ประเมิน QA ใน รพ.

หวั ข้อ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนน 6.7 การจัดการอาการรบกวน 1) มกี ารจดั การเพอ่ื บรรเทาจากความเจบ็ ปวดหรอื ความทกุ ข ์ 6 ก า ร ช่ ว ย ใ ห้ ผู้ ป่ ว ย บ ร ร เ ท า ทรมาน ทั้งนี้เกิดจากความเจ็บป่วย และสภาพแวดล้อม จากความเจ็บปวด/ความทุกข์ 6 ทรมานทั้งด้านร่างกายจิตใจ 2) มีการบันทึกและรายงานผลการจัดการเพื่อการบรรเทา สงั คม และจิตวญิ ญาณ ความเจ็บปวดหรือความทุกข์ทรมาน 5 (17 คะแนน) 3) มกี ระบวนการทบทวนการปฏบิ ตั อิ ยา่ งตอ่ เนอ่ื งเพอ่ื พฒั นา เทคนคิ การปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล 6.8 การจัดบริการพยาบาล 1) มีการจัดทำ�แนวปฏิบัติสำ�หรับผู้ใช้บริการที่ต้องเฝ้าระวัง 6 ที่มีความปลอดภัย ปราศจาก ภาวะแทรกซอ้ น 5 ภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ 2) มีการบันทึกและรายงานเมื่อเกิดความความเสี่ยงหรือ ทั้งด้านร่างกายจิตใจ สังคม พบว่าอาจเกิดความเสี่ยงและมีการจัดการป้องกันหรือ และจติ วิญญาณ (16 คะแนน) แกไ้ ขเพื่อความปลอดภัย 3) มีกระบวนการทบทวนการป้องกันภาวะแทรกซ้อน 5 อย่างต่อเนอ่ื ง และกำ�หนดมาตรการการป้องกันการเกดิ ซาํ้ 6.9 การทบทวนกระบวนการ 1) มีนโยบายและแผนการทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้ 6 ดูแลผใู้ ช้บรกิ าร (16 คะแนน) บรกิ ารเปน็ ระยะ ๆ อยา่ งสมา่ํ เสมอ และทกุ ครง้ั ทม่ี เี หตกุ ารณ์ ผดิ ปกติ หรอื เกิดขอ้ บกพร่องในการปฏิบัติการพยาบาล 2) มรี ายงานผลการทบทวนกระบวนการดูแลผใู้ ชบ้ รกิ าร 5 3) มีการนำ�ผลการทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการ 5 มาใช้ในการพัฒนาคุณภาพการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล 6.10 การดูแลตอ่ เน่อื ง 1) มรี ะบบ และแนวทางปฏบิ ตั ิ เพอ่ื ด�ำ เนนิ การดแู ลตอ่ เนอ่ื ง 6 (16 คะแนน) เชื่อมโยงระหว่างหน่วยงานสถานบริการสุขภาพครอบครัว และชมุ ชนทกุ ระยะของการเจบ็ ปว่ ย และ/หรอื การเปลย่ี นแปลง ของภาวะสขุ ภาพ โดยการ ประสานความร่วมมือของทีม สหสาขาวชิ าชพี 2) มีการดำ�เนินงานตามระบบ และแนวทางปฏิบัติอย่าง 5 สมา่ํ เสมอ 3) มีการประชุมร่วมกันระหว่างทมี สหสาขาวชิ าชีพ ภายใน 5 เครือขา่ ยเพ่อื พัฒนาคณุ ภาพระบบการดูแลต่อเนือ่ ง 44 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ขอ้ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนน 6.11 การสง่ เสรมิ ความสามารถ 1) มีระบบการวางแผนจำ�หน่ายผู้ป่วยตามมาตรฐานของ 6 ในการดูแลสุขภาพตนเองของ การพยาบาล 5 ผใู้ ชบ้ ริการ 5 (16 คะแนน) 2) มีการดำ�เนินการตามแผน เพื่อให้ผู้ใช้บริการสามารถ ดูแลตนเองได้ 8 6.12 การบันทึกการพยาบาล (16 คะแนน) 3) มีระบบการติดตาม กำ�กับ ประเมินผล และสนับสนุน 5 ให้ผู้ใช้บริการ และครอบครัวสามารถดูแลสุขภาพตนเอง และดูแลกันเองได้ 5 1) มกี ารบนั ทกึ การพยาบาลโดยใชห้ ลกั กระบวนการพยาบาล ตามมาตรฐานการดแู ลเฉพาะภาวะการเจบ็ ปว่ ยทค่ี รอบคลมุ ปัญหาและความต้องการของผใู้ ช้บริการ 2) มีการนำ�ข้อมูลจากการบันทึกการพยาบาลไปใช้ในการ วางแผนการดูแลต่อเนื่อง และพัฒนาเทคนิคการปฏิบัติ การพยาบาล 3) มีการบันทึกการพยาบาลมีความถูกต้องตามมาตรฐาน และเป็นหลักฐานตามกฎหมายได้ หมวด 6 การปฏิบัติการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล (200 คะแนน) ประกอบดว้ ย 9 หวั ขอ้ 27 ขอ้ ก�ำ หนด (เฉพาะกลมุ่ งาน/งานการปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล) หัวขอ้ ขอ้ กำ�หนด คะแนน 8 6.1ระบบงานและความเชย่ี วชาญ 1) มีการกำ�หนดระบบงานที่เป็นความเชี่ยวชาญพิเศษ พเิ ศษ (22 คะแนน) ของกลุ่มงาน/งาน ซึ่งมีความสัมพันธ์กับพันธกิจและ แผนปฏิบัติการขององค์กรพยาบาล (ระบบงาน หมายถึง วิธีการที่กลุ่มงาน/งาน ใช้ในการทำ�งานให้สำ�เร็จ ประกอบ ดว้ ย กระบวนการท�ำ งานภายในและ แหลง่ ทรพั ยากรตา่ ง ๆ จากภายนอกที่จำ�เป็นต่อการผลิตหรือพัฒนาผลงาน และ การส่งมอบผลงานให้แกผ่ ู้ใช้บริการ/ผรู้ บั ผลงาน) 45การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวข้อ ข้อกำ�หนด คะแนน 2) มกี ารออกแบบระบบงานทม่ี กี ระบวนการท�ำ งานทเ่ี ชอ่ื มโยง 7 6.2 การออกแบบกระบวนการ สัมพันธ์กัน โดยมีเป้าหมายของระบบงานที่ชัดเจน รวมทั้ง ทำ�งาน (22 คะแนน) มีการป้อนกลับ (แสดงกระบวนการทำ�งานที่สำ�คัญของ 7 6.3 การจดั การกระบวนการ ระบบงาน และความเชอื่ มโยง ระหวา่ งกระบวนการท�ำ งาน ท�ำ งาน (22 คะแนน) เหลา่ นน้ั กบั ระบบงาน) 8 3) วิธีการในการตัดสินใจเรื่องระบบงานของกลุ่มงาน/งาน 7 เพื่อช่วยให้องค์กรพยาบาลบรรลุพันธกิจ (การตัดสินใจ 7 เรื่องระบบงานเป็นการตัดสินใจระดับกลยุทธ์ ซึ่งเกี่ยวข้อง 8 กับการปกป้องทรัพย์สินทางปัญญา การใช้ประโยชน์จาก 7 ความเชี่ยวชาญพิเศษของกลุ่มงาน/ องค์กรพยาบาล การปอ้ งกนั ความเส่ยี ง) 1) การกำ�หนดกระบวนการทำ�งานที่สำ�คัญซึ่งสัมพันธ์กับ ความเชี่ยวชาญพิเศษของกลุ่มงาน/องค์กรพยาบาล อาทิ การป้องกัน การจัดการ การควบคมุ การเฝ้าระวัง 2) การระบุข้อกำ�หนดที่สำ�คัญของกระบวนการทำ�งาน ที่สำ�คัญ 3) ความสัมพันธ์ระหว่างกระบวนการทำ�งานที่สำ�คัญกับ การส่งมอบคุณค่าแก่ผู้ใช้บริการ/ผู้รับผลงานและ ความ สำ�เรจ็ ขององค์กรพยาบาล 1) วิธีการติดตามกำ�กับการปฏิบัติงานงานตามกระบวน การทำ�งานที่สำ�คัญให้เป็นไปตามข้อกำ�หนดที่สำ�คัญของ กระบวนการ 2) การก�ำ หนดตวั ชว้ี ดั ผลการด�ำ เนนิ การทส่ี �ำ คญั เพอ่ื ควบคมุ และปรบั ปรงุ กระบวนการท�ำ งานเหลา่ นี้ 6.4 การปรบั ปรงุ กระบวนการ 3) ความเชื่อมโยงระหวา่ งตวั ช้ีวดั ผลการด�ำ เนินการทส่ี �ำ คญั 7 ท�ำ งาน (22 คะแนน) กบั คุณภาพของผลงาน 8 1) การปรับปรุงกระบวนการทำ�งานเพื่อปรับปรุงผลงาน ผลการดำ�เนินการ และเสริมสร้างความแข็งแกร่งของ ความเชี่ยวชาญพเิ ศษของกลุ่มงาน 2) การทบทวนตวั ชว้ี ดั ผลการด�ำ เนนิ การเพอ่ื ยกระดบั ผลงาน 7 ผลการดำ�เนินการ และเสรมิ สรา้ งความแขง็ แกรง่ ของความ เช่ยี วชาญพเิ ศษของกลมุ่ งาน 46 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ข้อ ข้อก�ำ หนด คะแนน 3) การทบทวนและปรบั ปรงุ กระบวนการท�ำ งานอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง 7 เพื่อให้บรรลุเป้าหมายความสำ�เร็จของกลุ่มงาน/งาน และ องค์กรพยาบาล 6.5 การจดั การนวตั กรรม 1) มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ผลการปรับปรุงการทำ�งานและ 8 (24 คะแนน) บทเรยี นทไ่ี ดร้ บั ระหวา่ งหนว่ ยงาน เพอ่ื ขบั เคลอ่ื นการเรยี นรู้ 8 และนวัตกรรมในองค์กร 8 8 2) มีการสร้างนวัตกรรมให้กับระบบงาน โดยใช้ทรัพยากร อยา่ งเหมาะสม 3) การทำ�ให้ทรัพยากรด้านการเงินและด้านอื่น ๆ พร้อม ใช้ในการดำ�เนินการสนับสนุนการสร้างนวัตกรรมของกลุ่ม งาน/งาน และองคก์ รพยาบาล 6.6 การลดความเสย่ี งในการ 1) มีการจดั โครงสรา้ ง การระบายอากาศ บำ�รงุ รักษาอาคาร แพรก่ ระจายและการปนเปอ้ื น สถานท่ี และท�ำ ความสะอาดอาคารสถานท่ี รวมทง้ั เตยี งผปู้ ว่ ย ในสิง่ แวดล้อม (22 คะแนน) เพ่ือปอ้ งกันการแพรก่ ระจายสง่ิ ปนเปื้อนและเชอื้ โรค 2) การจัดให้มีสถานที่และสิ่งอำ�นวยความสะดวกในการ 7 ล้างมือ การทำ�ความสะอาด และการแยกบริเวณใช้งานที่ 7 สะอาดจากบริเวณปนเปอื้ น 3) ดูแลให้มีการปฏิบัติตามหลัก Universal Precautions 8 อาทิ การทำ�ความสะอาด การทำ�ลายเชื้อ และการทำ�ให้ ปราศจากเชื้อ การจัดการ (สัมผัส จัดเก็บ กำ�จัด) กับสิ่งที่ ปนเปื้อนเชื้อโรค การส่งเสริมการล้างมือและสุขอนามัย ของบุคคล 6.7 การลดความเสย่ี งของการ 1) มีนโยบายและวิธีปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยทีมีการติดเชื้อ ตดิ เชอ้ื ในองคก์ ร (22 คะแนน) ที่ติดต่อได้ทางโลหิต ผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานต่ำ�การจัดการ กบั การติดเชือ้ ทีด่ ื้อยา และการติดเชือ้ ทีอ่ ุบตั ขิ ึ้นใหม่ 2) มกี ารปฏบิ ตั ติ ามแนวทางการด�ำ เนนิ การเพอ่ื ลดความเสย่ี ง 7 ของการตดิ เชอ้ื ทส่ี �ำ คญั ขององคก์ ร โดยใชข้ อ้ มลู เชงิ ประจกั ษ์ อาทิ การตดิ เชอ้ื แผลผา่ ตดั การตดิ เชอ้ื ระบบทางเดนิ หายใจ การติดเชื้อระบบ ทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อจากการให้ สารน้าํ และการตดิ เชื้อในกระแสโลหติ 47การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวขอ้ ข้อก�ำ หนด คะแนน 3) การจดั ท�ำ แนวทางปฏบิ ตั ิ และจดั หาสง่ิ อ�ำ นวยความสะดวก 7 ในการดูแลผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ และผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อ การตดิ เชอ้ื อยา่ งเหมาะสม เพอ่ื ปอ้ งกนั การแพรก่ ระจายเชอ้ื 6.8 การเฝา้ ระวงั ตดิ ตามก�ำ กบั 1) การเฝา้ ระวงั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล การตดิ ตามก�ำ กบั 8 และควบคมุ การระบาด และจัดการกับสถานการณ์ที่มีการระบาดของการติดเชื้อ (22 คะแนน) ความเสยี่ ง อัตราและแนวโนม้ ของการติดเชอ้ื ในเชงิ รุก 2) การนำ�สารสนเทศจากการติดตามเฝ้าระวังมาใช้ในการ 7 วางแผนคน้ หาการระบาด ใหค้ วามรู้ ประเมนิ ผลและปรบั ปรงุ 7 ระบบงาน รวมทง้ั ตอบสนองตอ่ ปญั หาของผปู้ ว่ ยเฉพาะราย 3) มีการควบคุมการระบาด โดยบ่งชี้การเพิ่มที่ผิดปกติ หรือการระบาดของการติดเชื้อด้วยการวิเคราะห์ข้อมูล จากการเฝ้าระวัง รับทราบข้อมูลจากบุคลากรทางคลินิก อย่างสมา่ํ เสมอ 6.9 การปฏิบัติการในหน่วย 1) การจดั ใหม้ สี ถานทแ่ี ยกเฉพาะ และออกแบบพน้ื ทท่ี �ำ งาน 8 จา่ ยกลาง (22 คะแนน) ทีเ่ หมาะสม อาทิ การจราจรแบบทางเดียว การจำ�กัดบุคคล ทจ่ี ะเขา้ มาในหนว่ ยงาน การไหลเวยี นของอากาศจากบรเิ วณ สะอาดไปสู่บริเวณทปี่ นเป้ือน การล้างมือ 2) การมีบุคลากรที่เพียงพอและได้รับการฝึกอบรมอย่าง 7 เหมาะสม 3) การดำ�เนินการทำ�ลายเชื้อและทำ�ให้ปราศจากเชื้อตาม 7 มาตรฐาน การขนส่ง และการติดตามประสิทธิภาพของ การเตรยี มอปุ กรณ์และการทำ�ใหป้ ราศจากเชอ้ื 48 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หมวด 6 การปฏิบัติการวิจัยและพัฒนาการพยาบาล (200 คะแนน) ประกอบด้วย 5 หัวข้อ 15 ข้อกำ�หนด (เฉพาะกลุ่มงานวิจัยและพัฒนาการพยาบาล) หัวข้อ ข้อก�ำ หนด คะแนน 6.1 ระบบงานและความ 1) มีการกำ�หนดระบบงานที่เป็นความเชี่ยวชาญพิเศษของ 14 เชี่ยวชาญพิเศษ (40 คะแนน) กลุ่มงานซึ่งมีความสัมพันธ์กับพันธกิจและแผนปฏิบัติการ ขององคก์ รพยาบาล (ระบบงาน หมายถึง วธิ กี ารทก่ี ลุม่ งาน 13 ใชใ้ นการท�ำ งานใหส้ �ำ เรจ็ ประกอบดว้ ย กระบวนการท�ำ งาน ภายใน และแหล่งทรัพยากรต่าง ๆ จากภายนอกที่จำ�เป็น 13 ต่อการผลิตหรือพัฒนาผลงาน และการส่งมอบผลงานให้ แกผ่ ูใ้ ช้บรกิ าร/ผู้รับผลงาน) 14 13 2) มีการออกแบบระบบงานที่มีกระบวนการทำ�งานที่ 13 เช่อื มโยงสมั พันธก์ ัน โดยมีเป้าหมายของระบบงานท่ชี ัดเจน 12 รวมทั้งมีการป้อนกลับ (แสดงกระบวนการทำ�งานที่สำ�คัญ ของแตล่ ะระบบงาน และความเชอ่ื มโยงระหวา่ งกระบวนการ ทำ�งานเหล่านั้นกับระบบงาน) 3) วิธีการในการตัดสินใจเรื่องระบบงานของกลุ่มงานเพื่อ ชว่ ยใหอ้ งคก์ รพยาบาลบรรลพุ นั ธกจิ (การตดั สนิ ใจเรอ่ื งระบบ งานเปน็ การตดั สนิ ใจระดบั กลยทุ ธ์ ซง่ึ เกย่ี วขอ้ งกบั การปกปอ้ ง ทรพั ยส์ นิ ทางปญั ญา การปอ้ งกนั ความเสย่ี ง การใชป้ ระโยชน์ จากความเช่ียวชาญพเิ ศษของกลุ่มงาน/องคก์ รพยาบาล) 6.2 การออกแบบกระบวนการ 1) มีการกำ�หนดกระบวนการทำ�งานที่สำ�คัญซึ่งสัมพันธ์กับ ท�ำ งาน (40 คะแนน) ความเชีย่ วชาญพเิ ศษของกลุ่มงาน/องค์กรพยาบาล 2) มีการระบุข้อกำ�หนดที่สำ�คัญของกระบวนการทำ�งาน ทสี่ �ำ คญั 3) มีความสัมพันธ์ระหว่างกระบวนการทำ�งานที่สำ�คัญกับ การส่งมอบคุณค่าแก่ผู้ใช้บริการ/ผู้รับผลงาน และความ ส�ำ เรจ็ ขององค์กรพยาบาล 6.3 การจัดการกระบวนการ 1) วธิ กี ารตดิ ตามกำ�กบั การปฏิบตั งิ านงานตามกระบวนการ ทำ�งาน (35 คะแนน) ท�ำ งานทส่ี �ำ คญั ใหเ้ ปน็ ไปตามขอ้ ก�ำ หนดทส่ี �ำ คญั ของกระบวนการ 2) มกี ารก�ำ หนดตวั ชว้ี ดั ผลการด�ำ เนนิ การทส่ี �ำ คญั เพอ่ื ควบคมุ 12 และปรับปรงุ กระบวนการทำ�งานเหลา่ นี้ 49การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ขอ้ ข้อก�ำ หนด คะแนน 6.4 การปรับปรุงกระบวนการ 3) มคี วามเชอ่ื มโยงระหวา่ งตวั ชว้ี ดั ผลการด�ำ เนนิ การทส่ี �ำ คญั 11 ทำ�งาน (35 คะแนน) กบั คณุ ภาพของผลงาน 12 1) มีการปรับปรุงกระบวนการทำ�งานเพื่อปรับปรุงผลงาน 6.5 การจัดการนวัตกรรม ผลการดำ�เนินการ และเสริมสรา้ งความแขง็ แกรง่ ของความ 12 (50 คะแนน) เช่ยี วชาญพิเศษของกล่มุ งาน 2) มีการทบทวนตัวชี้วัดผลการดำ�เนินการเพื่อยกระดับ 11 ผลงาน ผลการดำ�เนินการ และเสริมสร้างความแข็งแกร่ง 17 ของความเชยี่ วชาญพิเศษของกล่มุ งาน 3) มกี ารทบทวนและปรบั ปรงุ กระบวนการท�ำ งานอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง 17 เพื่อใหบ้ รรลุเปา้ หมายความสำ�เร็จขององคก์ รพยาบาล 18 1) มีการแลกเปล่ยี นเรยี นรูผ้ ลการปรับปรุงการทำ�งาน และ บทเรยี นทไ่ี ดร้ บั ระหวา่ งหนว่ ยงาน เพอ่ื ขบั เคลอ่ื นการเรยี นรู้ และนวัตกรรมในองคก์ ร 2) มีการสร้างนวัตกรรม/ผลงานวิจัย/วิธีปฏิบัติที่เป็นเลิศ ให้กบั ระบบงาน โดยใช้ทรพั ยากรอยา่ งเหมาะสม 3) มกี ารท�ำ ใหท้ รพั ยากรดา้ นการเงนิ และดา้ นอน่ื ๆ พรอ้ มใช้ ในการดำ�เนินการสนับสนุนการสร้างนวัตกรรม/ ผลงาน วิจัย/วธิ ีปฏบิ ัตทิ เี่ ปน็ เลศิ หมวด 7 ผลลัพธ์ทางการพยาบาล (400 คะแนน) ประกอบด้วย 6 หัวข้อ 18 ข้อกำ�หนด ดังนี้ หัวขอ้ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนน 7.1 ผลลัพธ์ด้านการบริการ 1) แสดงระดับปัจจุบันและแนวโน้มของตัวชี้วัดที่สำ�คัญ 30 พยาบาล (80 คะแนน) ทั้งในด้านผลลัพธ์ กระบวนการความปลอดภัยสภาพการ ฟื้นหายของผู้ป่วย และระดับความสามารถในการดูแล 30 ตนเองของผูใ้ ช้บรกิ าร 2) แสดงคา่ ของตวั ชว้ี ดั ทบ่ี รรลเุ ปา้ หมาย และมแี นวโนม้ ทด่ี ขี น้ึ 20 อย่างต่อเนื่อง และตอบสนองวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ของ องคก์ ร 3) แสดงขอ้ มลู เชงิ เปรยี บเทยี บทเ่ี หมาะสม และแสดงผลลพั ธ์ ท่ีดีกว่าค่าเทียบเคยี ง 50 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวข้อ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนน 7.2 ผลลัพธ์ด้านผู้ใช้บริการ 1) แสดงระดับปัจจุบันและแนวโน้มของตัวชี้วัดที่สำ�คัญ 25 (70 คะแนน) เกี่ยวกับความพึงพอใจ ความไม่พึงพอใจคุณค่าจากมุมมอง ของผู้ใช้บริการและผู้รับผลงานอื่นการคงอยู่ การแนะนำ� และการสรา้ งความสมั พนั ธก์ บั ผใู้ ชบ้ รกิ ารและผรู้ บั ผลงานอน่ื 2) แสดงคา่ ของตวั ชว้ี ดั ทบ่ี รรลเุ ปา้ หมาย และมแี นวโนม้ ทด่ี ขี น้ึ 25 อย่างต่อเนื่อง และตอบสนองวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ของ องค์กรแสดงข้อมูลเชิงเปรียบเทียบที่เหมาะสม และแสดง ผลลพั ธท์ ี่ดกี ว่าค่าเทยี บเคียง 7.3 ผลลพั ธด์ ้านประสิทธิภาพ 3) แสดงขอ้ มลู เชงิ เปรยี บเทยี บทเ่ี หมาะสม และแสดงผลลพั ธ์ 20 (60 คะแนน) ท่ดี ีกวา่ คา่ เทยี บเคยี ง 25 1) แสดงระดับปัจจุบันและแนวโน้มของตัวชี้วัดที่สำ�คัญ เกี่ยวกับประสิทธิภาพการจัด บริการพยาบาล เช่น การลด ตน้ ทนุ การลดขน้ั ตอน การลดระยะเวลา 2) แสดงคา่ ของตวั ชว้ี ดั ทบ่ี รรลเุ ปา้ หมาย และมแี นวโนม้ ทด่ี ขี น้ึ 20 อย่างต่อเนื่อง และตอบสนองวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ของ 15 องคก์ ร 3) แสดงข้อมูลเชิงเปรียบเทียบที่เหมาะสม และแสดง ผลลัพธ์ที่ดีกว่าค่าเทียบเคียง 7.4 ผลลัพธ์ด้านบุคลากร 1) แสดงระดับปัจจุบันและแนวโน้มของตัวชี้วัดที่สำ�คัญ 25 (70 คะแนน) เกี่ยวกับผลความผูกพันของบุคลากร ความพึงพอใจของ บุคลากร การพัฒนาบุคลากรและผู้บริหารการพยาบาล ขดี ความสามารถ และทักษะที่เหมาะสมของบคุ ลากรระดบั อัตรากำ�ลัง การรักษาไว้ บรรยากาศการทำ�งาน สุขอนามัย ความปลอดภัย สวสั ดิภาพ และสทิ ธปิ ระโยชนข์ องบคุ ลากร 2) แสดงค่าของตัวชี้วัดที่บรรลุเป้าหมาย และมีแนวโน้ม 25 ทด่ี ขี น้ึ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง และตอบสนองวตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธ์ ขององค์กร 3) แสดงข้อมูลเชิงเปรียบเทียบที่เหมาะสม และแสดง 20 ผลลัพธ์ที่ดีกว่าค่าเทียบเคียง 51การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ขอ้ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนน 7.5 ผลลพั ธด์ า้ นระบบงานและ 1) แสดงระดับปัจจุบันและแนวโน้มของตัวชี้วัดที่สำ�คัญ 25 กระบวนการสำ�คัญ เกย่ี วกบั ผลการด�ำ เนนิ งานของระบบงาน รวมทง้ั ความพรอ้ ม (60 คะแนน) สำ�หรับภัยพิบัติหรือภาวะฉุกเฉิน และผลการดำ�เนินงาน ของกระบวนการสำ�คญั 2) แสดงค่าของตัวชี้วัดที่บรรลุเป้าหมาย และมีแนวโน้ม 20 ทด่ี ขี น้ึ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง และตอบสนองวตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธ์ ขององค์กร 3) แสดงขอ้ มลู เชงิ เปรยี บเทยี บทเ่ี หมาะสม และแสดงผลลพั ธ์ 15 ทดี่ ีกวา่ คา่ เทียบเคียง 7.6 ผลลพั ธด์ า้ นการน�ำ องคก์ ร 1) แสดงระดับปัจจุบันและแนวโน้มของตัวชี้วัดที่สำ�คัญ 25 (60 คะแนน) เกี่ยวกับการบรรลุผลตามกลยุทธ์และแผนปฏิบัติการของ องคก์ ร การพฤตกิ รรมทม่ี จี รยิ ธรรม ความเชอ่ื มน่ั ในผบู้ รหิ าร การพยาบาลระดับสูง การประเมินองค์กร การปฏิบัติตาม กฎหมาย และกฎระเบียบการสนับสนุนความรับผิดชอบ ตอ่ สังคมและชุมชน 2) แสดงค่าของตัวชี้วัดที่บรรลุเป้าหมาย และมีแนวโน้ม 20 ทด่ี ขี น้ึ อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง และตอบสนองวตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธ์ ขององค์กร 3) แสดงข้อมูลเชิงเปรียบเทียบที่เหมาะสม และแสดง 15 ผลลัพธ์ที่ดีกว่าคา่ เทียบเคยี ง 52 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

