Kardiyo Pulmoner rehabilitasyon DEMO KİTAP

Kardiyopulmoner Rehabilitasyon DİKKAT SADECE GİRİŞ ve HER BÖLÜMÜN İLK SAYFALARINI İÇEREN DEMO KİTAPTIR İncelemek veya Satın Almak için Tıklayın US Akademi

Kardiyopulmoner Rehabilitasyon Editörler: Prof. Dr. Yeşim Kurtaiş Aytür Prof. Dr. Ülkü Nesrin Demirsoy Prof. Dr. Belma Füsun Köseoğlu Yardımcı Editörler: Prof. Dr. Ebru Alemdaroğlu Prof. Dr. Nilüfer Kutay Ordu Gökkaya Prof. Dr. Özden Özyemişçi Taşkıran Copyright 2022 Bu kitabın ve içeriğinin hakları yazarına, basım, yayın, dağıtım ve satış hakları US Akademi’ye aittir. Anılan kişi ve kurumların yazılı izni alınmadan kitabın tümü ya da bölümleri mekanik, elektronik, fo- tokopi, manyetik kağıt ve/veya başka yöntemlerle çoğaltılamaz, basılamaz, hiçbir yol ve yöntemle da- ğıtılamaz. ISBN: 978-625-8072-03-7 DOI: 10.52511/usakademi.21.011 Bu kitapta verilen bilgiler sürekli değişen ve yenilenen tıp biliminin son verilerini sunmayı amaçla- maktadır. Ancak bu kitap editörleri ve yayıncısı olarak bunların kalıcı doğrular olamayacağını, insan hataları içerebileceğini ve her bölümde verilen bilgilerin, o bölümün yazarın/yazarların ve uygulamayı yapan hekimin mesleki-bilimsel bilgi ve tecrübelerini aktarma amaçlı olduğunu, ancak her hasta için en iyi tedavi şeklini, tanı konulmasını ve yapılacak tedavi/uygulamaları belirlemenin tedavi ve uygulamayı yapan hekimin sorumluluğunda olduğunu vurgulamak istiyoruz. US Akademi US Akademi Basım Yayın Dağ. San. ve Tic. Ltd. Şti. Yayın Koordinatörü: Dr. Hüseyin Özkan İnternet Sitesi: www.usakademi.com Proje Koordinatörü: E. Armağan Karaağaçlıoğlu e-posta: [email protected] Tasarım: US Akademi Grafik Atölyesi-İZMİR Müşteri Hizmetleri: 0850 885 07 35-0533 440 66 21 Basım ve Yayın: US Akademi Dağıtım: INTERTIP Sertifika No: 52427 www.intertipyayinevi.com Bu kitabın yayına hazır hale getirilmesi ve baskısı US Akademi tarafından gerçekleştirilmiştir.

Kardiyopulmoner Rehabilitasyon Editörler Prof. Dr. Yeşim Kurtaiş Aytür Prof. Dr. Ülkü Nesrin Demirsoy Prof. Dr. Belma Füsun Köseoğlu Yardımcı Editörler Prof. Dr. Ebru Alemdaroğlu Prof. Dr. Nilüfer Kutay Ordu Gökkaya Prof. Dr. Özden Özyemişçi Taşkıran US Akademi

Ailelerimize, bizi yetiştirenlere, meslektaşlarımıza ve öğrencilerimize....

Yazarlar Prof. Dr. Ebru ALEMDAROĞLU Prof. Dr. Dilek DURMUŞ Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Şehir Sağlık Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Uygulama ve Araştırma Merkezi, Fiziksel Tıp ve Tıp ve Rehabilitasyon AD, Samsun Rehabilitasyon AD, Ankara Doç. Dr. Deniz DÜLGEROĞLU ERDOĞDU Prof. Dr. Füsun ARDIÇ Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Dışkapı Yıldırım Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp Beyazıt Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, ve Rehabilitasyon AD, Denizli Ankara Prof. Dr. Koray AYDEMİR Prof. Dr. Dilek ERER Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gülhane Tıp Fakültesi, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Gaziler Fizik Cerrahisi AD, Ankara Tedavi ve Rehabilitasyon Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, Ankara Doç. Dr. Aysun GENÇ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Prof. Dr. Yeşim KURTAİŞ AYTÜR Rehabilitasyon AD, Ankara Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Ankara Prof. Dr. Nilüfer Kutay ORDU GÖKKAYA Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Şehir Sağlık Dr. Öğr. Üyesi A. Onat BERMEDE Uygulama ve Araştırma Merkezi, Fiziksel Tıp ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Rehabilitasyon AD, Ankara Reanimasyon AD, Ankara Prof. Dr. Rengin GÜZEL Prof. Dr. Burcu DUYUR ÇAKIT Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Sağlık Rehabilitasyon AD, Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Ankara Prof. Dr. Derya DEMİRBAĞ KABAYEL Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Uz. Dr. Ece ÇINAR Rehabilitasyon AD, Edirne Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, İzmir Doç. Dr. Hale KARAPOLAT Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Doç. Dr. Fatma ÇİFTCİ Rehabilitasyon AD, İzmir Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD, Ankara Prof. Dr. Gülçin KAYMAK KARATAŞ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Prof. Dr. Sibel Ünsal DELİALİOĞLU Rehabilitasyon AD, Ankara Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Şehir Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, Fiziksel Tıp ve Prof. Dr. Akın KAYA Rehabilitasyon AD, Ankara Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD, Ankara Prof. Dr. Ülkü Nesrin DEMİRSOY Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Doç. Dr. Başak BİLİR KAYA Rehabilitasyon AD, Ankara SB Erenköy Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi, İstanbul Doç. Dr. Berker DUMAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ruh Sağlığı ve Dr. Öğr. Gör. Aslıhan GÜRÜN KAYA Hastalıkları AD, Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs BD, Ankara Hastalıkları AD, Ankara

Doç. Dr. Cansın TULUNAY KAYA Doç. Dr. Abdullah ÖZER Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji AD, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Ankara Cerrahisi AD, Ankara Prof. Dr. Hatice KILIÇ Prof. Dr. Selda SARIKAYA Yıldırım Beyazit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hastalıkları AD, Ankara Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Zonguldak Prof. Dr. Nurdan KÖKTÜRK Dr. Öğr. Gör. Burak SEZENÖZ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji AD, AD, Ankara Ankara Prof. Dr. Belma Füsun KÖSEOĞLU Prof. Dr. Feray SOYUPEK TOBB Ekonomi ve Teknoloji Üniversitesi Tıp Süleyman Demirel Üniversitesi, Fiziksel Tıp ve Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Rehabilitasyon AD, Isparta Ankara Prof. Dr. Serap TOMRUK SÜTBEYAZ Prof. Dr. Özlem ÖZDEMİR KUMBASAR Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Kayseri Şehir Sağlık Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Uygulama ve Araştırma Merkezi, Fiziksel Tıp ve Hastalıkları AD, Ankara Rehabilitasyon AD, Kayseri Uzm. Dr. Sibel MANDIROĞLU Prof. Dr. Özden ÖZYEMİŞÇİ TAŞKIRAN Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Gaziler Fizik Tedavi Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve ve Rehabilitasyon Sağlık Uygulama ve Araştırma Rehabilitasyon AD, İstanbul Merkezi, Ankara Dr Öğr. Üyesi Salih TOPAL Prof. Dr. İ. Kıvılcım OĞUZÜLGEN Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji AD, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Ankara AD, Ankara Prof. Dr. F. Sedef TUNAOĞLU Prof. Dr. Gürsel Levent OKTAR Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Hastalıkları AD, Çocuk Kardiyolojisi BD, Ankara Cerrahisi AD, Ankara Prof. Dr. Birkan Sonel TUR Prof. Dr. Zeynep Pınar ÖNEN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Rehabilitasyon AD, Ankara Hastalıkları AD, Ankara Dr. Öğr. Gör. Serkan ÜNLÜ Uzm. Dr. Miraç ÖZ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji AD, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Ankara Hastalıkları AD, Ankara Uzm. Dr. Veysel Kutay VURGUN Doç. Dr. Didem Sezgin ÖZCAN Özel Ankara Liv Hospital, Kardiyoloji Bölümü, İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, İstanbul Prof. Dr. Öznur AKKOCA YILDIZ Doç. Dr. Özgür Ulaş ÖZCAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs İstanbul Medipol Üniversitesi, Kardiyoloji AD, Hastalıkları AD, Ankara İstanbul Dr. Öğr. Üyesi Hande ÖZDEMİR Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Edirne

İçindekiler Bölüm I- Kardiyopulmoner Rehabilitasyon İçin Temel Kavramlar 1 15 1. Kardiyopulmoner Rehabilitasyona Giriş ve Tanım 33 Yeşim Kurtaiş Aytür 51 63 2. Kardiyopulmoner Rehabilitasyonun Standartları 81 Ebru Alemdaroğlu 113 143 3. Kardiyovasküler Sistemin Fonksiyonel Anatomi ve Fizyolojisi Selda Sarıkaya ı 161 4. Solunum Sisteminin Fonksiyonel Anatomisi ve Fizyolojisi 173 Hande Özdemir, Derya Demirbağ Karayel 209 217 5. Egzersiz Fizyolojisi Sibel Ünsal Delialioğlu, Sibel Mandıroğlu 255 275 6. Egzersiz Eğitiminin Temel İlkeleri 287 Füsun Ardıç 299 7. Kardiyopulmoner Rehabilitasyon Öncesi Tıbbi ve Laboratuvar Değerlendirme Koray Aydemir 8. Kardiyak Görüntüleme Cansın Tulunay Kaya 9. Kardiyopulmoner Rehabilitasyonda Değerlendirme Ölçekleri Dilek Durmuş 10. Elektrokardiyografi Veysel Kutay Vurgun 11. Solunum Fonksiyon Testleri Öznur Akkoca Yıldız 12. Kardiyopulmoner Rehabilitasyonda Egzersiz Testleri Birkan Sonel Tur Bölüm II- Kardiyak Rehabilitasyon 1. Kardiyak Rehabilitasyona Giriş Ülkü Nesrin Demirsoy 2. Aterosklerotik Kalp Hastalıkları Özgür Ulaş Özcan 3. Arteriyel Hipertansiyon Salih Topal 4. Kalp Kapak Hastalıkları Serkan Ünlü

5. Ritim Bozuklukları ve Kardiyak Cihazlar 325 Burak Sezenöz 343 351 6. Kalp Yetersizliği 359 Özgür Ulaş Özcan 369 393 7. Kalp Yetersizliğinde Destek Sistemleri 405 Abdullah Özer, Gürsel Levent Oktar 455 465 8. Kalp Nakli Abdullah Özer, Dilek Erer 487 505 9. Konjenital Kalp Hastalıkları 519 F. Sedef Tunaoğlu 531 537 10. Kardiyak Rehabilitasyon Evreleri 543 Aysun Genç 549 557 11. Kardiyak Rehabilitasyonda Egzersiz Reçeteleme ve Eğitimi 565 Özden Özyemişçi Taşkıran 581 12. Özel Durumlarda Kardiyak Rehabilitasyon Hale Karapolat, Ece Çınar 13. Kardiyak Olmayan Hastalıklarda Egzersiz Eğitimi Didem Sezgin Özcan Bölüm III- Pulmoner Rehabilitasyon 1. Pulmoner Rehabilitasyona Giriş Nilüfer Kutay Ordu Gökkaya 2. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) Nurdan Köktürk, Hatice Kılıç 3. Difüz Parankimal Akciğer Hastalıkları Fatma Çiftçi 4. Bronşiektazi Miraç Öz, Akın Kaya 5. Kistik Fibrozis Aslıhan Gürün Kaya, Akın Kaya 6. Astım ve Bronşiyal Hiperreaktivite İ. Kıvılcım Oğuzülgen 7. Pulmoner Hipertansiyon Zeynep Pınar Önen 8. Akciğer Transplantasyonu Özlem Özdemir Kumbasar 9. Akciğer Hastalıklarında Ventilatuvar Kontrol ve Egzersiz Patofizyolojisi Rengin Güzel 10. Pulmoner Rehabilitasyonda Egzersiz Reçeteleme ve Eğitimi Belma Füsun Köseoğlu

11. Özel Durumlarda Pulmoner Rehabilitasyon 601 Feray Soyupek 639 651 12. Pulmoner Rehabilitasyonda Elektrik Stimülasyonu 667 Gülçin Kaymak Karataş 13. Pulmoner Rehabilitasyonda Destek Tedaviler Serap Tomruk Sütbeyaz 14. Solunuma Yardımcı Cihazlar A. Onat Bermede Bölüm IV- Kardiyopulmoner Rehabilitasyonda Diğer Konular 675 691 1. Kardiyopulmoner Rehabilitasyon Sırasında Karşılaşılan Tıbbi ve Yasal Sorunlar ile Acil 699 Durumlar 717 Deniz Dülgeroğlu Erdoğdu 2. Kardiyak ve Pulmoner Rehabilitasyonda Psikososyal Yaklaşım Berker Duman 3. Kardiyopulmoner Hastalıklarda Beslenme Burcu Duyur Çakıt 4. Kardiyopulmoner Rehabilitasyon ve Telerehabilitasyon Başak Bilir Kaya Bölüm V- Kardiyopulmoner Rehabilitasyonda Olgu Örnekleri 727 1. Kardiyak Rehabilitasyon ve Egzersiz Reçetelendirmesi Kapsamında Olgu Örnekleri 741 Eşliğinde EKG Yorumu 765 Hande Özdemir 2. Pulmoner Rehabilitasyon ve Egzersiz Reçetelendirmesi Kapsamında Olgu Örnekleri Eşliğinde Solunum Fonksiyon Testi Yorumu Nilüfer Kutay Ordu Gökkaya 3. Olgularla Kardiyopulmoner Rehabilitasyon Aysun Genç İndeks 791

Önsöz Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon (FTR), temel olarak kas-iskelet sistemi hastalıklarının tanısı, te- davisi ve rehabilitasyonuyla uğraşan, ayrıca tüm diğer sistemlere ait doğumsal ya da edinilmiş hastalıklara bağlı fizyolojik ya da anatomik yetersizliği olan kişilerin, mevcut kapasitelerini en üst düzeye çıkarmak, bağımlılıklarını azaltmak ve yaşam kalitelerini yükseltmek amacıyla ya- taklı ve yataksız kurumlarda ve toplum içinde rehabilitasyon uygulayan tıp dalıdır. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon branşı bu kapsamda tüm sistemlerin birincil ya da tamamlayıcı tedavisini içerir. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon alanının önemli bir bileşeni olan ‘kardiyopulmoner reha- bilitasyon (KPR)’ kardiyovasküler ve/veya pulmoner hastalığı olan bireylerin yanı sıra, diğer hastalıkları veya sağlık durumları nedeni ile kardiyovasküler ve pulmoner sistemi etkilenen bireylerin de tedavisinin ve rehabilitasyonunun önemli bir bileşenidir. KPR konusunda kap- samlı bir Türkçe kaynak kitap bulunmamaktadır. Bu nedenle, FTR uzman ve asistanları ile KPR alanında çalışan hekimlerin eğitimine ve pratik uygulamalarına katkıda bulunmak amacıyla ‘Kardiyopulmoner Rehabilitasyon’ konulu bir başvuru kitabı yazma gerekliliği ortaya çıkmış- tır. Bu kitabın kardiyak ve pulmoner rehabilitasyon alanında güncel temel ve klinik bilgileri içermesi planlanmıştır. Kitap içeriğinin, KPR uygulayan hekimleri desteklemenin yanı sıra yeni bir kardiyopulmoner rehabilitasyon birimi kuracak uzman hekimlere de yol göstermesi amaç- lanmıştır. Temel başvuru kitabı olması hedeflendiği için kitabın kapsamı mümkün olduğunca geniş tu- tulmaya ve konu ile ilgili temel bilgilere olabildiğince derinlemesine yer verilmeye çalışılmıştır. Katkıda bulunan yazarların konularında uzman ve deneyimli akademisyenlerden oluşmasına özen gösterilmiştir. Bu bağlamda 48 yazarımızın 22’sinin diğer tıp branşlarından olmasının kitabımıza çok disiplinli bir nitelik kazandırarak değer kattığını, bunun yanı sıra KPR konusun- da klinik uygulamalarda arzu edilen interdisipliner çalışma ortamını pekiştirici ve destekleyici etkisi olacağını düşünmekteyiz. Kitabın ilk kısmı temel kavramlar konusuna ayrılmış, bu çerçevede kardiyopulmoner rehabili- tasyonun temeli ve standartları tanımlandıktan sonra kardiyovasküler ve pulmoner sistemle- rin fonksiyonel anatomi ve fizyolojisinin yanı sıra, tıbbi ve laboratuvar değerlendirme, görün- tüleme yöntemleri, değerlendirme ölçekleri, egzersiz fizyolojisi ve değerlendirme yöntemleri detaylı olarak ele alınmıştır. İkinci kısım, kalp ve damar hastalıklarında rehabilitasyonu ele almaktadır. Bu kısımda başlı- ca kalp ve damar hastalıkları ve kardiyovasküler cerrahi tedavi yöntemleri kardiyolog, pedi- atrik kardiyolog ve kardiyovasküler cerrah meslektaşlarımız tarafından aktarılmıştır. İzleyen bölümlerde kardiyak rehabilitasyon evreleri, egzersiz reçetesi oluşturma ve egzersiz eğitimi konuları, egzersizin rehabilitasyonda uygulandığı çeşitli diğer durumlar, alanında deneyimli FTR uzmanları tarafından güncel bilgiler ışığında detaylı olarak incelenmiştir. Üçüncü kısım, pulmoner rehabilitasyona ayrılmış olup, solunum sistemi hastalıklarına ilişkin temel bilgilerin paylaşıldığı ve ilgili uzmanlar tarafından yazılan bölümleri takiben pulmo-

ner rehabilitasyon konusunda patofizyoloji, egzersiz eğitimi, özel durumlarda rehabilitasyon, elektrik stimülasyonu ve destek tedaviler gibi özgün konular, konularında deneyimli meslek- taşlarımız tarafından derinlemesine anlatılmıştır. Kitabın dördüncü kısmı kardiyopulmoner rehabilitasyonun yasal ve psikososyal boyutu ile bir- likte beslenme konusunu ele almaktadır. Bu kısımda ayrıca, COVID-19 pandemisi ile birlikte gerekliliği kaçınılmaz hale gelen teletıp kavramının kardiyopulmoner rehabilitasyona yansı- ması ‘telerehabilitasyon’ başlığı altında anlatılmaktadır. Beşinci kısım, KPR’de olgu örneklerini konu etmektedir. KPR Çalışma grubunun eğitimlerinde sıkça uygulanan olgu temelli eğitimlerin yararları konusunda alınan geribildirimlere daya- narak, KPR ile ilgilenecek genç meslektaşlarımız için teorik bilgileri içselleştirmek ve klinik pratiğe uyarlayabilmek açısından önemli katkısı olacağı düşünülmektedir. Olguların büyük kısmı yazarların yaşanmış deneyimlerine dayanmaktadır. Her kitapta olabileceği gibi, bölümlerde yer alan bilgilerde örtüşmeler, tekrarlar ya da fark- lılıklar mevcut olabilir. Tekrarların pekiştirici katkısı olabileceğini düşünmekteyiz. Yazarların konuları ele alış biçimleri ve aktarılan bilgilerin derinliği de çeşitlilik yaratabilir. Edisyon aşa- masında mümkün olduğunca dil birliği sağlamaya çalışmış, ancak yazarların aktardıkları bil- giye saygı göstermiş olduğumuzu belirtmek isteriz. Editörler kurulu olarak yoğun bir çalışma sürecinin ardından ortaya çıkan bu eserin, FTR uz- manlık alanında önemli bir başvuru kaynağı olduğunu görmek bizim için en önemli gurur kaynağı olacaktır. Bu özgün kitabın yazımında emeği geçen tüm yazarlarımıza, kitabın yazıl- ması için bizleri harekete geçiren ve destekleyen meslektaşlarımıza, öğrencilerimize, bizleri her zaman yüreklendiren ailelerimize ve US Akademi çalışanlarına teşekkürü borç biliriz. Editörler Kurulu



