แนวป้องกันไข้เลือดออก

แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน ISBN 974-465-539-9 พมิ พค์ รง้ั ท่ี 1 พฤษภาคม 2547 จำนวนพมิ พ์ 2,000 เลม่ พมิ พท์ ่ี : ชมุ นมุ สหกรณก์ ารเกษตรแหง่ ประเทศไทย จำกดั

คำนำ โรคไข้เลือดออกเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญระดับประเทศ ซึ่งต้องอาศัยการควบคุมป้องกันอย่าง ตอ่ เนอ่ื ง กระทรวงสาธารณสขุ ถอื เปน็ นโยบายสำคญั และไดบ้ รรจไุ วใ้ นแผนพฒั นาเศรษฐกจิ และสงั คมของประเทศ ฉบบั ท่ี 9 (ปี 2545 - 2549) ปจั จบุ นั ถงึ แมว้ า่ อตั ราปว่ ยตายของผปู้ ว่ ยโรคไขเ้ ลอื ดออกจะลดลงตำ่ กวา่ เปา้ หมายกต็ าม แต่การแพร่ระบาดของโรคยังพบได้ทั่วประเทศและทุกกลุ่มอายุ เนื่องจากสภาพภูมิอากาศที่มีฝนตกชุก สภาพ นำ้ ทว่ มขงั ยาวนาน และมปี ญั หาการระบาดในผใู้ หญเ่ พม่ิ ขน้ึ ปญั หาการเสยี ชวี ติ สว่ นใหญจ่ ะเรม่ิ มาจากการรกั ษา ขน้ั ตน้ ในโรงพยาบาลชมุ ชน กรมการแพทยโ์ ดยสถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาตมิ หาราชนิ ี ไดเ้ คยจดั ทำหนงั สอื แนวทาง การวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกสำหรบั ทว่ั ประเทศ ใชเ้ ปน็ แนวทางในการรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออก มาตง้ั แต่ ปี 2542 ซง่ึ มคี วามละเอยี ดมาก แตอ่ าจไมเ่ หมาะสมกบั ผปู้ ฏบิ ตั งิ านในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชนซง่ึ มแี พทยป์ ระจำอยนู่ อ้ ย และมปี รมิ าณคนไขใ้ นแตล่ ะวนั เปน็ จำนวนมาก ดงั นน้ั กรมการแพทย์ โดยสำนกั พฒั นาวชิ าการแพทยไ์ ดเ้ ลง็ เหน็ ความสำคัญของผู้ปฏิบัติในระดับโรงพยาบาลชุมชน จึงได้จัดทำแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลชุมชนขึ้น เพื่อให้เหมาะสมและสะดวกต่อการนำไปใช้เป็นแนวทางในการวินิจฉัย และดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย ไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ ขอขอบคุณคณะทำงานจัดทำแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน คณะผู้เชี่ยวชาญเรื่องโรคไข้เลือดออก โดยเฉพาะแพทย์หญิงสุจิตรา นิมมานนิตย์ ที่ปรึกษาคณะทำงานฯ และทป่ี รกึ ษาองคก์ ารอนามยั โลก ทไ่ี ดก้ รณุ าเสยี สละเวลาในการรว่ มประชมุ อภปิ ราย จดั ทำ และทบทวน เพอ่ื ให้ แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชนเลม่ นส้ี ำเรจ็ สมบรู ณ์ และหวงั วา่ จะชว่ ย ใหก้ ารรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชนไดผ้ ลดยี ง่ิ ขน้ึ (นายแพทยเ์ สรี ตจู้ นิ ดา) อธบิ ดกี รมการแพทย์ 30 เมษายน 2547



บรรณาธิการแถลง โรคไขเ้ ลอื ดออกเปน็ ปญั หาสาธารณสขุ ทส่ี ำคญั ของประเทศ แมจ้ ะมผี ปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกเปน็ จำนวนมากในชมุ ชน แตส่ ว่ นใหญผ่ ปู้ ว่ ยจะมอี าการไมห่ นกั โรงพยาบาลชมุ ชนสามารถใหก้ ารดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ยเหลา่ นไ้ี ด้ ถา้ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การวินิจฉัยและมีการติดตามการรักษาอย่างถูกต้อง มีผู้ป่วยไข้เลือดออกส่วนน้อยเท่านั้นที่จะมีอาการรุนแรง จำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษา และมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นพิเศษ แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรค ไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชนเลม่ น้ี ในสว่ นแรกจะเนน้ การปฏบิ ตั ใิ นระดบั โรงพยาบาลชมุ ชนใหส้ ามารถ ปฏบิ ตั ติ ามไดอ้ ยา่ งสะดวกรวดเรว็ ทำใหส้ ามารถรกั ษาผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกสว่ นใหญไ่ ด้ นอกจากนย้ี งั สามารถคดั กรอง ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง หรือผู้ป่วยที่จะมีอาการหนักที่ต้องการดูแลเป็นพิเศษเพื่อส่งต่อไปยังโรงพยาบาลทั่วไป/ โรงพยาบาลศนู ยไ์ ดอ้ ยา่ งรวดเรว็ สว่ นท่ี 2 เปน็ ตน้ ไปจะเปน็ รายละเอยี ดของโรคและการปฏบิ ตั ิ เพอ่ื ใหเ้ จา้ หนา้ ท่ี ไดใ้ ชเ้ วลาวา่ งอา่ นเพอ่ื ใหไ้ ดค้ วามรเู้ รอ่ื งโรคไขเ้ ลอื ดออกอยา่ งครบถว้ น แพทยห์ ญงิ ศริ เิ พญ็ กลั ยาณรจุ ประธานคณะทำงานจดั ทำแนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน หวั หนา้ ศนู ยค์ วามรว่ มมอื ในการรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออก ระหวา่ งองคก์ ารอนามยั โลก และ สถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาตมิ หาราชนิ ี เมษายน 2547



คณะทำงานจัดทำแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออก ในระดับโรงพยาบาลชุมชน ที่ปรึกษา ทป่ี รกึ ษาองคก์ ารอนามยั โลก อธบิ ดกี รมการแพทย์ 1. แพทยห์ ญงิ สจุ ติ รา นมิ มานนติ ย์ รองอธบิ ดกี รมการแพทย์ 2. นายแพทยเ์ สรี ตจู้ นิ ดา ผอู้ ำนวยการสำนกั พฒั นาวชิ าการแพทย์ 3. นายแพทยท์ นงสรรค์ สธุ าธรรม ผอู้ ำนวยการสำนกั การพยาบาล 4. นายแพทยส์ วสั ด์ิ เถกงิ เดช หวั หนา้ กลมุ่ ไขเ้ ลอื ดออก กรมควบคมุ โรค 5. นางสมหมาย หริ ญั นชุ 6. นายแพทยส์ วุ ชิ ธรรมปาโล ประธานคณะทำงาน สถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาตมิ หาราชนิ ี แพทยห์ ญงิ ศริ เิ พญ็ กลั ยาณรจุ คณะทำงาน คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ริ าชพยาบาล ราชวทิ ยาลยั กมุ ารแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย 1. รองศาสตราจารยแ์ พทยห์ ญงิ กลุ กญั ญา โชคไพบลู ยก์ จิ โรงพยาบาลอทุ ยั ธานี 2. พนั เอกแพทยห์ ญงิ ฤดวี ไิ ล สามโกเศศ โรงพยาบาลพหลพลพยหุ เสนา 3. แพทยห์ ญงิ ทพิ ยส์ ดุ า วงศภ์ ริ มยศ์ านต์ สำนกั พฒั นาวชิ าการแพทย์ กรมการแพทย์ 4. แพทยห์ ญงิ สวุ พรี ์ บรู ณวณชิ โรงพยาบาลชลบรุ ี 5. แพทยห์ ญงิ วราภรณ์ ภมู สิ วสั ด์ิ โรงพยาบาลขอนแกน่ 6. นายแพทยส์ ชุ าติ หงสศ์ ริ วิ รรณ โรงพยาบาลมหาราชนครศรธี รรมราช 7. แพทยห์ ญงิ สริ จิ ติ ต์ วาสนวฒั น์ โรงพยาบาลโนนไทย 8. แพทยห์ ญงิ สมศรี คชเวช สำนกั การพยาบาล กรมการแพทย์ 9. นายแพทยบ์ ญุ ชยั ธนบตั รชยั สำนกั การแพทย์ กรงุ เทพมหานคร 10. นางสารา วงษเ์ จรญิ 11. นางสภุ าภรณ์ วงศว์ รชาตกิ าล คณะทำงานและเลขานุการ สถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาตมิ หาราชนิ ี สถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาตมิ หาราชนิ ี 1. แพทยห์ ญงิ ศริ าภรณ์ สวสั ดวิ ร สถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาตมิ หาราชนิ ี 2. นางวารณุ ี วชั รเสวี สำนกั พฒั นาวชิ าการแพทย์ กรมการแพทย์ 3. นางรศนา วลรี ตั นาภา สำนกั พฒั นาวชิ าการแพทย์ กรมการแพทย์ 4. นางบปุ ผา ปา่ แดง 5. นางสาวภทั รชนดิ ร์ หวงั ผล

ผู้อ่านทบทวน คณะแพทยศาสตรโ์ รงพยาบาลพระมงกฎุ เกลา้ 1. พนั เอกพเิ ศษแพทยห์ ญงิ ศรลี กั ขณ์ สมิ ะเสถยี ร สถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาตมิ หาราชนิ ี 2. แพทยห์ ญงิ มกุ ดา หวงั วรี วงศ์ สำนกั การพยาบาล กรมการแพทย์ 3. นางสารา วงษเ์ จรญิ ทป่ี รกึ ษาองคก์ ารอนามยั โลก คณะผู้เชี่ยวชาญ Peer Review ราชวทิ ยาลยั กมุ ารแพทยแ์ หง่ ประเทศไทย 1. แพทยห์ ญงิ สจุ ติ รา นมิ มานนติ ย์ หวั หนา้ ศนู ยค์ วามรว่ มมอื ในการรกั ษาโรค 2. พนั เอกแพทยห์ ญงิ ฤดวี ไิ ล สามโกเศศ ไขเ้ ลอื ดออกระหวา่ งองคก์ ารอนามยั โลก 3. แพทยห์ ญงิ ศริ เิ พญ็ กลั ยาณรจุ และ สถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาตมิ หาราชนิ ี

สารบัญ หน้า สว่ นท่ี 1 ....................................................................................................................................................... 1 I. แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน ................................. 3 l แผนภมู ทิ ่ี1 การตรวจเพอ่ื คดั กรองผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั วา่ จะเปน็ ไขเ้ ลอื ดออกทต่ี กึ ผปู้ ว่ ยนอก ............. 5 l การทำทนู เิ กต์.......................................................................................................................... 6 l การตรวจCBC ........................................................................................................................ 7 l แผนภมู ทิ ่ี 2 การตรวจ CBC และการแปลผล พรอ้ มทง้ั แนวทางปฏบิ ตั ิ .................................... 8 l การรายงานผปู้ ว่ ย .................................................................................................................... 9 l การดแู ลรกั ษาเบอ้ื งตน้ ในผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั วา่ เปน็ ไขเ้ ลอื ดออกในระยะทม่ี ไี ข้ ................................ 10 l แผนภมู ทิ ่ี 3 การให้ IV fluid ในระยะไข้................................................................................ 11 l ขอ้ บง่ ชใ้ี นการรบั ผปู้ ว่ ยไวใ้ นโรงพยาบาล ............................................................................... 12 l การ monitor ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออก .............................................................................................. 13 l ชนดิ และปรมิ าณสารนำ้ ทค่ี วรใหใ้ นผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกในระยะวกิ ฤต ...................................... 14 l แผนภมู ทิ ่ี 4 การให้ IV fluid ในผปู้ ว่ ยทก่ี ำลงั อยใู่ นระยะวกิ ฤตและยงั ไมม่ ภี าวะชอ็ ก............... 15 l แผนภมู ทิ ่ี 5 การให้ IV fluid ในผปู้ ว่ ยทช่ี อ็ ก และชอ็ กรนุ แรง ............................................... 16 l กจิ กรรมการพยาบาลทส่ี ำคญั และเปน็ หวั ใจในการรกั ษาพยาบาลผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออก ................. 17 l แนวทางการสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั เปน็ ไขเ้ ลอื ดออกทโ่ี รงพยาบาลชมุ ชน ..................................... 18 l ขอ้ ควรพจิ ารณากอ่ นสง่ ผปู้ ว่ ยกลบั บา้ น .................................................................................... 19 l สาเหตกุ ารตายในผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออก ........................................................................................ 20 II. รายละเอยี ดในการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคไขเ้ ลอื ดออกในโรงพยาบาลชมุ ชน ....................... 21 สว่ นท่ี 2 ....................................................................................................................................................... 39 41 III. โรคไข้เลือดออกเดงกี.................................................................................................................. 51 IV. การพยาบาลผปู้ ว่ ยไขเ้ ดงกี / ไขเ้ ลอื ดออกเดงกี ........................................................................... 73 V. ข้อเด่นและข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก ..................................... 77 VI. แผนปฏบิ ตั งิ านปอ้ งกนั และควบคมุ โรคไขเ้ ลอื ดออก 5 ปี (พ.ศ. 2545-2549) ............................. 85 VII. คำถาม-คำตอบเกย่ี วกบั โรคไขเ้ ลอื ดออกจากแพทย/์ พยาบาล/ เจา้ หนา้ ทส่ี าธารณสขุ .................. 89 VIII. คำถาม-คำตอบเกย่ี วกบั โรคไขเ้ ลอื ดออกจากประชาชน ............................................................... 95 IX. ภาคผนวก ..................................................................................................................................



ส่วนท่ี 1 I. แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคไข้เลือดออกในระดับโรงพยาบาลชุมชน II. รายละเอียดในการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกในโรงพยาบาลชุมชน 1แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

(ว่าง) 2แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออก ในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน 3แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

4แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

แผนภมู ทิ ่ี 1 การตรวจเพื่อคัดกรองผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะเป็นไข้เลือดออกที่ตึกผู้ป่วยนอก ไขส้ งู > 38.5 Cํ ไมม่ อี าการเฉพาะ ตรวจทนู เิ กต์ ลบ - ใหก้ ารรกั ษาเบอ้ื งตน้ ตามอาการ - นดั ตรวจตดิ ตาม ถา้ อาการทว่ั ไปดี ไมม่ ภี าวะชอ็ ก หรอื ขาดนำ้ - ตรวจทนู เิ กตซ์ ำ้ - ในกรณที ม่ี ไี ข้ > 48 ชม. ใหพ้ ยายามหาสาเหตขุ องไข้ บวก ถา้ ยงั หาสาเหตไุ มไ่ ด้ และในผปู้ ว่ ยอว้ นหรอื ผอมเกนิ ไป ใหเ้ จาะ CBC ซกั ประวตั แิ ละตรวจร่างกาย : ปวดท้องมาก อาเจียนมาก เลือดออก มีภาวะขาดน้ำ ชอ็ ก (Pulse pressure แคบ เชน่ 100/80 มม.ปรอท ความดนั ตำ่ ชพี จรเบาเรว็ ตวั เยน็ เหงื่อออก ระบบไหลเวียนโลหิตปลายมือปลายเท้าไม่ดี capillary refill > 2 วินาที มี ไมม่ ี เจาะ CBC* และรบั ไวส้ งั เกตอาการในโรงพยาบาล ใหก้ ารรกั ษาเบอ้ื งตน้ เจาะ CBC* พรอ้ มทง้ั ใหก้ ารรกั ษาเบอ้ื งตน้ ตามอาการของผปู้ ว่ ย ถา้ มไี ข้ > 48 ชว่ั โมง 5แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

การทำทนู เิ กต์ การทำ Tourniquet test ถา้ ใหผ้ ลบวก มโี อกาสตดิ เชอ้ื เดงกี - Positive predictive value 63% - sensitivity 98.7% - specificity 74-78% ทูนิเกต์จะให้ผลบวกในวันแรกของไข้ประมาณร้อยละ 50 ในวนั ท่ี 2 และ 3 ของไขจ้ ะใหผ้ ลบวกเพม่ิ ขน้ึ เปน็ รอ้ ยละ 80 และ 90 ตามลำดบั ผปู้ ว่ ยทเ่ี ปน็ ไขเ้ ลอื ดออก บางครง้ั อาจมผี ลการตรวจทนู เิ กต์ เปน็ ลบได้ (false negative) ในกรณที ่ี { กำลงั อยใู่ นภาวะชอ็ ก { ผปู้ ว่ ยอว้ น { ผปู้ ว่ ยผอม { เมื่อเทคนิคการทำไม่ถูกต้อง (แถบรัดความดันไม่ได้กด บรเิ วณเสน้ โลหติ ฝอย) วธิ ที ำ Tourniquet test คอื วดั ความดนั โลหติ ดว้ ยเครอ่ื งวดั ที่มีขนาด cuff พอเหมาะกับขนาดต้นแขนส่วนบนของผู้ป่วย คือครอบคลุมประมาณ 2 ใน 3 ของต้นแขน บีบความดันไว้ที่ กง่ึ กลางระหวา่ ง systolic และ diastolic pressure รดั คา้ งไวป้ ระมาณ 5 นาที หลงั จากนน้ั จงึ คลายความดนั และ Cuff ออกจากแขนผปู้ ว่ ย รอ 1 นาที จงึ อา่ นผลการทดสอบ ถา้ ตรวจพบจดุ เลอื ดออกเทา่ กบั หรอื มากกวา่ 10 จดุ ตอ่ ตารางนว้ิ ถอื วา่ ใหผ้ ลบวก ใหบ้ นั ทกึ ผลเปน็ จำนวนจดุ ตอ่ ตารางนว้ิ ทง้ั รายทใ่ี หผ้ ลบวกและรายทม่ี นี อ้ ยกวา่ 10 จดุ 6แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

