Nutri-Note-ล่าสุด

49 อาหารแลกเปลีย่ น ( Food Exchange) เปน็ การจดั กลมุ่ อาหารโดยยึดปรมิ าณ คารโ์ บไฮเดรต โปรตนี และไขมัน เป็นหลัก โดยทีอ่ าหารในแตล่ ะหมวดจะ ให้พลังงานและสารอาหารหลัก ดงั กลา่ วในปรมิ าณที่ ใกล้เคียงกนั จึงสามารถนาอาหารภายในหมวดเดียวกันมา แลกเปล่ียนกันได้ รายการอาหารแลกเปลีย่ นมปี ระโยชน์อยา่ งไร? รายการอาหารแลกเปล่ียน มปี ระโยชน์ต่อนกั กาหนดอาหาร ผูป้ ว่ ย และผสู้ นใจในการจดั อาหาร เพ่อื สามารถเลอื กกนิ ไดห้ ลากหลาย ครบหมวดหมู่ เพยี งพอกบั ความตอ้ งการของร่าง กาย และ เหมาะสมกบั โรคท่เี ปน็ อยู่

รายการอาหารแลกเปลี่ยนจาแนกออกเปน็ 650หมวด -หมวดนม -หมวดผัก -หมวดผลไม้ -หมวดข้าว แป้ง ธัญพืช -หมวดเนื้อสัตว์ -หมวดไขมัน

ตารางแสดงคณุ คา่ อาหารในหมวดอาหารแล5ก1เปลยี่ น Ref: กองโภชนาการ คณะแพทยศาสตรศ์ ริ ิราชพยาบาล

หมวดท1่ี :นม 52 1 ส่วนเท่ากบั 240 มิลลิลติ ร (มล.) หรอื 1 ถว้ ยตวง ให้ สารอาหาร แตกตา่ งกนั ไปตามปรมิ าณของไขมนั หมวดท2่ี : ผกั มีหลายชนดิ ให้พลังงานแตกต่างกนั จดั แบ่งเปน็ 2 ประเภท ได้แก่ ผกั ประเภท ก. ผักใบเขียว รับประทานเท่าใดกไ็ ด้ตาม ตอ้ งการ ให้พลังงานตา่ งมาก ผกั ประเภท ข. ผักหวั หรอื กล่มุ ผกั ที่รบั ประทานมอ้ื ละ 3 ส่วน ควรคิดพลังงานด้วย โดยผักประเภทน้ี 1 สว่ น ใหค้ ารโ์ บโฮเดรต 5 กรัม โปรตีน 2 กรัม

หมวดท3ี่ : ผลไม้ 53 1 ส่วน ใหค้ าร์โบไฮเดรต 15 กรมั พลังงาน 60 แคลอรี เส้นใย ประมาณ 2 กรัม หมวดท4ี่ : ขา้ ว แป้ง ขนมปังและธัญพชื อาหารหมวดน้ี ไดแ้ ก่ ขา้ ว ขนมปงั เมลด็ ธญั พืช และ ผลิตภณั ฑ์จากธัญพชื รวมถึงผกั บางชนดิ ที่มคี ารโ์ บไฮเดรตสงู อาหารวา่ งบางชนดิ และถั่วเมล็ดแห้งต่างๆ อาหาร 1 ส่วนให้ คาร์โบไฮเดรต 15 กรมั โปรตีน 2 กรมั ไขมัน 0-1 กรมั ให้ พลงั งาน 80 แคลอรี

หมวดท่ี5 : เนอ้ื สัตว์ 54 อาหารหมวดนใี้ ห้สารอาหารโปรตนี และไขมนั เปน็ หลกั แบง่ ออกเปน็ 4 กล่มุ ตามปริมาณไขมัน ดังน้ี - กลมุ่ มีไขมันต่ามาก กล่มุ นี้ 1 ส่วนมีโปรตนี 7 กรัม ไขมนั 0-1 กรมั พลังงาน 35 แคลอรี - กลุ่มมีไขมนั ตา่ กล่มุ น้ี 1 สว่ น ให้โปรตีน 7 กรมั ไขมัน 3 กรมั พลังงาน 55 แคลอรี - กลุม่ มีไขมนั ปานกลาง 1 ส่วน ให้โปรตีน 7 กรมั ไขมัน 5 กรมั และพลังงาน 75 กโิ ลแคลอรี - กลุ่มมีไขมันสูง 1 สว่ น ใหโ้ ปรตนี 7 กรัม ไขมัน 8 และ พลงั งาน 100 กโิ ลแคลอรี

55 หมวดท่ี6 : ไขมัน 1 สว่ นของไขมัน คอื ไขมันหนกั 5 กรัม ให้ พลังงาน 45 กิโลแคลอรี แบง่ ตามชนดิ ของกรด ไขมัน ไดด้ งั นี้  กลุ่มไขมันทม่ี กี รดไขมนั อิม่ ตัว (Saturated fatty acid)  กลุ่มไขมนั ทม่ี กี รดไขมนั ไม่อ่ิมตวั หลาย ตาแหน่ง(Polyunsaturated fatty acid)  กล่มุ ไขมันทมี่ ีกรดไขมันไมอ่ ม่ิ ตัวตา แหน่งเดียว (Monounsaturated fatty acid)

MNT I 56 Nutrition in Diabetes Type I diabetes Autoimmune ทาลายβ-cell, insulin deficiency Type I I diabetes insulin resistance, insulin secretion Gestational diabetes mellitus,(GDM) Pregnancy trimester 2,3 ไมม่ ปี ระวัตเิ ปน็ เบาหวานกอ่ น ต้ังครรภ์ Special typesจากสาเหตอุ ืน่ ๆเชน่ cystic fibrosis,pancreatitis,drugs,treatment.HIV organ transplant

Screening Type II diabetes 57 DLP ท่ีมคี า่ TG>250mg/dl,LDL <35 mg/dl รวมถงึ ผู้ ที่มปี ระวัตคิ รอบครัวเป็นDM หากมีขอ้ ใดข้อหนึ่งควร ได้รับการคัดกรอง 1. Age >35 year 2. BMI >25 kg/ m2 3. Hypertension,DLP,IGT/IFG 4. Polycytic ovarian syndrome prediabetes IFG IGT ตรวจ fasting plasma ตรวจ fasting capillary glucose blood glucose ปลาย น้วิ +2 h-PG(OGTT) FPG glucose 75 g : 100-125mg/dl 140-199 mg/dl

Diagnosis Type II diabetes 58 FPG ขณะอดอาหาร Criteria for diagnosis T2 DM 2 h-P(OGTT) ≥126 mg/dl Hba1c ≥200 mg/dl ≥6.5% *** การวินจิ ฉัยครงั้ แรก;ซักประวตั ,ิ ตรวจตา,lablipid profile, liver fuction,Urine exam, rerum Cr/eGFR,dietaryrecall,behavior,physicalactivity,knowledg e,Nutrition assessment

Screening Gestational diabetes mellitu5s9, (GDM) One step Two step Fast 8 hr. 75 g ( Non-fasting 50 g GLT OGTH) 100 g (OGTT) Diagnosis:>2 ขอ้ GDM Diagnosis: :ก่อนดม่ื 95 mg/dl ก่อนดืม่ (92mg/dl) : 1 h. 185 mg/dl : 2 h 155 mg/dl : 1 h.180 mg/dl :3 h. 140 mg/dl : 2 h 153 mg/dl Screening Gestational diabetes mellitus, (GDM) Healthy person Hba1C ผู้ปว่ ยท่ีมcี ondition <7% 7-7.5% ผปู้ ว่ ยทีม่ ภี าวะเปราะบางสมองเส่ือม <8.5% ผูป้ ว่ ยPallative หลกี เลีย่ งภาวะนา้ ตาลในเลือดสงู

-Lifestyle behavior change 60 -Prevent and delay disease Recommended: 1 Male: 5 carb /meal , 15 carb/day Female: 4 carb/meal,12 carb/day 2 Meal plan for individual 3 Control weight 500-750 kcal/day 4 Physical activity 150 min/week CHO (g) = 1 unit Insulin per 9___ CHO Bolus Insulin (unit) = ___unit Insulin per carb Insulin (unit) Carb

Action of insulin 61 Onset peak Duration Rapid acting :1 spro(humalg) <15 min 0.5-1.5 hr 2-3 hr :Aspaet(novalog) <15 min 0.5-1 hr 1-3 hr Short acting 0.5-1 hr 2-3 hr 3-6 hr :Regular Intermediate : NPH 2-4 hr 4-10 hr 10-16 hr :lente 3-4 hr 4-12 hr 16-18 hr Long acting 6-10 hr 10-16 hr 18-20 hr : Ultalente 2-4 hr Peakless 24 hr :Lantus

Diabetes drung 62 แบ่งตามกลไกการออกฤทธิ์ของยามี 4 กล่มุ 1.กลุ่มท่ีกระตนุ้ ให้เพ่มิ การหลัง่ insulin จากตบั ออ่ น (insulin secretagogues) ยา การออกฤทธิ์ Side effect 1.Glipizide -Weight gain -hypogycemia 2.Glipiride ลด Hba1C 1-2 % 3.Repa-glinide 4.Gliptin 2.กลมุ่ ที่ลดภาวะด้อื insulin ยา การออกฤทธิ์ Side effect 1.Glitazone ลดHba1C 0.5-1.4% -น้าหนักขน้ึ 2.metformin เหมาะกบั ผู้ป่วยobesity -ภาวะบวมนา้ ใชร้ ว่ มmetformin ได้ -กระดกู พรุน เสีย่ งhypoglycemia นอ้ ย -หา้ มใช้กับผปู้ ว่ ยCHF ลดHba1c 1-2% -คลื่นไส้ -อาเจยี น เ-บอ่ื อาหาร

63 3.กลุ่มท่ยี บั ยง้ั เอน็ ไซม์ alpha-glucosidase (alpha- glucosidaseinhibitors) ทเี่ ย่อื บุลาไสท้ าใหล้ ดการดูดซมึ กลูโคสจากลาไส้ ยา การออกฤทธ์ิ Side effect alpha- ลด Hba1C -นา้ หนกั ตวั ไม่ glucosidaseinhibi 0.4-0.6% เปลย่ี นแปลง tors -เหมาะสาหรับผู้ท่ีมี ปัญหาควบคมุ นา้ ตาล -ไมค่ วรให้ในผ้ปู ว่ ยท่ี มีeGFR <30

64 4.กลุม่ ที่ยบั ยัง้ Sodium-glucose co-transporter (SGL T-2) receptor ทท่ี าให้ขับกลูโคสออกทางปสั สาวะ ยา การออกฤทธิ์ Side effect 1SGLT-2 ลดHba1C -นา้ หนักลด inhibitor -ลดการเกดิ โรคหวั ใจและ หลอดเลอื ดในผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็น โรคแล้ว -ไม่ควรใหใ้ นผปู้ ว่ ยทม่ี ี ระดบั eGFR<45-60

Metabolic syndrome 65 Key : เกณฑท์ ี่ไดร้ ับความนยิ มมากทส่ี ุดคือ NCEPATPlll จะต้องมีความผิดปกติอย่างนอ้ ย3 ขอ้ ใน5 ขอ้ Diagnosis

1. Lifestyle modification 66  Control diet ลดพลังงานท่ีควรไดร้ บั 500- 1000 kcal/d ชว่ ยลดน้าหนกั ได0้ .5-1 kcal/week  Low cal-diet ทานอาหารวนั ละ800-1200 kcal/day  Very low cal-diet intake<800 kcal/d Protein 1-1.5 g/IBW/d add vitamin supplement ต้อง อยูใ่ นความดแู ลของแพทย์ 2. Physical activity Moderate intensity 300 min/week 3. Behavioral therapy  Self-monitor ใหค้ วามรกู้ บั ผปู้ ่วยสอนการนบั พลงั งาน การเลอื กชนดิ อาหารและควบคมุ ปรมิ าณ  Stimulus control ลดการกระตนุ้ ทางลบในการสร้าง พฤตกิ รรมทสี่ ่งผลตอ่ สขุ ภาพเพ่ิมพลังและสรา้ งแรง บนั ดาลใจในการออกกาลงั กาย  Moderate intensity 300 min/week

Dyslipidemia 67 Diagnosis : เกณฑ์การวนิ จิ ฉยั ใช้ATPlll

DyslipidemiaDrung ผลขา้ ง 68 เคยี ง ยาหัวใจ ออกฤทธ/ิ์ Nutrient interaction รักษา เลือด ออกงา่ ย ชาเขียว(ตา้ นฤทธ์ิยา) Wafarin anticoagulant High vitamin K (ต้านฤทธย์ิ า) -กินผกั ใบเขยี ว (เสรมิ ยา) - กระเทียมขิงขม้ิน - redclover )ล้างพษิ ( forskolin Bilberry )บารงุ ตา( -Fish oil -vitamin A,K >1000 IU Vitamin C

ยาหวั ใจ ออกฤทธ/์ิ ผลขา้ ง Nutr6ie9nt interaction รักษา เคยี ง digoxin Fiber )ขวางการดูดซมึ ( ในผปู้ ว่ ย K ตา่ นมเนยนา้ ตาลขนมปังขาว quinidine หัวใจล้มเหลว )ลดการดดู ซมึ ( ยา/อาหารท่ีขับปสั สาวะ หวั ใจเตน้ Abdomin (K ตา่ มากข้ึน) ผิดจังหวะ al pain โสมไซบีเรยี เพิ่มระดับ( digoxin) Citrus (เพม่ิ ระดบั ยา)

Hypertension 70 : เกณฑก์ ารจาแนกและวนิ ิจฉัยเร่มิ ใช้ในผู้ทมี่ ีอายุ 18 ปขี ้นึ ไป Category SBP (mmHg) DBP(mmHg) Normal 120 - 129 80 - 84 High normal 130 - 139 85 - 59 Hypertension 1 140 - 159 90 - 99 Hypertension 2 160 - 179 100 - 109 Hypentension 3 ≥ 180 ≥ 110 *Isolate systolic Hypertension ≤ 140 < 90

Treatimen 71 Hitgh normal Hypertension Hypertension Level 2 / Level 1 Hypertension Lervel 3 Lifestyle change Lifestyle change Lifestyle change On drugs DASH diet Reduce weight สาหรับผู้ปว่ ยทม่ี ี On drugs อาหารครบ5หม่หู รือจาน โรคประจาตวั สาหรบั ผปู้ ่วยCKD , สขุ ภาพ 2:1:1 ขนาดจาน 9นิ้ว CVD CVD *สาหรับคนท่ีไม่ 4 ส่วนประกอบด้วยผกั 2ส่วน มโี รคประจาตัวเมื่อเรม่ิ ชนิดขา้ ว/1ส่วน, DASH diet ยาจะต้องF/U 3-6 (restrict Na /2000-2400 mg / month d กรณเี ขม้ งวดNa 1500mg/d ) On drugs ทันทีหลงั ได้รบั การวนิ ิจฉัย Control BP ให้ได้ ใน 3month

Food pattern 72 Mediterranean Food group TLC DASH Vegetables 4-5 5 servings/day Eat daily servings/day Fruits 4-5 4servings/day Eat daily servings/day Grains 6-8 7servings/day Eat daily servings/day Fat – Free or 2-3 2- Eat daily Low – fat milk servings/day 3servings/day products Eat Fish and poultry Lean <6 oz. per ≤5 oz. per day twice weekly meats,poultry,f day ≤7 eggs/week ish Counted in Eat daily Nuts, seeds, 4-5 vegetable legumes,pulses servings/day servings Use olive oil daily in cooking Fats aFndoooilds pattern2-3 Amount depend on ≤ 2 sweets/week servings/day daily calorie Sweets and ≤5 level added sugars servings/wee No recommendatio

Drug 73 ชอื่ ยา ชอ่ื การคา้ () ออกฤทธิ์รกั ษา/ ผลขา้ งเคียง _thiazide (diuril)IndapamideZaro Thiazide diuretic K+ ตา่ , uric สงู DM xolynChlorthlidone Spironolactone K-sparing diuretic (Aldactone) triamterene K+ สูง (Dyerenium )Amiloride Atenolol Sympatheticlytic ใจเต้นช้า Doxazosincloindine ใช้ในคนดอ้ื ยามาก Amlodipine (Norvasc ) Ca channel block -บวม Verapamil -ขยายหลอดเลอื ด -ทอ้ งผกู Diltiazem(tiazac) - หวั ใจเต้นช้า Enalapril(_pril) ACE inhibitor ไอแหง้ , hyperKalemia _sartan Angiotensin2bolck

Kidney Disease 74 Nutrition in AKI 1. Severe dehydration 2. Cir culatory collapse 3. Acute tubularnecrosis 4. Trauma, surgery 5. Septicemia Goal  ปอ้ งกนการเกดิ PEW  ปอ้ งกนั การลดลงของ Lean body muscle  Improve nutrition status  ลดอัตราการเสียชีวิต

Cancer 75 Nutrition in cancer การแบ่งระยะของโรคมะเรง็ : บอกกสารลกุ ลามความรุนแรง Tumor ขนาดก้อน - Tx = ไ ม่สามารถประเมินก้อนได้ -TO = ไมม่ หี ลกั ฐานของกอ้ น - Tis = มะเรง็ ระยะต้นๆ -T1, 2, 3, 4 = ขนาดกอ้ นเลก็ ไปใหญ่ Metastasisการแพร่กระจายของโรคไปท่ี อวัยวะอ่นื -Mx = ไม่สามารถประเมนิ การแพร่กระจายได้ -Mo = ไมพ่ บการแพร่ไปยงั ท่ีอน่ื -M1 = แพรก่ ระจายไปยงั อวยั วะอนื่ Lymph nodes ต่อมนา้ เหลืองทมี่ ะเร็งลุกลาม - Nx = ไม่สามารถประเมินต่อมน้าเหลอื งได้ - No = ไมพ่ บมะเรง็ ตอ่ มนา้ เหลือง - N1, 2, 3, 4 = จานวนตอ่ มนา้ เหลอื งท่เี ซลลม์ ะเร็งเข้าไป

Concept treatment 76 1. Surgery 2. Radiotherapy 3. Med.onco 4. Palliative Nutrition concept  Screening & assessment  Energy Energy,Protein,vitamin,minerals Substrate requirement  Pharmaconutrientcorticosterold, progestin, Omega-3 , Fish oil , Prokinetics  Exercise

Refeeding Syndrome 77 Minor risk factor : 1.BMI< 18.5 kg/m2 2.weight > 10% in 3-6 month 3. Poor /no nutrition intake > 5 day 4. alcohol abuse/drung ex.insulin,CMT, antacids, diuretics

Remember 4 groups 78 No risk Low risk = 1 minor risk factor High risk = 1 major / 2 minor risk factor Very high risk = BMI < 14 , weight loss >20%, starvation>15 day Refeeding Syndrome Minor risk factor :  BMI <16 kg/ m2  Weight loss >15% in 3-6 month  Poor/no Nutrition intake >10 day  E-lyte imbalance before feeding )K,Mg,P )

Treatement 79 ** Supplement thiamine 200-300 mg D1-5, MTV D1-10  Day 1 – 3 - Very high risk : 5 – 10 kcal - High risk : 10 – 15 kcal - Low risk : 15 – 25 kcal  Day 4 - 6 - Very high risk : 10 – 20 kcal - High risk : 15 – 15 kcal - Low risk : 30 kcal  Day > 7 - Very high risk : 20 – 30 kcal and Step 100% TEE - High risk : 100% TEE - Low risk : 100% TEE

Nutrition in ENT cancer 80 Symtoms  Weight loss  Dysphagia  Poor intake  Tumor grow Risk : Malnutrition Goal : improve nutrition status Risk : Refeeding syndrome start 10-25 cal/kg/d (80% BEE) Energy protein 30-35 kcal/d 1.2-1.5 g/day **Protein : plan OR : 12-15 Supportive : 1 g/kg/day

MNT 81 1.ระวงั เร่อื ง Refeeding syndrome เปน็ หลกั 2.step role of nutrition support 3. use ONS formula ท่มี ี immune nutrient EX. Glutamine, arginine,fish oil ทช่ี ว่ ยในเรอ่ื งของ Wound healing ,ลด inflammation/Stress  Vitamin ผปู้ ่วย CA Esophagus,thyroid ทมี่ ภี าวะ malnutrition เส่ยี งขาด vitamin B12,C,D3,Fe,Ca โดยจะต้อง supplement ตาม Thai RDA MNT 1. MTV tab/ syrup : 1 tab/day 2. CALTRATE PLUS/CALVIN PLUS : 1-2 tab/day **เสรมิ vitamin เม่อื มีการขาดเทา่ นน้ั ผูป้ ว่ ยENT สว่ นใหญ่มีปญั หา เร่อื งการกลีนการใหv้ itamin ชนดิ Syrup จะทาใหผ้ ปู้ ่วยทานได้ง่าย มากข้นึ

Upper GI tract 82 GERD : Gastroesophageal reflux disease Clinical : Oesophageal mucosa, acid ,enzyme irritation,pain,inflammation Symtom : Heartburn (อาการเจบ็ , แสบร้อนกลางอก, จุกแน่น) CAUSE  Weak lower esophageal sphincter  Prenancy /obesity  Hiatus hernia

ปัจจัยทท่ี าใหอ้ าการกาเริบ 83  Large meal  Smoking  Chocolate  Stress  Coffee/Alcohol Nutrition management 1.Life style change 2.ลดน้าหนกั 3.Neutralize acid 4.Proton pump inhibitor 5.Omeprazole

Nutrition Support Ther8a4py  Oral diet  Oral Nutrition Supplement (ONS)  Enteral tube feeding (ETF)  Parental nutrition (PN)

Enteral nutrition 85 How to select ?? ผปู้ ว่ ยทท่ี านอาหารไดน้ อ้ ย 60-70 % total requirement • Oral diet < 70% = add ONS • Oral diet + ONS < 70% = Enteral feeding • Contraindication for enteral feeding/ Gut obstruction = PN Formula : - Blenderize diet (BD) - Commercial formula - Modular ***ในการ improve nutrition มกั เลือกใช้ commercial formula มากกวา่ เน่ืองจากสามารถคานวณพลังงานและสารอาหารไดแ้ น่นอนกว่า ท้ังยงั มวี ิตามินและเกลือแร่ ครบถ้วนเมือ่ feed ครบ 1,500 Kcal/day

ENTERAL NUTRITIO86N Route of EN : Ref.Feeding Methods – Healthcare Nutrition Council

Free water 87 - ความเข้มข้น (1:1) = 85 % - ความเขม้ ข้น (1: 2 : 1) = 80 % - ความเข้มข้น (1:5 : 1) = 75 % - ความเขม้ ขน้ (2:1) = 70 % การ feed  Bolus  Drip continues  Intermittent วธิ ีคานวณ Ex.BD (1.2:1) 400x4 feed = 1,600 x 0.8 #free water = 1,280 ml

คานวณโปรตีน 88 Ex. สตู ร EN มี protein 16% order แพทย์ (1:1) 360 x 4 feed ผู้ป่วยจะได้โปรตนี เท่าไหร่? วธิ คี ดิ protein 16% = 16/100หรอื 100 kcal มี โปรตีน16 kcal (4g) ดงั นนั้ 360x4 = 1,440 kcal มีโปรตีน =16/100 x 1,440 = 230.4/4 =57.6 g #

Modular 89 Modular Brand Composition CHO : Oligocarb Maltodextrin Protein : Caleen– BLDe CHO 95 % 1 g =3.88-4 kcal Fat Whey Isolate 97 % 1 scoop = 5 g : Fresubin มีโปรตนี 4.4g (17.6 : Bene protein kcal) Whey isolate 92 % 1 scoop = 7g : immuplex มีโปรตีน 9g (25 kcal) MCT oil 1 scoop = 10 g มีโปรตนี 9g (42 kcal) 1 g = 8.3 kcal

Polymeric/ 90 Standard formula Ensure ONCE complete C:P:D 55:16:29 47:18:35 ชนดิ protein -soy 79%Whey isolate 20% ชนิด fat -whey+caseien 21%Caseien 80% Fiber -soy MCT 41% -sunflower Rice bran oil 31% Osmolality -canola Canola 15% GI Lactose Fos+inulin Fos Preparation 10g/L 390 480 - <— Free —> 6 scoop/190 ml 1 scoop = 38 kcal

Polymeric/ Blendera MF 91 Boost Optimum Standard formula C:P:F 55:15:3049:16:35% ชนิด protein Soy 92% Whey 50% ชนิด fat Casein 8% Casein 50% Fiber MCT 8% Sunflower oil Osmolality GI Rice bran 21% Lactose Preparation FOS FOS 4.950g/L prebiotic +probiotic 390 310 - <—Free —> 6 scoop/225ml 7 scoop/250 ml 1 scoop = 38kcal 1 scoop = 35 kcal

DM/specific Glucerna SR 92 Formula Once pro C:P:F 43:20:37 40:20:40 ชนดิ protein Soy 31% Whey isolate 50% ชนดิ fat Casein Soy 50% Glycerin 42% Fish oil 5% Fiber Canola 31% Rice bran 22% Canola 49% Osmolality Fibersol 25%FOS,fibersol GI 14 g/L Lactose 506 380 Preparation 30 27 <—Free —>> 5 scoop/200ml 1 scoop = 34 kcal 1 scoop = 45 kcal

DM/specific Nutren balance 93 Formula 46:15:39 GEN DM C:P:F 53:17:30 ชนิดprotein Whey 52% soy 50% Casein 48% Casein 50% ชนิด fat Sunflower Soy 100% Fiber Innulin FOS Osmolality 350 350 GI 22 50 Lactose <—free—> Preparation 6 scoop/250ml 5 scoop/200ml 1 scoop =40kcal 1 scoop =36 kcal

Immune/specific 94 Formula Neo-mune C:P:F ชนดิ protein 49:25:26 Casein 70% ชนิด fat Arginine 20%+glutamine 10% MCT 52% Fiber Corn 29% Osmolality Fish oil 19% GI Lactose Polydextose Preparation 400 42 Free 7 scoop/210 ml 1 scoop =36 kcal

Immune/specific 95 Formula ProsureOral impact C:P:F 61:21:18 54:22:24 ชนดิ protein Casein 94% Whey 20% ชนิด fat Whey 6% L-arginine 12.5 g/L RNA 25 g/L Fiber Fish oilFish oil 48% Osmolality GI 100%MCT 31% Lactose Preparation Corn 21% FOS 7% 8% 17g/L 10g/L 470 620 - Free Liquid 1 sachet 75 g/300 ml

Dialysis/ specific 96 Formula NeproOnce diayze 1.8 kcal: 1 ml 1.5 kcal: ml C:P:F 47:17:36 42:18:40 ชนดิ protein Casein 47% Whey isolate 30% Milk isolate 27% Casein 70% ชนิด fat High oleic MCT 32% Safflower 67% Rice bran 32% Fiber Canola 29% Canola 24% Osmolality FOS 7% GI FOS 8% 501 Lactose 540 Preparation 5 scoop/190 ml - 1 scoop/74kcal Free Liquid 237ml/can

97 Hepatic/specific AminolebanSemi-elemental Formula Oral Peptament C:P:F 60:25:15 49:16:35 ชนดิ protein Amino acid 50%Whey hydrolysate ชนิด fat Gelatin hydrolysate 100% Fiber Osmolality 50% GI Lactose Rice bran oilMCT 70% Preparation 100% LCT 30% No 600 375 - Free 5 scoop/180ml 5 scoop/ 170 ml 1 scoop = 40kcal 1 scoop 42 kcal (BCAA 5.4g/200ml)

แนวทางการเขียน SOAP NOTE 98 ขอ้ มลู ส่วนนไี้ ด้จากไหนบ้าง ??  การบอกเลา่ ของผ้ปู ่ วย / ญาติหรือผ้ดู แู ล  Chief complain  HPI *** ข้อจากดั : อาศยั ความจาข้อมลู ไมน่ า่ เชื่อถือ อาจจะเกิดความคลาดเคลอ่ื น *** Subjective data ประวัติการรบั ประทานอาหาร,อาการของโรคที่เปน็ ปญั หา,การเข้าถงึ อาหาร