community

99 ØØมาตรฐานที่ 8 การคุ้มครองภาวะสขุ ภาพ พยาบาลวชิ าชพี รว่ มกบั ภาคเี ครอื ขา่ ยจดั ท�ำ ระบบปอ้ งกนั ความเสย่ี ง จดั การอนั ตรายทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ หรือมีผลกระทบตอ่ สขุ ภาพ เพอื่ ใหเ้ ดก็ วัยเรยี น วัยรุ่น ปลอดภัยจากอนั ตรายทป่ี ้องกนั ได้ แนวทางปฏิบัติ 1. คน้ หาปัญหาและความต้องการกล่มุ เด็กวัยเรยี นและวัยรนุ่ เพอ่ื การคุม้ ครองภาวะสุขภาพ 2. จำ�แนกกลุม่ เด็กวัยเรยี นและวยั รุ่นทวั่ ไป และกลุม่ ทมี่ ีภาวะเสย่ี ง ตามแนวทางท่กี �ำ หนด 3. ประเมนิ ความเส่ียงด้านชีวภาพ ด้านเคมี ดา้ นกายภาพ และด้านสง่ิ แวดลอ้ มทางสังคม 4. วางแผนจัดกิจกรรมเพื่อคุ้มครองภาวะสุขภาพให้สอดคล้องกับปัญหาที่พบ ให้เหมาะสมกับ เด็กวัยเรยี นและวัยร่นุ แตล่ ะกล่มุ 5. จดั กจิ กรรมเพอ่ื การคมุ้ ครองภาวะสุขภาพ ในประเดน็ ตอ่ ไปน้ี 5.1 ใหค้ วามรเู้ กย่ี วกบั สิทธแิ ละหนา้ ที่ของตนเองในการใช่บ้ ริการสขุ ภาพ 5.2 การจัดสงิ่ แวดล้อมโดยค�ำ นึงถงึ การปอ้ งกันภาวะเสยี่ งทอ่ี าจเกิดขนึ้ 5.3 การป้องกนั การตดิ เชื้อจากการดำ�เนนิ ชีวิตประจำ�วัน 5.4 การปอ้ งกันอนั ตรายจากการตรวจ/หัตถการ/เครอ่ื งมือพิเศษ/ยา 5.5 การร้จู กั สถานบริการและการเลอื กใช้เหมาะสมกับภาวะสขุ ภาพ 6. เครอ่ื งมอื และอปุ กรณท์ างการแพทยม์ เี พยี งพอตอ่ การใหบ้ รกิ ารไดร้ บั การตรวจสอบความเทย่ี ง (Calibration) อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง และการปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ โดยยดึ หลกั การท�ำ ใหป้ ราศจากเชอื้ (Universal Precaution) 7. ทบทวนและคน้ หาความเสี่ยง ท่ีอาจเกิดข้ึนกบั บุคคล ครอบครัวและชมุ ชนอย่างสม่าํ เสมอ 8. ประเมนิ ผลการจัดกจิ กรรมเพื่อคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ 9. บันทกึ กิจกรรมการปฏิบัตกิ ารพยาบาลเพื่อการคมุ้ ครองภาวะสุขภาพ ผลลัพธ์ที่คาดหวงั เด็กวัยเรียนและวัยรุ่นได้รับการคุ้มครองภาวะสุขภาพอย่างเหมาะสมและปลอดภัย ตามสภาพ ปัญหาสุขภาพ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

100 ØØมาตรฐานท ี่ 9 การใหข้ ้อมูลและความร้ดู ้านสขุ ภาพ พยาบาลวิชาชีพจัดระบบบริการให้ข้อมูล ความรู้ และให้คำ�ปรึกษา ที่ตรงตามความต้องการ จ�ำ เปน็ เพ่อื การส่งเสรมิ การดูแลสขุ ภาพตนเองของเดก็ วัยเรียนและวยั รุ่น แนวทางปฏิบัติ 1. คน้ หาความตอ้ งการจ�ำ เปน็ รวมทงั้ ประเมนิ ความสามารถในการเรยี นรเู้ พอ่ื ใชก้ �ำ หนดประเดน็ การให้ข้อมูลและความรดู้ า้ นสขุ ภาพแก่เด็กวัยเรียนและวัยรนุ่ อยา่ งครอบคลุม 2. จดั กลมุ่ เดก็ วยั เรยี นและวยั รนุ่ ตามปญั หาและความตอ้ งการเพอื่ ใหข้ อ้ มลู /ความรดู้ า้ นสขุ ภาพ อย่างเหมาะสม ทั้งแบบรายกลุม่ /รายบคุ คล 3. พฒั นาเอกสาร สอ่ื การใหข้ อ้ มลู และความรู้ ครอบคลมุ กลมุ่ เดก็ วยั เรยี นและวยั รนุ่ ทวั่ ไป และ กลุ่มมีภาวะเส่ยี งรว่ มกับทีมสหสาขาวชิ าชีพ และหน่วยงานทเ่ี ก่ียวขอ้ ง 4. วางแผนและจดั โปรแกรมการใหข้ อ้ มลู และความรดู้ า้ นสขุ ภาพ ไดค้ รอบคลมุ ทกุ กลมุ่ เพอื่ สง่ เสริมการดแู ลตนเองทุกมติ ิ 5. จัดกิจกรรมการให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ โดยการมีส่วนร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ และหนว่ ยงานทีเ่ ก่ียวขอ้ ง ในประเด็นตอ่ ไปน้ี 5.1 การดแู ลรา่ งกาย จติ สงั คม และพฤตกิ รรมทเ่ี หมาะสมตามวยั และตามปญั หาความตอ้ งการ 5.2 พฤตกิ รรมที่แสดงถงึ ความเส่ียงทต่ี อ้ งเฝา้ ระวัง 5.3 หนว่ ยงาน/องคก์ ร/บคุ คลในชมุ ชนที่เกย่ี วข้องท่ีสามารถให้การชว่ ยเหลือ 6. ให้ข้อมูล ความรู้ ให้คำ�ปรึกษา และเสริมสร้างพลังอำ�นาจให้กับเด็กวัยเรียนและวัยรุ่นและ ครอบครวั เก่ียวกับการดูแลตนเองเพื่อตอบสนองปญั หาสุขภาพ 7. เปิดโอกาสและมีช่องทางการเข้าถึงการรับรู้ข้อมูลด้านสุขภาพจากส่ือประเภทต่าง ๆ ได้แก่ สอื่ บุคคล ส่อื วสั ดุ สือ่ อุปกรณ์ โปสเตอร์ วีดทิ ศั น์ และสือ่ อื่น ๆ 8. ประเมินผลการตอบสนองต่อการใหข้ อ้ มูลและความรูด้ า้ นสขุ ภาพ 9. บนั ทึกการให้ขอ้ มูลและความรดู้ า้ นสุขภาพตามแบบฟอร์มทก่ี ำ�หนด ผลลัพธ์ท่คี าดหวัง 1. เด็กวัยเรียนและวัยรุ่น และครอบครัวมีความรู้ เข้าใจเกี่ยวกับการบริการ การเจ็บป่วย และ การรกั ษาพยาบาล 2. เด็กวัยเรียนและวัยรุ่น และครอบครัวมีความรู้และความเข้าใจการปฏิบัติตน เพื่อการดูแล สขุ ภาพตนเอง มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

101 ØØมาตรฐานท ี่ 10 การพิทกั ษ์สิทธผิ ปู้ ว่ ย พยาบาลวิชาชีพให้การดูแลเด็กวัยเรียน วัยรุ่น สิทธ์ิที่พึงได้รับจากการใช้บริการทางการแพทย์ และการสาธารณสุข โดยเคารพศักด์ิศรีและคุณค่าความเป็นมนุษย์ ตลอดจนการพิทักษ์สิทธิตาม ขอบเขต บทบาทหน้าทีค่ วามรบั ผิดชอบ โดยยึดหลกั คุณธรรม จริยธรรม แนวทางปฏบิ ัติ 1. การปฏิบัติการพยาบาลกับเด็กวัยเรียนและวัยรุ่น และครอบครัว โดยยึดหลักคุณธรรม จรยิ ธรรม และจรรยาบรรณตามมาตรฐานวิชาชีพการพยาบาล 2. การใหข้ อ้ มลู แกเ่ ดก็ วยั เรยี นและวยั รนุ่ ครอบครวั อยา่ งตอ่ เนอื่ ง เกยี่ วกบั ภาวะสขุ ภาพ ผลการ ตรวจประเมนิ สภาพร่างกาย สิทธผิ ู้ปว่ ย แผนการพยาบาลและแหลง่ ประโยชนใ์ นการดูแลสุขภาพ 3. ปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลโดยใชแ้ นวทางปฏิบตั ิ เก่ียวกับการพิทักษ์สิทธผิ ูป้ ว่ ย ดงั น้ี 3.1 การใหข้ ้อมลู /บอกกล่าว ยนิ ยอมการรกั ษา/ข้อมลู ที่จำ�เป็น 3.2 การแจง้ ชือ่  - สกุล และประเภทของผู้ประกอบวิชาชีพทใี่ หบ้ รกิ าร 3.3 การรักษาความเป็นส่วนตวั และความลบั เกี่ยวกับ 3.3.1 ความลบั ของเวชระเบยี น ทัง้ สิทธกิ ารใชแ้ ละเขา้ ถงึ ข้อมลู เวชระเบยี น 3.3.2 การเผยแพร่ข้อมูลเพอ่ื ใช้ในการศกึ ษา เรียนรู้/วจิ ัย 3.3.3 การเปดิ เผยร่างกาย จากการใหบ้ ริการรักษาพยาบาล 3.3.4 การจดั สภาพแวดล้อมท่ีไม่ขดั แยง้ กบั ความเชือ่ /วฒั นธรรม 4. ใหบ้ รกิ ารดว้ ยความเสมอภาค ใหเ้ กยี รตแิ ละความเทา่ เทยี มกนั ค�ำ นงึ ถงึ สทิ ธิ ความเปน็ มนษุ ย์ และปัจเจกบคุ คล 5. เปิดโอกาสให้บุคคล และครอบครัวได้ซักถามประเด็นสงสัย และมีส่วนร่วมตัดสินใจเลือก วธิ กี ารดแู ลรกั ษาพยาบาล 6. กรณีเด็กวัยเรียนและวัยรุ่น ไม่สมัครใจยินยอมรักษา ต้องให้คำ�แนะนำ�การดูแลตนเอง และ ทบทวนความเข้าใจเกย่ี วกบั อาการผดิ ปกติและความจำ�เปน็ ในการรบั การรักษาพยาบาล ผลลัพธ์ทคี่ าดหวัง 1. เดก็ วยั เรียนและวัยรนุ่ ไดร้ ับการพิทกั ษ์สิทธิ อย่างเหมาะสม 2. เดก็ วยั เรยี นและวยั รนุ่ ไดร้ บั บรกิ ารจากบคุ ลากรทางการพยาบาลโดยไมม่ กี ารละเมดิ สทิ ธขิ อง ผ้ใู ช้บรกิ าร มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

102 ØØมาตรฐานที่ 11 การบนั ทกึ ทางการพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี และบคุ ลากรทมี สขุ ภาพ บนั ทกึ ขอ้ มลู ทางการพยาบาลและขอ้ มลู ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั เด็กวัยเรียนและวัยรุ่น เป็นลายลักษณ์อักษรอย่างเป็นระบบ เพ่ือส่ือสารกับทีมงานและทีมสุขภาพ ท่เี กี่ยวข้อง และใช้เปน็ ขอ้ มูลทางกฎหมาย แนวทางปฏิบตั ิ 1. กำ�หนดแบบฟอร์มการบันทึกทางการพยาบาลท่ีแสดงถึงการใช้กระบวนการพยาบาล ครอบคลมุ เก่ียวกบั 1.1 การคดั กรองเบอ้ื งต้น/การประเมินต่อเนอื่ ง 1.2 การวนิ ิจฉยั ทางการพยาบาล/ปญั หาการตอบสนองตอ่ ภาวะสขุ ภาพ 1.3 การวางแผนการพยาบาล/การเตรยี มพรอ้ มกอ่ นสง่ ตอ่ /เคลอื่ นยา้ ย/จ�ำ หนา่ ย 1.4 การชว่ ยเหลอื พยาบาลเบ้ืองต้น/ปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล 1.5 การประเมนิ ผล/การตอบสนองต่อการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล 2. บนั ทกึ การพยาบาลทง้ั การปฐมพยาบาลและการดแู ลชว่ ยเหลอื ครอบคลมุ กระบวนการพยาบาล ดงั น้ี 2.1 การตอบสนองต่อความเจ็บป่วยของเด็กวัยเรียนและวัยรุ่น เช่น อาการวิตกกังวล อาการปวด อาการไข้ เป็นตน้ 2.2 การวางแผนการพยาบาล ครอบคลมุ ปัญหาและความต้องการการดูแล 2.3 การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลเพอ่ื ตอบสนองปญั หาของเด็กวัยเรียนและวัยรนุ่ 2.4 การประเมนิ ผลการตอบสนองตอ่ การปฏบิ ตั ิการพยาบาล 3. บันทึกข้อมูลทางการพยาบาลให้ครอบคลุม ถูกต้องและต่อเน่ือง ตามมาตรฐานแนวทาง​ การบันทึกข้อมูลทางการพยาบาล และข้อความที่บันทึกชัดเจน กะทัดรัด สามารถส่ือความหมายแก่ ทีมสุขภาพ 4. บนั ทกึ การพยาบาลทแ่ี สดงการใหบ้ รกิ ารพยาบาล ตามอาการทางคลนิ กิ ของเดก็ วยั เรยี นและ วยั รุ่นอยา่ งต่อเนอื่ งตง้ั แตเ่ ขา้ รับบริการจนสน้ิ สดุ บริการ 5. ตรวจสอบความถกู ตอ้ ง เชอื่ ถอื ไดข้ องขอ้ มลู ทบ่ี นั ทกึ 6. นำ�ผลการตรวจสอบคุณภาพการบนั ทกึ ไปพฒั นาการปฏบิ ตั ิการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

103 ผลลพั ธ์ที่คาดหวัง 1. มีการบันทึกข้อมูลการบริการดูแลรักษาพยาบาล ครอบคลุมกระบวนการพยาบาล และ สามารถใชเ้ ปน็ หลักฐานทางกฎหมายได้ 2. บันทึกการพยาบาล แสดงถึงการเปลี่ยนแปลงอาการ/อาการแสดงของบุคคล ครอบครัว และชมุ ชน อย่างตอ่ เนื่อง สามารถน�ำ มาวางแผนการจดั บริการพยาบาลได้ 3. บันทึกการพยาบาลสามารถส่ือสารข้อมูลเพ่ือใช้ดูแลกลุ่มวัยเรียนและวัยรุ่นระหว่างวิชาชีพ ท่ีเกีย่ วข้องได้ Ø5. มาตรฐานการบริการพยาบาลกลมุ วยั ทาํ างาน (21- 60 ป) การบริการพยาบาลกลุ่มวัยทำ�งานเป็นบริการพยาบาลท่ีให้กับประชาชนกลุ่มวัยทำ�งานทั้งชาย และหญงิ ชว่ งอายุ 15 - 55 ปี ทง้ั ปกตแิ ละผทู้ ม่ี ภี าวะเสย่ี งหรอื ผทู้ ม่ี ภี าวะเจบ็ ปว่ ย ทง้ั ดา้ นรา่ งกาย จติ ใจ และอารมณ์ โดยมีเป้าหมายเพ่ือให้กลุ่มวัยทำ�งานมีชีวิตอยู่ในสังคมได้อย่างมีความสุขสมวัย และ สามารถเข้าถึงบริการสขุ ภาพได้ มาตรฐานการบริการพยาบาลกล่มุ วัยทำ�งาน ประกอบดว้ ย 2 ส่วน คือ 1. มาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลกลุ่มวัยทำ�งาน เป็นข้อกำ�หนดให้พยาบาลวิชาชีพนำ�ไป ปฏิบัติการดูแลกลุ่มวัยทำ�งานในชุมชน ทั้งภาวะปกติและผู้มีภาวะเส่ียงทั้งรายใหม่และรายเก่า ซึ่งแบ่งเปน็ 11 มาตรฐาน คอื มาตรฐานที่ 1 การประเมินภาวะสุขภาพ มาตรฐานที่ 2 การวนิ ิจฉยั ภาวะสขุ ภาพ มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานท่ี 4 การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล มาตรฐานที่ 5 การประเมนิ ผลการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล มาตรฐานท่ี 6 การดแู ลต่อเนอ่ื ง มาตรฐานท่ี 7 การสร้างเสริมสุขภาพ มาตรฐานที่ 8 การคุ้มครองภาวะสขุ ภาพ มาตรฐานที่ 9 การให้ขอ้ มลู และความรู้ดา้ นสุขภาพ มาตรฐานที่ 10 การพิทักษ์สทิ ธิผใู้ ชบ้ ริการ มาตรฐานท่ี 11 การบันทกึ ทางการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

104 2. เกณฑ์ชวี้ ัดคุณภาพการบริการการพยาบาลกลมุ่ วัยท�ำ งาน 2.1 รอ้ ยละของกลุ่มวยั ท�ำ งานได้รบั การประเมินภาวะสขุ ภาพ 2.2 ร้อยละของกลุ่มวัยทำ�งานทพี่ บปจั จัยเสี่ยงทส่ี ่งผลกระทบต่อสุขภาพได้รับการดแู ล 2.3 รอ้ ยละของการเกิดผปู้ ว่ ยเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู รายใหม่ในประชากรวัยทำ�งาน (รายละเอยี ดเกณฑช์ ี้วัดคุณภาพการบริการพยาบาลวัยท�ำ งานอยใู่ นบทท่ี 4 หนา้ 209) มาตรฐานการปฏบิ ัติการพยาบาลกลมุ่ วัยท�ำ งาน ØØมาตรฐานท ่ี 1 การประเมนิ ภาวะสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพ ประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของกลุม่ วยั ท�ำ งานในชุมชนเพอื่ ค้นหากลมุ่ วัยท�ำ งานท่ีมี ภาวะเส่ียง ผู้มีปัญหาสุขภาพต้องการการดูแล รวมท้ังประเมินสภาพแวดล้อมท่ีเป็นปัจจัยเสี่ยง ตอ่ สุขภาพของกลมุ่ วยั ทำ�งานในชุมชน แนวทางปฏิบตั ิ 1. ประเมนิ ภาวะสุขภาพของกลุม่ วยั ท�ำ งานท้งั ด้านรา่ งกาย พฤตกิ รรม และจติ สงั คม 1.1 ดา้ นรา่ งกาย ไดแ้ ก่ การรวบรวมขอ้ มลู เกย่ี วกบั ประวตั คิ วามเจบ็ ปว่ ยในอดตี และปจั จบุ นั โรคทางพันธุกรรม การตรวจสขุ ภาพ แบบแผนการดำ�เนนิ ชีวิต 1.2 ดา้ นพฤตกิ รรม ไดแ้ ก่ การบรโิ ภคอาหาร การออกก�ำ ลงั กาย การเสพสารเสพตดิ เพศสมั พนั ธ์ 1.3 ดา้ นจติ สงั คม ไดแ้ ก่ ครอบครวั สงั คม เศรษฐกจิ สงิ่ แวดลอ้ ม และวฒั นธรรมในชมุ ชน การเผชญิ ความเครยี ด ทกั ษะชวี ติ สมั พนั ธภาพในครอบครวั บทบาทและความรบั ผดิ ชอบตอ่ ครอบครวั 1.4 ด้านสิ่งแวดล้อม ไดแ้ ก่ สภาพท่อี ยอู่ าศยั สถานท่ีทำ�งาน และชุมชน 2. ประเมินภาวะเสยี่ งดา้ นสุขภาพตามชว่ งอายุของวัยท�ำ งาน 3. ประเมนิ ศักยภาพในการเผชิญกบั ปญั หาสขุ ภาพท้งั ด้านรา่ งกายและจิตใจ 4. ประเมนิ ความรแู้ ละความเข้าใจเกย่ี วกบั ภาวะสุขภาพตามวยั 5. สอ่ื สารข้อมลู การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพให้กับทมี สุขภาพในชมุ ชน 6. บันทึกข้อมูลการประเมินภาวะสุขภาพ รวมทั้งปัญหา/ความต้องการ การดูแลสุขภาพและ จดั เกบ็ ขอ้ มูลอย่างเปน็ ระบบ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

105 ผลลพั ธ์ที่คาดหวงั 1. กลมุ่ วยั ท�ำ งานไดร้ บั การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพและความตอ้ งการบรกิ ารพยาบาลทค่ี รอบคลมุ ถงึ ปัจจัยสง่ ผลกระทบตอ่ สุขภาพอย่างต่อเนือ่ ง 2. ผมู้ ภี าวะเสยี่ งตอ่ ปญั หาสขุ ภาพ ผมู้ ปี ญั หาสขุ ภาพและผทู้ เี่ จบ็ ปว่ ยดว้ ยโรคไมเ่ รอื้ รงั ไดร้ บั การ เฝา้ ระวังภาวะสขุ ภาพตามการเปลยี่ นแปลงเป็นรายบุคคล ØØมาตรฐานท ี่ 2 การวนิ ิจฉัยภาวะสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพ รวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อระบุภาวะสุขภาพและความต้องการการดูแล ของกลุ่มวัยทำ�งานร่วมกบั ครอบครวั ชมุ ชน ทมี สุขภาพและภาคีเครือขา่ ยทเ่ี กย่ี วขอ้ ง แนวทางปฏิบตั ิ 1. วเิ คราะหข์ อ้ มลู ทไ่ี ดจ้ ากการประเมนิ และขอ้ มลู สถติ ทิ างดา้ นสขุ ภาพ เพอ่ื ใชอ้ ธบิ ายลกั ษณะ ของปัญหาใหช้ ดั เจนมากยิ่งข้ึน 2. ระบปุ ญั หา/ความตอ้ งการดา้ นสขุ ภาพ (Identity problem)ของกลมุ่ วยั ท�ำ งานโดยจ�ำ แนกตาม ระดับสุขภาพ ได้แก่ กลุ่มปกติ กลุ่มป่วย และกลุ่มเสี่ยง ร่วมกับทีมสุขภาพและชุมน เพื่อใช้วางแผน สง่ เสริมสขุ ภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสภาพ 3. การจัดลำ�ดับความส�ำ คัญของปัญหา (Priority setting) 4. กำ�หนดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลให้ครอบคลุมความรุนแรงของปัญหาความเร่งด่วนและ ความตอ้ งการของกลุ่มเปา้ หมายทีจ่ �ำ เปน็ เพ่อื ใหไ้ ดร้ บั การตอบสนองอยา่ งเหมาะสม 5. บันทกึ ขอ้ วนิ ิจฉัยทางการพยาบาลให้ครอบคลุมปญั หาและความต้องการการพยาบาล ผลลัพธ์ท่คี าดหวัง 1. กลุม่ วยั ทำ�งานได้รับการวินจิ ฉยั ปญั หาและความตอ้ งการดา้ นสขุ ภาพอยา่ งครบถ้วน 2. กลุ่มวัยท�ำ งานได้รบั การจำ�แนกความตอ้ งการการดแู ลอย่างถูกตอ้ ง ทนั เวลา มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

106 ØØมาตรฐานท ี่ 3 การวางแผนการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพวางแผนการพยาบาล ให้สอดคล้องกับภาวะสุขภาพและความต้องการดูแล ของกลุม่ วัยท�ำ งานรว่ มกับ ครอบครวั ชุมชน ทมี สขุ ภาพและภาคเี ครือข่ายท่ีเกีย่ วข้อง แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. ก�ำ หนดวตั ถปุ ระสงคแ์ ละประสานความรว่ มมอื กบั ครอบครวั ทม่ี ปี ญั หา ชมุ ชน ทมี สขุ ภาพและ องค์กรที่เก่ียวขอ้ ง ก�ำ หนดแผนการดแู ลชว่ ยเหลอื ตามขอ้ วินจิ ฉัย 2. มอบหมายผรู้ บั ผดิ ชอบตดิ ตามการดแู ลตามแผน และชว่ ยเหลอื กลมุ่ วยั ท�ำ งานและครอบครวั ทีม่ ีปญั หาสขุ ภาพ 3. กำ�หนดแผนการพยาบาลที่สง่ เสริมสนบั สนุนการดแู ลกลมุ่ วยั ทำ�งานเร่ืองตอ่ ไปน้ี 3.1 การสนบั สนุนการมีสว่ นร่วมของครอบครัวและชุมชน 3.2 การใหค้ วามร้กู ารดูแลสขุ ภาพกาย จติ และปจั จยั เส่ียงของวยั ทำ�งาน 3.3 การปรบั เปลย่ี นแผนการด�ำ เนนิ ชีวติ ทเ่ี สี่ยงต่อการเกดิ โรคเพอ่ื สขุ ภาพ 3.4 การพฒั นาส่ิงแวดล้อมท่เี อือ้ ต่อการมสี ขุ ภาพดี 4. เปิดโอกาสให้กลุ่มวัยทำ�งาน ครอบครัว ชุมชน ทีมสุขภาพและองค์กรท่ีเกี่ยวข้อง มีส่วนร่วม ให้ขอ้ มูลเพ่อื ใชป้ รบั เปล่ยี นแผนการพยาบาลให้สอดคลอ้ งกับการเปลี่ยนแปลงปญั หาอยา่ งตอ่ เน่ือง 5. สอ่ื สารแผนการพยาบาลใหท้ มี สขุ ภาพ และภาคเี ครอื ขา่ ยทกุ ภาคสว่ นทเ่ี กยี่ วขอ้ ง เพอ่ื ประสาน ความร่วมมอื ในการดูแลช่วยเหลือ 6. บันทึกการวางแผนการพยาบาลเป็นลายลักษณ์อกั ษร ผลลัพธท์ ี่คาดหวงั กลมุ่ วยั ท�ำ งาน ครอบครวั และชมุ ชนมสี ว่ นรว่ มก�ำ หนดแผนการดแู ลสขุ ภาพ และมกี ารจดั บรกิ าร ครอบคลุมสอดคล้องกับปัญหาและความตอ้ งการของกลุม่ วยั ทำ�งาน ครอบครวั มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

107 ØØมาตรฐานท่ ี 4 การปฏิบัติการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพให้การพยาบาลกลุ่มวัยทำ�งานสอดคล้องกับภาวะสุขภาพและความต้องการ ดแู ล ตามแผนทีก่ �ำ หนด แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. วิเคราะห์ความสอดคล้องแผนที่กำ�หนดกับสถานการณ์ปัจจุบัน และปรับเปลี่ยนกลวิธีการ ดำ�เนนิ งานให้เหมาะสม สอดคลอ้ งกบั สถานการณ์ 2. ประสานความรว่ มมอื กบั ทมี สขุ ภาพ และองคก์ รหรอื แหลง่ ประโยชนต์ า่ ง ๆ เพอ่ื เตรยี มความพรอ้ ม การด�ำ เนินการตามแผน 3. ปฏบิ ตั ติ ามแผนท่ีกำ�หนดในประเดน็ ท่เี ป็นปญั หาสุขภาพของกล่มุ วยั ทำ�งาน ●●การป้องกนั ความเสย่ี งจากการมเี พศสัมพนั ธ์ ●●การสง่ เสริมสุขภาพและปอ้ งกันโรคติดต่อทางเพศสัพันธ์ ●●การป้องกนั การสบู บุหร่ีและดื่มแอลกอฮอล์ ●●การป้องกนั การใช้สารเสพติด ●●การปอ้ งกนั โรคไม่ตดิ ตอ่ เรื้อรัง ●●การสง่ เสริมสขุ ภาพจติ /การเผชิญความเครยี ด/ทกั ษะชวี ิต 4. กำ�หนดกิจกรรมการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และเฝ้าระวังภาวะสุขภาพในชุมชน ท้ังใน กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย เช่น การพัฒนาทักษะชีวิตเพื่อหลีกเลี่ยงปัจจัยเส่ียงและอันตราย ต่าง ๆ เช่น การเสพสารเสพติด การด่ืมสุรา สูบบุหรี่ การปรับพฤติกรรมเพ่ือป้องกันโรคเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู เป็นตน้ 5. การให้ความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะสุขภาพตามวัย การดูแลสุขภาพและการสังเกต อาการผดิ ปกติ 6. กำ�หนดกิจกรรมการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และเฝ้าระวังภาวะสุขภาพ เพ่ือให้กลุ่มวัย ท�ำ งานเข้าถึงบริการได้ง่าย 7. บนั ทึกผลการปฏิบตั กิ ารพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

108 ผลลพั ธ์ที่คาดหวัง 1. กลุ่มวัยทำ�งานได้รับการดูแลสุขภาพที่ครอบคลุม ต่อเน่ือง โดยการมีส่วนร่วมของครอบครัว และชุมชน 2. กลมุ่ วยั ท�ำ งานมคี วามรเู้ รอื่ งการปรบั เปลยี่ นพฤตกิ รรมเพอ่ื ปอ้ งกนั โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรอื้ รงั สขุ ภาพ ทางกาย จติ สงั คมทเี่ หมาะสมตามวัย 3. กลมุ่ วยั ท�ำ งานทม่ี ปี ญั หาสขุ ภาพไดร้ บั การดแู ลชว่ ยเหลอื ตามสภาพปญั หาและความตอ้ งการ ØØมาตรฐานท ่ี 5 การประเมินผลการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี ประเมนิ ผลลพั ธก์ ารพยาบาล เพอ่ื ปรบั ปรงุ การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลใหส้ อดคลอ้ ง กบั ปญั หา และความตอ้ งการของกลมุ่ วัยทำ�งาน แนวทางปฏิบตั ิ 1. ประสานความรว่ มมือกับทีมสุขภาพ ทมี แกนนำ�ชมุ ชน และองคก์ รที่เก่ียวข้องในการกำ�หนด เครอื่ งชวี้ ัด เครอื่ งมือวัด และแนวทางการประเมินความสำ�เรจ็ ของกิจกรรม 2. ดำ�เนินการประเมินผลการพยาบาล/การดูแลสุขภาพครอบคลุมกลุ่มวัยทำ�งาน ในประเด็น ต่อไปนี้ ●●การตดิ ตามเฝา้ ระวงั ภาวะสุขภาพดว้ ยโรคไม่ติดต่อเรอื้ รังที่ปอ้ งกันได้ ●●การตอบสนองและการเปลยี่ นแปลงทเี่ กดิ ขนึ้ หลงั ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล ตามเปา้ หมายและ ผลลัพธท์ ค่ี าดหวัง ●●ความรู้ ความเขา้ ใจ และการปฏบิ ัตติ นทีถ่ กู ตอ้ งในการดูแลตนเอง ●●ความร่วมมือของ ครอบครวั ชุมชน และองค์กรทเี่ กี่ยวข้องตอ่ การปฏิบัติการพยาบาล ●●ผลกระทบต่อกลุ่มวัยทำ�งาน ครอบครัวและชุมชน ท่ีมีปัญหาสุขภาพ และกลุ่มเสี่ยงรวม ถึงส่งิ แวดลอ้ มทมี่ ผี ลต่อภาวะสขุ ภาพของกลมุ่ วัยทำ�งาน ●●ปจั จัยท่ีเปน็ ผลส�ำ เรจ็ และปัจจัยทีเ่ ปน็ อปุ สรรคตอ่ การดูแล 3. เปดิ โอกาสใหผ้ ปู้ ว่ ย ครอบครวั และชมุ ชน ทมี่ ปี ญั หาสขุ ภาพ และกลมุ่ เสย่ี ง รว่ มประเมนิ ผล การพยาบาล/การดแู ลสุขภาพ 4. ประชุมปรึกษาในทีมสุขภาพ เพื่อวิเคราะห์หากลวิธี แนวทางการปรับปรุงการพยาบาลให้ สอดคลอ้ งกับปญั หาและความต้องการของกลมุ่ วัยทำ�งาน 5. รายงานผลการพยาบาลแก่ ทมี สุขภาพท่เี ก่ยี วข้อง มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

109 ผลลพั ธ์ท่ีคาดหวัง กลมุ่ วยั ท�ำ งานไดร้ บั การตดิ ตามประเมนิ ผลการเปลย่ี นแปลงทางสขุ ภาพหลงั การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล ØØมาตรฐานท ี่ 6 การดแู ลต่อเน่อื ง พยาบาลวชิ าชพี ตดิ ตามดแู ลกลมุ่ วยั ท�ำ งานอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ใหส้ ามารถจดั การปญั หาสขุ ภาพดว้ ย ตนเองได้ โดยการมสี ่วนร่วมของครอบครวั และชมุ ชน แนวทางปฏบิ ัติ 1. สง่ เสรมิ /สนบั สนนุ ใหค้ รอบครวั ชมุ ชน และองคก์ รทเี่ กยี่ วขอ้ งมกี ารตดิ ตามดแู ลกลมุ่ วยั ท�ำ งาน อยา่ งต่อเน่ือง ตามปญั หาและความต้องการ 2. ติดตามดูแลกลุ่มวัยทำ�งานอย่างต่อเน่ืองครอบคลุมทางร่างกาย จิตสังคม พฤติกรรมและ สงิ่ แวดลอ้ ม 3. กลุ่มวัยทำ�งานท่ีมีภาวะเส่ียงต่อปัญหาสุขภาพ และผู้ท่ีมีปัญหาสุขภาพในชุมชนได้รับการ บริการพยาบาล อยา่ งตอ่ เน่ืองสอดคลอ้ งกบั ปญั หาความตอ้ งการ 4. ใหค้ ำ�แนะนำ� ฝกึ ทกั ษะผปู้ ว่ ยและครอบครัวใหส้ ามารถดแู ลตนเองไดอ้ ย่างถกู ตอ้ ง 5. ใหข้ ้อมลู เก่ียวกบั การรับบรกิ าร บุคคล หรอื หนว่ ยงานท่เี ก่ียวข้อง เพือ่ ขอความชว่ ยเหลือ 6. ประสานความรว่ มมอื กบั หนว่ ยงาน องคก์ รทเี่ กย่ี วขอ้ งในการใหค้ วามชว่ ยเหลอื เชน่ กระทรวง พัฒนาสังคมและความม่นั คงมนษุ ยใ์ นการพัฒนาอาชพี 7. บันทกึ ขอ้ มูลการดแู ลต่อเนอ่ื งอย่างครอบคลุมตามแนวทางที่กำ�หนดของหนว่ ยงาน ผลลัพธ์ท่ีคาดหวัง กลมุ่ วยั ท�ำ งานไดร้ บั การเฝา้ ระวงั ดแู ลสขุ ภาพ อยา่ งตอ่ เนอ่ื งรวมถงึ การไดร้ บั การสง่ ตอ่ ชว่ ยเหลอื จากองค์กรที่เกี่ยวข้องอยา่ งเป็นระบบ โดยการมสี ่วนรว่ มของครอบครวั และชมุ ชน มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

110 ØØมาตรฐานท่ี 7 การสรา้ งเสริมสขุ ภาพ พยาบาลวชิ าชพี ออกแบบกจิ กรรมเพอื่ เพมิ่ สมรรถนะใหก้ ลมุ่ วยั ท�ำ งาน มคี วามสามารถ ควบคมุ ปัจจยั ทเี่ ปน็ ตวั กำ�หนดภาวะสุขภาพและสง่ เสรมิ สุขภาพ แนวทางปฏบิ ัติ 1. รวบรวมขอ้ มูล เพอ่ื ค้นหาปจั จัยเอือ้ และปจั จยั เสริมที่มีผลต่อพฤติกรรมสขุ ภาพ 2. กำ�หนดแผนการสร้างเสริมสุขภาพที่เหมาะสมทั้งในกลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียงและกลุ่มป่วย โดย ครอบคลมุ ทงั้ ดา้ นรา่ งกาย จติ ใจ สงั คม โดยผสมผสานเขา้ กบั แผนการพยาบาลและแผนการดแู ลของ ทมี สหสาขาวิชาชพี และเครือขา่ ยท่เี ก่ียวขอ้ งในชุมชน 3. จัดโปรแกรม/ดูแลการสร้างเสริมสุขภาพท้ังด้านร่างกาย จิตใจ สังคม พัฒนาการและ พฤติกรรมสอดคล้องกับปญั หาและความต้องการของกลุม่ วัยทำ�งานท้ังรายบคุ คลและกลมุ่ ไดแ้ ก่ 3.1 การดูแลรักษาความสะอาดของร่างกายและส่งิ แวดล้อม 3.2 การออกก�ำ ลงั กายทีเ่ หมาะสมตามวัย 3.3 การป้องกนั อนั ตรายท้ังรา่ งกายและจิตใจ 3.4 การหลีกเลีย่ งความเสีย่ งตา่ ง ๆ ที่จะทำ�ใหเ้ กดิ ปัญหาทางสขุ ภาพและสังคม 3.5 การมเี พศสมั พนั ธอ์ ย่างปลอดภัย 4. ประสานความรว่ มมือกบั หนว่ ยงาน องค์กรทเ่ี ก่ียวข้องในการจดั ส่ิงแวดลอ้ มทเ่ี อ้อื ต่อสุขภาพ เชน่ การจดั สถานทอี่ อกกำ�ลงั กายในชมุ ชน 5. รณรงคป์ ระชาสมั พันธโ์ ดยค�ำ นงึ ถงึ ปญั หาท่พี บบอ่ ยอยา่ งตอ่ เนื่องและเหมาะสม 6. ประเมนิ ความก้าวหนา้ ภาวะสขุ ภาพของกลุ่มวัยท�ำ งานที่ไดร้ ับการสร้างเสรมิ สุขภาพทุกครงั้ 7. ปรบั แผนการสร้างเสริมสุขภาพด้านรา่ งกายและจติ ใจให้เปน็ ปจั จุบนั 8. สรุปและบนั ทึกผลการสรา้ งเสริมสขุ ภาพ ผลลัพธท์ คี่ าดหวงั กลุ่มวัยทำ�งาน ได้รับการสร้างเสริมสุขภาพที่ครอบคลุมท้ังด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม รวมท้ังสิ่งแวดลอ้ มทเี่ ออ้ื ต่อการมีสุขภาพท่ดี โี ดยการมีส่วนรว่ มของครอบครัวและชุมชน มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

111 ØØมาตรฐานท่ ี 8 การคมุ้ ครองภาวะสุขภาพ พยาบาลวชิ าชพี จดั ท�ำ ระบบปอ้ งกนั ความเสย่ี ง จดั การอนั ตรายทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ หรอื มผี ลกระทบตอ่ สุขภาพ เพือ่ ให้กลุ่มวัยทำ�งานปลอดภยั จากอนั ตรายทป่ี ้องกันได้ แนวทางปฏิบตั ิ 1. คน้ หาปญั หาและความตอ้ งการของกลมุ่ วัยทำ�งานเพือ่ การคุ้มครองภาวะสขุ ภาพ 2. จำ�แนกกลุ่มวัยทำ�งานท่ัวไป และกลุ่มที่มีภาวะโรคติดต่อไม่เร้ือรังต่าง ๆ และภาวะท่ีต้อง ให้การดูแล ด้วยเครื่องมอื /แนวทางท่กี ำ�หนด 3. ประเมนิ ความเส่ยี งดา้ นชวี ภาพ ดา้ นเคมี ดา้ นกายภาพ และดา้ นส่งิ แวดลอ้ มทางสังคม 4. วางแผนจัดกิจกรรมเพื่อคุ้มครองภาวะสุขภาพให้สอดคล้องกับปัญหาที่พบ ให้เหมาะสมกับ กลุ่มวัยท�ำ งานแตล่ ะกล่มุ 5. จดั กิจกรรมเพือ่ การคุ้มครองภาวะสุขภาพ ในประเดน็ ตอ่ ไปน้ี 5.1 ให้ความรู้เพื่อให้กลุ่มวัยทำ�งาน กลุ่มต่าง ๆ ทราบและตระหนักถึงสิทธิและหน้าท่ีของ ตนเองในการใช้บริการสขุ ภาพ 5.2 การจดั สิ่งแวดลอ้ มที่เอ้ือตอ่ การปอ้ งกนั ได้ 5.3 การปอ้ งกนั การติดเชอื้ จากการดำ�เนินชีวิตประจ�ำ วนั 5.4 การปอ้ งกันอนั ตรายจากการตรวจ/หตั ถการ/เคร่ืองมือพเิ ศษ/ยา 5.5 การรจู้ กั สถานบรกิ ารและการเลือกใชเ้ หมาะสมกับภาวะสขุ ภาพ 6. เครอ่ื งมอื และอปุ กรณท์ างการแพทยม์ เี พยี งพอตอ่ การใหบ้ รกิ ารไดร้ บั การตรวจสอบความเทยี่ ง (Calibration) อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง และการปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ โดยยดึ หลกั การท�ำ ใหป้ ราศจากเชอ้ื (Universal Precaution) 7. ทบทวนและค้นหาความเสยี่ ง ทอ่ี าจเกดิ ขึ้นกบั บุคคล ครอบครวั และชมุ ชนอยา่ งสม่ําเสมอ 8. ประเมนิ ผลการจดั กจิ กรรมเพ่ือคุ้มครองภาวะสุขภาพ 9. บันทึกกิจกรรมการปฏิบัติการพยาบาลเพ่ือการคุ้มครองภาวะสุขภาพ ตามมาตรฐานการ บนั ทกึ ผลลพั ธ์ท่ีคาดหวงั กลมุ่ วยั ท�ำ งาน ไดร้ บั การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพอยา่ งเหมาะสมและปลอดภยั ตามสภาพปญั หา สุขภาพ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

112 ØØมาตรฐานท่ี 9 การให้ขอ้ มูลและความรดู้ ้านสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพจัดระบบบริการให้ข้อมูล ความรู้ และให้คำ�ปรึกษา ที่ตรงตามความต้องการ จ�ำ เป็น เพ่ือการส่งเสรมิ การดแู ลสุขภาพตนเอง ของกลมุ่ วยั ทำ�งาน แนวทางปฏบิ ัติ 1. ค้นหาความต้องการจำ�เป็น รวมทั้งประเมินความสามารถในการเรียนรู้เพื่อกำ�หนดประเด็น ในการให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพแกก่ ลมุ่ วัยท�ำ งานอย่างครอบคลมุ 2. จดั กลุม่ กลมุ่ วัยทำ�งานตามปญั หาและความตอ้ งการ เพ่อื ให้ข้อมูล/ความรดู้ ้านสุขภาพอยา่ ง เหมาะสม ทง้ั แบบรายกลุ่ม/รายบุคคล 3. พัฒนาเอกสาร สื่อ การให้ข้อมูลและความรู้ ครอบคลุมกลุ่มวัยทำ�งานแต่ละกลุ่ม ด้วยการ มีสว่ นรว่ มกับทีมสหสาขาวิชาชีพ และหน่วยงานที่เก่ยี วข้อง 4. วางแผนและจัดโปรแกรมการให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ ได้ครอบคลุมทุกกลุ่ม เพ่ือ ส่งเสรมิ การดแู ลตนเองทกุ มติ ิ 5. จัดกิจกรรมการให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ และหน่วยงาน ที่เก่ียวขอ้ ง ในประเด็นตอ่ ไปนี้ 5.1 การดูแลร่างกาย สุขภาพ จิตสังคม และพฤติกรรมท่ีเหมาะสมตามวัยและตามปัญหา ความตอ้ งการ 5.2 พฤติกรรมทส่ี รา้ งสุขภาพและพฤติกรรมที่แสดงถงึ ความเสย่ี งท่ีตอ้ งเฝ้าระวงั ตามวัย 5.3 หนว่ ยงาน/องค์กร/บคุ คลในชมุ ชนท่เี ก่ียวข้องทีส่ ามารถให้การชว่ ยเหลอื 6. ใหข้ อ้ มลู ความรู้ ใหค้ �ำ ปรกึ ษา และเสรมิ สรา้ งพลงั อ�ำ นาจใหก้ บั กลมุ่ วยั ท�ำ งานและครอบครวั เกี่ยวกับการดแู ลตนเอง เพือ่ ตอบสนองปญั หาสขุ ภาพของบุคคล ครอบครวั และชุมชน 7. เปิดโอกาสและมีช่องทางการเข้าถึงการรับรู้ข้อมูลด้านสุขภาพจากส่ือประเภทต่าง ๆ ได้แก่ สอื่ บคุ คล สอ่ื วัสดุ ส่ืออุปกรณ์ โปสเตอร์ วดี ทิ ศั น์ และสอ่ื อ่ืน ๆ 8. ประเมนิ ผลการตอบสนองต่อการให้ขอ้ มูลและความรู้ด้านสุขภาพ 9. บนั ทึกการให้ขอ้ มูลและความรดู้ า้ นสุขภาพตามแบบฟอร์มท่กี �ำ หนด ผลลัพธ์ท่ีคาดหวงั 1. กลมุ่ วยั ท�ำ งาน และครอบครวั มคี วามรู้ เขา้ ใจเกย่ี วกบั การบรกิ าร การเจบ็ ปว่ ย และการรกั ษา พยาบาล 2. กลมุ่ วยั ท�ำ งาน และครอบครวั มคี วามรแู้ ละความเขา้ ใจการปฏบิ ตั ติ น เพอ่ื การดแู ลสขุ ภาพตนเอง มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

113 ØØมาตรฐานที ่ 10 การพทิ ักษ์สิทธผิ ูป้ ว่ ย พยาบาลวิชาชพี ให้การดแู ลกลุ่มวัยทำ�งาน สิทธิ์ที่พงึ ได้รับจากการใชบ้ รกิ ารทางการแพทยแ์ ละ การสาธารณสุข โดยเคารพศักด์ศิ รีและคุณคา่ ความเปน็ มนุษย์ ตลอดจนการพทิ ักษ์สิทธิตามขอบเขต บทบาทหนา้ ที่ความรบั ผดิ ชอบ โดยยดึ หลกั คณุ ธรรม จริยธรรม แนวทางปฏิบตั ิ 1. การปฏิบัติการพยาบาลกับกลุ่มวัยทำ�งาน ครอบครัวโดยยึดหลักคุณธรรม จริยธรรม และ จรรยาบรรณตามมาตรฐานวิชาชีพการพยาบาล 2. การให้ข้อมูลแก่กลุ่มวัยทำ�งาน ครอบครัวและชุมชนอย่างต่อเน่ือง เกี่ยวกับภาวะสุขภาพ ผลการตรวจประเมินสภาพร่างกาย สิทธิผู้ป่วย แผนการพยาบาลและแหล่งประโยชน์ในการดูแล สุขภาพ 3. ปฏบิ ัติการพยาบาลโดยใช้แนวทางปฏิบัติ เก่ยี วกับการพทิ กั ษส์ ิทธิผูใ้ ชบ้ ริการ ดังนี้ 3.1 การให้ข้อมูล/บอกกลา่ ว ยินยอมการรักษา/ข้อมูลที่จ�ำ เป็น 3.2 การแจง้ ช่อื  - สกลุ และประเภทของผู้ประกอบวิชาชีพท่ีใหบ้ ริการ 3.3 การรกั ษาความเป็นสว่ นตัวและความลับ เก่ียวกบั 3.3.1 ความลับของเวชระเบยี น ทง้ั สทิ ธิการใช้และเขา้ ถงึ ข้อมูลเวชระเบยี น 3.3.2 การเผยแพร่ขอ้ มูลเพ่ือใช้ในการศึกษา เรียนรู/้ วิจยั 3.3.3 การเปิดเผยร่างกาย จากการใหบ้ ริการรกั ษาพยาบาล 3.3.4 การจดั สภาพแวดลอ้ มทไี่ ม่ขดั แย้งกับความเชอ่ื /วัฒนธรรม 4. ใหบ้ รกิ ารดว้ ยความเสมอภาค ใหเ้ กยี รตแิ ละความเทา่ เทยี มกนั ค�ำ นงึ ถงึ สทิ ธิ ความเปน็ มนษุ ย์ และปจั เจกบคุ คล 5. เปิดโอกาสให้บุคคล และครอบครัวได้ซักถามประเด็นสงสัย และมีส่วนร่วมตัดสินใจเลือก วธิ กี ารดูแลรักษาพยาบาล 6. กรณกี ลมุ่ วยั ท�ำ งานไมส่ มคั รใจยนิ ยอมรกั ษา ตอ้ งใหค้ �ำ แนะน�ำ การดแู ลตนเอง และ ทบทวน ความเขา้ ใจเก่ยี วกบั อาการผดิ ปกตแิ ละความจ�ำ เป็น ในการรับการรักษาพยาบาล ผลลัพธท์ ่คี าดหวัง 1. กล่มุ วยั ทำ�งาน ได้รบั การพทิ กั ษส์ ทิ ธิ อยา่ งเหมาะสม 2. กลมุ่ วยั ท�ำ งาน ไดร้ บั บรกิ ารจากบคุ ลากรทางการพยาบาลโดยไมม่ กี ารละเมดิ สทิ ธขิ องผใู้ ชบ้ รกิ าร มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

114 ØØมาตรฐานท่ี 11 การบนั ทึกทางการพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี และบคุ ลากรทมี สขุ ภาพ บนั ทกึ ขอ้ มลู ทางการพยาบาลและขอ้ มลู ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั กลุ่มวัยทำ�งานเป็นลายลักษณ์อักษรอย่างเป็นระบบ เพื่อสื่อสารกับทีมงานและทีมสุขภาพท่ีเกี่ยวข้อง และใช้เป็นข้อมูลทางกฎหมาย แนวทางปฏิบตั ิ 1. ก�ำ หนดแบบฟอรม์ การบนั ทกึ ทางการพยาบาลทแ่ี สดงถงึ การใชก้ ระบวนการพยาบาล ครอบคลมุ เก่ียวกบั 1.1 การคัดกรองเบอ้ื งต้น/การประเมนิ ตอ่ เนอ่ื ง 1.2 การวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาล/ปัญหาการตอบสนองต่อภาวะสขุ ภาพ 1.3 การวางแผนการพยาบาล/การเตรยี มพร้อมก่อนสง่ ต่อ/เคลื่อนยา้ ย/จำ�หน่าย 1.4 การช่วยเหลอื พยาบาลเบ้อื งตน้ /ปฏบิ ัติการพยาบาล 1.5 การประเมินผล/การตอบสนองต่อการปฏิบตั กิ ารพยาบาล 2. บนั ทกึ การพยาบาลทง้ั การปฐมพยาบาลและการดแู ลชว่ ยเหลอื ครอบคลมุ กระบวนการพยาบาล ดังนี้ 2.1 ปัญหาการตอบสนองต่อความเจ็บป่วยของกลุ่มวัยทำ�งาน เช่น อาการวิตกกังวล อาการปวด อาการไข้ เปน็ ต้น 2.2 แผนการพยาบาล ครอบคลมุ ปัญหาและความต้องการการดแู ล 2.3 หารปฏิบตั ิการพยาบาลเพื่อตอบสนองปญั หาของกลมุ่ วยั ท�ำ งาน 2.4 การประเมินผลการตอบสนองต่อการปฏิบตั ิการพยาบาล 3. บันทึกข้อมูลทางการพยาบาลให้ครอบคลุม ถูกต้องและต่อเนื่อง ตามแนวทางการบันทึก ข้อมลู ทางการพยาบาล และข้อความทบี่ นั ทึกชัดเจน กะทัดรัด สามารถส่ือความหมายแกท่ ีมสขุ ภาพ 4. บันทึกการพยาบาลที่แสดงการให้บริการพยาบาล ตามอาการทางคลินิกของกลุ่มวัยทำ�งาน ต่อเนอ่ื งต้ังแตเ่ ขา้ รบั บริการจนสิน้ สุดบริการ 5. ตรวจสอบความถูกตอ้ ง เช่อื ถือได้ของข้อมลู ทบ่ี นั ทึก 6. นำ�ผลการตรวจสอบคุณภาพการบนั ทึกไปพฒั นาการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล ผลลัพธ์ทค่ี าดหวงั 1. มีการบันทึกข้อมูลการให้บริการดูแลรักษาพยาบาล ครอบคลุมกระบวนการพยาบาล และ สามารถใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมายได้ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

115 2. บันทึกการพยาบาล แสดงถึงการเปลี่ยนแปลงอาการ/อาการแสดงของบุคคล ครอบครัว อย่างต่อเนอื่ ง สามารถนำ�มาวางแผนการจดั บริการพยาบาลได้ 3. บนั ทกึ การพยาบาลสามารถสอ่ื สารชอ้ มลู เพอ่ื ใชส้ อ่ื สารการดแู ลรกั ษาระหวา่ งวชิ าชพี ทเ่ี กย่ี วขอ้ งได้ Ø6. มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลผสู ูงอุาย (มากกวา 60 ป) การบรกิ ารพยาบาลผสู้ งู อายเุ ปน็ การบรกิ ารพยาบาลทใี่ หก้ บั ผสู้ งู อายทุ อี่ ยอู่ าศยั ในชมุ ชนทงั้ ปกติ ที่มีภาวะเส่ียงและมีปัญหาสุขภาพ เพ่ือการดูแลต่อเนื่อง โดยมีเป้าหมายเพ่ือให้ผู้สูงอายุมีศักยภาพ ในการดำ�รงชีพได้ตามปกติและสามารถใช้ความสามารถที่มีสร้างประโยชน์กับชุมชนและสังคมได้ (Healthy Aging) ได้รับการช่วยเหลือ คุ้มครอง ฟื้นฟูสภาพ ชะลอความเส่ือมจากวัยสูงอายุ ป้องกัน และลดภาวะแทรกซ้อน ภาวะทุพพลภาพ ความพิการ การเสียชีวิตจากปัญหาท่ีแก้ไขได้ และได้รับ บรกิ ารด้านตา่ ง ๆ อยา่ งเทา่ เทยี ม ทั่วถงึ และเป็นธรรม มาตรฐานการบริการพยาบาลผ้สู ูงอายุ 1. มาตรฐานการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลผสู้ งู อายุ เปน็ ขอ้ ก�ำ หนดใหพ้ ยาบาลวชิ าชพี น�ำ ไปปฏบิ ตั กิ าร ดูแลผู้สูงอายใุ นชุมชน ทง้ั ภาวะปกตแิ ละภาวะเสี่ยง แบ่งเป็น 11 มาตรฐาน คือ มาตรฐานที่ 1 การประเมินภาวะสขุ ภาพ มาตรฐานท่ี 2 การวนิ ิจฉัยภาวะสุขภาพ มาตรฐานท่ี 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานท่ี 4 การปฏบิ ตั ิการพยาบาล มาตรฐานท่ี 5 การประเมนิ ผลการปฏบิ ตั ิการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การดแู ลตอ่ เน่อื ง มาตรฐานที่ 7 การสรา้ งเสริมสขุ ภาพ มาตรฐานท่ี 8 การคุ้มครองภาวะสขุ ภาพ มาตรฐานท่ี 9 การให้ขอ้ มูลและความรู้ดา้ นสขุ ภาพ มาตรฐานท ่ี 10 การพทิ กั ษ์สิทธผิ ใู้ ช้บรกิ าร มาตรฐานท ่ี 11 การบนั ทึกทางการพยาบาล 2. เกณฑชีว้ ดั คุณภาพการบริการพยาบาลผสู ูงอายุ 2.1 รอ ยละของผสู งู อายไุ ดร ับการประเมนิ ปญ หาสขุ ภาพ 2.2 รอยละของผสู ูงอายุที่มีปญ หาสุขภาพไดร ับการดแู ล 2.3 รอ ยละของผูส ูงอายทุ ่ีมีภาวะพึง่ พิงไมม ภี าวะแทรกซอ น (รายละเอียดเกณฑ์ชว้ี ัดคุณภาพการบรกิ ารพยาบาลผู้สูงอายุอยูใ่ นบทท่ี 4 หนา้ 210) มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

116 มาตรฐานการปฏบิ ตั ิการพยาบาลผสู้ ูงอายุ ØØมาตรฐานท่ ี 1 การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพ พยาบาลวชิ าชพี ประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของผสู้ งู อายใุ นชมุ ชนเพอื่ คน้ หาผทู้ มี่ ภี าวะเสย่ี ง ผมู้ ปี ญั หา สุขภาพต้องการการดูแล รวมทั้งประเมินสภาพแวดล้อมท่ีเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพของผู้สูงอายุใน ชมุ ชน แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. ประเมินภาวะสขุ ภาพของผสู้ งู อายุทงั้ ดา้ นร่างกาย พฤติกรรม จิตใจ สงั คมและสิ่งแวดลอ้ ม 1.1 ดา้ นรา่ งกาย ไดแ้ ก่ การรวบรวมขอ้ มลู เกย่ี วกบั ประวตั คิ วามเจบ็ ปว่ ยในอดตี และปจั จบุ นั โรคประจ�ำ ตวั แบบแผนการด�ำ เนนิ ชวี ติ ความสามารถปฏบิ ตั กิ จิ วตั รประจ�ำ วนั และภาวะทต่ี อ้ งการการ ดูแลชว่ ยเหลอื 1.2 ด้านพฤติกรรม ไดแ้ ก่ การบรโิ ภคอาหาร การออกก�ำ ลงั กาย การพกั ผอ่ น 1.3 ดา้ นจติ ใจ ไดแ้ ก่ ภาวะซมึ เศร้า และภาวะเครียด 1.4 ด้านสังคม ได้แก่ ภาวะเศรษฐกิจ สัมพันธภาพในครอบครัวและชุมชน การสนับสนุน ทางสังคมของบคุ คลในครอบครวั และวัฒนธรรมในชุมชน 1.5 ด้านสงิ่ แวดล้อม ไดแ้ ก่ สภาพท่อี ยอู่ าศยั และชมุ ชน 2. ประเมนิ ภาวะเสย่ี งดา้ นสขุ ภาพ 3. ประเมนิ ความสามารถการชว่ ยตวั เองในการเผชญิ กบั ปญั หาสขุ ภาพทงั้ ดา้ นรา่ งกายและจติ ใจ 4. ประเมินความรแู้ ละความเข้าใจเกีย่ วกับภาวะสขุ ภาพและความเสื่อม 5. สื่อสารข้อมลู การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพใหก้ บั ทีมสขุ ภาพในชุมชน 6. บันทึกข้อมูลการประเมินภาวะสุขภาพ รวมทั้งปัญหา/ความต้องการ การดูแลสุขภาพและ จัดเกบ็ ข้อมลู อยา่ งเปน็ ระบบ ผลลพั ธท์ คี่ าดหวัง 1. ผู้สูงอายุได้รับการประเมินภาวะสุขภาพและความต้องการบริการพยาบาลที่ครอบคลุมถึง ปจั จยั ส่งผลกระทบตอ่ สุขภาพของผู้สูงอายุ 2. ผู้สูงอายุที่มีภาวะเสี่ยงต่อปัญหาสุขภาพ มีปัญหาสุขภาพและมีภาวะเจ็บป่วยได้รับการ เฝา้ ระวังภาวะสขุ ภาพตามการเปล่ียนแปลงเปน็ รายบุคคล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

117 ØØมาตรฐานที่ 2 การวินิจฉยั ภาวะสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพ รวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลเพ่ือระบุภาวะสุขภาพและความต้องการการดูแล ของผ้สู ูงอายุ ร่วมกับ ครอบครวั ชุมชน ทมี สุขภาพและภาคเี ครือขา่ ยท่ีเกย่ี วขอ้ ง แนวทางปฏบิ ัติ 1. วเิ คราะหข์ อ้ มลู ทไี่ ดจ้ ากการประเมนิ และขอ้ มลู สถติ ทิ างดา้ นสขุ ภาพ เพอื่ ใชอ้ ธบิ ายลกั ษณะ ของปัญหาให้ชัดเจนมากย่ิงข้ึน 2. ระบุปัญหา/ความต้องการด้านสุขภาพ (Identity problem) ของผู้สูงอายุโดยจำ�แนกตาม ระดบั สขุ ภาพ ไดแ้ ก่ กลมุ่ ปกติ กลมุ่ เสย่ี ง และกลมุ่ ปว่ ย รว่ มกบั ทมี สขุ ภาพและชมุ ชน เพอื่ ใชป้ ระโยชน์ ในการวางแผนสง่ เสริมสุขภาพ ปอ้ งกนั โรค ฟื้นฟูสภาพทีเ่ หมาะสม 3. การจดั ลำ�ดับความสำ�คัญของปญั หา (Priority setting) 4. ก�ำ หนดขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลใหค้ รอบคลมุ ปญั หาและความตอ้ งการของกลมุ่ เปา้ หมาย ทจ่ี ำ�เปน็ เพือ่ ให้ได้รบั การตอบสนองอยา่ งเหมาะสม 5. บนั ทึกข้อวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลให้ครอบคลุมปัญหาและความต้องการการพยาบาล ผลลพั ธ์ทคี่ าดหวัง 1. ผู้สงู อายุได้รับการวินจิ ฉยั ปญั หาและความตอ้ งการดา้ นสขุ ภาพครบถว้ น 2. ผู้สูงอายไุ ด้รบั การจำ�แนกประเภทตามความต้องการการดูแลถกู ตอ้ ง ทันเวลา มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

118 ØØมาตรฐานที ่ 3 การวางแผนการพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี วางแผนการพยาบาล ใหส้ อดคลอ้ งกบั ภาวะสขุ ภาพและความตอ้ งการดแู ลของ ผูส้ ูงอายุ ร่วมกับ ครอบครัว ชมุ ชน ทีมสุขภาพและภาคีเครอื ขา่ ยทเี่ ก่ียวขอ้ ง แนวทางปฏิบตั ิ 1. ประสานความรว่ มมอื กบั ครอบครวั ของผสู้ งู อายทุ ม่ี ปี ญั หา ทมี สขุ ภาพและองคก์ รทเ่ี กย่ี วขอ้ ง กำ�หนดแผนการดูแล ชว่ ยเหลือตามขอ้ วนิ ิจฉัย 2. มอบหมายผู้รับผิดชอบติดตามการดูแลตามแผน และช่วยเหลือผู้สูงอายุและครอบครัวท่ีมี ปญั หาสุขภาพ 3. ก�ำ หนดแผนการพยาบาลที่สง่ เสริมสนับสนนุ การดูแลผ้สู งู อายเุ ร่อื งตอ่ ไปน้ี 3.1 การสนับสนนุ การมีสว่ นรว่ มของครอบครัวและชุมชน 3.2 การใหค้ วามรู้การดแู ลสุขภาพกาย จิตและปจั จยั เสีย่ งแกผ่ ูด้ ูแลและครอบครัว 3.3 การปรับเปลย่ี นแผนการด�ำ เนินชวี ติ เพอื่ สุขภาพ 3.4 การพฒั นาส่งิ แวดลอ้ มท่ีเออื้ ตอ่ การมสี ขุ ภาพดี 4. เปดิ โอกาสใหผ้ สู้ งู อายคุ รอบครวั ชมุ ชน ทมี สขุ ภาพและองคก์ รทเี่ กย่ี วขอ้ ง มสี ว่ นรว่ มใหข้ อ้ มลู เพอ่ื ใชป้ รับเปลยี่ นแผนการพยาบาลให้สอดคลอ้ งกับการเปลยี่ นแปลงปญั หา 5. สอ่ื สารแผนการพยาบาลใหท้ มี สขุ ภาพ และภาคเี ครอื ขา่ ยทกุ ภาคสว่ นทเี่ กยี่ วขอ้ ง เพอ่ื ประสาน ความร่วมมอื ดแู ล 6. บันทกึ การวางแผนการพยาบาลเป็นลายลักษณอ์ ักษร ผลลพั ธ์ทค่ี าดหวัง ผู้สูงอายุ ครอบครัว และชุมชนมีส่วนร่วมกำ�หนดแผนการดูแลสุขภาพ และมีการจัดบริการ ครอบคลุมสอดคล้องกับปญั หาและความต้องการของผู้สูงอายุ ครอบครัว มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

119 ØØมาตรฐานที ่ 4 การปฏิบตั กิ ารพยาบาล พยาบาลวิชาชีพให้การพยาบาลผู้สูงอายุสอดคล้องกับภาวะสุขภาพและความต้องการดูแล ตามแผนทีก่ �ำ หนด แนวทางปฏิบัติ 1. วิเคราะห์ความสอดคล้องแผนที่กำ�หนดกับสถานการณ์ปัจจุบัน และปรับเปล่ียนกลวิธีการ ด�ำ เนนิ งานให้เหมาะสม สอดคลอ้ งกบั สถานการณ์ 2. ประสานความรว่ มมอื กับทมี สขุ ภาพ และองค์กรหรือแหลง่ ประโยชนต์ ่าง ๆ เพ่ือเตรียมความ พรอ้ มดำ�เนนิ การตามแผน 3. ปฏิบัตติ ามแผนทกี่ �ำ หนดในประเด็นท่ีเป็นปญั หาสุขภาพของผสู้ ูงอายุเกีย่ วกับ ●●ก ารส่งเสริมสุขภาพด้วยการรับประทานอาหาร การทำ�ความสะอาดร่างกาย การพักผ่อน ฯลฯ ●●การรณรงคป์ อ้ งกนั การสูบบุหรแ่ี ละเคร่ืองดมื่ แอลกอฮอล์ ●●การป้องกนั การบาดเจบ็ และการเกิดอุบตั ิเหตจุ ากการด�ำ เนนิ ชวี ิตประจ�ำ วัน ●●การปอ้ งกนั โรคตดิ เชื้อและโรคตดิ ตอ่ ท่ีสามารถป้องกนั ได้ ●●การสง่ เสรมิ สขุ ภาพจติ /การเผชญิ ความเครียด/ทกั ษะชีวติ 4. กำ�หนดกิจกรรมการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และเฝ้าระวังภาวะสุขภาพในชุมชน ท้ังใน กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มป่วย เช่น การพัฒนาทักษะชีวิตเพื่อหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงและอันตราย ต่าง ๆ เชน่ การเสพสารเสพติด การดืม่ สุรา สูบบุหรี่ เป็นตน้ 5. การให้ความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะสุขภาพ การดูแลสุขภาพและอาการผิดปกติของ ผสู้ ูงอายุแก่ผู้ดูแลและครอบครัว 6. ก�ำ หนดกจิ กรรมการสง่ เสริมสขุ ภาพ ปอ้ งกนั โรค และเฝ้าระวงั ภาวะสุขภาพ ในสถานบริการ และชุมชน เพ่อื ให้ผ้สู งู อายเุ ขา้ ถงึ บรกิ ารไดง้ ่าย 7. บันทึกผลการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล ผลลัพธ์ที่คาดหวงั 1. ผสู้ งู อายไุ ดร้ บั การดแู ลสขุ ภาพทค่ี รอบคลมุ ตอ่ เนอ่ื ง โดยการมสี ว่ นรว่ มของครอบครวั และชมุ ชน 2. ผสู้ ูงอายมุ ีสขุ ภาพทางกาย จติ สังคมทเ่ี หมาะสมตามวยั 3. ผูส้ ูงอายุทม่ี ปี ัญหาสขุ ภาพได้รับการดแู ลช่วยเหลือตามสภาพปัญหาและความต้องการ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

120 ØØมาตรฐานที ่ 5 การประเมินผลการปฏบิ ตั ิการพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี ประเมนิ ผลลพั ธก์ ารพยาบาล เพอ่ื ปรบั ปรงุ การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลใหส้ อดคลอ้ ง กับปัญหา และความต้องการของผ้สู ูงอายุ แนวทางปฏบิ ัติ 1. ประสานความร่วมมอื กับทีมสขุ ภาพ ทมี แกนน�ำ ชุมชน และองค์กรที่เกย่ี วขอ้ งในการก�ำ หนด เครอ่ื งชีว้ ดั และแนวทางการประเมนิ ความสำ�เร็จของกิจกรรม 2. ด�ำ เนนิ การประเมนิ ผลการพยาบาล/การดแู ลสขุ ภาพครอบคลุมผู้สูงอายทุ ุกกลุม่ ประเดน็ ต่อ ไปนี้ ●●การตดิ ตามเฝ้าระวงั ภาวะสุขภาพท้งั ทางร่างกายและจิตใจ ●●การตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงที่เกิดข้ึนหลังปฏิบัติการพยาบาล ตามเป้าหมายและ ผลลพั ธท์ ี่คาดหวัง ●●ความรู้ ความเข้าใจ และการปฏบิ ตั ติ นท่ีถูกต้องในการดูแลตนเอง ●●ความรว่ มมือของ ครอบครัว ชมุ ชน และองคก์ รทีเ่ กี่ยวขอ้ งตอ่ การปฏิบตั กิ ารพยาบาล ●●ผลกระทบตอ่ ผสู้ งู อายุ ครอบครวั ทม่ี ปี ญั หาสขุ ภาพ และกลมุ่ เสยี่ งรวมถงึ สง่ิ แวดลอ้ มทมี่ ี ผลตอ่ ภาวะสุขภาพ ●●ปัจจยั ทมี่ ผี ลส�ำ เร็จ และปัจจัยที่เป็นอุปสรรคต่อการดแู ลผสู้ ูงอายขุ องครอบครัว 3. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วย ครอบครัว ที่มีปัญหาสุขภาพ และกลุ่มเสี่ยง ร่วมประเมินผลการ พยาบาล/การดแู ลสุขภาพ 4. ประชุมปรึกษาในทีมสุขภาพ เพ่ือวิเคราะห์หากลวิธี แนวทางการปรับปรุงการพยาบาลให้ สอดคล้องกบั ปัญหาและความตอ้ งการของผสู้ ูงอายุ 5. รายงานผลการพยาบาลแก่ ทมี สขุ ภาพท่เี ก่ยี วข้อง ผลลพั ธท์ ค่ี าดหวงั ผสู้ งู อายุได้รบั การตดิ ตามประเมินผลการเปลย่ี นแปลงทางสขุ ภาพหลังการปฏบิ ัติการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

121 ØØมาตรฐานที่ 6 การดูแลตอ่ เนือ่ ง พยาบาลวชิ าชพี ตดิ ตามดแู ลผสู้ งู อายอุ ยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ใหส้ ามารถจดั การปญั หาสขุ ภาพดว้ ยตนเองได้ โดยการมสี ว่ นรว่ มของครอบครัวและชมุ ชน แนวทางปฏิบตั ิ 1. สง่ เสรมิ /สนบั สนนุ ใหค้ รอบครวั ชมุ ชน และองคก์ รทเ่ี กยี่ วขอ้ งมกี ารตดิ ตามดแู ลผสู้ งู อายอุ ยา่ ง ตอ่ เนื่อง ตามปญั หาและความต้องการ 2. ตดิ ตามดแู ลผสู้ งู อายอุ ยา่ งตอ่ เนอ่ื งครอบคลมุ ทางรา่ งกาย จติ ใจ สงั คม พฤตกิ รรมและสง่ิ แวดลอ้ ม 3. ผู้มีภาวะเสี่ยงต่อปัญหาสุขภาพ และผู้ท่ีมีปัญหาสุขภาพในชุมชนได้รับการบริการพยาบาล อยา่ งตอ่ เนอ่ื งสอดคลอ้ งกบั ปญั หาความตอ้ งการ ผสู้ งู อาย/ุ เปราะบาง ไดแ้ ก่ ผสู้ งู อายมุ ภี าวะสมองเสอ่ื ม ผสู้ งู อายทุ ม่ี ีภาวะพึง่ พงิ /ช่วยเหลอื ตัวเองได้นอ้ ย ●●แนวทางปฏิบัติ 1. ตดิ ตามเย่ยี มบ้านคร้ังแรกภายใน 1 - 2 สปั ดาห์ 2. ประเมิน ADL 3. ประเมนิ ส่ิงแวดลอ้ มและจัดการให้เอื้อต่อการปอ้ งกันอุบตั เิ หตุ 4. ประเมินทักษะผู้ดูแลในการกิจวัตรประจำ�วัน/ดูแลให้รับประทานอาหารได้หรือ ตามความตอ้ งการของผสู้ งู อาย/ุ กระตนุ้ ใหอ้ อกก�ำ ลงั กลา้ มเนอื้ แขน ขา มกี ารเคลอ่ื นไหวรา่ งกาย ตาม ความสามารถ 5. ประสานเครอื ขา่ ยจติ อาสาและเพอื่ นชว่ ยเพอ่ื นหนว่ ยงานในทอ้ งถนิ่ พระภกิ ษรุ ว่ มดแู ล และให้ก�ำ ลังใจอย่างสมา่ํ เสมอ 6. ตดิ ตามเย่ียมผู้สงู อายทุ ่ีเจ็บป่วยต่อเนอ่ื งตามสภาพ 4. ให้ค�ำ แนะนำ� ฝึกทกั ษะผ้ปู ่วยและครอบครวั ให้สามารถดูแลตนเองไดอ้ ย่างถูกต้อง 5. ใหข้ อ้ มลู เกยี่ วกับการรบั บรกิ าร บุคคล หรอื หนว่ ยงานทเี่ กี่ยวข้อง เพอ่ื ขอความช่วยเหลอื 6. ประสานความรว่ มมอื กบั หนว่ ยงาน องคก์ รทเ่ี กยี่ วขอ้ งในการใหค้ วามชว่ ยเหลอื เชน่ กระทรวง พฒั นาสังคมและความมนั่ คงมนษุ ยใ์ นการพฒั นาอาชีพ เบ้ยี ยงั ชีพฯ 7. บันทกึ ขอ้ มลู การดแู ลต่อเน่อื งอยา่ งครอบคลมุ ตามแนวทางท่ีก�ำ หนดของหนว่ ยงาน ผลลัพธท์ ่ีคาดหวัง ผู้สูงอายุได้รับการเฝ้าระวัง ดูแลสุขภาพ อย่างต่อเน่ืองรวมถึงการส่งต่อ ช่วยเหลือจากองค์กร ท่ีเกย่ี วข้องโดยการมีส่วนร่วมของครอบครัวและชุมชน มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

122 ØØมาตรฐานที ่ 7 การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ พยาบาลวิชาชีพออกแบบกิจกรรมเพื่อเพ่ิมศักยภาพให้ผู้สูงอายุมีความสามารถ ควบคุมปัจจัย ที่เป็นตัวกำ�หนดภาวะสุขภาพและพฒั นาสุขภาพ แนวทางปฏิบัติ 1. คน้ หา รวบรวมข้อมลู เพื่อค้นหาปจั จยั เอ้ือ ปจั จยั เสริมทม่ี ีผลตอ่ พฤติกรรมสขุ ภาพ 2. กำ�หนดแผนการสร้างเสริมสุขภาพท่ีเหมาะสมทั้งในกลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียงและกลุ่มป่วย โดย ครอบคลมุ ทง้ั ดา้ นรา่ งกาย จติ ใจ สงั คม และสง่ิ แวดลอ้ มโดยผสมผสานแผนนเ้ี ขา้ กบั แผนการพยาบาล และแผนการดแู ลของทมี สหสาขาวิชาชีพ 3. จัดโปรแกรม/ดูแลการสร้างเสริมสุขภาพทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม พัฒนาการและ พฤตกิ รรมสอดคล้องกบั ปัญหาและความตอ้ งการของผ้สู งู อายทุ ั้งรายบุคคลและกล่มุ ไดแ้ ก่ 3.1 การดูแลรกั ษาความสะอาดของร่างกายและสงิ่ แวดลอ้ ม 3.2 การออกก�ำ ลงั กายทเี่ หมาะสมตามภาวะสขุ ภาพ 3.3 การป้องกันอนั ตรายท้ังร่างกายและจติ ใจ 3.4 การหลกี เลย่ี งความเสี่ยงตา่ ง ๆ ท่ีจะทำ�ให้เกดิ ปญั หาทางสุขภาพและสงั คม 3.5 การเลือกรบั ประทานอาหารและการพักผอ่ น 4. ประสานความร่วมมือกับหน่วยงาน องค์กรที่เกี่ยวข้องในการจัดการสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อ สุขภาพ เช่น การจัดสถานท่ีออกก�ำ ลงั กายในชมุ ชน 5. รณรงคป์ ระชาสมั พนั ธโ์ ดยค�ำ นึงถึงปญั หาท่ีพบบ่อยอยา่ งตอ่ เนือ่ งและเหมาะสม 6. ประเมนิ ความกา้ วหน้าของภาวะสขุ ภาพของผ้สู งู อายุไดร้ บั การสร้างเสรมิ สขุ ภาพ 7. ปรับแผนการสร้างเสริมสขุ ภาพด้านร่างกายและจิตใจให้เป็นปัจจบุ ัน 8. สรุปและบันทึกผลการสร้างเสริมสุขภาพ ผลลัพธ์ทคี่ าดหวัง ผู้สูงอายุได้รับการสร้างเสริมสุขภาพท่ีครอบคลุมท้ังด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม รวมท้ัง ส่ิงแวดลอ้ มทีเ่ อ้ือตอ่ การมสี ขุ ภาพทด่ี โี ดยการมีสว่ นรว่ มของครอบครวั และชมุ ชน มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

123 ØØมาตรฐานท ่ี 8 การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ พยาบาลวชิ าชพี จดั ท�ำ ระบบปอ้ งกนั ความเสยี่ ง จดั การอนั ตรายทอ่ี าจเกดิ ขนึ้ หรอื มผี ลกระทบตอ่ สุขภาพ เพื่อให้ผู้สงู อายุปลอดภัยจากอนั ตรายท่ีปอ้ งกนั ได้ แนวทางปฏบิ ัติ 1. ค้นหาปญั หาและความตอ้ งการผูส้ งู อายเุ พื่อการคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ 2. จำ�แนกกลุ่มผู้สูงอายุใช้บริการทั่วไป และกลุ่มมีปัญหาสุขภาพ ด้วยเคร่ืองมือ/แนวทางท่ี กำ�หนด 3. ประเมนิ ความเสยี่ งดา้ นชวี ภาพ ดา้ นเคมี ดา้ นกายภาพ และดา้ นสง่ิ แวดลอ้ มทางสงั คมอยา่ ง ตอ่ เน่ือง 4. วางแผนจัดกิจกรรมเพื่อคุ้มครองภาวะสุขภาพให้สอดคล้องกับปัญหาที่พบให้เหมาะสมกับ วัยสงู อายุ ท้งั ดา้ นตวั ผู้สูงอายุ และด้านสง่ิ แวดล้อมทางสงั คม 5. จดั กจิ กรรมเพอื่ การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ ในทอี่ ยอู่ าศยั สถานบรกิ ารและชมุ ชน ในประเดน็ ตอ่ ไปนี้ 5.1 การจัดสภาพที่อยู่อาศัยและสงิ่ แวดลอ้ มให้เหมาะสมกับผู้สงู อายุ 5.2 การปอ้ งกันการตดิ เชอื้ 5.3 การปอ้ งกันอันตรายจากการตรวจ/หตั ถการ/เคร่ืองมือพเิ ศษ/ยา 5.4 การป้องกนั การเกิดอุบัตเิ หตใุ นการดำ�เนนิ ชวี ติ ประจ�ำ วนั 5.5 การแนะนำ�เพ่ือให้ผู้สูงอายุ และครอบครัวทราบและตระหนักถึงสิทธิและหน้าท่ีในการ ใชบ้ รกิ ารสขุ ภาพ 6. เครอ่ื งมอื และอปุ กรณท์ างการแพทยม์ เี พยี งพอตอ่ การใหบ้ รกิ ารไดร้ บั การตรวจสอบความเทย่ี ง (Calibration) อยา่ งตอ่ เนอื่ ง และการปอ้ งกนั การตดิ เชอื้ โดยยกึ หลกั การท�ำ ใหป้ ราศจากเชอื้ (Universal Precaution) 7. ทบทวนและค้นหาความเสี่ยง ท่ีอาจเกิดขึ้นกับบคุ คล ครอบครัวและชมุ ชนอย่างสมํา่ เสมอ 8. ประเมนิ ผลการจัดกิจกรรมเพอ่ื คุม้ ครองภาวะสขุ ภาพ 9. บนั ทกึ กจิ กรรมการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลเพอ่ื การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ ตามมาตรฐานการบนั ทกึ ผลลพั ธ์ที่คาดหวัง ผสู้ งู อายไุ ดร้ บั การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพอยา่ งเหมาะสมและปลอดภยั ตามสภาพปญั หาสขุ ภาพ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

