ความรู้พื้นฐานทางเภสัชวิทยา ทำ e book

(5) ขอ้ บง่ ใชข้ องยา ควรระบุข้อบ่งใช้ของยาบนฉลากยาด้วยข้อบ่งใช้ที่ได้รับการขึ้น ทะเบียนเท่านั้น ไม่ระบุ สรรพคุณเกินจริง หรือระบุด้วยช่ือท่ีทาให้เกิด ความเข้าใจผิดในการใช้ยา ไม่ระบุข้อบ่งใช้ท่ีคลาดเคล่ือนจาก ข้อเท็จจริง ควรหลีกเลี่ยงการใช้กลไกการออกฤทธิ์ของยามาระบุเป็น สรรพคุณหรือ ข้อบ่งใช้ ไม่ควรใชช้ ื่อกลุ่มยามาระบุเป็นสรรพคุณ โดยไม่ แสดงข้อบ่งใช้ของยากากับไว้ ไม่ควรเขียนข้อบ่งใช้แบบสั้น ๆ ย่อ ๆ ไม่ เต็มใจความ ไม่ระบุสรรพคุณเกินจริง ไม่ใช้ช่ือท่ีสร้างความเข้าใจผิดใน การใช้ยาบนฉลากยา เช่น ยาปฏิชีวนะ ไม่ใช้คาว่า “ยาแก้อักเสบ”, ไม่ ควร เขียนว่า “ควบคุมความดัน” แต่ควรเขียนให้เต็มใจความว่า “ควบคุมความดันเลือด” , hydrochlorothiazide อาจระบุว่า ใช้ลด ความดนั เลือด หรอื ยาขับปัสสาวะ ใชล้ ดความดนั เลือด เป็นตน้ (6) คาเตือนบนฉลากยา หรือเรียกฉลากช่วย เพื่อให้คาแนะนา หรือคาเตือนที่จาเป็น ฉลากยาทุกฉลากควรมีคาเตือนเกี่ยวกับข้อห้าม ใช้ ข้อควรระวัง หรือผลข้างเคียงท่ีสาคัญ ร่วมกับวิธีปฏิบัติ เมื่อเกิดผล ขา้ งเคยี งดังกลา่ วในสว่ นล่างสุดของฉลากยา การเลอื กใช้ฉลากยาช่วยใน กลุ่มยาที่จาเป็นอย่างเหมาะสม จะช่วยเพิ่มความปลอดภัยและ ประสทิ ธภิ าพในการใช้ยาแก่ผปู้ วุ ย ตัวอย่างของคาเตือนบนฉลากยาเก่ียวกับข้อห้ามใช้ หรือ ผลข้างเคียงสาคัญ ชอื่ ยา คาเตือนบนฉลากยา หรอื ฉลากชว่ ย พาราเซตามอลชนิดเมด็ หา้ มใชเ้ กนิ 8 เมด็ ต่อวัน เพราะอาจเปน็ พิษต่อตบั ไอบูโพรเฟน เมื่อใช้แบบ prn ไม่ควรใช้ขณะท้องวา่ งเพือ่ ลดการระคายเคอื งทางเดนิ อาหาร เซททิริซนิ เปน็ ยาชนดิ งว่ งน้อย แต่อาจงว่ งไดใ้ นผู้ใชย้ าบางราย อะมอกซิซลิ ลิน ใช้ตดิ ตอ่ กันจนหมดเพื่อปูองกนั เช้ือดอื้ ยาหรอื โรคแทรกซอ้ น ความรู้พนื ้ ฐานทางเภสชั วิทยา หลกั สตู รประกาศนียบตั รวชิ าชีพชนั ้ สงู สาขาปฏิบตั กิ ารฉกุ เฉินการแพทย์ พร. หน้า 101

(7) ช่ือท่ีต้ัง หมายเลขโทรศัพท์ของสถานที่จ่ายยา (หากผู้ปุวย จาเปน็ ต้องตดิ ตอ่ กลับ) 1.6 ฉลากยาเสริม เป็นฉลากยาท่ีจัดทาเพ่ิมเติมข้ึนจากฉลากยา ปกติ เพื่อให้ข้อมูลท่ีสาคัญของยา โดยเฉพาะอย่างย่ิง ข้อบ่งใช้ และข้อ ควรระวัง รวมถึงวิธีใช้ยาอย่างเหมาะสม (อาจจัดทาเฉพาะหน่วยท่ีมี ศกั ยภาพทท่ี าได)้ ฉลากยาเสริม เป็นคาเตือนอ่ืน ๆ ที่สาคัญนอกเหนือจากที่ระบุไว้ใน คาเตือนบนฉลากยา ตลอดจนเป็นวิธีสังเกตอาการและการปฏิบัติตน เมื่อเกิดผลขา้ งเคียงจากยา ซ่งึ ไมส่ ามารถใสไ่ ด้หมดในฉลากยา เราจะทา เป็น ฉลากยาเสริมให้ผู้ปุวย พิมพ์เพ่ิมในกระดาษขนาดท่ีเหมาะสม ใส่ ในซองยาหรือแปะติดเป็นสติกเกอร์ไปกับซองยาให้ผู้ปุวย เพ่ือส่งเสริม ใหเ้ กิดการใช้ยาอย่างเหมาะสมแกผ่ ้ปู ุวย ตัวอย่างฉลากยาเสรมิ ของคณะทางานพัฒนาฉลากยาและขอ้ มูลยาส่ปู ระชาชน ความรู้พนื ้ ฐานทางเภสชั วิทยา หลกั สตู รประกาศนียบตั รวิชาชีพชนั ้ สงู สาขาปฏบิ ตั ิการฉกุ เฉินการแพทย์ พร. หน้า 102

1.7 การตรวจสอบยาทจ่ี ดั แลว้ กบั ใบส่งั ยา ซ่ึงถือเปน็ ขัน้ ตอนหนึ่งใน การประกนั คณุ ภาพของกระบวนการจ่ายยาท่ตี ้องมคี วามรอบคอบใน การตรวจสอบและทาใหผ้ ูป้ วุ ยไดร้ บั ยาที่ถูกต้องทสี่ ดุ 2 คาแนะนาในการใช้ยา การปฏบิ ัตติ ัว และประเด็นอื่นทเ่ี กีย่ วขอ้ ง 2.1 ความสาคัญของการใช้ยา วธิ ใี ชย้ า การเก็บรักษายา เทคนิคการ ใช้พิเศษ ยาท่ีไม่สามารถตัดแบ่งเม็ด บด หรือเคี้ยวได้ ลาดับการใช้ยา กรณีใช้หลายชนิดในเวลาเดียวกัน ข้อปฏิบัติกรณีลืมใช้ยา ระยะเวลา การรกั ษาโรค 2.2 ผลขา้ งเคยี งของยาและอาการการแพ้ยาท่ีอาจเกิดขึ้น 2.3 การแนะนาผู้ปุวยในการดูแลตนเองอย่างเหมาะสม เกี่ยวกับยา ท่ีจ่ายให้แก่ผู้ปุวยทุกราย เพื่อให้การใช้ยามีประสิทธิภาพสูงสุดและ ปอู งกันหรอื ลดอนั ตรายที่อาจเกดิ ข้ึนกับผ้ปู ุวย กรณีการจ่ายยาตามใบสั่งยาของแพทย์ ควรสอบถามผู้ปุวยก่อนการส่ง มอบยาตามใบส่งั ยา ดังนี้ • “ผู้ปวุ ยมชี อ่ื -นามสกลุ อะไร” เพอ่ื ให้แน่ว่าจา่ ยยาใหก้ ับผู้ปุวยถูกคน • “วันน้ีเป็นอะไรจึงต้องมาโรงพยาบาล” เพ่ือให้ทราบว่าผู้ปุวยเป็นโรค หรอื มีอาการอะไร ซึง่ ทาให้ตรวจสอบได้ ระดบั หนึ่งว่า ยาที่ผู้ปุวยได้รับตรงกับโรคหรืออาการท่ีผู้ปุวยเป็นหรือไม่ บอ่ ยคร้ังอาจตอ้ งมีการสอบถามข้อมูล ผปู้ ุวยเพิ่มเตมิ เน่ืองจากการสงั่ ใช้ยาดงั กล่าวอาจไมใ่ ช่ข้อบ่งใช้หลกั • “เคยมีอาการผิดปกติจากการใช้ยา” เช่น แพ้ยาอะไรมาก่อนหรือไม่ หากแพ้มีอาการอย่างไร เพ่ือให้แน่ใจว่ายาที่จ่ายให้กับผู้ปุวยไม่มียาท่ี ผู้ปวุ ยเคยแพห้ รือเกดิ อาการไม่พงึ ประสงคจ์ ากการใช้ยาท่ีรุนแรงมาก่อน ความรู้พนื ้ ฐานทางเภสชั วทิ ยา หลกั สตู รประกาศนียบตั รวิชาชีพชนั ้ สงู สาขาปฏิบตั กิ ารฉกุ เฉินการแพทย์ พร. หน้า 103

• หากเป็นการสง่ มอบยาให้กบั ผู้ทีไ่ ม่เคยใชย้ าท่ีสัง่ ใชม้ ากอ่ น ให้สอบถาม โดยใช้ prime question วา่ - “แพทย์บอกว่าจะให้ยารักษาอะไรบ้าง” เพ่ือตรวจสอบว่าผู้ปุวยมี ความรูก้ ่อนหรือไม่ว่าจะไดร้ บั ยาอะไร ยาที่ ไดร้ ับมีขอ้ บง่ ใชอ้ ย่างไร จากนัน้ ใหถ้ ามในประเด็นตอ่ ไป - “แพทย์บอกให้ใช้ยานี้อย่างไร” เพื่อตรวจสอบว่าผู้ปุวยมีความรู้ เร่ืองวิธีการใช้ยาถูกต้องหรือไม่ หากไม่ถูกต้องหรือไม่ทราบเก่ียวกับ วธิ กี ารใช้ยา จะตอ้ งใหค้ าแนะนาที่ถูกตอ้ งกบั ผ้ปู ุวย • หากเปน็ การสง่ มอบยาในผปู้ ุวยโรคเรอ้ื รังทเ่ี คยใช้ยานัน้ มากอ่ น อาจใช้ วธิ ี show and tell method ดว้ ยการ สอบถามวา่ - เคยใชย้ านี้รักษาอาการอะไรบ้าง” เพ่ือตรวจสอบวา่ ท่ผี ่านมาผู้ปุวย ใชย้ าถกู ต้องตามขอ้ บง่ ใช้หรือไม่ จากน้ันให้ถามในประเด็นต่อไป - “ทผ่ี ่านมาใช้ยานอี้ ย่างไร” เพ่ือตรวจสอบวา่ ท่ผี า่ นมาผูป้ วุ ยใช้ยาได้ ถกู ต้องหรือไม่ หากครงั้ นี้มกี ารปรับเปลยี่ น ขนาดยา จะได้เน้นย้าเพิ่มเติมให้กับผู้ปุวยทราบว่ามีการปรับเปล่ียน ขนาดยาแลว้ ตัวอยา่ งคาแนะนาการใช้ยา 1. ยาก่อนอาหาร ยาท่ีรับประทานก่อนอาหาร ควรรับประทานในช่วงท่ีท้องว่าง ยังไม่ได้ รับประทานอาหาร ซึ่งก็คือก่อนรับประทานอาหารอย่างน้อย 30 นาที ยกเว้นยาควบคุมระดับน้าตาลในเลือดบางตัวที่แนะนาให้ทานก่อน อาหารอย่างน้อย 15 นาที ความรู้พนื ้ ฐานทางเภสชั วทิ ยา หลกั สตู รประกาศนยี บตั รวชิ าชีพชนั ้ สงู สาขาปฏบิ ตั กิ ารฉกุ เฉินการแพทย์ พร. หน้า 104

กรณลี มื รบั ประทานยากอ่ นอาหาร ถ้าลืมรับประทานยาก่อนอาหาร ควรข้ามยามื้อท่ีลืมไป แต่ถ้าเป็นยาที่ รบั ประทานกอ่ นอาหารเพราะยาจะถกู ทาลายหรืออาหารอาจลดการดูด ซึมของยา อาจรอให้กระเพาะอาหารว่างก่อนแล้วค่อยรับประทานยาก็ ได้ ซ่ึงก็คือประมาณ 2 ชั่วโมงหลังรับประทานอาหาร แต่ยาท่ีต้อง รับประทานในมื้อถัดไปอยู่แล้ว ให้ทานยาก่อนอาหารมื้อถัดไปแทนได้ เลย ไมต่ ้องทานยาซ้า 2. ยาหลังอาหาร ยาหลังอาหาร ควรรับประทานหลังอาหารไมเ่ กิน 15-30 นาที กรณลี ืมรับประทานยาหลังอาหาร ถ้าลืมรับประทานยาหลังอาหาร สามารถรับประทานยาได้ทันทีท่ีนึกได้ และไมเ่ กิน 15-30 นาที แต่ถ้านกึ ไดห้ ลงั จากรบั ประทานอาหารมากกว่า 30 นาทีแล้ว ควรรอรับประทานหลังอาหารในม้ือถัดไปแทน หรืออาจ รับประทานอาหารม้ือย่อยแทนม้ือหลักก่อนรับประทานยาก็ได้ กรณีท่ี ยาน้ันมคี วามสาคญั มาก 3. ยาพรอ้ มอาหาร หรอื ยาหลงั อาหารทันที ยาพร้อมอาหาร หรือ ยาหลังอาหารทันที มีความแตกต่างกันเพียง เลก็ นอ้ ย ซงึ่ ไม่ส่งผลต่อการออกฤทธิ์และประสิทธิภาพของยา ยาพร้อม อาหาร ให้รับประทานอาหารคร่ึงหนึ่งแล้วรับประทานยา แล้วจึง รับประทานอาหารต่อจนอ่ิม ส่วนยารับประทานหลังอาหารทันที ให้ รับประทานอาหารคาสุดท้าย แล้วรับประทานยาทันที ยาที่แนะนาให้ รับประทานพร้อมอาหารหรือหลังอาหารทนั ที เน่อื งจากยามีฤทธ์ิระคาย เคืองกระเพาะอาหาร หรือทาให้เกิดอาการไซ้ท้อง หรือคลื่นไส้อาเจียน ความรู้พนื ้ ฐานทางเภสชั วทิ ยา หลกั สตู รประกาศนียบตั รวชิ าชีพชนั ้ สงู สาขาปฏบิ ตั กิ ารฉกุ เฉนิ การแพทย์ พร. หน้า 105

ถา้ รบั ประทานตอนทอ้ งวา่ ง การรับประทานพร้อมหรือหลังอาหารทันที จะช่วยลดอาการเหล่านี้ได้ และการรับประทานยาหลังอาหารทันทีจะ ชว่ ยปูองกนั การเกิดแผลในกระเพาะอาหารดว้ ย กรณลี ืมรบั ประทานยาหลังอาหารทันที ถ้าลืมรับประทานยาหลังอาหารทันที ควรรอรับประทานหลังอาหารใน มื้อถัดไปแทน หรืออาจรับประทานอาหารมื้อย่อยแทนม้ือหลักก่อน รับประทานยาก็ได้ กรณีที่ยาน้ันมีความสาคัญมาก 4. ยากอ่ นนอน ยาที่แนะนาให้รับประทานก่อนนอน (กลางคืน) มีหลายประเภท แต่ โดยท่ัวไป ควรรบั ประทานกอ่ นนอน 15-30 นาที ลืมรบั ประทานยาก่อนนอน ถ้าลืมรับประทานยาก่อนนอน มักนึกได้เมื่อถึงเช้าของวันรุ่งขึ้นแล้ว ไม่ ควรรับประทานยานั้นอีก ควรรอให้ถึงเวลาก่อนเข้านอนในคืนถัดไป ค่อยรบั ประทานยาน้ัน 5. ยารับประทานเวลามอี าการ ควรรบั ประทานเมือ่ มอี าการ หากไม่มีอาการก็ไม่จาเป็นต้องรับประทาน ยา ยาในกลุ่มน้ี มักระบุในฉลากว่า “รับประทานเม่ือมีอาการ………….” “ห่างกันอย่างน้อย……….ชั่วโมง” เช่น “รับประทานเมื่อมีอาการปวด ท้อง” “ห่างกันอย่างน้อย 6 ชั่วโมง” เป็นต้น ยารับประทานเมื่อมี อาการ ส่วนใหญ่สามารถรับประทานยาได้เลย ไม่ต้องคานึงถึงม้ือ อาหาร เนื่องจากไม่ว่าจะรับประทานอาหารหรือไม่ ก็ไม่ส่งผลต่อการ ออกฤทธิ์ของยา (ยกเว้นยาบางชนิด เช่น ยาแก้ปวดอักเสบกล้ามเนื้อ กระดูก) หลังรับประทานยาแล้ว ถ้ายังมีอาการอยู่สามารถทานยาซ้าได้ ความรู้พนื ้ ฐานทางเภสชั วิทยา หลกั สตู รประกาศนียบตั รวชิ าชีพชนั ้ สงู สาขาปฏิบตั กิ ารฉกุ เฉินการแพทย์ พร. หน้า 106

