community

4บทที่ ตัวชวี้ ดั ผลการดำ�เนนิ งาน  การพยาบาลในชุมชน การบริการพยาบาลในชุมชน ถือได้ว่าเป็นการให้บริการดูแลสุขภาพ ของประชาชนในชมุ ชนในลกั ษณะทเ่ี รยี กวา่ “การบรกิ ารแบบเบด็ เสรจ็ (Comprehensive care)” กลา่ วคอื ดแู ลทกุ มติ ขิ องชวี ติ แบบองคร์ วม ทง้ั กาย จิต สังคม สิ่งแวดล้อม ผสมผสานทั้งด้านการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค การรักษา และฟ้ืนฟูสุขภาพอย่างต่อเนื่อง และดูแลทุกระยะของวงจรชีวิต ตง้ั แตเ่ กดิ จนตาย ทกุ เพศ ทกุ วยั ทง้ั บคุ คล ครอบครวั และชมุ ชน มบี รกิ ารที่ โดดเดน่ ในการใหค้ �ำ ปรกึ ษาเพอ่ื น�ำ ไปสกู่ ารเปลยี่ นแปลงพฤตกิ รรม การดแู ล สขุ ภาพทบ่ี า้ นอยา่ งตอ่ เนอื่ ง การบรกิ ารเชงิ รกุ เชน่ การควบคมุ โรค อนามยั สง่ิ แวดลอ้ ม การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพในชมุ ชน ส�ำ หรบั ดา้ นการรกั ษาพยาบาล ไม่เพียงแต่รักษาโรคเบ้ืองต้นสำ�หรับโรคพื้นฐานที่พบบ่อยและมีอาการใน ระยะเรม่ิ แรกเทา่ นนั้ แตเ่ ปน็ การดแู ลผปู้ ว่ ยโรคเรอื้ รงั ส�ำ หรบั โรคและปญั หา ท่ีต้องการการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการดูแลอย่างต่อเนื่อง เช่น ผู้ป่วย เบาหวาน ความดันโลหิตสูง อัมพาต คนพิการ และการให้การพยาบาล เป็นการดูแลให้การพยาบาลเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาเป็นไปตาม แบบแผน การพยาบาลจงึ ตอ้ งดแู ลชว่ ยลดอาการไมส่ ขุ สบาย อาการรบกวน ต่าง ๆ ท่ีเกิดขึ้นระหว่างการรักษา รวมถึงการติดตามประเมินผลการรักษา ขณะที่อยู่ที่บ้านเพื่อประเมินผลการรักษา นอกจากน้ี พยาบาลยังต้อง ทำ�บทบาทอิสระของวิชาชีพพยาบาล ในการส่งเสริมผู้ป่วยให้ปรับตัว

200 ปรับการดำ�เนินชีวิต เพ่ือให้สามรถควบคุมภาวะโรคไม่ให้ก้าวหน้า ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนรวมถึง การจัดการอาการต่าง ๆ ในระยะสุดท้ายของชีวิต ซึ่งพยาบาลจำ�เป็นต้องมีทักษะในการตรวจวินิจฉัย และรกั ษาโรคเบอ้ื งตน้ ควบคไู่ ปกบั การมที กั ษะทางสงั คม เชน่ มนษุ ยสมั พนั ธ์ การสอ่ื สาร การจดั การ ทกั ษะชีวิต เปน็ ตน้ การพยาบาลในชุมชนเป็นส่วนหน่ึงของระบบบริการสุขภาพท่ีมีเป้าหมายเพ่ือให้ประชาชน มีคุณภาพชีวิตท่ีดี มุ่งเน้นการดูแลสุขภาพผู้ใช้บริการในชุมชน ซึ่งประกอบด้วยบุคคล ครอบครัวและ ชมุ ชน ทงั้ ในภาวะสขุ ภาพดี ภาวะเสย่ี งและภาวะเจบ็ ปว่ ย ทง้ั ในระยะเฉยี บพลนั และเรอื้ รงั ใหม้ สี ขุ ภาพ ดีอยา่ งยง่ั ยนื โดยการก�ำ หนดตวั ชี้วัดการดำ�เนินงาน/ผลสมั ฤทธข์ิ องงาน เพ่ือสะท้อนคณุ ภาพของงาน บรกิ ารพยาบาลทเ่ี กดิ ขน้ึ กบั ประชาชน และเพอื่ ใหพ้ ยาบาลไดม้ กี ารพฒั นาความสามารถใหเ้ พม่ิ ขน้ึ ตาม ประสบการณก์ ารท�ำ งาน เปน็ การสนบั สนนุ ใหพ้ ยาบาลมคี วามสามารถสงู ขน้ึ ตามผลงาน อนั จะน�ำ ไปสู่ การบริการพยาบาลท่ีมคี ณุ ภาพส�ำ หรบั ประชาชนชนตอ่ ไป ความส�ำ คัญของการกำ�หนดตวั ชว้ี ดั คุณภาพการพยาบาล ปัจจุบันหน่วยงานต่าง ๆ ให้ความสำ�คัญกับการจัดการผลลัพธ์ (Outcome management) มา ใชใ้ นการปรับปรุงคณุ ภาพบริการหรอื วิธีการท�ำ งานเพอ่ื ให้ไดม้ าซง่ึ ผลลัพธ์ทีค่ าดหวงั การพยาบาลใน ชมุ ชน พยาบาลก�ำ หนดกจิ กรรมใหบ้ รกิ ารกบั ประชาชนกลมุ่ เปา้ หมายอาจไมเ่ พยี งพอ แตจ่ ะตอ้ งแสดง ให้เห็นว่าการพยาบาลมีส่วนทำ�ให้เกิดผลลัพธ์ตามที่คาดหวังหรือสอดคล้องกับความต้องการของ ประชาชน การกำ�หนดตัวช้ีวัดการพยาบาลในชุมชนเพ่ือเป็นเคร่ืองมือในการประเมินทั้งผลลัพธ์ กระบวนการให้การดูแลทีเป็นการประเมินคุณภาพที่จุดใดจุดหน่ึงของการเชื่อมโยงการให้บริการกับ ผลลัพธ์ท่ีเกิดข้ึน ตัวช้ีวัดจะเป็นตัวสะท้อนผลลัพธ์ นำ�ไปสู่การทบทวนหรือการสอบสวนกระบวนการ บรกิ าร/การพยาบาลผ้ปู ่วยตอ่ ไป หรือสะทอ้ นว่าการบรกิ าร/การดแู ลที่เรามอบใหผ้ ใู่ ช้บรกิ ารนั้นมีผลที่ เกิดขึ้นคืออย่างไร รวมถึงใช้ในการเปรียบเทียบคุณภาพในแต่ละช่วงเวลา เช่น คุณภาพการพยาบาล ปีน้ดี ีกว่าปีทผี่ า่ นมาหรือไม่ หรือเปรียบเทียบกบั หน่วยงานอน่ื ในตวั ช้วี ดั เดียวกัน แม้ว่าในปัจจุบันจะมีตัวชี้วัดที่ใช้วัดผลลัพธ์การพยาบาลอยู่มากมาย แต่มีส่วนน้อยท่ีสะท้อน ความเป็นตัวแทนเฉพาะด้านการพยาบาล และผลของการพยาบาลที่มีต่อผู้ป่วยและประชาชนเพ่ือ แสดงให้เห็นถึงส่ิงท่ีพยาบาลให้การสนับสนุนการดูแลในฐานะส่วนหนึ่งของระบบสุขภาพ หรือที่เรียก ว่า Nursing - Sensitive Quality Indicators มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

201 สำ�หรับตัวชี้วัดคุณภาพการพยาบาลในชุมชนท่ีได้พัฒนาข้ึนนี้ มีจุดมุ่งหมายที่สำ�คัญคือ เป็น เครอ่ื งมอื ที่ใชส้ ะท้อนผลลพั ธ์การพยาบาล (Nursing - Sensitive Quality Indicators) ในภาพรวมของ ประเทศท่ีการพยาบาลมีให้กับประชาชนและผู้ใช้บริการในชุมชนว่ามีคุณภาพอยู่ในระดับใด ช่วยให้ ประชาชนและผรู้ บั บรกิ ารมสี ขุ ภาวะทดี่ ขี นึ้ สามารถตอบสนองนโยบายทางดา้ นสขุ ภาพของประเทศได้ อย่างเหมาะสมหรือไม่ แนวคิดการน�ำ ตัวชวี้ ดั การพยาบาลในชุมชนไปใช้ ตัวชี้วัดที่สะท้อนบอกคุณภาพการพยาบาล หนังสือมาตรฐานนำ�มาเพียงส่วนน้อย หากหน่วย งานนำ�ไปใช้แล้วต้องการพัฒนาต่อยอด สามารถกำ�หนดตัวชี้วัดย่อย เพื่อวัดผลการดำ�เนินงานของ กจิ กรรมยอ่ ย เพอ่ื คน้ หาสาเหต/ุ ปญั หาทมี่ อี ยใู่ นระบบบรกิ าร และชว่ ยสะทอ้ นวา่ ตวั ชวี้ ดั สามารถประเมนิ ส่ิงที่เราต้องการพัฒนาในแต่ละระดับ โดยการกำ�หนดตัวช้ีวัดทุกครั้ง เมื่อคัดเลือกตัวช้ีวัดได้แล้ว ทีม การพยาบาลต้องทำ�ความเข้าใจกับนิยามให้เข้าใจตรงกันว่า วัตถุประสงค์ของตัวชี้วัดต้องการวัดใน กรณีใด เพ่ือการเก็บข้อมูลที่มีความหมายในการนำ�มาใช้เพ่ือปรับปรุงคุณภาพของการดูแลโดยการ รวบรวมขอ้ มลู ความถข่ี องปญั หาเบอื้ งตน้ และน�ำ มาทบทวนกรณปี ญั หา เพอื่ ศกึ ษาหาสาเหตสุ �ำ คญั ฯ น�ำ มาสกู่ ารแกไ้ ขลดสาเหตุทีส่ ามารถปอ้ งกันได้ รายละเอียดของ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

