Rotina Criança 2018/2

A primeira consulta do recém-nascido • Apneia; • Batimentos de asas do nariz; • Gemido, estridor ou sibilância; • Cianose central; • Palidez intensa; • Icterícia até região abaixo do umbigo, atingindo braços e pernas e/ou de aparecimento antes de 24 horas de vida ou aparecimento após 2 semanas de vida; • Urina escura, fezes claras; • Manifestações de sangramento: equimoses, petéquias e/ou hemorragias; • Secreção purulenta do ouvido ou da conjuntiva (abundante e com edema palpebral) ou do umbigo (com eritema que se estende para a pele ao redor); • Distensão abdominal; • Peso < 2.000g; • Frequência respiratória > ou = 60 ou < 30 rpm; • Pústulas ou vesículas na pele (muitas ou extensas); • Enchimento capilar lento ( > 2 seg) e • Anomalias congênitas maiores. 3.3.4 ORIENTAR SOBRE OS MALEFÍCIOS DO FUMO PASSIVO Crianças expostas ao tabagismo passivo estão mais sujeitas à síndrome da morte súbita; apresentam com maior freqüência doenças respiratórias e alteração da função pulmonar; apresentam mais crises de asma e crises mais severas; apresentam com maior frequencia problemas de comportamento e dificuldades na aprendizagem e, tornam-se mais propensas a desenvolver doenças cardiovasculares e câncer de pulmão na idade adulta.28 3.3.5 ORIENTAR OUTRAS QUESTÕES RELACIONADAS A SEGURANÇA DO BEBÊ O capítulo 8 aborda o tema Cuidados relacionados a segurança de forma mais abrangente, mas ressalta-se neste capítulo que os pais devem ser orientados quanto a: cuidar a temperatura do banho (a temperatura ideal da água é de 37ºC) e não deixar a criança sozinha na banheira, mesmo que com pouca água; proteger as grades do berço (distância entre as ripas não devem ser superior à 6cm) e a utilizarem cobertas leves e travesseiro firme para evitar sufocação. O transporte em automóvel deve ser sempre no banco traseiro, em cadeirinha especial para lactente, com cinto de segurança e a criança deve ficar posicionada de costas para o motorista. Os pais devem ainda ser orientados para não ingerir ou segurar líquidos quentes, estando com a criança no colo. 3.3.6 REALIZAÇÃO DO TESTE DO PEZINHO O teste do pezinho realizado na rede de atenção primária à saúde de Porto Alegre, conforme o Programa Nacional de Triagem Neonatal tem como objetivo rastrear crianças portadoras de seis doenças que devem ser diagnosticadas e tratadas o mais precocemente possível, sejam elas: Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito, Doença Falciforme e outras hemoglobinopatias, Fibrose Cística, Hiperplasia Adrenal Congênita e Deficiência de Biotinidase. O objetivo é identificar, tratar e evitar sequelas como o retardo mental no Hipotireoidismo Congênito (HC) e na Fenilcetonúria (PKU). A Anemia Falciforme, outras hemoglobinopatias e a Fibrose Cística (FC) são doenças que cursam com elevada morbi-mortalidade, a qual pode ser diminuída com ações tais como o uso profilático de antibióticos, vacinação adequada, uso de ácido fólico, etc. A deficiência da biotinidase (DBT) é um erro inato do metabolismo, que causa um defeito no metabolismo Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 45

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos da vitamina biotina, o organismo não consegue reciclar ou usar a biotina da dieta. As pessoas não tratadas (suplementação de biotina por via oral na dose de 20 mg/dia, independentemente do peso, durante toda a vida do doente) e com deficiência grave, por volta da sétima semana de vida, iniciam alterações neurológicas como crises epilépticas de difícil controle, hipotonia, microcefalia, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e alterações cutâneas. O teste do pezinho ou triagem neonatal deverá ser feito a partir do 3º dia de vida, quando já ocorreu uma ingestão adequada de proteínas e é possível analisar com mais segurança o metabolismo da fenilalanina, evitando-se falsos resultados negativos para fenilcetonúria. Além disso, a dosagem de TSH nas primeiras 24 horas de vida pode levar a um aumento de falsos positivos para hipotireoidismo congênito. Assim, o exame deve ser coletado entre o 3º e 5º dia de vida. Deve ser considerada como uma condição de exceção toda coleta realizada após o 28º dia de vida, mesmo que não recomendada, por se tratar de um exame fora do período neonatal. Consideram-se excepcionalidades as dificuldades de acesso de algumas aldeias indígenas e populações de campo e da floresta, bem como questões culturais e casos de negligência. Nos casos de recém-nascidos pré-termo, de baixo peso ao nascer ou gravemente enfermos, devem ser colhidas três amostras, conforme o protocolo de coletas especiais, independentes dos resultados. A equipe de saúde, frente a resultados alterados, deve contatar o Serviço de Referência de Triagem Neonatal do Estado do RS ([email protected] Hospital Materno Infantil Presidente Vargas – fone 3389.3048 ou 3289.3046), quando provavelmente nova coleta será orientada, conforme cada situação. Recomendamos aos profissionais, principalmente aos que realizam a coleta, a leitura complementar do Manual de Triagem Neonatal do MS disponível no site do Ministério da Saúde.29 Entre as recomendações da SMS-PA30para os serviços da rede de APS, encontram-se: • Serviço de Referência em Triagem Neonatal. Telefones: (51) 3289-3046/ 3289-3048/ 3289- 3201/ 3289-3047; • orientar as mães sobre o Teste do pezinho desde o pré-natal; • priorizar a coleta do teste entre o 3º e o 5º dia de vida dos bebês (se internado, deve fazer no hospital) e • enviar o material coletado de forma rápida para o Laboratório de Triagem Neonatal. 3.3.7 ORIENTAR SOBRE A REALIZAÇÃO DO “TESTE DA ORELHINHA” A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda a triagem auditiva universal para todos os recém-nascidos no primeiro mês de vida, com o objetivo de detectar perda auditiva em crianças antes dos três meses de idade e intervenção apropriada até os seis meses de idade.31 O teste da orelhinha será melhor descrito no capítulo 7 e a criança deve ser encaminhada ao HCC caso não tenha sido realizado. 3.3.8 ORIENTAR SOBRE A REALIZAÇÃO DO “TESTE DO CORAÇÃOZINHO” Recomenda-se de forma universal o rastreamento de cardiopatias congênitas com a realização de oximetrias de pulso.7 Em bebês com lesões cardíacas, o risco de morbidade e mortalidade aumenta quando há um atraso no diagnóstico e encaminhamento oportuno a um centro terciário especializado no tratamento dessas crianças.31 O teste do coraçãozinho é realizado ainda na Maternidade. Consta de oximetrias de pulso realizadas em membros superior e inferior. O rastreamento é considerado positivo nas seguintes 46 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

A primeira consulta do recém-nascido situações: medição da saturação de oxigênio (SpO2) <90% em qualquer das extremidades; medição de SpO2 de 90 a 94% em ambas as extremidades superior e inferior em três medições, cada uma separada por uma hora; diferença de SpO2> 3% entre as extremidades superior e inferior em três medições, cada uma separada por uma hora. Quando rastreamento positivo para hipoxemia, o neonato não deve receber alta hospitalar sem excluir condições potencialmente ameaçadoras à vida. A determinação de cardiopatia congênita deve incluir ecocardiografia de alta qualidade com interpretação por um clínico com experiência no diagnóstico.31 3.3.9 ORIENTAR CALENDÁRIO DE IMUNIZAÇÕES É importante certificar-se de ter sido feita a primeira dose de hepatite B no hospital e indicar realização de BCG na Unidade. Ver imunizações no Capítulo 6. 3.3.10 COMBINAR CALENDÁRIO DE CONSULTAS O cuidado e a periodicidade das consultas devem ser individualizados. O capítulo 4 apresenta os cuidados e a periodicidade de consultas às crianças que estão sendo acompanhadas e que estão crescendo e se desenvolvendo de forma satisfatória. Crianças com problemas de desenvolvimento, psicossociais e doenças crônicas, por exemplo, requerem aconselhamento frequente e muitas vezes necessitam visitas extras.4 Uma ficha resumo das recomendações por faixa etária encontra-se disponível nas salas de atendimento para consulta rápida. REFERÊNCIAS 1. STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: Unesco, 2002. 2. CARTER, B.; Mc GOLDRICK, M. As mudanças no ciclo de vida familiar. Porto Alegre: Artes Médicas, 1989. 3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Saúde da Criança. Acompanhando a saúde da criança. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2018. Disponível em: <http://portalms.saude.gov.br/saude-para-voce/saude-da-crianca/acompanhando-a-saude-da- crianca>. Acesso em: 21 ago. 2018. 4. BRIGHT FUTURES. Recommendations for preventive pediatric health care. 2017. Disponível em: <https://www.aap.org/en-us/Documents/periodicity_schedule.pdf>. Acesso em: 23 ago. 2018. 5. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Postnatal care up to 8 weeks after birth. London, 2015. Disponível em: <https://www.nice.org.uk/guidance/cg37/chapter/1- Recommendations#infant-feeding> Acesso em: 24 ago. 2018. 6. MCKEE-GARRETT, T. Overview of the routine management of the healthy newborn infant. UpToDate, 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-routine- management-of-the-healthy-newborn- infant?search=neonatal%20conjuntivite&source=search_result&selectedTitle=3~6&usage_type=defau lt&display_rank=3> Acesso em: 28 ago. 2018. 7. KELLY, N. R. Screening tests in children and adolescents. UpToDate, 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/screening-tests-in-children-and- adolescents?search=sa%C3%BAde%20crian%C3%A7a%20rastreamento&source=search_result&sel ectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1>. Acesso em: 21 ago. 2018. 8. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Caderneta de saúde da criança: menino. Brasília, DF: Ed. Ministério da Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 47

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Saúde, 2018. Disponível em: <http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/agosto/17/caderneta-2018-menino.pdf>. Acesso em: 28 ago. 2018. 9. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Caderneta de saúde da criança: menina. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2018. Disponível em: <http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/agosto/17/caderneta-2018-menina.pdf>. Acesso em: 28 ago. 2018. 10.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Sífilis: 2017. Boletim Epidemiológico. Brasília, DF, v. 48, n. 36, 2017. Disponível em: <http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2017/novembro/13/BE-2017-038-Boletim-Sifilis-11- 2017-publicacao-.pdf>. Acesso em: 22 ago. 2018. 11.NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Faltering growth: recognition and management of faltering growth in children.London, Sept. 2017. Disponível em: <https://www.nice.org.uk/guidance/ng75/chapter/Recommendations#weight-loss-in-the-early-days-of- life>. Acesso em: 24 ago. 2018. 12.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na Infância: detecção e intervenção precoce para prevenção de deficiências visuais. 2. ed. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_saude_ocular_infancia_prevencao_deficiencias _visuais.pdf>. Acesso em: 28 ago. 2018. 13.COATS, D. Visual development and vision assessment in infants and children. UpToDate, 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/visual-development-and-vision-assessment-in- infants-and-children?topicRef=2872&source=see_link>. Acesso em: 22 ago. 2018. 14.KAUFMAN, P. L.; KIM, J.; BERRY, J. L. Approach to the child with leukocoria. UpTodate, 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-child-with- leukocoria?sectionName=Referral&topicRef=6261&anchor=H16&source=see_link#H16>. Acesso em: 22 ago. 2018. 15.SPEER, M. E. Gonococcal infection in the newborn. UpToDate, 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/gonococcal-infection-in-the- newborn?topicRef=5068&source=related_link>. Acesso em: 28 ago. 2018. 16.PAMMI, M; HAMMERSCHLAG, M. R. Chlamydia trachomatis infections in the newborn. UpToDate, 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/chlamydia-trachomatis-infections-in-the- newborn?topicRef=5068&source=related_link>. Acesso em: 28 ago. 2018. 17.DEMMLER-HARRISON, G. J. Neonatal herpes simplex virus infection: Clinical features and diagnosis. UpToDate, 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/neonatal-herpes- simplex-virus-infection-clinical-features-and- diagnosis?search=neonatal%20herpes&source=search_result&selectedTitle=1~61&usage_type=defa ult&display_rank=1>. Acesso em: 28 ago. 2018. 18.PAYSSE, E. A.; COATS, D. K. Congenital nasolacrimal duct obstruction (dacryostenosis) and dacryocystocele. UpToDate, 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/congenital- nasolacrimal-duct-obstruction-dacryostenosis-and- dacryocystocele?search=Obstru%C3%A7%C3%A3o%20cong%C3%AAnita%20do%20ducto%20lacri mal&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1>. Acesso em: 22 ago. 2018. 19.COATS, D. K.; PAYSSE, E. A. Evaluation and management of strabismus in children UpToDate, 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of- strabismus-in- children?search=estrabismo%20crian%C3%A7as&source=search_result&selectedTitle=1~150&usag e_type=default&display_rank=1>. Acesso em: 28 ago. 2018. 20.MACIAS, C. G; GAN, V. Congenital muscular torticollis: Management and prognosis. UpToDate, 2017. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/congenital-muscular-torticollis- management-and- 48 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

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Anamnese, exame físico e aconselhamento antecipado nas consultas subsequentes 4 ANAMNESE, EXAME FÍSICO E ACONSELHAMENTO ANTECIPADO NAS CONSULTAS SUBSEQUENTES Carla Berger “Mesmo sendo meu segundo filho, acho que é necessário consultar todo o mês. É importante que o médico examine a criança de cima a baixo, principalmente o coração e o pulmão. A gente precisa ter certeza também se eles estão ganhando peso”. “O que eu acho de receber orientações? Penso que o importante mesmo é que as dúvidas da gente sejam esclarecidas. Acho também que as orientações sobre amamentação são muito necessárias”. Marisa, 30 anos, mãe de André Luiz, 1 ano e 6 meses. Moradora da área de atuação da US Divina Providência Ao pactuar com os pais o calendário de consultas, devemos sempre levar em consideração o contexto familiar, as necessidades individuais e os fatores de risco e resiliência. Não existem estudos bem delineados avaliando o impacto e o número ideal de consultas para crianças assintomáticas, e talvez nunca existam, devido a uma limitação ética: privar crianças de ações preventivas já consagradas em busca de evidências.1 No entanto, no território de atuação do Serviço de Saúde Comunitária, 1/4 das crianças são consideradas de alto-risco segundo alguns critérios relacionados à maior morbimortalidade e quase 1/3 das hospitalizações, em menores de 19 anos, ocorrem por condições sensíveis à APS,2 sendo assim, recomendamos consultas de revisão de saúde, conforme frequência e conteúdo apresentados a seguir.1,3 4.1 FREQUENCIA DE VISITAS AO MÉDICO POR FAIXA ETÁRIA E TEMPO DE CONSULTA Conforme referências consultadas, preconiza-se um número mínimo de sete consultas no primeiro ano de vida: a primeira consulta na primeira semana de vida, depois aos 30 dias de vida, 2, 4, 6, 9, 12, 15 meses e 18 meses.3,4 Estas faixas etárias foram consensuais entre diversos grupos nacionais e internacionais, por serem momentos de oferta de imunizações e de orientações de promoção e prevenção adequadas para as idades. Recomenda-se ainda uma consulta aos 2 anos, 2 anos e meio e consultas anuais a partir dos 3 anos.3 No entanto, é importante destacar que há divergências entre diversos grupos de expertos sobre o número ideal de visitas de revisão da criança pelo menos até os 2 anos de idade. É possível e inclusive sugerido em alguns estudos que a criança no seu primeiro ano de vida faça apenas 3 visitas de revisão no serviço de saúde, sem qualquer efeito deletério à sua saúde. Esta é uma decisão que deve ser realizada de forma compartilhada com pais, esclarecendo, orientando e responsabilizando-os também para este processo.5 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 51