ระบบการให้คะแนน การพิจารณาตัดสินใจให้คะแนนในแตล่ ะหวั ขอ้ และข้อกำ�หนด ใชห้ ลกั เกณฑข์ องระบบการใหค้ ะแนน ตามแนวทางของเกณฑ์รางวลั คุณภาพแหง่ ชาติ โดยมมี ติ ิการประเมิน 2 มติ ิ ดงั น้ี หมวดกระบวนการ (หมวด 1 – 6) พจิ ารณาประเมินดว้ ยมิติ ADLI หมวดผลลัพธ์ (หมวด 7) พิจารณาประเมินดว้ ยมิติ LeTCLi การประเมินในหมวด 1 ถงึ หมวด 5 เป็นเรื่องของการบริหารจัดการ ให้ประเมนิ เฉพาะองค์กรพยาบาล และติดตามการน�ำ ไปปฏิบัตคิ รอบคลุมทุกกลมุ่ งาน/งาน การประเมินใน หมวด 3 ให้ประเมินในทุกกลุ่มงาน/งานบริการพยาบาล พร้อมกับตามผลการนำ�สู่ การปฏิบัติของ หมวด 1 ถึง หมวด 5 ในกลุ่มงาน/งาน ทั้งนี้กลุ่มงาน/งานการพยาบาลด้านการควบคุมและ ป้องกันการติดเชื้อ และกลุ่มงาน/งานวิจัยและพัฒนาการพยาบาลให้ใช้เกณฑ์การประเมินเฉพาะของกลุ่มงาน/ งาน สว่ นกลุ่มงาน/งานอน่ื ให้ใชเ้ กณฑเ์ ดยี วกนั โดยเมอื่ ประเมนิ ครบทุกกลุ่มงาน/งานบริการพยาบาลแลว้ ให้น�ำ ผลรวมของคะแนนทไี่ ดท้ ัง้ หมดมาหาคา่ เฉลี่ย โดยมคี ะแนนเทา่ กับ 200 คะแนน แล้วจงึ นำ�คะแนนเฉลี่ยไปรวม กับคะแนนหมวด 1-5 และคะแนนหมวด 7 ดังน้ัน คะแนนรวมผลการประเมิน จงึ เท่ากับ คะแนนหมวด 1 + คะแนนหมวด 2 + คะแนนหมวด 3 + คะแนนหมวด 4 + คะแนนหมวด 5 + คะแนนเฉลี่ยหมวด 6 + คะแนนหมวด 7 ตัวอย่าง : การคิดคะแนนเฉลีย่ หมวด 6 องค์กรพยาบาล “ก” มีกลุม่ งาน/งานบริการพยาบาล จ�ำ นวน 12 กลุม่ งาน/งานบริการพยาบาล และ แต่ละกล่มุ งาน/งานบริการพยาบาล มีคะแนนดงั น้ี กลุ่มงาน/งานบริการพยาบาล 1 = 150 คะแนน กลุ่มงาน/งานบริการพยาบาล 2 = 160 คะแนน กลมุ่ งาน/งานบรกิ ารพยาบาล 3 = 150 คะแนน กล่มุ งาน/งานบรกิ ารพยาบาล 4 = 160 คะแนน กลุ่มงาน/งานบริการพยาบาล 5 = 170 คะแนน กลุ่มงาน/งานบรกิ ารพยาบาล 6 = 150 คะแนน กลุ่มงาน/งานบริการพยาบาล 7 = 160 คะแนน กลุ่มงาน/งานบรกิ ารพยาบาล 8 = 150 คะแนน กลมุ่ งาน/งานบริการพยาบาล 9 = 160 คะแนน กลุ่มงาน/งานบรกิ ารพยาบาล 10 = 170 คะแนน กลมุ่ งาน/งานบริการพยาบาล 11 = 152 คะแนน กลุ่มงาน/งานบริการพยาบาล 12 = 164 คะแนน สตู รการคำ�นวณ = ผลรวมคะแนนของแต่ละกลมุ่ งาน/งานบรกิ ารพยาบาล (คะแนน) จำ�นวนกลมุ่ งาน/งานบรกิ ารพยาบาลท้ังหมด (หนว่ ย) 53การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

คะแนนเฉล่ีย = 150 + 160 + 150 + 160 + 170 + 150 + 160 + 150 + 160 + 170 + 152 + 164 (คะแนน) 12 (กลมุ่ งาน/งานบริการพยาบาล) คะแนนเฉล่ยี = 1,896 = 158 คะแนน 12 ดงั นั้น คะแนนเฉลีย่ ของหมวด 6 (กระบวนการ) มีคะแนน = 158 คะแนน การใหค้ ะแนน ใหเ้ ป็นค่าคะแนนทุกข้อก�ำ หนด/ทกุ หวั ข้อ ท้งั 7 หมวด ผลรวมของคะแนนเท่ากบั 1,000 คะแนน โดยผลการประเมนิ ทีไ่ ดร้ บั รางวลั คอื มีคา่ คะแนน 550 คะแนนขึ้นไป จะไดร้ ับโล่รางวัลและเกียรตบิ ัตร ดงั น้ี ประเภทที่ 1 ผลการประเมินได้คะแนน 700 คะแนนขึ้นไป ได้รับโล่รางวัล Nursing Quality Assessment Award (NQA Award) ประเภทที่ 2 ผลการประเมินได้คะแนน 550-699 คะแนน ได้รับโล่รางวัล Nursing Quality Assessment Class (NQA Class) ประเภทที่ 3 องค์กรที่ผลการประเมินมีค่าคะแนนไม่ถึง 550 คะแนน ได้รับเกียรติบัตรแสดงว่า ได้รับการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 54 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

บทที่ 4 ระบบการประเมินคุณภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 55การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