202 หมวดที่ 1 ตวั ชวี้ ดั ผลลัพธม์ าตรฐาน  การบริการพยาบาลในชมุ ชน Øเกณฑ์ช้วี ัดคุณภาพการบรกิ ารพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ 1. ร้อยละของหญิงตัง้ ครรภ์ไดร้ บั การเฝา้ ระวังภาวะสขุ ภาพ ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วตั ถุประสงค์ เพื่อใหห้ ญิงตัง้ ครรภ์ ได้รับการเฝ้าระวังในขณะตัง้ ครรภ์ ตลอดจนถึง การเตรี ยมความพรอ้ มในการคลอดและให้นมบตุ ร ●●นิยาม การเฝ้าระวังภาวะสุขภาพ ของหญิงต้ังครรภ์ หมายถึง หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับ การประเมินภาวะสุขภาพ โดยการค้นหาภาวะเสี่ยง/ภาวะแทรกซ้อน และความพร้อมการคลอด การใหน้ มบตุ ร เชน่ ความดนั โลหติ สงู เบาหวาน ภาวะซดี ทารกในครรภน์ า้ํ หนกั นอ้ ย ทารกตายในครรภ์ ภาวะเชิงกรานแคบ หัวนมผิดปกติ ฯลฯ ซ่ึงเป็นกิจกรรมสำ�คัญที่นำ�มาสู่การติดตามวางแผนให้การ พยาบาลต่อเนอ่ื งตลอดระยะการต้งั ครรภ์ ●●สตู รการคำ�นวณ จ�ำ นวนหญงิ ตงั้ ครรภ์ในพืน้ ท่รี ับผดิ ชอบทีไ่ ด้รบั การเฝ้าระวังภาวะสุขภาพ × 100 จ�ำ นวนหญงิ ต้งั ครรภใ์ นพ้ืนทร่ี บั ผิดชอบทั้งหมด 2. รอ้ ยละของหญงิ ต้งั ครรภ์ทมี่ ีภาวะเส่ียง/ภาวะแทรกซ้อนได้รบั การดูแล ●●เกณฑ์ ร้อยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพ่ือให้หญิงต้ังครรภ์ที่มีภาวะเส่ียง ภาวะแทรกซ้อน ได้รับการดูแล และ สง่ ต่อตามมาตรฐานอย่างครอบคลุม ●●นิยาม หญิงต้ังครรภ์ที่มีภาวะเส่ียง/ภาวะแทรกซ้อนได้รับการดูแล หมายถึง หญิงตั้งครรภ์ ในพ้ืนท่ีรับผิดชอบท่ีมีภาวะเสี่ยง/ภาวะแทรกซ้อน เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ภาวะซีด ทารก ในครรภน์ า้ํ หนกั นอ้ ย ทารกตายในครรภ์ ภาวะเชงิ กรานแคบ หวั นมผดิ ปกติ เปน็ ตน้ ไดร้ บั การพยาบาล และสง่ ตอ่ เพอ่ื ชว่ ยใหก้ ารตง้ั ครรภท์ กุ ระยะด�ำ เนนิ ไปจนครบก�ำ หนดคลอดไดอ้ ยา่ งปลอดภยั และมารดา มีความพร้อมเลย้ี งดลู กู ดว้ ยนมมารดา มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

203 ●●สูตรการคำ�นวณ จ�ำ นวนของหญงิ ตั้งครรภท์ ม่ี ีภาวะเสยี่ ง/ภาวะแทรกซอ้ นได้รบั การดแู ลและส่งตอ่ ตามมาตรฐาน × 100 จำ�นวนของหญงิ ตงั้ ครรภ์ทีม่ ีภาวะเสย่ี ง/ภาวะแทรกซอ้ นทั้งหมด 3. รอ้ ยละของหญงิ ตง้ั ครรภ์ที่มีปญั หาด้านจิตใจได้รับการดแู ล ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 80 ●●วัตถุประสงค์ เพ่ือให้หญิงตั้งครรภ์ที่มีปัญหา ด้านจิตใจให้ได้รับการดูแล แนะนำ� การให้ คำ�ปรึกษา และส่งต่อตามความเหมาะสม ●●นิยาม หญิงตั้งครรภ์ท่ีมีปัญหาด้านจิตใจได้รับการดูแล หมายถึง หญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการ ประเมินสุขภาพจิตเบื้องต้นโดยใช้แบบประเมิน 2Q 9Q ประเมินความเครียด แล้วพบมีปัญหาด้าน จิตใจ ไดร้ บั การดแู ลโดยให้คำ�ปรึกษา หรอื ส่งตอ่ อย่างเหมาะสม ●●สตู รการคำ�นวณ จำ�นวนของหญงิ ตง้ั ครรภท์ ีม่ ปี ญั หาดา้ นจติ ใจไดร้ บั การปรกึ ษาและสง่ ต่อ × 100 จ�ำ นวนหญิงต้ังครรภท์ ีม่ ีปัญหาดา้ นจติ ใจทงั้ หมด 4. รอ้ ยละของหญิงต้งั ครรภ์ทฝ่ี ากครรภ์ครบตามเกณฑ์ ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วตั ถปุ ระสงค์ เพือ่ ใหห้ ญิงตงั้ ครรภไ์ ด้รบั การฝากครรภ์ครบตามเกณฑ์ ●●นิยาม หญิงตั้งครรภ์ที่ฝากครรภ์ครบตามเกณฑ์ หมายถึง หญิงต้ังครรภ์ฝากครรภ์ตามนัด ครบตามเกณฑ์คุณภาพ รวมถึงการนัดในกรณีท่ีมีภาวะเสี่ยง ภาวะแทรกซ้อน ต้องได้รับการติดตาม ให้มาฝากครรภ์ครบตามนดั กรณที ่ขี าดนัดตอ้ งมรี ะบบติดตามใหม้ าตามก�ำ หนดนดั ●●สูตรการคำ�นวณ จำ�นวนหญงิ ต้ังครรภ์ท่ฝี ากครรภ์ครบตามเกณฑ์ × 100 จ�ำ นวนหญงิ ต้ังครรภ์ทฝ่ี ากครรภ์ทง้ั หมด มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

204 5. รอ้ ยละของหญิงต้งั ครรภท์ ีม่ ภี าวะแทรกซ้อนสามารถตง้ั ครรภ์ครบคลอด ●●เกณฑ์ ร้อยละ 90 ●●วัตถุประสงค์ เพื่อให้หญิงตง้ั ครรภท์ ีม่ ีภาวะแทรกซ้อนไดร้ ับการดแู ลจนครบก�ำ หนดคลอด ●●นยิ าม หญงิ ตง้ั ครรภท์ มี่ ภี าวะแทรกซอ้ นสามารถตง้ั ครรภค์ รบคลอด หมายถงึ หญงิ ตง้ั ครรภ์ ทม่ี ภี าวะแทรกซอ้ นไดร้ บั การพยาบาลเพอื่ ชว่ ยใหส้ ามารถตง้ั ครรภไ์ ดอ้ ยา่ งปลอดภยั ทง้ั มารดาและทารก ตลอดการต้ังครรภ์ ●●สตู รคำ�นวณ จ�ำ นวนหญงิ ตง้ั ครรภท์ ่มี ภี าวะแทรกซ้อนสามารถต้ังครรภ์ครบคลอด × 100 จำ�นวนหญิงตั้งครรภท์ ี่มภี าวะแทรกซอ้ นทัง้ หมด Øเกณฑช์ ว้ี ดั คณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาลมารดาและทารกหลงั คลอด 1. ร้อยละของมารดาและทารกหลงั คลอดไดร้ ับการดแู ล ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 80 ●●วตั ถุประสงค์ เพ่ือตดิ ตามการวางแผนจ�ำ หน่าย และผลการรกั ษามารดา ทารกหลงั คลอด ●●นยิ าม มารดาและทารกหลงั คลอดไดร้ บั การดแู ล หมายถงึ มารดาและทารกหลงั คลอดทไ่ี ด้ รับการวางแผนจำ�หน่ายขณะอยู่โรงพยาบาลได้รับการติดตามดูแลให้มีความรู้ความสามารถในการ ดแู ลตนเอง เกยี่ วกบั แผลหลงั คลอด การเลยี้ งดบู ตุ ร การใหน้ ม การท�ำ ความสะอาดสะดอื ฯลฯ สามารถ นำ�ไปปฏิบัติได้อย่างถูกต้องหรือไม่ โดยมีการกำ�หนดกิจกรรมการดูแลทั้งหมด 3 คร้ัง ในเวลา 6 สัปดาห์หลงั คลอด ●●สูตรคำ�นวณ จำ�นวนมารดาและทารกหลังคลอดไดร้ บั การดูแล × 100 จำ�นวนมารดาและทารกหลงั คลอดทัง้ หมด มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

205 2. ร้อยละของมารดาและทารกหลงั คลอดทีม่ ีภาวะแทรกซ้อนไดร้ บั การดูแลตอ่ เนอ่ื ง ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วัตถปุ ระสงค์ เพ่ือให้มารดา ทารกหลงั คลอดทีม่ ีภาวะแทรกซอ้ นได้รบั การดูแลตอ่ เนอื่ ง ●●นิยาม มารดาและทารกหลังคลอดที่มีภาวะแทรกซ้อน ได้รับการดูแลต่อเน่ือง หมายถึง มารดาและทารกหลังคลอดท่ีมภี าวะแทรกซอ้ น ได้แก่ ตกเลอื ดหลงั คลอด ทารกตวั เหลือง ฯลฯ ไดร้ ับ การตดิ ตามประเมนิ ภาวะผดิ ปกติท่ีอาจเกิดข้ึนและใหก้ ารดูแลต่อเน่อื งจากโรงพยาบาลถึงท่ีบ้าน ●●สูตรคำ�นวณ จ�ำ นวนมารดาและทารกหลงั คลอดที่มีภาวะแทรกซอ้ นไดร้ ับการติดตามดูแลต่อเนอื่ ง × 100 จ�ำ นวนมารดาและทารกหลังคลอดทม่ี ภี าวะแทรกซ้อนท้ังหมด 3. ร้อยละของมารดาและทารกหลังคลอดไมเ่ กดิ ภาวะแทรกซอ้ นที่ปอ้ งกนั ได้ ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 90 ●●วตั ถปุ ระสงค์ เพอ่ื ใหม้ ารดา ทารกหลงั คลอดทไ่ี ดร้ บั การดแู ลไมเ่ กดิ ภาวะแทรกซอ้ นทป่ี อ้ งกนั ได้ ●●นิยาม มารดาและทารกหลังคลอดไม่มีภาวะแทรกซ้อนท่ีป้องกันได้ หมายถึง มารดาและ ทารกหลังคลอดที่ได้รับการดูแลท่ีบ้าน ไม่มีภาวะแทรกซ้อนท่ีป้องกันได้ เช่น การติดเช้ือท่ีแผลฝีเย็บ การตกเลอื ด ฯลฯ ●●สตู รคำ�นวณ จำ�นวนมารดาและทารกหลังคลอดไมเ่ กดิ ภาวะแทรกซ้อนทีป่ ้องกนั ได้ × 100 จำ�นวนมารดาและทารกหลงั คลอดทง้ั หมด มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

206 Øเกณฑ์ช้ีวดั คุณภาพการบริการพยาบาลเด็กปฐมวยั 1. รอ้ ยละของเดก็ ปฐมวยั ท่ไี ด้รบั การประมินภาวะสุขภาพตามช่วงวัย ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพื่อคน้ หาผู้มปี ัญหา/ภาวะเสีย่ งในเดก็ ปฐมวัยในแตล่ ะช่วงวัย ●●นิยาม เด็กปฐมวัย ที่ได้รับการประมินภาวะสุขภาพตามช่วงวัย หมายถึง เด็ก 0 - 5 ปี ท่ีได้ รบั การประเมินภาวะสขุ ภาพตามช่วงวัย เช่น ภาวะโภชนา การพฒั นาการ การตรวจร่างกาย ฯลฯ ●●สตู รคำ�นวณ จ�ำ นวนเด็กปฐมวยั ท่ไี ดร้ ับการประเมนิ ภาวะสขุ ภาพตามช่วงวัย × 100 จำ�นวนเด็กปฐมวัยท้ังหมด (ในชว่ งเวลาเดยี วกนั ) 2. ร้อยละของเดก็ ปฐมวยั ท่มี คี วามผิดปกติได้รับการดูแล ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพื่อให้เด็กปฐมวัยทม่ี ีความผิดปกตไิ ด้รับการดูแล ●●นิยาม ความผิดปกติได้รับการดูแล หมายถึง เด็กอายุ 0 - 5 ปี ท่ีมีความผิดปกติทางด้าน โภชนาการ พัฒนาการ ฯลฯ ได้รับการฟ้ืนฟู กระตุ้น ปรับเปลี่ยน โดยพยาบาล/ส่งต่อเพ่ือการรักษา และสง่ เสริมใหม้ ีพฒั นาการตามวยั /อยู่ในสงั คมได้ ●●สตู รคำ�นวณ จ�ำ นวนเดก็ ปฐมวยั ท่มี ีความผิดปกตไิ ดร้ ับการดแู ล × 100 จำ�นวนเดก็ ปฐมวัยทพี่ บความผดิ ปกติทง้ั หมด มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

