แผนการจัดการเรียนรู้ IEP ปีการศึกษา 2563

1 แผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล  ก่อนการศกึ ษาข้ันพ้ืนฐาน (Individualized Education Program : IEP)  ระดบั การศกึ ษาขั้นพน้ื ฐาน ช่อื สถานศกึ ษา โรงเรยี นสตรีปากพนัง ระดบั ช้นั ชนั้ มธั ยมศึกษาปีท่ี 1 สงั กดั สำนกั งานเขตพ้ืนทกี่ ารศกึ ษามธั ยมศึกษา นครศรีธรรมราช เร่มิ ใชแ้ ผนวันท่ี 1 ธนั วาคม 2563 ส้นิ สุดแผนวันที่ 25 มนี าคม 2564 1. ข้อมลู ท่ัวไป ชื่อ-ชือ่ สกุล เด็กชายพรี ภทั ร เจริญสุข เพศ  ชาย  หญิง เลขประจำตัวประชาชน  -     -      -   -  การจดทะเบียนคนพิการ  ไม่จด  ยังไม่จด  จดแล้ว ทะเบยี นเลขท่ี………………… วนั / เดอื น / ปเี กิด………………………………………..อายุ 13 ปี ………เดอื น ศาสนา พุทธ ประเภทความพิการ บกพร่องทางการเรียนรู้ (LD) ลักษณะความพกิ าร ชื่อ-ชอ่ื สกุลบดิ า………….…………………………….……………………………….…..อายุ …….…..ปี ช่ือ-ชอ่ื สกุลมารดา……….……………………………….…………………………….…..อายุ …….…..ปี ช่ือ-ชื่อสกุลผู้ปกครอง…….……………………………….….อายุ ….…..ปี เกี่ยวข้องเปน็ ……….……..… ทีอ่ ยผู่ ้ปู กครองท่ตี ิดตอ่ ไดบ้ า้ นเลขท่ี……..…ตรอก/ซอย…..…หมทู่ ี่…….….ชื่อหมบู่ ้าน…………………… ตำบล…………….……..……..…อำเภอ…………..……..……………. จงั หวัด…..……………..….…… รหัสไปรษณยี ์……………โทรศพั ท์…………..……………..โทรศัพท์เคลอ่ื นท่ี……..…..……………….. โทรสาร…………………………………..e-mail address…………………………………………….. 2. ข้อมูลดา้ นการแพทย์ หรอื ด้านสุขภาพ  โรคประจำตวั (ระบ)ุ .........................................................................................................................  ประวตั กิ ารแพย้ า (ระบ)ุ .....................................................................................................................  โรคภมู แิ พ้ (ระบุ) ...............................................................................................................................  ขอ้ จำกดั อืน่ ๆ (ระบ)ุ ..........................................................................................................................  ผลการตรวจทางการแพทย์ (ระบ)ุ ...................................................................................................... 3. ข้อมูลดา้ นการศึกษา  ไม่เคยไดร้ ับการศึกษา/บรกิ ารทางการศกึ ษา เคยได้รบั การศึกษา/บรกิ ารทางการศึกษา

2  ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษ ระดบั พ.ศ ระดบั พ.ศ  โรงเรียนเฉพาะความพิการ ระดับ ม.1/7 พ.ศ ระดับ พ.ศ  โรงเรยี นเรียนร่วม โรงเรียนสตรีปากพนงั ระดบั พ.ศ 2563 ระดับ พ.ศ  การศกึ ษาดา้ นอาชพี ระดับ พ.ศ  การศกึ ษานอกระบบ  การศึกษาตามอัธยาศัย  อื่นๆ - 4. ขอ้ มลู อนื่ ๆ ทจี่ ำเปน็ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

5. การกำหนดแนวทางการศึกษาและการวางแผนการจัดการศกึ ษาพเิ ศษ ระดบั ความสามารถในปัจจุบนั เปา้ หมายระยะเวลา 1 ปี จุดประสง (เป้าหม วิชาสงั คมศึกษา 1. เด็กชายพรี ภทั รสามารถทำงาน 1. มคี วามขยนั จดุ เดน่ ทค่ี รูให้ทำไดถ้ ูกตอ้ งและครบถว้ น 2. ฝกึ ตอบคำถ 1.เด็กชายพรี ภัทรสามารถ 2.เดก็ ชายพีรภทั รตอบคำถาม บอกชอื่ ภาพบคุ คลต่างๆ และ ง่ายๆไดถ้ ูกตอ้ ง เหตกุ ารณ์สำคัญได้ จุดด้อย 1. เดก็ ชายพีรภทั รทำงานส่ง ไมท่ นั เวลา 2. เดก็ ชายพีรภัทรไม่ สามารถบอกตำแหน่งทีต่ ัง้ เมือง สำคญั บนแผนทไี่ ด้

งคเ์ ชิงพฤติกรรม เกณฑแ์ ละวธิ ีประเมนิ ผล 3 มายระยะส้นั ) น ตัง้ ใจทำงาน 1. สงั เกต และจดบันทกึ ผรู้ ับผิดชอบ ถาม พัฒนาการเมอ่ื สอนเสร็จ นายจิรพล ลิวา ครผู สู้ อน

6. ความตอ้ งการด้านสิ่งอำนวยความสะดวก เทคโนโลยสี ง่ิ อำนวยสะดวกสื่อ บ ส่งิ ทีม่ ีอยู่แล้ว/แหล่งทม่ี า สิง่ ทต่ี อ้ งก ท่ี รายการ รหัส ผจู้ ัดทำ วธิ ีการ ผจู้ ัดทำ (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3 รวมรายการทีข่ อรับการอุดหนนุ ................................................... รวมจำนวนเงินขอรบั การอดุ หนนุ ……………………….บาท (…………… หมายเหตุ ผู้จัดทำ (1) ผปู้ กครอง (2) สถา วธิ กี าร (1) ขอรับเงินอดุ หนุน (2) ขอยมื

บรกิ าร และความชว่ ยเหลืออน่ื ใดทางการศึกษา 4 การ/แหลง่ ท่ีมา จำนวนเงินที่ขอ เหตุผลและความจำเปน็ ผู้ประเมนิ วิธกี าร อดุ หนุน 3) (1) (2) (3) ................................ รายการ …………………………………………..……………….) านศกึ ษา (3) สถานพยาบาล / อื่น ๆ (3) ขอยืมเงนิ

5 7. คณะกรรมการจัดทำแผนการศึกษาเฉพาะบุคคล ชื่อ ตำแหนง่ ลายมอื ชอ่ื 7.1 …………………… ผบู้ ริหารสถานศกึ ษาหรือผแู้ ทน ……………………………… 7.2 …………………… บดิ า มารดา หรือผปู้ กครอง ……………………………… 7.3 ……………………. ครูประจำชนั้ หรอื ครูแนะแนว หรอื ครกู ารศกึ ษาพิเศษ หรอื ครทู ี่ รบั ผิดชอบงานดา้ นการศึกษาพิเศษที่ผบู้ ริหารสถานศกึ ษามอบหมาย ……………………………… 7.4 ……………………. นักเรียน ……………………………… 7.5 …………………… ครสู อนเสริม ……………………………… 7.6 ……………………. …………………………… ……………………………… ประชุมวนั ที่……………เดือน………………………………….พ.ศ. ……………. 8. ความเหน็ ของบิดา มารดา ผปู้ กครอง หรอื ผู้เรยี น การจัดทำแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล ฉบับนี้ ข้าพเจ้า  เห็นด้วย  ไมเ่ ห็นด้วย เพราะ……………………………… ลงชอื่ ……………………………………… (……………………………….) บดิ า มารดา ผู้ปกครอง หรือผเู้ รยี น วนั ที่…….เดือน……………………….พ.ศ. ………….

1 แผนการจดั การศึกษาเฉพาะบุคคล  ก่อนการศกึ ษาขั้นพ้ืนฐาน (Individualized Education Program : IEP)  ระดบั การศกึ ษาข้นั พน้ื ฐาน ชอ่ื สถานศกึ ษา โรงเรยี นสตรีปากพนงั ระดับช้ัน ชนั้ มธั ยมศึกษาปีท่ี 1 สังกัด สำนกั งานเขตพนื้ ทกี่ ารศึกษามธั ยมศกึ ษา นครศรีธรรมราช เรม่ิ ใช้แผนวันที่ 1 ธนั วาคม 2563 ส้ินสุดแผนวันที่ 25 มนี าคม 2564 1. ขอ้ มูลทวั่ ไป ชอ่ื -ชื่อสกุล เด็กหญงิ ลัดดาวรรณ นาคนุกลุ เพศ  ชาย  หญิง เลขประจำตวั ประชาชน  -     -      -   -  การจดทะเบียนคนพิการ  ไมจ่ ด  ยังไมจ่ ด  จดแลว้ ทะเบยี นเลขท่ี………………… วนั / เดือน / ปเี กดิ ………………………………………..อายุ 13 ปี ………เดือน ศาสนา พุทธ ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางการเรียนรู้ (LD) ลักษณะความพกิ าร ชือ่ -ชือ่ สกุลบิดา………….…………………………….……………………………….…..อายุ …….…..ปี ชอ่ื -ชอ่ื สกุลมารดา……….……………………………….…………………………….…..อายุ …….…..ปี ชอ่ื -ช่อื สกุลผู้ปกครอง…….……………………………….….อายุ ….…..ปี เกี่ยวขอ้ งเปน็ ……….……..… ท่ีอยู่ผ้ปู กครองท่ีติดต่อได้บา้ นเลขท่ี……..…ตรอก/ซอย…..…หมทู่ ่ี…….….ชอื่ หมู่บ้าน…………………… ตำบล…………….……..……..…อำเภอ…………..……..……………. จังหวัด…..……………..….…… รหัสไปรษณีย์……………โทรศพั ท์…………..……………..โทรศัพท์เคลอื่ นท่ี……..…..……………….. โทรสาร…………………………………..e-mail address…………………………………………….. 2. ขอ้ มลู ด้านการแพทย์ หรือ ด้านสุขภาพ  โรคประจำตัว (ระบ)ุ .........................................................................................................................  ประวตั กิ ารแพ้ยา (ระบ)ุ .....................................................................................................................  โรคภมู ิแพ้ (ระบุ) ...............................................................................................................................  ข้อจำกัดอ่นื ๆ (ระบ)ุ ..........................................................................................................................  ผลการตรวจทางการแพทย์ (ระบ)ุ ...................................................................................................... 3. ข้อมลู ดา้ นการศกึ ษา  ไม่เคยไดร้ ับการศึกษา/บรกิ ารทางการศึกษา เคยได้รบั การศึกษา/บริการทางการศกึ ษา

2  ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษ ระดบั พ.ศ ระดบั พ.ศ  โรงเรียนเฉพาะความพกิ าร ระดับ ม.1/7 พ.ศ ระดบั พ.ศ  โรงเรียนเรยี นร่วม โรงเรยี นสตรปี ากพนงั ระดับ พ.ศ 2563 ระดับ พ.ศ  การศึกษาดา้ นอาชีพ ระดับ พ.ศ  การศกึ ษานอกระบบ  การศกึ ษาตามอัธยาศยั  อื่นๆ - 4. ขอ้ มูลอ่นื ๆ ทจี่ ำเปน็ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

5. การกำหนดแนวทางการศกึ ษาและการวางแผนการจัดการศึกษาพเิ ศษ ระดับความสามารถในปัจจุบัน เป้าหมายระยะเวลา 1 ปี จุดประสง (เปา้ หม วิชาสงั คมศกึ ษา 1. เด็กหญิงลดั ดาวรรณ สามารถ 1. มคี วามขยัน จุดเด่น ทำงานทค่ี รใู ห้ทำได้ถูกต้องและ 2. ฝกึ ตอบคำถ 1.เด็กหญิงลัดดาวรรณ ครบถว้ น สามารถบอกชื่อภาพบคุ คลต่างๆ 2.เด็กหญิงลดั ดาวรรณ ตอบ และเหตุการณ์สำคญั ได้ คำถามงา่ ยๆได้ถูกต้อง จดุ ด้อย 1. เด็กหญิงลดั ดาวรรณ ทำงาน 1. ใหม้ คี วามก 1. เด็กหญิงลัดดาวรรณ สง่ ทันเวลา ตรงเวลา ทำงานสง่ ไม่ทนั เวลา 2. เดก็ หญิงลดั ดาวรรณ สามารถ 2. สามารถดแู 2. เดก็ หญงิ ลัดดาวรรณ ไม่ บอกตำแหน่งท่ีต้ังเมอื งสำคญั บน เมืองสำคัญในแ สามารถบอกตำแหนง่ ท่ตี ัง้ เมือง แผนท่ีได้อยา่ งถกู ต้อง สำคัญบนแผนทไ่ี ด้

งคเ์ ชิงพฤตกิ รรม เกณฑ์และวิธปี ระเมินผล 3 มายระยะสั้น) น ตัง้ ใจทำงาน 1. สงั เกต และจดบนั ทกึ ผรู้ บั ผิดชอบ ถาม พัฒนาการเมอ่ื สอนเสรจ็ นายจิรพล ลวิ า ครผู ู้สอน กระตอื รือร้น สง่ งาน 1. สังเกตหรอื จดบันทกึ พฤตกิ รรม นายจิรพล ลิวา การทำงานทม่ี อบหมายให้ ครผู ู้สอน แผนท่ี อธบิ ายที่ตัง้ แผนที่ได้

6. ความตอ้ งการด้านส่ิงอำนวยความสะดวก เทคโนโลยีสิง่ อำนวยสะดวกสอ่ื บรกิ าร สงิ่ ทมี่ อี ยแู่ ล้ว/แหลง่ ทม่ี า ส่ิงที่ตอ้ งก ท่ี รายการ รหัส ผู้จัดทำ วธิ กี าร ผ้จู ดั ทำ (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3 รวมรายการทข่ี อรับการอุดหนนุ ................................................... รวมจำนวนเงินขอรบั การอดุ หนุน……………………….บาท (…………… หมายเหตุ ผจู้ ดั ทำ (1) ผูป้ กครอง (2) สถา วธิ ีการ (1) ขอรับเงนิ อุดหนนุ (2) ขอยืม

ร และความชว่ ยเหลืออื่นใดทางการศึกษา 4 การ/แหลง่ ทีม่ า จำนวนเงนิ ท่ีขอ เหตุผลและความจำเป็น ผ้ปู ระเมนิ วธิ ีการ อุดหนนุ 3) (1) (2) (3) ................................ รายการ …………………………………………..……………….) านศกึ ษา (3) สถานพยาบาล / อื่น ๆ (3) ขอยืมเงิน

5 7. คณะกรรมการจดั ทำแผนการศึกษาเฉพาะบุคคล ช่ือ ตำแหน่ง ลายมอื ชอ่ื 7.1 …………………… ผบู้ ริหารสถานศกึ ษาหรือผแู้ ทน ……………………………… 7.2 …………………… บดิ า มารดา หรือผ้ปู กครอง ……………………………… 7.3 ……………………. ครูประจำชนั้ หรอื ครูแนะแนว หรอื ครกู ารศกึ ษาพิเศษ หรอื ครทู ี่ รับผิดชอบงานดา้ นการศึกษาพิเศษที่ผบู้ ริหารสถานศกึ ษามอบหมาย ……………………………… 7.4 ……………………. นักเรียน ……………………………… 7.5 …………………… ครสู อนเสริม ……………………………… 7.6 ……………………. …………………………… ……………………………… ประชุมวนั ที่……………เดือน………………………………….พ.ศ. ……………. 8. ความเหน็ ของบดิ า มารดา ผปู้ กครอง หรอื ผู้เรียน การจดั ทำแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล ฉบับนี้ ขา้ พเจา้  เห็นด้วย  ไมเ่ ห็นด้วย เพราะ……………………………… ลงชอื่ ……………………………………… (……………………………….) บดิ า มารดา ผู้ปกครอง หรือผเู้ รยี น วนั ที่…….เดือน……………………….พ.ศ. ………….

