Rotina Criança 2018/2

Avaliação do desenvolvimento em atenção primária Quadro 2. Escala Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) Responda a todas as questões. Se o comportamento descrito for raro (ex. foi observado uma ou duas vezes), responda como se a criança não o apresente. Faça um círculo à volta da resposta “Sim” ou “Não”. 1 Gosta de brincar ao colo fazendo de “cavalinho”, etc.? Sim Não 2 Interessa-se pelas outras crianças? Sim Não 3 Gosta de subir objetos, como por exemplo, cadeiras, mesas? Sim Não 4 Gosta de jogar às escondidas? Sim Não 5 Brinca de faz-de-conta, por exemplo, falar ao telefone ou dar de comer a uma boneca, etc.? Sim Não 6 Aponta com o indicador para pedir alguma coisa? Sim Não 7 Aponta com o indicador para mostrar interesse em alguma coisa? Sim Não 8 Brinca apropriadamente com brinquedos (carros ou Legos) sem levá-los à boca, abanar ou deitá-los ao chão? Sim Não 9 Alguma vez lhe trouxe objetos (brinquedos) para lhe mostrar alguma coisa? Sim Não 10 A criança mantém contato visual por mais de um ou dois segundos? Sim Não 11 É muito sensível aos ruídos (ex. tapa os ouvidos)? Sim Não 12 Sorri como resposta às suas expressões faciais ou ao seu sorriso? Sim Não 13 Imita o adulto (ex. faz uma careta e ela imita)? Sim Não 14 Responde/olha quando o(a) chamam pelo nome? Sim Não 15 Se apontar para um brinquedo do outro lado da sala, a criança acompanha com o olhar? Sim Não 16 Já anda? Sim Não 17 Olha para as coisas para as quais o adulto está a olhar? Sim Não 18 Faz movimentos estranhos com as mãos/dedos próximo da cara? Sim Não 19 Tenta chamar a sua atenção para o que está a fazer? Sim Não 20 Alguma vez se preocupou quanto à sua audição? Sim Não 21 Compreende o que as pessoas lhe dizem? Sim Não 22 Por vezes fica a olhar para o vazio ou deambula ao acaso pelos espaços? Sim Não 23 Procura a sua reacção facial quando se vê confrontada com situações desconhecidas? Sim Não Fonte: DIANA20 Nota: Interpretação da escala:20 A cotação do M-CHAT leva menos de dois minutos. Resultados superiores a 3 (Falha em 3 itens no total) ou Falha em 2 dos itens considerados críticos (2,7,9,13,14,15), após confirmação, justificam uma avaliação formal por técnicos de neurodesenvolvimento. Para conferência, as respostas Sim/Não são convertidas em Passa/Falha. As respostas consideradas Falha para cada um dos itens do M-CHAT são: 1N, 2N, 3N, 4N, 5N, 6N, 7N, 8N, 9N, 10N, 11S, 12N, 13N, 14N, 15N, 16N, 17N, 18S, 19N, 20S, 21N, 22S, 23N. 8. 3 MANEJO DOS TRANSTORNOS DE DESENVOLVIMENTO O tratamento de uma criança com transtorno do desenvolvimento deverá ser individualizado e depende muito de sua etiologia. O adequado manejo poderá variar desde orientações aos pais sobre a importância da relação entre o desenvolvimento e a maneira como lidam com ela (e da sua interação com a criança), nos casos da falta de estímulo, até a necessidade de exames complementares e tratamento. O tratamento funcional deve ser instituído de imediato a todos os casos suspeitos, independentemente da etiologia ou do diagnóstico definitivo.4,6 Inúmeras experiências demonstram que a estimulação nos primeiros anos de vida, para crianças com atraso no desenvolvimento já estabelecido ou naquelas com risco de atraso, melhora seu desempenho, devendo, portanto, seu início ser incentivado o mais precoce possível.10 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 95

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Não há atualmente nenhuma cura para TEA. No entanto, serviços de intervenção precoce ajudam as crianças desde o nascimento até os 3 anos de idade a aprenderem habilidades importantes. Os serviços podem incluir terapia para ajudar a criança a falar, andar e interagir com os outros. Mesmo que a criança não tenha sido diagnosticada com um TEA, ele ou ela pode ser encaminhada para serviços de tratamento de intervenção precoce. 8.4 PADRÕES DE SONO E DIFICULDADE PARA DORMIR Os recém-nascidos dormem tanto durante o dia quanto à noite, mas, depois de algumas semanas, o sono diurno começa a diminuir. Em torno dos 6 meses de vida, os bebês começam a ter padrões de sono, embora isso varie muito entre eles. A quantidade total de horas de sono de que os bebês precisam e o número de sonecas diurnas diminuem ao longo dos primeiros anos de vida, tendo uma média de 13 horas de sono por dia aos dois anos de idade, com variações individuais. Bebês que não desenvolvem uma regularidade evidente de sono e vigília podem estar demonstrando algum problema, como uso de droga pela mãe durante a gravidez ou dano cerebral.24 Quadro 3 - Número de horas de sono conforme a idade da criança Idade Horas de sono 4-12 meses 12-16 horas, incluindo sonecas 1-2 anos 11-14 horas, incluindo sonecas 3-5 anos 10-13 horas, incluindo sonecas se houver 6-12 anos 9-12 horas de sono 13-18 anos 8-10 horas de sono Fonte: Academia Americana de Pediatra 24 As crianças que se apresentam com problemas de sono necessitam de uma história focada em comportamentos durante o sono e a vigília. Avalia-se a idade de início do problema, em que circunstâncias ele ocorre, o prejuízo que causa à criança e a seus cuidadores, a persistência do problema e os fatores associados com a melhora e a piora dos sintomas. Também é útil avaliar as expectativas da família relacionadas com o sono, a história familiar de transtorno de sono e a descrição das práticas habituais de sono da família. Realiza-se um diário do sono, ou seja, uma descrição temporal do sono da criança em 24 horas, durante uma ou duas semanas, e compara-se com o esperado para a sua idade. É importante ensinar aos pais as condutas e manejos gerais diante desses transtornos. Em primeiro lugar, ambos os pais devem estar de comum acordo em relação à rotina para a hora de dormir; caso contrário, a criança percebe a ambivalência. Uma rotina coerente é importante e permite o estabelecimento de um ciclo sono-vigília adequado.25 Algumas orientações que podem ser fornecidas aos pais ou cuidadores quanto a higiene do sono:24 • a importância de um ambiente agradável/confortável para dormir, sem iluminação excessiva e silencioso; • estabelecer uma rotina de sono para que a criança relaxe, com atividades calmas; • evitar alimentos que interferem na qualidade do sono, especialmente no jantar (ex: açúcar, refrigerante, café, chocolate) e • retirar TV, ipad, celular e computadores pelo menos 30 minutos antes do sono. 96 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Avaliação do desenvolvimento em atenção primária 8. 5 PROMOÇÃO DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL: MARCOS DO DESENVOLVIMENTO Habilidades como dar um primeiro passo, sorrir pela primeira vez, acenar são chamados de marcos de desenvolvimento. Os marcos do desenvolvimento são coisas que a maioria de crianças fazem em determinadas idades. Os profissionais de saúde podem orientar os pais ou cuidadores a estimular as crianças para desenvolver essas habilidades. A Academia Americana de Pediatria 26 fornece orientações, descritas a seguir, a serem dadas aos pais relacionadas a segurança, promoção e prevenção à saúde, de acordo com a faixa etária da criança. 8.5.1 NO PRIMEIRO ANO DE VIDA No primeiro ano, os bebês aprendem a focar sua visão, estender a mão, explorar e aprender sobre as coisas que estão ao seu redor. Desenvolvimento cognitivo compreende o processo de aprendizagem, da memória, da aquisição da linguagem, do pensamento e do raciocínio. Aprender língua é mais do que fazer sons (\"balbuciar\") ou dizer \"ma-ma\" e \"da-da\". Ouvir, compreender e conhecer os nomes das pessoas e das coisas é parte do desenvolvimento da linguagem. Durante esta fase, os bebês também estão desenvolvendo laços de amor e confiança com seus pais e outras pessoas, como parte do desenvolvimento social e emocional. A maneira como os pais afagam, repreendem, e brincam com seu bebê, moldam a base para como as crianças irão interagir com a sociedade. Aconselhamento: • Fale a seu bebê. Ele encontrará sua voz, se acalmando; • Responda quando o seu bebê emitir sons, repetindo os sons e acrescentando palavras. Isso vai ajudá-lo a aprender a usar a linguagem; • Leia para o seu bebê. Isso irá ajudá-lo a desenvolver e compreender a linguagem e sons; • Cante para o seu bebê ou toque música. Isto ajudará seu bebê a desenvolver um amor para a música e ajudará no desenvolvimento do cérebro; • Elogie seu bebê; • Passe um tempo abraçando e segurando seu bebê. Isso vai ajudá-lo a se sentir cuidado e seguro; • Brinque com seu bebê quando ele estiver alerta e relaxado. Assista seu bebê de perto para sinais de estar cansado ou exigente para que possa fazer uma pausa de brincar; • Distraia seu bebê com brinquedos e mova-o para áreas seguras quando ele começa a se mover e tocar coisas que ele não deve tocar e • Cuide-se fisicamente, mentalmente e emocionalmente, assim é mais fácil educar seu filho. Cuidados com segurança: Quando um bebê se torna parte de sua família, é hora de certificar-se de que seu repouso acontece em lugar seguro. Identifique no entorno coisas que poderiam ser perigosas a seu bebê. Como pais, é sua tarefa assegurar-se de que você criou um ambiente seguro para seu bebê. Também é importante que você tome as medidas necessárias para se certificar de que você está mentalmente e emocionalmente pronto para o seu novo bebê. Estão aqui algumas dicas para manter seu bebê seguro: • Não agite o seu bebê ― nunca! O bebê tem músculos de pescoço muito fracos que ainda não são capazes de sustentar sua cabeça. Se você sacudir seu bebê, você pode danificar seu cérebro ou até mesmo causar sua morte; • Certifique-se de sempre colocar o seu bebê para dormir de costas para evitar a síndrome da morte súbita infantil; Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 97

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos • Proteja o seu bebê e a sua família do fumo passivo. Não permita fumem próximo ao local onde o bebê dorme/repousa; • Coloque o seu bebê numa cadeira para carro específica, conforme recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria; • Evite que o bebê se engasgue, não deixe que ele brinque com brinquedos muito pequenos ou outras coisas que pode ser fáceis para ele engolir; • Não permita que o seu bebê brinque com qualquer coisa que possa cobrir o seu rosto; • Nunca carregue líquidos ou alimentos quentes perto do seu bebê ou enquanto o segura e • Vacine seu filho. As vacinas são importantes para proteger a saúde e a segurança do seu filho. Promoção da saúde: • O leite materno satisfaz todas as necessidades do seu bebê durante os primeiros 6 meses de vida. Entre 6 e 12 meses de idade, seu bebê vai aprender sobre novos gostos e texturas com alimentos sólidos saudáveis, mas o leite materno ainda deve ser uma importante fonte de nutrição; • Alimente seu bebê lentamente e pacientemente, incentive seu bebê a tentar gostos novos mas sem força, e observe-o para ver se está ainda com fome; • Tente não manter o seu bebê em balanços, carrinhos, assentos de segurança e discos de exercício durante tempo prolongado e • Para crianças menores de 2 anos de idade, a Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda que é melhor que os bebês não assistam a qualquer mídia de tela (televisores, celulares, tablets, notebooks). 8.5.2 CRIANÇAS ENTRE 1-2 ANOS DE IDADE Durante o segundo ano, as crianças se movem mais e estão mais cientes de si mesmos e seus arredores. Seu desejo de explorar novos objetos e pessoas também aumenta. Durante este estágio, as crianças mostrarão maior independência; começarão a mostrar comportamento desafiador; reconhecerão suas imagens em um espelho e imitarão o comportamento dos outros, especialmente dos adultos e das crianças mais velhas. Crianças também devem ser capazes de reconhecer os nomes dos familiares. Aconselhamento: • Leia para sua criança diariamente; • Peça para encontrar objetos para você ou nomeie partes do corpo e objetos; • Jogue quebra-cabeças simples; • Incentive a criança a explorar e experimentar coisas novas; • Ajude a desenvolver a linguagem da sua criança falando com ela; • Incentive a independência crescente da sua criança ajudando-o a vestir-se e alimentar-se; • Corrija comportamentos inadequados. Sempre dizer ou mostrar ao seu filho o que ela deve fazer em seu lugar e • Incentive a curiosidade e a habilidade da sua criança de reconhecer objetos comuns durante um passeio a pé ou de ônibus. Cuidados com Segurança: • Não deixe a sua criança perto ou em torno de água (por exemplo, banheiras, piscinas, lagoas, lagos, hidromassagens ou o oceano) sem que alguém a observe. Afogamento é a principal causa de lesão e morte entre este grupo etário; • Bloqueie as escadas com um pequeno portão ou cerca. Trave portas de lugares perigosos tais como a garagem ou o porão; • Coloque tampas de plugue em todas as tomadas elétricas não utilizadas; • Mantenha os aparelhos de cozinha, ferros e aquecedores fora do alcance da sua criança; • Mantenha objetos afiados como tesouras, facas e canetas num local seguro; • Bloqueie medicamentos, produtos de limpeza doméstica e venenos; 98 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Avaliação do desenvolvimento em atenção primária • Não deixe o seu bebê sozinho em qualquer veículo mesmo por alguns momentos e • Mantenha o assento do carro do seu filho, conforme orientação da Sociedade Brasileira de Pediatria. Promoção de Saúde: • Cuide de alimentação, sem bebidas e comidas açucaradas, a sua criança pode criar hábitos inadequados. As crianças precisam menos alimento nesta faixa etária, porque não crescem tão rapidamente. É melhor não lutar com ele por causa disso. Ofereça uma seleção de alimentos saudáveis e deixe-o escolher o que quer. Continue tentando novos alimentos; pode levar algum tempo para ele aprender a gostar deles; • Limitar o tempo de telas. Para crianças menores de 2 anos de idade, a AAP recomenda que é melhor se as crianças não assistem a qualquer mídia e • A criança parecerá mover-se continuamente, subindo, descendo ou saltando. Deixe-o ser ativo, ele está desenvolvendo sua coordenação e tornando-se mais forte. 8.5.3 CRIANÇAS ENTRE 2-3 ANOS DE IDADE As crianças experimentarão o pensamento, a aprendizagem, as mudanças sociais e emocionais que as ajudarão a explorar seu mundo novo e a dar sentido a ele. Durante esta fase, as crianças devem ser capazes de seguir duas ou três etapas/direções, classificar objetos por forma e cor, imitar as ações dos adultos e expressar uma ampla gama de emoções. Aconselhamento: • Determine um tempo especial para ler livros com o seu bebê; • Incentive o seu filho a participar no jogo faz de contas; • Ajude o seu filho a explorar as coisas ao seu redor, levando-a a um passeio; • Incentive o seu filho a dizer o seu nome e idade; • Ensine ao seu filho canções simples como a Dona aranha, ou outras rimas culturais da infância e • Parabenize seu filho quando ele seguir as instruções corretamente e limite a atenção para comportamentos desafiadores, como birras. Ensine a criança a mostrar que ela está chateada Segurança: • Não deixe a sua criança perto ou em torno de água (por exemplo, banheiras, piscinas, lagoas, lagos, hidromassagens ou o oceano) sem que alguém a observe. Locais com piscina devem ser cercados. Afogamento é a principal causa de lesão e morte entre este grupo etário; • Incentive sua criança a sentar-se ao comer e a mastigar completamente seu alimento para impedir o engasgo; • Verifique os brinquedos frequentemente para peças soltas ou partidas; • Incentive sua criança a não pôr lápis ou pincéis em sua boca ao colorir; • Não segure bebidas quentes enquanto a criança estiver sentada no seu colo e • Certifique-se de que a criança se senta no banco de trás, conforme determinação da legislação de trânsito e Academia Brasileira de Pediatria. Promoção de Saúde: • A criança pode mudar o alimento que gosta no dia-a-dia. É um comportamento normal, e é melhor não fazer disso um problema. Incentivá-la a experimentar novos alimentos, oferecendo-lhe pequenas porções a gosto; • Mantenha os aparelhos de televisão fora do quarto da sua criança. Limite de tempo de tela, incluindo vídeo e jogos eletrônicos, para não mais de 1 a 2 horas por dia e • Incentivar o jogo livre tanto quanto possível. Ajuda sua criança a permanecer ativa e forte e ajuda-o a desenvolver habilidades motoras. Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 99

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos 8.5.4 CRIANÇAS PRÉ-ESCOLARES - ENTRE 3-5 ANOS DE IDADE O mundo começa a se abrir nesta fase. Tornar-se-ão mais independentes e começarão a focalizar mais em adultos e em crianças fora da família. Eles vão querer explorar e perguntar sobre as coisas ao seu redor ainda mais. Suas interações com a família e aqueles ao seu redor vão ajudar a moldar sua personalidade e suas próprias maneiras de pensar e se portar. Durante esta fase, as crianças devem ser capazes de, por exemplo, montar em um triciclo, usar a tesoura com segurança, notar diferenças entre meninas e meninos, ajudar a vestir e despir-se, brincar com outras crianças, lembrar parte de uma história e cantar uma canção. Aconselhamento: • Continue a ler para o seu filho. Nutrir seu amor por livros, levando-a para a biblioteca ou livraria; • Deixe o seu filho ajudar com tarefas simples; • Incentive o seu filho a brincar com outras crianças. Isto ajuda-o a aprender o valor da partilha e da amizade; • Seja claro e coerente quando disciplinar o seu filho. Explique e mostre o comportamento que você espera dela. Sempre que você diz a ele não, seguir com o que ele deveria estar fazendo em seu lugar; • Ajude o seu filho a desenvolver boas habilidades linguísticas falando com ele em frases completas e usando palavras \"crescidas\", assim estará ajudando a usar as palavras e frases corretas; • Ajude o seu filho através dos passos para resolver problemas quando ela está chateada e • Dê ao seu filho um número limitado de escolhas simples (por exemplo, decidir o que vestir, quando jogar e o que comer para lanche). Segurança: • Informe o seu filho por que é importante ficar fora do tráfego. Diga a ele para não brincar na rua ou correr atrás de bolas perdidas; • Assista o seu filho em todos os momentos, especialmente quando ele está brincando fora de casa; • Segurança na água. Ensine seu filho a nadar, mas o acompanhe em todos os momentos em que está dentro ou em torno de qualquer local com água (isso inclui piscinas infantis); • Ensine o seu filho a ser seguro em torno de estranhos e • Mantenha o seu filho numa cadeira de automóvel específica para sua idade e tamanho conforme legislação de trânsito e Academia Brasileira de Pediatria. Promoção de Saúde: • Fazer as refeições com o seu filho, sempre que possível. Deixe sua criança vê-lo apreciar frutas, vegetais e legumes em refeições e em petiscos. Seu filho deve comer e beber apenas uma quantidade limitada de alimentos e bebidas que contêm açúcares adicionados, gorduras sólidas ou sal e • Limitar o tempo de tela para o seu filho a não mais de 1 a 2 horas por dia, de programação de qualidade em casa, escola ou creche. 8.5.5 CRIANÇAS ENTRE 6-8 ANOS DE IDADE A infância traz muitas mudanças na vida de uma criança. Por esta altura, as crianças podem vestir-se, pegar uma bola mais facilmente usando apenas suas mãos e amarrar seus sapatos. Ter a independência da família torna-se mais importante agora. Eventos como o início da escola, levam às crianças, com esta idade, a um contato regular com o mundo maior. As amizades tornam-se cada vez mais importantes. Habilidades físicas, sociais e mentais se desenvolvem rapidamente neste momento. 100 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Avaliação do desenvolvimento em atenção primária Este é um momento crítico para que as crianças desenvolvam confiança em todas as áreas da vida, amigos, escola e esportes. Mudanças emocionais/sociais das crianças neste grupo etário: • Apresentam mais independência dos pais e da família; • Começam a pensar no futuro; • Compreendem mais sobre o seu lugar no mundo; • Prestam mais atenção às amizades e ao trabalho em equipe e • Querem ser apreciados e aceitos por amigos. As crianças deste grupo etário podem: • Mostrar o rápido desenvolvimento das competências mentais; • Aprender melhores formas de descrever experiências e falar sobre pensamentos e sentimentos e • Ter menos foco em si mesmo e mais preocupação com os outros. Aconselhamento: • Demonstre afeto pelo o seu filho. Reconhecer suas realizações; • Ajude o seu filho a desenvolver um senso de responsabilidade - peça-lhe para ajudar com tarefas domésticas; • Converse com seu filho sobre a escola, amigos e coisas que ele espera no futuro; • Converse com o seu filho sobre respeitar os outros. Incentive-o a ajudar as pessoas em necessidade; • Ajude o seu filho a definir os seus próprios objetivos exeqüíveis - ele vai aprender a orgulhar- se de si mesmo e confiar menos na aprovação ou recompensa dos outros; • Ajude o seu filho a aprender a ter paciência deixando os outros irem primeiro ou terminando uma tarefa antes de sair para brincar. Incentive-o a pensar sobre possíveis conseqüências antes de agir; • Estipule regras claras e atenha-se a elas, tais como quanto tempo o seu filho pode assistir TV ou quando ele deve ir para a cama. Seja claro sobre o que significa um bom comportamento ou não; • Faça coisas divertidas em conjunto, em família,como brincar com jogos, ler, praticar esportes e ir a eventos em sua comunidade; • Envolva-se com a escola do seu filho. Conheça os professores e funcionários. Entenda seus objetivos de aprendizagem e como você e a escola podem trabalhar em conjunto para ajudar seu filho a fazer bem; • Continue a ler para o seu filho. Acompanhe como o seu filho aprende a ler; • Use a disciplina para orientar e proteger o seu filho, ao invés de punição para fazê-lo sentir- se mal consigo mesmo. Foque a discussão no que fazer, no lugar do que não fazer; • Elogie seu filho por bom comportamento. É melhor se concentrar mais nos elogios sobre o que seu filho faz (\"você trabalhou duro para descobrir isso\") do que em traços que ele não pode mudar (\"você é inteligente\") e • Apoie o seu filho na tomada de novos desafios. Incentivá-lo a resolver problemas, como um desentendimento com outra criança, por conta própria. Segurança: • Mais capacidade física e mais independência pode colocar as crianças em risco de lesões de quedas e outros acidentes; • Proteja corretamente o seu filho no automóvel, conforme legislação de trânsito e recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria; • Certifique-se de que o seu filho compreende a falta de segurança na água e supervisione-o sempre que estiver perto de água e • Converse com seu filho sobre como pedir ajuda quando ele precisar. Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 101

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Promoção da Saúde: • Certifique-se de que o seu filho tem uma hora ou mais de atividade física diariamente e • Limite o tempo de tela para o seu filho a não mais de 1 a 2 horas por dia de programação de qualidade em casa, escola ou cuidados extracurriculares. 8.5.6 CRIANÇAS ENTRE 9-11 ANOS DE IDADE A independência crescente da criança de sua família e do interesse nos amigos pôde ser óbvia até agora. Amizades saudáveis são muito importantes para o desenvolvimento do seu filho, mas a pressão dos colegas pode se tornar mais forte durante este tempo. As crianças que se sentem bem sobre si são mais capazes de resistir a pressão de pares negativos e fazer melhores escolhas para si. Este é um momento importante para que as crianças ganhem um sentido da responsabilidade junto com sua independência crescente. Além disso, as mudanças físicas da puberdade podem estar surgindo agora, especialmente para as meninas. As crianças deste grupo etário podem: • Começar a formar amizades mais fortes, mais complexas e relações de pares. Torna-se mais (emocionalmente) importante ter amigos, especialmente do mesmo sexo; • Sofrer mais pressão dos pares; • Tornar-se mais consciente do seu corpo enquanto a puberdade se aproxima. Imagem corporal e problemas de alimentação às vezes começam em torno desta idade; • Enfrentar mais desafios acadêmicos na escola; • Tornar-se mais independente da família; • Começar a ver mais claramente o ponto de vista dos outros e • Ter uma maior atenção. Aconselhamento: • Passe um tempo com o seu filho. Converse com ele sobre seus amigos, suas realizações e quais os desafios que ele vai enfrentar; • Envolva-se na escola do seu filho. Ir aos eventos escolares, conheça os professores; • Ajude o seu filho a desenvolver o seu próprio sentido de certo e errado. Converse com ele sobre coisas arriscadas que amigos podem pressioná-lo a fazer, como fumar ou desafios físicos perigosos; • Ajude o seu filho a desenvolver um sentido de responsabilidade - envolva o seu filho em tarefas domésticas como limpeza e auxílio na realização dos alimentos para a refeições. Converse com seu filho sobre como economizar e gastar dinheiro sabiamente; • Conheça as famílias dos amigos do seu filho; • Converse com o seu filho sobre respeitar os outros; • Ajude o seu filho a definir os seus próprios objetivos. Incentive-o a pensar sobre habilidades e habilidades que ele gostaria de ter e sobre como desenvolvê-los; • Faça regras claras e as cumpra. Converse com seu filho sobre o que você espera dele (comportamento) quando nenhum adulto está presente. Se você fornecer razões para as regras, ele vai ajudá-la a saber o que fazer na maioria das situações; • Use a disciplina para orientar e proteger o seu filho, em vez de punição para fazê-lo sentir-se mal sobre si mesmo; • Converse com seu filho sobre as mudanças físicas e emocionais normais da puberdade; • Incentive o seu filho a ler todos os dias. Converse com ele sobre o dever de casa e • Seja carinhoso e honesto com o seu filho e faça as coisas juntos, em família. Segurança: • Mais independência e menos supervisão adulta pode colocar as crianças em risco de lesões de quedas e outros acidentes e • Saiba onde está o seu filho e se um adulto responsável está presente. Faça planos com o seu filho para quando ele irá chamá-lo, onde você poderá encontrá-lo e que horas você o espera em casa. 102 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Avaliação do desenvolvimento em atenção primária Promoção da Saúde: • Incentive alimentação com frutas, verduras e legumes; limite alimentos ricos em gorduras sólidas, adicionados de açúcares ou sal e preparar alimentos saudáveis para refeições em família; • Mantenha os aparelhos de televisão fora do quarto da sua criança. Limite de tempo de tela, incluindo computadores e jogos de vídeo, para não mais de 1 a 2 horas e • Incentive o seu filho a participar de atividade física de pelo menos uma hora por dia. 8.5.7 ADOLESCENTES - 12 A 14 ANOS DE IDADE Este é um tempo de muitas mudanças físicas, mentais, emocionais e sociais. Hormônios mudam à medida que a puberdade começa. Na maioria dos meninos crescem pêlos pubianos e inicia a mudança de voz. Na maioria das meninas crescem pêlos pubianos e seios, e tem a menarca. No geral, os adolescentes estão preocupados com essas mudanças e como eles são olhados por outros. Este também será um momento em que seu adolescente pode enfrentar a pressão dos pares para usar álcool, cigarro e drogas e para ter relações sexuais. Outros desafios podem ser os distúrbios alimentares, a depressão e os problemas familiares. Nesta idade, os adolescentes fazem mais suas próprias escolhas, em relação aos amigos, esportes, estudo e escola. Tornam-se mais independentes, com a sua própria personalidade e interesse, embora os pais ainda sejam muito importantes. Alterações emocionais/sociais: • Mostram mais preocupação com a imagem corporal, aparência e roupas; • Concentram-se em si próprios; indo e voltando entre altas expectativas e falta de confiança; • Mostram maior interesse e influência pelo grupo de pares; • Expressam menos afeto para com os pais; às vezes pode parecer rude ou mal-humorado; • Sentem stress por um trabalho escolar mais desafiador; • Desenvolvem problemas alimentares; • Sentem muita tristeza ou depressão, o que pode levar a más notas na escola, álcool ou uso de drogas, sexo inseguro, e outros problemas; • Tem maior capacidade para o pensamento complexo; • São mais capazes de expressar sentimentos através da fala e • Desenvolvem um sentido mais forte de certo e errado. Aconselhamento: • Seja honesto e direto com o adolescente quando se fala de assuntos sensíveis, como drogas, bebida alcoólica, fumo e sexo; • Encontre e conheça os amigos do adolescente; • Mostre interesse na vida escolar do adolescente; • Ajude o adolescente a fazer escolhas saudáveis, incentivando-o a tomar as suas próprias decisões; • Respeite as opiniões do adolescente e leve em conta seus pensamentos e sentimentos e • Quando há um conflito, seja claro sobre metas e expectativas (como tirar boas notas, manter as coisas limpas e mostrar respeito). Segurança: • Certifique-se de o adolescente sabe sobre a importância de usar cintos de segurança. Os acidentes com veículos a motor são a principal causa de morte entre crianças de 12 a 14 anos; • Converse com o adolescente sobre os perigos das drogas, beber, fumar e atividade sexual arriscada. Pergunte-lhe o que ele sabe e pensa sobre essas questões e compartilhe seus pensamentos e sentimentos com ele. Ouça o que ele diz e responda a suas perguntas honesta e diretamente; Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 103

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos • Converse com o adolescente sobre a importância de ter amigos que estejam interessados em atividades positivas. Incentive-o a evitar pares que o pressionem a fazer escolhas insalubres; • Saber onde está o adolescente e se um adulto está presente. Faça planos com ele para quando ele vai chamá-lo, onde você pode encontrá-lo e que horas você espera que ele em casa e • Defina regras claras para o adolescente quando ele está sozinho em casa. Promoção da Saúde: • Incentive o adolescente a ser fisicamente ativo. Ele poderia participar de um esporte de equipe ou assumir um esporte individual; • O tempo de refeição é muito importante para as famílias. Comer junto ajuda adolescentes a fazerem escolhas melhores sobre os alimentos que comem, promove o peso saudável e dá a seus membros da família o tempo para falar um com o outro e • Limite o tempo de tela para o seu filho a não mais de 1 a 2 horas por dia de programação de qualidade em casa, escola ou cuidados extracurriculares. 8.5.8 ADOLESCENTES - 15 A 17 ANOS DE IDADE Este é um momento de mudanças para como os adolescentes pensam, sentem e interagem com os outros e como seus corpos crescem. A maioria das meninas vai estar fisicamente madura e a maioria terá concluído a puberdade. Os meninos podem ainda estar amadurecendo fisicamente durante este tempo. O adolescente pode ter preocupações sobre a altura do corpo, forma ou peso. Distúrbios alimentares também podem ser comuns, especialmente entre as meninas. Durante este tempo, seu adolescente está desenvolvendo sua personalidade e opiniões próprias. Relacionamentos com os amigos ainda são importantes, mas o adolescente terá outros interesses, como desenvolver uma sensação mais clara de quem ele é. Este é também um momento importante para se preparar para mais independência e responsabilidade; muitos adolescentes começam a trabalhar e muitos vão sair de casa logo após o ensino médio. Alterações emocionais/sociais que podem ocorrer nesta faixa etária: • Maior interesse em relacionamentos românticos e sexualidade; • Diminuição dos conflitos com os pais; • Maior independência dos pais; • Apresentam uma capacidade mais profunda de cuidar e compartilhar e desenvolvem relações mais íntimas; • Passam menos tempo com os pais e mais tempo com os amigos; • Sentem muita tristeza ou depressão, o que pode levar a más notas na escola, álcool ou uso de drogas, sexo inseguro e outros problemas; • Aprendem hábitos de trabalho mais definidos; • Mostram mais preocupação com futuros planos escolares e de trabalho e • Apresentam maior capacidade de dar razões para suas próprias escolhas, incluindo sobre o que é certo ou errado. Aconselhamento: • Converse com o adolescente sobre suas preocupações e preste atenção a qualquer mudança em seu comportamento. Se ele parecer triste ou deprimido, pergunte sobre pensamentos ruins. Perguntando sobre pensamentos suicidas não irá fazer com que ele tenha esses pensamentos, mas poderá deixá-lo saber que você se preocupa com a forma como ele se sente. Procure ajuda profissional, se necessário; • Elogie seus esforços e realizações; • Mostrar afeto para o adolescente. Passar tempo juntos fazendo coisas que você gosta; 104 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Avaliação do desenvolvimento em atenção primária • Respeite a opinião do seu adolescente; • Incentive o adolescente a desenvolver soluções para problemas ou conflitos. Ajude seu adolescente a aprender a tomar boas decisões. Criar oportunidades para ele usar seu próprio julgamento e estar disponível para aconselhamento e apoio; • Se o adolescente se envolver em mídias interativas na Internet, como jogos, salas de chat e mensagens instantâneas, incentive-a a tomar boas decisões sobre o que ele posta e a quantidade de tempo que ele gasta nessas atividades; • Converse com seu adolescente e ajude-o a planejar com antecedência situações difíceis ou desconfortáveis. Discuta o que ele pode fazer se ele está em um grupo e alguém está usando drogas ou pressão para ter relações sexuais ou é oferecido um passeio por alguém que tenha bebido; • Respeite a necessidade de privacidade de seu adolescente; • Incentive o seu adolescente a dormir e exercitar o suficiente e a comer refeições saudáveis e equilibradas e • Incentive o seu adolescente a ter refeições com a família. Comer junto ajudará seu adolescente a fazer escolhas melhores sobre os alimentos que come, promove o peso saudável e dá a membros da família a hora de falar um com o outro. Além disso, um adolescente que come refeições com a família é mais provável que tenha melhores notas e menos propensos a fumar, beber ou usar drogas. Ele também é menos propensos a entrar em brigas, pensar em suicídio ou envolver-se na atividade sexual precocemente. Segurança: • Converse com seu adolescente sobre suicídio e preste atenção aos sinais de aviso. O suicídio é a terceira principal causa de morte entre os jovens de 15 a 24 anos de idade; • Converse com o adolescente sobre os perigos das drogas, beber, fumar e atividade sexual arriscada. Pergunte o que ele sabe e pensa sobre essas questões e compartilhar seus sentimentos com ele. Ouça o que ele diz e responda suas perguntas honestamente e diretamente; • Discuta com o adolescente a importância de escolher amigos que não ajam de forma perigosa ou doentia e • Saiba onde está o adolescente e se um adulto responsável está presente. Faça planos com ele para quando vai chamá-lo, onde você pode encontrá-lo e que horas você o espera em casa. REFERÊNCIAS 1. MARCONDES, E.; MACHADO, D. V. M.; SETIAN, N. Crescimento e desenvolvimento. In: MARCONDES, E. Pediatria básica. 8 ed. São Paulo: Savier, 1991. p. 35-62. 2. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE. Manual para a vigilância do desenvolvimento infantil no contexto do AIDPI. Washington, DC: OPAS, 2005. 3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2002. 4. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Developmental surveillance and screening of infants and young children. Committe on Children With Disabilities. Pediatrics, Evanston, v. 108, n. 1, p. 192-196, Jul. 2001. 5. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS.. Identifying infants and young children with developmental disorders in the medical home: an algorithm for development surveillance and screening. Council on children disabilities, section on developmental behavioral pediatrics, bright futures steering committee and medical home iniciatives for children with special needs project advisory committee. Pediatrics, Evanston, v. 118, n. 1, p. 405-420, Jul. 2006. 6. AITES, J.; SCONWALD, A. Developmental-behavioral surveillance and screening on primary care. UpToDate, 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/developmental-behavioral- surveillance-and-screening-in-primary-care>. Acesso em: 21 out. 2018. Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 105

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos 7. COELHO, R. et al. Child development in primary care: a surveillance proposal. J Pediatr (Rio J), Porto Alegre, v. 92, n. 5, p. 505-511, out. 2016. 8. CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE. Recommendations on screening for developmental delay. CMAJ, Otawa, v. 188, n. 8, p. 579-587, May 2016. 9. WALLAC, I. F. Universal screening of young children for de developmental disorders: unpacking the controversies. Research Triangle Park: RTI Press Publication, 2018. Disponível em: <https://files.eric.ed.gov/fulltext/ED582380.pdf>. Acesso em: 10 out. 2018. 10.CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Developmental milestones. Atlanta, 2018. Disponível em: <https://www.cdc.gov/ncbddd/actearly/milestones/index.html>. Acesso em: 21 out. 2018. 11.MADASCHI, V. ;PAULA, C. S. Medidas de avaliação do desenvolvimento infantil: uma revisão da literatura nos últimos cinco anos. Cadernos de Pós-Graduação em Distúrbios do Desenvolvimento, São Paulo, v. 11, n. 1, p. 52-56, 2011. 12.ORTO VAN EYKEN, E. B. B. et al. Conhecimento sobre desenvolvimento neuropsicomotor da criança. HU Revista, Juiz de Fora, v. 41, n. 1, e. 1, p. 23-31, jan./jun. 2015. 13.UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS. Faculdade de Ciências Médicas. Desenvolvimento neuropsicomotor. São Paulo, 2018. Disponível em: <https://www.fcm.unicamp.br/fcm/neuropediatria-conteudo-didatico/desenvolvimento- neuropsicomotor>.Acesso em: 21 out. 2018. 14.ROTTA, N.; PEDROSO, F. Desenvolvimento neurológico avaliação neuroevolutiva. Revista AMRIGS, Porto Alegre, v. 48, n. 3, p. 175-179, jul./set. 2004. 15.WILSON-COSTELLO, D.; PAYNE, A. Long-term neurodevelopmental outcome of preterm infants: management. Uptodate, 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/long-term- neurodevelopmental-outcome-of-preterm-infants-management>. Acesso em:18 out. 2018. 16.SIU, A. L.; US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Screening for speech and language delay and disorders in child aged 5 years or younger: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Pediatrics, Evanston, v. 136, n. 2, p. e474-e481, Aug. 2015. 17.BRIDGEMOHAN, C. Autism spectrum disorder: Surveillance and screening in primary care. UpToDate, Sept. 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/autism-spectrum- disorder-surveillance-and-screening-in-primary- care?search=autism%20spectrum%20disorder%20surveillance%20and%20screening&source=search _result&selectedTitle=1~145&usage_type=default&display_rank=1>. Acesso em: 5 out. 2018. 18.BRIDGEMOHAN, C. Autism spectrum disorder: Screening tools. UpToDate, Sept. 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/autism-spectrum-disorder-screening- tools?search=autism%20spectrum%20disorder%20screening%20tools&source=search_result&select edTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1>. Acesso em: 5 out. 2018. 19.LOSAPIO, M. F.; PONDE, M. P.Tradução para o português da escala M-CHAT para rastreamento precoce de autismo. Rev. Psiquiatr. Rio Gd. Sul, Porto Alegre, v. 30, n. 3, p. 221-229, 2008. 20.ROBBINS, D. L. et al. The modified checklist for autism in toddlers: an initial study investigating the early detection of autism and pervasive developmental disorders. J. Autism. Dev. Disord, New York, v. 31, n. 2, p. 2001. Disponível em: <https://mchatscreen.com/wp- content/uploads/2015/07/Robins_JADD01.pdf>. Acesso em: 21 out. 2018. 21.TOH, T. H. et al. Accuracy of modified checklist for autism in toddlers (M-CHAT) in detecting autismo and other developmental disorders in community clinics. J. Autism. Dev. Disord, New York, v. 48, n. 1, p. 28-35, Jan. 2018. 22.ROBBINS, D. L. et al. Universal autism screening for toddlers: recommendations at odds. J. Autism. Dev. Disord, New York, v. 46, n. 5, p. 1880-1882, May 2016. 23.ROBINS, D. L. et al. Validation of the Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised With Follow- up (M-CHAT-R/F). Pediatrics, Evanston, v. 133, n. 1, Jan. 2014. 24.AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. What’s the best way to get my child to go to sleep? 2018.Disponível em: <www.healthychildren.org/English/ages-stages/baby/sleep/Pages/Getting-Your- Baby-to-Sleep.aspx>. Acesso em:20 out. 2018. 106 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Avaliação do desenvolvimento em atenção primária 25.HALPERN, R. Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos 12 meses de vida. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 76, n. 6, p. 421-428, 2000. 26.CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Positive parenting tips. Atlanta, 2018. Disponível em: <https://www.cdc.gov/ncbddd/childdevelopment/positiveparenting/index.html>. Acesso em: 10 out. 2018. Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 107



Amamentação e alimentação saudávelnos primeiros dois anos de vida 9 AMAMENTAÇÃO E ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL NOS PRIMEIROS DOIS ANOS DE VIDA Bruna Franzoni Renata Escobar Coutinho Natália Miranda Jung Lena Azeredo de Lima \"Para mim, a primeira vez foi bem desastrosa. Parecia que nem eu, nem ele, sabíamos o que estávamos fazendo. Depois foi maravilhoso. A coisa que mais gostava era a chegada da hora de mamar. É um momento único. Gosto de chegar em casa e dar mama. Coisa bem de mãe e filho. Só eu que faço isso. Não tem como ninguém substituir.\" Luciana - mãe do Guilherme. Unidade Barão de Bagé SSC/GHC 9.1 ALEITAMENTO MATERNO Uma alimentação saudável inicia com o aleitamento materno, que representa a estratégia mais sábia e natural de vínculo, afeto, proteção e nutrição da criança1. Isoladamente, o leite materno é capaz de nutrir de modo adequado a criança nos primeiros seis meses de vida. Portanto, é recomendado que nesses primeiros seis meses a criança receba somente leite materno1-4. A partir do sexto mês, devem ser introduzidos alimentos complementares, e o aleitamento materno mantido por dois anos ou mais1. Ocorreram progressos na implementação de políticas públicas de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno e à alimentação complementar saudável, no Brasil1,5. No entanto, apesar do aumento da prevalência do aleitamento materno no país, sua duração ainda está aquém do que a recomendada, e ainda há desafios a serem superados para a prática de uma alimentação adequada e saudável no início da vida1, 5, 6. Segundo dados da versão preliminar do novo Guia Alimentar para Crianças Menores de 2 Anos1, duas em cada três crianças menores de seis meses já recebem outro tipo de leite (sobretudo leite de vaca, freqüentemente acrescido de alguma farinha e açúcar), e somente uma em cada três crianças permanece recebendo leite materno até os dois anos de idade1. Diante desse cenário, o aconselhamento e a educação para a prática do aleitamento materno são fundamentais. O apoio à amamentação deve ser disponibilizado independentemente do local de prestação de cuidados, e as mães devem receber informação de como buscar suporte à prática de amamentar3,7,8. Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 109

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos 9.1.1 BENEFÍCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO A superioridade do leite materno sobre outros tipos de leite já está devidamente comprovada por estudos científicos, bem como os inúmeros benefícios do aleitamento materno, tanto para o bebê, quanto para a mãe1-5, 9,10. Dos benefícios para o bebê: • Diminuição da perda de peso inicial do recém-nascido e da incidência de hiperbilirrubinemia, recuperação mais rápida do peso de nascimento e estabilização dos níveis de glicose do recém-nascido11, 12; • Diminuição de morbidade10,12, especificamente relacionada a infecções como: meningite bacteriana3, diarréia1,9,10,13, infecção respiratória1,3,9,10,13, enterocolite necrozante3, otite média1, 3,12,13, infecção do trato urinário3, sepse de início tardio em pré-termos3; • Alguns estudos sugerem diminuição das taxas de morte súbita do lactente3; • Redução de hospitalizações: aleitamento materno reduz risco de hospitalização por VSR (vírus sincicial respiratório). Estudo de Pelotas mostrou risco de hospitalização por bronquiolite sete vezes maior em crianças amamentadas por menos de um mês. As crianças não amamentadas nos primeiros três meses tiveram chance de hospitalização 61 vezes maior do que as crianças amamentadas exclusivamente12; • Redução de alergias3,10,12,14: a amamentação exclusiva nos primeiros meses de vida diminui o risco de alergia à proteína do leite de vaca, de dermatite atópica e de outros tipos de alergias, incluindo asma e sibilos recorrentes1,10,14. A exposição a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece aumentar o risco de alergia ao leite de vaca10; • Diminuição no risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes1,3,15: estudos mostraram que indivíduos amamentados apresentaram pressões sistólica e diastólica mais baixas, níveis menores de colesterol total e risco 37% menor de apresentar diabetes tipo 210,13; • Proteção contra obesidade1,3,4,10,13: entre os possíveis mecanismos implicados a essa proteção, encontram-se um melhor desenvolvimento da auto-regulação de ingestão de alimentos das crianças amamentadas10,16 e a composição única do leite materno participando no processo de “programação metabólica”, alterando, por exemplo, o número e/ou tamanho das células gordurosas10; • Efeito positivo na inteligência1, 3,10 e • Melhor desenvolvimento da cavidade bucal1,10: o exercício que a criança faz para retirar o leite da mama é muito importante para o desenvolvimento adequado de sua cavidade oral, propiciando uma melhor conformação do palato duro, fundamental para o alinhamento correto dos dentes e uma boa oclusão dentária. O desmame precoce pode levar à ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado, podendo prejudicar as funções de mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons da fala, ocasionar má-oclusão dentária, respiração bucal e alteração motora-oral10. Dos benefícios para a mãe: • Involução uterina mais rápida e redução na hemorragia uterina pós-parto, devido ao aumento da ocitocina17; • Retorno ao peso pré-gestacional mais rápido17; • Proteção contra o câncer de mama, de ovário e de útero 1,10,17; • Proteção contra o diabetes tipo 21,10,17; • Auxílio no aumento do intervalo entre as gestações1,10; • Promoção do vínculo mãe-bebê1,10.e • Menores custos financeiros e praticidade: leite materno não tem custos e está sempre pronto para servir1,10,13,17. De um modo geral, o aleitamento materno pode melhorar a qualidade de vida das famílias, uma vez que as crianças amamentadas adoecem menos, necessitam de menos atendimento médico, hospitalizações e medicamentos, o que pode implicar em menos faltas ao trabalho, bem como menos 110 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Amamentação e alimentação saudávelnos primeiros dois anos de vida gastos e situações estressantes. Além disso, quando a amamentação é bem sucedida, mães e crianças podem apresentar melhor vínculo, com influência nas relações familiares1,10. 9.1.2 TIPOS DE LEITE MATERNO Colostro: Secretado até sete dias após o parto. Adequado ao recém-nascido, pois apresenta maiores quantidades de fatores imunológicos, minerais, vitaminas A e E comparados ao leite de transição e ao leite maduro. O colostro é rico em proteínas, contém baixo teor de lipídios e calorias. Apresenta um efeito laxante que favorece o estabelecimento da flora bífida no sistema digestivo e a expulsão do mecônio15,18. Leite de transição: Secretado entre o 7º dia e o 14º dia. É o leite intermediário entre o colostro e o maduro15. Leite maduro: Secretado a partir do 15º dia após o parto. É um leite completo e o mais adequado para a criança. Apresenta quantidade suficiente de água, lactose e aminoácidos essenciais (cistina e taurina). Contém fatores de proteção (anticorpos, leucócitos, lactoferrina, fator bífido) e enzimas (lipase). Tem distribuição de macronutrientes adequada: 1% de proteínas (fácil digestão) e 4% de gorduras (ácidos graxos essenciais - ácidos graxos linoleicos e linolênicos e colesterol). Apresenta também vitaminas e minerais na quantidade adequada15,18. Quadro 1 - Composição do colostro e do leite materno maduro de mães de crianças a termo e pré-termo Nutriente Colostro Leite Maduro (3-5 dias) (26-29 dias) A termo Pré-termo A termo Pré-termo Calorias (kcal/dL) 48 58 62 70 Lipídios (g/dL) 1,8 3,0 3,0 4,1 Proteínas (g/dL) 1,9 2,1 1,3 1,4 Lactose (g/dL) 5,1 5,0 6,5 6,0 Fonte: BRASIL, 201515. 9.1.3 DEFINIÇÃO DE PRÁTICAS DE ALIMENTAÇÃO DO LACTENTE Aleitamento materno exclusivo: A criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte. Permite que a criança receba: soro oral, vitaminas, minerais ou medicamentos. Não permite que a criança receba qualquer outro líquido ou alimento19,20. Aleitamento materno predominante: A criança recebe além do leite materno (incluindo leite ordenhado) como fonte predominante de nutrição: água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de frutas, soro oral, vitaminas, minerais e medicamentos19,20. Aleitamento materno: A criança recebe leite materno (direto da mama ou ordenhado), independentemente de receber ou não outros alimentos (incluindo outros leites e fórmulas infantis)19,20. Aleitamento materno complementado: A criança recebe o leite materno (direto da mama ou ordenhado) e alimentos sólidos ou semi-sólidos, com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí- lo. Permite que a criança receba: qualquer outro líquido, incluindo outros leites e fórmulas infantis20. Aleitamento materno misto ou parcial: A criança recebe leite materno e outros tipos de leite20. Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 111

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos 9.1.4 ACONSELHAMENTO EM AMAMENTAÇÃO Os profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao binômio mãe-bebê devem dar apoio à mãe e ao seu bebê durante o início e a continuação da amamentação. Os primeiros dias após o parto são fundamentais para o sucesso do aleitamento, sendo um período de intenso aprendizado para a mãe e o bebê2,21. Aconselhar não significa dizer à mulher o que ela deve fazer; significa ouvi-la, entendê-la, informá-la sobre prós e contras das opções e, por meio do diálogo, ajudá-la a tomar decisões. No aconselhamento, é importante que as mulheres se sintam acolhidas e apoiadas, para que adquiram uma relação de confiança com o profissional7. Este deve conversar sobre a experiência de amamentar e identificar as dificuldades na amamentação8. A depressão materna pós-parto é fator de risco para desmame precoce22, o que reforça a importância do profissional estar atento para os sinais de depressão puerperal23. O capítulo 4 aborda a questão do rastreamento de depressão materna nas consultas de puericultura de 1 mês, 2 meses e 4 meses. Outra causa importante de desmame é o choro do bebê, interpretado freqüentemente pelas mães como fome ou cólicas1,7,24. Elas devem ser esclarecidas que existem muitas razões para o choro, incluindo adaptação à vida extra-uterina e tensão no ambiente. O comportamento dos recém-nascidos é muito variável e individual de cada bebê. Portanto, o entendimento da mãe e das pessoas que vão conviver com o bebê sobre suas reais necessidades é fundamental para a tranquilidade de todos e o estabelecimento da amamentação1,7. A amamentação em livre demanda deve ser incentivada, ou seja, sem restrições de horários e de tempo de permanência na mama7,21. Nos primeiros meses, é normal que a criança mame com frequência e sem horários regulares. No entanto, isso pode ser interpretado por muitas mães, principalmente se não estão seguras com a amamentação, como sinal de fome do bebê, pouco leite ou leite fraco7,24. Portanto, é importante ser orientado que, em geral, um bebê em aleitamento materno exclusivo mama de oito a 12 vezes ao dia7,21. A coloração do leite também costuma ser motivo de preocupação para muitas mulheres. O aspecto transparente em algumas ocasiões contribui com a falsa idéia de que o leite é fraco e não sustenta a criança. Por isso, é importante que as mulheres saibam que a cor do leite varia ao longo de uma mamada e também com a dieta da mãe7. Seguem alguns exemplos que podem alterar a coloração do leite7: • Leite com aspecto azulado ou esverdeado: quando a mãe ingere grande quantidade de vegetais verdes e • Leite com aspecto amarronzado: presença de sangue no leite. Esse fenômeno é passageiro e costuma ocorrer nas primeiras 48 horas após o parto. Mais comum em primíparas adolescentes e mulheres com mais de 35 anos. Deve-se ao rompimento de capilares provocado pelo aumento súbito da pressão dentro dos alvéolos mamários na fase inicial da lactação. Nesses casos, a amamentação pode ser mantida, desde que o sangue não provoque náuseas ou vômitos na criança. Portanto, em todas as situações é de extrema importância que a técnica da amamentação e a saúde do bebê sejam avaliadas, e a mulher deve ser apoiada para ganhar confiança na sua capacidade de produzir leite suficiente para seu bebê8. 112 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Amamentação e alimentação saudávelnos primeiros dois anos de vida A descrição da técnica adequada e os benefícios do aleitamento materno devem ser apresentados aos pais8. Técnica de amamentação: A técnica de amamentação está adequada quando12,19: • A cabeça do bebê está no mesmo nível da mama da mãe, e o queixo tocando-a; • A boca está bem aberta; • O lábio inferior está virado para fora; • As bochechas estão arredondadas (não encovadas) ou achatadas contra a mama; • Vê-se mais a porção superior da aréola do que a inferior, durante a mamada; • A mama parece arredondada, não repuxada; • Sucções são mais lentas e profundas: o bebê suga, dá uma pausa e suga novamente (sucção, deglutição e respiração); • A mãe pode ouvir o bebê deglutindo; • O corpo do bebê está totalmente voltado para o corpo da mãe (posição barriga com barriga), e um dos braços está ao redor do corpo da mãe; • A cabeça e o corpo do bebê estão alinhados; • A mãe está sentada de forma confortável e relaxada e • Não é necessário limpar a aréola. Banho diário e uso de um sutiã limpo são suficientes. Caso se observe alguma das situações abaixo, faz-se necessária reavaliação da técnica de amamentação12,19: • O bebê apresenta as bochechas encovadas durante a sucção ou realiza ruídos audíveis da língua; • A mama da mãe está esticada/deformada durante a mamada ou com mamilos apresentando estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê larga a mama e • A mãe apresenta dor durante a amamentação. Outra prática frequente que pode dificultar o estabelecimento da amamentação é o uso de mamadeiras e chupetas. Algumas crianças, depois de experimentarem a mamadeira, passam a apresentar dificuldade quando vão mamar no peito, ocasionada pela diferença marcante entre a maneira de sugar na mama e na mamadeira (denominada por alguns autores como “confusão de bicos”). Quanto ao uso de chupetas, podem comprometer a produção de leite, pois, em geral, é demonstrado que crianças que usam chupetas são amamentadas com menos frequência. Além disso, seu uso está associado à maior ocorrência de candidíase oral (sapinho), de otite média e de alterações do palato1,7. 9.1.5 MANEJO DAS DIFICULDADES INICIAIS DA AMAMENTAÇÃO As dificuldades iniciais no estabelecimento da amamentação, caso não manejadas corretamente, podem resultar na interrupção precoce do aleitamento materno. O acompanhamento das crianças amamentadas, pós-alta hospitalar, consiste no apoio e suporte à lactante e incluem o aconselhamento e a identificação de possíveis barreiras à amamentação. Com o diagnóstico e tratamento adequados, muitas dessas dificuldades podem ser superadas e a amamentação mantida com sucesso24. 9.1.5.1 Ingestão insuficiente de leite A ingestão insuficiente de leite é a principal causa para a interrupção precoce da amamentação, em decorrência de falha na extração do leite, na maior parte dos casos, ou produção insuficiente. Identificar a causa primária é de suma importância para o tratamento24. Baixa produção de leite Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 113

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos As principais causas da baixa produção de leite materno são: • Desenvolvimento insuficiente da mama durante a gestação, que pode ser devido à insuficiência congênita de tecido glandular, cirurgia ou irradiação prévia no seio, resistência à insulina, níveis elevados de hormônios andrógenos ou outras anormalidades endócrinas24; • Mães com cirurgias prévias no seio podem apresentar baixa produção de leite, especialmente aquelas de redução mamária e/ou com incisões areolares24. Essas mães devem ser encorajadas a amamentar e a ingestão de leite/ ganho de peso do bebê devem ser acompanhados de perto1; • Atraso no estágio II da lactogênese, no qual ocorre o aumento abundante da produção de leite (apojadura), normalmente nos primeiros cinco dias pós-parto. As razões mais comuns para esse atraso incluem obesidade materna pré-gestacional25, especialmente aquelas com resistência à insulina, hipertensão induzida pela gestação26, síndrome dos ovários policísticos27 e outras complicações associadas com altos níveis andrógenos durante a gestação, como na pré-eclâmpsia28 e • Drogas maternas: alguns medicamentos podem reduzir a produção de leite, entre eles alguns agonistas da dopamina, como a bromocriptina, descongestionantes e estrogênios29. Muitos guidelines sugerem que se evite o uso de anticoncepcionais orais (ACO) nos primeiros 30 dias pós-parto, devido aos seus efeitos na redução do volume de leite materno produzido30. A Organização Mundial da Saúde sugere que, em geral, os ACO não devem ser utilizados até os seis meses pós-parto, já que existem outros métodos contraceptivos disponíveis com menor efeito sobre a lactação31. Para a consulta sobre a compatibilidade medicamentos-amamentação pode-se acessar o site www.e-lactancia.org da APILAM (Association for promotion of and cultural and scientific research into breastfeeding)número para citar essa referência?. Redução na extração do leite materno • Pega inadequada, amamentação pouco freqüente e/ou com tempo/intervalos controlados, separação neonatal e uso de fórmula infantil são as principais causas de ingestão insuficiente de leite materno. Alguns bebês são mais sonolentos e difíceis de acordar nos primeiros dias após o nascimento, levando a um esvaziamento insuficiente da mama e redução do número de mamadas32. Há, ainda, bebês que tentam sugar, mas não conseguem abocanhar a aréola corretamente. Bebês com má formações do lábio, palato e língua, como fendas lábio-palatinas e alterações do frênulo lingual, desordens de sucção e deglutição, atraso do desenvolvimento neuromotor e prematuridade, normalmente apresentam mais dificuldade para se alimentar1,24. Diagnóstico da ingestão insuficiente O diagnóstico da ingestão insuficiente de leite é baseado no relato materno de amamentação, diminuição da freqüência e quantidade de urina e fezes da criança e na perda excessiva de peso do bebê. O relato de frequência normal de amamentação (8 a 12 vezes em 24 horas na primeira semana de vida e de 7 a 9 após 1 mês), urina e evacuações (troca de 6 a 8 fraldas/dia) não garantem que o ganho de peso do bebê está adequado, devendo o bebê ser pesado em todas as consultas24. Crianças nascidas a termo costumam perder em média 7% do peso do nascimento nos primeiros 3 a 5 dias de vida, recuperando esse peso em uma a duas semanas. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) sugere o uso de um nomograma para avaliar a perda de peso de acordo com o tipo de nascimento. Perdas > 8-10% (dia 5 ou mais) ou perda de peso acima do percentil 75 para idade devem ser avaliadas e podem indicar ingestão insuficiente de leite.11 O que pode ser feito/ Conduta: Inicialmente, é importante saber que, salvo raras exceções, as mulheres produzem quantidade suficiente de leite, desde que a criança sugue efetivamente e com frequência, estimulando a produção do leite e o esvaziamento da mama. A intervenção consiste na 114 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Amamentação e alimentação saudávelnos primeiros dois anos de vida identificação da causa e envolve basicamente o aumento da efetividade e freqüência da amamentação e confiança materna26. O aumento da estimulação da mama com sucção freqüente do bebê e retirada do leite materno, seja por bombas ou por ordenha manual, podem ajudar a promover maior esvaziamento da mama e estímulo à produção de leite. Algumas vezes a causa da extração insuficiente pode estar associada ao uso de bicos e mamadeiras, devendo seu uso ser desestimulado. É importante verificar o uso de fórmulas infantis, principalmente à noite, pois muitos pais se utilizam desse recurso com o intuito de que a criança durma melhor. Essa prática deve ser desaconselhada já que reduzir a oferta do peito pode diminuir a quantidade de leite produzido pela mulher. O uso de alguns galactogogos pode ser considerado em caso de mulheres que não respondam ao suporte inicial à lactação, devendo ser usados com cautela e as mães alertadas 9.1.5.2 Dor Dor ao amamentar é a segunda causa de interrupção precoce da amamentação, logo após a ingestão insuficiente de leite materno. Nos primeiros dias após o parto, a puérpera pode sentir os mamilos mais sensíveis e certo desconforto ao iniciar as mamadas, o que pode ser considerado normal, vindo a se resolver em aproximadamente sete dias após o parto. Porém, após a primeira semana, a dor ao amamentar é um sinal de que a pega pode não estar correta, podendo acarretar em traumas mamilares. Nesses casos é preciso avaliar também o tipo de mamilo (curto, plano, invertido ou muito grande), problemas na sucção do bebê, ocorrência de sucção não-nutritiva prolongada, uso inadequado de bombas de extração, retirada inadequada do bebê do seio após a mamada, uso de produtos que podem causar reações alérgicas no seio e o uso de intermediários de silicone. Outras causas de dor incluem: ingurgitamento mamário, ductos obstruídos e infecções no seio e mamilo (candidíase, mastite)24,33. O que pode ser feito/ Conduta: Inicialmente deve ser feito o exame físico da mama para avaliar o tipo de mamilo, presença de lesões, ingurgitamento; e da criança, focado na cavidade oral (estruturas e presença de candidíase). A observação de uma mamada também é essencial nesse momento, já que a maior parte das causas de dor está relacionada com a técnica incorreta da amamentação. Por exemplo: uma pega inadequada pode levar a lesão mamilar e interferir no esvaziamento da mama, podendo levar a ingurgitamento, ductos obstruídos, mastite e abscesso mamário. Além da pega e posicionamento adequados, a mãe deve ser orientada a introduzir com cuidado o dedo mínimo no canto da boca do bebê para que ele solte a mama sem esticar o mamilo. Também é necessário orientar que se evite o uso de sabão, álcool e qualquer outro produto nos mamilos, a fim de evitar o ressecamento excessivo da pele e permitir a exposição dos mamilos ao ar livre após as mamadas. Se já estiverem machucados, a mãe deve ser orientada a iniciar a mamada pela mama menos afetada. Quando a dor for intolerável, pode-se suspender temporariamente a oferta de uma das mamas e retirar o leite manualmente. Em caso de mamas muito cheias, pode ser necessário retirar um pouco de leite antes das mamadas para amaciar a aréola e facilitar a pega, fazer massagens com movimentos circulares delicados na mama e orientar que o bebê seja colocado para sugar sempre que solicitar, durante o tempo que quiser. Também pode ser necessário proceder com a ordenha manual entre as mamadas para alívio. O uso de compressas ou banho morno pode aumentar a descida do leite e facilitar sua retirada, tanto manual quanto pela sucção Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 115

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos do bebê. Após as mamadas, compressas frias podem ajudar a reduzir o inchaço e desconforto. Em caso de mastite ou candidíase, a mulher deve iniciar imediatamente o tratamento adequado24,33. 9.1.5.3 Hiperlactação Algumas mulheres podem apresentar produção excessiva de leite, ou seja, além da demanda estabelecida pela criança. Ocorre geralmente no início da lactação e pode influenciar no ganho de peso do bebê. Em alguns casos, o reflexo de ejeção de leite da mãe pode ser muito forte e a criança ter dificuldades para alimentar-se24. A mesma pode ficar irritada, inquieta durante a mamada, engasgar-se, regurgitar ou ficar “brigando” com o peito33. Alguns bebês de mães com excesso de leite podem apresentar ganho de peso excessivo ou baixo ganho de peso devido à exposição excessiva ao leite rico em carboidratos e à falta do leite rico em gordura34. O que pode ser feito/ Conduta: Orientar a mãe a colocar a criança para mamar em uma posição mais vertical, tipo cavalinho, ou com a mãe recostada ou deitada de lado, pois isso permite que o bebê tenha um melhor controle do fluxo de leite. A mãe também pode tentar o controle manual do fluxo de leite, utilizando os dedos em tesoura sobre a aréola ou pressionando o seio com a mão durante a mamada. Orientar a mãe a oferecer apenas um seio por mamada, deixando o bebê esvaziar bem uma mama antes de trocar, pois a estase do leite resultante na outra mama deve diminuir a produção. Evitar o uso de conchas de silicone, pois elas podem estimular a produção24,33. 9.1.6 CONTRAINDICAÇÕES PARA A AMAMENTAÇÃO São poucas as condições em que se recomenda que a mulher não amamente. As principais causas estão apresentadas abaixo, na Tabela 1. Entretanto, é importante destacar que algumas doenças maternas infecciosas podem levar a uma suspensão temporária da amamentação. O resumo das condutas quanto à amamentação de lactantes com doença bacteriana ou parasitária ou na vigência de infecções virais encontra-se disponível no artigo “Doenças maternas infecciosas e amamentação” da Sociedade Brasileira de Pediatria.35 Tabela 1 - Condições em que a amamentação é contra-indicada: Maternas Criança Galactosemia Mães infectadas pelo vírus HIV Uso abusivo e regular de álcool e drogas ilícitas Infecção pelo vírus HTLV Tuberculose miliar não tratada (amamentação pode ser iniciada após duas semanas do início da terapia anti-tuberculose) Quimioterapia e radioterapia em curso Lesões herpéticas ativas no seio Fonte: SCHANLER; POTAK, 2018 8 9.1.7 ALIMENTAÇÃO ANTES DOS 6 MESES EM SITUAÇÕES EM QUE O ALEITAMENTO MATERNO NÃO É POSSÍVEL Na impossibilidade do aleitamento materno (situações clínicas excepcionais em que a amamentação é contra-indicada ou situações em que foram esgotadas todas as possibilidades de reverter um desmame precoce), é recomendado que crianças menores de seis meses de vida recebam fórmula infantil para lactentes (1º semestre), e após os seis meses, fórmula infantil de seguimento para lactentes (2º semestre)19, 33,36. 116 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Amamentação e alimentação saudávelnos primeiros dois anos de vida As fórmulas infantis para lactentes consistem em leites modificados para atender às necessidades nutricionais de bebês que não estão em aleitamento materno, não agredindo o sistema digestório do mesmo36. Em sua maioria, são elaboradas a base de leite de vaca e seguem as recomendações do “Codex Alimentarius”37. Passam por uma adaptação com relação aos carboidratos, proteínas e vitaminas, porém os fatores anti-infecciosos e bioativos encontrados no leite materno não são encontrados nas fórmulas infantis3. São comercializadas em supermercados e farmácias, na forma em pó. Nesse sentido, os profissionais devem estar atentos e orientar que nem todo o leite em pó é uma fórmula infantil, pois existe leite de vaca em pó33. Embora as fórmulas infantis apresentem um custo superior ao leite de vaca (o que muitas vezes dificulta sua aquisição), cabe ressaltar que o leite de vaca (“in-natura”, integral, pó ou fluido) não é considerado alimento apropriado para crianças menores de um ano18,20 pelo risco de anemia10,39, além de apresentar as seguintes inadequações nutricionais3, 12,19, 33,36,38: • Gorduras: contém baixos teores de ácido linoléico, sendo 10 vezes inferior às fórmulas infantis. • Carboidratos: sua quantidade é insuficiente quando o leite é diluído a 2/3, o que torna necessário o acréscimo de outros açúcares, freqüentemente mais danosos à saúde, como a sacarose, com elevado poder cariogênico. • Proteínas: fornece altas taxas, com conseqüente elevação da carga renal de soluto. Apresenta relação caseína/proteínas do soro inadequada, comprometendo a digestibilidade. • Minerais e eletrólitos: fornece altas taxas de sódio, potássio, cálcio e cloretos, contribuindo para a elevação da carga renal de solutos, deletéria principalmente para os recém-nascidos de baixo peso. • Vitaminas: contém baixos níveis de vitaminas C, D e E. Quando fervido ou diluído, diminui os níveis de vitaminas do complexo B. • Oligoelementos: são fornecidas quantidades insuficientes, com baixa biodisponibilidade de todos os oligoelementos, salientando-se o ferro e o zinco. A própria composição do leite de vaca integral, com excessivo conteúdo de cálcio e fósforo e baixa quantidade de vitamina C, contribui para diminuir ainda mais a biodisponibilidade de ferro oriundo de outras fontes alimentares. O consumo regular de leite de vaca integral em crianças menores de um ano pode também levar à sensibilização precoce da mucosa intestinal e induzir hipersensibilidade às proteínas do leite de vaca1,14,36, predispondo ao surgimento de doenças alérgicas e de micro-hemorragias na mucosa intestinal3,14, o que contribui ainda mais para o aumento da deficiência de ferro33. Os sistemas digestório e renal do lactente são imaturos, o que os torna incapazes de lidar com alguns metabólitos de alimentos diferentes do leite humano3, 33. No quadro 2, é possível visualizar essas diferenças, através do comparativo entre os principais nutrientes do leite humano, do leite de vaca integral e da fórmula infantil. Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 117

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Quadro 2 - Nutrientes do leite humano, do leite de vaca integral e da fórmula infantil. Proteínas Leite humano Leite de vaca integral Fórmulas infantis Quantidade adequada, fácil Quantidade aumentada, difícil de Melhor relação proteínas do digerir devido a relação caseína/ soro/caseína. Algumas fórmulas de digerir. possuem redução protéica e proteínas do soro. melhor perfil de aminoácidos. Lipídeos Suficiente em ácidos graxos Deficiente em ácidos graxos Minerais essenciais, lipase para essenciais, não apresenta lipase. Adicionado ácidos graxos digestão. essencais (DHA, ARA), Quantidade correta. Excesso de cálcio e fósforo, sódio, diminuição da gordura saturada cloro e potássio. e acréscimo de óleos vegetais. Ferro e zinco Pouca quantidade, bem Modificação nos teores dos absorvido. Pouca quantidade, mal absorvido. minerais. Relação cálcio/fósforo Deficiente em Vitaminas D, E e C. adequada, favorecendo a Vitaminas Quantidade suficiente. mineralização óssea. Deficiente Prebióticos Quantidade suficiente. Deficiente. Adicionado. Necessário extra. Probióticos Quantidade suficiente. Adicionadas. Adicionado (FOS, GOS). Água Suficiente. Adicionado. Pode ser necessária. Fonte: BRASIL, 201519. O quadro 3 apresenta o volume e número de refeições lácteas para a criança não amamentada, de acordo com sua faixa etária. Quadro 3 - Volume e freqüência da refeição láctea para crianças não amamentadas, de acordo com a idade. Idade Volume/Refeição Número de refeições/dia 6a8 Até 30 dias 60 - 120 ml 6a8 5a6 De 30 a 60 dias 120 - 150 ml 5a6 2a3 De 2 a 3 meses 150 - 180 ml De 3 a 4 meses 180 - 200 ml Acima de 4 meses 180 - 200 ml Fonte: BRASIL, 201536. Para as crianças não amamentadas, recomenda-se oferecer água (tratada, fervida e filtrada) nos intervalos entre as refeições lácteas13,36. 9.1.7.1 Orientações para crianças menores de quatro meses na impossibilidade de adquirir Fórmula Infantil (FI) Na impossibilidade da aquisição de FI, nos quatro primeiros meses se utiliza o leite de vaca das formas descritas a seguir33,36: Se leite integral líquido: diluição 1/3 de água fervida e 2/3 de leite (fervido, se for o pasteurizado - “de saquinho”). Exemplos: 100ml = 70ml de leite + 30ml de água 150ml = 100ml de leite + 50ml de água 200ml = 130ml de leite + 70ml de água Se leite integral em pó: diluição a 10%, ou seja: 1 colher de sobremesa rasa (10g) para cada 100ml de leite reconstituído. Exemplo da reconstituição de 150 ml de leite: Medir 50 ml de água fervida. 118 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Amamentação e alimentação saudávelnos primeiros dois anos de vida Acrescentar 1 colher e meia de sobremesa de leite em pó (15g). Mexer com vigor (até dissolver). Completar o volume até 150 ml. Complementações: adicionar óleo vegetal a 3%, ou seja: para cada 100 ml de leite líquido ou reconstituído, 1 colher de chá de óleo rasa40. Não se deve acrescentar amido ou açúcar, a não ser em caso de crianças desnutridas que não aceitam volumes adequados de leite, em que é necessário aumentar a densidade energética4. 9.1.7.2 Orientações para crianças maiores de quatro meses na impossibilidade de adquirir Fórmula Infantil (FI) A partir dos quatro meses, o leite de vaca não deve ser mais diluído19, 33,36 e o leite em pó deve ser reconstituído a 15%, ou seja, 1 colher de sopa cheia (15g) para cada 100ml de leite reconstituído36. Segue o exemplo: Reconstituição de 200 ml de leite: Medir 100 ml de água fervida. Acrescentar 2 colheres de sopa cheia de leite em pó (30g). Mexer com vigor. Completar o volume até 200 ml. 9.2 ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR No que diz respeito à introdução alimentar oportuna, as evidências atuais são consensuais de que para crianças amamentadas, a introdução de alimentos sólidos deve ocorrer a partir do sexto mês de vida, mantendo-se o aleitamento materno até os dois anos de idade ou mais.41,44 Para as crianças que usam fórmulas infantis, a introdução de alimentos não lácteos deverá seguir o mesmo padrão preconizado para aquelas que estão em aleitamento materno exclusivo.19 Apesar do leite de vaca não ser considerado um alimento apropriado para crianças menores de um ano, a oferta de leite de vaca integral para lactentes ainda é uma realidade bastante presente no Brasil. Nesse sentido, é importante destacar que para crianças alimentadas com leite de vaca deve-se iniciar a introdução alimentar a partir do quarto mês de vida.33 Embora a idade seja geralmente um bom preditor de prontidão para ingerir alimentos sólidos, o uso da idade como único indicador pode desconsiderar as necessidades de cada criança. Nesse sentido, a definição do período adequado para iniciar a introdução dos alimentos também deve levar em consideração a maturidade fisiológica e neuromuscular da criança. Os sinais de prontidão para a alimentação são de extrema importância para o sucesso da alimentação complementar. Entre o quarto e o sexto mês de vida, tem início o processo de aceitação e tolerância de alimentos semi-sólidos do ponto de vista do desenvolvimento neuromuscular. É nesse período que a criança começa a perder o reflexo de protrusão da língua, a sentar sem apoio e a obter o controle neuromuscular da cabeça e do pescoço. Esses são sinais importantes a serem observados para indicação do início da introdução de alimentos sólidos.45 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 119

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Figura 1 - Esquema para início da introdução alimentar Fonte: Adaptado de Priscila Maximino para o Departamento de Nutrologia da SBP46. Os lactentes com até dois anos de idade devem consumir alimentos saudáveis, prioritariamente “in natura” que sejam preparados em casa, com boas condições de higiene. Os alimentos industrializados, caracterizados como processados ou ultraprocessados, devem ser abolidos nos primeiros anos de vida. Estes alimentos possuem maior teor de sal, açúcar e gorduras, principalmente saturadas e trans.19 Para crianças amamentadas ao seio ou em uso de fórmula láctea, a recomendação é de que a partir do sexto mês, sejam oferecidas três refeições por dia, sendo uma papa principal (almoço ou jantar) e duas papas de fruta (manhã e tarde). A introdução dos alimentos deve ser gradual em quantidade e qualidade, respeitando a aceitação da criança, pois é ela quem determinará a quantidade e o ritmo de sua refeição. O importante é que, ao completar sete meses, a criança esteja recebendo as três refeições. A segunda papa principal deve ser oferecida a partir do sétimo mês de vida.19,33,45 O quadro 4 apresenta o esquema alimentar para crianças amamentadas ou em uso de fórmula infantil após o sexto mês de vida. Por outro lado, as crianças alimentadas com leite de vaca devem começar a receber alimentos sólidos a partir do quarto mês de vida. Ressalta-se que a partir dessa idade, o leite de vaca não precisa mais ser diluído, assim como o leite em pó pode ser preparado conforme diluição recomendada no item 9.1.7.1. Recomenda-se que se inicie com a oferta de duas papas de fruta (manhã e tarde) e uma papa principal, que pode ser almoço ou jantar. Nesse período também é importante iniciar a oferta de água 120 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Amamentação e alimentação saudávelnos primeiros dois anos de vida nos intervalos. A segunda papa principal deve ser oferecida a partir do quinto mês de vida. Caso a criança não esteja aceitando a alimentação amassada, os profissionais de saúde devem avaliar os sinais de prontidão do bebê, conforme descrito acima.19,33,45 O quadro 5 apresenta o esquema alimentar para crianças em uso de leite de vaca após o quarto mês de vida. Quadro 4 - Esquema alimentar para crianças amamentadas ou em uso de fórmula infantil após o sexto mês de vida Período 6 meses 7-12 meses 12-24 meses Café da manhã Leite Materno ou Leite de vaca Leite Materno ou Fórmula Infantil + Fruta ou cereal* Intervalo Fruta Almoço Refeição da família Papa principal Papa principal ou refeição da Lanche família Leite Materno ou Leite de vaca + Fruta ou cereal* Leite Materno ou Fórmula Infantil + Fruta Refeição da família Janta Leite Materno ou Papa principal ou refeição da Leite Materno ou Leite de vaca Ceia Fórmula Infantil família Leite Materno ou Fórmula Infantil * Pães (preferência por caseiro) ou aveia Fonte: As autoras. Quadro 5 - Esquema alimentar para crianças em uso de leite de vaca após o quarto mês de vida Período 4 meses 5-12 meses 12-24 meses Café da manhã Leite de vaca Leite de vaca + Fruta ou Intervalo Fruta cereal* Almoço Papa principal Papa principal ou refeição da Refeição da família Lanche família Leite de vaca + Fruta ou Leite de vaca + Fruta cereal* Janta Leite de vaca Papa principal ou refeição da Refeição da família família Ceia Leite de vaca * Pães (preferência por caseiro) ou aveia Fonte: As autoras. As frutas in natura, preferencialmente sob a forma de papa, devem ser oferecidas, amassadas ou espremidas, sempre em colheradas. O tipo de fruta a ser oferecido terá de respeitar características regionais, custo e estação do ano. Não há nenhum tipo de contra-indicação para as frutas.19,34,46 No que diz respeito a papa principal, é importante que contenha pelo menos um alimento dos seguintes grupos:19,33,45 • Cereais ou tubérculos (batatas, aipim, massa, arroz, polenta, etc.); • Leguminosas (feijões, lentilha, ervilha, grão de bico, etc); • Carnes (gado, ave, porco, vísceras, peixe) ou ovo; • Legumes e verduras (cenoura, chuchu, espinafre, brócolis, couve-flor, beterraba, mostarda, etc.); Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 121

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Figura 1 - Modelo ilustrativo da composição da papa principal A papa deve ser amassada, sem peneirar ou liquidificar, para que sejam aproveitadas as fibras dos alimentos e fique na consistência de purê. A consistência dos alimentos deve ser progressivamente aumentada, respeitando-se o desenvolvimento da criança e evitando-se, dessa forma, a administração de alimentos muito diluídos (com baixa densidade energética) para propiciar a oferta calórica adequada.19,33,45 No que diz respeito ao sódio, apesar de consenso sobre os malefícios do consumo excessivo de sal, há controvérsias sobre a indicação de seu uso na introdução alimentar. Segundo o Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)19, o sal não deve ser adicionado às papas até 12 meses, sendo suficiente o conteúdo de sódio intrínseco dos alimentos. 5 Entretanto, o Ministério da Saúde (MS)33 indica que a alimentação da família pode ser oferecida à criança desde o início, observando-se que os alimentos sejam preparados com uma quantidade mínima de sal. O MS alerta que as famílias brasileiras consomem quase três vezes mais sódio do que o recomendado. Um parâmetro de referência prático para avaliação do consumo de sal pelas famílias é de que para uma família de quatro pessoas que prepara e faz refeições diariamente em casa, 1 Kg de sal deve durar, pelo menos, dois meses e meio.33 A SBP destaca que a preferência por determinados sabores (muito salgado, por exemplo) pode ser modificada pela exposição precoce a esse tipo de alimento. Existe o paladar específico para o sal, que quando estimulado em diversas espécies de mamíferos, incluindo o homem, leva à preferência futura por alimentos com conteúdo excessivo de sal.19 Não se deve acrescentar açúcar ou leite às papas na tentativa de melhorar a aceitação, pois isso pode prejudicar a adaptação da criança às modificações de sabor e consistência das refeições. A exposição freqüente a um determinado alimento e a criatividade na preparação e na apresentação 122 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Amamentação e alimentação saudávelnos primeiros dois anos de vida facilitam a sua aceitação. Em média, são necessárias de 8 a 15 exposições ao alimento para que ele seja plenamente aceito pela criança.19 O óleo vegetal (preferencialmente de soja ou canola) deve ser usado na proporção de 3 a 3,5 mL por 100 mL ou 100 g da preparação pronta. A recomendação é de que não se refogue a papa com óleo. É contra-indicado o uso de caldos ou tabletes de carne industrializados, legumes ou quaisquer condimentos industrializados nas preparações.19 O ovo, além de excelente fonte protéica e de cofatores de alta eficiência nutricional, tem baixo custo e sua adoção deve ser incentivada na alimentação complementar. Para garantir a não contaminação por bactérias enteropatogênicas próprias de sua casca, o ovo deve sempre ser consumido com a clara e a gema cozidas. Sempre que possível, diversificar o tipo de proteína animal consumido ao longo da semana, proporcionando maior variedade de nutrientes e micronutrientes essenciais para o crescimento e o desenvolvimento nesta fase, como ferro e zinco.19 O consumo de mel deve ser evitado no primeiro ano de vida. Apesar de suas excelentes propriedades medicinais e de seu valor calórico, tem sido implicado em fonte alimentar que pode conter esporos de Clostridium botulinum. Esses esporos são extremamente resistentes ao calor, portanto não são destruídos pelos métodos usuais de processamento do mel. O consumo do mel contaminado pode levar ao botulismo, devido às condições apropriadas no intestino da criança para germinação e produção da toxina. Os alimentos em conserva, tais como palmito e picles, e os alimentos embutidos, tais como salsichas, salames, presuntos e patês, também constituem fontes potenciais de contaminação por esporos de C. botulinum e devem ser evitados, já que oferecem maior risco de transmissão de botulismo de origem alimentar.19,33,45 9.2.1 CONSUMO DE LÍQUIDOS Água é alimento e deve fazer parte do hábito alimentar desde o início da oferta dos outros alimentos. A água é essencial para a hidratação da criança e não deve ser substituída por nenhum líquido, tais como chás, sucos, refrigerantes ou outras bebidas ultraprocessadas. Habituar a criança a ingerir essas bebidas açucaradas aumenta a chance de excesso de peso e cárie dentária, além de desestimular o consumo de água. A indicação é de que se ofereça água para a criança mesmo sem ela pedir33. Os sucos naturais devem ser evitados no primeiro ano de vida, mas se forem administrados que sejam dados no copo, de preferência após as refeições principais, e não em substituição a estas, em dose máxima de 100 mL/dia.19 9.2.2 ASPECTOS EMOCIONAIS DA ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR A introdução de alimentos novos e de consistência diferente da amamentação é um momento de grande aprendizado para o lactente, mas também, como toda novidade, é um momento de crise. A amamentação tem o poder de aliar alimentação e afeto, e esta transição deve ser conduzida com paciência e suavidade. O uso de palavras tranqüilizadoras e manifestações positivas devem completar os esforços de quem ajuda nesta iniciação. A maneira como será conduzida a mudança do regime de aleitamento materno exclusivo para essa multiplicidade de opções poderá determinar, a curto, médio ou longo prazo, atitudes favoráveis ou não em relação ao hábito e ao comportamento alimentar.19 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 123

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos O respeito ao tempo de adaptação aos novos alimentos, assim como às preferências e às novas quantidades de comida, modificará a ação destes alimentos em mecanismos reguladores do apetite e da saciedade. Assim, deve-se respeitar a autorregulação do lactente, não interferindo na sua decisão de não querer mais o alimento. Atitudes excessivamente controladoras e impositivas podem induzir ao hábito de consumir porções mais volumosas do que o necessário e à preferência por alimentos hipercalóricos. Esta condição é apontada como uma das causas preocupantes do aumento das taxas de obesidade infantil que se tem observado nos últimos anos, além de também ser uma das causas de inapetência na infância.19 9.2.3 BABY LED-WEANING – BLW Existem outras abordagens de alimentação complementar sendo difundidas recentemente como, por exemplo, o Baby Led-Weaning (BLW), ou em outras palavras, o desmame guiado pelo bebê. Essa proposta defende a oferta de alimentos complementares em pedaços, tiras ou bastões. Sua abordagem não inclui alimentação com a colher e nenhum método de adaptação de consistência para preparar a refeição do lactente, como amassar, triturar ou desfiar. O BLW não é um método específico, mas uma abordagem que encoraja os pais a confiarem na capacidade nata que o lactente possui de autoalimentar-se. Não há evidências e trabalhos publicados em quantidade e qualidade suficientes para afirmar que o método tradicional com colher seja menos estimulante ou menos importante, desde que sejam seguidas as orientações da SBP, do MS e da OMS, tanto do ponto de vista nutricional como comportamental. As orientações propostas pela abordagem BLW são coerentes com o desenvolvimento infantil, mas, limitar um processo complexo a uma única abordagem pode não ser factível para muitas famílias, e, portanto, não pode ser endossado como forma única de alimentação infantil.46 9.2.4 ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR E PREVENÇÃO DE ANEMIA Com o crescimento acelerado no primeiro ano de vida, o requerimento de ferro é maior do que o leite materno pode fornecer a partir do sexto mês. Nessa fase, cerca de 70 a 80% do ferro deverá vir de fontes complementares por meio da alimentação. Este nutriente está presente, em quantidades capazes de satisfazer as necessidades do lactente, nas carnes e vísceras. As vísceras têm risco elevado de contaminação por xenobióticos e por salmonelas durante a manipulação, motivo pelo qual terão que ser sempre muito bem cozidas. Outra estratégia é oferecer frutas, especialmente as cítricas, como sobremesa após as refeições principais. O objetivo é otimizar a absorção do ferro não heme presente nos alimentos como feijão e folhas verde-escuras.19 O leite de vaca integral, por várias razões, entre as quais o fato de ser pobre em ferro e zinco, não deverá ser introduzido antes dos 12 meses de vida. É um dos grandes responsáveis pela alta incidência de anemia ferropriva em menores de dois anos no Brasil. Para cada mês de uso do leite de vaca a partir do quarto mês de vida, ocorre queda de 0,2 g/dL nos níveis de hemoglobina da criança.19 A suplementação de ferro foi abordada no capítulo 10. 9.3 ALERGIA À PROTEINA DO LEITE DE VACA (APLV) A alergia à proteína do leite de vaca é a alergia alimentar mais comum em crianças pequenas, afetando cerca de 2% das crianças menores de um ano47. A criança com APLV pode apresentar uma 124 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Amamentação e alimentação saudávelnos primeiros dois anos de vida ampla gama de sinais e sintomas clínicos devido a respostas imunológicas às proteínas do leite de vaca, que podem ser imunoglobulina E (IgE) mediada e/ou não-mediada por IgE 48. Entre os principais sintomas encontram-se vômitos, diarréia com ou sem muco e sangue, assadura perianal, cólica e irritabilidade, baixo ganho de peso e crescimento, urticária, dermatite atópica, refluxo, asma, angioedema, intestino preso, choque anafilático, entre outros48,49. O manejo da APLV não difere do manejo de outras alergias alimentares, requerendo a exclusão total do alérgeno da dieta. Os lactentes que estão em aleitamento materno devem ser assim mantidos, e a mãe submetida à dieta de exclusão do alérgeno envolvido, tanto para os com alergia IgE mediada, como para os não-IgE mediada. Durante o período de investigação, se a história dos sintomas for sugestiva de reações imediatas, a mãe deve manter a dieta de eliminação por 3 a 6 dias; e em caso de sintomas tardios, a dieta deve ser mantida por até 14 dias50. Importante ressaltar que a eliminação da proteína do leite de vaca da dieta materna não é necessária caso o lactente não manifeste reações com alérgenos veiculados pelo leite materno.49 O tratamento da APLV deve incluir a educação alimentar e nutricional, com o objetivo de auxiliar a lactante a evitar o consumo de alimentos lácteos ou que contenham fontes de proteína de leite de vaca. É necessário instruir para a leitura do rótulo dos alimentos antes de consumi-los, atentar-se aos cuidados para prevenir a contaminação cruzada e variar a dieta com receitas alternativas isentas de ingredientes com as proteínas51. Abaixo, seguem a lista de alimentos e ingredientes que devem ser evitados, apresentados nas tabelas 2 e 3, respectivamente. Tabela 2 - Alimentos que devem ser evitados em uma dieta isenta de leite Leite de vaca (todos os tipos: integral, desnatado, semi-desnatado, evaporado, reconstituído, fermentado, condensado, em pó, fluido, desidratado, maltado, sem lactose) Queijo Leite e queijo de cabra, de ovelha e de búfala Iogurte, coalhada Petit suisse Bebida Láctea Creme de leite Nata, coalho, creme azedo Soro do leite (whey protein) Manteiga Margarina que contenha leite Ghee (manteiga clarificada) Requeijão, cream cheese Molho branco Doce de leite, chantili, cremes doces, pudim Fonte: ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA52 Tabela 3 - Ingredientes que devem ser evitados em uma dieta isenta de leite Caseína Caseinato (todos os tipos de amônio, cálcio, magnésio, potássio ou sódio) Lactose Lactoglobulina, lactoalbumina, lactoferrina Gordura de manteiga, óleo de manteiga, éster de manteiga Gordura anidra de leite Lactato Soro do leite, whey protein Fermento lácteo Cultura inicial de ácido lático fermentados em leite ou soro de leite Composto lácteo, mistura Láctea Proteína láctea do soro do leite microparticulada Diacetil (normalmente usado em cerveja ou pipoca amenteigada) Aditivos que podem conter traços de leite: Corante, aroma ou sabor natural de manteiga, margarina, leite , caramelo, creme de coco, creme de baunilha, iogurte, doce de leite e de outros derivados de leite. Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 125

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Fonte: ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA52 Para os lactentes não amamentados ou em aleitamento misto, as fórmulas hidrolisadas devem ser utilizadas. Lactentes com APLV devem receber fórmula sem a proteína intacta do leite de vaca (dieta semielementar ou hidrolisado protéico), aminoácidos livres (dieta elementar) ou de proteína isolada de soja (somente para crianças maiores de seis meses e sem manifestação gastrointestinal), conforme fluxograma proposto por SOLÉ, et al., 2018.49 A Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul disponibiliza através da Farmácia de Medicamentos Especiais e, mediante conduta preconizada pelo Protocolo de Manejo da APLV, constante da Resolução nº 216/14 – CIB/RS, as fórmulas de isolado de soja, semi-elementar e elementar.53 No que diz respeito à alimentação de crianças acima de dois anos de idade, consultar o capítulo 13. REFERÊNCIAS 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Leite materno: o primeiro alimento. In: ______. Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, jun./jul. 2018. (versão preliminar). 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Aleitamento materno. In:______. Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação complementar. 2. ed. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2015. 3. SCHANLER, R. J. Infant benefits of breastfeeding. UpToDate, Jun. 2018. 4. VITOLO, M. R. Aleitamento materno. In: VITOLO, M.R. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. 2. ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2015. 5. SENA, M. C. F.; SILVA, E. F.; PEREIRA, M. G. Trends of breastfeeding in Brazil in the last quarter of the 20th century. Revista Brasileira de Epidemiologia, São Paulo, v. 10, n. 4, p. 499-505, 2007. 6. VICTORA, C. G. et al. Amamentação no século 21: epidemiologia, mecanismos e efeitos ao longo da vida. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, DF, 2016. 7. BRASIL. Ministério da Saúde. Aconselhamento em amamentação nos diferentes momentos. In: ______. Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação complementar. 2. ed. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2015. 8. SCHANLER, R. J.; POTAK, D. C. Breastfeeding: parental education and support. UpToDate, Aug. 2018. 9. SCHANLER, R. J.; ENGER, L. Patient education: deciding to breastfeed. UpToDate, Apr. 2018. 10.BRASIL. Ministério da Saúde. Importância do aleitamento materno. In: ______. Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação complementar. 2. ed. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2015. 11.SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Aleitamento Materno. Uso e abuso de fórmula infantil na maternidade em recém-nascidos sadios a termo. Rio de Janeiro, n. 5, ago. 2017. 12.GIUGLIANI, E. R. J. et al. Condutas de atenção primária baseadas em evidências. In: GIUGLIANI, E.R.. Medicina ambulatorial. 3. ed. Porto Alegre, 2004. 13.BRASIL. Ministério da Saúde. Alimentação de crianças não amamentadas. In: ______. Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, jun./jul. 2018. (versão preliminar). 14.FLEISCHER, D. M. The impact of breastfeeding on the development of allergic disease. UpToDate, Mar. 2018. 126 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Amamentação e alimentação saudávelnos primeiros dois anos de vida 15.BRASIL. Ministério da Saúde. Características e funções do leite materno. In: ______. Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação complementar. 2. ed. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2015. 16.CONTARATO, A. A. P. F., et al. Efeito independente do tipo de aleitamento no risco de excesso de peso e obesidade em crianças entre 12-24 meses de idade. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 32, n. 12, 2016. 17.SCHANLER, R. Maternal and economic benefits of breastfeeding. UpToDate, May 2018. 18.SCHANLER, R. J. Nutritional composition of human milk for full-term infants. UpToDate, Jul. 2018. 19.SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento de Nutrologia. Manual de alimentação da infância à adolescência. 4. ed. São Paulo: SBP, 2018. 20.BRASIL. Ministério da Saúde. Tipos de aleitamento materno. In: ______. Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação complementar. 2. ed. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2015. 21.SCHANLER, R. J.; POTAK, D. C. Initiation of breastfeeding. UpToDate, May 2018. 22.HASSELMANN, M. H.; WERNECK, G. L.; SILVA, C. V. C. Symptoms of postpartum depression and early interruption of exclusive breastfeeding in the first two months of life. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 2, p. S341-S352, 2008. 23.BERENS, P. Overview of the postpartum period: physiology, complications, and maternal care. UpToDate, Jun. 2018. 24.SPENCER, J. Common problems of breastfeeding and weaning. UpToDate, Jul. 2018. 25.WOJCICKI, J. M. Maternal prepregnancy body mass index and initiation and duration of breastfeeding: a review of the literature. J. Womens Health (Larchmt), Larchmt, v. 20, n. 3, p. 341- 347, Mar. 2011. 26.LEENERS, B. et al. Breast-feeding in women with hypertensive disorders in pregnancy. J. Perinat. Med. Berlin, v. 33, n.6, p. 553-560, 2005. 27.VANKY, E.et al. Breastfeeding in polycystic ovary syndrome. Acta Obstet. Gynecol. Scand., Stockholm, v. 87, n. 5, p. 531-535, 2008. 28.CARLSEN, S.M.; JACOBSEN, G.; VANKY, E. Mid-pregnancy androgen levels are negatively associated with breastfeeding. Acta Obstet. Gynecol. Scand., Stockholm, v. 89, n. 1, p. 87-94, 2010. 29.ANDERSON, P.O. Drugs that suppress lactation, Part 2. Breastfeed. Med., New Rochele, p. 199- 201, 2017. 30.CURTIS, K. M. et al. U.S. Medical eligibility criteria for contraceptive use. MMWR Recomm. Rep., Atlanta, v. 65, n. 3, Jul. 2016. 31.WORLD HEALTH ORGANIZATION. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. 2015. Disponível em: <http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/181468/9789241549158_eng.pdf?sequence=1>. Acesso em: 20 ago. 2017. 32.DEWEY, K.G. et al. Risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss. Pediatrics, Evanston, v. 112, n. 3, pt. 1p. 607-619, Sept. 2003. 33.BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação geral de alimentação e nutrição. Departamento de atenção básica. Secretaria de atenção à saúde. In: ______. Guia alimentar para crianças menores de dois anos. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, jun./jul. 2018. (versão preliminar). 34.VAN VELDHUIZEN-STAAS, C. G. Overabundant milk supply: an alternative way to intervene by full drainage and block feeding. Int. Breastfeed. J. ,London, v. 2, p. 11, 2007. 35.SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Aleitamento Materno. Doenças maternas infecciosas e amamentação. Rio de Janeiro: SBP, 2017. 36.BRASIL. Ministério da Saúde. Alimentação para crianças não amamentadas. In: ______. Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação complementar. 2. ed. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2015. Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 127

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos 37.ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A AGRICULTURA E A ALIMENTAÇÃO; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Codex Alimentarius, 1962. 38.SCHANLER, R. J. Nutritional composition of human milk and preterm formula for the premature infant. UpToDate, Dec. 2016. 39.POWERS, J. M.; MAHONEY, D. H. Iron deficiency in infants and children <12 years: screening, prevention, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate, Dec. 2017. 40.EUCLYDES, M. P. Nutrição do lactente: base científica para uma alimentação adequada. 2. ed. Viçosa: UFV, 2000. 41.VICTORA, C. G. et al. Evidence for protection by breast-feeding against infant deaths infectious diseases in Brazil. Lancet, London, v. 8554, p. 319-321,1987. 42.WORLD HEALTH ORGANIZATION. UNITED NATIONS CHILDREN’S FUND. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva: World Health organization, 2003. Disponível em: <http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42590/1/9241562218.pdf>. Acesso em: 20 set. 2017. 43.RESOLUTION WHA65.6. Comprehensive implementation plan on maternal, infant and young child nutrition. In: WORLD HEALTH ORGANIZATION. Sixty-fifth World Health Assembly. Geneva, 21– 26 May 2012. Resolutions and decisions, annexes. Geneva: World Health Organization, 2012. Disponível em: <http://www.who.int/nutrition/topics/WHA65.6_resolution_en.pdf>. Acesso em: 20 set. 2017. 44.WORLD HEALTH ORGANIZATION. The global strategy for women’s children’s and adolescents’ health (2016–2030): survive, thrive, transform. Geneva: Every Woman Every Child, 2015 Disponível em: <http://www.who.int/pmnch/media/events/2015/gs_2016_30.pdf>. Acesso em: 20 set. 2017. 45.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: aleitamento materno e alimentação complementar. 2. ed. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2015. 46.SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Nutrologia. A alimentação complementar e o método BLW (Baby Led-Weaning): guia prático de atualização. Rio de Janeiro: SBP, maio 2017. 47.RONA, R. J. et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J. Allergy Clinical Immunol., St. Louis, v. 3, n. 120, p. 638-646, 2007. 48.JARVINEN-SEPPO, K. M. Milk allergy: Clinical fatures and diagnosis. UpToDate, Jul. 2018. 49.SOLÉ, D et al. Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2018 - Parte 2: diagnóstico, tratamento e prevenção: documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia. Arq. Asma Alerg. Imunolol., São Paulo, v. 2, n. 1, p. 39-82, 2018. 50.KOPLETZKO, S. et al. Diagnostic approach and management of cow's milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee Pratical Guidelines. J. Pediatric Gastroenterol Nutr., New York, v. 55, n. 2, p. 221-229, Aug. 2012. 51.PINOTTI, R. Guia do bebê e da criança com alergia ao leite de vaca. Rio de Janeiro: AC Farmacêutica, 2013. 52.ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA. Dieta isenta de proteína leite. 2018. Disponível em: <http://www.alergiaaoleitedevaca.com.br/tratamento/dieta-isenta-de-proteina/dieta-isenta-de-proteina- leite>. Acesso em: 15 jul. 2018. 53.RIO GRANDE DO SUL. Secretaria da Saúde. Resolução Nº 216/14 - CIB/RS. Protocolo de dispensação das fórmulas nutricionais especiais de 25/04/2014. Porto Alegre, 2014. 128 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Suplementação alimentar 10 SUPLEMENTAÇÃO ALIMENTAR Lúcia Takimi André Klafke de Lima Klegen Bastos “Alguém sabe o nome de alguma vitamina boa para crianças de até 5 anos engordarem? Já dei algumas, mas não resolve nada. Talita” “Amiga, não dê nenhum medicamento a seu filho que não seja receitado pelo pediatra dele. Criança não precisa ser gorda, precisa ter saúde, e vitaminas em excesso são tão nocivas à saúde quanto a carência delas. Boa sorte. Lilinha” Pergunta e resposta extraídas do Yahoo Respostas. Uma em cada três pessoas no mundo é afetada pela deficiência de vitamina A, ferro ou iodo.1 Manifestações clínicas dessas carências, como morte materna e infantil, resposta imunológica diminuída, cegueira, retardo mental e anemia afetam mais de meio bilhão da população mundial. Esses efeitos devastadores são somente parte do problema. Outros dois bilhões de pessoas residentes em áreas de baixo nível socioeconômico, tanto na área urbana quanto na rural, são deficientes marginais em micronutrientes, impossibilitados de alcançar seu potencial de desenvolvimento físico e mental. Este capítulo visa a revisar as recomendações de suplementação de ferro e vitaminas para crianças, sob o enfoque baseado em evidências. Optou-se por não abordar o iodo, visto que este elemento é consumido através de alimento fortificado (sal iodado) e não precisa ser suplementado. Em geral, a criança amamentada exclusivamente até os 6 meses de vida, por uma mãe bem- nutrida, não necessita de suplementação com vitaminas, com exceção da vitamina K (que é ofertada de rotina nas maternidades) e da vitamina D em situações selecionadas.2 Em crianças desmamadas, a insegurança e desconhecimento dos pais em relação à necessidade de ingestão de alimentos dos bebês acaba levando-os a complementá-las com preparados multivitamínicos, para compensar uma recusa alimentar ou mesmo pela crença de que tais produtos venham a aumentar o apetite ou engordar. Cabe ao profissional de saúde esclarecer e corrigir possíveis erros alimentares, evitando assim patologias relacionadas à carência ou excesso de vitaminas. O capítulo 9 descreve como orientar uma alimentação saudável. Em 2011, a OMS recomendou o uso da fortificação caseira com múltiplos micronutrientes em pó. Esses micronutrientes estão contidos em sachês únicos que devem ser adicionados aos alimentos já prontos antes do consumo.3 Sua administração deve iniciar aos 6 meses de idade, ser realizada diariamente por 60 dias, seguida por um intervalo de 3 a 4 meses. Há revisões sistemáticas mostrando que é mais efetiva que placebo e tão efetiva quanto a suplementação de ferro na prevenção de anemia. Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 129

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Diante disso, o Ministério da Saúde do Brasil lançou em março de 2015 a Estratégia de fortificação da alimentação infantil com micronutrientes em pó – NutriSUS.3 Essa estratégia consiste em adição direta de micronutrientes à alimentação de crianças de 6 meses a 3 anos e 11 meses em creches. Começou a ser implantada nas creches participantes do Programa Saúde na Escola. Além da suplementação de micronutrientes, a tecnologia de fortificação de alimentos é uma oportunidade importante para fornecer nutrientes. A partir de junho de 2004, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) determinou a adição obrigatória de 4,2 mg de ferro e de 150mg de ácido fólico em 100 g de farinhas de trigo e milho.4 Entretanto, devido à pouca quantidade de farinha ingerida por crianças pequenas, essa estratégia não contribui muito para a prevenção de deficiência de ferro e anemia nessa população.5 10.1 SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO Anemia, segundo a OMS, é a condição na qual os níveis de hemoglobina circulante estão abaixo dos valores considerados normais para a idade, sexo, estado fisiológico e a altitude.6 Esses valores determinados “normais” são arbitrários, consistem em níveis de hemoglobina encontrados na maioria da população, não significando obrigatoriamente que qualquer valor abaixo destes esteja relacionado a desfechos clínicos deletérios. Isso tem uma implicância direta no seguimento de indivíduos considerados anêmicos, pois, teoricamente, 2,5% da população hígida têm seu nível de hemoglobina abaixo dos padrões predefinidos como normais. O quadro 1 apresenta os pontos de corte usados para definir anemia em pessoas vivendo no nível do mar. Quadro 1 - Níveis de hemoglobina para diagnosticar anemia em pessoas vivendo no nível do mar Idade/Sexo Sem anemia Anemia leve moderada grave Crianças 6-59 meses ≥11,0 10-10,9 7-9,9 <7 8-10,9 <8 Crianças 5-11 anos ≥11,5 11-11,4 8-10,9 <8 8-10,9 <8 Crianças 12-14 anos ≥12,0 11-11,9 7-9,9 <7 8-10,9 <8 Mulheres não-grávidas ≥ 15 anos ≥12,0 11-11,9 Mulheres grávidas ≥11,0 10-10,9 Homens ≥ 15 anos ≥13,0 11-12,9 Fonte: WORLD HEALTH ORGANIZATION, 20177 Aproximadamente 300 milhões de crianças tinham anemia no mundo em 2011.8 A população de maior prevalência de anemia são crianças menores de cinco anos (especialmente as menores de dois anos) e mulheres. No Brasil, os dados variam muito, pois a maior parte provêm de estudos isolados, não representativos da realidade nacional.9 Uma revisão sistemática de 2009 encontrou uma prevalência de anemia de 53% no País em crianças.10 A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia e a 130 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Suplementação alimentar carência nutricional específica mais prevalente, tanto em países industrializados como nos em desenvolvimento,1,5,11 sendo ainda considerada uma carência em expansão em todos os segmentos sociais, atingindo principalmente crianças menores de cinco anos e gestantes. O último trimestre da gestação é o período no qual ocorre o mais importante aumento de peso e de armazenamento de ferro no feto, o que reforça a importância da suplementação de ferro na gestação. Crianças prematuras ou de baixo peso ao nascimento terão acumulado menos ferro em comparação com um recém-nascido a termo. Após o nascimento, observa-se uma fase de elevada velocidade de crescimento, e, em uma criança a termo, as reservas adquiridas durante a gestação serão utilizadas durante os primeiros 4 a 6 meses de vida. O leite materno possui pequena quantidade de ferro, mas de alta biodisponibilidade, com uma utilização elevada quando na ausência de outros fatores dietéticos (aleitamento exclusivo), não sendo necessária a suplementação de ferro durante o aleitamento exclusivo. O leite de vaca integral, mesmo em pó, tem sido responsabilizado por microssangramentos intestinais em lactentes, podendo contribuir para a anemia.5 Após o esgotamento da reserva, o organismo dependerá do ferro exógeno (dietético) para evitar o aparecimento da anemia.1 Os elevados requerimentos fisiológicos de ferro na primeira infância tornam a criança especialmente vulnerável à anemia por deficiência de ferro durante o segundo semestre e o segundo ano de vida. Nesse sentido, atenção especial deve ser dada ao período de amamentação e posterior fase de introdução de alimentos complementares, quando deverá ocorrer a introdução oportuna, correta e apropriada dos alimentos ricos em ferro e outros micronutrientes, igualmente necessários ao crescimento e desenvolvimento adequados.1 Parasitoses intestinais, como a por Ancylostoma duodenalis ou Necator americanus, podem causar perdas sanguíneas que podem levar a anemia.5 Entretanto, estudos realizados, principalmente com crianças, verificaram que a parasitose intestinal não pode ser considerada como fator etiopatogênico da anemia no Brasil. Em São Paulo, em análise de crianças de diferentes níveis socioeconômicos, verificou-se elevada prevalência de parasitose em menores de dois anos, de baixa renda, sendo a proporção de anêmicos entre os não parasitados significativamente maior do que entre os parasitados.12 Também se verificou, em São Paulo, que as parasitoses atingiam frequências mais elevadas em crianças de maior faixa etária, que são justamente as mais protegidas da anemia. Nesse sentido, entende-se que, no país, em relação às crianças, que constituem o principal grupo de risco, as causas de anemia de origem dietética são preponderantes em relação às causadas por parasitoses.1,12 O Projeto Bright Futures, da AAP, indica suplementação diária com 1mg/kg de ferro para crianças em aleitamento materno exclusivo a partir dos 4 meses de vida, até a introdução de alimentos complementares ricos em ferro e zinco.13,14 Para lactentes a termo alimentados com fórmula fortificada com 12 mg de ferro por litro, a AAP concluiu que não é necessária suplementação adicional. A OMS orienta suplementação com 10 a 12,5 mg de ferro elementar por dia para crianças de 6 a 23 meses de idade, 30mg/dia dos 2 aos 5 anos incompletos e 30-60mg/dia dos 5 aos 12 anos em locais com prevalência de anemia em lactentes e crianças pequenas ≥ 40% (como é o nosso caso), por 3 meses consecutivos por ano.7 A SBP recomenda suplementação com 1mg/kg/dia de ferro crianças dos 3 aos 24 meses de idade, independentemente do regime de aleitamento, e segue as recomendações da OMS para crianças de 2 a 12 anos de idade.9 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 131

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Para crianças pré-termo ou com baixo peso ao nascer, o projeto Bright Futures indica suplementação com ferro a partir de duas a seis semanas de idade.14 A SBP preconiza 2mg/kg/dia a partir do 30º dia de vida até os 12 meses para pré-termos ou nascidos com menos de 1500g, 3mg/kg/dia para prematuros com peso ao nascer de 1000 a 1500g e 4mg/kg/dia para nascidos com menos de 1000g, reduzindo em todos esses casos a suplementação para 1mg/kg/dia dos 12 aos 24 meses.9 Revisões sistemáticas não encontraram nenhum ensaio clínico avaliando desfechos relacionados a impacto no desenvolvimento neurológico com suplementação de ferro em crianças, encontraram cinco de seis ensaios avaliando crescimento sem benefícios com a suplementação e 10 ensaios com respostas inconsistentes em parâmetros hematológicos.15,16 Revisão sistemática da Cochrane encontrou apenas leve melhora dos níveis de hemoglobina, da reserva de ferro e menor risco de desenvolver anemia com a suplementação de ferro em pré-termos e com baixo peso ao nascer, mas também nenhum estudo avaliando impacto no desenvolvimento neurológico e apenas um, de qualidade ruim, constatando benefício do suplemento com ferro no crescimento.17 A suplementação intermitente de ferro mostrou-se menos efetiva em prevenir ou controlar anemia que a diária, podendo ser utilizada em saúde pública em contextos de falha ou limitação do uso da suplementação diária.18 A fortificação de alimentos com micronutrientes, dentre eles o ferro, também mostrou redução da anemia e deficiência de ferro em crianças em idade pré-escolar e escolar, mas sem informações consistentes sobre o impacto em mortalidade, morbidade, desenvolvimento e efeitos adversos.19 No Brasil, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) determinou a adição obrigatória de 4,2mg de ferro e 150mg de ácido fólico a cada 100g de farinha de trigo e milho a partir de junho de 2004.5 Além disso, o Programa Nacional de Suplementação de Ferro preconiza a suplementação profilática com sulfato ferroso desde 2005 para todas as gestantes desde o início do pré-natal com 40 mg de ferro elementar, independentemente da idade gestacional, até o terceiro mês pós-parto, e para crianças de 6 a 24 meses de idade, com 1mg/kg/dia de sulfato ferroso.20 Para crianças sem aleitamento materno exclusivo, situação em que a alimentação complementar deve ser iniciada aos 4 meses de idade, pré-termo (<37 semanas) ou com baixo peso ao nascer (<2.500g), o Programa adota as recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria de 2012 (Quadro 2). Diante de tudo o que foi exposto, recomendamos que sejam seguidas as orientações do Programa Nacional de Suplementação de Ferro do Ministério da Saúde do Brasil. Para crianças nascidas pré-termo ou com menos de 1.500g, a suplementação deve ser iniciada no 30o dias de vida. 132 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Suplementação alimentar Quadro 2 - Recomendações do Programa Nacional de Suplementação de Ferro quanto à suplementação de ferro em crianças Situação Recomendação Recém-nascido a termo, de peso adequado para idade 1 mg/kg peso/dia a partir do sexto mês (ou da introdução de gestacional em aleitamento materno outros alimentos) até o 24º mês de vida Recém-nascido pré-termo e recém-nascido de baixo peso até 2 mg/kg peso/dia durante um ano. Após este prazo, 1 mg/kg 1.500 g peso/dia por mais um ano Recém-nascido pré-termo com peso entre 1.500 e 1.000 g 3 mg/kg peso/dia durante um ano. Posteriormente, 1 mg/kg peso/dia por mais um ano Recém-nascido pré-termo com peso menor que 1.000 g 4 mg/kg peso/dia durante um ano. Posteriormente, 1 mg/kg peso/dia por mais um ano Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 201220 10.2 SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D (ViD) O raquitismo atribuído à baixa ingestão de alimentos ricos em ViD e restrição à exposição solar é uma condição prevenível, mas que continua ocorrendo, mesmo em países desenvolvidos. A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)21 adotou as recomendações de suplementação de ViD (colecalciferol) da American Academy of Pediatrics (AAP)22, que por sua vez, as adotou do Institute of Medicine (IOM)23, tendo em vista a inexistência de estudos em nosso meio. Esta recomendação levou em consideração que: a exposição a luz solar não pode ser determinada adequadamente para cada pessoa; há uma nova consciência dos perigos da radiação ultravioleta-B e exposição à luz solar na infância e o posterior desenvolvimento do câncer de pele na idade adulta e a diminuição da ingestão de alimentos enriquecidos com ViD entre as crianças e adolescentes. A vitamina D é obtida pela síntese cutânea e de fontes alimentares. Aproximadamente 90% são provenientes da síntese cutânea após exposição solar e menos de 10% são obtidos de fontes alimentares.21 As fontes alimentares de vitamina D não conseguem suprir as necessidades dessa vitamina. O leite materno, embora seja o melhor alimento para o recém-nascido e o lactente, possui baixas concentrações de vitamina D. Possui cerca de 25 UI por litro, dependendo do status materno desta vitamina. A necessidade diária da criança no primeiro ano de vida é de 400 UI de vitamina D.21 A ingestão de alguns alimentos ricos em vitamina D (ex: salmão, sardinha, cavala, arenque, fígado) em geral não faz parte dos hábitos alimentares de nossa população.21 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 133

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Quadro 3 - Recomendações para prevenção da hipovitaminose D em crianças e adolescentes Gestantes Suplementar Vitamina D, com 600-2000 UI/dia, em: - Gestantes, com o objetivo de assegurar que quantidade suficiente de vitamina D cruze a placenta e forneça suprimento adequado para o feto, principalmente no 3º trimestre gestacional. Lactantes Suplementar Vitamina D, com 600-2000 UI/dia, em: - Mulheres em aleitamento materno. Crianças e adolescentes Suplementar Vitamina D, com 400 UI/dia (<1 ano) e 600 UI/dia (>1 ano), em: - Crianças em aleitamento materno exclusivo, iniciando logo após o nascimento. Para os prematuros, a suplementação deve ser iniciada quando o peso for superior a 1500 gramas e houver tolerância à ingestão oral. - Crianças em uso de fórmula láctea fortificada com vitamina D que ingerem um volume menor que 1000 mL/dia. - Crianças e adolescentes que não ingerem pelo menos 600 UI de vitamina D/dia na dieta. - Crianças e adolescentes que não se exponham ao sol regularmente. Suplementar Vitamina D, com 600-1800 UI/dia, nos seguintes grupos de risco: - Gestação - Lactação - Dieta estritamente vegetariana - Obesidade - Hepatopatia crônica - Nefropatia crônica - Má absorção intestinal (ex: doença celíaca, doença de Crohn, fibrose cística, cirurgia bariátrica) - Hiperparatireoidismo - Doenças granulomatosas (ex: tuberculose, sarcoidose, histoplasmose) -Uso de medicamentos: anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina) corticoides, antifúngicos azólicos (ex: cetoconazol), antirretrovirais, colestiramina, orlistat, rifampicina. Estimular a prática de atividades ao ar livre: - Não existe consenso em relação à duração, horário e frequência da exposição ao sol devido aos riscos dessa exposição em causar câncer de pele. Estimular o consumo regular de alimentos ricos em Vitamina D (ex: salmão, sardinha, cavala, arenque, fígado) Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 201221 A duração exata da suplementação com vitamina D não está definida. Crianças com fatores de risco para hipovitaminose D devem manter a suplementação enquanto o fator de risco estiver presente. Crianças saudáveis, sem fatores de risco, mas com limitada exposição solar, devem ter a suplementação avaliada individualmente.21 Os profissionais devem fornecer instruções explícitas aos cuidadores, em relação às preparações, dosagens e administrações que contêm concentrações mais elevadas de vitamina D. Os suplementos somente com ViD são recomendados, pois evitam riscos de sub ou sobre dosagem e toxicidade, quando comparados às associações com outras vitaminas. No Brasil, as apresentações variam de 200 UI de colecalciferol em 1 gota a 400 UI em 3 gotas (ver quadro 4). A dose cumulativa é mais importante do que a frequências das doses. Por exemplo: 1500 UI/dia = 10,500 UI/semana = 45.000 UI/mês. Uma regra prática, mas nem sempre reprodutível, diz que para cada 100 UI de vitamina D suplementada obtém-se um aumento de 0,7-1,0ng/mL nos níveis séricos da vitamina D. 134 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Suplementação alimentar Quadro 4 - Preparações comerciais de Vitamina D (Colecalciferol) disponíveis no Brasil Produto Apresentação Addera D3® (Lab. Farmasa) Gotas: 3 gotas = 400 UI DePura® (sabor limão) Gotas: 1 gota = 500 UI DePura Kids® (sabor framboesa) Comprimidos de 1.000 UI (Lab. Sanofi -Aventis) Comprimidos de 2.000 UI Doranguitos® (sabor morango) (Lab. Brasterápica) Comprimidos de 7.000 UI DoseD® (sabor maçã verde) (Lab. Aché) Comprimidos mastigáveis de 200 UI Gotas: 1 gota = 200 UI Doss® (Lab. Biolab) Cápsulas de 1.000 UI DPrev® (Lab. Ativus Farmacêutica) Comprimidos de 1.000 UI Comprimidos de 2.000 UI FontD® (Lab. União Química Comprimidos de 5.000 UI Maxxi D3® (Lab. Myralis) Comprimidos de 7.000 UI Comprimidos de 50.000 UI Gotas: 1 gota = 200 UI Cápsulas de 200 UI Gotas: 1 gota = 200 UI SanyD® (Lab. Aché) Comprimidos de 1.000 UI SupraD® (Lab. Hertz) Comprimidos de 2.000 UI Comprimidos de 7.000 UI Comprimidos de 50.000 UI Gotas: 1 gota = 200 UI Vitax D3® (Lab. Arese Pharma) Gotas: 1 gota = 200 UI Cápsulas de 200 UI ViterSol D® (Lab. Marjan Farma) Gotas: 1 gota = 200 UI *Armazenar em temperatura ambiente. Ingerir a qualquer hora do dia, com ou sem refeição. Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 201221 10.3 SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA A (SVA) A deficiência de vitamina A (DVA) é um grande problema de saúde pública em países de baixa e média renda, afetando 190 milhões de crianças abaixo dos 5 anos de idade. DVA predispõe as crianças ao risco aumentado de uma série de problemas, incluindo doenças respiratórias, diarréia, sarampo e problemas visuais e pode levar à morte24. A OMS recomenda a administração de suplementos de vitamina A para prevenir a carência, a xeroftalmia e a cegueira de origem nutricional em crianças de 6 a 59 meses. Em locais onde a deficiência de vitamina A é um problema de saúde pública (prevalência de cegueira noturna é de 1% ou mais em crianças de 24 a 59 meses de idade ou onde a prevalência de DVA (retinol sérico 0,70 umol/l ou menor) é de 20% ou mais em crianças entre 6-59 meses de idade), a estratégia de suplementação de vitamina A em altas doses é recomendada em crianças de 6-59 meses de idade. Ressalta ainda que a suplementação profilática de vitamina A deve fazer parte de um conjunto de estratégias para melhoria da ingestão desse nutriente, portanto associado à diversificação da dieta.24 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 135

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos IMDAD e colegas25, do grupo Cochrane, concluíram que a qualidade geral da evidência para os benefícios da suplementação de vitamina A (SVA) é alta para combater o risco geral de morte e morte por diarreia (redução de 12%), reduzindo o risco de adoecimento e morte em crianças de 6 a 59 meses de idade que estão suscetíveis à deficiência de vitamina A. Não reduziu especificamente morte por sarampo, infecções respiratórias ou meningite, mas pode reduzir episódios de diarreia e sarampo. Para os demais desfechos, foi classificada como moderada a baixa a evidência. Tratamento oral de vitamina A sintética em crianças em risco de DVA reduziu o risco de cegueira noturna. Também melhorou os níveis séricos de vitamina A. O único efeito colateral relatado foi o risco de vômito dentro de 48h após receber grandes doses de vitamina A, como recomendado pela OMS. Já para bebês de 1 a 6 meses de idade, IMDAD e colegas25 concluíram que não há evidências convincentes que a SVA reduza mortalidade ou morbidade, em países de baixa e média renda. Há um risco aumentado de abaulamento de fontanela com SVA em doses elevadas, conforme preconiza a OMS, porém não houve relato de complicações subsequentes devido a este efeito adverso. No Brasil, não existe recomendação universal de SVA. A DVA é um problema de saúde pública moderado, sobretudo, na Região Nordeste e em alguns locais da Região Sudeste e Norte. A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS-2006) traçou o perfil das crianças menores de cinco anos e da população feminina em idade fértil no Brasil. Nesta pesquisa, foram observados níveis inadequados de vitamina A em 17,4% das crianças e 12,3% das mulheres em idade fértil. Nas crianças, as maiores prevalências encontradas foram no Nordeste (19,0%) e Sudeste (21,6%) do País. Nas mulheres, as prevalências nas regiões foram: Sudeste (14%), Centro-Oeste (12,8%), Nordeste (12,1%), Norte (11,2%) e Sul (8%).26 LIMA e colegas 27 utilizaram a base de dados da PNAD 2006 e não encontraram associação entre a DVA e importantes variáveis estruturais (renda) e do ambiente imediato (escolaridade materna); porém, esse resultado sugere que a DVA possa decorrer de alimentação pobre em fontes de vitamina A, como produtos de origem animal ou betacarotenos, uma vez que, além de depender das condições econômicas, a alimentação é uma prática cultural. O consumo do grupo das carnes uma vez nos últimos sete dias manteve-se, no modelo final, como protetor da deficiência nutricional estudada, destacando o papel da dieta no que diz respeito ao consumo e à biodisponibilidade da vitamina A, como principal variável associada à DVA. Esse resultado se deve ao maior poder de bioconversão (absorção+biodisponibilidade) da vitamina A presente nos alimentos de origem animal (retinol), comparado à forma encontrada nos alimentos de origem vegetal (carotenóides com atividade provitamina A). Assim, o consumo de carnes, fonte de vitamina A pré- formada, é um dado complementar que reforça o modelo explicativo dos níveis de retinol sérico encontrados nas crianças estudadas.27 Ademais, reiterou-se que a base da alimentação das crianças era representada pelo grupo de cereais/pães e massas e feijões, consumidos “todos os dias”, enquanto, nos demais grupos, verificou-se que quase um terço não consumia o grupo de leite e derivados (mesmo tratando-se de crianças de seis a 59 meses de idade), tampouco o grupo de legumes/verduras, além do baixo consumo de frutas nos últimos sete dias, todos importantes fontes de vitamina A. Retrata-se, pois, um padrão alimentar já detectado na década de 1990, que, aliado à interrupção do aleitamento materno e à introdução precoce 136 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Suplementação alimentar da alimentação complementar, explicava a maior ocorrência de DVA em crianças menores de 24 meses. Apesar das evidências de que crianças entre 12 e 48 meses apresentam menor consumo de alimentos fonte de vitamina A em relação às demais faixas etárias, no presente estudo não se constatou diferença na prevalência de DVA segundo a faixa etária.27 Ressalta-se que, mesmo com redução encontrada, a prevalência de DVA infantil no Brasil ainda se mantém superior à estimativa da OMS (13,3%) e continua como problema moderado de saúde pública no país.27 Os resultados sinalizam, contudo, a necessidade de expansão do controle da DVA, até então restrita às áreas de risco, ressalta-se, no entanto, que a DVA se mostrou elevada mesmo entre as crianças que faziam uso da suplementação com vitamina A (16,9%), resultado que pode estar relacionado ao uso do medicamento para tratamento de DVA já instalada, e não como uso profilático, como recomendado, o que reforça ainda mais a necessidade de melhorias na operacionalização do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, com vistas à prevenção e ao controle dessa deficiência.27 Dessa forma, o controle dessa carência nutricional, que ainda persiste como problema moderado de saúde pública, requer investimentos não só da área da saúde. Além de iniciar o programa de suplementação onde não existe, como na Região Sudeste, e fortalecer onde a cobertura é baixa, há de se buscar soluções mais sustentáveis, como a melhoria no consumo de alimentos ricos em vitamina A.27 A concentração de vitamina A no leite materno varia de acordo com a dieta da mãe. Em crianças amamentadas, pode-se aumentar a oferta de vitamina A orientando uma dieta para mãe rica nesse micronutriente (fígado, gema de ovo, produtos lácteos, folhas verdes escuras, vegetais e frutas cor de laranja) ou suplementando a mãe com essa vitamina.2 Crianças que recebem leite materno com quantidade suficiente de vitamina A suprem facilmente a necessidade dessa vitamina com a alimentação complementar.2 Após a introdução dos alimentos complementares, 50 g de fígado de boi por semana fornecem quantidade suficiente de vitamina A para lactentes (5-12 meses). A suplementação periódica da população de risco com doses maciças de vitamina A é uma das estratégias mais utilizadas para prevenir e controlar a DVA em curto prazo. No Brasil, destina-se a crianças de seis a cinqüenta e nove meses de idade e puérperas no pós-parto imediato, pertencentes à Região Nordeste, ao Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais e ao Vale do Ribeira em São Paulo. Outras áreas ou regiões que detectem sinais da deficiência em crianças ou identifiquem, por meio de pesquisa científica, evidências da deficiência direta ou indireta poderão ser incorporados ao Programa a qualquer tempo.28 Segundo o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A28, a conduta de administração via oral da megadose de vitamina A é: • 1 megadose de vitamina A na concentração de 100.000 UI (crianças de 6 a 11 meses) • 1 megadose de vitamina A na concentração de 200.000 UI a cada 6 meses (crianças de 12 a 59 meses) • 1 megadose de vitamina A na concentração de 200.000 UI para puérperas, somente no pós- parto imediato, antes da alta hospitalar, uma vez. A utilização dessas doses é segura e tem baixa incidência de efeitos colaterais. No entanto, é necessário cuidado especial no que concerne aos grupos de risco (mulheres no período reprodutivo e Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 137

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos gestantes) ante os problemas potenciais que esta estratégia pode apresentar como, por exemplo, casos de toxicidade e até efeitos teratogênicos sobre o feto, no caso de administração inadequada a gestantes28. Pelos atuais estudos, a região Sul é considerada de baixa prevalência para hipovitaminose A, pelos hábitos alimentares protetivos. Mas é importante realizar inquérito alimentar, para detectar famílias vulneráveis tanto economicamente, quanto culturalmente, ainda durante o pré-natal e ao longo do acompanhamento da criança. Idealmente, a introdução de alimentos com vitamina A ou carotenóides supre as necessidades, mas caso seja necessário, poderá ser realizada suplementação oral. A apresentação disponível de vitamina A nas US do SSC é a de vitamina A (3.000 UI/ml) associada a vitamina D(800 UI/ml), sendo 20gts/ml (150 UI de A e 40 UI de D/gota). Se a criança menor de 1 ano, necessita 400UI/dia de suplementação de vit D, ou seja 10 gotas, estaria recebendo junto uma suplementação de vitamina A de 1.500 UI/dia. 10.4 SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA K AO NASCER Atualmente, existe informação suficiente para manter a recomendação de administrar vitamina K ao nascimento como profilaxia da doença hemorrágica neonatal por deficiência de vitamina K. A Academia Americana de Pediatria recomenda que todos os recém-nascidos recebam vitamina K ao nascimento como uma dose intramuscular de 0,5 a 1 mg.29 10.5 SUPLEMENTAÇÃO DE ZINCO Zinco é um micronutriente essencial para crescimento e desenvolvimento de crianças. A ingestão dietética regular de zinco é necessária, porque o corpo humano não produz nem armazena zinco. Carência deste elemento está associada a aumento de risco de infecções, particularmente diarreia e pneumonia. Crianças são especialmente vulneráveis, devido aos seus períodos de rápido crescimento, que aumentam suas necessidades de zinco, aliados à capacidade reduzida em absorvê-lo da dieta e, especialmente naquelas de países de baixa renda, que não receberam zinco suficiente durante período gestacional. Deficiência severa de zinco afeta os sistemas imune, gastrointestinal, esquelético, reprodutivo e nervoso central.30 Mesmo deficiências limítrofes podem estar associadas com disfunção imunológica e restringir desenvolvimento físico. MAYO-WILSON e grupo de revisão da Cochrane30, em 2014, avaliaram estudos de suplementação de zinco para crianças entre 6 meses e 12 anos. A conclusão foi que a qualidade da evidência para mortalidade em geral foi alta, embora para outros desfechos críticos foi somente moderada. Crianças que recebem zinco experimentam menos doença diarreica que aquelas que não recebem; porém, parece não reduzir risco para doenças respiratórias ou malária. Suplementação de zinco pode ter um pequeno efeito no crescimento, mas ingerir mais calorias provavelmente terá um efeito maior para a maioria das crianças desnutridas. Crianças que ingerem suplementos de zinco podem ter vômitos como efeito colateral. A OMS, em seu site oficial, já incluiu a recomendação de suplementar zinco na dose de 20mg por dia por 10 a 14 dias para tratar diarreia em crianças entre 6 a 59 meses de idade, além dos sais de 138 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Suplementação alimentar reidratação oral31. Porém, não há recomendação padrão para dose, frequência e duração da suplementação preventiva de zinco.30 Não há uma recomendação universal quanto à suplementação de zinco para a população brasileira. Deve-se enfatizar o consumo de alimentos ricos em zinco como carnes e vísceras (em especial o fígado) e gema de ovo.2 Produtos vegetais costumam ser pobres em zinco, além de ter uma baixa biodisponibilidade, particularmente em cereais e legumes com altas concentrações de fitatos (substâncias anti-nutritivas, assim como taninos, oxalatos e fosfatos, atrapalham a absorção dos nutrientes, por se ligarem aos minerais, formando complexos). Ao contrário do que ocorre com o ferro, o ácido ascórbico não aumenta a biodisponibilidade do zinco2 10.6 SUPLEMENTAÇÃO DE ÔMEGA 3 O ômega três é um ácido graxo poliinsaturado considerado essencial por não ser sintetizado pelo organismo humano, portanto dependente de seu consumo para manter níveis desejáveis. Dois ácidos são característicos deste óleo: o eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA). Nos humanos o DHA é importante para retina e cérebro – relevante para sistema de neurotransmissão e para manutenção da viabilidade pré-sináptica, sendo o principal ácido graxo presente na substância cinzenta do cérebro. Alguns estudos falam que sua concentração durante gravidez e nos primeiros dois anos de vida pode influenciar na cognição, concentração e no comportamento. Outros estudos, apenas observacionais, relatam boa resposta na suplementação deste em casos de TDAH e em autismo.32 Enquanto outro estudo brasileiro refere que a concentração média de DHA no leite materno foi de 0,09% do total de lipídeos, valor muito abaixo da média mundial. E estes são os argumentos citados pelos defensores de sua suplementação.33 Já uma revisão sistemática, que avaliou evidências científicas dos últimos cinco anos (2012 a 2017), não demonstrou que a reposição durante a gravidez e amamentação ou uso durante infância ou juventude tenha efeito sobre as habilidades ou desenvolvimento cognitivo, ou mesmo na melhora no transtorno do déficit de atenção e hiperatividade.34 Portanto, até o momento não há recomendação específica para reposição do ômega 3, além do oferecido na alimentação para crianças (com ou sem TDAH) e, nos prematuros, a recomendação é a da quantidade recebida no leite materno ou nas fórmulas infantis. REFERÊNCIAS 1. BRASIL. Ministério da Saúde. UNICEF. Carências de micronutrientes. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2007. 2. GIUGLIANI, E. R. J. Práticas alimentares saudáveis na infância. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013, p. 225-235. 3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. NutriSUS: guia de evidências: estratégia de fortificação da alimentação infantil com micronutrientes (vitaminas e minerais) em pó. Brasília,DF: Ed. Ministério da Saúde, 2015. Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 139

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos 4. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 344, de 13 de dezembro de 2002. 2002. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/2718376/RDC_344_2002_COMP.pdf/b4d87885-dcb9- 4fe3-870d-db57921cf73f>. Acesso em: 15 ago. 2018. 5. GIUGLIANI, E. R. J.; AERTS, D. R.; LIMA, A. K. Deficiência de ferro e anemia na criança. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 6. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control: a guide or programme managers. Geneva: WHO, 2001. 7. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Nutritional anaemias: tools for effective prevention and control. Geneva: World Health Organization; 2017. 8. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guideline: daily iron supplementation in infants and children. Geneva: World Health Organization; 2016. 9. FISBERG, M.; LYRA, I.; WEFFORT, V. Consenso anemia ferropriva, mais que uma doença, uma urgência médica. Diretrizes Departamentos de Nutrologia e Hematologia-Hemoterapia. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria, n. 2, jun. 2018. 10.JORDÃO, R. E.; BERNANRDI, J. L. D.; BARROS FILHO, A. A. Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática. Rev. Paul. Pediatr., São Paulo, v. 27, n. 1, p. :90-98, 2009. 11.STOLTZFUS, R. J.; DREYFUSS, M. L. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. Geneva: World Health Organization, 1998. 12.SIGULEM, D. M. et al. Anemia nutricional e parasitose intestinal em menores de cinco anos. Revista Paulista de Medicina, São Paulo, v. 103, n. 6, p. 308-312, 1985. 13.BAKER, R. D.; GREER, F. R.; THE COMMITTEE ON NUTRITION. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0–3 Years of Age). Pediatrics, Evanston, v. 126, n. 5, p.1040-1050, nov. 2010. 14.HAGAN, J. F.; SHAW, J. S.; DUNCAN, P. M. (Ed.). Bright futures: guidelines for health supervision of infants, children, and adolescents. 4th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2017. 15.McDONAGH, M. et al. Routine iron supplementation and screening for iron deficiency anemia in children ages 6 to 24 months: a systematic review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Evidence Synthesis No. 122. AHRQ Publication No. 13-05187-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2015. 16.McDONAGH, M. et al. Screening and routine supplementation for iron deficiency anemia: a systematic review. Pediatrics, Evanston, v. 135, n. 4, p 723-733, Apr. 2015. 17.MILLS, R. J.; DAVIES, M. W. Enteral iron supplementation in preterm and low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, n. 3, 2012. 18.DE-REGIL, L. M. et al. Intermittent iron supplementation for improving nutrition and development in children under 12 years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, n. 12, 2011. 19.DE-REGIL, L. M.; JEFFERDS, M. E. D.; PEÑA-ROSAS, J. P. Point-of-use fortification of foods with micronutrient powders containing iron in children of preschool and school-age. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, n. 11, 2017. 20.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Programa Nacional de Suplementação de Ferro: manual de condutas gerais. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2013. 21.SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Endocrinologia. Hipovitaminose D em pediatria: recomendações para o diagnóstico, tratamento e prevenção: guia prático de atualização. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria, n. 1, dez. 2016. 140 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

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Medicamentos: um olhar sobre o uso e a segurança na infância 11 MEDICAMENTOS: UM OLHAR SOBRE O USO E A SEGURANÇA NA INFÂNCIA Elineide Gomes dos Santos Camillo Jaqueline Misturini Ana Josane Dantas Fernandes “Guardo sempre os remédios em potes fechados no alto do armário da cozinha, para evitar que as crianças peguem e comam achando que é bala. O Pedro nunca mexeu em nada, mas o Vinícius e bem arteiro, então tenho medo” Paula moradora da Vila Jardim e usuária da US SESC, mãe do Pedro, 8 anos, e Vinícius, 3 anos. A segurança na infância em relação à exposição a medicamentos inicia na gestação, passa pela amamentação e continua durante os primeiros anos de vida. Com o objetivo de prevenir possíveis lesões não intencionais e orientar sobre o uso adequado dos medicamentos, este capítulo abordará o uso de medicamentos durante a amamentação, a ingestão acidental de medicamentos e saneantes e os cuidados com a administração dos medicamentos. 11.1 USO DE MEDICAMENTOS DURANTE A AMAMENTAÇÃO É muito frequente o uso de medicamentos por mulheres que estão amamentando. A maioria dos medicamentos é compatível com a amamentação, poucos são formalmente contraindicados e alguns requerem cautela ao serem prescritos durante a amamentação, devido aos riscos de efeitos adversos. A recomendação para interromper a amamentação na vigência de tratamento medicamentoso da nutriz é muito comum, apesar de, na maioria das vezes, ser possível compatibilizar o tratamento com a manutenção da amamentação1 . A prescrição de medicamentos para mães lactentes deve basear-se no princípio do risco versus benefício2,3. Se o uso for necessário, deve-se optar por fármaco com segurança documentada durante a lactação. A amamentação somente deverá ser interrompida ou desencorajada se existir evidência de que o fármaco usado pela nutriz é nocivo para o lactente (ou quando não existirem informações a respeito) e não for possível substituir o fármaco por outro, sabidamente seguro1,3. Deve-se atentar que as informações presentes em bulas de medicamentos acerca da segurança do medicamento para uso durante a lactação nem sempre são consideradas confiáveis, uma vez que a Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 143

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos sua redação visa à proteção legal da indústria e não à divulgação do conhecimento científico. Frequentemente, bulas de medicamentos compatíveis com a amamentação contêm orientações que os contraindicam nesse período. Constata-se, também, a ausência de informação em muitas bulas, fato que dificulta o julgamento do profissional de saúde ou da nutriz acerca da segurança do medicamento para uso na lactação. Um estudo nacional encontrou discordância entre as informações da indústria e as evidências científicas sobre a segurança dos anti-inflamatórios não esteroides para uso na lactação em 90% das bulas desses medicamentos4. Em 2017, a Sociedade Brasileira de Pediatria publicou um documento científico sobre o “Uso de medicamentos e outras substâncias pela mulher durante a amamentação” (http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Aleitamento_-__Uso_Medicam_durante_Amament.pdf)4. Este documento foi baseado no estudo de revisão publicado por Hale e Rowe em 2017 na obra “Medications and Mother’s Milk” onde os autores classificam a segurança do uso de fármacos na lactação conforme mostrado abaixo: • Compatíveis: medicamentos sem relato de efeitos adversos sobre o lactente. Estudos controlados em mulheres que amamentam não demonstraram risco para as crianças e a possibilidade de danos às crianças que estão sendo amamentadas é remota. Também estão incluídos nessa categoria fármacos com biodisponibilidade oral desprezível; • Provavelmente compatíveis: medicamentos sem estudos controlados em nutrizes. Entretanto, é possível a ocorrência de efeitos indesejáveis para os lactentes, ou estudos controlados mostram apenas efeitos adversos mínimos e não ameaçadores. As drogas devem ser administradas apenas se o benefício justificar o risco potencial para a criança. Novos medicamentos que não têm absolutamente nenhum dado publicado são automaticamente classificados nesta categoria, independentemente de quão seguros eles podem ser; • Possivelmente perigosos: existem evidências de risco para o lactente ou para a produção láctea, mas o seu uso pode ser aceitável após a avaliação da relação riscos versus benefícios e • Perigosos: estudos em nutrizes demonstraram que há risco significativo e documentado para os lactentes ou o medicamento tem alto risco de causar danos significativos aos lactentes. O risco do uso do medicamento claramente supera qualquer possível benefício da amamentação. O aleitamento materno está contraindicado durante o uso do fármaco. O Ministério da Saúde publicou em 2010 a segunda edição do manual “Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias”, disponível para download gratuito no site do Ministério da Saúde: www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/amamentacao_uso_medicamentos_2ed.pdf1. Este documento utiliza a categoria de risco dos medicamentos conforme descrito abaixo: • Uso compatível com a amamentação: medicamento cujo uso é potencialmente seguro durante a lactação, haja vista não haver relatos de efeitos farmacológicos significativos para o lactente; • Uso criterioso durante a amamentação: medicamento cujo uso no período da lactação depende da avaliação do risco/benefício. Quando utilizado, exige monitorização clínica e/ou laboratorial do lactente, devendo ser utilizado durante o menor tempo e na menor dose possível. Novos medicamentos cuja segurança durante a amamentação ainda não foi devidamente documentada encontram-se nesta categoria E • Uso contraindicado durante a amamentação: medicamento que exige a interrupção da amamentação, pelas evidências ou risco significativo de efeitos colaterais importantes no lactente. As listas dos medicamentos classificados de acordo com a categoria de risco podem ser consultados nos dois links citados acima1,4. 144 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição