แพทย์ชนบท-เดี่ยว

150 ความคดิ เหน็ ของนายแพทยเ์ กรยี งศกั ด์ิ วชั รนกุ ลู เกยี รติ ประธานชมรมแพทย์ ชนบท ทกี่ ลา่ วถงึ กระบวนการผลกั ดนั การทำ� ซแี อลยา กเ็ ปน็ อกี ตวั อยา่ งหนงึ่ ที่ สะทอ้ นใหเ้ หน็ ถงึ เบอื้ งหลงั วธิ คี ดิ และลกั ษณะการทำ� งานของขบวนการแพทยช์ นบท ทเี่ นน้ ความสำ� คญั ของ “อำ� นาจ” ในเชงิ ตวั บคุ คล มากกวา่ “อำ� นาจ” ในเชงิ ระบบ ผมคดิ วา่ คณุ หมอมงคลมาพรอ้ มกบั การรฐั ประหารเปน็ เรอ่ื งทด่ี ี เพราะวา่ เป็นเรื่องท่ีต่อเนื่องมาจากสมัยรัฐบาลเดิมท่ีรัฐมนตรีพินิจ (พินิจ จารุสมบัติ) เอาทีมงานแพทย์ชนบทมาใช้งานในระบบระยะหนึ่งแล้ว มันก็เลยต่อเนื่องได้ ซึ่งหมอมงคลก็จะกล้าท�ำในบางเร่ืองท่ีภาคทุนนิยม ไม่กล้าท�ำอยา่ งเรอ่ื งซีแอล หรอื เร่อื งสรุ า กจ็ ะกล้าทำ� ๑๗๖ จากวธิ คี ดิ และลกั ษณะการทำ� งานของขบวนการแพทยช์ นบทดงั กลา่ ว จงึ ท�ำใหด้ เู สมอื นวา่ กลุ่มคนเหลา่ นี้ ไมส่ นใจทจี่ ะยึดติดกบั จดุ ยืนทางการเมอื ง จึง สามารถเขา้ ไปสมั พนั ธก์ บั อำ� นาจของภาคการเมอื งได้ โดยไมไ่ ดย้ ดึ ตดิ วา่ อำ� นาจ ดังกล่าวมาจากวิถีทางที่ถูกต้องตามครรลองของระบอบประชาธิปไตยหรือไม่ ซงึ่ การกระทำ� ดงั กลา่ วทำ� ใหเ้ กดิ ขอ้ วพิ ากษว์ จิ ารณต์ อ่ ขบวนการแพทยช์ นบทดงั น้ี พวกเขาไมเ่ ชอ่ื หลกั นติ ริ ฐั อยแู่ ลว้ (ชนชน้ั ใดรา่ งกฎหมาย กแ็ นไ่ ซรเ้ พอื่ ชนั้ นนั้ - ยงั คดิ กนั แบบนอ้ี ย)ู่ พวกเขาจงึ ไมเ่ หน็ ความสำ� คญั ของรฐั ธรรมนญู ชูมือรับท้ังที่บอกว่าขัดหลักการประชาธิปไตย พวกเขาเชื่อในอ�ำนาจ ใครมอี ำ� นาจกท็ ำ� เพอ่ื ฝา่ ยตวั เอง ไมเ่ หน็ แปลกตรงไหน และแทนทจ่ี ะทำ� ให้ อ�ำนาจน้ันเป็นของประชาชนอย่างแท้จริงตามหลักการประชาธิปไตย พวกเขากลบั เชือ่ วา่ เปน็ ไปไม่ได๑้ ๗๗ ๑๗๖ กรรณิการ์ กจิ ติเวชกลุ และ อวยพร แต้ชูตระกลู , อกี ก้าวทก่ี ล้า....ของหมอข่ีม้าแกลบ นายแพทยม์ งคล ณ สงขลา กบั การทำ� CL ในประเทศไทย(กรงุ เทพฯ: หมอชาวบา้ น, ๒๕๕๐), หนา้ ๑๖๕. ๑๗๗ ใบตองแหง้ , “ตอบ ‘ใจ อง๊ึ ภากรณ’์ วา่ ดว้ ยสังคมนยิ มและซ้ายเส้อื เหลือง,” [Online]. แหลง่ ท่ีมา: http://turnleftthai.blogspot.com/2010/10/blog-post.html. [๒ พฤศจิกายน ๒๕๕๕]

151แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกับการเมอื งสขุ ภาพ หมอประเวศยดึ หลกั วา่ ตอ่ รองกบั รฐั บาลไหนไดก้ เ็ ขา้ ขา้ งนน้ั ไมส่ นใจวา่ จะเปน็ ประชาธิปไตย เผด็จการ หรอื แมลงสาบ ขอเพียงเป็นตัวบุคคลที่ เราสามารถพดู คยุ ได้ ถา้ คณุ เปน็ ลอ็ บบยี้ สิ ตข์ องกลมุ่ ทนุ มนั กไ็ มแ่ ปลกหรอก แต่ถ้าคุณเป็นผู้น�ำภาคประชาสังคม ซึ่งพูดทุกวันว่าต้องการให้ชุมชน เข้มแข็ง สังคมเข้มแข็ง การสนับสนุนเผด็จการหรืออ�ำมาตยาธิปไตย มันสวนทางกันส้ินเชิงกบั สงิ่ ท่พี ดู ๑๗๘ นอกจากนั้น วิธีคิดและลักษณะการท�ำงานดังกล่าว ยังน�ำมาสู่การต้ัง คำ� ถามถงึ ความคมุ้ คา่ ในการยอมรบั รฐั บาลรฐั ประหาร เพยี งเพราะตอ้ งการผลกั ดนั งานใหบ้ รรลผุ ลสำ� เรจ็ ตามเปา้ หมายทต่ี อ้ งการ และจะเปน็ การดกี วา่ หรอื ไม่ หากขบวนการแพทยช์ นบทสามารถผลกั ดนั เรอ่ื งตา่ งๆ ไดใ้ นสมยั รฐั บาลเลอื กตงั้ เพราะจะเป็นการสง่ เสริมการเตบิ โตของประชาธปิ ไตยใหม้ น่ั คงมากกวา่ ๑๗๙ อย่างไรก็ตาม หากพิจารณาในอกี มมุ หนึง่ จะพบข้อควรตระหนกั วา่ การ ขบั เคลอื่ นในบางประเดน็ เชน่ การทำ� ซแี อลยานนั้ กเ็ ปน็ สงิ่ ทจี่ ำ� เปน็ ตอ้ งทำ� โดย ไม่ควรต้องรอให้การเมืองเป็นไปตามหลักการทางอุดมคติ เพราะประเด็นดัง กลา่ วเกี่ยวพันกบั ชวี ิตและโอกาสท่จี ะได้รับการรกั ษาของผู้ป่วย ซ่ึงข้อเทจ็ จรงิ กป็ รากฏอยวู่ า่ มผี ปู้ ว่ ยจำ� นวนมากทไี่ มส่ ามารถเขา้ ถงึ ยาได้ เพราะยามรี าคาแพง ดงั น้ัน หากตอ้ งรอเวลาท่ี “เหมาะสม” (ซ่ึงกค็ อื ช่วงท่ีรัฐบาลมาจากครรลอง แห่งประชาธิปไตยเท่านั้น) ย่อมหมายถึง โอกาสท่ีผู้ป่วยจะเข้าถึงยาได้น้ัน ๑๗๘ ใบตองแห้ง, “ใบตองแห้ง...ออนไลน:์ อภสิ ทิ ธตั ถ..ถ..ถ...อุ๋ย,” [Online]. แหลง่ ทีม่ า: http:// prachatai.com/journal/2010/08/30583 [๒ พฤศจกิ ายน ๒๕๕๕]. ๑๗๙ เรอ่ื งเดียวกนั .

152 จะตอ้ งหา่ งไกลออกไป และสำ� หรบั โรคบางโรค การทไี่ มม่ ยี ารกั ษานนั้ อาจหมายถงึ การจบชีวิตเลยทีเดยี ว๑๘๐ ทงั้ นี้ ยงั ไมต่ อ้ งกลา่ วถงึ ขอ้ เทจ็ จรงิ ทที่ ราบกนั ดอี ยวู่ า่ รฐั บาลจากการเลอื ก ต้ังมักมีปัญหาเร่ืองจุดยืนและความกล้าหาญในการท่ีจะท�ำอะไรขัดแย้งกับ นายทนุ หรอื ขดั ผลประโยชนข์ องบรษิ ทั ขา้ มชาตอิ ยเู่ สมอ ดงั นนั้ การจะผลกั ดนั เรื่องการประกาศซีแอลยา ซ่ึงเป็นการขัดผลประโยชน์ของกลุ่มทุนใหญ่อย่าง บรษิ ทั ยาโดยตรง ผา่ นทางนกั การเมอื งและรฐั บาลทม่ี าจากการเลอื กตง้ั นนั้ ยอ่ ม เป็นไปได้ยาก ดังปรากฏตัวอย่างชัดเจนจากกรณีของนายไชยา สะสมทรัพย์ รัฐมนตรวี ่าการกระทรวงสาธารณสขุ สมยั รฐั บาลนายสมัคร สนุ ทรเวช ทภ่ี าย หลังเข้ารับตำ� แหน่งเพยี งไมก่ วี่ นั ก็ได้ประกาศทบทวนการท�ำซแี อลยา ซึ่งเป็น ผลงานท่รี ัฐบาลชุดกอ่ นไดร้ ิเรม่ิ ไว้ โดยอา้ งวา่ การท�ำซีแอลยา มที ้ังขอ้ ดแี ละขอ้ เสีย แมจ้ ะประหยดั งบประมาณ แตก่ ็สง่ ผลกระทบต่อกระทรวงพาณชิ ย์ การ ประกาศทบทวนการท�ำซีแอลยาของนายไชยา สะสมทรพั ย์ รวมไปถึงการโยก ย้ายข้าราชการท่ีเป็นหัวหอกในการท�ำซีแอลยา ท�ำให้ถูกกล่าวหาว่าโยกย้าย ข้าราชการไม่เป็นธรรม ท้ังสองกรณีน�ำมาสู่การล่ารายช่ือประชาชน ๒ หม่ืน รายชอ่ื เพอื่ ย่นื สภาผแู้ ทนราษฎร ให้ถอดถอนออกจากต�ำแหน่งรัฐมนตร๑ี ๘๑ เม่ือนายไชยามีโอกาสร่วมประชุมกับกลุ่มเครือข่ายผู้ติดเช้ือที่มาคัดค้าน ยังกระทรวงสาธารณสุข กลับแสดงท่าทีไม่รับรู้หรือไม่เข้าใจในความรู้สึกและ ๑๘๐ภายหลงั การทำ� ซแี อลยา มผี ลทำ� ใหผ้ ปู้ ว่ ยเอดสจ์ ำ� นวนมากไดร้ บั ยาตา้ นไวรสั และสามารถมชี วี ติ อยา่ งปกตสิ ขุ ตอ่ ไปได้ เฉพาะผทู้ ไ่ี ดร้ บั ยาสตู ร ๒ กรณเี ชอื้ ดอื้ ยา มผี ไู้ ดร้ บั ยาเพมิ่ ขนึ้ เปน็ จำ� นวนกวา่ หมน่ื คน จากเดมิ ทมี่ ผี ปู้ ว่ ยไดร้ บั ยาเพยี ง ๖๙ คน ๑๘๑ “ไชยา สะสมทรพั ย”์ [Online]. แหลง่ ทม่ี า: http://th.wikipedia.org/wiki/ไชยา สะสมทรพั ย์ [๑ เมษายน ๒๕๕๖]

153แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกับการเมืองสุขภาพ สถานการณข์ องกลมุ่ ผตู้ ดิ เชอ้ื ทจี่ ะไดร้ บั ผลกระทบโดยตรงจากนโยบายของตน ด้วยการกล่าวในท�ำนองว่าถ้าการยกเลิกซีแอลยาท�ำให้ไม่มียากิน หากเป็น ตนเองกจ็ ะใหไ้ ปกนิ ดอกไมจ้ นั ทน์๑๘๒ ในตอนนนั้ ยงั มกี ระแสขา่ ววา่ มกี ารวง่ิ เตน้ ของบริษัทยาจนเป็นผลให้มีการทบทวนการท�ำซีแอลยาดังกล่าว ท�ำให ้ นายไชยาพยายามสรา้ งความเชอื่ มนั่ กบั ผทู้ ตี่ งั้ คำ� ถามถงึ ความสจุ รติ ของตนเอง ดว้ ยการแสดงถงึ ฐานะทมี่ ง่ั คง่ั ของตนเองดว้ ยการกลา่ ววา่ “ไมต่ อ้ งกลวั บรษิ ทั ยา ไม่รวยเท่าขนหน้าแข้งผมหรอก พวกคุณเห็นบ้านผมหรือยัง” นับเป็นการ พยายามสร้างความเชื่อมั่นทีเ่ ดนิ ตามแนวทาง “รวยแล้วไม่โกง” แบบเดยี วกับ ทักษิณ ชินวัตร อันน่าจะมาซ่ึงค�ำถามและข้อสงสัยของผู้ตั้งค�ำถามมากกว่า ขอ้ ยตุ ิ กรณดี งั กลา่ วตอกยำ�้ วธิ คี ดิ ของขบวนการแพทยช์ นบททว่ี า่ การขบั เคลอื่ น บางประเด็น โดยเฉพาะประเด็นที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บป่วยหรือความเป็น ความตายของผคู้ นแลว้ มอิ าจทำ� ใหส้ ำ� เรจ็ ไดโ้ ดยอาศยั รฐั บาลทมี่ าจากการเลอื ก ต้ังเสมอไป เพราะนอกจากจะใช้เวลาท�ำความเข้าใจและตัดสินใจเรื่องหน่ึงๆ เป็นเวลานานแล้ว รัฐบาลท่ีมาจากการเลือกตั้งก็ยังมิได้มีท่าทีชัดเจนในการ ปกป้องผลประโยชนข์ องประชาชน โดยเฉพาะอยา่ งยิ่งในประเดน็ ทต่ี อ้ งขดั ตอ่ ผลประโยชน์ของกลุ่มทุนหรือบริษัทข้ามชาติ ซึ่งเป็นแหล่งทรัพยากรที่ส�ำคัญ ของนกั การเมอื ง จงึ ทำ� ใหเ้ ขา้ ใจไดถ้ งึ การยอมประนปี ระนอมรว่ มมอื กบั รฐั บาล ท่ีไม่ได้มาจากการเลือกตั้งตามแนวทางประชาธิปไตยของขบวนการแพทย์ ชนบททีต่ ้องการผลกั ดนั นโยบายท่แี ก้ปญั หาสุขภาพทเ่ี ผชญิ อยไู่ ด้ แม้จะถูกต้ังค�ำถามเกี่ยวกับการเข้าไปสัมพันธ์กับอ�ำนาจทางการเมืองใน ชว่ งท่ี “ไมเ่ ปน็ ประชาธปิ ไตย” แตล่ กั ษณะสำ� คญั ประการหนง่ึ ทมี่ อิ าจปฏเิ สธได้ ในกระบวนการท�ำงานของขบวนการแพทย์ชนบทและเครือข่าย ก็คือ การ ๑๘๒ASTV ผจู้ ดั การออนไลน,์ “ไชยา พดู พลอ่ ย ไลผ่ ปู้ ว่ ยเอดสก์ นิ ดอกไมจ้ นั แทนยา”[Online]. แหลง่ ทม่ี า:http://www.manager.co.th/QOL/ViewNews.aspx?NewsID=9510000016408[๑ เมษายน ๒๕๕๖].

154 ทำ� งานสะสมทนุ มาอยา่ งตอ่ เนอื่ งยาวนาน จนมพี ลงั มากพอทจี่ ะทำ� ใหเ้ รอื่ งนนั้ ๆ ประสบผลสำ� เรจ็ เปน็ รปู ธรรมได้ ดงั เชน่ กรณกี ารทำ� ซแี อลยา ซง่ึ สรา้ งคณุ ปู การ แกส่ งั คมอย่างมาก ความส�ำเร็จท่ีเกิดขึ้นได้ สว่ นหนงึ่ มาจาก “ความสุกงอม” ของประเด็นท่ีผ่านการบ่มเพาะทางความคิดมายาวนาน ผนวกรวมกับการ ประสานพลังผลักดันจากฝ่ายต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น ภาคการเมือง ภาควิชาการ องคก์ รพฒั นาเอกชน และภาคประชาชน ประเดน็ นนั้ ๆ จงึ สำ� เรจ็ ได้ นายนมิ ติ ร์ เทยี นอดุ ม ผอู้ ำ� นวยการมลู นธิ เิ ขา้ ถงึ เอดส์ ซงึ่ เปน็ ผทู้ ไ่ี ดต้ ดิ ตามกระบวนการทำ� ซีแอลยา มาตั้งแตต่ น้ ไดแ้ สดงความเหน็ ตอ่ กรณดี งั กล่าวไวอ้ ย่างนา่ สนใจ ดงั นี้ กรณหี มอมงคลกเ็ ปน็ คนในชมรมแพทยช์ นบท และเคยมปี ระสบการณ์ บทเรียนเรื่องการรวมกันซื้อยาตรงกลาง และซ้ือได้ราคาถูก แกก็เห็น ประเดน็ นี้ ประกอบกบั เหน็ ประเดน็ ปญั หาความทกุ ขข์ องคนปว่ ยทย่ี าแพง จนซ้อื ไมไ่ ด้ เหน็ ความตายของผูป้ ่วยไมไ่ ดย้ า ด้วยสำ� นกึ แบบน้ี แกกก็ ล้า ตดั สินใจ แตส่ มมตวิ ่าถ้ารฐั มนตรีไมใ่ ช่หมอมงคล เราก็ประกาศ CL ไมไ่ ด้ ถึงแมจ้ ะเปน็ รัฐมนตรีของ คมช. กด็ ี เพราะว่าเรอื่ งน้ชี งกนั มาตัง้ แตส่ มยั หมอสมทรง [นพ.สมทรง รักษ์เผ่า] เป็นอธิบดีกรมควบคุมโรค ก็เห็น ประเด็นปัญหาแต่ไม่กล้าชง ภาคประชาชนชุมนุมเรียกร้องให้ทำ� ต้ังแต่ สมยั กร ทัพพะรงั สี เปน็ รฐั มนตรี ก็ไม่ท�ำ ทง้ั ท่ขี อ้ มลู กช็ ุดเดยี วกนั ...กรณที วี่ า่ แพทยช์ นบทมกั จะผลกั ดนั อะไรออกมาในชว่ งทจี่ งั หวะทางการ เมืองไม่ค่อยปกติ ไม่ว่าจะเคลือ่ นอะไรก็แลว้ แต่ ผมว่ามันไม่ได้ขนึ้ อยกู่ บั ว่าต้อง เป็นรัฐบาลปฏิวัติหรือรัฐบาลเลือกตั้ง แต่มันขึ้นอยู่กับว่าการสุกงอมของ ประเดน็ และเรอ่ื งจังหวะเวลาในการขบั เคลื่อน๑๘๓ ๑๘๓ สมั ภาษณ์ นมิ ติ ร์ เทยี นอดุ ม, ๒๓ เมษายน ๒๕๕๕.

155แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมอื งสขุ ภาพ ประชาธปิ ไตยพลกิ กลบั อยา่ งไรกต็ าม เราอาจทำ� ความเขา้ ใจปรากฏการณท์ ก่ี ลมุ่ คนในขบวนการ แพทยช์ นบทหรอื “เครือข่ายหมอประเวศ” เข้าไปสัมพนั ธใ์ กลช้ ิดกับฝา่ ยที่อยู่ ข้ัวตรงข้ามกับ ทักษิณ ชินวัตร และพวกพ้องในช่วงหลัง พ.ศ. ๒๕๔๙ ได ้ โดยอาศัยค�ำอธิบายปรากฏการณ์ทางการเมืองในช่วง ๕-๖ ปีที่ผ่านมาของ เกษยี ร เตชะพรี ะ ทน่ี ำ� เอากรอบการอธบิ ายของ โจชวั เคอรแ์ ลนทซ์ คิ (Joshua Kurlantzick)๑๘๔ ซึ่งเป็นกรอบการวิเคราะห์ปรากฏการณ์ทางการเมืองใน หลายประเทศ ทีก่ ารเมอื งแบบเลอื กตัง้ ต้องเผชญิ หนา้ กบั การรัฐประหาร โดย ความร่วมมือของชนช้ันน�ำและชนชั้นกลาง เคอร์แลนต์ซิค ได้ท�ำการศึกษา ปรากฏการณท์ างการเมอื งไทย นบั ตง้ั แตก่ ารเคลอื่ นไหวของพนั ธมติ รประชาชน เพอ่ื ประชาธปิ ไตยจนมาถงึ ปรากฏการณ์ “เสอื้ แดง” ดว้ ยเชน่ กนั เคอรแ์ ลนตซ์ คิ เรยี กปรากฏการณท์ เ่ี ขาศึกษาว่า “ประชาธิปไตยอันตราย” (Democracy in Danger) หรอื ทน่ี กั รฐั ศาสตรเ์ รยี กวา่ “ประชาธปิ ไตยพลกิ กลบั ” (Reversal of Democracy)๑๘๕ ปรากฏการณท์ เ่ี กดิ ขน้ึ กบั ประชาธปิ ไตยในหลายประเทศทวั่ โลกในระยะหลงั นบั ตง้ั แตป่ ระเทศในทวปี แอฟรกิ า อเมรกิ าใต้ มาจนถงึ เอเชยี ตะวนั ออกเฉยี งใต้ สวนทางกับค�ำอธิบายการเกิดข้ึนของระบอบประชาธิปไตยในประเทศต่างๆ ทวั่ โลก ที่ขยายตัวนบั ต้ังแตช่ ่วงกลางทศวรรษที่ ๑๙๗๐ (ราว ปี พ.ศ. ๒๕๑๗) เป็นต้นมา ซามูเอล พอล ฮันติงตัน (Samuel Paul Huntington) อธิบาย ปรากฏการณ์การเกดิ ข้นึ ของระบอบประชาธปิ ไตยทั่วโลกเมอ่ื ราว ๔๐ ปีกอ่ น ๑๘๔ ดรู ายละเอยี ดเพมิ่ เตมิ ไดใ้ น Joshua Kurlantzick, Democracy in Retreat: The revolt of the Middle Class and the Worldwide Decline of Represent Goverment (New Haven : Yale University Press, 2013). ๑๘๕ เกษยี ร เตชะพรี ะ, สงครามระหวา่ งสี : ในคนื วนั อนั มดื มดิ (กรงุ เทพฯ : โอเพน่ บกุ๊ ส,์ ๒๕๕๓), หนา้ ๒๕๔-๒๕๖.

156 ซ่ึงเขาเรียกว่า “คลื่นประชาธิปไตยระลอกที่สาม” (The Third Wave: Democratization in the Late Twentieth Century)* โดยเสนอว่า องค์ประกอบของการเกิดประชาธิปไตยคือ การเติบโตทางเศรษฐกิจที่น�ำไปสู่ การมีอ�ำนาจมากข้ึนของชนช้ันกลางและก่อให้เกิดระบอบประชาธิปไตย๑๘๖ หรอื หมายความวา่ ชนชนั้ กลางคอื ตวั ละครสำ� คญั ในการสรา้ งระบอบประชาธปิ ไตย แต่ชนชั้นกลางในงานศึกษาของเคอร์แลนท์ซิคคือ กลุ่มคนท่ีร่วมมือหรือ สนับสนนุ การท�ำรฐั ประหารโค่นล้มรัฐบาลทม่ี าจากการเลอื กตัง้ ในกรณีของประเทศไทย เกษยี ร เตชะพรี ะ ได้น�ำค�ำอธบิ ายเร่อื ง ภาวะ ประชาธิปไตยอนั ตรายของ โจชวั เคอร์แลนทซ์ คิ มาอธบิ ายว่า ปรากฏการณ์ ความขัดแย้งในการเมืองไทย มีพัฒนาการมาจากความไม่ม่ันใจอันเกิดจาก กระแสโลกาภิวัตน์ (ตัวอย่างของประเทศไทยคือ กรณีวิกฤตต้มย�ำกุ้ง เมื่อปี พ.ศ. ๒๕๔๐) ทำ� ใหช้ นชนั้ กลางหนั กลบั ไปเปน็ พวกอนรุ กั ษน์ ยิ ม สว่ นผนู้ ำ� ทมี่ าจาก การเลือกต้ังกลับกลายเป็นพวกอ�ำนาจนิยม เน่ืองมาจากนโยบายเปิดเสรีตาม นโยบายโลกาภิวัตน์ทางเศรษฐกิจและนโยบายประชานิยมที่กดดันให้ฝ่าย บรหิ ารมีลกั ษณะรวมศูนย์อำ� นาจมากข้นึ ประการตอ่ มา สถาบนั ทต่ี รวจสอบและถว่ งดลุ อำ� นาจฝา่ ยบรหิ ารออ่ นแอ ทำ� ใหก้ ารคอรร์ ปั ชน่ั เพม่ิ มากขนึ้ ชนชน้ั กลางจงึ ขดั แยง้ กบั ผนู้ ำ� อำ� นาจนยิ มทม่ี า จากการเลือกต้ังและบรรดาแนวร่วมที่เป็นชนช้นั ล่างของผูน้ ำ� ท�ำให้เกดิ ความ แตกแยกระหวา่ งชนชนั้ กลางกบั ชนชน้ั ลา่ ง เมอ่ื เกดิ ความขดั แยง้ ขน้ึ ชนชน้ั กลาง กจ็ ะแสวงหาหนทางในการโค่นล้มอ�ำนาจของผ้นู �ำดงั กล่าว ด้วยการสนับสนุน วธิ กี ารอนั ไมเ่ ปน็ ประชาธปิ ไตย นำ� ไปสปู่ ระชาธปิ ไตยพลกิ กลบั (หรอื ประชาธปิ ไตย * ดรู ายละเอยี ดไดใ้ น Samuel P. Huntington, The third wave: democratization in the late twentieth century (London : University of Oklahoma Press, 1991). ๑๘๖ เกษยี ร เตชะพรี ะ, สงครามระหวา่ งสี : ในคนื วนั อนั มดื มดิ , หนา้ ๒๕๘

157แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสุขภาพ ทีช่ นช้ันน�ำครอบง�ำเพือ่ ให้ตวั เองไดก้ มุ อำ� นาจสว่ นใหญ่ไวไ้ ด้ต่อไป)๑๘๗ สำ� หรบั เคอร์แลนต์ซิคเอง ในอีกด้านหนึ่ง ปรากฏการณ์ความขัดแย้งดังกล่าวเป็นผล สบื เนอ่ื งมาจากการทผ่ี นู้ ำ� ทมี่ าจากการเลอื กตงั้ ไมไ่ ดต้ ง้ั ใจทจี่ ะสรา้ งประชาธปิ ไตย ดว้ ยการสรา้ งองคป์ ระกอบหรอื กลไกอน่ื ทเ่ี กอ้ื หนนุ ตอ่ ประชาธปิ ไตย เชน่ กลไก การตรวจสอบถว่ งดลุ อำ� นาจ เปน็ ตน้ สำ� หรบั ผนู้ ำ� ประชาธปิ ไตยทไี่ ดค้ ะแนนเสยี ง มากลน้ จากนโยบายประชานยิ มเหลา่ นน้ั ประชาธปิ ไตยคอื การไดค้ ะแนนเสยี ง ขา้ งมากจากการเลือกต้ังเทา่ น้นั ๑๘๘ สมมติฐานเร่ืองการแย่งชิงอ�ำนาจระหว่างกลุ่มคนท่ีมีความต่างทาง เศรษฐกจิ ในสงั คมไทย ไดร้ บั การยนื ยนั จากงานวชิ าการหลายชนิ้ ทท่ี ำ� การสำ� รวจ เร่ืองความขัดแยง้ ทางการเมืองหลัง ๒๕๔๙ เช่น สมเกียรติ ตัง้ กจิ วานชิ ย์ ทีไ่ ด้ เสนอว่า ความขัดแย้งทางการเมืองที่เกิดขึ้นเป็นความขัดแย้งระหว่างคนสอง กลุ่มที่มีฐานะทางเศรษฐกิจและสังคมท่ีแตกต่างกัน แม้ว่าประเด็นหลักของ ความขดั แยง้ ไมไ่ ดเ้ ปน็ ประเดน็ ดา้ นเศรษฐกจิ โดยตรง แตก่ เ็ ปน็ ประเดน็ ทางการ เมืองท่ีเก่ียวข้องกับเศรษฐกิจ โดยความเหลื่อมล้�ำทางเศรษฐกิจนั้นปรากฏให้ เห็นอยู่ในหลายประเด็น เช่น เร่ืองรายได้ การถือครองทรัพย์สิน ที่ดิน การศึกษา การบริการสาธารณสขุ จนน�ำไปสู่ความรู้สกึ ว่าตนเองไม่มีตำ� แหน่ง แห่งท่ีในสงั คม๑๘๙ ๑๘๗ เกษยี ร เตชะพรี ะ, สงครามระหวา่ งสี : ในคนื วนั อนั มดื มดิ (กรงุ เทพฯ : โอเพน่ บกุ๊ ส,์ ๒๕๕๓), หนา้ ๒๕๘, ๒๖๐. ๑๘๘ ดูการให้สมั ภาษณข์ อง Joshua Kurlantzick ใน Carol J. Williams, “Interview : Why the world is losing faith in democracy” [Online] (March 30, 2013) Available From http://www.latimes. com/news/world/worldnow/la-fg-wn-book-democracy-in-retreat-20130326,0,859970.story (16 May 2013) ๑๘๙ สมเกียรติ ต้ังกจิ วาณชิ ย์, ความเหล่ือมล�้ำทางเศรษฐกจิ กบั ประชาธปิ ไตย (กรงุ เทพฯ: มลู นธิ ิ ๑๔ ตุลา, ๒๕๕๓), หนา้ ๑๘-๒๔.

158 ปรากฏการณท์ างการเมอื งสมยั ใหมท่ ปี่ ระชาธปิ ไตยมลี กั ษณะ “พลกิ กลบั ” ดังกล่าวน้ัน ไม่ได้เกิดข้ึนกับรัฐบาลทักษิณ ชินวัตร ในประเทศไทยเพียง ประเทศเดียวเท่าน้ัน แต่ยังเกิดกับรัฐบาลของประธานาธิบดีเอสตราดา (Joseph Estrada) ของฟลิ ิปปนิ ส์ (ปี พ.ศ. ๒๕๔๔) รัฐบาลการาเซ (Laisenia Qarase) แหง่ ฟจิ ิ (ปี พ.ศ. ๒๕๔๙) รฐั บาลเบกมุ คาลดี า เซยี (Begum Khaleda Zia) แหง่ บงั คลาเทศ (ปี พ.ศ. ๒๕๕๐) รฐั บาลของประธานาธบิ ดรี าวาโลมานานา (Marc Ravalomanana) แห่งมาดากัสการ์ และรัฐบาลของประธานาธิบดี เซลายา (Manuel Zelaya) ของฮอนดรู ัส (ปี พ.ศ. ๒๕๕๒) เปน็ ตน้ ๑๙๐ ทา่ ทที างการเมอื งและบทบาทการเคลอื่ นไหวปฏริ ปู สงั คมของขบวนการ แพทย์ชนบทและเครือข่ายหมอประเวศในระยะหลังจึงสัมพันธ์กับบริบทของ “ประชาธปิ ไตยพลกิ กลบั ” ทก่ี ารเมอื งกลายเปน็ ความขดั แยง้ แบง่ ขวั้ ของอำ� นาจ เก่าทอ่ี ้าง “ความดี” และ “ความถูกต้องชอบธรรม” แตล่ ะเลยต่อความเปน็ “ประชาธิปไตย” และอ�ำนาจใหม่ที่อาศัยรูปแบบประชาธิปไตยเป็นรากฐาน ความชอบธรรมโดยละเลยความถกู ตอ้ งชอบธรรมในดา้ นอน่ื ๆ การเคล่อื นไหว ผลกั ดนั นโยบายการปฏริ ปู ตา่ งๆ เพอ่ื ใหบ้ รรลเุ ปา้ หมายหรอื ใหส้ มั ฤทธผ์ิ ลเปน็ หลกั โดยไม่ละเอียดอ่อนต่อที่มาของอ�ำนาจ จึงมีความสุ่มเส่ียงต่อการถูกวิพากษ์ วิจารณ์จากมมุ มองของหลกั การทางการเมืองทีแ่ ตกต่างกัน ซ่ึงประเดน็ นีจ้ ะได้ ขยายความในบทวิเคราะหใ์ นตอนท้ายตอ่ ไป เสยี งสะทอ้ นและข้อวิพากษ์ : วา่ ดว้ ยการผูกขาดความดี การเออ้ื พวกพอ้ ง และการเลือกข้าง ในส่วนน้ีเป็นความพยายามจะประมวลข้อกล่าวหาและเสียงวิพากษ์ วจิ ารณ์ของฝา่ ยต่างๆ ที่มีต่อขบวนการแพทยช์ นบทมาแสดงไว้ ซึง่ ข้อกลา่ วหา ๑๙๐ เกษยี ร เตชะพรี ะ, สงครามระหวา่ งสี : ในคนื วนั อนั มดื มดิ (กรงุ เทพฯ : โอเพน่ บกุ๊ ส,์ ๒๕๕๓), หน้า ๒๕๖.

159แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกับการเมอื งสุขภาพ และการวพิ ากษว์ จิ ารณเ์ หลา่ นเี้ ปน็ การสะทอ้ นความรสู้ กึ นกึ คดิ ของบคุ คลหรอื กลุ่มบุคคลอื่นๆ ที่พยายามจะสื่อสารความรู้สึกหรือความต้องการภายในของ พวกเขาออกมา แมว้ า่ ความรสู้ กึ นกึ คดิ นน้ั จะไมช่ อบดว้ ยเหตผุ ลหรอื ไมต่ รงตาม ขอ้ เทจ็ จรงิ ฯลฯ กต็ าม แตก่ ารพยายามรบั ฟงั ขอ้ วพิ ากษเ์ พอื่ นำ� ไปสคู่ วามเขา้ ใจ สงิ่ ท่อี ยู่เบ้ืองหลังความรสู้ ึกเหล่านน้ั ย่อมจะน�ำไปสู่การสรา้ งสรรค์หนทางของ การอภิบาลระบบสุขภาพท่ีมีพ้ืนที่เปิดกว้างส�ำหรับทุกฝ่ายและเปิดโอกาสให้ กบั ความเปน็ ไปได้ใหมๆ่ ไดต้ ลอดเวลา    ขอ้ กลา่ วหา : ว่าดว้ ยการผูกขาด “ความดี” ประเดน็ วา่ ดว้ ยการผกู ขาดบทบาทการทำ� งานของขบวนการแพทยช์ นบท เป็นประเด็นหนึ่งท่ีปรากฏเสียงสะท้อนให้ได้ยินได้ฟังอย่างหนาหู ซึ่งหาก พจิ ารณาอยา่ งลกึ ซง้ึ กจ็ ะพบวา่ ขอ้ วพิ ากษว์ า่ ดว้ ย “การผกู ขาด” ของขบวนการ แพทยช์ นบทนนั้ แบง่ ออกเปน็ ระดบั ตา่ งๆ ได้ คอื การผกู ขาดบทบาทการทำ� งาน ภายในขบวนการแพทยช์ นบทเอง และการผกู ขาดบทบาทดา้ นการปฏริ ปู ระบบ สุขภาพและการบริหารงานในองค์กรต่างๆ ด้านสุขภาพ อย่างไรก็ตาม ข้อวิพากษ์วิจารณ์ในบางกรณีจะมีลักษณะเหมารวมระหว่างกลุ่มแพทย ์ ที่ท�ำงานปฏิรูประบบสุขภาพและกลุ่มแพทย์ท่ีท�ำงานเคล่ือนไหวในชมรม แพทย์ชนบท สำ� หรบั ขอ้ วพิ ากษท์ ม่ี ตี อ่ การผกู ขาดบทบาทภายในขบวนการแพทยช์ นบทนน้ั สว่ นใหญม่ จี ดุ เนน้ ทอี่ งคก์ รเคลอื่ นไหวคอื ชมรมแพทยช์ นบท ซงึ่ เปน็ ทน่ี า่ สงั เกตวา่ ในช่วงหลังๆ ท่ีมีการเคล่ือนไหวรายประเด็นต่างๆ มักปรากฏภาพแกนน�ำ ของชมรมฯ กลุ่มเดิมๆ เพยี งไมก่ ค่ี น ซ่ึงแมว้ ่าลกั ษณะดังกล่าวจะมีข้อดใี นแง่ ทีท่ ำ� ให้การเคลอื่ นไหวของชมรมแพทยช์ นบทมคี วามคล่องตัวสูง และยืดหยนุ่ ตอ่ สถานการณต์ า่ งๆ ไดเ้ ปน็ อยา่ งดี แตอ่ กี ดา้ นหนงึ่ กน็ ำ� มาสกู่ ารตง้ั คำ� ถามเกย่ี ว กับบทบาทดังกลา่ ว ซ่งึ นายนมิ ิตร์ เทยี นอดุ ม ผู้อ�ำนวยการมูลนธิ เิ ข้าถึงเอดส์

160 ไดส้ ะท้อนทศั นะของตนตอ่ ชมรมแพทย์ชนบทไว้อยา่ งน่าสนใจ ดงั นี้ ...แตว่ า่ จดุ หนง่ึ ชมรมแพทย์ชนบทกอ็ าจจะต้องมีตัวหลักหรอื ตัวเล่น มากขน้ึ กไ็ ด้ เพราะเทา่ ทร่ี จู้ กั มหี มอทเี่ ปน็ แกนนำ� ของชมรมแพทยช์ นบท อยจู่ ำ� นวนหนงึ่ เทา่ นนั้ เอง อนั นผ้ี มกค็ ดิ วา่ มนั เปน็ ไดท้ ง้ั จดุ ออ่ นและจดุ แขง็ จดุ แขง็ กค็ อื มนั เคลอ่ื นไหวไดเ้ รว็ และตดั สนิ ใจไดง้ า่ ย เพราะเปน็ ทมี เลก็ ๆ แต่จุดอ่อน คือ มันต้องมีตัวตายตัวแทน มันต้องมีคนรุ่นใหม่ของชมรม แพทยช์ นบทที่เข้ามา ซ่งึ เปน็ คนทก่ี ระดูกอาจจะเทา่ ๆ กนั กับร่นุ พี่ ฉะน้นั ต้องมีเวทีท่ีจะเทรนด์หมอรุ่นใหม่ขึ้นมา ให้ชมรมแพทย์ชนบทแข็งแรง ดว้ ย๑๙๑ ลกั ษณะเดน่ สำ� คญั ประการหนงึ่ ในการทำ� งานของขบวนการแพทยช์ นบท คือ การอาศยั ความสัมพันธส์ ่วนบคุ คลและความสมั พันธแ์ บบเครือข่ายในการ ขบั เคลอื่ นงานตา่ งๆ เนอ่ื งจากประเดน็ เคลอ่ื นไหวตา่ งๆ สว่ นใหญล่ ว้ นเปน็ ความ คดิ เชงิ กา้ วหนา้ จงึ จำ� เปน็ ตอ้ งอาศยั กลมุ่ คนทมี่ แี นวคดิ และวธิ กี ารสอดคลอ้ งกนั ดงั นน้ั การทำ� งานของขบวนการแพทยช์ นบทจงึ มลี กั ษณะเปน็ การสมั พนั ธเ์ ชอื่ มโยง กนั ของคนกลมุ่ หนงึ่ ทรี่ จู้ กั คนุ้ เคย และเชอ่ื ใจกนั ได้ นายแพทยพ์ งศธร พอกเพมิ่ ดี อดตี กรรมการมลู นธิ แิ พทยช์ นบท ไดก้ ลา่ วถงึ กระบวนการทำ� งานของแพทยช์ นบท ไวว้ ่า ชมรมแพทยช์ นบทไมม่ เี อกภาพ ทกุ คนอาจจะมอี ดุ มการณร์ ว่ มกนั แตว่ า่ การทำ� งานไมเ่ คยมกี ารวางแผนแบบมเี อกภาพเลย ไมม่ กี ารนง่ั สมุ หวั วอรร์ มู [War room] วางแผนกัน แต่เป็นการใช้คอนเนคชั่น [Connection] มากกว่า ไม่ใช่เป็นกระบวนการที่ออแกไนเซช่ัน [Organization] เป็น ๑๙๑ สมั ภาษณ์ นิมิตร์ เทียนอดุ ม, ๒๓ เมษายน ๒๕๕๕.

161แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสุขภาพ ทางการว่าจะขับเคล่ือน แต่เป็นการเชื่อมโยงความสัมพันธ์ ขอความ ชว่ ยเหลือ เชอ่ื ใจ๑๙๒ การท�ำงานในลักษณะท่ีเน้นความสัมพันธ์ส่วนบุคคลและเครือข่าย เป็น ปจั จยั ทที่ ำ� ใหเ้ กดิ สง่ิ ทเี่ รยี กวา่ ความตอ่ เนอ่ื งทางปญั ญา (Continuity of Wisdom) โดย นวลนอ้ ย ตรรี ตั น์ และ แบง๊ ค์ งามอรณุ โชติ เหน็ วา่ การทำ� งานปฏริ ปู ระบบ สาธารณสุขที่ต่อเน่ืองยาวนานของ ศ.นพ.ประเวศ วะสี กับกลุ่มเทคโนแครต (Technocrat) ในกระทรวงสาธารณสขุ เปน็ ปจั จยั ทน่ี ำ� ไปสกู่ ารผกู ขาดบทบาท การปฏิรูป (intellectual monopoly) การผกู ขาดบทบาทการปฏริ ปู ระบบ สุขภาพของเครือข่ายขบวนการแพทย์ชนบทดังกล่าว ท�ำให้เกิดกระแสต้าน จากกลมุ่ ตา่ งๆ ดงั เชน่ กรณคี วามขดั แยง้ ทเ่ี กดิ ขน้ึ กบั สปสช. ซงึ่ ไดม้ ผี วู้ เิ คราะห์ ไวว้ า่ การต่อต้านคนในขบวนการแพทยช์ นบทและเครือข่ายท่ีเขา้ ไปมีบทบาท ใน สปสช. ไมใ่ ช่การต่อตา้ นการปฏริ ูปทกี่ ลุ่มได้ท�ำไว้ หากแต่เปน็ การต่อต้าน เพอ่ื แยง่ ชงิ สภาวะการนำ� ทศิ ทางการปฏริ ปู ไมใ่ หถ้ กู ผกู ขาดโดยขบวนการแพทย์ ชนบทและเครือข่าย๑๙๓ นวลน้อย ตรีรัตน์ และ แบ๊งค์ งามอรุณโชติ ได้อธิบายถึงสาเหตุท ี่ ศ.นพ.ประเวศ วะสี และกลมุ่ เครอื ขา่ ยขบวนการแพทยช์ นบท สามารถควบคมุ บทบาทในการกำ� กบั ดแู ลทศิ ทางกระบวนการปฏริ ปู ระบบสาธารณสขุ มาอยา่ ง ยาวนานว่าเป็นผลสืบเน่ืองจากปัจจัยส�ำคัญ ๒ ประการ คือ จากในอดีตท่ี กระทรวงสาธารณสุขไม่ได้เป็นแหล่งผลประโยชน์ท่ีส�ำคัญมากนัก ของเหล่า นกั การเมอื งทเี่ ขา้ มาดำ� รงตำ� แหนง่ ทางการบรหิ าร จงึ ทำ� ใหถ้ กู แทรกแซงนอ้ ยกวา่ กระทรวงอื่น และ ศ.นพ.ประเวศ วะสี ได้สร้างเครือข่ายภาคประชาสังคม ๑๙๒ สมั ภาษณ์ นายแพทย์ พงศธร พอกเพิ่มด,ี ๒๗ มีนาคม ๒๕๕๕. ๑๙๓ นวลน้อย ตรีรตั น์ และ แบง๊ ค์ งามอรณุ โชติ, การเมอื งและดุลอ�ำนาจในระบบหลักประกัน สุขภาพถว้ นหนา้ (นนทบรุ ี: สถาบนั วจิ ัยระบบสาธารณสขุ , ๒๕๕๕), หน้า ๖๒.

162 ไว้เป็นจ�ำนวนมาก ซึ่งต่อมาเครือข่ายเหล่าน้ีจะกลายเป็นกลุ่มท่ีออกมา เรียกรอ้ ง ตอ่ รองเรือ่ งการปฏิรปู กบั ฝา่ ยการเมอื งอยา่ งมพี ลัง๑๙๔ อย่างไรก็ตาม กระแสวิพากษ์วิจารณ์ถึงการผูกขาดบทบาทน�ำใน กระบวนการปฏิรูประบบสุขภาพได้ถูกขยายความให้กลายเป็นเรื่องของการ ผูกขาด “ความดี” จากการทเี่ ลือกรว่ มงานเฉพาะกล่มุ คนที่พวกตนเห็นวา่ เปน็ “คนดี” เท่านั้น โดยนัยนี้ จึงอาจเป็นการผูกขาดการนิยามความหมายของ “ความด”ี และ “คนด”ี ซง่ึ อาจเปน็ การกดี กนั ผทู้ มี่ คี วามเหน็ ตา่ งใหไ้ มส่ ามารถ เข้าถงึ กระบวนการปฏิรูประบบสขุ ภาพด้วย ดงั ท่มี ผี ูว้ ิจารณ์ไวว้ า่ หมอในกลมุ่ สามพรานเคยอธบิ ายกบั คนวงในวา่ เขาเชอ่ื วา่ วธิ กี ารแบบน้ี ไดผ้ ล อยา่ งเชน่ การคดั เลอื กคนใหไ้ ดร้ บั ทนุ วจิ ยั ถา้ ใชก้ ารสอบ ปรากฏวา่ เกินคร่ึงออกไปท�ำงานให้เอกชน ถ้าใช้การแนะน�ำรับรองกันมาว่านี่ “คนดี” ปรากฏว่าพลาดแค่ ๓๐% แต่นานเข้ามนั กเ็ ป็นปัญหา เพราะมนั ท�ำให้การท�ำงานย่�ำเท้าอยู่กับที่ มีแต่คนคิดเหมือนกัน ไม่มีความคิด หลากหลาย โยกซา้ ยโยกขวากม็ แี ตเ่ ครือขา่ ยลัทธิประเวศ...ลทั ธลิ ูกหม้อ นานไปก็มคี วามเชือ่ วา่ มีแตพ่ วกตนเท่าน้นั เป็นคนด.ี ..๑๙๕ ข้อกลา่ วหา : วา่ ด้วยการเอ้ือพวกพอ้ ง ความพยายามท�ำให้กระบวนการปฏิรูประบบสุขภาพด�ำเนินไปอย่างต่อ เนอื่ งและมปี ระสทิ ธภิ าพ ดว้ ยการนำ� คนทคี่ นุ้ เคย เชอื่ ใจได้ หรอื มที นุ ทางสงั คม ร่วมกันมาก่อนเข้ามาท�ำงานทดแทนกันจากรุ่นสู่รุ่น น�ำมาสู่การถูกวิพากษ์ วิจารณ์จากคนกลุ่มอื่นว่าเป็นการท�ำงานที่เอื้อต่อพวกพ้องของตนเอง ๑๙๔ นวลน้อย ตรรี ัตน์ และ แบง๊ ค์ งามอรุณโชต,ิ การเมืองและดลุ อ�ำนาจในระบบหลักประกัน สขุ ภาพถว้ นหนา้ (นนทบรุ :ี สถาบันวิจัยระบบสาธารณสขุ , ๒๕๕๕), หน้า ๓๐-๓๑. ๑๙๕ ใบตองแห้ง, “ใบตองแหง้ ...ออนไลน์: อภสิ ทิ ธตั ถ..ถ..ถ...อยุ๋ ,” [Online]. แหล่งทม่ี า: http:// prachatai.com/journal/2010/08/30583 [๒ พฤศจกิ ายน ๒๕๕๕]

163แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกับการเมอื งสขุ ภาพ ขอ้ วพิ ากษว์ จิ ารณด์ งั กลา่ ว ปรากฏตวั อยา่ งชดั เจนจากกรณกี ารตรวจสอบการใช้ จ่ายงบประมาณของสำ� นักงานกองทนุ สนบั สนนุ การสร้างเสริมสขุ ภาพ (สสส.) โดยส�ำนักงานตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) ซึ่งมีข้อตรวจพบตอนหน่ึงระบุว่า กระบวนการพจิ ารณาใหเ้ งนิ อดุ หนนุ แกภ่ าคนี น้ั ภาคที ไ่ี ดร้ บั เงนิ อดุ หนนุ มคี วาม กระจุกตัว และมักเป็นภาคีกลมุ่ เดมิ ๆ นอกจากนน้ั การพิจารณาอนุมตั ิใหเ้ งิน อุดหนุนภาคยี ังไมเ่ หมาะสม เนอื่ งจาก สสส. ใชห้ ลักความไวว้ างใจ (trust) แก่ ภาคีท่ีเคยร่วมงานกับ สสส. และใช้ดุลยพินิจในการอนุมัติค่าตอบแทนเป็น ส�ำคัญ๑๙๖ อยา่ งไรกต็ าม ขอ้ สังเกตของ สตง. ทีม่ ตี อ่ การทำ� งานของ สสส. อาจมา จากวิธีคิดและมุมมองที่แตกต่างกัน โดย สตง. นั้นยึดการบริหารจัดการงบ ประมาณ ตามระเบยี บการบรหิ ารงบประมาณแผน่ ดนิ ของราชการเปน็ หลกั ซงึ่ สสส. กไ็ ดม้ คี ำ� ชแ้ี จงตอ่ ขอ้ สงั เกตของ สตง. ในประเดน็ ตา่ งๆ เชน่ การจะตดั สนิ วา่ กระบวนการพิจารณาให้เงินอดุ หนนุ แก่ภาคขี อง สสส. มีความไม่เหมาะสม หรอื ไมน่ น้ั เป็นเรอื่ งยาก เพราะจะตอ้ งท�ำความเขา้ ใจอยา่ งถอ่ งแท้ถึงข้อมลู พ้ืน ฐานและลกั ษณะเฉพาะของ สสส. ทเี่ ปน็ องคก์ รนวตั กรรม มคี วามเปน็ อสิ ระใน การบรหิ ารจดั การ และมีกฎระเบยี บของตนเองเสียกอ่ น โดย สสส. ได้ชแ้ี จง ต่อกรณีท่ี สตง. เห็นว่าภาคีท่ีได้รับเงินอุดหนุนจาก สสส. มีความกระจุกตัว และมักเป็นภาคีกลุ่มเดิมๆ น้ัน สสส. ได้ช้ีแจงว่า สถิติข้อมูลภาคีที่ สตง. วเิ คราะหอ์ อกมา ครอบคลมุ เพยี งภาคหี ลกั ทที่ ำ� สญั ญากบั สสส. โดยตรงเทา่ นนั้ ซ่ึงในความเป็นจริง ภาคีหลักเหล่านี้จะไปพัฒนาให้เกิดโครงการย่อยภายใต้ แผนงานอีกเป็นจ�ำนวนมาก แต่กระน้ันก็ดี การพิจารณาอนุมัติเงินอุดหนุน ๑๙๖ “สตง. ชำ� แหละ สสส. ภาษบี าป...เพอื่ ใคร” [Online]. แหลง่ ทมี่ า: http://www.thairath.co.th/ column/pol/page1scoop/23110 [๕ เมษายน ๒๕๕๖]

164 แกภ่ าคโี ดยใชห้ ลกั การไวว้ างใจ (Trust) กเ็ ปน็ หลกั การท่ี สสส. ยอมรบั วา่ ใชเ้ ปน็ ส่วนหนึ่งของการท�ำงาน โดยควบคู่กับระบบกลไกในการติดตามก�ำกับภาคี ซึง่ ทนั ตแพทยก์ ฤษดา เรอื งอารีย์รัชต์ รองผจู้ ดั การสำ� นกั งานกองทนุ สนบั สนนุ การสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ก็ยังกล่าวยอมรับถึงการใช้หลักการเร่ืองความ ไว้วางใจ (Trust) ดังนี้ การกระจายเงนิ ผมคดิ วา่ เปน็ ประเดน็ รองทเี่ ราตอ้ งดู แตต่ อนหลงั เรา ก็ระมัดระวังข้ึน เราก็จะดูว่าโอกาสในทุกภาคี เช่น ท�ำเร่ืองอุบัติเหตุ ก็ควรให้ทุกภาคีท่ีท�ำเร่ืองอุบัติเหตุมีสิทธิเท่ากัน แต่เราคงไม่สามารถไป บอกไดว้ า่ ใครกไ็ มร่ มู้ าทำ� งานตรงน้ี มนั กอ็ าจจะไมถ่ กู อนั นค้ี อื ประเดน็ ๑๙๗ การเอ้ือพวกพ้องหรือการให้ความสนับสนุนเครือข่ายของตนเอง แม้จะ เป็นการสนบั สนนุ คนทคี่ ดิ ว่าเป็น “คนด”ี เช่ือใจได้ แตอ่ ีกด้านหนึ่งกท็ �ำใหถ้ ูก มองว่า ...นานๆ เข้า มันก็กลายเป็น ‘ลัทธิลูกหม้อ’ ท้ังแนวคิดและวิธีการ ทำ� งาน อยา่ งท่ี สตง. วิจารณ์การทำ� งานของ สสส. ว่ามกั จะมีแตอ่ งค์กรหน้า เกา่ คนหนา้ เดมิ ในเครอื ขา่ ยเทา่ นน้ั ทไ่ี ดง้ บ...๑๙๘ ซงึ่ อาจสง่ ผลใหก้ ารทำ� งานขาด ความหลากหลายทางความคิด และอาจเช่ือมโยงไปสู่ข้อวิพากษ์ว่าด้วยการ ผูกขาดความคดิ ในการปฏริ ปู ระบบสุขภาพดว้ ย ความต้องการด�ำเนินงานปฏิรูประบบสุขภาพให้ต่อเน่ืองและย่ังยืน คง เป็นสาเหตหุ น่ึงที่ทำ� ให้ขบวนการแพทยช์ นบท จำ� เป็นตอ้ งเลือกวธิ กี ารท�ำงาน ในลกั ษณะทด่ี เู หมอื นเปน็ การผกู ขาดบทบาทและเออ้ื ตอ่ พวกพอ้ ง อยา่ งไรกต็ าม ๑๙๗ “สตง. ตรวจสอบ สสส. ใชเ้ งินภาษีบาป ๑๓,๐๐๐ ลา้ น ปญั หาว่าด้วยความเหมาะสม?” [Online]. แหล่งที่มา: http://www.108acc.com/articles/327772/ http://www.thairath.co.th/column/ pol/page1scoop/23110 [๕ เมษายน ๒๕๕๖]. ๑๙๘ ใบตองแหง้ , “ใบตองแหง้ ...ออนไลน:์ อภสิ ทิ ธตั ถ..ถ..ถ...อยุ๋ ,” [Online]. แหลง่ ทม่ี า: http:// prachatai.com/journal/2010/08/30583 [๒ พฤศจกิ ายน ๒๕๕๕].

165แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสุขภาพ แมว้ า่ ลกั ษณะการทำ� งานดงั กลา่ วจะถกู วพิ ากษว์ จิ ารณจ์ ากฝา่ ยตา่ งๆ อยา่ งมาก แต่ก็มีเสยี งสะทอ้ นทแี่ สดงถงึ ความเข้าใจในเจตจ�ำนงของการเลือกแนวทางดงั กลา่ ว เชน่ ดร.สมเกยี รติ ตง้ั กจิ วานชิ ย์ นกั วชิ าการดา้ นเศรษฐศาสตร์ จากมลู นธิ ิ สถาบันวิจัยเพ่ือการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ที่ได้แสดงทัศนะต่อลักษณะ การทำ� งานของเครือขา่ ยขบวนการแพทยช์ นบทไว้วา่ ขอ้ วพิ ากษว์ จิ ารณท์ อี่ าจจะมขี นึ้ กบั แพทยช์ นบทและเครอื ขา่ ย รวมถงึ กลุ่มแพทยป์ ฏิรปู แม้ดูเหมือนว่าจะพยายามขยายการมสี ว่ นรว่ ม แตค่ น ท่ีร่วมอยู่ก็หน้าเดิมๆ หรือเปล่า ซ่ึงอาจจะสะท้อนหลายภาพ คือ คน ท่ีอยากมีส่วนร่วมในการปฏิรูปจริงๆ ยังไม่ขยายตัวในวงกว้าง เพราะ ฉะนนั้ ถา้ จะทำ� งานปฏริ ปู ใหไ้ ดผ้ ลเรว็ กต็ อ้ งเอาคนทค่ี นุ้ เคยกนั กอ่ น มที นุ ทางสังคมอยู่ก่อนมาร่วม แต่คนข้างนอก อาจมองว่ากลุ่มน้ีหรือเปล่าท่ี ผูกขาดการปฏิรูป หรือเป็นหมอแต่มายุ่งอะไรกับเร่ืองสารพัดท่ีไม่ เกี่ยวกับการแพทย์ ซึ่งอันนี้เป็นเร่ืองของการมองโลกท่ีแตกต่างกัน ส่วนตัวผมเช่ือในเจตนาที่ดีของหมอเหล่านี้ แต่วิธีการคงต้องพิจารณา ปรับปรุงให้คนภายนอก ซึ่งไม่ได้อยู่ในกลุ่มเกิดการยอมรับว่ามันเป็น เวทีเปดิ ท่แี ท้จรงิ ... ...มนั มที นุ ทางสงั คมอกี แบบหนง่ึ นนั่ คอื Bridging Social Capital กค็ อื ทนุ ทไ่ี ปเชอ่ื มกบั กลมุ่ ภายนอก ซง่ึ พอมกี ารเชอ่ื มกบั กลมุ่ ภายในทเ่ี ขม้ แขง็ การเชื่อมกับกลุ่มภายนอกก็อาจจะน้อยลง ซ่ึงมันมีกลุ่มทางสังคมอื่น อีกเยอะ เข้าใจว่าก็คงพยายามอยู่ เช่น เวทีปฏิรูปมีความพยายามดึง กลุ่มอื่นที่ไม่ใช่แพทย์เข้ามาร่วมด้วย เช่น กลุ่มองค์กรปกครองท้องถ่ิน กลุ่มชุมชน กลุ่มผู้บริโภค แต่ภาพกับภายนอกก็ยังดูเหมือนว่า มีหมอ กลมุ่ หนงึ่ ทพี่ ยายามทำ� ทกุ เรอื่ ง นเ่ี ปน็ ภาพลกั ษณห์ รอื ความจรงิ ผมกไ็ กล เกินไปที่จะรู้ แต่อย่างน้อยเคยได้ยินเสียงคนท่ีคิดต่างจากกลุ่ม แพทย์ชนบทและวิพากษ์วิจารณ์กลุ่มน้ีว่าผูกขาดความดี ผูกขาดการ

166 ปฏริ ปู ผกู ขาดความคดิ ตา่ งๆ คนในกต็ อ้ งเอาไปพจิ ารณาวา่ จะทำ� อยา่ งไร ให้วงของการมีสว่ นร่วมกว้างข้ึนและทำ� ใหง้ านใหญ่ส�ำเร็จ๑๙๙ สอดคลอ้ งกบั เสยี งจากภาคประชาชน นายนมิ ติ ร์ เทยี นอดุ ม ผอู้ ำ� นวยการ มลู นิธเิ ขา้ ถงึ เอดส์ ซ่งึ เป็นแนวรว่ มส�ำคญั ของขบวนการแพทยช์ นบทก็ได้แสดง ความเขา้ ใจในลกั ษณะการทำ� งานของขบวนการแพทยช์ นบททจ่ี ำ� เปน็ ตอ้ งเนน้ การใชส้ ายสมั พนั ธ์ ความเชอื่ ใจ และความไวว้ างใจสว่ นบคุ คล แตข่ ณะเดยี วกนั กไ็ ดส้ ะทอ้ นขอ้ เสนอแนะทขี่ บวนการแพทยช์ นบทพงึ ปฏบิ ตั เิ พอื่ รกั ษาธรรมาภบิ าล ไวด้ ้วย ดงั น้ี การชว่ ยเหลอื พวกพอ้ งตวั เอง เชน่ กรณี สสส. กรณอี ยา่ งนคี้ งไมผ่ กู ขาด เฉพาะชมรมแพทยช์ นบทหรอื คนทม่ี าจากชมรมแพทยช์ นบท... คดิ วา่ เปน็ เรอ่ื งความสมั พนั ธ์ ความเชอื่ ใจหรอื ไวว้ างใจของบคุ คล แตค่ วรสรา้ งระบบ ขึ้นมาให้เปน็ เรือ่ งท่เี ปน็ ระบบ ไม่ใชก่ ารตัดสินใจแบบตัวบคุ คล คอื ต้อง มีระบบท่ตี รวจสอบ ถ่วงดลุ หรือทำ� ใหเ้ กดิ การมสี ว่ นร่วมอยา่ งเปน็ ระบบ ไมใ่ ช่บริหารแบบครอบครวั ๒๐๐ ข้อกลา่ วหา : ว่าด้วยการเลอื กข้าง ในชว่ งหลงั การรฐั ประหาร ๒๕๔๙ ความขดั แยง้ ทางการเมอื งไดท้ ำ� ใหเ้ กดิ สภาวะสังคมแบ่งข้ัวแยกขา้ งอยา่ งรนุ แรงขนึ้ ประเด็นทางสงั คมตา่ งๆ ถูกมอง และตคี วามผา่ นจดุ ยนื ทางการเมอื งของแตล่ ะฝา่ ย ทง้ั ยงั มแี นวโนม้ ทจี่ ะนำ� ไปสู่ การหักล้างท�ำลายฝ่ายตรงข้ามอย่างเข้มข้น กรณีการแทรกแซงองค์กรภาค สขุ ภาพและความพยายามทจ่ี ะลา้ งกลมุ่ คนในขบวนการแพทยช์ นบทและเครอื ข่ายออกจากโครงสร้างอ�ำนาจขององค์กรด้านสุขภาพเป็นปรากฏการณ์ที่ม ี ให้เหน็ อยา่ งต่อเนอื่ ง ท้ังในกรณีของการเปลี่ยนคณะกรรมการอำ� นวยการของ ๑๙๙ สมั ภาษณ์ ดร.สมเกียรติ ตั้งกจิ วาณิชย,์ ๓ เมษายน ๒๕๕๕. ๒๐๐ สมั ภาษณ์ นิมติ ร์ เทยี นอดุ ม, ๒๓ เมษายน ๒๕๕๕.

167แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกับการเมืองสุขภาพ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) การพยายามแทรกแซงการบริหาร จัดการของส�ำนกั งานกองทุนสนับสนุนการสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ (สสส.) และโดย เฉพาะอยา่ งย่ิง คือ กรณีการรุกคืบเขา้ ยดึ อ�ำนาจการบริหารในสำ� นักงานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) โดยการแตง่ ตั้งฝา่ ยทต่ี อ่ ต้านและกลุม่ แพทย์ พาณชิ ยท์ ม่ี ผี ลประโยชนเ์ ขา้ เปน็ คณะกรรมการ รวมทง้ั การผลกั ดนั ใหม้ กี ารเพม่ิ ต�ำแหน่งท่ีส�ำคัญอย่าง รองเลขาธิการส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพ่ือน�ำคนในก�ำกับของฝ่ายการเมืองเข้าไปควบคุมองค์กรที่ถือว่าครอบครอง ทรัพยากรกอ้ นโตเพื่อการสาธารณสขุ ของประเทศ ซงึ่ ในกรณนี ี้ “ใบตองแห้ง” แห่งส�ำนักข่าวประชาไท ได้ให้ความเห็นต่อมติคณะรัฐมนตรีเรื่องการแต่งตั้ง นายแพทยพ์ พิ ฒั น์ ยงิ่ เสรี เปน็ ประธานองคก์ ารเภสชั กรรม ซงึ่ เชอ่ื มโยงมาสกู่ าร ยึดอ�ำนาจในคณะกรรมการ สปสช. ไว้วา่ ผมเคยเขยี นไวแ้ ลว้ ในเรอื่ ง “เพอ่ื ไทยจะทำ� ลาย ๓๐ บาท” วา่ ตอนแรก [พรรค] เพ่อื ไทยจะดนั นพ.พิพัฒนม์ าเป็นบอรด์ สปสช. ดา้ นผเู้ ชีย่ วชาญ แพทยแ์ ผนไทย แต่มีปญั หาขัดคุณสมบตั เิ พราะตอนนั้นยังเปน็ เลขา อ.ย. [ส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา] ยังไม่เกษียณ เลยต้องเปล่ียน เป็นหมอประดิษฐ์ รมต.คนปัจจุบัน มาเป็นบอร์ดแทน ท้ังท่ีเป็นหมอ นกั ธรุ กจิ ขายเฟอร์นิเจอร์ ไม่เคยรเู้ รอ่ื งแพทย์แผนไทยสกั นดิ ก็ยดั เขา้ มา จนได้ (เข้ามาเป็น รมต.เงาจนเปน็ รมต.ตวั จริงในทีส่ ุด) ประเดน็ [พรรค]เพอ่ื ไทยกบั สปสช.เปน็ เรอ่ื งนา่ จบั ตา เพราะยงั มคี วาม พยายามจะเอาพวกหมอธุรกิจ หมอ รพ.ใหญ่ เขา้ มาแทรกผ่านการเพิม่ รองเลขา ๒ คน เรื่องนี้ยงั เปน็ ความขดั แย้งเดมิ ๆ อย่างท่ีผมเคยเขยี น คอื สายหมอวิชัย เครือข่ายหมอประเวศ ก็มีปัญหาที่อยู่ฝ่ายเชียร์อ�ำมาตย์ (แตก่ เ็ ป็นกล่มุ ทท่ี ำ� งานเพ่ือประชาชนมาตลอด [โครงการ] ๓๐ บาทเป็น ผลงานครงึ่ -ครงึ่ ระหวา่ งทกั ษณิ กบั เครอื ขา่ ยหมอประเวศ) แตฝ่ า่ ยเพอ่ื ไทย เองกง็ เ่ี งา่ บดั ซบกวา่ เพราะพอจอ้ งเลน่ เครอื ขา่ ยหมอประเวศ กไ็ ปคบพวก

168 แพทย์พาณิชย์ หรือหมอ รพ.ใหญ่ที่ต่อต้าน ๓๐ บาทมาแต่แรก ซ่ึงถ้า เอาพวกนี้เขา้ มา ๓๐ บาทกพ็ งั ๒๐๑ การท่ีฝ่ายการเมืองโดยพรรคเพ่ือไทยพยายามจะล้างบางกลุ่มคนใน ขบวนการแพทย์และเครือข่ายออกจากโครงสร้างอ�ำนาจขององค์กรด้าน สุขภาพ น่าจะมีสาเหตุส�ำคัญมาจากการท่ีกลุ่มคนในขบวนการแพทย์ชนบท และเครอื ขา่ ยไดเ้ ขา้ ไปมบี ทบาทในเวทกี ารเมอื งระดบั ชาตอิ ยา่ งชดั เจน รวมทงั้ การแสดงจดุ ยนื ทางการเมอื งทอ่ี ยตู่ รงขา้ มกบั ทกั ษณิ ชนิ วตั รและรฐั บาลพรรค เพ่ือไทย ทำ� ใหม้ ีความเปน็ ไปได้วา่ ฝ่ายการเมืองจะเกิดความไมพ่ อใจ และเขา้ มา “ไลร่ อ้ื ” ฐานทมี่ นั่ ของขบวนการแพทยช์ นบทในองคก์ รตระกลู ส. ทงั้ หลาย ดังปรากฏความพยายามในการปรับเปล่ียนคณะกรรมการบริหารหรือ แทรกแซงการท�ำงานขององคก์ รดา้ นสขุ ภาพดงั กล่าวข้างต้น อยา่ งไรก็ตาม ภายใตบ้ ริบทสงั คม การเมอื งปัจจุบนั ท่ีนอกจากจะมีความ ออ่ นไหวเรอ่ื งการแบง่ ขวั้ แยกขา้ งกนั อยา่ งรนุ แรงแลว้ สง่ิ สำ� คญั อกี ประการหนง่ึ ซง่ึ เปน็ ผลจากสภาวการณข์ า้ งตน้ กค็ อื ความคลมุ เครอื ไมช่ ดั เจน และยากทจี่ ะ ขดี เส้นแบ่งระหว่าง “ขาว” กบั “ดำ� ” ของตัวละครแตล่ ะฝา่ ยได้ ซง่ึ ในปจั จุบัน คงมิอาจปฏิเสธได้ว่า กลุ่มแพทย์ชนบทได้กลายเป็นหน่ึงในตัวละครของเรื่อง ราวความขัดแย้ง ท้ังในการเมืองระดับประเทศและระดับย่อยลงมาคือ กระทรวงสาธารณสุข นายอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ อดีตนายกรัฐมนตรี ได้แสดง ทัศนะต่อกลุ่มแพทยช์ นบทด้วยสายตาของภาคการเมอื งไว้อยา่ งนา่ สนใจ ดงั น้ี เสนห่ ข์ องกลมุ่ แพทยช์ นบทกค็ อื เวลาเสนอในเรอ่ื งนโยบาย ความคดิ พอเริ่มเข้ามาเร่ืองของตัวบุคคล และการบริหาร จึงท�ำให้เกิดค�ำถามว่า แพทย์ชนบทตั้งตนเป็นอีก “กลุ่ม” หนึ่งหรือเปล่า และมีเร่ืองอ�ำนาจ ๒๐๑ ใบตองแห้ง ประชาไท. [Online]. แหล่งท่ีมา: https://www.facebook.com/baitongpost [๔ ธันวาคม ๒๕๕๕]

169แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสขุ ภาพ สถานะ ผลประโยชน์เข้ามาเกี่ยวข้อง ท�ำให้ลดน้�ำหนักข้อเสนอในเชิง นโยบายตอ่ ไปในอนาคต ซงึ่ ผมเหน็ วา่ ขอ้ เสนอเชงิ นโยบายนแี่ หละ ทค่ี วร เปน็ หวั ใจของเป้าหมายการท�ำงาน .... จดุ ออ่ นทตี่ อ้ งทบทวน ปรบั ปรงุ ดู ซง่ึ อยากจะเนน้ มาก กค็ อื ทำ� อยา่ งไร ให้ประเด็นหลักมันเป็นเร่ืองของความคิด หลักการนโยบาย และท�ำ อยา่ งไรอยา่ ใหแ้ พทยช์ นบทกลายเปน็ กลมุ่ หนงึ่ ซง่ึ เปน็ คขู่ ดั แยง้ กบั กลมุ่ อน่ื ไปเสยี ซง่ึ ถา้ เปน็ อย่างนน้ั จะกลายเปน็ ตวั บ่นั ทอนจดุ แขง็ ซง่ึ บางทีกลมุ่ ท่ี เสยี ผลประโยชน์ ต้องพยายามทำ� ใหข้ บวนการนี้กลายเป็นแคอ่ กี กลุ่มผล ประโยชน์ และมันน่าจะเป็นการลดทอนน้�ำหนัก ซึ่งกระทบรุนแรงมาก ฉะนัน้ อะไรทที่ �ำแล้วจะตกเป็นเหยือ่ ของการท�ำใหเ้ กิดความร้สู ึก ความ เขา้ ใจอย่างน้ัน ต้องหลีกเลย่ี งและระมัดระวงั ให้มาก๒๐๒ ภายใต้สภาวะแวดล้อมที่อ่อนไหวต่อการแบ่งขั้วแยกข้าง และความสุ่ม เสยี่ งต่อการกลายสภาพเปน็ “กลมุ่ ” หรอื “ข้ัว” เชน่ น้ี ศ.นพ.วิจารณ์ พานชิ ไดเ้ สนอแนวทางในการนำ� งานวชิ าการทมี่ าจากการทำ� งานวจิ ยั อยา่ งลกึ ซงึ้ รอบดา้ น มาใชเ้ ปน็ เครอ่ื งมอื สำ� คญั ในการสนบั สนนุ การเคลอ่ื นไหวของขบวนการแพทยช์ นบท ซงึ่ นอกจากจะทำ� ใหก้ ารเคลอ่ื นไหวในประเดน็ ตา่ งๆ เปน็ ไปอยา่ งมนี ำ้� หนกั และมี ประสทิ ธภิ าพแลว้ ทส่ี ำ� คญั ยงั เปน็ การปอ้ งกนั ขอ้ กลา่ วหาวา่ เปน็ การเคลอ่ื นไหว เพอ่ื ผลประโยชน์เฉพาะกลุ่มดว้ ย ดังน้ี สภาพในปจั จบุ นั ทว่ี งการแพทย์แบ่งเปน็ ๒ ข้ัว คอื ขว้ั แพทย์ชนบท กบั แพทยใ์ นเมอื งหรอื แพทยใ์ นโรงพยาบาลใหญ่ อนั หนง่ึ ทอ่ี าจจะขาดไป ในฐานะทแี่ พทยช์ นบทมบี ทบาทเดน่ กค็ อื การเสนอเงอ่ื นไขหลกั การ หรอื กตกิ าเกี่ยวกับการสนับสนุนทรัพยากรทงั้ หลาย โดยมีหลกั ฐานสนับสนุน ๒๐๒ สัมภาษณ์ อภิสิทธ์ิ เวชชาชีวะ, ๒๐ มนี าคม ๒๕๕๕.

170 ที่จรงิ ก็มี แตเ่ ป็นข้อมลู ท่ีมองเฉพาะมมุ ของโรงพยาบาลขนาดเล็ก ไม่ได้ มองภาพรวมท้ังหมด ไม่ได้เสนอส่ิงที่เรียกว่า ความพอดี คือมองข้อมูล หลักฐานของฝ่ายตรงข้าม หรืออีกฝ่ายหน่ึง คือ ฝ่ายโรงพยาบาลขนาด ใหญ่ ฝ่ายโรงพยาบาลในเมืองเทียบกับชนบท และท�ำให้เห็นความพอดี ระหวา่ งสองอนั น้ี การสวงิ กลายเป็นสองข้ัว ก็อาจจะไม่เกดิ … …การพยายามเสนอเงื่อนไขกติกาในบางเรื่องหรืออีกหลายๆ เร่ือง เพอื่ ทจี่ ะขบั เคลอื่ นทรพั ยากรอะไรบางอยา่ งใหแ้ กช่ นบทหรอื คนสว่ นใหญ่ โดยหลกั ฐาน มนั เปน็ หลกั ฐานเพอื่ สนบั สนนุ ขอ้ เสนอของตน แตไ่ มใ่ ชห่ ลกั ฐาน เพ่ือมองภาพรวมทั้งหมด ฝ่ายท่ีเป็นฝ่ายตรงข้ามจึงมองว่า ขบวนการ แพทย์ชนบทพยายามเสนอและหาหลักฐานเพ่ือการท�ำงานของตน ผล ประโยชนข์ องตน เพราะฉะนน้ั ในฐานะนกั วชิ าการ หรอื นกั วจิ ยั อยา่ งผม กจ็ ะบอกวา่ ตรงนท้ี พ่ี ยายามทำ� ตอ้ งปดิ ปอ้ งอาวธุ จากฝา่ ยทเี่ คา้ ไมเ่ หน็ ดว้ ย ใหม้ ากขน้ึ ทผี่ า่ นมาการปดิ ปอ้ งนอ้ ยไป การปดิ ปอ้ งนนั้ กค็ อื การวจิ ยั ทใ่ี ห้ เห็นภาพทง้ั หมด…๒๐๓ อย่างไรก็ตาม แม้ว่าเสียงสะท้อนหรือข้อวิพากษ์เหล่านี้อาจมาจากกลุ่ม คนฝ่ายต่างๆ ที่มีจุดยืนหรือความคิดแตกต่างกัน ซึ่งข้อวิพากษ์บางประเด็นก็ อาจไม่ถูกต้องตามข้อเท็จจริงหรืออาจไม่ชอบด้วยเหตุผล แต่ก็ถือเป็นความ จำ� เปน็ อยา่ งยง่ิ ยวด ทขี่ บวนการแพทยช์ นบทจะตอ้ งรบั ฟงั และนำ� เสยี งสะทอ้ น หรือข้อวิพากษ์เหล่านี้มาทบทวนพิจารณาไตร่ตรองอย่างรู้เท่าทัน เพ่ือให้เกิด ประโยชนใ์ นการสรา้ งสรรคแ์ ละจรรโลงธรรมาภบิ าลของระบบสขุ ภาพตอ่ ไปได้ อยา่ งยงั่ ยนื ๒๐๓ สมั ภาษณ์ ศ.นพ.วิจารณ์ พานิช, ๔ เมษายน ๒๕๕๕.

171แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมืองสุขภาพ

172 บทที่ การวิเคราะห์บทบาท ของขบวนการแพทย์ชนบท ต่อธรรมาภบิ าลและ การเปลีย่ นแปลงระบบสุขภาพ

173 หากกล่าวถึงขบวนการแพทย์ชนบทกับธรรมาภิบาลของระบบสุขภาพ คงไมม่ ใี ครปฏเิ สธไดว้ า่ แพทยช์ นบทนน้ั มบี ทบาทอยา่ งยงิ่ ตอ่ การสรา้ งธรรมาภบิ าล ของระบบสุขภาพ ไม่ว่าจะเป็นการต่อสู้ผลักดันให้การบริหารจัดการระบบ สขุ ภาพมีความรับผดิ ชอบตอ่ สงั คม (Accountability) มีความชอบธรรมและ ไดร้ ับความยอมรับจากประชาชน (Legitimacy) มีความโปร่งใสในการท�ำงาน (Transparency) และมีการเปิดโอกาสให้ประชาชนเข้ามามีส่วนร่วม (Par- ticipation) หรือการยึดม่ันกับหลักนิติธรรม นิติรัฐ การเคล่ือนไหวของ ขบวนการแพทยช์ นบทไดน้ ำ� มาซงึ่ การเปลย่ี นแปลงเชงิ โครงสรา้ งทท่ี ำ� ใหร้ ะบบ อภบิ าลสขุ ภาพไทยมวี วิ ฒั นาการอนั โดดเดน่ นา่ สนใจอยา่ งทเ่ี ราไมอ่ าจพบเหน็ ไดใ้ นกระทรวง ทบวง กรม หรอื หน่วยงานอ่นื ใดของรฐั เลย

174 หากจะไลเ่ รยี งความสำ� เรจ็ ของขบวนการแพทยช์ นบททไี่ ดส้ รา้ งผลกระทบ ต่อธรรมาภิบาลของระบบสุขภาพก็จะเห็นได้ชัดจากปฏิบัติการมากมายผ่าน ช่วงตอนทางประวัติศาสตร์ต่างๆ กัน ตั้งแต่การท�ำให้แพทย์สามารถออกไป ทำ� งานในชนบท อนั เปน็ การลดความเหลอื่ มลำ้� ระหวา่ งภาคเมอื งกบั ภาคชนบท การพฒั นาโรงพยาบาลชมุ ชนใหเ้ ปน็ ระบบและมปี ระสทิ ธภิ าพในการบรหิ าร การ หล่อเลี้ยงแพทย์ท่ีท�ำงานในสถานการณ์อันยากล�ำบากให้อยู่ในชนบทได้มาก ขน้ึ และสามารถทำ� งานมปี ระสทิ ธภิ าพดขี น้ึ การผลกั ดนั ใหก้ ระทรวงสาธารณสขุ ให้การสนับสนุนโรงพยาบาลชมุ ชน จนปจั จุบนั เปน็ องคก์ รทีอ่ าจจะกล่าวได้ว่า เขม้ แขง็ และมศี กั ยภาพทสี่ ดุ ในบรรดาหนว่ ยงานระดบั อำ� เภอ ตลอดจนภารกจิ การบกุ เบกิ งานสาธารณสขุ มลู ฐานและการเปน็ แกนหลกั ในการดำ� เนนิ งานตาม นโยบายชนบทยากจนในสมัยรัฐบาลพลเอกเปรม ติณสูลานนท์ จนกลายเปน็ ส่วนน�ำในการพัฒนาชนบทของสก่ี ระทรวงหลกั จนกระทง่ั มาถงึ เร่อื งการปรบั เปลยี่ นโครงสรา้ งกระทรวงสาธารณสขุ จากเดมิ ทร่ี วมศนู ยอ์ ำ� นาจอยทู่ กี่ ระทรวงฯ จนเกดิ องคก์ รและกลไกตา่ งๆ ไมว่ า่ จะเปน็ สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ (สวรส.) ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ส�ำนักงานกองทุนสนับสนุน การสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) และส�ำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ที่ร่วมกันผลักดันนโยบายและมาตรการสุขภาพด้านต่างๆ ได้อย่างมี ประสทิ ธภิ าพ จนอาจกลา่ วไดว้ า่ ขบวนการแพทยช์ นบทสามารถผลกั ดนั การอภบิ าล ระบบสขุ ภาพใหม้ ีวิวฒั นาการไดอ้ ย่างกา้ วกระโดด อยา่ งไรกต็ าม สถานการณท์ ่ีเปลี่ยนแปลงไปทั้งสถานการณภ์ ายนอก คอื การเปล่ียนแปลงทางการเมืองและสังคม และสถานการณ์ภายใน คือ การ เปลย่ี นแปลงทเี่ กดิ ขน้ึ ภายในขบวนการแพทยช์ นบทเอง ทำ� ใหข้ บวนการแพทย์ ชนบทยังตอ้ งปรับตวั อย่างต่อเนอื่ งตลอดเวลา การศกึ ษาวิจัยน้จี ะขอเสนอขอ้ ควรพิจารณาบางประการท่ีขบวนการแพทย์ชนบทจ�ำเป็นต้องน�ำมาไตร่ตรอง

175แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกับการเมอื งสุขภาพ เพอื่ ทจ่ี ะรกั ษาพลงั ของสงั คมดงั กลา่ วใหส้ ามารถนำ� พาระบบสขุ ภาพไปสกู่ ารมี ธรรมาภิบาลทีด่ ขี นึ้ ดงั ท่จี ะอภิปรายตอ่ ไปนี้ ๑. แพทย์ชนบท ความกำ�้ กึง่ กบั ภาวะชายขอบ All margins are dangerous. If they are pulled this way or that the shape of fundamental experience is altered. Any structure of ideas is vulnerable at its margins. Mary Douglas. ในงานของ Mary Douglas เรอื่ ง Purity and danger: an analysis of concepts of pollution and Taboo๒๐๔ ไดใ้ หค้ ำ� อธบิ ายเกี่ยวกับลักษณะ ของความเปน็ ชายขอบไวว้ า่ ภาวะชายขอบคอื ภาวะทหี่ ลดุ พน้ ไปจากโครงสรา้ ง ปกตขิ องสังคม เป็นสถานะกำ�้ กง่ึ กำ� กวม ทไี่ ร้ตำ� แหน่งแห่งทีอ่ ย่างเปน็ ทางการ ไม่สามารถระบุได้แน่ชัดว่าอยู่ภายนอกหรือภายใน และไม่สามารถจัดลงกลุ่ม ใดกลมุ่ หนงึ่ ไดอ้ ยา่ งเดน่ ชดั ผทู้ อี่ ยใู่ นภาวะชายขอบสามารถทำ� อะไรกไ็ ดโ้ ดยไม่ ผิดจารีตของสังคมนั้นๆ สถานะของกลุ่มคนชายขอบก็ยากที่จะระบุได้อย่าง ชัดเจนว่าพวกเขาเป็นอะไรกันแน่ ในบางขณะพวกเขาดูเหมือนจะอยู่นอก โครงสร้างที่เป็นปกติ ห่างไกลและแยกขาดออกจากศูนย์กลางของสังคม แต่ ศนู ยก์ ลางกไ็ มส่ ามารถดำ� รงอยโู่ ดยปราศจากชายขอบได้ และบอ่ ยครงั้ สถานะ ความเป็นชายขอบน้ีเองที่อนุญาตให้พวกเขากระท�ำตนขัดแย้งกับบรรทัดฐาน ทางสังคมที่ยึดถือปฏิบัติอยู่ทั่วไป โดยที่สังคมเองก็ไม่สามารถควบคุมเขาได้ การดำ� รงอยขู่ องความเปน็ ชายขอบจงึ เปน็ สภาวะทค่ี กุ คามตอ่ อำ� นาจศนู ยก์ ลาง และเปน็ ส่ิงทา้ ทายทม่ี กั นำ� มาซ่ึงความเปล่ียนแปลงของสังคม ๒๐๔ Mary Douglas, Purity and danger; an analysis of concepts of pollution and taboo (London: Ark paperbacks, 1966.) pp. 95-97.

176 สภาวะก�้ำกึ่ง ยากท่ีจะระบุต�ำแหน่งแห่งท่ีนี้ได้รับความสนใจจากนัก มานุษยวิทยา เพราะมนั เป็นสภาวะท่ีท�ำใหค้ วามเป็นไปได้ใหมๆ่ ก่อก�ำเนดิ ขน้ึ ได้ วคิ เตอร์ เทอรเ์ นอร์ (Victor Turner) ไดว้ เิ คราะหเ์ กยี่ วกบั พธิ กี รรมและการ เปล่ียนผ่านทางสังคมและแสดงให้เห็นว่า ภาวะก้�ำกึ่งอันเป็นจุดเปล่ียนส�ำคัญ นี้จ�ำเป็นต้องมีความก�ำกวม เพราะเป็นภาวะที่การจ�ำแนกแบ่งกลุ่มและการ กำ� หนดตำ� แหนง่ แหง่ ทท่ี ชี่ ดั เจนในโครงสรา้ งปกตเิ ปน็ ไปไดย้ าก มนั จงึ เปน็ ภาวะ ท่มี ีอิสระและมีอ�ำนาจท่จี ะกระท�ำนอกเหนือจากกฎเกณฑ์ปกติได๒้ ๐๕ และการ แสดงออกทสี่ ำ� คญั ประการหนงึ่ ของกลมุ่ ทดี่ ำ� รงตวั อยทู่ ชี่ ายขอบกค็ อื การทำ� ตวั ตอ่ ตา้ นขดั ขนื แบบแผนการปฏบิ ตั อิ นั เปน็ ปกตวิ สิ ยั ในสงั คม การอยใู่ นตำ� แหนง่ ชายขอบของสงั คมถอื เปน็ ตำ� แหนง่ ของการเผชญิ หนา้ กบั อนั ตราย ขณะเดยี วกนั กเ็ ป็นท่ีมาของอ�ำนาจด้วย หากพจิ ารณาขบวนการแพทยช์ นบทจากมมุ มองดงั กลา่ ว เราจะพบวา่ การ เป็นชายขอบของขบวนการแพทย์ชนบท ทั้งในแง่ของโครงสร้างอ�ำนาจและ ยุทธศาสตร์ทางกายภาพ คือ โรงพยาบาลชุมชนนั้น ท�ำให้กลุ่มแพทย์เหล่าน้ี หา่ งไกลจากปรมิ ณฑลแห่งอำ� นาจของศนู ยก์ ลาง แตข่ ณะเดยี วกนั กท็ ำ� ใหพ้ วก เขาสามารถสรา้ งหรอื ก�ำหนดปริมณฑลแห่งอ�ำนาจ (Mandala of Power)๒๐๖ ของพวกเขาเองขนึ้ มาได้ ดงั นั้น แมว้ า่ ในแง่หน่ึง กล่มุ แพทย์ชนบทจะตอ้ งอยู่ ๒๐๕ Victor Turner, “Liminality and Communitas”, in The Ritual Process: Structure and Anti-Structure, (New Brunswick: Aldine Transaction Press, 2008) ๒๐๖ “มณฑลแห่งอ�ำนาจ” ในทนี่ เ้ี ป็นการยมื ความคิดมาจากแนวคิดเรื่อง Mandala ซง่ึ เป็นการ อธบิ ายการแบง่ สรรอำ� นาจทางการเมอื งในเขตเอเชยี ตะวนั ออกเฉยี งใตข้ องรฐั ตา่ งๆ กอ่ นหนา้ ทแี่ นวคดิ เรอื่ งรฐั ชาติ (Nation State) จะเข้ามามอี ทิ ธพิ ล พร้อมกับการขยายอทิ ธิพลของมหาอ�ำนาจจากโลก ตะวันตกส่ดู นิ แดนเอเชยี ตะวนั ออกเฉยี งใต้ “มณฑล” แปลว่า วงรอบ ดงั น้นั จดุ ศูนยก์ ลางของมณฑล จึงเป็นบริเวณท่ีมีอ�ำนาจมากท่ีสุด และค่อยๆ ลดความเข้มข้นลงไปตามวงรอบที่ขยายออกไป ดูรายละเอียดเพมิ่ เตมิ ได้จาก Wolters O.W., History, culture, and region in Southeast Asian perspectives, (Singapore : Institute of Southeast Asian Studies,1982.)

177แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมอื งสุขภาพ ภายใตโ้ ครงสรา้ งอำ� นาจการบงั คบั บญั ชาตามลำ� ดบั ขนั้ ของกระทรวงสาธารณสขุ แตข่ ณะเดียวกนั กลุม่ แพทยเ์ หลา่ น้ีกไ็ ด้ตระหนกั ถงึ “อ�ำนาจภายในแหง่ ตน” ท่ีมีอยู่ด้วย ฉะน้ันพวกเขาจึงกล้าที่จะลุกข้ึนมาท�ำสิ่งท่ีเช่ือว่าถูกต้อง โดยไม่ กงั วลถึงอ�ำนาจจากสว่ นกลางทีจ่ ะมากระทบตอ่ ตัวพวกเขา ซ่งึ นายแพทย์วิชัย โชควิวัฒน ได้อธิบายถงึ ประเดน็ ดงั กลา่ วไว้ ดังน้ี จดุ สำ� คญั อยทู่ ี่ฐานใหญ่ คือ โรงพยาบาลชมุ ชน ซงึ่ อำ� นาจรัฐอ่อนแอ ทส่ี ดุ ในขณะทกี่ ารยอมรบั ของประชาชนสงู ทส่ี ดุ และมเี ปา้ หมายถกู ตอ้ ง คือ ท�ำงานเพื่อยกฐานะของการสาธารณสุขชนบทของประเทศให้ดีขึ้น ต้องท�ำงานและอยู่กับประชาชน ฉะน้ัน ประธานชมรมฯ ทุกคนจึงต้อง เป็นผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาลชุมชน มิฉะนั้นจิตวิญญาณจะเปล่ียน โรงพยาบาลชมุ ชนจงึ เปน็ จดุ ยทุ ธศาสตรส์ ำ� คญั เพราะเปน็ จดุ ทอี่ ำ� นาจรฐั จำ� กดั จงึ เปน็ ภูมติ ้านทานอย่างดีเมอ่ื มีการเคลื่อนไหวที่กระทบตอ่ ผู้ใหญ่ ก็จะไม่สามารถสง่ั ย้ายได้๒๐๗ ลกั ษณะทน่ี า่ สนใจอกี ประการหนึ่งของขบวนการแพทยช์ นบท คือ ขณะ ที่แพทย์ชนบทนน้ั อย่ภู ายใตโ้ ครงสร้างของระบบราชการ แต่กลับมปี ฏิบตั กิ าร หรือท�ำงานเคลื่อนไหวได้อย่างเป็นอิสระ ในลักษณะที่ไม่ต่างไปจากองค์กร พัฒนาเอกชน (NGO) ซ่ึงลักษณะดังกล่าว สะท้อนส�ำนึกภาวะชายขอบ ที่มี ความกำ�้ กงึ่ และกำ� กวมของกลมุ่ แพทยช์ นบทในแวดวงวชิ าชพี ของตวั เอง แพทย์ ท่ีชายขอบของระบบเหล่าน้ีจึงเป็นอิสระระดับหนึ่งจากส่ิงท่ีพึงจะเป็นตาม แบบแผน เช่น การเป็นข้าราชการท่ีต้องสยบยอมต่ออ�ำนาจของผู้บริหาร หรือการเป็นแพทย์ท่ีมีความสามารถในการรักษา “โรค” เพียงอย่างเดียว ๒๐๗ ความทรงจ�ำของนายแพทยว์ ชิ ัย โชคววิ ัฒน ในการสมั มนาผรู้ เู้ หน็ ขบวนการแพทยช์ นบท: อดตี ปจั จบุ นั อนาคต เมือ่ วันท่ี ๕ มิถุนายน ๒๕๕๕ จดั โดยสำ� นกั วจิ ยั สงั คมและสขุ ภาพ

178 โดยไมต่ ระหนกั ถงึ ในบรบิ ทแวดลอ้ มของ “โลก” ทนี่ ำ� มาสปู่ ญั หาสขุ ภาพ ฉะนนั้ จึงไม่แปลกที่แพทย์ชนบทจะท�ำเป็นเสมือน “คนนอก” ที่มองกลับเข้ามาใน สงั คมของตนเองดว้ ยมุมมองเชงิ วพิ ากษ์ ภาวะชายขอบและความก�ำกวมก้�ำก่ึงของขบวนการแพทย์ชนบทนี้ไม่ได้ ดำ� รงอยอู่ ยา่ งปราศจากขอ้ สงสยั หรอื การตง้ั คำ� ถาม ภาวะกงึ่ ราชการ กง่ึ องคก์ ร เอกชนนี้บางครัง้ ถูกเรียกวา่ เปน็ “ขนุ นางเอ็นจีโอ” เพราะแมจ้ ะมสี ถานะเป็น แบบเอ็นจีโอแต่ก็ด�ำรงต�ำแหน่งและมีอ�ำนาจหน้าที่ในระบบราชการ หรือใน องคก์ ารมหาชนควบคไู่ ปดว้ ย ยงิ่ ขบวนการเตบิ โตขยายบทบาทและผลกั ดนั ให้ เกดิ การเปลย่ี นแปลงมากขนึ้ กย็ งิ่ กระทบตอ่ ผลประโยชนแ์ ละโครงสรา้ งอำ� นาจ ทด่ี ำ� รงอยอู่ ยา่ งหลกี เลย่ี งไมไ่ ด้ การตอบโตก้ ลบั ของผไู้ ดร้ บั ผลกระทบมกั ปรากฏ ในรูปของ “การเปิดโปง” ขุมกำ� ลังและเสน้ สนกลในของกล่มุ บุคคลท่ไี ด้ชอื่ วา่ เป็น “เครือขา่ ยของแพทย์ชนบท” และ “การรุกเชิงโครงสรา้ ง” คือ การใช้ อำ� นาจทางการเมอื งเขา้ จดั การเปล่ยี นแปลงระบบบรหิ ารขององค์กรที่ถกู มอง ว่าถูกยึดครองโดยพวกแพทย์ชนบทอยู่ การต่อสู้ต่อรองของขบวนการแพทย์ ชนบททผ่ี า่ นมาจงึ มที ้งั จังหวะรกุ และจังหวะถอย แต่จุดเด่นที่สำ� คัญคือ ความ สามารถในการฟน้ื คนื สจู่ ดุ แขง็ ของบทบาทดา้ นการสรา้ งเสรมิ ธรรมาภบิ าลของ ระบบสุขภาพได้ ซึ่งเกิดจากภาวะชายขอบและความก�ำกวมก้�ำก่ึงของสถานะ ทีด่ �ำรงอย่นู นั่ เอง ๒. วิเคราะห์สภาวะการด�ำรงอยขู่ องขบวนการแพทย์ชนบท สถานะและการด�ำรงอยู่ของแพทย์ชนบทมีพลวัตคล่ีคลายสัมพันธ์ไปกับ บริบททางประวัติศาสตร์และเง่ือนไขความจ�ำเป็นในแต่ละยุค ต้ังแต่สถานะท่ี เป็นเพียงการรวมตัวกนั แบบหลวมๆ เพือ่ พดู คยุ ปรบั ทกุ ข์ จนพฒั นามาสู่การ รวมตัวเป็นสหพันธ์แพทย์ชนบทหรือชมรมแพทย์ชนบทในเวลาต่อมา จากพัฒนาการกว่า ๓ ทศวรรษของการด�ำรงอยู่ของขบวนการแพทย์ชนบท

179แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกับการเมอื งสุขภาพ อาจกล่าวได้ว่า การด�ำรงอยู่ของขบวนการแพทย์ชนบทน้ันมีสภาวะที่ก�ำกวม อย่างมากตามกาลเวลา เส้นแบ่งที่เบลอและบางระหว่างสิ่งท่ีเรียกว่า “ชมรมแพทย์ชนบท” และ “ขบวนการแพทย์ชนบท” สะท้อนการด�ำรงอยู ่ ที่เหลื่อมซ้อนกันของสภาวะท้ังสอง หากพิจารณาจากความรับรู้เก่ียวกับ แพทยช์ นบท กอ็ าจจำ� แนกความเขา้ ใจทส่ี งั คมมใี นการนยิ ามวา่ “อะไรคอื แพทย์ ชนบท ?” ออกเป็น ๔ ลกั ษณะ ดงั นี้ ๑) แพทยช์ นบท คอื ตวั บคุ คลหรอื กลมุ่ บคุ คล ซง่ึ เปน็ กลมุ่ แพทยก์ ลมุ่ หนง่ึ ท่ีท�ำงาน (หรือเคยท�ำงาน) ในชนบทและมีบทบาทในกิจกรรมท ี่ เก่ียวข้องกับแพทย์ชนบทมาก่อน บุคคลเหล่านี้ไม่ว่าจะไปท�ำอะไร ทไี่ หน เกยี่ วหรอื ไมเ่ กย่ี วกบั แพทยใ์ นชนบทหรอื ไมก่ ต็ าม กม็ กั ถกู เขา้ ใจ วา่ ส่ิงท่ีทำ� นนั้ เป็นสว่ นหน่งึ ของขบวนการแพทยช์ นบท ๒) แพทย์ชนบท คือ โครงสรา้ งหรือองค์กร หมายถึง ชมรมแพทย์ชนบท และมูลนิธิแพทย์ชนบท ซึ่งเป็นองค์กรท่ีจัดตั้งขึ้นโดยมีโครงสร้าง กรรมการ มภี ารกจิ ระเบยี บการ และกจิ กรรมตา่ งๆ ทดี่ ำ� เนนิ การโดย ความเปน็ ส่วนรวมร่วมกัน (Collective) ๓) แพทย์ชนบท คือ อุดมการณ์หรือจิตวิญญาณ แพทย์ชนบทใน ความหมายน้ี มักใช้หมายถึงแพทย์ท่ีเคยท�ำงานในชนบททุกคนที่ แม้จะไม่ได้ท�ำงานในชนบทอีกแล้ว แต่ก็ยังท�ำงานเพื่อสร้างความ เป็นธรรม ต่อสู้เพ่ือความถูกต้อง และเห็นแก่ประโยชน์ส่วนรวม เรียกว่ามีจิตวิญญาณของแพทย์ชนบท ๔) แพทยช์ นบท หมายถงึ ขบวนการเคลอื่ นไหว (Movement) เพอื่ ความ เป็นธรรม ความถูกต้อง และประโยชน์ส่วนรวม เป็นความหมายที่ คนภายในขบวนการแพทย์ชนบทอยากใชม้ ากทส่ี ดุ

180 ความกำ�้ กง่ึ กำ� กวม ไมช่ ดั เจนของสถานะการดำ� รงอยขู่ อง “แพทยช์ นบท” ท่ถี ูกใช้ทงั้ ในความหมายของ “บคุ คล” “องคก์ ร” “จติ วิญญาณ” และ “การ เคล่ือนไหว” น้ี ด้านหน่ึงมีผลให้เกิดการต้ังค�ำถามขึ้นมากมายกับขบวนการ แพทยช์ นบท ไมว่ า่ จะเปน็ เรอื่ งตวั บคุ คลทมี่ สี ถานะเปน็ ตวั แทนของแพทยช์ นบท องค์กรท่ีเรียกว่า ชมรมแพทย์ชนบทมีสถานะอย่างไร ใครเป็นสมาชิกบ้าง เชอ่ื มโยงผกู พนั กบั สมาชกิ อยา่ งไร จติ วญิ ญาณแพทยช์ นบทเปน็ ของคนในแวดวง แพทยช์ นบทเทา่ นน้ั หรอื แตใ่ นทางกลบั กนั ความกำ�้ กงึ่ กำ� กวมนกี้ ก็ ลายเปน็ จดุ แขง็ ของขบวนการแพทยช์ นบท คอื ทำ� ให้ขบวนการมีความคล่องตวั สงู มพี ลงั ของความไมเ่ ปน็ ทางการ และยืดหย่นุ ตอ่ สถานการณ์ตา่ งๆ ได้เปน็ อยา่ งดี ทั้ง ยังท�ำให้การเคล่ือนไหวของขบวนการแพทย์ชนบทสามารถผลัดเปลี่ยน หมนุ เวยี น มตี วั ละครออกมาเคลอ่ื นไหวในเรอ่ื งตา่ งๆ ไดแ้ ตกตา่ งกนั ไป ลกั ษณะ ดังกล่าวอาจถือได้ว่าสอดคล้องกับแนวคิดการเคล่ือนไหวทางสังคม (Social movement) แนวใหม่ท่ีไม่เน้นการจัดรูปแบบองค์กรท่ีตายตัว แต่เน้นไปที่ ประเด็นการเคล่อื นไหว อย่างไรก็ตาม ขบวนการแพทย์ชนบทจ�ำเป็นต้องพิจารณาและบริหาร ความกำ� กวมทว่ี า่ นอี้ ยา่ งระมดั ระวงั เพราะประเดน็ คำ� ถามเหลา่ นมี้ กั ปรากฏขนึ้ พร้อมกับการท้าทายของฝ่ายผู้เสียผลประโยชน์ และหากการจัดวางสถานะ และการจัดสรรบทบาทน�ำไปสู่ความลักลั่นหรือความขัดแย้ง ก็อาจกลาย เปน็ การบนั่ ทอนศกั ยภาพขององคก์ รไป ในทางตรงกนั ขา้ ม หากสถานภาพและ การจดั สรรบทบาทเปน็ ไปอยา่ งแขง็ ตวั จนขาดความยดื หยนุ่ กอ็ าจทำ� ใหส้ ญู เสยี จดุ แขง็ ของขบวนการไป การปรบั ตวั ใหเ้ หมาะสมกบั สถานการณอ์ ยตู่ ลอดเวลา จงึ เป็นเรือ่ งจ�ำเปน็

181แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกับการเมอื งสุขภาพ ๓. แพทยช์ นบท : ความชอบธรรม สัมฤทธคิ ตินิยมกบั สภาวะการเมอื งท่ีแบง่ ขั้ว พลังท่ีท�ำให้การเคล่ือนไหวของขบวนการแพทย์ชนบทได้รับการยอมรับ อย่างกว้างขวางคือ พลังแห่งความถูกต้องชอบธรรมท่ีขบวนการแพทย์ชนบท ได้ตอ่ ส้เู พื่อความเป็นธรรม เพือ่ ชาวชนบททเ่ี สียเปรียบ วิชาชีพแพทย์ซ่ึงถอื วา่ เปน็ กลมุ่ ทมี่ โี อกาสทางสังคม แตเ่ ลือกท่ีจะมาทุ่มเทท�ำงานเพื่อชนบทจงึ ถือวา่ เปน็ กลมุ่ คนทเี่ สยี สละ ความคดิ ดงั กลา่ วปรากฏอยทู่ ง้ั ในวรรณกรรมเรอ่ื งสำ� คญั ว่าด้วยแพทย์ผู้เสียสละในชนบทเร่อื ง “เขาชื่อกานต”์ และ “หมอเมอื งพร้าว” ในภาพยนตร์ รวมถึงการจัดต้ังรางวัลแพทย์ชนบทดีเด่นของหน่วยงานต่างๆ ซึ่งล้วนแล้วแต่มีผลให้ผู้คนรับรู้ถึงบทบาทการท�ำงานของแพทย์ชนบทเหล่าน้ี ได้ ภายใตบ้ รบิ ทดงั กลา่ ว การดำ� รงอยแู่ ละการเคลอ่ื นไหวของขบวนการแพทย์ ชนบทจงึ มีความชอบธรรมสงู ทง้ั โดยตวั ประเดน็ เป้าหมายของการเคลือ่ นไหว และโดยความรบั รแู้ ละสถานภาพของขบวนการ การเคล่ือนไหวของเครือข่ายแพทย์ชนบทที่ผ่านมามีลักษณะสำ� คัญคือ การมงุ่ ผลสัมฤทธ์ิหรอื มีลักษณะทเ่ี รยี กวา่ สมั ฤทธคิ ตนิ ยิ ม (Pragmatism) คอื ใหค้ วามส�ำคญั กบั เปา้ หมายและถอื ว่าเปา้ หมายเปน็ สิ่งท่ีใหค้ วามชอบธรรมแก่ วธิ กี าร ซง่ึ ทำ� ใหข้ บวนการแพทยช์ นบท “หาเปา้ ” และดำ� เนนิ การอยา่ งมยี ทุ ธวธิ ี ในการบรรลุถึงเป้าหมายน้ันได้ในเกือบทุกสถานการณ์การเมือง ไม่ว่าจะ เปน็ การผลกั ดนั ใหเ้ กดิ องคก์ ร กฎหมายและการระดมทรพั ยากรทเ่ี ปน็ ไปอยา่ ง ไดผ้ ลทง้ั ในยคุ เผดจ็ การ เชน่ รฐั บาล รสช. ยคุ ประชาธปิ ไตยครง่ึ ใบ เชน่ รฐั บาล คุณอานนั ท์ ปัณยารชนุ ยุครัฐบาลประชาธปิ ตั ย์ รัฐบาลพรรคชาติไทย รวมทั้ง ยคุ รฐั บาลทกั ษณิ ชนิ วตั ร ขบวนการแพทยช์ นบทสามารถขบั เคลอ่ื นดว้ ยกลยทุ ธ์ กลวธิ ตี า่ งๆ กนั จนบรรลเุ ปา้ หมายทตี่ อ้ งการไดอ้ ยา่ งตอ่ เนอ่ื งตลอดมา จนกลา่ ว

182 ไดว้ ่า จะโดยรู้ตัวหรือไม่รตู้ วั ก็ตาม ปฏิบัติการของขบวนการแพทย์ชนบทนัน้ มี ลักษณะทีเ่ รียกไดว้ ่าเปน็ “สมั ฤทธคิ ตนิ ิยม” อยา่ งไม่อาจปฏิเสธได้ อาจกลา่ วไดว้ า่ ปฏบิ ตั กิ ารของแพทยช์ นบทนน้ั เปน็ ไปในทางทสี่ อดคลอ้ ง กบั แนวคดิ สมั ฤทธคิ ตนิ ยิ มตามขอ้ เสนอของจอหน์ ดวิ อ้ี (John Dewey) ทเี่ นน้ วา่ สัมฤทธิคตินิยมเป็นวิธีคิดที่มุ่งแสวงหาความรู้ ความเข้าใจและการปฏิบัต ิ เพ่ือแก้ปัญหาของมนุษย์ เป็นวิธีคิดที่เน้นการปฏิบัติและผลลัพธ์ท่ีได้มากกว่า การเน้นท่ีแนวคิดทฤษฎี ดิวอ้ีถือว่าแนวคิดทฤษฎีต่างๆ เป็นเพียงเคร่ืองช่วย นำ� ทางท่ีท�ำให้ค้นพบความสัมพนั ธ์ระหวา่ ง “ส่งิ ทปี่ ฏบิ ัตไิ ด้” กับ “ผลท่เี กดิ ขน้ึ ตามมา” เพราะทฤษฎีซ่ึงมนุษย์ประกอบสร้างข้ึนเป็นภาพตัวแทนของความ จริงนั้น ไม่สามารถแทนที่ความจริงได้อย่างสมบูรณ์ ทฤษฎีจึงมีจุดอ่อนเสมอ และไมค่ วรสรปุ ว่าส่ิงใดสิ่งหนึง่ เป็นความจริงสดุ ทา้ ยท่แี น่นอน (Fixed truth) แนวทางของดิวอ้ีน้ถี อื เปน็ แนว Instrumentalism ท่เี นน้ ว่าการปฏิบตั ิท่นี ำ� ไป สผู่ ล เปน็ เครอื่ งพสิ จู นค์ วามรทู้ ด่ี ที สี่ ดุ โดยดวิ อเี้ ชอื่ วา่ ความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งการ ปฏิบัติกับผลของมันน้ันอาจเปล่ียนแปลงไปได้ไม่ส้ินสุด มนุษย์จึงต้องเรียนรู้ อย่างต่อเนื่อง แม้ว่าจิตใจของมนุษย์จะไม่สามารถสร้างทฤษฎีท่ีสมบูรณ์ได ้ แต่จติ ใจกเ็ ปน็ เคร่อื งมือในการค้นหาและพฒั นาทฤษฎี สำ� หรบั การปฏิบตั กิ าร ทไี่ ดผ้ ลในแตล่ ะประเดน็ ปญั หาและแตล่ ะบรบิ ท เราจงึ ไมส่ ามารถใชท้ ฤษฎหี รอื แนวทางปฏบิ ตั อิ นั เดยี วเพอื่ บรรลผุ ลทกุ อยา่ งทต่ี อ้ งการไดต้ ลอดไป๒๐๘ แนวคดิ ดงั กลา่ วสอดคลอ้ งกบั ขอ้ เสนอของประเวศ วะสี เรอ่ื ง การเรยี นรจู้ ากปฏสิ มั พนั ธ์ ทางสงั คมผา่ นการกระทำ� (Interactive learning through action) ทีเ่ นน้ วา่ ๒๐๘ John Dewey, “The Quest for Certainty,” John Dewey: The Later Works, 1925-1953 8 (1984): 1929.

183แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสขุ ภาพ ความจรงิ ทเี่ กดิ จากการเรยี นรใู้ นทางทฤษฎไี มม่ คี วามแนน่ อนเทา่ กบั ความจรงิ ท่ีเกิดจากการร่วมกันปฏิบตั ิจนไดผ้ ล๒๐๙ ในสถานการณ์ทางการเมืองที่มีการแบ่งขั้วแยกข้างกันรุนแรงยิ่งขึ้นใน ปัจจุบัน ซึ่งมีท้ังการแบ่งข้ัวของสังคมการเมืองภายนอกและการแบ่งข้ัวใน แวดวงการแพทย์และสาธารณสขุ เอง การเคลือ่ นไหวที่เนน้ ผลสมั ฤทธิเ์ ป็นราย ประเดน็ ของแพทยช์ นบท อาจกอ่ ใหเ้ กดิ ความระแวงสงสยั ในเปา้ ประสงคท์ แี่ ท้ จรงิ ของแพทย์ชนบทได้ โดยเฉพาะหากการขบั เคลือ่ นนโยบายและการปฏริ ูป โครงสรา้ งองคก์ รนนั้ มลี กั ษณะทที่ ำ� ใหเ้ หน็ ไดว้ า่ เออ้ื ประโยชนเ์ ฉพาะใหก้ บั กลมุ่ ของตน แมว้ า่ ในเชงิ เหตผุ ลจะสามารถถกเถยี งไดว้ า่ ผลของการผลกั ดนั นน้ั กเ็ พอ่ื ผลสัมฤทธิ์ในการแก้ปัญหาสาธารณสุขและเพ่ือสุขภาพของชาวชนบทท่ีเสีย เปรียบกต็ าม พอล ฟาร์เมอร์ (Paul Farmer) ศาสตราจารย์ นายแพทย์และนัก มานุษยวิทยาแห่งมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด ผู้ได้ต่อสู้เพ่ือสิทธิสุขภาพและสิทธิ มนุษยชนของชาวบ้านผู้ยากไร้ ได้เสนอแนวคิดส�ำคัญส�ำหรับการท�ำงานเพื่อ ผู้คนทเ่ี สียเปรียบ ท่ีเขาเรยี กวา่ “Pragmatic solidarity” หรือ “สมั ฤทธิผล บนความเป็นหนงึ่ เดยี วกัน” ซึ่งถือเอาความเปน็ หน่ึงเดียวกับคนทกุ ข์ยากและ การแก้ปัญหาความทุกข์ยากของผู้ท่ีเสียเปรียบทางสังคมเป็นเจตนารมณ์ร่วม แต่เจตนารมณ์ร่วมหรือความสามัคคีกลมเกลียวกันน้ัน ไม่เพียงพอต่อการ แกป้ ญั หาใหล้ ลุ ว่ งไป จำ� เปน็ ตอ้ งมวี ธิ กี ารอนั นำ� มาซงึ่ ผลสมั ฤทธใ์ิ นการแกป้ ญั หา รว่ มดว้ ย เพราะสำ� หรบั คนทกุ ขย์ ากหรอื ผเู้ สยี เปรยี บแลว้ การมเี จตจำ� นงคแ์ ละ ความสามคั คกี ลมเกลยี วเปน็ หนง่ึ เดยี วกนั โดยทไ่ี มส่ ามารถแกป้ ญั หาความทกุ ขย์ าก ๒๐๙ ประเวศ วะสี, บนเส้นทางชีวิต (กรุงเทพฯ: หมอชาวบา้ น, ๒๕๕๔), หน้า ๔๕๔-๔๕๕.

184 ให้เกิดผลลัพธ์อะไรเลยนั้นมันดูคล้ายกับความสงสารที่เล่ือนลอย ดังท่ี พอล ฟาร์เมอร์ เขียนไวว้ า่ “solidarity without the pragmatic component can seem like so much abstract piety”๒๑๐ แตส่ ำ� หรบั ขบวนการแพทยช์ นบทแลว้ ปญั หาไมไ่ ดอ้ ยทู่ ก่ี ารขาดผลสมั ฤทธ์ิ เพราะท่ีผ่านมาดูเหมือนแพทย์ชนบทจะสามารถปฏิบัติการอย่างมีผลสัมฤทธ์ิ เสมอมา ปัญหาอยู่ที่การสร้างผลสัมฤทธิ์ที่เกิดขึ้นนั้นนับวันจะยิ่งท�ำให้ความ ร้สู กึ เป็นหน่งึ เดียวกนั ลดนอ้ ยถอยลงหรือไม่ ทั้งความร้สู ึกเปน็ หนึง่ เดียวกันกบั ความทกุ ขข์ องประชาชนทอี่ ยใู่ นชนบททหี่ า่ งไกล ทง้ั ความรสู้ กึ เปน็ หนง่ึ เดยี วกนั ของบคุ ลากรทางการแพทยท์ รี่ ว่ มงานอยใู่ นชนบท ทน่ี บั วนั ยงิ่ รสู้ กึ วา่ ขบวนการ แพทยช์ นบทมงุ่ เคลอ่ื นไหวเพอ่ื ผลประโยชนข์ องวชิ าชพี ตนเปน็ สำ� คญั จากเดมิ ทเ่ี คยรว่ มแรงรว่ มใจชว่ ยเหลอื วชิ าชพี ตา่ งๆ ใหส้ ามารถทำ� งานในชนบทดว้ ยกนั ท้ังความรู้สึกเป็นหน่ึงเดียวกันของแพทย์ท่ีท�ำงานในชนบทเองที่นับวันจะยิ่ง ห่างเหินไปจาก “ส่วนน�ำ” ของขบวนการและมีส่วนร่วมในการเคลื่อนไหว ประเดน็ การเมอื งตา่ งๆ นอ้ ยลงไปตามลำ� ดบั ผลสมั ฤทธท์ิ ไี่ ดจ้ ากการขบั เคลอื่ นท่ี เน้นผลลัพท์จึงเป็นการแลกมาด้วยความแปลกแยกของแนวร่วม เครือข่าย เพื่อนร่วมงานและเพ่ือนร่วมวิชาชีพจนกลายเป็นจุดอ่อนท่ีท�ำให้กลุ่มที่เสียผล ประโยชน์และคู่ขดั แย้งต่างๆ ขยายแนวร่วมไดอ้ ยา่ งตอ่ เนือ่ งในระยะทผี่ า่ นมา ในสถานการณ์ทางการเมืองที่มีการแบ่งข้างแยกขั้วกันอย่างรุนแรงในปัจจุบัน สมั ฤทธคิ ตนิ ยิ มของขบวนการแพทยช์ นบทมแี นวโนม้ ทจี่ ะทำ� ใหเ้ กดิ ความขดั แยง้ ท้ังกับกลุ่มผลประโยชน์ชนชั้นน�ำเดิมท่ีต้องสูญเสียอ�ำนาจหรือผลประโยชน ์ ๒๑๐ Paul Farmer, Pathologies of Power: Health, Human Rights, and the New War on the Poor, (Berkeley: University of California Press, 2005), pp. 146.

185แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกับการเมืองสุขภาพ จากการเคล่ือนไหวของแพทย์ชนบทในประเด็นนโยบายต่างๆ และกับกลุ่ม อุดมคตินิยมคัมภีร์ (Dogmatic idealism) ที่ยึดถือหลักการหรือทฤษฎีบาง อย่างวา่ เปน็ สงิ่ ถูกต้องสูงสุดและเป็นความจรงิ สดุ ท้าย (Fixed truth) ตัวอย่าง ทเ่ี ดน่ ชดั ทส่ี ดุ กค็ อื กรณกี ารเคลอื่ นไหวเรอื่ งซแี อลยา ดงั ทม่ี กี ารตงั้ ขอ้ สงั เกตวา่ การไดม้ าซง่ึ ยาราคาถกู ทจ่ี ะทำ� ใหร้ ะบบหลกั ประกนั สขุ ภาพสามารถจดั หายาที่ จ�ำเป็นได้อย่างทั่วถึง ซ่ึงเครือข่ายแพทย์ชนบทและองค์กรพัฒนาเอกชนผลัก ดนั จนส�ำเรจ็ ในช่วงรฐั บาลรฐั ประหารนัน้ “ค้มุ ค่าหรือไม่” กับการยอมรว่ มมือ กับรัฐบาลที่ไม่ได้มาจากการเลือกตั้งตามแนวทางประชาธิปไตย เพราะหาก ผลกั ดนั เรอื่ งเชน่ นไี้ ดใ้ นสมยั รฐั บาลเลอื กตง้ั กจ็ ะเปน็ ประโยชนต์ อ่ การเตบิ โตของ ประชาธิปไตย ความขัดแย้งแตกต่างทางความคิดดังกล่าวแสดงให้เห็นถึงตรรกะท่ีแตก ต่างกันระหว่างความคิดแบบ “สัมฤทธิคตินิยม” ของแพทย์ชนบทที่ต้องการ แก้ปัญหาความทุกข์ยากของประชาชนคนเจ็บคนป่วยที่เห็นอยู่ตรงหน้ากับ “อุดมคตินิยม” ที่ถือว่ารัฐบาลจากการเลือกตั้งและระบอบประชาธิปไตย ตวั แทนเปน็ สงิ่ สงู สดุ ทไี่ มส่ ามารถประนปี ระนอมกบั อะไรไดเ้ ลย ไมว่ า่ จะเปน็ สขุ ภาพ ความเจ็บปว่ ยหรือชวี ิตของผ้ปู ว่ ยโรคเอดส์ โรคหวั ใจ หรือผู้ปว่ ยมะเรง็ ซง่ึ หาก ถามจากผปู้ ว่ ยทรี่ อรบั การเยยี วยาหรอื ถามจากพอ่ แม่ สามภี รรยา และญาตพิ น่ี อ้ ง ของผู้ป่วย ว่าให้รอการรักษาไปจนกว่าประเทศจะได้มาซ่ึงรัฐบาลท่ีเป็น ประชาธิปไตยจากการเลือกตั้ง ค�ำตอบก็ย่อมแตกต่างไปจากค�ำตอบของนัก อดุ มคตนิ ยิ มอยา่ งแนน่ อน ทงั้ นย้ี งั ไมต่ อ้ งกลา่ วถงึ ขอ้ เทจ็ จรงิ ทร่ี กู้ นั อยวู่ า่ รฐั บาล จากการเลือกต้ังมักไม่มีความกล้าหาญท่ีจะท�ำอะไรขัดแย้งกับนายทุนหรือ ขดั ผลประโยชนข์ องบริษัทข้ามชาติ จากท่ีกล่าวมาข้างต้นจะเห็นว่า ท้ังภาวะก้�ำกึ่ง ชายขอบ (แต่ก็ยังเกาะ เกี่ยวเปน็ สว่ นหน่งึ ของโครงสร้างอ�ำนาจ) และลักษณะล่นื ไหลในเชิงอตั ลกั ษณ์ ทที่ ำ� ให้ “ขบวนการแพทยช์ นบท” เป็นไดท้ ้งั อุดมการณ์ จติ วญิ ญาณ ตัวบุคคล

186 และองค์กรจัดต้ังนี้แยกไม่ออกจากแนวปฏิบัติเร่ือง “สัมฤทธิคตินิยม” ท�ำให้ การเคล่อื นไหวต่างๆ ของขบวนการแพทย์ชนบทนั้นเปน็ ไปอย่างไมย่ ดึ แนวคดิ และรูปแบบท่ีตายตัว ซ่ึงกลายเป็นทั้งจุดแข็งและจุดอ่อน คือผลักดันการ เปลี่ยนแปลงอย่างได้ผล แต่ก็สร้างความขัดแย้งได้ทั้งกับกลุ่มผลประโยชน์ท่ี ต้องการรักษาสถานะเดิม (Status quo) และกับกลุม่ อดุ มคตินยิ มต่างๆ โดย เฉพาะในสถานการณ์ปัจจุบันท่ีมีการแบ่งข้ัวในทางอุดมคติทางการเมืองสูง ยิ่งท�ำให้การเคลื่อนไหวของแพทย์ชนบทมีความสุ่มเสี่ยงต่อการต่อต้าน ถกู วิพากษ์ หรือแมแ้ ตถ่ ูกบอ่ นท�ำลายจากผู้เสยี ผลประโยชนม์ ากข้ึน ๔. แพทยช์ นบทกบั การสรา้ งสรรคธ์ รรมาภบิ าลใหมแ่ กร่ ะบบสขุ ภาพ เป็นทย่ี อมรับกันดวี ่าเกอื บ ๔ ทศวรรษท่ผี ่านมา ขบวนการแพทยช์ นบท มีปฏิบตั กิ ารต่างๆ มากมายภายใต้บรบิ ททางประวตั ิศาสตรแ์ ต่ละยคุ สมัย ผล สมั ฤทธท์ิ เี่ ดน่ ชดั ประการหนงึ่ กค็ อื การผลกั ดนั องคก์ ารมหาชนดา้ นสขุ ภาพขน้ึ ทำ� หนา้ ทเี่ ปน็ กลไกตา่ งๆ ในการอภบิ าลระบบ ซง่ึ ถอื เปน็ การสรา้ งระบบธรรมาภบิ าล ใหมใ่ หเ้ กดิ ขนึ้ แก่ระบบสุขภาพ ในอดตี วิธีคิดว่าดว้ ยการสรา้ งธรรมาภิบาลใหเ้ กดิ แกร่ ะบบ มักถกู ผกู โยง กบั ตวั บคุ คลเปน็ สำ� คญั โดยถอื วา่ สง่ิ ทจี่ ะนำ� พาระบบไปสกู่ ารมธี รรมาภบิ าลได้ กค็ อื คณุ ธรรมสว่ นบคุ คล เชน่ ความสจุ รติ เทย่ี งตรง การไมฉ่ อ้ ฉลหรอื แสวงหา ผลประโยชนส์ ่วนตน การแกป้ ัญหาทุจรติ คอรร์ ัปช่ันส่วนใหญ่จงึ มกั มจี ุดเนน้ ที่ การสร้างคุณธรรมและจิตส�ำนึกส่วนบุคคล ให้ปัจเจกบุคคลปฏิบัติหน้าท่ีของ ตนอยา่ งสจุ รติ โปร่งใส มากกวา่ จะเปน็ การแกป้ ญั หาเชิงระบบ แม้ขบวนการแพทย์ชนบทจะมีปฏิบัติการต่างๆ เพ่ือสร้างธรรมาภิบาล ระบบสุขภาพตลอดมา แต่การผลักดันเพื่อให้เกิดกลไกการสร้างธรรมาภิบาล อย่างเป็นระบบก็ยังไม่เกิดข้ึน กระทั่งราวปี พ.ศ. ๒๕๔๐ ท่ีเริ่มมีการปฏิรูป ระบบการเงินการคลัง โครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล

187แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกับการเมอื งสุขภาพ สำ� หรบั ผมู้ รี ายไดน้ อ้ ยและผทู้ สี่ งั คมควรชว่ ยเหลอื เกอ้ื กลู (สปร.) โดยนายแพทย์ สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ การผลักดันระบบอภิบาลท่ีเอ้ือต่อการเกิดระบบท่ีมี ธรรมาภบิ าลจงึ กอ่ ตวั ขึน้ อยา่ งเปน็ รปู ธรรม การปฏิรูประบบการเงินการคลัง โครงการสวัสดิการประชาชนด้านการ รกั ษาพยาบาลสำ� หรบั ผมู้ รี ายไดน้ อ้ ยและผทู้ สี่ งั คมควรชว่ ยเหลอื เกอ้ื กลู (สปร.) เกิดข้ึนเนื่องจากระบบการจดั สรรงบประมาณแบบเดมิ ไม่มีความโปรง่ ใสและ ไม่เปน็ ธรรม ทสี่ ำ� คัญ การจดั สรรงบประมาณของโครงการ สปร. เดมิ ยงั อาศัย เพยี งกลไกระบบราชการของกระทรวงสาธารณสขุ เปน็ สำ� คญั ซง่ึ ในหลายกรณี การจดั สรรงบไปยงั แตล่ ะจงั หวดั ขน้ึ อยกู่ บั “ดลุ ยพนิ จิ ” หรอื ความเหน็ ของฝา่ ย การเมอื งและผบู้ รหิ ารระดบั สงู ของกระทรวงสาธารณสขุ ดว้ ย จงึ เปน็ โอกาสให้ คนเหล่านี้สามารถใช้อ�ำนาจกระท�ำการทุจริตได้ง่าย โดยเฉพาะอย่างย่ิง เม่ือ งบประมาณของโครงการ สปร. มีจ�ำนวนเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จนกลายเป็นงบ ประมาณก้อนใหญ่ของกระทรวงสาธารณสุขที่มีจ�ำนวนถึงปีละเกือบหมื่น ลา้ นบาท๒๑๑ นายแพทยส์ งวน นติ ยารมั ภพ์ งศ์ ไดเ้ รมิ่ ปฏริ ปู วธิ กี ารบรหิ ารจดั การระบบ การเงนิ การคลังของโครงการ สปร. โดยเปลีย่ นจากวิธีการจัดสรรแบบเดมิ มา ใช้ระบบเหมาจ่ายรายหวั (Capitation) ซึง่ โรงพยาบาลทกุ แหง่ จะตอ้ งสำ� รวจ และท�ำบัญชผี ู้มรี ายได้น้อยขึ้นมา แลว้ จึงจดั สรรงบประมาณไปให้ตามจำ� นวน ประชากรทแี่ ตล่ ะแหง่ ตอ้ งดแู ล โดยนยั น้ี จำ� นวนประชากรจงึ เปน็ ตวั กำ� กบั การ ๒๑๑ อัญชนา ณ ระนอง, “การสรา้ งกลไกปอ้ งกันการทจุ รติ ในกระทรวงสาธารณสุข: กรณีศึกษา การปฏิรูประบบการเงินการคลังโครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาลส�ำหรับผู้มีรายได้ น้อย และผู้ท่ีสังคมควรชว่ ยเหลอื เกื้อกูล (สปร.),” รัฐประศาสนศาสตร์ ๑,๑ (มนี าคม-เมษายน ๒๕๔๕): ๗-๓๓.

188 จัดสรรงบประมาณไปยังจังหวัดต่างๆ อย่างเป็นธรรม๒๑๒ และไม่ข้ึนกับ “ดุลยพินิจ” ทจ่ี ะจัดสรรงบประมาณตามอ�ำเภอใจของผมู้ ีอำ� นาจ ท่ีสำ� คญั นายแพทย์สงวน ยงั สร้างกลไกการจัดสรรงบ สปร. ทม่ี กี ฎกตกิ า ชดั เจน โดยการผลกั ดนั ระเบยี บกระทรวงการคลงั “วา่ ดว้ ยเงนิ อดุ หนนุ โครงการ รกั ษาพยาบาลผมู้ รี ายไดน้ อ้ ยและผทู้ ส่ี งั คมควรชว่ ยเหลอื เกอ้ื กลู พ.ศ. ๒๕๔๑” มาใช้แทนระเบียบของกระทรวงสาธารณสุข ซ่ึงระเบียบดังกล่าวก�ำหนดให้มี การจัดตั้งคณะกรรมการจัดสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาลขึ้นมา ท�ำหนา้ ท่กี �ำหนดหลักเกณฑ์ในการจัดสรรงบประมาณ ควบคุมตรวจสอบและ กำ� กบั การใชจ้ า่ ยงบประมาณ๒๑๓ โดยกำ� หนดใหม้ กี ลมุ่ คนจากภาคสว่ นอน่ื ทนี่ อก เหนือไปจากภาคสาธารณสุขเข้าร่วมเป็นคณะกรรมการพิจารณาการจัดสรร งบประมาณด้วย เพ่ือสร้างอ�ำนาจถ่วงดุล ไม่ให้การจัดสรรงบประมาณเป็น “ดุลยพินิจ” หรืออ�ำนาจเบ็ดเสร็จเฉพาะนักการเมืองหรือผู้บริหารกระทรวง สาธารณสุขเท่าน้ัน ซ่ึง “คนนอก” ท่ีนายแพทย์สงวนได้เติมเข้ามาในคณะ กรรมการชดุ น้นั ไดแ้ ก่ กล่มุ คนท่ีทำ� งานด้านสอ่ื สารมวลชนและองคก์ รพัฒนา เอกชน เชน่ สมหมาย ปารจิ ฉตั ต์ นายกสมาคมนกั ขา่ วแหง่ ประเทศไทยขณะนน้ั วลั ลภ ต้ังคณานุรักษ์ หรอื “ครูหยุย” ผู้แทนของคนท�ำงานเก่ยี วกบั เดก็ และ ผูย้ ากไร้ และนายแพทยบ์ รรลุ ศิรพิ านชิ ผแู้ ทนผู้สูงอายุ เปน็ ตน้ โครงสร้างการอภิบาลดังกล่าว ได้กลายเป็นลักษณะส�ำคัญที่ปรากฏ อยใู่ นโครงสร้างการท�ำงานขององค์กร ส. ต่างๆ ที่เดน่ ชัดทส่ี ุด คือ สำ� นักงาน ๒๑๒ สงวน นิตยารัมภ์พงศ์, บนเส้นทางสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (กรุงเทพฯ: สพิจิตร, ๒๕๕๐), หนา้ ๘๔-๘๕. ๒๑๓ อญั ชนา ณ ระนอง, “การสรา้ งกลไกปอ้ งกนั การทจุ รติ ในกระทรวงสาธารณสขุ : กรณศี กึ ษาการ ปฏริ ปู ระบบการเงนิ การคลงั โครงการสวสั ดกิ ารประชาชนดา้ นการรกั ษาพยาบาลสำ� หรบั ผมู้ รี ายไดน้ อ้ ย และ ผทู้ ส่ี งั คมควรชว่ ยเหลอื เกอื้ กลู (สปร.),” รฐั ประศาสนศาสตร์ ๑,๑ (มนี าคม-เมษายน ๒๕๔๕): ๘.

189แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกบั การเมอื งสุขภาพ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) ซง่ึ ถอื ครองงบประมาณจำ� นวนมหาศาล สำ� หรบั หลอ่ เลย้ี งระบบบริการสุขภาพทีค่ รอบคลุมประชาชนกว่า ๔๘ ลา้ นคน โครงสรา้ งคณะกรรมการสำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ นอกจากจะมี รฐั มนตรวี า่ การกระทรวงสาธารณสขุ ดำ� รงตำ� แหนง่ เปน็ ประธานกรรมการแลว้ ยังมีตัวแทนจากภาคส่วนอ่ืนๆ เป็นคณะกรรมการก�ำกับการบริหารองค์กร ร่วมกัน ไดแ้ ก่ ผู้แทนองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่ินจำ� นวน ๔ คน ผู้แทนองค์กร เอกชน จำ� นวน ๕ คน ซง่ึ คดั สรรจากองคก์ รทมี่ ใิ ชเ่ ปน็ การแสวงหาผลกำ� ไรและ ครอบคลุมผู้ด�ำเนินงานด้านต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น เด็กและเยาวชน สตรีและ ผูส้ ูงอายุ ผพู้ กิ ารหรือผปู้ ่วยจติ เวช ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ใชแ้ รงงาน ชมุ ชนแออัด เกษตรกร และชนกลมุ่ นอ้ ย เป็นต้น นอกจากน้ัน ยงั มผี ู้แทนผูป้ ระกอบอาชพี ดา้ นสาธารณสขุ จำ� นวน ๕ คน และผทู้ รงคณุ วฒุ ดิ า้ นตา่ งๆ อกี จำ� นวน ๗ คน๒๑๔ เชน่ เดยี วกบั สำ� นกั งานกองทนุ สนบั สนนุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ (สสส.) ซง่ึ เปน็ องคก์ รสง่ เสรมิ สขุ ภาพทถ่ี อื ครองงบประมาณจากภาษเี หลา้ บหุ รเ่ี ปน็ จำ� นวน มากถงึ ราวปลี ะกวา่ สองพนั ลา้ นบาท โครงสรา้ งองคก์ รของ สสส. ถกู กำ� หนดให้ มีคณะกรรมการฯ ทีป่ ระกอบดว้ ยตัวแทนจากหลายภาคสว่ น ซ่งึ นอกจากจะมี นายกรฐั มนตรี และรฐั มนตรวี า่ การกระทรวงสาธารณสขุ เปน็ ประธานและรอง ประธานฯ แล้ว ยงั มีคณะกรรมการซึง่ ประกอบดว้ ยผ้แู ทนจากหนว่ ยงานต่างๆ อาทิ ส�ำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ส�ำนักงานปลัดส�ำนักนายกรัฐมนตรี กระทรวงการคลัง กระทรวงคมนาคม กระทรวงมหาดไทย กระทรวงแรงงานและสวสั ดกิ ารสงั คม กระทรวงศกึ ษาธกิ าร กระทรวงสาธารณสุข และทบวงมหาวิทยาลัย ที่ส�ำคัญยังมีคณะกรรมการ ผทู้ รงคณุ วฒุ ทิ ส่ี รรหาจากผมู้ คี วามรคู้ วามสามารถและประสบการณด์ า้ นตา่ งๆ ๒๑๔ พระราชบัญญตั ิหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕. (๒๕๔๕, ๑๑ พฤศจิกายน).

190 เช่น การสร้างเสริมสุขภาพ การพัฒนาชุมชน การส่ือสารมวลชน การศึกษา การกฬี า ศลิ ปวฒั นธรรม กฎหมาย และการบรหิ ารจำ� นวน ๘ คน ซง่ึ ในจำ� นวน นี้ต้องเป็นผู้ปฏิบัติงานในภาคเอกชนจ�ำนวนไม่น้อยกว่ากึ่งหน่ึง๒๑๕ โครงสร้าง และองคป์ ระกอบของคณะกรรมการบรหิ ารองคก์ รทม่ี ภี าคสว่ นตา่ งๆ เขา้ มสี ว่ น รว่ มเชน่ น้ี ยงั ปรากฏอยใู่ นองคก์ รตระกลู ส. อนื่ ๆ ดว้ ย ไมว่ า่ จะเปน็ สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ (สวรส.) หรอื สำ� นกั งานคณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาติ (สช.) การวางโครงสร้างองค์กรใหม่ๆ ด้านสุขภาพเหล่าน้ี ให้มีคณะกรรมการ บริหารองค์กรที่ประกอบด้วยตัวแทนจากภาคส่วนต่างๆ นอกจากจะเป็นการ สร้างระบบอภบิ าลทเ่ี ปดิ กว้างกว่าหน่วยงานภาครฐั อน่ื ๆ และขยายการมสี ว่ น ร่วมของภาคประชาสังคมให้กว้างขวางขึ้นแล้ว ยังเป็นโครงสร้างการบริหาร จัดการที่เน้นการกระจายและถ่วงดุลอ�ำนาจ ลักษณะโครงสร้างการบริหาร จดั การดงั กลา่ วแตกตา่ งไปจากระบบราชการทเี่ นน้ การบรหิ ารจดั การในแนวดงิ่ เป็นล�ำดับข้ัน เอ้ือต่อการใช้อ�ำนาจรวมศูนย์และเบ็ดเสร็จเด็ดขาด ซึ่งอาจ นำ� ไปสกู่ ารทุจรติ คอรร์ ัปชน่ั ได้งา่ ย โครงสร้างการบรหิ ารองค์กรตระกลู ส. ที่ เน้นการกระจายอ�ำนาจไปยังคณะกรรมการที่เป็นตัวแทนจากภาคส่วนต่างๆ จึงเป็นโครงสร้างทเ่ี อื้อใหเ้ กิดธรรมาภิบาลภายในองคก์ รสูง ทั้งในแงข่ องความ โปรง่ ใส ตรวจสอบได้ การมสี ว่ นรว่ มและการบรหิ ารงานอย่างมีประสทิ ธภิ าพ องคก์ รใหมๆ่ ดา้ นสขุ ภาพเหลา่ นี้ ไดส้ ถาปนาระบบอภบิ าลแบบใหมท่ ส่ี วน กระแสวัฒนธรรมอำ� นาจแบบเดมิ ในระบบราชการ จนทำ� ให้นกั การเมืองทเี่ ข้า มาเป็นส่วนหนึ่งของโครงสร้างการบริหารงานองค์กรเหล่านี้เกิดความอึดอัด คบั ขอ้ งใจตอ่ บทบาทของตนทม่ี ใี นโครงสรา้ งอำ� นาจแบบใหมน่ ้ี เพราะนอกจาก ฝา่ ยการเมอื งจะไมส่ ามารถใชอ้ ำ� นาจไดอ้ ยา่ งเบด็ เสรจ็ เดด็ ขาดแลว้ ยงั รสู้ กึ คลา้ ย ๒๑๕ พระราชบญั ญตั กิ องทนุ สนบั สนนุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ พ.ศ. ๒๕๔๔. (๒๕๔๔, ๒๗ ตลุ าคม).

191แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกับการเมืองสุขภาพ กบั วา่ อำ� นาจบรหิ ารของตนถกู ลดทอนลงอยา่ งมากดว้ ย จงึ ไมน่ า่ แปลก เมอื่ พบ ว่าฝ่ายการเมือง (ทั้งรัฐมนตรีท่ีมาจากพรรคประชาธิปัตย์และจากพรรคเพื่อ ไทย) ทเี่ ขา้ มาบรหิ ารงานขององคก์ รเหลา่ นจ้ี ะแสดงทา่ ทอี ดึ อดั คบั ขอ้ งใจอยา่ ง มาก ดังเช่นกรณีของนายวิทยา แก้วภราดัย อดีตรัฐมนตรีว่าการกระทรวง สาธารณสขุ จากพรรคประชาธปิ ตั ย์ ทไ่ี ดก้ ลา่ วถงึ ความรสู้ กึ เมอื่ ครง้ั เปน็ ประธาน คณะกรรมการหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) วา่ ...คณะกรรมการบรหิ ารมคี วามเปน็ อสิ ระสงู มากจนยากทจ่ี ะตรวจสอบ แมต้ ำ� แหนง่ รฐั มนตรเี มอื่ เขา้ ไปอยใู่ นวงลอ้ มของบอรด์ สปสช. กอ็ าจตกอยู่ ในทนี่ ง่ั ลำ� บาก ผมไปน่ังในทปี่ ระชุม สปสช. ผมคือรฐั มนตรี แลว้ มีปลัด หนงึ่ คน ทเ่ี ปน็ กรรมการโดยตำ� แหนง่ นง่ั ขา้ งผม นอกจากนนั้ เปน็ ตวั แทน จากกลมุ่ องคก์ รตา่ งๆ และกลมุ่ เอน็ จโี อ ซงึ่ เขามาอยกู่ อ่ นผมนานมาก ผม เหมอื นไปอยกู่ ลางวงลอ้ ม๒๑๖ การต้องไปอยู่กลางวงล้อมคงจะไม่เป็นปัญหาอะไรมากนัก หากการ ด�ำเนินนโยบายและการใชอ้ �ำนาจเป็นไปอยา่ งถูกตอ้ ง โปรง่ ใส และเปน็ ไปเพ่อื ประโยชนส์ ว่ นรวม แตห่ ากการใชอ้ ำ� นาจมวี าระซอ่ นเรน้ เคลอื บแฝงอยู่ การถกู จบั จอ้ งและตอ้ งตดั สนิ ใจทา่ มกลางการตรวจสอบของตวั แทนจากภาคสว่ นตา่ งๆ ก็คงทำ� ให้เกดิ ความอดึ อัดขัดใจไม่นอ้ ย ไม่ต่างไปจากกรณขี อง ร.ต.อ. ปรุ ะชัย เปย่ี มสมบรู ณ์ รองนายกรฐั มนตรจี ากรฐั บาลพรรคไทยรกั ไทย ทรี่ บั ผดิ ชอบดแู ล ส�ำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ท่ีเคยกล่าวให้ สัมภาษณ์แสดงความรู้สึกท่ีมีต่อการประชุมคณะกรรมการของส�ำนักงาน กองทนุ สนบั สนนุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ (สสส.) เมอ่ื เดอื นมนี าคม พ.ศ. ๒๕๔๗ วา่ ๒๑๖ บทสัมภาษณ์ วิทยา แก้วภราดัย อ้างถึงใน การเมืองและดุลอ�ำนาจในระบบหลักประกัน สขุ ภาพถว้ นหนา้ (นนทบรุ ี: สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ , ๒๕๕๕), หนา้ ๖๒-๖๓.

192 การประชุมบอรด์ สสส. เม่อื เดือนมนี าคมทผี่ า่ นมา ตนถอื วา่ เปน็ การ ประชมุ ทเี่ ครยี ดมากและไมส่ รา้ งสรรค์ ประธานพดู อะไรกต็ ะแบง ไมย่ อม ฟงั ประธาน ใชเ้ วลาประมาณ ๑๐ ชว่ั โมง ตนไมก่ ลา้ ออกนอกหอ้ งประชมุ เลย เพราะไมแ่ น่ใจวา่ หากออกไปแล้ว มติจะออกมาเป็นเช่นไร...๒๑๗ เหตุผลส�ำคัญท่ีท�ำให้นักการเมืองมีความอึดอัดกับการบริหารองค์กร ส. ก็เพราะในโครงสร้างธรรมาภิบาลแบบใหม่ท่ีเกิดข้ึนในองค์กรเหล่าน้ี ท�ำให้ นักการเมืองไม่สามารถใช้อ�ำนาจและจัดสรรผลประโยชน์ได้ตามอำ� เภอใจ ถึง แม้จะปรากฏข้อวิพากษ์วิจารณ์เกี่ยวกับการบริหารงานขององค์กรตระกูล ส. อยบู่ ้าง แต่การสร้างสรรคธ์ รรมาภิบาลแกร่ ะบบสุขภาพขององค์กรเหลา่ นี้ ถือ เปน็ ผลสมั ฤทธสิ์ ำ� คญั ทคี่ วรนำ� มาถอดบทเรยี นและหยบิ ยกขนึ้ มาอภปิ ราย เชน่ กรณขี องสำ� นกั งานคณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาติ (สช.) ทสี่ รา้ งการมสี ว่ นรว่ ม ของภาคประชาสังคมในการก�ำหนดนโยบายสาธารณะ โดยผ่านกลไกอย่าง สมชั ชาสุขภาพและการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ หรอื เอชไอเอ (Health Impact Assessment – HIA) ซงึ่ เปน็ กลไกพฒั นานโยบายสาธารณะทเ่ี นน้ การ เรยี นรรู้ ว่ มกนั ของผมู้ สี ว่ นไดส้ ว่ นเสยี จากนโยบายสาธารณะและโครงการพฒั นา ในทุกระดับของสังคม โดยยึดถือการสร้างเสริมและคุ้มครองสุขภาพของ ประชาชนเป็นหลัก กระบวนการท�ำงานเหล่าน้ีส่งผลให้ทิศทางนโยบายต่างๆ ไมถ่ กู กำ� หนดและผกู ขาดโดยรฐั เพยี งฝา่ ยเดยี ว แตไ่ ดเ้ ปดิ โอกาสใหท้ กุ ภาคสว่ น ของสงั คมเขา้ มามสี ว่ นรว่ มในการกำ� หนดทศิ ทางการพฒั นา หรอื อกี นยั หนง่ึ คอื มีส่วนรว่ มในการก�ำหนดระบบอภิบาลนนั่ เอง ๒๑๗ “ปสุ ไู้ มถ่ อยแฉแหลกหมอประกิต” [Online]. แหล่งท่มี า: http://www.manager.co.th/Daily/ ViewNews.aspx?NewsID=9470000032042 [๙ พฤศจิกายน ๒๕๕๕]

193แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมอื งสุขภาพ แนวคดิ และโครงสรา้ งการอภบิ าลของระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พัฒนามาจากโครงการสวสั ดกิ ารประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สปร.) ซ่งึ เป็นจุดเร่ิมส�ำคัญของการวางกลไกการบริหารงานเพ่ือให้เอื้อต่อการเกิด ธรรมาภิบาลอย่างเป็นระบบ ไม่ว่าจะเป็นการผลักดันให้มีการออกระเบียบ กระทรวงการคลังควบคุมการใช้งบประมาณ ด้วยการก�ำหนดให้มีคณะ กรรมการซึ่งเป็นบุคคลภายนอกเข้ามาก�ำหนดหลักเกณฑ์และก�ำกับดูแลการ จัดสรรงบประมาณ โดยไม่ปล่อยให้เป็นอ�ำนาจสิทธิขาดของนักการเมืองและ ผู้บริหารในกระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น โครงสร้างของคณะกรรมการนี้เอง ทพ่ี ฒั นาเปน็ คณะกรรมการหลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตใิ นเวลาตอ่ มา กลไกการอภิบาลระบบสุขภาพอย่างส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่ง ชาติ (สปสช.) นับเป็นความก้าวหน้าครั้งส�ำคัญของการสร้างธรรมาภิบาล แกร่ ะบบการบรกิ ารสาธารณสขุ ไทย เพราะนอกจากจะเปน็ การสรา้ งความเปน็ ธรรม ในการเข้าถึงระบบบริการสุขภาพของประชาชนอย่างเท่าเทียมแล้ว ยังม ี การพัฒนาสทิ ธปิ ระโยชนต์ ่างๆ เพิ่มขน้ึ อย่างต่อเนอ่ื ง เชน่ การใหย้ าตา้ นไวรัส แก่ผปู้ ่วยเอดส์อยา่ งท่ัวถึง การผา่ ตดั หัวใจ การผา่ ตดั ดวงตา และการเพิ่มสทิ ธิ การล้างไต เป็นต้น๒๑๘ ซ่ึงทั้งหมดล้วนเกิดข้ึนจากการบริหารงานที่มีความ โปร่งใสและมีประสิทธิภาพมากกว่าระบบราชการแบบเดิมท่ีเคยเป็นมาอย่าง เหน็ ไดช้ ดั การขับเคล่ือนผลักดันของขบวนการแพทย์ชนบท จนเกิดองค์กรใหม่ๆ ด้านสุขภาพท่ีเป็นกลไกต่างๆ ในระบบสุขภาพ นับเป็นการสร้างสรรค ์ ธรรมาภิบาลแบบใหม่ แต่สภาพการณ์ปัจจุบันที่ปรากฏความพยายามรุกคืบ ๒๑๘ วิชัย โชควิวัฒน, มองอนาคตหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้วยความห่วงใย (กรุงเทพฯ: ทีคิวบี, ๒๕๕๕), หน้า ๓๖.

194 เข้าไปไล่รื้อและล้มล้างองค์กรเหล่านี้ ด้านหนึ่งได้สะท้อนให้เห็นว่า การต่อสู้ เพอ่ื สรา้ งธรรมาภบิ าลนน้ั เปน็ เสน้ ทางทไ่ี มม่ จี ดุ สน้ิ สดุ การสรา้ งธรรมาภบิ าลแก่ ระบบสุขภาพ จงึ ไมใ่ ชป่ ฏิบัติการที่เกดิ ขึน้ และเสรจ็ สน้ิ ไปในคราวเดียว เพราะ ในกระบวนการสร้างธรรมาภิบาลน้ัน ล้วนเต็มไปด้วยพลวัตของการช่วงชิง ผลประโยชน์ และการต่อรองท้าทายเชิงอ�ำนาจ ประเด็นส�ำคัญจึงมิได้อยู่ท ี่ การดำ� รงสถานะของความเปน็ อำ� นาจนำ� ในการสรา้ งธรรมาภบิ าลไวเ้ ทา่ นน้ั หาก หัวใจส�ำคัญน้ันอยู่ที่การรักษาบทบาทในการต่อรองและสร้างอ�ำนาจถ่วงดุล ไมใ่ หเ้ กดิ การรวบอำ� นาจของฝา่ ยหน่งึ ฝ่ายใดอยา่ งเบด็ เสร็จเด็ดขาด ขบวนการแพทย์ชนบทได้พสิ จู น์ตนเองมากวา่ ๔ ทศวรรษในการทำ� งาน เพอ่ื ประโยชนข์ องสาธารณชน มบี ทบาทสำ� คญั ในการสรา้ งสรรคร์ ะบบธรรมาภบิ าล ให้กับการบริหารงานสาธารณสุขไทยมาอย่างต่อเน่ือง แม้ขบวนการจะต้อง เผชญิ กบั วกิ ฤตและความทา้ ทายทท่ี ำ� ใหอ้ งคก์ รมที งั้ จดุ รงุ่ เรอื งและจดุ ตกตำ่� แต่ คุณสมบัติที่โดดเด่นของขบวนการแพทย์ชนบทก็คือ การอดทนยืนหยัดและ การปรบั ฟน้ื ตวั เองขน้ึ มาไดใ้ หมเ่ สมอ ในสถานการณท์ ก่ี ารเมอื งในวงการสขุ ภาพ นับวันจะยิ่งผูกพันกับผลประโยชน์ทางธุรกิจ การรุกคืบของอ�ำนาจจึงมีความ รนุ แรง การตอ่ สเู้ พอื่ รกั ษาธรรมาภบิ าลของระบบสขุ ภาพมไิ ดเ้ ปน็ การตอ่ สเู้ พอื่ ความถกู ตอ้ งชอบธรรมทเี่ ปน็ นามธรรม แตเ่ ปน็ การตอ่ สทู้ มี่ สี ขุ ภาพของมหาชน และผลประโยชน์ของคนสว่ นใหญ่เปน็ เดิมพนั ขอ้ เสนอท้งั ๔ ประเดน็ ดังกล่าว หากได้น�ำมาพิจารณาทบทวนอย่างรอบคอบก็อาจช่วยให้การเติบโตของ ขบวนการที่เป็นแบบอย่างให้กับการสร้างธรรมาภิบาลและการเคลื่อนไหว เพอื่ เปลยี่ นแปลงสงั คมไทยมคี วามเขม้ แขง็ ยงิ่ ขนึ้ และเพอ่ื ทข่ี บวนการแพทยช์ นบท จะยังเป็นความหวังและเป็นพลังทางประวัติศาสตร์ท่ีจะสร้างความเป็นธรรม ใหก้ ับสงั คมไทยตอ่ ไป

195แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมืองสุขภาพ

196 เอกสารอ้างอิง กนกศักด์ิ แก้วเทพ และ นวลน้อย ตรีรัตน์. (๒๕๔๕). การต่อต้านทุจริตยา ภาคประชาชน. กรุงเทพฯ, ส�ำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจยั . กรรณิการ์ กิจติเวชกุล และ อวยพร แต้ชูตระกูล. (๒๕๕๐). อีกก้าวท่ีกล้า.... ของหมอขี่ม้าแกลบ นายแพทย์มงคล ณ สงขลา กับการท�ำ CL ในประเทศไทย. กรุงเทพฯ, หมอชาวบา้ น. กระทรวงสาธารณสุข. (๒๕๒๕). อนุสรณ์สาธารณสุข ครบรอบ ๔๐ ปี พ.ศ. ๒๔๘๕-๒๕๒๕. กรุงเทพฯ, สหประชาพาณิชย.์ กฤตยา อาชวนิจกุล และ กุลภา วจนสาระ. (๒๕๕๑). บทส�ำรวจวาทกรรม เร่ืองสุขภาวะและการเมอื งเรอ่ื งสมัชชาสุขภาพ. นนทบรุ ี, สำ� นักงานคณะ กรรมการสุขภาพแหง่ ชาต.ิ ก�ำจร หลุยยะพงศ์ และ ดวงมน จิตร์จ�ำนงค์. (๒๕๕๐). “สังคมไทยใน พุทธศักราช ๒๕๒๐-๒๕๔๗ โดยสังเขป”. วารสารวิชาการคณะ มนษุ ยศาสตรแ์ ละสังคมศาสตร.์ ๓, ๑ (มกราคม-มถิ ุนายน): ๗๓-๙๕. เกรียงศักด์ิ วชั รนุกลู เกยี รติ และคณะ (บรรณาธิการ). (๒๕๕๐). C9 โรงพยาบาล ชุมชน ก้าวแรกแหง่ การปฏริ ปู แรงจูงใจบุคลากรทางการแพทย์ในชนบท. กรุงเทพฯ, ชมรมแพทย์ชนบท. ____. (๒๕๕๔). ผลการด�ำเนินงานชมรมแพทย์ชนบทรุ่นที่ ๒๒ พ.ศ. ๒๕๕๔ ด้วยความอาลยั รักและเคารพ คุณพ่อเสม พริ้งพวงแก้ว. นนทบุร,ี ชมรม แพทย์ชนบท. เกรยี งศักดิ์ วัชรนกุ ลู เกียรติ และ อารกั ษ์ วงศว์ รชาติ (บรรณาธกิ าร). (๒๕๕๐). ผลการด�ำเนินงานของชมรมแพทย์ชนบทรุ่นท่ี ๒๒ ปี ๒๕๕๐. กรงุ เทพฯ, ชมรมแพทย์ชนบท. เกษยี ร เตชะพรี ะ. (๒๕๕๓). สงครามระหว่างส:ี ในคนื วนั อนั มดื มดิ . กรุงเทพฯ, โอเพน่ บกุ๊ ส์. ____. (๒๕๕๐). จากระบอบทักษณิ ส่รู ฐั ประหาร ๑๙ กันยายน ๒๕๔๙: วกิ ฤต ประชาธิปไตยไทย. กรงุ เทพฯ, มูลนธิ ิ ๑๔ ตลุ า.

197แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกับการเมืองสขุ ภาพ โกมาตร จึงเสถียรทรพั ย.์ (๒๕๔๖). อำ� นาจและคอร์รัปชัน่ : ถอดรหสั วัฒนธรรม ราชการสาธารณสขุ . กรงุ เทพฯ, อมรนิ ทร์. ____. (๒๕๔๘). ขบั เคลอ่ื นวาระสขุ ภาวะไทย ประชาสังคมกับการปฏริ ูประบบ สุขภาพ. กรุงเทพฯ, สร้างส่อื . ____. (๒๕๕๕). สมัชชาสุขภาพ ปรัชญา แนวคิดและจิตวิญญาณ. นนทบุรี, ส�ำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแหง่ ชาต.ิ โกมาตร จงึ เสถยี รทรพั ย์ และ ชาตชิ าย มกุ สง (บรรณาธกิ าร). (๒๕๔๘). พรมแดน ความรู้ประวัติศาสตร์การแพทย์และสาธารณสุขไทย. กรุงเทพฯ, สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข. คณะทำ� งานวชิ าการ คณะกรรมการระบาดวทิ ยาแหง่ ชาต.ิ (๒๕๓๕). รายงานการ ศึกษาวิจัยเรื่อง การปฏิรูปโครงสร้างกระทรวงสาธารณสุข. กรุงเทพฯ, คณะกรรมการระบาดวิทยาแห่งชาติ. โครงการปฏบิ ตั กิ ารองคก์ ารอสิ ระผบู้ รโิ ภค. (๒๕๕๓). สมดุ ปกขาว ชแ้ี จงขอ้ เทจ็ จรงิ กรณี (ร่าง) พรบ. คุม้ ครองผ้เู สียหายจากการรบั บรกิ ารสาธารณสุข พ.ศ. .... กรงุ เทพฯ, มูลนธิ ิเพือ่ ผ้บู ริโภค. จรัส สุวรรณเวลา. (๒๕๔๖). จุดบอดบนทางสู่ธรรมาภิบาล บทบาทของบอร์ด องคก์ ารมหาชน. กรุงเทพฯ, ธนาเพรส แอนด์ กราฟฟคิ . จัตวา กลน่ิ สุนทร. (๒๕๓๘). รัฐบรุ ุษช่อื เปรม. กรุงเทพฯ, มลู นิธริ ฐั บรุ ุษ เปรม ติณสูลานนท.์ จไุ รรตั น์ แสนใจรกั ษ.์ (๒๕๔๖). ธรรมาภบิ าลกบั คอรปั ชน่ั ในสงั คมไทย. กรงุ เทพฯ, สถาบันวิถีทรรศน์ เจมิ ศักดิ์ ปนิ่ ทอง. (บรรณาธกิ าร) (๒๕๔๗). รู้ทันทักษิณ. กรงุ เทพฯ, ขอคิดดว้ ยคน. ชมรมแพทย์ชนบท. (๒๕๔๘). จากทุจรติ ยาถงึ รถพยาบาลฉาว. กรงุ เทพฯ, ชมรมแพทยช์ นบท.

198 ชาญวทิ ย์ เกษตรศริ .ิ (๒๕๔๓). ๒๔๗๕ การปฏวิ ตั สิ ยาม. กรงุ เทพฯ, มลู นธิ โิ ครงการ ตำ� ราสังคมศาสตรแ์ ละมนษุ ยศาสตร์. ชาตชิ าย มกุ สง. (๒๕๔๘). ธรรมาภบิ าลและการเมอื งแบบมสี ว่ นรว่ มของผบู้ รโิ ภค: ศึกษากรณีกลุ่มคุ้มครองผู้บริโภคส่ีแยกสวนป่า อ�ำเภอบางขัน จังหวัด นครศรีธรรมราช. นนทบุร,ี ส�ำนักวิจัยสังคมและสขุ ภาพ (สวสส.). ชชู ัย ศุภวงศ์ และคณะ (บรรณาธกิ าร). (๒๕๓๑). บทบาทของโรงพยาบาลชุมชน กับการพัฒนาสาธารณสุขในทศวรรษท่ีผ่านมาและแนวโน้มในอนาคต. กรุงเทพฯ, ม.ป.พ. ไชยรัตน์ เจรญิ สนิ โอฬาร. (๒๕๕๔). วาทกรรมการพฒั นา: อ�ำนาจ ความรู้ ความจริง เอกลกั ษณ์ และความเปน็ อ่นื . กรุงเทพฯ, วภิ าษา. ทวีศักด์ิ เผือกสม. (บรรณาธกิ าร). (๒๕๕๒). สาธารณสขุ ชุมชน ประวตั ศิ าสตร์ และความทรงจ�ำ. นนทบรุ ี, ส�ำนักวจิ ยั สงั คมและสขุ ภาพ. ทักษ์ เฉลิมเตียรณ. (๒๕๔๕). การเมืองระบบพ่อขุนอุปถัมภ์แบบเผด็จการ. กรงุ เทพฯ, มูลนิธิโครงการต�ำราสงั คมศาสตรแ์ ละมนษุ ยศาสตร์. ทักษพล ธรรมรังสี. (๒๕๔๖). “การลาออกของแพทย์”. วารสารวิชาการ สาธารณสุข. ๑๒,๖ (พฤศจกิ ายน-ธันวาคม): ๑๐๔๔-๑๐๔๗. ธเรศ กรษั นยั รววิ งศ.์ (๒๕๔๙). ธรุ กจิ โรงพยาบาลเอกชนไทยระหวา่ ง พ.ศ. ๒๕๔๓ -๒๕๔๖: ขอ้ เสนอเชิงนโยบายเพอ่ื การพฒั นาที่ย่งั ยนื . สพุ รรณบุร,ี ออฟเซทอารท์ ออโตเมชั่น. ธีรยุทธ บุญมี. (๒๕๔๑). ธรรมรัฐแห่งชาติ: ยุทธศาสตร์กู้หายนะประเทศไทย. กรุงเทพฯ, สำ� นกั พิมพ์สายธาร. นงลักษณ์ พะไกยะ. (๒๕๕๔). ก�ำลังคนด้านสุขภาพ: ที่เป็นมา เป็นอยู่ และ จะเปน็ ไป. นนทบุรี, ส�ำนักงานวิจยั และพัฒนาก�ำลงั คนด้านสุขภาพ. นวลน้อย ตรรี ัตน์ และ แบง๊ ค์ งามอรุณโชต.ิ (๒๕๕๕). การเมืองและดุลอำ� นาจ ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า. นนทบุรี, สถาบันวิจัยระบบ สาธารณสุข (สวรส.).

199แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกับการเมืองสุขภาพ นธิ ิ เอยี วศรีวงศ.์ (๒๕๔๙). วัฒนธรรมคนอย่างทักษิณ: รวมบทความสะทอ้ น ความคดิ เกาะตดิ เนอื้ รา้ ยแหง่ วฒั นธรรมทก่ี ำ� ลงั ลกุ ลาม. กรงุ เทพฯ, มตชิ น. บรรลุ ศิริพานิช. (๒๕๔๗). มองอยา่ งบรรลุ. กรุงเทพฯ, สรา้ งส่อื . ปกปอ้ ง จันวิทย์ (บรรณาธกิ าร). (๒๕๕๕). เศรษฐสวดอนุบาล. กรงุ เทพฯ, โอเพ่น บุ๊กส.์ ประจักษ์ ก้องกรี ติ. (๒๕๔๕). กอ่ นจะถึง ๑๔ ตลุ าฯ: ความเคล่อื นไหวทาง การเมือง วฒั นธรรมของนักศึกษาและปัญญาชนภายใต้ระบอบเผด็จการ ทหาร (พ.ศ. ๒๕๐๖-๒๕๑๖). วทิ ยานิพนธป์ รญิ ญามหาบัณฑติ สาขาวิชา ประวตั ศิ าสตร์ คณะศลิ ปศาสตร.์ กรงุ เทพฯ, บณั ฑติ วทิ ยาลยั มหาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร.์ ประพจน์ เภตรากาศ และ สันติสุข โสภณสิริ. (๒๕๕๐). เหลียวหลัง แลหน้า ๖๐ ปี หมอวิชยั โชคววิ ฒั น. กรุงเทพฯ, มูลนิธิโกมลคีมทอง. ประวิทย์ ลี่สถาพรวงศา. (๒๕๔๑). การยกเครื่องโรงพยาบาลชุมชน. นนทบุรี, สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข. ประเวศ วะส.ี (๒๕๔๓). บนเสน้ ทางชวี ติ : ขบวนการแพทยช์ นบทในประเทศไทย. กรุงเทพฯ, หมอชาวบา้ น. ____. (๒๕๔๕). การสรา้ งธรรมาภิบาลในขบวนการพัฒนา. กรงุ เทพฯ, สถาบัน พฒั นาองค์กรชุมชน (องค์การมหาชน). ____. (๒๕๔๖). การปฏิวัติเงียบ: การปฏิรูประบบสุขภาพ. กรุงเทพฯ, ส�ำนกั งานปฏริ ูประบบสุขภาพแห่งชาติ (สปรส.). ____. (๒๕๕๔). บนเสน้ ทางชีวติ . กรงุ เทพฯ, หมอชาวบา้ น. ปรชี า ช้างขวัญยนื . (๒๕๔๒). ธรรมรฐั -ธรรมราชา. กรงุ เทพฯ, โครงการตำ� รา คณะอกั ษรศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวทิ ยาลัย. ปรดี า แต้อารกั ษ์ และคณะ. (๒๕๔๖). ธรรมาภบิ าลกับการจดั การดา้ นสุขภาพ. นนทบุรี, ส�ำนักงานสนับสนุนและพัฒนาการกระจายอ�ำนาจด้านสุขภาพ (สพกส.) สำ� นักนโยบายและยทุ ธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสขุ .