Connaissances 1. Hypnotiques Anesthésiques inhalatoires Le protoxyde d'azote (gaz hilarant) possède une bonne action analgésique. Les autres substances volatiles, comportant des molécules de fluor, sont dites « halogénées ». Ce sont l'halothane (Fluothane®), l'isoflurane (Forène®), le desflurane (Suprane®) et le sévoflurane (Sevorane®) ; ils ont de bonnes qualités hypnotiques mais sont moins analgésiants que le protoxyde d'azote. L'anesthésie inhalatoire peut être utilisée au début de l'anesthésie (induction) mais surtout pour son entretien, en faisant respirer au patient un gaz anesthésique mélangé à de l'oxygène. Anesthésiques injectables Ce sont des hypnotiques : barbituriques d'action rapide, thiopental (Penthotal®), méthohexital (Briétal®), étomidate (Hypnomidate®) et propofol (Diprivan®). D'autres agents administrés par voie veineuse produisent un état de sédation plus ou moins prononcé et sont des adjuvants des précédents ; il s'agit des benzodiazépines (diazépam (Valium®), flunitrazépam (Rohypnol®)) et, auparavant, des neuroleptiques. 2. Opiacés La morphine, encore utilisée pour la période postopératoire, a été remplacée par des opioïdes de synthèse, comme le fentanyl (Fentanyl®), l'alfentanyl (Rapifen®), le sufentanil (Sufenta®) ou le rémifentanyl (Ultiva®). 330 3. Curares Ce ne sont pas des agents anesthésiques au sens propre du terme. Ils ont pour effet de pro- voquer une paralysie musculaire, rendue nécessaire dans certaines circonstances : prélèvement de lambeaux à composante musculaire, nécessité d'avoir une ouverture buccale suffisante (chirurgie de la région postérieure de la cavité buccale). La succinylcholine (Célocurine®) agit rapidement. D'autres curares de durée d'action variable sont également utilisés : pancuronium (Pavulon®) d'action longue, alors que le vécuronium (Norcuron®) et l'atracurium (Tracrium®) sont d'action rapide. L'action des curares peut être antagonisée en fin d'intervention par de la néostigmine (Prostigmine®). 4. Déroulement d'une anesthésie générale L'anesthésie générale comporte trois phases : l'induction, l'entretien et le réveil. Induction Elle est effectuée le plus souvent par voie veineuse, notamment chez l'adulte. Elle implique rapidement une intubation qui peut nécessiter des curares. Une fois les curares administrés, un contrôle des voies aériennes devient nécessaire (avec intubation ou masque laryngé en cas d'anesthésie générale profonde). Lors des anesthésies générales plus légères, la respiration spontanée peut être maintenue. -hJOEVDUJPOQBSWPJFJOIBMBUPJSFDIF[MhFOGBOUFTUTPVWFOUQMVTBJTÏFȓMBQFSUFEFDPOTDJFODFFTUQMVTSBQJEF RVFDIF[MhBEVMUF%FQMVT MBNJTFFOQMBDFEFMBWPJFWFJOFVTFFTUQMVTBJTÏFVOFGPJTMhFOGBOUFOEPSNJFU ÏHBMFNFOUHSÉDFBVYFGGFUTWFJOPEJMBUBUFVSTEFTIBMPHÏOÏT
Item 133 – UE 5 Anesthésie locale, régionale et générale dans le cadre de la chirurgie maxillofaciale 13 Encadré 13.6 t DPMPSBUJPOøDZBOPTÏ QÉMF OPSNBMF 331 t 4Q02 : 90 % sous O2 (1); > 92 % en air ambiant (2). Score d'Aldrete La sortie est possible dès que le score d'Aldrete est égal à 12 points. Dans certains cas, un retour Il existe un score pour la sortie de SSPI, le score à domicile est possible le jour même de l'interven- d'Aldrete : tion : on parle de chirurgie ambulatoire1. t NPUSJDJUÏø JNNPCJMF EFVY NFNCSFT NPCJMFT 1. Critères pour la chirurgie ambulatoire : www.sfar.org/article/12/ (1) ; quatre membres mobiles (2) ; recommandations-concernant-l-anesthesie-du-patient-ambula- toire-sfar-1994. t SFTQJSBUJPOøBQOÏF WFOUJMBUJPOTVQFSGJDJFMMF EZT- pnée (1) ; ventilation profonde, toux efficace (2) ; t WBSJBUJPOEFMB1\"TZTUPMJRVFø> 50 % (0) ; entre 20 et 50 % (1) ; < 20 % (2) ; t DPOTDJFODFøBSÏBDUJG SÏBDUJGËMBEFNBOEF réveillé (2) ; Entretien Connaissances La phase d'entretien est conduite sous halogénés et/ou agents intraveineux, administrés de façon permanente ou continue. Les hypnotiques, opiacés et gaz sont administrés de façon combinée. Ils sont renouvelés en fonction du déroulement du geste chirurgical. La stabilité du pouls et de la fréquence cardiaque, les chiffres de tension artérielle (TA) sont de bons indicateurs de la profondeur de l'anesthésie. Le malade doit être réchauffé durant et après l'intervention. Il sera habituellement réveillé un peu après la fin de l'acte chirurgical. Réveil Les produits seront arrêtés de manière à ce que le réveil se produise au moment choisi. L'extubation suivra la reprise des réflexes de déglutition et nécessite des constantes (pouls, TA, saturation en oxygène) compatibles. Le patient doit être surveillé deux heures en salle de surveil- lance postinterventionnelle (SSPI) avant d'être renvoyé dans sa chambre (encadré 13.6 : score d'Aldrete). L'antalgie postopératoire sera démarrée ou poursuivie durant cette surveillance. Durant ces trois phases (induction, entretien, réveil), plusieurs éléments seront monitorés : le pouls, la TA, l'ECG, la saturation en oxygène du patient, la mesure du CO2 expiré1, la concen- tration en oxygène du gaz administré, l'état de conscience et le tonus musculaire en cas d'administration de curares. En plus de ces trois phases, le médecin anesthésiste-réanimateur doit assurer la consultation de préanesthésie qui a lieu au moins 48 heures avant l'intervention (cf. infra) – sauf urgence –, prescrire une prémédication qui sera administrée la veille et/ou le matin de l'intervention (ben- zodiazépine sublinguale ou avec un peu d'eau, le plus souvent) mais également le postinter- ventionnel durant les 24 premières heures. Une antalgie doit être prévue et administrée si nécessaire durant les jours qui suivent l'inter- vention. La douleur est évaluée par une EVA afin d'adapter cette antalgie aux douleurs du patient. Elle sera poursuivie autant que nécessaire, en général durant trois à huit jours après l'intervention. C. Contre-indications de l'anesthésie générale On devrait parler « des » anesthésies générales, tant il y a de techniques possibles. Les contre- indications de ces anesthésies générales restent relatives et sont fonction du patient, des 1. hPCLpeayaOpCrce2oaOndvp2ceenhn–foyitngmEilratdaeCt'mieOopxnmu2pld(emirveaa(ootl5nieboualnàiirgr)se.a8é)Ct olmeeeitvrmpeépaeHderseargmpdmcu'eèEhitstterCe1zeOn9plte92re)e4,rsmuupanjueoetttuarurersrnastêoietndue,cetasejudtriadsémnqitaeaeuqcts'iuàttoehenr2éq0sduiu eenmielgsameéinPnHtatérugCarbadOcalueh2ti)ire(oaiezlnseptlxeœalisarsstpmueoanpeutehsineuacngrghetriuseadtndaeunivedCeenecOt(Elau2'tElneCvtexéCOpoOa2ilr ot2é=t.ce (ai0Enpt)t,CileluOadni2ru ee:
Connaissances techniques nécessaires et de la pathologie présentée. En pratique, un patient est toujours « endormable » lorsque cela est nécessaire (urgence vitale, pathologie engageant le pronostic vital) une fois l'information sur les risques clairement délivrée au patiente et/ou à la personne de confiance ; le problème viendra des suites, notamment chez des patients en très mauvais état général et nécessitant des interventions lourdes et prolongées. Lorsqu'un patient est en très mauvais état, on essayera de trouver l'anesthésie la moins risquée et la plus adaptée en fonction de cet état. Avec l'allongement de la durée de la vie, l'âge est de moins en moins une contre-indication à une anesthésie générale. *MFTUDPOWFOVEhBUUFOESFTJYIFVSFTBQSÒTVOSFQBTTPMJEFFUEFVYIFVSFTBQSÒTVOSFQBTMJRVJEFQPVSFOWJ- TBHFSVOFBOFTUIÏTJFHÏOÏSBMF DFMBBGJOEhÏWJUFSMFTSJTRVFTEhJOIBMBUJPO Le tabac sera également arrêté depuis au moins huit heures. &OSBJTPOEVSJTRVFEFSÏDJEJWF MFTQBUJFOUTBZBOUGBJUVOJOGBSDUVTEVNZPDBSEFEBOTMFTUSPJTNPJTEPJWFOU en principe, éviter d'être opérés. D. Risques Le risque anesthésique ne doit pas être confondu avec le risque opératoire. La mortalité liée à l'anesthésie elle-même est de 1 pour 25 000 à 1 pour 100 000, ce qui est peu lorsqu'on sait que les patients de plus de 75 ans ont une chance sur trois d'être opérés dans l'année. Le risque opératoire est fonction du patient (score ASA), de l'acte chirurgical et de l'anesthésie. 332 1. Score ASA Ce score, établi par l'American Society of Anaesthesiologists, classe les patients de 1 à 6, de l'état normal au patient en mort cérébrale (tableau 13.3). Le risque cardiaque est augmenté lorsque la chirurgie est majeure, en cas de cardiopathie ischémique, d'insuffisance cardiaque, de diabète insulinodépendant et d'insuffisance rénale. Tableau 13.3. Critères du score ASA. Score Description Score 1 Score 2 Patient sain, en bonne santé, c'est-à-dire sans atteinte organique, physiologique, biochimique Score 3 ou psychique Score 4 Maladie systémique légère, patient présentant une atteinte modérée d'une grande fonction, par exemple : légère hypertension, anémie, bronchite chronique légère Score 5 Score 6 Maladie systémique sévère ou invalidante, patient présentant une atteinte sévère d'une grande fonction qui n'entraîne pas d'incapacité, par exemple : angine de poitrine modérée, diabète, hypertension grave, décompensation cardiaque débutante Patient présentant une atteinte sévère d'une grande fonction, invalidante, et qui met en jeu le pronostic vital, par exemple : angine de poitrine au repos, insuffisance systémique prononcée (pulmonaire, rénale, hépatique, cardiaque, etc.) Patient moribond dont l'espérance de vie ne dépasse pas 24 h, sans intervention chirurgicale (« patient moribond dont la survie est improbable sans l'intervention » : source SFAR) Patient en état de mort cérébrale, candidat potentiel au don d'organes (selon critères spécifiques)
Item 133 – UE 5 Anesthésie locale, régionale et générale dans le cadre de la chirurgie maxillofaciale 13 Connaissances 2. Facteurs liés à l'acte 333 Ils nécessitent une parfaite communication entre le chirurgien et le médecin anesthésiste- réanimateur (check-list OMS du bloc opératoire), afin de les limiter le plus possible en prenant les précautions nécessaires. L'accident d'anesthésie est un événement rare mais potentiellement gravissime. L'utilisation des produits de l'anesthésie expose à la survenue d'une hypoxie, source de mortalité et de séquelles cérébrales ; c'est le premier facteur impliqué dans les complications anesthésiques graves. IV. Obligations réglementaires et dispositions avant une anesthésie Seule la consultation par un médecin anesthésiste-réanimateur est nécessaire. Tout le reste est optionnel. A. Consultation de préanesthésie La consultation de préanesthésie ne nécessite que ce dont le patient a besoin. Les éléments nécessaires à cette consultation sont donc dépendants du patient lui-même et de son état, mais également des habitudes de l'équipe anesthésiste. Après avoir noté les antécédents, le traitement habituel, le poids, la taille et l'âge du patient, l'interrogatoire puis l'examen physique s'attachent plus particulièrement aux grandes fonc- tions : pulmonaires, cardiocirculatoires, neurologiques, endocriniennes, etc. Les éléments cor- respondants (auscultation, pouls, TA, etc.) seront reportés sur la fiche de consultation. L'état de stress du patient, l'état dentaire et l'étude du score de Mallampati (tableau 13.4) seront effectués pour apprécier les possibilités et risque d'une intubation. Les allergies éventuelles seront recherchées : allergie au latex (croisée avec allergie au kiwi ou à la banane), allergie à certains médicaments (curares, colloïdes, antibiotiques, hypnotiques, morphiniques notamment) et notées dans le dossier. Les éventuelles intoxications (tabac, alcool, drogue) seront également appréciées car elles ont des conséquences non négligeables sur le choix de l'anesthésie et sur son risque – problèmes respiratoires aggravés par l'anes- thésie générale chez les fumeurs, faible métabolisation des substances à élimination hépa- tique chez les alcooliques, nécessité d'augmentation des doses hypnotiques chez les patients toxicomanes. Cette consultation qui vise à faire la meilleure anesthésie possible, sur le plan du confort et de la sécurité, engage la responsabilité du médecin anesthésiste-réanimateur. Si ce dernier le souhaite, des consultations spécialisées (pneumologique, cardiologique, etc.) pourront être demandées avant l'intervention. Ainsi, un ECG, une radiographie des poumons et un bilan de coagulation (TP, TCA, TS) peuvent être suffisants pour certains2. D'autres y adjoindront un hémogramme et un ionogramme. Cette liste n'est bien sûr pas limitative et sera adaptée à l'état de santé du patient, aux types d'anesthésie et d'intervention envisagés. Il n'est pas possible d'énumérer tous les examens possibles. Un patient fumeur bénéficiera d'un bilan pulmonaire (épreuves fonctionnelles 2. Se référer aux recommandations formalisées d'experts de la SFAR de 2012 : la prescription d'examens com- plémentaires ne doit pas être systématique, elle est motivée par les éléments de l'interrogatoire (diathèse hémorragique, antécédents cardiovasculaires, pneumologiques, etc.) et dépend également de la chirurgie pro- grammée : pour des chirurgies mineures chez des patients sans antécédents, aucun bilan complémentaire n'est nécessaire. www.sfar.org/_docs/articles/v24-05-2012RFEExamenprinterventionnelstextecourt.pdf.
Connaissances Tableau 13.4. Score de Mallampati. Mallampati 1 Le voile est entièrement visualisé Mallampati 2 La luette est vue entièrement Mallampati 3 Seule l'implantation de la luette est visualisée Mallampati 4 Le voile n'est absolument pas visualisé respiratoires, Doppler des vaisseaux du cou), un patient diabétique bénéficiera au minimum d'un bilan glycémique. Si une transfusion est envisagée, un groupage sanguin avec recherche 334 d'anticorps irréguliers sera nécessaire. Pour l'ECN, pensez au dosage des β-HCG chez les patientes en âge de procréer. B. Obligations réglementaires Il faut expliquer les risques liés au type d'anesthésie choisi : feuille préétablie mentionnant le principe de l'anesthésie, ses risques, ses conséquences (consentement éclairé). Cette information doit avoir été clairement comprise et une signature du patient doit être appo- sée à la feuille préétablie (un exemplaire sera mis dans le dossier, l'autre sera donné au patient). La personne de confiance désignée par le patient et enregistrée dans le dossier pourra égale- ment être informée et aider dans les situations délicates. De toute façon, la sécurité anesthé- sique prime sur le choix du patient. Hors urgence vitale, la signature des responsables légaux, s'il s'agit d'un mineur, est indispen- sable. À partir d'un certain âge, l'acceptation des soins par l'enfant est également nécessaire. Un délai supérieur à 48 heures entre consultation et intervention doit être respecté, sauf urgence (tableau 13.5). La consultation de préanesthésie doit être effectuée par un médecin anesthésiste-réanimateur, si possible le même que celui qui endormira le patient. En dehors d'interventions urgentes, aucune dérogation n'est possible. Elle ne se substitue pas à la visite préanesthésique qui est effectuée le jour ou la veille de l'intervention, quelques minutes ou heures avant l'intervention. La date de la consultation de préanesthésie peut être adaptée au degré d'urgence du geste à effectuer.
Item 133 – UE 5 Anesthésie locale, régionale et générale dans le cadre de la chirurgie maxillofaciale 13 Tableau 13.5. Intervalles entre consultation de préanesthésie et geste chirurgical. 335 Degré d'urgence Intervention réglée différable (aucune urgence) 1 Intervention programmée (urgence relative) 2 Urgence différée (pronostic d'organe) 3 Urgence absolue (pronostic vital immédiat) 4 clés t -BGBDF SJDIFNFOUJOOFSWÏFTVSMFQMBOTFOTJUJG FTUVOTJUFGBWPSBCMFËMBSÏBMJTBUJPOEhBOFTUIÏTJFTMPDBMF PVMPDPSÏHJPOBMF-hBDUJPOEFTBNJEFT GSÏRVFNNFOUVUJMJTÏT FTUQSPMPOHÏFQBSMhBENJOJTUSBUJPODPODP- NJUBOUFEhVOWBTPDPOTUSJDUFVS MhBESÏOBMJOF$FTGPSNFTEhBOFTUIÏTJFQFVWFOUÐUSFQPUFOUJBMJTÏFTQBSVOF sédation. t -hBOFTUIÏTJFHÏOÏSBMFFODIJSVSHJFNBYJMMPGBDJBMFJNQMJRVFIBCJUVFMMFNFOUVOFTVQQSFTTJPOEFTSÏGMFYFT EFEÏHMVUJUJPOFUEPODVOFBOFTUIÏTJFQSPGPOEFFUVOFJOUVCBUJPOBWFDWFOUJMBUJPOBTTJTUÏFQPVSÏWJUFS les risques d'inhalation. t -FTQBSUJDVMBSJUÏTEFMhBOFTUIÏTJFHÏOÏSBMFTPOUȓMBQPTTJCJMJUÏEVSFUFOUJTTFNFOUEFDFSUBJOFTQBUIPMPHJFT TVSMhPVWFSUVSFCVDDBMF QPVWBOUDPNQMJRVFSMhJOUVCBUJPOEVQBUJFOU MhJOUFSBDUJPOBVOJWFBVEVNÐNF site entre l'anesthésiste et le chirurgien. t $PNNFQPVSUPVUFBOFTUIÏTJFHÏOÏSBMF VOFDPOTVMUBUJPOEFQSÏBOFTUIÏTJFFTUPCMJHBUPJSF TBVGFODBT EhVSHFODF ȓFMMFQFSNFUEhÏWBMVFSMhÏUBUHÏOÏSBMEVQBUJFOUFUEFMhJOGPSNFSTVSMFTSJTRVFTFODPVSVTMPST de l'anesthésie. Points Connaissances Pour en savoir plus Site internet de la SFAR (Société française d'anesthésie- réanimation). www.sfar.org.
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CHAPITRE Connaissances 14 337 Item 198 – UE 11 Allotransplantation de tissu composite : greffe de visage I. Principes de réalisation II. Technique III. Indications IV. Perspectives Item 198. Biothérapie et thérapies ciblées. Item 329. Prise en charge immédiate préhospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des com- plications chez : […] un patient ayant une plaie des parties molles. Item 330. Orientation diagnostique et conduite à tenir devant un traumatisme craniofacial. Évoquée dans la presse scientifique anglaise dès l'année 1993, étudiée expérimentalement chez le rat aux États-Unis à la fin du siècle dernier, l'allotransplantation de tissu composite (ATC) au niveau de l'extrémité céphalique relève en France du domaine de l'expérimentation clinique. Réalisée pour la première fois en 2005 chez l'homme, un total de 37 transplan- tations (20 partielles et 17 totales) ont été colligées en décembre 2015. Ces transplanta- tions, qui n'ont jamais fait l'objet d'une évaluation rétrospective, demeurent donc autant de cas particuliers dont il est difficile de tirer enseignement, davantage encore d'en faire enseignement. I. Principes de réalisation Le concept de visage organe ramène d'emblée le principe de réalisation de greffe de visage à celui de n'importe quelle autre transplantation : explanter d'un sujet en état de mort cérébrale, donc voué à la mort certaine d'un corps, maintenu en fonction artificiel- lement, telle ou telle partie qui, partie d'un tout, indépendante sur le plan vasculaire et fonctionnel, peut, revascularisée et réimplantée, retrouver vie chez un autre sujet. Ce qui se conçoit pour un rein, un cœur, un foie, un poumon à l'indépendance fonctionnelle, se conçoit plus difficilement pour une partie du corps dont la fonction, non plus « végéta- tive », dépend d'une réinnervation sensitive et motrice. Ou, plus exactement, le concept, identique, est lié à la capacité de restaurer une innervation, ce que personne n'est aujourd'hui capable de faire. Cette dimension fonctionnelle échappe à la seule dimension mécanique de l'anastomose. Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Connaissances Greffer tout ou partie du visage, réserve faite de l'inconnu de sa réhabilitation fonctionnelle, est donc techniquement commode pour qui maîtrise la dimension mésoscopique1 de son opération. II. Technique A. Préparation La greffe de visage ne peut se concevoir en France que dans un cadre d'un PHRC (protocole hospitalier de recherche clinique) – deux ont été attribués pour l'allotransplantation faciale en 2006 en France. L'information au patient est essentielle ; elle constitue avec le consentement la confirmation définitive de l'ATC. La préparation est faite : t TVS MF QMBO JNNVOPMPHJRVFø CJMBO QSÏBMMPUSBOTQMBOUBUJPO DMBTTJRVF DPNNF QPVS UPVUF greffe d'organe ; t TVSMFQMBOQTZDIPMPHJRVF t TVSMFQMBOUFDIOJRVFø – conception « sur mesure » au cas par cas ; – dissection ; – modélisation (bilan d'imagerie) ; – travail sur le masque du donneur. Il faudra fédérer l'équipe par : t MhJOGPSNBUJPO SÏVOJPOEhFYQMJDBUJPO EFQSÏTFOUBUJPO FUD 338 t MBQSÏQBSBUJPOEFTUBCMFBVYEhBTUSFJOUF JOGJSNJFS ÒSF TBOFTUIÏTJTUFT JOGJSNJFS ÒSF TEFCMPD opératoire, anesthésistes, chirurgiens) ; t MhPSHBOJTBUJPO EF MB MPHJTUJRVFDPPSEJOBUJPOø QSÏQBSBUJPO EV NBUÏSJFM EV USBOTQPSU MJFO avec l'institution. Il faudra rédiger le protocole, notamment une « fiche donneur » et une « fiche receveur » ; le protocole contiendra également le consentement et l'information au patient. Enfin sera demandée l'inscription sur la liste d'attente (Agence de la biomédecine), qui per- mettra d'obtenir les accords administratifs, de préparer l'organisation de l'équipe, de s'assurer à chaque instant de la préparation et de la validité du matériel. Ces différentes étapes constituent tout le travail en amont lorsque la décision a été prise de réaliser une allotransplantation du visage. B. Période d'attente Cette période est caractérisée par les éléments suivants : t SFTUFSNPUJWÏFUBTTVSFSMBNPCJMJTBUJPOEFMhÏRVJQF t BTTVSFSMFTVJWJEVQBUJFOUø o TVSMFQMBOQTZDIPMPHJRVF – accompagnement au niveau kinésithérapeute ; – explications constantes : la décision appartient toujours au patient ; t TVSMFQMBOMPHJTUJRVFFUUFDIOJRVFø – assurer la continuité des astreintes, la validité technique du matériel (disponibilité, date de stérilisation, etc.) ; – organiser le déclenchement le jour « J ». 1. Caractère mésoscopique : de dimension intermédiaire entre ce qui relève de la macroscopie et de l'authenti- quement microscopique. La microchirurgie (chirurgie sous microscope) relève de cette dimension intermédiaire.
Item 198 – UE 11 Allotransplantation de tissu composite : greffe de visage 14 Connaissances C. Chaîne décisionnelle au jour « J » 339 t -FTJHOBMFTUEPOOÏQBSMBDPPSEJOBUJPOø – un patient en état de mort cérébrale, correspondant à la fiche du donneur, est en cours de bilan pour prélèvements multiorganes : l'équipe de coordination alerte de l'exis- tence de celui-ci, correspondant à la fiche donneur du protocole, et envoie une photo à l'équipe du receveur ; o JMZBFVBVQSÏBMBCMFBDDPSEEFMBGBNJMMFQPVSVOQSÏMÒWFNFOUNVMUJPSHBOFT t %ÏDJTJPOEFMhÏRVJQFSFDFWFVTFø o TJ BDDPSE JM Z B TVS DFUUF QIPUPHSBQIJF FOWPZÏF Ë MhÏRVJQF VOF EFVYJÒNF EFNBOEF spécifique est faite à la famille pour un prélèvement au niveau facial ; o TJ MhFOUPVSBHF FU MB GBNJMMF TPOU EhBDDPSE JM Z B EÏDMFODIFNFOU EV QSPDFTTVT QPVS MB greffe faciale. t %ÏDMFODIFNFOUEVQSPDFTTVTø – appel des acteurs (liste d'astreinte) et du patient receveur qui devra signer le formulaire de consentement et d'information ; – le traitement d'immunosuppression initial est prêt ; il sera administré selon le protocole dans la période préanesthésie ; – on établira alors le timing précis pour chacun des acteurs ; – organisation de l'« équipe donneur » et de l'« équipe receveur », ainsi que de la logis- tique (matériel, transport) avec un contrôle ultime du matériel ; cette organisation se fera en lien étroit avec la coordination de l'Agence de biomédecine en relais dans cha- cune des villes où existe un centre de prélèvement. 1. Organisation auprès du donneur Le prélèvement facial est réalisé en premier, avant le prélèvement multiorganes. Les tissus doivent rester vascularisés pour une dissection précise. La technique de prélèvement « sur mesure » décrite maintenant n'est pas univoque : certaines ÏRVJQFTQSÏMÒWFOUUPVUFMBGBDFTZTUÏNBUJRVFNFOUFUSÏBEBQUFOUBVQSÒTEVEPOOFVS Protocole opératoire t $IBNQBHFFUUSBDIÏPUPNJF t 1SFNJFS UFNQTø QSJTF EhFNQSFJOUFT BGJO EF SÏBMJTFS MF NBTRVF EV EPOOFVS 5SBWBJM EFT prothésistes sur masque pendant toute la dissection et le prélèvement multiorganes. Le masque sera appliqué en fin de prélèvement, avant de rendre le corps à la famille. t 5FDIOJRVFDIJSVSHJDBMFTFMPOMBUPQPHSBQIJFFUTFMPOMFTEJTTFDUJPOTQSÏPQÏSBUPJSFTBEBQUÏF au mieux au cas particulier : – réalisation du dessin des marges cutanées ; – incision cutanée, dissection et repérage vasculaire cervical ; – la dissection se fait de haut en bas, vers les vaisseaux et d'arrière en avant pour contrôler les vaisseaux et les structures nobles (nerfs, muscles, vaisseaux qui seront marqués) ; – chaque temps sera noté, décrit, photographié ; à noter également le temps du sevrage vasculaire correspondant au début du temps d'ischémie ; – le transplant est préparé et transporté dans un liquide de conservation ; – le greffon est alors transféré vers le receveur. t 'FSNFUVSFQBSSBQQSPDIFNFOUEFTCFSHFTTVSMBGBDFEVEPOOFVS t -FQSÏMÒWFNFOUNVMUJPSHBOFTQFVUÐUSFSÏBMJTÏ t .JTFFOQMBDFEVNBTRVFQSÏQBSÏFUGJYBUJPO FOGJO DPJGGBHFFUIBCJMMBHF
Connaissances 2. Organisation auprès du receveur Préparation anesthésiologique Prémédication et premier traitement immunosuppresseur, mise en place d'une voie centrale ; les derniers contrôles biologiques sont effectués. Protocole opératoire t 5SBDIÏPUPNJFTJFMMFOhBQBTÏUÏGBJUFBVQBSBWBOU t 5FDIOJRVFDIJSVSHJDBMFø – dissection des axes vasculaires receveurs ; – exérèse du tissu cicatriciel rétracté ; – mise en évidence de tous les éléments anatomiques nécessaires à la fonction du transplant ; – préparation des vaisseaux et nerfs (nerfs sensitifs V2, V3, nerf moteur facial et ses branches); o QSÏQBSBUJPOEFTTUSVDUVSFTPTTFVTFT TUSVDUVSFNBOEJCVMBJSF DPOEZMF CSBODIFIPSJ[PO- tale, maxillaire, orbitaire ou frontale en fonction de la topographie de la greffe) ; – préparation des sites d'insertion ; – mise en place d'un blocage intermaxillaire si nécessaire ; utilisation d'une plaque d'inter- cuspidation pour une correspondance éventuelle interarcades différente. t 1SÏQBSBUJPOEVTJUFQÏSJQIÏSJRVF OPUBNNFOUEFTWBJTTFBVYUIPSBDPEPSTBVY BVOJWFBVBYJM- laire ou des vaisseaux inguinaux pour l'anastomose du lambeau antibrachial, dit lambeau sentinelle, qui permettra de faire les biopsies cutanées au cours du suivi du patient. 340 4. La greffe Le greffon est préparé, disséqué, rincé, puis installé. Protocole opératoire t 'JYBUJPONJOJNBMFJOJUJBMF PTTFVTFPVNVTDVMBJSF QVJTBOBTUPNPTFWBTDVMBJSF VOJMBUÏSBMFȓBSUÒSFFU WFJOF /PUFSBMPSTMBGJOEVUFNQTEhJTDIÏNJF t 4VUVSFT PTUÏPTZOUIÒTFTEFQVJTMBQSPGPOEFVSWFSTMBTVQFSGJDJF QSFOBOUHBSEFËMBTZNÏUSJFFUBVSFTQFDU EFMhPDDMVTJPO t \"OBTUPNPTFEFTOFSGTBVGVSFUËNFTVSFȓUPVUEhBCPSEEFTOFSGTFOGPVJT OFSG7BVOJWFBVNBOEJCV- MBJSFFUOFSG7**FOQSPGPOEFVS FONBTUPÕEJFO PVEFTFTCSBODIFT t 4VTQFOTJPOTFUDPOOFYJPOTNVTDVMBJSFT t 1SÏQBSBUJPOEFTWPJFTMBDSZNBMFTFUBVUSFTÏMÏNFOUTBOBUPNJRVFTTJOÏDFTTBJSF t 4VUVSFNVRVFVTFBUUFOUJWF t .JTFFOQMBDFEFESBJOTBVOJWFBVEFTGPTTFTOBTBMFT t &OGJO TVUVSFFUBOBTUPNPTFTZTUÏNBUJTÏFTCJMBUÏSBMFTNVTDVMBJSFT t -FESBJOBHFTFGBJUBNJOJNB t 0OUFSNJOFQBSMBTVUVSFDVUBOÏFFUTPVTDVUBOÏFUSÒTNJOVUJFVTF DIBRVFUFNQTÏUBOUCJFOFOUFOEV JMMVTUSÏ QIPUPHSBQIJÏFUDISPOPNÏUSÏ 5. Suivi Immédiat t 4VSWFJMMBODFFUmonitoring de la vascularisation (critère clinique de coloration et d'aspect clinique).
Item 198 – UE 11 Allotransplantation de tissu composite : greffe de visage 14 Connaissances t 4VJWJ JNNVOPMPHJRVFø DPOUSÙMF CJPMPHJRVF FU BENJOJTUSBUJPO EV USBJUFNFOU JNNVOPTVQ- 341 presseur quotidien, puis hebdomadaire, puis mensuel, avec contrôle des taux sanguins des immunosuppresseurs principaux. t 4VJWJQTZDIPMPHJRVFøJOGPSNBUJPOEVQBUJFOU EFTPOFOUPVSBHF MFTVJWJTFSBUSÒTBUUFOUJG les premiers mois et poursuivi plusieurs années. t 4VJWJLJOÏTJUIÏSBQJRVFøNJTFFOQMBDFJOJUJBMEFESBJOBHFTMZNQIBUJRVFT EFNBTTBHFTFUEF petits mouvements afin de retrouver peu à peu la sensibilité, puis la motricité. t %PDVNFOUBUJPOQIPUPHSBQIJRVFFUSBEJPHSBQIJRVFFTTFOUJFMMF À long terme t 4VJWJDMJOJRVF RVBMJUÏEFMBDJDBUSJTBUJPO SÏDVQÏSBUJPOGPODUJPOOFMMF NBTUJDBUJPO NPUSJDJUÏ sensibilité). t 4VJWJ QTZDIPMPHJRVFø MF WÏDV EF MB USBOTQMBOUBUJPO MhBEIÏTJPO FU MB SÏTJMJFODF BV traitement. t 4VJWJ JNNVOPMPHJRVFø CJMBOT CJPMPHJRVFT TBOHVJOT FU SÏOBVY UBVY SÏTJEVFM EF Rapamune® ; surveillance des signes de rejet (biopsie, bilan immunologique précis chaque trois mois dans les deux premières années, puis chaque six mois, enfin tous les ans). Au moins un épisode de rejet aigu survient dans les mois qui suivent la mise en place de l'allogreffe. t 4VJWJLJOÏTJUIÏSBQJRVFRVPUJEJFOQSPHSFTTJG FOSFMBJTBWFDMBLJOÏTJUIÏSBQJFBVQSÒTEVEPNJ- DJMF ÏUBQFT FYQMJDBUJPO FYFSDJDFT NBÔUSJTFEFTTZODJOÏTJFTFUEFTNPVWFNFOUTQBSBTJUFT rééducation de la phonation et la mastication. t 4VS MF QMBO EF MB SFDIFSDIFø OÏDFTTJUÏ EF DPOUJOVFS MF TVJWJ BWFD CJPQTJFT FU PSHB- nisation très précise en fonction des différentes spécialités concernées de manière Ë SFDIFSDIFS MFT TJHOFT QSÏDPDFT EF SFKFU DISPOJRVF ÏHBMFNFOUø *3. GPODUJPOOFMMF cérébrale qui a fait la preuve de la plasticité corticale du greffon après quatre mois de transplantation. t $IBRVFTJYNPJT CJMBOJNNVOPMPHJRVFDPNQMFUQPVSÏDBSUFSMFTTJHOFTEhFGGFUTTFDPOEBJSFT thérapeutiques et rechercher les signes de rejet chronique. t -FTBVUSFTDPNQMJDBUJPOTSFMFWÏFTTPOUøMFTJOGFDUJPOT MFTDBODFSTMJÏTËMhJNNVOPEÏQSFTTJPO UIÏSBQFVUJRVF FOQBSUJDVMJFSMZNQIPNFTFUDBODFSTDVUBOÏT MFTBVUPMZTFT III. Indications &OUSF FU USFOUFTFQU \"5$ BV OJWFBV GBDJBM POU ÏUÏ SÏBMJTÏFT EBOT IVJU QBZT EJGGÏ- rents : dix en France, quatre en Espagne, une en Chine, sept en Turquie, une en Belgique, onze aux États-Unis, deux en Pologne et une en Russie. Les patients sont en général jeunes ÉHF NPZFO EF BOT -FT JOEJDBUJPOT TPOU SBSFT FU DIPJTJFT DBS MF USBJUFNFOU JNNVOP- suppresseur est essentiel et continu, avec des effets secondairement potentiellement sévères MZNQIPNF DBODFS -hBEIÏTJPO EV QBUJFOU BV QSPKFU FU TPO DPOUFYUF QTZDIPMPHJRVF TPOU FTTFOUJFMT QPVS QPTFS l'indication, hors de toute considération technique. 4VSMFQMBOÏUJPMPHJRVFø t FTTFOUJFMMFNFOU MFT JOEJDBUJPOT USBVNBUJRVFT FO SÏQBSBUJPO QSJNBJSF PV TFDPOEBJSF (séquelles des reconstitutions après traumatisme balistique, attaques animales), et les brûlures ; t MFTNBMGPSNBUJPOTøDPOHÏOJUBMFT OFVSPGJCSPNBUPTFT PVWBTDVMBJSFT NBMGPSNBUJPOTWBTDV- laires sévères) ; t MFT TÏRVFMMFT RVhJM ThBHJTTF EF TÏRVFMMFT EhJOGFDUJPOT OÏDSPTF UJTTVMBJSF FYUFOTJWF PV EF radiothérapie (ostéoradionécrose destructrice de stade III).
Connaissances Le but de la transplantation est la restauration morphologique et fonctionnelle. Il n'existe généralement pas de réparation conventionnelle acceptable de la fonction. L'indication initiale était le triangle nez-menton-lèvre. A. Traumatismes Toute perte de substance avec impact fonctionnel important : t TBOHMFQÏSJCVDDBMFøUSJBOHMFOF[NFOUPOMÒWSFBWFDBUUFJOUFNBOEJCVMBJSFFUPVNBYJMMBJSF avec atteinte linguale ; t TBOHMF QÏSJPSCJUBJSF DPODFSOBOU ÏHBMFNFOU MB QZSBNJEF OBTBMF MB [POF GSPOUBMF PV latérale ; t BUUFJOUFMBUÏSBMFBWFDSFDPOTUJUVUJPOEFMBNPUSJDJUÏGBDJBMF OFSGGBDJBM NVTDMFTEFMBNJNJRVF et structures profondes). Indications : t USBVNBUJTNFQSJNBJSFøMh\"5$DPOTUJUVFMBQSFNJÒSFTPMVUJPOTJMFTDPOEJUJPOTTPOUSÏV- nies, l'allotransplantation permettant ainsi une reconstitution complète en un temps opératoire ; t USBVNBUJTNFTFDPOEBJSFøMFTQBUJFOUTPOUCÏOÏGJDJÏEFSFDPOTUSVDUJPOTKVTRVhFO BWBOU la première greffe) mais dont les résultats sont décevants et non fonctionnels ; t CSßMVSFTø TF QPTF MF QSPCMÒNF EF MB TVQFSGJDJF EF MB CSßMVSF EF MhBUUFJOUF EF TUSVDUVSFT profondes, de la couverture oculaire, des rétractions cicatricielles ; on considère la nécessité de l'évolution pendant un an en postbrûlure avant de poser l'indication d'un resurfaçage par allotransplantation. 342 B. Tumeurs bénignes et malformatives Il s'agit des cas de déformation majeure congénitale et évolutive. 1. Neurofibromatose 4FQPTFMBRVFTUJPOEFMhÉHF EFMBUPQPHSBQIJFMÏTJPOOFMMF EPODEFMBUPQPHSBQIJFEFMhFYÏ- rèse, de la limite avec les tissus sains et de l'attitude à tenir quant au nerf facial et aux struc- tures nerveuses dans leur ensemble qui sont atteintes par la maladie. 2. Malformations vasculaires Elles peuvent être défigurantes, évolutives, avec un risque hémorragique majeur correspondant BVYNBMGPSNBUJPOTBSUÏSJPWFJOFVTFTËIBVUEÏCJU4FQPTFMBRVFTUJPOEVTUBEFÏWPMVUJGBVRVFM proposer une exérèse, quand elle est possible, puis la reconstruction par la transplantation. Il faut s'assurer que la résection est possible et se questionner également sur l'intervention en un ou deux temps – première temps : résection de la malformation ; deuxième temps : greffe faciale. 3. Lymphangiomes extensifs évolutifs Le pronostic vital peut être engagé sur le plan des atteintes des voies respiratoires, par exemple, ou des atteintes vasculaires ; à considérer également : les tumeurs très déformantes avec un IBOEJDBQGPODUJPOOFMNBKFVS4FQPTFMBRVFTUJPOEVQSPCMÒNFEFMhFYUJSQBCJMJUÏFOVOUFNQT ou deux temps, comme pour les malformations vasculaires.
Item 198 – UE 11 Allotransplantation de tissu composite : greffe de visagePoints14 C. Infections Connaissances 343 1. Séquelles de radiothérapie Pathologie iatrogène, survenant après la radiothérapie, la radionécrose correspond à la fois à une JOGFDUJPOEVUJTTVPTTFVYFUËVOFJTDIÏNJF%BOTMFTUBCMFBVYEFSBEJPOÏDSPTFEÏGJHVSBOUF QSÏ- TFODFEFMZTFPTTFVTFFUUJTTVMBJSFNBKFVSF MFTQBUJFOUTTPOUTPVWFOUNVMUJPQÏSÏTFUHBSEFOUMFT séquelles des multiples tentatives de réparations chirurgicales. Les indications d'ATC concernent des patients avec des séquelles fonctionnelles sévères, concernant le plus souvent la partie infé- SJFVSFEVWJTBHF NBJTÏHBMFNFOUMFUJFSTNPZFOBWFDEFTUSPVCMFTNBKFVSTEVTËEFTDPNNVOJ- cations (cavité orale-fosses nasales-sinus maxillaire, orostomes), porteurs d'une sonde gastrique ou de gastrostomie et d'une trachéotomie avec un handicap d'intégration social majeur. Le délai d'évolution par rapport à la maladie cancéreuse considérée doit être suffisant (au moins cinq ans de rémission). 2. Nécroses tissulaires extensives 1BSFYFNQMF MFTTUBQIZMPDPDDJFTNBMJHOFTEFMBGBDFBWFDOÏDSPTFUJTTVMBJSFFYUFOTJWF +VTRVhË DF KPVS MFT UVNFVST NBMJHOFT TPOU EFT DPOUSFJOEJDBUJPOT BCTPMVFT DBS MFT QBUJFOUT TFSPOU TPVT USBJUFNFOUJNNVOPTVQQSFTTFVSFUDFMBQSPWPRVFSBJOÏMVDUBCMFNFOUVOFÏWPMVUJPOUVNPSBMF IV. Perspectives 4JMhBMMPUSBOTQMBOUBUJPOEFUJTTVDPNQPTJUFBVOJWFBVEFMBGBDFBDPOTUJUVÏFUDPOTUJUVFVOFTPS- tie d'impasse élégante, mais non sans risque, à la reconstruction de défigurations complexes, elle n'en est en termes de perspective qu'une étape, obligée certes, utile sans doute, mais digne d'intérêt non pas tant par les solutions qu'elle porte en elle que par les questions qu'elle suscite. Il convient au préalable qu'une évaluation objective puisse être entreprise. Le registre international créé à cet effet s'en charge. Il est difficile de dire quand (à partir de quel nombre de transplantations) cette estimation pourra être faite. L'allotransplantation se doit, cependant, d'être continuée dans un cadre réglementaire lié à la TPVWFSBJOFUÏEFTQBZTFOMBNBUJÒSFoBWFDMFTSJTRVFTRVFMhPOTBJUo DBSFMMFFTUHÏOÏSBUSJDF de progrès dans le domaine de l'immunotolérance. Elle donne également la mesure de la difficulté que chacun éprouve à restaurer un déficit fonctionnel. À ce niveau, les interrogations sont multiples : la face est le lieu de concentration de la sensorialité (la transplantation n'a pas la prétention de restaurer le sens détruit), mais aussi le lieu où sensibilité et motricité se conjuguent avec le plus de finesse. Les résultats jusqu'à présent obtenus sont loin d'atteindre les objectifs de normativité qu'on est en droit d'en attendre. Les marges de progrès sont donc importantes. Les efforts pour le futur doivent moins tendre à poursuivre dans la voie de la transplantation qu'à lui trouver un substitut (ingénierie d'organe). clés t -hBMMPUSBOTQMBOUBUJPOEFUJTTVDPNQPTJUFBVOJWFBVEFMBGBDF PVMBHSFGGFEFWJTBHF OFQFVUHVÒSFÐUSF FOTFJHOÏFEVEFIPSTRVBOEEVEFEBOTFMMFBUBOUËOPVTBQQSFOESFFODPSF t &MMFEFNFVSFEBOTMFSFHJTUSFEFMhFYQÏSJNFOUBUJPOFUBCFBVDPVQËOPVTEJSF t $hFTUVOFMFÎPOEhIVNJMJUÏRVhFMMFQFVUOPVTUSBOTNFUUSFFUVOFMFÎPOEFSJHVFVS&MMFOPVTEPOOFMB NFTVSFRVFUPVUQSPHSÒTËWFOJS OÏEhVOFJMMVNJOBUJPO EhVOJNQFOTÏ OFQFVUQSFOESFDPSQTRVFTJOPVT BWPOTMBDBQBDJUÏ MFDIBSJTNF EFSÏVOJSMFTNFJMMFVSFTDPNQÏUFODFTQPVSNFUUSFFOVWSFDFQSPHSÒT
Connaissances Pour en savoir plus 1PNBIBDø # #VFOPø &. 4JTLø ($ FUø BM $VSSFOU QSJO- ciples of facial allotransplantation : The Brigham and Comité national d'éthique. L'allotransplantation de tissus composites au niveau de la face ; février 8PNFOhT )PTQJUBM &YQFSJFODF 1MBTU 3FDPOTUS 4VSH 2004. p. 4. Avis no 82. 2013 ; 131 : 1069–76. %F .BSDPø ( %FWBVDIFMMFø # #FSRVJOø 1 #SBJO GVODUJPOBM 4JFNJPOPXø . \"HBPHMVø ( $POUSPWFSTJFT GPMMPXJOH NPEFMJOH XIBU EP XF NFBTVSF XJUI G.3* EBUB the report on transplantation of cephalocervi- Neurosci Res 2009 ; 64 : 12–9. DBM TLJO GMBQ 1MBTU 3FDPOTUS 4VSH ø %FWBVDIFMMFø # -F WJTBHF PSHBOF $PMMPRVFT EF $FSJTZ 268–70. MB4BMMFj®QSPQPTEFUSBOTQMBOUBUJPOx NBJ 4JFNJPOPXø. 0[UVSLø$\"OVQEBUFPOGBDJBMUSBOTQMBO- tation cases performed between 2005 and 2010. %FWBVDIFMMFø # #BEFUø - -FOHFMÏø # FUø BM 'JSTU IVNBO GBDF BMMPHSBGUø FBSMZ SFQPSU -BODFU ø 1MBTU3FDPOTUS4VSH 203–9. 6MVTBMø#( 6MVTBMø\"& 0[NFOø4 FUøBM\"OFXDPNQPTJUF .FOJOHBVEø +1 #FOKPBSø .% )JWFMJOø . FUø BM facial and scalp transplantation model in rats. Plast Procurement of total human face graft for allo- USBOTQMBOUBUJPOø B QSFDMJOJDBM TUVEZ BOE UIF GJSTU 3FDPOTUS4VSH øo DMJOJDBM DBTF 1MBTU 3FDPOTUS 4VSH ø 4PTJOø . 3PESJHVF[ø & 5IF GBDF USBOTQMBOUBUJPO VQEBUF 1181–90. 1MBTU3FDPOTUS4VSH øo 1FUSV[[Pø1 %VCFSOBSEø+.5IF*OUFSOBUJPOBM3FHJTUSZPO Lantieri L, Grimbert P, Ortonne N, et al. Face transplant : hand and composite tissue allotransplantation. Clin Transpl 2011 ; 247–53. long-term follow-up and results of a prospective PQFOTUVEZ-BODFUT 344
II Entraînements
7KLVSDJHLQWHQWLRQDOO\\OHIWEODQN
CHAPITRE 15 15 347 Dossiers cliniques QCM Énoncés et questions Question 3 Entraînements 2VFMT UFSSJUPJSFT TFOTJUJGT BQQBSUJFOOFOU BV OFSG 7 Dossier clinique 1 HBVDIF A -ÒWSFJOGÏSJFVSFHBVDIF Monsieur X, 43 ans, présente dans les suites d'un acci- B Aile gauche du nez dent de la voie publique un traumatisme facial. Il a C Dent no présenté une PCI et a repris connaissance au cours de D Dent no son transport vers l'hôpital. E -ÒWSFTVQÏSJFVSFESPJUF Antécédents : il n'y a aucun antécédent craniofacial. Examen clinique général : pas d'état de choc, Question 4 conscience normale, abdomen souple, pas de signe -hBOFTUIÏTJFEBOTMFUFSSJUPJSFEV7FTUEVF d'atteinte rachidienne ou thoracique. A À la fracture de l'os zygomatique gauche Examen clinique facial : B À la fracture de l'angle mandibulaire droit t EÒNFQÏSJPSCJUBJSFHBVDIF C ®VOÏUJSFNFOUPVËVOFTFDUJPOEVOFSG t USBDFTEhÏQJTUBYJTHBVDIFTQPOUBOÏNFOUUBSJF D ®MhEÒNFEVNBTTÏUFS t IÏNPSSBHJFTPVTDPOKPODUJWBMFFYUFSOFHBVDIF E À la plaie de l'oreille t FGGBDFNFOUEFMBQPNNFUUFHBVDIF t QMBJFMhPSFJMMFESPJUFUSBOTGJYJBOUFIÏNPSSBHJRVF Question 5 t EPVMFVS Ë MB QBMQBUJPO EF MhBOHMF NBOEJCVMBJSF Les fractures déplacées du secteur denté de la mandibule : ESPJU RVJFTUUVNÏGJÏ A Sont considérées comme des fractures ouvertes t BOFTUIÏTJFEBOTMFUFSSJUPJSFEVOFSG7ESPJU B N'entraînent pas de trouble de l'articulé dentaire Examen endobuccal C Le déplacement vertical provoque une déchirure t QMBJF DPOUVTF FO BSSJÒSF EF MB EFVYJÒNF NPMBJSF muqueuse inférieure droite, la dent de sagesse inférieure D Le décalage entraîne béance et contact prématuré ESPJUFOhÏUBOUQBTTVSMhBSDBEF E 1FVWFOU ÐUSF BTTPDJÏFT Ë EFT GSBDUVSFT EFT SBDJOFT t DPOUBDUQSÏNBUVSÏNPMBJSFHBVDIF Examen de l'appareil locomoteur : normal dentaires Question 1 Question 6 Le bilan initial de tout traumatisé facial nécessite l'éli- 2VFMMFT JODJEFODFT SBEJPMPHJRVFT QPVWF[WPVT EFNBOEFS NJOBUJPOEhÏMÏNFOUTDMJOJRVFTNBKFVST2VFMTTPOUJMT pour confirmer les diagnostics de fracture zygomatique A Impotence de la colonne cervicale gauche et de l'angle mandibulaire droit (en sachant que B Choc hémorragique MFQBUJFOUOhFTUQBTWFSUJDBMJTBCMFDPNQUFUFOVEFMB1$* C Détresse respiratoire A Incidence de Waters D 1FSUFEFTQSPUIÒTFTBNPWJCMFT B Orthopantomogramme E Troubles de la conscience C Tomodensitométrie faciale avec reconstructions 3D D IRM des articulations temporomandibulaires Question 2 E Incidence face basse 2VFMMFTTPOUMFTMÏTJPOTPTTFVTFTGBDJBMFTRVFQSÏTFOUF DFQBUJFOU Question 7 A Fracture de l'os zygomatique droit Ce patient présente une limitation de l'ouverture buc- B Fracture de l'angle mandibulaire droit DBMF2VFMTFOTPOUMFTNÏDBOJTNFTMFTQMVTQSPCBCMFT C Fracture de l'os zygomatique gauche D Fracture mandibulaire symphysaire A 6OPCTUBDMFNÏDBOJRVFMJÏËMBQPTJUJPOEV[ZHPNB E Fracture du condyle mandibulaire gauche gauche B Une fracture condylienne associée C Un trismus réflexe du muscle ptérygoïdien médial droit Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Dossiers cliniques QCM D Un trismus réflexe du masséter droit Question 12 E Une péricoronarite de la dent de sagesse inférieure 2VFMMF DPOEVJUF Ë UFOJS DIJSVSHJDBMF QSÏDPOJTF[WPVT droite incluse QPVSMBQMBJFEFMhPSFJMMFESPJUF Question 8 A La suture se fera sous anesthésie générale Comment interprétez-vous l'épistaxis gauche dans ce B La plaie doit être désinfectée C \"QSÒTEÏTJOGFDUJPO MBQSÏWFOUJPOBOUJUÏUBOJRVFFTU DPOUFYUF A Rhinorrhée cérébrospinale inutile B Poussée hypertensive liée au traumatisme D La suture se fait en trois plans C Plaie de la muqueuse sinusienne E Le parage doit être large D )ÏNPSSBHJFMJÏFËMBGSBDUVSF[ZHPNBUPNBYJMMBJSF Question 13 E Fibrome nasopharyngé méconnu Les risques et séquelles des plaies du bord libre du Question 9 pavillon de l'oreille sont : 2VFM FTU MhJOUÏSÐU EhVO CJMBO PQIUBMNPMPHJRVF DMJ- A Un risque de désunion secondaire OJRVFøEBOTDFDPOUFYUF B Un risque de chondrite A Il permet de rechercher un glaucome C Un risque d'encoche visible au bord libre B *MNFUFOÏWJEFODFVOFMÏTJPOEVOFSG7 D Un risque d'hypoaccousie C Il permet de dépister une lésion du globe oculaire E Des risques de vertiges D Il a un intérêt médicolégal Question 14 E Il n'est pas indiqué compte tenu de l'absence de 2VFMTTPOUMFTHSBOEFTMJHOFTEFMBQSJTFFODIBSHFEFT GSBDUVSFTEFMBQPSUJPOEFOUÏFEFMBNBOEJCVMF baisse de l'acuité visuelle Question 10 A L'hospitalisation Le bilan ophtalmologique clinique retrouve une B -BQSPHSBNNBUJPOBVCMPDEÒTRVFQPTTJCMF diplopie dynamique. L'examen clinique va être C Une restauration de l'articulé dentaire DPNQMÏUÏQBS D Une alimentation parentérale A Un test de perméabilité des voies lacrymales E Une contention des foyers de fracture 348 B Une mesure de l'enophtalmie par volumétrie Question 15 scanner 2VFMMFT TPOU MFT DPNQMJDBUJPOT Ë MPOH UFSNF TVTDFQ- UJCMFTEhÐUSFPCTFSWÏFTDIF[DFQBUJFOU C Un test de Lancaster A Une anesthésie douloureuse définitive territoire du D Un test de Schirmer E Une angiographie rétinienne OFSG7 Question 11 B Un ptosis par atteinte musculaire Cette planche scanner vous montre (GJHVSFø) : C Une asymétrie faciale D Une limitation définitive de l'ouverture buccale E Un trouble de l'articulé dentaire figure 15.1. Dossier clinique 2 A Un déplacement du zygoma gauche 6OKFVOFIPNNFEFBOTFTUBENJTBVYVSHFODFTË B Un hémosinus maxillaire gauche la suite d'une agression alors qu'il retirait de l'argent C Une fracture du plancher de l'orbite gauche ËVOEJTUSJCVUFVS*MWPVTEJUBWPJSÏUÏBHSFTTÏQBSEFVY D Des traits de fracture au niveau du cintre hommes qui l'ont frappé au visage, puis donné des DPVQTEFQJFEBMPSTRVhJMÏUBJUËUFSSF*MTFQMBJOUø maxillozygomatique t EFEPVMFVSTUIPSBDJRVFTHBVDIFT E Une opacité des cellules ethmoïdales t EF EPVMFVST NBOEJCVMBJSFT MPST EFT NPVWFNFOUT de déglutition et de ne pouvoir serrer ses dents comme avant. 7PVT OPUF[ BVTTJ VOF QMBJF QBMQÏCSBMF JOGÏSJFVSF gauche et de multiples érosions de la face, une tumé- faction prétragienne droite. L'examen endobuccal retrouve un décalage entre les dents nosFUBTTP- DJÏËVOFQMBJFHJOHJWBMFFOSFHBSE Question 1 7PUSFFYBNFODMJOJRVFJOJUJBMDPNQSFOE A Une évaluation neurologique et le calcul du score de Glasgow B Une mesure du pouls et de la tension artérielle C Une palpation abdominale
Dossiers cliniques QCM 15 D Une palpation des apophyses épineuses cervicales C Elle peut entraîner une anesthésie labiale supé- E Une auscultation carotidienne rieure homolatérale Question 2 D Elle peut être responsable d'une paralysie labiale -FT DPOTUBOUFT WJUBMFT TPOU TBUJTGBJTBOUFT 7PVT WPVT inférieure homolatérale QFODIF[ TVS MFT QSPCMÒNFT NBYJMMPGBDJBVY %FWBOU MB QMBJFEFMBQBVQJÒSFJOGÏSJFVSF WPVTSFDIFSDIF[ø E Elle est considérée comme une fracture ouverte A Une lésion associée du globe oculaire B 6OFEÏTJOTFSUJPOEVSFMFWFVSEFMBQBVQJÒSF Question 4 C 6OFMÏTJPOEVOFSG7 7PUSFCJMBOQBSBDMJOJRVFDPNQSFOEø D 6OFDPOUVTJPOEVOFSG7*** A Un orthopantomogramme E Une section de la voie lacrymale B 6OEPTBHFEFT%EJNÒSFT C Un bodyscanner avec produit de contraste Question 3 D Une gazométrie 7PVTTVTQFDUF[VOFGSBDUVSFEFMBQPSUJPOEFOUÏFEF E Un bilan biologique sanguin de débrouillage (NFS, MBNBOEJCVMF%hBQSÒTMFTEPOOÏFTEFMhÏOPODÏø A Elle est située sur la branche horizontale gauche HB, hématocrite, ionogramme, créatinine) B Elle est déplacée Question 5 7PJDJMhPSUIPQBOUPNPHSBNNF GJHVSFø). Il permet de mettre en évidence : 349 figure 15.2. Entraînements A Une fracture de la branche horizontale gauche Question 7 déplacée -B QMBJF HJOHJWBMF CVDDBMF TBJHOF EF NBOJÒSF DPOUJ- nue et assez abondante. L'origine de ce saignement B Une fracture sous condylienne droite peut être : C 6OFMÏTJPOËMhBQFYEFMBEFOUO¡ A Une plaie de l'artÒSFNBYJMMBJSF D -B QSÏTFODF EFT RVBUSF USPJTJÒNFT NPMBJSFT B 6OFQMBJFEFMhBSUÒSFBMWÏPMBJSFJOGÏSJFVSF C Un saignement d'origine osseuse incluses D Une plaie de la veine faciale E Le canal alvéolaire inférieur dans sa partie E Un trouble de la coagulation acquis postérieure Question 8 Le diagnostic clinique de fracture de côte repose Question 6 sur : Une fracture isolée déplacée de la région condylienne : A Une douleur élective latérothoracique A 1FVUÐUSFBTTPDJÏFËVOFPUPSSBHJF B Des quintes de toux paroxystiques B 1FVUÐUSFBTTPDJÏFËVOFIZQPBDDPVTJFUFNQPSBJSF C Une inhibition de la respiration ample C Entraîne un raccourcissement de la branche D Une hémoptysie E Une dyspnée montante D Est responsable de béance homolatérale E S'accompagne d'une limitation de l'ouverture buccale
Dossiers cliniques QCM Question 9 7PJDJ VOF EFT DPVQFT EF MBø 5%. UIPSBDJRVF EF DF QBUJFOU7PVTOPUF[ GJHVSFø) : figure 15.3. A Une lame d'épanchement pleural C Une mise au repos et une surveillance B Une fracture d'arc antérieur costal D 6OOPVWFBVTDBOOFSËøIFVSFTTZTUÏNBUJRVF 350 C Un hémomédiastin E 6OFPTUÏPTZOUIÒTF D Un épanchement péricardique Question 13 E Une fracture vertébrale La prise en charge du traumatisme maxillofacial : Question 10 A Doit se faire sous anesthésie générale Le score de Glasgow prend en compte : B Comprend une exploration de la plaie palpébrale A L'ouverture des yeux C $PNQSFOEMhPTUÏPTZOUIÒTFEFTGSBDUVSFTNBOEJCV- B -FEJBNÒUSFQVQJMMBJSF C Les possibilités de mémorisation immédiate laires D La réponse verbale D 4FSB FOWJTBHÏF BQSÒT EJY KPVST EF TVSWFJMMBODF EV E La réponse motrice traumatisme thoracique E Nécessite des avulsions dentaires Question 11 Question 14 Au terme de ce bilan, vous constatez que votre Les séquelles d'une fracture d'un condyle mandibu- QBUJFOU QSÏTFOUF VOF QMBJF EF MB QBVQJÒSF JOGÏ- laire sont : rieure, une fracture bifocale de la mandibule, une A 6OFBOFTUIÏTJFEBOTMFUFSSJUPJSFEV7IPNPMB- GSBDUVSF EFT RVBUSJÒNF DJORVJÒNF FU TJYJÒNF BSDT costaux gauches peu déplacée, stable sans hémo- téral QOFVNPUIPSBY 4PO TDPSF EF (MBTHPX FTU Ë B Un syndrome algodysfonctionnel de l'articulation 4PO IÏNPEZOBNJRVF FTU TUBCMF 7PUSF DPOEVJUF Ë tenir aux urgences est : temporomandibulaire A La mise en place d'une voie centrale C Une ankylose temporomandibulaire B La mise en place d'une voie veineuse périphérique D 6OF MBUÏSPEÏWJBUJPO DPOUSPMBUÏSBMF Ë MB GSBDUVSF Ë de bon calibre l'ouverture buccale maximale C La surveillance du pouls et de la tension E Un trouble de l'articulé dentaire D La vérification de la pression intracrânienne E Le contrôle de la vaccination antitétanique Question 15 Les séquelles d'une fracture de la portion dentée de la Question 12 mandibule comprennent : 2VhFOWJTBHF[WPVT QPVS QSFOESF FO DIBSHF MFT GSBD- A La pseudarthrose tures de côtes : B Le trouble de l'articulé dentaire A Des antalgiques C -FT OÏDSPTFT EFOUBJSFT Ë QSPYJNJUÏ EV GPZFS EF B Des blocs costaux si douleur intense fracture D La sinusite chronique E La dysgueusie
Dossiers cliniques QCM 15 Question 16 Question 3 351 Ce patient s'interroge sur l'évolution prévisible de son 2VFMMFT DPNQMJDBUJPOT BOBUPNJRVFT NBKFVSFT GBVUJM ÏUBU7PVTMVJSÏQPOEF[ø DSBJOESFEBOTMFDBTQSÏTFOU Entraînements A Il va être hospitalisé trois semaines en l'absence de A Une plaie de la muqueuse buccale B Une lésion du nerf facial complications intercurrentes C Une section du canal de Sténon B -FTQPJOUTQBMQÏCSBVYTFSPOUËSFUJSFSEBOTFOWJSPO D Une section d'une voie lacrymale E Une section du canal de Wharton TJYKPVST C Il va s'alimenter sur un mode mou pendant environ Question 4 Concernant le canal de Sténon : un mois et demi A C'est le conduit excréteur de la glande submandibulaire D Il faudra rééduquer son articulation temporoman- B C'est le conduit excréteur de la glande parotide C *M FTU GBDJMFNFOU MÏTÏ MPST EF QMBJFT KVHBMFT DBS dibulaire E Il ne pourra plus faire de sports de contact TVQFSGJDJFMËDFOJWFBV D 4BQPTJUJPOTFQSPKFUUFTVSVOFMJHOFVOJTTBOUMFUSB- Dossier clinique 3 HVTËMhBJMFEVOF[ .BSZTF - BOT FTU BNFOÏF BVY VSHFODFT QBS TPO E S'ouvre dans la cavité orale en regard de la pre- mari car elle a été mordue par un chien d'amis, Hector. Mme L. n'a pas d'antécédents particuliers, elle n'a NJÒSFQSÏNPMBJSFJOGÏSJFVSF KBNBJTÏUÏPQÏSÏFPVFVEhBOFTUIÏTJFHÏOÏSBMF&MMFQSÏ- TFOUFVOFQMBJFJNQPSUBOUFEFøDNEFMPOHVFVSTJUVÏF Question 5 10 cm en avant du tragus droit verticale, paracommis- Le muscle masséter : surale, et une plaie palpébrale inférieure droite interne, A Fait partie des muscles masticateurs EFTUSBDFTEFDSPDTTVSMFOF[FUMFTMÒWSFT-FQPVMTFUMB B 4hJOTÒSF TVS MhBSDBEF [ZHPNBUJRVF FU MhBOHMF tension ont des valeurs normales (GJHVSFø). mandibulaire figure 15.4. C 4hJOTÒSF TVS MhBSDBEF [ZHPNBUJRVF FU MhBQPQIZTF Question 1 coronoïde 1BSNJ MFT DSJUÒSFT TVJWBOUT RVFMT TPOU DFVY RVF WPVT D &TUJOOFSWÏQBSMFOFSG7 SFUFOF[DPNNFÏUBOUEFTDSJUÒSFTEFHSBWJUÏEFTQMBJFT E &TUJOOFSWÏQBSMFOFSG7** EFTQBSUJFTNPMMFTBVOJWFBVGBDJBMFOHÏOÏSBM A Plaie avec perte de substance Question 6 B 1MBJFËEJTUBODFEFTPSJGJDFT -PSTRVF WPVT EFNBOEF[ Ë .NF - EF TPVSJSF WPVT C 1MBJFJOUÏSFTTBOUVOPSHBOFOPCMF JM OFSGGBDJBM WPVT BQFSDFWF[ RVF TPO IÏNJMÒWSF TVQÏSJFVSF ESPJUF OFCPVHFQBT7PVTÏWPRVF[ø Sténon, etc.) A 6OFMÏTJPOEhVOFCSBODIFEJTUBMFEVOFSG7 D 1MBJFTFDPOEBJSFËVOFNPSTVSFEFDIJFO B 6OFMÏTJPOEhVOFCSBODIFEJTUBMFEVOFSG7** E Plaie nette sans présence de corps étranger C 6OFTFDUJPOEFTNVTDMFTQFBVDJFSTQBSUJDJQBOUËMB Question 2 Les origines les plus courantes des plaies de la face mobilité labiale chez les adultes sont : D 6OFTFDUJPOEFMhBSUÒSFGBDJBMF A Une chute lors d'activités sportives E 6OFTFDUJPOEhVOFCSBODIFEJTUBMFEVOFSG7 B Des agressions C Des morsures Question 7 D Des accidents de la voie publique -PSTRVF WPVT EFNBOEF[ Ë .NF - EhPVWSJS HSBOE MB E Une tentative d'automutilation bouche, elle vous répond qu'elle ne peut pas : A Il peut exister une participation douloureuse B Il peut exister un trismus par lésion massétérine directe C Il peut exister un trismus par lésion ptérygoïdienne directe D Il peut exister une composante anxieuse E Il peut exister un déficit neurologique Question 8 2VFMFYBNFODPNQMÏNFOUBJSFQSFTDSJWF[WPVT A Un examen tomodensitométrique du massif facial B Une radiographie pulmonaire C Une numération formule sanguine D Les trois précédents E Aucun examen complémentaire n'est nécessaire Question 9 2VFMTTPOUMFTQSJODJQBVYSJTRVFTJOGFDUJFVYFODBTEF NPSTVSFEFDIJFO
Dossiers cliniques QCM A Une infection par le virus de la rage C La cicatrice doit être protégée du soleil B 6OFJOGFDUJPOËPasteurella D Il y aura des possibilités ultérieures d'amélioration C 6OFJOGFDUJPOËHFSNFTBOBÏSPCJFT D 6OFJOGFDUJPOËBrucella esthétique si nécessaire E Une infection par Clostridium tetani E À la fin de l'évolution, cette cicatrice sera proba- CMFNFOUEJTDSÒUF Question 10 Dossier clinique 4 2VFMUSBJUFNFOUNÏEJDBMNFUUF[WPVTFOSPVUF A %FTTPJOTMPDBVYFUVOSFUPVSËMBNBJTPO 6O QBUJFOU EF BOT GVNFVS DPOTVMUF QPVS VOF B Une hospitalisation tuméfaction sous-lobulaire gauche qu'il a constatée C Une vaccination antitétanique il y a plusieurs années et qui présente un volume fluc- D Des prescriptions d'antalgiques tuant dans le temps. Il est gêné actuellement par la E Un passage du psychiatre lésion qui devient visible et inesthétique mais qui n'est Question 11 QBT EPVMPVSFVTF BV KPVS EF MhFYBNFO &O SFWBODIF 2VFQSPQPTF[WPVTTVSMFQMBODIJSVSHJDBM trois mois avant, le patient a présenté des douleurs et A Une exploration de la plaie sous anesthésie locale une augmentation nette de volume de la lésion, qui B Une exploration de la plaie sous anesthésie ensuite a spontanément partiellement régressé. générale -FQBUJFOUOFQSÏTFOUFQBTEhBOUÏDÏEFOUNÏEJDBMNBKFVS C Une hémostase soigneuse il ne prend aucun traitement au long cours (GJHVSFø). D Un parage large des berges E Une suture sur drainage Question 12 2VFMMFFTUWPUSFDPOEVJUFËUFOJSWJTËWJTEVDIJFO A \"VDVOFQSÏDBVUJPOQBSUJDVMJÒSF B 6OFTVSWFJMMBODFEVDIJFOËK K K C 5VFSMFDIJFOFUFOWPZFSTBUÐUFËMh*OTUJUVU.ÏSJFVY D 7ÏSJGJFSRVFMFTWBDDJOBUJPOTEVDIJFOTPOUËKPVS E Prévenir les propriétaires du chien que le risque de 352 nouvelle morsure est élevé 5SPJT KPVST BQSÒT MhÏQJTPEF JOJUJBM .NF - QSÏTFOUF VOF GJÒWSF Ë ø ¡$ BWFD VO EÒNF FU VOF SPV- geur cutanée importante de la région parotidienne ESPJUF -hJM ESPJU FTU GFSNÏ 6O MJRVJEF MPVDIF FU épais s'écoule par l'extrémité inférieure de la cica- USJDFKVHBMF Question 13 figure 15.5. 2VFMEJBHOPTUJDÏWPRVF[WPVT A Une dacryocystite Question 1 B Une parotidite 7PUSFJOTQFDUJPOWBSFDIFSDIFSDIF[DFQBUJFOUø C Une infection de la plaie souillée A Une paralysie faciale D Une infection d'origine dentaire B Une limitation de l'ouverture buccale E Un adénophlegmon C Une ouverture buccale en baïonnette D Une sudation anormale en regard de la lésion Question 14 E Une plicature du lobule de l'oreille 2VFQSPQPTF[WPVTTVSMFQMBOUIÏSBQFVUJRVF A Une hospitalisation Question 2 B %FTQSÏMÒWFNFOUTCBDUÏSJPMPHJRVFT Le patient ne présente pas de paralysie faciale, son C Un lâchage des points en consultation et un retour ouverture buccale est rectiligne et d'amplitude nor- NBMF-FMPCVMFEFMhPSFJMMFFTUQMJDBUVSÏ7PUSFQBMQB- ËMBNBJTPO tion va rechercher : D Un nettoyage au bloc opératoire A Une infiltration cutanée E Une mise en route d'une antibiothérapie B Une consistance lésionnelle C Un déficit sensitif du lobule de l'oreille intraveineuse D Des adénopathies cervicales E Une infiltration du plancher buccal Question 15 6O NPJT BQSÒT MhÏQJTPEF JOJUJBM WPVT SFWPZF[ MB QBUJFOUFRVJBDJDBUSJTÏ2VFMTDPOTFJMTFUJOGPSNBUJPOT MVJEPOOF[WPVTWJTËWJTEFMBDJDBUSJDF A La cicatrice a fini d'évoluer, il n'y a pas de précau- UJPOTQBSUJDVMJÒSFTËQSFOESF B La cicatrice doit être massée
Dossiers cliniques QCM 15 Question 3 Question 6 353 La lésion est rénitente au contact, mobile par rapport Les éléments suivants traversent la glande parotide : BVQMBODVUBOÏ TBOTBEÏOPQBUIJFTBUFMMJUF7PVTÏWP- A Le nerf facial quez le(s) diagnostic(s) suivant(s) : B Le nerf spinal A Une tumeur bénigne C -hBSUÒSFDBSPUJEFFYUFSOF B Un cystadénolymphome (tumeur de Warthin) D Le muscle sterno-cléido-occipito-mastoïdien C Un carcinome mucoépidermoïde E La veine faciale D Une tumeur de la loge parotidienne E Un carcinome adénoïde kystique Question 7 Concernant le canal excréteur de la glande parotide : Question 4 A C'est le canal de Wharton 7PVT BWF[ FOWJTBHÏ VO JOTUBOU MB QPTTJCJMJUÏ EhVOF B 4PO PTUJVN TF USPVWF BV DPMMFU EF MB EFVYJÒNF complication mécanique d'une lithiase salivaire. 2VFMMFTTPOUMFTDBSBDUÏSJTUJRVFTEFDFMMFDJø molaire supérieure A Un gonflement obligatoirement douloureux C Il contourne le bord antérieur du muscle masséter B Une augmentation de volume de la loge paroti- D *MFTUWVMOÏSBCMFFODBTEFQMBJFNÏEJPKVHBMF E Il n'est pas cathétérisable dienne rythmée par les repas C Une émission de salive purulente Question 8 D Une émission de salive qui entraîne la résolution du 7PVTÏWPRVF[MFEJBHOPTUJDEFUVNFVSCÏOJHOFEFMB HMBOEF QBSPUJEF HBVDIF 2VFMT FYBNFOT NPSQIPMP- gonflement HJRVFTQFVWFOUWPVTBJEFS E -BQBMQBUJPOEFMBMJUIJBTFTVSMFUSBKFUEV4UÏOPO A Le crâne de profil B Une échographie Question 5 C Une scintigraphie salivaire La glande parotide est située : D Une tomodensitométrie centrée sur la région A En avant de la mastoïde E Une IRM parotidienne B Au-dessus du méat acoustique externe C En dedans du rideau stylien Question 9 D En dehors de la carotide interne 7PJDJMFSÏTVMUBUEFMh*3. GJHVSFø). De l'analyse de E En dessous de l'arcade zygomatique ce cliché, vous déduisez que : Entraînements figure 15.6.
Dossiers cliniques QCM A La lésion est unifocale Dossier clinique 5 B La lésion est en hyposignal C La lésion est extraparotidienne 6OF QBUJFOUF EF BOT QSÏTFOUF BV DPVST EFT SFQBT D La lésion est bien limitée une tuméfaction de la partie latérale haute et gauche E -BMÏTJPOFTUHMPCBMFNFOUIPNPHÒOF EVDPV$FQIÏOPNÒOFFTUJTPMÏ JOEPMPSF MBQBUJFOUF ne se plaignant que d'une sensation de tension dans la Question 10 région. La tuméfaction disparaît spontanément, plu- 7PVT ÏWPRVF[ MF EJBHOPTUJD EF DZTUBEÏOPMZNQIPNF UÙUËMBGJOEVSFQBT$FUUFSÏTPMVUJPOThBDDPNQBHOF Les éléments du dossier qui vous permettent d'étayer d'une sensation d'afflux salivaire dans la bouche. De ce diagnostic sont : prime abord, l'aspect de la patiente est normal. A L'âge du patient Question 1 B Le fait qu'il soit fumeur C -FDBSBDUÒSFVOJMBUÏSBMFUVOJGPDBMEFMBMÏTJPO 2VFMT TPOU MFT ÏMÏNFOUT EF MhPCTFSWBUJPO RVJ WPVT D La notion de poussées inflammatoires dans les PSJFOUFOUWFSTVOFPSJHJOFTBMJWBJSFEFMBUVNÏGBDUJPO antécédents A L'âge de la patiente E -FDBSBDUÒSFSÏOJUFOUËMBQBMQBUJPO B Le sexe féminin C L'apparition pendant les repas Question 11 D L'afflux salivaire brutal entraînant la résolution de Parmi les autres tumeurs bénignes d'origine épithé- la tuméfaction liale, vous retenez : E La localisation cervicale haute et latérale A Un schwannome Question 2 B Un rhabdomyosarcome Le tableau décrit vous évoque : C Un adénome pléomorphe A Une colique salivaire D Un adénome oxyphile (oncocytome) B Une hernie salivaire E 6OFUVNFVSËDFMMVMFTBDJOFVTFT C Une sialodochite Question 12 D 6OFPCTUSVDUJPODBOBMBJSFMJUIJBTJRVFJODPNQMÒUF La certitude diagnostique peut vous être donnée E Une sialadénite par : Question 3 A La cytoponction Les glandes salivaires 354 B Une biopsie transcutanée A Sont classées en glandes exocrines et endocrines C Un dosage de l'amylase B La glande sublinguale est une glande salivaire D Une exploration chirurgicale E Une tomodensitométrie accessoire C Le conduit excréteur de la parotide s'ouvre dans la Question 13 QBSUJFIBVUFEFMBKPVF 7PVTFOWJTBHF[VOFQBSPUJEFDUPNJFËWJTÏFEJBHOPT- D La salivation entre les repas est le fait des glandes UJRVF FU UIÏSBQFVUJRVF 7PUSF CJMBO QSÏPQÏSBUPJSF WB salivaires accessoires comprendre : E La salive sécrétée par la glande submandibulaire A Une consultation de préanesthésie est muqueuse B Une épreuve d'effort Question 4 C Un électrocardiogramme La glande submandibulaire : D Un hémogramme A Fait partie des glandes salivaires principales E Un bilan d'hémostase B Contracte des rapports étroits avec le nerf lingual Question 14 C Contracte des rapports étroits avec les vaisseaux 2VFMMFTTPOUMFTTVJUFTOPSNBMFTFUQSÏWJTJCMFTEFDFUUF linguaux JOUFSWFOUJPO D Contracte des rapports étroits avec le nerf spinal A Une cicatrice cervicofaciale latérale E Contracte des rapports étroits avec le muscle B Une dépression sous-lobulaire mylohyoïdien C 6OFTÒDIFSFTTFCVDDBMFJNQPSUBOUF Question 5 D Une anesthésie labiale inférieure Comment complétez-vous votre examen clinique E 6OFTVEBUJPOMPSTEFMhBMJNFOUBUJPOBQQBSBJTTBOUË QPVSÏUBZFSWPUSFEJBHOPTUJD moyen terme A Par une inspection du plancher buccal Question 15 B 1BSVOFJOTQFDUJPOEFMBGBDFJOUFSOFEFTKPVFT En l'absence d'intervention, le patient vous pose la C Par une palpation de la base de langue RVFTUJPOEFTSJTRVFTÏWPMVUJGT7PVTMFQSÏWFOF[EFø D Par une palpation bidigitale du plancher buccal A Un risque de cancérisation E Par la recherche de calculs vésiculaires par échographie B Un risque de nouvelle poussée inflammatoire C Un risque d'augmentation progressive de volume Question 6 D Un risque de paralysie faciale 2VFMTFYBNFOTDPNQMÏNFOUBJSFTFOWJTBHF[WPVT E Un risque de déformation définitive du pavillon A Une scintigraphie salivaire de l'oreille B Une biopsie de la glande salivaire
Dossiers cliniques QCM 15 C Une sialographie D Une détresse respiratoire aiguë 355 D Une échographie cervicale E Une fistulisation en bouche E Un cliché mordu (occlusal) Entraînements Question 13 Question 7 2VFMTFYBNFOTDPNQMÏNFOUBJSFTQSFTDSJWF[WPVT En cas de lithiase avérée, que proposez-vous comme A Une échographie cervicale ou scanner cervical USBJUFNFOUNÏEJDBM B /'4 74 $31 A Des boissons abondantes C Une sialographie B Des anti-inflammatoires D Un orthopantomogramme C Des médicaments antispasmodiques E Une radiographie pulmonaire D Une alimentation froide E Des antalgiques de niveau 3 Question 14 Le bilan morphologique a confirmé la présence de la Question 8 MJUIJBTF EF ø NN JOUSBHMBOEVMBJSF 2VF QPVWF[WPVT En cas de lithiase avérée du plancher buccal antérieur, que QSPQPTFSDPNNFUSBJUFNFOUDIJSVSHJDBM QPVWF[WPVTQSPQPTFSDPNNFUSBJUFNFOUDIJSVSHJDBM A Une lithotripsie A Une lithotripsie B Une taille du canal salivaire B Une abstention thérapeutique C Une sialendoscopie C Une sialendoscopie D Une submandibulectomie D Une submandibulectomie E Une ligature du canal salivaire E Une taille du canal salivaire Question 15 Question 9 \"QSÒT TVCNBOEJCVMFDUPNJF QBS WPJF DFSWJDBMF WPUSF En l'absence de thérapeutique adaptée, quelle peut patiente va présenter : ÐUSFMhÏWPMVUJPO A Une sécheresse buccale invalidante A L'apparition d'un syndrome sec B 6OFDJDBUSJDFDFSWJDBMFIBVUF MBUÏSBMF EJTDSÒUF B Une colique salivaire C Une dépression submandibulaire C L'apparition de lithiases urinaires D Une sudation perprandiale de la région hyoïdienne D L'élimination du calcul E Une anesthésie labiale inférieure E 6OBCDÒTEVQMBODIFSCVDDBM Dossier clinique 6 Question 10 Les épisodes de rétention se sont espacés et vous avez 6O QBUJFOU EF BOT WPVT FTU BESFTTÏ QBS MF TFSWJDF QFSEV EF WVF MB QBUJFOUF 5SPJT BOT BQSÒT FMMF QSÏ- EFTVSHFODFTPáJMBÏUÏBENJTËMBEFNBOEFEFTPO TFOUF EF NBOJÒSF SBQJEFNFOU ÏWPMVUJWF VOF EPVMFVS médecin traitant pour amaigrissement et dysphagie. EVQMBODIFSCVDDBMHBVDIFBWFDHÐOFËMBEÏHMVUJUJPO L'interrogatoire retrouve une consommation de 1 paquet BTTPDJÏFËEFMBGJÒWSF®MFYBNFODMJOJRVFVOFMJNJ- EFDJHBSFUUFTQBSKPVSEFQVJTBOT FUEFøMJUSFEFCJÒSF UBUJPOEFMPVWFSUVSFCVDDBMF VOEÒNFEVQMBODIFS QBSKPVSTPVWFOUQSÏDÏEÏEFQBTUJT-FQSBUJDJFORVJMhBFYB- CVDDBM ESPJU BJOTJ RVVOF UVNÏGBDUJPO SPVHF EF MB miné a retrouvé une adénopathie submandibulaire droite SÏHJPOTVCNBOEJCVMBJSFESPJUFTPOUOPUÏT2VFMTEJB- de 3 cm, une lésion bourgeonnante et indurée du bord HOPTUJDTQPVWF[WPVTÏWPRVFS latéral de langue droit de 3 cm de grand axe et un état A Une cellulite d'origine dentaire EFOUBJSFUSÒTEÏMBCSÏ*MWPVTMhBESFTTFQPVSMBTVJUFEFMB B Une submandibulite prise en charge car il suspecte une tumeur maligne de la C Une colique salivaire cavité buccale. Il vous mentionne dans son courrier que le D Une tumeur du prolongement antérieur de la reste de l'examen clinique général lui est apparu normal. glande submandibulaire Question 1 E Un phlegmon de l'amygdale Dans le contexte de ce patient, les tumeurs malignes les plus fréquentes de la cavité buccale sont : Question 11 A Les carcinomes épidermoïdes (carcinomes spino- Les éléments qui vous permettent de faire le diagnos- tic différentiel entre cellulite d'origine dentaire et sia- cellulaires ou CSC) ladénite sont : B Les adénocarcinomes A -hFYJTUFODFEFQVTËMhPTUJVNEVDBOBMFYDSÏUFVSEF C Les lymphomes D Les mélanomes la glande submandibulaire E Les sarcomes B La présence d'un trismus C La présence d'un sillon entre la glande submandi- Question 2 Les facteurs de risque de carcinome épidermoïde bulaire et le bord basilaire de la mandibule sont : D -BQSÏTFODFEhVOFDPVSPOOÏF A La consommation de tabac E La présence d'une limitation de la protraction linguale B La consommation de sucres rapides C Les irritations chroniques de la muqueuse Question 12 D La consommation d'alcools forts En l'absence de traitement, les risques évolutifs sont : E La consommation de chocolat A 6OFEZTQIBHJFDPNQMÒUF B Une cancérisation du tissu inflammatoire C Une fracture mandibulaire
Dossiers cliniques QCM Question 3 D Une immunofluorescence des cellules lésionnelles 7PUSFJOUFSSPHBUPJSFWBSFDIFSDIFSø E Un examen de la langue au dermatoscope A 6OFEPVMFVSËMBEÏHMVUJUJPO B Une limitation de la protraction linguale Question 6 C Une limitation de l'ouverture buccale Le diagnostic de carcinome épidermoïde lingual est D La pose récente d'implants DPOGJSNÏQBSMBCJPQTJF7PVTFOWJTBHF[VOCJMBODPN- E Un claquement au niveau des articulations plémentaire qui va comprendre : A Une électromyographie linguale temporomandibulaires B 6OFQBOFOEPTDPQJFEFT7\"%4 C Un scanner cérébral Question 4 D Un scanner thoracique 7PUSFFYBNFODMJOJRVFDPNQSFOETZTUÏNBUJRVFNFOUø E Une électrogustométrie A Une otoscopie B La palpation des aires ganglionnaires cervicales Question 7 C Un test de mobilité entre la base du crâne et le La panendoscopie des voies aérodigestives supérieures : A Se fait en consultation, sous anesthésie de contact massif facial supérieur B Permet de palper la lésion D La palpation de la langue C Permet de dépister des lésions métachrones E La percussion des dents en regard de la tumeur D Explore le duodénum E Est systématiquement comprise dans le bilan Question 5 L'examen qui vous permettra d'affirmer le diagnostic Question 8 de carcinome épidermoïde est : 7PJDJMhPSUIPQBOUPNPHSBNNFEVQBUJFOU GJHVSFø). A Une ponction cytologie tumorale Son analyse retrouve : B 6OFCJPQTJFEFMBUVNFVSËMBQJODF C Un dosage de l'ACE 356 figure 15.7. A De nombreuses dents saines C Une consultation avec un psychiatre B La dent no 13 est absente D Une consultation de préanesthésie C La dent noFTUTBJOFFUWJWBOUF E Une consultation avec un urologue D L'absence des molaires du secteur 3 E 6OFSÏBDUJPOBQJDBMFQSPCBCMFTVS Question 11 Le patient souhaite profiter de l'hospitalisation pour inter- Question 9 SPNQSFMhBMDPPMFUMFUBCBD7PTQSFTDSJQUJPOTDPNQSFOOFOUø Les épithéliomas épidermoïdes de la langue mobile A De la loxapine A 4POUEÏQJTUÏTUÙUDBSUSÒTEPVMPVSFVY B Un apport hydrique suffisant B Peuvent se présenter sous forme nodulaire C De l'oxazépam C 4POUQMVTÏUFOEVTËMBQBMQBUJPORVhËMhJOTQFDUJPO D Des alphabloquants D Reposent sur une base indurée E %FTQBUDITËMBOJDPUJOF E Évolués, entraînent une anosmie Question 12 Question 10 7PUSF QBUJFOU FTU PQÏSÏ EF TB MÏTJPO MJOHVBMF IÏNJ- Ce patient va bénéficier d'un bilan d'opérabilité qui glossectomie et évidement cervical bilatéral) puis comprendra : irradié (radiothérapie externe). Les précautions qui A 6OFDPOTVMUBUJPOBVQSÒTEhVODBSEJPMPHVF ont été prises au niveau dentaire compte tenu de son B Une consultation avec un endocrinologue orthopantomogramme sont :
Dossiers cliniques QCM 15 figure 15.8. A Avulsion de toutes les dents restantes d'une lésion blanche. La patiente vous avoue aussi 357 B Avulsion des dents délabrées et dévitalisation des VOF DPOTPNNBUJPO EF UBCBD DJHBSFUUFT QBS KPVS QFOEBOUBOT FUEhBMDPPM WFSSFTEFWJOËDIBRVF Entraînements autres SFQBT SÏHVMJÒSF C Avulsion des dents délabrées et préservation des -hFYBNFO DMJOJRVF PCKFDUJWF VOF MÏTJPO CPVSHFPO- OBOUF GBJTBOU TVS ø DN BV CPSE MJCSF EF MB MBOHVF dents saines HBVDIFEhBTQFDUUSÒTJSSÏHVMJFS GJHVSFø). D Pas d'avulsions dentaires avant la radiothérapie E 1SÏQBSBUJPOEFHPVUUJÒSFTQPSUFGMVPS figure 15.9. Sa palpation montre une induration sous la forme Question 13 d'un socle périphérique dépassant les limites ulcérées. \"QSÒTDFUSBJUFNFOU DFQBUJFOUWBÐUSFTVSWFJMMÏQBSMF Question 1 spécialiste : La consommation tabagique de cette patiente est : A Tous les trois mois pendant deux ans A Trop faible pour présenter un facteur de risque B 5PVTMFTTJYNPJTËWJF C Essentiellement par des biopsies répétées vasculaire D Pour interpréter la TEP-scan annuel recommandée B %FQBRVFUTBOOÏFT E Uniquement en cas d'anomalie, la surveillance se C %FQBRVFUTBOOÏFT D Peut avoir eu un rôle dans l'évolution de la lésion faisant par le praticien traitant buccale Question 14 E De 30 paquets années Les buts de la surveillance dans le cas de ce patient : Question 2 A Identifier une récidive ganglionnaire 7PUSF FYBNFO DMJOJRVF WB EFWPJS ÐUSF TZTUÏNBUJRVF- B 7ÏSJGJFS MhBQQMJDBUJPO RVPUJEJFOOF EF GMVPS TVS MFT ment complété par A Un examen neurologique des paires crâniennes dents restantes B Une nasofibroscopie C Dépister une complication du traitement D Encourager le patient dans ses efforts de sevrage E Dépister une récidive linguale Question 15 Les complications les plus fréquentes de la radiothéra- QJFEÏMJWSÏFËDFQBUJFOUTPOUø A Sécheresse oculaire B Raideur scapulaire C Difficultés de déglutition D Ostéoradionécrose des mâchoires E Cataracte Dossier clinique 7 6OFQBUJFOUFEFBOTTFQSÏTFOUFËWPUSFDPOTVMUB- tion car elle a constaté récemment l'apparition d'une lésion antéro-latéro-linguale gauche qui est devenue douloureuse, bourgeonnante et saignotante lors de MB QSJTF EhBMJNFOUT EVST -hJOUFSSPHBUPJSF WPVT SÏWÒMF l'existence en lieu et place depuis plusieurs décennies
Dossiers cliniques QCM C Une auscultation pulmonaire D 6OF DPOTVMUBUJPO EhBOOPODF QBS VOF JOGJSNJÒSF D Une rhinoscopie antérieure spécialisée E La palpation des aires ganglionnaires cervicales E La communication d'une fiche d'information sur le Question 3 programme de soins 7PVT EÏDJEF[ EF SÏBMJTFS VOF CJPQTJF BV GBVUFVJM 2VFM T FTU TPOU MF T EJBHOPTUJD T IJTUPMPHJRVF T MF T Question 9 QMVTQSPCBCMF T La décision thérapeutique A Sarcome A Est le fait du praticien qui a établi le diagnostic B Carcinome épidermoïde in situ B Se fait au cours d'une réunion de concertation C Carcinome épidermoïde invasif bien différencié D Mélanome polydisciplinaire E Carcinome épidermoïde invasif moyennement C Est l'occasion d'une inclusion systématique dans différencié un essai thérapeutique D /FQSÏTFOUFBVDVODBSBDUÒSFEhVSHFODF E Se fait en présence de la patiente Question 4 Question 10 Le diagnostic histologique de carcinome épidermoïde La patiente vous questionne sur le sevrage tabagique invasif moyennement différencié vous est communi- RVÏIVJUKPVSTQMVTUBSE7PVTQSÏWPZF[ø FUTFTNPEBMJUÏT7PVTMVJJOEJRVF[ø A Une angiographie des membres inférieurs A 2VF DFMB QFVU GBJSF MhPCKFU EhVOF QSJTF FO DIBSHF B Une tomodensitométrie cervicale C Une épreuve d'effort spécialisée D Une tomodensitométrie abdominale B 2VhJMOFTFSBQBTQPTTJCMFEFMVJGPVSOJSEFTTVCT- E Un orthopantomogramme tituts nicotiniques en raison de la présence de la Question 5 lésion néoplasique avérée Dans ce contexte, la panendoscopie des voies aérodi- C 2VhFMMF QFVU DPOUJOVFS Ë GVNFS DPNQUF UFOV EF HFTUJWFTTVQÏSJFVSFTø 7\"%4 ø son âge A Est systématique D 2VhFMMF QPVSSB SFQSFOESF MF UBCBD BQSÒT MF traitement E 2VFMhBSSÐUEPJUÐUSFUPUBMFUEÏGJOJUJG 358 B Permet le diagnostic de lésions synchrones des Question 11 Si vous aviez vu cette patiente alors qu'elle était simple- 7\"%4 ment porteuse d'une leucokératose de la muqueuse C Se fait sous anesthésie locale buccale, votre examen clinique aurait retrouvé : D Comprend l'examen de la muqueuse A Une lésion blanche B Une lésion souple TPQIBHJFOOF E Ne permet pas la palpation précise de la lésion Question 6 C Une lésion détachable au grattage L'examen tomodensitométrique retrouve une adéno- D 6OFMÏTJPOIPNPHÒOF E 6OFMÏTJPOJOIPNPHÒOF QBUIJFSPOEFËDFOUSFOÏDSPUJRVFEVHSPVQF***ESPJU JTPMÏF7PVTBGGJSNF[ø Question 12 A Le ganglion est situé en sous-mental 7PVTBVSJF[QVBHJSTVSMFTGBDUFVSTEFSJTRVFTEhBQQB- B -BMÏTJPOFTUDMBTTÏF5/C. rition d'une lésion leucokératosique de la muqueuse C Le ganglion est probablement en rapport avec la buccale en lui : A Faisant interrompre l'alcool tumeur de la langue B Faisant interrompre le tabac D Le ganglion est survenu du fait l'anatomie du drai- C Assurant un suivi dentaire D Prescrivant de l'alprazolam nage lymphatique lingual E Prescrivant de la vitamine D E Le traitement des aires ganglionnaires cervicales va être bilatéral Question 7 Question 13 Le reste du bilan préthérapeutique va comprendre : A Une colonoscopie $FUUF QBUJFOUF FTU FOTVJUF QFSEVF EF WVF Ë MB TVJUF B Un bilan nutritionnel du traitement de son épithélioma de la langue (asso- C Un bilan biologique préopératoire D Une mammographie DJBOUDIJSVSHJFFUSBEJPUIÏSBQJF 7PVTMBSFWPZF[DJOR E Un bilan dentaire BOTBQSÒT BMPSTRVhFMMFTFQSÏTFOUFFOTFNJVSHFODF Question 8 $FUUF QBUJFOUF UPVKPVST BVTTJ JOEJTDJQMJOÏF QPVS- L'annonce du diagnostic de tumeur maligne de la suit une intoxication éthylotabagique notable. Elle TF QMBJOU EFQVJT VOF EJ[BJOF EF KPVST EhVOF EPVMFVS importante dans la région angulaire gauche limitant MBOHVFKVTUJGJFø son alimentation. Il existe un léger trismus, la peau en A Une consultation médicale dédiée regard de l'angle est inflammatoire. L'examen de la B Un courrier recommandé cavité buccale retrouve une dénudation mandibulaire C Une prise en charge oncopsychologique systématique postérieure, quelques dents restantes en mauvais état.
Dossiers cliniques QCM 15 2VFM T EJBHOPTUJD T ÏWPRVF[WPVT D Un nævus congénital 359 A Parotidite E Un antécédent de mélanome chez la maman B Ostéoradionécrose mandibulaire Entraînements C Récidive lésionnelle Question 3 D Phlegmon amygdalien À propos d'épidémiologie des mélanomes : E Submandibulite A Le mélanome est la tumeur cutanée maligne la Question 14 2VFMCJMBOQSPHSBNNF[WPVTEBOTVOQSFNJFSUFNQT QMVTTÏWÒSF A Artériographie des troncs supra-aortiques B 4PO JODJEFODF FTU TUBCMF EFQVJT MFT QSPHSÒT EV B Orthopantomogramme C Scintigraphie osseuse dépistage D Sialographie C 4POJODJEFODFFTUFTUJNÏFËËOPVWFBVYDBT E Panendoscopie des voies aérodigestives avec pour 100 000 personnes par an biopsies D \"WFDMFTQSPHSÒTEFTDIJNJPUIÏSBQJFT MBNPSUBMJUÏ Question 15 2VFQSÏDPOJTF[WPVTTVSMFQMBOUIÏSBQFVUJRVF due au mélanome diminue A Une trachéotomie E Les localisations préférentielles sont la région tête B La pose d'une voie centrale C La pose d'une sonde nasogastrique FUDPVEBOTËøEFTDBT D Une antalgie adaptée E 6OFBOUJCJPUIÏSBQJFËMBSHFTQFDUSFUZQFQÏOJDJMMJOF Question 4 -hBVUPEÏQJTUBHFFTUCBTÏTVSMFTDSJUÒSFT\"#$%&ø A + acide clavulanique A A : Pour aspect général B B : Pour bords irréguliers Dossier clinique 8 C $1PVSDBSBDUÒSF D D : Pour douleur 6OFQBUJFOUFEFBOTWJFOUWPVTWPJSQPVSVOFMÏTJPO E E : Pour évolution de la lésion pigmentée au niveau du décolleté (GJHVSFø). Question 5 figure 15.10. Devant cette lésion du décolleté, que faites-vous : A Je ne fais pas de biopsie pour ne pas faire de cica- Question 1 2VF SFDIFSDIF[WPVT Ë MhJOUFSSPHBUPJSFø FO SBQQPSU USJDFEBOTMFEÏDPMMFUÏEFDFUUFKFVOFGFNNF BWFDVONÏMBOPNF B Je fais une biopsie A Des antécédents familiaux et personnels de C +FGBJTVOFFYÏSÒTFDPNQMÒUFBWFDVOFNBSHFNJOJ- mélanome male (1 mm) B 6OFOPUJPOEFWPZBHFËMhÏUSBOHFS D +F GBJT VOF FYÏSÒTF DPNQMÒUF BWFD VOF NBSHF EF C Une exposition excessive et sans protection au øDNDBSJMThBHJUUSÒTDFSUBJOFNFOUEhVONÏMBOPNF soleil dans l'enfance E Je la surveille et la revois dans trois mois D La profession du patient E Le nombre de grossesses Question 6 Question 2 2VFMT DSJUÒSFT IJTUPQSPOPTUJRVFT WPOU PSJFOUFS WPUSF 1BSNJ DFT DSJUÒSFT RVFMT TPOU MFT GBDUFVST EF SJTRVFT prise en charge : EhVONÏMBOPNF A Le type histologique : desmoplastique, nodulaire, A Le nombre de nævi > 30 B La taille de nævi >øøNN SSM, acrolentigineux ou de Dubreuilh C Les phototypes I et II B L'épaisseur de la tumeur : le Breslow C L'activité de la tumeur : index mitotique D La présence d'ulcération E La présence de régression Question 7 -FTDSJUÒSFTIJTUPQSPOPTUJRVFTSFUSPVWFOUøVOFFYÏSÒTF UBOHFOUFEVNÏMBOPNF VO#SFTMPX øNN $MBSLFU Mihn 4, sans ulcération ni régression et avec un Index mitotique 1/mm 2VFMCJMBOGBJUFTWPVT A Une TEP-scanner B Une échographie axillaire C Un scanner thoraco-abdomino-pelvien D Un scanner cérébral E Une échographie abdominale Question 8 Le bilan d'extension ne retrouve pas de métastases ganglionnaires ou viscérales. 1SPQPTF[WPVTËDFUUFQBUJFOUFVOHBOHMJPOTFOUJOFMMF A Non car le ganglion sentinelle ne fait pas partie des recommandations actuelles B 0VJDBSJMThBHJUEhVOFQBUJFOUFKFVOF
Dossiers cliniques QCM C Oui dans le cadre d'un essai Question 14 D Non car le ganglion sentinelle n'a pas prouvé -B CJPQTJF DPOGJSNF MB SÏDJEJWF EF NÏMBOPNF 7PVT faites un bilan complet et vous retrouvez une atteinte d'amélioration de la qualité de prise en charge QVMNPOBJSFFUIÏQBUJRVF\"QSÒTEJTDVTTJPOFOSÏVOJPO E 0VJ DBS MF #SFTMPX FTU TVQÏSJFVS Ë FU TBOT de concertation pluridisciplinaire, que pouvez-vous QSPQPTFSËMBQBUJFOUF métastase clinique et radiologique A des soins palliatifs car la patiente est métastatique B 6OFFYÏSÒTFDPNQMÒUFEFMBSÏDJEJWFTPVTDVUBOÏF Question 9 2VFMMFNBSHFDIJSVSHJDBMFEPJUÐUSFSÏBMJTÏF afin de connaître son statut BRAF A Pas de reprise chirurgicale C Une radiothérapie sur la récidive et les métastases B 3FQSJTFEFTNBSHFTBWFDEFTNBSHFTËNN D Une chimiothérapie type dacarbazine et fotémus- C 3FQSJTFDIJSVSHJDBMFBWFDEFTNBSHFTËDN D 3FQSJTFEFTNBSHFTBWFDEFTNBSHFTËDN DJOFFOQSFNJÒSFJOUFOUJPO E 3FQSJTFEFTNBSHFTBWFDEFTNBSHFTËøDN E Une immunothérapie type vérumafénib en pre- Question 10 NJÒSFJOUFOUJPO 2VFM USBJUFNFOU DPNQMÏNFOUBJSF EPJU ÐUSF QSBUJ- qué (la patiente n'est pas incluse dans un essai Dossier clinique 9 UIÏSBQFVUJRVF A Aucun traitement complémentaire 6OQBUJFOUEFBOTWJFOUWPVTWPJSQPVSVOFMÏTJPO B Une radiothérapie sur le lit tumoral de la tempe droite, bourgeonnante, saignant au C 6OFDIJNJPUIÏSBQJFBEKVWBOUF DPOUBDU EF ø DN EF EJBNÒUSF GJHVSFø ). Cette D Une immunothérapie ciblée type vémurafénib lésion évolue depuis six mois selon le patient. E Une surveillance clinique tous les trois mois par dermatologue Question 11 2VFQPVWF[WPVTEJSFËMBQBUJFOUFRVBOUBVYSJTRVFT EFNÏMBOPNFQPVSTFTFOGBOUT A Pas de risque plus élevé chez les enfants car un seul des parents a eu un mélanome 360 B -FSJTRVFFTUBVHNFOUÏVOJRVFNFOUDIF[MFTTVKFUT masculins C Le risque de mélanome est augmenté chez le mari D Le risque de mélanome est augmenté chez les enfants de la patiente E Le risque n'est pas augmenté chez les enfants s'ils TFQSPUÒHFOUCJFOEVTPMFJM Question 12 2VFMTDPOTFJMTEFQSÏWFOUJPOQPVWF[WPVTMVJEPOOFS figure 15.11. A Une protection solaire maximale avec écran Question 1 UPUBM JOEJDF UPVUFT MFT EFVY IFVSFT MPST EhVOF $MJOJRVFNFOU Ë RVFM UZQF EF MÏTJPO DFMB QFVUJM exposition DPSSFTQPOESF B une protection solaire uniquement entre 11 A Un nævus congénital B Un carcinome basocellulaire sclérodermiforme IFVSFTFUIFVSFTËMhIFVSFPáMFTPMFJMFTUBV C Un carcinome épidermoïde cutané zénith D Un angiome cutané C 1BTEFQSPUFDUJPOQBSUJDVMJÒSFDBSFMMFBEÏKËGBJUVO E Un mélanome mélanome D 6OFBVUPTVSWFJMMBODFFOTVJWBOUMBSÒHMFj\"#$%&x Question 2 E Pas d'autosurveillance car elle voit le dermatologue 7PUSF FYBNFO DMJOJRVF SFUSPVWF VOF JNQPTTJCJMJUÏ EF relever les sourcils. Par ailleurs, le reste de la mobilité SÏHVMJÒSFNFOU GBDJBMFFTUSFTQFDUÏF$PNNFOUFYQMJRVF[WPVTDFMB A Une atteinte du muscle frontal par la tumeur Question 13 B Une atteinte du rameau frontal du nerf facial par la -BQBUJFOUFSFWJFOUWPVTWPJSEFVYBOTBQSÒTQPVSVOF tumeur MÏTJPOQJHNFOUÏF TPVTDVUBOÏF FOWJSPOøDNTPVTMB C Une atteinte du nerf sus-orbitaire par la tumeur DJDBUSJDFEFMhFYÏSÒTFJOJUJBMF2VFMFTUMFTFVMFYBNFO D Un envahissement intracérébral par la tumeur ËGBJSF E Il s'agit d'un patient âgé qui présente certainement A Une TEP-scanner B Une échographie des aires ganglionnaires axillaires une dégénérescence musculaire ou une séquelle Eh\"7$QBTTÏJOBQFSÎV et inguinales C Une biopsie de la lésion D Une TDM thoracique E Une IRM des tissus mous thoraciques
Dossiers cliniques QCM 15 Question 3 Question 9 361 2VFM FTU MF TFVM FYBNFO RVJ WPVT DPOGJSNFSB MF L'examen anatomopathologique confirme le dia- EJBHOPTUJD Entraînements A L'examen au dermatoscope HOPTUJD EF $&$ EhFYÏSÒTF DPNQMÒUF MBSHF BWFD EFT B L'échographie de la lésion C L'IRM de la lésion NBSHFT MFT QMVT QSPDIFT Ë ø NN QPVS MB MÏTJPO EF D La TEP-scanner qui permet de voir si la lésion fixe la tempe droite. Il existe des engainements péri- E La biopsie sous anesthésie locale nerveux et une infiltration nerveuse. L'adénopathie parotidienne est une adénopathie métastatique de Question 4 CEC sans rupture capsulaire classée 1 N + RC +ø/ La biopsie confirme le diagnostic de carcinome parotidien. Il n'y a pas d'adénopathie cervicale épidermoïde cutané (CEC ou carcinome spino- DFMMVMBJSF 2VFMT TPOU MFT GBDUFVST EF SJTRVF EF DF NÏUBTUBUJRVF BV OJWFBV ** 2VF QSPQPTF[WPVT BV DBSDJOPNF A L'exposition solaire cumulative QBUJFOU B L'âge A Une discussion du dossier en réunion de concerta- C Les plaies chroniques D -FTQIPUPUZQFT*7FU7 tion pluridisciplinaire E Les zones cutanées protégées telles que le tronc et B 6OF DIJNJPUIÏSBQJF BEKVWBOUF BQSÒT CJMBO les cuisses oncogériatrique C Une radiothérapie sur le lit tumoral Question 5 D Une radiothérapie sur les aires ganglionnaires Parmi ces lésions, lesquelles sont des lésions précan- E Une surveillance exclusive mais rapprochée tous les DÏSFVTFTEF$&$ A La kératose actinique trois mois par son médecin généraliste B La kératose séborrhéique C Le pilomatricome Question 10 D La leucoplasie E La maladie de Bowen -F QBUJFOU CÏOÏGJDJF EF TPO USBJUFNFOU BEKVWBOU préconisé par la réunion de concertation pluri- Question 6 En ce qui concerne l'épidémiologie des CEC : EJTDJQMJOBJSF QVJT VO TVJWJ BTTJEV BVQSÒT EF TPO A La prévalence des CEC est stable dermatologue. B La prévalence des CEC est en baisse grâce aux Détaillez ce suivi. A Surveillance clinique tous les six mois par son moyens préventifs de protection contre le soleil C La prévalence des CEC est en augmentation dermatologue D -hJODJEFODFFTUTUBCMFEFQVJTBOT B Surveillance clinique tous les trois mois par son E L'incidence est en augmentation dermatologue Question 7 C Surveillance clinique tous les ans par son 2VFM CJMBO EhFYUFOTJPO MPDBM EF QSFNJÒSF JOUFOUJPO GBJUFTWPVTQPVSDFQBUJFOU dermatologue A Une IRM parotidienne D Surveillance échographique parotidienne et cervi- B Une TDM cervicofaciale C Une TEP-scanner cale tous les six mois D Une TDM thoracique E Surveillance IRM parotidienne et cervicale tous les ans E Une TDM cérébrale Question 11 Question 8 Le dermatologue vous réadresse deux ans plus tard -F CJMBO SFUSPVWF VOF BEÏOPQBUIJF EF ø NN TVT- pecte dans la parotide superficielle droite. Le dossier QPVSVOFNBTTFDFSWJDBMFEFøDNEFEJBNÒUSF EVSF du patient est étudié en réunion de concertation sus omohyoïdienne droite fixée au plan profond, pluridisciplinaire. apparue il y a deux mois selon le patient. 2VFMUSBJUFNFOUQSPQPTF[WPVTFOQSFNJÒSFJOUFOUJPO A Une parotidectomie superficielle, un examen 7PVTÏWPRVF[OBUVSFMMFNFOUVOFNÏUBTUBTFDFSWJDBMF extemporané puis une totalisation et un curage EFTPO$&$2VFGBJUFTWPVT ganglionnaire cervical A Une présentation du dossier en réunion de concer- B 6OF DIJSVSHJFø EhFYÏSÒTF EF MB MÏTJPO BWFD EFT NBSHFTËDN tation pluridisciplinaire et bilan d'extension complet C Une cryothérapie B 6OFBEÏOFDUPNJFËWJTÏFEJBHOPTUJRVFFUVOFYB- D Une radiothérapie exclusive sur le lit tumoral et la parotide car le patient est âgé men anatomopathologique extemporané E Une chimiothérapie car le patient est métastatique C 6ODVSBHFEhFNCMÏFEFWBOUMFDBSBDUÒSFTVTQFDUEF la lésion D Une réirradiation E Une chimiothérapie Question 12 Ce patient est opéré et vous le surveillez. Lors d'une EFTDPOTVMUBUJPOT JMWPVTBNÒOFTPOÏQPVTF&MMFFTU ÉHÏFEFBOT FUWJFOUWPVTWPJSQBSDFRVhFMMFQSÏ- TFOUFËTPOUPVSVOFMÏTJPOTVSMBUFNQFEFøDNEF EJBNÒUSF OPEVMBJSF RVJ OF TBJHOF QBT BV DPOUBDU apparue il y a quelques mois et qu'elle a négligée pour s'occuper de son mari. Elle vous explique que, comme son mari, elle faisait les marchés et était donc souvent exposée au soleil. Cette lésion est QFSMÏF MÏHÒSFNFOUUÏMBOHJFDUBTJRVFFOTPODFOUSF
Dossiers cliniques QCM figure 15.12. non douloureuse, et son évolution est lente. Il n'y Question 15 a pas d'adénopathie retrouvée au niveau parotidien -F DBSDJOPNF CBTPDFMMVMBJSF FTU VOF UVNFVS Ë GBJCMF et cervical (GJHVSFø). risque de récidive. Cependant, il existe des lésions dont 2VFMEJBHOPTUJDWPVTÏWPRVFDFUUFMÏTJPO MFQPUFOUJFMBHSFTTJGFTUQMVTÏMFWÏ2VFMMFTTPOUFMMFT 362 A Un CEC, comme son mari A La lésion survenant chez une personne de plus de B Un carcinome basocellulaire BOT C Un carcinome de Merkel B La localisation périorificielle au niveau du visage D Un angiome veineux C -FTPVTUZQFIJTUPMPHJRVFjOPEVMBJSFx E Un mélanome D La taille > 1 cm des localisations frontale et Question 13 KVHBMF Le diagnostic de carcinome basocellulaire nodu- E Le type scérodermiforme MBJSF FTU DPOGJSNÏ BQSÒT SÏTVMUBU EF MB CJPQTJF Question 16 2VFMCJMBOEhFYUFOTJPOQSÏDPOJTF[WPVTQPVSDFUUF 2VFM TVJWJ EFSNBUPMPHJRVF BEPQUFS QPVS DFUUF QBUJFOUF QBUJFOUF BQSÒTVOFFYÏSÒTFDPNQMÒUF A Une TDM crânienne afin de voir s'il existe une A Pas de suivi particulier compte tenu de l'âge de la atteinte osseuse en profondeur QBUJFOUFFUEVDBSBDUÒSFQFVBHSFTTJGEFDFUUFUVNFVS B Une échographie parotidienne bilatérale et cer- B Un suivi clinique tous les trois mois vicale bilatérale pour éliminer une adénopathie C Un suivi clinique tous les six mois métastatique D 6OTVJWJDMJOJRVFUPVTMFTøNPJT C Pas d'examen complémentaire E Un suivi échographique tous les six mois D Une TDM cervicofaciale Question 17 E Une TDM thoracique .JTFËQBSUMBDIJSVSHJF RVFMMFTTPOUMFTBVUSFTNPZFOT Question 14 UIÏSBQFVUJRVFTRVFMhPOQFVUNFUUSFFOVWSFEBOTMF 7PVT BMMF[ SÏBMJTFS VOF FYÏSÒTF DIJSVSHJDBMF EF MB DBESFEF$#$ MÏTJPO 2VFMMFT NBSHFT TPOU SFDPNNBOEÏFT QPVS DF A La radiothérapie externe UZQFEFMÏTJPOT B -B DIJNJPUIÏSBQJF JOUSBWFJOFVTF BQSÒT CJMBO A 6OFFYÏSÒTFTBOTNBSHFDBSJMThBHJUEhVOFUVNFVS oncogériatrique de faible malignité C La chimiothérapie per os type vismodégib B 6OFFYÏSÒTFBWFDEFTNBSHFTËøNN D La photothérapie pour les carcinomes basocellu- C 6OFFYÏSÒTFBWFDEFTNBSHFTËøNN laires superficiels D 6OFFYÏSÒTFBWFDEFTNBSHFTËNN E L'imiquimob (Aldara®) en application locale et quo- E 6OFFYÏSÒTFBWFDEFTNBSHFTËøDN tidienne pendant six semaines
Dossiers cliniques QCM 15 Dossier clinique 10 Question 2 363 . . BOT WPVT FTU BESFTTÏ QBS WPUSF DPOGSÒSF 2VFMT TPOU MFT BSHVNFOUT FO GBWFVS EhVOF DFMMVMJUF odontologiste pour la prise en charge d'une tumé- EhPSJHJOFEFOUBJSF faction cervicale intéressant la région submandibu- A Nausées MBJSFESPJUF TFQPVSTVJWBOUËMBQBSUJFBOUÏSJFVSFEFMB B EPVMFVSTEFOUBJSFTEBOTMFTKPVSTQSÏDÏEFOUT région sous-mentale (GJHVSFø). C DPVSPOOFEÏMBCSÏFEFMB D EÒNFDFSWJDBMIBVU E Apyrexie Question 3 La dent noø A Est une prémolaire B Est une molaire C A deux racines D Est une dent définitive E Est une dent maxillaire Question 4 -FDBSBDUÒSFSPVHF GFSNFFUEPVMPVSFVYEFMBUVNÏ- faction submandibulaire : A Est classique dans les cellulites d'origine dentaire au stade collecté B Doit faire suspecter une lithiase salivaire C *ODJUFËVOFIPTQJUBMJTBUJPOFOVSHFODF D 7BDÏEFSBWFDEFMBHMBDFFUEFTBOUJCJPUJRVFT E Est le signe d'une périwhartonite associée figure 15.13. Question 5 Entraînements 2VFMT TJHOFT SFDIFSDIF[WPVT QPVS ÏUBZFS MhPSJ- Cette tuméfaction est apparue il y a un peu plus de gine dentaire de cette infection des tissus mous USPJTKPVSTFUThFTUNBKPSÏFQSPHSFTTJWFNFOUNBMHSÏMB DFSWJDBVY QSJTFEFQBSBDÏUBNPMFUEFLÏUPQSPGÒOF&MMFGBJUTVJUF A 6OUFTUEFWJUBMJUÏQVMQBJSFOÏHBUJGTVSMB ËEFTEPVMFVSTNBOEJCVMBJSFTESPJUFTSFTTFOUJFTQBSMF B Un trismus QBUJFOU EFQVJT IVJU KPVST NBJT RVJ KVTRVFMË ÏUBJFOU C Une douleur lorsque le patient penche sa tête en maîtrisées par les médicaments. Il s'agit d'une tumé- GBDUJPO GFSNF FU FYUSÐNFNFOU EPVMPVSFVTF Ë MB QBM- bas QBUJPO 7PVT OPUF[ BV OJWFBV EF MB EFOU Oo VOF D 6OFBOFTUIÏTJFEVOFSG7HBVDIF couronne délabrée, malgré une ouverture buccale E 6OFWPVTTVSFWFTUJCVMBJSFFOSFHBSEEFMB limitée. M. M. vous signale par ailleurs être traité pour VOEJBCÒUFJOTVMJOPEÏQFOEBOUEFQVJTMhÉHFEFBOT Question 6 -FQBUJFOUFTUGÏCSJMFË ø¡$FUTFQMBJOUEFOBVTÏFT 2VFMMFT TPOU MFT DPNQMJDBUJPOT HSBWFT EFT DFMMVMJUFT DFSWJDBMFT Question 1 A La médiastinite 4VS MF QMBO GBDJBM RVFMMFT TPOU WPT IZQPUIÒTFT B La thrombophlébite du sinus caverneux EJBHOPTUJRVFT C -B EZTQOÏF QBS EÒNF EFT WPJFT BÏSJFOOFT A 3ÏBDUJPOËVOFQJRßSFEFHVÐQF B Staphylococcie maligne de la face supérieures C Submandibulite chronique D La septicémie D Cellulite d'origine dentaire E L'amaurose E Hernie salivaire Question 7 2VFMTFYBNFOTSBEJPMPHJRVFTQSFTDSJWF[WPVT A Un orthopantomogramme (ou panoramique dentaire) B Une incidence face basse C Une incidence de Blondeau D 6ODMJDIÏSÏUSPBMWÏPMBJSFDFOUSÏTVS E Un scanner cervicofacial
Dossiers cliniques QCM Question 8 7PJDJMFQBOPSBNJRVFEFOUBJSF4POBOBMZTFWPVTQFS- met d'affirmer que (GJHVSFø) : figure 15.14. A Ce patient est porteur de toutes ses dents Question 12 B La dent noøFTt incluse 2VFMT TPOU MFT PSHBOFT EPOU MB GPODUJPO FTU MF QMVT 364 C La dent noøBCÏOÏGJDJÏEhVOTPJOEFOUBJSF TPVWFOUMÏTÏFQBSDFUZQFEFEJBCÒUF D La dent noøFTUQSPGPOEÏNFOUDBSJÏF A Le foie E Il n`y a pas de lésion aux apex de la dent noø B -hJM C Le rein Question 9 D L'os 7PUSFDPOEVJUFËUFOJSFOVSHFODFø E Le poumon A Une prise de rendez-vous en externe chez son den- Question 13 tiste, dans la semaine -FT GBDUFVST EF SJTRVF BWÏSÏT EV EJBCÒUF EF UZQF B Une consultation anesthésique sont : C Une prescription d'un bilan biologique sanguin de A Les facteurs génétiques débrouillage B L'alimentation riche en lipides D -hBQQMJDBUJPOEFWFTTJFTEFHMBDFTVSMBKPVF C L'alimentation riche en glucides E Une pescription d'anticoagulants type Aryxtra® D Les facteurs auto-immuns E Les prises antibiotiques multiples Question 10 Question 14 La prise en charge chirurgicale de ce patient : A Nécessitera une anesthésie 7PVTDPNQMÏUF[WPUSFFYBNFODMJOJRVFDIF[DFQBUJFOU B Comprendra une avulsion de la dent responsable diabétique en recherchant plus spécifiquement : C Comprendra un drainage de la collection A Une évaluation de la sensibilité superficielle D S'accompagnera de la prescription d'une antibio- B Une recherche des pouls des membres inférieurs C Une auscultation thoracique UIÏSBQJFËMBSHFTQFDUSF D Une recherche d'un nystagmus E $PNQSFOESBMhJOUFSSVQUJPOEVLÏUPQSPGÒOF E -BSÏBMJTBUJPOEhVOGPOEEhJM Question 11 Question 15 $PNQUF UFOV EF TPO QSPCMÒNF EFOUBJSF MF QBUJFOU 7PVT DPNQMÏUF[ WPUSF CJMBO CJPMPHJRVF DIF[ DF patient diabétique en recherchant plus spécifique- WPVTFYQMJRVFRVhJMBBSSÐUÏEFThBMJNFOUFSFUEhJOKFDUFS ment : A 6OQJDNPOPDMPOBMËMhÏMFDUSPQIPSÒTFEFTQSPUÏJOFT TPOJOTVMJOF7PVTWPVTBMMF[QSPCBCMFNFOUø B Un dosage de l'hémoglobine A1c A Dépister une hypoglycémie C Un dosage des ACAN B Dépister une acidocétose D Une recherche des anticorps antiphospholipides C Perfuser ce patient avec du sérum physiologique E 6ODBMDVMEFMBQSPUÏJOVSJFEFTIFVSFT D Perfuser ce patient avec du sérum glucosé E Dépister une insuffisance rénale fonctionnelle
Dossiers cliniques QCM 15 Réponses Question 12 365 Réponses : B, D Dossier clinique 1 *M ThBHJU EhVOF QBMJF BDDFTTJCMF Ë VOF TVUVSF TPVT Entraînements anesthésie locale. La prévention antitétanique est Question 1 systématique. Réponses : A, B, C, E Recherche des éléments engageant le pronostic vital Question 13 ou fonctionnel. Réponses : A, B, C Hypoaccousie et vertiges sont des risques des trauma- Question 2 tismes de l'oreille moyenne et interne. Réponses : B, C Analyse du cas clinique. Aucune symptomatologie Question 14 évoquant une fracture zygomatique droite. Réponses : A, B, C, E L'alimentation peut se faire sur un mode liquide ou Question 3 mou par la bouche ou par sonde nasogastrique en cas Réponses : B, C de vastes plaies endobuccales. Connaissances anatomiques de base. Question 15 Question 4 Réponses : A, C, D, E Réponses : B, C Il n'y a pas lieu d'envisager la possibilité d'un pto- -F 7 B VO USBKFU JOUSBPTTFVY NBOEJCVMBJSF 4J VOF sis par atteinte du releveur (pas de plaie ni de voie GSBDUVSF TVSWJFOU TVS DF USBKFU VOF MÏTJPO OFSWFVTF d'abord palpébrale supérieure). temporaire ou définitive, peut apparaître. Dossier clinique 2 Question 5 Réponses : A, C, D, E Question 1 Les fractures du secteur denté, lorsqu'elles sont dépla- Réponses : A, B, C, D cées, se manifestent par une modification du contact Recherche des signes de gravité, chez un traumatisé des arcades. facial. Question 6 Question 2 Réponses : A, C, E Réponses : A, C, E L'orthopantomogramme ne peut être réalisé que -FSFMFWFVSEFMBQBVQJÒSFThJOTÒSFTVSMBQBVQJÒSFTVQÏ- debout ou assis. L'IRM n'a pas d'intérêt en traumato- rieure. Il n'y a pas de relation évidente entre le nerf logie osseuse faciale en urgence. vestibulocochléaire et la plaie palpébrale inférieure. Question 7 Question 3 Réponses : A, C, D Réponses : A, B, E La limitation de l'ouverture buccale peut être d'origine Analyse des données cliniques de l'énoncé. Certaines mécanique (obstacle) ou musculaire (trismus réflexe). fractures de la portion dentées peuvent s'accompag- Les fractures du condyle entraînent une limitation de ner d'une anesthésie labiale inférieure homolatérale l'ouverture buccale par trismus réflexe. Question 4 Question 8 Réponses : A, C, D, E Réponses : C, D B : il n'y a pas de suspicion d'embolie pulmonaire Aucun signe de fracture de Lefort (proposition A). Compte tenu de la fracture zygomatique gauche, Question 5 C et D sont logiques. Réponses : A, B, E -hBQFY EF MB EFOU QSFNJÒSF NPMBJSF NBOEJCV- Question 9 laire droite) est sain. Il n'y a pas de dents de sagesse Réponses : C, D incluses. -B MÏTJPO EV OFSG 7 FTU EÏQJTUÏF BVY VSHFODFT QBS MF médecin de garde. Un examen ophtalmologique est Question 6 UPVKPVSTJOEJRVÏFODBTEFUSBVNBUJTNFEVUJFSTNÏEJBO Réponses : A, B, C, E La béance est controlatérale par raccourcissement de Question 10 la branche montante du côté de la fracture. Réponse : C -FUFTUEF-BODBTUFSQFSNFUEhPCKFDUJWFSMBEJQMPQJF Question 7 Réponses : B, C, D Question 11 -hBSUÒSFNBYJMMBJSFFTUQSPGPOEÏNFOUTJUVÏFFOBSSJÒSF Réponses : A, B, C, D, E du condyle et du maxillaire. Il n'y a pas d'élément Analyse de cette TDM en coupe coronale, fenêtres dans l'énoncé en faveur d'un trouble acquis de la osseuses. coagulation.
Dossiers cliniques QCM Question 8 danger) et les automutilations se voient en cas de Réponses : A, C, E maladie psychiatrique. Connaissances médicales de base. Il existe une inhibi- Question 3 tion de la toux. Réponses : B, D La plaie de la muqueuse n'est pas une complication Question 9 Réponse : A DhFTU VOF QSPCBCJMJUÏ VOF CSBODIF UFSNJOBMF EV La fracture est visible en postérieur, les autres lésions GBDJBM QFVU ÐUSF MÏTÏF MF DPOEVJU QBSPUJEJFO FTU QMVT décrites ne sont pas retrouvées. QPTUÏSJFVS MFDPOEVJUTVCNBOEJCVMBJSFFTUBVOJWFBV Question 10 du plancher buccal. Réponses : A, D, E Question 4 Connaissances médicales de base (le score normal est Réponses : B, C, D Connaissances anatomiques de base. Le conduit EF Question 11 QBSPUJEJFOThPVWSFFOSFHBSEEFMBQSFNJÒSFPVEFMB Réponses : B, C, E EFVYJÒNFNPMBJSFTVQÏSJFVSF Pas de gestes invasifs inutiles ! Question 5 Réponses : A, B, D Question 12 Connaissances anatomiques de base. Les muscles élé- Réponses : A, B, C Pas d'indication de nouvelle TDM systématique en WBUFVSTEFMBNBOEJCVMFTPOUJOOFSWÏTQBSMFOFSG7 absence de signe d'appel. Les indications d'ostéosyn- UIÒTFTFQPTFOUQPVSDFSUBJOTWPMFUTDPTUBVYJOTUBCMFT Question 6 PVQPVSEFTGSBDUVSFTUSÒTEÏQMBDÏFT Réponses : B, C Question 13 -FT OFSGT 7 FU 7 EJTUBVY TPOU TFOTJUJGT MhBSUÒSF Réponses : A, B, C faciale n'a pas de rôle dans la mobilité. La prise en charge est une urgence (fracture ouverte). Question 7 En l'absence de fracture dentaire ou de dent délabrée, Réponses : A, D il n'y a pas d'indication d'avulsion. Le masséter et le ptérygoïdien sont plus postérieurs 366 Question 14 que les plaies. Ni les corps musculaires ni l'innervation Réponses : B, C, E motrice ne sont responsables du déficit d'ouverture buccale. $POOBJTTBODFTDMBTTJRVFTEFMBRVFTUJPO-F7OhFTU pas intéressé par les fractures condyliennes. La latéro- Question 8 déviation se produit du côté de la fracture. Réponse : E Question 15 $PNQUFUFOVEFMhBOBNOÒTFFUEFMhFYBNFODMJOJRVF Réponses : A, B, C aucun examen complémentaire n'est indiqué. Le sinus maxillaire n'est pas impliqué dans ce type de Question 9 GSBDUVSF*MOhZBQBTEFSBJTPOQBSUJDVMJÒSFËMhJOTUBMMB- Réponses : A, B, C, E tion d'une dysgueusie. Les chiens peuvent être porteurs de Brucella (Brucella Question 16 canis) mais la bactérie ne se retrouve pas dans la Réponses : B, C, D salive, contrairement aux autres propositions. Les hospitalisations sont de courte durée en l'absence Question 10 EF DPNQMJDBUJPO Ë ø KPVST MFT TQPSUT EF DPOUBDU Réponses : B, C, D QPVSSPOUÐUSFSFQSJTBQSÒTDPOTPMJEBUJPOEFTGSBDUVSFT C'est une urgence chirurgicale et médicale. Un avis (aux risques et périls du patient). psychiatrique n'est pas indiqué de prime abord. Dossier clinique 3 Question 11 Réponses : B, C, E Question 1 Compte tenu de l'importance des plaies et de leur Réponses : A, C, D nature, une anesthésie locale est insuffisante pour une prise en charge optimale. Le parage des plaies de -FT QMBJFT QÏSJPSJGJDJFMMFT POU UFOEBODF Ë MB EÏGPSNBUJPO MBGBDFFTUUPVKPVSTÏDPOPNF EFT PSJGJDFT MFT QMBJFT BUUFJHOBOU MFT PSHBOFT OPCMFT nécessitent des techniques spécialisées de réparation, Question 12 Réponses : B, D, E MFT QMBJFT QBS NPSTVSF TPOU TPVJMMÏFT FU TVKFUUFT Ë EFT Recommandations des centres antirabiques. surinfections. Question 2 Question 13 Réponses : A, B, D Réponses : C Connaissances épidémiologiques de base. Les adultes 4FVM EJBHOPTUJD Ë ÏWPRVFS DPNQUF UFOV EFT BOUÏDÏ- sont moins mordus que les enfants (sensation de dents et de la présentation clinique.
Dossiers cliniques QCM 15 Question 14 Question 9 367 Réponses : A, B, D, E Réponses : A, D, E La patiente doit être prise en charge en milieu chirur- La lésion est en hypersignal, intragladulaire. Entraînements gical et surveillée. Question 10 Question 15 Réponses : A, B, D, E Réponses : B, C, D, E -F DBSBDUÒSF VOJMBUÏSBM FU VOJGPDBM OhFTU QBT EÏUFSNJ- -FTDJDBUSJDFTÏWPMVFOUEVSBOUTJYËøNPJTTFMPOMhÉHF nant car d'autres lésions bénignes le sont aussi (adé- des patients. nome pléomorphe) et la bilatéralité des cystanéno- lymphomes est fréquente. Dossier clinique 4 Question 11 Question 1 Réponses : C, D, E Réponses : A, B, E Le schwannome est d'origine nerveuse. Le rhabdomyo- L'examen clinique recherche des signes de tumeur TBSDPNFFTUVOFUVNFVSNBMJHOFEhPSJHJOFDPOKPODUJWF parotidienne (plicature de l'oreille) et de malignité (limitation de l'ouverture buccale, paralysie faciale). Question 12 L'ouverture en baïonnette évoque une pathologie de Réponse : D l'ATM, la sudation anormale, un syndrome de Lucie La biopsie transcutanée est formellement contre-indi- Frey (complication postparotidectomie). quée. Seule l'exploration chirurgicale permet la certi- tude diagnostique. Question 2 Réponses : A, B, D Question 13 Bilan sémiologique d'une tumeur parotidienne (infil- Réponses : A, C, D tration, consistance lésionnelle, ganglions satellites). Ce sont les recommandations de la SFAR en cas de Le déficit sensitif du lobule de l'oreille est une consé- chirurgie sous anesthésie générale chez un patient de quence de la parotidectomie. Le plancher buccal est BOT GVNFVS susceptible d'être infiltré dans les tumeurs malignes des glandes submandibulaires ou sublinguales. Question 14 Réponses : A, B, E Question 3 *OGPSNBUJPOT Ë EPOOFS BV QBUJFOU -hBCMBUJPO EhVOF Réponses : A, B, D glande salivaire a un retentissement minime sur la sécré- En accord avec la sémiologie clinique de tumeur UJPOQSBOEJBMF-FOFSG7OhBBVDVOFSBJTPOEhÐUSFMÏTÏ bénigne et la fréquence. Question 15 Question 4 Réponses : B, C Réponses : B, D, E Les cystanénolymphomes, contrairement aux adé- Connaissances de base de la symptomatologie cli- nomes pléomorphes, ne présentent pas de risque nique lithiasique salivaire. de dégénérescence donc d'atteinte du nerf facial. La déformation du pavillon disparaît avec l'ablation de la Question 5 glande tumorale. Réponses : A, D, E Anatomie topographique de la glande parotide. La Dossier clinique 5 HMBOEFQBSPUJEFFTUTJUVÏFFOBWBOUFUËMBQBSUJFJOGÏ- rieure du méat acoustique externe et en dehors du Question 1 rideau stylien. Réponses : C, D, E Sémiologie classique d'une lithiase submandibulaire. Question 6 *M Z B VOF MÏHÒSF QSÏEPNJOBODF NBTDVMJOF FU DFUUF Réponses : A, C QBUIPMPHJFQFVUTVSWFOJSËUPVUÉHF -FOFSGTQJOBMFTUFOEFTTPVTEFMBHMBOEF MF4$0. FTUFOBSSJÒSF MBWFJOFGBDJBMFFTUFOBWBOUEFMBHMBOEF Question 2 Réponses : B, D Question 7 Description classique d'une hernie salivaire (pas de Réponses : B, C, D EPVMFVS EF DPMJRVF QBT EF TJHOF JOGFDUJFVY DPSSFT- Le canal de Wharton est le conduit excréteur de la QPOEBOUËVOFPCTUSVDUJPODBOBMBJSFJODPNQMÒUF HMBOEF TVCNBOEJCVMBJSF -F DBOBM TF DBUIÏUÏSJTF USÒT BJTÏNFOU ZDPNQSJTËMhÏUBUWJHJMF Question 3 Réponses : C, D, E Question 8 Les glandes salivaires ont toutes une sécrétion Réponses : B, D, E mixte (salive et Ig, amylase, sels minéraux, etc.). La Les examens radiologiques utiles en cas de tumeur de glande sublinguale est une glande salivaire principale la glande parotide sont l'échographie, la TDM, l'IRM. La au même titre que glande parotide et glande scintigraphie donne une idée de la fonction excrétrice. submandibulaire.
Dossiers cliniques QCM Question 4 Question 13 Réponses : A, B, E Réponses : A, B, D Les vaisseaux linguaux sont plus profondément situés, #JMBO NPSQIPMPHJRVF DBMDVM BCDÒT CJMBO CJPMP- dans les muscles linguaux. Le nerf spinal est latéral gique. Orthopantomogramme systématique pour FUQPTUÏSJFVSQBSSBQQPSUËMBHMBOEF ËMBQBSUJFQSP- visualiser un calcul radio-opaque et faire le bilan fonde du muscle hyoglosse). dentaire. La sialographie est formellement contre- indiquée dans le contexte. Question 5 Réponses : A, D Question 14 L'examen clinique spécifique de la recherche Réponse : D d'une lithiase de la glande submandibulaire ins- Complication infectieuse aiguë et lithiase inaccessible QFDUF MF QMBODIFS CVDDBM FU MF QBMQF EF NBOJÒSF en conservant la glande. bi-manuelle. L'échographie est un examen complémentaire. Question 15 Réponses : B, C Question 6 Suites classiques de la submandibulectomie. L'ablation Réponses : D, E d'une glande salivaire a un retentissement minime sur -B TJBMPHSBQIJF Ë MB SFDIFSDIF EF MJUIJBTF OF TF QSB- MB TÏDSÏUJPO QSBOEJBMF -F OFSG 7 OhB BVDVOF SBJTPO UJRVF QMVT -B TDJOUJHSBQIJF TBMJWBJSF B VO PCKFDUJG d'être lésé. dévaluation fonctionnelle. Question 7 Dossier clinique 6 Réponses : A, C Traitement médical classique d'une hernie salivaire Question 1 non compliquée. Du paracétamol peut être proposé Réponse : A en cas de douleur (ce qui n'est pas le cas des hernies) Les adénocarcinomes, lymphomes, sarcomes et mais pas des morphiniques. mélanomes n'ont pas comme facteurs de risque tabac et alcool, ni le mauvais état buccodentaire. Ces Question 8 autres types tumoraux sont beaucoup plus rares que Réponses : A, C, D, E les CSC. 368 -B MJUIPUSJQTJF FTU SÏTFSWÏF Ë RVFMRVFT DFOUSFT FO France. La submandibulectomie n'est proposée qu'en Question 2 cas d'échec de retrait du calcul ou de glande non Réponses : A, C, D fonctionnelle douloureuse. L'abstention thérapeu- Facteurs de risque classiques des CSC. tique expose aux risques de complications. Question 3 Question 9 Réponses : A, B, C Réponses : B, D, E Signes classiques de cancer de la cavité buccale. Le syndrome sec rentre dans le cadre d'une patholo- Question 4 gie générale auto-immune, de prise médicamenteuse, Réponses : B, D de radiothérapie, etc. Les lithiases urinaires sont d'ori- Dans le contexte, le praticien recherche des adénopa- gine métaboliques. thies métastatiques, l'infiltration tumorale Question 10 Question 5 Réponses : A, B Réponse : B Comme le statut du calcul n'est pas connu (expulsion Seule la biopsie assure le diagnostic positif de CSC de la cavité buccale. TQPOUBOÏF EFWBOUDFUBCMFBVDMJOJRVFMFEJBHOPTUJD de cellulite d'origine dentaire doit être évoqué (fré- quence élevée). Question 6 Question 11 Réponses : B, D Réponses : A, C Éléments classiques du bilan d'extension d'un CSC de Toutes les dents couronnées (donc a priori traitées !) la cavité orale. Pas de scanner cérébral en l'absence ne sont pas responsables d'accident infectieux. de signe d'appel. Trismus et limitation de la protraction linguale sont Question 7 des signes communs aux deux pathologies. Réponses : B, E Question 12 La panendoscopie se fait sous anesthésie générale Réponses : A, D, E en ventilation spontanée (sans intubation). Elle per- -hÏWPMVUJPO EV QIÏOPNÒOF JOGFDUJFVY TF GBJU WFST NFUMhFYQMPSBUJPOEFT7\"%4EPOUOFGBJUQBTQBSUJFMF l'aggravation (dysphagie, détresse respiratoire) et/ duodénum. ou la résolution au moins partielle (fistulisation Question 8 EFøMhBCDÒT Réponse : B
Dossiers cliniques QCM 15 *MOhZBBVDVOFEFOUTBJOFø-B DBOJOFTVQÏSJFVSF beau de péroné (A)/demande du médecin anesthé- 369 HBVDIF FTUBCTFOUF*MSFTUFMFTEFOUT siste-réanimateur ou du cardiologue (C). FUEBOTMFTFDUFVS Entraînements Question 5 Question 9 Réponses : A, B, D Réponses : B, C, D Le but est le bilan précis de la lésion (palpation indo- La douleur peut être absente ou modérée, et le dia- lore) et la recherche d'une lésion synchrone. gnostic peut être tardif. Il n'y a pas de retentissement EFDFTUVNFVSTTVSMhPEPSBU FUUSÒTQFVTVSMFHPßU Question 6 Réponses : C, D, E Question 10 Classification des divers groupes ganglionnaires cer- Réponses : A, D WJDBVY GJHVSFø -FT HBOHMJPOT TPVTEJHBTUSJRVFT Recommandations de la SFAR. Les autres consul- TPOUEBOTMFHSPVQF**B/CøBEÏOPQBUIJFTNVMUJQMFT tations seront orientées par les signes d'appel, IPNPMBUÏSBMFTEFUBJMMFJOGÏSJFVSFËøDN DMBTTJGJDBUJPO l'interrogatoire, l'examen clinique. 5/. 6*$$ Question 11 Question 7 Réponses : B, C, E Réponses : B, C, E Prévention du syndrome de sevrage de l'alcool et du Bilan général, anesthésique, stomatologique. tabac. Question 8 Question 12 Réponses : A, D, E Réponse : A Recommandations de l'INCA Compte tenu de l'état des racines dentaires (toutes les dents sont porteuses de couronnes avec de nom- Question 9 CSFVTFTDBSJFTÏWPMVUJWFTTPVTKBDFOUFT GBJUQPSUFSMhJO- Réponse : B dication d'édentation totale chez ce patient négligent Recommandations de l'INCA. Les délais admis entre qui va être irradié. l'établissement du diagnostic et le début du traite- ment sont de cinq semaines. La décision se fait au Question 13 cours d'une réunion de concertation polydisciplinaire Réponse : A qui peut se faire sur dossier. Suivi classique de ce type de pathologie. Question 10 Question 14 Réponses : A, E Réponse : A, C, D, E Notions de prise en charge de l'addiction tabagique. Ce patient va être édenté. Question 11 Question 15 Réponses : A, B, D, E Réponses : B, C, D -FTMFVDPLÏSBUPTFTDPSSFTQPOEFOUËVOFBOPNBMJFEF Les glandes lacrymales ne seront pas dans les champs maturation de l'épithélium et ne sont pas détachables EhJSSBEJBUJPO MFTHMPCFTPDVMBJSFTOPOQMVT au grattage. Dossier clinique 7 Question 12 Réponses : A, B, C Question 1 L'arrêt de l'exposition au facteurs de risque de can- Réponses : B, D cer de la cavité orale peut faire régresser les lésions 5SPJTRVBSUTEFQBRVFUQBSKPVSQFOEBOUBOT GBD- précancéreuses. teur de risque reconnu de CSC de la cavité buccale. Question 13 Question 2 Réponses : B, C Réponses : B, E Le tableau clinique fait évoquer une ostéoradioné- Éléments classiques de l'examen clinique d'un patient crose (ostéite postradique) mais une récidive lésion- porteur d'une tumeur de la cavité buccale. OFMMF PV VOF EFVYJÒNF MÏTJPO EPJU UPVKPVST ÐUSF évoquée. Question 3 Réponses : C, E Question 14 Compte tenu des facteurs de risque et de l'aspect Réponses : B, E clinique de la lésion, le diagnostic le plus probable Dans un premier temps, c'est un bilan lésionnel local est celui de carcinome épidermoïde plus ou moins qui doit être programmé. différencié. Question 15 Question 4 Réponses : C, D, E Réponses : B, D, E Réalimentation, traitement médical symptomatique Bilan classique en cas de diagnostic de CSC. A et C ne et anti-infectieux doivent être envisagé aussitôt que sont envisagés qu'en cas de reconstruction par lam- possible.
Dossiers cliniques QCM Dossier clinique 8 La protection solaire définitive et l'autosurveillance sont les piliers de la prévention individuelle en cas Question 1 d'antécédent de lésion cutanée cancéreuse induite Réponses : A, C par le soleil. Facteurs de risques classiques du mélanome. Question 2 Question 13 Réponses : B, C, E Réponse : C Facteurs de risques classiques du mélanome. -F EJBHOPTUJDËÏMJNJOFS NBJTBVTTJMFQMVTQSPCBCMF dans le contexte) est celui d'évolutivité tumorale. Le Question 3 seul moyen pour en avoir la certitude est l'analyse Réponses : A, C, E histologique d'une partie ou de la totalité du nodule. Connaissances de base. Pas encore d'amélioration Question 14 des courbes de mortalité malgré l'apparition des thé- Réponses : B, D rapies ciblées en renfort des chimiothérapies. -BQBUJFOUFFTUQPMZNÏUBTUBUJRVFNBJTKFVOFFUQBVDJ- Question 4 symptomatique. Il faut essayer de préserver sa qualité Réponses : B, E de vie : le statut BRAF permettra de l'inclure peut-être \" QPVS BTZNÏUSJF $ QPVS DPVMFVS QPMZDISPNJF FU dans un essai thérapeutique (thérapies ciblées) et le D pour dimension. protocole décarbazine-fotémuscine est le standard Question 5 dans le cas de cette patiente. Réponse : C Recommandation de la Haute Autorité de santé. Question 6 Dossier clinique 9 Réponses : A, B, C, D, E Question 1 \"QSÒT VOF CJPQTJF FYÏSÒTF MFT DSJUÒSFT IJTUPMPHJRVFT Réponses : C, E décrits dans les réponses vont déterminer les marges Les CBC sclérodermiformes ne sont ni ulcérés, ni EFMhFYÏSÒTFEÏGJOJUJWF bourgeonnants. Certains mélanomes acromiques Question 7 peuvent avoir une présentation trompeuse. 370 Réponses : C, D Question 2 Le bilan classique d'un mélanome du thorax com- Réponse : B prend, outre l'examen clinique complet, un scanner Le rameau frontal du nerf facial, situé latéralement, DPSQTFOUJFSBWFDJOKFDUJPOEFQSPEVJUEFDPOUSBTUF Ë FTU SÏHVMJÒSFNFOU FOWBIJ EBOT DF UZQF EF MÏTJPO -F la recherche de métastases viscérales. muscle frontal est plus médial, le nerf sus-orbitaire est Question 8 sensitif. Réponses : C, D Question 3 La recherche du ganglion sentinelle se fait dans le Réponse : E DBESF EhFTTBJT DMJOJRVF DBS TPO QSÏMÒWFNFOU TZTUÏ- Seule l'histologie fera la preuve de la nature maligne matique n'a pas mis en évidence d'amélioration de et du type de lésion. la survie des patients. Son statut histologique (sain/ envahi) a toutefois une valeur pronostique. Question 4 Réponses : A, B, C Question 9 Facteurs de risque classiques Réponse : D 6OJOEJDFEF#SFTMPXË øNNJNQMJRVFVOFNBSHF Question 5 EhFYÏSÒTFËøDN Réponses : A, D, E Question 10 Kératose séborrhéique et pilomatricome sont des Réponses : A, E lésions d'origine épidermique sans potentiel dégéné- Le traitement initial de ce mélanome est exclusive- ratif. ment chirurgical et local. Le dépistage des récidives Question 6 et évolutivité par la surveillance trimestrielle est Réponses : C, E primordial. Connaissances épidémiologiques de base. L'augmen- Question 11 tation de l'exposition solaire et le vieillissement de la Réponse : D population sont en cause. Classique facteur de risque pour les descendants Question 7 directs. Réponse : B Question 12 La tomodensitométrie cervicofaciale donnera des ren- Réponses : A, D seignements précis sur la présence d'adénopathies
Dossiers cliniques QCM 15 parotidiennes et cervicales ainsi que sur l'étendue en Dossier clinique 10 371 profondeur de la lésion. Question 1 Entraînements Question 8 Réponse : D Réponses : A, B 4FVMF MB SÏQPOTF % FTU BEBQUÏF -F DBSBDUÒSF DISP- Le traitement curatif des CEC est la chirurgie de la nique de la proposition D l'élimine. tumeur avec marges de sécurité et des aires ganglion- naires de drainage (ici parotide et cervical niveau II, Question 2 ÏWFOUVFMMFNFOU***FU*7 Réponses : B, C, D Sont retenus les arguments infectieux et dentaires. Question 9 Réponses : A, C Question 3 Le traitement chirurgical du site tumoral est insuffi- Réponses : B, C, D TBOU DPNQUFUFOVEVDBSBDUÒSFBHSFTTJGEFMBMÏTJPO *MThBHJUEFMBEFVYJÒNFNPMBJSFJOGÏSJFVSFESPJUF En revanche, le statut des aires ganglionnaires permet EhÏWJUFS Ë DF QBUJFOU MB NPSCJEJUÏ EhVOF JSSBEJBUJPO Question 4 cervicoparotidienne. Réponses : A, C Il s'agit d'une cellulite submandibulaire d'origine den- Question 10 taire collectée. Réponses : B, D La surveillance est avant tout clinique (inspection Question 5 cutanée et palpation des aires ganglionnaires cervi- Réponses : A, E cales). L'échographie semestrielle dépistera des adé- Le trismus n'est pas spécifique de l'origine dentaire. nopathies profondes. -FTDFMMVMJUFTZDPNQSJTËQPJOUEFEÏQBSUNBOEJCV- laire postérieur n'entrainent pas d'anesthésie du Question 11 OFSG7 Réponses : A, B \"QSÒT SÏBMJTBUJPO EV CJMBO TJ MB MÏTJPO FTU JTPMÏF MF Question 6 diagnostic sera assuré par l'analyse du ganglion. Si Réponses : A, C, D MhÏUBUEVQBUJFOUMFQFSNFUFUBQSÒTSÏQPOTFFYUFNQP- ranée, un curage cervical complétera le geste Question 7 Réponses : A, E Question 12 L'orthopantomogramme est le cliché de base. Le Réponse : B cliché rétroalvéolaire sera malaisé en raison du tris- C'est un aspect typique du cancer cutané le plus NVT -F TDBOOFS TFSWJSB Ë WJTVBMJTFS MFT DPMMFDUJPOT fréquent. purulentes. Question 13 Question 8 Réponse : C Réponses : A, B, C, D Les CBC ne donnent pas de métastases (ou excep- Ce patient est porteur de toutes ses dents même si tionnellement). Il n'y a pas lieu de prescrire d'examen certaines sont délabrées. Une lésion inflammatoire complémentaire radiologique. PTUÏPMZUJRVFFTUWJTJCMFBVYBQFYEFMB Question 14 Question 9 Réponse : B Réponses : B, C, D Pour les CBC sans facteur d'agressivité, c'est la marge Ce patient doit être hospitalisé en urgence pour prise recommandée par la Haute Autorité de santé. en charge chirurgicale. Question 15 Question 10 Réponses : B, E Réponses : A, B, C, D, E Prise en charge classique des cellulites d'origine den- Question 16 taire au stade collecté. Réponse : D Malgré son âge, cette patiente doit bénéficier d'une Question 11 surveillance, dans la mesure où elle a présenté une Réponses : B, D, E lésion cutanée cancéreuse. Toutefois, compte tenu de Il est recommandé de poursuivre l'hydratation sucrée la lenteur d'évolution de ces lésions, une surveillance FUMFTJOKFDUJPOTEhJOTVMJOF annuelle est suffisante. Question 12 Question 17 Réponses : B, C Réponses : A, C, D, E -BTPVGGSBODFWBTDVMBJSFBVDPVSTEVEJBCÒUFDPODFSOF Les indications de radiothérapie externe sont rares, l'intégralité des vaisseaux de l'organisme, quels que mais existent. La chimiothérapie hors vismodégib est soient leur taille et les tissus qu'ils irriguent. Cette souf- inefficace. france a parfois une traduction clinique : on distingue classiquement les complications microangiopathiques
Dossiers cliniques QCM SFJO JM OFSG EFT DPNQMJDBUJPOT NBDSPBOHJP- Question 14 pathiques, qui consistent en une athérosclérose Réponses : A, B, E accélérée. Recherche de signes de micro- et macroangiopathie. Question 13 Question 15 Réponses : A, D Réponses : B, E -FTTFVMTGBDUFVSTEFSJTRVFEVEJBCÒUFEFUZQFSFDPO- Recherche des signes d'équilibre glycémique et de nus sont des facteurs génétiques et auto-immuns. signes de lésions rénales. 372
CHAPITRE 16 16 373 QRM Questions QRM 1 C C'est une articulation bicondylaire Entraînements D Elle comprend un ménisque biconcave Le conduit parotidien : E La partie fixe est constituée de l'os zygomatique A Croise le nerf lingual sur son trajet B Traverse le muscle mylohyoïdien avant de QRM 5 s'ouvrir dans la cavité buccale Le nerf facial : C Traverse le muscle buccinateur avant de s'ou- A Émerge du crâne au niveau du foramen vrir dans la cavité buccale stylomastoïdien D Se projette sur une ligne unissant le lobule de B Innerve les muscles peauciers C Innerve les muscles manducateurs l'oreille et l'aile du nez D Se termine régulièrement en trois branches E A un ostium visible de part et d'autre du frein E A un rôle sensitif au niveau du pavillon de lingual l'oreille QRM 2 QRM 6 Les muscles suivants s'insèrent sur le ramus La mandibule : mandibulaire A Est le seul os mobile de la face A Digastrique B Latéralement, s'articule avec l'os temporal B Ptérygoïdien médial C Est pauvre en insertions musculaires, en parti- C Masséter D Génioglosse culier à sa partie postérieure E Temporal D Est traversée par un canal contenant un pédi- QRM 3 cule vasculonerveux E A une hauteur symphysaire variable selon Le parodonte (ou tissu de soutient de la dent) comprend : qu'elle est porteuse de dents ou pas A Le ligament alvéolodentaire B La dentine QRM 7 C L'os alvéolaire D La gencive L'os zygomatique : E Le muscle intrinsèque A Est un des parechocs de la face B A une composante orbitaire QRM 4 C A une composante nasale D A une composante sinusienne maxillaire Concernant l'articulation temporomandibulaire : E Est porteur des dents supérieures et posté- A Elle est constituée d'une partie osseuse mobile et rieures d'une partie osseuse fixe B La partie mobile est supérieure Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie © 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
QRM QRM 8 QRM 12 Concernant la vascularisation de la face : Vous voulez explorer la sensibilité faciale. Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) A Elle est essentiellement assurée par le système caro- est(sont) correcte(s) ? tidien interne A Vous testez la sensibilité de l'aile du nez pour explo- B Les anastomoses entre les diverses branches rer la fonction du nerf infraorbitaire artérielles sont nombreuses B Vous testez la sensibilité du front pour explo- C Riche, elle est responsable d'hémorragies rer la fonction du nerf ophtalmique importantes en cas de traumatisme C Vous testez la sensibilité de la conque D L'artère faciale, branche de la carotide externe, pour explorer la fonction du plexus cervical chemine dans le sillon nasogénien superficiel E Les systèmes coronaires (labiaux, palpébraux) D Vous testez la sensibilité de la lèvre inférieure ne se rejoignent pas sur la ligne médiane pour explorer la fonction du nerf mandibulaire QRM 9 E Vous testez la sensibilité de l'angle man- dibulaire pour explorer la fonction du nerf Concernant les divers tissus qui constituent une mandibulaire paupière : A Ils sont inconstants d'un individu à l'autre QRM 13 B La peau est très fine C Le tarse est un tissu cartilagineux élastique qui Vous recevez en consultation un enfant présen- rigidifie la paupière tant un traumatisme orbitaire. Vous craignez une D Les méats lacrymaux sont situés à peu de dis- fracture de la paroi inférieure de l'orbite avec tance du canthus externe incarcération du muscle droit inférieur. Comment E Le releveur de la paupière supérieure est menez-vous votre examen clinique pour confor- ter votre diagnostic ? 374 innervé par le nerf V A Vous recherchez un trouble de l'oculomotricité avec QRM 10 un ophtalmomètre de Hertel B Vous recherchez un blocage de l'élévation du Les éléments participant au plancher de la cavité globe en réalisant un test de duction forcée en buccale sont : consultation A La muqueuse C Vous recherchez une hypoesthésie dans le B La glande sublinguale territoire du nerf infraorbitaire en testant la C Le muscle digastrique sensibilité de la joue et de la lèvre supérieure D Le muscle mylohyoïdien D Vous évaluez la fonction de la Ire paire crâ- E Le nerf lingual nienne en testant l'oculomotricité E Vous testez l'oculomotricité en demandant au QRM 11 patient de suivre votre doigt dans toutes les directions, en en particulier vers le haut Lors de votre examen clinique, vous voulez tes- ter les muscles innervés par le nerf facial. Parmi les propositions suivantes, laquelle(lesquelles) QRM 14 est(sont) correcte(s) ? Concernant l'examen des glandes salivaires, A Vous demandez au patient d'ouvrir les paupières quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) B Vous demandez au patient de serrer fort les vraie(s) ? dents A L'examen de l'orifice du conduit submandibulaire se fait en examinant le plancher buccal C Vous demandez au patient de gonfler les joues B La recherche d'un calcul salivaire submandibu- laire intracanalaire distal se fait en palpant la D Vous demandez au patient de fermer les région submandibulaire en exobuccal paupières E Vous demandez au patient de hausser les C L'examen de l'orifice du conduit parotidien se sourcils fait en examinant la face interne des joues
QRM 16 D L'examen de l'orifice du conduit sublingual se Vous recherchez des lésions d'organes nobles en 375 fait en examinant la région du plancher buccal relation avec les plaies visibles sur cette photo- de part et d'autre du frein lingual graphie. Comment allez- vous procéder à votre examen clinique ? E L'examen d'une tumeur intraparotidienne se fait en bimanuel, avec un doigt sur le plancher A Vous cathétérisez les canaux salivaires de part et buccal et un doigt en exobuccal d'autre du frein lingual QRM 15 B Vous demandez à votre patient de lever les sourcils Vous recevez un jeune garçon présentant une plaie de la joue suite à une morsure de chien. Voici C Vous demandez à votre patient de sourire ci-dessous une photographie de votre patient. D Vous demandez à votre patient de fermer fort les paupières E Vous demandez à votre patient de gonfler les joues QRM 16 À propos de ces examens complémen- taires, quelle(s) est(sont) la(les) proposition(s) vraie(s) ? Figure 16.1. Entraînements Figure 16.2.
QRM A L'examen A correspond à une tomodensitométrie E L'examen E correspond à une IRM en pondé- en fenêtre osseuse, coupe axiale ration T1, coupe axiale B L'examen B correspond à radiographie de QRM 17 Gosserez À partir de ce panoramique dentaire fait chez un C L'examen C correspond à radiographie de enfant, quel âge doit-il avoir ? Blondeau D L'examen D correspond à un orthopanthomo- gramme 376 QRM 19 Figure 16.3. A 4–6 ans B 5–7 ans C 7–8 ans D 10–12 ans E 12–14 ans QRM 18 Figure 16.4. Quelle(s) est(sont) les correspondances vraies ? Vous réalisez un examen des articulations tem- poromandibulaires. Comment menez-vous votre examen clinique ? A Vous mesurez l'ouverture buccale au pied à cou- lisse, qui doit être normalement de 25–35 mm B Vous testez la fonction du muscle temporal en demandant au patient de réaliser des mouve- ments de diduction C Vous palpez en endobuccal l'articulation tem- poromandibulaire à la recherche d'un ressaut à l'ouverture buccale D Vous auscultez la région prétragienne à la recherche d'un craquement à l'ouverture buccale E Vous testez les mouvements de diduction, propulsion et rétropulsion de la mandibule
QRM 16 A A correspond au voile QRM 23 377 B B correspond au voile C C correspond au tonsille linguale Les anomalies de croissance maxillomandibulaire : Entraînements D D correspond à l'uvule palatine A Ne retentissent pas sur l'articulé dentaire E E correspond au nerf V lingual B Peuvent intéresser l'étage squelettique ou QRM 20 alvéolaire C Sont souvent dépistées à partir de la troisième Concernant les indications des examens complé- mentaires d'imagerie, quelle(s) est(sont) la(les) décennie réponse(s) correcte(s) ? D N'ont aucun retentissement esthétique facial A Le cone beam (CBCT) est le meilleur examen pour E Présentent régulièrement un risque vital le diagnostic des tumeurs osseuses du massif facial QRM 24 supérieur B Le scanner sans injection de produit de contraste Les craniosynostoses : est le meilleur examen pour le diagnostic des A Ne touchent que certaines sutures crâniennes fractures de l'étage moyen de la face B Sont la traduction clinique d'une fusion pré- C Le scanner avec injection de produit de contraste est le meilleur examen dans le diag- maturée des sutures nostic des tumeurs de la parotide C Sont toujours héréditaires D L'IRM est le meilleur examen dans le diagnos- D Peuvent engendrer un défaut de développe- tic des tumeurs des tissus mous E L'IRM est un bon examen pour analyser ment céphalique l'envahissement médullaire des tumeurs E Conduisent systématiquement à un geste osseuses chirurgical QRM 21 QRM 25 Concernant les dentitions et la denture : A La denture définitive comporte 20 dents Concernant les dents de lait : B Les dents 51, 61, 71, 81 se mettent en place A Elles sont au nombre de 24 B Elles comprennent des incisives, des canines et entre 12 et 18 mois C Les dents 53 et 63 se mettent en place entre des molaires C Les molaires sont les premières à apparaître 18 et 24 mois D Les dents 16, 26, 36, 46 se mettent en place sur l'arcade D Les canines sont fréquemment incluses vers 6 ans E La prise d'un biberon sucré le soir favorise E La denture définitive comporte deux incisives, l'apparition de caries une canine, une prémolaire et quatre molaires par cadran QRM 26 QRM 22 Le bourgeon nasofrontal va évoluer en : A Bourgeon nasal médian Les troisièmes molaires : B Bourgeon maxillaire A Sont également appelées dents de sagesse C Bourgeon nasal inférieur B Peuvent se compliquer de péricoronarites D Bourgeon mandibulaire C Ont un rôle important dans l'occlusion dentaire E Bourgeon frontal D Peuvent se compliquer de kyste marginal QRM 27 postérieur E Sont rarement en conflit avec les deuxièmes Les fentes du palais primaire intéressent : A Le voile molaires B Le palais en avant du canal incisivopalatin C La lèvre D La paupière inférieure E L'alvéole maxillaire
QRM QRM 28 C Ont le plus souvent une composante calcique Les kystes faciaux embryonnaires : D Sont constituées par la précipitation d'acide A Siègent au niveau des zones de fusion des bourgeons urique B Disparaissent avec le temps C Sont exclusivement médians E Ne nécessitent pas systématiquement l'abla- tion de la glande dans leur prise en charge D Siègent souvent au niveau de la queue du sourcil E Sont des inclusions ectodermiques QRM 33 QRM 29 Quels sont les signes des manifestations salivaires d'un syndrome de Gougerot-Sjögren ? La prise en charge des fentes labio-maxillo- vélaires : A Des douleurs cervicales lors de l'alimentation B Une augmentation du volume des glandes A Est pluridisciplinaire B Débute durant la deuxième année de vie parotides C Nécessite en règle plusieurs interventions C Une sensation de sécheresse buccale chirurgicales D Une tuméfaction de l'ostium du conduit D Comprend une prise en charge psychologique parotidien des parents et de l'enfant E Une induration du plancher buccal antérieur E Est du ressort exclusif du pédiatre QRM 34 Quelles sont les origines possibles d'une hyposialie? QRM 30 A La radiothérapie cervicofaciale Concernant les kystes et fistules congénitaux du cou : B La chimiothérapie au méthotrexate C Les médicaments psychotropes 378 A Ils sont médians ou latéraux B Médians, ils doivent faire évoquer en premier D Une pathologie auto-immune type maladie fibrosclérosante à IgA lieu un kyste du premier arc C Ils présentent un risque de surinfection E Un carcinome épidermoïde œsophagien D Certaines fistules du deuxième arc nécessitent QRM 35 l'ablation de l'amygdale La sialodochite du canal de Wharton ou E Une fistule du premier arc peut se manifester Whartonite : dans le conduit auditif externe QRM 31 A Est une complication mécanique d'une lithiase parotidienne Les conséquences classiques des hyposialies chroniques sont : B Est une complication infectieuse d'une lithiase A Les candidoses buccales submandibulaire B Les caries des collets C Se manifeste par une douleur importante C Les mobilités dentaires diffuses associée à de la fièvre D Une rougeur des orifices des conduits salivaires D S'accompagne d'une hyposialie E Peut évoluer en abcès du plancher buccal E Des difficultés d'élocution (discours prolongés) QRM 32 QRM 36 Les lithiases salivaires : Vous prévoyez de réaliser un bilan à la recherche d'une deuxième localisation chez un patient A Se développent préférentiellement dans la glande présentant un cancer de la langue. Votre bilan sublinguale comprendra : B Peuvent être responsables d'accidents infec- A Une échographie hépatique tieux inauguraux B Un scanner thoracique
QRM 16 C Une laryngoscopie en suspension A T1 379 D Une œsophagoscopie B T2 E Une scintigraphie osseuse C N1 Entraînements D N2a QRM 37 E N2b Pour prévenir les complications dentaires de la QRM 40 radiothérapie, vous réalisez des gouttières fluo- rées. Quelles sont les consignes d'utilisation que Quels sont les différents types d'évidement gan- vous donnez à votre patient ? glionnaire pouvant être réalisés lors du traite- A Port des gouttières tous les jours ment chirurgical d'un carcinome de la langue ? B Port des gouttières à vie A Un évidement cervical explorateur C Pendant chaque séance de radiothérapie B Un évidement cervical sus-omo-hyoïdien C Un évidement cervical radical pour protéger les dents pendant la séance D Un évidement cervical fonctionnel d'irradiation E Un évidement axillaire homolatéral D deux à trois heures par jour E Port des gouttières à débuter une semaine QRM 41 avant le début de la radiothérapie Concernant les caractéristiques des tumeurs QRM 38 bénignes des maxillaires (TBM) : A Leur croissance est rapide Par quels mécanismes, s'il n'y a pas de prophy- B Elles peuvent entraîner des fractures mandibu- laxie fluorée, l'odontonécrose survient-elle ? A Apparition de caries dentaires laires B Sur les faces occlusales C Elles peuvent entraîner des mobilités den- C Agression directe des rayons sur l'émail dentaire D Hyposialie taires E Défaut d'hygiène buccodentaire D Elles sont souvent d'origine dentaire E La plus fréquente est le kyste globulomaxil- laire QRM 39 QRM 42 Classez selon la classification TNM une tumeur Vous découvrez cette image de manière fortuite du bord de langue de 3 cm d'induration avec un lors d'un orthopantomogramme systématique ganglion homolatéral de 4 cm et avec un bilan (figure 16.5). Vous pouvez éliminer : d'extension négatif. Figure 16.5.
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