Curso “COMPETENCIAS DE ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS PARA LA GESTIÓN DE CUIDADOS” CAPÍTULO DE ENFERMERÍA SAE SOCIEDAD ARGENTINA DE EMERGENCIAS www.sae-emergencias.org.ar
Curso “COMPETENCIAS DE ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS PARA LA GESTIÓN DE CUIDADOS” Módulo: Emergencias Respiratorias Coordinadora: Lic. Cecilia FOTH. SAE
Curso “COMPETENCIAS DE ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS PARA LA GESTIÓN DE CUIDADOS” Crisis Asmática. EPOC Reagudizado. Neumonía. Hemo/neumotórax Dr. Claudio GIAMBELLUCA SAE
Signos comunes para todas las insuficiencias respiratorias agudas • PO2 arterial menor de 60 mmHg y de PCO2 arterial mayor a 50 mmHg. Y acidosis pH menor a 7,30. Respirando aire atmosférico. (Define la insuficiencia)* • Dificultad respiratoria grave. • Respiración dificultosa y acelerada. • TA baja. • Confusión. SAE
Intervenciones comunes a la patología respiratoria. • Posición semi sentada. • Oxigenoterapia. • Examen físico • ATB terapia • Broncodilatadores • Aspiración secreciones. • Apoyo ventilatorio (VNI , IOT) Control de interface y respiradores • Control de signos vitales • Balance hídrico. • Medio interno • Kinesioterapia. SAE
Hallazgos Espirométricos. http://www.neumo-argentina.org/images/guias_consensos/gold2019.pdf SAE
Ventilación no invasiva (VNI) • Soporte ventilatorio sin el uso de tubo endotraqueal. • En el 70% de falla respiratoria se utiliza la oro nasal. Schönhfer, B SAE
SAE
VNI • Tener en cuenta. • Objetivo principal minimizar las fugas. • Reduce la ventilación alveolar. • Favorece la asincronía de disparo o ciclado. • Empeora la calidad del sueño. • Aumenta la resistencia nasal. • Material confort y suavidad. • Puente de la nariz. • Sobretensión del arnés. • Lavable, hipo alergénico, intercambiable. • Espacio muerto. • Reduce la ventilación alveolar. • Flujo continuo durante la espiración reduce el espacio muerto dinámico. • Ubicación del puerto exhalatorio. SAE
VNI SAE • Ventajas: • Cooperación del paciente. • FRA. • Menor fuga. • Desventajas: • Espacio muerto. • Difícil de sellado. • Riesgo de aspiración. • Riesgo de lesión facial*.
Lesiones cutáneas • Rotar las interfaces de uso prolongado. • No tensionar excesivamente los sistemas de fijación • Utilizar espaciadores para disminuir presiones sobre el puente nasal. • Adecuada higiene de la piel y la interfaz. • Uso de parches de silicona sobre la piel. SAE
Complicaciones de la VNI • Fugas. • Lesiones cutáneas. • Irritación ocular. • Congestión sinusal. • Sequedad de mucosas. • Asincronía paciente – ventilador. • Distensión gástrica. • Compromiso hemodinámico. SAE
Fracaso de la VNI • Disconfort. • Programación inadecuada. • Excesiva fuga de aire. • Retención de secreciones. • Reinhalación del aire espirado. • Deterioro del sensorio. • Excitación psicomotriz. • Ausencia de mejoría clínica o gasometría a la hora de iniciada la VNI. • Progresión a insuficiencia respiratoria. • Compromiso hemodinámico. Acidosis metabólica. SAE
CRISIS ASMÁTICA SAE
Crisis Asmática • El Asma es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías aéreas. • El paciente presenta: • Disnea espiratoria. • Opresión torácica. • Tos. • Sibilancias. • Presenta episodios de crisis alternado con períodos asintomáticos. • La intensidad de la crisis puede ir desde episodios leves hasta poner en riesgo la vida del paciente. SAE
Crisis Asmática • Existe una hiper respuesta ante la presencia de estímulos. • Polen • Polvo • Ácaros • Caspa de animales • Mohos. • Medicamentos. • Aire frío. • Tabaco. • Ejercicio físico. • Infecciones virales de la vía aérea. SAE
Crisis Asmática • El paciente padece edema de pared bronquial, broncoconstricción y secreción mucosa de la vía aérea. SAE
SAE
SAE
Crisis Asmática • Los pacientes con asma poseen habitualmente tratamiento preventivo de la exacerbación. • Agonistas B2 adrenérgicos de acción corta. (salbutamol) • Corticoides inhalados (Budesonide*, Beclometasona, Fluticasona) • Poner énfasis en la educación del paciente. • Considerar todas las crisis como potencialmente fatales. SAE
