total primary surgery book

การรักษาโรค เ บื อ ง ต้ น ท า ง ศั ลยกรรม ผู้ ช่ ว ย ศ า ส ต ร า จ า ร ย์ เ รี ย ม น ม รั ก ษ์

การรักษาโรคเบอ้ื งตน้ ดา้ นศลั ยกรรม ผชู้ ่วยศาสตราจารย์เรียม นมรกั ษ์ การรักษาพยาบาลข้ันต้นด้านศัลยกรรม โดยมีการทาหัตถการ ได้แก่ การทาแผล การตกแต่ง บาดแผล การเย็บแผล การผ่าฝีในบริเวณที่ไม่เป็นอันตราย ตลอดจนการให้คาแนะนาในการดูแล ตนเองในผู้ปว่ ยที่มีบาดแผลตา่ งๆ และให้การรกั ษาพยาบาลขั้นตน้ ได้ถูกต้องเหมาะสม ประกอบดว้ ย 1. การใช้ยาชาเฉพาะที่ 2. การเยบ็ แผล 3. การฝา่ ฝี 4. การถอดเล็บ การใชย้ าชาเฉพาะท่ี ยาชา คือ ยาท่ีออกฤทธิ์สกัดกั้นการนาส่งกระแสประสาทตรงบริเวณท่ียาชาสัมผัสกับ เส้นประสาทและปลายประสาท มีผลทาให้ร่างกายส่วนนั้นหมดความรู้สึก ทั้งความเจ็บปวด, อุณหภูมิ และการสมั ผสั ยาชาชนิดตา่ งๆ ที่นิยมใช้ 1. โปรเคนฮัยโดรคลอไรด์ (Procaine Hydrochloride) ใช้บ่อยและมีราคาถูก เรียกอีกอย่าง หนึ่งว่า Novocain เป็นยาชาที่ออกฤทธ์ิเกือบจะทันทีและมีฤทธิ์อยู่ได้นานกว่าครึ่งชั่วโมง และจะหมด ฤทธ์ิภายใน 2 ชั่วโมง สามารถทาให้ฤทธิ์คงอยู่นานโดยการเติม Adrenalin 1:1,000 ลงไป 0.5 cc. ทุก 100 cc. ของปริมาณยาชา ทาให้หลอดเลือดหดรัดตัว จึงทาให้ฤทธ์ิยาชาอยู่ได้นานโดยทั่วไปใช้ 1 % สามารถใช้ได้กับการผ่าตัดเกือบทุกอย่าง และปริมาณท่ีฉีดได้อย่างปลอดภัยในผู้ใหญ่ปกติคือ 100 มิลลลิ ิตร แตถ่ ้าจาเป็นตอ้ งฉีดมากกวา่ นี้ ควรเลอื กใช้ 0.5 % สามารถฉีดได้ถึง 200-250 มิลลลิ ิตร แตใ่ น กรณที ี่จาเป็นต้องใช้สาหรับพน้ื ท่ีไวที่ต่อความเจบ็ ปวด ควรให้ 2 % และเปน็ บรเิ วณที่ไม่ตอ้ งการฉีดยาชา เป็นจานวนมากสามารถใชไ้ ดใ้ นปรมิ าณ 40-50 มลิ ลลิ ติ ร 2. ลิกโนเคน ฮัยโดรคลอไรด์ Lignocaine HCl หรือ Lidocaine เป็นยาที่นิยมใช้กันมาก เน่ืองจากมีฤทธิ์ต่อประสาทส่งความรู้สึกมากกว่าประสาทสั่งการเคลื่อนไหวระยะเวลาเร่ิมออกฤทธ์ิ 3-5 นาทอี อกฤทธิ์นาน 30-120 นาที ขนาดสูงสุดที่สามารถให้ได้ 4.5 mg/kg. กรณไี มม่ ี Epinephrine ผสม

2 แต่ถ้า Lidocaine with epinephrine ที่ผสม adrenaline 1:100,000 จะทาให้ระยะเวลาของการออก ฤทธ์ิของยาอยู่ได้นานขึ้น และสามารถลดปริมาณเลือดออกได้ เน่ืองจาก adrenaline มีผลทาให้เส้น เลอื ดเกดิ Vasoconstrictionสามารถใหป้ ริมาณยาได้สงู สุด 7mg/kg. สาหรับช่ือทางการคา้ คอื ทมี่ า: ชนิดยาชา [online] : เขา้ ถึง 1 ก.พ 2564. จาก https://www.sigmapharmaceuticals.com/anesthetics/351-xylocaine-2-epinephrine- inj.html 3. Tetracaine : เป็นยาชาท่ีออกฤทธช์ิ ้า แต่อยู่ได้นาน มกั เป็นยาในรูปแบบยาหยอด หรือยา ทาผิวหนงั โดยบริเวณท่ีนยิ มใช้ยาชาตวั นี้ ได้แก่ ดวงตา จมูก ปาก คอ ขนาดท่ใี ช้หยอดตา: 0.5% ขนาดทใ่ี ช้พ่นจมูก หรือแพค็ คอ : 2% วิธีการฉีดยาชาเฉพาะที่ (Local anesthesia) สกัดเส้นประสาท (Nerve Block) การฉีดยา ชาเฉพาะที่เข้าไปในเส้นประสาทเส้นใดเส้นหนึ่งโดยเฉพาะทาให้บริเวณที่เส้นประสาทน้ันไปเล้ียงชา ท้งั หมด มีอยู่ 2 ชนิด 1. การฉีดเข้าไปในเส้นประสาท (Intraneural) ไม่ค่อยนิยมเพราะทาให้เกิดความเจ็บปวด เวลาหายแลว้ อาจทาใหเ้ สน้ ประสาทอกั เสบอยคู่ ่อนขา้ งนานและทาได้ยาก 2. ฉีดเข้าไปใกล้บริเวณใกล้เส้นประสาท (Extraneural / Paraneuaral ทาได้ง่ายและไม่ เจ็บปวด ค่อยๆให้ยาชาซึมเข้าไปออกฤทธ์ติ ่อเส้นประสาท ขอ้ ควรปฏิบตั กิ ่อนฉดี ยาชาให้ผู้ปว่ ยทกุ คร้งั 1. สอบถามผู้ปว่ ยเก่ยี วกบั ประวัตกิ ารแพย้ า 2. ควรสังเกตและพูดคุยกับผู้ป่วย เพื่อประเมินผูป้ ่วยเป็นระยะ ๆ หากผู้ปว่ ยพูดไม่ชัด หรือไม่ มีการตอบสนองจากผู้ป่วย ถามให้แน่ใจว่าผู้ป่วยพูดไม่ชัดเน่ืองจากปวดหรือกลัว หรือหากมีอาการที่ แสดงว่าผู้ป่วยแพ้ยา เช่น มีผื่นคัน แน่นหน้าอก หายใจไม่ออก แสดงว่าผู้ป่วยแพ้ยาชา ควรหยุดฉีดใน ขณะเดียวกันต้องตรวจจับชีพจร การหายใจ และวัดความดันโลหิต หากพบอาการผิดปกติให้ทาการ ชว่ ยเหลอื ทันที

3 ผลขา้ งเคียงและพิษของยาชาเกดิ จากสาเหตุ 2 ประการ คือ 1. เกดิ อาการแพ้ยา 2. ได้รับปริมาณยาถูกดูดซึมในร่างกายเป็นจานวนมาก และมีปฏิกิริยาต่อระบบประสาทพิษ ของยาชามีมากน้อยข้ึนอยู่กับผู้รบั การฉดี ยาแพ้ตอ่ ยามากแค่ไหน บางรายอาจจาเป็นต้องได้รับการฉดี ยา ชาเขา้ เส้นเลือด เพื่อรักษาโรค แตบ่ างรายได้รบั ยาชาเพยี งเลก็ นอ้ ยก็มีอาการแพไ้ ด้ การแกไ้ ขผปู้ ่วยที่มีอาการแพ้ยาชา 1. หยดุ ฉีดยาชาทันที 2. ประเมินผ้ปู ่วยอย่างเรง่ ด่วน ไดแ้ ก่ Airway Breathing Circulation Disability 3. ดูแลตามสภาพปัญหา ได้แก่ การเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง การช่วยเหลือทางเดินหายใจ หรือแก้ไขปญั หาความดนั โลหิตต่า 4. ให้ Adrenalin 1:1,000 0.3-0.5 cc. ทางกล้ามเน้ือทันที หรือ 0.1 cc. ผสมใน NSS 10 cc. ฉีดทางหลอดเลือดดาชา้ ๆ 5. กรณีผู้ป่วยชักเกร็ง ให้ยาระงับอาการชัก แต่ให้ระมัดระวังยากันชัก เช่น Diazepam อาจ ทาใหผ้ ู้ปว่ ยความดันโลหติ ตา่ ลงอีกได้ 5. ให้สารละลายทางหลอดเลือดดา การเยบ็ แผล มวี ัตถุประสงคใ์ นการเยบ็ ดงั น้ี 1. เพื่อหา้ มเลอื ด stop bleeding 2. ซ่อมแซมส่วนท่บี าดเจ็บ Reconstruction 3. ลดอาการปวด และ ป้องกนั มใิ ห้เกิดการตดิ เชื้อ Decrease pain and infection 4. ลดรอยแผลเปน็ Reduce scar 5. เพอื่ สง่ เสรมิ การหายของแผล Increase healing of ulcer เครอื่ งมือสาหรับการเยบ็ แผลมดี งั น้ี 1.ด้ามจบั เขม็ (Needle holder) 2. กรรไกรตัดไหม (Scissors) 3. กรรไกรเมทเซนบอม (Metzenbaum) ใช้ในการตัดเลาะช้ินเน้ือท่ีบางและต้องการความ ประณีต 4. กรรไกรเมโย (Mayo) ใช้ในการตดั เน้ือพงั ผืด ท่ีแข็งและหนา 5. ปากคีบแอดสัน (Adson forceps) มที จี่ บั เปน็ แผน่ กว้าง ๆ และลดการบอบชา้ ของเนือ้ เยอ่ื

4 6. ปากคีบชนิดมีฟันและไม่มีฟัน (Tooth and Non tooth forceps) 7. เขม็ สาหรับการเย็บแผล (Surgical needle) 8. เข็ม cutting คือ เข็มท่ีมีความคมด้านข้าง สาหรับเย็บเนื้อเยื่อท่ีมีความเหนียว เช่น พังผืด ผิวหนงั และเสน้ เอ็น 9. เขม็ Taper หรอื เข็มกลม (Round) ใช้สาหรับเย็บเนื้อเย่ือท่ีอ่อนและไม่ต้องให้ขอบเขม็ บาด เนื้อ ไดแ้ ก่ เขม็ ท่ใี ช้เย็บลาไส้ กล้ามเนอ้ื ต่าง ๆ เปน็ ตน้ 10. วสั ดุสาหรับเย็บแผลละลายเองได้ เรียกวา่ เอ็น หรือ catgut และชนิดทีไ่ มล่ ะลาย ไดแ้ ก่ ด้าย ไหม ลวด 11. ยาชาเฉพาะที่ เช่น Lignocaine HCl หรือ Lidocaine เป็นยาที่นิยมใช้กันมาก เน่ืองจาก มฤี ทธ์ติ ่อประสาทส่งความรสู้ กึ มากกวา่ ประสาทสั่งการเคลอื่ นไหว ชือ่ ทางการค้าคือ Xylocaine 12. น้ายาฟอกทาความสะอาดผิวหนังรอบ ๆ บริเวณบาดแผลก่อนเย็บแผล เช่น 4 % chlorhexidine (Hibiscrub®) 13. นา้ ยาฟอกทาความสะอาดในบริเวณบาดแผลใช้ 0.9 % NSS สาหรบั ล้างแผลภายนอก 14. น้ ายาฆ่าเช้ือโรค เช่น Betadine®, Pividine®, Povidone iodine ขนาดท่ีใช้ใน ทอ้ งตลาดคอื 10% w/v ในนา้ หรือแอลกอฮอล์ ซง่ึ จะให้ Iodine 1% w/v (10,000 ppm) 15. ชดุ สาหรบั เย็บแผล หลกั การเย็บแผล ประกอบด้วย 1. ยดึ หลักปราศจากเชื้อ (Sterile Technique) โดยการใสถ่ งุ มอื Sterile 2. เลือกเขม็ ให้เหมาะสมกับแผลทีจ่ ะเย็บ 2.1 เข็ม Cutting คือเข็มท่ีมีคมด้านข้าง ใช้สาหรับเย็บเนื้อหนังที่มีความเหนียว เช่น พงั ผดื ผวิ หนัง เอ็นตา่ งๆ 2.2 เข็มกลม (Round) ใช้สาหรับเย็บเนื้อท่ีอ่อนและไม่ต้องการให้ขอบเข็มบาดเน้ือ ได้แก่ การเยบ็ ลาไส้ กล้ามเน้อื ต่อมตา่ งๆ 2.3 เข็มโค้งมากสาหรบั แผลเย็บแคบ ๆ 2.4 เขม็ โค้งนอ้ ย สาหรับเยบ็ แผลท่ีมเี น้อื ท่ีเย็บกว้าง 2.5 ขนาดความใหญ่หรือความยาวของเข็ม เลอื กใช้ตามการตักเน้ือเขา้ มาชิดหากนั 3. การเลอื กวัสดุสาหรับเย็บแผล วสั ดสุ าหรบั เย็บแผล แบง่ ออกเป็น 2 ชนดิ ได้แก่ 1. ชนิดท่สี ามารถละลายเองได้ เช่น Catgut เรยี กว่า เอ็น 1.1 เอ็นธรรมดา (Plain catgut) ละลายได้เร็วภายใน 5-10 วัน มีความระคายเคืองต่อ เนือ้ เยอื่ อาจทาให้เกดิ การอักเสบได้

5 ทีม่ า: absorbable-sutures [online] : เขา้ ถงึ 1 ก.พ 2564. จาก http://th.dmmeditech.com/surgical-sutures/absorbable-sutures/vicryl-suture.html 1.2 เอ็นชุบน้ายา (chromic catgut) ละลายได้ช้า 10-20 วันทาให้เกิดการระคายเคือง นอ้ ยกว่า Plain catgut ท่ีมา: absorbable-sutures [online] : เข้าถงึ 1 ก.พ 2564. จาก http://th.dmmeditech.com/surgical-sutures/absorbable-sutures/vicryl-suture.html 1.3 เอ็นสังเคราะหม์ หี ลายชนดิ และมีราคาแพงช่อื ทางการคา้ ได้แก่ Vicryl ท่มี า: absorbable-sutures [online] : เขา้ ถงึ 1 ก.พ 2564. จาก http://th.dmmeditech.com/surgical-sutures/absorbable-sutures/vicryl-suture.html 2. ชนดิ ทไ่ี มส่ ามารถละลายได้เองตัวอยา่ ง เชน่ Silk (ดา้ ย) Nylon (ไหม) Nylon ไหมเยบ็ ประเภทสงั เคราะห์เส้นเดยี วไมส่ ามารถละลายเองได้

6 ทมี่ า: non absorbable-sutures [online] : เข้าถงึ 1 ก.พ 2564. จาก http://thainurseclub.blogspot.com/2014/06/suture.html 3. การจับเข็ม เข็มโค้งต้องจับเข็มที่ประมาณ 1/3 ค่อนมาทางโคนเข็มเพราะหากจับที่ปลาย เข็มมากไปจะทาใหแ้ ทงเขม็ ผ่านโคง้ เข้าไปในเนอื้ ท่ีจะเยบ็ ลาบาก 4.การใช้ needle holder ควรจับให้ดา้ มอยใู่ นอุ้งมือ นิ้วช้ีวางใกล้กับขอ้ ต่อเพ่ือจะตกั ได้มั่นคง และแมน่ ยา ท่มี า: การใช้ needle holder [online] : เขา้ ถึง 1 ก.พ 2564. จาก https://www.youtube.com/watch?v=x_SmdgOvDtg 5. เวลาตักควรปักเข็มลงไปตรงๆให้ต้ังฉากกับผิวหนัง หรือเนื้อที่จะเย็บ ปักให้ลึกเกือบถึงก้น แผล เพราะจะทาให้ง่ายไม่ควรตักเฉียง เพราะผิวหนังที่จะถูกเย็บจะมีความยาวมากทาให้เย็บยากและ การปกั เข็มควรให้ห่างจากขอบแผลพอควร 6. หมุนเข็มให้ปลายเข็มเสยขึ้น โดยใช้ข้อมือ อย่าดันไปตรงๆ เพราะเข็มโค้งอาจจะหัก ให้ ปล่อยคบี จากโคนเข็มมาจบั ปลายที่โผล่พ้นผิวหนังอีกด้านหน่ึงของแผลข้ึนมา ให้ปลายแหลม แล้วค่อยๆ หมุนเข็มตามความโค้งของเขม็ จนกระทั่งโคนเข็มหลุดจากผวิ หนงั 7. ให้มือซ้ายจับโคนเชือก มือขวาจับคีมจับเข็มรูดออกไปใช้คีมหมุนเชือก 2 รอบแล้วผูก แล้ว หมุนอีกรอบผูก 8. ใช้กรรไกรตัดไหม ตัดด้ายโดยให้เหลือโคนไว้ยาวประมาณคร่ึงเซนติเมตร จะเย็บกี่เข็ม ขึ้นกับความยาวของแผล โดยทัว่ ไปจะเย็บแตล่ ะเข็มห่างประมาณ 0.5 -1 เซนตเิ มตร ข้นึ อยกู่ ับตาแหนง่

7 ชนิดการเย็บแผล (Stitches) 1. Single interrupted suture เยบ็ บาดแผลแบบธรรมดา ใชเ้ ยบ็ กบั บาดแผลท่วั ไป สามารถ ช่วยในการห้ามเลือดได้ ท่ีมา: การเย็บแผลแบบ simple interupted [online] : เข้าถึง 1 ก.พ 2564. จาก https://www.youtube.com/watch?v=x_SmdgOvDtg 2. Mattress suture เยบ็ แบบซ้อนใชใ้ นรายท่ตี อ้ งการความแขง็ แรง แผลท่ีลึกและยาว ที่มา: การเยบ็ แผลแบบ Mattress suture [online] : เข้าถึง 1 ก.พ 2564. จาก https://www.youtube.com/watch?v=ZX8ccaqiuXQ 3. Simple Continuous suture เย็บบาดแผลท่ีมีเลือดออก ต้องการความรวดเร็วในการ ห้ามเลือด ทีม่ า: การเยบ็ แผลแบบ Continuous Suture [online] : เข้าถึง 1 ก.พ 2564. จาก https://www.youtube.com/watch?v=JHQWG1r5wvc

8 ขน้ั ตอนการเย็บบาดแผล 1. การสรา้ งสัมพันธภาพกับผู้ปว่ ยและญาติ 2. การประเมนิ อาการจากการซกั ประวัติ การตรวจรา่ งกายเบอื้ งตน้ 3. อธบิ ายให้ขอ้ มูลการบาดเจบ็ แก่ผปู้ ่วย รวมถึงการได้รับการรักษาท่ีถกู ต้อง 4. เตรียมอุปกรณ์ทาความสะอาดแผล โดยคานึงถงึ การใช้ทรพั ยากรอยา่ งคมุ้ คา่ คมุ้ ทุน 5. การทาความสะอาดบาดแผล สารวจบาดแผลก่อนเย็บ (นาสิง่ แปลกปลอมออก) 6. เตรยี มอปุ กรณ์เย็บแผลไดค้ รบถว้ นเหมาะสม คานงึ ถงึ การใชท้ รัพยากรอย่างคมุ้ ค่า 7. ล้างมอื ใหส้ ะอาด เชด็ มือใหแ้ ห้ง แล้วสวมถุงมือปราศจากเชอ้ื 8. ปผู า้ สเ่ี หลยี่ มธรรมดา ใต้บริเวณสว่ นท่ีเกดิ บาดแผล 9. เช็ดทาความสะอาดบริเวณผิวหนังรอบ ๆ แผลด้วยน้ายาฆ่าเช้ือให้กว้างจากขอบแผล ประมาณ 2-3 นิว้ 10. ปผู ้าสี่เหลยี่ มเจาะกลาง วางบนบรเิ วณทเ่ี กดิ บาดแผล 11. ฉีดยาชารอบๆขอบแผล (วธิ ีการฉีด ตาแหนง่ การเลอื กขนาดของเขม็ และ Syringe) 12. การใชอ้ ปุ กรณ์แต่ละชนดิ 13. ใช้คีมจับเข็มประมาณ 1/3 ค่อนมาทางโคนเข็ม สอดด้ายท่ีรเู ข็มยาวประมาณ 3น้ิว ปลาย เข็มชี้ขนึ้ บน 14.ปักเข็มตง้ั ฉากกบั เนื้อเย่ือ ลึกถึงก้นแผล หมุนเข็มให้เสยขน้ึ ท่ีขอบแผลอีกข้างตามความโค้ง ของเขม็ 15. ใช้ Needle holder ตวัดหมุนด้าย 2 รอบ ดึงด้ายให้ขอบแผล 2 ข้างชิดกัน (ไม่แน่น/ หลวมเกนิ ไป) 16. ใช้ Needle hold ตวัดหมุนด้าย ด้านบน 1 รอบ และด้านล่าง 1 รอบ เพื่อไม่ให้ด้าย คลายปม แล้วตัดดา้ ย 17. ระยะหา่ งขอบแผลแต่ละ Stitches และความลกึ ของแผลเทา่ กัน สวยงาม 18.ทาความสะอาดด้วย 0.9% NSS และเช็ดรอบแผลด้วยน้ายาฆ่าเชื้อ ปิดแผลด้วยผ้าก๊อส และพลาสเตอร์ 19.เกบ็ อปุ กรณเ์ คร่ืองมอื เครอ่ื งใช้ทาความสะอาด เพ่อื สง่ เข้ากระบวนการปลอดเชอ้ื 20.บนั ทึกข้อมูลครบถ้วน ให้คาแนะนาการปฏิบัติตัว การดูแลบาดแผล การกลับมาตรวจตาม นดั การพจิ ารณาใหย้ าปฏชิ วี นะ (Antibiotic drugs ) ป้องกนั การอักเสบของบาดแผล 1. บาดแผลท่เี ป็นมาระยะเวลานานกว่า 6 ช่ัวโมง

9 2. กรณที มี่ ีบาดแผลบริเวณใบหน้าระยะเวลานานกวา่ 24 ชว่ั โมง 3. กลไกการบาดเจบ็ /การทาให้เกิดบาดแผล 4. บาดแผลทมี่ ีการบาดเจ็บกระดูกออ่ น เสน้ เอน็ เสน้ เลอื ด เสน้ ประสาท 5. บาดแผลสกปรก 6. ผปู้ ่วยทีม่ ปี ญั หาโรคของลน้ิ หวั ใจ หรือมลี ้นิ หัวใจเทียมอยู่ในรา่ งกาย 7. ผปู้ ว่ ยที่มีภูมคิ มุ้ กนั บกพร่อง เชน่ โรคเอดส์ โรคเบาหวาน เป็นต้น สาหรับการเลือกชนิดของยาปฏิชีวนะ ควรเลือกชนิดที่มีฤทธิ์สามารถควบคุมเช้ือแบคทีเรีย แกรมบวก เป็นสว่ นใหญโ่ ดยเฉพาะให้ครอบคลุมเช้อื Staphylococcus และเชอ้ื Streptococcus เปน็ เชอื้ ทีพ่ บ ไดบ้ ่อย ซึ่งเปน็ สาเหตุของการอกั เสบของบาดแผล ยาทค่ี วรเลอื กใชไ้ ด้แก่ Cloxacillin, Dicloxacillin กรณี ท่ี ผู้ป่ วยแพ้ ยา Penicillin สามารถเลือกใช้ยา Erythromycin หรือ Roxithomicin หรือ Clindamycin แทนได้ สาหรับระยะเวลาที่ให้ในกรณีท่ีเป็นการป้องกันการอักเสบจะให้รับประทานยา ระยะเวลานานประมาณ 3-5 วัน กรณีการให้ยาปฏิชีวนะเพ่ือให้การรักษา เม่ือแผลมีการติดเชื้อ ควรให้ รบั ประทานยาตดิ ตอ่ กันนาน 7-14 วัน การตดั ไหม คาแนะนาเก่ียวกับการตดั ไหม 1. ตรวจสอบคาสั่งการรักษาของแพทย์ทุกคร้ังว่ามีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน (total stitches off) หรือตดั อันเวน้ อนั (partial stitches off) 2. ไหมทีเ่ ย็บแผลส่วนท่ีมองเห็นเป็นส่วนที่มีการสัมผัสเชอื้ แบคทีเรียที่อาศัยอยู่ตามผวิ หนัง ในการตัดและดึงไหมออกจึงไม่ควรดึงไหมส่วนที่มองเห็นลอดผ่านใต้ผิวหนัง และจะต้องดึงไหมออกให้ หมด เพราะถา้ ไหมตกคา้ งอยู่ใตผ้ ิวหนงั จะกลายเปน็ สิ่งแปลกปลอมและเกิดการอกั เสบได้ 3. เพ่ือป้องกันการเกิดรอยแผลเป็นจากรอยเย็บ (stitch marks) แนะนาให้ไม่ควรปล่อย ไหมท่เี ยบ็ ไว้นานเกินไป 4. ขณะตัดไหมหากพบว่ามีขอบแผลแยกให้หยุดทา และปิดแผลด้วยวัสดุท่ีช่วยดึงรั้งให้ ขอบแผลตดิ กัน 5. ตาแหน่งปกติแนะนาให้ตัดไหมท่ี 7 วัน ตาแหน่งที่ใบหน้าท่ี 5 วัน และตาแหน่งที่มี ความตึงสงู หรอื ตอ้ งเคลอื่ นไหวเพ่อื ป้องกันแผลแยก แนะนาท่ี 10-14 วนั วิธีตดั ไหม 1. ทาความสะอาดบาดแผล โดยใช้แอลกอฮอล์เช็ดรอบแผล และอาจใช้ไฮโดรเจนเปอร์- ออกไซด์เช็ดคราบทไ่ี หมเยบ็ (suture) ออก

10 2. การตัดไหมท่ีเย็บแผลโดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยกเป็นอัน ๆ โดยใช้ปากคีบไม่มีเข้ียวจับ ชายไหมส่วนที่อยู่เหนือปมที่ผูกไว้ดึงข้ึนพอตึงมือส่วนของจะเห็นไปใต้ปมโผล่พ้นผิวหนังขึ้นมา 2 เส้น และใช้สอดปลายกรรไกรสาหรบั ตดั ไหมในแนวราบขนาดกับผิวหนงั เลก็ ตดั ไหมส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังซ่ึงอยู่ ใตป้ มท่ีผกู แลว้ ดึงไหมในลกั ษณะดงึ เขา้ หาแผลเพอื่ ป้องกันแผลแยก 3. การตัดไหมที่เย็บแผลโดยใช้ไหมผูกเป็นปมเป็นอัน ๆ ชนิดสองชั้นให้ตัดไหมส่วนท่ี มองเห็นและอยู่ชิดผิวหนังมากที่สุด ซึ่งอยู่ด้านตรงกันข้ามกับปมไหมให้ตัดไหมด้วยวิธีเดียวกับการเย็บ ธรรมดา 4. การตัดไหมที่เย็บแผลแบบต่อเน่ือง ใหต้ ัดไหมส่วนทอ่ี ยูช่ ิดผิวหนังดา้ นตรงกันขา้ มกับปม ทผ่ี ูกอนั แรกและอันถดั ไปดา้ นเดิม เม่อื ดึงไหมออกสว่ นท่ีเป็นปมผูกไว้อันแรกและสว่ นท่ีอยชู่ ิด ผวิ หนัง ซ่ึง ติดกับไหมทีเ่ ย็บอันทส่ี องจะหลุดออกส่วนไหมปมอนั ถดั ไปให้ตดั ไหมส่วนที่อยชู่ ิดผวิ หนงั ด้านเดมิ ทาเช่นน้ีจนถึงปมไหมอันสุดท้าย สาหรับไหมที่เย็บต่อเนื่องชนิดทบห่วงให้ใช้กรรไกร ตัดไหม ส่วนที่อยู่ ชิดผวิ หนังด้านตรงขา้ มกับที่พันทบเปน็ วงทีละอนั และดงึ ออก การผา่ ฝี ฝี เป็นการอักเสบของต่อมไขมนั และขุนขน พบไดบ้ ่อยในคนทกุ วัย คนท่เี ปน็ เบาหวานหรอื กนิ สเตอรอยด์ เป็นประจาอาจเปน็ ฝไี ดบ้ อ่ ยสว่ นใหญ่มกั ขนึ้ เพยี งหัวเดยี ว บางคนอาจขึน้ หลายหัว ตดิ ๆ กัน ที่พบบ่อยและสามารถใหก้ ารรักษาเบอื้ งตน้ ได้มี 1. ฝี (boil หรือ furunculosis) ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ streptococcus เข้าไปทางขุมขนแล้ว เกิดการอักเสบข้ึนรอบ ๆ และตอ่ มาเปน็ หนอง 2. ฝีฝักบัว (Carbuncle) เป็นฝีขนาดใหญ่ มีหลายหัว เกิดจากเชื้อ streptococcus มักมี อาการไข้ อ่อนเพลีย มักพบบริเวณต้นคอ และในคนที่เป็นโรคเบาหวาน 3. เน้ือใต้ผิวหนังอักเสบ (Cellulitis) เป็นการอักเสบของเนื้อใต้ผิวหนังบริเวณท่ีเป็นจะบวม แดงและร้อน มไี ขส้ งู ชีพจรเรว็ ปวดบรเิ วณท่มี กี ารอกั เสบมาก 4. ฝีลึก (Deep abscess) เป็นฝีท่ีลึกลงไปกว่าผิวหนัง อาจเกิดเองเพราะเช้ือโรคท่ีมาตาม กระแสเลือด หรือเกิดตามหลังการฉีดยาที่เรียกว่า ฝีหัวเข็ม จะมีอาการปวดตรงตาแหน่งท่ีเป็น กดตึง และเจ็บ อาจมีไขร้ ่วมด้วย 5. ฝีตะมอย (Felon) เป็นการอักเสบที่ปลายนิ้วมือจากเชื้อ staphylococcus มีอาการปวด บวมมาก เนือ่ งจากบรเิ วณน้ีมคี วามยดื หยุ่นน้อยเปน็ close space สาเหตุ เกิดจากเชื้อแบคทีเรียกลุ่มสแตฟฟีโลค็อกคัส อาจติดต่อโดยการสัมผัสถูกผู้ป่วย โดยตรง

11 อาการ มักจะขึ้นเป็นตุ่ม หรือกอ้ นบวมแดง และปวด กดถูกเจบ็ มีผมหรือขนอยตู่ รงกลาง ขึ้น ใหม่ ๆ จะมีลักษณะแข็ง ตุ่มน้ีจะขยายโตขึ้นและเจ็บมาก ต่อมาค่อย ๆ นุ่มลงและกลัดหนอง บางครั้ง เมือ่ ฝีเป่งมากๆ อาจแตกเองได้ (หลงั ฝขี ึ้นไมก่ ่ีวันหรือ 1-2 สัปดาห์) แล้วอาการเจ็บปวดจะทเุ ลา บางครั้ง อาจพบต่อมน้าเหลืองในบริเวณใกล้เคยี งอกั เสบด้วย เช่น ถา้ เปน็ ฝีท่ีเท้า อาจมีไข่ดัน (ตอ่ มน้าเหลืองที่ขา หนีบ) บวมและปวด, ถ้าเป็นท่ีมือ ก็มีการอักเสบของต่อมน้าเหลืองที่รักแร้ เป็นต้น ในรายที่เป็นฝีฝักบัว อาจมีไข้ อ่อนเพลีย ร่วมด้วย ในรายที่เป็นฝีหัวเดียว อาการท่ัวไปมักเป็นปกติเม่ือหายแล้ว มักเป็น แผลเป็นอาการแทรกซ้อน อาจลุกลามเข้ากระแสเลือด ทาให้เป็นฝีที่ไต (Perinephric abscess) เยื่อ กระดกู อกั เสบ การผ่าฝี (Incision and Drainage: I&D) คือ การผ่าเข้าไปและกรีดเอาหนองหรือสิ่ง แปลกปลอมออกจากแผล การเตรียมอุปกรณ์ ประกอบด้วย 1. ใบมีดผา่ ตัด เบอร์ 10 หรือ 11 ด้ามมีด 2. Arterial clamp 3. Tooth /Non-tooth forceps 4 curette 5. Syringe 5 หรอื 10 ml ขนึ้ อย่กู บั ขนาดฝี 6. Needle No. 18 และ 23 หรือ 25 7. 1% Lidocaine 8. povidone iodine scrub and solution หรอื Hibitane scrub 9. 0.9% NSS 1000 ml 10 gloves Sterile 11.ผา้ สีเ่ หลี่ยมเจาะกลาง 12. สาลี gauze 4x4\" หรือ 3x”, plaster ปิดแผล 13. ถุงขยะหริอชามรปู ไต ขน้ั ตอนการทาหัตถการ 1. ทาความสะอาดบริเวณท่ีจะผ่าด้วย betadine scrub หรือ Hibitane scrub แล้ว paint ด้วย betadine solution (ถ้าบริเวณท่ีมขี นหรอื ผมดกอาจพิจารณาโกนออกก่อน) 2. ปผู า้ เจาะกลาง ใช้เข็มเบอร์ 18 ดดู ยาชาออกจากขวด

12 3. ให้ยาระงับความเจ็บปวด โดยใช้วิธี local anesthesia โดยเปล่ียนเป็นเข็มเบอร์ 23 – 25 ฉีด 1% Lidocaine (ขนาดยาไม่เกิน 7 mg/kg) เข้าที่ lesion ตาแหน่งที่จะลงมีดหรือ infiltrate รอบๆ lesion การฉีดที่ dome ของ abscess ทาคอ่ นข้างยากเพราะ skin จะบางมาก จึงตอ้ งใช้เทคนิค คือใช้เข็มเบอร์ 25 และถือเข็มให้ขนานกับผิวหนังแล้วฉีดยาเข้า just slightly under the skin ถ้ายา เขา้ เหมาะสมจะพบวา่ ผิวหนังบรเิ วณทฉี่ ีดและรอบๆ เกิดสซี ดี ขาว (surrounding skin blanches) 4. เมื่อชาแล้วจงึ ลงมีดกรีดตามแนว skin crease (natural folds) โดยลงมีดตรงตาแหน่ง ท่ี fluctuation ที่ผิวหนังท่ีบางที่สุดโดยความยาวตามความยาวของ abscess cavity กรีดskin เม่ือ หนองเริ่มไหลออกมาให้หยุดความลึกไว้แค่นั้น (ห้ามกรีดลึกลงไปในหนองโดยไม่เห็นก้นแผล เพราะอาจ ไปโดน structures ที่สาคัญได้) การกรีดปากแผลเพียงเล็กน้อยนั้นไม่เพียงพอต่อการ drain และมักไม่ หาย ที่มา: กรีดตามแนว skin crease [online] : เขา้ ถงึ 1 ก.พ 2564. จาก https://www.youtube.com/watch?v=DhRK8D9-wnQ 5. ระบายหนอง หรือ discharge ออกให้มากท่สี ุด หรืออาจใช้ curette ขูดเบาๆ ทมี่ า: การระบายหนอง [online] : เข้าถงึ 1 ก.พ 2564. จาก https://www.youtube.com/watch?v=DhRK8D9-wnQ 6. ใช้ NSS irrigate ในโพรงหนองจนสะอาด 7. เมื่อ drain pus ออกหมดแล้วให้ใช้ gauze drain ชุบ normal saline ใส่เข้าไปใน โพรง abscess และคาไว้ท่ีปากแผลเพ่อื ปอ้ งกนั ไม่ให้ปากแผลปิด

13 8. ปดิ แผลดว้ ย sterile gauze การแนะนาผ้ปู ว่ ยหลงั ปฏิบัติ 1. คาแนะนาสาหรับผูป้ ว่ ยปฏิบตั ิตวั ท่ีบา้ น ดังน้ี - รบั ประทานยาแกป้ วดและยาปฏิชีวนะตามแพทย์สั่ง - ถา้ บรเิ วณแผลปวดมากผดิ ปกติหรอื มีเลอื ดออกชุ่มตลอดเวลาให้มาพบแพทย์กอ่ นนัด - นดั ผู้ปว่ ยทาแผลวนั ละ 1-2 ครง้ั ข้นึ อยูก่ บั ปริมาณหนอง ขนาดฝี และตาแหนง่ ของฝี 2. ผลแทรกซอ้ น คอื 1. แผลอกั เสบติดเช้ือมากข้นึ 2. มีเลือดออกจากบาดแผลมาก (post operative bleeding) 3. บางตาแหน่งอาจมีการ exposure ต่อ nerve, tendon, vessels ในกรณี กรีดลึก เกินไป เอกสารอ้างองิ เกษียร ภงั คานนท์ และ ประเวศ วะส.ี (2550). คูม่ อื ผ่าตัดเล็ก. กรุงเทพฯ: สานกั พิมพ์หมอชาวบา้ น. การถอดเลบ็ การบาดเจบ็ ของเล็บเกดิ ข้ึนจากหลายสาเหตุ 1. เล็บไดร้ ับบาดเจบ็ จากการกระแทก 2. เล็บขบ (Ingrowing Nail ) พบได้บ่อย โดยเฉพาะ น้ิวหัวแม่เท้า สาเหตุส่วนใหญ่ เกิดจากการสวมรองเท้าท่ีไม่เหมาะสม และ การตัดเล็บท่ีไม่ถูกวิธี อาจพบได้ ในผู้ท่ีมีลักษณะเล็บผิดปกติ ซึ่งอาจเกิดจาก อุบัติเหตุ การติดเชื้อราท่ีเล็บ หรือ การท่ีมีเน้ือด้านข้างของ เล็บมากเกินไป ซอกเล็บอักเสบเป็นหนอง (Paronychia) เกิดจากการเล็บขบและมีเช้ือโรคเข้าไป ทาให้ ขอบเลบ็ บวม เกิดขนึ้ 3 ที่ คือ บริเวณขา้ งเล็บ โคนเล็บ ใต้เลบ็ อาการจะแตกต่างกันได้มาก อาจเป็นแค่ ปวดราคาญ ไปจนถึง ปวดรุนแรง ที่บริเวณขอบเล็บ โดยเฉพาะเม่ือสวมรองเท้าก็จะมีอาการปวดมากข้ึน และ ถ้าเป็นอยู่หลายวันหรือจนกระท่ังแผ่นเล็บกด

14 ทะลุชั้นหนังกาพร้า ก็จะมีการอักเสบติดเช้ือตามมา ทาให้มีลักษณะปวดบวมแดงร้อน ไปจนถึงมี นา้ เหลอื งและกลายเป็นหนองได้ วิธกี ารถอดเลบ็ 1. ลา้ งมอื ให้สะอาด สวมถงุ มือ 2. ทาความสะอาดน้ิวเท้า ที่จะถอดเล็บด้วยยาฆ่าเชื้อ Betadine solutionให้คอบคลุมท่ัวท้ัง นิ้วถึงโคนนิ้ว ฉีดยาชาตามหลัก standard digital block ด้วย 1 % lidocaine without adrenaline 5-10 mL แล้วรอประมาณ 5-10 นาที ยาชาออกฤทธเ์ิ ตม็ ที่ 3. หลังทา Digital nerve block แล้ว เริ่มต้นใช้กรรไกรปลายแหลม (closed tips of iris scissors) สอดปลายเข้าไปแยกเล็บ (nail plate) ออกจากฐานเล็บด้านล่างและด้านข้าง (the overlying proximal nail fold) 4. หากต้องการถอดเล็บออกบางส่วนเฉพาะด้านท่ีมีเล็บขบให้ใช้กรรไกรปลายแหลมตัดที่ส่วน ปลายเล็บในแนวขนานกับด้านข้างเล็บ โดยประมาณ 1/4-1/5จากด้านข้างเล็บ (lateral 1/4-1/5 of the nail plate) แล้วให้ใช้กรรไกรตัดตรงลงไปยงั โคนเลบ็ 5. ใช้ arterial clamp จับเล็บ (for total remove) หรือชิ้นส่วนขอบเล็บด้านข้าง (for partial nail remove) ค่อยๆดึงเล็บด้านข้าง (the lateral nail plate) ออก พยายามให้หลุดเป็นช้ิน เดยี วโดยการหมุนบดิ arterial clamp ให้เล็บหลุดออกจากดา้ นข้าง ในกรณีต้องการเอาเลบ็ ออกทง้ั หมด (total nail remove) ให้ทาการบิดหมุน ดึงเล็บออกจากด้านข้างทีละข้างสองด้าน แล้วย้าย arterial clamp มาจับเล็บตรงกลางค่อยๆใช้ปลายกรรไกรสอดแยกระหว่างโคนเล็บกับขอบ(proximal nail fold) แล้วค่อยๆโยกดึงเล็บออกทั้งหมด สอดกรรไกรเข้าใต้เล็บ ถ่างปลายกรรไกรออกเพื่อแยกเล็บออก จากพ้ืนเล็บใชค้ มี จบั ปลายเล็บแลว้ ดึงออก ใช้ผา้ พันแผลพนั ปลายน้ิวใหแ้ น่น ท่มี า: การถอดเล็บ [online] : เข้าถึง 1 ก.พ 2564. จาก https://www.youtube.com/watch?v=TYr75waoSyo

15 6. หากมีขอบเล็บ (lateral nail plate) หักหรือหลุดค้างอยู่ ให้พยายามใช้ arterial clamp จับแลว้ ดงึ ออกอย่าใหม้ ีเศษของเลบ็ (fragment of nail plate) คา้ งอยู่ที่ขอบ (proximal nail fold) 7. ใช้ผ้าก๊อซกดหยุดเลือดสักพัก ทาความสะอาดแล้วใช้ Antibiotic ointment ทาแล้วปิด แผลด้วยผ้ากอ๊ ซและพลาสเตอรเ์ ทป

คณะพยาบาลศาสตร มหาวิทยาลยั ราชภฏั นครปฐม