รูปแบบการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาว

รูปแบบการพฒั นา ระบบการดแู ลระยะยาว สำ�หรบั ผู้สูงอายุ

รปู แบบการพฒั นาระบบการดูแลระยะยาว สำ�หรบั ผู้สงู อายุ เลขมาตรฐานสากล พิมพ์ครัง้ ที่ 1 จ�ำนวน 3,000 เลม่ บรรณาธิการอำ� นวยการ รองศาสตราจารย์ ดร.ทัศนา บุญทอง รองศาสตราจารย์ ดร.ขนิษฐา นันทบุตร กองบรรณาธิการ ดร.ราศรี ลนี ะกลุ รองศาสตราจารย์ ดร.นารรี ัตน์ จติ รมนตรี ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.ม.ล.สมจินดา ชมพูนทุ ผชู้ ว่ ยศาสตราจารย์ องั คณา สริยาภรณ์ จดั พิมพ์และเผยแพร่โดย สภาการพยาบาล สนบั สนนุ โดย ส�ำนักสนบั สนนุ ระบบบรกิ ารสุขภาพ สำ� นักงานกองทุนสนับสนนุ การสรา้ งเสริมสขุ ภาพ (สสส.) สภาการพยาบาล 88/20 ซอยติวานนท์ 4 ถนนติวานนท์ ต�ำบลตลาดขวญั อ�ำเภอเมอื งนนทบรุ ี จังหวดั นนทบรุ ี 11000 โทร. 02 596 7500 https.//www.tnmc.or.th

คำ�นำ� บทเรียนการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาวในผู้สูงอายุของพยาบาลผู้จัดการระบบ การดูแลสุขภาพใน ๕ พ้ืนที่ เป็นการสรุปประสบการณ์การจัดบริการดูแลระยะยาวใน ผสู้ งู อายุ เพ่ือเสนอรปู ธรรมของพยาบาลผู้จดั การระบบการดูแลสขุ ภาพกรณีการดูแลระยะ ยาวในผู้สูงอายุท่ีเป็นผู้ท่ีปฏิบัติจริงในพ้ืนที่ และแสดงให้เห็นรูปแบบการพัฒนาระบบการ ดแู ลระยะยาว จากกรณกี ารดแู ลผสู้ งู อายุ เนอื้ หาจากการสงั เคราะห์ ประกอบดว้ ย ๒ สว่ น ไดแ้ ก่ สว่ นท่ี ๑ บทเรยี นการพฒั นาระบบการดแู ลระยาวในผสู้ งู อายุ และ สว่ นท่ี ๒ รปู แบบ การดูแลระยะยาวในผู้สูงอายุและบทบาทพยาบาลในฐานะผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ กรณีการจัดการดูแลระยะยาว สภาการพยาบาลในฐานะองค์กรวิชาชีพ ตระหนักถึงปัญหาการเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ของประชากรผู้สูงอายุ ประกอบกับการมีภาวะเจ็บป่วยเร้ือรัง มีภาวะติดบ้าน ติดเตียง พยาบาลซ่ึงเป็นก�ำลังหลักในระบบสุขภาพ จ�ำเป็นต้องสามารถให้บริการสุขภาพได้ ครอบคลมุ ท้ังดา้ นการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค การรักษาพยาบาล การฟื้นฟู สภาพ การดูแลระยะยาว และการดูแลระยะท้ายของชีวิต สภาการพยาบาลจึงได้จัด ท�ำโครงการพัฒนาพยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ กรณีการดูแลระยะยาวใน ผ้สู ูงอายุข้ึน การดำ� เนนิ งานโครงการพฒั นาพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ล ระยะยาวในผสู้ งู อายุ มวี ตั ถปุ ระสงคเ์ พอ่ื คน้ หาพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพกรณี การดูแลระยะยาวในผสู้ งู อายุท่ีประสบความส�ำเร็จ วิเคราะหร์ ปู แบบการจดั การระบบการ ดูแลสุขภาพกรณีการดูแลระยะยาวในผู้สูงอายุท่ีมีประสิทธิภาพ วิเคราะห์ปัจจัยแห่ง ความส�ำเร็จ ท้งั ปัจจยั ภายในและภายนอก และสงั เคราะหข์ อ้ เสนอเชิงนโยบายเพอื่ พัฒนา บทบาทพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพกรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ โดยไดม้ ี การด�ำเนนิ โครงการ ดงั น้ี

ระยะท่ี ๑ การศกึ ษารปู ธรรมการทำ� งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลระยะยาว ในผู้สูงอายุ โดยการส่งแบบส�ำรวจตนเอง (Self report) ให้พยาบาลท่ีปฏิบัติงานดูแล ผสู้ ูงอายใุ นโรงพยาบาลทกุ ระดับ ทกุ เขตบริการสขุ ภาพ ระยะท่ี ๒ การคดั เลอื กพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ ทป่ี ระสบ ความส�ำเร็จจาก ๕ ภูมิภาคท่ัวประเทศ ได้แก่ โรงพยาบาลน้�ำพอง จังหวัดขอนแก่น, โรงพยาบาลบางละมุง จงั หวดั ชลบรุ ี, โรงพยาบาลสระบรุ ี จังหวดั สระบรุ ี, โรงพยาบาล สวรรคป์ ระชารักษ์ จังหวดั นครสวรรค์ และโรงพยาบาลสิงหนคร จงั หวัดสงขลา แล้วจัดประชุมเชงิ ปฏิบัติการ จดั เวทีแลกเปลย่ี นเรยี นรู้ ระยะท่ี ๓ การศึกษาเจาะลึกการจัดการของพยาบาลผู้จัดการระบบการดูแลสุขภาพ ใน ๕ พน้ื ท่ี ระยะที่ ๔ การลงพ้ืนท่ีเพื่อสอบทานข้อมูลระบบการดูแลระยะยาวในผู้สูงอายุของ โรงพยาบาลตวั อยา่ งใน ๕ พื้นที่ การด�ำเนินโครงการถึงระยะที่ ๔ เรียบร้อยแล้ว คณะกรรมการโครงการพัฒนา พยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ สภาการพยาบาล จึงเห็นควรน�ำข้อมูลที่ได้จากการสังเคราะห์รูปแบบการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาว ในผสู้ งู อายแุ ละขอ้ เสนอเชงิ นโยบายเบอ้ื งตน้ มานำ� เสนอ หนงั สอื เลม่ นเ้ี ปน็ รายงานเบอื้ งตน้ เพอ่ื การพฒั นาต่อไป รองศาสตราจารย์ ดร.ทศั นา บญุ ทอง และคณะ มกราคม ๒๕๖๒

สารบัญ ส่วนที่ ๑ สรุปรปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาล ๙ ผู้จดั การระบบการดูแลสขุ ภาพ ๒๙ กรณกี ารดูแลระยะยาวในผสู้ ูงอายุ ๕๗ ๑. เส้นทางการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาวในผ้สู งู อาย ุ ๒. สรุปงานและกจิ กรรมสำ� คัญในการพัฒนา ๗๙ ระบบการดูแลระยะยาวในผูส้ ูงอายุ ๓. องค์กร หนว่ ยงาน ท่ีเกี่ยวข้องในการด�ำเนนิ งาน ๘๕ พฒั นาระบบการดูแลระยะยาวในผู้สูงอาย ุ ๔. สมรรถนะท่จี ำ� เปน็ ในการดูแลระยะยาวในผู้สูงอายุ และการเพ่ิมสมรรถนะสำ� หรบั บุคลากร และผเู้ กีย่ วขอ้ ง ๕. ปัจจยั สนบั สนนุ การจัดการระบบการดูแลระยะยาวในผู้สงู อายุ สว่ นท่ี ๒ สังเคราะหร์ ปู แบบการพฒั นา ๑๐๑ ๑๑๗ ระบบการดูแลระยะยาวในผู้สงู อายุ ๑. สงั เคราะห์รปู แบบการดูแลระยะยาว ๕ พืน้ ท ี่ ๒. บทบาทพยาบาลในการพฒั นาระบบการดแู ลระยะยาวในผูส้ งู อาย ุ สว่ นที่ ๓ ขอ้ เสนอเพือ่ การพัฒนาระบบรองรบั สังคมสงู อายุ โดยสภาการพยาบาล ๑. รปู แบบการจดั การระบบการดูแลระยะยาวสำ� หรับผ้สู ูงอาย ุ ๑๒๑ ๒. ปจั จัยแห่งความส�ำเรจ็ ของระบบการดูแลระยะยาวส�ำหรับผู้สงู อายุ ๑๓๗ ๓. ขอ้ เสนอ “ยทุ ธศาสตร์การพัฒนาพยาบาลเพอ่ื การดแู ลผสู้ ูงอายทุ ั้งแผ่นดนิ ” ๑๓๙ ๔. ผลลัพธ์/ประโยชน์ของระบบการดูแลระยะยาวส�ำหรบั ผู้สูงอายุ ๑๔๕

{6}

ผลการสงั เคราะห์ ข้อมลู การพฒั นา ระบบการดแู ลระยะยาว สรุปผลการถอดบทเรียนระบบการดูแลระยะยาวในผู้สูงอายุของ หน่วยบรกิ ารสขุ ภาพ ๕ แหง่ กระจายใน ๕ ภาค ได้แก่ (๑) โรงพยาบาลนำ้� พอง อ�ำเภอน้ำ� พอง จังหวัดขอนแก่น (๒) โรงพยาบาลบางละมงุ อำ� เภอบางละมงุ จังหวัดชลบรุ ี (๓) โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารักษ์ อำ� เภอเมอื ง จงั หวดั นครสวรรค์ (๔) โรงพยาบาลสระบรุ ี อำ� เภอเมือง จงั หวดั สระบุรี (๕) โรงพยาบาลสิงหนคร อำ� เภอสิงหนคร จังหวดั สงขลา ใน ๒ ส่วน คอื สว่ นท่ี ๑ สรปุ บทเรยี นการพฒั นาระบบการดูแล ระยะยาวในผู้สูงอายุ และ ส่วนท่ี ๒ สังเคราะหร์ ูปแบบการพฒั นาระบบ การดแู ลระยะยาวในผสู้ ูงอายุ มรี ายละเอียดดงั น้ี

ส่วนที่ ๑ สรุปรูปแบบการดำ�เนนิ งาน ของพยาบาลผ้จู ัดการ ระบบการดูแลสุขภาพ กรณีการดูแลระยะยาว ในผ้สู งู อายุ ประกอบด้วย (๑) เสน้ ทางการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาวในผู้สงู อายุ (๒) สรุปงานและกิจกรรมส�ำคญั ในการพัฒนาระบบการดแู ลระยะยาวในผูส้ งู อายุ (๓) องค์กร หนว่ ยงาน ทีเ่ กี่ยวขอ้ งในการด�ำเนินงาน พฒั นาระบบการดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ (๔) สมรรถนะที่จ�ำเปน็ ในการดูแลระยะยาวในผ้สู ูงอายุ และการเพ่ิมสมรรถนะสำ� หรับบคุ ลากร และผู้เกีย่ วข้อง (๕) ปัจจยั สนบั สนุนการจดั การระบบการดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ มีรายละเอียดดงั น้ี

๑. เส้นทางการพฒั นา ระบบการดแู ลระยะยาว ในผ้สู ูงอายุ ประกอบด้วย การด�ำเนินงานที่เก่ียวข้องกับการดูแลระยะยาว โดยแบ่งช่วงเวลาใน แตล่ ะสถานการณ์ เหตทุ ม่ี าในแตล่ ะสถานการณ์ ผลทเี่ กดิ ขน้ึ ศกั ยภาพของหนว่ ยงานองคก์ ร กลไก ปัจจัยในการสนับสนุน รวมถึงผลลพั ธ์ท่เี กดิ ขนึ้ ในแตล่ ะชว่ งเวลาทแี่ สดงถงึ จุดเปลี่ยน การพฒั นาระบบการดแู ลระยะยาวในผู้สงู อายุ ดังน้ี ระยะที่ ๑ ระยะคน้ หาและพัฒนาศกั ยภาพ (ช่วงปี พ.ศ. ๒๕๓๐-๒๕๕๒) สถานการณ์ ท่ีมาท่ที �ำใหเ้ กิดการเปลีย่ นแปลงอย่างนอ้ ย ๕ เรอื่ ง ได้แก่ (๑) ปัญหา ดา้ นประชากรผสู้ งู อายทุ มี่ จี ำ� นวน และมแี นวโนม้ เพม่ิ มากขน้ึ ประกอบกบั การเจบ็ ปว่ ยเรอื้ รงั โดยเฉพาะโรคเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู ขอ้ เสอ่ื ม และโรคแทรกซอ้ นทเี่ ปน็ ผลมาจากโรค และการรกั ษา ทก่ี ลา่ วมา ไดแ้ ก่ หวั ใจและหลอดเลอื ด หลอดเลอื ดสมอง ไตวาย ทพุ พลภาพ เป็นต้น (๒) ปญั หาดา้ นบุคลากรของหน่วยงาน เชน่ การขาดอัตราก�ำลงั เชน่ พยาบาล แพทย์ ทำ� ให้ภาระงานสูงข้นึ การบรกิ ารสุขภาพในชุมชนเน้นใหม้ ที ักษะดูแลตนเอง และ ช่วยเหลือกันเอง (๓) นโยบายกระทรวงสาธารณสุขในการปรับโครงสร้างบริการ ของ หนว่ ยบรกิ ารสขุ ภาพโดยเพม่ิ กลมุ่ งานเวชปฏบิ ตั คิ รอบครวั และชมุ ชน ทท่ี ำ� หนา้ ทร่ี ะดบั ตำ� ล เสมอื น ๑ โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตำ� บล และระดบั อำ� เภอทรี่ บั ผดิ ชอบงานเชงิ ประเดน็ เช่น งานคนพิการ ผู้สูงอายุ แม่และเด็ก อาชีวอนามัย เป็นต้น โดยท�ำงานร่วมกัน

โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สุขภาพต�ำบล เครือขา่ ย องคก์ รชุมชน หน่วยงานรฐั เอกชน ในพืน้ ท่ี อำ� เภอ และการปฏิรูประบบสุขภาพ โดยพระราชบัญญัติหลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ดว้ ยนโยบายหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ โครงการ ๓๐ บาทรกั ษาโรค ของรฐั บาล ขณะนั้น (๔) นโยบายผ้บู ริหารขององค์กรปกครองส่วนท้องถ่นิ ในการสนบั สนนุ ใหม้ งี าน กจิ กรรมทเ่ี พมิ่ คณุ ภาพชวี ติ ใหค้ นในเขตพน้ื ทรี่ บั ผดิ ชอบ ดว้ ยการสนบั สนนุ ใหม้ บี รกิ ารสขุ ภาพ โดยพยาบาลวชิ าชพี ในระดับหมู่บ้าน ครอบคลมุ งานบ�ำบัดรกั ษา สง่ เสรมิ สุขภาพ ป้องกนั โรค และฟื้นฟูสภาพ และ (๕) ผสู้ งู อายทุ ่ีเป็นผู้น�ำ แกนน�ำ ผทู้ ่มี ีประสบการณเ์ กี่ยวกบั การ เจบ็ ป่วย ต้องการดำ� เนินกจิ กรรมที่สร้างผลกระทบตอ่ ผู้สงู อายุ และครอบครวั การด�ำเนนิ งานท่ที �ำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง และสรา้ งผลกระทบกับการดูแลระยะยาว ในผู้สูงอายุ ได้แก่ (๑) การปรับเปลี่ยนรูปแบบการบริการสุขภาพที่เห็นความส�ำคัญการ บรกิ ารที่บ้าน ชมุ ชน มากขน้ึ กว่าการบริการเฉพาะในคลนิ กิ บรกิ าร (๒) การบรหิ ารอตั รา ก�ำลังพยาบาล มีทัง้ แบบหมนุ เวยี น แบบประจ�ำในหม่บู ้าน ประจำ� และหมนุ เวยี นทีห่ น่วย ปฐมภมู ิ เปน็ ตน้ (๓) การรวมตวั กนั ของแกนนำ� ผสู้ งู อายุ หรอื ผสู้ งู อายจุ ติ อาสา ทำ� กจิ กรรม ท่สี ร้างผลกระทบกับผสู้ งู อายุและครอบครัว เชน่ การรวมกลมุ่ ทำ� กจิ กรรมออกกำ� ลงั กาย กลมุ่ อาชพี กลมุ่ ดแู ลชว่ ยเหลอื และจดั สวสั ดกิ ารใหก้ นั และเปน็ ศนู ยข์ อ้ มลู ขา่ วสารทเ่ี กยี่ วขอ้ ง กับสิทธขิ องผสู้ ูงอายุ (๔) การพฒั นาศักยภาพผูส้ ูงอายุ ผูด้ ูแลในครัวเรือน อาสาสมคั รใน ชุมชนให้มีทักษะในการจัดการกับสุขภาพท่ีเปล่ียนแปลงของผู้สูงอายุ เช่น การพัฒนา อาสาสมัครดูแลผู้สูงอายุท่ีบ้าน (อผส.) อาสาสมัครสาธารณสุขเช่ียวชาญ (อสม.ช.) ผ้สู ูงอายจุ ติ อาสา เปน็ ตน้ พฒั นาศกั ยภาพกองทุน การเงนิ ในชมุ ชนให้มปี ระเภทสวดั กิ าร ที่เอ้อื ต่อผ้สู งู อายใุ นภาวะสขุ ภาพที่ต่างกัน หนว่ ยงาน องคก์ รทเ่ี กยี่ วขอ้ ง สว่ นใหญเ่ ปน็ หนว่ ยงานในเครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ ไดแ้ ก่ โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลท่ัวไป และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำ� บล มบี ทบาทใน การจดั บรกิ ารสขุ ภาพ ตามภาวะสขุ ภาพของผสู้ งู อายุ คน้ หาและนำ� ใชท้ นุ ทางสงั คมในชมุ ชน สนับสนุนงานบริการสุขภาพท่ีสร้างผลกระทบกับผู้สูงอายุและครอบครัว สนับสนุนการ รวมกลุ่มกิจกรรมของกลุ่มทางสังคม องค์กรชุมชน ในส่วนของสถานที่ บุคลากร และ วิชาการ หนว่ ยงานสังกัดกระทรวงพฒั นาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ สนับสนนุ การ จัดสวัสดกิ าร ส�ำหรับผู้สงู อายทุ ่ตี อ้ งการความชว่ ยเหลอื เช่น เจบ็ ป่วยหนัก ยากจน อยู่ คนเดียว ไมม่ คี นดแู ล กลุ่มทางสงั คม องค์กรชมุ ชนทีม่ สี ่วนร่วมดำ� เนนิ การ ได้แก่ ชมรม { 10 }

ผู้สูงอายุ กลุ่มผู้สูงอายุ กลุ่มอสม. เครือข่ายพระสงฆ์ เป็นต้น จัดให้มีการรวมกลุ่ม ทำ� กจิ กรรม เช่น การดูแลสขุ ภาพ ใหค้ วามรู้ ออกกำ� ลังกาย ฝึกอาชีพเสรมิ เปน็ ต้น และ องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ สนบั สนนุ การดำ� เนนิ กจิ กรรมทส่ี รา้ งผลกระทบตอ่ สขุ ภาพ และ จัดบรกิ ารสุขภาพส�ำหรบั คนในพ้นื ทรี่ ับผิดชอบ ผลที่เกิดจากสถานการณ์ในช่วงนี้ ได้แก่ (๑) เกิดการรวมกลุ่มของแกนน�ำผู้สูงอายุ เปน็ กลมุ่ ทางสงั คมในหลายมติ ิ เชน่ กลมุ่ ออกกำ� ลงั กาย กลมุ่ นง่ั สมาธิ กลมุ่ ทำ� สวนสมนุ ไพร เพ่อื การดแู ลสขุ ภาพ และดแู ลกนั เอง กล่มุ อาชีพ เพือ่ การฝกึ ทักษะ เพิ่มรายได้ ลดรายจา่ ย ในครวั เรอื น ชมรมผสู้ งู อายุ ซง่ึ เปน็ การรวมผนู้ ำ� แกนนำ� ผสู้ งู อายทุ ำ� กจิ กรรมเพอื่ สาธารณะ และอาสา (๒) รปู แบบการสรา้ งความรว่ มมอื ของหนว่ ยงานหลกั ในชมุ ชน ในการจดั บรกิ าร สขุ ภาพท่เี ออ้ื ตอ่ ความต้องการของชมุ ชน (๓) รูปแบบการบรหิ ารอตั รากำ� ลังเพ่ือสนับสนนุ บริการสขุ ภาพในชุมชน โรงพยาบาลน�้ำพอง พ.ศ. ๒๕๔๒ สถานการณ์การเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ขอ้ เสอื่ ม ของผสู้ งู อายุ ทำ� ใหแ้ กนนำ� คอื นางคำ� เบา พนั ธนู ซงึ่ เคยมปี ระสบการณเ์ จบ็ ปว่ ย และจดั การกบั ปญั หาสขุ ภาพดว้ ยการออกกำ� ลงั กาย มาเปน็ จติ อาสารวมกลมุ่ เพอ่ื นผสู้ งู อายุ ออกก�ำลังกายด้วยท่าฤาษีดัดตน และขยายกลุ่มออกก�ำลังกายไปในหลายต�ำบล โดยมี เครือข่ายพระสงฆ์ รพ.สต. สนับสนุนกิจกรรม ประกอบกับโรงพยาบาลน้�ำพอง ปรบั โครงสรา้ งงานเวชปฏบิ ตั คิ รอบครอบครวั และชมุ ชน ใหอ้ ยภู่ ายใตก้ ลมุ่ งานการพยาบาล ท�ำหน้าที่จัดบรกิ ารตรวจรักษาท่ัวไป และคลินิกโรคเรอื้ รงั ๑๕ หม่บู า้ นเขตรับผิดชอบของ องคก์ ารบริหารส่วนต�ำบลนำ้� พอง เฉพาะชว่ งเช้า และเยี่ยมบ้านผสู้ ูงอายุ และผูป้ ว่ ยเร้อื รงั ในช่วงบา่ ย บรหิ ารอัตราก�ำลงั แบบหมนุ เวยี นทง้ั แพทย์ พยาบาล ตามความสมคั รใจ เกดิ รูปแบบการบริการ การบริหารอัตราก�ำลังเพ่ือท�ำงานสนับสนุนการดูแลสุขภาพในชุมชน แนวทางการจดั กจิ กรรมสง่ เสรมิ สขุ ภาพสำ� หรบั ผสู้ งู อายุ และการขยายพนื้ ที่ เพม่ิ สมาชกิ ใน กิจกรรมส่งเสริมสุขภาพในชุมชน พ.ศ. ๒๕๔๔ ผบู้ รหิ าร อบต.นำ�้ พองมนี โยบายตงั้ งบประมาณซอ้ื บตั รสขุ ภาพ ๕๐๐ บาท ใหก้ ับทุกครัวเรอื น แตข่ ณะนัน้ รฐั ไดป้ ระกาศใช้ พ.ร.บ. หลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ พรอ้ ม ด้วยโครงการ “๓๐ บาทรักษาทุกโรค” จึงมีการปรับแนวทางโดย อบต.น้�ำพอง และ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 11 } ๑สว่ นที่