Crisis Asmática • El objetivo del tratamiento es: • Corregir la hipoxemia (cuando existe en forma significativa) mediante la administración de O2. • Revertir la obstrucción de la vía aérea con la utilización de broncodilatadores. • Disminuir la inflamación a través del uso de corticoides sistémicos. • La gravedad de las crisis se miden con tablas – según Rodrigo GJ et al; Arch Bronconeumol. 2010; 46 (Supl 7):2-20, (adultos) en: • Leve • Moderada – grave* • PCR inminente* SAE
Crisis moderada – grave Clase Terapéutica Fármaco Dosis y vía Oxigenoterapia Oxígeno Flujo para mantener SaO2 > 90 % (cánula nasal o máscara) Agonistas B2-adrenérgicos Salbutamol 4-8 pulsaciones (100 mg/pulsación) cada 10-15 Anticolinérgicos Bromuro de min (inhal.) Corticoides ipratropio Prednisona * 4-8 pulsaciones (18 mg/pulsación) cada 10-15 min (inhal.) Hidrocortisona 20-40 mg cada 12 h (VO) * Fluticasona 100-200 mg cada 6 h (IV) Budesonida 2 puffs (250 mg/pulsación) cada 10-15 min (inhal.) 800 mg cada 20 min (neb) SAE
Curva de crisis SAE
Secuencia de Puff • Salbutamol • 2 puff cada 20 minutos por 3 ocasiones luego continuar • 2 puff cada hora por 3 ocasiones luego continuar • 2 puff cada 4 horas por 3 ocasiones luego continuar • 2 puff cada 6 horas por 3 días y suspender. • Ipratropio SAE
Cuidados de enfermería • Control signos vitales y clínica (IPPA). • Nivel de conciencia ¨Glasgow¨ o ¨Kelly & Matthay scale¨.* • Disnea (Borg Scale).* • Balance hídrico. • Control de la oxigenoterapia. • Hacer puff eficientemente (con aerocámara). Opcional la nebulización con flowmeter 8 L/min, para aerosolizar bien la solución. • Control del equipo que se utiliza para soporte ventilatorio. SAE
Kelly & Matthay Scale SAE
Borg Scale SAE
Aero cámara SAE
EPOC SAE
EPOC • Enfermedad crónica, inflamatoria pulmonar donde existe una limitación al flujo aéreo por anomalías de las vías aéreas o alveolar. • Causada por exposición crónica a partículas o gases. • Enfermedad frecuente, prevenible y tratable. • El paciente presenta: • Disnea. • Tos. • Secreción bronquial (esputo) SAE
EPOC • Formas de EPOC: • Bronquitis crónica. • Enfisema. • Si bien le EPOC es una enfermedad insidiosa crónica, existen reagudizaciones en las cuales la presencia de disnea, tos, fatiga, infecciones respiratorias, sibilancias o rales aparecen asociado al deterioro clínico que presenta el paciente. SAE
EPOC • El tratamiento va a depender del cuadro clínico que predomine, siendo muy variado, pero el objetivo del mismo es lograr una buena oxigenación, reducir la inflamación de las vías aéreas, resolver infecciones del tracto respiratorio y pulmonar. • La base del tratamiento es preventivo y evitar la progresión de la enfermedad. • La espirometría ayuda al tratamiento y evalúa la respuesta a broncodilatadores. SAE
SAE
Tratamiento Farmacológico EPOC Fármaco Inhalador Sol. Nebuliz oral Duración de mg/ml acción en hs Formoterol 4,5 – 9 DPI 0,01 12 Indacaterol 75/300 DPI 24 Olodaterol 2,5 5 DPI 24 Salmeterol 25 – 50 MDI DPI 12 Tiotropio (ANTICOL) 18 DPI 24 Umeclidinio (ANTICOL) 55 DPI 24 Vilanterol/umeclidinio 25/55 DPI 24 Formoterol/budesonida 4,5/160, 4,5/80, 9/320, 9/160 DPI 24 Glicopirronio 50 DPI Salmeterol + fluticasona 50/100, 50/250, 50/500 mcg 24 24 Roflumilast 500 mcg SAE
EPOC • Apoyo respiratorio con VNI a presión positiva. • Cirugía de reducción pulmonar.* • Reducción pulmonar por vía broncoscopica.* • Estas técnicas nuevas están siendo revisadas. SAE
EPOC Reagudizado • Empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios. • Desencadenado por infecciones de vía respiratoria. • Objetivo reducir la repercusión negativa de la enfermedad. • En agudo se pueden usar Agonistas B2 de acción corta. • La duración del tratamiento no debe superar los 7 días. • La ventilación mecánica no invasiva puede ser la primer elección ante insuficiencia respiratoria. SAE
EPOC Reagudizado Clasificación • Leves (responden al tratamiento con broncodilatadores de acción corta) • Moderadas (tratados con broncodilatadores de acción corta + ATB + corticoides orales) • Graves (hospitalización del paciente, con signos francos de insuficiencia respiratoria aguda). SAE
EPOC Reagudizado • Episodios que se asocian a incremento de inflamación de las vías aéreas, aumenta la producción de moco y atrapamiento de aire. • Aumenta la disnea (síntoma clave). • Tos. • Sibilancias. SAE
EPOC Reagudizado • Contexto del tratamiento, evaluando los signos clínicos. • Pacientes sin Insuficiencia respiratoria • FR: 20 – 30 x min. • No uso de músculos accesorios. • No alteración mental. • Hipoxemia mejora con O2 máscara Venturi (28 – 35 %) • No aumenta la PaCO2 SAE
EPOC Reagudizado • Insuficiencia Respiratoria Aguda, sin peligro para la vida: • FR > 30 x min. • Uso de músculos accesorios. • No alteración mental. • Hipoxemia mejora con O2 mascara Venturi (25– 30 %) • Aumenta la PaCO2 (50 – 60 mm Hg) SAE
EPOC Reagudizado • Insuficiencia Respiratoria Aguda con peligro para la vida: • FR > 30 x min. • Uso de músculos accesorios. • Cambios agudos del estado mental. • Hipoxemia no mejora con O2 máscara Venturi > al 40% • Hipercapnia aumenta la PaCO2 > 60 mm Hg o presencia de acidosis pH < 7,25 SAE
Tratamiento • Oxigenoterapia (SPO2 88 – 92 %) • Apoyo respiratorio con VNI: • Acidosis respiratoria (PaCO2> a 45 mmHg y pH < 7,35) • Disnea grave con signos de fatiga de músculos accesorios, (movimiento paradojal, retracción intercostal) • Hipoxemia persistente. SAE
Tratamiento • Ventilación mecánica invasiva. • No tolera VNI. • PCR. • Disminución de la conciencia. Excitación psicomotriz. • Aspiración. • Incapacidad de movilizar secreciones. • Inestabilidad hemodinámica. • Arritmias supraventriculares o ventriculares graves. • Hipoxemia severa. SAE
Cuidados de enfermería • Control de signos vitales y clínica (IPPA) • Balance hídrico • Estado de conciencia. • Control de interfaz del VNI (Fijación de máscara. Posición del paciente, ansiedad). • Distensión gástrica. Intolerancias. • Interface • Setting del respirador • Tubo endotraqueal • Interfaz. • Setting de respirador. SAE
NEUMONÍA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD SAE
Neumonía Adquirida de la Comunidad • La NAC en adultos es causa frecuente de morbilidad y mortalidad, en adultos mayores y en sujetos con comorbilidades previas. • La mayoría son de etiología bacteriana y el Streptococcus pneumoniae es el germen aislado con mayor frecuencia. • El diagnóstico es clínico radiológico. • El biomarcador más estudiado es la proteína-C reactiva (PCR). Valores superiores a 100 mg/l se asocian con el diagnóstico de NAC . • La terapia antibiótica es esencial para el manejo de NAC. SAE
Manejo de la NAC • Ambulatorio: • Streptococcus pneumoniae es el más frecuente y la amoxicilina es la droga de elección (poca resistencia). • Mycoplasma pneumoniae • Haemophilus influenzae, productor o no de betalactamasas, esta presente en tabaquistas o EPOC. SAE
ATB Pacientes Ambulatorios • De elección: • Pacientes < 65 años sin comorbilidades • Amoxicilina 875-1000 mg cada 12 horas vía oral • Pacientes ≥ 65 años o con comorbilidades • Amoxicilina clavulánico o sulbactam 875/1000 mg cada 12 horas vía oral • Tratamiento alternativo (alergia mayor a betalactámicos) • Claritromicina 500 mg cada 12 horas vía oral • Levofloxacina 750 mg cada 24 horas vía oral • Moxifloxacina 400 mg cada 24 horas vía oral SAE
Manejo de la NAC • Internación en sala general: • Streptococcus pneumoniae es el patógeno aislado con mayor frecuencia . • Estos pacientes padecen comorbilidades y por esa razón se amplía el espectro antimicrobiano incluyendo la cobertura de H. influenzae y enterobacterias, y en algunos casos P.aeruginosa y S. aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad. SAE
ATB Pacientes Internados en sala general • Tratamiento de elección • Ampicilina-sulbactam 1.5 g IV cada 6 horas . • Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas. • Tratamiento alternativo (alergia mayor a betalactámicos) • Ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas. • Levofloxacina 750 mg IV cada 24 horas • Moxifloxacina 400 mg IV cada 24 horas SAE
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