Kardiyopulmoner Rehabilitasyona BÖLÜM 1.1Giriş ve Tanım Yeşim Kurtaiş Aytür ORCİD: 0000-0003-0291-3850 Günümüzde hem kardiyak rehabilitasyon, hem lamasındaki yerlerinin değişimine bakıldığında pulmoner rehabilitasyon, kalp ve akciğer hasta- ise, KVH’ın 6. sıradan 3. sıraya, SVH’ın 7. sıra- lıkları ile ilgili tedavi rehberlerinde yüksek kanıt dan 6. sıraya, KOAH’nın ise 11. sıradan 7. sıraya düzeyi ile yerini almış uygulamalardır (1-16). yükseldiği görülmektedir (18). Kardiyovasküler Hem kardiyak hem pulmoner rehabilitasyon, hastalıklar, tüm dünyada 1. sıradaki ölüm ne- ikincil önleme ve tedavi programlarının yanı sıra, deni olup her yıl yaklaşık 17,9 milyon bireyin birincil önleme programlarında multidisipliner ölümüne yol açarak tüm ölümlerin yaklaşık ve bütüncül yaklaşımın önemli bileşenleridir. %31’ini oluşturur. KVH’lar, başta koroner kalp Kardiyak rehabilitasyon uygulamalarının tarih- hastalığı, serebrovasküler hastalık, romatizmal çesi daha eski olmakla birlikte, her iki uygula- kalp hastalığı olmak üzere kalp ve kan damar- ma da 20. yüzyıl sonlarında gündeme gelmiştir. larının bozukluklarıdır. Beş KVH nedeni ile ölü- Ancak, bu uygulamalar, önemlerinin gittikçe mün dördü kalp krizi ve inmeden kaynaklanmak- daha fazla anlaşılmasına rağmen, modern tıpta, ta, bu ölümlerin üçte biri erken yaşta; 70 yaşın hala klasikleşmiş uygulamalar olarak yerlerini altındaki kişilerde görülmektedir. KVH nedeni alamamıştır. Hem kardiyovasküler hastalıkların ile ölümlerin %75’inden fazlası orta-düşük eko- (KVH), hem de kronik obstrüktif akciğer hastalığı nomik seviyedeki ülkelerdedir (18). Bulaşıcı ol- (KOAH) başta olmak üzere bazı akciğer hastalık- mayan hastalıklara (BOH) bağlı ölümlerin yüzde larının morbidite ve mortalite verileri, aslında, 46,2’si (17,5 milyon) kalp ve damar hastalıkları- rehabilitasyon uygulamalarının gereğini vurgu- na, yüzde 21,7’si (8,2 milyon) kanserlere, yüzde lamaktadır. Kronik akciğer ve kalp hastalıkların- 10,7’si (4 milyon) astım ve kronik obstrüktif akci- da rehabilitasyonun fizyolojik temelleri gayet iyi ğer hastalıklarını içeren kronik hava yolu hasta- bilinmekte olup kitabın ilgili bölümlerinde de- lıklarına, yüzde 4’ü (1,5 milyon) diyabete bağlı- taylı olarak yer almaktadır (17). dır. Bu dört ana hastalık, BOH’a bağlı ölümlerin yüzde 82’sinden sorumludur (19). Ülkemizde 2002-2030 yılları arasında dünyada önde ge- de, yaşlanmakta olan nüfus ve değişmekte olan len 10 ölüm nedeninin sıralamasında KVH ve yaşam şekli nedeniyle kronik hastalıklar artmak- serebrovasküler hastalıklar (SVH) 1. ve 2. sırada tadır. Türkiye İstatistik Kurumu’nun (TÜİK) 2014 iken, KOAH 5. sıradan 4. sıraya çıkmıştır. Dün- yılı ölüm nedeni istatistiklerine göre Türkiye’de yada önde gelen 11 DALY (Disability-Adjusted ölüme sebep olan ilk altı hastalık grubu sırasıy- Life Year-Yeti Yitimine Ayarlanmış Yaşam Yılı) la; dolaşım sistemi hastalıkları %40,4, iyi huylu nedeninin 2002-2030 yılları arasında DALY sıra- ve kötü huylu tümörler %20,7, solunum sistemi

Kardiyopulmoner BÖLÜM 1.2Rehabilitasyonun Standartları Ebru Alemdaroğlu ORCİD: 0000-0003-4042-277X Kardiyopulmoner rehabilitasyonun bileşenleri morbiditeyi azalttığı, sağlık hizmeti maliyetleri- olan kardiyak rehabilitasyon (KR) ve pulmoner ni düşürdüğü, yaşam kalitesini ve üretkenliğini rehabilitasyon (PR) uluslararası rehberlerde, arttırdığına dair güçlü kanıtlar mevcuttur. Kar- kanıta dayalı tıp bağlamında etkinlikleri ve ya- diyak rehabilitasyonun kardiyovasküler mortali- rarları gösterilmiş tıbbi tedavi uygulamalarıdır teye, akut hastane yatışlarına, kardiyopulmoner (1,2). Primer akciğer ve kalp hastalıkları kaynak- kondisyona, sağlıkla ilişkili algılanan yaşam ka- lı kısıtlılığı azaltmayı amaçlarlar. Ayrıca engelli litesine olumlu etkileri olduğu ve işe erken dö- veya immobil bireylerde görülen ikincil kardiyak nüş, kendi kendine bakım ve hastalık yönetimi ve pulmoner hastalığın rehabilitasyonu ile, so- becerilerini hızlandırdığı bildirilmiştir (7). Koro- lunum yetmezliği ve ventilatör gereksinimi olan ner arter bypass cerrahisi geçiren ve kardiyak hastaların rehabilitasyonunu da kapsar. Kardi- rehabilitasyon programına katılan hastaların 10 yopulmoner rehabilitasyonun engellilik oranları yıllık tüm nedenlere bağlı ölüm riskinde %12’lik üzerine olumlu etkileri olduğu bildirilmiştir (3). bir azalma olduğu bildirilmiştir (8). Kardiyak re- Kardiyopulmoner rehabilitasyon akut veya kro- habilitasyon ve korunma, farmakolojik tedaviyi nik kalp veya akciğer hastalığı sonrasında bire- ve/veya perkutan girişimleri ve/veya cerrahi gi- yin bozulmuş fiziksel, psikolojik, sosyal, mesleki rişimleri tamamlayıcı tedavilerdir (4). Amerikan fonksiyonunu iyileştirmeyi ve beraberinde, has- Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Birliği (Ameri- talık öncesinde hastalığa zemin hazırlayan ko- can College of Cardiology/American Heart As- şulları da düzeltmeyi hedefler (2,4). sociation, ACC/AHA) kardiyak rehabilitasyonu akut miyokard enfarktüsü veya koroner revas- Bu programlardan beklenen yararın ve maliyet külarizasyon geçirenler için Sınıf Ia, kronik sta- etkin sonuçların elde edilebilmesi için tedavi bi- bil sistolik kalp yetersizliği (KY) için ise egzersiz leşenleri, uygulayan personel, gerekli ekipman eğitimini Sınıf Ia, kardiyak rehabilitasyonu ise ve ortam gibi olmazsa olmaz standartların sağ- Sınıf IIa öneri olarak bildirmiştir (9). Kardiyak re- lanması önemlidir (5,6,7). habilitasyon endikasyonu olan hastalıklar Tablo 1’deki gibidir (7,10). Kardiyopulmoner Rehabilitasyonun Gerekçe ve Kardiyopulmoner rehabilitasyonda kronik ak- Endikasyonları ciğer hastalıklarının yönetiminde ideal yöntem olan bütüncül tedavi yaklaşımının, önemli bir Kardiyopulmoner rehabilitasyonun kardiyak bölümü pulmoner rehabilitasyondur. Pulmoner rehabilitasyon programlarının mortaliteyi ve

Kardiyovasküler Sistemin BÖLÜM 1.3Fonksiyonel Anatomi ve Fizyolojisi Selda Sarıkaya ORCİD: 0000-0002-8015-0513 Kardiyovasküler sistem, oluşan ve büyüyen do- tendineumuna oturur. Sternokostal yüzü öne ve kulara oksijen (O2) ve besin taşınması gerekti- hafif yukarıya bakar. Bu yüzü sağ atriyum, sağ ğinden embriyoda ilk oluşan organ sistemidir. ventrikül ve sol ventrikül oluşturur. Kalbin akci- Kalp, kendine özgü kas yapısı ve innervasyonu ğerlere temas eden yüzlerini sağda sağ atriyum, ile hem akciğerler hem de periferdeki damar- solda ise büyük oranda sol ventrikül oluşturur. larla devamlılık gösteren bir döngünün amirali Kalbin sağ kenarını sağ atriyum oluşturur ve ver- olarak hayat boyunca çalışmaya devam eder. tikal seyreder. Sol kenar ise yuvarlaktır ve büyük bölümünü sol ventrikül oluşturur. Üst kenarı sol Kalbin Yeri ve Komşulukları atriyum yapar. Bu kenarın önünde aorta ve trun- kus pulmonalis bulunur. Alt kenar horizontal Kalp ve ana damarlar toraks boşluğunda ve orta olarak seyreder ve büyük oranda sağ ventrikül mediastenumda yer alır (1). Kalbin uzun ekseni tarafından oluşturulur. yukarıdan aşağıya, arkadan öne ve sağdan sola doğrudur (Şekil 1). Kalbin tepesine “apeks kor- Kalbin dış yüzünde bulunan sulkus koronarius dis”, tabanına “basis kordis” adı verilir. Kalbin atriyum ve ventrikülleri birbirinden ayırır. Ön ağırlığı erkeklerde 250-300 gr, kadınlarda 230- yüzde sulkus koronariustan apekse doğru uza- 280 gr kadardır (2). Kadın ve erkek arasındaki nan sulkus interventrikülaris anterior ve arka büyüklük farkı 12 yaşından sonra oluşmaya yüzde benzer şekilde seyreden sulkus intervent- başlar ve 17-20 yaşlarında yetişkin boyutlarına rikülaris posterior yer alır. Bu sulkuslar ventrikül- erişir (3). Kalp sağda ve solda akciğerlerin medi- leri birbirinden ayırır. Sulkus koronarius ve sulkus astinal yüzleri, altta diyafragma, önde sternum, interventrikülaris anterior ve posteriorda kalbin kıkırdak kostalar, timus artıkları ve arkada öze- damarları seyreder. Kalbe önden bakıldığında fagus ile komşudur. Kan dolaşımının merkezinde büyük damarlardan en önde trunkus pulmona- bulunan kalp, büyük dolaşım ile perifere, küçük lis, onun arka ve sağında aorta, aortun arka ve dolaşım ile akciğerlere kanı pompalar. sağında v. kava superior, en arka sol tarafta ise vv. pulmonales bulunur. Kalbin Dış Görünümü ve Tabakaları Kalbin Tabakaları (Şekil 2) Koniye benzeyen ve büyük oranda çizgili kas- Kalp üç tabakadan oluşur: En dışta perikardiyum, tan yapılmış olan kalbin 4 yüzü ve 4 kenarı var- ortada miyokardiyum ve en içte endokardiyum dır. Diyafragmatik yüzün büyük bölümünü sol yer alır (Şekil 2). ventrikül oluşturur ve diyafragmanın sentrum

Solunum Sisteminin Fonksiyonel BÖLÜM 1.4Anatomisi ve Fizyolojisi Hande Özdemir, ORCİD: 0000-0002-1717-9604 Derya Demirbağ Kabayel, ORCİD: 0000-0003-1974-8054 Solunum sisteminin temel işlevi gaz değişimidir. temizlenmesi ve havanın mukoza ile temas et- Solunum sistemi sayesinde hücre fonksiyonları tiği yüzeyin daha geniş olması nedeniyle daha için gerekli olan oksijen (O2) dış ortamdan alınıp iyi nemlendirilmesidir. Ancak burunda hava yolu kan dolaşımına aktarılırken, hücre işlevleri sonu- direnci ağıza göre daha fazladır ve özellikle po- cunda ortaya çıkmış olan karbondioksit (CO2) dış lipler, adenoidler ve mukozal konjesyon gibi du- ortama verilir (1,2). rumlarda nazal direnç ağız solunumunu zorunlu kılabilir. Normal bir yetişkinde egzersiz seviyesi Solunum sistemi fonksiyonel ve anatomik olmak arttıkça solunumun dakika hacmi artar ve ~35 üzere iki şekilde bölümlendirilebilir. Fonksiyonel L/dk seviyesine ulaştığında oral hava yolu dev- olarak iki bölümden oluşur: reye girer (1,3). 1. Solunan havanın akciğerin derindeki bölge- Solunumun ağız veya burun yoluyla gerçekleş- lerine iletilmesini sağlayan iletici bölüm (bu- tirilmesi istemli olarak kontrol edilir ve iki alter- rundan bronşiyollere kadar) natif yol arasındaki değişimler yumuşak damak, 2. Gaz alışverişinin yapıldığı alanlar ve bu alan- dil ve dudaklar tarafından gerçekleştirilir. Burun lara açılan küçük hava yollarından oluşan so- solunumunda ağız dudaklar tarafından kapatıl- lunumla ilişkili bölüm (alveoler kanallardan mış, dil sert damağa dayalı vaziyette ve yumu- alveollere kadar). şak damak farengeal duvardan uzaktadır. Ağız solunumunda ise tensor ve levator palatinin ka- Anatomik olarak ise üst ve alt solunum yolları sılması ile yumuşak damak daha sert ve kemersi olarak ayrılır. Toraks dışında kalan solunum or- bir şekil alır. Ağızdaki basıncın artışı yumuşak ganları (örneğin burun, farenks, gırtlak) üst so- damağı, valv görevi yapmak üzere arka faren- lunum yollarını oluştururken, toraks içinde yer geal duvara yönlendirir. Palatofarengeal sfinkter alan organlar (örneğin bronşiyol, alveoler kanal, ve yumuşak damağın valvüler hareketi çok güç- alveoller) alt solunum yollarını oluşturur (1). lüdür ve 100 cmH2O üzerindeki oral basınçlara bile dayanabilir (3,4). Ağız, Burun ve Farenks Farenks; posterior nazal ve oral kaviteyi larenks Solunum hem ağız hem burun yoluyla gerçek- ve özofagusa bağlayan yaklaşık 12,5 cm uzun- leştirilebilir ve bu iki alternatif hava yolu orofa- luğunda tübüler bir yapıdır. Nazofareks, orofa- renkste birleşir. Standart solunum burun solunu- renks ve laringofareks olmak üzere üç anatomik mudur. Burun solunumunun ağız solunumuna göre avantajları; burun kılları sayesinde havanın

BÖLÜM 1.5Egzersiz Fizyolojisi Sibel Ünsal Delialioğlu, ORCİD: 0000-0001-6584-400X Sibel Mandıroğlu ORCİD: 0000-0001-8958-8987 İskelet Kasının Yapısı ve Fonksiyonu İskelet kası, kas lifi demetlerinden oluşan vücu- 4. Uzayabilirlik (Ekstensibilite): Eklemin hareket dun en dinamik dokularından biridir. Vücut ağır- edebilmesi için eklemin etrafında bulunan lığının yaklaşık %40-45’ni oluşturur ve vücutta- kaslardan bazılarının boyu kısalırken bazıları- ki tüm proteinin %50-75’ini içerir. Vücut protein nın uzar. dönüşümünün %30’u iskelet kasında gerçekle- 5. Esneyebilirlik (Elastisite): Kasın kasılma veya şir. İskelet kasının mekanik açıdan fonksiyonu; gevşemeden sonra orijinal durumuna geri dö- postürü korumak, hareket oluşturmak ve güç nebilme özelliğidir. üretmek için kimyasal enerjiyi mekanik enerjiye dönüştürmektir. Metabolik açıdan fonksiyonu İskelet Kası Anatomisi ise; aminoasitler ve karbonhidratlar gibi önem- Embriyojenik gelişme sırasında miyoblastlar bir li substratlar için depo oluşturmak ve vücut sı- araya gelerek, ince ve uzun bir iskelet kas hüc- caklığının muhafaza edilmesi için ısı üretmektir. resini meydana getirirler. İskelet kas hücresine İskelet kasının organa özgü proteinlerin sentezi “kas lifi” denir (3,4). İskelet kası; kas lifi demetle- için deri, beyin ve kalp gibi diğer dokular tarafın- rinden oluşur. Kas lifi iğ görünümünde ve çok çe- dan ihtiyaç duyulan bir amino asit deposu ola- kirdekli bir yapıdadır. İskelet kası lifleri, pek çok rak rolü özellikle ilgi çekicidir. Ayrıca, açlık du- yönden vücuttaki diğer hücrelere benzemekle rumunda kastan amino asit salınımı kan glukoz beraber ileri derecede özelleşmiş hücrelerdir. seviyelerinin korunmasına katkıda bulunur (1). Lifler birbirine paralel demetler (fasiküller) şek- linde düzenlenir. Kas lifleri 10-100 μm kalınlı- İskelet kası beş önemli karakteristiğe sahiptir (2). ğında ve yaklaşık 1 mm-30 cm uzunluğundadır. 1. Uyarılabilirlik (Eksitabilite): Kas ve sinir hüc- Kas içinde merkezdeki lifler daha geniş çaplıdır releri, uyaranlara tepki verebilme yeteneğine (1-5). İskelet kasına mikroskop altında baktığı- sahiptir. mız zaman gördüğümüz en çarpıcı özellik kasın 2. İletebilme (Kondüktivite): Kas hücreleri ve uzun eksenine dik şekilde yerleşmiş, ardışık açık nöronların uyaranları iletebilme yeteneği var- ve koyu renkli şeritlerin yaptığı dizilimdir (1-5). dır. 3. Kasılabilirlik (Kontraktilite): Uyaranlara cevap Kas lifleri konnektif doku tabakaları ile sarıl- olarak kısalabilir ve kalınlaşabilir. Bu sayede iş mıştır. Endomisyum tabakası, bir tek kas lifini yapma özelliği ortaya çıkar. sararak komşu kas liflerini birbirlerinden ayırır.

BÖLÜM 1.6Egzersiz Eğitiminin Temel İlkeleri Füsun Ardıç ORCİD: 0000-0002-4708-9378 Kısaltmalar: MET, Metabolik eşdeğer EH, Enerji harcaması RER, Respiratory Exchange Ratio HKH, Hedef kalp hızı VO2, Oksijen tüketim miktarı VO2ist, İstirahatte tüketilen oksijen miktarı KH, Kalp hızı VO2maks, Maksimum oksijen tüketimi VO2maks/pik, Maksimum veya pik oksijen tüketim KHist, İstirahat kalp hızı miktarı KHmaks, Maksimum kalp hızı KHmaks/pik, Maksimum veya pik kalp hızı VO2R, Oksijen tüketim rezervi KHR, Kalp hızı rezervi KRF, Kardiyorespiratuvar fitnes Giriş Yürümek, koşmak, bisiklete binmek, bahçe işle- ri, ev işleri, dans, merdiven çıkma, oyun oynama Düzenli yapılan egzersiz ve fiziksel aktiviteler, fiziksel aktivite örnekleridir. Spor, yarışma ama- sağlıklı ve kaliteli bir yaşam biçimi oluşturmaya cıyla kurallara bağlı olarak yapılan fiziksel aktivi- katkıda bulunmaktadır. Egzersiz yetişkinlerde, telerdir. Egzersiz; planlı, yapılandırılmış, istemli, mesane, meme, kolon, endometrium, özofa- fiziksel zindeliğin (fitnes, uygunluk) bir ya da bir- gus, böbrek, mide ve akciğer kanserlerinin insi- kaç unsurunu ve sağlığı geliştirmeyi amaçlayan dansında azalma; demans, tüm nedenlere bağlı fiziksel aktivite tipidir (2). Fiziksel zindeliğin sağ- ölüm, kalp hastalığı, inme, yüksek tansiyon, tip lıkla ilgili bileşenleri; kardiyorespiratuvar fitnes 2 diyabet ve depresyon riskinde azalma; kemik (KRF), kas kuvveti ve dayanıklılığı, esneklik ve sağlığı, fiziksel fonksiyon ve yaşam kalitesinde vücut kompozisyonudur. KRF yani aerobik kon- artış sağlar, ayrıca, her yaşta sağlıklı kilonun disyon, solunum, kalp-damar ve kas-iskelet sis- sürdürülmesine yardımcı olur (1). temlerinin birlikte etkin çalışmasına bağlı olarak vücudun geniş kas gruplarının dinamik, ritmik ve Fiziksel aktivite ve egzersiz sıklıkla birbirlerinin sürekli kasılarak orta-yüksek şiddette egzersiz- yerine kullanılsa da bu terimler eş anlamlı de- leri uzun süreli sürdürebilmesidir. KRF’nin düşük ğildir. Fiziksel aktivite; bazal düzeyin üzerinde olması, özellikle kalp-damar hastalıkları olmak enerji harcamayı gerektiren, iskelet kaslarının üzere tüm nedenlere bağlı mortalite ile bağlan- kasılmasıyla yapılan bedensel hareketlerdir. Her tılıdır. KRF’deki artış ölüm oranlarında düşmeye türlü kas hareketini içeren bir terim olup günlük neden olur. Sağlık kılavuzları, özellikle KRF’nin yaşam aktiviteleri, egzersiz aktiviteleri ve çeşitli spor faaliyetlerine dek geniş bir yelpazeyi kapsar.

102 1.6. Egzersiz Eğitiminin Temel İlkeleri ab Şekil 3.1- Göğüs grubu güçlendirme egzersizleri. A. Göğüs itiş (Chest Press): En iyi çalıştırdığı kaslar: Pektoralis major, pektoralis minor, ön deltoid, triseps. B. Göğüs (Pectoral): En iyi çalıştırdığı kaslar: Pektoralis major, pektoralis minor, ön deltoid, serratus anterior, korakobrakialis ab Şekil 3.2- Sırt-omuz grubu güçlendirme egzersizleri. A. Pulley: En iyi çalıştırdığı kaslar: Teres minor, infraspinatus, trapezius, rhomboid major, orta ve arka deltoid, latismus dorsi. B. Kürek hareketi: En iyi çalıştırdığı kaslar: Latissimus dorsi, trapezius, deltoid, rhomboid, biseps, triseps, kuadriseps, hamstring, soleus, gastroknemius. Ayrıca kardiyovasküler egzersiz.

Kardiyopulmoner Rehabilitasyon BÖLÜM Öncesi Tıbbi ve Laboratuvar 1.7Değerlendirme Koray Aydemir ORCİD: 0000-0002-6672-5237 Giriş önemlidir. Hasta için hedef belirlerken yukarıda sayılanlara ilave olarak mevcut fiziksel aktivite Egzersizin sağlıklı ve uzun bir ömür için terapö- düzeyinin değerlendirilmesi de önemlidir. İlk tik olarak önemi, mitolojiye göre Hipokrat’ın tıbbi değerlendirmeden toplanan veriler, spesi- öğretmeni, spor hekimliğinin babası olarak ka- fik sonuçların hedeflendiği etkili bir kardiyopul- bul edilen hekim Herodicus (M.Ö. 500) tarafınca moner rehabilitasyon programını tasarlamak kabul edilmiştir. Yoğun ve uzun süreli egzersiz için kullanılır. Amaç, rehabilitasyon sürecini ile ilişkili potansiyel riskle ilgili spekülasyon ise, hasta için güvenli bir hale getirmek ve minimum Fidipidis’in Maraton Muharebesi’nde Perslere riskle sürdürmektir. karşı kazanılan zaferin haberini ulaştırmak için Maraton’dan Atina’ya yaklaşık 25 mil koştuktan Tıbbi anamnez, fizik muayene, laboratuvar tet- sonra ani ölümü olayına dayanmaktadır (1). Eg- kikleri ve performans testlerinden elde edilen zersizle ilişkili potansiyel riskleri önlemek için bilgiler, rehabilitasyon ekibi tarafınca değer- program öncesinde adayın fiziksel yapısı ve kar- lendirilerek hastaya uygun fonksiyonel hedefler diyopulmoner performansının değerlendirilmesi konularak program belirlenmelidir. Anamnez- önem arz etmektedir. de kardiyak/pulmoner hastalık, dispne, anjina, senkop, çarpıntı semptomları, cerrahi girişimler Bu bölümün amacı, kardiyopulmoner rehabi- (kardiyak pacemaker, koroner girişim/by-pass litasyon programına dahil edilecek bireylerde ameliyatı, vb.), sigara/alkol kullanımı, komor- kardiyopulmoner ve hareket sistemi semptom biditeler (endokrin, nörolojik, romatizmal has- ve bulguları ile genel tıbbi ve laboratuvar de- talıklar vb.) sorgulanmalıdır. İlaç listesi ve ilaç ğerlendirme konularında nelere dikkat edilmesi rejimine uyum gözden geçirilmelidir. Vücutta- gerektiği konularında kavramsal ve güncel bilgi ki tüm organ sistemleri ile birlikte kognitif, dil, vermektir. Kardiyak ve pulmoner sistem yakın psikososyal ve davranışsal durum da değerlen- ilişkileri nedeniyle bir bütün olarak kardiyopul- dirilmelidir (2). Tüm bu parametreler egzersize moner sistem olarak ele alınmıştır. verilen yanıtı etkileyebilir. Kardiyopulmoner rehabilitasyon programı ön- Fiziksel eğitimin başarılı olabilmesi için hasta- cesinde hastanın tıbbi durumunun ve labora- nın günlük yaşamda karşılaştığı fiziksel engelleri tuvar bulgularının dikkatli bir şekilde değerlen- aşması gerekir, bu nedenle hastanın günlük ya- dirilmesi, kontrendikasyonların belirlenmesi, kardiyovasküler risk profilinin tanımlanması çok

BÖLÜM 1.8Kardiyak Görüntüleme Cansın Tulunay Kaya ORCİD: 0000-0002-1168-9005 Transtorasik Ekokardiyografi ve mekanik enerjiyi karşılıklı olarak birbirine çe- virebilir, bu sayede ultrason dalgalarını gönderir Ekokardiyografi ultrasonografik olarak kalbin ve geri alırlar. İnsan kulağı 20 kHz üzeri sesleri gerçek zamanlı iki ya da üç boyutlu anatomi- işitemez ve bunun ötesindeki frekanslara ultra- sinin ve akımlarının incelemesidir. Transtorasik son adı verilir. Ekokardiyografideki ultrason dal- ekokardiyografi kardiyovasküler hastalıkların galarının frekansları erişkin incelemelerde 2-4 tanısı için kullanılan görüntüleme yöntemleri MHz’den çocuklarda ve harmonik inceleme ya içinde en sık kullanılanıdır. Teknolojik gelişmeler da transözefageal incelemelerde 7 MHz’e kadar ve cihazların portatif hale gelmesi ile kullanım değişebilmektedir (2). Ultrason transduserle- sıklığı artmış, akut ve acil koşullarda sağladığı rinde atım zamanı ve dinleme zamanı olmalıdır yapısal ve hemodinamik veriler sayesinde sade- yani ultrason dalgaları sürekli olarak değil atım- ce kardiyoloji değil anesteziyoloji, yoğun bakım lar halinde gönderilir ve geri kalan zaman do- ve acil tıp ve resusitasyon pratiğinde de kendine kulara çarparak yansıyan dalgaların geri alınma- önemli bir yer edinmiştir. sına ayırılır (3). Ultrason atımlarının çoğunluğu saçılır ya da emilir, ancak küçük bir kısmı farklı Klinik ekokardiyografinin temelleri 1953 yılında yoğunluktaki doku arayüzleri tarafından yansıtı- kapalı mitral valvotomiye göndereceği hasta- lır. Yansıyan ultrason dalgası piezoelektrik kris- ların uygunluğunu değerlendirmek isteyen Dr. talin şeklini bozar ve bu da bir elektrik dalgası Inge Edler ve o sırada metallerdeki kusurları oluşturur. Bu elektrik akımının boyutu ekrana saptamakta kullanılan ultrasonografi sistemleri yansıyan noktanın yoğunluğunu belirler. Farklı ile ilgilenen bir fizikçi olan Carl Hellmuth Hertz ultrason huzmelerinin birleşmesi ile görüntüler tarafından atılmıştır (1). M-Mod görüntüler ile elde edilir. Koni şekilli bir ultrason sinyali kalbin başlayan ilk ekokardiyografik incelemeler son- standartları belirlenmiş çeşitli anatomik planla- rası zamanla gerçek zamanlı 2 boyutlu ekokar- rına yöneltilerek elde edilen bu görüntülerden diyografi, Doppler ve renkli Doppler incelemeler kabin yapısal ve fonksiyonel incelemesi yapıl- ile devam edip, 2000 sonrası 3 boyutlu ekokardi- maktadır (4). yografi ve benek takibi ekokardiyografi gibi yön- temler ile modern halini almıştır. Ekipman ve Temel Teknikler Kalp üç boyutlu ve hareketli bir yapı olup iyi bir şekilde değerlendirilebilmesi için hareket Erişkin ekokardiyografi için kullanılan probların ederken ve kalp siklusunun tüm evrelerinde içerdiği piezoelektrik kristaller elektrik enerjisi

Kardiyopulmoner BÖLÜM Rehabilitasyonda Değerlendirme 1.9Ölçekleri Dilek Durmuş ORCİD: 0000-0002-5500-6288 Kardiyopulmoner rehabilitasyonun amacı; kalp, Kardiyopulmoner rehabilitasyonun içeriğinde damar ve solunum hastalığı (Kronik obstruktif neler var? akciğer hastalığı-KOAH gibi) olan ve diğer so- Bu rehabilitasyonun en önemli bileşeni egzersiz runları nedeni ile kardiyovasküler ve solunum eğitimidir. Hastanın gereksinimleri doğrultusun- sistemi etkilenen bireylerde semptom şiddeti ve da diğer bileşenler de (hasta ve ailesinin eğiti- sıklığını azaltarak, kişinin günlük yaşam aktivi- mi, vücut kompozisyonunun değerlendirilmesi, telerini ve fonksiyonel kapasitesini artırıp, bire- gerekli olgularda beslenme desteği, psikososyal yin kendine yeter hale getirilmesini sağlamaktır destek, nefes darlığı ile baş edebilme yöntemle- (1,2). ri, lipit kontrolü, hipertansiyon kontrolü, sigara bıraktırma, diyabet kontrolü ve fiziksel aktivite Kardiyopulmoner rehabilitasyon kimlere uy- konusunda danışmanlık) rehabilitasyon prog- gulanır? ramlarında yer almaktadır (1,2). Egzersiz ile kas Miyokard infarktüsü, koroner arter hastalığı, kuvveti artar, kas dayanıklılığı artarak daha uzun kalp yetmezliği, kardiyomiyopati, koroner arter mesafeler yürünebilir, kas ve eklemler daha iyi bypass ameliyatı, anjiyoplasti ve stent yerleşti- hareket eder, gevşemeyi sağlar, daha güçlü ve rilmesi ve kalp nakli sonrasında kardiyak rehabi- enerjik hissedilir, kalbin çalışması iyileşir, nefes litasyon uygulanabilir (1,2). darlığı azalır (1,2). Kronik obstruktif akciğer hastalığı, astım, bron- Hastalar nasıl değerlendirilir? şektazi, interstisyel akciğer hastalıkları, kistik Programa alınacak hastaların değerlendiril- fibrozis, göğüs duvarı hastalıkları, nöromusküler mesinde hasta için risk faktörlerini tanımlama, hastalıklar, akciğer nakli öncesi ve sonrası, akci- bunları modifiye etme ve egzersiz tedavisine ğer kanseri, obezite ilişkili tüm akciğer hastalık- uygunluk kararını verme çok önemlidir. Egzersiz larında ise pulmoner rehabilitasyon uygulanabi- yapmasını engelleyecek nörolojik ve kas-iskelet lir (1,2). sistemine ait bir problem ve stabil olmayan kar- diyovasküler, pulmoner, muskuloskeletal veya Bu hastalıkların dışında hiperlipidemi, diyabe- nörolojik hastalıkların varlığı (unstabil anjina, tes mellitus, hipertansiyon tanısı olanlar, sigara aort kapak hastalığı, unstabil pulmoner hiper- içenler ve bırakmak isteyenler, obezite sorunu tansiyon, kontrolsüz hipertansiyon, dekompan- yaşayanlar ve sedanter yaşayanlar kişilere de uy- se kalp yetersizliği, aritmiye zemin hazırlayan gulanabilir (1,2). metabolik hastalıklar, uygunsuz sinuzal taşi-

BÖLÜM 1.10Elektrokardiyografi Veysel Kutay Vurgun ORCİD: 0000-0001-8624-2809 Temel Prensipler pulmoner rehabilitasyon sürecinde hastalara uygulanılan egzersiz sırasında kardiyak moni- Elektrokardiyogram (EKG), kalp (kardiyo) hücre- torizasyon ve hastalarda gelişebilecek iskemik lerinin yarattığı elektriksel aktivitenin (elektro) veya aritmik değişikliklerin tanınması ve taki- vücut yüzeyine yerleştirilen elektrotlar yardımıy- binde EKG önemli rol oynamaktadır. Bu nedenle, la kaydedilmesidir (gram). EKG kaydı yapan her kitabın EKG bölümünün hazırlanmasında özel- elektrot, derivasyonların birer kutubunu oluş- likle bu konulara değinilmesi amaçlanmıştır. turmaktadır ve ilgili vücut yüzey pozisyonundan ‘gördüğü’ elektriksel aktiviteyi içermektedir. EKG kayıtlarında dikey aksta voltaj, yatay aksta Kalbin vucüttaki pozisyonu, herhangi bir vucüt zaman gösterilir. Yatay aks boyunca yapılan öl- yüzeyinde gözlemlenen kardiyak elektriksel ak- çümler kalp hızını, düzenliliğini ve kalbin bir bö- tivitenin görüntüsünü belirler. Şekil 1a’da kal- lümünden diğer bölümüne ilerleyen elektriksel bin frontal düzlemde toraks içindeki konumu aktivasyonlar arasındaki zaman aralıklarını verir. gösterilmektedir. Atriyumlar kalbin üst tarafın- Dikey aks boyunca yapılan ölçümler ise vücut da (tabanında) yer alırken, ventriküller giderek yüzeyindeki voltaj miktarını gösterir. Bu voltaj incelerek kalbin alt tarafına (apeksine) doğru tüm kalp hücrelerinin elektriksel aktivasyonları- uzanırlar. Frontal düzlemde tabandan apekse nın toplamını temsil eder. Bazı anormallikler tek doğru uzanan kalbin uzun aksı yukarıdan aşağı- bir EKG kaydı ile belirlenebilirken, bazılarında ya, sağdan sola doğru eğimli bir şekilde konum- seri olarak yapılan kayıtların incelenmesi gerek- lanmıştır. Şekil 1b’de kalbin transvers düzlemde mektedir. toraks içindeki konumu gösterilmektedir. Kalbin sağ boşlukları ön tarafta sternuma yakın olacak EKG, kalp kasında hipertrofi, kardiyak elektriksel şekilde yer alırken, sol boşlukları daha arkada ileti bozuklukları, yetersiz kan akımı ve koroner ve vertebraya yakın yerleşimlidir. Transvers düz- tromboza bağlı gelişen miyokard infarktüsü (MI), lemde kalbin uzun aksı sağdan sola ve arkadan kan elektrolit bozuklukları, tiroit fonksiyon bo- öne doğru eğimli bir şekilde konumlanmıştır. zuklukları, akciğer hastalıkları ve ilaç intoksikas- yonları gibi birçok kardiyak ve kardiyak olmayan problemlerin çözümünde yardımcıdır. Kardiyo-