56 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

บทที่ 4 ระบบการประเมินคุณภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข กองการพยาบาล สำ�นกั งานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ก�ำ หนดระบบการประเมนิ คุณภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข เพื่อสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาลของสถานบริการ สาธารณสุขทุกระดับให้ดำ�เนนิ การไดต้ ามมาตรฐาน มีการยกระดับคณุ ภาพบรกิ ารพยาบาลอยา่ งตอ่ เนอื่ ง ดงั น้ัน จึงกำ�หนดให้องค์กรพยาบาลที่ประสงค์จะขอรับการประเมินจะต้องมีผลการประเมินคุณภาพการพยาบาล ภายใน มากกว่าร้อยละ 60 ขึ้นไป สามารถขอรับการประเมินตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ โดยเรม่ิ ตน้ ดว้ ยการน�ำ เกณฑก์ ารประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ ไปใช้ในการประเมินตนเอง การประเมินตนเองตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข เป็นกระบวนการทบทวนและเรียนรู้ด้วยตนเองว่าองค์กรได้พัฒนาคุณภาพการบริหารและการบริการพยาบาล บรรลุผลสำ�เร็จตามเป้าหมายเพียงใด ช่วยให้องค์กรพยาบาลเข้าใจกระบวนการดำ�เนินงานขององค์กรตนเอง และประเมินว่าองค์กรพยาบาลได้ประสบความสำ�เร็จในระดับใด และดำ�เนินการได้ดีอย่างที่ควรเป็นหรือไม่ มกี ารถา่ ยทอดกระบวนการไปสกู่ ารปฏบิ ตั ไิ ดค้ รอบคลมุ และทว่ั ถงึ เพยี งใด แนวทางขององคก์ รตอบสนองความจ�ำ เปน็ องค์กรไดด้ ใี นระดับใด ผลลพั ธข์ ององค์กรอยใู่ นระดับใด และสิง่ ส�ำ คัญคือ องคก์ รควรปรับปรุงหรอื เปล่ียนแปลง อะไร ดว้ ยวธิ กี ารอยา่ งไรเพอ่ื ใหบ้ รรลเุ ปา้ หมายการพฒั นาคณุ ภาพองคก์ ร และสถานบรกิ ารสาธารณสขุ ในภาพรวม การพัฒนาคุณภาพตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข เป็นการบริหารจัดการองค์ประกอบทั้งหมดในภาพรวมขององค์กรให้บูรณาการเป็นหนึ่งเดียว เพื่อให้เกิด ความสำ�เร็จอย่างต่อเนื่อง โดยมุ่งวิเคราะห์จุดแข็ง ปัจจัยสำ�คัญที่ส่งผลต่อความสำ�เร็จ และโอกาสพัฒนา เพ่อื นำ�ไปสกู่ ารปรบั ปรุงแก้ไขและพัฒนาต่อเนือ่ ง กา้ วไปสู่การเป็นองค์กรพยาบาลทเี่ ป็นเลิศอย่างยั่งยืน 4.1 แนวทางการประเมินตนเอง ตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพ การพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ การประเมินตนเอง (Self - Assessment : SAR) หมายถึง การทบทวนกระบวนการปฏิบัติงาน และ บทบาทหนา้ ทข่ี องหนว่ ยงานในชว่ งเวลาหนง่ึ ทผ่ี า่ นมาวา่ มปี ระสทิ ธผิ ล ประสทิ ธภิ าพ และคณุ ภาพเหมาะสมหรอื ไม่ เพียงใด อย่างไร และอยู่ในระดับใด โดยใช้เกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ ด�ำ เนนิ การประเมนิ โดยปราศจากอคตหิ รอื ความล�ำ เอยี งใดๆ เพอ่ื สะทอ้ นผลการด�ำ เนนิ งาน ขององคก์ รพยาบาล/หน่วยงานบริการพยาบาลตามความเป็นจรงิ โดยการประเมนิ ตนเอง มวี ัตถุประสงค์ ดังน้ี 1. เพื่อศึกษาและวิเคราะห์เกี่ยวกับประสิทธิผล ประสิทธิภาพ และคุณภาพการพัฒนาองค์กรพยาบาล การปฏบิ ัติการพยาบาล และบทบาทหน้าท่ขี องหน่วยงานในรอบปีทีผ่ า่ นมา จนถงึ ณ วนั ทที่ �ำ การประเมินตนเอง 57การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

2. เพ่ือศกึ ษา วิเคราะห์ และสรุปจดุ แข็ง ปจั จยั แห่งความส�ำ เรจ็ ขององคก์ รพยาบาล 3. เพื่อศึกษา วิเคราะห์ และเสนอแนวทางในการสร้างความแข็งแกร่งและแนวทางในการปรับปรุง การดำ�เนินงานใหเ้ กดิ คุณภาพบรกิ ารพยาบาลอยา่ งตอ่ เนอื่ ง ประโยชน์ของการประเมินตนเอง 1. ผู้บริหารและบุคลากรทุกระดับในองค์กรพยาบาลมีความกระตือรือร้น มีวิธีการทำ�งานที่เป็นระบบ และใหค้ วามสำ�คัญผลงานที่มคี ณุ ภาพ โดยสอดคลอ้ งและบรู ณาการในภาพรวมท้งั องค์กร 2. การน�ำ ขอ้ มลู และขอ้ เสนอแนะทไ่ี ดร้ บั จากการประเมนิ ไปใชใ้ นการปรบั ปรงุ งาน ซง่ึ จะท�ำ ใหห้ นว่ ยงาน มผี ลการด�ำ เนินงานทีม่ ปี ระสิทธผิ ล ประสทิ ธิภาพ และคุณภาพเพิม่ ขึ้น 3. ระดบั คณุ ภาพการพยาบาลโดยภาพรวมขององคก์ รพยาบาลเพิ่มสงู ขึน้ 4. องค์กรพยาบาลมีความพร้อมในการขอรับการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ทง้ั น้ี การประเมนิ ตนเอง ตามเกณฑก์ ารประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ มุ่งเน้นที่คุณภาพการบริหารจัดการองค์กร การวัดผลลัพธ์ของการจัดการ ซึ่งบ่งบอกถึง ประสิทธิภาพในการ บริหารจดั การ เป็นการประเมินการจดั การท้ังในส่วนของประสทิ ธภิ าพและประสิทธิผล หลักการส�ำ คญั ในการประเมนิ ตนเอง 1. เข้าใจวัตถปุ ระสงค์ของการประเมินตนเอง 2. มีการกำ�หนดองคป์ ระกอบคณุ ภาพของการดำ�เนนิ งานของหน่วยงาน 3. มกี ารยอมรับเกณฑก์ ารประเมินคณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 4. มีการเชื่อมโยงกับมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล ซึ่งเป็นมาตรฐานระดับสถาบันของกองการ พยาบาล มาตรฐานการพยาบาลและการผดุงครรภ์ของสภาการพยาบาล มาตรฐานโรงพยาบาลและบริการ สุขภาพฯ และมาตรฐานอื่น ๆ ทีเ่ กี่ยวข้อง 5. มีผู้รับผิดชอบในการประเมินตนเองและเขียนรายงานการประเมินตนเองของหน่วยงาน ในรูปของ คณะกรรมการ โดยกำ�หนดบทบาทหนา้ ทีข่ องผ้รู ับผิดชอบใหช้ ดั เจน ผู้รบั ผิดชอบและบทบาทหน้าท่ีของผูร้ ับผดิ ชอบในการประเมินตนเอง ผู้รบั ผิดชอบในการประเมนิ ตนเองของหนว่ ยงานควรอย่ใู นรปู ของคณะกรรมการ และตอ้ งมกี ารก�ำ หนด บทบาทหน้าทีข่ องผู้รับผดิ ชอบอยา่ งชดั เจน สำ�หรบั บทบาทหน้าทขี่ องผู้รบั ผดิ ชอบในการประเมินตนเอง ไดแ้ ก่ 1. ประสานงานกับหน่วยงานและบุคลากรที่เป็นแหล่งข้อมูลทั้งเป็นข้อมูลสถิติ เอกสาร รายงานต่างๆ ทเี่ กี่ยวขอ้ งกับดชั นี/ตัวบ่งช้ี 2. รวบรวม ประมวล วเิ คราะห์ข้อมลู โดยจำ�แนกตามประเด็นพิจารณา 3. ประเมนิ ตนเองดว้ ยการเปรียบเทียบวธิ ีการดำ�เนนิ งานและผลการดำ�เนินงานทเี่ กิดขึน้ จริงกบั เกณฑ์/ หมวดการประเมิน โดยจำ�แนกตามประเดน็ พิจารณา 4. สรปุ ผลการประเมินตนเองโดยภาพรวม และจ�ำ แนกตามประเด็นพจิ ารณา 5. เขียนรายงานการประเมนิ ตนเอง (Self - Assessment Report : SAR) 6. นำ�เสนอรายงานการประเมินตนเองใหผ้ ้บู ริหารหน่วยงานได้พจิ ารณาให้ความเหน็ ชอบ 58 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

4.2 การจัดทำ�รายงานการประเมนิ ตนเองตามเกณฑ์การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข การจดั ทำ�รายงานการประเมนิ ตนเอง (Self - Assessment Report : SAR) เป็นการสรปุ ผลการด�ำ เนนิ การปรับปรุงแก้ไขข้อบกพร่องในการดำ�เนินงานตามผลการประเมินตนเอง และสามารถนำ�ไปใช้ในการขอรับ การประเมินคุณภาพการพยาบาลภายนอก วัตถปุ ระสงค์ของการจัดท�ำ รายงานการประเมินตนเอง 1. เพื่อบันทึกผลการวิเคราะห์เกี่ยวกับประสิทธิผล ประสิทธิภาพ และคุณภาพของผล การปฏิบัติงาน วิธกี ารปฏบิ ตั งิ าน และบทบาทหนา้ ทข่ี องหน่วยงานในช่วงระยะเวลาทีผ่ ่านมา 2. เพอื่ บันทึกขอ้ มูลและข้อสรุปเกยี่ วกับจดุ แข็ง ปัจจยั แห่งความส�ำ เรจ็ และโอกาสพฒั นาในการด�ำ เนิน งานของหน่วยงาน 3. เพอ่ื บนั ทกึ ผลการวเิ คราะหแ์ ละแนวทางในการสรา้ งความแขง็ แกรง่ เพอ่ื ด�ำ รงไวซ้ ง่ึ สง่ิ ทท่ี �ำ ไดด้ อี ยแู่ ลว้ และแนวทางในการปรับปรงุ แกไ้ ขสิง่ ที่บกพรอ่ ง ประโยชนข์ องการจัดท�ำ รายงานการประเมนิ ตนเอง 1. บุคลากรและหน่วยงานแต่ระดับมีความเข้าใจตรงกันในการปฏิบัติงาน การสร้างความแข็งแกร่ง และการปรับปรงุ แกไ้ ขขอ้ บกพร่องของการดำ�เนนิ งาน 2. หน่วยงานแต่ละระดับมีแนวทางในการสร้างความแข็งแกร่ง และปรับปรุงแก้ไขข้อบกพร่องของ การดำ�เนินงานทค่ี รอบคลมุ ชดั เจน และเป็นลายลักษณ์อักษร 3. หนว่ ยงานมคี วามพร้อมในด้านเอกสารในการขอรบั การประเมนิ คุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข จากหน่วยงานส่วนกลางของกระทรวงสาธารณสุข และหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้องกับการ รับรองคณุ ภาพ หลกั การส�ำ คัญในการจดั ทำ�รายงานการประเมินตนเอง การเขียนรายงานการประเมินตนเอง มหี ลักการสำ�คัญที่ควรค�ำ นึงถึง ไดแ้ ก่ 1.น�ำ เสนอด้วยภาษาทสี่ ามารถอ่านท�ำ ความเข้าใจได้งา่ ย 2. รายงานมีส่วนประกอบทคี่ รอบคลุม และสอดคลอ้ งกบั หมวดการประเมิน หวั ขอ้ และขอ้ กำ�หนดตาม เกณฑ์การประเมนิ คุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 3. นำ�เสนอผลการประเมนิ ตามทเ่ี กดิ ข้นึ จรงิ อยา่ งเป็นกลาง โดยปราศจากอคติ 4. ยดึ หลกั การมสี ่วนรว่ ม โดยน�ำ เสนอรายงานการประเมนิ ตนเอง (ฉบบั ร่าง) ให้ผู้บริหาร และสมาชกิ ทกุ คนในองค์กรได้รบั ทราบเพอ่ื ปรบั ปรงุ แก้ไขจนเปน็ ที่ยอมรบั กนั ท้ังหนว่ ยงาน ขั้นตอนการจัดท�ำ รายงานการประเมนิ ตนเอง ขั้นตอนที่ 1 : ผู้บริหารกลุ่มการพยาบาล แต่งตั้งคณะกรรมการหรือผู้รับผิดชอบในการเขียนรายงาน การประเมินตนเอง 2 ระดับ คือ คณะกรรมการ หรือผู้รับผิดชอบระดับหน่วยงานบริการพยาบาล และคณะ 59การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

กรรมการหรือผู้รับผิดชอบระดับองค์กรพยาบาล หรือใช้คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการพยาบาลของ หน่วยบริการพยาบาล และกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลที่มีอยู่ แต่เพิ่มบทบาทหน้าที่เกี่ยวกับการเขียนรายงาน การประเมนิ ตนเอง ขั้นตอนท่ี 2 : ผู้รบั ผิดชอบจดั ทำ�รายงานการประเมินตนเอง ด�ำ เนนิ การ ดังน้ี : 1) ศึกษาเอกสารการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข และ รับคำ�แนะนำ�ปรกึ ษาจากผู้รบั ผดิ ชอบของกองการพยาบาล 2) เตรียมความพร้อมในการจัดทำ�รายงานการประเมินตนเองแต่ละหน่วยงาน โดยศึกษาขอบเขต รูปแบบ และวิธีการเขียนรายงานการประเมินตนเอง ขั้นตอนที่ 3 : คณะกรรมการผู้รับผิดชอบจัดทำ�รายงานการประเมินตนเองของหน่วยงานแต่ละระดับ จัดหมวดหมู่ข้อมูล และเขียนรายงานการประเมินตนเอง (ฉบับร่าง) ตามขอบเขต รูปแบบ และวิธีการเขียน รายงานการประเมินตนเอง โดยเขียนรายงานเรยี งลำ�ดับตามหมวด หวั ข้อ และขอ้ กำ�หนดในเกณฑ์ (ใช้เลขล�ำ ดบั หวั ข้อ/ข้อกำ�หนดตามทร่ี ะบุไวใ้ นเกณฑ์ ไมต่ ้องกำ�หนดเลขหัวขอ้ ใหม่เพมิ่ เติม) ขั้นตอนที่ 4 : คณะกรรมการผู้รับผิดชอบจัดทำ�รายงานการประเมินตนเองเสนอรายงานการประเมิน ตนเองของหน่วยงานให้ผู้บริหาร และสมาชิกของหน่วยงานได้รับทราบ และมีส่วนร่วมในการปรับปรุงแก้ไข จนเปน็ ทยี่ อมรบั ร่วมกนั ขั้นตอนที่ 5 : คณะกรรมการผู้รับผิดชอบจัดทำ�รายงานการประเมินตนเองระดับกลุ่มการพยาบาล ประสานงานกับตัวแทนผู้เขียนจัดทำ�รายงานการประเมินตนเอง เพื่อรวบรวมข้อมูลในการเขียนรายงาน การประเมนิ ตนเองระดบั องคก์ รพยาบาล (ฉบับรา่ ง) ขั้นตอนที่ 6 : คณะกรรมการผู้รับผิดชอบ จัดทำ�รายงานการประเมินตนเองระดับองค์กรพยาบาล ใหผ้ ูบ้ รหิ ารแตร่ ะดับไดร้ ับทราบและมสี ว่ นรว่ มในการปรับปรงุ แกไ้ ข จนเปน็ ท่ยี อมรบั ในรายละเอยี ดเนื้อหาตาม องคป์ ระกอบของรายงานการประเมนิ ตนเอง องค์ประกอบของรายงานการประเมนิ ตนเอง ประกอบด้วย 3 สว่ น ไดแ้ ก่ สว่ นน�ำ สว่ นสาระ และสว่ น สรุป ดังนี้ 1. ส่วนนำ� : โครงร่างองค์กรพยาบาล เปน็ การเขยี นบรรยายใหเ้ หน็ ความเปน็ มา และสภาพปจั จบุ นั ขององคก์ รประกอบดว้ ยหวั ขอ้ ส�ำ คญั ดงั น้ี 1) ประวัติ/ความเป็นมาขององค์กร เป็นการสรุปประวัติความเป็นมาของโรงพยาบาล ขนาดขีดความ สามารถ/ศักยภาพของโรงพยาบาล/สถาบัน รวมถึงการได้รับรางวัล และการผ่านการรับรองระบบคุณภาพ/ มาตรฐานต่างๆ 2) วสิ ยั ทศั น์ พนั ธกจิ สมรรถนะหลกั ค่านยิ ม และวัฒนธรรมองคก์ ร เปน็ การระบถุ ึงวิสยั ทัศน์ พนั ธกจิ สมรรถนะหลัก ค่านิยม และวัฒนธรรมองค์กรของโรงพยาบาล/สถาบัน และขององค์กรพยาบาล ในกรณีที่มี การก�ำ หนดแตกต่างจากของโรงพยาบาล/สถาบนั 3) โครงสรา้ งการบรหิ าร และขอบเขตความรับผิดชอบขององค์กรพยาบาล เปน็ การอธบิ ายถึงโครงสรา้ ง องค์กร และขอบเขตหน้าที่/ความรับผิดชอบขององค์กรพยาบาลตามโครงสร้างที่กำ�หนดอาจอธิบายรวมถึง โครงสรา้ งการปฏิบัติงานทม่ี ีการก�ำ หนดเพิม่ เตมิ ภายในองค์กร 4) ลักษณะโดยรวมของบุคลากรพยาบาล เป็นการอธิบายระบุถึงจำ�นวนและคุณลักษณะของบุคลากร 60 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

พยาบาล โดยจำ�แนกตามกลุ่มบุคลากรที่มีความแตกต่าง และความต้องการที่หลากหลาย ทั้งนี้ให้คำ�นึงถึง การแบ่งกลุ่มบุคลากรควรคำ�นึงถึงการใช้ประโยชน์ในการกำ�กับดูแล การพัฒนาสมรรถนะการสร้างความ ผูกพันต่อองค์กร และใหก้ ารสนบั สนุนด้านตา่ งๆ ตอ่ กลุ่มบุคลากรท่มี คี วามแตกตา่ งกัน 5) ผู้ใช้บริการและผู้มีส่วนได้ส่วนเสียขององค์กรพยาบาล เป็นการจำ�แนกกลุ่มผู้ใช้บริการ และ ผมู้ สี ว่ นไดส้ ว่ นเสยี ขององคก์ รพยาบาล ทส่ี อ่ื ใหเ้ หน็ ถงึ ความตอ้ งการและความคาดหวงั ทแ่ี ตกตา่ งกนั ในแตล่ ะกลมุ่ ซึ่งองคก์ รพยาบาลจะต้องกำ�หนดวิธีการตอบสนองความต้องการและความคาดหวังที่สมดุลกัน 6) เป้าประสงค์ในการประกันคุณภาพการพยาบาล (เชิงคุณภาพ และเชิงปริมาณ) เป็นการระบุถึง เร่ือง/ประเด็น/ตัวชี้วัดผลการดำ�เนินงานที่องค์กรพยาบาลให้ความสำ�คัญหรือมุ่งเน้นในการประกันคุณภาพการ พยาบาล 7) บริบทเชิงกลยุทธ์ (ความท้าทายเชิงกลยุทธ์และความได้เปรียบเชิงกลยุทธ์ที่สำ�คัญ) เป็นการระบุถึง แรงกดดันต่างๆ ที่มีผลอย่างชัดเจนต่อความสำ�เร็จในอนาคตขององค์กรพยาบาล และความได้เปรียบ/ปัจจัย ดา้ นตา่ งๆ ที่เปน็ สงิ่ บ่งบอกวา่ องคก์ รพยาบาลจะประสบความส�ำ เร็จในอนาคต 8) ระบบการปรับปรุงผลการดำ�เนินการขององค์กร เป็นการระบุถึงองค์ประกอบสำ�คัญของระบบการ ปรบั ปรงุ ผลการด�ำ เนนิ การรวมถงึ กระบวนการขององคก์ รส�ำ หรบั การประเมนิ ผล และการปรบั ปรงุ โครงการ และ กระบวนการท�ำ งานขององค์กรพยาบาล 9) สถติ กิ ารใหบ้ รกิ ารทส่ี �ำ คญั ขององคก์ ร เปน็ การระบถุ งึ ขอ้ มลู /สถติ กิ ารใหบ้ รกิ ารทส่ี �ำ คญั ของโรงพยาบาล/ สถาบัน เช่น ขอ้ มลู การใหบ้ ริการทว่ั ไปของโรงพยาบาล สถิติการใหบ้ รกิ ารผู้ป่วยนอก สถิตกิ ารให้บรกิ ารผู้ปว่ ยใน โดยระบุสถติ ยิ อ้ นหลงั อยา่ งนอ้ ย ๓ ปีข้ึนไป 2. ส่วนสาระ : ผลการด�ำ เนินการ เป็นการรายงานผลการดำ�เนินงานตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ทั้ง 7 หมวด 48 หัวข้อ และ 144 ข้อกำ�หนด โดยเรียบเรียงเนื้อหาให้ตรงตามหมวด หวั ข้อและข้อกำ�หนดในเกณฑฯ์ ดงั นี้ หมวด 1 การนำ�องค์กร การเขียนรายงานในหมวดนี้เป็นการบรรยายสรุปว่าผู้บริหารการพยาบาล ด�ำ เนินการ หรือแสดงบทบาทอยา่ งไรในการชี้น�ำ องคก์ ร ส่ือสาร และส่งเสริมให้เกดิ ผลการด�ำ เนินงานทีด่ ี ด�ำ เนิน การอย่างไรเพื่อให้เกิดความมั่นใจในคุณภาพ และความปลอดภัยในการดูแลผู้ใช้บริการดำ�เนินการอย่างไรให้ องคก์ รพยาบาลมีการพฒั นาอย่างตอ่ เนอ่ื งและยง่ั ยนื รวมถึงการด�ำ เนนิ การใหเ้ ป็นไปตามระบบธรรมาภบิ าลของ องคก์ ร จรยิ ธรรม จรรยาบรรณวิชาชีพ และความรับผดิ ชอบตอ่ สงั คมและชมุ ชน หมวด 2 กลยุทธ์ การเขียนรายงานในหมวดนี้เป็นการบรรยายสรุปว่า องค์กรพยาบาล/หน่วยงาน บริการพยาบาล กำ�หนดกลยุทธ์และวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์อย่างไร เพื่อให้ตอบสนองความท้าทายขององค์กร และสร้างความเข้มแข็งให้กับการดำ�เนินงานขององค์กร รวมถึงมีวิธีการอย่างไรในการถ่ายทอดวัตถุประสงค์ เชิงกลยุทธ์ไปสู่การปฏิบัติ และติดตามความก้าวหน้าเพื่อให้มั่นใจว่าการดำ�เนินการสามารถบรรลุเป้าประสงค์ ไดอ้ ยา่ งมีประสิทธภิ าพ หมวด 3 ผู้ใช้บริการ การเขียนรายงานในหมวดนี้เป็นการบรรยายสรุปว่า องค์กรพยาบาลมีวิธีการ อย่างไรในการเรียนรู้ความต้องการและความคาดหวังสำ�คัญของผู้ใช้บริการ และผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย เพื่อให้มั่นใจ ว่าบริการที่จัดให้สอดคล้องกับความต้องการและความคาดหวังดังกล่าว รวมถึงวิธีการดำ�เนินการเพื่อให้ผู้ใช้ บริการมคี วามปลอดภัย บรรเทาจากความเจบ็ ปวด และสามารถดแู ลสขุ ภาพตนเองได้ 61การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หมวด 4 การวัด การวิเคราะห์ และการจัดการความรู้ การเขียนรายงานในหมวดนี้ เป็นการบรรยาย สรุปว่า องค์กรพยาบาลดำ�เนินการอย่างไรในด้านการวัด การวิเคราะห์ การทบทวน และการปรับปรุงผลการ ดำ�เนินงานโดยใช้ข้อมูลสารสารเทศ ซอฟท์แวร์ และฮาร์ดแวร์ที่จำ�เป็นมีคุณภาพพร้อมใช้งานสำ�หรับผู้ใช้บริการ ผมู้ ีส่วนได้สว่ นเสยี รวมถงึ มกี ารจดั การความรูอ้ ย่างเป็นระบบ หมวด 5 บุคลากร การเขียนรายงานในหมวดนี้เป็นการบรรยายสรุปว่า องค์กรพยาบาลดำ�เนินการ อยา่ งไรในการสร้างความผกู พันกับบุคลากร จดั ระบบการเพมิ่ คุณคา่ บคุ ลากรและแรงจูงใจเพือ่ บรรลคุ วามส�ำ เรจ็ ในระดบั องคก์ รและระดบั บคุ คล บคุ ลากรและผบู้ รหิ ารการพยาบาลไดร้ บั การพฒั นาอยา่ งไร เพอ่ื ใหส้ รา้ งผลงานทด่ี ี องค์กรมีวิธีการบริหารขีดความสามารถและอัตรากาลังอย่างไร เพื่อให้งานบริการพยาบาลบรรลุผลสำ�เร็จ เสริมสร้างสภาพแวดล้อมในการท�ำ งาน และบรรยากาศทีส่ นบั สนนุ ให้บุคลากรมสี ขุ ภาพดี และมีความปลอดภยั หมวด 6 การปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล การเขยี นรายงานในหมวดนเี้ ปน็ การบรรยายสรุปว่าองคก์ รพยาบาล และหน่วยงานบริการพยาบาลดำ�เนินการอย่างไรในการกำ�หนดความเชี่ยวชาญพิเศษขององค์กร/หน่วยงาน ออกแบบระบบงานและกระบวนการสำ�คัญ เตรียมความพร้อมสำ�หรับภาวะฉุกเฉิน รวมทั้งมีวิธีการอย่างไร ในการนำ�กระบวนการทำ�งานที่สำ�คัญไปปฏิบัติ บริการจัดการ และปรับปรุงกระบวนการทำ�งานเพื่อส่ง มอบคุณค่าให้แก่ผใู้ ชบ้ รกิ าร และบรรลุความส�ำ เรจ็ ขององค์กร หมวด 7 ผลลพั ธท์ างการพยาบาล การเขยี นรายงานในหมวดนเ้ี ปน็ การน�ำ เสนอผลลพั ธข์ ององคก์ รพยาบาล ซง่ึ แบง่ ออกเปน็ 6 ดา้ นตามหมวดกระบวนการทง้ั 6 หมวด โดยแสดงผลลพั ธใ์ หเ้ หน็ ชดั เจนทง้ั ระดบั ปจั จบุ นั และแนวโนม้ ของตัวชี้วัดที่สำ�คัญครบถ้วนทั้งด้านการบริการพยาบาล ด้านผู้ใช้บริการ ด้านประสิทธิภาพ ด้านบุคลากร ด้านระบบงานและกระบวนการที่สำ�คัญ และด้านการนำ�องค์กร ทั้งนี้ ควรนำ�เสนอในรูปกราฟ/ตาราง เพื่อ ความชัดเจน 3. ส่วนสรุป : ปัจจัยสำ�คญั ที่ส่งผลต่อความสำ�เร็จ เป็นการเขียนบรรยายในลักษณะการวิเคราะห์ผลการดำ�เนินงาน เกี่ยวกับปัจจัยสำ�คัญที่ส่งผลต่อ ความส�ำ เรจ็ (Key Success Factors) ในการด�ำ เนนิ การขององคก์ รพยาบาล/หนว่ ยงานบรกิ ารพยาบาล พรอ้ มทง้ั น�ำ เสนอขอ้ คดิ เหน็ และขอ้ เสนอแนะเพอ่ื การปรบั ปรงุ แกไ้ ขใหเ้ กดิ การพฒั นาคณุ ภาพบรกิ ารพยาบาลอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง โดยวิเคราะหใ์ นแต่ละหมวด จนครบทัง้ 7 หมวด ดังนี้ ทง้ั น้ี การจดั ท�ำ เอกสารรายงานการประเมนิ ตนเองใหใ้ ชห้ ลกั การเดยี วกบั การจดั ท�ำ เอกสารวชิ าการทว่ั ไป ประกอบดว้ ย ปกหนา้ ปกในหรอื หนา้ ชอ่ื เรอ่ื ง (Title Page) ค�ำ น�ำ (Preface) สารบญั เรอ่ื ง (Table of Content) สารบญั ตาราง (List of Tables) สารบญั แผนภาพ (List of Configures) โดยสารบญั ตารางหรอื สารบญั แผนภาพ หมายถงึ ได้มีการน�ำ เสนอตาราง และแผนภาพในส่วนเนอ้ื หา สำ�หรับกติกาในการจัดทำ� และนำ�เสนอรายงานการประเมินตนเอง กองการพยาบาลได้กำ�หนดกติกา ไวด้ ังนี้ 1) ขนาดเลม่ รายงานการประเมนิ ตนเอง ใช้กระดาษ เอ 4 2) ตวั อกั ษรทีพ่ มิ พร์ ายงานการประเมินตนเอง ใช้ตวั อักษร TH Sarabun ขนาด 16 Point 3) จ�ำ นวนหน้าของรายงานการประเมินตนเอง ไมเ่ กิน 100 หนา้ 62 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

4.3 การขอรับการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข การสมคั รขอรบั การประเมนิ ตามเกณฑก์ ารประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสขุ องคก์ รพยาบาลผขู้ อรับการประเมนิ ได้แก่ 1. กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ของโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป/สถาบันเฉพาะทาง และ กลุ่มงานการพยาบาล ของโรงพยาบาลชุมชน เขียนรายงานการประเมินตนเองในภาพรวมขององค์กรพยาบาล ตามเกณฑก์ ารประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ ครบถว้ นท้งั 7 หมวด แลว้ ส่ง รายงานการประเมินตนเองไปยังกองการพยาบาลเพ่ือขอรบั การประเมิน 2. กลุ่มงานบริการพยาบาล ภายใต้กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลของโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาล ทั่วไป/สถาบันเฉพาะทาง ซงึ่ ประกอบดว้ ย 16 กลุม่ งานตามโครงสรา้ ง หรอื งานบรกิ ารพยาบาล ภายใต้กลมุ่ งาน การพยาบาลของโรงพยาบาลชมุ ชน จ�ำ นวน 8 งานตามโครงสรา้ ง ใหเ้ ขยี นรายงานการประเมนิ ตนเอง ในขอบเขต ของกลุ่มงานบริการพยาบาล/งานบริการพยาบาลตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข เฉพาะหมวด 6 การปฏิบตั ิการพยาบาล และหมวด 7 ผลลัพธ์ โดยเฉพาะอยา่ งยิง่ หวั ข้อ 7.1 ผลลัพธ์ด้านการบริการพยาบาลของกลุ่มงานบริการพยาบาล/งานบริการพยาบาลนั้นๆ แล้ว เตรียมเอกสารไว้สำ�หรับส่งเพ่ิมเติมให้คณะกรรมการประเมินภายนอกที่ได้รับการแต่งตั้งให้ตรวจประเมินองค์กร เมือ่ ไดร้ บั การยืนยนั กำ�หนดการตรวจประเมนิ จากกองการพยาบาลเป็นท่ีเรยี บรอ้ ยแลว้ 4.4 กระบวนการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข กระบวนการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ แบง่ ออกเปน็ ๓ ขน้ั ตอน ดงั น้ี ข้ันตอนที่ 1 ก่อนการตรวจประเมนิ ขน้ั ตอนท่ี 2 ระหว่างการตรวจประเมิน ขน้ั ตอนที่ 3 หลังการตรวจประเมิน ขัน้ ตอนท่ี 1 กอ่ นการตรวจประเมิน กอ่ นการตรวจประเมินด�ำ เนนิ การ ดงั นี้ 1) กระทรวงสาธารณสุขโดยกองการพยาบาลดำ�เนินการสรรหา คัดเลือกและแต่งตั้งคณะ กรรมการประเมินคุณภาพการพยาบาล และกำ�หนดหน่วยงาน/โรงพยาบาล/สถานบริการสุขภาพที่ขอรับการ ประเมินคณุ ภาพการพยาบาล 2) คณะกรรมการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลทไ่ี ดร้ บั การแตง่ ตง้ั และมอบหมายใหเ้ ปน็ ผปู้ ระเมนิ ท�ำ การศกึ ษารวบรวมขอ้ มลู จากรายงานการประเมนิ ตนเองขององคก์ รพยาบาล โรงพยาบาล/สถานบรกิ ารสขุ ภาพ ที่ได้รับมอบหมายให้ตรวจประเมินรวมทั้งเอกสารรายงานอื่นๆ ที่องค์กรพยาบาล สถานบริการสาธารณสุข สง่ มาใหล้ ว่ งหน้า 63การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

3) คณะกรรมการประเมินคุณภาพการพยาบาลทำ�การศึกษาวิเคราะห์รายงาน การประเมิน ตนเองขององคก์ รพยาบาล ข้อมลู ตามหมวด หัวข้อ และขอ้ ก�ำ หนดตามเกณฑ์การประเมนิ คุณภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข และเอกสารขอ้ มูลอ่นื ๆ 4) คณะกรรมการประเมินคุณภาพการพยาบาลประชุมปรึกษาหารือ กำ�หนดประเด็นและ รายการข้อมูลที่จะต้องตรวจสอบระหว่างการตรวจประเมินว่าจะต้องรวบรวมข้อมูลอะไรบ้าง จากแหล่งใด ดว้ ยวธิ กี ารอย่างไร ทั้งน้เี พื่อให้มีหลักฐานครบถ้วนเพยี งพอในการสรปุ ผลการประเมนิ ไดอ้ ย่างถกู ตอ้ งชัดเจน หลังจากนั้น คณะคณะกรรมการประเมินคุณภาพการพยาบาลร่วมกันวางแผนการตรวจประเมินฯ และจัดทำ�แผนการประเมินกำ�หนดตารางการปฏิบัติงานมอบหมายหน้าที่ให้คณะกรรมการประเมินคุณภาพ การพยาบาลแต่ละคนให้ชัดเจน แล้วนัดวันที่จะไปตรวจประเมินในพื้นที่กับสถานบริการสุขภาพ โดยขอให้ โรงพยาบาล/สถานบรกิ ารสุขภาพ ช่วยเตรียมสถานทภี่ ายในสถานบริการน้นั ๆ ทีค่ ณะกรรมการประเมินคุณภาพ การพยาบาลจะสามารถท�ำ งานและมโี อกาสประชมุ ปรกึ ษาหารอื กนั อยา่ งเปน็ อสิ ระ โดยไมร่ บกวนผอู้ น่ื ในระหวา่ ง การตรวจประเมินรวมทั้งจัดเตรียมเอกสารต่าง ๆ ทั้งในส่วนที่ได้แจ้งไว้ล่วงหน้า และส่วนที่อาจขอเพิ่มเติม ตลอดจนนดั หมายผเู้ กย่ี วขอ้ ง เช่น ผ้บู รหิ าร/พยาบาล ระดับต่าง ๆ เป็นต้น เพ่อื ให้คณะกรรมการฯ เกบ็ รวบรวม ข้อมลู โดยการสอบถาม สมั ภาษณ์ตามก�ำ หนดการในตาราง การปฏิบตั ิงานของคณะกรรมการประเมินคุณภาพ การพยาบาล ขนั้ ตอนท่ี 2 ระหวา่ งการตรวจประเมนิ ในขั้นตอนที่ 2 ของการตรวจประเมินองค์กรพยาบาล ของโรงพยาบาล/สถานบริการสุขภาพที่ขอรับ การประเมินคุณภาพการพยาบาลฯ ด�ำ เนนิ การดงั นี้ 1) คณะกรรมการประเมินคุณภาพการพยาบาลเดินทางไปยังโรงพยาบาล/สถานบริการ สุขภาพตามกำ�หนดวัน เวลา ที่ได้นัดหมายไว้ซึ่งกำ�หนดเวลาการตรวจประเมิน กำ�หนดตามขนาดของสถาน บรกิ ารสขุ ภาพ 2) เมื่อเดินทางไปถึงโรงพยาบาล/สถานบริการสุขภาพ ในวันแรกกำ�หนดให้มีการประชุม ชี้แจงแก่คณะผู้บริหารและบุคลากรของโรงพยาบาล เพื่อให้รับทราบกระบวนการและวัตถุประสงค์ในการ ประเมิน/ตรวจเยี่ยม ซึ่งมุ่งเน้นการร่วมมือกันในการพัฒนาปรับปรุงหน่วยงาน และสร้างความคุ้นเคยระหว่าง คณะผปู้ ระเมนิ กบั ผบู้ รหิ ารและบคุ ลากรพยาบาล รวมทง้ั เพอ่ื แจง้ ใหท้ ราบเกย่ี วกบั แผนและตารางการปฏบิ ตั งิ าน ของคณะกรรมการประเมินคุณภาพฯ และการปฏิบัติตนของหน่วยงานระหว่างการตรวจประเมิน การพูดคุยใน การประชุมอาจเป็นลักษณะที่ไม่เป็นทางการ (Informal) และมีการแลกเปลี่ยนความคิดเห็น ซักถามเพื่อให้เกิด ความเขา้ ใจตรงกนั และร่วมมอื ซง่ึ กันและกนั 3) ระหวา่ งการตรวจประเมนิ คณะกรรมการประเมนิ ฯ จะท�ำ การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาล ตามขอบข่ายและประเดน็ ท่ีได้กำ�หนดไว้ การตรวจประเมนิ องคก์ รพยาบาลของโรงพยาบาล/สถานบรกิ ารสขุ ภาพ เปน็ การตรวจสอบความถกู ตอ้ ง ตามความเปน็ จริงของหลักฐานเชิงประจักษ์ ท่ีสอดคลอ้ งกับขอ้ มลู จากเอกสารต่างๆ ตามทีอ่ งค์กรพยาบาลส่งให้ กองการพยาบาลรวมทง้ั หลกั ฐานอน่ื ๆ ทส่ี ะทอ้ นสภาพความเปน็ จรงิ อน่ื ๆ ขององคก์ ร/หนว่ ยงานบรกิ ารพยาบาล การรวบรวมข้อมูลหลักฐานเพิ่มเติมเพื่อการประเมินคุณภาพฯ อาจใช้วิธีการที่หลากหลาย ทั้งการสุ่มตัวอย่าง การสงั เกตการปฏบิ ตั งิ าน การสัมภาษณ์พูดคยุ กับผู้ท่ีเกยี่ วข้อง เชน่ เจา้ หน้าที่ ผ้ใู ชบ้ ริการ และญาติ เป็นต้น 64 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

4) เมื่อได้ข้อมูลครบถ้วนแล้ว คณะกรรมการประเมินฯ จะนำ�หลักฐาน/ข้อค้นพบหรือข้อมูลที่ ไดท้ ง้ั หมดมาอภปิ รายรว่ มกนั เพอ่ื วเิ คราะหส์ รปุ ผลการตรวจประเมนิ และใหข้ อ้ เสนอแนะการพฒั นาอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง 5) นำ�เสนอผลการตรวจประเมินฯ ข้อสังเกต และข้อเสนอแนะต่อคณะกรรมการบริหาร โรงพยาบาลดว้ ยวาจา เพื่อรบั ฟงั ความคิดเห็นและตรวจสอบความถกู ตอ้ งของขอ้ มลู ตา่ งๆ และให้โอกาสองค์กร พยาบาลชี้แจงในกรณีทเ่ี หน็ วา่ ขอ้ สงั เกตยงั ไม่ถกู ตอ้ ง ไม่ชัดเจน หรอื ไมค่ รอบคลมุ บางประเดน็ ขนั้ ตอนท่ี 3 หลังการตรวจประเมิน 1) เมือ่ เสรจ็ ส้ินภารกิจในการตรวจประเมินองค์กรพยาบาล โรงพยาบาล/สถานบริการสุขภาพ คณะกรรมการประเมนิ ฯ จะรว่ มกนั จดั ท�ำ รายงานผลการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาล จากขอ้ มลู หลกั ฐานตา่ ง ๆ ทั้งหมดทีร่ วบรวมได้ 2) คณะกรรมการประเมนิ คุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาลฯ เสนอรายงานผลการประเมิน คุณภาพการพยาบาล (ฉบับร่าง) ต่อสถานบริการสาธารณสุข ภายใน 30 วัน หลังการตรวจประเมินฯ เพื่อให้ องค์กรพยาบาลพิจารณาตรวจสอบและยืนยันผลการตรวจประเมินฯ หรือให้ข้อมูลเพิ่มเติมภายใน 7 วัน นบั จากวนั ท่สี ถานบริการสาธารณสขุ ได้รับรายงานฯ 3) กรรมการประเมนิ ฯ ปรบั ปรงุ แกไ้ ขรายงานผลการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลภายใน 7 วนั 4) เสนอรายงานต่อคณะกรรมการบริหารกองการพยาบาล เพื่อให้การรับรองรายงานผลการ ประเมิน 5) กองการพยาบาลจัดทำ�รายงานผลการประเมินคุณภาพการพยาบาล เสนอต่อกระทรวง สาธารณสุข เพื่อประกอบการพิจารณากำ�หนดนโยบายการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล และคุณภาพระบบ บริการสุขภาพ และจัดทำ�ข้อเสนอแนะการปรับปรุงแก้ไขเสนอต่อหน่วยงานต้นสังกัด รวมทั้งเผยแพร่รายงาน ตอ่ หน่วยงานท่เี ก่ยี วข้องและสาธารณชน 65การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

ข้ันตอนการดำ�เนินการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ การดำ�เนินการตามระบบการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข ประกอบดว้ ย 6 ขน้ั ตอน ดังแผนภูมทิ ่ี 4-1 แผนภูมิท่ี 4-1 ขัน้ ตอนการประเมินคณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ รับสมคั ร องคก์ รพยาบาล ทำ�หนังสอื จากสถานบริการสุขภาพ ขอรับการประเมิน พร้อมสง่ รายงานการประเมินตนเองขององคก์ รพยาบาล และ ผลการประเมนิ คุณภาพภายใน ตรวจสอบความครบถ้วนของเอกสาร ไมผ่ ่าน แจง้ องคก์ รพยาบาล และกล่นั กรองคณุ สมบตั ขิ ององค์กรพยาบาล เพื่อปรับปรงุ /พัฒนา โดยคณะกรรมการฯ ของกองการพยาบาล ผ่าน แจ้งองค์กรพยาบาลเพ่ือเตรียมรับการประเมนิ กองพยาบาลประสานเป็นการภายใน และทำ�หนงั สือตอบรบั การประเมนิ ไปยัง สถานบรกิ ารสขุ ภาพ (พร้อมก�ำ หนดการตรวจประเมนิ และรายนามคณะกรรมการฯ) ประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาล ณ พนื้ ท่ี พรอ้ มแจง้ ผลการประเมนิ โดยคณะกรรมการประเมินคณุ ภาพการพยาบาลฯ จดั ท�ำ รายงานผลการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ โดยคณะกรรมการประเมินฯ และส่งรายงานฯ ไปยงั สถานบริการสุขภาพ พิธีประกาศเกยี รติคณุ และมอบโลร่ างวลั /เกียรติบัตร ในการประชมุ วิชาการพยาบาล ประจำ�ปี 66 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หลกั เกณฑใ์ นการจดั คณะกรรมการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ การจดั คณะกรรมการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสขุ ก�ำ หนดจ�ำ นวน คณะกรรมการให้เหมาะสมตามขนาดและภารกจิ ขององค์กรพยาบาล ของโรงพยาบาล/สถานบริการสาธารณสขุ ดงั ตารางที่ 4-1 ตารางท่ี 4-1 การจัดทมี คณะกรรมการตามประเภท/ระดบั โรงพยาบาล ระดบั สถานบรกิ าร ประเภทโรงพยาบาล จำ�นวน ระยะเวลาการ คณะกรรมการ ประเมนิ คุณภาพ การพยาบาล โรงพยาบาลศูนย์ 6 - 8 คน 3 - 4 วัน A - ขนาด 700 เตยี งขึน้ ไป 5 - 6 คน 3 - 4 วัน - ขนาด ตํา่ กวา่ 700 เตยี ง S โรงพยาบาลทัว่ ไป 4 - 5 คน 3 - 4 วัน และ M1 M2 โรงพยาบาลชมุ ชน 4 - 5 คน 2 วนั F1, F2 และ F3 โรงพยาบาลชุมชน 3 - 4 คน 2 วนั หมายเหตุ จำ�นวนคณะกรรมการและระยะเวลาการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาล พจิ ารณาตามบรบิ ท โรงพยาบาลและความสมบรณู ์ของเอกสารรายงานการประเมนิ ตนเอง (Self-Assessment Report: SAR) ของ องค์กรพยาบาลที่สง่ ระบบการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข เป็นการประเมินภารกิจ ทั้งหมดขององค์กรพยาบาลและหน่วยงานบริการพยาบาลทุกหน่วยงาน ซึ่งจะส่งเสริม สนับสนุนและกระตุ้น ให้การประกันคุณภาพการบริการพยาบาลดำ�เนินการไปตามวงล้อคุณภาพอย่างมีประสิทธิผล การใช้เครื่องมือ ประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลภายในดว้ ยตนเองมคี วามสอดคลอ้ งกบั มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาล สง่ ผลใหก้ ารพฒั นา คณุ ภาพบรกิ ารพยาบาลมคี วามตอ่ เนอ่ื ง และสามารถยกระดบั การพฒั นาบรกิ ารพยาบาล ในภาพรวมขององคก์ ร ใหก้ ้าวสกู่ ารเป็นองค์กรพยาบาลท่เี ป็นเลศิ อย่างตอ่ เนอื่ งและย่ังยนื 67การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

รางวัล Nursing Quality Assessment Award รางวัล Nursing Quality Assessment Award เป็นรางวัลที่กำ�หนดขึ้นโดยกองการพยาบาลเพื่อ มอบให้กับองค์กรพยาบาลที่ขอรับการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุขเป็น การแสดงถึงคุณภาพบริการพยาบาลขององค์กรพยาบาลโรงพยาบาลนั้นๆ และเป็นการยืนยัน ความมีคุณภาพ การพยาบาลตอ่ ผใู้ ชบ้ รกิ าร การขอรบั การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาลฯ องคก์ รพยาบาลสง่ เอกสาร รายงานประเมินตนเอง (Self-Assessment Report: SAR) ภายใน วันที่ 31 มีนาคม ของปีงบประมาณนั้น จงึ จะไดร้ บั การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล และรางวลั หรอื ประกาศนยี บตั ร ภายใปงี บประมาณนน้ั ๆ ประเภทของรางวลั การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสขุ ประกอบดว้ ย 3 ประเภท ได้แก่ ประเภทที่ 1 ผลการประเมินได้คะแนน 700 คะแนนขึ้นไป ได้รับโล่รางวัล Nursing Quality Assessment Award (NQA Award) มรี ะยะเวลาการคงสภาพผลการประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 3 ปี ประเภทที่ 2 ผลการประเมินได้คะแนน 550-699 คะแนน ได้รับโล่รางวัล Nursing Quality Assessment Class (NQA Class) มรี ะยะเวลาการคงสภาพผลการประเมนิ คุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 2 ปี ประเภทที่ 2 ส่วนองค์กรที่ผลการประเมินมีค่าคะแนนไม่ถึง 550 คะแนน ได้รับเกียรติบัตรแสดง ว่าได้รับการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข มีระยะเวลาการคงสภาพ ผลการประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข 1 ปี 68 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

ภาคผนวก 69การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

70 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

ภาคผนวก ก. แบบประเมินตนเองตามเกณฑ์การประเมนิ คณุ ภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข หมวด 1 การนำ�องคก์ ร (60 คะแนน) ประกอบดว้ ย 5 หัวขอ้ 15 ขอ้ ก�ำ หนด ดงั นี้ หัวข้อ ข้อกำ�หนด คะแนนเต็ม คะแนนที่ได้ สิ่งทเ่ี กดิ ขน้ึ จริง 1.1 วสิ ยั ทศั น์ พนั ธกจิ 1) ผ้บู ริหารการพยาบาลทกุ ระดับ 4 และคา่ นิยม ร่วมกันกำ�หนดวิสัยทัศน์ พันธกิจ (12 คะแนน) คา่ นยิ ม และถา่ ยทอดไปยงั บคุ ลากร พยาบาลทกุ ระดบั เพอ่ื น�ำ ไปปฏบิ ตั ิ รวมถงึ ปฏบิ ตั ติ นอนั เปน็ แบบอยา่ ง ที่ดี ซึ่งสะท้อนถึงความมุ่งมั่นต่อ ค่านยิ มขององคก์ ร และเอกสิทธ์ิ แห่งวชิ าชพี 2) ผู้บริหารการพยาบาลทุกระดบั 4 แสดงให้เห็นถึงความมุ่งมั่นต่อ การประพฤติปฏิบตั ติ ามกฎหมาย และการประพฤติปฏิบัติอย่างมี จริยธรรม รวมถึงสร้างสภาพ- แวดลอ้ มในองคก์ รทส่ี ง่ เสรมิ ก�ำ หนด และส่งผลให้มีการปฏิบัติตาม เอกสิทธิ์แห่งวิชาชีพ กฎหมาย จริยธรรม และจรรยาบรรณ วิชาชีพ 71การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ขอ้ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนนเตม็ คะแนนท่ไี ด้ ส่งิ ที่เกดิ ขนึ้ จริง 3) ผบู้ รหิ ารการพยาบาลทุกระดับ 4 สร้างบรรยากาศองค์กรที่เอื้อต่อ 4 การปรับปรุงผลงาน การบรรลุ 4 วสิ ยั ทศั น์ พนั ธกจิ และเปา้ ประสงค์ ขององค์กร การสร้างนวัตกรรม ความคล่องตัวขององค์กร การเรยี นรใู้ นระดบั องคก์ รและระดบั บุคคล การสร้างสัมพันธภาพที่ดี ในการทำ�งาน ความร่วมมือและ การประสานงาน 1.2 การสื่อสารและ 1) ผู้บริหารการพยาบาลทุกระดับ ผลการดำ�เนินการ สื่อสาร ให้อำ�นาจการตัดสินใจ (12 คะแนน) และจงู ใจบคุ ลากรทกุ คนในองคก์ ร/ หนว่ ยงาน พรอ้ มทง้ั กระตนุ้ ใหเ้ กดิ การสอ่ื สารสองทางทต่ี รงไปตรงมา ท่วั ท้งั องคก์ ร และประยกุ ต์ใช้สื่อ สังคมออนไลน์ เพื่อมงุ่ เน้นใหเ้ กิด ผลงานที่ดี 2) ผูบ้ รหิ ารการพยาบาลทกุ ระดบั มีบทบาทเชิงรุกในการให้รางวัล และยกย่องชมเชย เพื่อสนับสนุน การบริการที่มุ่งเน้นผู้ป่วย/ผู้ใช้ บรกิ ารคณุ ภาพและความปลอดภยั ในการใหบ้ รกิ ารพยาบาล 3) ผู้บริหารการพยาบาลกำ�หนด 4 จดุ เนน้ ทก่ี ารปฏบิ ตั กิ ารเพอ่ื ปรบั ปรงุ ผลงานการบรรลุวิสัยทัศน์และ เป้าประสงค์ขององค์กร รวมทั้ง ทบทวนตวั ชี้วัดผลการด�ำ เนนิ การ อย่างสมํ่าเสมอ และสื่อสาร ให้ทราบถึงการตัดสินใจที่สำ�คัญ และความจ�ำ เปน็ ตอ่ การปรบั เปลย่ี น การดำ�เนินการ(กรณีมีการ เปลี่ยนแปลงในองคก์ รพยาบาล) 72 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวข้อ ข้อกำ�หนด คะแนนเต็ม คะแนนทไ่ี ด้ สิ่งท่ีเกิดขึน้ จริง 1.3 การกำ�กับดูแล องคก์ รพยาบาล 1) มรี ะบบการก�ำ กบั ดแู ลทด่ี ใี นดา้ น 4 (12 คะแนน) ความรับผิดชอบต่อการกระทำ� ของผู้บริหาร ความรับผิดชอบ ดา้ นการเงนิ ความโปรง่ ใส ในการ ดำ�เนนิ การ และความรับผิดชอบ ต่อแผนกลยทุ ธ์ 2) มีการทบทวนระบบการกำ�กับ 4 และประเมินผลงานของผ้บู ริหาร การพยาบาลทุกระดับ 3) ผบู้ ริหารการพยาบาลระดบั สงู 4 ใช้ผลการทบทวนการประเมินผล 4 ดังกล่าวไปปรับปรุงประสิทธิผล ของผูบ้ ริหาร การพยาบาลแตล่ ะ ระดับ และประสิทธิผลของ การนำ�องคก์ ร 1.4 พฤตกิ รรมทป่ี ฏบิ ตั ิ 1) คาดการณ์ถึงความเสี่ยง ตามกฎหมายการ ผลกระทบด้านลบต่อสังคมและ รักษาจริยธรรมและ ความกงั วลสาธารณะ เนอ่ื งมาจาก จรรยาบรรณวชิ าชีพ บริการ/การดำ�เนินการของ (12 คะแนน) องค์กร 2) มีการเตรียมการเชงิ รกุ รวมถึง 4 กระบวนการที่ใช้ทรัพยากรอย่าง คมุ้ คา่ และรกั ษาสง่ิ แวดลอ้ มมกี าร กำ�หนดกระบวนการตัวชี้วัดและ เปา้ หมายส�ำ คญั เพอ่ื ใหม้ กี ารปฏบิ ตั ิ ตามขอ้ บงั คบั และกฎหมาย รวมทง้ั ลดความเสี่ยง/ผลกระทบด้านลบ ท่อี าจเกิดขนึ้ 3) ส่งเสริมและสร้างความมั่นใจ 4 ว่าบุคลากร มีจริยธรรมใน ปฏิสัมพันธ์กับผู้ใช้บริการ/ ผู้รับ ผลงานในทุกกรณี มีการติดตาม 73การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ขอ้ ข้อกำ�หนด คะแนนเต็ม คะแนนทไ่ี ด้ ส่งิ ทีเ่ กดิ ขึน้ จริง ก�ำ กบั และด�ำ เนนิ การตอ่ พฤตกิ รรม ทฝ่ี า่ ฝืน หลกั จริยธรรม รวมถงึ มี กลไกการรับรู้และการจัดการกับ ประเด็นทางจริยธรรมท่ีอ่อนไหว และยากตอ่ การตัดสนิ ใจ 1.5 ความรับผิดชอบ 1) แสดงความมงุ่ มน่ั ตอ่ การค�ำ นงึ ถงึ 4 ตอ่ สงั คมและชุมชน ความผาสุกและผลประโยชน์ของ (12 คะแนน) สังคม ในการเปน็ ส่วนหนงึ่ ในแผน กลยุทธ์ 2) กำ�หนดชุมชนสำ�คัญและ 4 แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม สนบั สนุน และสร้างความเข้มแขง็ แก่ชมุ ชน 3) สนับสนุนสุขภาพของชุมชน 4 ประสานงาน และสร้างความ รว่ มมอื กบั องคก์ รอน่ื ๆ เพอ่ื จดั ใหม้ ี บ ริ ก า ร ที่ ป ร ะ ส า น กั น แ ล ะ ใ ช้ ทรัพยากรร่วมกัน รวมคะแนน 60 หมวด 2 กลยุทธ์ (60 คะแนน) ประกอบด้วย 5 หวั ขอ้ 15 ข้อก�ำ หนด ดังนี้ หวั ข้อ ข้อกำ�หนด คะแนนเตม็ คะแนนท่ีได้ สงิ่ ทีเ่ กิดข้นึ จริง 2.1 การจัดทำ�กลยทุ ธ์ 1) มีกระบวนการวางแผนเชิง 4 (12 คะแนน) กลยุทธ์ตามหลักการที่เหมาะสม ซง่ึ สามารถระบถุ งึ ขน้ั ตอนผเู้ กย่ี วขอ้ ง ทส่ี �ำ คญั กรอบเวลาของการวางแผน ระยะสน้ั และระยะยาว โดยกระบวน การวางแผนเชิงกลยุทธ์ มีความ สอดคลอ้ งกบั กรอบเวลา 74 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวขอ้ ขอ้ กำ�หนด คะแนนเตม็ คะแนนทไี่ ด้ สงิ่ ท่ีเกดิ ข้นึ จรงิ 2.2 วตั ถุประสงค์ เชิงกลยทุ ธ์ 2) ในการวางแผนเชิงกลยุทธ์ 4 (12 คะแนน) มีการวิเคราะห์ และกำ�หนดความ ท้าทายเชิงกลยุทธ์ และความ ได้เปรียบเชิงกลยุทธ์ขององค์กร รวมถึงมีกระบวนการ/วิธีการท่ี ช่วยให้องค์กรทราบถึงจุดอ่อน หรอื จดุ บอดที่อาจมองข้าม 3) ในกระบวนการวางแผนเชิง 4 กลยุทธ์มีการวิเคราะห์ปัญหา ความต้องการด้านสุขภาพของ ผู้ใช้บริการ/ชุมชนที่รับผิดชอบ จดุ แขง็ จดุ ออ่ น โอกาส ภยั คกุ คาม รวมทั้งปัจจัยสำ�คัญอื่นๆ และ ความสามารถในการนำ�แผน กลยทุ ธ์ไปปฏบิ ตั ิ 1) จัดทำ�วัตถุประสงคเ์ ชิงกลยุทธ์ 4 ที่ส�ำ คญั และก�ำ หนดกรอบเวลาที่ จะบรรลวุ ตั ถุประสงคเ์ ชงิ กลยุทธ์ 2) วัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ตอบ 4 สนอง ความท้าทายเชิงกลยุทธ์ ใช้สมรรถนะหลักและความได้ เปรียบเชิงกลยุทธ์ ตอบสนองต่อ สถานะสุขภาพและความตอ้ งการ ดา้ นสขุ ภาพของชมุ ชน/ประชาชน หรอื กลมุ่ ผใู้ ชบ้ รกิ าร และมสี ว่ นตอ่ ผลลัพธส์ ุขภาพที่ดขี น้ึ 3) มีวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์ 4 เกี่ยวกับการสร้างเสริมสุขภาพ มุ่งที่ผลลัพธ์สุขภาพที่ดีขึ้นของ ผู้ใช้บริการ ครอบครัว ชุมชน บคุ ลากร และสง่ิ แวดลอ้ มทเ่ี ออ้ื ตอ่ การมีสขุ ภาพดี 75การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ข้อ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนนเตม็ คะแนนท่ีได้ สิง่ ทีเ่ กดิ ข้นึ จริง 2.3 การจัดทำ�แผน 1) มกี ารจดั ท�ำ แผนปฏบิ ตั กิ ารและ 4 ปฏิบัติการและการ ถ่ายทอดแผนไปสกู่ ารปฏิบตั ิ และ ถ่ายทอดสู่การปฏิบัติ สร้างความตระหนักให้บุคลากร (12 คะแนน) มบี ทบาท และมสี ว่ นรว่ ม ในการ ปฏิบัติเพ่ือบรรลุวัตถุประสงค์ เชิงกลยทุ ธ์ทสี่ �ำ คัญ 2) มีระบบการวัดผลโดยรวมของ 4 แผนปฏิบัติการที่เสริมสร้างให้ องค์กรพยาบาลดำ�เนินการ สอดคล้องไปในแนวทางเดียวกัน อาทิ การจัดท�ำ ตวั ช้ีวัดสำ�คัญเพอื่ ติดตามความก้าวหน้าในการ ปฏิบัติตามแผน ระบบการวดั ผล ครอบคลุมประเด็นสำ�คัญ/ผู้มี ส่วนไดส้ ่วนเสียท้งั หมด 3) มกี ารทบทวน ปรับเปล่ียนแผน 4 ปฏบิ ตั กิ าร และน�ำ แผนทป่ี รบั เปลย่ี น ไปสกู่ ารปฏบิ ัติ รวมท้งั สรา้ งความ มั่นใจว่าการเปล่ียนแปลงสำ�คัญ ท่ี เ ป็ น ผ ล จ า ก แ ผ น ป ฏิ บั ติ ก า ร มีความยัง่ ยืน 2.4 การสนบั สนนุ การ 1) มีการจดั ทำ�แผนดา้ นทรัพยากร 4 ดำ�เนินการตามแผน บุคคลที่สำ�คัญ เพื่อให้สามารถ ปฏบิ ตั กิ าร ปฏบิ ตั ติ ามวตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธ์ (12 คะแนน) และแผนปฏิบัติการที่กำ�หนดไว้ โดยระบผุ ลกระทบทม่ี โี อกาสเกดิ ขน้ึ ต่อบุคลากรและโอกาสของ การเปลย่ี นแปลงความตอ้ งการดา้ น ขีดความสามารถของบุคลากร และระดับกำ�ลังคนท่ตี ้องการ 76 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ขอ้ ขอ้ กำ�หนด คะแนนเตม็ คะแนนท่ีได้ สิง่ ท่ีเกดิ ขึ้นจรงิ 2) มีการสร้างความมั่นใจเก่ียวกับ 4 ทรพั ยากรดา้ นการเงนิ และดา้ นอน่ื ๆ ใหม้ คี วามพรอ้ มใชใ้ นการสนบั สนนุ แผนปฏิบัติการจนประสบความ ส�ำ เรจ็ 3)มกี ารทบทวนแผนดา้ นทรพั ยากร 4 บคุ คลทส่ี �ำ คญั แผนการใชท้ รพั ยากร ด้านการเงินและด้านอื่นๆ เพื่อ ความคล่องตัวต่อการปฏิบัติและ การปรับเปล่ยี นแผนปฏิบัตกิ าร 2.5 การคาดการณ์ 1) มีการคาดการณผ์ ลการดำ�เนนิ 4 และเปรียบเทียบผล งานตามแผนปฏบิ ตั กิ ารตามกรอบ การดำ�เนินงาน เวลาที่กำ�หนด โดยพิจารณาจาก 4 (12 คะแนน) เป้าประสงค์ ผลการดำ�เนินการ 4 ทผ่ี า่ นมา และขอ้ มลู เชงิ เปรยี บเทยี บ ที่เหมาะสม 2) มีการติดตามกำ�กับความ ก้าวหน้าของผลการดำ�เนินการ ตามท่คี าดการณ์ไว้ 3) มกี ารก�ำ หนดวิธกี ารตอบสนอง ต่อความแตกต่างของผลการ ดำ�เนินงาน เมื่อเทียบกบั องค์กรที่ มีลักษณะของกิจกรรม ภาระงาน และขนาดใกลก้ นั ทง้ั ความแตกตา่ ง ในปัจจบุ ันและความแตกตา่ งทไี่ ด้ จากการคาดการณ์ในอนาคต รวมคะแนน 60 77การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หมวด 3 ผู้ใช้บริการ (100 คะแนน) ประกอบดว้ ย 7 หัวข้อ 21 ขอ้ กำ�หนด ดังนี้ หัวข้อ ข้อก�ำ หนด คะแนนเต็ม คะแนนที่ได้ สิ่งที่เกิดข้นึ จรงิ 3.1 การรับฟังผู้ใช้ 1) ระบุวิธีการจำ�แนกกลุ่มของ 5 บริการ ผู้ใช้บริการ และผู้รับผลงานอื่น (15 คะแนน) ที่เกยี่ วข้อง และกำ�หนดขอบเขต ของบริการพยาบาลสำ�หรับกลุ่ม ผู้ใช้บริการและผู้รับผลงานอ่ืนท่ี เกี่ยวขอ้ ง 2) กำ�หนดวิธีการที่เหมาะสมใน 5 การรบั ฟงั และเรยี นรคู้ วามตอ้ งการ และความคาดหวงั ของผใู้ ชบ้ รกิ าร และผู้รับผลงานอื่นมีการนำ�ผล การรับฟัง และเรียนรู้ไปใช้ในการ วางแผนจดั บริการพยาบาล และ ปรับปรุงกระบวนการท�ำ งาน รวม ท้ังใช้เสียงสะท้อนของผู้ใช้บริการ มาตอบสนองความต้องการและ ค ว า ม ค า ด ห วั ง เ พื่ อ ทำ � ใ ห้ ผู้ ใ ช้ บรกิ ารพึงพอใจมากข้ึน 3) ปรบั ปรงุ วธิ กี ารรบั ฟงั และเรยี นรู้ 5 ให้ทันกับความต้องการของผู้ใช้ บริการและผู้รับผลงานอื่น 3.2 การจัดการความ 1) มีวิธีการสร้างความสัมพันธ์ 5 สมั พนั ธก์ บั ผใู้ ชบ้ รกิ าร กบั ผูใ้ ชบ้ รกิ ารและผูร้ บั ผลงานอ่นื (15 คะแนน) เพ่อื ตอบสนองความตอ้ งการ เพื่อ สร้างความเชื่อมั่นศรัทธาและ เพื่อให้ได้รับความร่วมมือในการ จัดบริการพยาบาล และ/หรือ การดำ�เนินการอื่นๆ ในเรื่องที่ เกี่ยวขอ้ ง 78 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวข้อ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนนเตม็ คะแนนทไ่ี ด้ ส่ิงที่เกิดขนึ้ จรงิ 2) มีช่องทางสำ�หรับผู้ใช้บริการ 5 และผู้รับผลงานอื่นที่เกี่ยวข้อง เพื่อค้นหาข้อมูลสารสนเทศเสนอ ขอ้ คดิ เหน็ และขอ้ รอ้ งเรยี น รวมถงึ มีการกำ�หนดวิธีปฏิบัติสำ�หรับ ช่องทาง การติดตอ่ แต่ละรปู แบบ 3) มีวิธีการให้การสนับสนุนผู้ใช้ 5 บริการในการค้นหาข้อมูล 5 สารสนเทศ การเข้ารับบริการ การดูแลตนเองหลังการจำ�หน่าย เพ่ือสร้างความสัมพันธ์กับผู้ใช้ บรกิ าร 3.3 การจดั การขอ้ รอ้ ง 1) มีการจัดการข้อร้องเรยี น และ เรยี นของผใู้ ชบ้ รกิ าร ข้อคิดเห็น/ข้อเสนอแนะ โดย (14 คะแนน) สามารถแก้ไขปัญหาอย่างได้ผล และทันท่วงที 2) มีวิธีการในการรวบรวมและ 5 วิเคราะห์ข้อมูลข้อร้องเรียน และ 4 ข้อคิดเห็น/ข้อเสนอแนะ เพื่อใช้ ในการปรับปรุงคุณภาพบริการ พยาบาลรวมถึงค้นหาข้อมูล ปอ้ นกลับจากผใู้ ช้บริการอยา่ งทัน ทว่ งที และสามารถน�ำ ไปใชใ้ นการ พัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล 3) มีการทบทวนและปรับปรุง 4 วิธีการจัดการข้อร้องเรียนให้มี ประสทิ ธผิ ลมากขนึ้ 3.4 การประเมนิ ความ 1) มีการประเมินความพึงพอใจ 5 พงึ พอใจของผใู้ ชบ้ รกิ าร และความไมพ่ งึ พอใจของผใู้ ชบ้ รกิ าร (14 คะแนน) และผู้รับผลงานอื่น โดยใช้วิธีการ ประเมินที่เหมาะสมในแต่ละกลุ่ม และใชผ้ ลการประเมนิ นไ้ี ปปรบั ปรงุ การด�ำ เนนิ งาน 79การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวขอ้ ข้อก�ำ หนด คะแนนเตม็ คะแนนท่ไี ด้ สิง่ ทเ่ี กดิ ขนึ้ จรงิ 2) มกี ารตดิ ตามผลหลงั การเขา้ รบั 5 บริการ จากผู้ใช้บริการเพื่อให้ได้ ข้อมูลป้อนกลับ ที่เป็นประโยชน์ ในการปรับปรุงคุณภาพบริการ พยาบาล 3) มีการพัฒนา/ปรับปรุงวิธีการ 4 ประเมินความพึงพอใจให้ทันสมัย และเหมาะสมกบั ผใู้ ชบ้ รกิ ารและผู้ มสี ว่ นไดส้ ว่ นเสยี แตล่ ะกลมุ่ 3.5 การสร้างความ 1) นำ�ความต้องการและความ 5 ผูกพันกับผู้ใช้บริการ คาดหวงั ของผใู้ ชบ้ รกิ ารมาออกแบบ (14 คะแนน) ระบบ/กระบวนการบรกิ ารพยาบาล 2) มีการปรับปรุง/พัฒนาระบบ/ 5 กระบวนการบริการพยาบาลเพื่อ 4 ตอบสนองความต้องการและ ทำ�ให้เหนือกว่าความคาดหวัง ของผู้ใช้บรกิ าร 3) มวี ธิ กี ารในการใชป้ ระโยชนจ์ าก สื่อสังคมออนไลน์เพื่อเสริมสร้าง ความผูกพัน ของผใู้ ช้บริการ หรอื ท�ำ ใหผ้ ใู้ ชบ้ รกิ ารกลา่ วถงึ ในทางทด่ี ี 3.6 การพทิ กั ษส์ ทิ ธิ 1) สรา้ งหลกั ประกนั วา่ ผปู้ ฏบิ ตั งิ าน 5 ผปู้ ่วย มคี วามตระหนกั และทราบบทบาท (14 คะแนน) ของตนในการพิทักษ์สิทธิผู้ป่วย รวมถงึ มรี ะบบ และการด�ำ เนนิ งาน พทิ กั ษส์ ทิ ธผิ ปู้ ่วยตามมาตรฐาน 2) มีการควบคุมกำ�กับติดตาม 5 การดำ�เนินงานเพื่อพิทักษ์สิทธิ ผู้ป่วยทุกรายตามมาตรฐานหรือ แนวทางท่กี ำ�หนด 80 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ข้อ ข้อกำ�หนด คะแนนเต็ม คะแนนที่ได้ สิ่งทเ่ี กิดข้ึนจริง 3) มีระบบการจดั การขอ้ รอ้ งเรียน 4 เกี่ยวกับการละเมิดสิทธิผู้ป่วย พร้อมทั้งนำ�ผลไปพัฒนาแนวทาง การปฏิบัติงานและดำ�เนินการ พทิ กั ษส์ ทิ ธิผปู้ ่วยอย่างตอ่ เน่ือง 3.7 การพิทักษ์สิทธิ 1) มีนโยบายที่ชัดเจนในการให้ 5 ผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามตอ้ งการ บริการพยาบาลผู้ป่วยที่มีความ เฉพาะ ต้องการเฉพาะด้วยความเคารพ (14 คะแนน) ในสิทธิและศักดิ์ศรีของความเป็น มนษุ ย์ โดยสอดคลอ้ งกบั ขอ้ บงั คบั หรือกฎหมาย ความเชื่อ และ วฒั นธรรม ดว้ ยการมสี ว่ นรว่ มของ ผู้ป่วยและครอบครัว (ผู้ป่วยที่มี ความต้องการเฉพาะ อาทิ ผู้ป่วย ระยะสดุ ทา้ ย เดก็ คนพกิ าร ผปู้ ว่ ย ทจี่ ำ�เปน็ ตอ้ งแยกหรือผูกยึด และ ผู้สูงอายุ) 2) มแี นวทางปฏบิ ตั ใิ นการใหบ้ รกิ าร 5 พยาบาลผู้ป่วยที่มีความต้องการ เฉพาะตามนโยบาย ที่องค์กร พยาบาลก�ำ หนด และมกี ารปฏบิ ตั ิ ตามแนวทางด้วยความเคารพใน สิทธ์แิ ละศกั ด์ศิ รคี วามเป็นมนุษย์ 3) มกี ารก�ำ กบั ตดิ ตาม ประเมนิ ผล 4 การดำ�เนินงาน และพัฒนาอย่าง ต่อเนือ่ ง รวมคะแนน 100 81การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หมวด 4 การวดั การวเิ คราะหแ์ ละการจดั การความรู้ (80 คะแนน) ประกอบด้วย 6 หวั ข้อ 18 ขอ้ ก�ำ หนด ดังน้ี หวั ขอ้ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนนเต็ม คะแนนท่ไี ด้ สิง่ ทเ่ี กดิ ขนึ้ จรงิ 4.1 การวัดผลการ 1) เลือก รวบรวม และเชื่อมโยง 5 ดำ�เนนิ งาน ข้อมูลสารสนเทศและตัวชี้วัด (13 คะแนน) ทส่ี อดคลอ้ งไปในแนวทางเดยี วกนั รวมถงึ เลอื กและใชข้ อ้ มลู สารสนเทศ จากเสยี งของผ้ใู ชบ้ ริการ (Voice of Customer) เพื่อใช้ติดตามผล การปฏิบัติ งานประจ�ำ วัน ผลการ ดำ�เนินการขององค์กรพยาบาล และติดตามความก้าวหน้าตาม วัตถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธ์ และแผน ปฏิบตั ิการ รวมถึงสนับสนนุ การ สร้างนวัตกรรม 2) เลือกข้อมูล และสารสนเทศ 4 เชงิ เปรยี บเทยี บทส่ี �ำ คญั และท�ำ ให้ มั่นใจว่ามีการนำ�ไปใช้สนับสนุน การตัดสินใจอย่างมีประสิทธิผล ในระดบั กลยุทธ์ และระดับปฏบิ ัติ การ 3) ปรับปรุงระบบการวัดผลการ 4 ด�ำ เนนิ การใหท้ นั กบั ความตอ้ งการ ของผู้ใช้บริการ ผู้รับผลงานอื่น และทิศทางของระบบบริการ สขุ ภาพ 4 . 2 ก า ร วิ เ ค ร า ะ ห์ 1) มกี ารทบทวนผลการด�ำ เนนิ งาน 5 ทบทวน และปรับปรุง และ ขีดความสามารถขององคก์ ร ผลการด�ำ เนินงาน พยาบาล และใช้ผลการทบทวนนี้ (13 คะแนน) เพื่อประเมินความก้าวหน้าตาม วตั ถปุ ระสงคเ์ ชงิ กลยทุ ธ์ แผนปฏบิ ตั ิ การรวมถึงความสำ�เร็จในการ สรา้ งนวัตกรรม 82 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวข้อ ข้อก�ำ หนด คะแนนเตม็ คะแนนทไ่ี ด้ สงิ่ ทเี่ กิดขนึ้ จริง 2) น�ำ ผลการทบทวนการด�ำ เนนิ การ 4 ไปจัดลำ�ดับความสำ�คัญในเรื่อง ท่ีต้องปรับปรุงหาโอกาสในการ สร้างนวัตกรรม และถ่ายทอดสู่ การปฏบิ ัติภายในองคก์ รพยาบาล 3) น�ำ ผลการทบทวนการด�ำ เนนิ การ 4 ไปใช้ ในการประเมนิ และปรบั ปรงุ กระบวนการสำ�คัญอย่างเป็น ระบบ 4.3 การจัดการแหลง่ 1) มีระบบการจัดการให้ข้อมูล 5 สารสนเทศทางการ และสารสนเทศที่จำ�เป็นสำ�หรับ พยาบาล บุคลากรพยาบาล มีความพร้อม (13 คะแนน) ใชง้ าน และท�ำ ใหบ้ คุ ลากรพยาบาล สามารถเขา้ ถงึ ขอ้ มลู และสารสนเทศ ดงั กล่าว 2) สร้างความมั่นใจว่าข้อมูลและ 4 สารสนเทศ รวมทั้ง ฮาร์ดแวร์ 4 ซอฟทแ์ วร์ มคี วามนา่ เชอ่ื ถือ 3) มกี ารรกั ษากลไกทท่ี ำ�ให้ขอ้ มูล และสารสนเทศรวมทั้งระบบ ฮารด์ แวร์ ซอฟทแ์ วรม์ คี วามพรอ้ ม ใช้งาน และทนั กบั ความต้องการ ของบคุ ลากร 4.4 ระบบสารสนเทศ 1) มีวิธีการสร้างความมั่นใจว่า 5 ทางการพยาบาล ข้อมูลและสารสนเทศทางการ (13 คะแนน) พยาบาลมีความถูกตอ้ ง เชื่อถอื ได้ และทนั เหตกุ ารณ์ 2) มกี ลไกการเชอ่ื มโยงระบบขอ้ มลู 4 และสารสนเทศทางการพยาบาล มาใชป้ ระโยชนใ์ นการบรหิ ารจดั การ และพฒั นาคุณภาพการพยาบาล 83การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวขอ้ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนนเต็ม คะแนนทไี่ ด้ สิง่ ทเี่ กดิ ขึ้นจรงิ 3) มีวิธีการรักษาความปลอดภัย 4 และลำ�ดับชั้นความลับของข้อมูล และสารสนเทศทางการพยาบาล 4.5 ความพรอ้ มตอ่ ภาวะ 1) การเตรียมความพร้อมของ 5 ฉุกเฉิน ระบบงาน สถานที่ทำ�งาน วัสดุ 5 (13 คะแนน) ครภุ ณั ฑ์ อปุ กรณ์ เครอ่ื งมอื รวมถงึ 4 ระบบสารสนเทศ เพื่อรองรับภัย พบิ ตั หิ รอื ภาวะฉกุ เฉนิ (ความพรอ้ ม ของระบบงาน เช่น ระบบไฟฟ้า สำ�รอง ระบบการสัง่ การ) 2) ระบบการป้องกันภัยพิบัติ ทส่ี ามารถปอ้ งกนั ได้ โดยด�ำ เนนิ การ ตรวจสอบ เฝา้ ระวังอยา่ งตอ่ เน่อื ง (ภัยพิบัติทสี่ ามารถปอ้ งกันได้ เช่น อัคคีภัยจากระบบไฟฟ้าภายใน อาคาร) 3) การเตรยี มความพรอ้ มดา้ นการ บริหารจัดการที่คล่องตัว และ ความต่อเน่อื งของการดำ�เนนิ งาน 4.6 การจดั การความรู้ 1) มีวิธีการ/กระบวนการจัดการ 5 (15 คะแนน) ความรู้ขององค์กรพยาบาลที่ ครอบคลุมถึงการระบุความรู้ที่ จำ�เป็นการสร้าง/แสวงหาความรู้ ด้านการพยาบาลและอื่นๆ ที่ เก่ยี วข้อง การจัดเก็บความรู้ การ ถา่ ยโอน/แลกเปลย่ี นความรู้ และ การใช้ประโยชน์จากความรู้ 2) มีการรวบรวมและถ่ายทอด 5 ความรู้ ที่เกี่ยวข้องเพื่อใช้ในการ สร้างนวัตกรรม และใช้ในการ วางแผนเชิงกลยทุ ธ์ 84 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวข้อ ขอ้ กำ�หนด คะแนนเต็ม คะแนนที่ได้ สง่ิ ท่ีเกดิ ขนึ้ จริง 3) มีการประเมินผลระบบ/ 5 กระบวนการจัดการความรู้ของ องค์กรพยาบาลและปรับปรุง ให้สอดคล้องกับสมรรถนะของ องคก์ ร รวมคะแนน 80 หมวด 5 บคุ ลากร (100 คะแนน) ประกอบดว้ ย 7 หัวข้อ 21 ขอ้ ก�ำ หนด ดังนี้ หวั ข้อ ข้อกำ�หนด คะแนนเตม็ คะแนนท่ไี ด้ สงิ่ ทีเ่ กิดข้นึ จรงิ 5.1 ขดี ความสามารถ และอัตรากำ�ลังของ 1) มกี ารประเมนิ ขดี ความสามารถ 5 บคุ ลากร ของบุคลากร (การประเมินทกั ษะ (15 คะแนน) สมรรถนะบุคลากร) และระดับ กำ�ลังคนที่ต้องการ มีการกำ�หนด หน้าที่รับผิดชอบของบุคลากร แต่ละตำ�แหน่ง และมอบหมาย ห น้ า ที่ รั บ ผิ ด ช อ บ ต า ม ค ว า ม รู้ ความสามารถของบุคลากรและ ข้อกำ�หนดในกฎหมาย 2) มกี ระบวนการทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพ 5 ในการสรรหาว่าจ้าง บรรจุลง ตำ�แหน่ง และธ�ำ รงรักษาบุคลากร ใหม่ มีการรวบรวม ตรวจสอบ และประเมนิ คณุ สมบตั ขิ องบคุ ลากร ในดา้ นใบประกอบวชิ าชพี การศกึ ษา การฝกึ อบรม และประสบการณ์ 3) มีการเตรียมบุคลากรพยาบาล 5 ให้พร้อมรับการเปลี่ยนแปลง ความตอ้ งการดา้ น ขดี ความสามารถ และอตั ราก�ำ ลงั โดยทอ่ี งคก์ รบรหิ าร บคุ ลากรความตอ้ งการของบคุ ลากร และความต้องการขององค์กร 85การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวข้อ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนนเตม็ คะแนนท่ไี ด้ ส่งิ ท่ีเกิดข้นึ จรงิ เพอ่ื ใหม้ น่ั ใจวา่ สามารถด�ำ เนนิ การ ได้อย่างต่อเนื่อง ป้องกันการลด บุคลากร และลดผลกระทบจาก การขาดแคลนอตั รากำ�ลัง 5.2 วัฒนธรรมองคก์ ร 1) กำ�หนดปัจจัยที่มีผลต่อความ 5 และการขับเคล่ือน ผูกพัน และความพึงพอใจของ 5 ความผกู พนั บคุ ลากรแตล่ ะกลมุ่ และแตล่ ะระดบั (15 คะแนน) 2) มกี ารด�ำ เนนิ การเพอ่ื ตอบสนอง ต่อปัจจัย ที่มีผลต่อความผูกพัน และความพึงพอใจ ของบุคลากร แต่ละกล่มุ และแต่ละระดบั 3) มีการเสริมสร้างวัฒนธรรม 5 องค์กรที่ทำ�ให้เกิดการสื่อสารที่ เปดิ กวา้ ง ชว่ ยใหบ้ คุ ลากรมผี ลงาน ทดี่ ี และบคุ ลากรมคี วามผูกพนั 5.3 การประเมินความ 1) มกี ารประเมนิ ความผกู พันและ 5 ผกู พันของบคุ ลากร ความพึงพอใจของบุคลากรด้วย 5 (14 คะแนน) วิธีการที่เป็นทางการและไม่เป็น ทางการท่ีเหมาะสมกับบุคลากร พยาบาลแตล่ ะกลมุ่ 2) น�ำ ผลการประเมนิ ความผูกพนั และความพึงพอใจของบุคลากร พยาบาล ไปใช้ในการปรับปรุง ความผกู พันของบคุ ลากร 3) นำ�ผลการประเมนิ ความผกู พนั 4 ของบุคลากรพยาบาลไปเช่ือมโยง กั บ ผ ล ลั พ ธ์ ข อ ง ก า ร บ ริ ก า ร พยาบาลเพ่ือค้นหาโอกาสใน การปรับปรุงทั้งความผูกพันของ บุคลากรพยาบาลและผลลัพธ์ ของการบรกิ ารพยาบาล 86 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ข้อ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนนเตม็ คะแนนท่ไี ด้ สิ่งที่เกิดขึน้ จรงิ 5.4 การจดั การผลการ 1) มรี ะบบประเมนิ ผลงานบคุ ลากร 5 ปฏิบตั งิ าน พยาบาลที่สนับสนุนให้เกิดการ (14 คะแนน) ทำ�งานที่ให้ผลการดำ�เนินการที่ดี บุคลากรมีความผูกพัน และ สนับสนุนการมุ่งเน้นผู้ใช้บริการ (ระบบดงั กลา่ วน�ำ ประเดน็ เรอ่ื งการ บรหิ ารค่าตอบแทน การให้รางวลั การยกยอ่ งชมเชย และการสร้าง แรงจูงใจมาพจิ ารณาด้วย) 2) มีการจัดระบบการทำ�งานเพื่อ 5 ให้งานขององค์กรบรรลุผลสำ�เร็จ และใช้ประโยชน์อย่างเต็มท่ีจาก สมรรถนะหลักขององค์กร 3) มกี ารน�ำ ผลการประเมนิ ผลงาน 4 ข อ ง บุ ค ล า ก ร พ ย า บ า ล ม า พิจารณา เพอื่ วิเคราะหห์ าโอกาส ใ น ก า ร เ พิ่ ม ขี ด ค ว า ม ส า ม า ร ถ ขององค์กรพยาบาลและบุคลากร พยาบาล 5.5 การพฒั นาบคุ ลากร 1) มีระบบการพัฒนาและเรียนรู้ 5 พยาบาลและผู้บริหาร ส�ำ หรบั บคุ ลากรพยาบาลทกุ ระดบั การพยาบาล ทั้งระดับบริหารและระดับปฏิบัติ (14 คะแนน) การครอบคลุมความจำ�เป็นและ ความต้องการในการเรียนรู้และ พัฒนา ในระดับองค์กรพยาบาล และระดับบุคคล โดยพิจารณาถึง สมรรถนะหลักขององค์กร ความ ทา้ ทายเชิงกลยทุ ธ์ การบรรลุแผน ปฏิบัติการ การปรับปรุงผลงาน ขององค์กร การเปลี่ยนแปลง และนวตั กรรม 87การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ข้อ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนนเตม็ คะแนนทไี่ ด้ สิง่ ทเ่ี กดิ ข้นึ จริง 2) มกี ารประเมินประสิทธิผลของ 5 ระบบการพฒั นาและเรยี นรสู้ �ำ หรบั บคุ ลากรทางการพยาบาลและผนู้ �ำ โดยพจิ ารณาผลการปฏบิ ตั งิ านของ แตล่ ะบคุ คล และผลงานขององคก์ ร 3) มกี ารจดั การเรอ่ื งความกา้ วหนา้ 4 ในอาชพี ของบคุ ลากรพยาบาลทกุ คน อย่างมีประสิทธิผลมีการวางแผน สรา้ งผบู้ รหิ ารและผนู้ �ำ เพอ่ื การสบื - ทอดต�ำ แหนง่ อย่างมปี ระสทิ ธผิ ล 5.6 บรรยากาศในการ 1) สรา้ งความมน่ั ใจ และด�ำ เนนิ การ 5 ท�ำ งาน ปรับปรุงเพื่อให้สถานที่ทำ�งาน 5 (14 คะแนน) เอื้อต่อการมีสุขภาพดี ปลอดภัย และมกี ารปอ้ งกนั ภัย 2) มกี ารกำ�หนดตวั วดั ผลงานและ เปา้ หมายการปรบั ปรงุ ส�ำ หรบั การ สรา้ งบรรยากาศทด่ี ใี นการท�ำ งาน 3) ใหก้ ารดแู ลและเกอ้ื หนนุ บคุ ลากร 4 ด้วยนโยบายการจัดบริการ และ สทิ ธปิ ระโยชน์ ซง่ึ ปรบั ใหเ้ หมาะสม กับความต้องการของบุคลากรที่มี ความหลากหลายในทุกกลุม่ 5.7 สขุ ภาพของบคุ ลากร 1) มนี โยบายและวิธปี ฏบิ ัตใิ นการ 5 (14 คะแนน) คมุ้ ครองสขุ ภาพและความปลอดภยั ของบุคลากร มีการประเมินและ จัดการความเสี่ยงต่อสุขภาพที่ ส�ำ คญั อยา่ งเปน็ ระบบและตอ่ เนอ่ื ง (ความเสี่ยงต่อสุขภาพ อาทิ การตดิ เชอ้ื วณั โรค ไวรสั ตบั อกั เสบบี และHIVการเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บ จากการทำ�งาน ความรุนแรง ก้าวร้าวและการคุกคามท้ังทาง ร่างกายและจติ ใจ) 88 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวขอ้ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนนเตม็ คะแนนทไี่ ด้ ส่ิงที่เกิดขนึ้ จรงิ 2) บุคลากรพยาบาลทุกคนร่วม 5 เรยี นรู้ ตดั สนิ ใจ และปฏบิ ตั ใิ นการ ดูแลสขุ ภาพ ของตนเอง รวมทั้งมี ข้อตกลงร่วมกันในการเป็นแบบ อย่างพฤติกรรมสุขภาพที่ดี และ มีวัฒนธรรมองค์กรในการสร้าง เสริมสขุ ภาพ 3) บุคลากรพยาบาลทุกคนได้รับ 4 การประเมนิ สขุ ภาพแรกเขา้ ท�ำ งาน และมขี อ้ มลู สขุ ภาพพน้ื ฐาน รวมทง้ั มีการจัดระบบการตรวจสุขภาพ บคุ ลากรเป็นระยะๆ เพ่ือประเมิน การเจ็บป่วยอันเนื่องมาจากการ ทำ�งาน รวมทั้งการติดเชื้อซึ่งอาจ มผี ลตอ่ การดแู ลผปู้ ว่ ย และบคุ ลากร อน่ื ๆ ตามลกั ษณะงานทร่ี บั ผดิ ชอบ รวมคะแนน 100 หมวด 6 การปฏบิ ัติการพยาบาล (200 คะแนน) ประกอบดว้ ย 12 หัวข้อ 36 ขอ้ ก�ำ หนด (ประเมินทุกกลมุ่ งาน/งานทม่ี ีการปฏิบัตกิ ารพยาบาล) หัวข้อ ขอ้ กำ�หนด คะแนนเต็ม คะแนนทีไ่ ด้ สิง่ ทเ่ี กิดข้ึนจริง 6.1 ระบบงานและ 1) การกำ�หนดระบบงานที่ใช้ 6 สมรรถนะหลักของ สมรรถนะหลักขององค์กรซึ่งมี องค์กร ความสมั พนั ธก์ บั พนั ธกจิ และแผน (17 คะแนน) ปฏิบัติการขององค์กรพยาบาล (ระบบงาน หมายถงึ วธิ กี ารทอ่ี งคก์ ร ใช้ในการทำ�งานให้สำ�เร็จ ประกอบดว้ ยกระบวนการท�ำ งาน ภายในและแหลง่ ทรพั ยากรตา่ งๆ จากภายนอกทจ่ี �ำ เปน็ ตอ่ การผลติ หรอื พฒั นาผลงานและการสง่ มอบ ผลงานให้แก่ผู้ใช้บริการ/ผู้รับ ผลงาน) 89การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวข้อ ขอ้ ก�ำ หนด คะแนนเตม็ คะแนนท่ไี ด้ สิ่งท่เี กดิ ขน้ึ จรงิ 2) การออกแบบระบบงานที่มี 6 กระบวนการทำ�งานที่ เชื่อมโยง สัมพันธ์กัน โดยมีเป้าหมายของ ระบบงานที่ชัดเจน รวมทั้งมีการ ป้อนกลับ (แสดงกระบวนการ ท�ำ งานทส่ี �ำ คญั ของแตล่ ะระบบงาน แ ล ะ ค ว า ม เ ชื่ อ ม โ ย ง ร ะ ห ว่ า ง กระบวนการทำ�งานเหล่าน้ันกับ ระบบงาน) 3) วธิ กี ารในการตดั สนิ ใจเรอ่ื งระบบ 5 งานของกลมุ่ งาน/งาน เพอ่ื ชว่ ยให้ องค์กรพยาบาลบรรลุพันธกิจ (การตัดสินใจเร่ืองระบบงาน เป็นการตดั สินใจระดบั กลยทุ ธ์ ซ่ึง เกี่ยวข้องกับการปกป้องทรัพย์สิน ทางปัญญา การใช้ประโยชน์จาก ความเช่ียวชาญพิเศษของกลุ่ม งาน/องคก์ รพยาบาล การป้องกนั ความเสี่ยง 6.2 กา ร ออก แบบ 1) การก�ำ หนดกระบวนการท�ำ งาน 6 กระบวนการทำ�งาน ที่สำ�คัญ ซ่ึงสัมพนั ธ์กบั สมรรถนะ (17 คะแนน) หลกั องคก์ รพยาบาล 6 5 2) การระบขุ อ้ ก�ำ หนดทส่ี �ำ คญั ของ กระบวนการท�ำ งานทส่ี �ำ คญั 3 ) ค ว า ม สั ม พั น ธ์ ร ะ ห ว่ า ง กระบวนการทำ�งานที่สำ�คัญกับ การส่งมอบคุณค่าแก่ผู้ใช้บริการ/ ผู้รับผลงานและความสำ�เร็จของ องค์กรพยาบาล 90 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวข้อ ข้อกำ�หนด คะแนนเต็ม คะแนนทไี่ ด้ สิ่งที่เกดิ ข้ึนจรงิ 6.3 การจัดการ 1) วธิ กี ารตดิ ตามก�ำ กบั การปฏิบตั ิ 6 กระบวนการทำ�งาน งานตามกระบวนการทำ�งาน (16 คะแนน) ที่สำ�คัญให้เป็นไปตามข้อกำ�หนด ที่สำ�คญั ของกระบวนการ 2) การกำ�หนดตัวชี้วัดผลการ 5 ดำ�เนนิ การ ทส่ี �ำ คัญ เพ่ือควบคมุ และปรับปรุงกระบวนการทำ�งาน เหลา่ นี้ 3) ความเชื่อมโยงระหว่างตัวชี้วัด 5 ผลการดำ�เนินการที่สำ�คัญกับ คณุ ภาพของผลงาน 6.4 การปรับปรุง 1) การปรบั ปรงุ กระบวนการท�ำ งาน 6 กระบวนการทำ�งาน เพื่อปรับปรุงผลงานผลการ 5 (16 คะแนน) ดำ�เนินการ และเสริมสร้างความ แข็งแกร่งของสมรรถนะหลักของ องคก์ รพยาบาล 2) การทบทวนตัวชี้วัดผลการ ดำ�เนินการ เพื่อยกระดับผลงาน ผลการดำ�เนินการและเสริมสร้าง ความแขง็ แกรง่ ของความเชย่ี วชาญ พเิ ศษของกลมุ่ งาน 3) การทบทวนและปรับปรุง 5 กระบวนการทำ�งานอย่างต่อเนื่อง เ พื่ อ ใ ห้ บ ร ร ลุ เ ป้ า ห ม า ย ค ว า ม สำ�เร็จขององคก์ รพยาบาล 6.5 การจัดการ 1) มกี ารแลกเปล่ียนเรยี นรู้ผลการ 7 นวัตกรรม ปรับปรุงการทำ�งานและบทเรียน (20 คะแนน) ที่ได้รับระหว่างหน่วยงานเพื่อ ขบั เคลอ่ื นการเรยี นรู้ และนวตั กรรม ในองค์กร 91การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หวั ข้อ ข้อกำ�หนด คะแนนเตม็ คะแนนท่ไี ด้ ส่งิ ทเี่ กดิ ข้นึ จรงิ 2) มีการสร้างนวัตกรรมทางการ 7 พยาบาล โดยใชท้ รัพยากรอย่าง 6 เหมาะสม 3) มีการทำ�ให้ทรัพยากรด้าน การเงินและ ด้านอน่ื ๆ พรอ้ มใช้ ในการดำ�เนินการสนับสนุน การสร้างนวัตกรรมขององคก์ ร 6.6 การยึดหลักการ 1) มีการประเมินสภาพ รวบรวม 6 พยาบาลองค์รวมและ ข้อมูลวิเคราะห์ วินิจฉัย วางแผน กระบวนการพยาบาล ปฏบิ ตั ิ การพยาบาล และประเมนิ ผล ใ น ก า ร ป ฏิ บั ติ ก า ร การปฏิบัติการพยาบาล โดย พยาบาล (17 คะแนน) ครอบคลุมองค์รวมท้ังในระดับ บุคคล ครอบครัวและชุมชน 2) ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลอยา่ งถกู ตอ้ ง 6 โดยใชศ้ าสตรแ์ ละศลิ ปแ์ หง่ วชิ าชพี ตามมาตรฐานการพยาบาล ตอบสนองปัญหา/ความต้องการ ของผใู้ ช้บริการ 3) ปฏิบัติการพยาบาลโดยมีการ 5 ประสานความร่วมมือในทีมการ พยาบาลและทีม สหสาขาวิชาชีพ 6.7 การจดั การอาการ 1) มีการจัดการเพื่อบรรเทาจาก 6 รบกวน การช่วยให้ ความเจ็บปวดหรือทุกข์ทรมาน 6 ผู้ป่วยบรรเทาจาก ทั้งนี้เกิดจากความเจ็บป่วย และ 5 ความเจ็บปวด/ความ สภาพแวดลอ้ ม ทุกข์ทรมานทั้งด้าน ร่างกายจิตใจ สังคม 2) มีการบันทึกและรายงานผล และจติ วญิ ญาณ การจัดการเพ่ือการบรรเทาความ (17 คะแนน) เจบ็ ปวดหรือทุกขท์ รมาน 3) มีกระบวนการทบทวนการ ปฏิบัติอย่างต่อเน่ืองเพ่ือพัฒนา เทคนิคการปฏิบตั กิ ารพยาบาล 92 การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข

หัวข้อ ข้อก�ำ หนด คะแนนเตม็ คะแนนท่ไี ด้ ส่งิ ทเี่ กิดขน้ึ จริง 6.8 การจัดบริการ 1) มีการจัดทำ�แนวปฏิบัติสำ�หรับ 6 พยาบาลที่มีความ ผู้ใช้บริการที่ต้องเฝ้าระวังภาวะ 5 ปลอดภัยปราศจาก แทรกซ้อน ภ า ว ะ แ ท ร ก ซ้ อ น ที่ 2) มกี ารบนั ทกึ และรายงานเมอ่ื เกดิ ป้ อ ง กั น ไ ด้ ทั้ ง ด้ า น ความความเสี่ยงหรือพบว่าอาจ ร่างกาย จิตใจ สงั คม เกิดความเสี่ยงและมีการจัดการ และจิตวิญญาณ ป้องกันหรือแก้ไขเพื่อความ (16 คะแนน) ปลอดภยั 3) มีกระบวนการทบทวนการ 5 ป้องกันภาวะแทรกซ้อนอย่าง 6 ตอ่ เนอ่ื งและกำ�หนดมาตรการการ ป้องกันการเกิดซาํ้ 5 6.9 การทบทวนกระบวน 1) มนี โยบายและแผนการทบทวน การดูแลผู้ใช้บริการ กระบวนการดูแลผู้ใช้บริการเป็น (16 คะแนน) ระยะ ๆ อยา่ งสมา่ํ เสมอ และทกุ ครง้ั ที่มีเหตุการณ์ผิดปกติ หรือเกิด ข้อบกพร่องในการปฏิบัติการ พยาบาล 2) มีรายงานผลการทบทวน กระบวนการดูแลผใู้ ชบ้ รกิ าร 3) มีการนำ�ผลการทบทวน 5 กระบวนการดแู ลผใู้ ชบ้ รกิ ารมาใช้ ในการพัฒนาคณุ ภาพ การปฏิบตั ิ การพยาบาล 6.10 การดูแลต่อเน่อื ง 1) มีระบบ และแนวทางปฏิบัติ 6 (16 คะแนน) เพื่อดำ�เนิน การดูแลต่อเนื่อง เชื่อมโยงระหว่างหน่วยงานสถาน บริการสุขภาพครอบครัวและ ชุมชน ทุกระยะของการเจ็บป่วย และ/หรือการเปล่ียนแปลงของ ภาวะสุขภาพ โดยการประสาน ความร่วมมือของทีมสหสาขา วิชาชพี 93การประเมินคุณภาพการพยาบาลในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข