แผนการจัดการเรียนรู้ IEP ปีการศึกษา 2563

2  ศูนย์การศกึ ษาพเิ ศษ ระดับ พ.ศ ระดบั พ.ศ  โรงเรียนเฉพาะความพิการ ระดับ ม.2/5 พ.ศ ระดบั พ.ศ  โรงเรียนเรียนร่วม โรงเรยี นสตรีปากพนัง ระดบั พ.ศ 2563 ระดบั พ.ศ  การศึกษาดา้ นอาชพี ระดบั พ.ศ  การศึกษานอกระบบ  การศึกษาตามอัธยาศยั  อื่นๆ - 4. ข้อมลู อน่ื ๆ ท่ีจำเปน็ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

5. การกำหนดแนวทางการศึกษาและการวางแผนการจัดการศกึ ษาพิเศษ ระดบั ความสามารถในปัจจุบนั เป้าหมายระยะเวลา 1 ปี จุดประสง (เป้าหม วชิ าสังคมศึกษา 1. เด็กชายกิติศักด์ิ สามารถ 1. มคี วามขยัน จดุ เดน่ ทำงานทค่ี รูให้ทำไดถ้ ูกตอ้ งและ 2. ฝกึ ตอบคำถ 1.เดก็ ชายกิติศกั ด์ิ สามารถ ครบถว้ น บอกชอ่ื ภาพบุคคลต่างๆ และ 2.เด็กชายกิติศกั ดิ์ ตอบคำถาม เหตกุ ารณ์สำคัญได้ ง่ายๆได้ถกู ต้อง จุดด้อย 1. เด็กชายกติ ิศักดิ์ ทำงานส่ง 1. ให้มีความก 1. เด็กชายกติ ิศกั ด์ิ ทำงาน ทันเวลา ตรงเวลา สง่ ไมท่ ันเวลา 2. เดก็ ชายกิติศกั ด์ิ สามารถบอก 2. สามารถดแู 2. เดก็ ชายกิติศักด์ิ ไม่ ตำแหนง่ ท่ีตง้ั เมอื งสำคญั บนแผนที่ เมอื งสำคัญในแ สามารถบอกตำแหน่งท่ีต้ังเมอื ง ได้อยา่ งถกู ตอ้ ง สำคัญบนแผนท่ไี ด้

งคเ์ ชิงพฤตกิ รรม เกณฑ์และวิธปี ระเมินผล 3 มายระยะสั้น) น ตัง้ ใจทำงาน 1. สงั เกต และจดบนั ทกึ ผรู้ บั ผิดชอบ ถาม พัฒนาการเมอ่ื สอนเสรจ็ นายจิรพล ลวิ า ครผู ู้สอน กระตอื รือร้น สง่ งาน 1. สังเกตหรอื จดบันทกึ พฤตกิ รรม นายจิรพล ลิวา การทำงานทม่ี อบหมายให้ ครผู ู้สอน แผนท่ี อธบิ ายที่ตัง้ แผนที่ได้

6. ความตอ้ งการด้านส่ิงอำนวยความสะดวก เทคโนโลยีสิง่ อำนวยสะดวกสอ่ื บรกิ าร สงิ่ ทมี่ อี ยแู่ ล้ว/แหลง่ ทม่ี า ส่ิงที่ตอ้ งก ท่ี รายการ รหัส ผู้จัดทำ วธิ กี าร ผ้จู ดั ทำ (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3 รวมรายการทข่ี อรับการอุดหนนุ ................................................... รวมจำนวนเงินขอรบั การอดุ หนุน……………………….บาท (…………… หมายเหตุ ผจู้ ดั ทำ (1) ผูป้ กครอง (2) สถา วธิ ีการ (1) ขอรับเงนิ อุดหนนุ (2) ขอยืม

ร และความชว่ ยเหลืออื่นใดทางการศึกษา 4 การ/แหลง่ ท่ีมา จำนวนเงนิ ท่ีขอ เหตุผลและความจำเป็น ผ้ปู ระเมนิ วธิ ีการ อุดหนนุ 3) (1) (2) (3) ................................ รายการ …………………………………………..……………….) านศกึ ษา (3) สถานพยาบาล / อื่น ๆ (3) ขอยืมเงิน

5 7. คณะกรรมการจดั ทำแผนการศึกษาเฉพาะบุคคล ช่ือ ตำแหนง่ ลายมอื ชอ่ื 7.1 …………………… ผบู้ ริหารสถานศกึ ษาหรือผแู้ ทน ……………………………… 7.2 …………………… บดิ า มารดา หรือผ้ปู กครอง ……………………………… 7.3 ……………………. ครูประจำชนั้ หรอื ครูแนะแนว หรอื ครกู ารศกึ ษาพิเศษ หรอื ครทู ี่ รับผิดชอบงานดา้ นการศึกษาพิเศษที่ผบู้ ริหารสถานศกึ ษามอบหมาย ……………………………… 7.4 ……………………. นักเรียน ……………………………… 7.5 …………………… ครสู อนเสริม ……………………………… 7.6 ……………………. …………………………… ……………………………… ประชุมวนั ที่……………เดือน………………………………….พ.ศ. ……………. 8. ความเหน็ ของบดิ า มารดา ผ้ปู กครอง หรอื ผู้เรียน การจดั ทำแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล ฉบับนี้ ขา้ พเจา้  เห็นด้วย  ไมเ่ ห็นด้วย เพราะ……………………………… ลงชอื่ ……………………………………… (……………………………….) บดิ า มารดา ผู้ปกครอง หรือผเู้ รยี น วนั ที่…….เดือน……………………….พ.ศ. ………….

1 แผนการจดั การศึกษาเฉพาะบุคคล  กอ่ นการศึกษาขั้นพ้ืนฐาน (Individualized Education Program : IEP)  ระดบั การศึกษาขั้นพน้ื ฐาน ชอื่ สถานศกึ ษา โรงเรียนสตรีปากพนัง ระดบั ชนั้ ชนั้ มัธยมศกึ ษาปีท่ี 1 สงั กดั สำนักงานเขตพนื้ ท่ีการศึกษามัธยมศกึ ษา นครศรีธรรมราช เรมิ่ ใช้แผนวนั ท่ี 1 ธนั วาคม 2563 สน้ิ สุดแผนวนั ท่ี 25 มนี าคม 2564 1. ขอ้ มลู ท่วั ไป ช่อื -ช่ือสกุล เดก็ ชายจริ เมธ สิงขแ์ ก้ว เพศ  ชาย  หญงิ เลขประจำตวั ประชาชน  -     -      -   -  การจดทะเบียนคนพกิ าร  ไมจ่ ด  ยังไม่จด  จดแลว้ ทะเบยี นเลขท่ี………………… วัน / เดอื น / ปีเกดิ ………………………………………..อายุ 14 ปี ………เดอื น ศาสนา พุทธ ประเภทความพกิ าร บกพร่องทางการเรยี นรู้ (LD) ลักษณะความพิการ ช่อื -ช่อื สกุลบิดา………….…………………………….……………………………….…..อายุ …….…..ปี ชือ่ -ช่ือสกุลมารดา……….……………………………….…………………………….…..อายุ …….…..ปี ชื่อ-ช่อื สกุลผู้ปกครอง…….……………………………….….อายุ ….…..ปี เก่ียวขอ้ งเปน็ ……….……..… ที่อยู่ผปู้ กครองท่ีติดต่อไดบ้ ้านเลขที่……..…ตรอก/ซอย…..…หมทู่ ี่…….….ชอื่ หม่บู ้าน…………………… ตำบล…………….……..……..…อำเภอ…………..……..……………. จงั หวดั …..……………..….…… รหัสไปรษณีย์……………โทรศัพท์…………..……………..โทรศัพทเ์ คล่ือนที่……..…..……………….. โทรสาร…………………………………..e-mail address…………………………………………….. 2. ข้อมลู ด้านการแพทย์ หรอื ด้านสขุ ภาพ  โรคประจำตวั (ระบ)ุ .........................................................................................................................  ประวตั กิ ารแพย้ า (ระบ)ุ .....................................................................................................................  โรคภูมแิ พ้ (ระบุ) ...............................................................................................................................  ขอ้ จำกัดอน่ื ๆ (ระบ)ุ ..........................................................................................................................  ผลการตรวจทางการแพทย์ (ระบ)ุ ...................................................................................................... 3. ขอ้ มูลดา้ นการศึกษา  ไมเ่ คยไดร้ บั การศึกษา/บริการทางการศกึ ษา เคยได้รบั การศกึ ษา/บรกิ ารทางการศึกษา

2  ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษ ระดบั พ.ศ ระดบั พ.ศ  โรงเรียนเฉพาะความพิการ ระดับ ม.2/6 พ.ศ ระดับ พ.ศ  โรงเรยี นเรียนร่วม โรงเรียนสตรีปากพนงั ระดบั พ.ศ 2563 ระดับ พ.ศ  การศกึ ษาดา้ นอาชพี ระดับ พ.ศ  การศกึ ษานอกระบบ  การศึกษาตามอัธยาศัย  อื่นๆ - 4. ขอ้ มลู อนื่ ๆ ทจี่ ำเปน็ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

5. การกำหนดแนวทางการศึกษาและการวางแผนการจดั การศกึ ษาพิเศษ ระดับความสามารถในปจั จุบัน เป้าหมายระยะเวลา 1 ปี จดุ ประสง (เป้าหม วชิ าสงั คมศกึ ษา 1. เด็กชายจริ เมธ สามารถทำงาน 1. มคี วามขยนั จดุ เดน่ ท่คี รใู ห้ทำไดถ้ ูกต้องและครบถว้ น 2. ฝกึ ตอบคำถ 1.เดก็ ชายจิรเมธ สามารถ 2.เดก็ ชายจิรเมธ ตอบคำถาม บอกชอื่ ภาพบุคคลต่างๆ และ ง่ายๆไดถ้ ูกต้อง เหตุการณ์สำคญั ได้ 1. เดก็ ชายจิรเมธ ทำงานส่ง 1. ใหม้ คี วามก จุดด้อย ทันเวลา ตรงเวลา 1. เด็กชายจิรเมธ ทำงานส่ง 2. เดก็ ชายจิรเมธ สามารถบอก 2. สามารถดูแ ไม่ทันเวลา ตำแหน่งทต่ี ั้งเมืองสำคัญบนแผนที่ เมอื งสำคญั ในแ 2. เดก็ ชายจริ เมธ ไม่ ได้อย่างถูกต้อง สามารถบอกตำแหน่งทต่ี ้งั เมือง สำคญั บนแผนทไี่ ด้

3 งคเ์ ชิงพฤตกิ รรม เกณฑ์และวิธปี ระเมินผล ผรู้ บั ผิดชอบ มายระยะสั้น) น ตัง้ ใจทำงาน 1. สงั เกต และจดบนั ทกึ นายจิรพล ลวิ า ถาม พัฒนาการเมอ่ื สอนเสรจ็ ครผู ู้สอน กระตอื รือร้น สง่ งาน 1. สังเกตหรอื จดบันทกึ พฤตกิ รรม นายจิรพล ลิวา การทำงานทม่ี อบหมายให้ ครผู ู้สอน แผนท่ี อธบิ ายที่ตัง้ แผนที่ได้

6. ความตอ้ งการดา้ นสง่ิ อำนวยความสะดวก เทคโนโลยีสิ่งอำนวยสะดวกสือ่ บริการ ส่งิ ที่มีอยู่แล้ว/แหลง่ ท่ีมา ส่งิ ที่ต้องก ท่ี รายการ รหสั ผู้จดั ทำ วธิ ีการ ผู้จดั ทำ (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3 รวมรายการท่ีขอรับการอุดหนนุ ................................................... รวมจำนวนเงินขอรบั การอดุ หนุน……………………….บาท (…………… หมายเหตุ ผู้จดั ทำ (1) ผ้ปู กครอง (2) สถา วธิ กี าร (1) ขอรบั เงินอุดหนนุ (2) ขอยืม

ร และความชว่ ยเหลอื อน่ื ใดทางการศกึ ษา 4 การ/แหลง่ ท่ีมา จำนวนเงินท่ีขอ เหตผุ ลและความจำเป็น ผปู้ ระเมิน วธิ ีการ อุดหนุน 3) (1) (2) (3) ................................ รายการ …………………………………………..……………….) านศกึ ษา (3) สถานพยาบาล / อน่ื ๆ (3) ขอยมื เงนิ

5 7. คณะกรรมการจดั ทำแผนการศึกษาเฉพาะบุคคล ช่ือ ตำแหนง่ ลายมอื ชอ่ื 7.1 …………………… ผบู้ ริหารสถานศกึ ษาหรือผแู้ ทน ……………………………… 7.2 …………………… บดิ า มารดา หรือผ้ปู กครอง ……………………………… 7.3 ……………………. ครูประจำชนั้ หรอื ครูแนะแนว หรอื ครกู ารศกึ ษาพิเศษ หรอื ครทู ี่ รับผิดชอบงานดา้ นการศึกษาพิเศษที่ผบู้ ริหารสถานศกึ ษามอบหมาย ……………………………… 7.4 ……………………. นักเรียน ……………………………… 7.5 …………………… ครสู อนเสริม ……………………………… 7.6 ……………………. …………………………… ……………………………… ประชุมวนั ที่……………เดือน………………………………….พ.ศ. ……………. 8. ความเหน็ ของบดิ า มารดา ผปู้ กครอง หรอื ผู้เรียน การจดั ทำแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล ฉบับนี้ ขา้ พเจา้  เห็นด้วย  ไมเ่ ห็นด้วย เพราะ……………………………… ลงชอื่ ……………………………………… (……………………………….) บดิ า มารดา ผู้ปกครอง หรือผเู้ รยี น วนั ที่…….เดือน……………………….พ.ศ. ………….

1 แผนการจดั การศึกษาเฉพาะบุคคล  ก่อนการศกึ ษาข้ันพ้ืนฐาน (Individualized Education Program : IEP)  ระดบั การศึกษาขั้นพน้ื ฐาน ชอ่ื สถานศกึ ษา โรงเรียนสตรปี ากพนัง ระดับช้นั ชนั้ มธั ยมศกึ ษาปที ี่ 1 สงั กัด สำนักงานเขตพน้ื ท่ีการศกึ ษามัธยมศกึ ษา นครศรธี รรมราช เรมิ่ ใชแ้ ผนวนั ที่ 1 ธันวาคม 2563 ส้นิ สุดแผนวนั ท่ี 25 มีนาคม 2564 1. ข้อมูลทวั่ ไป ชื่อ-ชอ่ื สกุล เดก็ ชายเทพมณฑล เทพชู เพศ  ชาย  หญิง เลขประจำตัวประชาชน  -     -      -   -  การจดทะเบียนคนพกิ าร  ไมจ่ ด  ยังไมจ่ ด  จดแลว้ ทะเบยี นเลขท่ี………………… วนั / เดือน / ปเี กดิ ………………………………………..อายุ 14 ปี ………เดอื น ศาสนา พทุ ธ ประเภทความพกิ าร บกพร่องทางการเรียนรู้ (LD) ลักษณะความพกิ าร ช่ือ-ชื่อสกุลบิดา………….…………………………….……………………………….…..อายุ …….…..ปี ชอ่ื -ชื่อสกุลมารดา……….……………………………….…………………………….…..อายุ …….…..ปี ช่อื -ชอ่ื สกุลผู้ปกครอง…….……………………………….….อายุ ….…..ปี เก่ียวขอ้ งเป็น……….……..… ที่อย่ผู ู้ปกครองทต่ี ิดต่อได้บา้ นเลขท่ี……..…ตรอก/ซอย…..…หมู่ที่…….….ชอ่ื หมบู่ ้าน…………………… ตำบล…………….……..……..…อำเภอ…………..……..……………. จังหวดั …..……………..….…… รหสั ไปรษณยี ์……………โทรศพั ท์…………..……………..โทรศัพท์เคลือ่ นท่ี……..…..……………….. โทรสาร…………………………………..e-mail address…………………………………………….. 2. ขอ้ มลู ด้านการแพทย์ หรอื ด้านสขุ ภาพ  โรคประจำตวั (ระบ)ุ .........................................................................................................................  ประวัตกิ ารแพ้ยา (ระบ)ุ .....................................................................................................................  โรคภูมิแพ้ (ระบุ) ...............................................................................................................................  ขอ้ จำกัดอน่ื ๆ (ระบ)ุ ..........................................................................................................................  ผลการตรวจทางการแพทย์ (ระบ)ุ ...................................................................................................... 3. ข้อมูลด้านการศึกษา  ไม่เคยไดร้ บั การศกึ ษา/บรกิ ารทางการศกึ ษา เคยได้รบั การศึกษา/บริการทางการศึกษา

2  ศนู ย์การศึกษาพิเศษ ระดับ พ.ศ ระดับ พ.ศ  โรงเรยี นเฉพาะความพกิ าร ระดับ ม.2/6 พ.ศ ระดบั พ.ศ  โรงเรียนเรียนรว่ ม โรงเรยี นสตรีปากพนงั ระดบั พ.ศ 2563 ระดบั พ.ศ  การศกึ ษาด้านอาชพี ระดบั พ.ศ  การศึกษานอกระบบ  การศกึ ษาตามอัธยาศัย  อื่นๆ - 4. ขอ้ มูลอ่ืนๆ ทีจ่ ำเปน็ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

5. การกำหนดแนวทางการศกึ ษาและการวางแผนการจดั การศกึ ษาพเิ ศษ ระดบั ความสามารถในปัจจุบัน เปา้ หมายระยะเวลา 1 ปี จุดประสง (เป้าหม วิชาสงั คมศึกษา 1. เด็กชายเทพมณฑล สามารถ 1. มคี วามขยนั จุดเดน่ ทำงานทคี่ รูให้ทำได้ถูกตอ้ งและ 2. ฝึกตอบคำถ 1.เดก็ ชายเทพมณฑล ครบถ้วน สามารถบอกช่อื ภาพบคุ คลต่างๆ 2.เด็กชายเทพมณฑล ตอบคำถาม และเหตกุ ารณ์สำคัญได้ ง่ายๆได้ถกู ต้อง จดุ ดอ้ ย 1. เด็กชายเทพมณฑล ทำงานส่ง 1. ใหม้ ีความก 1. เดก็ ชายเทพมณฑล ทนั เวลา ตรงเวลา ทำงานส่งไม่ทนั เวลา 2. เด็กชายเทพมณฑล สามารถ 2. สามารถดแู 2. เดก็ ชายเทพมณฑล ไม่ บอกตำแหน่งทีต่ ง้ั เมอื งสำคัญบน เมอื งสำคญั ในแ สามารถบอกตำแหนง่ ท่ตี ั้งเมอื ง แผนทไ่ี ด้อยา่ งถูกต้อง สำคัญบนแผนทไ่ี ด้

งคเ์ ชิงพฤตกิ รรม เกณฑ์และวิธปี ระเมินผล 3 มายระยะสั้น) น ตัง้ ใจทำงาน 1. สงั เกต และจดบนั ทกึ ผรู้ บั ผิดชอบ ถาม พัฒนาการเมอ่ื สอนเสรจ็ นายจิรพล ลวิ า ครผู ู้สอน กระตอื รือร้น สง่ งาน 1. สังเกตหรอื จดบันทกึ พฤตกิ รรม นายจิรพล ลิวา การทำงานทม่ี อบหมายให้ ครผู ู้สอน แผนท่ี อธบิ ายที่ตัง้ แผนที่ได้

6. ความตอ้ งการด้านส่ิงอำนวยความสะดวก เทคโนโลยีสิง่ อำนวยสะดวกสอ่ื บรกิ าร สงิ่ ทมี่ อี ยแู่ ล้ว/แหลง่ ทม่ี า ส่ิงที่ตอ้ งก ท่ี รายการ รหัส ผู้จัดทำ วธิ กี าร ผ้จู ดั ทำ (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3 รวมรายการทข่ี อรับการอุดหนนุ ................................................... รวมจำนวนเงินขอรบั การอดุ หนุน……………………….บาท (…………… หมายเหตุ ผจู้ ดั ทำ (1) ผูป้ กครอง (2) สถา วธิ ีการ (1) ขอรับเงนิ อุดหนนุ (2) ขอยืม

ร และความชว่ ยเหลอื อน่ื ใดทางการศกึ ษา 4 การ/แหลง่ ท่ีมา จำนวนเงินท่ีขอ เหตผุ ลและความจำเป็น ผปู้ ระเมิน วธิ ีการ อุดหนุน 3) (1) (2) (3) ................................ รายการ …………………………………………..……………….) านศกึ ษา (3) สถานพยาบาล / อน่ื ๆ (3) ขอยมื เงนิ

5 7. คณะกรรมการจดั ทำแผนการศึกษาเฉพาะบุคคล ช่ือ ตำแหนง่ ลายมอื ชอ่ื 7.1 …………………… ผบู้ ริหารสถานศกึ ษาหรือผแู้ ทน ……………………………… 7.2 …………………… บดิ า มารดา หรือผ้ปู กครอง ……………………………… 7.3 ……………………. ครูประจำชนั้ หรือครูแนะแนว หรอื ครกู ารศกึ ษาพิเศษ หรอื ครทู ี่ รับผิดชอบงานดา้ นการศึกษาพิเศษที่ผบู้ ริหารสถานศกึ ษามอบหมาย ……………………………… 7.4 ……………………. นักเรียน ……………………………… 7.5 …………………… ครสู อนเสริม ……………………………… 7.6 ……………………. …………………………… ……………………………… ประชุมวนั ที่……………เดือน………………………………….พ.ศ. ……………. 8. ความเหน็ ของบดิ า มารดา ผปู้ กครอง หรอื ผู้เรียน การจดั ทำแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล ฉบับนี้ ขา้ พเจา้  เห็นด้วย  ไมเ่ ห็นด้วย เพราะ……………………………… ลงชอื่ ……………………………………… (……………………………….) บดิ า มารดา ผู้ปกครอง หรือผเู้ รยี น วนั ที่…….เดือน……………………….พ.ศ. ………….

1 แผนการจัดการศกึ ษาเฉพาะบคุ คล  กอ่ นการศึกษาข้นั พ้ืนฐาน (Individualized Education Program : IEP)  ระดบั การศกึ ษาขน้ั พน้ื ฐาน ชื่อสถานศกึ ษา โรงเรยี นสตรีปากพนงั ระดบั ชนั้ ชน้ั มัธยมศกึ ษาปที ี่ 1 สังกดั สำนักงานเขตพื้นทก่ี ารศึกษามัธยมศึกษา นครศรธี รรมราช เริ่มใช้แผนวันท่ี 1 ธนั วาคม 2563 ส้ินสุดแผนวันท่ี 25 มนี าคม 2564 1. ขอ้ มลู ทว่ั ไป ชื่อ-ช่ือสกุล เด็กชายธรรมราช ยอดรัก เพศ  ชาย  หญงิ เลขประจำตัวประชาชน  -     -      -   -  การจดทะเบียนคนพกิ าร  ไม่จด  ยังไม่จด  จดแลว้ ทะเบียนเลขท่ี………………… วัน / เดอื น / ปเี กิด………………………………………..อายุ 13 ปี ………เดอื น ศาสนา พุทธ ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ (LD) ลักษณะความพกิ าร ชือ่ -ชื่อสกุลบดิ า………….…………………………….……………………………….…..อายุ …….…..ปี ชื่อ-ชื่อสกุลมารดา……….……………………………….…………………………….…..อายุ …….…..ปี ชอื่ -ชือ่ สกุลผู้ปกครอง…….……………………………….….อายุ ….…..ปี เกยี่ วขอ้ งเป็น……….……..… ที่อยผู่ ูป้ กครองท่ตี ิดต่อได้บ้านเลขท่ี……..…ตรอก/ซอย…..…หมูท่ ่ี…….….ชือ่ หมบู่ ้าน…………………… ตำบล…………….……..……..…อำเภอ…………..……..……………. จังหวดั …..……………..….…… รหัสไปรษณยี ์……………โทรศัพท์…………..……………..โทรศัพทเ์ คล่อื นที่……..…..……………….. โทรสาร…………………………………..e-mail address…………………………………………….. 2. ขอ้ มลู ดา้ นการแพทย์ หรอื ดา้ นสุขภาพ  โรคประจำตวั (ระบ)ุ .........................................................................................................................  ประวตั กิ ารแพ้ยา (ระบ)ุ .....................................................................................................................  โรคภูมแิ พ้ (ระบุ) ...............................................................................................................................  ขอ้ จำกัดอ่ืนๆ (ระบ)ุ ..........................................................................................................................  ผลการตรวจทางการแพทย์ (ระบ)ุ ...................................................................................................... 3. ขอ้ มูลด้านการศกึ ษา  ไม่เคยได้รับการศึกษา/บริการทางการศกึ ษา เคยไดร้ ับการศกึ ษา/บรกิ ารทางการศึกษา

2  ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษ ระดับ พ.ศ ระดบั พ.ศ  โรงเรียนเฉพาะความพิการ ระดับ ม.1/6 พ.ศ ระดับ พ.ศ  โรงเรยี นเรยี นรว่ ม โรงเรยี นสตรปี ากพนัง ระดับ พ.ศ 2563 ระดับ พ.ศ  การศกึ ษาดา้ นอาชีพ ระดบั พ.ศ  การศกึ ษานอกระบบ  การศึกษาตามอัธยาศัย  อื่นๆ - 4. ขอ้ มลู อนื่ ๆ ทจี่ ำเปน็ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

5. การกำหนดแนวทางการศึกษาและการวางแผนการจดั การศึกษาพิเศษ ระดบั ความสามารถในปจั จุบัน เป้าหมายระยะเวลา 1 ปี จดุ ประสง (เปา้ หม วชิ าสงั คมศกึ ษา 1. เด็กชายธรรมราชสามารถ 1. มคี วามขยัน จดุ เด่น ทำงานทคี่ รูให้ทำได้ถูกต้องและ 2. ฝึกตอบคำถ 1.เด็กชายธรรมราชสามารถ ครบถว้ น บอกชอื่ ภาพบุคคลต่างๆ และ 2.เดก็ ชายธรรมราชตอบคำถาม เหตกุ ารณ์สำคญั ได้ งา่ ยๆได้ถกู ต้อง จดุ ด้อย 1. เดก็ ชายธรรมราชทำงานส่ง 1. ใหม้ ีความก 1. เด็กชายธรรมราชทำงาน ทันเวลา ตรงเวลา สง่ ไม่ทันเวลา 2. เดก็ ชายธรรมราชสามารถบอก 2. สามารถดูแ 2. เด็กชายธรรมราชไม่ ตำแหน่งที่ต้ังเมืองสำคัญบนแผนที่ เมืองสำคญั ในแ สามารถบอกตำแหนง่ ทต่ี ้ังเมอื ง ได้อย่างถกู ต้อง สำคัญบนแผนทไี่ ด้

งคเ์ ชิงพฤตกิ รรม เกณฑ์และวิธปี ระเมินผล 3 มายระยะสั้น) น ตัง้ ใจทำงาน 1. สงั เกต และจดบนั ทกึ ผรู้ บั ผิดชอบ ถาม พัฒนาการเมอ่ื สอนเสรจ็ นายจิรพล ลวิ า ครผู ู้สอน กระตอื รือร้น สง่ งาน 1. สังเกตหรอื จดบันทกึ พฤตกิ รรม นายจิรพล ลิวา การทำงานทม่ี อบหมายให้ ครผู ู้สอน แผนท่ี อธบิ ายที่ตัง้ แผนที่ได้

6. ความตอ้ งการดา้ นสง่ิ อำนวยความสะดวก เทคโนโลยีสิ่งอำนวยสะดวกสือ่ บริการ ส่งิ ที่มีอยู่แล้ว/แหลง่ ท่ีมา ส่งิ ที่ต้องก ท่ี รายการ รหสั ผู้จดั ทำ วธิ ีการ ผู้จดั ทำ (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3 รวมรายการท่ีขอรับการอุดหนนุ ................................................... รวมจำนวนเงินขอรบั การอดุ หนุน……………………….บาท (…………… หมายเหตุ ผู้จดั ทำ (1) ผ้ปู กครอง (2) สถา วธิ กี าร (1) ขอรบั เงินอุดหนนุ (2) ขอยืม

ร และความชว่ ยเหลอื อน่ื ใดทางการศกึ ษา 4 การ/แหลง่ ท่ีมา จำนวนเงินท่ีขอ เหตผุ ลและความจำเป็น ผปู้ ระเมิน วธิ ีการ อุดหนุน 3) (1) (2) (3) ................................ รายการ …………………………………………..……………….) านศกึ ษา (3) สถานพยาบาล / อน่ื ๆ (3) ขอยมื เงนิ

5 7. คณะกรรมการจดั ทำแผนการศึกษาเฉพาะบุคคล ช่ือ ตำแหนง่ ลายมอื ชอ่ื 7.1 …………………… ผบู้ ริหารสถานศกึ ษาหรือผแู้ ทน ……………………………… 7.2 …………………… บดิ า มารดา หรือผ้ปู กครอง ……………………………… 7.3 ……………………. ครูประจำชนั้ หรอื ครูแนะแนว หรอื ครกู ารศกึ ษาพิเศษ หรอื ครทู ี่ รับผิดชอบงานดา้ นการศึกษาพิเศษที่ผบู้ ริหารสถานศกึ ษามอบหมาย ……………………………… 7.4 ……………………. นักเรียน ……………………………… 7.5 …………………… ครสู อนเสริม ……………………………… 7.6 ……………………. …………………………… ……………………………… ประชุมวนั ที่……………เดือน………………………………….พ.ศ. ……………. 8. ความเหน็ ของบดิ า มารดา ผปู้ กครอง หรอื ผู้เรียน การจดั ทำแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล ฉบับนี้ ขา้ พเจา้  เห็นด้วย  ไมเ่ ห็นด้วย เพราะ……………………………… ลงชอื่ ……………………………………… (……………………………….) บดิ า มารดา ผู้ปกครอง หรือผเู้ รยี น วนั ที่…….เดือน……………………….พ.ศ. ………….

1 แผนการจดั การศึกษาเฉพาะบคุ คล  กอ่ นการศึกษาข้นั พ้ืนฐาน (Individualized Education Program : IEP)  ระดบั การศกึ ษาขน้ั พน้ื ฐาน ชื่อสถานศกึ ษา โรงเรยี นสตรปี ากพนงั ระดบั ชน้ั ชนั้ มัธยมศกึ ษาปที ่ี 1 สงั กดั สำนักงานเขตพ้ืนทีก่ ารศกึ ษามัธยมศึกษา นครศรธี รรมราช เริ่มใช้แผนวนั ที่ 1 ธันวาคม 2563 ส้นิ สุดแผนวันท่ี 25 มนี าคม 2564 1. ขอ้ มลู ทัว่ ไป ช่ือ-ชือ่ สกุล เดก็ ชายเพ่ิมพง ทองจูด เพศ  ชาย  หญงิ เลขประจำตัวประชาชน  -     -      -   -  การจดทะเบียนคนพกิ าร  ไม่จด  ยังไม่จด  จดแล้ว ทะเบยี นเลขท่ี………………… วัน / เดือน / ปเี กิด………………………………………..อายุ 13 ปี ………เดือน ศาสนา พุทธ ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ (LD) ลักษณะความพกิ าร ชอ่ื -ชื่อสกุลบดิ า………….…………………………….……………………………….…..อายุ …….…..ปี ชอื่ -ชื่อสกุลมารดา……….……………………………….…………………………….…..อายุ …….…..ปี ชอ่ื -ชือ่ สกุลผู้ปกครอง…….……………………………….….อายุ ….…..ปี เกย่ี วขอ้ งเป็น……….……..… ทีอ่ ยูผ่ ู้ปกครองทีต่ ิดต่อไดบ้ ้านเลขที่……..…ตรอก/ซอย…..…หมทู่ ่ี…….….ชื่อหมบู่ ้าน…………………… ตำบล…………….……..……..…อำเภอ…………..……..……………. จังหวดั …..……………..….…… รหัสไปรษณยี ์……………โทรศัพท์…………..……………..โทรศพั ทเ์ คลอื่ นที่……..…..……………….. โทรสาร…………………………………..e-mail address…………………………………………….. 2. ขอ้ มูลดา้ นการแพทย์ หรือ ด้านสุขภาพ  โรคประจำตวั (ระบ)ุ .........................................................................................................................  ประวตั กิ ารแพ้ยา (ระบ)ุ .....................................................................................................................  โรคภูมิแพ้ (ระบุ) ...............................................................................................................................  ขอ้ จำกดั อนื่ ๆ (ระบ)ุ ..........................................................................................................................  ผลการตรวจทางการแพทย์ (ระบ)ุ ...................................................................................................... 3. ขอ้ มลู ด้านการศกึ ษา  ไมเ่ คยได้รับการศึกษา/บรกิ ารทางการศกึ ษา เคยได้รับการศกึ ษา/บรกิ ารทางการศึกษา

2  ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษ ระดบั พ.ศ ระดบั พ.ศ  โรงเรียนเฉพาะความพิการ ระดับ ม.1/7 พ.ศ ระดับ พ.ศ  โรงเรยี นเรียนร่วม โรงเรียนสตรีปากพนงั ระดบั พ.ศ 2563 ระดับ พ.ศ  การศกึ ษาดา้ นอาชพี ระดับ พ.ศ  การศกึ ษานอกระบบ  การศึกษาตามอัธยาศัย  อื่นๆ - 4. ขอ้ มลู อนื่ ๆ ทจี่ ำเปน็ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

5. การกำหนดแนวทางการศกึ ษาและการวางแผนการจัดการศกึ ษาพิเศษ ระดบั ความสามารถในปจั จุบนั เปา้ หมายระยะเวลา 1 ปี จุดประสง (เปา้ หม วชิ าสังคมศกึ ษา 1. เดก็ ชายเพิม่ พงสามารถทำงาน 1. มีความขยนั จดุ เด่น ทค่ี รใู ห้ทำได้ถูกต้องและครบถ้วน 2. ฝกึ ตอบคำถ 1.เด็กชายเพิม่ พง สามารถ 2.เดก็ ชายเพ่ิมพง ตอบคำถาม บอกชื่อภาพบุคคลต่างๆ และ ง่ายๆไดถ้ ูกต้อง เหตกุ ารณ์สำคญั ได้ 1. เดก็ ชายเพ่ิมพง ทำงานสง่ 1. ให้มคี วามก จดุ ด้อย ทันเวลา ตรงเวลา 1. เด็กชายเพ่มิ พง ทำงาน 2. เด็กชายเพิ่มพง สามารถบอก 2. สามารถดแู สง่ ไม่ทันเวลา ตำแหน่งทต่ี ้งั เมืองสำคัญบนแผนที่ เมอื งสำคญั ในแ 2. เดก็ ชายเพ่มิ พง ไม่ ได้อยา่ งถกู ต้อง สามารถบอกตำแหน่งที่ตง้ั เมอื ง สำคัญบนแผนที่ได้

3 งคเ์ ชิงพฤตกิ รรม เกณฑ์และวิธปี ระเมินผล ผรู้ บั ผิดชอบ มายระยะสั้น) น ตัง้ ใจทำงาน 1. สงั เกต และจดบนั ทกึ นายจิรพล ลวิ า ถาม พัฒนาการเมอ่ื สอนเสรจ็ ครผู ู้สอน กระตอื รือร้น สง่ งาน 1. สังเกตหรอื จดบันทกึ พฤตกิ รรม นายจิรพล ลิวา การทำงานทม่ี อบหมายให้ ครผู ู้สอน แผนท่ี อธบิ ายที่ตัง้ แผนที่ได้

6. ความตอ้ งการด้านส่ิงอำนวยความสะดวก เทคโนโลยีสิง่ อำนวยสะดวกสอ่ื บรกิ าร สงิ่ ทมี่ อี ยแู่ ล้ว/แหลง่ ทม่ี า ส่ิงที่ตอ้ งก ท่ี รายการ รหัส ผู้จัดทำ วธิ กี าร ผ้จู ดั ทำ (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3 รวมรายการทข่ี อรับการอุดหนนุ ................................................... รวมจำนวนเงินขอรบั การอดุ หนุน……………………….บาท (…………… หมายเหตุ ผจู้ ดั ทำ (1) ผูป้ กครอง (2) สถา วธิ ีการ (1) ขอรับเงนิ อุดหนนุ (2) ขอยืม

ร และความชว่ ยเหลอื อน่ื ใดทางการศกึ ษา 4 การ/แหลง่ ท่ีมา จำนวนเงินท่ีขอ เหตผุ ลและความจำเป็น ผปู้ ระเมิน วธิ ีการ อุดหนุน 3) (1) (2) (3) ................................ รายการ …………………………………………..……………….) านศกึ ษา (3) สถานพยาบาล / อน่ื ๆ (3) ขอยมื เงนิ

5 7. คณะกรรมการจดั ทำแผนการศึกษาเฉพาะบุคคล ช่ือ ตำแหนง่ ลายมอื ชอ่ื 7.1 …………………… ผบู้ ริหารสถานศกึ ษาหรือผแู้ ทน ……………………………… 7.2 …………………… บดิ า มารดา หรือผ้ปู กครอง ……………………………… 7.3 ……………………. ครูประจำชนั้ หรอื ครูแนะแนว หรอื ครกู ารศกึ ษาพิเศษ หรอื ครทู ี่ รับผิดชอบงานดา้ นการศึกษาพิเศษที่ผบู้ ริหารสถานศกึ ษามอบหมาย ……………………………… 7.4 ……………………. นักเรียน ……………………………… 7.5 …………………… ครสู อนเสริม ……………………………… 7.6 ……………………. …………………………… ……………………………… ประชุมวนั ที่……………เดือน………………………………….พ.ศ. ……………. 8. ความเหน็ ของบดิ า มารดา ผู้ปกครอง หรอื ผู้เรียน การจดั ทำแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล ฉบับนี้ ขา้ พเจา้  เห็นด้วย  ไมเ่ ห็นด้วย เพราะ……………………………… ลงชอื่ ……………………………………… (……………………………….) บดิ า มารดา ผู้ปกครอง หรือผเู้ รยี น วนั ที่…….เดือน……………………….พ.ศ. ………….