เอกสารประกอบการสอนการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพในระบบหายใจ

หลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั [Document subtitle] Abstract [Draw your reader in with an engaging abstract. It is typically a short summary of the document. When you’re ready to add your content, just click here and start typing.] 1 [Email address]

1 เอกสารประกอบการสอน วชิ าการพยาบาลผู้ใหญ่ 2 บทที่ 1 หลักการพยาบาลผใู้ หญ่ ที่มี ปญั หาสขุ ภาพทีไ่ ม่ซบั ซอ้ น และซบั ซ้อน เกย่ี วกับปญั หาการหายใจ สำหรบั นกั ศกึ ษาพยาบาลศาสตร์ชัน้ ปที ี่ 3 รุ่นท่ี 41 ภาคการศึกษาฤดรู ้อน อาจารย์ผู้สอน อ.ศภุ กร หวานกระโทก อ.นิศารตั น์ ยวุ พัฒนวงศ์

2 โรคหืด (Asthma) โรคหืด (Asthma) คือ โรคที่มีการอีกเสบเรื้อรังของหลอดลม ทำให้หลอดลมไวต่อสิ่งกระตุ้น ผิดปกติเม่ือเจอส่ิงกระตุ้นหลอดลมจะหดตัวตีบลงทำให้ผู้ป่วยมีอาการไอ หอบหายใจไม่อ่ิม และหายใจมี เสยี ง Wheez ซ่งึ อาการเหลา่ น้ีจะดีข้ึนเอง หรือโดยการรกั ษา สาเหตุ โรคหอบหดื เกิดไดจ้ าก 2 ปจั จัยหลกั คือ 1. ปัจจัยทางสง่ิ แวดล้อม ผูป้ ว่ ยโรคหอบหดื อาจมอี าการกำเรบิ เม่ือถูกกระตุ้นจากปัจจยั ตา่ งๆ เชน่ 1.1 การสมั ผัสกับสารก่อภมู แิ พ้ (allergens) ท่ีกระตุ้นให้เกิดอาการทางระบบทางเดนิ หายใจซ่งึ จะ แตกต่างกนั ไปในผู้ป่วยแต่ละคน เช่น ละอองเกสรดอกไม้ เกสรหญา้ ไรฝุ่น ขนสัตว์ มลพิษในอาการ 1.3 การติดเช้ือในระบบทางเดินหายใจ เช่น เปน็ ไขห้ วัด ไซนสั อักเสบ 1.4 สัมผัสอากาศเยน็ 1.4 ออกกำลังกายหักโหมเกินไป 1.5 มีภาวะกรดไหลย้อน 1.6 รบั ประทานยาบางชนิด เช่น แอสไพริน และยาในกล่มุ ต้านอาการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ เชน่ ไอบโู พรเฟน 1.7 สารกนั บดู ในอาหาร 1.8 ความเครียด 2. ปัจจัยทางพันธุกรรม โรคหอบหืดเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ผู้ท่ีมีบิดา มารดา หรือญาติเป็น จะมโี อกาสเป็นโรคนม้ี ากกวา่ คนทว่ั ไป พยาธิสภาพของ Asthma หลอดลมของผู้ป่วยมักไวต่อสารกระตุ้น (bronchial hyperresponsiveness) เมื่อสัมผัสกับสาร กอ่ ภูมิแพ้จะ เกิดการอกั เสบในหลอดลม สารกอ่ ภมู ิแพ้เหล่านี้จะกระต้นุ T และ B lymphocyteให้ผลติ สาร interleukin-3 และ 4 เพ่ือกลับไปกระตุ้นให้ B lymphocyte ผลิต IgE มาตอบสนองต่อตัวกระตุ้น ห ลั ง จ า ก นั้ น IgE จ ะ ไป ก ร ะ ตุ้ น mast cell, macrophages, eosinophils, neutrophils แ ล ะ lymphocytes ที่ผนังหลอดลมให้หล่ังสารอักเสบออกมาท่ีผนัง หลอดลมจนเกิดการเปลี่ยนแปลงของ หลอดลม โดยพบมี epithelial cell ของผนังหลอดลมลอกหลุด มีการสร้างสาร เมือกมากขึ้นในหลอดลม ส่วน basement membrane ของผนังหลอดลมมีการหนาตัวข้ึนและเซลล์กล้ามเน้ือหลอดลมเพิ่มจำนวน มากขนึ้ พบท่ัวท้งั หลอดลมขนาดเลก็ และใหญ่

3 อาการและอาการแสดง อาการของโรค คอื หอบ หายใจลำบาก แน่นหนา้ อก ไอ หายใจมีเสียงว๊ีดหรอื เสยี งฮ้ดื โดยอาการมักเกิด เป็นพักๆ ส่วนใหญเ่ ป็นช่วงกลางคืนหรือเชา้ มดื และหลงั จากสมั ผสั ปจั จัยกระตุน้ ต่างๆ ภาวะจบั หดื เฉยี บพลนั ( Acute asthmatic attack) ผ้ปู ่วยจะมอี าการไอเปน็ ชุดๆ หายใจลำบากชัดเจนแม้ขณะพัก หายใจเสียงดังหวีด แน่นหนา้ อก หายใจหน้าอกบุ๋ม ในรายท่รี นุ แรงมากอาจไมส่ ามารถพูดเป็นประโยคปกติได้ ความรูส้ ึกตัวลดลง ซมึ ลงหรอื สับสน หากไมไ่ ดร้ ับการรักษาทนั ท่วงทอี าจเสียชีวิตได้ การตรวจวนิ ิจฉัย การซกั ประวัติ การวินิจฉัยโรคหดื ส่วนใหญส่ ามารถวินจิ ได้โดยอาศัยประวัติ ดังน้ี - มีอาการไอ หอบ หายใจมเี สยี งหวดี ซ่งึ จะเปน็ ๆหายๆ บางครั้งผู้ป่วยจะสามารถบอกถงึ สิ่งกระตุ้นที่ ทาํ ให้เกิดอาการไดช้ ัดเจนด้วย เชน่ มีอาการหลังจากเจอฝนุ่ ละออง เวลาทไี่ มม่ ีอาการก็จะเหมอื นคนปกติ - มักมีอาการเวลากลางคืน บางคร้ังผู้ป่วยอาจจะมีอาการไอเร้ือรัง เพียงอย่างเดียวก็ได้โดยเฉพาะ อย่างยิง่ อาการไอหลังเปน็ ไขห้ วดั - ประวตั โิ รคภมู แิ พ้ ประวตั กิ ารเจ็บป่วยในครอบครวั ทเ่ี ปน็ โรคหดื กจ็ ะชว่ ยสนับสนุนการวนิ ิจฉัยโรค หอบหดื จากประวตั ิจะต้องวินิจฉยั แยกโรค COPD, upper airway obstruction หลอดลมโปง่ พอง และ congestive heart failure ท่ีอาจมีอาการหอบเหนื่อยคล้ายโรคหดื ได้ การตรวจรา่ งกาย ในขณะท่ีผปู้ ่วยไม่มีการกำเรบิ ของโรคหรือไม่มีอาการหอบอาจตรวจร่างกายปกติการฟัง ปอดไดย้ ิน เสยี ง wheeze นนั้ อาจพบได้ในโรคอ่นื ๆ แต่ท่ีสำคญั ลักษณะของ wheeze ในผ้ปู ่วยโรคหดื นั้นควร เปน็ ท้งั 2 ขา้ ง และควรเปน็ expiratory wheezing และ polyphonic (different pitch) อาการแสดงของ หลอดลมตีบท่ีรุนแรง เช่น tachypnea, accessory muscle use หรือ suprasternal notch retraction หรอื subcostal retraction นัน้ จะพบไดใ้ นขณะท่มี ีการกำเริบรุนแรงของโรค การตรวจพเิ ศษ 1. การตรวจภาพรังสีทางทรวงอก (chest X-ray) ไม่จำเป็นต้องทำทุกครั้งแต่จะมีประโยชน์ในกรณี ดังตอ่ ไปนี้ 1.1 เม่ือไดร้ บั การวินิจฉยั ว่าเป็นโรคหืดครงั้ แรก 1.2 เมอ่ื ผปู้ ว่ ยไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษา 1.3 เมอื่ สงสยั วา่ ผปู้ ่วยเป็นโรคอ่นื เชน่ โรคปอดอักเสบ หรือ วัณโรค เป็นต้น

4 1.4 เมื่อต้องการวินจิ ฉัยภาวะแทรกซ้อนของโรคหืด เชน่ pneumothorax, atelectasis 2. การวดั สมรรถภาพการทำงานของปอด (pulmonary function test) 2.1 เพ่ือดูว่าภาวะการอุดก้ันของหลอดลมดีข้ึนได้หลังจากได้รับยาขยายหลอดลมหรือไม่ (reversible airway obstruction) ซ่ึงใน ผู้ป่ วยโรคหืดควรจะมีค่าของ FEV1 (forced expiratory volume at 1 second) ในกรณี ท่ีวัดด้วย spirometer หรือค่า PEF (peak expiratory flow) เพ่ิม มากกวา่ ร้อยละ 15 หลังไดร้ บั การรกั ษาด้วยยาขยายหลอดลมแล้ว 2.2 เพื่อดูค่า peak flow variability (ความผันผวน) โดยการวัดด้วย peak flow meter ซ่ึงถ้าค่า ดังกล่าวมคี า่ มากกว่าร้อยละ 20 จะชว่ ยสนบั สนนุ การวินจิ ฉยั โรคหืด Peak flow variability = x 100% 3. การตรวจเพ่ือหาภาวะภูมแิ พ้ เช่น การตรวจภูมิแพ้ทางผิวหนงั (allergy skin prick test) เน่ืองด้วย ผู้ป่วยโรคหืดในเด็กเป็นจำนวนมาก (มากกว่าร้อยละ 70) จะมีสภาวะแพ้ (atopic status) ร่วมด้วย การ ตรวจพบว่าผู้ป่วยแพ้ต่อสารก่อภูมิแพ้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าแพ้มากๆ (ปฏิกิริยาการแพ้ท่ีทำการทดสอบ ผิวหนังมีขนาดใหญ่ๆ) อาจช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยโรคหืด รวมทั้งเป็นการหา สาเหตุจากภูมิแพ้ในผู้ป่วย น้นั ๆ ได้ดว้ ย 4. การตรวจความไวของหลอดลมต่อ methacholine หรือ histamine หรือต่อการออกกําลังกาย (bronchoprovocation test) การรักษา โดยท่ีโรคหืดเป็นโรคที่มีการอักเสบเร้ือรังของหลอดลม ที่เกิดจากปฏิกิริยาทางภูมิแพ้ของร่างกาย ต่อสารก่อโรค ดังนั้นผู้ป่วยโรคหืดเรือ้ รังทุกรายจึงควรได้รับการรกั ษาด้วย corticosteroid ชนิดสูดร่วมกับ ยาขยายหลอดลมและยาอ่ืนตามความรุนแรงของอาการ ดังจะได้กล่าวต่อไปนอกจากการรักษาด้วยยา ผปู้ ่วยควรจะหลีกเลีย่ งหรือขจัดสงิ่ ตา่ งๆ ที่อาจทำใหเ้ กดิ ปฏิกิรยิ าภูมแิ พห้ รอื กระตุน้ อาการหอบหืดใหเ้ กิดขึ้น เปา้ หมายของการรักษาผปู้ ่วยโรคหืด 1. สามารถควบคมุ อาการของโรคใหส้ งบลงได้ 2. ปอ้ งกันไม่ใหเ้ กดิ การกำเริบของโรค ยกระดับสมรรถภาพการทำงานของปอดของผปู้ ่วยให้ดี ทัดเทียมกบั คนปกตหิ รือให้ดีทสี่ ดุ เทา่ ทจี่ ะทำได้ 3. สามารถดำรงชวี ติ อยู่ได้เชน่ เดียวหรอื ใกล้เคียงกบั คนปกติ 4. หลกี เลยี่ งภาวะแทรกซ้อนตา่ งๆ จากยารักษาโรคหืดให้น้อยท่สี ุด 5. ป้องกันหรือลดอบุ ตั ิการณ์การเสียชวี ิตจากโรคหืด ข้นั ตอนการรักษาการดำเนินการดังต่อไปนี้ 1. การใหค้ วามรูแ้ ก่ผ้ปู ่วยญาตแิ ละผใู้ กลช้ ดิ เพือ่ ให้เกดิ ความร่วมมอื ในการรักษา 2. การแนะนำวิธีหลกี เลีย่ งหรือขจัดส่งิ ต่างๆ ทีก่ ่อใหเ้ กิดปฏิกิรยิ าภูมิแพ้และอาการหอบหืดอยา่ ง เปน็ รปู ธรรมคอื สามารถนำมาปฏบิ ัตไิ ด้จริง

5 3. การประเมินระดับความรุนแรงของโรคหืดก่อนการรักษา 4. การประเมนิ ผลการควบคมุ โรคหืดและการจัดแผนการรกั ษาสำหรบั ผปู้ ่วยโรคหืดเรอื้ รัง 5. การจดั แผนการรกั ษาสำหรับผูป้ ่วยโรคหืดกำเริบเฉียบพลัน (asthma exacerbation) 1. การให้ความรูแ้ ก่ผู้ป่วย ญาติ และผใู้ กล้ชิดเพอื่ ใหเ้ กดิ ความร่วมมือในการรักษา การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยญาติและผู้ใกล้ชิดเป็นสิ่งสำคัญและจำเป็นในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหืดผู้ป่วย และสมาชกิ ในครอบครัวควรไดร้ บั ทราบข้อมลู ตา่ ง ๆ เก่ยี วกบั โรคหดื ซ่งึ ได้แก่ 1. ธรรมชาตขิ องโรค 2. ปัจจัยหรือสง่ิ กระตนุ้ ที่อาจทำใหเ้ กดิ การกำเรบิ ของโรค 3. ชนิดของยาท่ีใช้ในการรักษาโรคหืดและวิธีการใช้ยาที่ถูกต้องโดยเฉพาะการใช้ยาประเภทสูด แพทย์ควรฝึกให้ผู้ป่วยบริหารยาทางการสูดได้อย่างถูกต้องและมีการทดสอบการบริหารยาเป็นระยะๆ เพ่ือ ปอ้ งกันความผิดพลาดท่อี าจเกดิ ข้นึ จากการบริหารยาผิดวธิ ี 4. การใช้เครื่อง peak flow meter ท่ีถกู วธิ ีเพ่ือนำไปใช้ในกรณีท่ีต้องการติดตามการเปลี่ยนแปลง ของสมรรถภาพการทำงานของปอดตามแผนการดูแลตนเองของผปู้ ว่ ยที่แพทยไ์ ด้จัดให้ 5. การประเมินผลการควบคุมโรคหืดและคำแนะนำในการปฏิบัติตวั รวมทั้งการปรับขนาดของยาท่ี ใช้ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงของการควบคุมโรคและคำแนะนำให้ผู้ป่วยรีบกลับมารับการตรวจรักษาจาก แพทย์ทนั ทีเม่อื มีอาการหอบหดื รุนแรงข้นึ 2. การแนะนำวิธีหลีกเล่ียงหรือขจัดส่ิงต่าง ๆ ท่ีก่อให้เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้ โดยท่ัวไปปัจจัยและสิ่ง กระต้นุ ทท่ี ำให้เกดิ อาการหอบหดื ข้นึ ได้แก่ 1. สารก่อภูมิแพ้ (allergen) แบ่งเป็นกลุ่มสารก่อภูมิแพ้ในอาคาร เช่น ไรฝุ่นแมลงสาบสัตว์เลี้ยง สปอร์เชือ้ ราและกลุ่มสารกอ่ ภมู ิแพน้ อกอาคารเช่นเกสรหญา้ วชั พชื สปอรเ์ ชื้อราเปน็ ต้น 2. สารระคายเคือง เช่น น้ำหอมกล่ินสีทินเน่อร์น้ำยาหรือสารเคมีละอองยาฆ่าแมลงต่างๆ ฝุ่น ก่อสร้างฝุ่นหิน ฝุ่นดิน ควันบุหรี่ ควันธูป ควันเทียน ควันไฟ ควันท่อไอ เสียรถยนต์ ซัลเฟอร์ไดออกไซด์ โอโซน เปน็ ตน้ 3. สภาวะทางกายภาพและการเปลี่ยนแปลงของอากาศ เช่น ลมพัดปะทะหน้าโดยตรงรวมทั้ง อากาศร้อนจดั เย็นจดั ฝนตกอากาศแห้งหรอื ข้ึนเป็นต้น 4. ยาโดยเฉพาะกลุ่ม NSAID aspirin และ B-blocker 5. การตดิ เช้อื ไวรัสของทางเดินหายใจส่วนตน้ 6. อารมณเ์ ครยี ด 7. สาเหตุอ่ืนๆ เช่น โรคหืดท่ีถูกกระตุ้นด้วยการออกกำลังกาย โรคหืดท่ีถูกกระตุ้นด้วยสารก่อ ภมู ิแพ้หรอื สารระคายเคอื งจากการประกอบอาชพี 8. โรคที่พบร่วมได้บ่อยและทำให้ควบคุมอาการหืดได้ไม่ดีหรือมีอาการกำเริบบ่อยๆ ได้แก่ โรค ภูมิแพข้ องโพรงจมูก โรคไซนัสอกั เสบเรอื้ รงั โรคกรดไหลย้อน ยาท่ีใชใ้ นการรกั ษา

6 ยาท่ีใช้ในการรักษาโรคหืดจำแนกออกจากกันเป็นสองกลุ่มคือยาที่ใช้ในการควบคุมโรค (controller) และยาบรรเทาอาการ (reliever) ยาทใ่ี ชใ้ นการควบคุมโรค (controller) ฤทธ์ิต่อต้านการอักเสบของยามผี ลทำใหก้ ารอักเสบในผนงั หลอดลมลดลงการใช้ยาในกลุม่ นี้ ติดตอ่ กนั เปน็ เวลานานจะทำให้การกำเรบิ ของโรคหดิ ลดลง 1. Corticosteroid ชนิดสูด เป็นยาท่ีมีประสิทธิภาพสูงสุดและเป็นยาหลักในการรักษาโรคหืด ยาออกฤทธิ์โดยการจับ กับ glucocorticoid receptor ของ inflammatory cell ทำให้เกิดการเปล่ียนแปลงการทำงานในระดับ ชีวะโมเลกุลของยีนส์ภายในเซลล์ดังกล่าวจึงมีผลลดการสร้าง cytokine ท่ีเก่ียวข้องกับการทำให้เกิดการ อักเสบขณะเดียวกันทำให้มีการเพิ่มข้ึนของ cytokine ที่เก่ียวข้องกับการต่อต้านการอักเสบรวมทั้งยา corticosteroid ยังส่งเสริมทำให้ภูมิต่อต้านการอักเสบในหลอดลมของผู้ป่วยหืดกลับมาทำงานตามปกติ นอกจากน้ียังช่วยลด microvascular leakage และทำให้ -receptor ในหลอดลมทำงานดีขึ้น ประสิทธิภาพของ corticosteroid ในการรักษาโรคหืดคือช่วยทำให้อาการและภาวะหลอดลมไวต่อส่ิง กระตุ้นลดลงสมรรถภาพการทำงานของปอดของผู้ป่วยดีขึ้นรวมทั้งช่วยลดอัตราการตายท่ีเกิดจากโรคหืด และลดความถ่ีของอาการหอบหืดกำเรบิ อย่างไรกต็ ามยาน้ีจะไม่ทำให้โรคหดหายขาดเพราะพบวา่ เมือ่ ผู้ป่วย หยุดการรักษาอาการหอบหืดอาจกลับมาอีกภายในเวลาเป็นสัปดาห์หรื อเป็นเดือนการใช้ยา corticosteroid ชนิดสูดอาจพบผลข้างเคียงเช่นเสียงแหบเชื้อราในช่องปากหาใช้ยาในขนาดสูงติดต่อกัน เป็นระยะเวลานานอาจเกิดจำเขียวบริเวณผิวหนังการทำงานของต่อมหมวกไตลดลงความหนาแนน่ ของมวล กระดูกลดลงต้อกระจกและต้อหิน Corticosteroid ชนิดรับประทานในขนาดน้อยใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรค หัดเรื้อรังที่มีอาการรุนแรงและได้รับการรักษาด้วยยาขนานอื่นอย่างเต็มที่แล้ว แต่ยังควบคุมอาการไม่ได้ ในขณะท่ี corticosteroid ชนิดฉีดมีทีใ่ ชใ้ นผู้ปว่ ยท่ีมีอาการกำเริบของโรคเฉยี บพลันและรุนแรง 2. -agonist ชนิดออกฤทธ์ิยาว (inhaled long acting -agonist, LABA) นอกจากมีฤทธิ์ในการขยายหลอดลมยาน้ียังออกฤทธ์ิเพิ่ม mucociliary clearance ลด vascular permeability ยับยั้งการหลั่ง rmediator จาก mast cell และ basophil และลดการอักเสบโดยทำให้ จำนวน neutrophil ในหลอดลมลดลงซ่ึงอาจมีผลดีต่อการป้องกันการเกดิ อาการหอบหดื กำเริบท่เี กย่ี วข้อง กบั neutrophil อย่างไรก็ตามการใชย้ านใ้ี นระยะยาวจำเป็นต้องใช้ร่วมกบั ICs เสมอ 3. ยาสูดในรปู ของยาผสมระหว่าง ICs และ LABA ยาสูดในรูปของยาผสมระหว่าง ICs และ LABA เช่น salmeterol กับ fluticasone หรือ formoterol กับ budesonide ท่ีบรรจุในเคร่ืองพ่นยาเดียวกันนอกจากเพ่ิมความสะดวกในการบริหารยา ให้แก่ผู้ป่วยแล้วยังมีประสิทธิภาพในการควบคุมอาการดีกว่าการบริหารยาแต่ละขนานผ่านเคร่ืองพ่น แยกกันด้วยการใช้ formoterol กับ budesonide เป็น maintenance และ reliever นอกจากสามารถ ควบคุมอาการของโรคหืดได้ดีแลว้ การรกั ษาแบบนี้ 4. Leukotriene modifier

7 ออกฤท ธ์ิต้านการสังเคราะห์ leukotriene ห รือต้าน การออกฤท ธิ์ของ leukotriene leukotriene receptor มีการศึกษาหลายการศึกษาท่ีพบว่าประสิทธิภาพของยา leukotriene modifier น้อยกว่า corticosteroid ชนิดสูดจึงเหมาะที่จะใช้ยาน้ีเป็นยาเสริมกับ ICs ในการรักษาผู้ป่วยหืดชนิด รุนแรงหรือใช้เป็นยาเด่ียวๆในการรักษาผู้ป่วยหีดวัยเด็กหรือผู้ป่วยโรคหืดรุนแรงน้อยท่ียังไม่เคยรั กษามา ก่อนโดยเฉพาะในรายท่ีต้องการหลีกเล่ียงการใช้ corticosteroid ชนิดสูด ข้อดีคือเป็นยาเม็ดทำให้กินง่าย ขอ้ เสยี คือราคาแพงข้อบง่ ใช้พิเศษคือใช้ในรายท่ีเกดิ อาการหอบหืดจากยากลุ่ม NSAID และผ้ปู ่วยโรคหืดที่มี allergic rhinitis ร่วมดว้ ยยงั ทำใหจ้ ำนวน ICs ทใี่ ชน้ อ้ ยกว่าการรกั ษาแบบเดมิ 5. Xanthine มีประสิทธิภาพน้อยกว่า LABA และมีปัญหาในการใช้เน่ืองจากต้องปรับขนาดยาในเลือดให้ได้ ระดับเหมาะสมและเกิดอาการข้างเคียงได้ง่ายผลของยาในระดับต่ำ (5-8 มก / ดล) มีฤทธ์ิต้านการอักเสบ ได้ด้วยและช่วยเสริมฤทธิของ corticosteroid ระดับยาในเลือด 10-15 มก / ดลจะออกฤทธิ์ขยาย หลอดลมเล็กนอ้ ยแนะนำให้เลือกใช้ชนิด sustained released theophylline 6. Anti-lgE Anti-lgE (omalizumab) ออกฤทธ์ิโดยการจับกับ free lgE ท่ีตำแหน่งของ Ce3 domain ของ Fc fragment เกิดเป็น immune complex จึงทำให้ระดับของ lgE ลดลงและไม่สามารถจับกับ high affinity receptor (FceRI) ท่ีอยู่บนผิวของ mast cell และ basophil ดังน้ันจึงไม่มีการหลั่งสารเคมี ออกมาจากเซลล์ดังกล่าวมาทำให้อาการหืดกำเริบการให้ยา Omalizumzb (Anti-lgE) ต้องอยู่ในการดูแล ของแพทย์ผู้เช่ียวชาญด้านโรคปอดและภูมิแพ้ผู้ป่วยต้องใช้ยาตามแพทย์ส่ังได้ถูกต้องสม่ำเสมอต้องมีการ สืบค้นว่าผู้ป่วยไม่มีภาวะ / โรคอย่างอ่ืนท่ีเป็นสาเหตุทำให้ควบคุมโรคหืดไม่ได้และหลีกเลี่ยงส่ิงกระตุ้นมี ระดับ Total lgE อยู่ระหว่าง 75 1,300 IU / mL มีการตรวจสารก่อภูมิแพ้ด้วยการตรวจสอบ skin prick test หรือ specific IgE ต่อสารก่อภูมิแพ้ในอากาศ (aero-allergen) ให้ผลบวกได้รับการรักษาโรคหืดตาม ระดับที่ 4 มาเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือนแล้วยังคุมอาการไม่ได้ (Uncontrolled ตาม GINA) ร่วมกับ ประเมิน PEF variability-20% (การประเมิน PEF variability ให้ประเมินเช้าและเย็นและเวลาไหนก็ได้ท่ี รู้สึกเหน่ือยก่อนพ่นยาหลอดลม) มีอาการกำเริบของโรค (exacerbation) อย่างรุนแรงโดยต้องได้ systemic corticosteroids มากกวา่ หรอื เท่ากับ 2 ครั้งในช่วง 1 ปีท่ผี ่านมาหรือมีประวตั ิการใชส้ เตียรอยด์ ชนดิ รับประทาน (prednisolone) มากกว่าหรือเท่ากับ 10 มลิ ลิกรมั ตอ่ วนั ติดตอ่ กนั นานกวา่ 30 วัน ยาบรรเทาอาการ (Reliever) มีฤทธ์ิป้องกันและรักษาอาการหดเกร็งของหลอดลมที่เกิดขึ้นแต่จะไม่มีผลต่อการอักเสบที่เกิดขึ้น ในผนังหลอดลมไดม้ ีการศึกษาผูป้ ่วยโรคหืดท่ีได้รับยาขยายหลอดลมติดต่อกันเป็นเวลานานพบวา่ ไมช่ ่วยให้ การอกั เสบของหลอดลมลดลง 1. -agonist ชนดิ ออกฤทธส์ิ นั้ (short acting -agonist)

