คมู่ อื วิชาการโรคตดิ เช้อื เดงกแี ละโรคไข้เลอื ดออกเดงกดี ้านการแพทย์และสาธารณสขุ ปี พ.ศ. 2558คณะท่ีปรกึ ษา ทีป่ รกึ ษากรมควบคุมโรค 1. ศ. คลนิ ิก (พเิ ศษ) พญ. สุจิตรา นิมมานนติ ย ์ ศูนย์ความเป็นเลศิ เฉพาะทางดา้ นโรคไขเ้ ลอื ดออก สถาบันสขุ ภาพเด็กแหง่ ชาตมิ หาราชนิ ี 2. ศ. คลินกิ พญ. ศิริเพญ็ กลั ยาณรจุ ศนู ยว์ ิจยั และพฒั นาวคั ซีน สถาบนั ชวี วิทยาศาสตรโ์ มเลกุล มหาวิทยาลยั มหดิ ล 3. ศ.ดร. นพ. นายสุธี ยกสา้ น ภาควิชากฏี วทิ ยา คณะเกษตร มหาวทิ ยาลยั เกษตรศาสตร์ 4. ศ.ดร. ธรี ภาพ เจริญวริ ยิ ะภาพ ภาควิชากฏี วทิ ยาการแพทย์ คณะเวชศาสตร์เขตรอ้ น มหาวิทยาลยั มหิดล 5. รศ.ดร. ชำ�นาญ อภิวัฒนศร ภาควชิ าสุขวทิ ยาเขตร้อน คณะเวชศาสตร์เขตรอ้ น มหาวิทยาลยั มหดิ ล 6. รศ.ดร. จรณิต แก้วกงั วาล ภาควชิ าอนามัยครอบครัว คณะสาธารณสขุ ศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล 7. ผศ.ดร. พมิ พส์ ุรางค์ เตชะบุญเสริมศักด ิ์ นายแพทย์ทรงคุณวฒุ ิ กรมควบคุมโรค 8. นพ. วชิ ัย สติมยั รักษาราชการนายแพทยท์ รงคณุ วฒุ ิ กรมควบคมุ โรค 9. พญ. จไุ ร วงศ์สวสั ดิ ์ ที่ปรกึ ษาสำ�นักโรคตดิ ต่อนำ�โดยแมลง 10. นพ. สราวธุ สวุ ัณณทัพพะ ผูอ้ ำ�นวยการส�ำ นกั โรคตดิ ตอ่ นำ�โดยแมลง 11. นพ. นพิ นธ์ ชนิ านนท์เวช ผู้อำ�นวยการสำ�นกั งานป้องกนั ควบคุมโรคที่ 12 สงขลา 12. นพ. สุวิช ธรรมปาโล นกั วิชาการสาธารณสุขทรงคุณวุฒิ กรมควบคุมโรค (ขา้ ราชการบ�ำ นาญ) 13. นางบุษบง เจาฑานนท ์คณะทำ�งาน: สำ�นักโรคตดิ ตอ่ น�ำ โดยแมลง 1. นพ.อนุตรศักด ิ์ รัชตะทตั นายแพทย์ชำ�นาญการพเิ ศษ 2. นายจริ ะพฒั น์ เกตแุ กว้ นกั วิชาการสาธารณสุขช�ำ นาญการพิเศษ 3. นางตวงพร ศรีสวสั ด์ ิ นกั วชิ าการสาธารณสขุ ช�ำ นาญการพเิ ศษ 4. นายบญุ เสรมิ อ่วมอ่อง นกั วิชาการสาธารณสขุ ชำ�นาญการพิเศษ 5. นายธรี ะยศ กอบอาษา นักวชิ าการสาธารณสุขช�ำ นาญการพเิ ศษ 6. นางสาวปยิ ะพร หวงั รงุ่ ทรัพย์ นักวิชาการสาธารณสขุ ช�ำ นาญการพิเศษ 7. นายมานติ ย ์ นาคสุวรรณ นกั วชิ าการสาธารณสุขช�ำ นาญการพิเศษ 8. ดร.สุภาวดี พวงสมบตั ิ นกั วชิ าการสาธารณสขุ ชำ�นาญการพิเศษ 9. ดร.กิตตพิ งษ์ เกดิ ฤทธ ์ิ นักเทคนคิ การแพทย์ชำ�นาญการ 10. ดร.ปติ ิ มงคลางกูร นกั วิชาการสาธารณสุขช�ำ นาญการ 11. ดร.คณัจฉรีย์ ธานสิ พงศ์ นักวิชาการสาธารณสขุ ชำ�นาญการพเิ ศษ 12. นางศริ พิ ร ยงชยั ตระกูล นกั วชิ าการสาธารณสขุ ช�ำ นาญการ 13. นางธนพร ตทู้ อง นกั วชิ าการสาธารณสขุ ชำ�นาญการ 14. นางดวงกมล หาทว ี นักวชิ าการสาธารณสุขช�ำ นาญการ 15. นางสาวเจิดสดุ า กาญจนสวุ รรณ นักวชิ าการสาธารณสขุ ช�ำ นาญการ 16. นายอนันต ์ พระจันทรศ์ รี เจา้ พนักงานวิทยาศาสตรก์ ารแพทยช์ �ำ นาญงาน 17. นางสาวขนษิ ฐา ปานแกว้ นกั วชิ าการสาธารณสุขปฏบิ ตั ิการ 18. นางสาวจริ าภรณ ์ เสวะนา นักวิชาการสาธารณสขุ ปฏบิ ตั ิการ 19. นายรุ่งนริ ันดร ์ สขุ อรา่ ม นกั วชิ าการสาธารณสขุ ปฏบิ ัตกิ าร 20. นายพงศกร สดากร นกั วชิ าการสาธารณสุขปฏิบตั กิ าร 21. นางสาวพัชรินทร ์ บุญอินทร ์ นักเทคนิคการแพทยป์ ฏบิ ัตกิ าร 22. นายศรัณรชั ต์ ชาญประโคน นกั วิชาการสาธารณสุขปฏบิ ตั ิการ 23. นางสาวธรี าวด ี กอพยัคฆินทร์ นักวชิ าการสาธารณสุขปฏบิ ัตกิ าร 24. นางวราภรณ ์ เอมะรุจิ นกั วชิ าการสาธารณสุขคณะบรรณาธกิ าร พวงสมบตั ิ นักวชิ าการสาธารณสุขชำ�นาญการพิเศษ กอพยคั ฆินทร์ นกั วชิ าการสาธารณสขุ ปฏบิ ตั กิ าร 1. ดร.สภุ าวดี เอมะรุจ ิ นกั วชิ าการสาธารณสขุ 2. นางสาวธรี าวดี ชาญประโคน นกั วิชาการสาธารณสขุ ปฏิบตั กิ าร 3. นางวราภรณ์ 4. นายศรณั รชั ต ์ISBN : 978-616-11-2639-1จดั พิมพ์โดย : สำ�นกั โรคตดิ ต่อน�ำ โดยแมลง กรมควบคุมโรคพมิ พ์ครั้งที่ 1 : สิงหาคม 2558 จำ�นวน 300 เลม่ออกแบบและพิมพ์ท่ี : ส�ำ นักพมิ พ์อกั ษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์B ค่มู ือวิชาการโรคติดเช้อื เดงกแี ละโรคไข้เลอื ดออกเดงกี ดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสุข
คำ�น�ำ คมู่ อื วชิ าการโรคตดิ เชอ้ื เดงกแี ละโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกดี า้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ ปี พ.ศ. 2558 ไดป้ รบั ปรงุ เนอื้ หาและความรู้ดา้ นวชิ าการโรคไข้เลือดออกมาจากค่มู ือวชิ าการโรคไข้เลอื ดออก ฉบับประเกยี รณก ซึง่ ได้จัดพมิ พ์มาต้ังแต่ ปี พ.ศ. 2545 กรมควบคมุ โรค โดยส�ำนักโรคติดตอ่ น�ำโดยแมลง กระทรวงสาธารณสขุ รว่ มกบั คณะอาจารยท์ ่ปี รกึ ษา จงึ ได้จัดท�ำค่มู ือวิชาการเร่ืองโรคไข้เลือดออกด้านการแพทย์และสาธารณสุข ปี พ.ศ. 2558 เล่มน้ีข้ึน โดยมีวัตถุประสงค์เพ่ือรวบรวมองค์ความรู้เกี่ยวกับ โรคไขเ้ ลอื ดออกในดา้ นตา่ งๆ ไดแ้ ก่ การตดิ ตอ่ แพรก่ ระจายของโรค อาการและอาการแสดง การวนิ จิ ฉยั โรค การดแู ลรกั ษาผปู้ ว่ ย วคั ซนี ไข้เลือดออก ระบาดวิทยาของโรคไข้เลือดออกในประเทศไทย ชีววิทยาของยุงลายท่ีเป็นพาหะน�ำโรคไข้เลือดออก การป้องกันและ การควบคมุ ก�ำจดั ยุงลาย สารเคมแี ละเคร่อื งพ่นเคมีทใ่ี ชใ้ นการก�ำจัดยุงลาย การส�ำรวจยงุ ลาย การมสี ่วนร่วมของชุมชนและการสง่ เสรมิความเข้มแข็งให้ชุมชนเป็นต้น ท้ังนี้เพ่ือใช้เป็นแหล่งข้อมูลเบ้ืองต้นส�ำหรับบุคลากรสาธารณสุขในทุกระดับ รวมท้ังนักวิจัย นักศึกษา และประชาชนผทู้ ีส่ นใจไดน้ �ำไปใชใ้ ห้เกิดประโยชน์ในการป้องกันและควบคุมโรคไขเ้ ลือดออกต่อไป กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ จงึ หวงั เปน็ อยา่ งยง่ิ หนงั สอื วชิ าการเลม่ นี้ จะเปน็ ประโยชนอ์ ยา่ งยง่ิ กบั เจา้ หนา้ ทสี่ าธารณสขุทุกระดับ นักวิชาการ นักศึกษา และประชาชนท่ัวไป นอกจากน้ียังสามารถใช้เป็นเอกสารวิชาการท่ีสามารถอ้างอิงได้ และมีความรู้ ความเข้าใจท่ถี กู ต้องเก่ยี วกบั โรคไข้เลือดออกได้ต่อไป (นายแพทย์โสภณ เมฆธน) อธิบดีกรมควบคุมโรค สิงหาคม 2558 คมู่ อื วิชาการโรคตดิ เชอื้ เดงกแี ละโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี C ด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ
กิตติกรรมประกาศ ส�ำนักโรคติดต่อน�ำโดยแมลง ขอขอบพระคุณคณะท่ีปรึกษาและคณาจารย์ทุกท่าน จากมหาวิทยาลัยมหิดล มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี กรมการแพทย์ ท่านผู้ทรงคุณวุฒิและท่านผู้เช่ียวชาญจากกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ทุกท่านท่ีได้สละเวลาอันมีค่าเพื่อพิจารณาและเรียบเรียงเน้ือหาคู่มือวิชาการโรคไข้เลือดออกด้านการแพทย ์ และสาธารณสุข ปี พ.ศ. 2558 จนส�ำเร็จลุล่วงด้วยดี เพ่ือให้เป็นคู่มือวิชาการโรคไข้เลือดออกท่ีได้มาตรฐานถูกต้องและครบถ้วน สามารถน�ำไปใช้ประโยชนแ์ ละอ้างองิ ได้ต่อไป ขอขอบคณุ คณะท�ำงานและคณะบรรณาธกิ าร ทไ่ี ดร้ วบรวม ปรบั ปรงุ เนอื้ หาวชิ าการใหส้ อดคลอ้ งกบั สถานการณข์ องโรคไขเ้ ลอื ดออกในปจั จบุ นั และสอดคลอ้ งกบั โรคนโยบายของประเทศ สง่ ผลใหเ้ ปน็ คมู่ อื ทเี่ กดิ ประโยชนก์ บั เจา้ หนา้ ทสี่ าธารณสขุ ในทกุ ระดบั รวมทง้ันกั วจิ ยั นกั ศึกษา และประชาชนที่สนใจไดใ้ ช้ประโยชนจ์ ากคู่มือเลม่ นไี้ ดเ้ กิดประโยชนส์ ูงสดุ ไดต้ ่อไป (นายแพทย์นิพนธ์ ชินานนทเ์ วช) ผอู้ �ำนวยการส�ำนกั โรคติดตอ่ น�ำโดยแมลง สงิ หาคม 2558D ค่มู อื วิชาการโรคติดเชื้อเดงกแี ละโรคไข้เลอื ดออกเดงกี ดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสุข
สารบัญค�ำน�ำ ............................................................................................................................................................................................................................. Cกติ ตกิ รรมประกาศ .................................................................................................................................................................................................... Dสารบญั ตาราง ............................................................................................................................................................................................................ Fสารบัญรูปภาพ .......................................................................................................................................................................................................... Gสารบัญค�ำย่อ .............................................................................................................................................................................................................. Iบทน�ำ ............................................................................................................................................................................................................................ Jบทท่ี 1 ระบาดวิทยา ................................................................................................................................................................................................ 1บทที่ 2 สาเหตุ การติดตอ่ และปัจจัยเสย่ี ง ........................................................................................................................................................... 11บทที่ 3 การติดเชื้อ อาการและอาการแสดง ....................................................................................................................................................... 16บทท่ี 4 การวินจิ ฉยั โรค ............................................................................................................................................................................................ 24บทที่ 5 การดูแลรกั ษาผู้ปว่ ย ................................................................................................................................................................................... 36บทท่ี 6 วคั ซีนไข้เลือดออก ...................................................................................................................................................................................... 44บทที่ 7 ยุงลายพาหะน�ำโรค .................................................................................................................................................................................... 51บทท่ี 8 การส�ำรวจยุงลาย ........................................................................................................................................................................................ 57บทที่ 9 หลักการควบคมุ พาหะน�ำโรคและการจัดการพาหะน�ำโรคแบบผสมผสาน .................................................................................. 61บทท่ี 10 มาตรการทางกายภาพและชวี ภาพในการควบคมุ ยงุ พาหะ ............................................................................................................ 69บทท่ี 11 มาตรการทางเคมภี าพในการควบคมุ ยุงพาหะ .................................................................................................................................. 78บทท่ี 12 การปอ้ งกันตนเองจากยงุ พาหะน�ำโรคไข้เลอื ดออก ......................................................................................................................... 98บทที่ 13 การมสี ว่ นรว่ มของประชาชนเพอื่ ควบคุมยุงลาย .............................................................................................................................. 106บทที่ 14 การด�ำเนนิ งานเฝ้าระวัง ปอ้ งกนั ควบคมุ โรคไข้เลอื ดออกเพื่อการตอบโต้ภาวะฉกุ เฉนิ .......................................................... 119บทท่ี 15 ประสบการณก์ ารด�ำเนินงานโรคไขเ้ ลือดออก ................................................................................................................................... 127ภาคผนวกค�ำสง่ั กรมควบคมุ โรค เรอ่ื ง การแตง่ ตงั้ ค�ำส่ังคณะท�ำงานจดั ท�ำคู่มอื วชิ าการโรคไข้เลือดออก ................................................................ 138เครือขา่ ยหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารมาตรฐาน และหอ้ งปฏบิ ัติการอา้ งองิ ตรวจวนิ ิจฉัยเชื้อไวรสั ไข้เลือดออก ........................................................ 140 ค่มู ือวิชาการโรคตดิ เช้ือเดงกแี ละโรคไข้เลือดออกเดงกี E ด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสุข
สารบัญตารางตารางท่ี 4.1 รายละเอยี ดของผลติ ภณั ฑท์ ี่รับการทดสอบจาก TDR/WHO. Evaluation ........................................................... 31 on commercially available anti-dengueตารางท่ี 4.2 ผลทดสอบความไวและความจ�ำเพาะของชุดตรวจไขเ้ ลือดออกชนดิ ELISA kits .................................................. 31 ทร่ี ับการทดสอบจาก TDR/WHO. Evaluation on commercially available anti-dengue virus immunoglobulin M test diagnostic series 3, 2009ตารางท่ี 4.3 ผลทดสอบความไวและความจ�ำเพาะของชดุ ตรวจไข้เลอื ดออกชนิด ........................................................................ 32 Immunochromatographic test ท่ีรับการทดสอบจาก TDR/WHO. Evaluation on commercially available anti-dengue virus immunoglobulin M test diagnostic series 3, 2009ตารางท่ี 4.4 ผลทดสอบการเกดิ ปฏิกิรยิ า cross reaction ของชดุ ตรวจไข้เลอื ดออกชนิด ........................................................ 32 Immunochromatographic testและ ELISA ที่รบั การทดสอบจาก TDR/WHO. Evaluation on commercially available anti-dengue virus immunoglobulin M test diagnostic series 3, 2009ตารางที่ 4.5 ผลการประเมินในภาพรวมของผลิตภณั ฑ์ของชุดตรวจไขเ้ ลอื ดออกชนดิ ................................................................ 33 Immunochromatographic test และ ELISA ที่รับการทดสอบจาก TDR/WHO. Evaluation on commercially available anti-dengue virus immunoglobulin M test diagnostic series 3, 2009ตารางที่ 6.1 รายละเอยี ดของเชอื้ ไวรัสเดงกีท่ศี นู ย์วิจัยและพฒั นาวัคซนี ได้รับ .............................................................................. 45 จากมหาวทิ ยาลัยฮาวาย และ วัคซีนเดงกีตัวเลือกท่ีหน่วยงานพฒั นาในเวลาตอ่ มาตารางที่ 6.2 บญั ชีวัคซีนเดงกีชนดิ เชอ้ื เปน็ แตอ่ อ่ นฤทธทิ์ ่ีมหาวทิ ยาลัยมหิดลน�ำไปทดสอบ ....................................................... 46 ในอาสาสมัครผูใ้ หญ่ และเดก็ตารางที่ 8.1 จ�ำนวนบ้านที่ควรส�ำรวจส�ำหรบั การส�ำรวจลกู น้�ำยุงลาย จาก WHO (2004) ........................................................ 58ตารางที่ 11.1 ความเปน็ พิษจากการใชส้ ารเคมีก�ำจดั แมลง ................................................................................................................... 82ตารางที่ 11.2 แนวทางการใช้สารเคมีเพือ่ ควบคมุ ยุงพาหะ ................................................................................................................... 83ตารางที่ 11.3 ข้อดี-ขอ้ เสียของการพ่นโดยเครอ่ื งพน่ ยแู อลวีเลก็ สะพายหลัง .................................................................................... 94ตารางที่ 11.4 ข้อดี-ข้อเสียของการพ่นโดยใช้เคร่ืองพ่นหมอกควัน ...................................................................................................... 95ตารางที่ 12.1 ประสิทธภิ าพของพืชสมนุ ไพรในการออกฤทธไ์ิ ลย่ งุ ลาย .............................................................................................. 100ตารางท่ี 13.1 ตัวอยา่ งแผนปฏิบตั ิการ (SLM) งานเสรมิ สร้างสขุ ภาพ ................................................................................................ 111 เฝ้าระวงั ป้องกันควบคมุ ไขเ้ ลอื ดออก โดยชมุ ชนมสี ว่ นรว่ มตารางท่ี 15.1 ขอ้ มลู ส�ำคัญท่ใี ชใ้ นการเฝา้ ระวังโรคไข้เลือดออก .......................................................................................................... 128ตารางท่ี 15.2 ตวั อยา่ งกจิ กรรม Best Practice ในการป้องกัน ควบคมุ โรคไข้เลือดออกในพ้นื ทจ่ี งั หวดั ตา่ งๆ ........................ 133F คมู่ อื วชิ าการโรคตดิ เช้ือเดงกีและโรคไข้เลือดออกเดงกี ดา้ นการแพทย์และสาธารณสุข
สารบญั รปู ภาพภาพท่ี 1.1 จ�ำนวนเฉล่ยี ของผูป้ ่วยติดเช้ือเดงกแี ละผูป้ ว่ ยทมี่ อี าการรุนแรงจากเดงกี ........................................................................... 1 จากการรายงานประจ�ำปขี ององค์การอนามยั โลกต้งั แต่ ปี ค.ศ. 1955-2007 และการรายงานผู้ป่วยตั้งแต่ ปี ค.ศ. 2008-2010ภาพที่ 1.2 ประเทศหรือพืน้ ทีท่ ม่ี กี ารรายงานโรคติดเช้อื เดงกีหรือมีความเสย่ี งตอ่ การติดเชอ้ื เดงกี .................................................. 2ภาพท่ี 1.3 จ�ำนวนเฉลยี่ ของผู้ป่วยเดงกสี งู สุด 30 ประเทศ จากรายงานองคก์ ารอนามัยโลก ค. 2004-2010 ............................... 2ภาพท่ี 1.4 จ�ำนวนเฉลยี่ ของผปู้ ่วยติดเช้ือเดงกใี นประเทศแถบอาเซยี น ................................................................................................. 3 ทร่ี ายงานต่อองค์การอนามัยโลก ค.ศ. 2004-20103ภาพที่ 1.5 สดั ส่วนผูป้ ่วยติดเช้อื เดงกแี ยกตามกลุ่มอาการ ต้ังแต่ ปี พ.ศ. 2553-2557 ........................................................................ 5ภาพที่ 1.6 แสดงสถานการณ์โรคไข้เลือดออกในประเทศไทย ปี พ.ศ. 2501-2557 ............................................................................. 5ภาพที่ 1.7 อัตราป่วยของผปู้ ว่ ยโรคไขเ้ ลอื ดออกจ�ำแนกตามกลุ่มอายุ พ.ศ. 2553-2557 ................................................................... 6ภาพที่ 1.8 สัดสว่ นผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกจ�ำแนกตามกล่มุ อาชพี พ.ศ. 2553-2557 ............................................................................ 6ภาพที่ 1.9 สัดส่วนผปู้ ว่ ยโรคไขเ้ ลอื ดออกจ�ำแนกตามอายรุ ายภาค พ.ศ. 2547-2557 ......................................................................... 7ภาพท่ี 1.10 ผปู้ ่วยโรคไขเ้ ลอื ดออกในประเทศไทยกระจายตามเดอื น ปี พ.ศ. 2553-2557 ................................................................. 8ภาพท่ี 1.11 ผู้ป่วยโรคไขเ้ ลอื ดออกในประเทศไทยกระจายตามภาค พ.ศ. 2535-2539 ........................................................................ 9ภาพที่ 1.12 สัดส่วนชนิดเชื้อไวรสั โรคไข้เลือดออกในประเทศไทยเปรียบเทยี บกับอัตราปว่ ยโรคไขเ้ ลอื ดออก ................................. 10 ตัง้ แต่ ปี พ.ศ. 2516-2557ภาพที่ 2.1 แสดงการแพร่เชือ้ ไวรัสเดงกี ........................................................................................................................................................... 13ภาพที่ 3.1 การจ�ำแนกการติดเชือ้ ไวรัสเดงกี (2556) ..................................................................................................................................... 17ภาพที่ 3.2 แสดงการเกดิ ผ่ืนแดงของการติดเช้ือไวรสั เดงกี .......................................................................................................................... 21ภาพท่ี 3.3 แสดงอาการทางคลินิกของโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี ...................................................................................................................... 22ภาพท่ี 3.4 แสดงอาการทางคลินกิ ของโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี ...................................................................................................................... 22ภาพท่ี 4.1 การประเมินความไวและโอกาสในการตรวจวินิจโรคไขเ้ ลือด ................................................................................................. 25ภาพที่ 4.2 แสดงช่วงเวลาการเกิดพยาธิสภาพและการตรวจวนิ จิ ฉยั ..................................................................................................... 26ภาพที่ 4.3 แสดงชว่ งเวลาท่ีเหมาะสมของการตรวจวินจิ ฉัยโรคไข้เลือดออก .......................................................................................... 26ภาพที่ 4.4 โครงสร้างของสารพนั ธุกรรม Dengue virus แสดงส่วนทใี่ ชใ้ นการสังเคราะหโ์ ปรตนี ท่ีส�ำ คญั .................................... 27ภาพท่ี 4.5 ภาพ a แสดงการกระจายของ Dengue virus serotype 1–4 ในปี 1970 .................................................................... 30 ภาพ b แสดงการกระจายของ Dengue virus serotype 1–4 ในปี 2004ภาพที่ 4.6 การคัดกรองผปู้ ว่ ยท่สี งสัยตดิ เชอื้ ไวรสั เดงกี ................................................................................................................................ 33ภาพที่ 4.7 เครื่อข่ายห้องปฏิบตั กิ ารมาตรฐานและห้องปฏบัตกิ ารอ้างองิ ตรวจวนิ ิจฉัยเชื้อไวรสั ไข้เลือดออก ............................... 34 คมู่ ือวิชาการโรคตดิ เชอื้ เดงกแี ละโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี G ด้านการแพทย์และสาธารณสขุ
สารบัญรูปภาพภาพที่ 5.1 Natural course of DHF ...................................................................................................................................................... 37ภาพท่ี 5.2 การตรวจติดตามผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะติดเชอ้ื ไวรสั เดงกีท่ีตึกผปู้ ว่ ยนอก ........................................................................ 42ภาพที่ 7.1 วงจรชวี ติ ของยุงลายบา้ น ....................................................................................................................................................... 51ภาพท่ี 7.2 ลกั ษณะท่แี ตกตา่ งของลูกนำ�้ ยงุ ลายบา้ นและลกู น้�ำยุงลายสวน .................................................................................... 52ภาพที่ 7.3 ลกั ษณะความแตกต่างระหว่างตัวเตม็ วยั ยุงลายบา้ นและยงุ ลาย .................................................................................. 53ภาพที่ 10.1 ยางรถยนต์ทใ่ี ชแ้ ลว้ กองทง้ิ ตามแหล่งประกอบการและบรเิ วณต่างๆ ......................................................................... 70 เปน็ แหล่งเพาะพันธ์ุลูกน้ำ� ยงุ ลายภาพท่ี 10.2 การดดั แปลงยางรถยนต์เกา่ เพื่อน�ำไปใชป้ ระโยชนใ์ นรูปแบบต่างๆ ............................................................................ 71ภาพท่ี 10.3 การส�ำรวจลูกน้ำ� ยุงลายท่ขี าต้กู บั ข้าวทกุ สปั ดาห์ ............................................................................................................. 72ภาพท่ี 10.4 อาสาสมัครต�ำบลไกรนอก อ�ำเภอกงไกรลาศ จังหวัดสโุ ขทัยก�ำลงั ปน้ั ปนู กนิ หมาก ................................................ 72 เพ่ือน�ำไปตากแห้งและน�ำไปใส่ในโอ่งน้�ำใช้ภาพท่ี 10.5 การตดิ ม้งุ ลวดทป่ี ระตทู างเขา้ บ้านเพือ่ ป้องกนั บคุ คลในบ้านจากการถกู ยุงกดั ......................................................... 72ภาพที่ 10.6 ปลาหางนกยูงท่ีมีลวดลายสวยงาม ..................................................................................................................................... 73ภาพท่ี 10.7 ปลาแกมบเู ชยี มรี ปู ร่างคลา้ ยปลาหางนกยูง ...................................................................................................................... 74ภาพท่ี 10.8 แบคทเี รยี ก�ำจดั ลกู นำ้� ชนิดสตู รเมด็ ..................................................................................................................................... 75ภาพท่ี 10.9 ลกู น้�ำยงุ ยักษ์ก�ำลงั กินลูกนำ้� ยุงลาย ..................................................................................................................................... 76ภาพที่ 11.1 การแตกตวั ของเม็ดละอองน�ำ้ ยาพน่ จากการใช้เคร่ืองพ่นสารเคมี .............................................................................. 93ภาพที่ 12.1 การใชม้ ุ้งป้องกนั ยุงกัด ............................................................................................................................................................ 98ภาพที่ 12.2 ต้นมอสซี่ บัสเตอร์ ................................................................................................................................................................... 104ภาพที่ 14.1 ขน้ั ตอนการสอบสวนโรคไขเ้ ลอื ดออก ................................................................................................................................. 125H ค่มู อื วิชาการโรคตดิ เช้ือเดงกแี ละโรคไข้เลือดออกเดงกี ด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ
สารบญั ค�ำ ย่อ ค�ำ –ยอ่ ค�ำ เต็ม คำ�อธิบายAb Antibody แอนติบอด้ี หรอื ภูมคิ ้มุ กันBI Breteau Index จ�ำนวนภาชนะทสี่ �ำรวจพบลกู น�ำ้ ใน 100 บา้ นBR Biting Rate จ�ำนวนยงุ ตัวเมยี ทจ่ี ับได้ตอ่ คนต่อหนว่ ยเวลาCI Container Index จ�ำนวนภาชนะที่ส�ำรวจพบลกู น�้ำยุงลายใน 100 ภาชนะCOMBI Communication Behavioral Impact การสอื่ สารเพื่อการปรับเปลย่ี นพฤตกิ รรมDENV Dengue Virus เชื้อไวรสั เดงกีDENV 1 Dengue Serotype 1 เชือ้ เดงกีสายพนั ธ์ุ 1DENV 2 Dengue Serotype 2 เชอ้ื เดงกสี ายพันธุ์ 2DENV 3 Dengue Serotype 3 เชือ้ เดงกสี ายพนั ธ์ุ 3DENV 4 Dengue Serotype 4 เชอ้ื เดงกีสายพันธุ์ 4DENV 5 Dengue Serotype 5 เชื้อเดงกสี ายพนั ธุ์ 5DF Dengue Fever ไขเ้ ดงกีDHF Dengue Haemorrhagic Fever ไข้เลอื ดออกเดงกีDSS Dengue Shock Syndrome เดงกชี อ็ กEC Emulsifiable concentrations สารผสมแขวนลอยของน้�ำมันGR/SG Sand granules ทรายเคลือบสารเคมี เช่น ทรายอะเบทHct Hematocrit เปอร์เซนตข์ องเมด็ เลือดแดงตอ่ ปรมิ าณเลือดท้งั หมดHI House Index จ�ำนวนบา้ นทสี่ �ำรวจพบลกู น�ำ้ ใน 100 บ้านICS Incidence Commander System ระบบบัญชาการเหตุการณ์IVM Integrated Vector Management การจดั การพาหะน�ำโรคแบบผสมผสานLR Landing Rate จ�ำนวนยงุ ตัวผู้และตวั เมียทเ่ี ข้าเกาะตอ่ คนตอ่ หน่วยเวลาNI Net Index จ�ำนวนยงุ ตวั เมยี ทีจ่ ับได้ต่อคน-ช่ัวโมง โดยการใชส้ วงิPAR Participatory Action Research การวจิ ัยเชิงปฏิบตั กิ ารแบบมสี ่วนรว่ มPCR Polymerase Chain Reaction ปฎิกรยิ าลูกโซเ่ พม่ิ จ�ำนวนสารพันธุกรรมPI Pupal Index จ�ำนวนตวั โมง่ ยุงลายในบ้าน 100 หลงั คาเรือนPR Parous Rate จ�ำนวนยุงตวั เมีย (ทเ่ี คยวางไข่แล้ว) ทจ่ี บั ไดต้ อ่ บา้ นตอ่ คนRR Resting Rate จ�ำนวนยงุ (ท้งั สองเพศ) ท่จี บั ไดต้ อ่ บ้านSC Suspension concentrations สารผสมแขวนลอยของผงSI Stegomyia Index จ�ำนวนภาชนะท่สี �ำรวจพบลูกน้�ำต่อประชากร 1,000 คนSRRT Surveillance and Rapid Response Team ทีมเฝ้าระวงั สอบสวนเคลอื่ นทีเ่ ร็วUF Undifferentiated Fever กลุ่มอาการไวรสั ทไ่ี ม่สามารถแยกโรคULV Ultra-Low Volume การพน่ ฝอยละอองVMD Volume median diameter ค่าความสมั พนั ธ์ของขนาดละอองน้ำ� ยากับปรมิ าณสารเคมีที่ใชพ้ น่WHO World Health Organisation องคก์ ารอนามยั โลก คู่มอื วิชาการโรคติดเชอ้ื เดงกีและโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี I ด้านการแพทย์และสาธารณสขุ
บทนำ� ศ. คลินกิ (พิเศษ) พญ.สจุ ิตรา นมิ มานนติ ย์ โรคไข้เลือดออกเดงกี (Dengue hemorrhagic fever: DHF) นับเป็นโรคอุบัติใหม่ เมื่อพบการระบาดท่ีกรุงเทพฯ พ.ศ. 2501 ภายหลงั จากระบาดที่มะนลิ า ประเทศฟิลปิ ปนิ ส์ (พ.ศ. 2496-2497) มีจ�ำนวนผปู้ ว่ ยประมาณ 2,000 กวา่ ราย และ มีอตั ราป่วยตายสูงถงึ ร้อยละ 14 สว่ นใหญ่ของผู้ป่วยเป็นเด็กอายุต�ำ่ กว่า 15 ปี โรงพยาบาลเด็กซ่ึงมภี าระหนกั ในการรักษาผปู้ ่วย จ�ำนวนมาก มีผลให้แพทย์ พยาบาล มีประสบการณแ์ ละมีโอกาสได้ศกึ ษาโรคน้ี ผลจากการศกึ ษาวจิ ัยรว่ มกับห้องปฏบิ ัตกิ ารไวรัส SEATO Clinical Research Centre ในระยะเวลา 3 ปี (พ.ศ. 2505- 2507) สรุปได้วา่ โรค DHF ต่างจาก Dengue fever (DF) ซ่ึงร้จู กั มานานกว่า 200 ปี โดยโรค DHF จะมีการเปล่ยี นแปลงทีส่ �ำคัญ คอื มกี ารรว่ั ของพลาสมา ท�ำให้ปริมาณเลอื ดท่ีไหลเวียนลดลง เกดิ ภาวะชอ็ ก และมคี วามผิดปกตใิ นระบบการแข็งตัวของเลอื ด ท�ำให้มีเลือดออกร่วมด้วยในรายที่ช็อกอยู่นาน จากการศึกษานี้ได้น�ำมาวางเกณฑ์การวินิจฉัยโรค ซ่ึงน�ำไปสู่การรักษาได้ก่อนท่ี ผูป้ ่วยจะมีภาวะชอ็ ก ท�ำใหอ้ ัตราป่วยตายลดลงมาก (Nimmannitya S, Halstead SB, Cohen SN, Margiotta MR; Dengue and Chikungunya Virus Infection in Man in Thailand, 1962-1964 American J. Trop Med Hyg 1969 Nov;18(6):954- 971) และจากการศกึ ษาเกี่ยวกบั pathogenesis ของโรคพบว่า ปัจจัยส�ำคญั ทีท่ �ำให้เกดิ DHF คือการติดเชอื้ เดงกซี ำ�้ (ต่างชนิด กบั การตดิ เชือ้ ครงั้ แรก) ซึง่ เกย่ี วกับ Immune Enhancement (Halstead SB, Nimmannitya S, Cohen SN. Observations related to pathogenesis of dengue hemorrhagic fever. Yale J Biol Med. 1970;42:311-328) โรงพยาบาลเดก็ (สถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาตมิ หาราชินีในปจั จุบัน) ได้ท�ำการวจิ ยั ร่วมกับ Armed Forces Research Institute of Medical Sciences (AFRIMS) เกยี่ วกบั โรค DHF/DF มาตลอดจนถึงปจั จุบันนี้ องค์การอนามัยโลกได้น�ำผลการศึกษาจากโรงพยาบาลเด็กไปใช้ในการจัดท�ำ Technical Guide for Diagnosis, Treatment, Surveillance, Prevention and Control of DHF 2518 (ค.ศ. 1975) โดยจดั ประชมุ 2 ภูมภิ าค SEARO และ WPRO ซงึ่ คมู่ อื นไี้ ดร้ บั การปรบั ปรงุ ตามสถานการณแ์ ละผลการศกึ ษาเพมิ่ เตมิ มาตลอดเวลา เมอื่ มกี ารระบาดของ DHF ทปี่ ระเทศ ควิ บา (ค.ศ. 1981) มกี ารประชมุ ที่ WHO H.Q. Geneva เพอื่ เพม่ิ ขอ้ มลู และความรใู้ หค้ รอบคลมุ ทง้ั 3 ภมู ภิ าคของโลก มี guideline ฉบบั 2529 และมีฉบบั ปรบั ปรงุ ล่าสดุ 2540 (ค.ศ. 1997) ซง่ึ ยังคงใช้อยจู่ นถึงปัจจุบัน ภมู ิภาคอเมริกา (PAHO) ไดจ้ ัดท�ำเป็น ภาษาสเปน ความรทู้ ีไ่ ด้เพิ่มเติมจากการระบาดทค่ี วิ บา คอื การตดิ เชอื้ เดงกซี ำ้� ภายหลงั การติดเชอ้ื ครั้งแรก 16-20 ปี สามารถ ท�ำใหเ้ กิด DHF ได้ ผลการศกึ ษาและขอ้ มลู จากการระบาดทคี่ วิ บามคี วามส�ำคญั ต่อการใช้วคั ซนี เดงกี วัคซนี ปอ้ งกนั เดงกีทีด่ ีจะ ตอ้ งปอ้ งกันการตดิ เช้ือไวรสั เดงกไี ด้ทัง้ 4 ชนดิ ในระยะยาวตลอดไปJ ค่มู ือวิชาการโรคติดเชือ้ เดงกแี ละโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี ดา้ นการแพทย์และสาธารณสขุ
การน�ำเสนอ Dengue Classification 2009 จากการศกึ ษา DENCO project ของ WHO TDR (Geneva) จดั ภาวะชอ็ ก(DSS) เปน็ ภาวะแทรกซอ้ นหรอื ภาวะรนุ แรงของ DF ไมม่ กี ลมุ่ โรค DHF และไมก่ ลา่ วถงึ การตดิ เชอื้ ซำ�้ เปน็ การน�ำเสนอ SuggestedDengue Classification เพ่อื ทดลองใช้ ประเทศที่มีอบุ ตั ิการณ์ของโรค DHF/DSS สูง ควรตอ้ งพิจารณาให้ดีในการน�ำไปใช้ หนงั สอื คมู่ อื วชิ าการโรคตดิ เชอ้ื เดงกแี ละไขเ้ ลอื ดออกเดงกฉี บบั นเี้ ตม็ เปย่ี มดว้ ยวชิ าการทก่ี า้ วหนา้ มากมาย พรอ้ มทจ่ี ะน�ำไปใชใ้ นการปฏบิ ัตงิ านใหส้ �ำเรจ็ ลุลว่ งไดด้ ี แผนผงั ตาม WHO Classification 1997 *WHO 1997 (Original 1975) คมู่ ือวชิ าการโรคติดเชอ้ื เดงกแี ละโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี K ดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ
บทท่ี 1 ระบาดวทิ ยารศ.ดร. จรณิต แก้วกังวาลจริ ะพัฒน์ เกตุแก้วธีราวดี กอพยคั ฆินทร์ โรคตดิ เชอ้ื เดงกี (Dengue illness) มสี าเหตจุ ากเชอื้ ไวรสั เดงกี ซง่ึ มี 4 ชนดิ โดยมยี งุ ลายบา้ น (Aedes aegypti) เปน็ พาหะน�ำโรคทส่ี �ำคญั สามารถจ�ำแนกการปว่ ยไดเ้ ปน็ กลมุ่ อาการ ดงั นี้ กลมุ่ อาการไขเ้ ดงกี (Dengue Fever; DF) ไขเ้ ลอื ดออกเดงกี (Dengue HaemorhagicFever; DHF) และไขเ้ ลือดออกช๊อค (Dengue Shock Syndrom; DSS) ซงึ่ เปน็ กลุ่มไขเ้ ลอื ดออกทีม่ ีอาการรุนแรง ไขเ้ ดงกี (dengue fever) เรมิ่ รจู้ กั ครงั้ แรกเมอื่ ประมาณ 200 กวา่ ปที ผ่ี า่ นมา มอี าการไมร่ นุ แรง ไมท่ �ำใหเ้ สยี ชวี ติ ตอ่ มาในปี พ.ศ. 2497ไดพ้ บการระบาดครง้ั แรกของโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี (emerging disease) ทป่ี ระเทศฟลิ ปิ ปนิ ส์ ซงึ่ นบั วา่ เปน็ โรคอบุ ตั ใิ หม่ ตอ่ มาพบระบาดในประเทศไทยในปี พ.ศ. 2501 และหลงั จากนน้ั ไดม้ กี ารระบาดไปยงั ประเทศตา่ งๆ ทอ่ี ยใู่ นเขตรอ้ นของทวปี เอเชยี (1) ซงึ่ ในขณะนนั้ มเี พยี ง9 ประเทศท่มี กี ารระบาดของโรคติดเชื้อเดงกี แต่ในปจั จุบนั มีประเทศท่มี โี รคไขเ้ ลือดออกเปน็ โรคประจ�ำถิ่น (Endemic area) มากกว่า100 ประเทศ อยูใ่ นแถบภมู ิภาคเอเชยี /อเมริกา /แอฟรกิ า เมดเิ ตอรเ์ รเนยี น (the Eastern Mediterranean) และประเทศในแถบแปซฟิ กิ ตะวนั ตก (Western Pacific regions) ซง่ึ ในชว่ งทศวรรษทผ่ี า่ นมาโรคไขเ้ ลอื ดออกมแี นวโนม้ ทเ่ี พม่ิ ขนึ้ อยา่ งเหน็ ไดช้ ดั (ภาพที่ 1.1) โดยองคก์ ารอนามัยโลกได้คาดการณ์ในแต่ละปจี ะพบผตู้ ดิ เชือ้ ไวรสั เดงกี จ�ำนวน 50-100 ลา้ นราย และเสยี ชวี ิตประมาณ 22,000 รายโดยโรคติดเชือ้ เดงกีจงึ เป็นโรคตดิ ตอ่ ทเี่ ปน็ ปัญหาทางด้านสาธารณสุขในประเทศแถบภูมิภาครอ้ นชน้ื (tropical/sub-tropical region)ได้แก่ ประเทศในแถบภมู ิภาคอเมรกิ ากลางและใต้ เอเชียตะวนั ออกเฉยี งใต้ และแปซฟิ ิกตะวันตก (ภาพท่ี 1.2) โดยในปี พ.ศ. 2551 พบผู้ป่วยตดิ เชือ้ เดงกที งั้ 3 ภูมิภาค รวมกันมากกว่า 1.2 ลา้ นราย และปี พ.ศ. 2556 พบผู้ปว่ ยมากกวา่ 3 ล้านราย (4) ภาพที่ 1.1 จำ�นวนเฉลยี่ ของผปู้ ่วยติดเช้อื เดงกีและผู้ป่วยที่มอี าการรนุ แรงจากเดงกี ทม่ี า : จากการรายงานประจ�ำ ปขี ององคก์ ารอนามยั โลกตง้ั แตป่ ี ค.ศ. 1955-2007 และการรายงานผปู้ ว่ ยตง้ั แตป่ ี ค.ศ. 2008-2010(5) ค่มู อื วิชาการโรคติดเช้ือเดงกแี ละโรคไข้เลอื ดออกเดงกี 1 ด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสุข
ภาพท่ี 1.2 ประเทศหรือพ้ืนทที่ มี่ ีการรายงานโรคติดเช้ือเดงกหี รือมีความเสี่ยงตอ่ การตดิ เชอื้ เดงกี ท่มี า : WHO Map - World Health Organization, 2015 http://apps.who.int/ithmap/ ในปี พ.ศ. 2553 มกี ารรายงานโรคไขเ้ ดงกคี รง้ั แรกในประเทศฝรง่ั เศส และโครเอเชยี นอกจากนยี้ งั มกี ารพบรายงานผปู้ ว่ ยไขเ้ ดงกี ทีต่ ดิ เช้ือจากนอกพ้นื ที่ (imported cases) อกี 3 ประเทศในภูมิภาคนี้ ต่อมาในปี พ.ศ. 2555 ได้เกิดเหตกุ ารณก์ ารระบาด (outbreak)โรคไข้เดงกีในประเทศโปรตุเกส พบผู้ป่วยมากกว่า 2,000 ราย และพบผู้ป่วยติดเช้ือจากนอกพื้นที่อีก 10 ประเทศปี พ.ศ. 2556 พบผู้ป่วยไข้เดงกีในรัฐฟลอริด้า ประเทศสหรัฐอเมริกา และเมืองยูนนาน ประเทศจีน โรคติดเชื้อเดงกีเป็นปัญหาทางสาธารณสุข อย่างตอ่ เน่ืองในหลายประเทศของภูมิภาคอเมรกิ าใต้ โดยเฉพาะในเมอื งคอสตารกิ า้ ประเทศฮอนดูรัส และประเทศเมก็ ซิโก ในภมู ภิ าคเอเชยี พบวา่ ประเทศสงิ คโปรม์ รี ายงานผปู้ ว่ ยทเี่ พม่ิ ขนึ้ จากปที ผี่ า่ นมาอยา่ งชดั เจน และเกดิ การระบาดทปี่ ระเทศลาว และในปี พ.ศ. 2557 มแี นวโนม้ ทจ่ี ะพบผปู้ ว่ ยไขเ้ ดงกสี งู ในประเทศจนี เกาะคกุ (Cook Island) ประเทศฟจิ ิ ประเทศมาเลเซยี และวานอู าตู (Vanuatu)นอกจากน้ีประเทศญ่ปี ุ่นมรี ายงานการระบาดของไข้เดงกีอกี ครง้ั ในรอบ 70 ปที ผี่ ่านมา นบั จากปี พ.ศ. 2488 ทไี่ มพ่ บผ้ปู ่วยไขเ้ ดงกเี ลย ภาพท่ี 1.3 จำ�นวนเฉลยี่ ของผู้ปว่ ยเดงกสี งู สดุ 30 ประเทศ ท่มี า : จากรายงานองค์การอนามยั โลก ค.ศ. 2004-2010 (5) ส�ำหรับประเทศสมาชกิ ASEAN ทั้งหมด 10 ประเทศ ไดแ้ ก่ ประเทศบรไู น, กมั พูชา, ลาว, มาเลเซยี , เมียนม่าร,์ ฟลิ ปิ ปนิ ส์,สงิ คโปร์, เวียดนาม และประเทศไทย เกอื บทุกประเทศมีโรคไข้เลอื ดออกเปน็ โรคประจ�ำถนิ่ (endemic area) โดยข้อมูลผู้ป่วยเฉลี่ย ปีพ.ศ. 2547–2553 พบว่าประเทศอินโดนีเซียมีผู้ป่วยเฉลี่ยสูงสุด รองลงมาคือประเทศเวียดนาม ประเทศไทย ฟิลิปปินส์ มาเลเซียกัมพชู า และเมยี นม่าร์ โดยประเทศบรไู น ลาว และสงิ คโปร์ มแี นวโนม้ พบผปู้ ่วยไขเ้ ลือดออกมากขึ้นอย่างตอ่ เนือ่ ง (ภาพที่ 1.4)2 คูม่ ือวชิ าการโรคตดิ เชอื้ เดงกีและโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี ดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ
ภาพที่ 1.4 จ�ำ นวนเฉล่ยี ของผู้ปว่ ยติดเชอ้ื เดงกีในประเทศแถบอาเซยี นทร่ี ายงานต่อองคก์ ารอนามยั โลก ที่มา : จากการรายงานองค์กรอนามัยโลก ค.ศ. 2004-2010 (5)สถานการณ์ไข้เลอื ดออกในประเทศไทย ส�ำหรับในประเทศไทยเกิดโรคไข้เลือดออกระบาดใหญ่ครั้งแรกในปี พ.ศ. 2501 ที่กรุงเทพฯ พบผู้ป่วยประมาณ 2,000 กว่า ราย อัตราป่วยตาย รอ้ ยละ 14 ในระยะ 5 ปี ตอ่ จากนน้ั มากม็ ีรายงานผปู้ ว่ ยโรคไข้เลอื ดออก (รายงานรวมทั้งไขเ้ ดงกี ไขเ้ ลือดออกเดงกีและไขเ้ ลอื ดออกชอ็ ก) ทุกปี สว่ นใหญ่รายงานจากกรุงเทพฯ และธนบุรี การระบาดเป็นแบบปหี นึง่ สงู และปีถัดมาลดต่ำ� ลง หลังจากน้ัน โรคไขเ้ ลอื ดออกไดแ้ พรก่ ระจายไปตามจงั หวดั ตา่ งๆ โดยเฉพาะทเ่ี ปน็ หวั เมอื งใหญ่ มปี ระชากรหนาแนน่ และการคมนาคมสะดวก โรคไข้เลอื ดออกแพรก่ ระจายอยา่ งรวดเรว็ จนในทสี่ ดุ กพ็ บวา่ มรี ายงานผปู้ ว่ ยดว้ ยโรคนจี้ ากทกุ จงั หวดั ของประเทศไทย และรปู แบบการระบาดของโรคไข้เลือดออกก็ได้เปลี่ยนแปลงไปจากเดิมท่เี ปน็ แบบปเี วน้ ปี มาเปน็ แบบสูง 2 ปี แล้วลดต่�ำลง หรือลดต่�ำลง 2 ปี แลว้ เพมิ่ สงู ขึน้ ซึ่งประเทศไทยจัดเปน็ ประเทศในกลุ่มทม่ี กี ารระบาดโรคสงู เป็นอนั ดับ 6 ใน 30 ประเทศ (ภาพที่ 1.3) ข้อมูลทางระบาดวิทยาของโรคไข้เลือดออกในประเทศไทยมีบันทึกรายงานผู้ป่วยต้ังแต่ ปี พ.ศ. 2501 จนถึงปัจจุบัน ดังน้ัน เมื่อแบ่งชว่ งเวลาการเกิดโรคออกเป็นทศวรรษ จะพบว่า 1. ทศวรรษที่ 1 (พ.ศ. 2501-2510) เปน็ ชว่ งทม่ี รี ายงานผปู้ ว่ ยไมม่ ากนกั มผี ปู้ ว่ ยเฉลย่ี 3,114 รายตอ่ ปี คดิ เปน็ อตั ราปว่ ยเฉลย่ี 10.77ต่อประชากรแสนคน โดยในปีพ.ศ. 2508 มีรายงานผู้ป่วยมากที่สุด คือ 7,663 ราย (อัตราป่วย 25.06 ต่อประชากรแสนคน) มกี ารระบาดแบบปเี วน้ ปี ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญอ่ ยใู่ นจงั หวดั ใหญๆ่ ในกรงุ เทพมหานครและเขตปรมิ ณฑล เนอ่ื งจากเปน็ ศนู ยก์ ลางการคมนาคม 2. ทศวรรษท่ี 2 (พ.ศ. 2511-2520) เป็นช่วงท่มี ีรายงานผปู้ ่วยเพิ่มมากขนึ้ เฉลยี่ 13,313 รายตอ่ ปี คิดเปน็ อตั ราป่วยเฉลีย่33.45 ต่อประชากรแสนคน ในช่วงทศวรรษที่สองนี้ปี พ.ศ. 2520 มีรายงานผู้ป่วยมากที่สุด คือ 38,768 ราย (อัตราป่วย 89.24 ตอ่ ประชากรแสนคน) มีการระบาดแบบปีเว้น 2 ปี ผปู้ ่วยส่วนใหญ่ยังคงพบตามเมอื งใหญ่ๆ ที่มีประชากรหนาแนน่ หรอื เขตชมุ ชนเมอื งโดยเฉพาะจังหวัดใหญๆ่ ท่มี ีการคมนาคมสะดวก การด�ำเนินงานควบคุมโรคเปน็ รูปแบบ vertical program เน้นด�ำเนินการพน่ สารเคมีเพ่อื ควบคุมโรค (outbreak control) เปน็ หลัก 3. ทศวรรษที่ 3 (พ.ศ. 2521-2530) ในช่วงต้นทศวรรษมีรายงานผู้ป่วยใกล้เคียงกับทศวรรษที่ผ่านมา แต่ในปี พ.ศ. 2530 เกดิ การระบาดครงั้ ใหญท่ ส่ี ดุ ของโรคไขเ้ ลอื ดออกในประเทศไทย คอื มผี ปู้ ว่ ยถงึ 174,285 ราย (อตั ราปว่ ย 325.13 ตอ่ ประชากรแสนคน) ผู้ปว่ ยเสียชวี ติ 1,007 รายโดยมจี �ำนวนผปู้ ่วยสงู เปน็ 2 เท่าของการระบาดคร้ังก่อนๆ ท�ำให้ทศวรรษท่สี ามนมี้ รี ายงานผู้ป่วยเฉลย่ี แลว้49,665 รายต่อปี คิดเปน็ อัตราปว่ ยเฉลี่ย 97.39 ต่อประชากรแสนคน เป็นช่วงท่ีโรคนีไ้ ดแ้ พร่กระจายไปท่วั ประเทศ จากเขตชมุ ชนเมอื งสเู่ ขตชนบท มรี ปู แบบการระบาดทกุ 2-3 ปี ในชว่ งทศวรรษนมี้ กี ารเปลย่ี นแปลงการด�ำเนนิ งานควบคมุ โรคจาก vertical program เปน็ แบบIntegrated program และเริม่ มีการด�ำเนินงานปอ้ งกันควบค่กู ับการควบคุมโรค โดยการใชท้ รายก�ำจดั ลกู น้�ำยงุ ลาย 4. ทศวรรษท่ี 4 (พ.ศ. 2531-2540) แมว้ า่ ในชว่ งครงึ่ แรกของทศวรรษ สถานการณข์ องโรคไขเ้ ลอื ดออกมแี นวโนม้ วา่ จะลดตำ�่ ลงเน่อื งจากเกดิ ความตืน่ ตวั ในการรว่ มกันแก้ไขปัญหา (เชน่ โครงการร่วมระหว่างกระทรวงสาธารณสขุ และกระทรวงศกึ ษาธกิ ารเพ่อื การควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออกในสถานศึกษาส�ำหรับเด็กกลุ่มอายุ 5-14 ปีท่ัวประเทศ การเน้นกลวิธีให้ชุมชนมีส่วนร่วมในการปอ้ งกนั และควบคมุ โรค เปน็ ตน้ ) แตม่ รี ายงานผปู้ ว่ ยมากเกนิ กวา่ 35,000 รายเกอื บทกุ ปี โดยในทศวรรษนเ้ี กดิ การระบาดของโรคสงู มาก ค่มู อื วชิ าการโรคตดิ เชื้อเดงกแี ละโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี 3 ดา้ นการแพทย์และสาธารณสขุ
2 ครงั้ คอื ในปี พ.ศ. 2533 มผี ปู้ ว่ ย 92,005 ราย (อตั ราปว่ ย 163.43 ตอ่ ประชากรแสนคน) และในปพี .ศ. 2540 มผี ปู้ ว่ ย 101,689 ราย(อตั ราปว่ ย 167.21 ตอ่ ประชากรแสนคน) ซง่ึ ท�ำใหใ้ นภาพรวมของทศวรรษนมี้ ผี ปู้ ว่ ยเฉลยี่ จ�ำนวนมากถงึ 59,661 รายตอ่ ปี คดิ เปน็ อตั ราปว่ ยเฉลย่ี 103.1 ต่อประชากรแสนคน ในสว่ นของการด�ำเนินงานควบคมุ โรคเริม่ มคี วามต่นื ตวั ในการรว่ มกนั แกไ้ ขปัญหาระหวา่ งหนว่ ยงานมากขน้ึ โดยเฉพาะในสถานศกึ ษา มกี ารจดั ท�ำโครงการร่วมระหว่างกระทรวงสาธารณสุขและกระทรวงศกึ ษาธิการเพือ่ การควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออกในสถานศึกษาส�ำหรับเด็กกลุ่มอายุ 5-14 ปี ท่ัวประเทศ การเน้นกลวิธีให้ชุมชนมีส่วนร่วมในการป้องกันและควบคมุ โรค เปน็ ต้น และเรมิ่ มีการส�ำรวจลกู น้ำ� ยุงลาย (HI, CI) เพอ่ื ตดิ ตามตามการด�ำเนนิ มาตรการต่างๆ 5. ทศวรรษที่ 5 (พ.ศ. 2541-2550) ในปพี .ศ. 2541 เปน็ การระบาดใหญ่ ตดิ ตอ่ มาจากปพี .ศ. 2540 ในชว่ ง พ.ศ. 2540-2541กระทรวงสาธารณสขุ จึงไดจ้ ัดท�ำโครงการประชารว่ มใจป้องกันและควบคุมโรคไขเ้ ลือดออกเฉลิมพระเกยี รติ พ.ศ.2542-2543 โดยเป็นการรว่ มมอื จากหนว่ ยงานทงั้ ภาครฐั และองคก์ รเอกชน ตลอด 2 ปดี งั กลา่ ว ซงึ่ ผลการด�ำเนนิ การโครงการ สามารถลดอตั ราปว่ ยในปี 2542-2543ลงเหลือเพยี ง 40.32 และ 30.14 ตอ่ แสนประชากร ตามล�ำดบั อย่างไรก็ตามอตั ราปว่ ยในปพี .ศ. 2544 กลบั เพิ่มสูงขนึ้ เป็น 225.16 ต่อแสนประชากร ซ่ึงนับว่าเป็นการระบาดคร้ังใหญ่อีกคร้ังหน่ึง และต่อเนื่องไปจนถึงปีพ.ศ. 2545 ซ่ึงกลยุทธ์ท่ีได้น�ำมาใช้ใน ชว่ งปพี .ศ. 2545-2546 คอื การใชแ้ นวความคดิ ใหช้ มุ ชนในระดบั ครวั เรอื นมสี ว่ นรว่ มในการก�ำจดั และท�ำลายแหลง่ เพาะพนั ธล์ุ กู นำ�้ ยงุ ลายและการปอ้ งกนั โรคในโรงเรยี นทก่ี ลมุ่ อายผุ ปู้ ว่ ยสงู สดุ เปน็ กลมุ่ นกั เรยี นระดบั ประถมศกึ ษา ถงึ มธั ยมศกึ ษาตอนตน้ นอกจากนนั้ ยงั ก�ำหนดแนวทางการขยายผลการป้องกันโรคสู่ชุมชนโดยอาศัยกลไกของนักเรียน ซึ่งผลการด�ำเนินการมีส่วนท�ำให้อัตราป่วยลดลงเหลือเพียง101.14 ต่อแสนประชากร ในปีพ.ศ. 2546 ปพี .ศ. 2547 เหลอื เพียง 62.59 ตอ่ แสนประชากร และในปพี .ศ. 2548-2549 การแพร่กระจายของโรคไข้เลือดออกยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ จ�ำนวนผู้ป่วยอยู่ระหว่าง 40,000-50,000 ราย จนกระทั่งในปีพ.ศ. 2550 พบว่า มแี นวโน้มเพิม่ สงู ข้นึ ท่ี 65,581 ราย ซ่งึ เปน็ การทา้ ทายความสามารถในเชงิ กลยทุ ธ์ทจ่ี ะป้องกนั และควบคุมโรคให้ลดลง ระยะน้ไี ดเ้ ริ่ม มีการถ่ายโอนบทบาทหน้าที่การควบคมุ โรคโดยการพน่ สารเคมไี ปยงั หนว่ ยงานท้องถ่ิน 6. ทศวรรษท่ี 6 (พ.ศ. 2551-2557) ในช่วงทศวรรษน้ี เปน็ ช่วงทม่ี ีการระบาดใหญร่ องจากปพี .ศ. 2530 คือ ในปพี .ศ. 2556พบว่ามีจ�ำนวนผูป้ ่วยท้ังสิน้ 154,444 ราย (อัตราปว่ ย 241.03 ต่อประชากรแสนคน) เสยี ชวี ติ 136 ราย (อตั ราป่วยตาย รอ้ ยละ 0.09)กระทรวงสาธารณสุขจึงได้ด�ำเนินการเปิดศูนย์ปฏิบัติการตอบโต้ภาวะฉุกเฉิน เพ่ือเร่งรัดด�ำเนินการในพื้นที่เส่ียงและพ้ืนท่ีเกิดโรค รวมทั้งขอความร่วมมือการด�ำเนินการเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรค จากหน่วยงานเครือข่ายต่างๆ ท�ำให้สถานการณ์ในปีพ.ศ. 2557 มแี นวโนม้ ทด่ี ขี นึ้ นอกจากการตอบโต้ภาวการณ์ระบาดใหญใ่ นปพี .ศ. 2556 แลว้ ยังมีการด�ำเนินงานอนื่ ๆ เพมิ่ ขึ้น ได้แก่ การพยากรณ์โรคและประเมนิ พน้ื ทเ่ี สยี่ งในปถี ดั ไป เพอื่ การก�ำหนดกจิ กรรมและพนื้ ทดี่ �ำเนนิ การ, ผลกั ดนั การด�ำเนนิ งานการจดั การพาหะน�ำโรคแบบ ผสมผสาน (Integrated Vector Control : IVM) ผ่านนโยบายอ�ำเภอควบคุมโรคเขม้ แข็งแบบยัง่ ยืน กรมควบคมุ โรค เน้นการท�ำงาน รว่ มกนั ของภาคเี ครอื ขา่ ยในระดบั อ�ำเภอ, การลงนามความรว่ มมอื กบั หนว่ ยงานเครอื ขา่ ย ไดแ้ ก่ กระทรวงสาธารณสขุ กระทรวงมหาดไทยกระทรวงศกึ ษาธกิ าร กระทรวงทรพั ยากรธรรมชาตแิ ละสง่ิ แวดลอ้ ม และกรงุ เทพมหานคร โดยแตล่ ะหนว่ ยงานไดด้ �ำเนนิ การจดั ท�ำแผนงานโครงการที่เก่ียวกับโรคไข้เลือดออก และมีการก�ำหนดมาตรการด�ำเนินงานเฝ้าระวัง ป้องกัน ควบคุมโรคไข้เลือดออกตามระยะ การเกดิ โรค ได้แก่ ระยะก่อนการระบาด ระยะระบาด และระยะหลังการระบาดการรายงานโรคติดเชอ้ื เดงกี โรคทเี่ กดิ จากไวรสั เดงกี (Dengue disease) ทใี่ หร้ ายงานมายงั ระบบเฝา้ ระวงั โรค (รายงาน 506) มที งั้ หมด 3 รหสั โรค ประกอบดว้ ย ไขเ้ ดงกี (Dengue fever รหสั 66) เร่มิ รายงานในปี พ.ศ. 2539 ไขเ้ ลอื ดออกเดงกี (Dengue hemorrhagic fever รหสั 26) เรมิ่ รายงานในปีพ.ศ. 2519 และไข้เลอื ดออกเดงกีช็อก (Dengue shock syndrome รหัส 27) เปน็ ผ้ปู ว่ ย dengue hemorrhagic fever ทมี่ ภี าวะไหลเวยี นโลหติ ผดิ ปกตเิ รม่ิ รายงานในปพี .ศ. 2524 โดยก�ำหนดใหร้ ายงานตง้ั แตผ่ ปู้ ว่ ยนา่ จะเปน็ (probable case) โดยไมจ่ �ำเปน็ ตอ้ งมีผลการตรวจยืนยนั ทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร เพ่อื ให้เกดิ การควบคุมโรคท่รี วดเรว็ และทันเวลา4 จากขอ้ มลู ในปพี .ศ. 2553-2557 พบว่าในแต่ละปสี ว่ นใหญก่ ารรายงานผปู้ ่วยจะพบเปน็ กลมุ่ ผู้ปว่ ยไขเ้ ดงกีและไข้เลอื ดออกเดงกีเฉลย่ี พบผปู้ ว่ ยตอ่ ปรี อ้ ยละ 50.26 และรอ้ ยละ 47.87 ตามล�ำดบั สว่ นผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกเดงกชี อ็ กจะพบไดน้ อ้ ย เฉลย่ี รอ้ ยละ 1.86 ตอ่ ป ี การวเิ คราะหข์ อ้ มลู แยกกลมุ่ อาการ (DF, DHF, DSS) มปี ระโยชนใ์ นการพจิ ารณาโอกาสเสย่ี งตอ่ การเสยี ชวี ติ ของผปู้ ว่ ย โดยเฉพาะในกลมุ่อาการไข้เลือดออกเดงกี (DHF) และไขเ้ ลือดออกชอ๊ ค (DSS) ซึง่ มรี ะดบั ความรุนแรงถึงข้นั เสยี ชีวิต หากไดร้ บั การรักษาลา่ ชา้ ในขณะที่ผปู้ ว่ ยไขเ้ ดงกี (DF) เปน็ สดั สว่ นของกลมุ่ อาการทไี่ มร่ นุ แรงแตอ่ าจมโี อกาสทจี่ ะเปน็ ผปู้ ว่ ยทม่ี รี ะดบั ความรนุ แรงของโรคสงู ขน้ึ ในปถี ดั ไปได้4 คมู่ อื วิชาการโรคติดเชอื้ เดงกแี ละโรคไข้เลอื ดออกเดงกี ดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสุข
ภาพท่ี 1.5 สัดส่วนผปู้ ่วยตดิ เชอื้ เดงกีแยกตามกลมุ่ อาการ ต้งั แตป่ ี พ.ศ. 2553-2557 ท่มี า : ระบบเฝ้าระวงั โรค (รายงาน 506) สำ�นกั ระบาดวิทยา กรมควบคมุ โรคแนวโนม้ อตั ราปว่ ย อตั ราตาย และอตั ราปว่ ยตาย สถานการณโ์ รคไขเ้ ลอื ดออกของประเทศไทยตง้ั แตป่ ี พ.ศ. 2501-2557 (ภาพท่ี 1.6) พบวา่ อตั ราปว่ ยตอ่ ประชากรแสนคนมแี นวโนม้สงู ขน้ึ มาโดยตลอด ซงึ่ ในชว่ งทศวรรษแรกๆ มรี ปู แบบการเกดิ โรคทคี่ อ่ นขา้ งชดั เจนคอื ระบาดปเี วน้ ปหี รอื ปเี วน้ สองปี แตใ่ นชว่ งประมาณ 10ปที ผี่ า่ นมารปู แบบการเกดิ โรคเรมิ่ ไมช่ ดั เจน สง่ ผลใหก้ ารคาดการณก์ ารเกดิ โรคในปถี ดั ไปคลาดเคลอื่ นได ้ ในสว่ นของอตั ราปว่ ยตายมแี นวโนม้ ลดลงอยา่ งเหน็ ไดช้ ดั จากรอ้ ยละ 1 ในปี พ.ศ. 2501 เหลอื เพยี งรอ้ ยละ 0.09 ในปี พ.ศ. 2557 ซงึ่ แสดงวา่ การพฒั นาการสาธารณสขุได้ดีข้ึนตามล�ำดับ ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคและการรักษาพยาบาลทันเวลา ท�ำให้สามารถลดหรือป้องกันการเสียชีวิตได้มากขึ้น อีกประการหน่งึ แสดงวา่ ประชาชนทว่ั ไปเรมิ่ สนใจในเรอื่ งความเจบ็ ปว่ ยมากขนึ้ เปน็ ผลใหน้ �ำผปู้ ว่ ยมารบั การรกั ษาทนั เวลา ภาพท่ี 1.6 แสดงสถานการณโ์ รคไขเ้ ลอื ดออกในประเทศไทย ปี พ.ศ. 2501-2557 ที่มา : ระบบเฝ้าระวงั โรค (รายงาน 506) ส�ำ นักระบาดวทิ ยา กรมควบคมุ โรค คูม่ อื วิชาการโรคติดเชอื้ เดงกีและโรคไข้เลือดออกเดงกี 5 ดา้ นการแพทย์และสาธารณสุข
กลมุ่ อายแุ ละกลมุ่ อาชพี โรคไขเ้ ลอื ดออกสามารถพบผปู้ ว่ ยไดท้ กุ กลมุ่ อายุ จากขอ้ มลู รายงานผปู้ ว่ ยยอ้ นหลงั 11 ปี ตงั้ แต่ พ.ศ. 2547-2557 พบวา่ กลมุ่ อายุทพี่ บผปู้ ว่ ยมากทสี่ ดุ คอื กลมุ่ อายุ 5-14 ปี รองลงมา คอื กลมุ่ อายุ 15-24 ปี ซงึ่ สอดคลอ้ งกบั กลมุ่ อาชพี นกั เรยี นทพ่ี บประมาณรอ้ ยละ 50 ของจ�ำนวนผปู้ ว่ ยทงั้ หมด แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามในกลมุ่ ผใู้ หญม่ แี นวโนม้ พบผปู้ ว่ ยเพม่ิ มากขนึ้ เมอื่ วเิ คราะหข์ อ้ มลู กลมุ่ อายตุ ามรายภาค (ภาพที่ 1.9) พบวา่ ภาคเหนอื ภาคกลาง และภาคใตม้ สี ดั สว่ นการพบผปู้ ว่ ยในกลมุ่ อายุ 15 ปี ขน้ึ ไปมากกวา่ ผปู้ ว่ ยวยั เดก็ (นอ้ ยกวา่ 15 ป)ี และพบในกลมุ่ อายุ 35 ปขี นึ้ ไปมากขน้ึ โดยภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญย่ งั เปน็ วยั เดก็แตอ่ ยา่ งไรกต็ ามมแี นวโนม้ พบผปู้ ว่ ยในกลมุ่ ผใู้ หญม่ ากขน้ึ เชน่ กนั ภาพท่ี 1.7 อตั ราป่วยของผูป้ ่วยโรคไข้เลือดออกจำ�แนกตามกลุ่มอายุ พ.ศ. 2553-2557 ทม่ี า : ระบบเฝ้าระวงั โรค (รายงาน 506) สำ�นักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค อตั ราป่วยของผปู้ ่วยโรคไขเ้ ลือดออกจ�ำ แนกตามกลุ่มอายุ พ.ศ. 2553-2557 ภาพท่ี 1.8 สดั สว่ นผู้ป่วยโรคไขเ้ ลือดออกจ�ำ แนกตามกลุ่มอาชีพ พ.ศ. 2553-2557 ท่ีมา : ระบบเฝา้ ระวังโรค (รายงาน 506) ส�ำ นกั ระบาดวทิ ยา กรมควบคุมโรค6 คมู่ อื วิชาการโรคติดเชอื้ เดงกีและโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี ด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสุข
ค่มู อื วชิ าการโรคติดเช้อื เดงกีและโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี 7 ภาพท่ี 1.9 สดั ส่วนผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกจ�ำ แนกตามอายุรายภาค พ.ศ.2547-2557ดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสุข ท่ีมา : ระบบเฝา้ ระวงั โรค (รายงาน 506) ส�ำ นกั ระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค
ฤดกู าลของการเกิดโรค จากขอ้ มูลรายงานผู้ป่วยยอ้ นหลัง 5 ปี (พ.ศ. 2553-2557) พบวา่ ในแตล่ ะปีมีช่วงการระบาดของโรคเพยี ง 1 ชว่ งเวลา (1 peak)จงึ อาจกล่าวได้ว่าโรคไข้เลอื ดออกเปน็ โรคทแ่ี ปรผนั ตามฤดกู าล (seasonal variation) โดยจะเรม่ิ มีรายงานผ้ปู ่วยมากขึ้นตงั้ แต่เดอื นปลายเมษายนของทกุ ปี และพบสูงสดุ ประมาณเดือนกรกฎาคม-สงิ หาคม (ฤดูฝน) หลงั จากน้นั กจ็ ะเรมิ่ ลดลงเรื่อยๆ เนอ่ื งมาจากในชว่ งเดือนดงั กลา่ วเปน็ ชว่ งฤดูฝน เม่ือมีฝนตกลงมาในภาชนะทยี่ งุ ลายไปไข่ไว้ จะช่วยให้การเกดิ ยงุ ลายได้มากข้นึ และในฤดูฝนเด็กสว่ นใหญ่มักจะอยภู่ ายในบา้ นในชว่ งเวลากลางวันมากข้นึ เปน็ การเพ่ิมศักยภาพของการแพร่โรคไข้เลอื ดออกไปด้วย ภาพที่ 1.10 ผูป้ ว่ ยโรคไข้เลอื ดออกในประเทศไทยกระจายตามเดอื น ปี พ.ศ. 2553-2557 ท่ีมา : ระบบเฝา้ ระวงั โรค (รายงาน 506) สำ�นกั ระบาดวทิ ยา กรมควบคุมโรคการกระจายของโรคตามสถานที่ จากข้อมูลย้อนหลัง 5 ปี (พ.ศ. 2553-2557) พบว่า โรคไข้เลือดออกมีการกระจายของโรคทั่วทุกภาคของประเทศไทย โดย ในปพี .ศ. 2556 เปน็ ปที มี่ กี ารระบาดสงู สดุ ในรอบ 10 ปี พบวา่ ภาคเหนอื มอี ตั ราปว่ ยสงู ทส่ี ดุ คอื 384 ตอ่ ประชากรแสนคน รองลงมาคอืภาคใต้ 276.28 และในปพี .ศ.2553 ถอื วา่ เปน็ ปที ร่ี ะบาดเชน่ กนั พบภาคใตม้ ผี ปู้ ว่ ยสงู ทสี่ ดุ คอื 340.74 ตอ่ ประชากรแสนคน รองลงมา คอืภาคเหนอื 180.43 ตอ่ ประชากรแสนคน ทงั้ น้ีจากภาพ 1.3 จะเห็นวา่ หากภาคใดมีอัตราป่วยสงู ในปีต่อมาจะมีอตั ราปว่ ยลดลง และในปถี ดั มาอกี กจ็ ะมอี ตั ราปว่ ยเพมิ่ ขน้ึ อกี อาจเนอ่ื งมาจากในปที มี่ กี ารระบาดประชากรสว่ นใหญจ่ ะมภี มู คิ มุ้ กนั ปถี ดั มาสถานการณจ์ งึ ลดลง 2546 2547 25488 คู่มือวชิ าการโรคตดิ เช้ือเดงกีและโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี ดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ
2549 2550 25512552 2553 25542555 2556 2557 ภาพที่ 1.11 แผนที่ประเทศไทยแสดงอัตราป่วยไขเ้ ลอื ดออกรายอ�ำ เภอ ปี พ.ศ.2546-2557 ท่ีมา : ระบบเฝ้าระวงั โรค (รายงาน 506) สำ�นักระบาดวทิ ยา กรมควบคมุ โรคค่มู อื วิชาการโรคติดเชอ้ื เดงกีและโรคไข้เลอื ดออกเดงกี 9 ด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสุข
การกระจายของชนิดเชอ้ื ไวรสั เดงกี การกระจายของเช้ือไวรสั เดงกีในประเทศไทยตั้งแตป่ ี พ.ศ. 2516 พบว่า มกี ารกระจายของเชื้อทั้ง 4 ชนิดหมนุ เวยี นกนั ได้แก่DENV 1, DENV 2, DENV 3 และ DENV 4 ซงึ่ จากการวเิ คราะหร์ ว่ มกบั อตั ราปว่ ยในแตล่ ะปี พบวา่ ปที เี่ กดิ การระบาดใหญ่ (อตั ราปว่ ย 200ตอ่ ประชาแสนคนขน้ึ ไป) สว่ นใหญ่จะพบ DENV 3 เป็นชนดิ เชื้อทีเ่ ดน่ โดยซึ่งการเปลี่ยนแปลงของชนดิ เชอื้ ไวรสั ในแตล่ ะปอี าจจะส่งผลตอ่ จ�ำนวนผ้ปู ่วยโรคไข้เลือดออกได้ เนอื่ งจากประชาชนไม่มีภมู ติ า้ นทานต่อเช้อื ไวรัสชนดิ นั้นๆ DENV 1 DENV 2 DENV 3 DENV 4 ภาพท่ี 1.12 สดั สว่ นชนดิ เชอ้ื ไวรสั โรคไขเ้ ลอื ดออกในประเทศไทยเปรยี บเทยี บกบั อตั ราปว่ ยโรคไขเ้ ลอื ดออก ตง้ั แตป่ ี พ.ศ. 2516-2557 ทม่ี า : สถาบันวิจัยวิทยาศาสตรส์ าธารณสุข กรมวทิ ยาศาสตร์การแพทย์เอกสารอ้างองิ1. ศิรเิ พญ็ กัลยาณรุจ, มุกดา หวงั วีรวงศ,์ วารุณี วัชรเสวี. แนวทางการวินิจฉัยและรกั ษาโรคไข้เลอื ดออกเดงกี ฉบับเฉลมิ พระเกยี รติ 80 พรรษามหาราชนิ ี. พมิ พค์ รงั้ ที่ 2. กรงุ เทพฯ: กระทรวงสาธารณสขุ ; 2556.2. ส�ำนกั ระบาดวทิ ยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสขุ . สรปุ รายงานการเฝ้าระวงั โรคประจ�ำปี 2556. กรงุ เทพฯ: โรงพมิ พช์ ุมนมุ สหกรณก์ ารเกษตร แห่งประเทศไทย; 2557. หน้า 30-2.3. ส�ำนกั งานควบคมุ โรคไข้เลือดออก กรมควบคมุ โรคตดิ ตอ่ กระทรวงสาธารณสขุ . โรคไข้เลือดออก ฉบบั ประเกยี รณก; 2544. หนา้ 1-6.4. Dengue and severe dengue. Geneva (Switzerland). World Health Organization. February 2015 [http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs117/en/]5. World Health Organization. Global Strategy for Dengue Prevention and Control 2012-2020. France; 2012.10 คมู่ ือวชิ าการโรคตดิ เชือ้ เดงกแี ละโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี ดา้ นการแพทย์และสาธารณสุข
บทที่ 2 สาเหตุ การตดิ ต่อและปจั จยั เส่ียงศ. คลนิ กิ พญ. ศิรเิ พญ็ กลั ยาณรจุรศ.ดร. จรณติ แก้วกงั วาลดร. สภุ าวดี พวงสมบตั ิ โรคไข้เลือดออกที่พบในประเทศไทยและประเทศใกล้เคียงในภูมิภาคเอเซียอาคเนย์เกิดจากไวรัสเดงกี จึงเรียกช่ือว่า DengueFever (DF) หรอื Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) ในปัจจุบันมกี ารแพร่ระบาดของโรคอยา่ งกวา้ งขวางทัว่ ประเทศ โดยจะพบ ผู้ป่วยได้ทุกจังหวัดและทุกภาคของประเทศ ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกเดงกีพบได้ในผู้ป่วยทุกกลุ่มอายุ ปัจจุบันส่วนใหญ่พบในกลุ่มอายุ10-25 ปี ปที ผี่ า่ นมามีรายงานในผูป้ ว่ ยอายุมากกวา่ 15 ปีเพมิ่ มากขน้ึ มากเป็นร้อยละ 54 โดยพบผปู้ ่วยไขเ้ ลอื ดออกอายสุ งู สุดคอื 92 ปีและต่ำ� สดุ อายุ 9 ชัว่ โมง (1) จึงตอ้ งใหค้ วามส�ำคญั และเน้นกับอายุรแพทย์ และแพทยท์ ว่ั ไปใหน้ ึกถึงโรคไข้เลอื ดออกในกลุม่ ผปู้ ่วยผ้ใู หญ่ดว้ ย เน่อื งจากมีรายงานการเสียชวี ติ ในผู้ปว่ ยผู้ใหญ่มากข้ึน จากการทีแ่ พทย์ไมไ่ ด้นึกถึงโรคไขเ้ ลอื ดออกในผ้ปู ่วยผูใ้ หญจ่ งึ ให้การวนิ ิจฉยัลา่ ช้า ท�ำใหพ้ ยากรณโ์ รคไม่ดี อีกท้งั ผใู้ หญบ่ างรายมีโรคประจ�ำตวั ท�ำให้การรกั ษายุ่งยากกว่าในเดก็ นอกจากนีย้ งั มรี ายงานโรคไขเ้ ลือดออกในหญิงต้งั ครรภแ์ ละในเดก็ ทารกแรกเกดิ อายเุ พยี ง 9 ชัว่ โมงซ่งึ ติดเชอ้ื จากมารดา แพทย์ พยาบาลและเจ้าหน้าท่สี าธารณสุขจึงควรนกึ ถงึ ไข้เลอื ดออกในผปู้ ว่ ยทกุ กลมุ่ อายุด้วย หากผปู้ ่วยเหลา่ นน้ั มีไขส้ ูงท่ยี งั ไมท่ ราบสาเหตแุ นน่ อนดว้ ยยุงพาหะ : ยงุ ลาย (Aedes หรอื stegomyia) DF/DHF เปน็ โรคตดิ เชอื้ ทมี่ ยี งุ ลายเปน็ พาหะซงึ่ มอี ยู่ 2 ชนดิ คอื Aedes aegypti (ยงุ ลายบา้ น) และ Aedes albopictus (ยงุ ลายสวน)ยุงลายท้ังเพศผู้และเพศเมียกินน�้ำหวานเพื่อเป็นอาหาร ยุงลายเพศผู้จะไม่กินเลือดคน ยุงลายเพศเมียกินเลือดคนเพื่อใช้เป็นพลังงาน ในการวางไขแ่ ละ เมื่อยุงกินเลอื ดคนทม่ี ีเชอ้ื ไวรสั ไขเ้ ลอื ดออก เชอ้ื ไวรัสกจ็ ะเพมิ่ จ�ำนวนในเซลลข์ องยุง และ บางส่วนไปอย่ทู ต่ี ่อมน�้ำลายเมื่อยุงกินเลือดอีกคนหน่ึงก็สามารถแพร่กระจายเชื้อไวรัสต่อไป เน่ืองจากยุงลายเพศผู้ไม่กินเลือดคนดังน้ันจึงไม่น่าท่ีจะติดเช้ือไวรัสได้แต่จากผลงานวจิ ัยของ Chung Youne Kow และ คณะ (3) ท�ำวิจยั โดย เกบ็ ตวั อย่างยงุ ลายเพศผู้ชนิด Ae. aegypti จ�ำนวน 600 ตวัและชนดิ Ae. albopictus จ�ำนวน 837 ตวั จากพน้ื ทตี่ า่ งๆ ของประเทศสงิ คโปร์ ตรวจหาเชอื้ ไวรสั ไขเ้ ลอื ดออกโดยวธิ ี Type-Specific PCR พบวา่ ยงุ ลายเพศผชู้ นดิ Ae. aegypti ตดิ เชอ้ื ไวรสั เดงกี จ�ำนวน 8 ตวั (1.33 %) และยงุ ลายเพศผชู้ นดิ Ae. albopictus ตดิ เชอ้ื ไวรสั เดงกีจ�ำนวน 18 ตัว (2.15%) งานวิจยั น้ไี ม่ไดต้ รวจหาเชือ้ ไวรสั Chikungunyaเชอื้ สาเหตุ : ไวรัสเดงกี เชอ้ื ไวรสั เดงกเี ปน็ single stranded RNA virus จดั อยใู่ น Family Flaviviridae มี 4 serotypes, (DENV 1, DENV 2, DENV 3,DENV 4) ทั้ง 4 serotypes มี antigen รว่ มบางชนดิ จงึ ท�ำใหม้ ี cross reaction และมี cross protection ได้ในระยะส้นั ๆ กลา่ วคือเมอ่ื มกี ารตดิ เชอื้ ชนดิ ใดชนดิ หนงึ่ แลว้ จะมภี มู คิ มุ้ กนั ตอ่ เชอ้ื ไวรสั ชนดิ นน้ั อยา่ งถาวรตลอดชวี ติ (permanent immunity) แตจ่ ะมภี มู คิ มุ้ กนัตอ่ ไวรัสเดงกอี ีก 3 ชนดิ ในช่วงระยะสนั้ ๆ (partial immunity) ประมาณ 6-12 เดือน (หรอื อาจสน้ั กวา่ น)้ี หลังจากนจ้ี ะมกี ารติดเช้ือ ไวรัสเดงกีชนดิ อนื่ ๆทตี่ า่ งจากครง้ั แรกได้ เปน็ การตดิ เชอ้ื ซำ้� (secondary dengue infection) ซง่ึ เปน็ ปจั จยั ส�ำคญั ในการท�ำใหเ้ กดิ โรค ไขเ้ ลอื ดออกเดงกี ดงั นน้ั ผทู้ อี่ ยใู่ นพน้ื ทที่ มี่ ไี วรสั เดงกชี กุ ชมุ อาจมกี ารตดิ เชอ้ื ได้ 4 ครง้ั ตามทฤษฎี ไวรสั ทง้ั 4 serotypes สามารถท�ำใหเ้ กดิ DFหรอื DHF ได้ ทงั้ นข้ี ึน้ อยู่กบั ปจั จยั อนื่ ๆ อีกหลายประการ ทสี่ �ำคญั คืออายุและภูมคิ มุ้ กนั ของผู้ปว่ ย คูม่ ือวิชาการโรคติดเชื้อเดงกแี ละโรคไข้เลอื ดออกเดงกี 11 ด้านการแพทย์และสาธารณสุข
มีการศกึ ษาทางระบาดวิทยาทแี่ สดงว่าการตดิ เชอ้ื ซ้ำ� (Secondary infection) ดว้ ยชนดิ ที่ต่างจากการตดิ เชอ้ื ครั้งแรก (primaryinfection) เป็นปัจจัยเสี่ยงท่ีส�ำคัญ เพราะส่วนใหญ่ประมาณร้อยละ 80-90 ของผู้ป่วยท่ีเป็น DHF มีการติดเช้ือซ�้ำ การศึกษาที่ โรงพยาบาลเด็กระหว่างปี 2538–2542 พบวา่ ผู้ป่วยที่รบั ไว้ในโรงพยาบาล (รวมผู้ป่วย DF และ DHF) ร้อยละ 77.3 มกี ารตดิ เชื้อซำ�้ โดยในผปู้ ว่ ย DF พบเปน็ การตดิ เชอื้ ซำ้� รอ้ ยละ 61.6 ผปู้ ว่ ย DHF พบเปน็ การตดิ เชอื้ ซำ�้ รอ้ ยละ 80.9 สว่ นผทู้ เ่ี ปน็ DHF เมอ่ื มกี ารตดิ เชอื้ ครง้ั แรกน้ันมักเปน็ ในเด็กอายุต่�ำกว่า 1 ปี ชนิดของไวรัสเดงกที ่เี ปน็ ครั้งท่ี 1 และ 2 (Sequence of infections) อาจมีความส�ำคัญเช่นเดยี วกนั มกี ารศกึ ษาทางระบาดวทิ ยาในควิ บาและในประเทศไทยที่แสดงวา่ การติดเชือ้ ครง้ั ที่ 2 ดว้ ย DENV 2 มโี อกาสเสยี่ งสูง โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ถา้ เป็นการติดเชื้อตามหลงั การตดิ เชอ้ื ครง้ั แรกดว้ ย DENV 1 ในระยะแรก ๆ ในประเทศไทยจะแยกเชอื้ DENV 2 จากผปู้ ว่ ย DHF ไดใ้ นอตั ราทสี่ งู มากกวา่ชนดิ อน่ื แตต่ งั้ แต่ พ.ศ. 2526 เปน็ ต้นมาแยกเช้อื จากผู้ป่วยได้ DENV 3 มากกว่าชนิดอ่ืนๆ การศกึ ษาทางดา้ น molecular virology พบวา่ มคี วามแตกตา่ งใน genotype/strain ทแี่ ยกไดจ้ ากทต่ี า่ งๆ โดยเฉพาะมกี ารศกึ ษาเกย่ี วกบั DENV 2 พบว่า DENV 2 genotype จากประเทศไทย/เวยี ดนาม มีศกั ยภาพสูงทจี่ ะท�ำให้เกดิ เป็น DHF เม่ือเปน็ การตดิ เช้ือซ�้ำ ในระยะแรกๆของการระบาดแยกเชอื้ ชคิ นุ กนุ ยา (Chikungunya) ของโรคไขป้ วดขอ้ ยงุ ลายไดจ้ ากผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการคลา้ ยไขเ้ ลอื ดออกแต่มอี าการไม่รุนแรง การศึกษาต่อมาพบว่าชคิ ุนกุนยาซง่ึ จัดอยใู่ นกลมุ่ Alphavirus, Family Togaviridae เปน็ ไข้ออกผน่ื ชนดิ หน่ึงซง่ึมอี าการปวดข้อร่วมด้วย มีอาการคล้ายไขเ้ ดงกี (dengue fever, DF) ไม่ท�ำให้เกดิ โรคไขเ้ ลือดออก แตอ่ าจจะเกดิ รว่ มกับการตดิ เชอื้ เดงกีซ่งึ ท�ำใหเ้ กดิ DHF ได้ จากการศกึ ษาทโี่ รงพยาบาลเดก็ รว่ มกบั แผนกไวรสั ของสถาบนั วจิ ยั แพทยท์ หาร (AFRIMS) พบวา่ รอ้ ยละ 85-95 ของผปู้ ว่ ยทเี่ ปน็DHF มกี ารติดเช้ือซ้ำ� สว่ นผู้ป่วยทเี่ ป็น DHF เม่ือมกี ารตดิ เช้อื ครัง้ แรก (primary dengue infection) นนั้ มกั เปน็ เดก็ อายุต�ำ่ กว่า 1 ปีและทกุ รายจะมี passive dengue antibody ท่ผี า่ นจากแมอ่ ย่ใู นขณะทีเ่ ป็นไข้เลอื ดออก เชอ้ื ทแ่ี ยกไดจ้ ากผปู้ ว่ ยในกรงุ เทพฯ มที งั้ 4 ชนดิ โดย DENV 2 พบไดต้ ลอดเวลา สว่ น DENV 1, DENV 3 และ DENV 4 อาจหายไปเปน็ ชว่ งๆ สดั ส่วนของเช้ือไวรัสเดงกีท้ัง 3 หรือ 4 ชนดิ จะแตกต่างกนั ไปในแต่ละปี โดยทัว่ ไปจะแยกเชอ้ื DENV 2 ได้มากตลอดเวลา ในระยะหลงั ๆมบี างชว่ งทพ่ี บ DENV 3 มากกวา่ DENV 2 จากการศกึ ษาทางดา้ นไวรสั และระบาดวทิ ยา สรปุ ไดว้ า่ ปจั จยั ส�ำคญั ทที่ �ำใหเ้ กดิโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี คอื มีไวรสั เดงกีชุกชุมมากกว่า 1 ชนดิ (simultaneously endemic of multiple serotype) หรือมีการระบาดของตา่ งชนดิ เปน็ ระยะๆ (sequential epidemic) ซง่ึ ในพน้ื ทที่ ม่ี ปี ระชากรหนาแนน่ ท�ำใหม้ กี ารตดิ เชอ้ื ซำ�้ ไดบ้ อ่ ย และการตดิ เชอื้ ซำ�้ ดว้ ยDENV 2 มโี อกาสเสีย่ งสงู ทจ่ี ะเกิดเปน็ DHF โดยเฉพาะอยา่ งย่งิ การตดิ เชอ้ื ครงั้ ท่ี 2 ภายหลังการติดเชื้อครง้ั แรกดว้ ย DENV 1 นอกจากนย้ี งั มปี จั จยั ส�ำคญั ทที่ �ำใหม้ กี ารระบาดและมกี ารขยายพนื้ ทเ่ี กดิ โรคออกไปอยา่ งกวา้ งขวาง ไดแ้ ก่ การเพม่ิ ขน้ึ ของจ�ำนวนประชากร โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ คอื มชี มุ ชนเมอื งเพมิ่ ขน้ึ มกี ารเคลอ่ื นไหวของประชากร และมยี งุ ลายมากขนึ้ ตามการเพม่ิ ของภาชนะขงั นำ�้ทค่ี นท�ำขน้ึ การคมนาคมทสี่ ะดวกขนึ้ ทง้ั ทางถนนและทางอากาศ ท�ำใหม้ กี ารเดนิ ทางมากขนึ้ ทงั้ ภายในและระหวา่ งประเทศ ปจั จยั เหลา่ น้ีท�ำใหก้ ารแพรก่ ระจายของเชอื้ ไวรสั เดงกเี ปน็ ไปไดอ้ ยา่ งรวดเรว็ การเปลย่ี นแปลงในชนดิ ของเชอ้ื ไวรสั เดงกซี ง่ึ มอี ยใู่ นแตล่ ะพนื้ ทก่ี ม็ คี วามส�ำคัญต่อการเกิดโรค ปัจจยั เส่ียงทจ่ี ะท�ำให้เกิดโรคแบบ DHF ท่ีส�ำคญั คอื การที่พื้นท่มี ีเชอ้ื ไวรัสเดงกีชุกชมุ มมี ากกว่าหนึง่ ชนดิ ในเวลาเดยี วกนั (hyperendemicity with multiple serotypes) หรอื มกี ารระบาดทลี ะชนดิ ตามกนั ในเวลาทเ่ี หมาะสม (sequential infection)เด็กมคี วามเสยี่ งมากกว่าผ้ใู หญ่ ส่วนใหญ่เป็นเดก็ ที่เคยติดเชือ้ มาแล้วครงั้ หนงึ่ และเปน็ เดก็ ท่ีมภี าวะโภชนาการดีการติดต่อ : มียงุ ลายเป็นพาหะน�ำโรค โรคไขเ้ ลอื ดออกตดิ ตอ่ กนั ไดโ้ ดยมยี งุ ลายบา้ น (Aedes aegypti) และยงุ ลายสวน (Aedes albopictus) เปน็ พาหะน�ำโรคทส่ี �ำคญัโดยยงุ ตวั เมยี ซง่ึ กดั เวลากลางวนั และดดู เลอื ดคนเปน็ อาหาร จะกดั ดดู เลอื ดผปู้ ว่ ยซงึ่ ในระยะไขส้ งู จะเปน็ ระยะทมี่ ไี วรสั อยใู่ นกระแสเลอื ดเชื้อไวรัสจะเข้าสู่กระเพาะยุง เข้าไปอยู่ในเซลล์ที่ผนังกระเพาะ เพิ่มจ�ำนวนมากขึ้นแล้วออกมาจากเซลล์ผนังกระเพาะ เดินทางเข้าสู่ ตอ่ มนำ�้ ลายพรอ้ มทจ่ี ะเขา้ สคู่ นทถ่ี กู กดั ในครงั้ ตอ่ ไป ซงึ่ ระยะฟกั ตวั ในยงุ นป้ี ระมาณ 8-10 วนั เมอ่ื ยงุ ตวั นไี้ ปกดั คนอน่ื อกี กจ็ ะปลอ่ ยเชอื้ ไวรสัไปยงั ผทู้ ถี่ กู กดั ได้ เมอ่ื เชื้อเข้าสู่ร่างกายคนและผ่านระยะฟักตัวนานประมาณ 5-8 วนั (สนั้ ท่ีสุด 3 วนั - นานทส่ี ุด 15 วัน) ก็จะท�ำให้เกิดอาการของโรคได้12 คูม่ ือวชิ าการโรคตดิ เชื้อเดงกีและโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี ด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสุข
การแพรก่ ระจายของไวรสั เดงกี เชอ้ื ไวรสั เดงกแี พรจ่ ากคนหนงึ่ ไปอกี คนหนงึ่ ไดโ้ ดยมยี งุ ลายเปน็ พาหะของโรคทสี่ �ำคญั ถงึ แมจ้ ะมยี งุ ลายหลายชนดิ ทส่ี ามารถแพร่เชื้อได้ แตท่ ่ีมีความส�ำคญั ทางด้านระบาดวทิ ยาของโรค DF/DHF คือ Aedes aegypti ซ่งึ เปน็ ยุงทีอ่ ยใู่ กลช้ ดิ คนมาก (highly anthro-pophilic) โดยยุงลายตวั เมียจะดูดเลือดคนท่มี เี ชื้อไวรัสเดงกีอยู่ในกระแสเลือด (ในช่วงทมี่ ีไข้สูง) เขา้ ไป เช้ือไวรัสจะเพ่ิมจ�ำนวนในตัวยงุ(external incubation period ประมาณ 8-10 วนั ) โดยไวรสั เดงกจี ะเขา้ ไปสกู่ ระเพาะ และเขา้ ไปเพม่ิ จ�ำนวนในเซลลผ์ นงั ของกระเพาะหลงั จากนน้ั จะเขา้ สตู่ อ่ มนำ้� ลายเตรยี มพรอ้ มทจี่ ะปลอ่ ยเชอื้ ไวรสั เดงกใี หก้ บั คนทถ่ี กู กดั ครงั้ ตอ่ ไปไดต้ ลอดอายขุ องยงุ ตวั เมยี ซง่ึ อยไู่ ดน้ าน30-45 วัน คนท่ีไม่มภี ูมิคมุ้ กันนับวา่ เปน็ amplifying host ท่สี �ำคัญของไวรสั เดงกี การแพรเ่ ช้อื จะต่อเนอ่ื งกันเป็นลกู โซ่ถ้ามยี งุ และคนที่มีเชอื้ ไวรสั เดงกอี ยู่ในชมุ ชนท่ีมคี นอยู่หนาแนน่ ยุงลายมขี นาดค่อนข้างเล็ก สขี าวสลับด�ำ พบอยทู่ ่วั ไปในเขตรอ้ น แหลง่ เพาะพนั ธค์ุ ือภาชนะขงั นำ�้ ทค่ี นท�ำขน้ึ และมนี �้ำขงั ไวเ้ กิน7 วัน โดยเป็นน�้ำท่ีใสและนิ่ง ยุงลายตัวเมียหลังดูดเลือดคนแล้วจะวางไข่ตามผิวในของภาชนะเหนือระดับน้�ำเล็กน้อย อาศัยความช้ืนจากน้ำ� ที่ขงั อย่แู ละความมืด ไขจ่ ะฟกั ตวั เปน็ ลูกน�ำ้ ภายใน 2 วัน จากลูกน้�ำ (larvae) เปน็ ตัวโม่ง (pupae) 6-8 วนั จากตัวโม่ง (pupa)กนิ เวลา 1-2 วนั ก็จะเปน็ ยุงตวั เตม็ วยั ทีพ่ ร้อมจะออกไปหาอาหารและผสมพันธุ์ โดยทั่วไปยุงลายจะออกหากนิ กัดคนในเวลากลางวนัส่วนใหญ่จะพบอยู่ภายในบา้ นและรอบๆ บ้าน มรี ะยะไม่เกนิ 50 เมตร จะพบยงุ ลายชุกชุมมากในฤดูฝน ไขย่ ุงลายทีต่ ิดอย่กู บั ขอบผิว ในภาชนะมคี วามทนตอ่ ความแหง้ แลง้ เปน็ เวลานานถงึ 1 ปี เมอ่ื เขา้ ฤดฝู นมคี วามชน้ื และอณุ หภมู ทิ เี่ หมาะสมกจ็ ะฟกั ตวั เปน็ ยงุ ไดใ้ นระยะเวลา 9-12 วัน ยุงลายเพศผู้ติดเช้ือไวรัสไข้เลือดออกได้หลายสาเหตุ ยุงลายวางไข่ได้ครั้งละหลายๆฟอง ซึ่งมีโอกาสจะเจริญเป็นยุงท้ังเพศผู้ และเพศเมีย เมื่อยุงที่วางไข่มีเช้ือไวรัสไข้เลือดออกก็สามารถถ่ายทอดผ่านทางไข่ยุงสู่รุ่นต่อไปได้ (Transovarial transmission) หลังจากยงุ เจรญิ เปน็ ตวั เต็มวัย ขณะทีม่ ีการผสมพันธุ์ก็มีโอกาสถ่ายทอดเช้อื ไวรสั ไขเ้ ลอื ดออกให้กบั อีกฝา่ ยหน่ึงได้เช่นเดยี วกัน (2) Transovarial Transmission เปน็ การถ่ายทอดเชื้อโรคสูแ่ มลงรุ่นลกู ได้โดยผ่านทางไข่ เช่น โรค Scrub Typhus และ เชื้อไวรัสDengue แตส่ �ำหรับการถา่ ยทอดเชื้อสไู่ ข่ยงุ รุ่นตอ่ ไปของเชื้อไวรัส Dengue ต�่ำกวา่ 1% และเกดิ ไดใ้ นชว่ งส้ันๆ (6) ภาพที่ 2.1 แสดงการแพรเ่ ชอ้ื ไวรสั เดงกี ทีม่ า : Internet สืบค้นเมอื่ วันที่ 7 พฤษภาคม 2558 แหลง่ ข้อมูล URL: http://www.edtguide.com/webboard/forum.php?mod= viewthread&tid=22889 คู่มือวิชาการโรคตดิ เชือ้ เดงกแี ละโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี 13 ดา้ นการแพทย์และสาธารณสุข
ปจั จัยเสย่ี งในการเกดิ DHF/DSS ทางดา้ นระบาดวทิ ยาตอ้ งพจิ ารณาผปู้ ว่ ย (Host) พาหะน�ำโรค (Vector) ไวรสั (Agent) และ สง่ิ แวดลอ้ ม (Environment) รวมกนั ก. ปจั จัยเสยี่ งด้านผู้ปว่ ย (host) 1. เดก็ มคี วามเส่ียงทจ่ี ะเกิดโรค DHF มากกว่าผู้ใหญ่ ในกรณที ีม่ กี ารติดเช้ือซ�้ำเหมือนกัน เด็กจะมีความเส่ยี งสงู กวา่ มีข้อมูลจากการระบาดในประเทศควิ บา และประเทศบราซลิ ซงึ่ มผี ปู้ ว่ ยอายมุ ากกวา่ 30 ปี เปน็ จ�ำนวนมากแตพ่ บ DHF/DSS ในเดก็ สงู กวา่ ในผใู้ หญ่ 2. ภาวะโภชนาการ ผูป้ ่วย DHF ส่วนใหญ่มีภาวะโภชนาการดแี ละดกี วา่ เดก็ ที่ตดิ เชื้ออ่นื ๆ ผลการศึกษาไดม้ าจากการศึกษาเปรียบเทียบภาวะโภชนาการของเดก็ ทเ่ี ปน็ DHF กบั เด็กทเ่ี ป็นโรคติดเช้ืออ่นื ๆ ได้แก่ ปอดอกั เสบ และโรคอจุ จาระร่วง และเด็กทม่ี าคลนิ กิ เด็กดี 3. เชื้อชาติและพันธุกรรมจากการระบาดท่ีประเทศคิวบา พบว่า คนแอฟริกันผิวสีเป็นโรค DHF/DSS น้อยกว่าชนผิวขาว จากการทไี่ มม่ กี ารระบาดของ DHF ในทวปี แอฟรกิ าท้ังๆทม่ี ีไวรสั เดงกี ท้งั 4 ชนดิ และมียงุ ลายท�ำให้คดิ ว่านา่ จะมปี จั จยั ต้านโรคในด้านพนั ธุกรรมหรอื เช้อื ชาติซง่ึ จะต้องศึกษากันต่อไป การศึกษาทางพนั ธุกรรมในผู้ป่วยไทยน้นั พบว่า Class I LLA-A2 haplotype มีความสมั พนั ธก์ ับการเกดิ DHF ซงึ่ จะต้องศึกษาต่อไปในวงกวา้ งกวา่ นี้ 4. เพศ พบวา่ ในรายทีเ่ ปน็ DSS และรายทตี่ ายจะพบเปน็ เพศหญิงมากกว่าเพศชาย ข. ปัจจัยเสีย่ งดา้ นไวรสั และภมู คิ มุ้ กัน 1. พ้ืนท่ีท่ีมีไวรัสเดงกีหลายๆ serotype และมีภาวะ hyperendemicity หรือมีเชื้อหลาย serotype เป็นเชื้อประจ�ำถ่ิน ในชว่ งเวลาเดยี วกัน (simultaneously endemic of multiple serotype) ท�ำให้มีโอกาสติดเชื้อซำ�้ สูง 2. มกี ารระบาดของไวรสั เดงกตี อ่ เนอื่ งกนั (sequentially epidemic) พบวา่ การตดิ เชอื้ ซำ้� ดว้ ย DENV 2 และ DENV 3 มอี ตั ราเสีย่ งสูงในการที่จะเกิด DHF การศึกษาท่จี งั หวดั ระยองพบว่า การตดิ เชอ้ื ซ้ำ� ดว้ ย DENV 2 ตามหลงั DENV 1 มคี วามเสีย่ งสงู มากกวา่ sequence แบบอื่น รองลงมาคอื DENV 2 ตามหลงั ด้วย DENV 3 และ DENV 2 ตามหลัง DENV 4 ตามล�ำดบั การศึกษาระยะยาว 5 ปีที่ประเทศเมยี นมา่ ร์กพ็ บวา่ การตดิ เชือ้ ครั้งท่ี 2 ดว้ ย DENV 2 เปน็ ปจั จัยเส่ียงในการเกดิ DSS สว่ นในประเทศมาเลเซียและประเทศอนิ โดนีเซยี พบการตดิ เชื้อคร้ังที่ 2 ด้วย DENV 3 มากกว่า DENV 2 3. การตดิ เช้ือทุตยิ ภูมิ (secondary infection) มคี วามเสี่ยงสูงทีจ่ ะเกดิ DHF มากกว่าการติดเชอ้ื คร้ังแรกประมาณ 160 เทา่พบวา่ รอ้ ยละ 87-99 ของผปู้ ว่ ย DHF/DSS เปน็ ผตู้ ดิ เชอ้ื ครงั้ ที่ 2 สว่ นใหญข่ องผปู้ ว่ ย DHF ทเ่ี ปน็ การตดิ เชอื้ ครงั้ แรกเปน็ เดก็ อายนุ อ้ ยกวา่ 1 ปีทกุ รายมแี อนติบอดยี ต์ อ่ เชื้อเดงกจี ากแม่ 4. ความรนุ แรงในการกอ่ โรค (virulence) ถึงแม้ในปจั จบุ ันจะยงั ไม่มวี ิธีตรวจหาความรุนแรงในการกอ่ โรคของไวรัสเดงกีได้โดยตรง แต่จากความก้าวหนา้ ดา้ นไวรสั วทิ ยาโมเลกุล (molecular virology) ซ่งึ Rico Hesse (4) ได้ศกึ ษา DENV 2 ทแ่ี ยกได้จากผ้ปู ่วยDHF/DSS ในท่ีตา่ ง ๆ และได้เปรยี บเทียบ nucleotide sequence จาก viral genome บริเวณรอยต่อของยีน E/NS1 สามารถจะ จดั แยก DENV 2 ออกไดเ้ ปน็ 5 กลุม่ ตาม genetic subtype DENV 2 จากประเทศไทยนน้ั อยู่ใน 2 กลมุ่ ซึง่ มีกลุ่มที่เป็นกลมุ่ เดียวกบั DENV 2 จากประเทศเวยี ดนาม ทน่ี า่ สนใจคอื DENV 2 ทแี่ ยกไดจ้ ากผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการรนุ แรง (DHF/DSS) จากประเทศบราซลิ เวเนซเุ อลาโคลัมเบยี และเม็กซิโก กอ็ ย่ใู น 2 กลุม่ น้ี ผศู้ กึ ษาสรุปวา่ DENV 2 subtype จากเอเซยี อาคเนย์ ใน 2 กลมุ่ น้เี ปน็ ไวรสั ทีม่ คี วามรุนแรง ในการก่อโรคหรือมีความสามารถท�ำใหเ้ กิด DHF/DSS ได้สูงและเชอื่ ว่า DENV 2 subtype ทแี่ ยกได้จากผ้ปู ว่ ย DHF ในประเทศแถบทวปี อเมรกิ าใต้เหลา่ นี้ มรี กรากมาจาก subtype จากเอเซียอาคเนย์ มที างเปน็ ไปได้ท่ี subtype เหลา่ นีถ้ กู น�ำเขา้ ไปในทวีปอเมรกิ าในระยะหลังปี 1980 ผ้ศู ึกษาน้สี นับสนนุ วา่ การผลิตวคั ซนี ปอ้ งกันโรคโดยใช้ไวรสั เดงกีทแี่ ยกไดจ้ ากประเทศไทยเหมาะสมอยา่ งยิง่ ท้งั น้ีเพราะ DENV 2 subtype จากประเทศไทย อาจเปน็ ตัวที่มีศักยภาพสงู ในการท�ำใหเ้ กิด DHF ค. ปัจจัยเส่ียงด้านพาหะน�ำโรค (Vector) และสง่ิ แวดล้อม (Environment) ยงุ ลายบา้ น (Aedes aegypti) เปน็ พาหะน�ำโรคทส่ี �ำคญั ถา้ ยงุ ลายเหลา่ นมี้ ปี รมิ าณเพยี งพอถงึ แมจ้ ะมจี �ำนวนไมม่ ากกจ็ ะท�ำให้ระบาดได้ ส�ำหรบั ยุงลายสวน (Aedes albopictus) กส็ ามารถแพรเ่ ชื้อได้ แต่ไม่ดเี ทา่ กบั Ae. aegypti, Ae. albopictus เพาะพันธ์ุตามแหลง่ นำ�้ ขงั ตามโพรงตน้ ไม้ หรอื กระบอกไม้ไผ่ ส่วน Ae. aegypti เพาะพนั ธใุ์ นภาชนะขังนำ�้ ทีค่ นท�ำขึ้น14 คมู่ ือวชิ าการโรคติดเชื้อเดงกีและโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี ดา้ นการแพทย์และสาธารณสขุ
ถ้าอุณหภูมิและความช้ืนเหมาะสม โดยเฉพาะในฤดูฝน ยุงลายเพียง 2-3 ตัว อาจแพร่เชื้อให้สมาชิกท้ังครอบครัวได ้ ปัจจัยส่งเสริมให้มีผู้ป่วยมากข้ึนในฤดูฝนอีกประการหน่ึงนอกจากการมีจ�ำนวนยุงมากข้ึนแล้ว คือในช่วงที่ฝนตกทั้งเด็กและยุงจะอยู ่ ในบา้ นหรือในอาคาร เดก็ จงึ มคี วามเส่ียงทีจ่ ะถูกยุงกัดมากขน้ึ ในปจั จุบนั ยงั ไมท่ ราบระดบั ความชุกของยงุ ที่จะท�ำให้เกิดการระบาดของ DHF ได้ แตค่ วามชกุ ชมุ ของยงุ ลาย Ae. aegypti ในประเทศไทยไม่วา่ จะใช้ตวั ชี้วัดใดมาใช้กจ็ ะสูงมาก และอาจสงู กว่าประเทศอ่ืนๆ ปัจจยั ทงั้ 3 ดา้ นน้ีจะตอ้ งมสี ว่ นรว่ มกนั ในการท�ำให้เกดิ โรค DHF/DSS ขนึ้ การเพมิ่ จ�ำนวนประชากรโดยเฉพาะการเพม่ิ ของชมุ ชนในเมอื ง จะเพมิ่ ประชากรทงั้ คนและยงุ การเดนิ ทางตดิ ตอ่สะดวกและเพิ่มมากขึ้นจะท�ำใหโ้ รคกระจายไปในระยะไกลเพราะล�ำพงั ยงุ จะมรี ะยะบนิ ได้เพียง 50-100 เมตร การกระจายจึงไปกับคน ในช่วงที่มี viremia ก่อนเริ่มมีอาการของโรค ความเจริญก้าวหน้าทางด้านคมนาคม จึงเป็นปัจจัยส�ำคัญที่ท�ำให้มีการแพร่กระจาย ของโรค DHF ไปอย่างกวา้ งขวางเอกสารอ้างองิ1. ศริ ิเพญ็ กลั ยาณรจุ มุกดา หวงั วีรวงศ์ วารุณี วชั รเสวี แนวทางการวินิจฉยั และรักษาโรคไข้เลอื ดออกเดงกี ฉบบั เฉลิมพระเกยี รติ 80 พรรษามหาราชนิ ี สถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาตมิ หาราชินี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พมิ พค์ รัง้ ที่ 2 พ.ศ. 25562. สพุ ล เป้าศรวี งษ์ ศนุ ย์ข้อมูลโรคติดเชอ้ื และพาหะน�ำโรค สถาบันวจิ ัยวทิ ยาศาสตรส์ าธารณสุข 2558. (Internet) 2015. (สืบค้นเม่อื วนั ที่ 8 พฤษภาคม 2558). แหลง่ ขอ้ มลู URL:http://webdb.dmsc.moph.go.th/ifc_nih/a_nih_1_001c.asp?info_id=6473. Chung Youne Kow , Lim Loo Koon and Pang Fung Yin . Detection of Dengue Viruses in Field Caught Males Ae. Aegypti and Ae. albopictus in Singapore by Type - Specific PCR . J. Med . Entomol . 2001 ; 38 ( 4 ) : 475 - 9.4. Kalayanarooj S. The Southeast Asia Regional Office (WHO) Guidelines for Clinical Management of Dengue Hemorrhagic Fever. In: Gubler DG, Ooi EE, Vasudevan S, Farrar J, eds. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Second Edition. CAB International 2014, UK.5. Kalayanarooj S, Vangveeravong M, Vatcharasaevee V, eds. Clinical Practices Guidelines of Dengue, Dengue Hemorrhagic fever for Asian Economic Community. Bangkok Medical Publisher 2014, Bangkok.6. Rico-Hesse R. Molecular evolution and distribution of dengue viruses type 1 and 2 in nature. Virology 1990;174:479–493. [PubMed: 2129562]7. Rico-Hesse R. Microevolution and virulence of dengue viruses. Adv Virus Res 2003;59:315–341. [PubMed: 14696333] Rico-Hesse R. Dengue virus evolution and virulence models. Clin Infect Dis 2007;44:1462–1466. [PubMed: 17479944]8. Rico-Hesse R, Harrison LM, Salas RA, Tovar D, Nisalak A, Ramos C, Boshell J, de Mesa MT, Nogueira RM, da Rosa AT. Origins of dengue type 2 viruses associated with increased pathogenicity in the Americas. Virology 1997;230:244–251. [PubMed: 9143280]9. Suchitra Nimmannitya. Dengue Haemorrhagic Fever: Current issues and future research. Asian–Oceanian Journal of Pediatrics and Child Health (AOJPCH).Inaugural issue. June 2002; 1: 1-22 คูม่ ือวิชาการโรคตดิ เชอ้ื เดงกีและโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี 15 ดา้ นการแพทย์และสาธารณสขุ
บทที่ 3 การติดเชอ้ื อาการและอาการแสดง ศ. คลินกิ พญ.ศิรเิ พ็ญ กลั ยาณรุจ ดร. สภุ าวดี พวงสมบตั ิการติดเช้อื ไวรัสเดงกี ในประเทศทม่ี โี รคไขเ้ ลอื ดออก (dengue hemorrhagic fever หรอื DHF ) มกั จะมโี รคไขเ้ ดงกี (Dengue Fever หรอื DF) อยดู่ ว้ ยแตส่ ดั สว่ นของ DHF และ DF จะแตกตา่ งกนั ในแตล่ ะพนื้ ท่แี ละแตล่ ะประเทศขึ้นอยูก่ บั ปัจจัยหลายประการ เช่น อายุ ภาวะภมู ติ ้านทานของผปู้ ว่ ย และชนิดของไวรสั เดงกีในขณะนั้น จึงท�ำใหก้ ารแยกโรคระหว่าง DHF และ DF เป็นปัญหาอย่ใู นขณะน้ี ในปพี .ศ. 2552 (ค.ศ. 2009) ได้น�ำเสนอการจ�ำแนกการติดเชอ้ื เดงกี (WHO Tropical Diseases Research (TDR) SuggestedDengue Classification) โดยแบง่ การตดิ เชอ้ื เดงกเี ปน็ เดงกี (Dengue) เดงกที มี่ อี าการเสยี่ ง (Dengue with warning signs-DW) และเดงกีทมี่ อี าการรนุ แรง (Severe Dengue –SD) โดยการแบ่งเน้นอาการอนั ตราย (Warning sign) ซึ่งต่างจาก Original WHO Classificationทใ่ี ชก้ นั มาตง้ั แตป่ พี .ศ. 2518 (ค.ศ. 1975) โดยพบวา่ เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั เดงกใี นปพี .ศ. 2552 จะคลา้ ยกบั ปพี .ศ. 2518 คือผปู้ ว่ ยท่มี ไี ขแ้ ละมีอาการอยา่ งใดอยา่ งหน่งึ อกี 2 ขอ้ แต่ส่งิ ท่ีแตกตา่ งคอื ปีพ.ศ. 2552 ไดร้ วมเอาเกณฑ์การตดั สินผูป้ ่วยเดงกดี งั ตอ่ ไปนรี้ วมกนั เปน็ หนงึ่ ขอ้คอื headache, retro-orbital pain, myalgia arthralgia /joint pain และเพมิ่ nausea / vomiting และ any warning signs เปน็ อยา่ งละหนงึ่ เกณฑ์ ซง่ึ ท�ำใหก้ ารวนิ จิ ฉยั นขี้ าดความจ�ำเพาะ (Specificity) เพม่ิ ขน้ึ เนอื่ งจาก nausea/vomiting , abdominal pain และ อาการอน่ื ๆเปน็ อาการทพี่ บไดบ้ อ่ ยมากในอาการปว่ ยของโรคทวั่ ๆ ไป (non-specific febrile illness) ดังน้ันการวินิจฉยั โดยหลกั เกณฑ์เชน่ นต้ี อ้ งการการตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการเป็นส่วนใหญ่ ซึ่งไม่เหมาะสมกับสถานภาพทางเศรษฐกิจของประเทศส่วนใหญ่ท่ีมีโรคไข้เลือดออกระบาดรนุ แรงและต่อเน่อื ง นอกจากนี้การใชก้ ารจ�ำแนกการติดเชอื้ เดงกขี อง WHO-TDR Dengue classification 2009 ท�ำใหจ้ �ำนวนผปู้ ว่ ยทสี่ งสยั (ทม่ี ี Warning signs) และตอ้ งตดิ ตามมเี พม่ิ มากขน้ึ จากการศกึ ษาทต่ี กึ ผปู้ ว่ ยนอกของสถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาตมิ หาราชนิ ีพบว่าจ�ำนวนผูป้ ว่ ยทตี่ ้องรับไว้เพื่อสังเกตอาการในโรงพยาบาลเพิ่มจาก 1,500 รายเป็น สามหมนื่ กว่าราย เม่ือผปู้ ว่ ยมี warning signsหรอื ทตี่ กึ ผปู้ ว่ ยใน (เลอื กเฉพาะทมี่ อี าเจยี น และปวดทอ้ งเทา่ นน้ั ) จะตอ้ งดแู ลผปู้ ว่ ยเพมิ่ จาก 100 คน เปน็ 200 คน (ผปู้ ว่ ยท่ีมกี ารรวั่ ของพลาสมา DHF/DSS) จากผปู้ ว่ ยทงั้ หมด 300 คนทร่ี บั ไวท้ หี่ อผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออก ดงั นนั้ จ�ำนวนผปู้ ว่ ยทเี่ พมิ่ มากขน้ึ 20 เทา่ ทตี่ กึ ผปู้ ว่ ยนอกและ 2 เทา่ ทห่ี อผปู้ ว่ ยในน้ี จะเกนิ ก�ำลงั ของแพทย์ พยาบาลและบคุ ลากรทางการแพทยอ์ ยา่ งมาก ท�ำใหก้ ารรกั ษาผปู้ ว่ ยมโี อกาสผดิ พลาดได้ ปัจจุบันจึงได้มีการจ�ำแนกกลุ่มอาการโรคท่ีเกิดจากการติดเชื้อไวรัสเดงกี (กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข 2556) (1)ดังแสดงในภาพท่ี 3.116 คมู่ อื วชิ าการโรคตดิ เชื้อเดงกีและโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี ด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ
การตดิ เชื้อไวรสั เดงกีสว่ นมากจะไมม่ ีอาการ (รอ้ ยละ 80-90) โดยเฉพาะอยา่ งย่ิงในเดก็ เลก็ เมอื่ ติดเชอ้ื ครง้ั แรกมกั จะไมม่ อี าการหรอื มีอาการไมร่ นุ แรง ปัจจบุ นั จึงไดจ้ �ำแนกกลมุ่ อาการโรคที่เกิดจากการตดิ เชื้อไวรัสเดงกไี วด้ งั นี้ (กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ 2556) (1) (Expanded Dengue Syndrome-EDS) ภาพท่ี 3.1 การจำ�แนกการตดิ เช้ือไวรสั เดงกี (2556) (1) ไวรัสเดงกมี ี 4 Serotypes คอื DEN 1, DEN 2, DEN 3 และ DEN 4 มยี ุงลายเป็นพาหะ ส่วนใหญ่ของผ้ปู ่วยทีต่ ิดเช้ือจะไม่มีอาการและเป็นเดก็ อายุตำ�่ กว่า 15 ปี แตใ่ นปัจจุบันมีรายงานผู้ป่วยอายมุ ากกวา่ 15 ปีถึงร้อยละ 54 ดงั นนั้ จงึ ควรนึกถึงโรคไขเ้ ลอื ดออกในผปู้ ว่ ยกลุ่มที่มอี ายมุ ากขึน้ และในผ้ใู หญด่ ้วย ผปู้ ่วยทีต่ ดิ เชอื้ ไวรสั เดงกีมอี าการได้ 4 แบบ คือ 1. Undifferentiated fever (UF) หรือกลมุ่ อาการไวรสั 2. ไขเ้ ดงกี (Dengue fever–DF) 3. ไข้เลอื ดออกเดงกี (Dengue Hemorrhagic fever–DHF) 4. ไข้เดงกีท่ีมีอาการแปลกออกไป (Expanded Dengue Syndrome or Unusual Dengue-EDS) การรายงานผปู้ ว่ ยตดิ เช้ือไวรสั เดงกี ให้รายงานเป็น 4 แบบ คอื 1. ไขเ้ ดงกี หรอื Dengue fever หรอื DF 2. ไขเ้ ลอื ดออกเดงกี หรือ Dengue hemorrhagic fever หรอื DHF 3. ไขเ้ ลือดออกเดงกีทช่ี ็อก หรอื Dengue shock syndrome หรือ DSS 4. ไขเ้ ลอื ดออกทม่ี ีอาการแปลกออกไป หรือ Expanded Dengue Syndrome-EDS ** (รายงานส�ำหรบั แพทย)์ ในปี 2556 กระทรวงสาธารณสขุ ไดจ้ �ำแนกกลมุ่ อาการโรคทเ่ี กดิ จากการตดิ เชอ้ื ไวรสั เดงกี ตามลกั ษณะอาการทางคลนิ กิ ดงั ตอ่ ไปน้ี 1. Undifferentiate fever (UF) หรอื กลมุ่ อาการไวรสั (viral syndrome) มกั พบในทารกหรอื เดก็ เลก็ จะปรากฏเพยี งอาการไข้2-3 วนั บางครั้งอาจมผี นื่ แบบ maculopapular rash มอี าการคลา้ ยคลงึ กบั โรคทีเ่ กิดจากเชอ้ื ไวรสั อ่ืนๆ ซ่ึงไม่สามารถวนิ ิจฉัยไดจ้ ากอาการทางคลนิ กิ 2. ไขเ้ ดงกี (DF) มกั เกิดกับเดก็ โตหรอื ผใู้ หญ่ อาจมีอาการไมร่ ุนแรง คือมเี พยี งอาการไขร้ ว่ มกบั ปวดศีรษะ เมอื่ ยตวั หรืออาจเกิดอาการแบบ classical DF คือ มไี ขส้ งู กะทนั หัน ปวดศรี ษะ ปวดรอบกระบอกตา ปวดกล้ามเนือ้ ปวดกระดูก (breakbone fever)และมีผ่นื บางรายอาจมีจดุ เลือดออกทีผ่ ิวหนงั ตรวจพบ tourniquet test positive ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญม่ เี ม็ดเลอื ดขาวต่�ำ รวมท้ังบางรายอาจมเี กลด็ เลอื ดตำ่� ได้ ในผใู้ หญเ่ มอื่ หายจากโรคแลว้ จะมอี าการออ่ นเพลยี อยนู่ าน โดยทวั่ ไปแลว้ ไมส่ ามารถวนิ จิ ฉยั จากอาการทางคลนิ กิได้แน่นอน ตอ้ งอาศัยการตรวจทางน้ำ� เหลอื ง/แยกเชอื้ ไวรสั 3. ไข้เลือดออกเดงกี (DHF) มีอาการทางคลนิ ิกเป็นรปู แบบที่ค่อนข้างชดั เจน คือมีไขส้ ูงลอยร่วมกับอาการเลอื ดออก ตับโตและ มีภาวะช็อกในรายที่รุนแรง ในระยะมีไข้จะมีอาการต่างๆ คล้าย DF แต่จะมีลักษณะเฉพาะของโรค คือ มีเกล็ดเลือดต่�ำและม ี คมู่ ือวชิ าการโรคตดิ เชื้อเดงกแี ละโรคไข้เลือดออกเดงกี 17 ด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ
การรั่วของพลาสมา ซง่ึ ถา้ พลาสมารว่ั ออกไปมากผ้ปู ่วยจะมภี าวะชอ็ กเกดิ ขึน้ ทีเ่ รยี กว่า dengue shock syndrome (DSS) การรวั่ ของพลาสมาซ่ึงเป็นเอกลักษณ์ที่ส�ำคัญของโรคไข้เลือดออกเดงกี สามารถตรวจพบได้จากการที่มีระดับระดับฮีมาโตคริต (Hct) สูงขึ้น มีน้ำ� ในเยอ่ื หุม้ ช่องปอดและช่องทอ้ ง 4. ไข้เดงกีที่มีอาการแปลกออกไป (EDS) ที่พบส่วนใหญ่คือผู้ป่วยจะมีอาการทางสมอง มีตับวาย ไตวาย ผู้ป่วยที่มีอาการ ทางสมองสว่ นใหญเ่ กดิ จากภาวะชอ็ กนานและมตี บั วายรว่ มดว้ ย (Hepatic encephalopathy) ผปู้ ว่ ยเหลา่ นสี้ ว่ นหนงึ่ พบวา่ มกี ารตดิ เชอื้ 2 อยา่ งรว่ มกนั หรอื ผู้ปว่ ยมโี รคประจ�ำตวั เดมิ อยู่แลว้ค�ำนยิ าม : ไขเ้ ดงกี (Dengue fever–DF) เน่ืองจากอาการและอาการแสดงของไข้เดงกี มคี วามแตกตา่ งกนั ไดม้ าก ดังน้ันการวินิจฉัยให้ถูกต้องโดยการใชอ้ าการทางคลนิ ิกหรือการให้ค�ำนยิ ามตามอาการของโรคจงึ เป็นเร่ืองยาก ต้องอาศัยการตรวจแยกเชื้อไวรัส และ/หรือ การตรวจหาแอนติบอดี้เปน็ ส�ำคัญดงั น้นั เพอื่ ความสะดวกในการรายงานโรค WHO SEARO 2011 (9) ไดเ้ สนอเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ไว้ดังน้ี 1. ผปู้ ว่ ยเขา้ ขา่ ย (Probable case) คอื ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการไขเ้ กดิ ขนึ้ อยา่ งกะทนั หนั รว่ มกบั อาการอยา่ งนอ้ ย 2 ขอ้ ดงั ตอ่ ไปนี้ ● ปวดศรี ษะ ● ปวดกระบอกตา ● ปวดเม่ือยกล้ามเนือ้ ● ปวดข้อ/ปวดกระดูก ● ผืน่ ● อาการเลอื ดออก (ที่พบบอ่ ย คือ positive tourniquet test, มจี ดุ เลอื ดออกทผ่ี วิ หนงั petechiae, เลือดก�ำเดา) ● ตรวจ CBC พบมเี มด็ เลือดขาวต่�ำ ≤5,000 เซลล/์ ลบ.มม. ● มีเกล็ดเลือด ≥150,000 เซลล์/ลบ.มม. ● มี Hct เพิ่มข้ึน 5-10% และมี antibody สูง ≥1,280 หรือ positive IgM/IgG ELISA test ใน convalescent serum หรอื พบในพน้ื ที่และเวลาเดยี วกบั ผู้ป่วยท่ีมีการตรวจยืนยนั การตดิ เชอื้ เดงกี 2. ผปู้ ว่ ยยนื ยนั (Confirmed case) คอื ผปู้ ว่ ยทมี่ ผี ลการตรวจแยกเชอื้ ไวรสั เดงกแี อนตเิ จน และ/หรอื การตรวจหาแอนตบิ อดียนื ยันการติดเชอ้ื เดงกีเกณฑก์ ารรายงานเพ่ือการควบคมุ โรค ในทางปฏบิ ตั ิ ถา้ ตรวจพบว่าผูป้ ่วยมี Positive tourniquet test และ/หรอื จุดเลอื ดออกตามตวั และมีเมด็ เลือดขาวเทา่ กบั หรือตำ่� กวา่ 5,000 เซลล/์ ลบ.มม. สามารถให้การวินิจฉยั เบ้ืองตน้ วา่ เป็นไข้เดงกี (โดยมคี วามถกู ตอ้ งร้อยละ 72-83.9) และใหร้ ายงานไปยังหนว่ ยงานท่ีเกย่ี วข้องทนั ที เพอื่ การควบคุมและป้องกันโรค แลว้ จงึ ตรวจติดตามผ้ปู ่วยไปจนไขล้ ง 24 ช่ัวโมง จึงรายงานแก้ไขอีกครงั้ วา่เปน็ ไข้เดงกี/ ไข้เลอื ดออก หรือ ไขเ้ ดงกที ่ชี ็อก หรือไขเ้ ดงกที ี่มอี าการแปลกออกไปเกณฑก์ ารวินิจฉัย : ไข้เลอื ดออกเดงกี (Dengue hemorrhagic fever–DHF) การวินิจฉัยไข้เลือดออกเดงกีโดยอาศัยอาการแสดงทางคลินิก และการเปล่ียนแปลงทางพยาธิสรีระวิทยาที่ส�ำคัญ คือ การเปลย่ี นแปลงในระดบั เกลด็ เลอื ดและการรว่ั ของพลาสมา มคี วามแมน่ ย�ำสงู และชว่ ยใหแ้ พทยว์ นิ จิ ฉยั โรคไดก้ อ่ นทจี่ ะเขา้ สภู่ าวะวกิ ฤต/ชอ็ ก อาการทางคลินกิ 1. ไขเ้ กิดแบบเฉียบพลันและสูงลอย 2–7 วัน 2. อาการเลอื ดออก อยา่ งน้อย positive tourniquet test/ จดุ เลอื ดออกร่วมกับอาการเลอื ดออกอ่นื ๆ 3. ตับโต มกั กดเจบ็ 4. มีการเปลยี่ นแปลงในระบบไหลเวยี นโลหิต หรือมภี าวะ ชอ็ ก18 คู่มือวชิ าการโรคติดเชอื้ เดงกีและโรคไข้เลือดออกเดงกี ดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ
การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร 1. เกล็ดเลอื ด ≤100,000 เซลล์/ลบ.มม.* 2. เลอื ดข้นขึ้น ดจู ากมีการเพ่ิมข้นึ ของ Hct เท่ากบั หรือมากกว่า 20% เมอ่ื เทียบกับ Hct เดมิ (hemoconcentration) หรอืมหี ลกั ฐานการรวั่ ของพลาสมา เชน่ มี pleural effusion และ ascites หรือมีระดับอลั บมู ินในเลือดตำ่� ≤ 3.5 กรัมเปอร์เซ็นต์ (ในผู้ป่วยที่มีภาวะโภชนาการปกต)ิ *ระดบั เกลด็ เลอื ดอาจประมาณไดจ้ ากการนบั ในแผน่ สไลดท์ ตี่ รวจนับแยกชนดิ เม็ดเลอื ดขาว ใหน้ ับจ�ำนวนเกล็ดเลือดใน 10oil field ถ้าคา่ เฉลีย่ < 3 per oil field ใหถ้ อื ว่าเกลด็ เลอื ด < 100,000 เซลล์/ลบ.มม.ค�ำนยิ าม : ไข้เลือดออกเดงกี (DHF) ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการตามเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั ทางคลนิ กิ ขอ้ 1 และ 2 รว่ มกบั มกี ารเปลยี่ นแปลงทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารตามเกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยัทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารทั้ง 2 ขอ้ คอื 1. ไขเ้ กดิ แบบเฉียบพลนั และสูงลอย 2–7 วนั 2. อาการเลือดออก อย่างนอ้ ยมี positive tourniquet test รว่ มกับอาการเลอื ดออกอน่ื ๆ 3. เกล็ดเลอื ด (≤ 100,000 เซลล์/ลบ.มม. หรือ platelet smear ≤ 3/oil field) 4. เลอื ดข้นข้นึ ดูจากมีการเพม่ิ ขึน้ ของ Hct เทา่ กบั หรอื มากกวา่ 20% เมอื่ เทยี บกับ Hct เดมิ หรือมหี ลักฐานการรว่ั ของพลาสมา เชน่ มี pleural effusion และ ascites หรือมรี ะดบั โปรตีน/อัลบมู ินในเลือดต�่ำ (albumin ≤ 3.5 กรมั เปอร์เซ็นต)์ ปจั จุบนั WHO SEARO 2011 ไดป้ รับหลกั เกณฑ์ในการวนิ จิ ฉยั ไข้เลือดออกให้งา่ ยและสะดวกข้ึน โดยอนโุ ลมให้วนิ จิ ฉยั ไขเ้ ลอื ดออกได้ในผู้ป่วยท่ีมีไข้และมีหลักฐานการร่ัวของพลาสมา โดยท่ีอาจจะไม่ต้องมีอาการเลือดออก/Tourniquet test positive หรือ เกล็ดเลือด ≤ 100,000 เซลล์/ลบ.มม. ทั้งน้ีเน่ืองจากในหลายประเทศและหลายสถานท่ีไม่ได้มีการท�ำ Tourniquet test และไม่ได้ มีการตรวจติดตามเกล็ดเลือดบอ่ ยครัง้ การวนิ จิ ฉัยไข้เลอื ดออกตามเกณฑ์ 4 ขอ้ ข้างตน้ พบว่าถูกตอ้ งร้อยละ 96ค�ำนิยาม : ไข้เลอื ดออกเดงกีทีช่ ็อก (Dengue shock syndrome-DSS) ผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกเดงกีดงั กลา่ วขา้ งตน้ ท่มี ีอาการช็อก คือ มีอาการอย่างน้อยหนง่ึ อาการดังต่อไปน้ี - มชี ีพจรเบาเร็ว - มีการเปล่ียนแปลงในระดับความดนั เลือด โดยตรวจพบ pulse pressure แคบ ≤ 20 มม.ปรอท (โดยไม่มี hypotension)หรอื มี postural hypotension ในเดก็ โตหรอื ผู้ใหญ่ - Poor capillary refill > 2 วนิ าที - มอื / เท้าเยน็ ชืน้ กระสบั กระส่ายความรนุ แรงของไข้เลือดออกเดงกี ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดพออกเดงกีทุกราย ต้องมีหลักฐานการร่ัวของพลาสมา (มี Hct เพ่ิมขึ้น > 20% หรือ มี pleural effusion หรอื มี ascites) มเี กล็ดเลอื ด < 100,000 เซลล์ / ลบ.มม. ความรนุ แรงของโรคแบง่ ได้เป็น 4 ระดบั Grade I ผู้ปว่ ยไม่ชอ็ ก มีแต่การตรวจพบ tourniquet test ใหผ้ ลบวก และ/หรอื easy bruising Grade II ผปู้ ว่ ยไมช่ อ็ ก แตม่ ภี าวะเลอื ดออก เชน่ มจี ดุ เลอื ดออกตามตวั มเี ลอื ดก�ำเดาหรอื อาเจยี น ถา่ ยอจุ จาระเปน็ เลอื ด/สดี �ำ Grade III ผปู้ ว่ ยชอ็ ก โดยมชี พี จรเบาเรว็ pulse pressure แคบ หรอื ความดนั โลหติ ตำ�่ หรอื มตี วั เยน็ เหงอื่ ออก กระสบั กระสา่ ย Grade IV ผู้ปว่ ยช็อกรนุ แรง วัดความดนั โลหติ และ/หรือ จับชพี จรไมไ่ ด้หมายเหตุ ไขเ้ ลือดออกเดงกี grade I และ grade II แตกตา่ งจากไข้เดงกแี ละโรคอืน่ ๆ ตรงที่มกี ารรั่วของพลาสมาค�ำนยิ ามของ : ไขเ้ ดงกที มี่ อี าการแปลกออกไปทพ่ี บสว่ นใหญค่ อื ผปู้ ว่ ยจะมอี าการทางสมอง (Expanded Dengue Syndrome/Unusual Manifestation of Dengue-EDS) ปจั จบุ นั มรี ายวานผปู้ ว่ ยทมี่ อี าการแสดงแปลกออกไปเพมิ่ ขน้ึ อยา่ งไรกต็ ามผปู้ ว่ ยเหลา่ นี้ ยงั พบเปน็ สว่ นนอ้ ย ประมาณรอ้ ยละ 3-5ของผู้ป่วยติดเชื้อเดงกีทั้งหมด โดยอาการที่แปลกออกไปน้ีพบได้ทั้งในผู้ป่วยไข้เดงกี และ ไข้เลือดออก และพบได้ทุกระยะของโรค คอื ระยะไข้ ระยะวกิ ฤต หรือระยะฟนื้ ตวั อาการท่พี บคือ คู่มอื วชิ าการโรคตดิ เช้ือเดงกแี ละโรคไข้เลอื ดออกเดงกี 19 ดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสุข
- Encephalopathy / encephalitis ผ้ปู ่วยมีอาการทางสมอง เช่น เอะอะ โวยวาย ซมึ มากกวา่ ปกติ อาจตรวจพบมี อาการสบั สน โคม่า หรอื อาจพบเพียง reflex ไว ทพ่ี บส่วนใหญจ่ ะเป็น Encephalopathy มากกวา่ และพบในระยะวิกฤต และระยะฟ้ืนตวั ผปู้ ว่ ยมากกวา่ รอ้ ยละ 50 ของผปู้ ว่ ย Encephalopathy จะเกดิ จากภาวะ hepatic encephalopathy ส�ำหรบั dengue encephalitisพบน้อยมาก - Hepatic failure จากการท่ผี ปู้ ่วยมีภาวะชอ็ กนาน หรือจากยา ทีพ่ บได้คือ paracetamol - Renal failure เกดิ จาก prolonged shock, hepatorenal syndrome, hemoglobinuria - Dual infection คอื การติดเชื้อไวรัสเดงกรี ว่ มกับ other microbial agents - DHF patient with underlying conditions ได้แก้ G-6-PD deficiency, Thalassemia โรคตับ โรคไต โรคหัวใจ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตอาการทางคลนิ กิ ของโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี หลังจากได้รบั เชื้อจากยุงประมาณ 5-8 วัน (ระยะฟกั ตวั ) ผ้ปู ่วยจะเริม่ มีอาการของโรค ซง่ึ มคี วามรุนแรงแตกต่างกันได้ ต้ังแต่ มอี าการคล้ายไข้เดงกี ไปจนถงึ มอี าการรุนแรงมากจนถึงช็อกและถงึ เสียชวี ิตได้ โรคไขเ้ ลือดออกเดงกีมอี าการส�ำคญั ทเี่ ป็นรปู แบบคอ่ นข้างเฉพาะ 4 ประการ เรยี งตามล�ำดับการเกิดก่อนหลังดงั น้ี 1. ไข้สูงลอย 2–7 วัน 2. มีอาการเลอื ดออก ส่วนใหญจ่ ะพบทีผ่ ิวหนัง 3. มตี บั โต กดเจ็บ 4. มภี าวการณ์ไหลเวยี นลม้ เหลว/ภาวะชอ็ กการด�ำเนนิ โรคของไข้เลอื ดออกเดงกี แบ่งได้เปน็ 3 ระยะ คือ ระยะไข้ ระยะวกิ ฤต/ชอ็ ก และระยะฟนื้ ตัว 1. ระยะไข้ (Febrile phase) ทุกรายจะมไี ขส้ งู เกิดข้นึ อยา่ งเฉยี บพลัน สว่ นใหญไ่ ข้จะสงู เกนิ 38.5 องศาเซลเซยี ส ไขอ้ าจสงู ถึง 40-41 องศาเซลเซียส ซ่ึง บางรายอาจมีอาการชกั เกดิ ขน้ึ โดยเฉพาะในเด็กที่เคยมปี ระวัติชักมากอ่ น หรือในเด็กเลก็ อายนุ อ้ ยกว่า 18 เดอื น ผู้ป่วยมักจะมหี น้าแดง(flushed face) อาจตรวจพบคอแดง (injected pharynx) ได้ แต่ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะไม่มีอาการน�้ำมูกไหลหรืออาการไอ ซ่ึงช่วยใน การวินจิ ฉยั แยกโรคจากหดั ในระยะแรกและโรคระบบทางเดนิ หายใจได้ เดก็ โตอาจบ่นปวดศีรษะ ปวดรอบกระบอกตา ในระยะไข้ อาการทางระบบทางเดนิ อาหารทีพ่ บบอ่ ย คือ เบอ่ื อาหาร อาเจยี น บางรายอาจมีอาการปวดท้องรว่ มด้วย ซึ่ง ในระยะแรกจะปวดโดยทัว่ ๆ ไป และอาจปวดทช่ี ายโครงขวาในระยะท่มี ีตบั โต ส่วนใหญ่ไข้จะสงู ลอยอยู่ 2–7 วนั ประมาณร้อยละ 70 จะมีไข้ 4-5 วัน ร้อยละ 2 จะมีไข้ 2 วันโดยมีอาการชอ็ กเร็วท่ีสุดคอื วันท่ี 3 ของโรค รอ้ ยละ 15 อาจมไี ขส้ ูงนานเกิน 7 วนั และบางรายไขอ้ าจเป็นแบบ biphasic อาจพบมีผน่ื แบบ erythema หรอื maculopapular ซง่ึ มีลกั ษณะคลา้ ยผ่นื rubella ได้ อาการเลือดออกท่ีพบบ่อยที่สุดคือท่ีผิวหนัง โดยจะตรวจพบว่าหลอดเลือดเปราะ แตกง่าย การท�ำ tourniquet test ใหผ้ ลบวกไดต้ ้ังแต่ 2–3 วันแรกของโรคร่วมกบั มีจดุ เลือดออกเล็กๆ กระจายอย่ตู ามแขน ขา ล�ำตัว รกั แร้ อาจมีเลอื ดก�ำเดาหรือเลือดออกตามไรฟนั ในรายท่รี ุนแรงอาจมีอาเจยี นและถา่ ยอจุ จาระเป็นเลือดซง่ึ มกั จะเป็นสดี �ำ (melena) อาการเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนใหญจ่ ะพบรว่ มกับภาวะช็อกท่ีเป็นอยู่นาน สว่ นใหญจ่ ะคล�ำพบตบั โตไดป้ ระมาณวนั ท่ี 3–4 นับแต่เริ่มป่วย ในระยะท่ียงั มีไข้อยู่ ตบั จะนุ่มและกดเจ็บ20 คูม่ ือวิชาการโรคตดิ เชอ้ื เดงกแี ละโรคไข้เลือดออกเดงกี ดา้ นการแพทย์และสาธารณสขุ
ภาพท่ี 3.2 แสดงการเกิดผ่นื แดงของการตดิ เช้อื ไวรัสเดงกี ทม่ี า : Internet 2558 สบื คน้ เมอ่ื วนั ท่ี 7 พฤษภาคม 2558 แหลง่ ขอ้ มลู URL : http://th.wikipedia.org/wiki/ไขเ้ ดงกี 2. ระยะวกิ ฤต/ชอ็ ก (Critical phase หรือ Leakage phase) เปน็ ระยะทม่ี กี ารรว่ั ของพลาสมาซง่ึ จะพบทกุ รายในผปู้ ว่ ยไขเ้ ลอื ดออกเดงกี โดยระยะรวั่ จะประมาณ 24–48 ชว่ั โมง ประมาณ1 ใน 3 ของผู้ปว่ ยไข้เลือดออกเดงกีจะมอี าการรนุ แรง มีภาวการณ์ไหลเวียนลม้ เหลวเกดิ ข้นึ เนื่องจากมีการรัว่ ของพลาสมาออกไปยงัช่องปอด/ชอ่ งทอ้ งมาก เกิด hypovolemic shock ซ่งึ สว่ นใหญจ่ ะเกิดข้ึนพรอ้ มๆ กบั ท่ีมีไข้ลดลงอยา่ งรวดเร็ว เวลาที่เกิดช็อกจงึ ข้ึน อยกู่ ับระยะเวลาทม่ี ไี ข้ อาจเกดิ ไดต้ งั้ แต่วันท่ี 3 ของโรค (ถา้ มไี ข้ 2 วนั ) หรอื เกดิ วันท่ี 8 ของโรค (ถา้ มไี ข้ 7 วนั ) ผูป้ ่วยจะมอี าการเลวลงเรม่ิ มอี าการกระสบั กระสา่ ย มอื เทา้ เยน็ ชพี จรเบาเรว็ ความดนั โลหติ เปลย่ี นแปลง ตรวจพบ pulse pressure แคบเทา่ กบั หรอื นอ้ ยกวา่ 20 มม.ปรอท (คา่ ปกติ 30-40 มม.ปรอท) โดยมคี วามดัน diastolic เพมิ่ ขึน้ เล็กนอ้ ย (BP 110/90, 100/80 มม.ปรอท) ผปู้ ่วยไขเ้ ลอื ดออกเดงกที ่อี ยู่ในภาวะชอ็ กสว่ นใหญจ่ ะมีภาวะรสู้ ตดิ ี พดู ร้เู ร่อื ง อาจบน่ กระหายน้ำ� บางรายอาจมีอาการปวดท้องเกิดข้ึนอย่างกระทนัหันก่อนเข้าสภู่ าวะช็อก ซึง่ บางครงั้ อาจท�ำให้วนิ ิจฉัยโรคผดิ เปน็ ภาวะทางศัลยกรรม (acute abdomen) ภาวะช็อกทเ่ี กดิ ขึ้นน้ีจะมีการเปลยี่ นแปลงอยา่ งรวดเรว็ ถา้ ไมไ่ ดร้ บั การรกั ษาผปู้ ว่ ยจะมอี าการเลวลง รอบปากเขยี ว ผวิ สมี ว่ งๆ ตวั เยน็ ชดื จบั ชพี จรและ/หรอื วดั ความดนัไมไ่ ด้ (profound shock) ภาวะรู้สตเิ ปลีย่ นไป และจะเสยี ชีวิตภายใน 12–24 ชั่วโมงหลังเริ่มมีภาวะช็อก ถ้าผปู้ ว่ ยได้รบั การรกั ษาชอ็ กอยา่ งทันท่วงทีและถูกตอ้ งกอ่ นท่ีจะเข้าสรู่ ะยะ profound shock ส่วนใหญ่จะฟ้นื ตัวไดอ้ ย่างรวดเร็ว ในรายทไ่ี ม่รุนแรง เม่อื ไขล้ ดลง ผ้ปู ่วยอาจจะมมี ือเท้าเย็นเล็กน้อยรว่ มกับมีการเปลยี่ นแปลงของชพี จรและความดันโลหิตซง่ึ เปน็ผลจากการเปลี่ยนแปลงในระบบการไหลเวียนของเลือด เนื่องจากมีการรั่วของพลาสมาออกไป แต่ร่ัวไม่มากจึงไม่ท�ำให้เกิดภาวะช็อก ผู้ปว่ ยเหลา่ นีเ้ มื่อใหก้ ารรกั ษาในชว่ งระยะสน้ั ๆ จะดีข้ึนอยา่ งรวดเร็ว ระหว่างการเกดิ ภาวะช็อกจะพบการเปล่ียนแปลงที่ส�ำคัญ 2 ประการ คอื 1. มกี ารรว่ั ของพลาสมาซ่งึ น�ำไปสู่ภาวะ hypovolemic shock มีข้อบง่ ชี้ดังนี้ ● ระดับ Hct เพ่มิ ขึน้ ทนั ทกี อ่ นเกิดภาวะช็อก และยังคงอยู่ในระดบั สูงในช่วงท่ีมีการรว่ั ของพลาสมา/ระยะช็อก ● มนี ้ำ� ในชอ่ งปอดและช่องทอ้ ง การวัด pleural effusion index พบว่ามีความสัมพนั ธ์กับระดับความรุนแรงของโรค ● ระดบั โปรตีนและระดับอัลบูมนิ ในเลอื ดลดต�่ำลงในชว่ งท่ีมีการรั่วของพลาสมา ● Central venous pressure ต�่ำ ● มีการตอบสนองต่อการรกั ษาดว้ ยการให้ IV fluid (crystalloid) และสาร colloid ชดเชย 2. ระดบั peripheral resistance เพิม่ ขึน้ เห็นไดจ้ ากระดบั pulse pressure แคบ โดยมี diastolic pressure สงู ข้ึน เชน่100/90, 110/100, 100/100 มม.ปรอท ในระยะทมี่ กี ารชอ็ ก นอกจากนย้ี งั มกี ารศกึ ษาทาง hemodynamic ทสี่ นบั สนนุ วา่ มี peripheralresistance เพิม่ ขึ้น ค่มู ือวิชาการโรคตดิ เช้อื เดงกแี ละโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี 21 ดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสุข
3. ระยะฟ้ืนตวั (Recovery or convalescent phase) ระยะฟื้นตัวของผู้ป่วยค่อนข้างเร็วในผู้ป่วยที่ไม่ช็อกเมื่อไข้ลดส่วนใหญ่ก็จะดีขึ้น ส่วนผู้ป่วยช็อกถึงแม้จะมีความรุนแรงแบบprofound shock ถา้ ไดร้ บั การรกั ษาอยา่ งถกู ตอ้ งกอ่ นทจี่ ะเขา้ สรู่ ะยะ irreversible จะฟน้ื ตวั อยา่ งรวดเรว็ เมอ่ื การรวั่ ของพลาสมาหยดุHct จะลงมาคงท่ี และชพี จรจะชา้ ลงและแรงขนึ้ ความดนั โลหติ ปกติ มี pulse pressure กวา้ ง จ�ำนวนปสั สาวะจะเพม่ิ มากขนึ้ (diuresis)ผปู้ ว่ ยจะมคี วามอยากรบั ประทานอาหาร ระยะฟน้ื ตวั นจี้ ะใชเ้ วลาประมาณ 2–3 วนั ผปู้ ว่ ยจะมอี าการดขี นึ้ อยา่ งชดั เจน ถงึ แมจ้ ะยงั ตรวจพบนำ�้ ในช่องปอด/ชอ่ งท้อง ในระยะนอี้ าจตรวจพบชพี จรช้า (bradycardia) อาจมี confluent petechial rash ท่มี ลี กั ษณะเฉพาะคือมวี งกลมเลก็ ๆ สขี าวของผวิ หนงั ปกตทิ า่ มกลางผน่ื สแี ดง ซงึ่ พบในผปู้ ว่ ยไขเ้ ดงกไี ดเ้ ชน่ เดยี วกนั ระยะทง้ั หมดของไขเ้ ลอื ดออกเดงกที ไี่ มม่ ีภาวะแทรกซอ้ นประมาณ 7–10 วนั ผูป้ ่วยที่ได้รบั การวนิ ิจฉัยวา่ เปน็ ไข้เลือดออกเดงกใี นระยะท่ี 2 มคี วามรนุ แรงของโรคแบง่ เปน็ 4 ระดบั (Grade)** คือ Grade I ไมม่ ีภาวะชอ็ ก มแี ต่การตรวจพบ tourniquet test ให้ผลบวก และ/หรอื easy bruising Grade II ไมม่ ภี าวะชอ็ ก แตม่ ภี าวะเลอื ดออก เชน่ มจี ดุ เลอื ดออกตามตวั มเี ลอื ดก�ำเดาหรอื อาเจยี น ถา่ ยอจุ จาระเปน็ เลอื ด/สดี �ำ Grade III มภี าวะชอ็ ก โดยมชี พี จรเบาเรว็ pulse pressure แคบ หรอื ความดนั โลหติ ตำ�่ หรอื มตี วั เยน็ เหงอ่ื ออก กระสบั กระสา่ ย Grade IV มภี าวะช็อกรุนแรง วดั ความดันโลหิต และ/หรอื จบั ชีพจรไมไ่ ด้** หมายเหตุ - ไข้เลือดออกเดงกี Grade I และ Grade II แตกตา่ งจากไข้เดงกีและโรคอน่ื ๆ ตรงทม่ี ีการร่วั ของพลาสมารว่ มกับจ�ำนวนเกล็ดเลอื ดท่มี คี ่านอ้ ยกวา่ /เทา่ กบั 100,000 ตัว / ลบ.มม. (< 100x109 /L) - ไขเ้ ลอื ดออกเดงกที ่ที รี ะดบั ความรนุ แรงเปน็ Grade III และ Grade IV ถือเปน็ dengue shock syndrome (DSS) ภาพท่ี 3.3 แสดงอาการทางคลินิกของโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี ทม่ี า : Internet 2558 สบื คน้ เมอ่ื วนั ท่ี 7 พฤษภาคม 2558 แหลง่ ขอ้ มลู URL:http://th.wikipedia.org/wiki/ไขเ้ ดงกี ภาพที่ 3.4 แสดงอาการทางคลินกิ ของโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี ทม่ี า : Internet 2558 สบื คน้ เมอ่ื วนั ท่ี 7 พฤษภาคม 2558 แหลง่ ขอ้ มลู URL:http://th.wikipedia.org/wiki/ไขเ้ ดงกี22 คูม่ ือวชิ าการโรคติดเช้อื เดงกแี ละโรคไข้เลอื ดออกเดงกี ดา้ นการแพทย์และสาธารณสขุ
เอกสารอา้ งองิ1. ศริ เิ พญ็ กลั ยาณรุจ มกุ ดา หวงั วรี วงศ์ วารุณี วัชรเสวี แนวทางการวนิ ิจฉัยและรักษาโรคไข้เลอื ดออกเดงกี ฉบบั เฉลิมพระเกียรติ 80 พรรษามหาราชินี สถาบนั สขุ ภาพเดก็ แหง่ ชาตมิ หาราชนิ ี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พิมพ์ครั้งที่ 2 พ.ศ. 25562. ราชวิทยาลัยอายุรเพทยแ์ หง่ ประเทศไทยและสมาคมวิชาชีพ แนวทางการวินจิ ฉัยและรักษาไขเ้ ดงกแี ละไขเ้ ลอื ดออกเดงกีในผู้ใหญ่ ปี 25563. สจุ ิตรา นมิ มานนิตย.์ Dengue haemorrhagic fever : ปญั หาทีพ่ บบอ่ ย. สจุ ติ รา นิมมานนิตย์ บรรณาธกิ าร กรงุ เทพฯ 25354. สุจิตรา นมิ มานนิตย.์ ไข้เลอื ดออก. กรุงเทพ: บรษิ ทั ยนู ติ ีพ้ บั ลิเคชั่น, 2534: 1-74.5. Dengue, guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2009.6. Kalayanarooj S, Rimal HS, Andjaparidze A, et al. Clinical intervention and molecular characteristics of a dengue hemorrhagic fever outbreak in Timor Leste, 2005. Am J Trop Med Hyg 2007; 77: 534-7.7. Kalayanarooj S. Dengue classification: current vs. The newly suggested classification for better clinical application? J of Med Assoc. Thailand 2011; 94 (suppl 3): s74-s84.8. Kalayanarooj S. The Southeast Asia Regional Office (WHO) Guidelines for Clinical Management of Dengue Hemorrhagic Fever. In: Gubler DG, Ooi EE, Vasudevan S, Farrar J, eds. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Second Edition. CAB International 2014, UK.9. Kalayanarooj S, Vangveeravong M, Vatcharasaevee V, eds. Clinical Practices Guidelines of Dengue, Dengue Hemorrhagic fever for Asian Economic Community. Bangkok Medical Publisher 2014, Bangkok.10. Suchitra Nimmannitya . Dengue Haemorrhagic Fever: Current issues and future research. Asian –Oceanian Journal of Pediatrics and Child Health (AOJPCH).Inaugural issue. June 2002; 1: 1-2211. Tantawichien T. Dengue fever and dengue haemorrhagic fever in adolescents and adults. Paediatric Int Child Health 2012; 32(S1):22-7.12. World health Organization. Dengue hemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd ed. Geneva: WHO, 1997.13. World health Organization. Handbook for clinical management of dengue. Geneva: WHO, 2012.14. WHO SEARO Comprehensive Guidelines for the Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Revised and Expanded Edition, 2011 คมู่ ือวชิ าการโรคตดิ เช้อื เดงกีและโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี 23 ด้านการแพทย์และสาธารณสุข
บทท่ี 4 การวินจิ ฉยั โรค ศ. คลินิก พญ.ศริ ิเพ็ญ กลั ยาณรุจ ศ.ดร. นพ.สุธี ยกสา้ น ธรี ะยศ กอบอาษา ไข้เดงกี (Dengue fever; DF) เกิดจากเชื้อ Dengue virus เปน็ RNA virus จดั อยใู่ น genus Flavivirus มีไวรัสทีอ่ ย่ใู นกลมุ่ น้ีประมาณ 70 ชนดิ มโี ครงสรา้ งของเชอื้ และสารพนั ธกุ รรมคลา้ ยคลงึ กนั และหลายชนดิ กอ่ ใหเ้ กดิ พยาธสิ ภาพรนุ แรงเปน็ ปญั หาสาธารณสขุเชน่ yellow fever virus, Japanese encephalitis virus, West Nile virus, และ tick-borne virus ส�ำหรบั ไข้เดงกีการแพรร่ ะบาดมากกวา่ โรคตดิ เชอื้ จากไวรสั และมแี มลงเปน็ พาหะน�ำโรคอน่ื บางรายมอี าการรนุ แรงถงึ แกช่ วี ติ และปจั จบุ นั ยงั ไมม่ ยี าทส่ี ามารถใชร้ กั ษาอย่างเฉพาะเจาะจง ในการลดการะบาดและลดอบุ ัติการณ์การเสียชวี ติ (1-3) เจา้ หน้าที่สาธารณสขุ ในพนื้ ทแ่ี ละแพทยต์ อ้ งมคี วามเข้าใจอาการ อาการแสดงของโรค และเลอื กวธิ กี ารตรวจวนิ จิ ฉยั อยา่ งเหมาะสมไดจ้ �ำเปน็ ตอ้ งมคี วามเขา้ ใจพน้ื ฐานการด�ำเนนิ โรคอยา่ งถกู ตอ้ งซึ่งองค์การอนามัยโลกสนับสนุนการใช้ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการวัตถุประสงค์การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการเพื่อใช้การวินิจฉัยโรคยนื ยนั การตดิ เชอื้ โดยน�ำผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารสนบั สนนุ อาการทางคลนิ กิ ใชเ้ ปน็ ขอ้ มลู รวบรวมสรปุ วเิ คราะหท์ างระบาดวทิ ยาหรือการพยากรณ์การแพร่ระบาดของโรค เพ่ือเตรียมความพร้อมในการด�ำเนินงานและการวางแผนการควบคุมป้องกันโรค รวมถงึ ใชใ้ นการศกึ ษาวจิ ยั น�ำผลการตรวจทางปฏบิ ตั กิ ารมาประกอบในการศกึ ษาผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการทไี่ มพ่ บไดบ้ อ่ ย เพอื่ แกไ้ ขขอ้ ผดิ พลาดและพฒั นาคณุ ภาพการตรวจวนิ จิ ฉยั การรกั ษาและการควบคมุ โรค แตห่ ลายประเทศในทวปี เอเซยี และอเมรกิ ามกี ารใชผ้ ลการตรวจทางห้องปฏิบัติด้วยข้อจ�ำกัดหลายประการแต่ในล�ำดับแรกเจ้าหน้าท่ีสาธารณสุขในพื้นท่ีต้องมีความเข้าใจเก่ียวกับโรคและสามารถจ�ำแนก ผปู้ ว่ ย 2 กล่มุ คอื ผปู้ ว่ ยท่นี ่าจะเปน็ ไข้เดงกี และ ผปู้ ่วยยืนยันว่าเปน็ ไขเ้ ดงกี การวนิ จิ ฉยั ผปู้ ว่ ยทนี่ า่ จะเปน็ ไขเ้ ดงกี (Probable DF case) การตดิ เชอ้ื ไวรสั นี้ โดยทว่ั ไปมกั ไมแ่ สดงอาการในการตดิ เชอื้ ครง้ั แรกและผู้ตดิ เช้อื จะสร้างภมู คิ มุ้ กันการติดเช้อื ในเวลาต่อมา แต่ในกรณีการติดเชอื้ ครัง้ แรกส่วนใหญจ่ ะมีอาการแสดงไม่รุนแรง ความรุนแรงขนึ้ อยกู่ บั ปจั จยั ทคี่ วบคมุ การเกดิ พยาธสิ ภาพระหวา่ งการตดิ เชอ้ื ครงั้ แรกและการตดิ เชอ้ื ถดั ไปมปี จั จยั แตกตา่ งกนั รวมทงั้ อายแุ ละสขุ ภาพของผปู้ ว่ ย ชนดิ เชอื้ และปรมิ าณไวรสั การตรวจวนิ จิ ฉยั โรคไขเ้ ดงกโี ดยใชอ้ าการทางคลนิ กิ ทม่ี คี วามแตกตา่ งใหถ้ กู ตอ้ งนน้ั จงึ เปน็ เรอ่ื งยากแต่จากสถติ ขิ ้อมูลอาการของผ้ปู ่วยไข้เลือดออก ไดถ้ กู สรปุ วเิ คราะหเ์ ป็นเกณฑก์ ารวินิจฉยั ผู้ป่วยท่นี ่าจะเปน็ ไขเ้ ดงกี โดยอาการในผ้ปู ่วยตดิ เชอ้ื DENV ท่มี ีอาการไขเ้ ฉยี บพลนั และสูงลอย 2-7 วัน มกั มอี าการ/สงิ่ ตรวจพบรว่ มอย่างนอ้ ย 2 ข้อต่อไปนี้ - ปวดศีรษะ - ปวดกระบอกตา - ปวดเม่ือยกลา้ มเนอ้ื - ปวดข้อปวดกระดกู - ผ่ืน - ภาวะเลือดออกเป็นอาการพบบอ่ ย เช่น มีจดุ เลอื ดออกทผี่ วิ หนัง (petechiae) ในรายผู้ป่วยที่น่าจะเป็นไข้เดงกีสามารถใช้ข้อสนับสนุนการวินิจฉัยไข้เดงกีผู้ป่วยจากผลทดสอบและ/หรือผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารมาใช้ร่วมการวนิ ิจฉัย (4-5) ดังนี้24 คมู่ ือวชิ าการโรคติดเชอื้ เดงกีและโรคไข้เลอื ดออกเดงกี ดา้ นการแพทย์และสาธารณสขุ
1. Touniquet test ให้ผลบวกร่วมกับอาการเลือดออกอ่ืนๆวิธีท�ำใช้ปลอกรัดแขนด้วยเคร่ืองวัดโลหิตที่มีขนาดปลอกรัด พอเหมาะกับขนาดต้นแขนส่วนบนของผู้ป่วย ให้ครอบคลุมประมาณ 2 ใน 3 ของต้นแขนบีบให้เกิดความดันรัดแขนที่ระดับก่ึงกลางระหวา่ ง systolic และ diastolic pressure รดั คา้ งไวป้ ระมาณ5 นาทหี ลงั จากนน้ั จงึ คลายความดนั รอ 1 นาทหี ลงั คลายความดนั จงึ อา่ นผลการทดสอบถา้ ตรวจพบจดุ เลอื ดออกเท่ากับหรอื มากกว่า 10 จุดต่อตารางนวิ้ ถอื วา่ ใหผ้ ลบวก และบนั ทึกผลเปน็ จ�ำนวนจดุ ตอ่ ตารางนว้ิ ถอื วา่ ใหผ้ ลบวกและบนั ทกึ ผลเปน็ จ�ำนวนจดุ ตอ่ ตารางนวิ้ ผลบวกของการตรวจวธิ นี พี้ บการตดิ เชอื้ ชนดิ อนื่ รอ้ ยละ 30 แตจ่ ดุ เลอื ดออกใต้ผิวหนังจะมีความหนาแน่นน้อยกว่าผู้ป่วยไข้เลือดออกและอาจให้ผลการตรวจวันถัดไปเป็นลบ ส่วนผู้ป่วยไข้เดงกีจะมีช่วงเวลา ผลตรวจเป็นบวก คือ - ในวนั ท่ี 3-5ของระยะมไี ขใ้ ห้ผลบวก รอ้ ยละ 50 - ในวนั ที่ 7-8ของระยะมไี ข้ให้ผลบวก ร้อยละ 70-80 2. จ�ำนวนเกลด็ เลอื ดนอ้ ยกวา่ /เทา่ กบั 100,000 ตวั /ลบ.มม. หรอื ตรวจพบใน blood smear นอ้ ยกวา่ /เทา่ กบั 6 ตวั /วงกลอ้ ง x 100 3. มีหลกั ฐานการรว่ั ของพลาสมา (plasma leakage) แสดงถึงผ้ปู ว่ ยมภี าวะเลือดข้นข้ึน (hemoconcentration) พิจารณาจากมกี ารเพิม่ ขนึ้ ของคา่ hematocrit (Hct) มากกวา่ /เทา่ กับร้อยละ 20 เมอื่ เทยี บกบั Hct เดมิ หรือน�้ำในชอ่ งปอด (pleural effusion)หรอื มนี ำ้� ในชอ่ งทอ้ ง (ascites) หรอื มรี ะดบั โปรตนี /อลั บมู นิ ในเลอื ดตำ�่ (กรณี tourniquet test ใหผ้ ลบวกรว่ มกบั การตรวจพบ pleuraleffusion/ascites มีความไวในการวนิ จิ ฉยั ได้ถูกตอ้ งว่าตดิ เชือ้ ร้อยละ 96) การวนิ จิ ฉยั ผู้ปว่ ยยืนยนั วา่ เป็นไขเ้ ดงกี (confirmed DF case) ต้องใชผ้ ลการตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร โดยเฉพาะใชใ้ นผู้ปว่ ยท่ีอาการทางคลินิกไม่ชัดเจน ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยที่มีโรคเดิมเช่น ภาวะพร่อง G-6-PD มักพบอาการของโรคแปลกออกไป เพอ่ื ลดภาวะการปว่ ยและการเสยี ชวี ติ การวนิ จิ ฉยั ยนื ยนั วา่ เปน็ ไขเ้ ดงกตี อ้ งใชผ้ ลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารมหี ลายวธิ ี แตล่ ะวธิ มี คี วามไวและโอกาสตรวจพบเชื้อแตกตา่ งกนั ดังภาพท่ี 1 การตรวจวินิจฉยั ทางห้องปฏบิ ตั ิการแบง่ ออกเปน็ 2 แบบ - การตรวจทางตรง เปน็ การตรวจหาตัวเช้อื (virial isolation) หรอื สารพนั ธุกรรมของเชื้อ (genome detection) และส่วนประกอบของเชอ้ื (antigen detection) - การตรวจทางอ้อมเป็นการตรวจทางภมู คิ มุ้ กันจ�ำเพาะต่อเช้อื (serology detection) ภาพท่ี 4.1 การประเมนิ ความไวและโอกาสในการตรวจวนิ ิจโรคไขเ้ ลือด (6) คมู่ ือวชิ าการโรคตดิ เช้ือเดงกแี ละโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี 25 ดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสุข
การเลือกตรวจแบบทางตรงหรือทางอ้อม ต้องมีสัมพันธ์เวลา การเพิ่มจ�ำนวนของเช้ือ และการสร้างภูมิคุ้มกันของภูมิคุ้มกัน ของผู้ป่วย โดยทั่วไปผู้ป่วยที่ถูกยุงท่ีมีเช้ือ DENV เชื้อที่เข้าสู้ร่างกายจะเพ่ิมจ�ำนวนมากข้ึนจนสามารถตรวจพบในกระแสเลือดต้องใช้เวลาประมาณ 3 วนั ในวนั ท่ี 6 รา่ งกายเรม่ิ สรา้ งภมู คิ มุ้ กนั ทจี่ �ำเพาะตอ่ เชอ้ื และสรา้ งมากขนึ้ สว่ นเชอื้ จะคอ่ ยๆลดจ�ำนวนลงการตรวจพบเชื้อในกระแสโลหิตไดใ้ นชว่ งเวลาประมาณ 5-7 วัน บางรายมีอาการไขเ้ ลอื ดออกหลงั จากถกู ยุงกดั ประมาณ 4-7 วัน ส่วนใหญจ่ ะเร่ิมนับ วันทผ่ี ปู้ ว่ ยมไี ข้มเี กณฑ์ (Day 0) และผูป้ ว่ ยรอ้ ยละ 90 ไม่มอี าการ รายละเอยี ดดังภาพท่ี 2 ภาพที่ 4.2 แสดงชว่ งเวลาการเกิดพยาธสิ ภาพและการตรวจวินจิ ฉยั (7) ในกรณที ีต่ อ้ งการศกึ ษาระบาดวทิ ยาต้องการจ�ำแนกข้อมูลการตดิ เช้อื ว่าเป็นการติดเชื้อคร้งั แรก หรอื ครัง้ ถดั ไป จะต้องพจิ ารณาจากการตอบสนองทางภมู คิ มุ้ กนั ของผปู้ ว่ ย ในการตดิ เชอื้ ครง้ั แรกรา่ งกายยงั ไมม่ ภี มู คิ มุ้ กนั ทจ่ี �ำเพาะตอ่ เชอ้ื DENV ในชว่ งแรก แตร่ า่ งกายจะเรม่ิ สรา้ งภมู คิ มุ้ กนั หลงั รบั เชอื้ และมอี าการไขแ้ ลว้ ประมาณ 5 วนั ภมู คิ มุ้ กนั ทต่ี รวจพบจะเปน็ ชนดิ แรกจะเปน็ Immunoglobulin M (IgM)ซึ่ง IgM ที่จ�ำเพาะตอ่ เช้ือถกู สรา้ งขึ้นและยงั คงอยใู่ นกระแสเลือดประมาณ 90 วนั และประมาณวนั ที่ 7 ของการมีไข้รา่ งกายจะเรม่ิ สร้างภูมิคมุ้ กันอกี ชนิดคือ Immunoglobulin G (IgG) และ IgGจะสูงข้นึ อย่างรวดเรว็ และมปี ริมาณมากกว่า IgM และพบวา่ IgG จะคอ่ ยลดลงคงอยู่ในร่างกายในปริมาณไม่มากอาจเป็นเวลาหลายปีหากมีการติดเชื้อคร้ังต่อมา เชื้อจะกระตุ้นร่างกายสร้าง IgG จะเพ่ิมข้ึน อยา่ งรวดเรว็ ตงั้ แตว่ นั แรกของการมไี ข้ สว่ นIgMจะเรมิ่ สรา้ งวนั ที่ 5 ของการมไี ข้ และมปี รมิ าณนอ้ ยกวา่ ครง้ั แรก รายละเอยี ดดงั ภาพที่ 3 ภาพท่ี 4.3 แสดงชว่ งเวลาท่เี หมาะสมของการตรวจวนิ จิ ฉัยโรคไข้เลอื ออก ทม่ี า : http://www.cdc.gov/dengue/clinicalLab/laboratory.html26 คมู่ อื วชิ าการโรคตดิ เชื้อเดงกแี ละโรคไข้เลือดออกเดงกี ด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ
การวนิ จิ ฉยั ผูป้ ว่ ยยนื ยันว่าเปน็ ไขเ้ ดงกที างตรง 1. การตรวจเพาะเลีย้ งแยกเช้อื ไวรัส (Viral isolation) วิธีนเ้ี ปน็ การตรวจหาตวั เชอ้ื ใช้ระยะเวลานานซึง่ การเพาะเล้ียงท่ีนยิ มใช้ในปจั จุบันคอื Intracerebral inoculation โดยการน�ำตวั อยา่ งตรวจทไี่ ด้ฉดี เขา้ สมองหนแู รกเกดิ เพาะเล้ยี ง 1-3 สปั ดาห์ และตดิ ตามการเปลี่ยนแปลงของพัฒนาการของหนูแรกเกิดการเกิดภาวะอัมพาต (paralysis) หรือการตายของหนูแรกเกิดช้าเร็วต่างกันอย่างไร เมอ่ื เทยี บกบั กล่มุ ตัวอยา่ งควบคุมแล้วตรวจหาไวรัส (8) 2. การตรวจหาสว่ นของสารพนั ธุกรรมท่จี �ำเพาะของเช้ือเดงกไี วรสั โดยเทคนิคอณชู วี โมเลกลุ DENV เปน็ RNA virus มีลักษณะเป็นอนุภาคทรงกลมขนาดประมาณ 50 nm ดา้ นนอกเปน็ เปลอื กหมุ้ (envelope) ทีป่ ระกอบดว้ ยเยื่อไขมัน 2 ชนั้ (lipid bilayer) และมโี ปรตนี เปน็ โครงสรา้ งทย่ี นื่ ออกมาดา้ นนอกอนภุ าค สว่ นภายในแกนกลางอนภุ าคเปน็ โปรตนี และ RNA สายเดยี่ วแบบสายตรงชนดิ บวก(Linear, positive single-stranded RNA) ยาวประมาณ 10.7 Kb (Dengue serotype 2 ยาวทสี่ ดุ ประมาณ 10.723 Kb และ Dengue serotype 4สั้นที่สดุ ประมาณ 10.644 Kb) เชอื้ ไวรัสทง้ั 4 ชนดิ มลี �ำดบั ของรหัสพนั ธกุ รรมท่เี หมอื นตรงกนั ประมาณร้อยละ 76 แตใ่ นทางการตรวจวินจิ ฉัยจะหาจดุ ท่ีแตกต่างทีม่ เี ฉพาะชนดิ เชื้อเพื่อให้ในการจ�ำแนก (9-10) ภาพท่ี 4.4 โครงสร้างของสารพนั ธุกรรม Dengue virus แสดงส่วนทใี่ ช้ในการสังเคราะหโ์ ปรตนี ทส่ี �ำ คัญ (11) เทคนคิ อณชู ีวโมเลกุลท่ีใชก้ ารตรวจหาส่วนของสารพนั ธุกรรมทจี่ �ำเพาะของเช้ือเดงกไี วรัส เชน่ 2.1 Reverse transcription polymerase chain Reaction (RT-PCR) เป็นปฏิกิริยาลูกโซ่เพิ่มจ�ำนวนสารพันธุกรรม ท่ีต้องการแบบหนึ่ง โดยอาศัยการท�ำงานของเอนไซม์ DNA polymerase และการปรับเปล่ียนอุณหภูมิของเคร่ือง (thermocycle)เรมิ่ จากการสรา้ งส�ำเนาดเี อน็ เอ (Complementary DNA (cDNA)) ขน้ึ เปน็ จ�ำนวนมากจาก RNAโดยใชเ้ อนไซมr์ everse transcriptaseจากน้ัน cDNA จะถกู เพมิ่ จ�ำนวนโดยการใชป้ ฏิกิริยาลกู โซ่ (12) 2.2 Real time PCR เปน็ ปฏกิ ริ ิยาลกู โซเ่ พม่ิ จ�ำนวนสารพันธกุ รรมทตี่ อ้ งการอกี วิธี มกี ารพฒั นาออกแบบตัวตดิ ตามผลการเพิ่มปริมาณ DNA จากปฏิกิริยาได้ตลอดเวลาที่เคร่ืองท�ำงาน ต่างกับแบบแรกที่ต้องอ่านผลหลังส้ินสุดปฏิกิริยา มีความไวและความจ�ำเพาะสงู กวา่ สามารถตรวจวเิ คราะหป์ รมิ าณสารพนั ธกุ รรมไวรสั ในเชงิ ปรมิ าณ รปู แบบตวั ตดิ ตามผลการเพม่ิ ปรมิ าณ DNA มหี ลายชนดิ (13)เชน่ - DNA binding fluorophores - Linear oligoprobes - 5’ endonuclease oligoprobes - Hairpin oligoprobes - Single-labledfluorogenic primer 2.3 Nucleic acid sequence-based amplification (NASBA)เป็นการเพ่ิมปริมาณRNA ท่ีอุณหภูมิเดียวในทุกข้ันตอน ท่ปี ระมาณ 41°C โดยอาศัยการท�ำงานของเอนไซม์ 3 ชนิดคอื AMV reverse transcriptase, T7 RNA polymerase และ RNase H ควบค่กู ับเทคนิคการตรวจติดตามสญั ญาณผลผลติ RNA ดว้ ย fluorogenicprobesในขณะท่ปี ฏิกริ ิยาก�ำลังด�ำเนินอยู่ (14) 3. การตรวจหาสว่ นของ viral antigen ที่จ�ำเพาะของเช้ือเดงกไี วรัสโดย viral antigen เป็นส่วนประกอบของตัวเช้อื สามารถแบ่งออกได้เปน็ 2 ส่วน (15) คอื 1. โปรตนี โครงสรา้ ง (Structural proteins) ชว่ ยในการคงรปู ของอนภุ าคไวรสั ประกอบไปดว้ ย Capsid (C), Premembrane/Membrane (PrM/M) และEnvelope (E) protein คูม่ อื วชิ าการโรคตดิ เช้อื เดงกแี ละโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี 27 ดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ
2. โปรตนี ช่วยในการคงรปู โครงสร้างของอนุภาคไวรสั Non-structural proteins (NS) ประกอบไปดว้ ยNS1, NS2A, NS2B,NS3, NS4A, NS4B และ NS5โปรตีนทงั้ 7 ชนดิ จ�ำเป็นตอ่ การเพม่ิ จ�ำนวนและการตดิ เชอื้ dengue virus จากการศึกษาพบวา่ nonstructural protein 1 (NS1) มีความจ�ำเพาะตอ่ DENV ทส่ี ดุ จึงมีการน�ำมาพฒั นาตอ่ ยอดใช้ในวิธีELISA และ Immunochlomatographic test ในการตรวจหาแอนตเิ จน ในปจั จบุ นั มกี ารพฒั นาผลติ ภณั ฑใ์ นเชงิ พาณชิ ยใ์ นการตรวจสอบพัฒนารปู แบบของชดุ ตรวจส�ำเร็จรปู ความจ�ำเพาะเพม่ิ สูงขนึ้ เร่อื ยๆและใช้ระยะเวลาการตรวจประมาณ 15-30 นาทีแตค่ วรตระหนกั วา่ประเทศไทยมีการตรวจพบเชื้อท้ัง 4 seotypeดังนั้นชุดตรวจที่เหมาะสมต้องมีผลทดสอบความไวและความจ�ำเพาะที่เชื่อถือได้ของ ชดุ ตรวจกับเชอื้ แตล่ ะseotype และไมเ่ กิด cross reaction กบั เชอื้ ไวรัสทีอ่ ย่ใู นกลุ่มของ flavivirus เหมอื นกบั dengue virus ทแ่ี พร่กระจายท่วั ไปในประเทศเขตร้อนและระยะเวลาทีเ่ หมาะสมในการใช้ชุดตรวจสามารถตรวจหา Dengue NS1Ag คอื ในวันที่ 1 ถึง 7 นบั ตั้งแต่อาการมีไข้การวนิ จิ ฉยั ผ้ปู ว่ ยยนื ยนั วา่ เปน็ ไขเ้ ดงกีทางออ้ ม การตรวจหา DF viral Antibody สามารถทราบผลได้แตกต่างกันไปแล้วแต่ชนิดของวิธีการตรวจสอบคือต้ังแต่ภายใน 24 ชั่วโมงจนถงึ หลายสัปดาห์วธิ ที ี่นยิ มใชอ้ ยูใ่ นปจั จบุ นั คอื 1. Hemagglutination inhibition assay เป็นการตรวจสอบโดยใช้หลักของการเกาะกลุ่มกันระหว่างเชื้อไวรัสเดงกีกับเซลล์เม็ดเลือดแดงของสัตว์บางชนิดการตรวจสอบวิธีนี้จะพิจารณาจากการเปล่ียนแปลงของ antibody titer ซึ่งจะต้องมีการตรวจสอบ 2 ครงั้ คอื acute phaseและ convalescent phase ห่างกันประมาณ 7 วันโดยพจิ ารณาจากคา่ convalescent antibody titer ใหผ้ ลบวกเมอ่ื มคี า่ สงู ขน้ึ มากกวา่ 4 เทา่ เมอ่ื เปรยี บเทยี บกบั acute phase และเมอ่ื พจิ ารณาคา่ จ�ำเพาะในระยะ convalescent antibodytiter ถา้ นอ้ ยกว่า 1:1,280 มักจะเปน็ การตดิ เชือ้ ครงั้ แรกแตห่ ากคา่ มากกว่า 1:2, 560 มักจะเปน็ การติดเช้ือซ้�ำ (16) 2. Enzyme immunosorbant assay (EIA, ELISA)ถือเป็นวธิ ีมาตรฐานในการตรวจสอบการติดเชอื้ DENVโดยใช้หลกั การของการตรวจสอบสดั สว่ นของ immunoglobulinisotype (IgMหรอื IgG) ทท่ี �ำปฏกิ ริ ยิ าตอ่ DENV ปจั จบุ นั มกี ารผลติ จ�ำหนา่ ยเปน็ ELISA kitการแปลผลโดยใชเ้ คร่ือง ELISA reader ซึ่งมีเท่ยี งตรงกวา่ วธิ ี Immunochomatrographic test สามารถจ�ำแนกการตดิ เชื้อวา่ เปน็ ครง้ัแรกหรอื ครง้ั ถดั ไป และสามารถจ�ำแนกออกจากJapanease encephalitis (JE) โดยหลกั การของการอา่ นผลการตรวจสอบ (17) พจิ ารณาจาก 2.1 Ratio ของ anti-dengue IgM ต่อ anti-JEIgM เพ่อื ตรวจสอบวา่ เปน็ การตดิ เชื้อ Dengue virus หรือ JE virus ถ้าคา่ ทไ่ี ด้มากกวา่ 1 ถอื วา่ เป็นการตดิ เช้อื Dengue virus ถา้ คา่ ทไี่ ด้น้อยกว่า 1 ถอื วา่ เปน็ การตดิ เชื้อ JE virus 2.2 แยกการติดเชอ้ื ครง้ั แรกหรอื เป็นการติดเช้อื ซำ้� จะพิจารณาจาก ratio ระหวา่ ง IgM กบั IgGratio IgM : IgG มากกวา่ 1.8ถอื วา่ เป็นการตดิ เชอ้ื แรก IgM : IgG น้อยกวา่ 1.8 ถอื วา่ เปน็ การติดเชือ้ ซ้ำ� 3. Rapid test เป็นการพัฒนาในเชิงพาณิชย์ ผลิตภัณฑ์มาในรูปแบบของชุดตรวจที่ในง่ายแก่การใช้ แปลผล ไม่ใช้เครื่องมือวทิ ยาศาสตร์ สะดวกพก ใช้หลักการ Immunochromatographic มีทั้งแบบใชต้ รวจหาแอนตเิ จนและแอนติบอดีให้เลอื กใช้ ขบวนการท�ำงานโดย clinical sample ทเี่ ป็นของเหลวเคลอื่ นไปบนพื้นผิวของแผน่ nitrocellulose membrane คลา้ ยหลักการท�ำงานของcapillary action โดย target virus antigen จะถูกดกั จับโดย antibody ทถ่ี ูกจัดวางอย่บู นแผ่นตรวจไว้ ถา้ antibody ทีถ่ ูกจัดวางไว้เป็น monoclonal Ab ท�ำหน้าท่ใี นการดกั จับ virus Ag ทจ่ี ดุ แรกบนพน้ื ผวิ ของแผน่ nitrocellulose membrane มักเป็นจดุ ทีห่ ยดเลอื ดทตี่ รวจ และตามด้วยการหยดสารละลาย buffer ช่วยน�ำพา antigen ในรายทีม่ เี ชื้อ ส่วนของ Ab จะรวมตัวกับ virus antigenเคลื่อนไปกบั ของเหลวบนพนื้ ผิวของแผ่น nitrocellulose membrane ท่จี ดุ ท่ีสอง Ab จะมาจบั ตัวกบั indicator มเี ปน็ อนภุ าคของทองเป็น antibody-indicator complex เกดิ เปน็ แถบสีแสดงผลการตรวจหากเป็นการตรวจหา IgM และ IgG ทจ่ี �ำเพาะตอ่ DENVหลกั การของวธิ นี จ้ี ะเปน็ การเคลอื บ antigen ทเี่ ปน็ โปรตนี ของ DENV บนแผน่ ตรวจสอบแทน การอา่ นผลทดสอบตอ้ งรอตามระยะเวลาทกี่ �ำหนดจะปรากฏแถบสใี หเ้ หน็ ซงึ่ ใชเ้ วลาประมาณ 15-20 นาที ส�ำหรบั วธิ นี สี้ ามารถตรวจสอบไดร้ วดเรว็ แตม่ คี วามผดิ พลาดคอ่ นขา้ งสงูเนอ่ื งจากอาจมกี ารเกดิ cross reaction ระหวา่ งเชอ้ื ไวรสั ในกลมุ่ เดยี วกนั (18) ปจั จบุ นั มกี ารพฒั นาท�ำใหก้ ารตรวจสอบวธิ นี ม้ี คี วามจ�ำเพาะเพมิ่ สงู ขนึ้ เรอื่ ยๆ ชดุ การตรวจส�ำเรจ็ รปู หลายชนดิ มกี ารตรวจสอบขนั้ ตน้ ทไ่ี ดผ้ ลดแี ตม่ กั มคี วามไวความจ�ำเพาะและความถกู ตอ้ งแตกตา่ งกนั ไดม้ าก สามารถใชเ้ ปน็ การตรวจคดั กรองขน้ั ตน้ เทา่ นนั้ ควรยนื ยนั ดว้ ยการตรวจมาตรฐานดงั กลา่ วขา้ งตน้ เสมอหากสามารถกระท�ำได้28 คูม่ อื วชิ าการโรคติดเชอ้ื เดงกีและโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี ดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ
การเก็บตัวอยา่ งสง่ ตรวจ ในรายท่สี งสยั ติดเช้ือ dengue virus ในกรณี - การแยกเชอ้ื ไวรสั หรอื ตรวจความจ�ำเพาะของ RNA ควรใช้ plasma หรอื serum ทเี่ จาะเลอื ดในระยะมไี ข้ แยกเกบ็ ไวท้ อ่ี ณุ หภมู ิ -70°C - ในกรณที ่ีไมม่ ตี ้แู ช่ท่อี ุณหภูมิ -70°C, dry ice หรอื liquid nitrogen ควรเกบ็ whole blood (EDTA blood หรอื clot blood)ในอณุ หภูมิ 4°C และน�ำสง่ หอ้ งปฏิบัติการโดยแช่นำ้� แข็งภายใน 24 ช่วั โมง - การเก็บเลือดครงั้ แรกเปน็ acute phase specimen ในทางปฏิบตั ิผ้ปู ว่ ยทส่ี งสยั ติดเชื้อนจี้ ะได้รับการเจาะเลอื ดครง้ั แรกในวนัแรกท่ีเขา้ รบั การรกั ษาในโรงพยาบาล เพ่ือน�ำมาตรวจหาแอนตบิ อดเี ปรยี บเทียบกบั ผลการเกบ็ เลือดครงั้ ที่สอง convalescent phasespecimen ควรห่างจากครั้งแรกอย่างน้อย 7 วัน ในรายท่ีเป็นการติดเชื้อครั้งท่ีสองจะตรวจพบแอนติบอดีทั้งสองคร้ัง หากเป็น การติดเชอ้ื ครั้งแรกจะตรวจไมพ่ บแอนตบิ อดีใน convalescent phase specimenแนวโน้มการตรวจวินิจฉัย ณ จดุ ดูแลผ้ปู ว่ ยในพ้นื ที่ (Point of care testing) การควบคุมไข้เลือดออกที่ได้ผลดีท่ีสุดคือการป้องกันการเกิดโรคท่ีเกิดในพื้นที่ หากหน่วยบริการสาธารณสุขในพ้ืนท่ีสามารถ ตรวจวนิ จิ ฉยั ถกู ตอ้ งรวดเรว็ โดยเฉพาะราย index case แลว้ มกี ารแจง้ ประสานเครอื ขา่ ยควบคมุ โรคในพนื้ ทเี่ รง่ ด�ำเนนิ การ ความเปน็ ไปได้ในการควบคุมการระบาดจะมีมาก ในแหล่งระบาดสมควรเตรียมความพร้อมเคร่ืองมือชุดน�้ำยาในการตรวจวินิจฉัยโรคไข้เลือดออกหน่วยงานบริการสาธารณสุขในพ้ืนที่ที่มีห้องปฏิบัติการที่ยังไม่มีเครื่องมือพร้อมในระดับโรงพยาบาลชุมชนควรสามารถตรวจได้ท้ังแอนติบอดี และแอนติเจน ปัจจุบันมีหลายบริษัทในรูปแบบ ELISA kit แบบพร้อมใช้สามารถแปลผลเชิงคุณภาพว่าตรวจพบ หรือไม่ และสารสามารถแปลผลเชงิ ปรมิ าณใชจ้ �ำแนกว่าเปน็ การตรวจตดิ เชื้อแบบปฐมภูมหิ รือทุติยภูมิ และชดุ ตรวจส�ำเร็จรปู (Rapiddiagnostic test; RDT) ที่ใช้หลกั การ Immunochomatrographic ออกแบบมาใชใ้ นการตรวจหาแอนติเจน แอนตบิ อดี แต่ในระดบัโรงพยาบาลส่งเสรมิ สุขภาพอยา่ งนอ้ ยควรจะมี RDT ทส่ี ะดวกใชแ้ ปลผลง่าย ใช้ตรวจทจี่ ุดดูแลผู้ป่วย ความต้องการใช้ชุดตรวจท่ีสะดวกใช้และมีประสิทธิภาพมีเพ่ิมมาก ในร้อยกว่าประเทศท่ีมีการระบาดโรคไข้เลือดอยู่ ในเขตรอ้ น จากขอ้ มลู ทางการตลาดไดม้ กี ารประมาณมลู คา่ การซอื้ ชดุ ตรวจในปี 2008 ประมาณ 500 ลา้ นดอลารแ์ ละจะเพมิ่ เปน็ 1,000ล้านดอลาร์ ภายใน 5 ปี (Market Research India - Medical Diagnostics Market in India 2009) การผลติ ในเชิงพาณิชย์จากหลายห้องปฏิบัติการท่ีเป็นบริษัทใหญ่และห้องปฏิบัติการส่วนบุคคล (private sector) การเติบโตของธุรกิจนี้สูงมากแม้ว่า Monoclonalantibody ที่ใช้ในชุดตรวจถูกออกแบบเพื่อดักจับแอนติเจนของชุดตรวจดักจับแอนติเจนตัวเดียวกันแต่ตัว Monoclonal antibodyของแต่ละบริษัทอาจมีคุณสมบัติไม่เหมือนกัน โดยเม่ือน�ำทดสอบพบว่ามีความไวและความถูกต้องสูงมากในพ้ืนที่หน่ึง แต่อาจต่�ำมาก ในอีกพืน้ ที่ เพราะแอนตเิ จนกม็ คี วามหลากหลายแต่กม็ ขี ้อจ�ำกัดได้ถูกน�ำมาเปรียบเทยี บเม่อื น�ำมาใชใ้ นภาคสนามมีความตา่ งธรรมชาติมีเชื้อและการระบาด แม้ว่า Monoclonal antibody ออกแบบเพื่อดักจับแอนติเจนของชุดตรวจดักจับแอนติเจนตัวเดียวกันแต่ตัวMonoclonal antibody ของแต่ละบริษัทอาจไม่เหมือนกัน โดยเมื่อน�ำทดสอบพบว่ามีความไวและความถูกต้องสูงมากในพื้นท่ีหนึ่ง แต่อาจต่�ำมากในอีกพ้ืนท่ี เพราะแอนติเจนก็มีความหลากหลายซึ่งมีผลจากการศึกษาในเร่ืองการประเมินความถูกต้องในการตรวจหาเชอ้ื มากกวา่ 100 งานวจิ ยั ไมใ่ ชเ่ รอ่ื งงา่ ยในการน�ำมารวมเปรยี บเทยี บกนั เพราะมคี วามตา่ งของแนวทางการศกึ ษาตา่ งกนั ลกั ษณะอาการของผปู้ ว่ ย ปจั จยั ทางระบาดวทิ ยาตา่ งกนั Reference standard ตา่ งกนั เครอื่ งมอื คนตา่ งกนั ปจั จยั ดา้ นการผลติ optimal temperaturerang ระบบ QA รูปแบบการขนส่งจนถึงการใชง้ านกต็ า่ งกันในแต่ละแหลง่ ผลติ ข้อพจิ ารณาในการจัดซอ้ื ชดุ ตรวจไข้เลอื ดออก 1. ความไว ความจ�ำเพาะ ความเสถียรของการแปลผล 2. สามารถตรวจหาเชือ้ ทกุ serotype ท่พี บในพืน้ ที่ 3. ชว่ งอณุ หภมู ทิ เี่ หมาะสมการเกิดปฏกิ ิรยิ า 4. รูปแบบผลิตภณั ฑ์สะดวกใช้ 5. ชว่ งอณุ หภูมิทเ่ี หมาะสมในการเก็บ 6. อายกุ ารใชง้ านควรไม่น้อยกว่า 1 ปี ความสามารถในการตรวจให้ครอบคลุมชนิดเชื้อ และไม่เกิดปฏิกิริยาข้ามสายพันธุ์กับเชื้อที่มีความใกล้เคียงกัน เพราะไวรัส ที่อยู่ในกลุ่มเดียวกับ DENV มีมากกว่า 70 ชนิด และเชื้อ DENV ยังจ�ำแนกออกเป็น 4 serotype จากข้อมูลระบาดวิทยาของเชื้อ ในปี 1970 ทวีปอเมริกา และอาฟริกามีการระบาดของ DENV serotype 1 และ 2 เฉพาะทวีปสว่ นเอเชยี มกี ารระบาด serotype 1–4 คมู่ อื วิชาการโรคตดิ เช้อื เดงกีและโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี 29 ด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสขุ
แตผ่ ลส�ำรวจปี 2004 ในแหล่งระบาดไข้เดงกที ั่วโลกพบทงั้ 4 serotypes ทุกแหง่ และปจั จบุ นั มีรายงานพบ DENV serotype ใหม่ เพม่ิ ข้นึ อกี แตจ่ �ำนวนนอ้ ยและพบในบางพน้ื ท่ี ในการควบคุมโรคคงยังใหค้ วามส�ำคญั serotype 1–4 ดงั นน้ั เทคนคิ การตรวจหา DENV ทางห้องปฏิบตั ติ อ้ งสามารถตรวจได้ท้ัง 4 serotype และไมเ่ กิดปฏิกิริยาข้ามชนิดกบั เช้ือชนิดอ่นื (19) ภาพที่ 4.5 ภาพ a แสดงการกระจายของ Dengue virus serotype 1–4 ในปี 1970 (19) ภาพ b แสดงการกระจายของ Dengue virus serotype 1–4 ในปี 2004 (19) องคก์ ารอนามยั โลกเหน็ วา่ สมควรมหี นว่ ยงานกลางชว่ ยในการรวบรวมขอ้ มลู เพอื่ ใชป้ ระโยชนป์ ระกอบการตดั สนิ ใจเลอื กใชแ้ ละจดั หา ไดด้ �ำเนนิ การจดั Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR) และจดั ตง้ั กองทนุ Foundationfor innovation New Diagnostic (FIND) เปน็ หน่วยงานกลาง จัดวางระบบการประเมนิ การคัดเลอื กตัวอย่างมาตรฐาน ที่มาจากเชือ้หรอื ซรี ม่ั ผปู้ ว่ ยทีต่ ดิ เช้ือในกลมุ่ เดียวกนั หรอื มปี ัจจยั ทอี่ าจท�ำให้ผลการทดสอบคาดเคลือ่ น มาใช้ประเมนิ RDT ทใี่ ช้ในการตรวจวินิจฉัยโรคที่ส�ำคญั เชน่ มาลาเรยี ฟิลาเรีย ลิชมาเนยี ไขเ้ ลือดออก และมกี ารจ�ำหน่ายมกี ารายงานเป็นระยะ เพือ่ ใช้เป็นข้อมลู ในการเลอื กและจัดซอ้ื โดยใน series 3 เนน้ การการทดสอบชดุ ตรวจ IgMในรูปแบบของ ELISA kit และ RDT มีผลติ ภณั ฑ์จาก 5 บรษิ ัทจาก 4 ประเทศเขา้ รบั การทดสอบไดถ้ กู น�ำรปู แบบผลติ ภณั ฑ์ ชนดิ ของแอนตเิ จน ชว่ งอณุ หภมู กิ ารเกดิ ปฏกิ ริ ยิ า ระยะเวลาการอา่ นผล อณุ หภมู เิ กบ็ และอปุ กรณ์ประกอบการท�ำงาน มาเปรียบเทยี บดงั ตารางที่ 1 และน�ำมาผลทดสอบทด่ี �ำเนนิ การในหอ้ งปฏบิ ตั ิการเครอื ขา่ ยมาเปรยี บเทียบของชุดตรวจ ELISA ความไวในการตรวจอยู่ในช่วงร้อยละ 58–99.4 และความจ�ำเพาะในการตรวจอยู่ในช่วงร้อยละ 68–98.2 ดงั ตารางที่ 2 ผลทดสอบชนดิ RDT ความไวในการตรวจอยใู่ นชว่ งรอ้ ยละ 13.5–99.4 และความจ�ำเพาะในการตรวจอยใู่ นชว่ งรอ้ ยละ 68–98.2ดังตารางท่ี 3 ซึ่งองค์การอนามัยโลกได้ใช้ตัวอย่างจากผู้ป่วยทั้ง 4 serotype ในแต่ละกลุ่มยังแบ่งระดับปริมาณของแอนติบอดีเป็น 3 กลมุ่ คอื นอ้ ย ปาน กลาง และมากสว่ นผลการทดสอบ cross reaction ท่ีใช้ซรี ม่ั จากผปู้ ว่ ยที่ติดเชื้อไวรสั กลมุ่ เดียว จากผ้ตู ิดเช้ือชนิดอ่ืนท่ีมักพบในพ้ืนท่ีเช่น มาลาเรีย ผลการทดสอบพบว่าเกิดปฏิกิริยา cross reaction ในช่วงร้อยละ 2–68 ดังตารางที่ 4 รวมทั้ง การประเมนิ ในภาพรวมของผลิตภัณฑ์ของความชัดเจนของเอกสารประกอบ ความง่ายในการใช้ ความง่ายในการแปรผล และเครอื่ งมอืที่ใชร้ ว่ มในการทดสอบ ใหค้ ะแนนขอ้ ละ 3 รวม 12 คะแนน ผลการประเมินคะแนนอย่ใู นชว่ ง 5–7.4 ดงั ตารางท่ี 5เป็นข้อมลู ที่ TDRรวบรวมและเผยแพร่ เพอ่ื ใชป้ ระโยชนป์ ระกอบการตัดสนิ ใจเลือกใชแ้ ละจดั หา (20)30 ค่มู อื วชิ าการโรคตดิ เชือ้ เดงกแี ละโรคไข้เลอื ดออกเดงกี ดา้ นการแพทย์และสาธารณสุข
ตารางที่ 4.1 รายละเอยี ดของผลติ ภณั ฑท์ ร่ี บั การทดสอบจาก TDR/WHO. Evaluation on commercially available anti-dengue virus immunoglobulin M test diagnostic series 3, 2009.ตารางท่ี 4.2 ผลทดสอบความไวและความจ�ำ เพาะของชดุ ตรวจไขเ้ ลอื ดออกชนดิ ELISA kits ทร่ี บั การทดสอบจาก TDR/WHO. Evaluation on commercially available anti-dengue virus immunoglobulin M test diagnostic series 3, 2009 คู่มอื วิชาการโรคตดิ เชื้อเดงกแี ละโรคไข้เลอื ดออกเดงกี 31 ด้านการแพทย์และสาธารณสขุ
ตารางที่ 4.3 ผลทดสอบความไวและความจ�ำ เพาะของชดุ ตรวจไขเ้ ลอื ดออกชนดิ Immunochromatographic test ทร่ี บั การทดสอบจาก TDR/WHO. Evaluation on commercially available anti-dengue virus immunoglobulin M test diagnostic series 3, 2009ตารางที่ 4.4 ผลทดสอบการเกดิ ปฏกิ ริ ยิ า cross reaction ของชดุ ตรวจไขเ้ ลอื ดออกชนดิ Immunochromatographic test และ ELISA ทร่ี บั การทดสอบจาก TDR/WHO. Evaluation on commercially available anti-dengue virus immunoglobulin M test diagnostic series 3, 200932 คู่มอื วิชาการโรคตดิ เชอ้ื เดงกีและโรคไข้เลือดออกเดงกี ดา้ นการแพทยแ์ ละสาธารณสุข
ตารางที่ 4.5 ผลการประเมนิ ในภาพรวมของผลิตภณั ฑข์ องชุดตรวจไข้เลอื ดออกชนิด Immunochromatographic test และ ELISA ท่รี บั การทดสอบจาก TDR/WHO. Evaluation on commercially available anti-dengue virus immunoglobulin M test diagnostic series 3, 2009 ภาพท่ี 4.6 การคดั กรองผปู้ ว่ ยทส่ี งสัยตดิ เช้อื ไวรัสเดงกี (1) คมู่ ือวชิ าการโรคตดิ เชอ้ื เดงกแี ละโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี 33 ดา้ นการแพทย์และสาธารณสขุ
ภาพที่ 4.7 เครอื่ ขา่ ยห้องปฏิบัตกิ ารมาตรฐานและหอ้ งปฏบัติการอ้างองิ ตรวจวนิ จิ ฉยั เชอื้ ไวรสั ไขเ้ ลอื ดออก (1)เอกสารอา้ งอิง1. Thisyakorn U, Thisyakorn C. Dengue hemorrhagic fever. In: Dupont HL, Steffen R, eds. Textbook of Travel Medicine and Health. 2nd edition. Hamilton: B.C. Decker Inc. 2001: 312-4.2. Hemungkorn M, Thisyakorn U, Thisyakorn C. Dengue infection: A growing global health threat. BioScience Trends 2007; 1(2): 90-6.3. Thisyakorn U, Thisyakorn C. Disease caused by arbovirus-dengue haemorrhagic fever and Japanese B encephalitis. Med J Aust 1994; 160 (1): 22-6.4. สจุ ิตรา นิมมานนติ ย์. ไขเ้ ลือดออก. กรงุ เทพ: บริษทั ยูนติ ี้พบั ลเิ คช่ัน,2534 :1-74.5. Kalayanarooj S. The Southeast Asia Regional Office (WHO) Guidelines for Clinical Management of Dengue Hemorrhagic Fever. In: Gubler DG, Ooi EE, Vasudevan S, Farrar J, eds. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Second Edition. CAB International 2014, UK.6. Kalayanarooj S, Vangveeravong M, Vatcharasaevee V, eds. Clinical Practices Guidelines of Dengue, Dengue Hemorrhagic fever for Asian Economic Community. Bangkok Medical Publisher 2014, Bangkok.7. TDR/WHO. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control (TDR/WHO, Geneva, Switzerland, 2009).8. Gubler, D. J. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Clin. Microbiol. Rev. 11, 480–496 (1998).34 คมู่ ือวชิ าการโรคติดเชอ้ื เดงกีและโรคไขเ้ ลอื ดออกเดงกี ดา้ นการแพทย์และสาธารณสุข
9. effrey NH. Dengue diagnostic: Recommendations from the Asian-Pacific and the Amercas Dengue Prevention boards10. Yamada K., Takasaki T., Nawa M., Kurane I. Yamada K. Virus isolation as one of the diagnostic methods for dengue virus infection. J Clin Virol. 2002; 24(3): 203-9 11. Cameron ps., Stephen P., Christiane D., Tran NBC., Michael G., Nguyen TPD., et al. Patterns of host genome-wide gene transcript abundance in the peripheral blood of patients with acute dengue hemorrhagic fever. J. Infect. Dis. 195, 1097–1107 (2007).12. Wu, S. J. et al. Detection of dengue viral RNA using a nucleic acid sequence‑based amplification assay.13. Maria GG., Scott BH., Harvey A., Philippe B., Jeremy F., et a. Dengue: a continuing global threat. Nature reviews microbiology [online] <http://www.nature.com/reviews/micro > (WHO, Geneva, Switzerland, 2010).14. Chien LJ, Liao TL, Shu PY, Huang JH, Gubler DJ, Chang GJ. Development of real-time reverse transcriptase PCR assays to detect and serotype dengue viruses. J. Clin. Microbiol. 2006; 44: 1295–1304. 15. Thaís MC., Andrea TDP. And Marcos HFS . A real-time PCR procedure for detection of dengue virus serotypes 1, 2, and 3, and their quantitation in clinical and laboratory samples. J Virol. 2001; 163(1): 1-9.16. Shuenn-Juel WU., Eun ML., Ravithat P., Roxanne NS., et al. Detection of Dengue Viral RNA Using a Nucleic Acid Sequence-Based Amplification Assay J. Clin. Microbiol. 2001; 39(8): 2794-2798.17. Lindenbach BD, Rice CM. Molecular biology of flaviviruses. Adv Virus Res. 2003; 59: 23-6.18. Anantapreecha S, A-Nuegoonpipat A, Prakrong S, Chanama S, Sa-Ngasang A, Sawanpanyalert P, Kurane I. Dengue virus cross-re- active hemagglutination inhibition antibody responses in patients with primary dengue virus infection. Jpn J Infect Dis. 2007; 60: 267-70.19. Innis, B.L., Nisalak, A., Nimmannitya, S., Kusalerdchariya, S., Chongwasdi, V., Suntayakorn, S., Puttisri, P., Hoke, H.An enzyme-linked immunosorbent assay to characterize dengue infections where dengue and Japanese encephalitis co-circulate. Am. J. Trop. Med. Hyg. 1989;40:418–42720. Kumarasamy V, Wahab AH, Chua SK, Hassan Z, Chem YK, et al. (2007) Evaluation of a commercial dengue NS1 antigen-capture ELISA for laboratory diagnosis of acute dengue virus infection. J Virol Methods 140: 75–79.21. Gubler, D. J. Dengue and dengue haemorrhagic fever.Clin. Microbiol. Rev. 11, 480–496 (1998).22. TDR/WHO. Evaluation of commercially available antidengue virus immunoglobulin M tests. Diagnostics Evaluation Series No.3 [online] <http://apps.who.int/ tdr/publications/tdr-research-publications/diagnosticsevaluation- 3/pdf/diagnostics-evaluation-3. pdf> (TDR/WHO, Geneva. Switzerland, 2009). คมู่ ือวิชาการโรคติดเช้ือเดงกแี ละโรคไข้เลอื ดออกเดงกี 35 ดา้ นการแพทย์และสาธารณสขุ
บทท่ี 5 การดูแลรกั ษาผู้ป่วย ศ. คลินกิ พญ. ศริ ิเพญ็ กัลยาณรจุ นายแพทยอ์ นตุ รศกั ด์ิ รัชตะทตั ดร. สุภาวดี พวงสมบตั ิการดูแลรกั ษาผ้ปู ว่ ย ขณะน้ียังไม่มียาต้านไวรัสที่มีฤทธ์ิเฉพาะส�ำหรับเชื้อไข้เลือดออก การรักษาโรคน้ีเป็นการรักษาตามอาการและประคับประคองซง่ึ ไดผ้ ลดถี า้ ใหก้ ารวนิ จิ ฉยั โรคไดต้ ง้ั แตร่ ะยะแรก แพทยผ์ รู้ กั ษาจะตอ้ งเขา้ ใจธรรมชาตขิ องโรคและใหก้ ารดแู ลผปู้ ว่ ยอยา่ งใกลช้ ดิ จะตอ้ งมีnursing care ทีด่ ีตลอดระยะเวลาวิกฤตประมาณ 24-48 ชว่ั โมงทม่ี ีการรว่ั ของพลาสมาการดูแลรกั ษาผู้ปว่ ย มหี ลกั ปฏิบตั ิดงั น้ี ในระยะไข้สูง บางรายอาจมีการชักได้ถ้าไข้สูงมาก โดยเฉพาะอย่างย่ิงเด็กที่มีประวัติเคยชัก หรือในเด็กอายุน้อยกว่า 6 เดือนจ�ำเปน็ ตอ้ งใหย้ าลดไข้ ควรใชย้ าพวกพาราเซตามอล หา้ มใชย้ าพวกแอสไพรนิ เพราะจะท�ำใหเ้ กลด็ เลอื ดเสยี การท�ำงาน จะระคายกระเพาะท�ำใหเ้ ลือดออกไดง้ า่ ยข้นึ และทสี่ �ำคญั อาจท�ำใหเ้ กิด Reye syndrome ควรให้ยาลดไข้เฉพาะเมอื่ เวลามีไขส้ งู เกนิ 39 องศาเซลเซียสเมือ่ ไขล้ ดตำ่� กว่า 39 องศาเซลเซยี สแล้วไมต่ ้องใหย้ าลดไข้ ถา้ ให้ยาลดไข้แล้วไขไ้ มล่ ง แนะน�ำใหเ้ ช็ดตวั ด้วยนำ�้ อุน่ หรือนำ้� ธรรมดา ในเด็กโตหรอื ผู้ใหญอ่ าจใหอ้ าบนำ้� อนุ่ ควรให้ผปู้ ่วยทานอาหารอ่อน ย่อยงา่ ย ถ้าเบือ่ อาหารหรือรบั ประทานอาหารไดน้ อ้ ย แนะน�ำใหด้ ่ืมนม น�้ำผลไม้ หรอื น�้ำเกลอื แร่แทนนำ�้ เปลา่ ถา้ ผปู้ ว่ ยอาเจยี นมาก แนะน�ำใหจ้ บิ นำ้� เกลอื แรค่ รงั้ ละนอ้ ยๆ บอ่ ยๆ (ควรงดรบั ประทานอาหารหรอื นำ้� ทมี่ สี แี ดง นำ้� ตาล ด�ำ) ถ้ายังพอดืม่ นำ้� ได้และไม่มีอาการแสดงของภาวะขาดนำ�้ ไม่จ�ำเป็นตอ้ งให้ IV fluid จะต้องติดตามดอู าการผู้ป่วยอย่างใกลช้ ดิ เพือ่ จะได้ตรวจพบและป้องกันภาวะชอ็ กไดท้ ันเวลา ชอ็ กมักจะเกดิ พร้อมกับไขล้ ดลงประมาณตั้งแต่วันที่ 3 ของการปว่ ยเป็นตน้ ไป ทง้ั นี้แลว้ แต่ระยะเวลาท่เี ป็นไข้ ถา้ ไข้ 7 วนั กอ็ าจชอ็ กวนั ท่ี 8 ได้ ควรแนะน�ำให้พ่อแม่ทราบอาการน�ำของชอ็ ก ซงึ่ อาจจะมอี าการเบ่ืออาหารมากข้ึนไม่รับประทานอาหารหรือดื่มน้�ำเลย หรือมีอาการถ่ายปัสสาวะน้อยลง มีอาการปวดท้องอย่างกะทันหัน กระสับกระส่าย มือเท้าเย็น ควรแนะน�ำให้รีบน�ำสง่ โรงพยาบาลทนั ทที ม่ี อี าการเหล่านี้ เมอื่ ผปู้ ว่ ยไปตรวจทโี่ รงพยาบาลหรอื สถานพยาบาลทใ่ี หก้ ารรกั ษาได้ แพทยจ์ ะตรวจเลอื ดดปู รมิ าณเกลด็ เลอื ดและ hematocritและอาจนดั มาตรวจดกู ารเปลย่ี นแปลงของเกลด็ เลอื ดและ hematocrit เปน็ ระยะๆ เพราะถา้ ปรมิ าณเกลด็ เลอื ดเรมิ่ ลดลงและ hematocritเริ่มสูงขึน้ เปน็ เครือ่ งชี้บง่ วา่ น�้ำเลือดร่ัวออกจากเสน้ เลือด และอาจจะช็อกได้ จ�ำเปน็ ตอ้ งใหส้ ารนำ�้ ชดเชย36 คูม่ อื วิชาการโรคติดเชอื้ เดงกแี ละโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี ดา้ นการแพทย์และสาธารณสขุ
ภาพที่ 5.1 Natural course of DHF (1) โดยทั่วไปไม่จ�ำเป็นต้องรับผู้ป่วยเข้ารักษาในโรงพยาบาลทุกราย โดยเฉพาะอย่างย่ิงในระยะแรกที่ยังมีไข้ สามารถรักษาแบบ ผปู้ ว่ ยนอก โดยใหย้ าไปรบั ประทาน และแนะน�ำใหผ้ ปู้ กครองเฝา้ สงั เกตอาการตามขอ้ 3 หรอื แพทยน์ ดั ใหไ้ ปตรวจทโี่ รงพยาบาลเปน็ ระยะๆโดยตรวจดกู ารเปลย่ี นแปลงตามขอ้ 4 ถา้ ผปู้ ว่ ยมอี าการแสดงอาการชอ็ ก ตอ้ งรบั ไวร้ กั ษาในโรงพยาบาลทกุ ราย และถอื เปน็ เรอ่ื งรบี ดว่ นในการรักษา ในรายทไ่ี ขล้ ด มรี ะดบั hematocrit มากกวา่ หรอื เทา่ กบั รอ้ ยละ 20 แตไ่ มม่ ภี าวะชอ็ ก อาจใหก้ ารรกั ษาแบบผปู้ ว่ ยนอก ให้ 5% D/NSS และเพมิ่ 5% Ringer acetate ประมาณเทา่ กับ maintenance + 5% deficit โดยจดั ปรมิ าณและเวลาการให้ตามการรั่วของพลาสมา ซึง่ ดจู าก Hct, viral signs และ urine output และจะตอ้ งมกี ารปรับลดปรมิ าณและความเรว็ ตาม Hct ตลอดเวลา 24-48ชว่ั โมง เพอ่ื หลกี เลยี่ งการใหส้ ารนำ้� มากเกนิ ไป ในรายทร่ี ะดบั Hct ยงั สงู อยหู่ ลงั 24 ชว่ั โมงหรอื ผปู้ ว่ ยทม่ี เี ลอื ดออกแมไ้ มม่ ากควรรบั เปน็ผู้ป่วยใน ส�ำหรับผู้ป่วยทีม่ ภี าวะชอ็ ก หรือเลอื ดออก แพทยจ์ ะต้องให้การรักษาเพอ่ื แกไ้ ขสภาวะดังกล่าวดว้ ยสารนำ้� พลาสมา หรอื สารcolloid (Dextran-40) อยา่ งระมดั ระวงั เพ่อื ช่วยชีวิตผปู้ ่วยและป้องกนั โรคแทรกซอ้ นอย่างไรกต็ าม ผ้ปู ่วยทม่ี ีภาวะชอ็ ก การใหก้ ารรักษาต้องถอื เปน็ medical emergency และใหก้ ารรักษาดงั ต่อไปนี้ 1) ใหส้ ารนำ�้ เปน็ isotonic salt solution เชน่ 5%D/R Acetate 10 cc/kg/hr ในรายท่ชี ็อก หรอื ให้ 0.9%NSS 10-20cc/kg เปน็ bonus ในรายท่เี ปน็ profound shock (ควรตรวจระดับน�ำ้ ตาลในเลือดก่อน เนือ่ งจากพบว่าหนง่ึ ในสามของผูป้ ว่ ย DSS มีภาวะ hypoglycemia รว่ มดว้ ย) 2) เมอ่ื ผู้ป่วยมอี าการดีขน้ึ ชัดเจนจากการ resuscitate แมจ้ ะเป็นเวลา 1/2-1 ช่ัวโมง ควรจะลดอัตราลงและปรบั อตั ราของIV fluid ตามอัตราของการรั่วของพลาสมา โดยใช้ระดับ Hct, viral signs และ urine output เป็นแนวทาง ซ่งึ สว่ นใหญ่จะไมเ่ กิน 24-48 ชัว่ โมง หลกั การทส่ี �ำคัญคอื ให้ IV fluid ในปริมาณทีพ่ อส�ำหรับการรักษาระดับการไหลเวยี นในชว่ งที่มีการร่วั ของพลาสมาเทา่ นน้ั 3) แกไ้ ขภาวะ metabolic (hypoglycemia) และ electrolyte disturbance (hypocalcemia, hyponatremia) ท่ีอาจเกิดขน้ึ โดยเฉพาะ acidosis ถ้าพบวา่ ผู้ปว่ ย DSS มี acidosis แสดงว่าผปู้ ่วยมภี าวะช็อกมานาน มโี อกาสที่จะมเี ลอื ดออกมากโดยเฉพาะในระบบทางเดนิ อาหาร และมีโอกาสสงู ที่จะมีภาวะแทรกซ้อนคือตบั วาย หรือมไี ตวายร่วมด้วย ควรตรวจ LFT, BUN, CT โดยด่วนด้วย 4) ถา้ ผปู้ ว่ ยยงั ไมด่ ขี น้ึ ตอ้ งนกึ ถงึ ภาวะเลอื ดออกซงึ่ อาจเปน็ concealed bleeding ผปู้ ว่ ยทยี่ งั มภี าวะชอ็ กอยู่ (refractory shock)ภายหลังให้ crystalloid/colloidal และ Hct ลดลงแล้ว (เช่น ลดจากร้อยละ 50 เป็น รอ้ ยละ 40) ต้องนึกถงึ ภาวะเลอื ดออก และต้องใหเ้ ลอื ดซง่ึ ควรจะเปน็ fresh whole blood ประมาณรอ้ ยละ 15 ของผปู้ ว่ ยทช่ี อ็ กจะมเี ลอื ดออกมากไดโ้ ดยเฉพาะผปู้ ว่ ยทม่ี ี profoundshock อยู่นาน คมู่ อื วิชาการโรคตดิ เช้ือเดงกแี ละโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี 37 ดา้ นการแพทย์และสาธารณสขุ
สาเหตุตายท่ีส�ำคัญ พบว่ามากกว่าคร่ึงหน่ึงของผู้ป่วยมีการวินิจฉัยผิดพลาด ไม่ได้นึกถึงโรคไข้เลือดออกมาก่อน หรือใหก้ ารวนิ ิจฉัยช้ามาก โดยวนิ ิจฉัยไดเ้ มอ่ื ผู้ป่วยช็อก หรือเมอื่ ผู้ปว่ ยมีเลอื ดออกมากซง่ึ เป็นระยะทา้ ยๆของโรคทีผ่ ปู้ ว่ ยมกั มีอาการเลวลงอยา่ งมาก (profound shock) มตี ับ ไต ระบบหายใจลม้ เหลวแลว้ (multiple organs dysfunction) สาเหตทุ ี่พบร่วมด้วยมากท่ีสดุ70-80% คือภาวะ fluid overload (acute pulmonary edema or congestive heart failure) อีกสาเหตุคือการให้เลือดช้า ในผู้ป่วยท่ีมี concealed internal bleeding in GI tract หรือในผู้ป่วยท่ีมีภาวะ hypermennorrhea หรือ hemoglobinuria (thalassemia, G-6-PD deficiency)ข้อสงั เกต 1. ระยะท่ีมีการร่ัวของพลาสมาส่วนใหญ่เป็นเวลาประมาณ 24-48 ช่ัวโมง การให้น้�ำทางหลอดเลือดด�ำก่อนที่จะมีการรั่ว (ก่อนระดับเกล็ดเลือดลดต่�ำลงและก่อนท่ีจะมี hematocrit เพ่ิมขึ้น) จะไม่สามารถป้องกันการรั่วได้ การให้ปริมาตรน้�ำเข้าไปแทน มงุ่ หวงั ท่ีจะใหช้ ดเชยในช่วงท่ีมีการรั่วเทา่ นัน้ ในขณะนีย้ ังไม่มยี าใดๆ ทส่ี ามารถยับยั้งการร่ัวของพลาสมาได้ 2. เนื่องจากพลาสมาที่รั่วออกไปจะอยู่ท่ีช่องปอดและช่องท้อง (serous space) การให้ชดเชยควรจะให้น้อยที่สุดที่จ�ำเป็นในการ maintain effective circulatory volume การใหม้ ากเกนิ จ�ำเปน็ จะรวั่ ออกไปมากท�ำใหเ้ กดิ ปญั หา respiratory distress จาก pleu-ral effusion/ascites ซ่ึงอาจจะท�ำให้มอี ันตรายมากกวา่ ความรุนแรงของโรคเอง 3. เน่ืองจากสิ่งที่ร่ัวออกไปคือพลาสมา และผู้ป่วยท่ีมีอาการรุนแรงมักจะมีระดับโซเดียมต่�ำ ดังนั้นชนิดของสารน้�ำท่ีใช้ในการรักษาโรคไขเ้ ลอื ดออกควรจะมสี ่วนผสมท่ีใกลเ้ คียงกบั พลาสมามากท่ีสดุ โดยเฉพาะอย่างย่ิงในรายที่มอี าการช็อก ทแี่ นะน�ำใช้ คือ 5%Ringer acetate solution หรือ 5%D in 1/2 NSS ส�ำหรับเดก็ เล็ก น้อยกวา่ 6 เดอื น 4. ถึงแม้ผู้ป่วยจะมีภาวะช็อกเนื่องจากการเสียพลาสมา แต่ในโรคไข้เลือดออกมีการเปล่ียนแปลงทาง hemostatic ท่ีส�ำคัญ คือ เกล็ดเลือดต�่ำ (น้อยกว่าหรือเท่ากับ 50,000/มม.3 ในรายที่มีช็อก) และเกล็ดเลือดท�ำงานผิดปกติ และมีการเปล่ียนแปลงใน coagulogram โดยมี partial thromboplastin time และ thrombin time ผิดปกติ และในบางรายก็จะมี prothrombin time ผดิ ปกตดิ ว้ ย การเปลย่ี นแปลงเหลา่ นเี้ ปน็ ปจั จยั ส�ำคญั ทจ่ี ะท�ำใหผ้ ปู้ ว่ ยมเี ลอื ดออกอยา่ งรนุ แรงได้ โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ในรายทช่ี อ็ กอยนู่ านจนมภี าวะ metabolic acidosis ดังนั้น ในรายทีช่ ็อกอยนู่ านจะต้องนึกถงึ การมีเลือดออกภายในซง่ึ สว่ นใหญจ่ ะออกในทางเดินอาหารและอาจจะออกในอวัยวะท่ีส�ำคญั อ่นื ๆ เชน่ หัวใจและสมอง ในรายที่มเี ลือดออกในสมองจะท�ำใหม้ อี าการกระตกุ และชักได้ 5. เนอื่ งจากการมี hemostatic changes ในโรคไข้เลอื ดออกดังกลา่ วในข้อ 4 ควรหลกี เลยี่ งวิธีการรุนแรงตา่ งๆ ทไ่ี มจ่ �ำเปน็เพราะอาจจะท�ำใหเ้ ลือดออกมากขึน้ ได้ (ตัวอย่างเช่น การใส่สาย N.G. tube ทางจมกู การท�ำ gastric lavage ในผู้ป่วยไข้เลือดออกที่มีเลือดออกในกระเพาะเป็นขอ้ ห้าม) 6. ในผูป้ ว่ ยโรคไข้เลือดออกทม่ี คี วามเสีย่ งสูงทกุ รายควรดกู ารเปลี่ยนแปลงทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารเกยี่ วกบั ● electrolytes, blood gas, blood sugar ● coagulogram ถา้ ผดิ ปกติมากจะต้องนกึ ถึงภาวะท่ีอาจจะมีเลอื ดออกรุนแรงได้ ● liver function (albumin และ transaminase) ในรายท่มี อี าการรนุ แรงอาจจะตอ้ งตดิ ตามการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้จนพ้นระยะวิกฤต 7. การเอาใจใสด่ แู ลของแพทยแ์ ละพยาบาลตลอดระยะวกิ ฤตเปน็ เรอ่ื งส�ำคญั ในการรกั ษาโรคไขเ้ ลอื ดออก ถา้ ผปู้ ว่ ยไมไ่ ดร้ บั การชดเชยพลาสมาท่เี สยี ไปหรือให้ทดแทนช้าไป แมช้ ่วงระยะสน้ั ๆ ก็อาจจะมีผลตอ่ ผู้ปว่ ย ท�ำให้มี prolonged shock และมภี าวะ DIC ตามมา และท�ำใหก้ ารพยากรณ์โรคเลวลง 8. ไม่มขี อ้ มูลที่แสดงอย่างแนช่ ดั ว่าการใช้ steroids ในการรกั ษาไดผ้ ลดีกวา่ การรักษาดว้ ยการใหส้ ารนำ�้ ทดแทนอย่างเดยี วค�ำแนะน�ำอาการที่เปน็ สญั ญาณอนั ตรายแก่ผ้ปู กครอง เน้นให้ผู้ปกครองทราบว่าระยะวิกฤติ/ช็อก จะตรงกับวันท่ีไข้ลง หรือไข้ต่�ำลงกว่าเดิม และระหว่างที่ผู้ป่วยมีอาการช็อกจะม ี ความรู้สติดี สามารถพูดจาโต้ตอบได้ จนดูเหมือนผู้ป่วยมีแต่ความอ่อนเพลียเท่าน้ัน ให้รีบน�ำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลทันทีเมื่อมีอาการ อยา่ งใดอย่างหน่ึง ดงั ตอ่ ไปน้ี ● ไข้ลง และอาการไมด่ ขี ้นึ ● เลือดออกผิดปกติ38 ค่มู ือวชิ าการโรคติดเชอ้ื เดงกีและโรคไขเ้ ลือดออกเดงกี ด้านการแพทยแ์ ละสาธารณสุข
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