BÖLÜM 1.11Solunum Fonksiyon Testleri Öznur Akkoca Yıldız ORCİD: 0000-0002-5379-6829 Solunum fonksiyon testleri (SFT), solunum sis- Spirometrik Testler teminin ventilasyon, difüzyon ve mekanik özel- liklerinin incelenmesinde ve özellikle solunum Solunum fonksiyon testleri içerisinde spiromet- sistemi ile ilgili çeşitli hastalıkların değerlendi- rik testler en yaygın olarak kullanılan ve diğer rilmesinde yaygın olarak kullanılan objektif bir birçok solunum fonksiyon testi için temeli oluş- tanı yöntemidir. SFT, solunum hastalıkların tanı- turan testlerdir. Spirometri bireyin inhale ve sında önemli olduğu kadar, hastalıkların şidde- ekshale ettiği hacimin zamanın bir fonksiyonu tinin belirlenmesi, tedavinin yönlendirilmesi ve olarak kaydedildiği testlerdir (2,3,4). Spiromet- prognoz tayininde oldukça önemlidir. rik testlerin büyük kısmı efora bağımlıdır ve iyi kooperasyon gerektirir. ATS/ERS (American Solunum sistemi hastalıklarında hastanın fonk- Thoracic Society/European Respiratory Society) siyonel kısıtlanmasında primer neden, genellikle 2005 standardizasyon raporlarında spirometri akciğerin mekanik olarak ventilatuvar yetersizli- endikasyonları Tablo 1’de olduğu gibi özetlen- ği ve gaz değişim bozuklukları ile birlikte iskelet miştir (3). Noninvaziv yöntemler olmaları nede- kasların metabolik aktivitesindeki değişiklikle- niyle kullanım alanı geniş olmakla birlikte yakın rin sorumlu olduğu bilinmektedir. Bu nedenle dönemde geçirilmiş miyokard infarktüsü ve cid- pulmoner rehabilitasyon programına alınacak di pulmoner embolisi olan hastalarda ertelen- hastaların çok yönlü olarak solunum fonksiyon- meli; ağır solunum yetmezliği, anjina pektorisi, larının incelenerek objektif olarak değerlendi- pnömotoraksı, şiddetli hemoptizisi ve aktif tü- rilmesi gerekmektedir. Bu veriler pulmoner re- berkülozu olan hastalar gibi kısmi kontrendikas- habilitasyon programı için değerli veriler sunar. yonlarının olduğu hatırlanmalıdır. Örneğin; KOAH (Kronik obstrüktif akciğer hasta- lığı) hastası için hastalığın evresinin SFT ile bir- Spirometrenin Teknik Özellikleri likte değerlendirilmesi ve beraberinde fizyolojik olarak hiperinflasyonun varlığının, gaz değişim Spirometreler hacime veya akıma duyarlı olmak bozukluklarının önceden değerlendirilmiş ol- üzere iki tiptir. Hacim spirometreleri doğrudan ması klinisyenler için önemli öngörü sağlar ve akciğer hacimlerini ölçerler. Bunlar içinde sulu hastanın neden nefes almakta yetersiz kaldığına spirometreler altın standart olarak kabul edil- dair ipuçları verir (1). mektedir. Akım spirometreleri ise doğrudan hava akım hızlarını ölçerler, hacim ise akımın zaman ile çarpımından hesaplanır. Günümüzde akım duyarlı sistemler, bilgisayarlı düzenekler halinde, küçük ve taşınabilir olmak üzere yaygın

Kardiyopulmoner BÖLÜM 1.12Rehabilitasyonda Egzersiz Testleri Birkan Sonel Tur ORCİD: 0000-0002-0798-4554 Kardiyopulmoner rehabilitasyonda, hasta de- lamadan hemen önce, sempatik aktivite artarak ğerlendiriminin önemli bir parçası olan egzersiz vagal inhibisyon olur, yani parasempatik aktivite testleri, tanı koyduran, prognostik bilgi sağlayan azalırken, sempatik hakimiyet ön plana geçer. ve hastanın dinamik egzersiz kapasitesini değer- Parasempatik lifler sinoatriyal düğüm ile atrio- lendiren çoğunlukla invaziv olmayan işlemlerdir ventriküler düğümü innerve eder. Bu hakimiye- (1). tin kalkması ile kalp hızı artar, atriyoventriküler düğüme uyarı geçişi de artar. Sempatik lifler ise Bu bölümde bahsedilecek testler, anlaşılabilir özellikle ventriküler miyokard olmak üzere tüm olması açısından: 1. Egzersiz (stres) testi (ET), kalbi inerve ederler. Böylece sempatik uyarının 2. Kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET) ve 3. pozitif inotropik, pozitif kronotropik ve pozi- Saha (alan) testleri olarak anlatılacaktır. tif batmotropik etkisi ile kalp hızı artar ve kalp daha güçlü kasılır. Bu testlere geçmeden önce egzersizdeki akut fizyolojik yanıtları kısaca hatırlamakta yarar var- Egzersiz sırasında oksijen tüketimi ve karbon- dır. Akut aerobik egzersiz uyaranına uygun bir dioksit üretimi artar. Anaerobik evrede, laktat yanıt oluşabilmesi için kardiyovasküler sistem, birikimi ile kan pH’sı artar. Glikojen depoları solunum sistemi ve iskelet kası sağlam olmalı; hızla azalır. Reaktif oksijen radikalleri artar. Aktif aynı zamanda entegre çalışmalıdır. Yaş, cinsi- kaslarda metabolik gereksinimi karşılamak için yet ve genetik yatkınlıklar, fizyolojik cevabı ve daha fazla kan akımına ihtiyaç olur. Kasların dolayısıyla aerobik efor sırasındaki performansı enerji kullanmasıyla çıkan ısının atılması gerekir. etkiler (2). Kalbe venöz dönüşün artmasıyla da kalbin atım hacmi artar. Egzersiz ile; ventilasyonun artışı, koroner vazo- dilatasyon ve kan basıncı (KB) artışı gibi fizyolo- Özetle, egzersizin kardiyovasküler sistemdeki jik değişiklikler oluşur. Bu değişikliklerin amacı, etkileri; kalp hızı, atım hacmi, kalp debisi (KD), miyokarda ve iskelet kasına oksijen sağlamak- kan basıncı ve oksijen tüketiminde değişiklikler tır. Oksijen ihtiyacı ve tüketimi, egzersiz şiddeti olarak ortaya çıkar. arttıkça birbirine paralel şekilde artar. Bu deği- şiklikler egzersiz şiddetinin artması ile daha da Kardiyak debinin artması maksimum oksijen tü- belirgin hale gelir. Önce otonomik sistem cevap ketiminin (VO2maks) artmasının ana belirleyicisidir. verir. Egzersizin başlangıcında, hatta daha baş- Bu, Fick denklemi ile açıklanmaktadır.

BÖLÜM 2.1Kardiyak Rehabilitasyona Giriş Ülkü Nesrin Demirsoy ORCİD: 0000-0003-4332-6118 Kardiyak Rehabilitasyonun lere benzer düzeyde egzersiz kapasitesine sahip Tarihçesi ve Tanımı olduğu görüldü. Dolayısı ile, komplike olmayan Mİ geçirmiş olan bir hastanın ölçülebilen fiziksel Yirminci yüzyılın başlarında kalp hastaları akut yetersizliğinin, düşünüldüğünden daha az oldu- olay sonrası 6-8 hafta yatak istirahatine alınır ve ğu anlaşıldı. Bu şekilde 1970’li yıllarda temelle- hiç hareket ettirilmezken, 1940’lı yıllarda trom- ri atılan ‘Kardiyak Rehabilitasyon’ (KR) kavramı boembolik olaylar ve solunum komplikasyon- ile ilgili olarak, ilk dönemde bilimsel çalışmalar larını azaltmak amacıyla hastayı yatak dışında daha çok egzersizin fizyolojik düzeyde etki ve 1-2 saat oturtmak gündeme geldi. 1943’te bu yararlarını konu etmekteydi. Egzersizin kardiyo- konuda yazılan ilk makalede kalp hastalarının vasküler sistem üzerine olumlu etkilerini gös- rehabilitasyon için uygun egzersize gereksinim teren sayısız çalışma sonrası, 1990’lı yıllarda duydukları ifade edildi (1). 1950’lerde hastane- yaşlılarda KR konusunda çalışmalar hız kazandı. de yatmakta olan hastanın bakımına kısa süreli İzleyen yıllarda aerobik egzersizlerin yanı sıra, yürüme periodları eklendi ve uzun süre hastane- dirençli kas kuvvetlendirme egzersizlerinin ya- de kalmanın iş kapasitesinde azalmaya yol açtığı rarı ve önemi konusunda çalışmalar yapılmaya fark edildi. 1957’de Hellerstein tarafından kalp başlandı. hastasının rehabilitasyonunun ‘yaşama yıllar ve yıllara yaşam katmak’ anlamına geldiği ifadesi Yirmi birinci yüzyılda KR’nin kapsamı giderek ge- ilk kez dile geldi (2). 1960’lı yılların sonlarında lişmiş ve günümüzde kardiyovasküler hastalıkla- myokard infarktüsü (Mİ) nedeniyle hastanede rın tedavisinin vazgeçilmez bir bileşeni niteliğini yatarak tedavi gören hastaların getirdiği ekono- kazanmıştır. Kalp hastalarında egzersiz eğitimi- mik yükün tartışılmaya başlanması ile, hastane- nin fizyolojik düzeydeki olumlu etkileri yeterince de yatış süresinin kısalması ve erken mobilizas- kanıtlanmış olup, son yıllarda KR’nin sosyoeko- yon uygulamasının ekonomik yararlarını konu nomik yönü, maliyet-yarar analizleri ve toplum alan epidemiyolojik çalışmalar gündeme geldi temelli uygulamalar gibi konuların araştırıl- ve bu çalışmalar sonucunda anjina, kalp yet- ması ön plana geçmiş, hizmetin yaygınlaşması mezliği, reinfarktüs ve ölüm oranlarının artma- konusunda arayışlar gündeme gelmiş, egzersiz dığı gösterildi (3). Koroner yoğun bakım ünite- eğitimi ile ilgili farklı uygulamalar incelenmeye lerinin sayısının artması ve devamlı elektrokardi- başlanmıştır. yografik monitörizasyonun mümkün olabilmesi ile erken mobilizasyon uygulamaları yaygınlaştı ve çoğu Mİ geçirmiş olan hastanın sağlıklı kişi-

2.12AAtuerrioksukllaervoeEtmiTkebKmrailyppooHnraaiksltKGaeleımklilşaiiğrmiıni BÖBLÖÜMLÜM Özgür Ulaş Özcan ORCİD: 0000-0003-4566-3468 Dünyada ölümlerin en sık sebebi iskemik kalp yokardiyal band [CK-MB] gibi) aracılığıyla yapılır. hastalıklarıdır (1). Koroner kan akımının kalbin Akut miyokard iskemisinde miyokardiyal nekroz ihtiyacını karşılayamaması ile karakterize olan oluşmuşsa miyokard infarktüsü terimi kullanı- iskemik kalp hastalıkları çoğunlukla koroner lır. Klinik olarak uygun hastalarda EKG’de sebat arter duvarında oluşan aterosklerotik plaklar eden ST segment yükselmesi varsa tanı STE- sebebiyle oluşmaktadır. Klinikte aterosklerotik MI’dir (3). Diğer iskemik EKG değişiklikleri (geçici kalp hastalıkları akut koroner sendromlar ve ST yükselmesi, ST çökmesi, T negatifliği) veya kronik iskemik kalp hastalıkları olarak karşımıza normal EKG varlığında akut miyokard iskemisi çıkmaktadır. tablosu NSTEMI veya kararsız anjina pektoristir. Son 2 tanı arasındaki fark biyokimyasal olarak mi- I. Akut Koroner Sendromlar yokard nekrozu belirteçlerinin varlığıdır. Labora- tuvar testleri miyokard nekrozu gösteriyorsa (tro- Miyokardiyal kan akımının ani olarak kesilmesi ponin/CK-MB yükselmesi gibi) tanı NSTEMI, diğer sonucu oluşan klinik tablo akut koroner send- durumda ise kararsız anjina pektoristir (unstable rom (AKS) olarak adlandırılmaktadır. Bu durum anjina pectoris [KAP]) (4). tıbbi acil bir tablo olup erken dönemde tanı konması ve tedaviye başlanması gerekmektedir. A. Fizyopatoloji AKS çoğunlukla koroner arterlerde aterosklero- tik plak yırtılması sonucu oluşan trombüse bağlı Miyokard infarktüsünün %90 kadarında meka- miyokardiyal kan akımının tam kesilmesi, kısmı nizma koroner kan akımını bozan trombüs olu- olarak kritik düzeyde azalması veya kan akımının şumudur. Epikardiyal koroner arterlerde plak kısa süreli tam tıkanıp tekrar açılması gibi du- yırtılması veya erozyonunu takiben platelet ak- rumlara bağlı olmaktadır. Bu durumların tümün- tivasyonu, agregasyonu ve koagülasyon sistemi- de miyokard dokusunda az veya fazla miktarda nin aktivasyonu sonucu tıkayıcı trombüs oluşa- nekroz oluşumu söz konusudur. Akut koroner rak miyokarda oksijen sunumu bozulur (5). Bu sendrom terimi ST segment yükselmesi olan mi- durumun yaklaşık 20 dakikadan uzun sürmesi yokard infarktüsü (STEMI), ST segment yüksel- ile miyokardın en az beslenen kısmı olan suben- mesi olmayan miyokard infarktüsü (NSTEMI) ve dokardiyal bölgeden kardiyomiyosit ölümü baş- kararsız anjina pektoris tablolarını içerir (2). AKS lar. İskeminin düzelmemesi durumunda nekroz tanı ve sınıflaması, hastanın şikayetleri ile bera- transmural olarak yayılarak subepikardiyal mi- ber değerlendirilen elektrokardiyografi (EKG) de- yokarda ulaşır. Bu durumda EKG’de ST segment ğişiklikleri ve miyokard nekrozunun biyokimyasal yükselmesi oluşur (STEMI). Miyokard hasarının belirteçleri (kardiyak troponin, kreatin kinaz-mi- boyutu sadece perfüzyonun ne kadar azaldığına

2.13AurikulAarvteEermTiyebemrliHypoiopnreairkltaKGneesmliiyşoiiğmnini BÖBLÖÜMLÜM Salih Topal ORCİD: 0000-0002-3210-5822 Arteriyel hipertansiyon kardiyovasküler hasta- veya diyastolik kan basıncının (DKB) ≥ 90 mmHg lıklar için başlıca risk faktörlerinden olup, toplu- olmasını hipertansiyon olarak tanımlamaktadır mun %30-40’ını etkilemekte ve her yıl dünyada (3). Bu sınıflama 16 yaş üzerinde tüm bireyler 7.5 milyon insanın ölümüne sebep olmaktadır için geçerli kabul edilmiştir (Tablo 1). (1). Hipertansiyonu tedavi etmeye yönelik far- makolojik veya non-farmakolojik yaklaşımlara 1.2. Hipertansiyon Prevalansı rağmen inmelerin %62’si ve kalp hastalıklarının %38’i hipertansiyona bağlı gelişmektedir (2). Ofis ölçüm değerleri dikkate alındığında hiper- Hipertansiyon gelişiminde temel patofizyolojik tansiyon prevalansı %30-45 arasındadır (4). Hi- mekanizma inflamasyondur. pertansiyon prevalansı yaşla birlikte artmaktadır. 60 yaş üzerinde prevalansı %60’ların üzerine Hipertansiyon ile ilişkili patofizyolojik değişim- çıkmaktadır. Toplumun yaşlanması, sedanter lerin anlaşılması için öncelikle hipertansiyonun yaşam ve obezite bu sıklığı artıran önemli fak- oluşturduğu hemodinamik değişimlerin anlaşıl- törlerdendir. ması gerekmektedir. Arteriyel kan basıncındaki artış, toplam vasküler dirençteki veya kardiyak 1.3. Kan Basıncı Ölçümü debideki artış neticesinde ortaya çıkmaktadır. Bu iki değişken arasında sistemik vasküler direnç Osilometrik veya oskülatuvar sifigmomanomet- artışı daha önemli rol oynamaktadır. re ile ofis kan basıncı ölçümleri yapılabilir. Kan basıncı ölçerken önemli bir husus üst kola bağ- 1.1. Hipertansiyon Tanımı lanacak olan manşonun uygun uzunlukta olma- sıdır. Aksi taktirde yanlış ölçümler saptanabilir. Epidemiyolojik çalışmalarda kan basıncı ile kar- Kan basıncı hasta 5 dk dinlendikten sonra her diyovasküler mortalitenin artışı arasındaki ilişki iki koldan ölçülmelidir. Her iki kol arasında 15 net olarak ortaya konmuştur. Sistolik kan ba- mmHg’dan fazla fark olması muhtemel aterosk- sıncı 115 mmHg’nın üzerine çıktığında kardiyo- leroza bağlı artmış kardiyovasküler risk ile ilişki- vasküler mortalite artmaktadır. Bununla birlikte lidir (5). İki kol arasında bu şekilde fark izlendi- hipertansiyon, tedavinin (yaşam tarzı değişiklik- ğinde sonraki ölçümler için kan basıncı yüksek leri ve/veya farmakolojik tedavi) faydası ve ola- olan kol değerleri dikkate alınmalıdır. sı riskler göz önüne alınarak tanımlanmaktadır. Avrupa Kardiyoloji Derneği ofis ölçümlerinde Ortostatik hipotansiyon ayağa kalkmakla 3 da- sistolik kan basıncının (SKB) ≥ 140 mmHg ve/ kika içinde SKB’da 20 mmHg veya DKB’da 10 mmHg’dan fazla düşüş olması olarak tanım-

2.14AurikulaKavleEpmTKeabmpriaypkooHnraaiksltKGaeleımklilşaiiğrmiıni BÖBLÖÜMLÜM Serkan Ünlü ORCİD: 0000-0001-6179-8579 Kapak hastalıkları konjenital ya da edinsel ola- tizmal ve senil kalsifikasyon olarak sıralanabilir. bilir ve kapakların yetersizliği veya darlığı olarak Gelişmiş ülkelerde ortalama yaşam süresinin görülebilir. Kapak hastalıklarının tanısında öy- de artmasıyla birlikte en sık görülen tipi kalsifik künün ve detaylı bir fizik muayenenin önemi bü- dejenerasyondur. Kalsifik dejenerasyon gelişme- yüktür. Ekokardiyografi kapak hastalıklarının ta- sinde koroner arter hastalığında da tanımlanmış nısını koymakta oldukça güvenilir bir yöntemdir. inflamasyon ve lipid birikimi önemli rol oynar. Bazı vakalarda kateterizasyon yapmak gerekebi- Sigara, hipertansiyon, hiperlipidemi, stres, kro- lir. Ciddi kapak hastalıklarının tedavisi genellikle nik böbrek hastalığı, inflamatuvar hastalıklar kapağın değiştirilmesidir. Günümüzde perkütan gibi risk faktörleri aort sklerozu ve aort kalsifi- yollarla da belirli anatomik pozisyonlardaki ka- kasyonu ile ilişkilidir. paklar değiştirilebilmektedir. Konjenital nedenler içerisinde biküspid aort ka- 1. Aort Kapak Hastalıkları pağı, en sık görülendir. Bunun dışında uniküspid ve tetraküspid aort kapakları da görülebilir. Aort Aort Darlığı kapağı ve çıkan aorta embriyolojik süreçte aynı yapılardan geliştiği için, biküspid aort kapağı ile Aort darlığı (AD), sol ventrikül çıkış yolunun çıkan aort anevrizması yüksek birliktelik gösterir. genellikle aort kapak patolojilerine sekonder Biküspid aort kapağı erkeklerde daha sık görülür olarak daralması ile ilerleyen bir hastalıktır. Bu ve genetik yatkınlık bulunmuştur. Tanı alan bi- daralma sonrasında sol ventrikül içi basıncı ar- reylerin ailelerinde de tarama yapmak gereklidir. tar ve ventrikülde hipertrofi meydana gelir. İler- Çıkan aorta anevrizması dışında başka kardiyak leyen evrelerde kalp yetersizliği, senkop, anjina anomalilerde (aort koarktasyonu, koroner arter pektoris, yorulma, nefes darlığı gibi semptomla- anomalisi gibi) eşlik edebilir, bu nedenle hasta- ra neden olabilir. Subaortik darlık ve supravalvü- lar eşlik edebilecek ek patolojiler açısından dik- ler darlık da izlenebilir. AD ciddileştiğinde tedavi katli değerlendirilmelidir. edilmezse yüksek morbidite ve mortalite ile sey- reder. Hastalığın takibi son derece önemlidir ve Romatizmal AD gelişmekte olan ülkelerde daha uygun zamanda girişim için karar vermek hayati sık görülen bir sebeptir. Romatizmal aort kapak önem taşır (1,2). darlığı genellikle aort yetersizliği (AY) ile birlik- te görülür. Çoğu vakada mitral kapak tutulumu Etyoloji daha şiddetli izlenmektedir. İzole aort kapak tu- Kapak düzeyindeki darlık birçok nedene bağlı olabilir. Bu nedenler kabaca konjenital, roma-

Aurikula vReitiTmemBopzourkalul Kkleamrı ivğein BÖBLÖÜMLÜM 2.15EmKbarriydoiynaikkCGihealizşliamr i Burak Sezenöz ORCİD: 0000-0002-6386-7045 Giriş Tanım Tanı ve tedavi konusundaki tüm gelişmelere rağ- Ritim bozukluklarının tanısının konabilmesi için men kardiyovasküler hastalıklar tüm dünyada hekimin öncelikle normal sinüs ritmini tanıma- en önemli ölüm ve morbidite sebeplerinden bi- sı gerekmektedir. Kalbin normal düzenli (fiz- ridir ve beraberinde çok ciddi bir sosyoekonomik yolojik) ritmi sinüs düğümünden çıkan uyarılar yük getirmektedir. Kardiyopulmoner rehabilitas- sayesinde sağlanmaktadır. Sinüs düğümünden yon; koroner arter hastalığı olan, akut koroner köken alan elektriksel aktivite sağ ve sol atriyu- sendrom geçirmiş, kalp yetersizliği nedeniyle ta- mu depolarize ettikten sonra atriyoventriküler kip edilen, kalp transplantasyonu olan hastalar (AV) düğüme gelir. AV düğüme uğradıktan sonra başta olmak üzere çok geniş bir spektrumdaki His demeti olarak devam eder. His demetinden hastalıkların istisnasız hepsine ikincil korunma sonra elektriksel sistem iki ana kola ayrılır. Sağ amacıyla önerilen, etkinliği gösterilmiş ve gü- dal ve sol dal ilgili ventriküllerin purkinje sistemi venli bir tedavi yöntemidir (1,2). Ritim bozuk- üzerinden ventrikül miyokardının uyarılmasını lukları ise özellikle bu hastaların takibinde ol- sağlar. Bu fizyolojik olayın dışında gerçekleşen dukça sık karşılaşılan ve ölümle sonuçlanabilen tüm ritim anormalliklerine en genel anlam- önemli patolojilerdir. Her hekimin detaylı bilgi- da ‘ritim düzensizliği’ denmektedir. Normal si- ye sahip olmasa bile ritim bozukluklarının tanı- nüs ritmi elektrokardiyografide (EKG) 5 önemli sı ve tedavisi konusunda temel bilgilere sahip adımda rahatlıkla ayırt edilebilir (3). Aşağıda olması önem arz etmektedir. Kardiyopulmoner belirtilen kriterleri sağlamayan tüm hastalarda rehabilitasyon için başvuran hastalarda ritim ritim bozukluğundan bahsedilebilir. bozukluklarının değerlendirilmesi ve henüz tanı almamış hastaların tanısının konması hem te- 1. P dalgasının bulunması ve düzenli olması davi, hem de takip esnasında oluşabilecek olası (60-100 atım/dk) komplikasyonların henüz oluşmadan önlenmesi hayati öneme sahiptir. Bu bölümün amacı kar- 2. P dalgasının D-II derivasyonunda pozitif ol- diyopulmoner rehabilitasyon öncesi ve sırasında ması karşılaşılabilecek ritim düzensizliklerinin tanın- masına yardımcı olmak ve kardiyolojide sıklıkla 3. PR mesafesinin 120-200 milisaniye (msn) ol- kullanılan cihazların (şok cihazları ve piller) re- ması habilitasyon açısından önemini vurgulamaktır. 4. Her P dalgasını bir QRS dalgasının takip et- mesi 5. QRS süresinin <120 msn olması.

2.16Aurikula veEmTebKmraiyplpoonYraeiktleKGreseimlzilşiiiğğmiini BÖBLÖÜMLÜM Özgür Ulaş Özcan ORCİD: 0000-0003-4566-3468 Kalp yetersizliği, yapısal veya fonksiyonel kardi- Evre A: Yapısal kalp hastalığı veya semptomu yak işlev bozukluğu nedeniyle oluşan, kalp atım olmayan ancak kalp yetersizliği gelişme riski hacminde azalma ve intrakardiyak doluş basınç- olan hastalar (hipertansif hastalar gibi) larında artışın eşlik ettiği semptomlarla karak- terize bir klinik sendromdur. Prevalansı gelişmiş Evre B: Yapısal kalp hastalığı olup semptomları ülkelerde %1-2 olup 70 yaş üzerinde %10’a ka- olmayan hastalar (geçirilmiş miyokard infarktü- dar çıkmaktadır (1). Kalp yetersizliği semptom sü olan stabil hastalar gibi) ve/veya bulguları olan hastalar sol ventrikülün ejeksiyon fraksiyonuna (EF) göre 3 kategoriye Evre C: Yapısal kalp hastalığı olan semptomatik ayrılır (2); hastalar (dekompanze konjestif kalp yetersizli- i) Düşük EF’li kalp yetersizliği (sol ventrikül ği) EF’si <%40) Evre D: Özel girişim gerektiren dirençli kalp ye- ii) Orta aralıkta EF’li kalp yetersizliği (sol ventri- tersizliği olan hastalar (sol ventrikül yardımcı cihaz gereken hastalar gibi). kül EF’si %40-49 arasında ise) iii) Korunmuş EF’li kalp yetersizliği (sol ventri- A. Patofizyoloji kül EF’si >%50) Kalp yetersizliğinde çoğunlukla ventrikülün sistolik veya diyastolik işlev bozukluğuna bağlı Orta aralıkta ve korunmuş EF’li kalp yetersizliği dolaşım yetersizliği mevcuttur. Ancak vücudun tanısı için hastada yapısal kalp hastalığı veya di- oksijen ihtiyacının arttığı durumlarda da (anemi, yastolik disfonksiyon gösterilmesi gereklidir. Et- tirotoksikoz gibi) normal kardiyak fonksiyonlara yolojide iskemik kalp hastalıkları başta gelen se- rağmen yetersizlik tablosu oluşabilir. Hem sisto- beptir. Bunun dışında etiyolojik olarak hipertan- lik hem de diyastolik işlev bozukluğunda kalbin siyon, kapak hastalıkları, aritmiler, hipervolemi, atım hacmi azalır. Bu durum baroreseptörler ve toksik hasar (kemoterapötik ilaçlar, radyoterapi kemoreseptörler üzerinden nörohümoral sistem gibi), infeksiyon, malign infiltrasyon, otoimmün (renin-anjiyotensin sistemi, sempatik sinir siste- hastalıklar, metabolik ve hormonal hastalıklar mi) aktivasyonuna yol açar (4). Böylece dolaşım rol oynar (2). hacminde artış, kardiyak doluş basıncında ve kalp hızında artış gibi kompanzatuar mekaniz- Kalp yetersizliği hafiften şiddetliye doğru 4 evre- malar gelişir. Organların perfüzyonunu arttıran ye ayrılmaktadır (3);

Kalp Yetersizliğinde Destek BÖBLÖÜMLÜM 2.17Sistemleri Abdullah Özer, ORCİD: 0000-0003-0925-7323 Gürsel Levent Oktar, ORCİD: 0000-0002-3223-2418 Giriş ve Genel Bigiler 2017’de 76, 2018’de 91, 2019’da 71 şeklinde olduğu görülmektedir. 2019 yılı verilerine göre Kalp translantasyonu günümüzde son dönem kalp nakli bekleyen hasta sayısı 1143 kişidir (3). kalp yetersizliğinde kabul gören ve yaşam ora- nını artırdığı gösterilmiş bir uygulamadır. Bu Son dönem kalp yetersizliğinin altın standart hastalarda tıbbi redavi ile bir yıllık sağkalım tedavisi kalp nakli olmasına rağmen donör sa- %40 iken kalp nakli sonrası beş yıllık sağ kalım yısındaki yetersizlik ve bekleme listelerinde iken %70’in üstündedir (1). Kalp yetersizliği tanısı %30’lara varan yüksek mortalite oranları meka- alan hastaların her yıl %10’u son dönem kalp nik destek cihazlarına olan ihtiyacın en önemli yetersizliğine ilerlemektedir. Bu hastaların yarısı nedeni olmaktadır. Ventrikül destek cihazları bu süreçte kaybedilmektedir. Ülkemizde bir mil- intraaortik balondan yapay kalbe kadar uzanan yon kişi başına yapılan kalp nakli sayısı 0,75’tir. geniş bir alan kaplamaktadır. Bu sistemlere baş- Amerika Birleşik Devletleri’nde 2009 verilerine langıçta cerrahi sonrası kardiyojenik şokta baş- göre 7, İspanya’da 5,9 ve Almanya’da 4,4’tür. vurulmuş, daha sonra kalp nakli oluncaya kadar Donör sayısı ise, her bir milyon kişide Amerika hastayı yaşatmak için köprü tedavi olarak kulla- Birleşik Devletleri’nde 25,5, İspanya’da 34,4, nılmış, zaman içerisinde de hastane içinde veya Almanya’da 14,9 iken bu sayının ülkemizde 3,5 hastane dışında hayat boyu kalıcı kullanımı için olduğu görülmektedir. Bu değerler organ bağı- geliştirilmiştir. şının topluma yeterince anlatılması konusunda daha fazla çaba sarfedilmesi gerektiğini vurgu- Ekstrakorporel dolaşım ve oksijenatörlerle ilgili lamaktadır (2). Gibbon’ın çalışmaları bu konuda dönüm noktası olmuştur (4). Yaklaşık 20 kadar mekanik destek Ülkemizde ruhsatlı 12 kalp nakli merkezi bulun- cihazı yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunlardan maktadır. 01.01.2010 ile 31.10.2019 tarihleri bir kısmı hem ülkemizde, hem de merkezimizde arasında 16784 beyin ölümü vakası bildirilmiş ve aktif olarak kullanılmaktadır. 4712 kişinin ailesi organ bağışı için izin vermiş- lerdir. Bunlardan 694 kalp nakli yapılmıştır. Yapı- lan kalp nakillerinin yıllara göre dağılımına ba- kıldığında 2010-2011 yıllarında 95, 2012’de 61, 2013’te 63, 2014’te 78, 2015’te 89, 2016’da 70,

BÖBLÖÜMLÜM Kalp Nakli 2.18 Abdullah Özer, ORCİD: 0000-0003-0925-7323 Dilek Erer, ORCİD: 0000-0003-1926-720X Giriş ve Genel Bilgiler milyon kişide 25,5, İspanya’da 34,4, Almanya’da 14,9 iken, ülkemizde 3,5 olduğu görülmektedir. Kalp nakli, yaşam beklentisi olmayan uygun bir Bu değerler organ bağışının topluma yeterince vericiden çalışan bir kalbin alınıp başka bir alı- anlatılması konusunda daha fazla çaba sarfedil- cıya implante edildiği cerrahi bir uygulamadır. mesi gerektiğini vurgulamaktadır (2). Kronik kalp yetersizliği efor kapasitesinin düş- mesi, sıvı tutulumu ve ventrikül fonksiyonla- 2008 yılında, Amerika Birleşik Devletleri’nde rında bozulmayla karekterize kompleks bir du- 2100 kalp nakli gerçekleştirilmiştir ve 3300 rumdur. Başka bir anlatımla kalbin kasılma ve/ hasta kalp nakli için listede beklemektedir (3). veya gevşeme gücünün bozulduğu veya birim Ülkemizde ruhsatlı 12 kalp nakli merkezi bulun- zamanda pompaladığı kan miktarının normalin maktadır (Tablo 1). 01.01.2010 ile 31.10.2019 altına indiği durumdur. Gelişmiş toplumlarda tarihleri arasında 16784 beyin ölümü vakası bil- önde gelen ölüm nedenlerindendir. Kalp yeter- dirilmiş ve 4712 kişinin ailesi organ bağışı için sizliğinin tedavisinde ACE (Angiotensin Conver- izin vermişlerdir. Bunlardan 694 kalp nakli yapıl- ting Enzyme) ve beta blokörlerin yaygın kulla- mıştır (Tablo 2). Yapılan kalp nakillerinin dağılı- nıma girmesi mortalite ve morbitideyi azaltarak mı Tablo 3’te gösterilmiştir. 2019 yılı verilerine sağ kalıma olumlu etkilerde bulunmuştur. Kalp göre kalp nakli bekleyen hasta sayısı 1143’tür translantasyonu günümüzde son dönem kalp (Tablo 4) (4). yetersizliğinde kabul gören ve yaşam süresini artırdığı gösterilmiş bir uygulamadır. Bu hasta- Tarihçe larda tıbbi tedavi ile bir yıllık sağkalım %40 iken kalp nakli sonrası beş yıllık sağkalım %70’in üs- Christiaan (“Chris”) Barnard, ilk başarılı kalp tündedir (1). transplantasyonunu 3 Aralık 1967’de Cape Town’daki Groote Schuur Hastanesinde yapmış- Kalp yetersizliği tanısı alan hastaların her yıl tır. Bu cesur ameliyat ile tüm dünyada büyük bir %10’u son dönem kalp yetersizliğine ilerlemek- ilgi görmüştür. Hastanın klinik seyri neredeyse tedir. Bu hastaları yarısı bu süreçte kaybedilir. Ül- saatlik olarak dünya medyası tarafından takip kemizde bir milyon kişi başına yapılan kalp nakli edilmiş ve hasta Louis Washansky, 18 gün son- sayısı 0,75’tir. Bu oran ABD’de 2009 verilerine ra pseudomonas pnömonisi nedeniyle hayatı- göre 7, İspanya’da 5,9 ve Almanya’da 4,4’tür. nı kaybetmiştir. Ancak Barnard kısa süre sonra Donör sayılarına baktığımızda ABD’de her bir

BÖBLÖÜMLÜM 2.19Konjenital Kalp Hastalıkları F. Sedef Tunaoğlu ORCİD: 0000-0002-0368-5362 Epidemiyoloji ve Genetik (1,2,3) varsa çocuklarda KKH görülme sıklığı normal popülasyona göre daha yüksek olmakta, anne Konjenital kalp hastalıkları (KKH) görülme sık- KKH’li ise görülme oranı daha yüksek olmakta- lığı 0,5-0,8/1000 canlı doğum olup, ölü doğum dır. ve abortuslarda görülme sıklığı daha fazladır. KKH’li çocukların %40-50’si ilk haftada, %50- Gebelik sırasında anneye ait hastalıklar (dia- 60’ı ilk ayda tanı almaktadır. KKH’li hastaların betes mellitus, fenil ketonüri ve sistemik lupus tedavilerindeki gelişmeler erişkin KKH’li hasta eritematozus gibi), aldığı ilaçlar (warfarin, anti- popülasyonunda hızla artışa yol açmakta, uygu- konvülzifler ve lityum gibi) ve geçirdiği enfeksi- lanan tedavilerin yan etkileri, rezidüel defektler, yonlar (rubella gibi) KKH oluşmasına neden ola- gebelik ve spor gibi konular yönünden izlenmesi bilmektedir. gereken yeni bir hasta grubu oluşturmaktadır. Kalp Gelişimi (4) En sık görülen KKH’ler sırasıyla ventriküler sep- tal defekt, sekundum atrial septal defekt, pa- Gebeliğin başlangıcında dolaşım difüzyon yolu tent duktus arteriozus, aort koarktasyonu ve ile sağlanır. Embriyonik gelişimin erken evresinde Fallot tetralojisidir. santral aksın iki tarafında oluşan anjiojenik hücreler, gebeliğin 18. gününde birleşerek KKH oluşma nedeni genellikle bilinmemektedir. kardiyak tüpleri; tüpler de 22. günde birleşerek Multifaktöriyel olduğu, genetik yatkınlık ve çev- primitif kalp tüpünü oluştururlar. Nöral krestten resel uyarı birlikteliği sonucu geliştiği düşünül- oluşan premiyokardiyal hücrelerin kalp tüpü mektedir. Kromozomal anomalilere sıklıkla KKH bölgesine göçleri devam eder. Embriyojenik eşlik etmektedir. Trizomi 18’de %90, trizomi kalp 20-22. günde kasılmaya başlar. Primitif kalp 21’de %50, Turner sendromunda %40 oranında tüpünde bu evrede sinüs venozus ve atrium, görülmektedir. Kromozom 22q11 delesyonu- primitif ventrikül (sol ventrikül), bulbus kordis nunda da KKH, Di George ve velo kardiyofasial (sağ ventrikül) ve trunkus arteriozus (pulmoner sendromların bir öğesi olarak yer alır. Bazı vent- arter ve aorta) bölümleri oluşmuştur. Kalp tüpü riküler septal defekt (VSD) tipleri Asyalı çocuk- 22-24. günlerde sağa ventral olarak bükülür larda daha sık görülmektedir. Ailevi disritmiler (“looping”) ve sağ-sol asimetri oluşmaya başlar. ve kardiyomiyopatilerin gelişiminde de genetik Kardiyak “looping” tamamlanınca 25. günde etkenler rol oynamaktadır. Aile fertlerinde KKH

BÖBLÖÜLMÜM 2.110Kardiyak Rehabilitasyon Evreleri Aysun Genç ORCİD: 0000-0003-2613-4667 Son yıllarda kardiyovasküler hastalıklardan Her evre hastaların bireysel ihtiyaçlarını karşıla- ölümlerin küresel olarak %14,5 arttığı görül- mak üzere tasarlanmıştır ve kardiyovasküler risk mektedir. 1980-2016 yılları arasında mortalite faktörü eğitimi ve danışmanlığı, psikolojik destek nedenlerini araştıran global hastalıklar analizin- ve egzersiz aktivitelerini içerir. Her üç evrenin te- de, kardiyovasküler hastalıkların 17,6 milyon in- mel amacı ise kardiyak hastalıktan sonraki iyi- sanın ölümünden sorumlu olduğu bildirilmiş ve leşmeyi hızlandırarak gelişebilecek morbidite ve bunun %85,1’inin koroner kalp hastalığı (KKH) mortalite oranlarını azaltmak ve hastaların ya- ve inme olduğu belirtilmiştir. Sadece KKH’a şam kalitesini yükseltmektir. Her 3 evreye ait ge- bağlı ölümlerde ise %19 artış ile 9,48 milyonluk nel özellikler Tablo 1’de gösterilmektedir (5,6). sayı bildirilmiştir (1). Miyokard enfarktüsü geçi- ren bir kişi için sonraki 5 yıl içinde ikinci bir kardi- Evre I-Hastane Evresi yovasküler olay riski %20 daha yüksektir (2). Kü- resel olarak, bu sağlık yüküyle mücadele etmek Bu ilk aşama, hasta akut kardiyak sorunu geçir- için ikincil önleme yöntemleri ve eylem planları dikten ve genel durumu stabil hale geldikten vazgeçilmezdir. Kardiyak hastalık tanısı alan ki- sonra başlar. Temel olarak erken mobilizasyon şiler için, ikincil korunma amacıyla kardiyak re- ile hasta eğitiminden oluşur ve hastanın taburcu habilitasyon (KR) programları çok önemlidir. KR; olması ile son bulur. Günümüzde artan ekono- eğitim, risk faktörlerinin azaltılması, yaşam tarzı mik yükler nedeniyle hastanede kalış süreleri- ve davranış değişiklikleri, psikososyal stratejiler nin kısalması (akut miyokard enfarktüsünde 1-2 ve egzersiz programlarını içeren multidisipliner gün, koroner arter bypass cerrahisinde 2-3 gün bir yaklaşım yelpazesidir (3,4). İlk olarak 1960 ve perkütan koroner girişimde 1 gün) sonucu yılında Cain tarafından 4 evre (Evre I: Erken Has- bu fazın asıl hedeflerinden birisi olarak tanım- tane Dönemi, Evre II: geçiş- subakut hastane/ lanan eğitim programları için yeterli zaman bu- ev dönemi, Evre III: taburculuk sonrası dönem, lunamamaktadır. Bu nedenle bu evrede erken Evre IV: idame dönemi) olarak tanımlanan KR, progresif mobilizasyon dışında hastalık hakkın- 2010 yılından bu yana üç evreli olarak uygulan- da kısa bilgilendirme, kardiyolojik semptom ve maktadır. bulgular, evde dikkat edilmesi gerekenler, risk Evre 1: Hastane evresi faktörlerinin anlatılması-düzeltilmesi ve hasta- Evre 2: Ayaktan egzersiz eğitimi evresi nın bundan sonraki takibinin planlanmasına yer Evre 3: İdame ve izlem evresi verilmelidir. Cerrahi geçiren hastalarda postope- ratif dönemde sık görülen atelektazi, sekresyon

Kardiyak Rehabilitasyonda BÖBLÖÜLMÜM 2.11Egzersiz Reçetesi ve Egzersiz Eğitimi Özden Özyemişci Taşkıran ORCİD: 0000-0002-2052-6072 Egzersiz, kalp hastalarında kardiyovasküler mor- ≥6 MET veya 21 ml/kg/dk oksijen tüketimi ge- talite riskini azaltan kardiyak rehabilitasyonun rektiren aktivite olarak tanımlanan yüksek yo- (KR) önemli bir bileşenidir (1-3). KR, sağ kalım ğunluklu fiziksel aktiviteler, daha az yoğun ve ile birlikte aerobik kapasiteyi ve yaşam kalitesini sedanter aktivitelere göre akut MI ve ani kar- de arttırır. Egzersiz kapasitesi sağ kalım için en diyak ölüm riskinde artış ile ilişkilidir (6). Ciddi güçlü öngörücü faktördür (4-6). Egzersiz kapa- kardiyovasküler komplikasyonları önlemek için sitesinde her 1 metabolik eşlenik (MET)* artış egzersiz programına başlamadan önce hasta tüm nedenlere bağlı ölüm oranını %25 azaltır dikkatli değerlendirilmeli, risk sınıfı belirlenme- (6,7). Egzersiz, antiaterojenik, antiiflamatuvar, lidir. Risk sınıflamasına uygun olarak monitori- antiiskemik ve antiaritmik etki göstermesinin zasyon gereklilikleri yerine getirilmelidir. Yüksek yanı sıra (8), parasempatik fonksiyonun (9), en- risk sınıfında olan hastalar ve kondisyonu düşük dotel işlevlerinin düzenlenmesi ve kasın oksida- olan hastalarda egzersize düşük-orta yoğunluk tif kapasitesinin artmasını sağlar. Ancak KR’nin ile başlanır ve egzersiz süre ve yoğunluğu yavaş miyokard enfarktüsü (MI) riski ve revaskülarizas- yavaş arttırılır. Isınma, soğuma dönemlerinin yon girişimlerini azalttığını gösteren yeterli kanıt ve germe egzersizlerinin ihmal edilmemesi kas henüz bulunmamaktadır (1). Sağ kalım artışı ve iskelet yaralanmaları ve kardiyovasküler komp- diğer uzun dönem sağlık yararları nedeniyle eg- likasyonları azaltmak için önemlidir. Tekrarla- zersiz, düzenli olarak günlük alınması gereken yan aşırı kullanım bozuklukları ve yaralanma ‘ilaç’ gibi tedavi edici ve önleyici tıbbi bir yöntem olasılığını azaltmak için farklı egzersiz çeşitle- olarak değerlendirilebilir. rinin kombinasyonu yararlı olur. Egzersiz sıra- sında istenmeyen olay riskini en aza indirmek Egzersizin yararları, olası risklerine göre çok için egzersiz reçetesi kişiye özel hazırlanmalıdır daha fazladır (10). Klinik olarak stabil tüm kalp (12,13). Bireysel egzersiz reçetesi, bireyin özel- hastalarına egzersiz önerilmelidir (11). Egzer- likleri, kalp hastalığının tanısı ve şiddeti, diğer sizin etkileri doz ve süre bağımlıdır. Egzersizin sağlık problemleri ve fiziksel kazanım hedefleri- sıklık, süre ve yoğunluğunun kalp hastalığının ne göre düzenlenir (14). şiddetine uygun olması gerekir. Genel olarak *Dipnot: Metabolik eşlenik (MET), enerji tüketiminin bir göstergesidir ve bir aktivite sırasında harcanan enerji mikta- rının, istirahatte harcanan enerji miktarına oranıdır. İstirahatte tüketilen oksijen miktarı 3.5 ml/kg/dk’dir ve bu değer 1 MET enerji miktarı olarak tanımlanır.

BÖBLÖÜLMÜM Özel Durumlarda Kardiyak 2.112Rehabilitasyon Hale Karapolat, ORCİD: 0000-0002-3091-2081 Ece Çınar, ORCİD: 0000-0002-9710-1582 Kardiyak rehabilitasyon, kardiyovasküler hastalı- azalmadır. Bunun yanı sıra periferik ve pulmoner ğa sahip olan bireylerin, mevcut hastalıklarının ödem, hepatomegali ve siyanoz da diğer sık gö- izin verdiği ölçüde fiziksel, psikolojik, sosyal ve rülen semptomlardır. mesleki açıdan optimal düzeye ulaşması için yapılan multidisipliner bir rehabilitasyon prog- Bozulmuş perfüzyon, immobilite ve iskelet ramıdır. Kardiyak rehabilitasyon uygulamaları, kasında oluşan atrofi laktik asitin daha fazla kardiyovasküler hastalığa sahip bireylerin mor- birikmesine ve egzersiz toleransında azalma- bidite ve mortalitelerinin azaltılmasında önemli ya neden olmaktadır. Egzersiz ile birlikte bu rol oynamakta ve çoğu tedavi kılavuzunda öne- belirtilerde ortaya çıkabilecek olan artış, kimi rilmektedir. Kardiyak rehabilitasyon, geçtiğimiz hastaların egzersizden ve fiziksel aktiviteden yıllarda fonksiyonel açıdan iyi evredeki hasta- kaçınmasına neden olabilir. Geçmişte hekim- larda uygulanıp güvenliği konusunda yine de lerde de, KY hastalarında fiziksel aktivitenin tartışmalar mevcutken, günümüzde neredeyse hastalık dekompanzasyonuna ve semptomlar- tüm stabil kalp hastalarında güvenli olduğu da kötüleşmeye neden olabileceğine dair bir gösterilmiş ve faydaları kanıtlanmış bir rehabi- görüş yaygın olup bu hastalara yatak istirahati litasyon yöntemidir. önerilmekteydi. Günümüzde ise KY tanılı hasta- larda düzenli fiziksel aktivitenin ve kardiyak re- Kalp Yetersizliğinde Kardiyak habilitasyon programlarının tepe VO2, kas gücü Rehabilitasyon ve fiziksel fonksiyon üzerindeki olumlu etkileri tartışmasız olarak kanıtlanmıştır. Bu hastalar- Kalp yetersizliğinin (KY) gelişmiş ülkelerdeki da düşük egzersiz kapasitesinin bir ölçütü olan prevalansı %1-2 olarak bildirilmektedir. Dünya- azalmış tepe VO2 değerleri, azalmış sağ kalım ve da yaklaşık 26 milyon KY hastası olduğu tahmin düşük yaşam kalitesi skorları ile ilişkilidir. New edilmektedir. Medikal tedavilerin yanı sıra, cihaz York Kalp Birliği (NYHA) evrelemesine göre evre tedavileri ve kalp nakli gibi seçenekler mevcut 4 hastalar dışında tüm KY hastalarında kardiyak olmakla birlikte, KY tüm dünyada sağlık harca- rehabilitasyon uygulamaları ile olumlu sonuçlar malarının en önemli sebeplerinden birisi olma- bildirilmiştir. Kliniği stabil olan KY hastalarında yı sürdürmektedir. Dünya nüfusu yaşlandıkça en sık görülen semptom olan azalmış egzersiz da bu oranların artması beklenmektedir (1,2). kapasitesi, kalbin pompalama fonksiyonundaki KY’nin en belirgin klinik özellikleri, dispne ve yetersizliğin yanı sıra iskelet kası disfonksiyonu yorgunluk nedeni ile egzersiz toleransındaki

BÖBLÖÜLMÜM Kardiyak Olmayan Hastalıklarda 2.113Egzersiz Eğitimi Didem Sezgin Özcan ORCİD: 0000-0003-0246-3001 Fiziksel aktivite, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ta- dk olacak şekilde kombine olarak da uygula- rafından iskelet kasları kullanılarak yapılan ve nabilir. enerji tüketimine gereksinim duyulan herhangi · Ayrıca haftada 2-3 gün her bir büyük kas gru- bir bedensel hareket olarak tanımlanmaktadır. buna dirençli egzersiz, denge, beceri ve koor- Egzersiz ise temelde fiziksel aktivitenin bir alt dinasyonu içeren nöromotor egzersizler öne- kategorisi olup planlı, yapılandırılmış, tekrarlı rilmektedir. ve fiziksel kondisyonu geliştirmeyi ya da devam- · Haftada ≥2 gün her bir büyük kas-tendon lılığını amaçlayan aktivitelerdir (1). Düzenli fizik- grubuna eklem hareket açıklığının (EHA) ge- sel aktivite ve egzersiz; kardiyovasküler hastalık, liştirilmesi amacıyla esneklik egzersizlerinin tip 2 diabetes mellitus, hipertansiyon, metabo- yapılması önerilmektedir (3). lik sendrom ve bazı kanserlerin gelişme riskini azaltmaktadır. Sağlığa olan faydaları iyi bilin- Bu öneriler sağlıklı erişkinler için olmakla birlik- mesine rağmen dünyada inaktivite pandemisi te, özürlülüğü olan ya da özel sağlık durumları vardır ve erken mortaliteye katkıda bulunmakta- ve kısıtlayıcı ek hastalıkları olan kişilerde, çeşitli dır (2). Tüm erişkinlere önerilen düzenli egzersiz modifikasyonlar ile birlikte uygulanabilmekte- programları; kardiyorespiratuvar, dirençli egzer- dir. Bu bölümde kardiyak olmayan hastalıklarda sizler, esneklik ve nöromotor egzersiz eğitimini güncel kılavuzlar ve çalışmalar doğrultusunda içermelidir. egzersiz programlarının özelliklerinin anlatıl- ması amaçlanmıştır. Amerikan Spor Hekimliği Koleji’nin (ACSM) sağ- lıklı erişkinlere yönelik egzersiz önerileri aşağı- Yaşlılıkta Egzersiz daki gibidir: · Orta-yoğunlukta kardiyorespiratuvar egzersiz Yaşlılıkla birlikte ortaya çıkan birçok yapısal ve fonksiyonel bozulma, kişilerin günlük yaşam eğitimi için günde ≥30 dk, haftada ≥5 gün, aktivitelerini ve bağımsızlığını olumsuz etkile- haftada toplam ≥150 dk ya da yüksek yoğun- mektedir (4). Çoğu gelişmiş ülke 65 yaş ve üzeri lukta kardiyorespiratuvar egzersiz eğitimi için kişileri yaşlı olarak kabul etmektedir. 65-74 yaş günde ≥20 dk, haftada ≥3 gün, haftada top- arası erken yaşlılık, 75-84 yaş arası orta yaşlı- lam ≥75 dk olarak belirlenmiştir. lık, 85 yaş ve üstü ise ileri yaşlılık evresi olarak · Orta ve yüksek yoğunluklu egzersizler, top- tanımlanmaktadır. Tüm dünyada tanı ve tedavi lam enerji tüketimi haftada ≥500-1000 MET/ yaklaşımlarının gelişmesine paralel olarak insan

