hospital_malnutrition_impacts_on_mortality_and_complications

รายงานวิจัยการศกึ ษาชองวางของการวินิจฉยั และการรกั ษาภาวะความเส่ยี ง ดา นโภชนาการในโรงพยาบาลผูวิจยั หลัก คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหมรศ.ดร.นพ. กวีศกั ด์ิ จติ ตวฒั นรตั น โครงการประเมินเทคโนโลยแี ละนโยบายดานสุขภาพภญ.คัคนางค โตสงวน คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยมหดิ ลผศ.ภญ.ดร.อุษา ฉายเกลด็ แกวผรู วมวิจัย โรงพยาบาลรามาธิบดีศ.นพ.สรุ ัตน โคมินทร โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดชพล.อ.ต.นพ.วิบูลย ตระกลู ฮนุ โรงพยาบาลพระมงกฎุ เกลาพ.ต.หญิง.พญ.สริ กานต เตชะวณชิทปี่ รกึ ษาโครงการ โครงการประเมนิ เทคโนโลยแี ละนโยบายดา นสขุ ภาพนพ.ดร.ยศ ตีระวัฒนานนท

กิตติกรรมประกาศ คณะผูวิจัยไดรับความรวมมือเปนอยางสูงจากสมาคมนักกําหนดอาหารแหงประเทศไทย สภาการพยาบาล สถาบันรับรองคุณภาพโรงพยาบาล และผูเชี่ยวชาญในสถาบันตาง ๆ ทั้งในและนอกกระทรวงสาธารณสุขที่ใหความรวมมือและใหคําแนะนําเก่ียวกับโครงการวิจัยดังกลาว และขาพเจาในฐานะหัวหนาโครงการวิจยั ฯ ตอ งขอขอบคณุ คณะแพทยศาสตรม หาวิทยาลัยเชียงใหม อันเปนสถาบันตน สังกัดของขา พเจาทไี่ ดสง เสรมิ เกยี่ วกับการทาํ วิจัยดังกลาว รวมถึงศนู ยพฒั นาคุณภาพของโรงพยาบาลตา ง ๆ ท่เี ปนหนวยงานท่ีชว ยประสานในการงานเพอื่ กระจายแบบสอบถามไปยังหนวยงานทเ่ี กีย่ วของในโรงพยาบาล คําถามวิจัยไดรับคาํ แนะนําจากผูเช่ียวชาญหลายทานทเ่ี ขา รวมใหความเห็นเกย่ี วกับคําถามวิจัย รวมถึงสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหง ชาติ (สปสช.) ทีใ่ หแนวคดิ และเปน ทม่ี าของการศึกษาฉบับน้ี คณะผูวิจัยไดรับความชวยเหลืออยางสูงจาก นพ. ศุภกฤต อุยวัฒนกุล ทช่ี วยรวบรวมขอคิดเห็นเพ่ือจัดทําคําถามวิจัยในการสํารวจ และนางสาวกนกกาญจน จันตะ พิงค ซึ่งเปนผูชวยและประสานงานวิจัยในโครงการฯ ดังกลาว ในการจัดสง รวบรวมแบบสอบถาม กรอกขอ มูลและการวิเคราะหขอ มูลเบื้องตน รศ.ดร.นพ.กวศี กั ดิ์ จิตตวฒั นรัตน 1

บทคัดยอ ภาวะทุพโภชนาการในโรงพยาบาลสงผลเพิ่มอัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซอนซ่ึงสงผลใหคารักษาพยาบาลในผูปวยกลุมน้ีเพ่ิมข้ึนอยางมีนัยสําคัญ การคัดกรองและการประเมินภาวะความเส่ียงดานโภชนาการของผูปวยในโรงพยาบาลจึงเกดิ ขึน้ เพือ่ เปนการเตรียมความพรอมแกผูปวยและลดภาวะแทรกซอนไมพึงประสงคในผูปวย อยางไรก็ตามแบบคัดกรองและประเมินฯ ที่ใชอยูในประเทศไทยปจจุบันมีมากมายและหลากหลาย วัตถุประสงคของการศึกษาฉบับนี้เพ่ือใหทราบสถานการณการคัดกรองและประเมินฯ ในประเทศไทย ซึ่งรวมถึงเคร่อื งมอื ทใี่ ช กระบวนการทํางาน ภาระงาน บุคลากรในการทํางาน และการเบิกจายอาหารในกรณีที่ผูปวยไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะทุพโภชนาการ โดยทําการศึกษาเชิงปริมาณจากแบบสอบถามและเชิงคุณภาพโดยการจัดสนทนากลุมของโรงพยาบาลหรือหนวยงานทีม่ ีและไมมกี ารคดั กรองและประเมินฯ แบบสอบถามจํานวน 2,300 ชุด ไดถูกสงกระจายไปยังโรงพยาบาลของรัฐจํานวน 273 แหงท่ัวประเทศไทย ภายหลังการติดตามอยางตอเนื่อง แบบสอบถามไดรับการสงกลับและมีการตอบแบบสอบถามอยางสมบูรณจ ํานวน 814 ชุด (รอยละ 35.4) จาก 62 จังหวัดทั่วทุกภาคของประเทศไทย ในจํานวนทงั้ หมดพบวา มกี ารใชแบบการคัดกรองและการประเมินฯ เพียงรอยละ 38.33 ในกลุมที่มีการใชแบบการคดั กรองและการประเมนิ ฯ พบวามีการใชทั้งแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ Bhumibol nutritional triage/nutritional triage (BNT/NT) จํานวนสูงสุดรอยละ 39.42 – 41.99 โดยมีการใช Subjective globalassessment (SGA) และ Nutritional alert form (NAF) ในรอยละท่ีใกลเคียงกันประมาณรอยละ 14 – 18ผรู บั ผดิ ชอบหลักในโรงพยาบาลที่มกี ารใชแบบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ พบวาแพทยมีบทบาทสําคัญในสัดสว นรอ ยละ 99.04 แตผูรับผิดชอบภายหลังการคัดกรองแลวพบวาพยาบาลมีบทบาทในการประเมนิ ฯ โดยพบวามากถึงรอยละ 54.49 ในขณะทีโ่ รงพยาบาลที่ไมม ีการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ จะอยูในหนาท่ขี องแพทยถ ึงรอ ยละ 67.33 และพยาบาลมีบทบาทเพียงรอยละ 11.55 เทา น้นั สําหรับกระบวนการทํางาน พบวา มีการใชแบบการคัดกรองและประเมนิ ฯ ต้ังแต 24 ถงึ 48 ชั่วโมงหรือระหวางนอนโรงพยาบาลประมาณรอยละ 50 – 60 โดยระยะหางของการใชแบบการคัดกรองหรือการประเมิน ฯ ประมาณ 4 ถึง 7 วัน รอยละ 40.7 และเวลาของการใชแบบการคัดกรองหรือการประเมิน ฯ สวนใหญใ ชไมเกนิ 10 นาที รอยละ 60-70 รวมถึงการจัดหาใหม ีทีมสหวิชาชีพเพื่อการดงั กลาวในโรงพยาบาลท่ีมีการใชแ บบการคัดกรองหรอื การประเมนิ ฯ พบมากถึงรอยละ 91.02 สําหรับการดูแลรักษาผูปวยในโรงพยาบาล พบวามีการใชชนิดของอาหารท่ีแตกตางกันอยางมีนยั สําคญั ท้ัง อาหารโรงพยาบาล อาหารทใี่ หผา นสายยาง และอาหารที่ใหผานหลอดเลือดดํา โดยโรงพยาบาลทมี่ ีการคดั กรองและการประเมินฯ จะไดร ับคาํ แนะนําจากผูเช่ียวชาญ ทาํ ใหมีแนวโนมการใชอาหารเสริมทางปาก อาหารผา นทางเดินอาหารท้ังของโรงพยาบาลและสูตรการคามากข้ึนอยางมนี ัยสําคัญทางสถติ ิ ในขณะท่ีมีการใชส ารอาหารที่ใหผานหลอดเลอื ดดําลดลง แนวทางในการใหโภชนบําบดั สําหรับผูปวยพบวามีการจัดตั้งอยางชัดเจนในโรงพยาบาลที่มีการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ ถึงรอยละ 60.57 ขณะท่ีโรงพยาบาลทีไ่ มม กี ารใชฯ พบเพยี งรอยละ 2.78 เทา นนั้ 2

การวิเคราะหเปรียบเทียบปจจัยที่มีผลตอการคัดกรองหรือประเมินฯ พบวาโรงพยาบาลศูนยโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย พยาบาลและนักโภชนาการ เปนปจจัยสงเสริมใหมกี ารคดั กรองและการประเมินฯสําหรบั ความเชย่ี วชาญเฉพาะทางพบวา ศลั ยแพทยมีแนวโนม เปน ปจจัยสงเสริม แตไมมีความแตกตางกันอยางมีนัยสําคัญ(OR 1.16; [95%CI: 0.59 – 2.28]; p=0.67) ขณะท่ีอายุรแพทยจะมีแนวโนมในทิศทางตรงขาม(OR 0.29; [95%CI: 0.13 – 0.66]; p<0.01) ในกระบวนการทํางานแพทยมีบทบาทลดลงในการประเมินภาวะความเส่ียงดานโภชนาการผูปวยอยางมีนัยสําคัญ (OR 0.07; [95%CI: 0.05 – 0.11]; p < 0.01) บทบาทของพยาบาลเพม่ิ ขน้ึ (OR 15.85;[95%CI: 11.06 – 22.72]; p<0.01) เกี่ยวกบั การเบกิ จายอาหารโรงพยาบาลที่มกี ารใชแบบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ มแี นวโนมของการใชอาหารผานทางเดินอาหารมากกวาหรืออาหารเสริมทางปากอยางมีนัยสําคัญ ท้ังอาหารในสูตรโรงพยาบาลหรือสูตรการคา (OR 4.58; [95%CI: 2.96 – 7.11]; p<0.01 และ OR 2.22; [95%CI: 1.54 –3.21]; p<0.01 ตามลาํ ดบั ) สวนการใหอาหารผา นหลอดเลอื ดดาํ มีแนวโนมลดลงอยา งมนี ยั สาํ คัญทางสถติ ิ (OR0.36; [95%CI: 0.25 – 0.52]; p<0.01) วิธีการรักษาผูปวยในกรณีที่พบวามภี าวะทพุ โภชนาการแลว พบวาในกลุมของโรงพยาบาลที่การใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ พบวาพยาบาลมแี นวโนมเพมิ่ ขน้ึ ในการสงงานตอ ใหนักโภชนาการฯ หรือนักกาํ หนดอาหารมาประเมินและดแู ลเองตงั้ แตเริม่ ตน นอกจากน้ีมกี ารแนะนําดานโภชนาการโดยผูเชี่ยวชาญการใหอ าหารเสริมทางปาก การใหอ าหารทางหลอดเลือดดําเพ่ิมขึ้นอยา งมีนยั สาํ คญั ทางสถิติ สําหรับการสนทนากลุมการพัฒนาการคัดกรองและประเมินฯ ในโรงพยาบาลถือเปนปญหาในเชิงนโยบายและการบรหิ าร การคดั กรองและประเมินฯ ถือเปนจุดเร่ิมตนในการสรางความรวมมือสําหรับวิชาชพีตาง ๆ ทงั้ แพทย พยาบาล เภสัชกร นักโภชนาการและนักกําหนดอาหาร อยางไรก็ตาม มาตรฐานหรือแบบคัดกรองและประเมนิ ฯ ยังมีความหลากหลายรวมถงึ แนวทางปฏิบัติภายหลังจากที่มีการประเมินฯ ท่ีไมมีการกําหนดมาตรฐานทชี่ ดั เจน และยังไมม ีขอแนะนาํ ของประเทศไทย ทําใหผ ปู ฏิบัตงิ านยงั คงมีความหลากหลายในการดูแลผูปวย นอกจากนี้ ภาระงานท่ีเกิดข้ึนตอไปในอนาคตหากมีการคัดกรองและประเมินฯ ในโรงพยาบาลควรมีขอ สรปุ ทช่ี ดั เจนในการพิจารณาภาระงานและความกา วหนาในวชิ าชพี กลาวโดยสรุป เคร่ืองมือและแนวทางปฏิบัติที่ใชในการคัดกรองและประเมินฯ ในประเทศไทยยังมีความหลากหลายและไมทั่วถงึ การคดั กรองและประเมนิ ฯ สง ผลใหบทบาทของพยาบาล นักโภชนาการและนักกําหนดอาหารเพ่ิมข้ึน การส่ังจายอาหารทางสายยางในสูตรตาง ๆ เพ่ิมข้ึนขณะท่ีการใหอาหารผานหลอดเลอื ดดาํ ลดลง การพฒั นาหรอื หาขอสรุปของเคร่อื งมือในการคัดกรองและประเมินฯ นาเปนจุดเร่ิมตนของการพฒั นาการใหโ ภชนบาํ บัดแกผปู ว ยในโรงพยาบาลในประเทศไทยตอ ไปในอนาคต 3

Abstract Hospital malnutrition impacts on mortality and complications. These lead tosignificant increase hospitalized cost. Nutritional screening and assessment have beenoccurred for detection malnourish and patient at risk and aim to prevent their complicationswhich result in decrease hospital expense and improve quality of life. However, there arevariety of screening and assessment tool in Thailand. The objective of this present were toidentify of screening and assessment situation in Thailand. These included tool, workingpattern, workload, human resource and medical food utilization in malnourish patient. Studydesign was performed on both quantitative and qualitative aspect by questionnaire surveyand focus group discussion respectively. A total 2300 questionnaire were sent to 273 government based hospital across allregion of Thailand. A total complete returned to final analysis was 814 questionnaires(35.4%) on 62 provinces of all regions. Of these, only 38.33 percent of returnedquestionnaires provided screening and assessment (SA) on their units. Bhumibol nutritionaltriage/ nutritional triage (BNT/NT) was the tool commonly used in this survey (39.42 -41.99%). Subjective global assessment (SGA) and Nutrition alert form (NAF) were the secondmost frequently used (14 – 18 %). The major roles of team leader in these hospitals werephysician (99.04%). While nurse had the primary role in SA group as the initial assessor(54.49%) but, in non-SA group, physician played an important role (67.33%) instead of nurse(11.55%). For working pattern, fifty to sixty percent of SA was performed at 24 – 48 hours afteradmission. The SA interval was 4 – 7 days in 40.7% and time spend was less than 10 minutein 60 – 70 %. In SA group, multi-disciplinary team was established in 91.02%. For the hospital caring system, type of medical food was significantly differentbetween SA and non-SA group. While SA group had higher tendency to using enteralnutrition and it decreased of parenteral usage. In addition, SA group had significant higherpercentage of specialist consultation and enteral supplementation. Nutritional clinicalpractice guideline was significantly provided in SA group than non-SA group (60.57% vs.2.78% respectively). For factors analysis of SA, The authors found that regional, university based hospital,nurse and dietitian were the supporting factors of SA. While surgeon had higher tendency ofSA but there was no significant difference (OR 1.16; [95%CI: 0.59 – 2.28]; p=0.67) but internisthad significantly the contrary direction (OR 0.29; [95%CI: 0.13 – 0.66]; p<0.01). On SA group, 4

physician had significant decrease assessment role (OR 0.07; [95%CI: 0.05 – 0.11]; p < 0.01)but nurse had significant higher its role (OR 15.85; [95%CI: 11.06 – 22.72]; p<0.01). For medical food utilization, tendency of enteral nutrition had higher usage in SAgroup including hospital and trading formula (OR 4.58; [95%CI: 2.96 – 7.11]; p<0.01 and OR2.22; [95%CI: 1.54 – 3.21]; p<0.01 respectively). Parenteral nutrition was tendencysignificantly decrease in SA group (OR 0.36; [95%CI: 0.25 – 0.52]; p<0.01). For malnourish patient management, dietitian increased role in patient caring systemas consultation after detection or primary evaluator after screening. In addition, there weresignificantly increase of specialist consultation, oral supplementation and parenteralnutritional therapy in SA group. For qualitative study using focus group discussion, developing of hospital screeningand assessment is the health care problem at policy and administrative level. SA is theinitiation process of multi-disciplinary approach in nutritional care team including physician,nurse, pharmacist, and dietitian. However, SA tool using in Thailand have been widelyvariation. Standard tool and clinical practice guideline recommendation have not beenavailable. These resulted in current heterogeneous pattern on clinical practices. In addition,the future workload determination and professional proceeding should be established if SAis compulsory performed in hospital caring system In conclusion; SA tool and practice guideline in Thailand have been widely variationand not all coverage. SA increased nurse and dietitian role on nutrition caring system. Ittendency increased enteral utilization and decrease parenteral prescription. Standard toolfor SA might be the initial process for the future hospital nutritional therapy in Thailand. 5

สารบัญกิตติกรรมประกาศ 1บทคัดยอ 2Abstract 4บทที่ 1 บทนาํ และทบทวนวรรณกรรม 101. ท่ีมาของโครงการวจิ ยั 102. ภาวะทพุ โภชนาการและผูป วยทีม่ ภี าวะความเส่ยี งดา นโภชนาการในโรงพยาบาล 102.1 ความชุก 102.2 ผลกระทบตอการดูแลรกั ษาผปู วย 102.3 ผลกระทบทางเศรษฐศาสตร 113. ความแตกตา งระหวา งการคัดกรองและการการประเมินภาวะความเส่ยี งดา นโภชนาการใน โรงพยาบาล 114.การใชแ บบการคดั กรองและการประเมนิ ภาวะความเสย่ี งดานโภชนาการในโรงพยาบาล 125.บทสรปุ 14บทที่ 2 การศกึ ษาเกย่ี วกบั การเขา ถงึ ของการดูแลโภชนาการในผูปวยทรี่ ับไวในโรงพยาบาล 171. วตั ถุประสงค 172. การขอความรว มมือและการคัดเลอื กโรงพยาบาลเพื่อเขารว มการศกึ ษา 183. ระเบยี บวิธีวิจัย 193.1 การพัฒนาแบบสอบถามที่ใชใ นการศกึ ษา 193.2 ขัน้ ตอนการกระจายแบบสอบถามและการติดตาม 213.3 วเิ คราะหท างสถติ ิ 224. ผลการศึกษา 225. บทสรปุ ของการศึกษา 40บทท่ี 3 การศกึ ษาเชงิ คุณภาพของการใชแ บบคดั กรองและการประเมินภาวะทุพโภชนาการในโรงพยาบาล 411. วัตถปุ ระสงค 412. วิธีการศกึ ษา 41 6

2.1 การแบงกลมสนทนา 41 2.2 การรางคาํ ถามสําหรับใชใ นการสนทนากลุม และการเตรียมการ 42 3. ผลการศึกษา 43 3.1 โรงพยาบาลท่มี ีการคดั กรองและประเมิน ฯ 43 3.2 โรงพยาบาลทไี่ มมีการคัดกรองและประเมนิ ฯ 49 4. บทสรุปการศกึ ษา 52บทที่ 4 อภปิ ลายผลและขอเสนอแนะ 53 1. สรปุ ผลการศกึ ษา 53 2. เปรียบเทียบผลการศกึ ษาน้ีกับการศึกษาอ่นื 54 3. ขอ จาํ กดั ของการศกึ ษาน้ี 56 4. ขอ แนะนาํ 57เอกสารอา งองิ 59ภาคผนวก 1 แบบสอบถามการสาํ รวจ 62ภาคผนวก 2 แบบสอบถามในกลุมสนทนา 71ภาคผนวก 3 ใบอนุมตั ิจรยิ ธรรม 787

สารบญั ตาราง 11 15ตารางท่ี 1 แสดงความแตกตา งระหวา งการคัดกรองและการประเมินภาวะความเสย่ี งดานโภชนาการ 20ของผูป วยในโรงพยาบาล 23ตารางที่ 2 เปรียบเทียบตัวแปรทีใ่ ชในแบบคัดกรองและประเมนิ ฯ ชนิดตา งๆ 25 28ตารางท่ี 3 แสดงคาํ ถามท่ใี ชแบงตามการใชแ บบคัดกรองการประเมนิ ฯ 30ตารางที่ 4 ลกั ษณะทวั่ ไปของผตู อบแบบสอบถาม 33ตารางท่ี 5 แสดงรปู แบบและกระบวนการทาํ งานของการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯใน 38โรงพยาบาลทีม่ ีและไมมีการใชแ บบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ 39ตารางท่ี 6 แสดงวธิ ใี นการดูแลรกั ษาผปู ว ยในโรงพยาบาลทม่ี แี ละไมมีการคดั กรองหรอื การประเมนิ ฯ 42ตารางท่ี 7 แสดงปจจัยท่ีอาจสงผลตอ การใชแบบการคดั กรองและการประเมนิ ฯ ในโรงพยาบาลตารางท่ี 8 แสดงผลของการใชแ บบการคัดกรองและการประเมินฯ ที่มีผลตอ การดแู ลรักษาผูป วยในโรงพยาบาลตารางที่ 9 แสดงความแตกตา งของการเบิกจายอาหารเปรยี บเทียบตามสตู รอาหารและการคัดกรองหรือการประเมินฯตารางที่ 10 แสดงเปรยี บเทียบการเบกิ จา ยอาหารในแตล ะสทิ ธิเม่ือเทียบกับสทิ ธหิ ลักประกนัสุขภาพถว นหนาตารางท่ี 11 แสดงรายละเอยี ดของจาํ นวนบุคลากรทเ่ี ชญิ เขา รวมการสนทนากลุม8

สารบญั รปู ภาพรูปที่ 1 แสดงระยะการศึกษาที่วางแผนในโครงการพฒั นาและประเมินประสทิ ธภิ าพของการใชแ บบการคดักรองและการประเมินภาวะทุพโภชนาการหรือผูป ว ยกลมุ เสี่ยงในโรงพยาบาล 17รปู ที่ 2 แสดงขนั้ ตอนการวจิ ัยและการวเิ คราะหข อมูล 22รูปที่ 3 แสดงอิทธิพลของชนิดของโรงพยาบาลที่มีผลตอการคัดกรองและประเมนิ ฯ 31รูปที่ 4 แสดงอทิ ธพิ ลของผรู บั ผิดชอบหลักในการประเมินฯ ในโรงพยาบาลท่ีมีการใชแบบการคัดกรองและการประเมนิ 31รปู ท่ี 5 แสดงถึงอิทธิพลของวชิ าชีพ หอผูปว ยทีม่ ีผลตอการใชแบบการคดั กรองและการประเมินฯ 32รปู ท่ี 6 แสดงถึงอิทธิพลของความเชี่ยวชาญของบคุ ลากรทั้งแพทยและพยาบาล ทม่ี ีตอการใชแบบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ 32รปู ที่ 7 แสดงผลของการคัดกรองและประเมนิ ฯ กบั การส่ังจายอาหารในโรงพยาบาล 34รูปท่ี 8 แสดงผลของการใชแบบการคัดกรองและการประเมินฯ ท่ีมีตอวิธีการรักษาผูปวยที่มีภาวะทุพโภชนาการในโรงพยาบาล 35รูปท่ี 9 แสดงผลของการคัดกรองและประเมินฯ ทมี่ ีตอวธิ ีการปฏบิ ตั ิหากพบวา ผปู วยมีภาวะทพุ โภชนาการ 35รูปท่ี 10 แสดงผลของการคดั กรองและประเมินฯ ท่ีมตี อแนวทางการใหโภชนบําบดั 36รุปที่ 11 แสดงผลของการคดั กรองและประเมนิ ฯ ที่มตี อ การคดิ คาํ นวณพลังงานของผปู วย 36 9

บทท่ี 1 บทนําและทบทวนวรรณกรรม1. ท่มี าของโครงการวิจัย ในปจจุบันการแพทยและบุคลากรทางการแพทยไมไดใหความสําคัญตอ ภาวะทุพโภชนาการของผูปวยที่เขา มารับการรักษาในโรงพยาบาล หากแตม ุงเนนทจี่ ะใหการรักษาผูปวยมากกวา ซึ่งในความเปนจริงแลวการเฝาระวังภาวะความเส่ียงดานโภชนาการในผูปวยมีความสําคัญเปนอยางย่ิง เน่ืองจากผูปวยท่ีมีภาวะทุพโภชนาการท่ีไมไ ดรับการแกไขจะทําใหผลการรักษาแยลงและเกิดภาวะแทรกซอนไดมากกวาผูปวยที่มีภาวะความเส่ียงดานโภชนาการทป่ี กติ นอกจากนี้เคร่ืองมือท่ีใชคัดกรองและประเมินในโรงพยาบาลปจจุบันยังมีความหลากหลายในแตล ะโรงพยาบาลทําใหไ มสามารถนาํ มาเปรยี บเทยี บกันไดท ้งั ในแงของการวินิจฉัยและการรักษา รวมถึงการเบิกจายจากหนวยงานที่ทําหนาท่ีในการจายคา รักษา อีกท้ังความแตกตางกันในแนวปฏิบัติตอ เรอื่ งของการใหโภชนบาํ บดั ซึง่ เปนการใหก ารรักษาแกผูปว ยหลังจากทําการคัดกรองหรือการประเมนิ แลวในแตล ะโรงพยาบาล ดวยการท่ขี าดเอกภาพในการดาํ เนนิ งานทั้งในระดับนโยบายและระดับปฏิบัติการทาํ ใหการใชแ บบการคัดกรองและการประเมินฯในประเทศไทยจึงไมเปน ที่นยิ ม หลากหลายและถูกละเลยในโรงพยาบาล2. ภาวะทพุ โภชนาการและผูปวยทีม่ ภี าวะความเสีย่ งดานโภชนาการในโรงพยาบาล 2.1. ความชกุ จากการสํารวจในตางประเทศพบวาอุบัติการณของผูปวยที่มารักษาในโรงพยาบาลและมี ภาวะทุพโภชนาการหรือมีภาวะความเสี่ยงดานโภชนาการพบประมาณรอยละ 30-55 [1] สําหรับ ประเทศไทย ไพรินทร ทศั นพงศ ไดทําการสํารวจภาวะความเสียงดานโภชนาการของผูปวยทีเ่ ขา รับ การรักษาจํานวน 97 คน ในโรงพยาบาลสงฆในป พ.ศ.2550 พบวาผูปวยในโรงพยาบาลมภี าวะทุพ โภชนาการเมอ่ื ใชการประเมินแบบ Subjective global assessment (SGA) ถึงรอยละ 41.3[2] 2.2. ผลกระทบตอการดูแลรักษาผปู ว ย การสํารวจในโรงพยาบาลรามาธบิ ดเี ม่ือป พ.ศ.2545 ในผูปว ยที่ไดร ับการคดั กรองดวย MNA- SF (Mini-Nutrition Assessment Short Form), MST (Malnutrition Screening Tool), NRC (Nutritional Risk Classification) และ NRS (Nutritional risk scoring) พบวาผูปวยทีท่ ําการ สํารวจมคี วามเส่ียงตอภาวะทุพโภชนาการรอยละ 33.7, 29.5, 51.2, และ 40.2 ตามลําดับ[3] และ พบวาผปู ว ยกลุมดังกลาวเมือ่ ทาํ การประเมนิ ดวย NRC มคี วามเส่ียงตอภาวะแทรกซอนจากการผาตัด ประมาณ 2.9 เทา โดยมีคา ความเชื่อมั่นทร่ี อ ยละ 95 ระหวาง 1.62 – 5.26 และมีความแตกตางจาก กลมุ ทีไ่ มม ีภาวะทพุ โภชนาการอยา งมีนัยสาํ คัญทางสถิติ (p<0.001)[3] 10

2.3. ผลกระทบทางเศรษฐศาสตร การศึกษาของ Reilly และคณะ ซึ่งพบวาผูปวยท่ีมีความเส่ียงตอภาวะทุพโภชนาการ (likelihood of malnutrition) จะมีโอกาสในการเกดิ ภาวะแทรกซอนขณะรับการรักษาประมาณ 2.6 – 3.4 เทา และมีโอกาสในการเสียชีวิตมากกวา 3.8 เทา ระยะเวลานอนโรงพยาบาลนานข้ึนอยางมี นัยสําคัญทางสถิติและมีผลใหเพ่ิมคาใชจายขึ้น และพบวาผูปวยในกลุมดังกลาวมีสวนนอยท่ีไดรับ อาหารอยา งเหมาะสมตั้งแตเ ริ่มแรก[4] การศึกษาผลกระทบของการเกิดภาวะทุพโภชนาการมีผลตอ การเสียชีวิตเพิ่มขึ้นจากรอยละ 4.7 เปน 12.4 โดยมีคา relative risk 2.63 ระยะเวลานอน โรงพยาบาลนานขน้ึ ประมาณ 1 สัปดาห ซึ่งผลดงั กลาวทําใหคา รักษาเพิม่ ขนึ้ รอยละ 30.9[5] สําหรับ ในประเทศไทยยังไมมีรายงานในเชิงเศรษฐศาสตรในเร่ืองดังกลาวอยางไรก็ตามควรมีการศึกษาใน ประเด็นดังกลาวโดยเฉพาะในเร่ืองความคุมคาตอไปในอนาคต โดยเฉพาะสารอาหารที่มีราคาแพง และสารอาหารทต่ี อ งใหทางหลอดเลือดดาํ3. ความแตกตางระหวา งการคดั กรองและการประเมินภาวะความเสี่ยงดานโภชนาการในโรงพยาบาล หลายคร้ังทมี่ ีความสับสนระหวางการคดั กรองและการประเมนิ ภาวะความเสยี งดา นโภชนาการ และหลายคร้ังก็มีการใชคําดังกลาวปะปนกัน การคดั กรองภาวะความเสี่ยงดานโภชนาการเปนรูปแบบปฏิบัติในผูปวยจํานวนมากเพื่อคัดผูปวยทม่ี ีความเสี่ยงเขารับการประเมินอยางละเอียดตอไป ความแตกตางของตวั แปรและรายละเอียดของการคัดกรองจึงงายและส้ัน ใชเวลาไมนานและไมควรตองมีการคํานวณ สวนการประเมินภาวะความเส่ียงฯ นั้นจะมกี ารตรวจรางกายและการตรวจทางหองปฏิบัตกิ ารเพม่ิ ขึน้ ความแตกตางดงั กลาวสามารถแสดงโดยสงั เขปในตารางท่ี 1 [6] เครือ่ งมือที่ใชสวนใหญจ ะประกอบทงั้ การคัดกรองและการประเมนิ ฯยกเวน MST, MUST และ SNAQ ซ่งึ จะกลา วรายละเอยี ดในหวั ขอ ท่ี 4 ของบทนี้ตารางที่ 1 แสดงความแตกตางระหวางการคัดกรองและการประเมนิ ภาวะความเสย่ี งดานโภชนาการของผปู วยในโรงพยาบาล [6] ตัวแปร การคดั กรอง การประเมินการกินอาหาร การเปล่ียนแปลงท่เี กดิ ข้นึ การเปล่ยี นแปลงของอาหารจําเพาะ จาํ นวนพลังงานการวัดสวนตาง ๆ ของ น้ําหนกั ตัว หรอื ที่เปลยี่ นแปลง และผลงานการเปลยี่ นแปลงดังกลา วรางกายการตรวจหอ งปฏบิ ตั กิ าร ไมม ี ดชั นีมวลกาย การวดั สวนตาง ๆ ของรางกาย เชน ความการตรวจรางกาย ดลู กั ษณะทว่ั ไป หนาของชนั้ ไขมนั ในสวนตา ง ๆประวัติของผปู ว ย ไมม ี การวินิจฉยั โรค และผลของโรคตอผลทางหองปฏบิ ตั ิการ การตรวจรา งกายอยา งเปนระบบท้ังหมด ประวตั ิปจจบุ นั และอดตี แผนการรกั ษา 11

4. การใชแ บบการคัดกรองและการประเมินภาวะความเสี่ยงดา นโภชนาการในโรงพยาบาล ภาวะทุพโภชนาการในปจจุบันแบงเปน 4 กลุมไดแก marasmus, kwashiorkor, protein-caloriemalnutrition (PCM) และภาวะอว น [7] ภาวะ marasmus เปนภาวะที่ขาดท้ังโปรตนี และพลังงาน และเปนภาวะท่ีพบมากในประเทศท่ีขาดแคลนอาหารและยากจน เชน ประเทศในแถบทวีปแอฟริกา ภาวะkwashiorkor หรือภาวะที่มีการขาดโปรตีนแตไดรับพลังงานจากอาหารท่ีไมใชโปรตีนอยางเพียงพอ ทําใหภาวะทุพโภชนาการไดรับการบดบังเนื่องจากผูปวยดังกลาวจะบวมทั่วตัวจากภาวะไขขาวในเลือดตํ่า(hypoalbuminemia) สาํ หรับผปู ว ยในประเทศไทยท่เี ขามารับการรักษาในโรงพยาบาล ภาวะทุพโภชนาการสว นใหญจ ะอยูใน PCM ซ่งึ เปนภาวะท่ีรวมกนั ระหวาง marasmus และ kwashiorkor โดยผูปวยดังกลาวจะมีปริมาณของไขมันที่ลดลงอยางตอเนื่อง กลามเน้ือฝอลีบ รวมกับการพบอาการและอาการแสดงของการขาดสารอาหาร ภาวะดังกลาวจะเกิดรวมกับภาวะโรคเดิมท่ีผูปวยเปนรวมกับโรคใหมที่ผูปวยไดรับ [7] ภาวะสุดทา ยซึ่งพบมากข้นึ อยา งมากในปจจุบนั และเปนปญหาสําหรบั ประชากรในประเทศท่ีพัฒนาแลวคือภาวะอวนปจ จบุ ันถอื วาเปนภาวะทุพโภชนาการชนดิ หนงึ่ ทั้งน้ีเนือ่ งจากความอว นเปนบอเกดิ ของภาวะแทรกซอนหลายประการ เชน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมนั ในเลือดสงู เปนตน อยา งไรกต็ ามการใชแบบการคดั กรองและการประเมินภาวะทุพโภชนาการในโรงพยาบาลนอกจากจะพิจารณาถงึ พื้นฐานในตัวของผูปวยดงั กลาวขางตนแลว ยงั ตอ งพจิ ารณาถึงความรุนแรงของผปู ว ยประกอบดวย และถือวาเปนปจจัยสําคัญขอหนึ่งในการแยกวาผปู ว ยเหลา น้ีเปนกลุมเสย่ี งตอ การเกดิ ภาวะทุพโภชนาการตอ ไปในอนาคตหรอื ไม [8] เครื่องมือท่ีใชในการคัดกรองและการประเมินมีหลายชนิดดังกลาวขางตน ทวายังไมไดถูกพัฒนาข้ึนโดยอาศยั พื้นฐานของประชากรในประเทศ ทําใหการใชแบบการคัดกรองและการประเมินฯ ไมมีความเปนเอกเทศมีความหลากหลายและยุงยาก และไมสามารถนํามาเปรียบเทียบกันไดท ้ังในแงของการวินิจฉัยและการรักษาแบบคัดกรองและแบบประเมินที่มีการใชในประเทศไทยและตางประเทศ ไดแก Malnutrition ScreeningTool (MST), Short Nutritional Assessment Questionnaire© (SNAQ), Malnutrition UniversalScreening Tool (MUST), Subjective Global Assessment (SGA), Mini Nutritional Assessment®(MNA), Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002), Nutrition Alert Form (NAF) และ BhumipolAdulyadej hospital Nutritional Triage (BNT) หรือ NT รายละเอียดของตวั แปรที่ใชในการวัดแตละอยางแสดงโดยยอในตารางที่ 2 ปจจบุ นั การคดั กรองและประเมนิ ภาวะความเส่ียงดานโภชนาการทาํ ไดหลายวิธี ไดแก การซักประวัติ เชนประวัติการกนิ อาหาร ประวัติโรคที่ผูปวยเปนอยู เปนตน การช่ังนํ้าหนัก และปริมาณของน้ําหนักที่ลดลงของผปู วย การหาระดับของ body mass index (BMI) [9-12] การตรวจรา งกายโดยการวัดสวนตางๆ ของรางกายที่เรียกวา anthropometric measurement [13] เชน การวัดเสนรอบวงของแขน (mid armcircumference) การวดั ความหนาของผิวหนังที่ทองแขน (triceps skin fold) เปนตน รวมถึงการเจาะเลือดเชน การตรวจระดับของอัลบูมิน prealbumin transferin และ retinal binding protein [14] หรือการตรวจเพิม่ เติมทางรังสีวิทยา [15] ไดแก neutron activation analysis, bioelectrical impedance (BIA)[16], computed tomography (CT scan), magnetic resonance imaging (MRI) และ Dual- energy X-ray absorptiometry (DEXA) เปนตน แบบประเมินสําหรับการคดั กรองผูปวยในปจจุบันมีหลายชนิดที่ใชกันอยทู ว่ั โลก แตล ะชนิดมขี อดีและขอดอ ยท่แี ตกตา งกนั ซงึ่ ลว นแตม ีหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษท้งั สิ้น [17] 12

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) สรางขนึ้ จากสมาคมผูใหอาหารทางหลอดเลือดดําและทางเดินอาหารแหง ประเทศองั กฤษใน ค.ศ. 2003 โดยการใหคะแนนใน 3 ตวั แปร ไดแก BMI, นํ้าหนักตัวท่ลี ดลงอยา งไมต ง้ั ใจ และผลของโรคทีเ่ ปน ในปจจุบนั มีการศึกษามากมายในประเทศองั กฤษ อยางไรกต็ ามวิธีการดังกลาวมีความยากทต่ี องมีการคํานวณ BMI และสมาคมผูใหอาหารทางหลอดเลือดดําและทางเดินอาหารแหง สหภาพยุโรปก็แนะนาํ วาควรใชในระดับชุมชนมากกวา [18] Nutritional Risk Screening (NRS-2002)ไดรับการพัฒนาข้ึนจากสมาคมผูใหอาหารทางหลอดเลือดดําและทางเดินอาหารแหง สหภาพยโุ รป (ESPEN) ในป ค.ศ. 2002 แบบวัดดังกลาวพัฒนาขึ้นจากสมมติฐานวาเมื่อผูปวยมีอาการหนักขึ้นจะทําใหมีภาวะทุพโภชนาการเพ่ิมข้ึน [18] ในแบบดังกลาวจะมีการแบงการพจิ ารณาเปน 2 กลมุ คือ ภาวะความเส่ียงดา นโภชนาการของผปู ว ยในปจ จบุ นั และความรุนแรงของโรคท่ีผูปวยประสบขณะนั้น โดยการประเมนิ ฯ ดงั กลาว ใหความสําคัญกบั คนสูงอายุโดยมีการเพิ่มคะแนนเมือ่ ผูปวยอายุมากกวา 70 ป สมาคม ESPEN ไดแนะนาํ วา NRS-2002 ควรใชก บั ผูปวยในโรงพยาบาล ขอ ดคี ือไมต องใช BMIซ่งึ คดิ ยากในทางปฏบิ ตั ิ อยางไรก็ตามในการประเมินเรื่องความรุนแรงของโรคซึ่งอาจจะมีผลตอคะแนนพบวามีความแปรปรวนระหวางผูสังเกตการณท่ีเปนพยาบาล แพทย และนักกําหนดอาหารโดยมีคา Kappa=0.67อยา งไรก็ตาม วธิ ีการดังกลา วไมไ ดแ บง ผูป วยตามความเส่ียงของภาวะทพุ โภชนาการ [17] Mini-Nutritional Assessment (MNA) พัฒนาขึ้นในป ค.ศ. 1990 จากฝร่ังเศส สหรัฐอเมริกาและศูนยวิจัยของบริษัทเนสเล สวิตเซอรแลนด เพ่ือประเมินผูสูงอายุที่มารักษาในคลินิก บานพักคนชราและโรงพยาบาล MNA ประกอบดวย 2 สวน คือ Short form MNA และ Full form MNA อยางไรก็ตามBauer และคณะ พบวาในคนชราที่เขารักษาในโรงพยาบาล MNA สามารถใชป ระเมินผูปวยไดเพียงรอยละ66.1 เน่อื งจากรายละเอยี ดของคําถามทใ่ี ช ขณะท่ี SGA และ (NRS-2002) สามารถใชประเมินผูปวยไดรอยละ98.3 และ 99.2 ตามลําดับ[19] ดวยเหตนุ ้ี ESPEN จึงแนะนําใช MNA เพ่อื คัดกรองเฉพาะในผูสูงอายุ ที่มีความเส่ียงฯ เทา นนั้ Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) พัฒนาข้ึนจากประเทศเนเธอรแลนด โดยใชคาํ ถาม 3 ขอ จากการศึกษาพบวา SNAQ ทาํ ไดเร็วและงาย [20-22] อยางไรกต็ ามในผูปวยหนักอาจทาํ ใหวเิ คราะหยากเน่อื งจากไมม สี วนของความรนุ แรงของโรคในแบบสอบถาม Malnutrition Screening Tool (MST) พัฒนาข้ึนในประเทศออสเตรเลียใชคําถาม 3 ขอเชนเดยี วกบั SNAQ ปจจบุ นั แนะนาํ ใหใชเพ่อื คดั กรองผปู ว ยขณะท่ีเขา รักษาในโรงพยาบาลและคัดกรองผูปวยเปนระยะๆ ในกรณที ี่คดั กรองในคร้ังแรกปรกติ [23] และใชเปนเครื่องมือในการวิเคราะหเบ้ืองตน กอ นท่ีจะทําการคัดกรองอยา งละเอยี ดเชน SGA ตอ ไป Subjective Global Assessment (SGA) พัฒนาขึ้นในชวงปลาย ค.ศ. 1980 [24, 25] โดยใชขอมูลประวัติ 5 ประการ ไดแก การเปลี่ยนแปลงของน้ําหนัก อาหารท่ีรับประทาน อาการทางระบบทางเดินอาหารความสามารถในการทํางานและโรคทส่ี ัมพันธกับผูปวย รวมถึงขอ มลู จากการตรวจรางกาย ไดแก ไขมันใตผิวหนังที่ลดลง กลามเนื้อตนขาและตนแขน การบวมของขอเทาหรือกนกบ รวมถึงภาวะทองมาน ดวยลกั ษณะตาง ๆ เหลาน้ี ผูป ระเมินสามารถจาํ แนกภาวะความเสี่ยงดานโภชนาการของผปู ว ยเปน 3 ระดับ (A, B 13

และ C) เน่ืองจากเปนแบบการประเมินชนิดบกุ เบิกต้งั แตร ะยะแรก ปจจุบันจึงมักใชเปนแบบมาตรฐานเพื่อเทยี บกับแบบการประเมินชนดิ ใหม ๆ เสมอ [23, 26] สําหรับประเทศไทยการคัดกรองและประเมินความเส่ียงดานโภชนาการยังไมมีมาตรฐานและไมเปนเอกเทศ เนือ่ งจากขาดการศึกษาและวิจัยอยางเปนระบบ ประมาณป พ.ศ. 2545 พล.อ.ต.วิบูลย ตระกูลฮุนไดมีการปรับปรุงแบบคัดกรองและแบบประเมินใหมีความงายและปรับปรุงใหเหมาะสมเพ่ือใชคัดกรองและประเมินผูปวยที่เขารับการรักษาในโรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดชและใหช่ือวา Bhumibol AdulyadejHospital Nutritional Triage (BNT) แบบคดั กรองและประเมินดงั กลาวพฒั นาโดยแกไขขอดอ ยของ SGA ซงึ่ไมมกี ารใหคะแนนอยางเปนรูปธรรม (objective) หากแตใหตามความรูสึก (subjective) ทาํ ใหการส่ือมีความเขาใจงายมากข้ึน โดยพบวามีความสัมพันธกับ SGA โดยมีความจําเพาะรอยละ และความไวรอยละ 97.697.6 [27] และในการศึกษาเมื่อป พ.ศ. 2549 พบวาความชุกของภาวะทุพโภชนาการของผูปวยใน แผนกศลั ยกรรม โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช เทา กับรอยละ 4.7 โดย SGA และรอยละ 5.1 โดย BNT ซึ่งพบวาผูปวยท่มี ี คะแนน BNT มากกวา 8 นั้นจะแสดงถงึ ภาวะทุพโภชนาการและมีความสัมพนั ธเทยี บเทากบั SGAclass B ข้ึนไป [28] ถงึ แม ESPEN ไดแนะนําใหมกี ารใช (NRS-2002) ในการคัดกรองผูปวยในโรงพยาบาลแตความรุนแรงของโรคท่ใี ชประเมนิ ก็ยังไมชัดเจนนัก ในขณะที่ BNT จะมกี ารใหคะแนนในรายละเอยี ดท่ดี ีกวา นอกจากนี้ยังมีแบบคัดกรองหรือประเมินฯ ที่ไดพัฒนาขึ้นจากโรงพยาบาลรามาธิบดีโดยศาสตราจารย นายแพทยสุรัตน โคมินทร ชื่อ แบบคัดกรองอยางงายสําหรับพยาบาล (Nutrition AlertForm, NAF) ซึง่ กม็ ีการใชอ ยางแพรหลายในโรงพยาบาลหลายแหง ในประเทศไทย รวมถึงมีการสรางโปรแกรมการใชสําเร็จรูปและมีการสงเสริมการใชกนั อยางแพรหลายในปจจุบัน สําหรับรายละเอียดของตัวแปรท่ใี ชในแบบการคัดกรองหรือประเมินฯ แตละชนิด แสดงโดยสังเขปในตารางท่ี 25. บทสรปุ ภาวะทุพโภชนาการในผูปวยที่เขารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือท่ีเกิดขึ้นภายในโรงพยาบาลมีผลกระทบตอการรักษาและผลกระทบทางเศรษฐศาสตร จุดเริ่มตนของการปองกันภาวะดังกลาวตอ งเริ่มจากมกี ารใชแบบการคัดกรองและการประเมนิ ภาวะความเส่ียงดานโภชนาการของผูปวยอยางเปนระบบ อยางไรก็ตามมีเครื่องมอื ทใี่ ชหลากหลายทัง้ ทมี่ รี ายงานในตางประเทศและท่ีพัฒนาข้ึนโดยคนไทย ซง่ึ มีการใชตัวแปรรวมและแตกตางกันตามแตชนิดของแบบคัดกรองหรือประเมินฯ แตการใชในโรงพยาบาลตาง ๆ ยังมีความแตกตางกนั เน่ืองจากยงั ไมม ีมาตรฐานในการใหคาํ จํากัดความและเปนปญหาในการกาํ หนดขอบเขตของปญหาดงั กลาวในประเทศไทย 14

ตารางที่ 2 เปรียบเทียบตัวแปรที่ใชในแบบคัดกรองและประเมนิ ฯ ชนิดตาง ๆ Method MST SNAQ MUST SGA MNA (No. of (3) (4) (3) (15) (scre parameters) (2,N) (2,N) (1,N) (2,R) (6Under/over (1,N)malnutrition (1,N)BW alteration (1,N)/loss(No,weight)BMI (Current BW,Height)AgeEating habit (1,N) (2,N) (2,R) (1,N)(Nutrient balance)GI symptoms (4,R)Disease/inflammationDisease severity (1,N) (1,S) (1,N)(item, method)Underlying disease (5,R,PE) (1,N)(item, method)Functional capacity (1,R) (1,N)(item, method)Serum marker(type)MalnutritionassessmentBody compositionAnthropometricmeasurementFull maximum 7 7 6 N.A.(Subject) 14score 15

A-SF MNA NRS-2002 BNT/NT BNT/ NT NAF (8)een) (Assessment) (4 use only 2) screening Assessment6) (12) + 1(age) (4) (6) Max. of 3 items (1,N) (1,Y/N) (1,N) (1,N) (1,N) (1,Y/N) (1,N) HAW (1,N) Add 1 if age≥ (1,N) 70 (6,N) (1,N) (1,Y/N) (1,N) (2,N) (1,N) Max.value (1,N) (1,N) (1,N) Sum score Sum score (2,N) (1,Y/N) (1,N) Sum score (2,N) (1,N) Alb, TLC (Alt) (1,S,N) (2,N) CC,MAC 7 Y/N Not define Not define 16+14(MSA-SF) If Y further to (D/O severity (D/O severity assessment of disease) and underlying of disease)5

หมายเหตุ: ตัวเลขในวงเล็บหมายถงึ จํานวนตัวแปรที่ใชสําหรับหัวขอดังกลาววา โดย N ค Y/N คอื ใช/ไมไชอกั ษรยอ : Alb, albumin; CC, calf circumference; D/O, depend on; MAC, mid S,subjective; TLC, total lymphocyte count; Y/N, yes/n 16

คอื การใหค ะแนนตัวเลข R คอื การใหเปน ลําดับ PE คอื การตรวจรางกาย arm circumference; N, numeric; PE, physical examination; R, rating; 6

บทท่ี2 การศกึ ษาเกี่ยวกับการเขาถงึ ของการดูแลโภชนาการในผูปว ยท่ีรบั ไวในโรงพยาบาล1. วตั ถุประสงค การศึกษาน้ีเปนการศึกษาที่เกดิ ข้ึนจากขอ แนะนาํ ในการประชุมของผูมีสวนไดสวนเสียและผูเชี่ยวชาญเพ่ือกําหนดหัวขอวิจัย เม่อื วันท่ี 2 พฤษภาคม พ.ศ. 2555 ผลจากประชุมไดมขี อสรุปสําหรับโครงการพัฒนาและประเมินประสิทธิภาพของการใชแบบการคัดกรองและการประเมินภาวะทุพโภชนาการหรือผูปวยกลุมเส่ียงในโรงพยาบาล แบง ออกเปน 3 ระยะ ไดแกระยะที่ 1 การศกึ ษาชองวา งและความแตกตา งของการวินิจฉัยและการรักษาในประเทศไทยโดยใชระยะท่ี 2 แบบสอบถามระยะที่ 3 การพัฒนาเครอ่ื งมอื การคดั กรองและประเมนิ ภาวะความเส่ียงดานโภชนาการในโรงพยาบาล ทเ่ี หมาะสมกบั คนไทย และ การศึกษาประสทิ ธภิ าพของการใชแบบคดั กรองและการประเมินตอ ผลการรกั ษาสําหรับรายงานการศึกษาในบทท่ี 2 และบทที่ 3 เปนรายงานในระยะที่ 1 โดยแผนภาพการศึกษาทง้ั 3 ระยะสามารถสรุปไดตามรปู ท่ี 1รูปท่ี 1 แสดงระยะการศึกษาที่วางแผนในโครงการพัฒนาและประเมินประสิทธิภาพของการใชแบบการคัดกรองและการประเมินภาวะทพุ โภชนาการหรอื ผปู วยกลุม เสี่ยงในโรงพยาบาล ศกึ ษาชองวางและความ • แบบสอบถามการวนิ จิ ฉยั และการรกั ษา แตกตา งของการวนิ ิจฉัยและ • การสัมมนาอภปิ รายเพ่อื ทราบถึงอุปสรรค (Focus group discussion) การรักษาในไทยพฒั นาเครื่องมือการคัดกรอง • พัฒนาแบบคดั กรองโดยผเู ช่ียวชาญในประเทศไทย และการประเมินภาวะ • การศกึ ษาความสมเหตสุ มผลและความเท่ียงตรงทางคลินกิ โภชนาการการศึกษาประสทิ ธภิ าพของ • การทบทวนวรรณกรรมอยางเปน ระบบ (meta-analysis)การประเมนิ ตอผลการรักษา • การสรา งแบบจาํ ลองเพือ่ ศึกษาความคมุ คาทางนโยบาย (Cost- economic analysis) 17

วัตถปุ ระสงคข องการศึกษาในระยะที่ 1 มีวัตถุประสงคยอยดังน้ี (1) ศึกษาสถานการณการใชแบบคัดกรองและการประเมินภาวะทุพโภชนาการหรือผูปวยกลุมเสี่ยงใน โรงพยาบาล ในหอผูปวยศัลยกรรมและอายุรกรรมของโรงพยาบาลทั้งในและนอกกระทรวง สาธารณสุข (2) ศึกษาเกี่ยวกับกระบวนการทํางาน รวมถึงบุคลากรในการทํางาน การดูแลรักษาและการเบิกจายคา รักษาพยาบาลที่เกี่ยวของกับการสั่งจายอาหารระหวางโรงพยาบาลที่มีและไมมีการใชแบบการคัด กรองและการประเมนิ ภาวะทพุ โภชนาการหรอื กลมุ เส่ยี งในโรงพยาบาลในหอผูปวยศลั ยกรรมและอายุ รกรรมของโรงพยาบาลทั้งในและนอกกระทรวงสาธารณสุข (3) สํารวจความคิดเห็นเก่ยี วกับการพฒั นาแบบคัดกรองและการประเมินภาวะทุพโภชนาการหรือผูปวย กลุมเสี่ยงในโรงพยาบาล เพื่อใชเปนขอมูลสําหรับการเชิญผูท่ีเกี่ยวของเขารวมประชุมกลุมยอยเพ่ือ อภิปรายเก่ียวกับอุปสรรคที่อาจเกิดข้ึนไดท้ังกลุมโรงพยาบาลท่ีมีการทําและไมทําแบบการคัดกรอง และการประเมนิ ฯ2. การขอความรว มมือและการคดั เลือกโรงพยาบาลเพื่อเขา รว มการศึกษา ภายหลังจากที่ไดหัวขอและคําถามการวิจัยจากผูเช่ียวชาญและผูมีสวนไดเสียแลว โครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายดานสุขภาพไดทําหนังสือขอความรวมมือไปยังหนวยงานตาง ๆ ในการรวมทําแบบสอบถาม โดยมีหนวยงานท่อี นุญาตใหใชต ราสัญลักษณในแบบสอบถามดังน้ี (1) สภาการพยาบาล (2) สมาคมนักกาํ หนดอาหารแหงประเทศไทย (3) สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) (4) คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม (องคก รตน สังกัดของหัวหนา โครงการวจิ ัย) รายช่ือของโรงพยาบาลนํามาจากฐานขอมูลโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุขและนอกกระทรวงสาธารณสขุ ท่ัวประเทศไทยซง่ึ รวบรวมโดยโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายดานสุขภาพ โดยนับเฉพาะโรงพยาบาลของรฐั บาลจาํ นวน 273 แหง ดังน้ี (1) โรงพยาบาลศนู ยและโรงพยาบาลมหาราช จํานวน 25 แหง (2) โรงพยาบาลทว่ั ไป จํานวน 69 แหง (3) โรงพยาบาลท่อี ยนู อกกระทรวงสาธารณสขุ จาํ นวน 169 แหง (4) สถาบนั ฝก อบรมทางการแพทยในกระทรวงศกึ ษาธิการ จาํ นวน 10 แหง ทัง้ น้ีเพ่ือใหการตดิ ตามแบบสอบถามทจี่ ัดสงไปยงั โรงพยาบาลตา ง ๆ เปนไปอยางมีประสิทธิภาพ จึงไดท ําหนังสอื แจงตอผูอํานวยการของโรงพยาบาลแตละแหง และขอความรวมมือรวมถึงการจัดสงแบบสอบถามไปยังศูนยหรือหนวยพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาลดังกลาวขางตน และขอความอนุเคราะหในการกระจายแบบสอบถามดังกลาวไปยังบุคลากรท่ีเก่ียวของในโรงพยาบาลนั้น ๆ ไดแก แพทย พยาบาล นักกําหนดอาหารและนักโภชนาการของโรงพยาบาล 18

3. ระเบยี บวิธวี ิจัย ระเบยี บวธิ วี ิจยั ท่ีใชใ นบทนี้เปน การวจิ ยั เชงิ ปรมิ าณโดยศกึ ษาถงึ สถานการณของวิธีการใชแบบการคดั กรองและการประเมินฯ ในโรงพยาบาล โดยมีการแบงเปน 2 กลุม ไดแ ก โรงพยาบาลที่มีและโรงพยาบาลทไ่ี มมีการใชแบบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ 3.1. การพัฒนาแบบสอบถามทีใ่ ชใ นการศกึ ษา แบบสอบถามท่ีใชในการศึกษาพัฒนาข้ึนจากการประชุมกลุมยอยของนักวิจัย และสงให คณาจารยผูทรงคุณวุฒิท่ีเกี่ยวของและยินดีเขารวมในการศึกษา โดยใชระยะเวลาในการพัฒนา แบบสอบถามเปนระยะเวลา 5 เดือน ต้ังแตเดือน พฤษภาคม ถึง กันยายน พ.ศ. 2555 โดย แบบสอบถามทจ่ี ัดทาํ ข้นึ จะทาํ การตรวจสอบจากผเู ช่ยี วชาญทีเ่ กีย่ วขอ ง แบบสอบถามแบงเปน 4 สวน (รายละเอียดของแบบสอบถามไดแนบในภาคผนวก) ไดแก สวนที่ 1 ขอมลู ผูต อบแบบสอบถาม สวนที่ 2 ขอมลู เฉพาะโรงพยาบาลทีม่ กี ารใชแ บบการคดั กรองและการประเมินฯ สว นท่ี 3 ขอ มลู เฉพาะโรงพยาบาลท่ีไมม กี ารใชแ บบการคดั กรองและการประเมนิ ฯ สว นท่ี 4 ความคิดเห็นเก่ียวกบั การเขา รว มการพฒั นาแบบคดั กรองและการประเมินฯ ในสวนที่ 2 และ 3 มปี ระเดน็ คําถามทใ่ี ชใ นแบบสอบถามนอ้ี กี 5 ประเด็นยอ ยไดแ ก (1) ขอมูลท่วั ไปของโรงพยาบาลและเครื่องมอื ทใ่ี ช (2) กระบวนการทาํ งานทง้ั ทม่ี ีและไมมกี ารใชแ บบการคัดกรองและการประเมินฯ (3) บคุ ลากรในการทํางานท้งั ทมี่ แี ละไมม กี ารใชแ บบการคัดกรองและการประเมินฯ (4) การดูแลรักษาทัง้ ที่มแี ละไมมีการใชแ บบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ (5) การเบิกจายคา รักษาพยาบาลเกีย่ วกับโภชนบําบดั รายละเอียดเกีย่ วกับคาํ ถามที่ใชสามารถสรปุ ไดโ ดยสงั เขปดงั แสดงในตารางที่ 3 19

ตารางที่ 3 แสดงคําถามที่ใชแ บงตามการใชแ บบการคดั กรองและการประเมนิ ฯกลุมที่มกี ารใชแบบการคดั กรองและการประเมินฯ กลมุ ท่ีไมมกี ารใชแ บบการคดั กรองและการประเมนิ ฯขอ มูลท่ัวไป ขอ มูลท่ัวไป- ช่ือโรงพยาบาลและหอผปู ว ยทม่ี ีการคดั กรอง (ในกรณีที่ - ชอ่ื โรงพยาบาลรพ.มกี ารคดั กรอง > 1 หอผปู วย ใหตอบแบบสอบถามให - หากไมมีแบบคดั กรองจะมกี ารประเมินอาการผปู ว ยอยางไรครบทกุ หอผูป ว ย) บาง- ชนิดของแบบคัดกรองทีใ่ ช - มผี ปู ว ยทไ่ี ดร บั การรกั ษาภาวะทุพโภชนาการกคี่ นในรอบ- ระยะเวลาทม่ี กี ารใชแ บบคดั กรองในโรงพยาบาล เดือน/ป ท่ีผานมาเหตุที่ไมใ ชแบบคัดกรอง- มกี ารคดั กรองก่ีคนและไดวินิจฉยั ผปู วยทพุ โภชนาการกี่คนในรอบเดอื น/ปทผี่ านมากระบวนการทาํ งาน กระบวนการทํางาน- ข้นั ตอนตั้งแตเ ริม่ คัดกรองจนกระทัง่ ถงึ การรกั ษาใน - ขน้ั ตอนในการดแู ลผูปว ยตงั้ แตม ภี าวะทุพโภชนาการโรงพยาบาลมีการดาํ เนินการอยา งไร จนกระท่ังการรักษาบคุ ลากรในการทํางาน บคุ ลากรในการทํางาน- ผูรับผดิ ชอบหลักในเรอ่ื งการคัดกรอง - ผูประเมินภาวะทุพโภชนาการ- ผทู ท่ี าํ การคดั กรองเบือ้ งตน- ทมี ในการดแู ลผูปวย การดแู ลรักษา- ทมี ในการฝกอบรมในการใชแ บบคัดกรองและการดูแล - วธิ กี ารในการดแู ลรกั ษา - อาหารสําหรบั ผูปวยที่มีภาวะทุพโภชนาการทีใ่ ชใ น ผปู วย โรงพยาบาลการดแู ลรกั ษา การเบิกจายคา รกั ษาพยาบาล- วิธกี ารในการดูแลรักษา - ตามสิทธิตา ง ๆ ไดแ ก ประกันสงั คม หลกั ประกนั สุขภาพ- อาหารสําหรบั ผูปวยทม่ี ีภาวะทุพโภชนาการที่ใชใ น ถวนหนา และขาราชการ โรงพยาบาลการเบกิ จา ยคา รักษาพยาบาล- ตามสทิ ธติ า ง ๆ ไดแก ประกันสงั คม หลักประกันสขุ ภาพ ถว นหนา และขาราชการการกําหนดคาํ จาํ กดั ความในการศึกษาน้ที ใ่ี ชในแบบสอบถามดังนี้คือ (1) ภาวะทุพโภชนาการ หมายถึง ผปู ว ยท่ีมีภาวะซึ่งเกิดขนึ้ จากการรับประทานอาหารไมสมดุลกัน โดย อาจมสี ารอาหารบางอยางไดรับไมเพยี งพอ (2) โรงพยาบาลศูนย หมายถงึ โรงพยาบาลท่ีตั้งอยูในระดับจังหวดั มีขนาดและจํานวนเตียงตง้ั แต 500 เตียงข้นึ ไป และมแี พทยเ ฉพาะทางตางๆ ครบถว น (3) โรงพยาบาลทว่ั ไป หมายถงึ โรงพยาบาลท่ีต้ังอยูในระดับจงั หวัด หรอื อําเภอขนาดใหญ มขี นาด และจํานวนเตยี งตั้งแต 200-500 เตยี ง (4) โรงพยาบาลนอกสังกัดสํานกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสุข หมายถงึ โรงพยาบาลทอ่ี ยภู ายใตส ังกัด อ่ืนๆ นอกเหนือจากสํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสขุ (5) โรงพยาบาลนอกสังกดั กระทรวงสาธารณสขุ หมายถงึ โรงพยาบาลทีอ่ ยูภายใตสงั กดั อื่นๆ นอกเหนือจากกระทรวงสาธารณสุข 20

(6) ผูรบั ผดิ ชอบหลกั ในการคัดกรองฯ หมายถึง ผูท ่ีมีหนา ทใ่ี นการคัดกรองผปู ว ยเม่ือรบั ผูปวยเขาสู โรงพยาบาล อาจเปน แพทย พยาบาล หรอื นกั โภชนาการ แลวแตก ารบริหารจดั การของ โรงพยาบาลนั้นๆ (7) ผูทาํ การคัดกรองเบอื้ งตน หมายถึง เจา หนาที่ที่ทําหนาที่ในการคดั กรองเพื่อบนั ทกึ ในเวชระเบียน ของโรงพยาบาล (8) ทีมสหวชิ าชีพ หมายถงึ กลมุ บคุ คลทไี่ ดร ับการฝกอบรม มีความรมู ีทักษะ และความสามารถเฉพาะ ดา นทแ่ี ตกตางกนั มาทํางานรวมกนั เพื่อมุงการแกไ ขปญ หารวมกนั อยา งมรี ะบบ (9) ทีมในการดูแลผปู วย หมายถงึ ทมี หรอื คณะท่ใี หก ารดูแล และชวยเหลือผูปว ย (10) ทีมฝกอบรมในการใชแ บบคดั กรองและการดแู ลผูปวย หมายถึง ทีมหรอื คณะทผี่ านการฝกอบรม การใชแบบคดั กรอง และสามารถเปนผูสอนบุคลากรอน่ื ๆได (11) อาหารทางการแพทย หมายถึง อาหารทใี่ ชใ นโรงพยาบาล อาจเปนอาหารสูตรท่วั ไป หรือสูตร เฉพาะท่ีโรงพยาบาลทําขึ้นเอง หรอื สูตรอาหารท่ีมีจาํ หนายของบริษัทตางๆ (12) แบบคัดกรอง หมายถงึ แบบทใี่ ชในการคดั กรองผูปว ยโดยยอ เชน นาํ้ หนกั ตวั , นาํ้ หนกั ตวั ท่ี เปลี่ยนแปลง เปน ตน (13) แบบประเมนิ หมายถึง แบบทใี่ ชในการประเมนิ รายละเอียดเกยี่ วกบั ภาวะทุพโภชนาการของผูป วย โดยใชม ติ ติ างๆ เชน ประวัตกิ ารตรวจรา งกาย ดชั นมี วลกาย การตรวจทางหอ งปฏิบตั กิ าร และการ วดั สัดสว นรางกาย เปนตน (14) แบบคัดกรองและประเมินทใี่ ชในแบบสอบถามประกอบดวย malnutrition screening tool (MST), short nutritional assessment questionnaire (SNAQ), the malnutrition universal screening tool (MUST), the subjective global assessment (SGA), mini nutritional assessment (MNA), Nutritional Risk Screening (NRS), nutritional alert form (NAF) และ Bhumibol Adulyadej Hospital Nutrition Triage (BNT/NT). (15) ขอ แนะนําหรือแนวทางปฏบิ ตั ิตามขอ แนะนําของกลุมวิชาชีพทส่ี ําคัญประกอบดว ย The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) และ The Australasian Society for Parenteral and Enteral Nutrition (AuSPEN) 3.2. ขนั้ ตอนการกระจายแบบสอบถามและการตดิ ตาม ภายหลงั จากแบบสอบถามไดร ับการปรบั ปรุงอยางถงึ ที่สดุ แลว ไดป ระมาณการจาํ นวนแบบสอบถามท่ีสงไปยังโรงพยาบาลตา ง ๆ ในผูท มี่ สี วนเกย่ี วของกบั การคดั กรองและประเมินภาวะความเสย่ี งดา นโภชนาการแกผปู วยในโรงพยาบาลไดแ ก แพทย พยาบาล นักกาํ หนดอาหารหรอื นักโภชนาการ หรือบุคลากรอื่น ๆ ท่ีเกี่ยวของ จาํ นวนแบบสอบถามทกี่ ระจายไปยังโรงพยาบาลตาง ๆ ประมาณการจากขนาดของโรงพยาบาลแบบสอบถามทัง้ หมดจะถูกสัง่ จา ยไปยงั ศนู ยหรือหนวยพฒั นาคุณภาพของโรงพยาบาลทม่ี ีรายช่ือเพ่อื สามารถติดตามแบบสอบถามได แบบสอบถามจาํ นวน 2,300 ชุดไดถกู สง ไปยังโรงพยาบาล 273 แหงทัว่ ประเทศไทยในวนั ที่ 30 พฤศจิกายน พ.ศ.2555 ภายหลงั การสง 1 สัปดาห ผูชวยวจิ ยั จาํ นวน 2 คน ไดต ิดตอ ไปยังศนู ยพฒั นาคุณภาพเพ่ือยนื ยนั การไดร บั รวมถึงการตดิ ตามจากรายชอื่ ของจดหมายทล่ี งทะเบียนผานระบบสารสนเทศของไปรษณยี  การติดตามจะทําอยางตอเนื่องทุกสัปดาหใ นวนั ราชการ แบบสอบถามไดถ ูกทยอยสง กลบั ผานทางไปรษณยี เ พิม่ ข้ึนตามลาํ ดบั และส้ินสดุ รับแบบสอบถามในสน้ิ เดือนกุมภาพันธ พ.ศ. 2556 รวม 21

ระยะเวลาต้ังแตจ ัดสงถงึ ตอบกลบั ทง้ั หมดใชเวลาประมาณ 3 เดือน รายละเอยี ดของแบบสอบถามที่สง กลบั ดงัแสดงรายละเอยี ดในในรูปท่ี 2 และแบบสอบถามไดแ สดงในภาคผนวกท่ี 1รูปท่ี 2 แสดงขั้นตอนการวจิ ัยและการวเิ คราะหขอมูล 3.3 การวเิ คราะหท างสถิติ สถิติที่ใชเชิงพรรณนาสําหรับขอมูลแบบกลุมรายงานเปนรอยละ เปรียบเทียบกันระหวางกลุมโรงพยาบาลที่มีและไมมีการคัดกรองและประเมินฯ การเปรียบเทียบความแตกตางระหวางกลุมใชสถิติ Chi-square และการเปรียบเทยี บความสัมพันธระหวางปจจัยทํานาย (predictive variables) และปจจัยตาม(outcome variables) ใชสถิติ Logistic regression ความแตกตางระหวางกลุมมีความสําคัญทางสถติ ิเมื่อp<0.054. ผลการศึกษา แบบสอบถามจํานวน 829 ชดุ ไดถูกสงกลบั มายังผวู ิจยั ภายหลังจากไดรับการติดตอ โดยตรงจากผูชวยวิจัย โดยท่ีแบบสอบถามจํานวน 15 ชุด สงกลับโดยไมไดกรอกแบบสอบถาม จึงเหลือที่นํามาลงและยืนยันขอ มลู และนาํ มาใชในการวเิ คราะหในสวนที่ 1 ถึง 4 จํานวน 814 ชุด ในจํานวนดงั กลาวแบบสอบถามจํานวน151 ชุด ไมมีการกรอกรายละเอียดในสวนที่ 5 เก่ียวกับการเบิกจายอาหาร ดังนั้นในสวนท่ี 5 จึงเหลือแบบสอบถามทีน่ ํามาใชในการวิเคราะหจาํ นวน 663 ชุด ดังรูปที่ 2 22

เน่ืองจากหอผูปวยแตละแหงอาจมีการคัดกรองหรือการประเมินที่แตกตางกัน ถึงแมจะอยูในโรงพยาบาลเดยี วกนั ก็ตาม แบบสอบถามท่ีแจกจายจึงสงตรงไปยังบุคลากรที่เก่ียวขอ งในหอผูปวยตา ง ๆ กันแบบสอบถามไดรับการตอบกลับจากโรงพยาบาลทกุ ระดบั ท้งั ในและนอกกระทรวงสาธารณสุข โดยมีสัดสวนของโรงพยาบาลทัว่ ไป โรงพยาบาลศนู ย โรงพยาบาลนอกสังกัดกระทรวงฯ รอยละ 36.73, 26.66 และ 23.83ตามลาํ ดบั โรงพยาบาลมหาวทิ ยาลัยตอบกลับมาคดิ เปนรอยละ 3.93 ในจํานวนทงั้ หมดเปนแบบสอบถามท่ีพยาบาลตอบกลับมารอ ยละ 72.60 แพทยรอ ยละ 11.06 นักโภชนาการและนักกําหนดอาหารจํานวนรอยละ14.37 โดยสวนใหญข องผูต อบแบบสอบถามกลบั เปน บุคลากร (รวมแพทยและพยาบาล) จากอายุรกรรม รอยละ 39.68 ศลั ยกรรมรอยละ 21.25 และในจํานวนท้ังหมดพบวามีการใชแบบการคัดกรองและการประเมนิ ฯเพยี งรอ ยละ 38.33 ขณะทไ่ี มม กี ารคดั กรองฯ รอยละ 61.67 ดงั แสดงในตารางท่ี 4ตารางท่ี 4 ลักษณะทวั่ ไปของผูต อบแบบสอบถาม ลักษณะท่ัวไป จํานวน (%) N=814ประเภทโรงพยาบาล 217(26.66) โรงพยาบาลศนู ย 299(36.73) โรงพยาบาลทวั่ ไป 55(6.76) โรงพยาบาลอ่ืน ๆ ในสังกดั กระทรวงสาธารณสุข 194(23.83) โรงพยาบาลอืน่ ๆ นอกสังกดั กระทรวงสาธารณสุข 32(3.93) โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย 17(2.09) ไมไ ดร ะบุ 591(72.60)ประเภทของผตู อบแบบสอบถาม 186(22.85)พยาบาล 73(8.97) 19(2.33) หอผปู ว ยอายุรกรรม 93(11.43) หอผูปวยศัลยกรรม 64(7.86) หอผปู วยรวม 23(2.83) หอผปู วยไอซียูอายรุ กรรม 90(11.06) หอผปู ว ยไอซยี ูศัลยกรรม 44(5.41) หอผูป ว ยไอซยี ูรวม 36(4.42)แพทย 4(0.49) อายุรกรรม ศลั ยกรรม 117(14.37) อ่นื ๆ 16 (1.97)นักโภชนาการและนกั กาํ หนดอาหารอืน่ ๆ 323(39.68) 173(21.25)ความเชย่ี วชาญของบุคลากร 318(39.07) อายุรกรรม ศลั ยกรรม 312(38.33) ทัว่ ไป 502(61.67)มกี ารใชแบบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ มี ไมม ี23

ตารางท่ี 5 แสดงรูปแบบและกระบวนการทํางานของการใชแบบการคดั กรองและการประเมนิ ฯ ในโรงพยาบาลท่ีมีและไมมีการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ ในกลุมท่ีมีการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ พบวามีการใชแ บบ BNT/NT จํานวนสูงสุดรอยละ 39.42 – 41.99 โดยมีการใช SGA และNAF ในรอยละที่ใกลเคียงกนั ประมาณรอยละ 14 – 18 อยางไรก็ตามพบวามีการพัฒนาการใชแบบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ มากถึงรอยละ 14 - 16 สวนการใชแบบการคดั กรองและการประเมนิ ฯ อ่ืน ๆ ไดแกMST, SNAQ, MUST, MNA พบไมเกนิ อยางละรอยละ 5 สําหรับโรงพยาบาลที่ไมมีการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ พบวามีการคัดกรองและประเมินฯ โดยการซักประวัติการรับประทานอาหารรอยละ 83.67 และการเจาะเลือดหาคาบงบอกภาวะความเสี่ยงดานโภชนาการรอยละ 72.91 โดยใชการตรวจรางกายและการวัดสวนตาง ๆ ของรางกาย(Anthropometry) รอยละ 57.17 และ 41.23 ตามลาํ ดบั หวั หนา โครงการหรือผูรับผิดชอบหลักในโรงพยาบาลท่ีใชแบบการคดั กรองและการประเมนิ ฯ พบวาแพทยมีบทบาทสําคญั ในสัดสวนรอยละ 99.04 แตผูรับผิดชอบภายหลังการคัดกรองแลวพบวาพยาบาลมีบทบาทในการประเมนิ ฯ มากถึงรอ ยละ 54.49 ในขณะท่ีโรงพยาบาลที่ไมใชแ บบการคัดกรองและการประเมนิฯ จะอยูในหนาที่ของแพทยถึงรอยละ 67.33 และพยาบาลมีบทบาทเพียงรอยละ 11.55 เทานั้น ท้ังน้ี ในโรงพยาบาลที่ใชแบบคัดกรองฯ พบวาพยาบาลเปนวิชาชีพท่ีมีบทบาทหลักถึงรอยละ 82.05 และ 69.23ตามลําดบั แพทยและนักโภชนาการมีบทบาทดงั กลาวเปนอันดับรองลงมา การใชแ บบการคดั กรองและการประเมนิ ฯ ในโรงพยาบาลทที่ ําการสาํ รวจพบวาเพง่ิ เร่ิมใชมาเปนเวลาไมเกิน 5 ป ประมาณรอยละ 90 ของจํานวนแบบสอบถามทั้งหมด โดยสวนใหญทํามาแลวมากกวา 1 ปประมาณรอ ยละ 50 (ตารางที่ 5) นอกจากนี้ยังมีความแตกตางกนั ของการประเมนิ ฯ พบวาโรงพยาบาลทไี่ มใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ ไมทราบภาวะทุพโภชนาการในผูปวยถงึ รอยละ 24.90 ในขณะท่ีการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ ในโรงพยาบาลสวนใหญที่มีความถ่ีประมาณ 10 – 50 คนตอเดือนไดทราบภาวะทพุ โภชนาการในผปู ว ย รอ ยละ 43.27 โดยพบวามีความแตกตางกนั อยางมนี ยั สําคญั ในข้ันตอนการทํางาน (ตารางท่ี 5) พบวาประมาณรอยละ 50 – 60 มีการคัดกรองและประเมินฯต้ังแต 24-48 ช่ัวโมงหรือระหวางนอนโรงพยาบาล โดยระยะหางของการใชแบบการคดั กรองและการประเมนิฯ ประมาณ 4-7 วัน รอยละ 40.7 ประมาณรอยละ 20 – 30 เวลาของการใชแบบการคัดกรองหรือการประเมนิ ฯ สวนใหญใชไมเกิน 10 นาที ประมาณรอยละ 60-70 ส่ิงท่ีนาสนใจคอื การจัดหาใหมที ีมสหวิชาชีพเพือ่ การดังกลาวในโรงพยาบาลท่ีใชแ บบการคดั กรองและการประเมนิ ฯ พบมากถึงรอยละ 91.02 โดยพบวาทมี ดังกลา วจะมีการอบรมแกค นในโรงพยาบาลดวย ประมาณรอยละ 57.05 แพทยยังคงเปนบุคลากรหลักและพบวาอยูในทีมดวยถึงรอยละ 83.97 รองลงมาเปนพยาบาลและนักโภชนาการ รอยละ 84.94 และ 81.41ตามลําดบั 24

ตารางท่ี 5 แสดงรูปแบบและกระบวนการทํางานของการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ ในโรงพยาบาลท่ีมีและไมม กี ารใชแ บบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ รปู แบบและกระบวนการทํางาน มีการใชแบบการคัดกรองและการ ไมมกี ารใชแบบ ประเมินฯ การคดั กรองฯชนิดของแบบการประเมินท่ีใช (รพ.ทมี่ กี ารใชแบบการประเมินฯ) MST การคัดกรองฯ การประเมินฯ (N=502) SNAQ (N=312) (N=312) MUST 420(83.67) SGA 15(4.80) 66(21.15) 287(57.17) MNA 4(1.28) 4(1.28) 207(41.23) NRS 2(0.64) 4(1.28) 366(72.91) BNT/NT 54(17.31) 123(39.42) 33(6.57) NAF 7(2.24) (ดหู มายเหต)ุ 2 พฒั นาข้นึ เองในโรงพยาบาล 4(1.28) 50(16.02) 338(67.33) แบบคดั กรองหรือการประเมนิ ฯ อ่นื ๆ 131(41.99) 50(16.02) 58(11.55) 32(10.26) 85(16.93)วิธีในการประเมนิ ภาวะความเสย่ี งดานโภชนาการ (รพ.ท่ีไมมีการ 63(20.19) 4(0.80)ใชแบบการประเมนิ ฯ) 45(14.42) 31(9.94) มกี ารซักประวตั ิการรบั ประทานอาหาร มีการตรวจหาอาการแสดงของภาวะทุพโภชนาการ 309(99.04) 49(15.70) มกี ารวดั ดา น Anthropometric Triceps Skin 263(84.29) 170(54.49) Fold 118(37.82) 90(28.85) มกี ารเจาะเลอื ดหาคา บง บอกภาวะความเส่ยี งดา น 7(2.24) 2(0.64) โภชนาการ ไมม กี ารประเมิน 31(9.94) 37(11.85)บุคลากรท่ีรับผิดชอบหลักในการประเมินภาวะความเส่ียงดาน 256(82.05) 216(69.23)โภชนาการของผปู วย 25(8.01) 57(18.27) แพทย 1(0.32) 0(0.00) พยาบาล นกั โภชนาการ/นักกําหนดอาหาร 33(10.58) 34(10.90) อืน่ ๆ 84(26.92) 72(23.08)บุคลากรที่ทําการคัดกรองหรอื ประเมนิ เบอ้ื งตน 150(48.08) 149(47.76) แพทย 17(5.45) 19(6.09) พยาบาล 11(3.53) 14(4.48) นกั โภชนาการ/นกั กําหนดอาหาร อ่ืนๆระยะเวลาตั้งแตเริ่มมกี ารใชแ บบการประเมนิ ฯ นอยกวา 6 เดอื น 6 เดอื น – 1 ป 1 – 5 ป 5 – 10 ป มากกวา 10 ป25

รปู แบบและกระบวนการทาํ งาน มีการใชแบบการคัดกรองและการ ไมม ีการใชแ บบ ประเมินฯ การคดั กรองฯ การคดั กรองฯ การประเมินฯ (N=502) (N=312) (N=312)จํานวนผปู ว ยที่มกี ารใชแ บบคัดกรองหรือประเมนิ ฯ ตอเดือน ไมท ราบ 0(0) 0(0) 125(24.90)* นอยกวา 10 คน 74(23.71) 73(23.40) 178(35.46)** 10 - 50 คน 135(43.27) 134(42.95) 48(9.56)* 50 – 100 คน 43(13.78) 46(14.74) 3(0.60)* มากกวา 100 คน 39(12.50) 33(10.58) 3(0.60)*เริม่ คัดกรองผูป วยเม่อื ภายใน 24-48 ชม. หลังรบั เขา มาในโรงพยาบาล 156 (50.00) ระหวางการนอนในโรงพยาบาล 187(59.94) วันทีอ่ อกจากโรงพยาบาล 12(3.85) ไมม ีกําหนดเวลา 19(6.09)ระยะเวลาหางของการคัดกรองแตละครงั้ 1 – 3 วัน 39(12.50) 4 – 7 วนั 127(40.71) มากกวา 7 วนั 103(33.01)จํานวนของผทู ท่ี าํ หนา ทร่ี ับผิดชอบหลักในหอผปู ว ย 1 คน 83(26.60) 2 – 3 คน 68(21.79) มากกวา 3 คน 86(27.56) อ่ืนๆ 56(17.95)จํานวนของผูท ีท่ าํ หนาทีร่ ับผิดชอบหลักในหอผปู วย 1 คน 83(26.60) 2 – 3 คน 68(21.79) มากกวา 3 คน 86(27.56) อ่ืนๆ 56(17.95)เวลาทใี่ ชในการคัดกรองหรือการประเมนิ แตล ะครัง้ ไมเ กิน 5 นาที 118(37.82) 72(23.08) ไมเกิน 10 นาที 132(42.31) 145(46.47) เกิน 10 นาที 51(16.35) 80(25.64)การจัดทีมในการฝกอบรมการใชแบบการคัดกรองและการ 178 (57.05)ประเมิน ฯการจัดทีมสหวิชาชีพในการดูแลผูปวยทั้งการประเมินและการ 284 (91.02)ดแู ล ผูบ รหิ าร 284 (91.02) แพทย 16 (5.13) เภสชั กร 262(83.97) พยาบาล 89(28.53) นกั โภชนาการหรอื นกั กําหนดอาหาร 265(84.94) อนื่ ๆ 254(81.41) 26

หมายเหต:ุ ชองทมี่ กี ารแรเงาหมายถึงขอมูลทไี่ มไดทําการสอบถามในแบบสอบถามในกลมุ ดังกลาว, 2หมายเฉพาะผูรบั ผดิ ชอบหลักในการประเมนิ เนอื่ งจากไมมกี ารคัดกรองในโรงพยาบาลและเปนสวนที่ ใชเปรียบเทยี บในขนั้ ตอนของ logistic regression เทยี บเฉพาะกบั การประเมินฯ ในโรงพยาบาลทมี่ ี การใชแบบการคัดกรองและการประเมินฯ * p<0.001; **p<0.05อกั ษรยอ : MST, malnutrition screening tool; SNAQ, short nutritional assessment questionnaire; MUST, the malnutrition universal screening tool; SGA, the subjective global assessment; MNA, mini nutritional assessment; NRS, Nutritional Risk Screening; NAF, nutritional alert form และ Bhumibol Adulyadej Hospital Nutrition Triage (BNT/NT). ในตารางที่ 6 แสดงวิธีในการดูแลรักษาผปู วยในโรงพยาบาลท่มี ีและไมม กี ารคัดกรองหรอื การประเมินฯ พบวา มกี ารใชชนดิ ของอาหารท่แี ตกตางกนั อยางมีนัยสาํ คัญทง้ั อาหารโรงพยาบาล อาหารท่ใี หผานสายยาง และอาหารที่ใหผานหลอดเลือดดํา โดยมแี นวโนมของการใหอาหารผานทางเดินอาหารหรือการกินทางปากท้ังอาหารในสูตรของโรงพยาบาลและสูตรการคามากขึ้น ขณะที่มีการใชสารอาหารที่ใหผานหลอดเลือดดําลดลง สําหรับวิธีการใหอาหารพบวาในโรงพยาบาลท่ีมีการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯบทบาทของนักโภชนาการฯ จะเพ่มิ มากขึ้น โดยพยาบาลจะมีการประสานงานสงตอใหนักโภชนาการมากข้ึนจากรอยละ 36.06 เปนรอยละ 50.64 หรือใหนักโภชนาการฯ มาประเมินเองตง้ั แตตนจากรอยละ 5.58 เปน28.21 โดยบทบาทของพยาบาลในการดูแลเชน การสั่งอาหาร การรายงานตอแพทยไมมีความแตกตางกันอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ อยางไรก็ตาม พบวา ในโรงพยาบาลทไ่ี มม กี ารใชแ บบการคดั กรองและการประเมิน ฯแพทยตองเปนผูดําเนินการเองในการดูแลรักษาเปนหลักถึงรอยละ 41.63 ในขณะท่ีโรงพยาบาลท่ีมีการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ แพทยด าํ เนินการเองเพยี งรอยละ 17.63 เทานัน้ ในการดูแลผูปว ยท่ีมีภาวะทพุ โภชนาการ พบวาทั้งโรงพยาบาลที่มีและไมใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ มีความถี่ของการใหการรักษาโดยการใหอ าหารผานสายยางและหลอดเลือดดาํ ที่ไมแตกตางกนั แตพบวาโรงพยาบาลที่ใชแบบการคดั กรองและการประเมนิ ฯ จะมีการใหคาํ แนะนําจากผูเช่ียวชาญและการใหอาหารเสรมิ ทางปากมากกวาอยางมีนัยสําคญั ทางสถติ ิ อยางไรก็ตาม มีแบบสอบถามจาํ นวนรอยละ 8.72 ของทั้งหมดท่ใี หข อ มูลวาไมมีการรักษา ถงึ แมไ มมีความแตกตางกนั อยางมีนัยสําคัญทางสถติ ิระหวางโรงพยาบาล 2กลุม แตพบวาในโรงพยาบาลที่การใชแบบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ จะมีสดั สวนทลี่ ดลงกวาโรงพยาบาลท่ีไมมีฯ จากรอยละ 13.15 เหลือ 1.60 สําหรับสูตรที่มีใชในการคํานวณของ 2 กลุมโรงพยาบาลฯ นิยมใชQuick method ประมาณรอยละ 50 และ Harriis Benedict equation ประมาณรอยละ 20 สวนสูตรอืน่ ๆมีความนิยมนอย ไมเ กินรอ ยละ 5 แนวทางในการใหโภชนบําบัดสําหรับผูปวยพบวามีการจัดต้ังอยางชัดเจนในโรงพยาบาลที่มีการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ ถึงรอยละ 60.57 ขณะที่โรงพยาบาลท่ีไมมีฯ พบเพียงรอยละ 2.78เทานั้นและมีความแตกตา งกันอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ สําหรับแนวปฏิบัติพน้ื ฐานหลักมีการยึดแนวปฏิบัติจาก ASPEN และ ESPEN เปนสวนใหญ ในโรงพยาบาลทม่ี ีการใชแบบการคดั กรองและการประเมิน ฯ มีการ 27

ใชแนวปฏิบัติใกลเคียงกันทงั้ สองกลุม แตในโรงพยาบาลท่ไี มมีฯ พบวามีการใช ASPEN มากกวา อยางไรก็ตามจากการสํารวจน้ีพบวามีรอยละ 4.66 ใชแนวปฏิบัติท่พี ัฒนาขึ้นเอง และแนวทางอนื่ ๆ อีกรอยละ 9.95ความสัมพันธดังกลาวก็เปนไปในลักษณะเดียวกับการใชแนวปฏิบัติการใหอาหารสําหรับอาหารท่ีใหทางสายยางในหอผูปวยหรือหอผูปวยหนัก (Feeding protocol) อยางมีนัยสําคัญทางสถติ ิ สําหรับการศึกษาดังกลาวไมพบความแตกตางของการรับรูของบุคคลากรทต่ี อบแบบสอบถามของการเรียกเก็บคารักษาพยาบาลสําหรับภาวะทพุ โภชนาการตารางท่ี 6 แสดงวิธีในการดูแลรักษาผูปวยในโรงพยาบาลที่มีและไมมีการคัดกรองหรือการประเมินฯ วิธีการดูแลรักษา ท้ังหมด มี ไมม ี P (N=814) (N=312) (N=502) valueอาหารสําหรบั ผปู วยทมี่ ีใชในโรงพยาบาลอาหารของโรงพยาบาล 635(78.01) 285(91.35) 350(69.72) <0.01อาหารทีใ่ หผา นทางเดินอาหาร (สตู รการคา) 625(76.78) 265(84.94) 360(71.71) <0.01สารอาหารทางหลอดเลอื ดดาํ 677(83.17) 231(74.04) 446(88.84) <0.01อน่ื ๆ 82(10.07) 7(2.24) 75(14.94) <0.01วธิ ปี ฏิบตั หิ ากผปู ว ยพบวาผปู ว ยมภี าวะทุพโภชนาการพยาบาลสั่งอาหารเอง 67(8.23) 27(8.65) 40(7.97) 0.60พยาบาลสง งานตอใหน กั โภชนาการ 339(41.65) 158(50.64) 181(36.06) <0.01พยาบาลรายงานแพทยเพือ่ ดาํ เนนิ การตอ 604(74.20) 243(77.88) 361(71.91) 0.06นกั โภชนาการฯ มาประเมนิ และดแู ลเองตง้ั แตต น 116(14.25) 88(28.21) 28(5.58) <0.01แพทยด ําเนนิ การเอง 264(32.43) 55(17.63) 209(41.63) <0.01อ่ืนๆ 25(3.07) 25(8.01) 0(0.00) <0.01วธิ กี ารรกั ษาผูป ว ยที่มีภาวะทพุ โภชนาการในโรงพยาบาล 490(60.20) 217(69.55) 273(54.38) <0.01 แนะนาํ ดานโภชนาการโดยผเู ชีย่ วชาญ 650(79.85) 264(84.62) 386(76.89) 0.01 การใหสารอาหารเสรมิ ทางปาก 593(72.85) 236(75.64) 357(71.12) 0.46 การใหสารอาหารทางสายยางผา นกระเพาะอาหาร 501(61.55) 222(71.15) 279(55.58) 0.53 การใหส ารอาหารทางหลอดเลือดดาํ 71(8.72) 66(13.15) 0.82 ไมไ ดใหก ารรักษา 5(1.60)สูตรท่ีมีการคาํ นวณพลังงานท่ผี ปู วยไดรบั ตอวนั 415(50.98) 209(66.99) 206(41.04) <0.01 Quick method (เชน 25-30 kcal/kg/day) 154(18.92) 96(30.77) 58(11.55) <0.01 Harris-Benedict Equation 1(0.32) 1(0.20) 0.74 Schofield Equation 2(0.25) 3(0.96) 3(0.60) 0.56 Ireton-Jones Equation 6(0.74) 26(8.33) 93(18.53) <0.01 อื่นๆ 119(14.62) 1(0.32) 11(2.19) 0.03 ไมมสี ตู รในการคดิ พิเศษ 12(1.47)การใชแนวทางการใหโภชนบาํ บดั สําหรับผปู วย 203(24.93) 189(60.57) 14(2.78) 0.01 มี 192(23.58) 107(34.29) 84(16.73) ไมมี 419(51.47) 16(5.13) 404(80.48) ไมท ราบแนวทางการใหโ ภชนบําบดั ทีใ่ ช 28

วธิ กี ารดแู ลรกั ษา ทัง้ หมด มี ไมมี P (N=814) (N=312) (N=502) valueASPEN 91(11.17) 62(19.87) 29(5.77) <0.01ESPEN 70(8.59) 64(20.51) 6(1.19) <0.01CANPG 33(4.05) 23(7.37) 10(1.99) <0.01AuSPEN 3(0.36) 1(0.32) 2(0.39) 0.85แนวทางปฏิบัตขิ องแตละแหง 38(4.66) 37(11.85) 1(0.19) <0.01อ่ืนๆ 81(9.95) 40(12.85) 39(7.76) 0.02การใชแนวปฏบิ ัตกิ ารใหอาหารสําหรับอาหารที่ใหทางสายยางในหอผปู วยหรอื หอผปู วยหนักมี 187(22.97) 99(31.73) 88(17.52) <0.01ไมม ี 384(47.17) 132(42.30) 251(50.00)ไมท ราบ 101(12.40) 40(12.82) 60(11.95)การเรียกเกบ็ คา รักษาพยาบาลภาวะทพุ โภชนาการได 206(25.30) 92(29.48) 113(22.50) 0.26ไมได 105(12.89) 39(12.50) 66(13.14)เบกิ ไดบางสว น 239(29.36) 91(29.16) 148(29.48)อักษรยอ :ASPEN, The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition;ESPEN, The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition; CANPG, Canadian PracticeGuidelines และ AuSPEN, The Australasian Society for Parenteral and Enteral Nutrition ตารางที่ 7 และรูปท่ี 3 - 6 แสดงปจจัยท่ีอาจสงผลตอการเกิดขึ้นหรือการจัดใหมีการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ ในโรงพยาบาล พบวาโรงพยาบาลศูนย โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยมีการคัดกรองฯมากกวาอยางมีนัยสําคญั ขณะท่ีโรงพยาบาลอ่ืน ๆ นอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข และโรงพยาบาลทั่วไปมีแนวโนม ท่ีจะจัดใหม กี ารใชแบบการคดั กรองและการประเมิน ฯ นอ ยกวาอยางมนี ัยสําคญั ทางสถิติ สําหรับวิชาชีพทเ่ี กีย่ วขอ ง พบวาพยาบาลและนักโภชนาการฯ ในโรงพยาบาลที่มีการใชแบบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ มีสวนรวมในการสาํ รวจครัง้ นอ้ี ยา งมีนัยสําคัญ โดยไมพบความแตกตางของหอผูปวยระหวา งกลุมโรงพยาบาลยกเวนหอไอซียูรวมที่มแี นวโนมของการใชแบบการคดั กรองและการประเมิน ฯ นอยกวาอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (OR, 0.23 [95%CI: 0.07 – 0.79]; p=0.02). และ นักโภชนาการจะมีบทบาทในโรงพยาบาลท่มี ีการใชแบบการคดั กรองและการประเมิน ฯ อยางมีนัยสําคัญ (OR 1.72; [95%CI: 1.16 –2.54]; p<0.01) สาํ หรบั วิชาชีพแพทย แมวา ศัลยแพทยจะมีแนวโนม ทีจ่ ะทาํ การใชแบบการคัดกรองและการประเมนิ ฯมากขึ้น แตไมมคี วามแตกตางกนั อยางมนี ัยสําคัญทางสถติ ิ (OR 1.16; [95%CI: 0.59 – 2.28]; p=0.67)ในขณะที่อายุรแพทยเปนปจจัยทพ่ี บวามีการไมมกี ารใชแ บบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ อยางมนี ัยสําคัญ(OR 0.29; [95%CI: 0.13 – 0.66]; p<0.01) 29

