CTD 2015-5-1

Yıl: 2015 Cilt: 5 Sayı: 1 2015 www.cagdastipdergisi.com Tıbbi, bilimsel, hakemli yayın Çağdaş Tıp Dergisi uluslararası ve ulusal; Index Copernicus, Google Scholar, SafetyLit, Genamic Journalseek, DOAJ, Index Scholar, WorldCat,CrossRef (DOI), Türkiye Atıf Dizini, TürkMedline indexlerinde yer almaktadır.



ÇAĞDAŞ TIP DERGİSİ Journal of Contemporary Medicine ISSN: 2146-4189 e-ISSN: 2146-6009 Çağdas Tıp Dergisi 2015;5(1) Sahibi ve Yazı İşleri Müdürü Doç. Dr. Resul YILMAZ J Contemp Med 2015;5(1) Editör/ Editor DANIŞMA KURULU (Advisory Board) Doç. Dr. Resul YILMAZ Yardımcı Editörler / Associate Editors Prof. Dr. Fikret ERDEMİR Doç. Dr. Mustafa ÖZÇETİN Prof Dr M Bekir SELÇUK 19 Mayıs Üni. Tıp Fak. Prof. Dr. Şemsettin ŞAHİN Gaziosmanpaşa Üni. Tp Yrd. Doç. Dr. Atilla ŞENAYLI Doç. Dr. Hülya BAYIR Pittsburgh Univ. USA Yrd.Doç Dr Aziz Mehmet GÖKBAKAN Medipol Ün Tp Yrd. Do. Dr. Sancak YÜKSEL Texas Üniv. USA Yrd Doç Dr Murat ERDOĞAN 19 Mayıs Üni. Tıp Fak. Yazışma Adresi / Prof. Dr. Uğur DİLMEN Zekai Tahir Burak Hast Doc. Dr. Metin AKBULUT Pamukkale Ün.Tıp Fak. Corresponding Doç. Dr. Mustafa ALTAY Gazi Üni. Tıp Fak. Doç Dr Serhat KOCAMANOĞLU19 Mayıs Üni. Tıp F. Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Dr Zhiqiang Liu Texas Üniv. USA Doç. Dr. Sadık TOPRAK Zonguldak Karaelmas Ü Fakültesi Pediatri Anabilim Dalı Dr Zafar ZAHEER Peshawer Üni. Pakistan Doç. Dr. Hüseyin ÖZYURT Gaziosmanpaşa Üni. Tıp Yau Sui Yu Open University of Hong Kong Doç. Dr. Hüseyin ASLAN Gaziosmanpaşa Üni. Tıp TOKAT – TURKIYE Doç Dr Ahmet DEMİR 19 Mayıs Üni. Tıp Fak. Prof Dr Cafer BOLAT 19 Mayıs Üni. Tıp Fak. Email Prof Dr. Obehi H OKOJIE Benin Üni. Nijerya Prof. Dr. Mehmet BOŞNAK Gaziantep Üni. Tıp Fak. [email protected] Doc. Dr. İsmail SARI Pamukkale Ün.Tıp Fak Yard Doç Dr Ünal BIÇAKÇI 19 Mayıs Üni. Tıp Fak. Prof. Dr. İlknur BOSTANCI Saskarya Üni. Tıp Fak. Doç. Dr. İlhan ÇETİN Cumhuriyet Üni. Tıp Fk Baskı / Press Ayrıntı Basımevi Doç. Dr. Mehmet KAYA Erciyes Üniv. Tıp Fak Doç Dr. Hasan TEZER Gazi Üniv. Tıp Fak. İvedik Org. San. Böl. 28. cad. Doç Dr Ahmet BAYDIN 19 Mayıs Üni. Tıp Fak. Yrd.Doç.Dr.Uğur KESKİN GATA 770. sokak No: 105-A OSTİM - ANKARA Doç. Dr. Fatih EKİCİ Yıldırım Beyazıt Üni Tı Yrd. Doç Dr Ali KÖNER Gaziosmanpaşa Üni. Tıp (312) 394 55 90 Doç. Dr. Nihal HATIPOĞLU Erciyes Üni Tıp Fak. Yrd.Doç.Dr.Abdulbaki KARAOĞLU GATA (312)394 55 94 (Fax) Doç Dr Cengiz ÇOKLUK 19 Mayıs Üni. Tıp Fak. Doç. Dr. Zehra KURÇER Zonguldak Karaelmas Ü Yılda 4 (Dört) sayı yayınlanır. Doç.Dr.İlker TAŞÇI GATA Yrd Doç Dr Fatih ÖZKAN 19 Mayıs Üni. Tıp Fak. Mart, Haziran, Eylül, Aralık Yrd. Doç. Dr. Atilla ŞENAYLI Yıldırım Beyazıt Üni Tı Yrd Doç Dr Gökhan KALKAN Gazi Üni. Tıp Fak. Published quartely Doç Dr Keramettin AYDIN 19 Mayıs Üni. Tıp Fak. Prof. Dr. M. Akif BÜYÜKBESE Kahramanmaraş Üniv March, June, September, November Doç. Dr. Ömer ERDEVE Zekai Tahir Burak Hast Doç.Dr. Şaban ESEN 19 Mayıs Üni. Tıp Fak Yayın Türü: Bilimsel, süreli, tıbbi, hakemli yayın Doc. Dr. İbrahim TÜRKCÜER Pamukkale Ün.Tıp Fak. Publication Type: Scientific, periodicals, medical, peer- reviewed

Yazarlar İçin Bilgi AMAÇ ve KAPSAM Hastaların gizlilik haklarına saygı gösterilmeli, Çağdaş Tıp Dergisi, üç ayda bir yayımlanır ve dört sayı aydınlatılmış onamları mutlaka alınmalı, aydınlatılmış ile bir cilt tamamlanır. Dergi; tüm tıp alanlarıyla ilgili onam ile Etik Kurul onayı alındığı bilimsel yazının içinde nitelikli klinik ve deneysel araştırmaları, olgu belirtilmelidir. Fotoğraflarda yüzü belli olan hastalardan sunumlarını ve editöre mektupları yayımlar. yazılı izin alınmalı ve Dergi Editörlüğüne posta ya da Çağdaş Tıp Dergisi, bilimsel yayınlara açık erişim faks yoluyla iletilmelidir. sağlar. Dergi basımından hemen sonra, makalelerin tam Çağdaş Tıp Dergisi, deney hayvanları ile yapılan metinlerine ücretsiz ulaşılabilir. çalışmalarda, genel kabul gören ilgili etik kurallara Dergide yayımlanmak üzere gönderilen yazıların daha uyulması zorunluluğunu hatırlatır. Alınmış Etik Kurul önce başka bir yerde yayımlanmamış veya yayımlanmak Onayı, makale ile birlikte sisteme yüklenmelidir. üzere gönderilmemiş olması gerekir. Daha önce Yazar(lar), ticari bağlantı veya çalışma için maddi kongrelerde sunulmuş çalışmalar, bu durum belirtilmek destek veren kurum varlığında; kullanılan ticari ürün, koşuluyla kabul edilir. Makale, yazar(lar)ın daha önce ilaç, firma vb. ile nasıl bir ilişkisi olduğunu sunum yayımlanmış bir yazısındaki konuların bir kısmını sayfasında Editöre bildirmelidir. Böyle bir durumun içeriyorsa bu durum belirtilmeli ve yeni yazı ile birlikte yokluğu da yine ayrı bir sayfada belirtilmelidir. önceki makalenin bir kopyası da Yayın Bürosu’na YAZI TÜRLERİ gönderilmelidir. Yazılar, elektronik ortamda www.cagdastipdergisi.com Gönderilen yazılar; Editör, Editör Yardımcısı ya da adresine gönderilir. Yayın Kurulu Üyesi tarafından incelenir. Editör, Editör Orijinal makaleler , 3000 sözcük sayısını aşmamalı, Yardımcısı ya da Yayın Kurulu Üyesi, yayın koşullarına “Öz (250 sözcükten fazla olmamalı), Giriş, Gereç ve uymayan yazıları yayınlamamak, düzeltmek üzere Yöntem, Bulgular, Tartışma, Sonuç, Kaynaklar” yazar(lar)a geri göndermek, biçimce düzenlemek veya bölümlerinden oluşmalıdır. reddetmek yetkisine sahiptir. Editör, Editör Yardımcısı ya Olgu Sunumu , “Öz, Giriş, Olgu Sunumu, Tartışma, da Yayın Kurulu Üyesi, uygun gördüğü yazıyı Kaynaklar” şeklinde düzenlenmelidir. En fazla 1000 incelenmek üzere danışman(lar)a gönderir. Gerekli sözcük ve 10 kaynak ile sınırlıdır. Sadece bir tablo veya olduğu durumlarda, yazar(lar)dan düzeltme istenebilir. şekil ile desteklenebilir. Yazardan düzeltme istenmesi, yazının yayımlanacağı Editöre Mektup , yayımlanan metinlerle veya mesleki anlamına gelmez. Bu düzeltmelerin en geç 21 gün içinde konularla ilgili olarak 500 sözcüğü aşmayan ve beş tamamlanıp dergiye gönderilmesi gereklidir. Aksi halde kaynak ile bir tablo veya şekil içerecek şekilde yeni başvuru olarak değerlendirilir. Sorumlu yazara yazılabilir. Ayrıca daha önce dergide yayınlanmış yazının kabul veya reddedildiğine dair bilgi verilir. metinlerle ilişkili mektuplara cevap hakkı verilir. Dergide yayımlanan yazıların etik, bilimsel ve hukuki Yayın Kurulu’nun daveti üzerine yazılanlar dışında sorumluluğu yazar(lar)a ait olup Editör, Editör derleme kabul edilmez. Yardımcısı ve Yayın Kurulu’nun görüşlerini yansıtmaz. MAKALENİN HAZIRLANMASI Dergide yayımlanması kabul edilse de edilmese de, Dergide yayınlanması istenilen yazı için aşağıdaki yazı materyali yazarlara geri verilmez. Dergide kurallara uyulmalıdır. yayımlanan yazılar için telif hakkı ödenmez. Bir adet a) Yazı; iki satır aralıklı olarak, Arial 10 punto ile dergi, sorumlu yazara gönderilir. yazılmalıdır. b) Sayfalar başlık sayfasından başlamak Derginin Yazı Dili üzere, sağ üst köşesinde numaralandırılmalıdır. Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir. Dili Türkçe c) Online makale sistemine yüklenen word dosyasının olan yazılar, İngilizce özetleri ile yer alır. Yazının başlık sayfasında (makalenin adını içeren başlık sayfası), hazırlanması sırasında, Türkçe kelimeler için Türk Dil yazarlara ait isim ve kurum bilgileri yer almamalıdır. Kurumundan (www.tdk.gov.tr), teknik terimler için Türk d) Makale, şu bölümleri içermelidir: Her biri ayrı Tıp Terminolojisinden (www.tipterimleri.com) sayfada yazılmak üzere; Türkçe ve İngilizce Başlık yararlanılabilir. Sayfası, Öz, Abstract, Anahtar Sözcükler, Keywords, Yazarlık Kriterleri Giriş, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Tartışma, Sonuç, Dergide yayınlanması uygun bulunan tüm yazıların Açıklamalar (varsa), Kaynaklar, Şekil Alt Yazıları, araştırma ve yayın etiğine uygun hazırlandığı, varsa Tablolar (başlıkları ve açıklamalarıyla beraber), Ekler sağlanan fonun kaynağının tanımlandığı, başka yerde (varsa). yayımlanmadığı veya yayımlanmak üzere Yazının Başlığı gönderilmediği, çalışmaya katılan tüm yazarlar tarafından Kısa, kolay anlaşılır ve yazının içeriğini tanımlar yazının son halinin onaylandığı, yayımlanacak yazı ile özellikte olmalıdır. ilgili telif haklarının dergiye devredildiği, tüm yazarların Özetler imzaları ile “Yayın Hakkı Devir Formu”nda belirtilmesi Türkçe (Öz) ve İngilizce (Abstract) olarak yazılmalı, gerekir. Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular ve Sonuç (Aim, Çağdaş Tıp Dergisi, Uluslararası Tıp Dergileri Materials and Methods, Results, Conclusion) olmak Editörleri Kurulu’nun (International Committee of üzere dört bölümden oluşmalı, en fazla 250 sözcük Medical Journal Editors) “Biyomedikal Dergilere içermelidir. Araştırmanın amacı, yapılan işlemler, Gönderilen Makalelerin Uyması Gereken Standartlar: gözlemsel ve analitik yöntemler, temel bulgular ve ana Biyomedikal Yayınların Yazımı ve Baskıya Hazırlanması sonuçlar belirtilmelidir. Özette kaynak kullanılmamalıdır. (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Editöre mektup için özet gerekmemektedir. Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Anahtar Sözcükler Publication)” standartlarını kullanmayı kabul etmektedir. Türkçe Öz ve İngilizce Abstract bölümünün sonunda, Bu konudaki bilgiye www.icmje.org adresinden Anahtar Sözcükler ve Keywords başlığı altında, bilimsel ulaşılabilir. yazının ana başlıklarını yakalayan, Index Medicus Etik Sorumluluk Medical Subject Headings (MeSH)’e uygun olarak

Yazarlar İçin Bilgi yazılmış en fazla beş anahtar sözcük olmalıdır. Anahtar Yazar olarak bir kuruluş sözcüklerin, Türkiye Bilim Terimleri’nden The Intensive Care Society of Australia and New (www.bilimterimleri.com) seçilmesine özen Zealand. Mechanical ventilation strategy in ARDS: gösterilmelidir. Guidelines. Int Care J Aust 1996;164:282-4. Metin Açıklamalar Yazı metni, yazının türüne göre yukarıda tanımlanan Varsa finansal kaynaklar, katkı sağlayan kurum, bölümlerden oluşmalıdır. Uygulanan istatistiksel yöntem, kuruluş ve kişiler bu bölümde belirtilmelidir. Gereç ve Yöntem bölümünde belirtilmelidir. Tablolar Kaynaklar Tablolar metni tamamlayıcı olmalı, metin içerisinde Çağdaş Tıp Dergisi, Türkçe kaynaklardan yararlanmaya tekrarlanan bilgiler içermemelidir. Metinde yer alma özel önem verdiğini belirtir ve yazarların bu konuda sıralarına göre Arabik sayılarla numaralandırılıp tablonun duyarlı olmasını bekler. üstüne kısa ve açıklayıcı bir başlık yazılmalıdır. Tabloda Kaynaklar metinde yer aldıkları sırayla, cümle içinde yer alan kısaltmalar, tablonun hemen altında atıfta bulunulan ad veya özelliği belirten kelimenin açıklanmalıdır. Dipnotlarda sırasıyla şu semboller hemen bittiği yerde ya da cümle bitiminde noktadan önce kullanılabilir: *, †, ‡, §, ¶. parantez içinde Arabik rakamlarla numaralandırılmalıdır. Şekiller Metinde, tablolarda ve şekil alt yazılarında kaynaklar, Şekil, resim, grafik ve fotoğrafların tümü “Şekil” olarak parantez içinde Arabik numaralarla nitelendirilir. Sadece adlandırılmalı ve ayrı birer .jpg veya .gif dosyası olarak tablo veya şekil alt yazılarında kullanılan kaynaklar, tablo (yaklaşık 500x400 piksel, 8 cm eninde ve en az 300 dpi ya da şeklin metindeki ilk yer aldığı sıraya uygun olarak çözünürlükte) sisteme eklenmelidir. Şekiller metin içinde numaralandırılmalıdır. Dergi başlıkları, Index Medicus’ta kullanım sıralarına göre Arabik rakamla kullanılan tarza uygun olarak kısaltılmalıdır. Kısaltılmış numaralandırılmalı ve metinde parantez içinde yazar ve dergi adlarından sonra nokta olmamalıdır. Yazar gösterilmelidir. sayısı altı veya daha az olan kaynaklarda tüm yazarların Şekil Alt Yazıları adı yazılmalı, yedi veya daha fazla olan kaynaklarda ise Şekil alt yazıları, her biri ayrı bir sayfadan başlayarak, üç yazar adından sonra et al. veya ve ark. yazılmalıdır. şekillere karşılık gelen Arabik rakamlarla çift aralıklı Kaynak gösterilen derginin sayı ve cilt numarası mutlaka olarak yazılmalıdır. Şeklin belirli bölümlerini işaret eden yazılmalıdır. sembol, ok veya harfler kullanıldığında bunlar alt yazıda Kaynaklar, yazının alındığı dilde ve aşağıdaki açıklanmalıdır. Başka yerde yayınlanmış olan şekiller örneklerde görüldüğü şekilde düzenlenmelidir. kullanıldığında, yazarın bu konuda izin almış olması ve Dergilerdeki yazılar bunu belgelemesi gerekir. Teke Z, Kabay B, Aytekin FO et al. Pyrrolidine Ölçümler ve Kısaltmalar dithiocarbamate prevents 60 minutes of warm mesenteric Tüm ölçümler metrik sisteme (Uluslararası Birimler ischemia/reperfusion injury in rats. Am J Surg Sistemi, SI) göre yazılmalıdır. Örnek: mg/kg, µg/kg, mL, 2007;194(6):255-62. mL/kg, mL/kg/h, mL/kg/min, L/min, mmHg, vb. Ek sayı (Supplement) Ölçümler ve istatistiksel veriler, cümle başında Solca M. Acute pain management: Unmet needs and new olmadıkları sürece rakamla belirtilmelidir. Herhangi bir advances in pain management. Eur J Anaesthesiol birimi ifade etmeyen ve dokuzdan küçük sayılar yazı ile 2002;19(Suppl 25):3-10. yazılmalıdır. Henüz yayınlanmamış online makale Metin içindeki kısaltmalar, ilk kullanıldıkları yerde Butterly SJ, Pillans P, Horn B, Miles R, Sturtevant J. Off- parantez içinde açıklanmalıdır. Bazı sık kullanılan label use of rituximab in a tertiary Queensland hospital. kısaltmalar; iv, im, po ve sc şeklinde yazılabilir. Intern Med J doi: 10.1111/j.1445-5994.2009.01988.x İlaçların yazımında jenerik isimleri kullanılmalıdır. Kitap İletişim Örnek 1: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Doç. Dr. Resul YILMAZ Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi Sağlık Mosby; 2002. Uygulama ve Araştırma Merkezi (Üniversite Hastanesi) Örnek 2: Sümbüloğlu K, Akdağ B. Regresyon Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD. Yöntemleri ve Korelasyon Analizi. Hatiboğlu Yayınevi: 60000 Tokat-TURKIYE Ankara; 2007. Tel: +90 356 2129500-1056 Kitap bölümü Faks: +90 356 213 3179 Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. I n: Vogelstein B, Çağdaş Tıp Dergisi Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. (Journal of Contemporary Medicine) New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93113. http://www.cagdastipdergisi.com İnternet makalesi e-posta: cagdastipdergisi @gmail.com Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: The ANA acts in an advisory role. Am J Nurs Kontrol Listesi [serial on the Internet] 2002 [cited 12 Aug 2002]; 102. · Türkçe ve İngilizce başlık , · Türkçe ve İngilizce özet Available from: · Türkçe ve İngilizce anahtar sözcükler (En fazla 5 www.nursingworld.org/AJN/2002/june/wawatch.htm sözcük) Web Sitesi · İki satır aralıklı yazılmış metin (Arial, 10 punto) Cancer-pain.org [homepage on the Internet]. New York: · Kurallara uygun hazırlanmış tablo ve şekiller Association of Cancer Online Resources [updated 16 · Kurallara uygun yazılmış kaynaklar May 2002; cited 9 July 2002]. Available from: · İmzalı “Yayın Hakkı Devir Formu” (makale yayın için www.cancer-pain.org kabul edildikten sonra istenmektedir)

Informations For Authors AIMS AND SCOPE Written permission from identifiable patients appearing Journal of Contemporary Medicine is published in photographs (as in case reports) must be obtained by quarterly for four issues. Its purpose is to publish high- the author(s) and must be surface mailed or faxed to the quality original clinical and experimental studies, case Editorial Office. reports and letters to the editor. Any experiments involving animals must include a Journal of Contemporary Medicine provides open statement in the Materials and Methods section giving access for academic publications. The journal provides assurance that all animals have received humane care in free access to the full texts of all articles immediately compliance with the Guide for the Care and Use of upon publication. Laboratory Animals (www.nap.edu/catalog/5140.html) The Journal will not consider manuscripts any that have and indicating approval by the institutional ethical review been published elsewhere, or manuscripts that are being board. considered for another publication, or are in press. Note also that for publishing purposes, the Journal Studies previously announced in the congresses are requires acknowledgement of any potential conflicts of accepted if this condition is stated. If any part of a interest. This should involve acknowledgement of grants manuscript by the same author(s) contains any and other sources of funds that support reported research information that was previously published, a reprint or a and a declaration of any relevant industrial links or copy of the previous article should be submitted to the affiliations that the authors may have. Editorial Office with an explanation by the authors. All manuscripts are reviewed by the Editor, Associate TYPES OF MANUSCRIPT Editor or a member of the Editorial Board. The Editor, Manuscripts should be submitted online via Associate Editor and the member of the Editorial Board www.cagdastipdergisi.com have right not to publish or send back to author(s) to be Original Articles should not exceed 3000 words and amended, edit or reject the manuscript. For further should be arranged under the headings of Abstract (not review, the Associate Editor or Editorial Board member more than 250 words), Introduction, Materials and sends the article to the refree(s). If necessary, author(s) Methods, Results, Discussion, Conclusion and may be invited to submit a revised version of the References. manuscript. This invitation does not imply that the Case Reports should not exceed 1000 words and 10 manuscript will be accepted for publication. Revised references, and should be arranged as follows: Abstract, manuscripts must be sent to the Editorial Office within 21 Introduction, Case Report, Discussion and References. It days, otherwise they will be considered as a new may be accompanied by only one figure or table. application. The corresponding author will be notified of Letter to the Editor should not exceed 500 words. Short the decision to accept or reject the manuscript for relevant comments on medical and scientific issues, publication. particularly controversies, having no more than five Statements and suggestions published in manuscripts references and one table or figure are encouraged. Where are the authors’ responsibility and do not reflect the letters refer to an earlier published paper, authors will be opinions of the Editor, Associate Editors and the Editorial offered right of reply. Board members. Reviews are not accepted unless written on the The manuscript will not be returned to the authors invitation of the Editorial Board. whether the article is accepted or not. Copyright fee is not paid for the articles published in the journal. A copy of PREPARATION OF MANUSCRIPTS the journal will be sent to the corresponding author. All articles submitted to the Journal must comply with Language of the Journal the following instructions: The official languages of the Journal are Turkish and a) Submissions should be doubled-spaced and typed in English. The manuscripts that are written in Turkish have Arial 10 points. abstracts in English, which makes the abstracts available b) All pages should be numbered consecutively in the to a broader audience. top right-hand corner, beginning with the title page. Authorship Criteria c) The title page should not include the names and After accepted for publication, all the authors will be institutions of the authors. asked to sign “Coyright Transfer Form” which states the d) The manuscript should be presented in the following following: “ This work is not under active consideration order: Title page, Abstract (English, Turkish), Keywords for publication, has not been accepted for publication, (English, Turkish), Introduction, Materials and Methods, nor has it been published, in full or in part (except in Results, Discussion, Conclusion, Acknowledgements (if abstract form). I confirm that the study has been present), References, Figure Legends, Tables (each table, approved by the ethics committee. ” All authors should complete with title and foot-notes, on a separate page) agree to the conditions outlined in the form. and Appendices (if present) presented each on a separate Journal of Contemporary Medicine has agreed to use page. the standards of the International Committee of Medical Journal Editors. The author(s) should meet the criteria for Title authorship according to the 'Uniform Requirements for The title should be short, easy to understand and must Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing define the contents of the article. and Editing for Biomedical Publication. It is available at www.icmje.org. Abstract Ethical Responsibility Abstract should be in both English and Turkish and Patient anonymity should be preserved and all studies should consist “Aim, Materials and Methods, Results and on patients must include a statement that informed Conclusion”. The purpose of the study, the setting for the consent and approval of ethical committee were obtained. study, the subjects, the treatment or intervention,

Informations For Authors principal outcomes measured, the type of statistical The source of financial grants and the contribution of analysis and the outcome of the study should be stated in colleagues or institutions should be acknowledged. this section (up to 250 words). Abstract should not include reference. No abstract is required for the letters to Tables the Editor. Tables should be complementary, but not duplicate information contained in the text. Tables should be Keywords numbered consecutively in Arabic numbers, with a Not more than five keywords in order of importance for descriptive, self-explanatory title above the table. All indexing purposes should be supplied below the abstract abbreviations should be explained in a footnote. and should be selected from Index Medicus Medical Footnotes should be designated by symbols in the Subject Headings (MeSH), available at following order: *,†, ‡, §, ¶. www.nlm.nih.gov/meshhome.html. Figures Text All illustrations (including line drawings and Authors should use subheadings to divide sections photographs) are classified as figures. Figures must be regarding the type of the manuscript as described above. added to the system as separate .jpg or .gif files Statistical methods used should be specified in the (approximately 500x400 pixels, 8 cm in width and at Materials and Methods section. least 300 dpi resolution). Figures should be numbered consecutively in Arabic numbers and should be cited in References parenthesis in consecutive order in the text. In the text, references should be cited using Arabic numerals in parenthesis in the order in which they appear. Figure Legends If cited only in tables or figure legends, they should be Legends should be self-explanatory and positioned on a numbered according to the first identification of the table separate page. The legend should incorporate definitions or figure in the text. Names of the journals should be of any symbols used and all abbreviations and units of abbreviated in the style used in Index Medicus. The measurements should be explained. A letter should be names of all authors should be cited when there are six or provided stating copyright authorization if figures have fewer; when seven or more, the first three should be been reproduced from another source. followed by et al. The issue and volume numbers of the referenced journal should be added. Measurements and Abbreviations All measurements must be given in metric system References should be listed in the following form: (Système International d'Unités, SI). Example: mg/kg, Journal article µg/kg, mL, mL/kg, mL/kg/h, mL/kg/min, L/min, mmHg, Teke Z, Kabay B, Aytekin FO et al. Pyrrolidine etc. Statistics and measurements should always be given dithiocarbamate prevents 60 minutes of warm mesenteric in numerals, except where the number begins a sentence. ischemia/reperfusion injury in rats. Am J Surg 2007;194(6):255- When a number does not refer to a unit of measurement, 62. Supplement it is spelt out, except where the number is greater than Solca M. Acute pain management: Unmet needs and new nine. advances in pain management. Eur J Anaesthesiol 2002; Abbreviations that are used should be defined in 19(Suppl 25): 3-10. parenthesis where the full word is first mentioned. Some Online article not yet published in an issue common abbreviations can be used, such as iv, im, po, Butterly SJ, Pillans P, Horn B, Miles R, Sturtevant J. Off-label and sc. use of rituximab in a tertiary Queensland hospital. Intern Med J Drugs should be referred to by their generic names, doi: 10.1111/j.1445-5994.2009.01988.x rather than brand names. Book Sample1: Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002. Editorial Correspondence Sample 2: Sümbüloğlu K, Akdağ B. Regresyon Yöntemleri ve Korelasyon Analizi. Hatiboğlu Yayınevi: Ankara; 2007. Doç. Dr. Resul YILMAZ Chapter in a book Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi Sağlık Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations Uygulama ve Araştırma Merkezi (Üniversite Hastanesi) in human solid tumors. I n: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 60000 Tokat-TURKIYE 2002. p. 93113. Journal article on the Internet Tel: 0090 356 2129500-1056 Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: Faks: 0090 356 213 3179 The ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet] 2002 [cited 12 Aug 2002]; 102. Available from: Çağdaş Tıp Dergisi www.nursingworld.org/AJN/2002/june/wawatch.htm (Journal of Contemporary Medicine) Website http://www.cagdastipdergisi.com Cancer-pain.org [homepage on the Internet]. New York: e-posta: cagdastipdergisi @gmail.com Association of Cancer Online Resources [updated 16 May 2002; cited 9 Jul 2002]. Available from: www.cancer-pain.org Checklist for Manuscripts An organization as an author The Intensive Care Society of Australia and New Zealand. Review guide for authors and instructions for submitting Mechanical ventilation strategy in ARDS: Guidelines. Int Care J manuscripts through the electronic submission, website at Aust 1996;164:282-4. http://www.cagdastipdergisi.com Acknowledgements



İÇİNDEKLİLER ÇAĞDAŞ TIP DERGİSİ 2015 5 (1) Mart 2015 CONTENTS JOURNAL OF CONTEMPORARY MEDİCİNE MARCH 2015 Subklinik hipotroidi çocuklarda egzojen obeziteyi artırıyor mu? 1-7 [Is subclinical hypothyroidism increasing exogen obesity in children?] Ceyda Tuna Kırsaçlıoğlu, Zeynep Şıklar, Yıldız Dallar İkinci trimester gebeliklerde maternal serum Alfa Feto Protein (AFP) yüksekliği ve ultrasonografi 8-12 bulguları [High-level maternal serum Alpha Feto Protein (AFP) and ultrasonography findings in second trimester pregnancies] Bülent Çakmak, Zeki Özsoy, Fulya Zeynep Metin, Mehmet Can Nacar, Selim Gülücü, İsmail Sağ Patient satisfaction with removable partial dentures and related factors - A Pilot study 13-17 Mallika S Shetty, Ganesh Shenoy Panchamal, Kamalakanth K Shenoy Sezaryen Operasyonlarında Spinal Anestezi İçin Bupivakaine Eklenen İntratekal Fentanil Ve 18-25 Sufentanilin Maternal Ve Neonatal Etkilerinin Karşılaştırılması [Comparison of maternal and neonatal effects of intratechal fentanil and sufentanil as an adjunt to bupivacaine used for spinal anesthesia in cesarean sections] Emişe Tortop, Elif Bengi Sener, Yasemin Burcu Üstün, Ersin Köksal, Cengiz Kaya, Fatih Özkan, Erhan Çetin Çetinoğlu Kaudal Anestezinin Analjezik Etkisinin Değerlendirilmesi: Retrospektif Çalışma 26-30 [Evaluation of analgesic effect of caudal anaesthesia: a retrospective study] Nejla Mendil Erdoğan, Serdar Kaymak, Mustafa Uğuz, Ömer Çağatay Ertugay, Orhan Yıldız, Mehtap Gürler Balta Üst Ekstremite Periferik Arter Yaralanmalarında Ultrason Eşliğinde Supraklavikuler Blok; Hızlı, 31-35 Kolay Ve Güvenilir Bir Anestezi Yaklaşımı [Ultrasound guided supraclavicular block for upper extremity peripheral artery lacerations; a fast, easy and safe anaesthetic management] Mustafa Özgür, Ali İhsan Hasde, Ayhan Köseoğlu The views of students regarding the use of simulated patient 36-44 [Simüle Hasta Kullanımına İlişkin Öğrenci Görüşleri ] Mevlüde Karadağ, Nurcan Çalışkan, Özge İşeri Sıradışı Yerleşimli Dev Lipoma: Olgu Sunumu 45-47 [Giant Lipoma Unusual Settle; Case Report] Mehmet Sabri Balık, Adem Erkut, Yılmaz Güvercin, Recep Bedir, Başar Erdivanlı Atriyal Septal Defekt, Biküspid Aorta, Mental Reterdasyon Ve Pektus Ekskavatum Birlikteliği: 48-50 Olgu Sunumu [Together with atrial septal defect, bicuspid aorta, pectus excavatum and mental retardation : a case report] Mustafa Necati Dağlı, Orhan Doğdu, Tolga Çakmak, Güney Sarıoğlu, Mehmet Ali Kobat Propofolün yan etkileri:Kaşıntı ve epilepsi 51-53 [Side effects of propofol:Itching and epilepsy] Murat Parpucu, Elif Şenses Pulmoner Artere Embolize Olan Venöz Port Kateterinin Perkutan Yolla Çıkarılması; Olgu 54-56 Sunumu Ve Literatürün Gözden Geçirilmesi [Percutaneous Retrieval Of A Venous Port Catheter Embolizing To Pulmonary Artery With A Snare Loop Catheter; A Case Report And Review Of The Literature] Vehbi Doğan, Şeyma Kayalı, İlker Ertuğrul, Senem Özgür, Şeyma Ünüvar, Halil İbrahim Tanrıverdi, Utku Arman Örün, Selmin Karademir Olgu sunumu: Marine-Lenhart Sendromu olan bir erkek hasta 57-60 [ Case report: Marine-Lenhart Syndrome in a male patient ] Mustafa Altay, Zekeriya Aksöz, Tolga Akkan Çocukluk Çağı Akut Lenfoblastik Lösemi Sağ Kalanlarında Obezite: Bir Literatür Taraması 61-66 [Obesity in childhood acute lymphoblastic leukemia survivors: a literature review] Tuba Arpaci, Ebru Kılıçarslan Törüner Public health strategies to fasten the achievement of the millennium development goal -4A related 67-70 to under-five mortality Saurabh RamBihariLal Shrivastava, Prateek Saurabh Shrivastava, Jegadeesh Ramasamy



Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 1-7 Kirsaclioglu et al. DOI: 10.16899/ctd.57224 Original Article / Orijinal Araştırma Is subclinical hypothyroidism increasing exogen obesity in children? 1 1 1 Ceyda Tuna Kırsaçlıoğlu , Zeynep Şıklar , Yıldız Dallar ÖZET 1 Ministry of Health Ankara Education and Research Amaç: Obez çocuklarda tiroid fonksiyonları ve subklinik hipotroidi Hospital Department of değerlendirilmesi amaçlandı. Pediatrics, Ankara, Turkey. Gereç ve yöntemler: Kırküç obez çocuk ve kontrol grubu olarak benzer yaştaki 17 idiopatik boy kısalığı olan çocuk, antropometrik ölçümler, bazal tiroid stimule edici hormon (TSH), serbest triiodotronin (sT3), serbest tiroksin (sT4), total tiroksin (TT4), total triiodotronin (TT3) düzeyleri ve tirotropin salgılatıcı hormon (TRH) uyarı testine TSH yanıtı ile değerlendirildi. Sonuçlar: Obez ve kontrol grubunun, yaş, kemik yaşı, bazal TSH, sT3, sT4, TT4 düzeyleri arasında fark saptanmadı. Obez grubun TT3 düzeyleri kontrol grubundan anlamlı olarak yüksekti(p=0.009). TSH düzeylerinin maksimum artışı ve pik TSH düzeyleri, obez grupta, kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşüktü (sırasıyla p=0.021, p=0.04). Obez grup, TSH yanıtına göre değerlendirildiğinde; Grup 1 (Anormal artış gösteren TSH yanıtı olanlar) ve grup 2 (TSH yanıtı normal olanlar) olarak ikiye ayrıldı. Grup 1'in bazal TSH’sı, grup 2'den anlamlı olarak yüksekti (p<0.001). Corresponding Author: Karar: Bazal TSH düzeyleri yüksek olan obez çocuklarda TRH uyarı testi subklinik hipotroidizmi belirlemede yardımcı olabilir. Dr. Ceyda Tuna Kırsaçlıoğlu Anahtar Kelimeler: Çocuklar, obezite, subklinik hipotroidi, tirotropin salgılatıcı hormon uyarı testi. ABSTRACT Background: We aimed to evaluate thyroid functions and subclinical Address: hypothyroidism in obese children. Albatros cad. E-5 Blok. No: 18 Methods: Fourty three children with exogenous obesity and 17 aged matched Çamlık sitesi - Bilkent 06800 idiopathic short stature children (control group) were studied with anthropometric indices Ankara – TURKEY and basal thyroid stimulating hormone (TSH), free triiodothyronine (fT3), free thyroxine (fT4), total thyroxine (TT4) and total triiodothyronine (TT3) levels and they all Tel: 0-312-2667392 underwent thyrotropin releasing hormone (TRH) stimulation test to determine TSH response. Results: There were no significant difference in age, bone age, basal TSH, fT3, fT4, TT4 levels between obese and control group. Total triiodothyronine levels of obese E-mail: [email protected] group were significantly higher than control group (p=0.009). The maximum increment of antly lower than the control group (p=0.021, p=0.04 respectively). We evaluated obese children for TSH response and divided them into two groups; obese group 1 ( TSH response abnormally Başvuru Tarihi/Received : elevated) and obese group 2 (TSH response were normal), basal TSH levels of group 1 were found significantly higher than group 2 (p<0.001). 16-09-2014 Conclusion: Thyrotropin releasing hormone stimulation test may be helpful to determine subclinical hypothyroidism in exogen obese children, if basal TSH levels were elevated. Kabul Tarihi/Accepted: Key words: Children, obesity, subclinical hypothyroidism, thyrotropin releasing 20-10-2014 hormone stimulation test. 1

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 1-7 Kırsaçlıoğlu ve ark. DOI: 10.16899/ctd.57224 INTRODUCTION We compared obese children to 17 otherwise healthy but idiopathic short stature Childhood obesity is a multifactorial children (control group), who had been evaluated complex syndrome. Genetic, intrauterin, with thyrotropin releasing hormone (TRH) enviromental, dietary, familial and social factors stimulation test. are the risk factors for obesity. Generally, Thyrotropin releasing hormone (TRH) childhood obesity is exogenous and less than 10% stimulation tests were performed to all obese and of obese children are related with endocrine and short statured children in the morning after at least genetic factors (1-5). 8 hours fasting period, through a polyethylene Thyroid function tests are generally in intravenous cannule with bolus injection of 5 normal ranges in obesity, TT3 and fT3 levels may g/kg ( maximum 200 g) synthetic TRH with in be high. The basal serum levels of TSH are 1-2 minutes. Before TRH administration, blood generally in normal ranges but TSH response to samples were collected for basal levels of TSH, exogenous TRH stimulation can be normal, fT3, fT4, TT3, TT4. After TRH administration, blunted or augmented due to the hypothalamo- blood samples were collected for TSH levels at pituitary-thyroid axis activity alterations (5-6). 20., 40., 60. minutes. Thyroid function tests were The potential defects of thyroid function in obesity measured with chemiluminesans method, may be related to adaptation of Immulite 2000® Immunoassay. Normal basal hypothalamopituitary axis to obesity and TSH levels were between 0.7 and 6.4 uIU/ml and nutritional related factors (7). the normal peak TSH response to TRH stimulation Subclinical hypothyroidism is characterized was less than 20 uIU/ml. We defined the peak as normal serum thyroxine and triiodothyroidine TSH levels more than 20 uIU/ml as augmented levels and high basal TSH levels and/or response (11,12). Only four children had nausea augmented TSH response to exogenous TRH after TRH injection immediately and they stimulation (8-9). recovered spontaneously in a few minutes. We aimed to evaluate thyroid function and Antropometric measurement of all children subclinical hypothyroidism in obese children. was performed by the same clinician who was training pediatrics, with the same weighing MATERIAL AND METHOD machine and stadiometer in pediatric endocrinology policlinic. Puberty was evaluated Fourty three children with exogenous with Tanner stages by the same clinician. Also due obesity recruited to the study. The obese children to their chronological age, height and weight due to endocrine disorders as hypoparathyroidism, measurements, body mass index (BMI) [BMI= Cushing disease, Bardet Biedl syndrome, Prader body weight (kg) / body surface (m²)], ideal body Willi syndrome… etc. and children with known weight for height and relative weight of both iodine deficiency, thyroiditis, thyroid antibody obese children and control group were calculated. positivity or any other thyroid disease were By the BMI charts of World Health Organisation excluded from the study. The study was approved (WHO), obesity was defined as a BMI> 95. by the Ethics Comittee of Ministry of Health percentile and relative weight > 120 % (2). We Ankara Education and Research Hospital and also evaluated the bone age with Greulich Pyle informed consent was obtained from children’s skeletal development atlas with left hand parents before examination. radyograms (10). 2

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 1-7 Kirsaclioglu et al. DOI: 10.16899/ctd.57224 Statistical analyzes were studied with SPSS Relative weight, BMI percentile and height were 11 programe with Mann Whitney U test, significantly higher in obese group (p< 0.001). independent samples t test and chi-square test. In obese group, 19 (42.1%) patients and in control group 13 (76.5%) patients were prepubertal. RESULTS Although mean fT4, TT4 and fT3 were not statistically different between study and control We compared 43 obese children [boys (n: groups, mean TT3 levels were significantly higher 19, 42%) and girls (n: 24, 55.8%) ] with 17 in obese group (p=0.009) (Table 1). idiopathic short children [boys (n:13, 76.5%), girls There wasn’t any significant difference (n: 4, 23.5%)] (control group). between obese and control groups for basal TSH There wasn’t any statistically significant levels (p=0.61) but mean peak TSH and  TSH difference between two groups for bone age and levels of obese subjects were significantly lower chronologic age. than control group on TRH stimulation test (p=0.04, p=0.021 respectively) (Table1). Table 1: Median chronologic age, bone age, We determined augmented TSH response to basal TSH, peak TSH,  TSH, TT3, TT4, fT3, fT4 TRH stimulation, in 7 (16%) obese patients and in levels of obese and control groups. 3 (12%) control patients, and there wasn’t a Obese Control P values significant difference between two groups group group (p=0.58). The peak TSH responses were seen at (n=43) (n=17) 20. and 40. minutes in both of the groups and no Median 10.8 12 (2.75- P=0.73 delayed response was determined. chronologic age (4.16- 15.4) In obese group, we also compared subjects (year) 15.4) due to TSH response to TRH stimulation; seven Median bone age 11 (3.5- 10 (2-15) P=0.68 (year) 16) (16.2%) children had augmented TSH response Basal TSH 2.46 ±1.5 2.8 ± 1.9 P=0.61 (defined as group 1), and 36 (83.7%) children had (uIU/ml) normal TSH response (defined as group 2) to TRH Peak TSH 13.68 ± 16.02 ± 5.9 P=0.04 stimulation. (uIU/ml) 8.8 There was no significant difference between  TSH (uIU/ml ) 11.2 ± 13.2 ± 4.1 P=0.021 group1 and 2, for chronologic age, bone age, 7.7 relative weight, height (Table 2). Basal levels of TT3 (ng/dl) 149.5 ± 128.6 ± 33 P=0.009 fT3, fT4, TT3, TT4 didn’t differ between two 33.4 groups, but basal TSH levels of group 1 were fT3 (pg/ml) 4.08 ± 0.8 3.99 ± 0.9 P= 0.72 significantly higher than group 2 (p<0.001) (Table TT4 (ug/dl) 8.89 ± 1.7 8.42 ± 1.6 P= 0.59 2). In group 1 who had augmented TSH response fT4 (ng/dl) 1.27 ± 0.2 1.21 ± 0.1 P=0.78 to TRH stimulation, only one patient had high basal TSH level (7.91 mIU/l), but the other six Mean body weight of obese subjects was subjects had normal basal TSH levels. 61.03  19.76 kg, median relative weight was We evaluated the thyroid volumes of obese 145% (123% - 264% ) and median BMI was 27.3 patients by ultrasonographically. All obese kg/m²( 19.7 kg/m² - 50 kg/m² ), BMI percentile of patients’ thyroid volumes were normal respect to all obese subjects were over 95 percentile. their body weights. 3

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 1-7 Kırsaçlıoğlu ve ark. DOI: 10.16899/ctd.57224 18 16 14 12 Peak TSH levels (uIU/ml) 10 8 all obese group group 6 control 4 2 0 tsh0 tsh20 tsh40 tsh60 Minutes Figure 1: TSH response of all obese group and control group. DISCUSSION Lala et al, compared 47 obese children with age matched short stature children and they found In this study we aimed to evaluate the that peak TSH levels of obese group were hypothalamopituitary thyroid axis and determine significantly higher than control group (14). In whether there is subclinical hypothyroidism in another study, which compared obese children obese children. with 17 short stature children, there wasn’t any It’s known that TSH response to TRH difference for basal and peak TSH levels. They stimulation might be normal, blunted or thought that short statured children as a control augmented in obese children (13-18). group might be effect the results (15) Also we Mancini et al, found blunted TSH response enrolled short children as a control group in our to TRH stimulation in obese adults (18). In our study, we determined statistically significantly study although the mean peak TSH and mean  lower peak TSH values in obese group and no TSH levels were significantly lower than control difference in basal TSH levels. group, no blunted response was observed. 4

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 1-7 Kirsaclioglu et al. DOI: 10.16899/ctd.57224 Table 2: Mean chronologic age, bone age, than who had a normal TSH response to TRH relative weight, height, basal TSH, peak TSH,  (p<0.001), so we thought that the increaments of TSH, TT3, fT3, TT4, fT4 levels of obese group 1 TSH may be an important signal of thyroid and obese group 2. disorder in obese children. Group Group 2 P values It is still unknown whether the augmented 1 (n= (n=36) response of TSH is the result of hyphothalamo- 7) Girls/boys (n) 6/1 18/18 P=0.176 pituiter axis abnomality or subclinical Chronologic age 11.6 10.6(4.16- P= 0.78 hypothyroidism. Although this has been tried to be (years) (8.6- 15.4) explained with several studies, there aren’t still 13.8) enough data for obese children. Several reports Bone age (years) 10 11.5(3.5- P= 0.87 support that variability of TSH response to TRH is (6.8- 16) 14) due to the disorder of hyphothalamo-pituiter axis. Relative weight (%) 142 145 (123- P=0.65 Coiro et al, studied with obese adults to evaluate if (126- 264) the serotoninergic disorders effect TSH response 169) to TRH. They determined a significant decrease of Height (cm) 154 147.5(110- P=0.23 (130- 173) TSH response after fenfluramine administration in 161) the group who had an augmented response to Prepubertal/pubertal ¾ 16/20 p=0.93 TRH. They informed that obese patients who had (n) normal basal TSH levels but augmented TSH Basal TSH (uIU/ml) 4.37 ± 2.09 ± 1.2 P<0.001 1.6 response to TRH stimulation should be evaluated Peak TSH (uIU/ml) 30.3 ± 10.4± 4.2 P<0.001 by a second TRH stimulation test after 7.5 fenfluamine administration for a more reliable  TSH (uIU/ml) 25.9 ± 8.3 ± 3.61 P<0.001 diagnosis. However there wasn’t any reason of 6.4 TT3 (ng/dl) 142.8 150.8 ± P= 0.31 augmented response of TSH to TRH, so it could ± 34.3 33.6 be affected from the neuroendocrine disorders of fT3 (pg/ml) 4.16 ± 4.07 ± 0.8 P= 0.17 hypothalamopituiter axis (13). On the other hand, 0.7 an another study revealed no difference in TSH TT4 (ug/dl) 8.07 ± 9.05 ± 1.7 P=0.23 response before and after fenfluramine 1.5 fT4 (ng/dl) 1.08 ± 1.3 ± 0.2 P=0.22 administration (15). 0.2 In different studies, obese subjetcs had high or normal TT3 and TT4 levels respect to control groups, also TT4 and fT4 levels were inversely In different studies, basal TSH levels coorelated with body weight (6, 15,19-24), but we (within normal ranges) of obese children were didnt’t find any difference in fT3, fT4, TT4 reported to be significantly higher than control between obese and control group. group (6,7,19-22). In our study there was no Total T3 levels are diet sensitive and have a difference between control and obese group with positive correlation with energy expenditure and respect to basal TSH levels but peak and delta basal metabolic rate. Calorie intake (especially TSH levels of control group were significantly carbonhydrate intake) effects T3 metabolism. In higher than obese subjects (p=0.04, p= 0.021 fasting, T3 level decreases and with overfeeding respectively). This result may be due to the control T3 level increases (22-24). In our study TT3 levels group which included short stature children. But were significantly higher in obese group. Our we determined that obese patients with augmented obese subjects were exogen obese and due to their response to TRH, had higher basal TSH levels overfeeding T3 levels might be elevated. If TT3 5

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 1-7 Kırsaçlıoğlu ve ark. DOI: 10.16899/ctd.57224 increament was due to thyroid binding globulin subclinical hypothyroidism makes weight loss levels, both TT4 and TT3 would be elevated. So, more difficult. As a result, if basal TSH levels of determining increased TT3 levels but normal TT4 exogen obese children are elevated, TSH response levels, should make us think some other factors. to TRH may be augmented, so basal TSH may be Also thyroid hormone binding capacity of serum a determining factor. Exogen obese children can carrier proteins can be altered by changes of be evaluated for subclinical hypothyroidism when nutritional status (7). Increased thyroid hormone their TSH levels are closer to the upper ranges. concentrations could point to hormone resistance. Both TSH and peripheral thyroid hormones REFERENCES increase in obesity and there is a decreased negative feedback between them and also T3 1. Gahagan S. Overweight and Obesity. in Kliegman RM, Stanton B, Geme JS, Schor N, Behrman RE, eds. Nelson receptors decreases (25). Textbook of Pediatrics, 19 Ed. United States of America: th Hypothalamopituiter thyroid axis and leptin, Elsevier, 2011; 179-87. a signal of adipose tissue storage are closely 2. Dennis M, Styne MD. Childhood and adolescent obesity prevalence and significance. Pediatr Clin North Am 2001; 48 related (26). Serum leptin concentrations tend to (4): 823-54. be high in obese patients. It might contribute to an 3. Maffeis C. Aetiology of overweight and obesity in children and adolescents. Eur J Pediatr 2000;159 (s1): 35-44. increase of formation of proTRH and trigger a 4. Rolland-Cachera MF. Childhood obesity: Current definitions and recommendations for their use. Int J Pediatr Obes, 2011; TRH dependent elevation of pituiter TSH 6: 325–31. stimulation. So, slightly increased TSH levels in 5. Alemzahed R. Lifshitz F. Childhood obesity. In Lifshitz F. eds. Pediatric endocrinology 5th ed. New York: Informa obesity might due to increased leptin production Helthcare, 2007;1: 1-25. (27). If we could have studied leptin levels, it 6. Aypak C, Türedi O, Yüce A, Görpelioğlu S. Thyroid- stimulating hormone (TSH) level in nutritionally obese would be more useful for us to evaluate the children and metabolic co-morbidity. J Pediatr Endocrinol relationship between thyroid hormones and 7. Metab. 2013;26:703-8. Stichel H, Allemand ID, Gruters A. Thyroid function and obesity. obesity in children and adolecents. Horm Res 2000; 54: 14- 9. As it’s known, mild variations of thyroid 8. Kabadi UM. Subclinical hypothyroidsim, natural cause of hormones can effect the resting energy the syndrome during a prolonged follow up study. Arch Intern Med 1993; 153: 957-61. expenditure and cumulative weight gain, so 9. Kaplowitz PB. Subclinical hypothyroidism in children: thyroid hormone replacement may be beneficial Normal variation or a sign of a failing thyroid gland? Int J Pediatr Endocrinol 2010; 281453 Available from URL: for subclinical hypothyroidism, but still http://www.ijpeonline.com/content/2010/1/281453 controversial (9) Reinehr et al determined that 10. [Accessed 2011 Aug 8] there was a significant decrease in T3 and T4 Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal nd development of the hand and wrist. 2 ed. California: levels but not any significant change in TSH levels 11. Stanford Univercity press, 1959: 62-187 after weight loss (26). Diet treatment was Nicholson JF, Pesce M.Reference ranges for laboratory tests and procedures. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, th compared with diet combined thyroid hormone eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 16 ed. Philadelphia: W.B.Saunders Co, 2000; 2181-2228. treatment in a study and combined treatment 12. Synder PJ, Utiger RD. Response to thyrotropin releasing appeared to be more effective for weight loss hormone in normal man. J Clin Endocrinol Metab 1972; 34: 380-5. (19,28). However, it was shown that TSH 13. Coiro V, Passeri M, Capretti L, et al..Serotonergic control of response to TRH stimulation became normal after TSH and PRL secretion in obese men. Psychoneuroendocrinol 1990; 15 (4): 261-8. diet treatment in obese subjets (29). Also a 14. Argenio G, Bernini G, Vivaldi MS, et al.. Effect of significant TSH decreament was shown after fenfluramine on prolactin and thyroid stimulating hormone response to thyrotropin releasing hormone in obese and weight reduction surgery, but no change in fT3 normal women. Eur J Clin Pharmacol 1990; 39 (1): 13-16. levels (30). 15. Lala V, Jamias P, Yogananda CS. Thyrotropin response to thyrotropin releasing hormone in children and adolescents In childhood obesity, adaptation of diet and with obesity. Pediatr Res 1984; 18 (169A): 442. exercise treatment is too hard and presence of 6

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 1-7 Kirsaclioglu et al. DOI: 10.16899/ctd.57224 16. Lala VR, Ray A, Jamias P, Te D, Orteza N, Fiscina B, Noto R. Prolactin and thyroid status in prepubertal children with mild to moderate obesity. J Am Coll Nutr 1988; 7: 361-6. 17. Caccıari E, Frejaville E, Balsamo A, et al. Disordered prolactin secretion in obese child and adolescents. Arch Dis Child 1981; 56: 386-9. 18. Mancini A, Fiumara C, Conte G, et al.. Pyridostigmine effects on TSH response to TRH in adult and children obese subjects. Horm Metab Res 1993; 25: 309-11. 19. Marras V, Casini MR, Pilia S, Carta D, Civolani P, Porcu M, Uccheddu AP, Loche S. Thyroid function in obese children and adolescents. Horm Res Paediatr. 2010;73:193-7 20. Marhawa RK, Tandon N, Garg MK, Ganie MA, Narang A, Mehan N, Bhadra K. Impact of body mass index on throid functions in Indian children. Clin Endocrinol 2013; 79: 424- 8. 21. Unüvar T, Anık A, Catlı G, Esen I, Abacı A, Büyükgebiz A, Böber E. Isolated hyperthyrotropinemia in childhood obesity and its relation with metabolic parameters. J Endocrinol Invest. 2014 Jun 12. [Epub ahead of print] 22. Emokpae MA, Adaleke SI, Uwumarongie HO. Subclinical hypothyroidism in childhood obesity and its correlation with lipoproteins. Afr J Med Sci. 2011; 40: 361-5. 23. Krotkiewski M. Thyroid hormones in the pathogenesis and treatment of obesity. Eur J Pharmacol 2002; 440: 85-98. 24. Proces S, Delgrange E, Borght TV, Jamart J,Donckier JE. Minor alterations in thyroid function tests assosiated with diabetes mellitus and obesity in outpatients without known thyroid illness. Acta Clinica Belgica 2001; 56: 86-90. 25. Reinehr T, Andler W. Thyroid hormones before and after weight loss in obesity. Arch Dis Child 2002; 87: 320-3. 26. Korbontis M. Leptin and the thyroid. A puzzle with missing pieces. Clin Endocinol 1998; 49: 569-72. 27. Pinkney HJ, Goodrick JK, Johnson BA, Lightman LS, Coppack WS, Vidya MA. Leptin and the pituitary thyroid axis: A comparative study in lean obese hypothyroid and hyperthyroid subjects. Clin Endocrinol 1998; 49: 583-8. 28. Abraham RR, Densem JW, Davies P, Davie MWJ, Wynn V. The effects of triiodothyronine on energy expenditure, nitrogen balance and rates of weight and fat loss in obese patients during prolonged caloric restriction. Int J Obes. 1985; 9: 433-42. 29. Carlson EH, Drenick JE, Chopra JI, Hersman MJ. Alterations in basal and stiumulated thyrotropin, prolactin and thyroid hormones in starved obese men. J Clin Endocrinol Metab 1977; 45: 707-13. 30. Chikunguwo S, Brethauer S, Nirujogi V, et al. Influence of obesity and surgical weight loss on thyroid hormone levels. Surg Obes Relat Dis. 2007;3:631-5. 7

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 8-12 Çakmak ve ark DOI; 10.16899/ctd.26653. Original Article / Orijinal Araştırma İkinci trimester gebeliklerde maternal serum Alfa Feto Protein (AFP) yüksekliği ve ultrasonografi bulguları High-level maternal serum Alpha Feto Protein (AFP) and ultrasonography findings in second trimester pregnancies 1 1 1 1 1 Bülent Çakmak , Zeki Özsoy , Fulya Zeynep Metin , Mehmet Can Nacar , Selim Gülücü , 1 İsmail Sağ 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın ÖZET Hastalıkları ve Doğum Amaç: Bu çalışmanın amacı üçlü testte Alfa Feto Protein (AFP) yüksekliği Anabilim Dalı, Tokat saptanan gebelerde ikinci trimester ayrıntılı ultrasonografi bulgularının irdelenmesidir. Yöntem: Ocak 2011 - Aralık 2013 tarihleri arasında bir üniversite hastanesi gebe polikliniğinde üçlü test yapılan 8552 gebenin test sonuçları değerlendirildi. Corresponding Author: Üçlü test sonucunda AFP değeri ≥2.5 multiples of median (MoM) çıkan gebelerin ikinci düzey (ayrıntılı) ultrasonografi sonuçları patolojik bulguların varlığı Dr. Bülent Çakmak açısından değerlendirildi. Bulgular: Değerlendirmeye alınan 8552 gebenin 122(%1.14)'sinde AFP değeri 2.5 MoM üzerinde saptandı. İkinci düzey ultrasonografide olguların %85.2 (104/122)'inde patoloji saptanmazken %14.8 (18/122)'sinde patolojik bulgu tespit edildi; %9 (11/122)'sinde nöral tüp defekti (NTD) (Chiary tip-II) ve %2.5 Address: (3/122)'sinde anhidroamnios saptandı. Omfalosel, polikistik böbrek, sakrokoksigeal teratom ve plasental koranjioma ise %0.8 oranında saptandı. Maternal serum AFP Gaziosmanpaşa Üniversitesi (MSAFP) değerlendirilmesi yapılan 8552 gebenin 11'inde (%0.12) NTD saptandı. Tıp Fakültesi Sonuç: Yeterli ultrasonografik anatomik incelemenin yaygın olarak yapılması nedeniyle fetal NTD taramasında MSAFP'nin rutin kullanımı Kadın Hastalıkları ve Doğum sorgulanabilir. Anabilim Dalı, Anahtar kelimeler: Alfa feto protein, nöral tüp defekti, ultrasonografi, Ali Şevki Erek Yerleşkesi, anomali. 60100, Merkez, Tokat. ABSTRACT Objective: The aim of this study was to evaluate the findings of second Tel: 0356 2129500-1064 trimester fetal anatomic ultrasound scan in pregnant women with high level Alpha Feto Protein (AFP) in triple test. Methods: Triple test results of 8552 pregnant women were evaluated in a university hospital between January 2011 and December 2013. Fetal anatomic E-mail: ultrasound scan results of pregnant women who had AFP level ≥2.5 multiples of [email protected] median (MoM) in triple test were investigated for presence of pathologic findings. Results: AFP levels were detected over 2.5 MoM in 122 (1.14%) of 8552 Başvuru Tarihi/Received : pregnant women. There were no pathologic findings in 85.2% (104/122) of cases, but 14.8% (18/122) of cases had pathologic results; neural tube defect (NTD) 9% (11/122) and anhidroamnios 2.5% (3/122). Omphalocele, polycystic kidney, 29-04-2014 sacrococcygeal teratoma, placental chorangioma were detected in 0.8% ratio. NTDs were found in 11 (0.12%) of 8552 pregnant women who evaluated for maternal serum AFP (MSAFP). Kabul Tarihi/Accepted: Conclusion: The routine use of MSAFP may be queried in NTD screening due to common usage of sufficient fetal anatomic ultrasound scan. 18-08-2014 Key words: Alpha feto protein, neural tube defects, ultrasound, anomaly. 8

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 8-12 Cakmak et al. DOI; 10.16899/ctd.26653 GİRİŞ trimester ayrıntılı USG ve antenatal takip bulgularının değerlendirilmesidir. Nöral tüp defekti (NTD), kardiak anomalilerden sonra ikinci sıklıkla görülen fetal GEREÇ VE YÖNTEM konjenital malformasyondur. Görülme sıklığı toplumdan topluma değişmekle birlikte 1/1000 Ocak 2011 - Aralık 2013 tarihleri arasında doğum olarak bildirilmektedir (1). Spina bifida, bir üniversite hastanesi gebe polikliniğinde üçlü anensefali ve ensefalosel olmak üzere üç tipi ve test yapılan 8552 gebenin sonuçları retrospektif cilt bütünlüğü olup olmamasına göre açık ve olarak değerlendirildi. Üçlü test gebeliğin 16-20. kapalı olmak üzere iki formu mevcuttur (2). gebelik haftaları arasında yapıldı. Üçlü testte NTD'ler çok ciddi malformasyonlar olup bazı biyokimyasal belirteç olarak beta-human tipleri (anensefali gibi) doğum sonrası en fazla koryogonadotropik hormon (ß-hCG), unkonjuge bir hafta yaşamakta; diğerlerinin çoğunda ise estriol (uE 3) ve AFP sonuçları değerlendirildi. ciddi sekeller kalabilmektedir. Maternal serum biyokimyasal belirteçlerinin Sık görülmesi ve ciddi morbidite ve anne yaşı, kilosu, gebelik haftası, sigara içimi ve mortaliteye sebep olması nedeniyle gebelikte diabet varlığına göre düzeltilmiş multiples of NTD taraması uzun yıllardır yapılmaktadır. median (MoM) değerleri hesaplandı. Buna göre NTD taramasında 30 yılı aşkın süredir alfa feto AFP≥2.5 MoM olması durumu 'yüksek protein (AFP) kullanılmakta olup tanı aracı MSAFP' olarak değerlendirildi (4). olarak ise ultrasonografi (USG) (son yıllarda Tüm gebelere AFP değerinden bağımsız hem tanı hem taramada) kullanılmaktadır (3). olarak gebeliğin 18-22. haftaları arasında rutin Yüksek maternal serum AFP (MSAFP) ultrasonografik fetal anomali taraması (ikinci değerlerinin NTD ile ilişkili olması yanında; düzey - ayrıntılı USG) yapıldı. Ayrıca MSAFP düşük MSAFP değerlerinin de Down sendromu değeri yüksek çıkan hastalara nedene yönelik ile bağlantılı olması nedeniyle bu serum belirteci ultrasonografik değerlendirme yapıldı. Nedene gebeliğin 16-20. haftaları arasında Down yönelik ultrasonografik değerlendirme bu sendromu tarama testi olan üçlü ve dörtlü testin gruptaki gebelerin tümüne yapılamadığı için bir parametresi olarak kullanılmaktadır. çalışmada rutin ikinci düzey USG sonuçları Dolayısıyla bu testlerin bir parçası olan AFP, kullanıldı. gebeliğin ikinci trimesterinde Down sendromu MSAFP değeri yüksek bulunan gebelerin taramasında kullanılmasının yanında aynı ikinci düzey (ayrıntılı) USG sonuçları patolojik zamanda NTD taraması amacıyla bulguların varlığı açısından değerlendirildi. kullanılmaktadır. Ayrıca bu gebelerin takip eden antenatal Yüksek MSAFP değerlerinin NTD tespit süreçleri ve doğum sonrası bebekler fetal oranı açık tip spina bifidada %65 ve anensefali anomali varlığı yönünden değerlendirildi. de ise %95 olarak bildirilmiştir (4). Ancak Hesaplamalar hazır istatistiksel yazılım ile NTD'lerin %10'unda cildin intakt olması (kapalı yapıldı (PAWS Statistics version 18, SPSS inc.). form) nedeniyle bu olgularda yüksek MSAFP Kategorik değişkenler sayı ve yüzde (n; %), değerleri saptanmadığından NTD taramasında sayısal değişkenler ortalama ± standart sapma etkin değildir (5). Diğer taraftan omfalosel, (ort±SD) olarak gösterildi. gastroşizis, renal anomaliler, duedenal atrezi, sakrokoksigeal teratom, diafragma hernisi, kistik BULGULAR adenoid malformasyon gibi fetal anomalilerde de yüksek maternal serum AFP değerleri Değerlendirmeye alınan 8552 gebe saptanabilmektedir. Bu çalışmanın amacı, içerisinde MSAFP değeri ≥2.5MoM olarak MSAFP yüksekliği saptanan olguların ikinci saptanan 122 (%1.14) hasta mevcuttu. MSAFP değeri yüksek saptanan hastaların yaş ortalaması 9

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 8-12 Çakmak ve ark DOI; 10.16899/ctd.26653. 27.3±6.2 yıl ve test yapıldığında ortalama (1,6,7). Ülkemizde yapılan en geniş serili gebelik süresi 17.1±1.8 hafta olarak tespit edildi. çalışmada ise bu oran yaklaşık olarak 1000 Ortalama AFP değeri 3.7±1.1MoM olarak doğumda 3 olarak saptanmıştır (8). Sonuçlarımız saptandı. İkinci düzey USG'de MSAFP dünya geneli ile karşılaştırıldığında literatürde yüksekliği ile ilişkili olarak olguların %85.2 belirtilen oranlarla uyumlu olmakla birlikte (104/122)'inde patoloji saptanmazken ülkemiz sonuçlarından daha düşük oranda %14.8(18/122)'sinde patolojik bulgu tespit bulunmuştur. Bunun olası nedeni a) edildi. Bunlar içerisinde nöral tüp defekti (NTD) çalışmamızda değerlendirmeye aldığımız (Spina bifida; Chiary tip-II) %9 (11/122) ve gebelerin seçilmiş vakalar olması (yalnızca anhidroamnios %2.5 (3/122) oranında izlemiş MSAFP ölçümü yapılmış olanlar); b) olup daha az oranda omfalosel, polikistik kliniğimizde tüm başvuran gebelere ilk trimester böbrek, sakrokoksigeal teratom ve plasental Down sendromu taraması için fetal ense koranjioma saptandı (Tablo-1). Genel olarak saydamlığı (nuchal translucency; NT) ölçümü bakıldığında AFP değerlendirilmesi yapılan yapılırken aynı zamanda fetal anatominin de 8552 gebenin 11'inde (%0.12) NTD saptandı. ayrıntılı değerlendirilmesi neticesinde anensefali Olguların gebelik takiplerinde 6(%5) olgularının birinci trimesterde termine edilmesi intrauterin gelişme kısıtlılığı, 3(%2.5) olarak açıklanabilir. Bilindiği gibi NTD preeklampsi ve 2(%1.6) üçüncü trimesterde olgularının yaklaşık yarısı anensefalidir (9). gelişen anhidroamnios tespit edildi. Bebeklerin Anensefalinin birinci trimester (11-14 hafta) doğum sonrası değerlendirmesi neticesinde, USG değerlendirmesinde kolaylıkla tanınması ayrıntılı USG ile tespit edilememiş hiçbir ve bu olgulara gebelik terminasyonu anatomik patoloji saptanmadı. uygulanması bu anomalinin ikinci trimesterde görülme sıklığını azaltmaktadır. Glikoprotein yapıda olan AFP’nin, açık Tablo 1: AFP değeri yüksek saptanan olguların tip NTD olgularında hem amniotik sıvıda hem ultrasonografi bulguları de maternal kanda seviyeleri yükselmektedir. Ultrasonografi bulgusu* Sayı (n) Yüzde (%) MSAFP seviyesi gebelik haftası, maternal yaş, Normal 104 85.2 kilo, sigara kullanımı gibi birçok faktörden Patolojik bulgular 18 14.8 etkilendiği için değerlendirmede multiple of Nöral Tüp Defekti 11 9.0 median (MoM) düzeyleri kullanılmaktadır. Anhidroamnios 3 2.5 Bradlay ve ark. üst sınır değeri AFP>2.5MoM olarak alındığında açık tip ensefaloselde %95 ve Omfalosel 1 0.8 spina bifidada %65 tespit etme oranları Polikistik Böbrek 1 0.8 olduğunu bildirmiştir (4). Wang ve ark. yaptığı Sakrokoksigeal Teratom 1 0.8 meta-analizde MSAFP'nin NTD tespitinde Plasental Koranjioma 1 0.8 sensitivitesini %75.1 ve spesifitesini %97.7 AFP: alfa feto protein; *Yalnızca yüksek AFP ile ilişkili olan olarak belirtmiş olup ikinci trimesterde patolojik bulgular verilmiştir. MSAFP'nin NTD taramasında kullanımının etkili olduğunu bildirmiştir (10). NTD dışındaki TARTIŞMA merkezi sinir sistemi anomalilerinden biri olan hidrosefali gibi anomalilerin tespitinde ise Çalışmamızda, takibi yapılan 8552 gebe MSAFP'nin etkin olmadığı gösterilmiştir (11). içerisinde MSAFP yüksekliği %1.14 ve NTD Bizim çalışmamızda da MSAFP üst değeri (Chiary tip-II) %0.12 oranında saptanmıştır. 2.5MoM olarak kullanıldığında ikinci trimester Dünya geneline bakıldığında NTD sıklığının gebeliklerde açık tip NTD'lerin tümü tespit coğrafi bölgelere göre değişmekle birlikte edilebilmiştir. Bununla birlikte; yüksek MSAFP 10,000 doğumda 4.8-140 olduğu bildirilmektedir saptanan olguların %85.2'sinde ise bu 10

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 8-12 Cakmak et al. DOI; 10.16899/ctd.26653 yüksekliğini açıklayacak patoloji bir bölümünde ise ilerleyen gebelik haftalarında saptanmamıştır. çeşitli komplikasyonlar izlenmiştir. Özgünen ve Ultrasonografi ile fetal anomali ark. MSAFP taraması yaptığı 170 olgu içerisinde taramasının yaygınlaşması ve yüksek MSAFP yüksek MSAFP oranını %5.8 olarak bildirmiş değerlerinde de tanı amacıyla ultrasonografinin olup bu olguların hiç birinde NTD saptanmadığı, kullanılır olması neticesinde son yıllarda NTD bir olguda gastroşisiz ve iki olguda da gebelik taramasında USG MSAFP'nin yerini almaya komplikasyonu (erken doğum ve intrauterin ex) başlamıştır. Gebeliğin 18-22 haftaları arasında saptandığını bildirmiştir (24). Ülkemizden yapılan ultrasonografik fetal anomali yapılan başka bir çalışmada ise 351 gebeye taramasında tüm NTD'lerin tespit oranı yaklaşık MSAFP düzeyi taraması yapıldığı ve bu olgular %88 olup bu oran geleneksel MSAFP taraması içerisinde 14 olguda ultrasonografi ile fetal ile benzer sonuçları işaret etmektedir (12). anomali tespit edildiği; bununla birlikte bir Bununla birlikte birinci trimesterde USG ile olguda NTD olmasına rağmen MSAFP seviyesi anensefali >%90, ensefalosel %80 tanınmakta normal iken, bir olguda da MSAFP düzeyi olup bu oran spina bifidada ise %44 olarak yüksek bulunmasına rağmen anomali mevcut bildirilmektedir (13,14). İkinci trimester USG ile olmadığı saptanmıştır (25). Kabukçu ve ark. spina bifida %92-95 oranında açıklanamayan MSAFP yüksekliği olan saptanabilmektedir (15,16). Tüm bu bilgiler ve gebeliklerde ortalama doğum haftası ve doğum teknolojik gelişmeler tüm NTD tiplerinin kilosunun daha düşük olduğunu, erken doğum taramasında USG'nin daha erken haftalarda riskinin yaklaşık 5 kat, preeklamsi riskinin 3 kat kullanılabilirliğini gündeme getirmiştir. Birinci ve fetal büyüme kısıtlılığı riskinin 18 kat artmış trimester USG ile intrakranial saydamlık olduğunu bildirmiştir (26). (intracranial translusency; ICT) değerlendirmesi Bu çalışmanın kısıtlı yönü, MSAFP ile spina bifida olgularının erken tanısında değerleri normal çıkan tüm olguların önemli gelişmeler elde edilmiştir (17-19). ultrasonografi bulgularına ulaşamamış olmamız Maternal serum AFP sadece açık tip NTD nedeniyle MSAFP ve ultrasonografi taramasının olguları dışında başka patolojik durumlarda da sensitivite, spesifite ve pozitif / negatif prediktif yükselmektedir. Omfalosel, gastroşizis, renal değerleri hesaplayamamış olmamızdır. Ayrıca anomaliler, duedenal atrezi, sakrokoksigeal MSAFP değeri normal olan olgular içerisinde teratom, diafragma hernisi, kistik adenoid kliniğimizde doğum yapmamış olan bazı malformasyon gibi konjenital anomaliler ve fetal hastaların da gebelik komplikasyonu açısından ölüm, oligohidroamnios, preeklampsi, fetal bilgilerine ulaşamamış olmamız da bu büyüme kısıtlılığı ve plasenta yapışma çalışmanın diğer bir kısıtlılığıdır. anomalileri gibi bazı gebelik komplikasyonları Sonuç olarak NTD taramasında da yüksek MSAFP düzeyleri ile ilişkilidir (20). ultrasonografi MSAFP'nin yerini almaya İkinci trimesterde saptanan yüksek MSAFP başlamış olup birinci trimesterde bile bu değerlerini açıklayacak her hangi bir patolojinin olguların çoğu USG ile tanınabilmektedir. bulunmadığı gebeliklerin yaklaşık %25'inde Bununla birlikte; ikinci trimester MSAFP değeri ilerleyen gebelik dönemlerinde çeşitli yüksek çıkan olgularda NTD saptanmaması komplikasyonlar görüldüğü bildirilmiştir (21). durumunda diğer fetal konjenital anomalilerin Yüksek MSAFP değeri ile birlikte diğer varlığı açısından dikkatli USG incelemesi belirteçlerden birinin de artmış düzeyde yapılmalı ve sonraki antenatal takiplerde de olası saptanması daha fazla oranda kötü gebelik gebelik komplikasyonları ile karşılaşma ihtimali prognozu ile ilişkilidir (22,23). Çalışmamızda da göz ardı edilmemelidir. Şunun da unutulmaması yüksek MSAFP saptanan olgular içerisinde NTD gerekir ki; yüksek MSAFP saptanan gebelerde saptanmayanların bir kısmında AFP yüksekliğini USG ile patoloji bulunmaması durumunda aileye açıklayacak fetal anomaliler tespit edilmişken olası gebelik komplikasyonları hakkında bilgi 11

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 8-12 Çakmak ve ark DOI; 10.16899/ctd.26653. verilmeli, bununla birlikte gereksiz anksiyete rates for neural tube defects and Down’s syndrome. oluşumunun da önlenmesi sağlanmalıdır. 13. BJOG: Int J Obstet Gynaecol 2008;115:689-96. Taipale P, Ammala M, Salonen R, et al. Learning curve in ultrasonographic screening for selected fetal structural anomalies in early pregnancy. Obstet Gynecol KAYNAKLAR 2003;101:273-8. 14. Whitlow BJ, Chatzipapas IK, Lazanakis ML, et al. The value of sonography in early pregnancy for the detection 1. Knoshnood B, Greenlees R, Loane M, et al; EUROCAT of fetal abnormalities in an unselected population. Br J Project Management Committee; EUROCAT Working Obstet Gynaecol 1999;106:929-36. Group. Paper 2: EUROCAT public health indicators for 15. Grandjean H, Larroque D, Levi S. The performance of congenital anomalies in Europe. Birth Defects Res A Clin routine ultrasonographic screening of pregnancies in the Mol Teratol 2011;91(Suppl 1):16-22. Eurofetus Study. Am J Obstet Gynecol 1999;181:446-54. 2. Tortori-Donati P, Rossi A, Cama A. Spinal dysraphism: a 16. Smith NC, Hau C. A six year study of the antenatal review of neuroradiological features with embryological detection of fetal abnormality in six Scottish health correlations and proposal for a new classification. boards. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:206-12. Neuroradiology 2000;42:471-91. 17. Chaoui R, Benoit B, Mitkowska-Wozniak H, et al. 3. Krantz DA, Hallahan TW, Sherwin JE. Screening for Assessment of intracranial translucency (IT) in the open neural tube defects. Clin Lab Med 2010;30:721-5. detection of spina bifida at the 11–13-week scan. 4. Bradley LA, Palomaki GE, McDowell GA; ONTD Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:249-52. Working Group, and ACMG Laboratory Quality 18. Loureiro T, Ushakov F, Montenegro N, et al. Cerebral Assurance Committee. Technical standards and ventricular system in fetuses with open spina bifida at 11– guidelines: prenatal screening for open neural tube 13 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol defects. Genet Med 2005;7:355-69. 2012;39:620-4. 5. Cameron M, Moran P. Prenatal screening and diagnosis of 19. Mangione R, Dhombres F, Lelong N, et al. Screening for neural tube defects. Prenat Diagn 2009;29:402-11. fetal spina bifida at the 11–13-week scan using three 6. Agopian AJ, Canfield MA, Olney RS, et al, and the anatomical features of the posterior brain. Ultrasound National Birth Defects Prevention Study. Spina bifida Obstet Gynecol 2013;42:416-20. subtypes and sub-phenotypes by maternal race/ethnicity in 20. Gagnon A, Wilson RD, Audibert F, et al. Obstetrical the national birth defects prevention study. Am J Med complications associated with abnormal maternal serum Genet 2011;158:109-15. markers analytes. J Obstet Gyneacol Can 2008;30:918-49. 7. Jaruratanasirikul S, Kor-anantakul O, Limpitikul W, et al. 21. Milunsky A, Jick SS, Bruell CL, et al. Predictive values, Prevalence of neural tube defect in southern Thailand: a relative risks, and overall benefits of high and low population-based survey during 2009–2012. Childs Nerv maternal serum alpha-fetoprotein screening in singleton Syst 2014;DOI 10.1007/s00381-014-2410-y (in press). pregnancies: new epidemiologic data. Am J Obstet 8. Tunçbilek E, Boduroğlu K, Alikaşifoğlu M. Neural tube Gynecol 1989;161:291-7. defects in Turkey: prevalence, distribution and risk 22. McPherson E, Thomas GT, Manlick C, et al. Extreme factors. Turk J Pediatr 1999;41:299-305. values of maternal serum analytes in second trimester 9. Ergin T. İkinci trimester fetal anomali tarama testleri. screening: looking beyond trisomy and NTD’s. J Genet Çiçek N (Editör). Riskli Gebelikler. Kadın Hastalıkları ve Counsel 2011;20:396-403. Doğum Bilgisi. 2. baskı. Ankara: Güneş Kitabevi, 23. Androusopouls G, Gkogko P, Decvalas G. Mid-trimester 2006:399-410. maternal serum hCG and Alpha Feta Protein levels 10. Wang ZP, Li H, Hao LZ, et al. The effectiveness of clinical significance and prediction of adverse pregnancy prenatal serum biomarker screening for neural tube outcome. Int J Endocrino Metabol 2013;11:102-6. defects in second trimester pregnant women: a meta- 24. Özgünen T, Evrüke C, Kadayıfçı O, ve ark. 170 riskli analysis. Prenat Diagn 2009;29:960-5. gebede açık nöral tüp defekti taramasında maternal serum 11. Szajkowski TP, Chodirker BN, MacDonald KM, et al. alfa fetoprotein sonuçları. Perinatoloji Dergisi Maternal serum alpha-fetoprotein levels in fetal 1994;2:248-50. hydrocephalus: a retrospective population based study. 25. Erhan G, Yücebilgin MS, Bilgin O, ve ark. Gebelerde BMC Pregnancy and Childbirth 2006;6:23. alfafetoprotein düzeyleri ve nöral tüp defektleri. Turkiye 12. Boyd PA, Devigan C, Khoshnood B, et al, EUROCAT Klinikleri J Gynecol Obst 1994;4:74-7. Working Group. Survey of prenatal screening policies in 26. Kabukçu A, Önderoğlu L, Durukan T, ve ark. İkinci Europe for structural malformations and chromosome trimesterde anne serumunda açıklanamayan anomalies, and their impact on detection and termination alfafetoprotein yüksekliğinin gebeliğin sonucuna etkisi. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 1996;6:287-9. 12

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 13-17 Mallika et al. DOI: 10.16899/ctd.58786 Original Article / Orijinal Araştırma Patient satisfaction with removable partial dentures and related factors - A Pilot study 3 1 2 Mallika S Shetty , Ganesh Shenoy Panchamal , Kamalakanth K Shenoy 1 Reader, Department of Prosthodontics, Yenepoya Dental College, Deralkatte, Mangalore, Karnataka, India. 2 Professor and Head, Department of Public health dentistry, Yenepoya Dental College, Yenepoya University, Karnataka, India. 3 Professor and head, Department of Prosthodonics, Yenepoya Dental College, Yenepoya University, Karnataka,I ndia ABSTRACT Background: Removable partial dentures play a pivotal role in restoring the overall comfort of the patient. Every skilled professional constructs Corresponding Author: dentures with utmost care, even then some patients will still be dissatisfied with their new dentures. The aim of this study is to know the effectiveness of Dr. Mallika S Shetty therapy by evaluating patient satisfaction with function, appearance, retention and stability and comfort of removable prosthesis and to relate the influence of Address: age, gender and level of education with patient satisfaction. Materials and methods: A cross sectional survey was conducted Reader, Department of Prosthodontics, Yenepoya among the rural population of Mangalore taluk. The study involved completion Dental College, Deralkatte, of a pre-designed proforma . Statistical analysis of the data was done using the Mangalore, Karnataka, India. chi square test with the p value of <0.05 considered significant. Results: A total of 582 subjects aged 20 years and above formed the study population. Males were more satisfied with the appearance and comfort Tel: +91 9448131550 of the prosthesis. Females were more satisfied with the functioning of the prosthesis. Satisfaction with the function and appearance of the prosthesis was seen more in subjects of age group > 70 and least in subjects of age group 21- E-mail: 30. Satisfaction with the functioning of the prosthesis was seen more in [email protected] illiterates and least in graduates. Conclusion: No matter how skilled a professional is, the acceptance of Başvuru Tarihi/Received : the prosthesis plays a major role in its success. Besides rehabilitation the 12-07-2014 professional must also motivate the subjects and create positive attitude towards prosthetic acceptance. Kabul Tarihi/Accepted: 07-08-2014 Key words: patient satisfaction, removable prosthesis, retention, appearance 13

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 13-17 Mallika ve ark. DOI: 10.16899/ctd.58786 INTRODUCTION all recording forms were numbered, but not named. Approval for the study was obtained Removable partial dentures play a pivotal from the Yenepoya University ethics committee. role in restoring the functions of mastication, The study involved completion of a pre- esthetics, speech and overall comfort of the designed proforma. patient. Every skilled professional constructs It was structured in 2 parts which dentures with utmost care and complies with all recorded the the accepted criteria. Even then some patients 1. Sociodemographic factors (age, gender, will still be dissatisfied with their new dentures. education) Several studies have been conducted to find out 2.The satisfaction level of subjects with the factors which influence patient's satisfaction, their dental prosthesis in terms of appearance, and have found that satisfaction with the dental retention and stability, function (ability to speak prosthesis has multifactorial dimensions , chew ,consume water ,blow, and swallow) , involving technical and patient related variables. comfort (pain ,ulcer, food lodgement under the Comfort, masticatory ability, aesthetics and prosthesis, chewing, laughing, swallowing, retention seem to be the most important factors yawning, inserting or removing the for satisfaction with the prosthesis (1). denture).Each of these items was rated as Access to dental care is limited in a rural satisfactory or dissatisfactory. population and there is a paucity of data on Statistical analysis of the data was done removable partial dentures and their using the SPSS version 17.0. Chi square test was acceptability in a rural population. Therefore, used for data analysis with the p value of <0.05 the aim of this study was to know the considered significant. effectiveness of therapy by evaluating patient satisfaction with function, appearance, retention RESULT and stability and comfort of removable prosthesis in a rural population. We also A total of 582 subjects [255 males attempted to relate the influence of age, gender (43.6%) and 327 females (56.4%)] aged 20 years and level of education with patient satisfaction. and above formed the study population. The distribution of subjects according to MATERIALS AND METHODS their age group and gender is given in Table 1. A cross sectional survey was conducted Table 1: Distribution of subjects among the rural population of Mangalore Taluk according to their age group and gender between August 2013 and December 2013. AGE GROUP GENDER MALE FEMALE TOTAL Out of 49 gram panchayats in Mangalore <20 13(30.2%) 30(69.8%) 43(100.0%) taluk 7 were randomly selected. In the selected gram panchayats with a house-to-house 21-30 54(34.1%) 102(65.9%) approach subjects who fulfilled the inclusion 156(100.0%) criteria were interviewed by the investigator. 31-40 40(31.5%) 87(68.5%) 127(100.0%) Subjects of 20 years or more in age who had removable partial dentures were included in the 41-50 56(53.9%) 46(46.1%) 102(100.0%) study. The subjects who met the requirements 51-60 53(58.9%) 37(41.1%) 90(100.0%) were informed of the nature of the Investigation and their consent was obtained. Subjects who 61-70 31(59.6%) 21(40.4%) 52(100.0%) were not co-operative and who did not give >70 8(66.7%) 4(33.3%) 12(100.0%) consent were excluded from the study. TOTAL 255(43.6%) 327(56.4%) 582(100.0%) Confidentiality was assured to participants and 14

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 13-17 Mallika et al. DOI: 10.16899/ctd.58786 According to the educational background Table 2. Distribution according to 3.9% were illiterate, 48.0% attended primary Patients satisfaction and gender GENDER school, 42.7% attended high school and 5.4% MALE FEMALE TOTAL were graduates. Function 107(41.9%) 266(45.7%) The distribution of subjects according to 159(48.6%) Patients satisfaction and gender is given in Table Appearance 129(22.1%) 107(41.9%) 22(6.7%) 2. Males were more satisfied than females with Comfort 56(9.6%) the appearance and comfort of the prosthesis. Retention & 30(11.7%) 26(7.9%) 6(1.0%) Females were more satisfied with the function of Stability 3(1.1%) 3(.9%) the prosthesis than the males. Only 1% of the Combination 125(21.4%) total population were satisfied with the retention Of 41(16.1%) 84(25.6%) The Above and stability. Patient’s satisfaction was found to 582(100.0%) be very highly significantly related to gender. Total 255(100.0%) 327(100.0%) The distribution of subjects according to p<.001 vhs Patients satisfaction and Age group is given in The distribution of subjects according to Table 3. Satisfaction with the function and Patients satisfaction and education is given in appearance of the prosthesis was seen more in Table 4. Satisfaction with the functioning of the subjects of age group >70 and least in subjects prosthesis was seen more in illiterates and least of age group 21-30. Patients satisfaction and age in graduates. Patient satisfaction was found to be group was found to be very highly significant. significantly related to the educational levels. Table 3 : Distribution according to Patients satisfaction and Age group AGE GROUP <20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 -70 >=70 Total Function 14(32.6%) 47(29.9%) 54(42.5%) 57(55.9%) 52(57.7%) 34(65.4%) 8(66.7%) 266(45.7%) Appearance 16(37.2%) 42(26.7%) 29(22.8%) 13(12.8%) 15(16.7%) 10(19.2%) 4(33.3%) 129(22.0%) Comfort 1(2.3%) 24(15.3%) 9(7.2%) 11(10.7%) 9(10%) 2(3.8%) 0(.0%) 56(9.6%) Retention & 0(.0%) 0(.0%) 1(.8%) 2(2.0%) 1(1.1%) 2(3.8%) 0(.0%) 6(1.1%) Stability CombinatIon 12(27.9%) 43(27.5%) 34(26.7%) 19(18.6%) 13(14.5%) 4(8.7%) 0(.0%) 125(21.4%) of the Total 43(100%) 156(100.0%) 127(100.0%) 102(100.0%) 90(100%) 52(100.0%) 12(100.0%) 582(100%) p<.001 vhs DISCUSSION satisfaction with the removable prosthesis. In contrast to our study which was community Not much research has been conducted based, most of the studies have been conducted among the rural population with regard to in hospital settings. 15

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 13-17 Mallika ve ark. DOI: 10.16899/ctd.58786 Table 4: Patients satisfaction and education EDUCATION Illiterate Primary High school Graduates Total Function 12(52.2%) 136(48.7%) 105(42.3%) 13(40.6%) 266(45.7%) Appearance 3(13.0%) 59(21.1%) 62(25.0%) 5(15.6%) 129(22.2%) Comfort 4(17.4%) 25(9.0%) 22(8.9%) 5(15.6%) 56(9.6%) Retention & Stability 0(.0%) 3(1.1%) 3(1.2%) 0(.0%) 6(1.0%) Combination of the above 4(17.4%) 56(20.1%) 56(22.6%) 9(28.2%) 125(21.4%) Total 23(100.0%) 279(100.0%) 248(100.0%) 32(100%) 582(100.0%) p=0.032 sig In this study 582 subjects [255 male Women were more satisfied with the (43.6%) and 327 female (56.4%)] formed the function of the prosthesis than men which is in study population which was higher when agreement with the study by Zlataric DK et al compared to study by Abdel et al (2) done in a (4), Dubravka KZ et al (3) and Alma KC et al hospital on 66 patients. Another study by Ducia (5) .This could be mainly because of the food CC et al (1) on functional evaluation of oral habits. Men give importance to the efficiency of rehabilitation with removable partial dentures the prosthesis while chewing. A study by also after five years, examined 129 subjects. A study shows that women wearing partial dentures were by Dubravka KZ et al (3) on 165 subjects was more satisfied than men with mastication. done in a dental school and in a geriatric Significant difference was found between institution. patients of different age groups with regard to Therefore, this study aims to find the function. 45.7% of the subjects were satisfied effectiveness of therapy by evaluating patient with the functioning of the prosthesis, when satisfaction with function, appearance, retention evaluated for ability to speak, chew, consume and stability and comfort of removable water, blow, and swallow. The level of prosthesis in a rural population. satisfaction was more in the 61 and above age There was a significant difference group. Whereas a study by Abdel et al (2) between men and women in the level of assessed each individual function and had the satisfaction with their partial dentures in following findings for speech, eating and taste function, appearance and comfort, whereas a effect with dentures: fifty (83.3%), forty-eight study by Abdel Salam et al (2) shows no (80.0%), forty-four (73.3%) respectively were significant differences between men and women strongly satisfied. In our study the dissatisfaction in the level of satisfaction with their partial was seen mainly in the 21to30year age group. dentures in function, appearance and comfort Non acceptance towards removable prosthesis in and between patients of different age groups. this age group could be due to denture flange occupying the palate and lingual sulcus which 16

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 13-17 Mallika et al. DOI: 10.16899/ctd.58786 interferes with the tongue movements taste and (4) wherein highly educated patients were less speech. According to Frank et al (6) patients satisfied with the aesthetic appearance of their younger than 60 years were more dissatisfied partial dentures. In this study Illiterates were than others. least satisfied with the appearance, which may 22 % were satisfied with the appearance be due to awareness and exposure to the media. of the prosthesis. Subjects < 20 year age group Men were more satisfied with the appearance of were most satisfied. According to the study by the prosthesis than women because women are Abdel et al (2) 48.3% of patients were strongly more conscious of their looks and they pay more satisfied with the appearance. attention to appearance. In our study high school The dissatisfaction was seen mainly educated had least comfort. Illiterates and among those 41 to 50years of age, the probable graduates were dissatisfied with retention and reason being, that subjects of this age group stability of the dentures. want to retain their youthful looks, as they are growing old so psychologically they want to CONCLUSION look better. Wakabayashi et al (7) found that the age has influence on satisfaction, because Several factors influence the success of younger patients were more dissatisfied with prosthesis. Only 1% of the subjects were found aesthetics of denture. They also found to be satisfied with the retention and stability, so significant correlation between patient attitudes no matter how skilled a professional may be, the towards ageing and patient acceptance of new acceptance of the prosthesis plays a pivotal role denture. in the success of the prosthesis. Besides When comfort with chewing, laughing, rehabilitating, the professional must also swallowing, inserting or removing the denture motivate the subjects and create positive attitude was evaluated, 9.6% were comfortable with the towards prosthetic acceptance. prosthesis. The dissatisfaction was seen mainly Acknowledgement: The authors have among those above 70 years of age, the probable acknowledged the assistance provided by Dr reason could be the age, as patient’s general Rekha P Shenoy. The project was self-funded. adaptive capacity tends to deteriorate with increasing age, ridge resorption and poor general REFERENCES health. 1% of subjects were satisfied with the retention and stability of the prosthesis. The 1. Ducia CC, Simone MB, Eduardo DLF, Elken GR, Cassiano KR, Rosemary SAS . Functional evaluation of oral rehabilitation dissatisfaction was seen mainly among those with removable partial dentures after five years. J Appl Oral above 70years of age, 21-30 and less than Sci 2006; 14 (2):111-16. 2. Abdel Salam MA, Aamir MB, Abdul QD .Removable Partial 20years of age, the probable reason being ridge Dentures: Patient satisfaction with associated demographic and biomechanical factors. Pakistan Oral & Dental Journal 2012; resorption in elderly and unrealistic expectations 32(3):564-68. in younger age group. 3. Dubravka KZ, Celebic A, Melita VP,Vjekoslav J, Robert C, Irina FZ, Iva A. Patients’ Satisfaction with Partial Denture When education was considered Therapy. Acta Stomatol Croat2000;34(4): 373-78. Graduates were least satisfied with the 4. Zlataric DK, Celebic A, Valentic PM, Celic R, Filipovic ZI, Baucic M. The satisfaction with the removable partial denture removable prosthesis which could be due to the therapy in the Croatian adult population. Coll Antropol. 2000; unrealistic expectation they have about the 24(2):485-94. 5. Alma KC, Amela D, Muhamed A, Adela D. Assessment of functional and esthetic values of dentures .The Patient's Satisfaction with the Partial Removable Denture .Pesq Bras Odontoped Clin Integr, Joao Pessoa, ISSN - 1519-0501, awareness of fixed prosthesis and implants may 2011; 11(2):171-75. also lead to dissatisfaction with the removable 6. Frank RP, Milgrom P, Leroux BG, and Hawkins NR. Treatment outcomes with mandibular removable partial dentures: prosthesis in the highly educated group. A population-based study of patient satisfaction. J Prosthet Dent 1998; 80:36-45. Economic status could also be another reason. 7. Wakabayashi N, Yatabe M, Ai M, Sato M, Nakamura K. The This finding is in agreement with the study done influence of some demographic and clinical variables on by Dubravka KZ et al (3) and Zlataric DK et al psychosomatic traits of patients requesting replacement removable partial dentures. J Oral Rehabilitation 2002; 25(7):507-12. 17

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 18-25 Tortop ve ark. DOI: 10.16899/ctd.28477 Original Article / Orijinal Araştırma Sezaryen Operasyonlarında Spinal Anestezi için Bupivakaine Eklenen Intratekal fentanil ve Sufentanilin Maternal ve Neonatal Etkilerinin Karşılaştırılması Comparison of Maternal and Neonatal Effects of Intratechal Fentanil and Sufentanil as an Adjunt to Bupıvacaıne Used For Spinal Anesthesia in Cesarean Sections 1 1 1 1 1 Emişe Tortop , Elif Bengi Sener , Yasemin Burcu Üstün , Ersin Köksal , Cengiz Kaya , 1 1 Fatih Özkan , Erhan Çetin Çetinoğlu ÖZET Amaç: Sezaryen olgularında spinal anestezide hiperbarik bupivakaine ilave edilen fentanil veya sufentanilin maternal ve neonatal etkilerini karşılaştırmak. Gereç ve yöntem: İki gruba ayrılan 60 gebeden; Fentanil grubuna (Grup F); Hiperbarik %0,5 bupivakain 10 mg+fentanil 20 µg,Sufentanil grubuna (Grup S); 1 Ondokuz Mayıs Hiperbarik %0,5 bupivakain 10 mg+sufentanil 5 µg intratekal uygulandı. Üniversitesi Tıp Fakültesi Hemodinamik parametreler, sensoryal blok düzeyi ve bu düzeye ulaşma zamanı, Anesteziyoloji ve sensoryal bloğun T10 dermatomuna gerileme zamanı, motor blok derecesi ve çözülme zamanı, vizüel analog skoru (VAS), komplet (KAS) ve efektif analjezi süresi (EAS), Reanimasyon AD. postoperatif analjezik gereksinimi ve tüketimi kaydedildi. Umblikal arteriyel kan gazları, Samsun-TURKEY APGAR skoru, cerrahi anestezi ve gevşeme kalitesi ve analjezi kalitesi değerlendirildi. Bulgular: Duyusal bloğun T10 dermatomuna gerileme ve motor bloğun çözülme zamanı Grup S’de uzundu (p<0,05). Doğum, uterus eksteriorizasyonu, bloğun 2. ve 6. saatlerindeki VAS değerleri fentanil grubunda yüksekti (p<0,05). Grup S’de KAS ve EAS uzunken, HKA istek sayısı ve miktarı az bulundu (p<0.05).Cerrahi anestezi ve gevşeme kalitesi, hasta memnuniyeti Grup S’te daha iyiydi (p<0.05). Apgar skorları ve kan gazı açısından fark gözlenmedi. Kaşıntı oranı Grup S’te daha yüksekti (p<0,05). Sonuç: Hasta ve cerrah memnuniyetinin daha iyi olması, analjezi süresinin uzun ve analjezik tüketiminin daha az olması ve minimal yan etki profili nedeniyle intratekal bupivakaine eklenen sufentanilin sezaryenda tercih edilebileceğini düşünüyoruz. Corresponding Author: Anahtar kelimeler: Anestezi, spinal, bupivakain hidroklorid, sufentanil sitrat, Yrd.Doç. Dr. Yasemin Burcu fentanil, sezaryen ABSTRACT Üstün Objective: To compare the effects of fentanil, and sufentanil added to hyperbaric Ondokuz Mayıs Üniversitesi bupivacaine in patients scheduled for cesarean section under spinal anesthesia. Tıp Fak. Anesteziyoloji ve Material and Method: 60 pregnants has divided into 2 groups. Intratechally hyperbaric 0.5% bupivacaine+ 20 mcg fentanyl has administered for Fentanyl Group Rean. AD. Samsun / TÜRKİYE (Group F) and hyperbaric 0.5 % bupivacaine +5 mcg sufentanyl has administered for phone: +90.362.3121919- Sufentanyl Group (Group S). Hemodynamic parametres, maximum sensory block level, 4251 time to reach this level, regression of the sensory block to T10 dermatome, degree of Fax: +90.362.4576041 motor block (Bromage score ), and resolution time, perioperative visual analogoue scale (VAS) score, complet (CAD) and efective analgesia duration (EAD), postoperatif E-mail: analgesic requirement and consumption were recorded. Umblical arterial blood gas [email protected] analyse, APGAR scores, surgical anaesthesia and relaxation quality and quality of analgesia were evaluated. Results : Time to regression of sensory block to T10 and resolution of the motor block were prolonged in the sufentanil group (p<0.05). VAS scores at birth, uterine Başvuru Tarihi/Received : exteriorization, and at 2., and 6. hours of the block were found to be higher in the fentanil group (p<0.05). At Group S while CAT and EAT were higher, PCA requirement clips and 05-08-2014 amounts were lower.Surgical anaesthesia and relaxation quality and patient satisfaction were better in Group S. APGAR scores and blood gas analyses results were similar. Düzeltme Tarihi/Revised: Itching rate was higher in Group S In conclusion, we suggest that sufentanil added to intrathecal bupivacaine may be 31-08-2014 preffered for cesarean section because of better patient and surgeon satisfaction, prolonged analgesia time, decreased analgesic requirements and minimal adverse effects. Kabul Tarihi/Accepted: Key words: anesthesia, spinal, Bupivacaine Hydrochloride, sufentanil citrate, 03-09-2014 fentanyl, cesarean section 18

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 18-25 Tortop et al. DOI: 10.16899/ctd.28477 GİRİŞ AmericanSociety of Anesthesiologists (ASA) risk sınıflamasına göre I-II, 18-45 yaş arası, Normal bir cerrahi anestezide hastanın termde, tek fetüs gebeliği olan 60 gebe dahil güvenliği, konforu ve elverişli ameliyat edildi. koşullarının sağlanması ön plandayken, obstetrik Preeklampsi ve eklampsi öyküsü, önemli anestezi ve analjezide bunlara ilaveten anne ile kardiovasküler, respiratuar, renal ve nörolojik maternal değişikliklerden etkilenebilecek hastalığı, pıhtılaşma bozuklukları, psikiatrik yenidoğanın da düşünülmesi gerekir. Doğum hastalık öyküsü, opioid ve lokal anesteziklere yapanların çoğu genç ve sağlıklı olmasına karşı allerji öyküsü ve fetal distres varlığı olan, rağmen, gebelik, maternal değişiklikler ve vücut ağırlığı >100 kg, boyu <150 cm olan, varolan medikal koşullar cerrahi ve obstetrik spinal anesteziyi kabul etmeyen ya da spinal riskleri önemli ölçüde arttırabilir. (1,2) . anestezinin kontrendike olduğu gebeler çalışma Sezaryenlerde %0,5 hiperbarik bupivakain dışı bırakıldı. spinal anestezi için en yaygın kullanılan ajan Onamları alınan hastalar operasyon odasında, olmakla birlikte, bazen visseral ve periton EKG, non-invaziv kan basıncı ölçümü ve pulse (3) gerilmesine bağlı ağrıda yetersiz kalabilir . oksimetre ile monitörize edildi. El sırtından veya Bunu önlemek ve intra/postoperatif analjeziyi koldan 18-20 G kanül ile damar yolu açılarak arttırmak için lokal anesteziğe opioid eklenmesi tüm hastalara spinal anestezi öncesi 15 dk (4) yaygın olarak kullanılan klinik bir yöntemdir . boyunca 8 ml/kg Ringer Laktat solüsyonu + 4 Morfin gibi hidrofilik opioidler intratekal ml/kg kolloid (HES) verildi. Ayrıca nazal kanül kullanıldığında uzun süreli bir analjezi sağlar, ile 2-4 L/dk oksijen uygulandı. Blok öncesi ancak etki başlama süresi yavaş ve bulantı, hipotansiyonu olan ve sol lateral pozisyona kusma, solunum depresyonu gibi geç yan etkileri rağmen düzelmeyen hastalar çalışma dışı mevcuttur. Opioidler hakkında teker teker veya bırakıldı. morfini lipofilik opioidlerle (fentanil, sufentanil Blok için hastalara oturur pozisyon verildikten vb) karşılaştıran birçok çalışma var iken, sonra, spinal anestezi işlemi, 25-27 G pencilpoint obstetrik anestezide lipofilik opioidleri kendi spinal iğne ile L 3-L 4 veya L 4-L 5 intervertebral aralarında karşılaştıran çalışma sayısı nadirdir. aralıktan yapıldı.Hastalar randomize iki gruba Çalışmamızda; sezaryen operasyonu ayrıldı; planlanan hastalarda spinal anestezide hiperbarik Fentanil grubu (Grup F, n=30); Hiperbarik bupivakaine ilave edilen fentanil ve sufentanilin %0,5 bupivakain 10 mg + fentanil 20 µg, intraoperatif hemodinamik değişiklikler, yan Sufentanil grubu (Grup S, n=30); Hiperbarik etkiler, intraoperatif ve postoperatif analjezi ve %0,5 bupivakain 10 mg + sufentanil 5 µg anestezi kalitesi, hasta ve cerrah memnuniyeti ve Non-invaziv kan basıncı değerleri, kalp hızı, yenidoğan üzerine etkilerini karşılaştırmayı sistolik, diyastolik ve ortalama arter basıncı, amaçladık. solunum sayısı, periferik oksijen satürasyonu (SpO 2), değerleri kaydedildi. GEREÇ VE YÖNTEM Hipotansiyon; sistolik kan basıncının 90 mmHg’dan düşük olması veya bazal değerin Çalışmaya Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp %20’sinden fazla düşmesi olarak tanımlandı. Fakültesi Yerel Etik Kurulu izni ve Hipotansiyon durumunda önce sıvı infüzyonu bilgilendirilmiş hasta onamı alınan, elektif arttırıldı, düşmeye devam ettiğinde ise efedrin 5- sezaryen operasyonu planlanan, 10 mg iv titre ederek uygulandı. Yanıt 19

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 18-25 Tortop ve ark. DOI: 10.16899/ctd.28477 alınamayan derin hipotansiyon durumunda izole göbek kordonu kısmından heparinli adrenalinin 5 -10 µg iv titre edilerek uygulanması enjektöre 1 ml kan alındı ve bu örnekten planlandı. Bradikardi; kalp hızının 50/dk’nın yenidoğanın umbilikal arteriyel kan gazı altına düşmesi olarak tanımlandı ve 0,5 mg iv değerlendirmesi yapıldı. atropin ile tedavi edildi. Efedrin ve atropin Cerrahi anestezi ve gevşeme kalitesi tüketimleri kaydedildi. obstetrisyen, analjezi kalitesi hastalar tarafından Duysal blok düzeyi, pin-prick testi veya buz değerlendirildi ve 4 puan üzerinden skorlandı (1= ile 3 dakikada bir değerlendirilerek, T 5 ve mükemmel, 2= iyi, 3= orta, 4= kötü). üzerinde cerrahi işleme izin verildi. Duysal blok Annedeki operasyon sırasında ve başlama zamanı, maksimum duyusal blok düzeyi operasyon sonrasında ilk 48 saat süre içinde ve erişme zamanı kaydedildi. görülen yan etkiler (bulantı, kusma, titreme, Motor blok; modifiye Bromage skalasına göre kaşıntı, sedasyon, hipotansiyon, bradikardi, değerlendirildi (0= hiç motor blok yok, 1= solunum depresyonu, hipoksemi, baş ağrısı) kalçadan fleksiyon yapamıyor ama dizini ve değerlendirilerek kaydedildi. Kaşıntı skorlamayla ayağını hareket ettirebiliyor, 2= dizini bükemiyor değerlendirildi (1= yok, 2= hafif, 3= orta, 4= sadece ayağını oynatabiliyor, 3= ayak bileği ve şiddetli) ve orta-şiddetli kaşıntı olduğunda 25 mg baş parmağını oynatamıyor, total paralizi var). iv difenhidramin, bulantı olduğunda Bu değerlendirme spinal anestezinin başında, 3., metoklopramid 10 mg iv uygulandı. Diğer yan 6., 9., 12., 15. ve 20. dakikalarda, cerrahi sonunda etkilerin tedavisinde gerekli ilaçlar uygulandı. ve derlenmede 10 dk aralıklarla yapıldı. Daha Analjezinin değerlendirilmesi için; komplet sonra da bloğun 2., 4., 6. saatlerinde tekrarlandı. analjezi süresi (KAS); spinal anestezi başlangıcı Maksimum Bromage skoruna ulaşma zamanı ile hastanın VAS0 olduğu zaman arasındaki kaydedildi. süre olarak kaydedildi. Ayrıca, efektif analjezi Duysal bloğun T10 seviyesine gerileme ve süresi (EAS); spinal anestezi uygulanması ile motor bloğun çözülme zamanı kaydedildi. hastanın VAS>4 olduğu (ilk analjezik İntraoperatif analjezi; vizüel analog skala gereksinimi) zaman arasındaki süre olarak (VAS) kullanılarak 0’dan 10’a kadar (0= hiç ağrı kaydedildi. Postoperatif analjezi için; hasta yok - 10= dayanılmaz ağrı ) değerlendirildi ve kontrollü analjezi (HKA) cihazı ile iv tramadol VAS değeri  4 olduğunda, 50 µg fentanil iv kullanıldı, bolus istek sayısı ve analjezik tüketim uygulandı. VAS değeri; bazal, cilt insizyonu, miktarı 24 saat süreyle kaydedildi. abdominal ekartasyon, uterin insizyon, doğum, HKA (Body Guard 575İ Pain Manager); -1 uterus eksteriorizasyonu, periton kapatılması Tramadol ile 5 mg ml konsantrasyonda sıralarında ve cerrahi sonunda ölçüldü. hazırlanarak, yükleme dozu 20 mg, kilitli kalma Derlenmede 15 dakikada bir ve daha sonra süresi 20 dk ve 4 saatlik limit 40 ml olacak bloğun 2., 4., 6. saatlerinde değerlendirildi. şekilde programlandı. Cilt insizyonu- doğum intervali, uterininsizyon- doğum intervali süreleri ve İstatistiksel Analiz operasyon süresi kaydedildi Doğum sonrası bebeğin APGAR skoru 1. Çalışmaya katılacak yeterli olgu sayısını (5) ve 5. dakikalarda değerlendirilerek kaydedildi. belirlemek için Kim ve arkadaşlarının çalışması APGAR skorunun 8’den küçük olması anormal referans alınarak, Minitab programı ile “ilk olarak kabul edildi. Doğumda göbek kordonunun analjezik gereksinim zamanı” parametresine göre klemplenmesinden sonra, 2 klempin arasındaki Power analiz yapıldı, % 95 güç, % 95 güvenlik 20

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 18-25 Tortop et al. DOI: 10.16899/ctd.28477 sınırında (=0,05, =0,95) her grup için olgu solunum sayısı, SpO 2 değerlerikarşılaştırıldığında sayısı 30 olarak hesaplandı. anlamlı fark yoktu(p>0,05). Veriler “Statistical PackageforSocialSciences Sensoryal blok başlangıç (sensoryal bloğun ” (SPSS)for Windows 16.0 paket programına L 1 düzeyine ulaştığı zaman), maksimum aktarıldı. Veriler Ortalama ± Standart Sapma sensoryal bloğa ulaşma ve maksimum Bromage (SS), sayı ve yüzde olarak ifade edildi. Ölçümle Skoru’na ulaşma zamanlarındagruplar arasında elde edilen verilerin normal dağılıma uygunluğu anlamlı fark görülmedi (p>0,05).Sensoryal Kolmogorov-Smirnov testi ile değerlendirildi. bloğun T 10’a gerileme ve motor bloğun çözülme Gruplar arası karşılaştırmada Mann Whitney-U zamanları Sufentanil Grubu’nda Fentanil testi kullanıldı. Ölçümlerle elde edilen verilerin Grubu’na göre anlamlı olarak uzun bulundu grup içi karşılaştırmasında Friedman testi (p<0,05) (Tablo II). kullanıldı; fark çıkan parametrelerde ikili karşılaştırmada Bonferoni düzeltmeli Wilcoxon Tablo II. Grupların sensoryalve motor blokverileri(Ort ± SS). testi uygulandı. Sayımla elde edilen verilerin Zaman (dk) Grup F Grup S p karşılaştırılmasında Ki-kare testi ve İki oran testi (n=30) (n=30) Sensoryal blok kullanıldı. p<0.05 değeri anlamlılık düzeyi olarak başlangıç 2,53±1,15 1,96±0,80 0,074 kabul edildi. zamanı Maksimum sensoryal BULGULAR bloğa ulaşma 10,73±2,42 9,50±2,20 0,067 zamanı Maksimum Demografik Özellikler Bromage skoruna 6,60±1,95 6,06±1,63 0,265 ulaşma zamanı Hastaların yaş, boy, ağırlık, ASA gibi Sensoryal demografik özellikleri değerlendirildiğinde iki bloğun T 10’a grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). gerileme 124,87±16,90 142,73±20,70 0,001 zamanı (TabloI). Motor bloğun çözülme 144,37±17,14 157,57±26,03 0,038 TabloI. Grupların demografik özellikleri (Ort ± SS). zamanı Grup F (n=30) Grup S (n=30) p Grupların VAS değerleri Yaş (yıl) 30,80±4,61 30,26±4,54 0,548 karşılaştırıldığında doğum (p=0,048),uterus Boy (cm) 161,40±7,02 162,83±5,22 0,237 eksteriorizasyonu (p=0,021), bloğun 2. (p<0,001) Ağırlık 79,06±10,06 75,50±10,61 0,147 ve 6. (p<0,001) saatlerindeki VAS değerleri (kg) Fentanil Grubu’nda Sufentanil Grubu’na göre ASA (I/II) 27/ 3 30 / 0 0,236 anlamlı olarak yüksek bulunurken, diğer ölçüm zamanlarında istatistiksel olarak anlamlı fark Gruplar arasında cilt insizyonu-doğum görülmedi (p>0,05). intervali,uterininsizyon-doğum intervali ve Gruplar arasında yenidoğanın 1. ve 5. operasyon süresi açısından istatistiksel olarak dakikalardaki Apgar Skoru ve yenidoğanın anlamlı fark yoktu (p>0,05). umbilikal arteriyel kan gazı (UAKG) değerleri Gruplar arasında hemodinamik değerler karşılaştırılmasında anlamlı fark saptanmadı (non-invaziv kan basıncı değerleri, kalp hızı), (p>0,05). 21

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 18-25 Tortop ve ark. DOI: 10.16899/ctd.28477 Her iki grup intraoperatif anestezi ve olmayan hasta sayısı 16 (%53,3), Fentanil gevşeme kalitesi açısından cerrah tarafından Grubu’nda ise 28 (%93,3) olarak tespit edildi karşılaştırıldığında, anestezi ve gevşeme kalitesi (p<0,001).Sufentanil Grubu’nda 14 (%46,7) Grup S’te 28 (%93,3) hastada, Grup F’te 11 hastada, Fentanil Grubu’nda 2 (%6,7) hastada (%36,7) hastada ‘mükemmel’ bulundu (p<0,001). hafif düzeyde kaşıntı saptandı ve Fentanil Yine, Grup S’te 2 (%6,7) hastada, Grup F’te 18 Grubu’na göre anlamlı derecede yüksekti (%60,0) hastada ‘iyi’ olarak değerlendirildi (p<0,001) (TabloIV) (p<0,001). TabloIV. Kaşıntı skalasının gruplara göre dağılımı (hasta sayısı/yüzdesi). Hasta memnuniyetine göre anestezi ve Kaşıntı Grup F (n=30) Grup S (n=30) p analjezi kalitesi karşılaştırıldığında, hasta Yok 28 (%93,3) 16 (%53,3) <0,001 memnuniyeti Grup S’te 22 (%73,3) hastada, Hafif 2 (%6,7) 14 (%46,7) <0,001 Grup F’te 10 (%33,3) hastada ‘mükemmel’ Orta 0 (%0) 0 (%0) 1,000 Şiddetli 0 (%0) 1,000 0 (%0) bulundu (p<0,001). Yine, Grup S’te 8 (%26,7) hastada, Grup F’te 19 (%63,3) hastada ‘iyi’ TARTIŞMA olarak bulundu (p<0,001). Grupların komplet analjezi süreleri ve Gebelerde sezaryen ve doğum analjezisi için efektif analjezi süreleri karşılaştırıldığında, her spinal anestezide lokal anesteziklere eklenen iki parametre deSufentanil Grubu’nda, Fentanil opioidler uzun yıllardır güvenle kullanılmaktadır. Grubu’na göre anlamlı derecede uzun bulundu Saf lokal anestezikler ile yapılan spinal (p<0,001) (Tablo III). anestezide bloğun yükselmesi, hipotansiyon ve bradikardi olasılığı daha fazladır. Lokal Tablo III. Grupların komplet analjezi ve efektif analjezi anesteziklere opioid eklenmesi; doz süreleri (Ort ± SS). gereksinimini, motor bloğu, intraoperatif visseral Zaman (dk) Grup F (n=30) Grup S (n=30) p Komplet ağrıyı ve yan etki sıklığını azaltırken, aynı Analjezi Süresi 126,93±15,89 187,00±21,75 <0,001 zamanda postoperatif analjezi süresini uzatmakta Efektif Analjezi 170,03±20,16 245,03±25,95 <0,001 ve erken hasta mobilizasyonuna izin vererek Süresi hasta memnuniyetini arttırmaktadır (6). Lokal anesteziklerle kombinasyonda ilk Her iki grup, hasta kontrollü analjezi kullanılan opioid morfindir. Bu kombinasyonun (HKA) istek sayısı ve verilen miktar açısından kullanımı uzun süreli postoperatif analjezi karşılaştırıldığında, Sufentanil Grubu’nda istek oluşturmakta, ancak morfinin etkisinin yavaş sayısı (Grup S: 28,26±5,60, Grup F: 35,06±6,34 ) ortaya çıkması ve solunum depresyonu gibi geç ve miktarı (Grup S: 379,93±88,32 mg, Grup F: ortaya çıkan yan etki potansiyelinin varlığı 469,33±66,17 mg ) Fentanil Grubu’na göre obstetrik populasyonda kullanımını anlamlı derecede daha az bulundu (p<0,001).Yan kısıtlamaktadır (7). Fentanil, sufentanil gibi etkiler açısından karşılaştırıldığında ise lipofilik opioidlerin lokal anesteziklerle birlikte Sufentanil Grubu’nda kaşıntı oranı, Fentanil intratekal kullanımı, sinerjik etki oluşturarak Grubu’na göre istatistiksel olarak anlamlı spinal anestezinin başlangıcını hızlandırır, hem derecede fazla bulundu (p<0,001). Diğer yan intraoperatif hem de erken postoperatif analjezi etkiler açısından gruplar arasında istatistiksel kalitesini arttırır (7,8). Ayrıca, lipofilik opioidler olarak anlamlı fark görülmedi (p>0,05). hidrofilik opioidlerle karşılaştırıldıklarında Grupların kaşıntı skalası subaraknoid boşluktaki rostral yayılımdan karşılaştırıldığında; Sufentanil Grubu’nda kaşıntı 22

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 18-25 Tortop et al. DOI: 10.16899/ctd.28477 kaynaklanan solunum depresyonu gibi yan etki stimülasyonun olduğu dönemlerde sufentanil alan insidansını azaltmaktadır (9). gebeler daha konforlu intraoperatif analjezi İki bağımsız çalışma, sufentanil ve fentanilin yaşadılar. Bu sonucun, sufentanil’in spinal  intratekal ortalama efektif dozlarını (ED50) reseptör affinitesinin yüksek olması ve daha iyi sırasıyla 2.6 ve 14 µg olarak ortaya koymuştur bir blok kalitesi sağlamasına bağlı olabileceğini (10, 11). Doğum analjezisinde ED50 düzeyinde düşünmekteyiz. intratekalfentanil ve sufentanil için potens Komplet analjezi süresi ve efektif analjezi oranları 1:4.4 olarak tespit edilmiştir(12). süresi de Sufentanil Grubu’nda belirgin derecede Böylece intratekal 20-25 µg fentanil ve 5 µg uzundu. Aynı doz sufentanil kullanan Demiraran sufentanil eşit güçte dozlar olarak ve ark. nın(14) çalışmasında komplet analjezi tanımlanabilir(5). süresini bizim çalışmamızdakine kıyasla daha Çalışmamızda intratekal lokal uzun olması (346±50 dk), onların bizden daha anesteziklerlesinerjik etki elde etmek için fentanil yüksek lokal anestezik dozu (12,5 mg) ve sufentanilin eşit potensteki minimal efektif kullanmasına bağlı olabilir. Hayvan deneylerinde dozlarını kullanmayı tercih ettik. Sezaryende intratekal sufentanilin bir miktar lokal anestezik intratekal 10 µg ve üzerindeki sufentanilin etkiye sahip olduğu ve bu etkisinin nalokson etkinliğinin eşit bulunduğu göz önüne tarafından geri döndürülemediği gösterilmiştir alındığında(13) en etkin ve en az yan etkisi olan (15,16). Opioidlerin lokal anestezik etkisi her ne minimal dozun tercihi için 5 µg sufentanil kadar zayıf olsa da intratekal uygulandıklarında kullandık. antinosiseptif etkiyi arttırabilirler (9). Bizim Hastalarımızda sensoryal blok başlangıç çalışmamızda da sufentanil ile daha uzun zamanı, maksimum sensoryal blok düzeyi, analjezik etki sürelerinin elde edilmesinin, maksimum sensoryal bloğa ulaşma zamanı sufentanilin daha potent olmasına, lokal açısından gruplar arasında fark yokken, Dahlgren anestezikler ile kombine kullanımına bağlı ve ark.(4) çalışmasıyla uyumlu olarak sensoryal sinerjistik etkisine ve zayıf lokal anestezik etkiye bloğun T10’a gerileme zamanı Sufentanil sahip olmasına bağlı olabileceğini düşündük. Grubu’nda Fentanil Grubu’na göre istatistiksel Apgar Skoru, yenidoğanın iyilik halinin ve olarak daha uzundu. Motor bloğu resüsitasyon ihtiyacının belirlenmesinde, basit ve değerlendirdiğimizde maksimum kullanışlı bir rehberdir (17,18). Literatürlerdeki Bromageskoru’na ulaşma zamanı açısından çalışmalara (4,14) benzer şekilde bizim gruplar arasında fark görülmedi. Motor blok çalışmamızda da her iki gruptaki 1. ve 5. sürelerimizin Chandra ve ark. nın (7) dkApgar Skorları ve umblikal arter kan gazı sonuçlarından daha uzun olması, daha yüksek değerleri arasında anlamlı bir fark yoktu. Hiçbir doz lokal anestezik kullanmamıza bağlı olabilir. yenidoğandaApgar değeri 8’in altına düşmedi ve Kim ve ark. nın (5) TUR-P operasyonunda tüm yenidoğanlardaumblikal arter kan gazı intratekaldüşük doz bupivakaine ilaveten 25 µg değerleri normal sınırlar içerisindeydi. Bu fentanil veya 5 µg sufentanil uyguladıkları nedenle kullandığımız opioidlerin neonatal çalışmalarında, sufentanilin blok yayılımını depresyon ve asidoza yol açmadıklarını kolaylaştırdığı ve daha fazla postoperatif düşünmekteyiz. analjezik etkinlik sağladığı kaydedilmiştir. Lokal anesteziğe bir opioid ilavesi Benzer şekilde çalışmamızda VAS değerleri sezaryenlerde spinal anestezi yönetiminde yaygın karşılaştırıldığında, bebeğin doğumu ve olarak çalışılmaktadır, fakat doz ve optimal uteruseksteriorizasyonu gibi yoğun opioid seçimi hakkında kesin fikir birliği yoktur 23

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 18-25 Tortop ve ark. DOI: 10.16899/ctd.28477 (7) Sezaryende, en düşük efektif doz opioidin olduğu için Qian ve ark.na (23) benzer şekilde kullanımı anne ve yenidoğanda gelişecek tedavi gereksinimi olmadı. Antiemetik potansiyel riskleri minimalize etmek için gereksinimi, kullanılan efedrin miktarı ve diğer özellikle önemlidir (4). Lokal anesteziklerin tek yan etkiler açısından gruplar arasında istatistiksel başına intratekal kullanımı kısa süreli anestezi olarak anlamlı fark görülmedi. Hastalarımızın sağlamakta ve postoperatif daha erken dönemde hiçbirinde maternal solunum depresyonu ve analjezik gereksinimi olmaktadır. Ayrıca lokal desaturasyon gözlenmedi. Bu durum seçilen anestezikler tek başına uygulandıklarında cerrahi dozlarda her iki opioidin de maternal depresyona uterin manüplasyonların indüklediği bulantı ve ciddi yan etkilere yol açmadığını kusmanın ve ağrının kontrolünde opioidlerle göstermektedir. kombine kullanılmasına göre daha az etkindirler Lee ve ark. (24) intratekal %0,5’lik (4, 19). Dahlgren (4) ve Demiraran (9), intratekal hiberbarik bupivakain, ilaveten 20 µg fentanil fentanil ve plasebo alanlara kıyasla sufentanil veya 2,5 µg sufentanil uyguladıkları 3 gruplu alan gruplarda postoperatif ilk 6 saatlik iv opioid çalışmalarında, cerrah memnuniyeti açısından kas gereksiniminin daha az olduğunu, 6-24 saatlik gevşemesini ve intraoperatif analjezik etki ve analjezik gereksiniminin ise gruplar arasında konfor açısından hasta memnuniyetini değişmediğini belirtmişlerdir. Sezaryen ağrısının derecelendirmişlerdir. Sezaryenlerde cerrah şiddetinin ilk 24 saatten sonra hızla azaldığını memnuniyeti açısından gevşeme kalitesinin; göz önüne alarak (20) çalışmamızda postoperatif kontrol grubuna göre, fentanil ve sufentanil ilk 24 saatteki analjezik tüketim miktarını eklenen gruplarda daha iyi olduğunu kaydettik ve toplam analjezik tüketimini görmüşlerdir. Biz çalışmamızda, obstetrisyen ve sufentanil grubunda daha düşük bulduk. hastaya göre cerrahi anestezi, analjezi ve Spinal yolla verilen opioidler özellikle  ve gevşeme kalitesinin sufentanil grubunda fentanil  reseptörlerindeki etkilerinden dolayı kaşıntı, grubundan çok daha üstün olduğunu bulantı, kusma, üriner retansiyon ve solunum gözlemledik. sıkıntısına yol açabilmektedir (21). Nöroaksiyel Sonuç olarak,sezaryen operasyonlarında opioidlere bağlı kaşıntının mekanizması halen net spinal anestezi için bupivakaine eklenen değilse de, sadece SSS’deki bir kaşıntı merkezi sufentanil’in hasta ve cerrah memnuniyeti ve medüller arka boynuzun aktivasyonuyla değil, açısından daha kaliteli intraoperatif anestezi ve inhibitör nörotransmitterlerin antagonizmasıyla analjezi sağlaması, postoperatif analjezi süresinin ile de ortaya çıkabileceği tahmin edilmektedir daha uzun, sistemik analjezik gereksiniminin (22). Yüksek lipid çözünürlüğü olan opioidler daha az olması, tedavi gerektirmeyen düzeyde kısa süreli kaşıntıya neden olurken, morfin kaşıntı yan etkisi dışında farklı olumsuz etki genellikle daha şiddetli ve uzamış kaşıntıya göstermemesi, neonatal etkilerinin ise benzer neden olmaktadır. Fasial kaşıntı, histamin olması nedenleri ile fentanile tercih edilebileceği deşarjından ziyade medulladaki opioid kanısına vardık. reseptörler vasıtasıyladır. Yapılan çalışmalarda Sufentanilin kaşıntı yapıcı etkisinin doza bağlı olduğu, doz arttıkça kaşıntı insidansının arttığı KAYNAKLAR gösterilmiştir (4,6,9,14,23). Bizim çalışmamızda da, Fentanil grubu’nda 2 (%6,7) hastada, 1- Kayhan Z. Klinik Anestezi. İstanbul, Logos Sufentanil Grubu’nda 14 (%46,7) hastada kaşıntı Yayıncılık 2004; 740-754. 2-Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Obstetrik görüldü, ancak kaşıntı şiddeti hafif düzeyde AnesteziÇeviri: Y Batislam. Klinik Anesteziyoloji. 24

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 18-25 Tortop et al. DOI: 10.16899/ctd.28477 Ankara, Çev. Edt: Tulunay M, Cuhruk H. 4. Baskı. 14-Demiraran Y, Özdemir I, Kocaman B, Yücel O. Güneş Tıp Kitabevleri 2008; 890-921. Lntrathecalsufentanil (1,5 µg) 3- Pedersen H, Santos AC, Steinberg ES, Schapiro addedtohyperbaricbupivacaine (0,5%) HM, Harmon TW, Finster M. Incidence of forelectivecesareansectionprovidesadequateanalgesia visceralpainduringcesareansection: Theeffect of withoutneedforpruritustherapy. J Anesth 2006; 20: varyingdoses of spinal bupivacaine. AnesthAnalg 274-278. 1989; 69: 46-49 15- Power I, Brown DT, Wildsmith JAW. The 4-Dahlgren G, Hultstrand C, Jakobsson J, Norman effect of fentanyl, meperidine and diamorphine on M, Eriksson EW, Martin H. İntrathecalsufentanil, nerve conduction in vitro. Reg Anesth 1991; 16: 204- fentanyl, 208 orplaceboaddedtobupivacaineforcesareansection. 16- Gissen AJ, Gugino LD, Datta S, Miller J, AnesthAnalg 1997; 85: 1288-1293. Covino BG. Effects of fentanyl and sufentanil on 5- Kim SY, Cho JE, Hong JY, Koo BN, Kim JM, peripheral mammalian nerves. Anesth Analg 1987; 66: Kil HK. Comparison of 1272-1276. intrathecalfentanylandsufentanil in low- dosedilutebupivacaine spinal 17- Can G.Yenidoğanın Değerlendirilmesi. Neyzi anaesthesiafortransurethralprostatectomy. British O, Ertuğrul T. (Eds.) Pediatri. 2. Baskı. Cilt 1. Journal of Anaesthesia 2009; 103 (5): 750-754. İstanbul, Tayt Ofset 1993; 186-201. 6- Chestnut DH. Obstetric anesthesia. Principles 18- Solakoğlu D, Tuzcu M. Apgar Skorunun and Practice. 3th Ed. Elsevier, Mosby 2004; 473-506. Doğru ve Yanlış Kullanımı. Literatür Pediatri Eki 1997; 153: 6-7. 7-Chandra BJ, Kusum MB, Anurup P, Saswati P, 19- Liu S, McDonald SB. Currentissues in spinal Atin H, Saswati H. Intrathecalbupivacainewith 5 µg anaesthesia. Anesthesiology 2001; 94: 888–906. of sufentanilor 25 µg fentanylcaesareandelivery in 20- Şahin Ş, Owen MD. Sezaryende Postoperatif pregnancyinducedhypertension. J Analjezi. Ağrısız Doğum ve Sezaryende Anestezi. AnaesthClinPharmacol 2008; 24(4): 420-424. İstanbul, Nobel & Güneş Kitabevi 2006; 47-66. 8- Karaman S, Kocabaş S, Uyar M, Hayzaran S, 21- Park CH, Jung HJ. Treatment of epidural- Firat V. Theeffects of morphine induced pruritus: propofol versus naloxone. sufentanilormorphineaddedtohyperbaricbupivacaine in J Korean Pain Soc 1997; 10: 208-213. spinal anaesthesiaforcaesareansection. 22- Qian XW, Chen XZ, Li DB. Low- EuropeanJournal of Anaesthesiology 2006; 23: 285- doseropivacaine-sufentanil spinal 291. anaesthesiaforcaesareandelivery: a randomisedtrial. 9-BragaAde F,da SilvaBraga FS, BragaPoterio International Journal of ObstetricAnaesthesia 2008; GM, CostaPereira RI, Reis E, Cremonesi E. 17: 309–314. Sufentaniladdedtohyperbaricbupivacaineforsubarachn 23- Lee JH, Chung KH, Lee JY, Chun DH, Yang oid blok in caesareansection. EuropeanJournal of HJ, Ko TK et al. Comparison of fentanyl and Anaesthesiology 2003; 20: 631-635. sufentanil added to %0,5 bupivacaine for spinal 10- Herman NL, Calicott R, Van Dekar TK, anaesthesia in patients undergoing cesarean section. Conlin G, Tilton J. Determination of the dose- Korean J Anesthesiol 2011; 60: 103-108. response relationship for intrathecal sufentanil in 24- Lee JH, Chung KH, Lee JY, Chun DH, Yang laboring patients. Anesth Analg1997; 84: 1256-1261. HJ, Ko TK et al. Comparison of fentanyl and 11- Palmer CM, Cork RC, Hays R, Van Maren G, sufentanil added to %0,5 bupivacaine for spinal Alves D. The dose-response relation of intrathecal anaesthesia in patients undergoing cesarean section. fentanyl for labor analgesia. Anesthesiology 1998; 88: Korean J Anesthesiol 2011; 60: 103-108. 355–361. 12- Nelson KE, Rauch T, Terebuh V, D’Angelo R. A comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil for labor analgesia. Anesthesiology 2002; 96: 1070– 1073. 13-Courtney MA, Bader AM, Hartwell B et al. Perioperativeanalgesiawithsubarachnoidsufentaniladm inistration. RegionalAnesthesia 1992; 17: 274-278. 25

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 26-30 Mendil Erdoğan ve ark. DOI: 10.16899/ctd.69161 Original Article / Orijinal Araştırma Kaudal Anestezinin Analjezik Etkisinin Değerlendirilmesi : Retrospektif Çalışma Evaluatıon Of Analgesıc Effect Of Caudal Anaesthesia: Aretrospective Study 1 3 2 1 Nejla Mendil Erdoğan , Serdar Kaymak , MustafaUğuz , Ömer Çağatay Ertugay , Orhan 1 Yıldız , Mehtap Gürler Balta ÖZET Amaç: Hastanemizde 2013 yılı Ocak – Mayıs ayları arasında, ürolojik cerrahide 1 Zile Devlet Hastanesi. sünnet operasyonu geçirmiş 27 olguda genel anestezi indüksiyonu sonrasında yapılan kaudal bloğun, intraoperatif, postoperatif dönemde analjezik etkinliğini ve komplikasyonlarını 2 Balıkesir Devlet Hastanesi. retrospektif olarak değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve yöntem: Bu çalışmada 2013 yılı Ocak – Mayıs ayları arasındaki pediyatrik 3 Silifke Devlet Hastanesi. ürolojik cerrahide sünnet operasyonu geçiren ve kaudal blok uygulanan 27 vakanın dosyalarının retrospektif olarak değerlendirildiği bir çalışmadır. Olguların dosyaları, anestezi izlem formları ve hemşire gözlem formları incelenerek; olguların demografik verileri, anestezi indüksiyonu ve idamesinde kullanılan anestezik ajan, cerrahi süre, kaudal blokta uygulanan lokal anestezik türü, konsantrasyonu, volümü, intraoperatif ve postoperatif analjezik ihtiyacı ile verilme zamanları ve kaydedilen komplikasyonlara bakıldı. Bulgular: Yaş ortalamaları 4,9±2,92 yıl, yaş aralığı 1 – 14 yaş olup vücut ağırlıkları ortalama 19,55±6,51 kg olarak bulundu. Kaudal blokta %0.20’lik konsantrasyonda 0,8 ml/kg volümde bupivakain uygulanan hastaların cerrahi süre 34,62±4,61 dakika iken anestezi süreleri kaydedilmedi. İntraoperatif dönemde herhangi bir analjezik yapılmadı ve postoperatif analjezi süreleri ortalama 20,74±7,25 saat olarak saptandı. Postoperatif dönemde hastaların hiç birinde herhangi bir komplikasyon saptanmadı. Sonuç: Kaudal blok pediyatrik cerrahide inguinal, ürogenital, rektal bölgede yapılan operasyonlarda intraoperatif ve postoperatif dönemde analjezi sağlamada ve Corresponding Author: komplikasyonların azaltılmasında etkili bir yöntemdir. Dr. Nejla Mendil Erdoğan Anahtar kelime: Kaudal blok, analjezi, sünnet ABSTRACT Address: Objective: In 2013 in our hospital from January to May, between 27 patients who Zile Devlet Hastanesi, Zile, underwent urological surgery circumcision performed after induction of general anesthesia, Tokat caudal block, intraoperative, and postoperative complications were retrospectively to evaluate the analgesic efficacy. Materials and methods: In this study of 2013 January-May circumcision operation E-mail: [email protected] between the months of pediatric urological surgery and caudal block was evaluated retrospectively applied to a study of 27 cases files. Cases, files, forms, and nurse anesthesia, follow-up observation forms is examined and the demographic data, anesthetic agent used for Phone: induction and maintenance of anesthesia, duration of surgery, type of local anesthetic is 0 505 496 67 52 applied to the caudal block, concentration, volume, intraoperative and postoperative analgesic requirements were recorded with the administration, time and complications views . Results: Mean age was 4.9 ± 2.92 years of age range 1-14 years and the average Başvuru Tarihi/Received : body weight of 19.55 ± 6.51 kg, respectively. Caudal block, 0.20% bupivacaine 0.8 ml / kg in patients undergoing anesthesia, duration of surgery was 34.62 ± 4.61 minutes duration has 07-03-2014 been saved. The intraoperative and postoperative analgesia in any analgesic yet the average length of 20.74 ± 7.25 hours, respectively. Reported no complications in the postoperative period. Kabul Tarihi/Accepted: Conclusion: Caudal block in pediatric inguinal surgery, urogenital, rectal, intra- 29-05-2014 operative and postoperative analgesia for operations in the region and to provide an effective method of reducing complications. Keyword: Caudal block, analgesia, circumcision GİRİŞ 26

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 26-30 Mendil Erdogan et al. DOI: 10.16899/ctd.69161 Kaudal blok; özellikle göbek altı bölgede cerrahi işlem uygulanacak çocuklarda, genel GEREÇ VE YÖNTEM anestezi indüksiyonundan sonra gerçekleştirilen, hem operasyon sırası hem de operasyon sonrası Bu çalışmada 2013 yılı Ocak – Mayıs analjezi sağlayan en popüler pediyatrik rejyonal ayları arasında, pediyatrik ürolojik cerrahide anestezi tekniğidir (1- 3). Kaudal bloğun sünnet operasyonu geçiren ve kaudal blok komplikasyon insidansı, 7/10.000 ile tüm santral uygulanan 27 vakanın dosyalarının retrospektif bloklar içinde saptanan en düşük orandır (3). olarak değerlendirildiği bir çalışmadır. Olguların Cerrahi işleme karşı oluşan stres yanıtı ve dosyalarında anestezi izlem formları ve hemşire operasyon süresince uygulanan inhalasyon ve gözlem formları incelenerek, demografik intravenöz anestezik ajan miktarı azalmakta, verileri, anestezi indüksiyonu ve idamesinde sakin ve hızlı bir derlenme sağlamaktadır (4). kullanılan anestezik ajan, cerrahi süre, kaudal Cerrahi ve anestezi, stres yanıt nedenleri olarak blokta uygulanan lokal anestezik türü, bilinmektedir. Stres yanıtı azaltmak morbiditeyi, konsantrasyonu, volümü, intraoperatif ve postoperatif hastanede kalış süresini ve maliyeti postoperatif analjezik ihtiyaçları ile verilme azaltabilir. İntratekal ve epidural teknikler, zamanları ve kaydedilen komplikasyonlara cerrahi geçiren hastalarda stres yanıtı bakıldı. Çalışmada sonuçları analizi Pearson ki iyileştirerek uygun analjezi oluştururlar (5). kare kullanılarak SPSS 16.0 paket programı ile Kaudal blokta günümüzde gerek yapıldı. p<0.05 anlamlı kabul edildi. postoperatif etki süresini uzatmak, gerekse de, yan etki insidansını azaltmak amacıyla farklı BULGULAR konsantrasyonlarda uzun etkili lokal anestezikler kullanılarak karşılaştırmalı çalışmalar Olguların yaş ortalamaları 4,9±2,92 (1- yapılmaktadır (6- 9). Kaudal blokta uzun 14) yıl, vücut ağırlıkları ortalama 19,55±6,51 kg yıllardır en çok kullanılan lokal anestezik ilaç olarak tesbit edildi. Anestezi indüksiyonunda uzun etki süreli olan bupivakaindir. İlaç dozu ile sevofluran inhalasyonu veya propofol ilgili olarak üzerinde görüş birliği olmasada kullanıldığı, anestezi idamesinde sevofluran ile farklı konsantrasyonlarda (%0.125- 0.25) devam edildiği ve kaudal bloğun; anestezi bupivakainin 0.5- 1 ml/kg dozda uygulanması indüksiyonunu takiben hava yolu kontrolü LMA postoperatif dönemde yaklaşık olarak 4- 8 saat (laringeal maske) ile sağlandıktan sonra hasta analjezi sağlamaktadır (10- 12). Yapılan sol lateral dekubit pozisyonda 22 G veya 25 G araştırmalarda pediyatrik cerrahide kaudal iğne ile steril bir şekilde hazırlanan %0.2’lik bloğun güvenli ve uygulamasının kolay olması konsantrasyonda 0.8 ml/kg volümde bupivakain yanında istenmeyen intravasküler, intradural, kullanıldığı, cerrahi insizyona kaudal blok intraosseöz enjeksiyonlara bağlı uygulandıktan 10 dakika sonra izin verildiği komplikasyonlara yol açtığı bildirilmiştir (13- tesbit edildi. Cerrahi insizyonu takiben hasta 14). kayıtlarındaki kalp atım hızında ve tansiyon Bu çalışmada hastanemizde 2013 yılı arteryel basınçlarında % 20 ve üstündeki artışları Ocak - Mayıs ayları arasında, ürolojik cerrahide yetersiz intraoperatif kaudal blok olarak kabul sünnet operasyonu geçirmiş 27 olguda genel edildi. Kaudal blok yapıldıktan sonra 10. dk anestezi indüksiyonu sonrasında yapılan kaudal sistolik arter ve diyastolik arter basınçları kaudal bloğun, intraoperatif, postoperatif dönemde blok yapılmadan önceki kontrol basınçlarına analjezik etkinliğini ve komplikasyonlarını göre anlamlı olarak düşük bulundu ve kalp anestezi izlem formu ve hemşire gözlem form hızında artış olmadığı tesbit edildi. kayıtlarından retrospektif olarak Hastaların postoperatif analjezi süreleri değerlendirmeyi amaçladık. ortalama 20,74±7,25 (1- 26) saat olarak 27

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 26-30 Mendil Erdoğan ve ark. DOI: 10.16899/ctd.69161 saptanmıştır. Postoperatif analjezi yeterliliği için Pediyatrik cerrahide sıklıkla kullanılan herhangi bir ağrı skalası kullanılmadığı ve kaudal blok 1930'da tanımlanmasına karşın postoperatif 120 dakikada analjezi ihtiyacı 1960'lı yıllarda popüler olmuştur. Pediyatrik olması durumunda yetersiz kaudal analjezi kabul anestezistlerin sıklıkla (%96) kullandığı bu blok; edildi. 3 olgumuzda intraoperatif analjezi pediyatrik hastalarda uygulanan santral blokların ihtiyacı olmamasına rağmen postoperatif 60 % 61,5’ ini; genelde uygulanan santral blokların dakikada ağrıları olması üzerine 10 mg/kg’ dan ise % 49,5’ ini oluşturmaktadır (23). Kaudal oral parasetamol verildiği dosya kayıtlarından blokta blok süresini, kalitesini artırmak ve yan bulundu. Kaudal blok yapılırken, hastaların etkilerini azaltmak amacı ile çeşitli lokal tamamında intraoperatif ve postoperatif anestezikler kullanılsa da bupivakain çoğunlukla dönemde hipotansiyon, bradikardi, solunum tercih edilen ajandır. Kullanılan lokal anestezik güçlüğü, kusma, idrar retansiyonu, uzamış motor ile ilgili olarak hastanın yaşı, ağırlığı, boyu ve güçsüzlüğü gibi komplikasyonların gelişmediği istenen blok düzeyini dikkate alan formüller olsa dosya kayıtlarından bulundu. da bu konuda üzerinde görüş birliğine varılan ilaç volüm ve konsantrasyonu bulunmamaktadır (10, 24- 26). Tablo:1 Bulgular Kaudal analjezi de % 0.125- 0.175 Mean Std. Deviation konsantrasyonlarda kullanıldığında % 0,25’ lik Yaş (yıl) 4,92 2,9 bupivakaine eşdeğer postoperatif analjezi Kilo (kilogram) 19,5 6,5 sağlarken, oluşan motor bloğun süresinin daha Cerrahi süre 34,6 4,6 kısa olduğu belirtilmektedir. Ancak, bu (dakika) özelliklerine rağmen hala % 0,25’ lik Postoperatif konsantrasyonu daha fazla tercih edilmektedir analjezi süresi 20,7 7,2 (27). Gezer ve ark. (28) retrospektif olarak (saat) değerlendirdikleri 125 olgudaki kaudal epidural blok deneyimlerinde, genel olarak % 0,25’ lik TARTIŞMA bupivakain ile yeterli postoperatif analjezi elde edildiğini bildirmişlerdir. Yapılan çalışmalarda Pediyatrik ürolojide önemli bir yer tutan çoğunlukla sevofluran ile maske indüksiyonu sünnet operasyonları, çocukların postoperatif veya bununla birlikte propofol ilavesiyle gerekli dönemde şiddetli ağrı duymaları ve ailelerin anestezi derinliği sağlandıktan sonra kaudal blok huzursuzluğa kapılmalarına neden olmaktadır. uygulanmıştır. Bizim çalışmamızdaki olgularda Ağrı oluşacağını bilmek ve oluştuktan sonra da benzer olarak çoğunlukla sevofluran yapılan müdahaleler ile ağrıyı kesmek, hasta ve indüksiyonu ile birlikte propofol veya sadece hasta yakınları için olduğu kadar doktor ve sevofluran indüksiyonu ile gerekli anestezi hemşirelerinde stresini azaltmaktadır. derinliği sağlandıktan sonra kaudal blok Penoskrotal ve inguinal cerrahi uygulanan gerçekleştirilmiştir. Bizim retrospektif olarak çocuklarda postoperatif analjezi için çeşitli yaptığımız çalışmada bupivakainin % 0,2’ lik yöntemler bilinmektedir (15- 21). Özellikle konsantrasyonda 0,8 ml/kg volüm olacak şekilde sünnet ve hipospadias operasyonlarında kaudal kullanıldığı ve postoperatif dönemde ortalama analjezi uygulanabilmektedir (19). İlk kez 1933 20,74 ± 7,25 saat analjezi sağladığı tesbit yılında tarif edilen kaudal girişim ile anestezi, edilmiştir. Postoperatif dönemde 120 dakikadan uygulanması basit ve kolay bir yöntemdir (21). önce analjezi kullanılan 3 hastada kaudal bloğun Kaudal anestezi, lokal anestezik solüsyonların başarısız olduğunu kabul ettik. sakral hiatus yoluyla epidural boşluğa Erol ve ark., yaptıkları retrospektif verilmesidir (22). çalışmada, çocuklarda genel anestezi ile birlikte uygulanan kaudal anestezinin hemodinamik 28

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 26-30 Mendil Erdogan et al. DOI: 10.16899/ctd.69161 etkilerini inceleyerek cerrahi strese 1. Sharpe P, Klein JR, Thompson JP, Rushman SC, Sherwin J, hemodinamik yanıtı baskıladığı kanısına Wandless JG, et. al . Analgesia for circumcision in a paediatric population: Comparision of caudal bupivacaine varmışlar. Kaudal blok yaptıkları hastalarda alone with bupivacaine plus two doses of clonidine. Paediatr cerrahi başladıktan sonra sistolik arter basıncı Anaesth 2001; 11: (6) 695 - 700. 2. Silvani P, Camporesi A, Agostino MR, Salvo I. Caudal (p=0,02) ve diyastolik arter basıncının (p=0,03) anesthesia in pediatrics: an update. Minerva Anestesiol 2006; kaudal blok yapılmayan hastalara göre anlamlı 72: (6) 453 - 9. bir şekilde düşme olduğunu tesbit etmişler (29). 3. Zadra N, Giusti F. Caudal block in pediatrics. Minerva Anestesiol 2006; 67: (9) 126 - 31. Bizim çalışmamızda bunu desteklemektedir. 4. Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Pediyatrik cerrahide sıklıkla kullanılan Br J Anaesth 2000; 85: (1) 109 - 17. 5. Sendasgupta C, Makhija N, Kiran U, Choudhary SK, kaudal blokta, bupivakainin tercih edilme nedeni Lakshmy R, Das SN. Caudal epidural sufentanil and ise duyusal blok etkisinin uzun sürmesidir (2, bupivacaine decreases stress response in paediatric cardiac 27). Tek enjeksiyon kaudal blok uygulamasında surgery. Ann Card Anaesth 2009; 12: (1) 27 - 33. 6. Mazoit JX, Decaux A, Bouaziz H, Edouard A. Comparative konsantrasyonuna bakılmaksızın bupivakainin ventricular electrophysiologic effect of racemic bupivacaine, güvenlikle kullanılabilir maksimum dozu levobupivacaine, and ropivacaine on the isolated rabbit heart. (adrenalinli ya da adrenalinsiz) 2.5 mg/kg dır Anesthesiology 2000; 93: (3) 784 - 92. 7. Morrison SG, Dominguez JJ, Frascarolo P, Reiz S. A (23). Bupivakainin motor güçsüzlük, idrar comparison of the electrocardiographic cardiotoxic effects of retansiyonu, kardiyovasküler ve santral sinir racemic bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine in sistemi toksisitesi gibi yan etkileri mevcuttur anesthetized swine. Anesth Analg 2000; 90: (6) 1308 - 14. 8. Breschan C, Jost R, Krumphuolz R, Schaumberger F, Sttetner (12). Yaptığımız çalışmada literatür verileri ile H, Marhofer P, et al. A prospective study comparing the uyumlu olarak intraoperatif ve postoperatif analgesic efficacy of levobupivacaine, ropivacaine and bupivacaine in pediatric patient undergoing caudal blockade. dönemde komplikasyon bildirilmemiştir. PediatrAnaesth 2005; 15: (4) 301 - 06. Hipospadias cerrahisinde kaudal blok 9. Frawley GP, Downie S, Huang GH. Levobupivacaine caudal uygulamasının etkinliğinin araştırıldığı bir anesthesia in children a randomized double blind comparison with bupivacaine. Pediatr Anaesth 2006; 16: (7) 754 - 60. çalışmada, kaudal blok uygulanan grupta ağrı 10. Kayhan Z. Clinical Anaesthesia, Logos Corp. May 2004. (3). kontrolünü etkin bir şekilde sağladığını ve edition page 694 - 95 11. Johnston P, Findlow D, Aldridge LM, Doyle E. The effect of ameliyat sonrası erken dönemde görülen ketamine on 0.25% and 0.125% bupivacaine for caudal istenmeyen yan etkilerini azalttığını epidural blockade in children. Pediatr Anaesth 1999; 9: (1) 31 gözlemlemişler. Kaudal blok uygulanan hastalar - 4. uyandıkları zamandan başlayarak ameliyat 12. Gunter JB, Dunn CM, Bennie JB, Pentecost DL, Bower RJ, Ternberg JL. Optimum concentration of bupivacaine for sonrası erken dönemde operasyonu daha iyi combined caudal-general anesthesia in children. tolere ettiklerini ve uyanma esnasında yoğun 13. Anesthesiology 1991; 75: (1) 57 - 61 ağrının sebep olduğu ajitasyonu ve hastaların Gunter J. Caudal anesthesia in children: A survey. Anesthesiology 1991; 75: A936 operasyon bölgesine müdahale etmelerini 14. Veyckemans F, Van Obbergh LJ, Gouverneur JM. Lessons from 1100 pediatric caudal blocks in a teaching hospital. Reg gözlemlememişler (30). Anesth 1992; 17: (3) 119 - 25. Sonuç olarak kaudal blok ürolojik 15. Prosser DP, Davis A, Brooker PD, et al. Caudal tramadol for pediyatrik cerrahide inguinal, ürogenital, rektal postoperative analgesia in pediatric hypospadias surgery. Br J Anaesth 1997; 79: (3) 293 – 6 bölgede yapılan operasyonlarda intraoperatif ve 16. De Mey JC, Brusselmans G, Rolly G. Postoperative analgesia postoperatif dönemde analjezi sağlamada kolay following surgical correction of hypospadias. Ann Urol 1996; uygulanabilir, güvenli ve uzun etkili bir 17. 30: (4) 192 – 6 Yücel A. Evaluation of Patients Having Pain In: Yücel A (ed) yöntemdir. Çalışmamızda ağrı kontrolünü etkin Patient-controlled Anaesthesia 1st ed. İstanbul: MER bir şekilde sağladığından ameliyat sonrası erken Publishing, 197: 25 – 30 dönemde görülen istenmeyen yan etkileri 18. Malviya S, Fear D, Roy WL, Lerman J. Adequacy of caudal analgesia in children after penoscrotal and inguinal surgery azalmıştır; çocuklar ve aileleri mutlu bir şekilde using 0.5 or 1 ml/kg bupivacaine 0.125 % Can J Anaesth hastaneden ayrılmışlar. 1992; 39: (5) 449 – 53 19. Klimscha W, Chiari A, Lerche A, Michalek-Sauberer A, KAYNAKLAR Wildling E. The efficacy and safety of a clonidine/bupivacaine combination in caudal blockade for pediatric henia repair. Anesth Analg 1998; 86: (1) 54 – 61 29

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 26-30 Mendil Erdoğan ve ark. DOI: 10.16899/ctd.69161 20. Girotra S, Kumar S, Rajendran KM. Postoperative analgesia traction response during orchidopexy. Anesth Analg 2002; in children who have genitourinary surgery. A comparasion 95: 1219 – 23 between caudal buprenorpfine and bupivacaine. Anaesthesia 26. Busoni P, Andreuccetti T. The spread of caudal analgesia in 1990; 45: (5) 406 – 8 children: a mathematical model. Anesth Intensive Care 1986; 21. Esener Z. [Pediatric Anaesthesia. In: Esener Z (ed). Clinical 14: (2) 140 – 44 Anaesthesia. 1st ed.. Samsun: Logos Corp., 1991: 473 – 97] 27. De Beer DA, Thomas ML. Caudal additives in children – 22. Özcengiz D, Özbek H. Regional Anaesthesia. In: Özcengiz solutions or problems? Br J Anaesth 2003; 90: (4) 487 – 98 D, Özbek H (eds). Anaesthesia Hand Book 1st ed.. Adana: 28. Gezer E, Uğur B, Sen S, Oğurlu M, Aydın MN, Gürsoy F. Nobel Publishing, 1998: 393 – 07 Retrospective evaluation of caudal anaesthesia in pediatric 23. Sanders JC. Paediatric regional anaesthesia, a survey of surgery. ADÜ Faculty of Medicine Journal 2006; 7: (2) 27 – practice in the United kingdom. Br J Anaesth 2002; 89; (5) 30 707 – 10 29. Erol U, Dodu D. Hemodynamic effects of caudal anaesthesia 24. Schrock CR, Barry J. The dose of caudal epidural analgesia in addition to general anaesthesia in children. T Clin J Med andduration of postoperative analgesia Pediatr Anaesth 2003; Sci 1997, 17: 32 – 5 13: (5) 403 – 8 30. Tuğcu V, Yetkin M, Karadağ S, Emir N.S, Özbek E, Taşcı A. 25. Verghese ST, Hannallah ST, Rice LJ, BelmanAB, Patel KM. İ. Caudal blocking in hypospadias surgery. Turkish Urology Caudal anaesthesia in children: effecte of volume vs Journal: 2005, 31 (2): 220 – 4 concentration of bupivacaine on blockingspermetic cord 30

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 31-35 Ozgur et al. DOI: 10.16899/ctd.57811 Original Article / Orijinal Araştırma Üst Ekstremite Periferik Arter Yaralanmalarında Ultrason Eşliğinde Supraklavikuler Blok; Hızlı, Kolay ve Güvenilir Bir Anestezi Yaklaşımı Ultrasound Guided Supraclavicular Block for Upper Extremity Peripheral Artery Lacerations; a Fast, Easy and Safe Anaesthetic Management 1 1 1 Mustafa Özgür , Ali İhsan Hasde , Ayhan Köseoğlu ÖZET 1 Amaç: Periferik damar yaralanmaları yüksek mortalite ve morbidite nedeniyle Antakya Devlet Hastanesi Antakya- Türkiye acil müdahale gerektiren önemli bir durumdur. Biz de bu nedenle acil olarak opere edilen üst ekstremite periferik arter kesilerinde 14 olguda ultrason rehberliğinde yaptığımız supraklavikular blok deneyimlerimizi literatür eşliğinde paylaşmayı amaçladık. Yöntem: 2013 yılında Antakya devlet hastanesi kalp damar cerrahisi kliniği tarafından üst ekstremite periferik arter kesisi nedeniyle opere edilen ASA I-II, 17-41 yaş aralığında 14 hasta değerlendirildi. Hastalara supin pozisyonda ultrason eşliğinde supraklavikuler brakiyal pleksus bloğu uygulandı. Hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo ve ASA skorları, travmanın yeri ve ek travma bulguları blok oluşma zamanı ve blok uygulama süreleri kaydedildi. Bulgular: Olguların erkek/kadın oranı 10/4 olarak bulunmuştur. Üst ekstremite yaralanma dağılımları incelendiğinde en sık oranda (%50) radial arter kesisi görülmüştür. Blok uygulama süresi ve blok oluşma zamanı olarak olgularda anlamlı fark saptanmamıştır. Blok uygulama süresi ortalama 8,45 dk. blok oluşma zamanı ise ortalama 10,7 dk. olarak bulunmuştur. Sonuç: Tüm olgularda ultrason eşliğinde supraklavikuler brakiyal pleksus bloğu başarıyla uygulanmıştır. Supraklavikuler blokta en ciddi komplikasyon pnömotoraks ve vasküler travma oluşmasıdır. Olgularımızın hiçbirinde intraoperatif ve erken postoperatif dönemde komplikasyon görülmemiştir. Ultrason eşliğinde uygulanan supraklavikuler brakiyal pleksus bloğu üst ekstremite periferik arter kesilerinde de kolay uygulanabilen güvenli bir anestezi yönetimi sağlamıştır. Corresponding Author: Anahtar Kelimeler: Ultrason, sinir bloğu, kardiyovasküler Dr. Mustafa Özgür ABSTRACT Objective: Peripheral artery injures are important conditions which require an Address: emergency response due to high mortality and morbidity. We, therefore, aimed our Antakya Devlet Hastanesi, ultrasound guided supraclavicular block research on 14 patients, who each received Antakya emergency surgery for upper extremity peripheral artery lacerations; in conjunction with Tel: 0326 219 40 00 the literature. Methods: This study consisted of 14 patients, aged between 17-41 years old, who underwent surgery for upper extremity peripheral artery lacerations at the Antakya State Hospital Cardiovascular Surgery Clinic in 2013 (ASA I-II scores). Ultrasound guided supraclavicular brachial plexus blocks were administered to the patients in the E-mail: supine position. The patients’ age, sex, height, weight, ASA scores, the localization of [email protected] the trauma and additional trauma results, block formation time and block administration period were recorded. Results: The male/female ratio of the cases was 10/4, and radial artery lacerations (50%) were seen most frequently. There was no significant difference between the cases in terms of block formation time and block administration period. The Başvuru Tarihi/Received : mean block administration period was determined to be 8,45 min, and the mean block formation time was 10,7 min. 11-01-2014 Conclusion: The most severe complications for supraclavicular blocks are pneumothorax and vascular trauma. There were no complications in any of our cases in the intraoperative or early postoperative period. Consequently, we believe that Kabul Tarihi/Accepted: ultrasound guided brachial plexus blocks can also be administered quickly and safely for peripheral artery lacerations. 06-08-2014 Key Words: Ultrasound, nerve block, cardiovascular 31

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 31-35 Özgür ve ark. DOI: 10.16899/ctd.57811 GİRİŞ pleksusu çevreleyecek şekilde uygulandı. Hastaların yaş, cinsiyet, boy, kilo ve ASA Periferik damar yaralanmaları yüksek skorları, travmanın yeri ve ek travma bulguları mortalite ve morbidite nedeniyle acil müdahale blok oluşma zamanı ve blok uygulama süreleri gerektiren önemli bir durumdur. Tüm kaydedildi. Blok oluşma zamanı brakiyal travmaların %1-3’ünü vasküler travmalar pleksusa ilaç verildikten cerrahiye başlama oluşturmaktadır (1). Hastaların sağlık merkezine zamanına kadar geçen süre olarak kaydedildi. ulaşması ve yapılan müdahale arasındaki süre Blok uygulama süresi ise iğnenin cildi geçtiği morbidite ve mortaliteyi etkileyen önemli andan itibaren lokal anesteziğin verilip iğnenin etkenlerden biridir (2). Acil olarak başvuran geri çekilmesine kadar geçen süre olarak hastalarda cerrahi müdahale kan kaybını kaydedildi. Ayrıca hastalar hem erken hem de önlemek ve hemodinamiyi düzeltmek için geç dönemde oluşabilecek komplikasyonlar zaman kaybetmeden uygulanmalıdır. Bu açısından takip edildi. hastalarda anestezi yönetimi de en az cerrahi yaklaşım kadar hızlı, kolay uygulanabilir ve Resim 1: Supraklavikuler bölgenin etkin olmalıdır. Bu nedenle acil olarak opere ultrasonografik görüntüsü edilen üst ekstremite periferik arter kesilerinde 14 olguda ultrason (US) yardımıyla yaptığımız supraklavikuler blok deneyimlerimizi literatür eşliğinde paylaşmayı amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEM 2013 yılında Antakya devlet hastanesi kalp damar cerrahisi kliniği tarafından üst ekstremite periferik arter kesisi nedeniyle opere edilen ASA I-II, 17-41 yaş aralığında 14 hasta değerlendirildi. Hastaların yazılı onamları Resim blokaj Sinir 2: alınarak yapılacak işlem hakkında bilgilendirme perivasküler alandaki görüntüsü iğnesinin yapıldı. Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra standart anestezi monitorizasyonu uygulandı (elektrokardiyografi, pulsoksimetre, non invaziv kan basıncı). Tüm hastalara opere olmayacak koldan 18 G kanül ile damar yolu açıldı. Genel anestezi şartları sağlandıktan ve damar yolu açıldıktan sonra cilt antisepsisini takiben hastalara supin pozisyonda US eşliğinde supraklavikuler brakiyal pleksus bloğu uygulandı. Blok için Sonosite M Turbo US cihazı (SonoSite™, Bothell, WA, USA) ve 6 MHz lineer prob kullanıldı. Klavikula üzerinde prob koronal oblik planda tutularak subklavyen arter ve brakiyal pleksus gözlemlendi (Resim 1- 2). İn plane teknikle 80 mm Stimuplex D plus iğnesi (B. Braun, Melsungen AG, Germany) kullanılarak lokal anestezik solusyonu (20ml. %0,5 bupivakain + 20 ml. %2 lidokain) tüm 32

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 31-35 Ozgur et al. DOI: 10.16899/ctd.57811 Grafik 1: Olguların yaralanma nedenleri. Tablo 1: Olguların üst ekstremitedeki ASY: Ateşli silah yaralanması, KDAY: Kesici yaralanma dağılımı delici alet yaralanması, TK: Trafik kazası. Kadın Erkek (n=4)(%) (n=10)(%) Brakial arter - 1 (10) Radial arter 2 (50) 5 (50) Ulnar arter 1 (25) 3 (30) Radial + ulnar arter 1 (25) 1 (10) Verilerin istatiksel analizi SPSS 16.0 Tablo 2: Olguların demografik istatistik paket programında yapıldı. Tanımlayıcı özellikleri, blok oluşma zamanları ve blok istatistikler sürekli değişkenler için ortalama ± uygulama süreleri. standart sapma veya medyan (minimum- Yaş Kilo Boy Blok Blok maksimum) olarak kategorik değişkenler ise (Yıl) (kg) (cm) oluşm uygulam Median Media Media a a süresi olgu sayısı (n) ve yüzde (%) şeklinde gösterildi. (Min- n n zama (dk.) nı (Min- (Min- Maks) Maks) Maks) (dk.) (Ort ± SS) BULGULAR (Ort ± SS) Hastaların üst ekstremite yaralanma Erkek 23,3 77,50 171,5 (n=10) (18,00- (58,00 (160- 10,1± 7,81±5,1 dağılımları Tablo 1’de gösterilmiştir. Olguların 29,00) - 185) 4 2 erkek/kadın oranı 10/4 olarak bulunmuştur. Üst 95.00) Kadın 25,5 61,00 159,2 ekstremite yaralanma dağılımları incelendiğinde (n=4) (17,00- (48,00 5 12,3± 10,08±6. en sık oranda (%50) radial arter kesisi 31,00) - (155- 5 11 75,00) 168) görülmüştür. Hastaların demografik özellikleri, P değeri 0,785 0,258 0,564 0,234 0,115 blok oluşma ve uygulama süreleri Tablo 2’ de gösterilmiştir. Blok uygulama süresi olarak Ort: Ortalama, SS: Standart sapma hastalar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Blok uygulama süresi erkek hastalarda ortalama TARTIŞMA 7,81 dk. ve kadın hastalarda 10,08 dk. olarak bulunmuştur. Blok oluşma zamanı erkek Rejyonal anestezi uygulamalarında hastalarda 10,1 dk. ve kadın hastalarda 12,3 dk. hastanın bilincinin açık olması, şikayetlerini olarak bulunmuştur. Olguların yaralanma söyleyebilmesi, spontan solunumunun devam nedenleri Tablo 3’de gösterilmiştir. Yaralanma etmesi, havayolu reflekslerinin korunması, nedeni olarak kadınlarda 2 hastada suisid amaçlı postoperatif dönemde analjezinin devam etmesi olarak kendine zarar verme yoluyla damar ve hastanin erken mobilizasyonu gibi önemli yaralanması ve erkeklerde 6 hastada kesici delici avantajlar vardır (3). Bunun yanında son 10 alet yaralanması en sık görülmüştür. Tüm yılda rejyonal anestezide US’un kullanımının hastalara aynı anestezist tarafından ultrason artmasıyla özellikle üst ekstremitede brakiyal rehberliğinde supraklavikuler brakiyal pleksus pleksus blokları sıklıkla US eşliğinde bloğu başarıyla uygulanmıştır. Olgulardan 2 uygulanmaya başlanmıştır. Üst ekstremitede hastaya ek sedasyon uygulanmış, yalnızca 1 brakiyal pleksusa ulaşım yerlerinden biri olan hastaya ek analjezik yapılmıştır. supraklavikular bölge özellikle yüzeyel yakınlığı ve subklavian arter ile anatomik komşuluğu 33

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 31-35 Özgür ve ark. DOI: 10.16899/ctd.57811 nedeniyle US’da rahatlıkla görülebilmektedir. ilgili sonuçlar supraklavikuler blok için 4–9 dk. Bu da bloğun başarı oranını artırmasının yanında arasındadır (5,12,15). Bizim çalışmamızda da kolay ve yaygın kullanılmasına olanak blok uygulama süresi ortalama 8,45 dk. olarak sağlamıştır (4). Yapılan bir çalışmada Chan ve bulunmuştur. Bu sürelerin yine literatürle ark. supraklavikular blok uyguladıkları uyumlu olduğunu görmekteyiz. Buradaki blokla hastalarda başarı oranını %95 olarak ilgili sürelerin farklı olmasındaki etkenler belirtmişlerdir (5). Deneyimli olabilmek için kullanılan lokal anestezik ilaç ve miktarı, lokal Sandhu ve ark. US eşliğinde en az 20 blok anestezik ilaca ilave edilen adjuvanlar ve yapılmasını önermişlerdir (6). Bizim uygulayıcının US deneyimi ile ilişkili olabilir. çalışmamızda deneyimli bir el ile bu oran benzer Kullanılan lokal anestezik miktarının blok bir şekilde %93 olarak yüksek bulunmuştur. başarısında etkili olduğu farklı dozlarla yapılmış Perlas ve ark ise 510 hastanın 12 sinde (%2,6) çalışmalarda belirtilmiştir (10,15). başarısız blok belirtmişlerdir (7). Bizim Çalışmamızda 40 ml. lokal anestezik ile başarılı çalışmamızda ise sadece 1 hastada blok sonrası sonuçlar elde ettiğimizi söyleyebiliriz, fakat operasyon esnasında ek analjezik ihtiyacı lokal anestezik miktarını azaltmaya yönelik yeni olmuştur. çalışmaların olması da bu konuda bizlere US eşliğinde yapılan supraklavikular yardımcı olacaktır. bloğun en büyük avantajı brakiyal pleksusa rahat Supraklavikuler blokta en ciddi ulaşmanın yanında plevra, subklavian arter ve komplikasyon pnömotoraks ve vasküler travma ven gibi çevre dokuların görülebilmesidir ve oluşmasıdır. Perlas ve ark. yaptıkları çalışmada intravasküler enjeksiyon ve pnömotoraks gibi 47 farklı anestezistin uyguladığı US eşliğinde komplikasyonların önlenmesidir. Ancak tüm uygulanan 510 supraklavikuler blokta hiç bir avantajlarına rağmen intravasküler enjeksiyon hastada pnömotoraks gelişmemiştir (7). Bizim gibi komplikasyonların US ile de oluşabileceğini çalışmamızda hastaların hiçbirinde intraoperatif gösteren yayınlar vardır (8,9). ve erken postoperatif dönemde komplikasyon Yapılan bir çalışmada US eşliğinde görülmemiştir. Tüm bunlar dikkate alındığında yapılan supraklavikular brakiyal pleksus hastalarımızda supraklavikuler brakiyal pleksus bloğunun nörostimulatör tekniğe oranla özellikle bloğu güvenli bir anestezi sağlamıştır. ulnar arterde sempatik blok derecesini ve kan Sonuç olarak üst ekstremite cerrahisinde akımını artırdığı tespit edilmiştir (10). Bu açıdan sıklıkla kullandığımız US eşliğindeki brakiyal bakıldığında özellikle el cerrahisinde arter pleksus bloklarının periferik arter kesilerinde de anastomozlarında kan akımının artması cerrahi hızlı ve güvenli bir şekilde uygulanabileceği açıdan yararlı bir durum oluşturmaktadır. Fakat kanaatindeyiz. kan akımının arttığını destekleyecek daha fazla çalışmanın gerekli olduğunu düşünüyoruz. KAYNAKLAR Brakiyal pleksusun supraklavikular bölgede 1. kosta hizasındaki yapısı bir bütün 1. Weaaves FA, Hood DB, Yelkin AE. Vasculer injuries of halinde olduğu için bloğun uygulanması ve blok the extremities, In: Rutherford RB, ed. Vasculer surgery, Philadelphia: Sounders Company. 2000;862-72. oluşum süresi daha hızlıdır (11). Literatürde 2. De Silya W, Ubayasiri R. Challenges in the management of the extremity vasculer injuries: A wortine experience blok oluşma süresi supraklavikuler blokta 16-22 from a tertiory centre in Sri Lanka. World J Emerg Surg. dk. olarak belirtilmiştir (12,13). Gürkan ve ark. 3. 2011;10:6-24 Valentin N, Lomholt B, Jensen JS, Hejgaard N, Kreiner S. blok oluşumunda supraklavikuler bloğun Spinal or general anaesthesia for surgery of the fractured hip? A prospective study of mortality in 578 patients. Br J infraklavikulere oranla istatiksel olarak anlamlı Anaesth 1986;58: 284-91. olmasa da 11,6 dk ile daha kısa sürede 4. Liu SS, Ngeow JE, Yadeau JT. Ultrasound-guided regional anesthesia and analgesia: a qualitative systematic oluştuğunu bulmuşlardır (14). Bizim review. Reg Anesth Pain Med. 2009; 34: 47-59. çalışmamızda bu oran 10,7 dk olarak literatürle 5. Chan VW, Perlas A, Rawson R, Odukoya O. Ultrasound – guided supraclavicular brachial plexus block. Anesth uyumludur. Literatürde blok uygulama süresiyle Analg. 2003; 97: 1514-17 34

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 31-35 Ozgur et al. DOI: 10.16899/ctd.57811 6. Sandhu NS, Capan LM. Ultrasound-guided infraclavicular 11. Franco CD, Vieira ZE. 1,001 subclavian perivascular brachial plexus block. Br J Anaesth 2002;89(2):254-59. brachial plexus blocks: success with a nerve stimulator. 7. Perlas A, Lobo G, Lo N, Brull R, Chan V W.S, Karkhanis Reg Anesth Pain Med 2000;25(1):41-46. R. Ultrasound-guided supraclavicular block: outcome of 12. Koscielniak-Nielsen ZJ, Frederiksen BS, Rasmussen H, 510 consecutive cases. Reg Anesth Pain Med. Hesselbjerg L. A comparison of ultrasound-guided 2009;34(2):171-76. supraclavicular and infraclavicular blocks for upper 8. Zetlaoui PJ, Labbe JP, Benhamou D. Ultrasound guidance extremity surgery. Acta Anaesthesiol Scand for axillary plexus block does not prevent intravascular 2009;53(5):620-26. injection. Anesthesiology. 2008;108(4):761. 13. Chan VW, Perlas A, Rawson R, Odukoya O. Ultrasound 9. Loubert C, Williams SR, Helie F, Arcand G. guided supraclavicular brachial plexus block. Anesth Complication during ultrasound-guided regional block: Analg 2003;97(5):1514-17. accidental intravascular injection of local anesthetic. 14. Gürkan Y, Hoşten T, Tekin M, Acar S, Solak M,Toker K. Anesthesiology. 2008;108(4):759-60. Brakiyal pleksus bloğunda ultrason eşliğinde 10. Li T, Ye XH, Nan Y,Shi T,Ye QG, Ma JF et al. supraklavikuler ve infraklavikuler yaklaşımın Comparison of ultrasound and nerve stimulation karşılaştırılması. Ağrı. 2012;24(4):159-64 techniques for brachial plexus block for regional 15. Arcand G, Williams SR, Chouinard P, Boudreault D, hemodynamic changes of upper extremity. Zhonghua Yi Harris P, Ruel M, et al. Ultrasound-guided infraclavicular Xue Za Zhi. 2013;93(3):187-90 versus supraclavicular block. Anesth Analg 2005;101(3):886-90. 35

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 36-44 Karadağ ve ark. DOI: 10.16899/ctd.83205 Original Article / Orijinal Araştırma Simüle Hasta Kullanımına İlişkin Öğrenci Görüşleri The Views Of Students Regarding The Use Of Simulated Patient 1 1 Mevlüde Karadağ , Nurcan Çalışkan , Özge İşeri 2 ÖZET Amaç: Çalışma, bir hemşirelik programında uygulanan simüle hasta kullanımına ilişkin öğrenci görüşlerinin karşılaştırmalı olarak paylaşılması amacıyla yapılmıştır. Materyal- metod: Çalışma, Orta Karadeniz Bölgesi’nde bulunan bir Sağlık 1 Gazi Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü’nde yapılmıştır. Çalışmanın evrenini, 2011-2012 eğitim Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik öğretim yılında ikinci sınıfın bahar döneminde okutulan Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Bölümü. Dersi’ne devam eden 70 öğrenci oluşturmuştur. Bu öğrencilerin, 35’i çalışma, 35’i ise kontrol grubu olarak rastgele atanmıştır. Çalışmada spinal kord travması geçiren bir hasta 2 Gaziosmanpaşa Üniversitesi, vakası kullanılmıştır. Çalışma grubu simüle hasta, kontrol grubu ise vaka çalışması yolu Tokat Sağlık Yüksekokulu ile bireysel hemşirelik bakım planlarını hazırlamışlardır. Hemşirelik Çalışmanın verileri, araştırmacılar tarafından hazırlanan soru formu ve öğrencilerin hazırladıkları bakım planları ile toplanmıştır. Verilerin analizinde ki-kare ve t testi kullanılmıştır. Bulgular: Öğrencilerin, eğitim yöntemlerinin öğrenmeye, bakımı ve girişimleri planlamaya katkısını algılama ortalamaları 100 puan üzerinden çalışma grubunda 89.7, kontrol grubunda ise 80.57 olmuştur ve aradaki fark istatistiksel olarak önemlidir (p<0.05). Simule hastayla çalışan öğrenciler, “Etkili öğrenmeyi sağladığını” ve “Gerçek hastayla çalışma şansı sağladığını” ifade etmişlerdir. Sonuç: Hemşirelik eğitiminde simüle hastaların kullanımının, öğrencilerin Corresponding Author: gerçeğe en yakın tıbbi durumları, klinik problemleri değerlendirebilmelerine ve hemşirelik bakımını planlamalarına katkı sağladığı düşünülmektedir. Dr. Mevlüde Karadağ Anahtar Kelimeler: Simule hasta, öğrenci görüşleri, hemşirelik eğitimi ABSTRACT Purpose: The study was conducted in order to share in comparison the views of students regarding the use of simulated patients administering in the nursing program. Address: Materials and methods: The study was conducted in the Department of Health Sciences School of Nursing which is located in the Middle Black Sea Region. The study Gazi Üniversitesi, Sağlık population was formed with 70 students who have been ongoing Surgical Nursing Courses Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik which are thought in the spring semester of second class of the 2011-2012 academic year. Bölümü. Thirty-five of these students were assigned to the study group randomly and 35 of them were assigned to the control group randomly. In the study, a case of patient with spinal E-mail: cord trauma was used. The individual nursing care plans were prepared by study group via [email protected] simulated patient study and control group via case study. Data of the study were collected with a questionnaire prepared by the researchers and the care plans prepared by the students. Chi-square and t tests were used to analyze the data. Results: The mean points of the students for the detection of the contribution of training methods on learning, planning of care and interventions were 89.7 out of 100 Başvuru Tarihi/Received : points in the study group and 80.57 out of 100 points in the control group and the difference was statistically significant (p <0.05). The students working with the simulated 27-10-2013 patient expressed that working with the simulated patient 'provided an effective learning' and 'provided a chance to work with real patients'. Conclusion: It is considered that, the use of simulated patients in nursing Kabul Tarihi/Accepted: education contributes that the students evaluate medical conditions and the clinical problems which are the most close to the reality and the planning of the nursing care. Keywords: Simulated patient, the views of students, nursing education 03-12-2013 GİRİŞ 36

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 36-44 Karadag et al. DOI: 10.16899/ctd.83205 Teknolojik gelişmelere paralel olarak Simüle hasta kullanımı sınıfla klinik modern tıp ve bakım hizmetleri giderek daha arasındaki engeli kaldırarak, öğrencinin gerçek karmaşık hale gelmektedir (1). Hastanede yatış klinik ortama gitmeden önce sınıf ortamında süresinin kısalması, akut hastalıkların sayısının gerçekçi bir klinik öğrenme deneyimini artması, hemşire sayısının azalması, tıbbi yaşayarak öğrenmesine katkı sağlamaktadır (3). hatalarla ilgili farkındalığın ve bu hatalara Gözlemlerimize ve deneyimlerimize göre; yönelik endişelerin artması gibi sağlık bakım hemşirelik sürecinin kullanılmasının ortamındaki değişimler, sağlık öğretilmesinde, öğrencilere veriler toplu şekilde profesyonellerinin klinik eğitimini verilmekte ve bu verilerden yola çıkılarak güçleştirmektedir (1,2). Ayrıca klinik hemşirelik bakımının planlaması uygulamalar, hastaya zarar verme korkusu, anlatılmaktadır. Bu şekilde öğrenci, hastadan teorik bilgiyi klinik ortamlara aktarmada sistematik bir şekilde veri toplanma aşamasını zorlanma ve destekleyici ilişkilerin yetersizliği hem uygulama laboratuarında hem de klikte gibi nedenlerden dolayı hemşirelik öğrencileri görememekte ve hasta-hemşire görüşmesi ile için daha zor ve sıkıntılı olabilmektedir (3). ilgili deneyim kazanmada zorlanabilmektedir. Yaşanılan bu sorunlara rağmen, hemşire Kinik uygulama esnasında, öğrenci sayısının eğitimcilerden sürekli değişen ve daha çok akut fazla olması gibi nedenlerle, öğretim elemanının klinik problemlerin olduğu ortamlara öğrencileri öğrencinin veri toplamak amacıyla hasta- iyi hazırlamaları beklenmektedir (4). Klinik hemşire görüşmesini izleme ve değerlendirme uygulamalarda yaşanılan bu güçlükleri aşmak şansı da azdır. Öğrenci, hasta görüşmesini için hemşirelik eğitiminde simülasyon kullanımı genellikle deneme yanılma yoluyla giderek yaygınlaşmış ve önem kazanmıştır (5). öğrenmektedir. Klinik uygulama Simülasyon eğitimi, hastaları belli risklere deneyimlerimizde de çoğu zaman öğrenci bakım maruz bırakmadan beceri eğitimini planlarının veri toplama aşamalarının sınırlı kolaylaştırmakta, öğrencilerin anksiyete kaldığını gözlemledik. Literatürde öğrenci yaşamadan deneyim kazanmasına ve öğrenim eğitiminde simüle hasta kullanımı ile ilgili için güvenli bir ortam sağlanmasına izin yapılmış araştırmalar (2,10-18) mevcuttur. vermektedir (2). Ancak, lisans eğitiminde simülasyon kullanımı Benzetim olarak da isimlendirilen giderek yaygınlaşmakla birlikte, senaryo temelli simülasyon, gerçekte var olan görevlerin, simüle hasta eğitiminin hemşirelik ilişkilerin, ekipmanların, davranışların ya da bazı öğrencilerinde etkinliğini gösteren çalışmalara bilişsel aktivitelerin taklit edilmesi olarak ihtiyaç vardır (10,11,12). Türkiye’de tıp tanımlanmaktadır (6). Hemşirelik eğitiminde eğitimde simüle hasta kullanılmaktadır (8) kullanılan simülasyon uygulamaları kapsamında; ancak, hemşirelik eğitiminde senaryo temelli video, DVD gösterimi, bilgisayar temelli simüle hasta kullanımı ile ilgili bir çalışmaya simülasyon, bilgisayar kontrollü simülatör, rastlanılamamıştır. Dolayısıyla, bu yenilikçi interaktif hasta simülatörleri ve uygulamaya ilişkin hemşirelik öğrencilerinin simüle/standardize hastalarla rol oynama yer görüşlerinin paylaşılmasının önemli olduğunu almaktadır (7). Simüle/standardize hasta, belli düşünmekteyiz. bir hastalık konusunda doğru öykü ve muayene bulgularını göstermek amacı ile eğitilmiş aktör veya gerçek hastadır (8,9). MATERYAL VE METOD 37

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 36-44 Karadağ ve ark. DOI: 10.16899/ctd.83205 Çalışma, bir hemşirelik programında hazırlanmıştır. Pijama giymiş ve yatakta yatan uygulanan simüle hasta kullanımına ilişkin SH’ya boyunluk takılmış, intravenöz sıvı öğrenci görüşlerinin karşılaştırmalı olarak tedavisi başlanmış ve üriner kateter paylaşılması amacıyla yapılmıştır. Çalışmanın yerleştirilmiş görüntüsü oluşturulmuştur. SH evrenini, 2011-2012 eğitim öğretim yılında, Orta hasta ünitesinde yatan hasta, üçüncü araştırmacı Karadeniz Bölgesi’nde bulunan bir Sağlık ise hemşire olarak çalışma grubu öğrencilerini Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü’nde öğrenim karşılamıştır. gören, ikinci sınıfın bahar döneminde okutulan Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Dersi’ne devam ÇALIŞMANIN UYGULANMASI eden 70 öğrenci oluşturmuştur. Çalışmada örneklem seçimine gidilmemiş, evren üzerinde SH grubu olarak isimlendirilen çalışma çalışılmıştır. grubu, rastgele biri 8, diğerleri 9 kişilik 4 gruba Simüle hasta kullanımına ilişkin öğrenci ayrılmıştır. Her grup tek tek ve birbirlerini görüşlerinin karşılaştırılabilmesi için kontrol görmeyecek şekilde uygulama laboratuarına grubu kullanılmıştır. Bu amaçla her öğrenciye alınmış ve hemşire rolünü canlandıran üçüncü bir sayı verilerek, rastgele sayılar tablosundan araştırmacı ve SH rolünü oynayan tiyatro sınıf iki gruba bölünmüştür. Bu iki grup sanatçısının hasta-hemşire görüşmesini arasından da kura çekilerek çalışma (n:35) ve izlemişlerdir. Öğrenciler bu hasta-hemşire kontrol grubu (n:35) belirlenmiştir. görüşmesini izleyerek, vaka verilerine ilişkin bilgileri dinlemişler ve notlar almışlardır. HASTA SENARYOSUNUN VE SİMÜLE Görüşme, yaklaşık 30 dakika sürmüştür. Bu HASTANIN EĞİTİME HAZIRLANMASI hasta-hemşire görüşmesinin canlandırılması dört kez tekrarlanmıştır. Görüşmeyi dinledikten sonra Öğrencilerin klinik uygulamada spinal öğrencilerden, sınıfta kendi gruplarıyla grup kord vakasıyla karşılaşma olanakları sınırlı çalışması yapmaları istenmiştir. Grup olduğundan, çalışmada spinal kord travması çalışmasında, öğrenciler vakaya ilişkin geçiren bir hasta vakası kullanılmıştır. Vaka, hemşirelik tanılarını ve hemşirelik girişimlerini Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Dersi tartışmışlardır. Grup çalışması yaklaşık bir saat kapsamında daha önceki yıllarda da kullanılan, sürmüştür. Grup çalışmasından sonra her inşaattan düşme nedeniyle servikal 5-7 öğrenci kendi bireysel hemşirelik bakım planını dislokasyon tanısı alan, 40 yaşında, erkek yazılı olarak kaydetmiştir. hastaya bakım verirken ikinci araştırmacı VÇ grubu olarak isimlendirilen kontrol tarafından hazırlanmış bakım planından grubu, rastgele biri 8, diğerleri 9 kişilik 4 gruba kurgulanmıştır. Bakım planından yararlanarak ayrılmış ve sınıf ortamında gruplar halinde vaka senaryosu birinci araştırmacı tarafından oturmaları sağlanmıştır. Aynı hastaya ait veriler, hazırlanmıştır. araştırmacılar tarafından sınıfta okunmuş, Simüle hasta (SH) rolünü oynamada ardından öğrencilerin grup çalışması yapması eğitilmiş tiyatro oyuncusu kullanılmıştır. istenmiştir. Grup çalışmasında, öğrenciler Hazırlanan vaka senaryosu SH rolünü oynayan vakaya ilişkin hemşirelik tanılarını ve hemşirelik tiyatro sanatçısına 15 gün öncesinden girişimlerini tartışmışlardır. Grup çalışması verilmiştir. Çalışmanın uygulamasının yaklaşık bir saat sürmüştür. Grup tartışmasından yapılacağı günden bir gün önce, birinci ve sonra her öğrenci kendi bireysel hemşirelik üçüncü araştırmacılar ve SH toplantı yaparak bakım planını yazılı olarak kaydetmiştir. SH ve hasta- hemşire görüşmesinin provasını VÇ grubuna ayrılan öğrenciler birbirlerinden yapmışlardır. habersiz farklı sınıflarda çalışmışlardır. Çalışmanın uygulandığı gün, bölümün uygulama laboratuarında bir hasta ünitesi VERİ TOPLAMA ARAÇLARI 38

Journal of Contemporary Medicine 2015;5(1): 36-44 Karadag et al. DOI: 10.16899/ctd.83205 Çalışmadan elde edilen veriler hem nitel Verilerin toplanmasında soru formu ve hem de nicel olarak değerlendirilmiştir. Nicel öğrencilerin bireysel olarak hazırladıkları bakım verilerin değerlendirilmesinde SPPS (Statistical planları kullanılmıştır. Soru formu iki bölümden Package for Social Science) 15.0 paket programı oluşmaktadır. Birinci bölümde; öğrencilerin kullanılmıştır. Öğrencilerin eğitim yönteminin tanıtıcı özelliklerini, eğitim yöntemine ilişkin öğrenmeye, bakımı ve girişimleri planlamaya düşünce ve görüşlerini içeren kapalı ve açık uçlu katkısını algılamaları 100 puan üzerinden olarak hazırlanmış 10 soru vardır. İkinci hesaplanmıştır. Veriler yüzdelik, bağımsız bölümde ise araştırmacıların öğrenci bakım gruplarda t testi ile değerlendirilmiştir. Sonuçlar planlarını değerlendirdikleri form yer p değeri 0,05 altında ise anlamlı kabul edilmiştir. almaktadır. Nitel verilerin değerlendirilmesinde ise Öğrencilerin hazırladığı hasta bakım açık uçlu sorular araştırmacılar tarafından planları, Gordon’un (1982) Fonksiyonel Sağlık oluşturulan temalara göre alt gruplara Örüntüleri (FSÖ) modeli ve NANDA tanıları ayrılmıştır. Öğrencilerin yanıtları hem sayısal doğrultusunda değerlendirilmiştir. olarak hem de temalara göre değerlendirilmiştir. Araştırmacılar, bakım planlarını değerlendirmek için FSÖ modelinin 11 alanına ilişkin bir liste ARAŞTIRMANIN ETİK YÖNÜ oluşturmuştur. Bu listede her bir alanla ilgili öğrencilerin sorun/tanı belirleme durumları Araştırmanın yapılması için ilgili “sorun/tanı var”, “sorun/tanı yok” olarak kurumdan yazılı izin, Gaziosmanpaşa kodlanmıştır. Ayrıca her öğrencinin belirlediği Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan tanılara ve bu tanılara uygun her girişim için onay (sayı:12-BADK 024, tarih:18.03.2012) birer puan verilmiştir. Böylece her öğrencinin alınmıştır. Araştırmalarda insan olgusunun hemşirelik tanı ve girişim puanları kullanımı bireysel hakların korunmasını belirlenmiştir. gerektirdiğinden, 'bilgilendirilmiş onam' koşulu bir etik ilke olarak yerine getirilmiştir. ÇALIŞMANIN YAPILDIĞI HEMŞİRELİK PROGRAMININ ÖZELLİKLERİ BULGULAR Hemşirelik Bölümü, 1997 yılında Çalışmaya katılan öğrencilerin yaş kurulmuştur. 2011- 2012 eğitim öğretim yılında; ortalamaları, SH grubunda 20.51 ± 1.142, VÇ biri doçent, biri yardımcı doçent olmak üzere 2 grubunda ise 20.88± 1.51 olarak belirlenmiştir. öğretim üyesi, 6 öğretim görevlisi; 1 araştırma Çalışma grupları yaş, medeni durum, mezun görevlisi olmak üzere toplam 9 öğretim elemanı olunan lise yönünden karşılaştırıldığında gruplar vardır. Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Dersi ise arasında istatistiksel olarak fark bulunmamıştır biri öğretim üyesi ve biri araştırma görevlisi (p> 0.05) (Tablo1). olmak üzere iki öğretim elemanı tarafından yürütülmüştür. Ders, 6 saati teorik 18 saati klinik uygulama olmak üzere toplam 24 saattir. Dersin teorik kısmı öğretim üyesi tarafından, klinik uygulama bölümü ise iki öğretim elemanı ve bir Tablo 1: Öğrencilerin tanıtıcı özelliklerinin klinik hemşiresi tarafından yürütülmüştür. dağılımı Hemşirelik bölümüne ait toplam 4 derslik ve 1 uygulama laboratuvarı vardır. Verilerin Değerlendirilmesi 39

Çağdaş Tıp Dergisi 2015;5(1): 36-44 Karadağ ve ark. DOI: 10.16899/ctd.83205 Simüle Hasta Vaka Çalışması Simüle Vaka Özellikler Grubu Grubu Sonuçla Hasta Çalışması Değerlendir Sayı % Sayı % r Grubu Grubu me ± Ss ± Ss Medeni Durum Bekar 35 100.0 35 100.0 Tanı 18.22±3.04 15.50±2.91 p: 0.001 puanı t: 6.580 Cinsiyet Kadın 28 80.0 27 77.1 Girişim 66.65±16.0 51.65±14.2 p: 0.001 Erkek 7 20.0 8 22.9 puanı 5 7 t: 4.130 Mezun olunan lise Lise 26 74.5 18 51.4 SH ile çalışan öğrencilere düşünceleri Meslek lisesi 7 20.0 14 40.0 Anadalu/Fen 2 5.7 2 5.7 sorulduğunda hepsi bu eğitimin kendileri için lisesi 0 0.0 1 2.9 yararlı olduğunu ifade etmişlerdir. Öğrencilerin Ağlık meslek lisesi konu ile ilgili görüşleri; “Etkili öğrenmeyi Öğrencilerin eğitim yönteminin sağladı (10)”, “Gerçek hastayla çalışma şansı öğrenmeye, bakımı ve girişimleri planlamaya sağladı (10)”, “Hastanın öncelikli bakım katkısını algılama ortalamaları 100 puan gereksinimlerini fark ettim (6)”, “Hastayla üzerinden SH grubunda 89.7, VÇ grubunda ise iletişimi öğrendim (5)”, “Hastayı bütüncül ele 80.57’dir ve aradaki farkın istatistiksel olarak almayı öğrendim (5),” şeklinde önemli olduğu saptanmıştır (p<0.05). Eğitim gruplandırılmıştır (Tablo 4). yönteminin hemşirelik bakımını ve girişimini planlamaya katkısı yönünden arada istatistiksel Tablo 5’te öğrencilerin vaka çalışmasına olarak fark bulunmamıştır (Tablo 2). ilişkin görüşleri yer almaktadır. Öğrencilerin konu ile ilgili görüşleri; “Etkili öğrenmeyi Tablo 2: Öğrencilerin eğitim yönteminin sağladı (9)”, “Hasta bakımını planlamayı öğrenmeye, bakımı ve girişimleri planlamaya katkısını öğrendim (8)”, “Eksiklerimi fark etmemi sağladı algılama puan ortalamaları karşılaştırılması Simüle Vaka (7)”, “Hastayı bütüncül ele almayı öğrendim Hasta Çalışması Değerlendirm (5)”, “Kliniğe hazırladı (5)”, şeklinde Sonuçlar Grubu Grubu e gruplandırılmıştır (Tablo 5). ± Ss ± Ss Öğrenmey 89.71±12.7 80.57±12.11 p: 0.003 TARTIŞMA e katkısı 1 t: 3.080 Hemşireli 80.00±11.4 82.281±12.3 p:0.197 k bakımını 2 8 t: 1.304 Simülasyon kullanımı, öğrencilerin planlamay konforlu ve destekleyici bir ortamda yeni a katkısı edindikleri beceriyi güven içinde yapmalarına Beceriye 80.85±14.0 76.00±12.64 p: 0.133 destek vermesi açısından önemlidir (19). Bunun planlamay 1 t: 1.522 a katkısı yanı sıra öğrencilerin anksiyete, hata yapma korkusu, güven eksikliği gibi duygular Öğrencilerin hemşirelik tanı puan yaşamadan deneyim kazanmasına izin ortalamaları SH grubunda 18.22 ±3.04, VÇ vermektedir (2,7). Bu çalışmada örneklem grubunda 13.50 ±2.91, hemşirelik girişim puan sayısının küçük olmasına rağmen elde edilen ortalamaları SH grubunda 66.65 ±16.05, VÇ sonuçlar geleneksel eğitim yöntemlerine ek grubunda ise 51.65 ±14.27 olarak belirlenmiştir. olarak yenilikçi uygulamaların kullanımına Her iki grup arasındaki farkın istatistiksel olarak ilişkin ön bilgiler sağlamaktadır. önemli olduğu bulunmuştur (p<0.05) (Tablo 3). Tablo 4: Simule hastayla çalışan öğrencilerin eğitim yöntemi hakkındaki görüşlerinin dağılımı Tablo 3: Öğrencilerin tanı ve girişim puan Temalar Örnek ifadeler ortalamalarının karşılaştırılması 40