ตรวจพิเศษ-2563

วตั ถุประสงค์ ◼ อธิบายถึงการเตรียมหญงิ ต้ังครรภ์ เตรียมอุปกรณ์ สถานท่ี และ บุคลากรในการตรวจพเิ ศษชนิดต่างๆได้ ◼ บอกผลการตรวจพเิ ศษ และผลทอี่ าจเกดิ ขึน้ ต่อมารดาและทารก ◼ ระบุแนวทางช่วยเหลือและให้คาแนะนา ในการตรวจพเิ ศษได้ ◼ ตระหนักถึงการให้การพยาบาลด้วยความเอือ้ อาทร และยดึ หลัก จริยธรรม สิทธิมนุษยชน

•Biophysical Assessment •Biochemical Assessment •Electric fetal monitoring

Biophysical Assessment ◼ Fetal movement count ◼ Biophysical Profile ◼ Sound Provoked Fetal Movement (SPFM) ◼ Fetal Vibroacoustic Stimulation Test (FAST) ◼ Ultrasound

◼ การนับเดก็ ดนิ้ เป็ นการใช้ความรู้สึกของมารดาต่อการดิน้ ของทารก เป็ นสัญญาณว่าทารกยงั มชี ีวติ อยู่ ◼ เป็ นการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ทด่ี ี ทาง่าย ไม่เสียค่าใช้จ่าย และได้ผลดี ◼ กรณที ี่รกทางานลดลงและเด็กเสียชีวติ การเคลื่อนไหวจะลดลงและ ไม่เคลื่อนไหว 12-48 ช.ม.ก่อนหัวใจจะหยุดเต้น โดยเรียกสัญญาณ อนั ตรายนีว้ ่า movement alarm signal (MAS)

ปัจจยั ท่เี กย่ี วข้องกบั การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ ◼ ภาวะพร่องออกซิเจน (hypoxia) ◼ ทารกจะตอบสนองต่อภาวะพร่องออกซิเจนเรื้อรังด้วยการลดการใช้ ออกซิเจน และเกบ็ สะสมพลงั งานด้วยการลดหรือหยุดการ เคลื่อนไหว ◼ ความพกิ ารของทารก (fetal anomalies) ◼ ทารกทมี่ ีความพกิ ารรุนแรงมักจะเคล่ือนไหวน้อยลง ◼ ในรายทที่ ารกดนิ้ น้อยลง พบทารกพกิ ารโดยกาเนิดร้อยละ 16.5 ◼ ในรายทที่ ารกดนิ้ ปกติ พบทารกพกิ ารโดยกาเนิดเพยี งร้อยละ 1

ปัจจัยทีเ่ กยี่ วข้องกบั การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ ◼ ผลของยา (drugs) เช่น ◼ Barbiturates ◼ Narcotics ◼ Benzodiazepines ◼ Alcohol ◼ Smoking ◼ Steroids

ปัจจยั ท่ีเกย่ี วข้องกบั การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ ◼ การกระตุ้นด้วยเสียงและความสั่นสะเทือน (vibroacoustic stimulation) ◼ ทาให้ทารกตื่นจากหลบั และเริ่มเคล่ือนไหวได้ ◼ ทารกจะเร่ิมตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยเสียงและความส่ันสะเทือน ต้ังแต่อายุครรภ์ 24 – 28 สัปดาห์ ◼ การกระตุ้นด้วยแสง (light stimulation) ◼ แสงไฟแรงๆ อาจทาให้ทารกเคลื่อนไหวได้ ◼ ไม่มีประโยชน์ในการนามาใช้ในทางปฏิบัติ

ปัจจัยที่เกย่ี วข้องกบั การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ ◼ การกระตุ้นมดลูก (uterine stimulation) ◼ เช่ือว่าการกระตุ้นมดลูกจะปลกุ ทารกให้ตื่นจากหลบั ได้ ◼ ภาวะครรภ์แฝดนา้ (hydramnios) ทาให้มารดารู้สึกเดก็ ดนิ้ ลดลง ◼ ตาแหน่งรกเกาะ (placental location) เช่น รกทเี่ กาะ ทางด้านหน้าอาจทาให้การรับรู้ของมารดาลดลง

ปัจจัยที่เกยี่ วข้องกบั การเคล่ือนไหวของทารกในครรภ์ ◼ ท่าของมารดา (maternal position) ◼ มารดาจะรู้สึกว่าเดก็ ดิน้ ได้ดีทสี่ ุดในท่านอน ◼ มารดาจะรู้สึกว่าเดก็ ดิน้ ได้น้อยทส่ี ุดในยืน ◼ การออกกาลงั กาย (exercise) ◼ การออกกาลงั กายเบาๆ ไม่มีผลต่อการดิน้ ของทารกในครรภ์ ◼ การออกกาลงั กายอย่างหนัก อาจมีผลทาให้ทารกดนิ้ น้อยลงได้ ซึ่ง จะกลบั มาเป็ นปกตเิ มื่อมารดาได้รับการพกั ผ่อน

ปัจจัยทเ่ี กยี่ วข้องกบั การเคล่ือนไหวของทารกในครรภ์ ◼ ภาวะเครียดของมารดา (maternal stress) ◼ มารดาท่ีมีภาวะเครียดมากๆ อาจทาใหท้ ารกดิ้นนอ้ ยลงได้ ◼ เม่ือภาวะเครียดหายไป ทารกจะกลบั มาดิ้นตามปกติ ◼ การเจบ็ ครรภ์ (labor) ◼ การดิ้นของทารกขณะมดลูกหดรัดตวั ไม่แตกต่างไปจากขณะไม่มี การหดรัดตวั ◼ แต่การรับรู้ขณะมดลูกหดรัดตวั อาจดอ้ ยลงไป

ปัจจัยที่เกย่ี วข้องกบั การเคล่ือนไหวของทารกในครรภ์ ◼ ระดบั ของกลูโคสในกระแสเลือดมารดาหรือการรับประทานอาหาร (maternal plasma glucose / meals) ◼ เชื่อวา่ ทารกดิ้นมากข้ึนหลงั มารดาไดร้ ับกลูโคสหรือรับประทาน อาหาร

วธิ ีการตรวจนับเดก็ ดนิ้ 1. การตรวจด้วยอปุ กรณ์ tocodynamometer ― บนั ทกึ การดนิ้ ของทารกจากเครื่อง external fetal monitor (doppler-detected fetal movement) 2. การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถ่ีสูง ― เป็ นวธิ ีนับทถี่ ูกต้องแม่นยาทสี่ ุด ― สิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย 3. การนับจากการรับรู้เดก็ ดิน้ ของมารดา (maternal subjective perception)

ความสามารถในการรับรู้เดก็ ดนิ้ ของมารดาขนึ้ อยู่กบั 1. ความเบาแรงของการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ (intensity of movement) 2. ระยะเวลาของการเคล่ือนไหวของทารกในครรภ์ (duration of movement) 3. ตาแหน่งรกเกาะ (placental location) 4. ความใส่ใจต่อการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ของมารดา (maternal intention)

Fetal Movement Count Pearson < 10/12 hours 12 hours (9am-9pm) daily Sadovsky < 2/1 hour 30 min to 1 hour, twice or Neldam three times daily O’Leary < 3/1 hour One 2-hour period, three 0-5/30 min for each of the three times weekly 30 min period Three 30-min periods, daily Harper Complete cessation Three 1-hour periods daily Leader 1 day of no move or 2 30 min, four times daily successive days/wk;<10/1 hour Rayburn < 3/1 hour ; for 2 hour > 1 hour (when convenient) Piacquadio < 10/1 hour; for 2 hour Count to 10 movement (no time restrictions)

ผลของการนับเด็กดนิ้ ต่อผลลพั ธ์ของการต้ังครรภ์ ◼ การนับเดก็ ดนิ้ ช่วยป้องกนั การตายท่ีไม่ทราบสาเหตุได้ ◼ มารดาทุกคนควรได้รับการแนะนาให้นับเดก็ ดนิ้ อย่างเป็ น ระบบเพ่ือจะได้ไม่พลาดในการดูแลเป็ นพเิ ศษในรายทด่ี นิ้ น้อยลง

