Nutri-Note-ล่าสุด

Objective data 99 ข้อมลู ที่ไดจ้ ากการตรวจ  ABCD assessment  ผลตรวจ CT scan sign clinical ex. Vitamin def. Ex. Physicalexam,BIA,Lab result diet, order,Energy/Protein Energy/Protein requirement ตวั อยา่ งข้อมลู 1.จากการตรวจร่างกายพบวา่ ผ้ปู ่ วยตวั เหลอื ง ตาเหลอื งท้องมานท้องมาน(jaundice andascites) 2.Ptlook like cachexia , intake soft diet (TC=900 kcal kcal, TP=23 g/day) 3. Notify lab Albumin=25,CRP=3+,BUN13,eGFR=91, DTX=99 4.Ptmuscle wasting วดั handgrip=weak

Assessment (A) : S + O = A 100 A : ประเมินหรอื วเิ คราะหเ์ พื่อแก้ปญั หาภาวะโภชนาการ ของผู้ป่วย และสรุป ปัญหา เพอื่ วนิ ิจฉัยโรคเพอ่ื วินิจฉยั โรค โดยอาศัยการเขยี น PES statement PES statement  P = การเปลี่ยนแปลงของภาวะโภชนาการ  E = สาเหตุของการเกดิ ปัจจยั เสย่ี ง  S = sign symtom/การแสดงออกของโรค ตวั อย่างข้อมลู ประเมินภาวะโภชนาการ severe malnutrition poor intake <800 kcal/day in 2 week เน่อื งจาก เคี้ยว กลืนลาบาก น้าหนักตัวลดลง 10% Look like cachexia lab:Albumin=21,BUN=9,eGFR=89

Plan (P) : การวางแผนให้โภชนบาบดั 1แ0ก1ผ่ ู้ป่วย เพอื่ แกป้ ญั หาโภชนาการและตดิ ตามผล การให้ intervention 1. Goal:ระบเุ ปา้ หมายการใหโ้ ภชนบาบัด 2. Therapeutic plan: วางแผนรว่ มกับผู้ป่วย 3. Monitoring and Evaluation: การให้คาแนะนา เก่ยี วกับ อาหาร อาหารเสรมิ ทางปาก(ONS), การ ใหอ้ าหารทางสาย(EN)

การเขียนchart/OPD Card/progessnote 102 ตวั อย่าง: Case 1 CC: ผปู้ ่วยreferมาจากโรงพยาบาลต่างจังหวดั มาดว้ ยพบก้อนทล่ี ิ้นเคย้ี วกลนื ลาบกทานอาหารได้น้อย1month PTA weight loss 10 kg มปี ระวัติการสูบบุหร่ดี ืม่ แอลกอฮอลล์ Diagnosis CA base of tongue plan OR ,RT สง่ consult nutrition for pre-operationsevere malnutrition

SOAP note : 103 S : ผปู้ ่วยเคย้ี วกลืนลาบากทานอาหารไดน้ ้อยweight loss 10 kg/month plan OR,RT O : ABW….kg BMI…ประเมนิ spent = 2 (high risk),NAF ระดบั C (Severe malnutrition) 24 hrs recall (TC=800kcal,TP=21g/d) A :ผ้ปู ว่ ยมีภาวะทุพโภชนาการระดับรุนแรงจากการ เคย้ี วกลนื ลาบากรับประทานอาหารไดน้ อ้ ย TC = 800 kcal,TP=21g/d Plan : step goal for gain weight….kcal/day Protein….g/d Suggest 1.try ONS 200ml x 3 มอ้ื F/U:lab,BW weekly ,Nutrition status Name……..CDT Date:……….

ตัวอย่าง Case 2 know case CA cervix s/p CMT plan OR ABW=56kg High180cm BMI17.2 weight loss 410kg4in 1month 2 day PTA มาดว้ ยทานอาหารไดน้ ้อยเบ่อื อาหารconsult improve nutrition for pre-operation S: ผ้ปู ่วยทานอาหารได้น้อยweight loss4 kg/month plan OR O:ABW 56 kg High180cm BMI 17.217.217.217.2 hand grip test = weak ประเมินspent=(high risk) NAFระดบั C (severe malnutrition) 24 hrs recall (TC=650 kcal,TP=13g/d) A:ผปู้ ว่ ยมภี าวะทพุ โภชนาการระดบั รุนแรงจากการรบั ทาน อาหารได้น้อยเบอ่ื อาหาร Plan: step goal for gain weight …kcal/day protein…g/d Suggest 1.try ONS 200 mlx 3มือ้ F/U : lab,BW weekly , Nutrition status Name………..CDT Date……..

การเขยี นchart/OPD card/progess1n0o5te EX. Know case cirrhosis child A ABW =45kg with ascites weight loss 5 kg in 1 mont dry weight 43 kg 2 week PTA มาด้วยทานอาหารได้นอ้ ยตาตัว เหลอื งconsult for improve nutrition

Nutrition suggest ; 106 ประเมนิ ภาวะโภชนาการSPENT = risk ,NAF = C (severe malnutrition) Set goal: Energy requirement 1505 kcal (35 kcal/kg/d) protein requirement 52 g (1.2g/kg/d) Plan: 1.if intake regular diet >50% add ONS High BCAA formula (1:1) 200 ml x 2มอื้ เชา้ และ ก่อนนอน 2.if intake regular diet <50% advice on NG /PEG F/U: intake,BW weekly,nutrition status,LAB การเขียนสามารถปรบั ไปตามบรบิ ทของผ้เู ขียนแต่ละคนได เนน้ ระบุปญั หา สาเหตุ การให้โภชนาบาบดั วางแผนและตดื ตาม การรกั ษา

107 สมาชิกในกลมุ่ 1.นางสาวฟาติน กวู ิง 6220310167 2.นางสาวสรุ ิตา บาโงสะตา 6220310183 3.นางสาวฮัซนา ปตั ยะบตุ ร 6220310199 4.นางสาวอาณซี ะห์ เปาะจิ 6220310208