บทที่8 การทำแผล

ปจจัยเฉพาะท่ี 2. การไหลเวียนโลหติ บริเวณบาดแผล สภาวะท่ขี าด Oxygen • จะทาํ ใหความสามารถของ Leukocytes ในการ ตอ ตา น Bacteria ลดลง • ลดการผลิต Collagen • ลดความสามารถในการเกดิ Epithelialization

ปจ จัยเฉพาะที่ 3. สง่ิ แปลกปลอมภายในแผล - เชน กอ นเลอื ด , เนอ้ื ตาย , เศษผา Gauze, สําลี

ปจ จยั ทสี่ ง เสรมิ การหายของแผล Moist Wound Healing • มกี ารตายของเน้ือเยอื่ ทผ่ี ิวดา นบนของบาดแผล นอ ยลง • มกี ารหลง่ั Growth Factor มากขึ้น • กระตนุ การสรา งเสน เลือดใหม (Angiogenesis) • กระตนุ การทาํ งานของ Fibroblast และ Endothelial Cells

ปจจยั ทส่ี ง เสรมิ การหายของแผล Moist Wound environment epithelialization rapidly (ALVARERY, 1988) - Less pain - Less trauma upon dressing removal, as well as acting as a bacterial barriers

ปจจยั ทส่ี ง เสรมิ การหายของแผล Moist Wound Healing Macrophage, Fibroblast Epithelial cell ทํางานได เตม็ ประสิทธิภาพ Winter,1962 : พบวา แผลทป่ี ดไวใ หมคี วามชุมชืน้ ดีหาย เรว็ กวา แผลท่เี ปดท้งิ ไวใ หแ หง เปนทม่ี าของการดูแลแผลแบบ Moist Wound Healing

Falanga: 2000 -To Dry : Inhibit the rate of granulation and epithelialization -To Wet : hypergranulation, will not heal maceration of the surrounding

Factor Affecting Wound Healing Wound Bed Preparation The Process of preparing the wound bed to promote optimal healing Removal of slough and Reduction of necrotic tissue bacterial burden Removing local barriers to healing

Wound Bed Preparation A methodological approach to the treatment of wounds

Biofilm

CABMtsheaaintcchndtreeogtroioBinargagabcatgtetnaeegicrnsiihnmaettsmeoox(usspfrluetreirecpefsral-eyscf,tliTeoeoshanaetipnysagubt/rtepreoclraunonnsmkditenionnmwgicoam)ryeastrtfhiixramkt nlpyoraowtmntaocathseed seuxrTtvrhiavecaelinlluitliaarl aptotalycmhmereicnst uisbrsetavnecrseib(lEePS)

Fully mature biofilm continuously shed planktonic bacteria, microcolonies and fragments of biofilm, which can disperse and attach to other part of the wound bed, forming new biofilm colonies

Biofilms stimulate inflammation, which increase vascular permeability and production of wound exudate and build up fibrin slough. Therefore, slough may indicate the presence of biofilm in a wound

NSS glide over the biofilm without removing it.

Ag Ag Biofilm increased resistance to antibiotics and immune system

Recover from mechanical disrupt and reform mature biofilm within 24 hours

Wound Assessment

Assess and monitor wound history and Characteristics การบันทกึ ลกั ษณะบาดแผล 1. ตําแหนง ของแผล 2. การวดั ขนาดของแผล 3. พ้นื แผล - สขี องแผล 4. สง่ิ ขบั หลง่ั จากแผล 5. ขอบแผล 6. ผวิ หนงั รอบๆแผล



1. ตําแหนงของแผล (Wound Location) ตาํ แหนง ของแผลมี ความสาํ คัญ ในการบง บอก ถึงปญ หาทอ่ี าจเกิดข้ึน กับ ปจ จัยการหายของแผล

2. การวัดขนาดของแผล การวัดขนาดของแผล แบบ 2 มิติ (Two Dimensions) 2.1 การวัดแบบเสน ตรง คอื ดา นกวา ง และ ยาว ความกวาง(Width) วัดจากตําแหนง 3 นาฬิกา – 9 นาฬิกา เปนแนวเสน ตรง ความยาว (Length) วดั จากตาํ แหนง 12 นาฬิกา – 6 นาฬกิ า เปนแนวเสนตรง Length Width

2.1 การวดั ขนาดของแผล



2. การวัดขนาดของแผล (ตอ ) 2.2 การลอกลาย Tracings เปน การลอกขนาดของแผล ลงบน แผนพลาสติก

2.2 การลอกลาย Tracings เปนการลอก ขนาดของแผล ลงบนแผน พลาสตกิ

3. พ้ืนแผล (Wound bed) ใชห ลัก Red Yellow Black Classification System (Diane M. Cooper, 1992) แบงพ้นื แผลออกตามลักษณะของสี สแี ดง (Red Wound) : เปน แผลท่ีมตี มุ เนอื้ เล็กๆสแี ดง หรอื สชี มพูออ น และ ชุมชน้ื แสดงใหเ ห็นถึงเนอ้ื เยอ่ื ทกี่ ําลงั เจรญิ ขึน้ ใหม (granulation tissue) สเี หลือง (Yellow Wound) : เปน สีของส่ิงขบั หล่งั ทอ่ี อกจาก แผลโดยทแี บคทีเรยี ปนออกมา จะมลี ักษณะของเนื้อตายทเ่ี ปอยยุย สี เหลอื ง (fibrous slough) สีดาํ (Black Wound) : เปนแผลท่ีเนอ้ื ตายเกดิ จากการขาด เลอื ดไปเลี้ยง

สขี องแผล สแี ดง Red Wound เปน แผลทม่ี ตี มุ เนอ้ื เลก็ ๆ สีแดง หรอื สชี มพูออ น และ ชมุ ชน้ื แสดงใหเ หน็ ถึงเนื้อเย่ือทก่ี าํ ลงั เจรญิ ข้นึ ใหม (Granulation Tissue) เปน แผลทม่ี กี ารเจริญดีแลว

Granulation Objective of treatment To minimize dressing change and protect wound from infection and further trauma To maintain moisture in the wound bed to promote moist wound healing Characteristic of Dressing Required  Low adherence to wound , Dressing that promote moist wound healing

Epithelialising Objective of treatment To Protect skin and prevent further skin breakdown To minimize dressing change Characteristic of Dressing Required  Dressing with good moisture vapour permeability, to prevent excess moisture accumulation that can lead to skin maceration

สขี องแผล สีเหลอื ง Yellow Wound เปน สี ของสงิ่ ขบั หลงั่ ท่ีออกจากแผลโดยมี เชื้อแบคทีเรียปนออกมา พรอมกับ สงิ่ ขบั หลง่ั จะเหน็ เปนลักษณะของ เนื้อตายทีเ่ ปอยยุยสีเหลือง (Fibrous Slough)

สีของแผล สีดาํ Black Wound :เปน แผลท่ีมีเนือ้ ตายมากทีส่ ุด เกิดจาก การขาดเลือดไปเล้ียง มสี ีดาํ ลักษณะแหง แขง็ (Eschar)

เนอ้ื ตาย เราอาจพบไดห ลายรปู แบบไดแก  Soft yellow slough คือเนื้อทต่ี าย แลวมีลกั ษณะเปน แผน หรอื เสนสีเหลือง คอนขางน่ิม  Gray brown sloughคือเนอื้ ทต่ี ายแลว มีลกั ษณะเปนแผน หรือเสนสนี ้าํ ตาล เทาคอนขางน่ิม  Hard black หรอื Escharคอื เนื้อที่ ตายแลว มีลกั ษณะเปนแผน หรือสดี าํ แข็งตดิ แนน กบั เน้ือ

Necrotic Objective of Treatment  To debride the black eschar  Hydrate the Wound site gently  Epithilial cells cannot migrate over Necrotic tissue

Terminology Undermining Granulation Slough Epithelialization Exudate Wound edge attached Eschar/Necrosis

4. สิ่งขบั หลั่งจากแผล การประเมนิ ลกั ษณะของสง่ิ ขบั หลง่ั ทอ่ี อกจากแผล จะ ประเมนิ ชนดิ ปริมาณ สี กลนิ่ และลกั ษณะของสงิ่ ขบั หล่งั Mild (นอ ย) ปรมิ าณ Moderate (ปานกลาง) Excessive (มาก)

4. สงิ่ ขับหลั่งจากแผล (ตอ) ปรมิ าณสง่ิ ขบั หลั่ง Mild

4. ส่งิ ขับหล่ังจากแผล (ตอ ) ปริมาณสงิ่ ขบั หล่ัง Moderate

4. สง่ิ ขบั หลั่งจากแผล (ตอ) ปรมิ าณสิง่ ขบั หลั่ง Excessive

4. สงิ่ ขบั หล่ังจากแผล (ตอ) ลักษณะสง่ิ ขับหลงั่ แบง เปน  น้ําสีเหลืองฟางคอ นขา งใส (Serous)  น้าํ สเี หลอื งฟางใสมีเลอื ดปนเล็กนอ ย (Hemoserous)  เลือด (Sanguineous)  หนอง (Purulent)

5. ขอบแผล และ 6. ผิวหนังรอบๆแผล ตองประเมิน และ ตรวจสอบ ความผิดปกติ เชน  Maceration (ผิวหนังเปอ ยยยุ )  Desiccation (ผิวหนงั แหง)  Blister (ตุม พองใส)  Papules, Pustules (ตุมหนอง)





Wound Cleansing Goal To get rid of Bacteria Necrotic, Slough, Exudate Residual topical of the wound

ขอควรคาํ นงึ ในการทาํ ความสะอาดแผล • Nontraumatic technique • Normal saline เปน น้าํ ยาลา งแผลทีด่ ี ท่สี ุด • Avoid antiseptic agent

Gently the wound with a physiologic saline solution The patient can prepare a saline solution at home by using 1 gallon of distilled water and 8 teaspoons of table salt. The solution is boiled and then cooled to room temperature before use. Richard M Stillman Update. Aug 19,2008 Northwest Medical Center

การทําความสะอาดแผลกดทบั ระดับท่ี 2 ข้ึนไป ไมค วรใช antiseptic เน่ืองจากจะไปทําลาย พ้นื ผวิ ของแผล (Barbara 2001) ใชเ พยี ง 0.9% NSS เทา นน้ั ในการลางแผล เนือ่ งจากไมท าํ อนั ตรายตอ เนอ้ื เยื่อ การใช antiseptic เหมาะสําหรับผิวหนงั ปกติ (intact skin) ไมใ ชแผล และการเลือกใช antiseptic ท่ี เหมาะสมตองขน้ึ อยกู บั ชนดิ ของ bacteria ดวย AHCPR (1992)

Wound Cleansing แผลระยะงอกขยาย (granulation) * เชด็ รอบแผลดวย NSS * ลางแผลโดยใช 0.9% NSS + syringe 20 cc non-needle

Wound Cleansing แผลทีป่ นเปอ นและมเี นอ้ื ตาย (slough & necrotic tissue) ใช 0.9% NSS + syringe 20 cc with needle no.18 ( ลา งแผลโดยใชแ รงดัน 10-15 ปอนด ตอ ตารางนวิ้ ใช syringe ขนาด 35 ml + needle no.19 )

Method of Cleansing Wound  Irrigation with normal saline  Use of Wound Dressing Products Antiseptic and Disinfectants are not recommended in wound -Damage to nearly healing - Increase bacteria resistance Moore 1992, Blunt 2001

ตารางแสดงชนดิ ของนาํ้ ยาฆา เช้อื ชนิดน้ํายาฆา เชอื้ ฤทธิ์ของยาฆา เชอ้ื ขอควรพิจารณา Hypochlorite solutions Dakin’s solution - ใชไดผ ลดีกับเช้อื - มีพิษตอ Fibroblast Chiorpactin Staphylococcus ในความเขม ขน ปกติ Streptococcus - ตอ งปอ งกนั ผวิ หนงั รอบๆ Povidone-iodine แผล เพอื่ ปองกันการทาํ ลาย Preparations - ละลายเนอ้ื เย่อื ทต่ี ายแลว ของผิวหนงั - ระงับกลน่ิ - ใชไ ดผลกบั เชอ้ื แบคทีเรียทุกชนิด - มีพิษตอ Fibroblast เมื่อใชก บั ผิวหนงั ท่ไี มม แี ผล หรอื แผล ในความเขมขน ปกติ เลก็ ที่สะอาด - ยงั มขี อ สงสยั ถงึ ประสิทธิภาพในแผลท่ีตดิ เช้ือ - อาจเปนสาเหตุของพษิ ไอโอดีนเมอ่ื ใชใ นแผลใหญ เปนเวลานาน

ตารางแสดงชนดิ ของนาํ้ ยาฆาเช้อื (ตอ ) ชนิดน้ํายาฆา เชอ้ื ฤทธ์ิของยาฆา เชือ้ ขอ ควรพจิ ารณา Acetic acid - ใชไดผลดีกับเชอ้ื - มพี ษิ ตอ Fibroblast Hydrogen peroxide Pseudomonas aeruginosa ในความเขม ขน มาตรฐาน ในแผลตืน้ - เปลยี่ นสีสารขบั หลัง่ และ อาจทําใหเกดิ การเขา ใจผิด -ใหกระบวนการทําความสะอาด วาการติดเช้ือไดรับการกําจดั และการตัดเล็มเน้ือตายโดยปฏกิ ริ ิยา แลว การเกิดฟอง - สามารถทําใหเกดิ แผลใน เนื้อเยือ่ ท่สี รางใหมไ ด - มพี ิษตอ Fibroblast - ไมควรใชใสใ นแผลโดย วธิ ีใชแ รงดนั เพราะสามารถ ทาํ ใหเ กิดแกส แทรกอยูใต ผวิ หนงั ไดค ลายๆ gas gangrene