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos As visitas de bem-estar de crianças são em geral encontros mais demorados do que consultas para atendimento de uma criança doente. Segundo a iniciativa Bright Futures da Academia Americana de Pediatria, o tempo de interação face a face com o paciente deve ser de pelo menos 15 a 18 minutos e a consulta como um todo deve levar mais tempo pois inclui exame físico, rastreamento de doenças e aconselhamento aos pais.6 4.2 ANAMNESE É fundamental que profissional e paciente estabeleçam uma relação de confiança ao longo do acompanhamento. Estabelecer canais de comunicação que permitam a construção de parcerias entre a equipe de saúde, crianças e familiares é importante e facilita as relações, divisão de tarefas e responsabilidades.1,7,8 As consultas mais producentes costumam ser aquelas baseadas em questões levantadas pela família ou pela própria criança.5 Aprimorar as habilidades de comunicação tem sido considerado uma ação fundamental. Perguntas abertas facilitam a compreensão dos motivos da consulta, além de permitirem que o profissional explore condições não bem explicadas. Exemplos: “O que você gostaria de me contar hoje?”, “Ocorreu alguma mudança importante na família, desde a nossa última consulta?”, “Existe algo no comportamento do Fulano que os preocupa?”1 É importante ainda evitar abordagens intrusivas ou interpretativas que não propiciam a descrição natural dos fatos: “Ele está dormindo mal?”, “Por que você não o trouxe antes?” 1 Além disso, vale lembrar aqui questões que facilitam a comunicação: ter empatia, demonstrar interesse, valorizar questionamentos, informar claramente, certificar-se de ter sido entendido, resumir o que foi combinado até a próxima consulta.1,9 Mesmo que neste momento o foco principal seja a criança, é difícil avaliar o bem-estar desta sem prestar atenção no bem-estar dos pais. Estudo recente realizado no Brasil reforça a importância de identificar sinais de depressão materna pós-parto, uma vez que tenha sido identificado um risco aumentado para o desmame nos primeiros dois meses de vida entre as mães que se apresentam deprimidas.10 A Força Tarefa Americana (USPSTF)11 também faz a recomendação para que se realize este rastreamento utilizando a escala de depressão pós-parto de Edinburgh (10 questões) ou a escala simplificada do Patient Health Questionnaire.12 A iniciativa Bright Futures13 sugere a utilização de um rastreamento para depressão com apenas 2 perguntas (PHQ -2) a serem feitas na consultas de 1m, 2m, 4m e 6m de idade da criança. Nas 2 últimas semanas: • Você se sentiu triste, depressiva ou sem esperança? • Você sentiu pouco interesse ou prazer em fazer suas atividades? Uma resposta positiva já é suficiente para indicar risco de depressão para adultos em geral e requer melhor avaliação. 52 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Anamnese, exame físico e aconselhamento antecipado nas consultas subsequentes 4.3 EXAME FÍSICO Um exame físico completo da criança, descrito no capítulo 3, deve ser realizado na primeira consulta com médico ou enfermeira. A repetição do exame completo em todas as consultas não está justificada.5 Alguns procedimentos específicos do exame físico da criança nos primeiros doze anos de vida, frequentemente recomendados, serão discutidos a seguir. 4.3.1 DADOS ANTROPOMÉTRICOS A monitorização do crescimento de forma rotineira é amplamente aceita por profissionais de saúde e é um componente da consulta pediátrica no mundo inteiro. O peso, estatura e perímetro cefálico, colocados nos gráficos de crescimento, são recomendáveis em todas as consultas, para crianças de risco ou não, até os 2 anos de idade, embora não haja estudos bem delineados para comprovar se esta prática traz benefícios para as crianças 3,5,14 Entre os 2 e 12 anos de idade, aferir peso e altura e plotar no gráfico conforme a frequência de visitas sugeridas no sub-item 4.1. O Índice de Massa Corporal (IMC) teve seu uso validado em crianças como bom marcador de adiposidade e sobrepeso15, além de seu valor na infância poder ser preditivo do IMC da vida adulta1. Em vista destes fatos recomendamos a plotagem de peso, estatura/comprimento nas curvas de IMC por idade e gênero, desde o nascimento.16 Uma forma prática de monitorar o crescimento, seria a utilização dos parâmetros descritos a seguir (Quadro 1). Quadro 1 - Ganho de peso, altura e perímetro cefálico, conforme faixa etária da criança Faixa etária Peso Altura Perímetro Cefálico RN até 3 meses 30 g/dia Crescimento de 25 cm Crescimento de 2 cm no primeiro 3 a 6 meses 20 g/d durante primeiro ano de mês de vida e 6 cm nos primeiros 6 a 12 meses Aos 4m tem o dobro peso do nascimento vida 4 meses. 10 g/dia Cresce, em geral, 1 cm ao mês no primeiro ano de vida 12 aos Triplo do peso do Crescimento de 10 cm 24 meses nascimento 2 aos 4 anos Crescimento de 15 cm Até os 4 anos o crescimento está Entre 24 e 30 meses de completo vida atingem metade de 2 kg ao ano sua altura da vida adulta 4 anos até puberdade Crescimento de 5 cm ao ano Fonte: Nichols, J.17 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 53

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Após avaliação antropométrica, é recomendado classificar a criança quanto ao estado nutricional de acordo com o percentil (ou escore Z ) em: baixo peso, peso saudável, sobrepeso, obesidade ou obesidade grave. Como as crianças crescem tanto em altura quanto em peso, as valores para o IMC em crianças variam de acordo com a idade e o sexo. Os quadros a seguir apresentam os pontos de corte de peso por estatura e IMC. As recomendações a partir dos achados estão descritos no capítulo 13 sobre prevenção e manejo do sobrepeso e obesidade. As seguintes definições são usadas para categorizar o status de peso para crianças entre 2 e 20 anos de idade (Quadro 2). Quadro 2 - Classificação do estado nutricional de acordo com o IMC Classificação Percentil Escore Z baixo peso < 5 para idade e sexo < escore Z-2 peso saudável entre 5 e 84 entre escores Z-2 e Z+1 sobrepeso entre 85 e 94 entre escores z+1 e z+2 obesidade ≥ 95 entre z+2 e Z+3 obesidade severa > 99 > escore +3 Fonte: Klish, 2018.18 4.3.2 RASTREAMENTO PARA DISPLASIA DO QUADRIL Há conflito na literatura consultada sobre a efetividade na redução de desfechos clínicos com o rastreamento para displasia de quadril. Mesmo assim, os protocolos recomendam a sua realização3,19 pois o diagnóstico precoce (anterior aos 3-6 meses de idade) é importante na escolha de tratamentos menos invasivos e com menores riscos de complicações.19 Para realizar o rastreamento, deve-se proceder as manobras de Barlow (provocativa do deslocamento) e Ortolani (sua redução) nas primeiras consultas (7 dias, 30 dias e 2 meses), testando um membro de cada vez. A observação da limitação da abdução dos quadris e o encurtamento de um dos membros inferiores devem ser os exames de rastreamento nas consultas após os 3 meses de idade, sendo que o limite de tempo para este diagnóstico deve ser aos 6 meses.20 Uma manobra positiva de Ortolani assume um quadril luxado que é redutível. A ultrassonografia pode ser útil para confirmar os achados do exame físico e avaliar os lactentes com fatores de risco (apresentação pélvica, história familiar de displasia, instabilidade do quadril) que apresentam achados normais no exame. A principal desvantagem da ultrassonografia é que a interpretação requer treinamento e experiência, portanto um encaminhamento para ortopedista pediátrico é sempre recomendável.21 54 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Anamnese, exame físico e aconselhamento antecipado nas consultas subsequentes Figura 1 - Desenho ilustrativo das manobras de Barlow e Ortolani Barlow Ortolani Fonte: http://www.cssd.us/images/medicalinfo/hip3.gif 4.3.3 AUSCULTA CARDÍACA Não há evidências contra ou a favor de realizar ausculta cardíaca e palpação de pulsos em crianças. Alguns protocolos sugerem fazer ausculta cardíaca e palpação de pulsos no mínimo três vezes no primeiro semestre de vida, repetindo no final do primeiro ano de vida.5 4.3.4 AVALIAÇÃO DA VISÃO As causas mais comuns de diminuição da acuidade visual em crianças são a ambliopia (redução da visão sem uma lesão orgânica detectável no olho) e seus fatores de risco (estrabismo, anisometropia, catarata e ptose) e erros de refração (miopia e hipermetropia).22 Os erros de refração são identificados como problema de saúde pública em crianças sendo a principal causa de deficiência visual em escolares. Estima-se que 12,8 milhões de crianças entre 5 a 15 anos apresentam deficiência visual por erros de refração não corrigidos.23 A Academia Americana de Pediatria recomenda a realização do teste do reflexo vermelho (TRV), este deve ser aplicado na primeira consulta do recém-nascido e repetido aos 4, 6 e 12 meses e na consulta dos 2 anos de idade.24 O Ministério da Saúde recomenda que todos os recém-nascidos devem ser submetidos ao TRV antes da alta da maternidade e pelo menos 2-3 vezes/ano nos 3 primeiros anos de vida.25 O teste serve para detectar lesões como catarata, retinoblastoma, glaucoma e outras alterações da retina. Desde 2010 o teste do olhinho (como é chamado) é obrigatório em todas as maternidades do RS.26 O estrabismo pode ser avaliado pelo teste da cobertura e pelo teste de Hirschberg. O teste da cobertura é utilizado para diagnósticos de desvios oculares e deve ser realizado a partir dos 4 meses de idade, pois a presença de estrabismo anterior a este período pode ser um achado normal. Utiliza-se um oclusor colocado a 10-15 cm de um dos olhos da criança, atraindo a atenção do olho descoberto com uma fonte luminosa. Ao descobrir o olho previamente coberto, observa-se a reação deste. A movimentação em busca da fixação do foco de luz pode indicar estrabismo. Este procedimento deve ser repetido no outro olho. O teste de Hirschberg é realizado colocando um foco de luz a 30 cm da raiz nasal da criança e observa-se o reflexo nas pupilas; qualquer desvio do reflexo do centro da pupila é manifestação clínica de estrabismo 27 Sugerimos realizá-los nas consultas dos 4, 6 e 12 meses26,28 Ao mesmo tempo, a identificação de problemas visuais deve ser feita mediante preocupação trazida pelos Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 55

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos pais e pela atenção do profissional de saúde. Se houver suspeita de alguma alteração, a partir deste momento, a criança deve ser encaminhada ao especialista. 27 Acuidade visual: É importante observar que a criança pequena não se queixa de dificuldades visuais. Devido à imaturidade cortical e ocular, a acuidade visual é muito baixa ao nascimento, aumentando gradualmente durante o crescimento e amadurecimento do processo de desenvolvimento visual. Assim, na fase pré-verbal, o potencial visual pode ser avaliado pela capacidade de fixaçāo e pelas respostas comportamentais visomotoras aos estímulos apresentados, que são correspondentes à idade cronológica (avaliaçāo funcional).25 A partir dos 3 anos está indicada a triagem da acuidade visual, usando-se tabelas de letras ou figuras quando a criança vier para consulta de revisão nos intervalos sugeridos no sub-item 4.1. Devem ser encaminhadas ao oftalmologista: crianças de 3 a 5 anos que tenham acuidade inferior a 20/40 ou diferença de duas linhas entre os olhos e crianças de 6 anos ou mais que tenham acuidade inferior a 20/30 ou diferença de duas linhas entre os olhos.27-29 A escala utiliza sinais em forma de Letra E, organizados de maneira padronizada, de tamanhos progressivamente menores, chamados optotipos. Em cada linha, na lateral esquerda da tabela, existe um número decimal, que corresponde à medida da acuidade visual. A pessoa apresenta visão normal quando, ao ser colocada, a uma distância de 5 (cinco) metros, em frente a uma Escala de Sinais de Snellen, consegue ler as menores letras que nela se encontram. Uma pessoa apresenta limitação da visão quando não enxerga uma ou mais letras da escala, demonstrando maior limitação quando não conseguir visualizar os símbolos de maior tamanho da escala. 30 4.3.5 AVALIAÇÃO DA AUDIÇÃO Há evidências de que o rastreamento universal da audição em recém-nascidos é efetivo. 31 Todas as crianças que nascem na maternidade do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) e permanecem no alojamento conjunto, sem apresentarem indicadores de risco para deficiência auditiva, são submetidas à triagem auditiva pelo método de emissões otoacústicas à beira do leito ou, ao receber alta, são agendadas para realização do teste no ambulatório do Serviço de Fonoaudiologia do mesmo hospital. Recém-nascidos que necessitam de internação na UTI e UCI neonatal do Hospital da Criança Conceição (HCC) realizam o teste durante esse período. Isso ocorre porque há recomendação de utilização de protocolo específico para recém-nascidos internados em unidades de cuidados intensivos e/ou intermediários, em virtude dos fatores de risco a que estão expostos. Para triagem auditiva destes bebês é utilizado o PEATE (BERA) automático, realizado na própria Unidade. Bebês que passam no teste recebem alta ou seguem em acompanhamento no ambulatório. Atualmente as políticas de Saúde Auditiva recomendam, além do Programa de Triagem Auditiva Neonatal, a realização da Triagem Auditiva Escolar (TAE), com reavaliação auditiva entre 4 e 10 anos de idade, tendo maior periodicidade em crianças com fatores de risco para perda auditiva. É reforçada também a importância da observação profissional quanto aos aspectos relacionados à prevenção e detecção da perda auditiva no acompanhamento de puericultura, através do aconselhamento aos pais, detecção de problemas e manejo adequado nos casos de perda auditiva comprovada. Embora a triagem auditiva escolar seja uma recomendação internacional, no Brasil é uma prática ainda não consolidada e, mais especificamente no município de Porto Alegre, não foi implementada. Essas recomendações serão melhor abordadas no capítulo 7. 56 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Anamnese, exame físico e aconselhamento antecipado nas consultas subsequentes 4.3.6 AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL A equipe de atenção primária à saúde tem um papel fundamental na detecção dos casos de HAS, através de medidas corretas e sequenciais da pressão arterial (PA) a partir dos 18 anos.32 As evidências para aferição da pressão arterial, anual, a partir dos 3 anos de idade são moderadas5, embora a Academia Americana de Pediatria e de Medicina de Família a recomende.13 No entanto, a aferição da PA deve ser realizada em todos os encontros de cuidados com a saúde nas crianças e adolescentes que são obesos, tomam medicamentos que podem aumentar a pressão arterial, têm doença renal, diabetes ou uma história de obstrução do arco aórtico ou coartação. A hipertensão deve ser diagnosticada em crianças e adolescentes que tenham leituras de pressão arterial confirmadas pela auscultação maiores que o percentil 95, com base nas tabelas de sexo, idade e altura, em três visitas diferentes.33 4.3.7 RASTREAMENTO PARA CRIPTORQUIDIA A criptorquidia isolada é a anomalia congênita mais comum ao nascimento. A migração espontânea dos testículos ocorre geralmente nos primeiros 3 meses de vida (70 a 77% dos casos) e raramente após os 6-9 meses.34, 35 Se os testículos não foram palpáveis na primeira consulta ou forem retráteis, o rastreamento deve ser realizado nas visitas rotineiras de puericultura.34,36 Se aos 4 meses não forem encontrados testículos palpáveis no saco escrotal, é necessário encaminhar à cirurgia pediátrica para tratamento. Se forem retráteis, devem ser monitorados a cada 6 a 12 meses entre os 4 e 10 anos de idade, pois pode ocorrer de a criança crescer mais rápido que o cordão espermático nesta idade e os testículos saírem da bolsa escrotal.34 Em crianças com ascensão testicular mais tarde na infância, a cirurgia geralmente deve ser realizada dentro de seis meses após a identificação. O tratamento precoce da criptorquidia com cirurgia resulta em grande diminuição de câncer de testículos e problemas com a fertilidade em adultos 34,37 4.4 ACONSELHAMENTO ANTECIPADO Embora considerado importante para promoção da saúde e valorizado pelos pais, os profissionais destinam um tempo desprezível à orientação preventiva.1 Em consultas de atenção primária, não podemos deixar de abordar quatro itens fundamentais:38 • dar atenção à queixa principal; • revisar os problemas já apresentados; • enfatizar a prevenção e promoção oportunas e, • estimular a mudança de hábito na busca por cuidado. As orientações baseadas em fortes evidências de acordo com a faixa etária serão descritas a seguir. Orientações relacionadas à promoção de um desenvolvimento saudável foram melhor descritas no capítulo 8, Avaliação do desenvolvimento. 4.4.1 POSIÇÃO PARA DORMIR Os pais e cuidadores devem ser alertados quanto ao risco de morte súbita em crianças até 4 meses e de que a melhor maneira de prevenir é colocando a criança para dormir com as costas Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 57