3.11APuulrmikounlearvReEemhTaebbmriilypitooanrsayikol nKGaeemGlişiiriğimşini BÖBLÖÜMLÜM Nilüfer Kutay Ordu Gökkaya ORCİD: 0000-0001-9739-1359 Kardiyopulmoner rehabilitasyon (KPR), rehabili- daha fazlasıdır. Solunum işlevi bilindiği gibi ven- tasyon tıbbının önemli alanlarından biridir. Kar- tilasyon, perfüzyon, diffüzyon ve taşıma özellik- diyak, pulmoner ve periferik sistemi içeren üç lerinin bir arada yürütüldüğü bir organizma ile ana bileşenden oluşur. Kardiyopulmoner reha- çevresi arasında gaz alışverişi; havanın solunum bilitasyon, herhangi bir bileşeninin diğerinden organlarına çekilerek temizlenmesinden sonra daha çok önem arz ettiği bir alandan çok, insan kirlenen havanın dışarı verilmesi olarak da ta- vücudunun KPR ilişkili sistemlerinin bir bütün nımlanabilen, otonom olarak düzenlenebilen olarak değerlendirildiği özellikli bir alandır. komponenti bulunmakla birlikte istemli öğeler de barındıran yaşamsal bir fonksiyondur (1). İşte Tıbbi terminolojide pulmoner rehabilitasyon bu şaşırtıcı düzeyde karmaşık fonksiyonun her- ve kardiyak rehabilitasyonun her ne kadar ayrı hangi bir basamağında bozulmaya neden olan olarak anılması alışkanlık halini alsa da bunun herhangi bir durum pulmoner rehabilitasyon ih- sebebi pulmoner hastalıkların değerlendirilmesi tiyacının ana sebebini oluşturabilir. ve rehabilitasyonu sürecinin pulmoner rehabili- tasyon, kardiyak hastalıkların değerlendirilmesi Tanım ve rehabilitasyonu sürecinin ise kardiyak rehabi- litasyon olarak adlandırılmasından kaynaklan- Pulmoner rehabilitasyon, fiziksel tıp ve reha- mıştır. Ancak bilinen bir gerçek gerek pulmoner bilitasyon bilim dalı için solunum işlevinde bo- gerek kardiyak hastalıklarda diğer sistemin etki- zulmaya neden herhangi bir durumun, solunum lenebildiği hatta zamanla etkilenimin ana hasta- hastalığı bulunan ya da birincil başka bir has- lığın önüne geçebildiğidir. Ayrıca birincil olarak talığa bağlı pulmoner tutulumu olan kişilerin kardiyak ya da pulmoner hastalık çeşitlerinden fiziksel ve psikolojik durumunu iyileştirmek ve olmasa da kardiyak ve pulmoner sistemin etkile- iyileşmeyi teşvik etmek için tasarlanmış fiziksel nebildiği hastalıklar da bulunmaktadır. Romato- egzersiz süreci, eğitim ve davranış değişimini id artrit, ankilozan spondilit, Parkinson hastalığı, içeren, ancak bunlarla sınırlı olmayan, hastaya Multiple skleroz, inme, omurilik yaralanması, özel tedavi süreçleriyle birlikte izlendiği kap- obezite gibi örnekler verilebilir ve elbette çoğal- samlı bir değerlendirme sürecine dayanan sağ- tılabilir. Son yıllarda sadece pulmoner ya da bir lığı geliştirici davranışları alışkanlık haline getir- diğer ifade ile solunum yolları hastalıklarının re- meyi amaçlayan ve uzun vadeli bağımsızlığı teş- habilitasyonu ile eş anlamlı kabul edilmeye ça- vik etmek için tasarlanmış kapsamlı bir müda- lışılsa da pulmoner rehabilitasyon bundan çok hale programıdır (2-4). Solunum hastalıklarında bilinen ilaç uygulamaları ile yapılan tedavilerde,

AurikuKlraonviekTOebmstprüokrtailf KAekcmiğiğeirn BÖBLÖÜMLÜM 3.12EmbHraisytoanlıiğkı (GKeOliAşHim) i Hatice Kılıç, ORCİD: 0000-0003-0568-3309 Nurdan Köktürk, ORCİD: 0000-0002-2889-7265 Giriş a. Kendi içlerinde dinamik etkileşim gösteren ve birbirleriyle bağlantılı birçok bileşene (gene- Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), za- tik, biyolojik, klinik, sosyal çevresel vb) sahip rarlı partikül ve gazların oluşturduğu, akciğer olmasına ve ve hava yollarının inflamasyonu ile ortaya çıkan, hava yolu kısıtlanması ile karakterize, tedavi edi- b. Birbirinden bağımsız işlevleri ve nitelikleri bu- lebilir ve önlenebilir bir hastalıktır. KOAH hava lunan bu bileşenlerin hastadan hastaya ve za- yolu ve alveoler anormalliklere bağlı kalıcı so- man içinde aynı hastada değişkenlik göster- lunumsal semptom ve hava akımı kısıtlaması ile mesine bağlanmaktadır. Tüm bu nedenlerle seyreder (1). KOAH’ın büyük çeşitlilik gösteren bir hastalık olduğu vurgulanmaktadır (7). Komorbid durumlar ve akut ataklar hastalığın ciddiyetini etkiler. Global Obstructive Lung Di- Epidemiyoloji sease (GOLD) 2017 raporu’nda ilk kez, KOAH’ı hava yolu ve alveoler anormalliklere bağlı kalıcı KOAH dünyadaki ölüm nedenleri arasında 3.sıra- solunumsal semptom ve hava akımı kısıtlanma- da yer almaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’n- sı ile karakterize bir hastalık olarak değerlendir- de ise 2020 senesinde en çok ölüme neden olan mektedir (2-5). 4. hastalık olması beklenmektedir (8-9). KOAH’ın karakteristik özelliği olan kronik hava Önemli boyutlarda ve giderek artan ekonomik akımı kısıtlanması, her birinin hastalığa olan ve sosyal yüklere neden olmaktadır. KOAH risk katkısı kişiden kişiye değişiklik gösteren, küçük faktörleri ile maruziyetin devam etmesi ve dün- hava yolu hastalığı (obstrüktif bronşiolit) ve pa- ya nüfusunun yaşlanmasına bağlı olarak önü- rankim yıkımının (amfizem) birlikteliği sonucu müzdeki yıllarda KOAH prevelansı ve yükünün gelişir. Bu patolojiler her zaman birlikte olmaz artacağı öngörülmektedir fakat zaman içerisinde değişik oranlarda gelişir. Yapılan çalışmalarda KOAH’lı hasta sayısının Son yıllarda yapılan randomize kontrollü çalış- 2010 yılında 384 milyon olduğu ve her yıl yak- malar, KOAH’ın kompleks ve heterojen bir has- laşık 3 milyon kişinin KOAH’tan öldüğü bildiril- talık olduğunun giderek daha iyi anlaşılmasıy- miştir. la ilişkili görülmektedir (6). Burada söz edilen kompleks (çok bileşenli) ve heterojenite (değiş- kenlik) kavramları KOAH’ın:

AurikuDlaifüvzePTaermanpkoimraall KAekcmiğiğeirn BÖBLÖÜMLÜM 3.13EmbriyoHnaikstGaleıklilşairmı i Fatma Çiftci ORCİD: 0000-0001-8141-2311 Giriş tisyel pnömoni (DIP), Respiratuar bronşiyolit-in- terstisyel akciğer hastalığı (RB-IAH) ve kriptoje- Difüz parankimal akciğer hastalığı (DPAH), akci- nik organize pnömoni (KOP) yer alır (2) (Şekil 1). ğer parankiminin difüz olarak etkilendiği, infla- masyon ve fibrozis ile seyreden, akut veya kronik Öyküde hastalığın başlangıç süresi, cinsiyet, yaş, seyirli iki yüzden fazla patolojinin yol açtığı an- sigara, maruziyetler, ilaçlar ve soygeçmiş ayrın- cak klinik, radyolojik ve histopatolojik özellikleri tılı öğrenilmelidir. Hipersensitivite pnömonisi, birbirine çok benzeyen hastalıklar için genel bir akut interstisyel pnömoni ve sarkoidozda semp- tanımlamadır. DPAH, interstisyel akciğer hastalı- tomlar akut başlangıçlı olabilir. Akut eozinofi- ğı veya difüz interstisyel akciğer hastalığı olarak lik pnömoni, kriptojenik organize pnömoni ve da adlandırılmakta ancak bu hastalıklar sadece kollajen doku hastalıkları ile ilişkili veya ilaç ile interstisyumu değil, tüm akciğer parankimini ilişkili DPAH’larında akut ya da subakut bir gi- etkilediğinden DPAH olarak adlandırılması daha diş görülür. Hipersensitivite pnömonisinde akut, doğru olacaktır. subakut ya da kronik seyir olabilir. Lenfanjiole- iomyomatozis, sarkoidoz, bağ dokusu hastalık- DPAH için etiyolojik, histopatolojik, radyolojik ları akciğer tutulumu, kadın cinsiyette daha sık özelliklerine göre yapılmış olan sınıflamaların görülür. Respiratuar bronşiyolit, deskuamatif her birinin yetersiz kaldığı noktalar vardır. Yeni interstisyel pnömoni, idiyopatik pulmoner fibro- etyolojik nedenlerin belirlenmesi ve hastalığın zis, langerhans hücreli histiyositoz sigara ilişkili patogenezinin bilinmeyen yönlerinin aydınlan- interstisyel akciğer hastalıklarıdır. Gemi sanayi, ması ile sınıflamalar güncellenmektedir (1). An- tesisatçılık, boya, mobilya gibi asbest maruziyeti cak histopatolojik özelliklerin daha iyi tanımlan- olan iş kolları asbestozis, madencilik, cam işle- ması yeni bir sınıflama gereksinimi oluşturmuş- me, kot taşlama, taş kırma, diş teknisyenliği ise tur. Buna göre DPAH öncelikle dört ana gruba silikozis açısından riskli mesleklerdir. Kuş, güver- ayrılmıştır; 1-Etyolojileri bilinen parankim hasta- cin besleyenlerde hayvancılık ile uğraşanlarda lıkları; 2-İdiyopatik İnterstisyel pnömoniler (İİP); hipersensitivite pnömonisi görülebilir. 3-Granülomatöz hastalıklar ve 4-Diğerleri. İİP’ler ise İdiyopatik pulmoner fibrozis (İPF) ve İPF dışı En sık semptomlar efor dispnesi ve kuru öksü- olmak üzere 2 alt gruba ayrılmıştır. İPF dışı İİP’ler rüktür. Akciğer dışı bulgular eşlik ediyorsa (art- grubunda Nonspesifik interstisyel pnömoni ralji, hematüri, baş ağrısı, cilt bulguları, kuru (NSIP), Lenfositik interstisyel pnömoni (LIP), Akut interstisyel pnömoni (AIP), Deskuamatif inters-

3.14Aurikula veEmTebmriypooBnrraioklnKGşeeekmltişaiiğzmiini BÖBLÖÜMLÜM Miraç Öz, ORCİD: 0000-0002-4382-7513 Akın Kaya, ORCİD: 0000-0002-6310-9623 Giriş ner arteri çaprazladığı yerde normal anatomik basıya bağlı olarak darlık vardır. Bu nedenlerle Bronşektazi klinik olarak öksürük, balgam üre- bronşiektaziler en fazla sol alt lobta görülmek- timi ve bronş enfeksiyonu, radyolojik olarak da tedir (6). Sol alt lobtan sonra en sık lingula ve bronşların anormal ve kalıcı dilatasyonu ile ka- sağ akciğer alt lobta görülür. Erişkin tipi tüber- rakterize bir kronik solunum yolu hastalığıdır küloza bağlı olarak üst lob posterior segmentte, (1). Bazen akciğer enfeksiyonları, atelektazi ve primer tüberküloz atelektazilerinden sonra orta yabancı cisim aspirasyonu gibi nedenlerle orta- lobta ve lingulada, çocukluk çağı viral enfeksi- ya çıkan ve iyileşmeden 3-4 ay sonrasına kadar yonlarından sonra ise alt loblarda görülebilir (6). sürebilen geçici bronş genişlemeleri olabilir. Bu Allerjik bronkopulmoner aspergilloziste santral nedenle özellikle pnömoni sonrası bronşektazi yerleşimli bronşektaziler görülmektedir (7). tanısı koyabilmek için incelemelerin pnömoni tamamen düzeldikten sonra yapılması gerekir. Bronşektaziler birçok kalıtsal ve edinsel durum- Ağır ve sık atak geçirilmesi günlük semptom- lara bağlı ortaya çıkabilir. Enfeksiyonlar, bronşial ların ve hayat kalitesinin kötüleşmesi, akciğer obstrüksiyonlar, immünolojik hastalıklar, bronşi- fonksiyonlarının bozulması ve mortalite ile iliş- al ve vasküler yapının konjenital anormallikleri, kilidir (2-4). Bu nedenle bronşektazide tedavinin kalıtsal hastalıklar, immün yetmezlik durumları temelini atakların önlenmesi, semptomların gibi nedenler bronşektazi gelişimine neden olur azaltılması, yaşam kalitesinin artırılması ve has- (8). Tablo 1’de bronşektazi nedenleri özetlen- talığın progresyonunun durdurulması oluşturur miştir (9). (1). Bronşektazinin kesin insidansı bilinmemek- tedir. Gelişmiş toplumlarda seyrek görülen bir Kronik hava yolu enfeksiyonu sıklıkla Haemop- hastalık olarak kabul edilmektedir. Avrupa’da hilus influenza ve Pseudomonas aeruginosa ve bronşektazi hastalarının yaklaşık %50’si yılda daha az sıklıkla Moraxella catarrhalis, Staphy- iki ya da daha fazla atak geçirmekte ve bu atak- lococcus aureus ve Enterobacteriaceae ile sti- ların 1/3’ü en az bir kez hospitalizasyon gerek- mule olur (1). Bu organizmaların balgam ya da tirmektedir (5). bronkoalveoler lavajdan persistan izolasyonu atak sıklığında artış, hayat kalitesinin bozulması Bronşektazilerde %30 olguda bilateral tutulum ve mortalite riskinde artış ile ilişkilidir (10). gözlenir. Sağ ana bronş trakeanın devamı şek- lindedir ve daha iyi havalanır. Sol ana bronşun çapı sağa göre daha küçüktür ve sol ana pulmo-

3.15Aurikula veEmTebmriKypioosntriaikklFKGibeermloişziiğimsini BÖBLÖÜMLÜM Aslıhan Gürün Kaya, ORCİD: 0000-0001-6072-8587 Akın Kaya, ORCİD: 0000-0002-6310-9623 Kistik fibrozis, otozomal resesif geçiş gösteren, Akciğer bulguları tüm yaş gruplarında en sık gö- beyaz ırkın en sık görülen kalıtsal hastalığı ola- rülen bulgulardır. Gastrointestinal bulgular ise rak bilinmektedir. Hastalık sıklığı popülasyonlar diğer sık görülen bulgulardır (4). arasında farklılık göstermekle birlikte, yaklaşık olarak 2000-3000 canlı doğumda bir görülmek- Yenidoğan dönemi ve çocukluk çağında mekon- tedir. Özellikle yenidoğan döneminde taramala- yum ileus, solunumsal semptomlar ve gelişme rın ve erişkin döneme ulaşan hafif-orta seviyeli geriliği başlıca semptomlar olarak karşımıza hastalığın tanısının artışı ile prevalansı son yıl- çıkarken; erişkin döneme ulaşan kistik fibrozis larda artış eğilimindedir (1,2). olguları hafif-orta şiddette hastalığa sahip olan bireyler olduğu için semptomlar nonspesifik Kistik fibrozis, akciğer, pankreas, ter bezleri ve olabilir. Bu hastalarda kronik rinosinüzit, nazal bağırsak gibi organlarda, iyon transportunda polip, kronik öksürük, baş ağrısı, kulaklarda dol- görev alan, epitel hücresi membranındaki kis- gunluk hissi, horlama, beslenme bozuklukla- tik fibrozis transmembran regülatör (KFTR) adlı rı gibi üst solunum yolu bulguları; tekrarlayan klor kanalının defekti sonucunda ortaya çıkar. akciğer enfeksiyonları, bronşektazi, alerjik bron- KFTR geninde günümüze kadar 1500’den fazla kopulmoner aspergillozis (ABPA), hemoptizi, mutasyon tanımlanmıştır. Klor ve diğer iyonla- pnömotoraks, solunum yetmezliği gibi alt hava rın transportundaki patoloji sonucunda akciğer, yolu bulguları; gecikmiş puberte, osteoporoz, pankreas, karaciğer, bağırsak ve genitoüriner hepatik steatozis, bilier siroz, portal hipertansi- sistemde viskozitesi ve tuz oranı artmış sekres- yon, renal taş, konjenital bilateral vaz deferens yonların artışına neden olur (1,3). yokluğu gibi diğer sistem bulguları ile bulgu ve- rebilir (4,5). Klinik Bulgular Kistik fibroziste akciğer tutulumunda belirli mik- Birden fazla organ sisteminde bulgu vermesi roorganizmalar ile enfeksiyon veya kolonizasyon nedeni ile kistik fibroziste klinik bulgular hete- oluşması önemli bir bulgudur. Bu mikroorganiz- rojen olup, semptomların ortaya çıkış zamanı malar akciğerlerde kolonize olup, kronik süreçte hastadan hastaya göre değişmektedir. Bulgular yarattığı hasarın yanı sıra, pulmoner alevlenme- hastanın yaşına, tutulan sisteme ve hastalık şid- lere de neden olabilir. Kistik fibrozis tanılı hasta- detine göre değişiklik göstermektedir. larda, balgam miktarı ve pürülansında artış, ök- sürükte artış, nefes darlığında artış, hemoptizi,

3.16AstAımurviekuBlraonveşEimyTaeblmrHiyippooenrrarikel aKGkeetmilvişiitiğmeini BÖBLÖÜMLÜM İ. Kıvılcım Oğuzülgen ORCİD: 0000-0002-0535-5455 Tanım ve Klinik Özellikler delling) olarak tanımlanan kalıcı yapısal değişik- likler olmaktadır. Bu değişikliklerin varlığı astı- Astım kronik hava yolu inflamasyonu ile ka- mın ağırlığı ile ilişkilidir (4). Hava yolu yeniden rakterize heterojen bir hastalıktır. Poligenik bir yapılanmasının bileşenleri: hastalıktır. Ortaya çıkmasında ayrıca, kişisel ve · Hava yolu epitel hasarı/kaybı çevresel risk faktörleri önemli rol oynar. İç ve dış · Goblet hücre sayısında artış, mukus hipersek- ortam hava kirliliğine ve sigara dumanına ma- ruziyet, allerjenlere duyarlılık, obezite, çocukluk resyonu çağı viral solunum yolu infeksiyonları astım ge- · Subepitelyal retiküler bazal membran kalın- lişimi için risk oluşturur (1,2). laşması Zaman zaman oluşan, yoğunluğu değişen, ken- · Hava yolu düz kas hipertrofisi ve hiperplazisi diliğinden veya ilaçlarla geçen hırıltılı solunum, · Anjiogenez ve neo-vaskülarizasyon öksürük, nefes darlığı, göğüste baskı hissi gibi · Ekstraselüler matrikste artış olarak sayılabilir. semptomlar hastalığın belirtileridir. Bunların nedeni değişken hava yolu obstrüksiyonudur Astımlı hastada belirtilerin varlığı, yoğunluğu ve (1,2). birlikteliği kişiden kişiye, hatta aynı kişide gün- den güne değişebilir. Yakınmalar egzersiz, al- Hava yolu obstrüksiyonunun patofizyolojik ola- lerjen veya iritan maruziyeti, viral solunum yolu rak iki bileşeni vardır: infeksiyonu ve duygu durum değişikliği gibi fak- 1. Özellikle eozinofil, nötrofil, lenfosit ve makro- törlerle tetiklenmektedir. Bazen kendiliğinden bazen de tedavi ile yakınmalar geçmekte, hasta- fajların rol aldığı hava yolu inflamasyonu ve lığın durumuna göre günler, haftalar veya bazen buna bağlı ödem aylarca tekrarlamadığı görülmektedir. Ancak 2. Hava yolu aşırı duyarlılığı (bronş hiperreakti- görüldüğü zaman bazen hafif atlatılsa da bazen vitesi) ve buna bağlı gelişen bronkokonstriksi- de yaşamı tehdit eden ağır ataklara neden ola- yon (1,3). İnflamasyon nedeniyle duyarlı hale bilmektedir (1,2). gelen sinir uçları duyusal uyaranlara hassas hale gelir ve en küçük uyarana bronkokons- Astımın ülkelere göre değişmekle birlikte tüm trüksiyonla yanıt verir. dünya nüfusunun %1-18’ini etkilediği gösteril- miştir. Tüm dünyada 300 milyon astımlı olduğu Astım hastalarının hava yollarında inflamasyona kabul edilmektedir (1). Ülkemizde yapılan ulus- ek olarak, hava yolu yeniden yapılanması (remo-

3.17AurikuPlaulvmeEomTnebemrriHypoiopnreairkltaKGneesmliiyşoiiğmnini BÖBLÖÜMLÜM Zeynep Pınar Önen ORCİD: 0000-0002-9778-9882 Pulmoner hipertansiyon (PH) terimi; tek bir has- Pulmoner hipertansiyon tanısı iki aşamadan talık olmayıp, heterojen bir hastalık grubunu tek oluşur. Pulmoner hipertansiyon tanısında altın bir şemsiye altında toplar. Pulmoner hipertansi- standart olan yöntem sağ kalp kateterizasyonu- yon, ortalama pulmoner arter basıncının (oPAB) dur. PH varlığının onaylanması gereken hasta- 25 mmHg ve üzerinde olduğu tüm hastalıkları larda bu sağ kalp kateterizasyonu ile yapılma- kapsayan, bir üst hemodinamik tanımlamadır. lıdır, ancak girişimsel olan bu yöntem ile PAB Pulmoner hipertansiyonun klinik sınıflaması ilk ölçümü, tarama testi ve takip yöntemi olarak kez 1998’de Evian’da düzenlenen Dünya Sem- kullanım açısından uygun değildir. Bu neden- pozyumunda yapılmıştır (1). Yıllar içinde gün- le kolay uygulanma ve ulaşılabilirlik, girişimsel cellenerek günümüze ulaşmıştır. En son güncel- olmaması, tekrarlanabilme gibi avantajlarıyla leme 2018 Nice Dünya Sempozyumunda ger- ekokardiyografi ön plana çıkmaktadır. Transto- çekleştirilmiştir (Tablo 1) (2). Klinik sınıflamanın rasik ekokardiyografi, PH tanısında, kalp üzerin- temel ilkesi fizyopatolojik mekanizmaları, klinik deki etkilerini görüntüleme, etyolojik alt tipleri- bulguları, hemodinamik özellikleri ve tedavileri ni saptamada, tedavinin takibi ve prognoz de- benzer olan hastalıkları, aynı ana başlıklar al- ğerlendirmesinde girişimsel olmayan en önemli tında toplamaktır. Bu hastalıklar yukarıda sözü görüntüleme yöntemidir (1). Şüphe aşamasında edilen ilkeler doğrultusunda beş ana başlıkta ekokardiyografi kullanılsa da asıl tanı hemodi- toplanmıştır. Bunlar: 1.Grup: Pulmoner arteriyel namik olarak koyulur. İstirahat sırasında yapılan hipertansiyon (PAH); 2.Grup: Sol kalp hastalık- sağ kalp kateterizasyonu ile ortalama pulmoner larına bağlı PH; 3.Grup: Akciğer hastalıkları ve/ arter basıncının (oPAB) ≥25 mmHg olması ge- veya hipoksiye bağlı PH; 4.Grup: Pulmoner arter rekmektedir (1). Bununla birlikte 6. Pulmoner tıkanmasına bağlı PH ve 5.Grup: Mekanizması Hipertansiyon Dünya Sempozyumunda sağlıklı net bilinmeyen ve/veya birçok faktörün etkisi ile bireylerde pulmoner arter basıncı üst limitine oluşan PH’dir. ilişkin kanıtlar nedeniyle PH tanımı için oPAB > 20 mmHg değerinin sınır olarak alınması öneril- miştir (2). Yeni hemodinamik sınıflama tablo 2 de özetlenmiştir.

3.18AurikAuklcaiğveeErmTTebrmarniypsoponlraainkltKGaeseymloişniiğmuini BÖBLÖÜMLÜM Özlem Özdemir Kumbasar ORCİD: 0000-0003-4599-1461 İlk akciğer nakli 1963 yılında yapılmış ve sonraki 2014 yılında nakil endikasyonları ve kontren- 20 yıl boyunca anlamlı başarı elde edilememiş- dikasyonları ile ilgili uzlaşı raporunu güncelle- tir. Daha sonraki yıllarda akciğer nakli alanında miştir. Akciğer nakli için refere edilme ve listeye gelişmeler sağlanmış ve binlerce olguya başarı- konma farklı kavramlardır. Refere edilme akciğer lı akciğer nakli yapılmıştır. Uluslararası kalp ve nakli için minimal kriterleri karşılayan ve mut- akciğer nakli derneğinin (International Society lak kontrendikasyon bulunmadığı takdirde nakil for Heart and Lung Transplantation-ISHLT) ka- için ileri değerlendirmelerin gerektiğine karar yıtlarına göre Ocak 1995-Haziran 2018 tarihle- verilen hastanın nakil merkezine yönlendirilme- ri arasında çoğu iki taraflı olmak üzere 63.530 si demektir. Uluslararası kalp ve akciğer nakli akciğer nakli yapılmıştır. Bu olguların %30’unu derneği ilerleyici, kötü prognozlu hastalığı olan KOAH’lı hastalar; %26’sını idiopatik interstisyel olguların erken refere edilmesini önermektedir. pnömoniler oluşturmaktadır (1,2). Listeye koyma kapsamlı inceleme ve dikkatli risk-yarar değerlendirmesi sonrasında verilecek Akciğer Nakli Endikasyonları bir karardır. Bir hasta için nakil olmadığı durum- da sağ kalım sınırlı ise ve nakil sonrası sağ ka- Günümüzde akciğer nakli, maksimum tıbbi te- lımın daha iyi olacağına karar verilmişse hasta daviye yanıt vermeyen veya etkin tibbi tedavisi listeye konur (3,4). olmayan son dönem akciğer hastalıklarında yaşam kurtarıcı bir tedavi yaklaşımıdır. Akciğer Hava yolu hastalıkları, akciğer parankimine ait nakli endikasyonu koymak için genel kriterler; sorunlar, pulmoner vasküler hastalıklar nede- akciğer nakli yapılmazsa iki yıl içinde akciğer niyle akciğer nakli gerekebilir; bu gruplardan hastalığı nedeniyle ölüm riskinin yüksek (>%50) KOAH, akciğer fibrozisi, bronşektazi, pulmoner olması, akciğer nakli sonrası en az 90 gün yaşa- arteriyel hipertansiyon, sarkoidoz, difüz kistik ma olasılığının yüksek (>%80) olması ve genel akciğer hastalıkları (Langerhans hücreli histiosi- tıbbi durum açısından posttransplant 5 yıllık sağ toz, lenfangioleyomyomatoz gibi) ve diğer daha kalım olasılığının yüksek (>%80) olması şeklin- nadir akciğer hastalıkları nakil endikasyonu ola- de belirlenmiştir (3). rak karşımıza çıkabilir. Hastalıklara özel ayrıntılı akciğer nakli endikas- En çok akciğer nakli yapılan ilk 3 grup KOAH, in- yonları, hastanın nakil merkezine refere edilme terstisyel akciğer hastalıkları ve bronşektaziler- ve listeye konma kriterleri belirlenmiştir. Ulus- dir. Bu 3 ana gruptan alfa 1 antitripsin eksikliği lararası kalp ve akciğer nakli derneği (ISHLT)

3.19AurikulVaAEekgvncezEtieğmiTlreasebrtimzurHivPyapaaosorttnroaKailfkoıilkznKGyltaeoreromllıoinlşjidviiğsmeaiini BÖBLÖÜMLÜM Rengin Güzel ORCİD: 0000-0002-3064-5868 Solunum hem bilinçli hem de otomatik kontrol bilmek için, solunumsal motor çıktı yanıtlarında altında olan ritmik bir motor işlevdir. Sistem pek değişiklikler meydana gelir. Respiratuar plastisi- çok değişkeni homeostatik aralıkta tutarken te; nöral kontrol sisteminde meydana gelen ya- aynı zamanda beklenmeyen uyaranlara karşı pısal ve/veya fonksiyonel değişiklikleri içerir ve ventilasyonu hızla değiştirebilecek özellikte- solunum kontrol sistemi içinde pek çok hücre- dir. Akciğerin temel görevi kan ve solunan hava sel/sinaptik mekanizmalarla gerçekleşmektedir. arasında O2 ve CO2 değişimi yapmaktır. Alveolar ventilasyon hızı organizmanın gereksinimlerine Kemosensitivite: Solunumun düzenlenmesinde göre şiddetli egzersiz ve çeşitli solunum güç- rol alan CO2 ve pH gibi değişkenler nasıl ve nere- lüklerinde bile, arteriyel oksijen parsiyel basın- de algılanır? CO2 ve pH değişikliklerinden beyni cı (pO2) ve karbondioksit parsiyel basınçlarını korumak için solunum nasıl düzenlenmektedir? (pCO2) sabit tutulacak şekilde sıkı bir kontrol altındadır (1-3). Bu bölümde bu sorulara yanıt verildikten sonra sık rastlanan kronik akciğer hastalıklarında ven- Solunumun düzenlenmesi 3 aşamada gerçek- tilatuvar kontrol ve egzersiz patofizyolojisinden leşmektedir (4). sözedilecektir. Ventilasyonun kontrolünü değiş- tiren başlıca faktörler; uyku durumu, serebro- Ritmisite: Solunumun ritmi nasıl ve nerede dü- vasküler yanıt kapasitesi, yaş, cinsiyet ve genetik zenleniyor? Solunum gibi ritmik hareketler te- faktörler olarak sıralanabilir. mel ve kompleks davranışlardır. Memelilerde solunum ritminin oluşumunda rol oynayan me- Akciğerin gaz değişiminde verimli olması için, bir kanizmaların anlaşılabilmesi için deneysel araş- alveolde taze hava ventilasyonu ile perfüzyonun tırmalar sürmektedir. eşleşmesi gereklidir. Solunum sistemi birbirin- den ayrı fonksiyon gören üç ana bileşenden olu- Plastisite: Solunumda uzun süreli değişimlerin şuyormuş gibi düşünülebilir; akciğerler ve hava altında yatan mekanizmalar ve karakteristikleri yolları, nöromüsküler sistem ve göğüs duvarı. nelerdir? Solunum yollarında enfeksiyon, çevre- Buna göre respiratuvar kasların kütlesi göğüs sel koşulların değişimi (deniz seviyesinden yük- duvarının bir parçasıdır ve bu kasların yarattığı sek irtifaya çıkmak, göğüs duvarı ve akciğerlerin kuvvet nöromusküler sistem ile kontrol edilir. gelişimi, kilo değişiklikleri, hamilelik vb.) gibi Bu üç bileşenin herbiri kapalı bir hacim içindeki durumlarda, kan gazlarının dengesini sürdüre- bazı mekanik özellikleri kontrol ederler (5).

AurPikuulmlaovneerTReemhpaobirlaitlaKsyeomnidğain BÖBÖLÜLÜMM 3.10Egzersiz ReEçmetbelreiymoenvike GEğeiltişimimi i Belma Füsun Köseoğlu ORCİD: 0000-0002-7638-4915 Normal insanlarda ve diğer hastalıklarda maksi- Kardiyak limitasyon: Kronik akciğer hastalık- mum egzersiz toleransı kaslar ve kardiyovasküler larının yol açtığı sağ ventrikül aşırı yüklenmesi fonksiyonlar ile kısıtlanmaktadır. Akciğer hasta- ve pulmoner vasküler direnç artışı altta yatan lığı olanlarda egzersiz toleransı; kardiyak veya sebeplerdendir. Bu aşırı yüklenme, sağ ventrikül periferik kas performansı limitlerine erişilmeden hipertrofisi ve yetmezliğine yol açabilir ayrıca önce maksimum ventilasyon ve dispne ile kısıt- septal şifte yol açarak sol ventrikül dolumunu lanır. Kronik akciğer hastalığı olanlarda egzersiz azaltır. Bu durum egzersiz taleplerinin karşılan- intoleransına, ventilasyon kısıtlılığı, pulmoner masını engellemektedir (1,5). gaz değişim anormallikleri, periferik kas disfonk- siyonu ve kardiyak disfonksiyon gibi nedenler yol Kas disfonksiyonuna bağlı limitasyon: Yorgun- açabileceği gibi psikiyatrik komorbiditeler ve lukla belirti veren önemli bir limitasyon nede- motivasyon azlığı da katkıda bulunabilir (1-3). nidir. Altta yatan nedenler; inaktiviteye bağlı dekondüsyon, yüksek doz steroid kullanımı, sis- Ventilatuvar limitasyon: KOAH’ta solunum temik inflamasyon, sigara, kan-gazı bozukluğu, iş yükü, ölü boşluk ventilasyonu, gaz değişim yaşlanma, beslenme bozukluğu, anabolik hor- anormalliği, dekondüsyon ve kas disfonksiyo- mon seviyesinde düşüş ve artan oksidatif strestir. nuna bağlı olarak ventilasyon ihtiyacı artmış- Bu değişiklikler egzersiz sırasında kas dayanık- tır. Bunlara ek olarak ekspiratuvar hava akım lılığında azalma, yorgunluk oluşumunda artma, obstrüksiyonu ve dinamik hiperinflasyon sonucu laktat eşiğinin düşmesi ve ventilatuvar gerekli- egzersiz sırasında maksimal ventilasyon limitas- liklerin artmasına neden olur (1,2). yonu ve şiddetli dispne oluşmaktadır (1). Respiratuvar kas disfonksiyonuna bağlı limi- Gaz değişim limitasyonu: Hipoksi, periferal ke- tasyon: KOAH’lı hastalarda diafragma kronik moreseptör yanıtını artırır ve laktik asit yapımını aşırı yüklenmeye adaptasyon ve yorgunluğa stimule eder. Laktik asidemi yüksek yoğunluklu karşı direnç geliştirmiştir. Fakat bu hastalarda egzersiz sırasında kaslarda anaerobik metabo- gelişen statik ve dinamik hiperinflasyon, so- lizma sonucu oluşmakta, kas performans dü- lunum kaslarında mekanik bir dezavantaja yol şüklüğü ve pulmoner ventilasyon artışına yol açar. KOAH’ta fonksiyonel inspiratuvar kas gücü açmaktadır (1,4). ve dayanıklılığı azalmıştır ve hiperkapni, dispne, nokturnal oksijen desaturasyonu ve azalmış eg-

AuriÖkuzelal DvuerTuemmlaprdoaraPluKlmemoniğeirn BÖBÖLÜLÜMM 3.11EmbrRiyeohnabikiliGtaesliyşoimn i Feray Soyupek ORCİD: 0000-0003-2360-1020 Pulmoner rehabilitasyon (PR), kapsamlı değer- da ve uyku solunum bozukluklarında pulmoner lendirme sonrası hastalığa özel tedavileri taki- rehabilitasyon anlatılacaktır. ben kronik solunum hastalığı olan hastalara uy- gulanan, egzersiz, eğitim, davranış değişimi gibi 1. Astımda Pulmoner fiziksel ve psikolojik iyileşmeyi sağlayan kapsam- Rehabilitasyon lı müdahaledir (1). Hava yolunda hipersensitivite ve obstrüksiyon PR ile ilgili veriler daha çok kronik obstruktif ak- sonucu nonprodüktif öksürük, nefes darlığı, gö- ciğer hastalığı (KOAH) üzerine yapılan çalışmalar ğüste baskı hissi, wheezing atakları ile seyreden olmasına rağmen giderek KOAH dışındaki has- inflamatuar bir hastalıktır. Aktif hava yolu obst- talıklar ile ilgili verilerde artmaktadır. KOAH dı- ruksiyonunda egzersiz sırasında dinamik hipe- şındaki hastalıklarda pulmoner rehabilitasyonun rinflasyon oluşabilmektedir. Zayıf astım kont- hastalık semptomları, yaşam kalitesi, solunum rolü fonksiyonel bozulmaya, depresyona, uyku fonksiyon testleri, psikolojik parametreler üzeri- bozukluğuna, günlük yaşam aktivitesinde ve ya- ne etkisi ile ilgili yayınlar mevcuttur. Bu bölümde şam kalitesinde azalmaya neden olur. Anksiyete, astımda, yoğun bakımda, perioperatif dönemde, kondisyon eksikliği, obezite, steroide bağlı mi- amfizem, nöromusküler hastalıklarda, göğüs du- yopati, dispneye ve egzersiz intoleransına neden varı bozukluklarında, pulmoner hipertansiyonda, olabilmektedir. Hastalar dispne ve semptomla- akciğer kanserinde, akciğer transplantasyonun- rının tetikleneceği korkusundan dolayı fiziksel aktivitelerden kaçınırlar (Şekil 1). Hava - Ekspirasyon Dispne Egzersiz Fiziksel Emosyonel, Yaşam yolunda akım oranında toleransında aktivite sosyal kalitesinde obstrüksiyon düzeyinde bozulma azalma azalma düşme problemler - Hiperinflasyon - Yardımcı solunum kaslarının kullanımı - Solunum iş yükünde artış 1. Pozisyonlama Aerobik egzersiz, kuvvetlendirme egzersizi, esneklik 2. Enerji koruma teknikleri egzersizleri Eğitim Şekil 1- Astımın fizyopatolojisi ve rehabilitasyon komponentleri