แพทย์ชนบท-เดี่ยว

50 ผอู้ ำ� นวยการโรงพยาบาลบา้ นไผ่และนายแพทยช์ ะลอคปุ ตะวนิ ทุรองนายแพทยใ์ หญ่ จังหวัดขอนแก่น เป็นที่ปรึกษาและเป็นเจ้าภาพช่วยประสานงาน เตรียมพื้นที่ ในครั้งนั้นมีแพทย์เข้าร่วมประชุมประมาณ ๕๐ คน และท่ี ประชุมตกลงให้มีการรวมกลุ่มขึ้นใหม่ โดยเปล่ียนช่ือจาก “สหพันธ์แพทย์ ชนบท” เปน็ “ชมรมแพทยช์ นบท” ประธานชมรมฯ คนแรก คือ นายแพทย์ อเุ ทน จารณศรี มนี ายแพทยม์ านติ ย์ ประพนั ธศ์ ลิ ป์ เปน็ เลขานกุ าร และนายแพทย์ สุวิทย์ วบิ ุลผลประเสริฐ เป็นผูช้ ่วยเลขานุการ ในช่วงแรกของการก่อตั้ง ชมรมแพทย์ชนบทได้ประกาศวัตถุประสงค์ ชัดเจนท่ีจะมุ่งแก้ปัญหาและพัฒนาระบบการท�ำงานของโรงพยาบาลอ�ำเภอ เป็นหลกั และไดม้ ีการพฒั นาโครงสรา้ งองคก์ รของชมรมฯ เพอื่ ให้การด�ำเนิน การต่างๆ สามารถเขา้ ถึงสมาชกิ ท่ัวประเทศได้ดยี งิ่ ขน้ึ โดยมีการก่อตงั้ ชมรมฯ ภาคต่างๆ ขน้ึ ๕ ภาค คือ ภาคตะวนั ออก ภาคเหนือ ภาคกลาง ภาคใต้ และ ภาคอสี าน ซง่ึ แตล่ ะภาคกจ็ ะมกี ารตง้ั ประธาน รองประธาน และเลขานกุ ารของ ตนเอง โดยแลกเปลย่ี นขอ้ มลู ความคดิ ความชว่ ยเหลอื กนั ในการประชมุ ประจำ� ปีและยดึ โยงกนั ผา่ นวารสาร จุลสาร และจดหมายข่าวตา่ งๆ ตลอดชว่ งทศวรรษ ๒๕๒๐ ชมรมแพทยช์ นบทมงุ่ พฒั นาระบบการทำ� งาน ของโรงพยาบาลอำ� เภอใหม้ ปี ระสทิ ธภิ าพ และเนน้ การหลอ่ เลยี้ งแพทยท์ ที่ ำ� งาน ในสถานการณอ์ นั ยากลำ� บากใหอ้ ยใู่ นชนบทไดม้ ากขนึ้ และสามารถทำ� งานไดม้ ี ประสทิ ธภิ าพดขี ึ้น โดยชมรมแพทย์ชนบทไดด้ ำ� เนินงาน ๒ ส่วนหลกั ๆ ควบคู่ กนั ไปคอื การพฒั นาองค์ความรดู้ ้านการบริหารจดั การ และการดแู ลเครือข่าย แพทย์ในโรงพยาบาลอำ� เภอ การดแู ลเครอื ขา่ ยแพทยใ์ นโรงพยาบาลอำ� เภอถอื เปน็ ภารกจิ ทส่ี ำ� คญั ของ ชมรมแพทยช์ นบท ซง่ึ ไดก้ ำ� หนดบทบาทในการเปน็ ศนู ยก์ ลางศกึ ษาปญั หาและ ส่งเสริมสนับสนุนการปฏิบัติงานของแพทย์ชนบททั่วประเทศที่ส่วนใหญ่ต้อง ท�ำงานในสถานการณ์อันยากล�ำบาก ทั้งขาดแคลนทรัพยากรและทักษะการ

แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสุขภาพ 51 บรหิ ารจดั การ ตลอดจนประสบปัญหาอันเกดิ จากระบบราชการ ชมรมแพทย์ ชนบทในขณะน้ันจึงให้ความส�ำคัญกับการหล่อเลี้ยง ดูแลและสร้างเครือข่าย แพทยต์ ามโรงพยาบาลอำ� เภอทวั่ ประเทศ โดยเนน้ จดั กจิ กรรมเพอ่ื ใหม้ กี ารรวม ตวั กนั พบปะพดู คยุ แลกเปลย่ี นปญั หาและปรบั ทกุ ขซ์ ง่ึ กนั และกนั ซง่ึ กจิ กรรม หลักๆ ได้แก่ การจัดประชมุ แพทยช์ นบทประจ�ำปี โครงการพ่เี ยย่ี มนอ้ ง และ โครงการแพทย์พี่เลีย้ งประจ�ำจงั หวัด เปน็ ต้น นอกจากการท�ำงานเพื่อพัฒนาระบบการท�ำงานของโรงพยาบาลอ�ำเภอ และหล่อเลี้ยงดูแลแพทย์ในโรงพยาบาลให้สามารถท�ำงานในชนบทได้แล้ว ชมรมแพทย์ชนบทยังเป็นก�ำลังหลักส�ำคัญในการผลักดันงานสาธารณสุข มูลฐานอีกด้วย งานสาธารณสุขมูลฐานในประเทศไทยเร่ิมต้นข้ึนอย่างจริงจัง เมอ่ื ปี พ.ศ. ๒๕๒๐ ผทู้ ม่ี บี ทบาทสำ� คญั ในการผลกั ดนั เรอ่ื งดงั กลา่ วเขา้ สนู่ โยบาย ระดบั ประเทศคอื นายแพทยอ์ มร นนทสตุ รองปลดั กระทรวงในขณะนน้ั โดย ทา่ นไดน้ ำ� งานสาธารณสขุ มลู ฐานเขา้ บรรจไุ วใ้ นแผนพฒั นาเศรษฐกจิ และสงั คม แหง่ ชาติ ฉบับที่ ๔ (พ.ศ. ๒๕๒๐–๒๕๒๔)๔๘ ทงั้ น้ี การเริม่ ตน้ งานสาธารณสขุ มูลฐานในไทยน้ันเกิดข้ึนก่อนท่ีจะมีค�ำประกาศอย่างเป็นทางการขององค์การ อนามัยโลก และไทยในฐานะประเทศภาคีสมาชิกขององค์การอนามัยโลกจะ ร่วมลงนามใน “กฎบัตรเพ่ือการพัฒนาสุขภาพ” ณ กรุงอัลมา อัตตา เมื่อปี พ.ศ. ๒๕๒๑ วา่ ดว้ ยการใชส้ าธารณสขุ มลู ฐานเปน็ กลยทุ ธใ์ นการพฒั นาสขุ ภาพ เพอ่ื บรรลุการมีสุขภาพดถี ้วนหนา้ ในปี พ.ศ. ๒๕๔๓ งานสาธารณสุขมูลฐานไทยน้ันมีพ้ืนฐานมาจากแนวคิดการพัฒนาท่ีมี ชมุ ชนเปน็ ฐาน (community – based program) ซง่ึ มกี ารดำ� เนนิ งานมาแลว้ ในรูปของโครงการน�ำรอ่ งสำ� คญั ต่างๆ ในชว่ งทศวรรษ ๒๕๑๐ เชน่ โครงการ สารภี จงั หวดั เชยี งใหม่ โครงการลำ� ปาง จงั หวดั ลำ� ปาง การสาธารณสขุ มลู ฐาน ๔๘ พงศธร พอกเพมิ่ ด,ี หลงั ประตมิ าสาธารณสขุ ๒๐ เบอ้ื งหลงั การขบั เคลอื่ นระบบสขุ ภาพไทย (นนทบุรี: เครือขา่ ยรว่ มพฒั นาศกั ยภาพผนู้ ำ� สรา้ งสขุ ภาวะแนวใหม่, ๒๕๕๓), หน้า ๖๕.

52 ไม่เพียงแต่เป็นยุทธศาสตร์การพัฒนาสุขภาพเท่าน้ัน แต่ยังเป็นอุดมการณ์ ทางสังคมที่เน้นความเสมอภาคเท่าเทียมกันของมนุษย์ โดยมีเป้าหมายสูงสุด อยู่ท่กี ารมสี ขุ ภาพดขี องทกุ คน ในชว่ งตน้ ของการเรม่ิ งานสาธารณสขุ มลู ฐาน เปน็ ชว่ งทส่ี อดคลอ้ งกบั การ ก่อตัวของชมรมแพทย์ชนบท แพทย์ชนบทจึงกลายเป็นก�ำลังหลักท่ีส�ำคัญใน การดำ� เนนิ งานสาธารณสขุ มลู ฐานในชมุ ชน เนอ่ื งจากโรงพยาบาลอำ� เภอถอื วา่ เปน็ จดุ ยทุ ธศาสตรท์ ม่ี คี วามใกลช้ ดิ กบั ชมุ ชนมากทสี่ ดุ โดยในระดบั พนื้ ทชี่ มรม แพทยช์ นบทมสี ว่ นในการจดั อบรมผสู้ อ่ื ขา่ วสาธารณสขุ (ผสส.) และอาสาสมคั ร สาธารณสขุ ประจ�ำหมู่บ้าน (อสม.) การดำ� เนนิ กิจกรรมต่างๆ ตามแนวคดิ งาน สาธารณสุขมลู ฐาน ๘–๑๒ องคป์ ระกอบ เช่น งานโภชนาการ งานสุขศกึ ษา การจดั หานำ�้ สะอาดและสขุ าภบิ าล การสรา้ งภมู คิ มุ้ กนั โรค การรกั ษาโรคทพ่ี บ บ่อยในชุมชน การจัดหายาจ�ำเป็นไว้ใช้ในหมู่บ้าน งานด้านทันตสาธารณสุข และงานสุขภาพจิตชุมชน เปน็ ตน้ ชมรมแพทยช์ นบทยงั เปน็ แกนหลกั ในการดำ� เนนิ งานตามนโยบายพฒั นา ชนบทในสมยั รฐั บาลพลเอกเปรม ตณิ สลู านนท์ ซง่ึ มกี ารดำ� เนนิ นโยบายพฒั นา ชนบทอย่างจริงจังและเข้มแข็ง โดยการทุ่มทรัพยากรจ�ำนวนมากเพ่ือพัฒนา โครงสร้างระบบบริการสาธารณสุขในชนบท และมีการจัดต้ังคณะกรรมการ พัฒนาอ�ำเภอเพื่อเป็นกลไกในการบูรณาการและระดมสรรพก�ำลังในการร่วม กันพัฒนาชนบท แต่การต้ังคณะกรรมการพัฒนาอ�ำเภอในคร้ังน้ัน ไม่ได้มี ผอู้ ำ� นวยการโรงพยาบาลอำ� เภอเปน็ กรรมการดว้ ย ชมรมแพทยช์ นบทจงึ มกี าร เคล่ือนไหวผลักดันให้ผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาลอ�ำเภอร่วมเป็นกรรมการใน คณะกรรมการพัฒนาอ�ำเภอด้วย เน่ืองจากเห็นว่าโรงพยาบาลอ�ำเภอมีองค์ ความรู้และทรพั ยากรมากพอทจี่ ะรว่ มระดมเขา้ ไปชว่ ยพฒั นาชนบทได้๔๙ ๔๙ ประพจน์ เภตรากาศ และ สนั ตสิ ขุ โสภณสริ ,ิ เหลยี วหลงั แลหนา้ ๖๐ ปี หมอวชิ ยั โชคววิ ฒั น (กรงุ เทพฯ: มลู นิธโิ กมลคมี ทอง), หนา้ ๑๘๖-๑๘๗.

แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกับการเมืองสุขภาพ 53 กล่าวโดยสรุป ในช่วงทศวรรษน้ี (พ.ศ. ๒๕๒๐–๒๕๓๐) ชมรมแพทย์ ชนบททำ� งานเคล่อื นไหวโดยมีฐานอยู่ในชนบท โดยเน้นบทบาทหนา้ ทีห่ ลกั ๒ ประการ คือ การพฒั นาระบบการทำ� งานของโรงพยาบาลชมุ ชนและการเปน็ ก�ำลังหลักในการด�ำเนินงานสาธารณสุขมูลฐาน จนกระท่ังในช่วงทศวรรษต่อ มา (พ.ศ. ๒๕๓๐–๒๕๔๐) แกนน�ำหลกั ของชมรมแพทย์ชนบทจงึ ขยับเขา้ มา ท�ำงานในส่วนกลางและเริ่มจับประเด็นระบบสุขภาพในแง่มุมที่เชื่อมโยงกับ ระดบั นโยบายมากขึ้น ยคุ ท่ี ๔ ชว่ งปี พ.ศ. ๒๕๓๐ ถึงพ.ศ. ๒๕๔๐ ในชว่ งทศวรรษ ๒๕๓๐ เปน็ ชว่ งทสี่ งครามเยน็ สน้ิ สดุ ลง การตอ่ สรู้ ะหวา่ ง อุดมการณ์ทุนนิยมและคอมมิวนิสต์ยุติไปพร้อมๆ กับความร่วมมือด้าน เศรษฐกจิ การคา้ และการลงทนุ ขยายตวั ทวั่ ทง้ั ภมู ภิ าค พลเอกชาตชิ าย ชณุ หะวณั นายกรัฐมนตรีในขณะน้ัน ประกาศด�ำเนินนโยบาย “เปล่ียนสนามรบให้เป็น สนามการคา้ ” นโยบายดงั กลา่ วสง่ ผลตอ่ การคา้ ชายแดนซง่ึ ปกปดิ และลกั ลอบ ค้าขายกันมานานเกือบทศวรรษ ให้กลายเป็นการค้าที่ถูกกฎหมายและ สร้างรายได้แก่ประเทศอย่างมหาศาล มูลค่าการค้ากับกลุ่มประเทศอินโดจีน เพมิ่ สงู ขึ้นจาก ๓๐๐ ลา้ นบาทในปี พ.ศ. ๒๕๓๑ เพ่ิมเปน็ ๑,๒๐๐ ลา้ นบาทใน ปี พ.ศ. ๒๕๓๒ และเพม่ิ เป็น ๒,๐๐๐ ล้านบาทในปี พ.ศ. ๒๕๓๓๕๐ เป็นปัจจัย ส�ำคัญอีกประการท่ีท�ำให้เศรษฐกิจไทยในสมัยพลเอกชาติชาย เจริญเติบโต อยา่ งรวดเรว็ ในอตั รามากกว่ารอ้ ยละ ๑๐ ต่อปี๕๑ ๕๐ อดิศร หมวกพิมาย, “นโยบายเปลี่ยนสนามรบให้เป็นสนามการค้า” [Online]. แหล่งที่มา: http://www.kpi.ac.th/wiki/index.php [๑๙ มถิ นุ ายน ๒๕๕๕]. ๕๑ ผาสกุ พงษ์ไพจิตร และ คริส เบเกอร์, เศรษฐกจิ การเมอื งไทยสมัยกรงุ เทพฯ, พิมพ์คร้งั ที่ ๓ (เชียงใหม่: ซลิ ค์เวอรม์ , ๒๕๔๖), หน้า ๔๓๙.

54 การเปลยี่ นแปลงทางเศรษฐกจิ สงั คมในชว่ งนสี้ ง่ ผลตอ่ มติ ทิ างดา้ นสขุ ภาพ และการสาธารณสขุ อยา่ งมนี ยั สำ� คญั ๒ ประการ คอื ทำ� ใหเ้ กดิ ภาวะขาดแคลน แพทย์ในชนบท เน่ืองจากแพทย์พากันหล่ังไหลออกไปท�ำงานในโรงพยาบาล เอกชนซงึ่ เกิดขึน้ ใหม่เป็นจำ� นวนมาก และยงั มผี ลตอ่ การเปลย่ี นแปลงรปู แบบ วิถีชีวิตและพฤติกรรมสุขภาพ ซึ่งท�ำให้เกิดปัญหาด้านสุขภาพรูปแบบใหม่ๆ ดว้ ย สง่ิ ตา่ งๆ เหลา่ นมี้ สี ว่ นสำ� คญั ในการกำ� หนดบทบาททศิ ทางการทำ� งานของ ขบวนการแพทยช์ นบทต่อการสร้างธรรมาภบิ าลระบบสุขภาพอยา่ งมาก การขยายตวั ของโรงพยาบาลเอกชน กับภาวะขาดแคลนแพทย์ในชนบท จากสภาพเศรษฐกิจท่เี ตบิ โตอย่างรวดเรว็ ประกอบกับรฐั บาลมนี โยบาย ส่งเสริม สนับสนุนการลงทุนของภาคเอกชน และจ�ำกัดการขยายตัวของ ภาครฐั ท้งั หมดน้ีไดส้ ง่ ผลอย่างย่งิ ต่อระบบการบริการสุขภาพ กล่าวคอื ทำ� ให้ เกิดการลงทุนด้านธุรกิจโรงพยาบาลเอกชนเป็นจ�ำนวนมาก ในช่วงระหว่าง ปี พ.ศ. ๒๕๓๑–๒๕๔๐ จึงเป็นช่วงท่ีโรงพยาบาลเอกชนขยายตัวอย่างมาก โดยเฉพาะในเขตเมืองและปริมณฑล ดังจะเห็นได้จากสถิติการเติบโตของ โรงพยาบาลเอกชนในปี พ.ศ. ๒๕๒๑ ทม่ี โี รงพยาบาลเอกชนจำ� นวนทง้ั สน้ิ เพยี ง ๖๗ แห่งเทา่ น้ัน แตต่ ่อมาในปี พ.ศ. ๒๕๓๑ ได้เพิ่มจ�ำนวนขน้ึ เป็น ๒๐๓ แหง่ และในปี พ.ศ. ๒๕๔๑ เพม่ิ จำ� นวนขึน้ กว่าเท่าตวั เปน็ ๔๗๓ แหง่ ๕๒ การขยายตัวของโรงพยาบาลเอกชนในช่วงน้ี ส่งผลกระทบต่อก�ำลังคน ด้านสุขภาพในชนบท โดยเฉพาะแพทย์เป็นอย่างมาก กล่าวคือ แพทย์ใน โรงพยาบาลชุมชนไหลออกไปท�ำงานในโรงพยาบาลเอกชนจ�ำนวนมาก เนอื่ งจากไดร้ บั คา่ ตอบแทนสงู และมภี าระงานเบากวา่ นอกจากนน้ั ยงั มแี พทย์ ๕๒ ธเรศ กรัษนยั รววิ งศ,์ ธุรกิจโรงพยาบาลเอกชนไทยระหวา่ ง พ.ศ. ๒๕๔๓-๒๕๔๖: ข้อเสนอ เชงิ นโยบายเพ่อื การพฒั นาทย่ี ง่ั ยืน, (สุพรรณบุรี: ออฟเซทอารท์ ออโตเมชั่น, ๒๕๔๙), หนา้ ๑-๒.

แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสขุ ภาพ 55 ท่ีเลือกเรียนต่อเฉพาะทางเพื่อเตรียมตัวเป็นแพทย์ในเมืองอีกเป็นจ�ำนวนมาก ทำ� ใหช้ มรมแพทยช์ นบทหนั มาทำ� งานเคลอ่ื นไหวในประเดน็ ทเ่ี กยี่ วขอ้ งกบั สทิ ธิ ของแพทยใ์ นชนบทและการจงู ใจใหแ้ พทยส์ ามารถอยใู่ นชนบทไดน้ านขนึ้ เชน่ การเคลอื่ นไหวเรอ่ื งคา่ ตอบแทน คา่ อยเู่ วร การเพมิ่ เบย้ี เลย้ี งเหมาจา่ ย และการ คัดค้านโครงการเพิ่มพูนทักษะแพทย์ ซ่ึงท�ำให้แพทย์หลุดออกจากชนบทเป็น จำ� นวนมาก รวมทง้ั มคี วามพยายามในการยกระดบั มาตรฐานโรงพยาบาลชมุ ชน ใหด้ ขี นึ้ ดว้ ยการผลกั ดนั โควตาใหแ้ พทยใ์ นโรงพยาบาลชมุ ชนไปเรยี นตอ่ เฉพาะ ทางในสาขาสตู กิ รรม ศลั ยกรรม อายรุ กรรม และกมุ ารเวชกรรม๕๓ ภาวะขาดแคลนแพทย์ในชนบท ส่งผลอย่างส�ำคัญต่อโครงสร้างองค์กร ของชมรมฯ ด้วย เพราะแพทยท์ ่สี นใจเข้ามามีบทบาทในชมรมฯ ลดจำ� นวนลง อยา่ งมาก ชมรมแพทยช์ นบทจงึ ออ่ นแอลงอยา่ งเหน็ ไดช้ ดั สมาชกิ แพทยช์ นบท ให้ความสนใจต่อกิจการของชมรมน้อยลง จนเกิดเป็นค�ำถามเกี่ยวกับการ ด�ำรงอยู่ บทบาทหน้าท่ีและความเป็นตัวแทนของชมรมแพทย์ชนบท นายแพทย์ปรีดา แต้อารักษ์ ประธานชมรมแพทย์ชนบท รุ่นท่ี ๑๔ (พ.ศ. ๒๕๓๔–๒๕๓๕) ได้กล่าวถึงปัญหาความสัมพันธ์ของสมาชิกกับชมรมแพทย์ ชนบทในยุคของตนไว้ในการสัมมนาผู้รู้เห็นขบวนการแพทย์ชนบท: อดีต ปจั จบุ นั อนาคต ไวว้ า่ “มกี ารตง้ั คำ� ถามกบั ชมรม ๒–๓ เรอื่ ง เชน่ วา่ ทำ� ไมเลอื ก ตั้งชมรม ท�ำแบบนี้เหรอ มากันเท่าน้ีแล้วก็มาเลือกตั้งกัน แล้วคนที่ไม่ได้มา กไ็ มไ่ ดอ้ นมุ ตั ใิ หเ้ ปน็ ประธาน แลว้ ทที่ กึ ทกั วา่ สมาชกิ ทง้ั หมดทอี่ ยใู่ นโรงพยาบาล ชุมชนเปน็ สมาชิกโดยอตั โนมัติ ถูกตอ้ งแล้วหรือไม”่ ๕๔ ๕๓ สุวทิ ย์ วบิ ุลผลประเสริฐ, ๒๕ ปี ขบวนการแพทย์ชนบทกบั แผน่ ดินไทย, (กรุงเทพฯ: องค์การ อนามยั โลก, ๒๕๔๖), หนา้ ๒๓ ๕๔ ความทรงจำ� ของนายแพทยป์ รดี า แต้อารักษ์ ในการสมั มนาผูร้ ้เู หน็ ขบวนการแพทยช์ นบท: อดีต ปัจจุบัน อนาคต เม่ือวันที่ ๕ มิถนุ ายน ๒๕๕๕ จัดโดย ส�ำนักวิจยั สงั คมและสุขภาพ

56 ความอ่อนแอของชมรมแพทย์ชนบทยังคงสืบเนื่องมาจนกระทั่งปีพ.ศ. ๒๕๓๘ ดังพบว่า การสรรหาผ้มู าด�ำรงต�ำแหน่งประธานชมรมฯ ในช่วงนั้นเป็น ไปดว้ ยความยากลำ� บาก และยงั คงมกี ารตง้ั คำ� ถามเกย่ี วกบั ความชอบธรรมของ สมาชกิ ภาพในชมรมฯ ทำ� ใหช้ มรมแพทยช์ นบทถกู วพิ ากษว์ จิ ารณอ์ ยา่ งมาก คำ� กล่าวของนายแพทย์ประวิทย์ ล่ีสถาพรวงศา ในการสัมมนาผู้รู้เห็นเรื่อง ขบวนการแพทย์ชนบท: อดีต ปจั จบุ ัน อนาคต สามารถยืนยันสภาพการณ์ข้าง ตน้ ได้เปน็ อย่างดี ดงั นี้ ยุคผมแย่ท่ีสุด เพราะปีน้ันเป็นปีท่ีมีคนมาน้อยที่สุด และจุดอ่อนคือ หาประธานชมรมไม่ได้ วันท่ีเลือกตั้งมีคนไปเคาะประตูห้องนอนผม ตอน ๗ โมงเชา้ บอกว่าสกั ๙ โมง ชว่ ยรับเป็นประธานหนอ่ ย ที่แย่คอื ปนี นั้ ผมรบั เปน็ เลขาธกิ าร คปอส.๕๕ และรบั เปน็ ผอู้ ำ� นวยการโรงพยาบาลใหม่ ทอี่ ยธุ ยาในชว่ งเดยี วกนั ... ผมวเิ คราะหว์ า่ กรรมการชมรมทดี่ ำ� เนนิ การได้ เป็นเพราะว่าทีมภาค สำ� หรับผมทีมภาค คอื ภาคกลางที่อยธุ ยา เมอ่ื ผม ไปเปดิ โรงพยาบาลใหม่ทำ� ใหไ้ มม่ ีเครือข่าย ดงั นนั้ การท�ำงานกรรมการ ในปีน้ันจะออ่ นมาก อีกจุดที่ท�ำให้โดนโจมตีมากคือ เร่ืองการสมัครสมาชิก สมัยก่อนผม อ่านระเบียบชมรมฯ มีเรื่องท่ีว่าด้วยการสมัครสมาชิกอยู่ จะมีสมาชิก สามญั และวสิ ามญั แตถ่ งึ ชว่ งหนง่ึ ทพี่ อไมม่ กี ารสมคั ร จนบดั น้ี กเ็ ลยกลาย เปน็ ประเดน็ ซึง่ ฝา่ ยโจมตจี ะมาอ้าง ว่าชมรมนค้ี อื ใคร มสี มาชิกอย่างไร อกี ประเดน็ หนงึ่ ทม่ี ผี ลอยา่ งมากตอ่ การเปลยี่ นสถานะของชมรมฯ หรอื การท�ำงานของชมรม คือ เร่ืองโครงการเพิ่มพูนทักษะ สมัยก่อนถ้า เรียนจบแล้วไปท�ำงานในโรงพยาบาลชุมชน จะท�ำให้มีจิตวิญญาณของ ๕๕ คปอส. หรอื คณะกรรมการประสานงานองคก์ รเอกชนเพอ่ื การสาธารณสขุ มลู ฐาน เปน็ องคก์ ร ท่ีจัดตั้งข้ึนเพื่อสนับสนุนบทบาทขององค์กรพัฒนาเอกชนในการทำ� งานด้านสาธารณสุข องค์กรนี้ต่อ มาได้พัฒนามาเปน็ มลู นิธิเพื่อผู้บริโภค

แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสุขภาพ 57 โรงพยาบาลชมุ ชน วา่ มกี ารทำ� งานภายใตข้ อ้ จำ� กดั อยา่ งไร และมองปญั หา ในเชิงสาธารณสุข แต่พอถูกส่งไปโรงพยาบาลจังหวัด จะท�ำให้มองแต่ ในเชิงวิชาชีพ ไม่ใช่สาธารณสุข และเม่อื ถกู สง่ ไปโรงพยาบาลชมุ ชน จงึ ไม่สามารถท�ำงานได้... และท�ำให้แพทย์รู้สึกว่าเป็นสมาชิกชมรมแพทย์ ชนบทน้อยลง๕๖ ไมเ่ พยี งแตใ่ นแงโ่ ครงสรา้ งองคก์ รของชมรมฯ เทา่ นน้ั ทอี่ อ่ นแอลง แตห่ าก พจิ ารณาในแงบ่ ทบาทหนา้ ทแี่ ลว้ จะพบวา่ ชว่ งดงั กลา่ วนเี้ ปน็ ชว่ งทชี่ มรมแพทย์ ชนบทค่อนขา้ งมคี วามสับสนในเรื่องบทบาทหน้าที่และประเดน็ เคล่ือนไหวอยู่ พอสมควร เพราะนอกจากการเคลอื่ นไหวเพอ่ื จงู ใจใหแ้ พทยอ์ ยใู่ นชนบทไดน้ าน ขึ้นจะกลายเป็นประเด็นที่ไม่ได้รับการตอบรับแล้ว บทบาทหน้าท่ีหลักซ่ึงเคย ทำ� มาแต่เดมิ เชน่ การพัฒนาระบบงานของโรงพยาบาลอำ� เภอกเ็ รมิ่ คลค่ี ลาย ไปในทศิ ทางทดี่ ขี น้ึ โรงพยาบาลในชนบทไมป่ ระสบกบั ภาวะขาดแคลนเชน่ แต่ กอ่ น และงานสาธารณสขุ มูลฐานที่กลุ่มแพทยช์ นบทเคยเป็นกำ� ลงั หลกั มาโดย ตลอดชว่ งทศวรรษ ๒๕๒๐ นน้ั กเ็ รมิ่ เขา้ ระบบและลงหลกั ปกั ฐานอยา่ งชดั เจน ภายใต้การดูแลรับผิดชอบโดยหน่วยงานของรัฐ ดังเห็นได้ว่า มีการจัดตั้ง “ส�ำนักงานคณะกรรมการสาธารณสุขมูลฐาน” ขึ้นมาดูแลรับผิดชอบงาน สาธารณสุขมลู ฐานในกระทรวงฯ เปน็ การเฉพาะ การจัดตั้งศูนย์ฝึกอบรมและ พัฒนาการสาธารณสขุ มูลฐาน ๔ ภาค รวมทั้งมกี ารกำ� หนดสายงานรองรับใน ระดับจังหวัด คือ “งานสาธารณสุขมูลฐาน” ภายใต้งานพัฒนาบุคลากรและ สาธารณสุขมูลฐานในส�ำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ตลอดจนมีการก�ำหนด บทบาทรองรับในส�ำนักงานสาธารณสุขอำ� เภอ และสถานีอนามัยอกี ด้วย๕๗ ๕๖ ความทรงจำ� ของนายแพทยป์ ระวทิ ย์ ล่สี ถาพรวงศา ในการสมั มนาผ้รู ู้เห็นขบวนการแพทย์ ชนบท: อดีต ปัจจุบนั อนาคต เม่อื วนั ท่ี ๕ มถิ ุนายน ๒๕๕๕ จดั โดย สำ� นกั วจิ ยั สังคมและสุขภาพ ๕๗ ชัยณรงค์ สังข์จ่าง, “เหลียวหน้า แลหลัง...กว่าสองทศวรรษการสาธารณสุขมูลฐานไทย,” [online]. แหลง่ ทม่ี า: www.moph.go.th/ops/doctor/DrApril45/special1103.doc [๑๙ มถิ นุ ายน ๒๕๕๕]

58 การรณรงค์สร้างสงั คมสขุ ภาพ บริบททางเศรษฐกิจท่ีเปล่ียนแปลงไป ไม่เพียงแต่ส่งผลให้เกิดภาวะ สมองไหลของแพทยจ์ ากฝง่ั ชนบทเขา้ สเู่ มอื งในจำ� นวนทม่ี ากขนึ้ เทา่ นน้ั หากยงั ส่งผลต่อรูปแบบทางสังคม วัฒนธรรมที่มีส่วนก�ำหนดรูปแบบวิถีชีวิตและ พฤตกิ รรมสขุ ภาพของผคู้ นในสงั คมดว้ ย ดงั พบวา่ ตงั้ แตช่ ว่ งตน้ ทศวรรษ ๒๕๓๐ เป็นต้นมา แรงงานจ�ำนวนมากจากภาคการเกษตรในชนบทได้อพยพโยกย้าย เขา้ สเู่ มอื งมากขน้ึ เนอ่ื งจากความตอ้ งการแรงงานในภาคอตุ สาหกรรมขณะนน้ั สง่ ผลใหป้ ระชากรในเขตเมอื งเพม่ิ ขนึ้ และขนาดของเมอื งขยายออกไปมากขน้ึ กวา่ เดมิ ขณะทพี่ น้ื ทขี่ องเขตชนบทกลบั หดตวั ลง ทง้ั ในแงจ่ ำ� นวนประชากรและ วิถีชีวิตท่ีผู้คนหันมาใช้ชีวิตแบบคนเมืองมากขึ้น การขยายตัวของเมืองและ กระบวนการอพยพโยกยา้ ยเขา้ มาทำ� งานในเมอื ง มใิ ชเ่ พยี งการปรบั เปลย่ี นในเชงิ กายภาพเท่านัน้ หากแต่ยงั สมั พนั ธก์ ับการเปลย่ี นแปลงรปู แบบวิถชี วี ิตทส่ี ่งผล ต่อพฤตกิ รรมในชวี ติ ประจ�ำวนั อนั นำ� ไปส่ปู ญั หาสุขภาพรูปแบบใหมๆ่ ตามมา ขบวนการแพทย์ชนบทนั้นอยู่ภายใต้บริบททางสังคม วัฒนธรรมท่ี เปลี่ยนแปลงดังกล่าวนี้ด้วย การเคลื่อนไหวของขบวนการแพทย์ชนบทช่วงน้ี จึงเป็นการขับเคล่ือนเพ่ือสร้างสังคมสุขภาพ โดยน�ำเอารูปแบบวิธีการใหม่ๆ เช่น การรณรงคแ์ ก้ปญั หาสุขภาพเข้ามาใชอ้ ย่างสอดคลอ้ งกบั บริบทสังคม ถือ เป็นกล่มุ ท่ีปรับตัวไดอ้ ย่างรวดเรว็ ในกระแสการเปล่ียนแปลง กลมุ่ เป้าหมายที่ ขบวนการแพทย์ชนบทต้องการส่ือสารด้วยไม่ได้จ�ำกัดตัวอยู่เฉพาะหมู่บ้านใน เขตชนบทเทา่ นน้ั แตข่ ยายขอบเขตเขา้ ไปสสู่ าธารณชนในวงกวา้ งดว้ ย ในยคุ นี้ เราจะเหน็ การรณรงคใ์ นเชงิ การสอื่ สารกบั สาธารณะในประเดน็ ตา่ งๆ เชน่ การ รณรงค์เพ่ือการไม่สูบบุหร่ี การรณรงค์อีสานไม่กินปลาดิบ และมีส่วนร่วมใน

แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมอื งสขุ ภาพ 59 การรณรงคถ์ อนสตู รยา A.P.C.๕๘ เป็นตน้ กลา่ วโดยสรปุ จากสภาพเศรษฐกจิ สงั คมทเี่ ปลย่ี นแปลงไปในชว่ งทศวรรษ ๒๕๓๐ ได้ส่งผลต่อบทบาทการท�ำงานของขบวนการแพทย์ชนบทอย่างมีนัย ส�ำคญั กล่าวคือ จากภาวะสมองไหลและการขาดแคลนแพทยใ์ นชนบท ทำ� ให้ ชมรมแพทยช์ นบทหนั มาเนน้ การท�ำงานเคลือ่ นไหวเกี่ยวกบั สิทธิของแพทยใ์ น ชนบท เพ่ือจูงใจให้แพทย์สามารถอยู่ในชนบทได้นานข้ึน นอกจากน้ัน ขบวนการแพทยช์ นบทยงั เนน้ การขบั เคลอ่ื นสรา้ งสงั คมสขุ ภาพ โดยการรณรงค์ ส่ือสารกับสาธารณะเพื่อแก้ปัญหาสุขภาพใหม่ๆ ท่ีเป็นผลจากรูปแบบวิถีชีวิต และพฤติกรรมสุขภาพท่ีเปล่ียนแปลงไปตามบริบททางเศรษฐกิจ ซึ่งแนวคิด เร่ืองการรณรงค์สร้างสังคมสุขภาพหลายประเด็นได้ถูกน�ำเสนอ ถกเถียง จน ตกผลึกกลายเปน็ แนวปฏบิ ัติในเวทีสามพราน การเกดิ ขึ้นของกลุ่มสามพราน ในชว่ งทศวรรษ ๒๕๓๐ กลมุ่ บคุ คลตา่ งๆ ทีเ่ คยเปน็ แกนเคลอ่ื นไหวผลัก ดันงานต่างๆ ของชมรมแพทย์ชนบทได้ขยายบทบาทสู่สังคมอย่างกว้างขวาง ข้ึน กลา่ วคอื กลุ่มคนเหล่านไ้ี ด้เตบิ โตกลายเป็นผู้บริหารระดบั กลางและระดบั สงู เข้ามาทำ� งานในสว่ นกลางมากข้นึ เช่น ในปี พ.ศ. ๒๕๓๘ นายแพทย์สงวน นติ ยารมั ภพ์ งศ์ เปน็ ผชู้ ว่ ยปลดั กระทรวงสาธารณสขุ ราวปี พ.ศ. ๒๕๓๔-๒๕๓๘ นายแพทยว์ ชิ ยั โชคววิ ฒั น เปน็ ผอู้ ำ� นวยการกองระบาดวทิ ยา, ผเู้ ชย่ี วชาญดา้ น ระบบขอ้ มลู ขา่ วสาร สำ� นกั งานปลดั กระทรวงฯ และเปน็ รองอธบิ ดกี รมควบคมุ ๕๘ ยาสูตร เอ.พี.ซี. (A.P.C.) คือ ยาท่ีมีส่วนผสมของยา ๓ ชนิดอยู่ในเม็ดเดียวกัน ได้แก่ แอสไพรนิ (Aspirin ยอ่ เปน็ ตวั A), ฟนี าซีติน (Phenacetin ยอ่ เปน็ ตัว P) และคาเฟอนี (Caffeine ย่อเป็นตวั C) ยาแก้ปวดสตู ร เอ.พ.ี ซี. มีเกอื บ ๒๐๐ ยีห่ ้อ แต่ท่ีไดร้ ับความนิยมมากที่สดุ คือ ยาแก้ ปวด “ทัมใจ” “บวดหาย” และ “บรู า” ซ่ึงตดิ ปากประชาชนมากทส่ี ุด ยาสตู รดงั กล่าวท�ำใหเ้ กดิ การติด ยาและมผี ลเสียต่อสุขภาพ เช่น เปน็ โรคกระเพาะ จนถงึ ข้นั กระเพาะทะลุ มีผลต่อกระดกู ตบั และไต

60 โรคติดตอ่ ในปี พ.ศ. ๒๕๓๑–๒๕๓๔ นายแพทย์สุวทิ ย์ วบิ ุลผลประเสริฐ เป็น ผอู้ ำ� นวยการกองวชิ าการ สำ� นกั งานคณะกรรมการอาหารและยา, ผอู้ ำ� นวยการ ส�ำนักนโยบายและแผนสาธารณสุข และผู้ช่วยปลัดกระทรวงและรองปลัด กระทรวงสาธารณสขุ ในปี พ.ศ. ๒๕๓๕–๒๕๓๗ นายแพทยอ์ ำ� พล จนิ ดาวฒั นะ เปน็ ผอู้ ำ� นวยการกองการสาธารณสขุ ตา่ งประเทศ, นายแพทยใ์ หญก่ รมควบคมุ โรคติดต่อ และผู้อ�ำนวยการสถาบันพระบรมราชชนก๕๙ ในช่วงน้ีเองที่กลุ่ม แพทยช์ นบทเรม่ิ จบั ประเดน็ ปญั หาของระบบสขุ ภาพโดยเชอ่ื มโยงกบั โครงสรา้ ง ของระบบและการวางนโยบายสาธารณะ โดยมี “กลมุ่ สามพราน” เปน็ เวทบี ม่ เพาะและตกผลึกความคิดท่ีส�ำคัญ ขบวนการแพทย์ชนบทจึงเริ่มการขยาย บทบาทสู่สังคมอยา่ งรอบด้านและกวา้ งขวางมากขึ้น การแลกเปลี่ยนทางวิชาการในเวทีสามพรานเป็นการน�ำความรู้หรือ ประสบการณ์จากการไปค้นคว้าทบทวนในเรื่องนั้นๆ มาพูดคุย หรือน�ำเสนอ งานวิจัย เอกสารทางวิชาการท่ีจะน�ำไปเสนอในเวทีอ่ืน ท้ังภายในและต่าง ประเทศ ตลอดจนมกี ารเชญิ ผเู้ ชย่ี วชาญหรอื นกั วชิ าการมาบรรยายในประเดน็ อื่นๆ อกี ดว้ ย และเม่ือแพทยช์ นบทเรม่ิ สนใจประเด็นปญั หาของระบบสุขภาพ ในแงม่ ุมที่เชื่อมโยงกับการวางนโยบายสาธารณะ กลุม่ สามพรานจงึ กลายเป็น พน้ื ทใ่ี นการนำ� เสนอความคดิ ใหมๆ่ ในการเปลย่ี นแปลงระบบสขุ ภาพ และเปน็ พื้นทขี่ องการทดลอง ถกเถียง แลกเปลยี่ น จนความคดิ เหลา่ น้ันถกู ขดั เกลาจน กลายเปน็ รปู ธรรมดา้ นนโยบายและทศิ ทางการท�ำงานระดบั ประเทศ นโยบายด้านสุขภาพส�ำคัญๆ ระดับประเทศมากมายล้วนเกิดขึ้นในกลุ่ม สามพราน เช่น การว่ิงรณรงค์เพ่ือการไม่สูบบุหรี่ ทศวรรษการพัฒนาสถานี อนามัย โดยเฉพาะอย่างย่ิงนโยบายและแนวทางการท�ำงานอันเก่ียวข้องกับ กระบวนการปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพ ไมว่ า่ จะเปน็ การจดั ประชมุ สมชั ชาสาธารณสขุ ไทย ๕๙ พงศธร พอกเพิ่มดี, หลงั ประตมิ าสาธารณสุข ๒๐ เบอ้ื งหลังการขบั เคล่อื นระบบสขุ ภาพไทย (นนทบุรี: เครอื ขา่ ยรว่ มพัฒนาศักยภาพผนู้ ำ� สรา้ งสขุ ภาวะแนวใหม,่ ๒๕๕๓)

แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกับการเมืองสขุ ภาพ 61 ครั้งที่ ๑, การจัดตั้งสถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ (สวรส.) และการขับเคล่อื น เรื่องประชาสังคมกับสุขภาพ แพทย์ชนบทที่ผ่านเวทีสามพรานเหล่านี้จึงมี บทบาทอย่างสำ� คัญในการปฏิรปู ระบบสุขภาพ แนวคิดการปฏิรปู ดงั กล่าวนั้น เกดิ ขึ้นในช่วงเดยี วกับการปฏริ ูปการเมอื งและสงั คม ซ่ึงมีพลังอย่างมากในชว่ ง หลงั เหตกุ ารณพ์ ฤษภาทมิฬ ๒๕๓๕ ดงั จะกล่าวโดยละเอยี ดในส่วนต่อไป ยคุ ที่ ๕ ช่วงปี พ.ศ. ๒๕๔๐ ถึงก่อนเหตกุ ารณ์รฐั ประหาร ๒๕๔๙ จากพลวตั บทบาทการสรา้ งธรรมาภบิ าลระบบสขุ ภาพของขบวนการแพทย์ ชนบท ทสี่ ัมพนั ธ์กบั บริบททางเศรษฐกิจ การเมอื ง และวถิ ที างประวตั ศิ าสตร์ ที่ผ่านมา ส่งผลให้ตั้งแต่ช่วงทศวรรษ ๒๕๔๐ เป็นต้นมา แพทย์ชนบทมี พฒั นาการไปใน ๒ ลักษณะ คือ เครือข่ายแพทย์ชนบททีก่ อ่ รปู เปน็ “สถาบนั ” ได้แก่ องค์กร ส.๖๐ ซง่ึ ท�ำหนา้ ท่ีต่างๆ กันในระบบสขุ ภาพ และสายต่อต้านการ ทุจริตคอรร์ ัปช่นั ซงึ่ ทำ� งานเคล่ือนไหวในนามของ “ชมรมแพทยช์ นบท” การต่อต้านการทุจรติ การเขา้ มาบรหิ ารประเทศของรัฐบาลพลเอกชาติชาย ชณุ หะวัณ พรอ้ ม กบั นโยบายทสี่ ำ� คญั คอื นโยบายเปลยี่ นสนามรบใหเ้ ปน็ สนามการคา้ ทำ� ใหเ้ กดิ การเปิดตลาดการคา้ กบั กลมุ่ ประเทศอนิ โดจีน และการหาตลาดใหม่ๆ ในกลุ่ม ประเทศเอเชียแปซิฟิกและตะวันออกกลาง บรรยากาศการค้าการลงทุนของ ไทยในชว่ งนจี้ งึ เปน็ ไปอยา่ งคกึ คกั ราคาอสงั หารมิ ทรพั ยส์ งู ขนึ้ อยา่ งรวดเรว็ การ ลงทุนในตลาดห้นุ กลายเป็นการเก็งก�ำไร ๖๐ องคก์ ร ส. เปน็ ชอื่ ทถ่ี กู ใชเ้ รยี กกลมุ่ องคก์ รทถ่ี กู ผลกั ดนั และจดั ตงั้ ขน้ึ ในแวดวงสขุ ภาพในระยะ หลัง ซงึ่ ชือ่ ยอ่ ขององค์กรเหล่าน้ีมกั มีอกั ษรนำ� เปน็ ตัว ส. เชน่ สวรส. (สถาบันวจิ ยั ระบบสาธารณสขุ ) สปสช.(สำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาต)ิ สสส.(สำ� นกั งานกองทนุ สนบั สนนุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ) และ สช. (สำ� นกั งานคณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาต)ิ เปน็ ตน้

62 ขณะเดยี วกนั การเตบิ โตของโลกาภวิ ตั นก์ ท็ ำ� ใหน้ โยบายของรฐั บาลพลเอก ชาติชาย ชุณหะวัณ สร้างส่ิงท่ีเรียกกันในเวลาต่อมาว่า “เศรษฐกิจฟองสบู่” นำ� มาซง่ึ ความรงุ่ เรอื งมง่ั คงั่ ใหก้ บั คนจำ� นวนมาก โดยเฉพาะกลมุ่ ชนชน้ั กลาง ใน ช่วงนี้เกิดรูปแบบวิถีชีวิตที่หรูหราฟุ้งเฟ้อของชนช้ันกลางที่มั่งค่ังข้ึนจาก ปรากฏการณท์ างเศรษฐกจิ ดงั กลา่ ว อาทิ การใชส้ นิ คา้ แบรนดเ์ นม การใชร้ ถยโุ รป ราคาแพง การอยู่บ้านหรือคอนโดฯ ที่ตบแต่งอย่างวิจิตรตามสถาปัตยกรรม ยโุ รป การเดนิ ทางออกไปจบั จา่ ยสนิ คา้ แบรนด์เนมยังทตี่ า่ งๆ ทัว่ โลกจนเป็นที่ รับรู้กันท่ัวไป จนกระท่ังเกิดเป็นค่านิยมที่วัดคุณค่าของคนจากวัตถุส่ิงของที่ บรโิ ภคขน้ึ ในยุคน้ี พฤติกรรมการบริโภคดังกล่าวแพร่หลายไปสู่คนเกือบทุกกลุ่ม ตั้งแต่ นักศึกษามหาวิทยาลยั ไปจนถงึ รฐั มนตรี๖๑ วอลเดน เบลโล (Walden Bello) นกั วชิ าการทที่ ำ� การศกึ ษาความลม่ สลายทางสงั คม เศรษฐกจิ ของกลมุ่ ประเทศ นิกส์ (NICs: Newly Industrialized Countries) อ้างค�ำสัมภาษณ์ของผู้ จัดการร้านขายรองเท้าช้ันน�ำร้านหนึ่งในอิตาลี ที่เล่าถึงพฤติกรรมของอดีต รัฐมนตรไี ทยผู้หนง่ึ ในช่วงก่อนหนา้ เกดิ วกิ ฤตฟองสบู่แตกว่า รฐั มนตรีผนู้ นั้ พา คณะผู้ติดตามราว ๓๐ คน เข้ามาในร้านและบอกให้ทุกคนเลือกรองเท้าได้ ตามใจชอบ โดยที่เขาจะเปน็ คนจา่ ยเงินเอง๖๒ นอกจากน้ี องคป์ ระกอบของรฐั บาลซง่ึ ประกอบไปดว้ ย พรรคชาตไิ ทยซง่ึ เป็นแกนนำ� จดั ตั้งรฐั บาลในขณะน้นั ล้วนเป็นตัวแทนของกลมุ่ ทนุ ทงั้ สนิ้ ได้แก่ ๖๑กำ� จร หลยุ ยะพงศ์ และ ดวงมน จติ รจ์ ำ� นงต,์ “สงั คมไทยในพทุ ธศกั ราช ๒๕๒๐-๒๕๔๗ โดยสงั เขป,” ในวารสารวชิ าการคณะมนษุ ยศาสตรแ์ ละสงั คมศาสตร์ ปที ่ี ๓ ฉบบั ท่ี ๑ มกราคม-มถิ นุ ายน ๒๕๕๐, หนา้ ๗๙-๘๕. และ วอลเดน เบลโล, เชยี ร์ คนั นงิ่ แฮม และ ลิ เคง็ ปอห,์ โศกนาฏกรรมสยาม การพฒั นา และการแตกสลายของสงั คมไทยสมยั ใหม,่ แปลโดย สรุ นชุ ธงศลิ า, พมิ พค์ รง้ั ท่ี ๒ (กรงุ เทพฯ: โกมลคมี ทอง, ๒๕๔๒), หนา้ ๘-๙. ๖๒ วอลเดน เบลโล, เชยี ร์ คนั นง่ิ แฮม และ ลิ เคง็ ปอห,์ โศกนาฏกรรมสยาม การพฒั นาและการแตกสลาย ของสงั คมไทยสมยั ใหม,่ แปลโดย สรุ นชุ ธงศลิ า, พมิ พค์ รงั้ ที่ ๒, (กรงุ เทพฯ: โกมลคมี ทอง, ๒๕๔๒), หนา้ ๙.

แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมืองสุขภาพ 63 อุตสาหกรรมสิ่งทอ และบรรดานักธุรกิจท้องถิ่นในภาคกลางและภาคเหนือ ส่วนพรรคร่วมรัฐบาลที่ส�ำคัญอีกพรรคหน่ึงคือ พรรคกิจสังคม ก็เป็นตัวแทน ของกลมุ่ ธรุ กจิ และนกั ธรุ กจิ ทอ้ งถนิ่ ในภาคกลางและภาคตะวนั ออกเฉยี งเหนอื การรวมตวั กนั ของบรรดานกั ธรุ กจิ ทงั้ ในกรงุ เทพฯ และตา่ งจงั หวดั เปน็ ผลจาก ความเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจในช่วงเวลาดังกล่าว ท�ำให้กลุ่มผลประโยชน์ ทางธรุ กจิ มคี วามตอ้ งการทจี่ ะขยายบทบาทของตนในทางการเมอื ง โดยการเขา้ มา มบี ทบาทสำ� คญั ในคณะรฐั มนตรี และหาทางปรบั โครงสรา้ งของระบบการบรหิ าร ราชการและโครงสรา้ งทางเศรษฐกจิ ทเี่ ออ้ื ตอ่ ประโยชนท์ างธรุ กจิ ของพวกพอ้ งตน คณะรฐั มนตรใี นยคุ นน้ั ทำ� การโยกยา้ ยขา้ ราชการและลดทอนความเปน็ อสิ ระของ ระบบราชการ๖๓ รวมทง้ั มกี ารรเิ รม่ิ โครงการสาธารณปู โภคขนาดใหญจ่ ำ� นวนมาก ท�ำให้มขี ้อครหาเรอ่ื งการทจุ ริต จนได้รับการขนานนามวา่ “บุฟเฟต์ คาบเิ นต” (Buffet Cabinet) ซ่ึงหมายถงึ คณะรัฐมนตรที เ่ี ลือกโกงกินได้เหมอื นเลอื กรบั ประทานอาหารแบบบุฟเฟต์ จึงมีการทจุ ริตกนั อยา่ งเต็มท่ี๖๔ กระทรวงสาธารณสุขเองก็ไม่สามารถหลบเลี่ยงผลกระทบจากการ เปล่ียนแปลงของสังคมไทยในช่วงนั้นได้ และเรื่องน้ีได้ส่งผลกระทบต่อการ บรหิ ารงานของกระทรวงฯ ด้วยเชน่ กัน ดงั ทีม่ ีผู้ตง้ั ข้อสังเกตวา่ นบั ตั้งแต่การ หมดวาระการดำ� รงต�ำแหน่งปลดั กระทรวงสาธารณสุขของนายแพทย์ไพโรจน์ นิงสานนท์ (พ.ศ. ๒๕๓๑) การฉ้อราษฎร์บังหลวงในกระทรวงสาธารณสุขได้ ปรากฏเปน็ ข่าวเพม่ิ มากข้นึ อาทิ การใชเ้ งนิ ซื้อตำ� แหน่ง๖๕ ดังท่อี ธิบดีทา่ นหน่งึ ของกระทรวงฯ ได้ให้สัมภาษณ์ไว้ว่า มีการติดต่อคนท่ีมีโอกาสข้ึนเป็นปลัด ๖๓ ผาสุก พงษ์ไพจติ ร และ ครสิ เบเกอร์, เศรษฐกจิ การเมอื งไทยสมยั กรุงเทพฯ, พิมพค์ ร้ังท่ี ๓ (เชยี งใหม่: ซลิ ค์เวอร์ม, ๒๕๔๖), หน้า ๔๓๕-๔๓๖. ๖๔ เรอ่ื งเดียวกัน, หน้า ๔๓๙. ๖๕ สุวทิ ย์ วบิ ุลผลประเสรฐิ , ๒๕ ปี ขบวนการแพทยช์ นบทกบั แผน่ ดินไทย (กรุงเทพฯ: องคก์ าร อนามยั โลก, ๒๕๔๖), หน้า ๑๘๕.

64 กระทรวงฯ เพือ่ เรียกรับเงนิ ในการสนับสนนุ ใหไ้ ดต้ �ำแหน่ง ส�ำหรบั อธบิ ดีทา่ น ที่ใหส้ มั ภาษณ์ถูกเรียกเป็นเงินจ�ำนวนถึง ๑๕ ลา้ นบาท๖๖ นอกจากน้ี ยังมีข่าวการเรียกรับเงินในการจัดซ้ือจัดจ้างของกระทรวงฯ ขา่ วเรอ่ื งชสู้ าวและการใชอ้ ำ� นาจในทางมชิ อบ แมว้ า่ นายแพทยไ์ พโรจน์ นงิ สานนท์ ทเ่ี ชอื่ กนั วา่ เปน็ คนมอื สะอาด จะกลบั มาดำ� รงตำ� แหนง่ รฐั มนตรวี า่ การกระทรวง สาธารณสขุ อกี ครง้ั ในปี พ.ศ. ๒๕๓๓–๒๕๓๕ แตส่ ถานการณก์ ็ไมด่ ีขน้ึ ปญั หา การฉอ้ ราษฎรบ์ งั หลวงยงิ่ ลกุ ลามจากสว่ นกลางไปสภู่ มู ภิ าค๖๗ นายแพทยบ์ รรลุ ศิริพานิช อดีตรองปลัดกระทรวงสาธารณสุขที่ได้ชื่อว่าเป็นข้าราชการตงฉิน คนหนึ่งของกระทรวงฯ ได้สะท้อนถึงความเปลี่ยนแปลงเรื่องการฉ้อราษฎร์ บังหลวงในกระทรวงสาธารณสุข ซง่ึ เร่มิ ในชว่ งทศวรรษ ๒๕๓๐ วา่ กอ่ นหนา้ นน้ั ผมคดิ วา่ เราอยกู่ นั อยา่ งพอ่ี ยา่ งนอ้ ง แตเ่ ดย๋ี วนไ้ี มใ่ ช่ สมยั กอ่ น ท่ีผมไปเป็นผู้อ�ำนวยการอยู่ที่โรงพยาบาลจังหวัดหลายปีก่อนโน้น มี ข้าราชการฝ่ายปกครองมาบอกผมว่าให้ไปต้อนรับอธิบดีท่านหน่ึง จาก กระทรวงมหาดไทยท่ีจะมาเยี่ยม ผมบอกว่าจะบ้าเหรอ ผมไม่ไปหรอก ท่านมาก็มาเถอะ ผมมีงานต้องท�ำ กระทรวงสาธารณสุขของเราไม่มี ประเพณีแบบนี้ ผมเจอข้าราชการคนนั้นซ่ึงปัจจุบันเป็นผู้ว่าราชการ จังหวัด แกมาบอกผมว่า หมอ ท่ีหมอว่ากระทรวงสาธารณสุขไม่มีการ ต้ังแถวต้อนรับหรือการเลี้ยงดูปูเสื่อ เด๋ียวนี้เห็นไหม พวกกระทรวง สาธารณสุขยงั เกง่ กวา่ มหาดไทยเสยี อกี ผมก็คิดวา่ จรงิ นะ๖๘ ปรากฏการณ์ความเปลี่ยนแปลงเรื่องจริยธรรมและธรรมาภิบาลใน กระทรวงสาธารณสขุ ทเ่ี กดิ ข้ึนในชว่ งทศวรรษ ๒๕๓๐ และพฤติกรรมของฝ่าย ๖๖ โกมาตร จึงเสถียรทรัพย,์ อำ� นาจและคอร์รัปช่นั ถอดรหสั วฒั นธรรมราชการสาธารณสขุ (กรงุ เทพฯ: อมรินทร์, ๒๕๔๖), หน้า ๑๑๕. ๖๗ สุวิทย์ วบิ ลุ ผลประเสรฐิ , ๒๕ ปี ขบวนการแพทย์ชนบทกับแผน่ ดินไทย, หน้า ๑๘๕. ๖๘ บทสัมภาษณ์ นายแพทย์บรรลุ ศิริพานิช, อา้ งถงึ ใน โกมาตร จงึ เสถียรทรัพย,์ อ�ำนาจและ คอรร์ ัปช่นั ถอดรหสั วฒั นธรรมราชการสาธารณสุข, (กรงุ เทพฯ: อมรนิ ทร์, ๒๕๔๖), หน้า ๙๘.

แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสุขภาพ 65 ข้าราชการประจ�ำในกระทรวงฯ ท่ีเปล่ียนแปลงไปนั้น ไม่ได้เกิดจากปัจจัย ภายนอกเพยี งอย่างเดียว หากแต่ยังเป็นผลมาจากความเปลย่ี นแปลงของกล่มุ คนท่เี ข้ามาเปน็ ขา้ ราชการดว้ ย ผาสกุ พงษไ์ พจิตร และ คริส เบเกอร์ ไดใ้ ห้ค�ำ อธิบายเก่ียวกับประเด็นดังกล่าวไว้อย่างน่าสนใจ ซึ่งอาจจะพอท�ำให้เข้าใจ ปรากฏการณ์ทางสังคมในช่วงนั้นได้อยา่ งลกึ ซง้ึ ข้ึน กลา่ วคอื เมือ่ ๒๐–๓๐ ปี ก่อน การใช้ชีวิตของข้าราชการและนักธรุ กิจค่อนข้างจะมลี กั ษณะต่างคนต่าง อยู่ ข้าราชการช้นั ผใู้ หญ่ในยคุ น้ัน มกั มภี ูมหิ ลังมาจากครอบครัวทเี่ ปน็ ขนุ นาง หรือขา้ ราชการ ท่คี นในครอบครัวรบั ราชการมาหลายชว่ั คน สว่ นนกั ธุรกิจมัก จะมาจากครอบครัวเชื้อสายจีนอพยพ ความแตกตา่ งในลกั ษณะแยกกลมุ่ กนั อยลู่ ดนอ้ ยลง นบั ตงั้ แตส่ มยั จอมพล สฤษด์ิ ธนะรัชต์ ด�ำรงต�ำแหน่งนายกรัฐมนตรี ความสัมพันธ์ท่ีมีระหว่างผู้น�ำ ทางการเมืองและกลมุ่ นกั ธรุ กจิ ท่รี ว่ มมือกนั หาประโยชนใ์ นรปู แบบต่างๆ ทาง เศรษฐกิจและการเมือง น�ำไปส่กู ารเก่ยี วดองเป็นครอบครวั เดยี วกนั ผ่านการ แต่งงานของลูกหลาน นักธุรกิจก็ส่งบุตรหลานของตนเข้ารับราชการ ซึ่งลูก หลานในตระกูลนักธุรกิจและข้าราชการต่างเข้าเรียนในสถาบันการศึกษาช้ัน น�ำของกรุงเทพฯ หรือไปเรียนต่อต่างประเทศในสถาบันเดียวกัน คนกลุ่มน้ีที่ จบการศึกษาและเข้าท�ำงานในช่วงทศวรรษที่ ๒๕๐๐–๒๕๑๐ ได้รับความ ก้าวหน้าในอาชีพการงานจนกลายเป็นผู้บริหารในกลุ่มธุรกิจ หรือข้ึนเป็น ข้าราชการในระดับกลางและสงู ในชว่ งทศวรรษท่ี ๒๕๒๐ ช่องวา่ งทางภูมิหลงั และวฒั นธรรมทเ่ี คยแบง่ คนสองกลมุ่ ออกจากกนั แทบไมห่ ลงเหลอื อยู่ ดว้ ยการ ผสมกลมกลนื กนั ผา่ นการแตง่ งาน การเปน็ เพอ่ื นรว่ มรนุ่ สมยั เรยี น และการเปน็ เพ่ือนร่วมงาน๖๙ ๖๙ ผาสกุ พงษ์ไพจติ ร และ ครสิ เบเกอร,์ เศรษฐกจิ การเมอื งไทยสมยั กรงุ เทพฯ, พมิ พค์ รง้ั ที่ ๓ (เชียงใหม่: ซิลค์เวอร์ม, ๒๕๔๖), หน้า ๒๐๗.

66 นอกจากน้ี ในช่วงปลายทศวรรษ ๒๕๒๐ เป็นต้นมา ยังถือไดว้ ่าเป็นช่วง เสอ่ื มของเทคโนแครต (Technocrat) โดยเฉพาะในภาคเศรษฐกจิ เทคโนแครต ในระบบราชการบริหารจัดการระบบเศรษฐกจิ ได้นอ้ ยลง เนอื่ งจากโครงสรา้ ง ของระบบธรุ กจิ ไทยทเี่ ปลยี่ นแปลงไป ขา้ ราชการชนั้ ผใู้ หญห่ ลายคนลาออกจาก ราชการและเข้าไปท�ำงานกับภาคธุรกิจเอกชนมากขึ้น ท�ำให้การท�ำงานของ ข้าราชการประจ�ำในฐานะผู้เช่ียวชาญที่เคยมีบทบาทส�ำคัญในการบริหาร จัดการประเทศลดความส�ำคัญลงไป ดังพบได้จากกรณีของธนาคารแห่ง ประเทศไทย ท่ีถือว่าต้องมีอิสระในการท�ำงานสูง เพ่ือรักษาวินัยทางการเงิน การคลงั ของชาติ มรี ายงานฉบบั หนง่ึ ทวี่ เิ คราะหบ์ ทบาทของหนว่ ยงานดงั กลา่ ว โดยระบุถึงความตกต�่ำของประสิทธิภาพในการท�ำงานของธนาคารแห่ง ประเทศไทยในชว่ งน้ันวา่ เปน็ ผลมาจากการลาออกของคนดๆี จ�ำนวนมากใน หน่วยงาน และมีปัญหาเร่ืองการแก่งแย่งอ�ำนาจภายในองค์กร พร้อมกับการ เขา้ มาแทรกแซงของนกั การเมอื ง มผี ลทำ� ใหธ้ นาคารแหง่ ประเทศไทยขาดผนู้ ำ� ทีม่ คี วามร้คู วามสามารถและประสบการณ์๗๐ การเข้ามาแสวงหาผลประโยชน์ของนักธุรกิจในบทบาทนักการเมืองเกิด ขน้ึ ในแทบจะทกุ กระทรวง เมอ่ื นกั การเมอื งทต่ี อ้ งการหาประโยชนใ์ นทางมชิ อบ มาพบเข้ากบั ข้าราชการรุน่ ใหมท่ ่ีมภี ูมิหลัง ประสบการณ์ และมุมมองต่อเรอื่ ง การหาผลประโยชน์คล้ายคลึงกัน จึงท�ำให้การร่วมมือกันเพ่ือผลประโยชน์ใน ทางมิชอบเกิดขึน้ ทวั่ ไป เมื่อกระแสการทุจริตคอร์รัปชั่นในกระทรวงสาธารณสุขทวีความรุนแรง ข้ึนเป็นล�ำดับ ชมรมแพทย์ชนบทก็ได้เข้ามามีบทบาทในการเคล่ือนไหวเพ่ือ ตอ่ ตา้ นการทุจรติ และความไม่เป็นธรรมต่างๆ นายแพทย์วิชยั โชควิวัฒน อดีต ประธานชมรมแพทยช์ นบท ผไู้ ดร้ บั การขนานนามวา่ เปน็ “พใ่ี หญแ่ หง่ ขบวนการ ๗๐ ผาสุก พงษ์ไพจิตร และ ครสิ เบเกอร,์ เศรษฐกิจการเมืองไทยสมัยกรงุ เทพฯ, พิมพค์ ร้ังท่ี ๓ (เชียงใหม่: ซลิ ค์เวอรม์ , ๒๕๔๖), หน้า ๒๐๗-๒๐๘.

แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกับการเมืองสขุ ภาพ 67 แพทยช์ นบท” ไดแ้ สดงทศั นะตอ่ การทช่ี มรมแพทยช์ นบทเรม่ิ เขา้ มาเคลอ่ื นไหว ต่อต้านการทุจริตคอร์รัปช่ันไว้ว่า “โดยท่ีตระหนักว่า ทรัพยากรของประเทศ มจี ำ� กดั จำ� เปน็ ตอ้ งใชอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธภิ าพ หากปลอ่ ยใหม้ กี ารทจุ รติ คอรร์ ปั ชนั่ เงนิ ทจี่ ะใชใ้ นการพฒั นาประเทศยอ่ มถกู เบยี ดบงั ไป และชนบทยอ่ มถกู กระทบ กอ่ นและรนุ แรงกวา่ จงึ ไมแ่ ปลกทชี่ มรมแพทยช์ นบทจะเขา้ มามบี ทบาทในการ ต่อต้านคอรร์ ปั ชน่ั ด้วย”๗๑ อาจกลา่ วไดว้ า่ อดุ มการณค์ วามคดิ เรอ่ื งการตอ่ ตา้ นการทจุ รติ คอรร์ ปั ชน่ั ของขบวนการแพทย์ชนบทน้ันเร่ิมปรากฏเด่นชัดต้ังแต่ช่วงปลายทศวรรษ ๒๕๒๐ เปน็ ตน้ มา ดงั เหน็ ไดจ้ าก การรเิ รมิ่ ปาฐกถาพรี ์ คำ� ทอนขนึ้ ภายหลงั การ เสียชีวิตของนายแพทย์พีร์ ค�ำทอน ซ่ึงถูกลอบยิงเสียชีวิตจากการเข้าไปแก้ ปญั หาทจุ รติ คอรร์ ปั ชน่ั ทสี่ ะสมมาเปน็ เวลานานของโรงพยาบาลรอ้ ยเอด็ ไดเ้ พยี ง ๑๐ เดือน นายแพทยพ์ ีร์ ค�ำทอน เปน็ แพทยท์ ไี่ ดช้ อื่ ว่าเปน็ มือดีและมอี ุดมการณ์ใน การทำ� งานอยา่ งมาก จนเมอ่ื สถานการณก์ ารคอรร์ ปั ชนั่ ของหนว่ ยราชการสว่ น ภูมิภาคตามต่างจังหวัด รวมถึงการทุจริตในโรงพยาบาลสังกัดของกระทรวง สาธารณสุขยุคนั้นทวีความรุนแรงขึ้น โรงพยาบาลของรัฐกลายเป็นหม้อข้าว หม้อแกงขนาดใหญ่ของกลุ่มผลประโยชน์ และโรงพยาบาลร้อยเอ็ดยุคนั้น ก็ เปน็ หนง่ึ ในโรงพยาบาลระดบั แนวหนา้ ของประเทศในเรอื่ งการทจุ รติ คอรร์ ปั ชน่ั นายแพทยพ์ ีร์ ค�ำทอน จงึ ได้รบั ความไวว้ างใจจากนายแพทย์บรรลุ ศริ ิพานิช ผใู้ หญใ่ นกระทรวงทไี่ ดร้ บั สมญานามวา่ เปน็ “เปาบนุ้ จน้ิ แหง่ วงการสาธารณสขุ ไทย” สง่ ใหไ้ ปดำ� รงตำ� แหนง่ ผอู้ ำ� นวยการโรงพยาบาลรอ้ ยเอด็ เพอ่ื แกไ้ ขปญั หา ทจุ ริตคอรร์ ัปช่ันของโรงพยาบาลรอ้ ยเอ็ดทสี่ ะสมมาเป็นเวลานาน ๗๑ นายแพทย์วิชัย โชควิวัฒน. “ข้อเสนอแนะต่อโครงการวิจัยขบวนการแพทย์ชนบทกับการ ธรรมาภบิ าลระบบสขุ ภาพ” ๒๕ มีนาคม ๒๕๕๖. (เอกสารไม่ตีพมิ พ์เผยแพร)่

68 การส่งนายแพทย์พีร์ ค�ำทอน ให้มาท�ำภารกิจส�ำคัญในการปราบทุจริต โรงพยาบาลรอ้ ยเอด็ ครงั้ นนั้ ดจู ะไมเ่ ปน็ ผลสำ� เรจ็ เพราะโยงใยเสน้ สนกลในของ เครอื ขา่ ยการทจุ รติ ไดแ้ ทรกตวั อยใู่ นกลไกของระบบราชการ ทงั้ ในโรงพยาบาล รอ้ ยเอ็ด และส่วนราชการท่ีเกีย่ วข้อง เพยี งช่วงระยะเวลากวา่ ๑๐ เดอื นของ การทำ� งาน นายแพทยพ์ รี ์ ค�ำทอน ตอ้ งเผชิญกบั ความอดึ อัด ลำ� บากใจ และ ทกุ ขใ์ จอยา่ งมาก เพราะเปน็ การทำ� งานอยา่ งโดดเด่ยี วท่ามกลางความขดั แยง้ กับผู้สูญเสียผลประโยชน์ แม้ว่านายแพทย์พีร์ จะพยายามใช้จิตวิทยาการ บริหารต่างๆ แต่ก็ไม่อาจฝืนกระแสแห่งการฉ้อฉลที่เข้มข้นมากในยุคนั้นได้ นายแพทยพ์ รี ์ คำ� ทอน จงึ ตอ้ งจบชวี ติ ลงจากการถกู ลอบยงิ ขณะกลบั จากราชการ ท่จี ังหวดั ขอนแกน่ ในชว่ งคำ�่ ของวนั ท่ี ๑๑ กนั ยายน พ.ศ. ๒๕๒๘ การจากไป ของนายแพทย์พีร์ ค�ำทอน ส่งผลท�ำให้เกิดการตื่นตัวเพื่อสังคายนาและ กวาดลา้ งการคอรร์ ปั ชนั่ ในโรงพยาบาลทวั่ ประเทศขนานใหญ่ รวมถงึ มกี ารรเิ รม่ิ ใหม้ ปี าฐกถาพรี ์ คำ� ทอน ในการประชมุ ประจำ� ปขี องชมรมแพทยช์ นบทขน้ึ เพอื่ เป็นท่ีร�ำลึกถงึ นายแพทย์พีร์ ค�ำทอน ซ่ึงถือเปน็ เวทสี ำ� คญั ในการถ่ายทอด บม่ เพาะอุดมการณ์ความคิดเรื่องความโปร่งใสและการต่อต้านการคอร์รัปช่ันให้ แก่ขบวนการแพทย์ชนบท ชมรมแพทย์ชนบทได้เข้าไปมีบทบาทในการต่อสู้เคลื่อนไหวให้เกิด ธรรมาภบิ าลในระบบสาธารณสขุ ในหลายกรณี ซง่ึ ในทน่ี จี้ ะยกเฉพาะกรณศี กึ ษา สำ� คญั ทเ่ี ปน็ หมดุ หมายอนั ทำ� ใหเ้ หน็ พฒั นาการและบทบาทการเคลอื่ นไหวดา้ น การต่อต้านทุจริตคอร์รัปช่ันของชมรมแพทย์ชนบทในแต่ละช่วงเวลา ได้แก่ การเคลอ่ื นไหวคดั คา้ นกรณกี ารโยกยา้ ยอยา่ งไมเ่ ปน็ ธรรมของนายแพทยม์ รกต กรเกษม ในปี พ.ศ. ๒๕๓๖ กรณีการทุจริตยา ๑,๔๐๐ ล้านบาทในปี พ.ศ. ๒๕๔๑ และกรณที ุจรติ งบไทยเขม้ แขง็ ในปี พ.ศ. ๒๕๕๒ เป็นตน้ การเคลอื่ นไหวคัดคา้ นกรณีการโยกย้ายนายแพทยม์ รกต กรเกษม อย่าง ไม่เปน็ ธรรมในปี พ.ศ. ๒๕๓๖ ถอื ว่าเปน็ หมุดหมายส�ำคัญของการเคลอื่ นไหว

แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกับการเมืองสขุ ภาพ 69 เร่ืองธรรมาภิบาล ด้านการทุจริตคอร์รัปช่ันของขบวนการแพทย์ชนบท โดย การเคล่อื นไหวคัดคา้ นในเร่ืองดงั กล่าว สืบเนือ่ งจากการโยกยา้ ยขา้ ราชการใน เดือนกันยายน พ.ศ. ๒๕๓๖ ซึ่งมีการโยกย้ายข้าราชการระดับ ๑๐ ของ กระทรวงสาธารณสุขจำ� นวน ๙ ราย หนึง่ ในน้ันมีการโยกยา้ ยนายแพทย์มรกต กรเกษม จากต�ำแหน่งเลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยาไปเป็นผู้ตรวจ ราชการกระทรวงสาธารณสุข การโยกยา้ ยดังกลา่ วมีความไมช่ อบมาพากลอยู่ หลายประการ เน่ืองจากเป็นการย้ายข้าราชการระดับอธิบดีไปเป็นผู้ตรวจ ราชการ ซงึ่ ถอื เปน็ การลดขนั้ โดยทขี่ า้ ราชการดงั กลา่ วไมม่ คี วามบกพรอ่ งในการ ปฏบิ ัตหิ นา้ ที่ สาเหตุของการโยกยา้ ยคร้งั น้ีเกดิ ขึ้นเนอื่ งจากนายแพทย์มรกต กรเกษม ไมย่ อมใหค้ วามรว่ มมอื กบั นกั การเมอื งในการทำ� ทจุ รติ คอรร์ ปั ชน่ั โดยนายแพทย์ มรกต กรเกษม ได้กล่าวในที่ประชุมผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข เม่ือวันท่ี ๑๖ กันยายน พ.ศ. ๒๕๓๖ ว่า ตนเคยถกู นกั การเมืองคนหนึ่งเรยี กเข้าไปพบ ในห้องท�ำงาน โดยนักการเมืองคนน้ันกล่าวกับนายแพทย์มรกตว่า ‘ผมต้อง ใชเ้ งนิ วันละสองแสน’ หลังจากนน้ั เมื่อมโี อกาสไดพ้ บกนั อีกคร้ัง นักการเมอื ง คนเดิมก็บอกกับนายแพทยม์ รกตว่า ‘หมอใกล้จะเกษยี ณอายุแล้ว จะท�ำอะไร ก็ท�ำ’ ซึ่งนายแพทย์มรกตก็เพียงแต่รับฟังและไม่ให้การตอบสนองต่อนักการ เมืองคนดังกล่าว จึงท�ำให้ถูกโยกย้ายอย่างไม่เป็นธรรม๗๒ และน�ำมาสู่การ เคลอ่ื นไหวคดั คา้ นของขบวนการแพทยช์ นบท โดยมกี ารแสดงความคดิ เหน็ ตอ่ สอ่ื มวลชนวา่ การโยกยา้ ยครงั้ นนี้ า่ จะมเี บอ้ื งหลงั และแสดงทา่ ทไี มเ่ หน็ ดว้ ยตอ่ การทนี่ กั การเมอื งใชอ้ ำ� นาจโดยมชิ อบตอ่ ขา้ ราชการประจำ� หลงั จากนน้ั นายแพทย์ มรกต กรเกษม ได้บรรยายเรื่อง “การกระจายอ�ำนาจในงานคุ้มครอง ผู้บริโภคด้านสาธารณสุข–ใกล้หรือไกลความจริง” ต่อท่ีประชุมผู้บริหาร ๗๒ สวุ ทิ ย์ วิบลุ ผลประเสรฐิ , ๒๕ ปี ขบวนการแพทยช์ นบทกบั แผน่ ดนิ ไทย (กรุงเทพฯ: องค์การ อนามัยโลก, ๒๕๔๖), หน้า ๑๙๒.

70 กระทรวง โดยกล่าวเปิดเผยพฤติกรรมของนักการเมืองพรรคกิจสังคมและ ความในใจหลงั ถกู คำ� สง่ั โยกยา้ ย ซงึ่ มกี ารออกอากาศเผยแพรท่ างสถานโี ทรทศั น์ ช่อง ๙ ในรายการ Nation News Talk พร้อมท้ังอัดส�ำเนาแจกจ่ายไปทั่ว ประเทศ ถือเป็นจดุ เร่ิมตน้ การเคลือ่ นไหวที่มีการใชส้ อ่ื มวลชนอย่างเป็นระบบ ครง้ั แรก๗๓ จากการเคลื่อนไหวกรณีโยกย้าย นายแพทย์มรกต กรเกษม ในปี พ.ศ. ๒๕๓๖ เป็นเสมือนบทเรียนแรกที่ท�ำให้ชมรมแพทย์ชนบทได้มีประสบการณ์ และเรียนร้ยู ทุ ธศาสตรใ์ นการเคลือ่ นไหวเพอ่ื ต่อสู้กับอำ� นาจทีไ่ ม่เปน็ ธรรมของ ฝ่ายการเมืองในกระทรวงสาธารณสขุ อย่างเปดิ เผย ในราว ๔ ปตี ่อมา ชมรม แพทย์ชนบทก็ได้น�ำบทเรียนดังกล่าว โดยเฉพาะการตระหนักถึงความส�ำคัญ ของการตอ่ สโู้ ดยใชก้ ารทำ� งานรว่ มกบั สอื่ มวลชน ซง่ึ จะกลายมาเปน็ ยทุ ธศาสตร์ ในการเคลอื่ นไหวตอ่ ตา้ นการทจุ รติ คอรร์ ปั ชน่ั ครงั้ สำ� คญั ซง่ึ กค็ อื กรณกี ารทจุ รติ ยา ๑,๔๐๐ ลา้ นบาท ในปี พ.ศ. ๒๕๔๑ การต่อสู้เปิดโปงเร่ืองการทุจริตยาของชมรมแพทย์ชนบท เร่ิมต้นข้ึนใน ชว่ งทีน่ ายแพทย์ยงยศ ธรรมวฒุ ิ เปน็ ประธานชมรมฯ โดยชมรมแพทยช์ นบท ไดร้ ับการร้องเรยี นจากแพทย์ในโรงพยาบาลชมุ ชนหลายแหง่ ว่า มีคำ� สัง่ จากผู้ มอี ำ� นาจในสว่ นกลางผา่ นสำ� นกั งานสาธารณสขุ จงั หวดั ใหม้ กี ารจดั ซอ้ื เวชภณั ฑ์ และวสั ดกุ ารแพทยท์ มี่ รี าคาแพงกวา่ ปกติ ๒–๓ เทา่ จากบรษิ ทั ทใี่ หผ้ ลประโยชน์ กับผู้มีอ�ำนาจ ขณะเดยี วกันสอ่ื มวลชนกไ็ ดน้ �ำเสนอข่าวการทุจรติ ในกระทรวง สาธารณสขุ ไปในทำ� นองเดยี วกนั โดยระบวุ า่ สำ� นกั งานสาธารณสขุ จงั หวดั หลาย จงั หวดั ถกู สว่ นกลางกำ� หนดใหจ้ ดั ซอ้ื เวชภณั ฑแ์ ละวสั ดกุ ารแพทยท์ ม่ี รี าคาแพง จากบรษิ ัทเอกชนที่ผมู้ ีอำ� นาจระบุ โดยใช้งบประมาณสงเคราะหป์ ระชาชนผ้มู ี รายได้น้อย (สปร.) ท่ีได้รับการจัดสรรเพิ่มเติมเป็นพิเศษจากรัฐบาล ๑,๔๐๐ ๗๓ สวุ ิทย์ วบิ ุลผลประเสริฐ, ๒๕ ปี ขบวนการแพทยช์ นบทกับแผน่ ดนิ ไทย (กรุงเทพฯ: องคก์ าร อนามัยโลก, ๒๕๔๖), หน้า ๑๙๔.

แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมืองสขุ ภาพ 71 ล้านบาท ซ่ึงเวชภัณฑ์และวัสดุการแพทย์ดังกล่าวมีราคาแพงกว่าปกติ ๒–๓ เท่า คาดว่าผบู้ ริหารระดับสงู ในกระทรวงสาธารณสขุ น่าจะได้รบั ส่วนแบง่ จาก ผลประโยชนน์ ด้ี ว้ ย ต่อมา ขา้ ราชการระดับสูงตา่ งๆ เช่น ผู้อ�ำนวยการกองโรง พยาบาลภูมิภาค รองปลัดกระทรวงสาธารณสุข ตลอดจนนักการเมืองท่ีดูแล กระทรวงสาธารณสุขต่างออกมาปฏิเสธกระแสข่าวดังกล่าวและยืนยันว่าการ จดั สรรงบประมาณ สปร. ของกระทรวงฯ เป็นไปดว้ ยความสจุ รติ โปรง่ ใส ตรง ตามหลักเกณฑ์ ชมรมแพทยช์ นบทจงึ ออกมาเคลอื่ นไหวเพอื่ พสิ จู นข์ อ้ เทจ็ จรงิ เกยี่ วกบั การ ทุจริตในกระบวนการจัดซ้ือยาและเวชภัณฑ์ ในการขุดคุ้ยเปิดโปงข้อเท็จจริง ดงั กล่าว ชมรมแพทยช์ นบทไดท้ ำ� งานโดยเชอื่ มโยงกบั หลายฝา่ ย อาทิ ชมรม เภสัชชนบท กลุ่มองค์กรพัฒนาเอกชนด้านสาธารณสุข นักวิชาการ และโดย เฉพาะส่ือมวลชน โดยชมรมเภสัชชนบทออกมาร่วมยืนยันว่า เภสัชกรในโรง พยาบาลชุมชนหลายแห่งต้องถูกบังคับให้เป็นผู้เริ่มต้นกระบวนการจัดซ้ือยา และเวชภณั ฑ์ท่มี ีราคาสูงกว่าปกติ ๑–๔ เท่า ตอ่ มา กลุม่ องคก์ รพัฒนาเอกชน ด้านสาธารณสุข ๓๐ องค์กร ได้ออกมาร่วมเรียกร้องให้นักการเมือง ปลัด กระทรวงสาธารณสุข และรองปลัดกระทรวงฯ ทถี่ ูกพาดพิงลาออก รวมท้ังมี การเคล่ือนไหวเพ่ือรวบรวมรายช่ือประชาชนจ�ำนวน ๕๐,๐๐๐ รายชื่อ ตาม มาตรา ๓๐๓ และ ๓๐๔ ของรฐั ธรรมนญู แหง่ ราชอาณาจกั รไทย ฉบบั ปี ๒๕๔๐ เพอื่ เสนอใหร้ ฐั บาลเอาผดิ กบั ผทู้ เี่ กยี่ วขอ้ ง โดยเฉพาะรฐั มนตรวี า่ การกระทรวง สาธารณสขุ ให้พน้ จากต�ำแหนง่ ๗๔ นอกจากนน้ั กระบวนการเคลอ่ื นไหวเปดิ โปงขบวนการทจุ รติ ยงั ไดร้ บั การ สนบั สนนุ จากกลมุ่ แพทยอ์ าวโุ ส ไดแ้ ก่ นายแพทยเ์ สม พรง้ิ พวงแกว้ นายแพทย์ ๗๔ ดูรายละเอยี ดเก่ียวกบั เหตกุ ารณก์ ารทุจรติ ดังกล่าวได้ใน อ�ำพล จินดาวฒั นะ และ พงศธร พอกเพมิ่ ด,ี ลำ� ดับเหตกุ ารณ์การตรวจสอบของสงั คมกรณีทุจริตซอื้ ยาและเวชภณั ฑ์ ๑,๔๐๐ ลา้ นบาท ในกระทรวงสาธารณสขุ พ.ศ.๒๕๔๑. (นนทบุรี: มลู นธิ ิแพทย์ชนบท, ๒๕๔๑)

72 ไพโรจน์ นงิ สานนท์ และนายแพทย์บรรลุ ศริ พิ านชิ รวมทั้งขา้ ราชการผู้ใหญ่ ในกระทรวง ได้แก่ นายแพทยม์ งคล ณ สงขลา เลขาธิการ อย. และนายแพทย์ ด�ำรง บุญยืน อธิบดีกรมอนามัย จึงเป็นผลให้การเคลื่อนไหวครั้งน้ีมี ความหนักแน่นมากยิ่งขึ้น๗๕ ในระหว่างท่ีกระแสการตรวจสอบเกิดขึ้นอย่าง กว้างขวาง ชมรมแพทย์ชนบทได้ดำ� เนินการเคล่อื นไหวตามยทุ ธศาสตรส์ ำ� คญั คอื การทำ� งานรว่ มกบั สอ่ื มวลชนสายสาธารณสขุ ตงั้ แตก่ ารออกมาเตอื นบรรดา แพทย์และผู้บริหารงานสาธารณสุขผ่านหน้าหนังสือพิมพ์หลายฉบับถึงความ ไมช่ อบมาพากลในการใช้งบประมาณ ๑,๔๐๐ ลา้ นบาท และการเตรียมการ คอรร์ ปั ชนั่ คร้งั ใหญ่ทมี่ นี ักการเมอื งอย่เู บอื้ งหลงั ราวหนง่ึ เดือนต่อมา ข่าวการ คอรร์ ปั ชน่ั ในกระทรวงสาธารณสขุ ไดป้ รากฏขนึ้ หนา้ หนง่ึ ของหนงั สอื พมิ พร์ าย วนั แทบทุกฉบับและเปน็ ข่าวหนา้ หนึ่งตอ่ เน่ืองยาวนานเปน็ เวลากว่าหนึ่งป๗ี ๖ นายแพทยป์ ระวิทย์ ล่สี ถาพรวงศา ประธานชมรมแพทยช์ นบทรุ่นที่ ๑๗ (พ.ศ. ๒๕๓๗–๒๕๓๘) ซง่ึ ถอื ว่าเป็นหัวขบวนส�ำคัญของชมรมแพทยช์ นบทใน การเคลอื่ นไหวเรอ่ื งทจุ รติ ยา รว่ มกบั นายแพทยย์ งยศ ธรรมวฒุ ิ ประธานชมรม แพทย์ชนบทรุ่นถัดมา (พ.ศ. ๒๕๓๘–๒๕๓๙) ได้กล่าวถึงการท�ำงานโดยมี สือ่ มวลชนเป็นแนวรว่ มสำ� คญั วา่ กระแสขา่ วการทจุ รติ ยาเกดิ ขน้ึ ในชว่ งเดอื นกรกฎาคม–สงิ หาคม มกี าร เผยแพร่ข่าวออกไป โดยนายแพทย์ยงยศเป็นผู้ประสานให้เกิดการ เคล่ือนไหวเร่ืองนี้ กระบวนการส�ำคัญคือ มีการใช้ส่ือมวลชนอย่างเป็น ระบบ ซึ่งนายแพทย์ยงยศมีความคิดและกลยุทธ์เรื่องการจัดการข่าว ไดด้ มี าก เชน่ การนำ� อปุ กรณเ์ ครอ่ื งมอื แพทยม์ าจดั แสดงใหน้ กั ขา่ วดคู ลา้ ย ๗๕ สุวิทย์ วบิ ลุ ผลประเสริฐ, ๒๕ ปี ขบวนการแพทยช์ นบทกบั แผ่นดินไทย (กรุงเทพฯ: องคก์ าร อนามัยโลก, ๒๕๔๖), หน้า ๒๐๑. ๗๖ โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์, อ�ำนาจและคอร์รัปช่ัน ถอดรหัสวัฒนธรรมราชการสาธารณสุข (กรงุ เทพฯ: อมรนิ ทร,์ ๒๕๔๖) หน้า ๘๕-๘๖.

แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมอื งสุขภาพ 73 นทิ รรศการ จนไดร้ บั ความสนใจและกลายเปน็ ขา่ วหนา้ หนง่ึ หนงั สอื พมิ พ์ หลายฉบับ๗๗ ในระหวา่ งทกี่ ระแสการตรวจสอบเกดิ ขนึ้ อยา่ งกวา้ งขวางนน้ั นายรกั เกยี รติ สุขธนะ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข และนายธีรวัฒน์ ศิริวันสาณฑ์ รฐั มนตรชี ว่ ยวา่ การกระทรวงฯ กไ็ ดล้ าออกจากตำ� แหนง่ ถอื เปน็ การสนิ้ สดุ การ ครอบครองอำ� นาจในกระทรวงสาธารณสขุ ของพรรคกจิ สงั คมทดี่ ำ� เนนิ มาเกอื บ หน่งึ ทศวรรษ ขณะเดยี วกัน คณะกรรมการปอ้ งกันและปราบปรามทจุ รติ และ ประพฤตมิ ชิ อบในวงราชการ (ปปป.) ไดร้ ายงานผลการสอบสวนระบุความผิด ของข้าราชการระดบั ๙ จ�ำนวนสองราย และต่อมาไดม้ กี ารลงโทษดว้ ยการไล่ ออก นายแพทยส์ าธารณสขุ จังหวดั อกี ห้าแห่งมคี วามผดิ ทางวนิ ยั รา้ ยแรง และ อกี หลายจงั หวดั ถกู ตง้ั กรรมการสอบสวน สว่ นนายแพทยป์ รากรม วฒุ พิ งศ์ ปลดั กระทรวงสาธารณสุขขณะน้ัน คณะรัฐมนตรีมีมติให้พ้นจากต�ำแหน่งปลัด กระทรวงฯ และยา้ ยไปดำ� รงตำ� แหนง่ ทป่ี รกึ ษาระดบั ๑๑ ทส่ี ำ� นกั นายกรฐั มนตรี ต่อมา ศาลฎีกาแผนกคดีอาญาผู้ด�ำรงต�ำแหน่งทางการเมืองได้ตัดสิน ลงโทษจำ� คกุ นกั การเมอื งจำ� นวน ๒ ราย คอื นายจริ ายุ จรสั เสถยี ร อดตี ทป่ี รกึ ษา รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข และนายรักเกียรติ สุขธนะ อดีต รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข นับเป็นกรณีตัวอย่างในประวัติศาสตร์ สาธารณสุขไทยท่ีภาคประชาชนสามารถเคลื่อนไหวตรวจสอบการทุจริต คอร์รัปช่ันของนักการเมือง จนสามารถน�ำตัวผู้กระท�ำผิดมาลงโทษได้ตาม กฎหมาย ในกระบวนการต่อต้านการทุจริตคอร์รัปชั่น ชมรมแพทย์ชนบทได้สร้าง วิธีการซ่ึงจะน�ำไปสู่การรับผิดชอบ (Accountability) ของผู้มีส่วนเก่ียวข้อง ๗๗ ความทรงจ�ำของนายแพทยป์ ระวิทย์ ล่สี ถาพรวงศา ในการสัมมนาผู้รู้เหน็ ขบวนการแพทย์ ชนบท: อดตี ปจั จุบนั อนาคต เมื่อวนั ท่ี ๕ มถิ นุ ายน ๒๕๕๕ จดั โดยสำ� นกั วิจยั สังคมและสขุ ภาพ

74 ในการทุจริต โดยเรียกร้องให้มีการรับผิดชอบเป็นล�ำดับขั้น กล่าวคือ แพทย์ ชนบทจะไม่ใช้วิธีการเรียกร้องให้ผู้มีส่วนเก่ียวข้องในการทุจริตลาออกพร้อม กันทั้งหมด แต่จะใช้วิธีการส�ำรวจความสัมพันธ์ในห่วงโซ่ของการทุจริต และ กดดันให้ผู้ท่ีเกี่ยวข้องต้องแสดงความรับผิดชอบตามล�ำดับไปเร่ือยๆ ซ่ึง นายแพทยว์ ิชยั โชควิวฒั น ได้กล่าวถงึ ประเดน็ ดังกล่าวไวอ้ ยา่ งน่าสนใจ ดงั น้ี ประสบการณ์ของพวกเราเวลาสู้มันมีจังหวะก้าวท่ีดี ยกตัวอย่างเช่น ...ตอนน้นั รฐั มนตรลี าออก แต่รฐั มนตรีชว่ ยฯ ไมอ่ อก ชชู ัยเปน็ คนกระท้งุ วา่ รฐั มนตรชี ว่ ยฯ ตอ้ งออก เคา้ ถงึ ออกมาจะเลน่ งาน จงั หวะมนั ดี คอื ตอนนน้ั พอเคา้ จดั การกบั ยิ่งเกยี รติ [นายรักเกียรติ สุขธนะ รัฐมนตรสี าธารณสขุ ขณะนั้น] เราก็บอกว่าไม่ใช่แค่นี้หรอก มันสูงกว่านั้นคือ ปรากรม [นายแพทย์ปรากรม วุฒิพงษ์ ปลัดกระทรวงสาธารณสุขขณะนั้น] เรากซ็ ักถงึ ปลดั ฯ พอเห็นว่าปลัดฯ โดนแลว้ ไมพ่ อ กต็ ้องซกั ตอ่ รัฐมนตรี รักเกียรติเลยลาออก พอรักเกียรติลาออก ชูชัยกระทุ้งรัฐมนตรีช่วยฯ อยู่ไม่ได้เหมือนกัน ตอนต่อสู้เรื่องไทยเข้มแข็งเหมือนกัน พอวิทยา ออกมาแถลงวา่ ยงั ไมไ่ ดใ้ ชเ้ งนิ ซกั บาท วนั รงุ่ ขนึ้ พอไปพบนายกฯ ออกมา แถลงลาออก เพราะนายกฯ อ่านรายงานแล้ว หลักฐานแน่นหนามาก วิทยาลาออก รฐั มนตรีช่วยฯ ไมอ่ อก ด้ืออยสู่ องอาทติ ย์ แต่สดุ ทา้ ยก็ตอ้ ง ออก นี่คือจังหวะก้าว เพราะถ้าหากเราบอกว่ามันต้องออกยกโขยง ไม่ สำ� เรจ็ หรอก แตพ่ อบอกว่าคนนอ้ี อกแล้ว อีกคนกต็ อ้ งออกด้วย๗๘ หลงั จากกรณกี ารทจุ รติ ยา ๑,๔๐๐ ลา้ นบาท ในปี พ.ศ. ๒๕๔๑ ขบวนการ แพทยช์ นบทกไ็ ดเ้ ขา้ ไปเกยี่ วขอ้ งกบั การเปดิ โปงกระบวนการทจุ รติ ครงั้ ใหญอ่ กี ครง้ั หนง่ึ ซง่ึ กค็ อื กรณกี ารจดั สรรงบประมาณของโครงการไทยเขม้ แขง็ ในสว่ น ๗๘ คำ� กลา่ วของนายแพทยว์ ชิ ยั โชคววิ ฒั น ในงาน คศน. ฟอรัม่ คร้งั ท่ี ๑๔ วันท่ี ๒๖ กรกฎาคม ๒๕๕๕ ณ โรงแรมมริ าเคลิ แกรนด์ กรุงเทพฯ

แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมืองสขุ ภาพ 75 ทเี่ กย่ี วข้องกับภาคสาธารณสขุ ท่ีเกดิ ขนึ้ ในสมยั รัฐบาลของพรรคประชาธิปัตย์ เม่ือปี พ.ศ. ๒๕๕๒ การเคล่ือนไหวกรณีทุจริตงบไทยเข้มแข็งของกระทรวง สาธารณสุขจ�ำนวนแปดหม่ืนกว่าล้านบาทน้ี ถือเป็นพัฒนาการที่ต่อยอดจาก บทเรียนเม่ือครั้งเปิดโปงกระบวนการทุจริตยาในปี พ.ศ. ๒๕๔๑ เนื่องจาก ขบวนการแพทยช์ นบทไดเ้ ลง็ เหน็ วา่ หากปลอ่ ยใหก้ ระบวนการทจุ รติ ดำ� เนนิ ไป จนสนิ้ สดุ กระบวนการ จะสรา้ งความเสยี หายแกร่ ะบบและงบประมาณเปน็ อนั มาก ขบวนการแพทย์ชนบทจึงออกมาเคล่ือนไหวและเรียกร้องให้มีการตรวจ สอบ ตั้งแต่เห็นว่าเร่ิมมีการเตรียมแผนการทุจริตงบไทยเข้มแข็ง จนมีผลให้ รัฐมนตรีและคณะท�ำงานต้องลาออก ท้ังยังมีการช้ีมูลความผิดชัดเจนว่ามี นักการเมืองจ�ำนวน ๔ คน และขา้ ราชการระดับสงู จ�ำนวน ๘ คน ทีเ่ กีย่ วขอ้ ง และจะต้องรับผดิ ชอบต่อกระบวนการทจุ ริตครงั้ น้ี นายแพทย์วชิ ยั โชควิวฒั น ได้กลา่ วถงึ แนวคดิ ในการเคลอื่ นไหวกรณีทจุ รติ งบไทยเข้มแขง็ ไว้ ดงั นี้ กรณไี ทยเขม้ แขง็ เราคดิ วา่ จะไปรอใหบ้ าดเจบ็ แลว้ กจ็ บั คนทจุ รติ แลว้ เขา้ คกุ ไมใ่ ชว่ ธิ กี ารทส่ี มควร เพราะฉะนน้ั เราตอ้ งทำ� ในลกั ษณะ Primary prevention [คือ ป้องกันไว้ก่อน] ต้องช้ีว่าลักษณะอย่างนี้มันเข้าข่าย วางแผนทจุ รติ แลว้ แมจ้ ะมคี นบอกวา่ ยงั ไมไ่ ดใ้ ชเ้ งนิ เลย แตม่ านงั่ วางแผน เตรยี มปลน้ หลกั ฐานชดั เจนอยา่ งนแ้ี ลว้ ถา้ จะปลอ่ ยไปจนกระทงั่ ปลน้ กนั ซะเตม็ รปู กอ่ น กไ็ มม่ ปี ระโยชนห์ รอก เราตอ้ งสรา้ งกระแสกอ่ น จนในทสี่ ดุ งบประมาณแปดหมนื่ กวา่ ลา้ นชะงกั หมดเลย เราเซฟเงนิ ไดห้ มน่ื กวา่ ลา้ น ๗๙ นบั จากความสำ� เรจ็ ในการเคลอื่ นไหวเปดิ โปงขบวนการทจุ รติ กรณที จุ รติ ยา ๑,๔๐๐ ลา้ นบาท ในปี พ.ศ. ๒๕๔๑ ได้ทำ� ใหช้ มรมแพทย์ชนบทมีบทบาท โดดเด่นเป็นท่ียอมรับของสังคมอย่างสูง ท้ังยังส่งผลต่อ “ภาพ” ที่สังคมโดย ๗๙ คำ� กล่าวของนายแพทย์วิชยั โชควิวัฒน ในงาน คศน. ฟอร่มั คร้ังที่ ๑๔ วนั ที่ ๒๖ กรกฎาคม ๒๕๕๕ ณ โรงแรมมิราเคิล แกรนด์ กรุงเทพฯ

76 ทว่ั ไปใชม้ องและท�ำความเขา้ ใจชมรมแพทย์ชนบท ขณะเดียวกันกส็ ง่ ผลต่อวธิ ี คดิ และการทำ� ความเขา้ ใจตวั ตนของชมรมแพทยช์ นบทเองดว้ ย โดยชมรมฯ ได้ มีการก�ำหนดบทบาทหน้าที่และแนวทางการเคลื่อนไหวท่ีชัดเจน โดยเน้นจับ ประเดน็ เรอื่ งการตรวจสอบและตอ่ ตา้ นการทจุ รติ คอรร์ ปั ชนั่ ในระบบสาธารณสขุ เรอ่ื ยมาจนปจั จบุ นั ซงึ่ หากกลา่ วอกี นยั หนงึ่ คอื ขบวนการแพทยช์ นบทไดน้ ยิ าม ตัวเองเปน็ “หมาเฝา้ บ้าน” (watch dog) ของกระทรวงสาธารณสุข ท�ำหนา้ ท่ี คอยสอดสอ่ งตรวจตราความผดิ ปกตทิ เี่ กดิ ขน้ึ และสอ่ แวววา่ จะเปน็ การทจุ รติ นน่ั เอง การปฏริ ูประบบสขุ ภาพ ปรากฏการณด์ า้ นระบบสขุ ภาพทเ่ี กดิ ขนึ้ ในชว่ งทศวรรษ ๒๕๔๐ ถอื ไดว้ า่ เปน็ การพลกิ โฉมหนา้ ประวตั ศิ าสตรร์ ะบบสาธารณสขุ ไทยขนานใหญ่ เนอ่ื งจาก มกี ารเคลอ่ื นไหวเพอื่ ปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพในมติ ใิ หม่ และมกี ารปฏริ ปู โครงสรา้ ง การบรหิ ารจดั การระบบสาธารณสขุ จากเดมิ ทเ่ี คยรวมศนู ยอ์ ำ� นาจการบรหิ าร จัดการอยู่ท่ีกระทรวงสาธารณสุขเป็นหลัก แต่ในช่วงนี้ได้มีการจัดต้ังสถาบัน ทางสาธารณสขุ ส�ำคัญๆ ขนึ้ มาท�ำหน้าทีต่ า่ งๆ ในการพัฒนาและปฏิรูประบบ สุขภาพ ซึ่งเครือข่ายสมาชิกของขบวนการแพทย์ชนบทได้เข้าไปมีบทบาทใน กระบวนการดงั กลา่ วอย่างเข้มขน้ แนวคิดเร่ืองการปฏิรูประบบสุขภาพน้ันเกิดข้ึนและด�ำเนินไปอย่าง สอดคล้อง กับบริบทของการปฏิรูปการเมืองและสังคม ซ่ึงก่อตัวขึ้นหลัง เหตกุ ารณพ์ ฤษภาทมฬิ พ.ศ. ๒๕๓๕ กลา่ วคอื ภายหลังการต่อต้านเผดจ็ การ ทหารและเหตกุ ารณพ์ ฤษภาทมฬิ ๒๕๓๕ ไดเ้ กดิ กระแสเรยี กรอ้ งใหม้ กี ารปฏริ ปู การเมอื งและสงั คมอยา่ งกวา้ งขวาง เนอ่ื งจากกลมุ่ แกนนำ� องคก์ รประชาธปิ ไตย สว่ นหนง่ึ เหน็ วา่ การจะมรี ะบอบประชาธปิ ไตยทด่ี กี วา่ เดมิ จำ� ตอ้ งมกี ารทบทวน โครงสร้างระบบการปกครองเสียใหม่ จึงได้มีการผลักดันให้มีการปฏิรูป การเมืองและจัดท�ำร่างรัฐธรรมนูญขึ้นใหม่ รัฐสภาในขณะนั้นจึงแต่งต้ังคณะ

แพทย์ชนบท ธรรมาภิบาลกับการเมอื งสขุ ภาพ 77 กรรมการพฒั นาประชาธปิ ไตยขนึ้ เพอื่ ทำ� หนา้ ทศี่ กึ ษาแนวทางในการจดั ทำ� รา่ ง รัฐธรรมนูญต่อไป โดยมี ศ.นพ.ประเวศ วะสี เป็นประธานกรรมการ และมี แพทยช์ นบทบางทา่ นเขา้ ไปมสี ว่ นรว่ มดว้ ย คอื นายแพทยว์ ชิ ยั โชคววิ ฒั น และ นายแพทยช์ ชู ยั ศุภวงศ์ นอกจากนัน้ ยังมกี ารเคลือ่ นไหวเพื่อท่จี ะรว่ มกันกำ� หนดระบบการเมือง ใหม่โดยเปิดเวทีรับฟังความคิดเห็นของประชาชนท่ัวประเทศอย่างกว้างขวาง และในกระบวนการร่างรัฐธรรมนูญฉบับใหม่นี้ยังเปิดโอกาสให้องค์กรภาค ประชาสังคม ต้ังแตอ่ งค์กรชมุ ชนระดับรากหญ้า องค์กรพฒั นาเอกชน หรือนัก วิชาการได้ออกมาประสานพลังกัน และมีการเปิดเวทีเพื่อถกเถียง วิพากษ์ วจิ ารณ์ รวมทงั้ ใหข้ อ้ เสนอแนะเชงิ โครงสรา้ ง กลไก และกระบวนการของระบบ การเมอื งใหม่ด้วย๘๐ ปรากฏการณด์ ังกล่าว นบั เปน็ มติ ใิ หมข่ องระบบการเมอื ง ไทยทเี่ ปดิ โอกาสใหภ้ าคประชาชนเขา้ มามสี ว่ นรว่ มในการรา่ งรฐั ธรรมนญู อยา่ ง แท้จริงและเป็นรัฐธรรมนูญฉบับแรกที่ปวงชนชาวไทยเข้ามามีส่วนร่วมในการ จดั ทำ� ร่างรัฐธรรมนูญอยา่ งกว้างขวาง กระบวนการดงั กล่าวได้ด�ำเนนิ การแล้ว เสรจ็ และประกาศเปน็ รฐั ธรรมนญู แหง่ ราชอาณาจกั รไทยในปี พ.ศ. ๒๕๔๐ โดย ได้รับการเรียกขานวา่ เป็น “รัฐธรรมนูญฉบบั ประชาชน” บริบทของการปฏิรูประบบการเมืองและสังคมที่เกิดขึ้นอย่างเข้มข้นดัง กล่าว เป็นเง่ือนไขส�ำคัญท่ีผลักดันให้การปฏิรูประบบสุขภาพที่เร่ิมก่อตัวขึ้น ตัง้ แต่ช่วงต้นทศวรรษ ๒๕๓๐ สามารถขับเคลอ่ื นต่อไปได้อยา่ งมพี ลงั และเปน็ รปู ธรรม ทงั้ นี้ อาจกลา่ วไดว้ า่ แนวคดิ เรอื่ งการปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพนนั้ กอ่ ตวั ขน้ึ ต้ังแต่ช่วงก่อนรัฐประหาร พ.ศ. ๒๕๓๔ และเร่ิมมีการเคล่ือนไหวผลักดัน จนเกิดผลส�ำเร็จ คือ การต้ังสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขในปี พ.ศ. ๒๕๓๕ เพ่ือท�ำหน้าที่ผลิตองค์ความรู้เชิงระบบท่ีจ�ำเป็นต่อการปฏิรูประบบสุขภาพ ๘๐ โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์, ขับเคล่ือนวาระสุขภาวะไทย: ประชาสังคมกับการปฏิรูประบบ สขุ ภาพ, พิมพค์ ร้งั ท่ี ๒ (กรงุ เทพฯ: บรษิ ัท สร้างส่ือ จ�ำกดั , ๒๕๔๘), หน้า ๔๕.

78 ดังน้ัน ในขณะที่สังคมไทยเดินหน้าไปสู่การปฏิรูปสังคม ด้วยการจัดท�ำร่าง รัฐธรรมนูญปี พ.ศ. ๒๕๔๐ ขบวนการแพทย์ชนบทซ่ึงถือเป็นกลุ่มแพทย์ หัวก้าวหน้าในวงการสาธารณสุขก็ได้สานต่อกระบวนการปฏิรูประบบสุขภาพ ดว้ ยการผลกั ดนั ใหเ้ กดิ กลไกเชงิ โครงสรา้ งอนื่ ๆ นอกเหนอื จากสถาบนั วจิ ยั ระบบ สาธารณสขุ ขน้ึ มารองรบั กระบวนการปฏริ ูประบบสขุ ภาพ นอกจากบรบิ ทภายนอกอยา่ งการปฏริ ปู สงั คมจะเปน็ ตวั ผลกั ดนั ใหค้ วาม คดิ เร่อื งการปฏริ ปู ระบบสุขภาพดำ� เนินไปอยา่ งมีพลังแลว้ สภาพการณ์ภายใน ของระบบสาธารณสุขเองทกี่ ำ� ลังเปน็ ปญั หามากขณะนั้น ก็เปน็ ปัจจัยสำ� คัญที่ ทำ� ใหก้ ลุม่ แพทยห์ ัวก้าวหนา้ เหล่านย้ี งิ่ ตระหนกั ถงึ ความจำ� เป็นในการแสวงหา แนวทางใหมๆ่ ในการแกป้ ัญหาระบบสขุ ภาพ เมอ่ื เขา้ สยู่ คุ ทเี่ ศรษฐกจิ ไทยเจรญิ เตบิ โตถงึ ขดี สดุ ในชว่ ง พ.ศ. ๒๕๓๐–๒๕๔๐ ปญั หาทเ่ี กย่ี วพนั กบั สขุ ภาพและสาธารณสขุ ไดเ้ ปลย่ี นแปรไป จากปญั หาความ ขาดแคลนระดับพ้ืนฐานมาสู่ปัญหาการกระจายทรัพยากรอย่างไม่เป็นธรรม การกำ� หนดนโยบายการพฒั นาทไ่ี มไ่ ดใ้ หค้ วามสำ� คญั กบั เรอ่ื งสขุ ภาพ กฎหมาย ท่ีล้าสมัย ซ้�ำซ้อน และไม่เป็นประโยชน์ต่อการป้องกันปัญหาสุขภาพของ ประชาชน ระบบการบริการที่ขาดความคล่องตัว ตลอดจนทัศนคติและ พฤติกรรมด้านสุขภาพที่ไม่พึงประสงค์ของประชาชน๘๑ และจากเศรษฐกิจ ทีเ่ ฟ่อื งฟอู ยา่ งมากนเี้ อง ท�ำให้ในชว่ ง พ.ศ. ๒๕๓๗–๒๕๔๐ งบประมาณกว่า รอ้ ยละ ๖๐ ถกู ใชไ้ ปกบั งานบรกิ ารในโรงพยาบาลและการลงทนุ กบั เทคโนโลยี ทางการแพทย์เพื่อการรักษาโรค ขณะที่สถานพยาบาลเองก็มีแนวโน้มท่ีจะ มงุ่ ไปเป็นองค์กรธรุ กิจด้านสุขภาพหรือองคก์ รอุตสาหกรรมสขุ ภาพมากข้ึน จากปัญหาดา้ นสุขภาพและการสาธารณสขุ ที่ไมถ่ ูกแกไ้ ขอย่างบรู ณาการ น�ำไปสู่การเคลื่อนไหวเพ่ือปฏิรูประบบสุขภาพมิติใหม่ จากเดิมท่ีมองแค่การ ๘๑ โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์, ขับเคล่ือนวาระสุขภาวะไทย: ประชาสังคมกับการปฏิรูประบบ สุขภาพ, พมิ พ์คร้งั ท่ี ๒ (กรงุ เทพฯ: บริษัท สรา้ งสือ่ จำ� กัด, ๒๕๔๘), หน้า ๒๗.

แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกับการเมอื งสขุ ภาพ 79 ปรบั ระบบบริการสาธารณสุข (Health Care Reform) ซึ่งเนน้ แตเ่ ร่ืองการจดั บริการทางการแพทย์และกิจกรรมทางสาธารณสุขมาเป็นการปฏิรูประบบ สุขภาพ หรือ Health System Reform ที่ใหญ่กว่า เพราะระบบสุขภาพ ครอบคลมุ ไปถึงเร่ืองระบบย่อยต่างๆ ท่เี กี่ยวข้องกบั สุขภาวะ ทั้งทางกาย ทาง ใจ ทางสังคม และทางจติ วญิ ญาณ ระบบสาธารณสขุ แบบเก่าเน้นแตเ่ ร่อื งการ ซ่อมเป็นสำ� คญั ซ่ึงไม่เพยี งพอต่อการรบั มือกับปญั หาในอนาคต จึงต้องหันมา มองระบบสขุ ภาพทก่ี วา้ งและเกยี่ วขอ้ งกบั ทกุ ภาคสว่ นในสงั คม พฒั นาการของ ความคิดเชิงก้าวหน้าท่ีสนใจแนวทางการแก้ปัญหาใหม่ๆ ของกลุ่มขบวนการ แพทยช์ นบททดี่ ำ� เนนิ มาอยา่ งตอ่ เนอ่ื งยาวนาน จนมาถงึ แนวคดิ เรอื่ งการปฏริ ปู ระบบสุขภาพน้ี ปรากฏชัดเจนในขอ้ สงั เกตของ อเนก เหลา่ ธรรมทศั น์ ทีว่ า่ ผมมีข้อสังเกตว่าวงการสาธารณสุขเป็นวงการท่ีก้าวหน้ามากในทาง ความคดิ ทางสังคมการเมอื ง... และพยายามโยงเรื่องของตนเองไปสเู่ รอ่ื ง ข้างนอก พักก่อนสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขของคุณหมอสมศักดิ์ (ชุณหรัศมิ์) ให้ผมช่วยคิดเรื่องการกระจายอ�ำนาจกับสาธารณสุข ผม คดิ วา่ เขา้ ทา่ ผมกำ� ลงั คดิ เรอ่ื งการกระจายอำ� นาจอยู่ สงั คมขา้ งนอกกำ� ลงั พูดเร่ืองการกระจายอ�ำนาจ คุณหมอแกคิดเร่ืองการกระจายอ�ำนาจกับ สาธารณสขุ ได.้ .. ผมคดิ วา่ คงไมแ่ ปลกอะไรมนั เปน็ เรอ่ื งดงั ทค่ี นพดู กนั แต่ ผมเองสนใจเร่อื งประชาสังคมอยู่ ผมคดิ ว่าเป็น Concept ท่คี อ่ นข้างจะ อยู่ในหมู่นักรัฐศาสตร์หรือนักสังคมศาสตร์ นักสังคมวิทยา อ้าวมาจาก ไหนอกี หวั จดหมายสายฟ้าแลบของคุณหมอสมศกั ดมิ์ าอกี แลว้ เชิญชวน ชกั ชวนใหผ้ มมาพดู เรอ่ื งประชาสงั คมกบั สขุ ภาพ ผมวา่ อกี สกั พกั คงจะทำ� เร่ืองโลกาภิวัตน์กับสุขภาพ อีกสักพักคงท�ำเรื่องการปฏิรูปการเมืองกับ สุขภาพ...”๘๒ ๘๒ โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์, ขับเคลื่อนวาระสุขภาวะไทย: ประชาสังคมกับการปฏิรูประบบ สขุ ภาพ, พิมพ์คร้งั ที่ ๒ (กรงุ เทพฯ: บรษิ ทั สร้างสือ่ จำ� กดั , ๒๕๔๘), หน้า ๒๖๒-๒๖๓.

80 การปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพดำ� เนนิ ไปโดยมอี งคก์ ารมหาชนใหมๆ่ ดา้ นสขุ ภาพ หรอื องค์กรตระกูล ส. ตา่ งๆ เป็นกลไกส�ำคัญท�ำหนา้ ทีต่ า่ งๆ ในการตอบสนอง ต่อกระบวนการปฏิรปู ระบบสขุ ภาพ โดยมียุทธศาสตร์สำ� คญั ในการท�ำงานขบั เคล่อื นเพ่อื ใหเ้ กดิ การเปลย่ี นแปลงคอื การใชพ้ ลัง ๓ ด้าน ตามหลักการของ ทฤษฎี “สามเหล่ยี มเขย้อื นภเู ขา” ไดแ้ ก่ ดา้ นนโยบาย ด้านประชาสังคม และ ด้านวชิ าการ สถาบนั แรกทถ่ี กู กอ่ ตง้ั ขนึ้ เพอ่ื รองรบั กระบวนการพฒั นาและปฏริ ปู ระบบ สุขภาพ ได้แก่ สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ หรอื สวรส. ที่มาของการกอ่ ตั้ง สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ เรมิ่ ตน้ จากการพดู คยุ กนั ในเวที “คณะกรรมการ ระบาดวทิ ยาแหง่ ชาต”ิ ซงึ่ มี ศ.นพ.ประเวศ วะสี เปน็ ประธานกรรมการ หลงั จาก มกี ารประชุมรว่ มกบั นายแพทย์ไพโรจน์ นงิ สานนท์ รฐั มนตรวี า่ การกระทรวง สาธารณสุขในสมัยนน้ั และเหน็ ตรงกนั ว่าควรมกี ารปฏิรูประบบสุขภาพ จึงนำ� ไปสู่การด�ำเนินการจัดตั้งสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขข้ึนในปี พ.ศ. ๒๕๓๕ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อให้เป็นหน่วยงานท่ีท�ำหน้าท่ีด้านวิชาการ การจัดการ ความรแู้ ละสรา้ งองคค์ วามรเู้ ชงิ ระบบทเ่ี ปน็ ฐานผลกั ดนั ใหเ้ กดิ การปฏริ ปู ระบบ สขุ ภาพ เนอ่ื งจากกลมุ่ แพทยช์ นบทเหน็ ตรงกนั วา่ ในการปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพนนั้ จ�ำเป็นต้องมีความรู้เชิงระบบเสียก่อน และความรู้เชิงระบบดังกล่าวก็จะต้อง มาจากสถาบนั วิจยั ระบบทเี่ ปน็ อิสระด้วย๘๓ แพทยช์ นบทคนสำ� คญั ทม่ี บี ทบาทอยา่ งมากในกระบวนการกอ่ ตง้ั สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ คอื นายแพทยส์ งวน นติ ยารมั ภพ์ งศ์ โดยทา่ นเปน็ ผยู้ กรา่ ง พระราชบญั ญตั สิ ถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ ทง้ั ยงั ชว่ ยดำ� เนนิ การใหก้ ฎหมาย ผ่านสภานิติบัญญัติในวันสุดท้ายของการประชุมอีกด้วย หลังจากก่อต้ัง ๘๓ ประเวศ วะส,ี การปฏวิ ัตเิ งียบ: การปฏริ ปู ระบบสุขภาพ, พิมพ์ครง้ั ที่ ๒ (นนทบรุ ี : ส�ำนักงาน ปฏิรปู ระบบสขุ ภาพแหง่ ชาต,ิ ๒๕๔๖), หนา้ ๔-๖.

แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกบั การเมืองสขุ ภาพ 81 สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขเรียบร้อยแล้ว นายแพทย์สมศักดิ์ ชุณหรัศม ิ์ ได้รับเลือกให้เป็นผู้อ�ำนวยการคนแรกของสถาบัน ท�ำหน้าที่แต่งตั้งคณะ กรรมการและวางรากฐานให้แก่ สวรส. เพ่ือให้สามารถท�ำงานสร้างความรู้ที่ จำ� เปน็ ตอ่ การขบั เคลอ่ื นการปฏริ ูประบบสุขภาพไดอ้ ย่างตอ่ เนอ่ื ง เป็นอสิ ระ๘๔ จากโครงสรา้ งของสถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ ทำ� ใหส้ ถาบนั ฯ ทำ� หนา้ ท่ี เป็นเสมือนฐานปฏิบัติการท่ีน�ำไปสู่การเกิดขึ้นขององค์กรอ่ืนๆ ในเวลาต่อมา สำ� นกั งานปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพแหง่ ชาติ หรอื สปรส. ซงึ่ ตง้ั ขนึ้ ในปี พ.ศ. ๒๕๔๓ กเ็ ปน็ องคก์ รหนงึ่ ทเี่ กดิ ขน้ึ โดยอาศยั โครงสรา้ งของสถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ เพ่ือเป็นกลไกวางรากฐานการมีส่วนร่วมปฏิรูประบบสุขภาพจากภาคประชา สังคม โดยทำ� หนา้ ทรี่ า่ งพระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแห่งชาติเพอ่ื กำ� หนดกรอบของ ระบบสุขภาพแห่งชาติใหม่ ที่กว้างกว่าระบบสาธารณสุขเดิม และเน้นการ ทำ� งานวชิ าการรว่ มกบั การเคลอ่ื นไหวใหส้ งั คมไดร้ ว่ มเรยี นรแู้ นวคดิ เรอ่ื งสขุ ภาพ ในมิติใหม่๘๕ ซ่ึงหลังจากที่พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติแล้วเสร็จและ ประกาศใช้เปน็ กฎหมาย จึงมกี ารเปล่ยี นผ่านจาก สปรส. มาสู่ส�ำนกั งานคณะ กรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ในปี พ.ศ. ๒๕๕๐ องคก์ รสำ� คญั อกี องคก์ รหน่งึ ทเี่ กิดขน้ึ ในบรบิ ทของการปฏิรูปสุขภาพ คอื สำ� นกั งานกองทนุ สนบั สนนุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ (สสส.) การเกดิ ขน้ึ ของหนว่ ย งานดังกล่าวถือเป็นความก้าวหน้าของประเทศไทยท่ีสามารถน�ำเอาภาษีบาป จากเหลา้ บหุ รม่ี าใช้ในการส่งเสริมสขุ ภาพได้ อาจกลา่ วได้วา่ การก่อตั้งหนว่ ย งานสง่ เสรมิ สขุ ภาพอยา่ ง สสส. ขนึ้ นน้ั เปน็ ผลมาจากการมองเหน็ ปญั หาในการ ใหอ้ ำ� นาจกระทรวงสาธารณสขุ ในการดแู ลสขุ ภาพแตฝ่ า่ ยเดยี ว จงึ นำ� มาสคู่ วาม พยายามในการสรา้ งหนว่ ยงานทที่ ำ� หนา้ ทส่ี ง่ เสรมิ สขุ ภาพแบบใหม่ ซงึ่ พน้ ไปจาก ๘๔ พงศธร พอกเพิ่มด,ี หลังประตมิ าสาธารณสขุ ๒๐ เบื้องหลงั การขบั เคล่อื นระบบสุขภาพไทย (นนทบุรี: เครือขา่ ยร่วมพัฒนาศกั ยภาพผนู้ �ำสร้างสุขภาวะแนวใหม,่ ๒๕๕๓), หน้า ๔๓-๔๔. ๘๕ เรอื่ งเดยี วกนั , หน้า ๑๙-๑๙๑.

82 ความรบั ผดิ ชอบของกระทรวงสาธารณสขุ นายแพทยส์ ภุ กร บวั สาย ผจู้ ดั การคนแรก ของ สสส. ไดก้ ลา่ วถงึ แนวคดิ เมอ่ื แรกตงั้ หนว่ ยงานเอาไวอ้ ยา่ งนา่ สนใจ ดงั นี้ โจทยใ์ หญท่ ี่สดุ ทีเ่ รามอง คอื ต้องเอาเรอ่ื งสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพออกจาก กระทรวงฯ ให้ได้ เพราะถ้าอยู่ในระบบราชการไม่มีทางที่จะก้าวหน้า ไดห้ รอก ทงั้ น้ี กรมกองทง้ั หลายเขามโี พยในการปฏบิ ตั งิ านของเขาอยแู่ ลว้ ความคิดใหม่ๆ หรือยุทธศาสตร์ดีๆ ต่างถูกบล็อกด้วยความแข็งตัวของ ระบบราชการ สง่ ผลใหพ้ ลงั ของสงั คมจรงิ ๆ เขา้ มารว่ มไดน้ อ้ ยมาก ขณะที่ เร่ืองบุหรี่ค่อนข้างเห็นอยู่แล้วว่ามันเดินหน้าด้วยพลังท่ีอยู่ข้างนอกเยอะ ฉะนนั้ เราจงึ ตอ้ งหาทางโยนเรื่องนีไ้ ปสู่มอื ของสงั คมให้มากทีส่ ุด สุดทา้ ย แลว้ ความคดิ ท้งั หมดกถ็ ูกดีไซนอ์ อกมาเป็น สสส.๘๖ การทำ� งานของสำ� นกั งานกองทนุ สนบั สนนุ การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ (สสส.) จึงเปน็ กลไกส�ำคัญในการดงึ พลังทางสงั คมต่างๆ ใหเ้ ขา้ มาท�ำงานด้านสขุ ภาพ ตามความหมายกวา้ ง และส่งเสริมให้เกดิ ความเขม้ แขง็ ของกลมุ่ ตา่ งๆ เหล่านี้ โดยเฉพาะการสง่ เสรมิ ใหเ้ กดิ เครอื ขา่ ยของคนทำ� งาน ซง่ึ การทำ� งานดา้ นสขุ ภาพ ในลกั ษณะของเครอื ขา่ ยนน้ั เปน็ สง่ิ จำ� เปน็ ตอ่ กระบวนการปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพ อยา่ งยงิ่ เพราะการทำ� งานแบบเครอื ขา่ ยนนั้ ทำ� ใหส้ ามารถสรา้ งสรรคน์ วตั กรรม ใหม่ๆ ท่ีเป็นประโยชน์ต่อระบบได้อย่างยั่งยืนต่างจากการท�ำงานของระบบ ราชการซึ่งมีลักษณะรวมศูนย์อ�ำนาจเน้นการบริหารงานในแนวดิ่ง (Top- Down) นโยบายจึงแปรผันตามความต้องการของผู้น�ำเป็นหลัก นายแพทย ์ สุภกร บวั สาย ได้กลา่ วถงึ ประเด็นดังกล่าวไว้วา่ ผลท่ีเกิดข้ึนจรงิ ๆ แนวทางที่เราคดิ ก็เกิดขนึ้ แต่ส่วนที่มากกว่านัน้ คอื มนั ยงั ทำ� ใหเ้ ครอื ขา่ ยตา่ งๆ เขม้ แขง็ ขน้ึ อกี ดว้ ย เพราะวา่ การทำ� งานของ สสส. ๘๖ พงศธร พอกเพิม่ ด,ี หลงั ประติมาสาธารณสขุ ๒๐ เบ้อื งหลังการขับเคลือ่ นระบบสุขภาพไทย (นนทบุรี: เครอื ข่ายร่วมพัฒนาศักยภาพผูน้ �ำสร้างสุขภาวะแนวใหม่, ๒๕๕๓), หน้า ๓๑๔-๓๑๕.

แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมืองสุขภาพ 83 ไมไ่ ดท้ ำ� เพยี งเรอื่ งใดเรอ่ื งหนงึ่ เทา่ นนั้ แตเ่ ราทำ� หลายเรอ่ื งมาก เพราะฉะนน้ั การเชอื่ มโยง การพง่ึ พาอาศยั กนั ในแตล่ ะกลมุ่ กส็ งู ตามไปดว้ ย เมอื่ ทกุ กลมุ่ หนนุ กันหมด โอกาสที่เราจะทำ� งานได้สำ� เร็จกส็ งู ขึ้นตามไปด้วย๘๗ ปัจจุบันส�ำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) เป็น หนว่ ยงานสำ� คญั ทที่ ำ� หนา้ ทใี่ นการจดั สรรทรพั ยากรไปหลอ่ เลยี้ งและสรา้ งความ เขม้ แขง็ ใหแ้ กภ่ าคประชาสงั คมจำ� นวนมากในการเปน็ พลงั ใหก้ บั การขบั เคลอื่ น นโยบายสาธารณะ โดยเน้นการปรับเปล่ียนความคิดและพฤติกรรมของ ประชาชนจากระบบตง้ั รบั “สขุ ภาพเสยี ” มาสรู่ ะบบเชงิ รกุ เพอ่ื สรา้ ง “สขุ ภาพ ด”ี หรอื ทเ่ี รยี กวา่ ระบบสาธารณสขุ แบบปอ้ งกนั กอ่ นปว่ ย (preventive health care reform)๘๘ นอกจากการเปลี่ยนแปลงในแง่กระบวนทัศน์ของระบบสุขภาพแล้ว ปญั หาการกระจายทรพั ยากรดา้ นการบรกิ ารระบบสขุ ภาพทไี่ มเ่ ปน็ ธรรมกเ็ ปน็ ประเด็นส�ำคัญท่ีกลุ่มแพทย์ชนบทให้ความสนใจและด�ำเนินงานมาอย่างต่อ เนอื่ ง จนกระท่งั สามารถผลกั ดันระบบหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาตอิ อกมาได้ เปน็ ผลสำ� เรจ็ โดยมสี ำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) เปน็ หนว่ ยงาน ท่ที �ำหนา้ ท่ีปฏริ ูประบบบรกิ ารสขุ ภาพ โดยผ่านมาตรการทางการเงินการคลัง แพทยช์ นบทคนสำ� คญั ทม่ี บี ทบาทในการวางรากฐานและทมุ่ เททำ� งานดา้ นการ ปฏริ ปู ระบบบรกิ ารสขุ ภาพมาอยา่ งตอ่ เนอื่ ง คอื นายแพทยส์ งวน นติ ยารมั ภพ์ งศ์ ซ่ึงท่านได้อธิบายถึงแนวคิดและแรงบันดาลใจในการด�ำเนินงานไว้ในหนังสือ เร่อื ง งานกบั อดุ มคตขิ องชีวติ นายแพทยส์ งวน นติ ยารมั ภ์พงศ๘์ ๙ ความว่า ๘๗ พงศธร พอกเพ่ิมดี, หลงั ประติมาสาธารณสุข ๒๐ เบือ้ งหลงั การขบั เคล่ือนระบบสขุ ภาพไทย (นนทบรุ ี: เครือข่ายร่วมพัฒนาศักยภาพผู้น�ำสร้างสขุ ภาวะแนวใหม่, ๒๕๕๓), หน้า ๓๑๖. ๘๘ นวลนอ้ ย ตรรี ตั น์ และ แบ๊งค์ งามอรุณโชต,ิ การเมอื งและดลุ อำ� นาจในระบบหลักประกัน สขุ ภาพถ้วนหน้า (นนทบรุ ี: สถาบนั วจิ ัยระบบสาธารณสุข, ๒๕๕๕), หนา้ ๒๔-๒๕. ๘๙ สงวน นิตยารมั ภพ์ งศ์, งานกับอุดมคตขิ องชีวิต นพ.สงวน นิตยารัมภพ์ งศ์ (มปท., มปป).

84 ถ้าจะลองทบทวนดู ผมคิดว่าความคิดเร่ืองหลักประกันสุขภาพ มันตกผลกึ ชดั เจนมากขนึ้ ๆ ตามวนั เวลาทผี่ า่ นไป ตง้ั แตเ่ ปน็ นกั ศกึ ษากม็ ี การทำ� กจิ กรรม มกี ารพดู ถงึ และตอ่ สเู้ พอื่ ความเปน็ ธรรมในสงั คมกนั มาก เมอื่ ไปท�ำงานในชนบทก็ได้เห็นความยากไร้ ความด้อยโอกาสท่จี ะเข้าถึง บรกิ ารสขุ ภาพ เหน็ ปญั หาสาธารณสขุ ทกุ มติ ิ การทไ่ี ดไ้ ปรไู้ ปเหน็ ประเทศ ทเี่ ขาเจรญิ แลว้ วา่ ระบบเขาดอี ยา่ งไร กย็ งิ่ ทำ� ใหม้ มี โนภาพทแ่ี จม่ ชดั มากขนึ้ และใฝฝ่ นั อยเู่ สมอทจี่ ะเหน็ การเปลยี่ นแปลงทจ่ี ะทำ� ใหส้ ทิ ธขิ นั้ พน้ื ฐานของ ประชาชนเป็นจริง การศึกษาและบริการสุขภาพควรจะเป็นสิ่งที่รัฐบาล จัดหามาใหแ้ ละประชาชนทุกคนควรจะไดร้ ับ การปฏิรูประบบบริการสุขภาพทั้งระบบเร่ิมต้นจากการวางหมุดหมาย สำ� คญั คอื การพฒั นาระบบประกนั สขุ ภาพในกระทรวงสาธารณสขุ โดยหลอมรวม จากโครงการสงเคราะหป์ ระชาชนผมู้ รี ายไดน้ อ้ ยดา้ นการรกั ษาพยาบาล ทเ่ี รมิ่ ตัง้ แต่สมัยรฐั บาล ม.ร.ว. คึกฤทธิ์ ปราโมช เมอื่ ปี พ.ศ. ๒๕๑๘ ตอ่ มา มกี าร ขยายครอบคลุมบคุ คล เช่น เดก็ และผูส้ ูงอายุ หลงั จากน้ันได้มีการควบรวมกับ โครงการบตั รสขุ ภาพ ทำ� ใหโ้ ครงการดงั กลา่ วเปน็ แหลง่ รวมงบประมาณจำ� นวน มหาศาล และเพอื่ ปอ้ งกนั การทจุ รติ คอรร์ ปั ชนั่ ของนกั การเมอื ง นายแพทยส์ งวน นิตยารัมภ์พงศ์ จึงได้ผลักดันให้กระทรวงการคลังออกระเบียบควบคุมการใช้ เงินก้อนดังกล่าว โดยก�ำหนดหลักเกณฑ์การจัดสรรและก�ำหนดให้มีคณะ กรรมการ ซึ่งเป็นบุคคลภายนอกเข้ามากำ� กับดูแลและไม่ปล่อยให้เป็นอ�ำนาจ สทิ ธขิ าดของผบู้ รหิ ารในกระทรวงสาธารณสขุ เทา่ นน้ั โครงสรา้ งของคณะกรรมการ นเี้ องทพ่ี ฒั นาเปน็ คณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตใิ นเวลาตอ่ มา๙๐ ๙๐ พงศธร พอกเพม่ิ ด,ี หลังประตมิ าสาธารณสขุ ๒๐ เบือ้ งหลังการขบั เคล่ือนระบบสุขภาพไทย (นนทบุรี: เครอื ขา่ ยร่วมพัฒนาศกั ยภาพผนู้ �ำสร้างสุขภาวะแนวใหม่, ๒๕๕๓), หนา้ ๓๗-๒๘.

แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกับการเมืองสุขภาพ 85 ในปี พ.ศ. ๒๕๔๔ เมอื่ จะมกี ารเลอื กตงั้ และพรรคการเมอื งตา่ งๆ กำ� ลงั แสวงหา นโยบายในการหาเสยี ง จงึ เปน็ โอกาสในการผลกั ดนั ระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพ ถ้วนหนา้ ใหก้ ลายมาเปน็ นโยบายระดบั ชาติ ซงึ่ ในทา้ ยทส่ี ดุ พรรคไทยรกั ไทยไดร้ บั แนวคดิ นไี้ ปเปน็ สว่ นหนงึ่ ของนโยบายหลกั ในการหาเสยี ง จนกระทงั่ ทำ� ใหเ้ กดิ นโยบายหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ หรอื ทรี่ จู้ กั กนั ในชอื่ “๓๐ บาท รกั ษาทกุ โรค” ทเ่ี รม่ิ ดำ� เนนิ การในเดอื นมกราคม พ.ศ. ๒๕๔๔ ตอ่ มาในเดอื นพฤศจกิ ายน พ.ศ. ๒๕๔๕ จงึ มกี ารออกกฎหมาย คอื พ.ร.บ. หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตไิ ดส้ ำ� เรจ็ ซงึ่ เปน็ กฎหมายทรี่ องรบั ใหน้ โยบายการปฏริ ปู ระบบบรกิ ารสขุ ภาพมคี วามเขม้ แขง็ มน่ั คงตอ่ ไป๙๑ กลไกการอภบิ าลระบบสขุ ภาพอยา่ งสำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปสช.) นบั วา่ เปน็ ความกา้ วหนา้ ครงั้ สำ� คญั ของระบบการบรกิ ารสาธารณสขุ ไทย และเป็นคุณูปการอันใหญ่หลวงในการสร้างความเป็นธรรมและการเข้าถึง ระบบบรกิ ารสขุ ภาพอยา่ งเทา่ เทยี มใหแ้ กป่ ระชาชน ดงั ทนี่ ายแพทยว์ ชิ ยั โชคววิ ฒั น ไดเ้ ขยี นอรรถาธิบายไว้ ดงั น้ี ตลอดระยะเวลาทไี่ ดร้ บั คดั เลอื กและแตง่ ตง้ั ใหด้ ำ� รงตำ� แหนง่ เลขาธกิ าร สปสช. คณุ หมอสงวนไดท้ มุ่ เททำ� งานทเ่ี ปน็ ความฝนั สดุ ทา้ ยในชวี ติ ไดอ้ ยา่ ง ดยี ง่ิ แมร้ ฐั บาลจะใชว้ ธิ จี ดั สรรงบประมาณใหอ้ ยา่ งกระเบยี ดกระเสยี รมาก แต่ก็สามารถบริหารได้อย่างโปร่งใส มีคุณภาพและประสิทธิภาพ เป็น ตวั อยา่ งทดี่ ขี องระบบการบรหิ ารจดั การบา้ นเมอื งทดี่ ี (Good Governance) อยา่ งแทจ้ รงิ ประโยชนส์ ขุ ของประชาชนเพม่ิ พนู ขนึ้ เรอื่ ยๆ เชน่ ระบบบรกิ าร ใกลบ้ า้ นใกลใ้ จ การขยายการผา่ ตดั หวั ใจและตอ้ กระจกใหแ้ กค่ นไขท้ ต่ี กคา้ ง รอควิ มานาน การทำ� สหุ นตั ฟรที วั่ ประเทศ การใหย้ าตา้ นไวรสั แกผ่ ปู้ ว่ ยเอดส์ อย่างทั่วถึง และล่าสุดคือ การขยายบริการล้างไตทางหน้าท้องให้แก่ ๙๑ สงวน นิตยารัมภ์พงศ,์ งานกับอดุ มคติของชีวติ นพ.สงวน นติ ยารมั ภพ์ งศ์ (มปท., มปป), หน้า ๗๐-๗๒.

86 ผปู้ ว่ ยไตวายเรอื้ รงั รวมทง้ั เรอื่ งซแี อลทเี่ ลอ่ื งชอ่ื ระบอื ไกลไปทว่ั โลก กร็ เิ รมิ่ มาจาก สปสช. ภายใต้การน�ำของคณุ หมอสงวนนี่เอง๙๒ ตอ่ มา ในปี พ.ศ. ๒๕๕๐ หลังจากทร่ี ่างพระราชบญั ญัตสิ ขุ ภาพแหง่ ชาติ แลว้ เสรจ็ และประกาศใชเ้ ปน็ กฎหมาย จงึ มกี ารเปลยี่ นผา่ นจากสำ� นกั งานปฏริ ปู ระบบสุขภาพแห่งชาติ (สปรส.) มาสู่ส�ำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแหง่ ชาติ (สช.) การประกาศใช้ พ.ร.บ. สขุ ภาพแหง่ ชาตสิ ะทอ้ นนยั สำ� คญั ของแนวคดิ เรอื่ ง สุขภาพใหม่ท่ีครอบคลุมไปถึงเรื่องสุขภาวะ การสร้างกระบวนการนโยบาย สาธารณะและกลไกการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วนในสังคมไทย โดยมีการ กำ� หนดกลไกและเครอ่ื งมือใหม่ๆ ใหท้ ุกภาคสว่ นใช้ทำ� งานร่วมกนั เชน่ การมี ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพที่จัดท�ำข้ึนจากความเห็นและความร่วมมือจาก ทกุ ฝา่ ยเพอ่ื ใชเ้ ปน็ กรอบกำ� หนดนโยบายและทศิ ทางระบบสขุ ภาพในทกุ ระดบั ร่วมกนั การมีสมชั ชาสขุ ภาพในระดบั ต่างๆ เพอื่ ใช้เปน็ เครอื่ งมือในการพัฒนา นโยบายสาธารณะด้านสขุ ภาพ และการประเมนิ ผลกระทบดา้ นสุขภาพ หรอื เอชไอเอ (Health Impact Assessment - HIA) ซ่ึงเป็นท้งั เครอ่ื งมอื ในการ ประเมินนโยบายสาธารณะ และเปน็ ทั้งเครอื่ งมอื หรือกระบวนการเรยี นรรู้ ่วม กนั ของสงั คม โดยมกี ลไกการทำ� งานของคณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาติ (คสช.) ทม่ี นี ายกรฐั มนตรเี ปน็ ประธาน และมกี รรมการจากภาครฐั ภาควิชาการ ภาค ประชาชน ท�ำหน้าที่สนับสนุนการท�ำงานด้านสุขภาพของทุกภาคส่วน๙๓ สำ� นกั งานคณะกรรมการสขุ ภาพแหง่ ชาติ (สช.) จงึ เปน็ หนว่ ยงานหลกั ทสี่ ง่ เสรมิ การมีส่วนรว่ มปฏิรปู ระบบสุขภาพจากภาคประชาสังคม ๙๒ พงศธร พอกเพมิ่ ดี, หลังประตมิ าสาธารณสุข ๒๐ เบอื้ งหลงั การขบั เคลื่อนระบบสุขภาพไทย (นนทบุรี: เครือข่ายรว่ มพฒั นาศกั ยภาพผนู้ ำ� สร้างสขุ ภาวะแนวใหม่, ๒๕๕๓), หนา้ ๔๐-๔๐. ๙๓ เรอ่ื งเดยี วกัน, หน้า ๑๙๗-๑๙๘.

แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมอื งสุขภาพ 87 การปฏริ ปู ระบบสุขภาพในชว่ งทศวรรษ ๒๕๔๐ จงึ ดำ� เนนิ ไปโดยมีหนว่ ย งานด้านสาธารณสุขทั้ง ๔ สถาบันดังกล่าว เป็นกลไกหรือเคร่ืองมือส�ำคัญใน การปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพ ซง่ึ ในกระบวนการผลกั ดนั ใหเ้ กดิ องคก์ ารมหาชนใหมๆ่ ด้านสุขภาพเหล่านี้ข้ึนนั้น สัมพันธ์อย่างมากกับกลุ่มเครือข่ายสมาชิกของ ขบวนการแพทย์ชนบทและนายแพทย์ประเวศ วะสี เช่น การเกิดข้ึนของ สถาบนั วิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) นั้น มีนายแพทยส์ งวน นิตยารมั ภ์พงศ์ เปน็ ผู้ยกรา่ งพระราชบัญญตั สิ ถาบันวจิ ยั ระบบสาธารณสขุ และคณะผบู้ ริหาร ในวาระแรกนั้นมีนายแพทย์สมศกั ด์ิ ชุณหรัศมิ์ เปน็ ผู้อำ� นวยการ กรณสี ำ� นกั งานคณะกรรมการสขุ ภาพแห่งชาติ (สช.) มีนายแพทยอ์ �ำพล จินดาวัฒนะ เป็นเรี่ยวแรงส�ำคัญในการจัดท�ำร่าง พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาต ิ และผลักดันจนร่าง พ.ร.บ. ดังกล่าว ประกาศใช้เป็นกฎหมาย ท�ำให้มีการ เปลยี่ นผา่ นจากสำ� นกั งานปฏริ ปู ระบบสขุ ภาพแหง่ ชาติ (สปรส.) มาสสู่ ำ� นกั งาน คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ได้ส�ำเร็จ ท้ังนี้ ในคณะกรรมการ ด้านต่างๆ ของ สปรส. ก็ยังมีแพทย์ชนบทท่านอ่ืนๆ ร่วมเป็นคณะกรรมการ อยดู่ ว้ ย เชน่ คณะอนกุ รรมการสรา้ งความรู้ มนี ายแพทยส์ วุ ทิ ย์ วบิ ลุ ผลประเสรฐิ เปน็ เลขานกุ าร คณะอนกุ รรมการการเคลอ่ื นไหวทางสงั คม มนี ายแพทยพ์ ลเดช ปน่ิ ประทปี เปน็ เลขานกุ าร คณะอนกุ รรมการดา้ นกฎหมาย มนี ายแพทยไ์ พโรจน์ นงิ สานนท์ เปน็ ประธาน และนายแพทยอ์ ำ� พล จนิ ดาวฒั นะ เปน็ เลขานกุ าร และ คณะอนุกรรมการด้านส่ือ มีนายแพทย์ชูชัย ศุภวงศ์ เป็นเลขานุการ๙๔ ส่วน ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ก็เป็นผลงานที่เกิดขึ้นจาก การทุม่ เทท�ำงานของนายแพทย์สงวน นิตยารมั ภ์พงศ์ โดยอาศัยการสนับสนุน ด้านวิชาการจากการศึกษาวิจัยของนักวิชาการมือดี เช่น นายแพทย์วิโรจน์ ต้งั เจริญเสถียร ๙๔ พงศธร พอกเพม่ิ ดี, หลังประติมาสาธารณสุข ๒๐ เบอื้ งหลงั การขับเคลอ่ื นระบบสขุ ภาพไทย (นนทบุรี: เครือข่ายรว่ มพัฒนาศักยภาพผนู้ ำ� สร้างสขุ ภาวะแนวใหม่, ๒๕๕๓), หน้า ๒๕-๒๖.

88 การตง้ั องคก์ รดา้ นสขุ ภาพหรอื องคก์ ร ส. ตา่ งๆ ขน้ึ ไมเ่ พยี งแตม่ ผี ลรองรบั กระบวนการปฏิรูประบบสุขภาพเท่าน้ัน แต่ยังมีนัยส�ำคัญต่อการกระจาย อ�ำนาจรวมศูนย์ของกระทรวงสาธารณสุขและมีผลอย่างยิ่งในการสร้างระบบ ธรรมาภิบาลเชิงโครงสร้าง เพราะสามารถลดทอนอ�ำนาจเบ็ดเสร็จรวมศูนย์ ของนกั การเมืองและผ้บู รหิ ารระดับสูงในกระทรวงสาธารณสุขใหไ้ ปอยภู่ ายใต้ การบรหิ ารของ “คณะกรรมการ” ซง่ึ เปน็ ตวั แทนทม่ี าจากหลายภาคสว่ น ลกั ษณะ ดังกล่าวกระทบต่อโครงสร้างอ�ำนาจและวัฒนธรรมการใช้อ�ำนาจแบบเดิม ทำ� ใหก้ ลมุ่ อำ� นาจเดมิ เกดิ ความไมพ่ อใจและรสู้ กึ คบั ขอ้ งใจในระบบการบรหิ าร จัดการขององคก์ รเหลา่ น้ี ยุคท่ี ๖ หลงั เหตกุ ารณร์ ัฐประหาร ๒๕๔๙ ถงึ ปัจจุบัน ช่วงปลายทศวรรษ ๒๕๔๐ ถือเป็นช่วงเปล่ียนผ่านท่ีส�ำคัญอีกช่วงหน่ึง ของประวัติศาสตร์ไทย ท่ีน�ำมาสู่ความขัดแย้งทางการเมือง และการผลัดกัน ช่วงชงิ อ�ำนาจของกลมุ่ การเมอื ง โดยมีฐานมวลชนของแตล่ ะฝา่ ยสนบั สนุน จึง เป็นช่วงท่ีสังคมการเมืองมีลักษณะแบ่งข้ัว เลือกข้าง แตกแยกอย่างท่ีไม่เคย ปรากฏมาก่อน และลุกลามมาสู่การใช้มุมมองหรือจุดยืนทางการเมืองเข้ามา กำ� กับหรอื ตดั สินชีวติ ทางสังคมด้านอน่ื ๆ ด้วย แมพ้ รรคไทยรกั ไทยภายใตก้ ารน�ำของ พ.ต.ท. ทักษณิ ชินวตั ร จะชนะ การเลอื กตง้ั อยา่ งถลม่ ทลายเปน็ สมยั ทส่ี องดว้ ยคะแนนสงู เปน็ ประวตั กิ ารณถ์ งึ ๑๙ ล้านเสียง ในการเลือกต้ังเดอื นกุมภาพนั ธ์ พ.ศ. ๒๕๔๘ แตภ่ ายในเวลาไม่ นานกลับถูกประท้วงต่อต้านอย่างหนักจากประชาชน โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน เมอื งหลวงและตวั เมอื งใหญ่ ซงึ่ เปน็ ผลมาจากความไมพ่ อใจทส่ี ะสมมายาวนาน จากการบริหารงานท่ีมีผลประโยชน์ทับซ้อน การแทรกแซงการท�ำงานของ

แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมืองสุขภาพ 89 องคก์ รอสิ ระ และขอ้ กลา่ วหาเรอื่ งการทจุ รติ คอรร์ ปั ชน่ั อยา่ งกวา้ งขวาง อนั เปน็ เชือ้ เพลิงส�ำหรับการต่อสู้ทางการเมืองเพื่อโคน่ ลม้ รฐั บาลมาทุกยุคทกุ สมัย๙๕ การรณรงคต์ อ่ ตา้ นทกั ษณิ ชนิ วตั ร เรมิ่ ขน้ึ เมอ่ื เดอื นกนั ยายน พ.ศ. ๒๕๔๘ ภายใต้การน�ำของสนธิ ลิ้มทองกุล ผู้ก่อต้ังและผู้น�ำของเครือหนังสือพิมพ ์ ผจู้ ดั การ แหง่ บรษิ ทั เมเนเจอร์ มเี ดยี (มหาชน) และหนง่ึ ในพวกพอ้ งของทกั ษณิ ทห่ี นั มาเปน็ หวั ขบวนในการคดั คา้ นรฐั บาลเสยี เอง หลงั จากทรี่ ายการเมอื งไทย รายสปั ดาหข์ องสนธิถกู ถอดออกจากสถานโี ทรทัศนช์ อ่ ง ๙ อสมท. เนื่องจาก เปน็ รายการสนทนาการเมอื งทเี่ นน้ เปดิ โปง โจมตกี ารทจุ รติ และใชอ้ ำ� นาจหนา้ ที่ โดยมิชอบของรัฐบาลอย่างรุนแรง สนธิจึงหันมาจัดรายการสนทนาสดราย สัปดาห์สัญจร โดยใช้การถ่ายทอดสดทางโทรทัศน์ผ่านดาวเทียม ซึ่งสามารถ ดงึ ดูดผ้ชู มที่ต่อต้านทกั ษณิ ไดอ้ ย่างมาก๙๖ ท้ังฝา่ ยรัฐบาลและสนธิ ลิ้มทองกลุ ตา่ งใช้ทกุ วถิ ที างในการตอ่ สู้ มีการใช้ กฎหมายและอำ� นาจศาลตอบโตแ้ ละยบั ยงั้ อกี ฝา่ ย ประเดน็ สำ� คญั ทฝ่ี า่ ยสนธใิ ช้ โจมตีทักษิณเร่ือยมาก็คือ การกล่าวหาว่าทักษิณมีการกระท�ำท่ีส่อไปในทาง หม่ินพระบรมเดชานุภาพ การโหมปลุกระดมความไม่พอใจรัฐบาลถูกกระท�ำ ผา่ นช่องทางสื่อสารมวลชนทัง้ หมดในเครือหนังสอื พิมพผ์ ูจ้ ดั การ ไม่วา่ จะเปน็ เคเบิ้ลทีว,ี หนงั สือพิมพ์, นติ ยสาร, หนงั สอื , ซีดีและเว็บไซต์ การโจมตรี ฐั บาล ทักษิณด�ำเนินไปอย่างเข้มข้นและต่อเน่ืองกว่า ๔ เดือน จนสามารถสร้างสม พลังกดดันทางการเมืองขึ้นมาได้ส�ำเร็จ และน�ำมาสู่การชุมนุมเคลื่อนไหวของ มวลชนขนาดใหญ่เพื่อต่อต้านนายกฯ ทักษิณ ชินวัตร ในเดือนกุมภาพันธ์ถึง เมษายน พ.ศ. ๒๕๔๙๙๗ ๙๕ ภิญโญ ไตรสรุ ิยธรรมา, “ค�ำนำ� ,” ใน ปฏวิ ตั ิ ๒๕๔๙, ภิญโญ ไตรสุรยิ ธรรมา, บรรณาธิการ (กรงุ เทพฯ: โอเพน่ บุ๊กส์, ๒๕๕๐), หนา้ ๖. ๙๖ เกษยี ร เตชะพรี ะ, จากระบอบทกั ษณิ สรู่ ฐั ประหาร ๑๙ กนั ยายน ๒๕๔๙: วกิ ฤตประชาธปิ ไตยไทย (กรุงเทพฯ: มูลนิธิ ๑๔ ตุลา, ๒๕๕๐), หนา้ ๑๒. ๙๗ เร่ืองเดยี วกนั , หน้า ๑๓

90 การชุมนุมใหญ่ต่อต้านทักษิณเกิดขึ้นครั้งแรกที่ลานพระบรมรูปทรงม้า ในคืนวันที่ ๔ กุมภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๔๙ การชุมนุมคร้ังน้ีมีผู้เข้าร่วมเกือบ แสนคน ถอื เปน็ การชมุ นมุ ทางการเมอื งเพอื่ โคน่ ลม้ รฐั บาลทม่ี ผี เู้ ขา้ รว่ มมากทส่ี ดุ ตั้งแต่หลังเหตุการณ์เดือนพฤษภาคม ๒๕๓๕ เป็นต้นมา สาเหตุของการที่ มวลชนพากนั หลง่ั ไหลมารว่ มชมุ นมุ ครงั้ น้ี สบื เน่อื งจากความไมพ่ อใจท่ที กั ษิณ ชินวัตร ประกาศขายหุ้นกลุ่มชินคอร์ปมูลค่ากว่า ๗๓,๐๐๐ ล้านบาท ให้แก่ บรษิ ัทเทมาเสก็ โฮลดิ้งส์ ของสงิ คโปร์ โดยวธิ กี ารหลบเล่ียงภาษี ทั้งยงั เต็มไป ดว้ ยรายละเอยี ดทหี่ มน่ิ เหมต่ อ่ ขอ้ กฎหมายและจรยิ ธรรม ทง้ั หมดนเ้ี ปน็ เสมอื น การราดนำ�้ มนั ลงบนกองไฟ ความไมพ่ อใจของประชาชนโดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ใน เขตกรงุ เทพมหานครจงึ เพม่ิ ทวขี น้ึ ๙๘ จนทำ� ใหม้ ผี เู้ ขา้ รว่ มชมุ นมุ จำ� นวนมากเปน็ ประวัตกิ ารณ์ในครัง้ น้ัน สภาพการณ์ดังกล่าวข้างต้น เป็นจุดเร่ิมต้นของมหากาพย์การชุมนุม ทางการเมืองที่ต่อเนื่องยาวนานในปี พ.ศ. ๒๕๔๙ จากการน�ำเด่ียวของสนธิ ล้ิมทองกุล สู่การจัดตั้งกลุ่มพันธมิตรประชาชนเพ่ือประชาธิปไตย อันมีสนธิ ลม้ิ ทองกลุ พลตรจี ำ� ลอง ศรเี มอื ง สมศกั ด์ิ โกศยั สขุ พภิ พ ธงไชย และสมเกยี รติ พงษไ์ พบูลย์ เป็นแกนน�ำ โดยมีสุรยิ ะใส กตะศิลา ทำ� หน้าทีผ่ ู้ประสานงานรว่ ม กบั เครอื ขา่ ยท่ัวประเทศ๙๙ เปา้ หมายของพนั ธมติ รฯ คอื การขบั ไลท่ กั ษณิ ออกจากตำ� แหนง่ นายกรฐั มนตรี และล้มล้างระบอบทักษิณ ด้วยการสร้างเครือข่ายต่อต้านทักษิณเชื่อมโยงกัน ท่ัวประเทศ เพื่อเพ่ิมพลังกดดันของประชาชนและหลีกเล่ียงความรุนแรงและ การนองเลือด พันธมิตรฯ ได้จัดชุมนุมใหญ่หลายคร้ังต่อเน่ืองกัน จากลาน ๙๘ ภิญโญ ไตรสุรยิ ธรรมา, “ค�ำน�ำ,” ใน ปฏวิ ัติ ๒๕๔๙, ภญิ โญ ไตรสรุ ิยธรรมา, บรรณาธกิ าร (กรุงเทพฯ: โอเพ่น บุ๊กส,์ ๒๕๕๐, หน้า ๑๓. ๙๙ เร่ืองเดยี วกนั , หนา้ ๑๔-๑๕.

แพทย์ชนบท ธรรมาภบิ าลกับการเมืองสขุ ภาพ 91 พระบรมรูปทรงม้าสู่การชุมนุมท่ีสนามหลวง และยาตราสู่ท�ำเนียบรัฐบาล จนทำ� ใหน้ ายกรฐั มนตรตี ้องออกสญั จรในตา่ งจังหวดั ปรากฏการณส์ นธิ ลิม้ ทองกลุ กบั พันธมิตรประชาชนเพ่อื ประชาธิปไตย ที่มิใช่คลื่นเพียงลูกเดียวท่ีสาดซัดเข้ามาโค่นล้มรัฐบาลทักษิณเท่านั้น แต่ ขบวนการมวลชนดังกล่าว เป็นเพียงคลื่นระลอกแรกเท่าน้ัน เพราะรัฐบาล ทกั ษิณ ชินวตั รยงั ต้องเผชิญกบั กระแสคลื่นอีกอย่างน้อย ๒ ระลอกดว้ ยกนั คอื “กระบวนการตุลาการภิวัฒน์” (judicial review) ในช่วงเดือนเมษายนถึง กรกฎาคม ปี พ.ศ. ๒๕๔๙ จนมาถึงคลื่นระลอกสดุ ท้ายที่เป็นเสมือนจุดเปลยี่ น ส�ำคัญของวิกฤตการณ์ทางการเมืองท่ีด�ำเนินมายาวนาน ก็คือ เหตุการณ์ รัฐประหารในวันที่ ๑๙ กันยายน พ.ศ. ๒๕๔๙๑๐๐ ที่น�ำโดยคณะปฏิรูปการ ปกครองในระบอบประชาธิปไตยอันมีพระมหากษัตริย์ทรงเป็นประมุข ซ่ึงม ี พลเอก สนธิ บญุ ยรตั กลนิ เปน็ หวั หนา้ คณะ ถอื เปน็ การสน้ิ สดุ อำ� นาจของรฐั บาล ภายใตก้ ารน�ำของทกั ษิณ ชินวัตรและพรรคไทยรักไทย หากยอ้ นดภู มู หิ ลงั และเสน้ ทางการขนึ้ สอู่ ำ� นาจของทกั ษณิ ชนิ วตั ร จะพบ ว่าทักษณิ เรม่ิ สรา้ งตวั เองข้นึ จากธรุ กิจโทรคมนาคม ในช่วงทศวรรษ ๒๕๓๐ ที่ เศรษฐกิจฟองสบู่ก�ำลังเฟื่องฟู และหลักเศรษฐกิจเสรีนิยมใหม่แพร่หลาย ทักษิณได้เริ่มก้าวเข้าสู่วิถีการเมือง โดยน�ำความรู้ด้านเทคโนโลยีมาผสานเข้า กับเส้นสายทางการเมือง ทักษิณทุ่มเทและแสดงความ “ใจกว้าง” ต่อกลไก ราชการส�ำคัญต่างๆ จนสามารถปลูกฝังสายสัมพันธ์กับข้าราชการชั้นผู้ใหญ่ ตลอดจนรฐั มนตรตี า่ งๆ ไดอ้ ยา่ งกวา้ งขวาง ทำ� ใหท้ กั ษณิ ประสบความสำ� เรจ็ ใน การประมลู สมั ปทานและขอใบอนญุ าตโครงการโทรคมนาคมใหญๆ่ หลายครงั้ ตดิ ตอ่ กนั ทงั้ ยงั มกี ารวง่ิ เตน้ กระทรวงการคลงั เพอ่ื นำ� บรษิ ทั สมั ปทานตา่ งๆ ของ ตนเอง เขา้ จดทะเบยี นในตลาดหลกั ทรพั ยไ์ ดส้ ำ� เรจ็ ทา่ มกลางการหลงั่ ไหลของ ๑๐๐ เกษยี ร เตชะพรี ะ, จากระบอบทกั ษณิ สรู่ ฐั ประหาร ๑๙ กนั ยายน ๒๕๔๙: วกิ ฤตประชาธปิ ไตยไทย (กรงุ เทพฯ: มลู นิธิ ๑๔ ตุลา, ๒๕๕๐), หนา้ ๙๗.

92 เงนิ ทนุ ตา่ งชาตจิ ำ� นวนมหาศาลหลงั การลดกฎเกณฑท์ างการเงนิ จนปี พ.ศ. ๒๕๓๗ บริษัทในเครือชินวัตรก็มียอดรวมมูลค่าทรัพย์สินสูงถึงราว ๖ หม่ืนล้านบาท ทกั ษณิ จงึ กลายสภาพมาเปน็ นกั ธรุ กจิ โทรคมนาคมหมนื่ ลา้ นในเวลาเพยี ง ๔ ป๑ี ๐๑ ภายใต้เงื่อนไขที่ธุรกิจโทรคมนาคมน้ันผูกโยงเกี่ยวพันกับผู้รับผิดชอบ อนุมัติสัมปทาน คือ กลไกราชการอย่างกระทรวง ทบวง กรม อย่างใกล้ชิด ทักษิณ ชินวัตร จึงก้าวเข้าสู่วงการการเมืองอย่างเต็มตัว โดยเข้าร่วมและรับ ชว่ งการนำ� พรรคตอ่ จากพลตรจี ำ� ลอง ศรเี มอื ง แตภ่ าพความเปน็ นกั ลา่ สมั ปทาน ของทักษิณก็ส่งผลกระทบต่อต�ำแหน่งรัฐมนตรีและท�ำให้พรรคพลังธรรมต้อง ส้ินสดุ ลงในทส่ี ดุ ทักษิณจึงตัดสินใจก่อตัง้ พรรคไทยรักไทยของตวั เองขึน้ มาใน เดือนกรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๔๑ และอาจกล่าวได้ว่า ทักษิณได้ประโยชน์จาก จงั หวะความเปลยี่ นแปลงของสงั คมหลงั วกิ ฤตเศรษฐกจิ ๒๕๔๐ กบั กระแสการ ปฏิรูปการเมืองที่ก�ำลังร้อนแรงในช่วงน้ัน ในการเลือกต้ังสมาชิกสภาผู้แทน ราษฎรทั่วไปในเดือนมกราคม พ.ศ. ๒๕๔๔ ซ่ึงเป็นการเลือกต้ังคร้ังแรกท่ีจัด ขนึ้ ภายใตร้ ฐั ธรรมนญู พ.ศ. ๒๕๔๐ ในการรณรงคห์ าเสยี ง ทกั ษณิ ไดอ้ ดตี “กลมุ่ คนเดือนตุลา” และอดีตแกนน�ำนักศึกษา ซ่ึงในจ�ำนวนนั้นมีคนในเครือข่าย ขบวนการแพทยช์ นบท คอื นายแพทยส์ รุ พงษ์ สบื วงศล์ ี และ นายแพทยพ์ รหมนิ ทร์ เลิศสุริย์เดช มาช่วยวางกลยุทธ์การหาเสียงให้ โดยเน้นนโยบายประชานิยม ที่มุ่งเอาใจผู้เลือกต้ังชาวชนบท ท�ำให้ในที่สุด พรรคไทยรักไทยได้ก้าวข้ึน เป็นรัฐบาล ด้วยคะแนนเสียงของผู้มีสิทธิเลือกตั้งท่ีสูงเป็นประวัติการณ์ถึง ๑๑ ล้านเสยี ง และครองท่นี ่ังในสภาผแู้ ทนราษฎรถึง ๒๔๘ จาก ๕๐๐ ท๑่ี ๐๒ จากภมู หิ ลงั และลกั ษณะเฉพาะของทกั ษณิ ชนิ วตั ร สง่ ผลใหก้ ารใชอ้ ำ� นาจ ทางการเมอื งของทกั ษณิ เปน็ ไปใน ๒ ลักษณะ คือ ความเป็นอำ� นาจนยิ มและ ๑๐๑ เกษยี ร เตชะพรี ะ, จากระบอบทกั ษณิ สรู่ ฐั ประหาร ๑๙ กนั ยายน ๒๕๔๙: วกิ ฤตประชาธปิ ไตยไทย (กรงุ เทพฯ: มลู นธิ ิ ๑๔ ตลุ า, ๒๕๕๐), หนา้ ๖๒-๖๓. ๑๐๒ เร่ืองเดียวกนั , หน้า ๖๔.

แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกับการเมืองสุขภาพ 93 เสรนี ยิ มใหม่๑๐๓ ที่เน้นการใช้อ�ำนาจแบบเบ็ดเสร็จเด็ดขาด ไม่เปิดโอกาสใหม้ ี การไตร่ตรองจากหลายฝ่าย และเน้นการเปิดโอกาสให้แก่นักลงทุนอย่างเสรี ซงึ่ รวมไปถงึ การเปดิ โอกาสใหน้ กั ลงทนุ สามารถแยง่ ชงิ ทรพั ยากรของประชาชน มาใช้ได้ หรือแม้กระท่ังการเอาผลประโยชน์ไปแฝงไว้ในงบประมาณแผ่นดิน ลักษณะดังกล่าวสอดคล้องกับที่ เกษียร เตชะพีระ ได้ให้ค�ำจ�ำกัดความไว้ว่า “ระบอบทกั ษณิ อาจหมายถงึ ระบอบประชาธปิ ไตยอำ� นาจนยิ ม ภายใตอ้ ำ� นาจ นำ� ของกลมุ่ ทนุ ใหญ”่ ๑๐๔ อาจกล่าวได้ว่า รัฐบาลทักษิณ ชินวัตร มีแนวนโยบายทางเศรษฐกิจที่ แบ่งได้เป็น ๒ ลักษณะ ลักษณะแรก คือ นโยบายเศรษฐกิจที่เน้นความเป็น เสรีนิยม ซ่ึงมีการต้ังข้อสังเกตว่าแนวนโยบายดังกล่าว มีนัยสัมพันธ์กับการ แสวงหาผลประโยชนส์ ว่ นบคุ คลใหม้ ากทส่ี ดุ (Private–Interest Maximization) โดยไม่ใส่ใจประเด็นเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อน และการบริหารจัดการอย่างม ี ธรรมาภบิ าล๑๐๕ นำ� ไปสสู่ ง่ิ ทเี่ รยี กกนั วา่ “การคอรร์ ปั ชนั่ เชงิ นโยบาย” ดงั ปรากฏ ตวั อยา่ งทช่ี ดั เจนจากธรุ กจิ โทรคมนาคม เชน่ การเกบ็ ภาษสี รรพสามติ โทรคมนาคม และการอนมุ ตั สิ ง่ เสรมิ การลงทนุ ใหโ้ ครงการดาวเทยี มไอพสี ตาร๑์ ๐๖ เปน็ ตน้ ซง่ึ แนว นโยบายอนั นำ� ไปสปู่ ญั หาการทจุ รติ คอรร์ ปั ชนั่ และการใชอ้ ำ� นาจอยา่ งไมเ่ ปน็ ธรรม ดงั กลา่ ว ไดก้ ลายเปน็ ประเดน็ ทชี่ นชนั้ นำ� และชนชนั้ กลางในเมอื งใชเ้ ปน็ ขอ้ อา้ งใน การเคลอื่ นไหวโคน่ ลม้ ทกั ษณิ และรฐั บาลพรรคไทยรกั ไทยในเวลาตอ่ มา จนทำ� ให้ เกดิ การรฐั ประหารในวนั ที่ ๑๙ กนั ยายน พ.ศ. ๒๕๔๙ ๑๐๓ นธิ ิ เอยี วศรวี งศ,์ วฒั นธรรม คนอยา่ ง ทกั ษณิ : รวมบทความสะทอ้ นความคดิ เกาะตดิ เนอ้ื รา้ ย แห่งวัฒนธรรมที่ก�ำลงั ลุกลาม (กรุงเทพฯ: มติชน, ๒๕๔๙), หนา้ ๑๕-๑๗. ๑๐๔ เกษยี ร เตชะพรี ะ, จากระบอบทกั ษณิ สรู่ ฐั ประหาร ๑๙ กนั ยายน ๒๕๔๙: วกิ ฤตประชาธปิ ไตย, หนา้ ๙๖. ๑๐๕รงั สรรค์ ธนะพรพนั ธ,์ุ จากThaksinomics สทู่ กั ษณิ าธปิ ไตย(กรงุ เทพฯ: โอเพน่ บกุ๊ ส,์ ๒๕๔๘), หน้า ๑๓. ๑๐๖ สมเกยี รติ ตง้ั กจิ วานชิ ย,์ “คอรปั ชน่ั นโยบาย”, ใน รทู้ นั ทกั ษณิ , เจมิ ศกั ดิ์ ปน่ิ ทอง, บรรณาธกิ าร, (กรุงเทพฯ: ขอคิดดว้ ยคน, ๒๕๔๗), หน้า ๖๑.

94 ลักษณะที่สอง คือ การเน้นนโยบายประชานิยมเพื่อตอบสนองคนใน ชนบท ซ่ึงเป็นฐานเสียงทางการเมืองท่ีส�ำคัญ โดยมีการด�ำเนินโครงการตาม แนวนโยบายดังกลา่ วเป็นจำ� นวนมาก เชน่ โครงการพกั ช�ำระหน้ีแกเ่ กษตรกร โครงการหนึ่งต�ำบล หนึ่งผลิตภัณฑ์ (OTOP) เพื่อการฟื้นฟูอาชีพ โครงการ กองทนุ หมบู่ า้ นและการจดั ตง้ั ธนาคารประชาชน เพอ่ื เปน็ แหลง่ เงนิ ทนุ หมนุ เวยี น แก่ประชาชนในชนบท เป็นต้น๑๐๗ อย่างไรก็ตาม มีข้อวิพากษ์วิจารณ์ว่า นโยบายต่างๆ เหล่าน้ีไม่ได้สร้างประโยชน์ให้กลุ่มคนยากจนอย่างแท้จริงและ ไมม่ คี วามยงั่ ยนื ทางเศรษฐกจิ เนอื่ งจากนโยบายเหลา่ นไ้ี มไ่ ดถ้ กู ออกแบบมาให้ มีวินัยทางการคลังรองรับ จึงเสี่ยงต่อการสร้างภาระหนี้สินของประเทศใน อนาคต ซง่ึ อาจกอ่ ใหเ้ กดิ ภาวะเงนิ เฟอ้ ในระดบั สงู และเกดิ วกิ ฤตเศรษฐกจิ ตามมา๑๐๘ อยา่ งไรกต็ าม นโยบายทท่ี ำ� ใหร้ ฐั บาลทกั ษณิ ชนิ วตั ร ไดร้ บั ความนยิ มและ เปน็ ทจี่ ดจำ� ของประชาชนมากทส่ี ดุ คอื นโยบายดา้ นสขุ ภาพทรี่ จู้ กั กนั ดใี นนาม โครงการ “๓๐ บาท รกั ษาทกุ โรค” หรอื โครงการหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ ซ่ึงพัฒนาข้ึนจากแนวคิดที่ต้องการให้ประชาชนเข้าถึงระบบบริการสุขภาพได้ อย่างท่ัวถึง บุคคลส�ำคัญที่มีส่วนในการผลักดันนโยบายหลักประกันสุขภาพ ถว้ นหนา้ ใหส้ ำ� เรจ็ เปน็ นโยบายระดบั ชาตไิ ด้ คอื นายแพทยส์ งวน นติ ยารมั ภพ์ งศ์ ซึ่งได้เตรียมการปฏิรูประบบบริการสุขภาพมาเป็นเวลากว่า ๑๐ ปี ด้วย การศึกษาวิจัยอย่างเป็นระบบ ท้ังจากการศึกษาวิจัยของนักวิชาการจาก สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขและการศึกษาวิจัยที่ได้รับทุนสนับสนุนจาก สหภาพยุโรป หลอมรวมเข้ากับประสบการณ์จากการเข้าไปร่วมวางระบบ ประกนั สขุ ภาพใหก้ บั สำ� นกั งานประกนั สงั คม จนตกผลกึ เปน็ แนวคดิ เรอื่ งระบบ ๑๐๗ ชาตชิ าย มกุ สง, “นโยบายประชานยิ ม,” [online]. แหลง่ ที่มา: http://www.kpi.ac.th/wiki/ index.php/นโยบายประชานิยม [๑๐ ตุลาคม ๒๕๕๕] ๑๐๘ สมเกียรติ ตั้งกิจวานชิ ย์, ความเหล่ือมลำ้� ทางเศรษฐกจิ กบั ประชาธิปไตย (กรงุ เทพฯ: มูลนิธิ ๑๔ ตุลา, ๒๕๕๓), หนา้ ๔๔.

แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกบั การเมอื งสขุ ภาพ 95 หลักประกนั สขุ ภาพถว้ นหน้าท่ีมีการวางแผนดา้ นการเงินอย่างรดั กมุ สามารถ ดำ� เนินการไดจ้ รงิ ๑๐๙ นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ได้น�ำแนวคิดดังกล่าวไปเสนอให้กับ พรรคการเมืองต่างๆ ท่ีก�ำลังจะหาเสียงเลือกตั้งในปี พ.ศ. ๒๕๔๔ ซึ่งพรรค ไทยรักไทยขณะน้ันมีกลุ่มคนท่ีคุ้นเคยกับความคิดเชิงก้าวหน้าในการปฏิรูป ระบบสุขภาพของขบวนการแพทย์ชนบทมาก่อน เช่น นายแพทย์สุรพงษ ์ สืบวงศล์ ี และโดยเฉพาะอย่างยงิ่ นายแพทยพ์ รหมนิ ทร์ เลศิ สรุ ยิ ์เดช ซ่ึงเปน็ เพอื่ นสนทิ กับนายแพทย์สงวน และเคยรว่ มงานกันที่กองแผนงานสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ก่อนท่นี ายแพทย์พรหมินทร์ จะลาออกจากราชการไป ร่วมงานกับกลุ่มบริษัทชินวัตร และช่วยงานด้านการวางกลยุทธ์ให้กับทักษิณ ชินวัตร พรรคไทยรักไทยจึงรับเอาแนวคิดน้ีไปเป็นนโยบายหลักของพรรคใน การหาเสยี ง เมื่อพรรคไทยรกั ไทยชนะการเลอื กตง้ั และทกั ษิณ ชนิ วตั ร ได้เปน็ นายก รฐั มนตรี จงึ เกิดนโยบายหลกั ประกนั สุขภาพถว้ นหนา้ หรือ “๓๐ บาทรกั ษา ทุกโรค” ซ่งึ เร่มิ ดำ� เนนิ การในเดือนมกราคม พ.ศ. ๒๕๔๔ และต่อมา ในเดือน พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๔๕ ได้มีการออกกฎหมาย คือ พระราชบัญญัติหลัก ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ และเกดิ การกอ่ ตง้ั สำ� นกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ซึ่งนอกจากจะเป็นฐานปฏิบัติการเพื่อสร้างความเป็นธรรม ด้านสุขภาพแล้ว ยังเป็นแหล่งทรัพยากรท่ีส�ำคัญทางเศรษฐกิจ ซ่ึงหลายฝ่าย ต้องการเขา้ มาจดั การและแสวงหาอำ� นาจ จนกลายเปน็ ความขดั แยง้ ๑๐๙ โดยนยั นี้ ตามทศั นะของ ดร.สมเกยี รติ ตง้ั กจิ วานชิ ย์ จงึ เหน็ วา่ โครงการหลกั ประกนั สขุ ภาพ ถ้วนหน้า หรือนโยบาย “๓๐ บาท รักษาทุกโรค” ของรฐั บาลทกั ษิณ ไม่ใชน่ โยบายประชานิยม แต่เป็น นโยบายสวสั ดกิ าร เพราะมกี ารวางแผนดา้ นการเงนิ เชน่ มกี ารประมาณการรายจา่ ยตอ่ หวั และมรี ะบบ ตดิ ตามตรวจสอบข้ึนมารองรบั

96 อาจกลา่ วไดว้ า่ นโยบายประชานยิ มของรฐั บาลทกั ษณิ ชนิ วตั ร เปน็ สาเหตุ สำ� คญั ประการหนงึ่ ของการกอ่ รปู ความขดั แยง้ หรอื สภาวะแบง่ ขว้ั ทางความคดิ ของคนในสังคมใหเ้ กิดข้นึ เนอ่ื งจากการดำ� เนินนโยบายประชานยิ มทเี่ นน้ การ เอ้ือประโยชน์แก่ชนช้ันล่างและคนจนในชนบทอย่างเข้มข้นจริงจังในช่วง ทศวรรษ ๒๕๔๐ ของรฐั บาลทักษณิ นน้ั ได้ส่งผลใหภ้ มู ิทัศนท์ างการเมืองของ คนในชนบทเปลยี่ นแปลงไปกลา่ วคอื ทำ� ใหว้ ธิ คี ดิ ของชนชนั้ ลา่ งในชนบททมี่ ตี อ่ การก�ำหนดนโยบายและอ�ำนาจทางการเมืองเปล่ียนไปอย่างส้ินเชิง โดยเร่ิม ตระหนักว่า “เสียง” ของตนน้ันมีความหมายพอท่ีจะก�ำหนดบุคคลท่ีเอื้อผล ประโยชน์ทางการเมืองและนโยบายแก่กลุ่มตนได้ ดังน้ัน การเมืองระบอบ ประชาธิปไตยในการรับรู้ของผู้มีสิทธิลงคะแนนเสียงในชนบทเหล่าน้ี จึงมิได้ ด�ำรงอยู่แบบลอยๆ และแยกขาดออกจากชวี ติ ประจำ� วันของพวกเขา หากแต่ คนเหล่านเ้ี ร่ิมเชอ่ื มโยงมิติตา่ งๆ ในชวี ติ ประจ�ำวันของตัวเอง ไมว่ า่ จะเป็นการ กนิ การอยู่ หรอื ความเจบ็ ไขไ้ ดป้ ว่ ย เขา้ กบั การเมอื งแบบ “เลอื กตง้ั ” ในระบอบ ประชาธิปไตย จึงไม่น่าแปลกใจ เม่ือพบว่า ทักษิณ ชินวัตร ประสบความส�ำเร็จอย่าง งดงามในการใชน้ โยบายประชานยิ มสรา้ งฐานมวลชนในชนบท เพราะนโยบาย ประชานยิ มเปน็ นโยบายผนั ตรงทนี่ ำ� เงนิ และผลประโยชนข์ องรฐั ทเ่ี คยมี มาสรา้ ง เปน็ ระบบใหเ้ กดิ บารมแี ละอำ� นาจจากระบบอปุ ถมั ภใ์ หก้ บั พรรคการเมอื งและ ผู้น�ำพรรค จนเกิดเป็นบุญคุณท่ีติดไปในความรู้สึกของผู้คน๑๑๐ จากส�ำนึก ทางการเมืองที่เปล่ียนแปลงไปของผู้คนในชนบท ประกอบกับวัฒนธรรม การเมืองท่ีติดยึดในบุญคุณและระบบอุปถัมภ์ ท�ำให้คนในพื้นท่ีชนบทจ�ำนวน มาก โดยเฉพาะภาคเหนือและภาคอีสานของไทย กลายเปน็ ฐานเสียงสำ� คัญท่ี ๑๑๐ ทวิ ากร แกว้ มณ,ี “ธรุ กจิ การเมอื ง นโยบายประชานยิ ม และการเมอื งระบอบทกั ษณิ ” [online]. แหล่งท่ีมา: http://www.oknation.net/blog/print.php?id=805289 [๘ ตุลาคม ๒๕๕๕]

แพทยช์ นบท ธรรมาภิบาลกับการเมืองสขุ ภาพ 97 คอยให้การสนับสนุนทักษิณ ชินวัตร และพรรคไทยรักไทยอย่างเหนียวแน่น จนสามารถก่อตัวเป็นกลมุ่ เคลื่อนไหวทางการเมืองท่สี นบั สนุนทกั ษิณ ชนิ วัตร ในเวลาต่อมาได้ การเคลอื่ นไหวของกลมุ่ มวลชนพนั ธมติ รประชาชนเพอื่ ประชาธปิ ไตย เพอ่ื โคน่ ล้มรฐั บาลทักษณิ ชินวตั ร ในอกี ดา้ นหน่งึ ไดจ้ ดุ ประกายให้กลมุ่ ทเี่ ปน็ ฐาน เสียงสนับสนุนรัฐบาลทักษิณเกิดการต่ืนตัวทางการเมือง และกลุ่มทักษิณเอง กเ็ รมิ่ ใชย้ ทุ ธวธิ ตี อ่ สโู้ ดยการระดมมวลชน รวมไปถงึ วธิ กี ารเคลอ่ื นไหวตา่ งๆ เชน่ เดียวกับกลุ่มพันธมิตรฯ มีการระดมมวลชนเคล่ือนไหวสนับสนุนรัฐบาลและ ตอบโตข้ บวนการตอ่ ตา้ นทกั ษณิ เรม่ิ ตน้ ดว้ ยการระดมมวลชนจดั ตงั้ และใชก้ ลไก ราชการพาชาวบ้านและเด็กนักเรียนมาให้ก�ำลังใจนายกรัฐมนตรีท่ีท�ำเนียบ รัฐบาล และเคล่อื นไหวต่อมาตลอดช่วงเดอื นมนี าคม พ.ศ. ๒๕๔๙ โดยมีการ จดั ชมุ นุมมวลชนอยา่ งต่อเนอ่ื ง ทงั้ ในกรุงเทพฯ และตา่ งจังหวัด โดยเฉพาะใน ภาคเหนอื และอสี าน ซงึ่ เปน็ ฐานเสยี งสำ� คญั ของพรรคไทยรกั ไทย๑๑๑ พรอ้ มกบั การระดมมวลชนของฝ่ายผู้สนับสนุนรัฐบาลทักษิณ ก็มีการจัดต้ังมวลชนอีก กลมุ่ ในชอื่ วา่ “คาราวานคนจนฯ” ซง่ึ ตอ้ งการแสดงพลงั ของคนยากจนในตา่ ง จงั หวัดท่ีได้รับประโยชนจ์ ากโครงการประชานิยมต่างๆ ของทักษณิ ท้ังน้ี การ เรียกขานกลุ่มมวลชนของตนเองว่าคาราวานคนจนน้ัน อาจมีนัยเชิงเสียดส ี การชุมนุมของกลุ่มพันธมิตรฯ ท่ีได้รับเสียงวิพากษ์ว่าเป็นการชุมนุมของ กลมุ่ คนรวยและชนช้ันกลางในเมอื ง อยา่ งไรกต็ าม หลงั เหตุการณ์รฐั ประหาร ๒๕๔๙ ที่ทำ� ให้ทักษณิ ชนิ วตั ร และรัฐบาลพรรคไทยรักไทยหมดอ�ำนาจลง สถานการณ์ทางการเมืองประสบ กับความผันผวนเปล่ียนแปรอย่างมาก อันเป็นผลจากการผลัดกันตอบโต้ ๑๑๑ เกษยี ร เตชะพรี ะ, จากระบอบทกั ษณิ สรู่ ฐั ประหาร ๑๙ กนั ยายน ๒๕๔๙: วกิ ฤตประชาธปิ ไตยไทย (กรุงเทพฯ: มูลนิธิ ๑๔ ตุลา, ๒๕๕๐), หนา้ ๑๕-๑๖.

98 ชว่ งชิงอ�ำนาจทางการเมอื งของฝา่ ยต่างๆ จนในปี พ.ศ. ๒๕๕๑ นายอภสิ ิทธิ์ เวชชาชวี ะ ไดร้ บั แตง่ ตงั้ ใหเ้ ปน็ นายกรฐั มนตรี ฝา่ ยทเี่ คยสนบั สนนุ รฐั บาลทกั ษณิ จึงพลิกกลับมาเป็นผู้เคล่ือนไหวต่อต้านรัฐบาลพรรคประชาธิปัตย์ โดยเริ่ม เคลอ่ื นไหวอยา่ งเขม้ ขน้ ภายใตก้ ารรวมตวั ในชอ่ื “แนวรว่ มประชาธปิ ไตยตอ่ ตา้ น เผดจ็ การแหง่ ชาติ” (นปช.) จนขยายเป็นเหตุการณค์ วามไม่สงบทางการเมือง ในเดอื นเมษายน หรอื ทเ่ี รยี กกนั วา่ “สงกรานตเ์ ลอื ด” พ.ศ. ๒๕๕๒ และเหตกุ ารณ์ การชุมนุมประท้วงรัฐบาลของกลุ่ม นปช. ระหว่างเดือนมีนาคม–พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๕๓ น�ำไปสู่การปะทะกันระหว่างกลุ่มผู้ชุมนุมและเจ้าหน้าที่รัฐ จนทำ� ใหม้ ผี ูเ้ สยี ชวี ติ ถึง ๙๑ คน และมีผบู้ าดเจบ็ กวา่ ๒,๑๐๐ คน๑๑๒ ในกระบวนการต่อสู้ขับเค่ียวกันอย่างเข้มข้นระหว่างฝ่ายต่อต้านกับฝ่าย ท่สี นับสนนุ ทักษิณ ชนิ วตั ร ยุทธวธิ ีท่ีท้ังสองฝา่ ยนำ� มาใช้ ไมว่ า่ จะเป็นการสรา้ ง สอื่ สารมวลชนเฉพาะกลมุ่ การสรา้ งภาพความชวั่ รา้ ยใหก้ บั อกี ฝา่ ย รวมถงึ การ เรยี กขานหรอื สรา้ งชดุ อปุ ลักษณ์ (Metaphor) ขน้ึ มาเปรียบเปรยฝา่ ยตรงขา้ ม เช่นค�ำว่า รากหญ้า, เสื้อเหลอื ง, สลิม่ , งมงายไสยศาสตร,์ ไพร,่ อ�ำมาตย,์ เสอ้ื แดง, ควายแดง, และแมลงสาบ สงิ่ เหลา่ นลี้ ว้ นเปน็ การลดทอนคณุ คา่ ความเปน็ มนุษย์ของกลุ่มผู้ท่ีเห็นต่างออกไป อีกทั้งยังได้สร้างความรู้สึกเกลียดชัง เป็น ปฏิปักษ์ และแบ่งข้ัวแยกข้างอย่างรุนแรงให้เกิดขึ้นในสังคมไทย และท�ำให้ จุดยืนทางการเมืองกลายเป็นบรรทัดฐานในการตัดสินผู้อ่ืน ตลอดจนมิติด้าน อื่นๆ ในชวี ติ ของผู้คนในสังคม จากสภาวะสังคมการเมืองแบ่งขั้วเช่นนี้ ส่งผลต่อบทบาทการสร้าง ธรรมาภบิ าลระบบสุขภาพของขบวนการแพทยช์ นบทอย่างมอิ าจหลกี เล่ียงได้ ๑๑๒ “การชุมนุมของแนวร่วมประชาธิปไตยต่อต้านเผด็จการแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๓” [Online]. แหล่งท่ีมา: http://th.wikipedia.org/wiki/การชุมนุมของแนวร่วมประชาธิปไตยต่อต้านเผด็จการแห่ง ชาติ_พ.ศ._๒๕๕๓ [๑๕ ตุลาคม ๒๕๕๕]

แพทยช์ นบท ธรรมาภบิ าลกับการเมอื งสุขภาพ 99 โดยเฉพาะอย่างย่ิง เมื่อขบวนการแพทย์ชนบทและเครือข่ายได้ขยายบทบาท เข้าสู่วงจรของอ�ำนาจมากข้ึนในช่วงหลังการรัฐประหาร ๒๕๔๙ ซ่ึงส่วนใหญ่ ลว้ นเปน็ “อำ� นาจ” ทส่ี มั พนั ธก์ บั ฝา่ ยรฐั ประหารฯ และฝา่ ยการเมอื งขวั้ ตรงขา้ ม กบั กลุ่มทักษณิ ชนิ วตั รทงั้ สนิ้ ไม่ว่าจะเป็น นายแพทยม์ งคล ณ สงขลา ทีด่ ำ� รง ต�ำแหน่งรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข นายแพทย์พลเดช ปิ่นประทีป ด�ำรงต�ำแหน่งรัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคง ของมนุษย์ ในรัฐบาลพลเอกสุรยุทธ์ จุลานนท์ ซ่งึ เป็นรัฐบาลพลเรือนทต่ี ั้งข้นึ ภายหลังการรัฐประหารฯ๑๑๓ นายแพทย์อ�ำพล จินดาวัฒนะ ด�ำรงต�ำแหน่ง สมาชิกสภานติ บิ ัญญตั แิ หง่ ชาติ พ.ศ. ๒๕๔๙๑๑๔ และนายแพทยช์ ชู ัย ศุภวงศ์ ดำ� รงตำ� แหนง่ สมาชิกสภาร่างรัฐธรรมนญู พ.ศ. ๒๕๕๐ เป็นต้น๑๑๕ นอกจากนี้ ในรฐั บาลนายอภสิ ทิ ธ์ิ เวชชาชวี ะ เมอ่ื มกี ารตงั้ คณะกรรมการ ปฏิรูปประเทศข้ึน เพื่อศึกษารวบรวมแนวทางการปฏิรูปประเทศ ในปี พ.ศ. ๒๕๕๓ นายแพทยว์ ิชัย โชควิวฒั น กไ็ ด้รบั แตง่ ตง้ั ให้เป็นคณะกรรมการปฏิรปู ประเทศทงั้ ๒ ชดุ คอื คณะกรรมการปฏริ ปู (คปร.) ทม่ี นี ายอานนั ท์ ปนั ยารชนุ เป็นประธาน และคณะกรรมการสมัชชาปฏิรูป ท่ีมีนายแพทย์ประเวศ วะส ี ๑๑๓ “คณะรฐั มนตรีไทย คณะที่ ๕๖” [Online]. แหล่งทีม่ า: http://th.wikipedia.org/wiki/คณะ รฐั มนตรไี ทย_๕๖ [๓๐ ตลุ าคม ๒๕๕๕] ๑๑๔ ในปี พ.ศ. ๒๕๕๐ สื่อมวลชนประจำ� รฐั สภาได้ตั้งฉายาสภานติ บิ ญั ญัตแิ หง่ ชาติชุดนว้ี ่า “ขนั -ที สเี ขียว” เพราะหลงั จากท่ี สนช. ชุดน้ีได้รบั การคัดสรรโดยคณะมนตรีความม่นั คงแหง่ ชาติ (คมช.) ให้เข้ามาทำ� หนา้ ที่นติ ิบัญญัติ สมาชกิ ส่วนใหญม่ าจากสายทหาร ข้าราชการประจ�ำ และอดีต ขา้ ราชการช้ันผ้ใู หญ่ จนถูกมองว่าเป็นสภา “สีเขียว” ทำ� ให้ สนช. ชุดนีม้ ีกฎหมายที่เอ้อื ประโยชน์ให้ กับ คมช. และเพม่ิ อำ� นาจทหารมากขึน้ ดูรายละเอยี ดเพิม่ เตมิ ได้ใน “สภานิติบญั ญัตแิ หง่ ชาติ พ.ศ. ๒๕๔๙” [Online]. แหลง่ ท่มี า: http://th.wikipedia.org/wiki/สภานิตบิ ญั ญตั ิแหง่ ชาต_ิ ๒๕๔๙ [๓๐ ตุลาคม ๒๕๕๕] ๑๑๕ “สภาร่างรัฐธรรมนญู พ.ศ. ๒๕๕๐” [Online]. แหลง่ ท่ีมา: http://th.wikipedia.org/wiki/ สภาร่างรัฐธรรมนูญ_๒๕๕๐ [๓๐ ตลุ าคม ๒๕๕๕]