ยาแก้ปวด และยาต้านอักเสบ อ.วิชญาพร

ยาแก้ปวดและยาต้านการอักเสบ อ.วิชญาพร ไสยสทิ ธ์ิ

วตั ถุประสงค์ • อธบิ ายกลไกการออกฤทธ์ขิ องยาแก้ปวด และยาตา้ นอักเสบได้ • บอกขอ้ บง่ ใช้ อาการข้างเคียง ข้อควรระวงั ขอ้ หา้ มใชข้ องยาแกป้ วดและยา ตา้ นอกั เสบได้ • เลอื ก/แนะนายาแก้ปวด และยาตา้ นอกั เสบให้เหมาะกบั ผปู้ ่วยแตล่ ะรายได้

อาการปวด และความร้สู กึ เจ็บปวด (Pain) ความปวด (Pain) คือ ประสบการณท์ ่ีไมส่ บายทง้ั ทางดา้ นความร้สู กึ และอารมณ์ ซง่ึ เกิดรว่ มกบั การ ทาลายหรือมศี ักยภาพที่จะทาลายเนอ้ื เย่ือรา่ งกาย หรือถูกบรรยายประหนง่ึ วา่ มกี ารทาลายของเนอ้ื เย่อื นน้ั • กลไกทางระบบประสาทของร่างกายทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั กระบวนการส่งสญั ญาณประสาททตี่ อบสนองตอ่ สิ่งเร้า • การรับรู้ความเจบ็ ปวดเป็นการตอบสนองเชงิ อตั วิสยั (Subjective response) ของแตล่ ะบุคคล • ปจั จัยท่มี ีอิทธพิ ลตอ่ ความเจ็บปวด เชน่ เพศ อายุ ประสบการณ์ของแตล่ ะบุคคล และสภาพจติ ใจ

ชนิดของการปวด แบง่ ตามระยะเวลาของการเกิดอาการปวด Acute pain • มีอาการ < 6 เดือน อาการปวดเฉียบพลนั • เปน็ อาการปวดท่ีเกิดขน้ึ หลงั จากเกดิ การตึงตัวของกลา้ มเนื้อ และมกี าร บาดเจ็บของกล้ามเน้ือ • อาการมักสมั พนั ธ์กบั สาเหตุ เมอื่ แก้ไขสาเหตุได้ อาการปวดมักจะหาย หรือทุเลาลง Chronic pain • มอี าการ > 6 เดอื น อาการปวดเรอื้ รัง • ทาใหผ้ ปู้ ว่ ยเกิดภาวะซึมเศรา้ • มกั เกดิ จากการถกู ทาลายเสน้ ประสาท • ไมส่ ามารถหายเองได้และอาการปวดยังคงเกิดขึน้ ทั้งๆที่แผลหายไปแล้ว

ชนิดของการปวด แบง่ ตามพยาธิกาเนิด/ กลไกการเกิดความปวด Nociceptive • ความปวดท่ีเกิดจากการบาดเจ็บโดยตรง เช่น มีดบาดหรือเกดิ จากการ pain ทาลายของเนื้อเยอ่ื เชน่ การติดเชอ้ื • กลไกการเกิดความปวดชนดิ นี้ คอื มกี ารกระต้นุ nociceptor ตาม อวัยวะรบั ความรู้สกึ สว่ นต่างๆ ของรา่ งกาย Neuropathic • ความปวดท่เี กดิ จากระบบประสาทเกิดการบาดเจ็บ หรือระบบประสาท pain ทางานผิดปกติ เนื่องจากสาเหตตุ า่ งๆ • รกั ษาคอ่ นขา้ งยากและตอบสนองตอ่ ยาระงบั ปวดท่ัวไปไม่คอ่ ยดี

ระดบั ของการปวด  Mild pain  Moderate pain  Severe pain Mild pain (VAS < 40 mm; NRS < 4) Moderate pain (VAS 40-70 mm; NRS 4-6) Severe pain (VAS ≥ 70 mm; NRS ≥ 7)

การอกั เสบ (Inflammation)

การอักเสบ (Inflammation) สารสอ่ื กลางในการอกั เสบ เช่น Histamine, Serotonin, Bradykinin, Prostaglandins, Leukotrienes

เมือ่ เนอื้ เยือ่ ของร่างกายได้รบั การบาดเจ็บ จะเกดิ การสร้าง Arachidonic acid ข้นึ มา จาก membrane phospholipids prostaglandins มีบทบาทสาคัญในกระบวนการอักเสบ ทาให้เกิดอาการปวดและอาการไข้

การเปล่ยี นแปลงที่เกดิ ขึ้นเมื่อเกดิ การอกั เสบ ปวด (Pain) หัวใจหลกั ของการรักษาอาการปวดเฉยี บพลนั บวม (Edema) แดง (Erythema) • รกั ษาสาเหตุให้หาย รอ้ น (Hyperthermia) • ลดการสร้างสารกอ่ อักเสบ • บรรเทาอาการปวด

ประเภทของยาบรรเทาปวด และยาต้านการอกั เสบ ยาบรรเทาปวดท่ีไม่มฤี ทธเ์ิ สพตดิ (Non-narcotic analgesic)  พาราเซตามอล (Paracetamol)  ยาต้านการอกั เสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (Non-steroidal anti-Inflammatory drugs; NSAIDs)  ยาต้านไมเกรน (Anti-migraine) ยาบรรเทาปวดท่มี ีฤทธเ์ิ สพตดิ (Narcotic analgesic)  ยาในกลมุ่ Opioids

พาราเซตามอล (Paracetamol or Acetaminophen) มฤี ทธิร์ ะงบั ปวดและลดไข้ กลไกการออกฤทธ์ิ ออกฤทธท์ิ ศี่ ูนย์ควบคุมอุณหภูมบิ ริเวณ hypothalamus ยบั ยัง้ การสร้าง Prostaglandins ท่ี CNS ยาเตรยี ม: ยาน้า ยาเมด็ ยาแคปซูล ยาเหนบ็ และยาฉดี ขนาดของการใหย้ า 10-15 mg/kg/dose ทกุ 4-6 ชั่วโมง ควรใช้ Paracetamol แตล่ ะครง้ั ไม่เกิน 1,000 mg Max dose ไมเ่ กนิ 4,000 mg/day ไม่ควรใชน้ านตดิ ตอ่ กนั เกิน 5 วนั



http://omelet.in.th/chapter/3426/ http://omelet.in.th/chapter/3355/ คาเตอื นเกย่ี วกับ (อันตรายตอ่ ) ตับ 1. กนิ ยาน้ีเกนิ กว่า 4000 มลิ ลกิ รมั ใน 24 ชว่ั โมง หรือ 2. กนิ ยานีร้ ่วมกับยาอน่ื ทมี่ พี าราเซตามอลเปน็ ส่วนประกอบ (ท่ีพบบ่อยในประเทศ ไทยคอื กินพาราเซตามอล เช่น Tylenol ร่วมกบั Tiffy, Decolgen, Norgesic ซง่ึ ตา่ งมีพาราเซตามอลเป็นส่วนประกอบท้ังส้ิน) หรอื 3. ดมื่ แอลกอฮอลต์ ั้งแต่ 3 drink ขนึ้ ไปทุกวันระหวา่ งทีใ่ ชย้ านี้





Paracetamol Toxicity

พาราเซตามอล (Paracetamol or Acetaminophen) • ถ้าได้รับยาเกินขนาด แก้ไขโดยใชส้ ารต้านพษิ คอื N-Acetyl Cysteine (NAC) • IV protocol: loading dose 150 mg/kg หยดเขา้ หลอดเลือดภายใน 60 นาที จากนน้ั ให้ 12.5 mg/kg/hr หยดเข้าหลอดเลือดใน 4 ช่วั โมง และทา้ ยสดุ กใ็ ห้ 6.25 mg/kg/hr หยดเขา้ หลอด เลือดภายใน 16 ชวั่ โมง • Oral protocol: ให้เป็น loading dose 140 mg/kg ทางการกินจากน้ันให้ 70 mg/kg กนิ ตอ่ ทุก 4 ชั่วโมง จนครบ 17 คร้งั

Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs ; NSAIDs ยาตา้ นการอกั เสบท่ีไม่ใชส่ เตยี รอยด์ กลไก: ออกฤทธ์ยิ บั ยง้ั การทางานของเอนไซม์ Cyclo-oxygenase (COX) ชนิดของเอนไซม์ COX มี 2 ชนิด คือ COX-I และ COX-II โดยปกติจะมีหนา้ ท่ี คอื COX-I : การรักษาสมดลุ ของรา่ งกาย COX-II: เสริมปฏิกิรยิ าการอกั เสบ

Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs ; NSAIDs  COX-1 มหี น้าทส่ี ร้าง PGs ท่ปี กปอ้ งเย่ือ บผุ นงั กระเพาะอาหาร เพราะ PGs เพ่มิ การไหลของเลือดและเพิ่มการสร้าง mucus ในกระเพาะอาหาร ดังนั้นการยบั ยัง้ COX-1 เปน็ เวลานานจะทาให้เกดิ อาการปวดทอ้ ง เนอ่ื งจากการระคายเคอื ง มแี ผลหรอื มี เลอื ดออกในกระเพาะอาหาร  ท่ไี ต COX-1 สังเคราะห์ PGs ทท่ี าให้ หลอดเลอื ดในไตขยาย ทาให้มเี ลือดไปเลย้ี ง ไต การยับยั้ง COX-1 เป็นเวลานาน ทาให้ ไตมอี ตั ราการกรองลด ไตขาดเลอื ด จนกระทง่ั ไตวายได้

ยากลุ่ม NSAIDs แบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญๆ่ คือ 1. Traditional NSAIDs, Non-specific COX inhibitor 2. Specific COX-2 inhibitors 1. Traditional NSAIDs, Non-specific COX inhibitor  ยบั ยั้ง cyclooxygenase (COX) ท้ัง COX-1 และ COX-2 ท่วั รา่ งกาย (ยับย้ังการ สังเคราะห์ prostaglandins และ thromboxane)  มีฤทธิ์ 3 อยา่ ง คอื ตา้ นอกั เสบ ลดไข้ และลดปวด  ทกุ ตวั ยบั ยั้งเอนไซม์ COX แบบผันกลับ ยกเว้น aspirin  ตัวอย่างยา เช่น Aspirin, Ibuprofen, Naproxen, Indomethacin, Diclofenac, Piroxicam, Meloxicam

NSAIDs แอสไพริน (Aspirin)  ระงบั ปวด ลดไข้ บรรเทาอาการอกั เสบ (ขนาด 325-1000 mg)  ขนาดตา่ (60-180 mg) ต้านการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลอื ด ใชเ้ พือ่ ปอ้ งกันการเกิดล่มิ เลอื ดอุดตัน เภสัชจลนศาสตร์  ถกู ดดู ซมึ อย่างรวดเรว็ จากทางเดินอาหาร  Enteric coated tablet Esterase Aspirin Acetic acid + Salicylate

NSAIDs อาการพษิ จากการใช้แอสไพรนิ อาการพษิ เกดิ เม่ือได้รบั ยา > 150-200 mg/kg อาการ salicylism: คล่ืนไส้ อาเจียน หอู อ้ื กระวนกระวาย หายใจหอบเรว็ หัวใจเต้นเร็ว การแก้ไข  เรง่ การขับออกจากร่างกายโดยการทาปสั สาวะใหเ้ ปน็ ด่าง โดยให้ Sodium bicarbonate IV  ให้ Activated charcoal  ไม่ใช้ Aspirin เพอื่ บรรเทาปวดในผู้ปว่ ยโรคเกา๊ ท์ (Gout) เนอ่ื งจากทาให้กรด ยูริกในเลือดสูงขน้ึ (ยับยั้งการขับกรดยูริคออกจากร่างกาย)  หา้ มใช้ Aspirin ในผ้ปู ว่ ยเดก็ และวัยร่นุ ทีต่ ิดเชอ้ื ไวรัส เชน่ ไขห้ วัดใหญ่ ไขเ้ ลือดออก อีสุกอใี ส เพราะจะทาให้เกดิ Reye’s syndrome

NSAIDs ไอบโู พรเฟน (Ibuprofen)  ขนาดต่า: บรรเทาปวด ลดไข้  ขนาดสูง (2.4 g/day): ระงับการอักเสบ  นยิ มใชร้ ักษาโรคขอ้ อกั เสบรูมาตอยด์ โรคขอ้ เสือ่ ม โรคเกา๊ ฑ์ รักษา อาการปวดประจาเดอื น บรรเทาอาการปวดฟนั  เป็น NSAID ทีม่ ผี ลขา้ งเคยี งต่อทางเดินอาหารตา่ กวา่ ยาตัวอื่นในกลมุ่ โดยเฉพาะเม่ือใช้ในขนาดปกติ คือ ไมเ่ กนิ 1,200 mg/day ในผู้ใหญ่  ยาเมด็ ท้องตลาดมีในรูปแบบขนาด 200, 400 และ 600 มิลลิกรัม

NSAIDs นาพรอกเซน (Naproxen) เป็น NSAID ที่มีผลข้างเคยี งตอ่ ทางเดินอาหารต่ากวา่ ยาตวั อน่ื ในกลุม่ เชน่ เดยี วกบั ibuprofen  ใชร้ กั ษาอาการ ปวดกลา้ มเน้อื ปวดกระดูก ปวดเส้นเอ็น ปวดจาก โรคขอ้ รูมาตอยด์ ปวดจาก เกา๊ ต์ ปวดไมเกรน ปวดประจาเดอื น และลดไข้  มใี นรปู แบบยาเมด็ ขนาด 250 และ 275 มลิ ลิกรมั

NSAIDs ไดโคลฟีแนค (Diclofenac)  Diclofenac ถูกดดู ซมึ ได้ดี (bioavailability 50% ) และเรว็ จากทางเดนิ อาหาร  นยิ มใช้ยานใ้ี นภาวะของการอักเสบเร้อื รงั เชน่ ข้ออกั เสบ ขอ้ เสื่อม  ยานแี้ ม้ใช้ในขนาดตา่ (100-150 mg/day) กเ็ สย่ี งตอ่ โรคหัวใจและหลอดเลอื ด

NSAIDs อนิ โดเมธาซนิ (Indomethacin)  มปี ระสทิ ธภิ าพดแี ละมีความแรงมากกวา่ Aspirin และ NSAIDs ตวั อนื่ ๆ  ระงับการอักเสบในผู้ป่วยโรคเกา๊ ท์  Indomethacin 50 mg pc tid  อาการขา้ งเคียง พบอาการทางระบบประสาท ได้แก่ ปวดศรี ษะอย่างมาก ซมึ เศรา้ ประสาท หลอน

NSAIDs เมฟนี ามิค แอซดิ (Mefenamic acid)  ถกู ดดู ซมึ ได้ดีจากทางเดนิ อาหาร (bioavailability เกือบ 100%)  นิยมใช้เพ่อื บรรเทาอาการปวดประจาเดือน  For the treatment of primary dysmenorrhea, the recommended dose is 500 mg as and initial dose followed by 250 mg every 6 hours, given orally

NSAIDs ไพรอคซิแคม (Piroxicam)  ยับย้ังทง้ั COX-1 และ COX-2  ใชร้ ักษาโรค rheumatoid arthritis และ osteoarthritis  มีคา่ คร่งึ ชวี ิตยาว จึงสามารถให้วันละ 1 คร้งั ได้  ขนาดยาในการรกั ษา 10-20 mg/day

อาการไมพ่ ึงประสงคจ์ ากยากล่มุ NSAIDs ระบบหรืออวัยวะ อาการไม่พึงประสงค์ (adverse effects) ทางเดนิ อาหาร ปวดทอ้ ง คลืน่ ไส้ อาเจยี น เบือ่ อาหาร, แผลในกระเพาะอาหาร (peptic ulcer), เลอื ดออกในทางเดินอาหาร (GI hemorrhage ) เกล็ดเลือด ยับยั้งการกระต้นุ เกล็ดเลอื ด ทาใหเ้ ลอื ดออกงา่ ยหรอื ไหลไม่หยุด ไต เพ่มิ การสะสมเกลือ Na และนา้ , บวม, ลดการขับ uric acid ทางปสั สาวะ (aspirin), hyperkalemia, การใช้ระยะยาวอาจทาให้ไตบกพรอ่ งได้ ระบบประสาท ปวดศีรษะ, เวยี นศีรษะ, มึนงง และประสาทหลอน ระบบทางเดนิ หายใจ หลอดลมหดตัว อาจทาให้อาการหอบหดื กาเริบได้ หวั ใจและหลอดเลอื ด Hypertension, เพ่ิมความเส่ยี งต่อโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด มดลกู และครรภ์ อ่นื ๆ ทาให้มดลูกบบี ตวั อย่างแรง มีผลทาใหก้ ารต้งั ครรภ์นานขึ้น คลอดช้ากวา่ ปกติ ปฏกิ ิริยาแพ้ยา ผื่นลมพษิ มีผลต่อตบั

ขอ้ ควรระวังในการใช้ยากลุ่ม NSAIDs  ผ้ปู ่วยท่มี คี วามผดิ ปกตขิ องระบบแขง็ ตวั ของเลือด (โรคหัวใจ โรคหลอดเลอื ดสมอง)  ผปู้ ่วยโรคไต ข้อหา้ มใชย้ ากลมุ่ NSAIDs  สตรีมีครรภใ์ นไตรมาสที่ 3  ผู้ปว่ ยทเ่ี ป็นแผลในกระเพาะอาหาร  ผู้ป่วยหอบหดื  ผปู้ ว่ ยไข้เลอื ดออก

NSAIDs / Aspirin Allergy >> Angioedema/ Urticaria

ยากลุ่ม NSAIDs 2. Specific COX-2 inhibitors  ยบั ย้งั การสรา้ ง prostaglandin อยา่ งจาเพาะที่ COX-2 มากกวา่ COX-1 ทาให้มฤี ทธิ์ต้าน อักเสบ ลดไข้ และลดปวด แตไ่ ม่มฤี ทธิ์ยับยง้ั เกล็ดเลือดและลดผลขา้ งเคียงต่อทางเดินอาหาร  ใช้ลดอาการปวดและลดอาการอักเสบในผูป้ ว่ ยท่ีมีความเสยี่ งสงู ในการเกิดภาวะแทรกซอ้ นใน ระบบทางเดินอาหารจากยากลุ่ม tNSAIDs  ใช้ในการรักษา osteoarthritis, rheumatoid arthritis  ตวั อยา่ ง เช่น Celecoxib, Parecoxib, Etoricoxib อาการไมพ่ งึ ประสงค์: อาจเพิ่มความเส่ียงต่อการเกิดโรคหวั ใจและหลอดเลือด ยากลุ่มน้ีมีรายงานทาให้เกิดลมิ่ เลอื ดอดุ ตันในหลอดเลอื ด สง่ ผลให้ภาวะโรคกล้ามเน้ือหัวใจขาด เลือด สมองขาดเลือด ความดนั โลหติ สงู ไตวายและโรคหวั ใจลม้ เหลวมอี าการรนุ แรงมากข้ึน

2. Specific COX-2 inhibitors  Celecoxib ควรระวังการแพใ้ นผ้ทู ี่แพ้ยากลุ่ม sulfonamide  Parecoxib, Etoricoxib

ปฏกิ ริ ิยาระหว่างยา  ไม่ควรใช้ NSAIDs 2 ตัวรว่ มกนั เพราะเพมิ่ ความเส่ียงตอ่ ผลข้างเคียงในระบบทางเดินอาหาร  หลกี เลย่ี งการใช้ NSAIDs ในผปู้ ว่ ยที่ได้รับยา glucocorticoids เพราะจะทาใหเ้ กิดแผลในทางเดนิ อาหารงา่ ยขึ้น  หลีกเลย่ี งการใช้ NSAIDs ในผปู้ ่วยทีไ่ ด้รับยา warfarin เพราะเพ่มิ ความเสย่ี งต่อภาวะเลอื ดออกงา่ ย  การใช้ NSAIDs และยากลมุ่ ACE inhibitors ทาใหเ้ กิด hyper K



ยาบรรเทาปวดท่ีมีฤทธิ์เสพติด (Narcotic analgesic)

ยาบรรเทาปวดที่มฤี ทธิ์เสพติด (Narcotic analgesic)  ฝนิ่ พบวา่ ถกู นามาใช้เพือ่ บาบดั รกั ษาอาการปวดมานาน สารประกอบ alkaloids มากกว่า 25 ชนิด แต่ที่พบว่ามีฤทธร์ิ ะงับปวดมเี พียงสอง ชนดิ คือ morphine และ codeine  ปี ค.ศ. 1853 เริม่ มีการบรหิ ารยา morphine โดยการฉีด  แตเ่ ดมิ เรยี กยาท่ีสกัดจากฝิ่นว่า opiates แตใ่ นปัจจบุ นั มยี าทีเ่ ป็น อนพุ ันธ์กงึ่ สังเคราะห์ และยาท่เี ปน็ สารสังเคราะห์ ซ่งึ ออกฤทธค์ิ ล้าย กับ morphine จึงเรยี กยากลมุ่ น้ีวา่ opioids

ยาบรรเทาปวดท่มี ีฤทธ์เิ สพตดิ (Narcotic analgesic) Opioid receptor มอี ยู่ 3 ชนิด  Opioid มกี ลไกการออกฤทธ์ิ โดยตวั ยาจะเขา้ จบั กบั   (mu) receptor ตัวรับ opioid receptors ซ่งึ มีอยู่ทว่ั ไปในเซลลส์ มอง ไข   (delta) receptor สนั หลงั รวมถึงตามผนังกลา้ มเนอื้ เรยี บของระบบ   (kappa) receptor ทางเดินอาหาร  จากนน้ั จะเกิดการปรบั สมดุลทางเคมีของสารส่อื ประสาท มที ง้ั ยับยงั้ การหลัง่ และเรง่ การปลดปล่อยของ สารสื่อประสาท  สง่ สัญญาณในการรบั รคู้ วามปวดให้ลดลง ตงั้ แตบ่ รเิ วณ เน้อื เยือ่ ทีไ่ ด้รับบาดเจบ็ บรเิ วณไขสันหลัง ไปจนถงึ ระดบั สมอง

ฤทธิ์ทางเภสชั วิทยาของยากลุม่ Opioid analgesics ผลต่อระบบประสาทส่วนกลาง  ระงบั ปวด  อาการเคล้ิมฝนั เป็นสุข  งว่ งซมึ เป็นภาวะท่ีพบไดบ้ อ่ ย และเป็นเหมอื นสัญญาณเตอื น ถา้ ง่วงซมึ มากแสดงว่าขนาดยาเริ่มมากไป จน อาจเกิดภาวะกดการหายใจตามมาได้ ควรระมดั ระวังในผปู้ ่วยสูงอายุ ผปู้ ว่ ยท่ีมอี าการหนกั หรอื อ่อนแอมาก  คล่นื ไส้ อาเจียน (กระตนุ้ chemoreceptor trigger zone ใน medulla oblongata)  มา่ นตาหร่ี (Pinpoint pupil)  หนาวสน่ั

ฤทธทิ์ างเภสชั วทิ ยาของยากลมุ่ Opioid analgesics ผลตอ่ ระบบทางเดนิ อาหาร  ทางเดนิ อาหารเคล่ือนที่ชา้ ลง  การสารอก (Esophageal reflux)  ทอ้ งผกู (Constipation) ผลตอ่ ระบบทางเดนิ ปสั สาวะ  ลดการไหลเวยี นของเลือดมาทไ่ี ต (Renal blood flow)  เพมิ่ การหล่งั Antidiuretic hormone (ADH)

ฤทธิท์ างเภสชั วิทยาของยากลุ่ม Opioid analgesics ผลต่อระบบหวั ใจและหลอดเลือด  หลอดเลือดส่วนปลายขยายตัว (Peripheral vasodilation)  ความดันโลหติ ต่าลง ผลต่อระบบทางเดินหายใจ  กดการหายใจ (Respiratory depression) เปน็ ผลขา้ งเคียงทร่ี ุนแรงท่ีสดุ เพราะอาจทาให้เสียชีวติ ได้  กดศูนย์ควบคุมการไอทีส่ มองสว่ น Medulla oblongata

ยากลมุ่ Opioid analgesics ภาวะดอ้ื ยา ( Tolerance) มกั พบวา่ เม่ือใช้ opioid ไประยะหนงึ่ ผู้ป่วยจะตอบสนองต่อยาลดลง น่ันคือ เพ่อื ใหไ้ ด้ประสทิ ธิภาพของยาเทา่ เดิม ผปู้ ว่ ยจะต้องการยาในปริมาณท่ีมากขน้ึ ถี่ขึ้น เพราะระยะเวลาการออกฤทธ์ขิ องยาสนั้ ลง ภาวะนเ้ี กิดจาก mu receptor มกี ารปรับตัวโดยลดจานวน receptor ที่ตอบสนองต่อยา ลง ผลข้างเคยี งอนื่ ๆทีเ่ กดิ tolerance ดว้ ย คือ ภาวะกดการหายใจ การงว่ งซมึ การ คลื่นไส้ อาเจียน  ผลขา้ งเคยี งทไ่ี มเ่ กิด tolerance คอื อาการทอ้ งผูกและการหดตวั ของรมู ่าน

ยากลุ่ม Opioid analgesics ภาวะการติดยา ( Dependence) มกั เกิดเมอื่ ใช้ opioid ในขนาดที่เพียงพอ สมา่ เสมอ ตอ่ เน่ืองไประยะเวลาหนึง่ โดยทวั่ ไปมกั เกดิ เม่ือไดร้ บั ยา opioid สมา่ เสมอนาน 1-2 สัปดาห์ ร่างกายจะเกดิ ภาวะ ชินยา ทาให้เวลาที่หยุดใช้ยากลมุ่ น้ีทันที หรอื ลดขนาดยาลงอย่างรวดเรว็ หรอื ได้ ยา antagonist เข้าไป รา่ งกายจะมปี ฏิกริ ิยาถอนยา(withdrawal) เกดิ ข้ึน คอื  มีอาการกระสบั กระส่าย อารมณห์ งุดหงิดฉุนเฉียว ขนลกุ คลื่นไส้อาเจยี น หาวแต่ นอนไมห่ ลบั ปวดกล้ามเนอ้ื กลา้ มเน้ือ กระตกุ น้าตาไหล นา้ มกู ไหล เหงอื่ ออก ปวดทอ้ ง ท้องเสยี

ตวั อย่างยาในกลุ่ม Opioids  Weak opioids • Tramadol • Codeine  Strong opioids • Morphine • Pethidine • Fentanyl • Methadone

Weak opioids โคดอี นี (Codeine)  เปน็ opioids ท่มี ีฤทธ์อิ ่อน ถูกดูดซึมได้ดจี ากทางเดนิ อาหาร  มีความแรง 1/10 เท่าของMorphine  สามารถใชเ้ พือ่ ลดอาการปวด และกดอาการไอได้  ขนาดยาทีใ่ ห้ ระงบั ปวด 15-60 mg. ทุก 4-6 ช่วั โมง (PO) กดอาการไอ 10-20 mg. ทุก 4-6 ชั่วโมง (PO)

Weak opioids ทรามาดอล (Tramadol)  tramadol เปน็ ยาสงั เคราะห์ มีความแรง 1/20 - 1/5 เท่าของ Morphine  ผลขา้ งเคยี งที่พบบอ่ ย คือ เวยี นศรี ษะ คลื่นไส้อาเจียน ง่วงซึม ทอ้ งผกู  ขนาดยาทีแ่ นะนาให้ใช้ คอื 50 - 100 mg ทกุ 6 ชว่ั โมง โดยไม่ควรเกนิ 400 mg/วนั  รปู แบบทีจ่ าหน่ายในประเทศไทย - แบบแคปซูล 50 มิลลิกรมั - แบบเมด็ 100 มิลลกิ รัม - แบบฉดี 1 ampule มียา 100 มลิ ลิกรัม - แบบผสม (tramadol 37.5 mg + paracetamol 325 mg) ซงึ่ รูปแบบนีจ้ ะทาให้ออกฤทธิ์ได้เรว็ ข้ึน  ผู้ปว่ ยโรคตับ หรอื ไตบกพร่องควรลดขนาดยาลง  ระวงั การใชใ้ นคนท่ีมปี ระวัติเปน็ ลมชกั  ในรา้ นขายยา: จาหน่ายให้ผู้ทมี่ ีอายุ 17 ปีขน้ึ ไป ครง้ั ละไม่เกนิ 20 เมด็ และต้องทาบญั ชขี ายยาทีร่ ะบเุ ลขประจาตัวประชาชนผซู้ ้อื ไวด้ ้วย

Strong opioids มอร์ฟนี (Morphine)  ใช้ในการรักษาอาการปวดแบบปานกลางถงึ ปวดรุนแรงทงั้ ชนดิ เฉยี บพลนั และเร้อื รงั  รปู แบบรับประทานดดู ซึมได้จากทางเดินอาหาร แต่มี First pass effect สูง จงึ เหลอื ยาทจ่ี ะ ออกฤทธ์เิ ขา้ สู่กระแสเลือดนอ้ ย  รูปแบบฉีด SC หรือ IM (เกดิ อาการไมพ่ ึงประสงคน์ ้อยกว่า)  ถา้ จาเป็นตอ้ งให้ IV ต้องเตรยี มเคร่ืองช่วยหายใจ และยาตา้ นพษิ ของ Morphine ไว้ให้พร้อม  ขนาดยาทีใ่ ห้ 10 - 30 mg (PO) q 4 hr 5 - 10 mg (SC,IM) q 4 hr 2.5 - 5 mg (IV) q 3-4 hr

Strong opioids เพธิดนี (Pethidine)  ใชใ้ นการระงับปวดแบบรนุ แรงเฉียบพลัน  มีฤทธ์ริ ะงบั ปวดน้อยกว่า Morphine และมรี ะยะเวลาในการออกฤทธิส์ ้นั กว่า  ขนาดยาทใ่ี ห้ 50-150 mg. (IM, SC) ทกุ 3-4 ชั่วโมง เฟนตานลิ (Fentanyl)  เป็นยาสังเคราะหท์ อ่ี อกฤทธไ์ิ ดเ้ รว็ 5-10 นาที แตอ่ อกฤทธ์สิ ้นั 1-2 ชัว่ โมง  แบบ IV มักใชใ้ นการระงับปวดก่อนผา่ ตดั หลังผ่าตดั และช่วงการสลบ  รปู แบบแปะผิวหนัง (Transdermal patch) จะใชก้ รณีปวดเรอื้ รงั

Strong opioids เมธาโดน (Methadone)  ใช้ระงับปวดและบาบัดรกั ษาผู้ตดิ ยาเสพติด นาลอกโซน (Naloxone)  Naloxone เป็น Antagonist ของ Opioid receptor  ใช้รักษาภาวะทีไ่ ดร้ ับยาในกลุ่ม Opioids เกนิ ขนาด  ชว่ ยแก้ไขกดการหายใจไดอ้ ย่างรวดเร็ว