124 ØØมาตรฐานท ี่ 9 การใหข้ อ้ มลู และความรู้ดา้ นสขุ ภาพ พยาบาลวิชาชีพจัดระบบบริการให้ข้อมูล ความรู้ และให้คำ�ปรึกษา ท่ีตรงตามความต้องการ จำ�เป็น เพ่อื การสง่ เสริมการดแู ลสุขภาพตนเองของผ้สู ูงอายุ แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. คน้ หาความตอ้ งการจ�ำ เปน็ รวมทงั้ ประเมนิ ความสามารถในการเรยี นรเู้ พอ่ื ใชก้ �ำ หนดประเดน็ การให้ขอ้ มูลและความรู้ดา้ นสุขภาพแกผ่ สู้ งู อายุอยา่ งครอบคลุม 2. จดั กลมุ่ ผสู้ งู อายตุ ามปญั หาและความตอ้ งการ เพอ่ื ใหข้ อ้ มลู /ความรดู้ า้ นสขุ ภาพอยา่ งเหมาะสม ทัง้ แบบรายกลุ่ม/รายบคุ คล 3. พัฒนาเอกสาร ส่ือ การให้ข้อมูลและความรู้ ครอบคลุมกลุ่มผู้สูงอายุด้วยการมีส่วนร่วมกับ ทมี สหสาขาวิชาชพี และหนว่ ยงานทีเ่ กยี่ วข้อง 4. วางแผนและจัดโปรแกรมการให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ ได้ครอบคลุมทุกกลุ่ม เพื่อ สง่ เสรมิ การดูแลตนเองทกุ มิติ 5. จดั กจิ กรรมการใหข้ อ้ มลู และความรดู้ า้ นสขุ ภาพรว่ มกบั ทมี สหสาขาวชิ าชพี และหนว่ ยงานที่ เก่ียวข้อง ในประเด็นตอ่ ไปนี้ 5.1 การดูแลร่างกายสุขภาพ จิตสังคม และพฤติกรรมท่ีเหมาะสมตามวัยและตามปัญหา ความตอ้ งการ 5.2 พฤติกรรมท่ีสรา้ งสุขภาพและพฤตกิ รรมท่แี สดงถงึ ความเสยี่ งท่ตี อ้ งเฝ้าระวังตามวัย 5.3 หนว่ ยงาน/องคก์ ร/บคุ คลในชุมชนท่เี ก่ียวข้องที่สามารถให้การชว่ ยเหลือ 6. ใหข้ อ้ มลู ความรู้ ใหค้ �ำ ปรกึ ษา และเสรมิ สรา้ งพลงั อ�ำ นาจใหก้ บั ผสู้ งู อายแุ ละครอบครวั เกยี่ ว กบั การดูแลตนเอง เพ่ือตอบสนองปัญหาสขุ ภาพของบคุ คล ครอบครวั 7. เปิดโอกาสและมีช่องทางการเข้าถึงการรับรู้ข้อมูลด้านสุขภาพจากสื่อประเภทต่าง ๆ ได้แก่ สือ่ บคุ คล สื่อวัสดุ สือ่ อปุ กรณ์ โปสเตอร์ วีดทิ ัศน์ และสือ่ อนื่  ๆ 8. ประเมินผลการตอบสนองต่อการใหข้ อ้ มูลและความรดู้ า้ นสุขภาพ 9. บันทกึ การให้ข้อมลู และความรู้ด้านสุขภาพตามแบบฟอร์มทีก่ ำ�หนด ผลลัพธท์ ีค่ าดหวงั 1. ผสู้ งู อายแุ ละครอบครวั มคี วามรู้ เขา้ ใจเกย่ี วกบั การเขา้ ใชบ้ รกิ าร การเจบ็ ปว่ ย และการรกั ษาพยาบาล 2. ผูส้ งู อายแุ ละครอบครัวมีความรู้และความเขา้ ใจการปฏบิ ัตติ น เพอ่ื การดแู ลสขุ ภาพตนเอง มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

125 ØØมาตรฐานท่ ี 10 การพทิ ักษส์ ทิ ธผิ ูป้ ว่ ย พยาบาลวิชาชีพให้การดูแลผู้สูงอายุ สิทธิ์ท่ีพึงได้รับจากการใช้บริการทางการแพทย์และการ สาธารณสุข โดยเคารพศักด์ิศรีและคุณค่าความเป็นมนุษย์ ตลอดจนการพิทักษ์สิทธิตามขอบเขต บทบาทหน้าทีค่ วามรบั ผิดชอบ โดยยึดหลักคุณธรรม จริยธรรม แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลกบั ผสู้ งู อายุ ครอบครวั และชมุ ชนโดยยดึ หลกั คณุ ธรรม จรยิ ธรรม และ จรรยาบรรณตามมาตรฐานวิชาชีพการพยาบาล 2. การใหข้ อ้ มลู แกผ่ สู้ งู อายคุ รอบครวั อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง เกยี่ วกบั ภาวะสขุ ภาพ ผลการตรวจประเมนิ สภาพรา่ งกาย สทิ ธิผปู้ ว่ ย แผนการพยาบาลและแหล่งประโยชน์ในการดแู ลสขุ ภาพ 3. ปฏิบตั กิ ารพยาบาลโดยใช้แนวทางปฏิบัติ เกี่ยวกับการพิทักษ์สทิ ธิผ้ปู ว่ ย ดงั น้ี 3.1 การใหข้ อ้ มลู /บอกกล่าว ยนิ ยอมการรกั ษา/ข้อมลู ท่จี ำ�เปน็ 3.2 การแจ้งชอื่  - สกุล และประเภทของผ้ปู ระกอบวิชาชีพทีใ่ หบ้ ริการ 3.3 การรักษาความเปน็ สว่ นตวั และความลบั เกย่ี วกับ 3.3.1 ความลับของเวชระเบยี น ทง้ั สิทธกิ ารใชแ้ ละเข้าถึงขอ้ มลู เวชระเบยี น 3.3.2 การเผยแพรข่ อ้ มลู เพ่ือใชใ้ นการศกึ ษา เรยี นร้/ู วิจัย 3.3.3 การเปิดเผยร่างกาย จากการใหบ้ ริการรักษาพยาบาล 3.3.4 การจดั สภาพแวดล้อมท่ไี ม่ขัดแย้งกบั ความเช่ือ/วฒั นธรรม 4. ใหบ้ รกิ ารดว้ ยความเสมอภาค ใหเ้ กยี รตแิ ละความเทา่ เทยี มกนั ค�ำ นงึ ถงึ สทิ ธิ ความเปน็ มนษุ ย์ และปจั เจกบุคคล 5. เปดิ โอกาสใหบ้ คุ คล และครอบครวั ไดซ้ กั ถามประเดน็ สงสยั และมสี ว่ นรว่ มตดั สนิ ใจเลอื กวธิ ี การดแู ลรักษาพยาบาล 6. กรณผี สู้ งู อายไุ มส่ มคั รใจยนิ ยอมรกั ษา ตอ้ งใหค้ �ำ แนะน�ำ การดแู ลตนเอง และ ทบทวนความ เข้าใจเกย่ี วกับอาการผดิ ปกติและความจำ�เปน็ ในการรับการรกั ษาพยาบาล ผลลพั ธ์ทีค่ าดหวัง 1. ผ้สู ูงอายไุ ดร้ บั การพทิ กั ษ์สทิ ธิ อย่างเหมาะสม 2. ผู้สูงอายุ ไดร้ ับบรกิ ารจากบคุ ลากรทางการพยาบาลโดยไมม่ ีการละเมดิ สิทธิของผ้ใู ช้บรกิ าร มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

126 ØØมาตรฐานท ่ี 11 การบนั ทกึ ทางการพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี และบคุ ลากรทมี สขุ ภาพ บนั ทกึ ขอ้ มลู ทางการพยาบาลและขอ้ มลู ทเี่ กยี่ วขอ้ งกบั ผใู้ ชบ้ รกิ าร เปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษรอยา่ งเปน็ ระบบ เพอื่ สอื่ สารกบั ทมี งานและทมี สขุ ภาพทเี่ กยี่ วขอ้ ง และ ใช้เปน็ ข้อมลู ทางกฎหมาย แนวทางปฏบิ ัติ 1. กำ�หนดแบบฟอร์มการบันทึกทางการพยาบาลท่ีแสดงถึงการใช้กระบวนการพยาบาล ครอบคลมุ เกยี่ วกบั 1.1 การคัดกรองเบ้ืองต้น/การประเมินต่อเนอ่ื ง 1.2 การวนิ ิจฉัยทางการพยาบาล/ปญั หาการตอบสนองตอ่ ภาวะสุขภาพ 1.3 การวางแผนการพยาบาล/การเตรยี มพรอ้ มก่อนสง่ ต่อ/เคลอื่ นยา้ ย/จ�ำ หน่าย 1.4 การช่วยเหลือพยาบาลเบอื้ งตน้ /ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล 1.5 การประเมนิ ผล/การตอบสนองตอ่ การปฏิบัตกิ ารพยาบาล 2. บนั ทกึ การพยาบาลทง้ั การปฐมพยาบาลและการดแู ลชว่ ยเหลอื ครอบคลมุ กระบวนการพยาบาล ดงั นี้ 2.1 การตอบสนองตอ่ ความเจ็บปว่ ยของผูส้ ุงอายุ เชน่ อาการวิตกกังวล อาการปวด อาการ ไข้ เปน็ ตน้ 2.2 การวางแผนการพยาบาล ครอบคลุมปัญหาและความต้องการการดูแล 2.3 การปฏิบตั ิการพยาบาลเพ่ือตอบสนองปญั หาของผู้สูงอายุ 2.4 การประเมนิ ผลการตอบสนองต่อการปฏิบตั กิ ารพยาบาล 3. บนั ทกึ ขอ้ มลู ทางการพยาบาลใหค้ รอบคลมุ ถกู ตอ้ งและตอ่ เนอ่ื ง ตามมาตรฐานหรอื แนวทาง การบันทึกข้อมูลทางการพยาบาล และข้อความท่ีบันทึกชัดเจน กะทัดรัด สามารถสื่อความหมายแก่ ทีมสขุ ภาพ 4. บันทึกการพยาบาลที่แสดงการให้บริการพยาบาล ตามอาการทางคลินิกของผู้สูงอายุอย่าง ต่อเนื่องตงั้ แตเ่ ขา้ รบั บริการจนสน้ิ สดุ บริการ 5. ตรวจสอบความถกู ตอ้ ง เชื่อถือไดข้ องข้อมลู ทีบ่ นั ทึก 6. นำ�ผลการตรวจสอบคณุ ภาพการบันทกึ ไปพัฒนาการปฏิบตั กิ ารพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

127 ผลลพั ธ์ทค่ี าดหวัง 1. มีการบันทึกข้อมูลการให้บริการดูแลรักษาพยาบาล ได้ถูกต้อง ครบถ้วน ชัดเจน ครอบคลุม กระบวนการพยาบาล และสามารถเปน็ หลกั ฐานทางกฎหมายได้ 2. บนั ทกึ ทางการพยาบาล แสดงถงึ การเปลยี่ นแปลงของบคุ คล ครอบครวั และชมุ ชน อยา่ งตอ่ เนื่อง สามารถนำ�มาวางแผนการจดั บรกิ ารพยาบาลได้ 3. บันทึกทางการพยาบาลสามารถสอื่ สารระหว่างวิชาชีพทีเ่ กย่ี วข้องได้ Ø7. มาตรฐานการบริการพยาบาลผปู้ ่วยระยะสดุ ทา้ ย การบรกิ ารผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย เปน็ การพยาบาลผปู้ ว่ ยและครอบครวั ทก่ี �ำ ลงั เผชญิ ภาวะการเจบ็ ป่วยที่คุกคามชีวิตในระยะที่ไม่สามารถรักษาให้หายได้การดำ�เนินโรคอยู่ในระยะท้ายก่อนส้ินชีวิต ครอบคลุมทง้ั 4 มิติ ไดแ้ ก่ ร่างกาย จติ ใจ สงั คมและจิตวญิ ญาณ นอกจากน้ยี งั รวมถงึ การดูแลจติ ใจ ญาติหลังผู้ป่วยจากไป โดยมีเป้าหมายเพื่อบรรเทา ลดความทุกข์ทรมานความเจ็บปวดและปัญหา ตา่ ง ๆ เพ่ือใหผ้ ปู้ ว่ ยจากไปอย่างสงบและสมศักดศิ์ รแี หง่ ความเป็นมนุษย์ ม�ตรฐ�นก�รบรกิ �รพย�บ�ลผูป ายระยะสดุ ทาย ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ 1. มาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย เป็นข้อกำ�หนดให้พยาบาลวิชาชีพนำ� ไปปฏิบัตกิ ารดูแลผูป้ ่วยระยะสุดทา้ ย ในชมุ ชน แบ่งเป็น 11 มาตรฐาน คือ มาตรฐานที่ 1 การประเมนิ ภาวะสุขภาพ มาตรฐานท่ี 2 การวินิจฉยั ภาวะสขุ ภาพ มาตรฐานท่ี 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานท่ี 5 การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การดูแลต่อเน่ือง มาตรฐานท่ี 7 การสร้างเสรมิ สุขภาพ มาตรฐานที่ 8 การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ มาตรฐานท่ี 9 การใหข้ อ้ มลู และความร้ดู ้านสุขภาพ มาตรฐานท่ี 10 การพิทักษ์สิทธิผ้ใู ช้บรกิ าร มาตรฐานท่ี 11 การบันทกึ ทางการพยาบาล 2. เกณฑ์ชี้วัดคณุ ภาพการบริการพยาบาลผปู้ ่วยระยะสุดท้าย 2.1 รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ยท่ไี ด้รับการประเมนิ ความตอ้ งการการดแู ล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

128 2.2 ร้อยละของผปู้ ่วยระยะสดุ ท้ายทไี่ ด้รับการดูแล 2.3 ร้อยละของผู้ป่วยระยะสุดทา้ ยและครอบครวั ไดร้ บั การเตรยี มความพรอ้ มเพ่อื เขา้ สู่ระยะ สุดท้ายของชีวติ (รายละเอยี ดเกณฑ์ช้ีวัดคณุ ภาพการบริการพยาบาลผ้ปู ว่ ยระยะสดุ ท้ายอยใู่ นบทท่ี 4 หนา้ 212) มาตรฐานการปฏบิ ตั ิการพยาบาลผ้ปู ว่ ยระยะสุดทา้ ย ØØมาตรฐานท ่ี 1 การประเมินภาวะสุขภาพ พยาบาลวชิ าชพี ประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ยทบ่ี า้ นเพอ่ื คน้ หาปญั หาและความ ต้องการการดูแล แนวทางปฏิบัติ 1. ประเมินปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยระยะสดุ ทา้ ย ในประเดน็ ดงั นี้ 1.1 ดา้ นรา่ งกาย ไดแ้ ก่ อาการรบกวนและอาการคกุ คามตอ่ ชวี ติ ความสามารถในการไดร้ บั สารอาหาร ความเจบ็ ปวด และอาการที่ท�ำ ให้ไมส่ ุขสบายของผู้ป่วย 1.2 ด้านจิตใจ ได้แก่ ภาวะซมึ เศรา้ ภาวะวติ กกงั วล และภาวะสับสน 1.3 ดา้ นสังคม ไดแ้ ก่ ●●ภาวะเศรษฐกิจของครอบครัว ●●บทบาทของผูป้ ว่ ยในครอบครวั ●●ความรักและความผูกพนั ธ์ของผปู้ ว่ ยกบั สมาชิกในครอบครวั ●●ผู้ดูแลผปู้ ่วย (care giver) ●●ทีอ่ ยู่อาศยั และสิง่ แวดลอ้ ม ●●เครือขา่ ยทางสงั คมและการสนับสนนุ ทางสงั คม ●●ความต้องการของครอบครัว 1.4 ด้านจิตวิญญาณ ได้แก่ การยอมรับต่อภาวะเจ็บป่วย ความเช่ือ ศาสนา ประเพณี วฒั นธรรมของผู้ป่วยและครอบครวั และเป้าหมายชีวติ 2. ประเมินระดบั ผ้ปู ่วยระยะสดุ ท้าย โดยใชเ้ คร่ืองมอื PPS, ESAS 3. ประเมนิ ความรแู้ ละความเขา้ ใจเกย่ี วกบั ภาวะสขุ ภาพและการดแู ลของผปู้ ว่ ย ครอบครวั /ผดู้ แู ล 4. ส่ือสารขอ้ มูลการประเมินภาวะสุขภาพให้กับทีมสุขภาพในชุมชน มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

129 5. บันทึกข้อมูลการประเมินภาวะสุขภาพ รวมท้ังปัญหา/ความต้องการ การดูแลสุขภาพและ จัดเกบ็ ข้อมูลอยา่ งเป็นระบบ ผลลพั ธ์ที่คาดหวงั ผู้ป่วยระยะสุดท้ายและครอบครัว ได้รับการประเมินสุขภาพและความต้องการการพยาบาล ครอบคลมุ ปญั หาและความตอ้ งการครบถว้ น ØØมาตรฐานที ่ 2 การวนิ ิจฉยั ภาวะสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพ รวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อระบุภาวะสุขภาพและความต้องการการดูแล ของผปู้ ว่ ยระยะสดุ ท้าย รว่ มกับ ครอบครวั ชุมชน ทีมสุขภาพและภาคีเครือข่ายที่เก่ียวข้อง แนวทางปฏบิ ัติ 1. วิเคราะห์ข้อมูลท่ีได้จากการประเมิน เพ่ือจำ�แนกความต้องการการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย และครอบครัว ดงั ต่อไปน้ี 1.1 การส่ือสาร/ทำ�ความเข้าใจ 1.2 การดูแลอาการทางกาย 1.3 การดแู ลจิตใจ สงั คม และจิตวิญญาณ 1.4 ความพร้อมในการดแู ลของครอบครวั 2. วินิจฉัยทางการพยาบาลให้ครอบคลุมความเจ็บปวด อาการรบกวน และการเปล่ียนแปลง ระดบั ความรสู้ กึ ตวั ความเรง่ ดว่ นของปญั หาและความตอ้ งการของผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย เพอื่ ใหไ้ ดร้ บั การ ตอบสนองอยา่ งเหมาะสม 3. มกี ารวเิ คราะหข์ อ้ มลู อยา่ งตอ่ เนอื่ ง เพอ่ื น�ำ มาปรบั การวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลใหเ้ ปน็ ปจั จบุ นั และเตรียมอุปกรณ์การแพทย์ช่วยเหลือ เพ่ือลดความทุกข์ทรมานและสนองความต้องการของผู้ป่วย และญาติ 4. บนั ทึกข้อวินจิ ฉัยทางการพยาบาลให้ครอบคลุมปัญหาและความต้องการ ผลลัพธท์ ค่ี าดหวัง ผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ยและครอบครวั ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั ปญั หาและความตอ้ งการ น�ำ สกู่ ารวางแผน แก้ไขเพอื่ บรรลเุ ป้าหมายการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

130 ØØมาตรฐานท่ ี 3 การวางแผนการพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี วางแผนการพยาบาล ใหส้ อดคลอ้ งกบั ภาวะสขุ ภาพและความตอ้ งการดแู ลของ ผู้ป่วยระยะสุดท้าย ร่วมกบั ครอบครัว ชุมชน ทีมสุขภาพและภาคีเครอื ข่ายทเ่ี กย่ี วขอ้ ง แนวทางปฏิบตั ิ 1. ประสานความร่วมมือกับครอบครัวของผู้ป่วยระยะสุดท้าย ชุมชน ทีมสุขภาพและองค์กร ที่ เก่ียวข้องกำ�หนดแผนการดูแล ช่วยเหลืออยา่ งเหมาะสมตามข้อวนิ ิจฉยั 2. มอบหมายผู้รับผิดชอบติดตามการดูแลตามแผนและช่วยเหลือผู้ป่วยระยะสุดท้าย และ ครอบครัวทม่ี ปี ญั หาสุขภาพตามความเหมาะสม 3. ก�ำ หนดแผนการพยาบาลที่สง่ เสรมิ สนบั สนุนการดแู ลผู้ปว่ ยระยะสดุ ทา้ ย เก่ยี วกับ 3.1 การสนบั สนุนการมสี ว่ นร่วมของครอบครัวและชุมชน 3.2 การให้ความรู้การดูแลสุขภาพกายและจิต การจัดการอาการรบกวนและความทุกข์ ทรมาน 3.3 การปรับเปล่ยี นแผนการด�ำ เนินชวี ิตเพือ่ คณุ ภาพชวี ติ ท่ีดี 3.4 การพัฒนาสง่ิ แวดล้อมทเี่ อื้อตอ่ การมคี ุณภาพชีวิตทีด่ ี 4. เปดิ โอกาสใหผ้ ปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย ชมุ ชน ทมี สขุ ภาพและองคก์ รทเ่ี กย่ี วขอ้ ง มสี ว่ นรว่ มปรบั เปลย่ี น แผน การพยาบาลให้สอดคลอ้ งกับการเปล่ยี นแปลงปญั หาอยา่ งตอ่ เน่อื ง 5. สอื่ สารแผนการพยาบาลใหท้ มี สขุ ภาพ และภาคเี ครอื ขา่ ยทกุ ภาคสว่ นทเี่ กยี่ วขอ้ งเพอื่ ประสาน ร่วมกันในการปฏบิ ัติ 6. บันทกึ การวางแผนการพยาบาลเป็นลายลกั ษณ์อกั ษร ผลลัพธท์ ีค่ าดหวงั ผู้ป่วยระยะสุดท้าย ครอบครัว และชุมชนมีส่วนร่วมในการกำ�หนดแผนการดูแลสุขภาพ และมี การจดั บรกิ ารครอบคลมุ สอดคลอ้ งกบั ปญั หาและความตอ้ งการของผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย ครอบครวั และ ชมุ ชน มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

131 ØØมาตรฐานที่ 4 การปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล พยาบาลวิชาชีพให้การพยาบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย สอดคล้องกับภาวะสุขภาพและความ ต้องการดูแลตามแผนทกี่ �ำ หนด แนวทางปฏบิ ัติ 1. วิเคราะห์ความสอดคล้องแผนท่ีกำ�หนดกับสถานการณ์ปัจจุบัน และปรับเปล่ียนกลวิธีการ ดำ�เนินงานใหเ้ หมาะสม สอดคล้องกบั สถานการณ์ 2. ประสานความร่วมมอื กบั ทีมสุขภาพ และองค์กรหรือแหล่งประโยชนต์ ่าง ๆ เพือ่ เตรียมความ พรอ้ มในการดำ�เนินการตามแผน 3. ปฏบิ ตั ติ ามแผนทก่ี �ำ หนดและในประเดน็ ทเ่ี ปน็ ปญั หาสขุ ภาพทสี่ �ำ คญั ของผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย ไดแ้ ก่ ●●การจัดการอาการรบกวนตา่ ง ๆ ●●การบรหิ ารจดั การยาแก้ปวดทเี่ หมาะสมกบั ผูป้ ่วย ●●การป้องกนั การบาดเจ็บและการเกิดอบุ ัตเิ หตุ ●●การสง่ เสรมิ สุขภาพจิต/ การเผชญิ ความเครยี ด/ ทกั ษะชวี ิต ●●การเตรยี มผปู้ ว่ ยและครอบครวั เมือ่ เข้าสู่ระยะท้ายของชวี ิต 4. กำ�หนดกิจกรรมการส่งเสริมพลังอำ�นาจ (Empowerment) ด้านสุขภาพ ให้กับผู้ป่วยและ ครอบครัว 5. การให้ความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะสุขภาพ การดูแลสุขภาพของผู้ป่วยระยะสุดท้าย แก่ผู้ดแู ลและครอบครัว 6. ใหก้ ารพยาบาลทส่ี อดคลอ้ งกบั บรกิ ารแพทยแ์ ผนไทย แพทยท์ างเลอื กและการดแู ลวถิ พี น้ื บา้ น 7. ติดตามดูแลครอบครัวหลงั จากผ้ปู ว่ ยเสียชวี ิต 8. บันทกึ ผลการปฏิบัตกิ ารพยาบาล ผลลพั ธ์ทีค่ าดหวัง ผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย สามารถด�ำ รงชวี ติ ทเ่ี หลอื อยอู่ ยา่ งมคี ณุ ภาพ มคี วามทกุ ขท์ รมานจากอาการ เจ็บป่วยน้อยท่สี ดุ จนเสยี ชวี ิตอย่างสมศักด์ิศรี มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

132 ØØมาตรฐานท่ ี 5 การประเมนิ ผลการปฏิบตั กิ ารพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี ประเมนิ ผลลพั ธก์ ารพยาบาล เพอ่ื ปรบั ปรงุ การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลใหส้ อดคลอ้ ง กับปัญหา และความต้องการของผ้ปู ่วยระยะสดุ ท้าย แนวทางปฏิบตั ิ 1. ประสานความรว่ มมือกับทมี สุขภาพ ทีมแกนนำ�ชมุ ชน และองคก์ รท่ีเกย่ี วข้องในการก�ำ หนด เครอ่ื งช้วี ดั และแนวทางการประเมินความสำ�เรจ็ ของกิจกรรม 2. ด�ำ เนินการประเมินผลการพยาบาล ประเดน็ ตอ่ ไปนี้ ●●การตดิ ตามดแู ลภาวะสขุ ภาพท้ังทางรา่ งกายและจิตใจ ●●การตอบสนองและการเปลย่ี นแปลงทเี่ กดิ ขนึ้ หลงั ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล ตามเปา้ หมายและ ผลลพั ธ์ทค่ี าดหวงั ●●ความรู้ ความเขา้ ใจ และการปฏบิ ตั ติ นทถ่ี กู ตอ้ งในการดแู ลผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ยของครอบครวั ●●ความร่วมมือของ ครอบครวั และองค์กรทเี่ ก่ยี วข้องต่อการปฏิบตั กิ ารพยาบาล ●●ผลกระทบต่อผู้ป่วย ครอบครวั รวมถึงสิง่ แวดลอ้ มทมี่ ผี ลต่อการดแู ลผปู้ ่วย ●●ปัจจยั ความสำ�เรจ็ และปจั จยั ทเ่ี ปน็ อปุ สรรคต่อการดแู ลผปู้ ว่ ยระยะสุดท้าย 3. เปดิ โอกาสใหผ้ ปู้ ว่ ย ครอบครวั และชมุ ชน มสี ว่ นรว่ มประเมนิ ผลการพยาบาล/การดแู ลสขุ ภาพ 4. ประชุมปรึกษาในทีมสุขภาพ เพื่อวิเคราะห์หากลวิธี แนวทางการปรับปรุงการพยาบาลให้ สอดคล้องกับปัญหาและความตอ้ งการของผปู้ ว่ ยระยะสุดทา้ ย 5. รายงานผลการพยาบาลแก่ ทมี สุขภาพท่เี กี่ยวข้อง ผลลัพธท์ ี่คาดหวัง ผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย ไดร้ บั การตดิ ตามประเมนิ ผลการตอบสนองตอ่ การเจบ็ ปวด ความไมส่ ขุ สบาย จากอาการรบกวนหลังการปฏิบัตกิ ารพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

133 ØØมาตรฐานที ่ 6 การดูแลตอ่ เน่อื ง พยาบาลวชิ าชพี ตดิ ตามดแู ลผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง ใหไ้ ดร้ บั การจดั การปญั หาสขุ ภาพ ด้วยพยาบาลและทมี สขุ ภาพได้ โดยการมสี ่วนร่วม ของครอบครวั และชุมชน แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. ส่งเสริม/สนับสนุนให้ครอบครัว ชุมชน และองค์กรท่ีเก่ียวข้องมีการติดตามดูแลผู้ป่วยระยะ สุดท้าย อย่างต่อเนือ่ ง ตามปัญหาและความตอ้ งการ 2. ติดตามดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย อย่างต่อเนื่องครอบคลุมทางร่างกาย จิตวิญญาณ สังคม และส่ิงแวดล้อม และผู้ป่วยจำ�เป็นต้องได้รับการจัดการอาการรบกวน เช่น อาการปวด หายใจไม่อิ่ม อน่ื ๆ ●●แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. ติดตามเยีย่ มบ้านครั้งแรกภายใน 1 สัปดาห์หลงั จากที่ไดร้ บั การสง่ กลบั 2. ประเมินสัญญาณชีพ วดั ไข้/BP/PR/RR/PPSV2 3. ประเมินอาการรบกวน เช่น การปวด อาการหายใจไม่อิ่มสับสน การกลืนอาหาร/ยา ปรกึ ษาหมอ 4. ประเมนิ การยอมรบั การเจบ็ ปว่ ยและสญู เสยี ภาวะซมึ เศรา้ ของครอบครวั เพอื่ พบแพทย์ 5. ประเมนิ ดา้ นสงั คม วฒั นธรรมความเชอ่ื ทางศาสนาและจติ วญิ ญาณของผปู้ ว่ ยและญาติ 6. สนับสนุนการดูแลและจัดการอาการรบกวน ที่บ้านตามสภาพปัญหา/ความต้องการ ของผปู้ ว่ ยและญาติ 7. ประเมนิ การได้รับนํา้ และอาหารอยา่ งเพยี งพอ 8. ประสานเครือข่ายจิตอาสาและเพ่อื นชว่ ยเพอ่ื นรว่ มดูแลอย่างสมํา่ เสมอ 9. ติดตามเยี่ยมผปู้ ว่ ยตอ่ เน่อื งตามสภาพปญั หา 10. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติได้กล่าวคำ�อำ�ลา การให้อภัยซ่ึงกันและกัน การทำ� ธุรกรรมต่าง ๆ โดยสง่ เสริมให้ตายอยา่ งสงบและมศี กั ด์ิศรี 3. ใหค้ �ำ แนะน�ำ ฝกึ ทกั ษะผดู้ แู ลและครอบครวั ใหส้ ามารถดแู ลผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ยไดอ้ ยา่ งถกู ตอ้ ง 4. ให้ขอ้ มลู เกย่ี วกบั การรบั บริการ บคุ คล หรือหนว่ ยงานท่เี ก่ียวขอ้ ง เพ่อื ขอความช่วยเหลือ 5. ประสานความร่วมมอื กบั หน่วยงาน องค์กรท่ีเกยี่ วขอ้ งในการให้ความชว่ ยเหลือ 6. บนั ทกึ ขอ้ มลู การดูแลต่อเนอื่ งอย่างครอบคลมุ ตามแนวทางทีก่ �ำ หนดของหน่วยงาน มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

134 ผลลัพธ์ท่ีคาดหวงั ผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย ไดร้ บั การจดั การอาการรบกวนและดแู ลสขุ ภาพ อยา่ งตอ่ เนอื่ งรวมถงึ การได้ รับการชว่ ยเหลอื จากองคก์ รท่ีเก่ยี วขอ้ ง โดยการมีสว่ นรว่ มของครอบครัวและชุมชน ØØมาตรฐานที่ 7 การสรา้ งเสริมสขุ ภาพ พยาบาลวิชาชีพออกแบบกิจกรรมเพื่อเพิ่มศักยภาพให้ผู้ดูแล/ครอบครัวผู้ป่วยระยะสุดท้าย มี ความสามารถ ควบคมุ ปจั จยั ทเ่ี ปน็ ตวั ก�ำ หนดภาวะสขุ ภาพและพฒั นาสขุ ภาพ สง่ ผลใหผ้ ปู้ ว่ ยและญาติ มีความพรอ้ มรับสภาพการเจ็บป่วยระยะสดุ ทา้ ย แนวทางปฏิบัติ 1. ค้นหา รวบรวมข้อมูล เพื่อค้นหาปัจจัยเอื้อ และปัจจัยเสริมท่ีมีผลต่อการยอมรับสภาพการ เจบ็ ปว่ ย 2. ก�ำ หนดแผนการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพทเ่ี หมาะสม โดยครอบคลมุ ทง้ั ดา้ นรา่ งกาย จติ วญิ ญาณ สงั คม และส่งิ แวดลอ้ มโดยผสมผสานเขา้ กบั แผนการพยาบาลและแผนการดแู ลของทีมสหสาขาวชิ าชีพ 3. จัดโปรแกรม/ดูแลการสร้างเสริมสุขภาพท้ังด้านร่างกาย จิตวิญญาณ สังคม สอดคล้องกับ ปัญหาและความต้องการของจิตวญิ ญาณ แตล่ ะราย ไดแ้ ก่ 3.1 การดแู ลรกั ษาความสะอาดของรา่ งกายและสง่ิ แวดล้อม 3.2 การดูแลเพอ่ื ใหเ้ กดิ ความสขุ สบายทั้งรา่ งกายและจติ ใจ 4. ประเมนิ ความกา้ วหนา้ ของภาวะสขุ ภาพของผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย ไดร้ บั การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพทกุ ครง้ั 5. ปรับเปลย่ี นแผนการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพดา้ นรา่ งกายและจติ ใจให้เป็นปัจจบุ นั 6. สรุปและบนั ทกึ ผลการสร้างเสริมสุขภาพ ผลลัพธท์ ี่คาดหวงั ผู้ป่วยระยะสุดท้ายและครอบครัว ได้รับการสร้างเสริมสุขภาพตามอาการและภาวะโรคของ ผปู้ ่วยระยะสดุ ทา้ ย มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

135 ØØมาตรฐานที ่ 8 การคุม้ ครองภาวะสุขภาพ พยาบาลวชิ าชพี จดั ท�ำ ระบบปอ้ งกนั ความเสย่ี ง จดั การอนั ตรายทอี่ าจเกดิ ขน้ึ หรอื มผี ลกระทบตอ่ สุขภาพ เพื่อให้ผู้ปว่ ยระยะสดุ ทา้ ยปลอดภัยจากอาการท่ปี ้องกันได้ แนวทางปฏบิ ัติ 1. คน้ หาปญั หาและความตอ้ งการการดแู ลของผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ยเพอื่ การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ 2. จำ�แนกอาการและระดบั ความต้องการการพยาบาล ด้วยเครือ่ งมอื /แนวทางทก่ี ำ�หนดไว้ 3. ประเมนิ ความเสย่ี งดา้ นชวี ภาพ ดา้ นเคมี ดา้ นกายภาพ และดา้ นสงิ่ แวดลอ้ มทางสงั คมอยา่ ง ต่อเน่ือง 4. วางแผนจดั กจิ กรรมเพอ่ื คุ้มครองภาวะสขุ ภาพใหส้ อดคลอ้ งกบั ปัญหาท่ีพบ ทัง้ ด้านตวั ผู้ป่วย ระยะสุดท้ายด้านชีวภาพ ดา้ นกายภาพ และด้านสงิ่ แวดลอ้ มทางสังคม 5. จดั กจิ กรรมเพอื่ การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ ในทอี่ ยอู่ าศยั สถานบรกิ ารและชมุ ชน ในประเดน็ ตอ่ ไปนี้ 5.1 การจดั สภาพทีอ่ ย่อู าศยั และสิง่ แวดลอ้ มให้เหมาะสม 5.2 การปอ้ งกันการติดเชอ้ื 5.3 การปอ้ งกนั อันตรายจากการตรวจ/หัตถการ/เครอ่ื งมอื พเิ ศษ/ยา 5.4 การปอ้ งกนั การเกดิ อุบตั เิ หตุ 6. ทบทวนและคน้ หาความเสย่ี ง ทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ กบั ผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย ครอบครวั และชมุ ชนอยา่ ง สมาํ่ เสมอ 7. ประเมนิ ผลการจดั กจิ กรรมเพื่อคมุ้ ครองภาวะสุขภาพของผู้ปว่ ยระยะสดุ ทา้ ย 8. บนั ทกึ กจิ กรรมการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลเพอ่ื การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ ตามมาตรฐานการบนั ทกึ ผลลัพธท์ ี่คาดหวงั ผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ยไดร้ บั การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพอยา่ งเหมาะสมและปลอดภยั ตามสภาพปญั หา มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

136 ØØมาตรฐานท ่ี 9 การให้ขอ้ มลู และความรูด้ า้ นสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพจัดระบบบริการให้ข้อมูล ความรู้ และให้คำ�ปรึกษา ที่ตรงตามความต้องการ จ�ำ เปน็ เพ่อื การส่งเสรมิ การดแู ลสขุ ภาพของผู้ดแู ล/ครอบครวั ของผ้ปู ว่ ยระยะสดุ ท้าย แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. ค้นหาความต้องการจำ�เป็น รวมทั้งประเมินความสามารถในการเรียนรู้เพื่อใช้เป็นข้อมูลใน การใหข้ อ้ มลู และความรูด้ ้านสขุ ภาพแก่ผู้ดูแล/ครอบครวั อยา่ งครอบคลุม 2. จัดกลุ่มผู้ป่วยระยะสุดท้าย ตามปัญหาและความต้องการ เพื่อให้ข้อมูล/ความรู้ด้านสุขภาพ อย่างเหมาะสม แก่ผู้ดูแล/ครอบครวั 3. พัฒนาเอกสาร สื่อ การให้ข้อมูลและความรู้ ครอบคลุมกลุ่มผู้ป่วยระยะสุดท้ายร่วมกับ ทีมสหสาขาวชิ าชพี และหน่วยงานทีเ่ กย่ี วขอ้ ง 4. วางแผนและจัดโปรแกรมการให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ ได้ครอบคลุม เพื่อส่งเสริม การดูแลของผู้ดแู ล/ครอบครวั ทุกมติ ิ 5. จัดกิจกรรมการให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ โดยการมีส่วนร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ และหนว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง ในประเด็นต่อไปนี้ 5.1 การดูแลร่างกาย จิตวิญญาณ สังคม ท่ีเหมาะสมตามปัญหาความต้องการของผู้ป่วย ระยะสุดทา้ ย 5.2 หนว่ ยงาน/องคก์ ร/บุคคลในชุมชนที่เกยี่ วขอ้ งทีส่ ามารถให้การช่วยเหลือ 6. ให้ข้อมูล ความรู้ คำ�ปรึกษา และเสริมสร้างพลังอำ�นาจให้กับผู้ดูแลและครอบครัวเก่ียวกับ การดูแลผู้ปว่ ยระยะสดุ ท้าย เพอื่ ตอบสนองปญั หาสุขภาพของผปู้ ว่ ย 7. ประเมนิ ผลการตอบสนองตอ่ การรักษาเพือ่ ลดอาการไมส่ ขุ สบายตา่ ง ๆ 8. บนั ทึกการใหข้ ้อมูลและความรดู้ า้ นสุขภาพตามแบบฟอร์มทก่ี �ำ หนด ผลลัพธ์ท่คี าดหวัง 1. ผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ยและครอบครวั มคี วามรู้ เขา้ ใจเกย่ี วกบั การบรกิ าร การเจบ็ ปว่ ย และการดแู ล 2. ผ้ดู แู ลและครอบครัวมคี วามรู้และความเข้าใจการปฏิบตั ิ เพอ่ื การดูแลผูป้ ่วยระยะสดุ ทา้ ย มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

137 ØØมาตรฐานท่ี 10 การพทิ กั ษส์ ิทธิผูป้ ว่ ย พยาบาลวชิ าชีพใหก้ ารดูแลผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย สทิ ธ์ิทพ่ี ึงไดร้ ับจากการใชบ้ รกิ ารทางการแพทย์ และการสาธารณสุข โดยเคารพศักด์ิศรีและคุณค่าความเป็นมนุษย์ ตลอดจนการพิทักษ์สิทธิตาม ขอบเขต บทบาทหน้าท่คี วามรับผดิ ชอบ โดยยดึ หลกั คณุ ธรรม จรยิ ธรรม แนวทางปฏิบัติ 1. การปฏิบัติการพยาบาลกับผู้ป่วยระยะสุดท้าย ครอบครัวและชุมชน โดยยึดหลักคุณธรรม จริยธรรม และจรรยาบรรณตามมาตรฐานวชิ าชพี การพยาบาล 2. การใหข้ อ้ มลู แกผ่ ดู้ แู ล ครอบครวั และชมุ ชนอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง เกยี่ วกบั ภาวะสขุ ภาพ ผลการตรวจ ประเมนิ สภาพรา่ งกาย สทิ ธผิ ปู้ ว่ ย แผนการพยาบาลและแหลง่ ประโยชนใ์ นการดแู ลผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย 3. ปฏิบัตกิ ารพยาบาลโดยใช้แนวทางปฏิบัติ เก่ยี วกบั การพิทกั ษ์สิทธผิ ู้ป่วย ดังนี้ 3.1 การให้ขอ้ มลู /บอกกลา่ ว ยนิ ยอมการรกั ษา/ข้อมูลทจ่ี ำ�เป็นแกผ่ ูป้ ่วย 3.2 การแจ้งชอ่ื  - สกลุ และประเภทของผ้ปู ระกอบวิชาชพี ท่ีให้บริการ 3.3การรักษาความเป็นส่วนตัวและความลบั เกี่ยวกับ 3.3.1 ความลับของเวชระเบยี น ท้งั สทิ ธิการใชแ้ ละเข้าถงึ ข้อมลู เวชระเบยี น 3.3.2 การเผยแพร่ขอ้ มูลเพอื่ ใชใ้ นการศกึ ษา เรียนรู/้ วิจยั 3.3.3 การเปดิ เผยร่างกาย จากการให้บริการรกั ษาพยาบาล 3.3.4 การจัดสภาพแวดล้อมทีไ่ ม่ขดั แย้งกบั ความเชอ่ื /วฒั นธรรม 4. ใหบ้ รกิ ารดว้ ยความเสมอภาค ใหเ้ กยี รตแิ ละความเทา่ เทยี มกนั ค�ำ นงึ ถงึ สทิ ธิ ความเปน็ มนษุ ย์ และปจั เจกบุคคล 5. เปิดโอกาสให้ผู้ดูแล และครอบครัวได้ซักถามประเด็นสงสัย และมีส่วนร่วมตัดสินใจเลือก วิธกี ารดูแลรักษาในระยะสุดทา้ ย ผลลพั ธท์ ่ีคาดหวัง 1. ผปู้ ว่ ยระยะสุดท้ายไดร้ บั การพิทักษส์ ิทธิ อยา่ งเหมาะสม 2. ผู้ป่วยระยะสุดท้าย ได้รับบริการจากบุคลากรทางการพยาบาลโดยไม่มีการละเมิดสิทธิของ ผใู้ ชบ้ ริการ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

138 ØØมาตรฐานท ี่ 11 การบนั ทึกทางการพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี และบคุ ลากรทมี สขุ ภาพ บนั ทกึ ขอ้ มลู ทางการพยาบาลและขอ้ มลู ทเ่ี กย่ี วขอ้ งกบั ผู้ป่วยระยะสุดท้ายและครอบครัวเป็นลายลักษณ์อักษรอย่างเป็นระบบ เพ่ือส่ือสารกับทีมงานและ ทมี สุขภาพทีเ่ กยี่ วข้อง และใชเ้ ป็นขอ้ มูลทางกฎหมาย แนวทางปฏิบตั ิ 1. กำ�หนดแบบฟอร์มการบันทึกทางการพยาบาลที่แสดงถึงการใช้กระบวนการพยาบาล ครอบคลมุ เกี่ยวกับ 1.1 การคัดกรองปญั หาทางการพยาบาล/การประเมนิ ต่อเนอ่ื ง 1.2 การวนิ ิจฉยั ทางการพยาบาล/ปญั หาการตอบสนองต่อภาวะสุขภาพ 1.3 การวางแผนการพยาบาล/การเตรียมพร้อมก่อนสง่ ต่อ/เคลือ่ นย้าย/จำ�หนา่ ย 1.4 การชว่ ยเหลือพยาบาลเบื้องตน้ /ปฏบิ ตั ิการพยาบาล 1.5 การประเมินผล/การตอบสนองต่อการปฏิบตั กิ ารพยาบาล 2. บนั ทกึ การพยาบาลทง้ั การปฐมพยาบาลและการดแู ลชว่ ยเหลอื ครอบคลมุ กระบวนการพยาบาล ดงั น้ี 2.1 การตอบสนองต่อความเจ็บป่วยของผู้ป่วยระยะสุดท้าย เช่น อาการวิตกกังวล อาการปวด อาการไข้ เปน็ ตน้ 2.2 การวางแผนการพยาบาล ครอบคลมุ ปญั หาและความต้องการการดแู ล 2.3 การปฏบิ ัติการพยาบาลเพ่ือตอบสนองปญั หา 2.4 การประเมนิ ผลการตอบสนองตอ่ การปฏิบัตกิ ารพยาบาล 3. บนั ทกึ ขอ้ มลู ทางการพยาบาลใหค้ รอบคลมุ ถกู ตอ้ งและตอ่ เนอื่ ง ตามมาตรฐานหรอื แนวทาง การบันทึกข้อมูลทางการพยาบาล และข้อความท่ีบันทึกชัดเจน กะทัดรัด สามารถสื่อความหมายแก่ ทมี สุขภาพ 4. บนั ทกึ การพยาบาลทแี่ สดงการใหบ้ รกิ ารพยาบาล ตามอาการทางคลนิ กิ อยา่ งตอ่ เนอื่ งตง้ั แต่ เขา้ รับบริการจนส้ินสดุ บรกิ าร 5. ตรวจสอบความถกู ตอ้ ง เชือ่ ถือไดข้ องขอ้ มูลทีบ่ นั ทึก 6. น�ำ ผลการตรวจสอบคุณภาพการบันทึกไปพฒั นาการปฏิบัตกิ ารพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

139 ผลลัพธท์ ีค่ าดหวงั 1. มีการบันทึกข้อมูลการให้บริการดูแลรักษาพยาบาล ได้ถูกต้อง ครบถ้วน ชัดเจน ครอบคลุม กระบวนการพยาบาล และสามารถเป็นหลกั ฐานทางกฎหมายได้ 2. บันทึกทางการพยาบาล แสดงถึงการเปล่ียนแปลงของผู้ป่วย ครอบครัว และชุมชน อย่าง ตอ่ เน่อื ง สามารถนำ�มาวางแผนการจดั บรกิ ารพยาบาลได้ 3. บนั ทกึ ทางการพยาบาลสามารถสื่อสารระหวา่ งวชิ าชพี ที่เกยี่ วขอ้ งได้ Ø8. มาตรฐานการบริการพยาบาลกลุ่มประชากรย้ายถิ่น การบริการพยาบาลกลุ่มประชากรย้ายถิ่นเป็นการบริการพยาบาลท่ีให้กับประชากรทั้งท่ีอาศัย อยใู่ นประเทศไทยไปท�ำ งานตา่ งพน้ื ที่ และประชากรตา่ งชาตทิ ข่ี น้ึ ทะเบยี นและไมไ่ ดข้ นึ้ ทะเบยี นแรงงาน รวมถงึ ผตู้ ดิ ตามทงั้ หมดทเี่ ขา้ มาอยอู่ าศยั และท�ำ งานในประเทศไทย เปน็ กลมุ่ ทม่ี คี วามเสยี่ งตอ่ ปญั หา ด้านสุขภาพ มีข้อจำ�กัดและความไม่เพียงพอในการเข้าถึงบริการสาธารณสุขข้ันพื้นฐาน การจัดให้มี การบริการสุขภาพโดยไม่คำ�นึงถึงเช้ือชาติ สัญชาติ สถานะทางกฎหมาย เพศ อายุ และประเภทของ การเจ็บป่วย โดยมีเป้าหมายเพ่ือให้กลุ่มประชากรย้ายถิ่นเข้าถึงการบริการด้านสุขภาพ และป้องกัน การแพรก่ ระจายเช้อื มาตรฐานการบริการพยาบาลกลุ่มประชากรยา้ ยถนิ่ ประกอบดว้ ย 2 สว่ น คือ 1. มาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลกลุ่มประชากรย้ายถิ่น เป็นข้อกำ�หนดให้พยาบาลวิชาชีพ นำ�ไปปฏิบัตกิ ารดูแลกลมุ่ ประชากรยา้ ยถน่ิ ทั้งภาวะปกตแิ ละภาวะเสย่ี ง แบ่งเป็น 11 มาตรฐาน คอื มาตรฐานท่ี 1 การประเมนิ ภาวะสุขภาพ มาตรฐานที่ 2 การวนิ ิจฉยั ภาวะสุขภาพ มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานท่ี 4 การปฏิบัติการพยาบาล มาตรฐานท่ี 5 การประเมินผลการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การดูแลตอ่ เนื่อง มาตรฐานที่ 7 การสร้างเสริมสุขภาพ มาตรฐานท่ี 8 การคุ้มครองภาวะสขุ ภาพ มาตรฐานท่ี 9 การให้ขอ้ มูลและความรดู้ ้านสขุ ภาพ มาตรฐานท่ี 10 การพิทักษส์ ทิ ธผิ ใู้ ช้บริการ มาตรฐานที่ 11 การบนั ทึกทางการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

140 2. เกณฑชีว้ ดั คณุ ภาพการพยาบาลกลุมประชากรยายถนิ่ 2.1 รอยละของประชากรยายถนิ่ ทเี่ ปนโรคไดรับการประเมินปญหา 2.2 รอยละของประชากรยายถนิ่ ทมี่ ีความเสีย่ งไดรบั การดแู ล / ความตองการการดู 2.3 รอยละของประชากรยายถนิ่ ทมี่ ีปญหาสุขภาพไดรับบริการตามสภาพปญหาอยางตอเนอื่ ง (รายละเอียดเกณฑช์ ้วี ดั คุณภาพการบรกิ ารพยาบาลกลุ่มประชากรยา้ ยถนิ่ อยู่ในบทที่ 4 หน้า 213) มาตรฐานการปฏิบัตกิ ารพยาบาลกลมุ่ ประชากรย้ายถ่ิน ØØมาตรฐานท ่ี 1 การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพ พยาบาลวิชาชีพ ประเมินภาวะสุขภาพของกลุ่มประชากรย้ายถ่ิน เพ่ือค้นหาผู้มีภาวะเส่ียง ผู้มีปัญหาสุขภาพต้องการการดูแล รวมทั้งประเมินสภาพแวดล้อมที่เป็นปัจจัยเส่ียงต่อสุขภาพของ บุคคลในชุมชน แนวทางปฏบิ ัติ 1. ประเมนิ ภาวะสุขภาพของกลมุ่ ย้ายถน่ิ โดยรวบรวมขอ้ มลู 1.1 ประวัติความเจบ็ ป่วยในอดีตและปจั จุบนั โรคทางพนั ธกุ รรม 1.2 ผลการตรวจตามสทิ ธปิ ระโยชนห์ รอื ขอ้ บง่ ชต้ี ามความจ�ำ เปน็ ทส่ี �ำ คญั ไดแ้ ก่ เอก็ ซเรยป์ อด เจาะโลหติ หาเชอ้ื ซฟิ ลิ สิ เชอ้ื โรคเทา้ ชา้ ง ปสั สาวะตรวจหาสารแอมเฟตามนี กรณเี พศหญงิ เกบ็ ปสั สาวะ เพ่ือทดสอบการตงั้ ครรภด์ ว้ ย และการตรวจสภาวะโรคเรือ้ น 2. ตรวจรา่ งกายทว่ั ไป เช่น วดั ไข้ ความดนั โลหิต การชั่งนํา้ หนกั 3. ประเมินสภาวะแวดล้อมความเป็นอยู่ที่บ้านและชุมชนที่เป็นปัจจัยส่งเสริมและปัจจัยเส่ียง ตอ่ ภาวะสุขภาพของชุมชน 4. ประเมินความร้แู ละความเขา้ ใจเกยี่ วกับภาวะสุขภาพ 5. สื่อสารข้อมลู การประเมนิ ภาวะสุขภาพใหก้ ับทมี สุขภาพในชุมชน 6. บันทึกข้อมูลการประเมินภาวะสุขภาพ รวมท้ังปัญหา/ความต้องการ การดูแลสุขภาพและ จดั เกบ็ ข้อมูลอยา่ งเป็นระบบ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

141 ผลลพั ธ์ทีค่ าดหวัง 1. กล่มุ ประชากรย้ายถ่นิ ได้รับการประเมินภาวะสุขภาพเพ่อื ค้นหาภาวะติดเช้อื และโรคท่ีต้อง ควบคุม 2. ผทู้ มี่ ภี าวะเสยี่ งหรอื มปี ญั หาสขุ ภาพ ไดร้ บั การเฝา้ ระวงั ภาวะสขุ ภาพตามมาตรฐาน/แนวทาง ที่กำ�หนด ØØมาตรฐานท ่ี 2 การวนิ จิ ฉยั ภาวะสุขภาพ พยาบาลวชิ าชพี รวบรวมและวเิ คราะหข์ อ้ มลู เพอ่ื ระบภุ าวะสขุ ภาพและความตอ้ งการการดแู ล ของกลุ่มประชากรยา้ ยถ่นิ แนวทางปฏิบัติ 1. วเิ คราะหข์ อ้ มลู ทไ่ี ดจ้ ากการประเมนิ และขอ้ มลู สถติ ทิ างดา้ นสขุ ภาพ ซงึ่ จะชว่ ยคน้ หาสาเหตุ ของปัญหาไดช้ ดั เจน 2. ระบุปัญหา/ความต้องการด้านสุขภาพ (Identity problem) ของกลุ่มประชากรย้ายถิ่น โดย จำ�แนกตามระดับสุขภาพ เป็น 3 ประเภท คอื ●●ประเภทท่ี 1 สขุ ภาพดี ●●ประเภทที่ 2 มีภาวะติดเชื้อหรือการเจ็บป่วยด้วยโรคท่ีต้องควบคุม 6 โรค ได้แก่ วัณโรค โรคเร้อื น โรคเทา้ ช้าง ซิฟลิ สิ มาลาเรียและโรคพยาธิล�ำ ไส้ ●●ประเภทที่ 3 ไมผ่ ่านการตรวจสขุ ภาพหรอื มโี รคต้องหา้ มท�ำ งาน 7 โรค คือ (1) วัณโรคระยะตดิ ต่อ (2) โรคเร้ือนในระยะทป่ี รากฏอาการเป็นทร่ี งั เกียจแกส่ ังคม (3) โรคเทา้ ชา้ งในระยะทีป่ รากฏอาการเปน็ ท่ีรังเกยี จแก่สังคม (4) โรคซิฟลิ สิ ในระยะท่ี 3 (5) การติดสารเสพตดิ ให้โทษ (6) โรคพิษสุราเรื้อรัง (7) โรคจิต จติ ฟน่ั เฟือน หรือปญั ญาออ่ น 3. การจัดลำ�ดบั ความสำ�คัญของปัญหา (Priority setting) 4. ก�ำ หนดขอ้ วนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลใหค้ รอบคลมุ ความรนุ แรงของปญั หาความเรง่ ดว่ นของปญั หา และความตอ้ งการของกลมุ่ เป้าหมายทจ่ี ำ�เปน็ เพื่อให้ไดร้ บั การดำ�เนินการตอบสนองอย่างเหมาะสม 5. บนั ทกึ ขอ้ วินิจฉัยทางการพยาบาลใหค้ รอบคลมุ ปัญหาและความตอ้ งการเปน็ รายบุคคล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

142 ผลลัพธ์ทีค่ าดหวงั 1. กลมุ่ ประชากรยา้ ยถน่ิ ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั ปญั หาและความตอ้ งการดา้ นสขุ ภาพอยา่ งครบถว้ น 2. กลมุ่ ประชากรยา้ ยถ่ิน ไดร้ ับการจ�ำ แนกความตอ้ งการการดแู ลอยา่ งถูกต้อง ØØมาตรฐานท่ ี 3 การวางแผนการพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี วางแผนการพยาบาล ใหส้ อดคลอ้ งกบั ภาวะสขุ ภาพและความตอ้ งการดแู ลของ กลมุ่ ประชากรยา้ ยถน่ิ รว่ มกบั ครอบครวั นายจา้ ง ทีมสขุ ภาพและภาคเี ครอื ข่ายท่เี กยี่ วข้อง แนวทางปฏิบตั ิ 1. วิเคราะห์ข้อมูลสุขภาพ และจัดลำ�ดับความสำ�คัญ ประสานความร่วมมือกับครอบครัวของ กลุ่มประชากรย้ายถิ่นท่ีมีปัญหา ชุมชน ทีมสุขภาพและองค์กรที่เกี่ยวข้อง กำ�หนดแผนการดูแล ชว่ ยเหลืออยา่ งเหมาะสมตามขอ้ วินจิ ฉยั 2. มอบหมายผู้รับผิดชอบติดตามการดูแลตามแผนและช่วยเหลือกลุ่มประชากรย้ายถ่ิน และ ครอบครวั ที่มปี ญั หาสุขภาพ 3. กำ�หนดแผนการพยาบาลส่งเสริมสนับสนุนกลุ่มประชากรย้ายถ่ินที่มีภาวะเสี่ยง กลุ่มท่ีมี ปัญหาสุขภาพได้รับบรกิ ารตามล�ำ ดบั ความจำ�เป็นเร่งด่วน 3.1 การเสรมิ สรา้ งความรแู้ ละทกั ษะดา้ นการดแู ลสขุ ภาพ เพอ่ื แกไ้ ขปญั หาเรอ้ื รงั อยา่ งเพยี งพอ ทนั เหตกุ ารณ์ ผา่ นส่ือหรอื กระบวนการที่เหมาะสม 3.2 การปรับเปล่ียนแบบแผนการด�ำ เนินชีวิตของบุคคล ครอบครัว เพือ่ แก้ไขปญั หาสุขภาพ ในชมุ ชน 3.3 การพัฒนาส่ิงแวดล้อมเพื่อขจัด/ลดปัจจัยอันเป็นสาเหตุแห่งปัญหาเพื่อเอื้อต่อการมี สขุ ภาพดี 3.4 สรา้ งความเขม้ แข็งของชมุ ชนกลุ่มยา้ ยถิ่นและเครอื ขา่ ยสงั คม 3.5 การปกป้องสุขภาพ เช่น การควบคุม ป้องกันไม่ให้ปัญหาลุกลามหรือแผ่ขยายมากขึ้น การติดตาม เฝ้าระวงั และสนับสนนุ พฤติกรรมการดแู ลตนเองทถ่ี กู ตอ้ งเหมาะสม 4. เปิดโอกาสให้กลุ่มประชากรย้ายถิ่น ชุมชน ทีมสุขภาพและองค์กรท่ีเกี่ยวข้อง มีส่วนร่วม ปรับเปลีย่ นแผนการพยาบาลให้สอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงปัญหาอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง 5. สอื่ สารแผนการพยาบาลใหท้ มี สขุ ภาพ และภาคเี ครอื ขา่ ยทกุ ภาคสว่ นทเ่ี กย่ี วขอ้ งเพอื่ ประสาน ร่วมกนั ในการปฏบิ ตั ิ 6. บันทกึ การวางแผนการพยาบาลเปน็ ลายลกั ษณ์อกั ษร มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

143 ผลลพั ธท์ ่ีคาดหวัง กลุ่มประชากรย้ายถิ่น ทุกกลุ่มอายุที่มีภาวะเสี่ยงต่อปัญหาสุขภาพ กลุ่มมีปัญหาสุขภาพและ เจบ็ ปว่ ยเรื้อรัง ได้รบั การวางแผนการพยาบาลท่สี อดคล้องกบั ปญั หาและความตอ้ งการ ØØมาตรฐานท่ี 4 การปฏิบัติการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพให้การพยาบาลกลุ่มประชากรย้ายถ่ิน สอดคล้องกับภาวะสุขภาพและความ ตอ้ งการดูแลตามแผนทกี่ ำ�หนด แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. ทบทวนข้อมูลภาวะสุขภาพและโรคท่ีต้องเฝ้าระวัง ทุกกลุ่มอายุที่มีภาวะเสี่ยงและมีปัญหา สุขภาพ 2. สง่ เสรมิ การเข้าถงึ บรกิ ารด้านสขุ ภาพเพือ่ ตอบสนองปญั หาและความตอ้ งการกลุ่มยา้ ยถน่ิ 3. จัดระบบบริการที่สง่ เสรมิ การเข้าถึงบรกิ ารเกย่ี วกับ 3.1 บรกิ ารการสรา้ งเสริมสขุ ภาพ การวางแผนครอบครัว การให้ภมู คิ ุ้มกนั โรค เป็นตน้ 3.2 บรกิ ารให้ความรเู้ พือ่ การควบคมุ ป้องกันโรคระบาด โรคตดิ ตอ่ เป็นต้น 3.3 บริการตรวจและรักษาโรคเบอ้ื งตน้ และตดิ ตามใหไ้ ด้รับการรกั ษาตอ่ เนอื่ ง 3.4 บรกิ ารฟื้นฟูสภาพในรายท่ีเส่ียงตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซ้อน/โรคแทรกซ้อน 3.5 บริการให้คำ�ปรึกษาด้านสุขภาพ เช่น เจาะเลือดตรวจหาเช้ือ HIV ตั้งครรภ์ไม่พร้อม เปน็ ตน้ 4. ประสานทีม เครือข่ายเฝ้าระวังและควบคุมโรคในกลุ่มย้ายถ่ินเพื่อดูแลสภาพแวดล้อมท่ีพัก อาศัยท่สี ่งผลตอ่ การฟื้นหายของโรค 5. รว่ มมอื กบั ทมี สขุ ภาพและเครอื ขา่ ยในการดแู ลสขุ ภาพกลมุ่ ยา้ ยถน่ิ และแรงงานตา่ งชาตทิ กุ กลมุ่ 6. บนั ทึกผลการปฏิบตั กิ ารพยาบาล ผลลพั ธ์ท่ีคาดหวงั กลุ่มประชากรย้ายถ่ิน ทุกกลุ่มอายุท่ีมีภาวะเสี่ยงมีปัญหาสุขภาพ ได้รับบริการพยาบาลตาม สภาพปัญหาและความตอ้ งการ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

144 ØØมาตรฐานที่ 5 การประเมนิ ผลการปฏิบตั กิ ารพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี ประเมนิ ผลลพั ธก์ ารพยาบาล เพอื่ ปรบั ปรงุ การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลใหส้ อดคลอ้ ง กบั ปัญหา และความต้องการของกลมุ่ ประชากรยา้ ยถิ่น แนวทางปฏิบตั ิ 1. ประสานความรว่ มมอื กบั ทมี สุขภาพ ทมี แกนน�ำ ชุมชน และองคก์ รทเี่ กี่ยวข้องในการก�ำ หนด เคร่อื งช้ีวดั และแนวทางการประเมนิ ความส�ำ เร็จของกิจกรรม 2. ด�ำ เนนิ การประเมนิ ผลการพยาบาล/การดแู ลสขุ ภาพครอบคลมุ กลมุ่ ประชากรยา้ ยถน่ิ ประเดน็ ต่อไปน้ี ●●การตดิ ตามเฝา้ ระวงั ภาวะสุขภาพท้งั ทางร่างกายและจติ ใจ ●●การตอบสนองและการเปล่ียนแปลงท่ีเกิดขึ้นหลังปฏิบัติการพยาบาลตามเป้าหมายและ ผลลพั ธท์ ่ีคาดหวัง ●●ความรู้ ความเข้าใจ และการปฏิบัติตนที่ถูกต้องในการดูแลตนเอง ●●ความรว่ มมอื ของ ครอบครัว และองคก์ รทเ่ี กีย่ วขอ้ งตอ่ การปฏิบัติการพยาบาล ●●ผลกระทบต่อผู้ป่วย ครอบครัวและชุมชน ท่ีมีปัญหาสุขภาพ และกลุ่มเสี่ยงรวมถึง ส่งิ แวดลอ้ มทมี่ ผี ลต่อภาวะสขุ ภาพ ●●ปัจจัยความส�ำ เรจ็ และปจั จัยทีเ่ ปน็ อปุ สรรคต่อการดูแล 3. เปดิ โอกาสใหผ้ ปู้ ว่ ย ครอบครวั และชมุ ชน ทม่ี ปี ญั หาสขุ ภาพ และกลมุ่ เสยี่ ง รว่ มประเมนิ ผล การพยาบาล/ การดูแลสขุ ภาพ 4. ประชุมปรึกษาในทีมสุขภาพ เพ่ือวิเคราะห์หากลวิธี แนวทางการปรับแผนการพยาบาลให้ สอดคลอ้ งกับปัญหาและความต้องการของกลมุ่ ประชากรย้ายถน่ิ 5. รายงานผลการพยาบาลแก่ ทีมสขุ ภาพทเ่ี กี่ยวข้อง ผลลัพธ์ทค่ี าดหวงั กลมุ่ ประชากรยา้ ยถนิ่ ไดร้ บั การตดิ ตามประเมนิ ผลการเปลย่ี นแปลงภาวะสขุ ภาพหลงั การปฏบิ ตั ิ การพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

145 ØØมาตรฐานท ่ี 6 การดูแลต่อเนอื่ ง พยาบาลวิชาชีพติดตามดูแลกลุ่มประชากรย้ายถ่ินอย่างต่อเนื่อง ให้สามารถจัดการปัญหา สุขภาพด้วยตนเองได้ โดยการมีส่วนร่วมของครอบครัวและชุมชน แนวทางปฏบิ ัติ 1. สง่ เสรมิ /สนบั สนนุ ใหค้ รอบครวั ชมุ ชน และองคก์ รทเ่ี กยี่ วขอ้ งมกี ารตดิ ตามดแู ลกลมุ่ ประชากร ย้ายถน่ิ อย่างต่อเนอื่ ง ตามปญั หาและความตอ้ งการ 2. ติดตามดูแลกลุ่มประชากรย้ายถิ่น อย่างต่อเน่ืองครอบคลุมทางร่างกาย จิตใจ และสิ่ง แวดล้อม 3. ผู้มีภาวะเส่ียงต่อปัญหาสุขภาพ และผู้มีปัญหาสุขภาพได้รับการบริการพยาบาล อย่างต่อ เนื่องสอดคล้องกบั ปญั หาความต้องการ 4. ให้คำ�แนะนำ� ฝึกทักษะกลุ่มประชากรย้ายถ่ิน และครอบครัวให้สามารถดูแลตนเองได้อย่าง ถูกต้อง 5. ใหข้ อ้ มลู เกย่ี วกบั การขอรบั บรกิ าร บคุ คล หรอื หนว่ ยงานทเ่ี กย่ี วขอ้ ง เพอ่ื ตดิ ตอ่ ขอความชว่ ยเหลอื 6. ประสานความรว่ มมือกับหนว่ ยงาน องคก์ รที่เกี่ยวขอ้ งในการให้ความชว่ ยเหลอื กล่มุ ยา้ ยถิ่น 7. บันทึกขอ้ มลู การดูแลต่อเน่อื งอย่างครอบคลมุ ตามแนวทางที่ก�ำ หนด ผลลัพธ์ทค่ี าดหวงั กลมุ่ ประชากรยา้ ยถน่ิ ไดร้ บั การเฝา้ ระวงั ดแู ลสขุ ภาพ อยา่ งตอ่ เนอ่ื งรวมถงึ การสง่ ตอ่ ชว่ ยเหลอื จากองค์กรท่เี ก่ยี วข้องอยา่ งเปน็ ระบบ โดยการมีส่วนรว่ มของครอบครวั และชุมชน มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

146 ØØมาตรฐานท่ ี 7 การสร้างเสรมิ สุขภาพ พยาบาลวิชาชีพออกแบบกิจกรรมเพ่ือเพ่ิมศักยภาพให้กลุ่มประชากรย้ายถ่ิน มีความสามารถ ควบคุมปจั จยั ท่ีเป็นตวั กำ�หนดภาวะสุขภาพและพฒั นาสุขภาพตนเอง ส่งผลใหเ้ กิดภาวะสขุ ภาพทด่ี ี แนวทางปฏิบตั ิ 1. ค้นหา รวบรวมข้อมูล เพื่อค้นหาปัจจัยเอ้ือ และปัจจัยเสริมท่ีมีผลต่อพฤติกรรมสุขภาพของ กลุม่ ย้ายถ่นิ 2. กำ�หนดแผนการสร้างเสริมสุขภาพที่เหมาะสมท้ังในกลุ่มปกติ กลุ่มเส่ียงและกลุ่มป่วย โดย ครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และส่ิงแวดล้อมโดยผสมผสานกับแผนการพยาบาลและ แผนการดแู ลของทีมสหสาขาวิชาชีพ 3. จัดโปรแกรม/ดูแลการสร้างเสริมสุขภาพทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และพฤติกรรม สอดคลอ้ งกับปัญหาและความตอ้ งการของกล่มุ ประชากรยา้ ยถนิ่ แต่ละราย ไดแ้ ก่ 3.1 การดแู ลรักษาความสะอาดของร่างกายและส่งิ แวดล้อม 3.2 การออกกำ�ลังกายทีเ่ หมาะสมตามภาวะสุขภาพ 3.3 การป้องกนั อนั ตรายท้งั ร่างกายและจติ ใจ 3.4 การหลีกเลยี่ งความเสย่ี งตา่ ง ๆ ทีจ่ ะทำ�ใหเ้ กดิ ปญั หาทางสขุ ภาพและสังคม 4. ประสานความร่วมมือกับหน่วยงาน องค์กรท่ีเกี่ยวข้องในการจัดการส่ิงแวดล้อมบริเวณ ท่ีพกั อาศัยท่ีเออ้ื ตอ่ สุขภาพ 5. รณรงคป์ ระชาสัมพนั ธ์โดยคำ�นึงถึงปญั หาทพี่ บบอ่ ยอยา่ งต่อเนอื่ งและเหมาะสม 6. ประเมนิ ความกา้ วหนา้ ของภาวะสขุ ภาพของกลมุ่ ประชากรย้ายถิ่น 7. ปรบั แผนการสร้างเสริมสขุ ภาพดา้ นร่างกายและจิตใจใหเ้ ปน็ ปจั จบุ ัน 8. สรปุ และบันทึกผลการสรา้ งเสริมสุขภาพ ผลลัพธ์ทค่ี าดหวัง กลุ่มประชากรย้ายถ่ิน ได้รับการสร้างเสริมสุขภาพท่ีครอบคลุมท้ังด้านร่างกาย จิตใจ สังคม รวมทั้งสิง่ แวดล้อมท่ีเอ้ือต่อการมสี ุขภาพทด่ี ีโดยการมีสว่ นร่วมของครอบครวั และชมุ ชน มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

147 ØØมาตรฐานท ี่ 8 การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ พยาบาลวชิ าชพี จดั ท�ำ ระบบปอ้ งกนั ความเสยี่ ง จดั การอนั ตรายทอี่ าจเกดิ ขน้ึ หรอื มผี ลกระทบตอ่ สุขภาพ เพื่อใหก้ ล่มุ ประชากรย้ายถิ่น ปลอดภยั จากอันตรายทปี่ อ้ งกันได้ แนวทางปฏิบัติ 1. คน้ หาปัญหาและความต้องการกลุ่มประชากรย้ายถนิ่ เพือ่ การคุม้ ครองภาวะสุขภาพ 2. จ�ำ แนกกลมุ่ ผูใ้ ชบ้ ริการทัว่ ไป และกลุ่มมปี ัญหาสขุ ภาพ ดว้ ยเครอื่ งมือ/แนวทางทกี่ ำ�หนด 3. ประเมนิ ความเสยี่ งดา้ นชวี ภาพ ดา้ นเคมี ดา้ นกายภาพ และดา้ นสงิ่ แวดลอ้ มทางสงั คมอยา่ ง ต่อเนื่อง 4. วางแผนจัดกิจกรรมเพ่ือคุ้มครองภาวะสุขภาพให้สอดคล้องกับปัญหาที่พบให้เหมาะสมกับ กลมุ่ ย้ายถน่ิ แต่ละวัย ทง้ั ดา้ นผใู้ ชบ้ รกิ าร ดา้ นชวี ภาพ ดา้ นกายภาพ และดา้ นสิง่ แวดลอ้ มทางสังคม 5. จัดกิจกรรมเพื่อการคุ้มครองภาวะสขุ ภาพ ในท่ีอยู่อาศัยและในชมุ ชน ในประเดน็ ต่อไปนี้ 5.1 การจดั สภาพที่อยู่อาศัยและสงิ่ แวดลอ้ มให้เหมาะสม 5.2 การปอ้ งกนั การติดเชอื้ 5.3 การป้องกันอนั ตรายจากการตรวจ/หตั ถการ/เครอ่ื งมือพเิ ศษ/ยา 5.4 การป้องกันการเกดิ อุบตั เิ หตใุ นการดำ�เนินชีวิตประจำ�วัน 5.5 การแนะนำ�เพื่อให้กลุ่มประชากรย้ายถิ่นและครอบครัวทราบและตระหนักถึงสิทธ์ิและ หน้าท่ีในการใชบ้ รกิ ารสขุ ภาพ 6. เครอื่ งมอื และอปุ กรณท์ างการแพทยม์ เี พยี งพอตอ่ การใหบ้ รกิ ารไดร้ บั การตรวจสอบความเทย่ี ง (Calibration) อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง และการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื โดยยดึ หลกั การท�ำ ใหป้ ราศจากเชอ้ื (Universal Precaution) 7. ทบทวนและค้นหาความเสยี่ ง ท่ีอาจเกิดข้นึ กับบุคคล ครอบครวั และชมุ ชนอยา่ งสมํ่าเสมอ 8. ประเมนิ ผลการจดั กิจกรรมเพอ่ื คุ้มครองภาวะสุขภาพ 9. บนั ทกึ กจิ กรรมการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลเพอ่ื การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ ตามมาตรฐานการบนั ทกึ ผลลพั ธท์ ่ีคาดหวัง กลุ่มประชากรย้ายถิ่นได้รับการคุ้มครองภาวะสุขภาพอย่างเหมาะสมและปลอดภัย ตามสภาพ ปญั หาสขุ ภาพ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

148 ØØมาตรฐานที่ 9 การให้ขอ้ มูลและความรดู้ ้านสขุ ภาพ พยาบาลวิชาชีพจัดระบบบริการให้ข้อมูล ความรู้ และให้คำ�ปรึกษา ท่ีตรงตามความต้องการ จ�ำ เปน็ เพื่อการส่งเสรมิ การดูแลสขุ ภาพตนเอง ของกล่มุ ประชากรย้ายถนิ่ แนวทางปฏบิ ัติ 1. คน้ หาความตอ้ งการจ�ำ เปน็ รวมทง้ั ประเมนิ ความสามารถในการเรยี นรเู้ พอ่ื ใชเ้ ปน็ ขอ้ มลู ในการ ให้ขอ้ มูลและความรู้ดา้ นสขุ ภาพแก่กลมุ่ ประชากรย้ายถนิ่ อยา่ งครอบคลุม 2. จัดกลุ่มประชากรย้ายถิ่น ตามปัญหาและความต้องการ เพ่ือให้ข้อมูล/ความรู้ด้านสุขภาพ อยา่ งเหมาะสม ท้งั แบบรายกล่มุ /รายบุคคล 3. พัฒนาเอกสาร สื่อ การให้ข้อมูลและความรู้ ครอบคลุมกลุ่มกลุ่มประชากรย้ายถ่ินร่วมกับ ทมี สหสาขาวิชาชพี และหน่วยงานทีเ่ กี่ยวขอ้ ง 4. วางแผนและจดั โปรแกรมการใหข้ อ้ มลู และความรดู้ า้ นสขุ ภาพ ไดค้ รอบคลมุ ทกุ กลมุ่ เพอ่ื สง่ เสรมิ การดูแลตนเองทุกมิติ 5. จัดกิจกรรมการให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ โดยการมีส่วนร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ และหน่วยงานท่ีเกี่ยวข้อง ในประเด็นต่อไปนี้ 5.1 การดแู ลรา่ งกาย จติ สงั คม และพฤตกิ รรมทเ่ี หมาะสมตามวยั และตามปญั หาความตอ้ งการ 5.2 พฤตกิ รรมทีส่ ร้างสขุ ภาพและพฤติกรรมที่แสดงถึงความเสีย่ งที่ต้องเฝา้ ระวังตามวยั 5.3 หน่วยงาน/องคก์ ร/บุคคลในชมุ ชนทีเ่ ก่ยี วข้องทส่ี ามารถให้การช่วยเหลือ 6. ใหข้ อ้ มลู ความรู้ ใหค้ �ำ ปรกึ ษา และเสรมิ สรา้ งพลงั อ�ำ นาจใหก้ บั บคุ คลและครอบครวั เกย่ี วกบั การดูแลตนเอง เพอ่ื ตอบสนองปญั หาสขุ ภาพของบุคคล ครอบครวั 7. เปดิ โอกาสและมชี อ่ งทางการเขา้ ถงึ การรบั รขู้ อ้ มลู ดา้ นสขุ ภาพจากบรกิ ารประเภทตา่ ง ๆ ไดแ้ ก่ สื่อบุคคล สือ่ วสั ดุ สอ่ื อปุ กรณ์ โปสเตอร์ วดี ทิ ัศน์ และส่อื อน่ื  ๆ 8. ประเมินผลการตอบสนองตอ่ การให้ข้อมูลและความรดู้ ้านสขุ ภาพ 9. บนั ทึกการใหข้ ้อมลู และความรู้ด้านสขุ ภาพตามแบบฟอรม์ ทกี่ ำ�หนด ผลลัพธท์ คี่ าดหวัง 1. กลุ่มประชากรย้ายถิ่น และครอบครัวมีความรู้ เข้าใจเกี่ยวกับการใช้บริการเม่ือมีอาการการ เจบ็ ปว่ ย และการรกั ษาพยาบาล 2. กลุ่มประชากรย้ายถ่ิน และครอบครัวมีความรู้และความเข้าใจการปฏิบัติตน เพื่อการดูแล สุขภาพตนเอง มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน