แพทย์ชนบท-เดี่ยว

100 เปน็ ประธาน และยงั มี นายแพทยพ์ ลเดช ปน่ิ ประทปี รว่ มเปน็ คณะกรรมการฯ ในชุดน้ีด้วย๑๑๖ นอกจากนั้น ยังมีแพทย์ชนบทที่ได้เข้าไปมีต�ำแหน่งบริหาร จดั การองคก์ รตา่ งๆ ทเ่ี กดิ ขน้ึ ในชว่ งรฐั บาลนดี้ ว้ ย เชน่ นายแพทยส์ ภุ กร บวั สาย ท่ีด�ำรงต�ำแหน่งผู้จัดการส�ำนักงานส่งเสริมสังคมแห่งการเรียนรู้และคุณภาพ เยาวชน (สสค.) เป็นต้น ถึงแม้ว่าองค์กรต่างๆ เหล่านี้จะมิได้มีอ�ำนาจต่างๆ ทางการเมืองการปกครองอย่างชัดแจ้งก็ดี แต่ก็ท�ำให้ขบวนการแพทย์ชนบท ก้าวเข้าสู่เวทีความขัดแย้งของการเมืองสองข้ัวอย่างเด่นชัด น�ำมาซึ่งการต้ัง คำ� ถามและความเคลอื บแคลงสงสยั ถงึ สถานภาพความเปน็ “กลมุ่ ” “ขว้ั ” หรอื “ฝ่าย” ทางการเมืองของขบวนการแพทย์ชนบท จนน�ำมาสู่ความขัดแย้งใน รายประเดน็ ต่างๆ ตามมา ดังจะได้วิเคราะหต์ อ่ ไป ๑๑๖ “คณะกรรมการสมัชชาปฏิรูปประเทศ” [Online]. แหล่งท่ีมา: http://politicalbase.in.th/ index.php/คณะกรรมการสมัชชาปฏิรูปประเทศ [๓๐ ตุลาคม ๒๕๕๕]. และ “คณะกรรมการปฏิรูป ประเทศ” [Online]. แหล่งท่ีมา: http://politicalbase.in.th/index.php/คณะกรรมการปฏิรูปประเทศ [๓๐ ตุลาคม ๒๕๕๕]

101แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมืองสุขภาพ

บทท่ี ทขบา่ มวนกกลาารงคแพวาทมยขช์ ดั นแบยท้งแบ่งข้วั : วา่ ดว้ ยประเดน็ /เหตุการณ์ส�ำคัญต่างๆ

การทบทวนประวัติศาสตร์และพัฒนาการที่ผ่านมาท�ำให้เห็นได้อย่าง ชัดเจนถึงบทบาทของขบวนการแพทย์ชนบทจากอดีตถึงปัจจุบันที่มีการปรับ เปลยี่ นไปตามเงอื่ นไขและบรบิ ททางสงั คมการเมอื ง ระยะเวลากวา่ ๕ ทศวรรษ ของการเคลื่อนไหวและเติบโตของขบวนการแพทย์ชนบท นอกจากจะท�ำให้ เกิดการเปลยี่ นแปลงมากมายในระบบสขุ ภาพแล้ว สง่ิ ที่เกดิ ควบค่ไู ปด้วยก็คอื การเติบโตของแพทย์ชนบทรุ่นก่อนท่ีได้ก้าวขึ้นสู่โครงสร้างอ�ำนาจในระบบ ราชการ และองค์กรด้านสุขภาพต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น กระทรวงสาธารณสุข ส�ำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ส�ำนักงานหลัก ประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และส�ำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่ง ชาติ (สช.) รวมทั้งองค์กรนอกภาคสาธารณสขุ เช่น ส�ำนกั งานคณะกรรมการ สทิ ธมิ นษุ ยชนแหง่ ชาติ และองคก์ ารกระจายเสยี งและแพรภ่ าพสาธารณะแหง่ ประเทศไทย (Thai PBS) เปน็ ตน้ ทำ� ใหแ้ พทยช์ นบทอาวโุ สเหลา่ นเี้ ขา้ ไปอยใู่ น ปรมิ ณฑลแห่งอ�ำนาจมากข้ึน ในขณะที่แพทย์ชนบทรุ่นใหมๆ่ ยงั มีฐานรากอยู่ ในชนบทและยังคงปฏิบัติการอยู่ที่ชายขอบของอ�ำนาจ พลวัตดังกล่าวท�ำให้ ขบวนการแพทยช์ นบทมีความหลากหลายภายในมากขึ้น การเคลื่อนไหวของขบวนการแพทย์ชนบทที่ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลง อย่างกว้างขวางในระบบสุขภาพมิได้เป็นไปอย่างไร้การต่อต้านหรือปราศจาก ความขดั แยง้ ในขณะที่ ระบบอภบิ าลสขุ ภาพกม็ คี วามซบั ซอ้ นมากขน้ึ จากการ เกดิ องคก์ รดา้ นสาธารณสขุ ใหมๆ่ สถานการณท์ างสงั คมและการเมอื งกม็ คี วาม ขัดแยง้ มากขน้ึ มกี ารแบง่ ขว้ั แยกขา้ ง รวมทั้งการตอ่ ตา้ นตอ่ รองจากกล่มุ ทีไ่ ด้ รับผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลง ท้ังยังท�ำให้เกิดเสียงวิพากษ์วิจารณ์ถึงวิธี และเป้าประสงคใ์ นการท�ำงานของเครอื ข่ายแพทยช์ นบทมากข้ึน

104 ซึ่งในทีน่ ี้จะยกประเด็นส�ำคัญๆ ข้นึ มาวเิ คราะห์และอภปิ ราย ดังนี้ ๑. วา่ ด้วยความขัดแย้ง ความขัดแย้งและสถานการณ์แบ่งขั้วแยกข้างในวงการแพทย์และการ สาธารณสุขท่ที วคี วามรุนแรงมากข้ึนในปจั จบุ ัน เปน็ ความขัดแย้งตึงเครียดทม่ี ี การกอ่ ตวั มายาวนานเกอื บ ๓ ทศวรรษ โดยจะขอยกตวั อยา่ งกรณคี วามขดั แยง้ ทสี่ ำ� คญั ขน้ึ มาอภปิ ราย ๒ ประเดน็ คอื ความขดั แยง้ กรณี (รา่ ง) พระราชบญั ญัติ คุ้มครองผู้เสียหายจากการรับบริการสาธารณสุข และกรณีส�ำนักงานหลัก ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) โดยจะอภปิ รายใหเ้ หน็ “ตวั ละคร” หลกั ๆ ที่ มภี าพเปน็ คขู่ ดั แยง้ ของขบวนการแพทยช์ นบท ไดแ้ ก่ กลมุ่ สมาพนั ธแ์ พทยแ์ ละ บคุ ลากรทางการแพทยโ์ รงพยาบาลศนู ย/์ โรงพยาบาลทว่ั ไป (รพศ./รพท.) และ กลุม่ องคก์ รวิชาชีพ คอื แพทยสภา ซ่งึ ล้วนเปน็ ตวั ละครท่ีสมั พนั ธเ์ ชือ่ มโยงกับ “เรือ่ งราว” ความขัดแยง้ ท่ีปรากฏเปน็ รปู ธรรมในทั้งสองประเดน็ ดงั กล่าว กลุ่มสมาพันธแ์ พทย์โรงพยาบาลศนู ย/์ โรงพยาบาลทั่วไป กอ่ นการปรบั ปรงุ สว่ นราชการในกระทรวงสาธารณสขุ ครง้ั ใหญใ่ นปี พ.ศ. ๒๕๑๗ สถานบรกิ ารสขุ ภาพในชนบทมเี พยี งสถานอี นามยั ชนั้ ๑ ซง่ึ เนน้ ภารกจิ การสาธารณสุขด้านการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคเป็นส่วนใหญ่ ขีด ความสามารถดา้ นการรกั ษาพยาบาลทจ่ี ำ� กดั ทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยทวั่ ไปจากอำ� เภอตา่ งๆ ไปกระจกุ ตัวเพื่อรบั การรกั ษาทโี่ รงพยาบาลประจำ� จงั หวัด ในปี พ.ศ. ๒๕๑๘ กระทรวงสาธารณสุขจึงมีนโยบายสร้างโรงพยาบาลชุมชนให้ครบทุกอ�ำเภอ เพอื่ ทำ� หนา้ ทก่ี ลน่ั กรองรองรบั ผปู้ ว่ ยในชนบทไวจ้ ำ� นวนหนง่ึ ไมใ่ หห้ ลง่ั ไหลเขา้ มาแออัดในโรงพยาบาลจังหวดั และโรงพยาบาลในส่วนกลางโดยตรง การเปลยี่ นแปลงเชงิ โครงสรา้ งดงั กลา่ วเกดิ ขนึ้ ในรฐั บาลสมยั พลเอกเปรม ตณิ สูลานนท์ ซึ่งมนี ายแพทยเ์ สม พริ้งพวงแก้ว เปน็ รัฐมนตรวี า่ การกระทรวง สาธารณสุข และมีนโยบายมุ่งเน้นการพัฒนาชนบทในด้านต่างๆ รวมท้ังด้าน

105แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมอื งสุขภาพ การแพทยแ์ ละการสาธารณสขุ จงึ ทำ� ใหเ้ กดิ การเกลย่ี กระจายงบประมาณจาก เมอื งลงสภู่ าคชนบทเปน็ อนั มาก งานบรกิ ารสาธารณสขุ ระดบั อำ� เภอและตำ� บล จึงได้รับการจัดสรรงบประมาณ รวมท้ังทรพั ยากรต่างๆ ในปริมาณทม่ี ากกวา่ งานบรกิ ารสาธารณสุขระดบั จงั หวดั นับแตน่ นั้ มา ภาพแสดงการจัดสรรงบประมาณระหวา่ ง งานบริการสาธารณสขุ ระดบั อำ� เภอและต�ำบล กบั งานบรกิ ารสาธารณสุขระดับจงั หวัด ปงี บประมาณ ๒๕๒๕–๒๕๓๒ ๔ ระดบั จังหวดั ระดับอ�ำเภอและต�ำบล ๓.๕ งบประมาณ ่ีทได้รับการ ัจดสรร (พัน ้ลานบาท) ๓ ๒.๕ ๒ ๑.๕ ๑ ๐.๕ ๐ ปงี บประมาณ ๒๕๒๕ ๒๕๒๖ ๒๕๒๗ ๒๕๒๘ ๒๕๒๙ ๒๕๓๐ ๒๕๓๑ ๒๕๓๒ ทีม่ า : ส�ำนกั นโยบายและแผนสาธารณสุข, กระทรวงสาธารณสขุ

106 แผนภาพความเปลยี่ นแปลงและแนวโนม้ ของการจดั สรรงบประมาณ ระหว่างงานบริการสาธารณสุขระดับจังหวัดกับงานบริการสาธารณสุขระดับ อ�ำเภอและต�ำบลนี้แสดงให้เห็นว่างบประมาณท่ีลงทุนให้กับงานบริการ สาธารณสขุ ระดบั อำ� เภอและตำ� บลในชว่ งเวลาดงั กลา่ ว มกี ารเพม่ิ สงู ขนึ้ กวา่ งบ ประมาณท่ีจัดสรรให้กับระดับจังหวัดที่แม้ว่าจะได้รับงบประมาณเพ่ิมขึ้นทุกปี แต่ก็ยังเพ่ิมในอัตราท่ีน้อยกว่างบประมาณที่ลงทุนให้กับสถานบริการระดับ อ�ำเภอและต�ำบล นโยบายสาธารณสุขมูลฐานและในโครงการทศวรรษการ พฒั นาสถานอี นามยั ทำ� ใหก้ ารจดั สรรทรพั ยากรสาธารณสขุ มกี ารสนบั สนนุ การ เตบิ โตของโรงพยาบาลชมุ ชนและสถานอี นามยั อยา่ งตอ่ เนอ่ื ง โดยเฉพาะอยา่ ง ยง่ิ ในการดำ� เนนิ นโยบายหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ (๓๐ บาทรกั ษาทกุ โรค) มีการจดั สรรงบประมาณกระจายลงสู่ระดบั อ�ำเภอเป็นหลัก เมอื่ การจดั สรรทรพั ยากรลงในระดบั พน้ื ทท่ี เ่ี ปน็ ฐานของแพทยช์ นบทยอ่ ม ก่อท�ำให้กลุ่มที่เคยครอบครองทรัพยากรส่วนใหญ่ไว้แต่เดิมเกิดความไม่พอใจ และความรู้สกึ เปน็ ปฏปิ กั ษก์ บั ฝา่ ยทีจ่ ัดสรรทรัพยากรเหลา่ นน้ั ไปดว้ ย และน�ำ มาสกู่ ารรวมตวั กนั เพอื่ ตอ่ สู้ ตอ่ รอง และชว่ งชงิ ทรพั ยากรหรอื ผลประโยชน์ การ รวมตัวกันของแพทย์กลุ่มหนึ่งเป็นสมาพันธ์แพทย์โรงพยาบาลศูนย์/โรง พยาบาลทว่ั ไปกอ่ กำ� เนดิ ขน้ึ ในบรบิ ทดงั กลา่ ว โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ในสภาพการณ์ ท่ีแพทย์ชนบทมีการรวมตัวเป็นองค์กรขับเคล่ือนท่ีมีพลังอย่าง “ชมรมแพทย์ ชนบท” ดว้ ยแลว้ การทมุ่ งบประมาณจำ� นวนมากลงสชู่ นบท จงึ เปน็ การดงึ เอา งบประมาณสว่ นทคี่ วรจะมไี วเ้ พอ่ื หลอ่ เลยี้ งโรงพยาบาลศนู ย/์ โรงพยาบาลทวั่ ไป ใหล้ ดลงไปอกี ดว้ ย ความรสู้ กึ ดงั กลา่ วสะทอ้ นผา่ นคำ� กลา่ วของนายแพทยศ์ ริ ชิ ยั ศิลปอาชา ท่ปี รกึ ษาสมาพันธแ์ พทย์โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทัว่ ไป ทีใ่ ห้ ความเหน็ เกยี่ วกบั คณะกรรมการตรวจสอบทจุ รติ งบฯ ไทยเขม้ แขง็ ตอนหนง่ึ วา่ คณะกรรมการคนดงั กลา่ วเปน็ กลมุ่ เดยี วกบั แพทยช์ นบท ทเี่ ปน็ ตน้ เหตุ ท�ำให้งบประมาณไปไม่ถึงโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลท่ัวไป

107แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกับการเมืองสขุ ภาพ มากกวา่ ๒๐ ปี ทงั้ ทภี่ าระงานเพมิ่ ขน้ึ กวา่ เดมิ ถงึ ๓ เทา่ ผดิ กบั โรงพยาบาล ชุมชนที่ภาระงานลดลง แต่ได้รับงบประมาณพัฒนาตลอด ส่งผลให้ทุก โรงพยาบาลใหญใ่ นทุกจงั หวัดเกดิ ปญั หาทไ่ี ม่สามารถแกไ้ ขได้๑๑๗ ความไม่ลงรอยทางความคิดในเรื่องการจัดสรรทรัพยากรระหว่างหน่วย งานบริการสาธารณสุขระดับจังหวัดกับหน่วยงานบริการสาธารณสุขระดับ อำ� เภอ ทม่ี ชี มรมแพทยช์ นบทเปน็ หวั ขบวนหลกั ในการทำ� งาน ยง่ิ ถกู ตอกยำ้� ให้ ปริแยกมากขึ้น เมื่อกลุ่มคนท่ีเคยท�ำงานในขบวนการแพทย์ชนบทเริ่มขยาย บทบาทสูก่ ารเป็นกลุม่ อำ� นาจนำ� ในการปฏิรูประบบสขุ ภาพ และเกดิ การสรา้ ง องคก์ รสขุ ภาพใหมๆ่ เพอ่ื เปน็ กลไกรองรบั กระบวนการปฏริ ปู ไดแ้ ก่ สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสุข (สวรส.) ที่เน้นการสร้างความรู้เชิงระบบเพ่ือเป็นฐานด้าน วิชาการในการปฏิรูประบบสุขภาพ, ส�ำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้าง เสริมสุขภาพ (สสส.) เน้นการสร้างกระบวนการสร้างเสริมสุขภาพ ผ่านเครือ ข่ายองค์กรและคนท�ำงานด้านสุขภาพท่ีกว้างขวาง, ส�ำนักงานหลักประกัน สขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) ทำ� หนา้ ทส่ี รา้ งความเทา่ เทยี มและความเปน็ ธรรมใน ระบบบริการสาธารณสุขผ่านมาตรการทางการคลัง และส�ำนักงานคณะ กรรมการสุขภาพแหง่ ชาติ (สช.) เน้นการทำ� งานเพือ่ ปรบั เปล่ยี นกระบวนทศั น์ สขุ ภาพ และการสรา้ งกระบวนการมสี ว่ นรว่ มของทกุ ภาคสว่ นในการขบั เคลอื่ น นโยบายสาธารณะ องค์กรเหล่านี้นอกจากจะมีบทบาทท่ีโดดเด่นและเป็นกลไกส�ำคัญใน ระบบสุขภาพแล้วยังท�ำให้เกิดการกระจายบทบาทและอ�ำนาจหน้าที่จาก กระทรวงสาธารณสขุ มาสอู่ งคก์ รใหมๆ่ เหลา่ นด้ี ว้ ย หากมองในมมุ กลบั จงึ เสมอื น ๑๑๗ “สมาพนั ธแ์ พทย์ รพศ./รพท. เตอื น รมว.สธ.คนใหมอ่ ยา่ ตกเปน็ เครอื่ งมอื ของการแยง่ ชงิ อำ� นาจ ภายในกระทรวง”[Online]. แหลง่ ทม่ี า:http://news.sanook.com/888777 สมาพนั ธแ์ พทย-์ รพศรพท-เตอื น- รมวสธคนใหมอ่ ยา่ ตกเปน็ เครอ่ื งมอื ของแยง่ ชงิ อำ� นาจภายในกระทรวง [๑๑ ตลุ าคม ๒๕๕๕]

108 กับว่า บทบาทและอ�ำนาจหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุขก�ำลังถูก กลไกใหม่ๆ เหล่านี้ดึงออกไปจนหมด ไม่ว่าจะเป็นภารกิจวิจัยและพัฒนา องคค์ วามรดู้ า้ นระบบสาธารณสขุ การสง่ เสรมิ สขุ ภาพ การจดั การงบประมาณ การรักษาพยาบาล รวมท้ังการพัฒนานโยบายสาธารณะไปอยู่ภายนอก กระทรวงจนหมด๑๑๘ นอกจากภารกิจการท�ำงานแล้ว ส่ิงท่ีกลายเป็นเป้าของ ความขดั แยง้ กค็ อื งบประมาณหรอื ทรพั ยากรทอี่ งคก์ รเหลา่ นถ้ี อื ครองอยนู่ น่ั เอง เช่น ส�ำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ท่ีมีเงินรายได้ หลกั จากภาษเี หลา้ บหุ รี่ ราวปลี ะกวา่ สองพนั ลา้ นบาท และโดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ สำ� นกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) ท่คี วบคมุ งบประมาณการจดั ซอื้ บรกิ ารสขุ ภาพและมอี ทิ ธพิ ลอยา่ งยงิ่ ในการกำ� หนดนโยบายและทศิ ทางของ ระบบบริการสขุ ภาพ จากสภาพการณ์ดังกล่าว จึงเสมือนว่าเครือข่ายขบวนการแพทย์ชนบท ได้เติบโตและขยายบทบาทเข้าสู่พื้นท่ีของการจัดสรรทรัพยากรมากข้ึนในทุก ระดับ ต้ังแต่ระดับหน่วยการบริการสุขภาพอย่างโรงพยาบาลชุมชนไปจนถึง โครงสรา้ งบริหารจดั การสว่ นบน ทำ� ใหแ้ พทย์กลุ่มอืน่ ในกระทรวงสาธารณสขุ เชน่ แพทยโ์ รงพยาบาลศนู ย์ โรงพยาบาลทว่ั ไป เกดิ ความรสู้ กึ วา่ ตนไมส่ ามารถ เข้าถึงอ�ำนาจในการจัดสรรทรัพยากรได้ น�ำมาสู่การจับมือรวมตัวกันและ แสวงหาแนวร่วมพวกพ้อง ก่อต้ังเป็น “กลุ่มสมาพันธ์แพทย์โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทวั่ ไป” เพอื่ เรยี กรอ้ งส่ิงทีค่ ิดว่าเป็นธรรมสำ� หรับกลุ่มของตน จน ปรากฏภาพการเป็นคู่ขัดแย้งท่ีออกมาคัดค้านต้านทานประเด็นต่างๆ ที่ ขบวนการแพทย์ชนบทร่วมผลักดันและน�ำเสนอสู่สังคม เช่น กรณี พ.ร.บ. คมุ้ ครองผเู้ สยี หายจากการรบั บรกิ ารสาธารณสขุ และ กรณคี ณะกรรมการหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติท่เี ชื่อมโยงไปถึงเรื่องขบวนการล้ม สปสช. ๑๑๘ นวลนอ้ ย ตรรี ตั น์ และ แบง๊ ค์ งามอรณุ โชต,ิ การเมอื งและดลุ อำ� นาจในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพ ถว้ นหนา้ (นนทบรุ :ี สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ , ๒๕๕๕), หนา้ ๖๘.

109แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสขุ ภาพ องคก์ รวชิ าชีพ : แพทยสภา แนวร่วมส�ำคัญของกลุ่มสมาพันธ์แพทย์โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาล ท่ัวไปท่ีจับมือเป็นพันธมิตรกันยืนคนละข้ัวกับขบวนการแพทย์ชนบท คือ แพทยสภา หากพิจารณาย้อนถึงต้นธารความสัมพันธ์ระหว่างแพทยสภากับ ขบวนการแพทย์ชนบท จะพบว่าเดิม ขบวนการแพทย์ชนบทเคยเข้าไปมี บทบาทในแพทยสภาตั้งแต่ ปี พ.ศ. ๒๕๒๑ เรือ่ ยมาจนปี พ.ศ. ๒๕๓๘ ซึ่งใน ชว่ งทศวรรษ ๒๕๓๐ น้เี องเป็นช่วงทเ่ี ศรษฐกิจเติบโตอย่างรวดเร็ว และเรม่ิ มี การขยายตวั ของโรงพยาบาลเอกชนอยา่ งกวา้ งขวาง ธรุ กจิ โรงพยาบาลเอกชน เตบิ โตและทำ� ก�ำไรสูง จนมีการนำ� โรงพยาบาลเอกชนเขา้ ตลาดหุน้ วัฒนธรรม การ “ซอื้ ” บรกิ ารสาธารณสุขในเชงิ พาณชิ ยเ์ รมิ่ เกดิ ขนึ้ อยา่ งแพรห่ ลาย ผปู้ ่วย เร่ิมคาดหวังที่จะได้รับบริการที่ดีแลกเปล่ียนกับค่าใช้จ่ายท่ีต้องเสีย มากกว่า ความสมั พนั ธแ์ บบสงเคราะหห์ รอื อปุ ถมั ภ์ จากความเปลย่ี นแปลงเหลา่ นี้ ทำ� ให้ แนวโนม้ ของการฟอ้ งรอ้ งแพทยเ์ รม่ิ มากขน้ึ ซงึ่ แพทยสภา (ทมี่ คี นในขบวนการ แพทย์ชนบทรว่ มอยู่ดว้ ย) ขณะนัน้ มหี ลกั การท่ีมุ่งเนน้ การรกั ษาช่ือเสียงและ มาตรฐานวิชาชีพแพทย์มากกว่าที่จะปกป้องแพทย์ด้วยกัน มิหน�ำซ้�ำยังมีการ ตรวจสอบเอาผิดทางจรยิ ธรรมแพทยท์ ี่ปฏิบัตไิ ม่ถูกต้องอีกด้วย๑๑๙ ธุรกิจโรงพยาบาลเอกชนท่ีเติบโตมากและอัตราการฟ้องร้องที่เร่ิมสูงข้ึน ประกอบกบั บทบาทของแพทยสภาท่ถี ูกมองว่าไม่ปกป้องแพทย์และไมเ่ อื้อตอ่ การตอ่ สคู้ ดเี มอ่ื แพทยถ์ กู ฟอ้ งรอ้ ง รวมถงึ การผกู ขาดทศิ ทางของแพทยสภามา เปน็ ระยะเวลานานของกล่มุ แพทย์ชนบท ทำ� ให้แพทย์กลุ่มตา่ งๆ ต้องการเขา้ มามีส่วนร่วมในแพทยสภามากขึ้น เช่น ราชวิทยาลัยแพทย์ สมาพันธ์แพทย์ และบุคลากรทางการแพทย์โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป โดยเฉพาะ อยา่ งยงิ่ กลมุ่ เจา้ ของและผบู้ รหิ ารโรงพยาบาลเอกชน แพทยก์ ลมุ่ ตา่ งๆ เหลา่ นี้ ๑๑๙ นวลนอ้ ย ตรรี ตั น์ และ แบง๊ ค์ งามอรณุ โชต,ิ การเมอื งและดลุ อำ� นาจในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพ ถว้ นหนา้ (นนทบรุ :ี สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ , ๒๕๕๕), หนา้ ๖๙.

110 ส่วนหนึ่งเคยเป็นอาจารย์แพทย์และมีลูกศิษย์ลูกหาจ�ำนวนหน่ึง ได้ใช้การ รณรงค์ที่ตอกย�้ำความหวาดกลัวเรื่องการถูกฟ้องร้องและการสูญเสียผล ประโยชน์จนสามารถยึดครองพื้นท่ีและบทบาทในแพทยสภาได้ส�ำเร็จ ท�ำให้ กลุม่ แพทยช์ นบทหมดบทบาทไปจากแพทยสภา๑๒๐ แพทยสภาในปัจจุบัน ถูกมองว่ามีความสัมพันธ์กับกลุ่มโรงพยาบาล เอกชนอยา่ งใกลช้ ดิ จากการทแ่ี พทยสภามีแกนนำ� หลายคนเป็นแพทย์ประจำ� ผบู้ รหิ าร หรอื เจา้ ของโรงพยาบาลเอกชน เชน่ นายแพทยส์ มศกั ด์ิ โลห่ เ์ ลขา และ นายแพทยอ์ ำ� นาจ กสุ ลานนั ท์ มมุ มองทวี่ า่ แพทยสภามผี ลประโยชนท์ บั ซอ้ นกบั กลมุ่ โรงพยาบาลเอกชนและมแี นวโนม้ ทจ่ี ะทำ� งานเพอ่ื ปกปอ้ งผลประโยชนข์ อง แพทยม์ ากขนึ้ นน้ั สะทอ้ นผา่ นขอ้ เขยี นของ ศาสตราจารยเ์ กยี รตคิ ณุ นายแพทย์ วฑิ ูรย์ อึง้ ประพันธ์ เรอ่ื ง “ภาพอัปลักษณข์ องแพทยสภา” ซง่ึ หยิบยกกรณที ่ี ศาลปกครองกลางมีค�ำพิพากษาเพิกถอนมติคณะกรรมการแพทยสภาและค�ำ สง่ั แพทยสภาท่ี ๑๕/๒๕๕๑๑๒๑ มาอภปิ รายถงึ บทบาทและลกั ษณะการทำ� งาน ของแพทยสภาในปัจจบุ ัน ดังน้ี คณะกรรมการแพทยสภาปัจจุบัน ประกอบด้วยบุคคลกลุ่มหนึ่งที่มี ผลประโยชน์ในโรงพยาบาลเอกชนเป็นส่วนใหญ่ ได้พยายามรวมตัวกัน ท่ีจะเข้าครอบง�ำเป็นเสียงข้างมากในกรรมการแพทยสภา และพยายาม ๑๒๐ นวลนอ้ ย ตรรี ตั น์ และ แบง๊ ค์ งามอรณุ โชต,ิ การเมอื งและดลุ อำ� นาจในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพ ถว้ นหนา้ (นนทบรุ :ี สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ , ๒๕๕๕), หนา้ ๗๐. ๑๒๑ ในวันท่ี ๒๙ กมุ ภาพนั ธ์ พ.ศ. ๒๕๕๕ ศาลปกครองกลางมีค�ำพิพากษาเพกิ ถอนมติคณะ กรรมการแพทยสภาในการประชมุ เม่อื วันท่ี ๑๔ กุมภาพนั ธ์ ๒๕๕๑ และค�ำสงั่ แพทยสภาที่ ๑๕/๒๕๕๑ ทม่ี มี ตวิ า่ แพทยผ์ ถู้ กู กลา่ วหานนั้ กระทำ� ผดิ ไมถ่ งึ ขนั้ ประมาทเลนิ เลอ่ อยา่ งรา้ ยแรง ใหล้ งโทษวา่ กลา่ วตกั เตอื น แตศ่ าลวนิ จิ ฉยั ขอ้ เทจ็ จรงิ ในคดนี แ้ี ลว้ พบวา่ แพทยผ์ ถู้ กู กลา่ วหารกั ษาผปู้ ว่ ยโดยประมาทเลนิ เลอ่ อยา่ งรา้ ยแรง ทอดทงิ้ ผปู้ ว่ ยซง่ึ อยู่ในภาวะทพี่ งึ ไดร้ บั การดแู ลจากแพทยจ์ นเปน็ เหตใุ หผ้ ปู้ ว่ ยเสยี ชวี ติ จงึ พพิ ากษาใหเ้ พกิ ถอนมตทิ ปี่ ระชมุ และคำ� สง่ั ของคณะกรรมการแพทยสภาดงั กลา่ ว เนอ่ื งจากไมช่ อบดว้ ย กฎหมาย

111แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกบั การเมอื งสขุ ภาพ หาเสยี งเลอื กตง้ั เปน็ กรรมการแพทยสภาจากสมาชกิ แพทยสภา โดยอา้ งวา่ กลุ่มตนจะพยายามรักษาผลประโยชน์ให้แก่สมาชิก จนได้รับเลือกตั้ง เข้าไปเปน็ กรรมการแพทยสภาตดิ ตอ่ กนั หลายสมัย๑๒๒ หรอื ในบทความของ ศาสตราจารย์ ดร. นิธิ เอียวศรีวงศ์ เรอ่ื ง “ใครเสีย ในรา่ ง พ.ร.บ. คมุ้ ครองความเสยี หายฯ” ไดใ้ หค้ ำ� นยิ ามแพทยสภาวา่ มลี กั ษณะ เปน็ “กล่มุ สหภาพแพทยโ์ รงพยาบาลเอกชน” ซ่ึงสาเหตขุ องการทีแ่ พทยสภา ออกมาคดั คา้ นรา่ ง พ.ร.บ. ฉบบั นี้ กเ็ พราะตอ้ งการรกั ษาผลประโยชนท์ างธรุ กจิ ของโรงพยาบาลเอกชนนนั่ เอง๑๒๓ จากความแตกต่างทางด้านจุดยืน น�ำมาสู่ชนวนเหตุให้เกิดความขัดแย้ง ระหว่างสมาคมวิชาชีพน�ำโดยแพทยสภา กับขบวนการแพทย์ชนบทท่ีมีแนว ร่วมคือ องค์กรพัฒนาเอกชนด้านสาธารณสุข ความขัดแย้งเหล่าน้ีปรากฏรูป ธรรมชดั เจนในกรณตี า่ งๆ ซึง่ ในทีน่ จี้ ะยกมาอภปิ ราย ๒ กรณี คือ รา่ งพระราช บญั ญตั คิ มุ้ ครองผเู้ สยี หายจากการรบั บรกิ ารสาธารณสขุ และขบวนการลม้ หลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ กรณีพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้เสียหายจากการรับบริการ สาธารณสุขเรื่องปัญหาฟ้องร้องแพทย์ ซ่ึงเดินหน้าไปจนถึงพระราช บญั ญตั คิ มุ้ ครองผเู้ สยี หายทางการแพทย์ ซงึ่ เดมิ ชอ่ื พรบ. สรา้ งเสรมิ ความ สัมพันธ์อันดีในการบริการสาธารณสุข ซึ่งก�ำลังเป็นเหมือน “สีเหลือง” และ “สีแดง” ท่ีไมม่ ที างเข้าใจกนั ได้ ๑๒๒ วฑิ รู ย์ อง้ึ ประพนั ธ,์ “ภาพอปั ลกั ษณข์ องแพทยสภา”[Online]. แหลง่ ทม่ี า: http://suchons. wordpress.com/2012/03/13/ภาพอปั ลกั ษณข์ องแพทยสภา [๒๖ กนั ยายน ๒๕๕๕] ๑๒๓ นธิ ิ เอยี วศรวี งศ,์ “ใครเสยี ในรา่ ง พ.ร.บ. คมุ้ ครองความเสยี หายฯ” ใน เศรษฐสวดอนบุ าล, ปกปอ้ ง จนั วทิ ย,์ บรรณาธกิ าร (กรงุ เทพฯ: โอเพน่ บกุ๊ ส,์ ๒๕๕๕), หนา้ ๒๔.

112 เพราะความเชอ่ื ความคดิ ของแตล่ ะคน แตล่ ะดา้ น ทม่ี องแตม่ มุ ลบของ แต่ละฝ่าย ท�ำใหไ้ มส่ ามารถเจรจากนั ได.้ ... ชวนคิด ชวนมองกับ: ปญั หาการฟ้องรอ้ งแพทย์๑๒๔ ในปี พ.ศ. ๒๕๕๐ กลุ่มเครอื ขา่ ยภาคประชาชน เชน่ เครือข่ายผู้เสยี หาย ทางการแพทย์ กลุ่มองคก์ รผบู้ ริโภค กล่มุ ผู้ป่วย และองคก์ รพฒั นาเอกชน ได้ ปรึกษาหารือกับ นายแพทย์มงคล ณ สงขลา รัฐมนตรีว่าการกระทรวง สาธารณสขุ ขณะนนั้ จนเปน็ ทม่ี าของการตงั้ คณะทำ� งานยกรา่ งพระราชบญั ญตั ิ คุ้มครองผู้เสียหายจากบริการสาธารณสุข โดยมีนายแพทย์พงษ์พิสุทธ ์ิ จงอดุ มสขุ เปน็ ประธาน และมอี งคป์ ระกอบจากนกั วชิ าการ แพทยสภา กองการ ประกอบโรคศลิ ปะ ตวั แทนผเู้ สยี หาย องคก์ รผบู้ รโิ ภค และหนว่ ยงานทเี่ กย่ี วขอ้ ง โดยมีหลกั การส�ำคัญ ๓ ประการ คอื การชดเชยความเสยี หายจากการบรกิ าร สาธารณสุขโดยไม่ต้องมีการพิสูจน์ถูกผิด การลดการฟ้องร้องระหว่างแพทย์ และคนไข้ และการนำ� ความเสยี หายทเ่ี กดิ ขน้ึ มาปรบั ปรงุ มาตรฐานระบบบรกิ าร สาธารณสขุ หลงั จากนน้ั กลมุ่ เครอื ขา่ ยองคก์ รผบู้ รโิ ภค องคก์ รพฒั นาเอกชนดา้ นเอดส์ เครือข่ายผู้ป่วยเรื้อรัง และเครือข่ายผู้เสียหายทางการแพทย์ ได้รวบรวมราย ช่ือประชาชนจำ� นวน ๑๐,๖๓๑ รายชือ่ เพอื่ เสนอร่างพระราชบัญญัตคิ ุม้ ครอง ผเู้ สยี หายจากการรบั บริการสาธารณสุข พ.ศ. .... ใหร้ ัฐสภาพิจารณา ในวนั ที่ ๕ มถิ นุ ายน ๒๕๕๒๑๒๕ เมอื่ รา่ ง พ.ร.บ. ฉบบั นี้ ผา่ นมตคิ ณะรฐั มนตรี และกำ� ลงั รอเข้าสู่การพิจารณาของสภาผู้แทนราษฎร ปรากฏว่ามีเสียงคัดค้านจากฝ่าย ๑๒๔ “ชวนคดิ ชวนมองกบั : ปญั หาการฟอ้ งรอ้ งแพทย”์ ใน ผลการดำ� เนนิ งานชมรมแพทยช์ นบทรนุ่ ที่ ๒๒ ปี ๒๕๕๔, พงศเ์ ทพ วงศว์ ชั รไพบลู ย,์ บรรณาธกิ าร,(นนทบรุ :ี ชมรมแพทยช์ นบท, ๒๕๕๔), หนา้ ๕๘๗. ๑๒๕โครงการปฏิบัตกิ ารองค์การอสิ ระผ้บู รโิ ภค, สมดุ ปกขาว ช้ีแจงข้อเทจ็ จรงิ กรณี (ร่าง) พ.ร.บ. คุ้มครองผู้เสยี หายจากการรับบริการสาธารณสขุ พ.ศ. ...., (กรุงเทพฯ: มูลนธิ เิ พอ่ื ผู้บรโิ ภค, ๒๕๕๓), หน้า ๘.

113แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกับการเมอื งสุขภาพ บุคลากรด้านสาธารณสขุ ทง้ั แพทย์ พยาบาล บคุ ลากรของโรงพยาบาลต่างๆ รวมทั้งองค์กรวิชาชีพอย่างแพทยสภา ออกมาแสดงความคิดเห็นคัดค้าน กฎหมายฉบับนี้อย่างกว้างขวาง๑๒๖ ปฏิกิริยาของกลุ่มบุคลากรทางการแพทย์ ทแี่ สดงออกถงึ ความไมพ่ อใจตอ่ กฎหมายฉบบั นม้ี ตี วั อยา่ งเชน่ การนดั หมายกนั แตง่ ชดุ ดำ� เพอ่ื ประทว้ งกฎหมายฉบบั น้ี การวางพวงหรดี หนา้ เสาธงโรงพยาบาล และเรยี กรอ้ งใหม้ กี ารถอดรา่ ง พ.ร.บ. ฉบบั นอี้ อกมากอ่ นเพอ่ื นำ� มาพจิ ารณาใหม๑่ ๒๗ ร่างพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้เสียหายจากการรับบริการสาธารณสุขจึง กลายเปน็ ววิ าทะทม่ี กี ารโตแ้ ยง้ กนั อยา่ งเผด็ รอ้ นในสงั คม ระหวา่ งภาคประชาชน เครอื ขา่ ยผปู้ ว่ ยซงึ่ เปน็ ผผู้ ลกั ดนั และใหก้ ารสนบั สนนุ รา่ ง พ.ร.บ. ฉบบั น้ี กบั ฝา่ ย ท่ีมีความเห็นขัดแย้งแตกต่างออกไปอย่างกลุ่มผู้ประกอบวิชาชีพด้าน สาธารณสุข ซ่ึงในขณะที่แต่ละฝ่ายต่างจัดกิจกรรมเคลื่อนไหวรณรงค์ตาม แนวทางของตัวเองนั้น ทางกลุ่มวิชาชีพผู้ให้บริการสาธารณสุขก็ได้เสนอร่าง พ.ร.บ. ขึน้ มาอกี ฉบบั หน่ึง นั่นคอื พ.ร.บ. คุ้มครองผไู้ ด้รบั ผลกระทบจากการ บรกิ ารสาธารณสขุ พ.ศ. ... เปน็ กฎหมายทมี่ หี ลกั การคลา้ ยกนั แตม่ ขี อ้ แตกตา่ ง หลายประการ ทงั้ ในแงข่ องชอ่ื และรายละเอยี ด๑๒๘ ๑๒๖ “ววิ าทะ แพทยสภา - ผูบ้ รโิ ภค ว่าด้วย พ.ร.บ.คุ้มครองผ้เู สยี หายฯ” [Online]. แหล่งทีม่ า: http://prachatai.com/journal/2010/08/30544 [๒ ตลุ าคม ๒๕๕๕] ๑๒๗ กรุงเทพธุรกิจออนไลน์, “หมอรพ.ทั่วประเทศแต่งด�ำค้านร่างพ.ร.บ.คุ้มครองผู้เสียหายฯ” [Online]. แหลง่ ทมี่ า:http://www.bangkokbiznews.com/home/detail/politics/analysis/20100729/345467/ หมอรพ.ทัว่ ประเทศแตง่ ด�ำค้านรา่ งพ.ร.บ.ค้มุ ครองผเู้ สียหายฯ.html [๒ ตุลาคม ๒๕๕๕] ๑๒๘ เม่อื รา่ ง พ.ร.บ. คมุ้ ครองผเู้ สยี หายจากการรับบริการสาธารณสขุ พ.ศ. .... ฉบบั ของมูลนิธิ เพ่ือผบู้ ริโภค ไดเ้ สนอตอ่ ประธานรฐั สภาในวนั ท่ี ๕ มถิ นุ ายน พ.ศ. ๒๕๕๒ หลงั จากนัน้ ก็ได้มรี ่าง พ.ร.บ. คมุ้ ครองผเู้ สยี หายจากการรบั บรกิ ารสาธารณสขุ พ.ศ. .... ฉบบั อน่ื เสนอเขา้ ไปประกบอกี ๖ ฉบบั ไดแ้ ก่ ฉบบั ของคณะรฐั มนตร,ี ฉบบั ของนายเจรญิ จรรย์โกมล และคณะ, ฉบบั ของนายประสทิ ธิ์ ชยั วริ ตั นะ และคณะ,ฉบับของนายบรรพต ต้นธีรวงศ์ และคณะ, ฉบบั ของนางอดุ มลักษณ์ เพ็งนรพฒั น์ และคณะ และฉบับของนายสุทัศน์ เงนิ หมนื่ และคณะ ท�ำใหม้ รี า่ งฯ กฎหมายทถี่ กู เสนอและรอการพจิ ารณาของ สภาผ้แู ทนราษฎรรวมทั้งสนิ้ ๗ ฉบับ

114 จากความขัดแย้งและวิวาทะว่าด้วยร่าง พ.ร.บ. คุ้มครองผู้เสียหายจาก การรับบริการสาธารณสุข ท�ำให้รัฐบาลท่ีน�ำโดยพรรคประชาธิปัตย์ขณะน้ัน ตัดสินใจชะลอการพิจารณาร่าง พ.ร.บ. ฉบับน้ีออกไปก่อน กลุ่มผู้ประกอบ วชิ าชพี ด้านสาธารณสุข ท้งั แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักสาธารณสขุ ฯลฯ จึง ใช้โอกาสน้ีรวบรวมรายช่ือจ�ำนวน ๑๐,๐๐๐ รายช่ือ เพ่ือเสนอร่าง พ.ร.บ. คุ้มครองผู้ได้รับผลกระทบจากการบริการสาธารณสุข พ.ศ. ... ให้เข้าสู่การ พิจารณาของรัฐสภา เพื่อน�ำไปพิจารณาประกอบกับร่างของเครือข่ายภาค ประชาชนและผ้ปู ่วยทีเ่ ข้าไปรออยูก่ ่อนหนา้ น้แี ล้ว๑๒๙ การคดั คา้ นของฝา่ ยทโี่ จมตพี ระราชบญั ญตั คิ มุ้ ครองผเู้ สยี หายจากการรบั บรกิ ารสาธารณสขุ นน้ั มกี ารอา้ งถงึ เหตผุ ลตา่ งๆ เชน่ การทจี่ ะทำ� ใหเ้ กดิ การฟอ้ ง รอ้ งแพทยม์ ากขน้ึ จนมผี ลตอ่ ขวญั กำ� ลงั ใจในการทำ� งานของแพทย์ รวมถงึ การ อ้างว่ากฎหมายดังกล่าวท�ำให้เด็กรุ่นใหม่ไม่อยากเรียนเป็นแพทย์ ท้ังยังมีการ คดั คา้ นในเรอ่ื งองคป์ ระกอบของคณะกรรมการพจิ ารณาจา่ ยเงนิ ชว่ ยเหลอื เบอ้ื ง ต้นและเงินชดเชยว่ามีสัดส่วนของกลุ่มองค์กรพัฒนาสาธารณสุขมากเกินไป แทนทจ่ี ะเปน็ ผทู้ รงคณุ วฒุ ดิ า้ นวชิ าการแพทยแ์ ละการสาธารณสขุ นอกจากนน้ั ในแง่ของเงินกองทุนท่ีเรียกเก็บจากสถานพยาบาล ก็อาจซ�้ำเติมให้สถาน พยาบาลขาดทุนมากยิง่ ข้ึน๑๓๐ อย่างไรก็ตาม เป็นที่น่าสังเกตว่า ข้ออ้างและความกังวลใจ ข้างต้นนั้น คลาดเคลื่อนไปจากข้อเท็จจริงหลายประการด้วยกัน เช่นในข้อเขียนวิพากษ์ วิจารณ์ พ.ร.บ. คุ้มครองผู้เสียหายฯ ของแพทย์หญิงเชิดชู อริยศรีวัฒนา ประธานสมาพันธ์ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมแห่งประเทศไทย ที่แสดงความ ๑๒๙ “รา่ ง พ.ร.บ. คมุ้ ครองผไู้ ดร้ บั ผลกระทบจากการบรกิ ารสาธารณสขุ เยยี วยาในมมุ มองของแพทย”์ [Online]. แหลง่ ทม่ี า: http://ilaw.or.th/node/1396 [๒ ตลุ าคม ๒๕๕๕] ๑๓๐ “ววิ าทะ แพทยสภา - ผ้บู ริโภค ว่าด้วย พ.ร.บ.คมุ้ ครองผ้เู สยี หายฯ” [Online]. แหล่งทม่ี า: http://prachatai.com/journal/2010/08/30544 [๒ ตลุ าคม ๒๕๕๕]

115แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมอื งสขุ ภาพ กงั วลวา่ หากมี พ.ร.บ. คมุ้ ครองผเู้ สยี หายฯ แลว้ จะทำ� ใหเ้ กดิ การฟอ้ งรอ้ งแพทย์ เปน็ คดีความในศาลมากขึ้น ความว่า มาตรา ๔๕ กำ� หนดใหป้ ระชาชนฟอ้ งผปู้ ระกอบวชิ าชพี ในคดอี าญาไดอ้ กี หลังจากได้รับค่าเสียหายแล้ว–ข้อสังเกต มาตรานี้ คือ ส่ิงกระตุ้นให้ เยาวชนเลิก ‘อยากเป็นหมอ’ เพราะหมอคือจ�ำเลยท่ี ๑ ของทุกการ ฟอ้ งรอ้ งคดอี าญา เนอื่ งจากหมอ เปน็ ผรู้ บั ผดิ ชอบคนท่ี ๑ ในทมี งานรกั ษา ผปู้ ่วย และหมอทัง้ หลาย กค็ งจะอยากเลกิ อาชีพหมอ ไป ‘ขายเต้าฮวย ดีกว่า’ นี่คือสัญญาณการล่มสลายของระบบการดูแลสุขภาพของ ประชาชน เพราะดูเหมอื นว่าอาชพี หมอ เปน็ อาชพี ทม่ี คี วามเสี่ยงต่อการ ‘เขา้ ไปอยใู่ นตาราง’ เนอื่ งจากอยากชว่ ยชวี ติ คนอน่ื ตามรา่ ง พ.ร.บ. น๑้ี ๓๑ หากพิจารณาจากสถิติที่มีภายหลังการประกาศใช้กฎหมายมาตรา ๔๑ แหง่ พ.ร.บ. หลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ จะพบวา่ ความคดิ เหน็ ดงั กล่าวผิดไป จากข้อเท็จจริงมาก เพราะแม้ว่า สปสช. จะยังไม่มีสถิติว่าผู้ได้รับความช่วย เหลือเบ้ืองต้นน�ำคดีขึ้นสู่ศาลเป็นจ�ำนวนเท่าไร แต่จากการ “อุทธรณ์” ค�ำ วินิจฉัยของคณะกรรมการประจ�ำจังหวัด เข้ามายังคณะกรรมการกลาง (ซึ่ง หมายความว่า ค�ำวินิจฉัยของคณะกรรมการประจ�ำจังหวัดไม่เป็นที่พอใจ จึง รอ้ งขอคำ� วินิจฉยั ใหม่ หากเป็นกระบวนการทางการศาลกค็ ือ น�ำคดีขน้ึ สศู่ าล) พบว่า จากทีเ่ คยมีตัวเลขถึงรอ้ ยละ ๑๔.๔ ใน พ.ศ. ๒๕๔๘ กลับลดลงเหลอื เพียงรอ้ ยละ ๘.๒ ใน พ.ศ. ๒๕๕๒ เฉล่ยี คือรอ้ ยละ ๑๐.๕ เท่านนั้ และดจู าก แนวโน้มแล้ว อัตราเฉลี่ยจะต่�ำกว่าน้ีอีกในระยะยาว๑๓๒ ดังน้ัน ร่าง พ.ร.บ. ๑๓๑ เชดิ ชู อรยิ ศรวี ฒั นา,“วพิ ากษว์ จิ ารณ์ พรบ. คมุ้ ครองผเู้ สยี หายฯ” [Online]. แหลง่ ทมี่ า: http://www.thaihospital.org/board/index.php?topic=294.0 [๒ ตลุ าคม ๒๕๕๕] ๑๓๒ นธิ ิ เอยี วศรวี งศ,์ “ใครเสยี ในรา่ ง พ.ร.บ. คมุ้ ครองความเสยี หายฯ” ใน เศรษฐสวดอนบุ าล, ปกปอ้ ง จนั วทิ ย,์ บรรณาธกิ าร, (กรงุ เทพฯ: โอเพน่ บกุ๊ ส,์ ๒๕๕๕), หนา้ ๒๕.

116 คมุ้ ครองผเู้ สยี หายฯ ซง่ึ ยดึ หลกั การเดยี วกบั มาตรา ๔๑ ใน พ.ร.บ. หลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ กน็ า่ จะสามารถลดการน�ำเรอื่ งไปฟอ้ งรอ้ งคดใี นศาลได้ รา่ ง พ.ร.บ. คมุ้ ครองผเู้ สยี หายฯ นนั้ เปน็ เสมอื นความพยายามในการเตมิ เต็มทิศทางที่ได้เร่ิมด�ำเนินการมาจากมาตรา ๔๑ ของ พ.ร.บ. หลักประกัน สขุ ภาพแหง่ ชาติ เชน่ การขยายการคมุ้ ครองใหแ้ กป่ ระชาชนอยา่ งทว่ั ถงึ ทกุ กลมุ่ การสร้างความพอใจให้แก่ผู้ได้รับความเสียหายมากข้ึน โดยการจ่ายเงินช่วย เหลอื เบอื้ งตน้ พรอ้ มทงั้ เงนิ ชดเชยเบอ้ื งตน้ ดว้ ย๑๓๓ ซงึ่ พ.ร.บ. ฉบบั น้ี ไดย้ ดึ หลกั การส�ำคญั ของมาตรา ๔๑ แหง่ พ.ร.บ. หลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ คือ การ ชว่ ยเหลอื และชดเชยโดยไม่ตอ้ งพิสูจน์ความผิด (No fault compensation) หลักการดังกล่าวเป็นประโยชน์มาก ทั้งต่อคนไข้ที่ได้รับความเสียหายและ บุคลากรทางการแพทย์ เพราะเป็นการเร่งรัดให้ความช่วยเหลือแก่ผู้เสียหาย ภายในเวลาอันสั้น โดยผู้เสียหายก็ไม่จ�ำเป็นต้องไปผ่านกระบวนการท่ีสร้าง ความเสยี หายเพม่ิ ขน้ึ แกต่ นเองในศาล และความเสยี หายทเี่ กดิ ขนึ้ จะไมถ่ กู ผลกั ให้เป็นภาระแก่บุคลากรทางการแพทย์คนใดคนหนึ่ง เพราะถือว่าเป็นความ บกพรอ่ งของ “ระบบ” จงึ มกี ารตง้ั กองทนุ สำ� หรบั จา่ ยเงนิ คา่ ชว่ ยเหลอื เบอื้ งตน้ โดยเฉพาะ ถอื วา่ หลกั การขอ้ นค้ี ำ� นงึ ถงึ เงอ่ื นไขการทำ� งานของบคุ ลากรในความ เปน็ จรงิ ดว้ ย เนอ่ื งจากภาระงานทหี่ นกั มากของแพทยแ์ ตล่ ะคน ความผดิ พลาด ยอ่ มมีโอกาสเกดิ ขึ้นได้ จึงถือเป็นความผดิ พลาดของระบบ ไมใ่ ช่ปจั เจกบคุ คล เพยี งอยา่ งเดียว๑๓๔ หลักการช่วยเหลือและชดเชยโดยไม่ต้องพิสูจน์ความรับผิดเป็นหลักการ ท่ีหลายประเทศใช้กัน เช่น ประเทศในแถบสแกนดิเนเวียที่ไม่ต้องการให้เกิด การฟ้องร้อง จึงมีระบบประกันความรับผิดโดยไม่ต้องพิสูจน์ถูกผิด ระบบนี้ ๑๓๓ นิธิ เอียวศรีวงศ,์ “ใครเสียในรา่ ง พ.ร.บ. คมุ้ ครองความเสยี หายฯ” ใน เศรษฐสวดอนุบาล, ปกปอ้ ง จนั วิทย,์ บรรณาธกิ าร (กรงุ เทพฯ: โอเพน่ บกุ๊ ส์, ๒๕๕๕), หนา้ ๒๔. ๑๓๔ เรอ่ื งเดยี วกนั , หนา้ ๒๒-๒๓.

117แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกับการเมืองสุขภาพ จะมีกองทุนที่หากคนไข้ได้รับความเสียหายก็จะน�ำเงินจากกองทุนนี้ไปใช้ ซึ่ง เงนิ ในกองทนุ น้จี ะเกบ็ สะสมจากผู้ประกอบวิชาชีพ โดยไมม่ ขี ้อยกเว้น๑๓๕ จากท่ีกล่าวมาข้างต้น จะเห็นได้ว่า ความวิตกกังวลของผู้คัดค้านร่าง พ.ร.บ. ฉบับน้ี ไม่สมเหตุสมผลและไม่สอดคล้องกับข้อเท็จจริง ซึ่งกลุ่มผู้ท่ี คดั คา้ น พ.ร.บ. ฉบบั น้ี มองวา่ กลมุ่ คนทผี่ ลกั ดนั รา่ ง พ.ร.บ. ฉบบั นี้ ลว้ นเปน็ กลมุ่ ท่ีจะได้รับผลประโยชน์จากกฎหมายฉบับนี้ ความรู้สึกดังกล่าวน�ำมาสู่กระแส ต้าน พ.ร.บ. คุ้มครองผู้เสียหายฯ และลุกลามกลายเป็นความขัดแย้งแบ่งขั้ว ระหวา่ งกลมุ่ บคุ ลากรดา้ นสาธารณสขุ ทรี่ ว่ มมอื กบั องคก์ รวชิ าชพี คอื แพทยสภา กบั กลมุ่ เครอื ขา่ ยภาคประชาชนและองคก์ รพฒั นาเอกชน ซงึ่ รวมถงึ ขบวนการ แพทย์ชนบทด้วย เพราะนอกจากชมรมแพทย์ชนบทจะออกมาเคลื่อนไหว สนับสนุนร่าง พ.ร.บ. ฉบับน้ีอย่างเต็มท่ีแล้ว ในกระบวนการผลักดัน พ.ร.บ. ตงั้ แต่การยกร่าง จนถึงการน�ำเสนอร่าง พ.ร.บ. แก่คณะรัฐมนตรี ลว้ นมี “เงา” ของบุคคลที่เป็นเครือข่ายขบวนการแพทย์ชนบทอยู่ เช่น นายแพทย์มงคล ณ สงขลา นายแพทยพ์ งษพ์ สิ ทุ ธิ์ จงอดุ มสขุ เปน็ ตน้ กลมุ่ แพทยช์ นบทจงึ ถกู มอง วา่ มีสว่ นได้ส่วนเสยี ในเร่อื งผลประโยชนจ์ ากกรณนี ด้ี ว้ ย อย่างไรก็ตาม เม่ือพิจารณาดแู ลว้ จะพบวา่ ข้อโจมตหี รอื ขอ้ กังวลใจส่วน ใหญ่ของกลุ่มผูค้ ดั คา้ นรา่ ง พ.ร.บ. คุ้มครองผู้เสียหายฯ นัน้ ตัง้ อยู่บนฐานคดิ เรื่องการปกป้องผลประโยชน์ของบุคลากรสาธารณสุขโดยเฉพาะแพทย์เป็น สำ� คญั ซงึ่ ฐานคดิ ดงั กลา่ วสอดคลอ้ งกบั แนวทางของแพทยสภา โดยทแ่ี พทยสภา เองก็มีข้อครหาว่าถูกครอบง�ำโดยกลุ่มธุรกิจโรงพยาบาลเอกชน การที่แพทย์ จำ� นวนมากไมเ่ ขา้ ใจถงึ เปา้ ประสงคข์ อง พ.ร.บ. ฉบบั น้ี และมคี วามโนม้ เอยี งไป ทางฝา่ ยแพทยสภา จนออกมาต่อต้าน พ.ร.บ. ฉบับนอ้ี ยา่ งกวา้ งขวางสว่ นหนงึ่ ๑๓๕“นกั สทิ ธคิ นไขย้ ำ้� รา่ งคมุ้ ครองผเู้ สยี หายฯ ชว่ ยลดคดฟี อ้ งหมอ” [Online]. แหลง่ ทมี่ า: http:// ilaw.or.th/node/545 [๒ ตุลาคม ๒๕๕๕]

118 มาจากรปู แบบความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งแพทยแ์ ละคนไขท้ เี่ ปลยี่ นแปลงไป ทค่ี นไข้ เริ่มตระหนักถึงสิทธิและความสัมพันธ์ที่เท่าเทียมจากการรับบริการทางการ แพทย์ มากกว่าความคิดเรื่องบญุ คุณและสมั พันธ์เชิงอุปถัมภเ์ ชน่ ในอดีต กรณี พ.ร.บ. คุ้มครองผู้เสียหายฯ จึงไปกระทบจุดอ่อนไหวของแพทย์ และท�ำให้ แพทยร์ สู้ กึ คลา้ ยกบั วา่ ตนกำ� ลงั ถกู จบั จอ้ ง ตรวจสอบ หรอื ควบคมุ จากกลไกของ สงั คม วิวาทะว่าด้วย พ.ร.บ. คุ้มครองผู้เสียหายฯ ถือเป็นกรณีท่ีสะท้อนภาพ ความขดั แยง้ และการแบง่ ขว้ั ภายในภาคสาธารณสขุ ซง่ึ แมว้ า่ โดยหลกั การของ ร่าง พ.ร.บ. ค้มุ ครองผเู้ สยี หายฯ จะเป็นสง่ิ ทีก่ อ่ ให้เกดิ ประโยชน์แกป่ ระชาชน จ�ำนวนมาก แตก่ ลบั ถกู คดั ค้านและ ‘แชแ่ ข็ง’ จนไม่สามารถผลักดนั ออกมาใช้ เปน็ กฎหมายไดส้ ำ� เรจ็ ทง้ั หมดนสี้ ว่ นหนง่ึ กเ็ นอื่ งมาจากสภาวะการแบง่ ขวั้ เลอื ก ข้าง ท่ีท�ำให้แต่ละฝ่ายเลือกรับรู้ข้อเท็จจริงอย่างมีอคติ โดยมุ่งเป้าไปที่ผู้พูด มากกว่าเน้ือหา พระไพศาล วิสาโล ไดอ้ ธิบายถงึ สภาพการแบ่งเขาแบ่งเรา อัน ท�ำให้เกิดอคติจนไม่สามารถรับฟังความคิดเห็นท่ีต่างออกไปได้อย่างน่าสนใจ ดงั นี้ เมอ่ื ยดึ ตดิ ถอื มนั่ ในตวั กแู ละมกี ารแบง่ เราแบง่ เขา หากไดย้ นิ ไดฟ้ งั อะไร อย่างแรกท่ีเราสนใจก็คือ “คนพูดเป็นใคร เป็นพวกเราหรือไม่” แต่ไม่ สนใจท่จี ะถามว่า “ส่ิงท่ีเขาพูดน้ันเป็นความจรงิ หรือไม”่ เพราะหากเป็น พวกเราพูด ก็พร้อมจะเชื่อว่าเป็นความจริงตั้งแต่ต้น โดยไม่ต้องพินิจ พจิ ารณา โดยเฉพาะหากเปน็ การพดู ทถี่ กู ใจเราหรอื สอดคลอ้ งกบั ความคดิ ความเชื่อของเรา ในทางตรงข้าม หากเป็นคนละฝ่ายกบั เรา ไมว่ า่ จะพดู อะไร เรากต็ ง้ั ทา่ ปฏเิ สธไวก้ อ่ น ยง่ิ สง่ิ ทพ่ี ดู นนั้ ขดั แยง้ กบั ความเชอื่ ของเรา ดว้ ยแล้ว ก็ไมส่ นใจแมแ้ ตจ่ ะฟังดว้ ยซ�ำ้ ท�ำให้ความจริงจากอกี ฝ่ายยากที่ จะเขา้ ถึงใจของเราได๑้ ๓๖ ๑๓๖ พระไพศาล วิสาโล “ดูแล ‘ตวั ก’ู ใหอ้ ยูเ่ ป็นที่เป็นทาง,” มตชิ น (๒ เมษายน ๒๕๕๔)

119แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกบั การเมอื งสุขภาพ ความขดั แยง้ กรณลี ม้ ระบบหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ ในเดือนมกราคม พ.ศ. ๒๕๕๕ นายแพทย์เกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ ประธานชมรมแพทย์ชนบทขณะนั้น ได้ออกมาแถลงข่าวเปิดเผยว่ามีการ วางแผนลม้ ระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ โดยยนื ยนั วา่ มคี วามรว่ มมอื จาก หลายฝา่ ยทไ่ี มพ่ อใจระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพวางแผนเพอ่ื ลม้ ระบบนี้ กรณดี งั กลา่ วจงึ กลายเปน็ ประเดน็ ขดั แยง้ ทม่ี กี ารตอบโตก้ นั ไปมาระหวา่ งตวั ละครฝา่ ย ตา่ งๆ ซง่ึ กลมุ่ ตา่ งๆ ทน่ี ายแพทยเ์ กรยี งศกั ด์ิ กลา่ วอา้ งถงึ นน้ั ประกอบดว้ ย กลมุ่ ผู้ไม่พอใจกับการเสียอ�ำนาจและผลประโยชน์ในกระทรวงสาธารณสุข ได้แก่ กลุ่มผู้บริหารระดับต่างๆ ในกระทรวงสาธารณสุข ท้ังในส่วนกลางและส่วน ภมู ภิ าค และกลมุ่ แพทยพ์ าณชิ ยท์ ไ่ี มเ่ หน็ ดว้ ยกบั นโยบายหลกั ประกนั ฯ รว่ มมอื กบั บริษทั ยาขา้ มชาตแิ ละฝา่ ยการเมือง เมื่อพิจารณากลุ่มต่างๆ ขา้ งต้น จะพบวา่ บางกลมุ่ น้ันมีพื้นความขัดแย้ง กับขบวนการแพทย์ชนบทอยแู่ ล้ว เช่น กลมุ่ ผูบ้ ริหารระดบั ต่างๆ ในกระทรวง ท่ีเป็นไม้เบื่อไม้เมากับกลุ่มแพทย์ชนบทมานาน ตั้งแต่ขบวนการแพทย์ชนบท เร่ิมเคลื่อนไหวเร่ืองการทุจริตคอร์รัปช่ันในกระทรวงฯ และเมื่อตั้งส�ำนักงาน หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตขิ น้ึ มา ทำ� ใหอ้ ำ� นาจในการจดั สรรงบประมาณสว่ น ใหญ่เปล่ียนมือจากกระทรวงสาธารณสุขไปสู่ สปสช. ซ่ึงจะท�ำการจ่ายงบ ประมาณตรงไปยงั โรงพยาบาลตา่ งๆ ทง้ั ของรฐั และเอกชนทรี่ ว่ มโครงการ โดย สปสช. จะเปน็ ผกู้ ำ� หนดราคาคา่ รกั ษา เปน็ ผจู้ ดั ซอื้ ตอ่ รองราคายาและอปุ กรณ์ ทุกอย่าง กลุ่มผู้บริหารในส่วนกลางจึงรู้สึกว่าสูญเสียอ�ำนาจและไม่สามารถ บรหิ ารเงนิ ได้โดยตรง จึงมีความพยายามท่ีจะช่วงชงิ อำ� นาจคืนอย่างตอ่ เนอ่ื ง ในส่วนภูมิภาค ได้แก่ กลุ่มแพทย์ในโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป ซง่ึ กม็ คี วามไมล่ งรอยกบั กลมุ่ แพทยช์ นบทในเรอื่ งการจดั สรรทรพั ยากรอยแู่ ลว้ ความไม่พอใจของแพทย์เหล่านี้ยิ่งเพิ่มข้ึนอีกเมื่อ สปสช. จัดการปฏิรูประบบ

120 งบประมาณใหม่ จากเดมิ ทจ่ี า่ ยงบประมาณตามขนาดโรงพยาบาลและจำ� นวน บคุ ลากร ซง่ึ ทำ� ใหเ้ กดิ การกระจายงบประมาณทไี่ มส่ มดลุ และแพทย์ พยาบาล กระจกุ ตวั อยเู่ ฉพาะตามเมอื งใหญ่ มาสกู่ ารจา่ ยงบประมาณตามรายหวั ประชากร งบประมาณส่วนใหญ่จึงถูกกระจายไปหล่อเลี้ยงเขตชนบทอย่างโรงพยาบาล ชุมชนทม่ี แี พทย์และพยาบาลนอ้ ย แตม่ ีประชากรในเขตรบั ผดิ ชอบมาก จึงได้ รับงบประมาณมาก ในขณะที่โรงพยาบาลใหญ่ๆ แม้จะมีบุคลากรมาก แต่ก็ ดแู ลประชากรในพนื้ ทนี่ อ้ ย ทำ� ใหไ้ ดร้ บั งบประมาณนอ้ ยลง สรา้ งความไมพ่ อใจ สะสมมาอย่างต่อเนื่อง และเป็นที่มาของการกล่าวอ้างว่า สปสช. ท�ำให้โรง พยาบาลขาดทุน๑๓๗ ซ่งึ ในประเดน็ น้ี บารมี ชยั รัตน์ อดีตกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ซงึ่ มปี ระสบการณก์ ารทำ� งานเรอ่ื งสขุ ภาพคนจนมากอ่ นไดใ้ ห้ ความเห็นว่า ในฐานะทเี่ ปน็ บอรด์ ยคุ แรกๆ ทำ� งานดว้ ยกนั มา เชอื่ มน่ั วา่ สปสช. ทำ� งาน ด้วยความโปร่งใส ไม่มีวัตถุประสงค์แอบแฝง แม้ว่าช่วงหลังจะมีผลให้ โรงพยาบาลอดึ อดั บา้ ง ในเรอ่ื งระบบการจดั การงบประมาณ เพราะระบบ เราหย่อนยานมานาน และการจัดระบบก็ท�ำให้ดีข้ึน คือ ประหยัด งบประมาณและคนเขา้ ถงึ บริการได้มากขึ้น.... .....ความขดั แยง้ หรอื แรงตา้ นมาจากความหยอ่ นยาน แคบ่ ดิ นดิ เดยี วกร็ สู้ กึ วา่ ตงึ แลว้ จรงิ ๆ ระบบบรกิ ารสขุ ภาพควรขนึ้ กบั ประชาชนโดยตรง ฉะนน้ั การค่อยๆ เพิ่มการมีส่วนร่วมทีละระดับอย่างท่ีท�ำอยู่ก็ถือว่า ประนีประนอมมากแลว้ .... ๑๓๘ ๑๓๗ ใบตองแห้ง, “ใบตองแห้งออนไลน์: เพือ่ ไทยจะถลุง ๓๐ บาท” [Online]. แหลง่ ที่มา: http:// prachatai.com/journal/2012/01/38831 [๒ ตลุ าคม ๒๕๕๕] ๑๓๘ สมั ภาษณ์ บารมี ชยั รัตน์, ๙ เมษายน ๒๕๕๕.

121แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกับการเมืองสุขภาพ กลุ่มต่อมา คือ กลุ่มแพทย์พาณิชย์ท่ีมีผลประโยชน์ในโรงพยาบาล เอกชน ท่ีเกรงว่านโยบายหลักประกันสุขภาพอาจส่งผลให้คนไข้ของตนลดลง ซึ่งยอ่ มจะกระทบตอ่ รายไดข้ องโรงพยาบาลเหลา่ น้ี นอกจากนน้ั ในกรณขี องโรง พยาบาลเอกชนทเ่ี ขา้ รว่ มโครงการและอาศยั รายไดพ้ น้ื ฐานจากระบบหลกั ประกนั ฯ กลมุ่ นต้ี ้องการให้ สปสช. ขยายเพดานค่ารกั ษาพยาบาลให้สูงขน้ึ เพอื่ ทีจ่ ะท�ำ รายได้เพ่ิมขึ้น ท�ำให้เกิดความพยายามท่ีจะเข้ามามีบทบาทในคณะกรรมการ หลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ทั้งทางตรงและทางออ้ ม๑๓๙ ผู้เสียผลประโยชน์กลุ่มต่อมาคือ บริษัทยาข้ามชาติ ซึ่งได้รับผลกระทบ จากระบบการเงินการคลังแบบเหมาจ่ายของหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เน่อื งจากโรงพยาบาลต่างๆ จะไดร้ ับเงนิ ลว่ งหนา้ เหมาจา่ ยตามอัตราที่ก�ำหนด จงึ จำ� เปน็ ต้องประหยดั คา่ ใชจ้ า่ ยเพ่ือไม่ให้ขาดทนุ ซึ่งค่าใช้จา่ ยหลักสว่ นหน่งึ ก็ คือ ค่ายา เพ่ือประหยัดค่าใช้จ่ายส่วนน้ี โรงพยาบาลจึงไม่สามารถส่ังจ่ายยา ราคาแพงทไี่ มจ่ ำ� เปน็ หรอื สง่ั จา่ ยยาอยา่ งพรำ�่ เพรอ่ื ได้ ทงั้ ยงั หนั มาใชย้ าตามบญั ชี ยาหลักและยาชอ่ื สามญั เพ่ิมขึ้น สงิ่ เหลา่ นีจ้ ึงสง่ ผลกระทบตอ่ ตลาดของบรษิ ทั ยาข้ามชาตอิ ยา่ งหลีกเล่ียงไม่ได๑้ ๔๐ กลุ่มผลประโยชน์สุดท้ายท่ีส�ำคัญและมีอ�ำนาจมากคือ ฝ่ายการเมือง ท่ี นอกจากจะมคี วามไมพ่ อใจอนั สบื เนอื่ งมาจากการทง่ี บประมาณกอ้ นใหญข่ อง สปสช. ถูกก�ำหนดให้บริหารโดยคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ท�ำให้รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขไม่สามารถใช้อ�ำนาจเบ็ดเสร็จเด็ด ขาดในการควบคมุ บริหารจัดการงบประมาณไดแ้ ล้ว ความขัดแย้งส่วนหน่งึ ยัง เปน็ ผลมาจากสภาพการเมอื งหลงั ๒๕๔๙ ทมี่ ลี กั ษณะเปน็ “สงครามระหวา่ งส”ี ๑๓๙ วิชัย โชควิวัฒน, มองอนาคตหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้วยความห่วงใย (กรุงเทพฯ: ทีคิวบี, ๒๕๕๕), หน้า ๓๖. ๑๔๐ เร่อื งเดยี วกนั , หน้า ๓๓-๓๔.

122 แบ่งข้ัวเลือกข้างกันอย่างชัดเจน ในประเด็นนี้ “ใบตองแห้ง” นักข่าวประจ�ำ ส�ำนกั ข่าวประชาไท ได้แสดงทศั นะของตนไว้ว่า มติ รศตั รขู องนโยบาย ๓๐ บาท มาแปรเปลยี่ นเพราะการเมอื งเรอื่ งเสอ้ื สี ทไ่ี มต่ อ้ งพดู มากกร็ กู้ นั วา่ เครอื ขา่ ยลทั ธปิ ระเวศกลายเปน็ ศนู ยอ์ ำ� นวยการ NGO ฝ่ายไล่ทักษิณ เชียร์รัฐประหาร และเป็นเครื่องมือของรัฐบาล ประชาธปิ ตั ย์ โดยมี สสส. เปน็ ทอ่ นำ้� เล้ยี ง๑๔๑ เป็นเร่ืองท่ีไม่แปลกท่ีขบวนการแพทย์ชนบทที่ต่อสู้กับการคอร์รัปช่ันมา ตลอดจะมที า่ ทตี อ่ ตา้ นระบอบทกั ษณิ ซงึ่ ถกู มองวา่ มปี ญั หา “การคอรร์ ปั ชนั่ เชงิ นโยบาย” และการมีผลประโยชน์ทับซ้อนหลายเร่ือง แต่การท่ีเครือข่าย ขบวนการแพทย์ชนบทแสดงทา่ ทโี นม้ เอยี งดงั กลา่ วเปน็ ผลใหข้ บวนการแพทย์ ชนบทกลายสภาพเปน็ อกี หนง่ึ “กลมุ่ ” ในบรรดาขวั้ ตรงขา้ มของทกั ษณิ ชนิ วตั ร และรัฐบาลพรรคเพ่ือไทย (หรือพรรคไทยรักไทยในอดีต) เมื่อกลุ่มดังกล่าว หวนกลับสู่อ�ำนาจอีกคร้ัง ความพยายามท่ีจะล้างบางกลุ่มแพทย์ชนบทที่มี บทบาทอยู่ใน สปสช. จงึ เป็นสิ่งที่ไมเ่ กินความคิด เม่ือกลุ่มที่มีความขัดแย้งเชิงโครงสร้างอ�ำนาจผสานแนวร่วมกับกลุ่มท ่ี สูญเสียผลประโยชน์ทางธุรกิจ จึงน�ำมาสู่การจับมือกันไล่รื้อท�ำลายโครงสร้าง ของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยเริ่มจากการรื้อโครงสร้างคณะ กรรมการฯ เดิม แล้วทดแทนด้วยกลมุ่ ผลประโยชน์ของฝา่ ยตน ดังเห็นไดจ้ าก การปรับเปล่ียนผู้ทรงคุณวุฒิในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาต ิ ชดุ ลา่ สดุ ทถี่ กู ตงั้ คำ� ถามอยา่ งมากถงึ ความเหมาะสมของคณุ สมบตั ใิ นการดำ� รง ตำ� แหนง่ ๑๔๒ การไลร่ อื้ โครงสรา้ งการบรหิ ารดงั กลา่ ว สง่ ผลใหก้ ลมุ่ แพทยช์ นบท ๑๔๑ ใบตองแห้ง, “ใบตองแห้งออนไลน:์ เพอ่ื ไทยจะถลุง ๓๐ บาท” [Online]. แหล่งท่ีมา: http:// prachatai.com/journal/2012/01/38831 [๒ ตลุ าคม ๒๕๕๕] ๑๔๒ เร่อื งเดียวกนั

123แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสุขภาพ และเครอื ขา่ ยหลดุ ออกจากโครงสรา้ งการบรหิ ารของ สปสช. และทำ� ใหข้ บวนการ แพทยช์ นบทถกู ผลกั ออกจากการดแู ลระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพ ทเี่ ดน่ ชดั ทสี่ ดุ คอื การเลอื กผทู้ รงคณุ วฒุ ใิ นคณะกรรมการ สปสช. ทมี่ กี ารเอาตวั แทนภาคธรุ กจิ และเครอื ขา่ ยเขา้ มามบี ทบาทในโครงสรา้ งการบรหิ ารของ สปสช. ๒. พนั ธกจิ เพ่ือชนบท หากย้อนกลับไปพิจารณาดูการก่อก�ำเนิดของขบวนการแพทย์ชนบทใน อดีต จะพบว่ามูลเหตุแรกเร่ิมส�ำคัญที่ท�ำให้เกิดการรวมตัวกันก็คือ ความ ตอ้ งการแกป้ ญั หาระบบงานในโรงพยาบาลชมุ ชน และสง่ เสรมิ แพทยใ์ หส้ ามารถ ท�ำงานในโรงพยาบาลชุมชนได้อย่างมีประสิทธิภาพ ด้วยเพราะโรงพยาบาล ชมุ ชนนนั้ เปน็ จดุ ยทุ ธศาสตรห์ รอื ปราการดา่ นสำ� คญั ทจ่ี ะชว่ ยลดความเหลอ่ื มลำ�้ ระหว่างเมืองกับชนบท และพัฒนาระบบการบริการสาธารณสุขในชนบทให้ ดีขึ้นได้ และเมื่อวิเคราะห์ดูบทบาทการท�ำงานของขบวนการแพทย์ชนบท ในอดีต ก็จะพบว่ามีลักษณะเด่นท่ีสอดคล้องกับค�ำจ�ำกัดความขององค์การ อนามัยโลกท่ีได้ก�ำหนดบทบาทหน้าท่ีของโรงพยาบาลชุมชนว่าจะต้อง ครอบคลุมประเด็นตา่ งๆ ดังตอ่ ไปน้ี ๑. องค์ประกอบของโรงพยาบาล ไม่ได้จ�ำกัดเฉพาะด้านการแพทย์และ การสาธารณสขุ เทา่ นนั้ แตต่ อ้ งเปน็ สว่ นหนง่ึ ของสงั คมและชมุ ชนดว้ ย (integral part of a social and medical organization) ๒. บรกิ ารของโรงพยาบาลตอ้ งครอบคลมุ ครบถว้ น ทงั้ ดา้ นการรกั ษาและ สง่ เสรมิ ปอ้ งกนั (provide complete health care, both curative and preventive) ๓. บริการของโรงพยาบาลต้องไม่จ�ำกัดเฉพาะอยู่ในโรงพยาบาล ต้อง เข้าไปสู่ชุมชนด้วย (outpatient services reach out to the family in its home environment)

124 ๔. โรงพยาบาลต้องเป็นศนู ยฝ์ ึกอบรมและวิจยั เพื่อพฒั นาบุคลากรและ พฒั นาระบบสาธารณสุข (a center for the training of health workers and for biosocial research)๑๔๓ อาจกล่าวได้ว่า เมื่อแรกตั้งขบวนการแพทย์ชนบท ได้ยึดแนวทางการ ทำ� งานโดยมโี รงพยาบาลชมุ ชนเปน็ ฐานอยา่ งสอดคลอ้ งกบั หลกั การขา้ งตน้ แต่ จากพลวัตความเปลี่ยนแปลงของบริบทแวดล้อม ท้ังในแง่สังคม เศรษฐกิจ การเมือง และการเปลี่ยนแปลงท่เี กิดขึ้นภายในขบวนการแพทยช์ นบทเอง ส่ง ผลใหข้ บวนการแพทยช์ นบทไดม้ กี ารปรบั เปลยี่ นบทบาทและทศิ ทางการดำ� เนนิ งานไปพอสมควร ตงั้ แตก่ ารเรมิ่ เขา้ มาเคลอ่ื นไหวตรวจสอบการทจุ รติ คอรร์ ปั ชนั่ ในระบบสาธารณสขุ การเคลอ่ื นไหวผลกั ดนั ในเชงิ โครงสรา้ งนโยบาย เชน่ กรณี สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ และกรณี พ.ร.บ. ค้มุ ครองผ้เู สียหายฯ เปน็ ตน้ ซงึ่ จากบทบาทดงั กล่าว นยั หนึง่ มผี ลให้ขบวนการแพทยช์ นบทนนั้ หา่ ง ไกลออกจากรากฐานเดมิ คอื โรงพยาบาลชุมชนมากขึ้น ซ่งึ ในทน่ี จี้ ะขอเสนอ ขอ้ ควรตระหนกั บางประการเกยี่ วกบั ความเปลย่ี นแปลงของโรงพยาบาลชมุ ชน ไมว่ า่ จะเปน็ แงท่ เี่ กยี่ วขอ้ งกบั ภารกจิ หนา้ ทด่ี า้ นการบรกิ ารสขุ ภาพและบคุ ลากร ทางการแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน ซ่ึงขบวนการแพทย์ชนบทจ�ำต้องน�ำมา ใคร่ครวญไตร่ตรอง ๒.๑ โรงพยาบาลชมุ ชนผ่าตัดลดลง : หรือจติ วิญญาณแพทย์ชนบทก�ำลังเสื่อมถอย ? ย้อนกลับไปเมอื่ ปี พ.ศ. ๒๕๔๕ ท่ีอำ� เภอร่อนพิบูลย์ เกดิ กรณที ก่ี ลายเปน็ ข่าวครึกโครมสั่นสะเทือนวงการแพทย์ คือ กรณีท่ีแพทย์ฉีดยาชาเข้าช่อง ไขสันหลังคนไข้เพื่อผ่าตัดไส้ติ่ง แล้วเกิดภาวะแทรกซ้อน ยาชามีผลท�ำให้ ๑๔๓ ประวิทย์ ลี่สถาพรวงศา, การยกเครื่องโรงพยาบาลชุมชน (นนทบุรี : สถาบันวิจัย ระบบสาธารณสุข, ๒๕๔๑), หน้า ๑๔.

125แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกับการเมอื งสขุ ภาพ ไขสนั หลังส่วนบนไมท่ �ำงาน (High Block) ทำ� ให้กลา้ มเนื้อควบคุมการหายใจ บริเวณทรวงอกไม่ท�ำงาน เกิดการหยุดหายใจ แม้จะปั๊มหัวใจคนไข้ขึ้นมาได้ ก็สายเกนิ การณ์ เพราะคนไข้เกดิ อาการสมองตายและเสียชวี ติ ในหลายวนั ตอ่ มา จากเหตดุ งั กลา่ วทำ� ใหเ้ กดิ การฟอ้ งรอ้ งแพทยผ์ ทู้ ำ� การผา่ ตดั และศาลชน้ั ตน้ จงั หวัดนครศรธี รรมราชได้ตัดสินลงโทษจำ� คกุ แพทยค์ นดังกล่าวเปน็ เวลา ๓ ปี โดยไมม่ กี ารรอลงอาญา๑๔๔ ซงึ่ การตอ่ สทู้ างกฎหมายกย็ งั ยดื เยอื้ ตอ่ มาอกี หลายปี การตัดสินลงโทษจ�ำคุกแพทย์ด้วยเหตุท่ีท�ำการผ่าตัดไส้ต่ิงโดยไม่มี วสิ ญั ญแี พทยท์ อ่ี ำ� เภอรอ่ นพบิ ลู ยไ์ ดก้ อ่ ใหเ้ กดิ ความหวาดกลวั และสง่ ผลตอ่ การ ตดั สินใจไมผ่ า่ ตัดคนไขข้ องแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน ดังทีม่ ีแพทยร์ ุ่นใหมไ่ ด้ แสดงความคิดเห็นต่อกรณีดังกล่าวไว้ในกระทู้ของเว็บไซต์ HYPERLINK “http://www.thaihealth.net” www.thaihealth.net ความว่า แพทย์ส่วนใหญใ่ นโรงพยาบาลชมุ ชน เมอื่ รบั ทราบขา่ วนี้ คงจะทราบ ตนเองดวี า่ จะทำ� อยา่ งไร นคี่ อื Panic! สง่ิ ทที่ ำ� ไดด้ ที ส่ี ดุ คอื ปดิ หอ้ งผา่ ตดั และไมร่ บั ทำ� หตั ถการทมี่ คี วามเสยี่ ง หรอื มเี ครอื่ งมอื ไมพ่ รอ้ ม (โรงพยาบาล ชุมชนไม่สามารถพร้อมรับต่อเหตุฉุกเฉินได้ เนื่องจากไม่มีแพทย์ดมยา ไม่มี ฯลฯ) ส่ิงท่ีเกิดตามมาคือ การส่งคนไข้ที่ไม่จ�ำเป็นต้องส่ง (ตาม มาตรฐานท่ตี อ้ งท�ำได้ เชน่ ผ่าตดั ไสต้ ง่ิ หรือแมก้ ระท่ังการคลอด) เข้ามา รกั ษาในโรงพยาบาลทวั่ ไปและโรงพยาบาลศนู ย์ ตอ้ งเสยี ทงั้ เวลาเดนิ ทาง และมาแออดั อยู่ในตัวเมือง๑๔๕ ความคิดเห็นดังกล่าวถูกตอกย�้ำด้วยข้อเท็จจริงเชิงสถิติที่ชี้ให้เห็นว่า การผา่ ตดั ในโรงพยาบาลชมุ ชนมแี นวโนม้ วา่ จะลดลงเรอื่ ยๆ ดงั ปรากฏขอ้ มลู จาก ๑๔๔ ASTV ผจู้ ดั การออนไลน,์ “จำ� คกุ ๓ ปี หมอ รพ. รอ่ นพบิ ลู ย์ ผา่ ไสต้ งิ่ ตาย” [Online]. แหลง่ ทม่ี า:http://www.manager.co.th/QOL/ViewNews.aspx?NewsID=9500000144864[๘ ตลุ าคม ๒๕๕๕] ๑๔๕ “ไว้อาลยั สาธารณสุขไทยใกล้ลงเหว เมอื่ หมอไม่กลา้ ผา่ ตัด!” [Online]. แหลง่ ท่ีมา: http:// www.thaihealth.net/h/article655.html [๑๐ ตลุ าคม ๒๕๕๕]

126 การส�ำรวจของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ที่ส�ำรวจการผ่าตัดไส้ต่ิงของโรง พยาบาลชุมชนระหว่างปี พ.ศ. ๒๕๔๘–๒๕๕๑ ซึ่งเป็นช่วงท่ีเกิดกระแสข่าว แพทย์ถูกตัดสินจ�ำคุกเนื่องจากผู้ป่วยท่ีเข้ารับการผ่าตัดไส้ติ่งเสียชีวิต พบว่า สถติ กิ ารผา่ ตดั ไสต้ ง่ิ ของโรงพยาบาลชมุ ชนจำ� นวน ๑๘๗ แหง่ ในปี พ.ศ. ๒๕๔๘ มกี ารผา่ ตดั รอ้ ยละ ๕๕.๔ ปี พ.ศ. ๒๕๔๙ ลดลงเปน็ รอ้ ยละ ๔๙ ปี พ.ศ. ๒๕๕๐ ลดลงเปน็ ร้อยละ ๔๓.๓ และ ปี พ.ศ. ๒๕๕๑ ลงลงเหลือเพียงร้อยละ ๓๐.๖ ดงั น้นั เมือ่ เปรียบเทียบอตั ราการผา่ ตัดในปี พ.ศ. ๒๕๔๘ กบั ปี พ.ศ. ๒๕๕๑ พบวา่ ลดลงกวา่ รอ้ ยละ ๒๐๑๔๖ ความกงั วลใจของแพทยใ์ นโรงพยาบาลชมุ ชนตอ่ การถกู ฟอ้ งรอ้ งหากเกดิ ความผิดพลาดข้ึนน้ัน ส่วนหน่ึงเป็นผลมาจากบริบทแวดล้อมของการท�ำงาน ทั้งภาระงานที่มากขึ้นและการต้องท�ำงานโดยขาดความสมบูรณ์พร้อมด้าน บคุ ลากร เชน่ การไม่มแี พทย์ดมยา และส่วนหนึ่งมาจากการเปลีย่ นแปลงของ ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย จากเดิมที่แพทย์เคยด�ำรงสถานะพิเศษ หรอื มลี กั ษณะทอ่ี าจเรยี กไดว้ า่ เปน็ “อภสิ ทิ ธช์ิ น” และความสมั พนั ธท์ างสงั คม ระหวา่ งแพทยก์ บั คนไขก้ จ็ ะมลี กั ษณะเปน็ ความสมั พนั ธเ์ ชงิ อปุ ถมั ภร์ ะหวา่ ง “ผู้ มีความเอ้ืออาทร” และ “ผู้ขอรับความช่วยเหลือ” แต่เม่ือบริบททางสังคม เปลี่ยนแปลงไป ผู้คนเริ่มตระหนักว่าการได้รับการรักษาเยียวยาที่ดียามเจ็บ ป่วยนั้นเป็น “สิทธิ” ขั้นพ้ืนฐานที่ตนพึงได้ ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์และ คนไข้ในการรับรู้ของผู้คนจึงเป็นความสัมพันธ์ท่ีทัดเทียมกันมากข้ึน มิใช่เป็น เร่ืองของการสงเคราะห์โดยแพทย์อีกต่อไป๑๔๗ ดังนั้น การตั้งค�ำถามถึงความ ปลอดภยั ในบรกิ ารทางการแพทย์ ตลอดจนตวั แพทยผ์ ทู้ ำ� การรกั ษาจงึ เรมิ่ เกดิ ขน้ึ ๑๔๖ ASTV ผจู้ ดั การออนไลน,์ “หมอขยาดไมก่ ลา้ ผา่ ตดั คนไข้ เหตกุ ลวั ถกู ฟอ้ ง” [Online]. แหลง่ ทมี่ า:http://www.manager.co.th/QOL/ViewNews.aspx?NewsID=9520000026446[๘ ตลุ าคม ๒๕๕๕] ๑๔๗ นวลน้อย ตรีรตั น์ และ แบง๊ ค์ งามอรณุ โชติ, การเมอื งและดุลอ�ำนาจในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถ้วนหน้า (นนทบุร:ี สถาบนั วิจยั ระบบสาธารณสขุ , ๒๕๕๕), หน้า ๓๑.

127แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกับการเมอื งสขุ ภาพ หากพจิ ารณาจากมมุ มองน้ี จึงอาจเปน็ ไปไดว้ ่า ความรูส้ กึ ส่ันคลอน ไม่มน่ั คง ในสถานภาพของแพทย์น้ัน เกิดขนึ้ พร้อมกบั ความสัมพนั ธ์ระหวา่ งแพทยแ์ ละ คนไขท้ เี่ ปลี่ยนแปลงไป ภายใตบ้ ริบทสังคมการเมืองปจั จบุ ัน อย่างไรก็ตาม การท่ีกรณีการผ่าตัดไส้ต่ิงที่อ�ำเภอร่อนพิบูลย์กลายเป็น ประเดน็ ออ่ นไหวทสี่ รา้ งความตนื่ ตระหนกแกว่ งการแพทยแ์ ละยง่ิ ตอกยำ�้ ความ กลัวการถูกฟ้องร้องของแพทย์ให้มากขึ้นนั้น ผู้ท่ีมีส่วนในการขยายภาพความ ขดั แย้งน้คี ือ แพทยสภา ดังทน่ี ายแพทย์วชิ ัย โชควิวฒั น ได้มีขอ้ สงั เกตตอ่ กรณี ดังกล่าวไวใ้ นงานเรอื่ ง ความเทจ็ และความจริงเก่ียวกบั รา่ งพระราชบัญญัติ คมุ้ ครองผเู้ สยี หายจากการรบั บริการสาธารณสุข ดงั นี้ มพี ยานหลกั ฐานวา่ คดนี ก้ี รรมการแพทยสภาบางคนไดไ้ ป “ย”ุ ใหแ้ พทย์ สู้คดีและให้การปฏิเสธ จนเป็นผลให้ศาลช้ันต้นต้องตัดสินลงโทษจ�ำคุก โดยไมม่ กี ารรอลงอาญา เหตหุ นึ่งเพราะไมม่ ีเหตใุ หบ้ รรเทาโทษ... ...เมอื่ แพทยต์ กเปน็ จำ� เลยในคดนี ้ี และเมอ่ื ศาลชนั้ ตน้ ตดั สนิ จำ� คกุ โดยไมม่ ี การรอลงอาญา ทั้งเจ้าหน้าท่ีต�ำรวจและศาลได้ให้เกียรติแพทย์ประกัน ตัวไปโดยไม่มีการใส่เคร่ืองจองจ�ำหรือการจ�ำขังแพทย์แต่อย่างใดทั้งสิ้น แต่กรรมการแพทยสภาหลายคนพูดเท็จหลายครั้งว่ามีการใส่กุญแจมือ และขงั คกุ แพทยผ์ นู้ นั้ ทง้ั ๆ ทร่ี หู้ รอื ควรรวู้ า่ ไมเ่ ปน็ ความจรงิ เปน็ การโกหก ต่อหน้าสาธารณะโดยไร้หิริโอตตัปปะ เพื่อปลุกระดมวงการแพทย์และ สาธารณสขุ ให้เขา้ ใจผิด... ...ขณะนี้ โจทกแ์ ละแพทยผ์ นู้ น้ั เขา้ ใจและเหน็ ใจซงึ่ กนั และกนั อยา่ งดี โดย แพทย์บอกโจทก์วา่ เสยี ใจทไี่ ปเชอ่ื ค�ำยุยงของ “ผู้ใหญ”่ บางคน๑๔๘ ๑๔๘วชิ ยั โชคววิ ฒั น, ความเทจ็ และความจรงิ เกยี่ วกบั รา่ งพระราชบญั ญตั คิ มุ้ ครองผเู้ สยี หายจากการ รบั บรกิ ารสาธารณสขุ (กรงุ เทพฯ: พมิ พด์ ,ี ๒๕๕๓), หนา้ ๑๖-๑๙.

128 นอกจากนน้ั ทา่ ทขี องแพทยสภาตอ่ แนวทางในการผา่ ตดั ของโรงพยาบาล ชุมชน ยังเป็นไปในลักษณะท่ียิ่งตอกย�้ำถึงความสุ่มเส่ียงที่อาจเกิดความผิด พลาดขน้ึ อนั เปน็ การขบั เนน้ ใหแ้ พทยเ์ กดิ ความรสู้ กึ ไมม่ น่ั คงและหวาดกลวั ตอ่ การถูกฟ้องร้องมากขึ้น ดังเห็นได้จากค�ำให้สัมภาษณ์ของนายแพทย์อ�ำนาจ กสุ ลานนั ท ์ เลขาธกิ ารแพทยสภา เมอื่ วนั ท่ี ๑๓ ธนั วาคม พ.ศ. ๒๕๕๐ ในวาระที่ แพทยสภาเตรยี มแถลงขา่ วเกยี่ วกบั แนวทางปฏบิ ตั ขิ องแพทยใ์ นโรงพยาบาลชมุ ชน ตอ่ การผา่ ตดั ผปู้ ว่ ยตอ่ ไปในอนาคต รว่ มกบั กระทรวงสาธารณสขุ แพทยสมาคม ราชวิทยาลัยวสิ ัญญแี พทย์แห่งประเทศไทยในพระบรมราชปู ถมั ภ์ ความวา่ ขณะนว้ี สิ ญั ญแี พทยก์ ม็ นี อ้ ยมาก โรงพยาบาลชมุ ชนทไี่ มม่ วี สิ ญั ญแี พทย์ จะผ่าตัดต่อไปได้หรือไม่ ถ้าด�ำเนินการผ่าตัดให้ โดยไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญ เฉพาะทาง เมอื่ เกดิ ความผดิ พลาดขน้ึ กเ็ สยี่ งตอ่ การรบั โทษในคดอี าญา๑๔๙ แนวทางของแพทยสภาดังกล่าวน�ำมาสู่ข้อสรุปที่แพทย์หญิงคนหนึ่ง เขยี นเอาไวใ้ นบลอ็ กของเธอวา่ “ตอ่ ไปนไี้ มม่ หี มอโรงพยาบาลชมุ ชนทไ่ี หน จะเปิดห้องผ่าตัดอีกต่อไป เพราะโรงพยาบาลชุมชน ๗๐๐ กว่าแห่ง ท่วั ประเทศแทบทัง้ หมดไม่มีวสิ ญั ญแี พทย”์ ๑๕๐ อย่างไรก็ตาม เป็นที่น่าสังเกตว่า ในอดีตการให้บริการผ่าตัดของโรง พยาบาลชมุ ชน ไม่ว่าจะเปน็ การผ่าตัดไส้ติ่งหรือการผา่ ตดั ทำ� คลอดน้นั ถอื เป็น เรื่องปกติท่ีสามารถท�ำได้ แม้ว่าจะอยู่ในสภาพหรือเงื่อนไขที่ไม่พร้อมอย่าง สมบูรณ์ ทั้งในแง่ของบุคลากรและอุปกรณ์ และหากเทียบกันแล้ว ความ ๑๔๙ ASTV ผจู้ ดั การออนไลน,์ “องคก์ รหมอผนกึ กำ� ลงั แถลงใหญว่ นั นี้ ชคี้ ดไี สต้ งิ่ ทำ� ขวญั เสยี จแ้ี ก้ กม.อาญา” [Online]. แหล่งท่ีมา: http://www.manager.co.th/Qol/ViewNews.aspx?NewsID= 9500000148065 [๑๐ ตลุ าคม ๒๕๕๕] ๑๕๐ “ชวี ติ หมอคนนงึ จบสน้ิ ” [Online]. แหลง่ ทมี่ า: http://thedoctorwearsprada.exteen.com/ 20071208/entry [๑๒ ตลุ าคม ๒๕๕๕]

129แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมืองสุขภาพ ขาดแคลนตา่ งๆ ในการทำ� หตั ถการทางการแพทยใ์ นอดตี ยอ่ มมมี ากกวา่ ปจั จบุ นั หลายเท่า แต่แพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนหรือพื้นที่ห่างไกลในอดีตส่วนใหญ่ก็ ยังยินดีทจ่ี ะรกั ษาคนไขภ้ ายใตเ้ ง่ือนไขความขาดแคลนดังกลา่ ว มากกวา่ จะส่ง ต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลขนาดใหญ่ในเมือง ข้อเท็จจริงดังกล่าวเป็นท่ี ตระหนักดีในหมู่แพทย์รุ่นกลางข้ึนไป ดังปรากฏข้อคิดเห็นของแพทย์คนหน่ึง ตอ่ กรณีทแี่ พทยไ์ ม่กลา้ ผา่ ตดั เน่ืองจากเกรงกลัวความผดิ พลาดทีจ่ ะเกดิ ขึน้ ว่า สมัยก่อนหมอทุกคนมีอุดมการณ์แบบหมอเท้าเปล่า ตะลุยรักษาใน โรงพยาบาลท่ีห่างไกลความเจริญ แม้เครื่องมือไม่ถึง แต่ด้วยใจสู้และมี ความหวงั ทจี่ ะชว่ ยเหลอื คนไขอ้ ยา่ งเตม็ เปย่ี ม ผเู้ ขยี นเคยชว่ ยทำ� คลอดใน หอ้ งฉุกเฉินหลายคร้ัง ไม่มีแมแ้ ต่หมอสูติ หมอดมยา หรอื หมอเดก็ ๑๕๑ หากพจิ ารณากรณที โ่ี รงพยาบาลชมุ ชนไมท่ ำ� การผา่ ตดั โดยเทยี บเคยี งกบั การท�ำงานของแพทย์ชนบทในอดีต ซ่ึงต้องเผชิญกับภาวะความขาดแคลน และไมส่ มบรู ณพ์ รอ้ มทมี่ ากกวา่ ปจั จบุ นั แตแ่ พทยช์ นบทรนุ่ กอ่ นๆ เหลา่ นน้ั กลบั กล้าตัดสินใจท่ีจะท�ำการรักษาหรือผ่าตัดคนไข้ภายใต้เง่ือนไขอันจ�ำกัด โดยไม่หวั่นไหวต่อความความผิดพลาดท่ีอาจเกิดขึ้น ท้ังน้ี ส่วนหนึ่งมาจาก “จิตวิญญาณของความเป็นแพทย์ชนบท” ท่ีตระหนักดีถึงภาระหน้าที่สูงสุด ของโรงพยาบาลชมุ ชนในการเปน็ กลไกสำ� คญั ทจ่ี ะชว่ ยยกระดบั คณุ ภาพชวี ติ ของ คนในชนบทใหด้ ขี น้ึ และลดความเหลอื่ มลำ้� ระหวา่ งภาคเมอื งกบั ชนบท ดว้ ยระบบ การบรกิ ารสาธารณสขุ ทมี่ ปี ระสทิ ธภิ าพ ดงั นน้ั การทำ� เวชปฏบิ ตั ิ เชน่ การผา่ ตดั คนไขท้ ไี่ มจ่ ำ� เปน็ ตอ้ งสง่ ตอ่ (เชน่ การผา่ ตดั ไสต้ ง่ิ และการผา่ ตดั ทำ� คลอด) จงึ เปน็ สง่ิ ทแ่ี พทยโ์ รงพยาบาลชมุ ชนควรกระทำ� ได้ เพราะสงิ่ เหลา่ นถ้ี อื เปน็ สว่ นหนงึ่ ของ ปฏบิ ตั กิ ารทจ่ี ะนำ� ไปสกู่ ารบรรลจุ ดุ มงุ่ หมายสงู สดุ ของโรงพยาบาลชมุ ชน ๑๕๑ “ไวอ้ าลยั สาธารณสขุ ไทยใกลล้ งเหว เมอ่ื หมอไมก่ ลา้ ผา่ ตดั !” [Online]. แหลง่ ทม่ี า: http://www. thaihealth.net/h/article655.html [๑๐ ตลุ าคม ๒๕๕๕].

130 อยา่ งไรกต็ าม เปน็ ทน่ี า่ สงั เกตวา่ ในสถานการณป์ จั จบุ นั ทคี่ วามขาดแคลน ในการทำ� เวชปฏบิ ตั ไิ ดค้ ลคี่ ลายไปในทางทดี่ มี ากขน้ึ แลว้ แตแ่ พทยใ์ นโรงพยาบาล ชมุ ชนจำ� นวนมากกลบั ไมก่ ลา้ ทจี่ ะทำ� การผา่ ตดั แกค่ นไข้ เนอ่ื งจากหวน่ั กลวั ตอ่ ความเสี่ยงท่ีจะเกิดความผิดพลาดข้ึน สภาพการณ์ดังกล่าวได้สะท้อนถึง “จิตวิญญาณแพทย์ชนบท” ท่ีก�ำลังเสื่อมถอยลง โดยที่ชมรมแพทย์ชนบท ซ่ึงเคยมีบทบาทส�ำคัญในการแก้ปัญหาการขาดแคลนบริการสุขภาพในชนบท และให้แพทย์สามารถท�ำงานในโรงพยาบาลชุมชนได้อย่างมีประสิทธิภาพใน อดตี กลบั ไม่ได้ตระหนักถงึ ความเปลยี่ นแปลงใน “วกิ ฤตบทบาทหนา้ ท่”ี ของ โรงพยาบาลชมุ ชนครงั้ น้ี ดงั นนั้ หากพจิ ารณาปญั หาเรอ่ื งการขาดแคลนแพทย์ และภาวะสมองไหลของแพทย์ โดยประกอบกบั ประเดน็ ขา้ งตน้ กจ็ ะทำ� ใหเ้ ขา้ ใจ ได้วา่ เหตใุ ดปัญหาการขาดแคลนแพทย์จึงมอิ าจแกไ้ ขได้ดว้ ยวิธีการเชน่ การ ผลติ แพทยเ์ พมิ่ หรอื การเพ่มิ ค่าตอบแทนแพทย์ ท้ังนเ้ี นื่องจากปญั หาดังกลา่ ว เป็นปัญหาท่ีเก่ียวข้องกับจิตวิญญาณความเป็นแพทย์ชนบทและอุดมการณ์ ความคิดของแพทยน์ ั่นเอง ๒.๒ ค่าตอบแทนกับการขาดแคลนแพทย์ในชนบท การขาดแคลนแพทยใ์ นพน้ื ทช่ี นบทนบั เปน็ ปญั หาเรอ้ื รงั ของระบบบรกิ าร สาธารณสุขไทยท่ีเกิดข้ึนอย่างต่อเนื่องในทุกยุคสมัย และแม้ว่าจะมีความ พยายามก�ำหนดนโยบายตา่ งๆ เพื่อแกไ้ ขปัญหานมี้ าโดยตลอด แตป่ ญั หากย็ ัง ไมไ่ ดบ้ รรเทาเบาบางลงไป รวมทั้งการกระจายตวั ของแพทย์ระหวา่ งเมอื งและ ชนบทกย็ งั มคี วามเหลอ่ื มลำ�้ อยา่ งยง่ิ แมว้ า่ ปญั หานเี้ กดิ ขนึ้ มาเปน็ ระยะเวลานาน แต่ก็มิได้หยุดนิ่ง ตายตัว หากแต่มีพลวัตที่สัมพันธ์กับความเปลี่ยนแปลง ภายนอกด้วย การขาดแคลนแพทยใ์ นชนบทนน้ั สว่ นหนง่ึ มเี หตสุ ำ� คญั มาจากภาวะสมอง ไหลของแพทยท์ พี่ ากนั หลง่ั ไหลออกจากโรงพยาบาลของรฐั ในเขตชนบท เขา้ สู่

131แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสุขภาพ การเปน็ แพทย์เช่ียวชาญเฉพาะทางในเขตเมอื ง โดยเฉพาะในธุรกิจการแพทย์ เอกชน รวมถึงการ “สมองไหล” ออกไปยงั ต่างประเทศด้วย ทงั้ นี้ ภาวะสมอง ไหลอันน�ำมาสู่สถานการณ์การขาดแคลนแพทย์ที่เกิดขึ้นในแต่ละยุคล้วนอยู่ ภายใต้เง่อื นไข เหตปุ ัจจัยและบริบทแวดลอ้ มเฉพาะท่ีต่างกนั ไป เริ่มตั้งแต่ช่วงทศวรรษ ๒๕๐๐ ภายใต้สถานการณ์ทางการเมืองหลัง สงครามโลกครงั้ ที่ ๒ ทมี่ กี ารดำ� เนนิ สงครามตวั แทนระหวา่ งสหรฐั อเมรกิ าและ สหภาพโซเวียตในภูมิภาคต่างๆ ท�ำให้มีการดึงดูดแพทย์จากไทย รวมทั้ง ประเทศโลกท่ีสามอื่นๆ เข้าไปยังสหรัฐอเมริกาเป็นจ�ำนวนมาก ในช่วงนี้จึงมี แพทย์ไทยเดินทางไปศึกษาต่อและท�ำงานในต่างประเทศ โดยเฉพาะ สหรฐั อเมรกิ าเปน็ จำ� นวนมาก เนอื่ งจากขณะนน้ั สหรฐั อเมรกิ ากำ� ลงั ขาดแคลน แพทย์ทัว่ ไป เพราะแพทยข์ องสหรัฐฯ เองถูกส่งไปยังประเทศและสมรภมู สิ ู้รบ ตา่ งๆ ทีส่ หรฐั ฯ ก�ำลงั แผ่ขยายอทิ ธพิ ลอำ� นาจเข้าไป ดงั นน้ั แมว้ ่าในช่วงก่อน หน้าทศวรรษ ๒๕๐๐ จะมีความพยายามในการพัฒนาการแพทย์และระบบ บรกิ ารสาธารณสขุ สมยั ใหม่ เชน่ มกี ารขยายการสรา้ งโรงพยาบาล และโรงเรยี น แพทย์ตามที่ต่างๆ ท้ังในเขตเมืองและส่วนภูมิภาค แต่ด้วยบริบทการเมือง ระหวา่ งประเทศทที่ ำ� ใหแ้ พทยห์ ลงั่ ไหลออกไปยงั ตา่ งประเทศจำ� นวนมาก ทำ� ให้ รฐั บาลตอ้ งหามาตรการดงึ แพทยเ์ อาไวใ้ นระบบดว้ ยการประกาศนโยบายบงั คบั แพทยใ์ ชท้ ุน ๓ ปี หลังเรยี นจบในปี พ.ศ. ๒๕๑๐ หากไมท่ ำ� งานใชท้ ุนก็ตอ้ งก็ เสียคา่ ปรับใหก้ บั รัฐบาลเปน็ จ�ำนวนเงิน ๔๐๐,๐๐๐ บาท๑๕๒ แม้ว่าจะมีความพยายามแก้ปัญหาการขาดแคลนแพทย์ในระลอกแรก ด้วยมาตรการบังคบั แพทย์ชดใช้ทนุ แตป่ ัญหากม็ พี ฒั นาการท่เี ปลยี่ นแปลงไป ตามบรบิ ทของสงั คม ในชว่ งทศวรรษ ๒๕๓๐ ซงึ่ เปน็ ชว่ งทเ่ี ศรษฐกจิ ไทยเตบิ โต อย่างมาก ในภาคของการบริการสาธารณสุขก็ได้เกิดการขยายตัวของกิจการ ๑๕๒ นงลกั ษณ์ พะไกยะ, กำ� ลงั คนดา้ นสขุ ภาพ: ทเี่ ปน็ มา เปน็ อยู่ และจะเปน็ ไป (นนทบรุ :ี สำ� นกั งาน วจิ ยั และพฒั นากำ� ลงั คนดา้ นสขุ ภาพ), หนา้ ๑๖.

132 โรงพยาบาลเอกชน ในช่วง ๑๐ ปี นับต้ังแต่ ปี พ.ศ. ๒๕๒๘–๒๕๓๘ ม ี โรงพยาบาลเอกชนเกดิ ขึ้นใหมถ่ งึ ๓๔๑ แหง่ ท�ำใหเ้ กิดความต้องการก�ำลงั คน ดา้ นสขุ ภาพทเ่ี ขา้ ไปอยใู่ นกจิ การใหมๆ่ เหลา่ นน้ั บคุ ลากรทางการแพทยใ์ นระบบ ของรัฐจึงไหลออกไปสู่ภาคการบริการสุขภาพนอกระบบรัฐเป็นจ�ำนวนมาก มาตรการทีร่ ฐั ใชล้ ดแรงผลักคนออกจากระบบบริการสุขภาพของรัฐ คือ การ พฒั นาโครงสรา้ งพน้ื ฐาน เครอ่ื งมือและอุปกรณท์ างการแพทย์ในสถานบรกิ าร ของรฐั รวมทง้ั มคี วามพยายามสรา้ งมาตรการดา้ นความกา้ วหนา้ ในวชิ าชพี เพอ่ื เปน็ แรงจงู ใจให้บคุ ลากรอยใู่ นระบบ นอกจากน้นั ก็ยงั มีมาตรการในการผลิต บุคลากรเพิ่มด้วยโครงการผลิตแพทย์เพ่ิมเพื่อชาวชนบท (Collaborative Project to Increase Production of Rural Doctor - CPIRD) ซง่ึ เปน็ ความ รว่ มมอื ระหวา่ งคณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ตา่ งๆ กบั กระทรวงสาธารณสขุ มงุ่ เปา้ เพอ่ื ผลิตแพทยเ์ พม่ิ ให้กับชนบทปีละ ๓๐๐ คน๑๕๓ ตอ่ มา ในปี พ.ศ. ๒๕๓๖ มีการเพิ่มคา่ ตอบแทนพิเศษและค่าตอบแทน ส�ำหรบั การปฏบิ ัติหนา้ ท่ีในเขตทุรกนั ดาร ซ่งึ เป็นมาตรการทางการเงินทส่ี รา้ ง แรงจูงใจให้กับบุคลากรทางการแพทย์ในระบบของรัฐท่ีท�ำงานในพื้นท่ี ชนบท๑๕๔ อยา่ งไรกต็ าม มาตรการตา่ งๆ กย็ งั ไมส่ ามารถรกั ษาแพทยไ์ วใ้ นระบบ ได้ ในปี พ.ศ. ๒๕๓๙ สถานการณก์ ารขาดแคลนแพทยร์ นุ แรงมากขนาดทว่ี ่า โรงพยาบาลชมุ ชน ๒๑ แหง่ ไมม่ ีแพทย์ประจ�ำ๑๕๕ สถานการณ์ก�ำลังคนด้านสาธารณสุขด�ำเนินมาถึงจุดเปลี่ยนอีกคร้ัง ภายหลังวิกฤตเศรษฐกจิ ๒๕๔๐ ซ่งึ สง่ ผลกระทบต่อธุรกิจการแพทย์จนท�ำให้ โรงพยาบาลเอกชนหลายแหง่ ปดิ ตวั ลง ความตอ้ งการกำ� ลงั คนในภาคเอกชนจงึ ๑๕๓ นงลกั ษณ์ พะไกยะ, กำ� ลงั คนดา้ นสขุ ภาพ: ทเ่ี ปน็ มา เปน็ อยู่ และจะเปน็ ไป (นนทบรุ :ี สำ� นกั งาน วจิ ยั และพฒั นากำ� ลงั คนดา้ นสขุ ภาพ), หนา้ ๑๙-๒๐. ๑๕๔ สพุ ตั รา ศรวี ณชิ ชากร, รายงานการศกึ ษาวจิ ยั เรอื่ ง แนวทางการจดั ระบบคา่ ตอบแทนแพทย์ใน ภาครฐั ทเ่ี หมาะสมกบั การพฒั นาสาธารณสขุ ไทย(กรงุ เทพฯ: มลู นธิ สิ าธารณสขุ แหง่ ชาต,ิ ๒๕๓๙), หนา้ ๓๗. ๑๕๕ นงลกั ษณ์ พะไกยะ, กำ� ลงั คนดา้ นสขุ ภาพ: ทเี่ ปน็ มา เปน็ อยู่ และจะเปน็ ไป, หนา้ ๑๙-๒๐.

133แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกับการเมืองสุขภาพ ลดลงตามไปด้วย วิกฤตการขาดแคลนแพทย์ในชว่ งน้ี จงึ คอ่ ยๆ คลี่คลายไปใน ทางทดี่ ขี น้ึ จนกระทงั่ ปี พ.ศ. ๒๕๔๔ เมอ่ื รฐั บาลประกาศใชน้ โยบายหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ท�ำให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพได้อย่างทั่วถึง มากข้ึน ท�ำใหค้ วามต้องการกำ� ลงั คนในภาครัฐมีเพิม่ มากขึน้ และก�ำลงั คนทม่ี ี อยตู่ อ้ งแบกรบั ภาระงานทหี่ นกั มากขน้ึ ประกอบกบั สภาพเศรษฐกจิ ทกี่ ำ� ลงั ฟน้ื ตัว ท�ำให้โรงพยาบาลเอกชนหลายแห่งปรับยุทธศาสตร์หาลูกค้าท่ีเป็นผู้ป่วย ต่างชาติมากข้ึน อุตสาหกรรมการท่องเที่ยวเชิงสุขภาพจึงเริ่มก่อตัวข้ึนโดยได้ รับการสนับสนุนจากหนว่ ยงานของรัฐ การไหลออกจากระบบของบุคลากรใน ภาครัฐจึงเพิ่มมากข้ึนอีกระลอกหน่ึง ดังพบสถิติการลาออกของแพทย์จาก กระทรวงสาธารณสขุ เมอื่ เทยี บกบั แพทยเ์ ขา้ ใหม่ จากรอ้ ยละ ๒๙ ในปี พ.ศ. ๒๕๔๔ เพิม่ ขน้ึ เปน็ ร้อยละ ๖๓ ในปี พ.ศ. ๒๕๔๘ และเพม่ิ สูงขึ้นเป็นร้อยละ ๗๑ ในปี พ.ศ. ๒๕๕๒๑๕๖ และพบว่าแพทย์จ�ำนวนไม่น้อยลาออกจากราชการก่อนครบ กำ� หนดการใชท้ นุ รวมทง้ั มแี นวโนม้ ทแี่ พทยจ์ ะออกจากชนบทหรอื โรงพยาบาล ชมุ ชนกอ่ นครบกำ� หนดใชท้ นุ เพมิ่ ขนึ้ ในแตล่ ะปี ดงั นนั้ แพทยท์ ส่ี ญู เสยี ไปจำ� นวน มากจึงเปน็ แพทย์จากโรงพยาบาลชุมชน๑๕๗ ในงานศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการลาออกของแพทย์ เช่น งานของทักษพล ธรรมรังสี ชี้ว่าปัจจัยท่ีเป็นแรงผลักให้แพทย์ออกจากระบบของรัฐท่ีมากที่สุด ได้แก่ ภาระงาน๑๕๘ ท่ีแพทย์ส่วนใหญ่รู้สึกว่านอกจากตนจะต้องท�ำงานหนัก ภายใต้ภาวะขาดแคลนแล้ว ยงั ตอ้ งเผชิญกับความเสี่ยงท่ีจะตอ้ งรบั ผิดชอบตอ่ ความผดิ พลาดทางการแพทย์ (medical error) ทอ่ี าจเกดิ ขน้ึ ได้ วธิ คี ดิ ดงั กลา่ ว สมั พนั ธก์ บั การตดั สนิ ใจออกจากภาครฐั และหลง่ั ไหลเขา้ สฟู่ ากธรุ กจิ การแพทย์ ๑๕๖นงลกั ษณ์ พะไกยะ, กำ� ลงั คนดา้ นสขุ ภาพ: ทเ่ี ปน็ มา เปน็ อยู่ และจะเปน็ ไป(นนทบรุ :ี สำ� นกั งาน วจิ ยั และพฒั นากำ� ลงั คนดา้ นสขุ ภาพ), หนา้ ๒๑ ๑๕๗ทกั ษพล ธรรมรงั ส,ี “การลาออกของแพทย,์ ” วารสารวชิ าการสาธารณสขุ ๑๒, ๖(พฤศจกิ ายน- ธนั วาคม ๒๕๔๖): หนา้ ๑๐๔๕. ๑๕๘ เรอ่ื งเดยี วกนั , หนา้ ๑๐๔๕.

134 เอกชน สถานการณ์การขาดแคลนก�ำลังคนด้านสาธารณสุขโดยเฉพาะแพทย์ จงึ มที า่ ทวี ่าจะเลวร้ายลงทุกขณะ หากพิจารณาปัญหาการขาดแคลนแพทย์โดยเชื่อมโยงกับบทบาทการ ท�ำงานของขบวนการแพทย์ชนบทท่ีผ่านมาในอดีต จะพบว่าขบวนการแพทย์ ชนบทมีส่วนอย่างมากในการท�ำงานเคลื่อนไหวให้เกิดการหล่อเลี้ยงแพทย์ใน ชนบท ใหแ้ พทยเ์ หลา่ นนั้ สามารถทำ� งานไดอ้ ยา่ งเตม็ ศกั ยภาพและอยใู่ นชนบท ไดม้ ากและนานขนึ้ ตงั้ แตก่ ารผลกั ดนั ดา้ นมาตรการทางการเงนิ โดยขบวนการ แพทยช์ นบทไดเ้ ขา้ ไปมสี ว่ นในการพัฒนาระบบคา่ ตอบแทน ท่ีนอกเหนอื จาก เงินเดือนให้แก่แพทย์และบุคลากรอ่ืนๆ ในโรงพยาบาลชุมชน เช่น เบ้ียเลี้ยง เหมาจ่ายแกบ่ ุคลากรในชนบท เป็นต้น นอกจากการผลกั ดนั มาตรการทางการเงนิ แลว้ บทบาททขี่ บวนการแพทย์ ชนบทในอดตี เนน้ ทำ� งานเพอื่ แพทยใ์ นชนบทอยา่ งเขม้ ขน้ กค็ อื การพฒั นาขวญั กำ� ลงั ใจและเนน้ การหลอ่ เลย้ี งทางสงั คมแกแ่ พทยใ์ นชนบท เนอื่ งจากขบวนการ แพทย์ชนบทตระหนักดีถึงสภาพความขาดแคลนของโรงพยาบาลชุมชนและ ความทกุ ขย์ ากของแพทยช์ นบท จงึ เนน้ ทำ� หนา้ ทเี่ ปน็ แกนในการเคลอื่ นไหวจดั กจิ กรรมเพอื่ ใหเ้ กดิ การรวมตวั พดู คยุ แลกเปลยี่ นความทกุ ขห์ รอื ปญั หาระหวา่ ง กนั เชน่ การประชมุ แพทยช์ นบทประจำ� ปี โครงการพเ่ี ยยี่ มนอ้ ง โครงการแพทย์ พี่เลี้ยงประจ�ำจังหวัด รวมไปถึงการจัดปฐมนิเทศแพทย์จบใหม่ เป็นต้น ซงึ่ ทงั้ หมดลว้ นเปน็ การหลอ่ หลอมความรสู้ กึ เปน็ เครอื ขา่ ย กลมุ่ กอ้ น และทำ� ให้ แพทยไ์ มเ่ กดิ ความรู้สึกโดดเดี่ยว แม้ว่าจะต้องเผชญิ ความยากล�ำบากจากการ ทำ� งานก็ตาม อยา่ งไรกต็ าม เป็นที่นา่ เสียดายว่า ปจั จุบันบทบาทการท�ำงานใน ลักษณะเช่นน้ีของขบวนการแพทย์ชนบทลดลงหรือขาดหายไป แต่กลับมี บทบาทอย่างย่ิงในการผลกั ดนั “มาตรการทางการเงิน” โดยเพมิ่ ค่าตอบแทน ให้กับแพทย์ที่ท�ำงานในชนบท ซ่ึงในประเด็นน้ีจะวิเคราะห์โดยเช่ือมโยงกับ ประเดน็ ข้างหน้าต่อไป

135แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมอื งสุขภาพ ๒.๓ การเรียกร้องค่าตอบแทนแพทย์ ๒๕๕๑ มอ็ บเสื้อขาว : เดินหน้าทวงสทิ ธ์!ิ ! ตลอดปที ผ่ี า่ นมาดเู หมอื น สธ. จะไมว่ า่ งเวน้ จากมอ็ บ โดยเฉพาะมอ็ บ เสอื้ กาวน์ เส้ือขาว ท่ตี บเท้ากนั มาเรียกร้องขอคา่ ตอบแทนเพ่มิ หลงั จาก เพิ่มค่าตอบแทนให้แพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน หรือแพทย์ชนบท เพ่ือ เพม่ิ แรงจงู ใจใหแ้ พทยท์ ำ� งานอยใู่ นพนื้ ทไ่ี ดน้ านขนึ้ เนอื่ งจากตอ้ งประสบ ปัญหาสมองไหล แพทย์ไมย่ อมอยู่ประจำ� พ้ืนที่ทรุ กันดาร หลังจากเพ่ิมค่าตอบแทนคร้ังนี้ถือเป็นจุดเริ่มต้นในการเรียกร้องค่า ตอบแทนจากทง้ั แพทย์โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทว่ั ไป “กา้ วที่พลาด” บทเรียนรอบปี สธ. ๑ มกราคม ๒๕๕๓๑๕๙ จากปัญหาการขาดแคลนแพทย์ในชนบทและภาวะสมองไหลที่เกิดขึ้น อย่างต่อเนื่องในอดีต ท�ำให้กระทรวงสาธารณสุขมีความพยายามแสวงหา มาตรการตา่ งๆ มาใชแ้ กป้ ญั หานอ้ี ยา่ งหลากหลาย ตงั้ แตม่ าตรการบงั คบั แพทย์ ทำ� สัญญาชดใช้ทนุ ๓ ปี การผลติ แพทยเ์ พ่ิม รวมไปถึงมาตรการสรา้ งแรงจูงใจ ด้านอืน่ ๆ ทไ่ี มใ่ ชต่ วั เงิน เช่น ความก้าวหน้าในสายงานราชการ การตั้งรางวัล แพทย์ชนบทดีเด่นเพ่ือมอบให้แก่แพทย์ท่ีปฏิบัติงานในพ้ืนท่ีห่างไกล เป็นต้น แต่ทว่าวิธีการท่ีถูกให้ความส�ำคัญและด�ำเนินการมาอย่างต่อเนื่องก็คือ การ สรา้ งแรงจงู ใจแกแ่ พทยใ์ นชนบทดว้ ยมาตรการทางการเงนิ เชน่ เบยี้ เลยี้ งเหมา จ่าย คา่ ตอบแทนส�ำหรับผู้ท่ีไมท่ ำ� เวชปฏบิ ตั ิส่วนตัว ฯลฯ ๑๕๙ “กา้ วทพ่ี ลาด” บทเรยี นรอบปสี ธ.” [Online]. แหลง่ ทมี่ า: http://www.sahavicha.com/?name= blog&file=readblog&id=3847 [๑๒ ตลุ าคม ๒๕๕๕]

136 การสรา้ งแรงจูงใจโดยใช้ “ตัวเงิน” ไดด้ �ำเนนิ การมาอย่างต่อเนอื่ งตงั้ แต่ ปี พ.ศ. ๒๕๑๘ จนกระทงั่ ปี พ.ศ. ๒๕๕๒ และดเู หมอื นวา่ วธิ กี ารนจี้ ะถกู หยบิ ยก ขนึ้ มาใชใ้ นยามทสี่ ถานการณก์ ารขาดแคลนแพทยม์ แี นวโนม้ วา่ จะวกิ ฤตมากขน้ึ ผทู้ มี่ สี ว่ นในการผลกั ดนั และพฒั นาระบบคา่ ตอบแทนของบคุ ลากรสาธารณสขุ ในชนบทตลอดมา ก็คือ ขบวนการแพทย์ชนบท ท่ีผ่านมาการสร้างแรงจูงใจ ดว้ ยคา่ ตอบแทนของขบวนการแพทยช์ นบทเปน็ การทำ� อยา่ งมองเหน็ ภาพรวม ของระบบบรกิ ารสาธารณสขุ ในชนบททง้ั ระบบ คอื คำ� นงึ ถงึ บคุ ลากรสว่ นอน่ื ๆ ของระบบบริการสาธารณสขุ ด้วย ดงั ตวั อยา่ งการผลกั ดนั ความก้าวหนา้ ให้กบั ทันตาภิบาลทเี่ คยเกิดขนึ้ ในปี พ.ศ. ๒๕๒๗ การเอาแพทยซ์ งึ่ สว่ นใหญเ่ ปน็ middle class ลงไปอยใู่ นชนบททเ่ี คา้ ไม่คุ้นเคย จ�ำเป็นจะต้องมีเครือข่ายทางสังคมของเค้าอยู่ ชมรมแพทย์ ชนบทเกดิ ขนึ้ ไดต้ อบโจทยต์ รงนี้ ท่สี ามารถ provide moral support ให้ก�ำลังใจซึ่งกันและกัน ท�ำให้เค้าไม่รู้สึกโดดเดี่ยว ท�ำให้เค้ายังรู้สึกว่า เช่ือมโยงกับวิชาชีพเค้าอยู่ และเม่ือไหร่ที่เค้าต้องการการหนุนเสริม ทางด้านวิชาการ วิชาชีพ ก็ยังมีเพ่ือนอยู่ และชมรมแพทย์ชนบทจะ ตอบโจทยต์ รงนใ้ี นตอนเร่ิมแรก... เทา่ ทที่ ราบ แรกๆ ชมรมแพทยช์ นบทไมไ่ ด้ focus เฉพาะกลมุ่ แพทย์ แต่ เค้าเน้นระบบบริการสาธารณสุขในชนบท ราวปี ๒๕๒๗ ประเดน็ ที่เคา้ จับคือ การเพ่มิ บนั ไดทางวชิ าชีพ หรอื career path ของทนั ตาภบิ าล ซง่ึ ไมใ่ ชแ่ พทย์ แตเ่ รยี นจบ ๒ ปี จากวทิ ยาลยั ในสงั กดั กระทรวงสาธารณสขุ และไปท�ำงานเป็นตัวหลักในชนบท เพราะไม่มีทันตแพทย์ ซึ่งเค้าได้แค่ ซี ๒ หรือซี ๔ แต่เค้าเป็นประโยชน์ต่อระบบ ชมรมแพทย์ชนบทก็ เคลอื่ นไหวเพอื่ ใหต้ ำ� แหนง่ ทนั ตาภบิ าลมคี วามกา้ วหนา้ และกป็ ระสบผล ส�ำเร็จ คือ มองว่าเมื่อก่อนจะเป็นการเคล่ือนไหวเพื่อระบบสุขภาพใน

137แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกบั การเมอื งสขุ ภาพ ชนบทไม่ใช่เฉพาะวิชาชพี เพ่งิ มชี ว่ งหลงั ๆ ที่มาเน้นเฉพาะวิชาชพี แพทย์ มากข้นึ ....๑๖๐ อย่างไรก็ตาม กรณีส�ำคัญท่ีควรยกมาอภิปรายคือ การเคล่ือนไหวเรียก ร้องค่าตอบแทนให้กับแพทย์ชนบทของชมรมแพทย์ชนบทในปี พ.ศ. ๒๕๕๑ ซง่ึ ไดร้ บั การอนมุ ตั โิ ดย ร.ต.อ. เฉลมิ อยบู่ ำ� รงุ รฐั มนตรวี า่ การกระทรวงสาธารณสขุ ขณะนั้น ส่งผลให้เกิดการปรับเปล่ียนระเบียบเงินบ�ำรุงและการเพิ่มเบี้ยเล้ียง เหมาจา่ ยแกแ่ พทยโ์ รงพยาบาลชมุ ชนในอตั รากา้ วกระโดด ดงั รายละเอยี ดตอ่ ไปน้ี อายกุ ารท�ำงาน พนื้ ทีป่ กต ิ พื้นทีท่ รุ กันดาร ๑ พน้ื ทที่ รุ กนั ดาร ๒ ปที ่ี ๑–๓ ๑๐,๐๐๐ บาท ๒๐,๐๐๐ บาท ๓๐,๐๐๐ บาท ปที ่ี ๔–๑๐ ๓๐,๐๐๐ บาท ๔๐,๐๐๐ บาท ๕๐,๐๐๐ บาท ปีที่ ๑๑–๒๐ ๔๐,๐๐๐ บาท ๕๐,๐๐๐ บาท ๖๐,๐๐๐ บาท ปที ่ี ๒๑ ขึ้นไป ๕๐,๐๐๐ บาท ๖๐,๐๐๐ บาท ๗๐,๐๐๐ บาท การเคลอื่ นไหวเรยี กรอ้ งใหม้ กี ารเพม่ิ เบยี้ เลย้ี งเหมาจา่ ยแกแ่ พทยใ์ นชนบท ดงั กล่าว ถือเปน็ หนง่ึ ในมาตรการสร้างแรงจงู ใจทชี่ มรมแพทย์ชนบทเช่อื วา่ จะ ท�ำให้แพทย์สามารถท�ำงานอยู่ในชนบทได้นานข้ึน โดยที่พยายามจ่ายค่า ตอบแทนใหส้ อดคลอ้ งกบั อายุงาน หรอื อีกนัยหนึง่ คือ ระยะเวลาท่ีแพทยอ์ ุทิศ ตัวท�ำงานอยู่ในชนบท โดยไม่ย้ายหนีไปไหน ซึ่งแพทย์ที่เข้าข่ายจะได้รับค่า ตอบแทนในอตั รากา้ วกระโดดสงู สดุ (คอื ๕๐,๐๐๐ บาท ข้ึนไป) นน้ั มีจำ� นวน น้อยมาก สะท้อนถึงความยากล�ำบากของการท�ำงานในชนบทเป็นระยะเวลา ยาวนาน แต่การเคลอื่ นไหวใหม้ กี ารเพ่มิ เบีย้ เลีย้ งเหมาจา่ ยแกแ่ พทย์ในชนบท ดงั กลา่ ว กลบั สง่ ผลใหเ้ กดิ ขอ้ ครหาและกระแสวพิ ากษว์ จิ ารณต์ ามมาเปน็ อยา่ งมาก ๑๖๐ สมั ภาษณ์ ดร.นงลกั ษณ์ พะไกยะ, ๘ พฤษภาคม ๒๕๕๕.

138 ทั้งจากในและนอกภาคสาธารณสุข เช่น การออกมาเคลื่อนไหวเรียกร้องค่า ตอบแทนของกลมุ่ แพทย์ในโรงพยาบาลศูนย/์ โรงพยาบาลทว่ั ไป (รพศ./รพท.) โดยมีการให้เหตุผลว่า รพศ./รพท. มีภาระงานมากกว่า จึงควรต้องปรับค่า ตอบแทนในอตั ราทีเ่ ป็นธรรมเชน่ กัน เสยี งวพิ ากษว์ จิ ารณก์ ารเคลอ่ื นไหวดงั กลา่ วของชมรมแพทยช์ นบทปรากฏ ในหลายประเด็น เชน่ เปน็ การเรยี กรอ้ งผลประโยชนใ์ หเ้ ฉพาะกลมุ่ แพทย์ โดย ละเลยบุคลากรทางการแพทย์อ่ืนๆ จึงเป็นการสร้างความแปลกแยกแตกต่าง ให้เกิดขึ้นระหว่างกลุ่มวิชาชีพในระบบบริการสาธารณสุข นางจรรยาวัฒน์ ทับจนั ทร์ ประธานชมรมพยาบาลชมุ ชนแหง่ ประเทศไทย ได้แสดงทศั นะของ ตนเก่ยี วกับประเดน็ ดงั กล่าวไว้ ดังน้ี มคี วามคาดหวงั ในฐานะคนสาธารณสขุ วา่ องคก์ รแพทยช์ นบทจะชว่ ยเรา ไดบ้ า้ ง เชน่ ในเรอื่ งของการทำ� งานอยา่ งเรอื่ งอตั รากำ� ลงั คน ความกา้ วหนา้ ค่าตอบแทน เราลุกขึ้นสู้เองมันยาก แต่ถ้าแพทย์ท�ำจะง่าย เพราะมี เอกสทิ ธิ์ แตต่ อนหลงั กอ็ าจจะมคี วามคดิ วา่ เมอ่ื เจอปญั หาดงั กลา่ ว ชมรม แพทยช์ นบทกไ็ มค่ อ่ ยไดช้ ว่ ยเทา่ ไหร่ และกลายเปน็ วา่ จะตอ้ งผลกั ดนั เอง มากข้นึ ส่วนแพทย์ชนบทเองกถ็ ูกมองในระยะหลงั ๆ วา่ มาผลกั ดนั เร่อื ง ของตวั เองมากขึ้น จากเดิมจะชว่ ยๆ กันมองหลายวชิ าชพี ... การทำ� งานกับเครือข่ายหายไป แต่หันไปอิงการเมืองมากข้ึน เพราะ เปล่ียนแปลงไดเ้ รว็ เดิมช่วยกนั คิดแบบถ่ีถว้ น แต่ปจั จุบันกลายเป็นแยก กนั ตี ไมม่ พี ลงั เมอื่ กอ่ นแพทยช์ นบทเคลอื่ นไหวอะไร เรายงั รสู้ กึ เปน็ สว่ น หนง่ึ เปน็ เครอื ขา่ ย ตอนนค้ี วามคดิ เรอื่ งทมี หรอื เครอื ขา่ ยลดลง ในเครอื ขา่ ย เรายงั เกดิ คำ� ถามวา่ แพทยช์ นบทอดุ มการณล์ ดลงหรอื ไม่ ทำ� เพอ่ื กลมุ่ กอ้ น ของตวั เองหรือเปลา่ แล้วแพทยช์ นบทจะชว่ ยวิชาชีพเราได้แค่ไหน๑๖๑ ๑๖๑ สมั ภาษณ์ จรรยาวฒั น์ ทบั จนั ทร,์ ๗ เมษายน ๒๕๕๕.

139แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกับการเมืองสุขภาพ แตข่ อ้ วพิ ากษว์ ิจารณ์ท่ีสำ� คญั ประการหน่งึ คือ วิธีการทนี่ ำ� มาสู่ผลส�ำเร็จ ของการเรยี กรอ้ งครง้ั นี้ ทำ� ใหเ้ กดิ ความเสยี หายตอ่ โครงสรา้ งเงนิ เดอื นทง้ั ระบบ และถอื เปน็ การทำ� ลายระบบอภบิ าลสขุ ภาพทด่ี ี ซง่ึ ศาสตราจารยอ์ มั มาร สยามวาลา ไดใ้ หค้ วามเหน็ เกยี่ วกับประเด็นดังกล่าวไวอ้ ย่างนา่ สนใจ ดงั น้ี เหตผุ ลลกึ ๆ ผมอาจจะเหน็ ดว้ ย แตก่ ระบวนการทท่ี ำ� คอ่ นขา้ งลกั ไกแ่ ละ เกดิ เป็นปญั หาตามมา ในหลกั การผมก็คดิ ว่า คนทที่ ำ� งานในชนบทนา่ จะ ไดร้ บั คา่ ตอบแทนทด่ี กี วา่ คนในเมอื ง เพอื่ ใหเ้ กดิ การบรหิ ารจดั การทด่ี ี แต่ การเอาไปขอพเิ ศษเฉพาะคนท่ที ำ� งานในโรงพยาบาลชมุ ชน และก็ปร้ดื ๆ ไปเข้ารัฐมนตรี จนไดไ้ ป ผมถือวา่ เปน็ การท�ำลายระบบอภบิ าลทด่ี .ี .. ...ถา้ แพทยช์ นบทเหน็ วา่ มนั ไมแ่ ฟร์ กค็ วรจะตอ้ งมานง่ั ดกู นั ดว้ ยเหตดุ ว้ ย ผลวา่ ปญั หาความเหลอ่ื มลำ�้ เดมิ ทมี่ อี ยู่ เชน่ มนั อาจจะนอ้ ยไป มนั จะตอ้ ง มากกวา่ นี้ อะไรตา่ งๆ หรอื ระหวา่ งแพทยช์ นบทกบั แพทยใ์ นเมอื งอาจจะ เหลอ่ื มลำ้� ไปในทางทผี่ ดิ คนทอี่ ยใู่ นชนบทนา่ จะไดม้ ากกวา่ คนทอ่ี ยใู่ นเมอื ง มนั จะต้องมองภาพโครงสรา้ งของเงินเดอื นทั้งระบบ... …เราไมไ่ ดด้ ภู าพใหญ…่ คอื ถา้ เราชปู ระเดน็ นเ้ี ขา้ สเู่ วทใี หญ่ และไปถกเถยี ง ไดใ้ น ครม. มนั ถงึ จะเหมาะสม แตน่ เ่ี ปน็ การตดั ชอ่ งนอ้ ยแตพ่ อตวั แซงฟบึ เข้าไป หยิบออกมา ดูแล้วไม่งาม... ท้ังหมดนี้ แสดงว่าการกระท�ำอันนี้ ไม่ดรู ะบบอภิบาลของราชการ และไม่เคารพในระบบอภิบาล๑๖๒ ขอ้ เทจ็ จรงิ อกี ประการหนง่ึ คอื การเรยี กรอ้ งเพม่ิ คา่ ตอบแทนแกแ่ พทย์ ในชนบทครง้ั นอ้ี าจไมม่ ปี ระสทิ ธภิ าพมากพอทจี่ ะสามารถดงึ ดดู แพทยใ์ หอ้ ยใู่ น ชนบทไดม้ ากขน้ึ อยา่ งทชี่ มรมแพทยช์ นบทคาดหมายไว้ ดร.นงลกั ษณ์ พะไกยะ ซ่ึงท�ำการศึกษาวิจัยประเด็นต่างๆ เกี่ยวกับก�ำลังคนด้านสุขภาพในชนบท ๑๖๒ สมั ภาษณ์ ศ.อมั มาร สยามวาลา, ๑๔ สงิ หาคม ๒๕๕๕.

140 ได้กลา่ วถงึ ประเด็นนไ้ี ว้อย่างน่าสนใจ ดงั นี้ ชมรมแพทยช์ นบท บางทหี ลงั ๆ มา เคา้ เคลอ่ื นการเงนิ มากเกนิ ไป กม็ ี ขอ้ ดวี า่ กต็ อ้ งมแี ทรค็ [track] นี้ ออกมาวอยซ์ [voice] ออกมาแสดงจดุ ยนื ในสงั คม ซงึ่ เคา้ กม็ เี ทคนคิ ดี มสี มั พนั ธก์ บั สอื่ และสามารถเคลอ่ื นทางดา้ น สงั คมได้ แตว่ า่ เคา้ อาจจะขาดหลกั ในการดแู ลชนบทในภาพรวม กเ็ ลยถกู มองวา่ มนั เปน็ การเคลอ่ื นเพอื่ ตวั เองหรอื เปลา่ เคลอ่ื นเพอื่ ใหม้ คี า่ ตอบแทน มากขึ้น เพราะวา่ จากการทีเ่ ราประเมินดู ปี ๒๕๕๒ เค้าเพ่ิมค่าตอบแทน ดว้ ยเหตผุ ลวา่ เพอ่ื ดงึ แพทยใ์ หอ้ ยใู่ นชนบทมากขน้ึ ปรากฏวา่ ดงึ ไดอ้ ยปู่ เี ดยี ว เพราะว่า ปี ๒๕๕๒ จำ� นวนแพทยท์ ี่จะออกจากชนบทลดลงนดิ เดยี ว แต่ ปี ๒๕๕๓ กลบั มาเหมอื นเดิมอีก มันบอกอะไร มนั บอกวา่ เงินตวั เดียวมนั แก้ปัญหาไมไ่ ด้ มนั ท�ำให้คนท่ีอยนู่ านๆ อยู่อยา่ งแฮปปี้ [happy] ข้ึน คือ ไมย่ า้ ยไปไหนนานๆ ก็ไดเ้ งิน แตไ่ มส่ ามารถท่ีจะดงึ คนใหม่ใหอ้ ยูน่ านขน้ึ ดึงไม่ได้ อย่างกรณีเช่นนี้ เลยท�ำให้ชมรมแพทย์ชนบทถูกมองว่าท�ำเพื่อ ผลประโยชน์ของตัวเองหรือท�ำเพ่ือผลประโยชน์ของระบบสุขภาพใน ชนบท จรงิ ๆ เค้าก็ตอ้ งทบทวนบทบาทเคา้ เหมือนกนั ๑๖๓ การรักษาบคุ ลากรในระบบสาธารณสุขให้คงอยูใ่ นชนบท ถอื เป็นภารกจิ สำ� คญั ประการหนง่ึ ทขี่ บวนการแพทยช์ นบทใหค้ วามสำ� คญั ในอดตี โดยมหี วั ใจ ส�ำคัญของการท�ำงาน คือ การหล่อเล้ียงทางสังคมและเติมเต็มมิติความเป็น มนษุ ยใ์ หแ้ กบ่ คุ ลากรสาธารณสขุ ในชนบท เชน่ ในกรณขี องแพทย์ ชมรมแพทย์ ชนบทไดท้ ำ� หนา้ ทเ่ี ปน็ ตวั กลางในการจดั กจิ กรรม หรอื มพี นื้ ทเี่ พอื่ ใหเ้ กดิ การรวมตวั พูดคุย แลกเปลี่ยนความทุกข์หรือปัญหาระหว่างกัน เช่น การประชุมแพทย์ ชนบทประจำ� ปี โครงการพเ่ี ยย่ี มนอ้ ง โครงการแพทยพ์ เ่ี ลย้ี งประจำ� จงั หวดั รวม ๑๖๓ สมั ภาษณ์ ดร.นงลกั ษณ์ พะไกยะ, ๘ พฤษภาคม ๒๕๕๕.

141แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมอื งสุขภาพ ไปถงึ การจดั ปฐมนเิ ทศแพทยจ์ บใหม่ เปน็ ตน้ ซง่ึ ทำ� ใหแ้ พทยเ์ กดิ ความรสู้ กึ เปน็ กลมุ่ กอ้ น ไมโ่ ดดเดยี่ ว เกดิ จติ วญิ ญาณแพทยเ์ พอ่ื ชาวชนบท และสามารถทำ� งาน ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากข้ึน ปัจจัยส�ำคัญท่ีท�ำให้แพทย์สามารถยืนหยัดท�ำงานในชนบทได้อย่างเข้ม แขง็ คอื อดุ มการณส์ าธารณสขุ เพอื่ มวลชน โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ภายใตบ้ รบิ ทการ แสวงหาความเป็นธรรมของสังคมยุคประชาธิปไตยเบ่งบาน ขบวนการแพทย์ ชนบทไดม้ กี ารหลอ่ หลอมและพฒั นาอดุ มการณค์ วามคดิ ดงั กลา่ วขนึ้ ตง้ั แตค่ รง้ั ยังเป็นนิสิตนักศึกษาในรั้วมหาวิทยาลัย และมีการส่งต่อแนวคิดอุดมคติเพื่อ มวลชนจากรนุ่ สรู่ นุ่ เปน็ สายสมั พนั ธท์ เี่ ชอื่ มโยงกนั ระหวา่ งรนุ่ พแ่ี ละรนุ่ นอ้ ง เมอื่ แพทยเ์ หลา่ นอี้ อกไปทำ� งานในชนบท จงึ เปน็ การตอ่ ยอดสายสัมพนั ธแ์ ละสาน สายธารอุดมการณ์ให้แน่นแฟ้นย่ิงข้ึน สภาพแวดล้อมทางสังคมของคนหนุ่ม สาวในรวั้ มหาวทิ ยาลยั ปจั จบุ นั ทไ่ี มไ่ ดเ้ ออ้ื ใหเ้ กดิ อดุ มคตหิ รอื อดุ มการณด์ งั เชน่ เม่ือ ๓๐ ปีก่อน จึงจ�ำเป็นที่ขบวนการแพทย์ชนบทจะต้องมีการสร้างสาย สัมพันธ์ทางอุดมการณ์กับคนรุ่นใหม่ ซึ่งอาจเป็นการเข้าไปเชื่อมโยงกับกลุ่ม นักเรียนแพทย์รุ่นใหม่ที่มีความสนใจเคล่ือนไหวในกิจกรรมทางสังคมต่างๆ อยา่ งกลมุ่ “เครอื ขา่ ยแพทยย์ คุ ใหม”่ หรอื การเขา้ ไปมสี ว่ นรว่ มพฒั นาหลกั สตู ร แพทยศาสตรศ์ กึ ษาในโรงเรยี นแพทยต์ า่ งๆ ดงั ที่ ศ. นพ.วจิ ารณ์ พานชิ ไดเ้ สนอ ไวอ้ ยา่ งนา่ สนใจ ดังน้ี สง่ิ ทชี่ มรมแพทยช์ นบทควรทำ� คอื หาทางเขา้ ไปรว่ มเพอื่ ทจี่ ะขบั เคลอ่ื น หลักสตู ร อยา่ งนอ้ ยๆ คอื พวกหลกั สูตรที่มีธรรมชาตเิ ปน็ Community based curriculum ช่วยกันท�ำให้ส่วนของ training learning ของ นกั ศกึ ษาแพทย์ พยาบาล ถา้ หากวา่ ไดเ้ ขา้ ไปรว่ มทำ� งานเปน็ ทมี เพอื่ ทำ� ให้ การหล่อหลอมนกั ศึกษาวิชาชีพสขุ ภาพมันสะดวก…

142 ...พวกแพทย์ชนบทเป็นพวกท่ีท�ำงานอยู่ในบริบทจริง ถ้าไปร่วมกับ ทางโรงเรยี นแพทย์ โรงเรยี นพยาบาล เภสชั ฯ ทนั ตฯ ทง้ั หลาย กจ็ ะทำ� ใหเ้ คา้ มีบทบาทในการท่ีจะหล่อหลอมอุดมการณ์หรือสร้างความคึกคักให้กับ คนรุ่นใหม๑่ ๖๔ ลักษณะส�ำคัญอีกประการหน่ึงของการท�ำงานด้านบุคลากรสาธารณสุข ชนบทในอดตี คอื ชมรมแพทยช์ นบทจะมองภาพการทำ� งานสาธารณสขุ ในชนบท อยา่ งเปน็ องคร์ วม โดยมองวา่ บคุ ลากรทกุ วชิ าชพี ในระบบสาธารณสขุ เปน็ หนงึ่ เดยี วกนั เปน็ องคาพยพทยี่ ดึ โยงกนั ดว้ ยอดุ มการณข์ องการทำ� งานเพอ่ื ยกระดบั คณุ ภาพชวี ติ ของคนในชนบท การรว่ มมอื กนั ทำ� งานอยา่ งเปน็ องคค์ ณะในยคุ เรม่ิ ตน้ จงึ ไดส้ รา้ งความสมั พนั ธโ์ ยงใยทก่ี อ่ รปู เปน็ เครอื ขา่ ยของคนทำ� งานดา้ นสขุ ภาพ อย่างไรก็ตาม ทิศทางการเคล่ือนไหวของชมรมแพทย์ชนบทในปัจจุบัน เช่น กรณกี ารเรยี กรอ้ งคา่ ตอบแทนเพม่ิ เฉพาะแพทยใ์ นชนบทนัน้ ไดท้ ำ� ใหเ้ กิด การตงั้ คำ� ถามกบั บทบาทของชมรมแพทยช์ นบททเี่ ปลย่ี นแปลงไปจากเดมิ โดย ทำ� ใหห้ ลายฝา่ ยเกดิ ความเขา้ ใจวา่ ชมรมแพทยช์ นบทเรมิ่ หนั มาเคลอ่ื นไหวเพอ่ื ผลประโยชนเ์ ฉพาะกลมุ่ ตนมากยง่ิ ขนึ้ ขอ้ กงั ขาและความระแวงสงสยั เกยี่ วกบั เปา้ ประสงคใ์ นการทำ� งานของชมรมแพทยช์ นบททเี่ พมิ่ มากขน้ึ นน้ั ดา้ นหนง่ึ ได้ ท�ำให้สายสัมพันธ์ของความเป็นเครือข่ายค่อยๆ เบาบางลงไป การแก้ปัญหา การขาดแคลนก�ำลังคน โดยใช้มุมมองเชิงเศรษฐศาสตร์และใช้มาตรการทาง เงนิ เปน็ กลไกหลกั ในการแกป้ ญั หาเพยี งอยา่ งเดยี ว นอกจากจะไมส่ มั ฤทธผิ ลใน การแกป้ ญั หาแลว้ ยงั นำ� มาสคู่ วามสุม่ เสี่ยงในการกลายเป็นเพยี งแค่ “กลมุ่ ผล ประโยชน”์ กล่มุ หน่ึงเท่านน้ั อกี ด้วย ๑๖๔ สมั ภาษณ์ ศ.นพ.วจิ ารณ์ พานชิ , ๔ เมษายน ๒๕๕๕.

143แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกับการเมืองสุขภาพ ๓. ขบวนการแพทย์ชนบทกับความขัดแย้งทางการเมือง หลงั ๒๕๕๒ นับต้ังแต่เกิดความเคลื่อนไหวทางการเมืองของพันธมิตรประชาชนเพ่ือ ประชาธปิ ไตยเพือ่ โคน่ ลม้ ทกั ษณิ ชินวัตร ในปี พ.ศ. ๒๕๔๘ และเกดิ การพลิก ขว้ั ทางการเมอื งหลงั เหตกุ ารณร์ ฐั ประหาร ๑๙ กนั ยายน พ.ศ. ๒๕๔๙ ทา่ มกลาง บริบทดังกล่าว กลุ่มคนในขบวนการแพทย์ชนบทได้เข้าไปมีส่วนเก่ียวข้องกับ ปรากฏการณ์ทางการเมืองอยู่ไม่น้อย โดยเฉพาะการเข้าไปสัมพันธ์กับข้ัวตรง ข้ามของกลุ่มทักษิณ ชินวัตร ไม่ว่าจะเป็นกลุ่มพันธมิตรประชาชนเพื่อ ประชาธิปไตย ฝ่ายรัฐประหารฯ หรือพรรคประชาธิปัตย์ ซ่ึงท�ำให้ขบวนการ แพทยช์ นบทตกเปน็ เปา้ สายตาของกลมุ่ การเมอื งขวั้ ตรงขา้ ม นำ� มาสขู่ อ้ วพิ ากษ์ วิจารณ์และการต้ังค�ำถามเกี่ยวกับการเข้าไปสัมพันธ์กับกลุ่มอ�ำนาจ และการ จดั ตำ� แหนง่ แหง่ ทที่ างการเมอื งของขบวนการแพทยช์ นบท ทง้ั น้ี ประเดน็ วพิ ากษ์ ทเี่ ดน่ ชดั ประการหนงึ่ คอื การทเี่ ขา้ ไปสมั พนั ธก์ บั การเมอื ง โดยมี ศ. นพ.ประเวศ วะสี เป็นแกนกลางในการเชื่อมโยง ข้อวิพากษ์วิจารณ์ส่วนใหญ่ของกลุ่ม การเมืองข้ัวตรงข้ามจึงพุ่งเป้าไปยัง ศ.นพ.ประเวศ วะสี ซึ่งเป็นแพทย์อาวุโส คนสำ� คญั ทม่ี อี ทิ ธพิ ลทางความคดิ ตอ่ ขบวนการแพทยช์ นบทอยา่ งมาก โดยมอง วา่ ขบวนการแพทยช์ นบทนนั้ เปน็ สว่ นหนง่ึ ของ “ลทั ธปิ ระเวศ” หรอื “เครอื ขา่ ย หมอประเวศ”* * การนำ� เสนอขอ้ วพิ ากษห์ รอื ขอ้ กลา่ วหาตอ่ กลมุ่ หรอื บคุ คลใด ในสถานการณท์ มี่ คี วามขดั แยง้ แหลมคมรนุ แรงนน้ั อาจนำ� ไปสกู่ ารผลติ ซำ�้ “วาทกรรม” ทมี่ าพรอ้ มกบั ขอ้ วพิ ากษห์ รอื ขอ้ กลา่ วหานน้ั ได้ โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ในยคุ หลงั รฐั ประหาร ๒๕๔๙ ทส่ี งั คมไทยเกดิ การแบง่ ฝกั แบง่ ฝา่ ย ขดั แยง้ แบง่ ขว้ั อยา่ ง ชดั เจน และมกี ารสรา้ งวาทกรรมขน้ึ มาเพอื่ โจมตฝี า่ ยตรงขา้ ม ผา่ นการประดษิ ฐถ์ อ้ ยคำ� ตา่ งๆ เชน่ “ลทั ธิ คนด”ี “ควายแดง” “แมลงสาบ” ฯลฯ คำ� วา่ “ลทั ธปิ ระเวศ” หรอื “เครอื ขา่ ยหมอประเวศ” กไ็ ดถ้ กู ประดษิ ฐ์ ขน้ึ ในบรบิ ทดงั กลา่ วดว้ ยเชน่ กนั ดงั นนั้ การนำ� เสนอขอ้ วพิ ากษว์ า่ ดว้ ยขบวนการแพทยช์ นบทและ “ลทั ธิ ประเวศ” ในสว่ นนี้ จงึ เปน็ การนำ� เสนอขอ้ วพิ ากษท์ เ่ี กดิ ขนึ้ ภายใตบ้ รบิ ทสถานการณป์ จั จบุ นั เพอื่ ทำ� ความ เขา้ ใจทมี่ าทไี่ ปของขอ้ วพิ ากษเ์ หลา่ นนั้ ผา่ นปฏสิ มั พนั ธข์ องบรบิ ทแวดลอ้ มตา่ งๆ มากกวา่ จะเปน็ การยนื ยนั ขอ้ วพิ ากษด์ งั กลา่ ว เพอ่ื มใิ หเ้ ปน็ การผลติ ซำ้� วาทกรรมทมี่ ากบั ขอ้ วพิ ากษอ์ กี คราวหนง่ึ

144 “ใบตองแห้ง” คอลัมนิสต์ แห่งส�ำนักข่าวประชาไท ผู้วิจารณ์เครือข่าย หมอประเวศอย่างดุดันท่ีสุดคนหนึ่งเป็นผู้น�ำวลีดังกล่าวมาใช้ โดยมุ่งวิพากษ์ การเคลื่อนไหวของกลุ่มท่ีบุคคลในแวดวงสาธารณสุขท่ีสัมพันธ์เก่ียวข้องกับ ศ.นพ.ประเวศ วะสี แม้ค�ำว่า “ลัทธิประเวศ” จะให้ความหมายในเชิงลบต่อ การเคลอ่ื นไหวของเครอื ขา่ ยคนทำ� งานสงั คมทเี่ กย่ี วโยงกบั ศ.นพ.ประเวศ วะสี ซง่ึ มขี บวนการแพทยช์ นบทเปน็ สว่ นสำ� คญั แตห่ ากพจิ ารณาใหด้ กี จ็ ะพบวา่ สงิ่ ท่ี “ใบตองแห้ง” วิพากษว์ ิจารณ์และไมเ่ หน็ ด้วยน้นั คือ “วิธกี าร” และ “ทา่ ท”ี บางประการของเครือข่ายหมอประเวศและของขบวนการแพทย์ชนบท ส่วน ในระดบั “เปา้ หมาย” แลว้ “ใบตองแหง้ ”แสดงความเหน็ ดว้ ยและยอมรบั ชนื่ ชม ในผลงานต่างๆ ที่ขบวนการแพทย์ชนบทได้เคลื่อนไหวผลักดันให้เกิดข้ึน ดงั เหน็ ได้จาก กรณรี ะบบหลกั ประกันสขุ ภาพถ้วนหนา้ หรอื นโยบาย ๓๐ บาท รักษาทกุ โรค ท่เี มือ่ มีกระแสข่าวเกี่ยวกบั “ขบวนการลม้ บตั รทอง” และมกี าร รุกคืบเข้าแทรกแซงอ�ำนาจบริหารในส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ “ใบตองแห้ง” ก็ได้ออกมาแสดงทัศนะและท่าทีท่ีชัดเจนในการปกป้องระบบ หลักประกันสุขภาพจากกลุ่มผลประโยชน์และฝ่ายการเมือง เช่นในบทความ เรือ่ ง “เพ่ือไทยจะถลุง ๓๐ บาท” ท่ี “ใบตองแห้ง” ไดก้ ลา่ วไว้ ดงั นี้ ระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพ... เปน็ นโยบายทปี่ ระสบความสำ� เรจ็ มากทส่ี ดุ ของพรรคไทยรกั ไทย... ไม่นา่ เช่อื ว่าเมือ่ รัฐบาลพรรคเพ่ือไทยเข้ามา จะ ง่เี งา่ ถงึ ขนาดเขียนดว้ ยมือ ลบด้วยเท้า... ความงเี่ ง่าไมร่ ้จู กั แยกมิตรแยก ศตั รู ตลอดจนมองเหน็ แตผ่ ลประโยชนเ์ ฉพาะหนา้ สามารถทำ� ใหน้ โยบาย ๓๐ บาทเปน็ อัมพาตไปได.้ .. ...นโยบายนเี้ ปน็ ไอเดยี ทก่ี ลมุ่ สามพรานชว่ ยกนั คดิ ขน้ึ มา แลว้ หมอสงวน กับหมอวิชัย โชควิวัฒน ซ่ึงเป็นคนเดือนตุลา ก็เอานโยบายนี้ไปเสนอ ทกั ษิณ ผา่ นทางหมอม้งิ พรหมินทร์ เลิศสรุ ยิ ์เดช และกลุม่ คนเดือนตุลา ที่อยู่รอบๆ ทักษิณ และเมื่อพรรคไทยรักไทยเข้ามาเป็นรัฐบาล ก็มี

145แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสุขภาพ หมอเลี้ยบเป็น รมช.สาธารณสุข ผลักดันให้นโยบายสัมฤทธ์ิผล โดยมี หมอมงคล ณ สงขลา ปลดั กระทรวงฯ หมอกลุม่ สามพราน และชมรม แพทยช์ นบท เปน็ หวั เรย่ี วหัวแรง... ...ชะรอยพวกเพอ่ื ไทยคงเคยอา่ นทผ่ี มเขยี นวา่ “เครอื ขา่ ยหมอประเวศ ล้มรัฐบาลได้” พอเข้ามาก็เลยกะจะล้างบางพวกหมอวิชัย และทายาท หมอสงวนใน สปสช. เปน็ อนั ดบั แรก แตม่ นั ผดิ ฝาผดิ ตวั ครบั ... ถา้ ลา้ งบาง ลัทธิหมอประเวศ ก็ควรทดแทนด้วย NGO ฝ่ายประชาธิปไตย ไม่ใช่ ทดแทนดว้ ยกลมุ่ ผลประโยชน์ เพราะอยา่ งนอ้ ย พวกหมอวชิ ยั หมอสงวน หมอสุวทิ ย์ แพทย์ชนบท ก็ไมเ่ คยมปี ัญหาเรอ่ื งทจุ รติ ประพฤติมชิ อบ แม้ จะเคยหนนุ รฐั บาลประชาธปิ ตั ย์… ...พรรคเพื่อไทยอย่าเอาการเมืองเรื่องสีเสื้อมาเช็กบิลพวกหมอวิชัย แลว้ เปิดก้นใหอ้ ีกฝ่ายเข้าขา้ งหลัง ระวงั จะแสบ...๑๖๕ นอกจากนั้น ในถอ้ ยคำ� ของ “ใบตองแหง้ ” เอง กย็ งั สะท้อนถึงการเห็น ด้วยกับเป้าหมายและการยอมรับในผลงานต่างๆ ที่ขบวนการแพทย์ชนบทได้ เคล่ือนไหวผลักดันให้เกิดขึ้น เพียงแต่อาจเห็นแย้งไปในเร่ืองการวางท่าที ทางการเมืองหรือการเข้าไปสัมพันธ์กับอ�ำนาจทางการเมืองของขบวนการ แพทย์ชนบท ดงั ท่ี “ใบตองแห้ง” แสดงทศั นะไว้อยา่ งชดั เจน ดงั น้ี ....มันก็มีสิ่งท่ีผมช่วยดีเฟนด์ [defend] ด้วย อย่างเช่นการดีเฟนด์ [defend] เร่ืองนโยบาย ๓๐ บาท ช่วยรณรงค์ ช่วยส้กู บั พวกที่ต่อต้าน.... อันนี้ผมก็มีด้านท่ีรู้สึกว่า แบบน้ีมันต้องสนับสนุน แต่ทีน้ีถ้ามองมุมกลับ ส่วนที่ผมไม่เห็นด้วยกับแพทย์ชนบทหรืออาจจะเรียกว่าไม่เห็นด้วยกับ ชมรมแพทย์ชนบท เรียกว่าไม่เห็นด้วยกับส่วนของคุณหมอประเวศ ๑๖๕ ใบตองแหง้ , “ใบตองแหง้ ออนไลน:์ เพอ่ื ไทยจะถลงุ ๓๐ บาท” [Online]. แหลง่ ทมี่ า: http:// prachatai.com/journal/2012/01/38831 [๒ ตลุ าคม ๒๕๕๕]

146 ทงั้ หมด ที่ผมเรยี กว่าเครอื ขา่ ยคณุ หมอประเวศก็คือว่า ช่วงท่มี นั เกิดการ รัฐประหาร แล้วก็หลังจากการเกิดรัฐประหารแล้ว คุณหมอประเวศกับ กลุ่มแพทย์ชนบทอาวุโสก็ค่อนข้างจะมีบทบาทท่ีสนับสนุนท้ังฝ่าย รัฐประหารแล้วกฝ็ า่ ยรฐั บาลอภสิ ทิ ธ๑์ิ ๖๖ แมว้ า่ ขอ้ วพิ ากษว์ จิ ารณข์ อง “ใบตองแหง้ ” ทม่ี ตี อ่ ขบวนการแพทยช์ นบท (ใน ฐานะทเ่ี ปน็ สว่ นหนงึ่ ของเครอื ขา่ ยลทั ธปิ ระเวศ) สว่ นใหญจ่ ะเปน็ ความเหน็ แยง้ ในเร่ืองการวางท่าทีหรือการเข้าไปสัมพันธ์กับอ�ำนาจทางการเมืองท่ีมาจาก รฐั ประหาร แตก่ ารหยบิ ยกขอ้ วพิ ากษว์ จิ ารณด์ งั กลา่ วขน้ึ มาพจิ ารณาไตรต่ รองกเ็ ปน็ สงิ่ จำ� เปน็ ตอ่ ขบวนการแพทยช์ นบท ในแงท่ เ่ี ปน็ การรบั ฟงั เสยี งสะทอ้ นจากภายนอก ทง้ั น้ี “ใบตองแหง้ ” ไดอ้ ธบิ ายความเปน็ มาของลทั ธปิ ระเวศหรอื เครอื ขา่ ย ลัทธิประเวศว่า เร่ิมจากการท่ีภาคประชาสังคมมีอ�ำนาจต่อรองมากขึ้นหลัง เหตกุ ารณเ์ ดอื นพฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๓๕๑๖๗ ซง่ึ ความเหน็ ดงั กลา่ วสอดคลอ้ งกบั งาน ศกึ ษาของดนั แคน แมคคารโ์ ก (Duncan McCargo) ทศี่ กึ ษาเรอ่ื ง Network Monarchy and legitimacy in Thailand และเสนอวา่ ศ.นพ.ประเวศ เปน็ ผทู้ มี่ ี บทบาทส�ำคัญในกลุ่มเครือข่ายนักเคลื่อนไหวท่ีมีแนวคิดเสรีนิยม ที่ท�ำการ เคลอื่ นไหวปฏริ ปู สงั คมไทยในหลากหลายดา้ น ไมว่ า่ จะเปน็ การปฏริ ปู การศกึ ษา การสาธารณสขุ การวจิ ยั ทางวชิ าการ หรอื การควบคมุ ยาสบู ถอื เปน็ บคุ คลทไ่ี ดร้ บั การยอมรบั ทง้ั จากทางการ เครอื ขา่ ยองคก์ รพฒั นาเอกชน กลมุ่ นกั เคลอ่ื นไหว ทางสังคม โดยใช้ท้ังความสัมพันธ์ส่วนตัวและความสัมพันธ์ทางการเมืองเป็น เครอื่ งมอื ในการสรา้ งเครอื ขา่ ย๑๖๘ เพอ่ื ขบั เคลอ่ื นแนวคดิ การปฏริ ปู ดา้ นตา่ งๆ ๑๖๖ สมั ภาษณ์ อธกึ กติ แสวงสขุ , ๑๙ มนี าคม ๒๕๕๕. ๑๖๗ใบตองแหง้ , “ใบตองแห้ง...ออนไลน:์ อภสิ ทิ ธัตถ..ถ..ถ...อ๋ยุ ,” [Online]. แหลง่ ทมี่ า: http:// prachatai.com/journal/2010/08/30583 [๒ พฤศจิกายน ๒๕๕๕] ๑๖๘ Duncan McCargo, “Network Monarchy and Legitimacy in Thailand,” The Pacific Review, 18, 4 (2005): pp. 511

147แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมอื งสุขภาพ หากพจิ ารณายอ้ นกลบั ไป จะพบวา่ ศ.นพ.ประเวศ วะสี มแี นวคิดเร่ืองการ ปฏริ ปู ระบบการแพทยแ์ ละการสาธารณสขุ โดยเฉพาะในพนื้ ทช่ี นบทมากอ่ นแลว้ ในปี พ.ศ. ๒๕๑๕ ครัง้ ท่ีเป็นกรรมการแพทยสภา และไดร้ บั การแต่งตัง้ ให้เปน็ คณะอนุกรรมการจัดท�ำข้อเสนอแนะการวางแผนการแพทย์และสาธารณสุข แห่งชาติ ซ่ึงเป็นเวทีพัฒนาความคิดทางสาธารณสุขอันเกิดข้ึนหลังเหตุการณ์ ๑๔ ตลุ าคม พ.ศ. ๒๕๑๖ ซงึ่ ศ.นพ.ประเวศ ไดส้ รปุ สงิ่ ทคี่ วรแก้ไขออกมา ๖ ข้อ หน่ึงในน้ันคือ การขยายบทบาทของประชาชน๑๖๙ ซ่ึงน่าจะเป็นเหตุผลหนึ่ง ที่ท�ำให้ ศ.นพ.ประเวศ แสวงหาแนวรว่ มและสร้างเครือข่ายนอกวงการแพทย์ อย่างไรก็ตาม “ใบตองแห้ง” มองว่าการเกิดขึ้นของกลุ่มสามพรานในปี พ.ศ. ๒๕๒๙ ซึ่งเป็นการประชุมของคนในเครือข่ายแพทย์ชนบท เช่น นาย แพทย์วชิ ัย โชควิวฒั น, นายแพทยส์ มศกั ดิ์ ชุณหรัศมิ,์ นายแพทยช์ ชู ัย ศภุ วงศ,์ นายแพทย์สุภกร บัวสาย, นายแพทย์อ�ำพล จินดาวัฒนะ, นายแพทย์สุวิทย์ วบิ ลุ ผลประเสริฐ และนายแพทยส์ งวน นติ ยารัมภ์พงศ๑์ ๗๐ เปน็ ต้น เป็นการก่อ ตัวในเบื้องแรกของเครือข่ายหมอประเวศ โดย ศ.นพ.ประเวศเองได้นิยาม กลุ่มสามพรานว่า เป็นที่เพาะช�ำความใฝ่ฝันและจินตนาการของกลุ่มคนที่ ตอ้ งการปฏริ ปู ระบบสุขภาพกล่มุ หน่ึง๑๗๑ นอกจากเวทแี ลกเปลยี่ นทางความคดิ และวชิ าการอยา่ งกลมุ่ สามพรานแลว้ บรรดาองค์กรพัฒนาเอกชนด้านสุขภาพและสาธารณสุขที่เติบโตข้ึนในช่วง ทศวรรษ ๒๕๒๐ เช่น มูลนิธิหมอชาวบ้าน (พ.ศ. ๒๕๒๐) คณะกรรมการ ประสานงานองคก์ รเอกชนเพอื่ การสาธารณสขุ มลู ฐาน หรอื คปอส. (พ.ศ. ๒๕๒๖) ๑๖๙ ประเวศ วะสี, บนเส้นทางชีวติ (กรงุ เทพฯ: หมอชาวบา้ น, ๒๕๕๔), หน้า ๒๓๑. ๑๗๐ ใบตองแหง้ , “ใบตองแหง้ ...ออนไลน์: อภสิ ทิ ธตั ถ..ถ..ถ...อุ๋ย,” [Online]. แหลง่ ท่ีมา: http:// prachatai.com/journal/2010/08/30583 [๒ พฤศจกิ ายน ๒๕๕๕] ๑๗๑ นวลน้อย ตรีรตั น์ และ แบ๊งค์ งามอรณุ โชต,ิ การเมืองและดลุ อ�ำนาจในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถ้วนหน้า (นนทบุร:ี สถาบันวจิ ยั ระบบสาธารณสุข, ๒๕๕๕), หน้า ๒๔.

148 มูลนิธิสาธารณสุขกับการพัฒนา (พ.ศ. ๒๕๒๗) ก็ถือเป็นเครือข่ายภาค ประชาชนที่ส�ำคัญในการผลักดันการปฏิรูประบบสุขภาพตามแนวคิด สามเหลย่ี มเขยอ้ื นภเู ขาของ ศ.นพ.ประเวศ ตามทฤษฎดี งั กลา่ ว การสรา้ งความ เปล่ียนแปลงให้เกดิ ขน้ึ ต้องมอี งค์ประกอบ ๓ ประการ คือ ภาควชิ าการ ภาค ประชาสังคม และภาคนโยบาย๑๗๒ เมื่อมีการจัดต้ังองค์กรต่างๆ ด้านสุขภาพ ได้แก่ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ส�ำนักงานกองทุนสนับสนุน การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ (สสส.) สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) และส�ำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ขน้ึ เพ่อื เป็นกลไกรองรับ กระบวนการปฏริ ปู สขุ ภาพ องคก์ รเหลา่ นกี้ ไ็ ดน้ ำ� แนวคดิ สามเหลยี่ มเขยอื้ นภเู ขา มาใชเ้ ป็นยทุ ธศาสตรห์ ลกั ในการขับเคลอ่ื นงานของแต่ละองคก์ ร หากปรากฏการณก์ ารปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพเปน็ ไปตามทฤษฎสี ามเหลยี่ มเขยอื้ น ภเู ขา กค็ งปฏเิ สธไมไ่ ดว้ า่ “กลมุ่ คนทตี่ อ้ งการปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพ” (ตามคำ� ของ ศ.นพ.ประเวศ) ไดส้ รา้ งประวตั ศิ าสตรห์ นา้ ใหมใ่ หก้ บั ประวตั ศิ าสตรส์ ขุ ภาพไทยหลาย เรอ่ื ง เชน่ การผลกั ดนั ใหม้ กี ารออกกฎหมายควบคมุ การบรโิ ภคยาสบู ไดส้ ำ� เรจ็ ถงึ ๒ ฉบบั ในปี พ.ศ. ๒๕๓๓ ในชว่ งรฐั บาล รสช.๑๗๓ ผลักดันการจัดต้งั สถาบันวจิ ยั ระบบสาธารณสุข (สวรส.) ได้ส�ำเร็จใน พ.ศ. ๒๕๓๕ ในสมัยรัฐบาลอานันท์ ปันยารชุน และผลกั ดนั พระราชบัญญัติสขุ ภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ ทนี่ �ำมา สู่การจัดต้ังส�ำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติในปี พ.ศ. ๒๕๕๐ รวม ไปถึงการประกาศใช้สิทธิตามสิทธิบัตรยา (Compulsory Licensing: CL) ในรฐั บาลสรุ ยทุ ธ์ จลุ านนท์ เปน็ ตน้ ซง่ึ ดา้ นหนง่ึ นำ� มาสกู่ ารตงั้ ขอ้ สงั เกตวา่ คนใน ขบวนการแพทย์ชนบท รวมทง้ั “เครอื ข่ายลทั ธปิ ระเวศ” มกั จะเลอื กผลกั ดัน ๑๗๒นวลนอ้ ย ตรรี ตั น์ และ แบง๊ ค์ งามอรณุ โชต,ิ การเมอื งและดลุ อำ� นาจในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพ ถว้ นหนา้ (นนทบรุ :ี สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ , ๒๕๕๕), หนา้ ๒๔. ๑๗๓สวุ ทิ ย์ วบิ ลุ ผลประเสรฐิ , ๒๕ ปี ขบวนการแพทยช์ นบทกบั แผน่ ดนิ ไทย (กรงุ เทพฯ: องคก์ าร อนามยั โลก, ๒๕๔๖), หน้า ๑๕๔.

149แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสุขภาพ ประเด็นของกลุ่มตนให้บรรลุผลส�ำเร็จในช่วงเวลาพิเศษหรือเป็นช่วงท่ีมีความ อ่อนแอทางการเมือง เช่น การผลกั ดันผา่ นรฐั บาลของคณะรฐั ประหารฯ หรอื รฐั บาลทไี่ มไ่ ดม้ าตามวถิ ที างในระบอบประชาธปิ ไตย ซง่ึ “ใบตองแหง้ ” ไดแ้ สดง ทศั นะเกย่ี วกบั ประเดน็ ดงั กลา่ วไว้ ดงั น้ี เราเขา้ ใจวา่ ตอนทไ่ี ปเขา้ รว่ มในรฐั บาลสรุ ยทุ ธ์ แลว้ กท็ ำ� ซแี อลยา มนั เปน็ ขอ้ ดี คอื ผมมองวา่ คณุ หมอประเวศและกแ็ พทยช์ นบททเ่ี ปน็ กลมุ่ ลกู ศษิ ย์ แก...เดนิ นโยบายแบบ...ใชค้ วามออ่ นแอทางการเมอื งของแตล่ ะชว่ งเขา้ ไป ตอ่ รองทางการเมอื ง ไม่ว่าจะเปน็ ตัง้ แตช่ ว่ งรฐั ประหาร ๒๕๓๔... พอมา ถึงรัฐประหารครั้งนี้ก็มกี ารทำ� ซีแอล๑๗๔ วธิ กี ารทำ� งานของขบวนการแพทยช์ นบททเี่ นน้ การบรรลเุ ปา้ หมายในการ แก้ปัญหาระบบสุขภาพมากกว่าจุดยืนตายตัวเร่ืองอุดมการณ์ทางการเมืองนี้ สะทอ้ นผา่ นคำ� พดู ของคนในขบวนการแพทยช์ นบทเอง คอื นายแพทยศ์ ริ วิ ฒั น์ ทพิ ย์ธราดล ซ่ึงกลา่ วถึงความสำ� เร็จจากกรณกี ารทำ� ซแี อลยา โดยเชือ่ มโยงกับ อ�ำนาจทางการเมอื ง ไวด้ งั น้ี ผมคดิ วา่ ถา้ เปน็ สมยั ประชาธปิ ไตยจา๋ กฎหมายอยา่ งนไี้ มม่ ที างไดอ้ อก เหมอื นกบั กฎหมายเหลา้ เพราะเมอ่ื กฎหมายดเี ขา้ สรู่ ฐั สภากจ็ ะถกู ลอ็ บบี้ จากบรษิ ทั ตา่ งชาติ ไมใ่ หค้ ลอด หรอื ถา้ ออกกจ็ ะออ่ นจนควบคมุ อะไรไมไ่ ด้ ผมเคยพูดกับฝร่ังว่า ประชาธิปไตยไทยไม่เหมือนบ้านคุณนะ กฎหมาย ดๆี มกั ออกในสมยั เผดจ็ การ บา้ นเราเปน็ ประชาธปิ ไตยแบบเลอื กตงั้ ไมใ่ ช่ ประชาธิปไตยในแบบอดุ มคต๑ิ ๗๕ ๑๗๔ สมั ภาษณ์ อธกึ กติ แสวงสขุ (ใบตองแหง้ ), ๑๙ มนี าคม ๒๕๕๕. ๑๗๕ บทสมั ภาษณ์ นายแพทยศ์ ิริวัฒน์ ทิพย์ธาราดล อา้ งถงึ ใน “ใบตองแหง้ ...ออนไลน:์ อภิสิทธัตถ..ถ..ถ..... อยุ๋ ,” [Online]. แหลง่ ทม่ี า:http://prachatai.com/journal/2010/08/30583