NCDClinicPlus2561

ค่มู ือการดำ� เนนิ งานประเมนิ คณุ ภาพ NCD Clinic plus ปี 2561 ISBN : 978-616-11-3593-5 คณะบรรณาธิการ กลุม่ พฒั นาระบบสาธารณสุข ส�ำนกั โรคไม่ติดตอ่ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ 1. แพทยห์ ญิงสุมนี วชั รสนิ ธ์ ุ นายแพทยช์ �ำนาญการพิเศษ หัวหนา้ กลุ่มพฒั นาระบบสาธารณสุข 2. ดร.ศศมน ศรีสทุ ธศิ กั ด ิ์ นักวชิ าการสาธารณสขุ ช�ำนาญการ 3. นางเมตตา ค�ำพบิ ูลย ์ นกั วิชาการสาธารณสุขช�ำนาญการ 4. นางอัจฉรา ภักดพี นิ ิจ นกั วชิ าการสาธารณสขุ ชำ� นาญการ 5. นางสาวศกลวรรณ แกว้ กลิน่ นักวชิ าการสาธารณสขุ ช�ำนาญการ 6. นางสาวฐาปนี ชเู ชิด นกั วชิ าการสาธารณสุขปฏิบัตกิ าร 7. นางสาวสภุ าพร พรมจนี นกั วิชาการสาธารณสุข 8. นางสาวพนิดา เจริญกรุง นักวชิ าการสาธารณสุข พมิ พ์ครง้ั ที่ 1 มกราคม 2561 พิมพท์ ่ี ส�ำนักพิมพอ์ กั ษรกราฟฟคิ แอนด์ดีไซน์ รวบรวมและจดั ทำ� โดย ส�ำนักโรคไมต่ ิดตอ่ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ ถนนตวิ านนท์ อ�ำเภอเมอื ง จังหวัดนนทบรุ ี 11000 โทรศัพท์ 0 2590 3963 โทรสาร 0 2590 3964 จำ� นวน 5,000 เล่ม N

คำ� นำ� กรมควบคุมโรค โดยส�ำนักโรคไม่ติดต่อ ได้จัดให้มีการประเมินคุณภาพ การด�ำเนินงานด้านโรคไม่ติดต่อโดยอ้างอิงจากต้นแบบการดูแลโรคเร้ือรัง Chronic Care Model ต้ังแต่ปี 2557 ให้กับระบบบริการในสถานบริการสาธารณสุข ซ่ึงใน 3 ปีแรก ได้วางโครงสร้างดา้ นกระบวนการดำ� เนนิ งานให้ครบทัง้ 6 องค์ประกอบ และ ในปีงบประมาณ 2560 ไดม้ ีการปรับการประเมินการดำ� เนนิ งานโดยเพ่ิมการประเมิน ผลลพั ธก์ ารใหบ้ รกิ ารขนึ้ มาจากรปู แบบเดมิ จงึ เปน็ ทม่ี าของชอื่ NCD Clinic Plus 2560 ซึ่งผลการดำ� เนนิ งานที่ผ่านมา พบวา่ ยงั ตอ้ งมีการพฒั นาการด�ำเนนิ งานให้เปน็ ไปตาม เกณฑ์มาตรฐานอยา่ งตอ่ เน่ือง ดังนั้น ส�ำนักโรคไม่ติดต่อร่วมกับคณะท�ำงานจากภาคส่วนท่ีเกี่ยวข้อง จงึ ทบทวนประเมนิ สถานการณเ์ พอ่ื แกไ้ ข และปรบั ปรงุ การประเมนิ NCD Clinic Plus ในปี 2561 ใหม้ ปี ระสทิ ธภิ าพในการนำ� ไปใชด้ ำ� เนนิ งานเพอื่ พฒั นาคณุ ภาพอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง จึงได้จัดท�ำคู่มือการประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561 ท่ีได้ปรับปรุงให ้ เหมาะสมกับการน�ำไปใช้ด�ำเนินงาน โดยเพิ่มรายละเอียดค�ำอธิบายในการประเมิน การด�ำเนินงานแตล่ ะส่วนให้เข้าใจงา่ ยและชัดเจนขึน้ นอกจากนยี้ งั เพิ่มเน้ือหาในเร่ือง การสง่ เสรมิ สขุ ภาพ และปอ้ งกนั โรคในชอ่ งปาก และการคดั กรองโรคซมึ เศรา้ ในผปู้ ว่ ย โรคไมต่ ดิ ตอ่ ซงึ่ เปน็ เรอ่ื งสำ� คญั ในการบรู ณาการการดำ� เนนิ งานเพอื่ เพม่ิ ประสทิ ธภิ าพ และคณุ ภาพในการใหบ้ รกิ ารแกผ่ ปู้ ว่ ยอยา่ งเปน็ องคร์ วม เพอื่ ลดเสยี่ ง ลดโรค ลดภาวะ แทรกซอ้ น และลดการเสียชีวติ จากโรคไมต่ ิดตอ่ NCD Clinic Plus

สารบัญ NCD Clinic Plus หน้า 1. การพฒั นาคณุ ภาพ NCD Clinic Plus 5 1.1 การประเมินกระบวนการพัฒนาคุณภาพ NCD Clinic Plus 5 1.2 ค�ำอธบิ ายเกณฑก์ ารประเมินกระบวนการพัฒนาคุณภาพ 17 NCD Clinic Plus 26 1.3 การประเมินผลลพั ธ์ตวั ช้ีวัดบรกิ าร NCD Clinic Plus 30 1.4 Template ตัวชว้ี ัด NCD Clinic Plus ใน Service Plan 46 สาขา DM/HT 1.5 กรอบเวลาแนวทางการดำ� เนนิ งานประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561 2. แนวทางการวัดความดนั โลหติ ท่บี ้าน 48 2.1 วิธีการวดั ความดันโลหติ ท่บี า้ น 48 2.2 การจดั เกบ็ ขอ้ มลู ประชากรกลมุ่ สงสยั ปว่ ยความดนั โลหติ สงู 49 ในเขตรบั ผดิ ชอบทไ่ี ดร้ บั การวดั ความดนั โลหติ ทบี่ า้ น 49 ลงในระบบรายงาน HDC 2.3 Template อตั ราผปู้ ว่ ยเบาหวานรายใหมจ่ ากกลมุ่ เสยี่ งเบาหวาน และอตั รากลมุ่ สงสยั ปว่ ยความดนั โลหติ สงู ในเขตรบั ผดิ ชอบ ไดร้ บั การวดั ความดนั โลหติ ทบ่ี า้ น 3. แนวทางการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปาก 52 สำ� หรบั บุคลากรสาธารณสุขในกล่มุ ผปู้ ่วยโรคเร้ือรงั 4. แนวทางการคัดกรองโรคซมึ เศรา้ 55 ในผปู้ ่วยโรคไม่ตดิ ตอ่ เร้อื รงั 5. ภาคผนวก 58 คำ� สงั่ คณะทป่ี รกึ ษาและคณะกรรมการเพอ่ื ประเมนิ สถานการณ์ 58 และแก้ไขปญั หาในการด�ำเนนิ งาน NCD Clinic Plus ปี 2561

1. การพฒั นาคุณภาพ NCD Clinic Plus องคป์ ระกอบหลกั ของการพฒั นาคณุ ภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561 มี 2 องค์ประกอบ คือ 1. การประเมนิ กระบวนการพัฒนาคุณภาพ NCD Clinic Plus 6 องค์ประกอบ (50 คะแนน) 2. การประเมนิ ผลลัพธต์ ัวชวี้ ดั บรกิ าร 15 ตัวชว้ี ดั (50 คะแนน) 1.1 การประเมนิ กระบวนการพัฒนาคุณภาพ NCD Clinic Plus คะแนนทไ่ี ด้ เกณฑ์ แนวทางการประเมิน คะแนน (A) น�้ำหนกั คะแนน คะแนนทไ่ี ด้ (B) เต็ม C = (AxB) องคป์ ระกอบท่ี 1 ทิศทาง และนโยบาย 7 35 1.1 NCD board ประกอบดว้ ยภาคเี ครือขา่ ยใน และ/หรือ 15 นอกกระทรวงสาธารณสุขภายในอ�ำเภอ 1 1. มีการก�ำหนด ทิศทาง นโยบาย เป้าหมายของ 2 การด�ำเนนิ งานโรคไมต่ ดิ ต่อ 3 2. มีการก�ำหนด ทิศทาง นโยบาย เป้าหมายของ 4 การด�ำเนนิ งานโรคไมต่ ดิ ต่ออยา่ งมีส่วนรว่ ม 3. มีคณะกรรมการ NCD board เข้าร่วมประชุมอย่าง น้อยไตรมาสละ 1 คร้งั มากกวา่ หรือเทา่ กับร้อยละ 70 4. มีการด�ำเนินงานตาม ทศิ ทาง นโยบาย เป้าหมายของ NCD board - เห็นแผนงาน โครงการของหน่วยงานท่ีสอดคล้อง กบั ทิศทาง นโยบายเป้าหมาย - มีการกระจายข้อมูลให้บุคลากรได้รับทราบ และ นำ� ไปใชใ้ นการด�ำเนนิ งาน คู่มือการด�ำเนนิ งานประเมนิ คุณภาพ 55 NCD Clinic Plus ปี 2561

คะแนนท่ไี ด้ เกณฑ์ แนวทางการประเมิน คะแนน (A) น�้ำหนัก คะแนน คะแนนทไ่ี ด้ (B) เต็ม C = (AxB) 5. มีการทบทวนทิศทาง นโยบาย เป้าหมาย โดยการ 5 น�ำผลลัพธ์จากการด�ำเนินงานมาปรับให้ทันเหตุการณ์ และสอดคล้องกบั สถานการณ์ - มีแผนการพัฒนางานที่มาจากการวิเคราะห์ปัญหา ชอ่ งว่างของการทำ� งานทีผ่ า่ นมา ให้มคี วามสอดคล้องกบั ทิศทาง และนโยบาย - มีการรายงานผลการด�ำเนินงานในการประชุม ของหน่วยงาน พร้อมทั้งมีการทบทวน และแก้ปัญหา การทำ� งานท่ผี า่ นมา 1.2 วางแผนปฏิบัติการและตกลงท�ำงานร่วมกันอย่าง 15 ต่อเนื่อง เพื่อเสริมสร้างความเข้มแข็งของระบบบริการ ในการปอ้ งกัน และจัดการดูแลรักษาโรคไม่ตดิ ตอ่ 1 1. มแี ผนปฏิบตั ิการ 2. มีแผนปฏิบัติการ และกิจกรรมท่ีชัดเจนส�ำหรับ 2 การด�ำเนินงาน NCD Clinic Plus รวมท้ังก�ำหนด เป้าหมาย และตัวชวี้ ัดความส�ำเร็จตอบสนองต่อ ทศิ ทาง นโยบาย เปา้ หมาย การดำ� เนนิ งาน (มเี อกสาร แผนปฏบิ ตั ิ การท่ีระบุกิจกรรม และแสดงให้เห็นถึงความส�ำเร็จ ของเปา้ หมาย) 3. มีแผนปฏิบัติการท่ีระบุการใช้ทรัพยากร และมี 3 การจดั สรรทรพั ยากรเพือ่ สนับสนนุ การดำ� เนินงาน NCD Clinic Plus โดยเป็นแผนปฏิบัติการท่ีมีการบูรณาการ สอดคลอ้ งตอ่ ทิศทาง นโยบาย เปา้ หมาย และบรรจุอยู่ ในแผนของเครือข่ายบริการสุขภาพระดับอ�ำเภอ (CUP) และ/หรือแผนของคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิต ระดับอ�ำเภอ (พชอ.) 4. มีการน�ำผลลัพธ์การด�ำเนินงานของแผนปฏิบัติการ 4 มาทบทวน และปรับปรงุ 5. มีแผนพฒั นายกระดับการด�ำเนินงาน 5 1.3 สื่อสาร ทิศทาง นโยบายเป้าหมาย ไปยังผู้มีส่วนร่วม 15 ทุกระดับ 1. มีการสื่อสาร ทิศทาง นโยบาย เป้าหมาย ในระดับ 1 NCD board 2. มีการประกาศให้ผู้ปฏิบัติงานเฉพาะในสถานบริการ 2 สาธารณสขุ รับรู้ (ภายในหนว่ ยงาน) 3. มีการประกาศให้ผู้ปฎิบัติในสถานบริการสาธารณสุข 3 และเครือข่ายท้งั ใน และนอกสถานบรกิ ารสาธารณสุขได้ รบั รทู้ ว่ั ถงึ กนั (ภายใน และภายนอกหนว่ ยงานทเี่ กยี่ วขอ้ ง) 66 คูม่ อื การดำ� เนนิ งานประเมินคณุ ภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

คะแนนท่ไี ด้ เกณฑ์ แนวทางการประเมนิ คะแนน (A) น�้ำหนัก คะแนน คะแนนทไี่ ด้ (B) เตม็ C = (AxB) 4. มีการประชุมให้ผู้ปฏิบัติงานในสถานบริการ 4 สาธารณสุข และเครือข่ายบริการสุขภาพทั้งใน และ นอกกระทรวงสาธารณสขุ รบั ร้ทู ่ัวถึงกัน 5. มีการประเมินผลแนวทางการสื่อสาร และช่องทาง 5 การส่ือสารอย่างมีส่วนร่วม และน�ำไปใช้ในการปรับปรุง ใหม้ ปี ระสิทธภิ าพมากขน้ึ 1.4 ติดตามความก้าวหน้าของการด�ำเนินงานให้บรรลุ 2 10 เปา้ ประสงค์ NCD Clinic Plus 1. มีการติดตามผลการด�ำเนินงาน แต่ยังไม่เป็นระบบ 1 ชดั เจน 2. มกี ลไกการตดิ ตามผลการด�ำเนินงานอย่างเป็นระบบ 2 3. มีการก�ำกับ ติดตาม และประเมินผลการด�ำเนินงาน 3 อย่างเป็นระบบ อย่างน้อย 1 คร้ัง และมีรายงาน การประเมนิ ผลการดำ� เนนิ งาน 4. มีการก�ำกับ ติดตาม และประเมินผลการด�ำเนินงาน 4 อย่างเป็นระบบ ทุกไตรมาส และมีรายงานการประเมิน ผลการดำ� เนนิ งาน 5. มีการน�ำผลการก�ำกับติดตามประเมินผลมาพัฒนา 5 ปรับปรุง การดำ� เนินงาน 1.5 บคุ ลากร สถานท่ี และสง่ิ แวดลอ้ ม ทเี่ หมาะสม เพยี งพอ 15 และเอ้ือต่อการเข้าถึงการบรกิ าร 1. มีสถานท่ีในการให้บริการ แต่ยังไม่เป็นสัดส่วน และ 1 ไม่มกี ารก�ำหนดทีมสหวชิ าชพี ท่ีรบั ผดิ ชอบ 2. มีการจัดสถานท่ีส�ำหรับการให้บริการที่เป็นสัดส่วน 2 ชดั เจน แตไ่ มม่ กี ารกำ� หนดทีมสหวิชาชีพทรี่ บั ผิดชอบ 3. มีการก�ำหนดวัน และการจัดตารางเวลาส�ำหรับ 3 การให้บริการ เพ่ืออ�ำนวยความสะดวกแก่ผู้รับบริการ และมีทีมสหวิชาชีพในการให้บริการแต่ยังไม่ได้ก�ำหนด หน้าทีร่ บั ผดิ ชอบท่ชี ัดเจน 4. สถานที่ใหบ้ รกิ าร มพี นื้ ที่เพียงพอ สะดวก และเขา้ ถงึ 4 บรกิ ารไดง้ า่ ย และมกี ารกำ� หนดทมี สหวชิ าชพี ทร่ี บั ผดิ ชอบ ในการให้บรกิ ารที่ชัดเจน 5. มีการก�ำหนดทีมสหวิชาชีพที่รับผิดชอบในการให้ 5 บริการท่ชี ดั เจน และเพียงพอกบั จ�ำนวนผู้รบั บริการ คมู่ ือการดำ� เนนิ งานประเมินคุณภาพ 77 NCD Clinic Plus ปี 2561

คะแนนทไ่ี ด้ เกณฑ์ แนวทางการประเมิน คะแนน (A) น้�ำหนกั คะแนน คะแนนทไี่ ด้ (B) เต็ม C = (AxB) 1.6 เครอ่ื งมอื และอปุ กรณส์ ำ� หรบั การใหบ้ รกิ าร ทเี่ พยี งพอ 15 มปี ระสิทธภิ าพ และพร้อมใชง้ าน 1. มีเคร่ืองมือ และอุปกรณ์ส�ำหรับการให้บริการ แต ่ 1 ไม่เพยี งพอ 2. มีเครือ่ งมอื และอุปกรณ์เพียงพอหรือสามารถบริหาร 2 จดั การเครอ่ื งมือได้ 3. มีเครื่องมือ และอุปกรณ์ส�ำหรับการให้บริการ 3 ทเ่ี พยี งพอ พร้อมใชง้ าน 4. มแี ผนการบรหิ ารจดั การดูแลเครอื่ งมอื และอุปกรณ์ 4 5. มผี ลของการจดั การดแู ลการใชเ้ ครอ่ื งมอื และอปุ กรณ์ 5 ท่เี ป็นไปตามแผน องคป์ ระกอบท่ี 2 ระบบสารสนเทศ 7 35 2.1 ระบบทะเบยี นข้อมลู การใหบ้ รกิ ารท่ีสมบรู ณ์ ครบถ้วน 1 15 เป็นปจั จุบนั และจดั เก็บในระบบคอมพิวเตอร์ หรอื เอกสาร 2 15 3 1. มีทะเบยี นข้อมูลการใหบ้ ริการรายบุคคล 4 2. มีทะเบียนข้อมูลการให้บริการที่แสดงให้เห็นข้อมูล สำ� คัญรายบคุ คล และรายกลุม่ 5 3. มีทะเบียนข้อมูลการให้บริการท่ีแสดงให้เห็นข้อมูล ส�ำคญั รายบุคคล รายกลุ่ม ครบถว้ น 1 4. มีการใช้ผลทะเบียนข้อมูลมาวิเคราะห์ และน�ำผลมา 2 ใชใ้ นการดำ� เนนิ งาน NCD Clinic Plus ทง้ั ในสถานบรกิ าร 3 สาธารณสุข และรว่ มกับเครอื ขา่ ยบริการสขุ ภาพ 4 5. มกี ารทบทวน ปรบั ปรงุ ทะเบยี นขอ้ มลู ใหค้ รบถว้ น และ 5 เป็นปจั จุบนั 2.2 ระบบข้อมูล และสารสนเทศ ที่เชื่อมโยงแลกเปลี่ยน เพื่อการบริการต่อเน่ืองในเครือข่าย และเช่ือมโยงกับ data center อ�ำเภอ และ data center จังหวัด 1. มีระบบข้อมูล และสารสนเทศระดบั อ�ำเภอ 2. มกี ารใชร้ ะบบแลกเปลย่ี นขอ้ มลู และสารสนเทศ (data exchange) ในระดับอำ� เภอ และจงั หวัด 3. มีการใช้และตรวจสอบข้อมูล และระบบสารสนเทศ ร่วมกนั ในระดบั อำ� เภอและจังหวดั 4. มีการคืนข้อมูล และสะท้อนปัญหาที่พบ ให้หน่วย บรกิ ารแก้ไข 5. มีการปรับปรุงระบบข้อมูล และสารสนเทศให้เป็น ปัจจบุ ัน และถูกตอ้ ง 88 คมู่ อื การด�ำเนินงานประเมนิ คุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

คะแนนทีไ่ ด้ เกณฑ์ แนวทางการประเมนิ คะแนน (A) น�้ำหนกั คะแนน คะแนนทีไ่ ด้ (B) เต็ม C = (AxB) 2.3 น�ำข้อมูลมาวิเคราะห์เพื่อพัฒนาคุณภาพการป้องกัน 3 15 ควบคุมโรคไม่ติดต่อ และออกแบบบริการสุขภาพ ให้กับกลุ่ม เป้าหมาย (รายบุคคล รายกลุม่ และกล่มุ ประชากร) 1 1. สามารถน�ำขอ้ มูลบางส่วนมาวเิ คราะห์ปัญหาได้ 2. มีการน�ำข้อมูลจากหลายด้านมาวิเคราะห์ปัญหา 2 ตามชุดขอ้ มูลทกี่ ำ� หนด 3. การมีส่วนร่วมของทีมผู้ให้บริการในการวิเคราะห์ 3 ปญั หา จากฐานข้อมลู ทเ่ี ชอ่ื ถอื ได้ 4. น�ำผลการวิเคราะห์ข้อมูลมาใช้ก�ำหนดเป้าหมาย 4 และวางแผนพฒั นาคณุ ภาพการบรกิ ารปอ้ งกนั ควบคมุ โรค 5. นำ� ผลการวเิ คราะหข์ อ้ มลู มาใชอ้ อกแบบบรกิ ารสขุ ภาพ 5 ให้กบั กล่มุ เปา้ หมาย 2.4 การรายงานข้อมูล ให้ผู้บริหารใช้ในการตัดสินใจเชิง 2 10 นโยบาย 1. มีการรายงานขอ้ มลู ปลี ะ 1 ครัง้ 1 2. มกี ารรายงานขอ้ มูล ปีละ 2 ครั้ง 2 3. มีการรายงานขอ้ มูล ทกุ ไตรมาส 3 4. จดั ทำ� รายงานการวเิ คราะหข์ อ้ มลู ประเมนิ สถานการณ์ 4 และเปรียบเทยี บข้อมูลกบั สถานบรกิ ารในระดบั เดียวกัน 5. มกี ารน�ำเสนอรายงานการวเิ คราะหข์ ้อมลู แก่ผบู้ รหิ าร 5 เพือ่ ใชป้ ระกอบการตดั สินใจเชิงนโยบาย องคป์ ระกอบท่ี 3 การปรบั ระบบ และกระบวนการบรกิ าร 12 60 3.1 การใหบ้ ริการคัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสงู 2 10 ความเสย่ี ง โอกาสเสยี่ ง และปัจจยั ก�ำหนดของผรู้ ับบริการ และ น�ำมาวิเคราะห์ขอ้ มลู รายกลมุ่ (กล่มุ ปกติ กลมุ่ เส่ียง) 1. มีกระบวนการคัดกรอง แต่ไม่เป็นไปตามแนวทาง 1 มาตรฐาน 2. มีการคัดกรอง แบ่งกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง และ 2 ลงทะเบียนแยกกลมุ่ 3. มีการประเมินความเส่ียง โอกาสเส่ียง และประเมิน 3 พฤติกรรมสุขภาพ รวมท้ังการจัดบริการตามกลุ่ม แต่ ไม่ครบทกุ กล่มุ 4. มีการประเมินความเสี่ยง โอกาสเส่ียง และประเมิน 4 พฤติกรรมสุขภาพ รวมทั้งการจัดบริการตามกลุ่ม ครบทกุ กลมุ่ 5. มีการติดตามประเมินผลการจัดบริการทุกกลุ่ม 5 อยา่ งตอ่ เนื่อง คู่มือการดำ� เนินงานประเมินคณุ ภาพ 99 NCD Clinic Plus ปี 2561

