ตรวจพิเศษ-2563

ข้อบ่งชี้ในการใช้คล่ืนเสียงความถสี่ ูง (ต่อ) 9. ตรวจหาความพกิ ารแต่กาเนิดในรายทม่ี คี วามเส่ียง เช่น ทารกพกิ ารแต่กาเนิดในครรภ์ก่อน, มารดาเป็ นโรคเบาหวาน, มี ความเสี่ยงต่อการเป็ นโรคทางพนั ธุกรรม, มารดาอายุมากทไี่ ม่ได้ ตรวจโครโมโซมทารก เป็ นต้น 10.ช่วยในการทาหัตถการบางอย่าง เช่น เจาะนา้ คร่า เจาะเลือดจากสาย สะดือ การหมุนเปลยี่ นท่าทารก เป็ นต้น

Biochemical Assessment ◼ Chorionic Villus Sampling ◼ Amniocentesis ◼ Foam test ◼ Cordocentesis ◼ Fern test ◼ Nitrazine test ◼ Nile blue test

Chorionic Villus Sampling ◼ เป็นการตรวจchorionic villi cells จากเน้ือเยอ่ื รกท่ีเกาะ กบั ผนงั มดลูก เพอ่ื ตรวจหาความผดิ ปกติของ Chromosome ความพกิ ารแต่กาเนิด โรคทางพนั ธุกรรม และปัญหาอ่ืนๆของการ ต้งั ครรภต์ ้งั แต่ช่วงแรกของการต้งั ครรภ์ ควรตรวจในหญิงท่ีเคยมี บุตรพกิ าร หรือมีประวตั ิครอบครัวที่มีโรคทางพนั ธุกรรม ◼ เวลาทีเ่ หมาะสมในการตรวจ ประมาณ 10-13 สปั ดาห์หลงั จากประจาเดือนคร้ังสุดทา้ ย

Chorionic Villus Sampling ◼ วิธีการตรวจ มีสองวธิ ีคือ • การเจาะผา่ นทางผนงั หนา้ ทอ้ งโดยการอาศยั ultrasound ช่วยบอกตาแหน่งและนาเซลล์ chorionic villi cells จากเน้ือเยอื่ รกท่ีเกาะกบั ผนงั มดลูกไปตรวจ • การดูดทางช่องคลอดโดยการอาศยั ultrasound นาทาง และใชท้ ่อดูดเอาเซลล์ chorionic villi cells จาก เน้ือเยอ่ื รกท่ีเกาะกบั ผนงั มดลูกไปตรวจ

Chorionic Villus Sampling ◼ เม่ือไดเ้ ซลลม์ าจะส่งหอ้ งปฏิบตั ิการเพื่อนาเซลลไ์ ป เพาะเล้ียงใชเ้ วลาประมาณ 7-10 วนั จึงจะไดผ้ ล

Chorionic Villus Sampling ◼ ตรวจโรคอะไรได้บ้าง โรคท่ีเกิดจากความผดิ ปกติของ Chromosome เช่น down syndrome, sickle cell anemia, โรคที่เกิดจากความ ผดิ ปกติของ gene เช่น Cystic fibrosis ตรวจหาเพศ และโรค ท่ีเป็นกบั เพศใดเพศหน่ึง ◼ ประโยชน์ของการตรวจ เม่ือเทียบกบั การตรวจ amniocentesis การตรวจน้ีจะตรวจได้ เร็วกวา่ ซ่ึงจะเป็นขอ้ มูลสาหรับพิจารณาวา่ จะต้งั ครรภต์ ่อไปหรือไม่

Chorionic Villus Sampling ◼ ความเส่ียงของการตรวจ การตรวจน้ีเมื่อเทียบกบั amniocentesis จะเพิม่ ความ เส่ียงต่อการแทง้ อาจจะมีการติดเช้ือได้ อาจจะเกิดความพกิ ารหากทา ก่อน 9 สปั ดาห์ ซ่ึงโอกาสเกิดประมาณ 1% ◼ หลงั การตรวจหากมอี าการเหล่านีใ้ ห้ปรึกษาแพทย์ ไข้ หนาวสน่ั มีน้าเดิน

Chorionic Villus Sampling ◼ ผู้ทสี่ มควรได้รับการตรวจ อายขุ องหญิงต้งั ครรภม์ ากกวา่ 35 ปี ประวตั ิครอบครัวคลอดพกิ าร แต่กาเนิด คลอดเดก็ พกิ ารแต่กาเนิดมาก่อน หญิงต้งั ครรภเ์ ป็น เบาหวาน ◼ ผู้ทไ่ี ม่สมควรตรวจ ผทู้ ่ีมีปัญหาเร่ืองการติดเช้ือ ต้งั ครรภแ์ ฝด มีปัญหาเรื่องเลือดออก ในขณะต้งั ครรภ์

◼ วธิ ีการตรวจคือการเจาะดูดนา้ คร่าไปตรวจโดยการแทงเข็มผ่าน ผนังหน้าท้องของมารดาเข้าไปในถุงนา้ คร่า ◼ เซลล์ทพ่ี บในนา้ คร่า เป็ นเซลล์ทห่ี ลดุ ออกมาจากอวยั วะของทารก ผวิ หนัง เย่ือบุทางเดินหายใจ ทางเดนิ อาหาร เยื่อบุถุงนา้ คร่า สาย สะดือ ส่วนประกอบของนา้ คร่าทน่ี ามาใช้ในการประเมนิ สุขภาพ ทารกได้แก่ อลั ฟ่ าฟี โตโปรตีน การเจาะดูดเพ่ือวเิ คราะห์ โครโมโซม การตรวจL/S ratio เป็ นต้น

https://www.youtube.com/watch?v=9429JFLa2gg

ข้อบ่งชี้: อายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ 1. ตรวจหาความผดิ ปกตทิ างโครโมโซม 1.1 มารดาอายุ > 35 ปี ขนึ้ ไป 1.2บดิ าและ/หรือมารดามคี วามผดิ ปกตขิ องโครโมโซมชนิด Translocation 1.3 เคยคลอดบุตรทมี่ ีโครโมโซมผดิ ปกติ 1.4 ตรวจกรองด้วยวธิ ีทางชีวเคมีพบผลผดิ ปกติ 1.5 ตรวจพบความพกิ ารภายนอกด้วยคล่ืนเสียงความถีส่ ูง 1.6 ตรวจพบทารกในครรภ์เติบโตช้า

2. การตรวจหาเพศทารกในกรณที ่ีมีโรคทถี่ ่ายทอดทาง พนั ธุกรรม ผ่านโครโมโซมเพศ 3.ตรวจหาโรค Inborn errors of metabolism 4. ตรวจวเิ คราะห์ทางดเี อน็ เอ 5. ตรวจหาการตดิ เชื้อของทารกเช่น Toxoplasmosis

อายคุ รรภ์หลงั 20 สัปดาห์ 1. ตรวจหาบลิ ลริ ูบิน 2. ตรวจดูความสมบูรณ์เตม็ ทข่ี องปอด 3. ตรวจดูความสมบูรณ์ของทารก

เวลาเหมาะสมในการทา amniocentesis คือ อายุครรภ์อยู่ระหว่าง 16 -18 สัปดาห์ เหตุผลเน่ืองจาก 1.ขนาดของมดลกู โตพอทจี่ ะเจาะผ่านทางหน้าท้องได้ 2.มีเวลาพอสาหรับการวนิ ิจฉัยก่อนทีท่ ารกจะโตมากเกนิ ไป 3.จานวนเซลล์ที่มชี ีวติ (viable cell) มจี านวนมากพอทจี่ ะ เพาะเลยี้ งเซลล์

จดั เตรียมเคร่ืองมือและอุปกรณ์ทใี่ ช้ ให้พร้อม ได้แก่ ◼ syringe 20 ซี.ซี. ◼ เขม็ เบอร์ 22 ชนิดมแี กน (stylet)หรือเขม็ แทงหลงั ◼ หลอดแก้วใส่นา้ คร่า 1 หลอด (15 – 20 ซี.ซี.) ◼ นา้ ยาฆ่าเชื้อ ◼ กอ็ ซและพลาสเตอร์ปิ ดแผล

ภาวะแทรกซ้อนจากการเจาะดูดนา้ คร่า  ผลต่อมารดา 1. ผลด้านจิตใจ เกดิ ความวติ กกงั วลขณะรอฟังผลการตรวจ 2. ตดิ เชื้อ 3. มกี ้อนเลือด (hematoma) 4. เกดิ rhesus isoimmunization

 ผลต่อทารกในครรภ์ 1. ทารกตาย พบได้ร้อยละ 0.5 – 1 2. แทงโดนอวยั วะของทารก/รก 3. แท้ง พบได้ร้อยละ 0.5 – 1 4. เจบ็ ครรภ์คลอดก่อนกาหนด 5. เลือดออกก่อนคลอด 6. นา้ คร่ารั่ว 7. ปัญหาทางระบบหายใจ 8. ความผดิ ปกตขิ องระบบกระดูก

การพยาบาล ◼ แนวทางการดูแลในหญงิ ต้ังครรภ์ทไี่ ด้รับการเจาะดูดนา้ คร่า 1. ระยะแรก ขณะที่กาลงั เจาะ อาจมีอาการเวยี นศีรษะ อาเจียน ใจส่ัน การดูแลให้นอนพกั 2. ระยะทส่ี อง ภายใน1-2 ชม.หลงั เจาะ อาจมเี ลือดออกในช่องท้องจากการ ทเ่ี จาะมดลกู แล้วเลือดไม่สามารถหยุดเองได้ ต้องดูแลอย่างใกล้ชิด การดูแลให้นอนพกั ดูอาการ ทห่ี น่วยOPD ANC เป็ นเวลา 1-2 ชม. โดยสังเกตอาการปวดรุนแรงหากพบให้รายงายสูตแิ พทย์

การพยาบาล 3. ระยะท่สี าม(หลงั เจาะ 24 ช่ัวโมงแรก) อาจเกดิ ปัญหาการแท้ง มี เลือดออก มนี า้ เดนิ ได้ การดูแล ให้คาแนะนาปัญหาท่ีสามารถ เกดิ ขึน้ ได้ และให้เฝ้าระวัง สังเกตอาการ หากพบว่า มีเลือดออก ปวดท้อง นา้ เดิน มีไข้ ให้รีบมาโรงพยาบาลทนั ที เพ่ือรับการรักษาที่ เหมาะสมต่อไป 4. ระยะที่สี่(ช่วงรอฟังผลประมาณ 4 สัปดาห์)หญงิ ต้งั ครรภ์จะมีความ วติ กกงั วลเกย่ี วกบั ผลการตรวจ การดูแล สูตแิ พทย์ควรให้คาแนะนา ร่วมกบั ครอบครัวเพื่อให้ผ่อนคลายและสามารถให้ช่องทางการ ตดิ ต่อเพื่อให้คาแนะนาและให้การช่วยเหลือได้

การพยาบาล เตรียมอุปกรณ์พร้อม เซ็นยนิ ยอมครบถ้วน ควรให้ข้อมูล เพมิ่ พนู กาลงั ใจ ไม่ชี้ถูกผดิ ไม่บิดเบือนผล ทุกคนสุขใจ

การประเมนิ ความสมบูรณ์ของปอดทารก ◼ จากการตรวจ นา้ คร่า 1. Lecithin: Sphingomyelin (L:S) ratio ถ้าค่านีม้ ากกว่า 2:1 ถือว่าปอดทารกเจริญเติบโตเตม็ ทแี่ ล้ว สาร 2 ตัวนี้ เป็ นsurfactant ทีส่ าคญั ซึ่งหลงั่ มาจากปอดทารก 2. Foam stability test (Shake test) 3. การดูระดบั Creatinine ในนา้ คร่า จะเพมิ่ ขนึ้ ในช่วงระยะใกล้คลอด

Foam stability test (Shake test) ◼ เป็นการตรวจดูความเจริญเติบของปอดทารกจากน้าคร่า ซ่ึงเชื่อถือ ไดค้ ่อนขา้ งสูง ◼ ผล Positive หมายถึงปอดทารกสมบูรณ์แลว้ ความเส่ียงต่อการ เกิดภาวะหายใจลาบากในทารกแรกเกิดนอ้ ยมาก ◼ การตรวจน้ี ถา้ มีเลือดหรือข้ีเทาปนในน้าคร่า อาจใหผ้ ลบวกเทียม

วธิ ีการทา Shake test ใช้หลอดแก้วขนาด 8-14 ม.ม. จานวน 5 หลอด หลอด1 เตมิ นา้ คร่า 1 มล., หลอด2 เติมนา้ คร่า 0.75 มล., หลอด3 เตมิ นา้ คร่า 0.5 มล., หลอด4 เตมิ นา้ คร่า 0.25 มล., หลอด5 เตมิ นา้ คร่า 0.2 มล. แล้วเติม Normal saline solution ลงในหลอด 2 จานวน 0.25มล.,หลอด 3 จานวน 0.50มล., หลอด 4 จานวน 0.75มล. และ หลอด 5 จานวน 0.80มล. ทาให้เกดิ อตั ราส่วน1/1,3/4,1/2,1/4และ1/5 ตามลาดบั

วธิ ีการทา Shake test (ต่อ) ◼ ต่อมา เตมิ แอลกอฮอล์ 95% จานวน 1 มล. ในทุกหลอด แล้วอดุ ปากขวดเขย่าแรงๆ เป็ นเวลา 15วนิ าที แล้วต้งั ไว้ดูฟองท่เี กดิ บนผวิ ของผสมน้ันโดยรอบหลอดแก้ว ต้งั หลอดแก้วนีไ้ ว้ 15 นาที การแปลผล Negative มฟี องโดยรอบเพยี งหลอด1 หรือไม่มเี ลย Intermediate มฟี องโดยรอบ 2 หลอดแรก Positive มฟี องโดยรอบ ต้งั แต่ 3 หลอดขนึ้ ไป

การตรวจพเิ ศษ Cordocentesis เป็ นการใช้เขม็ เจาะเลือดทารกในครรภ์บริเวณสายสะดือผ่านหน้าท้อง มารดา โดยอาศัยการตรวจอลั ตร้าซาวน์ชี้นาปลายเข็ม แล้วส่งตวั อย่างเลือดไป ห้องปฏิบัตกิ าร เพ่ือตรวจวนิ ิจฉัยความผดิ ปกตทิ างโครโมโซม โดยเฉพาะกล่มุ อาการดาวน์ ตรวจวนิ ิจฉัยโรคทถ่ี ่ายทอดทางพนั ธุกรรม เช่น โรคโลหิตจางธาลสั ซีเมีย ตรวจวนิ ิจฉัยโรคตดิ เชื้อแต่กาเนิด เช่น ตดิ เชื้อหัดเยอรมัน ตดิ เชื้อพยาธิ Toxoplasma ซึ่งทาให้ทารกในครรภ์มคี วามพกิ ารแต่กาเนิดทรี่ ุนแรงหรือเสียชีวติ ในครรภ์ได้ ตรวจในมารดาที่ต้งั ครรภ์ 18 สัปดาห์ขึน้ ไป ข้อชี้บ่งในการตรวจ เช่นเดยี วกบั การเจาะดูดนา้ คร่า

การตรวจพเิ ศษ Cordocentesis

การตรวจพเิ ศษ Cordocentesis

การตรวจพเิ ศษ Cordocentesis

การตรวจพเิ ศษ Cordocentesis

◼ เป็ นการตรวจโดยนานา้ คร่าทีไ่ ด้จากช่องคลอดมาทดสอบกับ กระดาษ nitrazine เพื่อประเมินว่ามกี ารแตกของถุงนา้ คร่า จริงหรือไม่ ◼ ผล : ถ้าเป็ นนา้ คร่าจริง กระะดาษ nitrazine จะเปลย่ี นสีเป็ น สีนา้ เงนิ (pH7.0-7.5) ◼ ต้องระวงั ! กรณที น่ี าเลือด นา้ อสุจิ ยาฆ่าเชื้อทม่ี ีฤทธ์ิเป็ นด่าง อาจ ให้ผลบวกลวงได้

◼ เป็ นการตรวจการตกตะกอนของนา้ ในช่องคลอด ซึ่งเกบ็ จากบริเวณ Posterior fornix ป้ายลงบนSlide แล้วทงิ้ ไว้ให้แห้ง ต่ อมานาไปส่ องดูโดยกล้องจุลทรรศน์ ◼ ผล : ในนา้ คร่ามี electrolyte โดยเฉพาะ Nacl เมื่อปล่อยให้ แห้งจะจับเป็ นเกลด็ รูป ใบเฟิ ร์น ◼ ต้องระวัง!อาจให้ผลบวกลวงได้ ถ้านาเอามูกจากคอมดลกู มาตรวจ fern test ตรวจพบได้ต้ังแต่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์

◼ เป็ นการตรวจดูเซลล์ไขมันทารกในนา้ คร่า โดยการนานา้ คร่าจาก ช่องคลอด 1 หยดผสมกบั 0.1% nile blue sulphate 1หยดบนสไลด์ แล้วปิ ดด้วย cover glass นาไปลนไฟเลก็ น้อย แล้วดูด้วยกล้อง จุลทรรศน์ จะพบเซลล์ไขมนั ทารก ติดสีแสด ไม่มนี ิวเคลยี ส เซลล์ อ่ืนๆ เช่น RBC,WBC หรือเซลล์บุผนังช่องคลอดจะตดิ สีนา้ เงิน ◼ ข้อจากดั ! อาจให้ผลลบเทยี มได้หากด GA.< 36 สัปดาห์ เน่ืองจาก เซลล์ไขมนั ทารกมีน้อย

Electric fetal monitoring ◼ Non stress test (NST) ◼ Contraction stress test (CST) ◼ Oxytocin challenge test (OCT)



◼ เป็นวิธีทดสอบสขุ ภาพทารกในครรภท์ ีใ่ ช้บอ่ ยทีส่ ดุ ใน กล่มุ สตรีตงั้ ครรภเ์ สี่ยงสงู เนื่องจากความสะดวกในการ ทดสอบและความไวท่ีดีพอสมควร จงึ นิยมใช้คดั กรอง เป็นด่านแรก ใช้กนั มานานนับ 40 ปี

• NST เป็ นวธิ ีตรวจดูการตอบสนองของ FHR เมื่อทารกดนิ้ ซ่ึงจะ บ่งบอกถงึ ความสมบูรณ์ทางกายภาพ ระบบ CNS หัวใจและหลอด เลือดทารก ในระยะก่อนคลอดเท่าน้ัน • FHR ถูกควบคุมโดยระบบประสาทอตั โนมตั ิ(sympathetic, parasympathetic ) โดยท่ี FHR ของ ทารก preterm จะเร็วกว่าทารก term FHR เน่ืองจากระบบ sym เด่นกว่า parasym • ภาวะ chronic hypoxia จะกระตุ้น parasym ทาให้ FHR ลดลง • เหมาะในการยืนยนั ว่าทารกสุขภาพดีมากกว่าจะบอกว่าทารกอยู่ในภาวะ อนั ตราย

Maternal indication Obstetric indication • Antiphospholipid syndrome • PIH • Hyperthyroidism • Decreased Fetal Movement • Hemoglobinopathies • Oligohydramnios • Cyanotic heart disease • Fetal Growth Retardation • SLE • Postterm • Chronic renal disease • Isoimmunization • Type I DM • Previous fetal death • Hypertensive disorders • Twins

• ผป.อย่ใู นท่า semi-Fowler • บนั ทึก BP • บนั ทึก FHR ด้วย transducer • บนั ทึกการหดรดั ตวั ของ มดลกู ด้วย tocodynamometer • บนั ทึกการดิ้นของทารก • ใช้เวลา 20-40 นาที

tocodynamometer transducer •บนั ทึกการดิ้นของทารก



A. Reactive NST FHR acceleration > 2 in 20-min period FHR acceleration : FHR > 15 bpm, > 15 sec B. Non reactive NST no FHR acceleration or no FM C. Suspicious FHR acceleration < 2 in 20-min period FHR < 15 bpm, < 15 sec should repeat within 24-48 hr D. Uninterpretable low quality of tracing, should repeat within 24 h

Accelerations Abrupt increase (onset to peak < 30 sec.) in FHR over baseline of > 15 bpm , duration > 15 sec. but < 2 min.

Reactive NST

Non-reactive NST

◼ Non-reactive ◼ ไม่พบ acceleration หรือพบแต่ไม่ครบ ตามเกณฑ์วนิ ิจฉัย reactive NST ◼ แสดงว่าทารกอาจอยู่ในภาวะไม่ปกติ ◼ แนะนาให้ ทาการตรวจที่จาเพาะต่ อไป เช่ น CST, BPP

If decrease • Start at GA 28 wk • both low/high risk pregnancies Reactive Non-reactive Re-assure



เป็ นวธิ ีการตรวจสุขภาพบุตรในครรภ์ โดยเน้นไปท่ี การประเมนิ ระบบไหลเวยี นเลือดทบี่ ริเวณรก (Uteroplacental blood flow) ซึ่งเป็ นส่ิงท่ีสะท้อนถึง ปริมาณออกซิเจนสารองของทารก โดยดูการ ตอบสนองของ การเต้นของหัวใจทารก เม่ือมีการหด รัดตัวของมดลกู ซ่ึงอาจจะเกดิ ขนึ้ เองหรือโดยการให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดา หรือการกระตุ้นหัวนม

นิยมทาในช่วงอายคุ รรภ์หลงั 32 สัปดาห์เป็ น ต้นไป และกระทาหลงั จากผลการตรวจ Non stress test (NST) ให้ผล non reactive • Oxytocin stimulation • Nipple stimulation

Contraindication 1. Previous premature labor 2. Previous uterine surgery 3. Previous classical C/S 4. PROM 5. Placenta previa 6. Hydramnios 7. Incompetent cervix 8. Multiple gestation