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos apoiadas na cama (posição supina), e não de lado ou bruços. Há evidência de que as crianças até 6 a 12 meses devem dormir no quarto dos pais, em cama separada (deve-se evitar o co-leito) e adequada à faixa etária, pois há maior chance de prevenir sufocamento.39 A cama/berço deve ser firme, e não deve haver lençóis ou cobertores frouxos ou objetos macios em volta da criança.4-6 4.4.2 PREVENÇÃO DE INFECÇÃO VIRAL RESPIRATÓRIA A lavagem de mãos por todas as pessoas que têm contato com o nenê deve ser orientada em todas as visitas de puericultura, com o objetivo de evitar a propagação de vírus causadores de doenças respiratórias.40,41 4.4.3 ACONSELHAMENTO PARA REALIZAR ATIVIDADE FÍSICA Em crianças de 2 a 18 anos, deve haver aconselhamento para realização de 60 minutos por dia de atividade física moderada (caminhar, correr, pular, brincar no playground, jogar basquete e andar de bicicleta) ou vigorosa (correr, pular, nadar de forma veloz) apropriada para idade.42 Segundo a Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte, as crianças e adolescentes aparentemente saudáveis podem participar de atividades de baixa e moderada intensidade, lúdicas e de lazer, sem a obrigatoriedade de uma avaliação pré-participação formal.43 É importante que algumas condições básicas de saúde – como uma nutrição adequada – estejam atendidas para que a atividade física seja implementada. O risco de complicações cardiovasculares na criança é extremamente baixo, exceto quando existem cardiopatias congênitas ou doenças agudas. A presença de algumas condições clínicas, tais como asma, obesidade e diabetes melito, exigem a adoção de recomendações especiais, que devem ser identificadas e quantificadas. 4.4.4 ACONSELHAMENTO PARA EVITAR O USO DO TABACO Não há evidências de estudos originais que avaliem que o aconselhamento para que crianças ou adolescentes evitem o uso de tabaco seja efetivo, porém é consenso que a partir dos 10 anos deve-se abordar o assunto nas consultas médicas rotineiras.41 Por outro lado, há diversos ensaios clínicos randomizados que demonstraram que intervenções na família podem prevenir o fumo em adolescentes.44 4.4.5 ACONSELHAMENTO PARA NÃO INGERIR BEBIDAS ALCOÓLICAS A Força Tarefa Americana concluiu que não há evidências suficientes para recomendar o rastreamento do uso de bebidas alcoólicas por adolescentes.45 No entanto, em crianças de 7 a 12 anos, é de fundamental importância reforçar a prevenção e educação para evitar o uso abusivo de bebidas alcoólicas, tanto através da abordagem no núcleo familiar, quanto na escola. 46,47 4.4.6 ACONSELHAMENTO EM RELAÇÃO AO TEMPO DE EXPOSIÇÃO A TELAS (COMPUTADOR, CELULAR, TV, VIDEOGAMES E AFINS) Em média a criança gasta 7,5 horas ao dia em frente de uma tela. Quanto maior o tempo de exposição, maior o risco de obesidade. A Academia Americana de Pediatria recomenda aos pais que limitem o tempo de exposição a estes aparelhos a não mais que 2 horas de programas de qualidade ao dia.41 58 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Anamnese, exame físico e aconselhamento antecipado nas consultas subsequentes 4.4.7 ACONSELHAMENTO EM RELAÇÃO A HÁBITOS ALIMENTARES Ver capítulo 9 e capítulo 13. 4.4.8 ACONSELHAMENTO E PREVENÇÃO DE LESÕES NÃO INTENCIONAIS O capítulo 8, Avaliação do desenvolvimento, traz orientações a serem discutidas com os pais ou cuidadores com o objetivo de evitar lesões não intencionais de acordo com cada faixa etária. 4.4.9 RASTREAMENTO DE DEPRESSÃO A USPSTF recomenda a triagem para transtorno depressivo maior em adolescentes de 12 a 18 anos. Nas crianças com 11 anos ou menos, as evidências atuais são insuficientes para recomendar ou não, no entanto recomenda-se a triagem na presença de fatores de risco tais como:49 • antecedentes pessoais ou familiares de depressão, transtorno bipolar, tendências suicidas, uso de substâncias ou outras doenças psiquiátricas; • estressores psicossociais significativos (por exemplo, crises familiares, abuso físico ou sexual, negligência, outros traumas); • frequentes queixas somáticas e • criança está em um orfanato ou foi adotado. A triagem deve ser implementada com sistemas adequados para garantir um diagnóstico preciso, tratamento eficaz e acompanhamento adequado. As recomendações do Bright Futures sugerem que os adolescentes podem ser rastreados para depressão com o Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2): Nas últimas duas semanas, quantas vezes você foi incomodado por qualquer um dos seguintes problemas: 1. Pouco interesse ou prazer em fazer as coisas? 2. Sentindo-se deprimido ou sem esperança? 48 4.4.10 ACONSELHAMENTO EM RELAÇÃO AO RISCO DE CÂNCER DE PELE A USPSTF recomenda o aconselhamento de crianças e pais de crianças pequenas sobre a minimização da exposição à radiação ultravioleta (UV) a partir dos 6 meses de idade para reduzir o risco de câncer de pele.49 REFERÊNCIAS 1. BLANK, D. A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidências Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 79, n. 1, p. S13-S22, 2003. Suplemento. 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Serviço de Saúde Comunitária. Indicadores de saúde: relatório anual 2016. Porto Alegre, [s.n.], 2016. contato: [email protected]. 3. ROURKE BABY RECORD. Evidence-based infant/child health maintenance guide. St. John's, NL, Can: Rourke Baby Record, 2017. Disponível em: <http://www.rourkebabyrecord.ca/pdf/RBR%202017%20National%20English%20- %20Black%20170926.pdf>. Acesso em: 15 set. 2018. 4. BRIGHT FUTURES. Recommendations for preventive pediatric health care. 2017. Disponível em: <https://www.aap.org/en-us/Documents/periodicity_schedule.pdf>. Acesso em: 23 ago. 2018. Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 59

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Anamnese, exame físico e aconselhamento antecipado nas consultas subsequentes 22.U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE et al. Vision Screening in children Aged 6 Months to 5 Years: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. American Family Physician, Kansas City, v. 96, n. 12, Dec. 2017. 23.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na Infância: detecção e intervenção precoce para prevenção de deficiências visuais. 2. ed. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_saude_ocular_infancia_prevencao_deficiencias _visuais.pdf>. Acesso em: 28 ago. 2018. 24.AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Red reflex examination in neonates, infants, and children. Pediatrics, Evanston, v. 122, n. 6, p. 1401-1404, dez. 2008. 25.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na Infância: detecção e intervenção precoce para prevenção de deficiências visuais. 2. ed. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2016. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_saude_ocular_infancia_prevencao_deficiencias _visuais.pdf>. Acesso em: 28 ago. 2018. 26.SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA PEDIÁTRICA. Consenso da SBOP sobre quando examinar a criança e com que frequência. Disponível em: <http://www.sbop.com.br/sbop/site/interna.asp?campo=135&secao_id=69>. Acesso em: 20 maio 2018. 27.DONAHUE, S. P. et al. Procedures for the evaluation of the visual system by pediatricians. Pediatrics, Evanston, v. 137, n. 1, Jan. 2016. 28.POWELL, C. et al. Screening for amblyopia in childhood. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, n. 2, 2008. 29.AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY PEDIATRIC OPHTHALMOLOGY/STRABISMUS PANEL. Pediatric eye evaluations: I. Screening: II. Comprehensive ophthalmic evaluation. San Francisco, 2007. 30.BRASIL. Ministério da Saúde. Projeto Olhar Brasil: triagem de acuidade visual : manual de orientação. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2008. Disponível em: <http://portal.mec.gov.br/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1863-pse-manual- olharbrasil&Itemid=30192>. Acesso em: 6 out. 2018. 31.AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Clinical report-hearing assessment in infants and children: recommendations beyond neonatal screening. Pediatrics, Evanston, v. 124, n. 4, oct. 2009. Disponível em: <http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/124/4/1252.full.pd7>. Acesso em: 15 set. 2018. 32.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Hipertensão arterial sistêmica. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2006. 33.FLYNN, JT. et al. Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics, Evanston, v.140, n.3, Sept. 2017. Disponível em: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2017/08/21/peds.2017-1904 Acesso em: 21 de out. 2018 34.DENES, F. T.; SOUZA, N. C. L. B.; SOUZA, A. S. Afecções testiculares: diagnóstico e tratamento. In: JATENE, F. B.; NOBRE, M. R. C.; BERNARDO, W. M. (Org.). Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina. São Paulo: [s.n.], 2006. 35.LONGUI, C. A. Diagnóstico e tratamento do criptorquidismo. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, São Paulo, v. 49, n. 1, p. 165-171, fev. 2005. 36.HUTSON, J. M; HASTHORPE, S. Testicular descent and cryptorchidism: the state of the art in 2004. Journal of Pediatric Surgery, New York, v. 40, n. 2, p. 297-302, Feb. 2005. 37.AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Timing of elective surgery of the genitalia of male children with particular reference to the risks, benefits, and psychological effects of surgery with anesthesia. Pediatrics, Evanston, v. 97, n. 4, p. 590-594, apr. 1996. 38.FRASER, R. C. Clinical method: a general practice approach. 2nd. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1992. Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 61

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos 39.HAUK, L. Sids and safe sleeping environments for infants: AAP updates recommendations. American Family Phisician, Kansas City, v. 95, n. 12, p. 806-807, Jun. 2017. 40.JEFFERSON, T. et al. Interventions for the interruption or reduction of the spread of respiratory viruses. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, n. 4, 2007. 41.MARGARET RILEY, M. D. et al. Health maintenance in school-aged children, Part II. Couseling Recomendations. American Family Physician, Kansas City, v. 83, n. 6, p. 689-694, Mar. 2011. 42.ROBERTS, C. R. Reducing physician visits for colds through consumer education. JAMA, Chicago, v. 250, n. 15, p. 1986-1989, oct. 1983. 43.LAZZOLI, J. K. et al. Atividade física e saúde na infância e adolescência. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, São Paulo, v. 4, n. 4, p. 107-109, jul./ago. 1998. 44.THOMAS, R. et al. Family-based programmes for preventing smoking by children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, n. 2, Feb. 2015. 45.U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Depression in children and adolescents: screening. Rockville, Feb. 2016. Disponível em: <https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/depression-in- children-and-adolescents-screening1>. Acesso em: 21 set. 2018. 46.SPOTH, R.; GREENGERG, M.; TURRISI, R. Preventive interventions addressing underage drinking: state of the evidence and steps toward public health impact. Pediatrics, Evanston, v. 121, n. 4, p. S311-S336, Apr. 2008. Supplement. 47.FOXCROFT, D. R. et al. Primary prevention for alcohol misuse in young people. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, n. 3, 2002. 48.KELLY, N. R. Screening tests in children and adolescents, UpToDate, Sept. 2018. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/screening-tests-in-children-and- adolescents?sectionName=Depression%20screening&topicRef=1224&anchor=H67789792&source=s ee_link#H67789792>. Acesso em: 18 ago. 2018. 49.U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Skin cancer prevention: behavioral counseling. Rockville, Mar. 2018. Disponível em: <https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/skin-cancer- counseling2>. Acesso em: 2 out. 2018. 62 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Solicitação de exames complementares 5 SOLICITAÇÃO DE EXAMES COMPLEMENTARES Lúcia Takimi André Klafke de Lima Klegen Bastos “A gente sempre acha que é preciso fazer exame de sangue para ver se está tudo bem” Daiane, 42 anos, mãe de Benjamin, 2 anos. Usuária do GHC Os exames complementares são, como o próprio nome diz, complementares à consulta médica, visando ao estabelecimento de diagnósticos que a anamnese e exame físico não são capazes de estabelecer fidedignamente sozinhos. Durante o acompanhamento de puericultura, podem surgir intercorrências que demandem a solicitação de exames complementares. Entretanto, uma dúvida frequente dos profissionais de saúde que fazem o acompanhamento de crianças é quando devem ser solicitados exames complementares para crianças assintomáticas, e quais deles. O objetivo deste capítulo é avaliar criticamente, a partir da melhor evidência disponível, quais exames complementares devem ser solicitados a crianças assintomáticas em seu acompanhamento na unidade de saúde, e com qual periodicidade. O ditado popular “mais vale prevenir do que remediar” nem sempre é verdadeiro. As atividades de prevenção secundária devem ser vistas pelo profissional de saúde com o mesmo rigor científico que as curativas1. Aliás, deveriam passar por um estrito controle de qualidade, maior que aquele para atividades curativas, já que serão oferecidas a pacientes que, na maioria das vezes, não as estão solicitando e estão assintomáticos. Deve-se atentar para a necessidade de conhecer a história natural da doença e o “ponto crítico de irreversibilidade” (o tempo em que é oportuno fazer o diagnóstico precoce de forma que permita um melhor curso da doença pela pronta intervenção). Deve-se ter em mente as seguintes questões: que evolução têm os casos sem tratamento? Em que e a quem beneficia o diagnóstico precoce? O que acrescenta em qualidade de vida? Qual é o custo-benefício? Para que se cumpra este princípio básico, é necessário que o “ponto crítico de irreversibilidade” se situe na fase de diagnóstico precoce possível, não antes (quando conhecer o diagnóstico só acrescenta sofrimento ao paciente ao fazer-lhe consciente muito antes de um problema irreversível), nem depois (na fase de diagnóstico clínico usual, pois então o diagnóstico por rastreio não afetará o prognóstico do paciente). Convém que os profissionais de saúde conservem o bom senso clínico que aplicam às medidas curativas para lembrar sempre que as atividades preventivas têm tanto benefícios quanto riscos e que é Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 63

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos preciso estabelecer um balanço apropriado e valorizar também os custos (monetário e de oportunidade), ao dispensar recursos – tempo, pessoal e insumos. A seguir, analisaremos os exames complementares costumeiramente solicitados em consultas de puericultura ou comumente indicados na literatura, sob o prisma da Medicina Baseada em Evidências. 5.1 HEMOGRAMA Calcula-se que quase dois bilhões de pessoas em todo o mundo apresentem anemia e que de 27% a 50% da população sejam afetadas pela deficiência de ferro.2 No Brasil, os dados variam muito, mas a maior parte provêm de estudos isolados, de grupos e não representativos da realidade nacional. Diversos estudos realizados no País apontam que a mediana da prevalência de anemia em crianças menores de cinco anos seja de 50%, chegando a 52% naquelas que frequentavam escolas/creches e 60,2% nas que frequentavam Unidades Básicas de Saúde.3 Em revisão sistemática de 53 artigos brasileiros, realizada em 2009 (total aproximado de 21.000 crianças avaliadas), a prevalência descrita para anemia foi de 53%, sendo maior nas regiões Norte e Nordeste.2 Algumas entidades, como a AAP, SBP, OMS e CDC, recomendam solicitar rotineiramente hemograma para a detecção de anemia em crianças assintomáticas, mesmo que nascidas a termo, com peso adequado, em aleitamento materno ou em uso de fórmulas fortificadas com ferro.2,4-7 A maioria destas instituições orienta solicitar este exame aos 12 meses de idade, e a SBP menciona “a partir dos 12 meses”. Para crianças que considera de maior risco para anemia, como prematuras e com baixo peso ao nascer, usuárias de fórmulas com baixa dosagem de ferro ou não suplementadas com este elemento ou alimentadas precocemente com leite de vaca, o projeto Bright Futures recomenda rastrear para esta condição aos 4 meses de vida.4 Para crianças com dieta pobre em ferro (p. ex. dieta sem carne), pobres e com acesso limitado a alimentos, este Projeto orienta rastrear para anemia aos 15 e 18 meses, dois, dois e meio anos de idade e anualmente até os 10 anos. Após os 10 anos de idade, recomenda rastrear anemia a cada cinco a dez anos nas meninas, mas anualmente, nas com fatores de risco, como menstruação excessiva, baixa ingestão de ferro, diagnóstico prévio de anemia por deficiência de ferro, pobreza e acesso limitado a alimentos. De fato, algumas populações são mais vulneráveis para anemia.8 Crianças menores de cinco anos (particularmente as menores de dois anos) estão sob maior risco devido às altas quantidades de ferro requeridas para seu rápido crescimento e desenvolvimento e à baixa concentração e biodisponibilidade desta substância, além de inibidores da sua absorção presentes na alimentação complementar. Soma-se a isso a baixa reserva de ferro em prematuros e com baixo peso ao nascer. Adolescentes e mulheres em idade reprodutiva encontram-se em risco aumentado, pela perda de sangue na menstruação e parto, períodos de maior crescimento e desenvolvimento na adolescência e gestação e dieta pobre em ferro biodisponível, comum em países em desenvolvimento. Cabe ressaltar, contudo, que o conceito de anemia não provém de sua associação a danos nos indivíduos, e sim de dados estatísticos. Anemia, conforme o conceito da OMS, mundialmente aceito, é a condição na qual os níveis de hemoglobina circulante estão abaixo de dois desvios-padrão dos valores 64 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Solicitação de exames complementares médios da população de mesmos sexo e idade, vivendo na mesma altitude.9 A associação entre anemia por deficiência de ferro e prejuízo no desenvolvimento neurológico de crianças veio de um estudo costa- riquenho de 1991. Entretanto, uma revisão sistemática da Cochrane concluiu que não há evidência convincente de que o tratamento de crianças com anemia por deficiência de ferro tenha efeito na função cognitiva em 30 dias de tratamento10. Outra revisão sistemática mostrou que suplementação com ferro em crianças com deficiência desta substância, mas não anêmicas, não influenciou positivamente em escores de desenvolvimento em um a cinco anos de idade11, indicando que rastreamento para deficiência de ferro (sem anemia) não seria recomendado. Por fim, revisão sistemática da USPSTF não encontrou evidências de nenhum efeito do rastreamento rotineiro de anemia por deficiência de ferro em crianças de 6 a 24 meses de idade no crescimento, cognição ou desenvolvimento neurológico, apenas em valores hematológicos12,13. Esses estudos motivaram a AAFP a, ao contrário de algumas outras entidades, não recomendar o rastreamento rotineiro de anemia em crianças14. Considerando todas estas questões e considerando que o Brasil, diferentemente dos Estados Unidos, principal país de onde vem a recomendação de algumas instituições de hemograma de rotina para crianças assintomáticas, apresenta o Programa Nacional de Suplementação de Ferro3, para gestantes e crianças conforme o peso ao nascer e duração da gestação (ver capítulo de Suplementação Alimentar), não há recomendação oficial de triagem rotineira para anemia em crianças15, nem haveria essa necessidade, desde que seguidas as recomendações de alimentação e suplementação de ferro16. A decisão de realizar ou não avaliação laboratorial para anemia deve ser tomada em nível individual, fazendo um balanço entre fatores de risco, como idade entre 6 e 24 meses, baixo peso ao nascer e desnutrição, e fatores de proteção, como aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade, clampeamento do cordão umbilical em tempo oportuno, dieta rica em ferro com boa biodisponibilidade e realização de suplementação de ferro adequada15. 5.2 PERFIL LIPÍDICO Em Bento Gonçalves-RS17, entre 1990 e 1991, 27,98% crianças e adolescentes estudados apresentaram-se com hipercolesterolemia. Estudo publicado em 200518, cerca 20% dos escolares de Florianópolis apresentaram uma ou mais frações lipídicas em níveis definidos como não-desejáveis. Ambos estudos alertam que é necessário realizar uma análise combinada de fatores de risco, mas o excesso de peso revelou-se o fator mais fortemente associado à hipercolesterolemia. Isto é de grande importância, pois a infância é cada vez mais considerada a fase estratégica na prevenção da aterosclerose em nível populacional, na medida em que os hábitos de vida (causas importantes da modulação do risco cardiovascular) são formados nesta fase. Estudos longitudinais têm demonstrado que intervenções em crianças são efetivas na prevenção da DCV em adultos.19 O capítulo 13 aborda prevenção de sobrepeso e obesidade na APS. Recentemente atualizada, a Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose de 2017, publicada pela e Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), vem ao encontro com o que entidades internacionais, como National Heart, Lung, and Blood Institute –NHLBI e American Academy of Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 65

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Pediatrics (2017) já estão recomendando. Adotou-se as recomendações desta diretriz 17, por parecer mais prática. 5.2.1. CLASSIFICAÇÃO E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO As principais causas de dislipidemia na infância e na adolescência podem ser classificadas como descrito no Quadro 1. Para fins de planejamento de monitorização e tratamento, deve-se fazer a estratificação de risco cardiovascular desde a infância, pois a precocidade e a intensidade do tratamento variam segundo sua classificação, assim como as metas de LDL-c. As doenças e os fatores de risco associados com a aterosclerose na infância e na adolescência estão descritos no Quadro 2. Quadro 1 - Classificação das principais causas de dislipidemia na infância e adolescência Causas Exemplos Relacionadas a medicamentos Ácido valproico, betabloqueador, anticoncepcionais, corticoesteroides, Relacionadas a hábitos de vida nutrição parenteral, amiodarona, isotretinoína e antipsicóticos Dieta inadequada, sedentarismo, tabagismo e álcool Causas genéticas Hipercolesterolemia familiar, hiperlipidemia combinada familiar, hipertrigliceridemia severa familiar Secundárias a condições médicas Síndrome da imunodeficiência humana, colestases crônicas, hipotireoidismo, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica, obesidade, doenças inflamatórias crônicas, diabetes melito, doenças de depósito e lipodistrofias Fonte: Adaptado de Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report. FALLUDI20 Quadro 2 - Condições clínicas e fatores de risco associados à aterosclerose desde a infância, segundo sua gravidade Doenças de alto risco diabete melito, doença renal crônica, transplante cardíaco ou renal e doença de Kawasaki com aneurismas Doenças de moderado risco doenças inflamatórias crônicas (incluindo doença de Kawasaki com regressão dos aneurismas), infecção pelo HIV, história familiar de doença arterial isquêmica precoce (homens com menos de 55 anos e, em mulheres, com menos de 65 anos) hipertensão arterial (acima do 99o percentil + 5 mmHg) em uso de Fatores de alto risco medicamento, tabagismo, obesidade (acima do 97o percentil) Fatores de moderado risco hipertensão sem necessidade de medicação, obesidade (entre o 95o e 97o percentil), HDL inferior a 40 mg/dL Fonte: Adaptado de Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. FALLUDI20 5.2.2. TRIAGEM As atuais recomendações incluem avaliar idade e fatores de risco do paciente: • < 2 anos: não realizar triagem; • 2-10 anos: nas situações de alto risco, pela história familiar e/ou sinais de hiperlipidemia no exame físico (Quadros 1 e 2); • 9-11 anos: todas as crianças e • 17-21 anos: todas devem realizar uma segunda triagem. Os níveis de lípides e lipoproteínas séricos sofrem profundas mudanças durante o crescimento e o desenvolvimento, havendo duas fases de aumento expressivo de seus níveis: até o 2º ano de vida e 66 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Solicitação de exames complementares durante a maturação sexual. Há também expressivo aumento do LDL-colesterol na puberdade, principalmente em meninos brancos.18 A dosagem do perfil lipídico de crianças deve ocorrer a partir dos 2 anos de idade, pois, até esta idade, há a necessidade de maior ingestão de gorduras para a mielinização. Antes disto, os casos devem ser analisados individualmente, segundo doenças concomitantes, terapêuticas e história familiar. Toda a criança deve ter calculado o não HDL-c (não HDL-c = CT - HDL-c) entre 9 e 11 anos e entre 17 e 21 anos. Não há a necessidade de jejum. Se anormal, deve ser repetido o perfil lipídico entre 2 semanas e 3 meses. No caso de suspeita de dislipidemia de caráter genético, indica-se a determinação do perfil lipídico: CT, LDL-c, HDL-c e TG. Se perfil lipídico está normal, a criança com fatores de risco pode ser triada novamente em 3 a 5 anos, preferencialmente com perfil lipídico em jejum. Dos lipídios, o triglicerídeo (TG) é o mais sensível à dieta. Há estudos, inclusive, avaliando se o aumento pós-prandial de TG pode ser um marcador de risco cardiovascular. Quando os níveis de TG estiverem muito altos (> 440 mg/dl), caberia a repetição do exame em jejum de 12 horas. Em crianças com dificuldade para punção venosa, pode-se utilizar a metodologia de punção capilar (POCT, sigla do inglês Point-of-Care Testing) ou Teste Laboratorial Remoto (TLR), apesar de o custo ainda ser relevante. 5.2.3. VALORES DE REFERÊNCIA Os valores de referência para lípides e lipoproteínas em crianças e adolescentes, com e sem jejum, estão descritos no Quadro 3. Quadro 3 - Valores de referência para lípides e lipoproteínas em crianças e adolescentes. Lípides Com jejum (mg/dL) Sem jejum (mg/dL) Colesterol total < 170 < 170 HDL-c* > 45 > 45 Triglicérides (0-9 anos) < 75 < 85 Triglicérides (10-19 anos) < 90 < 100 LDL-c < 110 < 110 Não- HDL-c** <120 <120 Notas: Crianças e adolescentes com níveis de LDL-c acima de 250 mg/dL ou triglicerídeos acima de 500 mg/dL devem ser referenciados para um especialista em lipídios. *HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; **LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade. Fonte: FALLUDI20 e adaptado pelos Autores de Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. 5.2.4. TRATAMENTO Na maioria dos casos, a dislipidemia é decorrente de maus hábitos de vida: dieta rica em gorduras saturadas ou trans e sedentarismo. A obesidade exerce também um efeito metabólico desfavorável, com o aumento de triglicerídeos e LDL-c, e a diminuição do HDL-c, além de alterar as Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 67

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos subfrações dos lípides, aumentando a concentração das frações pró-aterogênicas. Em crianças com sobrepeso ou obesidade e que têm nível elevado de lipídeos ou nível de HDL baixo, o manejo do peso é o tratamento inicial. Isto significa melhorar a dieta com aconselhamento nutricional e aumentar a atividade física. O capítulo 13 aborda prevenção e manejo do sobrepeso e obesidade. O IMC na infância é um preditor do IMC na vida adulta, e a obesidade é muito difícil de tratar, uma vez estabelecida. Juonala e colegas (2011)19, observaram que o IMC poder ser modificado ao longo do tempo, e algumas crianças e adolescentes com elevado IMC tornaram-se adultos não obesos, e esta mudança esteve associada com redução no risco cardiovascular. Apesar da natureza observacional deste estudo, e que fazer recomendações clínicas possa soar precipitado, os autores supõem que a redução do IMC em crianças e adolescentes que estão com sobrepeso e obesidade possa reduzir o risco cardiovascular. Se esta hipótese estiver correta, profissionais de APS não devem ser pessimistas quanto a, uma vez estabelecida obesidade na infância, o risco cardiovascular esteja determinado, mas, ao contrário, devem reconhecer que possa ser substancialmente reduzido se obesidade infantil for tratada com sucesso. Pacientes com dislipidemia confirmada devem ser avaliados para causas secundárias de hipercolesterolemia (quadro 1). Crianças com LDL-C > 250 mg/dl devem ser referenciadas a um especialista em dislipidemia infantil, pois níveis muito elevados de colesterol estão associados com hipercolesterolemia familiar e muitos necessitarão de farmacoterapia. Referência deve ser considerada se o LDL-C permanecer elevado (> 160 mg/dl, mesmo após orientação para mudança de estilo de vida). 5.3 NÍVEL SÉRICO DE CHUMBO Os maiores níveis séricos de chumbo são encontrados em crianças de um a cinco anos de idade, com um pico aos dois anos seguido por uma redução subsequente, sem intervenções.21 Isso ocorre pelo hábito de levar objetos à boca e pelo aumento da absorção de chumbo no trato gastrointestinal, levando a um maior risco ao desenvolvimento do sistema nervoso central. O tratamento para intoxicação por chumbo em níveis mais baixos é a retirada dos fatores de risco, e, a partir de 45 mcg/dL, já está indicado o uso de quelantes. Entretanto, a maior parte do chumbo é armazenada nos ossos; então, os níveis séricos frequentemente não refletem a quantidade total deste elemento no corpo, o que pode explicar a falta de efeito da redução sérica de chumbo em seus efeitos neurotóxicos em crianças assintomáticas. Os fatores de risco para intoxicação por chumbo variam na literatura. Incluem exposição a áreas de grande tráfego, moradia em casa com pintura antiga, exposição ao lixo industrial e doméstico, dormir próximo ao solo, contato com água contaminada, baixo nível educacional dos pais e pobreza.22 Não existem estudos bem delineados avaliando o impacto ou efeito do rastreamento para intoxicação assintomática por chumbo em crianças, avaliando seus riscos e benefícios.14,21 Para crianças com níveis séricos elevados, foram encontradas evidências conflitantes em relação à detecção e intervenção precoces. Diante disso, o USPSTF recomenda contra o rastreamento para intoxicação por chumbo em crianças de um a cinco anos com risco médio para esta intoxicação e concluiu que a evidência é insuficiente para recomendar a favor ou contra o rastreamento de rotina para crianças de alto risco.21 Uma atualização desta revisão sistemática do USPSTF está em andamento. O CDC, baseado na 68 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Solicitação de exames complementares redução dos níveis séricos de chumbo da população dos Estados Unidos ao longo do tempo, não recomenda rastreamento universal das crianças elegíveis ao Medicaid, deixando isso a critério dos estados e autoridades locais de saúde pública.23 O projeto Bright Futures cita as conclusões da revisão sistemática do USPSTF e menciona que ensaios controlados não demonstraram benefícios no desenvolvimento neurológico com intervenções para reduzir os níveis sanguíneos de chumbo em crianças assintomáticas.4 A despeito disso, recomenda o rastremento universal por causa da alta prevalência de níveis séricos elevados e estoque em casas mais antigas. Orienta que este rastreamento ocorra na consulta de 12 meses e deva ser repetido aos dois anos de idade, no pico dos níveis de chumbo, em áreas de alta prevalência ou de Medicaid. Orienta ainda que seja realizado rastreamento seletivo aos 6, 9 e 18 meses e anualmente, até os seis anos de idade, na presença de alto risco.4 A AAP, responsável pelo projeto Bright Futures, recomenda rastreamento em crianças de 12 a 24 meses que vivem em comunidades ou setores censitários com mais de 25% das edificações construídas antes de 1960 ou prevalência de mais de 5% das crianças desta idade com concentrações séricas de chumbo maiores que 5mcg/dL. Um estudo avaliou a prevalência de intoxicação por chumbo (níveis séricos >=10,0 g/dL, valor utilizado na época) em crianças de 0 a 5 anos moradoras na área de abrangência da Unidade Santíssima Trindade do GHC, na época em que residiam na VIla Dique, onde era comum reciclar lixo em casa.22 Encontrou prevalência de intoxicação em 16,5% das crianças, mas nenhuma com nível sérico indicativo do uso de quelantes (> 44 g/dL). Diante da ausência de evidências sobre o benefício do rastreamento sistemático de níveis séricos de chumbo e da ausência de crianças com nível sérico de chumbo indicativo de uso de quelantes na área de abrangência de uma das doze unidades do SSC, não recomendamos o rastreamento universal de crianças para intoxicação por chumbo. Recomendamos, na medida do possível, evitar os fatores de risco para intoxicação por este metal, o que também seria o tratamento para crianças com intoxicação por chumbo em níveis não indicativos do uso de quelantes. 5.4 DOSAGEM DE VITAMINA D (ViD) O raquitismo atribuído à baixa ingestão de alimentos ricos em ViD e restrição à exposição solar é uma condição prevenível, mas que continua ocorrendo, mesmo em países desenvolvidos. A suplementação da vitamina D será abordada no capítulo 10. A vitamina D é obtida pela síntese cutânea e de fontes alimentares. Aproximadamente 90% são provenientes da síntese cutânea após exposição solar e menos de 10% são obtidos de fontes alimentares.24 Apenas em grupos de risco e nos casos suspeitos de deficiência há necessidade de avaliar as concentrações séricas de 25-OH-D, não devendo o exame ser incluído de forma indiscriminada na rotina de atenção à criança.24 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 69

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Quadro 4 - Grupos de risco e principais causas de hipovitaminose D Mecanismos Exemplos Diminuição da transferência materno-fetal Gestantes com hipovitaminose D Diminuição da síntese cutânea Prematuridade Exposição solar inadequada Diminuição da ingesta Pele escura Protetor solar Diminuição da absorção intestinal Roupas que cubram quase todo o corpo Diminuição da síntese Poluição atmosférica Sequestro da vitamina D no tecido adiposo Latitude Aleitamento materno exclusivo Lactentes que ingerem menos de 1 litro/dia de fórmula láctea fortificada com vitamina D Dieta pobre em vitamina D (ex: salmão, sardinha, cavala, arenque, fígado) Dieta vegetariana Síndromes de má absorção: doença celíaca, doença inflamatória intestinal, fibrose cística, síndrome do intestino curto, cirurgia bariátrica Hepatopatia crônica Nefropatia crônica Obesidade Mecanismos variados: diminuição da absorção Medicamentos: anticonvulsivantes (ex: fenobarbital, fenitoína, e/ou aumento da degradação carbamazepina, oxcarbazepina, primidona), corticosteroides, antifúngicos azólicos (ex: cetoconazol), antirretrovirais, colestiramina, orlistat, rifampicina Fonte: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Endocrinologia.24 REFERÊNCIAS 1. GÉRVAS CAMACHO, J. et al. Problemas prácticos y éticos de la prevención secundaria: a propósito de dos ejemplos en pediatría. Revista Española de Salud Pública, Madrid, v. 81, n. 4, p. 345-352, 2007. 2. FISBERG, M.; LYRA, I.; WEFFORT, V. Consenso anemia ferropriva, mais que uma doença, uma urgência médica. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria, jun 2018. 3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Programa Nacional de Suplementação de Ferro: manual de condutas gerais.Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2013. 4. HAGAN, J. F.; SHAW, J. S.; DUNCAN, P. M. (Ed.). Bright futures: guidelines for health supervision of infants, children, and adolescents. 4th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2017. 5. BAKER, R.D.; GREER, F. R.; THE COMMITTEE ON NUTRITION. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age). Pediatrics, Evanston, v. 126, n. 5, p. 1040-1050, Nov. 2010. 6. SIU, A. Screening for iron deficiency anemia in young children, USPSTF recommendation statement. Pediatrics, Evanston, v. 136, n. 4, p. 746-752, Oct. 2015. 7. WANG, M. Iron deficiency and other types of anemia in infants and children. American Family Physician, Kansas City, v. 93, n. 4, p. 270-278, 2016. 8. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Nutritional anaemias: tools for effective prevention and control. Geneva, 2017. 70 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Solicitação de exames complementares 9. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control: a guide or programme manangers. Geneva, 2001. 10.WANG, B. et al. Iron therapy for improving psychomotor development and cognitive function in children under the age of three with iron deficiency anaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews, Oxford, n. 6, 2013. 11.ABDULLAH, K. et al. Efficacy of oral iron therapy in improving the developmental outcome of pre- school children with non-anaemic iron deficiency: a systematic review. Public Health Nutrition, Wallingford, v. 16, n. 8, p. 1497-1506, 2013. 12.McDONAGH, M. S. I. et al. Screening and routine supplementation for iron deficiency anemia: a systematic review. Pediatrics, Evanston, v. 135, n. 4, p. 723-733, Apr. 2015. 13.McDONAGH, M. S. I. et al. Routine iron supplementation and screening for iron deficiency anemia in children ages 6 to 24 months: a systematic review to Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality, 2015. 14.AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS. Clinical preventive service recommendation: iron deficiency anemia. Leawood: American Academy of Family Physicians, 2018. Disponível em:: <https://www.aafp.org/patient-care/clinical-recommendations/all/iron-deficiency-anemia.html>. Acesso em: 9 set. 2018. 15.GIUGLIANI, E. R. J.; AERTS, D. R.; LIMA, A. K. Deficiência de ferro e anemia na criança. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 16.BLANK, D. Acompanhamento de saúde da criança. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 17.GERBER, Z. R. S.; ZIELINSKY, P. Fatores de risco de aterosclerose na infância. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 69, n. 4, 1997. 18.GIULIANO, I. C. B. et al. Lípides séricos em crianças e adolescentes de Florianópolis, SC - estudo Floripa saudável 2040. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 85, n. 2, ago. 2005. 19.JUONALA, M. et al. Childhood adiposity, adult adiposity and cardiovascular risk factors. New England Journal of Medicine, Boston, v. 365, n.20, p. 1876-1885, Nov. 2011. 20.FALUDI, A. A. et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 109, p. 1-76, 2017. Suplemento n. 2. 21.RISCHITELLI, G. et al. Screening for elevated lead levels in childhood and pregnancy: an updated summary of evidence for the US Preventive Services Task Force. Pediatrics, Evanston, v. 118, n. 6, p. e1867-e1895, Dec. 2006. 22.FERRON, M. M. et al. Environmental lead poisoning among children in Porto Alegre state, Southern Brazil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 46, n. 2, p. 226-233, 2012. 23.WENGROVITZ, A. M.; BROWN, M. J.. Recommendations for blood lead screening of medicaid- eligible children aged 1-5 years: an updated approach to targeting a group at high risk. MMWR, Atlanta, v. 58, n. RR-9,p. 1-14, 2009. Disponível em: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5809a1.htm>. Acesso em: 25 set. 2018. 24.SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Endocrinologia. Hipovitaminose D em pediatria: recomendações para o diagnóstico, tratamento e prevenção: guia prático de atualização. Rio de Janeiro: SBP, n. 1, dez. 2016. Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 71



iImunizações 6 IMUNIZAÇÕES Lisiane Devinar Périco \\ \"Acho importante vacinar meu filho, previne as doenças. Ele é bem valente, nem chora.\" Sheila, mãe de Nicolas, 4 anos, moradora do território da US Barão de Bagé. \"Faço vacina prá prevenir, prá não ficar doente. Gosto, até peço prá fazer exame de sangue, não tenho medo, melhor do que ter que ficar num hospital depois\" Paola, 12 anos, moradora do território da US Barão de Bagé. É indiscutível o relevante papel de prevenção e promoção que as imunizações desempenham na Atenção Primária à Saúde. Poucas ações são tão fortemente evidenciadas como sendo capazes de proteger a saúde infantil e de impactar na incidência e prevalência de doenças na infância1. Muitas doenças comuns no Brasil e no mundo deixaram de ser um problema de saúde pública por causa da vacinação massiva das populações, mas atualmente casos de doenças consideradas controladas e até mesmo erradicadas em nosso meio recrudesceram, tornando-se uma ameaça por estarem associadas a um contexto de baixas coberturas vacinais. As vacinas que são preconizadas pelo Calendário Nacional de Vacinação do Ministério da Saúde2 encontram-se disponíveis no cotidiano de trabalho das unidades básicas da rede pública de saúde. Este calendário poderá ser complementado por outras vacinas (realçados em cinza), cuja importância e eficácia são também evidenciadas e que estão disponíveis, até o presente momento, nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIES) para situações particularmente indicadas3 ou em clínicas de vacinação da rede privada. Cabe destacar que a maioria das vacinas disponíveis no Calendário Nacional de Vacinação é destinada à crianças: são 12 vacinas aplicadas antes dos 10 anos de idade. O processo de tomada de decisão sobre a introdução de novas vacinas no calendário de vacinação pelo Ministério da Saúde é subsidiado pelo Comitê Técnico Assessor de Imunizações (CTAI), que realiza a avaliação da relação entre o custo da utilização universal (para todas as crianças no país) e o real impacto desta ação no comportamento epidemiológico da doença na população. 4 6.1 CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO NO BRASIL O quadro abaixo apresenta o calendário de vacinação da criança no Brasil de acordo com idade, vacinas, doses, disponibilidade na rotina das unidades básicas e doenças a serem evitadas. Trata-se do calendário do Ministério da Saúde (MS)2 modificado, onde foram acrescentadas vacinas que são recomendadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)5 e pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm)6,7 (realçadas em cinza) e que ainda não estão rotineiramente disponíveis na rede Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 73

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos pública, ou estão disponíveis na rotina em versões diferentes das disponíveis nos CRIES e na rede privada. Para muitas vacinas, estudos descritos por estas instituições conferem um grau de recomendação maior que D, no entanto optamos por não discriminá-los neste protocolo em razão da necessidade de realização uma revisão sistemática para todas as vacinas. Quadro1 - Calendário de Vacinação do Ministério da Saúde modificado pela inclusão das recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Sociedade Brasileira de Imunizações continua Idade Vacinas Doses Disponibilidade na Doenças Evitadas rotina das unidades básicas Ao BCG dose única SIM Formas graves de nascer Hepatite B dose ao nascer SIM Tuberculose Hepatite B Pentavalente (DTP + 1ª dose SIM Difteria, Tétano, Hib+Hepatite B) Coqueluche, Meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b, Hepatite B VIP (vacina inativada contra 1ª dose SIM Poliomielite (paralisia poliomielite) Rotavírus Humano infantil) 2 meses monovalente SIM Diarréia por Rotavírus Rotavírus Humano Rotavírus Humano 1ª dose pentavalente NÃO monovalente ou Rotavírus Humano pentavalente Pneumocócica 10V ou 1ª dose Pneumocócica 10V Pneumonia Pneumocócica 13V SIM Pneumocócica 13V NÃO 3 meses Meningocócica C ou 1ª dose Meningocócica C SIM Meningite por Meningococo MenACWY 1ª dose MenACWY NÃO tipo C ou ACWY Meningocócica B NÃO Meningite por Meningococo recombinante tipo B Pentavalente (DTP + 2ª dose SIM Difteria, Tétano, Hib+Hepatite B) Coqueluche, Meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b, Hepatite B VIP (vacina inativada contra 2ª dose SIM Poliomielite (paralisia poliomielite) 2ª dose Rotavírus Humano infantil) monovalente SIM Diarréia por Rotavírus 4 meses Rotavírus Humano pentavalente NÃO Rotavírus Humano monovalente ou Rotavírus Humano pentavalente Pneumocócica 10V 2ª dose Pneumocócica 10V Pneumonia ouPneumocócica 13V SIM Pneumocócica 13V NÃO 74 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

iImunizações Quadro1 - Calendário de Vacinação do Ministério da Saúde modificado pela inclusão das recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Sociedade Brasileira de Imunizações continuação Idade Vacinas Doses Disponibilidade na Doenças Evitadas rotina das unidades básicas 5 meses Meningocócica C ou 2ª dose Meningocócica C SIM Meningite por Meningococo MenACWY 2ª dose MenACWY NÃO tipo C ou ACWY Meningocócica B NÃO Meningite por Meningococo recombinante tipo B Pentavalente (DTP + 3ª dose SIM Difteria, Tétano, Hib+Hepatite B) Coqueluche, Meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b, Hepatite B VIP (vacina inativada contra 3ª dose SIM Poliomielite (paralisia poliomielite) 3ª dose Pneumocócica 13V infantil) NÃO Pneumonia 6 meses Pneumocócica 13V Influenza** 1ª dose SIM durante Influenza(Gripe) Campanhas de Vacinação Rotavírus Humano 3ª dose NÃO Diarréia por Rotavírus pentavalente 7 meses Influenza** 2ª dose SIM durante Influenza(Gripe) Meningocócica B 3ª dose Campanhas de Meningite por Meningococo recombinante Vacinação tipo B NÃO 9 meses Febre Amarela dose única SIM Febre Amarela Tríplice Viral dose única SIM Sarampo, Rubéola e Caxumba Varicela 1ª dose SIM, mas na rotina está Varicela usualmente conjugada na Tetraviral, que é administrada aos 15 meses 12 Pneumocócica 10V ou reforço Pneumocócica 10V Pneumonia meses Pneumocócica 13V SIM Pneumocócica 13V NÃO Hepatite A 1ª dose SIM, mas para ser Hepatite A administrada aos 15 meses Meningocócica C ou reforço Meningocócica C SIM Meningite por Meningococo MenACWY MenACWY NÃO tipo C ou ACWY Meningocócica B reforço NÃO Meningite por Meningococo recombinante tipo B Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 75

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Quadro1 - Calendário de Vacinação do Ministério da Saúde modificado pela inclusão das recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Sociedade Brasileira de Imunizações continuação Idade Vacinas Doses Disponibilidade na Doenças Evitadas rotina das unidades básicas VOP (vacina oral contra reforço SIM. Na rotina da rede Poliomielite (paralisia poliomielite-atenuada) ou VIP pública é utilizado VOP infantil) (vacina inativada contra a nos reforços poliomielite) DTP (tríplice bacteriana) ou 1º reforço DTPa na rotina somente Difteria, Tétano e DTPa dose única ou reforço para uso em gestantes Coqueluche 15 Tetraviral ou Tríplice SIM, usualmente como Sarampo, Rubéola, meses Viral+Varicela Tetraviral Caxumba e Varicela dose única quando feita na rotina da rede Hepatite A pública SIM Hepatite A Meningite e outras infecções Na rotina a Hib faz parte causadas pelo Haemophilus Hib reforço da Pentavalente influenzae tipo b 18 2ª dose, se tiver feito a SIM, mas na rotina da Hepatite A meses Hepatite A 1ª dose aos 12 meses rede pública a vacina é dose única DTP (tríplice bacteriana) 2º reforço SIM Difteria,Tétano e Coqueluche Poliomielite (paralisia infantil) 4 anos VOP (vacina oral contra poliomielite-atenuada) ou VIP (vacina inativada contra a 2º reforço SIM. Na rotina da rede Poliomielite (paralisia poliomielite) pública é utilizada VOP infantil) nos reforços Varicela dose única ou reforço SIM Varicela 5 anos MenACWY Meningite por Meningococo Reforço NÃO tipos ACWY 9 anos Dengue Indicada para crianças NÃO Dengue previamente infectadas pelo vírus (sorologia positiva para dengue) em esquema de 3 doses com intervalo e 6 meses entre elas 76 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

iImunizações Quadro1 - Calendário de Vacinação do Ministério da Saúde modificado pela inclusão das recomendações da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Sociedade Brasileira de Imunizações continuação Idade Vacinas Doses Disponibilidade na Doenças Evitadas rotina das unidades básicas Febre Amarela 1 dose, se não tiver SIM Febre Amarela recebido na infância Hepatite B 3 doses, se não tiver SIM Hepatite B recebido na infância Meningocócica C ou Reforço ou dose única Meningocócica C SIM Meningite por Meningococo MenACWY de 11 a 14 anos se MenACWY NÃO tipo C ou ACWY não tiver recebido na infância 10 a 19 Meningocócica B 2 doses com intervalo NÃO Meningite por Meningococo anos recombinante de 1 mês se não tiver tipo B recebido na infância Sarampo, Rubéola e Caxumba 2 doses até 29 anos se não tiver recebido na Tríplice Viral infância SIM Quadrivalente contra o 2 doses SIM Papilomavírus Humano papilomavírus humano (HPV) (meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos) Dupla adulto (vacina 3 doses, se não tiver DTPa na rotina somente Difteria e Tétano adsorvida difteria e tétano) recebido na infância ou para uso em gestantes ou dTpa (vacina tríplice Reforço, a cada 10 acelular) anos *Fonte BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde2,SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA5, SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES 6, SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES.7 ** Duas doses na primovacinação antes dos 9 anos de idade. O intervalo entre as doses para todos os imunobiológicos do calendário que forem administrados oportunamente, deverá estar de acordo com o padrão preconizado pelo Programa Nacional de Imunizações. Em situações excepcionais, nas quais a criança ou adolescente está com o esquema vacinal em atraso, seguir recomendações específicas considerando idade, data das últimas vacinações, tipos de imunobiológicos indicados pelo calendário e levar sempre em conta o histórico vacinal prévio. 6.2 VACINAÇÃO DE CRIANÇAS E JOVENS SOROPOSITIVOS Para a realização do Calendário de vacinação indicado para as crianças e adolescentes vivendo com HIV8 recomendado pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI) e pactuado com o Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais, todos os imunobiológicos indicados estão disponíveis nas salas de vacinação na rotina dos serviços de saúde e nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (Crie). Esse calendário poderá ser modificado em situações de incorporação ou substituição de imunobiológicos pelo PNI. É necessário levar em consideração a situação clínica e imunológica de cada criança e adolescente ao indicar a vacinação. O Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 77

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos calendário deve ser adaptado às circunstâncias operacionais e epidemiológicas existentes. É aplicado em sua totalidade às crianças comprovadamente infectadas pelo HIV. As crianças expostas verticalmente ao HIV devem receber as vacinas indicadas até os 18 meses de idade. Após essa faixa etária, crianças negativas para o HIV devem seguir o esquema básico vacinal da criança recomendado pelo PNI, mas é importante ressaltar que pelo fato de conviverem com adultos imunocomprometidos, essas crianças devem fazer uso também das seguintes vacinas8: • Varicela deve ser aplicada nas crianças susceptíveis não infectadas, em duas doses e • Poliomielite inativada deve ser utilizada em todo esquema de vacinação, incluindo os reforços. Quadro 2 - Calendário de vacinação indicado para as crianças e adolescentes vivendo com HIV continua Idade Vacinas Doses Doenças Evitadas Ao BCG dose única Formas graves de Tuberculose nascer Hepatite B dose ao nascer Hepatite B Difteria, Tétano, Coqueluche, Meningite e outras Pentavalente (DTP + Hib+Hepatite infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo B) 1ª dose b, Hepatite B 2 VIP (vacina inativada contra 1ª dose Poliomielite (paralisia infantil) meses poliomielite) Rotavírus Humano monovalente 1ª dose Diarréia por Rotavírus Pneumocócica 10V 1ª dose Pneumonia 3 1ª dose Meningite por Meningococo tipo C meses Meningocócica C Difteria, Tétano, Coqueluche, Meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo Pentavalente (DTP + Hib+Hepatite b, Hepatite B B) 2ª dose Poliomielite (paralisia infantil) 4 VIP (vacina inativada contra 2ª dose meses poliomielite) Rotavírus Humano monovalente 2ª dose Diarréia por Rotavírus Pneumocócica 10V 2ª dose Pneumonia 5 2ª dose Meningite por Meningococo tipo C meses Meningocócica C Difteria, Tétano, Coqueluche, Meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo Pentavalente (DTP + Hib+Hepatite b, Hepatite B B) 3ª dose Poliomielite (paralisia infantil) 6 VIP (vacina inativada contra 3ª dose meses poliomielite) Pneumocócica 10V 3ª dose Pneumonia Influenza 1ª dose Influenza(Gripe) 7 2ª dose Influenza(Gripe) meses Influenza 78 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

iImunizações Quadro 2 - Calendário de vacinação indicado para as crianças e adolescentes vivendo com HIV continuação Idade Vacinas Doses Doenças Evitadas 9 dose única Febre Amarela meses Febre Amarela Tríplice Viral 1ª dose Sarampo, Rubéola e Caxumba 12 Varicela 1ª dose Varicela meses Pneumocócica 10V Reforço Pneumonia Meningocócica C Reforço Meningite por Meningococo tipo C Hepatite A 1ª dose Hepatite A VIP (vacina inativada contra Reforço poliomielite) Poliomielite (paralisia infantil) Difteria, Tétano, Coqueluche, Meningite e outras 15 Pentavalente (DTP + Hib+Hepatite infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo meses B) Reforço b, Hepatite B Tríplice Viral 2ª dose Sarampo, Rubéola e Caxumba Varicela 2ª dose Varicela 2ª dose Hepatite A 18 Uma dose Pneumonia(d) meses Hepatite A 2º reforço Difteria,Tétano e Coqueluche 2º reforço Poliomielite (paralisia infantil) 24 Pneumocócica 23V (d) Poliomielite (paralisia infantil) meses 4 anos DTP (tríplice bacteriana) VIP (vacina inativada contra poliomielite) 6 anos Meningocócica C Reforço Meningite por Meningococo tipo C 3 doses (até 26 Papilomavírus Humano 9 anos Quadrivalente contra o anos) papilomavírus humano (HPV) Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 79

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Quadro 2 - Calendário de vacinação indicado para as crianças e adolescentes vivendo com HIV continuação Idade Vacinas Doses Doenças Evitadas Febre Amarela(f) 1 dose, se não Febre Amarela tiver recebido na infância Hepatite B(a,e) 4 doses, se não Hepatite B tiver recebido na infância Hib(b,e) 2 doses,se não Meningite e outras infecções causadas pelo tiver recebido na Haemophilus influenzae tipo b infância Meningocócica C(c,e) Reforço ou 2 Meningite por Meningococo tipo C doses se não tiver recebido na infância (11 a 14 anos) Influenza 1 dose a cada ano Influenza(Gripe) 10 a 19 2 doses (até 29 Sarampo, Rubéola e Caxumba anos anos), se não tiver recebido na Tríplice Viral(c,e) infância Hepatite A(e) 2 doses,se não Hepatite A tiver recebido na infância Varicela(c,e) 2 doses, se não tiver recebido na infância Varicela Pneumocócica 23V (d,e) 1 dose, se não Pneumonia tiver recebido na infância Dupla adulto (vacina adsorvida 3 doses, se não Difteria e Tétano difteria e tétano) tiver recebido na infância ou Reforço (a cada 10 anos) Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais8 Notas: a) Hepatite B - dose dobrada; b) HiB - 2 doses até menores de 19 anos caso nunca vacinados anteriormente; c) Meningocócica C, Tríplice viral e Varicela - 2 doses caso não vacinados anteriormente; d) PNM 23 - aplicar uma segunda dose 5 anos após a primeira; e) A depender da situação vacinal; f) Caso não vacinado anteriormente; g) A cada gestação a partir da 20ª semana de gestação; h) Além das vacinas mencionadas acima. 6.3 CONDUTA FRENTE A ALGUNS EVENTOS ADVERSOS COMUNS A VÁRIOS IMUNOBIOLÓGICOS As vacinas são produtos biológicos com excelente perfil de segurança e a ocorrência de eventos adversos relacionados à vacinação deve ser imediatamente notificada, investigada e esclarecida, para que não ponha em risco o programa de imunizações e a segurança epidemiológica de toda a população. 80 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

iImunizações Evento Adverso Pós-Vacinação (EAPV) é qualquer ocorrência indesejada após a vacinação e que, não necessariamente, possui uma relação causal com o uso de uma vacina ou outro imunobiológico (imunoglobulinas e soros heterólogos). Um EAPV pode ser qualquer evento indesejável ou não intencional, isto é, sintoma, doença ou um achado laboratorial anormal. A grande maioria dos EAPV é local e/ou sistêmico de baixa gravidade. Por essa razão, as ações de vigilância são voltadas para os eventos moderados e graves. 9 Todos os eventos adversos graves e/ou inusitados devem ser notificados imediatamente à Secretaria Municipal de Saúde(SMS) de Porto Alegre/Núcleo de Imunizações, com a finalidade de alertar a vigilância e obter orientações quanto à investigação, se necessário. Em caso de suspeita de EAPV, proceder da seguinte forma: • consultar o Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-vacinação do Ministério da Saúde10 sobre os EAPVs mais comumente associados a cada vacina e • comunicar ao Núcleo de Imunizações da SMS a ocorrência do EAPV dentro das primeiras 24 horas por meio de telefone (51 32892479)/e-mail ([email protected]), pois o tempo máximo para se iniciar uma investigação de campo em tempo oportuno é de 48 horas após a notificação. Os EAPV que ocorrem com imunobiológicos da rede pública devem obrigatoriamente ser, também, notificados no SIPNI. REFERÊNCIAS 1. BLANK, D. A puericultura hoje: um enfoque apoiado em evidências. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 79, n. 1, p. S13-S22, maio/jun. 2003. Suplemento. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0021-75572003000700003&script=sci_abstract&tlng=pt>. Acesso em: 30 ago. 2018. 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Calendário nacional de vacinação. Brasília, DF, 2018. Disponível em: <http://portalms.saude.gov.br/acoes-e- programas/vacinacao/calendario-vacinacao>. Acesso em: 30 ago. 2018. 3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais. 4. ed. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: <http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/-01VACINA/manual_crie_.pdf>. Acesso em: 30 ago. 2018. 4. INFORMAÇÕES sobre introdução de novos imunobiológicos aos calendários de vacinação da criança, adolescente, adulto e idoso. Disponível em: <http://www.londrina.pr.gov.br/dados/images/stories/Storage/sec_saude/DEPIS/imuno_info_introd_im unobiologicos.pdf>. Acesso em: 30 ago. 2018. 5. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Calendário de Vacinação da SBP 2018: recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro, SBP, ago. 2018. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/21273e-DocCient-Calendario_Vacinacao_2018- final2.pdf>. Acesso em: 30 ago. 2018. 6. SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES. Calendário de vacinação SBIm Criança: recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) – 2018/2019. São Paulo, 2018. Disponível em: <https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-crianca.pdf>. Acesso em: 30 ago. 2018. 7. SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES. Calendário de vacinação SBIm Adolescente: recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) – 2018/2019. São Paulo, 2018. Disponível em: <https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-adolescente.pdf>. Acesso em: 30 ago. 2018. 8. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 81

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Adolescentes. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2018. Disponível em: <http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-manejo-da- infeccao-pelo-hiv-em-criancas-e>. Acesso em: 30 ago. 2018. 9. RIO GRANDE DO SUL. Secretaria Estadual de Saúde. Centro Estadual de Vigilância em Saúde. Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação e Erros de Imunização. Porto Alegre, Secretaria Estadual de Saúde, 2018. Disponível em: <https://cevs.rs.gov.br/eapv>. Acesso em: 30 ago. 2018. 10.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós- vacinação. 3. ed. Brasília, DF: Ed. Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_eventos_adversos_po s_vacinacao.pdf>. Acesso em: 30 ago. 2018. 82 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Triagem auditiva neonatal e sua implicação no desenvolvimento da linguagem 7 TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL E SUA IMPLICAÇÃO NO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM Letícia Wolff Garcez Maristela C. Tamborindeguy França “O teste da orelhinha foi muito importante porque tive a certeza de que, apesar do baque da noticia da perda auditiva, minha filha teria um suporte e qualidade de vida bem melhor assim que possível, no caso ainda bebê. Nossa família é muito grata”. Carloti, mãe da Olívia K.Krug, primeiro bebê protetizado no HNSC, com perda auditiva detectada através do Teste da Orelhinha. A Triagem Auditiva Neonatal Universal (TANU), mais conhecida como Teste da Orelhinha, é uma avaliação que busca detectar a perda auditiva congênita e/ou adquirida no período neonatal o mais precocemente possível. Deve ser realizada em todos os recém-nascidos (daí o termo universal), preferencialmente até o final do primeiro mês, o que possibilitará um diagnóstico mais definitivo por volta do 4º e 5º mês, bem como o início da reabilitação até os 6 meses de idade.1,2 Dessa forma, maiores serão as possibilidades de diagnóstico e intervenção adequados e, com isso, menores as sequelas decorrentes da privação auditiva.3,4 A efetividade da TAN na identificação da perda auditiva é a motivação para novas investigações na atualidade, mas ainda há necessidade de mais estudos controlados de alta qualidade e com seguimento das populações, principalmente nos casos de alto risco para perda auditiva.5 Isso é crucial porque existe um período crítico para o desenvolvimento de habilidades linguísticas ideais e, com intervenção precoce, os pacientes têm melhores resultados. A literatura sugere que o diagnóstico e a intervenção antes dos 6 meses podem melhorar a fala e a linguagem.6 7.1 INDICADORES DE RISCO PARA PERDAS AUDITIVAS CONGÊNITAS, DO PERÍODO NEONATAL OU PROGRESSIVAS NA INFÂNCIA Os indicadores a seguir são considerados de risco para perdas auditivas: • história familiar de perda auditiva congênita; • permanência na UTI por mais de 5 dias, envolvendo: circulação extra-corpórea, ventilação assistida, exposição a medicamentos ototóxicos e diuréticos de alça, hiperbilirrubinemia com níveis de exsangüineotransfusão, infecções intrauterinas como, citomegalovirose, herpes, rubéola, sífilis e toxoplasmose; • anomalias craniofaciais; • síndromes com perda auditiva sensorioneural ou condutiva associadas, dentre as quais: Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell e Lange-Nielson; • doenças neurodegenerativas, como neuropatias sensoriomotoras, síndrome de Hunter, ataxia de Friedreich e síndrome de Charcot-Marie-Tooth; Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 83

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos • infecções pós-natais associadas à perda auditiva sensorioneural, incluindo meningites bacterianas e virais confirmadas (especialmente herpes vírus e varicela); • traumatismos cranioencefálicos (TCEs), especialmente fraturas do osso temporal e • quimioterapia.2,7 7.2 O TESTE DA ORELHINHA E A TÉCNICA DE REALIZAÇÃO O teste da orelhinha consiste em procedimentos eletrofisiológicos, objetivos, não causando dor ou desconforto. Portanto, não necessitam da participação ativa do examinado. São recomendadas as técnicas de Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico Automático (PEATE) – mais conhecido como BERA – e Emissões Otoacústicas (EOA), que tecnicamente são testes de screening de alta acurácia.2,5,8 As EOA são uma opção amplamente utilizada por ser de fácil aplicabilidade e menor custo e podem detectar alterações periféricas cocleares ou sugerir alterações condutivas. O critério utilizado é o passa-falha, ou seja, o bebê “passa” no exame quando há presença de otoemissões, o que indica funcionamento coclear (das células ciliadas externas) adequado. Quando falha, por ausência de otoemissões, é porque há funcionamento coclear alterado ou presença de componente condutivo (como vernix, líquido na orelha média, alteração na pressão da tuba auditiva ou anatomia desfavorável do conduto auditivo externo). Nos casos de bebês que apresentam fatores de risco para perda de audição, a indicação é que seja realizado o BERA automático, com o objetivo de investigar também a integridade da via auditiva.2,9,10 Desde 2012, o BERA automático passou a ser realizado em todos os recém- nascidos internados na UTI e UCI Neonatal do HCC, por ser um público que apresenta IRDA em quase sua totalidade. Os exames são realizados por meio de aparelho portátil, à beira do leito, e as condições ideais para a realização do teste envolvem um ambiente silencioso, com o bebê tranquilo e preferencialmente dormindo. A triagem auditiva neonatal também pode produzir resultados falso-negativos, daí a importância da avaliação com PEATE em bebês com IRDA. Pacientes com espectro da neuropatia auditiva, por exemplo, inicialmente podem não ter diagnóstico de perda auditiva por apresentar audição normal; entretanto, apresentam habilidade de reconhecimento de fala pior que o esperado e reflexos acústicos, tanto ipsilaterais quanto bilaterais, ausentes ou elevados. Essas crianças também podem apresentar função coclear normal, porém uma perda auditiva neural, ou seja, ter um resultado de EOA normal mas um resultado de teste PEATE alterado.6 7.3 ROTINAS PARA A REALIZAÇÃO DA TANU OU TESTE DA ORELHINHA Todas as crianças que nascem na maternidade do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) e permanecem no alojamento conjunto sem apresentarem IRDA são submetidas à triagem auditiva pelo método de emissões otoacústicas à beira do leito ou, ao receber alta, são agendadas para realização do teste no ambulatório do Serviço de Fonoaudiologia do mesmo hospital. Recém-nascidos que necessitam de internação na UTI e UCI neonatal do Hospital da Criança Conceição (HCC) realizam o teste durante esse período. Isso ocorre porque há recomendação de utilização de protocolo específico para recém-nascidos internados em unidades de cuidados intensivos e/ou intermediários, em virtude dos fatores de risco a que estão expostos.2 Para triagem auditiva desses bebês é utilizado o PEATE (BERA) automático, realizado na própria Unidade. Bebês que passam no 84 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Triagem auditiva neonatal e sua implicação no desenvolvimento da linguagem teste recebem alta ou seguem em acompanhamento no ambulatório, conforme critérios que serão descritos a seguir. Bebês que passam no exame de EOA recebem alta ou seguem em acompanhamento, conforme critério estabelecido por cada local. Aqueles que falham na triagem são encaminhados aos serviços de Média Complexidade para avaliação por PEATE (BERA) automático; no GHC esse exame é realizado ainda na internação. Se passarem na triagem recebem alta e, se falharem são encaminhados à Alta Complexidade para avaliação diagnóstica. Em Porto Alegre e região Metropolitana este diagnóstico é realizado no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC - GHC), no Hospital de Clínicas (HCPA) e Hospital Mãe de Deus / ULBRA Canoas. O quadro a seguir resume as rotinas de encaminhamento para o “teste da orelhinha” no GHC. Quadro 1 - Formas de agendamento do teste da orelhinha nas crianças do território de atuação do SSC. Crianças moradoras do território do Formas de agendamento do “teste da orelhinha” SSC Realizam o teste durante a hospitalização. 1. Nascidas no HNSC e internadas em UTI ou UCI neonatal do HCC Bebês que recebem alta de segunda a sexta-feira realizam o teste durante a 2. Nascidas no HNSC e com alta da internação e os que têm alta sábado ou domingo são agendados para realização do maternidade teste no ambulatório do HNSC. Devem ser encaminhadas ao hospital onde nasceram para realizar o teste. Caso o 3. Que não tenham realizado o teste hospital não disponha do serviço, a criança deve ser orientada a agendar (com ao nascimento. SADT da Equipe do SSC) no primeiro mês de vida, diretamente no guichê do ambulatório do HCC. Fonte: as Autoras O resultado do exame de triagem auditiva é registrado na Carteira de Saúde da Criança (página 39), onde consta também o encaminhamento indicado, com data e identificação do profissional que realizou o exame. Havendo necessidade de reteste, o mesmo é registrado em seguida, em espaço reservado para esse fim. Sugere-se que os exames de monitoramento também sejam registrados, para o devido acompanhamento pelos profissionais de saúde. 7.4 SEGUIMENTO DA CRIANÇA A PARTIR DA TANU OU TESTE DA ORELHINHA Crianças que passam na triagem (otoemissões presentes) e não têm fator de risco associado recebem alta. As que passam no teste, mas apresentam fator de risco para perda auditiva, são acompanhadas até os 24 meses de idade no ambulatório do desenvolvimento da audição do HCC ou do HNSC, conforme orientação recebida na alta hospitalar e de acordo com a rotina estabelecida por cada Serviço. A família é orientada a agendar a primeira revisão de monitoramento auditivo no ambulatório, aos 6 meses de idade. Crianças que apresentam alteração na triagem (ausência de resposta em uma ou ambas orelhas) têm o reteste agendado para o prazo máximo de 30 dias, também em nível ambulatorial. A efetividade em longo prazo dos programas de triagem auditiva não depende somente do diagnóstico precoce da perda auditiva, mas principalmente da intervenção precoce e dos recursos adequados a serem aplicados para otimizar cada tratamento e definir a melhor intervenção.11Crianças com perda auditiva diagnosticada devem ser encaminhadas para protetização e terapia fonoaudiológica o mais precocemente possível, a fim de se maximizar as potencialidades, possibilitando formas de comunicação e prevenindo assim possíveis agravos à saúde e ao desenvolvimento.3 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 85

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Uma criança que falha no reteste é encaminhada, pelo fonoaudiólogo que realiza o exame, à avaliação fonoaudiológica no Serviço de Fonoaudiologia do HNSC. A partir dessa avaliação, define-se nova conduta: bebês que apresentam alterações condutivas devem retornar ao médico assistente; aqueles que não apresentam alterações condutivas têm seguimento através de avaliações auditivas completas, até a conclusão do diagnóstico, que não deve ultrapassar os 6 meses de idade. Nos casos em que for detectada perda auditiva, inicia-se o processo de reabilitação auditiva por meio de Aparelho de Amplificação Sonora Individual (AASI ou Prótese Auditiva), acompanhamento e terapia fonoaudiológica. O Fluxograma a seguir resume o seguimento da criança a partir da TANU. O HNSC é habilitado em alta complexidade pelo Ministério da Saúde, através das Portarias 587 e 589/2004, a conceder este benefício para usuários do SUS. Fluxograma 1 - Seguimento dos pacientes a partir da realização do Teste da Orelhinha Teste da Orelhinha (TANU) Criança “passou” na Crianças com alterações triagem (exame normal) na triagem (em uma ou Sem fator de Com fator de ambas as orelhas) risco risco Reteste em 15 dias (prazo máximo de 30 dias) Passa no Falha no reteste reteste Encaminhada para Avaliação monitoramento diagnóstica com Alta auditivo que inicia otorrinolaringologista e fonoaudiólogo no com uma reconsulta HNSC que definirá novos exames, aos 6m, conforme acompanhamento e conduta estabelecida na alta tratamento hospitalar Fonte: as Autoras Atualmente as políticas de Saúde Auditiva recomendam, além do Programa de Triagem Auditiva Neonatal, a realização da Triagem Auditiva Escolar (TAE), com reavaliação auditiva entre 4 e 10 anos de idade, tendo maior periodicidade em crianças com fatores de risco para perda auditiva. É reforçada também a importância da observação profissional quanto aos aspectos relacionados à prevenção e detecção da perda auditiva no acompanhamento de puericultura, através do aconselhamento aos pais, detecção de problemas e manejo adequado nos casos de perda auditiva comprovada.12,13 86 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Triagem auditiva neonatal e sua implicação no desenvolvimento da linguagem Embora a triagem auditiva escolar seja uma recomendação internacional, no Brasil é uma prática ainda não consolidada e, mais especificamente no município de Porto Alegre, não foi implementada. 7.5 PERDA AUDITIVA E SUAS IMPLICAÇÕES NO DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA – ÊNFASE NA LINGUAGEM Estima-se que a prevalência da perda auditiva neonatal é de 3 a 5 para cada 1000 nascimentos em bebês que não apresentam riscos para perda auditiva, aumentando para 2 a 4 em cada 100 nascidos quando provenientes de UTI.4,14,16 Estudos mostram que bebês de risco têm maior chance de falhar na triagem auditiva, principalmente quando se refere à prematuridade, em razão do somatório de intercorrências e da imaturidade da via auditiva.17,18 A linguagem é um claro exemplo de função superior do cérebro, cujo desenvolvimento se sustenta, por um lado, em uma estrutura anatomofuncional geneticamente determinada e, por outro, no estímulo verbal dado pelo meio. Portanto, é dependente de fatores orgânicos, cognitivos e emocionais. Dentre os aspectos orgânicos, envolvem-se as funções do sistema sensório-motor-oral e, sobretudo, a audição. Segundo alguns autores,3,19 a perda auditiva congênita bilateral permanente influencia o desenvolvimento da comunicação e, em alguns casos, a saúde mental e o desenvolvimento cognitivo. O início do tratamento no primeiro ano de vida pode minimizar a maioria desses efeitos adversos.3 Por isso é que a identificação e o diagnóstico da perda auditiva devem acontecer até os três meses, e o início da habilitação e uso do AASI (aparelho de amplificação sonora individual) até os seis meses de idade.20 Apesar disso, como concluído na revisão sistemática da AHRQ (2001)5, ainda faltam estudos prospectivos de coorte controlados que comprovem a real influência do déficit auditivo sobre a linguagem. Para a criança, os primeiros anos de vida são determinantes no que se refere às habilidades auditivas e de linguagem, pois é a etapa de maior plasticidade neuronal da via auditiva. Por isso, quando privada da estimulação sonora e dos sinais acústicos da linguagem oral, tende a apresentar déficit significativo no seu desenvolvimento linguístico e a excluir-se, podendo apresentar importantes distúrbios emocionais e de aprendizagem; ao passo que, ouvindo bem, os estímulos são recebidos de forma adequada e a informação se transforma e se traduz em conhecimento de mundo, organização do pensamento e, finalmente, em expressão de linguagem – a fala.3, 21 Dessa forma, a detecção precoce da perda auditiva permite uma intervenção adequada e um prognóstico mais favorável ao seu desenvolvimento, com a minimização de sequelas orgânicas, cognitivas e emocionais.20 Uma perda auditiva, ainda que discreta, pode alterar o desenvolvimento da comunicação oral e ter impacto no desenvolvimento cognitivo e na integração social da criança.22 Seguem pontos de referências sobre o desenvolvimento e aquisição da linguagem infantil:23 • 1 ano: sons rudimentares, balbucio; • 1-2 anos: primeiras palavras; • 2 anos: pequenas frases; • 3 - 4 anos: frases, perguntas, contrações verbais (50 a 70% dos sons corretos). • 4 anos: todos fonemas (sons da língua, no caso do Brasil a portuguesa) e ajustes (90% dos sons corretos) e • 4½ a 5 anos: aquisição completa e automatizada Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 87

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos Precisamos lembrar que esta cronologia não deve ser analisada de forma estanque, serve apenas de parâmetro. Para avaliar a linguagem de uma criança, devem ser considerados vários fatores e, por vezes, um olhar multiprofissional. REFERÊNCIAS 1. YOSHINAGA-ITANO, C. Early intervention after universal neonatal hearing screening: impact on outcomes. Mental retardation and developmental disabilities research reviews, New York, v. 9, n. 4, p. 252-266, 2003. 2. JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING. Year 2007 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics, Evanston, v. 120, n. 4. p. 898-921, Oct. 2007. 3. MOELLER, M. P. Early intervention and language development in children who are deaf and hard of hearing. Pediatrics, Evanston, v. 106, n. 3, p. e43, Sept. 2000. 4. BORGES, C. A. B. et al. Triagem auditiva neonatal universal. Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 10, n. 1, p. 28-34, jan./mar. 2006. 5. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Newborn hearing screening. In: ______. U.S. preventive services task force evidence syntheses, formerly systematic evidence reviews. Rockville, 2001. Disponível em: <http://www.ahrq.gov/clinic/gcpspu.htm>. Acesso em: 19 agosto 2018. 6. DEDHIA, K. et al. Children with sensorineural hearing loss after passing the newborn hearing screen. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg., Chicago, v. 139, n. 2, p. 119-123, Feb. 2013. 7. LEWIS, D. R. et al. Comitê multiprofissional em saúde auditiva – COMUSA. Braz J Otorhinolaryngol., São Paulo, v. 76,n. 1, p. 121-128, 2010. 8. NORTON, S. J. et al. Identification of neonatal hearing impairment: evaluation of transient evoked otoacustic emission, distortion product otoacustic emission, and auditory brain stem response test performance. Ear and Hearing, Baltimore, v. 21, n. 5, p. 508-528, oct. 2000. 9. JOHNSON, J. L. A multicenter evaluation of how many infants with permanent hearing loss pass a two-stage otoacustic emissions/automated auditory brainstem response newborn hearing screening protocol. Pediatrics, Evanston, v. 116, n. 3, p. 663-672, Sept. 2005. 10.SININGER, Y. S.; ABDALA, C.; CONE-WESSON, B. Auditory threshold sensitivity of the human neonate as measured by the auditory brainstem response. Hearing Research, Amsterdam, v. 104, n. 1, p. 27-28, Feb. 1997. 11.PUIG, T.; MUNICIO, A.; MEDÀ, C. Universal neonatal hearing screening versus selective screening as part of the management of childhood deafness. The Cochrane Library, Oxford, n. 2, 2008. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15846679> . Acesso em: 19 agosto de 2018. 12.AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS. . Clinical recommendations by topic. 2018. Disponível em: <http://www.aafp.org/patient-care/browse/all-recommendations-topic.html>. Acesso em: 15 set. 2018. 13.TAMANINI, D. et al. . Triagem auditiva escolar: identificação de alterações auditivas em crianças do primeiro ano do ensino fundamental. Rev. CEFAC, São Paulo, v. 17, n. 5, p. 1403-1414, set/out. 2015. 14.NATIONAL CENTER FOR HEARING ASSESSMENT AND MANAGEMENT. Newborn hearing screening. 2018. Disponível em: <http://www.infanthearing.org>. Acesso em: 19 maio 2018. 15.KNOTT, C. Universal newborn hearing screening coming soon: “hear’s” why. Neonatal Network, San Francisco, v. 20, n. 8, p. 25-33, Dec. 2001. 16.KENNEDY, C.; MCCANN, D. Universal neonatal hearing screening moving from evidence to practice. Archives of Disease in Childhood: Fetal and Neonatal Edition, London, v. 89, n. 5, p. F378-F383, Sept. 2004. 88 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Triagem auditiva neonatal e sua implicação no desenvolvimento da linguagem 17.KORRES, S. Newborn hearing screening: effectiveness, importance of high-risk factors, and characteristics of infants in the neonatal intensive care unit and well-baby nursy. Otology Neurotology, Hagerstow, v. 26, n. 6, p. 1186-1190, nov. 2005. 18.PEREIRA, P. K. S. et al. Programa de triagem auditiva neonatal: associação entre perda auditiva e fatores de risco. Pró-Fono: Revista de Atualização Científica, Barueri, v. 19, n. 3, p. 267-278, jul./set. 2007. 19.KENNEDY, C. et al. Universal newborn screening for permanent childhood hearing impairment: an 8- year follow-up of a controlled trial. Lancet, London, v. 366, n. 9486, p. 660-662, Aug. 2005. 20.YOSHINAGA-ITANO, C. et al. Language of early and later-identified children with hearing loss. Pediatrics, Evanston, v. 102, n. 5, p. 1161-1171, Nov. 1998. 21.HAGE, S. R. V. et al. Diagnóstico de crianças com alterações específicas de linguagem por meio de escala de desenvolvimento. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, São Paulo, v. 62, n. 3A, p. 649-653, set. 2004. 22.DURANTE, A. S. et al. Triagem auditiva neonatal: justificável, possível e necessária. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia (Caderno de Debates), Rio de Janeiro, v. 69, n. 2, p. 11-18, 2003. 23.GESELL, A. Gesell e Amatruda diagnóstico do desenvolvimento: avaliação e tratamento do desenvolvimento neuropsicológico do lactente e da criança pequena, o normal e o patológico. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2000. Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 89



Avaliação do desenvolvimento em atenção primária 8 AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO EM ATENÇÃO PRIMÁRIA Valéria Raymundo Fonteles Ritter Catia Rejane Soares de Soares “O Desenvolvimento de seu filho é uma Jornada, monitorá-lo e avaliá-lo te mostrará o caminho.” CDC / Center For Disease Control and Prevention O conceito de desenvolvimento infantil não é tão simples, variando com o ponto que se quer analisar. Segundo Marcondes et al (1991)1, “desenvolvimento é o aumento da capacidade do indivíduo na realização de funções cada vez mais complexas”. Os profissionais da atenção primária assistem a criança de forma integral e ao longo do tempo. Quando necessário, podem recorrer ao neuropediatra, que tem o foco na maturação do sistema nervoso central, ou ao psicólogo, que observa mais os aspectos cognitivos, da inteligência, adaptação e da inter relação com o meio ambiente.1-3 O objetivo deste capítulo é descrever o desenvolvimento infantil normal com suas variações, as orientações que devem ser fornecidas à família e auxiliar os profissionais da atenção primária a identificar as crianças que necessitam melhor avaliação. 8.1 ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL O acompanhamento do desenvolvimento da criança na atenção primária busca a promoção, proteção da saúde bem como detecção precoce de alterações passíveis de modificação que possam repercutir em sua vida futura. Isso ocorre principalmente por meio de ações educativas e de acompanhamento integral da saúde da criança.2,3 A identificação e intervenção precoces são consideradas fundamentais para o prognóstico das crianças com distúrbios de desenvolvimento.2,4,5 A avaliação do desenvolvimento da criança deve constar de pelo menos seis etapas que devem ser observadas nas consultas de revisão da criança: • anamnese e identificação de fatores de risco ambientais (baixa renda familiar, baixa escolaridade dos pais/cuidadores, presença de situações de vulnerabilidade social, crianças indesejadas, agressivas/tímidas, com doenças estigmatizantes); • a escuta atenta da opinião dos pais sobre o desenvolvimento do filho; • avaliação de comportamentos funcionais adaptativos, indicadores de atividade da criança e de sua participação social (comunicação, locomoção e a manipulação de objetos); • exame de reflexos primitivos; Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 91

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos • exame do tônus muscular (hipertonia flexora até o terceiro mês de vida; hipotonia fisiológica pelo quinto/sexto mês, com diminuição pelo oitavo mês de vida e, a partir de um ano, tônus similar ao de uma criança maior) e • pesquisa de outros sinais de deficiências nas estruturas e funções orgânicas1,4 (alterações anatômicas do crânio, alterações oftalmológicas ou auditivas, comportamentos desviantes, etc.). Recomenda-se procurar ouvir, informar e discutir assuntos que dizem respeito às habilidades desenvolvidas e à maneira como a criança as explora, relacionando-as aos riscos de lesões não intencionais e medidas para sua prevenção. Há consenso na literatura de que os pais são bons observadores e detectores das deficiências apresentadas por seus filhos, mostrando alta sensibilidade, especificidade e valor preditivo Quando falamos em acompanhar e avaliar o desenvolvimento, podemos dividi-lo em três etapas: vigilância, monitoramento e triagem e, avaliação do desenvolvimento propriamente dita. Vigilância do desenvolvimento compreende todas as atividades relacionadas à promoção do desenvolvimento normal e à detecção de problemas no desenvolvimento. Essa vigilância é realizada durante o acompanhamento da criança na atenção primária. Trata-se de um processo contínuo, flexível, envolvendo informações dos profissionais de saúde, pais, professores e outros.1,3-10 O monitoramento do desenvolvimento diz respeito a evolução, a observação do crescimento e mudança ao longo da infância. Pais, avós, cuidadores podem participar do monitoramento do desenvolvimento verificando os marcos do desenvolvimento e seguindo as orientações da carteira da criança.3 Se houver atraso ou falha na obtenção destes marcos, eles devem ser orientados a conversar com o profissional da saúde sobre possíveis dúvidas e necessidade de uma avaliação mais atenta. Ao levar a criança para uma visita de puericultura, o médico de família ou enfermeiro também irá monitorar o desenvolvimento.11-16 Nesta consulta será questionado sobre o desenvolvimento da criança e avaliada a fala, o brincar, a interação, no sentido de observar se a criança está evoluindo adequadamente. Um marco perdido pode ser um sinal de problema. A triagem já é algo mais formal que o monitoramento do desenvolvimento e é feita com menor frequência do que a monitoração do desenvolvimento. Todas as crianças (mesmo sem fator de risco ou sinal de alerta) deverão ser testadas, de alguma forma, periodicamente. A Academia Americana de Pediatria recomenda triagem de desenvolvimento e comportamento a todas as crianças nas consultas de puericulturas nas seguintes idades: 9, 18 e 24 (ou 30) meses.10 Se a criança tem maior risco para problemas de desenvolvimento devido ao nascimento prematuro, baixo peso, riscos ambientais, ou falha na triagem inicial, o médico deve indicar uma reavaliação adicional. Na avaliação mais especializada do desenvolvimento - com pediatra do desenvolvimento, neuropediatra, psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psiquiatra infantil - ocorre um olhar mais atento. As ferramentas comumente usadas para avaliar desenvolvimento e rastrear comportamento são questionários formais ou listas de verificação baseadas em pesquisa, com perguntas sobre o desenvolvimento da criança, incluindo linguagem, movimento, pensamento, comportamento. O quadro a seguir evidencia aspectos que diferenciam as etapas de avaliação do desenvolvimento. 92 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição

Avaliação do desenvolvimento em atenção primária Quadro 1 - Monitorização, triagem e avaliação do desenvolvimento Quem ? Monitorização Triagem Avaliação O quê? Pais/avós/cuidadores Profissional de saúde da APS Pediatra do desenvolvimento/ neuropediatra/psicólogo/psiquiatra Quando? Observar marcos do Observar marcos do DNPM do Identificar e diagnosticar atrasos no DNPM Porquê? desenvolvimento Cartão da Criança e identificar e suas condições. neuropsicomotor (DNPM) alterações/falhas. Como? do Cartão da Criança. 9,18, 24 (ou 30) meses Se alguma falha for identificada na Desde o nascimento monitorização/triagem Avaliar se a criança precisa de tratamento Indicar triagem DNPM Avaliar se há necessidade de específico e intervenção precoce. Avaliação dos marcos auxílio na orientação do DNPM básicos do DNPM aos pais e cuidadores. Avaliação detalhada, com ferramentas Recomendar Avaliação DNPM. formais de avaliação associado a Utilização de testes validados questionários validados, aplicados aos pais (ex: Denver II) e cuidadores Fonte: Academia Americana de Pediatria in CDC.10 Dentre os testes de triagem validados, sugerimos o Denver II11, que pode ser aplicado por vários profissionais de saúde em criança de 0-6 anos, classificando-as como “de risco” ou “normal”. É Composto por 125 itens em 4 áreas distintas do DNPM: • motricidade grossa; • motricidade fina adaptativa; • comportamento pessoal/social e • linguagem. O Teste Denver II apresenta bons índices de validade e confiabilidade sendo utilizado em grande escala tanto em pesquisas como na prática clínica. Tem como limitação o baixo valor diagnóstico. Quando o teste sugere atraso o paciente deve ser revisado/reavaliado em 1 mês. E se mantiver com alteração, a criança deverá ser encaminhada para melhor avaliação. 8.2 TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO Em relação à prevalência de transtornos do desenvolvimento, a literatura refere a existência de estudos consistentes quanto a necessidade de triá-los como rotina aos 18 meses.17-23 Os fatores de risco para problemas de desenvolvimento podem ser classificados como genéticos (ex: síndrome de Down), biológicos (ex: prematuridade, hipóxia neonatal, meningites) e/ou ambientais (familiares, ambiente físico, sociais). No entanto, a maior parte dos traços de alterações no desenvolvimento da criança é de origem multifatorial e representa a interação entre a herança genética e os fatores ambientais.5 Os recém-nascidos prematuros e de baixo peso apresentam um fator de risco maior para o surgimento de alterações globais em seu desenvolvimento, como linguagem, motricidade, aprendizagem e atraso neuropsicomotor, podendo, contudo, evoluir durante os primeiros dois anos de vida para padrões da normalidade na maioria dos casos. As maiores taxas de deficiência ocorrem nas crianças com menores faixas de peso e idade gestacional, tendo correlação com a incidência de complicações no período neonatal. A manifestação dos distúrbios de desenvolvimento é muito variável e pode predominar a deficiência mental, física, auditiva, visual ou comportamental. A deficiência mental caracteriza-se por um estado de redução notável do funcionamento intelectual significativamente inferior à média, que se inicia Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição 93

Atenção à Saúde da Criança de 0 a 12 anos durante o período de desenvolvimento da criança e está associado a limitações em pelo menos dois aspectos do funcionamento adaptativo: comunicação, cuidados pessoais, atividades de vida diária, habilidades sociais, utilização dos recursos comunitários, autonomia, aptidões escolares, lazer e trabalho. A hipóxia perinatal e as infecções congênitas são as patologias prevalentes que levam à deficiência mental. Os distúrbios com predomínio motor, como exemplo a paralisia cerebral, costumam ser diagnosticados mais facilmente que os de linguagem, cognitivos ou comportamentais. No entanto, estes últimos têm maior correlação com o status do futuro desenvolvimento do que as alterações na evolução do comportamento motor. Embora as deficiências graves possam ser reconhecidas ainda na infância, os distúrbios de linguagem, hiperatividade e transtornos emocionais não são comumente diagnosticados antes dos três ou quatro anos de idade. Da mesma forma, distúrbios de aprendizagem raramente são identificados antes do ingresso da criança na escola. Os distúrbios do desenvolvimento de predomínio comportamental caracterizam-se por distúrbios na interação social, comunicação, atividade imaginativa e de interesse. Uma parte dessas crianças apresenta déficits cognitivos, sendo o Transtorno do Espectro Autista o mais relevante. Diagnosticar transtorno do espectro do autismo (TEA) pode ser difícil, uma vez que não há nenhum teste clínico, como um exame de sangue, para diagnosticar tal patologia. Os profissionais da saúde avaliam o comportamento e o desenvolvimento da criança para fazer um diagnóstico. O TEA pode ser detectado em 18 meses ou ou em crianças menores. Por volta dos 2 anos, um diagnóstico por um profissional experiente pode ser considerado de confiança, no entanto, muitas crianças não recebem um diagnóstico final até a pré-escola. Esse atraso significa que as crianças com TEA podem não obter a ajuda de que necessitam, num momento essencial do desenvolvimento cerebral. O diagnóstico do TEA dá-se em dois passos: durante a triagem do desenvolvimento e a partir de uma avaliação diagnóstica mais abrangente. Uma revisão mais completa inclui observar o comportamento e o desenvolvimento da criança e entrevistar os pais. Também pode incluir um rastreio de audição e visão, testes genéticos, testes neurológicos e outros testes clínicos. Recomenda-se que todas as crianças sejam triadas especificamente para TEA durante as visitas regulares de puericultura em 18 e 24 meses.10,17,21,22 Sugere-se a aplicação da escala M-CHAT R/F (quadro 2).19-23 Esta escala consiste de 23 questões do tipo sim/não que deve ser auto preenchida por pais de crianças de 18 a 24 meses que acompanham as consultas de puericultura de seus filhos. Pode ser aplicado tanto numa avaliação periódica de rotina, pelo profissional da atenção primária, como por profissionais especializados em casos de suspeita de TEA (pediatras do desenvolvimento, neurologistas infantis, psiquiatras/psicólogos). Como na maioria dos testes de rastreio poderá existir um grande número de falsos positivos, indicando que nem todas as crianças que cotam neste questionário irão ser diagnosticadas com essa perturbação. No entanto estes resultados podem apontar para a existência de outras anomalias do desenvolvimento, sendo por isso também necessária uma avaliação por profissionais desta área. 94 Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição