print ทารก 2563-2 ทารก สอน

ความหมาย • Venous Hct > 65% • Hemoglobin > 22 gm/dl • Hbx3 = Hct (Aprox.)

Etiology : fetal causes • Trisomy 13, 18 and 21 • Congenital hypothyroidism • Neonatal thyrotoxicosis • Congenital adrenal hyperplasia • Beckwith weidman syndrome

Etiology : secondary to transfusion • Twin to twin transfusion • Maternal – fetal transfusion • Delay cord clamping • Holding the baby below the level of the introitus























สรุป

Hypothermia อาจารยณ์ ฐั ธยาน์ องั คประเสรฐิ กลุ

ภาวะอุณหภมู ิกายต่า • หมายถึง T< 36.5 • ทารกแรกเกิดก่อนกาหนดจะมีการเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิกายตาม ส่ิงแวดลอ้ มไดง้ ่าย จึงเกิดอุณหภูมิต่ากวา่ ปกติ (Hypothermia) หรือสูงกวา่ ปกติ (Hyperthermia) ได้ ง่าย ท้งั น้ีเนื่องจากสาเหตุดงั น้ี 11/12/2019 167

สาเหตุ 1.1 ศนู ยค์ วบคุมความร้อนใน Hypothalamus ยงั ทาหนา้ ที่ไม่ สมบรู ณ์ 1.2 พ้นื ท่ีผวิ กาย (Surface area) มีมากเม่ือเทียบกบั น้าหนกั ตวั ทาให้ สูญเสียความร้อนไดง้ ่าย 1.3 ไขมนั ใตผ้ ิวหนงั (Brown fat) ซ่ึงเป็นแหล่งผลิตความร้อนที่ สาคญั มีจานวนนอ้ ย Brown fat จะมีอยบู่ ริเวณสะบกั และคอ รอบ หลอดลม หลอดอาหาร หวั ใจ ต่อมหมวกไต ฯลฯ ของทารก 1.4 ต่อมเหงื่อยงั ไม่ทางาน ทาใหร้ ะบายความร้อนไดไ้ ม่ดี 168



ภาวะแทรกซอ้ น • เม่ือทารกเกิดก่อนกาหนดมีอุณหภูมิร่างกายต่ามากๆ (Cold stress) อาจจะทาใหเ้ กิดภาวะแทรกซอ้ นที่สาคญั ไดแ้ ก่ ร่างกายขาดออกซิเจน (Hypoxia) น้าตาลในเลือดต่า (Hypoglycemia) เลือดมีภาวะ เป็นกรด (Metabolic acidosis) เลือดไหลลดั วงจรจากขาวไปซา้ ย (Right to left shunt) เลือดออกในช่องสมอง (Intraventricular hemorrhage) และ ตวั เหลือง (Hyperbilirubinemia) เป็นตน้ ซ่ึงอาจเป็นสาเหตุท่ีทาใหท้ ารก เสียชีวิตไดต้ ามกลไกการเกิดพยาธิสภาพ 170

การพยาบาล 1. ดูแลใหท้ ารกอยใู่ นสิ่งแวดลอ้ มที่มีอณุ หภมู ิท่ีทาใหท้ ารกมีการใช้ ออกซิเจนและมีการเผาผลาญอาหารนอ้ ยที่สุด (Neutral thermal environment, NTE =32-34ซ) และควบคุมอณุ หภูมิกาย = 36.8-37.2ซ - ถา้ ทารกนน.< 1800 gm. โดยใหท้ ารกอยใู่ นตอู้ บ หรือ Radiant warmer สาหรับทารกเกิดก่อนกาหนดที่มีน้าหนกั ต่ากวา่ 1,000 กรัม (ELBW) ควรใช้ Servo controlled incubator โดยติด Skin probe ไว้ ท่ีผนงั หนา้ หอ้ ง และต้งั ป่ ุมปรับอณุ หภูมิผวิ หนงั ทารกไวท้ ่ี 36.5ซ. - อุณหภูมิหอ้ ง 26-28ซ 171

การพยาบาล (ต่อ) 2. ทารกแรกเกิดประเภท ELBW ท่ี ไดร้ ับความอบอุ่นจาก Radiant warmer ควรดูแลโดยคลุมแผน่ พลาสติกใส (Plastic wrap) ที่เตียงของทารกเพื่อ ป้ องกนั การสูญเสียน้าและความร้อน ทางผวิ หนงั (Insensible water loss) 172

การพยาบาล (ต่อ) 3. หลีกเลี่ยงภาวะเสี่ยงท่ีอาจทาใหท้ ารกสูญเสียความร้อน เช่น - เปิ ดตูอ้ บบ่อยหรือเปิ ดตูอ้ บทิ้งไว้ - หลีกเลี่ยงการวางทารกไวบ้ นที่นอนท่ีเยน็ หรือท่ีๆ มีลมพดั ผา่ น หรือ วางทารกไวใ้ กลฝ้ าผนงั หอ้ งที่เยน็ เปล่ียนผา้ ออ้ มใหท้ ารกเม่ือเปี ยกช้ืน - นมท่ีจะใหท้ ารกตอ้ งอ่นุ ก่อน - อุ่นมือและ stethoscope ใหอ้ นุ่ ก่อนสมั ผสั ทารก 173

การพยาบาล (ต่อ) 4. วดั และบนั ทึกอณุ หภูมิกาย อุณหภมู ิในตอู้ บและอุณหภูมิหอ้ ง ทุก 4 ชม. เพื่อช่วยในการวนิ ิจฉยั สาเหตุที่ทาใหอ้ ุณหภูมิของทารกที่ เปลี่ยนแปลง เพื่อใหก้ ารช่วยเหลือทารกไดอ้ ยา่ งรวดเร็ว ควรใหก้ าร- - - ดูแลโดยเพม่ิ อุณหภูมิของตูอ้ บคร้ังละ 0.1-0.2 ซ และติดตาม อณุ หภูมิทารกทุก 15 นาที จนกวา่ อุณหภมู ิกาย ปกติ - กรณีทารกนอนในเตียง หากอุณหภูมิกาย ต่ากวา่ 36.5 ซ.ใหว้ างถงุ ธญั พชื อนุ่ ใต้ nest ที่ทารกนอน ใหม้ ารดาอมุ้ แบบแกงการูหรือวางตวั ทารกไวใ้ ต้ Radiant warmer หรือห่อตวั ทารกใหอ้ บอุ่น 174

การพยาบาล (ต่อ) 5. สงั เกตอาการของ Hypothermia เช่น ผวิ หนงั ซีดและเยน็ เขียว ตามปลายมือปลายเทา้ ซึม กระสบั กระส่าย หายใจเร็ว รับนม ไม่ได้ น้าหนกั ไม่เพม่ิ 6. สงั เกตอาการของ Hyperthermia เช่น ผวิ หนงั แดงข้ึน และ ร้อน หายใจเร็วข้ึน ควรแกไ้ ขตามสาเหตุของการมีอุณหภูมิ ร่างกายสูง เช่น ห่อตวั ทารกมากเกินไป อณุ หภมู ิของตูอ้ บสูง เกินไป เป็นตน้ 175

สรุป.Sub temp อุณหภูมกิ ายตา่ T < 36.5 oc • การดูแลรักษาพยาบาลทสี่ าคญั • 1) Keep warm • 2) ป้ องกนั – ลดการสูญเสียความร้อน 4 ทาง คอื การนา การพา การระเหย การแผ่รังสี 176

สรุป.Sub temp คอื อณุ หภูมกิ ายตา่ T < 36.5 C • การดูแลรักษาพยาบาลทส่ี าคญั • 1) Keep warm • 2) ป้ องกนั – ลดการสูญเสียความร้อน 4 ทาง คอื การนา การพา การระเหย การแผ่รังสี • ได้แก่อะไรบ้าง??? 177

Cold Stress • Increase in oxygen requirements • Increase in utilization of glucose • Acids are released in the bloodstream • Surfactant production decrease



Cold Stress: Nursing Care • Observe for signs of cold stress • Maintain NTE • Warm baby slowly • Frequent monitoring of skin temperature • Warming IV fluids • Treat accompanying hypoglycemia

Omphalocele อาจารยณ์ ฐั ธยาน์ องั คประเสรฐิ กลุ

Gastroschisis อาจารยณ์ ฐั ธยาน์ องั คประเสรฐิ กลุ

• ความบกพร่องผนงั หนา้ ทอ้ ง (abdominal wall defects) แต่กาเนิดเป็นส่วนหน่ึงของความบกพร่องผนงั ลาตวั ดา้ นหนา้ (anterior body wall defects ) ต้งั แต่ผนงั ทรวงอกดา้ นบน ผนงั หนา้ ทอ้ ง ถึงบริเวณหว้ เหน่า gastroschisis และ omphalocele เป็นความ บกพร่องผนงั หนา้ ทอ้ งที่พบมากท่ีสุด

• ทารกแรกคลอดผนงั หนา้ ทอ้ งไม่ปิ ด มีรูโหวล่ าไส้ออกมา นอกช่องทอ้ ง (gastroschisis) เป็นความบกพร่องของ ผนงั หนา้ ทอ้ งท่ีมีรูโหวข่ นาด 2 - 4 ซม.อยดู่ า้ นขวาของ สะดือท่ีปกติ มีลาไส้ กระเพาะอาหารออกมานอกช่องทอ้ ง เพศหญิงอาจพบมดลูก ปี กมดลกู รังไข่ ออกมานอกช่องทอ้ ง ดว้ ย โดยไม่มีถุงคลุมลาไส้

การวนิ ิจฉัยก่อนคลอด • เพิอ่ื ใหส้ ามารถส่งต่อผปู้ ่ วยมายงั ศูนยก์ ารแพทยท์ ่ีมีศกั ยภาพในการ ผา่ ตดั และดูแลทารกแรกเกิดที่มีปัญหาน้ีได้



การดูแลรักษาทารกที่เป็น gastroschisis • ควรเลือกสถานท่ีคลอดท่ีทารกจะไดร้ ับการดูแลรักษาท่ีถูกตอ้ ง รวดเร็ว • วธิ ีการคลอด สามารถคลอดปกติหรือผา่ ตดั คลอดได้ ประสานติดต่อกมุ ารศลั ยแพทยเ์ พือ่ เตรียมความพร้อมหลงั คลอด • ทาความสะอาดลาไสด้ ว้ ยน้าเกลืออุ่น ห่อหุม้ ดว้ ยผา้ ก๊อซชุบน้าเกลือ อุ่น ก๊อซหนานุ่ม แลว้ พนั ห่อโดยรอบดว้ ย wrap พลาสติก หรือ ห่อผา้ เพอ่ื ป้ องกนั การสูญเสียความร้อนและการติดเช้ือ

การดูแลรักษาทารกท่ีเป็น gastroschisis • ให้ 10% Dextrose in water ใหย้ าปฏิชีวนะ • ใส่สาย NG tube เขา้ กระเพาะอาหาร เพือ่ ป้ องกนั การ อาเจียนสาลกั ดดู ลมและ gastric content และ ประเมินภาวะลาไส้อุดตนั • ไม่ตอ้ งใส่สายสวนปัสสาวะ • เตรียมผา่ ตดั และดูแลหลงั ผา่ ตดั อยา่ งเหมาะสม

การผา่ ตดั รักษาทารกท่ีเป็น gastroschisis 1. primary fascial closure เป็น การผา่ ตดั ท่ีไดผ้ ลดีที่สุด ทาให้ ลาไส้ท่ีโผล่ออกนอกช่องทอ้ ง กลบั เขา้ อยใู่ นช่องทอ้ งแลว้ เยบ็ ปิ ดผนงั ช่องทอ้ งที่เป็นรูโหว่ เขา้ หากนั บางรายตอ้ งขยาย แผลใหก้ วา้ งข้ึนจึงจะนาลาไส้ ลงในช่องทอ้ งได้

2. modified silastic silo ทาในรายทไ่ี ม่สามารถนาลาไส้ ทโ่ี ผล่ออกนอกช่องท้องกลบั เข้าอยู่ใน ช่องท้องได้หมด โดยจะใช้ modified silastic silo เป็ นทอ่ี ยู่ของลาไส้ช่ัวคราว ค่อยๆให้ลาไส้เคลอ่ื นตวั เข้าในช่องท้อง ภายใน 1 - 2 สัปดาห์ แล้วจึงเยบ็ ปิ ด ผนังหน้าท้อง