Juknis Model Sekolah Madrasah Sehat SD MI Nov 2018

371.7 Ind p

371.7 Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI Ind Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat p Jenderal Kesehatan Masyarakat Petunjuk teknis pelaksanaan sekolah / madrasah sehat.--- Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2018 ISBN 978-602-416-409-6 1. Judul I. PRIMARY SCHOOLS II. CHILD HEALTH SERVICES III. EDUCATION IV. HEALTH PROMOTION V. STUDENT HEALTH SERVICES

Kementerian Kesehatan Berkat rahmat Allah SWT, kita sangat bersyukur dan bahagia atas terbitnya Buku Saku Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sekolah/Madrasah Sehat. Buku ini merupakan acuan bagi tim pelaksana UKS di sekolah dan Puskesmas bagaimana melaksanakan trias UKS/M yang terintegrasi dengan kegiatan belajar mengajar. Buku Saku ini berisi penjelasan langkah-langkah menerapkan kegiatan pendidikan kesehatan (gerakan literasi, sarapan bersama, PHBS) ; pelayanan kesehatan (penjaringan kesehatan, imunisasi); dan pembinaan lingkungan sehat (kantin sehat, kebersihan, pemanfaatan pekarangan, pembinaan kader kesehatan sekolah) dalam keseharian yang tidak terpisahkan dari kegiatan belajar mengajar. Kunci keberhasilan mewujudkan sekolah/madrasah sehat memerlukan kolaborasi yang erat antara Sekolah dan Puskesmas, serta bimbingan teknis yang sangat rutin dari Tim Pembina UKS tingkat kabupaten-kota dan provinsi. Semoga melalui buku ini, akan lahir sekolah/madrasah sehat sehingga bermanfaat bagi peserta didik dalam menumbuhkan kemampuan berperilaku hidup bersih dan sehat, memiliki keterampilan hidup sehat, dan keterampilan sosial yang baik sehingga dapat belajar, tumbuh dan berkembang secara harmonis dan optimal menjadi sumber daya manusia yang berkualitas. Jakarta, Maret 2017 Direktur Kesehatan Keluarga Dr. Eni Gustina, MPH

Dalam rangka mewujudkan peserta didik yang sehat di sekolah dilakukan pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS). UKS memiliki 3 pilar, yaitu Pendidikan Kesehatan, Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat. Program UKS dilaksanakan oleh Tim Pelaksana UKS yang ada di setiap sekolah termasuk jenjang Sekolah Dasar. Untuk itu, Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar sangat mendukung penyusunan Buku Saku Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sekolah/Madrasah Sehat. Didalamnya terdapat panduan agar sekolah dapat melaksanakan tiga pilar UKS dalam proses belajar mengajar. Guru dapat menjalankan kegiatan tersebut sebelum memulai pelajaran, dan juga gerakan literasi siswa didorong membaca buku terkait kesehatan melalui pembiasaan praktek cuci tangan pakai sabun dan sikat gigi bersama. Hasil akhir yang diharapkan adalah peserta didik dapat terbiasa melakukan perilaku hidup bersih dan sehat. Hal ini juga sejalan dengan program pengembangan pendidikan karakter sehingga dapat membentuk karakter peserta didik yang mencintai kebersihan sejak dini. Jakarta, Juli 2017

Puji syukur kita panjatkan kepada Allah SWT atas penerbitan Buku Saku Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sekolah/ Madrasah Sehat yang merupakan buku panduan bagi komunitas sekolah dan madrasah dalam mewujudkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS). Usaha membina, mengembangkan, dan meningkatkan kemampuan hidup sehat dan derajat kesehatan peserta didik dilaksanakan melalui pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah/ Madrasah (UKS/M) dengan berbagai kegiatan intrakurikuler dan ekstrakurikuler. Kondisi di lapangan, masih ada ditemui madrasah yang menganggap masalah kesehatan peserta didik sebagai hal yang kurang penting, hal ini dapat dilihat dari masih belum optimalnya pelaksanaan kegiatan UKS/M dalam menumbuhkembangkan kebiasaan PHBS bagi peserta didik. Oleh karena itu, melalui Buku Saku Petunjuk Teknis (Juknis) Pelaksanaan Sekolah/ Madrasah Sehat diharapkan dapat membantu implementasi program UKS/M oleh guru madrasah kepada peserta didik. Kegiatan UKS/M dapat terintegrasi dengan jadwal mata pelajaran atau pun juga dilakukan diantara jam belajar. Misal, dengan melakukan praktek cuci tangan pakai sabun bersama pada jam istirahat, sehingga peserta didik terbiasa untuk melakukan cuci tangan pakai sabun sebelum dan sesudah makan. Kami mendorong madrasah untuk menggunakan Buku Saku ini sebagai wujud kepedulian untuk mengajarkan peserta didik agar berperilaku seperti yang dianjurkan dalam hadis Nabi Muhammad SAW, yakni Kebersihan sebagian dari Iman.

Daftar Istilah ...................................................................................................................................... i BAB I Pendahuluan ............................................................................................................................. 1 A. Latar Belakang .................................................................................................................. 2 B. Tujuan ............................................................................................................................... 4 C. Sasaran ............................................................................................................................. 4 D. Landasan Hukum .............................................................................................................. 5 E. Rangkaian Kegiatan .......................................................................................................... 9 F. Pembiayaan ...................................................................................................................... 9 BAB II Orientasi Tekn..i.s.......................................................................................................................... 12 A. Tujuan................................................................................................................................ 13 B. Sasaran .............................................................................................................................. 14 C. Pelaksana .......................................................................................................................... 15 D. Materi ............................................................................................................................... 16 E. Luaran ............................................................................................................................... 22 F. Pembiayaan ...................................................................................................................... 22 BAB III Asesmen ................................................................................................................................. 23 A. Instrumen Stratifikasi UKS ................................................................................................ 25 B. Instrumen penilaian pengetahuan dan sikap peserta didik ............................................. 50 BAB IV Pelaksanaan Sekolah/ Madrasah Sehat ................................................................................ 55 A. Pendidikan Kesehatan ....................................................................................................... 61 B. Pelayanan Kesehatan ....................................................................................................... 78 C. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat ............................................................................. 84 BAB V Bimbingan Teknis .................................................................................................................... 98 A. Bimbingan Teknis/Monitoring .......................................................................................... 99 B. Evaluasi ............................................................................................................................. 103 C. Tindak Lanjut .................................................................................................................... 104





Faktor Risiko terhadap Kesehatan pada Pelajar SD/MI - Riskesdas 2013 Kurang konsumsi sayur dan buah 32.8 93.6 Tidak menggosok gigi setelah makan pagi 24.4 87.5 82.6 Tidak cuci tangan dengan benar 0.9 75.7 Konsumsi makanan berpenyedap 71.3 Tidak menggosok gigi sebelum tidur malam 66.9 63.1 Kurang aktifitas fisik Konsumsi makanan manis 60 80 100 Perilaku BAB tidak benar Konsumsi makanan asin Pernah merokok 0 20 40 Situasi kesehatan anak usia sekolah belum sesuai dengan kondisi yang diharapkan. Kondisi kesehatan anak usia sekolah khususnya tingkat SD/MI seringkali sangat terkait dengan perilaku konsumsi makanan dan perilaku hidup bersih dan sehat mereka sendiri. Tertera di atas adalah hasil Riset Kesehatan Dasar Tahun 2013 yang mendapatkan 10 perilaku berisiko pada anak usia sekolah terkait kesehatan antara lain kurang konsumsi sayur dan buah, konsumsi makanan asin, perilaku BAB tidak di jamban, konsumsi makanan manis, kurang aktifitas fisik, tidak menggosok gigi sebelum tidur

68,35% 64% +30% sekolah 35,19% 61% kantin sekolah sekolah tidak memiliki sekolah sekolah tidak belum tidak air layak/tidak tidak memiliki memiliki ada sumber air memiliki memenuhi jamban sarana cuci standar laik UKS yang layak dan atau tangan dalam jumlah higiene sanitasi cukup pangan KONDISI KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH Pernikahan usia muda : - Menikah <15 tahun) Stunting >30% Kecacingan Stroke kini telah dimulai Kurus 11% 28,12% sejak usia 18 – 24 tahun 2,6% Gemuk 10% Karies 26% (2,5%); - Menikah 15- 19 tahun Anemia 26,4% (5-14 th), Diare 6,2% Kanker 0,6% , Anemia 18,4% (15-24 th) Hepatitis 1% Jantung koroner 0,3% , 23, 9% Asma 5% 20.6% merasa dibully 65,2% tidak 54,4% makan 83% cuci tangan tidak 77,5% terpapar selalu makanan siap benar rokok 5.3% pernah melakukan sarapan saji >1x/hari hubungan seksual 87,5% Tidak gosok gigi 22,5% pernah 93,6% 28% minum setelah sarapan merokok 67% tidak mengetahui risiko kurang minuman soda kehamilan walaupun hanya konsumsi 71% Tidak gosok gigi 4.4% pernah sayur buah >1x/ hari sebelum tidur konsumsi alkohol 1x hubungan seksual 42.5% 75.7% konsumsi 32% BAB tidak di jamban 1,75% pernah 5,2% ingin bunuh diri kurang makanan konsumsi narkoba aktifitas fisik berpenyedap









Instruksi Presiden tentang Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS) No 1 Tahun 2017 4. Kementerian a. Meningkatkan kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah 1. Jumlah sekolah memiliki UKS sesuai standar pelayanan Pendidikan dan Kebudayaan (UKS), mendorong sekolah sebagai KTR, dan 2. Jumlah sekolah menerapkan kebijakan KTR mendorong Sekolah Ramah Anak 3. Jumlah sekolah ramah anak (sekolah yang bebas intimidasi dan kekerasan) b. Meningkatkan kegiatan aktivitas fisik/olahraga di 1. Jumlah satuan pendidikan yang memiliki sarana sekolah dan satuan pendidikan secara eksternal dan olahraga sekolah ekstrakurikuler serta penyediaan sarana sanitasi 2. Jumlah satuan pendidikan yang meningkatkan kegiatan sekolah aktivitas fisik/olahraga di sekolah 3. Jumlah satuan pendidikan yang memiliki sarana sanitasi sekolah c. Meningkatkan pendidikan keluarga untuk hidup Jumlah kegiatan pelayanan pendidikan keluarga untuk sehat hidup sehat 5. Kementerian a. Melaksanakan bimbingan kesehatan pranikah 1. Jumlah calon pengantin memperoleh bimbingan Agama untuk mendorong perilaku hidup sehat dan kesehatan pranikah peningkatan status gizi calon pengantin serta mendorong pelaksanaan kegiatan rumah ibadah 2. Jumlah rumah ibadah yang bersih dan sehat bersih dan sehat 1. Jumlah pesantren menyelenggarakan kegiatan pos b. Memperkuat fungsi Pos Kesehatan Pesantren dan kesehatan pesantren (poskestren) Upaya Kesehatan Madrasah dan mendorong madrasah sebagai KTR dan Madrasah Ramah Anak 2. Jumlah madrasah yang memiliki standar UKS yang baik c. Meningkatkan kegiatan aktivitas fisik/olahraga di madrasah dan penyediaan sarana sanitasi 3. Jumlah madrasah yang menerapkan KTR madrasah 1. Jumlah madrasah yang memiliki sarana olahraga 2. Jumlah madrasah yang meningkatkan kegiatan aktivitas fisik/olahraga di sekolah 3. Jumlah madrasah yang memiliki sarana sanitasi

































A. Instrument Stratifikasi UKS Instrumen digunakan untuk menilai penerapan UKS di Sekola h/Madrasah dan ketersediaan pendukung pelaksanaan UKS Instrumen diisi oleh Kepala Sekolah (bagian Kepsek), perwakilan peserta didik (bagian peserta didik), petugas UKS Puskesmas (bagian Puskesmas), Perwakilan Tim Pembina UKS Kecamatan/Kab/ Kota/Provinsi (bagian TP UKS dan observasi) Pengisi instrumen memberikan penilaian kegiatan dengan skor 0 – 4 sesuai dengan pertanyaan kegiatan dan pilihan jawaban sesuai kondisi dan pelaksanaan UKS di Sekolah/Madrasah tersebut PENILAIAN NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN SEK DDK KES UKS VASI A. TRIAS UKS 1. Pendidikan Kesehatan 1 Siswa membaca materi 0 = jika belum dilaksanakan kesehatan pada jam literasi 1 = jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin/terjadwal dan belum oleh seluruh kelas 2 = jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan belum oleh seluruh kelas; 3 = jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan seluruh kelas; 4 = jika sudah dilaksanakan > 1 kali seminggu dan seluruh kelas 2 Siswa sarapan gizi seimbang idem bersama di sekolah 3 Siswa minum air dalam 0 = jika sekolah tidak menyediakan air minum dan tidak menganjurkan jumlah cukup di sekolah peserta didik membawa air minum ke sekolah 1 = jika air minum tidak disediakan di sekolah/madrasah namun guru menganjurkan peserta didik membawa air minum yang cukup dari rumah 2 = Jika tersedia air minum di sekolah namun jumlah belum memadai 3 = Jika tersedia air minum di sekolah dalam jumlah yang memadai 4 = Jika tersedia air minum di sekolah dalam jumlah yang memadai dan

NO KEGIATAN PENILAIAN KETERANGAN PENGISIAN tersedia secara rutin KEP PRTA PUS TP OBSER SEK DDK KES UKS VASI 3 Siswa cuci tangan pakai 0 = jika belum dilaksanakan sabun bersama di sekolah 1 = jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin/terjadwal dan belum oleh seluruh kelas 2 = jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan belum oleh seluruh kelas; 3 = jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan seluruh kelas; 4 = jika sudah dilaksanakan > 1 kali seminggu dan seluruh kelas 4 Siswa Sikat gigi bersama di idem sekolah 0 = jika belum dilaksanakan; 5 Siswa melakukan 1 = Jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas; peregangan pada 2 = Jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan seluruh kelas; pergantian jam pelajaran 3 = Jika sudah dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas; 4 = Jika sudah dilaksanakan setiap hari dan seluruh kelas 6 Siswa menerapkan 0 = jika belum dilaksanakan; optimalisasi jam pelajaran 1 = jika sudah dilaksanakan belum oleh seluruh siswa olahraga (siswa 2 = jika sudah dilaksanakan seluruh siswa melaksanakan olahraga saat 3 = jika sudah dilaksanakan seluruh siswa 1 kali/minggu jam pelajaran olah raga) 4 = jika sudah dilaksanakan seluruh siswa 1 kali/minggu ditambah terdapat kegiatan senam bersama 7 Siswa menerapkan sikap 0 = jika belum dilaksanakan; senyum salam sapa sopan 1 = Jika sudah dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas; santun di sekolah 2 = Jika sudah dilaksanakan secara rutin < 1 kali seminggu dan seluruh kelas;

PENILAIAN NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN SEK DDK KES UKS VASI 3 = Jika sudah dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas; 4 = Jika sudah dilaksanakan setiap hari dan seluruh kelas 8 Guru menanamkan PKHS 0 = jika belum ada panduan PKHS; (life skill) di sekolah 1 = Jika sudah ada panduan PKHS; 2 = jika sudah ada panduan PKHS dan di berikan hanya untuk topik tertentu; 3 = Jika sudah ada panduan PKHS dan semua topik di berikan; 4 = jika sudah ada panduan PKHS dan semua topik di berikan di seluruh kelas minimal sekali seminggu 9 Guru menerapkan 0 = jika belum ada panduan kespro remaja; diversifikasi kurikulum 1 = Jika sudah ada panduan kespro remaja; kespro remaja 2 = jika sudah ada panduan kespro remaja dan di berikan hanya untuk topik tertentu 3 = Jika sudah ada panduan dan semua topik di berikan 4 = jika sudah ada panduan dan semua topik di berikan di seluruh kelas 10 Sekolah mewajibkan siswa 0 = jika belum mewajibkan; mengikuti ekstra kurikuler 1 = jika sudah mewajibkan tetapi belum diikuti siswa aktifitas fisik (olahraga/ 2 = sudah diikuti siswa tetapi belum semua beladiri/ seni) 3 = sudah diikuti semua siswa danbelum rutin 4 = sudah diikuti semua siswa secara berkala seminggu sekali

PENILAIAN NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN 11 Sekolah memiliki rencana SEK DDK KES UKS VASI pembelajaran Pendidikan Kesehatan 0 = sekolah belum memiliki rencana pembelajaran pendidikan kesehatan; 1 = sekolah sudah memiliki rencana pembelajaran dan belum di laksanakan 3= sekolah sudah memiliki rencana pembelajaran dan sudah dilaksanakan belum sepenuhnya mengikuti perencanaan 4 = sekolah sudah memiliki rencana pembelajaran dan sudah dilaksanakan sepenuhnya sesuai rencana 2. Pelayanan Kesehatan 0 = jika belum dilaksanakan 1 Puskesmas melaksanakan 1 =diikuti oleh≤50% peserta didik 2 = diikuti oleh 51 – 75% peserta didik Penjaringan kesehatan 3 = diikuti oleh 76 - 99% peserta didik 4 = diikuti oleh 100% peserta didik 2 Puskesmas melaksanakan idem pemeriksaan berkala 0 =jika belum dilaksanakan 4 Sekolah melaksanakan P3K 1 =dilaksanakan tidak setiap hari dan tidak terjadwal 2 = dilaksanakan terjadwal namun tidak setiap hari 3 = dilaksanakan terjadwal setiap hari, namun tidak ada daftar piket 4 = dilaksanakan terjadwal setiap hari dan ada daftar piket 5 Sekolah melaksanakan idem konseling

PENILAIAN NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN SEK DDK KES UKS VASI 6 Puskesmas memberitahukan 0 =jika belum dilaksanakan hasil penjaringan kesehatan 1 =dilaksanakan >6 bulan setelah hari pemeriksaan dan pemeriksaan berkala ke 2 = dilaksanakan 3 – 6 bulan setelah hari pemeriksaan sekolah/madrasah 3 = dilaksanakan 1 – 3 bulan setelah hari pemeriksaan 4 = dilaksanakan < 1 bulan setelah hari pemeriksaan 7 Sekolah/Madrasah idem Memberitahukan hasil Penjaringan Kesehatan ke 0 =jika belum melaksanakan Orangtua/Wali 1 = jika melakukan rujukan hanya bila ada peserta didik sakit 2 = jika melakukan rujukan hanya berdasarkan hasil penjaringan 7 Sekolah merujuk peserta didik yang sakit ke kesehatan/pemeriksaan berkala Puskesmas 3 = jika melakukan rujukan pada 50 - 75% peserta didik yang sakit dan hasil penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala 4 = jika melakukan rujukan pada >75% peserta didik yang sakit dan hasil penjaringan kesehatan/pemeriksaan berkala

PENILAIAN NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN SEK DDK KES UKS VASI 3. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat 1 Terdapat toilet yang layak Toilet layak apabila memenuhi kriteria sebagai berikut: dengan jumlah memadai - Toilet terpisah laki-laki dan perempuan - Toilet dalam keadaan bersih - Tersedia ventilasi/sistem penghawaan pada toilet - Lantai toilet tidak tergenang air - Tidak terdapat jentik nyamuk pada bak penampung air - Proporsi jumlah wc/urinoir 1:40 untuk peserta didik laki-laki dan 1:25 untuk peserta didik perempuan 0 = tidak ada criteria yang memenuhi 1 = jika memenuhi 2 kriteria 2 = jika memenuhi 3 kriteria 3 = jika memenuhi 4-5 kriteria 4 = jika memenuhi semua kriteria 2 Terdapat sarana cuci tangan 0 = jika tidak tersedia dilengkapi dengan air 1 = jika tersedia sarana cuci tangan dengan air mengalir namun jumlah belum mengalir dan sabun dengan j umlah memadai mencukupi 2 = jika tersedia sarana cuci tangan dengan air mengalir yang mencukupi namun sabun belum tersedia di tiap sarana 3 = jika terdapat sarana cuci tangan dengan air mengalir dan tersedia sabun namun dengan jumlah minimal belum mencukupi 1:1 jumlah kelas 4 = jika terdapat sarana cuci tangan dengan air mengalir dengan jumlah minimal 1:1 jumlah kelas dan tersedia sabun di tiap sarana

PENILAIAN NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN 3 Terdapat air bersih dalam SEK DDK KES UKS VASI j umlah mencukupi 0 = jika tidak tersedia air bersih di sekolah 1 = jika tersedia air bersih di sekolah namun jumlah belum mencukupi 2 = jika tersedia air bersih di sekolah sesuai kebutuhan sekolah (15 liter/orang/hari) namun belum memenuhi persyaratan kualitas air baik (tidak berwarna, tidak berasa dan tidak berbau) 3 = jika tersedia air bersih di sekolah sesuai kebutuhan sekolah (15 liter/orang/hari), memenuhi persyaratan kualitas air baik (tidak berwarna, tidak berasa dan tidak berbau) namun sumber air berjarak <10 m dari sumber pencemaran lainnya 4 = jika tersedia air bersih di sekolah sesuai kebutuhan sekolah (15 liter/orang/hari), memenuhi persyaratan kualitas air baik (tidak berwarna, tidak berasa dan tidak berbau) dann sumber air berjarak >10 m dari sumber pencemaran lainnya 4 Terdapat Saluran 0 = tidak terdapat saluran pembuangan air kotor pembuangan air kotor yg 1 = terdapat saluran pembuangan air kotor yang di alirkan ke sungai atau berfungsi badan air 2 = terdapat saluran pembuangan air kotor yang di alirkan ke kolam di lingkungan sekolah atau luar sekolah 3 = terdapat saluran air jika di alirkan ke saluran parit umum 4 = terdapat saluran pembuangan air kotor yang di alirkan ke sumur resapan yang tertutup

PENILAIAN NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN 5 Terdapat kantin sehat (laik SEK DDK KES UKS VASI hygiene dan menjual makanan sehat) 0 = jika tidak tersedia kantin 1 = tersedia kantin namun tidak memenuhi persyaratan laik higiene 2 = tersedia kantin memenuhi persyaratan laik hygiene namun belum menjual makanan bergizi 3 = tersedia kantin memenuhi persyaratan laik hygiene dan menjual makanan bergizi namun jumlah kantin belum mencukupi kebutuhan berdasarkan jumlah peserta didik 4 = tersedia kantin memenuhi persyaratan laik hygiene dan menjual makanan bergizi dan jumlahnya sesuai kebutuhan 6 Terdapat Kebun sekolah 0 = jika tidak tersedia kebun sekolah yang menanam tanaman 1 = tersedia kebun sekolah dengan tanaman obat pangan (buah/sayur) dan 2 = tersedia kebun sekolah dengan tanaman pangan (sayur atau buah) tanaman obat 3 = tersedia kebun sekolah dengan tanaman pangan (sayur dan buah) 4 = tersedia kebun sekolah dengan tanaman pangan dan obat bervariasi 7 Terdapat sarana dan 0 = jika tidak tersedia sarana dan prasarana olah raga prasarana olah raga 1 = jika tidak tersedia lapangan olah raga namun prasarana olah raga tersedia minimal 2 = jika tidak tersedia lapangan olah raga namun prasarana olah raga tersedia mencukupi 3 = jika tersedia lapangan olah raga namun prasarana olah raga tersedia minimal 4 = jika tersedia lapangan olah raga namun prasarana olah raga tersedia mencukupi

PENILAIAN NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN SEK DDK KES UKS VASI 8 Terdapat peraturan sekolah 0 = jika baru tersedia himbauan sekolah bebas rokok tentang penerapan sekolah 1 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas rokok dan himbauan sebagai kawasan tanpa penerapan bebas rokok dari sekolah rokok (KTR) 2 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas rokok dan himbauan penerapan bebas rokok dari sekolah serta sekolah mengeluarkan peraturan tertulis tentang sekolah bebas rokok 3 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas rokok, himbauan dan sekolah mengeluarkan dan peraturan tertulis serta menerapkan sanksi tentang sekolah bebas rokok 4 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas rokok dan himbauan penerapan bebas rokok dari sekolah serta sekolah mengeluarkan dan peraturan tertulis dan menerapkan sanksi tentang sekolah bebas rokok serta tidak ditemukan punting rokok di sekolah dan sekitar sekolah, tidak ada penjual rokok di sekitar sekolah 9 Terdapat peraturan sekolah 0 = jika baru tersedia himbauan sekolah bebas NAPZA tentang penerapan sekolah 1 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas NAPZA dan himbauan sebagai kawasan tanpa penerapan bebas NAPZA dari sekolah NAPZA (KTN) 2 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas NAPZA dan himbauan penerapan bebas NAPZA dari sekolah serta sekolah mengeluarkan peraturan kawasan bebas NAPZA 3 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas NAPZA, himbauan dan peraturan tertulis serta penerapan sanksi tentang sekolah bebas NAPZA 4 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas NAPZA, himbauan dan peraturan tertulis serta penerapan sanksi tentang sekolah bebas NAPZA serta tidak terdapat kasus penggunaan NAPZA di sekolah

PENILAIAN NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN SEK DDK KES UKS VASI 10 Terdapat peraturan sekolah 0 = jika baru tersedia himbauan sekolah bebas kekerasan tentang penerapan sekolah 1 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas kekerasan dan himbauan sebagai kawasan tanpa penerapan bebas kekerasan dari sekolah kekerasan (KTK) 2 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas kekerasan dan himbauan penerapan bebas kekerasan dari sekolah serta sekolah mengeluarkan peraturan kawasan bebas kekerasan 3 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas kekerasan, himbauan dan peraturan tertulis serta penerapan sanksi tentang sekolah bebas kekerasan 4 = jika terdapat spanduk/papan sekolah bebas kekerasan, himbauan dan peraturan tertulis serta penerapan sanksi tentang sekolah bebas kekerasan serta tidak terdapat kasu s kekerasan/bullying/perkelahian di sekolah 12 Tersedia Tempat Sampah di 0 = jika tersedia tempat sampah Sekolah 1 = jika tersedia tempat sampah tertutup 2 = jika tersedia tempat sampah tertutup dan terpilah 3 = jika tersedia tempat sampah tertutup dan terpilah dengan belum mencukupi 4 = jika tersedia tempat sampah tertutup dan terpilah dengan jumlah mencukupi 13 Terdapat kegiatan 0 = jika belum melaksanakan pemberantasan sarang 1 = jika telah melaksanakan namun < 1 kali/minggu nyamuk 2 = jika telah melaksanakan 1 kali/minggu 3 = jika dilaksanakan > 1 kali/minggu di sekolah/madrasah 4 = jika dilaksanakan tiap hari di sekolah/madrasah dan dilaporkan ke Puskesmas

PENILAIAN NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN 14 Terdapat Ruang Kelas SEK DDK KES UKS VASI memenuhi persyaratan kesehatan Terdapat Ruang Kelas memenuhi persyaratan kesehatan sebagai berikut : a Kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2/murid b Jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan minimal 2,5 m dan jarak papan tulis dengan meja c siswa paling belakang maksimal 9 m d Lantai di depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai sekitarnya e Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih yang mengalir di depan ruang kelas, minimal 1 tempat cuci f tangan untuk 2 (dua) kelas g Tingkat kebisingan tidak melebihi 35-45 dB(A) h Ventilasi minimal 20% dari luas lantai i Atap harus kuat dan tidak bocor j Tinggi langit-langit minimal 3 m k Dinding tidak lembab dan tidak retak l Lantaikuat, kedap air, tidak retak, tidak licin dan mudah dibersihkan m Jumlah minimum ruang kelas sama dengan rombongan belajar n Kapasitas maksimum 28 peserta didik o Luas minimum ruang kelas adalah 30 m2. Lebar minimum adalah 5 m. p Memiliki jendela yang memungkinkan pencahayaan memadai untuk membaca bukudan untuk memberikan pandangan ke luar ruangan q Ruang kelas memiliki pintu yang memadai agar peserta didik dan guru dapat segera keluar ruangan jika terjadi bahaya, dan dapat dikunci dengan baik saat tidak digunakan r Tersedia perabot (kursi meja peserta didik, kursi meja guru, lemari, rak hasil karya, papan panjang), peralatan pendidikan (alat peraga), media pendidikan (papan tulis), perlengkapan lain (tempat sampah, tempat cuci tangan, jam dinding, kotak kontak) s Penataan (ruang gerak leluasa)

PENILAIAN NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN SEK DDK KES UKS VASI 0 = jika tidak ada yang memenuhi kriteria 1 = jika memenuhi 5 kriteria 2 = jika memenuhi 10 kriteria 3 = jika memenuhi 15 kriteria 4 = jika memenuhi seluruh kriteria B. KONDISI KESEHATAN PESERTA DIDIK 1 Status gizi 0 = status gizi normal <50% peserta didik 1 = status gizi normal 50 – 75% peserta didik 2 = status gizi normal 50 – 75% peserta didik, gizi kurang dan gemuk >25% peserta didik 3 = status gizi normal 50 – 75% peserta didik, gizi kurang dan gemuk <25% peserta didik 4 = status gizi normal >90% 2 Perawakan Gizi peserta 0 = Jumlah peserta didik dengan tinggi badan normal <50% didik 1 = Jumlah peserta didik dengan tinggi badan normal 50 – 60% peserta didik 2 = Jumlah peserta didik dengan tinggi badan normal 60 – 75% peserta didik 3 = Jumlah peserta didik dengan tinggi badan normal 75 – 90% peserta didik 4 = Jumlah peserta didik dengan tinggi badan normal >90% 3 Anemia 0 = peserta didik tidak anemia <50% peserta didik 1 = peserta didik tidak anemia 50 – 60% peserta didik 2 = s peserta didik tidak anemia 61 – 75% peserta didik 3 = peserta didik tidak anemia 76 – 90% peserta didik 4 = peserta didik tidak anemia >90% 4 Gigi lubang/ caries 0 = peserta didik tidak karies <50% peserta didik 1 = peserta didik tidak karies 50 – 60% peserta didik 2 = s peserta didik tidak karies 61 – 75% peserta didik 3 = peserta didik tidak karies 76 – 90% peserta didik 4 = peserta didik tidak karies >90%

PENILAIAN NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN SEK DDK KES UKS VASI 5 Tekanan darah 0 = peserta didik tekanan darah normal <50% peserta didik 1 = peserta didik tekanan darah normal 50 – 60% peserta didik 2 = s peserta didik tekanan darah normal 61 – 75% peserta didik 3 = peserta didik tekanan darah normal 76 – 90% peserta didik 4 = peserta didik tekanan darah normal >90% 6 Masalah Kesehatan 0 = peserta didik penglihatan normal <50% peserta didik Penglihatan / Mata 1 = peserta didik penglihatan normal 50 – 60% peserta didik 2 = s peserta didik penglihatan normal 61 – 75% peserta didik 3 = peserta didik penglihatan normal 76 – 90% peserta didik 4 = peserta didik penglihatan normal >90% 7 Masalah Kesehatan 0 = peserta didik penglihatan normal <50% peserta didik Pendegaran / Telinga 1 = peserta didik penglihatan normal 50 – 60% peserta didik 2 = s peserta didik penglihatan normal 61 – 75% peserta didik 3 = peserta didik penglihatan normal 76 – 90% peserta didik 4 = peserta didik penglihatan normal >90% 8 Risiko Berhubungan dengan 0 = peserta didik tidak berisiko pola sarapan <50% peserta didik Pola Sarapan 1 = peserta didik tidak berisiko pola sarapan 50 – 60% peserta didik 2 = s peserta didik tidak berisiko pola sarapan 61 – 75% peserta didik 3 = peserta didik tidak berisiko pola sarapan 76 – 90% peserta didik 4 = peserta didik tidak berisiko pola sarapan >90% 9 Risiko Berhubungan dengan 0 = peserta didik tidak berisiko pola jajan <50% peserta didik Pola Jajan 1 = peserta didik tidak berisiko pola jajan 50 – 60% peserta didik 2 = s peserta didik tidak berisiko pola jajan 61 – 75% peserta didik 3 = peserta didik tidak berisiko pola jajan 76 – 90% peserta didik 4 = peserta didik tidak berisiko pola jajan >90%

PENILAIAN NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN SEK DDK KES UKS VASI 10 Risiko Merokok dan NAPZA 0 = peserta didik tidak berisiko merokok dan NAPZA <50% peserta didik 1 = peserta didik tidak berisiko merokok dan NAPZA 50 – 60% peserta didik 2 = s peserta didik tidak berisiko merokok dan NAPZA 61 – 75% peserta didik 3 = peserta didik tidak berisiko merokok dan NAPZA 76 – 90% peserta didik 4 = peserta didik tidak berisiko merokok dan NAPZA >90% 11 Risiko Kekerasan 0 = peserta didi k tidak berisiko kekerasan <50% peserta didik 1 = peserta didik tidak berisiko kekerasan 50 – 60% peserta didik 2 = s peserta didik tidak berisiko kekerasan 61 – 75% peserta didik 3 = peserta didik tidak berisiko kekerasan 76 – 90% peserta didik 4 = peserta didik tidak berisiko kekerasan >90% 12 Risiko IMS / ISR 0 = peserta didik tidak berisiko IMS/ISR <50% peserta didik 1 = peserta didik tidak berisiko IMS/ISR 50 – 60% peserta didik 2 = s peserta didik tidak berisiko IMS/ISR 61 – 75% peserta didik 3 = peserta didik tidak berisiko IMS/ISR 76 – 90% peserta didik 4 = peserta didik tidak berisiko IMS/ISR >90% 13 Masalah Mental dan 0 = peserta didik tidak memiliki masalah mental dan emosional <50% peserta Emosional didik 1 = peserta didik tidak memiliki masalah mental dan emosional 50 – 60% peserta didik 2 = s peserta didik tidak memiliki masalah mental dan emosional 61 – 75% peserta didik 3 = peserta didik tidak memiliki masalah mental dan emosional 76 – 90% peserta didik 4 = peserta didik tidak memiliki masalah mental dan emosional >90%

PENILAIAN NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN 14 Masalah Kesehatan SEK DDK KES UKS VASI Reproduksi 0 = peserta didik tidak memiliki masalah kesehatan reproduksi <50% peserta 15 Kebugaran didik C. SUMBER DAYA 1 = peserta didik tidak memiliki masalah kesehatan reproduksi 50 – 60% peserta didik 2 = s peserta didik tidak memiliki masalah kesehatan reproduksi 61 – 75% peserta didik 3 = peserta didik tidak memiliki masalah kesehatan reproduksi 76 – 90% peserta didik 4 = peserta didik tidak memiliki masalah kesehatan reproduksi >90% 0 = peserta didik dengan kebugaran baik <50% peserta didik 1 = peserta didik dengan kebugaran baik 50 – 60% peserta didik 2 = s peserta didik dengan kebugaran baik 61 – 75% peserta didik 3 = peserta didik dengan kebugaran baik 76 – 90% peserta didik 4 = peserta didik dengan kebugaran baik >90% Luas minimal 12 m2 b Ruang UKS dilengkapi dengan tempat cuci tangan dengan air bersih yang mengalir c Ventilasi minimal 10% dari luas lantai d Terdapat Tempat tidur e Terdapat Lemari f Terdapat Meja g Terdapat Kursi h Terdapat Catatan Kesehatan Peserta Didik i Terdapat Perlengkapan P3K

NO KEGIATAN PENILAIAN KETERANGAN PENGISIAN KEP PRTA PUS TP OBSER SEK DDK KES UKS VASI j Terdapat Tandu k Terdapat Selimut l Terdapat Tensimeter m Terdapat Termometer badan n Terdapat Timbangan badan o Terdapat Pengukur tinggi badan p Terdapat Tempat Sampah q Terdapat Model rahang dan sikat gigi r Terdapat Sarana KIE Kesehatan Reproduksi laki-laki dan perempuan s Terdapat Snellen Chart/Kartu E t Terdapat Air minum, gelas dan sendok 0 = jika tidak ada ruang UKS 1 = jika tersedia ruang UKS dan memenuhi 5 kriteria 2 = jika tersedia ruang UKS dan memenuhi 10 kriteria 3 = jika tersedia ruang UKS dan memenuhi 15 kriteria 4 = jika tersedia ruang UKS dan memenuhi seluruh kriteria 2 Terdapat Buku Rapor 0 = tidak tersedia buku rapor kesehatanku di sekolah/madrasah Kesehatanku 1 = tersedia buku rapor kesehatanku untuk <30% peserta didik 2 = tersedia buku rapor kesehatanku untuk <50% peserta didik 3 = tersedia buku rapor kesehatanku untuk <75% peserta didik 4 = tersedia buku rapor kesehatanku untuk seluruh peserta didik 3 Terdapat Buku Bacaan 0 = tidak tersedia Lainnya tentang Kesehatan 1 = tersedia untuk <30% peserta didik di Kelas 2 = tersedia untuk <50% peserta didik 3 = tersedia untuk <75% peserta didik 4 = tersedia untuk seluruh peserta didik

PENILAIAN NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN SEK DDK KES UKS VASI 4 Terdapat Buku Pegangan 0 = tidak tersedia Kesehatan bagi Guru/Wali 1 = tersedia untuk <30% guru Kelas 2 = tersedia untuk <50% guru 3 = tersedia untuk <75% guru 4 = tersedia untuk seluruh guru 5 Terdapat Buku Pedoman 0 = tidak tersedia UKS bagi Sekolah/Madrasah 1 = hanya tersedia bagi kepala sekolah/madrasah 2 = tersedia bagi kepala sekolah/madrasah dan guru UKS 3 = tersedia bagi kepala sekolah/madrasah, guru UKS dan guru lainnya 4 = tersedia bagi kepala sekolah/madrasah, guru UKS dan guru lainnya serta dapat diakses oleh peserta didik, misal buku juga berada di perpustakaan 6 Terdapat Buku Pegangan 0 = tidak tersedia bagi Kader Kesehatan 1 = tersedia untuk <30% Kader Kesehatan Sekolah Sekolah 2 = tersedia untuk <50% Kader Kesehatan Sekolah 3 = tersedia untuk <75% Kader Kesehatan Sekolah 4 = tersedia untuk seluruh Kader Kesehatan Sekolah 7 Terdapat Poster dan KIE 0 = tidak tersedia Kesehatan 1 = tersedia hanya beberapa topik di 1-2 tempat 2 = tersedia hanya beberapa topik di > 2 tempat (ruang UKS, kantin, madding, dll) 3 = tersedia di setiap kelas dan tempatlainnya (ruang UKS, kantin, madding, dll)

PENILAIAN NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN SEK DDK KES UKS VASI 4 = tersedia di setiap kelas dan tempat lainnya (ruang UKS, kantin, madding, dll) dan ramah remaja/anak 8 Terdapat guru pembina 0 = tidak terdapat guru pembina UKS UKS/M terlatih UKS/M 1 = terdapat guru pembina UKS namun belum pernah terlatih UKS 2 = terdapat guru pembina UKS pernah terlatih UKS 9 Terdapat Guru PJOK terlatih 3 = terdapat guru pembina UKS terlatih UKS < setahun terakhir UKS/M 4 = terdapat guru pembina UKS terlatih UKS < setahun terakhir dan 10 Terdapat guru BK terlatih melaksanakan program UKS/M UKS/M 0 = tidak terdapat guru PJOK 1 = terdapat guru PJOK namun belum pernah terlatih UKS 11 Kepala Sekolah Terorientasi 2 = terdapat guru PJOK pernah terlatih UKS UKS/M 3 = terdapat guru PJOK terlatih UKS < setahun terakhir 4 = terdapat guru PJOK terlatih UKS < setahun terakhir dan melaksanakan program UKS/M 0 = tidak terdapat guru BK 1 = terdapat guru BK namun belum pernah terlatih UKS 2 = terdapat guru BK pernah terlatih UKS 3 = terdapat guru BK terlatih UKS < setahun terakhir 4 = terdapat guru BK terlatih UKS < setahun terakhir dan melaksanakan program UKS/M 0 = Kepala Sekolah belum pernah terorientasi UKS 1 = Kepala Sekolah pernah mendapat orientasi UKS namun belum meneruskan pada guru dan wali kelas 2 = Kepala Sekolah pernah mendapat orientasi UKS <1 tahun terakhir namun

PENILAIAN NO KEGIATAN KEP PRTA PUS TP OBSER KETERANGAN PENGISIAN SEK DDK KES UKS VASI belum meneruskan pada guru dan wali kelas 3 = Kepala Sekolah pernah mendapat orientasi UKS , telah meneruskan pada guru dan wali kelas namun belum menerapkan kegiatan UKS 4 = Kepala Sekolah pernah mendapat orientasi UKS , telah meneruskan pada guru dan wali kelas serta menerapkan kegiatan UKS 12 Guru dan Wali Kelas 0 = Guru dan Wali Kelas belum pernah terorientasi UKS Terorientasi UKS/M 1 = Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi UKS 2 = Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi UKS <1 tahun terakhir 13 Guru BK mendapat orientasi 3 = Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi UKS , telah meneruskan PKHS pada guru dan wali kelas lainnya namun belum menerapkan kegiatan UKS 4 = Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi UKS , telah meneruskan pada guru dan wali kelas lainnya namun belum menerapkan kegiatan UKS 0 = Guru BK belum pernah terorientasi PKHS 1 = Guru BK pernah mendapat orientasi PKHS 2 = Guru BK pernah mendapat orientasi PKHS <1 tahun terakhir 3 = Guru BK pernah mendapat orientasi PKHS , telah meneruskan pada guru dan wali kelas lainnya namun belum menerapkan kegiatan PKHS 4 = Guru BK pernah mendapat orientasi PKHS , telah meneruskan pada guru dan wali kelas lainnya namun belum menerapkan kegiatan PKHS 14 Guru dan Wali Kelas 0 = Guru dan Wali Kelas belum pernah terorientasi Kesehatan Reproduksi Terorientasi Kesehatan 1 = Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi Kesehatan Reproduksi Reproduksi 2 = Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi Kesehatan Reproduksi <1 tahun terakhir 3 = Guru dan Wali Kelas pernah mendapat orientasi Kesehatan Reproduksi , telah meneruskan pada guru dan wali kelas lainnya namun belum