207 3. ร้อยละของเด็กปฐมวยั มีพฒั นาการปกติ ●●เกณฑ์ ร้อยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพื่อใหเ้ ด็กปฐมวัยไดร้ ับการดแู ลพฒั นาการเหมาะสมตามช่วงวยั ●●นิยาม เด็กปฐมวัยมีพัฒนาการปกติ หมายถึง เด็กอายุ 0 - 5 ปีได้รับการดูแลแก้ไขให้มี พฒั นาการปกติตามชว่ งวัยและไดร้ บั การตดิ ตามดแู ลตอ่ เนื่องใหม้ ีพฒั นาการปกติ ในวัย 0 - 5 ปี ●●สูตรคำ�นวณ จำ�นวนเดก็ ปฐมวัยทีม่ ีพฒั นาการปกตติ ามชว่ งวัย × 100 จ�ำ นวนเด็กปฐมวัยในชว่ งวยั เดียวกนั ท้ังหมด Øเกณฑช์ ีว้ ดั คุณภาพบรกิ ารพยาบาลเดก็ วัยเรยี นและวัยรนุ่ 1. รอ้ ยละของเดก็ วยั เรยี นและวยั รนุ่ ทไ่ี ดร้ บั การพฒั นาทกั ษะชวี ติ และประเมนิ ความเสย่ี ง ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 80 ●●วตั ถปุ ระสงค์ เพอื่ เสรมิ สรา้ งภมู คิ มุ้ กนั ในการมที กั ษะการปฏเิ สธ/ภาวะเสยี่ งตอ่ การใชย้ า/สาร เสพติดเดก็ วัยเรียนและวัยรุ่น ●●นยิ าม เดก็ วยั เรยี นและวยั รนุ่ ทไ่ี ดร้ บั การพฒั นาทกั ษะชวี ติ และ ประเมนิ ความเสยี่ ง หมายถงึ เดก็ ทม่ี อี ายุ 6 - 20 ปี ไดร้ บั การพฒั นาทกั ษะการปฏเิ สธการมเี พศสมั พนั ธ์ และไดร้ บั การประเมนิ ความเสย่ี ง โดยแบบประเมินจุดแข็งและจุดอ่อน (Strengths and Difficulties Questionnaire = SDQ) เช่น การ ใช้ยาสารเสพตดิ บหุ รี่ สรุ า ฯลฯ ครอบคลุมตามมาตรฐาน ●●สตู รการคำ�นวณ จำ�นวนเด็กวัยเรียนและวัยรนุ่ ที่ไดร้ บั การพัฒนาทกั ษะชีวติ และประเมินความเส่ียง  × 100 จ�ำ นวนเดก็ วยั เรียนและวัยรุ่นทั้งหมด มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

208 2. รอ้ ยละของเดก็ วยั เรยี นและวัยรุ่นกลมุ่ เสีย่ งไดร้ บั การดแู ลแก้ไขตามสภาพปัญหา ●●เกณฑ์ ร้อยละ 80 ●●วัตถุประสงค์ เพ่ือให้เด็กวัยเรียนและวัยรุ่นกลุ่มเส่ียงได้รับการดูแลปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เสี่ยง ●●นิยาม เด็กวัยเรียนและวัยรุ่น กลุ่มเส่ียงที่ได้รับ ปรับเปล่ียนพฤติกรรมเส่ียงได้ หมายถึง เดก็ ที่มอี ายุ 6 - 21 ปี ได้รับการประเมินพบพฤติกรรมเส่ียง เชน่ การใช้ยา สารเสพติด บุหร่ี สุรา การมี เพศสัมพันธ์ก่อนวัยอันควร ได้รับการดูแลแก้ไข ให้มีการลด ละ เลิก พฤติกรรมเส่ียง/ป้องกันการ เกดิ ปญั หาจากพฤติกรรมเสี่ยงดงั กลา่ ว ●●สูตรการคำ�นวณ จ�ำ นวนเด็กวัยเรยี นและวัยรุ่นกลุ่มเสย่ี งทีส่ ามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเส่ยี งได้ × 100 จำ�นวนเดก็ วยั เรยี นและวยั รนุ่ กลุ่มเส่ียงทงั้ หมด 3. รอ้ ยละของเดก็ วยั เรียน และวยั รนุ่ ท่ีมปี ัญหาได้รับการดแู ล ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 90 ●●วัตถุประสงค์ เพ่อื ให้เดก็ วยั เรียนและวยั รุ่นที่มีปญั หาไดร้ บั การดูแลช่วยเหลอื ●●นยิ าม เดก็ วยั รนุ่ วยั เรยี น หมายถงึ เดก็ อายุ 6 - 20 ปี ทมี่ ปี ญั หา เชน่ ภาวะเครยี ด วติ กกงั วล ตดิ เกมส์ สบู บหุ ร่ี ตดิ ยา เปน็ โรคจากเพศสมั พนั ธ์ ตงั้ ครรภย์ งั ไมพ่ รอ้ ม ไดร้ บั การชว่ ยเหลอื ใหค้ �ำ ปรกึ ษา สง่ ต่อเพ่ือการรกั ษา ชว่ ยเหลือ ดูแลแก้ไขปัญหา จนเด็ก และครอบครัวผ่านภาวะวกิ ฤติไปได้ ●●สตู รคำ�นวณ จำ�นวนเด็กวัยเรียน และวัยร่นุ ทเ่ี กดิ ปญั หา ไดร้ บั การดูแล × 100 จำ�นวนเดก็ วยั เรียน และวยั รุ่นทเ่ี กดิ ปัญหาท้ังหมด มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

209 Øเกณฑช์ ว้ี ดั คุณภาพการบรกิ ารพยาบาลกลุม่ วยั ท�ำ งาน 1. ร้อยละของกลุ่มวัยทำ�งานไดร้ บั การประเมนิ ภาวะสุขภาพ ●●เกณฑ์ ร้อยละ 90 ●●วัตถุประสงค์ เพ่ือค้นหาผู้มีปัญหาสุขภาพ/ภาวะเสี่ยงและปัจจัยท่ีมีผลต่อภาวะสุขภาพใน ประชากรกลุม่ วยั ทำ�งาน ●●นิยาม กลุ่มวัยทำ�งานได้รับการประเมินภาวะสุขภาพ หมายถึง กลุ่มประชากรอายุต้ังแต่ 15 - 60 ปไี ดร้ บั การประเมนิ ภาวะสขุ ภาพ BMI โรคเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู โรคมะเรง็ ปจั จยั เสย่ี ง เชน่ การปอ้ งกนั อบุ ตั เิ หตุ การใชย้ า สรุ า ยาเสพตดิ พฤตกิ รรมทางเพศ การออกก�ำ ลงั กาย อาหาร การ จัดการความเครยี ด เปน็ ตน้ ●●สตู รคำ�นวณ จำ�นวนประชากรวยั ทำ�งานได้รบั การประเมินภาวะสุขภาพ × 100 จำ�นวนประชากรวยั ทำ�งานในพนื้ ทีท่ ัง้ หมด 2. รอ้ ยละของกลุ่มวยั ทำ�งานท่ีพบปัจจัยเส่ยี งที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพไดร้ บั การดแู ล ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 90 ●●วัตถุประสงค์ เพื่อให้ประชากรวัยทำ�งานท่ีมีปัจจัยเส่ียงได้รับการดูแลเพื่อลดปัจจัยเสี่ยง ตอ่ การเกดิ โรคได้ ●●นิยาม กลุ่มวัยทำ�งานท่ีพบปัจจัยเส่ียงที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพได้รับการดูแล หมายถึง กลุม่ ประชากรอายุตง้ั แต่ 15 - 60 ปที พ่ี บปจั จยั เสี่ยง เชน่ ยาเสพตดิ พฤติกรรมทางเพศ โรคเร้อื รงั ฯลฯ ทสี่ ง่ ผลกระทบต่อสุขภาพได้รบั การดแู ลเพ่อื ใหล้ ด ละ เลิก ปจั จัยเสี่ยง ●●สูตรการคำ�นวณ จ�ำ นวนประชาชนวัยท�ำ งานทพี่ บปจั จัยเสย่ี งได้รับการดูแล × 100 จำ�นวนประชากรวัยทำ�งานที่พบปจั จัยเส่ยี งท้ังหมด มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

210 3. รอ้ ยละของการเกดิ ผปู้ ว่ ยเบาหวาน ควานดนั โลหติ สงู รายใหม ่ ในประชากรวยั ท�ำ งาน ●●เกณฑ์ ไม่เกนิ รอ้ ยละ 4 ●●วัตถุประสงค์ เพอ่ื คน้ หาผปู้ ่วยเบาหวาน ความดนั โลหิตสงู รายใหม่ในประชากรวัยท�ำ งาน ●●นยิ าม ผปู้ ว่ ยเบาหวาน ควานดนั โลหติ สงู รายใหมใ่ นประชากรวยั ท�ำ งาน หมายถงึ ประชากร วยั ท�ำ งานทไี่ ดร้ ับการวนิ ิจฉัยเป็นเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู รายใหม่ ●●สูตรคำ�นวณ จ�ำ นวนประชากรวยั ท�ำ งานที่ได้รับการวินิจฉัยเปน็ เบาหวาน ความดนั โลหติ สงู รายใหม่ × 100 จำ�นวนประชากรวยั ท�ำ งานท้งั หมด Øเกณฑ์ชวี้ ดั คณุ ภาพบริการพยาบาลวัยสูงอายุ 1. ร้อยละของผู้สงู อายุท่ไี ด้รับการประเมินปัญหาสุขภาพ ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 80 ●●วตั ถปุ ระสงค์ เพอ่ื คน้ หาผู้สูงอายทุ ม่ี ปี ญั หาสุขภาพ/ภาวะเสี่ยง ●●นิยาม ผู้สูงอายุได้รับการประเมินปัญหาสุขภาพ หมายถึง ประชากรอายุมากกว่า 60 ปีขึ้น ไป ได้รับการประเมิน ความสามารถในการทำ�กิจวัตรประจำ�วัน (ADL) สุขภาวะทางตา สุขภาพช่อง ปากและฟนั คดั กรองโรคในกลมุ่ ผสู้ งู อายุ เชน่ ภาวะซมึ เศรา้ ภาวะสมองเสอ่ื ม การกลนั้ ปสั สาวะ ภาวะ เข่าเสือ่ ม ฯลฯ ●●สตู รคำ�นวณ จ�ำ นวนผสู้ ูงอายุ ได้รับการประเมนิ ปัญหาสุขภาพ × 100 จ�ำ นวนผูส้ ูงอายุ ในพนื้ ท่ีท้งั หมด มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

211 2. รอ้ ยละของผู้สงู อายทุ ่ีมปี ญั หาสุขภาพ ไดร้ บั การดแู ล ●●เกณฑ์ ร้อยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพ่อื ให้ผู้สงู อายทุ ี่มปี ญั หาสุขภาพไดร้ ับการดแู ล ●●นิยาม ผู้สูงอายุท่ีมีปัญหาสุขภาพได้รับการดูแล หมายถึงผู้สูงอายุที่ประเมินพบปัญหา สุขภาพเช่นต้องการความช่วยเหลือในการดำ�เนินกิจวัตรประจำ�วันพ้ืนฐาน สุขภาพช่องปาก การมอง เหน็ เข่าเสื่อม ซมึ เศร้า ได้รบั การดแู ลช่วยเหลือ รกั ษา ฟ้นื ฟู อย่างเหมาะสม ●●สูตรการคำ�นวณ จำ�นวนผสู้ ูงอายทุ ี่มปี ัญหาสุขภาพได้รับการดแู ล × 100 จ�ำ นวนผูส้ งู อายุ ทม่ี ปี ญั หาสขุ ภาพทั้งหมด 3. ร้อยละของผ้สู งู อายุท่ีมภี าวะพ่งึ พงิ ไดร้ ับการดแู ลอยา่ งต่อเนื่อง ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพ่ือให้ผู้สูงอายุท่ีมีภาวะพ่ึงพิงได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง ไม่มีภาวะ แทรกซอ้ น ●●นิยาม ผู้สูงอายุท่ีมีภาวะพ่ึงพิงได้รับการดูแลต่อเนื่อง หมายถึง ผู้สูงอายุท่ีไม่สามารถ ช่วยเหลือตัวเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจำ�วัน (คะแนน ADL ≤ 4 ) มีอุปกรณ์ทางการแพทย์ติดตัว จำ�เป็นได้รบั การดูแลทบ่ี ้านโดยไมม่ ีภาวะแทรกซอ้ น เช่น แผลกดทับ การตดิ เชอื้ ทป่ี อด เป็นตน้ ●●สูตรการคำ�นวณ จ�ำ นวนผสู้ ูงอายทุ ม่ี ภี าวะพง่ึ พงิ ไดร้ ับการดแู ลต่อเนือ่ ง × 100 จำ�นวนผูส้ งู อายุท่ีมภี าวะพ่งึ พิงทัง้ หมด มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

212 Øเกณฑ์ช้วี ัดคณุ ภาพการบริการพยาบาลผปู้ ว่ ยระยะสุดท้าย 1. ร ้อยละของผู้ปว่ ยระยะสุดท้ายท่ีได้รับการประเมนิ ความต้องการการดแู ล ●●เกณฑ์ ร้อยละ 100 ●●วตั ถุประสงค์ เพือ่ ใหผ้ ้ปู ว่ ยระยะสดุ ท้ายไดร้ บั การดแู ลตามสภาพปญั หาและความตอ้ งการ ●●นิยาม ผู้ป่วยระยะสุดท้ายท่ีได้รับการประเมินความต้องการการดูแล หมายถึง ผู้ป่วยที่เจ็บ ป่วยด้วยโรคที่ไม่อาจรักษาให้หายขาดได้ในระยะสุดท้ายของชีวิต (PPS ≤ ๓๐) ได้รับการประเมิน ปัญหาและความต้องการการดูแล อาการรบกวน เช่น อาการปวด ความไม่สุขสบาย อาการรบกวน ต่าง ๆ และภาวะสุขภาพจติ ●●สตู รการคำ�นวณ จ�ำ นวนผู้ปว่ ยระยะสดุ ทา้ ยท่ีไดร้ บั การประเมินความต้องการการดแู ล × 100 จำ�นวนผู้ป่วยระยะสดุ ทา้ ยท้งั หมด 2. ร้อยละของผ้ปู ่วยระยะสดุ ทา้ ยท่ีได้รับการดูแล ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วัตถปุ ระสงค์ เพื่อใหผ้ ปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ยได้รบั การดูแลอยา่ งครอบคลุม ●●นิยาม ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการดูแล หมายถึง ผู้ป่วยในช่วงสุดท้ายของชีวิตได้รับการ จัดการอาการปวด อาการรบกวน และภาวะสขุ ภาพจิต ●●สูตรการคำ�นวณ จำ�นวนผูป้ ่วยระยะสดุ ทา้ ยทไี่ ด้รบั การดแู ล × 100 จ�ำ นวนผ้ปู ่วยระยะสุดทา้ ยทง้ั หมด มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

213 3. ร ้อยละของผปู้ ่วยระยะสดุ ท้ายและครอบครัว ได้รบั การเตรยี มความพร้อม เพื่อเข้าส่รู ะยะท้ายของชวี ิต ●●เกณฑ์ ร้อยละ 80 ●●วัตถุประสงค์ เพ่อื ให้ผ้ปู ว่ ยระยะสดุ ท้ายและครอบครวั ไดร้ ับการเตรียมให้มีความพร้อมเพ่อื เขา้ สู่ระยะท้ายของชวี ติ ●●นยิ าม ผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ยและครอบครวั ไดร้ บั การเตรยี มความพรอ้ มเมอ่ื เขา้ สรู่ ะยะทา้ ยของ ชีวิต หมายถึง ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการดูแลเพื่อบรรเทาอาการรบกวนและได้รับปฏิบัติกิจกรรม ตามความประสงคข์ องผู้ปว่ ยรวมถึงการรํ่าลาในชว่ งเวลาสุดทา้ ยของชีวิต ●●สตู รการคำ�นวณ จ�ำ นวนผู้ป่วยระยะสดุ ท้ายท่ีได้รับการเตรยี มความพร้อมเพ่ือเขา้ สู่ระยะทา้ ยของชวี ิต × 100 จ�ำ นวนผูป้ ่วยระยะสดุ ทา้ ยทง้ั หมด Øเกณฑ์ช้วี ัดคณุ ภาพการบริการพยาบาลกลมุ่ ประชากรยา้ ยถน่ิ 1. ร้อยละของประชากรยา้ ยถิ่นทเ่ี ปน็ โรคไดร้ บั การประเมินปัญหา/ความต้องการ การดแู ล ●●เกณฑ์ ร้อยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพ่ือค้นหาปัญหาและความต้องการการดูแลของกลุ่มประชากรย้ายถิ่นท่ีเป็น โรค/มีความเส่ียง ●●นิยาม งกลุ่มประชากรย้ายถิ่นท่ีเป็นโรคได้รับการประเมินปัญหา/ความต้องการการดูแล หมายถึง ประชากรผู้ย้ายถ่ินต่างชาติจากประเทศอ่ืน ๆ คนท่ีอาศัยอยู่ในประเทศไทย มีการย้ายที่อยู่ เข้ามาทำ�งาน โดยถูกกฎหมายทีเ่ ป็นโรคไดร้ บั การประเมนิ ปญั หา/ความตอ้ งการการดูแล ●●สูตรการคำ�นวณ จำ�นวนผยู้ า้ ยถนิ่ ทีเ่ ป็นโรคได้รบั การประเมนิ ปัญหา/ความต้องการการดแู ล × 100 จ�ำ นวนประชากรยา้ ยถิ่นที่เปน็ โรคทัง้ หมด มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

214 2. ร ้อยละของประชากรย้ายถิน่ ท่มี ีความเสย่ี งไดร้ ับการดแู ล ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพือ่ ให้ประชากรย้ายถน่ิ ท่มี คี วามเส่ยี งได้รับการดแู ล ตามแนวทางทกี่ �ำ หนด ●●นิยาม ประชากรย้ายถิ่นท่ีมีความเส่ียงได้รับการดูแลตามแนวทางท่ีกำ�หนด หมายถึง ประชากรผยู้ า้ ยถน่ิ ตา่ งชาตจิ ากประเทศอน่ื  ๆ คนทอ่ี าศยั อยใู่ นประเทศไทยยา้ ยภมู ลิ �ำ เนาทเ่ี ขา้ มาท�ำ งาน มคี วามเสย่ี งตอ่ การเกดิ โรคตดิ ตอ่ โรคระบาด ไดร้ บั การดแู ลตามแนวทางทหี่ นว่ ยงานก�ำ หนด เชน่ การ ปอ้ งกนั และเฝา้ ระวงั โรคระบาด การสรา้ งภมู คิ มุ้ กนั ใหก้ บั เดก็ ทตี่ ดิ ตามมากบั ผยู้ า้ ยถนิ่ หรอื เดก็ เกดิ ใหม ่ ●●สตู รการคำ�นวณ จ�ำ นวนประชากรยา้ ยถนิ่ ท่ีมคี วามเส่ียงไดร้ ับการดแู ล × 100 จำ�นวนประชากรยา้ ยถ่นิ ทีม่ คี วามเส่ียงตอ่ การเกดิ โรคทงั้ หมด 3. ร้อยละของประชากรย้ายถิน่ ทม่ี ปี ญั หาสุขภาพได้รับบริการตามสภาพปัญหาอย่าง ต่อเนอื่ ง ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 60 ●●วัตถุประสงค์ เพื่อให้ประชากรย้ายถิ่นท่ีมีปัญหาสุขภาพได้รับบริการพยาบาลตามสภาพ ปัญหาอย่างต่อเนอ่ื ง ●●นิยาม ประชากรย้ายถ่ินท่ีมีปัญหาสุขภาพได้รับบริการพยาบาลตามสภาพปัญหา หมายถึง ประชาการผ้ยู ้ายถ่ินต่างชาตจิ ากประเทศอืน่  ๆ คนทีอ่ าศัยอยู่ในประเทศไทยย้ายภูมิล�ำ เนา ท่มี ปี ญั หา สขุ ภาพไดร้ บั บรกิ ารตามสภาพปญั หาอยา่ งเหมาะสมตามเกณฑท์ ก่ี �ำ หนด เชน่ การจดั ระบบเขา้ รบั การ รักษาตามภาวะความรุนแรงของโรค การดูแลต่อเน่ืองจากโรงพยาบาลไปถงึ บ้าน ●●สูตรการคำ�นวณ จ�ำ นวนประชากรย้ายถิน่ ทมี่ ปี ัญหาสขุ ภาพไดร้ บั บรกิ ารพยาบาลตามเกณฑท์ ่กี �ำ หนด × 100 จำ�นวนประชากรยา้ ยถิ่นทีม่ ีปัญหาสุขภาพทง้ั หมด มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

215 Øเกณฑช์ ว้ี ดั คณุ ภาพการบรกิ ารพยาบาลผปู้ ว่ ยทต่ี อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษ 1. ร อ้ ยละของผปู้ ว่ ยทีต่ ้องดูแลเปน็ พเิ ศษ ที่ไดร้ ับการประเมนิ ความต้องการการดูแล ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพื่อให้ผู้ป่วยที่ต้องดูแลจากพยาบาลท่ีมีประสบการณ์เฉพาะโรค ได้รับ การดูแลตามสภาพปัญหาและความตอ้ งการ ●●นยิ าม ผปู้ ว่ ยทตี่ อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษ ทไ่ี ดร้ บั การประเมนิ ความตอ้ งการการดแู ล หมายถงึ ผปู้ ว่ ย ที่เจ็บป่วยด้วยโรคท่ีได้รับการรักษาแล้ว แต่ยังต้องรักษาดูแลด้วยอุปกรณ์การแพทย์ติดตัวกลับมา อยู่ท่ีบ้าน เช่น ผู้ป่วยต้องใช้เคร่ืองช่วยหายใจที่บ้านเด็กมีปัญหาตั้งแต่แรกเกิด/พัฒนาการผิดปกติ ผปู้ ว่ ยโรคเรอ้ื รงั มภี าวะแทรกซอ้ น เชน่ ผปู้ ว่ ย stroke ทมี่ คี วามพกิ าร ผมู้ ปี ญั หาทางจติ ผตู้ ดิ เชอื้ ผปู้ ว่ ย วณั โรคทมี่ ปี ญั หาการดอ้ื ยา ผปู้ ว่ ยระยะสดุ ทา้ ย ไดร้ บั การประเมนิ อาการรบกวน เชน่ อาการปวด ความ ไม่สุขสบายและอาการต่าง ๆ รวมถงึ การตรวจสอบการทำ�งานของอุปกรณก์ ารแพทย์อย่างต่อเนอ่ื ง ●●สตู รการคำ�นวณ จ�ำ นวนผู้ป่วยทต่ี อ้ งดูแลเปน็ พเิ ศษ ทไ่ี ดร้ ับการประเมนิ ปญั หาและความต้องการการดแู ล × 100 จำ�นวนผปู้ ว่ ยท่ตี อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษท้ังหมด 2. ร้อยละของผู้ปว่ ยที่ตอ้ งดูแลเป็นพเิ ศษ ทไ่ี ด้รับการดแู ล ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 100 ●●วตั ถปุ ระสงค์ เพอื่ ใหผ้ ปู้ ่วยทต่ี ้องดแู ลเปน็ พเิ ศษ ไดร้ ับการดแู ลอย่างครอบคลุม ●●นยิ าม ผปู้ ว่ ยทต่ี อ้ งดแู ลเปน็ พเิ ศษ ไดร้ บั การดแู ล หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทไี่ ดร้ บั การรกั ษาดแู ลดว้ ย อุปกรณ์การแพทย์ติดตัวกลับมาอยู่ท่ีบ้าน ได้รับการจัดการอาการปวด อาการรบกวน และดูแลการ ทำ�งานของอุปกรณ์การแพทย์ การจัดสภาพแวดล้อมที่บ้าน การเตรียมผู้ดูแลให้มีความพร้อมดูแล ผปู้ ว่ ยทีบ่ า้ นจากพยาบาลท่มี ีประสบการณเ์ ฉพาะโรค ●●สูตรการคำ�นวณ จำ�นวนผู้ปว่ ยที่ตอ้ งดแู ลเป็นพิเศษทีไ่ ดร้ บั การดูแล × 100 จำ�นวนผปู้ ว่ ยทีต่ ้องดแู ลเป็นพิเศษทั้งหมด มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

216 3. รอ้ ยละของผปู้ ่วยทตี่ อ้ งดแู ลเป็นพิเศษ ไดร้ ับการเตรียมความพร้อมกลบั ไป อยทู่ ่ีบา้ น ●●เกณฑ์ ร้อยละ 80 ●●วัตถุประสงค์ เพื่อให้ผู้ป่วยที่ต้องดูแลเป็นพิเศษ ได้รับการเตรียมให้มีความพร้อมกลับไป อยทู่ ีบ่ ้าน (Discharge Plan) ●●นิยาม ผู้ป่วยท่ีต้องดูแลพิเศษ ได้รับการเตรียมความพร้อมกลับไปอยู่บ้าน หมายถึง ผู้ป่วย ที่ต้องดูแลพิเศษได้รับการวางแผนจำ�หน่ายเพื่อให้มีความพร้อมสามารถบรรเทาอาการรบกวนและ ได้รับปฏิบัติกิจกรรมตามความประสงค์ของผู้ป่วยรวมถึงการเตรียมความพร้อมของสถานท่ีท่ีบ้าน และครอบครวั /ผดู้ แู ลในการดแู ลชว่ ยเหลอื ผปู้ ว่ ยท�ำ กจิ วตั รประจ�ำ วนั การขบั ถา่ ย และดแู ลการท�ำ งาน ของอปุ กรณ์การแพทยไ์ ดถ้ กู ต้อง เขา้ ใจแผนการรกั ษาและการรับประทานยา ●●สูตรการคำ�นวณ จ�ำ นวนผูป้ ว่ ยที่ตอ้ งดูแลเป็นพเิ ศษทไ่ี ด้รบั การเตรยี มความพร้อมกลบั ไปอยู่ท่บี ้าน × 100 จำ�นวนผปู้ ่วยที่ต้องดแู ลพิเศษท้งั หมด มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

217 หมวดท่ ี 2 การจัดบริการพยาบาลในสถานบริการ Øเกณฑช์ ้วี ัดคณุ ภาพการบริการพยาบาลตรวจรักษาโรคเบือ้ งต้น  1. ร้อยละของผู้ป่วยไดร้ บั การตรวจรักษาเบือ้ งต้นตามแนวทางทก่ี �ำ หนด ●●เกณฑ์รอ้ ยละ 100 ●●วตั ถปุ ระสงค์ เพอ่ื ประเมนิ ประสิทธิผลของการตรวจรักษาผู้ปว่ ย ●●นยิ าม ผปู้ ว่ ยไดร้ บั การตรวจรกั ษาเบอื้ งตน้ ถกู ตอ้ งตามอาการ หมายถงึ ผปู้ ว่ ยทม่ี ารบั บรกิ าร ตรวจรักษาที่สถานบริการได้รับการตรวจรักษาเบื้องต้นตามอาการ กรองโดยการซักประวัติ ตรวจ รา่ งกาย การวดั สญั ญาณชพี การคดั กรองความรนุ แรง และการตรวจรา่ งกายตามระบบ การรกั ษาตาม มาตรฐานของสภาการพยาบาลเป็นต้น ●●สตู รการคำ�นวณ จ�ำ นวนผู้ปว่ ยได้รบั การตรวจรกั ษาเบ้ืองต้นตามแนวทางที่กำ�หนด × 100 จ�ำ นวนผปู้ ่วยรบั การรกั ษาท้ังหมด 2. ร้อยละของผูป้ ่วยทไ่ี ดร้ ับการรกั ษาเบื้องตน้  กลับมารกั ษาซ้าํ ภายใน 24 ช่วั โมง ●●เกณฑ์ ร้อยละ 2 ●●วตั ถุประสงค์ เพอ่ื ประเมินผลการตรวจรักษาโรคเบือ้ งตน้ ทีใ่ ห้บริการผปู้ ว่ ย ●●นิยาม ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา กลับมารักษาซํ้าภายใน 24 ช่ัวโมง หมายถึง ผู้ป่วยที่มา รับบริการรักษากลับไปบ้านแล้วต้องกลับเข้ามารักษาซ้ําด้วยโรคหรืออาการเดิมภายใน 24 ชั่วโมง โดยไมไ่ ดร้ ับการนัดหมายดว้ ยเหตเุ ดิม เนื่องจากไมไ่ ด้รบั ค�ำ แนะน�ำ หรอื การการปฏิบตั ติ นไม่ถกู ต้อง ●●สตู รการคำ�นวณ จำ�นวนผ้ปู ่วยทีไ่ ด้รับการรักษา กลบั มารกั ษาซ้าํ ภายใน 24 ช่ัวโมง × 100 จ�ำ นวนผูป้ ว่ ยท่ไี ดร้ ับการรักษาทัง้ หมด มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

218 3. ร อ้ ยละของผปู้ ่วยทม่ี ีอาการเจ็บป่วยรุนแรง/มีภาวะฉกุ เฉนิ  ทถี่ ูกสง่ ตอ่   อยา่ งเหมาะสมทนั ที ●●เกณฑ์ ร้อยละ 100 ●●วัตถุประสงค์ เพ่ือให้ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บป่วยรุนแรง/มีภาวะฉุกเฉินได้รับการรักษาทันเวลา ได้รับการพยาบาลพรอ้ มส่งตอ่ อยา่ งเหมาะสม ●●นยิ าม ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการเจบ็ ปว่ ยรนุ แรง/มภี าวะฉกุ เฉนิ ถกู สง่ ตอ่ อยา่ งเหมาะสมทนั ที หมายถงึ ผปู้ ว่ ยหรอื ผทู้ ไ่ี ดร้ บั บาดเจบ็ ซง่ึ มอี าการบง่ ชวี้ า่ จะเปน็ อาการทคี่ กุ คามตอ่ การท�ำ งานของอวยั วะส�ำ คญั ได้แก่ หัวใจ สมอง การหายใจ ได้รับการช่วยเหลือเบื้องต้นและส่งต่อเพื่อการรักษา โดยการรักษา พยาบาลภาวะฉกุ เฉนิ รวมถงึ การเตรยี มความพรอ้ มผปู้ ว่ ย และญาติ สถานบรกิ ารทจี่ ะรบั ผปู้ ว่ ย ขอ้ มลู ผปู้ ว่ ยที่ชว่ ยใหก้ ารรักษาด�ำ เนินการได้โดยเร็ว ●●สูตรการคำ�นวณ จำ�นวนผูป้ ่วยทม่ี อี าการเจ็บป่วยรุนแรง/มีภาวะฉกุ เฉินทถ่ี ูกส่งตอ่ อย่างเหมาะสมทนั ที × 100 จ�ำ นวนผู้ปว่ ยทีม่ อี าการเจ็บปว่ ยรุนแรง/มภี าวะฉุกเฉินที่ถูกสง่ ตอ่ ท้งั หมดในรอบเวลาเดียวกนั มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

219 หมวดท่ี 3 การจดั บรกิ ารพยาบาลตอ่ เนือ่ ง Øเกณฑช์ วี้ ดั คณุ ภาพบรกิ ารพยาบาลผปู้ ่วยท่บี า้ น 1. รอ้ ยละของการบรกิ ารพยาบาลผู้ปว่ ยทบี่ ้าน ●●เกณฑ์ รอ้ ยละ 80 ●●วตั ถปุ ระสงค์ เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยทจ่ี �ำ หนา่ ยจากโรงพยาบาลกลบั ไปอยบู่ า้ นไดร้ บั การดแู ลตอ่ เนอื่ ง ●●นิยาม ผู้ป่วยได้รับการพยาบาลที่บ้าน หมายถึง ผู้ป่วยแต่ละกลุ่มเป้าหมาย เช่น โรคเรื้อรัง แต่ละโรค ผู้ป่วยจิตเวช ผู้สูงอายุ ฯลฯ ในเขตพ้ืนที่รับผิดชอบที่ได้รับการเยี่ยมบ้านเพ่ือติดตามผล การรกั ษาและติดตามดูแลให้สามารถปรบั ตัวอยู่ทีบ่ ้านตามเกณฑ์ท่ีก�ำ หนดไว้ในแต่ละกลุ่มเปา้ หมาย ●●สูตรการคำ�นวณ จ�ำ นวนผูป้ ่วยในแตล่ ะกลมุ่ เป้าหมายทไ่ี ด้รบั บริการพยาบาลท่บี า้ น × 100 จำ�นวนผู้ป่วยในกลุ่มเปา้ หมายทัง้ หมด 2. ร้อยละของผปู้ ่วยสง่ กลับจาก รพศ./รพท./รพช. ได้รับการเยี่ยมบ้านตามเกณฑ์ ครัง้ แรกภายใน 14 วัน ●●เกณฑ์ ร้อยละ 100 ●●วตั ถปุ ระสงค์ เพอ่ื ใหผ้ ู้ป่วยได้รับการดูแลต่อเน่ือง ●●นยิ าม ผปู้ ว่ ยกลมุ่ เปา้ หมายสง่ กลบั จาก รพศ./รพท./รพช. ไดร้ บั การเยย่ี มบา้ นครง้ั แรกภายใน  14 วัน หมายถึง ผู้ป่วยท่ีได้รับการรักษาจากโรงพยาบาลศูนย์/ท่ัวไป/ชุมชน โดยได้เข้านอนพักรับการ รกั ษาแบบผปู้ ว่ ยใน หลงั การรกั ษามอี าการดขี นึ้ แพทยอ์ นญุ าตใหก้ ลบั มาพกั รกั ษาตอ่ ทบ่ี า้ นได้ จ�ำ แนก ประเภทแลว้ เปน็ ประเภททต่ี อ้ งไดร้ บั การดแู ลตอ่ เนอื่ งทบี่ า้ น จะตอ้ งไดร้ บั การเยย่ี มบา้ นครง้ั แรกภายใน 14 วนั นบั จากวนั ทจ่ี �ำ หนา่ ยออกจากโรงพยาบาล ●●สูตรการคำ�นวณ จ�ำ นวนผู้ปว่ ยสง่ กลับจาก รพศ./รพท./รพช. ไดร้ บั การเย่ยี มบ้านครัง้ แรกภายใน 14 วนั × 100 จำ�นวนผู้ปว่ ยสง่ กลับจาก รพศ./รพท./รพช.ในรอบเวลาเดียวกนั มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

220 3. ร้อยละของกลมุ่ เป้าหมายที่เกิดภาวะแทรกซ้อนท่บี า้ น ●●เกณฑ์ นอ้ ยกว่าหรือเท่ากบั ร้อยละ 5 ●●วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินคณุ ภาพการใหก้ ารพยาบาลผู้ปว่ ยท่ีบ้าน ●●นิยาม การเกิดภาวะแทรกซ้อนท่ีบ้าน หมายถึง ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายที่ได้รับการเย่ียมบ้าน เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น แผลกดทับ ภาวะติดเชื้อจากบาดแผลผ่าตัด/การใส่เครื่องมืออุปกรณ์ การแพทย์คาไว้เพื่อการรักษา/การดูดเสมหะ ฯลฯ ภาวะต่าง ๆ เหล่าน้ี มีสาเหตุจากได้รับ คำ�แนะน�ำ / การสอน/การฝึกทักษะจากทีมเย่ียมบ้านที่ให้การพยาบาลผู้ป่วยที่บ้านไม่เพียงพอ ทำ�ให้ปฏิบัติ ไมถ่ กู ตอ้ งหรอื ไมม่ กี ารเตรยี มอปุ กรณเ์ ครอื่ งใชใ้ หเ้ พยี งพอตอ่ การปฏบิ ตั กิ ารดแู ลทบ่ี า้ นเปน็ สาเหตใุ หเ้ กดิ ภาวะแทรกซ้อน ●●สูตรการคำ�นวณ จำ�นวนผปู้ ่วยท่ไี ดร้ ับการบรกิ ารพยาบาลที่บา้ นเกิดภาวะแทรกซ้อน × 100 จ�ำ นวนผ้ปู ่วยได้รับการบริการพยาบาลทบี่ ้านท้งั หมดในกลมุ่ เป้าหมายเดยี วกัน 4. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ย/ครอบครวั ไดร้ บั การบรกิ ารพยาบาลทบ่ี า้ นสามารถดแู ลตนเองได้ ●●เกณฑ์ ดแู ลตนเองไดร้ ้อยละ 80 ●●วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินผลการให้การให้ความรู้/ฝึกทักษะการดูแลตนเองแก่ผู้ป่วย/ ครอบครัวของทมี เยีย่ มบ้าน ●●นิยาม ผู้ป่วย/ครอบครัวที่ได้รับการบริการพยาบาลท่ีบ้านปฏิบัติตัว ดูแลตนเองได้ถูกต้อง หมายถึง ผ้ปู ่วยที่ได้รับการเย่ียมบ้านสามารถปฏิบัตติ วั ในการดูแลตนเองไดถ้ กู ตอ้ ง ●●สูตรการคำ�นวณ จ�ำ นวนผปู้ ่วยทไี่ ดร้ บั การบริการพยาบาลทบี่ ้านสามารถดูแลตนเองได้ × 100 จำ�นวนผูป้ ว่ ยท่ไี ด้รบั บรกิ ารพยาบาลที่บ้านท้งั หมด มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน



222 บรรณานุกรม กองการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. (2542). มาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล. (ปรับปรุงครั้งที่ 1). กรงุ เทพมหานคร: โรงพิมพ์มหาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร์. กองการพยาบาล ส�ำ นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ . (2544). มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน. (พมิ พ์ คร้ังท่ี 2). กรุงเทพมหานคร: โรงพมิ พ์มหาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร.์ กองการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. (2545). แนวทางการจัดบริการพยาบาลระดับ ปฐมภูมิ. (พิมพ์ครั้งที่ 2). กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จ�ำ กดั . กรมสขุ ภาพจติ กระทรวงสาธารณสขุ . (2556). มาตรฐานการพยาบาลจติ เวชและสขุ ภาพจติ . พจิ ติ ร: โรง พมิ พ์วจิ ติ รการพมิ พ์. จริ ตุ ม์ ศรรี ตั นบลั ล์ และคณะ. (2543). เครอ่ื งชวี้ ดั ณุ ภาพโรงพยาบาล. (พมิ พค์ รงั้ ที่ 2). กรงุ เทพมหานคร: บรษิ ทั ดีไซร์ จำ�กัด. กีรดา ไกรนวุ ัตร. (2559). วารสารสภาการพยาบาล 23(1): 10 - 21 จริยาวตั ร คมพยคั ฆ์และวนิดา ดรุ งค์ฤทธิชยั . (2553) .การพยาบาลอนามัยชุมชน: แนวคิดหลกั การและ การปฏบิ ตั กิ ารพยาบาล. (พิมพ์ครั้งที่ 2). กรุงเทพมหานคร: บรษิ ทั จุดทอง จ�ำ กัด. ณรงคว์ ทิ ย์ แสนทอง. (2545). คมู่ อื การพฒั นาระบบการบรหิ ารผลงานยคุ ใหม.่ กรงุ เทพมหานคร: บรษิ ทั เอช อาร์ เซน็ เตอร์ จำ�กัด. ณรงคว์ ทิ ย์ แสนทอง. (2546). การบรหิ ารงานทรพั ยากรมนษุ ยส์ มยั ใหม.่ (พมิ พค์ รงั้ ท่ี 3). กรงุ เทพมหานคร: บริษทั เอช อาร์ เซน็ เตอร์ จำ�กัด. ณฏั ฐพนั ธ์ เขจรนนั ทน.์ (2545). การจดั การทรพั ยากรมนษุ ย.์ กรงุ เทพมหานคร: บรษิ ทั ซเี อด็ ยเู คชน่ั จ�ำ กดั (มหาชน). ดวงใจ รตั นธญั ญา. (2545). สขุ ศกึ ษา: หลกั และกระบวนการเพอื่ การสง่ เสรมิ สขุ ภาพ. กรงุ เทพมหานคร: คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั มหดิ ล. นิคม มูลเมือง. (2544). การสง่ เสริมสขุ ภาพ. กรุงเทพมหานคร : คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั บรู พา ประกาศสภาการพยาบาล. (2548, 4 สิงหาคม). เร่ือง มาตรฐานการบริการพยาบาลและการผดุงครรภ์ ในระดับปฐมภูม.ิ ราชกจิ จานุเบกษา. เลม่ 122 ตอนที่ 62ง หน้า 63 - 70. พวงทิพย์ ชัยพิบาลสฤษดิ์.(2551). คุณภาพการบริหารการพยาบาล. กรุงเทพมหานคร: สำ�นักพิมพ์แห่ง จฬุ าลงกรณม์ หาวิทยาลัย. รจุ า ภไู่ พบลู ยแ์ ละเกยี รตศิ รี ส�ำ ราญเวชพร.(2542). พยาบาลสารสนเทศ. กรงุ เทพมหานคร: ส�ำ นกั พมิ พน์ ติ ิ บรรณการ. มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

223 วชิ ติ มธรุ สภาษณ.์ (2538). “หนว่ ยท่ี 7 หลกั การปอ้ งกนั และควบคมุ โรค” ในเอกสารการสอนชดุ วชิ าการ สาธารณสุข 2 หนว่ ยที่ 1 - 7. นนทบุร:ี มหาวิทยาลยั สโุ ขทัยธรรมาธิราช. หนา้ 335 - 345. วีณา จีรแพทย์. (2544). สารสนเทศทางการพยาบาลและทางสุขภาพ. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์ จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย. สภาการพยาบาล. (2548). ประกาศสภาการพยาบาล เร่ือง มาตรฐานการบริการพยาบาลและการ ผดุงครรภ์ระดับปฐมภมู ิ. (เอกสารอัดสำ�เนา). นนทบุร:ี สภาการพยาบาล. ส�ำ นกั การพยาบาล ส�ำ นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ . (2550). มาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล. (ปรบั ปรุงครงั้ ท่ี 2). กรุงเทพมหานคร: โรงพมิ พอ์ งคก์ ารสงเคราะห์ทหารผา่ นศกึ . ส�ำ นกั การพยาบาล. (2556). การพยาบาลชมุ ชน : การจดั บรกิ าร. (พมิ พค์ รง้ั ที่ 2). กรงุ เทพมหานคร: โรง พมิ พ์ชมุ นมุ สหกรณก์ ารเกษตรแหง่ ประเทศไทย จำ�กดั . สำ�นักการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. (2556). การพยาบาลผู้ป่วยท่ีบ้าน. กรงุ เทพมหานคร: โรงพิมพช์ ุมนมุ สหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จำ�กดั . สำ�นักการพยาบาล สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. (2557). เกณฑ์คุณภาพงานเยี่ยมบ้าน. กรุงเทพมหานคร: โรงพมิ พช์ มุ นมุ สหกรณ์การเกษตรแหง่ ประเทศไทย จ�ำ กัด. สำ�นักงานคณะกรรมการพัฒนาระบบราชการ. (2550). การพัฒนาคุณภาพการบริหารจัดการภาครัฐ. กรงุ เทพมหานคร: บรษิ ทั วิช่นั พรนิ ท์ แอนด์ มีเดีย จำ�กัด. ส�ำ นกั นโยบายและยทุ ธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสขุ . ยทุ ธศาสตร์ ตวั ชวี้ ดั และแนวทางการจดั เกบ็ ขอ้ มลู กระทรวงสาธารณสขุ ปีงบประมาณพ.ศ.2559.นนทบรุ :ี เอกสารเยบ็ เลม่ มปท. อนุวัฒน์ ศภุ ชตุ กิ ุล. (2559). HA Update 2016. นนทบรุ ี: บรษิ ทั หนังสอื ดวี ัน จำ�กัด. อ�ำ นวย แสงสวา่ ง. (2548). การบรหิ ารบคุ คล. กรุงเทพมหานคร : ห้างห้นุ ส่วนจ�ำ กดั ทิพยวิสทุ ธ์. Cascio, W.F. (2003). Managing Human Resources: Productivity, quality of life, profits (6th). New York: McGraw - Hill. Concepts: Prevention. (2015), from www.med.uottawa.ca/sim/data/Prevention_e.htm. Hoeman, S.P. (1989). Rehabilitation nursing. St.Louis, Missouri: Mosby. Karen B.Hirschman and others. (2016), Continuity of Care: The transitional Care Model. The Online Journal of Issues in Nursing 1996 - 2016 Celebrating 20 years of online publishing excellence. Kottke TE., et.al.(2009). The Comparative effectiveness of heart discare prevention and trcat- ment Strategies. Am J Prev Med, 36(1): 82 - 88.น Lack, R.W. (2001). Safety, health and asset protection. Washington: Lewis Publishers. Maville, J.A.,and Huerta, C.G. (2001). Health promotion in nuring. Columbia: Delmar. มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

224 Maville, J. & Huerta,C. (Eds.). (2002). Health promotion in nursing. Albany,NY: Delmar Pub- lishers. Maureen Best ann others. (2008), Canadidn Community Health Nursing Standards of practice. Revised March 2008. class loading from the CHNAC website Primary, secondary and tertiary prevention are three terms that map out the range of Prima- ry prevention aims to prevent disease or injury before it ever occurs, from www.iwh. on.ca/wrmb/primary - secondary -  and - tertiary - prevention. Taylor, F.W. (1911). The Principles of Scientific Management. New York: Harper. WHO, Geneva, Primary Health Care, Report of the International Conference on Primary Health Care Alma - Ata, USSR, 6 - 12 September 1978. มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

ผภนาวกค  รายนามคณะท�ำ งานพฒั นา  มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน รายนามผทู้ รงคณุ วฒุ พิ จิ ารณาเนื้อหา รายงานคณะกรรมการวิชาการพิจารณาเนอื้ หา  มาตรฐานการพยาบาลชมุ ชน ส�ำ นักการพยาบาล รายนามผู้เข้าร่วมประชาพิจารณ ์ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

226 คณะทำ�งานมาตรฐานการพยาบาลในชุมชน   1. นางเพ็ญพิศ นกุ ลู สวสั ด์ิ โรงพยาบาลบุรีรัมย์ จงั หวดั บรุ รี มั ย์   2. นางจนั ทร์เพญ็ นาคแกว้ กลุม่ งานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลสงขลา   3. นางองั คน ี จ.ผลิต สำ�นกั งานสาธารณสุขจงั หวดั เชยี งราย   4. นางสาวสภุ าวด ี อศิ รกุล โรงพยาบาลพบพระ จังหวดั ตาก   5. นางสาวเพชรา คงศรี โรงพยาบาลบา้ นตาก จังหวดั ตาก   6.นางสาวรุ้งลาวลั ย์ กาวลิ ะ โรงพยาบาลแมล่ าว จังหวัดเชียงราย   7. นางมนสั ชกรณ ์ พชิ ัยจมุ พล โรงพยาบาลเชียงมว่ น จังหวัดพะเยา   8. นางประภาพรรณ สมพีรว์ งศ์ กลมุ่ งานเวชกรรมสงั คม โรงพยาบาลพระปกเกลา้ จงั หวัดจนั ทบรุ ี   9. นางสุภาภรณ์ นากลาง กลุ่มงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลเพชรบูรณ์ 10. นางลดั ดา นครเขตต์ โรงพยาบาลบา้ นฉาง จงั หวดั ระยอง 11. นางจรุ ีรัตน์ เจริญจิตต์ โรงพยาบาลขลงุ จังหวัดจันทบุรี 12. นางลักขณา ลป้ี ระเสรฐิ โรงพยาบาลลอง จังหวดั แพร่ 13. นท.หญงิ นชิ าภา โพธาเจริญ โรงพยาบาลภมู ิพลอดุลยเดช กรุงเทพมหานคร 14. นายสมชาย ชน่ื สขุ อรุ า กลุม่ งานเวชกรรมสงั คม โรงพยาบาลนครพงิ ค์ จังหวดั เชียงใหม่ 15. นางสาวมณรี ัตน์ ปจั จะวงษ์ กลุม่ งานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลอุดรธานี 16. นางมลทา ทายิดา ศูนย์สขุ ภาพชมุ ชนโรงพยาบาลทงุ่ ฝน จังหวดั อุดรธานี 17. พ.ต.ท.หญิงยภุ าพร ชาตะมีนา โรงพยาบาลต�ำ รวจ กรุงเทพมหานคร 18. นายครรชิต หนากลาง รพ.สต.หนองหวา้ อำ�เภอโนนสงู จังหวดั นครราชสีมา 19. นางแคทรยี า แก้วเสถยี ร กลุ่มงานเวชกรรมสงั คม โรงพยาบาลเจ้าพระยาอภยั ภเู บศร์ จ.ปราจนี บรุ ี 20. นางนวลขนษิ ฐ ์ ลขิ ติ ลอื ชา สำ�นกั การพยาบาล ส�ำ นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

227 21. นางทิพยส์ ดุ า ลาภภักดี ส�ำ นกั การพยาบาล 22. นางสาวพัชรยี ์ สำ�นกั งานปลัดกระทรวงสาธารณสขุ กลดั จอมพงษ์ ส�ำ นักการพยาบาล ส�ำ นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

228 รายนามผูท้ รงคุณวุฒพิ จิ ารณาเนอื้ หา  มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน สำ�นกั การพยาบาล 1. ศาสตราจารยเ์ กยี รตคิ ณุ ดร. สมจติ หนเุ จริญกลุ โรงเรยี นพยาบาลรามาธบิ ดี มหาวทิ ยาลัยมหิดล 2. รศ.ดร.สมใจ พุทธาพทิ กั ษ์ผล สาขาวิชาพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลัยสโุ ขทยั ธรรมาธิราช 3. นางสาว เรวดี ศิรินคร สถาบนั รบั รองคณุ ภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

229 รายนามคณะกรรมการวชิ าการพจิ ารณาเน้อื หา  มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน สำ�นกั การพยาบาล 1. ดร. ธีรพร สถิรองั กลู 2. นางสาวอมั ภา ศรารชั ต์ 3. นางศริ มิ า ลลี ะวงศ์ มาตรฐานการพยาบาลในชุมชน

230 ผ้เู ขา้ รว่ มประชาพจิ ารณ์มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน วันที ่ 18 กนั ยายน 2558 ณ โรงแรมไมดา้  งามวงศว์ าน กรุงเทพมหานคร   1. ดร.กาญจนา จันทรไ์ ทย ผอู้ �ำ นวยการสำ�นักการพยาบาล   2. ดร.ธีรพร สถิรองั กูร รองผอู้ �ำ นวยการส�ำ นกั การพยาบาลและหวั หนา้ กลมุ่ ภารกิจพฒั นามาตรฐานและระบบคณุ ภาพ การพยาบาล   3. นางลดาวลั ย์ รวมเมฆ ผแู้ ทนสภาการพยาบาล   4. ผศ.ดร.นันทิยา วัฒายุ ผแู้ ทนสภาการพยาบาล   5. นายแพทยจ์ รลั บญุ ฤทธิการ นายกสมาคมเวชกรรมสังคมแห่งประเทศไทย   6. นางชุดาภรณ์ ศิริสนธิ ผแู้ ทนสมาคมพยาบาลแห่งประเทศไทยฯ   7. นางจรรยาวัฒน์ ทับจนั ทร์ ประธานชมรมพยาบาลชุมชนแห่งประเทศไทย   8. นางพนา พรพัฒนก์ ลุ ประธานชมรมพยาบาลเวชกรรมสงั คมแหง่ ประเทศไทย   9. นายครรชติ หนากลาง ประธานชมรมพยาบาล โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สุขภาพตำ�บล 10. ดร.ปัทมา ทองสม ผู้แทนสถาบนั พระบรมราชชนก กระทรวงสาธารณสขุ 11. นางธนนิ ี ทววี กิ ยการ ผแู้ ทนสำ�นักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสขุ 12. นางสาวบญุ เตอื น เหลืองเลศิ ขจร โรงพยาบาลหนองฉาง จงั หวดั อุทยั ธานี 13. นางนภัสวรรณ บุตรแสนคม โรงพยาบาลสกลนคร จังหวดั สกลนคร 14. นางสาวทรรศวรรณ เดชมาลา โรงพยาบาลมหาสารคาม จังหวัดมหาสารคาม 15. นางศศธิ ร อตุ สาหกิจ โรงพยาบาลสวรรคโลก จงั หวดั สโุ ขทยั 16. นางอรวรรณ อ่นุ น้อย โรงพยาบาลพฒั นานิคม จงั หวัดลพบรุ ี 17. นางดารณี ทองสัมฤทธ์ิ โรงพยาบาลวัดเพลง จงั หวดั ราชบรุ ี 18. นางอารยี ์ นะวาระ โรงพยาบาลสมเดจ็ พระสงั ฆราชองคท์ ่ี 19 จงั หวดั กาญจนบุรี 19. นางสภุ าพ เหล่าโพธ์ิ โรงพยาบาลอาจสามารถ จังหวัดรอ้ ยเอด็ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

231 20. นายสุเมธ ปตั ตานี โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชกระนวน จังหวดั ขอนแกน่ 21. นายลิขติ แบบทางดี โรงพยาบาลพนมดงรกั เฉลมิ พระเกยี รติ 80 พรรษา จังหวดั สุรนิ ทร์ 22. นางพจนา เหมาะประมาณ โรงพยาบาลไชยา จังหวัดสรุ าษฎร์ธานี 23. นางอังศมุ าลนิ มง่ั คั่ง โรงพยาบาลปากพลี จังหวัดนครนายก 24. นางบุณยนุช เทพาธิป โรงพยาบาลสมเด็จพระสังฆราชองคท์ ี่ 17 จงั หวดั สพุ รรณบรุ ี 25. นางฐิตาภรณ์ เรืองสวัสด์ิ โรงพยาบาลพทุ ธโสธร จังหวดั ฉะเชงิ เทรา 26. นางบญุ เตอื น มณีรินทร์ โรงพยาบาลปทุมธานี จังหวดั ปทุมธานี 27. นางพัชราภรณ์ ขจรวฒั นากุล โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช จงั หวัดนครศรธี รรมราช 28. นางยุพา สทุ ธมิ นสั โรงพยาบาลพระนง่ั เกลา้ จังหวัดนนทบรุ ี 29. นางชตุ มิ า วรรโณ โรงพยาบาลหาดใหญ่ จงั หวดั สงขลา 30. นางสภุ าภรณ์ นากลาง โรงพยาบาลเพชรบูรณ์ จังหวดั เพชรบรู ณ์ 31. นางสาวสภุ าวดี อศิ รกุล โรงพยาบาลพบพระ จงั หวัดตาก 32. นางองั คนี จ.ผลิต ส�ำ นักงานสาธารณสุขจงั หวดั เชยี งราย 33. นางจันทร์เพ็ญ นาคแกว้ โรงพยาบาลสงขลา จงั หวดั สงขลา 34. นางลกั ขณา ลี้ประเสริฐ โรงพยาบาลลอง จังหวัดแพร่ 35. นางสาวรงุ้ ลาวลั ย์ กาวิละ โรงพยาบาลแม่ลาว จังหวดั เชยี งราย 36. นางมนสั ชกรณ์ พชิ ยั จมุ พล โรงพยาบาลเชยี งมว่ น จังหวดั พะเยา 37. นางสาวมณรี ตั น์ ปจั จะวงษ์ โรงพยาบาลอุดรธานี จังหวัอดุ รธานี 38. นางประภาพรรณ สมพรี ์วงศ์ โรงพยาบาลพระปกเกลา้ จังหวดั จนั ทบุรี 39. นท.หญิงนิชาภา โพธาเจรญิ โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช 40. นางเพญ็ พศิ นกุ ลู สวัสดิ์ โรงพยาบาลบุรรี มั ย์ จังหวดั บรุ รี ัมย์ 41. นางมลทา ทายิดา ศนู ย์สุขภาพชมุ ชนโรงพยาบาลทงุ่ ฝน จงั หวัดอุดรธานี 42. นางนวลขนษิ ฐ์ ลขิ ิตลอื ชา ส�ำ นกั การพยาบาล 43. นางสาวอัมภา ศรารัชต์ สำ�นักการพยาบาล 44. นางศริ ิมา ลลี ะวงศ์ ส�ำ นักการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

232 45. นางอรณุ ี ไพศาลพาณิชย์กุล สำ�นักการพยาบาล 46. นางอัมราภัสร์ อรรถชยั วจั น์ ส�ำ นักการพยาบาล 47. นางสาวอรรถยา อมรพรหมภักดี ส�ำ นกั การพยาบาล 48. นางทิพยส์ ุดา ลาภภกั ดี สำ�นกั การพยาบาล 49. นางสาวพชั รยี ์ กลดั จอมพงษ์ สำ�นักการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน

มาตรฐาน ใกนารชพุมยาชบานล สำ�นกั การพยาบาล สำ�นกั งานปลดั กระทรวง กระทรวงสาธารณสขุ

มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน สำนัก ก ารพยาบาล สำนกั งานปลัดกระทรวง กระทรวงสาธารณสุข ISBN : 978-616-11-3124-1 ทีป่ รึกษา ผอู้ าำนวยการสาํ นักการพยาบาล รองผอู ํานวยการสํานกั การพยาบาล ดร.กาญจนา จันทรไ์ ทย ดร.ธรี พร สถิรอังกรู บรรณาธกิ าร สาํ นกั การพยาบาล สาํ นกั การพยาบาล นางนวลขนิษฐ์ ลิขติ ลอื ชา สาํ นกั การพยาบาล นางอมั ราภสั ร์ อรรถชยั วัจน์ นางทิพยส์ ุดา ลาภภกั ดี ผู้เขยี นและเรียบเรยี ง นางนวลขนษิ ฐ์ ลขิ ิตลือชา สํานักการพยาบาล นางอัมราภัสร์ อรรถชัยวจั น์ สาํ นกั การพยาบาล นางทิพยส์ ดุ า ลาภภักดี สาํ นกั การพยาบาล จัดทําโดย สํานกั การพยาบาล สาํ นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข จํานวนทจ่ี ัดพิมพค ร้ังที่ 1 : 7,000 เลม กมุ ภาพนั ธ 2559 พมิ พที่ บริษทั สาํ นกั พมิ พ สื่อตะวัน จาํ กดั จังหวดั ปทมุ ธานี โทร. 087-331-6459E-mail : [email protected]

คำ�น�ำ บริการพยาบาลเป็นบริการหลักที่สำ�คัญของบริการสุขภาพ มีการให้บริการในสถานบริการสุขภาพ ทกุ ระดบั ทง้ั การบรกิ ารพยาบาลในโรงพยาบาล และการบรกิ ารพยาบาลในชมุ ชน จงึ มคี วามส�ำ คญั และจ�ำ เปน็ อยา่ งยง่ิ ทตี่ อ้ งมกี ารพฒั นางานบรกิ ารพยาบาลทงั้ สองสว่ นไปพรอ้ มกนั เพอ่ื การบรรลเุ ปา้ หมาย สำ�คัญของงานบรกิ ารสขุ ภาพ นัน่ คือ บริการท่มี คี ุณภาพ ไดม้ าตรฐาน สำ�นักการพยาบาล (เดิมคือกองการพยาบาล) ได้เห็นความสำ�คัญของการพัฒนาคุณภาพ จึงได้ กำ�หนดมาตรฐานการพยาบาลขึ้น ท้ังมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล และการบริการพยาบาลใน ชุมชน โดยเร่ิมกำ�หนดมาต้ังแต่ปีพ.ศ. 2525 เป็นต้นมา และได้ดำ�เนินการพัฒนาปรับปรุงมาตรฐานการ พยาบาลมาอย่างต่อเนือ่ งจนถึงปัจจุบัน เพอื่ ให้องคก์ รพยาบาลของสถานบรกิ ารสุขภาพทกุ ระดับ ใชเ้ ป็น เครื่องมือในการพัฒนางานบริการพยาบาลให้มีมาตรฐาน ยกระดับคุณภาพบริการพยาบาล ส่งผลต่อ คณุ ภาพบรกิ ารพยาบาลที่มอบใหก้ ับประชาชนและผรู้ ับบริการพยาบาล มาตรฐานการพยาบาลในชุมชนฉบับน้ี ได้พัฒนาขึ้น เพื่อให้ทันต่อสถานการณ์และความต้องการ บริการพยาบาลที่เปลี่ยนแปลงไป ตอบสนองความต้องการการดูแลของทุกกลุ่มวัย ผู้ป่วยท่ีต้องการการ ดูแลระยะยาวในชุมชน โดยให้ความสำ�คัญกับการใช้ชุมชนเป็นฐานการบริการ และให้ความสำ�คัญกับ การนำ�มาตรฐานไปใช้ได้จริงในการปฏิบัติงานในชุมชน ทั้งพยาบาลท่ีเป็นผู้บริหาร ผู้ปฏิบัติ นักวิจัย จน กระทัง่ ผปู้ ฏบิ ตั งิ านทีไ่ ม่มปี ระสบการณก์ ารพยาบาลในชมุ ชนมาก่อน สำ�นักการพยาบาลขอขอบคุณ ผู้ทรงคุณวุฒิ คณะทำ�งาน และพยาบาลที่ปฏิบัติงานในชุมชนทุก คนทไี่ ดร้ ว่ มกนั ใหข้ อ้ คดิ เหน็ และจดั ท�ำ ใหม้ าตรฐานการพยาบาลในชมุ ชนส�ำ เรจ็ ลลุ ว่ งไปดว้ ยดี ส�ำ นกั การ พยาบาลหวงั วา่ มาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชนฉบบั น้ี จะเปน็ ประโยชนต์ อ่ การปฏบิ ตั งิ านและการพฒั นา คุณภาพการพยาบาลในชุมชน ซึง่ สง่ ผลใหป้ ระชาชนไดร้ ับบรกิ ารทด่ี ี มสี ขุ ภาวะในท่ีสุด สำ�นกั การพยาบาล กุมภาพนั ธ์ 2559



สารบญั บทที่ 1 แนวคิดและโครงสรา้ งมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน 1 ความสำ�คญั ของมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน ระดับของมาตรฐาน 1 วัตถปุ ระสงคข์ องมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน 3 หลกั การและแนวคิดพ้นื ฐานในการกำ�หนดมาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน 4 4 ●●แนวคิดท่ี 1 เกณฑค์ ุณภาพการบริหารจัดการภาครฐั (PMQA) 5 ●●แนวคดิ ที่ 2 มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลและการผดุงครรภใ์ นระดับปฐมภูมิ 5 ●●แนวคิดท่ี 3 ความเช่ือพื้นฐานของการพยาบาลในชมุ ชน 6 ●●แนวคิดท่ี 4 แนวคิดการปฏิบตั กิ ารพยาบาลในชมุ ชน 7 ●●แนวคิดท่ี 5 กระบวนการพยาบาล 8 ●●แนวคดิ ที่ 6 การพยาบาลองคร์ วม 10 ●●แนวคิดที่ 7 การดแู ลต่อเน่อื ง 11 ขอ้ ตกลงเบ้ืองตน้  12 โครงสรา้ งของเนอื้ หามาตรฐานการพยาบาลในชมุ ชน 13 ●●ก. มาตรฐานการบรหิ ารการพยาบาลในชมุ ชน 13 ●●ข. มาตรฐานการบริการพยาบาลในชมุ ชน 14 ●●ค. ตัวช้วี ดั ผลการดำ�เนนิ งานการพยาบาลในชมุ ชน 15 บทที่ 2 มาตรฐานการบริหารการพยาบาลในชุมชน 17 หมวดท่ี 1 การนำ�องค์กร 19 ●●มาตรฐานท่ี 1 นำ�องคก์ ร 19 ●●มาตรฐานที่ 2 ความรับผดิ ชอบตอ่ สงั คม 22 หมวดท่ี 2 การวางแผนเชิงกลยทุ ธ์ 23 ●●มาตรฐานท่ี 3 การจดั ท�ำ กลยุทธ์ 23 ●●มาตรฐานท่ี 4 การถา่ ยทอดกลยุทธ์สกู่ ารปฏบิ ตั ิ 25 หมวดที่ 3 การใหค้ วามสำ�คัญกบั ผใู้ ชบ้ รกิ ารและผ้มู ีส่วนได้ส่วนเสีย 26 ●●มาตรฐานท่ี 5 ความรเู้ ก่ยี วกับผู้ใชบ้ ริการและผ้มู ีสว่ นได้ส่วนเสยี  26 ●●มาตรฐานท่ี 6 ความพึงพอใจของผใู้ ช้บริการและผู้มีสว่ นไดส้ ่วนเสีย 27

สารบญั 29 หมวดท่ี 4 การวัด การวิเคราะห์ การจดั การสารสนเทศและความรู้ 29 ●●มาตรฐานท่ี 7 การวัด การวเิ คราะห์ และการปรับปรงุ ผลการดำ�เนินงาน 31 ขององคก์ รพยาบาล 34 ●●มาตรฐานท่ี 8 การจัดการความรู้ สารสนเทศ และเทคโนโลยสี ารสนเทศ 34 36 หมวดที่ 5 การมงุ่ เนน้ บุคลากร 39 ●●มาตรฐานที่ 9 สภาพแวดลอ้ มของบุคลากร 39 ●●มาตรฐานท่ี 10 ความผูกพันของบคุ ลากรทางการพยาบาล 43 43 หมวดที่ 6 การมงุ่ เน้นการปฏบิ ัตกิ าร 44 ●●มาตรฐานที่ 11 กระบวนการท�ำ งาน  53 หมวดท่ี 7 ผลลัพธ์การดำ�เนนิ การ ●●มาตรฐานท่ี 12 ผลลัพธก์ ารดำ�เนินการขององค์กรพยาบาล 54 54 เกณฑ์ชี้วดั คุณภาพการพยาบาลในภาพรวมขององค์กรพยาบาล 67 บทท่ี 3 มาตรฐานการบริการพยาบาลในชุมชน  79 หมวดท่ี 1 การจัดบรกิ ารพยาบาลในชมุ ชน 91 103 1.  มาตรฐานการบริการพยาบาลหญงิ ตงั้ ครรภ์ 115 2.  มาตรฐานการบริการพยาบาลมารดาและทารกหลังคลอด 127 3.  มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลเด็กปฐมวยั 0 - 5 ปี 139 4.  มาตรฐานการบริการพยาบาลเดก็ วยั เรยี นและวัยรุน่  151 5.  มาตรฐานการบริการพยาบาลกลุ่มวยั ทำ�งาน 173 6.  มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลผสู้ ูงอายุ 173 7.  มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลผู้ปว่ ยระยะสุดท้าย 185 8.  มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลกล่มุ ประชากรย้ายถิ่น 185 9.  มาตรฐานการบริการพยาบาลผู้ปว่ ยท่ีตอ้ งดแู ลพเิ ศษ หมวดท่ี 2 การจัดบริการพยาบาลในสถานบริการ 10.  มาตรฐานการบรกิ ารพยาบาลตรวจรักษาโรคเบ้อื งตน้  หมวดท่ี 3 การจัดบรกิ ารพยาบาลตอ่ เนอ่ื ง 11.  มาตรฐานการบริการพยาบาลผปู้ ว่ ยทบี่ า้ น

สารบัญ บทที่ 4 ตัวช้วี ัดการด�ำ เนนิ งานการพยาบาลในชมุ ชน 199 บรรณานกุ รม 222 ภาคผนวก 225 รายนามคณะท�ำ งานพฒั นามาตรฐานการพยาบาลในชุมชน 226 รายนามผู้ทรงคณุ วุฒิพิจารณาเน้อื หา 228 รายงานคณะกรรมการวิชาการพิจารณาเน้ือหามาตรฐานการพยาบาลชมุ ชน ส�ำ นกั การพยาบาล 229 รายนามผเู้ ขา้ รว่ มประชาพจิ ารณม์ าตรฐานการพยาบาลในชุมชน 230 สารบัญแผนภาพ 3 แผนภาพท่ี 1 - 1 แสดงความสมั พันธ์ระหว่างมาตรฐานการพยาบาลในชุมชน 7 16 กบั การประกันคุณภาพการพยาบาลในชมุ ชน แผนภาพที่ 1 - 2 Canadian Community Health Nursing แผนภาพที่ 1 - 3 กรอบแนวคิดมาตรฐานการพยาบาลในชุมชน