โรงพยาบาลน้�ำพอง ร่วมกันด�ำเนินโครงการพยาบาลชุมชน โดยใช้งบประมาณส่วนของ การซ้ือบัตรสุขภาพโดยสมัครใจมาเป็นค่าตอบแทนพยาบาลที่ลงปฏิบัติงานประจ�ำหมู่บ้าน พร้อมกับจ้างคนในหมู่บ้านเป็นผู้ช่วยพยาบาล และจัดพาหนะ อุปกรณ์การแพทย์ ยาที่ จ�ำเปน็ ใหม้ ีบรกิ ารสขุ ภาพในแตล่ ะหมบู่ ้าน ไดแ้ ก่ จัดทำ� แฟ้มขอ้ มูลรายครัวเรอื น บริการ ตรวจรักษาในหมู่บ้าน เยี่ยมดูแลสุขภาพท่ีบ้าน รวมกลุ่มท�ำกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ เปน็ ต้น โดยพยาบาลวชิ าชีพ ๑ คนต่อ ๑-๒ หมบู่ า้ น ในขณะเดยี วกนั ยงั มคี วามรว่ มมอื ระหวา่ ง อบต.นำ�้ พอง รพ.นำ้� พอง และคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่ คดั เลอื ก คนในชุมชนศึกษาตอ่ หลกั สตู รพยาบาลศาสตร์ ตามจ�ำนวนพยาบาลวชิ าชพี ทล่ี งปฏบิ ตั งิ าน เพ่ือใหม้ ีบุคลากรด้านสุขภาพของตนเองในการจดั บรกิ ารสุขภาพ นอกจากนนั้ โรงพยาบาล น้ำ� พองยงั สนับสนนุ อตั รากำ� ลังทางการพยาบาล ส�ำหรับหน่วยบรกิ ารปฐมภูมิอกี ๔ พ้นื ท่ี ไดแ้ ก่ ตำ� บลบวั เงนิ บา้ นขาม มว่ งหวาน และวงั ชยั ทำ� ใหเ้ กดิ รปู แบบการจดั การอตั รากำ� ลงั ท้ังการผลิต และการบริหารอัตราก�ำลังทางการพยาบาล ของหน่วยบริการสาธารณสุข ระดบั ทตุ ิยภมู ิในการสนบั สนุนงานบรกิ ารของเครือข่ายบริการสุขภาพ พ.ศ. ๒๕๔๕ - ๒๕๔๙ ผลการสำ� รวจปญั หาและความตอ้ งการของผสู้ งู อายใุ นพน้ื ทอี่ ำ� เภอ นำ�้ พอง พบวา่ ผสู้ งู อายตุ อ้ งการการสง่ เสรมิ สขุ ภาพดว้ ยกจิ กรรมการรวมกลมุ่ ออกกำ� ลงั กาย การฟังเทศน์ ปฏิบัตธิ รรม จึงมีการขยายกลุม่ ออกก�ำลังกายสำ� หรบั ผู้สงู อายุไปในหมู่บ้าน ทมี่ คี วามพรอ้ ม และดำ� เนนิ การใหค้ รอบคลมุ ทกุ ตำ� บลแมจ้ ะไมค่ รบทกุ หมบู่ า้ นโดยมแี กนนำ� ผสู้ งู อายุ คอื นางคำ� เบา พันธนู และทีมอีก ๒ คน เป็นผนู้ �ำการรวมกลุ่ม พยาบาลชุมชน แต่ละต�ำบลเป็นผู้ประสานกิจกรรมภายในหมู่บ้าน นอกจากการออกก�ำลังกายและการ สนั ทนาการ ของผู้สูงอายุแลว้ กลมุ่ ผู้สูงอายใุ นพน้ื ทต่ี ำ� บลสะอาด พงั ทุย วังชยั นำ�้ พอง ได้ ระดมเงินเป็นกองทุนส�ำหรับเย่ียมเพ่ือนในกลุ่มเมื่อเจ็บป่วย ฝึกอาชีพเสริม เช่น ท�ำ ลกู ประคบ ยาหมอ่ ง ยานวด นำ้� ยาลา้ งจาน ทำ� สวนสมนุ ไพร เพอื่ ใชด้ แู ลสขุ ภาพและแปรรปู เป็นต้น ร่วมกับศูนย์พัฒนาการจัดสวัสดิการสังคมผู้สูงอายุ จังหวัดขอนแก่น ฝึกอบรม แกนน�ำผู้สูงอายุ จ�ำนวน ๓๕ คน พัฒนาเป็นอาสาสมัครผู้สูงอายุ มีบทบาทในการ เยี่ยมบ้าน ประสานการดูแลผู้สูงอายุที่เจ็บป่วย มีภาวะยากล�ำบาก ตั้งกลุ่มฌาปนกิจ สงเคราะห์ ช่วยเหลือกันเมอื่ เสียชีวิตครั้งละ ๑๐ บาท และรว่ มกบั สำ� นักงานพฒั นาสังคม และความม่ันคงของมนุษย์จังหวัด(พมจ.) พัฒนาอาสาสมัครดูแลผู้สูงอายุและคนพิการ ในพนื้ ท่ตี �ำบลสะอาด จำ� นวน ๑๐๐ คน ตำ� บลน้ำ� พอง ๕๐ คน ใหม้ บี ทบาทให้การดแู ล ช่วยเหลอื พาไปรว่ มกิจกรรม ให้บรกิ ารสขุ ภาพ เช่น ตรวจคดั กรองความดนั โลหิต นำ้� ตาล { 12 }

ในเลือด คดั กรองความเสยี่ งขอ้ เสื่อม สมองเสื่อม บบี นวดผ่อนคลาย เป็นตน้ อาสาสมัคร ๑ คนให้การดูแลช่วยเหลือผู้สูงอายุ ๕-๗ คน ท�ำให้มีอาสาสมัครให้การดูแลช่วยเหลือ ผู้สูงอายุในชุมชน มีเครื่องมือ แนวทางการประเมินปัญหาและความต้องการโดยชุมชน ผู้สูงอายุเข้าถึงบริการสุขภาพครอบคลุม ปัญหาและความต้องการด้านสุขภาพได้รับการ แก้ไข ปัญหาอน่ื ๆ ได้รับการประเมนิ ประสานหน่วยงาน ส่งตอ่ เกดิ กลมุ่ ผู้สงู อายรุ วมกนั ออกก�ำลงั กายกวา่ ๖๐ กลุม่ รปู แบบการบริการสุขภาพทบ่ี า้ นโดยพยาบาล โรงพยาบาลบางละมงุ พ.ศ. ๒๕๓๐ การท�ำงานด้านผู้สูงอายุยังไม่เด่นชัด เป็นการดูแลด้านการสร้างเสริม สขุ ภาพและอนามัยโรงเรยี น เป็นการทำ� งานเชิงตัง้ รบั การด�ำเนินงานบรกิ ารสุขภาพของ เทศบาลเมืองพัทยา จดั โครงสรา้ งองคก์ รตามลักษณะงาน คอื รักษา สรา้ งเสรมิ สุขภาพ ปอ้ งกันและควบคมุ โรค อาชวี อนามยั พ.ศ. ๒๕๔๕ กำ� เนิดชมรมผ้สู ูงอายุ เกิดจากประธานทเ่ี ป็นข้าราชการอาวุโส เกษยี ณ อายกุ ารทำ� งาน เป็นผู้นำ� จัดกจิ กรรมย่อยตามพื้นทีต่ ้งั ของชมรม และมาประชมุ รวมกัน เดอื นละคร้ังทศ่ี าลาว่าการเมอื งพทั ยา ลกั ษณะกจิ กรรมทด่ี ำ� เนนิ การ เช่น ทำ� บุญร่วมกัน ทัศนศึกษา ฟงั การบรรยายความรู้ต่าง ๆ โดยรบั สมาชกิ ท่ีสนใจเข้ารว่ มกจิ กรรม มอี ตั รา ค่าสมาชิก ๒๕๐ บาทต่อปี โดยไดร้ ับสวัสดกิ ารเยี่ยมเมอ่ื เจบ็ ปว่ ย ๘๐๐ บาท เสียชวี ิตได้ รบั หรดี และเงนิ กศุ ลศพ ๑๒,๐๐๐ บาท พ.ศ. ๒๕๕๒ เมืองพัทยาสร้างโรงพยาบาลเมืองพัทยาขนาด ๘๐ เตียง ร่วมกับมี นโยบาย “หมอถึงบ้าน” เป็นการปฏิรูปการสาธารณสุข ที่มีเป้าหมายไม่ให้ผู้ป่วยล้น โรงพยาบาล จงึ มกี ารท�ำงานเชงิ รุกเข้าไปในพื้นทีเ่ ปน็ หนว่ ยเคลอื่ นท่ีให้การรักษาพยาบาล โดยดูแลผูป้ ่วยทกุ วัย รว่ มกบั การดูแลด้านสังคม เชน่ ตดั ผม นวดผ่อนคลาย เปน็ ต้น โรงพยาบาลสระบรุ ี ๑สว่ นท่ี พ.ศ. ๒๕๔๕ สถานการณด์ า้ นผ้สู งู อายุมจี �ำนวนผ้สู ูงอายเุ พ่ิมมากขึน้ นโยบายจากทาง ภาครฐั เนน้ เรอ่ื งการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ แตผ่ สู้ งู อายมุ โี รคประจำ� ตวั ทต่ี อ้ งการการดแู ลอยา่ ง ต่อเน่ือง เจ้าหน้าที่ก็มีจ�ำนวนน้อย จึงคิดว่าการดูแลสุขภาพของผู้สูงอายุด้วยตนเองเป็น เร่ืองส�ำคัญ จึงได้ด�ำเนินการสนับสนุนการจัดตั้งชมรมผู้สูงอายุในเขตเมืองขึ้น และได้รับ การประกาศยกย่องเปน็ ชมรมผ้สู ูงอายดุ เี ด่น ระดบั จงั หวัด สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 13 }

พ.ศ. ๒๕๔๗ โรงพยาบาลสระบรุ ี มกี ารกำ� หนดผรู้ บั ผดิ ชอบงานดา้ นผสู้ งู อายุ เวชกรรม สังคม มีการจัดท�ำแผนและโครงการ เร่ิมมีการจัดกิจกรรมของโรงพยาบาลทุกเดือน มีกจิ กรรมส่งเสรมิ สุขภาพสำ� หรับผสู้ ูงอายุ มผี ู้สงู อายมุ าร่วมกิจกรรมมากขนึ้ โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารักษ์ พ.ศ. ๒๕๔๐ จำ� นวนผสู้ งู อายทุ เ่ี จบ็ ปว่ ยดว้ ยโรคเรอื้ รงั มจี ำ� นวนมากขนึ้ นโยบายการจดั บรกิ ารปฐมภมู ขิ องโรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ คอื การเปดิ ศนู ยส์ ขุ ภาพ (PCU) จำ� นวน ๕ แหง่ ไดแ้ ก่ ศนู ย์สขุ ภาพ (PCU) ๕ แหง่ ไดแ้ ก่ PCU สวรรคป์ ระชารกั ษ์ PCU วดั ช่องครี ฯี PCU วดั จอมฯ PCU สะพานด�ำ และ PCU วดั ไทรใต้ และ งานเวชปฏิบัติ ครอบครวั ใหก้ ารบรกิ ารตรวจรกั ษาโรคทวั่ ไป รกั ษาโรคเรอ้ื รงั เยย่ี มบา้ นผสู้ งู อายแุ ละผปู้ ว่ ย โรคเรื้อรงั และสง่ ตอ่ ในเขตรบั ผิดชอบ และ ที่ PCU สะพานด�ำ ผสู้ งู อายุรวมกลุ่มการ ออกกำ� ลงั เชน่ จดั ตงั้ ชมรมกระบอง มกี ารดำ� เนนิ กจิ กรรมอยา่ งตอ่ เนอ่ื ง เพมิ่ จำ� นวนสมาชกิ เพิ่มกิจกรรมการประกวดผู้สูงอายุสุขภาพดี พ.ศ. ๒๕๔๔-๒๕๔๖ ท่ี PCU วัดช่องฯ ได้สนับสนุนให้มีการรวมกลุ่มผู้สูงอายุ ออกกำ� ลงั กาย และจดั ตงั้ ชมรมกระบองปา้ ไสว มกี จิ กรรมรว่ มกนั ของสมาชกิ เชน่ รวมกลมุ่ กนั ท�ำบุญปลอ่ ยปลา มีผสู้ งู อายเุ ขา้ ร่วมจ�ำนวนมาก พ.ศ. ๒๕๕๐-๒๕๕๒ ประกาศใชพ้ ระราชบญั ญัติหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ โครงการ ๓๐ บาทรกั ษาทุกโรค จดั ตั้งกองทนุ ผูส้ ูงอายุ ทผ่ี สู้ งู อายุบรหิ ารจดั การ PCU วดั ชอ่ งฯ ได้ รบั รางวลั กลมุ่ ผูส้ ูงอายุดีเดน่ ในเขต อ.เมือง และ PCU สะพานด�ำ ไดจ้ ดั ทำ� โครงการทนั ต กรรมดูแล “ฟันแท้ใช้งาน” มีการคดั กรองอนามยั ท่พี ึงประสงค์ใหผ้ สู้ ูงอายุในชุมชน ไดแ้ ก่ การตรวจสขุ ภาพทว่ั ไป ประเมนิ ความเสย่ี ง ตรวจสขุ ภาพชอ่ งปาก ขดู หนิ ปนู รกั ษาปรทิ นั ต์ เป็นต้น จนท�ำให้ PCU วัดชอ่ งฯ ไดร้ บั รางวัล การพฒั นาคุณภาพบริการ (CQI) ดีเดน่ ในเร่ืองการดแู ลผสู้ ูงอายุ { 14 }

ระยะที่ ๒ พัฒนาตน้ แบบและจัดระบบบรกิ ารทเี่ ออื้ ต่อผูส้ ูงอายุ (พ.ศ. ๒๕๕๓-๒๕๕๗) สถานการณท์ ่ีทำ� ใหเ้ กิดการเปลยี่ นแปลง อยา่ งนอ้ ย ๕ เรือ่ ง ไดแ้ ก่ (๑) นโยบาย หน่วยบริการในการปรับบริการที่เอ้ือต่อผู้สูงอายุ ผู้ป่วยเร้ือรัง (๒) นโยบายกระทรวง สาธารณสขุ กำ� หนดใหเ้ ครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพระดบั อำ� เภอกำ� หนดประเดน็ การพฒั นาตาม แนวทางของระบบสขุ ภาพอ�ำเภอ (District Health Systems) (๓) ปัญหาการบรกิ ารของ หนว่ ยบรกิ าร ทม่ี คี วามแออดั ของผรู้ บั บรกิ ารโรงพยาบาล (๔) ความรว่ มมอื วจิ ยั และพฒั นา ระหวา่ งกระทรวงสาธารณสขุ กระทรวงพฒั นาสงั คมและความมน่ั คงของมนษุ ย์ และองคก์ ร ความร่วมมือระหว่างประเทศญ่ีปุ่น พัฒนาต�ำบลต้นแบบในการดูแลผู้สูงอายุ ภายใต้ “โครงการพฒั นารปู แบบบรกิ ารสขุ ภาพและสวสั ดกิ ารสงั คมเชงิ บรู ณาการโดยชมุ ชนสำ� หรบั ผู้สงู อายุ” และตน้ แบบการดแู ลระยะยาว (๕) สำ� นักงานหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ สร้าง ความร่วมมือในการดูแลสุขภาพ กับองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน ผ่านการด�ำเนินงาน ของกองทุนสขุ ภาพต�ำบล และต่อมาได้เพมิ่ เตมิ เปน็ กองทุนดูแลระยะยาว จากสถานการณท์ กี่ ลา่ วมา มกี ารดำ� เนนิ งานทสี่ รา้ งผลกระทบตอ่ การดแู ลระยะยาวใน ผสู้ ูงอายุ ดงั น้ี (๑) หน่วยบริการ ปรับรปู แบบบรกิ ารสขุ ภาพ ในรูปแบบจัดหน่วยเคลอื่ นที่ บรกิ ารตรวจรักษาโรคเรอื้ รงั ตรวจคดั กรอง ตรวจสขุ ภาพ เปน็ ตน้ กระจายผปู้ ว่ ยเรือ้ รัง ไปยังศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล และให้หน่วยบริการ ออกแบบบรกิ ารโดยสรา้ งความรว่ มมอื กบั กลมุ่ ทางสงั คม องคก์ รชมุ ชน ผา่ นการจดั ทำ� แผน และนำ� ใชแ้ ผนใหเ้ ปน็ ไปตามเป้าหมาย เช่น การท�ำแผนท่ีทางเดนิ ยุทธศาสตร์แผนสขุ ภาพ เป็นตน้ ก�ำหนดชดุ บรกิ ารโดยเฉพาะ ส�ำหรับการตรวจคัดกรองผู้สงู อายุ ผปู้ ว่ ยเรื้อรัง เชน่ สมองเสอ่ื ม ขอ้ เสอ่ื ม ระดบั ความสามารถในการประกอบกจิ วตั รประจำ� วนั ตรวจจอประสาท ตา ตรวจสขุ ภาพชอ่ งปาก ทำ� ฟนั เทยี ม ประเมนิ ความเครยี ด เปน็ ตน้ หนว่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ ปรับบริการรักษาพยาบาลท่ีเอื้อต่อผู้สูงอายุ เช่น การเปิดช่องทางพิเศษ การน�ำใช้คู่มือ แนวทาง เครอ่ื งมอื ทเ่ี ฉพาะตอ่ ผสู้ งู อายุ การจดั พนื้ ทพี่ กั รกั ษาสำ� หรบั ผสู้ งู อายแุ ละครอบครวั (๒) การพัฒนาศักยภาพ กลุ่มทางสังคม องค์กรชุมชนให้ด�ำเนินงานท่ีสร้างผลกระทบ โดยตรงตอ่ ผ้สู ูงอายุ และมหี ลากหลายขน้ึ เช่น การยกระดับชมรมผู้สูงอายใุ ห้เปน็ องค์กร สาธารณประโยชน์ด�ำเนินกิจกรรมด้านการจัดสวัสดิการ ส�ำหรับสมาชิก และขอรับ งบประมาณจากหนว่ ยงาน บรษิ ทั เอกชน สนบั สนนุ กจิ กรรมตา่ งๆ การฝกึ อบรมอาสาสมคั ร สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 15 } ๑สว่ นท่ี

ใหก้ ารดแู ลทเี่ ฉพาะตอ่ ผสู้ งู อายทุ เี่ จบ็ ปว่ ย ตอ้ งการบรกิ ารสขุ ภาพทบี่ า้ น เชน่ ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ (Care givers) อาสาสมัครดแู ลผูส้ งู อายทุ ี่บา้ น (อผส.) อาสาสมคั รสาธารณสขุ เชี่ยวชาญ (อสม.ช.) เปน็ ตน้ รวมถงึ การมอบหมาย ก�ำกับ ตดิ ตาม การด�ำเนนิ งานของอาสาสมคั ร ดงั กลา่ ว (๓) พนื้ ทตี่ น้ แบบงานวจิ ยั ปรบั บรกิ ารสขุ ภาพใหค้ รอบคลมุ ผสู้ งู อายทุ กุ คน จำ� แนก ปัญหาและความต้องการ และจัดบริการท่ีตอบสนองต่อปัญหาผ่านการท�ำแผนสุขภาพ ส�ำหรับผู้สงู อายุแบบชมุ ชนมสี ่วนรว่ ม หน่วยงาน องค์กรท่ีเกี่ยวข้อง ประกอบด้วย หน่วยบริการสุขภาพสังกัดกระทรวง สาธารณสขุ ดำ� เนินงานตามแผนปฏบิ ัติการของเครอื ขา่ ยบริการสุขภาพ ปญั หาและความ ต้องการของพื้นที่ สนับสนุนทรัพยากรร่วมด�ำเนินการ เช่น งบประมาณ ส่ือ อุปกรณ์ เครอ่ื งมอื และขอ้ มลู การเจบ็ ปว่ ย การสง่ ตอ่ ทงั้ ทบ่ี า้ นและหนว่ ยบรกิ ารระดบั ทสี่ งู ขน้ึ องคก์ ร ปกครองส่วนท้องถิน่ มีบทบาทในการสนับสนุนการบริการทง้ั ระดบั นโยบาย การบรหิ าร จดั การและงบประมาณ บคุ ลากรและสถานทด่ี ำ� เนนิ การ เปน็ ตน้ องคก์ รชมุ ชน เชน่ ชมรม ผสู้ งู อายุ กลมุ่ ผสู้ งู อายุ กลมุ่ อาสาสมคั ร เชน่ อสม. อผส. ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ ผสู้ งู อายจุ ติ อาสา เปน็ ตน้ รว่ มจัดบรกิ าร ประสานการดูแลท้งั สองทางท้ังจากผสู้ งู อายุและครอบครวั มายงั หน่วยบริการ และหน่วยงานอ่ืน และจากหน่วยบริการ หน่วยงานไปยังผู้สูงอายุและ ครอบครัว และหน่วยงานองค์กรอื่นๆ เช่น องค์กรความร่วมมือระหว่างประเทศญ่ีปุ่น (JICA) ส�ำนักงานสาธารณสขุ จงั หวดั สำ� นกั งานหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ พฒั นาสงั คม และความมั่นคงของมนุษย์จังหวัด สนับสนุนตามบทบาท และภารกิจ อาจเป็นส่วน งบประมาณ วิชาการ และนโยบาย เปน็ ตน้ ผลที่เกิดขึ้นจากสถานการณ์ช่วงที่ผ่านมา ได้แก่ รูปแบบการบริการระยาวส�ำหรับ ผสู้ ูงอายุเขตเมือง เขตชนบท รปู แบบการบรกิ ารในหนว่ ยบรกิ าร ทงั้ งานผปู้ ว่ ยใน ผู้ป่วย นอก การดแู ลเมื่อเกดิ เหตุฉกุ เฉนิ กระท�ำรุนแรง รูปแบบการบรกิ ารโดยชุมชนมสี ่วนรว่ ม ในระดับต�ำบล จนเป็นพ้ืนท่ีเรียนรู้ของกลุ่มคนท�ำงานท่ีเก่ียวข้องกับการดูแลสุขภาพ นักศึกษาสายสขุ ภาพ เชน่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร เป็นต้น การเปน็ พืน้ ทต่ี ้นแบบ ได้รบั รางวัลในงานพัฒนา เช่น รางวัลชมรมผู้สูงอายุดีเด่นระดับจังหวัด การพัฒนาคุณภาพ บรกิ ารที่ต่อเนอื่ งรางวลั CQI ดีเด่นในเรอ่ื งการดแู ลผสู้ ูงอายุ เป็นต้น { 16 }

โรงพยาบาลนำ้� พอง ๑สว่ นที่ พ.ศ. ๒๕๕๐ - ๒๕๕๔ กระทรวงสาธารณสขุ กระทรวงการพฒั นาสงั คมและความมนั่ คง ของมนุษย์ และองค์กรความร่วมมือระหว่างประเทศแห่งญ่ีปุ่น (Japan International Cooperation Agency: JICA) เลอื กพน้ื ทตี่ ำ� บลสะอาด เปน็ พน้ื ทตี่ น้ แบบภายใต้ “โครงการ พัฒนารปู แบบบรกิ ารสุขภาพและสวัสดกิ ารสงั คมเชงิ บูรณาการโดยชมุ ชนส�ำหรบั ผ้สู ูงอาย”ุ ด�ำเนินกจิ กรรมสำ� รวจปัญหาและความตอ้ งการของผสู้ งู อายุ เพอื่ เปน็ ขอ้ มลู พน้ื ฐานในการ ออกแบบบรกิ ารสขุ ภาพ พบวา่ ผู้สงู อายุมปี ญั หาเร่ืองการมองเหน็ มากทส่ี ุด รองลงมาเป็น ปญั หาโรคเร้อื รงั ปัญหาชอ่ งปาก ปวดข้อ และขอ้ เสื่อม ตามล�ำดบั จงึ จัดโครงการตรวจ คัดกรอง และผ่าตัดต้อกระจก ส�ำหรับผูส้ ูงอายุ แกไ้ ขปญั หาชอ่ งปากโดยการตรวจ และ ทำ� ฟนั ปลอมสำ� หรบั ผสู้ งู อายทุ กุ คนทจี่ ำ� เปน็ การฝกึ อบรมทกั ษะการดแู ลชว่ ยเหลอื ผสู้ งู อายุ ส�ำหรับอาสาสมัคร เชน่ อสม. อผส. อาสากชู้ ีพ เปน็ ตน้ ประกอบกบั ระยะนีท้ กุ ตำ� บลจดั ตัง้ กองทุนสุขภาพระดบั ตำ� บล จากการสนับสนนุ งบประมาณการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพรายหัว ประชากรตามสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจากส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และสมทบเพม่ิ ตามขนาดอปท. มกี จิ กรรมการดแู ลสขุ ภาพ เชน่ การตรวจคดั กรอง การสนบั สนุนกลมุ่ ออกกำ� ลงั กาย การฝึกอบรมผูส้ ูงอายุ ผดู้ ูแลท่ีบ้าน อาสาสมคั ร ท�ำให้มี แนวทางในการประเมินปญั หาและความต้องการ ทข่ี ยายพ้นื ท่แี ละนำ� ใช้กับอีกหลายต�ำบล แกไ้ ขปญั หาสขุ ภาพผสู้ งู อายุ เชน่ การผา่ ตดั ตอ้ กระจก ทำ� ฟนั ปลอม รบั การรกั ษาตามความ เสยี่ ง และความผดิ ปกติ กองทนุ สขุ ภาพตำ� บลมแี ผนงาน และสนบั สนนุ การดำ� เนนิ กจิ กรรม สร้างเสริมสขุ ภาพกับประชากรเป้าหมาย ๑๐ กองทุน มี ๒ กองทนุ (ต�ำบลทรายมูล และ ตำ� บลบ้านขาม) ยังด�ำเนินการไม่ครบถ้วนตามขอ้ กำ� หนดของการดำ� เนนิ กิจกรรมของกอง ทุนสุขภาพตำ� บล พ.ศ. ๒๕๕๕ - ๒๕๕๗ ตำ� บลสะอาดได้พัฒนาตอ่ ยอดเป็นตน้ แบบการดแู ลผสู้ ูงอายุระยะ ยาว เพ่ือพัฒนารูปแบบการให้บริการแบบใหม่ ส�ำหรับกลุ่มผู้สูงอายุท่ีต้องการความ ช่วยเหลือในชีวิตประจ�ำวัน ได้พัฒนาศักยภาพผู้ให้การดูแลที่บ้าน ส�ำหรับอาสาสมัครที่ สมคั รใจ และเคยผา่ นการฝกึ อบรมทกั ษะการดแู ลผสู้ งู อายทุ บ่ี า้ น จำ� นวน ๑๐ คน ใหบ้ รกิ าร ดูแลช่วยเหลอื ทีบ่ ้าน เชน่ การฝกึ บรหิ ารกล้ามเนื้อและขอ้ การบีบนวด การจัดบา้ น ปรับ สงิ่ แวดลอ้ ม ดแู ลความสะอาดร่างกาย ตดั ผม อาบนำ�้ เป็นต้น โดยมพี ยาบาลผจู้ ัดการการ ดแู ลผสู้ งู อายุ (Care manager) เปน็ ผู้วางแผนการติดตามดแู ลรายกรณี มอบหมาย และ ก�ำหนดแนวทางการดแู ล นอกจากนนั้ องค์กรความรว่ มมือระหวา่ งประเทศแห่งญ่ปี นุ่ ยงั ได้ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 17 }

ใหก้ ารสนบั สนนุ งบประมาณสรา้ งอาคารเพอ่ื เปน็ สถานทบี่ รกิ ารผสู้ งู อายชุ ว่ งกลางวนั (Day Care Services Center) ประกอบกับในชว่ งเดยี วกันมนี โยบายกระทรวงสาธารณสขุ ใน การพัฒนาระบบสขุ ภาพอำ� เภอ (District Health Systems) และเครอื ขา่ ยบริการสขุ ภาพ นำ�้ พองเลอื กประเดน็ การดแู ลกลมุ่ ผสู้ งู อายุ เปน็ ประเดน็ พฒั นาเชงิ ระบบในเครอื ขา่ ยบรกิ าร สขุ ภาพ และสำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตสิ นบั สนนุ การพฒั นาระบบการดแู ลระยะ ยาวส�ำหรับผู้สูงอายุ โดยเอาข้อมูลผู้สูงอายุที่อยู่ในระยะพ่ึงพิง เป็นฐานในการสนับสนุน งบประมาณรายละ ๕,๐๐๐ บาท จดั การงบประมาณผ่านคณะกรรมการพัฒนาระบบการ ดแู ลระยะยาวในแตล่ ะพ้นื ที่ โรงพยาบาลน้�ำพองมบี ทบาทในการสนบั สนนุ ๒ สว่ น ได้แก่ (๑) ทรัพยากรท่ีจ�ำเป็น เช่น บุคลากร อุปกรณ์ทางการแพทย์ กายอุปกรณ์ เป็นต้น (๒) ขอ้ มลู เช่น หลกั สตู รการฝึกอบรม เครื่องมอื แนวทาง สำ� หรับการประเมนิ ติดตาม การส่งต่อ การคัดกรอง เป็นต้น ส่วนงานบริบาลในโรงพยาบาล ได้พัฒนาทักษะทีม สหวชิ าชพี ในการดแู ลผสู้ งู อายุ แบบประเมนิ ปญั หาและความตอ้ งการตง้ั แตแ่ รกรบั ปรบั สภาวะ แวดล้อมท่ีเอื้อต่อการดูแลผู้สูงอายุ เช่น จัดโซนบริการท้ังผู้ป่วยนอก-ใน ปรับเตียงนอน ให้มีส่วนสูงเหมาะสม ไม้ก้ันเตียง พื้นที่เฝ้าส�ำหรับญาติ วางแผนจ�ำหน่ายแบบกลุ่มโรค ศนู ยฝ์ ึกอบรมทกั ษะการดแู ลเมื่อกลับบา้ นสำ� หรบั ผปู้ ่วยสงู อายุ และญาติ ผลที่เกิดข้นึ ทำ� ให้ มพี นื้ ทตี่ น้ แบบการดแู ลผสู้ งู อายรุ ะยะยาว เปน็ พนื้ ทแ่ี ลกเปลย่ี นเรยี นรสู้ ำ� หรบั นกั ศกึ ษาแพทย์ นกั กายภาพบำ� บดั พยาบาล ผู้ดแู ลผสู้ ูงอายุ (Care givers) เป็นตน้ แนวทางแนวปฏิบัติใน การดูแลผู้สูงอายุ ผู้สูงอายุท่ีเจ็บป่วยระยะส้ัน ต้องการดูแลระยะยาวได้รับการประเมิน ตดิ ตามตอ่ เนอ่ื ง ความรว่ มมอื ของกลมุ่ ทางสงั คม องคก์ รชมุ ชน หนว่ ยงานในชมุ ชนมสี ว่ นรว่ ม ในการบริการ ดูแลช่วยเหลือผู้สงู อายแุ ละครอบครัว โรงพยาบาลบางละมงุ พ.ศ. ๒๕๕๗ ยุทธศาสตร์ชาติ ยุทธศาสตร์จังหวัด ให้ความส�ำคัญกับสังคมสูงอายุ เมืองพทั ยาจึงจัดอบรม Care givers หลักสูตร ๗๐ ชว่ั โมงของกระทรวงสาธารณสขุ เพือ่ ใหก้ ารดแู ลผสู้ งู อายใุ นชมุ ชน โดยใชง้ บประมาณจากกองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพ ไดท้ ำ� บนั ทกึ ความตกลง (MOU) กับกรมอนามัยเพื่อพัฒนาเป็นต้นแบบการดูแลผู้สูงอายุ โดยมีอีก ๑ พ้ืนทีค่ ือ เทศบาลนครนนทบรุ ี ดว้ ยงบประมาณท่จี ำ� กัดไม่สามารถผลติ อสม.เพมิ่ ได้ จงึ ผลติ “แม่บา้ น” เพ่ือร่วมงานโดยไมไ่ ดร้ ับคา่ ตอบแทน { 18 }

พ.ศ. ๒๕๕๘ โรงพยาบาลส่งเสรมิ สขุ ภาพตำ� บล นำ� นโยบายการดแู ลแบบ “สุข ๕ มติ ”ิ ของกรมสขุ ภาพจิต มาเปน็ แนวทางในการดแู ลผูส้ งู อายุ โรงพยาบาลสระบุรี ๑สว่ นท่ี พ.ศ. ๒๕๕๔ ชมรมผสู้ งู อายโุ รงพยาบาลสระบรุ ี สมคั รเขา้ เปน็ องคก์ รสาธารณประโยชน์ ชมรมสามารถเขา้ ถงึ แหลง่ งบประมาณไดง้ า่ ยขนึ้ สามารถเสนอโครงการเพอื่ ของบประมาณ ไดแ้ ก่ โครงการผสู้ งู อายุ ๕ มติ ิ และขอสนบั สนุนจากภาคส่วนอน่ื ๆ เชน่ เอกชน บริษทั ชมรม ผลลพั ธ์ทไ่ี ด้ ประชาชนไดร้ ับการดแู ลสขุ ภาพมากข้ึนและสามารถดูแลกนั เองได้ พ.ศ. ๒๕๕๖ กระทรวงสาธารณสขุ มีนโยบายการพฒั นาศูนยส์ ุขภาพชุมชนเมอื ง เพอื่ บริการดา้ นสาธารณสุขแก่ประชาชนในเขตเมอื ง ลดความแออดั ของโรงพยาบาลใหญ่ ให้ เปน็ ศนู ย์บรกิ ารสาธารณสุข “ใกล้บ้าน ใกลใ้ จ” โรงพยาบาลสระบรุ ี ก�ำหนดให้จดั ตั้งศนู ย์ สุขภาพชุมชนเมืองจ�ำนวน ๔ แห่ง เป็นการจัดต้ังในเขตเทศบาลในพ้ืนที่รับผิดชอบของ โรงพยาบาลสระบุรี และอยู่ในจุดท่ีประชาชนเดินทางสะดวก ครอบคลุมประชากรไม่เกิน ๓๐,๐๐๐ คน ตอ่ ๑ ศนู ย์ โรงพยาบาลสระบรุ ี รว่ มกบั เทศบาลเมอื งสระบรุ ี เปดิ ศนู ยบ์ รกิ าร สาธารณสุข ๔ แห่ง คอื (๑) ศนู ยส์ ขุ ภาพชุมชนเขตเมือง เทศบาลเมือง สาขาโรงพยาบาล สระบุรี (๒) ศนู ย์สุขภาพชมุ ชนเขตเมอื งเขาคูบา (ชุมชนเขาคูบา) (๓) ศูนยส์ ุขภาพชุมชน เขตเมือง การเคหะ และ (๔) ศนู ยส์ ุขภาพชมุ ชนเขตเมอื ง วดั เชิงเขา พฒั นาระบบการ บรกิ ารทั้งด้านการตรวจรกั ษาโรค สง่ เสริมสุขภาพ ฟืน้ ฟูสขุ ภาพ และควบคมุ ป้องกนั โรค โดยทีมแพทย์ พยาบาลและนักสุขภาพครอบครัว ลดความแออัดในโรงพยาบาลสระบุรี ลดระยะเวลารอคอยในการรับบริการ เพ่ือให้บริการสุขภาพแก่ประชาชนแบบองค์รวม ผสมผสานต่อเนอื่ ง เพอื่ ใหส้ ุขภาพดี การเจ็บปว่ ยลดลง โดยเฉพาะโรคเรื้อรงั ท่ีมผี ปู้ ่วยเป็น กนั มากในปจั จบุ นั ไดแ้ ก่ โรคเบาหวาน โรคความดนั โลหติ สงู มะเรง็ โรคหวั ใจ ศนู ยส์ ขุ ภาพ ชุมชนเขตเมือง จะมีแพทย์จากโรงพยาบาลสระบุรีออกตรวจทุกวัน (๐๘.๓๐-๑๒.๐๐ น.) บริการฉดี ยาท�ำแผล วางแผนครอบครัว-คมุ ก�ำเนดิ ใหบ้ รกิ ารทุกวัน ชว่ งเวลา ๑๓.๐๐- ๑๖.๓๐ น. วนั จนั ทร์ ตรวจมะเร็งปากมดลูก วันพฤหัสบดี ฉดี วคั ซนี เด็ก โดยยาที่จ่ายให้ ผู้ปว่ ยเหมอื น โรงพยาบาลสระบรุ ที กุ ประการ และสามารถใช้สิทธบิ ตั รต่างๆ ทกุ ชนดิ โดย ใช้ฐานข้อมูล/ประวตั ิ ผู้ปว่ ยออนไลน์กับโรงพยาบาลสระบุรี พ.ศ. ๒๕๕๗ จากนโยบายเครือขา่ ยบริการสขุ ภาพ ดแู ล CUP มีการขยายกิจกรรมใน เครอื ข่าย ในเครือข่ายจะมีชมรมผสู้ งู อายทุ ุกแห่ง สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 19 }

โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ พ.ศ. ๒๕๕๔ - ๒๕๕๘ งานทนั ตกรรมชมุ ชน ไดร้ บั งบประมาณจากสำ� นกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาตใิ นการด�ำเนินงานทันกรรมเชิงรุก คอื การตรวจคัดกรองชอ่ งปาก ประเมนิ ความสามารถในการประกอบกิจวัตรประจ�ำวันในผู้สูงอายุ การพัฒนาหลักสูตรเรียนรู้ใน การปรบั เปลย่ี นพฤตกิ รรมสขุ ภาพ เชน่ การปรบั เปลีย่ นพฤติกรรม และควบคมุ โรคโดยใช้ สมาธบิ ำ� บัด SKT การฝกึ อบรมการท�ำแผนท่ที างเดินยุทธศาสตร์ส�ำหรบั เครือขา่ ยบริการ สุขภาพ เพือ่ เป็นเครือ่ งมอื นำ� ใช้ในการสร้างการมีส่วนร่วมในพ้ืนท่ี ระยะท่ี ๓ พฒั นาคุณภาพบรกิ ารดูแลระยะยาว (พ.ศ. ๒๕๕๘ - ปจั จบุ ัน) สถานการณท์ ผี่ ่านมา ได้แก่ (๑) จากนโยบายพฒั นางานต้นแบบ ขยายเพื่อใหเ้ กิด ความครอบคลุมทกุ พืน้ ทใ่ี นการจัดบรกิ ารดูแลระยะยาวในผสู้ ูงอายุ โดยการมสี ว่ นร่วมของ ชมุ ชน และการบรหิ ารจัดการกองทุนดแู ลระยะยาว (๒) ปญั หาและความตอ้ งการในการ บรกิ ารท่เี ฉพาะตอ่ การผู้แลผู้ปว่ ยท่บี า้ น เชน่ ขาดกายอุปกรณ์ ส่ิงของเครอ่ื งใช้ ชว่ ยเหลือ เครอื่ งมอื ทางการแพทย์ (๓) การพฒั นางานคณุ ภาพบรกิ ารสขุ ภาพผา่ นแผนพฒั นาบรกิ าร สุขภาพ ท่ีส่งเสริมและสร้างการมีส่วนร่วมโดยใช้กลไกระบบสุขภาพอ�ำเภอ (๔) ความ ตอ้ งการพฒั นางานผา่ นการวจิ ยั พฒั นา และการวจิ ยั ในงานประจำ� ของหนว่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ การด�ำเนนิ งานในการพฒั นาคุณภาพการดูแลระยะยาว มีดงั นี้ (๑) ไดข้ ยายความ ครอบคลมุ เตม็ พนื้ ท่ีบรกิ าร สนบั สนนุ ใหม้ ีกลไกท่ีสนบั สนุนการดูแลผู้สงู อายุ เช่น ชมรม ผู้สงู อายุ กลมุ่ ผูส้ ูงอายุ ผ้ดู ูแลผ้สู ูงอายุ เป็นตน้ ครอบคลุมทุกต�ำบล ชมุ ชน ในเขตพื้นท่ีที่ หนว่ ยบรกิ ารรบั ผดิ ชอบ การสรา้ งความรว่ มมอื กนั ของหนว่ ยงาน องคก์ รชมุ ชน ตงั้ กองทนุ อปุ กรณท์ างการแพทย์ กองทนุ กายอปุ กรณ์ กองทนุ ผา้ ออ้ มสำ� เรจ็ รปู สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยตดิ เตยี ง (แพมเพริส) เพอ่ื สนับสนนุ การดแู ลผปู้ ่วยทบ่ี ้าน (๒) พัฒนาแนวปฏิบตั กิ ารดแู ลของแตล่ ะ วิชาชีพ น�ำใช้เคร่ืองมือเพื่อประเมิน คัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุเป็นมาตรฐานเดียวกัน (๓) ทีมสหวชิ าชีพใหก้ ารดแู ลผู้ป่วยท่บี า้ น โดยแบง่ พ้นื ทตี่ ามสัดสว่ นประชากร เชน่ จดั ให้ มีแพทยเ์ วชศาสตร์ครอบครอบครัว เภสชั กร นักกายภาพบำ� บดั ทนั ตแพทย์ ทันตาภบิ าล แบบประจำ� โซน คอื การรบั ผดิ ชอบ ๓-๔ ตำ� บลตอ่ ทมี ภายใตโ้ ครงการหมอครอบครวั เปน็ สว่ นใหญ่ มีพยาบาลทำ� หน้าท่ีประสานงาน มอบหมาย และกำ� กับตดิ ตตาม มที ั้งรปู แบบ พยาบาลประจ�ำหมบู่ า้ น พยาบาลพี่เลีย้ ง พยาบาลประจำ� รพ.สต. ซ่งึ มเี พยี งบางส่วนทีผ่ า่ น { 20 }

การฝกึ อบรมผจู้ ดั การการดแู ล (Care managers) (๔) พฒั นาและนำ� ใชร้ ะบบขอ้ มลู ทใ่ี หก้ าร ๑สว่ นท่ี ดแู ลผปู้ ว่ ยทีบ่ ้าน (Smart COC) ซ่งึ มีขอ้ มูลทเี่ ชือ่ มโยงตงั้ แตเ่ ขา้ รับการรกั ษา จนกลับบ้าน เชน่ การให้คำ� ปรึกษา ยาท่ีได้รับ ผลการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร เปน็ ตน้ (๕) พฒั นา ระบบการรับ-ส่งผู้ป่วยฉุกเฉินและส่งกลับไร้รอยต่อ ให้ด�ำเนินการได้อย่างมีประสิทธิภาพ (๖) มคี วามรว่ มมอื ระหวา่ งหนว่ ยงานองคก์ รในการทำ� วจิ ยั พฒั นา เชน่ กลมุ่ งานเวชกรรม สังคม ร่วมกบั เทศบาลนครนครสวรรคแ์ ละ PCU ๕ แหง่ จัดทำ� วจิ ัยในผสู้ งู อายทุ ีอ่ ยูล่ ำ� พัง โดยการมีส่วนร่วมของรัฐท้องถ่ินและชุมชนในเขตเทศบาลฯ ความร่วมมือระหว่าง JICA กับกระทรวงสาธารณสุขวิจัยและพัฒนาต้นแบบการดูแลระยะยาว (๗) การจัดตั้งศูนย์ ผู้สูงอายุและผู้พิการในชุมชน เพื่อให้เป็นสถานที่บริการ สนับสนุนช่วยเหลือผู้สูงอายุ (๘) จัดตั้งศนู ย์ดูแลกลางวนั ใหม้ ีบริการสำ� หรบั ผ้สู ูงอายุทตี่ อ้ งการการฟ้ืนฟู ขอ้ กล้ามเนอ้ื สมอง รวมถึงกิจกรรมอ่ืนๆ ที่ช่วยให้ผู้สูงอายุด�ำเนินชีวิตประจ�ำวันได้ด้วยตนเอง เช่น การฝึกอาชีพเสริม การปรุงอาหาร การออกก�ำลังกาย การใช้สมุนไพรเพื่อดูแลสุขภาพ เปน็ ต้น หน่วยงาน องค์กรท่ีเก่ียวข้อง ประกอบด้วย หน่วยบริการสุขภาพสังกัดกระทรวง สาธารณสุข ได้แก่ โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลชุมชน ศนู ย์สุขภาพชมุ ชน โรงพยาบาล สง่ เสริมสขุ ภาพต�ำบล ให้บริการดแู ลระยะยาวสำ� หรับผสู้ ูงอายุ ให้มคี ุณภาพตามแนวทางที่ ก�ำหนด รวมถึงการพัฒนาตอ่ ยอดการทำ� งานรว่ มกับกลไกหลัก ในพนื้ ท่ีเพอ่ื ใหค้ รอบคลุม การดแู ลผสู้ งู อายุทกุ ปัญหาและความตอ้ งการ องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถิ่น สนับสนนุ การ บรกิ าร รว่ มพฒั นาและออกแบบบรกิ ารสขุ ภาพ บรหิ ารจดั การงบประมาณใหเ้ ออื้ และเพยี ง พอตอ่ การบรกิ ารสขุ ภาพสำ� หรบั ผสู้ งู อายทุ บ่ี า้ น รวมถงึ การสนบั สนนุ ใหม้ กี ารผลติ บคุ ลากร ด้านสุขภาพ เช่น การให้ทุนการศึกษาเพื่อเรียนพยาบาล ฝึกอบรมนักบริบาล เป็นต้น ตลอดจนการเป็นผู้จัดบริการสุขภาพ เช่น บริการบ�ำบัดรักษาโดยศูนย์บริการสุขภาพ ในชุมชน การบริการเพ่ือการฟื้นฟู โดยศูนย์ดูแลผู้สูงอายุกลางวัน การช่วยเหลือฉุกเฉิน ภยั พิบตั ิ กระทำ� รุนแรง โดยหน่วยกู้ชีพ ของศนู ยป์ ้องกนั และบรรเทาสาธารณภัย สังกดั องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ กลมุ่ ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ (Care givers) ใหก้ ารดแู ลผสู้ งู อายทุ บี่ า้ น ตามแผนการดูแล โดยมีผู้จัดการการดูแลเป็นพ่ีเลี้ยง มอบหมาย ก�ำกับติดตาม และ ประเมนิ ผล องคก์ รชุมชนอ่ืน เชน่ ชมรมผสู้ ูงอายุ กลมุ่ ผู้สูงอายุ กลุ่มอาสาสมคั ร เช่น อสม. อผส. ผู้สูงอายุจิตอาสา กลุ่มแมบ่ ้าน เปน็ ตน้ ให้การดแู ลช่วยเหลือผสู้ ูงอายุท่ีบ้าน ชมุ ชน ประสานการดแู ลทงั้ สองทาง ไดแ้ ก่ จากผสู้ งู อายแุ ละครอบครวั มายงั หนว่ ยบรกิ าร สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 21 }

และจากหน่วยงานอ่นื หน่วยบริการสุขภาพ ไปยงั ผู้สงู อายแุ ละครอบครวั และหน่วยงาน องคก์ รอนื่ ๆ เชน่ องคก์ รความรว่ มมอื ระหวา่ งประเทศญป่ี นุ่ (JICA) สำ� นกั งานสาธารณสขุ จังหวัด ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ จงั หวดั สนบั สนนุ ตามบทบาท และภารกจิ อาจเปน็ สว่ นงบประมาณ วชิ าการ และนโยบาย เปน็ ต้น ผลที่เกิดขึ้นจากสถานการณ์ช่วงท่ีผ่านมา ได้แก่ (๑) ความครอบคลุมการดูแล ชว่ ยเหลือผ้สู งู อายทุ ้งั กลุ่มติดสงั คม ติดบา้ น ติดเตียง (๒) รปู แบบการบริการสุขภาพ เพือ่ การดแู ลระยะยาวสำ� หรบั ผสู้ งู อายทุ ง้ั ในโรงพยาบาล และในชมุ ชน (๓) รปู แบบการสนบั สนนุ การบริการสุขภาพ โดยชุมชนมีส่วนร่วม ท้ังการออกแบบ ร่วมท�ำ และสนับสนุน (๔) แนวทางการพยาบาล ทด่ี ำ� เนนิ การรว่ มกนั ระหวา่ งผจู้ ดั การการดแู ล (Care managers) และผูด้ แู ลผู้สงู อายุ (Care givers) (๕) การบริการสุขภาพแนวใหม่ที่ทุกภาคสว่ นรว่ ม และ บูรณาการทงั้ ภารกิจ ความรู้ งบประมาณ บคุ ลากร และทรัพยากรอ่นื ๆ โรงพยาบาลน�้ำพอง พ.ศ. ๒๕๕๘ ถงึ ปจั จบุ นั มรี ปู ธรรมการด�ำเนนิ การที่ชดั เจนขน้ึ ครอบคลุมทุกตำ� บล มี การพฒั นาศกั ยภาพผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ (Care givers) ฝกึ อบรมผจู้ ดั การดแู ล (Care managers) ระดมเงินผ้าป่าทั้งอำ� เภอจัดซอ้ื กายอปุ กรณ์ เคร่อื งมอื อุปกรณท์ างการแพทย์ เชน่ เตยี ง ลม เครอื่ งผลิตออกซเิ จน เตยี งผู้ป่วย และรับบริจาคผ้าออ้ มสำ� เรจ็ รปู เป็นกองทุนอปุ กรณ์ ดแู ลระยะยาวกระจายไปในทุกตำ� บล รวมถงึ การพฒั นาแนวปฏิบตั ิการดูแล เครอื่ งมือท่ใี ช้ เพื่อประเมิน คัดกรอง และการสนับสนุนทีมสหวิชาชีพ เช่น จัดให้มีแพทย์เวชศาสตร์ ครอบครัว เภสัชกร นักกายภาพบ�ำบดั ทันตแพทย์ ทันตาภิบาล แบบประจำ� โซน คือ การ รบั ผดิ ชอบ ๓-๔ ตำ� บลต่อคน ในแต่ละวชิ าชพี ตามความจำ� เป็นในแต่ละกรณี รบั ผดิ ชอบ งานด้านการสร้างเสริมสุขภาพตามบทบาทวิชาชีพ และติดตตามดูแลที่บ้านกรณีท่ีต้อง ให้การดูแลระยะยาว ส่วนพยาบาลวิชาชีพสนับสนุนแบบทีมพยาบาล ซึ่งประกอบด้วย พยาบาลประจำ� หมบู่ า้ น พยาบาลพเ่ี ลย้ี ง ทำ� งานรว่ มกบั รพ.สต. Care managers ตดิ ตาม และใหก้ ารดแู ลระยะยาว รวมถงึ การวเิ คราะหร์ ายกรณมี อบหมายงาน สนบั สนนุ การบรกิ าร สขุ ภาพของผู้ดูแลผู้สงู อายุ (Care givers) ซ่ึงการจัดการในแต่ละต�ำบลมีแตกต่างกนั โดย คณะกรรมการพัฒนาการดูแลระยะยาว เช่น การมอบหมายงาน การประชุมติดตาม ประเมินคุณภาพ การจัดการงบประมาณกองทนุ รูปแบบการดูแล ยกตัวอยา่ งการจัดการ ดแู ลระยะยาวสำ� หรับผ้สู ูงอายุ ดงั นี้ { 22 }

กรณีต�ำบลสะอาด มีผดู้ ูแลผ้สู งู อายุ (Care givers) ๑๐ คน ผ้จู ัดการการดแู ล (Care ๑สว่ นท่ี managers) ๔ คน แบ่งโซนรบั ผิดชอบมอบหมายงาน มบี ันทึกการปฏบิ ตั งิ าน ผสู้ งู อายุ ตามเปา้ หมายของการดแู ลระยะยาว ๑๖๖ คน แตล่ ะวนั แบง่ เปน็ ๓ ทมี ไดแ้ ก่ ทมี A เยยี่ ม ดแู ลผู้สูงอายทุ ่ีติดเตียง ชว่ ยตัวเองไม่ไดต้ อ้ งชว่ ยเหลอื ท้งั หมด ทีม B เยี่ยมผสู้ งู อายทุ ปี่ ่วย ชว่ ยตัวเองไดบ้ ้าง แตต่ ้องการการดูแลช่วยเหลือในบางเร่อื ง ทมี C บรกิ ารในศูนย์ดูแล กลางวนั สำ� หรับผู้สูงอายุ ซงึ่ มีนักกายภาพบ�ำบดั ที่เปน็ อาสาสมัครจากประเทศญปี่ ุ่นประจำ� การ ทำ� หนา้ ทชี่ ว่ ยเหลอื ผสู้ งู อายทุ ต่ี อ้ งใชเ้ ครอื่ งมอื อปุ กรณบ์ รหิ ารกลา้ มเนอ้ื กระดกู และขอ้ กิจกรรมฝกึ สมอง เป็นต้น เพมิ่ ทกั ษะการนวดแผนไทยใหก้ บั ผ้ดู ูแลผ้สู งู อายุ (Care givers) การดูแลผู้สูงอายุอ่ืนในพื้นท่ี ได้แก่ โรงเรียนผู้สูงอายุวันพระ กองทุนสวัสดิการชุมชนให้ สวสั ดกิ ารเมอ่ื ปว่ ย นอนโรงพยาบาล ปรบั พนื้ ทส่ี าธารณะ หนว่ ยงานทเี่ ออื้ ตอ่ ผสู้ งู อายุ เชน่ ราวจับห้องน�ำ้ ทางลาด บตั รคิว ๗๐ ปี สำ� หรบั อปท. รพ.สต. กองช่าง รว่ มกบั ทอ้ งท่ี แกนนำ� กลมุ่ ปรับบา้ นส�ำหรับผู้สูงอายุติดเตียง ป่วยเร้อื รงั ปรบั ห้องน�้ำ ทีน่ ่ังในวดั เพอ่ื ให้ ผู้สูงอายุมีกิจกรรมทางศาสนาสะดวก มีแผนที่ผู้สูงอายุป่วยเพ่ือบริการฉุกเฉิน รับ-ส่งไป โรงพยาบาล ได้รวดเร็ว ถูกต้อง ประเมิน ติดตามคุณภาพด้วยการประชุมประจ�ำเดือน สรุปบทเรียนการท�ำงาน กรณีท่ีให้การดูแล การปรับปรุงการท�ำงาน มีการส่ือสาร ให้ คำ� ปรึกษาผ่านระบบ line กล่มุ กรณตี �ำบลวังชัย ผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care givers) ๒๔ คน ร่วมกับกลุ่มอสม. จดั ท�ำ ข้อมูลผู้สูงอายุที่อยู่ในเกณฑ์ดูแลระยะยาว ให้ค�ำแนะน�ำ ดูแลความสะอาด จัดบ้านจัด สง่ิ แวดลอ้ ม แบง่ โซนการดแู ลเปน็ ทมี ปจั จบุ นั มผี สู้ งู อายทุ ตี่ ดิ เตยี ง ๓๗ คน ตดิ บา้ น ๔๙ คน ผู้จดั การการดแู ล (Care managers) ๑ คน มบี ทบาทมอบหมายงานแบบกลุม่ ติดตาม ประเมนิ รายกรณี สนบั สนนุ และเปน็ ทป่ี รกึ ษาในการดแู ล และการสรปุ บทเรยี นในภาพรวม กิจกรรมการดูแลอ่ืนส�ำหรับผู้สูงอายุ เช่น การจัดตั้งชมรมผู้สูงอายุ กองทุนสวัสดิการ วันละบาท โรงเรียนผู้สูงอายุวันพระ ประสานอบต.ร่วมประเมินความเหมาะสมของที่อยู่ อาศัย จึงสนับสนนุ การปรบั พ้ืนบ้าน บันได ห้องน้�ำ บริการรบั -สง่ โดยหน่วยกชู้ พี ของอปท. เชน่ การไปตรวจตามนดั รบั กลบั บา้ น เปน็ ตน้ บางสว่ นประสานของงบประมาณสนบั สนนุ จากบริษัทเอกชนช่วยสนับสนุน ประเมิน ติดตามคุณภาพด้วยการประชุมประจ�ำเดือน รับฟังเสียงสะท้อนจากชุมชน จากครอบครัวผู้สูงอายุ การปรับปรุงการท�ำงานโดยแบ่ง case ให้ผู้ให้การดูแลเป็นรายรับผิดชอบข้อมูล ส่วนการลงเยี่ยมจะด�ำเนินการเป็นทีม มกี ารสือ่ สาร ให้คำ� ปรึกษาผา่ นระบบกลุม่ line สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 23 }

กรณีต�ำบลน�้ำพอง สร้างความร่วมมือในการจัดระบบการดูแลกับ ๒ อปท. ได้แก่ เทศบาลต�ำบลน�้ำพอง และเทศบาลต�ำบลล�ำน้�ำพอง มีผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care givers) ๑๓ คน ผ้จู ดั การการดแู ล (Care managers) ๒ คน แบ่งบทบาทหนา้ ที่ดแู ล ๒ พ้ืนที่ตาม เขตรบั ผดิ ชอบของอปท. มผี สู้ งู อายตุ ามเกณฑก์ ารดแู ลระยะยาว ๗๗ คน มอบหมายผสู้ งู อายุ ใหผ้ ดู้ แู ลตดิ ตตาม โดยไปใหบ้ รกิ ารทบี่ า้ นเปน็ คู่ ถา้ ตดิ เตยี งตอ้ งชว่ ยเหลอื ทกุ อยา่ งไปใหก้ าร ดูแลสัปดาห์ละ ๒ วัน ติดบ้านไปเดือนละ ๑ คร้ัง กิจกรรมบริการเมื่อไปเย่ียม เช่น อาบนำ�้ ท�ำความสะอาดร่างกาย ตัดเล็บ นวดผอ่ นคลาย บรหิ ารข้อ และกล้ามเนื้อ บรกิ าร อน่ื ๆ สำ� หรบั ผสู้ งู อายุ ไดแ้ ก่ การตรวจรกั ษาในศนู ยส์ าธารณสขุ มลู ฐานชมุ ชน จดั กลมุ่ ออก กำ� ลงั กายดว้ ยรำ� วงพนื้ บา้ น สนบั สนนุ รวมกลมุ่ อาชพี เสรมิ กองทนุ สวสั ดกิ ารชมุ ชน กองทนุ ฌาปนกิจขยะ ประเมิน ติดตามคุณภาพด้วยการประชุมประจ�ำเดอื นรวมกันทั้ง ๒ พื้นท่ี แลกเปล่ยี นประสบการณ์การเยยี่ มดูแลผปู้ ่วย สรุปบทเรยี นการท�ำงาน กรณที ีใ่ หก้ ารดูแล การปรับปรงุ การท�ำงาน มีการสือ่ สาร ใหค้ �ำปรกึ ษาผา่ นระบบ line กลุ่ม แสดงภาพรวม เสน้ ทางพัฒนาระบบการดแู ลระยะยาว โรงพยาบาลบางละมุง พ.ศ. ๒๕๕๘ โรงพยาบาลสง่ เสริมสุขภาพตำ� บล น�ำนโยบายการดแู ลแบบ “สุข ๕ มิต”ิ ของกรมสุขภาพจิต มาเปน็ แนวทางในการดูแลผู้สงู อายุ พ.ศ. ๒๕๕๙ เมืองพัทยาสมัครเข้าร่วมโครงการการดูแลระยะยาวในผู้สูงอายุ ของ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ด้วยสถานการณ์จ�ำนวนผู้สูงอายุในชุมชนเพ่ิมมาก ขน้ึ รวมถึงการมแี รงงานอพยพ (ประชากรแฝง) ทำ� ให้มผี ้สู ูงอายุต่างด้าวที่ไม่มสี ทิ ธก์ิ าร รกั ษาจำ� นวนมาก และลกั ษณะเปน็ ชมุ ชนกงึ่ เมอื งจงึ ทำ� ใหม้ ปี ญั หาในการเขา้ ถงึ บรกิ าร เมอื่ พยาบาลลงพ้ืนที่เยี่ยมบ้านท�ำให้ไม่สามารถเพิกเฉยต่อผู้สูงอายุกลุ่มน้ีได้ มีปัญหาเรื่อง งบประมาณส�ำหรับการดูแล อุปกรณ์ทางการแพทย์ พยาบาลแก้ไขปัญหาด้วยวิธีการน�ำ อปุ กรณ์มาหมนุ เวยี นใชใ้ นชุมชน และขอรับบรจิ าคจากชมุ ชน อสม.ในพ้นื ทตี่ อ้ งการแสดง บทบาทใหช้ ดั เจนมากขนึ้ ตอ้ งการเพม่ิ คณุ ภาพในการดแู ลผสู้ งู อายโุ ดยเพม่ิ พนู ความรู้ มกี าร บนั ทึกเปน็ ระบบ ยังไม่มีหน่วยงานส่วนกลางเข้ามาเกย่ี วขอ้ ง Care givers ซง่ึ จำ� นวนหนง่ึ เปน็ อสม. มจี ำ� นวนไมเ่ พยี งพอกบั จำ� นวนผสู้ งู อายใุ นชมุ ชน เพราะมภี าระงานมาก ไมส่ ามารถ เขา้ อบรมทมี่ รี ะยะเวลานานได้ พยาบาลไดแ้ กไ้ ขปญั หาขาดแคลน Care givers โดยสง่ เสรมิ { 24 }

ความภาคภูมิใจในการเป็นผูด้ แู ล จัดประกวด Care givers ใชก้ ลวิธีให้ Care givers เป็น ผตู้ ัดสนิ ใจในการลงชมุ ชนด้วยตนเองโดยกำ� หนดแผนการท�ำงานรว่ มกัน พ.ศ. ๒๕๖๐ การดูแลระยะยาวในผสู้ ูงอายขุ องอำ� เภอบางละมุง มลี กั ษณะเปน็ รปู ธรรม มีระบบและประสบผลส�ำเร็จ ผู้ด�ำเนินการดูแลระยะยาวประกอบด้วย ผู้อ�ำนวยการ โรงพยาบาล พยาบาลในโรงพยาบาลและพยาบาลในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล ซึง่ ไดร้ บั การอบรมเพิ่มบทบาทเปน็ Care managers นายกเมืองพทั ยาใหค้ วามส�ำคัญกบั การบริหารอัตราก�ำลังทางการพยาบาล สนับสนุนทุนให้คนในพื้นท่ีไปเรียนพยาบาลและ สนบั สนนุ พยาบาลไปพฒั นาความรใู้ นการอบรมตา่ งๆ บคุ ลากรในทมี สหสาขาคอื พยาบาล แพทย์ นกั วิชาการสาธารณสุข นกั กายภาพบ�ำบัด โภชนากร แพทย์แผนไทย และอสม. ทป่ี รบั บทบาทมาเปน็ Care givers เปน็ สอื่ กลางระหวา่ งสมาชกิ ในชมุ ชนกบั บคุ ลากรสขุ ภาพ นอกจากนีน้ ายกเมอื งพัทยายงั พัฒนาระบบบริการท่ีเอ้อื ต่อผสู้ ูงอายุ โรงพยาบาลสระบรุ ี พ.ศ. ๒๕๕๘ จากนโยบายเครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ มกี ารขยายกจิ กรรมในเครอื ขา่ ย ให้ มชี มรมผสู้ งู อายทุ กุ แหง่ และสง่ พยาบาลอบรมพยาบาลผจู้ ดั การการดแู ล (Care managers) มพี ยาบาลผู้จดั การการดูแล ในพน้ื ทีเ่ ทศบาล ท�ำใหม้ ีการประสานงานท่ดี ีขน้ึ พ.ศ. ๒๕๕๙ โรงพยาบาลสระบรุ ี จดั อบรมผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ (Care givers) ทำ� ใหผ้ สู้ งู อายุ ติดเตียงได้รับการดูแลมากขึ้น รวมถึงการพัฒนาคุณภาพบริการ ด้วยการสรุปบทเรียน การท�ำวิจัยในงานประจ�ำ เป็นต้น ท�ำให้การจัดบริการ เพ่ือให้ดูแลระยะยาวในผู้สูงอายุ ประสบผลส�ำเร็จ โรงพยาบาลสระบุรเี ปน็ CUP-Board มีการพฒั นาคุณภาพบรกิ าร โดย นำ� ใชแ้ นวปฏบิ ตั กิ ารดแู ลผปู้ ว่ ยเรอื้ รงั ผทู้ ตี่ อ้ งใหก้ ารดแู ลตอ่ เนอ่ื งทบี่ า้ น การเยยี่ มบา้ นผา่ น ระบบ Smart COC ท่เี ชอื่ มโยงขอ้ มูลผู้รบั บริการอย่างเป็นระบบ ครอบคลมุ ทง้ั เครอื ข่าย บริการสุขภาพ มีระบบการให้ค�ำปรึกษาตามกลุ่มโรค ระบบการตรวจผลทางห้องปฏิบัติ การสามารถดูได้ท่ีโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล ระบบการรับ-ส่งผู้ป่วยฉุกเฉินและ ส่งกลับไร้รอยต่อ ระบบการบริหารจัดการงบประมาณ ยาที่จ�ำเป็น และเวชภัณฑ์ การ สนบั สนนุ บคุ ลากร การสนบั สนนุ วชิ าการ พฒั นาศกั ยภาพบคุ ลากร และการนเิ ทศ ตดิ ตาม ประเมินผล สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 25 } ๑สว่ นท่ี

กรณโี รงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตำ� บลพแุ ค สนบั สนนุ การจดั ตง้ั ชมรมผสู้ งู อายตุ ำ� บล พุแค โดยมีอุดมการณ์ “คนพุแคไม่ท้ิงกัน” ได้เข้าเป็นองค์กรสาธารณประโยชน์ เม่ือปี พ.ศ. ๒๕๕๙ พยาบาลผู้จัดการการดูแลมกี จิ กรรมทโ่ี ดดเด่น คอื โครงการพฒั นาระบบดูแล คณุ ภาพชวี ติ ผสู้ งู อายุ ไดแ้ ก่ ตรวจคดั กรองสขุ ภาพ/สง่ เสรมิ สขุ ภาพกลมุ่ ผสู้ งู อายุ ชว่ ยเหลอื ผูส้ งู อาย/ุ คนพกิ ารยากไร้ จดั ตั้งโรงเรียนผูส้ งู อายุ โครงการสานสมั พันธผ์ สู้ ูงวยั ส่งเสริม สขุ ภาพใจและกายแขง็ แรง โครงการคนพแุ คไม่ทง้ิ กนั กรณีโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบลตะกรุด สนับสนุนการจัดตั้งชมรมผู้สูงอายุ ต�ำบลตะกรุด ได้เขา้ เปน็ องคก์ รสาธารณประโยชน์ เมอื่ ปี พ.ศ. ๒๕๖๐ พยาบาลผูจ้ ดั การ การดูแลมีกจิ กรรมทีโ่ ดดเดน่ คือ คลินกิ NCD คุณภาพโซนลมุ่ นำ้� ปา่ สกั การจดั บรกิ าร กลมุ่ ตดิ สงั คม ไดแ้ ก่ โครงการตรวจสขุ ภาพประจำ� ปี โครงการนันทนาการส�ำหรบั ผู้สูงอายุ โครงการผู้สูงวัยใส่ใจสุขภาพ โครงการสร้างเสริมสุขภาพผู้สูงอายุในชุมชนหมู่ ๔ การ จดั บริการกลมุ่ ติดบ้าน ไดแ้ ก่ จดั อาสาสมคั ร นกั บรบิ าล (อบรมหลักสูตรการดูแลผสู้ งู อายุ โดยโรงพยาบาลสระบรุ )ี ดแู ลสขุ ภาพ การเฝา้ ระวงั สขุ ภาพ โครงการศนู ยร์ ว่ มสขุ ตำ� บลตะกดุ ฯลฯ การจดั บรกิ ารกลมุ่ ตดิ เตยี ง มกี ารพฒั นาศกั ยภาพผดู้ แู ล ใหก้ ารดแู ลทางการพยาบาล และการแพทย์ และกายภาพ มีการประสานปรบั สภาพแวดลอ้ มใหเ้ หมาะสมและการจัดหา อุปกรณ์ช่วยเหลอื ทีจ่ ำ� เปน็ ฯลฯ โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารักษ์ พ.ศ. ๒๕๕๙ มีนโยบายการดูแลระยะยาว ได้รับการสนับสนุนจากโรงพยาบาลสวรรค์ ประชารักษ์ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ด�ำเนินการโดยพัฒนาทีมดูแลระยะยาว ครอบคลุมทั้งเครอื ข่ายบริการสขุ ภาพ ได้แก่ ผจู้ ัดการการดแู ล (Care managers) ผดู้ แู ล ผูส้ ูงอายุ (Care givers) โดยออกแบบการท�ำงานรว่ มกัน โดยใช้ขอ้ มูลจากงานบริการของ โรงพยาบาล จัดอบรมเพื่อพัฒนาการดูแลผู้สูงอายุโดยใช้แผนที่ทางเดินยุทธศาสตร์ และ สนับสนุนให้ทุกกองทุนสุขภาพจัดกิจกรรมท่ีสร้างผลกระทบกับผู้สูงอายุ และกลุ่มงาน เวชกรรมสงั คมรว่ มกับเทศบาลนครนครสวรรคแ์ ละ PCU ๕ แหง่ จดั ท�ำวิจัยในผู้สงู อายทุ ี่ อยลู่ �ำพังโดยการมสี ว่ นร่วมของรัฐท้องถนิ่ และชมุ ชนในเขตเทศบาลฯ พ.ศ. ๒๕๖๐ นโยบายการดแู ลระยะยาว กำ� หนดใหม้ กี ารจา่ ยคา่ ตอบแทนผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ (Care givers) ผ่านการจดั การขององค์กรชุมชนที่มีงานท่ีสร้างผลกระทบกับผู้สูงอายุ ใน { 26 }

พนื้ ทจี่ งึ จดั ตงั้ ศนู ยผ์ สู้ งู อายแุ ละผพู้ กิ าร โดยมหี นว่ ยงานสงั กดั กระทรวงการพฒั นาสงั คมและ ความมัน่ คงของมนษุ ยส์ นับสนนุ รว่ มกบั เทศบาลนครนครสวรรค์ จัดทำ� โครงการ “ดแู ล ผ้สู ูงอายุ ๕ มิต”ิ มีกจิ กรรมดูแลสขุ ภาพผู้สูงอายุในชมุ ชน เชน่ การออกกำ� ลงั กาย การ พอกเข่าโดยใช้สมุนไพร การเย่ียมดูแลผู้สูงอายุท่ีป่วย ส่งผลให้การด�ำเนินงานของ ศนู ยส์ ขุ ภาพชมุ ชนทงั้ ๕ แหง่ ผา่ นการประเมนิ คณุ ภาพการบรกิ ารระยะยาวสำ� หรบั ผสู้ งู อายุ และมขี ้อมูลผู้สูงอายตุ ามสภาพการเจ็บปว่ ย และการชว่ ยเหลือตัวเองครอบคลุม โรงพยาบาลสิงหนคร เรม่ิ ดำ� เนนิ งานในชว่ งปี พ.ศ. ๒๕๕๙ โดยนโยบายกระทรวงสาธารณสขุ ใหม้ กี ารพฒั นา ระบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวด้านสาธารณสุขส�ำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพ่ึงพิง และ สถานการณ์การเข้าสู่สังคมผูส้ ูงอายุ ปญั หาและความตอ้ งการทีเ่ พมิ่ ข้นึ เชน่ โรคเรื้อรัง มี ภาวะแทรกซ้อน ซับซ้อน ขาดคนดูแลเนื่องจากบุตรหลานต้องออกไปท�ำงานในเวลา กลางวัน เช่น ทำ� งานรบั จา้ ง งานโรงงาน คา้ ขาย จะกลบั เข้าบา้ นอกี ครง้ั กม็ ดื คำ�่ ทำ� ใหใ้ น ชว่ งกลางวนั ไม่มคี นดูแล ในระยะแรกเปน็ ขน้ั เตรยี มการ โดยส�ำนกั งานหลกั ประกันสุขภาพ แห่งชาติ มกี ารเชญิ ประชุมเพอ่ื รบั ทราบนโยบายและแนวทางการดำ� เนนิ งานที่ต้องดำ� เนิน การรว่ มกันทง้ั หนว่ ยบริการสาธารณสขุ และองคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถ่ิน โดยมผี ู้สูงอายุท่ี เป็นกลุ่มเปา้ หมายหลัก คือ กลุ่มติดบ้าน ตดิ เตยี งซึ่งเปน็ ส่วนหนง่ึ ของการดำ� เนินงานหมอ ครอบครัว แต่ก็ยังไม่สามารถติดตามดูแลได้ครอบคลุม และขาดการสร้างการมีส่วนร่วม กับชุมชน จุดเร่ิมต้นการด�ำเนินงานได้เสนอนโยบายให้ผู้บริหารทราบ แต่งต้ังทีมท�ำงาน ประกอบดว้ ย คณะอนกุ รรมการพฒั นาระบบการดแู ลระยะยาว โดยใชต้ ำ� แหนง่ หวั หนา้ งาน ขบั เคลอ่ื น และติดตาม ประเมนิ ผล มอบหมายบทบาทผู้จัดการการดแู ล (Care manager) ท�ำหน้าที่วางแผนการด�ำเนินงานภาพรวมอ�ำเภอ และขยายการด�ำเนินงานไปในอปท. ทมี่ คี วามพรอ้ ม และยินดสี มคั รเข้ารว่ มโครงการ พร้อมทั้งพฒั นาศกั ยภาพทมี โดยต้องมี ผจู้ ดั การการดแู ล (Care manager) ทำ� หนา้ ทรี่ ะดบั ตำ� บล ประสานและทำ� งานรว่ มกบั อปท. อสม. ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ (Care givers) แกนนำ� ชมุ ชน ครอบครวั และชมุ ชน โดยทโ่ี รงพยาบาล ชุมชนมีบทบาทเปน็ พ่เี ลย้ี งท้ังดา้ นการบรหิ ารจัดการ วชิ าการ เทคนิควิธเี พือ่ ให้เกดิ ความ ครอบคลุม และคุณภาพการดูแล ส่วน อปท.สนับสนุนงบประมาณด้านค่าจ้างผู้ดูแล ผู้สูงอายุ วัสดุอุปกรณ์ในการดูแลผู้ป่วย ผลท่ีเกิดข้ึนจากกระบวนการพัฒนา เกิดระบบ บริการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขส�ำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในระบบหลักประกัน สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 27 } ๑สว่ นท่ี

สขุ ภาพแหง่ ชาติ ทต่ี อ้ งมกี ารวางแผนการดำ� เนนิ งานเพม่ิ เตมิ หรอื เพมิ่ บทบาทผรู้ บั ผดิ ชอบ งาน ผ้รู บั ผิดชอบทกุ ระดับ รพช. สสอ. รพ.สต และอปท. และตอ้ งพฒั นาศักยภาพทีม ทุกระดับเพ่ือให้เขา้ ใจและสามารถปฏบิ ัตงิ านไดอ้ ยา่ งมนั่ ใจ และมปี ระสทิ ธภิ าพ ทำ� ใหก้ าร ท�ำงานท่ีใช้หลักวิชาการชัดเจนมากข้ึน มีการเช่ือมโยงการท�ำงานแต่ละฝ่ายที่เก่ียวข้อง ทำ� งานบรู ณาการมากขนึ้ มกี ารประสานกบั หนว่ ยงานทเี่ กย่ี วขอ้ งหลกั มากขนึ้ เชน่ ลงนาม บันทกึ ความรว่ มมอื กับ อปท. และเครอื ข่ายบรกิ ารสุขภาพทกุ ระดบั { 28 }

๒. สรุปงาน และกจิ กรรมสำ�คัญ ในการพัฒนาระบบการดแู ลระยะยาว ในผู้สูงอายุ ๑. แนวคิด หลกั การ ในการด�ำเนินงาน กจิ กรรมในการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาว หลกั การพฒั นาระบบการดแู ลระยะยาวมงุ่ ใหก้ ารดแู ลผสู้ งู อายแุ ละครอบครวั ทมี่ ปี ญั หา ความเจบ็ ป่วย ทุพพลภาพ จนไมส่ ามารถปฏิบัติกิจวัตรประจ�ำวัน หรอื จดั การกบั ตนเองได้ ตามสมควร และจ�ำเป็นต้องได้รับการดูแลต่อเนื่อง และครอบคลุมด้านสุขภาพ สังคม เศรษฐกจิ และสภาวะแวดลอ้ ม โดยมีกลไกการสร้าง และขับเคลื่อนการดูแล ท่เี ปน็ ทุนทาง สงั คมในพน้ื ท่ี ไดแ้ ก่ (๑) องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ ทมี่ ภี ารกจิ หลกั ในการยกระดบั คณุ ภาพ ชีวิตของประชาชน จึงเป็นองค์กรหลักในการสนับสนุนให้การด�ำเนินงานดูแลระยะยาว ขบั เคลอ่ื นไดด้ ว้ ยการบรู ณาการ การบรกิ ารสขุ ภาพ และบรกิ ารดา้ นสงั คมลงไปสชู่ มุ ชน กบั (๒) กลมุ่ ทางสังคม และองคก์ รชมุ ชน เชน่ ชมรมผสู้ ูงอายุ กลมุ่ ผู้สูงอายุ กองทนุ สุขภาพ ต�ำบล ศูนย์พัฒนาครอบครัว โรงเรียนผู้สูงอายุ กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) กลุ่มอาสาสมัครดแู ลผสู้ ูงอายทุ ีบ่ ้าน (อผส.) เป็นต้น (๓) เครือขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ ได้แก่ โรงพยาบาลศนู ย์ โรงพยาบาลชมุ ชน โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตำ� บล ทมี่ สี หวชิ าชพี เปน็ ผู้ให้บริการ ซึ่งการบริหารจัดการเป็นไปตามนโยบายของหน่วยบริการแต่ละระดับ และ ๔) หน่วยงานภาครัฐ และเอกชน รวมไปถึงแหลง่ ประโยชน์ในและนอกพน้ื ที่ ที่ด�ำเนนิ การ สนบั สนนุ ให้การดูแลระยะยาวขบั เคลอื่ นได้ และสอดคลอ้ งกับภารกิจงานประจำ� สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 29 } ๑สว่ นท่ี

๒. ประชากรเปา้ หมาย เปา้ หมายหลักในการดแู ลระยะยาว คือ ผ้สู ูงอายุ และครอบครวั ระบบการบริการ จะสนับสนุนให้ครอบครัวมีศักยภาพในการดูแลช่วยเหลือ และจัดการกับปัญหาและความ ตอ้ งการ ยกเว้นในรายที่ไม่มีผดู้ ูแล ตอ้ งสรา้ งความร่วมมือ และอาศัยศักยภาพทม่ี ีใน และ นอกชมุ ชน เข้าไปชว่ ยจัดการ การได้มาของประชากรเป้าหมาย มาจาก ๒ สว่ น ได้แก่ (๑) จากการประเมนิ ความสามารถในการปฏบิ ตั กิ จิ วตั รประจำ� วนั รายคน ซงึ่ ดำ� เนนิ การโดย อาสาสมัครในชุมชน อาจเปน็ อสม. อผส. หรือ Care givers และตรวจสอบขอ้ มลู โดย พยาบาล หรือบุคลากรสาธารณสุข ท่ีรับผิดชอบงาน (๒) จากแผนการจ�ำหน่ายของ โรงพยาบาล มเี ปา้ หมายแตกตา่ งกนั ในสว่ นของกลมุ่ โรค ซงึ่ เปน็ ไปตามแผนพฒั นาคณุ ภาพ บรกิ ารของแต่ละหนว่ ยบริการ เช่น โรงพยาบาลน้�ำพอง มี ๕ กลุ่มโรค ได้แก่ เบาหวาน (นำ้� ตาลในเลอื ดตำ�่ นำ้� ตาลในเลือดสงู แผลที่เทา้ ) โรคหลอดเลอื ดสมอง ถงุ ลมโป่งพอง หวั ใจขาดเลอื ด และวณั โรค โรงพยาบาลสวรรคป์ ระชารกั ษ์ มี ๘ กลมุ่ โรค ไดแ้ ก่ โรคหลอด เลือดสมอง มะเรง็ เบาหวานท่ีควบคมุ ระดับน�ำ้ ตาลไมไ่ ด้ ไตวายเรอ้ื รงั ผา่ ตดั ต้อกระจก ผ่าตดั ข้อสะโพกหลดุ ได้รับการผ่าตัดสมอง และการดแู ลระยะสุดทา้ ย เปน็ ต้น ปัญหาและ ความตอ้ งการการดแู ลในระยะยาวของกลมุ่ ประชากรเปา้ หมาย จงึ จำ� แนกไดเ้ ปน็ ๓ ลกั ษณะ ดงั นี้ ๒.๑ กลุ่มที่ต้องการการดูแลพ้ืนฐาน มีลักษณะของปัญหาและความต้องการ เช่น ผสู้ งู อายทุ ม่ี คี วามพกิ ารรว่ มดว้ ย หรอื มคี วามเสอื่ มตามวยั จนคกุ คามการดำ� เนนิ ชวี ติ ประจำ� วัน มีการเจ็บป่วยเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หอบหืด ถุงลมโป่งพอง โรคหวั ใจ เปน็ ตน้ แตค่ วบคมุ โรคได้ ไมเ่ คยตรวจสขุ ภาพเลย ไมอ่ อกแรงหรอื ออกกำ� ลงั กาย มีความเส่ยี งทอ่ี าจส่งผลให้เกดิ การเจ็บป่วยรุนแรงได้ เชน่ สบู บหุ รป่ี ระจ�ำ ดืม่ สุราประจ�ำ ไขมนั ในเลอื ดสงู เปน็ ต้น และจ�ำเป็นตอ้ งมภี าระเลย้ี งดู หรอื ช่วยเหลอื เชน่ เดก็ ปฐมวยั คนพิการ จติ เวช เป็นต้น ๒.๒ กลมุ่ ทต่ี อ้ งการการดแู ลทเ่ี ฉพาะ มลี กั ษณะของปญั หาและความตอ้ งการทมี่ คี วาม เฉพาะในการเข้าไปช่วยเหลือดแู ล ซ่ึงทำ� ให้เปน็ บางเวลา หรอื อาจฝึกใหผ้ ูด้ แู ลในครัวเรอื น ทำ� เองบางกจิ กรรม ซง่ึ ตอ้ งอาศยั เทคนคิ วธิ กี ารทเ่ี ฉพาะ อปุ กรณ์ เครอ่ื งมอื แพทยท์ จี่ ำ� เปน็ เช่น ต้องให้ออกซิเจนตามอาการ การล้างไตท้ังแบบล้างทางหน้าท้องท่ีบ้าน และแบบ ฟอกเลอื ดต้องฉีดยา มีทอ่ เจาะคอ มเี สมหะตลอดต้องถอดท�ำความสะอาด หรอื ดูดเสมหะ ตอ้ งดงึ กระดกู ทีบ่ า้ น มแี ผลกดทบั มสี ายสวนปัสสาวะ มีการให้อาหารทางสายยาง ป่วย { 30 }

เรอ้ื รงั และควบคมุ โรคไมไ่ ดอ้ าการเปลยี่ นแปลงบอ่ ย ผสู้ งู อายทุ มี่ ขี อ้ ตดิ กลา้ มเนอ้ื ลบี จำ� เปน็ ต้องได้รบั การฟ้นื ฟู เปน็ ตน้ ๒.๓ กลมุ่ ทต่ี อ้ งการการดแู ลตลอดเวลา มลี กั ษณะของปญั หาและความตอ้ งการ เชน่ ทพุ พลภาพทง้ั ตวั ตอ้ งชว่ ยยก ตอ้ งปอ้ นอาหาร มอี ลั ไซดเ์ มอรร์ ะยะทา้ ย แมจ้ ะจบั อาหารได้ เดินได้ แต่มีความเส่ียงต่อการเปล่ียนแปลงตลอดเวลา ผู้ป่วยระยะท้าย ท่ีมีอุปกรณ์ เครื่องมือหลายอยา่ ง เช่น ออกซิเจน สายสวนปัสสาวะ ตอ้ งให้ยาใต้ผิวหนงั เพอื่ ลดอาการ ปวด เป็นต้น ป่วยซับซ้อนอาการเปล่ียนแปลงบ่อย ซึง่ ตอ้ งมคี นเฝา้ และดูแลตลอดเวลา ๓. งาน กจิ กรรมในการดูแลระยะยาว ๑สว่ นท่ี ประสบการณ์ในการด�ำเนินงานดูแลระยะยาว ของหน่วยบริการสุขภาพท่ีเป็น เปา้ หมายการถอดบทเรยี นพบงาน กจิ กรรม ทส่ี อดคลอ้ งกบั ภารกจิ และการบรกิ ารสขุ ภาพ ของผู้ด�ำเนินการหลัก และผู้ร่วมด�ำเนินการ สรุปชุดกิจกรรมหลักการดูแลระยะยาว ประกอบด้วย ๔ ชุดกจิ กรรมหลัก และ ๓ ชุดกจิ กรรมรองทส่ี นับสนุนให้การดำ� เนนิ การใน ชดุ กิจกรรมขับเคลือ่ นไปได้ เรยี งล�ำดับดงั น้ี ๓.๑ การบรกิ ารรกั ษาที่โรงพยาบาล ชุดกิจกรรมบริการรักษาในโรงพยาบาล ส�ำหรับผู้สูงอายุ โรงพยาบาลอยู่ในฐานะ ผู้ด�ำเนินการหลัก ซ่ึงมีผู้ประกอบวิชาชีพที่มีความเช่ียวชาญหลายสาขา เป็นผู้ปฏิบัติการ มีงานกิจกรรมที่ด�ำเนินงานเพ่ิมคุณภาพบริการในโรงพยาบาล และเช่ือมโยงไปในชุมชน ประกอบดว้ ยงาน กิจกรรม ๔ ลักษณะ ไดแ้ ก่ (๑) งานบรกิ ารผู้ป่วยนอก มรี ปู ธรรมงาน กจิ กรรมบรกิ ารสำ� หรบั ผสู้ งู อายุ ไดแ้ ก่ จดั บรกิ ารชอ่ งทางพเิ ศษ ๗๐ ปไี มม่ คี วิ คลนิ กิ บรกิ าร โรคเรอ้ื รงั หลายรูปแบบ เช่น จดั บริการเบ็ดเสร็จท่ีจุดเดียว (one stop services) บรกิ าร ตรวจรักษาในชุมชน ศูนย์สุขภาพชุมชน หรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล โดย สหวิชาชีพจากโรงพยาบาลเป้าหมายเพ่ือลดความแออัดของผู้รับบริการในโรงพยาบาล รว่ มมอื กบั องคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ จดั บรกิ ารในพนื้ ทน่ี อกเวลาราชการ โดยโรงพยาบาล สนับสนนุ บุคลากร อปท.รับผดิ ชอบสถานท่ี บรหิ ารจัดการท่วั ไป และยาทีจ่ ำ� เป็น เกนิ จาก สทิ ธิของผรู้ บั บริการ (๒) งานผปู้ ่วยใน ใชแ้ นวทางการพยาบาล เครื่องมือประเมนิ ท่ีเฉพาะ ต่อผู้สงู อายุ ใหก้ ารดูแลระยะสดุ ท้าย ในหน่วยบรบิ าล และจัดท�ำแนวทางการพยาบาลต่อ เน่ืองในชุมชน จัดพ้ืนท่ีพักรักษาในแผนกบริการ และแนวปฏิบัติในการดูแลที่เฉพาะต่อ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 31 }

ผสู้ งู อายุ เชน่ เตยี งนอนทไี่ มส่ งู เกนิ ไปมไี มก้ นั้ แสงสวา่ งเพยี งพอ ทเ่ี ฝา้ สำ� หรบั ญาติ หอ้ งนำ้� ไมไ่ กลเกนิ ไป เปน็ ตน้ มกี ารวางแผนจำ� หนา่ ย การฝกึ และเตรยี มความพรอ้ มตามแผนการ ดแู ลสำ� หรบั ผสู้ งู อายุ และผดู้ แู ลในครวั เรอื น (๓) งานบรกิ ารฉกุ เฉนิ วกิ ฤต ใหบ้ รกิ ารรบั -สง่ ฉกุ เฉนิ กรณี ไข้สูง ชักเกร็ง หมดสติ หกลม้ กระดูกหกั ข้อเคลอ่ื น เป็นต้น และช่วย ฟน้ื คนื ชพี ซง่ึ ดำ� เนนิ การในโรงพยาบาล และสนบั สนนุ ใหค้ รวั เรอื น ชมุ ชน สามารถใหค้ วาม ช่วยเหลือเพื่อฟน้ื คนื ชีพได้ด้วย (๔) งานบริการของศนู ยพ์ งึ่ ได้ (OSCC) มแี นวทางการดูแล กรณพี บความเสยี่ งทผ่ี สู้ งู อายถุ กู กระทำ� รนุ แรง เชน่ แนวทางการประเมนิ สภาพ ความเสย่ี ง การให้ค�ำปรึกษา การมีส่วนร่วมของชุมชนในการหาทางออก เช่น หารือแกนน�ำ กลุ่ม องคก์ ร หนว่ ยงานใน และนอกชุมชน และบริการเยยี่ มบ้าน ช่วยเหลือผูส้ ูงอายทุ ี่ถูกกระท�ำ รนุ แรง หรือเส่ยี งต่อการถูกกระท�ำรนุ แรง โรงพยาบาลน�้ำพอง จัดบริการสขุ ภาพผูส้ ูงอายุ โดยแต่ละส่วนมีความเช่ือมโยงกันท้ังบรกิ าร และขอ้ มูลใน ระบบการดูแลระยะยาวในผ้สู ูงอายุ ประกอบด้วย ๓ สว่ นงานบรกิ าร ดังนี้ (๑) การบรกิ ารผปู้ ว่ ยนอก โดยคดั แยกผสู้ งู อายดุ ว้ ยระบบการบรกิ ารแบบ ๗๐ ปไี มม่ ี คิว เมอ่ื ซักประวตั ิ ประเมนิ สญั ญาณชพี ส่งพบแพทย์ตรวจวนิ ิจฉัย เข้าได้กบั กล่มุ โรคที่ตอ้ ง ให้การดูแลต่อเน่ือง ได้แก่ เบาหวานที่เข้ารับการรักษาด้วยน�้ำตาลในเลือดต่�ำ น้�ำตาล ในเลอื ดสงู และแผลทเี่ ทา้ โรคหลอดเลอื ดสมอง ถงุ ลมโปง่ พอง หวั ใจขาดเลอื ด และวณั โรค จะด�ำเนินการตามแนวทางวางแผนการจ�ำหนา่ ยท้งั แบบผู้ป่วยใน และผูป้ ว่ ยนอก (๒) การบรกิ ารกรณฉี กุ เฉนิ หรอื ถกู กระทำ� รนุ แรง บรกิ ารดแู ลระยะยาว ในผสู้ งู อายุ ๒ ลกั ษณะ ไดแ้ ก่ (๑) การรับ-ส่งเม่ือเกิดภาวะวกิ ฤต เช่น หมดสติ หอบเหนอื่ ย ไขส้ งู พลดั ตกหกลม้ กระดกู หกั เปน็ ตน้ และใหบ้ รกิ ารดแู ล สง่ ตอ่ และ (๒) กรณถี กู กระทำ� รนุ แรง เช่น ผู้สูงอายุถูกข่มขืน ถูกท�ำร้ายร่างกายให้บริการตามแนวทางการบริการผู้ถูกกระท�ำ รนุ แรง ทีห่ นว่ ยบริการฉกุ เฉิน และส่งตอ่ นักจิตวิทยา ให้คำ� ปรกึ ษา ตดิ ตาม เย่ยี มบา้ น เปน็ ตน้ (๓) การบริการผู้ป่วยใน และวางแผนดูแลต่อเน่ืองในชุมชน ประกอบด้วย งานบริการสำ� หรบั ผู้สูงอายุ ๓ ลกั ษณะ ได้แก่ (๑) การวางแผนจ�ำหน่ายและดูแลตอ่ เนอ่ื ง ดำ� เนินการตง้ั แตแ่ รกรับ เข้าโรงพยาบาล ใชเ้ ครื่องมือประเมินแรกรบั และติดตามอาการ จนจำ� หนา่ ยมกี ารวางแผน เตรยี มกอ่ นจำ� หนา่ ย โดยแรกรบั จดั บรกิ ารผปู้ ว่ ยในแบบพยาบาล { 32 }

เจ้าของไข้ ต้ังแต่การประเมินแรกรับ ดูแลระหว่างนอนโรงพยาบาล และการวางแผน จ�ำหน่าย และฝกึ อบรมผสู้ ูงอายุ และผดู้ ูแลในครัวเรือนในการดแู ลหลังจำ� หน่าย โดยศนู ย์ ฝึกอบรมก่อนจำ� หนา่ ย (๒) การดแู ลระยะสุดทา้ ย เป็นการบริการทง้ั ครอบครวั เน่อื งจาก ต้องใหค้ �ำยนิ ยอม และเตรียมผปู้ ว่ ยก่อนเสียชวี ติ รวมถงึ การเตรยี มครอบครัวใหพ้ ร้อมรับ ผปู้ ว่ ยระยะทา้ ย และเยี่ยมประเมินครอบครวั หลังเสยี ชีวติ (๓) จดั สภาพแวดลอ้ มทเ่ี อ้อื ตอ่ ผู้สูงอายุขณะนอนพักรักษาในโรงพยาบาล โดยจัดเตียงผู้ป่วยในขนาดท่ีไม่สูงเกินไป มี ไม้ก้ันเตียง ม่านกั้นระหว่างเตียง จัดช่องว่างระหว่างเตียงให้กว้างพอส�ำหรับญาติเฝ้าได้ ๑ คน โรงพยาบาลบางละมงุ ดำ� เนนิ การดแู ลผสู้ งู อายโุ ดยมฝี า่ ยเวชกรรมครอบครวั ทมี หมอครอบครวั และทมี ดแู ล ระยะสดุ ท้าย สร้างสมั พันธภาพกบั รพ.สต. เพอื่ ขอความเอ้อื เฟอื้ การเย่ียมบ้านจาก Care givers ของ รพ.สต. โดยมที ีมสหวชิ าชพี ได้แก่ แพทย์ เภสัชกร โภชนากร ทนั ตแพทย์ ทันตาภิบาล นักกายภาพบ�ำบัด แพทย์แผนไทย เป็นต้น ได้รับมอบหมายแตกต่างกัน ตามสัดสว่ นประชากร ลักษณะการบริการโดยสหวชิ าชีพ เชน่ แพทยอ์ อกตรวจที่ รพ.สต. คลินริ ักษาโรคเรอื้ รงั ๑-๒ คร้งั ต่อสัปดาห์ เยี่ยมบ้านในกรณที ่ีจำ� เปน็ เปน็ ความรว่ มมอื ระหว่างบุคลากรจากโรงพยาบาลกบั รพ.สต. โรงพยาบาลสระบรุ ี ๑สว่ นที่ ให้บริการด้านสาธารณสุขแก่ประชาชนในเขตเมือง ลดความแออัดของโรงพยาบาล ใหญ่ ให้เปน็ ศูนย์บริการสาธารณสุข “ใกล้บ้าน ใกล้ใจ” จึงกำ� หนดใหจ้ ัดตั้งศูนย์สุขภาพ ชมุ ชนเมอื งจำ� นวน ๔ แหง่ เปน็ การจดั ตงั้ ในเขตเทศบาลในพน้ื ทรี่ บั ผดิ ชอบของโรงพยาบาล สระบรุ ี และอยใู่ นจดุ ทป่ี ระชาชนเดนิ ทางสะดวก ครอบคลมุ ประชากรศนู ยล์ ะไมเ่ กนิ ๓๐,๐๐๐ คน โดยความรว่ มมอื ของโรงพยาบาลสระบรุ ี และเทศบาลเมอื งสระบรุ ี ไดแ้ ก่ (๑) ศนู ย์ สุขภาพชุมชนเขตเมอื ง เทศบาลเมือง สาขาโรงพยาบาลสระบุรี (๒) ศูนย์สุขภาพชมุ ชน เขตเมอื งเขาคบู า (ชมุ ชนเขาคบู า) (๓) ศนู ยส์ ขุ ภาพชมุ ชนเขตเมอื ง การเคหะ และ (๔) ศนู ย์ สุขภาพชุมชนเขตเมือง วัดเชิงเขา ให้การบริการท้ังด้านการตรวจรักษาโรค ส่งเสริม สุขภาพ ฟื้นฟูสุขภาพ และควบคุมป้องกันโรค โดยทีมแพทย์ พยาบาลและนักสุขภาพ ครอบครัว มีเป้าหมายลดความแออัดในโรงพยาบาลสระบุรี ลดระยะเวลารอคอยในการ รับบริการ เพื่อให้บริการสุขภาพแก่ประชาชนแบบองค์รวม ผสมผสานต่อเนื่อง เพ่ือให้ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 33 }

สุขภาพดี การเจ็บป่วยลดลง โดยเฉพาะโรคเร้ือรังท่ีมีผู้ป่วยเป็นกันมากในปัจจุบัน ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคความดนั โลหติ สูง มะเร็ง โรคหวั ใจ ศนู ยส์ ขุ ภาพชมุ ชน จะมแี พทย์จาก โรงพยาบาลสระบรุ อี อกตรวจทกุ วัน (๐๘.๓๐ - ๑๒.๐๐ น.) บรกิ ารฉีดยาทำ� แผล วางแผน ครอบครวั -คุมก�ำเนดิ ให้บรกิ ารทกุ วัน ชว่ งเวลา ๑๓.๐๐ - ๑๖.๐๐ น. โดยก�ำหนดวันจนั ทร์ ตรวจมะเรง็ ปากมดลกู วนั พฤหสั บดี ใหภ้ มู คิ มุ้ กนั เดก็ บรกิ าร มาตรฐานเปน็ ไปตามรปู แบบ กระทรวงสาธารณสขุ รวมถงึ การใชส้ ทิ ธหิ ลักประกันสุขภาพถ้วนหนา้ ทุกชนิดโดยใช้ฐาน ขอ้ มูล/ประวัติ ผูป้ ว่ ยออนไลน์กบั โรงพยาบาลสระบรุ ี โรงพยาบาลสวรรค์ประชารกั ษ์ มีงานบรกิ ารของผ้ปู ว่ ยนอกและผูป้ ่วยในประกอบด้วย ๓ งาน ไดแ้ ก่ (๑) การรบั ใหม่ และรบั สง่ -ตอ่ จากโรงพยาบาลทว่ั ไป โรงพยาบาลชมุ ชน และหนว่ ยบรกิ ารปฐมภมู ิ (๒) การ ดแู ลขณะรบั รกั ษาไวใ้ นโรงพยาบาล และ (๓) การวางแผนจำ� หน่ายกลับบ้าน/ส่งรกั ษาตอ่ ดงั น้ี ๑) การรับใหม่และรบั สง่ ต่อจากโรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชมุ ชน และหนว่ ย บรกิ ารปฐมภูมิ โดยงานผูป้ ่วยนอก ไดด้ ำ� เนนิ การจดั ระบบให้บริการ ส�ำหรบั ผปู้ ่วยสูงอายุ เกิน ๗๐ ปี เน่อื งจากการวิเคราะห์ขอ้ มูลงานผปู้ ว่ ยนอก พบว่า มผี ูส้ ูงอายุทอี่ ายุมากกวา่ ๖๐ ปี มารบั บรกิ ารจำ� นวน ๔๙๐ คนต่อวัน จงึ ท�ำให้จัดบรกิ ารเพอ่ื สนองตอบนโยบาย ค่อนข้างยาก ดงั น้นั การพฒั นาจงึ เริม่ ต้นท่ผี สู้ งู อายุ “เกิน ๗๐ ปี” ซึง่ มีจำ� นวนเฉลย่ี วันละ ๒๕๐ คนต่อวัน ดังนี้ (๑) จดั พยาบาลคดั กรอง จดั ทำ� ใบประสานงาน (สเี หลอื ง) เพอื่ อำ� นวยความสะดวก ไปยงั ห้องบตั ร (๒) จดั ระบบห้องบตั ร ดำ� เนินการท�ำชอ่ งทางดว่ น ไว้ ๒ ชอ่ งทาง คอื หมายเลข ๘ เพ่ือให้บรกิ ารผสู้ ูงอายุ ๗๐ ปี และผู้พิการท่ัวไป ชอ่ งทางหมายเลข ๑ เพ่ือ ใหบ้ ริการผู้สงู อายุเกนิ ๗๐ ปแี ละผพู้ กิ ารทีม่ ีอาการเรง่ ดว่ น (๓) จัดทำ� สญั ลักษณ์ติดสตกิ เกอร์สเี หลือง “เกิน ๗๐ ป”ี ท่ี OPD card และป๊มั คำ� ว่า “เกนิ ๗๐ ปี” สีแดง ที่ใบสั่งยา เพ่อื อำ� นวยความสะดวกเมื่อผปู้ ่วยต้อง สง่ ตอ่ แผนกงานอ่นื ๆ (๔) ตดิ ป้ายประกาศประชาสัมพนั ธ์ในผูร้ บั บรกิ ารทวั่ ไปทราบ “ผู้สูงอายเุ กนิ ๗๐ ปี ไมม่ ีควิ ” และใหบ้ รกิ ารผสู้ ูงอายุเกิน ๗๐ ปี ในล�ำดับตน้ { 34 }

(๕) จัดให้มีห้อง “ใหค้ ำ� ปรึกษาผสู้ ูงอายุ/ผู้พกิ าร” เพื่อให้คำ� ปรกึ ษาหลังพบแพทย์ โดยพยาบาลวิชาชีพ ส�ำหรับผู้ป่วยกลุ่มเส่ียงหรือมีภาวะแทรกซ้อนในแผนก อายรุ กรรม (๖) ผปู้ ่วยทแ่ี พทย์นดั ครง้ั ตอ่ ไป ปัม๊ “เกนิ ๗๐ ป”ี สแี ดง ทีใ่ บนดั ทกุ แผนก ๒) การดูแลขณะรบั รกั ษาไวใ้ นโรงพยาบาล โดยหอผปู้ ่วยใน จากสถติ ิการรบั ผ้ปู ว่ ย ผสู้ งู อายุ พบวา่ สว่ นใหญจ่ ะถกู รกั ษาในแผนกอายรุ กรรม โรคทม่ี จี ำ� นวนมากทสี่ ดุ ๕ อนั ดบั แรก โรคหลอดเลอื ดสมองตีบ/แตก หวั ใจตายเฉียบพลัน หวั ใจวาย ปอดอักเสบ และมะเร็ง ดังนี้ (๑) ก�ำหนดผู้รับผิดชอบเป็นทีมคณะกรรมการวิชาการกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาลร่วมกบั พยาบาล APN ดำ� เนนิ การพัฒนา CNPG เฉพาะโรค โดย แต่งตั้งคณะท�ำงานเรียกว่าการพัฒนาระบบบริการพยาบาลด้านสาธารณสุข (พบส.) (๒) พัฒนามาตรฐานดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม โดยประยุกต์ใช้ศาสตร์ทางการ พยาบาล การดูแลให้ครอบคลุม ๔ มิติ ได้แก่ คน สิ่งแวดลอ้ ม การพยาบาล และภาวะสขุ ภาพ ตง้ั แตร่ บั ใหมถ่ งึ จำ� หนา่ ย ทงั้ หมด ๙ เรอื่ ง ไดแ้ ก่ ผปู้ ว่ ยโรค หลอดเลอื ดสมอง โรคหลอดเลือดหวั ใจชนดิ STEMI ไตวายและลา้ งไตทาง ช่องท้อง เบาหวานท่ีควบคุมระดับน�้ำตาลไม่ได้ กระดูกสะโพกหัก มะเร็ง บาดเจบ็ ศรี ษะรุนแรงหรือผา่ ตัดสมอง และผปู้ ว่ ยประคับประคอง (๓) จดั รปู แบบการบรกิ ารตน้ แบบเฉพาะโรคในแผนกอายรุ กรรม ไดแ้ ก่ โรคหลอด เลอื ดหวั ใจชนดิ STEMI หอผปู้ ว่ ยตน้ แบบ คอื อายรุ กรรมชาย ๑ อายรุ กรรม หญิง ๑ ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดสมอง หอผ้ปู ่วยต้นแบบ อายรุ กรรมหญิง ๒ และ Stroke unit โรคเบาหวานทค่ี วบคมุ ระดบั นำ้� ตาลไมไ่ ด้ หอผปู้ ว่ ยตน้ แบบ อายุรกรรมหญิง ๑ และอายรุ กรรมชาย ๒ (๔) กำ� หนดให้พยาบาลผู้จัดการการดแู ลเปน็ ผรู้ ับผิดชอบแต่ละหอผู้ป่วย ในเร่อื ง การประสานงาน การรวบรวม วเิ คราะหข์ อ้ มลู ดำ� เนนิ การสอนผปู้ ่วยแบบ รายกลมุ่ ใหผ้ ปู้ ่วย/ญาติ เช่น เรื่องการท�ำความสะอาดร่างกาย การดูแลสาย สวนปัสสาวะ การป้องกันแผลกดทับ การให้อาหารทางสายยาง การท�ำ กายภาพบำ� บดั และการเตรียมส่ิงแวดล้อมท่บี า้ น สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 35 } ๑สว่ นท่ี

๓) การวางแผนจ�ำหน่ายกลบั บ้าน ส่งรักษาต่อ พยาบาลผจู้ ดั การการดูแลประจำ� แตล่ ะหอผปู้ ว่ ยดำ� เนนิ การประสานงานพยาบาลเวชกรรมสงั คม ทที่ ำ� หนา้ ทรี่ บั ผดิ ชอบเรอื่ ง ระบบส่งต่อและเยย่ี มบา้ น ผ่านแบบฟอรม์ ที่บันทกึ จ�ำนวนทง้ั หมด ๙ เรื่อง ดงั น้ี (๑) กำ� หนดวนั สง่ ขอ้ มลู จากหอผปู้ ว่ ยไปศนู ยส์ ง่ ตอ่ หรอื เยยี่ มบา้ นภายใน ๒๔ ชวั่ โมง หลงั ผปู้ ว่ ยจำ� หนา่ ย/สง่ รกั ษาตอ่ เพอ่ื ตอ้ งการใหผ้ สู้ งู อายไุ ดร้ บั การดแู ลตอ่ เนอื่ ง เมื่อจ�ำหน่ายกลบั บา้ น (๒) ก�ำหนดพยาบาลประสานงานประจ�ำหอผู้ป่วย กรณีพบปัญหาเรื่องข้อมูลใน แบบบันทึกไม่สมบูรณ์ ให้ประสานที่รองหัวหน้าหอผู้ป่วยของทุกหอผู้ป่วย ซึง่ เป็นผคู้ วบคุมงานการจ�ำหนา่ ย/ส่งรักษาต่อของผูป้ ว่ ย (๓) พยาบาลศูนย์ส่งต่อหรือเย่ียมบ้าน ลงทะเบียนข้อมูลและจัดส่งเอกสารทาง E-mail ผรู้ บั ผดิ ชอบประจำ� PCU และสรปุ ผลการเยยี่ ม ปญั หา อปุ สรรคกลบั หอผ้ปู ่วยทุก ๑ เดอื น ๓.๒ การบรกิ ารสุขภาพท่ีโรงพยาบาลสง่ เสรมิ สุขภาพต�ำบล ชุดกิจกรรมบริการสุขภาพที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล ประกอบด้วย งาน กจิ กรรม ๒ ลกั ษณะ ดังนี้ (๑) การบริการสุขภาพ ไดแ้ ก่ บรกิ ารตรวจคัดกรอง ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง สมองเสื่อม เข่าเส่ือม ต้อกระจก ความเครียด สุขภาพ ชอ่ งปาก เปน็ ตน้ การบำ� บดั รกั ษาเบอ้ื งตน้ โรคเรอื้ รงั ไมซ่ บั ซอ้ น ใหก้ ารดแู ลสขุ ภาพทบี่ า้ น เช่น ประเมินสุขภาพ เปล่ียนสายสวนปสั สาวะ สายยางให้อาหาร ท�ำแผลกดทบั ฉีดยา ตามแผนการรกั ษาของแพทย์ เปน็ ตน้ จดั ใหม้ กี ายอปุ กรณ์ เครอื่ งมอื สง่ิ ของจำ� เปน็ ในการ ดูแล เช่น เตียงลม เตยี งนอน ออกซเิ จน รถเข็นนงั่ ผ้าออ้ มสำ� เร็จรปู และประเมินสภาพ รวมถึงการช่วยเหลือเม่อื เกิดภาวะฉุกเฉิน (๒) การเสริมความเขม้ แข็งให้การดแู ลผ้สู ูงอายุ ไดแ้ ก่ ฝกึ อบรม พฒั นาทกั ษะผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ (Care giver) ดแู ลกำ� กบั ตดิ ตาม การประเมนิ สภาพ ออกแบบบริการ และท�ำแผนการดแู ล (Care plan) การมอบหมาย และเปน็ พ่เี ลย้ี ง ในการดูแลผู้สูงอายุ การจัดท�ำแผนงาน โครงการเสนอกองทุนสุขภาพฯ กองทุนดูแล ระยะยาว และการสนับสนุนการด�ำเนินงานของกลมุ่ องคก์ รชุมชนในการดูแล ชว่ ยเหลือ ผสู้ ูงอายุ { 36 }

โรงพยาบาลน�ำ้ พอง การบริการดูแลระยะยาวในแต่ละต�ำบล ได้มีการพัฒนาศักยภาพผู้ดูแลผู้สูงอายุ ผู้จัดการการดูแล (Care manager) ซ่ึงเป็นบุคลากรของรพ.สต. ที่รับผิดชอบงาน ผสู้ งู อายุ เชน่ พยาบาลวชิ าชพี เจา้ พนกั งานสาธารณสขุ ชมุ ชน นกั วชิ าการสาธารณสขุ และ ได้รับการฝึกอบรมการท�ำหน้าที่ในบทบาทผู้จัดการการดูแล (หลักสูตรกรมอนามัย ๒ สัปดาห)์ อย่างน้อย รพ.สต. ละ ๑ คน และพยาบาลผู้รบั ผิดชอบงานผสู้ งู อายุและการ ดแู ลระยะยาว ของโรงพยาบาลนำ้� พองจำ� นวน ๒ คน และจากสำ� นกั งานสาธารณสขุ อำ� เภอ จ�ำนวน ๑ คน รวมทง้ั สนิ้ มีบุคลากรด้านสาธารณสขุ ผ่านการฝกึ อบรม จ�ำนวน ๒๒ คน และผ้ดู ูแลผู้สงู อายุ (Care giver) ซงึ่ ไดจ้ ากอาสาสมคั รสาธารณสขุ ที่มีประสบการณ์ในการ ดูแลในบทบาท อสม. อผส. เข้ารับการฝึกอบรมหลักสูตรผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care giver) (กรมอนามยั ๗๐ ชวั่ โมง) จำ� นวนทง้ั สน้ิ ๑๕๘ คน และมเี พยี งตำ� บลสะอาดซง่ึ อยใู่ นโครงการ วิจัยต้นแบบการดูแลระยะยาว ร่วมกับองค์การความร่วมมือระหว่างประเทศแห่งญ่ีปุ่น กำ� หนดใหผ้ ทู้ สี่ มคั รใจเปน็ ผดู้ แู ลผสู้ งู อายตุ อ้ งมกี ารสอบขอ้ เขยี น วดั ความรกู้ อ่ น จงึ จะไดร้ บั การฝกึ อบรมเปน็ ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ (Care giver) สดั สว่ น Care manager ตอ่ ผสู้ งู อายตุ ดิ บา้ น ตดิ เตยี ง คือ ๑ : ๓๑ และสัดสว่ น Care giver ตอ่ ผ้สู ูงอายุติดบา้ น ติดเตียง คือ ๑ : ๔ งานบริการสขุ ภาพทโ่ี รงพยาบาลส่งเสรมิ สขุ ภาพตำ� บล มรี ูปธรรมงาน ดังนี้ ๑) การบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพแบบกลมุ่ ในชมุ ชน เปน็ กจิ กรรมบรกิ ารทส่ี นบั สนนุ ให้ผู้สูงอายุที่ไปไหนมาไหนมาได้ มีโอกาสมารวมกลุ่มท�ำกิจกรรมต่างๆ ร่วมกันมีรูปแบบ บริการที่จัดครอบคลุมทุกพ้ืนท่ีต�ำบลของเครือข่ายบริการสุขภาพอ�ำเภอ ขึ้นอยู่กับ ความพรอ้ มของหมบู่ า้ น เปน็ การจดั กลมุ่ ออกกำ� ลงั กายสำ� หรบั ผสู้ งู อายใุ นชว่ งกลางวนั โดย มผี ูส้ ูงอายุจติ อาสาเป็นผู้น�ำออกกำ� ลงั กาย ๒ คน คอื คณุ แมม่ ะลิ และคณุ แมเ่ ลศิ ซึ่งเป็น อาสาสมัครผู้สูงอายุ ในพื้นท่ีต�ำบลสะอาด ไปเป็นผู้น�ำรวมกลุ่มออกก�ำลังกายโดยการ ประสานงานของแกนนำ� ผสู้ งู อายปุ ระจำ� หมบู่ า้ น มโี รงพยาบาลนำ�้ พองจดั ทำ� แผนทร่ี วมกลมุ่ ออกก�ำลังกาย และก�ำหนดแผนรายเดือน และรายวัน ตามการนดั หมายกนั ของผู้สงู อายุ จติ อาสา เพือ่ สนบั สนนุ และอ�ำนวยความสะดวกในการเดินทางรบั -ส่ง ผ้สู ูงอายุจติ อาสา รวมทั้งการประสานแผนกิจกรรม ไปยังผู้เกี่ยวข้อง ได้แก่ รพ.สต. พยาบาลชุมชน เครอื ข่ายสงั ฆประชา เพื่อเตรยี มการ และสนบั สนนุ กิจกรรม แตล่ ะครงั้ มกี จิ กรรมบริการ ไดแ้ ก่ (๑) การออกกำ� ลงั กายดว้ ยทา่ ฤาษดี ดั ตน (๒) การใหค้ วามรดู้ า้ นสขุ ภาพโดยเจา้ หนา้ ที่ สาธารณสขุ พยาบาลชมุ ชนประจำ� หมบู่ า้ น (๓) การฟงั ธรรมจากพระสงฆใ์ นพน้ื ที่ (๔) การ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 37 } ๑สว่ นที่

ตรวจคัดกรอง ความดันโลหติ ประเมนิ ความเสีย่ ง (๕) กิจกรรมอ่ืนๆ ตามศักยภาพของ พน้ื ที่ เชน่ การฝกึ อบรมอาชพี เสรมิ โดย กศน. การระดมเงนิ เปน็ กองทนุ ชว่ ยเพอื่ นเมอื่ ปว่ ย ตาย การเยีย่ มใหก้ �ำลังใจเพ่ือนผสู้ งู อายุท่ปี ่วย เป็นต้น มผี ้สู งู อายเขา้ รว่ มเฉลี่ยคร้งั ละ ๓๐- ๔๐ คน ปจั จุบันมีการรวมกลุ่มออกกำ� ลังกายจ�ำนวน ๖๖ กลุ่ม ๑๑๙ หม่บู ้าน ครอบคลมุ ร้อยละ ๗๐.๘ ของหม่บู า้ นทั้งหมด ในอำ� เภอน้�ำพอง ๒) บรกิ ารตรวจคดั กรอง เปน็ บรกิ ารรายปสี ำ� หรบั ผสู้ งู อายใุ นแตล่ ะพน้ื ที่ กำ� หนดเปน็ เขตพน้ื ทรี่ บั ผดิ ชอบของโรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตำ� บล รปู แบบกจิ กรรมการคดั กรองขน้ึ อยกู่ บั แตล่ ะรพ.สต. ทด่ี ำ� เนนิ การรว่ มกบั อสม. หรอื อาสาสมคั รในพนื้ ทแ่ี บบรายปี ผา่ นกลไก คณะกรรมการดูแลผสู้ งู อายรุ ะดบั อำ� เภอ ก�ำหนดเคร่อื งมือ แนวทางในการตรวจคดั กรอง ผูส้ งู อายุ ประจ�ำปี ประกอบดว้ ย (๑) แบบคัดกรอง มีองคป์ ระกอบของขอ้ มลู ได้แก่ การ ประเมินความดันโลหิต ตรวจน�้ำตาลในเลือด ความเครียด ข้อเสื่อม สมองเส่ือม การ เจ็บป่วยด้วยกลุ่มอาการที่เกี่ยวข้องกับผู้สูงอายุ เป็นต้น และ (๒) การบันทึกข้อมูล ผลการคัดกรอง ในระดับรพ.สต.ซึ่งแต่ละแห่งต้องบันทึกผลการคัดกรองลงในฐานข้อมูล บริการของหน่วยบริการสุขภาพ (โปรแกรม JHCIS) เพ่ือส่งออกเป็นผลงานของหน่วย บรกิ าร และสรปุ ภาพรวมการคดั กรองสขุ ภาพผสู้ งู อายรุ ะดบั เครอื ขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพอำ� เภอ มกี จิ กรรมการคดั กรอง ดงั น้ี (๑) คดั กรองสขุ ภาพทว่ั ไป ไดแ้ ก่ การวดั ความดนั โลหติ ตรวจ ระดับน้�ำตาลในเลือด วัดส่วนสูง รอบเอว ชั่งน้�ำหนัก วัดส่วนสูง แปรผลดัชนีมวลกาย ประเมินข้อเสื่อม สมองเสื่อม ความเครียด และความสามารถในการประกอบกิจวัตร ประจำ� วนั (๒) การตรวจสขุ ภาพชอ่ งปาก ดำ� เนนิ การโดยเจา้ หนา้ ทที่ นั ตาภบิ าลทรี่ บั ผดิ ชอบ แตล่ ะพน้ื ท่ี ซงึ่ จะคดั กรองในหลายชอ่ งทาง ไดแ้ ก่ วนั รบั เบย้ี ยงั ชพี วนั ทร่ี วมกลมุ่ ออกกำ� ลงั กาย หรอื ประกาศนดั หมายตรวจทร่ี พ.สต. เมอื่ พบผดิ ปกตจิ ะสง่ ตอ่ ๒ ชอ่ งทาง ไดแ้ ก่ กรณี ต้องถอนฟนั อดุ ฟนั รกั ษาปริทันต์ สง่ ตอ่ โรงพยาบาลนำ้� พอง กรณีต้องเตรยี มช่องปาก ทำ� ฟนั ปลอม สง่ ตอ่ ทนั ตแพทยซ์ ง่ึ มแี ผนบรกิ ารทำ� ฟนั เทยี มเปน็ รายเดอื นตามโซนพนื้ ทรี่ พ.สต. ทที่ นั ตแพทยแ์ ตล่ ะคนรบั ผดิ ชอบ (๓) การตรวจสายตา ดำ� เนนิ การโดยคณะกรรมการระดบั อ�ำเภอ ซง่ึ มผี ู้บริหารอปท. นายอำ� เภอเปน็ คณะกรรมการ บรกิ ารตรวจคดั กรองในชมุ ชน โดยอปท. เปน็ เจา้ ภาพนดั หมายผู้สูงอายมุ าตรวจคดั กรอง ต้อกระจก ตอ้ เน้ือ พบผดิ ปกติ สง่ ตอ่ จักษุแพทยใ์ นโรงพยาบาลน้ำ� พองทกุ วันศุกร์ เพ่อื วินจิ ฉัยและวางแผนรักษาต่อไป ๓) การบรกิ ารรกั ษาโรคเรอื้ รงั (เบาหวาน ความดนั โลหติ สงู ) ในชมุ ชน โรงพยาบาล น�้ำพองจัดบริการตรวจรักษาโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูงในชุมชน หรือพื้นที่รพ.สต. { 38 }

โดยทีมสหวิชาชีพร่วมให้บริการ พื้นที่บริการเป็นไปตามฐานความรับผิดชอบของรพ.สต. โดยจัดท�ำแผนบริการตรวจรักษาเบาหวานร่วมกับคณะกรรมการพัฒนาระบบบริการกลุ่ม โรคเมตาโบลิค ซึ่งมีพยาบาลชุมชนจากโรงพยาบาลน้�ำพองเป็นเจ้าภาพในการเตรียมการ ได้แก่ การเตรียมความพร้อมของพื้นท่ีบริการ อุปกรณ์ เคร่ืองมือ แฟ้มเอกสารประวัติ ผปู้ ว่ ย และก�ำหนดบทบาท หนา้ ทที่ ีมผู้ใหบ้ ริการ ประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพ แพทย์ เวชศาสตร์ครอบครัว เภสัชกร ทนั ตแพทย์ ทงั้ ในส่วนของโรงพยาบาลน้�ำพอง และรพ.สต. มกี จิ กรรมบรกิ ารในคลนิ กิ ดงั น้ี (๑) ตรวจรกั ษาตามรอบนดั (๒) ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร ตามมาตรฐาน เชน่ นำ�้ ตาลสะสมในเมด็ เลอื ดแดง การทำ� งานของไต ไขมนั ในเลอื ด เปน็ ตน้ (๓) ตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนประจ�ำปี ได้แก่ ตรวจเท้า ตรวจจอประสาทตา ตรวจ ชอ่ งปาก เปน็ ตน้ (๔) บรกิ ารฉดี วคั ซนี ไขห้ วดั ใหญป่ ระจำ� ปี (๕) การใหค้ วามรู้ และฝกึ ปฏบิ ตั ิ ให้ดแู ลและประเมนิ ตนเอง เชน่ การนวดเท้า การจดั อาหาร การปฐมพยาบาลเบื้องต้น เม่ือเกดิ อาการน้ำ� ตาลในเลอื ดตำ�่ หรอื สงู เกินไป เป็นต้น โรงพยาบาลบางละมุง พยาบาลวชิ าชีพในรพ.สต. และพยาบาลเยย่ี มบ้านในโรงพยาบาล ผ่านการอบรมเปน็ Care manager (CM) มบี ทบาทประเมนิ สภาพผสู้ งู อายแุ ละออกแบบบรกิ ารรายกรณี (Care Plan) รว่ มกับ Care giver และญาตผิ ้สู งู อายุ การประชมุ case กอ่ นลงพน้ื ท่ี CM จะให้ สิทธ์ิ Care giver ในการเลอื ก case และเลอื กกลุ่มผูส้ ูงอายุท่จี ะดแู ล ไม่บังคบั Care giver ใหป้ ฏิบตั ใิ นสง่ิ ท่ีไม่ตอ้ งการ โดยปรึกษาหารือกับ Care giver ว่าสะดวก และพอใจ ทีด่ ูแลผ้สู ูงอายรุ ายใด ร่วมงานกบั เพ่ือน Care giver คนใด แล้วมอบหมายงานให้ตาม ศกั ยภาพ และใน ๒-๓ ครง้ั แรกพยาบาลจะลงไปรว่ มดแู ลผสู้ งู อายดุ ว้ ยเพอ่ื ใหเ้ กดิ ความมนั่ ใจ ครง้ั ตอ่ ไปเมอ่ื Care giver ไปเยยี่ มเองและมปี ญั หาจะปรกึ ษามาทาง line หากกรณฉี กุ เฉนิ จะโทรศพั ทป์ รกึ ษาพยาบาล CM ทนั ที CM ใชว้ ธิ เี พมิ่ ความรสู้ กึ มคี ณุ คา่ ในตนเองของ Care giver โดยการกลา่ วชมเชย ให้เกียรติ และยงั เป็นแบบอยา่ งให้กบั Care giver ในการ ทำ� งานอยา่ งไมท่ อ้ ถอย ในการของบประมาณครง้ั แรกเมอ่ื มี Care plan จะนำ� เสนอในการ Conference กบั สหสาขาวชิ าชพี และคณะกรรมการการดแู ลระยะยาว ตอ่ ไป Conference ทุกเดอื น และมีการสุม่ ลงพืน้ ทเ่ี พอื่ ประเมนิ คณุ ภาพการทำ� งาน พืน้ ท่ีท่ไี ม่มศี ักยภาพในการ สรา้ งศนู ยส์ าธารณสขุ มลู ฐานชมุ ชน เพอื่ รบั งบประมาณ LTC จาก สปสช.โดยตรง พยาบาล ทร่ี พ.สต.มภี าระงานเพม่ิ โดยตอ้ งรบั บทบาทเขยี นโครงการเสนอของบประมาณตอ่ หนว่ ยงาน สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 39 } ๑สว่ นท่ี

สว่ นกลาง มคี วามยากลำ� บากเพราะขาดประสบการณใ์ นการเขยี นโครงการและการเบกิ เงนิ ใหถ้ กู ตอ้ งตามระเบยี บ ตอ้ งลองผดิ ลองถกู ทำ� ใหก้ ารดำ� เนนิ งานลา่ ชา้ ประกอบกบั ภาระงาน มากไม่สามารถกรอกข้อมลู ลงในฐานข้อมลู ได้ในเวลาอนั ควร พยาบาลอำ� นวยความสะดวก ให้ผู้สูงอายุตดิ บา้ นติดเตียง ทมี่ คี วามยากล�ำบากในการเดินทางไปโรงพยาบาลดว้ ยการมา เจาะเลอื ดให้ที่บ้าน การตรวจคดั กรองสุขภาพโดยรพ.สต. ไดแ้ ก่ วดั ความดนั โลหิต ตรวจน้�ำตาลในเลอื ด ประเมนิ การหกลม้ ซมึ เศรา้ ข้อเสื่อม สมองเสอื่ ม ตรวจสขุ ภาพชอ่ งปาก ตรวจสายตา ตอ้ กระจก ต้อหิน ประเมินภาวะเสีย่ งโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดสมอง โดยพยาบาล รพ.สต. รว่ มกับ อสม. ผูด้ แู ลผ้สู ูงอายุ (Care giver) บันทกึ ผลการตรวจคัดกรอง ลงโปรแกรม บรกิ ารของรพ.สต. เพอ่ื วเิ คราะหแ์ ละนำ� ใช้วางแผนบริการในรอบตอ่ ไป นำ� ผู้ท่ไี ด้รบั การคดั กรองมีความเสีย่ ง ผดิ ปกติ ปรับเปล่ยี นพฤตกิ รรม และเขา้ รบั การรกั ษา รวมถึงน�ำผลการ คัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ เป็นเง่ือนไขในการประเมินผลการปฏิบัติงานของหน่วยบริการ ปฐมภมู ใิ นพืน้ ที่ โรงพยาบาลสระบุรี (๑) การบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพแบบกลมุ่ ในชมุ ชน ดำ� เนนิ การโดยชมรมผสู้ งู อายุ และ เครือข่ายต่างๆ ในแต่ละพื้นท่ีจะมีชมรมผู้สูงอายุ โดยบางแห่งได้รับการจัดตั้งเป็นองค์กร สาธารณะประโยชน์ ชมรมผู้สูงอายุโรงพยาบาลสระบุรี มีกิจกรรมร่วมกับเจ้าหน้าที่ โรงพยาบาลสระบุรีในการช่วยคัดกรองสุขภาพเบื้องต้นตามแบบประเมิน กิจกรรมออก ก�ำลังกาย เย่ียมบ้านผู้สูงอายุ เย่ียมสมาชิกที่เจ็บป่วยท้ังท่ีบ้านและที่โรงพยาบาล จัดท�ำ เอกสารเผยแพร่ให้ความรู้ด้านสุขภาพ จัดเวทีเพื่อการน�ำเสนอและแสดงผลงาน ด้านภูมิปัญญา สอนถักตะกร้า ท�ำดอกไม้จันทน์ กิจกรรมไหว้พระ งานประเพณีต่างๆ (๒) บริการตรวจคดั กรองสุขภาพ ได้แก่ วัดความดันโลหิต ตรวจน�้ำตาลในเลือด ประเมิน ความเครียด ข้อเส่ือม สมองเส่อื ม ตรวจสุขภาพชอ่ งปาก ตรวจสายตา โดยอสม. ผดู้ ูแล ผสู้ งู อายุ (Care giver) รว่ มกบั รพ.สต. ผลการตรวจคดั กรอง จะบนั ทกึ ลงโปรแกรมบรกิ าร ของรพ.สต. เพ่ือวิเคราะห์และน�ำใช้เพื่อวางแผนบริการในรอบต่อไป น�ำผู้ที่ได้รับการ คัดกรองมีความเส่ียง ผิดปกติ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และเข้ารับการรักษา รวมถึงน�ำ ผลการคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ เป็นเง่ือนไขในการประเมินผลการปฏิบัติงานของหน่วย บริการปฐมภมู ใิ นพืน้ ท่ี { 40 }

โรงพยาบาลสวรรค์ประชารกั ษ์ (๑) การบรกิ ารสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพแบบกลมุ่ ในชมุ ชน ดำ� เนนิ การโดยการมสี ว่ นรว่ มของ เครอื ข่ายตา่ งๆ คอื ผู้นำ� ออกก�ำลังกายผสู้ งู อายุ ชมรมผู้สงู อายุ กลุ่มอสม. รพ.สต. PCU ๕ แห่ง ท่ีวัดศาลากลางบ้านหมุนเวียนไปในหมู่บ้านที่มีชมรมผู้สูงอายุรวมกลุ่ม ปัจจุบัน ครอบคลุมทกุ ตำ� บล ลักษณะการออกกาลงั กายท่เี หมาะสมตามบรบิ ทของแตล่ ะพื้นที่ เชน่ การออกกาลังกายแบบฤาษีดัดตน ช่กี ง รำ� วงยอ้ นยคุ ร�ำกระบองป้าไสว เปตองวรนาถ ไทเก็กในผู้ป่วยเบาหวาน และกิจกรรมสันทนาการ มีการขยายกลุ่มออกก�ำลังกาย เพ่ิม จ�ำนวนหมู่บ้าน พัฒนาผู้น�ำออกก�ำลังกายเพิ่ม นอกจากน้ัน ผู้น�ำหมู่บ้าน ๒๒ รพ.สต. ยงั มกี จิ กรรมพเิ ศษในวนั สำ� คญั มเี ปา้ หมายเพอื่ ใหผ้ สู้ งู อายกุ ลมุ่ ผนู้ ำ� ตดิ สงั คม มโี อกาสออก มาท�ำกิจกรรมกับเพ่ือน เช่น การรดน�้ำด�ำหัววันสงกรานต์ ประกวดผู้สูงวัยสุขภาพดี ในสว่ นผสู้ งู อายทุ โ่ี ดดเดน่ ทมี มกี าร Empowerment ใหผ้ สู้ งู อายเุ ปน็ วทิ ยากร เชน่ รำ� กระบอง รำ� ไทเก็ก เป็นต้น (๒) บริการตรวจคดั กรองสขุ ภาพ ได้แก่ วัดความดนั โลหิต ตรวจนำ�้ ตาล ในเลือด ประเมนิ ความเครยี ด เข่าเส่อื ม สมองเสื่อม ตรวจสขุ ภาพช่องปาก ตรวจสายตา โดยอสม. ผ้ดู แู ลผ้สู ูงอายุ (Care giver) ร่วมกับ รพ.สต. ผลการตรวจคดั กรอง จะบันทึก ลงโปรแกรมบรกิ ารของรพ.สต. เพอื่ วเิ คราะหแ์ ละนำ� ใชเ้ พอื่ วางแผนบรกิ ารในรอบตอ่ ไป นำ� ผู้ทไ่ี ด้รบั การคัดกรองมคี วามเสี่ยง ผดิ ปกติ ปรับเปลย่ี นพฤติกรรม และเข้ารับการรกั ษา รวมถงึ นำ� ผลการคดั กรองสขุ ภาพผสู้ งู อายุ เปน็ เงอ่ื นไขในการประเมนิ ผลการปฏบิ ตั งิ านของ หน่วยบริการปฐมภูมิในพื้นที่ ตวั อยา่ งขอ้ มูลประชากรสงู อายทุ ไ่ี ดร้ ับการคัดกรอง จำ� แนก รายหน่วยปฐมภมู ิ โรงพยาบาลสิงหนคร ๑สว่ นท่ี เปน็ จดั การในรปู แบบการจดั การระดบั ตำ� บล เปน็ ความรว่ มมอื ของหนว่ ยงาน บคุ ลากร องค์กรที่เก่ียวข้อง เช่น โรงพยาบาลเป็นองค์กรหลักในการจัดท�ำแผนกลยุทธ์ และ แผนปฏบิ ตั ิการ รวมถึงการอบรม Care givers ส่วนการวางแผนเยยี่ มบ้านเป็นบทบาท หลกั ของพยาบาลวชิ าชพี รพ.สต. โดยผจู้ ดั การการดแู ล (Care manager) จะเขยี นแผนการ ดูแล(Care plan) ของกลุ่มเป้าหมายทั้งหมดในต�ำบล เสนอคณะกรรมการพัฒนาระบบ การดูแลระยะยาวเพื่อขอรับการอนุมัติ ผู้รับผิดชอบจากอปท. จะร่วมจัดท�ำแผน และ สง่ บคุ ลากรเขา้ อบรม Care manager ซงึ่ สว่ นใหญจ่ ะสงั กดั กองสาธารณสขุ และสงิ่ แวดลอ้ ม จะรับผิดชอบส่วนที่เกี่ยวกับการเบิกจ่ายค่าตอบแทน ใช้กฎ ระเบียบ การเบิกจ่ายของ กองทุนดูแลระยะยาว ส�ำนักงานหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ มีงาน กิจกรรมดงั น้ี สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 41 }

๑) การจดั การขอ้ มูล มกี ารจดั การข้อมูลใน ๒ รูปแบบ ได้แก่ ๑) การจดั การข้อมูล ภาพรวมระดบั อำ� เภอ โดยคณะอนุกรรมการดูแลระยะยาวทม่ี หี ัวหนา้ งาน และเครอื ขา่ ย บรกิ ารสขุ ภาพระดับอ�ำเภอร่วมเป็นคณะท�ำงาน ข้อมูลที่มีมาจาก ๒ ส่วนไดแ้ ก่ (๑) ข้อมลู ผสู้ งู อายทุ ไ่ี ดร้ บั การคดั กรองคดั แยกระดบั ความสามารถในการปฏบิ ตั กิ จิ วตั รประจำ� วนั โรค และการเจ็บป่วยเร้ือรัง และข้อมูลผลการคัดกรองความเส่ียง เช่น ความเส่ียงโรคเมตา- โบลิก ขอ้ เสอื่ ม ซึมเศรา้ สมองเส่อื ม เป็นต้น (๒) ข้อมลู ศกั ยภาพทีมสขุ ภาพ เชน่ ขอ้ มูล ผจู้ ดั การการดูแล (Care manager) ข้อมลู ผดู้ แู ลผ้สู ูงอายุ (Care givers) ทรัพยากรที่ สนับสนุน ได้แก่ วัสดอุ ปุ กรณท์ างการแพทย์ เครือ่ งมอื ส่งิ ของ กองทุน เปน็ ต้น ๒) การ จดั การข้อมลู ระดบั ตำ� บล เปน็ การจัดการขอ้ มูลร่วมกัน ๓ สว่ น ไดแ้ ก่ (๑) ข้อมลู ภาวะ สขุ ภาพผสู้ งู อายุ เชน่ การเจบ็ ปว่ ยเรอ้ื รงั ความพกิ าร ความสามารถในการประกอบกจิ วตั ร ประจำ� วนั แผนการดูแลรายกรณีและการมอบหมายงาน (๒) ข้อมูลจากองคก์ รปกครอง ส่วนท้องถ่ิน เช่น ผู้สูงอายุท่ีต้องการความช่วยเหลือ ผู้ที่มีบ้านสภาพไม่มั่นคงปลอดภัย ข้อมูลผู้ท่ีได้รับเบี้ยยังชีพ ผู้สูงอายุที่พิการและรับเบี้ยยังชีพ (๓) ข้อมูลท่ีให้การดูแลของ ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ (Care givers) เชน่ ขอ้ มลู ปญั หาและความตอ้ งการรายกรณี สภาพครอบครวั การเปล่ยี นแปลงหลังใหก้ ารดูแล เป็นตน้ ๒) การดูแลสุขภาพที่บ้าน มีบริการที่บ้าน ๓ ส่วน ได้แก่ ๑) การดูแลโดยทีม สหวชิ าชพี มเี งอื่ นไขของการวางแผนจำ� หนา่ ย ตอ้ งตดิ ตามประเมนิ อาการ การเปลย่ี นแปลง และความสามารถในการจัดการตนเองของครอบครัว และผู้ป่วย ๒) การดูแลโดย ผจู้ ดั การการดแู ล (Care manager) ทำ� หน้าท่ีประเมินภาวะสขุ ภาพทบี่ า้ น ทำ� แผนการดแู ล (Care plan) มอบหมายผู้ดูแล และติดตามประเมิน และใหก้ ารดูแลตามความจำ� เป็น เชน่ ประเมินภาวะการเจ็บป่วยที่ควบคุมโรคไม่ได้ อาการเปลี่ยนแปลงบ่อย เปล่ียนสายสวน ปสั สาวะ ใส่สายยางให้อาหาร ทำ� แผลกดทับขนาดใหญ่ ดแู ลเครื่องมือท่ใี ชก้ บั ผปู้ ่วย เช่น นำ�้ หนักถ่วงกระดูก ท่อเจาะคอ เครอ่ื งดูดเสมหะ การใช้ทน่ี อนลม เป็นต้น ๓) การดแู ลท่ี บ้านโดยผู้ดูแล จะให้การดูแลตามแผนการดูแลของผู้จัดการการดูแล (Care manager) พร้อมทั้งประสานการช่วยเหลือ และประเมินการเปล่ียนแปลง ถ้าพบปัญหาจะประสาน ผจู้ ดั การการดแู ล ๓) การพฒั นาศักยภาพ มีการพัฒนาศกั ยภาพผูเ้ ก่ยี วขอ้ ง ๒ สว่ น ได้แก่ ผจู้ ัดการ การดูแล ทางเครือข่ายบริการสขุ ภาพไดจ้ ดั ผู้จดั การการดูแล ๒ ระดบั คอื ๑) กลมุ่ ดูแล ภาพรวมอำ� เภอ ประกอบดว้ ย สว่ นเจา้ หนา้ ทขี่ องสาธารณสขุ อำ� เภอ และโรงพยาบาลชมุ ชน ท�ำหน้าที่สนับสนุนงานด้านวิชาการ การจัดฝึกอบรมพัฒนาศักยภาพทีม เสริมความ { 42 }

เขม้ แข็งให้ระบบการดูแล เช่น การประชุม Conference การฟื้นฟูความรูใ้ ห้กบั ผูด้ ูแล การ จดั เรยี นรกู้ นั ข้ามพื้นท่ี เปน็ ตน้ ๒) ผู้จัดการการดแู ล (Care managers) ทำ� งานภาพรวม ต�ำบล สงั กดั รพ.สต. ๕ คน สังกดั องคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถ่ิน ๓ คน จัดการแลกเปลี่ยน เรียนรู้กนั เสมอ ท�ำงานประสานกันเพ่ือใหก้ ารดแู ลในพ้ืนที่ ๓) กลมุ่ ผูด้ ูแล Care givers ดแู ลผสู้ งู อายใุ นชมุ ชนมีจำ� นวนท้งั สิ้น ๕๗ คน รับมอบหมายการดูแลจากผจู้ ดั การการดูแล แตล่ ะตำ� บล ๓.๓ การบรกิ ารเพือ่ การฟนื้ ฟูสภาพ (ดูแลกลางวัน) ชุดบริการสำ� หรับการดแู ลกลางวนั มีเจ้าภาพหลกั ในการบรกิ าร คอื ความร่วมมอื ของ องคก์ รปกครองส่วนท้องถ่ิน กบั หนว่ ยบริการสขุ ภาพ และกลุ่มทางสังคม องคก์ รในชุมชน ประกอบดว้ ย งาน กจิ กรรม ๒ ลกั ษณะ ได้แก่ (๑) การบรกิ ารในศนู ย์ดแู ลกลางวันใน ชมุ ชน มีบริการส�ำหรบั ผู้สูงอายุตามความตอ้ งการ ดังน้ี การฟ้นื ฟสู ภาพ เช่น บริหารขอ้ กลา้ มเนอ้ื สมอง เป็นต้น การฝกึ ทกั ษะการด�ำเนนิ ชวี ิตประจำ� วนั เช่น การกิน การกลนื การเดนิ การน่งั การยืน การฝึกอบรม ทกั ษะการดแู ล ชว่ ยเหลอื สำ� หรับผ้สู งู อายุผ้ดู ูแล ในครอบครวั และอาสาสมคั ร การรวมกลมุ่ ทำ� กจิ กรรมในรปู แบบตา่ งๆ ไดแ้ ก่ กลมุ่ ฝกึ อาชพี เช่น ทำ� ลกู ประคบ พานบายศรี ทอผ้า ขนมไทย แปรรปู อาหาร จักสาน เปน็ ต้น กลุม่ สนั ทนาการ เช่น วาดภาพ งานศลิ ปะ การอา่ น การเล่นดนตรี เลน่ เกมส์ ท�ำอาหาร ทำ� สวนสมนุ ไพร เป็นต้น กลมุ่ ออกกำ� ลังกาย เชน่ รำ� ไมพ้ อง ไทเ้ ก๊ก บาสโลป รำ� วงย้อนยคุ โยคะ เป็นต้น และสนบั สนุนให้มอี าสาสมัคร เจา้ หนา้ ท่ี บริการประจ�ำ (๒) การบริการ ในชุมชน โดยจัดพื้นที่/ลานออกก�ำลังกายเพ่ือฟื้นฟูในชุมชน อาสาสมัครช่วยฟื้นฟู ข้อ กลา้ มเนอ้ื ทบี่ า้ นช่วยปรบั บา้ นให้มีราวจับชว่ ยเดิน ปรบั พื้น พ้นื เรยี บ ไมล่ ื่น ตดิ รอกช่วย บริหาร เป็นต้น โรงพยาบาลน้ำ� พอง ศนู ยบ์ รกิ ารผ้สู งู อายุในชุมชน เป็นศนู ยบ์ ริการฟ้ืนฟูสมรรถภาพผูส้ งู อายุและคนพกิ าร ในชุมชน ที่จัดต้ังโดยความร่วมมือของเทศบาลต�ำบลสะอาด และองค์กรความร่วมมือ ระหว่างประเทศแห่งญ่ีปุ่น (JICA) จัดต้ังศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ โดยเทศบาล ต�ำบลสะอาดท�ำหนา้ ทเ่ี ปน็ เจ้าภาพในการบรหิ ารจัดการศนู ยฯ์ วสั ดุอุปกรณ์ กายอุปกรณ์ ส�ำหรบั การฟื้นฟสู มรรถภาพสำ� หรบั ผู้สงู อายุ เปิดบรกิ ารทกุ วนั ให้บริการสำ� หรับผูส้ งู อายุ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 43 } ๑สว่ นที่

ที่ต้องการฟื้นฟูสมรรถภาพ จ�ำเป็นต้องใช้เคร่ืองมือ และมีเจ้าหน้าท่ีวิชาชีพให้บริการ รว่ มกับผดู้ ูแลผูส้ งู อายุ (Care giver) ความเป็นมาของศูนย์ดูแล และฟื้นฟูสภาพผู้สูงอายุและคนพิการต�ำบลสะอาด ได้รับ การสนับสนุนงบประมาณในการก่อสร้างรวมท้ังวัสดุอุปกรณ์ในการท�ำกายภาพบ�ำบัดจาก รฐั บาลญ่ีปุ่น และเปิดทำ� การอยา่ งเป็นทางการเมอ่ื วนั ที่ ๙ ธันวาคม ๒๕๕๙ เปน็ การจัด บริการดูแล และฟื้นฟูสภาพผู้สูงอายุ และคนพิการท่ีมีภาวะพึ่งพิง โดยมีเทศบาลต�ำบล สะอาดเป็นเจ้าภาพ โรงพยาบาลน�้ำพอง โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบลสะอาด และ โรงพยาบาลสง่ เสริมสุขภาพตำ� บลบา้ นค�ำบง รว่ มสนบั สนนุ บรกิ ารในสว่ นบคุ ลากรวิชาชีพ วิชาการ มาตรฐานทางการแพทย์ มีผู้รับผิดชอบหลักเป็น Care Manager (CM) ซึ่ง ผา่ นการอบรมหลกั สตู รของกรมอนามยั ๒ สัปดาห์จ�ำนวน ๒ คน และหลักสูตร Care Managers ขององค์กร JICA ประเทศญปี่ ่นุ จำ� นวน ๒ คน นอกจากนม้ี ีผู้ดูแลผสู้ ูงอายุ (Care givers) ทผ่ี า่ นการอบรมหลักสตู ร ของกรมอนามยั ๗๐ ชั่วโมง จำ� นวน ๑๐ คน รวมท้ังมีทีมหมอครอบครัวต�ำบลสะอาด ประกอบไปด้วย แพทย์ นักกายภาพบ�ำบัด พยาบาล เภสชั กร เปน็ ผ้ใู ห้บรกิ าร การบริการศนู ย์ฯ มีดงั น้ี (๑) เปดิ ทำ� การทกุ วนั เวลา ๐๘.๓๐-๑๖.๓๐ น. มี ผ้ใู หบ้ ริการ ประกอบดว้ ย นักกายภาพบำ� บดั ๑ คน ผู้ดแู ลผสู้ งู อายุ (Care givers) (๒) บริการรบั - สง่ โดยใช้รถบริการฉกุ เฉนิ ของเทศบาล ท่จี ดั ทำ� แผนล่วง หนา้ ประมาณ ๑ เดอื น และมผี ดู้ แู ลผ้สู งู อายุ (Care giver) ๑ คน ออกไปรับผูส้ งู อายุและ ดูแลผู้สูงอายุระหว่างการเดินทาง (๓) การบริการสุขภาพในศูนย์ดูแลผู้สูงอายุและฟื้นฟู สภาพคนพกิ าร มดี งั น้ี Care givers บรกิ ารตรวจวัดสญั ญาณชีพ เพือ่ ประเมนิ ความเสย่ี ง ในชว่ งระยะรบั บรกิ ารในศนู ยฯ์ แชม่ อื แชเ่ ทา้ ดว้ ยนำ้� ตม้ สมนุ ไพร และดแู ลสขุ วทิ ยาสว่ นบคุ คล แก่ผู้รับบริการตามความจ�ำเป็น เช่น อาบน้�ำ ตัดเล็บ ตัดผม เป็นต้น บริการนวด ผอ่ นคลาย ฝกึ บรหิ ารขอ้ กลา้ มเนอ้ื ฝกึ ยนื และกายภาพบำ� บดั เบอ้ื งตน้ แกผ่ สู้ งู อายทุ ม่ี คี วาม จำ� เปน็ ต้องได้รับการฟ้ืนฟู เช่น ผู้ป่วยอมั พฤกษ-์ อัมพาต แขนขาอ่อนแรง เป็นตน้ โดย ผ้ดู ูแลผสู้ ูงอายุ (Care givers) และจะไดร้ ับบรกิ ารกับนกั กายภาพบ�ำบัดทกุ วนั องั คาร และ วันศกุ ร์ { 44 }

โรงพยาบาลบางละมุง องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินให้การดูแลด้านสังคมและสนับสนุนการดูแลด้านสุขภาพ โดยการสนับสนุนงบประมาณ อตั ราก�ำลังบคุ ลากรดา้ นสุขภาพ ได้แก่ ส่งคนในพน้ื ท่ีเรยี น พยาบาล สง่ เสรมิ ใหม้ กี ารสรา้ งความร่วมมือในการปฏิบตั ิงาน บางแหง่ สนบั สนนุ สถานที่ ในการจัดตั้งศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ เพ่ือรับงบประมาณ LTC จากสปสช. เจ้าหน้าที่ อปท. จะ conference ร่วมกับพยาบาลในชุมชน ผู้ดูแล ผู้สูงอายุ เป็นประจ�ำทุกเดือน เพื่อสรุปประเมินผล และปรับแผนการบริการในชุมชน นอกจากน้ียังสนับสนุนทรัพยากรที่จ�ำเป็นส�ำหรับการดูแลระยะยาว ได้แก่ เคร่ืองมือ อปุ กรณ์ทางการแพทย์ กายอปุ กรณ์ นายกเมืองพัทยาให้ความส�ำคัญกับการดูแลผู้สงู อายุ มนี โยบาย “เมอื งเปน็ มติ รกบั ผสู้ งู อาย”ุ โดยปรบั ปรงุ สภาพแวดลอ้ มตา่ งๆ กจิ กรรมในชมุ ชน การใหบ้ ริการทางการพยาบาล รวมท้งั ระบบบริหารให้เอือ้ ต่อการดำ� เนนิ ชีวิตของผู้สูงอายุ ใหก้ ารสนับสนุนกจิ กรรมของชมรมผูส้ งู อายุ ใหส้ ถานท่จี ดั ประชมุ สนับสนุนอาหาร โรงพยาบาลสระบุรี องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นให้การดูแลด้านสังคม และการสนับสนุนการดูแลด้าน สุขภาพ โดยการสนับสนุนงบประมาณในการจัดกิจกรรมชมรมผู้สูงอายุ รวมถึงการ สนบั สนนุ วทิ ยากรในการสอนการอาชพี และสง่ิ ประดษิ ฐต์ า่ งๆใหก้ บั ผสู้ งู อายุ และจดั หาตลาด ในการขายส่ิงประดิษฐต์ า่ งๆ นนั้ เช่น กลุ่มดอกไมจ้ ันทน์ ทส่ี ามารถรวมตวั สร้างรายได้ให้ กับสมาชิกกลุ่มได้อย่างต่อเนื่อง สนับสนุนงบประมาณในการด�ำเนินงานของอาสาสมัคร สาธารณสุขในชุมชนในการซื้อของเยี่ยมผู้ป่วยสูงอายุยากไร้ท่ีบ้าน และให้งบประมาณ สงเคราะหผ์ ู้พกิ าร สนบั สนุนงบประมาณในการปรับปรุงสิง่ แวดลอ้ ม ที่อยอู่ าศัย ใหเ้ อื้อต่อ การอยู่อาศัย และพ่ึงพาตนเองได้ของผู้สูงอายุ สนับสนุนบุคลากรในองค์การบริหาร ส่วนท้องถ่นิ ท�ำงานดา้ นสขุ ภาพร่วมกับพยาบาลชุมชนในโรงพยาบาลสง่ เสรมิ สุขภาพต�ำบล ทง้ั ในสว่ นการสง่ เสรมิ ปอ้ งกนั และการดำ� เนนิ งานในคลนิ กิ โรคเรอื้ รงั ในผสู้ งู อายุ สนบั สนนุ ยานพาหนะในการรบั สง่ ผปู้ ว่ ยฉกุ เฉนิ และผสู้ งู อายทุ เี่ คลอื่ นไหวลำ� บากจากบา้ นมารบั การ รกั ษาท่โี รงพยาบาลสระบุรี โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ ๑สว่ นที่ การพฒั นาศนู ยบ์ รกิ ารผูส้ งู อายุในเขตเทศบาลเมอื ง โดยเปน็ ศูนยป์ ระสานงานกลางมี CM Coordinator เป็นผ้ปู ระสานงาน จัดให้เปน็ ศนู ยบ์ รกิ ารในชุมชนสำ� หรับผสู้ งู อายุและ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 45 }

คนพกิ าร มกี ารสนบั สนนุ ทรพั ยากรทจ่ี ำ� เปน็ เชน่ อปุ กรณฝ์ กึ บรหิ ารสมอง อปุ กรณบ์ รหิ าร ขอ้ กลา้ มเนอื้ ตามหลกั การกายภาพบาบดั มบี คุ ลากรภาควชิ าชพี ประจำ� การ ใหบ้ รกิ ารฟน้ื ฟู ตามมาตรฐานในชมุ ชน จัดกล่มุ แลกเปลีย่ นเรียนรสู้ �ำหรบั ผู้สงู อายุ และผู้ดแู ลในครัวเรอื น ประสานหนว่ ยงานทเี่ กยี่ วขอ้ ง เชน่ งานพฒั นาสงั คมและความมน่ั คงของมนษุ ย์ (พม.) เพอ่ื ชว่ ยผสู้ งู อายทุ ม่ี ปี ญั หารายไดน้ อ้ ย/ไมม่ คี นดแู ล และการสง่ เสรมิ อาชพี และหาตลาดจำ� หนา่ ย มหี นว่ ยงานรฐั เอกชนสนับสนุนงบประมาณ และจัดหาตลาด ๓.๔ การจดั บริการสขุ ภาพทบ่ี ้าน ชุดบริการสุขภาพที่บ้าน แบ่งลักษณะงานตามผู้ด�ำเนินการหลัก ซึ่งให้บริการตาม บทบาท หน้าท่ี รวมถึงประสานร่วมมือ เชื่อมโยงข้อมูลกันของกลุ่ม องค์กรชุมชน โรงพยาบาลสง่ เสริมสขุ ภาพต�ำบล องคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถ่นิ งาน กิจกรรมแตล่ ะสว่ นมี ดังน้ี (๑) หน่วยบริการสุขภาพ ซึ่งมีผู้ให้บริการเป็นสหวิชาชีพ เช่น พยาบาล แพทย์ นกั กายภาพบ�ำบัด เภสัชกร มแี ผน และเป้าหมายบรกิ ารสขุ ภาพทบ่ี ้าน ส�ำหรับผ้สู ูงอายุ ท่ีเจบ็ ป่วย มขี อ้ มลู จากอย่างน้อย ๒ แหลง่ ได้แก่ ระบบส่งตอ่ จากโรงพยาบาลทกุ ระดับ และการประสานจากชุมชนทง้ั ท่ีเป็นอาสาสมคั ร ผู้นำ� ผ้ดู แู ลในครวั เรือน ประเมนิ ทุกมิติ ใหบ้ ริการทีบ่ ้าน โดยประเมินสภาพปัญหา และความต้องการทกุ มิติ ให้การดูแลชว่ ยเหลือ ตามความจ�ำเป็น เช่น การปรบั ยาและรกั ษา อาหาร ดูแลเคร่อื งมือ อปุ กรณ์ ส่งิ แวดลอ้ ม และความเสี่ยงอนื่ ท่อี าจเกิดกับผ้สู งู อายุ เป็นตน้ ท�ำแผนการดูแลผสู้ งู อายุท่บี า้ น ส�ำหรบั สหวิชาชีพ ผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care givers) จัดท�ำแนวทาง แผนการดูแล ส่งต่อผู้ดูแล ผู้สงู อายุ (Care givers) กรณีฉุกเฉนิ หรอื ไปตามนดั (๒) ผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care givers) ด�ำเนินการตามแผนการดูแลท่ีบ้านของผู้จัดการการดูแล โดยมีแนวปฏิบัติการดูแลที่บ้าน ดงั น้ี ประเมนิ ความเสยี่ ง ฉกุ เฉนิ ความรนุ แรง ประเมนิ และชว่ ยเหลอื กจิ วตั รประจำ� วนั เชน่ อาบนำ�้ สระ-ตดั ผม ตดั เลบ็ เปลี่ยนผ้า โดยสนบั สนนุ ใหค้ รอบครวั มสี ่วนรว่ ม และปฏิบัติ ตอ่ ผสู้ งู อายุเปน็ กจิ วตั ร ประเมนิ ฝึกบรหิ ารข้อ กล้ามเนือ้ อย่เู ปน็ เพอ่ื น เมื่อจ�ำเปน็ หรอื ญาติรอ้ งขอ ประสานหน่วยงาน องค์กรใน-นอก พ้ืนทีช่ ว่ ยเหลอื (๓) ชมรมผู้สูงอายุ กลุ่ม ผสู้ งู อายุ รวมกลมุ่ เยย่ี มบา้ นใหก้ ำ� ลงั ใจ ชว่ ยเหลอื สง่ิ ของ อาหาร ของใชท้ จ่ี ำ� เปน็ สนบั สนนุ สวัสดิการป่วย-ตาย (๔) องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน ทีมเจ้าหน้าท่ีท่ีมีความเช่ียวชาญ ตา่ งกนั เชน่ พฒั นาชมุ ชน นกั สงั คมสงเคราะห์ ประเมนิ และชว่ ยเหลอื ดา้ นสงั คม สวสั ดกิ าร กองชา่ งชว่ ยประเมนิ ความปลอดภยั ของทอี่ ยอู่ าศยั และชว่ ยปรบั บา้ น สงิ่ แวดลอ้ ม ออกแบบ และสรา้ งบา้ น กองสาธารณสุขและสงิ่ แวดล้อม ประเมนิ ความต้องการการสนบั สนุนด้าน { 46 }

สขุ ภาพ เช่น ความต้องการกายอปุ กรณ์ ได้แก่ ราวจบั ชว่ ยเดนิ ไม้เท้า เตยี งผูป้ ว่ ย รถเขน็ นงั่ เปน็ ตน้ และใหก้ ารชว่ ยเหลอื รบั -สง่ กรณฉี กุ เฉนิ ภยั พบิ ตั ิ โดยศนู ยป์ อ้ งกนั และบรรเทา สาธารณภัยท่ีบรกิ ารหน่วยก้ชู ีพ กูภ้ ัย โรงพยาบาลน�ำ้ พอง ๑สว่ นท่ี การดูแลสขุ ภาพท่บี า้ น มบี ริการสขุ ภาพจาก ๓ กลมุ่ ผใู้ ห้บรกิ าร ไดแ้ ก่ (๑) ผดู้ แู ล ผสู้ งู อายุ (Care giver) มรี ปู แบบบรกิ ารตามการมอบหมาย และแผนการดแู ล (Care plan) ลงเยย่ี มดแู ล เชน่ ทำ� แผลกดทบั การบรหิ ารขอ้ กลา้ มเนอื้ ทำ� ความสะอาดรา่ งกาย ตดั ผม อาบนำ้� เปน็ ต้น มีแบบเยี่ยมรายสปั ดาหๆ์ ละ ๒-๓ วนั แบบรายเดอื นๆ ละ ๑-๒ ครง้ั ข้นึ อยู่กับสภาพผู้รับบริการ และการมอบหมายงานตามแผนการดูแลของผู้จัดการการดูแล (Care manager) (๒) พยาบาลชมุ ชนดแู ลประจ�ำหมู่บ้าน รบั ผดิ ชอบ ๑-๒ หมู่บ้านตอ่ คน ลงปฏบิ ตั งิ านในชมุ ชน ๒ วนั ตอ่ สปั ดาห์ มบี ทบาทเยย่ี มดแู ลสขุ ภาพทบ่ี า้ นเปน็ สว่ นใหญ่ โดย ท�ำการประเมินสภาพและออกแบบบริการรายกรณี (๓) ทีมสหวิชาชีพ หรือทีมหมอ ครอบครัว ไดแ้ ก่ แพทย์ เภสัชกร ทันตแพทย์ ทันตาภิบาล นักกายภาพบ�ำบดั ได้รบั มอบ หมายแตกต่างกัน ส่วนใหญ่จะจัดกลุ่มรพ.สต. ให้รับผิดชอบเพื่อให้เป็นไปตามสัดส่วน ประชากร ลกั ษณะการบรกิ ารโดยสหวชิ าชพี เชน่ เยยี่ มบา้ นแตล่ ะคนจะเดนิ ทาง และบรหิ าร จดั การตนเองได้ตา่ งกนั ยกเวน้ แพทยต์ ้องดูแล ประสานงาน รวมถึงมคี ลนิ ิกรกั ษาโรค เร้ือรงั ในพน้ื ทด่ี ว้ ย ตัวอย่างการจดั การบริการสขุ ภาพทบ่ี ้าน กรณีต�ำบลน้�ำพอง สร้างความร่วมมือในการจัดระบบการดูแลกับ ๒ อปท. ได้แก่ เทศบาลตำ� บลนำ้� พอง และเทศบาลตำ� บลลำ� นำ�้ พอง มผี ดู้ แู ลผสู้ งู อายุ (Care givers) ๑๓ คน ผูจ้ ดั การการดแู ล (Care manager) ๒ คน แบง่ บทบาทหนา้ ท่ีดูแล ๒ พื้นท่ีตามเขตรับผิด ชอบของอปท. มผี สู้ งู อายตุ ามเกณฑก์ ารดแู ลระยะยาว ๗๗ คน มอบหมายผสู้ งู อายใุ หผ้ ดู้ แู ล ติดตาม โดยไปให้บริการที่บ้านเป็นคู่ ถ้าติดเตียงต้องช่วยเหลือทุกอย่างไปให้การดูแล สปั ดาหล์ ะ ๒ วัน ตดิ บ้านไปเดอื นละ ๑ คร้ัง กจิ กรรมบริการเม่อื ไปเยย่ี ม เช่น อาบนำ้� ท�ำความสะอาดร่างกาย ตดั เล็บ นวดผอ่ นคลาย บรหิ ารข้อ และกลา้ มเน้ือ การบรกิ าร สุขภาพผู้สูงอายุจากผู้ให้บริการ ๒ กลุ่มมีความเช่ือมโยงกันในส่วนของการจัดการข้อมูล ทง้ั ผดู้ แู ลผสู้ งู อายสุ ง่ ตอ่ ขอคำ� ปรกึ ษากบั ผจู้ ดั การการดแู ล และการสนบั สนนุ การบรกิ ารของ ทีมสหวิชาชีพในส่วนที่เกินศักยภาพที่บริการได้ เช่น การให้การรักษาเพิ่มเติม การปรับ เปลี่ยนแผนการรักษา เป็นต้น บทบาทหน้าท่ีของผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Care givers) และ สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 47 }

ผู้จัดการการดูแล (Care managers) จะวางแผนการดูแลรว่ มกบั ครอบครวั จดั ท�ำ care plan ในการดแู ลผปู้ ว่ ย และปรบั ปรุง Care plan ทุก ๑ เดอื น กรณที อี่ าการคงทจ่ี ะใช้ แผนเดิมตอ่ เน่อื ง ในกรณผี ปู้ ่วยจัดให้ผดู้ แู ลผสู้ งู อายุ (Care givers) ติดตามเยย่ี มสัปดาห์ ละครั้งไปให้การช่วยเหลือ ดูแลครั้งละ ๒ คน และประสานการดูแลกับทีมสหวิชาชีพ สนับสนุนการจัดการท่ีซับซ้อน ยุ่งยาก เช่น นักกายภาพบ�ำบัด นักการแพทย์แผนไทย โรงพยาบาลน�ำ้ พองใหย้ มื เตียงลม ประสานสมาคมโรตารี จงั หวดั ขอนแกน่ สนับสนุนรถ เข็นนัง่ และไดจ้ ัดระบบรอก อุปกรณ์เคร่อื งใช้ทเี่ หมาะกบั ผ้ปู ว่ ย สิง่ ท่ที �ำใหก้ ารบริการดแู ล ทบ่ี า้ นสำ� เรจ็ ไปดว้ ยดเี กดิ จากครอบครวั ทมี่ คี วามพรอ้ มในการจดั การดแู ล การตดิ ตอ่ สอ่ื สาร ทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพในหมบู่ า้ น เชน่ มกี ารตง้ั ไลนก์ ลมุ่ ทำ� ใหค้ นในหมบู่ า้ นรวู้ า่ ใครมหี นา้ ทอ่ี ะไร บ้าง หลังจากกลบั มาอยู่ท่บี า้ น ลกู สาวผูป้ ่วยเป็นสมาชิกของไลน์กลุ่มหมูบ่ า้ น และได้รูว้ ่า มีใครท�ำหน้าท่ีดูแลผู้ป่วยสูงอายุ จึงติดต่อประสานงานเพ่ือขอค�ำแนะน�ำกรณีมีปัญหา การดูแล การชว่ ยเหลือสนับสนุนกายอปุ กรณ์ และความรว่ มมือของผู้ดูแลในครวั เรือน กรณตี �ำบลสะอาด มผี ู้ดูแลผ้สู ูงอายุ (Care givers) ๑๐ คน ผู้จัดการการดูแล (Care manager) ๔ คน แบ่งโซนรบั ผดิ ชอบมอบหมายงาน มีบนั ทกึ การปฏิบัตงิ าน ผู้สงู อายุตาม เป้าหมายของการดแู ลระยะยาว ๑๖๖ คน แต่ละวันแบง่ เปน็ ๓ ทีม ไดแ้ ก่ ทมี A เย่ยี ม ดแู ลผู้สูงอายุที่ตดิ เตยี ง ชว่ ยตัวเองไม่ไดต้ อ้ งช่วยเหลอื ท้งั หมด ทีม B เยีย่ มผ้สู งู อายทุ ีป่ ่วย ชว่ ยตัวเองได้บ้าง แต่ตอ้ งการการดูแลช่วยเหลอื ในบางเร่อื ง ทีม C บรกิ ารในศนู ย์ดูแล กลางวันส�ำหรับผ้สู ูงอายุ ซง่ึ มนี กั กายภาพบ�ำบดั ทเ่ี ป็นอาสาสมคั รจากประเทศญปี่ ุ่นประจ�ำ การ ทำ� หนา้ ทชี่ ว่ ยเหลอื ผสู้ งู อายทุ ตี่ อ้ งใชเ้ ครอ่ื งมอื อปุ กรณบ์ รหิ ารกลา้ มเนอ้ื กระดกู และขอ้ กิจกรรมฝกึ สมอง เปน็ ต้น เพิม่ ทกั ษะการนวดแผนไทยใหก้ ับผู้ดแู ลผสู้ ูงอายุ (Care givers) โรงพยาบาลบางละมงุ การบรกิ ารสขุ ภาพทบี่ า้ น ประกอบดว้ ย ผใู้ หบ้ รกิ ารทบี่ า้ น ๓ กลมุ่ ไดแ้ ก่ (๑) พยาบาล วิชาชีพในรพ.สต. และพยาบาลเยยี่ มบ้านในโรงพยาบาล (๒) ผดู้ ูแลผู้สูงอายุ (Care giver: CG) (๓) ทีมสหวิชาชีพ ได้แก่ แพทย์ เภสัชกร โภชนากร ทันตแพทย์ ทันตาภิบาล นกั กายภาพบำ� บดั แพทยแ์ ผนไทย เปน็ ตน้ ทงั้ ๓ กลมุ่ จะมพี ยาบาลผจู้ ดั การการดแู ล (Care Manager: CM) เปน็ ผปู้ ระสาน มอบหมายการบริการ มรี ายละเอยี ดดงั นี้ (๑) พยาบาล วชิ าชพี ในรพ.สต. และพยาบาลเยยี่ มบา้ นในโรงพยาบาล ผา่ นการอบรมเปน็ Care manager มีบทบาทประเมินสภาพผสู้ ูงอายแุ ละออกแบบบรกิ ารรายกรณี (Care Plan) ร่วมกับ Care { 48 }

giver และญาติผู้สูงอายุ การประชุม Case ก่อนลงพืน้ ที่ CM จะใหส้ ิทธ์ผิ ูด้ ูแลผสู้ ูงอายใุ น การเลือก Case และเลือกกลมุ่ ผูส้ ูงอายุทจ่ี ะดแู ล ไมบ่ ังคบั ผู้ดูแลผู้สูงอายใุ หป้ ฏบิ ตั ใิ นสิง่ ท่ี ไม่ต้องการ โดยปรึกษาหารือกับผู้ดูแลผู้สูงอายุว่าสะดวก และพอใจท่ีดูแลผู้สูงอายุรายใด รว่ มงานกบั เพอ่ื นผดู้ แู ลผสู้ งู อายคุ นใด แลว้ มอบหมายงานใหต้ ามศกั ยภาพ และใน ๒-๓ ครง้ั แรกพยาบาลจะลงไปร่วมดูแลผู้สูงอายุด้วยเพ่ือให้เกิดความมั่นใจ คร้ังต่อไปเมื่อผู้ดูแล ผสู้ งู อายไุ ปเยย่ี มเองและมปี ญั หาจะปรกึ ษามาทาง line หากกรณฉี กุ เฉนิ จะโทรศพั ทป์ รกึ ษา พยาบาล CM ทันที CM ใช้วิธีเพมิ่ ความรสู้ กึ มีคณุ คา่ ในตนเองของผู้ดแู ลผสู้ ูงอายุ โดยการ กล่าวชมเชย ให้เกียรติ และยังเป็นแบบอย่างให้กับผู้ดูแลผู้สูงอายุ ในการท�ำงานอย่าง ไมท่ อ้ ถอย ในการของบประมาณครง้ั แรกเมอ่ื มี Care plan จะนำ� เสนอในการ Conference กับสหสาขาวิชาชีพและคณะกรรมการการดูแลระยะยาว ต่อไป Conference ทุกเดือน และมีการสุ่มลงพื้นที่เพ่ือประเมินคุณภาพการท�ำงาน พ้ืนท่ีท่ีไม่มีศักยภาพในการสร้าง ศูนยส์ าธารณสขุ มลู ฐานชุมชน เพอ่ื รบั งบประมาณ LTC จาก สปสช.โดยตรง พยาบาลท่ี รพ.สต.มีภาระงานเพม่ิ โดยต้องรบั บทบาทเขยี นโครงการเสนอของบประมาณต่อหนว่ ยงาน สว่ นกลาง มคี วามยากลำ� บากเพราะขาดประสบการณใ์ นการเขยี นโครงการและการเบกิ เงนิ ใหถ้ กู ตอ้ งตามระเบยี บ ตอ้ งลองผดิ ลองถกู ทำ� ใหก้ ารดำ� เนนิ งานลา่ ชา้ ประกอบกบั ภาระงาน มากไม่สามารถกรอกขอ้ มลู ลงในฐานขอ้ มลู ไดใ้ นเวลาอนั ควร พยาบาลอ�ำนวยความสะดวก ให้ผูส้ ูงอายุตดิ บ้านติดเตียง ท่ีมีความยากลำ� บากในการเดินทางไปโรงพยาบาลดว้ ยการมา เจาะเลอื ดให้ทบี่ ้าน (๒) ผูด้ ูแลผ้สู งู อายุ (Care giver) จะมปี ระธานกลุม่ และผดู้ ูแลผสู้ งู อายุ รับมอบหมายงาน และร่วมท�ำแผนการดูแล (Care plan) กับพยาบาลและญาติของ ผสู้ งู อายุ ลงเย่ียมดูแล เชน่ ท�ำแผลกดทับทไ่ี ม่รุนแรง กระตนุ้ การบรหิ ารขอ้ กลา้ มเนอ้ื ท�ำความสะอาดร่างกาย ตดั ผม อาบน้�ำ เปน็ ต้น มีแบบเย่ยี มรายสปั ดาห์ๆ ละ ๒-๓ วนั แบบรายเดือนๆ ละ ๑-๒ ครงั้ ขึน้ อยกู่ บั สภาพผรู้ บั บรกิ าร ในการเย่ยี มบา้ นผู้สงู อายุผูด้ แู ล ผสู้ งู อายทุ กุ คนจะสวมเสอื้ ทมี ทมี่ ลี กั ษณะเฉพาะ ซง่ึ ชว่ ยสรา้ งความรสู้ กึ เปน็ ทมี และสรา้ งความ ไวว้ างใจ ความเชอื่ มน่ั ใหก้ บั ผสู้ งู อายแุ ละครอบครวั (๓) ทมี สหวชิ าชพี ไดแ้ ก่ แพทย์ เภสชั กร โภชนากร ทนั ตแพทย์ ทนั ตาภิบาล นกั กายภาพบำ� บดั แพทยแ์ ผนไทย ไดร้ บั มอบหมาย แตกตา่ งกนั ตามสดั สว่ นประชากร ลกั ษณะการบรกิ ารโดยสหวชิ าชพี เชน่ แพทยอ์ อกตรวจ ท่ี รพ.สต. คลนิ ริ กั ษาโรคเรอื้ รงั ๑-๒ ครง้ั ตอ่ สปั ดาห์ เยยี่ มบา้ นในกรณที จ่ี ำ� เปน็ เปน็ ความ รว่ มมอื ระหวา่ งบคุ ลากรจากโรงพยาบาลกบั รพ.สต. สรปุ รปู แบบการดำ� เนนิ งานของพยาบาลผจู้ ดั การระบบการดแู ลสขุ ภาพ กรณกี ารดแู ลระยะยาวในผสู้ งู อายุ { 49 } ๑สว่ นที่