1. Daily fetal movement (DFMR) เป็ นการนับผลรวมของจานวนคร้ังของการดนิ้ ในช่วงเวลา 12 ช.ม. (8.00-20.00น.) โดยแนะนาให้มารดานับการดนิ้ ของทารกวนั ละ 3 ช่วง เช้า 1ช.ม.,กลางวนั 1ช.ม., เย็น 1ช.ม. แล้วบวกผลรวมจานวน คร้ังทที่ ารกดนิ้ ต่อวนั (DFMR) ถ้าในแต่ ละช่วงเวลาน้ันทารกดนิ้ < 3 คร้ังให้นับต่ออกี 1ช.ม. ถ้า < 10คร้ัง/ วนั ติดต่อกนั 2 วนั ถือว่า อนั ตราย ควรยุติการต้งั ครรภ์(Sadovsky&Yaffe&Wood)

2. Modified Cardiff count-to-ten ◼ นับจานวนเดก็ ดนิ้ จนครบ 10 คร้ัง ในเวลา 4 ชั่วโมง ◼ เกณฑ์การวนิ ิจฉัยว่าผดิ ปกติ เดก็ ดนิ้ น้อยกว่า 10 คร้ังในเวลา 4 ช่ัวโมง ◼ นับทุกวนั วนั ละหนึ่งคร้ัง เร่ิมนับต้งั แต่อายคุ รรภ์ 28 – 32 สัปดาห์

สรุป ◼ การนับเดก็ ดนิ้ เป็ นการตรวจคดั กรองสุขภาพทารกด้วยตนเองที่มี คุณค่ามาก สามารถลดอตั ราการตายของทารกในครรภ์ได้อย่างมี ประสิทธิภาพ ◼ เป็ นวธิ ีทท่ี าได้ง่าย ไม่เสียค่าใช้จ่าย ◼ ผลบวกลวงสูง นั่นคือในรายทท่ี ารกดนิ้ น้อยลงไม่ได้แปลว่าทารก จะผดิ ปกตเิ สมอไป แต่ทารกน้ันจดั ว่ามคี วามเส่ียงสูงขนึ้ ◼ ในรายทพี่ บว่าเดก็ ดนิ้ น้อยลง ควรได้รับการตรวจสุขภาพทารกใน ครรภ์ด้วยวธิ ีอ่ืน เพื่อเป็ นการยืนยนั สุขภาพทารกในครรภ์

◼ เป็ นเทคนิคเดยี วทต่ี รวจสอบสุขภาพทารกทุกวนั ด้วยตวั เอง และเป็ นตวั ช่วยคดั กรองทดี่ ใี นการค้นหาทารกทม่ี ีความเสี่ยง เป็ นเทคนิคท่ีไม่เจ็บตัว และไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ

การให้ความรู้เร่ืองการนับเดก็ ดนิ้ อย่างจริงจัง อย่าง เป็ นระบบจะเป็ นยุทธวธิ ีทสี่ าคญั ในการลดอตั ราตาย ของทารกในครรภ์ได้ สตรีต้ังครรภ์ทุกรายทมี่ ี ความรู้สึกเดก็ ดิน้ น้อยลง ควรได้รับการนับจานวนเด็ก ดิน้ อย่างเป็ นระบบและมกี ารประเมินโดยวธิ ีอ่ืน เพม่ิ เตมิ มากว่าคาถามท่ี “ลูกดิน้ ดไี หม?”

◼ ถ้ามารดาได้รับความรู้ในการนับเด็กดิน้ อย่างถูกวธิ ีแล้ว เชื่อว่าเป็ น วธิ ีตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ได้ดที สี่ ุด เพราะไม่มีใครทุ่มเทและเอา ใจใส่สุขภาพทารกในครรภ์ทุกวนั ได้เท่ากบั มารดา เป็ นสองชีวติ ที่ ติดต่อรับความรู้สึกถงึ กนั และกนั ในทุกสถานที่ ทุกเวลา

_________ ____ ___________ If decrease • Start at GA 28-30 wk • both low/high risk pregnancies Reactive Non-reactive Re-assure

Biophysical Profile

Biophysical Profile (BPP) ◼ เป็ นการนาparameterของคล่ืนเสียงความถี่สูงมาประกอบกบั NST เพื่อตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ซึ่งได้แก่ fetal breathing movement, fetal movement, fetal tone, amniotic fluid volume(บางทใี่ ช้ AFI) ◼ การให้คะแนน 2 คือปกติ ,0 คือผดิ ปกติ ◼ BPP เป็ นการตรวจทไ่ี ม่ยุ่งยากเหมือน CST ไม่มขี ้อห้าม แต่ต้องอาศัย ผู้ตรวจทมี่ คี วามรู้และประสบการณ์ด้านคลื่นเสียงความถส่ี ูงมากพอ ◼ ปัจจุบัน นิยมทา Modified BPP คือดดั แปลงการตรวจเหลือ เพยี ง NST และ AFI จาหลกั ให้แม่น A น่ัง B M แล้ว เท่

Rapid BPP ◼ เป็ นการทดสอบอย่างง่ายโดยใช่คลื่นเสียงความถ่สี ูงตรวจวดั Amniotic fluid index (AFI)ร่วมกบั การกระตุ้นทารกด้วยกล่องเสียง เทยี ม (Sound Provoked Fetal Movement :SPFM) ถ้าปกติท้งั 2 อย่าง(มี SPFM และ AFI>5) ถือเป็ นผลปกติ (negative test ) เป็ นการ ยืนยนั ว่าสุขภาพทารกปกติ ถ้าผดิ ปกตอิ ย่างใดอย่างหนึ่ง แปลผลว่า กา้ กง่ึ ให้ทดสอบเพมิ่ เติมด้วยเทคนิคอื่น ถ้าผดิ ปกติท้งั 2อย่างแปลผล ว่าผดิ ปกติ (positive test ) ควรพจิ ารณาให้คลอด

GA to start BPP ◼ In theory : From 20 wks ◼ Practically : 25-26 wks ◼ In most center : 28 wks

Frequency of testing ◼ Depend on aggravating disease ◼ Weekly in normal at risk ◼ > 2 weekly in post term, IDDM ◼ PIH, SLE, Oligohydramnios, IUGR, : may need daily assessment

การให้คะแนน Biophysical Profile การให้คะแนน Biophysical Profile ให้ตามแต่ละactivity จะได้คะแนน 2 หรือ 0 ไดแ้ ก่ 1. การเคลื่อนไหวท่แี สดงถึงการหายใจ(B) เห็นการเคล่ือนไหวแสดงถึง การหายใจ นาน 30 วินาที อยา่ งนอ้ ย 1 คร้ัง คะแนน = 2 ถา้ ไม่เห็นการเคลื่อนไหวแสดงการหายใจใน 30 วนิ าที คะแนน = 0

การให้คะแนน Biophysical Profile 2. การเคล่ือนไหวของลาตัวและแขนขา(M) ในเวลา 30 นาที เห็นหมุนตวั หรือแขนขาเคลื่อนไหวไปมาอยา่ งนอ้ ย 3 คร้ัง (เคลื่อนไหวไปมาจนหยดุ นบั เป็น 1 คร้ัง) ถือวา่ ปกติ จะได้ คะแนน = 2 ในเวลา 30 นาที เห็นหมุนตวั หรือแขนขาเคลื่อนไหว 2 คร้ัง หรือนอ้ ยกวา่ ถือวา่ ผดิ ปกติ จะไดค้ ะแนน = 0

การให้คะแนน Biophysical Profile 3. กาลงั กล้ามเนื้อของทารก(T) ถา้ มองเห็นส่วนแขนขาหรือ ลาตวั เหยยี ดออก และหดเขา้ บิดไปมาแลว้ คืนสภาพเดิม หรือมือแบและกาอยา่ งเดิม ถือวา่ ปกติ คะแนน = 2 ถา้ ไม่เห็นทารกเคลื่อนไหว หรือเคลื่อนไหวตวั แทนขาเหยยี ด เขา้ ออกชา้ ๆ และไม่เขา้ รูปเดิม ถือวา่ ผดิ ปกติ คะแนน = 0

การให้คะแนน Biophysical Profile 4. การนับอตั ราการเต้นของหัวใจ(NST)ในเวลา 20 นาที มี การเคล่ือนไหวของทารกและมีอตั ราการเตน้ ของหวั ใจเร็วข้ึน มากกวา่ 15 คร้ังต่อนาที เป็นเวลานาน 15 วนิ าที เห็นอยา่ ง นอ้ ย 2 คร้ัง ถือวา่ ปกติ คะแนน = 2 ถา้ ในเวลา 20 นาที มีอตั ราการเตน้ ของหวั ใจเร็วข้ึนไม่ถึง 15 คร้ังต่อนาที เห็นนอ้ ยกวา่ 2 คร้ัง ถือวา่ ผิดปกติ คะแนน = 0

การให้คะแนน Biophysical Profile 5. ปริมาณนา้ คร่า(AFI) ในแนวดิ่งจะเห็นน้าคร่าอยา่ งนอ้ ย 1 ช่องมีขนาดไม่นอ้ ยกวา่ 2 ซม. ถือวา่ ปกติ คะแนน = 2 ถา้ หากไม่เห็นน้าคร่าเลย หรือวดั ไดม้ ีขนาดนอ้ ยกวา่ 2 ซม. ในแนวดิ่ง ถือวา่ ผดิ ปกติ คะแนน = 0

การให้คะแนน Biophysical Profile ◼ คะแนน 8-10 กถ็ ือว่าปกติ (8 คะแนนอาจต้องนัดตรวจอกี 1 สัปดาห์ ) ◼ คะแนน 6 ถ้านา้ คร่าน้อยควรให้คลอด ถ้านา้ คร่าปกตติ ้อง ตรวจซ้าภายใน 24 ชม. อายคุ รรภ์ครบควรให้คลอด ◼ คะแนน 4 ควรให้คลอด อายุครรภ์<32 wk ควร ตรวจสอบความสมบูรณ์ของปอดก่อนคลอด ◼ คะแนน 0-2 ถือว่ามคี วามผดิ ปกติ ควรยตุ กิ ารต้งั ครรภ์ โดยเร็ว

Management based on BPP score ◼ Normal score = 10/10 ◼ = 8/10 with normal AFI ◼ = 8/8 without NST Manage according to maternal condition

BPP 8/10 with abn AFI ◼ Indicating chronic hypoxemia ◼ Compensated hypoxemia ◼ > 37 wks Terminate ◼ < 37 wks Repeat twice weekly if deterioration terminate

BPP 6/10 ◼ Equivocal group : possible asphyxia ◼ If AFI normal ◼ Term Terminate ◼ Preterm Repeat in 24 hr ◼ If AFI Abnormal ◼ Terminate (esp > 32 wk) ◼ Continuous FHRT is needed

BPP 4/10 ◼ High perinatal mortality ◼ Termination is suggested ◼ In very premature (< 30 wk) : L/S ratio, repeat testing

BPP 0/10-2/10 ◼ Delivery is suggested ◼ Discuss with the patient ทารกได้คะแนน 10 จะไม่ตายคลอดแม้แต่คนเดยี ว ถ้าได้ คะแนน 0 จะมโี อกาสตายคลอดได้ถงึ ร้อย 40 ทารกทไี่ ด้ คะแนนน้อย มโี อกาสอยู่ในภาวะขาดออกซิเจนสูง

Sound Provoked Fetal Movement (SPFM) ◼ เป็ นวธิ ีทดสอบอย่างง่าย โดยการใช้เสียงกระตุ้น แล้วดูว่ามารดา รู้สึกเด็กดนิ้ หรือไม่ ถ้ามารดารู้สึกเดก็ ดนิ้ จากการกระตุ้นด้วยเสียง (response) แสดงว่าทารกปกติ ถ้ากระตุ้น 3 คร้ังห่างกนั คร้ัง ละ 30-60 วนิ าที มารดาไม่รู้สึกทารกดิน้ ( non-response) แปลว่าทารก มีความเส่ียง

สรีรวทิ ยา ◼ Loud external sounds ◼ ระดบั 100 – 105 dB ข้ึนไป สามารถกระตุน้ ใหท้ ารก ตื่นตวั ได้ (startle fetus) ◼ กระตุน้ การเกิด acceleration ของ fetal heart rate

Sound-provoked fetal movement (SPFM) ◼ กล่องเสียงเทยี ม (Artificial larynx) ◼ 100 – 105 dB ◼ 1000 – 2000 Hz ◼ ตาแหน่ง ◼ วางใกล้หน้าท้องมารดา (ไม่เกนิ 30 เซนตเิ มตร) ◼ วธิ ีการกระตุ้น ◼ กระตุ้นคร้ังละ 1 – 3 วนิ าที ◼ ซ้าได้ไม่เกนิ 3 คร้ัง

Sound-provoked fetal movement (SPFM) ◼ วธิ ีการวนิ ิจฉัยว่าทารกปกติ ◼ มารดารับรู้ว่าเด็กดนิ้ ◼ เห็นเด็กดิน้ จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถีส่ ูง

Fetal Vibroacoustic Stimulation Test (FAST) ◼ เป็ นการทดสอบสุขภาพทารกในครรภ์อย่างง่าย โดยการใช้กล่อง เสียงเทยี มกระตุ้นทารก แล้วตรวจดูการตอบสนองของทารกใน ครรภ์ หรือการดนิ้ ของทารก ◼ การกระตุ้นด้วยเสียงแล้วดู FHS เช่นเดียวกบั NST จะแปลผล เช่นเดียวกบั NST แต่มีประโยชน์ท่ีช่วยลดเวลาในการทาNST

Fetal Vibroacoustic Stimulation Test (FAST) ◼ กล่องเสียงเทยี ม (Artificial larynx) ◼ 100 – 105 dB ◼ 1000 – 2000 Hz ◼ ตาแหน่ง ◼ วางใกล้หน้าท้องมารดา (ไม่เกนิ 30 เซนตเิ มตร) ขณะฟัง fetal heart rate หรือตรวจ NST ◼ วธิ ีการกระตุ้น ◼ กระตุ้นคร้ังละ 1 – 3 วนิ าที ◼ ซ้าได้ไม่เกนิ 3 คร้ัง



Fetal Vibroacoustic Stimulation Test (FAST) ◼ วธิ ีการวนิ ิจฉยั วา่ ทารกปกติ ◼ FHR acceleration ◼ Reactive NST ◼ Vibroacoustic stimulation ◼ เพิ่ม number of accelerations ◼ เพิ่ม amplitude of accelerations ◼ เพิ่ม duration of accelerations

◼ Vibroacoustic stimulation ◼ ช่วยลดอุบัตกิ ารณ์ของ non-reactive NST ◼ ลดผลบวกลวง (false non-reactive NST) ◼ ช่วยแยกทารกทปี่ กตอิ อกจากทารกทอี่ ยู่ในภาวะอนั ตรายได้ ◼ ลดเวลาในการทดสอบ NST

เป็ นการตรวจทอี่ าศัยคล่ืนเสียงความถสี่ ูงใช้ในการวนิ ิจฉัยทารกใน ครรภ์ เป็ นวธิ ีทป่ี ลอดภัยและแม่นยาสูง ข้อบ่งชี้ 1. ใช้ในการวนิ ิจฉัยการต้ังครรภ์ การมชี ีวติ ของทารก จานวนทารก 2. ใช้ในการวนิ ิจฉัยการต้ังครรภ์ทผี่ ดิ ปกติ ขนาดมดลูกไม่สัมพนั ธ์ กบั อายุครรภ์ เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดนา้ ภาวะนา้ คร่าน้อย ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ เป็ นต้น 3. ตรวจปริมาณนา้ คร่า 4. ใช้ในการคาดคะเนอายุครรภ์

ข้อบ่งชี้ในการใช้คลื่นเสียงความถสี่ ูง (ต่อ) 5. ใช้ในการประเมนิ สุขภาพทารกในครรภ์ คาดคะเนการเจริญเติบโต และนา้ หนักทารกในครรภ์ 6. การตรวจหาความผดิ ปกติความพกิ ารของทารกในครรภ์ 7. การมเี ลือดออกจากโพรงมดลกู เช่น แท้งคุกคาม ครรภ์ไข่ปลาอุก รก เกาะตา่ รกลอกตวั ก่อนกาหนด เป็ นต้น 8. ตรวจหาความผดิ ปกติในอ้งุ เชิงกราน