คู่มอื วินิจฉยั การติดเช้ือในโรงพยาบาล ISBN : 978-616-11-3664-2 จัดพมิ พโ์ ดย: สถาบันบ�ำราศนราดูร กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ พิมพ์ท่ี : ส�ำนกั พิมพอ์ ักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์ พมิ พ์ครงั้ ที่ 1 พฤษภาคม 2561 จ�ำนวนพิมพ์ : 4,000 เลม่
บทนำ� การเฝ้าระวังการติดเช้ือในโรงพยาบาล เป็นจุดเร่ิมต้นท่ีส�ำคัญของการป้องกัน การติดเชื้อในโรงพยาบาล เน่ืองจากเป็นท่ีมาของข้อมูลที่จะท�ำให้ทราบว่าผู้ป่วย ทเ่ี ขา้ มารบั บรกิ ารในสถานพยาบาลและบคุ ลากร มกี ารตดิ เชอื้ ใดทพี่ บบอ่ ย เปน็ ปญั หา ส�ำคัญที่จะต้องมีมาตรการในการควบคุมป้องกัน นอกจากน้ียังเป็นเคร่ืองมือส�ำคัญ ในการตดิ ตามประเมินผลการดำ� เนินการด้านการควบคมุ และปอ้ งกนั การตดิ เชื้อ จากการวเิ คราะหส์ ถานการณใ์ นปจั จบุ นั พบวา่ การนำ� ขอ้ มลู วนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาลมาใชอ้ า้ งองิ การปฏบิ ตั งิ านในสถานพยาบาลแตล่ ะแหง่ มคี วามแตกตา่ งกนั และการสอบถามความตอ้ งการคมู่ อื /แนวทาง พบวา่ จากการสอบถามโรงพยาบาลตา่ ง ๆ จำ� นวน 695 แหง่ พบวา่ มถี งึ รอ้ ยละ 95.8 (654 แหง่ ) มคี วามตอ้ งการให้ คณะกรรมการ ปอ้ งกนั และควบคมุ การตดิ เชอ้ื แหง่ ชาติ (National Infection Control Committee) โดยคณะอนุกรรมการพฒั นาค่มู ือแนวทางการปอ้ งกันและควบคุมการติดเชื้อแห่งชาติ และกรมควบคมุ โรค ไดจ้ ดั ทำ� คมู่ อื การวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล ดงั นนั้ คณะทำ� งาน จึงได้มีมติร่วมกันถึงความจ�ำเป็นให้โรงพยาบาลมีนิยามการวินิจฉัยการติดเชื้อ ในโรงพยาบาลที่ใช้ตรงกัน และสามารถเปรียบเทียบอัตราการติดเช้ือในหน่วยงาน เดียวกนั ในเวลาทเี่ ปลย่ี นไป และเปรยี บเทียบอตั ราการตดิ เชือ้ ในระหว่างโรงพยาบาล คู่มือการวินิจฉัยการติดเช้ือในโรงพยาบาลฉบับน้ี ได้จัดท�ำขึ้นโดยใช้แนวทาง การวนิ จิ ฉยั ของศนู ยค์ วบคมุ โรคประเทศสหรฐั อเมรกิ า (Centers for Disease Control and Prevention, United State of America) เป็นหลกั โดยดดั แปลงบางส่วนให้ เหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาลในประเทศไทย และครอบคลุมเฉพาะการติดเช้ือ ในผู้ป่วยเท่าน้ัน มิได้รวมเนื้อหาส่วนท่ีเก่ียวข้องกับการเฝ้าระวังเช้ือดื้อยาต้านจุลชีพ และสว่ นทเี่ ก่ยี วกบั การติดเชอื้ ในบุคลากร คู่มือวินจิ ฉยั การติดเชื้อในโรงพยาบาล III
คมู่ อื การวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาลฉบบั นี้ สำ� เรจ็ ลงไดด้ ว้ ยความสนบั สนนุ จากหลายฝ่าย ทางคณะผู้จัดท�ำขอขอบพระคุณหน่วยงานและคณาจารย์อาวุโสที่ได้ สนบั สนนุ ใหก้ ารจดั พมิ พห์ นงั สอื เลม่ นสี้ ำ� เรจ็ ลงดว้ ยดี และหวงั วา่ หนงั สอื เลม่ นจี้ ะอำ� นวย ประโยชน์ต่องานปอ้ งกนั และควบคมุ การติดเชอ้ื ในโรงพยาบาลตอ่ ไป คณะทำ� งานจดั ทำ� ค่มู อื การวินิจฉัยการติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล IV คู่มือวนิ ิจฉัยการตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล
สารบญั หน้า บทน�ำ III บทท่ี 1 คำ� จำ� กดั ความการติดเชื้อในโรงพยาบาล 1 บทท่ี 2 การติดเชอ้ื ในกระแสเลอื ด 11 Bloodstream Infections บทที่ 3 การตดิ เชื้อทร่ี ะบบหัวใจและหลอดเลอื ด 15 Cardiovascular Infection บทที่ 4 การตดิ เชอ้ื ทต่ี า หู คอ จมูก หรอื ปาก 17 Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection บทที่ 5 การติดเชื้อระบบทางเดนิ หายใจ 21 Respiratory tract infection บทท่ี 6 การตดิ เช้อื ท่ีระบบประสาทส่วนกลาง 33 CNS - central nervous system infection บทท่ี 7 การตดิ เชื้อต�ำแหนง่ ผา่ ตดั 37 Surgical site infection: SSI บทที่ 8 การติดเชอ้ื ระบบทางเดินปสั สาวะ 43 Urinary tract infection: UTI คูม่ ือวนิ ิจฉัยการตดิ เชื้อในโรงพยาบาล V
สสาารรบบญญัั ((ตตออ่ )) หน้า บทที่ 9 การตดิ เช้ือระบบทางเดนิ อาหาร 47 Gastrointestinal tract infection บทท่ี 10 การตดิ เชื้อทร่ี ะบบอวัยวะสืบพนั ธสุ์ ตรแี ละทารกปรกิ ำ� เนดิ 51 บทท่ี 11 การตดิ เช้อื ที่กระดูกและข้อ 55 บทที่ 12 การตดิ เช้อื อ่ืน ๆ 59 บรรณานุกรม 61 รายชือ่ คณะทำ� งานจดั ท�ำคมู่ อื วนิ ิจฉยั 62 การติดเชือ้ ในโรงพยาบาล ปี พ.ศ. 2561 VI คู่มือวนิ ิจฉยั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล
1บทท่่ี ค�ำจำ� กัดความการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล Identifying Healthcare - associated Infections (HAI) for NHSN Surveillance ค�ำจ�ำกัดความของการติดเช้ือในโรงพยาบาลน้ี ได้รับการแปลและดัดแปลง ใหเ้ หมาะสมกบั บรบิ ทของประเทศไทย โดยองิ คำ� นยิ ามตามหลกั เกณฑข์ องศนู ยค์ วบคมุ และป้องกันโรคของประเทศสหรัฐอเมริกา (Centers for Disease Control and Prevention: CDC) ซึ่งมีการพัฒนาเป็นระยะอย่างต่อเน่ือง เพ่ือให้เหมาะสม กบั สถานการณใ์ นปจั จบุ นั อยบู่ นพน้ื ฐานของหลกั ระบาดวทิ ยา มคี วามชดั เจนของการนำ� ไป ปฏบิ ตั แิ ละลดความคลาดเคลอ่ื นของผปู้ ฏบิ ตั งิ าน การพฒั นาครงั้ ลา่ สดุ ของ CDC คอื เดอื น มกราคม พ.ศ. 2560 ซง่ึ CDC ไดก้ ำ� หนดค�ำนิยามของโรคติดเชือ้ ในโรงพยาบาล และการเฝา้ ระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล ซ่ึงประกอบดว้ ยคำ� นยิ ามตา่ ง ๆ ดังน้ี 1. Date of Event 2. Present on admission (POA) 3. Healthcare - associated infection (HAI) 4. 7 - day Infection Window Period 5. 14 - day Repeat Infection Timeframe (RIT) 6. Secondary Bloodstream Infection Attribution Period อยา่ งไรกต็ ามคำ� นยิ ามตา่ ง ๆ ดงั กลา่ ว บางคำ� ไมไ่ ดถ้ กู ใชใ้ นทกุ การวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ ทกุ ตำ� แหนง่ โดยเฉพาะการวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ ทแ่ี ผลผา่ ตดั และ Ventilator associated event (VAE) ซ่งึ จะกล่าวโดยละเอยี ดตอ่ ไปในการวินจิ ฉยั การติดเช้ือในระบบต่าง ๆ คู่มอื วินิจฉยั การตดิ เช้อื ในโรงพยาบาล 1
Date of Event (DOE) คอื วนั แรกทผี่ ปู้ ว่ ยมอี าการ อาการแสดงหรอื มผี ลการตรวจ วนิ จิ ฉยั ทเ่ี ปน็ องคป์ ระกอบของการตดิ เชอ้ื ตามเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ ในแตล่ ะระบบ Hospital Day หมายถงึ วนั ท่ผี ปู้ ว่ ยรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ในกระบวนการ เฝา้ ระวงั การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาลท่ี CDC ออกแบบไว้ กำ� หนดใหช้ ว่ งเวลาตงั้ แตส่ องวนั กอ่ นเขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาล จนถงึ วนั แรกของการเขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลเปน็ hospital day 1 Present on admission (POA) หมายถงึ การตดิ เชอื้ ตงั้ แตแ่ รกรบั เปน็ การตดิ เชอื้ ท่ี date of event (DOE) เกดิ ขน้ึ ในชว่ งระยะเวลาตงั้ แตก่ อ่ นรบั ไวร้ กั ษาในโรงพยาบาล จนกระทง่ั ถงึ วนั ทร่ี บั ไวร้ กั ษาในโรงพยาบาลวนั ท่ี 2 ซงึ่ ไมน่ บั วา่ เปน็ การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล (hospital day 1-2) Healthcare - associated infection หรือ hospital - acquired infection: HAI หมายถึง การติดเช้ือที่เกิดในโรงพยาบาล เป็นการติดเชื้อท่ี date of event (DOE) เกดิ ขนึ้ หลงั จากเขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาลตง้ั แตว่ นั ที่ 3 เปน็ ตน้ ไป (hospital day 3) ทง้ั น้ี มคี วามหมายรวมถงึ การตดิ เชอ้ื ในทารกแรกเกดิ และการตดิ เชอ้ื ทส่ี ามารถผา่ นทารกได้ เชน่ Herpes simplex, Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirus หรอื Syphilis ถา้ date of event เกดิ ขึน้ ภายใน 2 วันแรกท่ีรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ถือเป็น POA แตถ่ ้า date of event เกิดขน้ึ หลังรับไว้รกั ษาในโรงพยาบาลตงั้ แตว่ ันท่ี 3 เปน็ ต้นไป ถือเปน็ HAI การตดิ เชอ้ื ทอ่ี ยใู่ นระยะฟกั ตวั ของเชอ้ื กอ่ โรคเมอ่ื แรกรบั ไวร้ กั ษาในโรงพยาบาล (hospital day 1) หรอื โรคท่ีเคยเป็นแล้วเกดิ ขน้ึ มาใหม่ (reactivated) เชน่ herpes zorter (shingles), herpes simplex, syphilis, หรอื tuberculosis ไมถ่ อื วา่ เปน็ HAI 2 คู่มือวนิ ิจฉยั การติดเชอื้ ในโรงพยาบาล
ตารางที่ 1 Date of event และการจัดกลมุ่ การติดเชอ้ื Hospital Day Date of Event Classification Assignment for RIT POA 2 days before admit HAI 1 day before admit Hospital Day 1 1 Hospital Day 1 2 Hospital Day 1 3 Hospital Day 2 4 Hospital Day 3 5 Hospital Day 4 Hospital Day 5 7 - day Infection Window Period (IWP) คอื ชว่ งเวลา 7 วันทอี่ งคป์ ระกอบ ในการวนิ จิ ฉัยการตดิ เชอ้ื โดยมี date of event (DOE) อยู่ในช่วงนี้ การกำ� หนดชว่ ง 7 - day IWP คอื ชว่ งเวลา 3 วนั กอ่ นและ 3 วนั หลงั ของวนั ทม่ี ี การตรวจวนิ จิ ฉยั (Diagnostic test) ทย่ี นื ยนั การตดิ เชอื้ ครงั้ แรก ถา้ ไมม่ กี ารทำ� Diagnostic test จะใชว้ นั ทเ่ี รม่ิ มอี าการหรอื อาการแสดงเฉพาะที่ (Localized sign) เปน็ วนั อา้ งองิ แทน diagnostic test Diagnostic test ได้แก่ การเกบ็ ส่งิ สง่ ตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ การถ่ายภาพ ทางรงั สี (imaging test) การทำ� หตั ถการ (procedure) การตรวจ การวนิ จิ ฉยั ของแพทย์ หรือ การเริ่มรักษาการติดเช้อื คมู่ อื วินจิ ฉยั การติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล 3
Infection Window Period Localized sign คือ อาการ หรอื อาการแสดงที่มีความเฉพาะเจาะจง ซึ่งเป็น องคป์ ระกอบของการตดิ เชอ้ื ตามเกณฑว์ นิ จิ ฉยั ในแตล่ ะระบบ เชน่ diarrhea, site-specific pain, purulent drainage ตารางที่ 2 Infection window period 3 days before Date of first positive diagnostic test that is used as an element of the site - specific criterion OR In the absence of a diagnostic test, use the date of the first documented localized sign or symptom that is used as an element of the site - specific criterion 3 days after กรณที ม่ี ี diagnostic test หลายครงั้ ให้เลือก diagnostic test คร้งั แรกเทา่ นนั้ เป็นวนั อ้างองิ ในการกำ� หนด infection window period ถ้าเลือก diagnostic test ที่พบภายหลัง อาจจะท�ำให้ date od event (DOE) ที่อยู่ในช่วง POA ไม่ถูกนับ เข้ามาใน infection window period และ การตดิ เชอื้ นนั้ อาจถกู นบั เปน็ HAI แทน ดงั ตวั อยา่ งท่ี 1 4 คมู่ ือวินิจฉยั การตดิ เช้อื ในโรงพยาบาล
ตัวอยา่ งท่ี 1 การกำ� หนด infection window period และผลตอ่ การกำ� หนดใหก้ ารตดิ เชอื้ เป็น POA หรือ HAI Option 1 : Correct diagnostic test selection Option 2 : Incorrect diagnostic test selection Hospital Day Infection Window Period Hospital Day Infection Window Period -2 New onset cough -2 New onset cough -1 Imaging test : Infiltrate -1 Imaging test : Infiltrate 1 Fever >38.0 ๐C 1 Fever >38.0 ๐C 2 POA Fever >38.0 ๐C 2 Fever >38.0 ๐C 3 Blood culture : A. baumannii 3 HAI Blood culture : A. baumannii 4 Rales, Fever > 38.0 ๐C 4 Rales, Fever > 38.0 ๐C 5 Cough, Rales 5 Cough, Rales 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 ตวั อยา่ งน้ี Option 1 diagnostic ครง้ั แรก คอื การถา่ ยภาพรงั สที รวงอก เปน็ วนั อา้ งองิ ในการกำ� หนด Infection Window Period (IWP) ทำ� ให้ new onset of cough เปน็ date of event อยใู่ นชว่ งของ POA ซงึ่ ถกู ตอ้ งแลว้ ในขณะที่ Option 2 diagnostic test ครง้ั ท่ี 2 วนั ทสี่ ง่ เพาะเชอื้ เปน็ วนั อา้ งองิ ในการกำ� หนด IWP ทำ� ให้ new onset of cough อยนู่ อก IWP และมกี ารถา่ ยภาพรงั สที รวงอก เปน็ date of event แทน จงึ ทำ� ใหก้ ารตดิ เชอ้ื นถ้ี กู กำ� หนด ใหเ้ ป็นการติดเช้ือในโรงพยาบาล ซ่ึงคลาดเคล่อื นจากทค่ี วรจะเปน็ คมู่ ือวนิ จิ ฉัยการตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล 5
Infection Window Period (IWP) สำ� หรับการติดเช้ือที่ลิ้นหวั ใจ (infective endocarditis) จะยาวนานกว่าการติดเช้ือชนิดอ่ืนเนื่องจากการวินิจฉัยโรคนี้ต้องใช้ เวลานานกวา่ คำ� นยิ ามของ US - CDC กำ� หนดใหว้ นั ทมี่ กี ระบวนการทท่ี ำ� ใหไ้ ด้ diagnostic test แรก เปน็ วันอ้างองิ IWP คือ ช่วง 10 วนั ก่อนหน้าและ 10 วนั หลงั จากวันอ้างองิ รวมแล้ว IWP ของ infective endocarditis จะเปน็ 21 วัน 14 - day Repeat Infection Timeframe (RIT) คือ ชว่ งเวลา 14 วัน นับจาก Date of Event (DOE) ทจ่ี ะไมน่ บั การตดิ เชอื้ ครงั้ ใหมข่ องการตดิ เชอ้ื ระบบอวยั วะเดมิ ทไี่ ดว้ นิ จิ ฉยั ไวแ้ ลว้ แมจ้ ะมอี งคป์ ระกอบของการตดิ เชอ้ื ครง้ั ใหมค่ รบตามเกณฑว์ นิ จิ ฉยั แต่จะบนั ทกึ เฉพาะเชื้อทีพ่ บใหม่เพ่ิมในรายงานการตดิ เชอ้ื ระบบอวยั วะเดิมเท่านั้น ทง้ั นก้ี ารตดิ เชอ้ื ทร่ี ะบบอวยั วะเดมิ มคี วามหมายรวมถงึ การตดิ เชอื้ ทอ่ี ยใู่ นชว่ งแรกรบั (POA) การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล (HAI) การติดเชอื้ ท่ไี ม่สัมพันธก์ บั การใส่อปุ กรณ์หรอื การติดเชื้อที่สัมพันธ์กับการใส่อุปกรณ์ ถ้าเป็นการติดเช้ืออวัยวะเดียวกันในช่วงน ้ี ไม่นบั เป็นการติดเชือ้ ในโรงพยาบาลเพิ่ม ดงั ตวั อยา่ งที่ 2 6 คู่มือวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล
ตัวอย่างที่ 2 14 - day Repeat Infection Timeframe Infection Window Period Hospital Day RIT Infection Window Period (first positive diagnostic test, 3 day 1 before and 3 day after) 2 Repeat Infection Timeframe (RIT) 3 1 Urine culture: >100,000 cfu/ml (date of event = day 1) 4 E.coli 5 2 Fever > 38.0 ๐C 6 3 Fever > 38.0 ๐C 7 4 Date of Event 8 5 (date the first element occurs 9 6 Urine culture: No growth for the first time within the infection 10 7 window period) 11 8 12 9 Urine culture: >100,000 cfu/ml S. aureus 13 10 14 11 12 15 13 16 14 17 18 19 SUTI - HAI Date of Event = 4 Pathogens = E.coli, S. aureus คมู่ ือวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล 7
Secondary Bloodstream Infection Attribution Period (SBAP) คอื ชว่ งเวลา ทก่ี ำ� หนดเพอื่ พจิ ารณาวา่ เชอื้ ทพ่ี บในเลอื ด ณ วนั ทส่ี ง่ เลอื ดตรวจเพาะเชอื้ เปน็ การลกุ ลาม มาจากการตดิ เชอ้ื จากระบบอวยั วะอน่ื (primary site) โดยนบั จากวนั แรกของ 7 - day Infection Window Period จนถงึ วนั สดุ ทา้ ยของ 14 - day Repeat Infection Timeframe (RIT) ซง่ึ มชี ว่ งระยะเวลา 14 - 17 วนั แตก่ ารตดิ เชอื้ ของบาดแผลผา่ ตดั มชี ว่ งระยะเวลา 17 วัน โดยนับต้ังแต่ 3 วนั ก่อน date of event (DOE) รวมกบั 13 วันหลงั จาก date of event (DOE) เกณฑพ์ จิ ารณาวา่ เชอ้ื ทพี่ บในเลอื ดเปน็ ผลจากการตดิ เชอื้ ทร่ี ะบบอวยั วะอนื่ มดี งั นี้ 1. ตอ้ งมลี กั ษณะครบถว้ นตามเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื ของระบบอวยั วะนนั้ และ 2. เชอ้ื ในเลือด ต้องตรงกับชนดิ ของเชอ้ื ท่ีพบในระบบอวยั วะน้นั ๆ อย่างนอ้ ย 1 ชนิด หรือเป็นเชื้อที่ถือเป็นองค์ประกอบหน่ึงของการวินิจฉัยการติดเชื้อในระบบ อวยั วะนน้ั ยกเวน้ กรณี Necrotizing enterocolitis (NEC) ทไ่ี มต่ อ้ งมผี ลการเพาะเชอ้ื จากลำ� ไส้ แตถ่ า้ องคป์ ระกอบของการวนิ จิ ฉยั NEC ครบตามเกณฑว์ นิ จิ ฉยั และพบเชอื้ ในเลือดในช่วง SBAP ถือวา่ เช้อื ในเลอื ดเปน็ ผลมาจาก NEC PathogenAssignmentGuidance คอื แนวทางการรายงานเชอื้ กอ่ โรคในระบบอวยั วะ ทแ่ี ยกไดใ้ นชว่ ง ของ RIT และ Secondary Bloodstream Infection Attribution Period 1. การแยกไดเ้ ชอ้ื ตวั ใหมใ่ นระบบอวยั วะเดยี วกนั ในชว่ ง RIT ใหบ้ นั ทกึ เปน็ เชอื้ กอ่ โรคเพิ่มเตมิ ในรายงานการติดเชื้อในระบบอวยั วะเดยี วเดิมทบี่ นั ทกึ ไวแ้ ลว้ 2. รายงานการตดิ เชอ้ื ในระบบอวยั วะกอ่ นการรายงาน secondary bloodstream Infection การรายงานเชอ้ื กอ่ โรคตดิ เชอ้ื ในระบบทางเดนิ ปสั สาวะมไี ดไ้ มเ่ กนิ 2 ชนดิ ยกเวน้ การพบเชอ้ื ชนดิ ที่ 3 ในเลอื ดและเขา้ เกณฑ์ secondary bloodstream Infection ใหร้ ายงานเพม่ิ เตมิ ได้ 3. เชื้อก่อโรคท่ีพบในเลือดมีเช้ืออย่างน้อย 1 ชนิดท่ีตรงกับเชื้อที่แยกได้ ในระบบอวยั วะทตี่ ดิ เชอื้ และอยใู่ นชว่ ง secondary bloodstream infection attribution Period เข้าได้กบั secondary bloodstream Infection 8 คู่มอื วินจิ ฉยั การตดิ เชื้อในโรงพยาบาล
4. เชื้อก่อโรคที่พบในเลือด อาจลุกลามมาจากระบบอวัยวะที่ติดเชื้อมากกว่า 1 ระบบได้ ในกรณตี อ่ ไปนี้ 4.1 Site - specific infection 2 ต�ำแหน่งที่แตกตา่ งกัน 4.2 Site - specific infection 1 ตำ� แหนง่ และ primary bloodstream Infection 1 ต�ำแหนง่ นอกจากนนั้ ยงั มขี อ้ แนะนำ� หรอื ขอ้ ควรพจิ ารณาอนื่ ทใ่ี ชใ้ นการเฝา้ ระวงั ดงั นี้ 1. เชื้อโรคก่อโรคท่ีถูกตัดออกจากเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล คือ Blastomyces, Coccidioides, Paracoccidioides, Histoplasma, Cryptococcus และ Pneumocystis เพราะเช้ือเหล่านี้มักเป็นเชื้อท่ีมาจากชุมชน พบว่าเป็นสาเหตุ ของการตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาลนอ้ ย เชอื้ สามตวั หลงั เทา่ นน้ั ทพี่ บไดใ้ นผปู้ ว่ ย ในประเทศไทย และถอื ว่าเปน็ การติดเชอ้ื จากชุมชนนอกโรงพยาบาล 2. ผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย ยงั คงตอ้ งอยใู่ นระบบเฝา้ ระวงั การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล 3. เชอ้ื ทพี่ บในผปู้ ว่ ยทเ่ี สยี ชวี ติ แลว้ (post - mortem examination, autopsy) ที่ท�ำทันทีที่ผู้ป่วยเสียชีวิต เชื่อถือได้เฉพาะเชื้อท่ีพบจากระบบประสาทส่วนกลาง ซงึ่ ใชเ้ ปน็ หลกั ฐานในการวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ ทร่ี ะบบประสาทสว่ นกลางและภายในกะโหลกศรี ษะ (Central nervous system, CNS/IC, Intracranial) และผลชน้ิ เนอ้ื จากปอด ทที่ ำ� โดยวธิ ี transthoracic หรอื transbronchial biopsy เพอื่ ใชใ้ นการวนิ จิ ฉยั PNEU infection เทา่ นน้ั 4. ผปู้ ่วยทีบ่ รจิ าคอวยั วะและสมองตาย วันที่เก็บ specimen คอื วนั ทที่ ่ผี ปู้ ่วย ไดร้ บั การวนิ จิ ฉัยว่า สมองตาย หรือหลังจากนนั้ ถ้า specimen นัน้ พบเช้อื ก่อโรค จากการสง่ เพาะเชอ้ื หรอื ตรวจหาเชอ้ื ดว้ ยวธิ อี นื่ จะไมถ่ อื วา่ เปน็ การตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล แต่ยงั คงนับจำ� นวนวนั ทใี่ สส่ ายสวนต่าง ๆ และจำ� นวนวันนอนเหมือนเดิม 5. เชื้อท่ีตรวจพบจากการเพาะเช้ือเพ่ือการสำ� รวจหรือเฝ้าระวัง (เช่น rectal swab culture เพอื่ เฝา้ ระวงั ผปู้ ว่ ยทม่ี เี ชอื้ carbapenem - resistant Enterobacteriaceae) จะไม่ถือเปน็ เชอื้ ตามเกณฑก์ ารวนิ ิจฉัยการติดเชอื้ ที่ระบบใด ๆ คู่มือวนิ ิจฉัยการตดิ เช้อื ในโรงพยาบาล 9
10 คมู่ อื วนิ จิ ฉัยการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล
2บทท่่ี การตดิ เช้อื ในกระแสเลือด Bloodstream Infections การติดเชือ้ ในกระแสเลอื ดแบบปฐมภมู ิ (Primary bloodstream infections, BSI) หรือการติดเชื้อในกระแสเลือดท่ีได้รับการตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory - confirmed bloodstream infection, LCBI) ด้วยการเพาะเช้ือ หรือวธิ กี ารอ่ืน โดยทไ่ี มม่ ีการติดเชื้อนน้ั ในตำ� แหนง่ อื่นใดของรา่ งกาย เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ตดิ เชอ้ื ในเลอื ดทไ่ี ดร้ บั การยนื ยนั ดว้ ยการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร (LCBI) ใช้เกณฑข์ อ้ ใดข้อหนึ่งดงั ต่อไปนี้ 1. ผู้ปว่ ยทุกรายท่ีได้รับการตรวจ พบเชอื้ ในเลอื ดอย่างน้อย 1 ตวั อยา่ ง และ เชอื้ นั้นเปน็ เช้ือทีย่ อมรบั โดยทว่ั ไปวา่ เป็นเชอ้ื ก่อโรค (เชน่ E. coli) 2. ถ้าเช้ือที่ตรวจพบจากเลือด เป็นเช้ือในกลุ่ม commensal organism (หรือ normal flora, เช้ือประจำ� ถิ่น) เช่น diphtheroids (Corynebacterium spp. ทไ่ี มใ่ ช่ C. diphtheriae), Bacillus spp. (ยกเวน้ B. anthracis), Propionibacterium spp., coagulase - negative staphylococci (รวมท้งั S. epidermidis), viridans group streptococci, Aerococcus spp. Micrococcus spp., และ Rhodococcus spp. จะตอ้ งมีลกั ษณะต่อไปนค้ี รบท้งั สองขอ้ คือ คมู่ อื วนิ จิ ฉยั การตดิ เชื้อในโรงพยาบาล 11
2.1 ตรวจพบเชอ้ื อยา่ งนอ้ ย 2 ครง้ั จากการเจาะเลอื ดตา่ งตำ� แหนง่ หรอื ต่างเวลาในวนั เดียวกัน หรือสองวันต่อเนื่องกนั 2.2 ผปู้ ว่ ยมอี าการ อาการแสดงอยา่ งนอ้ ย 1 อยา่ งตอ่ ไปน้ี : ไข้ (อณุ หภมู กิ าย สงู กวา่ 38.0 องศาเซลเซยี ส) หนาวสน่ั หรอื ความดนั ตก อยา่ งใดอยา่ งหนงึ่ และในกรณี ท่ีเป็นเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี มีอาการ อาการแสดงอย่างน้อย 1 อย่างต่อไปนี้ : ไข้ (อณุ หภมู กิ ายสงู กวา่ 38.0 องศาเซลเซยี ส) อณุ หภมู กิ ายตำ�่ กวา่ 36.0 องศาเซลเซยี ส หยุดหายใจชัว่ ขณะ (apnea) หรือชีพจรเตน้ ช้ากวา่ ปกติ เกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อในกระแสเลือด ที่สัมพันธ์กับสายสวนหลอด เลือดดำ� สว่ นกลาง (Central line -associated BSI, CLABSI) วนิ ิจฉัยเมอ่ื มลี กั ษณะตอ่ ไปนค้ี รบทง้ั สองขอ้ 1. มีการติดเช้อื ในเลือดทไ่ี ดร้ บั การยนื ยันด้วยการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ 2. มีการใช้สายสวนหลอดเลอื ดดำ� สว่ นกลาง หรือสายสวนหลอดเลือดทสี่ ะดือ มาแลว้ เปน็ เวลามากกวา่ 2 วนั ปฏทิ นิ (วนั แรกทใี่ สน่ บั เปน็ วนั ท่ี 1 ปฏทิ นิ ) และ ณ วนั แรก ทเ่ี กิดการตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด (date of event) หรือ 1 วนั ก่อน date of event จะตอ้ งยังมกี ารใช้สายสวนหลอดเลือดดังกลา่ วอยู่ * ข้อยกเว้น ในเด็กทารกอายุไม่เกิน 6 วัน ถ้าตรวจพบเชื้อ Group B streptococcus ในเลอื ด แมจ้ ะมีการ ใสส่ ายสวนหลอดเลอื ดดำ� ส่วนกลาง ให้นับวา่ เปน็ การตดิ เชอ้ื ในเลอื ด (LCBI) เทา่ นนั้ ไมน่ บั วา่ เปน็ การตดิ เชอื้ ทส่ี มั พนั ธก์ บั การใชส้ ายสวน หลอดเลือด (CLABSI) 12 ค่มู อื วินิจฉัยการตดิ เช้อื ในโรงพยาบาล
สายสวนหลอดเลือดด�ำส่วนกลาง (central venous catheter ; CVC) หมายถงึ สายสวนหลอดเลอื ดดำ� ทใี่ ชส้ ำ� หรบั การใหส้ ารนำ้� สารอาหาร ยา หรอื สำ� หรบั ฟอกไต (hemodialysis) โดยมีปลายสายสวนส้ินสุดอยู่ในหลอดเลือดด�ำใหญ่ หรือ หลอดเลอื ดแดงใหญ่ ไดแ้ ก่ aorta, pulmonary artery, superior vena cava, inferior vena cava, brachiocephalic veins, internal jugular veins, subclavian veins, external iliac veins, common iliac veins, femoral veins, และในเดก็ แรกเกิด จะรวมถึง umbilical artery/vein. อุปกรณ์ที่ไม่ถือว่าเป็น central venous catheter ได้แก่ arterial catheters, arteriovenous fistula, arteriovenous graft, extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), hemodialysis reliable outflow (HERO) dialysis catheters, intra - aortic balloon pump (IABP) devices, central line ทไ่ี มม่ กี ารใชง้ าน สายสวนหลอดเลอื ดดำ� สว่ นปลาย และ Ventricular Assist Device (VAD) การนบั device - day สำ� หรบั ผปู้ ่วยทมี่ ี port ใหถ้ อื หลักดงั น้ี 1. ถา้ ไม่มกี ารใช้ port เลย ไมต่ ้องนับ central - line day 2. ถ้ามกี ารใช้ port ให้นบั วนั ที่เรม่ิ ใช้เป็นวนั ท่ี 1 และให้นับ CVC - day ไปจนกว่าผปู้ ่วยจะกลบั บา้ น หรอื มีการสอด port ออก และให้เฝ้าระวังการติดเชื้อไป จนผู้ป่วยกลับบ้าน หรือหลังจากถอด port 1 วัน คู่มอื วนิ จิ ฉยั การตดิ เชื้อในโรงพยาบาล 13
การตดิ เชอ้ื ในเลอื ดท่ีไดร้ บั การยนื ยนั ดว้ ยการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทอ่ี าจจะเกย่ี วขอ้ งกบั การบาดเจบ็ ของเยอ่ื บุ (Mucosal barrier injury - laboratory confirmed bloodstream infection – MBI - LCBI) ไดแ้ กผ่ ู้ปว่ ยตามเกณฑ์ของ LCBI ข้อ 1 ท่พี บเฉพาะเช้ือทป่ี กติอาศัยอยู่ในล�ำไส้ หรือข้อ 2 เฉพาะเชื้อกลุ่ม viridans streptococci โดยไม่มีเช้ืออ่ืน โดยเป็นผู้ป่วย กล่มุ ใดกลุม่ หนงึ่ ในกลุ่มโรคตอ่ ไปนี้ 1. ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การปลกู ถา่ ยไขกระดกู แบบ allogeneic hematopoietic stem cell transplant ไมเ่ กนิ 1 ปี และมภี าวะตอ่ ไปนอ้ี ยา่ งใดอยา่ งหนงึ่ ในการเขา้ รบั การรกั ษา ในโรงพยาบาลครง้ั เดยี วกับท่ีมกี ารตดิ เช้ือในกระแสเลอื ด 1.1 Grade III or IV gastrointestinal graft versus host disease [GI GVHD] 1.2 ถา่ ยอจุ จาระปรมิ าณมากกวา่ 1 ลติ ร (20 มล./กก. ขน้ึ ไปสำ� หรบั ผปู้ ว่ ย อายุน้อยกว่า 18 ป)ี ในเวลา 24 ช่วั โมง 2. มีภาวะเม็ดเลอื ดขาวต�ำ่ โดยมี absolute neutrophil count (ANC) หรอื white blood cell count ทงั้ หมด (WBC) < 500 cells/mm3 อย่างนอ้ ยสองวัน ในชว่ งระยะเวลา 7 วัน Infection Window Period (IWP) คอื ช่วง 3 วนั กอ่ นการ เพาะเชอื้ จากเลือด และ 3 วันหลังการเพาะเชือ้ จากเลอื ด 14 ค่มู ือวินิจฉัยการติดเชอ้ื ในโรงพยาบาล
3บทท่่ี การตดิ เช้อื ท่ีระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด (Cardiovascular Infection) เกณฑ์การวินจิ ฉยั myocarditis หรอื pericarditis ตอ้ งมลี กั ษณะอยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ตอ่ ไปนี้ 1. ตรวจพบเชอ้ื จากเยอ่ื หมุ้ หวั ใจ หรอื นำ้� จากชอ่ งเยอ่ื หมุ้ หวั ใจ 2. ผู้ป่วยมีอาการหรอื อาการแสดงตอ่ ไปนอี้ ยา่ งน้อย 2 ข้อ คือ ไข้ (> 38.0 องศาเซลเซยี ส) เจบ็ หนา้ อก* paradoxical pulse* หรอื หวั ใจมขี นาดโตขนึ้ และตรวจพบ ส่ิงตอ่ ไปนอี้ ยา่ งนอ้ ย 1 ข้อ คือ 2.1 คลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจมคี วามผดิ ปกตเิ ขา้ ไดก้ บั myocarditis หรอื pericarditis 2.2 มหี ลกั ฐานของ myocarditis หรอื pericarditis จากการตรวจเนอ้ื เยอื่ หวั ใจ 2.3 ระดับ IgG antibody ต่อเชื้อก่อโรค เพ่ิมสูงข้ึนอย่างน้อย 4 เท่า ในการตรวจคร้ังทส่ี อง 2.4 พบน�้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจจากการตรวจด้วย echocardiogram, CT scan, MRI, หรือ angiography 3. ผปู้ ่วยเด็กอายุ ≤ 1 ปี มอี าการหรอื อาการแสดงต่อไปนอี้ ย่างนอ้ ย 2 ขอ้ คอื ไข้ (> 38.0 องศาเซลเซียส) อุณหภูมิกายต่�ำผิดปกติ (< 36.0 องศาเซลเซียส) หยุดหายใจชว่ั ขณะ (apnea)* ชพี จรเตน้ ช้าผดิ ปกต*ิ paradoxical pulse* หรอื หวั ใจ มีขนาดโตข้ึน* และ มีสิง่ ตรวจพบตามขอ้ 2.1 - 2.4 อย่างนอ้ ย 1 ข้อ * โดยไมม่ สี าเหตุอน่ื หมายเหต ุ Pericarditis ท่เี กดิ ตามหลังการผ่าตดั หรอื หลังภาวะกล้ามเนอื้ หวั ใจตาย ไมใ่ ช่การตดิ เช้ือ ค่มู อื วินจิ ฉัยการตดิ เชื้อในโรงพยาบาล 15
การติดเชอ้ื ที่ลิน้ หวั ใจ (Infective endocarditis) และ การติดเชื้อที่ mediastinum (Mediastinitis) US - CDC ไดใ้ หค้ ำ� นยิ ามสำ� หรบั การวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื ทล่ี น้ิ หวั ใจ และ การตดิ เชอ้ื ที่ mediastinum ในระบบเฝา้ ระวงั การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล แตเ่ นอ่ื งจากเกณฑส์ ว่ นใหญ่ ทก่ี ำ� หนดไว้ ใช้การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการทอี่ าจจะทำ� ไดย้ ากในประเทศไทย รวมทั้ง ในทางปฏบิ ตั ิ การวนิ จิ ฉยั ภาวะนม้ี กั จะตอ้ งอาศยั แพทยเ์ ปน็ ผใู้ หก้ ารวนิ จิ ฉยั ดงั นน้ั จงึ แนะนำ� ใหย้ ดึ การวนิ ิจฉัยของแพทย์เปน็ หลกั 16 คมู่ อื วนิ จิ ฉยั การติดเช้ือในโรงพยาบาล
4บทท่่ี การตดิ เช้ือท่ีตา หู คอ จมูก หรอื ปาก (Eye, Ear, Nose, Throat, or Mouth Infection) เกณฑ์การวินจิ ฉยั Conjunctivitis ตอ้ งมีลักษณะอย่างนอ้ ย 1 ข้อ ต่อไปน้ี 1. เพาะเชอ้ื กอ่ โรคไดจ้ ากหนองทไ่ี ดจ้ าก Conjunctiva หรอื เนอื้ เยอ่ื ทอ่ี ยโู่ ดยรอบ (contiguous tissue) เช่น เปลอื กตา แกว้ ตา ต่อมไขมันทหี่ นงั ตา หรือตอ่ มน�้ำตา 2. ผู้ป่วยมีอาการปวดหรือแดงบริเวณ Conjunctiva หรือรอบ ๆ ตา และ อยา่ งน้อย 1 ขอ้ ตอ่ ไปน้ี 2.1 มีหนองไหลออกมา 2.2 พบเมด็ เลอื ดขาว (WBC) และเชอื้ กอ่ โรคจากการยอ้ มสี Gram จากหนอง 2.3 พบ Multinucleated giant cells ในของเหลวหรือส่ิงที่ขูดออก จากเยอ่ื บุตา จากการตรวจดว้ ยกล้องจลุ ทรรศน์ 2.4 พบ IgM antibody ระดบั สงู ถงึ เกณฑว์ นิ จิ ฉยั หรอื ตรวจพบระดบั IgG antibody สงู ขึ้นอย่างนอ้ ย 4 เทา่ ในการตรวจนำ�้ เหลอื งครงั้ ทส่ี อง คู่มอื วินจิ ฉัยการตดิ เช้อื ในโรงพยาบาล 17
เกณฑ์การวินจิ ฉัย การติดเชื้อทต่ี า นอกจาก Conjunctivitis ตอ้ งมลี กั ษณะอยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ตอ่ ไปน้ี 1. เพาะเชอื้ กอ่ โรคไดจ้ ากหนองทไี่ ดจ้ าก Vitreous fluid จาก Anterior หรอื Posterior Chamber 2. ผปู้ ว่ ยมอี าการหรอื อาการแสดงตอ่ ไปนอ้ี ยา่ งนอ้ ย 2 ขอ้ โดยไมพ่ บสาเหตอุ น่ื คือปวดตา มองเห็นภาพไม่ชัด หรือ Hypopyon และแพทย์ให้ยาต้านจุลชีพ เพื่อการรกั ษาภายในสองวันนบั แตเ่ ริ่มมอี าการ หรอื อาการเลวลง การติดเช้ือที่หูและกระดูกหลงั หู (Mastoid) เกณฑก์ ารวินิจฉัยการตดิ เชอื้ ทหี่ ูช้นั นอก (Otitis externa) ผปู้ ว่ ยมอี าการ อาการแสดง หรอื สงิ่ ตรวจพบตามเกณฑต์ อ่ ไปน้ีอยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ 1. เพาะเช้อื กอ่ โรคไดจ้ ากหนองทไี่ หลออกจากช่องหู 2. มีอาการตอ่ ไปนอี้ ยา่ งน้อย 1 ข้อคือ มีไข้ (อณุ หภมู ิ > 38.0 องศาเซลเซยี ส) ปวดรหู ูโดยไม่มสี าเหตอุ นื่ หรือรหู ูแดงโดยไมม่ ีสาเหตุอนื่ และ มีการตรวจพบเชอื้ ดว้ ย การยอ้ มสกี รัมจากหนองทไี่ ดจ้ ากรูหู 18 คมู่ อื วนิ จิ ฉยั การติดเช้อื ในโรงพยาบาล
เกณฑก์ ารวินจิ ฉยั การติดเช้ือท่ีหูชน้ั กลาง (Otitis media) ผปู้ ว่ ยมอี าการ อาการแสดง หรอื สงิ่ ตรวจพบตามเกณฑต์ อ่ ไปน้ีอยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ 1. ตรวจพบเชอ้ื กอ่ โรคจากสารนำ�้ ในหชู น้ั กลางทไี่ ดจ้ ากการเจาะผา่ นเยอื่ แกว้ หู (tympanocentesis) 2. ผปู้ ว่ ยมอี าการหรอื อาการแสดงตอ่ ไปนอ้ี ยา่ งนอ้ ย 2 อาการ คอื มไี ข้ (อณุ หภมู ิ > 38.0 องศาเซลเซยี ส) ปวดทแ่ี กว้ ห*ู เยอื่ แกว้ หอู กั เสบ* เยอื่ แกว้ หหู ดตวั (retraction) * เยือ่ แกว้ หูมกี ารเคล่ือนไหวนอ้ ยลง* มนี �้ำหลังเยอ่ื แก้วหู* * โดยไมม่ ีสาเหตุอืน่ เกณฑก์ ารวินิจฉยั การตดิ เชือ้ ทหี่ ูชั้นใน (Otitis interna) ผปู้ ว่ ยมอี าการ อาการแสดง หรอื สง่ิ ตรวจพบตามเกณฑต์ อ่ ไปน้ีอยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ 1. ตรวจพบเชอ้ื กอ่ โรคจากสารนำ�้ ในหชู นั้ ในทไ่ี ดร้ ะหวา่ งการทำ� invasiveprocedure 2. แพทยใ์ หก้ ารวนิ ิจฉัยว่ามีการติดเชอ้ื ทหี่ ชู ัน้ ใน เกณฑก์ ารวนิ ิจฉยั การติดเชอ้ื ทีก่ ระดูกหลังหู (Mastoiditis) ผปู้ ว่ ยมอี าการ อาการแสดง หรอื สง่ิ ตรวจพบตามเกณฑต์ อ่ ไปนี้อยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ 1. ตรวจพบเชอ้ื ก่อโรคจากสารน้�ำหรือเน้อื เยอ่ื mastoid 2. มอี าการตอ่ ไปนอ้ี ยา่ งนอ้ ย 2 อาการ คอื มไี ข้ (อณุ หภมู ิ > 38.0 องศาเซลเซยี ส) ปวดหรือกดเจ็บ* บวมที่หลังหู* แดงหลังหู* ปวดศีรษะ* อัมพาตของใบหน้า (เส้นประสาทสมองท่ี 7) และสิ่งต่อไปนอ้ี ยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ 1.1 ตรวจพบเชอ้ื จากการยอ้ มสกี รมั สารนำ�้ หรอื เนอื้ เยอื่ จากกระดกู หลงั หู 1.2 ภาพรังสีแสดงหลักฐานที่ชี้ว่ามีการติดเชื้อ ถ้าไม่ชัดเจนให้ใช้ข้อมูล ทางคลนิ กิ มาสนบั สนนุ เชน่ แพทยส์ ง่ั ยาตา้ นจลุ ชพี เพอ่ื รกั ษาการตดิ เชอ้ื ทก่ี ระดกู หลงั หู *โดยไมม่ ีสาเหตอุ ืน่ คูม่ ือวินิจฉัยการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล 19
เกณฑก์ ารวนิ ิจฉัยการตดิ เช้อื ในช่องปาก ได้แก่ การตดิ เชื้อในปาก ลนิ้ หรือเหงอื ก ต้องมลี ักษณะเขา้ ได้กับอย่างน้อย 1 ข้อ ต่อไปนี้ 1. เพาะเชือ้ กอ่ โรคไดจ้ ากหนอง จากเนอ้ื เยอ่ื หรือชอ่ งปาก 2. ผปู้ ว่ ยมฝี ี หรือมหี ลกั ฐานทแี่ สดงวา่ มีการติดเชอ้ื ในชอ่ งปาก ซงึ่ พบจากการ ตรวจโดยตรง หรอื ตรวจพบ ในขณะผา่ ตดั หรอื จากการตรวจทางพยาธวิ ทิ ยาของเนอ้ื เยอ่ื 3. ผปู้ ว่ ยมอี าการหรอื อาการแสดงตอ่ ไปนโี้ ดยไมพ่ บสาเหตอุ น่ื อยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ได้แก่ แผลในปาก มี raised white patches บนเยื่อบชุ ่องปากทีอ่ กั เสบ plaques บนเยื่อบชุ ่องปาก และมสี ่ิงตรวจพบตอ่ ไปนอี้ ย่างน้อย 1 ข้อ 3.1 ตรวจพบเชื้อไวรสั จากผิวเยอื่ บุหรอื exudate 3.2 ตรวจพบ multinucleated giant cells จากผวิ เย่อื บหุ รอื exudate 3.3 ตรวจพบ IgM antibody ตอ่ เชอื้ กอ่ โรคสงู ถงึ ระดบั ทใี่ ชว้ นิ จิ ฉยั 1 ครงั้ หรอื IgG antibody ต่อเชื้อกอ่ โรค เพ่มิ ขึน้ 4 เท่าขึ้นไปในการตรวจครั้งทส่ี อง 3.4 ตรวจพบเชอื้ ราจากผวิ เยอ่ื บหุ รอื exudate โดยการยอ้ มสกี รมั หรอื KOH 3.5 แพทยใ์ หย้ าตา้ นจลุ ชพี ภายในสองวนั หลงั จากเรม่ิ มอี าการหรอื อาการเลวลง 20 คมู่ ือวินิจฉัยการตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล
5บทท่่ี การตดิ เช้ือระบบทางเดินหายใจ (Respiratory tract infection) เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ ทรี่ ะบบทางเดนิ หายใจสว่ นบน (URI; pharyngitis, laryngitis, epiglottitis) ผปู้ ่วยตอ้ งมลี ักษณะเข้าได้กบั เกณฑ์การวนิ ิจฉัยอย่างนอ้ ย 1 ขอ้ ต่อไปน้ี 1. มอี าการหรอื อาการแสดงตอ่ ไปนอี้ ยา่ งนอ้ ย 2 อยา่ ง คอื มไี ข้ (อณุ หภมู ิ > 38.0 องศาเซลเซยี ส) คอแดง* เจ็บคอ* ไอ* เสียงแหบ* หรือมเี สมหะคล้ายหนองในลำ� คอ* รว่ มกบั ขอ้ ใดขอ้ หน่งึ อยา่ งนอ้ ย 1 ข้อ ต่อไปน้ี 1.1 ตรวจพบเชอ้ื ด้วยการเพาะเชือ้ หรอื วธิ ีการอื่นจากทางเดนิ หายใจส่วน บนคอื larynx, pharynx, และ epiglottis (ไมน่ บั รวมเสมหะหรอื การดดู เสมหะจากหลอดลม เปน็ สง่ิ สง่ ตรวจในกรณนี ้ี เพราะไมใ่ ชส่ งิ่ สง่ ตรวจจากระบบทางเดนิ หายใจสว่ นบน) 1.2 ตรวจพบ IgM antibody ตอ่ เชอื้ กอ่ โรคสงู ถงึ ระดบั ทใี่ ชว้ นิ จิ ฉยั 1 ครงั้ หรอื IgG antibody ตอ่ เชอื้ กอ่ โรค เพ่มิ ขน้ึ 4 เท่าข้นึ ไปในการตรวจคร้ังที่สอง 1.3 แพทย์ให้การวนิ จิ ฉยั 2. ตรวจพบฝหี นอง (abscess) จากการตรวจทางกายวภิ าคหรอื ทางพยาธวิ ทิ ยา 3. ผปู้ ว่ ยเดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 1 ปี มไี ข้ (อณุ หภมู ิ > 38.0 องศาเซลเซยี ส) อณุ หภมู ิ กายตำ�่ ผดิ ปกติ (อณุ หภมู ิ <36.0 องศาเซลเซยี ส) หยดุ หายใจชวั่ ขณะ* ชพี จรชา้ ผดิ ปกต*ิ มนี ้�ำมูก* หรอื มเี สมหะคล้ายหนองในลำ� คอ* ร่วมกับขอ้ ใดข้อหนงึ่ จาก ข้อ 1.1 – 1.3 อย่างนอ้ ย 1 ขอ้ *โดยไมม่ สี าเหตอุ ่นื คูม่ อื วนิ จิ ฉัยการติดเชือ้ ในโรงพยาบาล 21
เกณฑ์การวินิจฉัย Sinusitis ผปู้ ว่ ยตอ้ งมลี กั ษณะเขา้ ไดก้ บั เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั อยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ตอ่ ไปน้ี 1. เพาะเชอื้ กอ่ โรคไดจ้ ากหนองทไี่ ดจ้ ากการเจาะดดู จากโพรงไซนสั 2. มอี าการหรอื อาการแสดงตอ่ ไปนอี้ ยา่ งนอ้ ย 2 อยา่ ง คอื มไี ข้ (อณุ หภมู ิ > 38.0 องศาเซลเซยี ส) ปวดหรอื เคาะเจบ็ บรเิ วณโพรงไซนสั * ปวดศรี ษะ* มหี นองจากโพรงจมกู * หรอื คดั จมกู * รว่ มกบั การตรวจพบหลกั ฐานการอกั เสบ จากภาพถา่ ยรงั สี *โดยไมม่ สี าเหตอุ นื่ หมายเหตุ เกณฑ์การวินิจฉัยนี้จะแตกต่างจากเกณฑ์การวินิจฉัยการอักเสบติดเช้ือ ของโพรงไซนสั ทง้ั ชนดิ ทเี่ กดิ จากเชอื้ แบคทเี รยี และเชอื้ ไวรสั ในผปู้ ว่ ยทวั่ ไปทแ่ี พทยใ์ ช ้ ซง่ึ ปจั จบุ นั ไมแ่ นะนำ� ใหถ้ า่ ยภาพรงั สโี พรงจมกู เพอื่ การวนิ จิ ฉยั เกณฑการวนิ ิจฉัย การตดิ เชอื้ ท่ีระบบทางเดนิ หายใจสว่ นลา่ ง ; Tracheobroncheal infections หลอดลมอกั เสบ (Bronchitis), Tracheobronchitis, Bronchiolitis, Tracheitis ยกเวน ปอดอกั เสบ (Pneumonia) ผู้ป่วยต้องมีลักษณะเข้าไดก้ ับเกณฑ์การวนิ ิจฉัยอยา่ งน้อย 1 ขอ้ ตอ่ ไปน้ี 1. ผูปวยไมมีอาการทางคลินิกหรือภาพถายรังสีท่ีแสดงวาเปนปอดอักเสบ และมอี าการหรอื อาการแสดงตอ่ ไปน้ี อยา่ งนอ้ ย 2 อยา่ ง คอื : มไี ข (อณุ หภมู ิ > 38 ํC)* ไอมเี สมหะเกดิ ขนึ้ หรอื มเี พมิ่ มากขน้ึ * หรอื มเี สยี ง rhonchi, wheezing* รว่ มกบั ขอ้ ใด ข้อหน่ึงอยางนอ ย 1 ขอ ตอไปนี้ 1.1 แยกเชอื้ กอ โรคไดจ ากสง่ิ สง ตรวจซง่ึ เกบ็ โดยวธิ ีDeeptrachealaspiration หรอื จากการท�ำ Bronchoscopy 1.2 ตรวจพบแอนติเจนหรือ RNA ของเชื้อกอโรคในสารคดั หล่งั จากทาง เดนิ หายใจ 22 คมู่ ือวินิจฉัยการตดิ เชื้อในโรงพยาบาล
2. ผปู ว ยอายุ < 1 ป ไมม อี าการทางคลนิ กิ หรอื การตรวจทางรงั สวี ทิ ยาทแี่ สดงวา เปนปอดอักเสบ และ มอี าการหรืออาการแสดงตอ่ ไปน้ี อยางนอย 2 อยา่ ง คอื มไี ข (อณุ หภมู ิ > 38 ํC rectal)* ไอมเี สมหะเกดิ ขน้ึ ใหมห รอื เพมิ่ มากขน้ึ * มเี สยี ง rhonchi, wheezing* หายใจลำ� บาก มภี าวะหยดุ หายใจ (apnea)* หรอื หวั ใจเตน็ ชา้ กวา่ ปกต*ิ รว่ มกบั ขอ้ ใดขอ้ หนง่ึ อย่างน้อย 1 ขอ้ จากขอ้ 1.1 – 1.2 *โดยไมม่ ีสาเหตอุ ืน่ เกณฑการวนิ จิ ฉัย การติดเช้อื ทีร่ ะบบทางเดนิ หายใจส่วนลา่ ง ; อ่นื ๆ ผปู้ ่วยต้องมลี กั ษณะเขา้ ไดก้ ับเกณฑ์การวินิจฉยั อย่างนอ้ ย 1 ขอ้ ตอ่ ไปน้ี 1. ตรวจพบเชื้อในเนื้อปอดหรือน้�ำจากช่องเยื่อหุ้มปอดด้วยการย้อมสีกรัม การเพาะเชือ้ หรือวธิ ีการวนิ ิจฉัย เชอ้ื กอ่ โรคแบบอ่นื ท่ีไมใ่ ช่การเพาะเชอ้ื โดยทนี่ ้�ำจาก ชอ่ งเยื่อห้มุ ปอดน้ัน ต้องไดจ้ ากการเจาะ/ดูดโดยตรง หรอื เกบ็ ในขณะท่ีใส่สายระบาย ทรวงออกครง้ั แรก ไมใ่ ชจ่ ากสายระบายทรวงอกท่ีคาไว้ 2. ผูป้ ว่ ยมฝี ใี นปอด หรือหนองในช่องเย่อื หมุ้ ปอด ซง่ึ ตรวจพบได้จากลักษณะ ทางกายวิภาคหรือการตรวจ ทางพยาธิวิทยา 3. มีหลักฐานของการมฝี หี นองหรือการตดิ เชือ้ เชน่ หนองในชอ่ งเยอื่ หุ้มปอด จากภาพรงั สี ซงึ่ หากไมช่ ดั เจนอาจใชข้ อ้ มลู อนื่ ทางคลนิ กิ ประกอบ เชน่ การสงั่ การรกั ษา ของแพทย์ ค่มู อื วนิ จิ ฉัยการติดเชอื้ ในโรงพยาบาล 23
เกณฑ์การวนิ จิ ฉยั ปอดอกั เสบจากการติดเชอื้ (pneumonia) เกณฑ์การวินิจฉัย pneumonia ประกอบด้วยเกณฑ์ภาพรังสี เกณฑ์อาการ, อาการแสดงทางคลินกิ และการตรวจด้วยเครือ่ งวัดและการตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ เกณฑ์การวนิ จิ ฉัย pneumonia ท่ีเกี่ยวข้องกับการใสเ่ ครอ่ื งช่วยหายใจ (VAP) • อาการ อาการแสดงและผลการตรวจยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั ครบตามเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ปอดอักเสบ • ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การใสเ่ ครอ่ื งชว่ ยหายใจมากกวา่ 2 วนั ปฏทิ นิ เปน็ ตน้ ไป (วนั แรก ทใ่ี สเ่ ครอื่ งชว่ ยหายใจนบั เปน็ วนั ท่ี 1 ปฏทิ นิ ) โดยที่ ณ วนั แรกทเ่ี กดิ การตดิ เชอ้ื ปอดอกั เสบ (date of event) หรอื 1 วนั กอ่ น date of event จะตอ้ งยงั มกี ารใสเ่ ครอื่ งชว่ ยหายใจอยู่ Ventilator: อปุ กรณท์ ชี่ ่วยหรือควบคุมการหายใจ รวมทง้ั ในระยะ weaning ผ่านทาง tracheostomy หรอื endotracheal tube หมายเหต:ุ Lung expansion devices ไดแ้ ก่ intermittent positive - pressure breathing (IPPB); nasal positive end - expiratory pressure (PEEP); และ continuous nasal positive airway pressure (CPAP) ไม่นับเป็น ventilators ยกเวน้ ใช้อุปกรณเ์ หลา่ น้ีผ่านทาง tracheostomy หรอื endotracheal intubation (เชน่ ET - CPAP, ET - BIPAP) ข้อพจิ ารณาทว่ั ไปเกยี่ วกบั เกณฑ์การวนิ ิจฉัยปอดอกั เสบจากการติดเชอ้ื 1. ค�ำวินิจฉยั ของแพทย์ไม่ถอื เป็นเกณฑใ์ นการวนิ จิ ฉัย 2. เช้ือกลุ่ม Normal respiratory flora ไม่ถือเป็นเช้ือก่อโรคส�ำหรับภาวะ การติดเชือ้ นี้ 24 คมู่ อื วินจิ ฉยั การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล
3. เชื้อต่อไปน้ีไม่ถือเป็นเชื้อก่อโรค ยกเว้นเพาะเชื้อได้จากเนื้อปอดหรือน�้ำ ในชอ่ งเย่ือหุม้ ปอด 3.1 Candida species* หรอื yeast ท่ไี มไ่ ด้ระบไุ วเ้ ฉพาะ 3.2 Coagulase - negative Staphylococcus species 3.3 Enterococcus species หมายเหตุ: 1. Candida species* หรอื yeast ทไี่ มไ่ ดร้ ะบไุ วเ้ ฉพาะ coagulase - negative Staphylococcus species และ Enterococcus species ทเ่ี พาะไดจ้ ากเลอื ด ไมถ่ อื เปน็ เชื้อก่อโรคสำ� หรบั pneumonia ยกเว้นไดจ้ ากเนือ้ ปอดหรือน�ำ้ ในชอ่ งเย่ือห้มุ ปอด 2. Candida species* ทไ่ี ดจ้ ากเสมหะทผี่ ปู้ ว่ ยไอออกมา ดดู จากทอ่ หลอดลม คอ นำ้� ลา้ งหลอดลม หรอื protected specimen brushing ใชเ้ ปน็ เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั pneumonia ในผู้ปว่ ยภมู ติ า้ นทานตำ�่ ถา้ พบเชือ้ เดยี วกนั ในเลือด Pneumonia ในระบบการเฝา้ ระวงั การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล แบง่ เปน็ 3 กลมุ่ ไดแ้ ก่ 1. Clinically defined pneumonia 2A. Specific site algorithms for pneumonia with common bacterial or filamentous fungal pathogens and specific laboratory findings 2B. Specific site algorithms for viral, legionella, and other bacterial pneumonias with definitive laboratory findings 3. Specific site algorithm for pneumonia in immunocompromised คู่มอื วินิจฉยั การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล 25
1. เกณฑ์การวนิ ิจฉัย clinically defined pneumonia เกณฑภ์ าพรังสีทรวงอก เกณฑ์อาการ, อาการแสดงทางคลินกิ และการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร ผลการอา่ นภาพรงั สที รวงอกตง้ั แต่ สำ� หรับผู้ปว่ ยทัว่ ไป 2 ภาพ ขึ้นไป พบความผิดปกติที่ มอี าการและอาการแสดงทว่ั ไปอยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ เกดิ ขนึ้ ใหมแ่ ละไมห่ ายไปหรอื เปน็ มากขน้ึ ต่อไปน้ี อยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ตอ่ ไปน้ี • ไข้ (อุณหภูมิ > 38.0 องศาเซลเซียส) • Infiltrate โดยไม่มีสาเหตอุ ื่น • Consolidation • ภาวะ leukopenia (WBC < 4,000/mm3) • Cavitation หรอื leukocytosis (WBC > 12,000/mm3) • Pneumatoceles ในทารกอายุ • ระดบั ความรสู้ กึ ตวั ผดิ ปกตใิ นผปู้ ว่ ย ทม่ี อี ายุ ไมเ่ กนิ 1 ปี > 70 ปี โดยไม่พบสาเหตุอ่ืน และ มีอาการ และอาการแสดงทางเดนิ หายใจอยา่ งนอ้ ย 2 ขอ้ หมายเหตุ: ในผู้ป่วยท่ีไม่มีโรคหัวใจ ตอ่ ไปนี้ หรือ โรคปอดอยเู่ ดมิ (เชน่ respiratory • เรมิ่ มเี สมหะเปน็ หนองหรอื ลกั ษณะเสมหะ distress syndrome, broncho- เปลยี่ นไป หรอื เสมหะมมี ากขนึ้ หรอื ตอ้ งดดู เสมหะ pulmonary dysplasia, pulmonary บ่อยขนึ้ edema, หรอื chronic obstructive • เรมิ่ ไอ หรอื ไอรนุ แรงขนึ้ หรอื หายใจลำ� บาก pulmonary disease) ภาพถา่ ยรงั สี หรอื หายใจเรว็ ภาพเดยี วเพยี งพอ ทจี่ ะประกอบเกณฑ์ • ตรวจพบ rales หรอื bronchial breath ขอ้ น้ี sound • การแลกเปลยี่ นอากาศเลวลง (worsening gas exchange) ไดแ้ ก่ O2 desaturation เชน่ อัตราส่วน PaO2/FiO2 < 240 หรอื การเพม่ิ O2 requirement หรอื ventilation demand 26 คมู่ ือวนิ ิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล
เกณฑ์ภาพรงั สที รวงอก เกณฑอ์ าการ, อาการแสดงทางคลนิ ิก และการตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ สำ� หรับผู้ปว่ ยอายุ < 1 ปี การแลกเปลยี่ นอากาศเลวลง (worsening gas exchange) ไดแ้ ก่ O2 desaturation เชน่ pulse oximetry < 94%, อัตราส่วน PaO2/FiO2 < 240 หรือ การเพิ่ม O2 requirement หรอื ventilation demand และอย่างน้อย 3 ข้อ ตอ่ ไปนี้ • อุณหภูมิไม่คงท่ีโดยไม่มีสาเหตุอ่ืนภาวะ leukopenia (WBC < 4,000/mm3) หรือ leukocytosis (WBC > 15,000/mm3) และ left shift (>10% band forms) • เรมิ่ มเี สมหะเปน็ หนองหรอื ลกั ษณะเสมหะ เปล่ียนไป หรือเสมหะมีมากขึ้นหรือต้องดูด เสมหะบ่อยข้ึน • มีภาวะหยุดหายใจ หายใจเร็ว จมูกบาน รว่ มกบั อกบมุ๋ (nasal flaring with retraction of chest wall) หรือ grunting • Wheezing, rales, หรือ rhonchi • ไอ หวั ใจเตน้ ชา้ (<100 ครงั้ /นาท)ี หรอื หวั ใจเตน้ เรว็ (> 170 ครัง้ /นาที) คู่มอื วินิจฉยั การตดิ เชื้อในโรงพยาบาล 27
เกณฑ์ภาพรังสที รวงอก เกณฑอ์ าการ, อาการแสดงทางคลินิก และการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร สำ� หรับผ้ปู ่วยเดก็ > 1ปี ถงึ 12 ปี มอี าการและอาการแสดงอยา่ งนอ้ ย 3 ขอ้ ตอ่ ไปน้ี • มีไข้ (อุณหภูมิ > 38.0 องศาเซลเซียส) หรอื อณุ หภูมิต�่ำ (< 36.0 องศาเซลเซยี ส) • ภาวะ leukopenia (WBC < 4,000/mm3) หรอื leukocytosis (WBC > 15,000/mm3) • เรมิ่ มเี สมหะเปน็ หนองหรอื ลกั ษณะเสมหะ เปลี่ยนไป หรือเสมหะมีมากข้ึน หรือต้องดูด เสมหะบอ่ ยขน้ึ • เรม่ิ ไอ หรอื ไอรนุ แรงขนึ้ หรอื หายใจลำ� บาก หยดุ หายใจ หรือหายใจเร็ว • พบ rales หรอื bronchial breath sound • การแลกเปลย่ี นอากาศเลวลง (worsening gas exchange) ไดแ้ ก่ O2 desaturation เช่น pulse oximetry < 94%, อัตราสว่ น PaO2/ FiO2 < 240 28 คู่มอื วินิจฉยั การตดิ เชอื้ ในโรงพยาบาล
2A เกณฑ์การวินิจฉัย Pneumonia with Common Bacterial or Filamentous Fungal Pathogens and Specific Laboratory Findings เกณฑภ์ าพรังสที รวงอก เกณฑอ์ าการ อาการแสดงทางคลนิ กิ การตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ าร ผลการอา่ นภาพรงั สที รวงอกตง้ั แต่ 2 ภาพ มอี าการและอาการแสดงทว่ั ไปอยา่ งนอ้ ย พบอยา่ งน้อย 1 ขอ้ ต่อไปน้ี ข้ึนไป พบความผิดปกติที่เกิดข้ึนใหม่ 1 ขอ้ ต่อไปน้ี • แยกไดเ้ ชอ้ื จากการเพาะเชอื้ ในเลอื ด และไมห่ ายไป หรอื เปน็ มากขน้ึ อยา่ งนอ้ ย • ไข้ (อณุ หภมู ิ > 38.0 องศาเซลเซยี ส) • แยกได้เชื้อจากการเพาะเชื้อ น้�ำใน 1 ข้อต่อไปนี้ โดยไม่มีสาเหตุอ่นื เยอื่ หมุ้ ปอด เพาะเชอ้ื ดว้ ยวธิ ี quantitative • Infiltrate • ภาวะ leukopenia (WBC < 4,000/ culture จากตัวอย่างสิ่งส่งตรวจจาก • Consolidation mm3)หรอื leukocytosis(WBC>12,000/ ทางเดินหายใจส่วนล่างที่ minimally • Cavitation mm3) -contaminated specimen (เช่น • Pneumatoceles ในทารกอายุ • ระดบั ความรสู้ กึ ตวั ผดิ ปกตใิ นผปู้ ว่ ย bronchoalveolar lavage, BAL หรือ ไมเ่ กิน 1 ปี ทม่ี อี ายุ > 70 ปี โดยไมพ่ บสาเหตอุ นื่ และ protected specimen brushing) พบจ�ำนวนเชือ้ มากถึงเกณฑ์วนิ จิ ฉยั ค่มู ือวนิ ิจฉยั การติดเชื้อในโรงพยาบาล 29
30 คมู่ อื วนิ จิ ฉัยการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล เกณฑภ์ าพรังสีทรวงอก เกณฑ์อาการ อาการแสดงทางคลนิ ิก การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ หมายเหต:ุ ในผปู้ ว่ ยทไี่ มม่ โี รคหวั ใจหรอื มีอาการและอาการแสดงของระบบทาง • ตรวจพบเชอ้ื โดยตรง (เชน่ การยอ้ มสี โรคปอดอยู่เดิม (เช่น respiratory เดินหายใจอย่างน้อย 2 ขอ้ ต่อไปนี้ กรัมในเซลล)์ > 5% ของท่ีเซลล์ได้จากน้�ำ distress syndrome, bronchopul- • เรมิ่ มเี สมหะเปน็ หนองหรอื ลกั ษณะ ลา้ งหลอดลม monary dysplasia, pulmonary เสมหะเปล่ียนไป หรือเสมหะมีมากขึ้น • เพาะเชอ้ื ดว้ ยวธิ ีquantitativeculture edema, หรอื chronic obstructive หรือตอ้ งดูดเสมหะบอ่ ยขึน้ จากเนื้อเย่ือปอด พบเชื้อปริมาณมากถึง pulmonary disease) ภาพถา่ ยรงั สภี าพ • เรม่ิ ไอ หรอื ไอรนุ แรงขน้ึ หรอื หายใจ เกณฑ์วนิ จิ ฉยั เดยี วเพยี งพอทจ่ี ะประกอบเกณฑข์ อ้ นี้ ล�ำบาก หรอื หายใจเรว็ • ผลการตรวจทางพยาธิวิทยา พบ • ตรวจพบ rales หรือ bronchial อยา่ งนอ้ ย 1 ข้อต่อไปนี้: breath sound การแลกเปล่ียนอากาศ 1. ลกั ษณะของฝหี รอื Consolidation เลวลง (worsening gas exchange) และมี PMN กระจุกตัวใน bronchioles ได้แก่ O2 desaturation เช่น อตั ราสว่ น and alveoli PaO2/FiO2 < 240 หรือ การเพิ่ม O2 2. หลกั ฐานทแ่ี สดงวา่ มกี ารรกุ ลำ�้ ของ requirement หรอื ventilation demand เชอื้ ราสาย (hyphae) หรอื pseudohyphae ในเน้อื ปอด
2B. เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั Specific site algorithms for viral, legionella, and other bacterial pneumonias with definitive laboratory findings หมายถงึ pneumonia ทเี่ กดิ จากเชอื้ อนื่ ทไี่ มใ่ ชแ่ บคทเี รยี ซงึ่ การวนิ จิ ฉยั ใชเ้ กณฑ์ เดยี วกนั แตม่ ผี ลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารเฉพาะสำ� หรบั เชอ้ื แตล่ ะชนดิ อยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ดังน้ี 1. ตรวจพบเชอ้ื Virus, Bordetella,Legionella,Chlamydia หรอื Mycoplasma ในสารคดั หลัง่ หรือเน้อื เยอ่ื จากระบบทางเดินหายใจด้วยการเพาะเชอ้ื หรือวิธกี ารอ่ืนท่ี ไม่ใชก่ ารเพาะเชื้อ 2. ระดบั ของ IgG ตอ่ เชอื้ กอ่ โรค เชน่ influenza viruses, Chlamydia เพม่ิ ขนึ้ 4 เทา่ ในการตรวจแบบ paired sera 3. ระดบั ของ Legionella pneumophila serogroup 1 antibody titer เพิ่มขนึ้ 4 เทา่ จนถึง ≥ 1: 128 ใน paired acute และ convalescent sera โดยวิธี indirect IFA 4. ตรวจพบ L. pneumophila serogroup 1 antigens ในปสั สาวะด้วยวิธี RIA หรือ EIA คมู่ อื วนิ ิจฉยั การติดเช้อื ในโรงพยาบาล 31
32 คมู่ อื วนิ จิ ฉัยการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล 3. เกณฑก์ ารวินจิ ฉยั pneumonia ในผปู้ ่วยภมู ิตา้ นทานต�ำ่ เกณฑ์ภาพรงั สีทรวงอก เกณฑอ์ าการ อาการแสดงทางคลนิ ิก การตรวจทางหอ้ งปฏิบัติการ ผลการอา่ นภาพรงั สที รวงอกตง้ั แต่ 2 อาการและอาการแสดงทวั่ ไปอยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ตอ่ ไปน้ี พบอย่างนอ้ ย 1 ขอ้ ตอ่ ไปนี้ ภาพขน้ึ ไป พบความผดิ ปกตทิ เ่ี กดิ ขนึ้ • ไข้ (อณุ หภมู ิ > 38.0 องศาเซลเซยี ส) โดยไม่มี • เชื้อรา Candida spp. ชนิด ใหม่และไม่หายไป หรือเป็นมากขึ้น สาเหตุอ่นื เดยี วกนั ในเลอื ด เสมหะ สารคดั หลง่ั ทด่ี ดู อยา่ งนอ้ ย 1 ข้อต่อไปน้ี • ระดับความรู้สึกตัวผิดปกติ ในผู้ป่วยที่มีอายุ ผา่ นท่อหลอดลมคอ (endotracheal • Infiltrate > 70 ปี โดยไม่พบสาเหตอุ นื่ aspirate) น�้ำล้างหลอดลม หรือ • Consolidation • เร่ิมมีเสมหะเป็นหนองหรือลักษณะเสมหะ protected specimen brushing • Cavitation เปลยี่ นไปหรอื เสมหะมมี ากขนึ้ หรอื ตอ้ งดดู เสมหะบอ่ ยขน้ึ • หลกั ฐานของเชอื้ ราในminimally • Pneumatoceles ในทารก • เรมิ่ ไอ หรอื ไอรนุ แรงขนึ้ หรอื หายใจล�ำบาก contaminated lower respiratory อายไุ ม่เกนิ 1 ปี หรอื หายใจเรว็ tract (LRT) specimen (เชน่ BAL หรอื หมายเหตุ: ในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคหัวใจ • ตรวจพบ rales หรอื bronchial breath sound protected specimen brushing) ทพี่ บ หรอื โรคปอดอยเู่ ดมิ (เชน่ respiratory • การแลกเปล่ียนอากาศเลวลง จากการตรวจผ่านกล้องจุลทรรศน์ distress syndrome, bronchopul- • (worsening gas exchange) ได้แก่ O2 การเพาะเชื้อ หรือวิธีการอ่ืนที่ไม่ใช่ monary dysplasia, pulmonary desaturation เชน่ อตั ราสว่ น PaO2/FiO2< 240 หรอื การเพาะเชอ้ื edema, หรอื chronic obstructive การเพม่ิ O2 requirementหรอื ventilationdemand • ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร pulmonary disease) ภาพถา่ ยรงั สี • ไอเปน็ เลอื ด ตามเกณฑ์การวินิจฉัย pneumonia ภาพเดยี วเพยี งพอทจี่ ะประกอบเกณฑ์ • เจบ็ หนา้ อกเวลาหายใจ (pleuritic chest pain) 2A และ 2B ข้อน้ี
6บทท่่ี การติดเชอ้ื ทร่ี ะบบประสาทส่วนกลาง (CNS - central nervous system infection) เกณฑ์การวินิจฉยั ฝีในสมอง การตดิ เชอ้ื ใตช้ ั้นดรู า เหนือชน้ั ดูรา และการอักเสบตดิ เช้ือ ของเนื้อสมอง (Brain abscess, subdural or epidural infection, encephalitis) ผู้ป่วยตอ้ งมลี ักษณะอยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ต่อไปน้ี 1. ตรวจพบเช้ือจากเน้ือสมองหรือเย่อื หุ้มสมอง 2. มีฝี หรือตรวจพบหลกั ฐานการตดิ เชือ้ โดยการดลู ักษณะทางกายวภิ าคหรือ การตรวจเนอื้ เย่ือดว้ ยวิธีการทางพยาธวิ ทิ ยา 3. ผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดงต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ข้อ คือ ปวดศีรษะ* มึนงงศีรษะ* ตรวจพบ localizing neurologic signs* ระดับความรู้สึกตัวลดลง* สับสน* มีไข้ (> 38.0 องศาเซลเซยี ส) รว่ มกับ มีการตรวจพบตอ่ ไปนอ้ี ยา่ งน้อย 1 ข้อ 3.1 ตรวจชน้ิ เน้อื สมองหรือฝดี ้วยกลอ้ งจุลทรรศนพ์ บเชือ้ กอ่ โรค 3.2 ตรวจ ultrasound, CT scan MRI, radionuclide brain scan, or arteriogram พบหลักฐานที่ชว้ี า่ มกี ารติดเชือ้ ซงึ่ ถ้าไม่ชดั เจนอาจใช้ความเห็นหรือ การสัง่ การรักษาจากแพทยป์ ระกอบ 3.3 ตรวจพบ IgM antibody ตอ่ เชอื้ กอ่ โรคสงู ถงึ ระดบั ทใี่ ชว้ นิ จิ ฉยั 1 ครง้ั หรอื IgG antibody ต่อเชอื้ ก่อโรค เพิ่มขึน้ 4 เทา่ ข้ึนไปในการตรวจครงั้ ทีส่ อง คู่มอื วินจิ ฉยั การตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล 33
4. ผูป้ ว่ ยอายนุ ้อยกว่า 1 ปี มีอาการหรอื อาการแสดงต่อไปนอ้ี ยา่ งน้อย 2 ข้อ คือ ไข้ (>38.0 องศาเซลเซียส) อุณหภูมิกายต่�ำผิดปกติ (< 36.0 องศาเซลเซียส) หยดุ หายใจ* หัวใจเต้นชา้ ผดิ ปกติ* localizing neurologic signs* ระดบั ความรู้สกึ ตัวลดลง* (ได้แก่ มีอาการกระสับกระส่าย รับอาหารไม่ได้ ซึม) รว่ มกับมีการตรวจพบ ตามข้อ 3.1 - 3.3 อย่างนอ้ ย 1 ข้อ *โดยไมม่ ีสาเหตอุ ่ืน เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั เยอื่ หมุ้ สมองอกั เสบหรอื โพรงสมองอกั เสบ (Meningitis or Ventriculitis) ผปู้ ่วยตอ้ งมีลกั ษณะเขา้ ได้กับเกณฑก์ ารวินิจฉยั อย่างนอ้ ย 1 ขอ้ ต่อไปน้ี 1. เพาะเชื้อกอ่ โรคไดจ้ ากน�้ำไขสนั หลัง 1.1 มไี ข้ (อุณหภูมิ > 38.0 องศาเซลเซยี ส) หรอื ปวดศรี ษะ 2. ผ้ปู ว่ ยมอี าการหรือการแสดงอยา่ งนอ้ ย 2 ขอ้ ต่อไปน้ี ก) ไข้ (อณุ หภมู ิ > 38.0 องศาเซลเซยี ส) หรอื ปวดศรี ษะ (สามารถใชอ้ งค์ ประกอบขอ้ “ก” ข้อเดียวได)้ ข) Meningeal signs* ค) Cranial nerve signs* รว่ มกบั อย่างนอ้ ย 1 ขอ้ ต่อไปน้ี 1) มเี มด็ เลอื ดขาว หรอื โปรตนี เพม่ิ และ/หรอื กลโู คสในนำ�้ ไขสนั หลงั ลดลง 2) พบเชอ้ื กอ่ โรคจากการย้อมสี Gram ของน้�ำไขสันหลงั 3) เพาะเชอื้ กอ่ โรคได้จากเลอื ด 4) ตรวจพบ IgM antibody ตอ่ เชอื้ กอ่ โรคสงู ถงึ ระดบั ทใี่ ชว้ นิ จิ ฉยั 1 ครงั้ หรอื IgG antibody ตอ่ เชอ้ื ก่อโรค เพ่ิมข้นึ 4 เท่าข้นึ ไปในการตรวจครั้งทส่ี อง 34 คมู่ ือวินิจฉัยการตดิ เช้ือในโรงพยาบาล
3. ผู้ปว่ ยอายุ < 1 ปี มีอาการหรอื อาการแสดงอยา่ งน้อย 1 ขอ้ ต่อไปน้ี ก) ไข้ (อุณหภมู ิ > 38.0 องศาเซลเซยี ส) อณุ หภูมริ ่างกายตำ�่ กวา่ ปกติ (อุณหภูมิ < 36.0 องศาเซลเซียส) ภาวะหยุดหายใจ* หัวใจเต้นช้ากว่าปกติ* หรือกระสับกระสา่ ย (irritability)* (สามารถใชอ้ งค์ประกอบขอ้ “ก” ข้อเดียวได)้ ข) Meningeal signs* ค) Cranial nerve signs* ร่วมกับ อยา่ งน้อย 1 ขอ้ ต่อไปน้ี 1) มเี มด็ เลอื ดขาว หรอื โปรตนี เพมิ่ และ/หรอื กลโู คสในนำ้� ไขสนั หลงั ลดลง 2) พบเชือ้ กอ่ โรคจากการย้อมสีกรัมของนำ้� ไขสนั หลัง 3) เพาะเชอื้ ก่อโรคไดจ้ ากเลือด 4) ตรวจพบ IgM antibody ตอ่ เชอื้ กอ่ โรคสงู ถงึ ระดบั ทใี่ ชว้ นิ จิ ฉยั 1 ครง้ั หรอื IgG antibody ต่อเช้ือก่อโรค เพ่ิมขึน้ 4 เทา่ ขน้ึ ไปในการตรวจครัง้ ที่สอง *โดยไมม่ สี าเหตอุ ่ืน เกณฑก์ ารวินิจฉยั การติดเช้อื ฝีไขสันหลงั (Spinal abscess without meningitis) ฝีท่ี epidural หรอื Subdural space ซ่ึงไมล่ กุ ลามถึงนำ�้ ไขสนั หลงั หรือกระดูก ขา้ งเคยี ง ตอ้ งเขา้ ได้กับอยา่ งน้อย 1 ข้อ ตอ่ ไปน้ี 1. เพาะเชื้อก่อโรคไดจ้ ากฝใี น Spinal epidural หรือ Subdural space 2. พบฝใี น Spinal epidural หรอื Subdural space จากการตรวจทางกายวภิ าค หรอื จากการตรวจทางพยาธิวทิ ยาของเนอ้ื เย่อื คู่มอื วินจิ ฉยั การตดิ เชื้อในโรงพยาบาล 35
3. ผปู้ ว่ ยมอี าการหรอื อาการแสดงตอ่ ไปนอ้ี ยา่ งนอ้ ย 1 อยา่ ง คอื มไี ข้ (อณุ หภมู ิ > 38.0 องศาเซลเซยี ส) ปวดหลงั * เจบ็ เวลาทบุ หรอื กด* ปวดเสน้ ประสาท (Radiculitis)* paraparesis* หรอื paraplegia* และ อย่างนอ้ ย 1 ข้อ ต่อไปนี้ 3.1 เพาะเช้อื ก่อโรคได้จากเลือด 3.2 การตรวจทางรงั สวี ทิ ยา (myelography, ultrasound, CT scan, MRI) พบหลักฐานท่ีช้ีว่ามีฝีที่ไขสันหลัง ซึ่งหากไม่ชัดเจน อาจใช้ข้อมูลทางคลินิกประกอบ เชน่ แพทย์สงั่ ให้ยาตา้ นจุลชพี เพื่อการรักษาภาวะนี้ *โดยไมม่ สี าเหตอุ ่ืน 36 คู่มือวินจิ ฉัยการตดิ เชื้อในโรงพยาบาล
7บทท่่ี การตดิ เชอ้ื ต�ำแหน่งผา่ ตดั (Surgical site infection: SSI) การตดิ เชอื้ ที่ตำ� แหนง่ ผา่ ตดั ทีผ่ วิ หนงั และเนื้อเยอ่ื ใต้ผิวหนงั (Superficial incisional SSI) ต้องมลี ักษณะ ครบตามเกณฑ์ 3 ข้อ ตอ่ ไปน้ี 1. การตดิ เชอื้ เกดิ ข้นึ ภายใน 30 วนั หลังการผ่าตัด (นับวันผ่าตดั เปน็ วันท่ี 1) 2. เป็นการตดิ เชอื้ ท่ีผวิ หนงั และเนอื้ เยื่อใต้ผิวหนงั บริเวณท่ผี ่าตดั เท่าน้ัน 3. มลี กั ษณะอย่างนอ้ ย 1 ข้อ ตอ่ ไปน้ี 3.1 มีหนองออกมาจากแผลผ่าตดั 3.2 แยกเชื้อได้จากของเหลวหรือเน้ือเยื่อจากแผลผ่าตัดที่เก็บโดยวิธี Aseptic technique 3.3 แพทยท์ ่ดี ูแลผปู้ ่วยให้เปดิ ปากแผล โดยไม่ได้ทำ� การเพาะเชื้อไว้ และ ผปู้ ว่ ยมอี าการหรอื อาการแสดง อยา่ งนอ้ ย 1 อยา่ งคอื ปวดหรอื กดเจบ็ แผลบวม แดง หรอื รอ้ น 3.4 แพทยท์ ่ดี ูแลผูป้ ว่ ยเปน็ ผูใ้ ห้การวินิจฉยั SSI หมายเหตุ ไมร่ วม cellulitis, burn, circumcision, stitch abscess, stab wound หรอื pin site infection คู่มือวนิ จิ ฉัยการตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล 37
การตดิ เชื้อแผลผ่าตัดช้ันพงั ผดื และกลา้ มเน้อื (deep incisional SSI) ตอ้ งมลี กั ษณะ ครบตามเกณฑ์ 3 ข้อตอ่ ไปน้ี 1. การตดิ เชอื้ เกดิ ขนึ้ ภายใน 30 วนั หรอื ภายใน 90 วนั หลงั การผา่ ตดั ดงั ตารางที่ 1 2. เป็นการติดเช้อื ทเ่ี น้ือเย่อื ช้ันพังผดื และกลา้ มเนื้อ 3. มีลกั ษณะอย่างนอ้ ย 1 ขอ้ ต่อไปนี้ 3.1 มหี นองไหลจากชน้ั ใตผ้ วิ หนงั บริเวณผ่าตัด 3.2 แผลผา่ ตดั แยกเองหรอื ศลั ยแพทยห์ รอื แพทยอ์ นื่ เปดิ แผล และผปู้ ว่ ยมไี ข้ (อณุ หภมู ิ > 38.0 องศาเซลเซยี ส) หรอื ปวด หรอื กดเจบ็ บรเิ วณแผล แตไ่ มไ่ ดท้ ำ� การเพาะเชอ้ื (ถา้ ทำ� การตรวจหาเชอ้ื ดว้ ยการเพาะเชอ้ื หรอื วธิ กี ารอนื่ แลว้ ไมพ่ บเชอื้ กอ่ โรค ถอื วา่ ไมเ่ ขา้ เกณฑข์ อ้ 3.2 น้ี) 3.3 พบฝี (Abscess) หรือหลกั ฐานอ่นื ทแ่ี สดงการติดเชื้อ จากการตรวจ พบโดยตรง ขณะผา่ ตดั ใหม่ หรือ จากการตรวจเน้อื เยอ่ื หรอื การตรวจทางรังสีวทิ ยา เกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชือ้ ที่อวยั วะหรือชอ่ งโพรงภายในรา่ งกายจากการผ่าตดั ตอ้ งมลี กั ษณะ ครบตามเกณฑ์ 4 ขอ้ ตอ่ ไปนี้ 1. การตดิ เชอ้ื เกดิ ขน้ึ ภายใน 30 วนั หรอื ภายใน 90 วนั หลงั การผา่ ตดั ดงั ตารางที่ 1 2. เป็นการติดเชื้อที่เก่ียวข้องกับส่วนต่าง ๆ ของร่างกายที่ลึกกว่าผิวหนัง บริเวณรอบแผลผ่าตัด พังผืด หรอื กลา้ มเนอ้ื ทไ่ี ด้รับการผ่าตดั 3. มีลักษณะอยา่ งนอ้ ย 1 ขอ้ ต่อไปนี้ 3.1 มหี นองออกจากทอ่ ทใี่ ส่ไว้ภายในอวัยวะหรือชอ่ งโพรงในร่างกาย 3.2 แยกเชอ้ื ไดจ้ ากของเหลวหรอื เนอื้ เยอื่ จากอวยั วะ หรอื ชอ่ งโพรงในรา่ งกาย 3.3 พบฝี (Abscess) หรือหลักฐานการติดเชื้อจากการตรวจพบโดยตรง ขณะผา่ ตัดใหม่ หรือจากการตรวจเนอื้ เยอ่ื หรือการตรวจทางรงั สวี ิทยา 38 คูม่ ือวนิ ิจฉัยการตดิ เชือ้ ในโรงพยาบาล
4. มีลักษณะที่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อในระบบอวัยวะต่าง ๆ ที่ระบ ุ ในตารางท่ี 2 อย่างนอ้ ย 1 ข้อ ในแตล่ ะตำ� แหน่งทมี่ กี ารติดเชอ้ื ตารางท่ี 1 แสดงระยะเวลาเฝา้ ระวงั การตดิ เชอื้ แผลผา่ ตดั ชน้ั พงั ผดื และกลา้ มเนอ้ื ตามหตั ถการ 30 - day Surveillance Code Operative Procedure Code Operative Procedure AAA Abdominal aortic aneurysm repair LAM Laminectomy AMP Limb amputation LTP Liver transplant APPY Appendix surgery NECK Neck surgery AVSD Shunt for dialysis NEPH Kidney surgery BILI Bile duct, liver or pancreatic surgery OVRY Ovarian surgery CEA Carotid endarterectomy PRST Prostate surgery CHOL Gallbladder surgery REC Rectal surgery COLO Colon surgery SB Small bowel surgery CSEC Cesarean section SPLE Spleen surgery GAST Gastric surgery THOR Thoracic surgery HTP Heart transplant THYR Thyroid and/or parathyroid surgery HYST Abdominal hysterectomy VHYS Vaginal hysterectomy KTP Kidney transplant XLAP Exploratory Laparotomy คู่มอื วนิ ิจฉัยการตดิ เชื้อในโรงพยาบาล 39
90-day Surveillance Code Operative Procedure BRST Breast surgery CARD Cardiac surgery CBGB Coronary artery bypass graft with both chest and donor site incisions CBGC Coronary artery bypass graft with chest incisions only CRAN Craniotomy FUSN Spinal fusion FX Open reduction of fracture HER Herniorrhaphy HPRO Hip prosthesis KPRO Knee prosthesis PACE Pacemaker surgery PVBY Peripheral vascular bypass surgery VSHN Ventricular shunt 40 ค่มู ือวนิ ิจฉยั การติดเชือ้ ในโรงพยาบาล
ตารางท่ี 2 การตดิ เชอ้ื ทอี่ วยั วะหรอื ชอ่ งโพรงภายในรา่ งกายทอี่ าจเกยี่ วขอ้ งกบั การผา่ ตดั ซงึ่ ตอ้ ง ใชเ้ กณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ เหลา่ นปี้ ระกอบกบั เกณฑอ์ นื่ ในการวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอื้ ทอี่ วยั วะหรอื ชอ่ งโพรงภายในรา่ งกายจากการผา่ ตดั Code Site Code Site BONE Osteomyelitis MEN Meningitis or ventriculitis BRST Breast abscess or mastitis ORAL Oral cavity (mouth, tongue or gums) CARD Myocarditis or pericarditis OREP Other infections of the male or female reproductive tract DISC Disc space PJI Periprosthetic Joint Infection EAR Ear, mastoid SA Spinal abscess without meningitis EMET Endometritis SINU Sinusitis ENDO Endocarditis UR Upper respiratory tract GIT GI tract USI Urinary system infection IAB Intraabdominal, not specified VASC Arterial or venous infection IC Intracranial, brain abscess VCUF Vaginal cuff or dura คมู่ อื วนิ ิจฉัยการติดเชื้อในโรงพยาบาล 41
42 คมู่ อื วนิ จิ ฉัยการตดิ เชอ้ื ในโรงพยาบาล
8บทท่่ี การตดิ เชื้อระบบทางเดินปสั สาวะ (Urinary tract infection: UTI) เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั การตดิ เชอ้ื ทร่ี ะบบทางเดนิ ปสั สาวะแบบมอี าการ (Symptomatic UTI, SUTI) กรณีคาสายสวนปสั สาวะ Catheter - associated UTI, CAUTI ต้องมีลักษณะ และอาการหรอื อาการแสดงครบถว้ นตามเกณฑ์ 3 ข้อ ดังน้ี 1. ผปู้ ว่ ยมกี ารคาสายสวนปสั สาวะมามากกวา่ 2 วนั ปฏทิ นิ (วนั แรกทใี่ สส่ ายสวน ปสั สาวะนบั เปน็ วนั ท่ี 1 ปฏทิ นิ ) และ ณ วนั แรกทเ่ี กดิ การตดิ เชอื้ ระบบทางเดนิ ปสั สาวะ (date of event) หรอื 1 วนั กอ่ น date of event จะตอ้ งยงั มกี ารคาสายสวนปสั สาวะอยู่ 2. มอี าการ อย่างนอ้ ย 1 ขอ้ ตอ่ ไปน้ี 2.1 มไี ข้ (> 38.0 องศาเซลเซียส) 2.2 กดเจ็บบรเิ วณหวั หนา่ วโดยไมม่ สี าเหตุอน่ื 2.3 ปวดหลงั หรอื กดเจบ็ บรเิ วณ Costovertebral angle โดยไมม่ สี าเหตอุ นื่ 2.4 ปวดปัสสาวะเฉยี บพลัน (urinary urgency) 2.5 ปัสสาวะบ่อย (urinary frequency) 2.6 ปัสสาวะแสบขัด (dysuria) ผู้ป่วยที่คาสายสวนปัสสาวะอยู่อาจมีอาการหรืออาการแสดง ข้อ 2.4 – 2.6 ได้โดยไม่มีการติดเชื้อ จึงไม่ใช้เป็นองค์ประกอบในการวินิจฉัยการติดเช้ือในผู้ป่วย ที่คาสายสวนปัสสาวะคาอยู่ จะใช้องค์ประกอบเหล่าน้ีในกรณีท่ีผู้ป่วยถอดสายสวน ปสั สาวะแล้วเท่าน้นั 3. ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ าร พบเชอ้ื ไมเ่ กนิ 2 ชนดิ โดยเช้อื แบคทีเรยี อยา่ งนอ้ ย 1 ชนดิ มีจำ� นวน ≥105 CFU/ml ค่มู ือวนิ จิ ฉัยการติดเช้อื ในโรงพยาบาล 43
Search
