เอกสารการสอน การพยาบาลมารดา ทารก และผดงุ ครรภ อ.ศุภรัสมิ์ วิเชียรตนนท
มหาวทิ ยาลยั ราชภฏั นครปฐม 1
สาขาสูตศิ าสตร์ การพยาบาลมารดาทารก และการผดงุ ครรภ์ Maternal and Newborn Nursing and Midwifery
คาอธิบายรายวิชา แนวคิด หลกั การ การดูแลสตรีตัง้ ครรภ์ที่มีภาวะเส่ียง ภาวะแทรกซ้อนในระยะ ตงั้ ครรภ์ ระยะคลอดหลงั คลอด การดแู ลทารกแรกเกิดท่ีมีภาวะเสี่ยง ภาวะแทรกซ้อน การใช้ กระบวนการพยาบาลโดยการมีส่วนร่วมของครอบครวั ประเดน็ ปัญหาและแนวโน้มด้าน กฎหมาย จริยธรรม จรรยาบรรณ วฒั นธรรมและสิทธิมนุษยชนที่เกี่ยวข้องกบั การพยาบาล มารดาและทารกท่ีมีภาวะแทรกซ้อน
จดุ ม่งุ หมายของรายวิชา • อธบิ ายการดูแลสตรีต้งั ครรภ์ท่มี ีภาวะเส่ยี ง ภาวะแทรกซ้อนในระยะต้งั ครรภ์ ระยะคลอด ระยะหลังคลอดได้ • อธบิ ายการดูแลทารกแรกเกดิ ท่มี ีภาวะเส่ยี ง ภาวะแทรกซ้อนได้ • นักศึกษาสามารถวิเคราะห์กรณศี กึ ษามารดากลุ่มเส่ยี ง DM PIH Preterm PPH ได้ • นักศกึ ษามคี วามรู้ความเข้าใจการพยาบาลมารดาท่ไี ด้รับการช่วยคลอดโดยสตู ิศาสตร์หัตถการได้ • อธบิ ายประเดน็ ปัญหาและแนวโน้มด้านกฎหมาย จริยธรรม และสทิ ธปิ ่ วยท่เี ก่ยี วข้องกบั การพยาบาลสตรีต้ังครรภ์ท่ี มภี าวะเส่ยี ง ภาวะแทรกซ้อนได้
แนะนาทางวิชาการแก่นักศึกษา • การเรียนด้วยตนเองผา่ น LMS และสื่อ online เน่ืองจากสถานการณ์ COVID 19 กรณี นักศึกษาไมเ่ ข้าใจสามารถติดต่อสอบถามอาจารยผ์ สู้ อนได้ • นักศึกษาจองวนั เวลาล่วงหน้า หรือมาพบตามเวลา • อาจารยจ์ ดั เวลาให้คาปรึกษาเป็นรายบุคคล/กล่มุ ตามความต้องการ 2 ชวั่ โมงต่อสปั ดาห์
ตวั อย่าง: การฝึ กภาคปฏิบตั ิ ฝากครรภ์ หลงั คลอด ห้องคลอด
เบาหวานในสตรีตงั้ ครรภ์
OUTLINE • สตรตี งั้ ครรภท์ ม่ี คี วามเสย่ี งเป็นเบาหวาน • การตรวจคดั กรองเบาหวาน • การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร • Glucose challenge test (GCT) • Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) • การแปลผลการตรวจ Class A1 Class A2
สตรีตงั้ ครรภท์ ี่มีความเส่ียงเป็นเบาหวาน เสี่ยงสงู : อว้ น อายมุ าก เคยเป็นเบาหวานระหวา่ งตงั้ ครรภ์ มญี าตสิ ายตรงเป็นเบาหวาน เสี่ยงปานกลาง : คดั กรองเมอ่ื อายคุ รรภ์ 24-28 สปั ดาห์ เสี่ยงตา่ : อายุ < 25 ปี น้าหนกั ตวั ปกตกิ อ่ นตงั้ ครรภ์ ไมเ่ คยเป็น เบาหวานระหวา่ งตงั้ ครรภ์ และไมม่ ญี าตสิ ายตรงเป็นเบาหวาน
การตรวจคดั กรองเบาหวาน • มปี ระวตั บิ ดิ า/มารดา/พ/่ี น้องเป็นเบาหวาน • อายตุ งั้ แต่ 30 ปี ขน้ึ ไป • ภาวะอว้ น BMI มากกวา่ หรอื เทา่ กบั 27 kg/m2 • ทารกเสยี ชวี ติ ในครรภ์ โดยไมท่ ราบสาเหตุ
การตรวจคดั กรองเบาหวาน • เคยคลอดบุตรน้าหนกั แรกเกดิ ตงั้ แต่ 4 กโิ ลกรมั ขน้ึ ไป • เคยคลอดบุตรทม่ี คี วามพกิ ารแต่กาเนิดโดยไมท่ ราบสาเหตุ • เคยมปี ระวตั เิ บาหวานขณะตงั้ ครรภใ์ นทอ้ งก่อน • เคยมปี ระวตั คิ วามดนั โลหติ สงู ในทอ้ งก่อน
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ การประเมินว่าเป็ นโรคเบาหวาน • test tape / clinicstix positive • 2-hour PPPG > 120 mg./dl. • GCT > 140 mg./dl. • OGTT positive คา่ Glucose ผดิ ปกติ 2 ครงั้
Glucose challenge test (GCT) ครงั้ แรกเมอ่ื ฝากครรภ์ ผลตรวจ < 140 mg/dl ดม่ื กลู โคส 50 กรมั เจาะ ผลตรวจ >=140 mg/dl ตรวจซ้าอายคุ รรภ์ 24-28 สปั ดาห์ เลอื ดหลงั ดม่ื 1 ชวั่ โมง นดั ตรวจ OGTT
Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) NPO หลงั เท่ียงคืน เจาะ FBS ด่ืม glucose 100 กรมั 1 ชวั่ โมง Plasma glucose 1 Plasma glucose 2 Plasma glucose 3
การแปลผลการตรวจ NDDG (National Diabetes Data Group) กลโู คส 100 กรมั Carpenter and Couston ระดบั น้าตาล กลโู คส 100กรมั WHO 105, 190, 165,145 ระดบั น้าตาล วนิ จิ ฉยั เมอ่ื คา่ ผดิ ปกติ 95, 180, 155, 140 กลโู คส 75 กรมั วนิ จิ ฉยั เมอ่ื คา่ ผดิ ปกติ ระดบั น้าตาล >=2 คา่ >= 2 คา่ >=140 ทร่ี ะยะเวลา 2 ชวั่ โมง
การแปลผล (Gestational Diabetes) Class A1 • Abnormal OGTT ตงั้ แต่ 2 คา่ ขน้ึ ไป • fasting plasma glucose < 105 mg% • 2-hour-postprandial plasma glucose < 120 mg% • ควบคุมดว้ ยอาหาร
การแปลผล (Gestational Diabetes) Class A2 • Abnormal OGTT ตงั้ แต่ 2 คา่ ขน้ึ ไป • fasting plasma glucose > 105 mg% • 2-hour-postprandial plasma glucose < 120 mg% • ควบคมุ ดว้ ย insulin Link
การดแู ลสตรตี งั้ ครรภท์ ่ีเป็นโรคเบาหวาน Supparat Wichiantanont
OUTLINE • เบาหวานขณะตงั้ ครรภ์ ภาวะแทรกซอ้ นดา้ นมารดา ภาวะแทรกซอ้ นดา้ นทารก • กรณีศกึ ษา • การดแู ล Link
การวินิ จฉัย การวินิ จฉัย ขนั้ ตอนท่ี 1 การปฏิบตั ิ • 50gm glucose challenge • ไมต่ อ้ งงดน้าและอาหารก่อนการตรวจ test(50 g GCT) • เจาะเลอื ดหลงั รบั ประทานน้าตาลกลโู คส 50กรมั ท่ี 1ชวั่ โมง • คา่ ปกติ <140mg/dl • คา่ >140mg/dl ตรวจ OGTTเพอ่ื ตรวจ เพม่ิ เตมิ เพอ่ื การวนิ จิ ฉยั โรคเบาหวานขณะตงั้ ครรภ์
การวินิ จฉัย การวินิ จฉัย ขนั้ ตอนท่ี 2 การปฏิบตั ิ • 100 gm Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) • ตอ้ งงดน้าและอาหารกอ่ นการ ตรวจ 8- 14ชวั่ โมง แลว้ เจาะเลอื ด Fasting blood sugar (FBS) • กนิ น้าตาลกลโู คส 100กรมั เจาะ เลอื ดเขม็ ท่ี 1, 2, และ 3 ชวั่ โมง หลงั รบั ประทาน • คา่ ปกติ <105,190,165,145 mg/dl
เบาหวานขณะตงั้ ครรภ์ ภาวะแทรกซ้อนด้านมารดา • ความดนั โลหติ สงู • การเจบ็ ครรภค์ ลอดก่อนกาหนด • ครรภแ์ ฝดน้า • อตั ราผา่ ตดั คลอดเพม่ิ ขน้ึ
เบาหวานระหว่างการตงั้ ครรภ์ ภาวะแทรกซ้อนด้านทารก • ทารกตวั โต การบาดเจบ็ จากการคลอด • ทารกตายคลอดขาดออกซเิ จนแรกคลอด • ภาวะน้าตาลในเลอื ดต่า • ภาวะตวั เหลอื ง
ตวั อย่าง สตรตี งั้ ครรภ์ อายุ 32 ปี G2P1 GA 38 wks by U/S ฝากครรภม์ าตรฐาน ผล Lab ปกติ เป็นโรคเบาหวานรกั ษาต่อเน่ือง 5 ปี • ประวตั ิการเจบ็ ป่ วยอดีต : โรคเบาหวานรบั ยาตอ่ เน่ือง • ประวตั ิครอบครวั : บดิ าและมารดาเป็นเบาหวาน
ตวั อย่าง • ตรวจ Urine sugar +4 • ผลคดั กรองเบาหวาน 50 gm • ผลคดั กรองเบาหวาน 100 gmOGTT • แพทยร์ กั ษาโดยให้ RI 14-0-6 u SC, NPH 6-0-6 u SC • แพทยว์ นิ ิจฉยั Overt DM
การวินิ จฉัย การวินิ จฉัย กรณีศึกษา ขนั้ ตอนที่ 1 คดั กรอง 50gm 1 hr. ผล 239 mg/dl • 50gm glucose challenge OGTT ผล 141, 334, 336, 231 mg/dl test(50 g GCT) ขนั้ ตอนท่ี 2 • 100 gm Oral Glucose Tolerance Test (100 OGTT)
ตวั อย่าง ปัจจยั เสี่ยงท่ีพบ • บดิ าและมารดา เป็นเบาหวาน • อายุ 32 ปี • BMI=30 • ตรวจ Urine sugar +4
ตวั อย่าง • การตรวจครรภ์ : ระดบั ยอดมดลกู ¾ มากกวา่ ระดบั สะดอื สว่ นนาเป็นศรี ษะ อตั ราการเตน้ หวั ใจทารก 140 ครงั้ /นาที • อาการสาคญั : เจบ็ ครรภ์ 1 ชวั่ โมง กอ่ นมาโรงพยาบาล • ตรวจภายใน : Cx = 3 cm , Eff = 100% , MI , Station = 0 • มดลกู หดรดั ตวั I = 4 นาที D = 35 วนิ าที Intensity +2
ตวั อย่าง • เส่ียงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานขณะตงั้ ครรภ์ S : มารดาบอกวา่ “ มอี าการเวยี นศรี ษะ…” O : ประวตั เิ ป็นโรคเบาหวาน ไดร้ บั RI 14-0-6 u SC, NPH 6-0-6 u SC : DTX stat แรกรบั 96 mg/dl วตั ถปุ ระสงค์ : ไมเ่ กดิ ภาวะแทรกซอ้ นจากการเป็นโรคเบาหวาน
การดแู ล • นอนพกั บนเตยี งศรี ษะสงู เลก็ น้อย (Semi Fowler s Position) • ประเมนิ อตั ราการหายใจ ชพี จร ความดนั โลหติ ทกุ 1 ชวั่ โมง ถา้ ชพี จรมากกวา่ 110 ครงั้ /นาที หรอื การหายใจมากกวา่ 24 ครงั้ /นาที ใหอ้ อกซเิ จน 5 ลติ ร/นาที เพอ่ื ชว่ ยใหร้ ว่ งกายไดร้ บั ออกซเิ จนอยา่ งเพยี งพอ รายงานแพทย์
การดแู ล • สงั เกตอาการภาวะน้าตาลในเลอื ดต่า ไดแ้ ก่ ใจสนั่ วงิ เวยี นศรี ษะ คลา้ ยจะเป็นลม เหงอ่ื ออก มาก ตวั เยน็ น้าตาลในเลอื ดต่ากวา่ 80 mg/dl รายงานแพทย์ • ประเมนิ สภาพทารกตดิ ตามอตั ราการเตน้ ของหวั ใจทารกในครรภ์ • ถา้ อตั ราการเตน้ ของหวั ในทารกน้อยกวา่ 110 ครงั้ /นาที หรอื มากกวา่ 160 ครงั้ /นาที ให้ ออกซเิ จน 5 ลติ ร/นาที เพอ่ื ชว่ ยเพมิ่ ออกซเิ จนใหแ้ ก่ทารกในครรภ์
1. คำแนะนำกำรเตรียมตรวจคดั กรองเบำหวำนในสตรีต้งั ครรภ์ 50 gm GCT และกำรแปลผล 2. คำแนะนำกำรเตรียมตรวจคดั กรองเบำหวำนในสตรีต้งั ครรภ์ 100 gm (OGTT) และกำร แปลผล NDDG (National Diabetes Data Group) และCarpenter and Couston 3. กำรแปลผล Class A1 และClass A2 4. จงอธิบำยอำกำรและอำกำรแสดงในสตรีต้งั ครรภภ์ ำวะน้ำตำลในเลอื ดตำ่ และกำรพยำบำล สตรีต้งั ครรภภ์ ำวะน้ำตำลในเลอื ดตำ่
ความดนั โลหิตสงู ขณะตงั้ ครรภ์ Supparat Wichiantanont
OUTLINE • ความหมาย Gestational hypertension - Preeclampsia - Chronic hypertension - Superimposed preeclampsia - HELLP syndrome • ผลกระทบ • การวนิ จิ ฉยั • กรณศี กึ ษา
Gestational hypertension ความดนั โลหติ สงู แต่ไมม่ โี ปรตนี ในปัสสาวะ เกดิ ความดนั โลหติ สงู หลงั อายคุ รรภ์ 20 สปั ดาห์ และหายไปภายใน 12 สปั ดาหห์ ลงั คลอด มคี วามดนั โลหติ 140/90 mmHg.