เม่อื เปรียบเทยี บกบั ความเช่ียวชาญซง่ึ รวมท้ังแพทยและพยาบาลทางอายุรกรรมและศัลยกรรมท่ีอาจเปน ปจจัยซึ่งสงผลตอ การใชแบบคดั กรองหรือประเมนิ ฯ พบวาไมมีความแตกตางกนั อยางมีนัยสําคัญทางสถิติในตัวแปรท้ังสอง แตพบวาศัลยกรรมจะมีทิศทางของการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ เปนไปในทิศทางเพิ่ม ในขณะที่อายุรกรรมเปนไปในทศิ ทางตรงกันขาม รวมถึงหอผูปวยที่เปนไอซียูหรือไมเปนไอซียูก็ตามก็ไดผ ลในทศิ ทางเดียวกนั ในการสํารวจดังกลาว พบวาในโรงพยาบาลที่มีการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ แพทยมีบทบาทในการประเมนิ ภาวะความเสี่ยงดานโภชนาการในผูปวยท่ีอยใู นโรงพยาบาลลดลงกวาโรงพยาบาลที่ไมมีฯ อยางมนี ัยสําคัญทางสถติ ิ (OR 0.07; [95%CI: 0.05 – 0.11]; p < 0.01) ในขณะท่ีบทบาทของพยาบาลในกระบวนการดงั กลา วเพิ่มมากกวาอยา งมีนยั สําคัญ (OR 15.85; [95%CI: 11.06 – 22.72]; p<0.01) ในขณะที่กลุมนกั โภชนาการหรอื นักกาํ หนดอาหารไมม ีความแตกตา งอยา งมีนยั สําคญั ทางสถิติตารางท่ี 7 แสดงปจ จยั ทีอ่ าจสงผลตอการใชแ บบการคดั กรองและการประเมินฯ ในโรงพยาบาล ปจ จยั OR (95% CI) P valueชนิดของโรงพยาบาล 2.12 (1.54 - 2.90) <0.01 โรงพยาบาลศูนยโรงพยาบาลทว่ั ไป 0.67 (0.50 - 0.90) <0.01โรงพยาบาลอืน่ ๆ ในสังกัดกระทรวงฯ 1.60 (0.93 - 2.78) 0.09โรงพยาบาลอน่ื ๆ นอกสงั กดั กระทรวงฯ 0.43 (0.30 - 0.62) <0.01 โรงพยาบาลมหาวิทยาลยั 3.22 (1.53 - 6.78) <0.01วิชาชีพ 1.40 (1.01 - 1.93) 0.04 0.94 (0.37 - 2.41) 0.89พยาบาล 1.00 (0.61 - 1.64) 0.99 0.93 (0.67 - 1.31) 0.69 หอผูปวยรวม 1.03 (0.61 - 1.75) 0.90 1.25 (0.81 - 1.93) 0.32 หอผูปว ยศลั ยกรรม 0.23 (0.07 - 0.79) 0.02 0.88 (0.55 - 1.38) 0.57 หอผปู วยอายุรกรรม 1.16 (0.59 - 2.28) 0.67 0.29 (0.13 - 0.66) <0.01 หอผูป ว ยไอซียศู ัลยกรรม 1.72 (1.16 - 2.54) <0.01 หอผูปว ยไอซียอู ายรุ กรรม 1.05 (0.74 - 1.49) 0.78 0.87 (0.65 - 1.16) 0.34 หอผปู ว ยไอซียรู วม 0.97 (0.69 - 1.37) 0.86แพทย ศัลยกรรม อายุรกรรมนักโภชนาการ,นกั กาํ หนดอาหารความเชย่ี วชาญของบคุ ลากร ศัลยกรรม1 อายรุ กรรม1 ไอซียู2ผรู บั ผดิ ชอบหลักในการประเมินฯ 30

ปจจัย OR (95% CI) P value <0.01แพทย 0.07 (0.05 - 0.11) <0.01พยาบาล 15.85 (11.06 - 22.72) 0.83นกั โภชนาการหรอื นกั กําหนดอาหาร 1.04 (0.72 - 1.52)หมายเหต:ุ1รวมทั้งพยาบาลและแพทย; 2ไอซยี ซู ่งึ รวมทั้งอายรุ กรรมและศัลยกรรมอักษรยอ :OR, odds ratio; 95%CI, 95% confident interval (ความเชือ่ ม่นั ที่รอยละ 95)รปู ที่ 3 แสดงอิทธิพลของชนิดของโรงพยาบาลทีม่ ผี ลตอ การคดั กรองและประเมนิ ฯรปู ท่ี 4 แสดงอิทธิพลของผรู ับผดิ ชอบหลักในการประเมนิ ฯ ในโรงพยาบาลท่ีมกี ารใชแ บบการคัดกรองและการประเมิน 31

รูปที่ 3 แสดงถงึ อิทธพิ ลของวิชาชีพ หอผปู ว ยทีม่ ีผลตอการใชแ บบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ รปู ท่ี 4 แสดงถึงอิทธิพลของความเชี่ยวชาญของบคุ ลากรท้ังแพทยและพยาบาล ทมี่ ีตอการใชแ บบการคัด กรองและการประเมินฯ 32

ตารางที่ 8 และรปู ท่ี 7-11 แสดงผลของการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ ทีม่ ีผลตอการดูแลรกั ษาผปู ว ยในโรงพยาบาล พบวาในโรงพยาบาลท่มี ีการใชแ บบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ มีแนวโนมการใชใหอาหารผานทางเดินอาหารมากกวาอยางมีนัยสําคัญ ท้ังอาหารในสูตรโรงพยาบาลหรือสูตรการคา (OR4.58; [95%CI:2.96 – 7.11]; p<0.01 และ OR 2.22; [95%CI: 1.54 – 3.21]; p<0.01 ตามลําดบั ) สวนการใหอาหารผานหลอดเลือดดํามีแนวโนมลดลงอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (OR 0.36; [95%CI: 0.25 – 0.52];p<0.01) สําหรับทศิ ทางการดําเนินการเมื่อพบวาผูปวยมีภาวะทุพโภชนาการแลวพบวา โรงพยาบาลทใ่ี ชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ การสงตองานไปยังนักโภชนาการหรือนักกําหนดอาหารมากข้ึนอยางมีนยั สําคญั โดยพบวา พยาบาลสง งานตอ ใหนักโภชนาการฯ ตอมีคา OR; 1.82 (95%CI:1.37 – 2.43; p<0.01 )และ ใหนักโภชนาการฯ มาประเมินและดูแลเองตง้ั แตตน มีคา OR; 6.65 (95%CI: 4.22 – 10.47; p<0.01 )โดยพบวาแพทยเปนผูดําเนินการเองลดลงอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (OR;0.30 [95%CI:0.21 – 0.42 ];p<0.01) สาํ หรบั วธิ กี ารรักษาผูปว ยในกลมุ ทีพ่ บวา มีภาวะทุพโภชนาการแลว พบวาในกลุมของโรงพยาบาลทีใ่ ชแบบการคดั กรองและการประเมิน ฯ พบวามีการแนะนําดา นโภชนาการโดยผูเ ชย่ี วชาญ การใหอาหารเสริมทางปาก การใหอาหารทางหลอดเลือดดําเพ่มิ ข้ึนอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ ในขณะทไ่ี มมคี วามแตกตางในการใหอาหารทางสายยางผานกระเพาะอาหาร และพบวาไมไดใหการรักษาลดลงอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ (OR0.11; [95%CI: 0.04 – 0.27]; p<0.01)ตารางท่ี 8 แสดงผลของการใชแบบการคัดกรองและการประเมินฯ ที่มีผลตอการดูแลรักษาผูปวยในโรงพยาบาล วิธีการดแู ลรกั ษา OR (95% CI) P valueอาหารสาํ หรบั ผูปวยทใ่ี ชใ นโรงพยาบาล อาหารของโรงพยาบาล 4.58 (2.96 - 7.11) <0.01 อาหารทีใ่ หผา นทางเดนิ อาหาร (สูตรการคา) 2.22 (1.54 - 3.21) <0.01 สารอาหารทางหลอดเลือดดาํ 0.36 (0.25 - 0.52) <0.01วิธปี ฏบิ ตั หิ ากพบวา ผูปว ยมภี าวะทพุ โภชนาการ 1.09 (0.66 - 1.82) 0.73 พยาบาลส่ังอาหารเอง 1.82 (1.37 - 2.43) <0.01 พยาบาลสง งานตอ ใหนักโภชนาการ 1.38 (0.99 - 1.92) 0.06 พยาบาลรายงานแพทยเ พอ่ื ดาํ เนินการตอ 6.65 (4.22 - 10.47) <0.01 นักโภชนาการฯ มาประเมินและดูแลเองตง้ั แตตน 0.30 (0.21 - 0.42) <0.01 แพทยด ําเนนิ การเอง 1.92 (1.42 - 2.58) <0.01วธิ ีการรกั ษาผูป วยทม่ี ภี าวะทพุ โภชนาการในโรงพยาบาล 1.65 (1.14 - 2.40) <0.01 แนะนําดา นโภชนาการโดยผเู ช่ียวชาญ 1.26 (0.91 - 1.74) 0.16 การใหส ารอาหารเสริมทางปาก 1.97 (1.46 - 2.67) <0.01 การใหส ารอาหารทางสายยางผานกระเพาะอาหาร การใหส ารอาหารทางหลอดเลอื ดดาํ 33

วธิ กี ารดแู ลรักษา OR (95% CI) P value ไมไดใหก ารรักษา 0.11 (0.04 - 0.27) <0.01สูตรทีม่ ีการคํานวณพลงั งานทผี่ ปู วยไดร บั ตอ วัน 2.92 Quick method (เชน 25-30 kcal/kg/day) 3.40 (2.17 - 3.92) <0.01 Harris-Benedict Equation 1.61 (2.36 - 4.90) <0.01 Schofield Equation 1.62 (0.10 - 25.85) 0.74 Ireton-Jones Equation 0.40 (0.32 - 8.05) 0.56 อืน่ ๆ 0.14 (0.25 - 0.63) <0.01 ไมม สี ูตรในการคดิ พเิ ศษ (0.02 - 1.12) 0.06 70.83แนวทางการใหโ ภชนบาํ บัดทใี่ ช 4.01 (41.42 - 121.11) 0.01 การใชแนวทางการใหโภชนบาํ บดั สาํ หรับผูปว ย 21.16 (2.52 - 6.40) <0.01 ASPEN 3.88 (9.04 - 49.54) <0.01 ESPEN 0.80 (1.82 - 8.28) <0.01 CANPG 66.87 (0.07 - 8.83) 0.85 AuSPEN 1.73 (9.12 - 490.03) <0.01 แนวทางปฏิบตั ิของแตล ะแหง 1.64 (1.09 - 2.76) 0.02 อน่ื ๆ 1.29 (1.11 - 2.44) 0.01การใชแนวปฏิบัติการใหอาหารสําหรับอาหารท่ีใหทางสายยางในหอผปู วยหรือหอผปู ว ยหนัก (Feeding protocol) 0.95 - 1.75 0.10การเรยี กเกบ็ คา รกั ษาพยาบาลภาวะทุพโภชนาการอกั ษรยอ : OR, odds ratio; 95%CI, 95% confident interval (ความเช่ือมัน่ ทร่ี อ ยละ 95) ASPEN, The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; ESPEN, The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition; CANPG, Canadian Practice Guidelines และ AuSPEN, The Australasian Society for Parenteral and Enteral Nutritionรูปที่ 5 แสดงผลของการคดั กรองและประเมนิ ฯ กบั การสงั่ จา ยอาหารในโรงพยาบาล 34

รูปที่ 6 แสดงผลของการใชแบบการคัดกรองและการประเมินฯ ที่มีตอวิธีการรักษาผูปวยที่มีภาวะทุพโภชนาการในโรงพยาบาลรูปที่ 7 แสดงผลของการคัดกรองและประเมนิ ฯ ทม่ี ีตอวธิ กี ารปฏิบตั หิ ากพบวาผปู วยมภี าวะทพุ โภชนาการ 35

รปู ที่ 9 แสดงผลของการคัดกรองและประเมนิ ฯ ทีม่ ตี อ แนวทางการใหโ ภชนบําบดั รูปที่ 8 แสดงผลของการคดั กรองและประเมนิ ฯ ทีม่ ตี อ การคิดคํานวณพลังงานของผูปว ย 36

สําหรับสูตรที่ใชในการคํานวณใหพลังงาน พบวาวิธีการท่ีนิยมมากที่สุดอยางมีนัยสําคัญคือ Quickmethod และ Harris Benedict Equation โดยพบวามีการใชสูตรดังกลาวในโรงพยาบาลทีใ่ ชแบบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ มากกวาโรงพยาบาลที่ไมม ีฯ ประมาณ 2.92 และ 3.40 เทาตามลําดบั (ตารางท่ี 8)นอกจากนี้ โรงพยาบาลที่มีการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ มีแนวทางการใหโภชนบําบัดสําหรับผูปวยมากกวาโรงพยาบาลท่ีไมมีฯ ถึง 70.83 เทา (95%CI: 41.42 - 121.11; p=0.01) โรงพยาบาลกลุมดังกลาวมกี ารใชแนวปฏิบัติที่อางอิงจาก ESPEN, ASPEN และ CANPG ตามลําดับ (ตารางท่ี 8) นอกจากน้ียังพบวามีการพัฒนาแนวทางปฏิบัติข้ึนเองในโรงพยาบาลมากถึง 66.87 เทาและมีความแตกตางกันอยางมีนัยสาํ คญั ทางสถิตเิ มอื่ เทียบกบั โรงพยาบาลทไี่ มม ีฯ สําหรับแนวปฏิบัติของ AuSPEN ไมมคี วามแตกตางกันในโรงพยาบาลทัง้ 2 กลุม นอกจากการพัฒนาดงั กลา วแลว ยงั พบวา มกี ารใชแ นวปฏิบัติการใหอ าหารผานทางสายยางในผูปวยใน ทัง้ ผูปวยสามัญและผูปวยหนัก (Feeding protocol) อยางมนี ัยสําคัญเชนกัน โดยพบวาโรงพยาบาลท่ีมีการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ มกี ารใชแ นวปฏิบัติดังกลาวมากกวาโรงพยาบาลที่ไมมีฯ ถึง 1.64เทา (95%CI: 1.11 – 2.44; p=0.01) และไมพ บความแตกตางในการเรียกเก็บคา รักษาพยาบาลตอผูปวยทมี่ ีภาวะทุพโภชนาการอยางมีนัยสาํ คญั ทางสถติ ิ อยางไรกต็ ามพบวา ในกลมุ โรงพยาบาลทีใ่ ชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ มีแนวโนมของการเรียกเก็บคารักษาไดมากกวากลุมโรงพยาบาลท่ีไมใช ประมาณ 1.29 เทา(OR 0.95 - 1.75; p=0.10) ตารางท่ี 9 แสดงความแตกตางหรือชองวางของการเบิกจายอาหารเปรียบเทียบตามสูตรอาหารและการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ และสิทธิการรักษาของผูปวยในแตละสิทธิในแบบสอบถามที่มกี ารกรอกอยางสมบูรณจํานวน 663 ชุด โดยพบวาโรงพยาบาลท่ีมีการใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯจํานวน 269 ชุด และไมม ีฯ จํานวน 394 ชุด ขอมูลจากการสํารวจพบวาสูตรอาหารทัว่ ไปของโรงพยาบาลที่ทาํ ขน้ึ เองสามารถเบิกจายไดทุกสิทธิ สูตรอาหารทวั่ ไปทเี่ ปนสูตรการคา เบิกจายไดประมาณรอยละ 50 – 62โดยพบวาโรงพยาบาลท่มี กี ารใชแบบการคดั กรองและการประเมิน ฯ สามารถเบิกจา ยไดมากกวาโรงพยาบาลท่ีไมมี ฯ อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ สําหรับสูตรอาหารเฉพาะโรคท่ีเปนสูตรการคา พบวาสามารถเบิกจายไดเพ่มิ ข้ึนเปนรอยละ 68 – 71 และโรงพยาบาลที่ใชแบบการคัดกรองและการประเมิน ฯ สามารถเบิกจายไดรอ ยละ 76 – 79 ขณะทโ่ี รงพยาบาลทไ่ี มใช ไดเ พยี งรอยละ 62 – 67 สาํ หรบั อาหารที่ใหท างหลอดเลอื ดดาํ การเบกิ จายมีความแตกตางกันเพยี งเล็กนอยในอาหารทใี่ หแบบแยกขวดในท้ัง 3 สิทธิ โดยพบวาขา ราชการมแี นวโนมในการเบิกจายไดสูงกวาประมาณรอยละ 8-10 ทั้งในโรงพยาบาลท่ีใชแบบการคัดกรองและการประเมินฯ หรือไมก็ตาม (ดังแสดงในตารางที่ 10) อยางไรก็ตามสําหรับอาหารทางหลอดเลือดดําอ่ืน ๆ พบวามสี ัดสวนในการเบิกจายไดลดลงประมาณรอยละ 30 - 50 เมื่อเทียบกบั แบบแยกขวด โดยอาหารที่ใหผานหลอดเลือดดาํ ผานถุงรวม (All in one/ ready mix bags) กลูตามีน สารเกลือแรชนิด trace elements และวิตามิน สามารถสั่งจายใหในกลุมที่ใชแบบการคัดกรองและการประเมินฯ ไดมากขึ้นกวากลุมท่ีไมใชแบบการคัดกรองและการประเมินฯ อยางมีนัยสําคัญทางสถิติ แตความสัมพนั ธด ังกลาวพบความแตกตา งไดน อ ยในกลมุ การเบิกจา ยของขาราชการ 37

ตารางท่ี 9 แสดงความแตกตางของการเบิกจายอาหารเปรียบเทียบตามสูตรอาหารและการคัดกรองหรือการประเมินฯ อาหารทางการแพทย สิทธิรกั ษา ทง้ั หมด มี ไมมี P-value (N=663) (N=269) (N=394)อาหารสายยาง (Enteral) N.A. สูตรอาหารท่วั ไป UC 663(100.00) 269(100.00) 394(100.00) N.A. (สูตรโรงพยาบาล) SS 663(100.00) 269(100.00) 394(100.00) N.A. GO 663(100.00) 269(100.00) 394(100.00) <0.01 สตู รอาหารท่ัวไป UC 369(55.66) 167(62.08) 202(51.27) <0.01 (สตู รการคา ) SS 370(55.81) 168(62.45) 202(51.27) <0.01 สูตรอาหารเฉพาะโรค GO 413(62.29) 187(69.52) 226(57.36) <0.01 (สูตรการคา) UC 461(69.53) 209(77.70) 252(63.96) <0.01อาหารหลอดเลือดดํา (Parenteral) SS 453(68.32) 206(76.58) 247(62.69) <0.01 แยกขวด (Separate system) GO 477(71.95) 212(78.81) 265(67.26) 0.18 All in one/ ready-mix bags UC 285(42.99) 124(46.10) 161(40.86) 0.16 SS 291(43.89) 127(47.21) 164(41.62) 0.05 Glutamine GO 342(51.58) 151(56.13) 191(48.48) 0.06 UC 188(28.36) 87(32.34) 101(25.63) <0.01 Mixed trace elements SS 207(31.22) 101(37.55) 106(26.90) <0.01 GO 298(44.19) 140(52.04) 158(40.10) <0.01 UC 84(12.67) 47(17.47) 37(9.39) <0.01 SS 97(14.63) 55(20.45) 42(10.66) 0.47 GO 158(23.83) 68(25.28) 90(22.84) 0.05 UC 119(17.95) 58(21.56) 61(15.48) 0.04 SS 127(19.16) 62(23.05) 65(16.50) 0.67 0.01 GO 196(29.56) 82(30.48) 114(28.93) <0.01 0.23Multi-vitamin UC 165(24.89) 81(30.11) 84(21.32) SS 162(24.43) 81(30.11) 81(20.56) GO 221(33.33) 96(35.69) 125(31.73)อักษรยอ :UC, universal coverage (หลักประกนั สุขภาพถวนหนา ); SS, social securities (ประกันสังคม);OGGO, government officer (ขาราชการ) เพ่ือเปรียบเทียบใหเห็นความแตกตางระหวางสิทธิการรักษา การใชแบบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ ท่ีมีตอสิทธิในการเบิกจายอาหารตา ง ๆ ไดชัดเจนมากข้ึน ดงั ตารางที่ 10 แสดงการเบิกจายอาหารเมอื่ เทยี บกับผูปว ยในหลักประกันสุขภาพถวนหนา (Universal coverage; UC) กบั สิทธิประกันสังคม (Socialsecurity; SS) และ ขาราชการ (Government officer; GO) ดังกลา วขางตน อาหารสูตรโรงพยาบาลสามารถเบิกจายไดทุกสิทธิ ดังน้ันจึงไมมีความแตกตางกันในการคํานวณสําหรับอาหารในสูตรดังกลาว แตอาหารทั่วไปสูตรท่เี ปนการคาสําหรับใหท างสายยาง พบวา UC และ SS ไมมคี วามแตกตางกนั ในการเบิกจาย แตGO สามารถเบิกจายอาหารไดมากกวาอยางมีนัยสําคัญ และมีแนวโนมท่ีจะแตกตางกันท้งั ในโรงพยาบาลทมี่ ีหรือไมมีการใชแบบการคดั กรองและการประเมนิ ฯ ความแตกตา งดงั กลาวไมพบในอาหารในสูตรเฉพาะโรคที่เปน สตู รการคา 38

สาํ หรับอาหารทใ่ี หผานหลอดเลือดดาํ การเบิกจายสําหรับอาหารทีส่ ั่งแยกขวด (Separate system)รวมถงุ , กลตู ามนี , เกลือแร และวติ ามนิ มีลักษณะเปนไปในทิศทางเดยี วกับอาหารทีใ่ หผานสายยางสูตรการคากลาวคือ ไมแตกตางกันใน SS และ UC อยางมีนัยสําคัญ แต GO สวนใหญจ ะสามารถเบิกจายไดมากกวาทั้งโรงพยาบาลทม่ี แี ละไมมกี ารใชแ บบคัดกรองและแบบประเมนิ ฯตารางที่ 10 แสดงเปรียบเทยี บการเบิกจายอาหารในแตละสิทธิเม่ือเทียบกับสิทธิหลักประกนั สุขภาพถวนหนา อาหารทาง สทิ ธิ ทั้งหมด มี ไมมี การแพทยอาหารสายยาง OR (95%CI) P OR (95%CI) P OR (95%CI) P สูตรอาหาร ทั่วไป UC Reference Reference Reference NA (สตู ร NA โรงพยาบาล) SS NA NA NA NA NA NA NA NA 1.00 สตู รอาหาร GO NA NA NA NA NA NA NA NA 0.09 ทว่ั ไป (สตู รการคา) UC Reference Reference Reference - 0.71 SS 1.01 (0.81-1.25) 0.96 1.02 (0.72-1.44) 0.93 1.00 (0.76-1.32) 0.33 GO 1.32 (1.06-1.64) 0.01 1.39 (0.97-1.99) 0.07 1.28 (0.97-1.69) 0.83 0.03 สตู รอาหาร UC Reference Reference Reference 0.69 เฉพาะโรค <0.01 SS 0.95 (0.75-1.19) 0.64 0.94 (0.63-1.40) 0.76 0.95 (0.71-1.27) 0.55 (สูตรการคา) <0.01 GO 1.12 (0.89-1.42) 0.33 1.07 (0.71-1.61) 0.75 1.16 (0.86-1.55) 0.70 <0.01อาหารหลอดเลือด 0.79ดํา <0.01 แยกขวด UC Reference Reference Reference (Separate SS 1.04 (0.84-1.29) 0.74 1.05 (0.75-1.47) 0.80 1.03 (0.78-1.37) system) GO 1.41 (1.14-1.76) <0.01 1.50 (1.07-2.10) 0.02 1.36 (1.03-1.81) All in one/ UC Reference Reference Reference ready-mix SS 1.15 (0.91-1.45) 0.25 1.26 (0.88-1.79) 0.21 1.07 (0.78-1.47) bags GO 2.06 (1.64-2.59) <0.01 2.27 (1.60-3.22) <0.01 1.94 (1.44-2.63) Glutamine UC Reference Reference Reference SS 1.18 (0.86-1.62) 0.30 1.21 (0.79-1.87) 0.38 1.15 (0.72-1.83) GO 2.16 (1.61-2.88) <0.01 1.60 (1.05-2.43) 0.03 2.86 (1.89-4.31) Mixed trace UC Reference Reference Reference elements SS 1.08 (0.82-1.43) 0.57 1.09 (0.73-1.64) 0.68 1.08 (0.74-1.58) Multi- vitamin GO 1.92 (1.48-2.49) <0.01 1.60 (1.08-2.36) 0.02 2.22 (1.57-3.15)อักษรยอ : UC Reference Reference Reference SS 0.98 (0.76-1.25) 0.85 1.00 (0.69-1.45) 1.00 0.96 (0.68-1.35) GO 1.51 (1.19-1.92) <0.01 1.29 (0.90-1.85) 0.17 1.72 (1.24-2.36) UC, universal coverage (ประกันสขุ ภาพถวนหนา ); SS, social securities (ประกนั สังคม); OGGO, government officer (ขา ราชการ) 39

5. บทสรุปของการศึกษา ผลการศกึ ษาทสี่ รปุ ไดจากแบบสอบถามจาํ นวน 814 ชุดจากทว่ั ทกุ ภาค ทุกขนาดของโรงพยาบาล ทุกกลมุ ของผทู ม่ี ีสวนเก่ยี วของกบั การใชแบบการคดั กรองและการประเมนิ ฯ ไดขอ สรปุ ในประเดน็ ทสี่ าํ คัญดงั น้ี (1) ชนิดของโรงพยาบาล วิชาชีพ และผูรับผิดชอบหลัก เปนปจจัยทีม่ ีความแตกตางระหวางกลุมท่ีมีและ ไมมีการใชแบบการคดั กรองและการประเมนิ ฯ ในหอผปู ว ยหรอื ในเวชปฏิบตั ิ (2) มีการเลือกใชแบบการคัดกรองและการประเมินฯ กันอยางหลากหลายไมมีรูปแบบที่เปนมาตรฐาน และมีเปนจํานวนมากท่ีพัฒนาขึ้นเองโดยผูวิจัยมีความเช่ือวาอาจไมไดทําการหาความเที่ยงตรงของ เครอื่ งมอื กอนนาํ มาใช (3) การใชแบบการคัดกรองและการประเมินฯ มีผลอยางมากตอแนวทางปฏิบัตใิ นการดูแลรักษาผูปวยใน โรงพยาบาล บทบาทของพยาบาล นกั โภชนาการ และทีมสหวิชาชพี จะเดนชัดมากขึ้นในโรงพยาบาล ท่ีมีการใชแ บบการคัดกรองและการประเมินฯ (4) สิทธิการรักษาของผูปวยมีสวนเก่ียวของอยางมากตอการเลือกใชสารอาหารโดยเฉพาะสูตรที่เปน การคา ถึงแมจะมีความแตกตางกันบางเล็กนอยระหวางโรงพยาบาลที่มีหรือไมมีการใชแบบการคัด กรองและการประเมินฯ 40

บทที่ 3 การศึกษาเชงิ คุณภาพของการใชแ บบการคดั กรองและการประเมินภาวะทพุ โภชนาการในโรงพยาบาล บุคลากรทางการแพทยในโรงพยาบาลที่มีสวนเกย่ี วขอ งกับการใชแบบการคัดกรองและการประเมินภาวะความเสี่ยงดานโภชนาการในโรงพยาบาลในประเทศไทย ไดแก แพทย พยาบาล นักโภชนาการและนักกาํ หนดอาหาร เนอื่ งจากภาวะความเส่ียงดานโภชนาการของผูปวยกลุมเส่ียงในโรงพยาบาลไมไดเปนโรคหรือสาเหตุหลักของการเขารับการรักษาของผูปวย ดังนั้นบางคร้ังอาจถูกละเลย และเน่ืองจากมีปจจัยหลายประการท่ีอาจเปนเหตุที่สงเสริมและเหตุท่ีเปนอุปสรรคตอนโยบายของโรงพยาบาลท่ีมีการคัดกรองและประเมนิ ฯ ของโรงพยาบาลแตละแหงซ่ึงสงผลใหม คี วามแตกตา งกันในโรงพยาบาลทีม่ แี ละไมม ีการคัดกรองและประเมินฯ ดวยเหตุดังกลาว นักวิจัยจึงจัดการสนทนากลุม (Focus group discussion) กับบุคลากรที่เกี่ยวของดงั กลา วเพ่ือใหทราบกระบวนการดําเนนิ งาน ปญหาอปุ สรรค ตลอดจนความคิดเห็น ซ่ึงขอ มลู ท้งั หมดจะเปนประโยชนใ นการวางแผนสําหรับการทําวจิ ัยในระยะตอ ไป1. วตั ถปุ ระสงค 1.1. เพ่ือศึกษาปจจัยและอุปสรรคที่ทําใหเกิดการใชแบบการคัดกรองและการประเมินฯ ใน โรงพยาบาลระหวางกลุมโรงพยาบาลท่ีมีและไมมีการใชแบบการคัดกรองและการประเมินฯ ใน ประเด็น สถานการณและขอมูลทั่วไปในโรงพยาบาลและหอผูปวย ความรูและทัศนคติของ บุคลากรทางการแพทยตอการใชแบบการคัดกรองและการประเมินฯ กระบวนการทํางานใน โรงพยาบาลเพ่ือดูแลผูปวยตั้งแตเ ร่ิมเขามาในโรงพยาบาล และ เครื่องมอื ท่ใี ชในการใชแบบการ คดั กรองและการประเมิน ฯ 1.2. เพอื่ หาขอเสนอแนะแนวทางในการแกไขปญหาจากบุคลากรในโรงพยาบาลทม่ี ีสวนเกีย่ วของกับ การใชแ บบการคัดกรองและการประเมินฯ2. วิธีการศึกษา 2.1. การแบง กลมุ สนทนา การสนทนากลุม (Focus group discussion) แยกกัน 2 กลุมระหวางกลุมโรงพยาบาลทมี่ ีและไมมี การคัดกรองและประเมินฯ โดยโรงพยาบาลท่ีเขารวมในการสนทนากลุมไดจากรายช่ือของโรงพยาบาลท่ี สงแบบสอบถามกลับและมีความประสงคท่ีจะเขารวมในการศึกษาและพัฒนา โดยทําการสุมเลือกจาก โรงพยาบาลกลมุ ดงั กลา ว รวมถงึ ประสานงานตดิ ตอและมีความยินดีเขา รวม ทัง้ น้ีไดทําการเชิญบุคลากรที่ มีความเก่ียวของทั้งแพทย พยาบาล และนักโภชนาการหรือนักกําหนดอาหาร โดยมีรายละเอียดของ บคุ ลากรทเ่ี ก่ยี วของดงั แสดงในตารางท่ี 3.1 การสมั ภาษณไดท ําแยกกันเปน 2 กลมุ ดงั นี้คือ (1) โรงพยาบาลทีม่ ีการคดั กรองและประเมินฯ สัมภาษณเม่อื วันองั คารที่ 2 เมษายน พ.ศ. 2556ภายหลงั จากที่ไดทําหนังสือเชิญชวน มีผูตอบรับเขา รวมในการสนทนากลมุ จํานวนท้ังสน้ิ 21 คน และแบงการสนทนากลุมในประเดน็ คําถามเดยี วกันจาํ นวน 2 กลุมยอย 41

(2) โรงพยาบาลท่ีไมม ีการคดั กรองและประเมินฯ สมั ภาษณเม่ือวนั พธุ ที่ 3 เมษายน พ.ศ. 2556ภายหลงั ทาํ หนังสือเชญิ ชวน ไดร บั การตอบรบั เขา รว มจาํ นวน 15 คน จงึ ใชก าร สนทนากลมุ ยอย เพยี ง 1 กลุมตารางท่ี 11 แสดงรายละเอียดของจํานวนบุคลากรทีเ่ ชญิ เขา รวมการสนทนากลุม โรงพยาบาล แพทย พยาบาล นักโภชนาการ/ นกั กําหนดอาหาร รวมมกี ารคดั กรองและประเมนิ ฯ 5 คน 9 คน 5 คน (รฐั บาล); 2 คน (เอกชน) 21 คนไมม กี ารคดั กรองและประเมนิ ฯ 4 คน 6 คน 5 คน 15 คน 2.2. การรางคําถามสาํ หรบั ใชใ นการสนทนากลมุ และการเตรียมการ สําหรับประเด็นคําถามในการศึกษาไดมีการรางกรอบคําถามสําหรับการสนทนากลุมยอยโดยใชผลการศึกษาในบทท่ี 2 เปนแนวทางการสรางประเดน็ คําถาม และใหผูเชี่ยวชาญทางการวิจัยเชิงคณุ ภาพมาทําการขัดเกลาคําถามเพ่ือใหเกิดความเหมาะสมของคําถามและวัตถุประสงคที่ชัดเจนกอนทําการสนทนา ผูที่มีสวนเกี่ยวของกับการนําการสนทนากลุมจะเขารวมประชุมคณะทํางานสําหรับการประชุมกลุมยอยเพ่ือทวนประเดน็ คําถามและวัตถุประสงคในการสนทนาใหเขาใจในทางเดียวกันกอนถึงเวลาการประชุมในชว งเวลาดังกลา วไดใหผ เู ชี่ยวชาญดานการทาํ วิจัยเชิงคุณภาพเขา หารือและใหความเห็นในประเด็นคาํ ถามที่เกยี่ วขอ ง ผูดําเนนิ การสนทนากลุม ยอ ย ประกอบดวย ผวู จิ ยั ทีเ่ ปนผูด ําเนินการสนทนา ผูรวมวิจัยอกี 1 ทา น ทําการเก็บประเดน็ คําตอบและผูเช่ียวชาญการวิจัยเชิงคุณภาพเพ่ือสังเกตการณการสนทนา คําถามและคําตอบจากผเู ขารว มสนทนากลุมยอ ยจะทําการบนั ทึกเสียง และนําไปถอดบนั ทึกเปน รายงาน ผลการศึกษาในรายงานฉบับนี้เปนบทสรุปของการสนทนากลุมยอยดังกลาว ภายหลังจากการสนทนากลุมยอยในแตละวัน จะมีการประชุมเพ่อื สรุปผลการสนทนากลมุ สําหรับประเด็นในการสนทนากลมุ ไดสรปุ ไวใ นภาคผนวกที่ 2 42

3. ผลการศึกษา 3.1. โรงพยาบาลทีม่ กี ารคัดกรองและประเมนิ ฯ ในการสนทนาคร้ังนี้ไดเรียนเชิญแพทย พยาบาล นักโภชนาการฯ โดยไดมีการคละกัน ระหวางแบบคัดกรองและประเมินฯ ชนิดตาง ๆ ท่ีใชบอยในประเทศไทยท้ังแบบ BNT/NT, SGA, NRS-2002 และ NAF ซ่ึงไดใ หข อมลู จากแบบสอบถามจากการสาํ รวจในการศกึ ษาระยะแรก (1) สถานการณแ ละขอมูลทัว่ ไปในโรงพยาบาลและหอผปู วย การใชแบบการคัดกรองและการประเมินฯ มีสถานการณที่แตกตางกันตามแตหอผูปวย โรงพยาบาลของรัฐหรือเอกชน แตในการสนทนาพบคาความชุกของผูปวยที่มีความเส่ียงดาน โภชนาการและทพุ โภชนาการประมาณรอยละ 10 – 30 ข้ึนกับปจจัยดังกลาวขางตน เนื่องจากการ ใชแบบการคัดกรองและการประเมนิ ฯ เปนภาระงานที่เพิม่ ขน้ึ สําหรับเจาหนาท่ีประจําหอผูปวย การ คัดกรองและประเมินฯ โดยเฉพาะการประเมนิ ฯ สวนใหญจึงมักจะสามารถทําไดในหอผูปวยบางแหง ทมี่ ีคนไขไมม ากนกั เชน ไอซียู หอผปู ว ยทมี่ กี ารรบั ผูป ว ยจาํ กัดและอาจอยูนาน สําหรับหอผูปวยสามัญ ท่ีปว ยไมม ากและนอนไมน าน การคัดกรองและประเมินฯ อาจทาํ ไดไ มครบ สถานการณดังกลาวจะมี ความแตกตา งกนั โรงพยาบาลเอกชนทมี่ ีคนรบั ผิดชอบโดยตรงและเปนสวนหน่ึงท่ีจําเปนตองใชสําหรับ การรับรองมาตรฐานของโรงพยาบาลในระดับนานาชาติ โดยสวนใหญมักจะมีผูบริหารใหการ สนบั สนนุ ในชว งกอตั้ง แตกต็ องตอ ยอดความรูแ ละขอความรวมมือจากแพทยใ นระยะเวลาตอ มา เนื่องจากเปนภาระงานที่เพิม่ มากข้ึนในการคดั กรองและประเมนิ ฯ ทั้งในโรงพยาบาลภาครัฐ และเอกชนตา งมองและมงุ เนน ในคนไขใ นกลมุ เส่ยี งนา จะไดป ระโยชน เชน คนไขศ ลั ยกรรมที่ตอ งไดร ับ การผา ตัด คนไขม ะเรง็ คนไขโรคไต ไอซยี ู คนไขอ มั พาตและเบาหวาน เปนตน สาํ หรบั การใชแบบการคัดกรองและการประเมินฯ ขณะน้ียังใชเคร่ืองมอื ทีม่ ีความหลากหลาย บางโรงพยาบาลใชคัดกรองฯ แบบหน่ึง แตการประเมินใชอีกแบบหน่ึง หรือบางคร้ังอาจนําการ ประเมินจากหลาย ๆ แบบแลวกเ็ พม่ิ เติมเลก็ นอ ย หรือตัดลดทอนบางสวนท่ีมากเกินไป แลวกน็ ํามาใช กบั หอผปู ว ยหรอื โรงพยาบาลของตนเปน เฉพาะแหง บางแหง กไ็ มมรี ูปแบบเฉพาะ ในโรงพยาบาลแหง เดียวกันอาจมีการใชท่ีหลากหลายในแตละแหง แตละหอผูปวย ข้ึนกับวาไดรับการฝกอบรมจาก สถาบันหรือมีผเู ชีย่ วชาญคนใดทไ่ี ดเ ขา ไปแนะนาํ อยางไร สําหรับการคัดกรองดวยคําถามงาย ๆ 3 ขอ หรือบางแหงอาจมีการใชเพียงดัชนีมวลกาย อยางเดียวมาใชเปนเกณฑข้ันตน กลุมสนทนาคิดวาไมใชประเด็นที่มีปญหามากนักและทําไมยาก เน่อื งจากมกี ารซกั ประวัติดงั กลา วซอนอยูในแบบประเมนิ ของพยาบาลซ่งึ เปนสิ่งที่ตอ งซักประวัติผูปวย ทุกรายท่ีเขาโรงพยาบาลอยูแลวและทําใหถึงเปารอยเปอรเซ็นตไดไมยาก แตความแตกตางกันคือ แบบการประเมินฯ ทม่ี ีความหลากหลายมาก ในกลุมสนทนาไดก ลาวถึงความรวมมือจะยากขนึ้ หาก แบบการประเมินฯ มีความละเอียดที่มากและจําเปนตอ งกรอกมากจนเกนิ ไป 43

(2) ความรแู ละทัศนคติของบุคลากรตอการใชแ บบคดั กรองและประเมินฯ สําหรับแรงจูงใจในการเร่ิมตนทําในโรงพยาบาลหรือในหอผูปวยที่ตนรับผิดชอบอยูก็มีจาก หลายสาเหตุ ไดแก การไดรับเงินตอบแทนจากการเบิกจายเพ่ิมข้ึน การที่ไดรับมอบหมายจาก ผูบังคับบัญชาใหทําเน่ืองจากเปนสวนหน่ึงของการประเมินคุณภาพของโรงพยาบาล หรือจากการ ทบทวนปญหาของผูปวยในทีมพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล หรือไดไปพบการดําเนินงานท่ีดีใน โรงพยาบาลที่มีการทําการคัดกรองและประเมินฯ อยูแลวประจําและเห็นประโยชน จึงนาํ มาทําตาม บาง รวมถงึ อาจเปนความชอบหรือความตระหนักรูสวนบุคคลจากการทไ่ี ดพบผูปวยและเห็นผลของ การใหอาหารแกผูป ว ยแลวไดผ ลการรักษาที่ดีขึน้ หรือกลา วโดยสรุปคือจากผูบังคับบัญชาสั่งลงมาใหผู ปฏิบัติริเริ่ม หรือผูปฏิบัติการริเริ่มเนื่องจากเรียนมาหรือดูงานมาในเร่ืองดังกลาวแลวเสนอขึ้นไปให ผบู ังคบั บัญชาพจิ ารณา ความรูตอการใชแบบคัดกรองและประเมินฯ ขึ้นกับวิชาชีพและชนิดของการประเมิน เชน นักโภชนาการหรือนักกําหนดอาหารที่ไดรับการศึกษามาจากสถาบันฝกอบรมที่ใชการคัดกรองและ ประเมินฯ แบบใด ก็มักจะใชแบบการคัดกรองและประเมินฯนั้น ๆ ภายหลังจากที่ไปทํางานแลว หรือการประเมินฯ บางอยางอาจยากเกนิ กวาขอบเขตของวิชาชีพที่ทัง้ นักกําหนดอาหารหรือพยาบาล จะทําได เชน แบบประเมินของ BNT/NT ทมี่ ีการใหค ะแนนในสวนของการใหความรุนแรงของโรคท่ี สูงมาก หลายวิชาชีพจึงไมสามารถทําการประเมินวิธีดังกลาวไดเอง ตองใหแพทยเปนคนชวยให ความเห็นหรือชวยในการประเมินฯ จงึ ทําใหค วามรวมมอื ที่เกิดข้ึนไมดเี ทาทค่ี วร โดยเฉพาะหากแพทย ไมมีความสนใจหรือไมใ หความสําคัญในเรื่องดังกลาวซ่ึงพบไดในโรงพยาบาลท่ีมีภาระงานของแพทย มาก ๆ หรือในโรงพยาบาลเอกชน สําหรับแบบประเมิน NAF จะใชในกลุมเส่ียงที่ตองมีการตรวจ รา งกายและสง ผลตรวจทางหอ งปฏบิ ตั อิ ยา งเตม็ รูปแบบ มักเนนในกลุมคนไขม ะเรง็ ทัศนคติเกี่ยวกับการเริ่มตนของการคัดกรองและประเมินฯ ในกลุมสนทนาพบประเด็นที่ นา สนใจคือ “เหตทุ ่ไี มมีการเริ่มทําไมไดเ กิดข้นึ จากการทีไ่ มมีความรู เพราะในแตละสาขาวิชาชพี ท่ไี ด เรียนมาทั้งพยาบาล เภสัชกร หรือแพทย เองตา งกม็ คี วามรดู ังกลา ว แตไมมีการรวมตัวกันในกลุม และ ถึงแมมกี ารทาํ ก็เปนแบบตางคนตา งทํา” ดังนน้ั ในโรงพยาบาลท่ปี ระสบผลสําเร็จทด่ี ีจึงเกิดขนึ้ จากการ จัดตงั้ กลมุ หรือคณะทํางานเฉพาะในเร่อื งดงั กลา ว ตอคําถามท่ีวาหากมีการเปลี่ยนแปลงแบบการคัดกรองและประเมินฯ ท่ีเคยใชอยูเปนแบบ ใหมท ่พี ฒั นาขึน้ ทงั้ ประเทศแลว ในกลุม สนทนามคี วามเห็นที่สอดคลองไปในทางเดียวกันวา “ยินดีที่จะ เปลย่ี นแปลง หากแบบการคัดกรองและประเมินฯ ดงั กลาว งา ย และไมเ พ่มิ ภาระงานท่ีตองทาํ รวมกับ งานประจําอ่ืน ๆ มากจนเกินไป” เพือ่ ใหเกิดความเปนไปไดสูงสดุ หลาย ๆ แหงจึงเร่ิมตนจากการทํา ในหอผปู ว ยที่มีภาระงานทจ่ี ํากัดดวยเตยี ง เชน ไอซียู หรือกลุมผูปวยเส่ียงสูง เชน โรคในระบบทางเดิน อาหาร โรคมะเรง็ ผปู วยทีม่ แี ผลขนาดใหญ เชน แผลตดิ เชอื้ จากเนื้อเย่ือเกี่ยวพันอกั เสบ (Necrotizing fasciitis) ผปู ว ยที่นอนนานและมคี วามเส่ยี งตอ การขาดสารอาหาร เปนตน ทศั นคติตอบุคลากรที่มีตอการคดั กรองและประเมินฯ ในกลุมสนทนามีความเห็นพอ งในทาง เดียวกันคือ ตองงาย กระชับ และสอดคลอง สามารถประเมนิ ไดโดยบุคลากรทางสาธารณสุขอื่น ๆ ที่ 44

ไมใชแพทย และหลายครั้งท่ีมีการปรับแบบการคัดกรองและประเมินฯ ก็มักจะเกิดข้ึนจาก “ความรูสึกที่วาไมสามารถครอบคลุมสิ่งที่ทําอยูไดทั้งหมด หรือพบวาการประเมินฯ ที่มีใชอยูนั้น ยากจนเกินไป” รวมถึงมีบางคนในกลุมสนทนาไดกลาววา “แบบการคดั กรองและประเมนิ ฯ มีความ หลากหลายมากจนเกนิ ไป และหลายครัง้ กท็ ําใหเราหาขอสรุปไมไดแ ละหยุดกนั ในจุดเร่ิมตนโดยท่ีไมได ทําอะไรตอไป” เกยี่ วกบั การคัดกรองและประเมินฯ ท่มี ีผลตอการรักษา กลุมสนทนาเห็นดว ยวานาจะสงผลท่ี ดีขึ้นตอผลการรักษาและระยะเวลาท่ีนอนโรงพยาบาลที่นาจะส้ันลง แตโรคท่ีผูปวยเปนอยูก็มี ความสําคัญมาก ในกลุมเห็นพองวา “การใหโภชนบําบัดถือการรักษาท่ีเสริมกับการรักษาหลัก หรือ เปนกองหนุนในเร่ืองการรักษาแตไ มไดเปนกุญแจหลักในการรักษา แตการทผ่ี ูปวยมีภาวะความเสี่ยง ดานโภชนาการท่ีดีขึ้นน้ันมโี อกาสการหายของโรคเพ่ิมขึน้ และราบรื่นมากข้ึน” และในกลุมโรคบาง กลุมท่ีเปนกลุมระยะสุดทาย (End of life care) การใหโภชนบําบัดเพือ่ ใหโรคหายหรือลดอัตราการ เสยี ชีวิตคงไมไดเปน สิ่งทเี่ ราคาดหวัง การวัดผลโดยการใชอัตราการเสียชีวิตหรือระยะเวลาในการนอน โรงพยาบาลจงึ อาจไมมีความแตกตา งกัน(3) กระบวนการตั้งแตเริ่มการคัดกรองและประเมินฯ การรักษาผปู วยที่มีภาวะทุพโภชนาการ ทมี ใน การดแู ลผปู วย การคัดกรองในสนทนากลุมสวนใหญเริ่มทํากันต้ังแต 24 ชั่วโมงแรกไปจนถึงไมเกิน 3 วัน และหากพบวามีความผิดปรกติก็จะทําการประเมินตอไปทันที สําหรับการประเมินฯ ยังคิดวาเปน ปญหาอยูโดยเฉพาะแบบประเมินที่ตองคํานวณและโรงพยาบาลที่มีระบบสารสนเทศท่ีไมดี การ ประเมินฯ อาจจะลาชาหรือไมไดทําตอเลยก็ได ในโรงพยาบาลที่มีระบบสารสนเทศที่ดี การติดตอ ระหวางหนวยงานจะใชระบบการติดตอผานสารสนเทศระหวางหนวย เชน พยาบาลทปี่ ระเมนิ ผูปวย แรกรับ คัดกรองและประเมนิ ฯ จากน้ันกบ็ ันทกึ เขา ระบบสารสนเทศ ทางหนวยโภชนาการฯ เม่ือได เหน็ การคัดกรองทผ่ี ดิ ปรกตแิ ลว ก็จะเขามาดําเนินงานตอทั้งการประเมินและการรักษาตามแนวปฏิบัติ เบอ้ื งตน ทีว่ างไว ผูทําการคัดกรองและประเมินเบื้องตนฯ ในกลุมสนทนาสวนใหญใหขอมูลวาพยาบาลเปน บุคลากรหลักในการคัดกรองเบ้ืองตนฯ ท้ังในภาครัฐและเอกชน หากมีความผิดปรกติ ในกรณี โรงพยาบาลท่ีมีทมี สหสาขาอยูแลวกจ็ ะไดร ับแจง เชน นักโภชนาการ เภสัชกร หรือแพทยที่เกย่ี วขอ ง และแพทยเจาของผูปวย เพ่ือทําการประเมินฯ ผูปวยในลําดับถัดไป ทั้งน้ีในกระบวนการดังกลาว พบวา นกั โภชนาการฯ จะมีบทบาทเพิ่มขน้ึ อยา งมากในข้นั ตอนดังกลา วในโรงพยาบาลทม่ี ีการจัดตั้งทีม ทด่ี แี ละมีความกระตือรอื รน ชนิดของแบบประเมินฯ มคี วามสําคัญตอกระบวนการทํางานและความรวมมือของพยาบาลท่ี ทําการคัดกรองและประเมินฯ อยางมาก แพทยทา นหนึ่งไดบ อกกับกลุมสนทนาวา “ในตอนเริ่มตนที่ ไดน ําการคัดกรองและการประเมนิ ฯ มาใชใ นหนวยงานของตน ไดใชแบบการคัดกรองและประเมินฯ BNT ซึ่งไดติดตอใหอาจารยผูเชี่ยวชาญมาชวยทําการฝกอบรมบุคลากรในโรงพยาบาล แตในตอน ปฏิบัติ ขณะที่เดินเยี่ยมผูปวยก็พบวาไมมีการกรอกหรือการประเมินฯ แตอยางไร จึงไดสอบถามดูก็ 45

พบวามีรายละเอียดมากเกินไป พยาบาลรายงานวารูสึกวางานอื่นท่ีมีก็มากอยูแลว งานนี้เอาไวทําที หลงั ดกี วา จงึ ไมไ ดทําตอ แตเมื่อทางหนวยงานไดเปลี่ยนเปน (NRS-2002) ซ่งึ มีแตการทําเครื่องหมาย และไมตองกังวลกับการคํานวณ ซ่ึงงา ยกวา มากกพ็ บวา พยาบาลใหค วามรวมมือที่ดขี ึ้นเปนรอยละ 80- 90” และในกลมุ สนทนากม็ ีความเหน็ ไปในทิศทางเดียวกนั คอื ตองงา ยและบคุ ลากรที่ทําตองรูสึกวาทํา แลวมีความสุข และไมเ พ่ิมภาระจากเดิมทมี่ ีอยูใ หมากเกนิ ไป ที่นาสนใจในกระบวนการทํางานของบางโรงพยาบาลคือ หลังจากที่มีการประเมินภาวะ ความเสี่ยงดานโภชนาการผูปวยเสรจ็ แลว หากพบวามีความผิดปรกติก็จะทําการสรางความตระหนัก รแู กผ ทู เ่ี กยี่ วขอ งกับผปู วยรายนัน้ ๆ โดยการทาํ สญั ลักษณ เชน เขียนปา ยวา Moderate malnourish บางแหง ใชสัญลักษณสเี ปน สติก๊ เกอรสแี ดงตดิ ไวทีแ่ ฟม ผูป วย เปน ตน ทง้ั น้ีเพื่อใหแพทยหรือพยาบาลที่ ดแู ลรักษาผูปวยรายดังกลาวไดระมัดระวังมากในการดแู ลผูปวยดังกลาวในเร่ืองโภชนบําบัด และใน โรงพยาบาลบางแหงก็จะมีการจัดตัง้ คลินิกพิเศษข้ึนที่จะมีการทาํ การตรวจเย่ียมผูปวยดวยทีมรักษา (Nutritional support team) โดยทํางานเปน แบบสหวชิ าชพี ทั้งแพทย พยาบาลและนกั โภชนการ กระบวนการดูแลรักษาในแตละหอผูปวยท่ีไดผลคือควรจะมีผูรับผิดชอบหลักในแตละหอ ผูปวย โดยใหคิดเปนภาระงานพิเศษสําหรับพยาบาลที่อุทิศตัวเพ่ือทํางานในดานดังกลาวเฉพาะ นอกเหนอื จากงานประจาํ และอาจสรา งแรงจงู ใจกับพยาบาลกลุมดังกลาว เชน เม่อื มีการจัดประชุม ในเรอ่ื งดังกลา ว พยาบาลกลมุ น้กี จ็ ะเปนกลมุ อนั ดบั ตน ๆ ท่จี ะไดร บั การคดั เลอื กจากโรงพยาบาล(4) แบบคัดกรองและการประเมินฯ อุปกรณท่ีใชในการคัดกรองผปู วย รวมถึงคูมือและ แนวทางใน การทํางาน การช่ังนํ้าหนักตัวผูปวยเปนปญหามากโดยเฉพาะในกรณีที่ผูปวยไมสามารถเดินหรือ เคลื่อนไหวไดเอง ถึงแมวาจะมีขอแนะนําใหใชเครื่องช่ังอุตสาหกรรมมาใชในการชั่งก็ตาม แตใน ความเปนจรงิ ก็ไมสามารถทําไดท ั้งหมด เพราะดวยภาระงานและเคร่ืองท่ีคอ นขา งใหญ ดังนั้นเครื่องชั่ง นาํ้ หนกั สําหรับผูปว ยที่อยูบนเตียงจงึ ยงั เปนปญหาอยูม าก มีความเห็นเกี่ยวกับเร่ืองการชั่งนํ้าหนักและสวนสูงท่ีนาสนใจจากภาคเอกชนคือ เนื่องจาก มาตรฐานการบริการของโรงพยาบาลจําเปนตอ งไดร บั การรับรองจากสถาบันรับรองนานาชาติ เมอื่ มี การตรวจเย่ียมจากคณะตรวจสอบครั้งหน่ึง พบวามีการบันทกึ น้ําหนักและสวนสูงไมครบถวน ทาํ ให ผูบริหารไดตงั้ เปนเกณฑข องการตรวจสอบเวชระเบียนและถือปฏิบัติเปนกจิ วัตรของการรับผูปวยใหม ในทุกหอผูปวย ดวยกลยุทธดังกลาวปจจุบันจึงมีการบันทึกน้ําหนักและสวนสูงครบจํานวนทุกคน สว นการวดั ดชั นีมวลกายขณะนี้ทางโรงพยาบาลไดใ ชคอมพิวเตอรใ นการคาํ นวณใหอ ัตโนมัติ สาํ หรบั เครือ่ งมอื ที่ใชใ นการประเมนิ ฯ ยังมคี วามหลากหลายมาก หลาย ๆ แบบประเมินฯ ที่ มกี ารใชก ็ยังไมม มี าตรฐานพอท่ีจะเปน ท่ียอมรบั ในระดับสากล แพทยในกลุมสนทนาทานหนึ่งไดก ลาว วา “แบบประเมนิ ท่ีเปนมาตรฐานท่ีเราใชกนั มีหลายเคร่ืองมือ ตง้ั แต SGA ของทางสหรัฐอเมริกา หรือ (NSR-2002) ของทางสหภาพยุโรป ซ่งึ ถือวา เปน แกนหลักของขอแนะนําที่ใชกนั สวนของทางเอเชียไม มี สําหรับเคร่ืองมือทีเ่ ราใช เชน BNT น้ัน ในความรูสึกคือยังไมไดมาตรฐาน ยากและมีรายละเอียด 46