1 แผนการจัดการศกึ ษาเฉพาะบุคคล  กอ่ นการศึกษาข้นั พ้ืนฐาน (Individualized Education Program : IEP)  ระดบั การศกึ ษาขน้ั พน้ื ฐาน ชอื่ สถานศกึ ษา โรงเรยี นสตรปี ากพนงั ระดบั ชน้ั ชั้นมธั ยมศึกษาปีที่ 1 สงั กดั สำนักงานเขตพนื้ ทีก่ ารศกึ ษามธั ยมศกึ ษา นครศรธี รรมราช เรมิ่ ใชแ้ ผนวันท่ี 1 ธนั วาคม 2563 ส้ินสุดแผนวันที่ 25 มีนาคม 2564 1. ขอ้ มลู ทัว่ ไป ช่ือ-ช่ือสกุล เดก็ ชายศภุ ชยั กาญจันดี เพศ  ชาย  หญิง เลขประจำตวั ประชาชน  -     -      -   -  การจดทะเบยี นคนพิการ  ไมจ่ ด  ยังไมจ่ ด  จดแลว้ ทะเบยี นเลขท่ี………………… วนั / เดือน / ปีเกดิ ………………………………………..อายุ 15 ปี ………เดอื น ศาสนา พุทธ ประเภทความพกิ าร บกพร่องทางการเรยี นรู้ (LD) ลกั ษณะความพกิ าร ชื่อ-ชอ่ื สกุลบดิ า………….…………………………….……………………………….…..อายุ …….…..ปี ชือ่ -ชอ่ื สกุลมารดา……….……………………………….…………………………….…..อายุ …….…..ปี ชอ่ื -ช่อื สกุลผู้ปกครอง…….……………………………….….อายุ ….…..ปี เกี่ยวข้องเปน็ ……….……..… ทอ่ี ยู่ผ้ปู กครองที่ติดตอ่ ไดบ้ า้ นเลขที่……..…ตรอก/ซอย…..…หมู่ที่…….….ชื่อหมู่บ้าน…………………… ตำบล…………….……..……..…อำเภอ…………..……..……………. จงั หวดั …..……………..….…… รหสั ไปรษณีย์……………โทรศัพท์…………..……………..โทรศพั ทเ์ คลอ่ื นท่ี……..…..……………….. โทรสาร…………………………………..e-mail address…………………………………………….. 2. ข้อมลู ด้านการแพทย์ หรอื ดา้ นสุขภาพ  โรคประจำตวั (ระบ)ุ .........................................................................................................................  ประวัติการแพ้ยา (ระบ)ุ .....................................................................................................................  โรคภูมแิ พ้ (ระบุ) ...............................................................................................................................  ข้อจำกัดอืน่ ๆ (ระบ)ุ ..........................................................................................................................  ผลการตรวจทางการแพทย์ (ระบ)ุ ...................................................................................................... 3. ขอ้ มูลดา้ นการศกึ ษา  ไม่เคยได้รบั การศกึ ษา/บรกิ ารทางการศกึ ษา เคยได้รบั การศึกษา/บริการทางการศึกษา

2  ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษ ระดับ พ.ศ ระดบั พ.ศ  โรงเรียนเฉพาะความพิการ ระดับ ม.3/5 พ.ศ ระดับ พ.ศ  โรงเรยี นเรยี นรว่ ม โรงเรยี นสตรปี ากพนัง ระดับ พ.ศ 2563 ระดับ พ.ศ  การศกึ ษาดา้ นอาชีพ ระดบั พ.ศ  การศกึ ษานอกระบบ  การศึกษาตามอัธยาศัย  อื่นๆ - 4. ขอ้ มลู อนื่ ๆ ทจี่ ำเปน็ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

5. การกำหนดแนวทางการศกึ ษาและการวางแผนการจดั การศึกษาพเิ ศษ ระดับความสามารถในปจั จุบัน เปา้ หมายระยะเวลา 1 ปี จุดประสง (เปา้ หม วิชาสงั คมศึกษา 1. เดก็ ชายศภุ ชัย สามารถทำงาน 1. มีความขยนั จดุ เดน่ ท่ีครใู ห้ทำได้ถูกต้องและครบถว้ น 2. ฝกึ ตอบคำถ 1.เด็กชายศุภชัย สามารถ 2.เดก็ ชายจกั รพันธ์ ตอบคำถาม บอกชื่อภาพบุคคลต่างๆ และ ง่ายๆไดถ้ กู ต้อง เหตุการณ์สำคญั ได้ 1. เดก็ ชายศุภชัย ทำงานส่ง 1. ให้มีความก จดุ ดอ้ ย ทนั เวลา ตรงเวลา 1. เดก็ ชายศุภชยั ทำงานสง่ 2. เดก็ ชายศภุ ชยั สามารถบอก 2. สามารถดแู ไมท่ นั เวลา ตำแหน่งทีต่ ้งั เมืองสำคัญบนแผนที่ เมืองสำคัญในแ 2. เดก็ ชายศุภชยั ไม่ ได้อยา่ งถกู ต้อง สามารถบอกตำแหนง่ ทต่ี ัง้ เมอื ง สำคญั บนแผนทีไ่ ด้

3 งคเ์ ชิงพฤตกิ รรม เกณฑ์และวิธปี ระเมินผล ผรู้ บั ผิดชอบ มายระยะสั้น) น ตัง้ ใจทำงาน 1. สงั เกต และจดบนั ทกึ นายจิรพล ลวิ า ถาม พัฒนาการเมอ่ื สอนเสรจ็ ครผู ู้สอน กระตอื รือร้น สง่ งาน 1. สังเกตหรอื จดบันทกึ พฤตกิ รรม นายจิรพล ลิวา การทำงานทม่ี อบหมายให้ ครผู ู้สอน แผนท่ี อธบิ ายที่ตัง้ แผนที่ได้

6. ความตอ้ งการด้านส่ิงอำนวยความสะดวก เทคโนโลยีสิง่ อำนวยสะดวกสอ่ื บรกิ าร สงิ่ ทมี่ อี ยแู่ ล้ว/แหลง่ ทม่ี า ส่ิงที่ตอ้ งก ท่ี รายการ รหัส ผู้จัดทำ วธิ กี าร ผ้จู ดั ทำ (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3 รวมรายการทข่ี อรับการอุดหนนุ ................................................... รวมจำนวนเงินขอรบั การอดุ หนุน……………………….บาท (…………… หมายเหตุ ผจู้ ดั ทำ (1) ผูป้ กครอง (2) สถา วธิ ีการ (1) ขอรับเงนิ อุดหนนุ (2) ขอยืม

ร และความชว่ ยเหลอื อน่ื ใดทางการศกึ ษา 4 การ/แหลง่ ท่ีมา จำนวนเงินท่ีขอ เหตผุ ลและความจำเป็น ผปู้ ระเมิน วธิ ีการ อุดหนุน 3) (1) (2) (3) ................................ รายการ …………………………………………..……………….) านศกึ ษา (3) สถานพยาบาล / อน่ื ๆ (3) ขอยมื เงนิ

5 7. คณะกรรมการจดั ทำแผนการศึกษาเฉพาะบุคคล ช่ือ ตำแหนง่ ลายมอื ชอ่ื 7.1 …………………… ผบู้ ริหารสถานศกึ ษาหรือผแู้ ทน ……………………………… 7.2 …………………… บดิ า มารดา หรือผ้ปู กครอง ……………………………… 7.3 ……………………. ครูประจำชนั้ หรอื ครูแนะแนว หรอื ครกู ารศกึ ษาพิเศษ หรอื ครทู ี่ รับผิดชอบงานดา้ นการศึกษาพิเศษที่ผบู้ ริหารสถานศกึ ษามอบหมาย ……………………………… 7.4 ……………………. นักเรียน ……………………………… 7.5 …………………… ครสู อนเสริม ……………………………… 7.6 ……………………. …………………………… ……………………………… ประชุมวนั ที่……………เดือน………………………………….พ.ศ. ……………. 8. ความเหน็ ของบดิ า มารดา ผปู้ กครอง หรอื ผู้เรียน การจดั ทำแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล ฉบับนี้ ขา้ พเจา้  เห็นด้วย  ไมเ่ ห็นด้วย เพราะ……………………………… ลงชอื่ ……………………………………… (……………………………….) บดิ า มารดา ผู้ปกครอง หรือผเู้ รยี น วนั ที่…….เดือน……………………….พ.ศ. ………….

1 แผนการจดั การศึกษาเฉพาะบคุ คล  กอ่ นการศึกษาขั้นพ้ืนฐาน (Individualized Education Program : IEP)  ระดบั การศึกษาขั้นพน้ื ฐาน ชอื่ สถานศกึ ษา โรงเรียนสตรีปากพนงั ระดบั ชนั้ ชนั้ มัธยมศกึ ษาปีท่ี 1 สงั กดั สำนกั งานเขตพื้นที่การศกึ ษามัธยมศกึ ษา นครศรีธรรมราช เรมิ่ ใช้แผนวนั ท่ี 1 ธนั วาคม 2563 สิน้ สุดแผนวันท่ี 25 มนี าคม 2564 1. ขอ้ มลู ท่วั ไป ช่อื -ช่ือสกุล เดก็ ชายสทุ ธิพงค์ สุขสาร เพศ  ชาย  หญงิ เลขประจำตวั ประชาชน  -     -      -   -  การจดทะเบียนคนพกิ าร  ไมจ่ ด  ยังไม่จด  จดแล้ว ทะเบยี นเลขท่ี………………… วัน / เดอื น / ปีเกดิ ………………………………………..อายุ 15 ปี ………เดอื น ศาสนา พุทธ ประเภทความพกิ าร บกพร่องทางการเรียนรู้ (LD) ลักษณะความพกิ าร ช่อื -ช่อื สกุลบิดา………….…………………………….……………………………….…..อายุ …….…..ปี ชือ่ -ช่ือสกุลมารดา……….……………………………….…………………………….…..อายุ …….…..ปี ชื่อ-ช่อื สกุลผู้ปกครอง…….……………………………….….อายุ ….…..ปี เก่ียวข้องเปน็ ……….……..… ที่อยู่ผปู้ กครองท่ีติดต่อได้บา้ นเลขที่……..…ตรอก/ซอย…..…หมทู่ ี่…….….ชอ่ื หมบู่ ้าน…………………… ตำบล…………….……..……..…อำเภอ…………..……..……………. จงั หวดั …..……………..….…… รหัสไปรษณีย์……………โทรศัพท์…………..……………..โทรศัพทเ์ คล่ือนที่……..…..……………….. โทรสาร…………………………………..e-mail address…………………………………………….. 2. ข้อมลู ด้านการแพทย์ หรอื ด้านสขุ ภาพ  โรคประจำตวั (ระบ)ุ .........................................................................................................................  ประวตั กิ ารแพย้ า (ระบ)ุ .....................................................................................................................  โรคภูมแิ พ้ (ระบุ) ...............................................................................................................................  ขอ้ จำกัดอน่ื ๆ (ระบ)ุ ..........................................................................................................................  ผลการตรวจทางการแพทย์ (ระบ)ุ ...................................................................................................... 3. ขอ้ มูลดา้ นการศึกษา  ไมเ่ คยไดร้ บั การศึกษา/บริการทางการศกึ ษา เคยได้รบั การศกึ ษา/บริการทางการศึกษา

2  ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษ ระดบั พ.ศ ระดบั พ.ศ  โรงเรียนเฉพาะความพิการ ระดับ ม.3/5 พ.ศ ระดับ พ.ศ  โรงเรยี นเรียนร่วม โรงเรียนสตรีปากพนงั ระดบั พ.ศ 2563 ระดับ พ.ศ  การศกึ ษาดา้ นอาชพี ระดับ พ.ศ  การศกึ ษานอกระบบ  การศึกษาตามอัธยาศัย  อื่นๆ - 4. ขอ้ มลู อนื่ ๆ ทจี่ ำเปน็ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

5. การกำหนดแนวทางการศกึ ษาและการวางแผนการจัดการศึกษาพเิ ศษ ระดบั ความสามารถในปจั จุบัน เปา้ หมายระยะเวลา 1 ปี จุดประสง (เปา้ หม วิชาสังคมศกึ ษา 1. เดก็ ชายสทุ ธิพงค์ สามารถ 1. มีความขยัน จดุ เดน่ ทำงานท่ีครูให้ทำได้ถกู ต้องและ 2. ฝกึ ตอบคำถ 1.เดก็ ชายสุทธพิ งค์ สามารถ ครบถ้วน บอกชือ่ ภาพบคุ คลต่างๆ และ 2.เดก็ ชายสุทธิพงค์ ตอบคำถาม เหตุการณ์สำคัญได้ งา่ ยๆได้ถูกตอ้ ง จดุ ด้อย 1. เด็กชายสุทธิพงค์ ทำงานส่ง 1. ใหม้ คี วามก 1. เด็กชายสุทธพิ งค์ ทำงาน ทันเวลา ตรงเวลา สง่ ไมท่ นั เวลา 2. เด็กชายสุทธิพงค์ สามารถบอก 2. สามารถดูแ 2. เดก็ ชายสุทธพิ งค์ ไม่ ตำแหนง่ ท่ีต้งั เมืองสำคัญบนแผนที่ เมอื งสำคัญในแ สามารถบอกตำแหน่งทีต่ ้งั เมอื ง ได้อย่างถูกต้อง สำคญั บนแผนทไ่ี ด้

งคเ์ ชิงพฤตกิ รรม เกณฑ์และวิธปี ระเมินผล 3 มายระยะสั้น) น ตัง้ ใจทำงาน 1. สงั เกต และจดบนั ทกึ ผรู้ บั ผิดชอบ ถาม พัฒนาการเมอ่ื สอนเสรจ็ นายจิรพล ลวิ า ครผู ู้สอน กระตอื รือร้น สง่ งาน 1. สังเกตหรอื จดบันทกึ พฤตกิ รรม นายจิรพล ลิวา การทำงานทม่ี อบหมายให้ ครผู ู้สอน แผนท่ี อธบิ ายที่ตัง้ แผนที่ได้

6. ความตอ้ งการด้านส่ิงอำนวยความสะดวก เทคโนโลยีสิง่ อำนวยสะดวกสอ่ื บรกิ าร สงิ่ ทมี่ อี ยแู่ ลว้ /แหลง่ ทม่ี า ส่ิงที่ตอ้ งก ท่ี รายการ รหัส ผู้จัดทำ วธิ กี าร ผ้จู ดั ทำ (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3 รวมรายการทข่ี อรับการอุดหนนุ ................................................... รวมจำนวนเงินขอรบั การอดุ หนุน……………………….บาท (…………… หมายเหตุ ผจู้ ดั ทำ (1) ผูป้ กครอง (2) สถา วธิ ีการ (1) ขอรับเงนิ อุดหนนุ (2) ขอยืม

ร และความชว่ ยเหลอื อน่ื ใดทางการศกึ ษา 4 การ/แหลง่ ท่ีมา จำนวนเงินท่ีขอ เหตผุ ลและความจำเป็น ผปู้ ระเมิน วธิ ีการ อุดหนุน 3) (1) (2) (3) ................................ รายการ …………………………………………..……………….) านศกึ ษา (3) สถานพยาบาล / อน่ื ๆ (3) ขอยมื เงนิ

5 7. คณะกรรมการจดั ทำแผนการศึกษาเฉพาะบคุ คล ช่ือ ตำแหนง่ ลายมอื ชอ่ื 7.1 …………………… ผบู้ ริหารสถานศกึ ษาหรือผแู้ ทน ……………………………… 7.2 …………………… บดิ า มารดา หรือผ้ปู กครอง ……………………………… 7.3 ……………………. ครูประจำชนั้ หรอื ครแู นะแนว หรอื ครกู ารศกึ ษาพิเศษ หรอื ครทู ี่ รับผิดชอบงานดา้ นการศึกษาพิเศษที่ผูบ้ ริหารสถานศกึ ษามอบหมาย ……………………………… 7.4 ……………………. นักเรยี น ……………………………… 7.5 …………………… ครสู อนเสรมิ ……………………………… 7.6 ……………………. …………………………… ……………………………… ประชุมวนั ที่……………เดือน………………………………….พ.ศ. ……………. 8. ความเหน็ ของบดิ า มารดา ผ้ปู กครอง หรือผู้เรียน การจดั ทำแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล ฉบับนี้ ขา้ พเจา้  เห็นด้วย  ไมเ่ ห็นด้วย เพราะ……………………………… ลงชอื่ ……………………………………… (……………………………….) บดิ า มารดา ผู้ปกครอง หรือผเู้ รยี น วนั ที่…….เดือน……………………….พ.ศ. ………….

1 แผนการจัดการศกึ ษาเฉพาะบุคคล  กอ่ นการศึกษาขน้ั พ้ืนฐาน (Individualized Education Program : IEP)  ระดบั การศกึ ษาขน้ั พน้ื ฐาน ช่ือสถานศึกษา โรงเรียนสตรปี ากพนัง ระดบั ช้นั ช้นั มัธยมศกึ ษาปีที่ 1 สังกัด สำนักงานเขตพนื้ ทก่ี ารศึกษามัธยมศึกษา นครศรีธรรมราช เรมิ่ ใช้แผนวนั ท่ี 1 ธันวาคม 2563 ส้ินสุดแผนวนั ท่ี 25 มนี าคม 2564 1. ขอ้ มูลทวั่ ไป ชอ่ื -ชือ่ สกุล เดก็ ชายอคั รวินท์ หมื่นแก้ว เพศ  ชาย  หญิง เลขประจำตัวประชาชน  -     -      -   -  การจดทะเบยี นคนพกิ าร  ไมจ่ ด  ยังไม่จด  จดแล้ว ทะเบยี นเลขท่ี………………… วนั / เดอื น / ปีเกิด………………………………………..อายุ 15 ปี ………เดือน ศาสนา พทุ ธ ประเภทความพกิ าร บกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ (LD) ลกั ษณะความพิการ ชอ่ื -ชอื่ สกุลบดิ า………….…………………………….……………………………….…..อายุ …….…..ปี ชอ่ื -ชื่อสกุลมารดา……….……………………………….…………………………….…..อายุ …….…..ปี ชื่อ-ชื่อสกุลผู้ปกครอง…….……………………………….….อายุ ….…..ปี เกีย่ วข้องเปน็ ……….……..… ที่อยผู่ ปู้ กครองทีต่ ิดตอ่ ไดบ้ า้ นเลขที่……..…ตรอก/ซอย…..…หมทู่ ี่…….….ชือ่ หมบู่ ้าน…………………… ตำบล…………….……..……..…อำเภอ…………..……..……………. จงั หวดั …..……………..….…… รหสั ไปรษณีย์……………โทรศัพท์…………..……………..โทรศัพทเ์ คล่ือนที่……..…..……………….. โทรสาร…………………………………..e-mail address…………………………………………….. 2. ข้อมูลด้านการแพทย์ หรอื ดา้ นสขุ ภาพ  โรคประจำตวั (ระบ)ุ .........................................................................................................................  ประวัตกิ ารแพย้ า (ระบ)ุ .....................................................................................................................  โรคภูมแิ พ้ (ระบุ) ...............................................................................................................................  ข้อจำกัดอ่นื ๆ (ระบ)ุ ..........................................................................................................................  ผลการตรวจทางการแพทย์ (ระบ)ุ ...................................................................................................... 3. ข้อมลู ดา้ นการศกึ ษา  ไมเ่ คยไดร้ บั การศึกษา/บริการทางการศกึ ษา เคยได้รับการศึกษา/บรกิ ารทางการศึกษา

2  ศูนย์การศกึ ษาพเิ ศษ ระดับ พ.ศ ระดบั พ.ศ  โรงเรียนเฉพาะความพิการ ระดับ ม.3/5 พ.ศ ระดบั พ.ศ  โรงเรียนเรียนร่วม โรงเรยี นสตรีปากพนัง ระดบั พ.ศ 2563 ระดบั พ.ศ  การศึกษาดา้ นอาชพี ระดบั พ.ศ  การศึกษานอกระบบ  การศึกษาตามอัธยาศยั  อื่นๆ - 4. ข้อมลู อน่ื ๆ ท่ีจำเปน็ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

5. การกำหนดแนวทางการศกึ ษาและการวางแผนการจัดการศึกษาพเิ ศษ ระดบั ความสามารถในปัจจุบัน เป้าหมายระยะเวลา 1 ปี จุดประสง (เปา้ หม วิชาสังคมศึกษา 1. เด็กชายอัครวนิ ท์ สามารถ 1. มีความขยัน จดุ เดน่ ทำงานทค่ี รูให้ทำไดถ้ ูกตอ้ งและ 2. ฝกึ ตอบคำถ 1.เด็กชายอัครวนิ ท์ สามารถ ครบถ้วน บอกชือ่ ภาพบุคคลต่างๆ และ 2.เดก็ ชายอัครวนิ ท์ ตอบคำถาม เหตุการณ์สำคญั ได้ ง่ายๆไดถ้ กู ตอ้ ง จดุ ด้อย 1. เดก็ ชายอัครวนิ ท์ ทำงานส่ง 1. ใหม้ คี วามก 1. เด็กชายอัครวนิ ท์ ทำงาน ทนั เวลา ตรงเวลา สง่ ไมท่ นั เวลา 2. เดก็ ชายอัครวินท์ สามารถบอก 2. สามารถดูแ 2. เดก็ ชายอัครวนิ ท์ ไม่ ตำแหนง่ ทต่ี ัง้ เมอื งสำคัญบนแผนที่ เมอื งสำคัญในแ สามารถบอกตำแหนง่ ทตี่ ้งั เมือง ได้อยา่ งถกู ต้อง สำคญั บนแผนทไ่ี ด้

งคเ์ ชิงพฤตกิ รรม เกณฑ์และวิธปี ระเมินผล 3 มายระยะสั้น) น ตัง้ ใจทำงาน 1. สงั เกต และจดบนั ทกึ ผรู้ บั ผิดชอบ ถาม พัฒนาการเมอ่ื สอนเสรจ็ นายจิรพล ลวิ า ครผู ู้สอน กระตอื รือร้น สง่ งาน 1. สังเกตหรอื จดบันทกึ พฤตกิ รรม นายจิรพล ลิวา การทำงานทม่ี อบหมายให้ ครผู ู้สอน แผนท่ี อธบิ ายที่ตัง้ แผนที่ได้

6. ความตอ้ งการด้านส่ิงอำนวยความสะดวก เทคโนโลยีสิง่ อำนวยสะดวกสอ่ื บรกิ าร สงิ่ ทมี่ อี ยแู่ ลว้ /แหลง่ ทม่ี า ส่ิงที่ตอ้ งก ท่ี รายการ รหัส ผู้จัดทำ วธิ กี าร ผ้จู ดั ทำ (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3 รวมรายการทข่ี อรับการอุดหนนุ ................................................... รวมจำนวนเงินขอรบั การอดุ หนุน……………………….บาท (…………… หมายเหตุ ผจู้ ดั ทำ (1) ผูป้ กครอง (2) สถา วธิ ีการ (1) ขอรับเงนิ อุดหนนุ (2) ขอยืม

ร และความชว่ ยเหลอื อน่ื ใดทางการศกึ ษา 4 การ/แหลง่ ท่ีมา จำนวนเงินท่ีขอ เหตผุ ลและความจำเป็น ผปู้ ระเมิน วธิ ีการ อุดหนุน 3) (1) (2) (3) ................................ รายการ …………………………………………..……………….) านศกึ ษา (3) สถานพยาบาล / อน่ื ๆ (3) ขอยมื เงนิ

5 7. คณะกรรมการจดั ทำแผนการศึกษาเฉพาะบคุ คล ช่ือ ตำแหนง่ ลายมอื ชอ่ื 7.1 …………………… ผบู้ ริหารสถานศกึ ษาหรือผแู้ ทน ……………………………… 7.2 …………………… บดิ า มารดา หรือผ้ปู กครอง ……………………………… 7.3 ……………………. ครูประจำชนั้ หรอื ครแู นะแนว หรอื ครกู ารศกึ ษาพิเศษ หรอื ครทู ี่ รับผิดชอบงานด้านการศึกษาพิเศษที่ผูบ้ ริหารสถานศกึ ษามอบหมาย ……………………………… 7.4 ……………………. นักเรยี น ……………………………… 7.5 …………………… ครสู อนเสรมิ ……………………………… 7.6 ……………………. …………………………… ……………………………… ประชุมวนั ที่……………เดือน………………………………….พ.ศ. ……………. 8. ความเหน็ ของบิดา มารดา ผ้ปู กครอง หรือผู้เรียน การจดั ทำแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล ฉบับนี้ ขา้ พเจา้  เห็นด้วย  ไมเ่ ห็นด้วย เพราะ……………………………… ลงชอื่ ……………………………………… (……………………………….) บดิ า มารดา ผู้ปกครอง หรือผู้เรยี น วนั ที่…….เดือน……………………….พ.ศ. ………….

1 แผนการจดั การศกึ ษาเฉพาะบคุ คล  กอ่ นการศึกษาข้นั พ้ืนฐาน (Individualized Education Program : IEP)  ระดบั การศกึ ษาขน้ั พน้ื ฐาน ชื่อสถานศกึ ษา โรงเรยี นสตรปี ากพนัง ระดบั ชั้น ชนั้ มัธยมศึกษาปที ่ี 1 สงั กดั สำนักงานเขตพนื้ ทก่ี ารศึกษามธั ยมศกึ ษา นครศรีธรรมราช เรมิ่ ใช้แผนวนั ที่ 1 ธนั วาคม 2563 สิน้ สุดแผนวันท่ี 25 มนี าคม 2564 1. ขอ้ มูลทวั่ ไป ช่ือ-ชื่อสกุล เด็กชายก้องภพ นาคพันธ์ เพศ  ชาย  หญิง เลขประจำตัวประชาชน  -     -      -   -  การจดทะเบยี นคนพิการ  ไมจ่ ด  ยังไมจ่ ด  จดแลว้ ทะเบยี นเลขท่ี………………… วนั / เดอื น / ปีเกดิ ………………………………………..อายุ 13 ปี ………เดอื น ศาสนา พุทธ ประเภทความพกิ าร บกพร่องทางการเรียนรู้ (LD) ลักษณะความพิการ ชื่อ-ชือ่ สกุลบิดา………….…………………………….……………………………….…..อายุ …….…..ปี ชื่อ-ช่อื สกุลมารดา……….……………………………….…………………………….…..อายุ …….…..ปี ชอ่ื -ช่ือสกุลผู้ปกครอง…….……………………………….….อายุ ….…..ปี เกยี่ วข้องเป็น……….……..… ทอี่ ย่ผู ู้ปกครองที่ติดต่อได้บ้านเลขที่……..…ตรอก/ซอย…..…หมทู่ ี่…….….ช่อื หมบู่ ้าน…………………… ตำบล…………….……..……..…อำเภอ…………..……..……………. จงั หวดั …..……………..….…… รหสั ไปรษณยี ์……………โทรศพั ท์…………..……………..โทรศัพท์เคลอื่ นท่ี……..…..……………….. โทรสาร…………………………………..e-mail address…………………………………………….. 2. ขอ้ มูลด้านการแพทย์ หรือ ด้านสขุ ภาพ  โรคประจำตวั (ระบ)ุ .........................................................................................................................  ประวัตกิ ารแพ้ยา (ระบ)ุ .....................................................................................................................  โรคภูมแิ พ้ (ระบุ) ...............................................................................................................................  ข้อจำกัดอนื่ ๆ (ระบ)ุ ..........................................................................................................................  ผลการตรวจทางการแพทย์ (ระบ)ุ ...................................................................................................... 3. ขอ้ มลู ดา้ นการศึกษา  ไมเ่ คยไดร้ ับการศึกษา/บริการทางการศึกษา เคยไดร้ ับการศึกษา/บริการทางการศึกษา

2  ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษ ระดบั พ.ศ ระดับ พ.ศ  โรงเรยี นเฉพาะความพกิ าร ระดับ ม.1/7 พ.ศ ระดับ พ.ศ  โรงเรยี นเรียนร่วม โรงเรยี นสตรปี ากพนัง ระดับ พ.ศ 2563 ระดับ พ.ศ  การศึกษาด้านอาชพี ระดบั พ.ศ  การศึกษานอกระบบ  การศึกษาตามอธั ยาศัย  อื่นๆ - 4. ข้อมลู อื่นๆ ท่จี ำเปน็ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

5. การกำหนดแนวทางการศกึ ษาและการวางแผนการจัดการศกึ ษาพเิ ศษ ระดบั ความสามารถในปจั จุบนั เปา้ หมายระยะเวลา 1 ปี จดุ ประสง (เป้าหม วชิ าสังคมศกึ ษา 1. เดก็ ชายกอ้ งภพสามารถทำงาน 1. มคี วามขยนั จดุ เดน่ ทคี่ รใู ห้ทำได้ถูกตอ้ งและครบถว้ น 2. ฝกึ ตอบคำถ 1.เด็กชายก้องภพสามารถ 2.เดก็ ชายก้องภพตอบคำถาม บอกช่ือภาพบุคคลต่างๆ และ ง่ายๆไดถ้ ูกตอ้ ง เหตุการณ์สำคญั ได้ 1. เดก็ ชายกอ้ งภพทำงานส่ง 1. ใหม้ คี วามก จุดด้อย ทนั เวลา ตรงเวลา 1. เด็กชายกอ้ งภพทำงานสง่ 2. เดก็ ชายกอ้ งภพสามารถบอก 2. สามารถดูแ ไม่ทนั เวลา ตำแหน่งท่ีตัง้ เมืองสำคัญบนแผนที่ เมอื งสำคญั ในแ 2. เด็กชายกอ้ งภพไม่ ได้อยา่ งถกู ต้อง สามารถบอกตำแหน่งท่ตี ง้ั เมอื ง สำคญั บนแผนทไ่ี ด้

3 งคเ์ ชิงพฤตกิ รรม เกณฑ์และวิธปี ระเมินผล ผรู้ บั ผิดชอบ มายระยะสั้น) น ตัง้ ใจทำงาน 1. สงั เกต และจดบนั ทกึ นายจิรพล ลวิ า ถาม พัฒนาการเมอ่ื สอนเสรจ็ ครผู ู้สอน กระตอื รือร้น สง่ งาน 1. สังเกตหรอื จดบันทกึ พฤตกิ รรม นายจิรพล ลิวา การทำงานทม่ี อบหมายให้ ครผู ู้สอน แผนท่ี อธบิ ายที่ตัง้ แผนที่ได้

6. ความตอ้ งการด้านส่ิงอำนวยความสะดวก เทคโนโลยีสิง่ อำนวยสะดวกสอ่ื บรกิ าร สงิ่ ทมี่ อี ยแู่ ล้ว/แหลง่ ทม่ี า ส่ิงที่ตอ้ งก ท่ี รายการ รหัส ผู้จัดทำ วธิ กี าร ผ้จู ดั ทำ (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3 รวมรายการทข่ี อรับการอุดหนนุ ................................................... รวมจำนวนเงินขอรบั การอดุ หนุน……………………….บาท (…………… หมายเหตุ ผจู้ ดั ทำ (1) ผูป้ กครอง (2) สถา วธิ ีการ (1) ขอรับเงนิ อุดหนนุ (2) ขอยืม

ร และความชว่ ยเหลอื อน่ื ใดทางการศกึ ษา 4 การ/แหลง่ ท่ีมา จำนวนเงินท่ีขอ เหตผุ ลและความจำเป็น ผปู้ ระเมิน วธิ ีการ อุดหนุน 3) (1) (2) (3) ................................ รายการ …………………………………………..……………….) านศกึ ษา (3) สถานพยาบาล / อน่ื ๆ (3) ขอยมื เงนิ

5 7. คณะกรรมการจดั ทำแผนการศึกษาเฉพาะบุคคล ช่ือ ตำแหนง่ ลายมอื ชอ่ื 7.1 …………………… ผบู้ ริหารสถานศกึ ษาหรือผแู้ ทน ……………………………… 7.2 …………………… บดิ า มารดา หรือผ้ปู กครอง ……………………………… 7.3 ……………………. ครูประจำชนั้ หรือครูแนะแนว หรอื ครกู ารศกึ ษาพิเศษ หรอื ครทู ี่ รับผิดชอบงานดา้ นการศึกษาพิเศษที่ผบู้ ริหารสถานศกึ ษามอบหมาย ……………………………… 7.4 ……………………. นักเรียน ……………………………… 7.5 …………………… ครสู อนเสริม ……………………………… 7.6 ……………………. …………………………… ……………………………… ประชุมวนั ที่……………เดือน………………………………….พ.ศ. ……………. 8. ความเหน็ ของบดิ า มารดา ผปู้ กครอง หรอื ผู้เรียน การจดั ทำแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล ฉบับนี้ ขา้ พเจา้  เห็นด้วย  ไมเ่ ห็นด้วย เพราะ……………………………… ลงชอื่ ……………………………………… (……………………………….) บดิ า มารดา ผู้ปกครอง หรือผเู้ รยี น วนั ที่…….เดือน……………………….พ.ศ. ………….

1 แผนการจดั การศกึ ษาเฉพาะบคุ คล  ก่อนการศกึ ษาข้ันพ้ืนฐาน (Individualized Education Program : IEP)  ระดบั การศึกษาขั้นพน้ื ฐาน ช่ือสถานศกึ ษา โรงเรียนสตรีปากพนงั ระดับชั้น ช้ันมัธยมศกึ ษาปีท่ี 1 สังกัด สำนกั งานเขตพ้นื ทกี่ ารศึกษามัธยมศกึ ษา นครศรธี รรมราช เรมิ่ ใชแ้ ผนวันที่ 1 ธนั วาคม 2563 สิ้นสุดแผนวันท่ี 25 มีนาคม 2564 1. ขอ้ มูลทัว่ ไป ชอ่ื -ชื่อสกุล เดก็ หญิงกลั ยาวดี ปานออ่ น เพศ  ชาย  หญงิ เลขประจำตัวประชาชน  -     -      -   -  การจดทะเบียนคนพิการ  ไม่จด  ยังไมจ่ ด  จดแล้ว ทะเบียนเลขท่ี………………… วัน / เดอื น / ปีเกดิ ………………………………………..อายุ 14 ปี ………เดือน ศาสนา พทุ ธ ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางการเรียนรู้ (LD) ลักษณะความพกิ าร ชอ่ื -ชื่อสกุลบดิ า………….…………………………….……………………………….…..อายุ …….…..ปี ช่ือ-ชอื่ สกุลมารดา……….……………………………….…………………………….…..อายุ …….…..ปี ช่อื -ชื่อสกุลผู้ปกครอง…….……………………………….….อายุ ….…..ปี เกี่ยวข้องเป็น……….……..… ทีอ่ ยผู่ ปู้ กครองท่ตี ิดตอ่ ไดบ้ ้านเลขท่ี……..…ตรอก/ซอย…..…หมทู่ ี่…….….ชื่อหมู่บ้าน…………………… ตำบล…………….……..……..…อำเภอ…………..……..……………. จังหวัด…..……………..….…… รหสั ไปรษณยี ์……………โทรศพั ท์…………..……………..โทรศัพทเ์ คลอ่ื นท่ี……..…..……………….. โทรสาร…………………………………..e-mail address…………………………………………….. 2. ข้อมลู ด้านการแพทย์ หรือ ด้านสุขภาพ  โรคประจำตัว (ระบ)ุ .........................................................................................................................  ประวัติการแพย้ า (ระบ)ุ .....................................................................................................................  โรคภูมแิ พ้ (ระบุ) ...............................................................................................................................  ขอ้ จำกดั อ่ืนๆ (ระบ)ุ ..........................................................................................................................  ผลการตรวจทางการแพทย์ (ระบ)ุ ...................................................................................................... 3. ข้อมูลด้านการศึกษา  ไมเ่ คยไดร้ ับการศึกษา/บริการทางการศกึ ษา เคยได้รับการศกึ ษา/บรกิ ารทางการศึกษา

2  ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษ ระดบั พ.ศ ระดับ พ.ศ  โรงเรยี นเฉพาะความพกิ าร ระดับ ม.2/6 พ.ศ ระดับ พ.ศ  โรงเรยี นเรียนร่วม โรงเรยี นสตรปี ากพนัง ระดับ พ.ศ 2563 ระดับ พ.ศ  การศึกษาด้านอาชพี ระดบั พ.ศ  การศึกษานอกระบบ  การศึกษาตามอธั ยาศัย  อื่นๆ - 4. ข้อมลู อื่นๆ ท่จี ำเปน็ .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................

5. การกำหนดแนวทางการศกึ ษาและการวางแผนการจดั การศึกษาพเิ ศษ ระดบั ความสามารถในปัจจุบัน เปา้ หมายระยะเวลา 1 ปี จุดประสง (เปา้ หม วิชาสังคมศึกษา 1. เดก็ หญิงกลั ยาวดี สามารถ 1. มีความขยัน จดุ เดน่ ทำงานทค่ี รใู ห้ทำได้ถกู ต้องและ 2. ฝกึ ตอบคำถ 1.เด็กหญงิ กลั ยาวดี สามารถ ครบถ้วน บอกชือ่ ภาพบุคคลต่างๆ และ 2.เด็กหญิงกลั ยาวดี ตอบคำถาม เหตุการณ์สำคัญได้ งา่ ยๆไดถ้ กู ต้อง จดุ ด้อย 1. เด็กหญิงกัลยาวดี ทำงานสง่ 1. ใหม้ คี วามก 1. เด็กหญงิ กลั ยาวดี ทำงาน ทันเวลา ตรงเวลา สง่ ไมท่ นั เวลา 2. เดก็ หญงิ กัลยาวดี สามารถบอก 2. สามารถดูแ 2. เดก็ หญงิ กัลยาวดี ไม่ ตำแหน่งท่ีตงั้ เมืองสำคัญบนแผนที่ เมอื งสำคัญในแ สามารถบอกตำแหนง่ ทต่ี ง้ั เมอื ง ได้อยา่ งถกู ต้อง สำคญั บนแผนที่ได้

งคเ์ ชิงพฤตกิ รรม เกณฑ์และวิธปี ระเมินผล 3 มายระยะสั้น) น ตัง้ ใจทำงาน 1. สงั เกต และจดบนั ทกึ ผรู้ บั ผิดชอบ ถาม พัฒนาการเมอ่ื สอนเสรจ็ นายจิรพล ลวิ า ครผู ู้สอน กระตอื รือร้น สง่ งาน 1. สังเกตหรอื จดบันทกึ พฤตกิ รรม นายจิรพล ลิวา การทำงานทม่ี อบหมายให้ ครผู ู้สอน แผนท่ี อธบิ ายที่ตัง้ แผนที่ได้

6. ความตอ้ งการด้านส่ิงอำนวยความสะดวก เทคโนโลยีสิง่ อำนวยสะดวกสอ่ื บรกิ าร สงิ่ ทมี่ อี ยแู่ ลว้ /แหลง่ ทม่ี า ส่ิงที่ตอ้ งก ท่ี รายการ รหัส ผู้จัดทำ วธิ กี าร ผ้จู ดั ทำ (1) (2) (3) (1) (2) (3) (1) (2) (3 รวมรายการทข่ี อรับการอุดหนนุ ................................................... รวมจำนวนเงินขอรบั การอดุ หนุน……………………….บาท (…………… หมายเหตุ ผจู้ ดั ทำ (1) ผูป้ กครอง (2) สถา วธิ ีการ (1) ขอรับเงนิ อุดหนนุ (2) ขอยืม

ร และความชว่ ยเหลอื อน่ื ใดทางการศกึ ษา 4 การ/แหลง่ ท่ีมา จำนวนเงินท่ีขอ เหตผุ ลและความจำเป็น ผปู้ ระเมิน วธิ ีการ อุดหนุน 3) (1) (2) (3) ................................ รายการ …………………………………………..……………….) านศกึ ษา (3) สถานพยาบาล / อน่ื ๆ (3) ขอยมื เงนิ

5 7. คณะกรรมการจดั ทำแผนการศึกษาเฉพาะบุคคล ช่ือ ตำแหนง่ ลายมอื ชอ่ื 7.1 …………………… ผบู้ ริหารสถานศกึ ษาหรือผแู้ ทน ……………………………… 7.2 …………………… บดิ า มารดา หรือผ้ปู กครอง ……………………………… 7.3 ……………………. ครูประจำชนั้ หรอื ครูแนะแนว หรอื ครกู ารศกึ ษาพิเศษ หรอื ครทู ี่ รับผิดชอบงานดา้ นการศึกษาพิเศษที่ผบู้ ริหารสถานศกึ ษามอบหมาย ……………………………… 7.4 ……………………. นักเรียน ……………………………… 7.5 …………………… ครสู อนเสริม ……………………………… 7.6 ……………………. …………………………… ……………………………… ประชุมวนั ที่……………เดือน………………………………….พ.ศ. ……………. 8. ความเหน็ ของบดิ า มารดา ผ้ปู กครอง หรอื ผู้เรียน การจดั ทำแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล ฉบับนี้ ขา้ พเจา้  เห็นด้วย  ไมเ่ ห็นด้วย เพราะ……………………………… ลงชอื่ ……………………………………… (……………………………….) บดิ า มารดา ผู้ปกครอง หรือผเู้ รยี น วนั ที่…….เดือน……………………….พ.ศ. ………….

1 แผนการจดั การศกึ ษาเฉพาะบุคคล  ก่อนการศกึ ษาข้ันพ้ืนฐาน (Individualized Education Program : IEP)  ระดบั การศึกษาขั้นพน้ื ฐาน ช่ือสถานศึกษา โรงเรยี นสตรปี ากพนัง ระดับชั้น ชน้ั มธั ยมศึกษาปีที่ 1 สงั กัด สำนกั งานเขตพื้นท่ีการศกึ ษามธั ยมศึกษา นครศรธี รรมราช เรมิ่ ใช้แผนวนั ท่ี 1 ธนั วาคม 2563 สิน้ สุดแผนวนั ท่ี 25 มนี าคม 2564 1. ข้อมลู ทัว่ ไป ชอ่ื -ชือ่ สกุล เดก็ ชายกิตติศกั ดิ์ ช่อผกู เพศ  ชาย  หญงิ เลขประจำตัวประชาชน  -     -      -   -  การจดทะเบียนคนพิการ  ไม่จด  ยังไม่จด  จดแล้ว ทะเบียนเลขท่ี………………… วัน / เดอื น / ปีเกดิ ………………………………………..อายุ 14 ปี ………เดอื น ศาสนา พทุ ธ ประเภทความพกิ าร บกพรอ่ งทางการเรียนรู้ (LD) ลกั ษณะความพกิ าร ชอ่ื -ช่อื สกุลบดิ า………….…………………………….……………………………….…..อายุ …….…..ปี ช่ือ-ชอื่ สกุลมารดา……….……………………………….…………………………….…..อายุ …….…..ปี ช่อื -ชอ่ื สกุลผู้ปกครอง…….……………………………….….อายุ ….…..ปี เก่ียวขอ้ งเป็น……….……..… ทอี่ ยผู่ ู้ปกครองที่ติดต่อได้บา้ นเลขที่……..…ตรอก/ซอย…..…หม่ทู ี่…….….ชอ่ื หมู่บ้าน…………………… ตำบล…………….……..……..…อำเภอ…………..……..……………. จงั หวดั …..……………..….…… รหสั ไปรษณยี ์……………โทรศพั ท์…………..……………..โทรศัพทเ์ คลือ่ นท่ี……..…..……………….. โทรสาร…………………………………..e-mail address…………………………………………….. 2. ข้อมูลด้านการแพทย์ หรอื ด้านสขุ ภาพ  โรคประจำตวั (ระบ)ุ .........................................................................................................................  ประวัติการแพ้ยา (ระบ)ุ .....................................................................................................................  โรคภูมแิ พ้ (ระบุ) ...............................................................................................................................  ขอ้ จำกดั อน่ื ๆ (ระบ)ุ ..........................................................................................................................  ผลการตรวจทางการแพทย์ (ระบ)ุ ...................................................................................................... 3. ข้อมลู ด้านการศึกษา  ไมเ่ คยไดร้ ับการศึกษา/บริการทางการศกึ ษา เคยได้รับการศึกษา/บรกิ ารทางการศกึ ษา