epilepsy

12. ปฏิกิริยาระหว่างยา (drug interaction) เมื่อใช้ยากันชักร่วมกันมากกว่า 1 ชนิด หรือร่วมกับยาอ่ืน อาจทำใหร้ ะดบั ยาเปลย่ี นแปลง กอ่ ให้เกิดอาการชัก หรอื เกดิ อาการไมพ่ งึ ประสงคไ์ ด้ (ตารางที่ 8, 9) ตารางที่ 8 ปฏิกิรยิ าระหว่างยากันชักกับยาอ่ืน ๆ ยากันชักซ่งึ เมือ่ ใชร้ ่วมกนั แลว้ มักทำใหร้ ะดับยาอืน่ ลดลง Carbamazepine Phenobarbital Phenytoin ยากนั ชกั ซ่งึ เมื่อใช้ร่วมกันแลว้ มักทำให้ระดับยาอ่ืนเพม่ิ ขนึ้ Sodium valproate ยาอนื่ ท่ีมักทำให้ระดับยากันชกั ลดลง Alcohol Nicotine Oral contraceptives Steroid Phenothiazine Rifampicin ยาอ่ืนทีม่ กั ทำให้ระดบั ยากนั ชักเพมิ่ ข้ึน Allopurinol Chloramphenical Cimetidine Coumadins Diltiazem และ Ca-channel blocker อ่ืน ๆ Disulfiram Erythromycin Isoniazid Para-aminosalicylic acid Propranolol Propoxyphene Sulfa drugs แนวทางการรักษาโรคลมชัก 41

ตารางท่ี 9 ปฏกิ ิริยาระหว่างยากนั ชัก (AED interaction) Drug Effect on other drugs Carbamazepine ↑ phenobarbital ↓ Sodium valproate, topiramate ↑ ↓ phenytoin Gabapentin None Lamotrigine None Sodium ↑ phenytoin(free), phenobarbital, 10,11-epoxide of carbamazepine valproate ↓ phenytoin(total), carbamazepine Phenobarbital ↓ carbamazepine, Sodium valproate ↑↓ phenytoin Phenytoin ↓ carbamazepine, Sodium valproate ↑ phenobarbital Topiramate ↑ phenytoin ↓ Sodium valproate 13. แนวทางการหยดุ ยากันชัก ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยที่ไม่มีอาการชักเป็นระยะเวลาต่อเนื่องกันนานไม่น้อยกว่า 2 ปี จะได้รับการ ประเมินเพื่อลดหรือหยุดยากันชักได้ ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งอาจเกิดการชักซ้ำหลังหยุดยา โดยการชักซ้ำมีโอกาสมากใน ระยะเวลาหน่ึงถึงสองปีแรกที่หยุดยา และโอกาสเกิดการชักซ้ำจะลดลงไปเร่ือยๆ การชักซ้ำนั้นอาจก่อให้เกิดผลเสีย เช่น การเกิดอุบัติเหตุจากการชัก ดังน้ันการพิจารณาหยุดยากันชักจึงควรให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการตัดสิน ใจ โดยพิจารณาปัจจยั ต่างๆ ทีจ่ ะทำใหเ้ กดิ อาการชักซ้ำ รว่ มวางแนวทางปอ้ งกันและแก้ไขผลเสียตา่ งๆ ทอี่ าจจะเกิด ขึ้นหากชักซำ้ วธิ ลี ดยากนั ชกั ควรลดขนาดลงครงั้ ละน้อยๆ ในระยะเวลาทเี่ หมาะสมโดยยดึ หลักการตอ่ ไปน้ี - ใหล้ ดขนาดยากนั ชักลงอย่างช้าๆ ทกุ 4-8 สปั ดาหต์ อ่ ยากนั ชักหน่งึ ชนิดตอ่ ครงั้ จนกว่าจะหมด - กรณที รี่ ับประทานยากันชักหลายชนดิ แนะนำใหห้ ยุดยากันชักทลี ะชนดิ โดยมแี นวทางปฏิบัตดิ งั นี้ 1. หยุดยาเสรมิ ก่อนยาหลกั 2. หยุดยาท่มี ผี ลข้างเคยี งสงู ก่อน 3. หยุดยาทม่ี ีราคาแพง - หากเกิดอาการชักระหว่างลดยาหรือหยุดยา ควรพิจารณาเลือกให้ยาเดิมที่เคยใช้ได้ผลในขนาดต่ำสุด กอ่ นในชว่ งทล่ี ดหรือหยดุ ยากันชกั ปจั จัยท่ีช่วยในการพยากรณ์โอกาสเกิดชกั ซำ้ หลังหยดุ ยากนั ชกั ได้แก ่ 1. ประเภทของกลมุ่ อาการชัก เช่น 42 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

1.1 โรคลมชกั ชนดิ ทมี่ โี อกาสเกดิ ชกั ซ้ำมากได้แก่ Juvenile myoclonic epilepsy, Lennox-Gastaut syndrome เป็นตน้ 1.2 โรคลมชักชนิดที่มีโอกาสหายขาดสูง ได้แก่ Benign Rolandic epilepsy (Benign childhood epilepsy with centro-temporal spike) 2. สาเหตขุ องโรคลมชกั โรคลมชกั ทที่ ราบสาเหตุ (remote symptomatic epilepsy) มโี อกาสชกั ซำ้ ได้มาก กว่าชนิดทีไ่ ม่ทราบสาเหตุ (cryptogenic epilepsy) 3. ความผิดปกติของคลนื่ ไฟฟา้ สมอง ผปู้ ่วยท่มี ีคลื่นไฟฟ้าสมองผิดปกติมคี วามเส่ียงเกิดชกั ซ้ำมากกว่า ผปู้ ่วย ท่ีมีคล่ืนไฟฟ้าสมองปกต ิ 4. อายุท่ีเริ่มเกิดโรคลมชัก ผลการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าโรคลมชักท่ีเริ่มเกิดในวัยรุ่นมีโอกาสเกิดการชักซ้ำ มากท่สี ดุ ในขณะทโ่ี รคลมชักทเ่ี ร่ิมข้นึ ในวัยเด็กมีโอกาสหายขาดได้มากท่สี ุด ปัจจัยในการพยากรณ์ดังกล่าวมีน้ำหนักไม่เท่ากัน ปัจจัยท่ีมีความเสี่ยงมาก ได้แก่ ประเภทของโรคลมชัก และโรคลมชักท่มี สี าเหตุ ย่ิงมปี จั จัยเสีย่ งมากเท่าใดยิง่ มีโอกาสชักซ้ำมากขนึ้ เทา่ น้นั ปัจจัยตา่ งๆ ทีส่ มั พนั ธ์กบั ความรนุ แรงของโรคลมชัก เช่น ประวัติเคยมี status epilepticus ระยะเวลาท่ี มีอาการชกั จำนวนของอาการชักทง้ั หมดก่อนหยุดยา ระยะเวลาทเ่ี รมิ่ ยาจนกระทง่ั ปลอดจากการชัก ประวัตเิ คยชกั ซ้ำหลังลดหรือหยุดยา ประวัติเคยไม่ตอบสนองต่อยากันชักชนิดต่างๆ ต้องใช้ยากันชักมากกว่าหน่ึงชนิด แต่ปัจจัย เหลา่ น้ียังไม่สามารถสรุปไดแ้ น่นอนว่าเป็นปจั จัยเสีย่ งตอ่ การเกดิ ชกั ซำ้ หลังหยุดยา หากผปู้ ่วยไม่มีอาการชกั ติดตอ่ กนั 5 ปีหลังหยุดยา ให้ถือว่าหายขาดจากโรคลมชัก บรรณานกุ รม 1. Davies J, Richens A. Neuropharmacology. In: Laidlaw J, Richns A, Chadwick D, eds. A textbook of epilepsy. London: Churchill Livingstone, 1993:475-87. 2. Engel J Jr. Pharmacological treatment of epilepsy. In: Engel J Jr,ed. Seizures and epilepsy. Philadelphai: FA Davis 1989:381-98. 3. Holland KD. Efficacy, pharmacology, and adverse effects of antiepileptic drugs. Neurol Clinic 2001; 19: 313-345. 4. Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group. Prognostic index for recurrence of seizures after remission of epilepsy. Br Med J 1993: 306:1374-8. 5. O’Dell C, Shinnar S. Initiation and discontinuation of antiepileptic drugs. Neurol Clin. 2001; 19:289-311. 6. Specchio LM, Beghi E. Should antiepileptic drugs be withdrawn in seizure-free patients? CNS Drugs 2004; 18:201-12. 7. Tomson T. Drug selection for the newly diagnosed patient: when is a new generation antiepileptic drug indicated? J Neurol 2004; 251:1043-9. แนวทางการรักษาโรคลมชัก 43

บทท่ี 7 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยโรคลมชกั ชนดิ ไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษา ผู้ป่วยท่ีได้รับการรักษาด้วยยากันชักหลายชนิดแล้วยังควบคุมอาการชักไม่ได้ อาจจะเป็นโรคลมชักที่รักษา ยากหรือโรคลมชกั ชนิดไมต่ อบสนองต่อการรักษา โรคลมชักทรี่ กั ษายาก (Difficult-to-treat epilepsy) หมายถึง ผู้ป่วยท่ีรกั ษามานานแต่ยงั ควบคุมอาการ ชกั ไมไ่ ด้เนอ่ื งจากสาเหตบุ างประการ หากแกไ้ ขอยา่ งถูกตอ้ งผู้ปว่ ยกลมุ่ นอ้ี าจจะควบคมุ อาการชักได้ สาเหตตุ ่าง ๆ ดังกลา่ ว ไดแ้ ก ่ 1. วนิ จิ ฉยั ผิดวา่ เป็นอาการชัก กลา่ วคือ มอี าการผดิ ปกติเปน็ พกั ๆ คล้ายโรคลมชกั และไดร้ ับการรักษาแบบ โรคลมชักมานาน ได้แก่ อาการเป็นลม sleep disorders, TIA, migraine, psychogenic problem, hyperventilation syndrome เปน็ ตน้ 2. มสี าเหตุท่ยี ังไมไ่ ดแ้ กไ้ ข ได้แก่ เน้อื งอกสมอง พยาธิในสมอง arterio-venous malformation เป็นต้น 3. มีปัจจัยกระตุ้นนำให้เกิดอาการชัก เช่น การอดนอน ความเครียด การด่ืมสุรา หรือเคร่ืองดื่ม ท่ีมี แอลกอฮอล์ มีระดู มีไข้ รา่ งกายอ่อนเพลีย เปน็ ตน้ 4. การรับประทานยาไมส่ มำ่ เสมอ และเก็บรกั ษายาไม่ถูกตอ้ ง 5. การได้รับชนิดและ/หรอื ขนาดของยาไมเ่ หมาะสม โรคลมชักท่ีไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา (Medical refractory epilepsy) (แผนภูมิท่ี 5) ใน ปัจจุบันยังไม่มีคำจำกัดความที่ได้รับการยอมรับเป็นสากล โดยท่ัวไปหมายถึงผู้ป่วยโรคลมชักท่ีได้รับการรักษาด้วย ยากนั ชักพ้ืนฐาน ได้แก่ CBZ, PHT, VPA, PB แบบใชย้ าชนดิ เดยี ว (monotherapy) อย่างน้อย 2 ชนดิ หรือใช้ยา กนั ชกั รว่ มกนั หลายชนดิ (polytherapy) อยา่ งนอ้ ยหนง่ึ คู่ ในขนาดและเวลาทเี่ หมาะสมแลว้ ยงั ควบคมุ อาการชกั ไมไ่ ด้ การรักษาผูป้ ่วยดว้ ยยากันชักรนุ่ ใหม่ (Novel antiepileptic drugs) ได้มีการพัฒนาคุณสมบัติของยากันชักรุ่นใหม่ ให้จับกับโปรตีนน้อยหรือไม่จับเลย มีระยะเวลาก่ึงชีวิตยาว มี linear pharmacokinetic correlation และไม่มีฤทธ์ิยับยั้งหรือกระตุ้นการทำงานของ liver enzyme ทำให ้ มอี าการข้างเคียงและปฏิกิรยิ าระหว่างยา น้อยกว่ายากันชักพนื้ ฐาน ประสิทธิภาพของยากันชักชนิดใหม่ได้รับการศึกษาข้ันแรกเพื่อควบคุมโรคลมชักท่ีไม่ตอบสนองต่อการรักษา ด้วยยาชนิด partial และ secondarily generalized seizure เป็นส่วนใหญ่ ส่วนน้อยได้มีการศึกษาใน idiopathic generalized seizure ชนิดต่าง ๆ เนื่องจากเป็นยาใหม่ในด้านความปลอดภัย การศึกษาถึงผลระยะ ยาวไมเ่ พียงพอ มกี ารศึกษาถึงผลตอ่ ทารกในครรภน์ อ้ ย และยายังมรี าคาสูง จึงควรใชเ้ ฉพาะเมอ่ื มีข้อบ่งช้ีและใช้ 44 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

ดว้ ยความระมัดระวังในผปู้ ่วยท่ีต้งั ครรภ์ สว่ นใหญ่ของยากันชักร่นุ ใหม่มักเป็น add on therapy ข้อบง่ ชี้ ในการใชย้ ากันชักรุ่นใหม่ ไดแ้ ก ่ - โรคลมชักที่ไมต่ อบสนองตอ่ การรักษาด้วยยากันชักพืน้ ฐาน - ผู้ป่วยแพ้ยาหรอื มีผลขา้ งเคยี งรนุ แรงจากยากนั ชักพื้นฐาน - เพอ่ื หลีกเล่ยี งปฏกิ ริ ิยาระหว่างยา ในผู้ป่วยทีร่ ับประทานยาหลายชนดิ หลกั การเลือกยากนั ชักรุน่ ใหม ่ การเลือกยากันชักรนุ่ ใหม่มีหลักการดังน้ี 1. กลุ่มผู้ป่วย partial และ generalized tonic-clonic seizure ยาที่ใช้ได้คือ Gabapentin (GBP), Lamotrigine (LTG), Levetiracetam (LEV), Oxcarbazepine (OXC), Topiramate (TPM), Vigabatrin (VGB), Zonisamide (ZNS) และPregabalin (PGB) 2. กลุ่มผู้ปว่ ย infantile spasms ยาที่ใชไ้ ด้ คือ VGB, TPM 3. กลุ่มผปู้ ว่ ย Lennox-Gastaut Syndrome ยาทใี่ ชไ้ ด้ คอื LTG, TPM, และ ZNS 4. ยากนั ชักรุ่นใหมช่ นิดท่ีใชเ้ ปน็ monotherapy ไดแ้ ก่ LTG, GBP, OXC และ TPM 5. ยาทอี่ อกฤทธกิ์ ว้าง (broad spectrum) ไดแ้ ก่ LTG, TPM, ZNS และ LEV รายละเอียดของยากนั ชกั ร่นุ ใหม่ ดบู ทที่ 6 ในผูป้ ว่ ยโรคลมชกั ที่ไมต่ อบสนองต่อการรกั ษา นอกจากการใชย้ ากันชักรนุ่ ใหม่แล้ว ยงั อาจสามารถรักษาด้วย Ketogenic diet (ภาคผนวกที่ 9 หนา้ 96) หรอื รักษาด้วยการผา่ ตัด (บทท่ี 11) บรรณานกุ รม 1. Bergin AN, Connolly M. New epileptic drug therapies. Neurol Clin 2002;20:1163-82 2. Dihter MA, Brodie M, New anti-epleptic drugs. N Engl J Med 1996; 334:1583-90. 3. French JA, Kanner AM, Bautista J, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: treatment of refractory epilepsy: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2004; 52:1261-73. 4. French JA, Kanner AM, Bautista J, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: treatment of new onset epilepsy: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2004; 52:1252-60. 5. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000; 342:314-9. แนวทางการรักษาโรคลมชัก 45

บทที่ 8 การดแู ลรกั ษาภาวะชกั ต่อเน่อื ง (Status epilepticus) ภาวะชักตอ่ เนือ่ ง (Status epilepticus) หมายถึง 1. ภาวะท่ีมีอาการชักติดตอ่ กันนานเกนิ 30 นาที หรือ 2. ภาวะที่มอี าการชกั หลายครั้งตดิ ต่อกันนานเกนิ 30 นาที โดยระหวา่ งการหยดุ ชักแตล่ ะคร้งั ผู้ป่วยไมไ่ ดฟ้ ืน้ คืนสตเิ ป็นปกต ิ อย่างไรก็ตาม ไมค่ วรรอใหม้ ีอาการชกั นานเพราะอาจจะทำใหเ้ กดิ อันตรายกับสมองอยา่ งถาวรหรอื เสียชีวิตได้ ดงั นนั้ ในทางปฏิบัติ ผู้ปว่ ยที่ชกั นานเกิน 5 นาทยี งั ไมห่ ยดุ หรือมอี าการชกั ต้ังแต่ 2 คร้งั ขึ้นไปโดยทรี่ ะหว่างชักผปู้ ว่ ย ยังคงไม่ฟื้นกลับมารู้สึกตัวเป็นปกติ หรือชักหลายครั้งในเวลาไล่เล่ียกัน ถึงแม้จะพอรู้ตัวระหว่างชัก ควรเริ่มให้การ รักษาตามแนวทางการบำบัดการชกั ต่อเนอื่ งทันที (ตารางที่ 10) เพื่อปอ้ งกนั การกลายเปน็ ภาวะชักตอ่ เนื่อง สาเหตทุ ท่ี ำให้เกดิ ภาวะชกั ต่อเนือ่ งทีส่ ำคัญ เช่น 1. การหยดุ ยากนั ชกั อย่างกะทนั หนั ในผปู้ ่วยโรคลมชัก 2. การเกิดพยาธิสภาพของสมองอย่างเฉียบพลัน เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ สมองอักเสบ โรคหลอดเลือด สมอง สมองขาดออกซิเจน บาดเจ็บท่ีศรี ษะ 3. ความผิดปกติทางเมตาโบลกิ เช่น ภาวะตบั วาย ระดับนำ้ ตาลในเลอื ดต่ำหรือสงู ระดับโซเดยี มในเลอื ดตำ่ หรอื สงู หรือระดบั แคลเซยี มในเลือดต่ำ 4. มกี ารใช้ยาท่ที ำให้เกดิ อาการชักได้งา่ ยโดยเกดิ จากยาไปลด seizure threshold และเพมิ่ การกำจดั ยากนั ชกั เช่น theophylline, imipenem, quinolone, metronidazole, tricyclic antidepressant, cyclosporine, phenothiazine, ยากลมุ่ amphetamine, ยากล่มุ antihistamine 5. การไดร้ ับสารที่เปน็ พษิ ต่อสมอง เช่น สารตะก่วั สารโคเคน 6. การหยดุ ยาท่ีมีผลตอ่ ระบบประสาท เช่น กลมุ่ ยา benzodiazepine, barbiturates อย่างกะทันหนั 7. การหยดุ ดืม่ สุรากะทันหันในผ้ปู ่วยพิษสุราเร้อื รงั หรือดื่มสุราปรมิ าณมากในระดบั ทีเ่ ป็นพษิ 8. การมไี ข้สงู ในเด็ก การจำแนกชนดิ ภาวะชักต่อเนือ่ งจำแนกเปน็ 1. ภาวะชักตอ่ เนื่องเกรง็ กระตุก (Convulsive status epilepticus) 2. ภาวะชกั ตอ่ เน่ืองไร้เกร็งกระตุก (Non-convulsive status epilepticus) 1. ภาวะชกั ต่อเนอื่ งเกรง็ กระตกุ เป็นภาวะชกั ตอ่ เน่อื งทม่ี อี าการเกร็งกระตกุ จำแนกเป็น 1.1 ภาวะชักตอ่ เนือ่ งเกร็งกระตุกทั้งตัว (generalized convulsive status epilepticus) เป็นการ 46 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

ชักเกรง็ กระตกุ ท้ังตัว (generalized tonic-clonic) หรอื เกร็ง (tonic) หรือ กระตุก (clonic) ซงึ่ เป็นภาวะวกิ ฤต ส่งผลให้มีอัตราการเสียชีวติ สูงมาก ผปู้ ว่ ยท่ีมอี าการชกั เกร็งกระตกุ ต่อเน่อื งอาจไม่แสดงอาการกระตกุ ใหเ้ ห็นเดน่ ชัด ในช่วงหลังของการชกั แต่พบเพียงอาการกระตุกเลก็ น้อย (subtle seizures) หรอื กระตกุ เฉพาะท่ไี ด้ โดยที่ผปู้ ว่ ยยัง ไมร่ ู้สกึ ตวั 1.2 ภาวะชักต่อเนื่องเกรง็ กระตุกเฉพาะท่ีมสี ติ (simple partial status epilepticus) เปน็ การชกั แบบเกร็งกระตุกเฉพาะส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย (partial motor) ต่อเน่ืองกัน แต่ผู้ป่วยยังรู้สึกตัวและมีสติ ซึ่ง เรยี กว่า “epilepsia partialis continua” อย่างไรกต็ าม ภาวะดังกลา่ วนีไ้ ม่เพิม่ อัตราการเสียชวี ิต จงึ ให้การรักษา แบบการชักแบบเฉพาะทต่ี ามตารางที่ 5 ได้ โดยไม่จำเป็นตอ้ งไดร้ บั การบำบดั แบบการชกั ตอ่ เน่ือง 2. ภาวะชักต่อเน่ืองไร้เกร็งกระตุก เป็นภาวะชักต่อเน่ืองที่ไม่มีอาการเกร็งกระตุก แต่มีการเปล่ียนแปลง ระดบั ความรู้สกึ รว่ มกับตรวจพบความผิดปกตขิ องคลืน่ ไฟฟ้าสมองแบบ electrographic seizure ได้แก ่ 2.1 ภาวะชกั ตอ่ เนอ่ื งไรเ้ กรง็ กระตุกเฉพาะท่แี บบขาดสติ (complex partial status epilepticus) เปน็ ภาวะชักไร้เกรง็ กระตุกท่ีมรี ูปแบบไมแ่ นน่ อน มกั มีอาการเคลอื่ นไหวหรือแสดงพฤติกรรมทีผ่ ิดปกติ เชน่ สง่ เสยี ง โดยไม่รูต้ วั เคย้ี วปาก ก้าวรา้ ว เคล่อื นไหวรา่ งกายบางสว่ นอยา่ งไร้จุดหมาย บางครง้ั ดเู สมือนผปู้ ว่ ยรู้ตัวแต่ขาดสติ 2.2 ภาวะชักต่อเน่ืองไร้เกร็งกระตุกชนิดเหม่อ (absence status epilepticus) เป็นภาวะชักไร้ เกรง็ กระตุกทมี่ รี ปู แบบคอ่ นข้างแน่นอน มคี วามรู้สกึ ตัวเปน็ พักๆ สลบั กับการเหม่อ ภาวะแทรกซ้อน การชักต่อเนอ่ื งก่อให้เกดิ ภาวะแทรกซ้อนทสี่ ำคัญ ได้แก่ 1. ภาวะเป็นกรดในเลือด 2. ภาวะสมองบวม 3. ภาวะนำ้ ตาลในเลอื ดต่ำ 4. การเปลย่ี นแปลงอน่ื ๆ เช่น arrhythmia, hyperthermia/ hypothermia, hyperkalemia, ภาวะ DIC, rhabdomyolysis, myoglobinuria, ภาวะไตวาย การพยากรณ์โรค ภาวะชักตอ่ เน่ือง มีอตั ราการเสยี ชีวิตและพิการสงู มาก ซ่ึงมปี จั จยั บง่ ชีก้ ารพยากรณ์โรคท่ีไมด่ ี เช่น 1. สงู อายุ 2. ชักแบบภาวะชักต่อเนื่องเกร็งกระตุกทั้งตัว และเปล่ียนไปเป็นกระตุกเล็กน้อยหรือกระตุกเฉพาะท่ี ต่อเน่ืองเปน็ เวลานาน 3. มีพยาธสิ ภาพเฉยี บพลันในสมอง เชน่ สมองขาดออกซเิ จน การบาดเจบ็ สมอง การเปน็ พิษต่อสมอง 4. ชกั ตอ่ เนือ่ งนานกวา่ 60 นาที 5. มภี าวะแทรกซ้อน หลกั การรักษาผูป้ ่วย ตอ้ งรกั ษาผปู้ ว่ ยใหห้ ยดุ ชักก่อนกลายเป็นภาวะชักตอ่ เน่อื ง โดยตอ้ งปฏบิ ตั พิ รอ้ มกนั ดังต่อไปนี้ 1. หยุดอาการชักให้เร็วท่ีสุด แนวทางการรักษาโรคลมชัก 47

2. ปอ้ งกนั การชกั ซำ้ 3. บำบดั หรอื กำจดั สาเหตทุ ่แี กไ้ ขได ้ 4. ป้องกนั และบำบดั ภาวะแทรกซอ้ น การปฐมพยาบาล 1. เปิดทางหายใจให้โล่ง จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายและตะแคงหน้า นำอาหารหรือฟันปลอมที่มีอยู่ใน ปากออก และคลายเส้ือผ้าใหห้ ลวมใหผ้ ู้ป่วยหายใจไดส้ ะดวก 2. จดั ใหผ้ ้ปู ว่ ยนอนอยูใ่ นบรเิ วณท่ปี ลอดภยั ปอ้ งกนั อันตรายจากส่วนของรา่ งกายกระแทกกบั ของแขง็ 3. ห้ามใช้ไม้กดลิ้นหรือวัตถุใด ๆ สอดเข้าไปในปากหรืองัดปากผู้ป่วยขณะเกร็งกัดฟัน เพราะอาจเกิด อนั ตรายฟันหักตกลงไปอุดหลอดลมได้ 4. หากมีไข้สงู (อณุ หภูมกิ ายเกิน 38 องศาเซลเซียส) ใหเ้ ช็ดตวั ลดไข้ หา้ มใหย้ ากนิ เพราะอาจสำลักได้ 5. โทรศัพทแ์ จ้ง 1669 หรอื รีบนำสง่ สถานพยาบาลที่ใกล้ทส่ี ุด นิยามบริบาล (definitive care) ตามตารางท่ี 10 (เร่มิ ต้ังแต่การรักษาในรถพยาบาลถึงสถานพยาบาล) 1. เปิดทางหายใจให้โล่ง ประเมินและแกไ้ ขการหายใจและการไหลเวียนเลอื ดใหเ้ ปน็ ปกติ 2. ตรวจระดับนำ้ ตาลจากหลอดเลือดฝอย 3. เกบ็ เลอื ดเพ่อื สง่ ตรวจ CBC, glucose, electrolytes, การทำงานของตับและไต รวมทงั้ เกบ็ ตัวอยา่ งเลือด ไวเ้ ผ่อื การตรวจอ่นื ๆ ตามที่มขี ้อบ่งช้ี เช่น เพาะเช้อื ระดบั ยากนั ชกั calcium, magnesium ตลอดจนเก็บเลือดและ ปสั สาวะเผือ่ ตรวจสารพิษด้วย 4. กรณีที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 60 มก./ดล. ให้กลูโคส สารน้ำ และวิตามินบี ทางหลอดเลือดดำ ดงั น ้ี 4.1 เดก็ : ให้ 25% glucose ขนาด 2 มล./กก. จากนน้ั ใหส้ ารน้ำที่มีกลโู คส 5-10% 4.2 ผ้ใู หญ่ : ให้ 50% glucose 50 มล. พรอ้ ม thiamine (vitamin B1) 100 มก. จากนน้ั ใหส้ ารนำ้ ที่มี กลโู คส 10% 5. เด็กอายุต่ำกว่า 18 เดือนถ้าชักไม่หยุดหลังจากดำเนินการตามข้อ 4 แล้วพิจารณาให้ pyridoxine (vitamin B6) 100 มก. ทางหลอดเลอื ดดำ 6. ประเมนิ ผปู้ ่วยเพื่อจำแนกชนดิ ของอาการชัก พรอ้ มบำบัดและสาเหต ุ 7. ให้ยา Diazepam เพื่อระงบั อาการชกั ภายใน 5 นาที ดงั นี้ - เดก็ : ขนาด 0.3 มก./กก. ทางหลอดเลอื ดดำ หรอื 0.5 มก./กก. ทางทวารหนกั (ไมเ่ กนิ 10 มก. ตอ่ ครง้ั ) - ผู้ใหญ่ : ให้10 มก.ต่อครงั้ ทางหลอดเลอื ดดำ เนอื่ งจากยา diazepam มีฤทธ์อิ ยู่ไดน้ านเพยี ง 15 นาที ดังนัน้ ต้องใหย้ ากันชักทอี่ อกฤทธนิ์ าน ตามดว้ ย ทนั ที (ข้อ 8) ในกรณีที่ยงั ชักอยูห่ ลังให้ยา diazepam คร้ังแรกแล้ว 10 นาที และยงั ไม่สามารถใหย้ ากันชกั ทอ่ี อกฤทธิ์ นานไดท้ ันที อาจให้ diazepam ซำ้ ในขนาดเดียวกันไดอ้ ีก 1 ครัง้ 8. ให้ยากันชักบำบัดภาวะชักต่อเน่ืองเกร็งกระตุกและภาวะชักต่อเน่ืองไร้เกร็งกระตุกชนิดขาดสติ ใช้ยากัน ชักชนิดออกฤทธิน์ านภายใน 30 นาที ชนดิ ใดชนิดหนง่ึ ดังน้ี (โดยพจิ ารณา 8.1 และ 8.2 ก่อน หากไม่มีขอ้ ห้าม เช่น 48 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

แพย้ า ไมต่ อบสนองตอ่ ยา) 8.1 Phenytoin หรอื fosphenytoin Phenytoin ใหผ้ สมในนำ้ เกลือทไี่ มม่ กี ลโู คสเทา่ นน้ั เดก็ : ขนาดยาเร่มิ ตน้ (loading) 20 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ ด้วยความเร็วไม่เร็วกว่า 1 มก./ กก./นาที ถ้ายงั มีอาการชักหลังเร่มิ ให้ยา 30 นาที ใหย้ าซำ้ ได้ในขนาด 10 มก./กก. (ขนาดยาเรม่ิ ต้น รวมไมเ่ กนิ 30 มก./กก.) หลงั จากน้ี 8 ชั่วโมง ใหย้ าต่อเน่อื งในขนาด 5-8 มก./กก./วนั โดยแบง่ ใหท้ กุ 8 ช่วั โมง ในความเร็วไมเ่ ร็ว กวา่ 1 มก./กก./นาที ในระหวา่ งท่ีใหย้ านคี้ วรติดตามการเต้นของหวั ใจและความดันโลหติ ผใู้ หญ่ : ขนาดยาเร่ิมต้น 20 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ ด้วยความเรว็ ไม่เรว็ กวา่ 50 มก./นาที ถา้ ยังมอี าการชกั หลงั เร่มิ ให้ยา 30 นาที ใหย้ าซ้ำไดใ้ นขนาด 10 มก./กก. (ขนาดยาเริ่มตน้ รวมไม่เกิน 30 มก./กก.) หลงั จากนี้ 8 ชว่ั โมง ใหย้ าต่อเนื่องในขนาด 300-500 มก./วัน โดยแบง่ ให้ทุก 8 ชั่วโมง ในความเรว็ ไม่เร็วกวา่ 50 มก./ นาที ในระหว่างท่ีให้ยานี้ควรติดตามการเต้นของหัวใจและความดันโลหิต Fosphenytoin สามารถผสมในสารน้ำ isotonic ไดท้ กุ ชนิด เด็ก : ขนาดยาเร่ิมต้น 20 มก.PE (phenytoin equivalence)/ กก. ทางหลอดเลือดดำด้วย ความเร็วไม่เรว็ กว่า 3 มก.PE/กก./นาที ถ้ายงั มอี าการหลงั เรมิ่ ใหย้ า 30 นาที ให้ยาซำ้ ได้ในขนาด 10 มก. PE /กก. (ขนาดยาเรม่ิ ตน้ รวมไม่เกิน 30 มก. PE /กก.) หลงั จากนี้ 8 ชัว่ โมง ใหย้ าตอ่ เนื่องในขนาด 5-8 มก. PE /กก./วนั โดยแบ่งใหท้ ุก 8 ชั่วโมง ในความเร็วไมเ่ รว็ กวา่ 3 มก. PE /กก./นาที ตดิ ต่อกันไม่เกนิ 5 วัน หลงั จากนั้นสามารถใช้ ยา phenytoin แทนได้ ในระหว่างท่ใี หย้ านีค้ วรติดตามการเต้นของหัวใจและความดนั โลหิต ผใู้ หญ่ : ขนาดยาเริ่มต้น 20 มก.PE/กก. ทางหลอดเลอื ดดำดว้ ยความเรว็ ไมเ่ ร็วกวา่ 150 มก.PE/ นาที ควรระวังในผู้ใหญ่ท่ีมีปัญหาโรคหัวใจให้ยาไม่เกินขนาด 100 มก.PE/นาที ถ้ายังมีอาการชักหลังเร่ิมให้ยา 30 นาที ใหย้ าซ้ำไดใ้ นขนาด 10 มก.PE/กก. (ขนาดยาเริม่ ตน้ รวมไมเ่ กิน 30 มก.PE/กก.) หลังจากนี้ 8 ชัว่ โมง ใหย้ าต่อ เนื่องในขนาด 300-500 มก.PE/วนั โดยแบ่งใหท้ กุ 8 ช่วั โมง ในความเรว็ ไม่เรว็ กวา่ 150 มก.PE/นาที ตดิ ต่อกนั ไม่ เกิน 5 วัน หลังจากน้ันสามารถใช้ยา phenytoin แทนได้ ในระหว่างท่ีให้ยาน้ีควรติดตามการเต้นของหัวใจและ ความดนั โลหิต 8.2 Phenobarbital เดก็ : ขนาดยาเริม่ ตน้ 20 มก./กก. ผสมในนำ้ เกลือใหท้ างหลอดเลอื ดดำด้วยความเร็วไมเ่ ร็วกว่า 2 มก./กก./นาที ถ้ายังมอี าการชักหลังเริม่ ใหย้ า 30 นาที ให้ยาซ้ำได้ในขนาด 10 มก./กก. หลังจากน้ี 8 ชว่ั โมง ใหย้ า ต่อเนื่องในขนาด 4-6 มก./กก./วัน โดยแบ่งใหท้ ุก 12 ชัว่ โมง ในระหวา่ งการใหย้ านีค้ วรตดิ ตามการหายใจ ผ้ใู หญ่ : ขนาดยาเร่มิ ต้น 20 มก./กก. ผสมในนำ้ เกลอื ใหท้ างหลอดเลอื ดดำดว้ ยความเร็วไม่เร็วกวา่ 100 มก./นาที ถา้ ยังมีอาการชกั หลังเรมิ่ ใหย้ า 30 นาที ใหย้ าซำ้ ไดใ้ นขนาด 10 มก./กก. หลังจากนี้ 8 ช่ัวโมง ใหย้ า ตอ่ เนื่องในขนาด 180-240 มก./วัน โดยแบ่งให้ทุก 12 ชัว่ โมง ในระหว่างการใหย้ านีค้ วรติดตามการหายใจ ในกรณีท่ใี ช้ยาในขอ้ 8.1 หรอื 8.2 เปน็ ชนดิ แรก หากไมส่ ามารถควบคมุ การชัก อาจใช้ยาอกี ชนดิ (8.1, 8.2) รว่ มได้ 8.3 Valproic acid เด็ก : ขนาดยาเริม่ ตน้ 20 มก./กก.ผสมในน้ำเกลือใหท้ างหลอดเลือดดำดว้ ยความเรว็ ไม่เร็วกว่า 1- 3 มก./กก./นาที และให้ยาตอ่ เนื่องในขนาด 1-5 มก./กก. ต่อชั่วโมง ควรระวงั การใช้ในเดก็ อายุ ต่ำกว่า 2 ปีหรอื มี ปญั หาโรคทางเมตะบอลิก หลกี เลยี่ งการใช้ในผู้ปว่ ยโรคตบั แนวทางการรักษาโรคลมชัก 49

ผู้ใหญ่ : ขนาดยาเร่ิมต้น 20 มก./กก.ผสมในน้ำเกลือให้ทางหลอดเลือดดำด้วยความเร็วไม่เร็วกว่า 50 มก./นาที และใหย้ าตอ่ เนือ่ งในขนาด 1-2 มก./กก. ตอ่ ช่ัวโมง หลกี เลย่ี งการใช้ในผู้ป่วยโรคตบั 8.4 Levetiracetam เดก็ : มีรายงานการใชไ้ ดผ้ ลในเด็กอายตุ ้ังแต่ 4 ปี ขนาดยาเริ่มต้น 30-40 มก./กก. ทางหลอดเลอื ด ดำในเวลา 15 นาที และใหย้ าตอ่ เนอื่ งในขนาด 10-30 มก./กก./12 ชม.ทางหลอดเลอื ดดำ ผใู้ หญ่ : ขนาดยาเริม่ ต้น 2000-4000 มก. ทางหลอดเลือดดำในเวลา 15นาที และใหย้ าต่อเนอื่ ง ในขนาด 10-30 มก./กก./12 ชม.ทางหลอดเลอื ดดำ ขอ้ ดคี อื ยาถกู ขบั ออกสว่ นใหญท่ างไต แตส่ ามารถใชเ้ ปน็ ยาเรมิ่ ตน้ ทงั้ ในผปู้ ว่ ยโรคไตและโรคตบั ได้ 9. การดำเนินการรักษาดังกล่าวข้างต้น ถ้ายังไม่หยุดชักใน 60 นาที หรือไม่ตอบสนองต่อ ยากันชัก diazepam ร่วมกับยากันชักอ่ืนๆ 2 ชนิดในข้อ 8 ให้ถือว่าผู้ป่วยอยู่ในภาวะชักต่อเน่ืองชนิด ไม่ตอบสนองต่อการ รักษา (refractory status epilepticus) ควรพิจารณาย้ายผ้ปู ่วยเข้า ICU เพ่อื ตดิ ตามสญั ญาณชีพอยา่ งใกล้ชดิ และ ถา้ มเี ครอื่ งมือพรอ้ มควรตดิ ตามดูคล่นื ไฟฟ้าหวั ใจ oxygen saturation คลื่นไฟฟา้ สมอง และดำเนินการให้ยารกั ษา โดยเลือกใชย้ าชนิดใดชนดิ หนง่ึ ตอ่ ไปนี้ 9.1 Midazolam เด็ก : ขนาดยาเร่ิมต้น 0.2 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ และให้ยาต่อเนื่องในขนาด 0.02−0.4 มก./กก./ชม. จนกวา่ หยุดชักหรอื มคี ลน่ื ไฟฟ้าสมองแบบ burst suppression 24 ชวั่ โมง และประเมนิ เพือ่ ปรบั ลด ขนาดยา ผู้ใหญ่ : ขนาดยาเรม่ิ ตน้ 0.1-0.3 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำ ดว้ ยความเร็วไมเ่ ร็วกวา่ 4 มก./นาที และให้ยาต่อเน่ืองในขนาด 0.05 – 0.4 มก./กก./ชม.จนกว่าหยุดชักหรือมีคล่ืนไฟฟ้าสมองแบบ burst suppression 24 ช่ัวโมง และประเมินเพื่อปรบั ลดขนาดยา 9.2 Pentobarbital เด็ก : ขนาดยาเริ่มต้น 2-10 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำด้วยความเร็วไม่เร็วกว่า 25 มก./นาที และให้ยาต่อเน่ืองในขนาด 0.5-1 มก./กก./ชม. จนกวา่ หยดุ ชักหรือมีคลน่ื ไฟฟ้าสมองแบบ burst suppression 24 ชั่วโมง และประเมนิ เพอื่ ปรบั ลดขนาดยา ผู้ใหญ่ : ขนาดยาเร่มิ ต้น 20 มก./กก.ทางหลอดเลือดดำดว้ ยความเร็วไม่เรว็ กว่า 25 มก./นาที และ ให้ยาต่อเนื่องในขนาด 0.5-1 มก./กก./ชม. สามารถเพิ่มถึงขนาด 3 มก./กก./ชม. จนกว่าหยุดชักหรือมีคลื่นไฟฟ้า สมองแบบ burst suppression 24 ช่ัวโมง และประเมินเพ่อื ปรับลดขนาดยา 9.3 Thiopental เดก็ : ขนาดยาเร่มิ ตน้ 5 มก./กก. ตามดว้ ย 5 มก./กก./ชม.จนหยุดชกั และใหย้ าตอ่ เน่อื งในขนาด 3-5 มก./กก./ชม. จนกว่าหยดุ ชักหรอื มคี ล่นื ไฟฟา้ สมองแบบ burst suppression 24 ชั่วโมง และประเมินเพ่ือปรับ ลดขนาดยา ผใู้ หญ่ : ขนาดยาเริม่ ตน้ 100−250 มก. ทางหลอดเลอื ดดำตามด้วย 50 มก. ทุก 2-3 นาที จนหยดุ ชักและให้ยาต่อเน่ืองในขนาด 3-5 มก./กก./ชม. จนกว่าหยุดชักหรือมีคล่ืนไฟฟ้าสมองแบบ burst suppression 24 ชว่ั โมง และประเมินเพือ่ ปรบั ลดขนาดยา 9.4 Propofol เด็ก : ขนาดยาเร่มิ ตน้ 1-2 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำและใหย้ าตอ่ เนอ่ื งในขนาด 2-3 มก./กก/ 50 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

ชม. ไม่เกิน 50 ไมโครกรัม/กก./นาที จนกว่าหยุดชักหรือมีคลื่นไฟฟ้าสมองแบบ burst suppression 24 ช่ัวโมง และปรบั ลดขนาดยาลงชา้ ๆ ผใู้ หญ่ : ขนาดยาเร่ิมตน้ 2 มก./กก.ทางหลอดเลือดดำและใหย้ าตอ่ เนอื่ งในขนาด 5-10 มก./กก./ ชม. จนกว่าหยุดชักหรือมีคลื่นไฟฟ้าสมองแบบ burst suppression 24 ช่ัวโมง และประเมินเพ่ือปรับลดขนาดยา เปน็ 1-3 มก./กก./ชม. 9.5 Topiramate มรี ายงานการใชไ้ ด้ผล เดก็ : ขนาดยาเรม่ิ ตน้ 10 มก./ กก.แบง่ ให้ทกุ 12 ชม.ทางสายใหอ้ าหารทางปากให้ต่อกัน 2 วนั ใน ทารกใหไ้ ดถ้ งึ 25 มก./กก. และใหย้ าต่อเนื่องในขนาด 5 มก./กก./วนั แบ่งใหท้ กุ 12 ชม. ผใู้ หญ่ : ขนาดยาเรมิ่ ต้น 500 มก. ทกุ 12 ชม.ทางสายให้อาหารทางปาก (naso/orogastric) ให้ ตอ่ กัน 2วัน และให้ยาต่อเนื่องในขนาด 150-750 มก. ทุก 12 ช่ัวโมงทางสายให้อาหารทางปาก ขนาดยาท่ไี ดผ้ ลอยู่ ระหว่าง 300 ถึง 1,600 มก./วัน ระหวา่ งใหย้ าดังข้อ 9 (ยกเว้น 9.5) ตอ้ งให้ยากนั ชกั พน้ื ฐานท่ีออกฤทธิน์ านอย่างน้อย 1 ชนดิ ในขอ้ 8 ขนาด ยาต่อเน่ืองควบคู่กันไปด้วย จนหยุดชักนานอย่างน้อย 24 ช่ัวโมง หรือถ้าสามารถ monitor คล่ืนไฟฟ้าสมองได้ให้ จนคลน่ื ไฟฟ้าสมองเป็น burst suppression อย่างน้อย 24 ชวั่ โมง จงึ พิจารณาลดขนาดยาหยดทางหลอดเลือดดำ ดงั ขอ้ 9 ลงอยา่ งช้า ๆ จนหยดุ ยาในเวลา 12-24 ชวั่ โมง ถา้ มกี ารชักซ้ำให้เพม่ิ ขนาดของยาที่รักษาจนคุมชักไดผ้ ล 10. ในระหวา่ งการบำบดั อาการชกั ควรหาสาเหตุ และทำการแก้ไขไปพร้อมกัน หมายเหตุ 1. การให้ diazepam ทางทวารหนักในเดก็ ให้ใช้ diazepam ชนิดฉดี เข้าเส้น โดยใช้ insulin syringe แบบ plastic หรือต่อสายสวนทางทวารหนักสอดลึกประมาณ 2 นิ้ว ต้องยกก้นและหนีบรูทวารผู้ป่วยประมาณ 2 นาที เพ่ือใหย้ าไมไ่ หลออก 2. กรณี absence status epilepticus ใหใ้ ช้ sodium valproate หรอื levetiracetam และปรบั ขนาด ยา โดยตดิ ตามอาการจนกว่าคมุ อาการชกั ได้ 3. กรณี post anoxic myoclonic status epilepticus มรี ายงานการใช้ barbiturate, propofal ทาง หลอดเลอื ดดำหรอื การให้ยาสลบเพอ่ื หยุด periodic lateralized epileptiform discharge แนวทางการรักษาโรคลมชัก 51

52 แนวทางการรักษาโรคลมชัก ตารางท่ี 10 การปฏิบตั ใิ นการใหก้ ารบำบัดภาวะชักตอ่ เนือ่ งแบบ convulsive status epilepticus* ในสถานพยาบาล Stage of status General measures AED treatment 1 Premonitory ประเมินการทำงานของระบบหายใจและการไหลเวียนเลือด เปิดทางหายใจ Diazepam (i.v.bolus or p.r.) (0-5 ให้ออกซิเจน ประเมนิ การชัก minutes) 2.1 Early ติดตาม สัญญาณชีพ และการชัก ตรวจ capillary blood glucose เก็บเลือด Diazepam (i.v.bolus) ตามด้วย phenytoin (5-30 เพ่ือส่งตรวจ CBC, glucose, electrolytes, การทำงานของตับและไต รวมทั้ง (i.v. loading) หรอื phenobarbital (i.v.loading) หรอื minutes) เก็บตัวอยา่ งเลอื ดไว้เผอ่ื การตรวจอน่ื ๆ ตามทม่ี ีข้อบ่งช้ี เชน่ เพาะเช้ือ ระดับยา sodium valproate (i.v.loading) หรือ levetiracetam กันชัก calcium, magnesium ตลอดจนเกบ็ เลอื ดและปสั สาวะเผอื่ ตรวจสารพิษ (i.v.,ng.) ดว้ ย เมอื่ มขี ้อบง่ ช้ีให้ 50% glucose (50 ml) และวิตามนิ บี 1 หรอื วติ ามินบีรวม** ในเดก็ ให้ 25 %glucose ขนาด 2 มล./กก. ถ้าอายุตำ่ กวา่ 18 เดือนใหว้ ิตามนิ บี 6 100 มก. ส่งต่อไปยงั หอผปู้ ว่ ยหนกั (ถ้ายงั ชัก) 2.2 Established ค้นหาสาเหตแุ ละรักษาภาวะแทรกซ้อน อาจให้ยาชว่ ยเพมิ่ ความดนั หากจำเป็น ถ้ายังชักอยูใ่ ช้ยาเดมิ (phenytoin หรือ phenobarbital) (30-60 ขนาดคร่ึงหนึ่งของครั้งแรก ถา้ ยังไมห่ ยุดชกั เลือกยาอกี minutes) ชนดิ หน่งึ phenobarbital (i.v. loading ) หรอื phenytoin (i.v. loading) หรือ sodium valproate (i.v. loading) หรอื levetiracetam (i.v.,ng.) 3 Refractory เฝ้าติดตามสัญญาณ EEG, ติดตามการชกั และการทำงานของระบบประสาท Propofol (i.v. bolus & inf) หรอื midazolam (> (i.v.bolus) 60minutes) หรอื pentobarbital (i.v.bolus & inf) หรือ thiopental (i.v. bolus & inf) หรือ topiramate (ng) i.v.=intravenous, p.r.=per rectum, i.m.=intramuscular, inf=infusion, ng.=naso/orogastric * รวม non convulsive status epilepticus ยกเว้น simple partial status epileticus และ absence status epilepticus ** วติ ามินบีรวม ชนิดฉีด (MIMS Thailand 1/2009)

ตารางที่ 11 ยากันชกั ทใ่ี ชใ้ นการบำบัดภาวะอาการชักตอ่ เนือ่ งแบบ convulsive status epilepticus* ในสถานพยาบาลและวิธีใช ้ ชนดิ ของยา ชนดิ ขนาดยาต้ังต้นทางหลอดเลือดดำและ ขนาดยาทใ่ี ห้ ขนาดยา ขนาดบรรจแุ ละวธิ ีการผสมยา หมายเหต ุ ของ อตั ราเรว็ ของการให ้ ได้สูงสุดใน maintenance ผ้ปู ่วย แตล่ ะครัง้ Diazepam เดก็ 0.3 มก./กก.ไม่เร็วกวา่ 2 มก./นาที 10 มก. 10มก./2 มล./vial ห้ามเจอื จาง ระวังการกดการหายใจ ความดันเลือดต่ำ ผู้ใหญ่ 10 มก.ไม่เรว็ กว่า 2-5 มก./นาที ใหห้ ่างกนั ครง้ั ละ 10 นาที ไม่เกนิ 2 ครั้ง Phenytoin เดก็ 20 มก./กก.ไมเ่ รว็ กวา่ 1 มก./กก./นาที 1500 มก. 5-8 มก./กก./วัน 250 มก./ 5 มล./ vial ผสมไดก้ บั ความดันเลือดตำ่ arrhythmia ถา้ ให้เรว็ หรือ 25 มก./นาที 0.9% NaCl เท่านัน้ ภายหลงั ผสมใช้ อาจทำใหห้ ลอดเลอื ดอกั เสบ ภายใน 1-2 ชม.ไม่แนะนำให้ใช้ ผูใ้ หญ่ 20 มก./กก.ไมเ่ รว็ กวา่ 50 มก./นาที 300-500 มก.//วนั infusion pump เพราะจะทำใหเ้ กิด ตะกอน Fosphenytoin เดก็ 20 มก.PE /กก.ไมเ่ ร็วกวา่ 3 มก./กก./ NA 5-8 มก.PE/กก./วัน 500 มก. PE / vial ผสมใหน้ ้ำยาเจือ อาการไมพ่ ึงประสงค์ ได้แก่ ภาวะหัวใจ นาที จางดว้ ย 0.9% NaCl หรอื และหลอดเลอื ดลม้ เหลว กดระบบ สารละลาย 5% Dextroseใหไ้ ด ้ ประสาท ส่วนกลาง และความดันเลือดต่ำ ผู้ใหญ่ 20 มก.PE/กก. ไม่เร็วกว่า 100-150 300-500 มก.PE / น้ำยาความเข้มขน้ 1.5-25 มก.PE/มล. มก./นาที วัน กอ่ นนำไปหยดเข้าหลอดเลอื ดดำ แนวทางการรักษาโรคลมชัก 53 Phenobarbital เด็ก 20 มก./กก.ไมเ่ รว็ กวา่ 3 มก./ กก./ 1000 มก. 4-6 มก./กก./วนั 200 มก./ 4 มล. ผสมใน sterile กดการหายใจและความดนั เลือดตำ่ ถา้ ใช้ นาท ี 1-4 มก.//กก./วัน water 10 มล.กอ่ นนำไปหยดเข้า รว่ มกับ diazepam หลอดเลือดดำดว้ ย 0.9% NaCl ผูใ้ หญ่ 20 มก./กก.ไม่เร็วกว่า 100 มก./ นาที Ringer lactate หรือสารละลาย 5% Dextrose

54 แนวทางการรักษาโรคลมชัก ตารางที่ 11 (ต่อ) ยากันชักที่ใชใ้ นการบำบัดภาวะอาการชกั ต่อเนือ่ งแบบ convulsive status epilepticus* ในสถานพยาบาลและวิธีใช ้ ชนดิ ของยา ชนดิ ขนาดยาต้งั ต้นทางหลอดเลือดดำและ ขนาดยาทใี่ ห้ ขนาดยา ขนาดบรรจุและวธิ กี ารผสมยา หมายเหตุ Sodium ของ อัตราเรว็ ของการให ้ ไดส้ งู สุดใน maintenance หา้ มใช้ในผู้ป่วยทม่ี กี ารทำงานผิดปกติของ valproate ผู้ปว่ ย แตล่ ะคร้งั ตับ หรอื ตับออ่ นอกั เสบ หรือมเี กลด็ เลอื ด ต่ำ อาจจะทำใหเ้ กดิ ความดนั โลหิตตำ่ เดก็ 20-40 มก./กก. ไมเ่ รว็ กวา่ 1-3 มก./ NA 1-5 มก./กก./ชม. 400 มก./4 มล.ผสม ใหเ้ จอื จางด้วย เมอ่ื ใชร้ ่วมกบั topiramate มคี วามเส่ียงที่ กก./ นาที 1-2 มก./กก./ชม. 0.9% NaCl หรอื สารละลาย 5% ถงึ จะเกิด hyperammonia 10% Dextrose หลงั ผสมแล้วควรใช้ encephalopathy ผ้ใู หญ ่ 20-30 มก./กก. ไมเ่ รว็ กวา่ 50 มก./ ใหห้ มดใน 24 ชัว่ โมง สามารถใช้ได้ในผปู้ ว่ ยท่มี โี รคตับ นาท ี ระวังการกดการหายใจ ความดันโลหิตตำ่ Levetiracetam เด็ก 30-40 มก./กก.ให้ในเวลา 15 นาที 4,000 มก. 10-30 มก./12 ขม. 500 มก./ 5 มล./vial ผสมได้ทงั้ ทางหลอดเลอื ดดำ ใน 0.9% NaCl, Ringer หรือให้ในรปู ยากิน lactate หรือ สารละลาย ทางสายให้อาหาร 5% Dextrose 100 มล. ใหใ้ น 15 ทางปาก นาที หลงั ผสมแลว้ ควรใช้ให้ (oro/nasogastric) หมดใน 24 ชว่ั โมง Midazolam ผ้ใู หญ ่ 2,000-4,000 มก. ให้ในเวลา 15 นาที 0.0.2-0.4 มก./ 1มก./มล./vial, 5 มก./มล./vial เดก็ 0.2 มก./กก..ให้ซ้ำได้ทุก 5 นาที 2 มก/กก. กก./ชม. ผสมใน 0.9% NaCl หรอื 0.05 – 0.4 มก./ 5% D/W หลังผสมแลว้ เก็บได้ 24 จนกวา่ ชักคุมได้ ด้วยอตั ราไม่เร็วกว่า กก./ชม. ชม.ถา้ ผสม Ringer lactate 4 มก./นาที เกบ็ ได้ 4 ชม. ผูใ้ หญ่ 0.1-0.3 มก./กก.ใหซ้ ้ำได้ทกุ 5 นาที จนกวา่ ชกั คมุ ได้ ด้วยอัตราไมเ่ รว็ กวา่ 4 มก./นาที NA= not available ผใู้ หญ ่

ตารางที่ 11 (ต่อ) ยากนั ชักที่ใชใ้ นการบำบดั ภาวะอาการชกั ต่อเนอื่ งแบบ convulsive status epilepticus* ในสถานพยาบาลและวธิ ใี ช ้ ชนิดของยา ชนดิ ขนาดยาตง้ั ต้นทางหลอดเลือดดำและ ขนาดยาท่ีให้ ขนาดยา ขนาดบรรจุและวธิ กี ารผสมยา หมายเหต ุ ของ อัตราเรว็ ของการให ้ ไดส้ งู สุดใน maintenance ผปู้ ว่ ย แตล่ ะครง้ั Pentobarbital เดก็ 2-10 มก./กก.ไมเ่ ร็วกวา่ 25 มก./นาที NA 0.5-1 มก./กก./ชม. ผสมใน 0.9% NaCl หรอื sterile water กดการหายใจและความดนั ให้มีความเข้มข้น 2% หรือ เลือดต่ำ ผู้ใหญ ่ 20 มก./กก. ไม่เรว็ กว่า 25 มก./นาท ี 0.5-3 มก./กก./ชม. 2.5% solution Thiopentone เด็ก 5 มก./กก. ตามด้วย 3-5 มก./กก./ชม. NA 3-5 มก./กก./ชม. ผสมไดท้ ั้งใน 0.9% NaCl หรือ กดการหายใจและความดนั จนหยุดชกั สารละลาย 5% Dextrose หรอื sterile เลอื ดตำ่ 3-5 มก./กก./ชม. water ให้มีความเข้มข้น 2.5% solution ผู้ใหญ่ 100-250 มก..ใหใ้ นเวลา 20 วนิ าทีตาม ด้วย 50 มก. ทกุ 2-3 นาที จนหยดุ ชัก Propofol เดก็ 1-2 มก./กก.ไมเ่ ร็วกว่า 50 ไมโครกรมั / NA 2-3 มก./กก/ชม. 10 มก./มล. ผสมได้ทงั้ ใน 0.9% ระวังไขมนั สงู และภาวะความ กก./นาที NaCl หรอื สารละลาย 5% Dextrose เป็นกรดในเลอื ด ถา้ ใช้นาน ควรใช้ volumetric infusion pump โดยเฉพาะในเด็กเล็ก ผใู้ หญ่ 2 มก./กก. 5-10 มก./กก/ชม. ในการควบคมุ อัตราการให้ยาและใช้ใหห้ มด ใน 6 ชม.หลังผสมยา Phenobarbital เด็ก 20 มก./กก.ไมเ่ ร็วกว่า 3 มก./ กก./นาท ี 1000 มก. 4-6 มก./กก./วนั 200 มก./ 4 มล. ผสมใน sterile water 10 กดการหายใจและความดัน ผ้ใู หญ ่ 20 มก./กก.ไมเ่ ร็วกวา่ 100 มก./ นาท ี มล.ก่อนนำไปหยดเขา้ หลอดเลอื ดดำด้วย เลอื ดต่ำถา้ ใช้รว่ มกับ 0.9% NaCl Ringer lactate หรือ diazepam แนวทางการรักษาโรคลมชัก 55 1-4 มก.//กก./วนั สารละลาย 5% Dextrose NA= not available * รวม non convulsive status epilepticus ยกเว้น simple partial status epileticus และ absence status epilepticus

บรรณานุกรม 1. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999 ;40:120-2. 2. Lowenstein DH. The Management of Refractory Status Epilepticus: An Update. Epilepsia 2006, 47(Suppl. 1):35–40. 3. Towne AR, Pellock JM, Ko D, DeLorenzo RJ. Determinants of mortality in status epilepticus. Epilepsia. 1994;35:27-34. 4. Limdi NA, Shimpi AV, Faught E, Gomez CR, Burneo JG. Efficacy of rapid IV administration of valproic acid for status epilepticus. Neurology 2005;64:353-5. 5. Trinka E. The use of valproate and new antiepileptic drugs in status epilepticus. Epilepsia 2007; 48(Suppl.8) : 49-51. 6. Niebauer M, Gruenthal M. Topiramate reduces neuronal injury after experimental status epilepticus. Brain Res 1999;837:263-9. 7. Perry MS, Holt RJ, Sladky JT. Topiramate loading for refractory status epilepticus. Epilepsia 2006;47:1070-1. 8. Towne AR, Garnett LK, Waterhouse EJ, Morton LD, DeLorenzo RJ. The use of topiramate in refractory status epilepticus. Neurology 2003;60:332-4. 9. Gonzalo GL; Luis AJ; Emilio F, Julio P. Experience with Intravenous levetiracetam in status epilepticus: A retrospective case series. CNS Drugs 2009; 23:983-7. 10. Rossetti AO, Bromfield EB. Determinants of success in the use of oral levetiracetam in status epilepticus. Epilepsy Behav2006;8:651-4. 11. Rupprecht S, Franke K, Fitzek S,Witte OW, Hagemann G. Levetiracetam as a treatment option in non-convulsive status epilepticus. Epilepsy Res 2007;73:238-44. 12. Knake S, Gruener J, Hattemer K, Klein KM, Bauer S, Oertel WH, Hamer HM, Rosenow F. 13. Intravenous levetiracetam in the treatment of benzodiazepine refractory status epilepticus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:588-9. 14. Trinka E, What is the relative value of the standard anticonvulsants: Phenytoin and fosphenytoin, phenobarb, valproate, and levetiracetam?. Epilepsia 2009;50(suppl12):40-43. 15. International League against epilepsy.Gray matters. Epilepsia 2008;49:1277-84. 16. Knake S. Hamer HM, Rosenow F. Status epilepticus: A critical review. Epilepsy Behav 2009; 15:10-4. 17. Abend NS, Marsh E. Convulsive and nonconvulsive status epilepticus in children. Current Treatment Options in Neurology 2009;11:262-72. 18. Lowenstein DH. The management of refractory status epilepticus: An update. Epilepsia 2006; 47 (Suppl. 1):35–40. 56 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

19. Bensalem MK, Fakhoury TA. Topiramate and status epilepticus: report of three cases. Epilepsy Behav 2003;4:757–60. 20. Perry MS, Holt PJ, Sladky JT. Topiramate loading for refractory status epilepticus in children. Epilepsia. 2006;47:1070-1. 21. Towne AR, Garnett LK, Waterhouse EJ, Morton LD, DeLorenzo RJ. The use of topiramate in refractory status epilepticus. Neurology. 2003;60:332-4. 22. Appleton RE, Sweeney A, Choonara I, Robson J, Molyneux E. Lorazepam versus diazepam in the acute treatment of epileptic seizures and status epilepticus. Dev Med Child Neurol 1995; 37:682-688. 23. Riviello JJ, Holmes. The treatment of status epilepticus: Seminars Pediatric Neurology 2004; 11 : 129-38. 24. Smith BJ. Treatment of status epilepticus. Neurol Clin 2001; 19:347-69. 25. Treiman DM. Treatment of status epilepticus. In Engel J,Jr, Pedley TA (eds). Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippicott-Raven Publishers 1997:1317-1323. แนวทางการรักษาโรคลมชัก 57

บทท่ี 9 แนวทางการปฏบิ ตั ใิ นการดแู ลเดก็ ทม่ี ีอาการชกั จากไข้ (Febrile seizure) เด็กทม่ี ีไขแ้ ล้วมอี าการชัก อาจเกดิ จากสาเหตุใหญ่ๆ ได้หลายสาเหตุ เช่น 1. อาการชกั จากไข้ โดยมสี าเหตุของไขเ้ กดิ จากการตดิ เช้ือที่ส่วนอื่นของรา่ งกายภายนอกระบบประสาท 2. อาการชักท่ีเกิดในผู้ป่วยทม่ี กี ารตดิ เช้อื ภายในระบบประสาท เช่น เย่ือห้มุ สมองอกั เสบหรอื สมองอกั เสบ 3. ความผดิ ปกตทิ างเมตาบอลิก โดยมีอาการไข้รว่ มดว้ ย เช่น ความผดิ ปกติของสมดลุ เกลือแร่ ระดบั น้ำตาล ในเลือดต่ำ ระดับแคลเซียมหรือแมกนีเซียมในเลือดต่ำรวมท้ัง ผู้ป่วยที่เป็น toxic encephalopathy จากสาเหตุ ตา่ งๆ 4. เปน็ อาการแสดงคร้งั แรกของผู้ป่วยโรคลมชัก โดยมไี ขเ้ ปน็ ปัจจยั กระตุ้น คำจำกดั ความของอาการชักจากไข้ อาการชักจากไข้ เกดิ ในเด็ก อายุระหวา่ ง 6 เดือนถงึ 5 ปี ส่วนใหญพ่ บอายุระหวา่ ง 1-3 ปี และสาเหตขุ อง ไข้ต้องไม่ได้เกิดจากการติดเช้ือของระบบประสาทกลาง หรือจากความผิดปกติของสมดุล เกลือแร่ใดๆ หรือสาเหตุ อื่นทที่ ำให้เกิดอาการชักได้ มกั มอี าการชักเกดิ ขึ้นภายใน 24 ช่ัวโมงแรกของไข้ จำแนกออกได้เป็น 1. Simple febrile seizure หมายถงึ อาการชกั ทเี่ ปน็ แบบ generalized seizure (generalize tonic–clonic หรอื generalized tonic) เกิดขึน้ นานไมเ่ กนิ 15 นาที (สว่ นใหญ่ไมเ่ กิน 5 นาท)ี ไมม่ คี วามผดิ ปกติของการตรวจ ทางระบบประสาทหลงั อาการชกั และไมม่ อี าการชกั ซ้ำใน 24 ช่วั โมง 2. Complex febrile seizure หมายถึงอาการชักร่วมกับไข้ โดยที่อาการชักน้ันอาจเกิดเฉพาะท่ีหรือเป็น อาการชักทม่ี รี ะยะเวลานานกวา่ 15 นาที หรือมคี วามผดิ ปกติของระบบประสาทมากอ่ นหรอื เกิดข้ึนตามมาภายหลงั อาการชัก หรือมีอาการชักที่เกดิ ซำ้ ใน 24 ช่ัวโมง ระบาดวิทยา อาการชักจากไข้เป็นปัญหาท่ีพบได้บ่อยในเด็ก จากการศึกษาในต่างประเทศพบว่ามีอุบัติการณ์ร้อยละ 2-5 ในกลุม่ ประชากรกอ่ นวัยเรยี น พยาธกิ ำเนดิ ปจั จุบันนย้ี งั ไม่ไดข้ อ้ สรปุ แน่นอนเก่ียวกบั กลไกเฉพาะของอาการชกั จากไข้ มขี อ้ มูลยืนยันวา่ มีความเกยี่ วข้อง กับพันธุกรรม ทั้งน้ีเด็กที่เกิดในครอบครัวที่มีประวัติมีอาการชักจากไข้ จะมีโอกาสชักจากไข้มากกว่า เด็กท่ีไม่มี ประวัติครอบครวั และพบว่าสบื ทอดทางพันธกุ รรมเป็นแบบ multifactorial หรือ autosomal dominant 58 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

พยากรณ์โรค อันตรายท่ีเกิดจากการชักจากไข้น้อยมาก และไม่ทำให้เกิดสมองพิการหรือเสีย cognitive function ภาย หลังจากชัก ถึงแม้จะเป็น febrile status epilepticus ความสามารถในการเรียน พฤติกรรมและ เชาว์ปัญญา (IQ) ไม่แตกต่างจากเด็กท่ีไม่เคยมีอาการชักจากไข้มาก่อน และพัฒนาการของเด็กก็ ไม่แตกต่างจากพี่ นอ้ งทีไ่ ม่มีอาการชกั จากไข้ อาการชักจากไข้เกิดซ้ำได้ ประมาณร้อยละ 30-40 ของเด็กที่ชักจากไข้ครั้งแรก และประมาณร้อยละ 10 เท่านั้นท่จี ะเกิดอาการชกั ซำ้ เกิน 3 ครง้ั ปัจจัยเส่ยี งทพ่ี บวา่ เก่ยี วขอ้ งกับการเกดิ อาการชักซำ้ จากไข้ท่ีสำคญั คือ 1. มปี ระวัติอาการชกั จากไข้ในครอบครัว 2. อาการชกั จากไขค้ รงั้ แรกเกดิ กอ่ นอายุ 18 เดอื น จะมคี วามเสยี่ งเรอื่ งการชกั ซำ้ เพมิ่ มากขน้ึ ถงึ รอ้ ยละ 50 3. อาการชกั เกิดหลังจากเริ่มมีไข้ในระยะทีส่ นั้ มาก เชน่ ชกั ภายในชัว่ โมงแรกของไข้ จะเกดิ ชกั ซ้ำไดบ้ อ่ ยกว่า กลุ่มท่ีมไี ข้อยู่นานแลว้ จึงชกั 4. อาการชักที่ไข้ไม่สูงมาก หรือการมีไข้บ่อยๆ หลังจากที่มีอาการชักจากไข้คร้ังแรก ก็จะมีโอกาสเส่ียงต่อ การเกิดชกั ซ้ำมากขน้ึ จากการศึกษาพบว่าถ้ามีปัจจัยเส่ียงหลายประการจะย่ิงมีโอกาสท่ีจะเกิดอาการชักซ้ำ เด็กที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยง จะมีโอกาสชักซำ้ นอ้ ย Complex febrile seizure และ febrile status epilepticus ในเด็กท่ีปกติดีมาก่อนท่ีจะเกิดอาการชัก จากไขไ้ มท่ ำให้เกดิ การชกั ซ้ำมากกวา่ simple febrile seizure การเกิดเปน็ โรคลมชกั ภายหลงั ทมี่ ีอาการชกั จากไข ้ เด็กปกตทิ ่ชี ักจากไข้มโี อกาสเกดิ เป็นโรคลมชักภายหลงั ร้อยละ 1-3 โดยมปี จั จัยเส่ียงตอ่ ไปน ้ี 1. มีประวัตคิ รอบครวั เปน็ โรคลมชักโดยไมท่ ราบสาเหตุ 2. เด็กทีม่ อี าการชกั จากไข้ซงึ่ จัดอย่ใู นกล่มุ complex febrile seizure การดแู ลผปู้ ่วยที่มีอาการชกั จากไขค้ รงั้ แรก 1. ในกรณีท่ีเด็กกำลังมีอาการชักอยู่ให้การปฐมพยาบาลเบ้ืองต้นเช่นเดียวกับการชักที่เกิดท่ัวๆ ไป คือคลาย เสื้อผ้าทร่ี ัดออกจากตัวเดก็ จับนอนตะแคงใหศ้ ีรษะตำ่ เพือ่ ไมใ่ ห้ สำลกั เสมหะเขา้ ปอด และ ดูทางเดนิ หายใจให้ดีโดย ไม่ต้องใช้วัสดุใด ๆ งัดปากหรือให้ยาทางปาก ในเวลาเดียวกันรีบเช็ดตัว เพ่ือทำให้ไข้ลดลงโดยเร็ว โดยการใช้ผ้าชุบ น้ำประปา (ดภู าคผนวก การลดไข้ในเด็ก) เม่อื มอี าการชักนาน (เชน่ เกิน 5 นาท)ี เตรียมยา diazepam เพ่ือระงบั อาการชักโดยใหท้ างหลอดเลอื ดดำ (0.2 - 0.3 มลิ ลกิ รมั /กก. ต่อครัง้ ) หรอื ทางทวารหนัก (0.5 มก./กก. ตอ่ ครั้ง) แต่ ไมเ่ กิน 10 มก.ตอ่ คร้ัง ในกรณที ่ีชกั ซ้ำสามารถให้ยาซ้ำได้ แตต่ ้องดูแลอย่างใกลช้ ดิ โดยเฉพาะการดูแลลดไขใ้ หไ้ ด้ผล ถ้าชกั ถมี่ ากให้พจิ ารณาการรักษาแบบ status epilepticus (ดบู ทท่ี 8) 2. เมื่อหยุดชักรีบซักประวัติเพิ่มเติม และตรวจประเมินร่างกายทั้งระบบทั่วไป และระบบประสาทเพื่อหา สาเหตขุ องไข ้ 3. แนะนำใหต้ รวจวเิ คราะหน์ ำ้ ไขสนั หลงั ในเดก็ เลก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 12 เดอื นทกุ ราย ถา้ ไมม่ ขี อ้ หา้ ม (แผนภมู ทิ ่ี 6) เพราะอาการแสดงทจ่ี ะบง่ บอกถึงการตดิ เชื้อของระบบประสาทในระยะแรกของเดก็ เล็กอาจไม่ชัดเจน แนวทางการรักษาโรคลมชัก 59

สำหรบั เดก็ ทอ่ี ายมุ ากกวา่ 12 เดือน ใหพ้ จิ ารณาตรวจนำ้ ไขสันหลงั ในรายทีส่ งสัยการตดิ เชือ้ ของระบบประสาท โดย พจิ ารณาเป็นรายๆไป ซ่งึ ในกรณนี ค้ี วรจะตอ้ งมีการประเมินผ้ปู ่วยซ้ำอย่างใกลช้ ิด กล่าวคือ ถา้ ยงั คงมีไขอ้ ยูร่ ว่ มกับมี อาการหรืออาการแสดงที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อของระบบประสาท ได้แก่ อาการซึม อาเจียน ไม่ดูดนม งอแง ไม่ เล่นตามปกติ มอี าการชกั ซำ้ ตรวจรา่ งกายมีอาการแสดงวา่ มคี วามผิดปกตขิ องระบบประสาท ได้แก่ กระหม่อมหน้า โปง่ ตงึ คอแขง็ ตรวจพบ Brudzinski’s หรือ Kernig’s sign แนะนำให้ตรวจวเิ คราะหน์ ำ้ ไขสนั หลงั โดยเร็ว 4. การเจาะเลือดเพ่ือหาความผิดปกติทางเมตาบอลิก (blood sugar, electrolytes, calcium และ magnesium) ควรทำเฉพาะในรายที่มอี าการชกั ซำ้ หรือมอี าการซมึ หรอื มีขอ้ บง่ ช้ี เช่น กนิ ไม่ได้ อาเจยี น ในกรณีที่ ตรวจวิเคราะห์น้ำไขสันหลงั ตอ้ งตรวจ blood sugar เพือ่ เปรยี บเทียบดว้ ย 5. ยังไม่จำเป็นท่ีจะตอ้ งทำการตรวจ คล่นื ไฟฟา้ สมอง ยกเว้นในกรณีทมี่ ีประวตั โิ รคลมชักในครอบครวั และมี อาการชักจากไข้แบบ complex febrile seizure โดยเฉพาะรายที่มีอาการชักเฉพาะท่ีหรือตรวจพบความผิดปกติ ทางระบบประสาทภายหลงั ชกั 6. ไม่จำเป็นต้องตรวจทางรังสีวทิ ยาของสมอง เชน่ เอกซเรยก์ ะโหลกศรี ษะ และ CT scan 7. ตรวจและบำบัดสาเหตุทีท่ ำใหเ้ กิดมอี าการไข ้ 8. ดูแลรักษาภายหลังอาการชักไม่จำเป็นต้องให้ยากันชักเพิ่มเติม ดูแลเมื่อมีไข้ด้วยการรีบบำบัดสาเหตุ ใ หย้ าลดไข้ เชด็ ตัวและให้นำ้ อย่างเพียงพอสม่ำเสมอ การแนะนำผปู้ กครอง 1. อธิบายให้ผู้ปกครองเข้าใจว่าอาการชักจากไข้ มักไม่ก่อให้เกิดอันตรายต่อระบบประสาท และต้องแนะนำ ผู้ปกครองให้มีทักษะในการดูแลเบ้ืองต้นท่ีถูกต้องถ้ามีอาการไข้ครั้งต่อไปโดยให้การดูแลใกล้ชิดตั้งแต่เริ่มมีไข้ (ดูภาค ผนวก การลดไข้ในเด็ก) เม่ือไข้มีแนวโน้มจะสูงมาก ควรดื่มน้ำให้เพียงพอ ต้ังแต่ระยะแรก พร้อมกับนำเด็กไปพบ แพทย์เพอ่ื บำบัดสาเหตุของไข ้ 2. ให้คำแนะนำในการดูแลเบื้องต้นกรณีท่ีเด็กกำลังมีอาการชักเช่นเดียวกับการชักที่เกิดทั่วๆ ไป (ดูภาค ผนวก การปฐมพยาบาลเบอ้ื งต้นเมือ่ มีอาการชกั ) และถา้ มอี าการชักนานเกนิ 5 นาที ให้นำสง่ โรงพยาบาล การดแู ลผปู้ ่วยทม่ี ีอาการชักจากไขม้ ากกวา่ 1 ครัง้ Recurrent simple febrile seizure ดแู ลเชน่ เดียวกับท่ีมีอาการชักจากไข้คร้งั แรก ยกเว้นเรื่องการตรวจ นำ้ ไขสันหลงั และตรวจเลอื ดหาความผดิ ปกตทิ างเมตาบอลกิ ตา่ งๆ ควรจะทำเฉพาะในรายทีม่ ี ขอ้ บง่ ช้ี Recurrent complex febrile seizure ในผปู้ ว่ ยที่ชัก focal หรือตรวจร่างกายมี neurological deficit ควรพจิ ารณาตรวจคลืน่ ไฟฟ้าสมอง หากอธิบายให้ผู้ปกครองทราบข้อมูลตามที่กล่าวข้างต้นแล้ว แต่ผู้ปกครองยังคงวิตกกังวลและไม่ม่ันใจใน การดแู ลเมอ่ื มไี ข้ อาจจะให้ยาปอ้ งกันอาการชักเป็นครั้งคราวในช่วงมีไข้ ได้แก่ diazepam ชนิดรบั ประทาน ขนาด 0.75-1 มก./กก./วนั แบ่งใหท้ กุ 6-8 ชวั่ โมง ใน 24 – 48 ชัว่ โมงแรกของไขเ้ ทา่ นั้น ท้งั น้ีตอ้ งดูแลเร่ืองการลดไขร้ ว่ ม ด้วยและพึงระวังอาการท่ีไม่พึงประสงค์หรืออาการข้างเคียงจากการใช้ยานี้ เช่น อาการเดินเซ ง่วงหรือซึมหลับ มากกวา่ ปกติ ซง่ึ อาจจะบดบังอาการแสดงของความผิดปกตขิ องระบบประสาทได้ ไม่แนะนำให้ใช้ phenobarbital และ sodium valproate ในการป้องกันอาการชักซ้ำที่เกิดจากไข้ แม้ ข้อมูลทางวิชาการได้แสดงว่า ยาทั้งสองชนิด อาจจะลดอาการชักซ้ำจากไข้ได้ แต่มีผลข้างเคียงต่อเด็ก และยังไม่ สามารถปอ้ งกันการเกดิ โรคลมชักในภายหลัง 60 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

บรรณานุกรม 1. Committee on Quality Improvement, subcommittee on Febrile Seizures, American Academy of Pediatrics. Practice parameter: Long-term treatment of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 1999;103:1307-9. 2. Capovilla G, Mastrangelo M, Romeo A, Vigevano F. Recommendations for the management of “febrile seizures”: Ad Hoc Task Force of LICE Guidelines Commission. Epilepsia. 2009 ;50 Suppl 1:2-6. 3. Ellenberg JH, Nelson KB. Febrile seizures and later intellectual performance. Arch Neurol 1978;35:17-21. 4. Hirabayashi Y, Okumura A, Kondo T, Magota M, Kawabe S, Kando N, Yamaguchi H, Natsume J, Negoro T, Watanabe K. Efficacy of a diazepam suppository at preventing febrile seizure recurrence during a single febrile illness. Brain Dev. 2009 ;31:414-8. 5. Lemmens EM, Aendekerk B, Schijns OE, Blokland A, Beuls EA, Hoogland G. Long-term behavioral outcome after early-life hyperthermia-induced seizures. Epilepsy Behav. 2009 ; 14:309-15. 6. Lux AL. Antipyretic drugs do not reduce recurrences of febrile seizures in children with previous febrile seizure. Evid Based Med 2010;15:15-6. 7. Mohebbi MR, Holden KR, Butler IJ. FIRST: a practical approach to the causes and management of febrile seizures. J Child Neurol. 2008 ;23:1484-8. 8. Nelson KB, Ellenberg JH. Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile seizures. N Eng J Med 1976; 295:1029-33. 9. Ostergaard JR. Febrile seizures. Acta Paediatr 2009 ;98:771-3. 10. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures American Academy of Pediatrics. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics. 2008 ;121:1281-6. 11. Pavlidou E, Tzitiridou M, Panteliadis C. Effectiveness of intermittent diazepam prophylaxis in febrile seizures: long-term prospective controlled study. J Child Neurol. 2006 ;21:1036-40. 12. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsions in a national cohort followed up from birth. I. Prevalence and recurrence in the first five years of life. Br Med J 1985a; 290:1307-10. 13. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsions in a national cohort followed up from birth. II. Medical history and intellectual ability at 5 years of age. Br Med J 1985b; 290:1311-15. แนวทางการรักษาโรคลมชัก 61

14. Visudtibhan A, Chiemchanya S, Visudhiphan P, Kanjanarungsichai A, Kaojarern S, Pichaipat V. Serum diazepam levels after oral administration in children. J Med Assoc Thai. 2002 Nov;85 Suppl 4:S1065-70. 15. Yucel O, Aka S, Yazicioglu L, Ceran O. Role of early EEG and neuroimaging in determination of prognosis in children with complex febrile seizure. Pediatr Int. 2004; 46:463-7. 16. Camfield P, Camfield C, Hirtz D. Treatment of febrile seizures. In: Engle J Jr, Pedley TA, eds. Epilepsy a comprehensive textbook. Philadelphia : Lippincott-Raven Publishers, 1998:1305-9. 17. Committee on Quality Improvement, subcommittee on Febrile Seizures, American Academy of Pediatrics. Practice parameter: Long-term treatment of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 1999;103:1307-9. 18. Lahat E, Goldman M, Barr J, Bistritzer T, Berkovich M. Comparison of intranasal midazolam with intravenous diazepam for treating febrile seizures in children: prospective randomised study. Br Med J 2000; 321:83-6. 19. Nelson KB, Ellenberg JH. Prognosis in children with febrile seizures. Pediatrics 1978; 61: 720-7. 20. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsions in a national cohort followed up from birth. I. Prevalence and recurrence in the first five years of life. Br Med J 1985; 290:1307-10. 21. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsions in a national cohort followed up from birth. II. Medical history and intellectual ability at 5 years of age. Br Med J 1985; 290:1311-5. 22. Verity CM, Greenwood R, Golding J. Long-term intellectual and behavioral outcomes of children with febrile convulsions. N Engl J Med 1998; 338:1723-8. 23. Yucel O, Aka S, Yazicioglu L, Ceran O. Role of early EEG and neuroimaging in determination of prognosis in children with complex febrile seizure. Pediatr Int 2004; 46:463-7. 62 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

บทท่ี 10 Infantile spasms & West syndrome Infantile spasms คืออาการชักท่ีมีลักษณะผวาเป็นชุดๆ พบได้เฉพาะในทารกและเด็กเล็ก ไม่พบในเด็กโต และผใู้ หญ่ อาจจะมสี าเหตเุ ฉพาะหรอื ไมม่ ีสาเหตแุ นช่ ัด มกั ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญ่มีความผิดปกติ ของระบบประสาทรนุ แรง West syndrome เป็นกลุ่มอาการชกั ท่มี ีองค์ประกอบ 3 ประการ ได้แก ่ 1. อาการชักลักษณะแบบ infantile spasms 2. พฒั นาการช้าหรอื พัฒนาการถดถอย 3. คล่ืนไฟฟา้ สมองทีเ่ ป็นแบบ hypsarrhythmia ปัจจุบันได้มีความพยายามที่จะมีการกำหนดแนวทางในการวินิจฉัยอาการชักแบบ infantile spasms ให้ ชดั เจนขึ้น เนื่องจากผู้ป่วยบางคนมีอาการชักคลา้ ยคลึงกบั การชักแบบ myoclonic ซ่ึงทำใหม้ ีปัญหาในการเลือกใช้ ยากันชักและพยากรณ์โรค ขณะน้ียังไม่มีข้อสรุปที่มีความเห็นตรงกัน ดังนั้นจึงอาศัยการวินิจฉัยตามลักษณะอาการ ดงั กลา่ วขา้ งต้นตามแนวทางของ ILAE 1989 ระบาดวทิ ยา อุบตั กิ ารณ์ของ infantile spasms ในต่างประเทศมปี ระมาณ 2.9 – 4.5 /100,000 ของทารกเกดิ มีชีพ ใน ประเทศไทยมรี ายงานการศึกษาใน referral center พบวา่ มผี ้ปู ว่ ย infantile spasms ร้อยละ 4.9 ของผ้ปู ว่ ยโรค ลมชักท่ีรบั ไวร้ ักษาในโรงพยาบาลผปู้ ว่ ยสว่ นใหญจ่ ะเรมิ่ มีอาการชกั ระหวา่ ง 3 – 7 เดือน ลักษณะอาการและอาการแสดง อาการชกั แบบ infantile spasms เกดิ ได้ 3 รูปแบบ คอื แบบงอตวั (flexion) แบบเหยียดตวั (extension) หรอื แบบผสมผสาน (mixed flexion and extension) ผู้ปว่ ยสว่ นใหญ่จะพบแบบผสมผสาน อาการชกั ท่ีเกิดจะ เป็นชุดๆ อาจจะมีการส่งเสียงร้องขณะชัก หรือมีอาการเกร็งเหยียดแล้วเกิดอาการกระตุกเป็นชุดๆตามมา ในบาง คร้ังอาจจะมีอาการตาค้างเกิดข้ึนพร้อมๆกับมีอาการกระตุก ลักษณะอาการชักอาจจะเกิดท่ีเฉพาะส่วนของร่างกาย หรอื มกี ารกระตกุ ในลกั ษณะไมส่ มมาตร (asymmetry) ได้ ซึง่ ทำใหส้ บั สนกับอาการชกั ชนิดอน่ื ๆ สาเหต ุ อาการชักชนิดน้ีจำแนกเป็นกลุ่มท่ีทราบสาเหตุ (symptomatic) และกลุ่มท่ีไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic / cryptogenic) ผู้ปว่ ยร้อยละ 60 – 90 จะมีความผิดปกติของระบบประสาท ได้แก่ แนวทางการรักษาโรคลมชัก 63

- Developmental anomaly / congenital malformation เช่น lissencephaly, cortical dysplasia, polymicrogyria, schizencephaly, agenesis corpus callosum ซึ่งพบได้รอ้ ยละ 30 - ความผิดปกติท่ีมีผลต่อระบบประสาทท่ีเกิดระหว่างการตั้งครรภ์ ระหว่างการคลอด หรือ ภายหลังการ คลอด เชน่ การติดเชอื้ เยื่อห้มุ สมอง ภาวะสมองขาดออกซเิ จน ภยันตรายต่อระบบประสาท เช่น การทมี่ เี ลือดออกใน สมอง - โรค tuberous sclerosis ซง่ึ เปน็ โรคระบบประสาทรว่ มกบั มคี วามผดิ ปกตขิ องผวิ หนงั (neurocutaneous syndrome) พบวา่ มีอาการชกั แบบ infantile spasms ไดถ้ งึ รอ้ ยละ 50 - ความบกพรอ่ งของเมตาบอลิซมึ เช่น maple syrup urine disease, phenylketonuria การวินิจฉัย อาศัยประวัติและลักษณะอาการชักเป็นหลักร่วมกับความผิดปกติของคล่ืนไฟฟ้าสมอง หากอาการแสดงไม่ เป็นไปตามท่ีกล่าวไว้เบื้องต้น (atypical presentation) ควรส่งตรวจคล่ืนไฟฟ้าสมองร่วมกับการบันทึกวีดีทัศน์จะ ชว่ ยในการวินิจฉยั ให้ถูกตอ้ งมากขึ้น การซักประวัติและการตรวจร่างกายอย่างละเอียดช่วยบอกสาเหตุของการชักได้ เช่น ประวัติการติดเช้ือของ ระบบประสาท ประวัติการคลอดท่ีลำบาก ซึ่งอาจจะบ่งบอกถึงการเกิดภาวะสมองขาดเลือด เป็นต้น การตรวจ ร่างกายโดยเฉพาะผิวหนังเพื่อหารอยโรค เช่น hypopigmented macule ซ่ึงพบได้ในโรค tuberous sclerosis การตรวจพบร่างกายสองซีกท่ีไม่เท่ากันบ่งบอกถึงสมองสองซีกโตไม่เท่ากัน สิ่งเหล่าน้ีจะช่วยในการจำแนกกลุ่มที่ ทราบสาเหตุ ออกจากกลุ่มที่ไม่ทราบสาเหตุ ซ่ึงในกรณีที่ตรวจไม่พบความผิดปกติใดๆ ก็อาจจำเป็นต้องมีการตรวจ ทางรงั สวี ิทยาเพิ่มเตมิ การตรวจทางรังสีวิทยาที่จะช่วยในการวินิจฉัยความผิดปกติของระบบประสาท ได้แก่ การตรวจ CT scan สามารถบอกสาเหตุได้บ้าง เช่น anomaly, infarction, vascular disease หากภาพถ่าย CT scan ปกติ อาจ จำเป็นต้องตรวจด้วย MRI ซ่ึงจะช่วยเพ่ิมข้อมูลของความผิดปกติและช่วยในการพยากรณ์โรคได้ด้วย แต่ยังคงมีข้อ จำกัดในการตรวจเนื่องจากราคาแพง และไม่สามารถทำได้ในทุกท่ี สำหรับการตรวจทางห้องปฏิบัติการใช้แนวทาง เดียวกนั กบั การตรวจในผปู้ ว่ ยเดก็ ทม่ี อี าการชัก การวนิ จิ ฉัยแยกโรค การชกั แบบ infantile spasms จะมลี กั ษณะอาการท่ีเกดิ ชัดเจน อยา่ งไรก็ตามควรต้องแยกจากอาการสะดงุ้ (startle) อาการงอตัวร่วมกับการรอ้ ง ซ่งึ พบไดใ้ น colic หรอื gastro-esophageal reflux สามารถอาศยั ประวตั ิใน การวนิ จิ ฉัยแยกโรคได้ นอกจากนีต้ ้องจำแนกจากกลุม่ อาการชักอ่ืนๆ ซึง่ อาจมีลกั ษณะชักแบบ myoclonic การรกั ษา ในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปในการใช้ยาแต่ละชนิดในการรักษา infantile spasms ยาหลักที่ใช้ในการรักษาคือ ACTH และยา vigabatrin ทั้งฮอร์โมนและยาสามารถควบคุมอาการชักได้ผลใกล้เคียงกัน คือประมาณร้อยละ 60 แต่มีผลขา้ งเคียงแตกตา่ งกนั คอื กลุม่ ACTH จะกดภูมติ ้านทานของรา่ งกายซง่ึ จะเพม่ิ ความเสี่ยงต่อการติดเช้อื ขณะ ท่ียา vigabatrin อาจจะมีผลต่อ myelin เกิดภาวะ myelinolysis ได้และอาจทำให้เกิดความผิดปกติของลาน สายตาแบบถาวร (permanent visual field defect) เนื่องจากปัจจบุ นั ไม่มี ACTH จำหน่ายในประเทศไทย ดังน้ัน 64 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

จึงแนะนำใหใ้ ช้ vigabatrin ในการรกั ษา แตก่ ่อนเรมิ่ การรักษาต้องอธิบายให้ผูป้ กครองเข้าใจและยอมรับผลขา้ งเคยี ง ทีอ่ าจเกิดโดยเฉพาะความผิดปกตขิ องลานสายตา ขนาดท่ีใช้เริม่ ต้นประมาณ 30 – 50 มก./กก./วัน แบ่งให้วนั ละ 2 ครัง้ และเพ่ิม 30- 50 มก./กก./วัน ทกุ 2 – 3 วัน จนคุมอาการได้ ขนาดสงู สดุ ไมค่ วรเกิน 200 มก./กก./วัน การใช้ prednisolone ไดผ้ ลน้อยกว่า ACTH และมีผลขา้ งเคียง เช่น การกดภมู ิตา้ นทานของร่างกาย และภาวะ adrenal insufficiency ยาอ่นื ๆ เชน่ sodium valproate, benzodiazepines ใหผ้ ลการรกั ษาได้ไมด่ เี ท่ายาสองชนดิ แรก คือผูป้ ่วย จะตอบสนองประมาณร้อยละ 30–40 มีรายงานการนำยากันชักใหม่อ่ืนๆ เช่น topiramate, zonisamide และ lamotrigine มาใชใ้ นการควบคุมอาการชักชนดิ น้ี พบว่า ไดผ้ ลใกลเ้ คยี งกันกับยา vigabatrin หรอื ACTH แตย่ ังมี การศึกษาในผู้ป่วยจำนวนน้อย จึงยังไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาชนิดแรกในการรักษา นอกจากนี้มีรายงานการใช้ pyridoxine ขนาดสงู (150 - 300 มก./กก./วนั ) ประกอบการรักษา แต่ตอ้ งระวังปญั หา hypotonia, neuropathy สำหรบั การรักษา ดว้ ย ketogenic diet นัน้ สามารถควบคุมอาการชักได้ แต่ยงั คงมีปัญหาในทางปฏิบัติในเดก็ อาจ ไม่ได้รบั ความร่วมมือ เนื่องจากเด็กสามารถเลือกอาหารกินเองได้ ทำใหก้ ารคงอยูข่ องภาวะ ketosis ไม่ถาวร ในกรณที ีไ่ มส่ ามารถให้ vigabatrin เนือ่ งจากมีผลข้างเคยี ง หรอื ผปู้ ่วยไมต่ อบสนองตอ่ vigabatrin เม่ือใชเ้ ตม็ ขนาดแล้ว ควรพิจารณาใช้ยาอื่น เช่น sodium valproate หรือ benzodiazepines เช่น nitrazepam หรือ clonazepam แทนหรือใหร้ ่วมกรณีตอบสนองต่อ vigabatrinไม่เตม็ ที่ พยากรณ์โรค อาการชักและกลุ่มอาการชักชนิดน้ีมักจะควบคุมได้ยาก มีเพียงร้อยละ 10 ของผู้ป่วยที่สามารถควบคุม อาการชักจนหายขาด (remission) และมีพัฒนาการเกือบปกติ ท้ังนี้ส่วนหนึ่งขึ้นอยู่กับสาเหตุท่ีทำให้เกิดอาการชัก และการควบคมุ อาการชกั ไดเ้ ร็ว รอ้ ยละ 20 ของผู้ปว่ ยเสียชีวิตภายใน 2 ปี ร้อยละ 75 ของผปู้ ว่ ยมคี วามบกพร่อง ของระดับสติปญั ญา (mental retardation) เป็นสว่ นใหญ่ ร้อยละ 50 – 60 ของผปู้ ่วยยงั มอี าการชกั ภายหลัง 2 ปี โดยสว่ นใหญ่ของผู้ปว่ ยกล่มุ น้ีมีการแปรเปล่ยี นไปเป็นกลุ่มอาการชกั แบบ Lennox-Gastaut ได้ แนวทางปฏิบตั ใิ นการรักษา เน่ืองจากอาการชักและกลุ่มอาการชักชนิดนี้ต้องได้รับการวินิจฉัยท่ีถูกต้องเพ่ือให้ได้รับการรักษาท่ีเหมาะ สมอย่างรวดเร็ว แนะนำใหส้ ง่ ตอ่ ไปพบกมุ ารแพทยส์ าขาประสาทวทิ ยา แนวทางการรักษาโรคลมชัก 65

บทท่ี 11 การผ่าตัดรกั ษาผู้ป่วยโรคลมชกั (Epilepsy surgery) บทนำ การใช้ยากันชักรักษาผู้ป่วยโรคลมชักจัดเป็นวิธีการได้ผลในการควบคุมอาการชักได้สูงถึง ร้อยละ 60-70 ผู้ป่วยท่ีไม่ตอบสนองต่อยากันชักตั้งแต่ 2 ชนิดขึ้นไปมีโอกาสท่ีจะหายจากอาการชักด้วยยากันชักชนิดที่ 3 เพียง รอ้ ยละ 5 ซ่ึงถา้ ผปู้ ว่ ยคนเดยี วกนั นไ้ี ด้รบั การคดั เลือกว่าสามารถทำการผา่ ตัดรกั ษาโรคลมชักได้ ผูป้ ว่ ยอาจมีโอกาสท่ี จะควบคุมหรือหายขาดจากอาการชักได้สูงถึงร้อยละ 25-70 การผ่าตัดรักษาผู้ป่วยโรคลมชักจึงจัดเป็นแนวทางการ รักษาท่ีสำคัญนอกเหนือจากการรักษาด้วยยากันชัก ปัจจัยที่สำคัญที่สุดต่อผลการรักษาโรคลมชักโดยการผ่าตัดคือ การเลอื กผูป้ ว่ ยท่ีเหมาะสม ในการคดั เลือกผูป้ ว่ ยที่เหมาะสม (candidates for surgical treatment) จำเป็นตอ้ ง อาศัยการประเมินผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการผ่าตัด (pre-surgical evaluation) ซึ่งมีข้ันตอนรายละเอียดที่หลากหลาย ข้ึนกับความชำนาญการของคณะแพทย์ท่ีดูแลจากหลายสาขา (multi-disciplinary) อาทิเช่น ประสาทแพทย์ ประสาทแพทยผ์ เู้ ชี่ยวชาญโรคลมชกั กมุ ารแพทย์ กมุ ารแพทย์ผเู้ ช่ยี วชาญโรคลมชกั ประสาทศลั ยแพทย์ รงั สแี พทย์ จิตแพทย์ นักจิตวิทยา นักเทคนิคการแพทย์ผู้เช่ียวชาญด้านคล่ืนไฟฟ้าสมอง แพทย์เวชศาสตร์นิวเคลียร์ พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ เป็นต้น และข้ึนกับความพร้อมของเครื่องมือท่ีใช้ในการสืบหาจุดกำเนิดชัก (epileptogenic foci) ขอ้ บง่ ช้ ี 1. โรคลมชกั ท่ไี ม่ตอบสนองต่อยา (medically refractory epilepsy) 2. โรคลมชักทตี่ อบสนองต่อการผา่ ตดั (surgical remediable epilepsy) เชน่ โรคลมชักทเ่ี กดิ จาก mesial temporal sclerosis 3. ผู้ป่วยท่ีมีพยาธิสภาพในสมองซ่ึงทำให้เกิดการชักและ ควรได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด เพื่อบำบัดพยาธิ สภาพน้นั เชน่ เนื้องอกสมอง ความผิดปกตขิ องเส้นเลอื ดในสมอง (arterio-venous malformation) ข้อหา้ มสำหรบั การผา่ ตัด 1. Benign epileptic syndrome เชน่ benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes 2. Metabolic syndrome, neurodegenerative disease การส่งประเมินผู้ป่วยเพื่อการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด ควรส่งผู้ป่วยประเมินการผ่าตัดต้ังแต่ เนิ่นๆโดยเฉพาะ ผู้ป่วย เด็กทอ่ี าการชกั บ่อยๆอาจส่งผลใหพ้ ัฒนาการทางสมองลา่ ชา้ ผปู้ ่วยทไ่ี ม่ตอบสนองต่อยากันชัก (บทที่ 7) และอาการ ชกั มีผลกระทบต่อคณุ ภาพชวี ิต 66 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

การรวบรวมข้อมลู จากอาการชักโดยการตรวจ Video electroencephalogram monitoring (VEEG) และ MRI Epilepsy protocol เป็นหลักในการค้นหาจุดกำเนิดชัก ส่วนการตรวจพิเศษชนิดอื่นๆ พิจารณาเป็นรายๆ เช่น SPECT, PET Scan, WADA test, fMRI, การฝงั แผน่ อเิ ลคโตรดเพอื่ ทำแผนทีส่ มอง (subdural electrodes for brain mapping) หลกั การรกั ษาผปู้ ว่ ยโรคลมชกั โดยวธิ ีการผา่ ตัด 1. การผ่าตัดเพ่ือการกำจัดจุดกำเนิดชักให้หมด (resection of epileptogenic zone for curative surgery) กลุ่มทต่ี อบสนองดี เช่น 1.1 Hippocampal sclerosis and/or mesial temporal sclerosis เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยใน temporal lobe epilepsy a. Benign brain tumor ที่พบได้บ่อย ได้แก่ dysembryoplastic neuroepilthelial tumor (DNET), ganglioglioma, low grade astrocytoma, oligodendroglioma ส่วนใหญ่การ พยากรณ์โรคลมชักในระยะยาวขึ้นกับการผ่าตัดเอาเน้ืองอกออกได้หมดหรือไม่ (complete lesionectomy) b. Malformation of cortical development (MCDs) คอื ดวามผดิ ปกตขิ องการเรยี งตวั ของชั้น เนื้อสมองแต่กำเนิด พยาธิสภาพในกลุ่มนี้จะมี epileptogenic zone ที่แตกต่างกันออกไปใน ผูป้ ว่ ยแต่ละคน การผ่าตดั รกั ษาจึงมีวิธกี ารและผลการรักษาทแี่ ตกต่างกันมากในผูป้ ่วยแต่ละคน c. Vascular malformation เช่น cavernous hemangioma ผลการรักษาข้ึนกับการผ่าตัด สามารถเอาชึ้นเนื้อท่ีผิดปกติและ hemosiderin ท่ีอยู่รอบๆออกได้หมดหรือไม่ (complete lesionectomy) 2. การผ่าตดั เพื่อการบรรเทาอาการโรคลมชักใหด้ ขี ึน้ (palliative surgery) การทำผ่าตัดเพ่ือการบรรเทาอาการของผู้ป่วยอาจช่วยทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น การผ่าตัดดังกล่าว เช่น การตัด corpus callosum (corpus callosotomy) การตัดแยกใยประสาทที่เช่ือมต่อสมองเฉพาะท่ี (multiple subpial transections) การฝังเคร่ืองกระตุ้นไฟฟ้าที่เส้นประสาทเวกัสบริเวณต้นคอด้านซ้าย (vagal nerve stimulation) ผลการรกั ษา ในปัจจบุ นั นอกจากผลการผ่าตัดรักษาโรคลมชัก จะคำนึงถงึ อตั ราการหยดุ ชัก (seizure free) ยังคำนึงความ คุม้ คา่ ในการรักษา (cost effectiveness of surgery) คุณภาพชวี ติ ของผูป้ ่วยหลงั การผา่ ตัด, พัฒนาการทางสมองที่ ดีข้ึนโดยเฉพาะผู้ป่วยเด็กทคี่ วบคุมอาการชักได้ดขี ้ึน โอกาสการประกอบอาชีพ และการปราศจากผลการแทรกซ้อน จากการผ่าตัดเป็นสำคัญ ในกลมุ่ resective surgery อัตราการหยุดชักประมาณร้อยละ 60−90 โดยเฉพาะ mesial temporal sclerosis มโี อกาสหายขาดสูง ส่วนในกลุม่ non-resective surgery พบวา่ อัตราการชกั ลดลงมากกวา่ ร้อยละ 50 การผ่าตัดรักษาโรคลมชัก เป็นวิธีมาตรฐาน ในการรักษาผู้ป่วยโรคลมชักท่ีไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา หากได้รบั การรักษาตงั้ แตเ่ นิน่ ๆ และถกู ตอ้ ง ผ้ปู ่วยมีโอกาสหายขาด และกลับไปใชช้ วี ติ เหมอื นคนปกตไิ ดส้ ูง การคดั กรองผู้ป่วยอย่างพิถีพิถัน เริ่มจากการประเมินตามข้ันตอน โดยคณะแพทย์ สหสาขาที่มีประสบการณ์ และเลือกวิธี แนวทางการรักษาโรคลมชัก 67

การผา่ ตดั ทีเ่ หมาะสมประกอบกบั เครอื่ งมอื ที่ทนั สมัย เป็นปัจจยั สำคญั ตอ่ ผลการรกั ษาและผลแทรกซอ้ น ผลการแทรกซ้อน ผลการแทรกซ้อนจากการผ่าตัดรักษาโรคลมชักส่วนใหญ่ ชนิดที่ไม่รุนแรงพบได้ประมาณ น้อยกว่าร้อยละ 3−5 ส่วนผลการแทรกซ้อนชนิดที่รุนแรงซ่ึงทำให้เกิดการสูญเสียหน้าที่ของระบบประสาทอย่างมาก อาทิ เช่น อมั พาต อมั พฤกษ์ หรอื อาจเสยี ชีวติ พบไดน้ ้อยกว่าร้อยละ 0.5 อยา่ งไรก็ตามในปัจจบุ นั วธิ กี ารผ่าตดั และเครือ่ งมอื ท่ที นั สมยั เปน็ สว่ นสำคญั ในการเพม่ิ ประสทิ ธิภาพในการผา่ ตัด และลดผลแทรกซอ้ นท่อี าจจะเกิดข้ึน บรรณานกุ รม 1. Kwan P, Sperling MR. Refractory seizures: try additional antiepileptic drugs (after two have failed) or go directly to early surgery evaluation? Epilepsia 2009;50 Suppl 8:57-62. 2. Chan CH, Bittar RG, Davis GA, Kalnins RM, Fabinyi GC. Long-term seizure outcome following surgery for dysembryoplastic neuroepithelial tumor. Journal of neurosurgery 2006;104(1):62-9. 3. Ferroli P, Casazza M, Marras C, Mendola C, Franzini A, Broggi G. Cerebral cavernomas and seizures: a retrospective study on 163 patients who underwent pure lesionectomy. Neurol Sci 2006;26(6):390-4. 4. Ben-Menachem E. Vagus-nerve stimulation for the treatment of epilepsy. Lancet Neurol. 2002; 1:477-82. 5. Kim R, Spencer D. Surgery for Mesial Temporal Sclerosis.In: Schmidek A, Sweet WH ed Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods and Results. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000; p 1436-44. 6. Murphy JV, Torkelson R, Dowler I, Simon S, Hudson S. Vagal nerve stimulation in refractory epilepsy: the first 100 patients receiving vagal nerve stimulation at a pediatric epilepsy center. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:560-4. 7. NIH Consens Statement Online Surgery for Epilepsy. NIH Consens Statement Online 1990; 8:1-20. 8. Shield WD, Peacock WJ, Roper SN. Surgery for epilepsy: special pediatric consideration. Neurosurgical Clin North Am 1993; 4:301-10. 9. Wieser H-G, Engel J JR, Williamson PD, Babb TL, Gloor P. Surgically remediable temporal lobe syndromes. In: Engel J Jr. ed. Surgical treatment of the epilepsies. 2nd ed New York: Raven Press 1993: 49-63. 10. Wyler AR, Vossler DG. Surgical Strategies for Epilepsy. In: Grossman RG, Loftus CM. ed Principles of Neurosurgery, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1999 : p 737-55. 68 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

บทท่ี 12 อาการชกั จากภาวะความผดิ ปกตหิ รือโรคของระบบต่างๆ ทางอายรุ กรรม สาเหตุท่ีทำให้เกิดอาการชักมักพบได้บ่อยจากภาวะความผิดปกติจากโรคทางอายุรกรรมของระบบอื่นๆของ ร่างกาย นอกเหนือจากปญั หาทางระบบประสาทโดยตรง โดยเฉพาะในผูป้ ว่ ยทอ่ี ยู่ในภาวะวิกฤติ ซงึ่ ชนดิ ของอาการ ชักอาจจะเป็นแบบเกร็งกระตุกท้ังตัว หรือไม่มีอาการเกร็งกระตุกชัดเจน ก็ได้ บางรายอาจจะมีอาการชักเฉพาะท่ี เช่นมีอาการเกร็งหรือกระตุกท่ีใบหน้าหรือมุมปากเล็กน้อย หรือไม่มีอาการแสดงเลยแต่พบความผิดปกติท่ีแสดงถึง การชกั ได้จากการตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองเทา่ นั้น ทงั้ น้กี ารซกั ประวตั ิรวมถึงการทบทวนยาที่ผู้ปว่ ยได้รับ และการตรวจ ร่างกายโดยละเอียดจึงจะทำให้ได้การวินิจฉัยท่ีถูกต้อง ในผู้ป่วยกลุ่มนี้บางรายจำเป็นที่จะต้องได้รับการตรวจ เอกซเรย์สมอง และการตรวจน้ำไขสันหลังเพื่อแยกโรคหรือปัญหาท่ีเกิดจากระบบประสาทโดยตรงโดยเฉพาะกรณีท่ี มีอาการชักเฉพาะท่ี อย่างไรก็ตามภาวะหรือโรคบางอย่าง เช่น สมดุลของเกลือแร่ผิดปกติ ระดับน้ำตาลในกระแส เลือดผิดปกติ ก็ทำให้ผู้ป่วยมีอาการชักเฉพาะที่ได้ ผู้ป่วยที่มีปัญหารอยโรคในสมองอยู่เดิมโดยไม่มีอาการแสดงมา ก่อนก็อาจจะมาด้วยอาการชักหลังเกดิ ภาวะความเจบ็ ป่วยทางกายหรือได้รบั ยาหรอื สารเคมีบางชนดิ นอกจากนี้การ อดนอนในผู้ปว่ ยท่ีเจบ็ ป่วยรุนแรงก็เปน็ ปัจจัยสำคัญท่กี ระตนุ้ ให้มอี าการชักเกดิ ขึ้น พยาธกิ ำเนดิ ของการชกั เนือ่ งจากภาวะความผดิ ปกตหิ รือโรคของระบบต่างๆของรา่ งกาย เช่น 1. การเปล่ียนแปลงของ blood-brain barrier permeability จากการติดเชื้อ ภาวะเลือดออก หรือ เซลลป์ ระสาทบวมจากเซลล์ผนงั หลอดเลอื ดถกู ทำลาย 2. การเปลี่ยนแปลงของ neuronal excitability จากการกระตุ้นของ excitatory และ inhibitory neurotransmitters 3. สมดลุ ของเกลอื แรใ่ นเซลลป์ ระสาทผิดปกต ิ 4. การขาดเลอื ดหรือออกซเิ จน 5. ผลกระทบจากเซลล์มะเรง็ ทั้งทางตรงและทางอ้อม โรคของระบบต่าง ๆ ท่พี บบ่อยบางโรค และการรกั ษา เชน่ โรคไตวาย (Renal failure) อาการชกั พบได้บ่อยในภาวะ uremic encephalopathy จากไตวายเฉียบพลัน มักเกดิ ในชว่ ง 7-10 วันหลงั ไตวาย ซึง่ เป็นระยะท่ผี ปู้ ่วยมีปสั สาวะออกน้อยมากหรือไมม่ ปี สั สาวะเลย การชกั เปน็ แบบชกั เกรง็ กระตกุ ท้งั ตัว อาจ มกี ารชักเฉพาะทห่ี รือชกั ตอ่ เนือ่ งเฉพาะท่ี ต้องวินจิ ฉยั แยกจากกรณที ่ีมีพยาธิสภาพเฉพาะตำแหน่งในสมอง หรือการ เคลื่อนไหวผิดปกติชนิด multifocal myoclonus อาจพบภาวะชักต่อเนื่องไร้เกร็งกระตุก ซึ่งต้องตรวจคลื่นไฟฟ้า สมองในการวินิจฉยั กรณีไตวายเรื้อรังพบว่ามีอาการชักน้อยกว่าร้อยละ 10 ในผู้ป่วยท่ีมี chronic renal insufficiency มักชัก แนวทางการรักษาโรคลมชัก 69

ในระยะท้ายของโรค ร่วมกับภาวะ uremic encephalopathy ซึ่งมีปัจจัยเส่ียงร่วม เช่น hypertensive encephalopathy, สมดุลย์ของเกลือแร่ผิดปกติ การขับยาหรือสารเคมีที่กระตุ้นให้เกิดอาการชักจากไตลดลง, erythropoietin, cyclosporin ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รบั การฟอกไตอาจเกิด disequilibrium syndrome จาก cerebral water intoxication ซึ่งทำให้เกิดอาการชักภายใน 24-48 ช่ัวโมงหลังการฟอกไต หรือเกิด dialysis dementia ซึ่งเป็นกลุ่มอาการที่ ประกอบไปด้วย distinctive speech abnormality, psychiatric disturbance, cognitive changes, asterixis, myoclonus, gait ataxia รว่ มกบั อาการชกั จากการสะสมของ aluminium ในสมองเนื่องจากการทใ่ี ช้ dialysate ที่มีปริมาณ aluminium สูง ปัจจุบันปัญหาเหล่าน้ีลดลงมากหลังจากมีการปรับปรุงเทคนิคการฟอกไต และใช้ dialysate ท่ีเหมาะสม การเลือกใชย้ ากนั ชกั ในผปู้ ่วยกลุ่มนี้มีความสำคัญมาก เน่ืองจาก 1. การใชย้ าทข่ี บั ออกจากรา่ งกายทางไตเปน็ สว่ นใหญ่ ไดแ้ ก่ ยากนั ชกั รนุ่ ใหม่ เชน่ gabapentin, pregabalin, levetiracetam, topiramate ตอ้ งมีการปรับลดขนาดของยาลง 2. ผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดด้วยการฟอกไต hemodialysis วิธีนี้สามารถขับยากันชักบางชนิดออกได้ เช่น phenobarbital และ carbamazepine ดังนั้นจึงมีต้องติดตามระดับยากันชักในเลือด ส่วนยากันชัก รุ่นใหม่ เช่น gabapentin, levetiracetam, และ topiramate ต้องปรับลดขนาดยา หรือปรับวิธีการ กินยาโดยแบ่งการให้ยาเป็นหลายคร้ังแทนการให้ยาคร้ังเดียวในกรณีท่ีไตทำงานแย่ลง อาจต้องให้ยาชนิด เดิมเสริมหลงั การฟอกเลอื ด ชนดิ และขนาดยาดูตามตารางท่ี 1 70 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

ต ารางท่ี 12 การปรับยากนั ชักในผู้ปว่ ยโรคไต Drug Molecular Total daily dose (GFR, in ml/min) weight* 60-89 30-59 15-29 <15 Hemodailysis Gabapentin 171 400-600 mg 200-300 mg 200-300 mg/ 100-150 mg/ 200-300 mg after TID BID day day or 300 mg hemodialysis every other only or 100-150 day mg/day with supplement of 125-250 mg Levetiracetam 170 500-1000 mg 250-750 mg 250-500 mg 250-500 mg 250-500 mg BID; BID BID BID BID 250-500 mg after hemodialysis Topiramate 339 100-200 mg 50-100 mg 50-100 mg 50-100 mg BID 50-100 mg BID; BID; 50-100 BID BID 50-100 mg after mg BID for hemodialysis GFR<70 ml/ min Zonisamide 212 100-400 mg 100-400 mg Insufficient Insufficient Supplement 50% data, use data, use with dose if sezure with caution caution after hemodialysis Oxcarbazepine 252 300-600 mg 300-600 mg 50% starting Insufficient Insufficient data, BID BID dose data, use with avoid caution Felbamate 238 1200-3600 Reduce by Insufficient Insufficient Insufficient data, mg 50% data, reduce data, reduce avoid dose by 50% dose by 50% use with use with caution caution Lamotrigine 256 100-500 mg Insufficient Insufficient Insufficient Insufficient data, data, may data, may data, may may benefit from benefit from benefit from benefit from decrease dose decrease decrease decrease dose dose dose Tiagabine 412 32-56 mg No dose No dose No dose No dose adjustment adjustment adjustment adjustment necessary necessary necessary necessary * For low molecular weight substances such as urea and the AEDs listed here, clearance is increased with the use of high-efficiency dialyzers that have a large surface area. BID, twice a day; TID, three times a day. แนวทางการรักษาโรคลมชัก 71

ตารางท่ี 13 การปรบั ขนาดยากนั ชกั ในผู้ปว่ ยทมี่ กี ารทำงานของตบั หรือไตบกพร่อง ยากันชกั ผปู้ ว่ ยทม่ี ีการทำงานของไตบกพร่อง ผปู้ ่วยทีม่ ีการทำงานของตับบกพร่อง Carbamazepine ไม่จำเป็นตอ้ งปรบั ขนาดยา1,2 แนะนำใหล้ ดขนาดยาลงร้อยละ 50-75 5 ไม่จำเปน็ ต้องใหย้ าเสรมิ หลังการลา้ งไตทาง แนะนำให้ติดตามระดบั ยาในเลือดอยา่ ง เลอื ด 1,2 สมำ่ เสมอทุก 1-2 เดอื น และปรบั ขนาด แนะนำใหต้ ดิ ตามระดบั โซเดยี มในกระแส ตามอาการทางคลนิ กิ ของผู้ป่วย5 เลือดอยา่ งสมำ่ เสมอ3 Phenobarbital ผ้ปู ว่ ยทมี่ ี CrCl < 10 mL/min ควรปรับการ แนะนำใหล้ ดขนาดยาลงรอ้ ยละ 50-75 5 ให้ยาเปน็ ทกุ 12-16 ชัว่ โมง 3,4 แนะนำให้ติดตามระดับยาในเลอื ดอย่าง สม่ำเสมอทุก 1-2 เดือน และปรับขนาด ตามอาการทางคลินกิ ของผูป้ ว่ ย 5 Phenytorin ไมจ่ ำเป็นตอ้ งปรบั ขนาดยา 6 แนะนำใหล้ ดขนาดยาลงร้อยละ 50-75 5 ระวังการเกิดภาวะ hyperphosphatemia แนะนำใหต้ ดิ ตามระดับยาในเลือดอย่าง จากการใช้ยา fosphenytion3 สม่ำเสมอทุก 1-2 เดอื น และปรบั ขนาด ตามอาการทางคลินกิ ของผปู้ ว่ ย 5 Valproate sodium ไมจ่ ำเป็นต้องปรบั ขนาดยา 2,4 แนะนำใหล้ ดขนาดยาลงรอ้ ยละ 25-50 5 ไม่จำเปน็ ตอ้ งมีการให้ยาเสริมหลังการลา้ งไต แนะนำใหต้ ดิ ตามระดับยาในเลือดอยา่ ง ทางเลอื ด 2,4 สม่ำเสมอทกุ 1-2 เดือน และปรบั ขนาด ตามอาการทางคลินกิ ของผ้ปู ่วย 5 เอกสารอา้ งองิ 1. Garnett WR. Antiepileptics. In: Schumacher GE, ed. Therapeutic drug monitoring. London; Appleton & Lange; 1995:345-95. 2. Baghdady NT, Banik S, Swartz SA, Mclntyre RS. Psychotropic drugs and renal failure: translating the evidence for clinical practice. Adv Ther 2009;26:404-24. 3. Israni RK, Kasbekar N, Haynes K, Nerns JS. Use of antiepileptic drugs in patients with kidney disease. Semin Dial 2006;19:408-16. 4. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL, eds. Drug information handbook. 18th ed, Lexi-Comp;2009. 5. Boggs JG. Seizure management in the setting of hepatic disease. Curr Treat Options Neurol 2011 May 3. [Epub ahead of print]. 6. Lacerda G, Krummel T, Sabourdy C, Ryvlin P, Hirsch E. Optimizing therapy of seizures in patients with renal of hepatic dysfunction. Neurology 2006;67(Suppl 12):S28-33. 72 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

โรคตับ (Hepatic disease) การพิจารณาขนาดยากันชักข้ึนอยู่กับความสามารถในการทำงานของตับท่ีเหลืออยู่ ขนาดยากันชักข้ึนอยู่บน ฐานการตอบสนองตอ่ การรักษา ผลข้างเคยี ง เนือ่ งจากการตรวจทางคลินกิ หรือการสืบคน้ เพยี งอยา่ งเดียวไมส่ ามารถ ประเมินหนา้ ทข่ี องตับทีเ่ หลอื อยูไ่ ด้ ตวั อยา่ งยาทผ่ี ่านเมตาบอลิสึมที่ตบั 1. ยากันชักท่ีมีเมตาบอลิสึมผ่านตับเป็นหลัก คือ phenytoin, valproate, carbamazepine, phenobarbital, primidone รวมยาใหม่ เชน่ tiagabine และ lamotrigine 2. ยากันชักท่ีมีเมตาบอลิสึมผ่านตับบางส่วน คือ oxcarbazepine, felbamate, topiramate, zonisamide, levetiracetam ในทางปฏบิ ัติเราพจิ ารณาให้ยากนั ชักในผปู้ ่วยทเ่ี ป็นโรคตบั ผดิ ปกติเรื้อรงั ดงั น้ี 1. ควรใช้ยากลุ่มทข่ี บั ทางไตเป็นหลกั เช่น gabapentin, pregabalin, vigabatrin 2. ยาทม่ี ีเมตาบอลสิ มึ ทางตบั บางสว่ น เช่น levetiracetam และ topiramate ปลอดภยั ในผู้ป่วยโรคตบั เรอ้ื รัง แตต่ ้องลดขนาดยาลง และควรเร่ิมยาขนาดต่ำ และเพ่ิมขนาดยาขึน้ ชา้ ๆ 3. ยาที่มีเมตาบอลิสึมทางตับเป็นหลัก เช่น carbamazepine, phenytoin และ lamotigine ต้อง ระมัดระวงั การใช้ โดยควรเริ่มยาขนาดตำ่ และเพ่มิ ขนาดยาข้ึนช้า ๆ 4. หลกี เล่ียงการใช้ยา sodium valproate ถ้าใชอ้ ยู่ ควรจะหยุดและให้ยาอืน่ แทน 5. ในภาวะตับวายเฉียบพลัน ควรหลกี เลย่ี งการใชย้ า benzodiazepine ยกเวน้ ยา midazodam เพราะ ออกฤทธส์ิ ัน้ 6. ในภาวะชักต่อเนื่องสามารถใช้ยา phenytoin และ phenobarbital ขนาดเริ่มต้น โดยไม่ต้องลด ขนาดยา กลุม่ อาการถอนแอลกอฮอล์ (Alcohol withdrawal syndrome) อาการชักในกลุ่มอาการถอนแอลกอฮอล์เกิดขึ้นในผู้ที่มีการดื่มแอลกอฮอล์ต่อเน่ืองยาวนานแล้วเว้นการดื่ม หรอื ดื่มลดลง ผปู้ ่วยมักมีอาการชักเกดิ ขึน้ เร็วภายใน 48 ชัว่ โมงหลังจากการดมื่ แอลกอฮอล์คร้ังสดุ ทา้ ยตามนสิ ัย รว่ ม กบั มีอาการ และอาการแสดงของกล่มุ อาการถอนแอลกอฮอล์ อาการชักมกั เปน็ การชักท้งั ตวั มกั มสี าเหตอุ นื่ ทีท่ ำให้ เกิดอาการชกั ร่วมดว้ ย เช่น การบาดเจ็บศรี ษะ ซงึ่ อาจทำใหเ้ กดิ การชกั เฉพาะที่ การรักษาผปู้ ่วยกลุ่มนป้ี ระกอบด้วย 1. การให้ยา benzodiazepines เชน่ diazepam 10 มก. ทางหลอดเลอื ดดำทกุ คร้ังที่มีอาการชัก 2. การใหว้ ติ ามิน B1 100 มก. และหากมนี ำ้ ตาลในเลอื ดต่ำตอ้ งให้ glucose รว่ มด้วย โดยท่ัวไปอาการชักในผ้ปู ว่ ยกลุ่มนี้มักไมจ่ ำเปน็ ต้องให้ยากนั ชักต่อเนื่อง โรคหวั ใจ อาการชักในผู้ป่วยโรคหัวใจมักเป็นผลของล่ิมเลือดหลุดจากหัวใจไปทำให้สมองขาดเลือด อุดหลอดเลือด สมอง (cardiogenic embolism) หรอื หวั ใจหยุดเต้น (cardiac arrest) มกั พบบ่อยในผสู้ ูงอายุ ในกรณี subacute bacterial endocarditis จะทำให้เกดิ septic emboli และ intracranial mycotic aneurysms อาจทำใหเ้ กิด อาการชักโดยการเกดิ acute focal ischemia หรอื ruptured aneurysm ทำใหม้ ี subarachnoid hemorrhage แนวทางการรักษาโรคลมชัก 73

ได้ ส่วนกรณีท่ีมี transient hypoxia อาจทำให้เกิดการกระตุกของกล้ามเน้ือ (syncopal myoclonus หรือ convulsive syncope) ซงึ่ ต้องวินิจฉัยแยกจากอาการชัก กรณี cardiac arrest ทำใหเ้ กดิ อาการชักจาก cerebral hypoxia ถ้าหากเกดิ ร่วมกบั ภาวะ hypercapnia, systemic acidosis หรือ hypoperfusion จะทำให้อาการแย่ลงมากขึ้น โดยปกติในภาวะ anoxia ท่ีนานเกิน 5 นาทีอาจทำให้เกิดการกระตุกของกลา้ มเนอื้ (postanoxic myoclonus)ได้ ซง่ึ จะแยกจากอาการชกั ไดโ้ ดยการตรวจ คล่นื ไฟฟา้ สมอง ถ้ามอี าการชกั ชนิด myoclonic status epilepticus จะบ่งบอกว่าการพยากรณ์โรคแยแ่ ละมักจะ ไมต่ อบสนองตอ่ ยากนั ชกั การรกั ษาในผปู้ ว่ ยกลมุ่ นมี้ งุ่ เนน้ การปอ้ งกนั การเกดิ ความรนุ แรงของ hypoxic injury การใหย้ า barbiturate ร่วมกบั continuous hypothermia อาจช่วยทำใหป้ ัญหาน้ีลดลง อยา่ งไรก็ตามการใชย้ า phenobarbital จะต้อง ระวังผลข้างเคียงของยาที่ทำให้ความดันเลือดลดลง การใช้ยา phenytoin ฉีดทางหลอดเลือดดำก็อาจทำให้เกิด ความดันเลือดลดลงหรือเกิด cardiac arrhythmia ดังนั้นในผู้ป่วยท่ีมีปัญหาโรคหัวใจจึงควรให้ยาช้าๆไม่เกิน 25 มก./นาที ซึ่งยา fosphenytoin, levetiracetam,valproic acid จะมีผลข้างเคยี งนน้ี ้อยกวา่ ยากันชักบางชนิดอาจจะมีปัญหา drug interaction กับยาโรคหัวใจ เช่น การให้ยา phenytoin ร่วมกับ quinidine ทำให้เกิดการเต้นนอกจังหวะของหัวใจ (ectopy) เพ่ิมข้ึนในผู้ป่วยท่ีมี ventricular arrhythmias ได้ หรือยาท่มี ีผลกระตนุ้ hepatic microsomal enzymes ตวั อยา่ งเชน่ phenytoin และ phenobarbital สามารถ เพิ่มเมตาบอลิสึมของ quinidine, digoxin และ lidocaine, amiodarone สามารถเพ่ิมระดับ phenytoin, calcium-channel blocking (เชน่ verapamil) สามารถเพ่มิ ระดบั ของ carbamazepine ดังนนั้ ผ้ปู ่วยโรคลมชักที่ มีปัญหาโรคหัวใจซึ่งได้รับยาเหล่านี้อยู่จำเป็นต้องติดตามระดับยากันชักในกระแสเลือดเป็นระยะ ร่วมกับการตรวจ ประเมินการทำงานของหวั ใจเพ่อื ป้องกันปัญหาแทรกซอ้ นทอี่ าจเกิดข้นึ โรคระบบหายใจ (Respiratory disease) ภาวะหยุดหายใจ (respiratory arrest) ทำให้เกิดอาการชักได้โดยการขาดออกซิเจนเฉียบพลัน (acute hypoxia) และเลือดท่ีไปเลี้ยงสมองมีความเป็นกรดสูงทำให้เกิด local acid-base shifts และภาวะ acute hypercapnia ทำให้ seizure threshold ลดลง ต่างจากภาวะchronic stable hypoxia หรือ chronic hypercapnia เชน่ ในผู้ปว่ ย COPD มีภาวะทีค่ ล้ายชกั เกดิ ขึน้ ได้ เช่น อาการเกรง็ กระตุกของกล้ามเนอื้ (multifocal myoclonus) ภาวะเกลอื แรเ่ สียสมดุล (Electrolyte disturbance) โซเดียม อาการชักอาจเกิดร่วมกับภาวะท่ีมีระดับโซเดียมในเลือดผิดปกติทั้งสูงและต่ำ ท้ังในภาวะเร้ือรัง โดยเฉพาะ เมื่อระดบั โซเดียมเปลีย่ นแปลงอย่างรวดเรว็ แคลเซียม พบวา่ ภาวะทม่ี รี ะดบั แคลเซยี มในเลอื ดตำ่ มกั ทำใหเ้ กดิ อาการชกั ไดบ้ อ่ ยกวา่ ภาวะทม่ี รี ะดบั แคลเซยี มในเลอื ดสงู โดยภาวะทีม่ ีระดบั แคลเซยี มในเลือดตำ่ มกั เกิดรว่ มกับภาวะทม่ี ีระดับแมกนเี ซียม และโปแตสเซียมในกระแสเลือดต่ำ 74 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

แมกนเี ซยี ม อาการชกั มักจะเกดิ ข้ึนในภาวะที่มรี ะดับแมกนีเซียมในเลอื ดตำ่ กวา่ 0.8 mEq/L การรกั ษาโดยใหแ้ มกนเี ซียม ร่วมกับ แคลเซียมทางหลอดเลอื ดดำจะต้องระวังภาวะระดบั แมกนเี ซียมในเลือดสูงช่วั คราว ซึ่งทำใหเ้ กิดอาการกล้าม เนื้อทางเดินหายใจออ่ นแรงได้ โรคระบบต่อมไรท้ อ่ (Endocrinopathies) โรคไทรอยด์ อาการชักเกดิ ขนึ้ ได้ทงั้ ในภาวะไทรอยด์เปน็ พิษ และภาวะขาดไทรอยด์ (hypothyroid) โดยในภาวะไทรอยด์ เป็นพิษ พบอาการชักทั้งเฉพาะท่ีหรือชักทั้งตัวพบได้ร้อยละ 10 ของผู้ป่วย ผู้ป่วยต่อมไทรอยด์อักเสบชนิด Hashimoto มักพบร่วมกับภาวะภูมิต้านตนเองผิดปกติ (autoimmune disorders) อื่น เช่น โรคสมองจากต่อม ไทรอยดอ์ ักเสบชนิด Hashimoto’s encephalopathy ซึง่ ทำใหผ้ ู้ป่วยเกิดอาการชักได้แมม้ รี ะดบั ไทรอยด์ปกติ ผู้ป่วย myxedema coma ประมาณร้อยละ 20 -25 จะเกิดอาการชักท้ังตัว และผู้ป่วยภาวะขาดไทรอยด์ อาจเกิดอาการชักช่วงทมี่ ีภาวะขาดออกซิเจนจากมี obstructive sleep apnea ได ้ ภาวะความผิดปกตขิ องระดับน้ำตาลในเลือด อาการชักอาจพบไดใ้ นภาวะความผดิ ปกติของระดบั น้ำตาลในเลอื ดทงั้ สูง (กลุ่มไร้ ketone) และต่ำ พบบอ่ ย เป็นชักเฉพาะท่ีและชักตอ่ เนื่องเฉพาะที่ การรักษาอาการชักดังกล่าวมุ่งเน้นการแก้ไขภาวะน้ำตาลในเลือดผิดปกติและสาเหตุ ควรหลีกเลี่ยงการให้ยา กันชัก phenytoin ซ่ึงอาจไปยับยั้งการหล่ัง insulin ส่งผลให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นได้ ไม่จำเป็นต้องให้ยากัน ชกั บำบัดต่อเนือ่ ง ภาวะพรอ่ งพาราไทรอยด์ (hypoparathyroidism) ผปู้ ว่ ยทม่ี ีภาวะพรอ่ งพาราไทรอยด์ พบอาการชักไดร้ ้อยละ 30-70 จากระดับแคลเซียมในเลอื ดต่ำ โดยมักจะ มอี าการ tetany และชกั ทง้ั ตวั หรอื ชักเฉพาะที่ได้ การรักษาจำเปน็ ต้องแก้ไขระดับแคลเซียมในเลอื ดให้กลบั เปน็ ปกติ โรคตดิ เชือ้ การติดเชื้อในสมองโดยตรงไม่ว่าจะเป็นจากพยาธิสภาพชนิดใดสามารถก่อให้เกิดอาการชักได้ การติดเชื้อใน กระแสเลือดสามารถส่งผลให้เกิดอาการชักได้เช่นกันโดยร่วมกับการมีไข้ และภาวะเลือดเป็นกรด พบว่าในผู้ป่วยท่ีมี เกิดขึ้นประมาณร้อยละ 30 ในผู้ป่วยที่มี brain abscess และประมาณร้อยละ50 ในผู้ป่วยที่มี subdural empyema อาการชักพบได้บ่อยเช่นกันในผู้ป่วย acute viral encephalitis ในประเทศไทยและประเทศในเขต รอ้ น neurocysticercosis ยงั เปน็ สาเหตุทพี่ บไดบ้ อ่ ยของอาการชกั ผ้ปู ว่ ยโรคเอดสท์ มี่ ี opportunistic infection อาจทำให้เกดิ อาการชักชนิด focal ได้ การใช้ยาปฏิชีวนะบางกลุ่มในผู้ป่วยควรระมัดระวังอาจก่อให้เกิดการชักเพ่ิมขึ้นจากยา หรือ คุมชักไม่ได้จาก ปฏกิ ิรยิ าระหวา่ งยาปฏิชวี นะและยากันชกั (ดูตารางท่ี 10) โรคมะเรง็ อาการชกั เกิดจากหลายสาเหตุ เชน่ การรกุ ราน (direct invasion) การแพร่กระจาย (metastasis) ของเซลล์ มะเร็งไปยังช้ัน cerebral cortex หรือ leptomeninges ภาวะเกลือแร่เสียสมดุลย์ การติดเชื้อฉวยโอกาส เคมี แนวทางการรักษาโรคลมชัก 75

บำบัด paraneoplastic syndrome อาการชักมีท้ังชักเฉพาะที่และชักท้ังตัว ข้อควรระวังการให้ยากันชักร่วมกับ เคมีบำบัดสามารถมีปฏิกิริยาต่อกันได้ และควรระมัดระวังการใช้ยากันชักที่มีรายงานการเกิดผื่นบ่อยในผู้ป่วยที่รับ การรักษามะเรง็ ด้วยรังสรี ักษา บรรณานกุ รม 1. Boggs JG. Seizures in medically complex patients. Epilepsia. 1997:38(suppl 4); S55-9. 2. Delanty N, Vaughan CJ, French JA. Medical causes of seizures. The Lancet. 1998: 352;383-90. 3. Israni RK, Kasbekar N, Haynes K, Berns JS. Use of antiepileptic drugs in patients with kidney disease. Seminar in Dialysis. 2006:19(5);408-16. 4. Parent JM, Aminoff MJ. Seizures and general medical disorders. In: Aminoff MJ, ed. Neurology and general medicine. 4th ed. Churchill Livingstone, Elsevier, 2008;1077-94. 5. McKeon A, Frye MA, Delanty. The alcohol withdrawal syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008:79;854-62. 6. Cohen BH. Metabolic and degenerative diseases associated with epilepsy. Epilepsia 1993; 34(Suppl 3): S62-S70. 76 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

ภาคผนวก แนวทางการรักษาโรคลมชัก 77

ภาคผนวกที่ 1 การปฐมพยาบาลเบอื้ งตน้ 1. เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายและตะแคงหน้า นำอาหารหรือฟันปลอมท่ีมีอยู่ ในปากออก และคลายเสอื้ ผ้าใหห้ ลวมให้ผู้ป่วยหายใจไดส้ ะดวก 2. จัดให้ผูป้ ่วยนอนอยู่ในบรเิ วณทป่ี ลอดภัย ปอ้ งกนั อันตรายจากสว่ นของรา่ งกายกระแทกกับของแข็ง 3. ห้ามใช้ไม้กดลิ้นหรือวัตถุใด ๆ สอดเข้าไปในปากหรืองัดปากผู้ป่วยขณะเกร็งกัดฟัน เพราะอาจเกิด อนั ตรายฟันหักตกลงไปอดุ หลอดลมได้ 4. หากมีไขส้ งู (อณุ หภูมกิ ายเกนิ 38 องศาเซลเซยี ส) ให้เช็ดตวั ลดไข ้ ห้ามให้ยากินเพราะอาจสำลักได ้ 5. โทรศพั ท์แจง้ 1669 หรอื รบี นำส่งสถานพยาบาลทีใ่ กลท้ ่สี ุด 78 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

ภาคผนวกท่ี 2 การให้ความรแู้ กผ่ ู้ปว่ ยและผดู้ ูแล 1. อธบิ ายถึงความรู้เรือ่ งโรคลมชักโดยสงั เขปใหเ้ ขา้ ใจ ไดแ้ ก่ ลักษณะอาการชักต่างๆโดยสังเขปและชนดิ ของ โรคลมชักท่ีผู้ป่วยเป็นความถ่ีของอาการชักและความผิดปกติของระบบประสาทที่อาจเกิดข้ึนหลังจากการ ชกั ส่ิงกระตุ้นทท่ี ำให้เกิดอาการชัก 2. อธิบายถึงสาเหตขุ องการชกั ท่นี า่ จะเปน็ ของผูป้ ่วย 3. แนะนำการส่งตรวจ อธิบายเหตุผลของการส่งตรวจเพ่ิมเติมเท่าที่จำเป็นตามความเหมาะสม และอธิบาย ผลของการส่งตรวจเพื่อความเข้าใจ เช่นการตรวจ คลื่นไฟฟ้าสมองอาจจะพบหรือไม่พบความผิดปกติได้ การวินิจฉัยโรคลมชักไมไ่ ดอ้ าศยั การตรวจคลน่ื ไฟฟา้ สมองแตเ่ พียงอยา่ งเดยี ว 4. บอกถึงความจำเป็นท่ีต้องบำบัดและแนะนำแนวทางการบำบัดท่ีสำคัญ ได้แก่ การเลือกชนิดของยาและ ประสิทธิภาพของยากนั ชกั ผลขา้ งเคียงของยา (side effect) ท่ีอาจเกดิ ขน้ึ ได้ รวมท้ังวธิ กี ารปฏบิ ตั ติ ัวถา้ พบผลแทรกซ้อนนั้น เน้นการอธิบายผลข้างเคียงท่ีพบไม่บ่อยแต่รุนแรงของยาเช่น Steven Johnson Syndromes ซึ่งมักเกิดได้ในช่วง 3 สัปดาห์แรกของการให้ยา ต้องรีบหยุดยากันชักน้ันทันที และรีบไป พบแพทย์ มีโอกาสที่จะเกิดการชักซ้ำในระยะแรกๆของการรักษา เน่ืองจากระดับยากันชักยังไม่คงที่เน้น การรับประทานยากันชักอย่างต่อเน่ืองและพบแพทย์อย่างสม่ำเสมอ การบำบัดด้วยการผ่าตัดในกรณีท่ีไม ่ สามารถควบคมุ อาการชัก 5. ในกรณีผู้ป่วยเด็ก ให้ผู้ปกครองดูแลผู้ป่วยเหมือนเด็กปกติ แต่ควรลดปัจจัยท่ีจะส่งเสริมให้เกิดอาการ ชักได้ เช่น การเล่นจนเหนื่อยมาก การอดนอน การเล่นวิดีโอเกมส์บางชนิด นอกจากนั้นให้พยายาม หลีกเล่ียงอันตรายท่ีอาจจะเกิดข้ึนขณะทำกิจกรรมต่างๆ เช่นการปีนต้นไม้ ว่ายน้ำ การขี่จักรยานหรือ จกั รยานยนต์ จนกวา่ จะแนใ่ จวา่ อาการชักนั้นควบคุมไดด้ ี 6. ในกรณีผู้ป่วยเป็นผู้ใหญ่ แนะนำการปฏิบัติตัวและลดปัจจัยเสี่ยงเช่นผู้ป่วยเด็กข้างต้น เน้นย้ำถึงการเลือก อาชพี ท่ีเหมาะสม และหลกี เลี่ยงการขับขี่ยานยนต์จนกวา่ จะคุมอาการชกั และสามารถหยุดยากันชักได ้ 7. แนะนำวิธีการใหค้ วามช่วยเหลอื พยาบาลเบ้ืองตน้ เมอ่ื พบผปู้ ว่ ยกำลังชกั แก่ผู้ดูแลผปู้ ว่ ย 8. อาจแนะนำให้หลกี เลีย่ งการฉดี วคั ซีนไอกรนชนิด whole cell ในผูป้ ว่ ยบางราย 9. บอกพยากรณ์ของโรค แนวทางการรักษาโรคลมชัก 79

บรรณานกุ รม 1. S.Thomas,C Vijaykumar,R Naik,et.al.:Comparative effectiveness of tepid sponging and antipyretic drug versus only antipyretic drug in the management of fever amonge children: A randomized controlled trial. Indian Pediatrics 2009; 46:133-136. 2. Gaily E, Gamstrom ML, Hiilesmaa V, Bandy A. Minor anomalies in offspring of epileptic mother. J Pediatr 1988; 112 :520-29. 80 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

ภาคผนวกท่ี 3 การลดไข้ ในเด็ก เด็กที่เคยชักจากไข้ ผู้ปกครองอาจมีความวิตกกังวลเม่ือเด็กมีไข้สูง จากการศึกษาพบว่า การลดไข้โดยให้ยา ลดไข้ร่วมกบั การเชด็ ตวั เปน็ วธิ ีปฏบิ ัติทไ่ี ด้ผลในการลดไขด้ ที ่ีสดุ แนวทางปฏิบัติ 1. การใช้ยาลดไข้ ให้ยาพาราเซ็ตตามอล ขนาด 10-15 มก/กก./ครั้ง ทุก 4-6 ช่ัวโมง ไม่แนะนำให้ใช้ แอสไพรนิ เนื่องจากอาจเกิดภาวะแทรกซอ้ นรา้ ยแรง เชน่ Reye’s syndrome, แผลในกระเพาะอาหาร และเลอื ด ออกง่ายในผู้ป่วยไข้เลือดออก การใช้ ibuprofen ในการลดไข้ควรทำเมื่อใช้ยาลดไข้พาราเซ็ตตามอลแล้วไม่ได้ผล ควรระวังการใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดน้ำและผู้มีภาวะโภชนาการบกพร่อง เพราะอาจมีปัญหากับไตได้ และทำให้ ระดบั ภูมคิ ุ้มกันลดลง ไมแ่ นะนำการใช้ ibuprofen ควบกับพาราเซต็ ตามอลในการลดไข ้ 2. การเช็ดตัวลดไข้ร่วมกับการรับประทานยาพาราเซ็ตตามอลจะช่วยให้ไข้ลดลงได้ดีกว่าการให้ยาพารา เซ็ตตามอลแต่เพยี งอยา่ งเดียว 3. ควรให้ด่ืมน้ำมากๆ เพื่อแก้ภาวะขาดน้ำ ความร้อนจะถูกขับออกมาทางเหงื่อและปัสสาวะซึ่งจะช่วยลดไข้ ไดอ้ กี ทาง วธิ กี ารเชด็ ตัวทถี่ ูกต้อง การเชด็ ตัวทถี่ ูกตอ้ งคือ เช็ดทกุ สว่ นของรา่ งกาย เชด็ อย่างต่อเนอื่ ง หมุนเวียนตั้งแต่ศีรษะจรดเทา้ และเน้น บริเวณข้อพับต่างๆ โดยใช้ผ้าขนหนูชุบน้ำบิดพอหมาด ถูเบาๆเพื่อให้เส้นเลือดใต้ผิวหนังขยายตัว ความร้อนใน ร่างกายหมุนเวียนมาใต้ผิวหนังมากข้ึน ทำให้ไข้ลดเร็วขึ้น โดยน้ำเป็นตัวพาความร้อนระเหยออกมา การเช็ดตัวควร เช็ดอย่างต่อเน่ือง ใช้เวลาอย่างน้อย 15-20 นาที หรือจนไข้ลด เช็ดตัวซ้ำเม่ือมีไข้ข้ึนอีก ถ้าเช็ดอย่างถูกวิธีร่วมกับ รบั ประทานยาลดไข ้ ไข้จะลดลงภายในช่วงเวลา 15-30 นาที โดยทั่วไปน้ำที่ใช้ในการเช็ดตัวคือน้ำประปา ถ้าอากาศเย็นให้ใช้น้ำอุ่นแทน ควรปิดเครื่องปรับอากาศหรือ พัดลมขณะเช็ดตัว ห้ามใช้น้ำเย็นหรือน้ำแข็งเช็ดตัว เพราะเส้นเลือดจะหดตัว และความร้อนไม่ระเหยออกจาก รา่ งกาย เด็กท่มี ไี ข้สงู อาจมปี ลายมือปลายเทา้ เขยี วและหนาวสนั่ จงึ ควรใชน้ ้ำอนุ่ เพยี งอย่างเดียว หลังเช็ดตวั จนไขล้ ด ลงแลว้ ซบั ตวั ให้แหง้ ใส่เสือ้ ผา้ ท่บี างเบาตามปกติ และไม่ควรใสเ่ ส้อื ผา้ เนอื้ หนา แนวทางการรักษาโรคลมชัก 81

ภาคผนวกท่ี 4 การใหค้ วามรเู้ ร่อื งพันธุกรรมของโรคลมชกั ผใู้ ห้คำปรกึ ษาควรทราบขอ้ มูลตอ่ ไปน้กี ่อนการใหค้ วามรูเ้ ร่อื งพันธกุ รรมของโรคลมชัก 1. ลักษณะอาการชกั ของผู้ปว่ ย ประเภทของโรคลมชกั และสาเหตุของโรคลมชกั 2. ลกั ษณะความผิดปกตขิ องคลนื่ ไฟฟา้ สมอง 3. ประวัติของโรคลมชกั ในบิดามารดาและญาติ รวมท้ังอายทุ ีเ่ ร่มิ เกดิ โรคลมชัก โดยท่ัวไปจากการศึกษาทางระบาดวิทยา เด็กที่มีบิดาหรือมารดาเป็นโรคลมชักจะมีโอกาสเป็นโรคลมชัก ประมาณร้อยละ 2.4-4.6 ซ่ึงสูงกว่าโอกาสของการเกิดโรคลมชักในคนท่ัวไป (ร้อยละ 1 ของประชากร) เด็กท่ีมี มารดาเป็นโรคลมชักจะมีความเส่ียงของการเป็นโรคลมชักสูงกว่าเด็กที่มีบิดาเป็นโรคลมชักเล็กน้อย และจะมีความ เสี่ยงสูงขึ้นหากบิดาหรือมารดาเป็นโรคลมชักก่อนอายุ 20 ปี ในครอบครัวเดียวกันเป็นโรคลมชักหลายคน เด็กจะมโี อกาสเปน็ โรคลมชกั สงู ขน้ึ อีก ในกรณีท่ีทราบประเภทและสาเหตุของโรคลมชัก จะสามารถบอกความเส่ียงของการเกิดโรคลมชักในบุตร และพ่นี อ้ งของผูป้ ว่ ยโรคลมชกั ดังนี ้ 1. กลุม่ generalized epilepsy - หากบิดาหรือมารดาเป็น idiopathic with generalized onset เช่น childhood absence, juvenile absence, juvenile myoclonic epilepsy บตุ รหรอื พ่นี ้องจะมีความเสยี่ งของการเกดิ โรคลมชกั ประมาณร้อยละ 4-9 - ในกรณีที่บิดามารดาหรือคนในครอบครัวมีความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าสมองเป็น generalized spike and wave discharges หรือ generalized spike and wave discharges ร่วมกับ photoparoxysmal response บุตรหรือพ่ีน้องมีความเส่ียงของการเกิดโรคลมชักประมาณ ร้อยละ 6-8 - ในกรณีของ cryptogenic และ symptomatic epilepsy เช่น West syndrome, Lennox- Gastaut syndrome บุตรจะมีความเส่ียงของการเกิดโรคลมชักมากกว่าในประชากรปกติ ข้ึนกับ สาเหตุ 2. กลุ่ม Focal หรือ localization related epilepsy - idiopathic with age-related onset เช่น benign childhood epilepsy with centro- temporal spikes บตุ รหรอื พน่ี อ้ งจะมคี วามเสี่ยงของการเกดิ โรคลมชกั ประมาณร้อยละ 12-15 - ในกรณีของ symptomatic localization related epilepsy ท่มี สี าเหตมุ าจากรอยโรคทเี่ กิดขน้ึ ภายหลงั การคลอด เช่น จากการบาดเจ็บของศรี ษะ หรอื จากการตดิ เชื้อท่ีสมอง บุตรจะมีความเส่ียงของการเกิดโรคลมชักใกลเ้ คยี งกบั ในประชากรปกติ 82 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

3. ในกรณีที่มปี ระวัติ febrile seizure ในครอบครัว 3.1 บุตรหรือพ่ีนอ้ งจะมคี วามเสย่ี งของการเกดิ โรคลมชกั ประมาณร้อยละ 10-20 3.2 ถ้าเป็น febrile seizure ในคู่แฝดชนิด identical twins คนหน่ึง อีกคนหน่ึงจะมีโอกาสเป็น febrile seizure ด้วยประมาณร้อยละ 9-30 แต่ถ้าเป็นชนิด non- identical twins จะมีอัตรา เสี่ยงต่ำกว่าคือประมาณรอ้ ยละ 5-12 4. ในกรณีท่ีผู้ป่วยเป็นโรคลมชักท่ีมีสาเหตุมาจากโรคพันธุกรรมท่ีมีการถ่ายทอดเป็นแบบ Mendelian inheritance เช่น tuberous sclerosis โอกาสการเกิดโรคพันธุกรรมชนิดนั้นในบุตรจะเป็นไปตามหลัก ของโรคพันธุกรรมที่มีการถ่ายทอดเป็นแบบ Mendelian แต่โอกาสการเกิดโรคลมชักอาจจะน้อยกว่า เนือ่ งจากมเี พยี งสว่ นหนง่ึ ของผ้ปู ว่ ย tuberous sclerosis เทา่ น้นั ทเี่ ป็นโรคลมชัก บรรณานกุ รม 1. Elmslie F. Genetic counseling. In: Engel J Jr., Pedley TA, eds. Epilepsy: A comprehensive textbook. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven Publishers; 2008. 2. Ottman R, Annegers JF, HauserWA, et al. Higher risk of seizures in offspring of mothers than of fathers with epilepsy. Am J Hum Genet 1988;43:257–64. 3. Annegers J, Hauser WA, Anderson BE. Risk of seizures among relatives of patients with epilepsy: families in a defined population. In: Anderson VE HW, Penry JK, eds. Genetic basis of the epilepsies. New York: Raven Press; 1982. 151–9. 4. Ottman R, Annegers JF, Hauser WA, et al. Seizure risk in offspring of parents with generalized versus partial epilepsy. Epilepsia 1989;30:157–61. 5. Vadlamudi L, Andermann E, Lombroso CT, et al. Epilepsy in twins: insights from unique historical data of William Lennox. Neurology 2004;62:1127–33. 6. Berkovic SF,Howell RA, HayDA, et al. Epilepsies in twins: genetics of the major epilepsy syndromes. Ann Neurol 1998;43:435–45. 7. Kjeldsen MJ, Corey LA, Christensen K, et al. Epileptic seizures and syndromes in twins: the importance of genetic factors. Epilepsy Res 2003;55:137–46. 8. Winawer MR, Rabinowitz D, Barker-Cummings C, et al. Evidence for distinct genetic influences on generalized and localization related epilepsy. Epilepsia 2003;44:1176–82. 9. Berg AT, Shinnar S, Shapiro ED, et al. Risk factors for a first febrile seizure: a matched case-control study. Epilepsia 1995;36:334–41. 10. Hauser WA, Annegers JF, Anderson VE, et al. The risk of seizure disorders among relatives of children with febrile convulsions. Neurology 1985;35:1268–73. 11. Winawer MR, Shinnar S. Genetic epidemiology of epilepsy or what do we tell families? Epilepsia 2005:46;s24-30. แนวทางการรักษาโรคลมชัก 83

ภาคผนวกที่ 5 การสง่ ต่อผู้ปว่ ยเพอ่ื การรกั ษา ควรสง่ ตอ่ ผปู้ ่วยโรคลมชักไปยังโรงพยาบาลที่มขี ดี ความสามารถสูงกวา่ ในกรณีดังต่อไปนี ้ 1. ไม่แน่ใจการวินิจฉยั ว่าเปน็ โรคลมชัก 2. ผู้ป่วยท่ีมีความจำเป็นต้องส่งตรวจค้นหาสาเหตุเพ่ิมเติม แต่ไม่สามารถทำการตรวจค้นเพ่ิมเติมได้ในโรง พยาบาลของท่าน 3. ผปู้ ่วยโรคลมชักทไี่ มส่ ามารถควบคุมอาการชักได้ โดยได้เลือกชนดิ ขนาด และระยะเวลาของการได้รบั ยา ทีเ่ หมาะสมแล้ว (บทท่ี 7) 4. ผู้ปว่ ยที่ตอ้ งรักษาจำเพาะ เชน่ infantile spasms (บทท่ี 10) บรรณานุกรม 1. Dansky LV, Andermann E, Rosenblatt D, Sherwin AL, Andermann F. Anticonvulsants, folate levels, and pregnancy outcomes: a prospective study. Ann Neurol 1987; 21:176-182. 2. Hauser WA, Hesdorffer DC, Pregnancy and teratogenesis. In : Hauser WA, Hesdorffer DC,eds. Epilepsy: frequency, causes, and consequences. New York: Demos Publications, 1990:147-96. 3. Hopkins A, Shorvon S. Cascino G. Epilepsy, menstuation, oral contraception and pregnancy. Epilepsy. 2nd ed. Chapman & Hall Medical, 1995; 521-30. 84 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

ภาคผนวกที่ 6 โรคลมชักในผูห้ ญงิ หลกั ทัว่ ไปในการดแู ลผปู้ ว่ ยหญิงทีเ่ ปน็ โรคลมชกั น้นั คลา้ ยคลงึ กับผ้ปู ว่ ยชาย แตจ่ ะมคี วามจำเพาะสำหรบั เพศ หญงิ ที่ควรให้การดแู ลเปน็ พิเศษในบางเรือ่ ง ไดแ้ ก ่ 1. เร่ืองความสวยงาม ยากนั ชักบางชนดิ มีผลข้างเคียงท่ีไม่พงึ ประสงค์ เชน่ - phenytoin อาจกอ่ ใหเ้ กดิ ภาวะขนดกหรอื เหงือกบวม - Sodium valproate อาจก่อใหเ้ กดิ ผมรว่ งหรอื เจรญิ อาหารจนน้ำหนักเกนิ - topiramate อาจก่อให้เกดิ อาการเบ่อื อาหารจนนำห้ นักลด จึงควรเลอื กยากันชกั ให้เหมาะสมและ เฝา้ ระวงั ผลข้างเคียง 2. ภาวะระดูแปรปรวนจากโรคลมชักท่ียังควบคุมไม่ได้หรือจากผลข้างเคียงของยากันชัก เช่น Sodium valproate อาจก่อใหเ้ กิด ภาวะระดูแปรปรวนได้ 3. ภาวะชักจากการมีระดู (catamenial seizure) อาจป้องกันได้โดยให้ยากันชักเสริมเฉพาะช่วงเวลา ดังกล่าว เช่น clobazam หรือเพ่ิมขนาดของยากันชักที่รับประทานเป็นประจำช่ัวคราวเพื่อให้ควบคุมภาวะชักจาก การมีระด ู 4. การมีเพศสัมพันธ์ ไมก่ ระต้นุ ให้เกดิ การชัก ถ้าได้พักผอ่ นเพียงพอ 5. การคมุ กำเนิด ยากันชกั ทม่ี ีผลเพมิ่ การทำลายยาผ่านการกระต้นุ การทำงานของเอนไซม์ตับ (cytochrome P-450 enzyme system) ไดแ้ ก่ phenobarbital, phenytoin และ carbamazepine อาจลดประสิทธิภาพของ ฮอร์โมนคุมกำเนิด แนะนำให้รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีเอสโตรเจนประมาณ 50 ไมโครกรัมต่อวัน และใช้ ถงุ ยางอนามยั รว่ มดว้ ย การคุมกำเนดิ ด้วยฮอรโ์ มนชนิดฉีด ชนิดฝังใต้ผิวหนัง หรือชนดิ หว่ งสอดใสท่ ีม่ ฮี อร์โมน อาจไม่ไดผ้ ล 6. ภาวะการมีบุตรยากจากโรคลมชักหรือจากผลข้างเคียงของยากันชักบางชนิด เช่น Sodium valproate อาจทำใหร้ ะดแู ปรปรวนหรอื เกิด polycystic ovarian syndrome 7. การตง้ั ครรภ์ คนไขส้ ่วนหนง่ึ อาจเกิดอาการชักมากขนึ้ การต้ังครรภ์อาจทำให้ เมตาบอริสม ของยากันชักเปล่ียนแปลงไป จึงควรติดตามดูแลผู้ป่วยใกล้ชิด หรือ ส่งต่อให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคลมชักดูแลร่วมกับสูติแพทย์ ไม่ควรหยุดยาหรือเปล่ียนยากันชักระหว่างท่ีตั้งครรภ์ เนอ่ื งจากอาจเกิดการชักจนเกิดอันตรายต่อทารกหรอื ผูป้ ว่ ยได ้ มารดาสามารถคลอดปกติได้ โดยอาจได้รับการช่วยคลอดตามความเหมาะสม ควรบันทึกคำแนะนำของ แพทยแ์ ละการตดั สนิ ใจของผปู้ ่วยและครอบครัวไวเ้ ปน็ หลกั ฐาน ผู้ป่วยซ่ึงรับประทานยากันชักชนิดท่ีกระตุ้นเอนไซม์ตับ ควรได้รับการฉีดวิตามินเคเข้ากล้ามเน้ือของทารก หลังคลอดทกุ ราย เพื่อลดการเกิดภาวะเลอื ดออกผดิ ปกติในทารกแรกเกดิ แนวทางการรักษาโรคลมชัก 85

8. ภาวะทารกพิการแต่กำเนิด โอกาสที่จะเกิดความพิการในมารดาที่เป็นโรคลมชัก อาจเกิดจากโรคลมชัก เอง พันธกุ รรม หรอื ยากันชกั ส่วนใหญ่มีความพกิ ารเล็กน้อย เชน่ เล็บสน้ั นว้ิ ส้นั เลก็ นอ้ ย ความพิการท่ีเปน็ มากขนึ้ ไดแ้ ก่ ปากแหวง่ เพดานโหว่ ลักษณะใบหน้าผดิ ปกติ และโดยเฉพาะอยา่ งยิง่ neural tube defect ซึง่ พบประมาณ รอ้ ยละ 0.5-3 โดยเฉพาะในผปู้ ว่ ยทไี่ ด้รับยา Sodium valproate ดงั นน้ั กอ่ นทีจ่ ะตง้ั ครรภ์ ควรปฏบิ ตั ิดงั ตอ่ ไปน ี้ - กรณีท่ีผ้ปู ่วยไม่มอี าการชกั ติดตอ่ กนั เกิน 2 ปี อาจพิจารณาหยุดยากันชักกอ่ นต้งั ครรภ ์ - กรณีที่ผู้ป่วยได้รับยากันชักหลายชนิด อาจพิจารณาลดขนาดและชนิดยาให้เหลือน้อยท่ีสุดท่ียัง สามารถควรคุมอาการชักได้ - พิจารณาให้วิตามินโฟลิกเสริม ขนาด 5 มก. ทุกวันในหญิงวัยเจริญพันธุ์เพื่อป้องกันการเกิด neural tube defect ในกรณีที่ผู้ป่วยต้ังครรภ์ ขณะท่ีรับประทานยากันชักอยู่ ไม่ควรลดขนาดยากันชักหรือหยุดยากันชัก เนือ่ งจากมีความเส่ียงต่อมารดาและทารกในครรภท์ ่อี าจจะได้รบั อนั ตรายจากการชกั สูงกว่าผลเสยี จากยากันชกั ผู้ป่วยทุกรายท่ีมีการตั้งครรภ์ เม่ืออายุครรภ์ได้ 12-16 สัปดาห์ ควรได้รับการตรวจคัดกรองภาวะผิด รปู (dysmorphic) ของทารกในครรภ์ด้วยเครอื่ งอลั ตราซาวนด์ 9. การเลี้ยงดูบุตร มารดาท่ีรับประทานยากันชักสามารถเล้ียงลูกด้วยนมแม่ได้ สำหรับยา phenobarbital และ กลุม่ benzodiazepine อาจทำใหท้ ารกงว่ งซึมได้ อาจจะตอ้ งกระตุ้นทารกขณะใหน้ ม ควรป้องกันอนั ตรายต่อ ทารกขณะมารดาเกิดอาการชัก เช่น เปลี่ยนผ้าอ้อมบนพ้ืนแทน ให้นมบุตรบนพ้ืน เช็ดตัวทารกแทนการอาบน้ำใน อ่าง หรอื มผี ู้อ่ืนคอยระวงั ระหว่างอาบน้ำใหท้ ารก มารดาควรได้รบั การพักผอ่ นเพยี งพอเพ่อื ลดโอกาสท่ีจะเกดิ การชกั 86 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

ภาคผนวกท่ี 7 โรคลมชกั ในผู้สงู อายุ หลักการรักษาโรคลมชักในผู้สูงอายุโดยทั่วไปคล้ายคลึงกับในวัยอ่ืนๆ โดยที่ควรพิจารณาประการต่างๆดังต่อ ไปนเี้ พิม่ เปน็ พเิ ศษ ได้แก ่ 1. อาการของโรคทางกายอื่นๆ ท่ีคล้ายอาการชัก จะพบได้มากขึ้นในผู้สูงอายุ เช่น transient ischemic attack, syncope, metabolic derangement เปน็ ต้น ในรายทยี่ งั ควบคุมอาการชกั ไมไ่ ด ้ อาจตอ้ งพจิ ารณาแยก ภาวะคล้ายชักที่อาจเกดิ ร่วมด้วย 2. เภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ในผู้สูงอายุแตกต่างจากวัยอื่น ร่วมกับมีโรคประจำตัวต่างๆ จึงมีผล ต่อประสิทธิภาพและผลข้างเคียงของยา ดังนั้น จึงควรเริ่มยาในขนาดต่ำและปรับเพิ่มขนาดยาทีละน้อยอย่างช้าๆ เฝ้าระวังผลข้างเคยี งของยา และผลตอ่ โรคประจำตวั อ่ืนๆ อย่างใกลช้ ดิ ระวงั การพลดั ตกหกลม้ จากยากนั ชกั ทท่ี ำให้ เกิดอาการง่วง สำหรับผู้ป่วยท่ีรับประทานยา phenytoin, phenobarbital และ carbamazepine ควรให้ แคลเซียมและหรือวติ ามนิ ดรี ว่ มด้วย เพอื่ ป้องกนั กระดูกผุ 3. การรับประทานยาอาจไม่สม่ำเสมอ เน่ืองจากวิธีการบริหารยาไม่สะดวก อ่านฉลากยาผิด มองไม่เห็น ฉลากยา ความหลงลืมหรือภาวะสมองเสื่อม เป็นต้น จึงควรได้รับการดูแลอย่างถูกต้องเหมาะสม ควรเลือกยาท่ี บรหิ ารงา่ ย รับประทานวันละหน่ึงหรือสองครง้ั แนวทางการรักษาโรคลมชัก 87

ภาคผนวกที่ 8 โรคลมชกั ในเด็ก สิง่ ทค่ี วรทราบ 1. เน่ืองจาก pharmacokinetic maturation ในเด็กยงั ไมส่ มบรู ณ์ จึงทำให้ขนาดและวธิ กี ารให้ยากันชกั ใน เด็กมีความแตกต่างกับผู้ใหญ่ แม้ในกลุ่มผู้ป่วยเด็กเองยังมีความแตกต่างกันในระหว่างผู้ป่วยแรกคลอด (ก่อนกำหนดหรือครบกำหนด) ผู้ป่วยเด็กทารก (1-12 เดือน) ผู้ป่วยเด็กเล็ก (อายุน้อยกว่า 2 ปี) และ ผู้ปว่ ยเดก็ โต 2. หากใหย้ ากนั ชกั ในรปู แบบรบั ประทานตวั therapeutic effect และ maximal plasma concentration (Tmax) ในเด็กแรกคลอดกับเด็กทารกจะช้ากว่าวัยอื่นเพราะมี gastric emptying time ท่ียาวกว่าช่วง อายุอื่น 3. เดก็ แรกคลอด เดก็ ทารก ตอ้ งการขนาดของยากันชกั ทส่ี ูงกวา่ วยั อนื่ ๆ เพราะมี volume of distribution ทม่ี ากกว่าแตม่ ีความเข้มข้นของ water-soluble drugs ท่ี receptor sites นอ้ ยกวา่ 4. ในเด็กอาจจำเป็นต้องใช้ยากันชักในขนาดท่ีสูงกว่าเมื่อเทียบเป็น mg/kg/day และต้องให้ยาถ่ีกว่าใน ผู้ใหญเ่ พราะ - บทบาทของ cytochrome P450 ซงึ่ จะเกยี่ วกับ drug metabolism เชน่ CYP 2C9, CYP 2C19 น้ัน จะสมบูรณ์เหมือนผู้ใหญ่เพียงไม่กี่สัปดาห์หลังคลอดและการทำงานของ enzyme น้ีจะย่ิงมากขึ้นเมื่อ เป็นวัยทารกและเดก็ เล็ก ก่อนท่จี ะลดลงเทา่ กบั ระดับผใู้ หญเ่ ม่อื เข้าวัยรุ่น ดงั นน้ั การใหข้ นาดของยากนั ชกั ในเดก็ เล็กจงึ ตอ้ งมากกวา่ ผ้ใู หญ ่ - ในเดก็ จะมี คา่ ครงึ่ ชวี ติ (T 1/2) ทส่ี นั้ กวา่ ในผใู้ หญใ่ นยาบางตวั เชน่ carbamazepine และ phenytoin ดงั นั้นควรใหย้ าหลายคร้งั ตอ่ วันมากกว่าท่ีจะใหย้ าเพียงครง้ั เดียว - วัยเดก็ เลก็ จนถึงวัยรุ่น CYP 3A4 จะมี activity ทสี่ ูงกวา่ ผู้ใหญ่ ทำให้ carbamazepine ถกู ขจดั ออก ได้ไวกว่า จึงสามารถให้ carbamazepine ได้มากถึง 3 ครัง้ ต่อวันในผปู้ ่วยเดก็ 5. เด็กทารกและวัยเด็กเล็กจะมีค่า plasma protein ที่ต่ำกว่าวัยอื่น ดังนั้นการให้ยากันชักที่มีลักษณะ protein binding ท่ีสูงเช่น phenytoin หรือ Sodium valproate ต้องระวงั ผลขา้ งเคยี งของยาเพราะ จะมี unbound fraction ท่ีสูงกว่าในวัยอ่ืน นอกจากน้ันเด็กทารกจะมี relative clearance ของยา กันชกั ท่ีสงู กวา่ วัยอ่นื ๆ โดยอาจสูงกวา่ 3-4 เทา่ เม่อื เทียบกับผู้ใหญ่ โดย relative clearance ของยาจะ ค่อยๆลดลงเม่ืออายุเริ่มมากขึ้น ทำให้วัยทารกและเด็กเล็กเป็นวัยที่คาดเดาได้ยากระหว่างขนาดของยา กันชกั และระดบั ของยากนั ชกั ทคี่ วรจะเปน็ 6. วัยเดก็ มโี อกาสจะเกดิ adverse drug reaction ท่ีเปน็ idiosyncratic reaction มากกวา่ ในผใู้ หญ่ 88 แนวทางการรักษาโรคลมชัก

7. เดก็ เลก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 2 ปี มโี อกาสเสยี่ งของ fatal hepatotoxicity จาก Sodium valproate ไดส้ งู ถงึ 1/500 ราย 8. หากมารดารับประทานยากันชักระหว่างการต้ังครรภ์ drug eliminationในเด็กแรกคลอดรายนั้นจะ เหมอื นในผใู้ หญ่ 9. ยากันชักบางตัวเช่น phenytoin, carbamazepine, lamotrigine, vigabatrin และ Sodium valproate สามารถผ่านมาในน้ำนมในแม่ท่ีรับประทานยากันชักเหล่าน้ีแต่ปริมาณอาจไม่มากพอท่ีจะ เกดิ ผลข้างเคยี งได้ สว่ นกลมุ่ barbiturate อาจมีฤทธ์ิทำให้ง่วงซมึ ในเด็กไดบ้ ้าง บรรณานกุ รม 1. Perrucca E. Pharmacological problems in the management of epilepsy in children. Seizure 1995;4:139-143. 2. Tetelbaum M, Finkelstein Y, Nava-Ocampo AA, Koren G. Understanding drugs in children: Pharmacokinetic maturation. Peds in Review 2005;26:321-328. 3. Anderson GD. Pharmacokinetic, pharmacodynamic and pharmacogenetic targeted therapy of antiepileptic drugs. The Drug Monit 2008;30:173-180. แนวทางการรักษาโรคลมชัก 89

ภาคผนวกท่ี 9 Ketogenic diet (KD) Ketogenic diet (KD) เป็นอาหารที่มีส่วนประกอบของไขมันสูงมาก มีปริมาณโปรตีนพอเพียง แต่มี คาร์โบไฮเดรทน้อยมาก เม่ือให้รับประทานต่อเน่ืองเป็นเวลานานจะเกิดภาวะคีโตสิส (ketosis) และจะกระตุ้นให้ ร่างกายเปลี่ยนจากการใช้แหล่งพลังงานหลักจากสารอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรทมาเป็นสารอาหารประเภทไขมัน แทน สมองก็จะถูกกระตุ้นให้เปลี่ยนแหล่งพลังงานจากกลูโคสมาเป็นสารคีโตน (ketone bodies) ที่ได้จากการ เผาผลาญสารไขมันแทนเช่นกัน KD มีหลายประเภท ได้แก่ classic KD, medium-chain-triglyceride diet, modified medium-chain-triglyceride diet, modified Atkins diet, low-glycemic-index diet กลไกควบคมุ อาการชกั มีหลักฐานทางการแพทย์มากมายว่า KD สามารถนำมาใช้เป็นทางเลือกในการรักษาโรคลมชักชนิดไม่ตอบ สนองต่อการรักษาได้ดี แต่จากหลักฐานทางการแพทย์เกี่ยวกับ KD ท่ีมีอยู่ก็ยังไม่สามารถอธิบายกลไกการออกฤทธิ์ ควบคุมอาการชักได้แน่ชัด สันนิษฐานว่า KD น่าจะมีกลไกการออกฤทธ์ิหลายๆอย่างในการควบคุมอาการชัก มี สมมุติฐานท่ีน่าเชื่อถือว่าสารคีโตนอาจมีฤทธิ์ต้านชักผ่านทางกลไก antioxidant และ KD อาจจะกระตุ้นการสร้าง และการทำงานของ γ-aminobutyric acid (GABA) ซง่ึ เปน็ neurotransmitter ท่ีช่วยยบั ย้งั อาการชกั ได้ สารคี โตนมีโครงสร้างคลา้ ย GABA จงึ อาจออกฤทธิย์ ับย้ังอาการชกั โดยตรงท่ี GABA receptor อกี ดว้ ย ขอ้ บ่งช้กี ารใช้ KD KD มีรายงานว่าสามารถควบคุมอาการชักชนิดต่างๆ ได้แก่ absence seizure, myoclonic seizure, infantile spasms, atonic seizure, generalized seizure และ partial seizure สามารถใช้ได้ในผ้ปู ว่ ยทุกวยั ต้ังแต่วัยทารก แต่ห้ามใช้ในผู้ป่วย pyruvate carboxylase deficiency และ porphyria และไม่ควรใช้ในผู้ป่วย mitochondrial cytopathies การรักษาด้วย KD จำเป็นต้องรับประทานเฉพาะ KD อย่างเดียวจึงจะได้ระดับของสารคีโตนในระดับท่ี สามารถควบคุมอาการชักโดยยังคงรักษาระดับการเจริญเติบโตของร่างกายตามปกติไว้ด้วย จึงต้องอาศัยความร่วม มือจากผปู้ ว่ ยและญาตอิ ยา่ งมาก ดังน้ัน ควรพจิ ารณาเลอื กใช้เม่อื ผปู้ ว่ ย ไมต่ อบสนองต่อการรกั ษาดว้ ยยากนั ชัก วิธีการใช้ เร่ิมดว้ ยการเปล่ยี นเปน็ อาหารทมี่ คี าร์โบไฮเดรทนอ้ ยมากๆ 2-3 วันกอ่ นเขา้ โรงพยาบาล แล้วให้เร่มิ อดอาหาร รับประทานได้แต่น้ำต้ังแต่หลังมื้อเย็นท่ีรับไว้ในโรงพยาบาล ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดและสารคีโตนในเลือดและใน ปัสสาวะเป็นระยะทุก 4-6 ช่ัวโมง ถ้าไม่มีอาการของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำแม้ระดับน้ำตาลจะลดลงเหลือ 20-40 90 แนวทางการรักษาโรคลมชัก