การตรวจ CBC การตรวจ CBC จำเป็นในการวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกและ ไขเ้ ดงกี ผปู้ ว่ ยทต่ี ดิ เชอ้ื เดงกรี อ้ ยละ 80 จะมี WBC ตำ่ กวา่ 5,000 เซล/ ลบ.มม. และที่สำคัญคือ ผลของการตรวจจะช่วยบอกระยะ ของโรคได้ สามารถใช้เป็นแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วย โดยการเปลี่ยนแปลงที่พบตามลำดับเมื่อใกล้ระยะวิกฤต และ เมอ่ื เขา้ สรู่ ะยะวกิ ฤตของโรคคอื WBC ≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. รว่ มกบั มี Lymphocyte/atypical lymphocyte เพม่ิ ขน้ึ และการทม่ี เี กลด็ เลอื ด ≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม. พร้อมกับการมี Hct เพิ่มขึ้นจากเดิม 10-20% ดงั ตารางแสดงตอ่ ไปน้ี ใกลร้ ะยะวกิ ฤต กำลงั จะเขา้ สรู่ ะยะวกิ ฤต ชว่ งอยใู่ นระยะวกิ ฤต WBC ≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. , ≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. , ≤ 5,000 เซล/ ลบ.มม. , มี Lymphocyte เพม่ิ ขน้ึ , มี Lymphocyte เพม่ิ ขน้ึ , มี Lymphocyte เพม่ิ ขน้ึ , มี atypical lymphocyte มี atypical lymphocyte, มี atypical lymphocyte (ถา้ ผปู้ ว่ ย มอี าการชอ็ ก จำนวน WBC อาจจะ เกล็ดเลือด 100,000 – 150,000 เซล/ > 5,000 เซล/ ลบ.มม.) ลบ.มม ≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม. ≤ 100,000 เซล/ ลบ.มม. โดยเฉพาะ Hct ค่าเท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้น ≤ 50,000 เซล/ ลบ.มม เล็กน้อย เท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย เพิ่มขึ้นจากเดิม 10-20%* *คา่ เฉลย่ี Hct เดก็ ไทย { อายุ < 1 ปี = 30 - 35% { อายุ > 1 - 10 ปี = 35 - 40% { อายุ > 10 ปี = 40 - 45% 7แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

แผนภมู ทิ ่ี 2 การตรวจ CBC และการแปลผล พรอ้ มทง้ั แนวทางปฏบิ ตั ิ (ถา้ เจาะในระยะ 1-2 วนั แรกของไข้ คา่ Hct, WBC และ Platelet มกั จะอยใู่ นเกณฑป์ กตขิ องผปู้ ว่ ยและยงั ไมม่ กี ารเปลย่ี นแปลง ทำใหท้ ราบคา่ Hct, WBC และ Platelet พน้ื ฐานของผปู้ ว่ ย Hct เท่าเดิม เพิ่มขึ้น เท่าเดิม เพม่ิ ขน้ึ 10-20% WBC ≤ 5,000 ≤ 5,000 Platelet ≤ 5,000 ≤ 5,000 ≤ 100,000 ≤ 100,000 ≥ 100,000 ≥ 100,000 ดื่มน้ำเกลือแร่ พอได้ พอได้ ไมไ่ ด/้ ไดน้ อ้ ย ไมไ่ ด/้ ไดน้ อ้ ย รับประทานอาหาร พอได้ พอได้ ไมไ่ ด/้ ไดน้ อ้ ย ไมไ่ ด/้ ไดน้ อ้ ย แนวทางปฏิบตั ิ นัดตรวจติดตาม นัดตรวจตดิ ตาม รับไว้สังเกตุอาการ รบั ไวใ้ นโรงพยาบาล วดั Vital signs และ ตรวจ CBC* ซำ้ ถ้ามีอาการขาดน้ำ เจาะHct ทกุ 4-6 ชม. ให้ IV fluid ตาม ตง้ั แตว่ นั ท่ี 3 ของ ปานกลางถงึ มาก ถา้ มี Hct เพม่ิ ขน้ึ แผนภมู ทิ ่ี 4 ไขท้ กุ วนั ใหร้ บั ไวใ้ น 10-20% ให้ IV (พจิ ารณาตาม โรงพยาบาล ให้ fluid ตามแผนภมู ทิ ่ี ความเหมาะสม) IV fluid ตาม 4 หรอื มกี ารเปลย่ี น แผนภมู ทิ ่ี 3 แปลงของ Vital signs ให้ IV fluid ตามแผนภมู ทิ ่ี 5 8แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

การรายงานผู้ป่วย กลมุ่ อาการทต่ี อ้ งรายงานคอื เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เลือดออก เดงกที ช่ี อ็ ก (Dengue shock syndrome { ไขเ้ ดงกี – Dengue Fever (DF) - DSS) { ไขเ้ ลอื ดออก - Dengue hemorrhagic fever (DHF) { ไขเ้ ลอื ดออกทช่ี อ็ ก - Dengue shock syndrome (DSS) ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี (มีอาการ ทางคลินิกร่วมกับการเปลี่ยนแปลงทาง เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ไขเ้ ดงกี (Dengue fever - DF) คอื ผปู้ ว่ ย ห้องปฏิบัติการดังกล่าวข้างต้น) ที่มี อาการชอ็ ก ทม่ี ไี ขส้ งู รว่ มกบั { การตรวจทนู เิ กตเ์ ทสตใ์ หผ้ ลบวก และ การรายงานเพื่อการควบคุม { มี WBC < 5,000 เซล/ ลบ.มม. ป้องกันโรค ในทางปฏิบัติ ให้รายงาน หมายเหตุ เกณฑ์การวินิจฉัยนี้มีโอกาสถูกต้อง (positive เบื้องต้นว่าผู้ป่วยเป็นไข้เดงกี หรือติด predictive value) 83% เชื้อเดงกี เมื่อผู้ป่วยมีไข้สูง และมีการ ตรวจทนู เิ กตใ์ หผ้ ลบวก และมี WBC < เกณฑ์การวินิจฉัยไข้เลือดออกเดงกี (Dengue hemor- 5,000 เซล/ลบ.มม. ซึ่งจะทำให้มีการ rhagic fever – DHF) ขององคก์ ารอนามัยโลก มที ัง้ หมด 6 ข้อ ควบคุมป้องกันที่รวดเร็ว ซึ่งน่าจะทำให้ การควบคมุ การระบาดของโรคไดด้ ยี ง่ิ ขน้ึ แต่ในทางปฏิบัติ ใช้เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิก 2 ข้อแรก และ เกณฑท์ างหอ้ งปฎบิ ตั กิ ารอกี 2 ขอ้ เกณฑน์ ม้ี คี วามถกู ตอ้ งมากกวา่ 90-96% อาการทางคลนิ กิ : 1. ไขเ้ กดิ แบบเฉยี บพลนั และสงู ลอย 2 - 7 วนั 2. อาการเลอื ดออก อยา่ งนอ้ ย positive tourniquet test รว่ มกบั อาการเลอื ดออกอน่ื ๆ 3.ตบั โตมกั กดเจบ็ 4. มีการเปลี่ยนแปลงในระบบไหลเวียนโลหิต หรือมีภาวะ ชอ็ ก การตรวจทางหอ้ งปฎบิ ตั กิ าร 1. เกลด็ เลอื ด < 100,000 เซล/ ลบ.มม.* 2. เลอื ดขน้ ขน้ึ ดจู ากมกี ารเพม่ิ ขน้ึ ของ Hct เทา่ กบั หรอื มากกวา่ 20% เมอ่ื เทยี บกบั Hct เดมิ (hemoconcentration) หรอื มหี ลกั ฐาน การรั่วของพลาสมา เช่น มี pleural effusion ascites หรือมีระดับ โปรตนี /อลั บมู นิ ในเลอื ดตำ่ (ในเดก็ ปกติ ถา้ ระดบั อลั บมู นิ < 3.5 กรมั % แสดงวา่ นา่ จะมกี ารรว่ั ของพลาสมา) 9แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

การดแู ลรกั ษาเบอ้ื งตน้ ในผปู้ ว่ ย ทส่ี งสยั วา่ เปน็ ไขเ้ ลอื ดออกในระยะทม่ี ไี ข้ 1. การลดไข้ แนะนำให้เช็ดตัวลดไข้ ร่วมกับการใช้ยา 6. การติดตามการเปลี่ยนแปลงทาง พาราเซตามอล 10 มก./กก./ครง้ั เฉพาะเมอ่ื เวลามไี ขส้ งู เกนิ 39 Cํ คลนิ กิ และ CBC 2. อาหาร ควรให้ผู้ป่วยได้รับประทานอาหารอ่อน ย่อยง่าย ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกรอ้ ยละ 70 จะ หรอื แนะนำใหด้ ม่ื นม นำ้ ผลไม้ หรอื นำ้ เกลอื แร่ มีไข้สูง 4-5 วัน ดังนั้นวันวิกฤตที่ผู้ป่วย ส่วนใหญ่จะมีอาการช็อก คือวันที่ไข้ลง 3. การใช้ยาอื่นๆ ควรหลีกเลี่ยงยาที่ไม่จำเป็น เนื่องจากยา ซึ่งมักจะตรงกับวันที่ 5-6 ของโรค แต่ บางอยา่ งอาจจะทำใหม้ เี ลอื ดออกมาก หรอื เปน็ พษิ ตอ่ ตบั ไต ได้ ผู้ป่วยส่วนน้อยร้อยละ 2 และ 10 จะมี ไขส้ งู 2-3 วนั ดงั นน้ั วนั วกิ ฤตจะตรงกบั 4. การให้ IV fluid ในระยะไขส้ งู ควรพจิ ารณาใหเ้ ฉพาะผปู้ ว่ ย วันที่ 3-4 ของโรค ต้องระวังไว้เสมอว่า ทอ่ี าเจยี นมาก และมอี าการแสดงของภาวะขาดนำ้ วนั ท่ี 3 ของโรคเปน็ วนั ทเ่ี รว็ ทส่ี ดุ ทผ่ี ปู้ ว่ ย ไขเ้ ลอื ดออกมโี อกาสทจ่ี ะชอ็ กได้ 5. ต้องให้คำแนะนำแก่ผู้ปกครอง เกี่ยวกับอาการของโรค และการดูแลเบื้องต้น และเน้นคำแนะนำเกี่ยวกับอาการอันตราย ที่ต้องรีบนำผู้ป่วยมาโรงพยาบาลทันที เน้นให้ผู้ปกครองทราบว่า ระยะวิกฤต/ ช็อก จะตรงกับวันที่ไข้ลง หรือไข้ต่ำลงกว่าเดิม และ ระหว่างที่ผู้ป่วยมีอาการช็อก จะมีความรู้สติดี ให้รีบนำผู้ป่วยส่ง โรงพยาบาลทนั ที เมอ่ื มอี าการอยา่ งใดอยา่ งหนง่ึ ดงั ตอ่ ไปน้ี { มอี าการเลวลงเมอ่ื ไขล้ ง { เลอื ดออกผดิ ปกติ { อาเจยี นมาก/ ปวดทอ้ งมาก { กระหายนำ้ ตลอดเวลา { ซมึ ไมด่ ม่ื นำ้ ไมร่ บั ประทานอาหาร { มอี าการชอ็ กหรอื impending shock คอื - มอื เทา้ เยน็ - กระสบั กระสา่ ย รอ้ งกวนมากในเดก็ เลก็ - ตวั เยน็ เหงอ่ื ออก ตวั ลาย กระสบั กระสา่ ย - ปสั สาวะนอ้ ยลงหรอื ไมป่ สั สาวะเปน็ เวลานาน 4-6 ชม. - ความประพฤตเิ ปลย่ี นแปลง เชน่ พดู ไมร่ เู้ รอ่ื ง เพอ้ เอะอะโวยวาย 10แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

แผนภมู ทิ ่ี 3 การให้ IV fluid ในระยะไข้ ในผู้ป่วยที่มีอาการขาดน้ำปานกลางถึงมาก หรือในผู้ป่วยที่มีอาเจียนมาก 5% D/N/2 หรอื 5% D/NSS* 5 มล./กก./ ชม. เพอ่ื แกภ้ าวะขาดนำ้ ในชว่ งระยะเวลาสน้ั ๆ 4-6 ชม. 5% D/N/2 หรอื 5% D/NSS * 1.5 มล./กก./ชม. ตรวจ CBC ทกุ วนั ถา้ มี Platelet < 100,000 เซล/ ลบ.มม. ใหเ้ ปลย่ี น IV เปน็ 5% D/NSS* ทนั ที Off IV fluid เมอ่ื ผปู้ ว่ ยเรม่ิ ดม่ื นำ้ เกลอื แรไ่ ดบ้ า้ ง หรอื มอี าเจยี นนอ้ ยลง หรอื เมอ่ื ไมม่ อี าการขาดนำ้ * ถา้ ตรวจพบวา่ ผปู้ ว่ ยมี WBC ประมาณ 5,000 เซล/ ลบ.มม. หรอื ตำ่ กวา่ รว่ มกบั มี relatively lymphocytosis และ มี Platelet ประมาณ 100,000 – 120,000 เซล/ ลบ.มม. ควรให้ 5% D/NSS หรือ 5% DAR หรือ เนื่องจากผู้ป่วย กำลังจะเข้าสู่ระยะวิกฤต 11แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ขอ้ บง่ ชใ้ี นการรบั ผปู้ ว่ ยไวใ้ นโรงพยาบาล { อ่อนเพลียมาก รับประทานอาหารและดื่มน้ำไม่ได้ หรือ อาเจยี นมาก { มเี ลอื ดออก { มี WBC < 5,000 เซล/ลบ.มม. + มี lymphocytosis + มี platelet ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย รบั ประทานอาหารไมค่ อ่ ยได้ มอี าเจยี นมาก (ผปู้ ว่ ยบางรายทม่ี ี WBC มากกว่า 5,000 เล็กน้อย และมี Platelet สูงกว่า 100,000 เล็กน้อย ควรไดร้ บั การพจิ ารณารบั ไวส้ งั เกตอาการเชน่ กนั ) { มี platelets < 100,000 เซล/ลบ.มม. และ/ หรอื Hct เพม่ิ ขน้ึ จากเดมิ 10 - 20%* { ไขล้ งและอาการเลวลงหรอื อาการไมด่ ขี น้ึ { อาเจยี นมาก หรอื ปวดทอ้ งมาก { มอี าการชอ็ กหรอื impending shock - ไขล้ งและชพี จรเตน้ เรว็ ผดิ ปกติ - ตรวจระบบไหลเวียนของเส้นโลหิตฝอยที่บริเวณปลาย มือปลายเท้าไม่ดี ตรวจโดยใช้นิ้วกดบริเวณปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้าแล้ว ปล่อยทันที ถ้าระบบไหลเวียนไม่ดี บริเวณปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้าที่ ถกู กดจะยงั คงซดี ขาวอยเู่ ปน็ เวลานานกวา่ 2 วนิ าที (capillary refill > 2 วนิ าท)ี - ตวั เยน็ ชน้ื เหงอ่ื ออก ตวั ลาย กระสบั กระสา่ ย - pulse pressure < 20 mmHg. โดยไมม่ ี hypotension เชน่ 100/80, 90/70 มม.ปรอท - ความดนั ตำ่ (ตามเกณฑอ์ าย)ุ - ปสั สาวะนอ้ ยลงหรอื ไมป่ สั สาวะเปน็ เวลานาน 4-6 ชว่ั โมง - มกี ารเปลย่ี นแปลงของการรสู้ ตเิ ชน่ ซมึ หรอื เอะอะโวยวาย หรือพูดจาหยาบคาย (ต้องนึกถึงว่าผู้ป่วยน่าจะมีอาการทางสมอง รว่ มดว้ ย) { ผู้ปกครองกังวลมาก หรือไม่สามารถติดตามดูแลผู้ป่วย อยา่ งใกลช้ ดิ ได้ หรอื บา้ นอยไู่ กล 12แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

การ monitor ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออก ผู้ป่วยไข้เลือดออกที่รับไว้รักษาในโรงพยาบาล จะต้องมีการ ตรวจและบนั ทกึ ขอ้ มลู ทส่ี ำคญั และจำเปน็ ตอ่ การรกั ษา ดงั ตอ่ ไปนค้ี อื { อาการทางคลินิก ได้แก่ อาการทั่วไป ความอยากอาหาร การตรวจระบบไหลเวียนของเส้นเลือดฝอยที่บริเวณปลายนิ้วมือ/ นว้ิ เทา้ (capillary refill ) ปกตใิ ชเ้ วลานอ้ ยกวา่ 2 วนิ าที { Vital signs : ความดันโลหิต ชีพจร อุณหภูมิ การหายใจ ในระยะวกิ ฤตควรวดั ทกุ 1-2 ชว่ั โมง { Hct ในระยะวกิ ฤต ควรเจาะทกุ 4-6 ชว่ั โมง ถา้ ผปู้ ว่ ยมอี าการ ไมค่ งทต่ี อ้ งเจาะบอ่ ยกวา่ น้ี { ปรมิ าณปสั สาวะ ควรบนั ทกึ ทกุ 8 ชว่ั โมง ทกุ ราย 13แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ชนดิ และปรมิ าณสารนำ้ ทค่ี วรให้ ในผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกในระยะวกิ ฤต ชนิดของสารน้ำ เมอ่ื ผปู้ ว่ ยเขา้ สรู่ ะยะวกิ ฤตและไมส่ ามารถ ดม่ื นำ้ หรอื รบั ประทานอาหารไดต้ ามปกติ { เด็กโตและผู้ใหญ่ ให้ isotonic salt solution ที่มีส่วน (ดไู ดจ้ ากการทม่ี ี platelet < 100,000 เซล/ ประกอบใกลเ้ คยี งกบั พลาสมา เชน่ 5%D/NSS, 5%DLR , 5%DAR ลบ.มม. และ/ หรอื มี Hct เพม่ิ ขน้ึ ) ให้ 5% ในการ resuscitate ผู้ป่วยที่มี prolonged/profound shock ควรใช้ D/NSS หรอื other isotonic solution ทกุ ราย solution ทไ่ี มม่ ี dextrose (ถา้ rate ของ IV fluid ไมเ่ กนิ 10 มล./กก./ชม. ถา้ มภี าวะชอ็ ก ให้ 5%D/NSS 500 มล./กก. สามารถใชส้ ารละลายทม่ี ี 5% Dextrose ได)้ ใน 1 ชว่ั โมง แลว้ จงึ ปรบั rate IV fluid ตามแนวทางทใ่ี ชใ้ นเดก็ (แผนภมู ทิ ่ี 5) { เดก็ เลก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 1 ปี ให้ 5% D/N/2 แตถ่ า้ ผปู้ ว่ ยชอ็ ก จะให้ isotonic salt solution ดงั กลา่ วขา้ งตน้ การให้ Hypotonic solution เชน่ 5% D/ N/2ในระยะวกิ ฤต (platelet<100,000 เซล/ { Colloidal solution ชนิด plasma expander (เช่น 10% ลบ.มม.) จะทำให้ผู้ป่วยที่จะมีอาการ Dextran-40 in NSS, 10% Haes-steril) ใช้ในกรณีที่มีการรั่วของ รนุ แรงเกดิ ภาวะ hyponatremia ซง่ึ อาจนำ พลาสมามาก ไปสอู่ าการชกั หรอื มภี าวะนำ้ เกนิ ได้ ปรมิ าณของ IV fluid ทใ่ี หใ้ นระยะวกิ ฤต/ชอ็ ก (24 - 48 หมายเหตุ ไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ ยากลุ่ม vasopressor drugs ในผู้ป่วยไข้ ชั่วโมง) เลือดออกที่ช็อก { ผู้ป่วยควรได้รับในปริมาณประมาณ maintenance + 5% ระยะเวลาในการให้ IV fluid deficit (M+5% D) { ผู้ป่วยที่ช็อก ส่วนมากจะมีการรั่ว { ผปู้ ว่ ยอว้ นใช้ ideal body weight ในการคำนวณปรมิ าณนำ้ ของพลาสมาหลังจากช็อกอีกประมาณ โดยใชต้ ามตารางนำ้ หนกั มาตรฐานสำหรบั อายขุ องเดก็ ไทย ใช้weight 24 ชว่ั โมง for age หรือ weight for height (ใช้ค่าที่น้อยกว่า) ถ้าไม่มีตาราง ใชค้ ดิ ตามสตู รงา่ ย ๆ เพอ่ื สะดวกในการจำ ดงั ตอ่ ไปน้ี { ผปู้ ว่ ยทไ่ี มช่ อ็ ก ในรายทไ่ี มร่ นุ แรง จะมกี ารรว่ั ของพลาสมาประมาณ 24 ชว่ั โมง Ideal body weight = (อายเุ ปน็ ปี × 2) + 8 กก. แต่ในรายที่มีความรุนแรงอาจจะมีการรั่ว { ผปู้ ว่ ยผใู้ หญ่ (อายุ > 15 ป)ี นำ้ หนกั คำนวณท่ี 50 กก. ทกุ ราย ของพลาสมาประมาณ 48 ชั่วโมง โดย หรอื คดิ ตามนำ้ หนกั จรงิ ถา้ < 50 กก. อตั ราการรว่ั จะสงู สดุ ประมาณ 24 ชว่ั โมง หลงั จากทเ่ี รม่ิ มกี ารรว่ั การให้ IV fluid ในผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกผใู้ หญ่ ในระยะทม่ี ไี ข้ ไมค่ วรให้ IV fluid ถา้ ผปู้ ว่ ยไมม่ อี าการอาเจยี น มากหรอื มภี าวะขาดนำ้ แตถ่ า้ จำเปน็ ตอ้ งให้ ควรใหใ้ นปรมิ าณนอ้ ยๆ คอื ประมาณครง่ึ หนง่ึ ของ maintenance คอื ประมาณ 40 มล./ชม.) 14แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

แผนภมู ทิ ่ี 4 อัตราการให้สารน้ำในผู้ป่วยไข้เลือดออกที่กำลังอยู่ในระยะวิกฤตและไม่มีภาวะช็อก มี Platelet < 100,000 เซล/ ลบ.มม. พรอ้ ม ๆ กบั มี Hct เพม่ิ ขน้ึ 10-20% เมื่อผู้ป่วยเริ่มเข้าสู่ระยะวิกฤต โดยดูจากการที่มี Platelet ภายในระยะเวลาประมาณ 24 ชั่วโมง < 100,000 เซล/ ลบ.มม. พร้อมๆ กับมี Hct เพิ่มขึ้น 10-20% และ หลังจากที่มีการรั่วของพลาสมา ซึ่งจะ ผปู้ ว่ ยดม่ื นำ้ เกลอื แรห่ รอื รบั ประทานอาหารไมไ่ ดเ้ ทา่ ทต่ี อ้ งการ ให้ เรม่ิ ตอ้ งปรบั rate IV fluid ขน้ึ ตลอดเวลา เมอ่ื 5% D/NSS หรือ 5% DAR หรือ 5% DLR rate 1.5 มล./กก./ชม. rate IV fluid อยู่ที่ 7 มล./กก./ชม. ถ้า (ครง่ึ หนง่ึ ของ Maintenance) และใหเ้ จาะ Hct ทกุ 4-6 ชว่ั โมง ถา้ ผู้ป่วยยังมี Hct เพิ่มขึ้น และมีการเปลี่ยน ไมม่ กี ารเปลย่ี นแปลงของ Vital signs ถา้ Hct เพม่ิ ขน้ึ มากกวา่ เดมิ แปลงของ Vital signs และ/ หรืออาการ ใหค้ อ่ ย ๆ เพม่ิ rate IV fluid เปน็ 3, 5 และ 7 มล./กก./ชม. ตามลำดบั ทางคลนิ กิ พจิ ารณาเพม่ิ rate IV fluid เปน็ 10 มล./กก./ชม. หรือ Dextran* 10 มล./ ผปู้ ว่ ยบางรายมาโรงพยาบาลเมอ่ื มี Hct สงู มาก เชน่ Hct = กก./ชม. ถ้าผู้ป่วยได้รับ IV fluid ใน 50% ขน้ึ ไป ควรเรม่ิ ดว้ ย rate 3-5 มล./กก./ชม. ปริมาณมากแล้ว หรือผู้ป่วยเริ่มมีอาการ ของน้ำเกิน เช่น แน่น อึดอัดท้อง หรือ ในผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการไมร่ นุ แรง (grade I หรอื II) สว่ นมาก Hct หายใจหอบ จะขน้ึ สงู ขน้ึ ไมม่ าก ไมต่ อ้ งเพม่ิ rate ของ IV fluid เกนิ 5 มล./กก./ ชม. และระยะเวลาทใ่ี ห้ IV fluid จะประมาณ 24 ชว่ั โมง ผปู้ ว่ ยกจ็ ะมี * ถา้ ไมม่ ี Dextran ให้ refer ผปู้ ว่ ยไป อาการดีขึ้นอย่างชัดเจน รพศ./ รพท. ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง (grade III หรือ IV) ที่มา โรงพยาบาลเรว็ สว่ นมากจะมี Hct เพม่ิ ขน้ึ เรอ่ื ยๆ และมกั จะสงู สดุ 15แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

แผนภมู ทิ ่ี 5 อัตราการให้สารน้ำในผู้ป่วยไข้เลือดออก ชอ็ ก grade III และ IV ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกทช่ี อ็ กใหเ้ รม่ิ IV fluid ท่ี rate 10 มล./กก./ชม. ข้อสังเกต ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการช็อก เป็นเวลา 1-2 ชั่วโมง แล้วลดลงเป็น 7 มล./กก./ชม. 1-2 ชั่วโมง มกั จะมรี ะยะเวลาการรว่ั ของพลาสมาตอ่ อกี หลังจากนั้นจึงลด rate เป็น 5 มล./กก./ชม. เป็นเวลา 4-6 ชั่วโมง ประมาณ 24 ชว่ั โมง การรว่ั ของพลาสมา และลดลงอีกเป็น 3 มล./กก./ชม. 6-10 ชั่วโมง ก่อนที่จะลดลงอีก จะเร็วมากช่วง 6 ชั่วโมงแรกหลังช็อก เปน็ 1.5 ม.ล/กก./ชม. และ KVO และสามารถ off IV fluid ไดใ้ น และหลงั 6 ชว่ั โมงควรจะลด rate IV fluid ระยะเวลาประมาณ 24-48 ชว่ั โมง ลงได้ที่ 5 มล./กก./ชม. ที่ 12 ชั่วโมง หลงั ชอ็ กควรลด rate IV fluid ลง ไดเ้ ปน็ ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะชอ็ กรนุ แรง วดั ความดนั หรอื จบั ชพี จรไมไ่ ด้ หรอื 3 มล./กก./ชม. ถ้าไม่สามารถลด rate ตรวจพบตวั เยน็ มาก เขยี ว การให้ IV fluid ในระยะแรกควรจะเรว็ ไดต้ ามทก่ี ลา่ ว ควรหาสาเหตุ (เจาะ Hct – และใหใ้ นปรมิ าณมาก ดงั นน้ั ควรใช้ NSS (ไมค่ วรมี Dextrose) โดย ดวู า่ มี concealed bleeding, hypo- natremia, ให้ free flow จนกวา่ จะสามารถวดั ความดันหรอื จบั ชพี จรได้ โดย hypocalcemia, hypoglycemia, acidosis) ทว่ั ไปประมาณ 10-15 นาที อาจใหเ้ ปน็ bolus คอื 10 มล./กก. ตอ่ ครง้ั ถา้ ไมม่ ี Lab. Investigation ดงั กลา่ ว ควร โดย push ครง้ั ละ 20-50 มล. จนกวา่ จะวดั ความดนั หรอื จบั ชพี จรได้ refer ไป รพศ./ รพท. ทใ่ี กลท้ ส่ี ดุ โดยเรว็ ผู้ป่วยที่มีอาการช็อกรุนแรงนี้ หลังจากที่สามารถ resuscitate และ ผปู้ ว่ ยมี Vital stable ดแี ลว้ ควรตอ้ งสง่ ตอ่ รพศ./รพท. อยา่ งเรว็ ทส่ี ดุ 16แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

กจิ กรรมการพยาบาลทส่ี ำคญั และเปน็ หวั ใจใน { ชัก การรกั ษาพยาบาลผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออก มดี งั น้ีคอื { อาเจยี น/ ปวดทอ้ งมาก { IV fluid leak และไม่สามารถ { ประสานงานในด้านการรายงานผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว เพื่อ เปดิ เสน้ ใหมไ่ ด้ ประโยชนใ์ นการ ควบคมุ ปอ้ งกนั โรค { มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผิดปกติที่จำเป็นต้องได้รับการแก้ไข { การบนั ทกึ สญั ญาณชพี intake/output ตอ้ งถกู ตอ้ งสมำ่ เสมอ อยา่ งเรง่ ดว่ น เชน่ Platelet < 100,000 เซล/ ตามความจำเปน็ ในระยะตา่ ง ๆ ของโรค ลบ.มม. Hct เพม่ิ ขน้ึ นำ้ ตาลตำ่ แคลเซย่ี ม ตำ่ โซเดยี มตำ่ มี metabolic acidosis ฯลฯ { การรายงานแพทยใ์ นกรณเี รง่ ดว่ น (ทนั ท)ี และในกรณปี กติ (ภายใน 1-8 ชว่ั โมง) อาการที่ต้องรายงานให้แพทย์ทราบ (ภายใน 1-2 ชว่ั โมง หรอื ไมเ่ กนิ 8 ชว่ั โมง) { การให้ IV fluid ตามชนิด อัตรา และปริมาณในแผนการ รกั ษาอยา่ งเครง่ ครดั { อาเจยี น / ปวดทอ้ ง / รบั ประทาน อาหารไมไ่ ด้ { การประสานงานในการขอเลือด / ส่วนประกอบของเลือด การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร และการสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ย { มีภาวะขาดน้ำ เช่นริมฝีปากแห้ง ผวิ หนงั ตง้ั (fair to poor skin turgor) { การเตรียมยา อุปกรณ์ที่จำเป็นต้องใช้ในกรณีฉุกเฉินหรือ มภี าวะแทรกซอ้ น { หอบ { ปัสสาวะสีดำ หรือน้ำตาลเข้ม { การสอ่ื สารระหวา่ งผปู้ ว่ ย/ ญาติ กบั ทมี แพทยผ์ รู้ กั ษา (hemoglobinuria) { การให้การดูแลเพื่อประคับประคองด้านจิตใจ อารมณ์ และ { ไมป่ สั สาวะภายใน 8 ชว่ั โมง หรอื ใหค้ วามรู้ ความมน่ั ใจแกผ่ ปู้ ว่ ย/ญาติ ปัสสาวะน้อยกว่า 0.5 มล./กก./ชม. ใน ระยะวกิ ฤต หรอื ปสั สาวะ > 1-2 มล./กก./ อาการและการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญของผู้ป่วยไข้เลือดออก/ ชม. ในระยะวกิ ฤตและระยะฟน้ื ตวั สงสัยเป็นไข้เลือดออก ที่พยาบาลต้องรายงานให้แพทย์ทราบทันที { เกลด็ เลอื ด < 100,000 เซล/ลบ.มม. เพอ่ื การรกั ษาอยา่ งถกู ตอ้ งและรวดเรว็ มดี งั ตอ่ ไปนค้ี อื หรือ Hct < 45% หรือ Hct เพิ่มจากเดิม 10-20% { มกี ารเปลย่ี นแปลงของการรสู้ ติ เชน่ สบั สน กระสบั กระสา่ ย { ผปู้ ว่ ยมอี าการตาบวม ทอ้ งอดื มาก เอะอะโวยวาย พดู จาหยาบคาย ไมร่ สู้ กึ ตวั { ปญั หาดา้ นจติ ใจของผปู้ ว่ ย/ญาติ { มอี าการชอ็ ก ไดแ้ ก่ อาการที่เป็นสัญญาณที่ดีของโรคที่ ตอ้ งรายงานเพอ่ื ปรบั แผนในการรกั ษา - ตวั เยน็ ชน้ื เหงอ่ื ออก เขยี ว สผี วิ คลำ้ ลง ตวั ลาย ๆ *รบั ประทานอาหารไดม้ าก - ชพี จรเบา เรว็ หรอื > 120/นาทใี นเดก็ โต/ผใู้ หญ่ หรอื > 140/ * มผี น่ื ขน้ึ ทข่ี า แขน นาทใี นเดก็ เลก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 2 ปี * คนั ขา แขน หรอื บรเิ วณฝา่ มอื ฝา่ เทา้ - Pulse pressure แคบ < 20 มม.ปรอท 17 - ความดนั ตำ่ (hypotension) - ระบบไหลเวียนของเส้นโลหิตฝอยที่บริเวณปลายมือปลาย เทา้ ไมด่ ี ตรวจโดยใชน้ ว้ิ กดบรเิ วณปลายนว้ิ มอื /นว้ิ เทา้ แลว้ ปลอ่ ยทนั ที ถ้าระบบไหลเวียนไม่ดี บริเวณปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้าที่ถูกกดจะยัง คงซดี ขาวอยเู่ ปน็ เวลานานกวา่ 2 วนิ าที (capillary refill > 2 วนิ าท)ี - Oxygen saturation < 95% { มีเลือดออกมากประมาณ 10% ของ total blood volume (6-8 มล./กก.) แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

แนวทางการสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั เปน็ ไขเ้ ลอื ดออกเดงกที โ่ี รงพยาบาลชมุ ชน ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีที่มีลักษณะดังต่อไปนี้ ควรจะส่งต่อ 18 ไปโรงพยาบาลทม่ี ศี กั ยภาพสงู กวา่ { ผปู้ ว่ ย grade IV ทม่ี ภี าวะชอ็ กรนุ แรง วดั ความดนั /จบั ชพี จร ไมไ่ ด้ { มีอาการเลือดออก/มีประจำเดือนมาก หรือคาดว่าอาจจะ ตอ้ งใหเ้ ลอื ดทดแทน (กรณไี มม่ ี blood bank) { ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการแสดงผดิ ปกติ (unusual manifestations) เชน่ มอี าการชกั มกี ารเปลย่ี นแปลงของการรสู้ ติ เอะอะโวยวาย สบั สน ใชค้ ำพดู ไมส่ ภุ าพ ซมึ มาก หรอื ไมร่ สู้ กึ ตวั { ผปู้ ว่ ยอายนุ อ้ ยกวา่ 1 ปี / ผปู้ ว่ ยอว้ น { ผปู้ ว่ ยทม่ี โี รคประจำตวั (underlying diseases) เชน่ G-6-PD deficiency,Thalassemia,heartdisease, โรคไต { ผปู้ ว่ ยชอ็ ก grade III ท่ี - แก้ไขด้วย 5% D/NSS (หรือ 5%DLR หรือ 5%DAR) ปริมาณ 10-20 มล./กก./ชม. เป็นเวลา 1-2 ชั่วโมง ดูดีขึ้น แต่ ไมส่ ามารถลด rate ใหต้ ำ่ กวา่ 7-10 มล./กก./ชม. ไดใ้ นระยะเวลา 3-4 ชว่ั โมงตอ่ มา(กรณไี มม่ ีcolloidalsolution) - แกไ้ ขดว้ ย5%D/NSS(หรอื 5%DLRหรอื 5%DAR)ปรมิ าณ 10-20 มล./กก./ชม. เปน็ เวลา 1-2 ชว่ั โมง แลว้ ยงั ไมด่ ขี น้ึ Hct ยงั สงู อยหู่ รอื สงู ขน้ึ กวา่ เดมิ อกี และให้ colloidal solution เชน่ dextran-40 หรอื พลาสมาปรมิ าณ 10 มล./กก./ชม. ไปแลว้ แตย่ งั ไมด่ ขี น้ึ ชดั เจน หรอื ดขี น้ึ แลว้ แตก่ ลบั มอี าการชอ็ กใหมอ่ กี ครง้ั - มอี าการชอ็ กอกี ครง้ั หรอื ลด rate IV fluid ไมไ่ ด้ แมจ้ ะได้ volume replacement ในปรมิ าณมากเพยี งพอแลว้ และมี Hct ลดลง กว่าเดิมเช่นลดลงจาก 50% ลงมา 45% เป็น 40% ให้นึกถึงภาวะ เลอื ดออกภายใน ควรประเมนิ ผปู้ ว่ ยในระยะเวลาสน้ั ๆ กอ่ นทผ่ี ปู้ ว่ ย จะไดร้ บั IV fluid มากเกนิ ไป จนทำใหเ้ กดิ มอี าการของ fluid overload { ผู้ป่วยที่มีอาการบวม แน่นท้อง แน่นหน้าอก (เนื่องจากมี massive ascites และ pleural effusion) หอบ หายใจเรว็ และหายใจ ไมส่ ะดวก (อาจฟงั ได้ rhonchi/ wheezing/ crepitation ทป่ี อด) { เมื่อให้การรักษาได้ไม่สะดวก / ญาติมีความกังวลใจ/ เจ้าหน้าที่ไม่เพียงพอ / เครื่องมือไม่เพียงพอ / การตรวจทางห้อง ปฏบิ ตั กิ ารไมค่ รบถว้ น แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ขอ้ ควรพจิ ารณา กอ่ นสง่ ผปู้ ว่ ยกลบั บา้ น { ไขล้ งอยา่ งนอ้ ย 24 ชว่ั โมง โดย ไมไ่ ดใ้ ชย้ าลดไข้ { รบั ประทานอาหารไดด้ ี { อาการทว่ั ไปดขี น้ึ อยา่ งชดั เจน { ปสั สาวะจำนวนมาก (> 1-2 มล./กก./ชม.) { Hct ลดลงจนเป็นปกติ หรือ Hct stable ที่ 38-40% ในรายทไ่ี มท่ ราบ baseline Hct { อยา่ งนอ้ ย 2 วนั หลงั ชอ็ ก { ไมม่ อี าการหายใจลำบากจากการ ทม่ี ี pleural effusion หรอื ascites { ควรแนะนำไมใ่ หม้ กี ารกระทบ กระแทก งดการออกกำลงั กาย ขจ่ี กั รยาน หรอื การทำหตั ถการทร่ี นุ แรง เชน่ ถอนฟนั ภายในระยะ 1-2 สปั ดาห์ หรอื พจิ ารณา เปน็ รายๆ ไป โดยดรู ะดบั ของเกลด็ เลอื ด เปน็ เกณฑ์ ควรมากกวา่ 50,000 เซล/ ลบ.มม. { ไมม่ ภี าวะแทรกซอ้ นอน่ื ๆ 19แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

สาเหตกุ ารตายในผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกเดงกี { มภี าวะชอ็ กนาน/ รนุ แรง grade IV (หรอื ชอ็ ก grade III แต่ ชอ็ กนานกวา่ 6 ชว่ั โมง) ซง่ึ ปอ้ งกนั ได้ ถา้ ใหค้ วามรแู้ กป่ ระชาชนให้ มาพบแพทยเ์ รว็ โดยไมป่ ลอ่ ยใหม้ ภี าวะชอ็ กนานและแพทย/์ พยาบาล/ เจา้ หนา้ ทส่ี ถานอี นามยั ควรนกึ ถงึ ไขเ้ ลอื ดออกเดงกี และทำ tourniquet test, WBC, Hct, Platelet count จะสามารถวนิ จิ ฉยั ไดถ้ กู ตอ้ งกอ่ นเขา้ ภาวะชอ็ ก { มภี าวะนำ้ เกิน เป็นสาเหตุการเสียชีวิตมากกว่าครึ่งหนึ่งของ ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออก สามารถปอ้ งกนั ได้ ถา้ ใหส้ ารนำ้ ดว้ ยความระมดั ระวงั และปฏบิ ตั ติ ามแนวทางการรกั ษาขา้ งตน้ นกึ ถงึ ภาวะเลอื ดออก ภายใน { มเี ลอื ดออกมาก สว่ นใหญม่ กั เกดิ ตามหลงั ภาวะชอ็ กอยนู่ าน อกี สาเหตมุ าจากยาทท่ี ำใหเ้ ลอื ดออกมากในกระเพาะ ไดแ้ ก่ ยาไอบู โพรเฟนและแอสไพรนิ { มอี าการแสดงทแ่ี ปลกออกไป โดยเฉพาะทม่ี อี าการทางสมอง ตบั /ไตวาย ทำใหก้ ารวนิ จิ ฉยั ยาก 20แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

รายละเอยี ดแนวทางการวนิ จิ ฉยั ความรนุ แรงของไขเ้ ลอื ดออกเดงกี และรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคไขเ้ ลอื ดออก ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้ ในโรงพยาบาลชมุ ชน เลือดออกเดงกีทุกรายต้องมีหลักฐานการ รว่ั ของพลาสมา (มี Hct เพม่ิ ขน้ึ 20% หรอื การตดิ เชอ้ื ไวรสั เดงกี (ซง่ึ มี 4 serotypes คอื เดงกี 1 เดงกี 2 มี pleural effusion หรอื มี ascites) และมี เดงกี 3 และ เดงกี 4) ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการ อย่างไรก็ตาม เกลด็ เลอื ด < 100,000 เซล/ลบ.มม. ความ สำหรบั ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการ อาจมอี าการไดห้ ลายอยา่ ง รนุ แรงของโรคแบง่ ไดเ้ ปน็ 4 ระดบั (grade) คอื กลมุ่ อาการทต่ี อ้ งรายงานคอื grade I ผปู้ ว่ ยไมช่ อ็ ก มแี ต่ positive { ไขเ้ ดงกี - Dengue fever (DF) tourniquet test และ/หรอื easy bruising { ไขเ้ ลอื ดออก - Dengue hemorrhagic fever (DHF) { ไขเ้ ลอื ดออกทช่ี อ็ ก - Dengue shock syndrome (DSS) gradeII ผปู้ ว่ ยไมช่ อ็ ก แตม่ เี ลอื ดออก เช่น มีจุดเลือดออกตามตัว มีเลือดกำเดา ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสเดงกีจะไม่มีอาการ และ ไหล หรอื อาเจยี น/ ถา่ ยอจุ จาระเปน็ เลอื ด/ เปน็ เดก็ อายตุ ำ่ กวา่ 15 ปี แตใ่ นปจั จบุ นั มรี ายงานผปู้ ว่ ยอายมุ ากกวา่ สดี ำ 15 ปี ถงึ รอ้ ยละ 30 ปจั จบุ นั ในกรงุ เทพมหานครมรี ายงานในผปู้ ว่ ย อายมุ ากกวา่ 15 ปี รอ้ ยละ 53 ดงั นน้ั จงึ ควรนกึ ถงึ โรคไขเ้ ลอื ดออก grade III ผปู้ ว่ ยชอ็ ก โดยมชี พี จรเบา ในผปู้ ว่ ยกลมุ่ ทม่ี อี ายมุ ากขน้ึ และในผใู้ หญด่ ว้ ย เร็ว, pulse pressure แคบ หรือความดัน โลหติ ตำ่ หรอื มตี วั เยน็ เหงอ่ื ออก กระสบั ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออก/ไขเ้ ดงกี ในระยะแรกทม่ี ไี ขส้ งู สว่ นใหญ่ กระสา่ ย จะมแี ต่ อาการไขส้ งู ลอย อาการรว่ มอน่ื ๆ ทพ่ี บได้ จะไมเ่ ฉพาะ เชน่ คลน่ื ไส/้ อาเจยี น เบอ่ื อาหาร grade IV ผู้ป่วยที่ช็อกรุนแรง วัด ความดนั โลหติ และ/ หรอื จบั ชพี จรไมไ่ ด้ ปจั จยั ทอ่ี าจจะชว่ ยในการวนิ จิ ฉยั ไขเ้ ดงกี / ไขเ้ ลอื ดออกในระยะ แรก ไดแ้ ก่ หมายเหตุ ไขเ้ ลอื ดออกเดงกี grade I และ grade II แตกต่างจาก DF และโรค อาการ/อาการแสดง ได้แก่อาการเลือดออก ที่พบได้บ่อย อน่ื ๆ ตรงทม่ี กี ารรว่ั ของพลาสมารว่ มกบั เรียงตามลำดับคือ เกลด็ เลอื ด ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. { จุดเลือดออกใต้ผิวหนัง เป็นจุดสีแดงขนาดเล็ก อาจ การตรวจยนื ยนั ทางนำ้ เหลอื งจะ พบบรเิ วณหนา้ ลำคอ หนา้ อก รกั แร้ หนา้ ทอ้ ง แขนขา และ ฝา่ มอื ทำเฉพาะในการเฝ้าระวังโรคในพื้นที่ ฝา่ เทา้ พบประมาณรอ้ ยละ 50 ที่ยังไม่มีรายงานโรค ผู้ป่วยที่มีอาการ/ อาการแสดงผิดไปจากปกติ (Unusual { เลอื ดกำเดาไหล พบประมาณรอ้ ยละ 20 manifestations) รายที่เสียชีวิต หรือใน { เลอื ดออกตามไรฟนั กรณที ำการวจิ ยั { อาเจียนหรือถ่ายเป็นสีดำ/เป็นเลือด การตรวจรา่ งกาย ไดแ้ ก่ การทำ Tourniquet test (ถา้ ใหผ้ ลบวก อาการที่ไม่พบบ่อยในผู้ป่วยไข้เลือด มโี อกาสตดิ เชอ้ื เดงกี 63%) ออก (Unusual manifestations of การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ไดแ้ ก่ การทำ CBC DHF) { อาการหวดั คอื ไอ มนี ำ้ มกู เจบ็ คอ { อาการถา่ ยเหลว อาจพบบอ่ ยในเดก็ อายตุ ำ่ กวา่ 1 ปี 21แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

{ ชัก { ยากนั ชกั ถา้ ผปู้ ว่ ยกนิ ยากนั ชกั อยู่ สามารถกินยาต่อได้ สำหรับผู้ที่ไม่มียา { มกี ารเปลย่ี นแปลงของการรสู้ ติ ประจำ แตม่ ปี ระวตั ชิ กั เมอ่ื มไี ข้ พจิ ารณา ให้ diazepam ในรายที่มีความเสี่ยงสูง { มไี ขข้ ณะชอ็ ก วา่ จะชกั อกี ในรายเชน่ นอ้ี าจมคี วามจำเปน็ ตอ้ งรบั ไวใ้ นโรงพยาบาล { มีการติดเชื้ออื่นร่วมด้วย ทำให้มีอาการของการติดเชื้ออื่น ซง่ึ แปลกออกไป { ไมค่ วรให้antibiotics สำหรบั ผปู้ ว่ ย ทส่ี งสยั มกี ารตดิ เชอ้ื เดงกี (เชน่ มี positive { ปัสสาวะเป็นสีน้ำตาลเข้ม ในรายที่มีโรคประจำตัว เช่น tourniquet test หรอื มี leukopenia) การใช้ ธาลสั ซเี มยี ภาวะพรอ่ งเอนซยั ม์ G-6-PD (G-6-PD deficiency) antibiotics โดยไมจ่ ำเปน็ อาจนำไปสภู่ าวะ แทรกซอ้ น เชน่ hemolysis ในผปู้ ว่ ย G-6- การวนิ จิ ฉยั จะยากถา้ ไมน่ กึ ถงึ โรคไขเ้ ลอื ดออก ดงั นน้ั ควรนกึ ถงึ PD deficiency โรคไขเ้ ลอื ดออกดว้ ย เมอ่ื ตรวจพบอาการ หรอื การตรวจทพ่ี บบอ่ ย ในโรคไขเ้ ลอื ดออก เชน่ ชอ็ ก จดุ เลอื ดออก อาการเลอื ดออก เกลด็ { Steroid การศึกษาต่างๆ พบว่า เลอื ดตำ่ กวา่ 100,000 เซล/ ลบ.มม. ตรวจพบนำ้ ในชอ่ งปอด ชอ่ งทอ้ ง ไมส่ ามารถปอ้ งกนั ภาวะชอ็ ก และอาจทำ Hct สงู ผดิ ปกติ (โดยไมไ่ ดเ้ ปน็ โรคหวั ใจ) ใหเ้ ลอื ดออกในกระเพาะอาหารได้ ถา้ ผปู้ ว่ ยยงั ไมม่ ขี อ้ บง่ ชท้ี จ่ี ะรบั ไวใ้ นโรงพยาบาล ควรใหก้ าร { H2-blocker เช่น cimetidine, ดแู ลรกั ษาดงั ตอ่ ไปนค้ี อื ranitidine ยงั ไมม่ ขี อ้ มลู ในการศกึ ษาเปรยี บ เทียบว่า ได้ผลดีในผู้ป่วยไข้เลือดออก การดแู ลระยะไข้ เดงกที ม่ี เี ลอื ดออกในกระเพาะ พจิ ารณาให้ ในผู้ป่วยที่มีอาเจียนเป็นเลือด หรือเป็น 1. การลดไข้ แนะนำให้ใช้ยาพาราเซตามอล 10 มก./กก./ครั้ง coffeeground มปี ระวตั หิ รอื สงสยั วา่ มแี ผล เฉพาะเมื่อเวลามีไข้สูงเกิน 39 ํC ไม่ควรให้ถี่กว่า 4 ชั่วโมง เมื่อ ในกระเพาะอยกู่ อ่ น ไขล้ ดตำ่ กวา่ 39 Cํ แลว้ ไมต่ อ้ งใหย้ าลดไข้ ถา้ ใหย้ าลดไขแ้ ลว้ ไขไ้ มล่ ง แนะนำให้เช็ดตัวด้วยน้ำอุ่นหรือน้ำธรรมดา ห้ามใช้ยาแอสไพริน { Primalute-N พจิ ารณาใหใ้ นผปู้ ว่ ย ยาซอง NSAID เช่น ibuprofen เพราะอาจทำให้เลือดออกใน ทม่ี ปี ระจำเดอื นมามากผดิ ปกติ โดยจะให้ กระเพาะอาหารได้ นอกจากนี้แอสไพรินอาจทำให้เกิดอาการทาง วนั ละ 1 เมด็ ไปจนกวา่ จะพน้ ระยะวกิ ฤต สมอง (Reyesyndrome) ได้ ไม่แนะนำให้ฉีดยาลดไข้ทุกชนิด ของโรค 2-3 วนั (ประมาณ 3-5 วนั หลงั รวมถงึ การใชย้ าชดุ (ซง่ึ ประกอบดว้ ยยาสเตยี รอยด)์ ไขล้ ง) ในผู้ป่วยที่มีประวัติเคยชักมาก่อนเวลามีไข้สูง (Febrile con- 4. การให้ IV fluid ในระยะไข้สูง vulsion) อาจพจิ ารณาใหย้ าลดไขเ้ มอ่ื ไขส้ งู เกนิ 38 - 38.5 Cํ ควรพิจารณาให้เฉพาะผู้ป่วยที่อาเจียน มาก และมีอาการแสดงของภาวะขาดน้ำ 2. อาหาร ควรใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั อาหารออ่ น ยอ่ ยงา่ ย ถา้ เบอ่ื อาหาร ถ้าผู้ป่วยสามารถดื่มน้ำเกลือแร่ได้ ไม่ หรือรับประทานอาหารได้น้อย แนะนำให้ดื่มนม น้ำผลไม้ หรือ จำเป็น ต้องให้ IV fluid สารน้ำที่ให้คือ น้ำเกลือแร่แทนน้ำเปล่า ถ้าผู้ป่วยอาเจียนมาก แนะนำให้จิบน้ำ 5%D/N/2 สำหรับเด็กโต และ 5%D/N/3 เกลอื แรค่ รง้ั ละนอ้ ยๆ บอ่ ยๆ (ควรงดรบั ประทานอาหารหรอื นำ้ ทม่ี ี สำหรบั เดก็ อายุ < 1 ปี ในผใู้ หญใ่ ห้ 5%D/ สีแดง น้ำตาลหรือดำ) ถ้ายังพอดื่มน้ำได้และไม่มีอาการแสดง NSS การใหเ้ พอ่ื รกั ษาภาวะขาดนำ้ เทา่ นน้ั ของภาวะขาดนำ้ ไมจ่ ำเปน็ ตอ้ งให้ IV fluid ควรหยุดให้เมื่อผู้ป่วยพอจะรับประทาน อาหาร หรอื ดม่ื นำ้ ได้ ถา้ จำเปน็ ตอ้ งใหเ้ กนิ 3. การใชย้ าอน่ื ๆ ควรหลกี เลย่ี งยาทไ่ี มจ่ ำเปน็ เนอ่ื งจากยาบาง อยา่ งอาจจะทำใหม้ เี ลอื ดออกมาก หรอื เปน็ พษิ ตอ่ ตบั ไต ได้ 22 { ถา้ ผปู้ ว่ ยอาเจยี นมาก อาจพจิ ารณาให้ domperidone 1 มก./ กก./วนั แบง่ ใหว้ นั ละ 3 ครง้ั อาจใหค้ รง้ั เดยี ว หรอื ใหเ้ พยี ง 1-2 วนั เท่านั้น แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

1 วนั ควรใหป้ ระมาณครง่ึ ของ maintenance ตอ่ วนั เนอ่ื งจากถา้ ให้ - มอื เทา้ เยน็ มากกว่านี้ อาจทำให้ผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินเมื่อเข้าสู่ระยะวิกฤต ซึ่ง - กระสบั กระสา่ ย รอ้ งกวนมาก อาจเปน็ อนั ตรายถงึ แกช่ วี ติ ได้ ในเดก็ เลก็ - ตัวเย็น เหงื่อออก ตัวลาย การให้ IV fluid ตง้ั แตร่ ะยะไขน้ ้ี ตอ้ งมกี ารบนั ทกึ ตดิ ตาม กระสบั กระสา่ ย สัญญาณชีพเป็นระยะ และต้องมีการตรวจติดตาม CBC ทุกวัน - การตรวจระบบไหลเวียนของ เพอ่ื ดกู ารเปลย่ี นแปลง ถา้ มเี กลด็ เลอื ด <100,000 เซล/ลบ.มม. จะตอ้ ง เส้นโลหิตฝอยที่บริเวณปลายมือปลาย เปลย่ี น IV fluid เปน็ 5%D/NSS หรอื Isotonic solution ทนั ที เทา้ ไมด่ ี การตรวจโดยใชน้ ว้ิ กดบรเิ วณ ปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้า แล้วปล่อยทันที 5. ตอ้ งใหค้ ำแนะนำแกผ่ ปู้ กครอง ถา้ ระบบไหลเวยี นไมด่ บี รเิ วณปลายนว้ิ มอื / นว้ิ เทา้ ทถ่ี กู กด จะยงั คงซดี ขาวอยเู่ ปน็ เวลา { คำแนะนำทว่ั ไปของโรคไขเ้ ลอื ดออก นานกวา่ 2 วนิ าที(capillaryrefill>2วนิ าท)ี - pulse pressure < 20 mmHg. โดย { ผปู้ ว่ ยโรคไขเ้ ลอื ดออกสว่ นมากอาการไมห่ นกั ไมจ่ ำเปน็ ไม่มี hypotension เช่น 100/80, 90/70 ต้องอยู่ในโรงพยาบาลทุกราย แต่ต้องการการดูแลและการตรวจ มม.ปรอท ติดตามอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะต้องมีการเจาะเลือดเพื่อดูจำนวน - ความดนั โลหติ ตำ่ (ตามเกณฑ์ เมด็ เลอื ดขาว เกลด็ เลอื ดและความเขม้ ขน้ ของเลอื ด อาจจำเปน็ ตอ้ ง อาย)ุ เจาะเลือดทุกวัน เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่อง ซึ่ง - ปสั สาวะนอ้ ยลงหรอื ไมป่ สั สาวะ การเปลย่ี นแปลงจะชว่ ยเปน็ แนวทางในการดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย เปน็ เวลานาน 4-6 ชว่ั โมง - ความประพฤติเปลี่ยนแปลง { ระยะไข้ สว่ นมากไมม่ อี าการอนั ตราย โดยใหย้ าลดไข้ เชน่ พดู ไมร่ เู้ รอ่ื ง เพอ้ เอะอะ โวยวาย และเชด็ ตวั เพอ่ื ไมใ่ หม้ ไี ขส้ งู มาก การรบั ประทานยาลดไขไ้ มส่ ามารถ ทำให้ไข้ลดลงมาจนสู่ภาวะปกติได้ เนื่องจากยังมีเชื้อไวรัสใน 6. การติดตามการเปลี่ยนแปลงทาง กระแสเลือด แต่จะทำให้ไข้ลดต่ำลงบ้าง และยาลดไข้ไม่สามารถ คลนิ กิ และหอ้ งปฎบิ ตั กิ าร ควรนดั ผปู้ ว่ ยท่ี ทำให้ระยะไข้สั้นลง การรับประทานยาลดไข้มากเกินไปอาจเป็น สงสยั วา่ มกี ารตดิ เชอ้ื เดงกมี าตรวจตดิ ตาม อนั ตราย ทำใหม้ ภี าวะตบั อกั เสบ/ตบั วาย แทรกซอ้ นได้ ทกุ ราย ตง้ั แตว่ นั ท่ี 3 ของโรคเปน็ ตน้ ไป ทกุ วนั หรอื ตามความเหมาะสมขน้ึ กบั อาการ { ระยะอันตรายของโรคจะตรงกับระยะไข้ลง หรือระยะ ของผปู้ ว่ ยและความสะดวกของผปู้ กครอง ทค่ี วามสงู ของไขล้ ดลง โดยผปู้ ว่ ยจะมอี าการไมด่ ขี น้ึ ในรายทม่ี อี าการ จนกวา่ ผปู้ ว่ ยจะมไี ขล้ งอยา่ งนอ้ ย 24ชว่ั โมง รนุ แรง ผปู้ ว่ ยจะมอี าการเลวลง โดยไมไ่ ดใ้ หย้ าลดไข้ { ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกทม่ี อี าการชอ็ กมกั จะมคี วามรสู้ ตดิ มี าก ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกรอ้ ยละ 70 จะมไี ขส้ งู พดู รเู้ รอ่ื งและโตต้ อบได้ จะมเี พยี งอาการออ่ นเพลยี ใหเ้ หน็ เทา่ นน้ั 4-5 วนั ดงั นน้ั วนั วกิ ฤตทผ่ี ปู้ ว่ ยสว่ นใหญ่ จะมีอาการช็อก คือวันที่ไข้ลงจะตรงกับ { คำแนะนำเกี่ยวกับอาการอันตรายที่ต้องรีบนำผู้ป่วยมา วนั ท่ี5-6ของโรค แตผ่ ปู้ ว่ ยสว่ นนอ้ ยรอ้ ยละ โรงพยาบาลทนั ที เนน้ ใหผ้ ปู้ กครองทราบวา่ ระยะวกิ ฤต/ชอ็ ก จะตรง 2 และ 10 จะมไี ขส้ งู 2-3 วนั ดงั นน้ั วนั กบั วนั ทไ่ี ขล้ ง หรอื ไขต้ ำ่ ลงกวา่ เดมิ และระหวา่ งทผ่ี ปู้ ว่ ยมอี าการชอ็ ก วิกฤตจะตรงกับวันที่ 3-4 ของโรค จึง จะมีความร้สู ตดิ ี ใหร้ บี นำผู้ปว่ ยส่งโรงพยาบาลทนั ที เม่อื มีอาการ พึงระวังไว้เสมอว่า วันที่ 3 ของโรคเป็น อยา่ งใดอยา่ งหนง่ึ ดงั ตอ่ ไปน้ี วนั ทเ่ี รว็ ทส่ี ดุ ทผ่ี ปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออก มโี อกาส { มอี าการเลวลงเมอ่ื ไขล้ ง { เลอื ดออกผดิ ปกติ ทจ่ี ะชอ็ กได้ { อาเจยี นมาก/ ปวดทอ้ งมาก { กระหายนำ้ ตลอดเวลา { ซมึ ไมด่ ม่ื นำ้ ไมร่ บั ประทานอาหาร { มอี าการชอ็ ก หรอื impending shock คอื 23แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

การตรวจตดิ ตาม จะตอ้ งประเมนิ ตามประเดน็ ตอ่ ไปนี้ { มีแบบบันทึก vital signs, Hct, { ประวตั ิ ตอ้ งถามอาการทว่ั ไป อาการซมึ อาเจยี น เลอื ดออก intake/output (ภาคผนวกที่ 1) ไว้ที่เตียง การรับประทานอาหาร จำนวนน้ำดื่ม ปริมาณปัสสาวะ สีของ ของผปู้ ว่ ย เพอ่ื ความสะดวกในการประเมนิ ปสั สาวะ/อจุ จาระ อาการ และการพจิ ารณาปรบั rate ของ IV { ตรวจรา่ งกาย เนน้ ท่ี vital signs ขนาดของตบั ทำ tourniquet fluid test ซำ้ ถา้ ผลการตรวจครง้ั กอ่ นยงั ใหผ้ ลลบ การตรวจระบบไหล เวยี นของเสน้ โลหติ ฝอยทบ่ี รเิ วณปลายมอื ปลายเทา้ (capillary refill) { ควรให้ออกซิเจนทาง face mask { ตรวจ CBC เพอ่ื ดู หรือ nasal canula แก่ผู้ป่วยช็อก หรือ กระสบั กระสา่ ย หรอื หอบ หรอื มอี าการ - WBC และ differential count, baseline Hct และ platelet ทางสมอง count ถา้ WBC < 5,000 เซล/ลบ.มม., มี lymphocyte และ atypical lymphocyte เพิ่มขึ้น เป็นข้อบ่งชี้ว่า ผู้ป่วยกำลังจะเข้าสู่ระยะที่ไข้ { ต้องทำการห้ามเลือดอย่างถูกวิธี จะลดลงภายใน 24 ชว่ั โมงขา้ งหนา้ ซง่ึ จะตอ้ งตดิ ตามระดบั เกลด็ สำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกมาก เช่น ทำ เลอื ด/ Hct อยา่ งใกลช้ ดิ anterior nasal packing สำหรับผู้ป่วยที่ มเี ลอื ดกำเดาออก - Platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม. แต่ยังไม่มีการเปลี่ยน แปลงของคา่ Hct แสดงวา่ ผปู้ ว่ ยกำลงั จะเขา้ สรู่ ะยะวกิ ฤต { หลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่อาจ ทำใหเ้ ลอื ดออกโดยไมจ่ ำเปน็ เชน่ การใส่ - Platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม. และ Hct เพม่ิ ขน้ึ 10-20% NG-tube ในผปู้ ว่ ยทอ่ี าเจยี นเปน็ เลอื ด หรอื แสดงวา่ ผปู้ ว่ ย เขา้ สรู่ ะยะวกิ ฤตแลว้ คอื ระยะทม่ี กี ารรว่ั ของพลาสมา สงสัยว่าจะมีเลือดออกในกระเพาะ การ ซง่ึ จะเปน็ อยนู่ าน 24-48 ชว่ั โมง ทำ gastric irrigation or cold lavage เปน็ ขอ้ หา้ ม ผู้ป่วยที่เอะอะโวยวาย พูดจาหยาบคาย หรือมีการเปลี่ยนแปลง ภาวะของการรู้สติ เช่น ซึมมาก ควรส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่ { การพยาบาลผู้ป่วยในระยะวิกฤต มีศักยภาพสูงกว่า เพื่อการดูแลอย่างใกล้ชิด และต้องเจาะดู LFT ควรทำดว้ ยความละมนุ ละมอ่ ม ไมจ่ ำเปน็ เนื่องจากอาการเหล่านี้ อาจเป็นอาการนำของผู้ป่วยที่มีอาการทาง ตอ้ งทำ complete bed bath สมองรว่ มกบั ตบั วาย { การดูแลเอาใจใส่ของแพทย์และ การดูแลที่หอผู้ป่วยในโรงพยาบาล พยาบาลอยา่ งใกลช้ ดิ เปน็ สง่ิ ทส่ี ำคญั ทส่ี ดุ ของการดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วยไข้เลือด { ควรจัดให้ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกีอยู่บริเวณเดียวกัน โดย ออกเดงกใี นระยะวกิ ฤต ผปู้ ว่ ยชอ็ กหรอื ทม่ี อี าการไมค่ งทใ่ี หอ้ ยใู่ กลก้ บั เคาเตอรพ์ ยาบาล เพอ่ื การดูแลอย่างใกล้ชิด ถ้าเป็นไปได้ควรจัดให้เป็นหอผู้ป่วยโรคไข้ การดูแลระยะไข้ในโรงพยาบาล เลอื ดออกเดงกโี ดยเฉพาะ เพอ่ื สะดวกในการดแู ลรกั ษาพยาบาล จะ ต้องเป็นพื้นที่ปลอดยุงลาย มีมุ้งลวดกันยุง เพื่อป้องกันการติดเชื้อ โดยทว่ั ไปไมจ่ ำเปน็ ตอ้ งรบั ผปู้ ว่ ยไว้ เดงกใี นโรงพยาบาล ในโรงพยาบาลในระยะไข้ การดแู ลรกั ษา เหมือนการดูแลรักษาที่ตึกผู้ป่วยนอกตาม { ตรวจวดั vital signs อยา่ งนอ้ ยทกุ 1-2 ชว่ั โมงในระยะวกิ ฤต ที่ได้กล่าวข้างต้น(หน้า 7-10) โดยมีการ สำหรบั ผปู้ ว่ ยชอ็ กควรวดั ถก่ี วา่ นน้ั เชน่ ทกุ 5-15 นาที จนกวา่ ผปู้ ว่ ย ดแู ลเพม่ิ เตมิ ดงั ตอ่ ไปนค้ี อื จะมอี าการคงท่ี { วดั สญั ญาณชพี ทกุ 4-6 ชว่ั โมง { เจาะ Hct อยา่ งนอ้ ยทกุ 4-6 ชว่ั โมง ในระยะวกิ ฤต สำหรบั { บันทึกปัสสาวะเป็นครั้งในแต่ละ ผู้ป่วยช็อกอาการไม่คงที่มีเลือดออกมาก หรือสงสัยจะมีเลือดออก เวรของพยาบาล (ทกุ 8 ชว่ั โมง) ภายใน ตอ้ งเจาะ Hct ถก่ี วา่ นน้ั อาจเปน็ ทกุ 1-2 ชว่ั โมง { บนั ทกึ การรบั ประทานอาหาร และ ดม่ื นำ้ เกลอื แร่ 24แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

{ ตรวจรา่ งกายเพอ่ื คน้ หาอาการเลอื ดออก อาการตบั โต กดเจบ็ ข้อบ่งชี้ในการให้ IV fluid ใน (ซึ่งเป็นเครื่องบ่งชี้ว่า ผู้ป่วยน่าจะเป็นไข้เลือดออก และกำลังจะ ระยะวิกฤตที่มีการรั่วของพลาสมา เขา้ สรู่ ะยะวกิ ฤต) และหาหลกั ฐานการรว่ั ของพลาสมา เชน่ การฟงั และเคาะปอด การตรวจหานำ้ ในชอ่ งทอ้ ง ในรายทส่ี งสยั อาจพจิ ารณา { ผู้ป่วยที่มี Hct เพิ่มขึ้น 10-20% สง่ เอก็ ซเรยใ์ นทา่ นอนตะแคงขวาลงลา่ ง (right lateral decubitus) ร่วมกับ platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม. และไมส่ ามารถรบั ประทานอาหารหรอื ดม่ื { ตรวจตดิ ตาม CBC ทกุ วนั (พจิ ารณาตามความเหมาะสม) ถา้ นำ้ เกลอื แรไ่ ด้ ผปู้ ว่ ยมไี ขเ้ กนิ 3 วนั ควรทำทกุ วนั เพอ่ื ทจ่ี ะบอกไดว้ า่ ผปู้ ว่ ยจะเขา้ สรู่ ะยะวกิ ฤตทต่ี อ้ งการการดแู ลอยา่ งใกลช้ ดิ มากขน้ึ { ผู้ป่วยที่มี Hct เพิ่ม 10-20% เช่น จากเดมิ 35% เพม่ิ เปน็ 42% และมี platelet { ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ เช่น ไข้ลง และมี ประมาณ 100,000-120,000 เซล/ลบ.มม. ชีพจรเร็วขึ้น หรือมีภาวะช็อก/ impending shock ต้องเจาะ serial Hct ทกุ 4-6 ชว่ั โมง ตามอาการ { ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการชอ็ ก หรอื impen- ding shock การดแู ลระยะวกิ ฤต ชนิดของ IV fluid ที่ให้ใน หลกั สำคญั ในการดแู ลผปู้ ว่ ยระยะวกิ ฤต ระยะวิกฤต/ช็อก { การให้ IV fluid เมอ่ื เรม่ิ มกี ารรว่ั ของพลาสมา (เกลด็ เลอื ด < 100,000เซล/ลบ.มม. และระดบั Hctเพม่ิ ขน้ึ (10-20%) ในระยะวกิ ฤต { เดก็ โตและผใู้ หญ่ ให้ isotonic salt สามารถป้องกันภาวะช็อกได้ ไม่ควรให้ก่อนที่จะมีการรั่ว เพราะ solution ที่มีส่วนประกอบใกล้เคียงกับ นอกจากไม่สามารถป้องกันการรั่ว/ช็อกได้แล้ว ยังอาจทำให้เกิด พลาสมา เช่น 5%D/NSS, 5%DLR, ภาวะแทรกซอ้ นได้ เชน่ การตดิ เชอ้ื อน่ื ซำ้ การทผ่ี ปู้ ว่ ยมภี าวะนำ้ 5%DAR ในการ resuscitate ผู้ป่วยที่มี เกนิ ฯลฯ prolonged/ profound shock ควรใช้ { การวินิจฉัยอาการช็อกให้ได้เร็วที่สุดเป็นสิ่งสำคัญมากใน solution ทไ่ี มม่ ี dextrose (ถา้ rate ของ IV การรกั ษา เนอ่ื งจากภาวะชอ็ กทเ่ี ปน็ เวลานาน จะทำใหผ้ ปู้ ว่ ยมภี าวะ fluid ไม่เกิน 10 มล./กก./ชม. สามารถ acidosis และ DIC รนุ แรง ซง่ึ อาจทำใหม้ เี ลอื ดออกมากตามมา ใชส้ ารละลายทม่ี ี 5% Dextrose ได)้ { แกไ้ ขภาวะ acid-base disturbance ในรายทผ่ี ปู้ ว่ ยมปี ระวตั ิ วา่ มภี าวะชอ็ ก (ตวั เยน็ ) มานาน ตอ้ งนกึ ถงึ ภาวะ acidosis เสมอ และ { เดก็ เลก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 1 ปี ให้ 5% ต้องรีบแก้ไข ในทางปฏิบัติ ถ้าผู้ป่วยมีภาวะ acidosis ให้คำนึง D/N/2 แตถ่ า้ ผปู้ ว่ ยชอ็ ก จะให้ isotonic salt ถึงภาวะเลือดออกภายในและให้เตรียมเลือดไว้ให้ด้วย ถ้าผู้ป่วย solution ดงั กลา่ วขา้ งตน้ ไมต่ อบสนองตอ่ การให้ IV fluid resuscitation และมคี า่ Hct ลดลง { แกไ้ ขภาวะ electrolyte และ metabolic disturbance ทพ่ี บบอ่ ย { Colloidal solution ไดแ้ ก่ plasma คือ hyponatremia, hypocalcemia, และ hypoglycemia โดยเฉพาะ expander (เชน่ 10% Dextran-40 in NSS, ในรายทม่ี อี าการชอ็ กรนุ แรง/ ชอ็ กมานาน หรอื ไมต่ อบสนองตอ่ การ 10% Haes-steril) ใชใ้ นกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยมกี าร รกั ษา รว่ั ของพลาสมามาก { การคดิ ถงึ ภาวะเลอื ดออกภายใน ถา้ ผปู้ ว่ ยไดร้ บั สารนำ้ ปรมิ าณ มากพอแลว้ แตอ่ าการยงั ไมด่ ขี น้ึ vital signs ยงั ไม่ stable หรอื ชพี จร แนะนำใช้ plasma expander เพราะมี ยงั เรว็ หรอื ไมส่ ามารถลด rate ของ IV fluid ลงได้ ทง้ั ทผ่ี ปู้ ว่ ยมี Hct คณุ สมบตั ใิ นการ hold volume ไดด้ ี และ ลดลง จากเดมิ เชน่ Hct ลดลงจาก 50% ลดลงเปน็ 45%, 40% คมุ้ คา่ ราคา (cost effective) เนอ่ื งจากเปน็ สารที่มี osmolarity สูงกว่าพลาสมา { ระยะเวลาที่ให้ IV fluid ไม่ควรเกิน 24-48 ชั่วโมง ไม่ว่า สามารถขยายจำนวนได้เป็น 2-3 เท่าของ ผู้ป่วยจะมีอาการช็อกหรือไม่ก็ตาม ถ้ายังไม่ดีขึ้นหลัง 48 ชั่วโมง ปริมาณที่ให้ จึง hold volume ได้ดีกว่า จะตอ้ งนกึ ถงึ ภาวะแทรกซอ้ น สารที่มี osmolarity เท่ากับ หรือมากกว่า พลาสมาเลก็ นอ้ ย การใชส้ าร colloid ชนดิ แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน plasma substitute จะไม่ได้ผลเนื่องจากมี osmolarity เทา่ กบั plasma จงึ ไมส่ ามารถ hold volume ไดด้ กี วา่ plasma ของผปู้ ว่ ย (ภาคผนวกท่ี 2) 25

การให้ Dextran-40 หลักการให้ IV fluid ในผู้ป่วยไข้เลือด { ทใ่ี ชค้ อื 10% Dextran-40 in NSS ตอ้ งใหใ้ นอตั รา 10 มล./ กก./ชม. จงึ จะ hold volume ไดด้ ี หลงั จากใหค้ รบ 1 ชว่ั โมง ผปู้ ว่ ยจะมี ออกเดงกี Hct ลดลงได้ประมาณ 10 จุด เช่น จาก 52% จะลดลงเป็น 42% แลว้ จงึ เปลย่ี น IV fluid เปน็ crytalloid solution ตอ่ ไป โดยสามารถลด { การให้ volume replacement เพอ่ื rate เปน็ 5 หรอื 3 หรอื 1 มล./กก./ชม. หรอื KVO ในชว่ั โมงตอ่ ไปได้ ทดแทนปริมาณพลาสมาที่รั่วออกไป (แล้วแต่ว่าผู้ป่วยกำลังอยู่ในระยะใดของการรั่วของพลาสมา) ถ้า ต้องให้ในปริมาณเพียงเท่าที่ทำให้ผู้ป่วย ผปู้ ว่ ยมี Hct เพม่ิ มากขน้ึ อกี กส็ ามารถให้ 10% Dextran-40 ซำ้ ไดอ้ กี มี effective circulatory volume เทา่ นน้ั ใน rate 10 มล./กก./ชม. อกี 2 ครง้ั ในเวลา 24 ชว่ั โมง { จำนวนที่มากที่สุดคือ 30 มล./กก./วัน ถ้าให้เกินอาจมีผล { การให้ IV fluid ปริมาณมากเกิน ข้างเคียง คือ BUN/ Creatinine ในเลือดสูงขึ้น หรืออาจรบกวน ไป ทำใหม้ กี ารรว่ั ของพลาสมาออกไปใน ระบบการแขง็ ตวั ของเลอื ดได้ ช่องปอด ช่องท้องมากขึ้น ทำให้ผู้ป่วย แนน่ หนา้ อก แนน่ ทอ้ ง หายใจลำบาก ปรมิ าณของ IV fluid ทใ่ี หใ้ นระยะวกิ ฤต/ชอ็ ก (24 - 48 ชว่ั โมง) Rate of IV fluid ในระยะเรม่ิ ตน้ { ผู้ป่วยควรได้รับในปริมาณประมาณ maintenance + 5% ผปู้ ว่ ยชอ็ ก* deficit (M+5% D) { DHF grade III ให้ 10 มล./กก./ชม. { ผปู้ ว่ ยอว้ นใช้ ideal body weight ในการคำนวณปรมิ าณนำ้ และเมอ่ื vital signs ดขี น้ึ ใน1/2 -1 ชว่ั โมง ใหป้ รบั ลด rate โดยใชต้ ามตารางนำ้ หนกั มาตรฐานสำหรบั อายขุ องเดก็ ไทย ใช้ weight for age หรือ weight for height (ใช้ค่าที่น้อยกว่า) ถ้าไม่มีตาราง { DHF grade IV ให้ 10 มล./กก. IV ใชค้ ดิ ตามสตู รงา่ ยๆ เพอ่ื สะดวกในการจำ ดงั ตอ่ ไปน้ี bolus หรอื free flow 5-10 นาที หรอื จน กว่าจะเริ่มวัดความดัน หรือจับชีพจรได้ Ideal body weight = (อายเุ ปน็ ปี × 2) + 8 กก. เมื่อผู้ป่วยมี vital signs stable พิจารณา { ผปู้ ว่ ยผใู้ หญ่ (อายุ > 15 ป)ี ใหค้ ำนวณนำ้ หนกั ท่ี 50 กก. ทกุ ราย ปรบั ลด rate ลง หรอื คดิ ตามนำ้ หนกั จรงิ ถา้ < 50 กก. { สง่ั นำ้ เกลอื ครง้ั ละ 500 มล. ตาม rate ทค่ี ำนวณไดต้ อ่ กก./ชม. การresuscitateชอ็ ก อาจให้IVfluid ปรบั rate หลงั จากนน้ั ตามอตั ราการรว่ั ของพลาสมา (ซง่ึ จะรว่ั เรว็ free flow ไปประมาณ 10-15 นาที เมื่อ ระยะ 6 ชว่ั โมง หลงั ไขล้ ง/ หลงั ชอ็ ก) โดยใชอ้ าการทางคลนิ กิ , Hct, ผปู้ ว่ ยเรม่ิ มอี าการดขี น้ึ จงึ ลดเปน็ 10 มล./ vital signs และจำนวนปสั สาวะเปน็ แนว ทาง กก./ชม. เหมือนกันทั้ง grade III & IV { หา้ มสง่ั ลว่ งหนา้ เกนิ 6 ชว่ั โมง หรอื สง่ั ปรมิ าณเกนิ 500 มล. สง่ิ ทส่ี ำคญั คอื การลด rate ใหไ้ ดเ้ รว็ ทส่ี ดุ ตอ่ ครง้ั (ภายใน 15-30 นาท)ี เมอ่ื ผปู้ ว่ ยมอี าการ ดขี น้ึ เพอ่ื ปอ้ งกนั การรว่ั ของพลาสมาออก การคำนวณปริมาณน้ำตาม maintenance ไปในช่องปอดช่องท้องมากเกินไปถ้า ให้ IV fluid มากเกนิ ความจำเปน็ นำ้ หนกั (กโิ ลกรมั ) Maintenance 10 10 กก. × 100 มล. = 1,000 มล. { ในระยะ 1-12 ชั่วโมงแรกของ การให้ IV fluid จะต้องมีการปรับลด/ 20 1,000 มล. + (10 กก. × 50 มล.) = 1,500 มล. เพิ่ม rate เพื่อหลีกเลี่ยงการให้สารน้ำเกิน หลักการที่สำคัญคือให้สารน้ำชดเชย ใน X (>20) 1,500 มล. + [(X-20) กก. × 20 มล.] ปรมิ าณเทา่ กบั (นอ้ ยทส่ี ดุ ) ทจ่ี ำเปน็ ในการ เชน่ 50 กก. 1,500 + (50-20 กก. × 20 มล.) = 2,100 มล. ทำใหเ้ ลอื ดไหลเวยี นไดพ้ อเพยี ง (maintain effective circulation) เทา่ นน้ั สว่ น 5% deficit คดิ 50 มล./กก. 26 แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

{ โดยทว่ั ไป ในผปู้ ว่ ยทช่ี อ็ กมา จะ ให้ IV fluid rate 10 มล./กก./ *ถ้าไม่สามารถตามแพทย์ได้ขณะมี ชม.ไมเ่ กนิ 2ชว่ั โมงแลว้ จงึ ลดrateเปน็ 7มล./กก./ชม. เปน็ เวลาไมเ่ กนิ ผู้ป่วยช็อก พยาบาลสามารถให้สารน้ำ 2 ชว่ั โมง จากนน้ั จงึ ลด rate เปน็ 5 มล./กก./ชม. เปน็ ระยะ เวลานาน ตามอตั ราทแ่ี นะนำขา้ งตน้ โดยใหเ้ จาะ Hct 4-6 ชว่ั โมง กอ่ นทจ่ี ะลดเปน็ 3 มล./กก./ชม. อกี 6-10 ชว่ั โมง แลว้ เพอ่ื ประเมนิ ความรนุ แรงของโรคกอ่ นให้ จึงลดลงอกี จนเปน็ KVO และ off ไปได้ในที่สดุ ระยะเวลาเฉล่ีย IV fluid และตามแพทยผ์ ดู้ แู ลโดยดว่ น ในการให้ IV fluid ประมาณ 30 ชว่ั โมง อตั ราการใหส้ ารนำ้ ในผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออก ชอ็ ก grade III และ IV { ในผู้ป่วยที่ช็อกส่วนมาก จะมีการรั่วของพลาสมาต่อ ในรายทผ่ี ปู้ ว่ ยมคี า่ Hct สงู มาก เชน่ หลงั จากเวลาทช่ี อ็ กประมาณ 24 ชว่ั โมง โดยปรมิ าณ IV fluid ทใ่ี ห้ 45-50% ขึ้นไป ให้พิจารณาเริ่มที่ rate ใน 24 ชว่ั โมงน้ี จะประมาณ maintenance + 5% defecit maintenance หรือ maintenance +5% deficit (3-5 มล./กก./ชม. ในผปู้ ว่ ยนำ้ หนกั ในผู้ป่วยที่ไม่ช็อก เริ่มที่อัตราครึ่งหนึ่งของ main- ระหวา่ ง 15-40 กก.) tenance เชน่ { ผปู้ ว่ ยทน่ี ำ้ หนกั นอ้ ยกวา่ 15 กก. ให้ rate 2 มล./กก./ชม. { ผปู้ ว่ ยทน่ี ำ้ หนกั ระหวา่ ง 15-40 กก. ให้ rate 1.5 มล./กก./ชม. { ผปู้ ว่ ยทน่ี ำ้ หนกั มากกวา่ 40 กก. ให้ rate 1 มล./กก./ชม. 27แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

อัตราการให้สารน้ำในผู้ป่วยไข้เลือดออก ที่กำลังอยู่ในระยะวิกฤตแต่ไม่มีภาวะช็อก มี Platelet ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และมี Hct 10-20 % { ในผู้ป่วยที่เริ่มมีการรั่วของพลาสมา ส่วนมากจะมีอัตรา การให้ IV fluid ในผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออก การรั่วเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ โดยมากการรั่วจะถึงระยะสูงสุดภายใน ผู้ใหญ่ ระยะเวลา 24 ชว่ั โมง ซง่ึ ผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามรนุ แรงมาก จะมภี าวะชอ็ ก และหลงั จากทม่ี ภี าวะชอ็ กแลว้ อตั ราการรว่ั ลดลงอยา่ งรวดเรว็ ภายใน ในระยะทม่ี ไี ข้ ไมค่ วรให้ IV fluid ถา้ 6 ชว่ั โมงแรกหลงั ชอ็ ก และจะคอ่ ย ๆ ลดลงตามลำดบั อกี ประมาณ ผู้ป่วยไม่มีอาการอาเจียนมากหรือมีภาวะ 24 ชั่วโมงหลังช็อก ดังนั้นในรายที่ให้ IV fluid ตั้งแต่ระยะที่ ขาดน้ำ แต่ถ้าจำเป็นต้องให้ ควรให้ใน เริ่มมีการรั่วของพลาสมา จะต้องให้ในปริมาณที่น้อยก่อน แล้วจึง ปริมาณน้อยๆ คือ ประมาณครึ่งของ คอ่ ยๆ เพม่ิ อตั ราตามคา่ Hct และ vital signs ทเ่ี ปลย่ี นไป โดยปรมิ าณ maintenance คือประมาณ 40 มล./ชม. IV fluid ที่ให้ในระยะที่มีการรั่วทั้งหมด 48 ชั่วโมงนี้ จะเท่ากับ เมอ่ื ผปู้ ว่ ยเขา้ สรู่ ะยะวกิ ฤตและไมส่ ามารถ maintenance + 5% deficit เทา่ นน้ั ดม่ื นำ้ หรอื รบั ประทานอาหารไดต้ ามปกติ (ดไู ดจ้ ากการทม่ี ี platelet < 100,000 เซล/ ถา้ ใหใ้ นปรมิ าณมากกวา่ น้ี ผปู้ ว่ ย มกั จะมอี าการของภาวะนำ้ เกนิ ลบ.มม. และ/ หรอื มี Hct เพม่ิ ขน้ึ ) ให้ 5% ในปัจจุบันพบว่าในผู้ป่วยที่จะมีอาการรุนแรง ถ้ามาพบแพทย์เร็ว D/NSS หรอื other isotonic solution ทกุ ราย และได้รับ IV fluid ในปริมาณมาก มักจะมีภาวะน้ำเกิน ทำให้ การรักษายุ่งยากไปกว่าเดิม และผู้ป่วยดังกล่าวนี้ ส่วนมากต้องใช้ การให้ Hypotonic solution เช่น 5% สาร colloidal solution ในการรกั ษาเพอ่ื ลดการเกดิ ภาวะนำ้ เกนิ D/N/2 ในระยะวกิ ฤต (platelet < 100,000 เซล/ลบ.มม.) จะทำให้ผูป้ ่วยทีจ่ ะมีอาการ รุนแรง มีภาวะ hyponatremia ซึ่งอาจ นำไปสอู่ าการชกั หรอื มภี าวะนำ้ เกนิ ได้ 28แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ผู้ป่วยที่มีอาการช็อก { ต้องนึกถึงโรคไข้เลือดออกเสมอ ในผู้ป่วยที่มีไข้สูงและยังไม่ทราบสาเหตุ การ resuscitate ช็อกในโรคไข้เลือดออกไม่เหมือนกับการ ที่แน่นอน การทำ tourniquet test และ resuscitate ชอ็ กอยา่ งอน่ื ซง่ึ โดยปกตจิ ะ resuscitate ชอ็ กโดยการให้ CBC (WBC < 5,000 เซล/ลบ.มม.) จะชว่ ย IV fluid 300 มล. ใน 10 นาที แล้วลด rate เป็น 150-200 มล.ใน ในการวินิจฉัยการติดเชื้อเดงกีได้ในระยะ ชว่ั โมงถดั ไปเรอ่ื ย ๆ การ resuscitate ชอ็ กในโรคไขเ้ ลอื ดออกตอ้ งให้ แรก IV fluid ในปรมิ าณคอ่ นขา้ งมาก ในระยะ 4-6 ชว่ั โมงแรกหลงั ชอ็ ก แล้วต้องค่อยๆ ปรับลด rate ลงตามพยาธิสรีระของโรคที่มีการ { ในรายที่กำลังจะมีประจำเดือน รว่ั ของพลาสมาเขา้ ไปในชอ่ งปอดและชอ่ งทอ้ ง ดงั ตอ่ ไปน้ี หรือมีประจำเดือนมามากกว่าปกติ พิจารณาให้ยา Primalute-N เพื่อเลื่อน { Grade IV ให้ 0.9% NSS free flow 10-15 นาที เมื่อเริ่ม หรอื หยดุ ประจำเดอื น วดั ความดนั ได้ ใหล้ ดเปน็ 500 มล./ชม. และคอ่ ยๆ ลด rate เหมอื น ผปู้ ว่ ย grade III { ผู้ใหญ่ที่มีอาการปวดท้องมาก และมีประวัติปวดท้องอยู่เป็นประจำ { Grade III - ให้ 5%D/NSS 500 มล. ใน 1-2 ชั่วโมง เมื่อ หรือมีโรคกระเพาะอยู่เดิม ต้องคิดถึง อาการดขี น้ึ ใหล้ ด rate เปน็ 350 มล./ชม. อกี 1-2 ชว่ั โมง แลว้ จงึ ลด ภาวะเลอื ดออกภายใน อาจพจิ ารณาเตรยี ม rate เปน็ 250 มล./ชม. อกี 1-2 ชว่ั โมง, 150 มล./ชม. 2-4 ชว่ั โมง, 80 เลือดและพิจารณาให้โดยเร็ว ถ้าอาการ มล./ชม. 4-6 ชว่ั โมง กอ่ นจะลด rate ลงไปอกี จนถงึ KVO ภายใน ไม่ดีขึ้นหลังให้ IV fluid ไปในปริมาณ เวลาประมาณ 24 ชว่ั โมง ท่ี มากแลว้ { ยากลุ่ม vasopressor หรือ inotropic ไม่มีที่ใช้ในผู้ป่วย { ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงเป็น ไข้เลือดออกที่ช็อกในระยะแรกๆ เนื่องจากไม่มีความผิดปกติ underlying disease ต้องระวังว่า ในขณะ ของหัวใจหรือหลอดเลือด แต่การที่ผู้ป่วยมีภาวะช็อก เนื่องจากมี ช็อก ผู้ป่วยจะมีความดันโลหิตอยู่ใน พลาสมารว่ั ออกไปนอกเสน้ เลอื ดเทา่ นน้ั การใหย้ ากลมุ่ นใ้ี นระยะ เกณฑ์ปกติเมื่อเทียบกับผู้ป่วยอื่นที่ไม่มี แรกๆ ในผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกทช่ี อ็ กจะมผี ลเสยี เพราะจะทำใหผ้ ปู้ ว่ ย โรคความดันโลหิตสูง ซึ่งต่ำกว่าระดับ มีความดันสูงขึ้นทั้งๆ ที่ยังมี plasma volume ไม่เพียงพอ จากการ ความดันโลหิตของผู้ป่วย ทำให้แพทย์/ ทม่ี กี ารรว่ั ของพลาสมาอยา่ งรวดเรว็ และตอ่ เนอ่ื งอยู่ ทำใหผ้ ปู้ ว่ ยมี พยาบาลไม่สามารถวินิจฉัยภาวะช็อกได้ ภาวะชอ็ กนานตอ่ ไปอกี แมจ้ ะไดร้ บั การรกั ษาโดย IV fluid แลว้ ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง ทำใหม้ ภี าวะชอ็ กนานในโรงพยาบาล ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการช็อก { มีรายงานโรคไข้เลือดออกใน { เริ่มให้ IV fluid ที่ rate 40 มล./ชม. แล้วจึงค่อยๆ เพิ่ม หญิงตั้งครรภ์ ซึ่งต้องได้รับการดูแลเป็น ตามอาการทางคลนิ กิ , vital signs, Hct และ urine output แตถ่ า้ ผปู้ ว่ ย พิเศษ และมีรายงานการติดเชื้อเดงกีจาก มีค่า Hct สูงมาก เช่น 50-60% ควรเริ่มที่ rate 80-100 มล./ชม. มารดาไปยังทารกแรกเกิด ดังนั้นต้อง (ดตู ามการรกั ษาในผปู้ ว่ ยเดก็ ขา้ งตน้ ) คิดถึงโรคไข้เลือดออกในหญิงตั้งครรภ์ ทม่ี ไี ขส้ งู ดว้ ย ข้อควรระวังในการดูแลรักษาผู้ป่วยผู้ใหญ่ { ผู้ป่วยที่ช็อกจะมีความรู้สติดี มีความอดทน และมีการ compensate ต่อภาวะช็อกได้อย่างดีเยี่ยม โดยที่ถ้าหากไม่มีการวัด ความดนั โลหติ หรอื จบั ชพี จร จะทำใหเ้ ราพลาดการวนิ จิ ฉยั ภาวะ ชอ็ ก โดยคดิ วา่ ผปู้ ว่ ยดเู หมอื นคนออ่ นเพลยี ไมม่ แี รงเทา่ นน้ั 29แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

การใหส้ ารนำ้ ในการรกั ษาผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกเดงกี (นำ้ หนกั 15-40 กก.) ทก่ี ำลงั อยใู่ นระยะวิกฤต (มี เกลด็ เลอื ด ≤ 100,000 เซล/ลบ.มม. และมี Hct เพม่ิ ขน้ึ 10-20%) 5% D/NSS หรอื 5%DLR หรอื 5%DAR 1. 5 มล./กก./ชม. วดั vital signs ทกุ 1 - 2 ชม. และ เจาะ Hct ทกุ 4 ชม. อาการดีขึ้น อาการไม่ดีขึ้น Hct ลดลง Hct เพม่ิ ขน้ึ , ชพี จรเรว็ ขน้ึ stable vital signs ปสั สาวะปรมิ าณมากขน้ึ ปสั สาวะนอ้ ยลง เพม่ิ rate เปน็ 3,5,7 มล./กก./ชม. อาการดีขึ้น ลด rate เปน็ 7,5,3 มล./กก./ชม. ยงั ไมด่ ขี น้ึ อาการดีขึ้นอีก เพม่ิ rate เปน็ 10 มล./กก./ชม. 2 ชม. ลด rate IV ลงอกี จนผปู้ ว่ ยมี vital signs stable, Hct ลดลง, มปี สั สาวะมาก ยงั คงมชี พี จรเรว็ , pulse pressure แคบ, ไมป่ สั สาวะ off IV fluid ได้ ภายใน 24-48 ชม. Hct สงู ขน้ึ Hct ลดลง Dextran-40 พจิ ารณาใหเ้ ลอื ด FWB 10 มล./กก./ชม. 10 มล./กก./ครง้ั อาการดีขึ้น เปลย่ี นเปน็ crystalloid และคอ่ ยๆ ลด rate เปน็ 7, 5 ,3 มล./กก./ชม. หมายเหตุ : ผปู้ ว่ ยทม่ี นี ำ้ หนกั นอ้ ยกวา่ 15 กก. ใหเ้ รม่ิ IV fluid ท่ี rate 2 มล./กก./ชม. ผปู้ ว่ ยทม่ี นี ำ้ หนกั เกนิ 40 กก. ใหเ้ รม่ิ IV fluid ท่ี rate 1 มล./กก./ชม. 30แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