คะแนนท่ไี ด้ เกณฑ์ แนวทางการประเมิน คะแนน (A) นำ้� หนกั คะแนน คะแนนที่ได้ (B) เตม็ C = (AxB) 3.2 การวินิจฉัยลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่และแจ้งผล 2 10 การวินจิ ฉัยแก่สถานบรกิ ารเครอื ข่ายทส่ี ่งมา 1. มีการวินิจฉัย และลงทะเบียนผู้ป่วยรายใหม่อย่าง 1 ครบถ้วน 2. มีการแจ้งข้อมูลการเจ็บป่วย และปัจจัยเสี่ยงแก่ผู้รับ 2 บริการรายบุคคลด้วยวาจา และการใช้ส่ือ หรือเอกสาร อืน่ ๆ เช่น สมุดประจ�ำตวั ผูร้ ับบรกิ าร 3. มีทะเบียนแสดงการจัดกลุ่มผู้ป่วย จ�ำแนกตามระยะ 3 ของโรค 4. มกี ารวเิ คราะหข์ อ้ มลู ปจั จยั เสย่ี งรายบคุ คล และจดั เปน็ 4 รายกลมุ่ 5. มกี ารคนื ขอ้ มลู รายบคุ คล และรายกลมุ่ ใหก้ บั เครอื ขา่ ย 5 3.3 การตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน 2 10 และความดันโลหติ สงู 1. มกี ารตรวจคดั กรองภาวะแทรกซอ้ นของโรคเบาหวาน 1 และความดนั โลหิตสงู แตไ่ ม่ครบถ้วน 2. มกี ารตรวจคดั กรองภาวะแทรกซอ้ นของโรคเบาหวาน 2 และความดนั โลหติ สงู ครบถ้วน 3. มกี ารตรวจคดั กรองภาวะแทรกซอ้ นของโรคเบาหวาน 3 และความดนั โลหติ สูงครบถว้ น และจดั ระบบบริการตาม ความเสี่ยงที่ประเมนิ ได้ 4. มกี ารตรวจคดั กรองภาวะแทรกซอ้ นของโรคเบาหวาน 4 และความดนั โลหติ สงู ครบถว้ น และดำ� เนนิ งานตามระบบ บริการท่จี ดั ไว้ 5. มกี ารตดิ ตามประเมนิ ผลของการดำ� เนนิ งานตามระบบ 5 บริการทจี่ ัดไว้ 3.4 ผปู้ ระสานงานโรคไมต่ ดิ ตอ่ (NCD system Manager/ 2 10 Coordinator) ร่วมกับทมี สหวชิ าชีพ 1. มผี ้ปู ระสานงานอยา่ งไมเ่ ป็นทางการ 1 2. มีผูป้ ระสานงานท่ไี ด้รบั การแต่งต้งั เป็นทางการ 2 3. มีผู้ประสานงาน NCD system manager/ 3 Coordinator และทีมสหวิชาชีพท่ีมีค�ำส่ังแต่งต้ัง พร้อมทัง้ กำ� หนดบทบาทหน้าท่ชี ดั เจน 4. มีการประสานงานเช่ือมโยงการด�ำเนินงานทุกหน่วย 4 งานทเี่ กย่ี วขอ้ งภายในโรงพยาบาล รว่ มกบั ทมี สหวชิ าชพี 1100 คู่มอื การดำ� เนนิ งานประเมนิ คณุ ภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

คะแนนที่ได้ เกณฑ์ แนวทางการประเมิน คะแนน (A) น�้ำหนกั คะแนน คะแนนที่ได้ (B) เตม็ C = (AxB) 5. มี ก า ร ป ร ะ ส า น ง า น เ ชื่ อ ม โ ย ง ก า ร ด� ำ เ นิ น ง า น ทุ ก 5 หน่วยงานที่เกี่ยวข้องภายใน และภายนอกโรงพยาบาล รวมถึงเครือขา่ ย 3.5 เครือข่ายการดูแลรักษาโรคไม่ติดต่อของสถานบริการ 2 10 ท้งั ใน และนอกกระทรวงสาธารณสขุ ที่เช่อื มโยงไปชมุ ชน 1. มีเครือข่ายการดูแลรักษาโรคไม่ติดต่อที่ครอบคลุม 1 ผู้รับบริการตามระยะของโรค ท่ีเชื่อมโยงระหว่าง หน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข 2. มีแนวทางส�ำหรับการปฏิบัติการเพื่อการดูแลรักษา 2 และสง่ ตอ่ ผู้ปว่ ยไปยังสถานบรกิ ารแตล่ ะระดบั 3. มีการด�ำเนินงานตามแนวทางการดูแลรักษา 3 โรคไม่ติดต่อที่ครอบคลุมผู้รับบริการตามระยะของโรค โดยมีความเชื่อมโยงกับหน่วยงานภายนอกกระทรวง สาธารณสขุ องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ และภาคเอกชน 4. มีการติดตามประเมินผลการด�ำเนินงานตามแนวทาง 4 การดูแลรกั ษาโรคไม่ติดตอ่ 5. มีการแจ้งผลการติดตามการประเมิน และน�ำผลมา 5 ปรับปรุงการด�ำเนินงานของเครอื ข่าย 3.6 ระบบการส่งต่อ ระบบการดแู ลสขุ ภาพทบ่ี า้ น (Home 2 10 health care) เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง และเขา้ ถงึ บริการได้ง่าย 1. มีระบบการส่งต่อ และระบบการดูแลสุขภาพที่บ้าน 1 (Home Health Care) แตไ่ มม่ เี กณฑด์ ำ� เนนิ งานทช่ี ดั เจน 2. มีระบบการส่งต่อ และระบบการดูแลสุขภาพท่ีบ้าน 2 (Home Health Care) และมเี กณฑด์ ำ� เนนิ งานทช่ี ดั เจน 3. มรี ะบบ และมเี กณฑ์การดำ� เนนิ งานท่ชี ดั เจน รวมทั้ง 3 มีการปฏิบตั ิตามเกณฑ์ท่ีตั้งไว้ 4. มีการติดตามผลการปฏิบัติตามเกณฑ์การส่งต่อ และ 4 การดแู ลสขุ ภาพท่บี า้ น 5. น�ำผลการติดตามมาทบทวนและปรับปรงุ 5 องค์ประกอบท่ี 4 มีระบบสนบั สนุนการจดั การตนเอง 8 40 4.1 การจัดบริการเพ่ือส่งเสริมความรู้ ทักษะที่จ�ำเป็นต่อ 2 10 การตัดสนิ ใจ และการจดั การตนเอง 1 1. มีการก�ำหนด core content ท่ีบุคลากรจะให้ ความรู้ และทกั ษะที่จ�ำเปน็ ทัง้ รายบุคคล และรายกลมุ่ คู่มอื การด�ำเนินงานประเมินคุณภาพ 1111 NCD Clinic Plus ปี 2561

คะแนนท่ไี ด้ เกณฑ์ แนวทางการประเมนิ คะแนน (A) น�ำ้ หนกั คะแนน คะแนนท่ีได้ (B) เต็ม C = (AxB) 2. มีเคร่ืองมือการประเมินศักยภาพ ความต้องการ 2 ของผู้ป่วย และก�ำหนดกิจกรรมท่ีสนับสนุนการจัดการ ตนเองของผ้รู บั บริการทั้งรายบคุ คล และรายกลุ่ม 3. มีแผน และก�ำหนดกิจกรรมเพ่ือเสริมสร้างทักษะ 3 ความรู้ที่สอดคล้องกับความต้องการตามปัญหา หรือ ปจั จยั เสยี่ งดา้ นสขุ ภาพรว่ มกนั ระหวา่ งผใู้ หบ้ รกิ าร และผปู้ ว่ ย 4. ด�ำเนินการตามแผน และติดตามความรู้ ทักษะ 4 เพอ่ื การจดั การตนเองของผปู้ ว่ ยโรคไมต่ ดิ ตอ่ ทงั้ รายบคุ คล และรายกลุ่มอย่างต่อเน่ือง 5. น�ำผลการด�ำเนินงานมาทบทวน และพัฒนา 5 ความสามารถในการจัดการตนเองของผู้ปว่ ยร่วมกนั 4.2 กระบวนการส่ือสารเพื่อคืนและแลกเปลี่ยนข้อมูล 2 10 การดรู กั ษา และการจดั การตนเองของผปู้ ว่ ย รว่ มกบั ทมี สหวชิ าชพี ทงั้ ทบ่ี า้ นและโรงพยาบาล 1. มีช่องทาง วิธีการส่ือสาร เพ่ือให้ข้อมูลด้านสุขภาพ 1 และผลการรกั ษาเป็นรายบุคคล รายกลุ่ม 2. มกี ารใหข้ อ้ มลู การรกั ษา ระยะของโรค และปจั จยั เสย่ี ง 2 ด้านสุขภาพ (โดยใช้คู่มอื สมุดสขุ ภาพ) 3. ผู้ป่วย ผู้ดูแล มีส่วนร่วมในการบันทึกผลการดูแล 3 ตนเองท่ีบ้าน เช่น SMBG/SMBP และแจ้งอาการ เปล่ียนแปลงทีส่ ำ� คัญ ให้แกท่ ีมสหวิชาชีพ 4. มีการน�ำผลการบันทึก และการจัดการตนเองมาใช ้ 4 ในการวางแผนการดูแลรกั ษารว่ มกับทีมสหวิชาชพี 5. นำ� ผลการรกั ษา และการบนั ทกึ ขอ้ มลู ดา้ นสขุ ภาพของ 5 ผู้รับบริการที่บ้านมาทบทวนเพ่ือพัฒนาทักษะในการ จดั การตนเองอย่างต่อเน่ือง 4.3 การสนับสนุนการจัดการตนเอง การท�ำหน้าท่ีท้ังด้าน 2 10 รา่ งกาย อารมณ์ และสมั พันธภาพทางสังคม 1. มีการรวมกลุ่ม ชมรม เพ่ือสร้างความสามารถใน 1 การจดั การตนเอง 2. มีแผนการด�ำเนินกิจกรรมกลุ่ม ชมรม เพ่ือเพ่ิม 2 ความสามารถในการจัดการตนเอง 3. กลุม่ ชมรม ด�ำเนนิ กจิ กรรมตามแผนทกี่ �ำหนด 3 4. กลุ่ม ชมรม มีการติดตามประเมินผลการด�ำเนิน 4 กิจกรรม 5. กลมุ่ ชมรม มกี ารนำ� ผลการประเมนิ มาพฒั นาวางแผน 5 การดำ� เนินงานอย่างตอ่ เนือ่ ง 1122 คมู่ ือการด�ำเนนิ งานประเมนิ คุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

คะแนนทไ่ี ด้ เกณฑ์ แนวทางการประเมนิ คะแนน (A) น้ำ� หนกั คะแนน คะแนนท่ีได้ (B) เต็ม C = (AxB) 4.4 ส่ือ และ/หรือ เคร่ืองมือท่ีช่วยสนับสนุนการจัดการ 2 10 ตนเองของผู้รบั บริการ 1. มสี อื่ และ/หรือ เครื่องมือทช่ี ่วยสนับสนุนการจดั การ 1 ตนเองของผู้รบั บรกิ าร แต่ไม่เพียงพอ 2. มีส่ือ และ/หรือ เครือ่ งมอื ท่ชี ว่ ยสนับสนนุ การจดั การ 2 ตนเองของผ้รู ับบริการ มจี �ำนวนเพยี งพอกับผรู้ บั บรกิ าร 3 3. มสี ื่อ และ/หรอื เครือ่ งมือท่ีชว่ ยสนับสนุนการจดั การ ตนเองที่มีประสิทธิภาพเหมาะสมกับสถานะสุขภาพของ 4 ผรู้ บั บริการ 5 4. มสี อ่ื และ/หรอื เครอ่ื งมอื ซง่ึ เปน็ นวตั กรรมทค่ี ดิ คน้ ขน้ึ มาใหมใ่ หเ้ หมาะสมกบั สถานะสุขภาพของผูร้ บั บริการ 5. มีการประเมินผลการใช้เครื่องมือนวัตกรรมเพ่ือน�ำไป สกู่ ารพฒั นาอย่างตอ่ เน่อื ง องคป์ ระกอบท่ี 5 ระบบสนับสนุนการตัดสนิ ใจ 5 25 5.1 แนวทางปฏิบัติในการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ 1 15 ที่จัดท�ำข้ึนตามแนวทางปฏิบตั ิระดบั ประเทศ 2 2 10 3 1. มีแนวเวชปฏิบัติอิงหลักฐาน (Clinical Practice 4 Guideline) แตไ่ มค่ รอบคลุมในการด�ำเนนิ งาน 5 2. มีแนวเวชปฏิบัติอิงหลักฐาน (Clinical Practice Guideline) ครอบคลุมการดำ� เนนิ งาน 1 3. มกี ารชี้แจง สอื่ สาร ให้แกผ่ ูเ้ กย่ี วข้องทุกระดับ 2 4. มีการประเมินผลการใช้แนวเวชปฏิบัติอิงหลักฐาน 3 (Clinical Practice Guideline) 5. มีการทบทวน และปรับแนวเวชปฏิบัติอิงหลักฐาน เป็นระยะ เพ่ือให้สอดคล้องกับปัญหาของผู้รับบริการ ตามบรบิ ทของพ้นื ที่ 5.2 ระบบการประสานงานให้ค�ำปรึกษาระหว่างผู้จัดการ ระบบทมี ผจู้ ดั การระบบ กบั ผใู้ หบ้ รกิ ารในคลนิ กิ รวมทงั้ เครอื ขา่ ย ของสถานบริการสาธารณสขุ 1. มีทีมประสานงาน และให้การปรึกษาแต่ไม่มีระบบ ท่ชี ดั เจน 2. มีทีมให้การปรึกษาโดยสหวิชาชีพ หรือตัวแทน ในโรงพยาบาล 3. มีการก�ำหนดบทบาทหน้าท่ี การให้ค�ำปรึกษาของ ทีมสหวชิ าชีพ หรอื ตวั แทนในโรงพยาบาล และเครือข่าย ทกุ ระดับ คู่มอื การดำ� เนินงานประเมินคุณภาพ 1133 NCD Clinic Plus ปี 2561

คะแนนที่ได้ เกณฑ์ แนวทางการประเมนิ คะแนน (A) น�ำ้ หนกั คะแนน คะแนนที่ได้ (B) เต็ม C = (AxB) 4. มีการด�ำเนินงานตามบทบาทหน้าท่ี และแนวทาง 4 ทก่ี ำ� หนด 5. มีการติดตามประเมินผลการให้ค�ำปรึกษาของ 5 ทมี สหวชิ าชพี อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง และทบทวนผลการดำ� เนนิ งาน รว่ มกนั ระหว่างเครอื ข่ายสม่ำ� เสมอ 5.3 Chronic Case Conference/KM เพ่ือแลกเปลี่ยน 2 10 เรียนรกู้ ารดแู ล และจดั การโรค 1. มีกิจกรรม Chronic Case Conference/KM 1 เพอ่ื แลกเปลย่ี นเรียนรู้ 2. มกี ิจกรรม Chronic Case Conference/KM และมี 2 การสรุปผลการแลกเปลย่ี นเรยี นรู้ 3. มีการน�ำผลจาก Chronic Case Conference/KM 3 มาปรบั ปรงุ กระบวนงานจดั บรกิ าร อยา่ งนอ้ ยปลี ะ 1 เรอื่ ง 4. มีการน�ำผลการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ และนวัตกรรม 4 ในการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ มารวบรวมเป็น คลังความรู้ 5. มกี ารกระจายความรใู้ หแ้ กผ่ ใู้ ห้บรกิ าร สามารถเขา้ ถงึ 5 ไดส้ ะดวก หลายช่องทาง เชน่ social media website องคป์ ระกอบที่ 6 จดั บริการเชอื่ มโยงชมุ ชน 11 55 6.1 การจัดบริการในการเสริมทักษะในการลดเสี่ยงลดโรค 2 10 ให้แก่ชุมชน 1 1. มกี ารสง่ คนื ขอ้ มลู ทวี่ เิ คราะหแ์ ลว้ ใหแ้ กอ่ งคก์ รปกครอง 2 ส่วนท้องถิ่น ชมุ ชน 3 2. มีการวิเคราะห์ข้อมูลร่วมกันระหว่างโรงพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพตำ� บล และชุมชน 4 3. มกี ารวเิ คราะห์ และจดั ทำ� แผนงาน/โครงการ/กจิ กรรม 5 เพอ่ื เสรมิ ทกั ษะในการลดปจั จยั เสยี่ งการเกดิ โรคในชมุ ชน โดยโรงพยาบาล โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน และชุมชน อย่างน้อย ร้อยละ 50 4. มีการประเมินผลการด�ำเนินงานครบทุกแผนงาน/ โครงการ/กิจกรรม 5. มกี ารตดิ ตามการดำ� เนนิ งานโดยคณะกรรมการพฒั นา คณุ ภาพชวี ติ ระดบั อำ� เภอ (พชอ.) 1144 คู่มอื การดำ� เนินงานประเมินคณุ ภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

คะแนนท่ีได้ เกณฑ์ แนวทางการประเมิน คะแนน (A) น�้ำหนัก คะแนน คะแนนท่ไี ด้ (B) เตม็ C = (AxB) 6.2 สนับสนุนนโยบาย แผนการด�ำเนินงานท่ีเอื้อต่อ 2 10 การปรับสภาพแวดล้อมของชุมชน 1. มีการสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินจัดท�ำ 1 แผนการดำ� เนนิ งานในการปรับสภาพแวดล้อมในชมุ ชน 2. องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ได้ด�ำเนินกิจกรรม 2 โครงการ ตามแผนงานทว่ี างไว้ 3. มีการร่วมมือกันระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น 3 และชุมชนในการด�ำเนินงาน เช่น ปรับสภาพแวดล้อม ทเี่ ออื้ ตอ่ การลดโรค และมกี ารดำ� เนนิ งานขบั เคลอื่ นระบบ สขุ ภาพระดบั อำ� เภอ (DHS) 4. มกี ารตดิ ตามประเมนิ ผลการดำ� เนนิ งานตาม แผนงาน 4 กจิ กรรม ในการปรบั สภาพแวดลอ้ ม ทเี่ ออื้ ตอ่ การลดเสย่ี ง ลดโรค 5. มีการใช้ผลของการติดตามประเมินผล มาปรับปรุง 5 แผนงานโครงการให้มีประสิทธภิ าพย่งิ ขนึ้ 6.3 มีนโยบายสาธารณะท่ีเอ้ือประโยชน์ต่อสุขภาพของ 2 10 คนในชมุ ชน 1. มกี ระบวนการวเิ คราะหป์ จั จยั เสยี่ ง/พฤตกิ รรมเสยี่ งดา้ น 1 โรคไมต่ ิดตอ่ และสามารถระบุปัญหา และรากเหง้าของ ปญั หาของชมุ ชนทต่ี ้องจัดการ โดยใช้นโยบายสาธารณะ 2. มีแผนงานโครงการหรือแผนกิจกรรม เพ่ือพัฒนา 2 นโยบายสาธารณะเพอ่ื จดั การปจั จยั เสย่ี งหลกั โรคไมต่ ดิ ตอ่ 3. มกี ระบวนการผลกั ดนั ใหเ้ กดิ การใชน้ โยบายสาธารณะ 3 เช่น การท�ำประชามติในชุมชน, การทดลองใช้นโยบาย ในบางพ้นื ที่ 4. มีการด�ำเนินการขับเคล่ือน นโยบายสาธารณะ 4 ครอบคลุมทงั้ อ�ำเภอ/CUP 5. มกี ระบวนการประเมินผล นโยบายสาธารณะ 5 6.4 สนับสนุนการจัดกิจกรรม และ/หรือ จัดต้ังกลุ่มชมรม 2 10 เพอ่ื สขุ ภาพในการป้องกนั ควบคมุ โรคในชมุ ชนอยา่ งต่อเนอ่ื ง 1. โรงพยาบาลมีแผนงานเพื่อสนับสนุนการจัดกิจกรรม 1 เพื่อสุขภาพอย่างต่อเน่ือง และ/หรือ จัดตั้งกลุ่ม ชมรม เพื่อสขุ ภาพสนับสนนุ การปอ้ งกนั ควบคมุ โรคในชุมชน คู่มอื การดำ� เนินงานประเมินคุณภาพ 1155 NCD Clinic Plus ปี 2561

คะแนนท่ไี ด้ เกณฑ์ แนวทางการประเมนิ คะแนน (A) น�้ำหนัก คะแนน คะแนนที่ได้ (B) เตม็ C = (AxB) 2. โรงพยาบาลสนบั สนนุ และรว่ มมอื ให้ องคก์ รปกครอง 2 ส่วนท้องถ่ิน ชุมชน มีแผนการจัดกิจกรรมเพ่ือสุขภาพ อย่างตอ่ เน่อื ง 3. โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบลมีการจัดตั้ง 3 กลมุ่ ชมรมสขุ ภาพ เพือ่ สนบั สนนุ การปอ้ งกนั ควบคุมโรค ในชมุ ชน 4. องค์กรปกครองสว่ นท้องถ่นิ ชุมชน รพ. และรพ.สต. 4 รว่ มวางแผนและดำ� เนนิ งานตามแผนกจิ กรรม เพอ่ื สขุ ภาพ ใ น ก า ร ส นั บ ส นุ น ก า ร ป ้ อ ง กั น ค ว บ คุ ม โ ร ค ใ น ชุ ม ช น อย่างนอ้ ยร้อยละ 50 5. องค์กรปกครองสว่ นท้องถนิ่ ชุมชน รพ. และรพ.สต. 5 ร่วมติดตามประเมินผลการด�ำเนินงานตามกิจกรรม เพ่ือสุขภาพอยา่ งตอ่ เน่ือง 6.5 ส่งเสริมสนับสนุนการดูแลติดตาม ระดับน�้ำตาล 15 ในเลอื ด การวดั ความดนั โลหติ และปจั จยั เสย่ี งหลกั /ปจั จยั เสย่ี ง รว่ มดว้ ยตนเอง ในกลมุ่ เสยี่ ง กลมุ่ เสย่ี งสงู และกลมุ่ ปว่ ย โดยการ 1 มสี ว่ นร่วมของอสม. 1. โรงพยาบาล รพ.สต. มีแผนงานสนับสนุนให้ อสม. มีการดแู ลกลมุ่ เสี่ยง กลุม่ เสยี่ งสงู และกลมุ่ ปว่ ย ในพน้ื ท่ี ทรี่ บั ผิดชอบ 2. อสม. มีส่วนร่วมในการจัดท�ำแผนงานดูแลกลุ่มเส่ียง 2 กลุม่ เส่ยี งสูง และกลุ่มปว่ ย ในพ้ืนทที่ ร่ี บั ผิดชอบ 3. อสม. ด�ำเนินการตามแผนอยา่ งนอ้ ยรอ้ ยละ 50 3 4. โรงพยาบาล โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล 4 มกี ารติดตามประเมนิ ผลการดำ� เนนิ งานของอสม. 5. มีการทบทวนกระบวนการดำ� เนินงานของอสม. 5 6.6 สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพ่ือแลกเปลี่ยนเรียนรู้ 2 10 แนวทางการดูแลตนเองของ กลุ่ม ชมรม ผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อ ในชุมชน 1 1. มีการจัดกิจกรรม แต่ไมไ่ ด้ตั้งเป็นกล่มุ ชมรม 2. มีการจัดกิจกรรม และมีกลุ่ม ชมรม ผู้ป่วยโรค 2 ไมต่ ดิ ต่อในชุมชน (1 ชมรม ตอ่ 1 โรงพยาบาลส่งเสรมิ สขุ ภาพต�ำบล) 3. กลุ่มชมรม มีแผนงาน กิจกรรม แลกเปล่ียนเรียนรู ้ 3 ในการดูแลตัวเองซ่ึงก�ำหนดโดยเจ้าหนา้ ท่ี 1166 คมู่ อื การดำ� เนินงานประเมินคณุ ภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

คะแนนทีไ่ ด้ เกณฑ์ แนวทางการประเมนิ คะแนน (A) นำ�้ หนกั คะแนน คะแนนท่ีได้ (B) เต็ม C = (AxB) 4. กลุ่มชมรม มีแผนงาน กิจกรรม แลกเปลี่ยนเรียนรู ้ 4 ในการดแู ลตวั เอง และดำ� เนนิ กจิ กรรมตามแผนโดยชมุ ชน อยา่ งนอ้ ยรอ้ ยละ 50 5. มกี ารตดิ ตามประเมนิ ผลการดำ� เนนิ งานโดยกลมุ่ ชมรม 5 ผูป้ ่วยโรคไม่ติดตอ่ ในชุมชน คะแนนรวม 50 250 การคดิ คะแนน กระบวนการพฒั นาคุณภาพ NCD Clinic Plus (50 คะแนน) คะแนนรวม = ผลรวมของคะแนนท่ีได้ (C x 50)/250 1.2 ค�ำอธิบายเกณฑก์ ารประเมนิ กระบวนการพฒั นาคุณภาพ NCD Clinic Plus องค์ประกอบท่ี 1 ทิศทาง และนโยบาย การประเมินทิศทาง และนโยบายจะประกอบด้วย NCD Board การวางแผนปฏิบัตกิ าร การตกลง ท�ำงานร่วมกันอย่างต่อเน่ือง การส่ือสาร ทิศทาง นโยบาย และเป้าหมายไปยังผู้มีส่วนร่วมทุกระดับ และ การติดตามความกา้ วหน้า ทศิ ทางการดำ� เนนิ งานใหบ้ รรลตุ ามเปา้ ประสงค์ ตามรายละเอียดดงั นี้ 1.1 NCD board ประกอบด้วยภาคีเครือข่ายใน และ/หรือ นอกกระทรวงสาธารณสุข ภายในอ�ำเภอ NCD board มีบทบาทหน้าที่ก�ำหนด ทิศทาง นโยบาย เป้าหมาย ของการให้บริการโรค ไม่ติดต่อที่เน้นการป้องกันควบคู่ไปกับการรักษาเพ่ือลดโรค โรคร่วม และภาวะแทรกซ้อน โดยเป็นการตั้ง เป้าหมายร่วมกันระหว่างหน่วยงานที่เก่ียวข้องในโรงพยาบาล และเครือข่ายบริการสุขภาพ NCD board จะต้องมีการประชุมทุกไตรมาสอย่างต่อเนื่อง และมีสรุปรายงานการประชุม ติดตามผลการประเมินตนเอง ของสถานบรกิ ารสาธารณสขุ วเิ คราะหช์ อ่ งวา่ ง (gap) เพอื่ การพฒั นาปรบั ทศิ ทาง และเปา้ หมายเพอ่ื ตอบสนอง ต่อการลดปัญหาและมีการตดิ ตามความกา้ วหน้าของการพัฒนาการให้บริการโรคไม่ตดิ ตอ่ เอกสารท่ใี ช้ประกอบการประเมิน : เชน่ แผนงาน หนงั สอื คำ� ส่งั แต่งต้ังคณะท�ำงานและบทบาทรับผิดชอบ เปน็ ต้น 1.2 วางแผนปฏิบัติการและตกลงท�ำงานร่วมกันอย่างต่อเน่ือง เพ่ือเสริมสร้างความเข้มแข็ง ของระบบบริการในการป้องกัน และจดั การดแู ลรักษาโรคไม่ติดตอ่ ค่มู อื การดำ� เนินงานประเมนิ คณุ ภาพ 1177 NCD Clinic Plus ปี 2561

การวางแผนปฏบิ ตั กิ ารจะตอ้ งมี ผรู้ บั ผดิ ชอบ ทมี ทร่ี บั ผดิ ชอบ ในการเชอ่ื มโยงแผนปฏบิ ตั งิ าน และการบริหารจัดการมีการวิเคราะห์ปัญหา (GAP analysis) และช้ีเป้าปัญหาอย่างมีส่วนร่วม มีการน�ำ ผลการวเิ คราะหไ์ ปใชใ้ นการปรบั ปรงุ คณุ ภาพระบบบรกิ ารโดยทแี่ ผนปฏบิ ตั กิ าร กจิ กรรม จะตอ้ งมกี ารกำ� หนด เปา้ หมายทวี่ ดั ได้ และตอบสนองตอ่ เปา้ หมายเชงิ กระบวนการ ทศิ ทาง นโยบายรวมทงั้ มกี ารจดั สรรงบประมาณ และทรพั ยากรที่สนับสนุนการด�ำเนนิ งาน NCD Clinic Plus หมายเหต:ุ 1) เป็นแผนทส่ี อดคลอ้ งกับ ทศิ ทาง นโยบาย เป้าหมาย ในข้อ 1.1 2) ทรพั ยากรในที่นี้รวมถึง คนเงินของ - มกี ารวิเคราะห์ GAP ท้ัง 6 องค์ประกอบ - มกี ารกำ� หนดยุทธศาสตร์ตาม SWOT analysis ท่ไี ด้ - มีแผนพฒั นาการดำ� เนินงาน NCD Clinic Plus (ปิด GAP) 3) แผนของเครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพระดับอ�ำเภอ Contracting Unit for Primary Care (CUP) คอื แผนการวางระบบการพฒั นาคณุ ภาพหนว่ ยบรกิ ารปฐมภมู ิ เพอ่ื พฒั นาระบบบรกิ ารปฐมภมู ิ ให้ตอบสนองความต้องการ ความจ�ำเป็นด้านสุขภาพของประชาชน และเช่ือมโยงกิจกรรมด�ำเนินงาน ด้านสุขภาพอย่างต่อเน่ือง มีลักษณะเป็นองค์รวม ประชาชนเข้าถึงบริการได้อย่างสะดวก และมีระบบ การให้ค�ำปรึกษาและส่งต่อ โดยการกระตุ้นให้หน่วยบริการปฐมภูมิ เกิดกระบวนการเรียนรู้ร่วมกันระหว่าง ผู้ปฏิบัติในหน่วยบริการปฐมภูมิ ผู้บริหาร และผู้เก่ียวข้องในระดับอ�ำเภอ และเครือข่ายบริการปฐมภูม ิ ตลอดจนหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและชุมชน เพื่อให้เกิดการสร้างสุขภาพและการสร้างความเข้มแข็งให้แก่ ประชาชน เพอ่ื ปอ้ งกันหรอื ลดปัญหาท่ีป้องกนั ไดท้ ัง้ ทางกาย จติ สังคม โดยประชาชนมสี ่วนร่วมและนำ� ไปสู่ การมสี ขุ ภาพดี ชุมชนพึง่ ตนเองได้ อยา่ งมีประสิทธภิ าพ 4) แผนของคณะกรรมการพฒั นาคณุ ภาพชวี ติ ระดบั อำ� เภอ (พชอ.) District Health Board (DHB) คือ แผนการขับเคลื่อนการพัฒนาคุณภาพชีวิตในระดับพื้นท่ีที่อยู่ใกล้ชิดกับประชาชน เกดิ การบรู ณาการเปา้ หมาย ทศิ ทางและยทุ ธศาสตรร์ ว่ มกนั ระหวา่ งหนว่ ยงานของรฐั ภาคเอกชน และภาคประชาชน อย่างเป็นองค์รวม เพื่อสร้างเสริมความเข้มแข็งแก่ระบบสุขภาพอำ� เภอ เน้นการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน โดยมพี นื้ ทเี่ ปน็ ฐานและประชาชนเปน็ ศนู ยก์ ลาง มคี วามเปน็ เจา้ ของและภาวะการนำ� รว่ มกนั มกี ารบรู ณาการ และประสานความรว่ มมอื เพอื่ ใหป้ ระชาชนและชมุ ชนสามารถพง่ึ ตนเองได้ และไมท่ อดทง้ิ กนั โดยมเี ครอื ขา่ ย บริการสาธารณสุขทมี่ ีคณุ ภาพ และไดร้ บั ความไวว้ างใจจากประชาชน ในการน�ำไปสู่การสรา้ งเสรมิ ให้บุคคล ครอบครวั และชมุ ชน มสี ุขภาวะ ทางกาย จิต และสังคมเพ่อื คณุ ภาพชีวติ ท่ีดีและเกดิ ความยงั่ ยืนสืบไป 1.3 สอ่ื สาร ทศิ ทาง นโยบาย เป้าหมายไปยงั ผมู้ สี ่วนร่วมทกุ ระดบั การสื่อสาร ทิศทาง นโยบาย เป้าหมาย ไปยังผู้มีส่วนร่วมทุกระดับ ต้องมีการประกาศ การประชมุ ใหผ้ ปู้ ฏบิ ตั งิ านในสถานบรกิ ารสาธารณสขุ และเครอื ขา่ ยบรกิ ารสาธารณสขุ รบั รู้ ทศิ ทาง นโยบาย เป้าหมาย ของการพฒั นา NCD Clinic Plus อยา่ งทัว่ ถงึ และมกี ารประเมนิ ผลเพือ่ น�ำใช้มาปรับปรุงแนวทาง การส่อื สาร และชอ่ งทางการสือ่ สาร 1.4 ตดิ ตามความกา้ วหนา้ และทศิ ทางการดำ� เนนิ งาน ใหบ้ รรลเุ ปา้ ประสงค์ NCD Clinic Plus การติดตามความก้าวหน้าในการด�ำเนินงานจะต้องมีการทบทวนทิศทางการด�ำเนินงาน ทกุ ไตรมาสและนำ� ผลการตดิ ตามไปปรับปรงุ เป้าหมายเชิงกระบวนการ ผลลพั ธ์ และผลกระทบ มกี ารตดิ ตาม แผนงานโครงการตามทีต่ ั้งไวใ้ นแผน และมีแผนการตดิ ตามนเิ ทศเครอื ขา่ ย 1188 คู่มอื การด�ำเนนิ งานประเมนิ คุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

* ระบบการติดตามประเมินผล เพือ่ ดูความก้าวหนา้ ของการด�ำเนนิ งาน NCD Clinic Plus จะตอ้ งก�ำหนดระยะเวลาการติดตามท่ีชดั เจน เชน่ ผ่านการประชมุ ทกุ ไตรมาส * กลไกในการด�ำเนินงาน เช่น การประชุมบอร์ด การประชุมทีมงาน การมอบหมาย ผู้รบั ผดิ ชอบ เป็นต้น หมายเหตุ : ทิศทาง นโยบาย เปา้ หมายจากข้อ 1.1 เอกสารท่ีใชป้ ระกอบการประเมนิ : รายงานการประชมุ สรุปผลการประเมนิ แผนการปรับปรงุ การทำ� งาน และแผนผังคมุ ก�ำหนดงาน (Gantt chart) 1.5 บุคลากร สถานท่ี และสง่ิ แวดลอ้ มท่เี หมาะสม เพยี งพอ และเออื้ ตอ่ การเขา้ ถึงบริการ สถานที่ในการให้บริการจะต้องมีพื้นที่เพียงพอกับจ�ำนวนผู้รับบริการ สะดวก เป็นสัดส่วน และเข้าถึงบริการได้ง่าย โดยมีการก�ำหนดวัน และการจัดตารางเวลาส�ำหรับการให้บริการและก�ำหนด ทมี สหวชิ าชพี ทรี่ ับผดิ ชอบในการให้บริการทช่ี ดั เจน และมีจำ� นวนเพยี งพอกบั ผ้รู บั บริการ 1.6 เคร่ืองมือ และอุปกรณ์ส�ำหรับการให้บริการทีเ่ พยี งพอ มีประสทิ ธิภาพ และพรอ้ มใชง้ าน รายละเอียดดังนี้ เคร่ืองมือ และอุปกรณ์ส�ำหรับการให้บริการมีจ�ำนวนเพียงพอ และสามารถน�ำไปใช้งาน ได้อย่างมปี ระสทิ ธภิ าพมีการกำ� หนดระยะเวลาทีช่ ัดเจนในการตดิ ตามดูแลรกั ษา ตรวจสอบสภาพการใช้งาน และมแี ผนการบรหิ ารจดั การเครอ่ื งมอื และอปุ กรณโ์ ดยมกี ารปฏบิ ตั ติ ามแผนอยา่ งตอ่ เนอ่ื งโดยมกี ารแบง่ เกณฑ์ เครื่องมือและอุปกรณ์ส�ำหรับการให้บริการท่ีเพียงพอมีประสิทธิภาพและพร้อมใช้งานตามระดับ ของโรงพยาบาล ดังนี้ เครอื่ งมือ A, S, M1 ระดับโรงพยาบาล F2, F3 (จำ� นวนเครอ่ื ง) (จำ� นวนเครื่อง) 1. เครื่องมอื ชงั่ น�ำ้ หนัก/ท่ีวดั ส่วนสูง F1, M2 2. เครอ่ื งมือวดั ความดนั โลหิต 1 (จ�ำนวนเคร่อื ง) 1 3. สายวดั เอว 2 2 4. Monofilament สำ� หรับตรวจเท้า 2 1 2 5. Fundus Camera 10 2 5 6. เครือ่ ง ABI 2 2 3 แห่ง/1 เคร่ือง 1 10 0 1 0 เอกสารที่ใช้ประกอบการประเมิน : แผนการบริหารจัดการเครื่องมือ และอุปกรณ์ของหน่วยงาน รายงาน การติดตามดูแลรักษา ตรวจสอบสภาพการใชง้ านของเคร่ืองมอื และอุปกรณ์ **ผ้ทู ่ีรบั การสอบถามในองคป์ ระกอบที่ 1 : ผู้บริหารโรงพยาบาล สาธารณสขุ อำ� เภอ NCD case manager หรือ NCD Coordinator, ผ้รู ับผิดชอบผู้ปฏบิ ัติงาน NCD Clinic Plus คู่มือการด�ำเนนิ งานประเมินคุณภาพ 1199 NCD Clinic Plus ปี 2561

องคป์ ระกอบที่ 2 ระบบสารสนเทศ ระบบสารสนเทศ ประกอบดว้ ยการมรี ะบบทะเบยี นขอ้ มลู การใหบ้ รกิ ารทไ่ี ดร้ บั การพฒั นาสมบรู ณ์ ครบถ้วนท่ีสามารถเชื่อมโยงแลกเปลี่ยนข้อมูล และน�ำข้อมูลมาวิเคราะห์เพ่ือพัฒนาคุณภาพการป้องกัน ควบคมุ โรคไมต่ ิดต่อ โดยมีรายละเอยี ดดงั นี้ 2.1 ระบบทะเบียนขอ้ มลู การให้บริการทีส่ มบรู ณ์ ครบถว้ น เปน็ ปัจจบุ นั และจัดเกบ็ ในระบบ คอมพิวเตอร์หรอื เอกสาร ระบบทะเบียนข้อมูลของกลุ่มผู้รับบริการจะต้องมีทั้งรายบุคคล และรายกลุ่ม เป็นข้อมูล การให้บริการที่ครอบคลุมทั้งการปอ้ งกนั และควบคมุ โรค ซึ่งชดุ ทะเบียนข้อมลู ประกอบดว้ ย 1) ข้อมูลการคัดกรองเบาหวาน ความดันโลหิตสูง - ทะเบียนขอ้ มูลกลมุ่ Pre - DM, Pre - HT, กลุม่ สงสยั ปว่ ย - ทะเบยี นการปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรม กล่มุ Pre - DM, Pre - HT 2) ทะเบียนกลมุ่ ปว่ ย DM, HT, DM & HT 3) กลุ่มป่วยทมี่ ีภาวะแทรกซ้อน ตา ไต (stage 1 - 5) เทา้ 4) ทะเบียนกลมุ่ เสย่ี งสงู CVD Risk (CVD Risk ≥ 30%) เอกสารทใี่ ชป้ ระกอบการประเมนิ : ทะเบยี น เชน่ 43 แฟ้ม Excel file ทีห่ น่วยบริการสร้างเพ่อื เกบ็ ขอ้ มลู ผูป้ ว่ ยในการดูแลของตนเอง สมุดทะเบยี นการดแู ลสขุ ภาพ เปน็ ต้น 2.2 ระบบข้อมูล และสารสนเทศท่ีเช่ือมโยงแลกเปล่ียนเพ่ือการบริการต่อเน่ืองในเครือข่าย และเชอื่ มโยงกับ Health Data Center อำ� เภอ และ Health Data Center จังหวัด ในระดับอ�ำเภอจะต้องมีระบบข้อมูลสารสนเทศท่ีมีการเชื่อมโยงกันระหว่าง Health Data Center อ�ำเภอ และ Health Data Center จงั หวดั โดยต้องมกี ารใช้ data exchange ตรวจสอบขอ้ มูล และระบบสารสนเทศร่วมกันในระดับอ�ำเภอและจังหวัด รวมท้ังมีการคืนข้อมูล และสะท้อนปัญหาที่พบ ใหห้ น่วยบริการแกไ้ ข และปรับปรงุ ระบบขอ้ มูลและสารสนเทศใหเ้ ป็นปจั จุบัน และถกู ตอ้ ง 2.3 น�ำข้อมลู มาวเิ คราะห์ เพือ่ พฒั นาคุณภาพการป้องกนั ควบคุม โรคไมต่ ิดต่อ และออกแบบ บรกิ ารสขุ ภาพให้กับกลมุ่ เป้าหมาย (รายบุคคล รายกล่มุ และกลุม่ ประชากร) มกี ารวเิ คราะห์ข้อมูล ท่ีเป็น Minimum Data Set ดังนี้ 1. ขอ้ มลู คดั กรอง DM HT ในกลมุ่ เสยี่ ง ไดแ้ ก่ BMI รอบเอว เครอื่ งดมื่ ทม่ี แี อลกอฮอล์ การสบู บหุ ร่ี 2. อตั ราการวนิ จิ ฉัยรายใหม่ DM และ HT 3. ความชุก DM และ HT 4. ชดุ ข้อมลู คดั กรองภาวะแทรกซอ้ น ตา ไต เท้า 5. ชุดขอ้ มูลคุณภาพบรกิ าร (ผู้ปว่ ยทีค่ วบคุมได้ และควบคมุ ไมไ่ ด)้ 6. อัตราผ้ปู ว่ ยรายใหม่ Stroke และ IHD 7. ขอ้ มูลประเมนิ CVD Risk กลมุ่ เสยี่ งสงู CVD 8. ขอ้ มลู ปจั จยั เสี่ยงในกลุ่มปว่ ย ไดแ้ ก่ BMI รอบเอว เคร่ืองดม่ื ที่มีแอลกอฮอล์ การสูบบหุ รี่ หรอื อัตราการเกิดภาวะแทรกซอ้ นที่สำ� คัญ 2200 คมู่ อื การด�ำเนนิ งานประเมินคณุ ภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

โดยจะต้องมีการนำ� ข้อมูลมาวิเคราะห์ เพ่ือพัฒนาคุณภาพการป้องกันควบคุมโรค การดูแล รกั ษา และออกแบบบริการสุขภาพ ท้งั ในรายบคุ คล กลมุ่ ผู้รบั บริการ และกล่มุ ประชากรในพนื้ ทรี่ บั ผิดชอบ ท่ีมแี นวโนม้ ของ 4 โรคเป้าหมายท่มี ารบั บรกิ ารของสถานบรกิ ารเพ่มิ สูงขึน้ สรุปประเด็นส�ำคัญ: การวิเคราะห์ข้อมูล หมายถึง การน�ำข้อมูลที่เก็บรวบรวม เช่น จากระบบทะเบียน มาจัดท�ำ ประมวลผล ใหอ้ ย่ใู นรูปแบบผลลพั ธ์ ท่สี ามารถนำ� ไปใชง้ านได้ เช่น จำ� นวน อัตรา สัดส่วน ความชุก เปน็ ต้น การวิเคราะห์ข้อมูลจากหลายด้าน เช่น การน�ำปัจจัยส่ิงแวดล้อม ปัจจัยก�ำหนดทางสุขภาพ ระบาดวิทยา เพ่ือน�ำมาใช้อธิบายการเกิดของเหตุการณเ์ ชิงพรรณนาของบคุ คล เวลา สถานที่ 2.4 การรายงานข้อมลู ใหผ้ บู้ ริหารใช้ในการตัดสินใจเชิงนโยบาย การรายงานข้อมูล ตรงเวลาตามรายไตรมาส พร้อมทั้งจัดท�ำรายงานการวิเคราะห์ข้อมูล ประเมินสถานการณ์ และเปรียบเทียบข้อมูลกับสถานบริการในระดับเดียวกัน และน�ำเสนอรายงาน การวิเคราะหข์ อ้ มูลแก่ผบู้ รหิ าร เพ่อื ใช้ประกอบการตดั สนิ ใจเชิงนโยบาย เอกสารที่ใช้ประกอบการประเมิน : รายงานการวิเคราะห์ข้อมูล ประเมินเปรียบเทียบสถานการณ์ ตามรายไตรมาส สรุปรายงานการประชมุ ทนี่ �ำเสนอแก่ผ้บู รหิ าร **ผทู้ รี่ บั การสอบถามในองคป์ ระกอบที่ 2 : NCD case manager, NCD Coordinator, ผรู้ บั ผดิ ชอบผปู้ ฏบิ ตั งิ าน NCD Clinic Plus, IT สถานบริการสาธารณสุข องคป์ ระกอบท่ี 3 การปรับระบบและกระบวนการบรกิ าร ระบบและกระบวนการบริการ ประกอบด้วยการให้บริการคัดกรองค้นหากลุ่มเส่ียงเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู การใหก้ ารวนิ จิ ฉยั การประเมนิ ระยะโรคความเสย่ี งการเกดิ โรค รวมทงั้ มกี ารวเิ คราะหข์ อ้ มลู รายกลุ่ม (กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มที่มีภาวะแทรกซ้อน) มีผู้ประสานงานโรคไม่ติดต่อ มีเครือข่ายการดูแล รักษาโรคไม่ติดต่อ มีระบบส่งต่อท้ังไปและกลับที่ท�ำให้ผู้บริการเข้าถึงบริการได้ง่าย และได้รับการดูแล ทีต่ ่อเนอ่ื ง โดยมีรายละเอียดดงั น้ี 3.1 การใหบ้ รกิ ารคดั กรองโรคเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู ความเสย่ี ง โอกาสเสย่ี ง และปจั จยั ก�ำหนดของผรู้ บั บริการ และนำ� มาวเิ คราะหข์ อ้ มูลรายกลุ่ม (กลมุ่ ปกติ กล่มุ เส่ยี ง) หมายเหตุ: ความเส่ยี ง หมายถึง ปัจจยั เสีย่ งทส่ี มั พนั ธ์กับโรคไม่ติดต่อ ปัจจัยเส่ยี งที่หลีกเล่ียงไมไ่ ด้ เชน่ เพศ อายุ กรรมพนั ธุ์ ปัจจยั เสย่ี งท่หี ลกี เล่ียงได้ เช่น พฤตกิ รรมเสี่ยง การรับประทานอาหารทเี่ สย่ี งตอ่ สุขภาพ การออกก�ำลังกาย หรือเคลื่อนไหวร่างกายน้อย การสูบบุหร่ี การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ความเครียด ภาวะนำ้� หนกั เกิน และอ้วน ภาวะไขมันในเลือดสงู เปน็ ตน้ โอกาสเส่ียง หมายถึง โอกาสท่จี ะเกดิ โรค ซงึ่ ในโรคไม่ติดตอ่ เมอ่ื มีปจั จยั เสย่ี งร่วมหลายอย่าง จะมโี อกาสเสี่ยงทจี่ ะเปน็ โรคมากข้ึน คมู่ อื การดำ� เนินงานประเมนิ คุณภาพ 2211 NCD Clinic Plus ปี 2561

3.2 การวนิ จิ ฉยั ลงทะเบยี นผปู้ ว่ ยใหม่ และแจง้ ผลการวนิ จิ ฉยั แกส่ ถานบรกิ ารเครอื ขา่ ยทสี่ ง่ มา การวินิจฉัย และลงทะเบียน จะต้องมีการวินิจฉัย และลงทะเบียนผู้ป่วยรายใหม่อย่าง ครบถว้ น พรอ้ มทง้ั แจง้ ขอ้ มลู การเจบ็ ปว่ ย และปจั จยั เสย่ี งแกผ่ รู้ บั บรกิ ารรายบคุ คล โดยใชส้ อื่ หรอื เอกสารอนื่ ๆ เช่น สมุดประจ�ำตัวผูร้ บั บรกิ าร มกี ารจัดทำ� ทะเบยี นแสดงการจัดกลุม่ ผู้ป่วยทจ่ี ำ� แนกตามระยะของโรค มีการ วเิ คราะหข์ อ้ มลู ปัจจยั เสีย่ งรายบุคคล และจดั เปน็ รายกล่มุ และคนื ขอ้ มูล รายบคุ คล รายกลุ่ม ใหก้ ับเครอื ข่าย 3.3 การตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน และความดนั โลหิตสูง การตรวจคดั กรองภาวะแทรกซอ้ นของโรคเบาหวาน มกี ารตรวจคดั กรองภาวะแทรกซอ้ น ตา ไต เท้า หวั ใจ และหลอดเลอื ด ปลี ะ 1 ครั้ง และโรคความดนั โลหิตสงู มีการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ไต หัวใจ และหลอดเลือด ปีละ 1 ครงั้ และต้องมกี ารจัดบรกิ ารตามความเส่ียงที่ประเมนิ ได้ มกี ารดำ� เนนิ งาน ตามระบบที่จดั ไว้ รวมทง้ั มกี ารติดตามประเมนิ ผลการดำ� เนนิ งาน 3.4 ผู้ประสานงานโรคไม่ติดต่อ (NCD System Manager หรือ Coordinator) ร่วมกับ ทีมสหวิชาชพี มกี ารแต่งตัง้ ผปู้ ระสานงานโรคไมต่ ดิ ตอ่ (NCD Case Manager หรอื Coordinator) และ ทมี สหวชิ าชพี ในการบรหิ ารจดั การ พรอ้ มทงั้ กำ� หนดบทบาทหนา้ ทช่ี ดั เจน และมกี ารประสานการบรกิ ารดแู ล เชอื่ มโยงในภาพรวม สรุปประเด็นส�ำคัญ : เน้นเรื่องผู้ประสานงาน ให้เป็นรูปแบบของ บุคคล ทีมประสาน และมีคณะท�ำงาน ของทีมสหวิชาชีพในการด�ำเนนิ งาน 3.5 เครอื ขา่ ยการดแู ลรกั ษาโรคไมต่ ดิ ตอ่ ของสถานบรกิ ารทงั้ ใน และนอกกระทรวงสาธารณสขุ ทเ่ี ช่ือมโยงไปชุมชน มีเครือข่ายการดูแลโรคไม่ติดต่อที่ครอบคลุมผู้รับบริการตามระยะของโรคที่เชื่อมโยงกับ สถานบริการท้ังใน และนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน และกลุ่มโรงพยาบาล เอกชนรวมถงึ มแี นวทางปฏบิ ตั ิ การตดิ ตามประเมนิ ผล การแจง้ ผลการตดิ ตามการดแู ลรกั ษา และสง่ ตอ่ ระหวา่ ง เครือข่ายในการดูแลโรคไมต่ ดิ ต่อ 3.6 ระบบการสง่ ตอ่ ระบบการดแู ลสขุ ภาพทบ่ี า้ น (Home Health Care) เพอ่ื ใหผ้ รู้ บั บรกิ าร ไดร้ บั การดแู ลอยา่ งตอ่ เนือ่ ง และเข้าถงึ บริการไดง้ ่าย ระบบการสง่ ตอ่ มแี นวทางการดำ� เนนิ งานสง่ ตอ่ ทงั้ ไป และกลบั ของสถานบรกิ ารแตล่ ะระดบั (เกณฑ์ในการส่งต่อ การประสานงานเพื่ออ�ำนวยความสะดวกแก่ผู้รับบริการ และการรับเล่ือนนัดผู้ป่วย มี Flow Chart การด�ำเนินงาน) และระบบการดูแลสุขภาพท่ีบ้าน (Home Health Care) มีการก�ำหนด กลุ่มเป้าหมายในการให้บริการ เกณฑ์ในการติดตามดูแล การจัดตารางเวลาออกให้บริการ การก�ำหนดทีม ใหบ้ ริการทชี่ ัดเจน และการตดิ ตามผลการปฏบิ ตั ิตามเกณฑท์ ก่ี ำ� หนด เอกสารท่ีใช้ประกอบการประเมิน : แผนการรักษาใน Family Folder ของผู้ป่วย กรณีท่ีส่งไปรักษาต่อ ท่ีโรงพยาบาลสง่ เสรมิ สุขภาพต�ำบล **ผรู้ บั การสอบถามในองคป์ ระกอบท่ี 3 : NCD case manager, NCD Coordinator, ผรู้ บั ผดิ ชอบผปู้ ฏบิ ตั งิ าน NCD Clinic Plus, ผูร้ ับผดิ ชอบงานเวชกรรมสังคม 2222 คมู่ ือการดำ� เนินงานประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

องค์ประกอบท่ี 4 มรี ะบบสนับสนุนการจดั การตนเอง ระบบสนับสนุน การจัดการตนเอง ประกอบด้วยการจัดบรกิ ารเพ่อื สง่ เสรมิ ความรทู้ ักษะที่จ�ำเปน็ ในการวางแผนดูแลตนเอง รวมถึงมีกระบวนการส่ือสาร เพื่อส่งเสริมการตัดสินใจ และจัดการตนเอง เพ่ือสนับสนุนใหผ้ ู้รบั บรกิ ารดแู ลตนเองรว่ มกบั ทมี สหวิชาชีพได้อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง มรี ายละเอยี ดดงั นี้ 4.1 การจัดบริการเพื่อสง่ เสริมความรู้ ทกั ษะทจ่ี �ำเป็นตอ่ การตดั สนิ ใจ และการจดั การตนเอง การจัดบริการเพื่อสนับสนุนการจัดการตนเองจะต้องก�ำหนดเน้ือหาส�ำคัญในการให้ความรู้ และทักษะแก่ผู้รับบริการท้ังรายกลุ่ม และรายบุคคล มีเคร่ืองมือสนับสนุนการจัดการตนเอง มีแผน และกจิ กรรมเสรมิ สรา้ งทกั ษะความรตู้ ามปญั หาผรู้ บั บรกิ าร มกี ารดำ� เนนิ การตามแผน และตดิ ตามผล เพอื่ นำ� มาพฒั นาความสามารถในการจัดการตนเองของผปู้ ่วยร่วมกัน เอกสารทีใ่ ช้ประกอบการประเมนิ : ดูจากเอกสารการตดิ ตามการจัดการรายกรณี 4.2 กระบวนการสื่อสารเพื่อคืนและแลกเปล่ียนข้อมูลการดูแลรักษา และการจัดการตนเอง ของผปู้ ่วย ร่วมกับทมี สหวชิ าชพี ทั้งทีบ่ ้าน และโรงพยาบาล การสอื่ สารโดยมสี อ่ื เชน่ คมู่ อื สมดุ สขุ ภาพ มาใชใ้ หข้ อ้ มลู ดา้ นสขุ ภาพ การรกั ษา ระยะของโรค และปจั จยั เสย่ี งดา้ นสขุ ภาพ โดยผรู้ บั บรกิ ารมสี ว่ นรว่ มในการบนั ทกึ ตดิ ตามผลการดแู ลตนเอง นำ� ผลมาวางแผน การดูแลร่วมกัน และน�ำมาใช้พัฒนาทักษะการจดั การตนเองอย่างต่อเน่ือง 4.3 การสนบั สนนุ การจดั การตนเองในการทำ� หนา้ ที่ ทง้ั ดา้ นรา่ งกาย อารมณ์ และสมั พนั ธภาพ ทางสังคม การสนับสนุนการจัดการตนเองโดยมีการจัดกลุ่ม ชมรม มีแผนการด�ำเนินกิจกรรม มีการ ดำ� เนนิ การตามแผน การประเมนิ ผลการดำ� เนนิ งาน และนำ� ผลมาพฒั นาแผนการดำ� เนนิ กจิ กรรมอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง 4.4 สือ่ และ/หรือ เครอ่ื งมอื ที่ช่วยสนบั สนุนการจัดการตนเองของผู้รับบริการ สถานบรกิ ารสาธารณสขุ มเี ครอื่ งมอื ทชี่ ว่ ยสนบั สนนุ การจดั การตนเองทเี่ ปน็ อปุ กรณท์ างการ แพทย์ เช่น Lab, Fundus Camera, SMBP, SMBG เปน็ ตน้ และเคร่ืองมอื ท่ชี ว่ ยสนบั สนุนการจัดการตนเอง ทีไ่ ม่ใช่อปุ กรณท์ างการแพทย์ เช่น คอมพิวเตอร์ รวมทง้ั มสี อื่ ท่ีช่วยสนับสนุนการจัดการตนเอง เชน่ แผ่นพับ ตารางค่มู อื รูปแบบของเมด็ ยา วธิ ีการฉดี ยา เป็นต้น ท่ีมจี �ำนวนเพียงพอกับผูร้ ับบรกิ าร และมีสื่อ และ/หรอื เคร่อื งมือทมี่ ีการคิดค้นเป็นนวตั กรรม รวมทั้งมกี ารประเมนิ ผลการใช้เพ่อื พฒั นาอยา่ งต่อเน่ือง เอกสารที่ใช้ประกอบการประเมิน : แผนการด�ำเนินงานท่ีมีรูปแบบการปรับพฤติกรรมที่ชัดเจน โดยมี การวางแผนตดิ ตามการดำ� เนินงานอยา่ งเปน็ ระบบ **ผรู้ บั การสอบถามในองคป์ ระกอบที่ 4 : ผรู้ บั ผิดชอบ ผู้ปฏิบัติงาน NCD Clinic Plus และผู้รับบรกิ าร ค่มู ือการดำ� เนนิ งานประเมินคณุ ภาพ 2233 NCD Clinic Plus ปี 2561

องค์ประกอบที่ 5 ระบบสนับสนนุ การตดั สินใจ ระบบสนบั สนนุ การตดั สนิ ใจ มแี นวทางปฏบิ ตั ใิ นการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ ระบบการประสานงาน ให้ค�ำปรึกษา รวมถงึ มกี ารแลกเปลยี่ นเรียนรู้ในการดแู ล และจดั การโรค มีรายละเอยี ดดังน้ี 5.1 แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไมต่ ดิ ตอ่ ทจ่ี ดั ทำ� ขน้ึ ตามแนวทางปฏบิ ตั ริ ะดบั ประเทศ การมีแนวเวชปฏิบัติอิงหลักฐานของสถานบริการสาธารณสุขที่ครอบคลุมการด�ำเนินงาน โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ได้แก่ 1) การคัดกรองโรคเบาหวาน และความดนั โลหติ สงู 2) การวินจิ ฉยั โรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง 3) การคัดกรองภาวะแทรกซอ้ น และการสง่ ตอ่ 4) การใหค้ วามรู้ และการดูแลตนเองขณะเกดิ ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลนั 5) การดูแลต่อเน่อื ง และการสง่ ตอ่ จะต้องมีการช้ีแจง ส่ือสารผู้เก่ียวข้องทุกระดับให้รับทราบ มีการประเมินผล และทบทวน ปรบั ปรุงแนวเวชปฏิบตั ิ องิ หลักฐานเป็นระยะ 5.2 ระบบการประสานงานให้ค�ำปรึกษาระหว่างผู้จัดการระบบ ทีมผู้จัดการระบบกับผู้ให้ บรกิ ารในคลนิ กิ รวมทั้งเครอื ข่ายของสถานบรกิ ารสาธารณสุข ระบบการประสานงานให้คำ� ปรึกษาระหวา่ ง ผเู้ ช่ยี วชาญ สถานบริการ ท่ีมปี ระสิทธภิ าพกบั ผใู้ หบ้ รกิ ารคลนิ ิก สถานบรกิ ารสาธารณสขุ ในเครือขา่ ย จะตอ้ งมที มี ประสานงาน ทมี ใหค้ �ำปรึกษาทก่ี �ำหนด บทบาทหน้าทช่ี ัดเจน มีการประเมินผล และทบทวนการด�ำเนินงาน และมี Flow Chart ของการด�ำเนนิ งาน 5.3 Chronic Case Conference/KM เพื่อแลกเปลี่ยนเรยี นรูก้ ารดแู ล และจัดการโรค การด�ำเนินกิจกรรม Chronic Case Conference/KM มีการจัดกิจกรรมในโรงพยาบาล อย่างสม่�ำเสมอมีการสรุปผลการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ และน�ำผลมาปรับปรุงกระบวนการจัดบริการ รวมท้ังน�ำ ผลการเรยี นรแู้ ละนวตั กรรมมารวบรวมเปน็ คลงั ความรู้ โดยกระจายความรใู้ หผ้ ใู้ หบ้ รกิ ารเขา้ ถงึ ไดส้ ะดวกหลาย ช่องทาง เชน่ social media website สรปุ ประเดน็ สำ� คัญ : Case conference/ KM เพอื่ องค์ความรู้ ข้อค้นพบใหม่ ทีไ่ ดจ้ ากกระบวนการทำ� งาน ซงึ่ ขอ้ คน้ พบใหมน่ ี้ คอื การอธบิ ายผลการทำ� งานทเ่ี กดิ ขนึ้ โดยไมไ่ ดค้ าดหมายทงั้ ทพ่ี งึ ประสงค์ และไมพ่ งึ ประสงค์ แตเ่ ปน็ ประโยชนต์ อ่ การทำ� งานใหด้ ขี นึ้ กวา่ เดมิ และปจั จยั เงอ่ื นไขทท่ี ำ� ใหส้ งิ่ นน้ั เกดิ ขนึ้ โดย case conference โดยมากจะเป็นกรณตี วั อย่าง ส่วน KM เป็นการถอดบทเรยี นผา่ นการประชุม **ผรู้ บั การสอบถามในองคป์ ระกอบที่ 5 : NCD case manager, NCD Coordinator, ผรู้ บั ผดิ ชอบผปู้ ฏบิ ตั งิ าน NCD Clinic Plus, เวชกรรมสังคม 2244 คมู่ อื การดำ� เนินงานประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

องค์ประกอบที่ 6 การจดั บรกิ ารเช่ือมโยงชมุ ชน การจัดบริการเช่ือมโยงชุมชนเป็นการจัดบริการเสริมทักษะลดเสี่ยงลดโรคให้แก่ชุมชน มกี ารสนบั สนนุ นโยบายแผนการดำ� เนนิ งานทเ่ี ออ้ื ตอ่ การปรบั สภาพแวดลอ้ มในชมุ ชน และมนี โยบายสาธารณะ ที่ส่งเสริมต่อการมีสุขภาวะของคนในชุมชน สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพื่อสุขภาพอย่างต่อเนื่อง สนับสนุน การดแู ลตดิ ตามระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ด การวดั ความดนั โลหติ รวมทง้ั สนบั สนนุ การจดั กจิ กรรม แลกเปลย่ี นเรยี นรู้ ในการดูแลตนเองของผูป้ ว่ ยโรคไม่ตดิ ตอ่ ในชุมชน โดยมรี ายละเอียดดงั น้ี 6.1 การจัดบรกิ ารในการเสริมทักษะลดเสย่ี งลดโรคให้แกช่ ุมชน การจดั บรกิ ารเสรมิ ทักษะลดเสี่ยงลดโรคให้แกช่ ุมชน มีการประสานความรว่ มมือ การสง่ คืน ข้อมูล การวิเคราะห์ข้อมูลและจัดท�ำแผนงานโครงการ ร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน และชุมชน เพอื่ ให้สามารถจดั การลดเส่ยี งในชมุ ชนได้ เช่น 3อ.2ส. การสร้างผู้นำ� การออกกำ� ลังกายในชมุ ชน ใหค้ วามรู้ ร้านค้า ลด หวาน มัน เคม็ เป็นต้น มกี ารประเมนิ ผลการดำ� เนนิ กจิ กรรมตามแผน และตดิ ตามการดำ� เนนิ งาน โดยคณะกรรมการ พฒั นาคุณภาพชีวิตระดบั อ�ำเภอ (พชอ.) 6.2 สนับสนุน นโยบาย แผนการด�ำเนินงาน ที่เอื้อต่อการปรับสภาพแวดล้อมของชุมชน และสนับสนนุ การจัดการตนเองของผปู้ ว่ ยและกลมุ่ เสี่ยงสงู ชมุ ชนมกี ารดำ� เนนิ งานขบั เคลอ่ื นระบบสขุ ภาพระดบั อำ� เภอ (DHS) โดยมอี งคก์ รปกครองสว่ น ทอ้ งถน่ิ สนบั สนนุ หรอื รว่ มดำ� เนนิ การปรบั สภาพแวดลอ้ มในชมุ ชน เชน่ จดั สภาพแวดลอ้ มเรอื่ งขยะ นำ�้ ตลาด เปน็ ตน้ และมีแผนงานการด�ำเนินการปรับสภาพแวดล้อมของชุมชนท่ีเอื้อต่อการลดเส่ียงลดโรค มีการติดตามผล การด�ำเนินงาน และนำ� ผลมาปรับปรุงแผนงานโครงการ 6.3 มีนโยบายสาธารณะท่เี ออื้ ประโยชนต์ อ่ สขุ ภาพของคนในชุมชน ชมุ ชนมกี ารดำ� เนนิ นโยบายสาธารณะทใ่ี หค้ วามสำ� คญั ตอ่ สขุ ภาวะทเ่ี ออ้ื ประโยชนต์ อ่ สขุ ภาพ และพร้อมที่จะรับผิดชอบต่อผลกระทบทางสุขภาพท่ีอาจเกิดข้ึนจากนโยบายน้ัน โดยมีแนวทางการพัฒนา ทมี่ งุ่ สรา้ งเสรมิ สง่ิ แวดลอ้ ม ทง้ั ทางสงั คม และกายภาพ ทเ่ี ออื้ ตอ่ การมสี ขุ ภาพดี มงุ่ เนน้ ใหป้ ระชาชนมที างเลอื ก และสามารถเข้าถึงทางเลือกที่ก่อให้เกิดสุขภาพท่ีดีได้ โดยค�ำนึงถึงปัจจัยท่ีมีผลต่อสุขภาพ ได้แก่ สันติภาพ ความสงบสขุ ทอี่ ยู่อาศัย การศกึ ษา อาหาร รายได้ ระบบนิเวศน์ และส่ิงแวดล้อมที่มัน่ คง ทรพั ยากรทย่ี งั่ ยืน ความเป็นธรรม และความเท่าเทียมกันในสังคม ซ่ึงผู้มีส่วนร่วมในการกำ� หนดนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ มาจากหลายฝ่าย ได้แก่ รัฐบาล ราชการ องคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ ชมุ ชน และตัวบุคคล 6.4 สนบั สนนุ การจดั กจิ กรรมและ/หรอื จดั ตงั้ กลมุ่ ชมรมเพอื่ สขุ ภาพในการปอ้ งกนั ควบคมุ โรค ในชุมชนอย่างต่อเนอื่ ง โรงพยาบาล สนับสนุน 3 M (คน เงิน ของ) หรือร่วมด�ำเนินงานจัดกิจกรรมเพ่ือสุขภาพ ในชมุ ชน โดยชมุ ชนมกี ารจดั กจิ กรรมเพอื่ สขุ ภาพ หรอื ชมุ ชนมกี ารจดั ตงั้ กลมุ่ ชมรม เพอื่ สขุ ภาพทมี่ กี ารดำ� เนนิ งานเป็นรูปธรรมมีแผนงาน มีการด�ำเนินการตามแผน องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน ชุมชน โรงพยาบาล รว่ มตดิ ตามประเมินผลการดำ� เนินงานตามแผน หมายเหตุ: โรงพยาบาลสง่ เสริมสุขภาพตำ� บล ต้องมอี ย่างน้อย 1 ชมรม และต้องมีสมาชกิ อยา่ งนอ้ ย 20 คน ตอ่ ชมรม คมู่ อื การด�ำเนนิ งานประเมินคุณภาพ 2255 NCD Clinic Plus ปี 2561

6.5 สง่ เสรมิ สนบั สนนุ การดแู ลตดิ ตาม ระดบั นำ้� ตาลในเลอื ด การวดั ความดนั โลหติ และปจั จยั เสี่ยงหลัก ปัจจัยเสี่ยงร่วม ด้วยตนเอง ในกลุ่มเส่ียง กลุ่มเสี่ยงสูง และกลุ่มป่วย โดยการมีส่วนร่วม ของอาสาสมัครสาธารณสุขประจ�ำหมู่บา้ น เครอื ขา่ ยบรกิ ารสนบั สนนุ ใหอ้ าสาสมคั รสาธารณสขุ ประจำ� หมบู่ า้ นดแู ลตดิ ตามระดบั นำ�้ ตาล ในเลอื ด และการวดั ความดนั โลหติ ดว้ ยตนเอง ในกลมุ่ เสย่ี ง กลมุ่ เสยี่ งสงู และกลมุ่ ปว่ ย โรงพยาบาล โรงพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพต�ำบล และอาสาสมัครสาธารณสุขประจ�ำหมู่บ้าน ร่วมกันจัดท�ำแผนงานดูแลกลุ่มเสี่ยง กลุ่มเสี่ยงสูง และกลุ่มป่วย ในพ้ืนที่รับผิดชอบ รวมท้ังมีการด�ำเนินการตามแผน ติดตาม และทบทวน กระบวนการทำ� งาน 6.6 สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพ่ือแลกเปล่ียนเรียนรู้แนวทางการดูแลตนเองของกลุ่ม ชมรม ผู้ป่วยโรคไมต่ ิดต่อในชมุ ชน การจัดกิจกรรมเพ่ือแลกเปลี่ยนเรียนรู้แนวทางการดูแลตนเองของ กลุ่ม ชมรม ผู้ป่วยโรค ไมต่ ดิ ตอ่ ในชมุ ชน จะตอ้ งมกี ลมุ่ หรอื ชมรมผปู้ ว่ ยโรคไมต่ ดิ ตอ่ 1 ชมรมตอ่ 1 โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตำ� บล มีแผนงานการดำ� เนนิ งานแลกเปลี่ยนเรยี นรูใ้ นการดแู ลตนเอง มกี ารดำ� เนนิ กิจกรรมตามแผน และตดิ ตามผล การดำ� เนนิ งานโดย กลุ่ม ชมรม ผปู้ ว่ ยโรคไมต่ ิดตอ่ ในชมุ ชน ผ้รู บั การสอบถามในองค์ประกอบท่ี 6 : เวชกรรมสงั คม โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สุขภาพตำ� บล องค์กรปกครอง ส่วนท้องถ่นิ อาสาสมัครสาธารณสขุ ประจ�ำหมูบ่ ้าน ครู และผนู้ �ำชุมชน 1.3 การประเมนิ ผลลพั ธต์ ัวช้ีวัดบรกิ าร NCD Clinic Plus 1. รอ้ ยละของผูป้ ่วยเบาหวานท่ขี ึ้นทะเบียน และมารับการรักษาในเขตพื้นท่ีรับผดิ ชอบ 2. รอ้ ยละของผปู้ ่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน�ำ้ ตาลในเลอื ดได้ดี 3. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานท่ีไดร้ ับการตรวจไขมัน LDL และมคี ่า LDL < 100 mg/dl 4. รอ้ ยละของผ้ปู ่วยเบาหวานทไ่ี ด้รบั การตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา 5. ร้อยละของผปู้ ่วยเบาหวานทไ่ี ดร้ บั การตรวจภาวะแทรกซอ้ นทางเท้า 6. ร้อยละของผูป้ ว่ ยเบาหวานที่มีความดันโลหิตน้อยกวา่ 140/90 mmHg 7. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานท่ีมีภาวะอ้วนลงพุง [รอบเอวมากกว่า (ส่วนสูง (ซม.)/2)] 8. รอ้ ยละของการเกดิ ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลนั ในผู้ปว่ ยเบาหวาน 9. รอ้ ยละของประชากรกลมุ่ เสยี่ งเบาหวานในพนื้ ทร่ี บั ผดิ ชอบของปที ผี่ า่ นมาไดร้ บั การตรวจนำ�้ ตาลซำ�้ 10. ร้อยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานรายใหมล่ ดลง 11. ร้อยละของผปู้ ่วยความดนั โลหิตสงู ท่ขี ึน้ ทะเบียน และมารบั การรักษาในเขตพน้ื ที่รับผดิ ชอบ 12. รอ้ ยละของผู้ปว่ ยความดันโลหิตสูงรายใหมล่ ดลง 13. ร้อยละของผปู้ ่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคมุ ระดบั ความดนั โลหิตได้ดี 14. ร้อยละของผู้ปว่ ย DM และ/หรอื HT ทไ่ี ดร้ ับการคน้ หาและคัดกรองโรคไตเรื้อรงั 15. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ข้ึนทะเบียนได้รับการประเมินโอกาสเส่ียง ตอ่ โรคหัวใจและหลอดเลอื ด (CVD Risk) 2266 คมู่ อื การด�ำเนินงานประเมนิ คุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

การประเมินผลลัพธ์ตัวชวี้ ัดบรกิ าร 15 ตวั ชี้วัด รายการ หนว่ ย เกณฑ์ น้ำ� หนัก ผลงาน 1 คะแนน 5 คะแนนเต็ม คะแนน รอ้ ยละ 234 ท่ีได้ ผลลพั ธ์ตวั ชีว้ ดั บริการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน) ค่มู ือการด�ำเนนิ งานประเมนิ คณุ ภาพ 1. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานท่ีข้ึนทะเบียน และมารับ รอ้ ยละ 90 3 < 75 75 80 85 ≥ 90 15 NCD Clinic Plus ปี 2561 การรักษาในเขตพน้ื ทร่ี ับผิดชอบ 40 4 < 25 25 30 35 ≥ 40 20 2. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน�้ำตาล รอ้ ยละ 60 3 < 45 45 50 55 ≥ 60 15 ในเลอื ดไดด้ ี 60 3 < 45 45 50 55 ≥ 60 15 3. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานท่ีได้รับการตรวจไขมัน รอ้ ยละ 60 3 < 45 45 50 55 ≥ 60 15 LDL และมีคา่ LDL < 100 mg/dl 60 3 < 45 45 50 55 ≥ 60 15 4. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานท่ีได้รับการตรวจภาวะ รอ้ ยละ 10 3 > 16 16 14 12 ≤ 10 15 แทรกซอ้ นทางตา 2 3 >8 8 6 4 ≤2 15 5. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานท่ีได้รับการตรวจภาวะ ร้อยละ 90 4 < 75 75 80 85 ≥ 90 20 แทรกซอ้ นทางเท้า 6. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานท่ีมีความดันโลหิตน้อยกว่า ร้อยละ 140/90 mmHg 7. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานท่ีมีภาวะอ้วนลงพุง ร้อยละ [รอบเอวมากกวา่ (สว่ นสงู (ซม.)/2)] 8. รอ้ ยละของการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นเฉยี บพลนั ในผปู้ ว่ ย ร้อยละ เบาหวาน 9. ร้อยละของประชากรกลุ่มเส่ียงเบาหวานในพื้นที่ ร้อยละ รับผิดชอบของปที ผ่ี า่ นมาได้รบั การตรวจน�้ำตาลซำ้� 2277

2288 ผลงาน คะแนน คะแนน รอ้ ยละ 234 ทไี่ ด้ คู่มอื การดำ� เนินงานประเมินคณุ ภาพ รายการ หนว่ ย เกณฑ์ น�้ำหนัก 1 5 คะแนนเต็ม NCD Clinic Plus ปี 2561 10. รอ้ ยละของผู้ป่วยเบาหวานรายใหมล่ ดลง รอ้ ยละ 5.0 4 < 2.0 2.0 3.0 4.0 ≥ 5.0 20 11. ร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงท่ีขึ้นทะเบียน ร้อยละ 90 3 < 75 75 80 85 ≥ 90 15 และมารบั การรกั ษาในเขตพน้ื ท่ีรับผิดชอบ 12. ร้อยละของผู้ป่วยความดนั โลหติ สงู รายใหม่ลดลง รอ้ ยละ 2.5 4 < 1.0 1.0 1.5 2.0 ≥ 2.5 20 13. ร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับ รอ้ ยละ 50 4 < 35 35 40 45 ≥ 50 20 ความดนั โลหิตได้ดี 14. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ย DM และ/หรอื HT ทไ่ี ดร้ บั การคน้ หา ร้อยละ 80 3 < 60 65 70 75 ≥ 80 15 และคดั กรองโรคไตเร้อื รงั 15. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ข้ึน ร้อยละ 82.5 3 < 67.5 67.5 72.5 77.5 ≥ 82.5 15 ทะเบียนได้รับการประเมินโอกาสเส่ียงต่อโรคหัวใจและ หลอดเลือด (CVD Risk) รวม 50 250 การคิดคะแนน ผลลพั ธต์ วั ชีว้ ัดบรกิ าร NCD Clinic Plus (50 คะแนน) คะแนนรวม = ผลรวมของคะแนนทไี่ ด้ x 50/250

ตารางสรุปผลคะแนนการประเมินคณุ ภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561 ผลการประเมนิ คะแนนที่ได้ ระดับ การประเมินกระบวนการพัฒนาคุณภาพ ¨ ดีเด่น NCD Clinic Plus (50 คะแนน) (85 - 100 คะแนน) ผลลพั ธ์ตัวชวี้ ดั บรกิ าร NCD Clinic Plus ¨ ดมี าก (50 คะแนน) (80 - 84 คะแนน) คะแนนรวม (100) ¨ ด ี (70 - 79 คะแนน) ¨ พ้นื ฐาน (60 - 69 คะแนน) หมายเหตุ : สามารถ Download แบบประเมนิ NCD Clinic Plus ได้ท่ี http://thaincd.com/2016/news/ hot-news-detail.php?id=12898&gid=18 ค่มู ือการดำ� เนินงานประเมนิ คุณภาพ 2299 NCD Clinic Plus ปี 2561

1.4 Template ตวั ชว้ี ดั NCD Clinic Plus ใน Service Plan สาขา DM/HT 1. รอ้ ยละของผู้ป่วยเบาหวานทขี่ นึ้ ทะเบยี น และมารับการรักษาในเขตพน้ื ทรี่ บั ผิดชอบ ตัวชวี้ ัด ร้อยละของผ้ปู ว่ ยเบาหวานท่ีขึน้ ทะเบยี น คำ� นิยาม และมารบั การรักษาในเขตพน้ื ท่ีรบั ผิดชอบ เกณฑ์เปา้ หมาย ผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียน หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน ประชากรกลุม่ เปา้ หมาย และได้รับการข้ึนทะเบยี นในเขตพืน้ ท่ีรบั ผดิ ชอบ วิธกี ารจดั เก็บขอ้ มูล ผู้ป่วยเบาหวานที่มารับการรักษาในเขตพ้ืนท่ีรับผิดชอบ หมายถึง ผู้ป่วยเบาหวานท่ีขึ้น แหลง่ ข้อมูล ทะเบียนในเขตรับผดิ ชอบ และมารับบรกิ ารรกั ษาโรคเบาหวานในเขตพ้นื ทีร่ ับผดิ ชอบ รายการขอ้ มูล 1 ผู้ปว่ ยเบาหวานทม่ี ารบั บริการ หมายถึง ผู้ป่วยเบาหวานที่มารับบรกิ ารรักษาโรคเบาหวาน รายการขอ้ มลู 2 ในเขตพน้ื ทีร่ บั ผิดชอบ มากกวา่ หรือเท่ากบั รอ้ ยละ 90 สตู รคำ� นวณตวั ช้ีวดั ผปู้ ว่ ยเบาหวานท่ขี ึ้นทะเบียน และมารับบรกิ ารท้งั หมด วธิ ีการประมวลผล บันทกึ ขอ้ มลู ผา่ นโปรแกรมของหน่วยบริการ ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม A1 : จำ� นวนผปู้ ่วยเบาหวานในเขตพ้นื ท่ีรับผดิ ชอบ และมารบั บรกิ าร B1 : จำ� นวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตพน้ื ท่รี บั ผดิ ชอบทัง้ หมด B2 : จำ� นวนผูป้ ว่ ยเบาหวานทข่ี ึ้นทะเบียน และมารับบรกิ ารท้ังหมด (A1/B1) x 100 คิดจาก 43 แฟม้ (ชว่ งปีงบประมาณ) A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตพ้ืนท่ีรับผิดชอบ และมารับบริการ ประมวลผลจาก CHRONICFU B1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตพื้นท่ีรับผิดชอบทั้งหมด จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลักขึน้ ต้นดว้ ย E10 - E14 ทอ่ี ยู่อาศยั ในเขต พ้นื ท่รี ับผดิ ชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มชี อ่ื อยตู่ ามทะเบยี นบา้ นในเขตพน้ื ทรี่ บั ผดิ ชอบและอยจู่ รงิ ), 3 (มาอาศยั อยใู่ นเขตรบั ผดิ ชอบ แตท่ ะเบยี นบา้ นอยนู่ อกเขตรับผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จำ� หน่าย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) B2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ข้ึนทะเบียน และมารับบริการท้ังหมด ประมวลผลจาก CHRONICFU 3300 คู่มือการด�ำเนนิ งานประเมนิ คณุ ภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

2. ร้อยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานที่ควบคมุ ระดับน้ำ� ตาลในเลือดไดด้ ี ตวั ชี้วัด รอ้ ยละของผูป้ ว่ ยเบาหวานทีค่ วบคุมระดบั น้ำ� ตาลในเลอื ดไดด้ ี คำ� นิยาม ผู้ป่วยโรคเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และได้รับ เกณฑ์เป้าหมาย การขนึ้ ทะเบยี น/ผ้ปู ่วยโรคเบาหวานอาศยั อยใู่ นพนื้ ท่รี ับผิดชอบท้งั หมด ประชากรกลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือดได้ดี หมายถึง ผู้ป่วยเบาหวานที่มีค่าระดับ น�ำ้ ตาลในเลอื ด HbA1c ครง้ั สดุ ทา้ ย น้อยกวา่ รอ้ ยละ 7 วิธีการจัดเก็บขอ้ มลู มากกวา่ ร้อยละ 40 แหล่งข้อมูล ผู้ป่วยท่ีได้รับการข้ึนทะเบียนโรคเบาหวาน และผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในพ้ืนท ี่ รายการข้อมลู 1 รบั ผิดชอบทั้งหมด บนั ทกึ ข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ รายการข้อมูล 2 ฐานขอ้ มลู 43 แฟม้ A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผดิ ชอบ ทีค่ วบคมุ ระดับนำ�้ ตาลในเลอื ดไดด้ ี สตู รคำ� นวณตัวช้วี ัด A2 : จ�ำนวนผปู้ ว่ ยเบาหวานท่ีขน้ึ ทะเบยี น และมารับบริการ ทีค่ วบคุมระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ด วธิ ีการประมวลผล ไดด้ ี B1 : จ�ำนวนผปู้ ว่ ยเบาหวานในเขตรบั ผิดชอบท้งั หมด B2 : จำ� นวนผู้ป่วยเบาหวานท่ขี นึ้ ทะเบียน และมารบั บรกิ ารทั้งหมด (A1/B1) x 100 คดิ จาก 43 แฟม้ (ช่วงปงี บประมาณ) A1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD - 10 3 หลกั ขึน้ ตน้ ด้วย E10-E14 ที่อย่อู าศัยในเขตพ้นื ท่รี บั ผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีช่ืออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพ้ืนท่ีรับผิดชอบ และอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขต รับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จ�ำหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาติไทย) และได้รับการตรวจ HbA1C (LABFU.LABTEST = “0531601”) ระดับ HbA1C ครั้งสุดทา้ ยนอ้ ยกว่าร้อยละ 7 ใช้ขอ้ มูล จาก LABFU.LABRESULT A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานข้ึนทะเบียนที่มารับบริการ จากแฟ้ม CHRONICFU ในปงี บประมาณของหนว่ ยบรกิ าร ทไี่ ดร้ บั การตรวจ HbA1C (LABFU.LABTEST=”0531601”) ระดบั HbA1C ครง้ั สุดทา้ ยน้อยกวา่ ร้อยละ 7 ใชข้ ้อมลู จาก LABFU.LABRESULT B1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลกั ข้ึนต้นด้วย E10 - E14 ท่อี ยู่อาศัยในเขตพน้ื ที่รบั ผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1” , “3”) 1 (มีช่ืออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพื้นท่ีรับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขต รับผิดชอบ แตท่ ะเบยี นบา้ นอยู่นอกเขต) B2 : จำ� นวนผูป้ ว่ ยเบาหวานทข่ี น้ึ ทะเบยี นและมารบั บริการท้ังหมดจากแฟม้ CHRONICFU ในปงี บประมาณของหน่วยบรกิ าร คมู่ อื การด�ำเนินงานประเมนิ คุณภาพ 3311 NCD Clinic Plus ปี 2561

3. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานท่ีได้รบั การตรวจไขมัน LDL และมีค่า LDL <100 mg/dl ตวั ชวี้ ัด ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานท่ไี ดร้ บั การตรวจไขมัน LDL ค�ำนิยาม และมคี า่ LDL <100 mg/dl เกณฑ์เป้าหมาย ผู้ป่วยโรคเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และได้รับ ประชากรกลุ่มเปา้ หมาย การขึน้ ทะเบียนมารับบรกิ าร วิธีการจดั เกบ็ ขอ้ มลู มากกว่าหรอื เท่ากบั รอ้ ยละ 60 แหล่งขอ้ มูล ผปู้ ว่ ยเบาหวานท่ีขึ้นทะเบยี น และมารบั บรกิ ารไดร้ ับการตรวจไขมนั LDL ทั้งหมด รายการขอ้ มลู 1 บันทกึ ขอ้ มลู ผ่านโปรแกรมของหน่วยบรกิ าร ฐานขอ้ มลู 43 แฟ้ม รายการข้อมูล 2 A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตพ้ืนที่รับผิดชอบที่ได้รับการตรวจไขมัน LDL ในปีงบประมาณ และมคี ่าไขมนั LDL ครัง้ สดุ ท้าย < 100 mg/dl สตู รคำ� นวณตวั ช้ีวดั A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานทีข่ ้ึนทะเบยี น และมารับบรกิ าร ท่ไี ดร้ ับการตรวจไขมนั LDL ระยะเวลาประเมินผล ในปีงบประมาณ และมคี ่าไขมนั LDL ครัง้ สดุ ท้าย < 100 mg/dl วิธกี ารประมวลผล B1: จำ� นวนผ้ปู ่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบทั้งหมด B2: จ�ำนวนผูป้ ่วยเบาหวานทข่ี น้ึ ทะเบียน และมารับบรกิ ารทั้งหมด (A1/B1) x 100 12 เดอื น คิดจาก 43 แฟม้ (ช่วงปงี บประมาณ) A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตพ้ืนที่รับผิดชอบท่ีได้รับการตรวจไขมัน LDL ในปงี บประมาณ และมคี า่ ไขมนั LDL (LABFU.LABTEST=“0541402”) ครงั้ สดุ ทา้ ย < 100 mg/dl ใชข้ อ้ มลู จาก LABFU.LABRESULT (ประมวลผลจากแฟม้ CHRONICFU และ LABFU) A2 : จำ� นวนผปู้ ่วยเบาหวานที่ขนึ้ ทะเบยี น และมารับบรกิ าร ทไ่ี ด้รับการตรวจไขมนั LDL ในปงี บประมาณ และมคี า่ ไขมนั LDL (LABFU.LABTEST=“0541402”) ครง้ั สดุ ทา้ ย < 100 mg/dl ใชข้ อ้ มลู จาก LABFU.LABRESULT (ประมวลผลจากแฟม้ CHRONICFU และ LABFU) B1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD - 10 3 หลกั ขึ้นต้นดว้ ย E10 - E14 ทอ่ี ยู่อาศยั ในเขตพนื้ ท่ีรับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีช่ืออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพื้นท่ีรับผิดชอบ และอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขต รับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จำ� หน่าย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) B2 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทขี่ น้ึ ทะเบยี น และมารบั บรกิ ารทง้ั หมด จากแฟม้ CHRONICFU ในปงี บประมาณของหน่วยบริการ 3322 คมู่ ือการดำ� เนนิ งานประเมนิ คุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

4. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา ตวั ชว้ี ัด รอ้ ยละของผ้ปู ว่ ยเบาหวานทไี่ ดร้ ับการตรวจภาวะแทรกซอ้ นทางตา ค�ำนยิ าม ผู้ป่วยโรคเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยท่ีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และได้รับ เกณฑ์เปา้ หมาย การขนึ้ ทะเบียน/ผ้ปู ว่ ยโรคเบาหวานอาศยั อยู่ในพน้ื รับผิดชอบ ประชากรกล่มุ เป้าหมาย ตรวจภาวะแทรกซ้อนทางตา หมายถึง ผู้ป่วยเบาหวานที่รับการตรวจจอประสาทตา วิธีการจดั เก็บข้อมลู ดว้ ย Ophthalmoscope หรือ Fundus Camera แหลง่ ข้อมูล มากกวา่ ร้อยละ 60 รายการข้อมูล 1 ผู้ป่วยที่ได้รับการข้ึนทะเบียนโรคเบาหวาน และผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในพ้ืนท ่ี รับผดิ ชอบทัง้ หมด รายการข้อมลู 2 บนั ทึกข้อมูลผา่ นโปรแกรมของหน่วยบรกิ าร สตู รคำ� นวณตัวชี้วดั ฐานขอ้ มลู 43 แฟม้ วิธีการประมวลผล A1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานในเขตรบั ผดิ ชอบทไี่ ดร้ บั การตรวจตา ดว้ ย Ophthalmoscope หรอื Fundus Camera A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียน และมารับบริการ ท่ีได้รับการตรวจตา ด้วย Ophthalmoscope หรอื Fundus Camera B1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานในเขตพืน้ ที่รับผดิ ชอบท้ังหมด B2 : จำ� นวนผู้ป่วยเบาหวานท่ขี น้ึ ทะเบยี น และมารับบรกิ ารทง้ั หมด (A1/B1) x 100 คดิ จาก 43 แฟ้ม (ชว่ งปงี บประมาณ) A1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD - 10 3 หลกั ขึ้นตน้ ดว้ ย E10 - E14 ท่อี ยู่อาศยั ในเขตพน้ื ท่รี ับผดิ ชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มชี อื่ อยูต่ ามทะเบยี นบ้านในเขตพนื้ ที่รับผดิ ชอบ และอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไมจ่ ำ� หนา่ ย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) ทไี่ ดร้ บั การตรวจจอประสาทตาดว้ ย Ophthalmoscope หรอื Fundus Camera ประมวล ผลจาก CHRONICFU (CHRONICFU.RETINA (RETINA = 1 - 4)) A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานขึ้นทะเบียน และมารับบริการจากแฟ้ม CHRONICFU ในปงี บประมาณของหนว่ ยบรกิ าร ทไ่ี ดร้ บั การตรวจจอประสาทตา ดว้ ย Ophthalmoscope หรอื Fundus Camera ประมวลผลจาก CHRONICFU (CHRONICFU.RETINA (RETINA = 1-4)) B1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD - 10 3 หลักข้ึนตน้ ดว้ ย E10 - E14 ทอี่ ยอู่ าศยั ในเขตพน้ื ทร่ี ับผดิ ชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชือ่ อย่ตู ามทะเบียนบา้ นในเขตพ้ืนที่รับผิดชอบ และอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไมจ่ ำ� หนา่ ย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) B2 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทขี่ นึ้ ทะเบยี น และมารบั บรกิ ารทง้ั หมดจากแฟม้ CHRONICFU ในปงี บประมาณของหน่วยบรกิ าร คมู่ อื การด�ำเนินงานประเมนิ คุณภาพ 3333 NCD Clinic Plus ปี 2561

5. ร้อยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานที่ไดร้ ับการตรวจภาวะแทรกซ้อนทางเท้า ตัวชว้ี ดั ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานท่ไี ด้รับการตรวจภาวะแทรกซอ้ นทางเทา้ คำ� นยิ าม ผู้ป่วยโรคเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยท่ีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และได้รับ เกณฑ์เป้าหมาย การข้ึนทะเบียน/ผู้ปว่ ยโรคเบาหวานอาศัยอย่ใู นพืน้ รับผดิ ชอบ ประชากรกลมุ่ เป้าหมาย ตรวจภาวะแทรกซ้อนทางเท้า หมายถึง ผู้ป่วยเบาหวานที่รับการตรวจเท้า (ตรวจผิวหนัง รูปเท้า ความรสู้ ึกชา คล�ำชพี จร และมแี ผล) วิธกี ารจดั เก็บข้อมลู มากกวา่ รอ้ ยละ 60 แหลง่ ข้อมูล ผู้ป่วยที่ได้รับการข้ึนทะเบียนโรคเบาหวาน และผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในพื้นท ี่ รายการข้อมลู 1 รบั ผิดชอบทง้ั หมด บนั ทึกข้อมลู ผ่านโปรแกรมของหน่วยบรกิ าร รายการข้อมูล 2 ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม A1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานในเขตรบั ผิดชอบท่ไี ด้รับการตรวจเท้า สูตรคำ� นวณตัวชีว้ ัด A2 : จำ� นวนผู้ปว่ ยเบาหวานทีข่ ้นึ ทะเบียน และมารบั บรกิ ารท่ไี ด้รับการตรวจเทา้ วิธีการประมวลผล B1 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยเบาหวานในเขตพน้ื ที่รบั ผิดชอบทัง้ หมด B2 : จำ� นวนผู้ป่วยเบาหวานท่ขี ึน้ ทะเบียน และมารบั บริการท้ังหมด (A1/B1) x 100 คิดจาก 43 แฟ้ม (ช่วงปงี บประมาณ) A1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD - 10 3 หลักข้ึนตน้ ดว้ ย E10 - E14 ทอ่ี ยูอ่ าศัยในเขตพื้นท่ีรบั ผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มชี อื่ อยตู่ ามทะเบยี นบา้ นในเขตพน้ื ทร่ี บั ผดิ ชอบ และ อยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไมจ่ ำ� หนา่ ย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) ทไี่ ดร้ บั การตรวจเทา้ ประมวลผลจาก CHRONICFU(CHRONICFU.FOOT (FOOT = 1 หรอื 3)) A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานขึ้นทะเบียน และมารับบริการจากแฟ้ม CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบริการ และ CHRONIC.TYPEDISCH = “03” (ยังรักษาอยู่) ทไี่ ดร้ บั การตรวจเทา้ ประมวลผลจาก CHRONICFU (CHRONICFU.FOOT (FOOT = 1 หรอื 3)) B1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตพ้ืนท่ีรับผิดชอบท้ังหมดจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD,CHRONIC รหัส ICD-10 3 หลกั ขึ้นตน้ ด้วย E10 - E14 ทอี่ ยูอ่ าศยั ในเขต พืน้ ทรี่ ับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีช่อื อย่ตู ามทะเบยี นบา้ นในเขต พ้นื ทร่ี บั ผิดชอบและอยู่จรงิ ), 3 (มาอาศยั อยู่ในเขตรบั ผดิ ชอบ แตท่ ะเบยี นบา้ นอย่นู อกเขต รบั ผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไมจ่ ำ� หนา่ ย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) B2 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทข่ี น้ึ ทะเบยี น และมารบั บรกิ ารทง้ั หมดจากแฟม้ CHRONICFU ในปงี บประมาณของหนว่ ยบริการ 3344 ค่มู อื การด�ำเนนิ งานประเมนิ คุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

6. ร้อยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานทมี่ คี วามดนั โลหิตน้อยกวา่ 140/90 mmHg ตวั ชว้ี ัด รอ้ ยละของผู้ปว่ ยเบาหวานท่ีมีความดนั โลหติ น้อยกว่า 140/90 mmHg คำ� นิยาม ผู้ป่วยโรคเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยท่ีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานท่ีไม่มีภาวะ เกณฑ์เปา้ หมาย แทรกซ้อน (รหัส ICD - 10 : E10 - 14) และได้รับการขึ้นทะเบยี นมารับบริการ ประชากรกล่มุ เป้าหมาย ความดันโลหิตน้อยกว่า 140/90 mmHg หมายถึง ผู้ป่วยเบาหวานท่ีได้รับการตรวจ วธิ ีการจัดเกบ็ ข้อมลู ความดนั โลหติ และมีคา่ ความดันโลหติ นอ้ ยกวา่ 140/90 mmHg แหล่งขอ้ มลู มากกวา่ หรือเท่ากับร้อยละ 60 รายการข้อมูล 1 ผู้ป่วยที่ได้รับการข้ึนทะเบียนโรคเบาหวาน และผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอยู่ในพื้นท่ีรับผิด ชอบท้ังหมด รายการข้อมลู 2 บันทกึ ข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ สตู รคำ� นวณตัวชี้วดั ฐานข้อมลู 43 แฟม้ วธิ กี ารประมวลผล A1 : จ�ำนวนผูป้ ่วยเบาหวานในเขตรบั ผดิ ชอบท่ีไดร้ บั การตรวจวดั ความดนั โลหติ และมคี ่า ความดันโลหติ ครงั้ สุดท้ายในปีงบประมาณ นอ้ ยกวา่ 140/90 mmHg A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ข้ึนทะเบียน และมารับบริการท่ีได้รับการตรวจวัด ความดนั โลหติ และมคี า่ ความดนั โลหติ ครงั้ สดุ ทา้ ยในปงี บประมาณ นอ้ ยกวา่ 140/90 mmHg B1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานในเขตรับผดิ ชอบทง้ั หมด B2 : จำ� นวนผู้ปว่ ยเบาหวานที่ขน้ึ ทะเบยี น และมารับบรกิ ารทงั้ หมด (A1/B1) x 100 คดิ จาก 43 แฟม้ (ชว่ งปงี บประมาณ) A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบท่ีได้รับการตรวจวัดความดันโลหิต และ มีค่าความดันโลหติ คร้งั สุดทา้ ยในปีงบประมาณ นอ้ ยกว่า 140/90 mmHg ประมวลผลจาก CHRONICFU A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานท่ีขึ้นทะเบียน และมารับบริการท่ีได้รับการตรวจวัด ความดนั โลหติ และมคี า่ ความดนั โลหติ ครงั้ สดุ ทา้ ยในปงี บประมาณ นอ้ ยกวา่ 140/90 mmHg ประมวลผลจาก CHRONICFU B1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD - 10 3 หลักข้ึนต้นด้วย E10 - E14 ที่อยู่อาศัยในเขตพื้นท่ี รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มชี อ่ื อยตู่ ามทะเบยี นบ้านในเขตพน้ื ท่ี รับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขต รบั ผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไมจ่ ำ� หนา่ ย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาติไทย) ในปงี บประมาณ ของหนว่ ยบรกิ าร ทไ่ี ดร้ บั การตรวจวดั ความดนั โลหิต B2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ข้ึนทะเบียน และมารับบริการท้ังหมด ประมวลผลจาก CHRONICFU ในปงี บประมาณ ของหนว่ ยบรกิ าร ที่ไดร้ บั การตรวจวดั ความดันโลหติ คูม่ ือการดำ� เนินงานประเมินคณุ ภาพ 3355 NCD Clinic Plus ปี 2561

7. รอ้ ยละของผู้ป่วยเบาหวานทมี่ ีภาวะอ้วนลงพุง [รอบเอวมากกว่า (สว่ นสงู (ซม.)/2)] ตวั ชี้วดั รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานทม่ี ีภาวะอ้วนลงพงุ ค�ำนยิ าม [รอบเอวมากกว่า (สว่ นสูง (ซม.)/2)] เกณฑ์เป้าหมาย ผู้ป่วยโรคเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยท่ีได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และได้รับ ประชากรกลุ่มเป้าหมาย การขนึ้ ทะเบยี น/ผู้ป่วยโรคเบาหวานอาศัยอย่ใู นพื้นรับผิดชอบ วธิ กี ารจัดเก็บข้อมูล ภาวะอ้วนลงพุง หมายถึง ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวัดส่วนสูง และมีรอบเอวมากกว่า แหลง่ ข้อมลู (ส่วนสูง (ซม.)/2) โดยวดั รอบเอวผา่ นสะดือ รายการขอ้ มูล 1 น้อยกวา่ หรอื เทา่ กบั รอ้ ยละ 10 ผูป้ ว่ ยเบาหวานทีข่ นึ้ ทะเบียน และมารับบริการทีไ่ ดร้ บั การตรวจภาวะอ้วนลงพุงทง้ั หมด รายการขอ้ มลู 2 บันทกึ ข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบริการ สตู รคำ� นวณตวั ชีว้ ดั ฐานขอ้ มูล 43 แฟม้ วธิ กี ารประมวลผล A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบ ท่ีได้รับการตรวจและมีภาวะอ้วนลงพุง (มรี อบเอวมากกว่า (ส่วนสูง (ซม.)/2)) A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียน และมารับบริการที่ได้รับการตรวจและมีภาวะ อว้ นลงพุง (มรี อบเอวมากกว่า (สว่ นสงู (ซม.)/2)) B1 : จำ� นวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบ ในปีงบประมาณ B2 : จ�ำนวนผปู้ ว่ ยเบาหวานท่ีขนึ้ ทะเบียน และมารบั บริการทงั้ หมด ในปงี บประมาณ (A1/B1) x 100 คดิ จาก 43 แฟม้ (ชว่ งปีงบประมาณ) A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบ ท่ีได้รับการตรวจและมีภาวะอ้วนลงพุง (มรี อบเอวมากกวา่ (สว่ นสงู (ซม.)/2)) ประมวลผลจาก CHRONICFU A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานท่ีข้ึนทะเบียน และมารับบริการที่ได้รับการตรวจและมีภาวะ อ้วนลงพุง (มรี อบเอวมากกวา่ (ส่วนสงู (ซม.)/2)) ประมวลผลจาก CHRONICFU B1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD - 10 3 หลักขนึ้ ตน้ ดว้ ย E10 - E14 ทีอ่ ยู่อาศัยในเขตพนื้ ทร่ี บั ผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มชี อื่ อยูต่ ามทะเบียนบา้ นในเขตพ้ืนทร่ี บั ผดิ ชอบ และอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไมจ่ ำ� หนา่ ย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) B2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานท่ีข้ึนทะเบียน และมารับบริการท้ังหมดในปีงบประมาณ ประมวลผลจาก CHRONICFU 3366 คมู่ ือการด�ำเนินงานประเมนิ คุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

8. ร้อยละของการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นเฉียบพลนั ในผูป้ ว่ ยเบาหวาน ตัวช้วี ดั รอ้ ยละของการเกิดภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลันในผูป้ ว่ ยเบาหวาน คำ� นิยาม ผู้ป่วยโรคเบาหวาน หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน และได้รับ เกณฑ์เป้าหมาย การขึ้นทะเบยี น/ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานอาศยั อยูใ่ นพ้ืนท่ีรับผิดชอบ ประชากรกลมุ่ เปา้ หมาย ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน หมายถึง ผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน วธิ กี ารจดั เก็บขอ้ มูล ซงึ่ ประกอบดว้ ย ภาวะระดบั น�้ำตาลในเลอื ดต�่ำจนระดับความร้สู ึกตัวผดิ ปกติ (Conscious แหล่งข้อมลู Change) หรอื สญั ญาณชพี ผดิ ปกติ (Abnormal Vital Signs) และ/หรอื ภาวะระดบั นำ�้ ตาล รายการข้อมลู 1 ในเลือดสูงทีจ่ ดั อยู่ในกลมุ่ DKA และ Hyperosmolar Coma นอ้ ยกว่าร้อยละ 2 รายการข้อมลู 2 ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การขนึ้ ทะเบยี นโรคเบาหวาน และผปู้ ว่ ยโรคเบาหวานอาศยั อยใู่ นพน้ื ทรี่ บั ผดิ ชอบ สตู รคำ� นวณตัวชีว้ ัด บันทกึ ขอ้ มูลผ่านโปรแกรมของหนว่ ยบริการ วธิ กี ารประมวลผล ฐานขอ้ มูล 43 แฟม้ A1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานในเขตรบั ผดิ ชอบทม่ี ารบั การรกั ษาดว้ ยภาวะระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ด ตำ่� และ/หรือภาวะระดบั นำ�้ ตาลในเลอื ดสูง A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียน และมารับการรักษาด้วยภาวะระดับน้�ำตาล ในเลือดต�่ำ และ/หรือภาวะระดับน�ำ้ ตาลในเลอื ดสูง B1 : จ�ำนวนผปู้ ว่ ยเบาหวานในเขตรับผดิ ชอบท้ังหมด B2 : จ�ำนวนผูป้ ว่ ยเบาหวานทขี่ ึน้ ทะเบียน และมารบั บริการทง้ั หมด (A1/B1) x 100 คิดจาก 43 แฟ้ม (ชว่ งปีงบประมาณ) A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบท่ีมารับการรักษาด้วยภาวะระดับน�้ำตาล ในเลือดต�่ำ และ/หรือ ภาวะระดับน้�ำตาลในเลือดสูง จากแฟ้ม LABFU ในปีงบประมาณ ของหนว่ ยบรกิ าร PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) และไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั ในแฟม้ DIAGNOSIS_OPD/DIAGNOSIS_IPD ด้วยรหสั ICD - 10 E16.0, E16.1, E16.2, E10.0, E11.0, E12.0, E13.0, E14.0 A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยเบาหวานที่ข้ึนทะเบียน และมารับการรักษาด้วยภาวะระดับน�้ำตาล ในเลือดต�่ำ และ/หรือ ภาวะระดับน�้ำตาลในเลือดสูง จากแฟ้ม LABFU ในปีงบประมาณ ของหนว่ ยบรกิ าร PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) และไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั ในแฟม้ DIAGNOSIS_OPD/ DIAGNOSIS_IPD ดว้ ยรหสั ICD-10 E16.0 , E16.1, E16.2, E10.0, E11.0, E12.0, E13.0, E14.0 B1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD - 10 3 หลักขึน้ ตน้ ด้วย E10 - E14 ท่อี ยู่อาศัยในเขตพนื้ ทร่ี บั ผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชือ่ อยู่ตามทะเบียนบา้ นในเขตพน้ื ทร่ี บั ผิดชอบ และอยู่จรงิ ), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขตรับผิดชอบ แต่ทะเบยี นบ้านอย่นู อกเขตรบั ผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไมจ่ �ำหนา่ ย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) B2 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยเบาหวานทข่ี นึ้ ทะเบยี น และมารบั บรกิ ารทง้ั หมดจากแฟม้ CHRONICFU ในปีงบประมาณของหน่วยบรกิ าร PERSON.NATION = ”099” (สัญชาติไทย) ค่มู อื การด�ำเนนิ งานประเมินคุณภาพ 3377 NCD Clinic Plus ปี 2561

9. รอ้ ยละของประชากรกล่มุ เสี่ยงเบาหวานในพ้นื ทร่ี บั ผดิ ชอบของปีทผ่ี า่ นมา ไดร้ บั การตรวจน�้ำตาลซำ้� ตวั ช้วี ดั รอ้ ยละของประชากรกลมุ่ เส่ยี งเบาหวานในพ้นื ที่รับผิดชอบ ของปีทีผ่ า่ นมาไดร้ บั การตรวจน�ำ้ ตาลซ้ำ� ค�ำนิยาม ประชากรในพ้ืนท่ีรับผิดชอบ หมายถึง ประชากรที่มีอายุ 35 ปีข้ึนไป ในเขตรับผิดชอบ ท้ังหมดทไี่ มร่ ู้ว่าเปน็ โรคเบาหวาน และ/หรอื ไม่เคยไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั ว่าเปน็ โรคเบาหวาน กลุ่มเสี่ยงเบาหวานที่ได้รับการตรวจน�้ำตาลซ�้ำ หมายถึง ประชากรท่ีมีอายุ 35 ปีข้ึนไป ในเขตรับผิดชอบ ที่มีค่าระดับน�้ำตาลอดอาหาร (FPG) อยู่ระหว่าง 100 - 125 mg/dl หรือมคี ่าระดับน้ำ� ตาลโดยไม่อดอาหาร (RPG) ≥ 140 - 199 mg/dl ของปที ผี่ า่ นมา เกณฑเ์ ป้าหมาย มากกว่าหรอื เท่ากบั รอ้ ยละ 90 ประชากรกลุ่มเป้าหมาย ประชากรทมี่ อี ายุ 35 ปขี นึ้ ไป ในเขตรบั ผดิ ชอบทไ่ี มร่ วู้ า่ เปน็ โรคเบาหวาน และ/หรอื ไมเ่ คยได้ รบั การวนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ โรคเบาหวาน ทม่ี คี า่ ระดบั นำ้� ตาลอดอาหาร (FPG) อยรู่ ะหวา่ ง 100 - 125 mg/dl หรอื มคี า่ ระดบั นำ้� ตาลโดยไม่อดอาหาร (RPG) ≥ 140 - 199 mg/dl ของปีที่ผ่านมา วิธีการจัดเก็บขอ้ มลู บันทกึ ข้อมลู ผ่านโปรแกรมของหนว่ ยบรกิ าร แหลง่ ข้อมูล ฐานข้อมูล 43 แฟม้ รายการขอ้ มูล 1 A1 : จ�ำนวนประชากรในเขตรับผดิ ชอบอายุ 35 ปีขน้ึ ไป ท่ไี ม่รวู้ า่ เปน็ โรคเบาหวาน และ/หรือ ไม่เคยไดร้ ับการวนิ จิ ฉยั ว่าเปน็ โรคเบาหวาน ทมี่ คี ่าระดบั น้ำ� ตาลอดอาหาร (FPG) อยรู่ ะหว่าง 100 - 125 mg/dl หรอื มคี ่าระดับนำ้� ตาลโดยไม่อดอาหาร (RPG) ≥ 140 - 199 mg/dl ของปที ผี่ า่ นมา ไดร้ บั การตรวจระดบั นำ้� ตาลในเลือดซ�ำ้ รายการขอ้ มูล 2 B1 : จำ� นวนประชากรในเขตรบั ผดิ ชอบอายุ 35 ปขี ้ึนไป ที่ไม่รู้วา่ เปน็ โรคเบาหวาน และ/หรอื ไมเ่ คยได้รบั การวินจิ ฉัยวา่ เปน็ โรคเบาหวาน ที่มคี า่ ระดับนำ�้ ตาลอดอาหาร (FPG) อยรู่ ะหวา่ ง 100 - 125 mg/dl หรอื มคี า่ ระดบั น�้ำตาลโดยไม่อดอาหาร (RPG) ≥ 140 - 199 mg/dl ของปที ีผ่ า่ นมาทัง้ หมด สตู รค�ำนวณตวั ช้ีวัด (A1/B1) x 100 วธิ กี ารประมวลผล คิดจาก 43 แฟม้ แฟ้มประชากร Person (ค�ำนวณ ณ วันที่ 1 ม.ค. ของปีงบประมาณน้ัน ลบ วัน เดอื น ปเี กดิ แล้วมอี ายุ 35 ปขี ้นึ ไป) A1 : จำ� นวนประชากรทมี่ ีอายุ 35 ปขี ึ้นไป ในเขตรบั ผิดชอบท่ีไม่ร้วู า่ เป็นโรคเบาหวาน และ/ หรือไม่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานท้ังหมด ท่ีมีค่าระดับ FPG อยู่ระหว่าง 100 - 125 mg/dl หรอื มีคา่ RPG ≥ 140 - 199 mg/dl ของปที ่ีผา่ นมาทงั้ หมด สถานะบุคคล type area = 1 (มชี ่ือตามทะเบียนบ้านในเขตรบั ผดิ ชอบ และอยูจ่ รงิ ), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขต รบั ผดิ ชอบแตท่ ะเบยี นบา้ นอยนู่ อกเขตรบั ผดิ ชอบ) และตดั คนตายสถานะ/สาเหตกุ ารจำ� หนา่ ย DISCHARGE = 9 (ไม่จำ� หน่าย) ตดั คนตายก่อนปีงบประมาณ และตดั คนป่วยโรคเบาหวาน ที่ข้ึนทะเบียน ได้รับการคัดกรองเบาหวานโดยการเจาะน้�ำตาลในเลือดซ�้ำในปีงบประมาณ จากแฟ้ม NCDSCREEN B1 : จำ� นวนประชากรทม่ี อี ายุ 35 ปขี นึ้ ไป ในเขตรบั ผดิ ชอบทไี่ มร่ วู้ า่ เปน็ โรคเบาหวาน และ/หรอื ไม่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานท้ังหมด ท่ีมีค่าระดับ FPG อยู่ระหว่าง 100 - 125 mg/dl หรือมีคา่ RPG ≥ 140 - 199 mg/dl ของปที ีผ่ ่านมาทั้งหมด สถานะบุคคล type area = 1 (มีช่อื ตามทะเบยี นบา้ นในเขตรบั ผิดชอบและอยจู่ ริง), 3 (มาอาศยั อยู่ในเขต รบั ผดิ ชอบแตท่ ะเบยี นบา้ นอยนู่ อกเขตรบั ผดิ ชอบ) และตดั คนตายสถานะ/สาเหตกุ ารจำ� หนา่ ย DISCHARGE = 9 (ไม่จำ� หนา่ ย) แต่กรณีตาย ตัดคนตายกอ่ นปงี บประมาณ และตดั คนป่วย โรคเบาหวาน ทข่ี ้ึนทะเบยี น 3388 คมู่ อื การดำ� เนินงานประเมนิ คุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

10. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานรายใหมล่ ดลง ตัวช้ีวดั รอ้ ยละของผู้ปว่ ยเบาหวานรายใหมล่ ดลง คำ� นยิ าม ผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ หมายถึง ผู้ท่ีได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นเบาหวาน เกณฑเ์ ปา้ หมาย และมรี ะดับนำ�้ ตาล FPG มากกว่าหรือเทา่ กับ 126 mg/dl ประชากรกลุ่มเป้าหมาย หมายเหตุ : ต้องไมเ่ คยไดร้ บั การวินจิ ฉยั จากทใ่ี ดมาก่อน ลดลงจากปีงบประมาณทีผ่ ่านมาร้อยละ 5 วธิ ีการจดั เกบ็ ข้อมูล ผู้ป่วยที่อาศัยในเขตพื้นที่รับผิดชอบ ที่ได้รับการวินิจฉัยคร้ังแรกจากแพทย์ว่าป่วย แหล่งข้อมูล จากโรคเบาหวาน (E10 - E14) ในปงี บประมาณปจั จุบัน รายการข้อมลู 1 บนั ทึกข้อมลู ผ่านโปรแกรมของหน่วยบรกิ าร ฐานข้อมลู 43 แฟ้ม รายการข้อมูล 2 A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยในเขตพ้ืนท่ีรับผิดชอบ ท่ีได้รับการวินิจฉัยคร้ังแรกจากแพทย ์ วา่ ด้วยโรคเบาหวาน (E10 - E14) ในปงี บประมาณปัจจุบัน สูตรคำ� นวณตวั ชว้ี ัด B1 : จ�ำนวนผู้ป่วยในเขตพื้นท่ีรับผิดชอบ ที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกจากแพทย์ วธิ กี ารประมวลผล วา่ ดว้ ยโรคเบาหวาน (E10 - E14) ในปีงบประมาณทีผ่ า่ นมา [(B1 - A1)/B1] x 100 A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยในเขตพื้นท่ีรับผิดชอบ ท่ีได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกจากแพทย ์ วา่ ดว้ ยโรคเบาหวาน (E10 - E14) ในปงี บประมาณปจั จบุ นั ประมวลผลจาก DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD,CHRONIC รหสั ICD - 10 3 หลกั ข้ึนต้นดว้ ย E10 - E14 ทีอ่ ยู่อาศยั ในเขตพื้นทีร่ ับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีช่ืออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพ้ืนที่รับผิดชอบ และอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขต รับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไมจ่ ำ� หน่าย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาตไิ ทย) B1 : จ�ำนวนผู้ป่วยในเขตพื้นท่ีรับผิดชอบ ที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกจากแพทย์ วา่ ดว้ ยโรคเบาหวาน (E10 - E14) ในปงี บประมาณทผ่ี า่ นมา ประมวลผลจาก DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD - 10 3 หลกั ขนึ้ ต้นดว้ ย E10 - E14 คู่มอื การดำ� เนนิ งานประเมินคณุ ภาพ 3399 NCD Clinic Plus ปี 2561

11. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยความดนั โลหติ สงู ทขี่ นึ้ ทะเบยี น และมารบั การรกั ษาในเขตพนื้ ทรี่ บั ผดิ ชอบ ตัวช้ีวัด ร้อยละของผ้ปู ่วยความดันโลหติ สูงทข่ี ้ึนทะเบยี น ค�ำนิยาม และมารบั การรักษาในเขตพนื้ ทีร่ ับผดิ ชอบ เกณฑเ์ ปา้ หมาย ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ข้ึนทะเบียน หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ประชากรกลุ่มเป้าหมาย โรคความดนั โลหิตสงู และได้รับการข้ึนทะเบยี นในเขตพ้ืนท่ีรับผดิ ชอบ ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงท่ีมารับการรักษาในเขตพ้ืนที่รับผิดชอบ หมายถึง ผู้ป่วย วธิ ีการจัดเกบ็ ขอ้ มูล ความดนั โลหติ สูงที่ขึน้ ทะเบียนในเขตรับผิดชอบ และมารับบริการ แหลง่ ข้อมลู มากกวา่ หรือเทา่ กบั ร้อยละ 90 รายการข้อมูล 1 ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงท่ีข้ึนทะเบียน และรับการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเขตพื้นท่ี รายการขอ้ มูล 2 รับผิดชอบ บนั ทกึ ข้อมูลผ่านโปรแกรมของหน่วยบรกิ าร สตู รค�ำนวณตัวชี้วดั ฐานขอ้ มูล 43 แฟม้ วิธีการประมวลผล A1 : จ�ำนวนผูป้ ่วยความดนั โลหิตสงู ในเขตพ้ืนท่ีรับผดิ ชอบ และมารบั บริการ B1 : จำ� นวนผ้ปู ว่ ยความดนั โลหติ สูงในเขตพน้ื ที่รับผดิ ชอบทั้งหมด B2 : จ�ำนวนผ้ปู ่วยความดนั โลหติ สงู ท่ขี ้นึ ทะเบยี น และมารบั บริการท้ังหมด (A1/B1) x 100 คิดจาก 43 แฟ้ม (ช่วงปงี บประมาณ) A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยความดันโลหิตสูงในเขตพ้ืนที่รับผิดชอบ และมารับบริการประมวลผล จากแฟ้ม CHRONICFU B1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยความดนั โลหติ สงู ในเขตพน้ื ทรี่ บั ผดิ ชอบทง้ั หมด จากแฟม้ DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหัส ICD - 10 3 หลักขน้ึ ต้นด้วย I10 - I15 ท่ีอยู่อาศัยในเขต พืน้ ทรี่ ับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีชื่ออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพ้ืนท่ีรับผิดชอบและอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขต รับผิดชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จำ� หนา่ ย) PERSON.NATION = “099” (สัญชาตไิ ทย) B2 : จ�ำนวนผู้ป่วยความดันโลหิตสูงท่ีข้ึนทะเบียน และมารับบริการท้ังหมด ประมวลผล จาก CHRONICFU 4400 คมู่ ือการดำ� เนินงานประเมนิ คุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

12. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยความดนั โลหติ สงู รายใหมล่ ดลง ตัวชวี้ ัด ร้อยละของผู้ปว่ ยความดันโลหิตสูงรายใหมล่ ดลง คำ� นยิ าม ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรายใหม่ หมายถึง ผู้ท่ีได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็น เกณฑเ์ ป้าหมาย ความดันโลหติ สงู และมีระดบั ความดันโลหติ มากกวา่ หรือเทา่ กบั 140/90 mmHg ประชากรกลมุ่ เป้าหมาย หมายเหตุ : ต้องไมเ่ คยไดร้ ับการวนิ จิ ฉยั จากที่ใดมากอ่ น ลดลงจากปงี บประมาณทีผ่ า่ นมา รอ้ ยละ 2.5 วธิ ีการจัดเกบ็ ข้อมลู ผู้ป่วยท่ีอาศัยในเขตพ้ืนที่รับผิดชอบ ที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกจากแพทย์ว่าป่วยจาก แหลง่ ขอ้ มลู โรคความดนั โลหติ สูง (I10 - I15) ในปงี บประมาณปจั จุบัน รายการขอ้ มลู 1 บันทึกขอ้ มลู ผ่านโปรแกรมของหนว่ ยบรกิ าร ฐานขอ้ มูล 43 แฟม้ รายการขอ้ มูล 2 A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยในเขตพ้ืนที่รับผิดชอบ ที่ได้รับการวินิจฉัยคร้ังแรกจากแพทย ์ ว่าด้วยโรคความดนั โลหติ สงู (I10 - I15) ในปีงบประมาณปจั จุบนั สูตรคำ� นวณตัวชว้ี ดั B1 : จ�ำนวนผู้ป่วยในเขตพื้นที่รับผิดชอบ ที่ได้รับการวินิจฉัยคร้ังแรกจากแพทย์ วิธีการประมวลผล ว่าดว้ ยโรคความดันโลหติ สงู (I10 - I15) ในปีงบประมาณทีผ่ ่านมา [(B1 - A1)/B1] x 100 A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยในเขตพ้ืนท่ีรับผิดชอบ ท่ีได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกจากแพทย์ว่าด้วย โรคความดนั โลหติ สงู (I10 - I15) ในปงี บประมาณปจั จบุ นั ประมวลผลจาก DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD,CHRONIC รหัส ICD - 10 3 หลกั ขึน้ ต้นด้วย I10 - I15ท่อี ยู่อาศยั ในเขต พ้นื ที่รับผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มชี อ่ื อยตู่ ามทะเบยี นบา้ นในเขตพนื้ ทร่ี บั ผดิ ชอบและอยจู่ รงิ ), 3 (มาอาศยั อยใู่ นเขตรบั ผดิ ชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE=“9” (ไม่จ�ำหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) B1 : จ�ำนวนผู้ป่วยในเขตพ้ืนที่รับผิดชอบ ที่ได้รับการวินิจฉัยคร้ังแรกจากแพทย์ว่าด้วย โรคความดนั โลหติ สงู (I10 - I15) ในปงี บประมาณทผ่ี า่ นมา ประมวลผลจาก DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD,CHRONIC รหสั ICD - 10 3 หลกั ขนึ้ ต้นด้วย I10 - I15 คูม่ ือการด�ำเนนิ งานประเมินคุณภาพ 4411 NCD Clinic Plus ปี 2561

13. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยความดนั โลหติ สงู ทคี่ วบคมุ ระดบั ความดนั โลหติ ไดด้ ี ตวั ชว้ี ัด รอ้ ยละของผูป้ ่วยความดันโลหติ สูงท่ีควบคุมระดับความดนั โลหติ ไดด้ ี ค�ำนิยาม ผปู้ ่วยโรคความดนั โลหิตสูง หมายถงึ ผู้ปว่ ยทไี่ ดร้ ับการวินจิ ฉัยวา่ เป็นโรคความดนั โลหติ สงู เกณฑ์เปา้ หมาย และไดร้ ับการข้ึนทะเบยี น ประชากรกลุ่มเปา้ หมาย ผู้ป่วยควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี หมายถึง ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีระดับ ความดนั โลหติ 2 ครงั้ สดุ ท้ายตดิ ตอ่ กนั < 140/90 mmHg ในชว่ งปีงบประมาณ วธิ ีการจดั เกบ็ ขอ้ มูล มากกวา่ รอ้ ยละ 50 แหล่งข้อมลู ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การขน้ึ ทะเบยี นโรคความดนั โลหติ สงู และผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู อาศยั อยู่ รายการข้อมลู 1 ในพืน้ ที่รับผิดชอบท้ังหมด บันทึกขอ้ มูลผา่ นโปรแกรมของหนว่ ยบริการ รายการข้อมูล 2 ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม A1 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ในเขตรบั ผดิ ชอบทคี่ วบคมุ ระดบั ความดนั โลหติ ไดด้ ี สตู รคำ� นวณตัวชีว้ ัด A2 : จ�ำนวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ขึ้นทะเบียน และมารับบริการ ท่ีควบคุมระดับ วิธกี ารประมวลผล ความดนั โลหติ ไดด้ ี B1 : จำ� นวนผปู้ ่วยโรคความดันโลหติ สูง ในเขตรับผดิ ชอบท้งั หมด B2 : จำ� นวนผ้ปู ่วยโรคความดันโลหิตสงู ท่ขี น้ึ ทะเบียน และมารบั บรกิ ารทัง้ หมด (A1/B1) x 100 คิดจาก 43 แฟม้ (ช่วงปงี บประมาณ) A1 : จ�ำนวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงท่ีได้รับการวินิจฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD - 10 3 หลักขน้ึ ต้นด้วย I10 - I15 ทีอ่ ยอู่ าศยั ในเขต พื้นทีร่ ับผดิ ชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มชี อ่ื อยตู่ ามทะเบยี นบา้ นในเขตพนื้ ทร่ี บั ผดิ ชอบ และอยจู่ รงิ ), 3 (มาอาศยั อยใู่ นเขตรบั ผดิ ชอบ แต่ทะเบียนบา้ นอย่นู อกเขตรับผดิ ชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไม่จ�ำหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) และโลหติ 2 ครั้ง สุดท้ายติดต่อกนั ใชข้ ้อมูล จาก CHRONICFU (CHRONICFU.SBP BETWEEN 50 mmHg and 139 mmHg), (CHRONICFU.DBP BETWEEN 50 mmHg and 89 mmHg) A2 : จำ� นวนผปู้ ว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู ทขี่ น้ึ ทะเบยี นทมี่ ารบั บรกิ าร จากแฟม้ CHRONICFU ในปีงบประมาณของหนว่ ยบรกิ าร ทไี่ ดร้ ับการวัดระดบั ความดนั โลหิต 2 ครั้งสดุ ทา้ ยตดิ ต่อ กนั ใชข้ อ้ มลู จาก CHRONICFU (CHRONICFU.SBP BETWEEN 50 mmHg and 139 mmHg), (CHRONICFU.DBP BETWEEN 50 mmHg and 89 mmHg) B1 : จ�ำนวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงท่ีได้รับการวินิจฉัยจากแฟ้ม DIAGNOSIS_OPD, DIAGNOSIS_IPD, CHRONIC รหสั ICD-10 3 หลักขนึ้ ตน้ ด้วย I10 - I15 ท่อี ยู่อาศยั ในเขต พ้นื ที่รบั ผิดชอบ PERSON.TYPE AREA IN (“1”, “3”) 1 (มีช่ืออยู่ตามทะเบียนบ้านในเขตพ้ืนที่รับผิดชอบ และอยู่จริง), 3 (มาอาศัยอยู่ในเขต รบั ผดิ ชอบ แต่ทะเบียนบ้านอยู่นอกเขตรับผิดชอบ) และ PERSON.DISCHARGE = “9” (ไมจ่ �ำหน่าย) PERSON.NATION = “099” (สญั ชาตไิ ทย) B2 : จ�ำนวนผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงท่ีข้ึนทะเบียน และมารับบริการทั้งหมดจากแฟ้ม CHRONICFU ในปงี บประมาณของหน่วยบริการ 4422 คูม่ ือการดำ� เนนิ งานประเมนิ คณุ ภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

14. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ย DM และ/หรอื HT ที่ไดร้ บั การคน้ หาและคดั กรองโรคไตเรอ้ื รงั ตัวช้ีวดั ร้อยละของผู้ป่วย DM และ/หรอื HT คำ� นยิ าม ทีไ่ ดร้ บั การคน้ หาและคดั กรองโรคไตเรอ้ื รงั เกณฑ์เป้าหมาย ผู้ป่วยโรคความไตเรื้อรัง (CKD) หมายถึง ผู้ป่วยท่ีมีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งในสองข้อ สตู รในการคำ� นวณ ต่อไปนี้ 1. ผู้ป่วยท่ีมีภาวะไตผิดปกตินานติดต่อกันเกิน 3 เดือน ท้ังน้ีผู้ป่วยอาจจะมีอัตรากรอง วธิ ีการจดั เกบ็ ขอ้ มูล ของไต (glomerular filtration rate, GFR) ผิดปกติหรือไม่ก็ได้ 2. ผู้ป่วยที่มี GFR ผู้ใหข้ อ้ มลู ทางวชิ าการ/ น้อยกว่า 60 mL/min/1.73 m2 ตดิ ต่อกนั เกนิ 3 เดอื น โดยท่ีอาจจะตรวจพบหรือไม่พบว่า ผู้ประสานตวั ช้วี ัด มีร่องรอยของไตผดิ ปกติกไ็ ด้ หมายเหตุ รอ้ ยละ 80 ตวั ตง้ั : จำ� นวนผปู้ ว่ ย DM และ/หรอื HT ทไ่ี มเ่ คยไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ โรคไตเรอื้ รงั ในเขต รับผดิ ชอบ ท่ีไดร้ ับการตรวจคัดกรอง x 100 ตวั หาร : จ�ำนวนผปู้ ่วย DM และ/หรือ HT ที่ไม่เคยไดร้ ับการวนิ ิจฉัยวา่ เป็นโรคไตเร้ือรงั รายงานผ่านระบบ 43 แฟม้ ของส�ำนกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ 1. นพ.เจรญิ เกยี รติวัชรชัย โทร 089-673-0915, [email protected] 2. นายไพบลู ย์ ไวกยี โทร 081-853-4057, [email protected] - ผูป้ ว่ ยจะถอื วา่ ไดร้ ับการคัดกรองโรคไต กต็ อ่ เมื่อ 1. ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงได้รับการตรวจ serum creatinine อย่างน้อย 1 ครั้ง ในปงี บประมาณ 2. ผปู้ ว่ ยเบาหวานไดร้ บั การตรวจทงั้ urine protein และ serum creatinine อยา่ งนอ้ ย 1 ครัง้ ในปงี บประมาณเดยี วกนั โดยไมร่ ะบุเวลาระหวา่ งการตรวจปสั สาวะและเลอื ด - การตรวจ urine protein อาจตรวจดว้ ยวิธใี ดวธิ หี นง่ึ ดงั นี้ คอื (1) urine albumin-to-creatinine ratio (ACR) รหัส 0440206; (2) urine protein-to-creatinine ratio (UPCR) รหสั 17 หรือ 0440205; (3) microalbuminuria รหสั 12 หรอื 0440204 (4) macroalbuminuria รหสั 14 หรือ 0440203 - ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น CKD จะหมายถึง CKD จากสาเหตุใดก็ตาม เช่น นิ่ว โรคเบาหวานและความดันโลหติ เปน็ ตน้ ***ผู้ป่วยทีไ่ ดร้ ับการตรวจคัดกรอง คือ ตรวจ LAB ดังน้ี 1. microalbumin รหัสมาตรฐาน LABTEST = 0440204 หรือ macroalbumin รหสั มาตรฐาน LABTEST = 0440203 หรอื UPCR รหสั มาตรฐาน LABTEST = 0440205 หรอื ACR รหัสมาตรฐาน LABTEST = ACR รว่ มด้วย LAB ต่อไปนใ้ี นปีงบประมาณเดยี วกัน 2. creatinine รหัสมาตรฐาน LABTEST = 0581902 หรือ eGFR รหัสมาตรฐาน LABTEST = 0581904 คู่มอื การด�ำเนนิ งานประเมินคณุ ภาพ 4433 NCD Clinic Plus ปี 2561

Measurement Template Query Condition การค�ำนวณ KPI (พิจารณาเฉพาะผู้ป่วยท่ีวันได้รับการคัดกรองเกิดก่อนวันที่ได้รับการวินิจฉัยว่า เปน็ CKD) ดงั นี้ รอ้ ยละของผปู้ ว่ ย DM และ/หรอื HT ในสถานบรกิ ารทกุ ระดบั ทไ่ี มเ่ คยถกู วนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ CKD และ ไดร้ ับการคัดกรอง CKD สูตรคำ� นวณ ไดแ้ ก่ - ตัวหาร = ผู้ป่วยท่ีมรี หสั โรคเป็น (((E10*, E11*, E12*, E13*, E14*) - (E102, E112, E122, E132, E142 หรอื N083)) และ/หรอื มรี หสั โรคเปน็ (I1* - I12*, I13*, I151))) และไมม่ รี หสั โรค N181 - N189 กอ่ นหน้าน้นั Typearea 1, 3 สญั ชาติไทย (File PERSON : สญั ชาตไิ ทยรหัส 099) เท่าน้ัน - ตวั ต้งั = ผ้ปู ว่ ยของตวั หารที่มี E* ที่ตรวจทัง้ 2 ข้อ คือ (1) ตรวจข้อใดข้อหน่ึง (microalbumin (LABTEST12 หรอื 0440204) หรือ macroalbumin (LABTEST14 หรือ 0440203) หรือ UPCR (LABTEST17 หรอื 0440205) และ ACR (รหัส 0440206) (2) ตรวจข้อใดข้อหน่ึงของ (creatinine (LABTEST11) หรือ eGFR (LABTEST15) ใน File : LABFU))] + [(ผู้ป่วยของตัวหารท่ีมี l* ท่ีตรวจข้อใดข้อหน่ึงของ (creatinine (LABTEST11) หรือ eGFR (LABTEST15) ใน File : LABFU))] x 100 15. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู ทขี่ นึ้ ทะเบยี น ไดร้ บั การประเมนิ โอกาสเสย่ี งตอ่ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด (CVD Risk) ตัวชี้วัด ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน ความดนั โลหิตสงู ทข่ี ึน้ ทะเบยี น ค�ำนยิ าม ได้รับการประเมินโอกาสเสยี่ งตอ่ โรคหวั ใจ และหลอดเลอื ด (CVD Risk) เกณฑ์เป้าหมาย ผู้ท่ีได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจ และหลอดเลือด (CVD Risk) หมายถึง ผปู้ ว่ ยโรคเบาหวาน (E10 - E14) ความดนั โลหติ สงู (I10 - I15) อายุ 35 - 60 ปี ทข่ี น้ึ ทะเบยี น ไดร้ บั การประเมนิ โอกาสเสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคหวั ใจ และหลอดเลอื ด (CVD Risk) ใน 10 ปขี า้ งหนา้ หมายเหตุ : รหัส ICD10 ทจี่ ะนำ� มาประเมนิ CVD Risk ไดแ้ ก่ 1. รหัสโรคเบาหวาน E10. - E14. (นบั ทุกจุดทีต่ ามหลงั รหสั ) ยกเวน้ รหสั E10. - E14. รว่ ม กบั I60 - I69 ในทกุ ประเภทการวินจิ ฉยั (Dx type) 2. รหสั โรคความดันโลหติ สงู I10 - I15 ยกเว้นรหสั I11.0, I11.9, I13.0, I13.1, I13.2, I13.9 และ รหสั I10 - I15 รว่ มกับ I60 - I69 ในทุกประเภทการวนิ ิจฉัย (Dx type) ปีงบประมาณ ปงี บประมาณ ปงี บประมาณ ปีงบประมาณ ปีงบประมาณ 60 61 62 63 64 ≥ 80% ≥ 82.5% ≥ 85% ≥ 87.5% ≥ 90% 4444 คูม่ อื การดำ� เนินงานประเมินคณุ ภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

15. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู ทข่ี น้ึ ทะเบยี น ไดร้ บั การประเมนิ โอกาสเสยี่ งตอ่ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด (CVD Risk) (ตอ่ ) ตัวชีว้ ดั ร้อยละของผู้ปว่ ยเบาหวาน ความดนั โลหติ สูงที่ข้ึนทะเบียน วัตถปุ ระสงค์ ไดร้ ับการประเมนิ โอกาสเสีย่ งตอ่ โรคหวั ใจ และหลอดเลอื ด (CVD Risk) ประชากรกลมุ่ เปา้ หมาย เพอื่ ประเมนิ โอกาสเสยี่ งตอ่ โรคหวั ใจ และหลอดเลอื ดในผปู้ ว่ ยโรคเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู วิธีการจดั เกบ็ ข้อมลู / จ�ำนวนผูป้ ว่ ยโรคเบาหวาน (E10 - E14) ความดันโลหติ สงู (I10 - I15) อายุ 35 - 60 ปีทข่ี ้นึ แหลง่ ขอ้ มูล ทะเบียนและอยูใ่ นพื้นทร่ี ับผิดชอบ รายการข้อมูล 1 ฐานขอ้ มูล HDC กระทรวงสาธารณสขุ /โปรแกรมของสถานบริการสาธารณสขุ รายการข้อมลู 2 A = จ�ำนวนผ้ปู ่วยโรคเบาหวาน (E10 - E14) ความดันโลหติ สงู (I10 - I15) อายุ 35-60 ปี ทขี่ ้นึ ทะเบยี นและอยู่ในพ้ืนทร่ี ับผิดชอบ ไดร้ ับการประเมนิ โอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจ สตู รค�ำนวณตวั ชว้ี ดั และหลอดเลอื ด (CVD Risk) ใน 10 ปีข้างหน้า วธิ ีการประเมนิ ผล : หมายเหตุ : รหัส ICD10 ท่ีจะน�ำมาประเมิน CVD Risk ได้แก่ 1. รหัสโรคเบาหวาน E10. - E14. (นับทกุ จุดท่ีตามหลังรหสั ) ยกเว้น รหัส E10. - E14. ร่วม กับ I60 - I69 ในทกุ ประเภทการวนิ ิจฉยั (Dx type) 2. รหสั โรคความดนั โลหติ สงู I10 - I15 ยกเวน้ รหสั I11.0, I11.9, I13.0, I13.1, I13.2 , I13.9 และ รหัส I10 - I15 ร่วมกับ I60 - I69 ในทกุ ประเภทการวินิจฉยั (Dx type) B = จำ� นวนผู้ป่วยโรคเบาหวาน (E10 - E14) ความดนั โลหิตสงู (I10-I15) อายุ 35-60 ปี ทขี่ ้ึนทะเบียน และอยู่ในพน้ื ทรี่ ับผิดชอบ หมายเหตุ : รหสั ICD10 ทจี่ ะน�ำมาประเมนิ CVD Risk ไดแ้ ก่ 1. รหัสโรคเบาหวาน E10. - E14. (นับทุกจดุ ที่ตามหลงั รหัส) ยกเวน้ รหสั E10. - E14. รว่ มกับ I60 - I69 ในทกุ ประเภทการวินจิ ฉยั (Dx type) 2. รหสั โรคความดนั โลหติ สงู I10 - I15 ยกเวน้ รหสั I11.0, I11.9, I13.0, I13.1, I13.2 , I13.9 และรหัส I10 - I15 ร่วมกบั I60 - I69 ในทุกประเภทการวินจิ ฉัย (Dx type) (A/B) x 100 ฐานขอ้ มูล HDC กระทรวงสาธารณสขุ เทียบกบั คา่ เปา้ หมาย โดยมเี กณฑ์การให้คะแนน ปี 2561 ดงั น้ี 1 คะแนน 2 คะแนน 3 คะแนน 4 คะแนน 5 คะแนน 72.5 75 77.5 80 82.5 ค่มู ือการด�ำเนินงานประเมนิ คณุ ภาพ 4455 NCD Clinic Plus ปี 2561

4466 1.5 กรอบเวลาแนวทางการดำ� เนินงานประเมนิ คณุ ภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561 คู่มอื การดำ� เนินงานประเมินคณุ ภาพ ล�ำดับ รายการ ปี 2560 ปี 2561 NCD Clinic Plus ปี 2561 ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ิ ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. 1 การจดั ท�ำเกณฑ์การประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561 1.1 จัดท�ำเกณฑ์การประเมนิ คณุ ภาพฯ 1.2 จดั ประชุมช้แี จงพร้อมส่งเกณฑ์การประเมนิ คณุ ภาพฯ ใหส้ คร. สสจ. วันที่ และสถานบริการสาธารณสุข 7-8 2 การประเมนิ ตนเองของสถานบรกิ ารสาธารณสขุ ในกระบวนการพฒั นา รอบที่ 1 รอบท่ี 2 คณุ ภาพ NCD Clinic Plus และการสง่ รายงาน วนั ที่ 19 วันท่ี 16 2.1 สถานบริการสาธารณสุข (รพศ. รพท. รพช.) ประเมินตนเอง 2.2 สถานบริการสาธารณสุขส่งรายงานผลการประเมินตนเองให้ สสจ./ รอบที่ 1 รอบที่ 2 สำ� เนาถงึ สคร. และส�ำนกั โรคไมต่ ิดตอ่ วันที่ 31 วนั ที่ 21 2.3 สสจ. ส่งรายงานผลการประเมินตนเองของสถานบรกิ ารสาธารณสขุ รอบท่ี 1 รอบท่ี 2 ให้สคร. วันท่ี 2 วันท่ี 24 2.4 สคร. สง่ รายงานผลการประเมนิ ตนเองของสถานบรกิ ารสาธารณสขุ รอบที่ 1 รอบท่ี 2 ใหส้ ำ� นกั โรคไมต่ ิดต่อ วนั ที่ 6 วนั ท่ี 30 3 การลงพนื้ ทปี่ ระเมนิ กระบวนการคณุ ภาพ NCD Clinic Plus ของสถาน บรกิ ารสาธารณสขุ 3.1 ทมี ประเมนิ ของจงั หวดั ลงพน้ื ทเี่ พอื่ สนบั สนนุ และพฒั นาการดำ� เนนิ งาน ของสถานบรกิ ารสาธารณสขุ 3.2 สสจ. ส่งรายงานผลสรุปการลงพื้นท่ีส่งไปยังสคร. และส�ำเนาถึง วนั ที่ 7 ส�ำนักโรคไมต่ ดิ ตอ่

ล�ำดบั รายการ ปี 2560 ปี 2561 ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย. พ.ค. มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. 3.3 ทีมประเมินระดับเขตลงพ้ืนที่เพื่อประเมินสถานบริการสาธารณสุข ในพ้ืนทร่ี ับผิดชอบ 3.4 สคร. ส่งรายงานผลสรุปการลงพน้ื ที่ของเขต และสง่ ผลการคัดเลอื ก วนั ที่ 20 สถานบริการสาธารณสุขที่เป็นตัวแทนระดับเขต ในการประกวด NCD Clinic Plus Awards ปี 2561 สง่ ไปยังสำ� นกั โรคไมต่ ดิ ต่อ 4 การรายงานผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ NCD Clinic Plus โดยเป็นผล การดำ� เนินงานของเครือขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ 4.1 รอบที่ 1 ใช้ขอ้ มูลจาก HDC ที่ Freeze ณ วันที่ 16 ก.พ. 61 สถานบรกิ ารสาธารณสุขสง่ ไปยัง สสจ. วนั ท่ี 21 สสจ. ส่งไปยัง สคร วันท่ี 26 สคร. ส่งไปยงั ส�ำนักโรคไม่ติดตอ่ วันที่ 1 4.2 รอบท่ี 2 ใช้ข้อมูลจาก HDC ท่ี Freeze ณ วนั ที่ 16 พ.ค. 61 สถานบรกิ ารสาธารณสขุ ส่งไปยงั สสจ. วันท่ี 21 สสจ. ส่งไปยัง สคร. วนั ที่ 24 สคร. ส่งไปยงั สำ� นกั โรคไม่ตดิ ตอ่ วนั ที่ 30 ค่มู ือการด�ำเนนิ งานประเมนิ คณุ ภาพ 4.3 รอบท่ี 3 ใชข้ อ้ มลู จาก HDC ท่ี Freeze ณ วันท่ี 16 ส.ค. 61 NCD Clinic Plus ปี 2561 สถานบรกิ ารสาธารณสขุ ส่งไปยงั สสจ. วันท่ี 21 สสจ. สง่ ไปยัง สคร. วันท่ี 24 สคร. ส่งไปยงั สำ� นักโรคไมต่ ดิ ต่อ วันท่ี 29 *** หมายเหตุ: - รายงานที่สง่ ทุกคร้งั เป็นรายงานฉบบั จรงิ และแนบไฟล์ (ประกอบดว้ ย ผลการประเมนิ กระบวนการพฒั นาคณุ ภาพ และผลลพั ธ์ตวั ชว้ี ดั บรกิ าร NCD Clinic Plus) ส่งมายัง e-mail : [email protected] 4477

2. แนวทางการวัดความดนั โลหติ ท่ีบ้าน 2.1 วิธีการวัดความดันโลหิตทบี่ า้ น 1. ใชเ้ ครอื่ งวดั ความดนั โลหติ เปน็ เครอื่ งเดมิ ทกุ ครง้ั และผวู้ ดั ความดนั โลหติ ตอ้ งเปน็ บคุ คลเดมิ ทกุ ครงั้ 2. สง่ิ แวดล้อมในการวดั ความดันโลหติ 2.1 วดั ความดันโลหิตในทที่ ี่สงบเงยี บ 2.2 นั่งวัดเกา้ อที้ ่ีมพี นกั พงิ หลัง ไมน่ ง่ั ไขว่ห้าง และนั่งพัก 1 - 2 นาทีกอ่ นวดั ความดันโลหติ 2.3 ระหว่างวัดความดันโลหติ ไมพ่ ูดหรือออกเสียงใดๆ 2.4 งดสูบบุหรี่ ดมื่ แอลกอฮอล์ หรอื เครือ่ งดม่ื ทม่ี ีคาเฟอนี กอ่ นมาวัดความดันโลหิต ไมน่ อ้ ย กว่า 1 ชั่วโมง 2.5 แผน่ ผา้ ท่ีพนั ตน้ แขน (Upper - arm cuff) ให้วางอยใู่ นระดับเดียวกับหัวใจ 2.6 ผู้ที่ใส่แขนเส้ือท่ีหนา ควรถอดเส้ือให้แผ่นผ้าพันต้นแขนติดกับผิวหนังต้นแขนโดยไม่ม ี แขนเสือ้ คั่นกลาง 3. การวดั ความดนั โลหติ ดว้ ยตนเองทบ่ี า้ น หลงั ตน่ื นอนตอนเชา้ ใหว้ ดั ภายใน 1 ชวั่ โมง (หลงั จากอจุ จาระ ปสั สาวะแล้ว ไมว่ ัดความดนั โลหิตขณะกล้ันอุจจาระปสั สาวะ โดยวดั ก่อนกนิ ยา และกนิ อาหารเช้า) ส่วนการ วัดความดนั โลหติ กอ่ นนอนเวลากลางคืน ให้ปฏิบัติเชน่ เดยี วกบั การวัดความดนั โลหิตหลังต่ืนนอนตอนเช้า แบบบันทกึ คา่ ความดนั โลหิตทีบ่ า้ น เชา้ เชา้ กอ่ นนอน ก่อนนอน ครงั้ ที่ 1 คร้งั ที่ 2 คร้งั ที่ 1 ครั้งท่ี 2 วันท่ี วนั /เดือน/ปี ตตmัววัmบลHนา่ g/ง (คนรHา้งั Rทต)ี ่อ ตตmัววัmบลHน่าg/ง (คนรHา้งั Rทตี)่อ ตตmัวัวmบลHน่าg/ง (คนรHางั้ Rทตี)่อ ตตmัวัวmบลHนา่ g/ง (คนรHาัง้ Rทต)ี อ่ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ความดันโลหิต เฉล่ยี 7 วนั = ......................... mmHg ทมี่ า : รปู แบบการบรกิ ารปอ้ งกนั ควบคมุ โรคเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู สำ� หรบั สนบั สนนุ การดำ� เนนิ งาน NCD Clinic Plus ปี 2560 หนา้ 84-86 4488 คู่มอื การดำ� เนนิ งานประเมนิ คุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561

2.2 การจัดเก็บขอ้ มูลประชากรกลุม่ สงสยั ปว่ ยความดันโลหติ สงู ในเขตรบั ผดิ ชอบท่ีได้รบั การวดั ความดนั โลหิตทบ่ี า้ น ลงในระบบรายงาน HDC สถานบริการฯ ลงชอ่ื เขา้ ใช้งานในระบบรายงาน HDC (โดยใช้ Username และ Password ของสถานบรกิ ารฯ) เพ่อื ดูข้อมูลกลมุ่ สงสัยป่วยความดันโลหิตสูง สถานบรกิ ารฯ Export กลุ่มสงสัยป่วยความดันโลหติ สงู เพ่ือนำ� มาวดั ความดนั โลหติ ทีบ่ า้ น ตามแนวทาง การวดั ความดันโลหิตทบี่ ้าน HDC จงั หวดั บนั ทกึ ผลค่าความดนั โลหิตเฉลีย่ 7 วัน ในระบบ HDC กระทรวง รอบ 6 เดอื น, 9 เดือน และ 12 เดือน 2.3 Template อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหมจ่ ากกล่มุ เสีย่ งเบาหวาน และอตั รากลมุ่ สงสยั ปว่ ยความดนั โลหติ สูงในเขตรบั ผิดชอบ ได้รับการวัดความดันโลหติ ท่ีบา้ น ชือ่ ตัวชี้วดั อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่จากกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน และอัตรากลุ่มสงสัยป่วย คำ� นยิ าม ความดันโลหิตสูงในเขตรับผดิ ชอบไดร้ ับการวัดความดนั โลหติ ทบี่ า้ น 1. อตั ราผู้ป่วยเบาหวานรายใหมจ่ ากกลมุ่ เสยี่ งเบาหวาน 1.1 กลมุ่ เสยี่ งเบาหวาน (Pre-DM) หมายถงึ ประชากรอายุ 35 ปี ขึน้ ไป ทีม่ ีค่าระดบั FBS 100 - 125 mg/dl หรอื คา่ ระดบั RPG 140 - 199 mg/dl ในปที ผ่ี า่ นมาในเขตรบั ผดิ ชอบ 1.2 ผปู้ ว่ ยเบาหวานรายใหม่ หมายถงึ ผทู้ ไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ เปน็ โรคเบาหวานรายใหม่ ในปงี บประมาณ โดยการวนิ จิ ฉัยของแพทย์ และได้รบั การขึ้นทะเบยี นในคลนิ กิ โรคเรื้อรัง 2. อตั รากลมุ่ สงสยั ปว่ ยความดนั โลหติ สงู ในเขตรบั ผดิ ชอบไดร้ บั การวดั ความดนั โลหติ ทบี่ า้ น 2.1 กลุ่มสงสัยป่วยความดันโลหิตสูง หมายถึง ประชากรอายุ 35 ปี ข้ึนไป ท่ีมีค่า ระดับความดันโลหิต ≥ 140/90 mmHg ในเขตรบั ผดิ ชอบ และรอการวินิจฉัยของแพทย ์ ในปีงบประมาณ 2.2 การวัดความดันโลหิตท่ีบ้าน หมายถึง กลุ่มสงสัยป่วยความดันโลหิตสูง ได้รับ การตรวจความดันโลหิตซ�้ำอีกคร้ังท่ีบ้าน โดยอสม. หรือด้วยตนเอง (กรณีที่วัดความดัน โลหติ เป็น) ตามแนวทางการวดั ความดันโลหติ ทบี่ า้ น* หลังจากมารบั บริการการคดั กรอง ทีโ่ รงพยาบาลแล้ว คู่มอื การดำ� เนินงานประเมินคุณภาพ 4499 NCD Clinic Plus ปี 2561

เกณฑ์เปา้ หมาย ปีงบประมาณ เบาหวาน ความดนั โลหติ สูง 2561 - อตั ราผปู้ ว่ ยเบาหวานรายใหมจ่ ากกลมุ่ เสยี่ ง - อัตราประชากรกลุ่มสงสัยป่วยความดัน เบาหวาน ไมเ่ กนิ ร้อยละ 2.40 โลหิตสูง ในเขตรับผิดชอบได้รับการวัด - อตั ราประชากร Pre - DM ในเขตรบั ผดิ ชอบ ความดนั โลหติ ทบ่ี า้ น ≥ ร้อยละ 10 ของปที ผ่ี า่ นมาไดผ้ า่ นกระบวนการตามรปู แบบ ก า ร บ ริ ก า ร ป ้ อ ง กั น ค ว บ คุ ม โ ร ค เ บ า ห ว า น อย่างนอ้ ยร้อยละ 30 2562 - อตั ราผปู้ ว่ ยเบาหวานรายใหมจ่ ากกลมุ่ เสย่ี ง - อัตราประชากรกลุ่มสงสัยป่วยความดัน เบาหวานไม่เกินร้อยละ 2.40 โลหิตสูง ในเขตรับผิดชอบได้รับการวัด - อตั ราประชากร Pre - DM ในเขตรบั ผดิ ชอบ ความดันโลหติ ที่บ้าน ≥ ร้อยละ 20 ของปที ผ่ี า่ นมาไดผ้ า่ นกระบวนการตามรปู แบบ ก า ร บ ริ ก า ร ป ้ อ ง กั น ค ว บ คุ ม โ ร ค เ บ า ห ว า น อยา่ งน้อยร้อยละ 40 2563 - อตั ราผปู้ ว่ ยเบาหวานรายใหมจ่ ากกลมุ่ เสย่ี ง - อัตราประชากรกลุ่มสงสัยป่วยความดัน เบาหวานไม่เกนิ รอ้ ยละ 2.28 โลหิตสูง ในเขตรับผิดชอบได้รับการวัด - อตั ราประชากร Pre - DM ในเขตรบั ผดิ ชอบ ความดนั โลหติ ทบ่ี ้าน ≥ ร้อยละ 30 ของปที ผี่ า่ นมาไดผ้ า่ นกระบวนการตามรปู แบบ ก า ร บ ริ ก า ร ป ้ อ ง กั น ค ว บ คุ ม โ ร ค เ บ า ห ว า น อยา่ งน้อยร้อยละ 60 2564 - อตั ราผปู้ ว่ ยเบาหวานรายใหมจ่ ากกลมุ่ เสย่ี ง - อัตราประชากรกลุ่มสงสัยป่วยความดัน เบาหวานไมเ่ กนิ ร้อยละ 2.16 โลหิตสูง ในเขตรับผิดชอบได้รับการวัด - อตั ราประชากร Pre - DM ในเขตรบั ผดิ ชอบ ความดนั โลหติ ทบ่ี า้ น ≥ ร้อยละ 40 ของปที ผ่ี า่ นมาไดผ้ า่ นกระบวนการตามรปู แบบ ก า ร บ ริ ก า ร ป ้ อ ง กั น ค ว บ คุ ม โ ร ค เ บ า ห ว า น อยา่ งน้อยร้อยละ 80 5500 คู่มอื การดำ� เนนิ งานประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2561