community

149 ØØมาตรฐานท่ ี 10 การพทิ ักษ์สิทธผิ ู้ใชบ้ ริการ พยาบาลวชิ าชพี ใหก้ ารดแู ลกลมุ่ ประชากรยา้ ยถนิ่ สทิ ธท์ิ พี่ งึ ไดร้ บั จากการใชบ้ รกิ ารทางการแพทย์ และการสาธารณสุข โดยเคารพศักด์ิศรีและคุณค่าความเป็นมนุษย์ ตลอดจนการพิทักษ์สิทธิตาม ขอบเขต บทบาทหน้าทคี่ วามรบั ผดิ ชอบ โดยยึดหลกั คณุ ธรรม จรยิ ธรรม แนวทางปฏิบัติ 1. การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลกบั กลมุ่ ยา้ ยถน่ิ ครอบครวั และชมุ ชนโดยยดึ หลกั คณุ ธรรม จรยิ ธรรม และจรรยาบรรณตามมาตรฐานวิชาชีพการพยาบาล 2. การให้ข้อมูลแก่กลุ่มย้ายถ่ิน ครอบครัวอย่างต่อเนื่อง เก่ียวกับภาวะสุขภาพ ผลการตรวจ ประเมินสภาพร่างกาย สิทธผิ ูป้ ว่ ย แผนการพยาบาลและแหลง่ ประโยชน์ในการดแู ลสุขภาพ 3. ปฏิบัตกิ ารพยาบาลโดยใชแ้ นวทางการพทิ ักษส์ ิทธิผูใ้ ช้บริการ ดังนี้ 3.1 การใหข้ ้อมูล/บอกกลา่ ว ยนิ ยอมการรักษา/ขอ้ มลู ทีจ่ �ำ เป็นแก่ผูใ้ ชบ้ ริการ 3.2 การแจ้งชอื่  - สกุล และประเภทของผปู้ ระกอบวิชาชีพที่ใหบ้ รกิ าร 3.3 การรักษาความเป็นส่วนตัวและความลับ เก่ียวกับ 3.3.1 ความลับของเวชระเบียน ทั้งสิทธกิ ารใช้และเข้าถึงข้อมลู เวชระเบียน 3.3.2 การเผยแพรข่ ้อมลู เพ่อื ใชใ้ นการศึกษา เรียนร/ู้ วจิ ัย 3.3.3 การเปดิ เผยร่างกาย จากการให้บรกิ ารรกั ษาพยาบาล 3.3.4 การจัดสภาพแวดล้อมท่ไี ม่ขดั แย้งกบั ความเชือ่ /วัฒนธรรม 4. ใหบ้ รกิ ารดว้ ยความเสมอภาค ใหเ้ กยี รตแิ ละความเทา่ เทยี มกนั ค�ำ นงึ ถงึ สทิ ธิ ความเปน็ มนษุ ย์ และปัจเจกบุคคล 5. เปิดโอกาสให้บุคคล และครอบครัวได้ซักถามประเด็นสงสัย และมีส่วนร่วมตัดสินใจเลือก วธิ กี ารดูแลรกั ษาพยาบาล 6. กรณีกลุ่มประชากรย้ายถ่ินไม่สมัครใจยินยอมรักษา ต้องให้คำ�แนะนำ�การดูแลตนเอง และ ทบทวนความเขา้ ใจเกย่ี วกบั อาการผดิ ปกตแิ ละความจ�ำ เปน็ ในการรบั การรกั ษาพยาบาลใน สถานบรกิ าร ที่ผใู้ ชบ้ ริการเลอื ก ผลลพั ธท์ ี่คาดหวัง 1. กลมุ่ ประชากรย้ายถิน่ ไดร้ บั การพทิ ักษส์ ทิ ธิ อย่างเหมาะสม 2. กลมุ่ ประชากรยา้ ยถน่ิ ไดร้ บั บรกิ ารจากบคุ ลากรทางการพยาบาลโดยไมม่ กี ารละเมดิ สทิ ธขิ อง ผใู้ ช้บริการ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

150 ØØมาตรฐานที ่ 11 การบนั ทกึ ทางการพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี และบคุ ลากรทมี สขุ ภาพ บนั ทกึ ขอ้ มลู ทางการพยาบาลและขอ้ มลู ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั กลุ่มย้ายถ่ินเป็นลายลักษณ์อักษรอย่างเป็นระบบ เพ่ือสื่อสารกับทีมงานและทีมสุขภาพที่เก่ียวข้อง และใชเ้ ปน็ ขอ้ มูลทางกฎหมาย แนวทางปฏิบตั ิ 1. กำ�หนดแบบฟอร์มการบันทึกทางการพยาบาลที่แสดงถึงการใช้กระบวนการพยาบาล ครอบคลุมเกย่ี วกับ 1.1 การคดั กรองเบอ้ื งตน้ /การประเมินต่อเนอ่ื ง 1.2 การวินิจฉัยทางการพยาบาล/ปญั หาการตอบสนองต่อภาวะสุขภาพ 1.3 การวางแผนการพยาบาล/การเตรยี มพร้อมกอ่ นส่งตอ่ /เคลื่อนยา้ ย/จ�ำ หน่าย 1.4 การช่วยเหลือพยาบาลเบือ้ งต้น/ปฏิบตั กิ ารพยาบาล 1.5 การประเมนิ ผล/การตอบสนองตอ่ การปฏบิ ัติการพยาบาล 2. บนั ทกึ ขอ้ มลู ทางการพยาบาลใหค้ รอบคลมุ และตอ่ เนอื่ ง ตามแนวทางการบนั ทกึ และขอ้ ความ ทีบ่ ันทกึ ชดั เจน กะทัดรดั สามารถส่อื ความหมายแกท่ มี สขุ ภาพ 3. ตรวจสอบความถกู ต้อง เชอื่ ถอื ได้ของข้อมูลท่บี นั ทึก 4. นำ�ผลการตรวจสอบคุณภาพการบนั ทกึ ไปพฒั นาการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล ผลลพั ธ์ท่ีคาดหวัง 1. มีการบันทึกข้อมูลการให้บริการดูแลรักษาพยาบาลครอบคลุมกระบวนการพยาบาล และ สามารถใช้เป็นหลกั ฐานทางกฎหมายได้ 2. บนั ทกึ ทางการพยาบาล แสดงถงึ การเปลยี่ นแปลงอาการ/อาการแสดงภาวะสขุ ภาพของบคุ คล ครอบครัวอย่างตอ่ เนอื่ ง 3. บันทึกทางการพยาบาลสามารถส่อื สารข้อมูลเพ่ือใช้ระหว่างวชิ าชพี ที่เก่ยี วขอ้ งได้ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

151 Ø9. มาตรฐานการบรกิ ารผู้ปว่ ยท่ีตอ้ งดูแลเปน็ พเิ ศษ  (special needs population) การบรกิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยทตี่ อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษเปน็ บรกิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยทตี่ อ้ งการการดแู ลเปน็ พิเศษ/เฉพาะทางและต่อเนื่อง เช่น ผู้ป่วยท่ีมีอุปกรณ์พิเศษติดตัว ผู้ที่เจ็บป่วยมีภาวะโรคซับซ้อนต้อง ดแู ลต่อจากโรงพยาบาล เพ่อื ให้สามารถกลับมารับการรักษาตอ่ ท่ีบ้าน แต่ยังต้องการการดแู ลใกลช้ ิด หรือต้องดูแลเฉพาะในแต่ละปัญหา ตามสภาพปัญหาและความต้องการ เพื่อให้สามารถปรับตัวเข้า กับสภาพแวดล้อมที่เป็นอยู่ ได้แก่ เด็กท่ีมีปัญหาต้ังแต่แรกเกิด/พัฒนาการผิดปกติ, ผู้ป่วยโรคเร้ือรัง ทมี่ ภี าวะแทรกซอ้ น, คนพกิ ารทมี่ ภี าวะแทรกซอ้ น/ท�ำ กจิ วตั รประจ�ำ วนั ไมไ่ ด,้ ผมู้ ปี ญั หาทางจติ /ตดิ สาร เสพตดิ ผปู้ ว่ ยวณั โรคทมี่ ปี ญั หาการดอื้ ยา ผทู้ ส่ี ญู เสยี การท�ำ หนา้ ทข่ี องอวยั วะตา่ ง ๆ ในรา่ งกาย เปน็ ตน้ มาตรฐานการบรกิ ารผปู้ ว่ ยท่ตี อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษ ประกอบดว้ ย 2 ส่วน 1. มาตรฐานการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่ต้องดูแลเป็นพิเศษ เป็นข้อกำ�หนดให้พยาบาล วชิ าชพี น�ำ ไปปฏบิ ตั ิ การดแู ลผปู้ ว่ ยในชมุ ชนแบง่ เปน็ 11 มาตรฐาน คอื ทม่ี ภี าวะความเจบ็ ปว่ ยซบั ซอ้ น มาตรฐานที่ 1 การประเมินภาวะสขุ ภาพ มาตรฐานท่ี 2 การวินิฉัยปัญหาและความตอ้ งการด้านสุขภาพ มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานที่ 4 การปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล มาตรฐานท่ี 5 การประเมินผลการปฏบิ ตั ิการพยาบาล มาตรฐานท่ี 6 การดูแลต่อเน่ืองท่ีบา้ น 6.1 กลุ่มเด็กทีม่ ปี ัญหาต้ังแต่แรกเกดิ /พฒั นาการผิดปกติ 6.2 กลมุ่ เด็กเปราะบาง 6.3 ผู้ปว่ ยเร้อื รังทีม่ ภี าวะแทรกซอ้ น 6.4 ผูม้ ีปัญหาทางจติ /เสี่ยงต่อการพยายามฆา่ ตวั ตาย 6.5 คนพิการทมี่ ีปญั หาแทรกซอ้ น/ทำ�กิจวัตรประจ�ำ วันไมไ่ ด้ 6.6 ผทู้ ่ีสูญเสียการทำ�หน้าทีข่ องอวัยวะต่างๆ ในรา่ งกาย 6.7 ผู้ปว่ ยวณั โรคที่มปี ัญหาการดอื้ ยา มาตรฐานท7ี่ การสร้างเสริมสขุ ภาพ มาตรฐานที่ 8 การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ มาตรฐานที่ 9 การให้ข้อมลู และความรู้ด้านสุขภาพ มาตรฐานที่ 10 การพิทกั ษส์ ทิ ธผิ ู้ปว่ ย มาตรฐานท่ี 11 การบนั ทกึ ของการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

152 2. เกณฑช ว้ี ัดคุณภาพการพยาบาลผปู วยทีต่ องดแู ลเปน พิเศษ 2.1 รอยละของผปู ว ยที่ตอ งดแู ลเปน พิเศษ ทีไ่ ดรบั การประเมนิ ปญหาและความ ตอ งการการดแู ล 2.2 รอ ยละของผปู วยทตี่ องดแู ลเปนพิเศษ ไมเกดิ ภาวะแทรกซอ นที่ปอ งกนั ได 2.3 รอยละของผูปว ยท่ตี อ งดูแลเปน พเิ ศษ ไดร บั การเตรียมความพรอมกลับไปอยบู าน (รายละเอยี ดเกณฑ์ช้ีวัดคณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยทตี่ ้องดูแลเป็นพเิ ศษอยใู่ นบทที่ 4 หนา้ 215) ØØมาตรฐานท ี่ 1 การประเมนิ ภาวะสุขภาพ พยาบาลชมุ ชนประเมนิ ภาวะสขุ ภาพรา่ งกาย จติ ใจ สงั คมและจติ วญิ ญาณ เพอื่ คน้ หาผมู้ ปี ญั หา สุขภาพในกลุ่มผู้ที่ต้องมีการดูแลพิเศษตามภาวะการเจ็บป่วยที่ซับซ้อน มีอาการท่ีต้องดูแลใกล้ชิดให้ สอดคล้องกับแนวทางการดูแลเป็นรายโรค รวมทั้งประเมินสภาพแวดล้อมท่ีเป็นปัจจัยส่งเสริม และ ปจั จยั เสย่ี งตอ่ ภาวะสขุ ภาพของผทู้ ต่ี อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษ ตามแบบประเมนิ /เครอื่ งมอื ทใี่ ชป้ ระเมนิ ในแตล่ ะ กลุ่มโรคเหมาะสมตามกลุ่มวยั แนวทางปฏิบตั ิ 1. คัดกรองภาวะสุขภาพผู้ป่วยกลุ่มที่ต้องดูแลพิเศษตามกลุ่มวัย/กลุ่มโรค/ตามแบบประเมิน สภาวะของแตล่ ะโรค เพอ่ื จดั ประเภทกลมุ่ ทม่ี ภี าวะสขุ ภาพกลมุ่ ตอ้ งการการดแู ลใกลช้ ดิ มาก/มากทส่ี ดุ 2. ประเมนิ ภาวะสขุ ภาพของกลุ่มทต่ี ้องดูแลพิเศษ โดยรวบรวม 2.1 ขอ้ มูลส่วนบคุ คลและประวตั ิการเจ็บปว่ ยในอดตี และปัจจบุ นั 2.2 การประเมนิ สภาพผู้ป่วยดา้ นร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม และจิตวิญญาณ 2.3 การประเมินภาวะสุขภาพ ตามแบบประเมินของกระทรวงสาธารณสุข ให้เหมาะสมกับ กลุม่ วยั และกลมุ่ โรค 2.4 ประเมนิ สมั พนั ธภาพในครอบครวั ชมุ ชน สถาบนั และการสนบั สนนุ ทางสงั คมของบคุ คล ในครอบครวั ชมุ ชน หรือเครือข่ายต่าง ๆ 2.5 ประเมินสภาพแวดล้อมท่ีเป็นปัจจัยส่งเสริม และปัจจัยเส่ียงต่อภาวะสุขภาพของผู้ท่ี ตอ้ งการการดูแลเปน็ พเิ ศษ 3. ประเมินวิธีปฏิบัติตนของผู้ที่ต้องการการดูแลเป็นพิเศษ เม่ือเผชิญกับความเครียด/ปัญหา หรือวิธจี ัดการกับปญั หาของผู้ดแู ล/ครอบครัว 4. บันทึกข้อมูลการประเมินภาวะสุขภาพ รวมทั้งปัญหา/ความต้องการการดูแลท้ังรายบุคคล, รายกลุ่ม มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

153 5. รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับการจำ�แนกระดับความรุนแรงและความเร่งด่วนของการเจ็บป่วย รวมท้ังวินิจฉยั ปญั หาและความตอ้ งการการรักษาพยาบาลเบื้องต้น/การสง่ ต่อ ผลลัพธท์ ี่คาดหวัง 1. ผู้ป่วยกลุ่มที่ต้องดูแลเป็นพิเศษ ได้รับการประเมินภาวะสุขภาพและความต้องการบริการ พยาบาล ครอบคลุมในแตล่ ะกลมุ่ วยั และกลุ่มโรคอย่างต่อเนอ่ื ง 2. กลุ่มผู้ที่ต้องดูแลเป็นพิเศษ ได้รับการเฝ้าระวังภาวะสุขภาพตามภาวะการเปลี่ยนแปลงเป็น รายบุคคล ØØมาตรฐานที่ 2 การวนิ ิจฉัยปญั หาและความตอ้ งการด้านสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อระบุสภาพปัญหาความรุนแรง/ซับซ้อนของปัญหาสุขภาพ และความต้องการการดแู ลเป็นพิเศษ แตล่ ะกล่มุ วยั /กลมุ่ โรค แนวทางปฏิบัติ 1. วเิ คราะห์ขอ้ มูลท่ไี ดจ้ ากการประเมนิ เพอื่ จำ�แนกความต้องการการดแู ลดังตอ่ ไปนี้ 1.1 กลุม่ ผทู้ ี่มีภาวะเส่ียงต่อปัญหาสุขภาพ/ภาวะแทรกซ้อน 1.2 กลุ่มผู้ท่มี ีปัญหาสุขภาพ/การควบคุมอาการไมด่ ี 2. กำ�หนดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลให้ครอบคลุมความรุนแรงของปัญหา เพ่ือให้ได้รับการ จดั ลำ�ดบั ความส�ำ คญั การตอบสนองอย่างเหมาะสม 3. บนั ทึกข้อวินิจฉยั ทางการพยาบาลใหค้ รอบคลุมปัญหาและความตอ้ งการ ผลลัพธ์ที่คาดหวัง ผู้ที่ต้องดูแลเป็นพิเศษได้รับการวินิจฉัยปัญหาและความต้องการการพยาบาล เพ่ือนำ�ไปสู่การ วางแผนการดแู ลเปน็ รายโรค มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

154 ØØมาตรฐานท ี่ 3 การวางแผนการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพวางแผนการพยาบาลให้สอดคล้องกับปัญหาด้านสุขภาพ เพื่อการดูแลกลุ่มผู้ ป่วยท่ีต้องดูแลเป็นพิเศษที่มีภาวะเส่ียงต่อปัญหาสุขภาพ/อาการเปล่ียนแปลง/ภาวะแทรกซึม/การ ควบคมุ ภาวะโรค ครอบคลมุ ปัญหาและความตอ้ งการ แนวทางปฏบิ ัติ 1. จัดลำ�ดับความสำ�คัญของปัญหาและความต้องการของกลุ่มผู้ป่วยท่ีต้องดูแลเป็นพิเศษที่มี ภาวะเสย่ี งตอ่ ปญั หาสุขภาพเปน็ รายบคุ คล/รายโรค 2. ก�ำ หนดแผนการพยาบาลตามล�ำ ดบั ความส�ำ คญั ของปญั หาโดยวางแผนรว่ มกบั ผปู้ ว่ ย ครอบครวั ชมุ ชน ทมี สขุ ภาพและภาคเี ครอื ขา่ ยทเ่ี กย่ี วขอ้ ง สง่ เสรมิ สนบั สนนุ ใหผ้ มู้ ภี าวะเสย่ี งหรอื ผทู้ ม่ี ปี ญั หาสขุ ภาพ ได้รบั บรกิ ารและสามารถดูแลสุขภาพตนเองได/้ ควบคุมภาวะโรคได้ 3. จดั ทำ�แผนสนบั สนุนขอ้ มลู ให้ผมู้ ภี าวะเส่ยี งหรือมีปญั หาสขุ ภาพ เพือ่ ตัดสินใจเลอื กวธิ แี กไ้ ข/ ได้รับการดูแลปญั หาได้อยา่ งเหมาะสมกับศักยภาพของตนเอง 4. ส่ือสารแผนการดูแลให้ทีมการพยาบาลและทีมสุขภาพรวมท้ังภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้องทุก ระดับเพอ่ื ประสานการดูแลผู้ปว่ ยรว่ มกัน 5. ปรับแผนการพยาบาลให้สอดคล้องกับปัญหา การเปล่ียนแปลงและความต้องการการดูแล อยา่ งตอ่ เน่ือง 6. บันทึกการวางแผนการพยาบาลเป็นลายลักษณ์อักษร ผลลัพธ์ทค่ี าดหวัง ผู้ป่วยที่ต้องดูแลเป็นพิเศษท่ีมีภาวะเส่ียงต่อปัญหาสุขภาพหรือมีปัญหาสุขภาพ ได้รับการ วางแผนทสี่ อดคลอ้ งกับปญั หาและความตอ้ งการเปน็ รายบุคคล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