การใหส้ ารนำ้ ในการรกั ษาผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกเดงกที ม่ี ภี าวะชอ็ กและชอ็ กรนุ แรง 0.9%NSS หรอื LR หรอื AR IV drip free flow 10-15 นาที หรอื 10 มล./กก. IV push ในรายทเ่ี ปน็ grade IV ออกซิเจน อาการดีขึ้น อาการยังไม่ดีขึ้น เรม่ิ วดั BP หรอื จบั ชพี จรได้ ยงั วดั BP และจบั ชพี จรไมไ่ ด้ ลด rate เปน็ 10 มล./กก/ชม. 1-2 ชม. 10 มล./กก. IV bolus (ซำ้ ไดอ้ กี 1 ครง้ั ) เปลย่ี น IV เปน็ 5% D/NSS หรอื 5%DLR หรอื 5%DAR อาการดีขึ้น อาการเลวลง อาการดีขึ้น อาการยังไม่ดีขึ้น คอ่ ยๆลด rate เปน็ เจาะ blood sugar, blood gas, electrolyte, Ca, LFT, BUN, Cr* (ถา้ ทำได)้ 7,5 และ 3 มล./กก./ชม. และแกไ้ ขหากมผี ลการตรวจทผ่ี ดิ ปกติ และเจาะ Hct จนสามารถ off IV ได้ ตามแผนภมู กิ ารใหส้ ารนำ้ Hct เพม่ิ Hct ลด ขา้ งตน้ Dextran-40. 10 มล./กก./ชม. อาการดีขึ้น อาการเลวลง** ใหเ้ ลอื ด PRC 5 มล./กก. (ระหว่างรอเลือด ให้ Dextran-40. 10 มล./กก./ชม.) พจิ ารณาทำ venous cut down เพอ่ื วดั CVP และใสส่ ายสวนปสั สาวะ CVP สงู เกนิ 10 ซม.นำ้ CVP ตำ่ กวา่ 10 ซม.นำ้ พจิ ารณาให้ dopamine, dobutamine พจิ ารณาใหเ้ ลอื ดหรอื Dextran-40 อกี อาการดขี น้ึ * ถา้ ไมส่ ามารถตรวจได้ พจิ ารณาให้ Vitamin K1, Ca, NaHCO3 ตามอาการทางคลนิ กิ ** ตรวจเชค็ ผลทางหอ้ งปฎบิ ตั กิ ารตาม* และแกไ้ ขโดยดว่ นถา้ ผดิ ปกติ 31แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

การประเมนิ ผปู้ ว่ ยชอ็ ก ชว่ั โมงทผ่ี า่ นไป เชน่ ผปู้ ว่ ยนำ้ หนกั 20 กก. มี Hct แรกรบั 54% ควรได้ IV fluid 5 มล./ ตอ้ งประเมนิ ทกุ 15-30 นาทหี ลงั ชอ็ ก จนกวา่ อาการดขี น้ึ หรอื มี กก./ชม. = 100 มล./ชม. (เทา่ กบั M+5%D) stablevitalsigns จากนน้ั ควรประเมนิ ผปู้ ว่ ยเปน็ ระยะๆ โดยเฉพาะ ชว่ ง ทร่ี ะยะ 2 ชว่ั โมงหลงั จากชอ็ กได้ IV fluid 2-6 ชว่ั โมงหลงั จากชอ็ ก เพราะเปน็ ชว่ งทม่ี กี ารรว่ั ของพลาสมามาก ไปแลว้ 500 มล. แตย่ งั คงมี Hct สงู = 53% ในรายทอ่ี าการดขี น้ึ 1-2 ชว่ั โมง ควรลด rate ลงไปทน่ี อ้ ยกวา่ 10 มล./ อยู่ ควรเปลย่ี นเปน็ colloid solution เนอ่ื ง กก./ชม. จากได้สารน้ำเกิน 2 เท่าของที่ควรจะได้ คอื 400 มล. แลว้ [2 × (100 × 2) = 400 มล.] การใช้เครื่องวัดสัญญาณชีพแบบอัตโนมัต (digital) ในผู้ป่วย ที่กำลังอยู่ในภาวะช็อกอาจมีปัญหา เนื่องจากเครื่องจะวัดความดัน { ชว่ งหลงั จากชอ็ ก 6 ชว่ั โมงไปแลว้ โลหิตได้แม้ผู้ป่วยจะมีภาวะช็อกอยู่ ควรใช้วิธีการวัดแบบธรรมดา อาจใหไ้ ดเ้ ทา่ กบั maintenance + 5% deficit (manual) ในผู้ป่วยที่มีอาการไม่ดี หรือต้องประเมินอาการทาง คำนวณตามจำนวนชั่วโมงที่ผ่านไป เช่น คลินิกด้วย ถ้าผู้ป่วยมีความดันโลหิตดี แต่มีตัวเย็น เขียว เป็นลาย ผู้ป่วยน้ำหนัก 20 กก. ควรได้สารน้ำ และมีระบบการไหลเวียนของเส้นโลหิตฝอยบริเวณปลายนิ้วมือ/ ชว่ั โมงละ 100 มล. (ตามตวั อยา่ งขา้ งตน้ ) นว้ิ เทา้ ไมด่ ี จะตอ้ งรบี แกไ้ ขโดยดว่ น จะเชอ่ื คา่ ความดนั โลหติ ทว่ี ดั ไดส้ ารนำ้ ไป 1,300 มล. ในเวลา 10 ชว่ั โมง จากเครอ่ื งไมไ่ ด้ แต่ยังมี Hct = 50% ซึ่งยังคงสูงอยู่มาก ควรเปลย่ี นเปน็ colloid solution เนอ่ื งจาก ถา้ ยงั ไมส่ ามารลด rate IV fluid ลงไดน้ อ้ ยกวา่ 10 มล./กก./ชม. ผู้ป่วยได้รับสารน้ำเกินกว่าที่ควรจะได้ใน ในชว่ ง 2 ชว่ั โมงหลงั ชอ็ ก หรอื ไมส่ ามารถลดลงไปท่ี 5 มล./กก./ชม. 10 ชว่ั โมง คอื เกนิ 1,000 มล. แลว้ (100 × 10 ในชว่ ง 6 ชว่ั โมงหลงั ชอ็ ก โดยทอ่ี าการทว่ั ไปของผปู้ ว่ ยไมไ่ ดเ้ ลวลง = 1,000 มล.) ตอ้ งเจาะ Hct ซำ้ ถา้ Hct เพม่ิ ขน้ึ หรอื ยงั สงู อยู่ ตอ้ งเปลย่ี นเปน็ { เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีอาการของภาวะ colloidal solution (แนะนำให้ใช้ Dextran-40) ถ้า Hct ลดลง น้ำเกิน เช่น ตาบวม แน่นท้อง อึดอัด จากเดมิ จากเมอ่ื เรม่ิ ตน้ (ไมว่ า่ จะลดลงเทา่ ใด เชน่ เมอ่ื แรกรบั ขณะ ชอ็ ก หายใจเร็วขึ้น Hct = 53% แลว้ ลดลงเปน็ 48%) ตอ้ งนกึ ถงึ ภาวะเลอื ดออก ภายใน ต้องจองเลือดและพิจารณาให้เลือดโดยเร็วที่สุด การให้สารน้ำ การดูแลเบื้องต้นในผู้ป่วย High risk จะต้องปรับ rate เป็นระยะๆ ตามอัตราการรั่ว เพื่อหลีกเลี่ยงการ (เช่นผู้ป่วย grade IV, ผู้ป่วยที่มีเลือด ให้น้ำเกิน โดยใช้อาการทางคลินิก, ระดับ Hct, vital signs และ ออกมาก, ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว และ จำนวนปสั สาวะ เปน็ แนวทางในการปรบั ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการแสดงแปลกออกไป) ขอ้ บง่ ชใ้ี นการให้ Colloidal solution { ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกนาน (ตัวเย็น มาก เขียว) หรือผู้ป่วยที่วัดความดัน/จับ เมอ่ื ผปู้ ว่ ยไดร้ บั crystalloidsolutionในปรมิ าณมากแตย่ งั มีunstable ชีพจรไม่ได้ ถ้าเจาะ Hct ได้ค่า 40-45% vital signs หรอื ยงั คงมี Hct เพม่ิ ขน้ึ ควรคำนวณปรมิ าณ IV fluid (ผู้ป่วยอายุ > 1ปี และผู้ป่วยผู้ใหญ่) ให้ ที่ผู้ป่วยได้รับเป็นระยะๆ ถ้าเมื่อใดคิดว่าผู้ป่วยได้น้ำมากแล้ว คิดถึงภาวะเลือดออกภายใน และให้ ไมว่ า่ จะเปน็ ทจ่ี ดุ ใดจดุ หนง่ึ หลงั ชอ็ ก/ มกี ารรว่ั ของพลาสมา โดย NaHCO3 1-2 มล./ กก./ครง้ั IV push* การคดิ ปรมิ าณสารนำ้ วา่ มากเพยี งพอหรอื ไม่ (นบั รวมปรมิ าณ IV { เจาะ blood sugar ทนั ที ถา้ ตำ่ กวา่ fluid ทไ่ี ดต้ ง้ั แตเ่ รม่ิ ตน้ เขา้ ระยะวกิ ฤต) มหี ลกั การดงั ตอ่ ไปน้ี 60 มก.% ให้รีบแก้ไขโดยให้ 20-50% glucose 1-2 มล./กก. IV push ควรนกึ ถงึ { ผู้ป่วยได้รับ IV fluid ในปริมาณที่มากเพียงพอแล้ว ภาวะตับวายในรายที่มีภาวะน้ำตาลต่ำ แตย่ งั มสี ญั ญาณชพี ไมค่ งท่ี ปสั สาวะออกนอ้ ยหรอื ยงั คงมีHctสงู มาก ด้วย { ช่วง 6 ชั่วโมงแรกหลังช็อก อาจให้ได้มากถึง 2 เท่าของ จำนวน maintenance + 5% deficit (M+ 5%D) คำนวณตามจำนวน 32แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

{ ให้ Vit K1 3-5 มก. IV push * การดแู ลรกั ษาระยะฟน้ื ตวั { ให้ Ca gluconate 1 มล./กก./ครง้ั (สงู สดุ ไมเ่ กนิ 10 มล.) dilute ข้อบ่งชี้ว่าผู้ป่วยเข้าสู่ระยะฟื้นตัว IV push ช้าๆ *อีกทุก 6 ชั่วโมง การ push Calcium ต้องใช้ และตอ้ งหยดุ ให้ IV fluid ความระมัดระวังที่สุด ต้อง push ช้าๆ* ถ้าเร็วเกินไป อาจทำให้มี หัวใจเต้นผิดปกติซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตทันทีได้ ในทางปฎิบัติ โดยทั่วไป ผู้ป่วยไข้เลือดออกเดงกี ขณะ push Calcium จะต้องฟังการเต้นของหัวใจเสมอ และระวัง ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน จะมีอาการดีขึ้น อยา่ ให้ leak อย่างรวดเร็วภายในเวลา 24-48 ชั่วโมง หลังช็อก โดยจะตรวจพบอาการดังต่อ * ถา้ สามารถเจาะเลอื ดตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารได้ ควรเจาะ ไปน้ี คอื electolyte เพอ่ื ดคู า่ CO2 หรอื blood gas (ถา้ ทำได)้ , coagulogram, serum ionized Ca กอ่ นใหก้ ารรกั ษาเสมอ { อาการทั่วไปดีขึ้น เริ่มอยาก รบั ประทานอาหาร ข้อบ่งชี้ในการให้เลือด { vital signs stable, pulse pressure { ผปู้ ว่ ยมเี ลอื ดออกมากเกนิ 10% ของ total blood volume (TBV. กวา้ ง, ชพี จรเตน้ ชา้ และแรง = 60-80 มล./กก.) ปรมิ าณเลอื ดทใ่ี หพ้ จิ ารณาตามเลอื ดทอ่ี อกมา เชน่ ผปู้ ว่ ยนำ้ หนกั 20 กก. มี total blood volume ประมาณ 60-80 มล. × 20 { Hct ลดลงเป็นปกติ ในรายที่ กก. = 1,200-1,600 มล. ถ้ามีเลือดออกมากกว่า 120- 160 มล. ไมท่ ราบคา่ เดมิ ใหถ้ อื ลดลงมาทป่ี ระมาณ ตอ้ งใหเ้ ลอื ดทนั ที โดยใหต้ ามปรมิ าณเลอื ดทอ่ี อก 38-40% (รว่ มกบั ขอ้ อน่ื ๆ ) { ผปู้ ว่ ย Thalassemia, G-6PD deficiency ทม่ี ภี าวะซดี หรอื มี { ปสั สาวะออกมาก (diuresis) hemolysis { มีผื่น confluent petechial rash { ผปู้ ว่ ยทย่ี งั ชอ็ ก หรอื มี unstable vital signs หรอื ไมส่ ามารถลด ซึ่งมีลักษณะเป็นปื้นแดงร่วมกับมีวงกลม rate ของ IV fluid ลงได้ และมี Hct ลดลงจากระยะ ทช่ี อ็ ก* หลงั จาก สีขาวกระจายตามขา แขน บางรายเป็น ไดร้ บั IV fluid มากเกนิ พอ (อาจมเี ลอื ดออกภายใน) ในกรณที ่ี Hct ผื่นแดงคัน (พบประมาณร้อยละ 30 ของ อยรู่ ะหวา่ ง 35-45% เลอื ดทใ่ี หค้ วรเปน็ Fresh whole blood (FWB) ผปู้ ว่ ยทง้ั DHF และ DF) 10 มล./กก./ครง้ั หรอื Pack red cell (PRC) 5 มล./กก./ ครง้ั หลงั ให้ เลือดแล้วควรติดตามดูระดับ Hct, vital signs เพราะอาจมีเลือด ออกภายในมากกวา่ ทป่ี รากฏใหเ้ หน็ * หมายเหตุ ในไข้เลือดออกเดงกีที่มี hemoconcentration จากการเสยี พลาสมา ในรายทช่ี อ็ กไมด่ ขี น้ึ หลงั ให้ IV fluid จำนวน มาก พอ Hct ลดลงจากเดิม เช่น จาก 50% เป็น 45% และ 40% เปน็ ขอ้ บง่ ชว้ี า่ มเี ลอื ดออกภายใน ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกนาน ตับวาย หรือมีภาวะแทรกซ้อน มี โอกาสที่จะมีเลือดออกมาก โดยเฉพาะในทางเดินอาหารส่วนต้น ในทางปฎิบัติ ถ้าพบผู้ป่วยที่มีชีพจรเร็วผิดปกติ เช่น >130/นาที ในเดก็ โต/ ผใู้ หญ่ หรอื > 140/ นาที ในเดก็ เลก็ และ/ หรอื มี metabolic acidosis ให้นึกถึงภาวะเลือดออกเสมอ และเตรียมการจองเลือด ไวต้ ง้ั แตเ่ นน่ิ ๆ 33แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ข้อควรปฏิบัติเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะฟื้นตัว { off IV fluid ปริมาณของปัสสาวะที่ออกมาก เป็นเครื่อง บง่ ชท้ี ด่ี ขี องการเขา้ สรู่ ะยะฟน้ื ตวั การรว่ั ของพลาสมาในผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออก Shock Hct Reabsorption Equilibrium เรม่ิ รว่ั หยุดรั่ว 0 24 48 72 hours Plt < 100,000 cells/cumm Hct { ให้ผู้ป่วยพัก ดูแลไม่ให้มีการกระทบกระแทก ห้ามทำ Electrolyte imbalance มักจะพบ หตั ถการทร่ี นุ แรง เชน่ ถอนฟนั ฉดี ยาเขา้ กลา้ ม ในระยะวกิ ฤตของโรค และพบไดใ้ นระยะ ฟน้ื ตวั เชน่ { ถา้ ผปู้ ว่ ยยงั ไมอ่ ยากรบั ประทานอาหาร อาจเปน็ จาก bowel ileus เนื่องจากมี potassium ในเลือดต่ำภายหลังการที่มีปัสสาวะ { Hyponatremia ส่วนมากเกิด มาก แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานผลไม้ หรือดื่มน้ำผลไม้ จากการทผ่ี ปู้ ว่ ยรบั ประทานอาหารไดน้ อ้ ย อาจจำเป็นต้องให้ KCl solution ถ้าผู้ป่วยมีอาการแสดงของการ มีอาเจียน หรือได้ hypotonic solution ขาด potassium อยา่ งชดั เจน เชน่ ซมึ มี reflex ชา้ (hyporeflexia) (N/2 หรอื N/3) มากอ่ น ในผู้ใหญ่จะมีอาการอ่อนเพลียหลังจากเข้าสู่ระยะฟื้นตัวเป็น การรกั ษา ถา้ ไมช่ กั ให้DARหรอื DLR เวลานาน ซึ่งอาจใช้เวลานานหลายสัปดาห์ ก่อนที่จะมีอาการเป็น หรอื NSS ถา้ ผปู้ ว่ ยมอี าการชกั หรอื ซมึ มาก ปกติ (prolonged convalescence) ซง่ึ ตา่ งกบั ในเดก็ ซง่ึ จะมี rapid ตอ้ งให้ 3% NaCl โดยคำนวณตามปรมิ าณ recovery ทนั ที หลงั จากพน้ ระยะวกิ ฤต โซเดยี มทต่ี อ้ งการจะใหเ้ พม่ิ ขน้ึ ภาวะแทรกซอ้ น { Hypocalcemia โดยปกติผู้ป่วย ไข้เลือดออกจะมี Ca ต่ำ แต่ไม่มีอาการ ทีพ่ บบ่อย ไดแ้ ก่ metabolic disturbance ไดแ้ ก่ ภาวะน้ำตาลตำ่ ผู้ป่วยที่มีอาการ มักเป็นผู้ป่วยที่มีอาการ (hypoglycemia), electrolyte imbalance และภาวะนำ้ เกนิ ชอ็ กรนุ แรง (grade IV) ผปู้ ว่ ยเดก็ เลก็ อายุ < 1 ปี ผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำเกิน ผู้ป่วยที่มี Hypoglycemia ถา้ ระดบั นำ้ ตาลตำ่ < 60 มก.% ตอ้ งแกไ้ ข โดย อาการทางสมอง ผปู้ ว่ ยทม่ี ตี บั วาย ให้ 20-50% glucose 1-2 มล./กก. IV push ควรนกึ ถงึ ภาวะตบั วาย ในรายทม่ี ภี าวะนำ้ ตาลตำ่ ดว้ ย 34แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

การรกั ษา ให้ calcium gluconate 1 มล./กก./ครง้ั (ขนาดสงู สดุ furosemide 1 มก./ กก./ ครั้ง IV push 10 มล./ครง้ั ) dilute และให้ IV push ชา้ ๆ ตอ้ งฟงั เสยี งหวั ใจขณะ หลงั ใหย้ าขบั ปสั สาวะ ตอ้ งบนั ทกึ สญั ญาณ ให้ calcium ด้วยทุกครั้ง เนื่องจากการ push calcium เร็วๆ อาจ ชพี ทกุ 15 นาทเี ปน็ เวลา 1 ชว่ั โมง เนอ่ื ง ทำใหห้ วั ใจเตน้ ผดิ ปกตหิ รอื หยดุ เตน้ ได้ ระวงั การ leak ดว้ ย เพราะ จากผปู้ ว่ ยอาจมภี าวะชอ็ กได้ จะเกดิ necrosis ได้ สิ่งที่สำคัญที่สุด คือ ต้องประเมิน ภาวะนำ้ เกนิ อาจพบไดใ้ นระยะวกิ ฤต หรอื ระยะฟน้ื ตวั ของโรค อาการผปู้ ว่ ยและตอ้ งทราบใหไ้ ดว้ า่ ผปู้ ว่ ย ได้ ส่วนใหญ่พบในระยะฟื้นตัวของโรค ซึ่งจะเป็นในช่วงที่มี นี้กำลังอยู่ในระยะ 24-48 ชั่วโมงที่มีการ การดูดซึมกลับของพลาสมาที่รั่วออกไปในช่องท้องและช่องปอด รั่วของพลาสมา หรือพ้นระยะที่มีการรั่ว เข้าใน circulation อาจรุนแรงจนเกิด pulmonary edema หรือ ของพลาสมาแล้ว หรือกำลังอยู่ในระยะ congestive heart failureได้ ของการดูดซึมกลับของพลาสมา โดย สามารถประมาณเวลาของการรั่วของ สาเหตทุ ท่ี ำใหผ้ ปู้ ว่ ยมภี าวะนำ้ เกนิ พลาสมาได้ง่ายถ้าผู้ป่วยมีอาการช็อก ถา้ ไมม่ อี าการชอ็ ก ใหป้ ระมาณเวลาทเ่ี รม่ิ { การให้ IV fluid ตง้ั แตร่ ะยะไขส้ งู ซง่ึ ไมม่ คี วามจำเปน็ มีการรั่วของพลาสมา จากการดูเวลาที่ ผปู้ ว่ ยมเี กลด็ เลอื ด <100,000 เซล/ลบ.มม. { การใช้ hypotonic solution (N/2, N/3) เมอ่ื ผปู้ ว่ ยเขา้ สรู่ ะยะ และมี Hct เพิ่มขึ้น 10-20% หรือเวลาที่ วกิ ฤตของโรค ไขล้ ดลงในรายทไ่ี มม่ ผี ลการตรวจเลอื ด { การใหส้ ารนำ้ ปรมิ าณเกนิ กวา่ ทร่ี ว่ั และนานกวา่ ระยะเวลาท่ี มี การรักษาที่สำคัญ คือ การให้ยาขับ การรว่ั ปัสสาวะ ถ้าผู้ป่วยยังอยู่ในระยะ 24-48 ชว่ั โมงทม่ี กี ารรว่ั ของพลาสมา ตอ้ งระวงั วา่ { ไม่นึกถึงภาวะเลือดออกภายในและไม่ได้ให้เลือด ให้แต่ ผู้ป่วยอาจมีภาวะช็อกได้หลังการให้ยา สารนำ้ /colloid ขับปัสสาวะ ถ้าพ้นระยะการรั่วไปแล้ว การให้ยาขับปัสสาวะเพื่อรักษาภาวะน้ำ { ไมใ่ ช้ colloidal solution เมอ่ื มขี อ้ บง่ ช้ี เกินจะง่ายขึ้น เนื่องจากมักไม่มีอาการ ชอ็ กอกี { ผปู้ ว่ ยอว้ น และคำนวณ IV fluid ตาม actual body weight แทนทจ่ี ะใช้ ideal body weight ต้องนึกถึงภาวะเลือดออกภายใน แลว้ ไมไ่ ดใ้ หเ้ ลอื ดหรอื ใหเ้ ลอื ดชา้ ในราย ท่ี อาการของผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะนำ้ เกนิ Hct ลดลงมาก อาจจำเปน็ ตอ้ งให้ PRC 5 มล./กก./ครง้ั ไว้ แลว้ พจิ ารณาใหอ้ ยา่ ง ชา้ ๆ { หายใจลำบากและเรว็ แนน่ ทอ้ งอดึ อดั ทอ้ งตงึ หลงั ใหย้ าขบั ปสั สาวะ { ชพี จรเรว็ และแรง ไม่ควรให้ยาขับปัสสาวะในผู้ป่วยที่ vitalsignsยงั ไม่stable พจิ ารณาให้Dextran { โดยทั่วไป ผู้ป่วยจะมีชีพจรแรง มี pulse pressure กว้าง 10 มล./กก./ชม. กอ่ น ประมาณ 10-15 นาที อาจมคี วามดนั สงู กวา่ ปกตใิ นชว่ งระยะฟน้ื ตวั (อาจมี narrow pulse เมื่อผู้ป่วยเริ่มมีความดันโลหิตขึ้น จึง pressure ได้ เนื่องจากมีความดันในช่องปอด และ/ หรือช่องท้อง พจิ ารณาใหย้ าขบั ปสั สาวะ สงู มาก) { ฟงั ปอดมเี สยี ง crepitation, rhonchi หรอื wheezing { อาจมี poor tissue perfusion ได้ ถ้ามี respiratory failure จากนำ้ ในชอ่ งปอด/ ชอ่ งทอ้ งมาก การรกั ษาผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะนำ้ เกนิ ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการกระสบั กระสา่ ย อดึ อดั แนน่ ทอ้ งมาก และผปู้ ว่ ย ที่มี lung signs ต้องให้การรักษาทันที โดยให้ยาขับปัสสาวะ 35แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

การเตรยี มการกอ่ นการสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ย รบั การสง่ ตอ่ เพอ่ื ปรกึ ษาแผนการรกั ษา ถา้ มปี ญั หาระหวา่ งการเดนิ ทาง { ควรจดั รถสง่ ตอ่ ผปู้ ว่ ย โดยมเี จา้ หนา้ ทแ่ี พทย/์ พยาบาลไปกบั ผปู้ ว่ ยดว้ ย { เจ้าหน้าที่ที่ไปกับผู้ป่วย ควรให้ การดูแลและประคับประคองจิตใจของ { การ refer ทุกครั้งควรมีการติดต่อโรงพยาบาลที่มีศักยภาพ ผปู้ ว่ ย/ญาตผิ ปู้ ว่ ย ระหวา่ งการเดนิ ทาง สูงกว่าก่อน เช่น โรงพยาบาลทั่วไป หรือโรงพยาบาลศูนย์ เพื่อ ปรกึ ษาแผนการรกั ษา/สง่ ตอ่ โดยตอ้ งมชี อ่ื แพทย/์ พยาบาล/เจา้ หนา้ ท่ี เวชภณั ฑแ์ ละครภุ ณั ฑท์ โ่ี รงพยาบา ล ที่จะรับผิดชอบ ประสานงานในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่จะส่งต่อให้ ชุมชนต้องมีเพื่อการรักษาและส่งต่อ ผู้ที่จะไปส่งผู้ป่วยได้รับทราบ พร้อมเบอร์โทรศัพท์ หรือสถานที่ ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกเดงกี ทจ่ี ะตดิ ตอ่ ไดเ้ มอ่ื ไปถงึ { เครอ่ื งวดั ความดนั รวมถงึ cuff 3 { การเขียนใบ refer ต้องมีประวัติผู้ป่วย เวลาที่ admit, เวลา ขนาด คอื ขนาดเลก็ กลาง และใหญ่ ที่ช็อก, แผ่นบันทึก vital signs, Hct ก่อนการส่งต่อ, serial Hct ทกุ ครง้ั ในระหวา่ งอยใู่ นโรงพยาบาล, ปรมิ าณ intake/output ของ { เครื่องปั่น Hct พร้อมเครื่องอ่าน ผปู้ ว่ ย (ภาคผนวกท่ี 3) ผล Hct และ Hct tubes { ผู้ป่วย high risk ที่จะส่งต่อต้องให้การดูแลรักษาเบื้องต้น { เครื่องนับเม็ดเลือดขาวและเกล็ด (หน้า 21) และผู้ป่วยควรต้องมี stable vital signs ก่อนการส่งต่อ, เลอื ด rate ของ IV fluid ระหว่าง refer ไม่ควรเกิน 10 มล./กก./ชม. ถ้า เวลาที่ใช้ในการเดินทางมากกว่า 1 ชั่วโมง rate IV fluid ระหว่าง { กล้องจุลทรรศน์ พร้อม slides เดนิ ทาง ไมค่ วรเกนิ 5 มล./กก./ชม. และสยี อ้ ม Wright stain { ถ้าไม่สามารถเปิดเส้นให้ IV fluid ได้ ให้พยายามป้อนน้ำ { Oxygen and delivery system เกลือแร่แก่ผู้ป่วยครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยๆ จะช่วยให้ผู้ป่วยมีระบบ { 0.9% NSS หรอื 5% D/NSS หรอื ไหลเวียนดีขึ้นบ้างระหว่างการส่งต่อ (ในเด็กเล็กอาจใช้ไซริงค์ 5%DLR หรือ 5%DAR ขนาด 500 มล. คอ่ ย ๆ หยอดนำ้ เกลอื แรท่ างปาก) และ 5% D/N/2, 5%D/N/3 ขนาด 500 มล. { 10% Dextran-40 in NSS ขนาด การดแู ลระหวา่ งการสง่ ตอ่ 500 มล. { set IV fluid, scalp vein or medicut { ในรถสง่ ตอ่ ควรมอี ปุ กรณก์ ชู้ พี พรอ้ มสำหรบั เดก็ /ผใู้ หญ่ ท่ี # 21, 22, 23 , set cut down จะสง่ ตอ่ และมแี พทย/์ พยาบาล/ เจา้ หนา้ ทส่ี าธารณสขุ ไปกบั ผปู้ ว่ ย { การตรวจ blood sugar { Chest x-ray { มีการตรวจ/บันทึกสัญญาณชีพ (อย่างน้อยการจับชีพจร การหายใจ) เปน็ ระยะๆ หมายเหตุ ควรมกี ารตรวจ CBC ได้ ตลอด 24 ชว่ั โมง และในวนั หยดุ ราชการ { ดแู ลใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั IV fluid ตามแผนการรกั ษาอยา่ งเครง่ และอาจมกี ารตรวจทางหอ้ งปฎบิ ตั กิ ารเพม่ิ ครัด โดยเฉพาะไม่ปล่อยให้ผู้ป่วยได้รับ IV fluid มากเกินขนาด เติมดังต่อไปนี้ electrolyte, Ca, LFT, ซง่ึ อาจจะเปน็ ผลเสยี มากกวา่ ผลดี blood gas { ถา้ IV fluid leak ระหว่างทาง ไม่ต้องเสียเวลาเปดิ เสน้ ใหม่ ถา้ ไมส่ ะดวก ใหพ้ ยายามปอ้ นนำ้ เกลอื แรท่ างปากแกผ่ ปู้ ว่ ยทลี ะนอ้ ย บอ่ ย ๆ { ควรมีอุปกรณ์สื่อสารกับทางโรงพยาบาลที่ส่งต่อและที่จะ 36แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

บรรณานุกรมและเอกสารอ้างอิง 1. กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงก.ี สจุ ติ รา นมิ มานนติ ย,์ ศริ เิ พญ็ กลั ยาณรจุ และ อรณุ วทิ ยะศภุ ร บรรณาธกิ าร. กรงุ เทพฯ 2542. 2. กระทรวงสาธารณสขุ . แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี ฉบบั ปรบั ปรงุ แกไ้ ขครง้ั ท่ี 1. ศริ เิ พญ็ กลั ยาณรจุ และ สจุ ติ รา นมิ มานนติ ย์ บรรณาธกิ าร. โรงพมิ พด์ อกเบย้ี . กรงุ เทพฯ 2546. 3. กองระบาดวทิ ยา สำนกั ปลดั กระทรวงสาธารณสขุ . รายงานการเฝา้ ระวงั โรคประจำปี 2501, 2530 และ 2545. 4. งานระบาดวทิ ยา สำนกั อนามยั กทม. สถานการณโ์ รคไขเ้ ลอื ดออกในเขตกรงุ เทพมหานคร พศ. 2545 5. ศริ เิ พญ็ กลั ยาณรจุ . ไขเ้ ลอื ดออก : การดแู ลรกั ษา. กรงุ เทพมหานคร : บรษิ ทั ดไี ซรจ์ ำกดั , 2541. 6. ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ, เดวิด วอห์น, สุจิตรา นิมมานนิตย์ และคณะ. ดัชนีที่ช่วยในการวินิจฉัยโรคไข้ เลอื ดออกในระยะแรก ใน : กระทรวงสาธารณสขุ . ผลงานวชิ าการดเี ดน่ กระทรวงสาธารณสขุ ปี 2538. เชยี งราย : โรงพมิ พอ์ นิ เตอรพ์ รน้ิ ท,์ 2539 : 1-16. 7. สจุ ติ รา นมิ มานนติ ย.์ ไขเ้ ลอื ดออก. กรงุ เทพมหานคร : สำนกั พมิ พก์ รงุ เทพเวชสาร, 2534. 8. สจุ ติ รา นมิ มานนติ ย.์ ไขเ้ ลอื ดออก. ใน : สจุ ติ รา นมิ มานนติ ย์ ประมวญ สนุ ากร บรรณาธกิ าร. ปญั หา โรคเดก็ ทพ่ี บบอ่ ย. ครง้ั ท่ี 12. กรงุ เทพมหานคร : บรษิ ทั ดไี ซร์ จำกดั , 2535 : 200-220. 9. Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, et al. Early clinical and laboratory indicators of acute dengue illness. JID 1997; 176: 313-21. 10. Kalayanarooj S. Standardized clinical management : evidence of reduction of dengue hemorrhagic fever case-fatality rate in Thailand. Dengue Bulltetin 1999; 23: 10-16. 11. Kalayanarooj S, Nimmannitya S, Suntayakorn S, Vaughn DW, Nisalak A, Green S, Chansiriwongs V, Rothman A, Ennis FA. Can doctors make an accurate diagnosis of dengue? Dengue Bulletin 1999; 23: 1-9. 12. Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Clinical and laboratory presentations of dengue patients with different serotypes. Dengue Bulletin 2000, 24: 53-59. 13. Kalayanarooj S, Chansiriwongs V, Nimmannitya S. Dengue patients at the Children’s Hospital, Bangkok: a 5-year review. Dengue Bulletin 2002; 26: 33-43. 14. Lum LCS, Lam SK, Choy YS, George R, Harun F. Dengue encephalitis : a true entity? Am J Trop Med Hyg 1996; 54(3): 256-59. 15. Nimmannitya S. Clinical spectrum and management of dengue hemorrhagic fever. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1987; 18(3): 392-97. 16. Nimmannitya S, Thisyakorn U, Hemsrichart V. Dengue hemorrhagic fever with unusual manifestations. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1987; 18(3): 398-406. 17. Nimmannitya S. Clinical manifestations and management of dengue/dengue hemorrhagic fever. In : Thongcharoen P. ed. Monograph on Dengue/Dengue Haemorrhagic Fever. New Delhi: WHO Regional Office for Southeast Asia, 1993: 48-54, 55-61. 37แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

18. Nimmannitya S. Dengue hemorrhagic fever : diagnosis and management. In : DJ Gubler and G Kuno (eds). Dengue and Dengue hemorrhagic fever. CAB International 1997 : 133-145. 19. Nisalak A, Endy TP, Nimmannitya S, Kalayanarooj S, Thisyakorn U, Scott RM, Burke D, Hoke CH, Innis BL and Vaughn DW. Serotype-specific dengue virus circulation and dengue disease in Bangkok, Thailand, from 1973 t0 1999. in press Am J Trop Med Hyge 2003. 68; 2: 191-202. 20. Queen Sirikit National Institute of Child Health. Studies/ Collaborative Studies on Dengue Infections/ Dengue Hemorrhagic Fever at Queen Sirikit National Institute of Child Health (Children’s Hospital). Kalayanarooj S. Ed. Desire Co. Ltd., Bangkok, 2003. 21. Sawasdivorn S, Vibulvattanakit S, Sasavatpakdee M and Lamsirithavorn S. Efficacy of clinical diagnosis of dengue fever in pediatric age groups as determined by WHO case definition 1997 in Thailand. Den Bullertin 2001; 25: 56 – 64. 22. Sumarmo, Talago W, Asrin A, Isnuhandojo B, Sahudi A. Failure of hydrocortisone to affect dengue shock syndrome. Pediatr 1982; 69(1): 45-9. 23. Tassniyom S, Vasanawathana S, Chirawatkul A, Rojanasupot S. Failure of high dose methylprednisolone in established dengue shock syndrome : a placebo-controlled, double-blinded study. Pediatr 1993; 92(1): 111-15. 24. Teeraratkul A, Limpakanchanarat K, Nisalak A, Nimmannitya S. Predictive value of clinical and laboratory findings for early diagnosis of dengue hemorrhagic fever. Southeast Asian J Trop Med Pub Hlth 1990; 21: 686-97. 25. Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, Innis BL, Nimmannitya S, et al. Dengue in the early febrile phase : viremia and antibody response. JID 1997; 176: 322-30. 26. Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, Innis BL, Nimmannitya S, Suntayakorn S, Endy TP, Raengsakulrach B, Rothman A, Ennis FA, Nisalak A. Dengue viremia titer, antibody response pattern, and virus serotype correlate with disease severity. JID 2000; 181: 2-9. 27. WHO. Dengue hemorrhagic fever : diagnosis, treatment and control. Geneva 1997. 38แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

ส่วนที่ 2 III. โรคไข้เลือดออกเดงกี IV. การพยาบาลผู้ป่วยไข้เดงกี / ไข้เลือดออกเดงกี V. ข้อเด่นและข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก VI. แผนปฏิบัติงานป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก 5 ปี (พ.ศ. 2545-2549) VII. คำถาม-คำตอบเกย่ี วกบั โรคไขเ้ ลอื ดออกจากแพทย/์ พยาบาล/ เจา้ หนา้ ทส่ี าธารณสขุ VIII. คำถาม-คำตอบเกี่ยวกับโรคไข้เลือดออกจากประชาชน IX. ภาคผนวก 39แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน

40แนวทางการวนิ จิ ฉยั และรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออกในระดบั โรงพยาบาลชมุ ชน