Preeclampsia • ความดนั โลหติ สงู หลงั อายคุ รรภ์ 20 สปั ดาห์ • Proteinuria >=300 มลิ ลกิ รมั (เกบ็ ปัสสาวะ 24 ชวั่ โมง ) • protein :creatinine ratio ปัสสาวะ >=0.3 หรอื มากกวา่ • ใชแ้ ถบตรวจปัสสาวะ มรี ะดบั >= 1+
Chronic hypertension • สตรตี งั้ ครรภเ์ ป็นความดนั โลหติ สงู เรอ้ื รงั มาก่อนการตงั้ ครรภ์ • ความดนั โลหติ นนั้ ยงั คงสงู อยตู่ ลอดการตงั้ ครรภจ์ นถงึ ระยะหลงั คลอด • รายทไ่ี มไ่ ดร้ บั การตรวจความดนั โลหติ มาก่อน จะพบความดนั โลหติ สงู กอ่ นอายคุ รรภ์ 20 สปั ดาห์
Superimposed preeclampsia • Chronic hypertension รว่ มกบั preeclampsia • โปรตนี รวั่ ในปัสสาวะทเ่ี กดิ ขน้ึ ใหมใ่ นสตรตี งั้ ครรภท์ ม่ี ี ความดนั โลหติ สงู อยู่ เดมิ แตไ่ มเ่ คยมโี ปรตนี รวั่ ในปัสสาวะมาก่อนอายุครรภ์ 20 สปั ดาห์
ผลต่อมารดา • อนั ตรายจากภาวะชกั อาจเสยี ชวี ติ • ภาวะหวั ใจทางานลม้ เหลว • เกดิ ภาวะ HELLP syndrome
HELLP syndrome • Hemolytic anemia เลอื ดจางจากการแตกของเมด็ เลอื ดเป็นลกั ษณะสาคญั Elevated Liver enzyme ระดบั เอนไซมต์ บั ในเลอื ดเพม่ิ ปรมิ าณ SGOT มากกวา่ คา่ ปกติ • Low Platelet count เกลด็ เลอื ดต่า กวา่ 100,000/ลกู บาศกม์ ลิ ลเิ มตร
ผลต่อทารก • รกเสอ่ื ม (placental insufficiency) • คลอดก่อนกาหนด • รกลอกตวั กอ่ นกาหนด • ทารกเจรญิ เตบิ โตชา้ ในครรภ์ • ทารกทไ่ี ดร้ บั แมกนีเซยี มซลั เฟตมอี าการกลา้ มเน้ือออ่ นลา้ ไม่ หายใจ สง่ ผลคะแนน Apgar score ต่า
การวินิ จฉัย Preeclampsia เกณฑข์ นั้ ตา่ • ความดนั โลหติ systolic >= 140 mmHg. หรอื diastolic >= 90 mmHg. เมอ่ื อายคุ รรภเ์ กนิ 20 สปั ดาหข์ น้ึ ไป • proteinuria >= 0.3 กรมั ในปัสสาวะ 24 ชวั่ โมง • การจุม่ แถบตรวจปัสสาวะ1+ ขน้ึ ไป
การวินิ จฉัย Preeclampsia เกณฑท์ ่ียืนยนั • ความดนั โลหติ systolic >= 160 mmHg. หรอื diastolic >= 110 mmHg. • proteinuria >= 2 กรมั ในปัสสาวะ 24 ชวั่ โมง • การจุม่ แถบตรวจปัสสาวะ 2+ ขน้ึ ไป
Search