8 นอกจากออกฤทธิ์ขยายหลอดลมแล้วยังทำให้ mucociliary Clearance ดีขึ้นรวมทั้งทำให้ vascular permeability ลดลงยาในกลุ่มน้ีส่วนใหญ่มีฤทธิ์ขยายหลอดลมอยู่ได้นานประมาณ 4-6 ชั่วโมง การบริหารยาในกลุม่ น้ีให้ได้ทัง้ การฉดี รบั ประทานและสดู อยา่ งไรก็ดีการบริหารยาท่ีมกี ารฉีดติดต่อกันแพทย์ ผู้รักษาจะต้องดูแลสมดุลของ electrolyte เพราะยากลุ่มน้ีอาจทำให้เกิดภาวะ hypokalemia ได้ ส่วน -agonist ชนิดรับประทานไม่เป็นท่ีนิยมเพราะผู้ป่วยมักจะมีอาการแทรกข้างเคียง ได้แก่ มือส่ันใจส่ัน ฯลฯ ขนาดของยาที่ใช้ในการรักษาจาก metered-dose inhaler (MDI) คือ 200-500 มก. และจาก nebulizer คือ 2. 5 – 5 มก. เมื่อมีอาการหอบเหน่ือยการให้ยา -agonist สูดในขนาดสูงกว่าน้ีมีข้อบ่ง ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคหืดท่ีมี acute severe attack ซึ่งการรักษาในลักษณะน้ีได้ผลดีทดั เทียมกับการฉีด ยา adrenaline เขา้ ใต้ผิวหนงั 2. Methylxanthine ปัจจุบันมีที่ใช้น้อยลงเน่ืองจากยาออกฤทธ์ิเข้าไม่แนะนำให้ใช้ methylxanthine เป็นประจำ aminophylline ชนิดฉีดมีข้อบ่งใช้เฉพาะในการรักษาผู้ป่วย acute severe asthma หรือ status asthmaticus ท่ใี ชย้ า -agonist แล้วไม่ได้ผล 3. Anticholinergic / -agonist ยาในกลุ่มนี้ที่นิยมใช้รักษาโรคหืดในปัจจุบัน ได้แก่ ยาสูดในรูปของยาผสมระหว่าง ipratropium bromide กับ fenoterol หรอื salbutamol โดยเฉพาะในรายท่มี ีอาการหอบหืดกำเรบิ แล้วใช้ยาในกลมุ่ B-agonist มาก่อนแตไ่ ม่ไดผ้ ล การรกั ษาผูป้ ว่ ยโรคหืดกำเริบเฉยี บพลันในหอ้ งฉุกเฉิน ประกอบด้วย 1. การให้ Oxygen ในขนาดที่เหมาะสมโดยให้ Oxygen ผ่านทาง nasal cannula หรือ mask เพ่ือให้ได้ Saturation ปลายน้วิ > 90% 2. การให้ยาขยายหลอดลมในกรณีท่ีหอบไม่รุนแรง (PEF> 50% ของค่ามาตรฐานหรือค่าที่ดี ท่ีสุดของผู้ป่วย) ให้ rapid onset -agonist สูดจาก nebulizer-73 หรือจาก MDI ท่ีต่อกับ spacer ขนาดยาท่ีใช้สำหรับ nebulizer คือ 0. 5-1 ml (Salbutamol 2. 5-5 มก.) สำหรับขนาดยาท่ีใช้จาก MDI ผ่าน spacer ใช้ 4 puff ต่อคร้ังทุก 15 20 นาทีอาจพ่นซ้ำต่อเน่ืองได้ถึง 16 puff ในช่ัวโมงแรกของการ รกั ษาเมื่อผู้ป่วยมีอาการดีขน้ึ จึงเปลี่ยนให้ยาซ้ำทุก 4-6 ชั่วโมงการพ่นยาทาง nebulizer น้ันอาจจะให้ซ้ำได้ อีกทุก 15-20 นาทีในชั่วโมงแรกของการรักษาเช่นกันเม่ือผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นจึงเปลี่ยนให้ยาซ้ำทุก 4-6 ใน กรณีท่หี อบรุนแรง (PEF <50% ของค่ามาตรฐานหรือค่าที่ดที ่ีสุดของผปู้ ่วยหรอื เหนือ่ ยจนพดู ไมไ่ ด้หรือพูดที ละคำไม่ติดต่อกันเป็นประโยคและมีการใช้ accessory muscle) พิจารณาให้สูดยา anticholinergic รว่ มกับ B2-agonist เลยต้งั แต่แรกเพราะอาจให้ผลดีกวา่ 75 และอาจช่วยลดอุบัติการณ์ของการเข้ารับการ รกั ษาในโรงพยาบาล ผปู้ ่วยทไี่ ด้รบั การรักษาขา้ งต้นมาแล้วแตอ่ าการยงั ไม่ดขี ้ึนอาจพิจารณาให้ยาอ่ืน ๆ เช่น intravenous aminophylline Intravenous

9 3. ยา corticosteroid ควรเริ่มให้ทันทีเพราะทำให้อาการกำเริบหายเร็วขึ้น 0.81 โดยใช้ corticosteroidชนิดฉีดหรือชนิด รับ ป ร ะ ท าน เช่ น ให้ dexamethasone 4-10 ม ก . ห รื อ methylprednisolone 60-80 mgห รื อ hydrocortisone 100มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมงหรือรับประทาน prednisolone 30-60 มก. ต่อวันและเมื่อผู้ป่วยมีอาการดีข้ึนให้ลดขนาดยา corticosteroid ชนิดฉีดลงเร่อื ย ๆ จนในที่สุดเปลี่ยนเป็น ยา corticosteroid ชนิดรับประทานการให้ systemic corticosteroid รักษา acute at tack ควรให้ ติดต่อกันเป็นระยะเวลา 7-10 วัน ในกรณีท่ีผู้ป่วยโรคหืดชนิด intermittent ท่ีมี exacerbation และมี อาการดีข้ึนอย่างรวดเร็วหลังการรักษาอาจไม่จําเป็นที่จะต้องให้ corticosteroid ชนิดสุดต่อเน่ืองติดต่อกัน ในระยะยาว แผนการพยาบาลผปู้ ว่ ย Asthma ข้อวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล แบบแผนการหายใจไม่มปี ระสิทธิภาพ เน่ืองจาก ไมส่ ามารถระบายอากาศ ออกมาไดจ้ ากการบวมและหดเกร็งของหลอดลม เป้าหมายทางการพยาบาล ผปู้ ่วยไดร้ บั ออกซิเจนอยา่ งเพยี งพอ เกณฑก์ ารประเมนิ - ไมม่ ีอาการไอ น้ำมูกลดลง - หายใจเหนื่อยลดลง - ไมเ่ กิดอาการขาดออกซิเจน - อัตราการหายใจ 16-20 ครั้ง/นาที - ฟังปอดทงั้ สองข้างไม่ได้ยนิ เสยี ง wheezing both lung กจิ กรรมการพยาบาล 1. ประเมนิ ภาวะพร่องออกซิเจน เชน่ หายใจเหน่อื ย หอบ 2. ประเมนิ สญั ญาณชีพทุก 4 ชว่ั โมง 3. ดูแลให้ผปู้ ่วยได้รบั ออกซเิ จน Mask with bag 10 LPm 4. จัดให้ผปู้ ่วยนอนศีรษะสงู ท่า High Fowler’s Position 5. สอนใหผ้ ้ปู ่วยหายใจอยา่ งมีประสทิ ธภิ าพ และไออยา่ งมี ประสิทธภิ าพ 6.ดูแลให้ผู้ปว่ ยได้รบั ยา lpratropium bromide 1 NB ทกุ 4 ช่ัวโมง สลับ Salbutamol 1 NB ทกุ 4 ชัว่ โมง ตามเเพทยส์ ่งั 7.ฟงั เสยี งปอดท้งั สองขา้ ง ขอ้ วินจิ ฉัยการพยาบาล ผปู้ ่วยขาดความพร้อมในการดูแลตนเองเนื่องจากขาดความร้เู ก่ียวกบั โรคท่เี ป็น เปา้ หมายทางการพยาบาล มคี วามรู้ในการดูแลตนเองอย่างถูกต้อง เกณฑก์ ารประเมนิ - ผูป้ ่วยสามารถปฏบิ ัติตนอย่างถกู ต้อง เม่ือมีสมาชิกในบา้ นเปน็ หวดั - มคี วามเข้าใจในการใช้ยาท่ีถูกต้อง

10 - ใหค้ วามรว่ มมอื ในการรกั ษาพยาบาลอยา่ งต่อเนือ่ ง กจิ กรรมการพยาบาล 1. ประเมินความร้แู ละความต้องการในการดูแลสุขภาพของตนเอง 2. แนะนำการพน่ ยาท่ีถกู วิธี เน้นยำ้ ให้ผูป้ ว่ ยกล้วั ปากดว้ ยน้ำเปลา่ หลงั พน่ ยาท่ีมีส่วนผสมของคอรต์ ิ โคสเตยี รอยด์ โดยกลวั้ ปากหลังพน่ ยา 15 นาที เพ่ือป้องกันการเกดิ เชื้อราในปาก 3. แนะนำให้ผปู้ ว่ ยรู้จกั วิธกี ารรบั ประทานยาที่ถกู ตอ้ ง เชน่ ไม่ควรหยุดยาเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์ 4. แนะนำผปู้ ่วยให้รจู้ ักวธิ หี ลีกเลี่ยงกับบุคคลทม่ี ีอาการไอ 5. แนะนำให้ผู้ป่วยควรไปพบแพทยต์ ามนดั ทุกคร้ังไม่ควรหยดุ ไปพบแพทยด์ ้วยตนเอง 6. เสรมิ สรา้ งกำลงั ใจใหผ้ ู้ป่วยในการดแู ลตนเอง 7.เปิดโอกาสให้ผูป้ ่วยหรือญาติแสดงความรูส้ ึกและซักถามการรักษาและปัญหาต่างๆและให้ คำปรึกษาตามปญั หา ภยันตรายตอ่ ทรวงอก (Chest injury) ปัจจุบันการเสียชีวิตจากอุบัติเหตุเกิดข้ึนมากเป็นอันดับ 1 เป็นผลเนื่องจากอุบัติเหตุท่ีเกิดจาก การจราจรเป็นส่วนใหญ่ อุบัติเหตุบริเวณทรวงอกเป็นอุบัติเหตุท่ีเป็นอันตรายที่ทำให้เสียชีวิตได้ ดังน้ันการ ชว่ ยเหลือผู้ป่วยที่ได้รบั บาดเจ็บเหล่าน้ี พยาบาลจำเป็นที่จะต้องทราบพยาธิสภาพ การประเมนิ สภาพผ้ปู ่วย และภาวะซงึ่ จำเปน็ ต้องไดร้ ับการรักษาข้นั แรกอย่างรีบดว่ น อันตรายทีเ่ นื่องมากจากการบาดเจบ็ ที่ทรวงอก 1. Tension Pneumothorax เกดิ จากการบาดเจ็บที่ทำให้มีลมอยู่ใน pleural space และไม่สามารถระบายออกมาได้ (Flap valve phenomenon) และตามมาด้วย Respiratory compromise จากการเพิ่มขึน้ ของ pleural pressure และเกิด Hemodynamic compromise จากการลดลงของ venous return สว่ นปอดขา้ ง ปกตจิ ะทำงานแยล่ งจากการที่ mediastinal shift การวนิ ิจฉยั การตรวจร่างกายจะตรวจพบภาวะดังนี้ 1. Respiratory distress 2. Absent unilateral breath sounds 3. Asymmetric chest wall motion 4. Hypotension with distended neck veins 5. Shift of the trachea and the PMI การรกั ษา

11 1. มภี าวะ hemodynamic compromise: needle decompression หลังจากนนั้ ทำการใส่ chest tube 2. ไมม่ ีภาวะ hemodynamic compromise: ใส่ chest tube ขนาดใหญ่ (36 Fr ขนึ้ ไป) 3. ทำการตรวจ chest x-ray หรอื CT scan of chest หลังใส่ chest tube อยา่ งไรก็ตามในบางกรณีอาจจำเป็นต้องมีการผ่าตดั เปิดทรวงอก (emergency thoracotomy) ซ่ึงได้แก่ภาวะดงั น้ี 1. Cardiac temponade 2. Massive hemothorax 3. Uncontroll air leak การพยาบาล 1. ประเมนิ สญั ญาณชีพ ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา 2. ประเมินการหายใจ การขยายของทรวงอก วดั ค่าความอ่มิ ตัวของออกซิเจนที่ปอด 3. จดั ทา่ ให้ผปู้ ว่ ยนอนศรี ษะสูง 30-45 องศา 4. ใหก้ ารพยาบาลดว้ ยความนุม่ นวล ประเมนิ ความปวด ให้ยาระงบั ปวดตามแผนการรกั ษา 5. ใหส้ ารนำ้ ทดแทนอยา่ งเพียงพอตามแผนการรกั ษา บนั ทกึ ปรมิ าณสารน้ำเข้าออกรา่ งกาย 6. ใหย้ าปฏิชีวนะตามแผนการรักษา ลา้ งมือทุกครัง้ กอ่ นและหลังให้การพยาบาล 7. ประเมนิ สายระบายทรวงอกให้การระบายลมและส่ิงคัดหลัง่ ในช่องเยื่อหมุ้ ปอดมีประสทิ ธภิ าพ ไมใ่ ห้ สายระบายหกั พับ งอ หรอื ถูกกดทับ 8. ให้ขอ้ มลู ผปู้ ว่ ยและญาตเิ กย่ี วกับแผนการรักษาของโรค 2. กระดูกซ่โี ครงหัก (Fracture ribs) เป็นการบาดเจ็บท่ีพบได้บ่อยมาก ตำแหน่งที่ซี่โครงหัก อาจอยู่ตำแหน่งเดียวกันกับที่ถูกกระแทก หรืออาจจะมีแรง เกดิ ข้ึนที่บริเวณ mid axillary line ทำให้กระดกู หักบรเิ วณน้ัน หกั เช่น ถูกกระแทกท่ีหน้าอกแต่กระดูกซี่โครงหักบริเวณสีข้าง ได้ ในภาวะท่ีกระดูกซี่โครงหักบริเวณท่อนล่าง อาจจะมีการ บาดเจ็บในช่องท้องร่วมด้วย เช่น ม้ามแตก ตับฉีกขาด เป็นต้น นอกจากนีย้ ังอาจจะมีการฉีกขาดของกระบงั ลมได้ สิ่งที่ควรระวังก็คอื การที่มีกระดูกซ่ีโครงซท่ี ่ีหน่ึง และสอง หกั แสดงวา่ แรงกระแทกทีไ่ ดร้ บั นน้ั รุนแรงและอาจจะมีการบาดเจบ็ ของสว่ นอ่ืนอีก

12 อาการท่ีสำคัญ คือ อาการปวดเวลาหายใจหรือขยับตัว โดยเฉพาะเวลาหายใจเข้า ทำให้ผู้ป่วย หายใจต้ืนและเร็ว อาจเห็นรอยช้ำ และคลำได้เสียงกรอบแกรบบริเวณที่หัก อาจพบมีลมใต้ผิวหนัง (subcutaneous emphysema) การถา่ ยภาพรังสีทรวงอกจะชว่ ยวนิ ิจฉัยซโ่ี ครงหักได้ การรักษา วิธีท่ีดีที่สุด คือ การทำ intercostals nerve block ในตำแหน่งของเส้นประสาทที่อยู่ ในระดับที่โครงหักพร้อมส่วนที่อยู่เหนือขึน้ ไปและต่ำลงมา กระตุ้นให้ผู้ป่วยหายใจลึก ๆ และไอขับเสมหะท่ี คัง่ ค้างออก เพ่อื ป้องกนั โรคแทรกซอ้ น คอื ปอดแฟบ หรอื ปอดอักเสบ 3. ภาวะเลือดออกในชอ่ งเยอื่ หุ้มปอด (Hemothorax) คือ เลือดท่ีออกในช่องเยื่อหุ้มปอด โดยมากจะเกิดร่วมกับกระดูก ซีโ่ ครงหัก มีการฉีกขาดของหลอดเลือดระหว่างซี่โครง (intercostal artery หรอื internal thoracic artery) การประเมนิ สภาพผู้ป่วย ถ้ามีการตกเลือดมาก ผู้ป่วยจะมีอาการของ hypovolemic shock คือ ซีด เหงื่อออก ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตตำ่ การดูทรวง อกข้างที่มีการตกเลือด จะพบทรวงอกข้างน้ันเคล่ือนไหวน้อย ช่องระหว่างซ่ีโครงจะตึง หลอดลมจะ เคล่ือนโดยถูกเบียดหรือร้ังไปทางด้านตรงข้าม ทรวงอกข้างน้ันจะเคาะทึบ และฟังเสียงหายใจจะเบาลง ถ้ามี กระดกู ซโ่ี ครงหักรว่ มด้วยจะเห็นทรวงอกข้างนนั้ ยุบลงไป การรกั ษา 1. ให้ blood transfusion ในเวลา 1 – 2 ช่ัวโมง 2. Intercostal drainage 3. Thoracotomy - ในรายทม่ี ีโลหิตออกมาก 1000 CC ในเวลา 1 – 2 ชัว่ โมง - เลอื ดออก 200 – 300 CC/ชม. - shock ในขณะท่ีให้ massive transfusion - Large blood clot 4. Thoracenthesis ในรายทเ่ี ลือดหยุดแล้ว แตเ่ ลอื ดยงั ขงั อยูใ่ น pleural cavity 4. ภาวะลมในชอ่ งเยอื่ หมุ้ ปอด (Pneumothorax) เกิดจากแผลทะลุไปยังปอด โดยกระดกู ซ่ีโครงหักแล้วแทงเข้าไป หรืออาจมีสาเหตุจากแผลถูกแทง โดยอาวุธมีคม มักพบร่วมกับภาวะเลือดออกในช่องเย่ือหุ้มปอด ถ้าแผลทะลุนั้นเป็นแผลท่ีมีขนาดเล็กผนัง ทรวงอกจะปิดรอยแผลนั้นไว้ได้ ถ้าแผลมีขนาดใหญ่อากาศก็จะรั่วเข้าสู่ช่องเย่ือหุ้มปอด ลมจะเบียดเน้ือท่ี ปอดทำให้ปอดข้างน้ันแฟบไป เลือดจะยังคงไหลผ่านปอดข้างที่แฟบ และเลือดดำจะไม่ถูกเปล่ียนไปเป็น เลือดแดง ดงั นนั้ จะมีปริมาณเลอื ดดำผสมกบั เลือดแดงในหวั ใจซกี ซ้ายผปู้ ว่ ยอาจมีภาวะขาด O2 การประเมนิ ผู้ป่วย

13 ลักษณะที่ตรวจพบได้ก็คือ ทรวงอกข้างที่มีลมในช่องเย่ือหุ้มปอด จะเคล่ือนไหวได้น้อย ช่อง ระหว่างซ่ีโครงกว้าง หลอดลมถูกเบียดมาทางด้านตรงข้าม เสียงเคาะปอดโปร่ง และเสียงหายใจเบาหรือ ไม่ได้ยิน ลักษณะท่ีตรวจพบได้ทางคลินิกอีกอย่างหน่ึงที่จะบ่งช้ีให้ทราบว่าผู้ป่วยมี pneumothorax เกิดข้ึนคือ การเกิด subcutaneous emphysema เกิดขึ้นเนื่องจากมีอากาศรั่วออกจากปอดที่ถูกแทงในระหว่างที่มี การหายใจเข้า เม่ือความดันในช่องเยื่อหุ้มปอดลดต่ำกว่าความดันในบรรยากาศในระหว่างการหายใจออก ขอบของปอดที่ถูกแทงและผนังของช่องเยื่อหุ้มปอดจะปิด อากาศจะถูกขังอยภู่ ายในเม่ือความดันในช่องเน้ือ หุ้มปอดสูงข้ึน ประกอบกับผู้ป่วยไอ อากาศก็จะผ่านทะลุเข้าไปในช้ัน parietal ของเย่ือหุ้มปอดและผ่านไปยัง subcutaneous tissue กลายเป็น subcutaneous emphysema ซึ่งอาจจะเกิดท่ีตำแหน่งเหนือปอด และอาจแผ่ขยายขนึ้ ไปถงึ ศรี ษะหรอื ลงมาท่ีท้อง ตลอดจนอวยั วะสบื พนั ธ์ุ โรคแทรกซ้อนท่ีทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตจาก traumatic pneumothorax คือ tension pneumothorax หรือภาวะลมอัดดันในช่องเย่ือหุ้มปอด เกิดจากบาดแผลที่หลอดลมและเนื้อปอดทำตัวเป็นล้ินทางเดียวให้ ลมร่ัวออกมาในขณะหายใจเข้า แต่ลมรั่วกลับไม่ได้ในขณะหายใจออก เม่ือลมถูกอัดเข้าในช่องเยื่อหุ้มปอด มาก ๆ จะดันหัวใจและหลอดเลือดใหญ่ไปทางด้านตรงข้าม ทำให้ปอดด้านตรงข้ามทำงานไม่ได้เต็มที่ด้วย ผู้ป่วยจะมีอาการเช่นเดียวกับภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด แต่มีมากและรุนแรงกว่า ควรจะได้รับการรักษา โดยเรว็ ทีส่ ดุ การรักษา ในกรณีที่มบี าดแผลทรวงอกเปดิ ตดิ ตอ่ โดยตรงกับอากาศภายนอกจะทำให้ mediastinum เคลอ่ื น ไปมา ทำใหผ้ ูป้ ว่ ยมีท้ัง respiratory และ cardiovascular collapse จากการที่ vena cava ถูกเบียด การ รักษาเบือ้ งต้นควรปดิ แผลด้วย vasaline gauze พรอ้ มกบั top dressing และ adhesive plaster หรืออาจปิด แผลดว้ ยวธิ ี Three side dressing คอื ปดิ แผลเพียง 3 ด้าน เปดิ ไวเ้ พียง 1ดา้ น เพือ่ ใหช้ ่วงหายใจเขา้ ลมผา่ นเข้า ทางรูแผลไม่ได้ แต่ชว่ งหายใจออกลมทคี่ า้ งอยู่สามารถระบายออกมาได้บ้าง แล้วจึงใส่ chest drain

14 ในกรณี tension pneumothorax การรักษาต้องรบี ระบายลมออกทันทีโดยใช้เข็มขนาด No. 18 – 20 ปักเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดตรงตำแหน่งช่องซ่ีโครงที่ 2 ในแนวกระดูกไหปลาร้าต่อปลายหัวเข็ม เขา้ กับปลายนวิ้ ถุงมอื ตอ่ จากน้ันจึงใส่ chest drain 4. ภาวะอกรวน (flail chest) เกิดจากการท่ีมีกระดูกซ่ีโครงหักหลายซี่ แต่ละซ่ีหักมากกว่า 1 แห่ง หรือหักแห่งเดียวแต่มีซี่ที่อยู่ ดา้ นตรงขา้ มหักเรียงกันลงมาโดยมากเกิน 4 ซี่ หรือ 4 แถว พยาธิสภาพ ขณะหายใจเข้าทรวงอกทั้งหมดขยายออก แต่ทรวงอกตรงสว่ นลอย “Flail segment” จะไมข่ ยาย ออกเพราะขาดการยึดกับส่วนปกติของทรวงอก ทำให้ปอดตรงส่วนน้ันไม่ขยาย ขณะหายใจออกทรวงอก ท้ังหมดจะยุบตัวลง ซึ่งทำให้ความดันในปอดเพิ่มขึ้น ส่วนลอยของทรวงอกน้ันจะโปร่งออก เน่ืองจากขาด การยึดกับส่วนปรกติ ทำให้ลมไหลจากปอดส่วนท่ีดีมายังปอดส่วนท่ีอกรวน เมื่อหายใจเข้าลมจากส่วนอก รวนจะถ่ายกลับมายังปอดข้างดีและเป็นอยู่เช่นน้ีเร่ือยไป ทำให้ปริมาณ O2 ในอากาศท่ีหายใจเข้าลดต่ำลง ทุกที ปัจจุบันเช่ือว่าการเคลือ่ นไหวของผนังทรวงอกแบบ paradoxical movement มีผลต่อการเกิดภาวะ ขาด O2 หายใจวาย และทำให้ผู้ป่วยถึงแก่กรรมน้อยมาก เชื่อกันว่าสิ่งท่ีเป็นตัวกำหนดให้เกิดภาวะดังกล่าว เน่ืองจากภาวะปอดช้ำ ซ่ึงเกิดขึ้นกับภาวะอกรวน การรักษาปัจจุบันมุ่งเน้น การรักษาปอดช้ำ โดยคำนึงถึงการ พยายามตรึงทรวงอกน้อยมาก การใช้เครอ่ื งช่วยหายใจจะใช้ในรายท่มี ีข้อบ่งชีแ้ ละมีความจำเป็นจริง ๆ การปฐมพยาบาล 1. ใหผ้ ู้ปว่ ยนอนทบั ข้างทอ่ี กรวน เพื่อไม่ใหท้ รวงอกข้างน้ันเคล่อื นไหวมากเกินไป 2. การใช้ผ้ายางยืด (elastic , adhesive) ปิดจะช่วยผู้ป่วยได้พอสมควร แต่ไม่สามารถแก้ ภาวะการหายใจวนเวียนได้หมด อาจได้ผลดใี นผู้ปว่ ยทเี่ ป็นไม่มาก 3. ใช้หมอนเล็ก ๆ หรือผ้าพับหรือม้วนวางลงบนอกส่วนท่ีรวนแล้วใช้ผ้ายางยืดปิดทับไว้เป็นการ แก้ภาวะลมหายใจวนเวียนไดด้ ีพอสมควร การรกั ษา

15 ถา้ ภาวะอกรวนไม่รุนแรงมาก การชำ้ ของปอดไมร่ ุนแรงมาก การรักษาก็เพียงแตใ่ ห้ออกซิเจน ให้ ยาแกป้ วด และฉีดยาชาเฉพาะท่บี ริเวณทม่ี ีกระดูกซี่โครงหัก (intercostal nerve block) การรักษาภาวะปอดชำ้ 1. จำกัด fluid เพยี ง 1000 ซซี ี ในระยะ resuscitation และต่อมาใหเ้ พยี ง 50 ซซี ี/ชว่ั โมง 2. Furosemide 20 มก. เข้าหลอดเลือดดำทนั ทแี ละตอ่ ไปให้ทุก 12 ช่ัวโมง เปน็ เวลา 3 วนั 3. Methylprednisolone 500 มก. เข้าหลอดเลอื ดดำทุก 6 ชัว่ โมง เปน็ เวลา 3 วนั 4. Salt poor albumin ทางหลอดเลือดดำ 100 กรัม/วนั เป็นเวลา 3 วนั 5. ทดแทน blood ดว้ ย whole blood หรือ plasma 6. Vigorous pulmonary toilet รวมทงั้ nasotracheal suction และ early ambulation 7. Intercostal nerve blocks และ narcotics เพ่อื ระงบั ปวด 8. ให้ O2 โดย face mask หรือ nasal cannula เพอ่ื รกั ษาระดับ PO2 > 60 มม.ปรอท 9. ถ้า PO2 < 60 มก.ปรอท ก็ให้ endotracheal intubation และ mechanical ventilation เป็นการชั่วคราว การตรงึ ผนังทรวงอก 1. การตรงึ จากภายนอก (External stabilization) การตรึงช่ัวคราว ใช้บริเวณที่เกิดเหตุในกรณีรีบด่วน เช่น การใช้มือกด ใช้หมอนทรายขนาดเล็ก หรือผ้าพนั วางบนสว่ นทรี่ วนแลว้ ใช้ผา้ ยางยืดพนั ปิดทบั หรือใหผ้ ู้ป่วยนอนทบั ข้างท่ีรวน External traction โดยใช้คีมจับผ้า (towel clip) ขนาดใหญ่คีบดึงกระดูกซ่ีโครงช่องท่ีหักแล้ว แขวนด้วยรอกกับลูกตมุ้ โดยใช้น้ำหนักถ่วงประมาณ 3 – 5 ปอนด์ ทรวงอกด้านน้ันจะไม่ยบุ เวลาหายใจเข้า ใช้เวลาประมาณ 5 – 15 วัน ภายหลัง 5 วัน ค่อย ๆ ลดน้ำหนักลง และเอาออกเม่ือผู้ป่วยหายใจเป็นปกติ วธิ นี ไี้ ม่นยิ มทำกนั เพราะเคลอ่ื นไหวผู้ป่วยได้ลำบาก ไมไ่ ดผ้ ลในกรณที ีซ่ ่ีโครงหกั หลายอัน เสย่ี งตอ่ การตดิ เชือ้ Internal fixation การผ่าตัดตรึงกระดูกซี่โครงท่ีหักในภาวะอกรวน โดยการใช้ Kirschner wire steiman pins หรือ metal plates การรักษาด้วยวธิ ีนี้ จะช่วยลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจสั้นลง การหายหรือการติดกันของกระดูกซ่ีโครงที่หักดีกว่าปล่อยให้ติดเอง และลักษณะของทรวงอกภายหลังการ ผา่ ตดั ตรงึ กระดกู ซโ่ี ครงมคี วามผิดปกติของรูปทรงและการทำงานในภายหลังน้อยกวา่ 2. การตรึงภายในโดยการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ (Internal pneumatic stabilization) โดย เช่ือว่า จะทำให้ส่วนกระดูกซี่โครงหักลอยตัวและไม่เคล่ือนยุบตัวออกตามการหายใจ วิธีนี้ควรใช้สำหรับ ผู้ป่วยที่มีกระดูกซี่โครงหักหลายอัน และหลายซ่ีผนังทรวงอกท่ีหักจะติด โดยเฉล่ียแล้วจะใช้เคร่ืองช่วย หายใจชนดิ ความดนั บวก การพยาบาล

16 ปัญหาท่สี ำคัญของผ้ปู ว่ ยได้รับภยันตรายท่ที รวงอก คอื ปัญหาการขยายตวั ของปอดไม่ดี เนื่องจากมลี ม หรือเลือดคงั่ อยู่ในช่องเยอ่ื หุ้มปอด ผปู้ ว่ ยจะได้รบั การรกั ษาโดยการใส่ท่อระบายทรวงอก ดงั นัน้ การพยาบาลทสี่ ำคัญคือการพยาบาลผู้ป่วยใส่ท่อระบายทรวงอก การใสท่ อ่ ระบายทรวงอก (Intercostal drainage or Chest drainage) การดูแลผู้ป่วยท่ีใส่ท่อระบายทรวงอกนั้น พยาบาลจะต้องมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับกายวิภาค และสรีรวิทยาของการหายใจ การดูแลระบบการทำงานของระบบการระบาย ตลอดจนการดูแลผู้ป่วยที่ ใส่ท่อระบาย ท้ังนี้ เพื่อลดอันตรายจากการต่อระบบการระบายไม่ถูกต้อง และป้องกันภาวะแทรกซ้อน ตา่ งๆ ที่จะเกิดขนึ้ กบั ผปู้ ว่ ย ความดันในชอ่ งเยือ่ ห้มุ ปอด (Intrapleural space) ความดันในช่องเย่ือหุ้มปอดจะมีค่าเป็นลบเสมอ ในระหว่างการหายใจเข้าและออกตามปกติความ ดันตอนปลายของการหายใจออกปกติมีค่า -2.5 mmHg ตอนปลายของการหายใจเข้าปกติ มี คา่ ประมาณ -6 mmHg การหายใจเข้าอยา่ งแรง ความดันในทรวงอกจะมีคา่ เป็นลบมากข้ึน อาจเป็น -50 mmHg ข้ึนไป แต่ขณะหายใจออกอย่างแรง ความดันจะมีค่าเป็นบวกประมาณ 30 ถึง 50 mmHg วัตถปุ ระสงค์ของการใส่ทอ่ ระบายทรวงอก เพ่ือระบายอากาศ , สารน้ำ , หนองหรือเลือด ตลอดจนน้ำเหลืองออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด เพื่อให้ ปอดขยายตัวได้เต็มช่องเย่ือหุ้มปอด ขอ้ บง่ ชใ้ี นการใส่ทอ่ ระบายทรวงอก 1. เพื่อการรักษาโดยตรง ได้แก่ กรณตี ่อไปน้ี 1.1 มีลมในชอ่ งเยื่อหุ้มปอด 1.2 มีสารเหลวขงั อยู่ เช่น ภาวะมีเลือดในช่องเยอ่ื หุ้มปอด (hemothorax) ภาวะ มหี นองในช่องเย่ือหุม้ ปอด(empyema) ภาวะมนี ้ำเหลืองในช่องเยื่อหุ้มปอด(chylothorax) และบางรายที่ มีสารน้ำในชอ่ งเยื่อหุ้มปอด (pleural effusion) ขังอยู่อาจจะต้องการใส่ท่อระบายทรวงอก 1.3 สำหรับใสย่ าเขา้ ไปทางทอ่ ระบายทรวงอก เพ่ือจะลดนำ้ ในชอ่ งเย่ือหุ้มปอด

17 ในกรณีมะเรง็ ปอด เป็นต้น 2. เพื่อการป้องกนั อาจจะทำการใสท่ ่อระบายทรวงอกในกรณตี ่อไปนี้ 2.1 หลังการผา่ ตัดเปิดทรวงอกท่ีอาจจะมีเนื้อปอดฉีกขาด หรือมเี ลือดออกตอ่ หลังผ่าตัด 2.2 รายทีสงสัยว่ามีการฉีกขาดของเน้ือปอด ถ่ายภาพรังสีเห็นลมในช่องปอดไม่มาก และชัดเจนพอ แต่คนไข้จะต้องได้รับ Positive pressure ventilation เช่น จะมาดมยาสลบหรือจะใส่ ventilator ควรใส่ท่อระบายช่องเยื่อหุ้มปอด เพ่ือป้องกันภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอดมากข้ึนจนเป็น อนั ตราย 2.3 รายท่ใี ช้ Positive end Expiratory Pressure (PEEP) เกนิ 10 ชม.นำ้ เพ่ือป้องกัน ภาวะลมในชอ่ งเยื่อหุ้มปอด การใสท่ ่อระบายทรวงอกมี 2 วธิ ีคือ 1. การระบายแบบเปดิ (Opened chest drainage) หมายถงึ การ drain โดยใช้ระบบเปิดใช้ กับผู้ป่วยท่ีมีการติดเชื้อเรื้อรังภายในช่องเย่ือหุ้มปอด เช่นผู้ป่วย chronic empyema ภายหลังทำ closed chest drainage แล้วไม่ได้ผล การ drain อาจใช้เป็น tube ยางปลายด้านนอกเปิดติดต่อกับ อากาศภายนอกได้ หรือเปิดแผลให้กว้างเพ่ือสะดวกในการขจัดการติดเช้ือ ปกติวิธีนี้ทำกันน้อยมาก การใส่ drain วิธีนี้จะต้องแน่ใจว่าช่องเยื่อหุ้มปอดช้ันใน (visceral layer) นั้นหนาพอท่ีจะต้านแรงดัน ของอากาศจากภายนอก ที่จะทำให้กดการขยายตัวของเน้ือปอดที่ยังเหลือเกิด lung collapse หรือเกิด mediastinal shift ได้ 2. การระบายระบบปิด (closed chest drainage) เป็นการ drain ท่ีใช้ระบบปิด โดยใช้น้ำ เป็นตวั ก้นั ไม่ให้อากาศจากภายนอกเขา้ สู่ชอ่ งเย่ือหุ้มปอดไดเ้ พ่ือป้องกันไม่ให้ mediastinal เคลือ่ นไหว รูปแบบของการตอ่ ท่อระบายทรวงอก แบง่ เปน็ 2 ระบบคือ 1. ระบบการระบายโดยไมต่ ่อกบั เครื่อง suction 2. ระบบการระบายโดยต่อกบั เครือ่ ง suction ระบบการต่อท่อระบายทรวงอกไม่ใช่เรื่องยุ่งยาก แต่บ่อยครั้งพบว่ามีปัญหาอันเกิดจากความไม่ เข้าใจในระบบการระบาย ทำให้ผปู้ ่วยต้องอยู่ในโรงพยาบาลนาน หรือเกิดความผิดพลาดบางอยา่ งซ่ึงอาจ ทำให้ผู้ป่วยเสยี ชีวติ ได้ ดังท่ีได้กล่าวมาแล้วในตอนต้นว่า ปกติความดันในช่องเย่ือหุ้มปอดจะมีค่าเป็นลบเสมอ ดังน้ัน การต่อระบบระบายช่องเย่ือหุ้มปอดจึงต้องอาศัยระบบลิ้นทางเดียว (Under-water system) โดยท่ียอม ให้สารน้ำ หรืออากาศจากช่องเยอ่ื หุม้ ปอดออกมาได้ แต่ไม่ยอมให้ไหลกลับเข้าในช่องเย่ือหุ้มปอด ระบบ ลิ้นทางเดียวที่ง่ายท่ีสุดคือ การระบายให้ปลายท่ออยู่ต่ำกว่าระดับน้ำ (Under-water system) โดยทั่วไป จะให้ปลายท่อจุ่มอยู่ใต้น้ำประมาณ 2-3 ซม. เพราะถ้าปล่อยท่อจุ่มอยู่ใต้น้ำลึกเกินไป จะทำให้การระบาย อากาศออกไม่ดี และอาจจะทำให้มีอากาศคั่งค้างในช่องเย่ือหุ้มปอด แต่ถ้าปลายท่ออยู่ตื้นเกินไปก็อาจทำ ใหโ้ อกาสทท่ี ่อจะโผลพ่ ้นระดับนำ้ ได้ง่าย ซึง่ อาจจะทำใหอ้ ากาศจากบรรยากาศเข้าไปในช่องเย่ือหุ้มปอดได้

18 โดยปกติระบบระบายของชอ่ งเย่ือหมุ้ ปอดสามารถทำงานได้ดี โดยไม่ต้องต่อกับเครื่องดูด ทัง้ น้ี ถ้าเป็นสารน้ำ การระบายลงขวดอาศัยแรงโน้มถ่วงของโลก (gravity) แบบกาลักน้ำ (ดังน้ัน จึงต้องวาง ขวดระบายให้ต่ำกว่าตัวผู้ป่วยเสมอ) หรือถ้าเป็นอากาศภายในช่องเยื่อหุ้มปอด ก็อาศัยการหายใจแรงๆ หรอื ไอ ซง่ึ จะทำให้อากาศออกมาได้ ในบางกรณีการต่อเคร่ือง suction อาจจะระบายดีขึ้น แต่ท้ังน้ีแรงท่ีใช้ต้องไม่สูงเกินไป (ปกติอาจจะใช้ ตั้งแต่ -10 ถึง -20 ซม. น้ำ) เพราะแรงดูดท่ีมากเกินไปจะทำให้ท่อตันได้ เนื่องจากเน้ือปอดหรือ เน้อื เยอื่ รอบๆ ทอ่ ถกู ดดู ตดิ กบั รูทีร่ ะบาย 1. ระบบการระบายโดยไม่ต่อกับเครื่อง suction การต่อระบบระบายแบบนที้ น่ี ิยมอยู่ 2 ชนิด คอื ระบบขวดเดยี วและระบบ 2 ขวด 1.1 ระบบการระบายแบบขวดเดยี วปิดกัน้ ดว้ ยน้ำ ข้อดี ระบบนเี้ ป็นระบบท่ีง่ายท่ีสดุ และมขี ้อผิดพลาดน้อย จะเห็นวา่ จากทอ่ ระบายจากทรวง อกลงมาจนถึงท่อท่ีจุ่มอยู่ใต้น้ำ ถ้าไม่มีการรั่วท่ีสายยาง หรือที่ข้อต่อระหว่างท่อระบายจากช่องเยื่อหุ้ม ปอดกับสายยาง จะไม่มปี ัญหาอะไรเลย ข้อเสยี ของการต่อระบบนี้ อาจจะตอ้ งเปลี่ยนขวดบอ่ ย ถ้าปรมิ าณสารนำ้ ระบายออกมาก เพราะตำแหนง่ ของปลายท่อจะจุม่ อยู่ในน้ำระดบั ลกึ ข้นึ ซงึ่ อาจจะทำให้การระบายอากาศไม่สะดวก นอกจากนี้ถา้ หายใจแรงๆ อาจดดู สารเหลวกลบั เขา้ ทรวงอก ทำใหเ้ กิดการตดิ เช้ือได้ 1.2 ระบบการระบายแบบสองขวดปิดกั้นด้วยนำ้ ข้อดี การระบาย 2 ขวดนี้ ประการแรกคือ ทำให้สังเกตจำนวนและลักษณะของสารเหลวท่ีระบาย จากตัวผู้ป่วยได้ดี เพราะสารเหลวท่ีออกมาไม่ปนกับน้ำเหมือนแบบขวดเดียว ประการท่ีสอง คือ ถ้าผู้ป่วย หายใจแรงๆ สารเหลวที่ระบายออกมาจะไม่ถูกดูดกลบั เข้าไปในทรวงอก

19 ข้อเสีย ของระบบนี้ก็คือ ต้องระวังไม่ให้รอยรั่วรอบๆ จุกยางหรือท่อในขวดที่ทำหน้าท่ีเป็น ขวดเก็บสารเหลวท่ีระบายออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด เพราะจะทำให้อากาศเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด แล้ว ทำให้ปอดแฟบหรือขยายไม่เต็มที่ได้ 2. ระบบการระบายโดยตอ่ กับเครื่อง suction การระบายแบบ 3 ขวด ปดิ กน้ั ด้วยนำ้ ที่ใชเ้ คร่อื ง suction การต่อเครื่อง suctionจะช่วยให้การระบายดีข้ึน หรือในบางครั้งจะทำให้ปอดขยายตัวมาติดเย่ือหุ้มปอด parietal และปดิ รอยรั่วไปในตัว ตวั อย่างเช่น ภาวะลมในช่องเย่ือหมุ้ ปอด (pneumothrax) ท่ีเกดิ จาก รอยแผลของปอดหลังการผ่าตัด การต่อเคร่ืองดูด ในกรณีต้องดูว่าเม่ือต่อเคร่ือง suction แล้วปอด ขยายตัวได้ดีหรือไม่ เพราะถ้าปอดไม่ขยายตัวดีข้ึน หรือมีอากาศร่ัวมากก็ไม่ควรต่อเคร่ือง suction เพราะจะทำให้รทู ี่รัว่ ไม่ปิดโดยกระบวนการหายของแผล (healing process) เคร่อื ง suction ที่จะต่อมี 2 ชนิด คือชนิดท่ีควบคุมแรงดูดได้ (regulated vacuum system) สามารถตั้งแรง suction ได้ตาม ต้องการ แต่มีราคาแพง สำหรับเครื่อง suction แบบไม่สามารถควบคุมแรงให้คงท่ีได้ (unregulated vacuum system) เป็นชนิดท่ีราคาถูก เพราะอาจจะใช้เคร่ืองสูบลม (air pump) ชนิดที่กลับล้ินแล้ว เปล่ียนเป็นเครือ่ งดูด การต่อระบบระบายกับเครื่อง suction นี้ ลักษณะการต่อระบบระบายเช่นเดียวกับการต่อแบบ ไม่ใช้เครื่อง suction คือต้องเป็นระบบปิดก้ันด้วยน้ำ สำหรับเคร่ือง suction ที่ควบคุมแรงให้คงท่ีได้ สามารถต่อเข้ากับท่อท่ีต่อกับบรรยากาศ แต่ถ้าเป็นเครื่อง suction ชนิดท่ีควบคุมแรงดูดไม่ได้จะต้องใช้ ขวดอีกขวดหน่งึ ทำหนา้ ท่ีเปน็ ขวดควบคุมแรงดดู ไมใ่ ห้มากเกนิ ไป หลักการทำงานของขวดที่ทำหน้าที่ควบคุมแรงดูดอาศัยระดับหลอดแก้วท่ีจุ่มลึกลงไปในน้ำเป็นตัว ควบคุม แรงดูดท่ีมากกวา่ น้ีจะถูกทดแทนโดยอากาศท่ีเข้ามาจากบรรยากาศทางท่อน้ีน่ันเอง ตัวอย่างการ ตอ่ ระบบระบายแบบ 3 ขวด โดยใช้เครื่องดูดชนิดควบคุมแรงดูดไม่ได้ ขวดควบคุมความดันหลอดแก้ว ยาวจุ่มในน้ำลึก 10 ซม. ขวดปิดกั้นด้วยน้ำหลอดแก้วยาวจุ่มอยู่ในน้ำลึก 2 ซม. เม่ือเปิดเค รื่อง suction ความดันในขวดควบคุมแรงดูดจะลดลง 10 ซม. เท่ากับความลึกของหลอดแก้วที่อยู่ในน้ำ สำหรับความดันในขวดเก็บสารเหลวจะเท่ากับความลึกของหลอดแก้วที่จุ่มอยใู่ ต้น้ำ ลบ ด้วยความลึกของ หลอดแก้วที่จุ่มอยู่ใต้น้ำในขวดปิดก้ันด้วยน้ำ (เพราะความดันในขวดควบคุมแรงดูด จะต้องมาต้านกับ

20 ความลึกของน้ำในหลอดแก้วท่ีจุ่มอย่ใู ต้น้ำในขวดปิดกั้นด้วยน้ำ ก่อนที่จะมาถึงขวดเก็บสารนำ้ ) = 10 – 2 = 8 ซม. ซ่ึงเปน็ ความดนั ท่ีลดตำ่ กว่าบรรยากาศท่จี ะไปดูดสารเหลวออกจากช่องเย่ือหมุ้ ปอด การต่อระบบระบายโดยใช้เคร่ือง suction น้ัน ไม่ว่าแบบใดๆ จะต้องมีเวลาระวังดูแลให้ดีพอ ถ้าเครื่อง suction ทำงานไม่ดีจะมีอันตรายกว่าให้ระบายออกมาเองแบบไม่ใช้เคร่ือง suction เพราะจะ ทำให้เสมอื นหน่ึงว่าทั้งระบบมีจกุ ไปอดุ อยู่ อากาศไมส่ ามารถระบายออกไปได้ แต่ถา้ เครอ่ื ง suction แรงพอ แม้จะมีรอยร่ัวในระบบ ถ้าไม่มากเกินไปแล้วเคร่ืองดูดก็สามารถจะทดแทนการรั่วน้ันได้ และ สามารถจะหารอยรัว่ ในตำแหนง่ ตา่ งๆ ได้งา่ ย การตรวจสอบว่าระบบการระบายทรวงอกที่ต่อกับเครื่องดูด การตรวจสอบระบบระบายว่า ทำงานปกติหรือไม่ควรทำกอ่ นทจี่ ะต่อเข้ากบั ตัวผู้ป่วย วธิ กี ารตรวจสอบทำดังนี้ 1. ต่อระบบการระบายทรวงอกแบบ 3 ขวด ต่อกับเครื่องดูดแล้วใช้ clamp หนีบปิดปลาย สายยางทจ่ี ะต่อเขา้ กบั สายยางระบายทรวงอกจากตัวผูป้ ่วย 2. เปดิ เครอ่ื งดดู ให้ทำงาน 3. สังเกตหลอดแก้วยาวของขวดปิดก้ันด้วยน้ำ จะมีฟองอากาศปุดข้ึนเล็กน้อย สักครู่ ฟองอากาศจะหายไป ส่วนขวดควบคุมความดันจะมีฟองอากาศปุดข้ึนที่ปลายหลอดแก้วยาวตลอดเวลา แสดงว่าระบบการระบายทำงานเป็นปกติ ถ้าระบบระบายผดิ ปกตจิ ะเกิดไดจ้ ากสาเหตุ 2 ประการ คอื 1. เกิดจากเคร่ือง suction คือ เคร่ืองอาจไม่ดูดอากาศก็ได้ ถ้าเครื่อง suction ทำงานจะมี ฟองอากาศปุดข้ึน สำหรับระบบ 3 ขวด ถ้าระดับน้ำในขวดปิดก้ันด้วยน้ำไม่ขยับเลย และขวดควบคุม ความดนั ไม่มีฟองอากาศ แสดงว่าเครอ่ื งดูดไม่ดพี อ หรือเกิดจากการมีรอยร่ัวในระบบ 2. การรัว่ ไหลของอากาศจากภายนอกเข้าขวด อาจรัว่ ทางท่อยางหรอื ฝาจุกเราตรวจสอบได้โดย 1. ทำข้อต่อทุกข้อให้แน่น อากาศเขา้ ไม่ได้ 2. หนีบ (clamp) ก้ันสายยางดทู ีละแห่ง ที่ใดเมื่อหนีบก้ันสายยางแล้วฟองอากาศหายไป แสดงว่า proximal ต่อตำแหน่งที่หนีบก้ันต้องมีรอยรั่ว ต้องดูให้ดีท้ังที่สายยางและรอยต่อระหว่าง หลอดแก้วกับสายยาง หลอดแก้วท่ีคมอาจกรีดสายยาง ทำให้เกิดการรั่วได้ กรณีท่ีลมร่ัวในขวดท่ี 2 ถ้า มากและเครื่องดูดไม่แรงพอ จะไมม่ ีฟองอากาศในขวดที่ 3 หลักการพิจารณาเอาท่อระบายออก 1. สำหรับการระบายลม 1.1 ภาพรังสที รวงอก เห็นปอดขยายเตม็ ทรวงอกดา้ นนนั้ 1.2 ไม่มีลมออกทางสายยางระบายให้เห็นในขวดปิดกั้นด้วยน้ำเป็นเวลาอย่างน้อย 1 วัน โดยเฉพาะอยา่ งยิ่งในเวลาไอแรง ๆ หลังไม่มีลมออกแล้ว บางแห่งแนะนำให้หนีบสายยางไว้ 12 – 24 ชั่วโมงก่อนดึงสายออก เพือ่ ดู วา่ มลี มในชอ่ งเย่ือหุ้มปอดอกี หรอื ไม่

21 2. สำหรับการระบายน้ำ เลอื ด หรือหนอง 2.1 ปอดขยายตวั เต็มช่องเยอื่ หุม้ ปอด 2.2 มีน้ำออกตำ่ กว่า 50 ลบ.ซม. ตอ่ วนั ถ้าเป็นหนองควรเอาไวห้ ลาย ๆ วนั 2.3 ในกรณีท่อตันไม่สามารถทำให้ท่อเปิดได้ ควรจะเอาออกและเปล่ียนใหม่ ถ้าหากว่า ยงั มสี ิ่งซงึ่ ต้องระบายอยู่ ในการเอาท่อระบายออก จะต้องสอนให้ผู้ป่วยหายใจเข้าเต็มท่ี แล้วกลั้นหายใจพร้อมกับทำการ เบ่งขณะดึงท่อออก และจะต้องดึงท่อยางออกอย่างรวดเร็ว เพื่อป้องกันอากาศจากภายนอกรั่วเข้าไปใน ช่องเย่ือหุ้มปอด ภาวะแทรกซอ้ นจากการใส่ทอ่ ระบายทรวงอก 1. อันตรายจากการใส่ท่อระบาย อาจทำให้เกิดอันตรายต่อเน้ือปอด ทำให้มีลมรั่วหรือเลือดออก หรืออาจถูกหลอดเลือดซ่ึงอยู่ชิดขอบล่างของซ่ีโครงทำให้มีเลือดออกมากได้ ถ้าใส่สายยางระบายไม่ถูกท่ี อาจเกิดอันตรายต่ออวัยวะอื่น ๆ ได้ เช่น กระบังลม ตับ ม้าม กระเพาะอาหาร หลอดเลือด subclavian หรอื หัวใจได้ 2. ปล่อยลมออกจากชอ่ งเยอ่ื หุ้มปอดเร็วเกินไป ทำใหเ้ กดิ 2.1 เมติเอสตินั่มเคล่ือนตัวมาก ทำให้เกิด reflex bradycardia , cardiac output น้อย ความดนั โลหิตลดลง เกดิ อันตรายได้ 2.2 เกิดภาวะปอดบวมน้ำข้างท่ีเอาลมออก (Reexpansion pulmonary edema) พบได้ ในรายที่มีภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอดนาน ๆ ถุงลมปอดจะชินต่อความดันสูงผดิ ปกติ เม่ือลมถูกปล่อยออก เร็ว ๆ ปอดจะขยายตัวเร็วทำให้ความดันในถุงลมปอดต่ำลง น้ำจากบ ริเวณหลอดเลือดฝอยและ interstitial จะไหลเข้าไปอยู่ในถงุ ลมปอดได้ 3. เกิดลมในเน้ือเยื่อใต้ผิวหนัง (Subcutaneous emphysema) รอบ ๆ ท่อระบาย และอาจ กระจายไปบนผนงั ทรวงอก เนื่องจากสายยางเล่อื นออกมาอย่ใู นชนั้ กล้ามเน้ือ 4. การติดเชื้อ การใสส่ ายยางระบายทรวงอกนานเป็นเดอื นหรือหลาย ๆ สปั ดาห์ เป็นทางนำการ ติดเชื้อเขา้ ไปในทรวงอกได้ การพยาบาลผปู้ ่วยใส่ท่อระบายทรวงอก วัตถปุ ระสงค์ของการพยาบาล 1. เพื่อใหร้ ะบบการระบายไหลออกไดส้ ะดวกซึง่ จะชว่ ยให้ปอดขยายตวั ไดโ้ ดยเรว็ กิจกรรมการพยาบาล 1.1 ปลายหลอดแกว้ จมุ่ อยใู่ นน้ำลกึ 2 – 3 ซม. อยา่ ให้ปลายหลอดแกว้ จุ่มลกึ เกนิ ไป และอยา่ ใหป้ ลายหลอดแกว้ กดตดิ กับก้นขวด

22 1.2 รีด (Milk) สาย chest drain เปน็ ระยะ ๆ ถ่หี า่ งขึ้นอยกู่ บั ส่วนประกอบของ drainage ในระยะแรกมเี ลือดปนอย่มู าก ตอ้ งรดี บอ่ ย ๆ อาจทำทุก 1 – 2 ชม. เม่ือไมม่ เี ลือดสด ๆ ออกเปน็ serum ก็ทำห่างออกไป 1.3 สังเกตการทำงานของระบบการระบายการต่อระบบการระบายแบบไม่ใช้เคร่ือง suction ดูแลให้มกี ารกระเพ่ือมขึน้ ลง (fluctuate) ของระดับน้ำในหลอดแก้วทันทีหลังใสท่ ่อระบายจากช่องเย่ือหุม้ ปอด ถา้ เป็นการต่อระบบการระบายแบบใชเ้ ครือ่ งดูดขวดปดิ ก้ันดว้ ยน้ำ (under water seal) จะไมม่ ี ฟองอากาศปุดข้ึนตลอดเวลาแสดงว่าระบบการระบายทำงานเป็นปกติ 1.4 ขณะเคลอ่ื นยา้ ยผู้ป่วยที่มีลมรวั่ ออกตลอดเวลาหา้ ม clamp สาย chest drain เด็ดขาด ในการเคล่ือนย้ายผู้ป่วยใหแ้ ขวนขวดตำ่ กวา่ ระดบั ทรวงอกจะ clamp ได้เมื่อไม่มีลมร่วั และควรรีบคลาย clamp โดยเรว็ ทีส่ ุด ในกรณีท่รี ะบายมีเลือดสด ๆ ออกมาก ไม่ควร clamp เพราะจะทำใหเ้ ลือด clot อุดตนั 1.5 สอนและกระตนุ้ ผปู้ ่วยหายใจออกลึก ๆ และไออย่างมีประสิทธิภาพ (deep breathing) ได้แก่ การทำถุงมือใหผ้ ปู้ ่วยเป่า การสอนให้ผู้ป่วยไอโดยให้ผู้ป่วยหายใจทางปากช้า ๆ และลึก ๆ แล้ว หายใจเขา้ ออกติดต่อกนั หลาย ๆ ครัง้ แลว้ ให้กล้ันหายใจและไอออกมาอยา่ งแรงติดต่อกนั 2 – 3 คร้ัง แลว้ จึงเริ่มหายใจเขา้ ออกแบบเดิมอีก 1.6 เม่ือ content ออกมาใกล้ถึงระดับหลอดแก้วสัน้ ควรเปล่ียนขวดกอ่ นทห่ี ลอดแก้วสั้นจะจุ่ม ใต้นำ้ และขณะเปล่ยี นขวดแต่ละครัง้ ต้องยดึ หลัก sterile technique และ clamp สาย chest drain ทุกครง้ั ก่อนเปล่ยี นขวด ยกเวน้ ไม่ clamp ในรายท่ีมีลมรัว่ มาก ๆ 1.7 ถ้าใช้เคร่ืองดูดอยู่แลว้ เครื่องดดู มกี ำลังเบาหรอื ไฟฟา้ เสีย ใหด้ ึงสายยางออกจากเครือ่ งดูด ปล่อยให้ระบายออกเอง วตั ถปุ ระสงคข์ องการพยาบาล 2. เพื่อป้องกันไม่ให้อากาศจากภายนอกเขา้ สู่ชอ่ งเยื่อหมุ้ ปอด กจิ กรรมการพยาบาล 2.1 ขวด chest drain ควรยดึ ไว้กบั พน้ื หรือที่ว่างท่ีม่ันคงและรอยต่อทั้งหมดจะต้องตรวจสอบ ไม่ใหม้ ีรอยรวั่ 2.2 สงั เกตฟองอากาศท่ีออกมาว่าออกมาเปน็ คร้ังคราว หรือออกตลอดเวลาหรือออกอยา่ ง รวดเรว็ เพือ่ จะไดร้ ีบแก้ไข ถา้ เกดิ มอี ากาศจากภายนอกรั่วเขา้ ไปในระบบ 2.3 สอนให้ผปู้ ่วยร้จู ักดูแลระมดั ระวงั ขวด chest drain ไมใ่ ห้ล้มหรือสายยางหลุด เน่ืองจาก การเปล่ียนทา่ หรอื เม่อื เกดิ อบุ ัตเิ หตุโดยสอนผปู้ ่วยบบี สายยางส่วนที่ตดิ กบั ตัวผปู้ ว่ ยไว้ แล้วรีบขอความ ช่วยเหลอื ถา้ ขวดระบายล้มหรอื แตก สอนใหใ้ ช้มอื หรือผ้าสะอาดรบี อดุ รูทห่ี น้าอกไวโ้ ดยเรว็ ถ้าสายหลดุ วตั ถุประสงค์ของการพยาบาล 3. เพือ่ ลดอาการปวด กิจกรรมการพยาบาล

23 3.1 สังเกตอาการและสอบถามถึงอาการปวด และให้ยาแกป้ วดแก่ผู้ป่วยเมื่อรสู้ ึกปวด ไมค่ วร ทนจนปวดมาก เพราะผ้ปู ่วยจะทรมานโดยไม่จำเปน็ บางครงั้ แพทยจ์ ะสง่ั ให้ยาแก้ปวดทกุ 4 ชว่ั โมง ต้องดูแลให้ผู้ป่วยได้รับตามแผนการรกั ษา 3.2 สอนผ้ปู ว่ ยให้ใชม้ อื ประคองแผลผา่ ตดั ในขณะหายใจลึก ๆ ไอหรือจาม วตั ถุประสงคข์ องการพยาบาล 4. เพ่ือปอ้ งกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนตา่ ง ๆ ได้แก่ ภาวะช็อคจากการเสยี เลอื ด,การติดเชื้อในทรวง อก ,การเกดิ ภาวะปอดแฟบและขอ้ ไหลต่ ิด กจิ กรรมการพยาบาล 4.1 สงั เกตและบนั ทกึ จำนวนของ drain ทุกชัว่ โมง ถา้ มี bleeding ออกมามากกว่า 100 ซี ซ/ี ชม. ควรรายงานแพทย์ และถา้ ไมม่ ี bleeding ควร record ใน 8 ชม. หรอื 24 ชม. ตามความ เหมาะสม นอกจากนีย้ ังต้องสังเกต Vital signs ประกอบดว้ ย 4.2 การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยที่มีท่อระบายจากทรวงอก ขวดจะต้องอยู่ต่ำกว่าระดับทรวงอกของ ผู้ป่วย ยกเว้นในกรณีท่ี clamp สายยางระบายไว้แล้ว มิฉะน้ันสารเหลวจากขวดจะไหลกลับเข้าสู่ช่อง เยอ่ื หมุ้ ปอด โดยวธิ ีกาลักนำ้ 4.3 จัดให้ผู้ป่วยนอนทา่ ศรี ษะสูงหรอื ท่า fowler 4.4 สอนและกระตนุ้ ให้ผู้ป่วยมี early ambulation , deep breathing exercise และ effective cough 4.5 สอนและกระต้นุ ใหผ้ ูป้ ว่ ยบรหิ ารกลา้ มเนือ้ บริเวณหวั ไหล่และข้อโดยเฉพาะขา้ งที่ทำผ่าตดั ทา่ ในการบรหิ ารที่ควรแนะนำผู้ปว่ ย มดี ังนี้ - ระยะแรกอาจเริม่ โดยใหผ้ ู้ป่วยนอนหงาย ตัง้ เขา่ ขึ้นเล็กน้อยวางแขนราบชิดลำตวั ยก แขนขึ้นช้าๆพรอ้ มกับหายใจเขา้ ลกึ ๆ พยายามยกแขนขนึ้ ไปทางศีรษะมากทส่ี ุด - หายใจออกพร้อมกบั ค่อย ๆ วางแขนราบลง - หัดให้ทำทีละข้างก่อนแลว้ จึงทำพร้อมกันทั้ง 2 ขา้ ง - สอนให้ผปู้ ่วยยกมือขา้ งที่ทำผา่ ตดั ข้ึนแตะหน้าผากและท้ายทอย - ยกมือท้ัง 2 ข้างแตะหนา้ ผาก - ประสานมอื ทั้ง 2 ข้างไวท้ ้ายทอยแลว้ ค่อย ๆ หุบแขนให้ข้อศอกดา้ นหนา้ เขา้ มาให้ใกล้ กันมากที่สุดซึ่งคร้ังแรก ๆ อาจทำได้ไมง่ ่ายนักแต่ต้องหดั ให้ชิดกนั เขา้ มาทลี ะน้อย - กางแขนออกทัง้ 2 ข้าง แล้วยกข้ึนลง - ยืนหรือน่ัง แกว่งแขนใหห้ มุนรอบไหล่ วตั ถุประสงค์ของการพยาบาล 5.เพอ่ื ใหผ้ ้ปู ่วยเข้าใจแผนการรักษาซึ่งจะช่วยลดความวิตกกังวลและร่วมมอื ในการรักษา กิจกรรมการพยาบาล

24 5.1อธบิ ายใหผ้ ู้ปว่ ยเข้าใจถึงโรคหรือการบาดเจ็บต่อทรวงอกท่สี ง่ ผลให้มกี ารคั่งของเลือด, ลม หรอื หนองในช่องเย่ือหมุ้ ปอด จึงจำเปน็ ทจ่ี ะต้องระบายสิง่ ที่คั่งคา้ งเหล่านัน้ ออก โดยแพทยจ์ ะประเมนิ การ ขยายตวั ของปอดเป็นระยะจากการฟงั ปอด การดูปริมาณของสง่ิ ค่ังคา้ งว่าระบายออกหมดหรือยงั และการ X-Ray ปอดเป็นระยะ เมอื่ ปอดขยายตวั ดแี ล้วแพทยจ์ ะเอาทอ่ ระบายออก 5.2 อธิบายถงึ ผลดขี องการฝึกการหายใจเขา้ ออกลึกๆ การไออย่างมปี ระสิทธภิ าพและการบริหาร ขอ้ ไหล่ 5.3 เปดิ โอกาสให้ผปู้ ่วยซกั ถามข้อสงสยั ต่างๆ สรุป จุดสำคัญในการดูแลผู้ป่วยใส่ท่อระบายทรวงอกแบบปิด คือ การดูแลระบายให้เป็นระบบปิดอยู่ ตลอดเวลา และการดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด รวมทั้งการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยด้วย เพ่ือจะได้ทราบอาการ เปล่ียนแปลงของผู้ป่วย และป้องกัน และลดอนั ตราจากภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ จากการใส่ท่อระบายทรวงอกท่ี จะเกิดขึ้นกบั ผูป้ ว่ ยได้อย่างรวดเร็ว มะเรง็ ปอด (Lung cancer) มะเรง็ ปอด เป็นมะเร็งท่ีพบบ่อยท่ีสดุ ในเพศชาย สำหรับเพศหญงิ พบเป็นอันดบั สามรองจาก มะเร็งเตา้ นม และมะเร็งปากมดลูก ในประเทศอตุ สาหกรรมพบวา่ มะเร็งปอดเปน็ สาเหตุการเสยี ชีวิตที่ สำคญั ของประชากร สาเหตุ 1. การสูบบุหรเี่ ปน็ สาเหตทุ ีส่ ำคัญทสี่ ดุ ของการเกิดมะเร็งปอด โดยผสู้ บู บุหรี่จะมีโอกาสเป็นมะเร็ง ปอดมากกวา่ ผู้ท่ีไมส่ บู บุหร่ี 15 ถึง 60 เทา่ ขนึ้ อยู่กบั จำนวนและระยะเวลาทส่ี ูบ ผู้ที่สูบบหุ ร่ีมากกวา่ วันละ 1 ซอง จะเป็นมะเร็งปอดมากกว่าผู้ท่ีไม่สูบบหุ ร่ีประมาณ 40 เทา่ ผู้ทส่ี บู กล้องหรือซิการ์ก็มโี อกาสเปน็ มะเร็ง ปอดสูงกว่าผไู้ ม่สบู ประมาณ 8 และ 4 เทา่ ตามลำดับ ผทู้ ี่ไมส่ ูบบหุ รี่แต่ไดร้ บั ควนั บุหรี่จาก

25 ผู้สูบท่ีอยู่ใกล้ เช่น สามี หรือ ภรรยา หรือ เพ่ือนร่วมงาน ก็มีโอกาสจะเป็นมะเร็งปอดเพิ่มข้ึนเป็น 2 เท่า และมักเป็นมะเร็งชนิด adenocarcinoma และ bronchoalveolar cell carcinoma นอกจากน้ี ผู้ท่ีสูบ บุหร่ีก่อนอายุ 15 ปี สูบแบบอัดควัน สูบบุหรี่ท่ีมี tar และ nicotine สูง สูบบุหร่ีไม่มีก้นกรอง คาบบุหร่ีไว้ ตลอดเวลา ก็ย่งิ มีโอกาสจะเป็นมะเรง็ ปอดสูงขึน้ ผู้ท่ีสูบบุหรี่มโี อกาสเกดิ มะเร็งปอดได้ทุกชนดิ แต่ชนิดที่พบ บ่อยมากที่สุด คือ squamous cell carcinoma และ small cell carcinoma สำหรับผูท้ ่ีเลิกสูบบุหร่ีแล้ว พบว่าโอกาสที่จะเปน็ มะเรง็ ปอดจะลดลงเรือ่ ย ๆ จนเหลือ เทา่ กับคนไม่สูบบุหร่ีหลังเลิกได้ 10 ปี 2. มลภาวะทางอากาศ อาจมีส่วนเสริมฤทธก์ิ ับบุหร่ี เน่ืองจากพบว่าผู้สูบบุหรี่ที่อยู่ในเมืองใหญ่ท่ีมี มลภาวะทางอากาศสูงจะเป็นมะเรง็ ปอดมากกวา่ ผสู้ บู บุหร่เี ท่ากนั ที่อยใู่ นชนบท 3. เกิดจากการทำงานในโรงงานอุตสาหกรรมที่สัมผัสกับสารก่อมะเร็งบางอย่าง เช่น asbestos, chromium, nickel, arsenic มโี อกาสเป็นมะเรง็ ของปอดสงู ขน้ึ 4. โรคของปอดบางอย่าง เช่น pulmonary fibrosis และวัณโรคปอดก็พบว่าเกิดร่วมกับมะเร็ง ปอดบอ่ ยกวา่ ธรรมดา ชนดิ ของมะเรง็ ปอด ชนิดของมะเรง็ ปอดแบ่งตามลักษณะของเซลล์ (cell types) ได้เป็น ดงั นี้ 1. Squamous cell carcinoma พบ 45 – 60% 2. Adenocarcinoma พบ 30 – 35% 3. Small cell carcinoma พบ 10 – 30% 4. Large cell carcinoma พบ 1% 5. Adenosquamous carcinoma พบน้อยกว่า 1% Squamous cell carcinoma มักจะเกิดภายในหลอดลมขนาดใหญ่ อาจอุดกั้นหลอดลมทำให้ ปอดแฟบ และเกิดปอดอักเสบ อาจมีเลือดออกทำให้ผู้ป่วยไอเป็นเลือด และมักจะตรวจพบเซลล์มะเร็งใน เสมหะได้บ่อย ๆ จากการส่องกล้องมักเห็นเป็นลักษณะของ cauliflower mass ในหลอดลมขนาดใหญ่ และบริเวณที่แตกแขนง (bifurcation) Adenocarcinoma ส่วนมากจะเกดิ ในเน้อื ปอดส่วนนอก จงึ มักไมม่ ีอาการจนกว่าก้อนมะเรง็ จะโต มาก หรือมีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น ในผทู้ ีย่ ังไมม่ ีอาการ อาจถกู พบโดยบงั เอิญจากการถ่ายภาพรังสี ของทรวงอกเพอ่ื หาสาเหตุอนื่ Small cell carcinoma มักจะเกิดในผนังหลอดลมขนาดใหญ่ และจะดันให้หลอดลมตีบลงโดย ก้อนมะเร็งไม่ได้ยื่นเข้าไปในหลอดลมโดยตรงแต่จากการตรวจด้วยกล้องส่องหลอดลมเห็นเป็นลักษณะ concentric narrowing มะเร็งชนิดน้ีมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง และอวัยวะอ่ืน ๆ ได้รวดเร็ว มาก Large cell carcinoma มักเกิดในเน้ือปอดส่วนนอก (periphery) ทำให้เชื่อกันว่ามะเร็งชนิดน้ี คือ adenocarcinoma ที่ undifferentiated จนไม่มีลกั ษณะของเดิมเหลอื อยู่เลย

26 Adenosquamous carcinoma คอื การท่ีมลี กั ษณะของมะเรง็ 2 อยา่ งอย่รู ว่ มกัน การประเมนิ สภาพผู้ปว่ ย การประเมนิ สภาพผูป้ ว่ ยเป็นขน้ั ตอนแรกของการพยาบาล ซึง่ ประเมนิ ได้จาก 1.การซักประวัตเิ กี่ยวกับการสูบบุหร่ี การสัมผสั กบั ภาวะอากาศเปน็ พิษ และอาการต่าง ๆ ซึ่งอาการทาง คลินิกอาจแบ่งเป็นอาการท่ัว ๆ ไป อาการทางทรวงอก อาการที่เกิดจากการแพร่กระจายไปยังอวัยวะใน ทรวงอก และนอกทรวงอก อาการท่ีเกิดจากก้อนมะเร็งผลิตสารบางชนิด ซ่ึงอาจเป็นฮอร์โมน แล้วไปมีผล ต่ออวัยวะต่าง ๆ ออกมาเป็นต้น โดยทั่วไป ผู้ป่วยที่มาพบแพทย์มักจะมีอาการที่เกิดจากมะเร็งมีการ เจรญิ เติบโตและแพร่กระจายไปมากแล้ว เช่น ก้อนมีขนาดใหญ่จนกดหลอดลม มีปอดแฟบ หรอื กระจายไปที่ เย่ือหุ้มปอด ทำให้มีน้ำในปอด จึงมีอาการเหนื่อยมากก่อนมาพบแพทย์ เป็นต้น โดยสรุปอาการที่พบของ มะเรง็ ปอดมี ดังน้ี 1.1 อาการทวั่ ไป อาการเบ่ืออาหาร น้ำหนักลด พบประมาณ 20-30% เช่ือว่าเกิดจากมะเร็งมีการกระตุ้นการหล่ังสาร tumor necrotic factor (TNF) ซึ่งมีผลทำให้เกิดการเผาผลาญพลังงานสูงจึงทำให้พลังงานท่ีสะสมไว้ใน ร่างกายสญู เสียไปมาก และยังทำให้เบอ่ื อาหาร อาการไข้ พบประมาณ 5-10% มักจะมีไข้เร้ือรังมานาน 2-3 สัปดาห์ ไม่มีอาการหนาวสั่น และมี ลักษณะเป็นช่วงไข้สูงและลงเป็นปกติ มักไม่เป็นแบบไข้สูงลอยตลอดท้ังวัน กลไกการเกิดไข้อาจเกิดจาก TNF ซ่ึงมีคุณสมบัติเป็น pyrogen ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของศูนย์การควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยมะเร็งปอดท่ีมีไข้ต้องพยายามหาสาเหตุที่อ่ืนก่อน เช่น ปอดอักเสบแทรกซ้อนจากหลอดลมอุดตัน (obstructive pneumonia) 1.2 อาการและอาการแสดงทางทรวงอก 1.2.1 อาการไอเรื้อรัง หมายถึง อาการไออย่างต่อเน่ืองนานกว่า 3 สัปดาห์ เป็นอาการนำท่ีพบ บอ่ ยในมะเร็งปอด 60-70% ส่วนมากมักไอแห้ง ๆ บางคนอาจมีเสมหะได้ต้งั แต่น้อยจนถงึ มากโดยเฉพาะถ้า มีการติดเชื้อร่วมด้วย มีมะเร็งปอดบางชนิด คือ bronchioalveolar cell carcinoma อาจมีเสมหะใส ๆ ออกมาเป็นจำนวนมาก เรยี กวา่ bronchorrhea อาการไอ ซึ่งมีแนวโน้มสงสัยเป็นมะเร็ง ได้แก้ ผู้ท่ีมีอายุเกิน 30 ปี และสูบบุหร่ีจัด ไอ เปลี่ยนแปลงไปจากเดิมและค่อย ๆ เพิ่มความรุนแรงข้ึน อาจมีอาการไอเป็นเลือดร่วมด้วย กลไกการไอใน ผู้ป่วยมะเรง็ ปอดเปน็ เพราะก้อนมะเรง็ ทำใหเ้ กดิ การระคายเคือง (irritation) 1.2.2 อาการไอเป็นเลือด หมายถึง อาการไอที่มีเสมหะเป็นเลือดจนถึงเลือดสด ๆ ส่วนมาก ผู้ป่วยมะเร็งปอดจะมีอาการไปเป็นเลือดไม่มาก เป็น ๆ หาย ๆ พบได้ประมาณ 30% มีน้อยรายท่ีจะเป็น massive hemoptysis เกิดจากการที่ก้อนมะเร็งมีหลอดเลือดมาเลี้ยงเป็นจำนวนมากเม่ือมีแผลแตกทำให้ เลอื ดออก 1.2.3 อาการเหน่ือยหอบ อาการเหนือ่ ยหอบมักจะอยูใ่ นระยะทา้ ย ๆ ของโรคอาจเกดิ จาก

27 - SVC obstruction ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจลำบาก หน้าบวม และส่วนของลำตวั บวม นำมากอ่ น - Tracheal obstruction ผ้ปู ่วยมาด้วยอาการหอบเหนื่อย เหมือนหอบหดื ได้ - มะเรง็ แพร่กระจายเข้าไปในปอดท้งั สองข้าง หรือมีน้ำในช่องปอดจำนวนมาก 1.2.4 อาการเจ็บหน้าอก อาการเจ็บหน้าอกอาจเจ็บตึง ๆ จนถึงลักษณะเจ็บแปลบ ๆ ซึ่งเกิด จากการกระจายของมะเร็งเข้าสู่เย่ือหุ้มปอด พบประมาณ 16 – 30% สาเหตขุ องการเจ็บหน้าอกคือ - การท่ีมะเรง็ กระจายไปท่เี ยื่อหมุ้ ปอด - มะเรง็ กระจายเขา้ ตอ่ มนำ้ เหลืองในเมดแิ อสตนิ ม่ั - มะเรง็ กระจายไปทก่ี ระดูก เช่น กระดกู ซ่โี ครงหรอื กระดูกสนั หลงั - มะเรง็ กระจายลกุ ลามไปกดเส้นประสาท - มะเรง็ ทีป่ อดส่วนล่าง กระจายเขา้ ไปในกระบังลม ทำใหม้ อี าการ ปวดร้าวไปตาม phrenic nerve และร้าวไปปวดทห่ี วั ไหล่ได้ 1.3 อาการทเี่ กดิ จากการแพร่กระจายไปยังอวัยวะในทรวงอก 1.3.1 เยื่อหมุ้ ปอด มะเร็งแพร่กระจายไปท่ีเยือ่ หุ้มปอดอักเสบ และมีนำ้ ใน ช่องปอด (malignant effusion) บางคร้ังน้ำในช่องปอด อาจเกิดจากมะเร็งแพร่เข้าไปในต่อมน้ำเหลืองใน mediastinum ทำให้เกิด lymphatic obstruction และเกิด pleural effusion ซ่ึงอาจตรวจไม่พบ เซลลม์ ะเร็งในน้ำ ลักษณะของ malignant effusion ไดแ้ ก่ - ปรมิ าณนำ้ เพิ่มข้ึนอย่างรวดเรว็ มักมีจำนวนมากจนเต็มทงั้ ข้าง (massive effusion) - สีของน้ำอาจเป็น straw color, serosanguinous หรือ bloody ถ้าพบเป็น bloody มัก พบเซลลม์ ะเร็งมากกว่า - อาจพบ chylothorax เนือ่ งจาก mediastinal lymph node metastasis 1.3.2 การอุดตันของเส้นเลือดดำใหญ่ (SVC obstruction) สาเหตุของ SVC obstruction มากกว่า 90% เกิดจากมะเร็งปอด โดยเฉพาะที่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองใน mediastinum SVC syndrome พบประมาณ 5% ของผปู้ ่วยมะเร็งปอด เกิดจากการท่ี superior vena cava ถูกกดจากมะเร็ง กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณน้ัน มักเกิดได้รวดเร็วในเวลาเป็นสัปดาห์ ผู้ป่วยจะมีอาการอึดอัดบริเวณ คอ ต่อมา หน้าบวม คอและแขนบวม หน้าอาจมีสีคล้ำ หลอดเลือดดำบริเวณคอโป่งในท่าน่ัง หลอดเลือด ฝอยบริเวณรอบคอและผนังทรวงอกขยายจนเห็นได้ชัด และจำนวนมาก เน่ืองจากเลือดดำไหลกลับเข้าสู่ หวั ใจไม่สะดวก 1.3.3 อาการเสียงแหบ (Hoarseness) ประมาณ 7 – 10% ของผู้ป่วยมะเร็งปอดมาด้วย อาการเสียงแหบ เกิดจากตัวมะเร็งท่ีข้ัวปอดด้านซ้ายเอง หรือมะเร็งกระจายเข้าสู่ต่อมน้ำเหลืองใน mediastinum กดต่อ left recurrent laryngeal nerve ทค่ี ล้องลอดใต้ arch of aorta เปน็ ผลทำให้ left vocal cord paralysis ผปู้ ่วยจึงมีอาการเสยี งแหบ

28 1.3.4 กลมุ่ อาการทีเ่ กดิ จาก Pancoast tumor (Superior pulmonary sulcus tumor) กอ้ นมะเร็งที่ยอดปอด (apex) มักจะกดตอ่ เส้นประสาท brachial plexus ผู้ป่วยมักมีอาการปวดหัวไหล่แขน ด้านใน มีอาการชาบริเวณนิ้วก้อย ผู้ป่วยอาจมีอาการแสดงของกลุ่มอาการ Horner syndrome ข้าง เดยี วกับที่มอี าการปวดเนื่องจากการท่ีมะเร็งกด sympathetic ganglion ทำใหล้ ักษณะหนังตาตกข้างเดียว ม่านตาขา้ งเดียวกนั หร่เี ล็กลง และหนา้ ซีกขา้ งเดยี วกนั ไมม่ เี หงื่อ 1.3.5 อาการกลืนลำบาก (Dysphasia) พบประมาณ 1 – 5% ของผู้ป่วยมะเร็งปอด สว่ นมากเกิดจากมะเร็งปอดบริเวณ left main bronchus ซ่ึงมี esophagus ผ่านอยู่ด้านหลัง ก้อนมีขนาด โตข้ึนกดหลอดอาหารหรือมะเรง็ กระจายเข้าไปทำใหผ้ ู้ปว่ ยมีอาการกลืนลำบาก 1.3.6 อาการจากการแพร่กระจายไปที่เย่ือหุ้มหัวใจและหัวใจ พบได้ประมาณ 5 – 20% มักเกิดจากมะเร็งส่วนล่างลุกลามเข้าไปโดยตรง ทำให้มีอาการเหน่ือยหอบ เจ็บแน่นหน้าอกตรงกลางจาก ภาพรังสีทรวงอกจะพบว่าขนาดหัวใจโตขึ้นในระยะเวลาอันรวดเร็วและไม่พบลักษณะของ pulmonary congestion อาจเกิด pericardial effusion และ cardiac tamponade ได้ 1.4 อาการซ่ึงเกิดจากมะเร็งแพรก่ ระจายไปยังอวยั วะนอกทรวงอก เม่ือมะเร็งเจริญเติบโตมากข้ึน จะ มีการกระจายออกไปทั่วร่างกาย จนเป็นสาเหตุทำให้รักษาด้วยการผ่าตัดไม่หาย อวัยวะท่ีพบว่ามะเร็ง กระจายไปบ่อย ได้แก่ ต่อมน้ำเหลืองนอกทรวงอก ระบบประสาทส่วนกลาง ตับ กระดูก ต่อมหมวกไต ผิวหนัง เป็นต้น อาการผิดปกติที่พบข้ึนอยู่กับอวัยวะที่มะเร็งกระจายไป ได้แก่ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณเหนือ กระดกู ไหปลารา้ โต ปวดศรี ษะ ซมึ ลง ชกั เกรง็ ตาเหลอื ง ปวดกระดูก เป็นตน้ 1.5 กลุ่มอาการที่เกิดจากมะเร็งหล่ังสารท่ีมีผลต่อระบบต่าง ๆ ของร่างกาย (Paraneoplastic syndrome) ที่สำคัญได้แก่ 1.5.1 Ectopic hormone secretion พบประมาณ 10% ของมะเร็งปอด มีหลายชนิด เช่น ACTH, ADH, parathyroid hormone (PTH), gonadotropin, insulin, growth factor เป็นต้น สำหรับ cushing syndrome จ า ก ก า ร ห ลั่ ง ACTH แ ล ะ syndrome of inappropiate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) มักพบใน small cell carcinoma แต่ hypercalcemia จากการหล่ัง PTH มกั พบใน squamons และ large cell 1.5.2 Neuromuscular syndrome พบไดแ้ ต่ไม่พบบ่อย ได้แก่ polydermatomyositis และ myasthenia syndrome เป็นตน้ 2. การตรวจร่างกาย ในผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไมพ่ บความผิดปกติใด ๆ ในสว่ นน้อยอาจตรวจพบความ ผิดปกติในปอด เช่น พบน้ำในช่องเย่ือหุ้มปอด ปอดแฟบ หรือได้ยินเสียง wheezes เฉพาะที่ เนื่องจาก มะเร็งโตไปอุดหลอดลมบางส่วน และอาจพบความผิดปกตินอกระบบการหายใจ เช่น น้ิวปุ้ม หน้าบวม แขน บวมในรายท่ีมี superior vena caval obstruction ต่อมน้ำเหลืองบริเวณเหนือกระดูกไหปลาร้าโต เป็น ตน้ 3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพเิ ศษอื่น ๆ

29 3.1 การตรวจทางรงั สีวทิ ยามปี ระโยชน์มาก เพราะภาพรังสีทรวงอกของผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งของ ปอดมักจะพบส่ิงผิดปกติเสมอ เช่น เห็นเป็นก้อนในปอด, โพรงฝี, ปอดแฟบ, ขั้วปอดโต, มีน้ำในช่องเย่ือหุ้ม ปอด, mediastinum กวา้ ง อย่างใดอย่างหน่ึงหรอื หลายอย่างรวมกนั 3.2 การทำ CT scan of the chest 3.3 การตรวจเสมหะหาเซลลม์ ะเร็ง (sputum cytology) 3.4 การตรวจโดยการส่องกล้องหลอดลม (Fiberoptic bronchoscope) 3.5 การใช้เขม็ เล็กเจาะดดู ผ่านทรวงอกเข้าไปในปอด (Fine needle aspiration – FNA) 3.6 การเจาะ pleural effusion, pleural biopsy 3.7 การทำ thoracoscopy 3.8 การทำ mediastinoscopy 3.9 การทำ cervical lymph node biopsy 3.10 การทำ open lung biopsy 3.11 การตรวจ tumor marker การประเมินระยะของโรค (staging) Stage I ได้แก่ ผ้ปู ่วย T1 หรือ T2 ทไี่ ม่มีการแพรก่ ระจายของมะเร็ง จะมีการพยากรณ์โรคดีท่สี ุด Stage II ไดแ้ ก่ ผ้ปู ่วย T1 หรอื T2 ท่ีมีการแพร่กระจายไปสู่ต่อมน้ำเหลืองภายในปอด และหรือต่อม นำ้ เหลอื งที่ขั้วปอด Stage IIIa ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งออกไปสู่ต่อมน้ำเหลือง mediastinum ด้าน เดยี วกนั เนอ่ื งจากผ้ปู ่วยเหลา่ นยี้ ังรักษาดว้ ยการผ่าตัดได้ Stage IIIb ได้แก่ ผู้ป่วยท่ีมีการแพร่กระจายออกนอกปอด มี malignant effusion มีแพร่กระจาย ไปขัว้ ปอดด้านตรงข้าม หรอื supraclavicular และ scalene node Stage IV ไดแ้ ก่ ผ้ปู ่วยทีม่ กี ารแพร่กระจายของเซลลม์ ะเรง็ ไปสู่งอวัยวะอืน่ แล้ว สำหรบั small cell lung cancer แบ่งระยะเปน็ 2 ระยะ คือ 1. Limited stage คือ มะเร็งจำกัดอยู่ในปอดที่สามารถให้การฉายแสงในขอบเขต เดียวกัน ถึงแม้ว่ามะเรง็ จะกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองด้านตรงข้ามแล้วยงั อยู่ใน field ของการฉายแสง ก็ถือ เป็น limited stage ซง่ึ ยังมกี ารพยากรณ์โรคที่ดี 2. Extensive stage มะเรง็ แพร่กระจายไปไกลแล้วมีการพยากรณ์โรคทไี่ ม่ดี การรกั ษา การรักษามะเรง็ ปอด แบ่งการรักษาออกเปน็ 2 กลมุ่ ตามชนิดของมะเร็ง คือ

30 1. Nonsmall cell lung cancer มักไม่ได้ผลต่อการใช้เคมีบำบัด และการฉายแสง แต่ถ้าผู้ป่วย มีอาการของมะเร็งอดุ กน้ั หลอดลมทำให้เกดิ obstructive pneumonitis การให้การรักษาดังกลา่ วอาจช่วย ทำใหผ้ ้ปู ่วยดขี ้ึนได้ ซ่งึ เปน็ เพียงการรักษาเพอ่ื บรรเทาอาการเท่านนั้ 2. Small cell lung cancer มักจะได้ผลดีต่อการใช้เคมีบำบัด และการฉายแสง เป็นวิธีการรักษา ทีส่ ำคญั ในผู้ปว่ ยมะเร็งชนดิ นี้ วิธีการรักษามะเร็งปอดท่ีใช้ในปัจจบุ นั มี 3 วธิ ี คอื การผา่ ตดั รังสีรกั ษา และการใชเ้ คมีบำบัด การผา่ ตดั การผ่าตัดในปัจจุบันยังเป็นวิธีเดียวที่อาจรักษามะเร็งป อดให้หายขาดได้จะใช้ใน ผู้ ป่วยท่ี ก้อนมะเร็งอยู่ในลักษณะท่ีจะผ่าตัดเอาออกได้หมด และผู้ป่วยยังมีสุขภาพดีพอท่ีจะทนการผ่าตัดได้ การ ผ่าตัดจะได้ผลดีหากก้อนมะเร็งมีขนาดเล็ก ยังไม่มีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอด และผู้ป่วยไม่มี โรคของระบบอ่ืนที่ร่วมอยู่ด้วย แต่ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์เมื่อมีการแพร่กระจายของมะเร็งไปมาก แล้ว หรือมะเร็งอยใู่ นตำแหน่งที่ผ่าตัดออกไม่ได้หมด นอกจากนี้ผปู้ ่วยจำนวนมากจะมีโรคอื่นอันอาจเป็นผล จากสูบบุหรี่ร่วมอยู่ด้วย เช่น โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง โรคหัวใจเป็นเหตุให้มีอันตรายจากการผ่าตัดสูง มะเร็งปอดจึงรักษาให้หายขาดได้น้อยมาก โดยผู้ป่วยท่ีเป็นมะเร็งปอดมากกว่า 90% จะตายภายใน 5 ปี หลงั จากรู้วา่ เปน็ มะเร็ง รังสีรกั ษา ส่วนมากจะให้เพ่ือบำบดั อาการเจบ็ ปวดโดยเฉพาะอาการท่ีเกิดจากการกระจายของมะเร็งไปยงั สมองหรอื กระดกู และเพ่ือบรรเทากลุ่มอาการ superior vena cava syndrome หรอื ใชใ้ นกรณที ี่ผ้ปู ่วยไม่ ยอมผ่าตดั ท้ัง ๆ ทมี่ ะเร็งยังไม่มีการแพรก่ ระจาย การฉายแสงเพยี งอย่างเดียวกส็ ามารถยืดชีวติ ผู้ป่วยได้ เคมบี ำบัด ปัจจุบันมียาเคมีบำบัดมากมายท่ีใช้ในการรักษามะเร็งปอด เช่น Cis – platinum, Vepesid, cyclophosphamide, bleomycin เป็นต้น โดยเฉพาะมะเร็งชนิด small cell ซ่ึงอาจได้ผลทำให้ผู้ป่วยมี อายุยาวนานข้ึน แต่มีผลขา้ งเคยี งมากและไม่ได้ทำให้อตั ราตายน้อยลง ข้อวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล เม่ือรวบรวมข้อมูลจากประเมินสภาพดังกล่าวแล้ว พยาบาลควรจะประเมินข้อมูลอื่น ๆ เพ่ิมเติม เพื่อให้ครอบคลุมเกี่ยวกับปัญหาของผู้ป่วยทุก ๆ ด้าน ทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ และสังคม แล้ว นำมาวเิ คราะหแ์ ละใหก้ ารวินจิ ฉัยทางการพยาบาล ตัวอยา่ งขอ้ วนิ จิ ฉัยทางการพยาบาลมดี งั นี้ 1. การแลกเปล่ียนก๊าซบกพร่อง เน่ืองจาก สูญเสียเน้ือที่ปอดจากการแพร่กระจายของมะเร็ง ทำ ให้การระบายอากาศและการแลกเปลย่ี นกา๊ ซผดิ ปกติ 2. ประสิทธิภาพในการทำทางเดินหายใจให้โล่งลดลงเน่ืองจากเสมหะในหลอดลมเหนียวและ ความสามารถในการไอลดลงและกล้ามเนอื้ อ่อนแรง 3. ไดร้ บั สารอาหารไมเ่ พียงพอกบั ความตอ้ งการของรา่ งกาย เนือ่ งจาก เบ่อื อาหาร

31 4. มโี อกาสเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นจากการได้รบั การรักษาด้วยวธิ ีการต่าง ๆ 5. วิตกกงั วลเน่อื งจากไม่สามารถทำหน้าท่ีได้ตามปกติต้องพึ่งพาผู้อน่ื และการพยากรณโ์ รคทเี่ ลว 6. ไมส่ ขุ สบายจากอาการหายใจลำบาก 7. ไมส่ ุขสบายจากอาการเจ็บปวด เพราะการแพร่กระจายของมะเร็ง 8. เส่ียงตอ่ การเกดิ ภาวะติดเชอื้ สูง เนื่องจากหน้าทีข่ องระบบภมู ิคุ้มกนั ลดลง การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รบั การรกั ษาด้วยรังสรี กั ษา ประกอบดว้ ย 1. การเตรยี มผู้ปว่ ยให้พร้อมก่อนได้รบั การรักษา พยาบาลควรประเมนิ เก่ียวกับ 1.1 ภาวะโภชนาการ โดยการชง่ั น้ำหนักตวั ประเมนิ ความตงึ ตัวของกลา้ มเนอ้ื และ ผิวหนัง เพื่อเป็นส่วนช่วยในการตัดสินว่า ผู้ป่วยทนต่อการรักษาด้วยรังสีหรือยาได้หรือไม่ และช่วยในการ ทำนายประสิทธภิ าพของยาในการทำลายเซลล์มะเรง็ 1.2 สภาพของผิวหนัง ตรวจดูว่ามีแผลพุพองหรือไม่ เพราะผู้ป่วยเหล่าน้ีมักมีความต้านทาน ต่ำ จึงเกิดการติดเชอ้ื ได้งา่ ย 1.3 สภาพของปาก ตรวจดูการอักเสบของเย่ือบุในช่องปาก เลือดออกตามไรฟันและเหงือก และให้คำแนะนำผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกบั การทำความสะอาด โดยเฉพาะในผ้ปู ่วยท่ีมสี ุขภาพปากและฟันไม่ ดี 1.4 สภาพทั่ว ๆ ไปของร่างกาย ต้องประเมินดูว่ามีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง ไข้ ต่อม นำ้ เหลอื งโต อ่อนเพลีย และกล้ามเนอ้ื ออ่ นแรง เป็นตน้ 1.5 ผลการตรวจทางหอ้ งทดลอง โดยเฉพาะการตรวจนับเม็ดเลอื ด และเกรด็ เลือด 1.6 ความคาดหวังของผู้ป่วยที่มีผลต่อการรักษา พยาบาลควรประเมินความคาดหวังของผู้ป่วย และสิ่งทผี่ ู้ปว่ ยต้องการทราบ เพ่ือท่ีจะนำไปส่กู ารรักษาพยาบาลที่มีประสทิ ธิภาพ และช่วยให้ผู้ปว่ ยสามารถ ปรบั ตัวในการเผชญิ กับการดำเนินของโรค และผลขา้ งเคยี งทจี่ ะเกิดข้นึ ขณะรบั การรักษาได้อย่างเหมาะสม 2. การให้คำแนะนำแก่ผ้ปู ่วยและญาติเกย่ี วกบั 2.1 แผนการให้รังสีจะต้องทำติดต่อกันตามแผนการรักษา ถ้ามีอาการมากข้ึนต้องรายงานให้ แพทยท์ ราบ ไมค่ วรหยดุ การรักษาเอง เพราะจะทำให้ผลการรกั ษาไม่ดีเท่าทค่ี วร 2.2 อาการแทรกซ้อนทเี่ กิดข้ึนระหว่างการไดร้ ับการรักษา ไดแ้ ก่ คลน่ื ไส้อาเจียน ผมรว่ ง ซงึ่ อาการเหลา่ น้ีจะค่อย ๆ หายไปเมอ่ื หยุดการฉายรงั สี 2.3 การดูแลผิวหนังท่ีได้รับรังสี แนะนำไม่ให้บริเวณฉายแสงถูกน้ำ เพราะสีที่ขีดไว้จะหายไป ทำให้ลำบากในการวางแผนการรักษาใหม่ ห้ามวางกระเป๋าน้ำร้อน กระเป๋าน้ำแข็ง ห้ามการขีด ข่วน เกาะ หรอื แกะสะเก็ด ถู นวด ทาครีม หรือยาที่แพทย์ไม่ได้ให้ บริเวณที่ฉายรังสี ห้ามถูกแสงแดด เพราะจะทำให้ เกิดการระคายเคอื ง และควรใส่เสอ้ื ผ้าทอ่ี อ่ นนุม่ เพ่ือปอ้ งกนั การระคายเคืองบริเวณท่ีถูกฉายรงั สี 3. การดูแลผูป้ ่วยขณะได้รบั การรักษา

32 3.1 การดแู ลผิวหนัง ให้คำแนะนำผู้ป่วยเก่ียวกับการปฏิบัติตัวอีกครง้ั โดยเน้นไม่ให้บริเวณ ทฉ่ี ายรังสถี ูกน้ำ ถา้ มีเหง่ือออกเหนียวเหนอะหนะ ให้ใช้ผา้ นุ่ม ๆ หรือกระดาษซับให้แห้ง บริเวณที่มีเหงื่ออับ ชนื้ ให้โรยดว้ ยแป้งข้าวโพด เพราะไมม่ ีอนขู องโลหะหนักเหมือนแป้งโรยตวั ทวั่ ไป 3.2 การดูแลเร่ืองอาหาร เนื่องจากการฉายแสงบริเวณทรวงอกนั้นใกล้เคียงกับบริเวณหลอด อาหารและกระเพาะอาหาร อาจทำให้ผู้ป่วยมอี าการเจ็บคอ กลืนลำบาก เบอ่ื อาหารและออ่ นเพลีย อาหาร ท่ีแนะนำใหผ้ ู้ปว่ ยรับประทานเปน็ อาหารท่ีใหแ้ คลอรีและโปรตีนสูง ควรเปน็ อาหารอ่อนหรอื เหลว รสไม่จัด 3.3 ในกรณีท่ีผู้ป่วยมีอาการคล่ืนไส้ อาเจียน เนื่องจากการได้รับรังสี ต้องรายงานให้แพทย์ ทราบ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับยาต้านอาเจียนก่อนได้รับการฉายแสง และให้รังสีรักษาในช่วงเวลาที่ทำให้อาเจียน น้อยท่ีสุด เชน่ กอ่ นอาหาร แทนหลังอาหาร การพยาบาลผู้ป่วยทไี่ ด้รับการรักษาด้วยเคมีบำบดั 1. การเตรยี มผู้ปว่ ยกอ่ นไดร้ ับการรักษา เตรียมเชน่ เดยี วกบั ผู้ป่วย ไดร้ ับการรักษาดว้ ยรงั สรี ักษา 2. การใหค้ ำแนะนำแก่ผ้ปู ว่ ยและญาตเิ กย่ี วกบั 2.1 แผนการให้เคมบี ำบัด ผู้ปว่ ยจะตอ้ งมารบั การรักษาอย่างตอ่ เน่อื ง เพือ่ ให้การรักษาไดผ้ ลดี 2.2 อาการแทรกซ้อนที่เกิดข้ึนท่ีพบบ่อย ได้แก่ คล่ืนไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ผม ร่วง และปากเป็นแผล เมื่อมีอาการเหล่านี้ ให้บอกแพทย์หรือพยาบาลเพ่ือให้การรักษาเพื่อบรรเทาอาการ ไมใ่ ห้รนุ แรงมากขน้ึ ซงึ่ อาการเหลา่ นี้จะหายไปเมื่อหยุดการใหย้ า 2.3 อธิบายใหผ้ ้ปู ว่ ยเขา้ ใจถงึ ความจำเปน็ ท่ีพยาบาลจะต้องใส่เครอ่ื งป้องกนั ตา่ ง ๆ ในการให้ ยาแก่ผู้ป่วย มฉิ ะนั้นอาจทำให้ผ้ปู ว่ ยเกดิ ความกลวั และวติ กกังวลได้ 3. การดแู ลผ้ปู ว่ ยขณะไดร้ ับการรักษาด้วยเคมีบำบัด 3.1 สงั เกตอาการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ เชน่ อณุ หภูมิของรา่ งกาย ชพี จร การหายใจ ความดนั โลหติ อาการคล่ืนไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย ทอ้ งเดิน เป็นตน้ 3.2 บันทึกจำนวนน้ำด่ืมและปัสสาวะ รวมท้ังการขับถ่ายอุจจาระด้วยว่าผิดปกติหรือไม่ มี เลือดออกหรือไม่ 3.3 ดูแลใหไ้ ดร้ ับสารนำ้ ทางหลอดเลอื ดตามการรักษาในผูป้ ว่ ยท่ีมีภาวะขาดน้ำ 3.4 สังเกตปฏกิ ริ ยิ าเฉพาะท่ีของผวิ หนัง เช่น อาการแดง บวม พอง หรอื จำ้ เลือด เปน็ ต้น 3.5 ตรวจดูเยื่อเมือกภายในช่องปาก จมูก ทางเดินอาหาร เพ่ือคอยระวังการเป็นแผล มี เลือดออก และการติดเชื้อ 3.6 พลกิ ตะแคงตวั บ่อย ๆ เพราะผปู้ ่วยทไี่ ดร้ ับเคมบี ำบัดจะเกิดแผลกดทบั ได้ง่าย 3.7 อธิบายให้ผ้ปู ่วยทราบถึงภาวะการติดเชื้อง่าย แนะนำใหผ้ ปู้ ว่ ยหลกี เล่ยี งจากผ้ปู ว่ ยทเ่ี ปน็ หวดั หรือโรคตดิ เชือ้ อ่ืนๆ พยาบาลจะตอ้ งคอยตดิ ตามสังเกตอาการไขกระดูกถูกกดและภาวะผดิ ปกตขิ อง เลอื ดจากการตรวจทางห้องทดลอง ได้แก่ WBC RBC Platelet ถา้ พบว่าตำ่ กว่าปกตคิ วรรายงานแพทย์

33 3.8 การพยาบาลเมือ่ ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากเคมีบำบดั มดี ังน้ี 3.8.1 คล่ืนไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ช่วยได้โดยให้ยาระงับอาเจียนตามการรักษา แนะนำ ให้รับประทานอาหารอ่อน ย่อยง่าย มีโปรตีนและคาร์โบไฮเดรตสูง จัดอาหารและสภาพแวดล้อมให้เอ้ืออำนวย ตอ่ การรับประทานอาหาร 3.8.2 ปากเป็นแผล หรอื เย่ือบุอักเสบ แนะนำให้ผู้ป่วยทำความสะอาดในช่องปาก โดยใช้ แปรงสีฟังขนนุ่ม ๆ ถ้าเจ็บปากมากให้ใช้ไม้พันสำลีชุบน้ำยาไฮโดรเจนเปอร์ออกไซด์ ผสมน้ำเกลือนอร์มัล 1:3 หรือ 1:4 เช็ดภายในปากทุก 4 ช่ัวโมง ทาครีมเพื่อป้องกันริมฝีปากแตก ให้ยาแก้ปวดเพื่อ บรรเทาอาการปวด ถา้ มฝี ้าขาวหรือราเกดิ ขึน้ ในปาก ตอ้ งรายงานแพทย์เพื่อใหย้ าฆ่าเชือ้ รา 3.8.3 ผมร่วง อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจและยอมรับการที่ผมร่วงช่ัวระยะหนึ่ง และให้ความ มั่นใจว่าผมจะงอกขึ้นมาใหม่เม่ือหยุดยาแล้ว ในช่วงท่ีผมร่วงแนะนำให้ผู้ป่วยใส่วิค หรือหมวก หรือผ้าโพก ผม เมอ่ื ต้องเดินทางไปธุระ 3.8.4 การอักเสบของหลอดลม หลอดอาหาร และทางเดินอาหาร ทำให้กลืนลำบาก ท้องเดิน ขาดน้ำ ขาดอาหาร ขาดสมดุลของเกลือแร่ พยาบาลต้องสังเกตและบันทึกจำนวนน้ำด่ืมและ ปัสสาวะ จำนวนและลักษณะของอุจจาระ จำนวนคร้ัง และความถี่ห่างของการถ่าย ถ้าผู้ป่วยมีอาการ ท้องเดิน มีภาวะขาดสารน้ำและสารอาหาร ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาแก้ท้องเดินและให้สารน้ำและสารอาหาร ทางหลอดเลือดดำตามการรักษา สิ่งท่ีสำคัญคือ การอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงผลข้างเคียงนี้ เพ่ือจะได้ ยินยอมรบั ยาต่อไป 3.8.5 การกดไขกระดกู ทำให้เมด็ เลือดขาว เม็ดเลือดแดง และเกร็ดเลอื ดต่ำลง ส่วนใหญ่ แพทย์จะงดการให้ยาหรือลดขนาดยาลงเมื่อเม็ดเลือดขาวต่ำกว่า 3000 เซลล์/ลบ.มม. หรือเกร็ดเลือดต่ำ กว่า 100,000 เซลล์/ลบ.มม. พยาบาลจะต้องระมัดระวังในการให้การพยาบาลเพ่ือป้องกันการตดิ เช้ืออย่าง เคร่งครัด ควรจัดให้ผู้ป่วยอยู่ห้องแยก ขณะให้การพยาบาลควรสวมถุงมือ ผูกผ้าปิดปากและจมูก สวมเสื้อ กาวน์ด้วย แนะนำผู้ป่วยรกั ษาความสะอาดของรา่ งกาย ของเคร่อื งใช้ และสภาพแวดลอ้ ม ในรายที่เม็ดเลือด ขาวตำ่ มาก ๆ ควรห้ามไม่ให้ญาติเขา้ เยยี่ ม การพยาบาลด้านจิตใจผู้ป่วยมะเรง็ ปอด ผู้ป่วยมะเร็งเมือ่ ทราบวา่ ตนเองเป็นโรคร้ายแรงท่ีรักษาไม่ได้และอายสุ ้ัน ดังน้ันจึงควรดแู ลให้ผู้ปว่ ย ได้รับความสุขสบาย สนับสนุน ประคับประคองและให้กำลังใจเพ่ือให้ผู้ป่วยปรับตัว และเผชิญกับโรคท่ี เป็นอยู่ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม การตอบสนองของจิตสังคมเมื่อรับรู้ว่าเป็นมะเร็ง ผู้ป่วยจะมีการตอบสนองต่อความตายตาม ข้อเสนอของคูเบลอร์ลอส (Kubler – Ross) ท่ีพยาบาลควรใช้เป็นแนวปฏิบัติให้การดูแลผู้ป่วยมี 5 ข้ันตอน ดงั นี้

34 ขั้นที่ 1 ระยะปฏิเสธและแยกตัว (denial and isolation) ผู้ป่วยเม่ือทราบขา่ วความ เจ็บป่วยร้ายแรงท่ีไม่คาดคิดไว้ก่อน จะตกใจรุนแรงหรือช็อคได้ ไม่ยอมรับความจริง ไม่ยอมพูดเรื่อง เจ็บปว่ ยและแยกตัวเอง บางครง้ั ผู้ป่วยอาจเปลี่ยนแพทย์ผู้ทำการรักษา ขั้นท่ี 2 ระยะโกรธ (anger) ผู้ป่วยจะแสดงความโกรธ ก้าวร้าวกับบุคคลข้างเคียง เนื่องจาก ตนเองจะสูญเสียชีวติ ขนั้ ที่ 3 ระยะต่อรอง (bargaining) ผู้ปว่ ยจะแสวงหาแนวทางมาเปลยี่ นแปลงสถานการณ์ มัก เก่ียวกับการพ่งึ พาตนเอง ความเชือ่ เพ่ือชีวิตยืนยาวออกไป เชน่ บนบาลศาลกล่าวตอ่ ส่งิ ศกั ดสิ์ ิทธติ์ า่ ง ๆ อาจมกี ารอุทิศหรือบรจิ าคทรัพยส์ นิ เพ่ือการกุศล เขา้ วดั ฟังธรรมมากขน้ึ เป็นตน้ ข้ันที่ 4 ระยะซึมเศร้า (depression) ผู้ป่วยมีอาการซึมเศร้าต่อการจะสูญเสียชีวิตของตน เสยี ใจอย่างรุนแรง อ่อนเพลีย ซึมเหมอ่ ลอย นอนไม่หลบั ชอบพูดคนเดียว ขัน้ ที่ 5 ระยะยอมรับ (acceptance) ผปู้ ว่ ยจะยอมรับในความตายท่ีกำลังจะมาถึง เช่ือว่าเป็น ส่ิงท่ีหลีกเลี่ยงไม่ได้ ผู้ป่วยสามารถพูดเรื่องความตายของเขาได้อย่างสงบ สามารถวางแผนการชีวิตต่อไป ได้ การพยาบาลผปู้ ว่ ยด้านจิตใจตามระยะตา่ ง ๆ 1. ระยะปฏิเสธและแยกตัว พยาบาลควรหลีกเลี่ยงที่จะให้ผู้ป่วยปฏิเสธมากขึ้น ให้การดูแลด้าน ร่างกาย เชน่ ใหอ้ าหาร น้ำ ความปลอดภยั และยาบรรเทาปวด 2. ระยะโกรธ พยาบาลต้องระมัดระวังคำพูด มีท่าทีสงบ ไม่ตอบโต้ ซึ่งจะไม่ทำให้ผู้ป่วยโกรธ มากขึ้น 3. ระยะต่อรอง ในระยะน้ีพยาบาลควรให้ข้อมูลกับผู้ป่วยเท่าท่ีสามารถให้ได้ เพื่อให้ผู้ป่วยใช้ ประกอบการตัดสินใจ 4. ระยะซึมเศร้า พยาบาลควรส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้ระบายความรู้สึก ตั้งใจฟังผู้ป่วย อนุญาตให้ ผู้ป่วยร้องไห้ ปลอบโยนโดยใช้การสัมผัส ในระยะน้ีพยาบาลควรประเมินโอกาสที่ผู้ป่วยจะทำร้ายตนเอง และป้องกันอันตรายจากการทำร้ายตนเองด้วย 5. ระยะยอมรับ พยาบาลควรให้โอกาสผู้ป่วยได้พูดและแสดงความรู้สึก และอนุญาตให้ผู้ป่วย ทบทวนคำพูดบ่อย ๆ เท่าที่ผู้ป่วยต้องการพูด ยอมรับอารมณ์ของผู้ป่วยท่ีเปลี่ยนแปลงง่าย ในระยะนี้ พยาบาลกับผูป้ ่วยควรรว่ มกนั อภปิ รายเกี่ยวกบั การรกั ษาและการวางแผนการดำเนินชวี ติ ของผปู้ ่วย สรุป มะเร็งปอดมีสาเหตุส่วนใหญ่มาจากการสูบบุหรี่ การงดการสูบบุหร่ีเป็นวิธีการป้องกันมะเรง็ ปอดที่ ดีที่สุด การตรวจวินิจฉัยมะเร็งปอดในระยะเริ่มแรกจะช่วยให้การรักษาหายขาดได้ หรือการรักษาได้ผลดีมี ชีวิตยาวนานข้ึน ดังนั้น พยาบาลจึงมีบทบาทสำคัญในการให้คำแนะนำบุคคลที่เสี่ยงต่อการเกิดมะเร็ง เก่ียวกับการป้องกันโดยหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ และการมาตรวจรังสี ทรวงอกทุกปี เพ่ือค้นหามะเร็ง ปอดในระยะเริ่มแรก แต่ผู้ป่วยมะเร็งปอดส่วนมากจะมาพบแพทย์เม่ือมีการแพร่กระจายของมะเร็งไปมาก

35 แล้วไม่สามารถทำผ่าตัดเพ่ือรักษาให้หายขาดได้ การรักษาจึงเป็นการรักษาแบบประคับประคอง อาจจะ ใช้รังสีรักษา หรือเคมีบำบัด ซึ่งผลจากการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ พยาบาล จะต้องให้การดูแลผู้ป่วยเพื่อบรรเทาความไม่สุขสบายและความทุกข์ทรมานจากภาวะแทรกซ้อน ดังกล่าว รวมทงั้ การดแู ลดา้ นจติ ใจเพื่อให้ผปู้ ่วยมชี ีวิตอยู่อยา่ งมีคุณภาพ การพยาบาลผ้ปู ่วยผ่าตดั ปอด การผ่าตัดปอดชนิดต่าง ๆ 1. Decortication เปน็ การผ่าตัดเพื่อลอกเอาพังผดื ออกจากปอดและจากภายในผนงั หน้าอก (Parietal pleura) เพื่อใหป้ อดขยายตัวได้เต็มที่ และเพ่ือให้ผนงั ของหน้าอกสามารถเคลอ่ื นไปกับการ หายใจไดโ้ ดยสะดวก โรคท่จี ำเปน็ ที่ต้องผา่ ตัดโดยวธิ ีน้ี 1.1 Chronic empyema ที่ lung ไม่ expand จาก infection 1.2 Empyema จาก chest injury เช่น หลังจากถูกยิง หรือถูกแทง จากน้ันมีพังผืดรัดปอด จนแฟบ 2. Thoracoplasty คอื การผ่าตัดยุบทรวงอก โดยการตดั เอาซี่โครงออก เพื่อใหช้ ่องวา่ งระหว่าง ทรวงอกกับเย่อื หุ้มปอด หรือชอ่ งว่างระหว่างทรวงอกกบั เยื่อหุม้ ปอดหรอื ชอ่ งวา่ งภายในปอดถูกปิดไป ทำใน รายที่ 2.1 Persist cavity ในปอด เชน่ TB. 2.2 Failure of decortication ทำหลงั จากทำ decortication แลว้ ปอดไม่ expand เพื่อยุบ ช่องว่างบริเวณ pleural space โดยตัด rib ออกแล้วเย็บ rib ท่ีเหลอื เขา้ หากนั 3. Explore thoracotomy เป็นการทำผ่าตัดเปิดทรวงอกเพ่ือดูพยาธิสภาพภายใน การเปิดอาจ ทำได้ 2 แหง่ ขนึ้ อย่กู บั วา่ พยาธสิ ภาพอะไร โดยเปิดท่ี 3.1 ด้านหน้า ทำ LT Parastemal thoracotomy มักใช้ในรายที่ค่อนข้าง emergency เพื่อ ทำ cardiac massage หรือรายทมี่ ี injury ต่อ heart หรือ pericardium 3.2 Posterolateral incision เปดิ ทางด้านขา้ งและด้านหลัง เพ่ือเขา้ ทรวงอกดา้ นใดดา้ นหน่ึง ที่มีพยาธิสภาพ มักทำในรายที่มี hemothorax ข้างใดข้างหนึ่งของทรวงอก จาก injury หรือในรายที่มี hemothorax ไม่ทราบสาเหตุ 1. Wedge resection คือ การผ่าตัดพยาธิสภาพของปอดที่มขี นาดเล็ก และอยบู่ รเิ วณชาย ปอด หรือใกล้ ๆ ผิวปอด โดยตัดเน้ือปอดน้อยท่ีสุด การตัดก็จะตัวเป็นรูปลิ่มสามเหลี่ยม และเย็บบริเวณ แผลท่เี หลอื อยู่ใหต้ ิดกนั 2. Segmental Resection คือ การตดั เนื้อปอดออกตาม segment 3. Lobectomy คือ การผ่าตัดปอดออกทัง้ lobe 4. Pneumonectomy คอื การตดั ปอดออกทัง้ ขา้ ง

36 5. Pneumotomy เป็นการทำผ่าตัดเพื่อ drain เอา abscess ในเน้ือปอดออกมา โดยตรงเป็น ทำโดยการทำผ่าตัดกระดูกซี่โครงออกขนาดส้ัน ๆ แล้วเปิด drain ตรงบริเวณท่ีเป็น abscess technique น้ีอาจทำได้โดยการฉีดยาชาเฉพาะที่ใช้ได้ดีในผู้ป่วยท่ีเป็น lung abscess ที่ต้องการผ่าตัดเอา abscess ออก แตไ่ มพ่ รอ้ มหรอื มขี อ้ ห้ามการผ่าตดั โดยเฉพาะผ้สู งู อายุ การพยาบาลผู้ปว่ ยที่ไดร้ ับการผา่ ตัดปอด การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รบั การผ่าตัดปอดหรือทรวงอก เป็นการดูแลผู้ป่วยที่มีความเฉพาะกวา่ การผา่ ตัด ท่ัว ๆ ไป ดังน้ันพยาบาลให้การดูแลผู้ป่วยจะต้องมีความรู้ และความเข้าใจในการเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด และ การให้การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดเป็นอย่างดี เพ่ือให้ผู้ป่วยมีความพร้อมท้ังทางจิตใจและร่างกาย ซ่ึงจะช่วยลด ภาวะแทรกซ้อนหรือลดอันตรายที่เกิดจากภาวะแทรกซ้อนตา่ ง ๆ ท่จี ะเกิดตามมา การพยาบาลก่อนผ่าตัด 1. การเตรียมด้านจิตใจ ผู้ป่วยเกือบทุกรายเมื่อทราบว่าจะต้องรับการรักษาโดยการผ่าตัดจะเกิด ความวิตกกังวลไม่มากก็น้อย และส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะเกิดความรู้สึกกลัว (fear) เศร้าซึม (depression) พยาบาลจะต้องประเมินการรับรู้ของผู้ป่วยแต่ละคนซ่ึงจะมีความแตกต่างกันในการรับรู้ หรือความสนใจ และนำมาพิจารณาให้คำแนะนำแก่ผปู้ ่วยตามความเหมาะสม แนวทางการให้คำแนะนำมีดังน้ี 1.1 ใหค้ วามรู้ และคำแนะนำเก่ียวกับ - ความรูท้ ว่ั ๆ ไปเกีย่ วกบั กฎระเบยี บของโรงพยาบาล และวธิ กี ารปฏิบตั ิตนขณะอยูใ่ นโรงพยาบาล - อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบถึงสภาวะของโรคที่เปน็ อยู่ การผา่ ตดั ตามระดบั ความร้ขู อง ผู้ป่วย โดยมีการปรึกษากับแพทยท์ ี่ใหก้ ารรกั ษา - ให้ความรเู้ ก่ยี วกบั แนวทางการปฏบิ ตั ิหลังผา่ ตัด อธิบายถึงส่ิงทผี่ ู้ปว่ ยจะต้องพบภายหลังผ่าตัด เช่น การเข้ารบั การรักษาใน ICU เพ่ือให้การดแู ลรักษาและสังเกตอาการอย่างใกลช้ ดิ การใสท่ อ่ ระบายทรวง อก การใหอ้ อกซิเจน 2. สรา้ งสัมพันธภาพท่มี ีกบั ผปู้ ่วย เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความมั่นใจ ไวว้ างใจ และความอบอนุ่ ใจ ดงั นี้ 2.1 ใหก้ ารพยาบาลดว้ ยความนุม่ นวล ใหก้ ารดูแลผ้ปู ่วยอยา่ งใกลช้ ดิ เปิดโอกาสใหผ้ ู้ป่วยไดแ้ สดง ความรู้สกึ และถามปญั หาทผี่ ู้ปว่ ยข้องใจ 2.2 ชว่ ยคิดหาแนวทางในการเผชญิ หรอื แกป้ ัญหาโดยร่วมมือกับผปู้ ว่ ย ซึ่งพยาบาลควร เปน็ เพียงผูเ้ สนอแนวทางในการแก้ปญั หา และแหลง่ ชว่ ยเหลือผ้ปู ่วย สว่ นการตดั สนิ ใจในการเลือกวิธีหรอื แนวทางในการแกป้ ัญหาน้ันเป็นวจิ ารณญาณของผู้ป่วยเอง 3. การสาธติ การฝึกการหายใจ และการเคล่อื นไหวข้อไหล่และแขน กอ่ นการผา่ ตัดผู้ป่วยจะได้รบั การเตรยี มตวั โดยนักกายภาพบำบดั จะเป็นผ้มู าสาธติ และฝกึ ผู้ป่วย เกี่ยวกับการหายใจ การไออย่างถูกวธิ ี และการบรหิ ารข้อไหล่และแขน เพอื่ ป้องกันภาวะ แทรกซ้อนหลัง ผา่ ตดั พยาบาลควรจะมีส่วนร่วมในการดูแล และเน้นให้ผูป้ ่วยเหน็ ความสำคัญของการหายใจเข้าออกลึก ๆ การฝกึ การไออยา่ งมปี ระสิทธภิ าพ และการเคลื่อนไหวท่ถี ูกต้องหลังผา่ ตดั

37 4. การเตรยี มดา้ นร่างกาย 4.1 ช่วยเหลือและดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจวินิจฉัย เพ่ือประเมินความพร้อมของสภาวะ ท่ัวไปของร่างกาย และความพร้อมของสภาวะหัวใจและปอด ได้แก่ CBC, UA, chest x-ray, EKG, pulmonary function test, electrolyte เป็นต้น 4.2 ตดิ ตามผลการตรวจวนิ ิจฉยั ต่าง ๆ รายงานแพทยเ์ พอื่ พิจารณาแก้ไขภาวะไมส่ มดลุ 4.3 ดูแลการควบคุมการติดเชื้อในร่างกายที่สำคัญ ได้แก่ การอักเสบในช่องปากและฟันหรือ ส่วนอื่น ๆ ของร่างกาย ถา้ มีปญั หาผปู้ ่วยตอ้ งไดร้ บั การรักษาภาวะการตดิ เชือ้ ก่อนผา่ ตัด อาจจะต้องถอนฟัน ผุท่ีมีการติดเชื้อออก ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ การให้ยาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัดในขนาดที่เพียงพอ จะช่วยลด อัตราการเกิดการติดเชื้อของปอด หลอดลม และเย่อื ห้มุ ปอดลงได้อย่างมาก 4.4 ดูแลให้ผู้ปว่ ยได้รบั อาหารท่ีมีประโยชน์ ควรเปน็ อาหารท่ีมีโปรตนี สูงรวมทงั้ ไวตามิน เหลก็ และแรธ่ าตุตา่ ง ๆ ที่จำเป็น 4.5 บนั ทึก vital signs ไว้เป็นเกณฑใ์ นการประเมิน อาการเปล่ยี นแปลงหลงั ผ่าตัด การพยาบาลหลังผ่าตดั หลังผ่าตัดปอดหรือทรวงอกผู้ป่วยอาจจะเกิดปัญหาต่าง ๆ ท่ีพยาบาลจะต้องวางแผนให้การดูแล ดังนี้ ปัญหา 1 มโี อกาสเกดิ ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตดั ทรวงอก ไดแ้ ก่ - การหายใจลำบาก - Tension pneumothorax และ mediastinal shift - ลมใตผ้ ิวหนัง (subcutaneous emphysema) - Pulmonary emboli - การเตน้ ของหัวใจไมป่ กติ - Hemorrhage, hemothorax, hypovolemic shock วตั ถปุ ระสงค์ ป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ นจากการผ่าตดั ทรวงอก เกณฑ์การประเมิน 1. ลักษณะการหายใจปกติ ไมม่ ีอาการกระสบั กระส่าย รู้สกึ ตัวดี 2. ฟังปอดเสียงปอดปกตเิ ท่ากนั ทัง้ 2 ขา้ ง Trachea อย่ตู รงกลาง 3. คลำไมพ่ บลมใตผ้ ิวหนัง 4. จังหวะและการเต้นของหัวใจปกติ 5. Vital signs ปกติ 6. ผล Arterial blood gas ปกติ

38 กจิ กรรมการพยาบาล 1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะการหายใจล้มเหลว ไดแ้ ก่ อตั ราการหายใจเพิ่มขึน้ การหายใจลำบาก การใชก้ ล้ามเนอื้ อืน่ ชว่ ยหายใจหรอื มีกล้ามเนอ้ื บรเิ วณคอ เหนือกระดูกไหปลารา้ บมุ๋ อาการเขียว ระดบั PaO2 ลดลง และ PaCO2 เพิม่ ขึ้น อาการกระสับ กระสา่ ย และฟังปอดมเี สยี งหายใจผิดปกตเิ พิ่มข้นึ 2. ประเมนิ อาการและอาการแสดงของ tension pneumothorax ไดแ้ ก่ มีอาการหายใจลำบากมากข้ึน หายใจเร็วและหัวใจเต้นเร็ว กระสับกระส่ายมากขึ้น เอะอะวุ่นวาย (agitation) มีอาการเขียวมากข้ึน หลอดลม (trachea) เอียงไปข้างท่ีไม่ได้ทำผ่าตัด และ PMI (Point of maximal impulse) เอยี งไปดา้ นขา้ งหรือเอียงเขา้ มาตรงกลาง 3. สงั เกตการเกิด subcutaneous emphysema รอบ ๆ แผลผา่ ตัดบริเวณทรวงอกและคอ ไดแ้ ก่ 3.1 ประเมนิ ความรุนแรงโดยทำเครื่องหมายไว้เป็นขอบเจตของบริเวณท่ีเกิด subcutaneous emphysema ไว้กอ่ น อาการท่เี กดิ ข้นึ อยา่ งรวดเร็วและเกิดเป็นบรเิ วณกวา้ งอาจเป็นข้อ บง่ ช้วี า่ มีการรวั่ จาก bronchial stump 3.2 ถ้าอาการ subcutaneous emphysema เกดิ ข้ึนมาถงึ คอ ให้วดั เสน้ รอบคอ อยา่ ง น้อยทุก 2 – 4 ช่ัวโมง อาการลมร่วั ทบ่ี รเิ วณใต้ผิวหนังบรเิ วณคออยา่ งรนุ แรงอาจจะกดหลอดลม ซ่งึ จะต้อง ทำการแก้ไขโดยการเจาะคอ 4. ประเมนิ อาการและอาการแสดงของ pulmonary embolus ได้แก่ อาการเจบ็ หนา้ อก หายใจลำบากและหายใจเรว็ มไี ข้ ไอเป็นเลือด และมีข้อบง่ ชี้ ของหัวใจข้างขวาล้มเหลว 5. ประเมินอาการและอาการแสดงของปอดบวมนำ้ อย่างเฉียบพลัน ไดแ้ ก่ การหายใจลำบาก ฟังปอดไดเ้ สียง rales ไอบ่อย เสมหะเปน็ ฟองสีชมพู และมี อาการเขียว 6. ตรวจนับอตั ราการให้น้ำทางหลอดเลือดดำ ปรกึ ษาแพทย์ ถ้าจำนวน fluid ที่ให้ มากกว่า 125 ซซี /ี ชม. เพราะการใหน้ ำ้ มากเกินไปหลงั ผ่าตัดทรวงอก อาจเปน็ สาเหตุของนำ้ ในระบบ ไหลเวยี นมากเกินไป (circulatory overload) 7. ประเมินอตั ราการเต้นของหวั ใจ เพอื่ ดวู า่ มีการเตน้ ของหัวใจที่ผิดปกติโดยเฉพาะอย่าง ยิง่ atrial fibrillation, atrial flutter และ parosyamal atrial tachycardia การเต้นผดิ ปกตขิ องหัวใจ เป็นสิ่งทพ่ี บไดบ้ ่อยหลงั ผา่ ตัดทรวงอก จังหวะการเตน้ ของหัวใจที่ผดิ ปกติเป็นผลมาจากปัจจัยรว่ มต่าง ๆ รวมทงั้ การเพม่ิ การกระตุ้นเส้นประสาท vagus, ภาวะ hypoxia, การเคลื่อนของ mediastinal และความ ผิดปกติของ pH ของเลอื ด 8. ประเมนิ แผลผา่ ตัดทกุ 4 ชวั่ โมง เพอื่ ประเมินการมเี ลอื ดออก ถา้ มีเลือดออกต้อง ประเมินบ่อยข้นึ เปน็ ทุก 1 – 2 ช่วั โมง 9. ประเมินการไหลของท่อระบายจากทรวงอก เพื่อประเมินอาการแสดงของการมี

39 เลือดออก 10. ประเมินอาการและอาการแสดงของ hypovolemic shock ได้แก่ ชพี จรเตน้ เรว็ BP ต่ำลง กระสบั กระส่ายและระดบั ความรสู้ กึ ตัวลดลง ผวิ หนงั ซีด เยน็ และหายใจเรว็ ขนึ้ 11. ประเมินการเกิดการอกั เสบของหลอดเลอื ดดำ ไดแ้ ก่ มีอาการบวมของขาข้างใดข้างหน่ึงและกดเจ็บ, แดง, ร้อน เกิดการอักเสบของ หลอดเลือดดำเป็นผลจากการดมยาสลบและการไม่เคล่ือนไหวร่างกายจะทำให้ vasomotor tone ลดลง ทำใหม้ ีการ ไหลเวยี นกลับลดลงและมีเลอื ดค่ังอยู่ในอวยั วะสว่ นปลาย 12. กระตนุ้ ผ้ปู ว่ ยให้ออกกำลังขา ไม่วางหมอนไวใ้ ตเ้ ข่า ไม่นั่งไขวห่ า้ งหรือนง่ั นาน ๆ เพื่อ ป้องกนั การเกิด venous stasis ซ่งึ จะช่วยลดภาวะเส่ียงตอ่ การเกิดการอักเสบของหลอดเลือดดำ ปญั หา 2 ประสทิ ธภิ าพในการทำทางเดนิ หายใจใหโ้ ล่งลดลง เน่ืองจากมเี สมหะมาก และ การไอทม่ี ปี ระสทิ ธภิ าพลดลงเนือ่ งจากความเจ็บปวด วตั ถปุ ระสงค์ ป้องกันการอุดกั้นทางเดินหายใจ เกณฑก์ ารประเมิน 1. ทางเดินหายใจโล่งฟงั ไมพ่ บเสยี งเสมหะ 2. ผู้ปว่ ยไอเอาเสมหะออกไดอ้ ยา่ งมีประสิทธิภาพ กิจกรรม การพยาบาล 1. จัดใหผ้ ปู้ ่วยนอน semi fowler’s position เมือ่ vital signs ของผู้ป่วยคงที่แลว้ 2. กระตุ้นใหผ้ ปู้ ว่ ยไอ และหายใจลึก ๆ อย่างน้อยทุก 1 หรือ 2 ช่วั โมง ในช่วง 24 – 48 ชว่ั โมงแรกหลังผ่าตัด 3. จัดตารางการไอและการหายใจลกึ ๆ ในชว่ งเวลาหลงั จากยาแกป้ วดออกฤทธิ์สูงสุด (15 – 20 นาที หลงั ให้ยาทางหลอดเลอื ดดำ และ 30 -45 นาที หลงั ใหย้ าทางกลา้ มเน้ือหรอื ใต้ผิวหนงั ) 4. ประเมินเสยี งหายใจก่อน และหลังการไอ เพอื่ ประเมนิ ประสิทธิภาพของการไอ 5. ใหก้ ารสนับสนนุ และความมน่ั ใจกับผู้ปว่ ย - อธบิ ายวา่ การฝกึ การหายใจจะไม่ทำอนั ตรายต่อเน้ือปอดหรอื แผลผ่าตดั - ใหผ้ ้ปู ว่ ยใชม้ ือประคองแผลผา่ ตดั ขณะไอหรือหายใจลึก ๆ - แนะนำใหผ้ ู้ปว่ ยจบิ น้ำอุน่ จะช่วยใหเ้ กิดการผ่อนคลาย และช่วยให้การไอมี ประสทิ ธภิ าพย่ิงขึน้ 6. ดแู ลให้ผปู้ ว่ ยไดร้ ับนำ้ อยา่ งเพียงพอ และอากาศทห่ี ายใจเขา้ มีความช้ืนอยา่ งเพยี งพอ เพอื่ ให้เสมหะอ่อนตัว ทำใหเ้ สมหะถูกขบั ออกได้โดยงา่ ย 7. ติดตามผล chest x-ray เพ่ือค้นหาภาวะปอดแฟบและการตดิ เชอื้

40 8. ในกรณีที่ผู้ป่วยไอไม่มีประสิทธิภาพ อาจต้องใช้เครื่องดูดเสมหะดูดออก การดูด เสมหะควรทำอยา่ งระมัดระวงั เพื่อหลีกเล่ียงการทำใหแ้ ผลผ่าตดั ท่ปี อดแยก ปญั หา 3 ปวดเนื่องจากการทำผ่าตดั วตั ถุประสงค์ ลดอาการปวดแผลผา่ ตัด เกณฑก์ ารประเมิน 1. ผู้ปว่ ยบอกวา่ อาการปวดแผลลดลง 2. ผ้ปู ว่ ยหลบั พักผอ่ นได้ กจิ กรรมการพยาบาล 1. ใหย้ าแกป้ วดตามแผนการรักษา 2. ให้ยาแกป้ วดก่อนที่ผปู้ ่วยจะมอี าการเจบ็ ปวดรนุ แรง 3. ประเมินประสทิ ธิภาพของยาแกป้ วด และหลีกเลีย่ งการใชย้ าแก้ปวดเกินขนาด เพื่อ ป้องกันการกดการหายใจ และกดการไอ 4. ใช้วิธีลดความเจบ็ ปวดโดยไมใ่ ช้ยา เช่น การจดั ท่าทถี่ ูกต้อง การใช้เทคนิคการผ่อนคลาย ปญั หา 4 การเคลือ่ นไหวของร่างกายบกพร่อง เน่ืองจากความเจ็บปวด และกลา้ มเนื้อถูกตัดและ การถูกจำกัดท่า วตั ถุประสงค์ ผู้ป่วยเคล่อื นไหวร่างกายไดต้ ามปกติ ไม่มีการตดิ ของข้อไหล่ เกณฑ์การประเมนิ 1. ผ้ปู ว่ ยเคลอ่ื นไหวร่างกายไดต้ ามปกติ 2. ไมม่ กี ารตดิ ของข้อไหล่ กจิ กรรมการพยาบาล 1. จดั ท่าของผปู้ ่วยในระยะพักฟื้น ดังน้ี 1.1 ใหน้ อนตะแคงด้านท่ไี ม่ได้ทำผา่ ตัดในกรณีผปู้ ่วยทำผ่าตดั wedge resection หรอื segmentectomy) จนกวา่ ผ้ปู ่วยจะรู้สึกตัวดี เพ่ือป้องกันการสำลกั 1.2 จัดทา่ Semi fowler’s (ศีรษะสงู 30 – 45 ) เมือ่ Vital signs stable ดแี ล้วทา่ น้ีจะ ช่วยใหป้ อดขยายตัวได้ดขี ้ึน และทอ่ ระบายทรวงอกระบายออกได้ดี 1.3 หลกี เลี่ยงท่านอนตะแคงดา้ นท่ีทำผา่ ตดั ถ้าผู้ป่วยทำผ่าตัดแบบ wedge resection และ segmentectomy เพราะทา่ นนอนตะแคงดา้ นตรงข้ามกบั ข้างท่ีทำผ่าตดั จะชว่ ยใหป้ อดทเี่ หลืออย่ขู ยายตวั ได้ดี 1.4 หลกี เล่ยี งท่านอนตะแคงอย่างเต็มที่หลังผ่าตดั ปอดออกท้ังข้าง เพราะท่านอนตะแคง อย่างเต็มท่อี าจเป็นสาเหตใุ ห้ mediastinal เอยี งและไปกดปอดด้านท่เี หลืออยู่ 2. พลิกตัวผูป้ ่วยอย่างนมุ่ นวลทุก 1 – 2 ชั่วโมง ถา้ ไมม่ ีข้อหา้ ม การพลิกตวั บ่อย ๆ จะช่วย สง่ เสริมการเคล่ือนไหว การไหลเวียนเลอื ดและการระบายอากาศและน้ำจากชอ่ งเย่ือหุ้มปอด

41 3. หลีกเลยี่ งการดึงร้งั ของท่อระบายทรวงอกในขณะเปลยี่ นทา่ และตรวจสอบว่าสายหักพับ หรือ มอี ะไรมากดทับสายยาง 4. กระตุ้นการฟน้ื ฟสู มรรถภาพหลังผ่าตดั ปอด เม่ือสภาวะของผูป้ ว่ ยคงท่ี การมี Early ambulation จะช่วยสง่ เสรมิ การไหลเวยี นอากาศเขา้ ปอด และการไหลเวียนเลือด 5. เร่ิมใหผ้ ปู้ ่วยออกกำลังและไหลข่ า้ งทที่ ำผ่าตดั โดยทำ passive ROM หลังจากฟืน้ จากการให้ ยาสลบ 4 ชั่วโมง การออกกำลังควรทำ 2 ครั้ง ทุก 4 – 6 ชั่วโมง ในระยะหลังผา่ ตัด 24 ชวั่ โมงแรก ตอ่ จากนนั้ เพ่ิมข้นึ เปน็ 10 – 20 ครง้ั ทุก 2 ชั่วโมง การออกกำลังจะช่วยปอ้ งกนั ข้อไหลข่ ้างที่ทำผ่าตดั ตดิ แข็ง 6. ให้ผู้ปว่ ยทำ active ROM เริ่มเมื่อสภาพของผู้ป่วยพรอ้ ม 7. กระตนุ้ ใหผ้ ้ปู ่วยใชแ้ ขนท่ีอยู่ขา้ งเดยี วกบั ทรวงอกท่ที ำผา่ ตัด ทำกจิ วตั รประจำวัน (เช่น รับประทานอาหาร เอ้ือมมอื แต่งตัว) ใส่ไม้กน้ั เตียงดา้ นขา้ งทผ่ี ู้ปว่ ยทำผา่ ตดั กระตุ้นใหผ้ ปู้ ่วยใช้มือจบั และ สอนใหผ้ ปู้ ่วยใชแ้ ขนดา้ นน้ตี ิดตอ่ กันไปจนถึงกลับบา้ น ซึง่ การใช้แขนและไหล่ขา้ งทที่ ำผ่าตัดอยา่ งปกติ จะ ชว่ ยลดการดึงร้ังของกล้ามเน้ือ 8. ประเมนิ การตอบสนองตอ่ การทำกิจกรรม และการออกกำลัง สงั เกตอาการแสดงของการหายใจ ลำบาก การหายใจตื้น ๆ และอาการอ่อนเพลยี 9. ให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างเพียงพอในช่วงระหว่างเวลาท่ีจะทำกิจกรรมคร้ังต่อไป การพักผ่อนอย่าง เพยี งพอจะช่วยให้ผ้ปู ่วยร่วมมอื ในการทำกจิ กรรมได้อย่างเต็มที่ ปญั หา 5 มภี าวะเครยี ดเนื่องจากแบบแผนการดำเนนิ ชวี ติ เปลย่ี นแปลงต้องพึง่ พาผอู้ ่นื วตั ถุประสงค์ ลดภาวะเครียดของผ้ปู ่วย เกณฑก์ ารประเมิน 1. ผูป้ ว่ ยหน้าตาสดช่นื ไม่มีอารมณ์หรือหงุดหงิดง่าย 2. ผ้ปู ่วยยอมรับสภาพการเจ็บปว่ ยของตนเอง ไม่บ่นถึงสภาพความเจ็บปว่ ยทตี่ อ้ งพงึ่ พาผูอ้ ่ืน กจิ กรรมการพยาบาล 1. เปดิ โอกาสใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ ะบายความรสู้ กึ 2. ใหผ้ ู้ปว่ ยพูดคุยกับผู้ป่วยทีไ่ ดร้ ับการผา่ ตัดแบบเดียวกันและปรับตวั ได้ดี เพ่ือเป็นแหล่ง สนบั สนุนดา้ นกำลงั ใจ 3. อธบิ ายให้ผปู้ ่วยเขา้ ใจวา่ หลงั ผ่าตดั ปอดการฟน้ื ฟูสมรรถภาพปอดโดยการฝกึ การหายใจเข้า ออกลกึ ๆอย่างสมำ่ เสมอ จะช่วยใหป้ อดขยายตัวได้ดขี ึ้น เนื้อเย่อื ต่างๆได้รับออกซิเจนมากขน้ึ ผปู้ ่วยก็ จะทำกิจกรรมต่างๆได้มากขึ้น 4. ให้การดแู ลช่วยเหลือผปู้ ว่ ยในการทำกจิ วตั รประจำวนั ตา่ งๆดว้ ยความเต็มใจและให้ผู้ป่วยทำ ด้วยตนเองบ้างเท่าท่ีจะทำได้

42 5. สนบั สนุนและชมเชยเมื่อผปู้ ่วยทำกิจกรรมดว้ ยตนเอง ซง่ึ จะชว่ ยสง่ เสรมิ ให้ผปู้ ว่ ยพัฒนา ตนเองไปเร่อื ย ๆ จนสามารถช่วยตนเองได้ ปัญหา 6 ขาดความรู้เกี่ยวกบั การดแู ลตนเองเม่ือกลับไปอยู่บ้าน วัตถุประสงค์ ผปู้ ่วยมคี วามรู้เก่ียวกบั การดแู ลตนเอง เกณฑ์การประเมนิ ผ้ปู ว่ ยบอกการปฏิบัตติ นเมือ่ กลับไปอยู่บ้านได้ถูกต้อง กิจกรรมการพยาบาล 1. จดั เตรยี มการสอน การเตรียมตัวกอ่ นจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล ในเร่ืองต่อไปนี้ 1.1 การดแู ลแผล การสังเกตการติดเช้อื บรเิ วณแผล 1.2 โปรแกรมออกกำลงั กายอย่างต่อเนื่อง 1.3 กิจกรรมท่ีเปน็ ข้อหา้ ม เช่น ควรหลีกเลย่ี งการยกของหนัก และหลีกเลย่ี ง สภาพแวดล้อมที่ระคายเคืองต่อระบบหายใจ 1.4 อาการแสดงท่ีผิดปกติที่จะต้องมาพบแพทย์ เชน่ การตดิ เชือ้ ในระบบทางเดินหายใจ 1.5 ความสำคัญของการมาตรวจตามนัด ปอดอักเสบ (Pneumonia) ปอดอักเสบ หรือ ปอดบวม (Pneumonia, Pneumonitis) เป็นการเกิดกระบวนการอักเสบ ของถุงลมปอดและเนื้อเย่ือโดยรอบทำให้เน้ือปอดแข็ง และอาจมีหนองในถุงลมปอด ทำให้ปอด ทำ หน้าที่ได้ลดลง เกิดอาการหายใจหอบเหน่ือย และอาจรุนแรงถึงเสียชีวิตได้ เกิดจากสาเหตุหลัก 2 กลุ่ม คือ ปอดอักเสบท่ีเกดิ จากการติดเชอ้ื และปอดอักเสบทไี่ มไ่ ด้เกิดจากการติดเชอื้ โดยทั่วไปพบ ปอดอกั เสบท่ี เกดิ จากการติดเชือ้ มากกวา่ ชนิดของปอดอกั เสบจำแนกได้หลายแบบ การแบ่งชนิดของโรคปอดอักเสบ 1.แบ่งตามสาเหตกุ ารเกิด คือ 1.1 ปอดอกั เสบจากเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial Pneumonia)ซ่งึ พบเปน็ สาเหตสุ ว่ นใหญข่ องโรคน้ที ี่พบ บ่อยและรักษาได้ง่ายไดแ้ ก่Pneumococcus ท่ีพบ นอ้ ยแตร่ ้ายแรงได้แกเ่ ชื้อStaphylococcus Streptococcus Klebsiella 1.2 ปอดอักเสบจากไวรัส เช่น หดั ไขห้ วดั ใหญ่ อีสุกอีใส ฯลฯ

43 1.3 ปอดอักเสบจากเช้ือไมโครพลาสมา (Mycoplasma Pneumonia)ซ่ึงทำให้เกดิ ปอดอักเสบชนิด ทีเ่ รยี กวา่ Atypical Pneumonia เพราะมักไมม่ ีอาการหอบ อยา่ งชัดเจน 1.4 ปอดอกั เสบจากเชื้อริคเก็ตเซีย (Rickettsia) 1.5 ปอดอักเสบจากเชือ้ โปรโตซวั (Protozoa Pneumonia)เช่น Pneumosystis carini ที่พบในผู้ป่วย โรคเอดส์ 1.6 ปอดอักเสบจากเชื้อรา (Fungal Pneumonia) พบได้ค่อนข้างน้อย แตร่ ุนแรง 1.7 ปอดอกั เสบจากสารเคมี (Chemical Pneumonia)สารเคมีท่ีพบบ่อยได้แกน่ ้ำมนั กา๊ ด ซึ่งผู้ปว่ ย สำลกั เข้าไปในปอด 1.8 ปอดอกั เสบจากการแพ้ (Allergic Pneumonia)การแพภ้ มู ติ วั เอง ภมู ิต้านทานตำ่ ไดแ้ ก่ ผูป้ ่วย โรคเอสแอลอี (SLE) ทารกคลอดก่อนกำหนด ทารกแฝด เดก็ ขาดสารอาหาร ผูส้ ูงอายุ ผ้ปู ่วยพิษสรุ าเรื้อรงั ผปู้ ่วยเอดส์ ผ้ปู ว่ ยเบาหวาน ผทู้ ก่ี นิ ยาสเตียรอยด์นาน ๆ ฯลฯ 2.แบง่ ตามพยาธิสภาพ คือ 2.1 ปอดอกั เสบเฉพาะกลีบใดกลีบหนงึ่ (Lobar Pneumonia) หมายถงึ มีการอักเสบของปอดทงั้ หมด หรือเฉพาะปอดบางกลีบหรือ หลายกลีบและถ้ามีการอกั เสบของปอดทั้งสองขา้ งเรียกว่า Bilateral pneumonia หรือ double pneumonia 2.2 ปอดอกั เสบเพยี งสว่ นใดส่วนหนงึ่ (Segmental Pneumonia)หมายถึง มกี ารอักเสบเรมิ่ ที่หลอดลม ฝอย (Bronchilole) ซงึ่ ทาํ ใหม้ กี ารอุดก้ันของนํา้ เมือกปนหนอง (Mucopulent exudate) เป็นผลให้เกดิ การรวมตัวและแขง็ ตวั (consolidated patches) ของเชื้อโรค 2.3 ปอดอกั เสบเป็นหย่อมๆ รอบๆ หลอดลมกระจายทั่วไปหรือเฉพาะกลีบก็ได้ (Bronchopneumonia) 2.4 ปอดอักเสบในผนังถุงลม (Interstitial Pneumonia หมายถงึ มกี ารอักเสบของผนังถงุ ลม (Interstitium) และมีการกระจายการอักเสบไปทหี่ ลอดลมฝอย (Broncholitis) รอบๆหลอดลม (Peribronchiolar) และเนอ้ื เย่ือระหว่างหลอดลมเล็ก (Interlobar tissues) ) มีจุดเล็กๆ แทรกอยู่ในถุงลม จากภาพรงั สปี อด จะมีจุดขาวๆ แทรกอยใู่ นปอดท่ัวไป 3.แบง่ ตามลักษณะการเกดิ คอื 3.1 เกดิ จากเสมหะค่ังในหลอดลมและปอดในคนท่ีร่างกายอ่อนแอ (Hypostatic Pneumonia) 3.2 ปอดอกั เสบจากการสำลกั ส่ิงตา่ งๆ เข้าไปในหลอดลม (Aspirated Pneumonia) 4.แบง่ ตามสภาพแวดล้อมทเ่ี กิดปอดอักเสบ คือ 4.1 ปอดอักเสบในชุมชน (community- acquired pneumonia - CAP) หมายถึง ปอดอกั เสบทเ่ี กดิ จากการติดเช้ือทเ่ี กดิ นอกโรงพยาบาลโดยไมร่ วมปอดอกั เสบท่ีเกิดขึ้นหลงั จำหนา่ ยผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลภายในเวลาไม่เกนิ 2 สัปดาห์ 4.2 ปอดอกั เสบในโรงพยาบาล (nosocomial pneumonia หรอื hospital-

44 acquired pneumonia -HAP) หมายถึง ปอดอกั เสบจากการตดิ เช้ือทีเ่ กิดข้ึนหลงั จากผู้ป่วยนอนรักษา ในโรงพยาบาลแล้วอยา่ งน้อย 48-72 ชวั่ โมง 4.3 ปอดอักเสบจากการใช้เครอื่ งช่วยหายใจ (ventilator-associated pneumonia; VAP) หมายถงึ ปอดอักเสบตดิ เช้อื ในโรงพยาบาลท่ีเกิดข้นึ หลังจากการใสท่ ่อหายใจและใชเ้ คร่ืองชว่ ยหายใจใน 48 ชวั่ โมง ซึ่งพบมากกวา่ ร้อยละ 50 ของผู้ปว่ ยปอดอักเสบในโรงพยาบาล(Smith& Herchline, 2015) จากการ สำรวจในประเทศสหรฐั อเมริกาในปี 2012 พบว่ามีความซุกปอดอักเสบจากการใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ 0-4.4 คร้งั ตอ่ การใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ 1,000 วนั (CDC,2016) สำหรบั ประเทศไทยจากการรายงานของสำนกั ระบาดวิทยา กรมควบคุมโรคกระทรวงสาธารณสขุ (2557) พบความชกุ จำนวน 193,154 คน คิดเป็นอตั รา การปว่ ย 299.66 ตอ่ ประชากรแสนคน เสยี ชวี ิต 856 คน คิดเปน็ 1.33.คน ต่อแสนประชากรสว่ นมากพบ ในผู้สงู อายุท่ีอายมุ ากกวา่ 65 ปี และเป็นการคดิ เช้ือท่ีรุนแรง สว่ นปอดอักเสบในโรงพยาบาลจากการใช้ เคร่อื งช่วยหายใจ (VAP) มีอัดราการเกดิ ระหวา่ ง 10-41.7 ครงั้ ต่อการใช้เครื่องชว่ ยหายใจ 1,000 วนั (สุนนั ทา จำเนยี รสุข, วารนิ ทร์ บนิ โฮเซ็น น้ำออ้ ย ภกั ดวี งศ์ 2558) และแตกต่างกันขึน้ อยู่กับแตล่ ะหนว่ ยงาน สำหรบั โรงพยาบาลในกรุงเทพมหานคร จากการตรวจประเมนิ วิธปี ฏบิ ัตทิ ่เี ป็นเลศิ เพ่ือการดูแลผปู้ ่วยของ สำนกั การแพทย์กรุงเทพมหานคร โดยสำรวจโรงพยาบาล 8 แห่งในสังกัดกรงุ เทพมหานครในปี 2557 พบวา่ มอี ัตราปอดคดิ เชือ้ เนื่องจากการใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ 1.8 คร้งั ต่อการใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ 1.000 วัน (สำนักการแพทย์ กรุงเทพมหานคร, 2557) โรงพยาบาลนครนายก 17.1 ครั้งต่อการใช้เครื่องช่วยหายใจ 1,000 วนั (เพ็ญศรี ละออ, รตั นา เอกจริยาวัฒน์, 2552) 5.โรคปอดบวมชนดิ เฉียบพลัน (Acute pneumonia) เปน็ การติดเชอื้ ในปอดอย่างแข็งขนั ซ่ึงส่งผลใหบ้ คุ คลทม่ี ีความเสี่ยงไดร้ บั เชื้อจุลนิ ทรีย์ โรคปอดบวม เฉียบพลนั เป็นสาเหตุการตายอันดับต้น ๆ ในสหรัฐอเมริกาท่ีเกิดจากการติดเชื้อ ปจั จัยเสี่ยงการเกดิ โรคและ สิ่งมีชีวติ ทีเ่ ก่ยี วข้องกบั จุลนิ ทรยี ต์ ่างกนั หากปอดอักเสบพฒั นาในชุมชนกบั สภาพแวด ลอ้ มท่เี กีย่ วขอ้ งกับ การดูแลสขุ ภาพ การพฒั นาแนวทางที่กระชับและครอบคลมุ ไดน้ ำไปสกู่ ารปรบั ปรงุ ในการจดั การปัญหา อยา่ งไรกต็ ามการเกดิ ขน้ึ ของสิ่งมีชวี ติ ท่ดี ือ้ ยาหลายชนิดและการเพิ่มขึน้ ของอัตราร้อยละของประชากร ผู้สูงอายุทำให้มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตอยา่ งมาก ปจั จบุ นั นิยมจำแนกตามสภาพแวดลอ้ มที่เกิดปอดอกั เสบเปน็ เพ่อื ประโยชนใ์ นการวินจิ ฉยั และดแู ล รกั ษาต้ังแต่แรก สาเหตุการเกิดโรคปอดอักเสบ (Causes) 1. การติดเช้อื 1.1 การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน โดยการรบั เอาละอองน้ำมกู น้ำลาย หรือ คลุกคลีสมั ผัสกบั คนที่ เป็นโรคหรอื พาหะนำโรค การใช้ของที่เปรอะเปื้อนสารคัดหล่ังของผู้ป่วย เช่น ผู้ท่ีสัมผัสใกลช้ ิดผู้ป่วย อยู่ใน สถานทีห่ รอื ชุมชนแออดั ท่ีมผี ตู้ ิดเช้อื

45 1.2 การติดเชื้อเข้าทางกระแสเลือด จากการมีแผลติดเชื้อ เช่น แกะสิว ฉีดยาเสพติดโดยใช้อุปกรณ์ การฉีดยาทไ่ี ม่สะอาด 1.3 การติดเชอ้ื จากการลุกลามโดยตรงจากการติดเช้ือทอี่ วัยวะขา้ งเคียงปอด เช่น เป็นฝใี นตับแตกเข้าสู่ เนือ้ ปอด 1.4 การติดเช้ือจากการสำลัก ไม่ว่าจะเป็นเศษอาหาร สารเคมี หรือน้ำเข้าสู่ปอด เช่น ผู้ท่ีสำลักอาหาร ผ้ทู ี่จมนำ้ มกี ารสำลักน้ำ การใส่สายให้อาหารไมถ่ งึ กระพาะอาหาร โรคปอดอักเสบอาจเกิดได้ทั้งจากไวรัส แบคทีเรีย และเช้ือรา ซึ่งแตกต่างกันในแต่ละกลุ่มอายุ และ สภาพแวดล้อมที่เกดิ ปอดอกั เสบ ตัวอย่างเชอ้ื ท่ีพบบ่อย เช้อื แบคทีเรยี เช้ือ ขอ้ มูล streptococcus pneumoniae พบไดบ้ ่อยทีส่ ุดในคนทุกวัย มักทำให้เกิดอาการปอดอกั เสบเฉียบพลันและรุนแรง haemophilus influenzae พบมากในทารกและผูป้ ว่ ยหลอดลมอกั เสบเรอ้ื รัง staphylococcus aureus ทำให้ปอดอักเสบชนิดร้ายแรง พบบ่อยในผู้ที่ติดยาเสพติดด้วยเข็มที่ไม่ผ่าน กรรมวิธีฆ่าเช้ือ และอาจพบเปน็ ภาวะแทรกซ้อนของไขห้ วัดใหญ่ klebsiella pneumoniae ทำใหเ้ ปน็ ปอดอกั เสบชนิดรา้ ยแรงในผู้ป่วยทีด่ ่ืมแอลกอฮอล์จดั เชื้อไวรัส: ไวรัสไข้หวัดใหญ่ (influenza virus) อีสุกอีใส-งูสวัด (varicella-zoster virus) ไวรัสอาร์เอสวี (respiratory syncytial virus/RSV) ไวรัสค็อกแซกกี (coxsackie virus) ไวรัสเริม (herpes simplex virus/HSV) เปน็ ตน้ เช้ือไมโครพลาสมา: mycoplasma pneumoniae เป็นเชื้อราแบคทีเรียแต่ไม่มีผนังเซลล์ จัดว่าอยู่ก้ำกึ่ง ระหว่างไวรัสกับแบคทีเรีย มักทำให้เกิดปอดอักเสบที่มีอาการไม่ชัดเจน (มีอาการไข้ ไอ ปวดเม่ือย คลาย ไขห้ วัดใหญ่ หรือหลอดลมอักเสบเฉยี บพลัน โดยไม่มอี าการหอบรุนแรง การตรวจ ฟังปอดในระยะแรกมัก ไม่พบสิ่งผิดปกติ) มักพบในวัยรุ่นและวัยหนุ่มสาว ถ้าพบในวัยกลางคนและผู้สูงอายุ อาจมีอาการรุนแรง บางครัง้ พบมีการระบาด เช้ือรา: นิวโมซิสติสคารไิ น (pneumocystis carinii) เป็นสาเหตุของปอดอกั เสบในผู้ป่วยเอดส์ นอกจากน้ี ยั ง อ า จ เกิ ด จ า ก เชื้ อ ร า อ่ื น ๆ เช่ น histoplasma capsulatum, blastomyces dermatitidis, coccidioides minutes, cryptococcus, aspergillus เปน็ ต้น 2. สารเคมี หรือมลพิษทางอากาศ เชน่ ฝนุ่ ละออง ควันพษิ รวมถงึ การหายใจเอาสารเคมีบางอย่างเข้า ไปในปอดติดต่อกันเป็นเวลานาน ซึ่งเป็นกรณีท่ีมักเกิดกับผู้ท่ีต้องทำงานในสถานที่ที่มีละอองสารเคมี เช่น เหมืองถ่านหิน งานเชอ่ื มโลหะ รวมถึงการเผาไหม้เชื้อเพลิงในการประกอบอาหารและขบั เคล่ือนเคร่ืองจักร ต่างๆ สารพิษเข้าไปในปอดติดต่อกันเป็นเวลานาน ก่อให้เกิดการระคายเคืองภายในปอด และส่งผลให้เกิด การอกั เสบของปอด (Chemical Pneumonia)

46 3. การแพ้ ภาวะ Hypersensitivity pneumonitis (HP) หรือภาวะภูมิไวก่ออาการแพ้ เป็น ภาวะที่มีการตอบสนองของร่างกาย ร่วมกับมีปอดอักเสบ (Inflammation) เน่ืองจากส่ิงกระตุ้นจาก ภายนอก (Extrinsic allergic alveolitis) ที่เขา้ ไปภายในปอดผา่ นการหายใจ (Inhalation) การรวมกันของปฏิกิริยาการแพ้และปฏิกิริยาของระบบภูมิคุ้มกันสามารถทำให้ปอดถูกทำลายได้ เมื่อ ได้รับสัมผัสสารเคมีหรือส่ิงกระตุ้นมากข้ึนระบบภูมิคุ้มกันจะตอบสนองต่อปฏิกิริยาการแพ้ทำให้เกิดการ อกั เสบเร้ือรัง การอักเสบเป็นผลมาจากเซลล์เม็ดเลือดขาวสร้างขึ้นในผนังของถุงลมและหลอดลม เม่ือมีการ สะสมเพ่ิมข้ึนอาการจะเพ่ิมข้ึนและทำลายปอดมากข้ึน เกิดโรคปอดอักเสบจากการแพ้ (Allergic Pneumonia) ปจั จยั สง่ เสรมิ การเกิดโรคปอดอักเสบ 1. ร่างกายมีความต้านทานต่อเชื้อต่ำ เช่น ทารกคลอดก่อนกำหนด เด็กเล็ก ผู้สูงอายุ เช้ือเข้าสู่ ร่างกายไดง้ า่ ยมากขึน้ 2. หลอดลมถูกอุดกั้น เช่น หลอดลมอุดก้ันเร้ือรัง มะเร็ง และหอบหืด เป้นต้น เม่ือเกิด การอุดกั้น จะขัดขวางการขับมูก หรือเสมหะของทางเดินหายใจเกิดการสะสมของเสมหะ ทำให้เกิดการติดเชื้อที่ปอด ได้ในท่ีสดุ 3. การจำกัดการเคล่ือนไหว และหายใจเขา้ ไม่เตม็ ที่ เช่น ผู้ป่วยหลังผ่าตัดท่ีนอนพัก อยกู่ ับเตียง การนอนนิ่งๆเป็นระยะเวลานาน ปอดไม่สามารถขยายตัวได้เต็มที่ขณะอยู่ในท่านอนหรือขับเอาเสมหะ ออกมาได้ตามปกติ ประสิทธิภาพการไอลดลง เกิดการสะสมของเสมหะ จะเกิดปอดอักเสบจากเสมหะค่ัง (Hypostatic pneumonia) และทำให้เกิดการตดิ เชื้อท่ีปอดไดใ้ นที่สดุ 4. การสูบบุหรี่ เนื่องจากในควันบุหร่ีมีสารเคมีมากกว่า 4,000 ชนิด สารและแก๊สเหลา่ นี้ก่อให้เกิดการ ระคายเคืองต่อเยื่อบุหลอดลมและถุงลมจนนำไปสู่การอักเสบเรื้อรัง ทำให้เนื้อปอดอักเสบและเสื่อม สมรรถภาพในท่สี ุด 5. โรคทางพนั ธุกรรม เช่น โรคพรอ่ งสาร alpha-1-antitrypsin (AAT) ซ่งึ เป็นเอนไซม์ทผี่ ลิตในตับแล้ว หล่ังเข้าสู่กระแสเลือดเพ่ือป้องกันไม่ให้ปอดถูกทำลายจากสารต่างๆ โรคนี้จึงสามารถเกิดได้ท้ังกับคนวัย หนมุ่ สาว และผ้ใู หญ่ 6. ด่ืมสุรามากเกนิ ไป สุรากดกลไกปอ้ งกันของร่างกาย และการเคล่ือนท่ีของเม็ดเลือดขาวรวมถึงเซลล์ แมคโครฟาจ 7. ไดร้ ับเช้ือในโรงพยาบาล หรือในชุมชนมากเกินไป 8. อยู่ในอากาศทีเ่ ยน็ ชน้ื เป็นแหล่งสะสมของเชอ้ื ต่างๆ 9. การได้รับยาสเตียรอยด์ติดต่อกันเป็นระยะเวลานาน เช่น ผู้ป่วยเอดส์ เบาหวาน ตับแข็ง ไตวาย เรอื้ รงั มะเร็ง เปน็ ตน้ เน่ืองจากสารสเตยี รอยดม์ ฤี ทธิล์ ดการทำงานของระบบภมู ิค้มุ กันของรา่ งกาย พยาธิสภาพโรคปอดอักเสบ

47 โรคปอดอักเสบทม่ี กี ารติดเชอ้ื ในทางเดินหายใจจากการหายใจหรือสดู ดม แบง่ เปน็ 3 ระยะ ได้แก่ 1.ระยะบวมคั่ง (stage of congestion) เม่ือเช้ือโรคเข้าสู่ปอดและมีการแบ่งตัว เกิดการ อักเสบร่างกายมีกลไกป้องกันตัวตอบสนองต่อการอักเสบ มีเลือดมาค่ังบริเวณท่ีเกิดอักเสบหลอดเลือดแดง ขยายตัว มีเช้ือโรค WPC ไฟบริน RBC ออกมาจบั กินส่ิงแปลกปลอมระยะนี้ใช้เวลา 24-45 ช่ัวโมง หลังจาก เชื้อโรคเข้าสู่ปอด 2. ระยะปอดแข็ง (stage of consolidation) หลอดเลือดฝอยท่ีผนังถุงลมปอดขยายตัวมากขึ้นทำ ให้เน้ือปอดมีสีแดงจดั (Red hepatization) หากอักเสบรุนแรงเช่ือโรคจะลุกลามไปยัง เนื้อปอดด้วย เม็ด เลือดขาวจะมีจำนวนเพิ่มมากขึ้นเพื่อจับกินเช้ือโรค มีสิ่งคัดหลังคล้ายหนอง (exudate) เซลล์ไพลีมอร์ไฟ และไฟบริน ทำให้หลอดเลือดฝอยที่ผนังถุงลมหดตัว การแลกเปล่ียนกา๊ ซไม่เพียงพอ เกิดการอุดกนั้ ทางเดิน อากาศ ทำให้ความดนั ในถงุ ลมลดลงเลือดท่ีไปเล้ียงรา่ งกายขาดออกซิเจน ระยะนีใ้ ช้เวลา 3-5 วัน 3. ระยะปอดฟื้นตัว (stage of resolution) หากร่างกายสามารถต่อต้านเช้ือโรคที่เข้าสู่ปอดได้โดย WBC สามารถจับกันสิ่งแปลกปลอมได้หมด ร่างกายเอนไซดม์มาละฝ่ายไฟบริน WBC และหนองออกมา เป็นแสมหะ การอักเสบจะหายไปเกดิ พงั ผืดแทน กินเวลาไมเ่ กิน 6 สปั ดาห์ อาการและอาการแสดง มกั มอี าการไข้ ไอ เจบ็ หน้าอก และหอบเหน่ือย เป็นสำคญั ระยะแรก: มีอาการคลา้ ยไขห้ วดั นำมาก่อน คอื มไี ข้ ไอแห้งๆ หนาวสนั่ มาก ระยะต่อมา: อาการไอมีเสมหะเหนียวสีขาวข้นปนเหลือง เขียว บางรายอาจมีสีสนิมเหล็ก หรือมีเลือดปน เนื่องจากเสมหะเหนียวข้นไอลำบากจึงมีอาการเจ็บหน้าอก แบบเจ็บแปลบ (Sharp pain) เวลาหายใจเข้า หรือไอแรงๆ บริเวณท่ีมีการอักเสบของปอด อาจมีอาการปวดร้าวไปท่ีหัวไหล่ สีข้าง หรือท้อง มีอาการ หายใจหอบเหนอื่ ย หายใจเรว็ ถ้าเป็นมากอาจมีอาการ ปากเขียว หรือตัวเขยี ว บางรายอาจมีอาการปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ปวดกล้ามเนื้อ ปวดตามขอ้ เจ็บคอ ปวดท้อง ท้องเดิน เบ่ือ อาหาร คลื่นไส้ หรืออาเจียนรว่ มด้วย ผู้ป่วยมักมีอาการหอบเหน่ือย หายใจเร็ว ถ้าเป็นมากอาจมีอาการปากเขียว ตัวเขียว ในรายที่เป็นไม่ มากอาจไม่มีอาการหอบเหนือ่ ยชดั เจน ในผูส้ งู อายุ อาจมอี าการซึม สบั สน และไมม่ ไี ข้ ในรายที่เป็นปอดอักเสบจากภาวะแทรกซ้อนของโรคติดเชื้ออื่น ๆ ก็มักมีอาการของโรคอ่ืน ๆ (เช่น ไข้หวดั ใหญ่ หดั อสี กุ อใี ส ไอกรน สครับไทฟัส เล็ปโตสไปโรซิส เปน็ ต้น) นำมาก่อน การตรวจวินจิ ฉัยโรคปอดอกั เสบ 1. การซักประวัติ: ผู้ป่วยมักมีประวัติการเจ็บป่วยของปอดอักเสบมาก่อน เช่น ไอ ไข้สูง หายใจหอบ เหนื่อย เจ็บหน้าอก เป็นต้น การซักถามเพิ่มเติมพบสาเหตุของปอดอักเสบ ได้แก่ การติดเชื้อ เช่น สัมผัส ใกลช้ ิดผู้ป่วยปอดอกั เสบ เดนิ ทางไปในสถานท่ีหรือชุมชนแออัด ชอบแกะสิว ใช้ฉีดยาเสพติดโดยใช้อปุ กรณ์ การฉีดยาท่ีไม่สะอาด การสำลัก การจมน้ำ และการได้รับสารเคมี เช่น ทำงานหรืออาศัยอยู่ในสถานท่ีที่มี

48 ละอองสารเคมี หรือพบปัจจัยส่งเสริมอ่ืน ๆ เช่น การสูบบุหร่ี ด่ืมสุรา เป็นโรคเร้อื รัง ได้รับยาท่ีมีฤทธก์ิ ด การทำงานภมู คิ มุ้ กนั ตลอดจนประวตั ิการแพ้ต่างๆ 2. การตรวจร่างกาย: จะพบอาการทางคลินิก จะมีไข้ หนาวส่ัน เจ็บหน้าอกโดยเฉพาะเวลาหายใจเข้า หรือไอ หน้าแดง หายใจตื้นเร็ว (24-45 ครั้ง/นาที) ชีพจรเร็วและแรง ไอเสมหะเป็นหนองมีเลือดปน หรือ เป็นสีสนิมเหล็ก อาจมีอาการอ่ืน ๆ รว่ มด้วย เช่น ปวดศีรษะ อ่อนเพลยี ปวดกล้ามเนื้อ ปวดตามข้อ เจ็บคอ ปวดท้อง ท้องเดนิ เบ่ืออาหาร คล่นื ไส้ หรืออาเจียน เคาะปอดฟังเสียงทึบ(Dullness) ฟังปอดได้ยินเสียงเบา กว่าปกติ ได้ยินเสียงกรอบแกรบ (Crepitation หรือ Crackles) บริเวณใต้สะบักท้ัง 2 ข้าง (ปอดส่วนล่าง) และอาจพบเสียงฮ้ืด (Rhonchi) หรือเสียงหวีด (Wheezing) เฉพาะบริเวณใดบริเวณหนึ่งก็ได้ เวลาไอมี เสียงเสมหะ 3. การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการและอน่ื ๆ โดยการตรวจเสมหะ เพ่ือหาสาเหตุว่าเกิดจากเช้ือตัว ใด ตรวจเสมหะเพื่อเพาะเช้ือ (culture and sensitivity test) ตรวจเลือด อาจพบเมด็ เลอื ดขาวจำนวน มาก สูงมากกว่า 12,000 /ลบ.มม. การตรวจปัสสาวะ การเจาะปอดเพ่ือนำนำ้ ในช่องเยื่อหุ้มปอดไปตรวจ เพาะเช้ือ การตรวจพเิ ศษโดยการถ่ายภาพรังสีทรวงอกถือเป็นมาตรฐานในการวินิฉัยปอดอกั เสบซ่ึงจะพบ ความผิดปกติของเงาเนอ้ื ปอด การสอ่ งกล้องผ่านหลอดลม (bronchoscopy) ตรวจเลอื ดหาก๊าซในเลือด แดง (arterial blood gas) เพ่อื ประเมนิ ภาวะพรอ่ งออกซิเจน การเพาะเชอ้ื แบคทีเรยี จากเลือด (hemoculture) ควรทำเฉพาะในรายที่มคี วามเสยี่ งสูงตอ่ การติด เช้อื ในกระแสเลอื ด (bacteremia) เช่น มไี ข้สงู อาการรนุ แรง มภี าวะแทรกซ้อนของปอดบวม อาการไมด่ ี ขนึ้ หลังการรกั ษาดว้ ยยาต้านจุลชีพ 48-72 ชม. หรือมีภาวะภมู ิค้มุ กนั บกพร่อง อย่างไรก็ตาม การตรวจดงั กล่าวมคี วามไวตำ่ โอกาสพบเชอื้ ในเลอื ดน้อยกวา่ ร้อยละ 10 การเกบ็ เสมหะสง่ ตรวจ ควรทำในผ้ใู หญท่ สี่ ามารถไอเอาเสมหะออกมาได้ ร่วมกับมีอาการรนุ แรง ต้องนอนในโรงพยาบาล ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน หรอื ไม่ตอบสนองตอ่ การรกั ษา หรอื กรณผี ปู้ ว่ ยมีอาการ รุนแรงต้องใส่ท่อช่วยหายใจ การเกบ็ สารคัดหลั่งจาก tracheal suction เพ่อื ส่งยอ้ มสีแกรมและเพาะเช้ือ อาจชว่ ยบอกเชอ้ื ก่อโรคได้ รวมไปถึงการย้อมสีแกรมและเพาะเชือ้ จาก pleural fluid ชว่ ยบอกเชื้อที่เป็น สาเหตุได้ การรักษาโรคปอดอักเสบ 1. การให้ยาปฏิชีวนะ เช่น เพนซิ ิลลนิ วี (Penicillin V), อะม็อกซซี ลิ ลนิ (Amoxicillin) หรืออริ ิ โทรมัยซิน (Erythromycin) เป็นตน้ (สำหรบั กลุม่ วยั รุ่นและวัยหน่มุ สาว ควรใช้ยาอิริโทรมยั ซิน เพอ่ื ให้ ครอบคลุมเชือ้ ไมโคพลาสมา นิวโมเนยี อี และเช้ือคลามัยเดีย นวิ โมเนยี อ)ี หรอื อาจใหย้ าปฏิชีวนะทางหลอด เลอื ดแบบผปู้ ว่ ยใน 2. การรกั ษาประคบั ประคองตามอาการ/การรักษาอาการแทรกซ้อน เช่น การให้ยาลดไข้พาราเซ ตามอล (Paracetamol) ร่วมกับการใชผ้ า้ ชบุ น้ำเชด็ ตัวอยู่บ่อย ๆ และใหด้ ื่มนำ้ มาก ๆ, การให้สารนำ้ ทาง หลอดเลอื ดหรือใหอ้ าหารเหลวทางสายลงกระเพาะอาหาร, การให้ออกซเิ จน ,ใหย้ าขยายหลอดลม, ใหย้ า

49 ขบั เสมหะหรือยาละลายเสมหะ, การทำกายภาพบำบดั ทรวงอก, อาจต้องการใส่ท่อเขา้ หลอดลมและชว่ ย การหายใจด้วยเครื่องชว่ ยหายใจ การพยาบาล ขอ้ วินจิ ฉัยทางการพยาบาล เสย่ี งตอ่ ภาวะพร่องออกซิเจนเนือ่ งจากประสทิ ธภิ าพในการแลกเปลีย่ นกา๊ ซ ลดลง เปา้ หมายทางการพยาบาล ไมเ่ กิดภาวะพร่องออกซิเจน ได้รบั ออกซิเจนอย่างเพยี งพอ เกณฑก์ ารประเมินผล 1. ฟังเสียงหายใจที่ปอดไม่พบเสียง Crepitation both lung 2. อัตราการหายใจอยใู่ นชว่ ง 16-24 คร้งั /นาทีลักษณะการหายใจปกติ ไมม่ กี ารหายใจเร็วแรงลึก 3. ทางเดนิ หายใจโล่งไม่มี secretion กจิ กรรมการพยาบาล 1. ประเมนิ ภาวะพร่องออกซเิ จน ประเมนิ อัตราการหายใจ ชีพจร สขี องเล็บ ปลายมือปลายเท้า เย่อื บผุ ิวหนัง ลักษณะการซีด เขยี ว ฟงั เสยี งปอด ความถี่ของการไอ ลักษณะของเสมหะ อตั ราการเตน้ ของ หัวใจ เพ่อื ประเมินอาการเปล่ียนแปลงของผ้ปู ่วย 2.ให้ O2ทาง ET-Tube with Volume ventilator mode CPAP FiO2 0.4 PEEP 5 PS 12 สังเกตการหักพับงอของสาย เพอื่ ป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน 3. ให้ Ambu bag เมื่อผู้ป่วยมีอาการหายใจเหน่ือยหอบ เพ่อื ป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน 4. จัดท่าใหผ้ ปู้ ่วยนอนศีรษะสูง เพ่ือใหก้ ระบังลมเคลื่อนตำ่ ปอดขยายตัวได้เตม็ ที่ นอนตะแคง ซ้ายหรือขวา เพื่อไมใหเ้ สมหะอดุ กน้ั ทางเดนิ หายใจ 5. Suction clear airway เมอ่ื มีความจำเป็นเพ่ือให้ทางเดินหายใจโลง่ ลดการอุดกนั้ ของเสมหะ ท่ี ทอ่ ทางเดนิ หายใจ เพ่ิมประสิทธิภาพในการหายใจ 6. วดั ประเมนิ V/S ทกุ 4 ช่ัวโมง ประเมนิ ระดบั ความรู้สกึ ตัว ภาวะพร่องออกซิเจนฟังปอด วดั O2 saturationเพ่ือประเมนิ อาการเปล่ียนแปลงผปู้ ่วย 7. ดูแลใหไ้ ด้รบั การพกั ผ่อนอย่างเพยี งพอ ลดการทำกิจกรรม เพอื่ ลดการใชอ้ อกซเิ จน 8. ตดิ ตามคา่ ผล lab ทางห้องปฏบิ ัตกิ าร เชน่ ABG , ผล CXR ข้อวินจิ ฉยั ทางการพยาบาล การหายใจไม่มปี ระสิทธภิ าพ เน่ืองจากมีการอกั เสบตดิ เชื้อในปอดส่งผลให้การ ระบายอากาศและการแลกเปลย่ี นแก๊สในถุงลมลดลง เปา้ หมายทางการพยาบาล การหายใจมปี ระสิทธภิ าพ และไม่เกิดการอักเสบติดเชือ้ ในปอด เกณฑก์ ารประเมนิ ผล - ไม่มอี าการหายใจหอบเหนื่อย - ไมม่ ีอาการเจบ็ หน้าอกขณะหายใจ -ไมอ่ ่อนเพลีย มสี หี น้าสดชน่ื ข้นึ