Prof. Dr. Dyah Wulan Sumekar RW, SKM, M. Kes.

i

Pendekatan Determinan Sosial dalam Pembangunan Kesehatan Masyarakat: Konsep dan Implementasinya pada Penanggulangan Tuberkulosis Prof. Dr. Dyah Wulan Sumekar Rengganis Wardani, SKM, M.Kes Pidato Pengukuhan Disajikan pada Upacara Penerimaan Jabatan Guru Besar Pada Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 24 Februari 2021 Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 2021 i

Pendekatan Determinan Sosial dalam Pembangunan Kesehatan Masyarakat: Konsep dan Implementasinya pada Penanggulangan Tuberkulosis Prof. Dr. Dyah Wulan Sumekar Rengganis Wardani, SKM, M.Kes Disajikan pada Upacara Penerimaan Jabatan Guru Besar Pada Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 24 Februari 2021 Hak Cipta dilindungi Undang-Undang Dilarang memperbanyak isi buku ini dengan apapun tanpa izin tertulis dari penulis Desain Sampul: Endro Penerbit: Universitas Lampung 2021 ii

Prof. Dr. Dyah Wulan Sumekar Rengganis Wardani, SKM, M.Kes iii

iv

KATA PENGANTAR Bismillahirrohmanirrohiim. Assalamu’alaikum Wr. Wb. Tabikpun… Yang saya hormati: Bapak Rektor Univeritas Lampung, Ketua Senat Universitas Lampung, Para Wakil Rektor, Dekan dan Wakil Dekan, Direktur Pascasarjana dan Wakil Direktur Pascasarjana, Ketua dan sekretaris Lembaga, Kepala Biro, serta para anggota senat Universitas Lampung Para ketua jurusan, ketua bagian, ketua prodi dan kepala laboratorium di lingkungan Universitas Lampung Bapak ibu dosen dan karyawan di lingkungan Universitas Lampung Serta Bapak Ibu tamu undangan yang kami muliakan Alhamdulillahi robbil ‘alamiin puji syukur marilah kita panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas perkenan-Nya kita dapat berkumpul pada hari ini dalam acara rapat luar biasa Senat Universitas Lampung pada pengukuhan Guru Besar kami. Shalawat dan salam marilah kita sanjung agungkan kepada Nabi Muhammad SAW, semoga kita mendapatkan syafaat beliau di akhirat kelak. Amiin Yaa Robbal ‘Alamiin. Pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada Rektor dan Senat Universitas Lampung serta panitia penyelenggara yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk menyampaikan orasi ilmiah pada pengukuhan Guru Besar saya dalam bidang Ilmu Kesehatan Masyarakat dengan topik: Pendekatan Determinan Sosial dalam Pembangunan Kesehatan Masyarakat: Konsep dan Implementasinya pada Penanggulangan Tuberkulosis Rasulullah SAW mengajarkan kepada kita untuk berilmu sebelum ucapan dan perbuatan (HR Al Bukhari). Rasulullah juga mengajarkan kepada kita sebuah doa: Allahumma inni v

as-aluka fi’lal khoiroot wa tarkal munkaroot wa hubbal masaakiin, yang artinya Ya Allah, aku memohon kepada-Mu untuk mudah melakukan kebaikan dan meninggalkan kemungkaran serta aku memohon pada-Mu sifat mencintai orang miskin. (HR. Tirmidzi no. 3235 dan Ahmad 5: 243). Dalam hadits tersebut terkandung perintah untuk mempunyai ilmu sebagai dasar perbuatan kita. Dalam hadits tersebut juga terkandung perintah untuk mencintai orang miskin, karena mencintai orang miskin adalah tanda ikhlasnya cinta seseorang. Mempelajari pendekatan determinan sosial dalam pembangunan kesehatan masyarakat, menguatkan kita akan kedua perintah dan ajaran Rasulullah SAW tersebut. Pembangunan kesehatan masyarakat merupakan perpaduan antara pendekatan berbasis teknologi kedokteran dan kesehatan masyarakat serta pendekatan determinan sosial yang melibatkan integrasi lintas sektor dan kesamaan determinan sosial. Determinan sosial merujuk pada kondisi pendidikan, pekerjaan, pendapatan, kelas sosial, ras/ etnik dan gender. Pendekatan determinan sosial diperlukan dalam pembangunan kesehatan masyarakat, khususnya pada bahasan ini adalah dalam penanggulangan tuberkulosis, karena dari hasil review dan penelitian menunjukkan bahwa seseorang dengan determinan sosial yang rendah akan meningkatkan risiko baik secara langsung maupun melalui determinan lainnya untuk terjadinya tuberkulosis. Implementasi dari pendekatan determinan sosial dalam pembangunan kesehatan masyarakat berupa kebijakan dan intervensi sosial yang berpihak pada orang miskin dan memperhatikan kesetaraan determinan sosial serta penguatan sistem kesehatan. Dengan kolaborasi pendekatan determinan sosial serta pendekatan teknologi berbasis kedokteran dan kesehatan masyarakat diharapkan pembangunan kesehatan masyarakat, khususnya penanggulangan tuberkulosis akan dapat mencapai target yang telah ditetapkan. vi

DAFTAR ISI Kata Pengantar…………………………………………………………………… v Daftar Isi…………………………………………………………………………. vii Pendekatan Determinan Sosial dalam Pembangunan Kesehatan Masyarakat: Konsep dan Implementasinya pada Penanggulangan Tuberkulosis 1 1. Pendahuluan……………………………………………………………. 2. Konsep Determinan Sosial dalam Pembangunan Kesehatan Masyarakat………………………………………………….. 2 3. Implementasi Determinan Sosial dalam Pembangunan 9 Kesehatan Masyarakat………………………………………………….. 14 15 4. Penutup………………………………………………………………….. 19 Daftar Pustaka……………………………………………………………… Biodata……………………………………………………………………………. Ucapan Terima Kasih…………………………………………………………….. 29 vii

Pendekatan Determinan Sosial dalam Pembangunan Kesehatan Masyarakat: Konsep dan Implementasinya pada Penanggulangan Tuberkulosis 1. Pendahuluan Terdapat berbagai definisi ilmu kesehatan masyarakat yang kesemuanya merangkum bahwa Ilmu kesehatan masyarakat (public health) adalah ilmu dan seni dalam mencegah penyakit, memperpanjang hidup, meningkatkan kesehatan fisik dan mental melalui usaha masyarakat yang terorganisir. Merujuk pada definisi tersebut, pembangunan kesehatan masyarakat bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan dan kemampuan masyarakat secara menyeluruh dalam memelihara kesehatan untuk mencapai derajat kesehatan secara mandiri (Brotosaputro, 1997). Pembangunan kesehatan masyarakat dapat didekati dari berbagai sudut pandang, hal ini mengingat bahwa pembangunan kesehatan masyarakat merupakan fenomena yang bersifat kompleks. Terdapat dua pendekatan utama dalam pembangunan kesehatan masyarakat. Pendekatan pertama adalah pendekatan yang mengacu pada intervensi yang berbasis pada teknologi kedokteran dan kesehatan masyarakat. Sedangkan pendekatan kedua adalah pendekatan kesehatan sebagai fenomena sosial yang memerlukan pendekatan kompleks dan integral dari intervensi lintas sektoral, termasuk di dalamnya melibatkan aspek kesamaan determinan sosial yang lebih luas (Solar and Irwin, 2010). Pada beberapa dekade sebelumnya, agenda kesehatan internasional cenderung untuk memisahkan kedua pendekatan tersebut. Akan tetapi, pada beberapa dekade terakhir agenda kesehatan internasional juga menekankan pada kebijakan dan intervensi determinan sosial (Solar and Irwin, 2010). Sebagai contoh, pendekatan determinan sosial, telah diterapkan pada agenda kesehatan internasional pada program pengendalian tuberkulosis (TB), yang merupakan salah satu penyakit menular dengan jumlah kasus yang tinggi di Indonesia. Program pengendalian TB pada awalnya lebih 1

menekankan pada intervensi berbasis teknologi kedokteran dan kesehatan masyarakat. Berbagai upaya pengendalian dan intervensi TB berbasis teknologi kedokteran dan kesehatan masyarakat yang dilakukan World Health Organization (WHO) sejak tahun 1947 meliputi vaksinasi BCG, pemanfaatan obat-obatan TB, pengembangan program pelayanan serta manajemen untuk pengendalian TB hingga mengembangkan strategi Directly Observed Treatment Shortcourse (DOTS) dan membentuk Stop TB Partnership. Dengan pengendalian tersebut angka kesembuhan meningkat dan dapat menyelamatkan banyak jiwa, namun belum mencapai penurunan insiden TB yang diharapkan. Lebih lanjut, intervensi berbasis teknologi kedokteran dan kesehatan masyarakat tersebut kemudian dikolaborasikan dengan intervensi determinan sosial, untuk lebih meningkatkan penurunan insiden TB. Program pengendalian TB “bergerak keluar dari kotak TB” dengan menekankan pada kebijakan dan intervensi determinan sosial dengan melibatkan peran dan intervensi lintas sektoral tidak hanya internal kesehatan tetapi juga di luar bidang kesehatan (Raviglione and Pio, 2002; Stop TB Partnership WHO, 2006; K Lönnroth et al., 2010; Stop TB Partnership, 2010; WHO, 2010, 2011b). 2. Konsep Determinan Sosial dalam Pembangunan Kesehatan Masyarakat Konsep pendekatan determinan sosial dalam kesehatan telah diwacanakan sejak tahun 1948 dan terus diperbarui hingga saat ini. Pada tahun 1948, Konstitusi WHO telah menjelaskan dampak kondisi sosial dan politik terhadap kesehatan dan perlunya bekerja sama dengan sektor lain seperti pertanian, pendidikan, perumahan dan kesejahteraan sosial, untuk mencapai tujuan kesehatan. Konstitusi tersebut diperkuat dengan Deklarasi Alma Ata pada tahun 1978 dengan gerakan Health for All, yang menyatakan kebutuhan untuk memperkuat keadilan kesehatan melalui kondisi sosial dengan melibatkan program lintas sektoral (CSDH, 2008). Pernyataan tersebut diperkuat kembali oleh Ottawa Charter pada tahun 1986 dan juga melalui Rio Political Declaration on Social Determinant of Health pada tahun 2011 (WHO, 2

2011a). Strategi implementasi kebijakan terkait determinan sosial terhadap pembangunan kesehatan masyarakat pada level nasional, regional dan internasional juga telah dinyatakan oleh WHO melalui Strategic Implementation Rio Political Declaration on Social Determinant (WHO, 2015). Masalah kesehatan sebagian besar disebabkan oleh ketidakadilan kesehatan, yang merupakan kondisi lingkungan di mana orang tersebut lahir, tumbuh, hidup; pekerjaan dan usia. Kondisi-kondisi tersebut merujuk pada determinan sosial kesehatan, yang merupakan terminologi untuk menggabungkan kondisi sosial, ekonomi, politik, budaya dan lingkungan, yang menyebabkan stratifikasi dalam masyarakat. Terdapat beberapa kondisi yang dapat menyebabkan stratifikasi dalam masyarakat, diantaranya adalah: distribusi pendapatan; diskriminasi berdasar ras, gender, etnis, ketidakmampuan; serta struktur politik dan pemerintahan yang mendorong ketidakadilan ekonomi (Solar and Irwin, 2010; WHO, 2011a). Terjadinya stratifikasi dan terpeliharanya stratifikasi tersebut di masyarakat memerlukan suatu mekanisme. Mekanisme tersebut diantaranya adalah struktur pemerintahan, sistem pendidikan, struktur pasar, sistem keuangan, perhatian terhadap pembuatan kebijakan, provisi sosial serta proteksi sosial. Adanya mekanisme struktural tersebut menyebabkan perbedaan posisi sosial dari individu yang merupakan akar penyebab ketidakadilan kesehatan. Lebih jauh, perbedaan tersebut membentuk status kesehatan individu melalui dampak determinan perantara seperti kondisi lingkungan, keadaan psikososial, faktor perilaku dan biologi dan pelayanan kesehatan itu sendiri (Solar and Irwin, 2010; WHO, 2011a). Diagram mengenai determinan sosial yang menyebabkan stratifikasi di masyarakat (determinan struktural) dan determinan perantara kesehatan dapat dilihat pada gambar 1. 3

Sosial ekonomi Posisi sosial • Keadaan material Dampak Politik ekonomi (kondisi lingkung- pada kesa- Konteks: an hidup dan maan ke- Kelas sosial kerja, ketersediaan • Pemerintahan Gender pangan dll) sehatan • Kebijakan Ras dan kese- • Faktor perilaku jahteraan makroekonomi Pendidikan dan biologi • Kebijakan sosial • Faktor psikososial (bursa kerja, perumahan) Pekerjaan Ikatan Sosial &Kapital Sosial • Kebijakan publik (pendidikan, Pendapatan Sistem kesehatan kesehatan, perlindungan sosial • Nilai kebudaya- an dan sosial Determinan struktural Determinan ketidaksamaan kesehatan perantara kesehatan Gambar 1: Kerangka konsep determinan sosial kesehatan (Solar and Irwin, 2010) Terdapat beberapa teori yang menjelaskan bagaimana determinan sosial mempengaruhi kesehatan (CSDH, 2007; Solar and Irwin, 2010), yaitu: a) Teori psikososial Menurut teori ini persepsi dan pengalaman status seseorang dalam masyarakat yang tidak sejajar (lebih rendah) cenderung mengakibatkan status kesehatan seseorang menjadi buruk. Hal tersebut disebabkan karena tekanan dari lingkungan sosial yang mempengaruhi daya tahan host dan meningkatkan kerentanan seseorang terhadap penyakit b) Teori produksi sosial penyakit/ politik ekonomi kesehatan Teori ini digambarkan sebagai materialis atau neo materialis, yang menyetujui konsekuensi psikososial negatif dari ketidaksamaan determinan sosial. 4

Argumentasi teori ini adalah bahwa interpretasi hubungan antara ketidaksamaan determinan sosial dan kesehatan harus dimulai dari penyebab struktural dari ketidaksamaan dan tidak hanya fokus pada persepsi ketidaksamaan. c) Pendekatan ‘ecosocial’ Krieger Menurut teori ini berdasar analisis perkembangan pola sehat, sakit dan kesejahteraan populasi saat ini berhubungan dengan tingkat biologi, ekososial dan organisasi sosial. Lebih lanjut, terdapat beberapa pathway dan mekanisme yang menjelaskan bagaimana pengaruh determinan sosial terhadap kesehatan (Solar and Irwin, 2010; WHO, 2011a). Mekanisme tersebut adalah: a) Perspektif Seleksi Sosial Perspektif seleksi sosial menyatakan bahwa kesehatan menentukan posisi sosial ekonomi dan bukan posisi sosial ekonomi menentukan kesehatan. Dasar seleksi tersebut adalah efek yang kuat dari pencapaian posisi sosial, menghasilkan suatu pola mobilitas sosial yang menyebabkan individu yang tidak sehat mengalami penurunan skala sosial dan kesehatan. Mobilitas sosial menunjukkan bahwa posisi sosial seseorang dapat berubah dibandingkan orangtuanya atau dirinya sendiri pada waktu sebelumnya. b) Perspektif Kausasi Sosial Pada pandangan ini, posisi sosial menentukan kesehatan melalui faktor perantara. Studi longitudinal menunjukkan bahwa status sosioekonomi yang telah diukur sebelum munculnya masalah kesehatan dan insiden masalah kesehatan diukur setelahnya, menunjukkan risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya masalah kesehatan pada kelompok sosio ekonomi rendah dan menyarankan ‘kausasi sosial’ sebagai penjelasan utama untuk ketidaksamaan sosial ekonomi dalam kesehatan. Status sosial ekonomi menentukan perilaku seseorang, kondisi kehidupan dan faktor lain yang menentukan prevalensi yang 5

lebih tinggi atau lebih rendah untuk masalah kesehatan. Faktor perilaku seperti merokok, pola makan, konsumsi alkohol dan olahraga merupakan determinan utama kesehatan. Sedangkan faktor psikososial dan sistem kesehatan juga menentukan sebagai faktor perantara, walaupun di beberapa literatur tidak disebutkan. c) Perspektif Life Course Perpektif life course secara eksplisit menyatakan pentingnya waktu dalam memahami hubungan kausal antara paparan dan outcome pada life course individu, lintas generasi dan pada trend penyakit level populasi. Perspektif life course menunjukkan bagaimana determinan sosial kesehatan beroperasi pada tiap level kehidupan mulai dari bayi, anak-anak, remaja, dan dewasa, yang mempengaruhi kesehatan dan menyediakan dasar kesehatan atau sakit pada hidup kemudian. Determinan sosial merupakan suatu konsep yang tidak dapat diukur secara langsung sehingga untuk mengoperasionalkan determinan sosial, perlu dijelaskan ke dalam variabel-variabel. Variabel utama determinan sosial mencakup pendidikan, pekerjaan, pendapatan, kelas sosial, ras/ etnik dan gender (CSDH, 2007; Solar and Irwin, 2010). Variabel-variabel tersebut dapat diukur pada level individu atau keluarga dan pada level masyarakat (Galobardes et al., 2006). a) Pendidikan Pendidikan sering dipakai sebagai indikator pada pendekatan epidemiologi. Pengetahuan dan ketrampilan yang diperoleh melalui pendidikan dapat mempengaruhi fungsi kognitif seseorang, yang dapat membuat seseorang lebih reseptif terhadap pesan kesehatan atau lebih mampu berkomunikasi dengan tepat dan mengakses pelayanan kesehatan yang tepat (CSDH, 2007). Pendidikan dapat berhubungan dengan pengetahuan mengenai kesehatan serta pilihan kesehatan dan kemampuan untuk mengontrol kehidupan 6

seseorang. Pendidikan juga berkaitan erat dengan pendapatan dan kesejahteraan. Pencapaian pendidikan yang lebih tinggi akan meningkatkan kesempatan untuk penghasilan dan pendapatan yang lebih besar, yang akan berkaitan dengan kondisi kerja yang lebih sehat, termasuk di dalamnya asuransi kesehatan dan kemampuan yang lebih besar untuk mengakumulasikan kesejahteraan dan keamanan ekonomi untuk dirinya dan keluarganya (Braveman, Egerter and Mockenhaupt, 2011). b) Pekerjaan Indikator dasar pekerjaan dalam posisi sosioekonomi secara luas dipakai, salah satunya dalam kaitannya dengan kesehatan. Ukuran ini relevan karena menentukan letak seseorang dalam hirarki sosial dan tidak hanya mengindikasikan paparan terhadap risiko kerja (CSDH, 2007). c) Pendapatan Pendapatan adalah indikator posisi sosial ekonomi yang langsung mengukur komponen sumber daya material. Pendapatan bukan merupakan variabel tunggal akan tetapi merupakan komponen yang terdiri dari: gaji, bonus, hobi, pemeliharaan anak, pembayaran, dan pendapatan lain (CSDH, 2007; Solar and Irwin, 2010). Pendapatan yang lebih tinggi dan akumulasi kesejahteraan membuat seseorang lebih mampu untuk membayar iuran asuransi dan obat-obatan, untuk membeli makanan yang lebih bergizi, untuk mendapatkan kualitas perawatan anak yang lebih baik dan untuk hidup di lingkungan dengan sumberdaya yang mendukung sekolah yang baik dan fasilitas rekreasi. Sebaliknya, ekonomi yang terbatas berarti membuat kehidupan sehari-hari penuh perjuangan, hanya menyisakan waktu sedikit untuk gaya hidup sehat dan mengurangi motivasi (Braveman, Egerter and Mockenhaupt, 2011). d) Kelas sosial 7

Kelas sosial didefinisikan sebagai kepemilikan atau kontrol sumberdaya produktif (fisik, finansial dan organisasi) yang menjelaskan bagaimana ketidaksamaan dihasilkan dan bagaimana variabel tersebut dapat mempengaruhi kesehatan. Terdapatnya hak hukum suatu individu dan kekuasaan untuk mengontrol aset produktif menentukan strategi dan praktik seseorang dalam memperoleh pendapatan, yang pada akhirnya menentukan standar kehidupan seseorang. Hak hukum merujuk pada kepemilikan aset produktif sedangkan kekuasaan merujuk pada jabatan yang dimiliki yang berhubungan dengan akses aset produktif (CSDH, 2007; Solar and Irwin, 2010) Kepemilikan aset produktif rumah tangga meliputi alat-alat produktif rumah tangga, yang bila dimanfaatkan dapat menghasilkan pendapatan bagi rumah tangga tersebut. Aset rumah tangga tersebut dapat berupa kepemilikan usaha sendiri atau keluarga yang berupa sawah, kebun, tambak, bengkel, warung atau usaha lainnya serta kepemilikan rumah sendiri yang dapat dimanfaatkan untuk disewakan (Nasir, Saichudin and Maulizar, 2008). e) Gender Gender merujuk pada perbedaan karakteristik laki-laki dan wanita yang dibentuk secara sosial. Perbedaan tersebut mengakibatkan perbedaan akses, perlakuan atau fasilitas yang mengakibatkan perbedaan pada masalah kesehatan (CSDH, 2007; Solar and Irwin, 2010). f) Ras/ etnik Konstruksi perbedaan ras atau etnik merupakan dasar pembagian sosial dan praktik diskriminasi di banyak konteks, termasuk kesehatan. Ras atau etnis merupakan pengkategorian sosial, bukan pengkategorian biologi. Terminologi ini merujuk pada kelompok sosial, yang mempunyai budaya dan adat yang sama, yang dibuat oleh sistem, sehingga satu kelompok lebih mendominasi kelompok lain dan mendefiniskan kelompoknya melalui dominasi dan kepemilikan 8

karakteristik fisik tertentu (sebagai contoh warna kulit) (CSDH, 2007; Solar and Irwin, 2010). 3. Implementasi Determinan Sosial dalam Pembangunan Kesehatan Masyarakat Implementasi determinan sosial dalam pembangunan kesehatan masyarakat diawali dengan penelitian-penelitian yang menunjukkan bagaimana kontribusi determinan sosial terhadap terjadinya suatu penyakit. Hasil penelitian tersebut kemudian mendorong kebijakan-kebijakan terkait determinan sosial terhadap pembangunan kesehatan yang ditindaklanjuti dalam implementasi program atau kegiatan. Terdapat beberapa penelitian mengenai bagaimana determinan sosial berpengaruh terhadap kejadian menular, khususnya TB. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa determinan sosial secara langsung mempengaruhi kejadian TB. Penelitian yang dilakukan di Afrika Selatan menunjukkan bahwa tambahan pendidikan satu tahun dari pendidikan dasar akan mengurangi risiko TB dengan OR=0,90 (95% CI 0,86–0,94) (Harling, Ehrlich and Myer, 2008). Hasil serupa juga ditunjukkan oleh penelitian yang dilakukan di Raciffe, Brazil, yang mendapatkan hasil bahwa tidak bisa membaca dan menulis meningkatkan risiko sakit TB 1,5 kali lebih besar dibanding yang bisa membaca dan menulis (Ximenes et al., 2009). Penelitian di Afrika Selatan menunjukkan bahwa bekerja dalam kurun waktu 12 bulan sebelumnya menurunkan risiko TB dengan OR=0,69 (95% CI 0,51-0,87) (Harling, Ehrlich and Myer, 2008). Penelitian di Reciffe, Brazil, menunjukkan ada hubungan antara tidak bekerja pada tujuh hari sebelumnya dengan kejadian TB (Ximenes et al., 2009). Penelitian di Addis Ababa, Afrika Selatan, juga menunjukkan ada hubungan antara tidak bekerja dengan kejadian TB (Gelaw et al., 2001). Penelitian di daerah pedesaan China yang menunjukkan bahwa pendapatan yang tinggi menurunkan risiko sakit TB dengan OR=0,44 (95% CI 0,22-0,87) (Jackson et al., 2006). Penelitian di Zambia menunjukkan ada hubungan antara variabel komposit posisi sosial ekonomi 9

dan sakit TB; dengan salah satu subvariabelnya adalah kepemilikian aset keluarga; yaitu semakin rendah posisi sosial ekonomi keluarga semakin meningkatkan risiko sakit TB, dengan OR=6,2 (95% CI 2,0-19,2) untuk posisi sosial ekonomi rendah dan OR=3,4 (95% CI 1,8-7,6) untuk posisi sosial ekonomi menengah (Boccia et al., 2011). Penelitian di Reciffe, Brazil, menunjukkan bahwa ada hubungan yang kuat antara kepemilikan barang dengan kejadian TB (Ximenes et al., 2009). Penelitian di daerah pedesaan China juga menunjukkan bahwa memiliki lebih banyak aset (furniture, televisi dan alat-alat elektronik) akan menurunkan risiko TB (Jackson et al., 2006). Terdapat peneliti yang menyatakan bahwa ada hubungan antara gender dengan status kesehatan (Sorensen, 2000). Akan tetapi terdapat beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara gender dan kejadian TB . Penelitian di India Selatan menunjukkan bahwa penderita TB wanita lebih sering mengunjungi pelayanan kesehatan dibandingkan penderita TB laki-laki (Balasubramanian et al., 2004). Penelitian di Sri Lanka juga menunjukkan tidak ada perbedaan gender dalam faktor risiko malnutrisi terhadap kejadian TB (Metcalfe, 2005). Penelitian di Bandar Lampung juga menunjukkan bahwa walaupun kejadian TB lebih banyak pada laki- laki, akan tetapi tidak terdapat perbedaan dalam mengakses pelayanan dan pengobatan TB (Wardani, 2011). Penelitian mengenai hubungan antara ras dan kejadian TB tidak banyak ditemukan. Penelitian di Gambia menunjukkan bahwa terdapat perbedaan risiko terhadap TB menurut etnik yang ada di Gambia. Akan tetapi perbedaan tersebut bukan disebabkan oleh perbedaan ras, tetapi lebih disebabkan oleh perbedaan kondisi geografis dalam menjangkau pelayanan kesehatan (Hill et al., 2006). Selain berpengaruh secara langsung, review menyatakan bahwa determinan sosial pada level individu, keluarga atau masyarakat, dapat berpengaruh terhadap penularan, kecepatan terjadinya penyakit serta kejadian TB melalui faktor risiko TB. Faktor risiko TB tersebut diantaranya adalah kondisi rumah, keamanan pangan keluarga dan akses ke pelayanan kesehatan yang kurang baik serta perilaku 10

(Lönnroth et al., 2009; Lönnroth et al., 2010). Mekanisme pengaruh determinan sosial terhadap TB ditunjukkan pada gambar 2. Status sosial ekonomi (individu/ keluarga/ masyarakat) Akses Keamanan Kondisi Perilaku (HIV, pelayanan pangan Lingkungan merokok, nutrisi, DM, kesehatan alkohol) Mempengaruhi risiko dari: 1. Kontak dengan penderita TB 2. Paparan terhadap M. tuberculosis 3. Infeksi 4. Sakit TB 5. Diagnosis yang tertunda 6. Hasil yang tidak diharapkan (pengobatan yang tidak bagus, biaya, konsekuensi sosial) Gambar 2: Pathway/Mekanisme Determinan Sosial terhadap TB (Lönnroth et al., 2009; Lönnroth et al., 2010) Di Bandar Lampung, penelitian menunjukkan bahwa determinan sosial melalui kondisi rumah berpengaruh terhadap kejadian TB, penularan TB hingga konversi sputum yang tertunda (Wardani et al., 2014; Wardani and Wahono, 2018; Wardani and Wahono, 2019). Pada penelitian tersebut diketahui bahwa terdapat disparitas determinan sosial yang ditunjukkan dengan adanya beberapa orang memiliki pendidikan, pekerjaan, pendapatan, dan kepemilikan sumber daya yang lebih rendah dibanding beberapa orang yang lain. Orang dengan determinan sosial 11

rendah tersebut cenderung memiliki rumah dengan kepadatan hunian yang besar, ventilasi rumah yang kurang serta terdapatnya polusi udara di dalam rumah, yang merupakan faktor risiko TB (Wardani and Wahono, 2019). Dalam penelitian di Bandar Lampung tersebut, disparitas determinan sosial paling besar ditentukan oleh pendidikan. Pendidikan sangat erat kaitannya dengan pekerjaan, pendapatan, dan kesejahteraan. Pencapaian pendidikan yang lebih tinggi terkait untuk bekerja lebih baik dan juga kondisi kerja yang lebih sehat. Lebih tinggi pendidikan juga meningkatkan kesempatan untuk mendapatkan penghasilan yang lebih besar (Braveman, Egerter and Mockenhaupt, 2011). Penelitian-penelitian terkait determinan sosial juga dilakukan dengan menggunakan analisis berbasis geospasial karena determinan sosial merupakan karakteristik yang bersifat in situ, sehingga penggunaan analisis berbasis geospasial dalam mempelajari determinan sosial dan suatu penyakit atau kondisi terkait kesehatan sangat bermanfaat (Alvarez-Hernández et al., 2010). Pada kejadian TB, beberapa peneliti telah memanfaatkan analisis spasial untuk mempelajari indikator determinan sosial dan kejadian TB. Penelitian di suatu distrik di Cape Town, Afrika, menunjukkan ada hubungan spasial antara kepadatan penduduk, tidak mempunyai pekerjaan dan jumlah bar dengan kejadian TB (Munch et al., 2003). Penelitian di Hong Kong menunjukkan bahwa kepadatan penduduk, usia dan tidak mempunyai pekerjaan berhubungan dengan kejadian TB (Chan-yeung et al., 2005). Penelitian yang juga dilakukan di Hong Kong menunjukkan bahwa ada hubungan sosial ekonomi dengan kejadian TB (Pang, Leung and Lee, 2010). Sedangkan penelitian di Beijing menunjukkan ada perbedaan kejadian TB pada penduduk migran dan non migran di Beijing (Jia et al., 2008). Selain itu, beberapa peneliti telah mempelajari clustering (pengelompokan) kejadian TB menurut determinan sosial (Tiwari et al., 2006; Onozuka and Hagihara, 2007; Randremanana et al., 2009; Alvarez-Hernández et al., 2010; Maciel et al., 2010). 12

Penelitian berbasis geospasial kejadian TB dan determinan sosial di Bandar Lampung juga menunjukkan bahwa kejadian TB lebih banyak terjadi dan mengelompok di daerah dengan determinan sosial rendah, seperti ditunjukkan pada gambar 3 dan 4 (Wardani et al., 2014; Wardani and Wahono, 2020; Wardani and Wahono, 2020). Pada penelitian tersebut determinan sosial ditunjukkan oleh indikator proporsi penduduk miskin dan kepadatan penduduk. Penelitian-penelitian determinan sosial dan kejadian TB yang telah dilakukan memberikan rekomendasi dan implementasi determinan sosial pada pembangunan kesehatan masyarakat, khususnya pada program penanggulangan TB. Beberapa rekomendasi yang diberikan diantaranya adalah: upaya untuk meningkatkan determinan sosial dan perbaikan kondisi perumahan yang perlu dukungan tidak hanya dari instansi kesehatan tetapi juga instansi di luar kesehatan. (Wardani et al., 2014; Wardani and Wahono, 2018; Wardani and Wahono, 2019). Rekomendasi penelitian geospasial determinan sosial terhadap pembangunan kesehatan masyarakat diberikan dalam bentuk prioritas lokasi intervensi berdasarkan besar masalah kesehatan di wilayah tersebut (Wardani et al., 2014; Wardani and Wahono, 2019b; Wardani and Wahono, 2020; Wardani and Wahono, 2020). Gambar 3: Kejadian TB menurut Kepadatan Penduduk di Kota Bandar Lampung Tahun 2015 dan 2016 (Wardani & Wahono, 2020) 13

Gambar 3: Kejadian TB menurut Proporsi Penduduk Miskin di Kota Bandar Lampung Tahun 2015 dan 2016 (Wardani & Wahono, 2020) Lebih lanjut, implementasi determinan sosial dalam pembangunan kesehatan masyarakat, khususnya TB, ditunjukkan oleh upaya peningkatan determinan sosial dalam penanggulangan TB, yang mencakup diantaranya peningkatan akses ke pelatihan kerja, pemberian pinjaman modal dan dukungan untuk usaha kecil; yang dapat mengurangi kemiskinan. Bersama dengan strategi DOTS, upaya implementasi determinan sosial pada pembangunan kesehatan masyarakat tersebut sangat bermanfaat dalam penanggulangan TB (Hargreaves et al., 2011). 4. Penutup Determinan sosial mempunyai keterkaitan erat terhadap kejadian suatu penyakit atau suatu kondisi kesehatan, sehingga dalam melaksanakan pembangunan kesehatan masyarakat, pendekatan determinan sosial perlu diimplementasikan berdampingan dengan pendekatan berbasis teknologi kedokteran dan kesehatan masyarakat. Dengan kedua pendekatan tersebut diharapkan pembangunan kesehatan masyarakat akan dapat dilaksanakan secara lebih tepat, efektif dan efisien. 14

Daftar Pustaka Alvarez-Hernández, G. et al. (2010). An Analysis of Spatial and Socio-Economic Determinants of Tuberculosis in Hermosillo, Mexico, 2000-2006. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 14(6), pp. 708–713. Balasubramanian, R. et al. (2004). Gender disparities in tuberculosis: report from a rural DOTS programme in south India. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 8(3), pp. 323–332. Boccia, D. et al. (2011). The Association Between Household Socioeconomic Position and Prevalent Tuberculosis in Zambia: A Case-Control Study. PloS one, 6(6). Braveman, P. A., Egerter, S. A. and Mockenhaupt, R. E. (2011). Broadening the Focus The Need to Address the Social Determinants of Health. American Journal of Preventive Medicine. Elsevier Inc., 40(1S1), pp. S4–S18. Brotosaputro, B., (1997). Pengantar Ilmu Kesehatan Masyarakat. Badan Penerbit Universitas Diponegoro: Semarang. Chan-yeung, M. et al. (2005). Socio-Demographic and Geographic Indicators and Distribution of Tuberculosis in Hong Kong: A Spatial Analysis. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 9(12), pp. 1320–6. CSDH. (2007). A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health. WHO: Geneva. CSDH. (2008). Closing The Gap in A Generation: Health Equity Through Action on The Social Determinants of Health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. WHO: Geneva. Galobardes, B. et al. (2006). Indicators of Socioeconomic Position, in Methods in Social Epidemiology. A Wiley Imprint: San Fransisco, USA. Gelaw, M. et al. (2001). Attitude and Social Consequences of Tuberculosis in Addis Ababa, Ethiopia. East African Medical Journal, 78(7), pp. 382–388. Hargreaves, J. R. et al. (2011). The Social Determinants of Tuberculosis: From Evidence to Action. American Journal of Public Health, 101(4), pp. 654–62. 15

Harling, G., Ehrlich, R. and Myer, L. (2008). The Social Epidemiology of Tuberculosis in South Africa: A Multilevel Analysis. Social Science & Medicine, 66, pp. 492– 505. Hill, P. C. et al. (2006). Risk Factors for Pulmonary Tuberculosis: A Clinic-Based Case Control Study in The Gambia. BMC Public Health, 6(156). Jackson, S. et al. (2006). Poverty and the Economic Effects of TB in Rural China. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 10(10), pp. 1104–10. Jia, Z. W. et al. (2008). Spatial Analysis of Tuberculosis Cases in Migrants and Permanent Residents, Beijing, 2000-2006. Emerging Infectious Diseases, 14(9), pp. 2000– 2006. Lönnroth, K. et al. (2009). Drivers of Tuberculosis Epidemics: The Role of Risk Factors and Social Determinants. Social Science & Medicine, 68, pp. 2240–6. Lönnroth, K et al. (2010). Tuberculosis Control and Elimination 2010 – 50: Cure, Care, and Social Development. The Lancet. 375(9728), pp. 1814–1829. Maciel, E. et al. (2010). Spatial Patterns of Pulmonary Tuberculosis Incidence and Their Relationship to Socio-Economic Status in Vitoria, Brazil. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 14(11), pp. 1395–1402. Metcalfe, N. (2005). A study of Tuberculosis, Malnutrition and Gender in Sri Lanka. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 99, pp. 115– 119. Munch, Z. et al. (2003). Tuberculosis Transmission Patterns in A High-Incidence Area: A Spatial Analysis. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 7(3), pp. 271–7. Nasir, M. M., Saichudin and Maulizar (2008). Analisis Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kemiskinan Rumah Tangga di Kabupaten Purworejo. Jurnal Eksekutif, 5(4). Onozuka, D. and Hagihara, A. (2007). Geographic Prediction of Tuberculosis Clusters in Fukuoka, Japan, Using the Space-Time Scan Statistic. BMC Infectious Diseases, 16

7(26). Pang, P. T.-T., Leung, C. C. and Lee, S. S. (2010). Neighbourhood Risk Factors for Tuberculosis in Hong Kong. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 14(5), pp. 585–92. Randremanana, R. V. et al. (2009). Spatial Clustering of Pulmonary Tuberculosis and Impact of the Care Factors in Antananarivo City. Tropical Medicine and International Health, 14(4), pp. 429–37. Raviglione, M. C. and Pio, A. (2002). Evolution of WHO Policies for Tuberculosis Control, 1948 – 2001. The Lancet, 359, pp. 775–780. Solar, O. and Irwin, A. (2010). A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). Geneva. Sorensen, G. (2000). Women and Health, in Social Determinants on Health. Academic Press. Stop TB Partnership. (2010). The Global Plan to Stop TB 2011-2015. Transforming the Fight Towards Elimination of Tuberculosis. Geneva: WHO. Stop TB Partnership WHO. (2006). The Stop TB Strategy. Building on and Enhancing DOTS to Meet The TB-Related Millennium Development Goals. Tiwari, N. et al. (2006). Investigation of Geo-Spatial Hotspots for the Occurrence of Tuberculosis in Almora District, India, Using GIS and Spatial Scan Statistic. International Journal of Health Geographics, 5(33). Wardani, D. (2011). Pemanfaatan Variabel Pengaruh TB dalam Prediksi Kejadian TB di Kota Bandar Lampung. Bandar Lampung. Wardani, DW et al. (2014). Clustered Tuberculosis Incidence in Bandar Lampung, Indonesia. WHO South-East Asia Journal of Public Health, 3(2). Wardani, Dyah et al. (2014). Structured Equation Model of Tuberculosis Incidence Based on Its Social Determinants and Risk Factors in Bandar Lampung, Indonesia. Open Journal of Epidemiology, 4, pp. 76–83. 17

Wardani, D.W.S.R and Wahono, E. (2020). Spatial Analysis of Childhood Tuberculosis and Social Determinants in Bandar Lampung. E3S Web of Conferences, 202, pp. 1–6. Wardani, D. W. S. R. and Wahono, E. P. (2018). Prediction model of tuberculosis transmission based on its risk factors and socioeconomic position in Indonesia. Indian Journal of Community Medicine, 43(3). Wardani, D. W. S. R. and Wahono, E. P. (2019a). Housing condition as tuberculosis infection risk factor. Indian Journal of Public Health Research and Development, 10(3). Wardani, D. W. S. R. and Wahono, E. P. (2019b). Spatial Analysis of Tuberculosis Patients’ Health Access in Bandar Lampung. in E3S Web of Conferences. Wardani, D.W.S.R. and Wahono, E. P. (2020). Spatio-Temporal Dynamics of Tuberculosis Clusters in Indonesia. Indian Journal of Community Medicine, 45(1), pp. 43–47. Wardani, D. and Wahono, E. (2019). Predominant determinants of delayed tuberculosis sputum conversion in Indonesia. Indian Journal of Community Medicine, 44(1). WHO. (2010). Global Tuberculosis Control 2010: WHO Report 2010. WHO: Geneva. WHO. (2011a) Closing The Gap: Policy into Practice on Social Determinants of Health. Discussion Paper. WHO: Geneva. WHO. (2011b). Global tuberculosis control: WHO Report 2011. WHO: Geneva. WHO. (2015). Global action on the social determinants of health to address health equity: Supplementary report on progress in implementing the Rio Political Declaration on Social Determinants of Health. WHO: Geneva. Ximenes, R. A. de A. et al. (2009). Is It Better to be Rich in A Poor Area or Poor in A Rich Area? A Multilevel Analysis of A Case–Control Study of Social Determinants of Tuberculosis. International Journal of Epidemiology, 38(5), pp. 1285–1296. 18

BIODATA A. Identitas Diri Prof. Dr. Dyah Wulan Sumekar Rengganis 1 Nama Lengkap (dengan Wardani, SKM, MKes gelar) Perempuan 2 Jenis Kelamin Guru Besar 3 Jabatan Fungsional Pembina Utama Muda/ IVc 4 Pangkat/ Golongan 197206281997022001 5 NIP 0028067201 6 NIDN Semarang, 28 Juni 1972 7 Tempat dan Tanggal Lahir [email protected]; 8 Alamat e-mail [email protected] 0721-7692249/ 08122516128 9 Nomor Telepon/ HP Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 10 Alamat Kantor 0721-7691197/ 0721-7691197 11 Nomor Telepon/Fax Dr. Ir. Endro Prasetyo Wahono, ST., M.Sc 12 Nama Suami Hilal Ahmad Wiragama 13 Nama Anak B. Riwayat Pendidikan Tahun Tahun Sumber No Nama Sekolah/ Universitas Masuk Lulus Dana 1978 1979 1 TK Pertiwi Semarang 1979 1985 - 2 SD Negeri Sompok 2 Semarang 1985 1988 - 3 SMP Negeri 3 Semarang 1988 1991 - 4 SMA Negeri 1 Semarang 1991 1996 - 5 S1 Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan 2000 2002 BPPS Masyarakat Universitas Diponegoro Dikti 6 S2 Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan 2011 2014 BPPS Dikti Masyarakat Universitas Diponegoro 7 S3 Kedokteran dan Kesehatan Universitas Gadjah Mada C. Riwayat Pekerjaan/ Jabatan Tahun No Pekerjaan/ Jabatan 1997 – 2004 1 Dosen Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro 2004 – sekarang 2 Dosen Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 19

3 Sekretaris III Bidang Kemahasiswaan Persiapan Fakultas 2005 – 2011 Kedokteran Universitas Lampung 2015 – 2016 2016 – 2019 4 Ketua Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas 2016 – 2019 Kedokteran Universitas Lampung 2019 – sekarang 5 Kepala Laboratorium Gizi dan Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Lampung 6 Sekretaris Pusat Gizi Kesehatan dan Herbal Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Universitas Lampung 7 Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Lampung D. Pengalaman Mengajar dalam 5 Tahun Terakhir No Mata Kuliah Prodi/ Fakultas 1 MK Riset 1- 4 S1 Prodi Pendidikan Dokter FK Unila 2 Blok Research S1 Prodi Pendidikan Dokter FK Unila 3 Blok BCM S1 Prodi Pendidikan Dokter FK Unila 4 Blok Agromedicine S1 Prodi Pendidikan Dokter FK Unila 5 MK Etika Profesi S1 Prodi Pendidikan Dokter FK Unila 6 Biostatistik S2 Magister Kesehatan Masyarakat FK Unila 7 Epidemiologi S2 Magister Kesehatan Masyarakat FK Unila 8 Metodologi Penelitian S2 Magister Kesehatan Masyarakat FK Unila 9 Epidemiologi dan Penanggulangan S2 Magister Kesehatan Masyarakat FK Penyakit Unila 10 Penanggulangan Wabah S2 Magister Kesehatan Masyarakat FK Unila 11 Epidemiologi Penyakit Berbasis S2 Magister Ilmu Lingkungan Pascasarjana Lingkungan Unila 12 Penyehatan Lingkungan S2 Magister Ilmu Lingkungan Pascasarjana Unila 13 Analisis Statistika Lingkungan S2 Magister Ilmu Lingkungan Pascasarjana Unila 14 Statistika Terapan S2 Magister Manajemen Wilayah Pesisir Pascasarjana Unila 15 Epidemiologi Penyakit Menular S3 Doktor Ilmu Lingkungan Pascasarjana Tropika Unila 20

E. Pengalaman Penelitian dalam 5 Tahun Terakhir (bukan skripsi, tesis, maupun disertasi) No. Tahun Judul Penelitian Sumber Dana 1 2020 Keberadaan Kontak Serumah dan Perilaku Ibu Penelitian Terapan Sebagai Faktor Risiko pada Kejadian Unila Tuberkulosis Anak 2 2020 Kajian Penularan Tuberkulosis Anak di Penelitian Bandar Lampung Unggulan FK Unila 3 2019 Pengembangan Model Promosi Kesehatan Penelitian Berdasarkan Determinannya pada Penderita Pascasarjana Unila Tuberkulosis Paru dalam Meningkatkan Angka Kesembuhan 4 2019 Pengaruh Determinan Sosial, Kondisi Rumah Penelitian DIPA dan Keberadaan Kontak pada Kejadian FK Unila Tuberkulosis Anak 5 2019 Cluster Spasial Temporal Tuberkulosis Anak Penelitian Hibah di Bandar Lampung Institusi 6 2018 Pola Penularan Tuberkulosis Paru pada Dikti (Penelitian Cluster Spasial Temporal di Bandar Lampung Stranas Institusi) (tahun kedua) 7 2018 Pergeseran Cluster Spasial-Temporal TB di DIPA FK Bandar Lampung 8 2017 Pola Penularan Tuberkulosis Paru pada Dikti (Penelitian Cluster Spasial Temporal di Bandar Lampung Produk Terapan) (tahun pertama) 9 2017 Pola Penularan Tuberkulosis Paru DIPA FK 10 2016 Faktor Risiko dan Co-morbiditas pada DIPA Unila Penderita TB Paru di Bandar Lampung 11 2016 Structured Equation Modeling Kesembuhan DIPA FK Penderita TB Paru Menurut Determinan Sosial dan Faktor Risiko di Bandar Lampung 12 2015 Pemodelan dan Analisis Geospasial Dikti (Hibah Determinan Sosial terhadap Kejadian TB Paru Bersaing) di Bandar Lampung (tahun kedua) 13 2014 Pemodelan dan Analisis Geospasial Dikti (Hibah Determinan Sosial terhadap Kejadian TB Paru Bersaing) di Bandar Lampung (tahun pertama) 21

F. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 Tahun Terakhir No. Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Sumber 1 2020 Peningkatan Pengetahuan Penularan Tuberkulosis DIPA Unila pada Penderita Tuberkulosis di Puskesmas Kedaton sebagai Upaya Menurunkan Kejadian Tuberkulosis Anak Akibat Penularan Kontak Serumah 2 2020 Peningkatan Peran Kader Posyandu Rajabasa DIPA FK Nunyai tentang Penularan Tuberkulosis Kontak Serumah sebagai Upaya Menurunkan Kejadian Tuberkulosis Anak 3 2019 Peningkatan Pengetahuan Pencegahan Hipertensi di DIPA FK Puskesmas Rajabasa Indah Bandar Lampung 4 2019 Pemberdayaan Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) DIPA Unila sebagai Model Pengelolaan Rumah Sehat bagi Warga Desa Sungai Langka, Kecamatan Gedong Tataan, Kabupaten Pesawaran 5 2018 Pemberdayaan Masyarakat Desa Sungai Langka DIPA FK Kecamatan Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran dalam Pemanfaatan Pekarangan untuk Mendukung Peningkatan Gizi Keluarga 6 2018 Peningkatan Kemampuan Keluarga dalam DIPA FK Pengelolaan Sanitasi Rumah Sehat, Gizi Seimbang dan Beternak yang Sehat Berbasis Kearifan Lokal (Desa Binaan) Kecamatan Jati Agung Kabupaten Lampung Selatan 7 2017 Peningkatan Pengetahuan Murid SD 2 Rajabasa DIPA FK tentang Keamanan Pangan Jajanan 8 2017 Peningkatan Pengetahuan Murid SD 2 Rajabasa DIPA Unila tentang Penanggulangan DBD 9 2017 Skrining Lesi Pra Kanker dengan Pemeriksaan IVA DIPA FK (Inspeksi Visual Asetat) pada Ibu-Ibu Komplek Rajabasa Pemuka Kecamatan Rajabasa 10 2016 Peningkatan Pengetahuan tentang Diet Sebagai DIPA FK Upaya Pencegahan Hipertensi pada Anggota Majlis Taklim Masjid Baitul Makmur Kecamatan Rajabasa 11 2016 Peningkatan Pengetahuan dan Partisipasi Aktif DIPA FK didalam Pencegahan Scabies kepada Anak-Anak Panti Asuhan Fajar Mulya Kecamatan Sukabumi Bandar Lampung 22

12 2016 Pelatihan Screening Diabetes Mellitus untuk DIPA FK Meningkatkan Kewaspadaan Dini Kader Posyandu Lansia di Kecamatan Karang Anyar, Kabupaten DIPA BLU Lampung Selatan Unila 13 2015 Peningkatan Pengetahuan Pencegahan Hipertensi DIPA FK pada Anggota Senam Lanjut Usia di Puskesmas Unila Rajabasa Bandar Lampung Mandiri 14 2015 Peningkatan Peran Posyandu Kelurahan Rajabasa DIPA Unila Nunyai dalam Mengurangi Risiko Penularan TB Paru 15 2014 Peningkatan Pengetahuan Orang Tua Murid SD Global Madani tentang Keamanan Pangan Jajan Anak Sekolah 16 2014 Peningkatan Pengetahuan Faktor Risiko Tuberku- losis Paru pada Penderita TB dan Kader Posyandu di Kecamatan Rajabasa G. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal dalam 5 Tahun Terakhir No. Judul Artikel Ilmiah Vol/ Nomor/ Nama Jurnal Tahun 1 Spatial Analysis of Childhood Vol. 202 E3S Web of Tuberculosis and Social Tahun 2020 Conference : The 5th Determinants in Bandar Lampung ICENIS 2020 (Prosiding Seminar Internasional terindeks Scopus) 2 Hubungan Faktor Sosial Ekonomi Vol. 10 No 2 Jurnal Kesehatan dan Ketahanan Pangan terhadap Tahun 2020 (Terindeks Sinta 3) Kejadian Stunting pada Balita 3 Hubungan Keberadaan Kontak Vol. 9 No. 3, Jurnal Dunia Kesmas Serumah dan Perilaku Ibu Juli 2020 (Terindeks Sinta 5) terhadap Kejadian Tuberkulosis Anak 4 Maternal Health Study In Vol. 7 Issue 3 European Journal of Province Lampung Based On Tahun 2020 Molecular and Clinical Prediction Model Structural Medicine Equation Modeling-Partial Least (terindeks Scopus Q4) Square 23

5 Food Security And Household Vol. 7 Issue 3 European Journal of Expenditure Impact On Tahun 2020 Molecular and Clinical Nutritional Status On Pregnancy: Medicine A Cross Sectional Study In Rural (terindeks Scopus Q4) Area Vol. 45 No. 1 Indian Journal of 6 Spatio – Temporal Dynamics of Jan – March Community Medicine Tuberculosis Clusters in Indonesia 2020 (terindeks Scopus Q3 dan Web of Science) 7 Spatial Analysis of Tuberculosis Vol. 125 E3S Web of Patients’ Health Access in Bandar Tahun 2019 Conference : 4th Lampung, Indonesia ICENIS 2019 (Prosiding Seminar Internasional terindeks Scopus) 8 Predominant Determinants of Vol. 44 No. 1 Indian Journal of Delayed Tuberculosis Sputum Jan – March Community Medicine Conversion in Indonesia 2019 (terindeks Scopus Q3 dan Web of Science) 9 Housing Condition as Vol. 10 No. 3 Indian Journal of Tuberculosis Infection Risk March 2019 Public Health Research Factors Development (terindeks Scopus Q4) 10 Risk Factors for Malaria in Vol. 14 No. 3 Jurnal Kesehatan Pregnant Woman 2019 Masyarakat (terindeks Sinta 2) 11 Prediction Model of Tuberculosis Vol. 43 No. 3 Indian Journal of Transmission Based on Its Risk July – Community Medicine Factors and Socioeconomic September (terindeks Scopus Q3 Position in Indonesia 2018 dan Web of Science) 12 Rapid Survey of Malaria Vol. 9 Issue 7 International Journal of Prevalence and Malaria Risk (C) July 2018 Recent Scientific Factors in Pregnant Women Research 13 Social Determinants and Risk May 2018 KnE Life Sciences, pages 522–531. DOI Factors for Tuberculosis Patients: 10.18502/kls.v4i4.2314 A Case Control Study at Health Services Applying Directly Observed Shortcourse (DOTS) in Bandar Lampung, Indonesia 24

14 Pemanfaatan Statistik Spasial Vol. 1 No. 2 JK Unila Jurnal dalam Mempelajari Faktor Risiko Oktober 2016 Kedokteran Unila TB Paru sebagai Upaya Penurunan Insidensi TB Paru 15 Akses ke Pelayanan Kesehatan Vol. 1 No. 1 JK Unila Jurnal pada Penderita Paru di Bandar Juni 2016 Kedokteran Unila Lampung 16 Determinan Kondisi Rumah Vol. 5 No. 9 JUKE Unila Penderita TB Paru di Bandar Maret 2015 Lampung 17 Karakteristik Determinan Sosial Vol. 4 No. 8 JUKE Unila Penderita TB di Bandar Lampung Sept 2014 18 Peningkatan Determinan Sosial Vol. 9 No. 1 Kesmas Jurnal dalam Menurunkan Kejadian Agustus 2014 Kesehatan Masyarakat Tuberkulosis Paru Nasional 19 Structured Equation Model of Vol. 4 No. 2 Open Journal of Epidemiology Tuberculosis Incidence Based on May 2014 WHO South East Asia Its Social Determinants and Risk Journal of Public Health Factors in Bandar Lampung, (terindeks Web of Science dan Pubmed) Indonesia Kesmas Jurnal Kesehatan Masyarakat 20 Clustered Tuberculosis Incidence Vol. 3 No. 2 Nasional in Bandar Lampung, Indonesia April – June 2014 21 Pentingnya Analisis Cluster Vol. 8 No. 4 Berbasis Spasial dalam Nov 2013 Penanggulangan TB di Indonesia H. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir No. Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Ilmiah/ Seminar Tempat 1 The 5th Icenis Spatial Analysis of Childhood 2020, Sekolah (International Tuberculosis and Social Pascasarjana Conference on Energy, Determinants in Bandar Universitas Environ ment, Lampung Diponegoro Epidemiology and Information System) 2020 25

2 Seminar Daring Pemanfaatan Analisis Cluster 2020, Magister Tinjauan Gizi dan Berbasis Spasial pada New Kesehatan Epidemiologi di Era Normal Masyarakat FK New Normal Unila 3 Webinar Series #6 Kesiapan FK Unila dalam FKM Universitas Kesiapan Universitas Menyongsong Tahun Malahayati dalam Menyongsong Akademik Baru di Situasi Tahun Akademik Baru Pandemi Covid-19 di Situasi Pandemi Covid-19 4 The 4th Icenis Spatial Analysis of 2019, Sekolah (International Tuberculosis Patients’ Health Pascasarjana Conference on Energy, Access in Bandar Lampung Universitas Environ ment, Diponegoro Epidemiology and Information System) 2019 5 The 2nd International Housing Condition As 2018, FKM Conference on Public Tuberculosis Infection Risk Universitas Health for Tropical and Factors Diponegoro Coastal Development 6 Forum Ilmiah Tahunan Housing Condition As Risk 2018, Bandar Ke-4 IAKMI Factor of Tuberculosis Internal Lampung House Transmission 7 The 3rd International Rehabilitation Program for 2017, Kuala Conference on Public Smokers among Student Lumpur (The Health International Institute of Knowled ge Management) 8 The 2nd International Social Determinants and Risk 2016, FKM UI Meeting of Public Factors of Tuberculosis Health Patients: Case Control Study at Health Services Applying Directly Observed Treatment Short course (DOTS) in Bandar Lampung, Indonesia 9 Seminar Dies FK Unila Karakteristik Keamanan 2015, Universitas Pangan pada Penderita TB di Lampung Bandar Lampung 26

10 Seminar Hasil Pene- Hubungan Spasial Kepadatan 2014, Universitas litian Dosen Unila Penduduk dan Proporsi Lampung Keluarga Prasejahtera terhadap Prevalensi TB di Bandar Lampung I. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir Tahun Jumlah Penerbit No. Judul Buku 2019 Halaman Anugerah 1 Buku Ajar Desain Penelitian 65 Raharja Aplikasinya dalam Bidang (Aura) Kedokteran dan Kesehatan ISBN: 978-602-5940-52-1 2018 51 Anugerah 2016 Raharja 2 Buku Ajar Epidemiologi Sosial 2015 (Aura) ISBN: 978-602-5636-36-3 2014 52 Anugerah 3 Buku Ajar Analisis Data Raharja Epidemiologi ISBN: 978-6238-81-8 (Aura) 4 Buku Ajar Rancangan Penelitian 58 Anugerah Epidemiologi ISBN: 978-602-0878- Raharja 24-9 (Aura) 5 Buku Ajar Penanggulangan Wabah 55 Anugerah ISBN : 978-602-1297-76-6 Raharja (Aura) J. Perolehan HKI dalam 5-10 Tahun Terakhir No. Tahun Judul/Tema HKI Jenis Nomor Pendaftaran/ 1 2018 Buku Ajar Epidemiologi Hak Cipta Sosial Hak Cipta Sertifikat 000110228 2 2018 Buku Ajar Analisis Data Epidemiologi 000110212 K. Pengalaman Merumuskan Kebijakan Publik/ Rekayasa Sosial Lainnya dalam 5 Tahun Terakhir 27

No. Judul/Tema/Jenis Rekayasa Tahun Tempat Respon Sosial Lainnya yang telah Penerapan Masyarakat diterapkan L. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya) No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun Penghargaan 1 Dosen Berprestasi Pembimbing Dikti 2017 PIMNAS Dikti 2016 Rektor Unila 2016 2 Dosen Berprestasi Pembimbing Rektor Unila 2016 PIMNAS Presiden RI 2010 Rektor Unila 2009 3 Dosen Berprestasi Pembimbing PIMNAS 2 Dosen Berprestasi Pembimbing Mawapres 3 Satya Lencana X Tahun 4 Dosen Berprestasi III Universitas Lampung 28

UCAPAN TERIMA KASIH Sebelum mengakhiri orasi ilmiah ini, izinkan saya mengucapkan terima kasih kepada segenap pihak yang telah memungkinkan saya mencapai gelar Guru Besar. Pertama-tama saya memanjatkan rasa syukur kehadirat Allah SWT, yang maha pengasih dan maha penyayang atas segala rahmat nikmat dan anugerah ilmu dan pengetahuan hingga saya bisa mencapai gelar Guru Besar. Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Pemerintah Republik Indonesia melalui Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan yang telah menetapkan saya sebagai Guru Besar dalam bidang Ilmu Kesehatan Masyarakat terhitung mulai tanggal 1 Desember 2020, melalui SK No.: 1343/MPK/KP/2021 tanggal 12 Januari 2021. Terima kasih dan penghargaan yang tinggi saya sampaikan kepada Rektor Universitas Lampung Prof. Dr. Karomani, M.Si beserta para Wakil Rektor atas dukungan dan bantuannya. Saya juga mengucapkan terima kasih kepada para Rektor Universitas Lampung terdahulu, ketua lembaga dan para kepala biro di lingkungan Universitas Lampung. Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada tim verifikasi karya ilmiah Universitas Lampung yang telah memeriksa karya ilmiah saya sehingga memudahkan proses penilaian di Kemendikbud. Terima kasih juga saya sampaikan kepada reviewer teman sejawat Prof. Dr. dr. Efrida Warganegara, M.Kes, Sp. MK., dari Fakultas Kedokteran Unila, Prof. dr. Hari Kusnanto Josef, SU, Dr. PH dari Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada dan Prof. dr. Asri C. Adisasmita, MPH., M.Phil., Ph.D dari Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada Ketua, sekretaris dan seluruh anggota senat Universitas Lampung periode 2019 – 2023, yang telah merekomendasikan usulan Guru Besar saya. Terima kasih dan penghargaan yang tinggi kepada pimpinan Fakultas Kedokteran Universitas Lampung, para dekan terdahulu, para wakil dekan, para ketua program studi, 29

para ketua bagian, para ketua laboratorium, para dosen dan karyawan yang telah membantu saya dalam proses pengusulan Guru Besar. Terima kasih saya sampaikan kepada semua guru-guru saya mulai dari sekolah dasar hingga program doktoral yang sudah memberikan ilmu dan pengetahuan hingga saya bisa mencapai guru besar. Ucapan terima kasih kepada dosen dan teman-teman sejawat dosen di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro, juga kepada Promotor Program Doktor saya Prof. dr. Hari Kusnanto Josef, S.U., Dr.PH., dan para ko-promotor dr. Yodi Mahendradhata, M.Sc., Ph.D, FRSPH dan dr. Lutfan Lazuardi, M.Kes., Ph.D yang sudah sangat membantu penyelesaian program doktor saya. Pada kesempatan yang berbahagia ini secara khusus saya ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada kedua orang tua saya Bapak H.Y. Thohary (alm) dan Ibu Hj. Siti Salimah (alm) yang telah membesarkan dan mendidik saya serta empat saudara saya dengan penuh kasih sayang; menanamkan nilai-nilai akidah, syariah dan akhlakul karimah. Tidak akan pernah kami bisa membalas semua kasih sayang yang telah Bapak dan Ibu berikan. Rabbighfir lī wa li wālidayya warham humā kamā rabbayānī shaghīrā. Ya Allah, ampunilah dosaku dan dosa kedua orang tuaku. Sayangilah keduanya sebagaimana keduanya menyayangiku di waktu aku kecil. Saya juga mengucapkan terima kasih kepada bapak dan ibu mertua: Bapak Agus Muljono, B.A. (alm) dan Ibu Rr. Sri Kustini Rahajoe (alm). Saya juga ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada Mas- Mas dan Mbak-Mbak yang selama ini telah menjadi suri tauladan dan selalu memberikan dukungan dari saya kecil hingga saat ini: Mas Dr. Ir. Heru Purboyo Hidayat Putro, DEA; Mas Ir. Arief Hendratmadi Hidayat Putro (alm), Mbak Ir. Dyah Purbandari Mulat Utami, M.T., Mbak Dr. Dyah Indriana Kusumastuti, S.T., M.Sc., beserta seluruh keluarga. Saya juga ingin mengucapkan terima kasih atas dukungan dari Mas-Mas dan Mbak ipar: Mas Dr. Ir. Dedi Kusbianto, M.T., Mbak Dra. Dwi Satyayani dan Mas Dr. Ir. Bambang Krismono, M.T., beserta seluruh keluarga. Semoga semua budi baik dari Mas dan Mbak mendapat pahala dari Allah SWT. Terima kasih juga saya sampaikan kepada keluarga besar Bapak Marwoto, keluarga kami di Lampung. 30

Saya juga ingin mengucapkan terima kasih kepada keluarga kecil saya. Untuk anak semata wayang kesayangan Ibu dan Bapak: Mas Hilal Ahmad Wiragama. Robbana hablana min azwajina wa dzurriyyatina qurrota a’yun waj ‘alna lil muttaqiina imama. Doa Ibu dan Bapak semoga Mas Hilal menjadi penyejuk hati, menjadi anak yang sholeh, berbakti pada orang tua dan insya Allah bermanfaat bagi kemaslahatan umat. Untuk suami: Mas Dr. Ir. Endro Prasetyo Wahono, ST., M.Sc., terima kasih untuk selalu ada bagi keluarga kecil kita. Terima kasih atas semua dukungan yang sudah diberikan selama 23 tahun ini, menjadi imam bagi kami, menjadi sahabat, menjadi teman berdiskusi, teman meneliti, teman menulis artikel dan terima kasih atas semua rasa yang tidak bisa dituliskan dalam kata-kata, karena hanya kita saja yang bisa merasakannya. Semoga Allah ridho dengan keluarga kecil kita dan menyatukan kita dalam Jannah-Nya nanti. Aamiin Yaa Robbal ‘Alamin. Bapak Rektor, ketua senat serta para hadirin yang saya hormati, saya mengucapkan terima kasih atas kehadiran Bapak Ibu memenuhi undangan kami dan kehadiran Bapak Ibu memberikan kebahagiaan tersendiri bagi saya dan keluarga. Semoga Allah SWT membalas kebaikan Bapak dan Ibu sekalian. Jika dalam orasi ilmiah ini terdapat kekurangan atau kesalahan saya memohon maaf yang setulus-tulusnya. Terima kasih. Wassamu’alaikum. Warahmatullahi Wabarakatuh. 31

Prof. Dr. Dyah Wulan Sumekar Rengganis Wardani, SKM, M.Kes dan keluarga 32