155 ØØมาตรฐานท ี่ 4 การปฏิบตั กิ ารพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี ใหก้ ารพยาบาล ผปู้ ว่ ยทต่ี อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษทมี่ ภี าวะเสยี่ งตอ่ ปญั หาสขุ ภาพ โดย ดูตามสภาพปัญหาความรุนแรงของโรค ความต้องการการดูแลและปัจจัยท่ีมีผลต่อภาวะสุขภาพของ บคุ คล แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. ใหขอมูลปญหาสุขภาพผูปวยทตี่ องดูแลเปนพเิ ศษกบั ครอบครัวและชุมชนเพอื่ ใหมี สวนรวมตดั สินใจและกําาหนด กจิ กรรมการดูแล 2. ปฏิบัติการพยาบาลเพื่อตอบสนองปัญหาและความต้องการการดูแลของผู้ป่วยท่ีต้องดูแล เป็นพเิ ศษในแต่ละกลุ่มโรคตามแนวปฏบิ ตั ิการพยาบาลทม่ี าจากหลักฐานเชงิ ประจกั ษ์ 3. เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหรืออันตรายจากการรักษา การใช้เครื่องมือทางการแพทย์ให้เกิด ประสทิ ธิภาพในการรักษาอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง 4. สง่ ขอ้ มลู ปรกึ ษา/สง่ ตอ่ ใหก้ บั สถานบรกิ ารพเี่ ลย้ี งในเครอื ขา่ ย หากมภี าวะแทรกซอ้ น/อนั ตราย จากการรักษาหรือมปี ญั หาวกิ ฤติ 5. ประสานความร่วมมือกับทีมสุขภาพและภาคีเครือข่ายที่เก่ียวข้องเพ่ือประโยชน์ในการดูแล รกั ษาสุขภาพของผปู้ ่วย 6. บันทึกการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลและความกา้ วหนา้ อาการท่ีเปล่ยี นไปตามแผนทว่ี างไว้ ผลลัพธ์ทีค่ าดหวงั 1. กลุ่มผู้ป่วยที่ต้องดูแลเป็นพิเศษที่มีภาวะเสี่ยงได้รับการดูแลช่วยเหลือเพื่อป้องกันภาวะ แทรกซอ้ น 2. กลุ่มผู้ท่ีต้องดูแลเป็นพิเศษท่ีมีปัญหาสุขภาพได้รับการดูแลช่วยเหลือตามสภาพปัญหาและ ความตอ้ งการเพอื่ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนทีป่ อ้ งกนั ได้ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

156 ØØมาตรฐานท ่ี 5 การประเมนิ ผลการปฏิบัตกิ ารพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี ประเมนิ ผลลพั ธก์ ารพยาบาล เพอื่ ปรบั ปรงุ การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลใหส้ อดคลอ้ ง กับปัญหา และความตอ้ งการของผูป้ ว่ ยท่ตี ้องดูแลพิเศษ แนวทางปฏิบัติ 1. ประสานความร่วมมือกับทีมสุขภาพ ในการกำ�หนดเครื่องชี้วัด และแนวทางการประเมิน ความสำ�เรจ็ ของกจิ กรรม 2. ดำ�เนินการประเมินผลการพยาบาล/การดูแลสุขภาพครอบคลุมผู้ป่วยท่ีต้องดูแลพิเศษ ประเดน็ ตอ่ ไปนี้ ●●การตดิ ตามเฝ้าระวงั ภาวะสขุ ภาพท้ังทางร่างกายและจติ ใจ ●●การตอบสนองและการเปล่ียนแปลงที่เกิดข้ึนหลังปฏิบัติการพยาบาลตามเป้าหมาย ผลลพั ธ์ท่ีคาดหวัง ●●ความรู้ ความเข้าใจ และการปฏิบตั ติ นท่ถี กู ต้องในการดแู ลตนเอง ●●ปจั จัยท่มี ีผลสำ�เร็จ และปัจจยั ท่ีเป็นอุปสรรคตอ่ การดูแล 3. เปดิ โอกาสใหผ้ ปู้ ว่ ยทต่ี อ้ งดแู ลพเิ ศษ ครอบครวั ทม่ี ปี ญั หาสขุ ภาพ และกลมุ่ เสย่ี ง รว่ มประเมนิ ผลการรักษาโรคเบื้องตน้ 4. ประชมุ ปรกึ ษาในทมี สุขภาพ เพื่อวิเคราะห์หากลวิธี แนวทางการปรับปรงุ แนวทางการรกั ษา โรคเบ้ืองต้นให้สอดคล้องกบั ปัญหาและความต้องการของผปู้ ่วยท่ตี อ้ งดแู ลพเิ ศษ 5. รายงานผลการพยาบาลแก่ ทีมสุขภาพท่เี กีย่ วขอ้ ง ผลลัพธ์ที่คาดหวงั ผปู้ ว่ ยทตี่ อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษไดร้ บั การตดิ ตามประเมนิ ผลหลงั การรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ และการปฏบิ ตั ิ การพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

157 ØØมาตรฐานท่ ี 6 การดูแลตอ่ เนื่อง พยาบาลวิชาชีพจัดกระบวนการดูแล ผู้ป่วยท่ีต้องดูแลพิเศษอย่างต่อเน่ือง จากโรงพยาบาลไป ถึงบา้ นและสง่ เสริมให้สามารถจดั การปญั หาสขุ ภาพด้วยตนเองได้ โดยให้ครอบครวั มีส่วนรว่ ม แนวทางปฏิบัต ิ 1. ประเมนิ ปญั หาและความตอ้ งการการพยาบาลทยี่ งั เปน็ ตน้ เหตขุ องความไมส่ ขุ สบายตอ้ งดแู ล ต่อเนอื่ งของผ้ปู ว่ ยทต่ี อ้ งดูแลพิเศษ 2. ส่งเสริมใหผู้ป่วยท่ีต้องดูแลพิเศษได้รับการตรวจอย่างต่อเน่ือง ตามลักษณะปัญหา ปัจจัย เส่ียง ตามแนวทางปฏิบัตเิ ปน็ รายโรค 3. ดแู ลผปู้ ว่ ยทต่ี อ้ งดแู ลพเิ ศษตอ่ เนอ่ื ง ตามแนวทางปฏบิ ตั เิ พอื่ ควบคมุ อาการและภาวะโรค โดย จำ�แนกรายกลุ่ม ดังน้ี 3.1 กลมุ่ เดก็ ทม่ี ีปัญหาตงั้ แตแ่ รกเกดิ /พัฒนาการผิดปกติ ได้แก่ 3.1.1 ทารกนํ้าหนกั น้อยและคลอดกอ่ นกำ�หนด ●●แนวทางปฏบิ ัติ 1) ติดตามเยยี่ มบา้ นคร้ังแรกภายใน 2 สัปดาห์ 2) ชง่ั น้าํ หนกั ที่บา้ น(ควรเพ่มิ ขน้ึ 100 - 200 ตอ่ wks จนน้าํ หนกั > 2,500 กรัม) 3) ประเมินภาวะ Hypothermia (Body Temperature (BT) < 36 ตัวเย็น, ซึม) ให้ Keep Warm ใส่หมวก ห่มผา้ หนา วดั BT และการหายใจ 4) ประเมนิ การดูดกลนื และปรมิ าณนมทไ่ี ด้รบั 5) ประเมนิ การขับถ่าย 6) ประเมินการตดิ เชือ้ 7) ประเมินพฒั นาการ 8) ประเมนิ การไดร้ บั วคั ซีน 3.1.2 เดก็ มีพฒั นาการผิดปกต/ิ ล่าช้า เดก็ ออทิสติก ดาวน์ซินโดรม ●●แนวทางปฏิบตั ิ 1) ติดตามเย่ยี มคร้ังแรกภายใน 2 - 3สัปดาห์ 2) ประเมินการยอมรบั การมีพัฒนาการลา่ ช้าของบุตร 3) เสรมิ พลังโดยการกลา่ วชนื่ ชมทผี่ ปู้ กครองกระตุ้นพฒั นาการเดก็ มา อยา่ งต่อเนอ่ื ง 4) เสนอความช่วยเหลือและหรือเปิดช่องทางให้คำ�ปรึกษาในประเด็นที่สอดคล้องกับ การขาดก�ำ ลังใจ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

158 5) ร่วมทวนซํา้ ในกิจกรรมกระต้นุ พฒั นาการ 6) ใหม้ เี ครอื ขา่ ยผปู้ กครองจติ อาสาเพอ่ื นชว่ ยเพอ่ื นรว่ มแลกเปลย่ี นเรยี นรแู้ ละใหก้ �ำ ลงั ใจ 3.2 กลมุ่ เด็กเปราะบาง ไดแ้ ก่ 3.2.1 เดก็ ท่ีเสี่ยงตอ่ การกลับมาเสพสารเสพติดซํา้ ●●แนวทางปฏบิ ตั ิ 1) ติดตามเยีย่ มครงั้ แรกภายใน 2 - 3สปั ดาห์ 2) พิทักษส์ ิทธ์ิและประสานการดูแลกบั หนว่ ยบ�ำ บัดสารเสพตดิ 3) เปิดช่องทางให้ค�ำ ปรกึ ษา 24 ช่ัวโมง 4) ตดิ ตามเยย่ี มในรปู แบบการเป็นเครือขา่ ยพ่เี ลย้ี ง/เพ่ือนชว่ ยเพ่ือน 5) กระตุ้นใหผ้ ปู้ กครองสงั เกตอาการเสีย่ งหรอื ขอ้ บ่งชขี้ องการกลบั ไปเสพ สารเสพติด ซ้ําถา้ พบความเส่ียงให้ขอค�ำ ปรกึ ษาทันที 6) เสรมิ พลังให้เขา้ รว่ มกลมุ่ ท�ำ กิจกรรมกับเพือ่ น ทั้งในโรงเรียน และในชุมชน 7) ชนื่ ชมและใหก้ �ำ ลงั ใจเมอื่ เดก็ มที กั ษะชวี ติ ทเี่ หมาะสม เชน่ การเขา้ รว่ มกจิ กรรมตา่ ง ๆ/การขอคำ�ปรึกษาจากทมี พ่ีเลยี้ ง/จากเพื่อน หรือ ปฏเิ สธสารเสพตดิ 8) สรา้ งเครือข่ายเยาวชนตน้ แบบเป็นหน่ึงไม่พึง่ ยาเสพตดิ 3.3 ผ้ปู ่วยโรคเรื้อรังทีม่ ภี าวะซับซอ้ น 3.3.1 ผูป้ ว่ ย Stroke อาจมภี าวะ Stroke กลับซ้ํา ●●แนวทางปฏิบตั ิ 1) ตดิ ตามเย่ียมบ้านหลงั จากทีไ่ ดร้ บั การส่งกลบั ภายใน 1 - 2 สปั ดาห์ 2) ประเมินความดันโลหิต 2 สัปดาห์แรก BP ไม่ควรเกิน 180/100 mmHg และ ควบคมุ ให้ได้ 130/85 mmHg 3) ใหม้ ผี ูด้ แู ลผปู้ ว่ ยให้รับประทานยาใหต้ รงตามแผนการรักษา 4) ร่วมทบทวนแผนการดูแลตนเองตามโรคหลัก เช่น ผู้ป่วยเป็นเบาหวานหรือไขมัน ในเลอื ดสงู ตอ้ งดแู ลเรอื่ งการควบคมุ ระดบั นา้ํ ตาล/ไขมนั ในเลอื ดใหด้ ี หรอื ผปู้ ว่ ยเปน็ ความดนั โลหติ สงู ต้องดแู ลเรอ่ื งการควบคุมความดนั โลหติ ใหด้ ี 5) ทวนซา้ํ กบั ผปู้ ว่ ยใหส้ ามารถบอกถงึ อาการ Stroke กลบั ซา้ํ บอกวธิ กี าร ดแู ลตวั เอง เบอ้ื งตน้ และขอความชว่ ยเหลอื ไดถ้ กู ตอ้ ง เชน่ ปวดศรี ษะ ปากเบยี้ ว แขนขาออ่ นแรง เดนิ เซ ออ่ นแรง พูดไม่ชัด โทร.1669 ทันที 6) ตดิ ตามผลการมาตรวจตามนัดทกุ ครัง้ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

159 3.3.2 ผู้ป่วย Stroke ชนิด Hemorrhage on TT - tube/on NG tube/on Catch/on Foley’s cath ●●แนวทางปฏิบัติ 1) ตดิ ตามเย่ียมบา้ นภายใน 1 - 2 สัปดาห์ 2) ประเมนิ สัญญาณชีพ วัดไข/้ BP/PR/RR 3) ประเมนิ ทกั ษะผดู้ แู ลเรอื่ งทกั ษะการประเมนิ ภาวะขาดออกซเิ จน/การดดู เสมหะทถ่ี กู ตอ้ งทกั ษะการ Care TT - Tube/การฝกึ การหายใจ (Breathing exercise) การเคาะปอดทถ่ี กู ตอ้ ง/การ ระวงั การส�ำ ลกั อาหาร/การพลิกตะแคงตวั ทุกและการเคลือ่ นไหว 2 ชั่วโมง 4) ประเมนิ ทกั ษะการให้อาหารทางสายยาง 5) ประเมนิ ทกั ษะการเตรยี มอาหารทางสายยาง 6) ประเมินทักษะการดูแลความสะอาดรา่ งกายของผูป้ ่วย 7) ประเมนิ ทกั ษะการฝกึ การกลนื ของผปู้ ว่ ย (กรณที ผี่ ู้ป่วยสามารถฝกึ ได้) 8) ประเมนิ ทักษะการดแู ลสายสวนปสั สาวะ 9) ประเมินภาวะโภชนาการ 10) เสรมิ พลังใหผ้ ปู้ ่วยสามารถท�ำ กายบ�ำ บัดได้ตาม Program ฟืน้ ฟสู มรรถภาพ 11) จัดการใหม้ เี ครอื ขา่ ยจิตอาสาและเพื่อนชว่ ยเพอื่ นรว่ มดูแลอยา่ งสมํ่าเสมอ 3.3.3 ผู้ปว่ ย STEMI อาจมีภาวะกลา้ มเน้อื หัวใจขาดเลือดกลับซาํ้ ●●แนวทางปฏิบัติ 1) ตดิ ตามเยี่ยมบา้ นหลังจากทีไ่ ดร้ ับการส่งกลับภายใน 1 - 2 สปั ดาห์ 2) ประเมนิ การรบั รขู้ องผปู้ ว่ ยเรอ่ื งโรค สาเหตุ อาการแสดงถงึ ความรนุ แรง และความผดิ ปกติ ภาวะแทรกซ้อนของโรค 3) ประเมินการช่วยเหลือตนเอง การป้องกันไม่ให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก การจัดการ อาการเจบ็ หน้าอก อาการส�ำ คัญท่ีตอ้ งมาพบแพทย์ 4) การป้องกัน และควบคุมปัจจัยเสี่ยง เช่น ป้องกันภาวะท้องผูก การสูบบุหรี่ และ การจดั การความเครียด การมเี พศสัมพนั ธ์ 5) ประเมนิ เรอ่ื งการรบั ประทานยาทถ่ี กู ตอ้ ง การใชย้ าอมใตล้ น้ิ การสงั เกต อาการขา้ ง เคยี งจากการใชย้ า การเก็บรักษายา 6) ประเมนิ เรอ่ื งการรบั ประทานอาหารทเ่ี หมาะสม เชน่ อาหารจดื ไขมนั นอ้ ย งดของหมกั ดอง งดชา กาแฟ เครือ่ งดมื่ กระตนุ้ หัวใจ 7) ประเมินการทำ�กิจกรรมที่เหมาะสม เช่น การออกกำ�ลังกายสมํ่าเสมอ การฟื้นฟู สภาพตามล�ำ ดบั ขน้ั การสงั เกตอาการผดิ ปกตจิ ากการท�ำ กจิ กรรมตา่ ง ๆ/การออกก�ำ ลงั กาย การดแู ล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

160 3.3.4 DM un control ทต่ี อ้ งตดิ ตามเยย่ี มบา้ นสปั ดาหท์ ่ี 2 - 3 หลงั จากไดร้ บั การสง่ กลบั ●●แนวทางปฏิบตั ิ 1) ประเมนิ ระดบั นา้ํ ตาลในเลอื ด PFG ไมค่ วรเกนิ 200 mg% 2) ใหม้ ผี ดู้ แู ลใหผ้ ปู้ ว่ ยรบั ประทานยา และ หรอื ฉดี Insulin ใหต้ รงตามแผนการรกั ษา 3) ร่วมทบทวนแผนการควบคุมอาหารและการออกก�ำ ลังกายท่สี อดคล้องกับวถิ ีชีวิต 4) ให้ผู้ป่วยสามารถแยกอาการเตือนอันตรายระหว่างภาวะระดับน้ําตาลในเลือดตํ่า ระดบั นา้ํ ตาลในเลอื ดสงู ใหถ้ กู ตอ้ ง พรอ้ มบอกวธิ ดี แู ลตวั เองเบอ้ื งตน้ และขอความชว่ ยเหลอื ไดถ้ กู ตอ้ ง เชน่ 4.1) ถา้ ระดบั นาํ้ ตาลในเลอื ดสงู จะรสู้ กึ กระหายนา้ํ มาก ๆ ใจสน่ั เหงอื่ แตก เหนอื่ ย มาก คล้ายจะเสียชีวิต หรือเมื่อดื่มน้ําหวานจะรู้สึกเหนื่อยมากขึ้น แย่ลง ต้องเรียกผู้ดูแลให้ช่วยเหลือ และน�ำ ส่งโรงพยาบาลใหเ้ รว็ ท่ีสดุ 4.2) ถา้ ระดบั นาํ้ ตาลในเลอื ดตา่ํ จะรสู้ กึ ใจสน่ั เหนอ่ื ยมาก คลา้ ยจะเปน็ ลม หวิ ขา้ ว และเม่ือดื่มน้ําหวาน หรืออมลูกอมจะรู้สึกดีข้ึนและควรไปตรวจประเมินระดับนํ้าตาลท่ี รพ.สต./ศสม. ใกล้บ้าน หรือถ้าดื่มนํ้าหวานแล้วอาการไม่ดีขึ้นเรียกผู้ดูแลให้ช่วยเหลือและนำ�ส่งโรงพยาบาลให้เร็ว ท่สี ุด 5) จดั การใหม้ เี ครอื ขา่ ยเพอ่ื นชว่ ยเพอ่ื นเตอื นสญั ญาณอนั ตราย Stroke/STEMI Sepsis 6) ตดิ ตามผลการมาตรวจตามนดั ทกุ คร้ัง 3.3.5 HT uncontrol ●●แนวทางปฏบิ ัติ ประเมินปัญหาและความต้องการเฉพาะของผู้ป่วยแต่ละรายวางแผนและกำ�หนดวิธี การให้การพยาบาลเพ่ือปรบั /แก้ปัญหาทั้งระยะยาวและระยะสั้น 1) ตดิ ตามเยี่ยมบ้านสปั ดาหท์ ่ี 2 - 3 หลังจากไดร้ ับการส่งกลบั 2) ประเมนิ ระดบั ความดนั โลหติ ไมค่ วรเกิน 130/90 mmHg 3) ใหม้ ผี ้ดู ูแลใหผ้ ปู้ ว่ ยรบั ประทานยาให้ตรงตามแผนการรกั ษา 4) ให้มีผู้ดูแลให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารจืดไขมันน้อย และการออกกำ�ลังกายท่ี สอดคลอ้ งกับวิถีชีวติ 5) รว่ มทบทวนกบั ผปู้ ว่ ยใหส้ ามารถบอกถงึ อาการของความดนั โลหติ สงู ขนึ้ บอกวธิ กี าร ดูแลตัวเองเบ้ืองต้นและขอความช่วยเหลือได้ถูกต้อง เช่น ปวดศีรษะ หรือมึนงง เหงื่อซึม ร้อนวูบวาม ตามตัว และหนังศีรษะ ให้น่ังพักอยู่กับที่ และให้ผ่อนคลายความรู้สึกเครียด รู้สึกกังวลอย่างน้อย 45 นาที ถงึ 1 ชวั่ โมง หา้ มขน้ึ ทสี่ งู หา้ มเขา้ หอ้ งนาํ้ ตามล�ำ พงั หา้ มขบั รถ ภายใน 1 ชว่ั โมง อาการไมด่ ขี น้ึ ต้องเรียกผู้ดูแลให้ได้ ประเมินความดันโลหิตซ้ํา ถ้า Diastolic BP > 100 mmHg นำ�ส่งโรงพยาบาล ตัวเองเบ้ืองต้นเมอ่ื เกดิ อาการผดิ ปกติใหเ รว็ ทีส่ ุด มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

161 6) ร่วมทวนซํ้ากบั ผ้ปู ่วยสัญญาณเตอื นอันตรายของ Stroke ใหถ้ กู ต้อง 7) ติดตามผลการมาตรวจตามนดั ทุกคร้งั 3.3.6 CKD stage 3,4 การปรับพฤติกรรมสุขภาพท่ีไม่ถูกต้อง เช่น ไม่รับประทานอาหารจืด โปรตีนต่ํา รับ ประทานยาไม่ตรงตามแผนการรักษา ออกกำ�ลังกายหักโหม หรือไม่ออกกำ�ลังกาย ไม่งดสูบบุหร่ี มี ความเชอื่ ทสี่ ่งผลให้ไตเส่อื มลงอย่างรวดเรว็ เชน่ การกินยาสมนุ ไพร นา้ํ หมักสมุนไพร ●●แนวทางปฏิบตั ิ 1) ติดตามเย่ยี มบ้านสปั ดาหท์ ี่ 2 - 3 หลงั จากได้รับการส่งกลบั 2) Education Program 2.1) รบั ประทานยาตามแผนการรักษา 2.2) โทษของสมุนไพร 2.3) รับประทานอาหารจืดโปรตนี ตํา่ 2.4) เลอื กออกก�ำ ลงั กายทเ่ี หมาะสม เชน่ การเดนิ หรอื วงิ่ เหยาะ ๆ ยางยดื ประมาณ 30 - 45 นาทีต่อครง้ั 3 - 4 ครงั้ ต่อสปั ดาห์ 2.5) ผปู้ ว่ ยทส่ี ูบบุหร่เี นน้ ใหง้ ดสบู บหุ รี่ 2.6) การมาตรวจตรงตามนัด เพื่อประเมินความก้าวหน้าของการดูแลรักษาและ ภาวะไตเส่ือม 3) ใหผ้ ปู้ ว่ ย/ผดู้ แู ลเลอื กจดั เมนอู าหารจดื โปรตนี ตาํ่ ทมี่ ใี นชมุ ชนและใหส้ าธติ ยอ้ นกลบั 4) เครือข่ายเพื่อนช่วยเพ่ือนรักษ์ไต โทรเตือนพฤติกรรมสุขภาพท่ีไม่เหมาะสม และมี ผลการบันทกึ ยนื ยนั พฤติกรรมสุขภาพทเ่ี หมาะสม 3.3.7 CKD stage 5 เตรยี มความพรอ้ มลา้ งไตทางหน้าทอ้ ง ●●แนวทางปฏิบตั ิ 1) ติดตามเยี่ยมบ้านคร้ังแรกสัปดาห์ท่ี 1 - 2 หลังจากได้รับการส่งกลับ โดยประเมิน การเตรยี มหอ้ งลา้ งไตทางหน้าทอ้ งตามแบบประเมิน สง่ิ แวดล้อมของหนว่ ยไตเทียม 2) ประเมินการเตรียมห้องจัดเก็บนํ้ายาล้างไตทางหน้าท้อง สถานที่ทิ้งขยะน้ํายาล้าง ไตท่อี อกจากผู้ป่วย 3) ประเมินการสนบั สนุนทางสังคม ระบุ ช่ือ–สกุล การติดตอ่ เครอื ขา่ ยผดู้ ูแล CAPD และเครือข่ายจติ อาสา กรณีผ้ปู ่วยถกู ปล่อยใหอ้ ยู่ตามล�ำ พัง มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

162 3.3.8 CKD stage 5 ปฏเิ สธการ on CAPD /หรอื ปฏเิ สธ Hemodialysis สง่ กลบั เพอื่ การดแู ลแบบประคบั ประคอง ●●แนวทางปฏบิ ตั ิ 1) ตดิ ตามเยย่ี มบา้ นครง้ั แรกสปั ดาหท์ ี่ 1 - 2 หลงั จากไดร้ บั การสง่ กลบั  - ใหค้ �ำ ปรกึ ษา ซาํ้ เรอ่ื งประโยชน์ ของการบ�ำ บดั ทดแทนไต/ประเมนิ การ ยอมรบั การเจบ็ ปว่ ยของผปู้ ว่ ยและครอบครวั 2) ดแู ลใหย้ าตามแผนการรกั ษา - เสรมิ พลงั ใหค้ รอบครวั /เครอื ขา่ ยมติ รภาพบ�ำ บดั รว่ ม เย่ยี มบ้านและใหก้ ำ�ลังใจอยา่ งต่อเนอ่ื ง 3) ประสานการชว่ ยเหลอื กบั อปท.เพอ่ื สนบั สนนุ สวสั ดกิ ารทางสงั คมตามความเหมาะสม 4) กรณีผปู้ ่วยอายุนอ้ ยกวา่ 50 ปี ใหป้ รกึ ษาตรงผูป้ ระสานงานปลกู ถา่ ยไต 3.3.9 ESRD on CAPD ●●แนวทางปฏิบตั ิ 1) ติดตามเย่ียมคร้งั แรกภายใน 2 สัปดาห์ 2) ประเมนิ ภาวะเสีย่ งต่อการตดิ เช้ือในเยื่อบุช่องทอ้ ง(Peritonitis) 2.1) ประเมนิ อาการมไี ข้ 2.2) ประเมิน สมดลุ ของนาํ้ ยาล้างไต เขา้  - ออก 2.3) สังเกตสีของนํ้ายาทป่ี ล่อยออกจากช่องทอ้ ง (จะต้องไม่ขนุ่ ) 2.4) ประเมินการบันทึกเวลาของการปล่อยน้ํายา เข้า - ออก ให้ตรงตามเวลาท่ี ก�ำ หนด 3) ประเมนิ การติดเชอ้ื แผลชอ่ งสายออก (Exit Site infection) 4) ประเมนิ ภาวะโภชนาการ 5) จัดสิ่งแวดล้อมทป่ี ลอดภัยระบบ FI/FO การจดั เก็บน้าํ ยาลา้ งไต อณุ หภมู ิหอ้ ง/การ จัดการขยะ 6) ประเมินภาวะซึมเศร้าโดยใช้แบบประเมิน 9Q เม่ือผิดปกติและเกินศักยภาพส่ง ปรึกษาแพทย์ 7) เสริมพลังผู้ป่วยและครอบครัว โดย จัดระบบคำ�ปรึกษา ผ่านทางโทรศัพท์ 24 ชัว่ โมง 8) จดั การใหม้ เี ครอื ข่ายเพอ่ื นชว่ ยเพ่ือน CAPD รว่ มดูแลอย่างสม่าํ เสมอ 9) กรณีผู้ป่วยและครอบครัวเป็นผู้ยากไร้ ประสานความช่วยเหลือจาก อปท./พมจ. ตามความจ�ำ เปน็ 3.4 ผ้มู ปี ญั หาทางจิต/เสยี่ งตอ่ การพยายามฆ่าตัวตาย 3.4.1 ผู้ป่วยจิตเวชพูดจาสับสนและกา้ วร้าวเส่ยี งต่อการทำ�ร้ายตนเองและผูอ้ น่ื มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

163 ●●แนวทางปฏบิ ัติ 1) ติดตามเยีย่ มคร้ังแรกภายใน 1 - 2 สปั ดาห์ 2) ประเมนิ การรบั รู้ บคุ คล วนั เวลา สถานที่ ของผปู้ ว่ ยประเมนิ พฤตกิ รรม การปฏบิ ตั ิ กจิ วตั รประจำ�วนั ความสนใจ 3) ประเมนิ พฤตกิ รรมทีเ่ ปล่ยี นไปเชน่ ไม่อาบนา้ํ อากาศเย็นไมใ่ สเ่ สอ้ื ผา้ อารมณ์ดใี จ/ เสยี ใจไมส่ มเหตผุ ลจัดการให้มีเครือข่าย อพปร./จติ อาสาร่วมดแู ล 3.4.2 ผปู้ ว่ ยจติ เวชทแี่ ยกตวั ไมส่ นใจตวั เอง ไมพ่ ดู คยุ กบั คนอน่ื เสย่ี งตอ่ การทำ�รา้ ย ตนเองและผู้อ่นื (เฝ้าระวังการฆ่าตวั ตาย) ●●แนวทางปฏิบตั ิ 1) ตดิ ตามเยีย่ มครงั้ แรกภายใน1 - 2 สปั ดาห์ 2) ประเมนิ การรบั รู้ บุคคล วนั เวลา สถานที่ ของผู้ปว่ ย 3) ประเมินพฤติกรรมทเี่ ปลีย่ นไปเชน่ ไมอ่ าบนํ้า อากาศเย็นไม่ใส่เส้อื ผ้า อารมณด์ ีใจ/ เสียใจไม่สมหตุผล 4) ดูแลให้ยาตามแผนการรกั ษา 5) สงิ่ แวดลอ้ มทปี่ ลอดภยั ไมป่ ลอ่ ยใหผ้ ปู้ ว่ ยอยตู่ ามล�ำ พงั ปอ้ งกนั ของมคี ม เครอ่ื งมอื / อปุ กรณท์ ส่ี ามารถท�ำ รา้ ยตนเอง และผอู้ น่ื ระวงั ผปู้ ว่ ยฆา่ ตวั ตาย ดแู ลใหย้ าตามแผนการรกั ษา 2 สปั ดาห์ อาการไม่ไดข้ ้ึนประสานส่งตอ่ 6) จดั การใหม้ เี ครอื ข่าย อพปร./จิตอาสารว่ มดูแล 3.5. คนพกิ ารทม่ี ภี าวะแทรกซ้อน/ ทำ�กจิ วัตรประจำ�วัน (ADL) ไมไ่ ด้ 3.5.1 Spinal cord Injury มีภาวะ Quadriplegia ●●แนวทางปฏิบัติ 1) ติดตามเยย่ี มบา้ นหลงั จากท่ไี ด้รับการสง่ กลับภายใน 1 - 2 สัปดาห์ 2) กรณี On Silver Tube C O2 ประเมนิ การหายใจ/PR/BP/motor power 2.1) ประเมนิ ผดู้ แู ลเรอ่ื งทกั ษะการประเมนิ ภาวะขาดออกซเิ จน/การดดู เสมหะทถ่ี กู ต้อง/การทำ�แผล และการ Care TT - Tube/ การฝึกหายใจ (Breathing exercise) การเคาะปอดที่ถูก ตอ้ ง/ระวงั การสำ�ลักอาหาร 2.2) การพลกิ ตะแคงตวั ทกุ และการเคลอื่ นไหว2 ชว่ั โมง/การออกก�ำ ลงั กายตาม PT Program/การดูแลสายสวนปัสสาวะ/การดูแลไม่ให้ท้องผูก 3) กรณีหายใจไดต้ ามปกติ 3.1) ประเมิน V/S /motor power 3.2) ประเมนิ ผดู้ แู ลเรอ่ื งทกั ษะการออกก�ำ ลงั กายตามPT Program/การพลกิ ตะแคง มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

164 ตวั ทกุ และการเคลอ่ื นไหว 2 ชว่ั โมง การฝกึ หายใจ (Breathing exercise) การเคาะปอดทถ่ี กู ตอ้ ง/การดแู ล สายสวนปสั สาวะ/การดูแลไม่ให้ท้องผูก 3.3) จัดการให้มเี ครือข่ายเพือ่ นช่วยเพอื่ นร่วมดูแลอย่างสมํา่ เสมอ 3.4) กรณีผู้ป่วยและครอบครัวเป็นผู้ยากไร้ ประสานความช่วยเหลือ จาก อปท/ พมจ. ตามความจำ�เปน็ 6.5.2 Spinal cord Injury มภี าวะ Paraplegia ●●แนวทางปฏิบตั ิ 1) ติดตามเย่ยี มบา้ นหลงั จากท่ีไดร้ ับการสง่ กลับภายใน 1 - 2 สปั ดาห์ 2) ประเมิน V/S/motor power 3) ประเมนิ ผดู้ แู ลเรอ่ื งทกั ษะการออกก�ำ ลงั กายตาม PT Program/การพลกิ ตะแคงตวั ทกุ และการเคลอ่ื นไหว 2 ชวั่ โมง การฝกึ หายใจ (Breathing exercise) การเคาะปอดทถี่ กู ตอ้ ง/การดแู ล สายสวนปัสสาวะ/การดูแลไมใ่ หท้ ้องผูก 4) ประสานเครอื ขา่ ยจติ อาสาและเพอ่ื นชว่ ยเพ่อื นรว่ มดแู ลอย่างสมํ่าเสมอ 5) ตดิ ตามเยย่ี มปว่ ยตอ่ เน่ืองทกุ 2 เดอื น 3.5.3 ผปู้ ว่ ย Head Injury on TT - tube/on NG tube/on Catch/on Foley’s cath ●●แนวทางปฏิบตั ิ 1) ติดตามเยี่ยมบ้านหลงั จากท่ไี ดร้ ับการส่งกลับภายใน 1 - 2 สปั ดาห์ 2) ประเมินสัญญาณชีพและระบบประสาท 3) ประเมินทักผู้ดูแลเร่ืองทักษะการประเมินภาวะขาดออกซิเจน/ทางเดินหายใจอุด กลั้น ทักษะการดูดเสมหะที่ถูกต้อง/ทักษะการทำ�แผลและการ Care TT - Tube/การฝึกการหายใจ (Breathing exercise) การเคาะปอด/ระวงั การส�ำ ลกั อาหาร/การพลกิ ตะแคงตวั ทกุ 2 ชวั่ โมง/ทกั ษะการ ออกก�ำ ลงั กายตาม PT Program ประเมนิ ทกั ษะการใหอ้ าหารทางสายยาง/การปอ้ งกนั การส�ำ ลกั อาหาร/ การทำ�อาหารทางสายยาง 4) ประเมินทกั ษะการฝึกการกลนื ของผู้ป่วย (กรณที ่ีผ้ปู ่วยสามารถฝกึ ได้) 5) ประเมินทักษะการดแู ลสายสวนปสั สาวะ 6) ประเมินภาวะโภชนาการ 7) ประสานเครือข่ายจิตอาสาและเพื่อนชว่ ยเพือ่ นร่วมดแู ลอย่างสมํา่ เสมอ 8) ติดตามเยี่ยมผูป้ ่วยต่อเนอ่ื งทกุ 2 เดือน 3.6 ผู้ที่สญู เสียการทำ�หนา้ ทขี่ องอวัยวะต่าง ๆในร่างกาย 3.6.1 กลุ่มผ้ปู ่วยทมี่ ีภาวะหายใจเองลำ�บากตอ้ งบำ�บดั ดว้ ย Home oxygen มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

165 ●●แนวทางปฏิบตั ิ 1) ติดตามเยย่ี มบา้ นหลังจากทไี่ ดร้ ับการส่งกลับภายใน 1 - 2 สัปดาห์ 2) ประเมนิ สัญญาณชพี ประเมินค่าอม่ิ ตวั ของออกซเิ จนทป่ี ลายน้ิว 3) ประเมินผู้ดูแลเร่ือง ทักษะการบำ�บัดด้วยออกซิเจนท่ีบ้าน/การประเมินภาวะ ขาดออกซิเจน/การฝึกหายใจ (Breathing exercise) การเคาะปอดท่ีถูกต้อง/ระวังการสำ�ลักอาหาร/ การพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชวั่ โมง 4) ประเมนิ ภาวะโภชนาการ 3.6.2 กลมุ่ ผ้ปู ว่ ย Stoma care ●●แนวทางปฏบิ ตั ิ 1) ติดตามเยี่ยมบา้ นครั้งแรกภายใน 2  - 3 สปั ดาห์หลังจากทีไ่ ดร้ ับการส่งกลบั 2) ประเมินสัญญาณชีพ วัดไข้/BP/PR/RR/ประเมินต�ำ แหน่ง Stoma Care ประเมินผู้ ปว่ ยเรอ่ื งทกั ษะการท�ำ แผล stoma และให้ การลา้ งชอ่ งเปดิ ทวารเทยี มดว้ ยนา้ํ สะอาด หรอื 0.9% NSS หรอื นา้ํ ตม้ สกุ การใชก้ ระดาษช�ำ ระทน่ี มุ่ หรอื ผา้ นมุ่  ๆ ซบั ผวิ หนงั บรเิ วณรอบ ๆ ทวารเทยี ม การเชด็ คราบ พลาสเตอรอ์ อกใหห้ มดดว้ ยนา้ํ อนุ่ การเชด็ ชอ่ งแผลเปดิ และผวิ หนงั รอบ ๆ ใหแ้ หง้ ดว้ ยส�ำ ลชี บุ นาํ้ ตม้ สกุ บิดหมาด ๆ และซบั ให้แหง้ ปดิ รองถุงอจุ จาระใบใหม่ 3) ประเมินผู้ป่วยเร่ืองการสังเกตและบอกลักษณะของความผิดปกติ เช่น การรั่วซึม การระคายเคอื งของผวิ หนงั รอบ ๆ แผล ถ้าพบความผิดปกติ ใหโ้ ทรปรึกษาแพทย์ พยาบาลเจา้ ของไข้ 4) เสรมิ พลังให้ผู้ปว่ ยสามารถร่วมกิจกรรมของครอบครัวและชมุ ชนได้ 5) แนะนำ�ให้หลีกเลี่ยงอาหารที่จะทำ�ให้อุจจาระส่งกล่ินและแก๊ส เช่น อาหารทะเล โดยเฉพาะกุ้ง ปลา กระเทียม ถัว่ ฝักยาว ชะอม สะตอ ทเุ รียน นํา้ อดั ลม เบียร์ นม เป็นต้น 6) จัดการให้เกิดเครือข่ายจิตอาสาและเพ่ือนช่วยเพ่ือนร่วมดูแลและเกิดนวตกรรม stoma care อย่างสม่าํ เสมอ 7) ตดิ ตามเย่ยี มผู้ปว่ ยต่อเนอื่ งอยา่ งน้อยทกุ 2 เดอื น 3.6.3 ผปู้ ว่ ย on Traction ●●แนวทางปฏิบตั ิ 1) ตดิ ตามเย่ียมบ้านครัง้ แรกภายใน 1 - 2 สัปดาหห์ ลงั จากท่ีได้รับการสง่ กลบั 2) ประเมนิ สัญญาณชพี วัดไข้/BP/PR/RR ประเมนิ ทักษะผดู้ ูแลเรือ่ งทักษะการดแู ลผู้ ปว่ ย ON Traction ท่ีบา้ น 3) การจดั ทา่ ทถ่ี ูกตอ้ งของแนว traction การตงึ นาํ้ หนักท่ใี ชถ้ ่วงตอ้ งแขวนลอยอสิ ระ 4) ออกกำ�ลังกายทั้งส่วนท่ีเข้า traction และเคลื่อนไหวข้ออ่ืน ๆ ที่ไม่ได้เข้า traction เพอ่ื ปอ้ งกนั ขอ้ ตดิ กลา้ มเนอื้ ลบี ถา้ เปน็ ผสู้ งู อายุ สอนท�ำ breathing exercise เพอ่ื ปอ้ งกนั pneumonia 5) ประเมนิ ผดู้ แู ลเรอ่ื งการสงั เกตและบอกลกั ษณะของอาการผดิ ปกติ เชน่ การคนั การ ปวดแสบปวดร้อน กระดกขอ้ เท้าไมข่ ึ้น ใหก้ ลับมาพบแพทย์ก่อนนดั มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