ตามระยะเวลาที่ระบุไว้ ไม่ควรรับประทานบ่อยกว่าท่ีระบุไว้บนฉลาก เม่ือหายแลว้ สามารถหยุดยาไดเ้ ลย 6. ยาทไ่ี ม่ควรรบั ประทานพร้อมนม มียาหลายชนิดท่ีไม่ควรรับประทานพร้อมนม เช่น ยาต้านแบคทีเรีย กลุ่ม Fluoroquinolones (เช่น norfloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin ), ยากลุ่ม Tetracyclines (Tetracycline ,Doxycycline) , ยารักษาโรคกระดูกพรุนกลุ่มบิสฟอส โฟเนต เน่ืองจากนม (milk) และรวมไปถึงผลิตภัณฑ์นม (dairy product) เช่น เนย ชีส โยเกริ ์ต มปี ริมาณของแคลเซียมสูง จนมีโอกาส ท่ีแคลเซียมเหล่านั้นจะเกิดปฏิกิริยากับยาท่ีรับประทานเข้าไป โดยจะ ส่งผลให้ยาหมดฤทธ์ิและทาให้ประสิทธิผลของยาหมดไป จึงควร หลีกเล่ียงการรับประทานยาเหล่านี้พร้อมกับดื่มนม หรือบริโภค ผลติ ภณั ฑ์นม ความรู้พนื ้ ฐานทางเภสชั วทิ ยา หลกั สตู รประกาศนยี บตั รวิชาชีพชนั ้ สงู สาขาปฏบิ ตั กิ ารฉกุ เฉินการแพทย์ พร. หน้า 107

เอกสารอา้ งอิง - พระราชบญั ญัติยา พ.ศ. 2510 รวมถึงฉบบั ท่ีแก้ไขเพ่มิ เติม จนถงึ ปัจจุบนั พรบ.ยา ฉบบั ท่ี 6 พ.ศ. 2562 - พระราชบญั ญัติวตั ถทุ ี่ออกฤทธ์ิต่อจติ และประสาท พ.ศ. 2559 รวมถึงฉบับที่แก้ไขเพิ่มเติม กฎหมาย ประกาศกระทรวงสาธารณสุข ที่เกย่ี วข้อง จนถงึ ปัจจุบนั - พระราชบัญญัติยาเสพตดิ ใหโ้ ทษ พ.ศ.2522 รวมถึงฉบบั ที่แก้ไข เพ่ิมเติม จนถงึ ปจั จุบัน ฉบับท่ี 8 พ.ศ. 2564 - ความคงสภาพของยา (Drug stability) ดร.ภญ. ศศปิ ระภา ชติ รตั ถา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั สยาม - คมู่ อื ทักษะตามเกณฑ์ความรูค้ วามสามารถทางวชิ าชพี ของผู้ ประกอบวิชาชพี เภสชั กรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 คณะอนุกรรมการสอบความรู้เพ่อื ขอขนึ้ ทะเบยี นและรับอนุญาตเปน็ ผปู้ ระกอบวชิ าชพี เภสัชกรรม สภาเภสัชกรรม กระทรวงสาธารณสุข - Pharmacy and Medical Terminology Pharmacy Techs Need to Know : https://www.sjvc.edu/blog/pharmacy- medical-terminology-glossary/ - กฎหมายทเี่ กี่ยวกับยา การประชุมเชิงปฏิบัติการ การจดั ทารายงาน ระบบยาของประเทศไทย (ฉบบั ท่ี 3) 15 สงิ หาคม 2562 รศ.(พิเศษ) ภก.กิตติ พทิ ักษน์ ติ นิ ันท์ - พระราชบญั ญตั ิผลติ ภัณฑส์ มุนไพร พ.ศ.2562 - หนว่ ยคลงั ขอ้ มูลยา คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล (บทความเผยแพร่ความรู้ส่ปู ระชาชน) - Pharmacometric blog by Palang https://pharmetrx.wordpress.com ความรู้พนื ้ ฐานทางเภสชั วทิ ยา หลกั สตู รประกาศนยี บตั รวชิ าชีพชนั ้ สงู สาขาปฏิบตั กิ ารฉกุ เฉินการแพทย์ พร. หน้า 108

- รูปแบบยา...มีกี่แบบ...ใชอ้ ย่างไร โดย รองศาสตราจารย์ ดร. ภ.ญ. บุษบา จนิ ดาวิจักษณ์ ภาควชิ าเภสัชกรรม คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยมหิดล - Pharmaceutical Technology 1 Fundamental Pharmaceutical Calculation ผู้ชว่ ยศาสตราจารย์ ดร. รฐั พล อาษาสุจรติ - Receptor Theory : https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bo okid=2147&sectionid=161350965 - บทความเรื่อง ความคลาดเคล่ือนทางยา (Medication error) กับ การใชป้ ระโยชน์ในระบบจัดการดา้ นยา การศึกษาต่อเนื่อง สาหรบั ผู้ ประกอบวชิ าชีพเภสชั กรรม โดย ภญ.จันทรจ์ ารึก รตั นเดชสกลุ และ ภก.ภาสกร รัตนเดชสกุล - ความคลาดเคล่ือนทางยาเพ่ือความปลอดภยั ของผปู้ วุ ย สมาคม เภสชั กรรมโรงพยาบาลแห่งประเทศไทย 2549 - หลกั เกณฑ์วิธีการท่ดี ใี นการจัดเก็บยา สานักงานคณะกรรมการ อาหารและยา THAI FDA PHARMA - คมู่ อื แนวทางการตรวจประเมิน ตามหลกั เกณฑว์ ธิ กี ารท่ดี ีในการ กระจายยา กองยา สานักงานคณะกรรมการอาหารและยา 1 ตุลาคม 2563 - อ่านฉลากยาดีๆมีประโยชน์ รองศาสตราจารย์ ดร.ภญ. ชะอรสนิ สุข ศรีวงศ์ ภาควิชาเภสัชกรรม คณะเภสชั ศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหิดล - พระราชบัญญัติยา พ.ศ. 2510 รวมถงึ ฉบบั ที่แก้ไขเพ่มิ เติม จนถงึ ปจั จุบัน พรบ.ยา ฉบับท่ี 6 พ.ศ. 2562 ความรู้พนื ้ ฐานทางเภสชั วิทยา หลกั สตู รประกาศนยี บตั รวิชาชพี ชนั ้ สงู สาขาปฏิบตั ิการฉกุ เฉนิ การแพทย์ พร. หน้า 109

- พระราชบัญญัติวัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาท พ.ศ. ๒๕๕๙ รวมถึงฉบบั ท่ีแก้ไขเพม่ิ เติม จนถึงปัจจุบนั - Why You Should Pay Attention to Black Box Warnings on Medication ; https://www.verywellhealth.com/black-box- warnings-1124107 - การปรับปรงุ แกไ้ ขฉลากยาและการจดั ทาฉลากยาเสริม เพื่อส่งเสริม การใช้ยาอยา่ งสมเหตผุ ล คณะทางานเกีย่ วกับฉลากยาและข้อมลู ยา สูป่ ระชาชน (RDU Label Working Group) ttps://www.fda.moph.go.th/sites/drug/Shared%20Docum ents/National-Drug- Policy/06/Current%20Ver%209%20Label.pdf - กรอบงานพนื้ ฐานระบบยา สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล(ประเทศ ไทย) พ.ศ.2563 ความรู้พนื ้ ฐานทางเภสชั วทิ ยา หลกั สตู รประกาศนยี บตั รวิชาชีพชนั ้ สงู สาขาปฏิบตั ิการฉกุ เฉนิ การแพทย์ พร. หน้า 110