MODULO I LIDERAZGO - Analisis de Causa Raiz Manual participante

ANALISIS DE CAUSA RAIZ

ANALISIS DE CAUSA RAIZ “Manual del Participante” Dirección Corporativa de Operaciones CFE Distribución Coordinación de Centros Nacionales de Capacitación Febrero, 2021.

I. Página Legal o de Derechos. “análisis de Causa raíz” Primera edición 2021 ã Comisión Federal de Electricidad Dirección Corporativa de Operaciones CFE Distribución Coordinación de Centros Nacionales de Capacitación Edición: Centro Nacional de Capacitación Celaya Impreso en México / Printed in México Queda prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio, sin previa autorización de los editores. Página 1 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz II Introducción La forma más fácil de entender el análisis de la causa raíz es pensar en problemas comunes. Si estamos enfermos y vomitando en el trabajo, iremos al médico y le pediremos que encuentren la causa raíz de nuestra enfermedad. Si nuestro automóvil deja de funcionar, le pediremos a un mecánico que encuentre la causa raíz del problema. Si nuestro negocio tiene un bajo rendimiento (o un rendimiento excesivo) en un área determinada, trataremos de averiguar por qué. Para cada uno de estos ejemplos, podríamos encontrar un remedio simple para cada síntoma. Para dejar de vomitar en el trabajo, podemos quedarnos en casa con un balde a un costado. Para movilizarnos sin el automóvil, podríamos tomar el autobús y dejar nuestro coche averiado en casa. Pero estas soluciones sólo tienen en cuenta los síntomas y no las causas de esos síntomas, como una infección estomacal que requiere medicamentos o un alternador de auto averiado que necesita reparación. Para resolver o analizar un problema, deberemos realizar un análisis de la causa raíz y descubrir exactamente cuál es la causa y cómo solucionar el problema. El análisis de causa raíz (RCA, por sus siglas en inglés) es el proceso de descubrir las causas raíz de los problemas para identificar soluciones adecuadas. El RCA asume que es mucho más efectivo prevenir y resolver sistemáticamente los problemas subyacentes en lugar de sólo tratar los síntomas ad hoc y apagar incendios. El análisis de la causa raíz se puede realizar con una colección de principios, técnicas y metodologías que pueden aprovecharse para identificar las causas raíz de un evento o tendencia. Al ver más allá de la causa y el efecto superficial, el RCA puede mostrar en qué punto los procesos o sistemas fallaron o causaron un problema en primer lugar. Página 2 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz III. Contenido Página Legal o de Derechos ...................................................................................................................1 Introducción .............................................................................................................................................2 7 Análisis de causa raíz. ............................................................................................................. 4 7.1 Qué es análisis de causa raíz. ..................................................................................................5 7.2 Definiendo un problema a analizar. ..........................................................................................7 7.3 Analisis de Datos. .....................................................................................................................8 7.4 Metodologia de Calidad...........................................................................................................10 7,5 Herramientas estadisticas basicas............................................................................................... Carta descriptiva……………………………………………………………………………………..…………11 Lista de Verificación de los Requerimientos de la Sesión de Capacitación ......................................... 19 Instrumentos de Evaluación y sus respectivas hojas de respuestas ................................................... 20 Evaluación Inicial .............................................................................................................................. 20 Hoja de Respuestas Evaluación Inicial............................................................................................. 20 Evaluación Intermedia ...................................................................................................................... 25 Evaluación final................................................................................................................................. 23 Hoja de Respuestas Evaluación Final .............................................................................................. 23 Referencias .......................................................................................................................................... 24 Material Didáctico de Apoyo................................................................................................................. 25 Página 3 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz IV. Análisis causa raíz Objetivo particular: Al término del tema el participante detectará en base a una serie de datos, las causas que influyen en los indicadores de los diferentes procesos, de acuerdo con las 7 herramientas básicas de análisis causa raíz. Introducción al tema: La importancia que tiene en el liderazgo la capacidad de análisis. La capacidad de análisis y de resolución de problemas es central en un buen líder, forma parte de las competencias más importantes que definen su rol en la empresa, porque dos de las principales tareas de las posiciones de liderazgo son, identificar oportunidades y resolver los problemas que surgen en la organización. Hay quienes piensan que la única forma de hacer crecer su carrera en la mayoría de las industrias o áreas funcionales es asegurarse de mantenerse actualizado sobre las últimas innovaciones y avances en el campo elegido, pero la capacidad de análisis es igual de relevante. Los días en que bastaba con desarrollar un conjunto de habilidades para usarlo a lo largo de toda la carrera profesional han quedado atrás. Los líderes del mañana son buscadores de conocimientos y tienen la visión que les permite equiparse con habilidades que los prepararán para roles en el futuro (muchos de los cuales no podemos comenzar a imaginar, ya que no existen a partir de hoy). Una de esas habilidades es la capacidad de análisis, igual de necesaria en todas las áreas de la CFE. Este tema tiene como propósito mejorar los resultados operativos, debido a que los participantes aprenderán a Analizar datos de su área o procesos, Sintetizando los mismos de manera tal que le permita una mejor toma de decisiones. Página 4 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz V. Desarrollo del tema 7.1 Qué es análisis de causa raíz Objetivo específico. Al término del subtema el participante detectará en base a una serie de datos, las causas que influyen en los indicadores de los diferentes procesos, de acuerdo con las 7 herramientas básicas de análisis causa raíz. Todas las empresas u organizaciones se enfrentan a adversidades que les impiden o dificultan alcanzar sus objetivos; es decir, “tienen problemas”. Una buena parte de estos problemas están relacionados con la calidad de los productos o servicios ofrecidos por la empresa y son las metodologías para identificar las causas raíz de estos problemas las que se van a tratar en este tema. No todas las empresas u organizaciones saben cómo superar dificultades (es decir, “cómo resolver los problemas”). A veces los problemas se resuelven de manera intuitiva, pero frecuentemente los problemas se hacen crónicos y limitan las posibilidades de éxito de la empresa. Consecuentemente, una empresa que tenga la capacidad de identificar las causas raíz para “resolver los problemas” adquirirá una ventaja competitiva sobre sus competidores. En este tema se expone una técnica de resolución de problemas basada en herramientas simples y probadas (herramientas de Ishikawa), Estas herramientas están concebidas para ayudar a resolver los problemas de mejora del día a día a trabajadores y técnicos. Estas herramientas no son en sí mismo un ungüento mágico, por lo que debe tenerse presente los siguientes aspectos: • Todo proceso de mejora debe contar con un compromiso firme de la dirección y un apoyo de todos los niveles de la empresa. A partir de este momento se inicia un proceso difícil, en el que es preciso conciliar los obstáculos que impone el día a día con las tareas propias del proceso de mejora. Si no existe ese acuerdo previo, no sirven de nada las mejores herramientas. Por el contrario, manejar herramientas eficaces puede ayudar a conseguir resultados antes de que la desmoralización y las circunstancias adversas puedan más que los buenos propósitos. • Es necesario resaltar que las mejores herramientas son ineficaces a menos que las maneje una mano preparada y las dirija un cerebro inteligente. La utilización de estas herramientas puede hacerse de manera individual, sin embargo, la mayor parte de ellas adquieren su verdadera dimensión cuando se aplican en grupo. Página 5 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz El grupo de mejora Los Grupos de Mejora se constituyen para solucionar un problema concreto (y se disuelve una vez que se ha resuelto) o los diversos problemas que se puedan presentar en un departamento o proceso (teniendo en este caso un carácter permanente). En general, estos grupos están integrados por los trabajadores, porque son los que mejor conocen los problemas que afectan a su puesto de trabajo (ellos sufren las consecuencias directas) y por lo tanto son los que están en mejor disposición para solucionarlos. El efecto grupo puede permitir multiplicar los esfuerzos y aportaciones individuales, al presentar puntos de vista, experiencias y conocimientos complementarios. Ventajas de trabajo en grupo. Permitir a los trabajadores contribuir mediante su intelecto es un factor de realización personal que puede utilizarse en su desarrollo personal y profesional. Visto de otra manera, perpetuar la situación en la que un trabajador este condenado a sufrir un problema que el mismo conoce su solución, es cuando menos un factor desmotivante. Para conseguir que un Grupo de Mejora sea eficaz es preciso que: • el grupo tenga un número manejable (< 10 personas) y sea heterogéneo de manera que estén representadas las distintas visiones del problema. • el grupo esté estructurado y jerarquizado. No se trata de instaurar una disciplina prusiana, pero es necesario que al menos exista la figura del Facilitador. El facilitador del grupo es el responsable de coordinar y de apoyar a los participantes en la aplicación de las técnicas y herramientas de resolución de problemas. • los integrantes del grupo estén capacitados en: ⇒ Técnicas de grupo (proceso de resolución de problemas, participación en sesiones de tormentas de ideas, respeto a los demás, etc.). ⇒ Técnicas de análisis de problemas (herramientas de Ishikawa, etc.). Es posible obtener una mejora significativa de calidad si se consigue eliminar los problemas allá donde se producen. Para conseguir esto es preciso dotar a las personas que “conviven con los problemas” de las herramientas de análisis necesarias para analizarlos y encontrar una solución. El proceso de resolución de problemas (tanto los existentes como los potenciales), se reduce a dos pasos, los correspondientes a la identificación de las causas y de las soluciones, en los que la creatividad basada en intuición y el “conocimiento del terreno” juegan un papel fundamental. Por esta razón un grupo en el que cada uno de los miembros aporte sus ideas, basadas en sus experiencias previas y en lo que le haya podido sugerir las ideas de los demás, puede alcanzar una visión mucho más amplia del problema y sus posibles soluciones. Detallando un poco más el punto anterior, el proceso de resolución de problemas consta de los pasos siguientes: Página 6 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz • Identificar las oportunidades de mejora. • Priorizar y seleccionar los problemas. • Definir el problema. • Analizar las causas del problema. • Identificación de soluciones. • Seleccionar la “mejor solución”. • Implementar la solución. • Evaluar la mejora. • Mantener la mejora. En las secciones siguientes se describen herramientas para la definición del problema y el análisis las causas del mismo. 7.2 Definiendo un problema a analizar Objetivo específico. Al término del subtema el participante asociará su práctica empírica en la resolución de problemas con el método para identificar sus causas. De acuerdo con las 7 herramientas básicas de análisis de causa raíz. En el proceso de resolución de problemas resultan críticos los siguientes aspectos: • Aspectos personales y humanos. • Definición del problema. • Objetivación de las causas. Aspectos personales y humanos Las causas de un problema de calidad o la acción correctiva pueden ser conflictivas. En un caso extremo, pudieran dar lugar a una acción disciplinaria. En esas circunstancias es lógico pensar que las personas afectadas no contribuyan a la solución del problema (a pesar de que posiblemente la conocen) o incluso que dificulten llegar a una solución. Por esta razón es muy aconsejable crear un ambiente de confianza y adoptar el lema “Los problemas de calidad tienen causas, nunca culpables”. Definición del problema Es muy importante que el problema esté definido de un modo preciso, definiciones parecidas pueden llevar a soluciones muy diversas, por ejemplo, no es lo mismo “solucionar un problema de no conformidades que se está Página 7 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz produciendo por falta de formación”, que “solucionar el problema de la falta de formación”, ya que el primero se podría resolver cambiando a un proceso que no requiriera tanta formación del trabajador. “Es preferible una respuesta aproximada a la pregunta correcta, que frecuentemente es formulada de manera imprecisa, que una respuesta exacta a la pregunta incorrecta, que siempre puede ser formulada de manera precisa.” — John Tukey Por esta razón debe realizarse el máximo esfuerzo en: • Definir de manera muy precisa el problema a resolver. • Asegurarse, en la medida de lo posible, que no hay distintas interpretaciones por los miembros del grupo de mejora. Objetivación En un proceso de discusión sobre las causas de un problema pueden influir otras circunstancias que hagan que algunas de las partes defiendan posturas no racionales (por ejemplo, por simpatía hacia unos o antipatía hacia otros). Por esta razón es recomendable objetivar el problema en datos y a continuación dejar que eso datos hablen por sí mismos. En la Figura siguiente se ha sintetizado el proceso de identificación de las causas, en el que se indican las herramientas que se sugiere emplear en cada paso. Página 8 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz 7.3 Análisis de datos Objetivo específico. Al término del subtema el participante diferenciará información para resaltar los datos útiles, para sugerir conclusiones y apoyo en la toma de decisiones. En base a el Análisis exploratorio, descriptivo, explicativo y predictivo. Análisis exploratorio El análisis exploratorio tiene como objetivo usar la visualización y la transformación para explorar tus datos de manera sistemática, es un ciclo iterativo en el que: • Generas preguntas acerca de tus datos. • Buscas respuestas visualizando, transformando y modelando tus datos. • Usas lo que has aprendido para refinar tus preguntas y/o generar nuevas interrogantes. El análisis exploratorio de datos no es un proceso formal regido por un conjunto estricto de reglas, es más que nada, un estado mental. Durante las fases iniciales deberías ser libre de investigar todas las ideas que se te ocurran. Algunas de estas ideas prosperarán, mientras que otras serán como callejones sin salida. A medida que tu exploración continúa, te concentrarás en ciertas áreas particularmente productivas sobre las que eventualmente escribirás y comunicarás a otras personas. Análisis descriptivo Un análisis descriptivo implica simplemente declarar los hechos tal como son. Un análisis descriptivo no debe en ningún momento proporcionar conclusiones o generalizaciones. A lo sumo, un análisis descriptivo puede implicar proporcionar resúmenes, estadísticas descriptivas tales como medias, desviaciones estándar y gráficos y visualizaciones para comprender mejor los datos. En su ejemplo cultural, dicho análisis describirá las características de la cultura y el contexto histórico y geográfico en el que surgió. Estás buscando el \"qué\". Análisis explicativo Un análisis explicativo intentará no solo describir la información sino también proporcionar relaciones causales entre los diversos datos presentados. Nuevamente en su ejemplo cultural, dicho análisis proporcionará razones por las cuales ese cultural específico surgió de ese contexto específico, por qué un evento histórico o característica climática condujo a un rasgo conductual específico. Cuando se trata de datos cuantitativos y estadísticos, un análisis descriptivo simplemente proporcionará medias, desviaciones estándar y gráficos, mientras que un análisis explicativo también proporciona algunos modelos matemáticos que unen las variables que explican la influencia que tienen entre sí. Ya no solo describe los hechos, también describe la relación de causa y efecto entre los hechos. Estás buscando el \"por qué\". Análisis predictivo El análisis predictivo va un paso más allá que el análisis explicativo y aplica las relaciones de modelos matemáticos que se descubrieron con datos previamente desconocidos y casos futuros. En su ejemplo cultural, Página 9 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz debe ser capaz de explicar cómo el contexto geográfico e histórico influyó en el comportamiento de los individuos de esa cultura lo suficientemente bien como para poder predecir cómo reaccionaría un individuo ante una situación completamente nueva. Estás buscando el \"qué pasaría si\". 7.4 Metodología de Calidad Objetivo específico. Al término del subtema el participante reafirmará los criterios establecidos para la identificación de causa raíz establecidos en el sistema integral de gestión. 7.5 Herramientas básicas de análisis causa raíz. Objetivo específico. Página 10 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz Al término del subtema el participante utilizará al menos una herramienta estadística de acuerdo al tipo de problema a analizar, con a las 7 herramientas básicas de análisis causa raíz. Tormenta de ideas Para conseguir la coordinación de un grupo en la generación de ideas se utiliza la técnica de “la tormenta de ideas” o brainstorming”. Fig. 1 tormenta de ideas. Con la aplicación de la tormenta de ideas se consigue: • Potenciar la participación y creatividad de un grupo de personas para un objetivo común (por ejemplo, selección del problema que se va a resolver por el grupo, búsqueda de posibles causas del problema, identificación de posibles soluciones, etc). • Complementar las distintas visiones de un problema, de modo que se vislumbren nuevas perspectivas. • Cohesionar el grupo aumentando su grado de compromiso con las conclusiones. La aplicación de la tormenta de ideas es sencilla y se basa en: • Nombrar un moderador. • Definir tema objeto de la reunión. • Cada participante aporta ideas por turno. • Preparación de una lista resumen de las ideas aportadas. Página 11 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz En caso de que sea preciso seleccionar una sola idea entre todas las aportadas, puede realizarse mediante votación. Si el número de ideas a votar es reducido, por ejemplo 3 o menos, puede hacerse por votación directa. Si el número de ideas es más numeroso, la votación puede hacerse en dos o más vueltas. Por ejemplo: • En la primera vuelta cada miembro del grupo vota hasta tres ideas. • Se recuentan los votos que ha recibido cada una de las candidatas y se seleccionan las tres más votadas. • Finalmente se realiza una votación directa entre las tres finalistas. Naturalmente, estas reglas deben ser acordadas por el grupo antes del comienzo del proceso de selección. Siempre será mas recomendable contar con el mayor numero de ideas posibles. Las siete herramientas de ishikawa Las herramientas de Ishikawa deben su nombre a Kaoru Ishikawa, quien las recopiló para dotar a los operarios japoneses de armas apropiadas para luchar contra los problemas que afectaban a la calidad de las empresas. Estas herramientas son siete técnicas simples (estadísticas o pseudo estadísticas) muy utilizadas en gestión de calidad. Estas herramientas son las siguientes: 1. Diagrama de flujo. 2. Diagrama de causa-efecto. 3. Check list o lista de verificación. 4. Histogramas 5. Diagrama de pareto. 6. Diagramas de dispersion. 7. Gráficos de control. Diagrama de flujo Para poder analizar un proceso correctamente, es necesario conocerlo con todo detalle. Una técnica muy útil para representar un proceso es plasmarlo en un diagrama de flujo. Existen muchas técnicas para realizar diagramas de flujo. Se recomienda utilizar diagramas lo más simples posible y con una paleta de símbolos reducida, lo que facilita su interpretación aun cuando se tenga poco conocimiento del tema. En caso de que en la empresa no esté estandarizada la modalidad de diagramas de flujo, debe acordarse por el propio Grupo de Mejora. Página 12 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz En el proceso de resolución de problemas se emplean básicamente tres tipos de diagramas: • Diagramas básicos. • Diagrama de despliegue. • Diagrama de alto nivel. Diagrama de alto nivel. Sirven para centrar el proceso en su contexto. Un tipo particular de este grupo es el diagrama SIPOC, muy utilizado en Seis Sigma. SIPOC corresponde a las siglas Supplier Input Process Output Customer. Para preparar este diagrama deben seguirse los siguientes pasos: • Dividir el proceso en las fases que se consideren relevantes. En el caso del ejemplo de la Figura 1, las fases son “conexiones”, “mantenimiento a redes” y “limpieza”. Estas fases se indican en la columna “Proceso”. • Establecer los materiales o servicios externos que se reciben en cada fase. Se indican en la columna “Entradas”. • Establecer quienes son los proveedores de los materiales o servicios externos que se reciben en cada fase. Se indican en la columna “Proveedores”. • Establecer qué es lo que se entrega al final de cada fase. Se indican en la columna “Salidas”. • Establecer quien es el que recibe la salida de cada fase. Se indican en la columna “Clientes”. En general debe mantenerse este diagrama tan simple como sea posible. Al menos en su versión inicial, de manera que se puede ir completando en la medida que se considere necesario. Página 13 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz Proveedores Entradas Proceso Salidas Clientes Prolec Transformadores Mantenimiento Confiabilidad Continuidad de redes de suministro Condumex Cables Conexiones Nuevos Energía suministros eléctrica Fumigaciones Productos Subestaciones Limpieza Continuidad químicos de suministro Fig. 2 ejemplo de diagrama SIPOC Diagrama de despliegue. Sirve para clarificar responsabilidades, definiendo las entradas y salidas de cada uno de los pasos del proceso. Para preparar este diagrama deben seguirse los siguientes pasos: • Establecer las áreas funcionales, departamentos, etc. Que intervienen en el proceso. En el caso del ejemplo de la Figura 3, son “Logística”, “Taller Mecanizado” y “Baños”. Cada uno de ellos encabeza una columna en la que se incluirán las actividades que realizan. • Incluir la secuencia de actividades realizadas unidas por flechas. Cada actividad se representará con un cuadrado rotulado que describa la actividad. Estos rectángulos irán serpenteando debajo de cada columna en la medida que cambie el responsable. • Si es necesario, se puede indicar en el rectángulo una nota, de manera que se pueda explicar con todo detalle la actividad realizada. También se puede referir a un documento o instrucción que detalle esa actividad. • Puede ser necesario incluir algunos símbolos más. En general se recomienda mantener la máxima sencillez por lo que la paleta de símbolos ha de mantenerse lo más reducida posible. En la Figura 2 se ha representado un ejemplo de Diagrama de Despliegue. Página 14 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz Fig. 3 ejemplo de diagrama de despliegue Página 15 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz Una paleta de símbolos recomendable es la descrita en la Figura 4. Comienzo o fin del proceso. Actividad Si/No Conector entre paginas Fig. 4 ejemplo de paleta de símbolos. Diagramas básicos. Sirven para describir con todo detalle una actividad. Puede utilizarse para determinar posibilidades de error, describir pautas de actuación, etc. Este diagrama ayuda en el análisis de situaciones o casos particulares que forman parte de una misma actividad. Por esta razón, este diagrama puede complementar a un Diagrama de Despliegue, detallando alguna actividad que resulte compleja. En general, debe mantenerse este diagrama tan simple como sea posible y se recomienda una paleta de símbolos como la descrita en la Figura 8. En la Figura 9 se ha representado un ejemplo de Diagrama Básico. Página 16 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz Revisión preventiva de tu carro Revisión de niveles No Detecta algo Utiliza su carro anormal Concluye Si Si Revisión Lo puede resolver No Envía el carro al taller Fig. 5 ejemplo de diagrama basico Diagrama de causa-efecto De todas estas herramientas, quizás sea esta la única original de Ishikawa, por lo que es también conocida como diagrama de Ishikawa o diagrama de pescado. Se utiliza para relacionar los efectos con las causas que los producen. Por su carácter eminentemente visual, es muy útil en las tormentas de ideas realizadas por grupos de trabajo y círculos de calidad. El funcionamiento es el siguiente, según los participantes van aportando ideas sobre las causas que pueden producir los efectos, se van registrando en el diagrama (ver Figura 6). Cuando han terminado las aportaciones se reordenan las causas de forma jerárquica y se eliminan las repetidas. En el análisis de un proceso industrial es frecuente realizar el diagrama de Ishikawa clasificando las causas según las “M”: • Causas relacionadas con la Máquina (Machine). Por ejemplo, vibraciones. • Causas relacionadas con la Materia prima (Material). Por ejemplo, diferencias entre proveedores. • Causas relacionadas con la Método de trabajo (Method). Por ejemplo, realización de secuencias de trabajo equivocadas, etc. • Causas relacionadas con la Mano de obra (Men). Por ejemplo, falta de formación, problemas Página 17 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz de vista, etc. • Causas relacionadas con el Medio ambiente (Environment). En este caso en inglés no empieza con “m”. Por ejemplo, cambios de temperatura, etc. Es importante ordenar estas causas en grupos que tengan alguna afinidad (como es el caso de los propuestos anteriormente para el caso un proceso industrial). En general debe profundizarse hasta alcanzar al menos tres niveles de profundidad (Ishikawa recomendaba no parar hasta llegar al quinto nivel). Fig. 6 ejemplo de diagrama de Ishikawa. Check lists o lista de verificación. Un check list bien diseñado es una herramienta fantástica para evitar olvidos y asegurarse que las cosas se hacen de acuerdo con un procedimiento rutinario establecido. Una variante es el diseño de formularios adecuados que faciliten la recogida de los datos que se analizarán posteriormente. Por ejemplo, existen formularios diseñados de modo que a base de marcar \"x\" se construye el propio histograma de los datos. En la Figura 8 se muestra un ejemplo empleado en la recepción de balones en un colegio. Otros están diseñados con motivos que recuerdan la tarea realizada, por ejemplo recogen el plano del avión y se tachan los lugares que correspondan a los pasajeros que ya han embarcado, etc. Página 18 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz Fig. 7 ejemplo de check list como lista de verificacion. Fig. 8 ejemplo de recogida toma de datos de frecuencia. Página 19 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz Histogramas El histograma es muy útil porque permite visualizar una tabla de datos mostrando el aspecto de su distribución. Puede presentarse colocando en ordenadas las frecuencias absolutas (como es el caso del ejemplo de la Figura 9) o frecuencias relativas. La ordenada puede ser una variable discreta (por ejemplo “número de defectos en la pieza”), continua y discretizada (como es el caso del ejemplo en el que se agrupan todas las entradas registradas cada dos horas sin considerar el instante exacto en el que se produjo la entrada). En la Figura 10 se ha representado el histograma de los datos de las edades de los trabajadores de una empresa. Afluencia de visitantes a CFE 25 may 2021 450 Trabajadores 410000 35800 300 60 250 20400 15200 100 50 15 a 20 21 a 25 26 a 30 31 a 35 36 a 40 41 a 45 46 a 50 51 a 55 56 a 60 0 Edades 10 12 14 16 18 20 Fig. 9 histograma de variable discreta. Fig. 10 ejemplo de histograma de datos continuos. Diagrama de pareto El principio de Pareto se enuncia diciendo que el 80% de los problemas están producidos por un 20% de las causas. Entonces lo lógico es concentrar los esfuerzos en localizar y eliminar esas pocas causas que producen la mayor parte de los problemas. El diagrama de Pareto no es más que un histograma en el que se han ordenado cada una de las \"clases\" o elementos por orden de mayor a menor frecuencia de aparición. A veces sobre este diagrama se superpone un diagrama de frecuencias acumuladas. Por ejemplo, en la Tabla 1 se proporcionan los datos de las reclamaciones de los pasajeros de una línea aérea durante una año, agrupadas en categorías. Página 20 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz Motivo de reclamación frecuencia % Acumulado Perdida de Equipaje 10000 Retraso llegada 4000 Anulación vuelo 1000 Sobreocupación (overbooking) 500 Mala comida 100 Mala atención personal 50 Incomodidad de asiento 40 Tienda a bordo 10 Periódico no disponible 5 Tabla No. 1 Reclamaciones de pasajeros de una línea aérea Diagrama de pareto 100% 90% 10000 80% 9000 70% 8000 60% 7000 50% 6000 40% 5000 30% 4000 20% 3000 10% 2000 0% 1000 0 Perdida de Equipaje Anulacion vuelo (Soovberreboocoukipnagc)ion InMcaolamaotdeiRndecatirdoandseop lealrseisgeoanntdaloa Mala comida Tienda a bordo Periodico no disponible Fig. 11 diagrama de Pareto. En la figura 11 puede verse que el “efecto Pareto” es muy claro, pero pueden priorizarse los tipos de reclamación en la búsqueda de factores ocultos en el resto las causas que pudieran estar impactando de manera importante al problema. Página 21 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz En algunos casos la importancia de cada grupo no es la misma. Por ejemplo, no es igual la predisposición del cliente hacia la compañía aérea si le han perdido la maleta o si simplemente no había un periódico de su gusto. En este caso se pueden fijar factores de peso para cada uno de los grupos. La fijación de estos pesos puede hacerse tomando uno de los grupos como referencia y encuestando a personas representativas. En la Tabla 2 y en la Figura 12 se ha representado este caso. Como puede observarse, las prioridades cambiarían en función de los factores de peso introducidos. Diagrama de pareto 10000 100% 9000 90% 8000 80% 7000 70% 6000 60% 5000 50% 4000 40% 3000 30% 2000 20% 1000 10% 0 0% Anulacion vuelo Retraso llegada Incomodidad de Tienda a bordo Mala atencion asiento Perdida de Equipaje Sobreocupacion Mala comida Periodico no (overbooking) personal disponible Fig. 12 diagrama de pareto de las reclamaciones de los pasajaeros de una linea aerea con facores de peso Motivo de reclamación frecuencia Peso Importancia Perdida de Equipaje 10000 10 100000 Retraso llegada 4000 1 4000 Anulación vuelo 1000 10 10000 Sobreocupación (overbooking) 500 15 7500 Mala comida 300 2 600 Mala atención personal 300 10 3000 Incomodidad de asiento 200 5 1000 Tienda a bordo 200 1 200 Periódico no disponible 200 1 200 Tabla No. 2 Reclamaciones de pasajaeros de una linea aerea con facores de peso Página 22 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz Diagrama de dispersión Un diagrama de dispersión consiste simplemente en representar pares de valores para visualizar la correlación que existe entre ambos. Naturalmente estos datos podrán ser objeto de análisis estadísticos por procedimientos más sofisticados, pero muy frecuentemente esta imagen visual suele ser suficiente para orientar el problema. La relación entre los dos tipos de datos puede ser: 1. Una característica de calidad y un factor que incide sobre ella. 2. Dos características de calidad relacionadas. 3. Dos factores relacionados con una sola característica Fig. 13 ejemplo de diagrama de dispersión. Gráficos de control La gráfica de control es un método gráfico que ayuda a evaluar si un proceso está o no en un estado de control estadístico. Es decir, ver su comportamiento dentro de límites de especificación. - Determinar el estado de control de un proceso. - Diagnosticar el comportamiento de un proceso en el tiempo. - Indicar si un proceso ha mejorado o empeorado. - Servir como herramienta de detección de problemas. - Identificar las dos fuentes de variación de un proceso: causas comunes y causas especiales o asignables. Si los puntos se mantienen dentro de los límites de control y presentan un patrón aleatorio, entonces el “proceso está en control”, como sinónimo de estable. Página 23 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz Si presenta puntos fuera de los límites de control o el conjunto de puntos muestra tendencias, periodicidad o cosas anormales, entonces el proceso se diagnostica como inestable o “fuera de control”. Existen dos modelos de gráficas de control en base al tipo de datos que recogen en el sitio de trabajo: 1. Gráficas de control para variables: Se manejan datos que pueden ser medidos: a. Gráfica x -R Promedio y Rangos b. Gráfica x -S Promedios y desviación estándar c. Gráfica x -R Medianas y rangos d. Gráfica x -R Lecturas individuales y rangos 2. Gráficas de control por atributos: Los datos obtenidos son atributos los cuales no se pueden medir con una escala numérica, pues se juzga en base a un criterio más o menos subjetivo: pasa/no pasa, conforme/no conforme, aprobado/rechazado. a. Gráfica p: Fracción de unidades, trabajos, procesos defectuosos. b. Gráfica np: Número de unidades defectuosas c. Gráfica c: Número de defectos por área de oportunidad d. Gráfica u: Fracción de defectos por área de oportunidad. Todas las gráficas de control tienen: - Una “línea central” (LC). - Una línea superior que marca el “límite superior de control” (LSC). - Una línea inferior que marca el “límite inferior de control” (LIC). - Los límites de control marcan el intervalo de confianza. - Se colocan los puntos en la gráfica según su valor y se detectan si existen puntos fuera de los límites. Pasos generales para una gráfica de control de promedios y rangos - Paso 1: Recolección de Datos - Paso 2: Calcular el valor medio y los rangos para cada uno de los k subgrupos - Paso 3: Calcular los límites de control - Paso 4: Elaborar la gráfica R y observar su comportamiento. - Paso 5: Calcular los límites de control para la gráfica de medias (x) - Paso 6: Elaborar la gráfica de Medias (x) Página 24 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz Fig. 14 ejemplo de grafico de control. Página 25 de 28

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE OPERACIONES UNIDAD DE SERVICIOS TÉCNICOS Análisis de Causa Raíz VI. Referencias Arturo Ruiz-Falcó Rojas. (2009). HERRAMIENTAS DE CALIDAD, MÓDULO 7. MAYO 2021, de Universidad Pontificia Comillas de Madrid Sitio web: https://web.cortland.edu/matresearch/HerraCalidad.pdf Página 26 de 28