166 6) ประเมนิ ภาวการณข์ าดสารอาหาร เชน่ เปลอื กตา ซดี ผวิ หนงั ไมต่ งึ ปรมิ าณอาหาร ที่ได้รับน้อยกว่าปรมิ าณทกี่ �ำ หนด 7) ตดิ ตามเยีย่ มผ้ปู ่วยตอ่ เน่อื งอยา่ งน้อยทกุ 2 เดอื น 3.7 ผปู้ ่วยวัณโรคที่มีปัญหาการด้ือยา ●●แนวทางปฏบิ ัติ 1) ค้นหาผูป้ ว่ ยท่ีสงสยั ว่ามกี ารดือ้ ยาวัณโรคหลายขนาน 2) การติดตามดูแลรักษาพยาบาลต่อเนอ่ื งผปู้ ่วย MDR - TB 3) การติดตามและประเมนิ ผลการรักษาผู้ปว่ ย MDR - TB 4) การบรหิ ารจัดการกบั ผทู้ ีส่ มั ผัสกบั ผูป้ ว่ ย MDR - TB 5) การควบคุมการแพร่กระจายเชอื้ วัณโรคในครอบครวั และชุมชน 4. ส่งต่อ/ปรึกษา/ส่งข้อมูลให้กับแพทย์ กรณีมีภาวะผิดปกติเกิดข้ึน หรือส่งต่อตามระบบส่งต่อ ไปรักษาท่ียังสถานบรกิ ารอื่นอย่างเหมาะสมกับภาวะโรคของผูป้ ว่ ยแต่ละราย 5. สง่ เสรมิ ใหผ้ ปู้ ว่ ยทต่ี อ้ งดแู ลพเิ ศษและครอบครวั ดแู ลสขุ ภาพตนเอง โดยกระตนุ้ สงั เกตอาการ อาการแสดงทเี่ ก่ียวข้องอย่างตอ่ เนอ่ื ง 6. ตดิ ตามการมาตรวจตามนดั อย่างตอ่ เน่อื ง 7. บันทึกผลการติดตามการดูแลตามสภาพปญั หาสขุ ภาพใหค้ รบถว้ น ผลลพั ธ์ทค่ี าดหวงั 1. ผู้ป่วยที่ต้องดูแลเป็นพิเศษปลอดภัยจากภาวะแทรกซอ้ นทปี่ ้องกนั ได้ 2. ผปู้ ว่ ยทต่ี อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษพฒั นาความสามารถการจดั การปญั หาสขุ ภาพ ปรบั พฤตกิ รรมดว้ ย ตนเองได้ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

167 ØØมาตรฐานท่ ี 7 การสรา้ งเสริมสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพออกแบบกิจกรรมเพื่อเพ่ิมศักยภาพให้ผู้ใช้บริการที่ได้รับการรักษาโรคเบื้องต้น มีความสามารถ ควบคุมปัจจัยที่เป็นตัวกำ�หนดภาวะสุขภาพและพัฒนาสุขภาพ ส่งผลให้เกิด ภาวะสุขภาพทด่ี ี แนวทางปฏิบัติ 1. ค้นหา รวบรวมข้อมูล เพอ่ื คน้ หาปัจจยั เออ้ื ปจั จัยน�ำ และปจั จยั เสรมิ ท่ีมผี ลตอ่ ความเจ็บปว่ ย 2. กำ�หนดแผนการสร้างเสริมสุขภาพให้สอดคล้องกับปัญหาความต้องการการดูแลเป็นพิเศษ โดยเปิดโอกาสให้ผู้มีภาวะเส่ียง/ผู้มีปัญหาสุขภาพ และผู้มีส่วนเก่ียวข้อง มีส่วนร่วมผสมผสานกับ แผนการพยาบาลและแผนของทมี สหสาขาวิชาชีพ 3. จัดกิจกรรมสร้างเสรมิ สขุ ภาพ 3.1 จดั บรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพตามกลมุ่ วยั และกลมุ่ โรคในผทู้ มี่ ภี าวะเสย่ี ง/มปี ญั หาสขุ ภาพ 3.2 จัดบรกิ ารข้อมูลดา้ นการสร้างเสริมสขุ ภาพ 4. ประเมินความก้าวหน้าของภาวะสุขภาพตามกลุ่มวัยและกลุ่มโรคที่ได้รับการสร้างเสริมและ สนบั สนนุ ใหม้ กี ารสร้างเสริมสขุ ภาพอยา่ งต่อเนอ่ื ง 5. บันทกึ การสรา้ งเสริมสุขภาพ ผลลพั ธท์ ่คี าดหวัง ผู้ท่ีต้องการการดูแลเป็นพิเศษที่มีภาวะเสี่ยงต่อปัญหาสุขภาพ/มีปัญหาสุขภาพได้รับการสร้าง เสริมสุขภาพตามกลุม่ วัยและกล่มุ โรค มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

168 ØØมาตรฐานท ี่ 8 การค้มุ ครองภาวะสุขภาพ พยาบาลวชิ าชพี จดั ระบบปอ้ งกนั ความเสย่ี ง จากอนั ตรายทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ หรอื มผี ลกระทบตอ่ สขุ ภาพ เพอ่ื ใหผ้ ู้ป่วยทต่ี ้องดแู ลพเิ ศษปลอดภัยจากอนั ตรายทีป่ อ้ งกนั ได้ แนวทางปฏิบตั ิ 1. ค้นหาปัญหาและความตอ้ งการเพอื่ การสรา้ งความรคู้ วามเข้าใจสทิ ธ์ิของการรักษา 2. จำ�แนกกลุ่มผู้ใช้บริการท่ีมีภาวะซับซ้อน และกลุ่มมีภาวะเสี่ยง ด้วยเคร่ืองมือ/แนวทางท่ี กำ�หนดเปน็ รายโรค 3. ประเมนิ ความเสยี่ งดา้ นชวี ภาพ ดา้ นเคมี ดา้ นกายภาพ และดา้ นสงิ่ แวดลอ้ มทางสงั คมทอ่ี าจ มีผลตอ่ ผปู้ ่วยอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง 4. วางแผนจดั กิจกรรมเพ่ือคุ้มครองภาวะสขุ ภาพให้สอดคลอ้ งกับปญั หาท่พี บ 5. จัดกิจกรรมเพือ่ คุม้ ครองภาวะสขุ ภาพ ดังนี้ 5.1 ให้ความรู้เพ่ือให้ผู้ป่วยที่ต้องดูแลพิเศษทราบและตระหนักถึงสิทธิและหน้าที่ของตนใน การใช้บรกิ ารสุขภาพ 5.2 การจัดส่งิ แวดล้อมโดยค�ำ นงึ ถึงการป้องกันภาวะเสยี่ งทอ่ี าจเกิดขึ้น 5.3 การป้องกนั การตดิ เชื้อจาการด�ำ เนนิ ชีวิตประจ�ำ วนั 5.4 การปอ้ งกนั อันตรายจากการตรวจ/หัตถการ/เครื่องมอื พเิ ศษ/การใชย้ า 5.5 การรู้จกั สถานบรกิ ารและการเลือกใชเ้ หมาะสมกับภาวะสขุ ภาพ 5.6 การปอ้ งกนั อนั ตรายคกุ คามต่อชวี ิต 6. เครอ่ื งมอื และอปุ กรณท์ างการแพทยม์ เี พยี งพอตอ่ การใหบ้ รกิ ารไดร้ บั การตรวจสอบความเทย่ี ง (Calibration) อย่างต่อเน่ืองและการป้องกันการติดเช้ือโดยยึดหลักการทำ�ให้ปราศจากเช้ือ (Sterile technique) 7. บุคคล ครอบครวั และชุมชน ได้รบั ความรู้เพียงพอกอ่ นตัดสนิ ใจเข้ารบั บริการการรักษา 8. ทบทวนและคน้ หาความเส่ยี ง ท่ีอาจเกดิ ข้นึ กับบุคคล ครอบครวั และชุมชนอยา่ งสมํา่ เสมอ 9. กำ�หนดแนวทางการดูแลเบื้องต้นก่อนการส่งต่อท่ีมีประสิทธิภาพ เพ่ือความปลอดภัยของ ผรู้ ับบรกิ าร 10. ประเมินผลการจดั กจิ กรรมเพ่ือคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ 11. บันทึกกิจกรรมการพยาบาลการคุ้มครองภาวะสุขภาพ ผลลพั ธ์ทค่ี าดหวงั ผ้ปู ่วยที่ตอ้ งดูแลเปน็ พเิ ศษได้รับการคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพใหป้ ลอดภยั มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

169 ØØมาตรฐานท ี่ 9 การใหข้ ้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพจัดระบบบริการให้ข้อมูล ความรู้ และให้คำ�ปรึกษา ที่ตรงตามความต้องการ จ�ำ เป็น เพื่อการสง่ เสรมิ การดแู ลสุขภาพตนเอง ของผปู้ ่วยทีต่ อ้ งดแู ลเป็นพิเศษ แนวทางปฏบิ ัติ 1. คน้ หาความตอ้ งการจ�ำ เปน็ รวมทงั้ ประเมนิ ความสามารถในการเรยี นรเู้ พอ่ื ใชก้ �ำ หนดประเดน็ การใหข้ ้อมูลและความรดู้ ้านสุขภาพแกผ่ ปู้ ว่ ยทต่ี ้องดแู ลเป็นพิเศษอย่างครอบคลุม 2. จัดระบบและแนวทางการให้ข้อมลู ความรอู้ ย่างต่อเน่ือง สอดคลอ้ งกับภาวะสขุ ภาพเปน็ ราย โรค โดยเปดิ โอกาสใหค้ รอบครัวมีส่วนรว่ ม 3. เตรียมเอกสาร ส่อื การใหข้ อ้ มูลและความรูก้ บั ทมี สขุ ภาพและหน่วยงานทีเ่ กีย่ วขอ้ ง 4. จัดกิจกรรมการให้ข้อมูลความรู้ด้านสุขภาพ โดยการมีส่วนร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ และ หนว่ ยงานที่เก่ียวขอ้ งในเร่อื งตอ่ ไปนี้ 4.1 การปฏิบตั ติ วั ของผู้ป่วยสอดคล้องกับสภาวะความรนุ แรงของโรค 4.2 การปฏิบัติตัวเมือ่ มภี าวะเสย่ี ง 4.3 แหล่งประโยชนใ์ นชุมชนท่คี วรรจู้ ักและการขอใชบ้ ริการ 5. ให้ข้อมูล ความรู้ คำ�ปรึกษา และเสริมสร้างพลังอำ�นาจให้กับผู้ป่วยและครอบครัวเก่ียวกับ การดูแลตนเองตามสภาพปัญหา 6. เปดิ โอกาสและมชี อ่ งทางการเขา้ ถงึ การรบั รขู้ อ้ มลู ดา้ นสขุ ภาพจากบรกิ ารประเภทตา่ ง ๆ ไดแ้ ก่ ส่ือบุคคล สื่อวสั ดุ สื่ออุปกรณ์ โปสเตอร์ วดี ที ัศน์ และสอ่ื อื่น ๆ 7. ประเมินผลการตอบสนองตอ่ การให้ขอ้ มลู ความรู้ด้านสขุ ภาพ 8. บันทกึ การใหข้ ้อมลู และความรู้ดา้ นสขุ ภาพทกุ ครั้งหลงั ใหบ้ ริการ ผลลพั ธ์ทีค่ าดหวัง 1. ผปู้ ว่ ยทีต่ ้องดูแลเป็นพเิ ศษและครอบครวั มคี วามรู้ เข้าใจเก่ยี วกับการใช้บริการ เมื่อมอี าการ เจ็บปว่ ย และการรักษาพยาบาล 2. ผปู้ ว่ ยทต่ี อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษและครอบครวั มคี วามรแู้ ละความเขา้ ใจการปฏบิ ตั ติ น เพอ่ื การดแู ล สุขภาพตนเอง มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

170 ØØมาตรฐานท ี่ 10 การพทิ ักษส์ ทิ ธผิ ู้ป่วย พยาบาลวิชาชีพให้การดูแลผู้ป่วยท่ีต้องดูแลพิเศษ สิทธ์ิที่พึงได้รับจากการใช้บริการทางการ แพทย์ โดยเคารพศักดิ์ศรีและคุณค่าความเป็นมนุษย์ ตลอดจนการพิทักษ์สิทธิตามขอบเขต บทบาท หน้าที่ความรับผดิ ชอบโดยยึดหลักคณุ ธรรม จรยิ ธรรม แนวทางปฏบิ ตั ิ 1.การปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลกับบคุ คล ครอบครัวและชมุ ชน โดยยึดหลกั คุณธรรม จริยธรรม และ จรรยาบรรณตามมาตรฐานวิชาชพี การพยาบาล 2. การใหข้ อ้ มลู แกบ่ คุ คล ครอบครวั และชมุ ชนอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง เกย่ี วกบั ภาวะสขุ ภาพ ผลการตรวจ ประเมินสภาพร่างกาย สทิ ธิผ้ปู ่วย แผนการพยาบาลและแหลง่ ประโยชน์ในการดแู ลสุขภาพ 3. ปฏบิ ัติการพยาบาลโดยใชแ้ นวทางการพิทกั ษส์ ิทธผิ ใู้ ชบ้ ริการ ดังน้ี 3.1 การใหข้ ้อมูล/บอกกลา่ ว ยนิ ยอมการรักษา/ข้อมูลท่ีจ�ำ เปน็ แก่ผูใ้ ชบ้ รกิ าร 3.2 การแจง้ ชอื่  - สกุล และประเภทของผูป้ ระกอบวชิ าชีพที่ให้บริการ 3.3 การรกั ษาความเป็นส่วนตัวและความลับ เก่ียวกบั 3.3.1 ความลบั ของเวชระเบียน ทง้ั สิทธิการใช้และเขา้ ถึงข้อมูลเวชระเบยี น 3.3.2 การเผยแพรข่ ้อมลู เพือ่ ใช้ในการศึกษา เรียนรู/้ วจิ ยั 3.3.3 การเปดิ เผยร่างกาย จากการให้บรกิ ารรักษาพยาบาล 3.3.4 การจัดสภาพแวดล้อมทีไ่ ม่ขดั แยง้ กบั ความเชอ่ื /วัฒนธรรม 3.4 การดแู ลกล่มุ ผใู้ ช้บริการทเ่ี ฉพาะเจาะจง เชน่ ผ้สู งู อายุ ผพู้ ิการ และเด็ก เปน็ ต้น 4. ใหบ้ รกิ ารดว้ ยความเสมอภาค ใหเ้ กยี รตแิ ละความเทา่ เทยี มกนั ค�ำ นงึ ถงึ สทิ ธิ ความเปน็ มนษุ ย์ และปจั เจกบคุ คล 5. เปิดโอกาสให้บุคคลและครอบครัวได้ซักถามประเด็นสงสัย และมีส่วนร่วมตัดสินใจเลือก วิธกี ารดูแลรกั ษาพยาบาล 6. กรณีผู้ป่วยที่ต้องดูแลพิเศษไม่สมัครใจยินยอมรักษา ต้องให้คำ�แนะนำ�การดูแลตนเองและ ทบทวนความเขา้ ใจเก่ยี วกบั อาการผิดปกติและความจ�ำ เป็น ในการรับการรกั ษาพยาบาล ผลลัพธท์ ีค่ าดหวงั 1. ผูป้ ว่ ยทต่ี ้องดแู ลเปน็ พิเศษไดร้ ับการพทิ ักษส์ ิทธิ อย่างเหมาะสม 2. ผู้ป่วยท่ีต้องดูแลเป็นพิเศษได้รับบริการจากบุคลากรทางการพยาบาล โดยไม่มีการละเมิด สิทธิของผู้ใช้บริการ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

171 ØØมาตรฐานท่ ี 11 การบันทกึ ทางการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพและบุคลากรทีมสุขภาพ บันทึกข้อมูลทางการพยาบาล และข้อมูลที่เก่ียวข้อง กับมารดาและทารกหลังคลอด เป็นลายลักษณ์อักษรอย่างเป็นระบบ เพ่ือส่ือสารกับทีมงานและทีม สขุ ภาพท่เี กย่ี วขอ้ ง และใช้เปน็ ข้อมูลทางกฎหมาย แนวทางปฏิบตั ิ 1. กำ�หนดแบบฟอร์มการบันทึกทางการพยาบาลที่แสดงถึงการใช้กระบวนการพยาบาล ครอบคลมุ เกย่ี วกับ 1.1 การคดั กรองเบือ้ งต้น/การประเมินต่อเนือ่ ง 1.2 การวินจิ ฉยั ทางการพยาบาล/ปัญหาการตอบสนองต่อภาวะสขุ ภาพ 1.3 การวางแผนการพยาบาล/การเตรียมพร้อมกอ่ นส่งตอ่ /เคล่ือนย้าย/จ�ำ หน่าย 1.4 การช่วยเหลอื พยาบาลเบ้ืองตน้ /ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล 1.5 การประเมินผล/การตอบสนองต่อการปฏบิ ตั ิการพยาบาล 2. บันทึกการพยาบาลท้ังการบันทึกการปฐมพยาบาล/การดูแลให้การช่วยเหลือเบ้ืองต้น ครอบคลุมกระบวนการพยาบาล ดงั น้ี 2.1 การตอบสนองตอ่ ภาวะความเจบ็ ปว่ ยของผใู้ ชบ้ รกิ าร เชน่ อาการวติ กกงั วล อาการปวด อาการไข้ เปน็ ตน้ 2.2 การวางแผนการพยาบาลที่ครอบคลุมตามปัญหาและความตอ้ งการ 2.3 การปฏบิ ัติการพยาบาลเพอ่ื ตอบสนองปญั หาสุขภาพของบุคคล และครอบครัว 2.4 การประเมนิ ผลการตอบสนองตอ่ การปฏบิ ัติการพยาบาล 3. บันทึกทางการพยาบาลที่แสดงถึงการให้บริการพยาบาลตามอาการทางคลินิกของผู้ป่วยที่ ตอ้ งดูแลพิเศษตั้งแต่เข้ารับบริการจนสนิ้ สดุ บริการ 4. บันทกึ การพยาบาลเป็นลายลกั ษณ์อกั ษร ลงในแบบฟอรม์ ทกี่ ำ�หนดของหน่วยงาน 5. ตรวจสอบความสมบูรณข์ องการบันทึก 6. น�ำ ผลการตรวจสอบคณุ ภาพการบันทกึ ไปพฒั นาการปฏบิ ตั ิการพยาบาล ผลลัพธท์ ่คี าดหวัง 1. มีการบันทึกข้อมูลการบริการดูแลรักษาพยาบาล ครอบคลุมกระบวนการ พยาบาล และ สามารถใชเ้ ป็นหลกั ฐานทางกฎหมายได้ 2. บันทึกการพยาบาล แสดงถึงการเปลี่ยนแปลงอาการ/อาการแสดงภาวะสุขภาพของบุคคล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

172 ครอบครวั และชมุ ชน อย่างตอ่ เน่อื ง สามารถน�ำ มาวางแผนการจดั บริการพยาบาลได้ 3. บันทกึ การพยาบาลสามารถส่ือสารข้อมูลเพื่อใช้ระหวา่ งวชิ าชีพทเ่ี ก่ยี วขอ้ งได้ หมวดท ่ี 2 การจดั บรกิ ารพยาบาลในสถานบริการ Ø9. มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลตรวจรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ การบรกิ ารพยาบาลตรวจรกั ษาโรคเบือ้ งตน้ เป็นบรกิ ารพยาบาลทใ่ี ห้การรักษาเบ้ืองตน้ ในสถาน บรกิ ารพยาบาลในชมุ ชนทใี่ หก้ บั ประชาชนทกุ คนทมี่ ารบั บรกิ ารในขอบเขตทจ่ี ะด�ำ เนนิ การได้ ครอบคลมุ การรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ การใหก้ ารดแู ลรกั ษาพยาบาล ชว่ ยเหลอื ปฐมพยาบาลเบอื้ งตน้ ในรายทมี่ อี าการ รบกวน และสามารถคดั กรองเพอ่ื สง่ ตอ่ ในรายทมี่ อี าการไมค่ งทหี่ รอื อาการรนุ แรงเกนิ ขดี ความสามารถ ได้รับการส่งต่อเพื่อให้การรักษาเหมาะสมโดยมีเป้าหมายเพื่อให้ประชาชน ครอบครัวได้รับการดูแล รักษาและป้องกันอันตรายเบ้ืองต้น มีสุขภาพกลับคืนสู่สภาพปกติโดยเร็วเท่าท่ีจะทำ�ได้หรือมี ความพกิ ารนอ้ ยท่ีสุด มาตรฐานการบริการพยาบาลตรวจรักษาโรคเบ้อื งตน้ ประกอบดว้ ย 2 สว่ น คอื 1. มาตรฐานการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลตรวจรกั ษาโรคเบอื้ งตน้ เปน็ ขอ้ ก�ำ หนดใหพ้ ยาบาลวชิ าชพี นำ�ไปปฏิบตั กิ ารดแู ลประชาชนในชมุ ชนทีม่ ารบั บรกิ ารในสถานบรกิ าร แบ่งเป็น 11 มาตรฐาน คอื มาตรฐานที่ 1 การประเมนิ ภาวะสุขภาพ มาตรฐานท่ี 2 การวนิ จิ ฉยั ภาวะสุขภาพ มาตรฐานท่ี 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานท่ี 4 การปฏิบตั ิการพยาบาล มาตรฐานที่ 5 การประเมนิ ผลการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การดูแลต่อเนอ่ื ง มาตรฐานท่ี 7 การสร้างเสริมสุขภาพ มาตรฐานที่ 8 การคุ้มครองภาวะสขุ ภาพ มาตรฐานท่ี 9 การให้ขอ้ มูลและความรู้ดา้ นสขุ ภาพ มาตรฐานท่ี 10 การพทิ กั ษ์สิทธิผ้ใู ช้บรกิ าร มาตรฐานท่ี 11 การบนั ทึกทางการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

173 2. เกณฑ์ชวี้ ัดคุณภาพการบรกิ ารพยาบาลตรวจรักษาโรคเบ้อื งต้น 2.1 ร้อยละของผปู้ ว่ ยที่ได้รบั การตรวจรกั ษาเบ้อื งต้นตามแนวทางทกี่ ำ�หนด 2.2 รอ้ ยละของผปู้ ่วยที่ไดร้ ับการตรวจรกั ษาเบอ้ื งตน้ กลับมารักษาซา้ํ ภายใน 24 ชม. 2.3 รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการเจบ็ ปว่ ยรนุ แรง/มภี าวะฉกุ เฉนิ ทถี่ กู สง่ ตอ่ อยา่ งเหมาะสมทนั ที (รายละเอียดเกณฑช์ ีว้ ัดคณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาลตรวจรกั ษาโรคเบ้ืองตน้ ยู่ในบทที่ 4 หน้า 217) มาตรฐานการบริการการตรวจรกั ษาโรคเบื้องตน้ ØØมาตรฐานที่ 1 การประเมินภาวะสขุ ภาพ พยาบาลวิชาชีพ ประเมินภาวะสุขภาพของผู้ใช้บริการ เพื่อค้นหาผู้ท่ีมีภาวะเส่ียง ผู้มีปัญหา สุขภาพและทีต่ ้องการการดูแล แนวทางปฏบิ ัติ 1. ประเมินสภาพอาการเบ้ืองต้นของผู้รับบริการทันที จากอาการและอาการแสดงแรกรับ เช่น สหี นา้ ทา่ ทาง การเคลอ่ื นไหวและการทรงตวั ระดบั ความรสู้ กึ ตวั และสญั ญาณชพี และรวบรวมขอ้ มลู จากการซกั ประวตั ิ ผู้ปว่ ย ครอบครัว/ผู้ดูแล ศกึ ษาเวชระเบยี น ใบสง่ ต่อ ในเรื่องต่อไปน้ี 1.1 อาการส�ำ คัญท่มี า 1.2 ประวตั ิการเจบ็ ป่วยในอดีตทีส่ ัมพนั ธก์ บั อาการส�ำ คัญทม่ี ารบั การตรวจรกั ษาปัจจุบัน 1.3 ประวัติการใช้ยา/การแพย้ า 1.4 การตรวจวัดสัญญาณชพี 1.5 การตรวจร่างกายเบอ้ื งตน้ ทส่ี มั พันธก์ ับอาการส�ำ คัญ 1.6 การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารตา่ ง ๆ และผลการตรวจ 1.7 ดา้ นสงั คม ไดแ้ กภ่ าวะเศรษฐกจิ สมั พนั ธภาพในครอบครวั และชมุ ชน การสนบั สนนุ ทาง สงั คมของบคุ คลในครอบครัว และวัฒนธรรมในชมุ ชน 2. ประเมินสุขภาพกายและจิตของผู้รับบริการ เช่น ความวิตกกังวล ความเจ็บป่วย อาการ ไม่สขุ สบาย/อาการรบกวนตา่ ง ๆ ภาวะซึมเศร้า และภาวะเครยี ด 3. ประเมนิ ศกั ยภาพในการเผชิญกับปัญหาสุขภาพทงั้ ด้านรา่ งกายและจติ ใจ 4. สอื่ สารข้อมลู การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพใหก้ ับทีมสุขภาพในสถานบริการ 5. บันทึกข้อมูลการประเมินภาวะสุขภาพ รวมทั้งปัญหา/ความต้องการ การดูแลสุขภาพและ จดั เกบ็ ข้อมูลอย่างเป็นระบบ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

174 ผลลพั ธท์ คี่ าดหวงั 1. ผู้รับบริการได้รับการประเมินภาวะสุขภาพและความต้องการบริการพยาบาลท่ีครอบคลุม ท้งั ดา้ นรา่ งกายและจิตใจ 2. ผู้มีภาวะเสี่ยง ผู้มีปัญหาสุขภาพและผู้ท่ีมีภาวะเจ็บป่วยได้รับการตรวจรักษาภาวะสุขภาพ ตามขอบเขตของวิชาชพี ØØมาตรฐานท ี่ 2 การวนิ จิ ฉัยภาวะสุขภาพ พยาบาลวชิ าชพี วเิ คราะหข์ อ้ มลู เพอื่ ระบภุ าวะสขุ ภาพและความตอ้ งการการตรวจรกั ษาโรคเบอื้ ง ตน้ ของผมู้ ารบั บรกิ าร แนวทางปฏิบัติ 1. ตรวจสอบความถูกตอ้ งและจัดระบบข้อมลู ท่รี วบรวมได้ 2. วเิ คราะหข์ อ้ มูลจากการประเมนิ และจัดส�ำ ดับตามความรุนแรงของการเจ็บปว่ ยออกเป็น 2.1 กลุ่มอาการฉกุ เฉนิ 2.2 กลุ่มอาการซบั ซอ้ น/เร้อื รงั ทไี่ ม่ฉุกเฉนิ 2.3 กลุ่มอาการ/ความเจ็บปว่ ยไมฉ่ กุ เฉิน อาการไม่ซับซอ้ นเป็นโรคท่ีพบบอ่ ย ๆ 3. ก�ำ หนดขอ้ วนิ จิ ฉยั ใหค้ รอบคลมุ ปญั หาและความตอ้ งการทง้ั ดา้ นรา่ งกาย จติ ใจ อารมณ์ และสงั คม 4. ส่อื สารขอ้ วินิจฉัยทางการพยาบาลและแนวทางการรกั ษาโรคเบ้ืองตน้ 5. บนั ทกึ ผลการวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาลอยา่ งชดั เจนและสามารถสอ่ื สารใหท้ มี สขุ ภาพเขา้ ใจตรงกนั ผลลัพธ์ท่คี าดหวัง ผู้ใช้บริการได้รับการวินิจฉัยถูกต้อง ครอบคลุมสอดคล้องกับประเด็นปัญหาและความต้องการ ดา้ นสุขภาพ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

175 ØØมาตรฐานท ี่ 3 การวางแผนการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพวางแผนการพยาบาล เพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลงและความต้องการดูแล ของผู้ใช้บริการ หลังจากให้การรักษาโรคเบ้ืองต้นร่วมกับ ครอบครัว ชุมชน ทีมสุขภาพและภาคีเครือ ข่ายทเ่ี กยี่ วข้อง แนวทางปฏบิ ัติ 1. ก�ำ หนดแผนครอบคลมุ ปญั หาและความต้องการของผูร้ บั บริการ 2. ก�ำ หนดแผนการพยาบาลทส่ี ง่ เสรมิ สนบั สนนุ ใหผ้ รู้ บั บรกิ ารสามารถดแู ลตนเองไดใ้ นเรอ่ื งตอ่ ไปน้ี 2.1 การใหค้ วามร้เู ร่อื งภาวะสุขภาพและสงั เกตอาการผดิ ปกติ 2.2 การปรบั เปลี่ยนแผนการดำ�เนนิ ชวี ติ เพ่อื ให้สัมพนั ธ์กบั การรกั ษาโรค 2.3 การจดั สภาพแวดล้อมทเี่ อื้อตอ่ การมีสุขภาพดี 3. เปิดโอกาสให้ผู้ใช้บริการ ครอบครัว และทีมสุขภาพ มีส่วนร่วมให้ข้อมูลเพ่ือปรับเปล่ียน แผนการพยาบาลและการรกั ษาใหส้ อดคล้องกับการเปลีย่ นแปลงปัญหาอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง 4. สอื่ สารแผนการรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ ใหท้ มี สขุ ภาพ เพือ่ ประสานร่วมกนั ในการดูแลรักษาตอ่ ไป 5. บันทกึ การรักษาโรคเบอ้ื งต้นและการพยาบาลเปน็ ลายลกั ษณ์อกั ษร ผลลัพธ์ที่คาดหวัง ผใู้ ช้บริการ ครอบครวั มสี ่วนร่วมในการก�ำ หนดแผนการรกั ษาโรคเบื้องต้น และมีการจัดบริการ ครอบคลุมสอดคล้องกบั ปญั หาและความตอ้ งการ ØØมาตรฐานท่ี 4 การปฏิบัติการพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี ใหก้ ารพยาบาล สอดคลอ้ งกบั การรกั ษาโรคเบอื้ งตน้ และภาวะสขุ ภาพและความ ต้องการดแู ลตามแผน ที่กำ�หนด แนวทางปฏบิ ัติ 1. วเิ คราะหค์ วามสอดคลอ้ งแผนการรกั ษาโรคเบอื้ งตน้ ทก่ี �ำ หนดกบั อาการ/อาการแสดงของผใู้ ช้ บรกิ ารปัจจุบนั มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

176 2. ดูแลให้ผู้ใช้บริการได้รับการตรวจรักษาโรคเบ้ืองต้น โดยให้การช่วยเหลือตามความเร่งด่วน อยา่ งทันทว่ งทแี ละมีความพร้อมกอ่ นให้การรักษา ดงั นี้ 2.1 ระบุความถูกต้องของตัวบุคคล (Patient Identification) ตรวจสอบความถูกต้องของตัว บุคคลของผู้รบั บรกิ ารตรงกับเอกสาร ได้แก่ เวชระเบียน ผลการตรวจต่าง ๆ 2.2 จดั เตรยี มสถานที่ อปุ กรณ์ และเวชภณั ฑ์พร้อมใช้ในการตรวจรักษา 3. ปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลโดยใชแ้ นวปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลของหนว่ ยงานทส่ี อดคลอ้ งตามปญั หาและ ตอบสนองต่อภาวะสุขภาพของผู้รบั บริการ โดยกำ�หนดกลุ่มผู้รบั บริการให้ชัดเจน ดังนี้ 3.1 กลุ่มอาการฉกุ เฉนิ ท่ีต้องรบี ชว่ ยเหลือและสง่ ต่อไปรับบรกิ ารท่ีเหมาะสม 3.2 กลุ่มอาการซับซ้อน/เร้ือรัง/พยาบาลรักษาพยาบาลแล้วอาการไม่ดีขึ้น เกินขีดความ สามารถและขอบเขตหนา้ ทข่ี องพยาบาลตอ้ งรายงานแพทย์ เพอ่ื ขอความเหน็ ในการวนิ จิ ฉยั และด�ำ เนนิ การช่วยเหลอื ตอ่ ไป 3.3 กลมุ่ อาการ/ความเจบ็ ปว่ ยไมฉ่ กุ เฉนิ พยาบาลสามารถใหก้ ารดแู ลรกั ษาพยาบาลเบอ้ื งตน้ ได้ 4. เฝา้ ระวงั อาการเปลย่ี นแปลง อาการแทรกซอ้ น หรอื อาการตอบสนองตอ่ การปฏบิ ตั พิ ยาบาล อยา่ งสมํ่าเสมอ 5. ให้ข้อมูลแก่ผู้รับบริการและครอบครัว เกี่ยวกับเป้าหมาย ผลลัพธ์ท่ีคาดหวังและการปฏิบัติ ทางการพยาบาล 6. สนบั สนนุ ใหผ้ รู้ บั บรกิ ารและครอบครวั ซกั ถาม ตดั สนิ ใจ และมสี ว่ นรว่ มในกจิ กรรมการปฏบิ ตั ิ การพยาบาล และเปิดโอกาสให้ได้ซักถามประเด็นสงสยั 7. ส่ือสารข้อมูลการปฏิบัติการรักษาโรคเบ้ืองต้นและการพยาบาลให้กับผู้รับบริการครอบครัว ทีเ่ กยี่ วขอ้ งและทีมการพยาบาลเพอ่ื ประสานการดแู ล 8. บนั ทกึ ขอ้ มลู การรกั ษาโรคเบอื้ งตน้ และการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลตามแบบฟอรม์ การบนั ทกึ ของ หนว่ ยงาน ผลลัพธ์ท่คี าดหวงั 1. ผู้รับบริการได้รับการรักษาพยาบาลเบ้ืองต้นตามขอบเขตระเบียบกระทรวงสาธารณสุข ข้อ กำ�หนดการรกั ษาโรคเบอ้ื งต้นและการใหภ้ ูมิคุม้ กนั โรคฯ ท่ีกำ�หนดโดยสภาการพยาบาล 2. ผู้รับบริการได้รับการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อความปลอดภัยและไม่เกิดอาการแทรกซ้อนที่ ป้องกันได้ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

177 ØØมาตรฐานที่ 5 การประเมินผลการปฏิบตั กิ ารพยาบาล พยาบาลวิชาชีพประเมินผลลัพธ์การพยาบาล เพ่ือปรับปรุงบริการรักษาโรคเบื้องต้นและการ ปฏิบัตกิ ารพยาบาลใหส้ อดคลอ้ ง กบั ปัญหา และความต้องการของผู้ใช้บรกิ าร แนวทางปฏิบตั ิ 1. ประสานความร่วมมือกับทีมสุขภาพ ในการกำ�หนดเคร่ืองช้ีวัด และแนวทางการประเมิน ความส�ำ เรจ็ ของกิจกรรม 2. ดำ�เนินการประเมนิ ผลการพยาบาล/การดูแลสุขภาพครอบคลมุ ทกุ กลมุ่ ประเดน็ ตอ่ ไปนี้ ●●การตดิ ตามเฝา้ ระวงั ภาวะสุขภาพท้งั ทางรา่ งกายและจติ ใจ ●●การตอบสนองและการเปล่ียนแปลงท่ีเกิดขึ้นหลังปฏิบัติการพยาบาลตามเป้าหมาย ผลลัพธ์ที่คาดหวัง ●●ความรู้ ความเขา้ ใจ และการปฏบิ ัติตนทถี่ ูกต้องในการดแู ลตนเอง ●●ปจั จัยที่มผี ลส�ำ เรจ็ และปัจจยั ทีเ่ ป็นอุปสรรคต่อการดแู ล 3. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วย ครอบครัว ท่ีมีปัญหาสุขภาพ และกลุ่มเสี่ยง ร่วมประเมินผลการรักษา โรคเบ้อื งต้น 4. ประชุมปรึกษาในทีมสุขภาพ เพอ่ื วิเคราะหห์ ากลวิธี แนวทางการปรับปรงุ แนวทางการรักษา โรคเบอ้ื งต้นให้สอดคล้องกบั ปญั หาและความตอ้ งการของผใู้ ช้บริการ 5. รายงานผลการพยาบาลแก่ ทีมสุขภาพทเี่ กยี่ วขอ้ ง ผลลพั ธท์ ค่ี าดหวัง ผู้ใชบ้ ริการไดร้ ับการตดิ ตามประเมนิ ผลหลงั การรกั ษาโรคเบื้องต้นและการปฏิบตั กิ ารพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

178 ØØมาตรฐานท่ี 6 การดูแลตอ่ เนอื่ ง พยาบาลวิชาชีพจัดกระบวนการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโรคเบื้องต้น อย่างต่อเน่ือง ท้ังในสถานบริการและในชุมชน ให้สามารถจัดการปัญหาสุขภาพด้วยตนเองได้ โดยการมีส่วนร่วม ทง้ั ในระดับบุคคล ครอบครวั และชมุ ชน แนวทางปฏบิ ัติ 1. ประเมนิ ความตอ้ งการการรกั ษาโรคเบอื้ งตน้ และการดแู ลแกไ้ ขปญั หาสขุ ภาพของผรู้ บั บรกิ าร 2. ใหค้ วามรแู้ ละขอ้ มลู ดา้ นสขุ ภาพและฝกึ ทกั ษะผรู้ บั บรกิ ารและครอบครวั เพอื่ สง่ เสรมิ การดแู ล สขุ ภาพของตนเอง รวมทง้ั กรณกี ารจ�ำ หนา่ ยกลับบ้าน ส่งตอ่ ทงั้ ภายในและภายนอกสถานบริการ 3. เปดิ โอกาส ช่องทางให้ผรู้ ับบริการและครอบครัว รบั ทราบและตดั สินใจทางเลือกท่เี ก่ยี วขอ้ ง กบั การรักษาต่อเนื่อง 4. ประสานขอ้ มลู การดแู ลผู้ปว่ ยตอ่ เนอื่ งในประเด็นต่าง ๆ ดงั นี้ 4.1 ประสานแหล่งทรัพยากรด้านสขุ ภาพในชมุ ชน 4.2 ป ระสานหน่วยงานเพ่ือเตรียมพร้อมกรณีส่งต่อ เคล่ือนย้าย ภายในและภายนอก สถานบรกิ าร ตามแนวทาง/ มาตรฐานทีก่ �ำ หนดของหนว่ ยงาน 4.3 ประสานข้อมูลของผรู้ บั บริการเกย่ี วกบั ข้อมูลทวั่ ไป เช่น ชอ่ื สกลุ อายุ 4.4 ข้อมูลการรักษา การวินิจฉัยโรคเบ้ืองต้น สาเหตุการส่งต่อ การรักษาพยาบาลท่ีได้รับ เพื่อใหส้ ถานบริการเตรยี มความพร้อมรบั การสง่ ต่อ 5. ให้การพยาบาลตามสภาพปัญหาและการตอบสนองของผู้ใช้บริการก่อนการส่งต่อหรือ เคลือ่ นยา้ ย 6. บันทึกข้อมูลการส่งต่อหรือเคลื่อนย้าย เพ่ือการดูแลอย่างต่อเน่ืองอย่างครอบคลุม ตาม แนวทางและมาตรฐานท่กี �ำ หนดของหนว่ ยงาน ผลลพั ธ์ทคี่ าดหวงั ผู้รับบริการและครอบครัวได้รับการดูแลรักษาพยาบาลอย่างต่อเน่ืองและได้รับการส่งต่ออย่าง ถูกตอ้ ง เหมาะสม มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

179 ØØมาตรฐานท ่ี 7 การสร้างเสรมิ สขุ ภาพ พยาบาลวิชาชีพออกแบบกิจกรรมเพื่อเพ่ิมศักยภาพให้ผู้ใช้บริการท่ีได้รับการรักษาโรคเบ้ืองต้น มีความสามารถ ควบคุมปัจจัยที่เป็นตัวกำ�หนดภาวะสุขภาพและพัฒนาสุขภาพ ส่งผลให้เกิดภาวะ สขุ ภาพทดี่ ี แนวทางปฏบิ ัติ 1. คน้ หา รวบรวมข้อมูล เพ่ือคน้ หาปจั จยั เออ้ื ปจั จยั น�ำ และปัจจัยเสริมทมี่ ผี ลตอ่ ความเจบ็ ปว่ ย 2. กำ�หนดแผนการสร้างเสริมสุขภาพที่เหมาะสม โดยครอบคลุมท้ังด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และสง่ิ แวดลอ้ มโดยผสมผสานแผนนเี้ ขา้ กบั แผนการพยาบาลและแผนการดแู ลของทมี สหสาขาวชิ าชพี 3. จัดโปรแกรม/ดูแลการสร้างเสริมสุขภาพท้ังด้านร่างกาย จิตใจ สังคม พัฒนาการและ พฤติกรรมสอดคล้องกับปัญหาและความต้องการของผู้ใช้บรกิ ารแต่ละราย ไดแ้ ก่ 3.1 การดูแลรักษาสขุ ภาพตนเอง 3.2 การออกกำ�ลงั กายท่ีเหมาะสมตามภาวะสุขภาพ 3.3 การป้องกนั อันตรายทง้ั รา่ งกายและจติ ใจ 3.4 การหลีกเลี่ยงความเสีย่ งตา่ ง ๆ ที่จะท�ำ ให้เกิดปญั หาทางสขุ ภาพและสงั คม 4. ประสานความร่วมมือกับหน่วยงาน องค์กรท่ีเกี่ยวข้องในการจัดการส่ิงแวดล้อมท่ีเอื้อต่อ สขุ ภาพ เชน่ การจัดสถานที่ออกก�ำ ลังกายในชมุ ชน 5. รณรงคป์ ระชาสมั พันธโ์ ดยค�ำ นึงถงึ ปญั หาทพี่ บบ่อยอย่างต่อเนอื่ งและเหมาะสม 6. ประเมินความก้าวหน้าของภาวะสุขภาพของผู้ใช้บริการเทียบกับการรักษาและส่งเสริมให้ ได้รบั การสร้างเสรมิ สุขภาพทุกครั้ง 7. ปรับเปลี่ยนแผนการสรา้ งเสริมสขุ ภาพดา้ นร่างกายและจิตใจใหเ้ ป็นปจั จุบัน 8. สรปุ และบันทกึ ผลการสร้างเสรมิ สุขภาพ ผลลพั ธ์ที่คาดหวัง ผใู้ ชบ้ รกิ ารไดร้ บั การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพสอดคลอ้ งกบั การรกั ษาทค่ี รอบคลมุ ทงั้ ดา้ นรา่ งกาย จติ ใจ อารมณ์ สงั คม รวมทงั้ สง่ิ แวดลอ้ มทเ่ี ออ้ื ตอ่ การมสี ขุ ภาพทดี่ โี ดยการมสี ว่ นรว่ มของครอบครวั และชมุ ชน มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

180 ØØมาตรฐานท ่ี 8 การคุ้มครองภาวะสขุ ภาพ พยาบาลวชิ าชพี จดั ท�ำ ระบบปอ้ งกนั ความเสยี่ งจากการรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ จดั การอนั ตรายทอ่ี าจ เกดิ ขึ้นหรือมผี ลกระทบต่อสุขภาพ เพือ่ ใหผ้ ู้ใช้บรกิ ารปลอดภัยจากอันตรายจากการรกั ษาทปี่ ้องกันได้ แนวทางปฏบิ ัติ 1. คน้ หาปญั หาและความตอ้ งการของผมู้ าตรวจรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ เพอ่ื การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ 2. จ�ำ แนกกล่มุ ผมู้ าตรวจรักษาโรคเบื้องตน้ และโรคท่มี ภี าวะซับซอ้ นต้องพบแพทย์ 3. ประเมนิ ความเสย่ี งดา้ นชวี ภาพ ดา้ นเคมี ดา้ นกายภาพ และดา้ นสงิ่ แวดลอ้ มทางสงั คมอยา่ ง ตอ่ เนื่อง 4. วางแผนจดั กจิ กรรมเพอื่ คมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพใหส้ อดคลอ้ งกบั ปญั หาทพ่ี บ ทง้ั ดา้ นผใู้ ชบ้ รกิ าร ด้านชวี ภาพ ดา้ นกายภาพ และดา้ นสิ่งแวดล้อมทางสงั คม 5. จดั กจิ กรรมเพอื่ การคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ ในทอี่ ยอู่ าศยั สถานบรกิ ารและชมุ ชน ในประเดน็ ต่อไปนี้ 5.1 การจัดสภาพท่อี ยอู่ าศัยและสงิ่ แวดล้อมให้เหมาะสม 5.2 การป้องกนั การตดิ เช้ือ 5.3 การป้องกันอันตรายจากการตรวจ/หัตถการ/เคร่อื งมือพเิ ศษ/ยา 5.4 การป้องกันการเกดิ อบุ ัติเหตุ 6. เครอ่ื งมอื และอปุ กรณท์ างการแพทยม์ เี พยี งพอตอ่ การใหบ้ รกิ ารไดร้ บั การตรวจสอบ ความเทย่ี ง (Calibration) อย่างต่อเน่ือง และการป้องกันการติดเช้ือโดยยึดหลักการทำ�ให้ปราศจากเชื้อ (Sterile technique) 7. ทบทวนและคน้ หาความเส่ียง ท่ีอาจเกดิ ข้นึ กับบุคคล ครอบครัวและชมุ ชนอย่างสมาํ่ เสมอ 8. ประเมนิ ผลการจดั กจิ กรรมเพื่อคุ้มครองภาวะสขุ ภาพ 9. บันทึกกจิ กรรมการปฏิบตั ิการพยาบาลเพ่ือการคมุ้ ครองภาวะสุขภาพ ผลลพั ธ์ท่คี าดหวงั ผูใ้ ช้บริการได้รบั การคุ้มครองภาวะสุขภาพอยา่ งเหมาะสม และปลอดภยั ตามสภาพปญั หา มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

181 ØØมาตรฐานที่ 9 การใหข้ ้อมลู และความรดู้ า้ นสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพจัดระบบบริการให้ข้อมูล ความรู้ และให้คำ�ปรึกษา ที่ตรงตามความต้องการ จ�ำ เป็นของภาวะโรคและการรักษา เพอื่ การส่งเสริมการดูแลสุขภาพตนเองของผใู้ ชบ้ รกิ าร แนวทางปฏิบัติ 1. ค้นหาความต้องการจำ�เป็น รวมท้ังประเมินความสามารถในการเรียนรู้เพ่ือใช้เป็นข้อมูลใน การใหข้ ้อมูลและความรู้ด้านสขุ ภาพแกผ่ ้ใู ช้บรกิ ารอยา่ งครอบคลมุ 2. จัดกลุ่มผู้ใช้บริการ ตามปัญหาและความต้องการ เพื่อให้ข้อมูล/ความรู้ด้านสุขภาพอย่าง เหมาะสม ทง้ั แบบรายกล่มุ /รายบุคคล 3. พัฒนาเอกสาร สื่อ การให้ข้อมูลและความรู้ ครอบคลุมกลุ่มผู้ใช้บริการร่วมกับทีมสหสาขา วิชาชีพ และหนว่ ยงานท่ีเก่ยี วขอ้ ง 4. วางแผนและจัดโปรแกรมการให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ ได้ครอบคลุมทุกกลุ่ม เพ่ือ ส่งเสรมิ การดูแลตนเองทกุ มติ ิ 5. จัดกิจกรรมการให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ โดยการมีส่วนร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ และหนว่ ยงานทีเ่ กี่ยวขอ้ ง ในประเดน็ ต่อไปน้ี 5.1 การดูแลร่างกายสุขภาพ จิตสังคม และพฤติกรรมที่เหมาะสมตามวัยและตามปัญหา ความต้องการ 5.2 พฤติกรรมทีส่ ร้างสุขภาพและพฤติกรรมท่แี สดงถึงความเส่ียงทีต่ ้องเฝ้าระวังตามวัย 5.3 หน่วยงาน/องคก์ ร/บุคคลในชุมชนทเ่ี ก่ยี วข้องทสี่ ามารถให้การชว่ ยเหลอื 5.4 ขัน้ ตอนการรกั ษาพยาบาล 5.5 กจิ กรรมการรักษาพยาบาล 5.6 สทิ ธิผู้ป่วย 6. ใหข้ อ้ มลู ใหค้ วามรู้ ใหค้ �ำ ปรกึ ษา และเสรมิ สรา้ งพลงั อ�ำ นาจใหก้ บั บคุ คลและครอบครวั เกย่ี ว กับการดูแลตนเอง เพอื่ ตอบสนองปัญหาสุขภาพของบุคคล ครอบครัว 7. เปดิ โอกาสและมชี อ่ งทางการเขา้ ถงึ การรบั รขู้ อ้ มลู ดา้ นสขุ ภาพจากบรกิ ารประเภทตา่ ง ๆ ไดแ้ ก่ ส่ือบคุ คล สื่อวัสดุ สือ่ อปุ กรณ์ และสื่ออื่น ๆ เช่น โปสเตอร์ วีดิทศั น์ 8. ประเมินผลการตอบสนองต่อการให้ข้อมูลและความร้ดู า้ นสขุ ภาพ 9. บันทึกการให้ข้อมูลและความรดู้ ้านสขุ ภาพตามแบบฟอร์มที่ก�ำ หนด มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

182 ผลลัพธ์ท่ีคาดหวงั 1. ผูใ้ ชบ้ รกิ ารและครอบครัวมีความรู้ เข้าใจเกี่ยวกบั การตรวจรักษาโรคเบื้องตน้ และการรกั ษา พยาบาล 2. ผู้ใช้บริการและครอบครัวมีความรู้และความเข้าใจการปฏิบัติตน ให้เหมาะสมกับการรักษา โรคเบอ้ื งตน้ เพื่อการดูแลสขุ ภาพตนเอง ØØมาตรฐานท่ี 10 การพิทกั ษ์สทิ ธผิ ู้ป่วย พยาบาลวชิ าชพี ใหก้ ารดแู ลผใู้ ชบ้ รกิ าร สทิ ธท์ิ พ่ี งึ ไดร้ บั จากการใชบ้ รกิ ารทางการแพทยแ์ ละการ สาธารณสุข โดยเคารพศักดิ์ศรีและคุณค่าความเป็นมนุษย์ ตลอดจนการพิทักษ์สิทธิตามขอบเขต บทบาทหนา้ ที่ความรบั ผิดชอบ โดยยดึ หลักคณุ ธรรม จริยธรรม แนวทางปฏบิ ัติ 1. การปฏิบตั กิ ารพยาบาลกับบคุ คล ครอบครวั และชมุ ชนโดยยึดหลักคุณธรรม จริยธรรม และ จรรยาบรรณตามมาตรฐานวชิ าชพี การพยาบาล 2. การใหข้ อ้ มลู แกบ่ คุ คล ครอบครวั และชมุ ชนอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง เกย่ี วกบั ภาวะสขุ ภาพ ผลการตรวจ ประเมินสภาพร่างกาย สิทธิผู้ป่วยการตรวจรักษาโรคเบ้ืองต้น แผนการพยาบาลและแหล่งประโยชน์ ในการดูแลสขุ ภาพ 3. ตรวจรกั ษาโรคเบอื้ งตน้ และปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลโดยใชแ้ นวทางปฏบิ ตั ิ เกย่ี วกบั การพทิ กั ษส์ ทิ ธิ ผู้ป่วยดังนี้ 3.1 การใหข้ อ้ มลู /บอกกลา่ ว ยนิ ยอมการรักษา/ขอ้ มลู ทจ่ี ำ�เป็นแก่ผใู้ ชบ้ รกิ าร 3.2 การแจ้งชอื่  - สกุล และประเภทของผู้ประกอบวชิ าชพี ทใ่ี ห้บริการ 3.3 การรกั ษาความเป็นส่วนตวั และความลับ เกีย่ วกบั 3.3.1 ความลบั ของเวชระเบยี น ทัง้ สิทธกิ ารใชแ้ ละเขา้ ถึงขอ้ มลู เวชระเบยี น 3.3.2 การเผยแพรข่ ้อมลู เพอื่ ใชใ้ นการศึกษา เรยี นรู/้ วิจยั 3.3.3 การเปิดเผยรา่ งกาย จากการให้บริการรักษาพยาบาล 3.3.4 การจดั สภาพแวดล้อมที่ไม่ขัดแย้งกับความเชื่อ/วฒั นธรรม 4. ใหบ้ รกิ ารดว้ ยความเสมอภาค ใหเ้ กยี รตแิ ละความเทา่ เทยี มกนั ค�ำ นงึ ถงึ สทิ ธิ ความเปน็ มนษุ ย์ และปจั เจกบคุ คล 5. เปดิ โอกาสใหบ้ คุ คล และครอบครวั ไดซ้ กั ถามประเดน็ สงสยั และมสี ว่ นรว่ มตดั สนิ ใจเลอื กวธิ ี การดแู ลรักษาพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

183 6. กรณีผู้ใช้บริการไม่สมัครใจยินยอมรักษา ต้องให้คำ�แนะนำ�การดูแลตนเอง และ ทบทวน ความเขา้ ใจเกยี่ วกับอาการผิดปกตแิ ละความจ�ำ เป็นในการรักษาพยาบาล ผลลัพธ์ที่คาดหวัง 1. ผู้ใช้บริการได้รบั การพิทักษ์สิทธิ อย่างเหมาะสม 2. ผใู้ ชบ้ รกิ ารไดร้ บั บรกิ ารจากบคุ ลากรทางการพยาบาลโดยไมม่ กี ารละเมดิ สทิ ธขิ องผใู้ ชบ้ รกิ าร ØØมาตรฐานท ี่ 11 การบันทกึ ทางการพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี และทมี บคุ ลากรสขุ ภาพ บนั ทกึ ขอ้ มลู ทางการพยาบาลและขอ้ มลู ทเี่ กย่ี วขอ้ งกบั ผู้ใช้บริการ เป็นลายลักษณ์อักษรอย่างเป็นระบบ เพื่อส่ือสารกับทีมการพยาบาลและทีมสุขภาพท่ี เกี่ยวข้อง และใชเ้ ป็นขอ้ มลู ทางกฎหมาย แนวทางปฏิบัติ 1. กำ�หนดแบบฟอร์มการบันทึกทางการพยาบาลที่แสดงถึงการใช้กระบวนการพยาบาล ครอบคลุมเกีย่ วกบั 1.1 การคดั กรองเบอื้ งต้น/การประเมินตอ่ เนื่อง 1.2 การวินจิ ฉัยทางการพยาบาล/ปัญหาการตอบสนองตอ่ ภาวะสขุ ภาพ 1.3 การวางแผนการพยาบาล/การเตรียมพร้อมก่อนสง่ ตอ่ /เคลอ่ื นย้าย/จ�ำ หนา่ ย 1.4 การช่วยเหลอื พยาบาลเบื้องตน้ /ปฏิบัติการพยาบาล 1.5 การประเมนิ ผล/การตอบสนองตอ่ การปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล 2. บันทึกข้อมูลทางการพยาบาลให้ครอบคลุม ถูกต้องและต่อเนื่อง ตามแนวทางการบันทึก ข้อมูลการตรวจรักษาโรคเบ้ืองต้น และข้อความท่ีบันทึกชัดเจน กะทัดรัด สามารถส่ือความหมายแก่ ทีมสุขภาพ 3. ตรวจสอบความถกู ตอ้ ง เชือ่ ถือไดข้ องข้อมลู ทบ่ี ันทกึ 4. น�ำ ผลการตรวจสอบคุณภาพการบันทึกไปพฒั นาการปฏิบัตกิ ารพยาบาล ผลลัพธ์ท่คี าดหวัง 1. มีการบันทึกข้อมูลการให้บริการดูแลรักษาพยาบาล ได้ถูกต้อง ครบถ้วน ชัดเจน ครอบคลุม กระบวนการพยาบาล และสามารถเป็นหลกั ฐานทางกฎหมายได้ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

184 2. บันทึกทางการพยาบาล แสดงถึงการเปลี่ยนแปลงของบุคคล ครอบครัว และชุมชนอย่าง ต่อเน่ืองสามารถนำ�มาวางแผนการจดั บรกิ ารตรวจรกั ษาโรคเบ้อื งต้นได้ 3. บนั ทกึ ทางการพยาบาลสามารถสือ่ สารระหวา่ งวิชาชีพทเี่ ก่ยี วข้องได้ หมวดท่ี 3 การจัดบรกิ ารพยาบาลต่อเน่ือง Ø10. มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยทีบ่ ้าน การบริการพยาบาลผู้ป่วยท่ีบ้านเป็นบริการพยาบาลท่ีให้กับประชาชนที่บ้าน ในระดับบุคคล ผปู้ ว่ ย ครอบครวั และชมุ ชน โดยพยาบาลวชิ าชพี ใชท้ อ่ี ยอู่ าศยั /บา้ นเปน็ สถานทใ่ี หบ้ รกิ ารสขุ ภาพในการ ดแู ล ชว่ ยเหลอื สนบั สนนุ สง่ เสรมิ ฝกึ ทกั ษะสอน และใหค้ �ำ แนะน�ำ แกผ่ ปู้ ว่ ยและครอบครวั ใหม้ คี วาม สามารถในการดแู ลตนเอง ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ นและฟน้ื ฟสู มรรถภาพหายจากความเจบ็ ปว่ ยกลบั สู่ ภาวะสุขภาพดีหรือใกล้เคียงกับภาวะปกติมากท่ีสุด โดยมีเป้าหมายเพื่อผู้ป่วยและครอบครัวมีความ สามารถในการดูแลตนเอง สามารถใช้ชีวิตได้ตามปกติมีศักยภาพสามารถพ่ึงตนเองได้ภายใต้บริบท และสภาพแวดลอ้ มของครอบครวั โดยมคี รอบครวั รว่ มใหก้ ารดูแลช่วยเหลือตามความจ�ำ เปน็ มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยท่ีบา้ น ประกอบดว้ ย 2 ส่วนคือ 1. มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยทบี่ า้ นเปน็ ขอ้ ก�ำ หนดใหพ้ ยาบาลวชิ าชพี น�ำ ไปปฏบิ ตั กิ าร ดแู ลประชาชนทบี่ า้ น ทง้ั ภาวะปกติ ผมู้ ภี าวะเสยี่ งและผปู้ ว่ ย ซงึ่ แบง่ เปน็ 11 มาตรฐาน ประกอบดว้ ย มาตรฐานท่ี 1 การประเมนิ ภาวะสุขภาพ มาตรฐานที่ 2 การวนิ จิ ฉยั ภาวะสขุ ภาพ มาตรฐานที่ 3 การวางแผนการพยาบาล มาตรฐานท่ี 4 การปฏิบัตกิ ารพยาบาล มาตรฐานที่ 5 การประเมินผลการปฏิบตั ิการพยาบาล มาตรฐานที่ 6 การดแู ลต่อเนือ่ ง มาตรฐานท่ี 7 การสรา้ งเสรมิ สุขภาพ มาตรฐานท่ี 8 การคมุ้ ครองภาวะสุขภาพ มาตรฐานที่ 9 การใหข้ อ้ มลู และความรดู้ า้ นสุขภาพ มาตรฐานที่ 10 การพทิ กั ษ์สิทธผิ ูใ้ ชบ้ รกิ าร มาตรฐานที่ 11 การบนั ทึกทางการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

185 2. เกณฑ์ชว้ี ัดคณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาลผปู้ ่วยที่บ้าน 2.1 รอ้ ยละของความครอบคลมุ การเย่ียมผู้ปว่ ยท่บี า้ น 2.2 รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยสง่ กลบั จาก รพศ./รพท./รพช. ไดร้ บั การเยย่ี มบา้ นครง้ั แรกภายใน 14 วนั 2.3 รอ้ ยละของผปู้ ่วยกลมุ่ เปา้ หมายท่เี กิดภาวะแทรกซอ้ นที่บา้ น 2.4 ร้อยละของผปู้ ว่ ย/ครอบครัวได้รับการเย่ียมบ้านสามารถดูแลตนเองได้ (รายละเอยี ดเกณฑ์ชว้ี ดั คุณภาพการบริการพยาบาลผู้ปว่ ยท่ีบ้านอยู่ในบทท่ี 4 หนา้ 219) ØØมาตรฐานท่ ี 1 การประเมินภาวะสุขภาพ พยาบาลวิชาชีพประเมินภาวะสุขภาพของกลุ่มเป้าหมาย เพื่อค้นหาผู้ที่มีภาวะเส่ียง ผู้มีปัญหา สุขภาพและท่ีต้องการการดูแล รวมทั้งประเมินสภาพแวดล้อมที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพของบุคคล ในบ้าน แนวทางปฏิบตั ิ 1. ศกึ ษาขอ้ มูลสขุ ภาพของกลมุ่ เป้าหมาย ครอบครวั และชมุ ชน ที่รบั ผดิ ชอบ เกี่ยวกับ 1.1 ข้อมูลส่วนบคุ คลของกลมุ่ เป้าหมาย ครอบครัวและชุมชน 1.2 ขอ้ มลู ประวัตกิ ารเจ็บปว่ ยในอดตี และปจั จบุ ัน 1.3 ข้อมลู สุขภาพด้านรา่ งกาย จติ ใจ อารมณ์และสังคม 1.4 ข้อมลู สภาพแวดล้อมทเี่ ปน็ ปัจจยั เอื้อและสง่ เสรมิ ให้เกดิ ภาวะเสย่ี งต่อสุขภาพ 1.5 ขอ้ มลู การรับรู้เกี่ยวกับโรคและการดแู ลสขุ ภาพของผูป้ ว่ ยและครอบครัว 2. ประเมนิ ภาวะสุขภาพใหค้ รอบคลมุ 2.1 ประเมนิ สขุ ภาพของกลมุ่ เปา้ หมายและครอบครวั โดยใช้ เครอื่ งมอื การบรกิ ารดแู ลสขุ ภาพ ท่บี า้ น เช่น เครอ่ื งมือ INHOMESSS เป็นต้น 2.2 ประเมินความสามารถในการดูแลตนเองของกลุ่มเปา้ หมายและครอบครัว 2.3 ประเมินสภาพสิ่งแวดล้อม ลักษณะบ้านท่ีอยู่อาศัย ภายในบ้านและรอบ ๆ บ้าน ถกู สุขลกั ษณะหรอื ไม่ 2.4 ประเมนิ สมั พนั ธภาพในครอบครวั ชมุ ชน และการสนบั สนนุ ของบคุ คลในครอบครวั และ ประเมนิ ดา้ นความรแู้ ละทกั ษะการดแู ล เชน่ ประเมนิ ทกั ษะการดแู ล/การใชอ้ ปุ กรณก์ ารแพทยท์ ต่ี ดิ ตวั อยกู่ ับผ้ปู ่วย 2.5 ประเมนิ การรบั ประทานยาและประวตั ิการรับประทานยาสมุนไพร ยาพื้นบา้ น 2.6 ตรวจประเมนิ สขุ ภาพทางกาย เชน่ การวดั สญั ญาณชพี ประเมนิ BMI สภาพรา่ งกายทวั่ ไป มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

186 2.7 ประเมินทัศนคติความเช่ือ ขนบธรรมเนียม ประเพณีวัฒนธรรมของกลุ่มเป้าหมายและ ครอบครัวและประเมินสุขภาพจิตโดยใช้เครื่องมือคัดกรองภาวะซึมเศร้า แบบสอบถาม 2Q, 9Q ,8Q เป็นตน้ 2.8 ประเมินพฤติกรรมเสี่ยงที่มีผลต่อความรุนแรงของโรค การออกกำ�ลังกาย บุหร่ี สุรา สารเสพตดิ การไปตรวจรักษาตามนัด 2.9 ประเมนิ ความตอ้ งการดา้ นตา่ ง ๆ และการไดร้ บั การสนบั สนนุ จากแหลง่ ประโยชนใ์ นชมุ ชน 2.10 ประเมนิ การยอมรบั และการปรบั ตวั ของกลมุ่ เปา้ หมายและครอบครวั ในการไดร้ บั บรกิ าร ดแู ลทบี่ า้ น ที่ได้รับเป็นการสะท้อนความรู้สึกของกลุ่มเป้าหมายและครอบครัว 3. ส่อื สารผลการประเมนิ ใหก้ บั ทมี การพยาบาล 4. บันทึกข้อมูลการประเมินภาวะสุขภาพ ปัญหา/ความต้องการดูแล รวบรวมข้อมูล รวมท้ัง วินิจฉยั ปญั หา ความต้องการการดแู ลรักษาพยาบาล ผลลัพธท์ ี่คาดหวงั 1. บคุ คล กลมุ่ เป้าหมาย อย่ทู ่บี ้านท่มี ปี ญั หาสุขภาพไดร้ ับการประเมนิ ภาวะสุขภาพ 2. บุคคล กลุ่มเป้าหมาย อยู่ที่บ้านท่ีมีปัญหาสุขภาพ ได้รับการเฝ้าระวังภาวะสุขภาพเป็นราย บคุ คล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

187 ØØมาตรฐานท่ ี 2 การวินจิ ฉัยภาวะสขุ ภาพ พยาบาลวิชาชีพ รวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลเพ่ือจำ�แนกภาวะสุขภาพและความต้องการ การดแู ลของกลมุ่ เป้าหมายที่บา้ น แนวทางปฏบิ ัติ 1. วเิ คราะหข์ ้อมลู ทไี่ ดจ้ ากการประเมิน เพ่อื จ�ำ แนกระดบั ความต้องการการดแู ลท่ีบ้าน ดงั น้ี 1.1 ระดบั ที่ 1 ผ้ปู ่วยติดสังคม เป็นผู้ป่วยที่สามารถดูแลสุขภาพและชว่ ยเหลอื ตนเองได้ 1.2 ระดบั ที่ 2 ผปู้ ว่ ยตดิ บา้ น มคี วามจ�ำ กดั /ไรค้ วามสามารถเลก็ นอ้ ย ชว่ ยเหลอื ตวั เองไดไ้ ม่ เตม็ ท่ี ตอ้ งการผดู้ ูแล/คนชว่ ยเหลือในการท�ำ กิจกรรมบางสว่ น 1.3 ระดับที่ 3 ผู้ป่วยติดเตียง มีความพิการ/จำ�กัดความสามารถในการทำ�กิจวัตรประจำ�วัน ดว้ ยตนเอง หรอื ใส่เครอื่ งมือทางการแพทย์เพอื่ ชว่ ยในการด�ำ รงชวี ติ จ�ำ เป็นตอ้ งมีผดู้ แู ล 2. กำ�หนดข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลให้ครอบคลุมปัญหา ความต้องการ และความคาดหวัง ของกลมุ่ เปา้ หมาย ครอบครวั และชมุ ชน เพอ่ื ใหไ้ ด้รบั การตอบสนองอยา่ งเหมาะสม ประเดน็ ต่อไปน้ี 2.1 ดา้ นรา่ งกาย จติ ใจ อารมณ์ สงั คม จิตวญิ ญาณ 2.2 ดา้ นการเรยี นรู้ เพอ่ื การดูแลสขุ ภาพตนเอง การชว่ ยเหลือซึง่ กันและกัน 2.3 ดา้ นการปรบั แผนการด�ำ รงชวี ติ ประจ�ำ วนั เพอื่ ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ นและการฟน้ื ฟสู ภาพ 2.4 ดา้ นสมั พนั ธภาพ ความรว่ มมอื ของชมุ ชน ในการแกป้ ญั หาสขุ ภาพของกลมุ่ เปา้ หมายทบ่ี า้ น ผลลัพธ์ท่คี าดหวัง กลุ่มเป้าหมาย ครอบครัวและชุมชนท่ีมีปัญหาสุขภาพ ได้รับการวินิจฉัยปัญหา ความต้องการ และความคาดหวังด้านสุขภาพอย่างถูกต้อง เหมาะสม นำ�สู่การวางแผนแก้ไขเพื่อบรรลุเป้าหมาย การพยาบาลท่กี ำ�หนด มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

188 ØØมาตรฐานท ี่ 3 การวางแผนการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพวางแผนการพยาบาล ให้สอดคล้องกับภาวะสุขภาพและความต้องการดูแล ของกลมุ่ เปา้ หมายทบี่ า้ น รว่ มกบั ผรู้ บั บรกิ าร ครอบครวั ชมุ ชน ทมี สขุ ภาพและภาคเี ครอื ขา่ ยทเ่ี กยี่ วขอ้ ง โดยมงุ่ ให้เกิดผลลพั ธ์การมีสขุ ภาพดี แนวทางปฏิบตั ิ 1. ประสานความร่วมมือกับกลุ่มเป้าหมาย ครอบครัวและชุมชน ทีมสุขภาพและภาคีเครือข่าย ที่เก่ียวข้อง เพ่ือร่วมกันปฏิบัติการดูแล กำ�หนดแผนการพยาบาล ดูแลช่วยเหลืออย่างเหมาะสม ตามขอ้ วินจิ ฉัย 2. ก�ำ หนดแผนและแนวทางการบรกิ ารพยาบาลทบ่ี า้ น โดยใหก้ ลมุ่ เปา้ หมาย ครอบครวั ชมุ ชน ทีมสขุ ภาพและภาคีเครอื ขา่ ยที่เกย่ี วข้อง เก่ียวกบั 2.1 การรบั ผปู้ ่วยทีม่ ีปญั หาสขุ ภาพอาศยั อยูท่ บ่ี ้านไว้ในความดูแล 2.2 กำ�หนดแผนการพยาบาลเฉพาะราย ส�ำ หรับผู้ป่วยและผู้ดูแลที่บ้าน (Home Program) การกำ�หนดความถี่และระยะเวลาติดตามเย่ียม (Care Program) ตามระดับความรุนแรงของผู้ป่วย และความตอ้ งการ การชว่ ยเหลอื ที่บา้ น 2.3 จัดระบบบริการดูแล ชว่ ยเหลอื กรณีมีอาการเจ็บป่วยฉกุ เฉินที่บ้าน 2.4 บนั ทกึ การวางแผนการพยาบาลและการดแู ลเปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษร 2.5 จัดทำ�แนวทางการส่งกลับและส่งต่อ เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล/หน่วยงานเพ่ือ การดูแลตอ่ เนื่อง 3. จดั ตารางเวลาปฏบิ ตั งิ าน และมอบหมายผรู้ บั ผดิ ชอบการบรกิ ารพยาบาลทบี่ า้ นใหเ้ หมาะสม สอดคลอ้ งกับระดบั ความรุนแรงของผปู้ ว่ ย ตามความตอ้ งการการชว่ ยเหลือที่บ้านในแต่ละราย 4. กำ�หนดมาตรฐานการดแู ลเฉพาะโรค/ปัญหา เพ่อื ใช้เปน็ คมู่ อื ปฏบิ ัติงาน 5. ส่ือสารแผนการพยาบาล/แผนการดูแลสุขภาพ ให้สมาชิกในทีมสุขภาพและภาคีเครือข่าย ที่เกีย่ วข้องเพื่อประสานรว่ มกันในการปฏิบัติ ผลลัพธท์ ่ีคาดหวัง กลมุ่ เปา้ หมาย ครอบครวั และชมุ ชน ทม่ี ปี ญั หาสขุ ภาพ ไดร้ บั การวางแผนทสี่ อดคลอ้ งกบั ปญั หา ตามความตอ้ งการด้านสขุ ภาพ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

189 ØØมาตรฐานท ่ี 4 การปฏบิ ตั ิการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพให้การพยาบาลกลุ่มเป้าหมาย สอดคล้องกับภาวะสุขภาพและความต้องการ ดูแล ตามแผน ทก่ี �ำ หนด แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. ให้ข้อมูลภาวะสุขภาพ แก่กลุ่มเป้าหมาย ครอบครัวและชุมชน เก่ียวกับเป้าหมาย ผลลัพธ์ ที่คาดหวัง และการปฏิบัติการพยาบาลโดยให้กลุ่มเป้าหมายและครอบครัว มีส่วนร่วม ตัดสินใจและ กำ�หนดกจิ กรรม 2. ปฏิบัติการบริการพยาบาลท่ีบ้าน ตามแผนเพื่อแก้ไขปัญหาสุขภาพ ตอบสนองต่อความ ต้องการของกลุ่มเปา้ หมายแต่ละรายและครอบครัว 3. สรา้ งเสรมิ ศกั ยภาพกลมุ่ เปา้ หมายและครอบครวั โดยการใหค้ วามรู้ สอน สาธติ ใหค้ �ำ ปรกึ ษา และฝกึ ทกั ษะการดแู ลผปู้ ว่ ย เชน่ การใหอ้ าหารทางสายยาง, การปอ้ งกนั และดแู ลแผลกดทบั , การดแู ล ให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ, การดูดเสมหะ, การทำ�แผล, การล้างไตผ่านทางช่องท้อง เป็นต้น เพือ่ สามารถดูแลสขุ ภาพตนเองและชว่ ยเหลอื กันเองได้ 4. เฝ้าระวังอาการผิดปกติและภาวะแทรกซอ้ น 5. ประสานการดูแลกับทีมสุขภาพและภาคีเครือข่ายท่ีเก่ียวข้องเพ่ือให้กลุ่มเป้าหมายและ ครอบครัวได้รบั การช่วยเหลอื ท่คี รอบคลมุ ทกุ มติ อิ ยา่ งเป็นองค์รวม 6. ประสานงานในการหาแหลง่ ประโยชนท์ จี่ ะชว่ ยจดั การกบั ปญั หาตา่ ง ๆ ใหก้ ลมุ่ เปา้ หมายและ ครอบครวั 7. ประสานงานและอ�ำ นวยความสะดวกในการสง่ ผปู้ ว่ ยกลบั เขา้ รบั การรกั ษาในสถานพยาบาล 8. ในกรณีผู้ป่วยระยะสดุ ทา้ ย มีแนวทางการปฏบิ ตั ิดงั น้ี 8.1 ประเมินความเขา้ ใจและรบั รเู้ กย่ี วกบั อาการและความเจ็บปว่ ยของผูป้ ่วย 8.2 ใหข้ อ้ มลู ผปู้ ว่ ยและครอบครวั เกยี่ วกบั การเปลยี่ นแปลงและการด�ำ เนนิ ของโรคหรอื ความ เจ็บปว่ ยเป็นระยะ ๆ อย่างต่อเนือ่ ง 8.3 ดูแลชว่ ยเหลอื เพอ่ื บรรเทาอาการคุกคาม เพ่อื ใหม้ ีความสขุ สบาย 8.4 ใหค้ �ำ ปรกึ ษาผปู้ ว่ ย/ครอบครวั เพอ่ื วางแผนเผชญิ กบั การสญู เสยี ชวี ติ ถา้ เกนิ ขดี ความสามารถ ในการให้ค�ำ ปรึกษา ควรส่งปรึกษาผูเ้ ช่ยี วชาญ 8.5 เปิดโอกาสใหผ้ ู้ป่วย/ครอบครัว ได้ระบายความรู้สึกเพื่อลดความเครยี ด 8.6 เมอ่ื ผปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ ท�ำ ความสะอาดรา่ งกายและปฏบิ ตั ติ ามแนวทางขอ้ ก�ำ หนดรว่ มกบั ญาติ ให้สอดคลอ้ งกับหลกั การดแู ลผปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

190 ผลลพั ธท์ ่ีคาดหวงั กลมุ่ เปา้ หมายและครอบครวั ทมี่ ปี ญั หาสขุ ภาพ ไดร้ บั การดแู ลชว่ ยเหลอื ตามสภาพปญั หา ความ ต้องการ ØØมาตรฐานท ี่ 5 การประเมินผลการปฏิบตั ิการพยาบาล พยาบาลวชิ าชพี ประเมนิ ผลลพั ธก์ ารพยาบาล เพอื่ ปรบั ปรงุ การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลใหส้ อดคลอ้ ง กบั ปัญหา และความตอ้ งการของกล่มุ เป้าหมาย แนวทางปฏบิ ตั ิ 1. ประเมินการพยาบาลท่ีบ้านจากพฤติกรรมสุขภาพกลุ่มเป้าหมาย ครอบครัว ความสามารถ ในการดูแลตนเองได้ถูกต้องสามารถลดความรุนแรงของโรคและภาวะแทรกซ้อนท่ีจะตามมา ใน ประเดน็ ต่อไปนี้ ●●การติดตามเฝ้าระวงั ภาวะสุขภาพทัง้ ทางรา่ งกายและจติ ใจ ●●การตอบสนองและการเปลี่ยนแปลงที่เกิดข้ึนหลังปฏิบัติการพยาบาลตามเป้าหมาย ผลลพั ธ์ทค่ี าดหวงั ●●ความรู้ ความเขา้ ใจ และการปฏิบัตติ นทถ่ี กู ตอ้ งในการดูแลตนเอง ●●ความรว่ มมอื ของ ครอบครวั ชุมชน และองคก์ รทเี่ ก่ยี วข้องตอ่ การปฏิบัตกิ ารพยาบาล ●●ผลกระทบตอ่ กลมุ่ เปา้ หมาย ครอบครวั และชมุ ชน ทมี่ ปี ญั หาสขุ ภาพ และกลมุ่ เสยี่ งรวมถงึ สง่ิ แวดล้อมบรเิ วณบา้ นท่ีมีผลต่อภาวะสขุ ภาพ ●●ปัจจัยทเี่ ปน็ ผลสำ�เร็จ และปัจจยั ทเ่ี ปน็ อปุ สรรคต่อการดูแล 2. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วย ครอบครัว และชุมชน ท่ีมีปัญหาสุขภาพอยู่ที่บ้าน ร่วมประเมินผล การพยาบาล/การดแู ลสขุ ภาพ 3. ประชมุ ปรกึ ษาในทมี สขุ ภาพ เพอื่ วเิ คราะหห์ ากลวธิ ี แนวทางการปรบั ปรงุ การพยาบาลผปู้ ว่ ย ที่บา้ นให้สอดคล้องกบั ปญั หาและความตอ้ งการ 4. รายงานผลการพยาบาลแก่ ทมี สขุ ภาพทเ่ี ก่ียวขอ้ ง ผลลพั ธ์ที่คาดหวงั กลุ่มเป้าหมาย ครอบครัวและชุมชนได้รับการติดตามประเมินผลลัพธ์การพยาบาลท่ีบ้านอย่าง ต่อเน่อื ง มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

191 ØØมาตรฐานที ่ 6 การดูแลต่อเนอ่ื ง พยาบาลวิชาชีพจัดกระบวนการดูแลกลุ่มเป้าหมายที่บ้าน อย่างต่อเนื่อง ท้ังในสถานบริการ และในชมุ ชน ใหส้ ามารถจดั การปญั หาสขุ ภาพดว้ ยตนเองได้ โดยการมสี ว่ นรว่ มของบคุ คล ครอบครวั และชมุ ชน แนวทางปฏบิ ัติ 1. ประเมินความต้องการการดูแลแก้ไขปัญหาสุขภาพของกลุ่มเป้าหมายและครอบครัวอย่าง สม่าํ เสมอ 2. ใหค้ วามรแู้ ละขอ้ มลู ดา้ นสขุ ภาพและฝกึ ทกั ษะแกผ่ รู้ บั บรกิ ารทบ่ี า้ นและครอบครวั เพอื่ สง่ เสรมิ การดแู ลสขุ ภาพของตนเอง 3. เปดิ โอกาสใหก้ ลมุ่ เปา้ หมายทบ่ี า้ นและครอบครวั รบั ทราบและตดั สนิ ใจทางเลอื กทเ่ี กยี่ วขอ้ ง กับการดแู ลตอ่ เนือ่ งท่ีบา้ น 4. ประสานขอ้ มลู การดแู ลผ้ปู ่วยต่อเนื่องในประเดน็ ตา่ ง ๆ ดังนี้ 4.1 ประสานแหล่งทรพั ยากรดา้ นสขุ ภาพในชมุ ชน 4.2 ประสานหน่วยงานเพ่ือเตรียมพร้อมกรณีส่งต่อ เคล่ือนย้าย ไปรับบริการที่โรงพยาบาล ตามแนวทางทีก่ ำ�หนดของหนว่ ยงาน 4.3 ประสานขอ้ มูลของผปู้ ว่ ยเกย่ี วกับขอ้ มลู ทั่วไป เชน่ ชื่อ สกลุ อายุ 4.4 ข้อมูลการรักษา การวินิจฉัยโรคเบ้ืองต้น สาเหตุการส่งต่อ การรักษาพยาบาลที่ได้รับ เพ่อื ให้สถานบริการเตรยี มความพรอ้ มรบั การส่งต่อ 5. ใหก้ ารพยาบาลตามสภาพปญั หาและการตอบสนองตอ่ ภาวะสขุ ภาพผรู้ บั บรกิ ารกอ่ นการสง่ ตอ่ หรอื เคลื่อนย้าย 6. บันทึกข้อมูลการส่งต่อหรือเคลื่อนย้าย เพื่อการดูแลอย่างต่อเน่ืองอย่างครอบคลุม ตาม แนวทางและมาตรฐานทก่ี �ำ หนดของหนว่ ยงาน ผลลัพธท์ ี่คาดหวัง กลมุ่ เปา้ หมายทบ่ี า้ นและครอบครวั ไดร้ บั การดแู ลอยา่ งตอ่ เนอื่ งและไดร้ บั การสง่ ตอ่ อยา่ งถกู ตอ้ ง เหมาะสม มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

192 ØØมาตรฐานที่ 7 การสรา้ งเสริมสขุ ภาพ พยาบาลวิชาชีพ ออกแบบกิจกรรมเพื่อเพิ่มสมรรถนะให้กลุ่มเป้าหมายที่บ้านมีความสามารถ ควบคมุ ปจั จยั ทีเ่ ปน็ ตวั กำ�หนดภาวะสขุ ภาพและพัฒนาสขุ ภาพ ส่งผลใหเ้ กิดภาวะสขุ ภาพที่ดี แนวทางปฏบิ ัติ 1. เปิดโอกาสให้กลุ่มเป้าหมาย มีส่วนร่วมและตัดสินใจทางเลือกในการประเมินภาวะสุขภาพ การวนิ จิ ฉยั ปญั หา การวางแผนและการปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล เพอ่ื ใหก้ ารชว่ ยเหลอื ผปู้ ว่ ยและครอบครวั ท่ีบ้าน 2. จัดโปรแกรมให้ความรู้/การปฏิบัติการดูแลสุขภาพตนเองของผู้ป่วยท่ีมีปัญหาสุขภาพที่บ้าน ครอบคลุมประเด็นต่อไปนี้ 2.1 การแลกเปล่ียนประสบการณ์เกี่ยวกับปัญหาสุขภาพและการดูแลตนเองในกลุ่มผู้ป่วย โรคเดยี วกัน 2.2 การปรับวถิ ชี วี ิตให้สอดคลอ้ งกับสภาพความเจ็บปว่ ย 2.3 การฟืน้ ฟสู ภาพให้สามารถดแู ลตนเองได้ 3. จดั กจิ กรรมใหค้ วามรใู้ นการปฏบิ ตั กิ ารดแู ลสขุ ภาพตนเองในรปู แบบตา่ ง ๆ เชน่ หอกระจายขา่ ว โปสเตอร์ความรู้ กลมุ่ ส่งเสริมการเรยี นรู้ด้วยตนเอง เป็นต้น 4. จัดให้มีอุปกรณ์การสร้างเสริมสุขภาพโดยอาศัยภูมิปัญญาชาวบ้าน เช่น อุปกรณ์ช่วยเหลือ ใหผ้ ูป้ ว่ ยได้ออกกำ�ลังกายในบา้ น 5. บนั ทึกผลการชว่ ยเหลอื การสรา้ งเสรมิ สุขภาพผ้ปู ่วยที่มีปัญหาสขุ ภาพท่ีบา้ น ผลลพั ธ์ที่คาดหวัง กลุม่ เป้าหมายท่ีบา้ นไดร้ บั การสรา้ งเสริมสขุ ภาพตามความเหมาะสมกับภาวะสุขภาพ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

193 ØØมาตรฐานท่ ี 8 การค้มุ ครองภาวะสุขภาพ พยาบาลวชิ าชพี จดั ท�ำ ระบบปอ้ งกนั ความเสยี่ ง จดั การอนั ตรายทอี่ าจเกดิ ขน้ึ หรอื มผี ลกระทบตอ่ สขุ ภาพ เพ่ือใหก้ ลุ่มเป้าหมายปลอดภยั จากอนั ตรายทป่ี ้องกันได้ แนวทางปฏบิ ัติ 1. ค้นหาปัญหาและความต้องการกลุ่มเป้าหมายที่บ้านเพ่ือการคมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพ 2. จำ�แนกกลุ่มเป้าหมาย/ผ้ปู ว่ ยที่บา้ น เป็นผ้ปู ่วยท่ัวไปและผปู้ ว่ ยที่ตอ้ งดแู ลเปน็ พิเศษ 3. ประเมนิ ความเสยี่ งดา้ นชวี ภาพ ดา้ นเคมี ดา้ นกายภาพ และดา้ นสง่ิ แวดลอ้ มทางสงั คมอยา่ ง ตอ่ เนอื่ ง 4. วางแผนจดั กจิ กรรมเพอ่ื คมุ้ ครองภาวะสขุ ภาพใหส้ อดคลอ้ งกบั ปญั หาทพี่ บทง้ั ดา้ นผใู้ ชบ้ รกิ าร ความสามรถในการเลีย้ งชีพ การชว่ ยเหลือตนเอง 5. จัดกิจกรรมเพ่ือการคุ้มครองภาวะสุขภาพ ในขั้นตอนบริการหลักของหน่วยงาน เช่น บริการ ตรวจรักษา บรกิ ารส่งต่อ ในกิจกรรมตา่ ง ๆ ดังน้ี 5.1 การจดั สง่ิ แวดล้อม 5.2 การปอ้ งกันการติดเช้ือ 5.3 การปอ้ งกันอนั ตรายจากการตรวจ/หัตถการ/เครอ่ื งมือพเิ ศษ/ยา 5.4 การปอ้ งกนั อันตรายจากการบาดเจบ็ เพ่อื ความปลอดภยั 5.5 การป้องกนั อนั ตรายจากความพิการ/หนา้ ทกี่ ารท�ำ งานของอวยั วะ 5.6 การป้องกันอนั ตรายคกุ คามต่อชีวิต 6. เครอ่ื งมอื และอปุ กรณท์ างการแพทยม์ เี พยี งพอตอ่ การใหบ้ รกิ าร ไดร้ บั การตรวจสอบความเทย่ี ง (Calibration) อยา่ งตอ่ เนอื่ ง และการปอ้ งกนั การตดิ เชอ้ื โดยยกึ หลกั การท�ำ ใหป้ ราศจากเชอื้ (Universal Precaution) 7. ประชุมกลุ่มทีมบุคลกรสุขภาพและสหสาขาวิชาชีพเพ่ือร่วมกันวางแผน ก่อนและหลัง ปฏิบัตกิ ารพยาบาลแก่บุคคลและครอบครวั 8. กล่มุ เป้าหมาย ครอบครวั และชุมชน ไดร้ บั การเตรยี มความพร้อมก่อนใหบ้ ริการ 9. ทบทวนและคน้ หาความเสย่ี ง ทอี่ าจเกดิ ขน้ึ กบั กลมุ่ เปา้ หมาย ครอบครวั และชมุ ชนอยา่ งสมา่ํ เสมอ 10. กำ�หนดแนวทางการสง่ ตอ่ ทม่ี ปี ระสทิ ธิภาพ เพ่อื ความปลอดภยั ของประชาชน 11. ประเมนิ ผลการจดั กิจกรรมเพ่อื ค้มุ ครองภาวะสขุ ภาพ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

194 ผลลพั ธท์ ีค่ าดหวงั กลุม่ เป้าหมายได้รับการค้มุ ครองภาวะสุขภาพอยา่ งเหมาะสมและปลอดภัย ตามสภาพปัญหา ØØมาตรฐานที ่ 9 การให้ข้อมลู และความร้ดู า้ นสขุ ภาพ พยาบาลวิชาชีพจัดระบบบริการให้ข้อมูล ความรู้ และให้คำ�ปรึกษา ที่ตรงตามความต้องการ จ�ำ เปน็ เพื่อการสง่ เสรมิ การดแู ลสุขภาพตนเอง ของกลุ่มเป้าหมายกลุ่มเป้าหมายทีบ่ า้ น แนวทางปฏบิ ัติ 1. คน้ หาความตอ้ งการจ�ำ เปน็ รวมทงั้ ประเมนิ ความสามารถในการเรยี นรเู้ พอ่ื ใชเ้ ปน็ ขอ้ มลู ในการ ใหข้ ้อมูลและความรดู้ ้านสุขภาพแกก่ ลุ่มเป้าหมายอย่างครอบคลมุ 2 จัดกลุ่มกลุ่มเป้าหมายตามปัญหาและความต้องการ เพ่ือให้ข้อมูล/ความรู้ด้านสุขภาพอย่าง เหมาะสม ทง้ั แบบรายกลมุ่ /รายบุคคล 3. พัฒนาเอกสาร สื่อ การให้ข้อมูลและความรู้ ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมายร่วมกับทีมสหสาขา วิชาชพี และหนว่ ยงานท่ีเกย่ี วขอ้ ง 4. วางแผนและจัดโปรแกรมการให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ ได้ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมาย เพื่อส่งเสรมิ การดแู ลตนเองทุกมติ ิ 5. จัดกิจกรรมการให้ข้อมูลและความรู้ด้านสุขภาพ โดยการมีส่วนร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ และหนว่ ยงานท่ีเกย่ี วขอ้ ง ในกจิ กรรมต่อไปน้ี 5.1 กิจกรรมเข้ารว่ มฝกึ อบรม 5.2 กิจกรรมกล่มุ 5.3 กจิ กรรมผา่ นส่ือ 6. ให้ข้อมูล ให้ความรู้ ให้คำ�ปรึกษา และเสริมสร้างพลังอำ�นาจให้กับกลุ่มเป้าหมายและ ครอบครัวเก่ยี วกบั การดแู ลตนเอง เพื่อตอบสนองปญั หาสขุ ภาพของบคุ คล ครอบครัวและชุมชน 7. เปดิ โอกาสและมชี อ่ งทางการเขา้ ถงึ การรบั รขู้ อ้ มลู ดา้ นสขุ ภาพจากบรกิ ารประเภทตา่ ง ๆ ไดแ้ ก่ ส่อื บคุ คล สอื่ วัสดุ สื่ออปุ กรณ์ โปสเตอร์ วีดีทศั น์ และส่อื อ่ืน ๆ 8. ประเมนิ ผลการตอบสนองต่อการให้ขอ้ มูลและความรดู้ า้ นสุขภาพ 9. บันทกึ การใหข้ อ้ มลู และความร้ดู ้านสุขภาพตามแบบฟอร์มท่ีก�ำ หนด มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

195 ผลลัพธท์ ีค่ าดหวัง 1. กลมุ่ เปา้ หมายและครอบครวั เขา้ ใจเกยี่ วกบั ระบบการบรกิ ารใหข้ อ้ มลู ความรู้ และค�ำ ปรกึ ษา 2. กลุ่มเป้าหมายและครอบครัวมีความรู้และความเข้าใจการปฏิบัติตน เพ่ือการดูแลสุขภาพ ตนเอง ØØมาตรฐานที ่ 10 การพิทักษส์ ิทธิผปู้ ว่ ย พยาบาลวิชาชีพ ให้การดูแลบุคคล/ผู้ป่วยท่ีบ้าน คำ�นึงถึงสิทธ์ิที่พึงได้รับจากการใช้บริการ ทางการแพทยแ์ ละการสาธารณสขุ โดยเคารพศกั ดศ์ิ รแี ละคณุ คา่ ความเปน็ มนษุ ย์ ตลอดจนการพทิ กั ษ์ สทิ ธิตามขอบเขต บทบาทหน้าทีค่ วามรบั ผดิ ชอบ โดยยดึ หลักคณุ ธรรม จริยธรรม แนวทางปฏิบตั ิ 1. การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาลกบั บคุ คล ครอบครวั และชมุ ชน โดยยดึ หลกั คณุ ธรรม จรยิ ธรรม และ จรรยาบรรณตามมาตรฐานวชิ าชีพการพยาบาล 2. การใหข้ อ้ มลู แกบ่ คุ คล ครอบครวั และชมุ ชนอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง เกย่ี วกบั ภาวะสขุ ภาพ ผลการตรวจ ประเมินสภาพรา่ งกาย สิทธผิ ู้ปว่ ย แผนการพยาบาลและแหลง่ ประโยชนใ์ นการดแู ลสุขภาพ 3. ปฏบิ ัตกิ ารพยาบาลโดยใชแ้ นวทางปฏิบตั ิ เกีย่ วกับการพิทกั ษส์ ิทธิผปู้ ่วย ดังนี้ 3.1 การให้ขอ้ มลู /บอกกล่าว ยินยอมการรักษา/ขอ้ มลู ทจ่ี �ำ เปน็ 3.2 การแจง้ ชื่อ - สกุล และประเภทของผู้ประกอบวิชาชีพทใี่ หบ้ ริการ 3.3 การรักษาความเป็นสว่ นตัวและความลบั เกย่ี วกบั 3.3.1 ความลบั ของเวชระเบยี น ทงั้ สิทธกิ ารใชแ้ ละเข้าถึงขอ้ มูลเวชระเบียน 3.3.2 การเผยแพร่ขอ้ มูลเพือ่ ใช้ในการศึกษา เรียนร้/ู วิจยั 3.3.3 การเปดิ เผยรา่ งกาย จากการใหบ้ รกิ ารรกั ษาพยาบาล 3.3.4 การจดั สภาพแวดล้อมที่ไม่ขดั แย้งกบั ความเชื่อ/วฒั นธรรม 3.4 การดูแลกลมุ่ เป้าหมายท่เี ฉพาะเจาะจง เชน่ ผ้สู ูงอายุ ผูพ้ ิการ และเด็ก เป็นต้น 4. ใหบ้ รกิ ารดว้ ยความเสมอภาค ใหเ้ กยี รตแิ ละความเทา่ เทยี มกนั ค�ำ นงึ ถงึ สทิ ธิ ความเปน็ มนษุ ย์ และปัจเจกบุคคล 5. เปิดโอกาสให้บุคคลและครอบครัวได้ซักถามประเด็นสงสัยและมีส่วนร่วมตัดสินใจเลือก วิธกี ารดแู ลรกั ษาพยาบาล 6. กรณีผู้ป่วยไม่สมัครใจให้การดูแลที่บ้าน ต้องให้คำ�แนะนำ�การดูแลตนเอง และทบทวน ความเขา้ ใจเกยี่ วกบั อาการผดิ ปกตแิ ละความจ�ำ เปน็ ในการกลบั เขา้ มารกั ษาพยาบาลในสถานบรกิ าร มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

196 ผลลพั ธ์ที่คาดหวงั 1. กลมุ่ เปา้ หมายได้รบั การพิทกั ษส์ ิทธิ อยา่ งเหมาะสม 2. กลุ่มเป้าหมายได้รับบริการจากบุคลากรทางการพยาบาล โดยไม่มีการละเมิดสิทธิของ ผูใ้ ช้บรกิ าร ØØมาตรฐานท ่ี 11 การบันทึกทางการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพและทีมบุคลากรสุขภาพ บันทึกข้อมูลทางการพยาบาล และข้อมูลที่เก่ียวข้อง กบั กลมุ่ เปา้ หมาย ทบี่ า้ นเปน็ ลายลกั ษณอ์ กั ษรอยา่ งเปน็ ระบบ เพอ่ื สอ่ื สารกบั ทมี งานและทมี สขุ ภาพที่ เก่ยี วข้อง และใชเ้ ป็นข้อมูลทางกฎหมาย แนวทางปฏิบัติ 1. กำ�หนดแบบฟอร์มการบันทึกทางการพยาบาลที่แสดงถึงการใช้กระบวนการพยาบาล ครอบคลุมเกย่ี วกบั 1.1 การคดั กรองเบอ้ื งต้น/การประเมนิ ตอ่ เน่อื ง 1.2 การวนิ จิ ฉยั ทางการพยาบาล/ปัญหาการตอบสนองตอ่ ภาวะสุขภาพ 1.3 การวางแผนการพยาบาล/การเตรียมพร้อมก่อนส่งตอ่ /เคลื่อนยา้ ย/จ�ำ หนา่ ย 1.4 การช่วยเหลือพยาบาลเบ้อื งต้น/ปฏบิ ตั ิการพยาบาล 1.5 การประเมนิ ผล/การตอบสนองต่อการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล 2. บนั ทกึ ทางการพยาบาลทง้ั การบนั ทกึ การปฐมการพยาบาล/การดแู ลใหก้ ารชว่ ยเหลอื เบอ้ื งตน้ และการดูแลท่ีบ้านครอบคลมุ กระบวนการพยาบาล ดังนี้ 2.1 ปัญหาการตอบสนองต่อภาวะสุขภาพผู้ใช้บริการ เช่น อาการวิตกกังวล อาการปวด อาการไข้ เป็นตน้ 2.2 การวางแผนการพยาบาลทจ่ี ะใหก้ บั ผใู้ ชบ้ รกิ ารครอบคลมุ ตามปญั หาและความตอ้ งการ 2.3 การปฏิบตั ิการพยาบาลเพื่อตอบสนองปญั หาสขุ ภาพของบคุ คล และครอบครวั 2.4 การประเมินผลการตอบสนองตอ่ การปฏิบัตกิ ารพยาบาล 3. บันทึกทางการพยาบาลที่แสดงถึงการให้บริการพยาบาลตามอาการทางคลินิกของบุคคล/ ผปู้ ว่ ยทีบ่ ้านอยา่ งตอ่ เนื่อง 4. บนั ทึกข้อมูลทางการพยาบาลเปน็ ลายลักษณอ์ ักษรลงในแบบฟอรม์ ที่ก�ำ หนดของหนว่ ยงาน 5. ตรวจสอบความสมบรู ณ์ของการบันทกึ 6. น�ำ ผลการตรวจสอบคณุ ภาพการบนั ทกึ ไปพฒั นาการปฏบิ ัติการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

197 ผลลัพธ์ทคี่ าดหวัง 1. มีการบันทึกข้อมูลการให้บริการดูแลรักษาพยาบาล ได้ถูกต้อง ครบถ้วน ชัดเจน ครอบคลุม กระบวนการพยาบาล และสามารถใช้เป็นหลกั ฐานทางกฎหมายได้ 2. บนั ทกึ ทางการพยาบาล แสดงถงึ การเปลย่ี นแปลงของบคุ คล ครอบครวั และชมุ ชน อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง 3. บนั ทกึ ทางการพยาบาลสามารถสื่อสารระหว่างวชิ าชพี ทเ่ี กี่ยวข้องได้ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน