hayatsağlık dergisi Sayı 18

ISSN 1309-6001 Sağlık ve Sosyal Bilimler Dergisi kasım 2018 sayı 18 Blok Zincir Teknolojisi Arttırılmış Gerçeklik Fotoğraf Tanımlama Yöntemi Derin Öğrenme Nasıl Çalışır? Öteki Kayıp: “her” İçin Birkaç Not Büyük Veri ve Sağlıkta Kullanımı Yaşam Bilimlerinde Yeni Paradigma Hakkı Muammer Karakaş ile Söyleşi Nobel Ödüllerinin Sahipleri Belli Oldu Prenatal Teknolojilerin Tarihi Gelişimi Teknolojinin İzinde Cerrahinin Gelişim Serüveni Arşiv Belgelerinde Osmanlı’da Serbest Hekimlik



Sağlık ve Sosyal Bilimler Dergisi kasım 2018 sayı 18 .Dört aylık dergi İnsanın maddi çevresini denetlemek, manipüle etmek, değiştirmek amacıyla geliştirdiği araç ge- Kasım 2018 Sayı 18 reçlerle, bunlara ilişkin bilginin tümüne birden Sahibi teknoloji diyoruz. İnsan elinin değdiği her olgu- da teknolojik süreçlere rastlamak mümkün oldu- Hayat Sağlık ve Sosyal Hizmetler Vakfı ğundan teknolojinin tarihi insanlık tarihi kadar adına eskidir diyebiliriz. Teknolojiyi genel olarak emek ile zamandan tasarruf etmede, bilimsel araştır- Ahmet Özdemir malarda, sanat eserlerinde ve tıbbi uygulamalar- Sorumlu Yazı İşleri Müdürü da kullanıyoruz. Baş döndürücü bir hızla sağlık alanının tüm safhalarına sirayet eden teknolojik Ahmet Özdinç gelişmelerin aynı zamanda sağlık hizmetinin ta- Editör biatını ve sağlık hizmeti sunan ile alan arasındaki ilişkiyi dönüştürdüğü, farklı bir seviyeye taşıdığı Halil Aziz Velioğlu da bir gerçek. Yayın Kurulu Ali Tarık Altunç Hayatsağlık bu sayısında büyük veri, tıp teknolo- Betül Şekerci jileri ve yapay zeka gibi son teknolojik gelişmeler ışığında sahne alan meseleleri ele alıyor. Çağrı Emin Şahin Ekrem Abdullah Dönmez Keyifli okumalar dileğiyle.. Enes Karabulut Esen Çalım Eyüp Süzgün Hümeyra Şahin Bektay M. İnanç Özekmekçi Mehmet Sait Değer Muhammed Yunus Bektay Özlem Bildik Şanlı Ruken Şimşekoğlu Yapım Selika Tasarım Uygulama Ahmet Yumbul Baskı - Cilt Elma Serigrafi Matbaa Ltd. Şti. 0212 567 3067 İletişim Hasekisultan mahallesi Küçükmühendis sokağı 7 Fatih İstanbul 0212 588 2545 0533 668 0911 0212 632 8579 [email protected] ISSN 1309-6001 Dergide yeralan yazılardan yazarları mesuldür. © Yayın hakları yayıncıya aittir. Kaynak gösterilerek alıntı yapılabilir.

içindekiler 12 06 Yaşam Bilimlerinde Yeni Paradigma Haberler Muhammed Erkan Karabekmez 16 20 Arttırılmış Gerçeklikle Tanınmış Şahsiyetlerin Toplumsal Tasarlanan Tıp Teknolojileri Sağlık Davranışlarına Etkisi: Angelina Jolie Örneği Hümeyra Şahin Bektay Fatmanur Babalı 24 30 Derin Öğrenme Nasıl Çalışır? Büyük Veri ve Sağlıkta Ömer Kırbıyık Kullanımı Taha Özket 34 40 Prenatal Teknolojilerin Tarihi Gelişimi ve Kullanım Alanları Blok Zincir Teknolojisi ve Medikal Uygulamaları Maide Barış Muhammed Yunus Bektay

44 içindekiler Fotoğraf Tanımlama Yönteminin 48 Ruh Sağlığı Alanında Uygulanması Nobel Ödüllerinin Sahipleri Elifnur Asılkefeli Belli Oldu Fatmanur Babalı 52 56 Teknolojinin İzinde Cerrahinin Gelişim Serüveni Arşiv Belgelerine Göre Osmanlı’da Serbest Hekimlikle İlgili Bazı Esaslar Muhammed Fatih Şimşekoğlu Tuğba Aydeniz 60 66 Film Değerlendirmesi Kitap Değerlendirmesi Öteki Kayıp: “Geleceğin Fiziği” Fatih Birinci “her” İçin Birkaç Not Ümit Aksoy 70 Prof. Dr. Hakkı Muammer Karakaş ile “Büyük Veri ve Sağlık Alanındaki Uygulamaları” Üzerine...

haberler Facebook Paylaşımlarından Depresyon Tanısına İçinde bulunduğumuz yüzyılda en 11208]. Eichstaedt ve arkadaşlarının analiz etmek ve bu analiz sonuçlarını sık görülen psikiyatrik hastalıklar yaptığı bu çalışma, bir sağlık kurulu- erken bir depresyon belirteci olarak listesinin ilk sırası hiç şüphesiz dep- şunun acil departmanına başvuran, kullanabilmektir. resyona aittir. Gitgide artan yeni vaka 114’ü halihazırda depresyon tanısı sayısı, her yeni vakayla birlikte büyü- almış olan toplam 683 kişilik bir has- Çalışmayı ayrıntılı olarak incele- yen maddi-manevi kayıplar, gecikmiş ta grubuyla yürütülmüştür. Hastane diğimizde öncelikle Facebook payla- tanılar ve tanıdaki gecikme nedeniyle kayıtlarına göre depresyonla ilişkili şımlarının uzunluğu, anlamsal içeriği, yetersiz kalan tedaviler göz önünde hastalık tanısı almış her bir kişi için paylaşım sıklığı, paylaşımların zaman- bulundurulduğunda, depresyon has- beş kişi kontrol grubu olarak tasar- sal örüntüsü ve demografik özellikler talığına ciddiyetle yönelinmesi zaruri lanmış (114 kişilik depresyonlu hasta kullanılarak bir matematiksel tahmin hale geliyor. Araştırmacılar ve klinis- grubu ve 569 kişilik kontrol grubu), modelinin geliştirildiğini görüyoruz. yenler bilhassa erken tanıya yönelik böylece toplumdaki gerçek depresyon Ardından bu tahmin modelinin kişide hamlelerle, örneğin pratik uygulama- prevalansına yakın bir simulasyon depresyon varlığını ya da yokluğunu ya adapte edilebilecek tarama testle- oluşturulmuştur. Ardından çalışmaya belirlemede ne kadar başarılı olduğu riyle, hastalığın erken dönemde teşhis alınan bu kişilerin tamamının Facebo- tek tek hasta bazında değerlendiril- edilebileceğini ve geç aşamalarda ya- ok hesaplarına kendi izinleri dahilinde miştir. Özellikle tüm parametrelerin şanan maddi-manevi yıkımların azal- erişilerek paylaşımları incelenmiştir. birlikte kullanıldığı durum ile tek tılabileceğini öngörüyor. Araştırmacıların ifadesiyle başına anlamsal içerik parametresi- bu çalışmanın amacı, dep- Bu öngörüyle gerçekleştirilen geniş resyon tanısı alan kişilerin, nin kullanıldığı durum çaplı güncel bir çalışmanın detayları ve tanı almadan önceki payla- istatistiksel olarak anlamlı elde edilen çarpıcı veriler ekim ayında şımlarında kullandıkları dili bulunmuştur. Sonuç ve- PNAS’ta yayımlandı [Proc Natl Acad biçimsel ve anlamsal olarak rilerinde bir diğer önemli Sci USA. 2018 Oct 30;115(44):11203- nokta da şu: Analiz edilen paylaşımlar depresyon ta- Omurilik Hasarının Tedavisinde Servikal Uyarıcı Nöronların Rolü Servikal omurilik yaralanması so- motor nöronları içerir. Frenik motor rağmen belirgin bir solunum yetersiz- nucu meydana gelen hastalık ve nöronların zarar görmesi ciddi bir liği görülmez. ölümlerin ana sebebi solunum fonksi- solunum yetersizliğine neden olur. yonlarının bozulmasıdır. Omurilik ha- Omurilikteki bu hasar travmatik ya da Araştırmayı gerçekleştiren bilim sarı tedavisi ile ilgili Ekim 2018’de ya- travmatik olmayan şekilde meydana insanları, travmatik olmayan durum- yımlanan bir makalede [Nature. 2018 gelebilir. Travmatik olmayan omurilik da solunumun korunmasına izin ve- Oct;562(7727):419-422],.yaralanma hasarı; spinal dejenerasyon, enfeksi- ren servikal mikrodevrelerdeki deği- sonrası solunumun devam etmesini yon, tümör veya damarsal bozukluk- şiklikleri anlamanın, travmatik hasar sağlayan nöronal bir stratejinin olduğu lardan kaynaklanan hasardır. Travma- sonrası solunum düzenlenmesindeki gösterilmiştir. tik omurilik hasarı ise kaza veya darbe potansiyel hedefleri ortaya çıkarılabi- alınması sonucu meydana gelir. Trav- leceğini düşünmüşler. Çalışma trav- Servikal omurilik bölgesi diyafra- matik hasarın aksine travmatik olma- matik olmayan omurilik hasarı olan mı kontrol eden ak madde bölgelerini, yan yaralanmalarda motor nöronların fareler üzerinde yapılmış. Travmatik diyaframa uyarı ileten ve duyu girdisi kaybına ve ciddi nörolojik sorunlara olmayan hasarı meydana getirmek için alan pre-frenik ara nöronları ve frenik farelere kolera toksini uygulanmış ve 6 hayatsağlık

haberler nısı alma tarihine ne kadar yakınsa, üzerine düşünmeyle ilişkili olduğu hine çevrilebilir. Araştırmacıların yeni modelin tahmin gücü o kadar yüksek bilinmektedir. Bu durum hastalarda öngörülerine göre, oldukça yakın bir bulunmuştur. Üstelik tanı tarihinden gelecek korkusu ve endişesini artır- gelecekte telefon sensörlerinin algorit- altı ay geriye gidildiğinde dahi tahmin maktadır. Çalışma verileri de bu bil- mik analizi, akıllı telefonlardaki GPS gücü halen istatistiksel olarak anlam- gilerle uyumlu olup, takıntılı düşün- verilerinin kullanımı, sosyal medyada lı çıkabilmektedir. Zaman skalasında celeri ve endişeli ruh halini çağrıştıran paylaşılan resim ve videolardaki yüz düşünüldüğünde, bu model depres- kavramsal kullanımların depresyonla ifadelerinin çözümlenmesi gibi farklı yon tanısından ortalama üç ay önce bağıntılı olduğu görülmüştür. Ayrıca teknolojik modalitelerinin bütünleşti- anlamlı bir güçlülük düzeyiyle zihinsel depresyon tanılı grupta, artmış ben- rilmesi, depresyonun erken tanısı için hastalığa işaret edebilmektedir. likle-ilişkililiğe uygun şekilde bedensel daha gelişmiş sistemlerin devreye gir- yakınmaların ve hastalıkla ilgili tıbbi mesine kapı aralayacaktır. Çalışmada depresyon tanısı alan ve atıfların da yüksek oranda kullanıldığı almayan kişilerin yaptıkları paylaşım- tespit edilmiştir, ki bu durum depresif Merve Süzgün ların konu itibariyle de incelenmesi hastaların depresif olmayanlara göre sonucu ilginç veriler elde edilmiştir. acil servislere çok daha sık başvurma- Bu incelemeye göre, gelmekte olan larını da açıklar niteliktedir. depresyona işaret eden belli başlı te- malar şu şekildedir: gözyaşı, ağlama, Bu çalışma neticesinde gördük ki acı gibi kötü ruh hali göstergeleri, yal- her geçen gün büyüyen sosyal medya nızlık, düşmanlık, nefret, umutsuzluk. ağı ve makine-öğrenme algoritmala- Ayrıca birinci-tekil şahıs zamirlerinin rının gelişimi sayesinde sosyal-medya sıkça kullanımı, kişinin kendine yö- temelli depresyon-tarama metodları nelmişliğinin bir belirtisi olup depres- geliştirmek mümkün ve makul bir yonla güçlü şekilde ilişkilendirilmiştir. yöntemdir. Sunulan model yoluyla depresyon üç ay öncesinde tahmin ve Bilişsel olarak depresyonun, bil- tespit edilebilir, bu sayede erken tanı hassa benlikle-ilişkili bilgilere takılıp ve tedaviyle depresif süreç hastanın le- kalma ve mütemadiyen bu bilgiler frenik motor nöronların %64’ünün daki hücrelerin servikal den %69.5 daha düşük olduğu gözlen- işlevini kaybetmesi sağlanmış. Toksin uyarıcı ara nöronlar oldu- miş. uygulandıktan 8 hafta sonra, hasarın ğu ifade edilmiş. Çalışma- en belirgin olduğu zaman diliminde, nın ikinci aşamasında bu Yapılan tüm bu deneyler sonucun- sağlam kalan frenik motor nöronla- sonuçlardan yola çıkarak da, servikal uyarıcı ara nöronların nor- rın sinaptik uçlarındaki VGLUT2+ “Servikal ara nöronların mal fizyolojik koşullarda solunumun (omurilikteki ana glutamat taşıyıcısı) travmatik olmayan hasar sürdürürülmesinde bir fonksiyonunun sayısının sham kontrol grubuna göre durumunda solunumu olmadığı, bununla beraber omurilik çok daha fazla olduğu ve frenik motor sürdürmeleri, travmatik hasarı (travmatik olan ve olmayan her nöronların uyarıcı girdisini artırdığı hasar sonrası solunumu iki durumda) sonrasında solunumu farkedilmiş. Ayrıca toksin verilen fare- düzeltmede onları güç- devam ettirmede kritik bir role sahip lerde sham kontrol grubuna göre ser- lü adaylar haline getirir” olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla bu vikal ara nöronların, korunmuş frenik hipotezini test etmek çalışma, solunumun motor kontro- motor nöronlarla 2.75 kez daha fazla amacıyla, travmatik ha- lünün araştırılmasına yeni imkanlar bağlantı yaptığı gözlenmiş. sarlı farelerde servikal ara sunmakta, akut solunum yolu müda- nöronların aktivitesi azal- halesi için anatomik işlem bölgeleri Farmakogenetik yöntemlerle elde tılmış. İşlem sonucunda sağlamakta ve bu nöronların normal edilen veriler sonucunda, travmatik farelerdeki inspirasyon durumlardaki işlevlerine dair çalışma- olmayan hasarın ardından solunumun genliğinin temel düzey- lara kapı aralamaktadır. devam etmesini sağlayan mekanizma- Bedriye Nur Üstün hayatsağlık 7

haberler Sigaranın Her Hali Zarar Sigara kullanımı bağımlılık yapan ve bilir flash diske benzeyen fark edilmesi rının yüksek miktarlarda bile bu hisse başta üst solunum yolu olmak üzere oldukça zor bir ürün piyasaya sürmüş. neden olmadığı vurgulanmış. Bu yolla vücudun pekçok bölgesinde ciddi has- Araştırmada, yeni ürünün farklı tasarı- nikotin tuzları teknolojisinin, serbest talığa yol açan bir alışkanlıktır. Dünya mı, dumanının az (gizli buhar etkisi) ve baz nikotine göre 2-10 kat fazla nikotin Sağlık Örgütünün verilerine göre, yılda kullanımının kolay olması nedeniyle, konsantrasyonu sağlayabildiği, böylece 7 milyondan fazla insan sigara etkenli özellikle gençler ile tüm tütün tüketici- e-sigaraların, klasik sigaralardan çok hastalıklar sebebiyle ölmektedir. Son leri tarafından daha fazla tercih edildiği daha fazla nikotinin alınmasına neden yıllarda özellikle gençler arasında kul- sonucuna varılmıştır. olduğu ortaya konmuştur. lanımı artan elektronik sigaranın (e-si- gara), klasik sigara yerine geçeceği ve Makaledeki verilerde, ürünün kü- Sonuç olarak, klasik sigaraya alter- e-sigara bağımlılığı oluşturacağı düşü- çük olmasına rağmen yüksek düzeyde natif olarak düşünülen e-sigara aslında nülmektedir. nikotin içerdiği belirtilmiş. 2015 yılın- sanıldığı kadar masum değil. E-sigara- da bir şirketin patentini aldığı “nikotin nın zararlarıyla ilgili kamu spotlarını Ağustos ayında yayımlanan bir ma- tuzları” teknolojisi, ürünün yüksek dü- artırmak, caydırıcı vergiler koymak, in- kaleye göre [N Engl J Med. 2018 Sep zeyde nikotin içermesinin ana nedeni ternet satışlarını zorlaştırmak gibi ön- 20;379(12):1099-1102], e-sigaraya olan olarak gösterilmiş. Eski e-sigaralarda lemler devlet ve Yeşilay gibi sivil top- bu yönelimi fark eden üretici firmalar, kullanılan serbest baz nikotinin, kul- lum kuruluşları tarafından alınabilir. satışları artımak için yeni nesil e-siga- lanıcıların boğazında rahatsız edici bir ralar geliştirmeye başlamış ve çıkarıla- his oluşturduğu, ancak nikotin tuzla- Murat Can Çelik, Furkan Yılmaz Alkol Tüketiminde Güvenli Seviye Var mı? Tüketimi büyük bir küresel sağlık Ayrıca dünyada 15-49 yaş arasındaki 26 yıl süren bu çalışmanın sonuçlarına meselesi haline gelen alkol, sosyal kul- ölümlerin %10’unun alkolle ilişkili ol- göre alkol tüketiminin toplam yükü ön- lanımı da olan psikoaktif bir madde- duğu saptanmıştır. Alkolle bağlantılı ceki kanıtların gösterdiğinden çok daha dir. Sağlığı riske eden minimum alkol ölümler incelendiğinde, 50 yaş üze- büyük olarak saptanmış ve bu yükün tü- tüketimini belirlemek üzere 1990-2016 rindeki kadınların %27,1 ile erkekle- ketimle arttığı gösterilmiştir. yılları arasında 195 merkezde kapsamlı rin %18,9’unda yemek borusu, gırtlak, bir araştırma yapılmış, alkol tüketimi mide ve pankreas kanserleri tespit Araştırmaya göre alkol tüketiminin hakkında 694 bilgi kaynağı ve 592 ça- edilmiştir. Düşük-orta seviyede alkol sağlık kayıpları üzerindeki potansiyel lışma incelenmiştir [Lancet. 2018 Sep tüketiminin sınırlı bazı durumlar için etkisinin azaltılması gerekmektedir. 22;392(10152):1015-1035]. sağlığı koruyucu etkileri olduğu ileri Bunun için de alkol kontrol politika- sürülse de, sağlığın tümüne olan etkisi larının revize edilmesi ve toplumsal Araştırmada alkol kaynaklı ölüm- göz önüne alındığında zararlarının çok olarak kullanımını azaltma çabalarına lere ve maluliyetle geçen yaşam yılla- daha fazla olduğu gösterilmiştir. odaklanılması önerilmiştir. Tüketilen rına neden olduğu düşünülen 23 risk alkol miktarını azaltmak için en ko- faktörü incelenmiştir. Bunların ara- Hastalık yükü değerlendirmelerine lay ve maliyeti en az olan yöntemlerin sında kronik karaciğer, iskemik kalp göre, risk faktörleri içinde en üst sıralar- vergilerin artırılması, birim fiyat dü- hastalıkları, tüberküloz, üst solunum da alkol kullanımının bulunduğu sap- zenlenmesi, fiziksel ulaşılabilirliğinin yolu enfeksiyonları, kanser, hipertan- tanmıştır. Alkol tüketiminin miktardan azaltılması, satış saatlerinin ve reklam- siyon, pankreatit, epilepsi, diyabet, bağımsız olarak nüfus genelinde sağlık larının kısıtlanması gibi önlemler oldu- trafik kazaları ve şiddete eğilim bulun- kaybına neden olduğu vurgulanmış, be- ğunu öne sürmüşlerdir. maktadır. Çalışmada günlük standart densel, ruhsal ve toplumsal sağlık kaybı- alkol tüketiminin yükselmesiyle has- nı en aza indiren güvenli bir alkol tüke- Naçize Akbıyık talık risklerinin de arttığı görülmüştür. tim seviyesinin olmadığı belirtilmiştir. 8 hayatsağlık

haberler Nanopartiküllerin Pirinç Üzerindeki Fitotoksik Etkileri Nanoteknoloji 20. yüzyılın son lenmiş ve çevresel risk potansiyelleri Created by V.ivash - Freepik.com hormonlardaki dengesiz artış, nano- çeyreğinden bu yana hızlı ve hakkında önemli veriler elde edilmiş- partikül maruziyeti sonrası bitkiler- aralıksız olarak gelişme kaydetmek- tir. Araştırmada, yirmi gün boyunca de bulunan reaktif oksijen türlerinin tedir. Yaşadığı bu hızlı dönüşüm ve farklı konsantrasyonlarda karbon na- seviyesinin yükselmesiyle oluşur. endüstriyel prototiplerinden elde nopartiküllere maruz bırakılan pirinç Diğer muhtemel açıklamaya göre ise edilen yüksek kar marjı sebebiyle ekinlerinin morfolojik ve hormonal nanopartiküller bitkide bulunan gen- nanoteknoloji ile geliştirilmiş ürün yanıtları kaydedilmiştir. Elde edilen lerin manipülasyonunu kontrol eder formları elektronik, tekstil, ilaç ve verilerle pirinç kök uzunluğunun ve bunun sonucunda hormon sinyal gıda gibi birçok farklı alanda karşı- %70 oranında azaldığı, bitki ağırlığı- yolağının bozulmasına sebep olur. mıza çıkmaktadır. Önemli nano mal- nın kontrol grubuna kıyasla %33-34 Araştırmacılar daha önce yaptıkları zeme formlarından biri metal yüklü civarında daha az olduğu ve brassino- çalışmalarda da farklı nanopartikül özel moleküler boşluk yapısına sahip lid, indol propiyonik asit, dihidrozea- türlerinin bitkisel hormon regülasyo- Metal Organik Kafes olarak adlandı- tin ribozid gibi bitkisel hormonların nu üzerinde anormal sonuçlara sebep rılan özel nanopartiküllerdir. Metal salgılanma miktarlarının arttığı gös- olduğunu göstermişlerdir. organik kafesler, geniş yüzey alanları, terilmiştir. Brassinolid, bitki büyü- özel katalitik performansları ve avan- mesi ve gelişimi sürecinde, bitkilerin Nanopartikül formlarının bitki- tajlı kullanım imkanları sunan kristal ler üzerindeki toksik etkileri bu ve yapıları sayesinde, enerji depolama, düşük sıcaklık, kuraklık, tuzlu toprak benzeri araştırmalarla çeşitli açılar- ilaç geliştirme ve fotodinamik tedavi ve virüs gibi çeşitli stres faktörleri ile dan ortaya konmuştur. Bilinen toksik gibi alanlarda kullanılmaktadır. Me- baş etmesinde önemli bir göreve sa- etkiye rağmen tarımsal faliyetlerde tal organik kafeslerin önemli bir alt hiptir. İndol propiyonik asit, bitkinin ürün verimini arttırmak, mantar formu olan gözenekli karbon nano- metabolik yolaklarında düzenleyici oluşumunu önlemek gibi amaçlar- partiküller üzerine yapılan çalışma- etkiye sahipken dihidrozeatin ribozid la nanopartiküller kullanılmakta ların hızla gelişmesi sebebiyle kar- ise hücresel bölünme kontrolü ile dal, ve yaygınlığı giderek artmaktadır. bon nanopartikül taşıyan ürünlerin yaprak ve gövdenin uzamasını sağ- Araştırmacılar, tarım ürünleri nano- giderek artacağı düşünülmekte ve lar. Maruziyet sonrasında salgılama partiküle maruz bırakılmadan önce oluşan ürün artıklarının yakın ge- miktarları artan bitkisel hormonlar mutlaka risk değerlendirmesi yapıl- lecekte farklı doğal ekosistemler ile karbon nanopartiküllerin toksik etki- ması gerektiğini, kullanılan nanopar- etkileşime geçeceği öngörülmektedir. lerini kanıtlayıcı niteliktedir. Karbon tikülün verimlilik üzerinde anlamlı Yapılan araştırmalar, farklı nanopar- nanopartikül maruziyetinin pirinç bir fark oluşturmadığı sürece uygu- tikül formlarında olduğu gibi karbon ekinleri fitohormonları üzerinde lamadan kaçınılmasını tavsiye et- nanopartüküllerinin de toprak, do- gösterdiği toksik etkinlik, muhtemel mektedir. Kontrolsüz kullanılan nano ğal mikroorganizmalar ve bitkilerde iki noktaya dikkat çekilerek açık- malzemenin, parçacık büyüklüğü ve biriktiğini ve bitkilerin gelişimi üze- lanmaya çalışılmıştır. Bu muhtemel kristal yapısına bağlı olarak zaman- rinde önemli morfolojik değişimlere açıklamalardan ilkine göre bitkisel la bitkinin kök, gövde, yaprak gibi neden olduğunu ortaya koymuştur. farklı bölgelerinde birikebileceği ve besin zincirine katılmasıyla birlikte Mayıs 2018’de Journal of Saudi organizmalar üzerinde sonuçları ön- Chemical Society dergisinde yayımla- görülemeyen olumsuz etkilere sebep nan bir makalede [doi.org/10.1016/j. olabileceği düşünülmektedir. jscs.2018.05.003] karbon nanopar- tiküllerin pirinç (Oryza sativa L.) Şule Nur Karavuş üzerindeki olası toksik etkileri ince- hayatsağlık 9

haberler Yapay Zeka Fakültesi Yapay zeka, bir bilgisayarın veya yeni açılacak dekanlığa bağlı kurulan herkes tarafından yönetildiğini ve bu bilgisayar kontrolündeki bir ro- yapay zeka fakültesinde yer alırken, durumun da toplumu teknoloji ko- botun çeşitli faaliyetleri zeki canlılara diğer yarısı ise MIT’teki farklı fakülte nusunda huzursuz ettiğini söylüyor. benzer şekilde yerine getirme kabili- ve bölümlerde bulunacak. Düzenle- Böylesi bir endişenin önüne geçe- yetidir. Google arama motoru, Apple melerde, MIT’teki diğer bölümlerin bilmek adına fakültede, çeşitli disip- Siri, Samsung Bixby gibi örnekleriyle de bilgi işlem ve yapay zeka tekno- linleri ilerletmek veya geriye dönük yapay zeka uzun süredir hayatımı- lojileri hakkında donanımlı hale ge- analizler aracılığıyla yapılan hataları zın içinde. “Daha fazla şeyi daha az tirilmesi amaçlanıyor. Bilgi işlem ve düzeltmek için bilgisayar ve yapay ile yap” ilkesiyle ilerleyen teknoloji yapay zeka gelişimi konusunda sade- zekadan yararlanılması amaçlanıyor. çağında yapay zeka bu amaca hiz- ce teknik bilgiler açısından değil aynı Bu yüzden fakültenin, hızla dünya- met eden en önemli güç haline geldi. zamanda etik kurallar çerçevesinde mızı değiştiren bilgi işlem alanında- Yapay zekanın son yıllardaki hızlı de ilerleme sağlamayı hedefleyen ki ilerlemelerin yanında geleceğin yükselişi ise bu konudaki yatırımları fakültenin bilgisayar bilimi, yapay çığır açan teknolojilerinin sorumlu beraberinde getiriyor. Massachusetts zeka, veri bilimi ve ilgili alanlarda ça- bir şekilde uygulanmasını sağlamak Teknoloji Enstitüsü (MIT), hesapla- lışma için disiplinler arası bir merkez için ahlak ve politika içerikli eğitim ma sıklığı ve yapay zekanın yükselişi olması planlanıyor. ve araştırmayı da içeren bir merkez ile oluşan küresel fırsatları ve zor- olması planlanıyor. lukları incelemek için 1 milyar do- Yapay zeka fakültesi MIT’in pek larlık bir taahhüt açıklamış ve Ekim, çok bölüm, laboratuvar ve araştırma Yeni kurulacak fakültede bunları 2018’de yeni bir fakülte kuracaklarını merkezini birleştirmeyi amaçlıyor. sağlamak için makine öğrenimindeki duyurmuştu. MIT Schwarzman Bil- “Elektrik Mühendisliği ve Bilgisayar ilerlemelerin sonuçlarını incelemek gi İşlem Koleji adında açılacak yeni Bilimleri” vb. girişimler, “Bilgisayar ve yapay zekanın etiğine yönelik po- fakülteye tek bir bağışçı 350 milyon Bilimi ve Yapay Zeka Laboratuvarı”, litikaları şekillendirmek; bilgi işlem dolarlık bağışıyla destek oldu. “Veri, Sistemler ve Toplum Enstitü- ve yapay zekayı diğer disiplinler ile sü”, “Operasyon Araştırma Merkezi”, birleştirerek yeni müfredatlar oluş- Yapay zeka fakültesinin üniver- “İstihbarat için Araştırma” gibi bir turmak; araştırmalara hizmet edecek sitede 1950’den beri gerçekleştirilen çok bölümün bu amaçla bir araya insanları işbirliği için teşvik etmek ve en büyük yapısal değişim olacağı getirilmesi bekleniyor. MIT Başkanı araştırmacılara burs imkanları sağla- düşünülüyor. Söz konusu değişimle Leo Rafael Reif bilgisayarın sadece mak gibi hedefler ortaya konuluyor. yapay zeka üzerine özelleşmiş elli ki- uzmanların alanı olmadığını, hemen şilik akademik pozisyonun açılması Eylül 2019’da açılacak fakültenin planlanıyor. Bu pozisyonların yarısı yeni tesis projesinin 2022 yılında ta- mamlanması planlanıyor. Bilgi işlem ve yapay zekayı her akademik disipli- ne entegre etmeyi, gelişen teknoloji- de bilgi işlem ve yapay zekanın ahlaki ve felsefi etkilerini incelemeyi amaç- layan bu projenin kısa ve uzun vadeli sonuçları merak ediliyor. Rabia Büşra Şahin 10 hayatsağlık

haberler Oyun Bağımlılığı Artık Bir Davranış Bozukluğu Olarak Kabul Ediliyor Oyun oynayamadığınızda yor- Hastalık Sınıflandırma Sistemi ICD- nışlardan pek gun, öfkeli ve gergin mi his- 11’de oyun bağımlılığı da bir davra- çoğunu aynı sediyorsunuz? Oynadıkça daha çok nış bozukluğu türü olarak yer aldı. anda gösteren oynayasım geliyor, hatta eskiden oy- 25 ülkeden ve farklı branşlardan 66 kişilerde bu nadığım oyunlar artık bana yetmiyor uzmanın katılımıyla gerçekleşen DSÖ tanıyı koyma hep daha iyi ve daha yeni oyunlar toplantılarında, oyun bağımlılığı ile süresinin kı- oynamak istiyorum mu diyorsunuz? ilişkili literatür vakaları ve katılımcıla- salabildiği bildi- Günlük hayattaki aktiviteler, hobi- rın klinik tecrübeleri üzerine tartışıldı rilmiş. Çalışma kapsamında, kişinin leriniz, arkadaşlarla geçirilen keyifli ve oyun bağımlılığının ICD-11’de yer gösterdiği semptomlara göre oyun vakitler artık oyundan daha mı az alması kararlaştırıldı [Journal of Beha- bağımlılığı teşhisi; çevrimiçi oyun ba- önemli hale geldi? Oyun oynama- vioral Addictions. 7(3), pp. 556–561]. ğımlılığı, çevrimdışı oyun bağımlılığı nın kişisel yaşamınıza zarar verdiğini Oyun bağımlılığı ICD-11’de mental, ve spesifik olmayan oyun bağımlılığı gördüğünüz halde bırakamıyor mu- davranışsal ve nörogelişimsel bozuk- şeklinde üç ayrı alt başlıkta konulabi- sunuz? Ailenize ne kadar süre oyun luklar kategorisinde kumar ve mad- liyor. oynadığınızla ilgili yalanlar mı söyle- de bağımlılığı ile birlikte “bağımlılık meye başladınız? Kişisel problemleri- yapan davranışlar ile ilişkili bozuk- Toplumda görülme sıklığı ile ilgili nizden bir kaçış yolu olarak oyunla- luklar” sınıfında yer aldı. ICD-11’de yapılan bir çalışmada oyun bağımlılı- rınıza mı sığınıyorsunuz? Oyun için oyun bağımlılığı semptomları arasın- ğının Asyalı gençler arasında %10-15 işinizi ya da okulunuzu tehlikeye mi da bireyin oyun oynama üzerindeki oranında ve batı ülkelerinde ise %1- atıyorsunuz? Belki de oyun oynamak kontrolünü kaybetmesi, oyun oyna- 10 oranında görüldüğü saptanmıştır. artık sizin için küçük bir rahatlama manın diğer günlük aktivitelerden Oyun bağımlılığının giderek yaygın- molası olmaktan çıkmış ve bağımlılı- daha büyük bir öncelik haline gelmesi laşmasının doğal bir sonucu olarak ğa dönüşmeye başlamıştır. ve olumsuz sonuçlarla karşılaşılma- tedaviye yönelik çalışmalar da hız sına rağmen devam eden veya artan kazanmıştır. Almanya’da oyun ba- Oyun bağımlılığı, Dünya Sağ- oyun oynama davranışı sıralanmış. Bu ğımlılığını da kapsayan internet iliş- lık Örgütü (DSÖ) tarafından kişinin semptomların varlığında oyun bağım- kili bozuklukların tedavisine yönelik yaşamını olumsuz etkilediği halde lılığı teşhisinin konabilmesi için söz servislerin 2015 yılında 2008 yılına devam ettirdiği, kontrol altında tutu- konusu davranışların 12 ay veya daha göre 4 kat artmış olduğu görülüyor. lamayan ve günlük aktivitelerin deva- uzun süredir devam ediyor olması ge- Ülkemizde de giderek yaygınlaşan bu mına engel olacak düzeyde vakit alan, rektiği ifade edilmiş. Belirtilen davra- davranış bozukluğuna karşı önlemler sürekli veya tekrarlayan oyun oynama alınmaya başlanması gerekmektedir. davranışı olarak tanımlanmış- tır. Kumar ve psikoaktif mad- Oyun bağımlılığı ilgili olarak de bağımlılığı ile aynı beyin gençlere yönelik eğitim ve bi- bölgesinde etki gösteren oyun linçlendirme çalışmaları ya- bağımlılığının giderek yaygın pılması, epidemiyolojik araş- bir sağlık problemi haline gel- tırmaların gerçekleştirilmesi mesi sağlık otoritelerinin bu ve bireylerin ihtiyaçları doğ- konu ile ilgili çalışmalarına rultusunda tedavi olanakları hız kazandırmaktadır. 2018 sunulması sorunun çözümü Haziran’ında DSÖ tarafın- için önem arz etmektedir. dan yayımlanan Uluslararası Sümeyye Karakaya hayatsağlık 11

Yaşam Bilimlerinde Yeni Paradigma Muhammed Erkan Karabekmez Modern bilim doğada gözlemlenen olayla- yerine sistemi bir bütün olarak ele alıp şümul- rın “nasıl” meydana geldiğinin formüle lü bir şekilde değerlendirme yaklaşımının tesis edilebildiği ve dolayısıyla olaylar cereyan etme- edilmesine neden olmuştur. Bu yeni yaklaşıma den önce nasıl cereyan edeceğinin “bilinebilece- sistem biyolojisi adı verilmiştir. ğinin” düşünüldüğü bir forma sahiptir. Elle he- saplanamayacak işlemlerin yapılmasını sağlayan Hücre içerisindeki ana faaliyetlere tekabül bilgisayarlarla, bilimde bir paradigma kayması eden genomik, transkriptomik ve proteomik başlamıştır. Bilgisayar destekli deney ekipman- verilerin dışında birçok farklı büyük veri kat- ları çok hızlı bir şekilde gelişip, daha önceleri manları mevcuttur. Genom ölçeğinde meta- tahayyül edilemeyecek bir hızda tarama yap- bolik modellerin ortaya çıkmasıyla birlikte maya ve veri üretmeye başlamıştır. Bu durum metabolomik veriler ortaya çıkmış ve bir insan daha önce öngörülemeyen birçok sorunu ortaya hücresi için örneğin 7500 reaksiyon ve 5000 çıkarmıştır: üretilen verilerin anlamlandırılması metabolitten oluşan kompleks yapıların eş za- tamamen farklı bir bilimsel çalışma metodolojisi manlı çözümlenmesi hedeflenmiştir. İnterakto- gerektirmektedir. Artık matematiksel modelle- mik verilerle hücre içerisinde sayıları 20.000’e me, karmaşık ağlar, makine öğrenmesi gibi nü- yaklaşan proteinlerin etkileşimleri ağ yapıları merik yaklaşımlar ve bu yaklaşımların yazılım şeklinde irdelenerek bilinmeyen mekanizma- araçları halinde uygulanması hemen her bilim lar aydınlatılmaya çalışılmaktadır. Proteinlerin dalı için kaçınılmaz bir hale geldi. üç boyutlu yapılarını çözümlemek fonksiyonel kısımlarının tespitinde ve dolayısıyla protein- Teknolojik gelişmelerle hücre içerisinde- lerden kaynaklanan hastalıklara özel ilaç geliş- ki bütün DNA dizilerinin okunmasıyla (ge- tirmede hayati önem taşımaktadır. Üç boyutlu nomik), bütün RNA miktarlarının tayini ile yapısı bilinen proteinleri kullanarak amino asit (transkriptomik) veya bütün protein miktarla- dizisi bilinen fakat üç boyutlu yapısı bilinmeyen rının tayini ile (proteomik) –omik veriler elde proteinlerin yapısını makine öğrenmesi me- edilebilir hale gelmiştir. Bütün bunlar hücre içi todlarıyla tahmin etmeye çalışan hesaplamalı mekanizmaları ufak parçalar halinde anlam- yapısal biyoloji neredeyse müstakil bir disiplin landırıp birleştirerek bütünü anlama yaklaşımı halini almıştır. 12 hayatsağlık

İnsan genomunun dizilenmesi oldukça teknolojisinde devrimsel gelişmeler meydana uzun bir serüven neticesinde tamamlanmıştır. gelmeye devam etmiştir. Yeni nesil dizileme 1990 senesinde başlanan projenin 15 sene sür- teknolojisiyle artık 1000 dolarlık bir maliyetle mesi ve 5 milyar dolara mal olması beklenirken ve sadece iki üç gün içerisinde bir insanın tüm 2001 Şubatında 2,7 milyar dolara tamamlanmış DNA’sını dizilemek mümkündür. Bu da çok ve Bill Clinton ve Tony Blair’in ortak basın top- ciddi bir veri üretimine imkân sağlamaktadır. lantısıyla duyurulmuştur. Neticede elde edilen veri daha önceki birçok varsayımı alt üst etmiş İngiltere, Katar ve Türkiye gibi birçok ül- ve aynı zamanda daha önce öngörülemeyen kede 10.000 genom, 100.000 genom benzeri birçok yeni sorunu ortaya çıkarmıştır. Öncelik- popülasyon genetiği çalışmalarıyla çok hızlı le evrimsel gelişmişlikle moleküler kompleksli- bir şekilde büyük veri üretimi artmaya devam ğin doğru orantılı olduğu varsayımı ve genetik edecektir. Global dizileme verisinin 2015 üreti- materyal uzunluğu göz önüne alınarak insanda minin 8 PikoBit/sene olduğu tahmin edilmek- 100.000 gen olduğu yönündeki projeksiyonla- tedir. Sadece üretilen verilerin işlenmesiyle ilgi- rın gerçeğin çok üstünde olduğu görülmüştür. lenen biyoenformatik pazarının küresel ölçekte Şu anda tahmin edilen insandaki gen sayısı 2021’de 16-18 milyar dolara erişeceği öngörül- 20.000 civarı iken yaklaşık 6.000 gene sahip tek mektedir. Ülkemizde senelik genetik tanı test hücreli bir mayadan moleküler mekanizmaları- sayısının tahminen 15.000 civarında olduğunu nın o kadar da farklı olmadığı ortaya çıkmıştır. söylemek çok yanlış olmayacaktır. İki üç sene Bu genler 5 milyar harften oluşan, arada boş- içerisinde bu testlerin tüm egzom ve sonrasında luk ve noktalama işareti gibi ayırt edici karak- da tüm genom şekline dönüşmesi kaçınılmaz terler bulunmayan bir metin oluşturmaktadır. görünmektedir. Genom başı maliyetin 100 do- Dolayısıyla bu metnin nerede başlayıp nerede lar civarına düşmesiyle birlikte genom dizileme sonlandığı bilinememektedir. Protein kodlayan rutin bir klinik test haline gelebilir. Genomik ekson bölgeleri ile protein kodlamayan intron verinin boyutu bu anlamda da önemli bir artışa bölgelerinin nasıl ayırt edileceği karmaşık so- gebedir. runlar ortaya çıkarmıştır. DNA dizisinde kar- şılaşılan sapmaların fenotipik özelliklerle ilişki- Yeni nesil dizileme ile tespit edilen RNA lendirilmesi hem deneysel hem hesapsal boyutu miktarları bazı hastalıklar açısından diyagnos- olan kompleks projeler gerektirmiştir. tik olarak DNA dizilerinden daha önemli olabil- mektedir dolayısıyla önümüzdeki yıllarda RNA Bu büyük verinin analizi için sarf edilen he- dizileme çalışmalarının da artabileceği öngörü- saplamalı çalışmalar tekâmül etmeden dizileme lebilir. RNA dizilerinin DNA dizileri gibi sabit olmaması, aynı hasta için farklı zaman ve ko- hayatsağlık 13

şullarda yeniden analizini anlamlı kıldığından entegrasyonu ve bir arada değerlendirilmesi ile yaygınlaşmasıyla üretilecek dizileme verisinin sağlıklı kalmaya odaklanacak bir tıp çağından de çok daha hızlı artacağı öngörülebilir. bahsedilebilir. Klinik karar destek sistemlerinin bütün bu veri katmanlarıyla zenginleşeceğini Veri-yoğun çağda klinik tıp da dönüşmeye hayal etmek mümkün. başlamıştır. Artık hastalıkların değil hastanın ön plana çıktığı bir tıp yaklaşımına geçiliyor. Veri-yoğun çağ sadece yeni hesaplamalı so- 4P tıp yaklaşımı diye formüle edilen geleceğin runlar üretmekle kalmamakta hukuki ve etik tıbbının öngörücü [predictive], önleyici [pre- alanda da önemli açılımlar gerektirmektedir. ventive], kişiye özel [personalized] ve katılımcı Örneğin bütün popülasyonun her türlü fizyo- [participatory] olacağı düşünülüyor. Genomik, lojik ve biyolojik verilerinin üçüncü bir şahısta transkriptomik ve proteomik verisi toplanan bulunması ürkütücü olabilir. Bu üçüncü şahıs bireylerin hasta olmadan yatkın olduğu hasta- devlet dahi olsa bu veri birikiminin bir kontrol lıkların tayini, bunların ortaya çıkmasını en- disütopyasına dönüşmeyeceğinin bir garantisi gelleyecek kişiye özel çözümlerin katılımcı bir yok. Dolayısıyla belki de bu konuda da bir op- şekilde uygulanmasıyla hastalıkların tedavisine timizasyon yapılmalı ve vazgeçilen mahremiyet değil daha hastalık ortaya çıkmadan sağlıklı bi- ile umulan fayda arasında bir denge tesis edi- reylerin sıhhatini muhafaza etmeye odaklanmış lebilmelidir. Bu konuda ülkemizde mevzuat bir tıp yaklaşımından söz edilmektedir. çalışmaları olmakla beraber yasal sorunların hızla artacağı ve bunlara uygun mevzuatların İnsan genomu projesinin önemli figürle- ivedilikle ortaya konması da elzem görünmek- rinden Craig Venter bir kişinin genomik veri- tedir. Büyük veri analizi ile elde edilen sonuçla- sini anlamlandırabilmek için DNA ile fenotip ra göre alınabilecek aksiyonlar da bir başka etik arasındaki ilişkinin popülasyon içindeki de- ve hukuki sorun alanı açmaktadır. Sitoplazması ğişimini on binlerce insanın genomik verisi (mitokondri kaynaklı hastalıklardan sakınmak ile ölçülebilen her türlü fizyolojik göstergesini için) başka anneden, DNA’sı başka anneden (transkriptomik ve proteomik verilerden tu- ilk bebeğin Meksika’da doğduğu dünyamızda tun klinik değerlere ve hatta giyilebilir araçlarla CRISPR ile müdehale edilmiş sperm veya yu- sürekli toplanan yaşamsal verilere kadar akla murtalardan bahsedilmeye başlanması kaçınıl- gelebilecek herşey) bir arada değerlendirmek mazdır. Bütün bu konularda da büyük verinin zorunda olduğumuza işaret etmekte ve bunun hızına yetişecek değerlendirmeler yapmak za- için katetmemiz gereken yolun henüz başında ruri görünmektedir. Veri-yoğun çağ birçok so- olduğumuzu belirtmektedir. Dolayısıyla hücre runu çözerken birçok yeni sorunu yadsınamaz içerisinden elde edilen büyük verinin, klinik bir şekilde gün yüzüne çıkarmaktadır. Dolayı- değerlendirmelerde elde edilen bilgilerin, akıllı sıyla veri-yoğun çağ hem bize bazı temel cevap- aygıtlarla anlık toplanan yaşamsal fonksiyon ve- lara asla ulaşamayacağımızı, kısacası determi- rilerinin ve hatta akıllı şehir uygulamalarından nist anlamda “bilemeyeceğimizi” söylerken bir toplanabilecek verilerin popülasyon ölçeğinde yandan da yaşamın kompleksliğini göstererek bu paradigma değişiminin kaçınılmaz olduğu- nu ortaya koymaktadır. Created by Kjpargeter - Freepik.com Kaynakça 1. Hey T, Tansley S, Tolle KM. The fourth paradigm: data-intensive scientific discovery (Vol. 1). Red- mond, WA: 2009; Microsoft research. 2. Noble D. The music of life: biology beyond genes. 2008; Oxford University Press. 3. Kitano H. Systems biology: a brief overview. Scien- 14 hayatsağlık

ce, 2002; 295(5560), 1662-1664. 11. DePristo MA, Banks E, Poplin R, Garimella KV, 4. Lander ES, Linton LM, Birren B, Nusbaum C, Maguire JR, Hartl C, ... McKenna A. A framework for variation discovery and genotyping using Zody MC, Baldwin J, ... Funke R. Initial sequencing next-generation DNA sequencing data. Nature ge- and analysis of the human genome. Nature, 2001; netics, 2011; 43(5), 491-498. 409(6822), 860-921. 5. Venter JC, Adams MD, Myers EW, Li PW, Mural RJ, 12. Byron SA, Van Keuren-Jensen KR, Engelthaler Sutton GG, ... Gocayne JD. The sequence of the hu- DM, Carpten JD, Craig DW. Translating RNA man genome. Science, 2001; 291(5507), 1304-1351. sequencing into clinical diagnostics: opportunities 6. Goodwin S, McPherson JD, McCombie WR. Co- and challenges. 2016; Nature Reviews Genetics. ming of age: ten years of next-generation sequen- cing technologies. Nature Reviews Genetics, 2016; 13. Weston AD, Hood L. Systems biology, proteomi- 17(6), 333-351. cs, and the future of health care: toward predictive, 7. h t t p s : / / w w w . g e n o m i c s e n g l a n d . c o . u k / preventative, and personalized medicine. Journal of the-100000-genomes-project/ proteome research, 2004; 3(2), 179-196. 8. http://www.qatarbiobank.org.qa/qatar-genome/ about-qatar-genome-programme 14. Auffray C, Charron D, Hood L. Predictive, preven- 9. http://aa.com.tr/tr/saglik/turk-genom-projesi-ci- tive, personalized and participatory medicine: back gir-acacak/438470 to the future. Genome medicine, 2010; 2(8), 1. 10. http://www.marketsandmarkets.com/PressRelea- ses/bioinformatics-market.asp 15. Stevens H. Life out of sequence: a data-driven his- tory of bioinformatics. 2013; University of Chicago Press. hayatsağlık 15

Arttırılmış Gerçeklikle Tasarlanan Tıp Teknolojileri Hümeyra Şahin Bektay İnsanların gördüğünü çizme, resmetme, ka- tarafından ABD Hava Kuvvetleri Araştırma La- yıt altına alma eylemi, ilk çağlardan beri her boratuvarı’nda (USAF RL) ’’Sanal Armatürler’’ günün kendi teknolojik araçları ölçüsünde var- [Virtual Fixtures] isimli ilk robotik artırılmış lığını sürdüren bir eğilim olmuştur. Görülen gerçeklik sistemi geliştirilmiş ve bu teknik aske- ve hayal edilen arasındaki ilişkiyi yansıtan bu ri amaçla kullanılmıştır.3 davranış, dijital çağda Karma Gerçeklik [Mixed Reality] tanımı altında önce Sanal Gerçeklik Son yıllarda meydana gelen yenilikler, ar- [Virtual Reality], ardından popülerleşen Artı- tırılmış gerçeklik teknolojisinin alanını geniş- rılmış Gerçeklik [Augmented Reality] kavram- letmiş ve kullanılabilirliğini arttırmıştır. Arke- ları ile yeniden yerini almıştır. Sanal gerçeklik, olojik yapıların simülasyonundan, iç mimari gerçek mekândan tamamen soyutlanmış dijital tasarıma, afetle mücadeleden acil durum yö- bir ortamda sanal nesnelerin görüntülenmesini netimine, askeriyeden oyun, spor ve turizme tanımlarken, artırılmış gerçeklik sanal nesnele- kadar çeşitli alanlarda ilerleme kaydedilmiştir. rin gerçek görüntüler içerisine konulmasını ve Modern medikal teknolojiler ise arttırılmış ger- 3D iki ortamın dijital olarak birleştirilmesini çekliğin hızla gelişim gösterdiği ve bilim insan- ifade eder. larının ilgisini çeken güncel alanlar arasında ilk sıralarda yer almaktadır. Artırılmış gerçeklik kavramı yakın zaman- da Pokemon GO oyunu ile duyulmuş olsa da Tıp eğitiminin daha anlaşılır hale getiril- doğuşu 1968 yılına dayanmaktadır. Harvard mesi ve görsel gerçekliğin desteklenmesi için Üniversitesi’nden Prof. Dr. Ivan Sutherland’ın tasarlanan yeni materyaller artırılmış gerçeklik geliştirdiği Demokles’in Kılıcı [The Sword of teknolojisini yaygınlaştırmaktadır. Giyilebilir Damocles] adlı başlığa monteli gösterge cihazı teknoloji niteliğinde geliştirilen Google Göz- [head-mounted-display] ile kavramın temelleri lük [Google Glass], tıp eğitimindeki pratiğe atılmıştır.1 Zaman içerisinde ilerleyen teknik, dayalı modüllerin görünebilirliğini geliştirmeyi 1990 yılında Boeing’li araştırmacı Tom Caudell amaçlamıştır. Eğiticinin gözünü çevirdiği yöne tarafından “artırılmış gerçeklik” olarak adlan- odaklanan akıllı kamera sistemi, uygulamalı dırılmıştır.2 1992 yılında ise Louis Rosenberg dersin uzaktan kolayca izlenip kaydedilmesini sağlamaktadır. Bu sayede pratiğe dayalı modül- 16 hayatsağlık

lere farklı bir uygulama getiren Google Gözlük, söz konusudur. Özellikle beyin damar ağının Radboud Üniversitesi Medikal Merkezi tarafın- görüntülemesinde bu durum ciddi bir problem dan tıp eğitiminde tercih edilmiştir.4 Son yıllar- oluşturmaktadır. Bu iki prensibin dezavantajları da kullanıma sunulan Microsoft Hololens ise karşılaştırıldığında, tanı radyolojisine yeni bir insanlık tarihi boyunca kadavra diseksiyonu ile yaklaşım sunan artırılmış gerçeklik ve sanal ger- yapılan anatomi eğitiminin, yenilikçi bir yak- çeklik teknolojisiyle ameliyat öncesi planlama- laşımla dijital ortamda simülasyon üzerinden nın geliştirildiği ve intraoperatif cerrahi işlemle- gerçekleştirilebileceğini göstermiştir. Cleveland rin iyileştirildiği görülmüştür.7 Dünya genelinde Klinik ve Case Western Reverse Üniversitesi yapılan yıllık 600 milyon tıbbi görüntülemenin tarafından tıp eğitiminde kullanılan artırılmış yarısında 3D teknik kullanılsa da sonuçların gerçeklik teknolojisiyle tasarlanmış Hololens, hala 2D monitör düzleminden izleniyor olması öğrencilere alışılmışın dışında uygulamalı eği- bu iki prensibin dezavantajlarını gündeme ge- tim deneyimi sunmaktadır. İnsan anatomisini tirmektedir.8 Oluşan riskleri önlemek için rutin görselleştiren üç boyutlu hologramlar sayesin- uygulanan bu yöntemler üzerinden 3D görüntü de tek bir kesitte bulunan farklı doku ve sis- elde etmek üzere Echopixel adıyla bir görüntü- temlerin ayrı olarak da incelenebildiği tasarım, leme programı tasarlanmıştır. Karma gerçeklik öğrenciye dokunsal geri bildirimde de buluna- teknolojisini temel alan program, BT, MRG, bilmektedir.5 Benzer bir amaç için başa takılan PET ve ultrasondan elde edilen verileri 2D mo- ekran formatında hazırlanan CadaVR, sanal nitörden 3D ortama aktararak doku ve organ- gerçeklik teknolojisinden yararlanarak kullanı- ların detaylıca incelenebilmesini sağlar. Cihazın cıyı dijital bir anatomi laboratuvarına sokmak- monitörü, kullanıcının baş hareketlerine göre tadır. Sanal kadavra görsellerinin parçalanabil- görüntü alan dört farklı kameraya sahiptir. Sagi- diği, çevrilebildiği, elle tutularak keşfedilebildi- tal, koronal ve aksiyal açı ile kısıtlı olmayan 3D ği sistem, yaşayan kadavra laboratuvarı olarak görüntü bu sayede elde edilir.9 nitelendirilmektedir. Damar uzunluklarının ölçümünü hedef alan Eğitim alanında meydana gelen yenilikle- bir çalışma da Echopixel’in kullanım avantajla- rin yanı sıra, hastalıkların teşhisinde kullanılan rını ortaya koymaktadır. İki grup hasta verisi yöntemler de artırılmış gerçeklik ve sanal ger- üzerinde yapılan araştırmada, internal karotid çeklik teknolojileri ile başka bir döneme gir- arter uzunluklarının belirlenmesi amaçlanmış- miştir. İnsan vücudunun üç boyutlu yapısı göz tır. Çalışmada ilk veri kümesindeki arter uzun- önüne alındığında, günümüze kadar gelmiş 2D görüntülü teşhis tekniklerinin geliştirilmesinin gerekliliği ortaya çıkmaktadır.6  Yüzey oluştur- ma prensibine dayanan görüntüleme metotla- rında, çözünürlük kapasitesi aynı anda sadece tek bir doku tipini fark edebilmektedir. Bu açı- dan yüzey oluşturan 2D yöntemler, birden fazla doku ve organ sisteminin birbiriyle ilişkisini bir düzlem üzerinden izlemede kısıtlı kalmaktadır. Pek çok doku ve organın dış yüzeylerinin benzer yoğunlukta bulunması nedeniyle ayrım nokta- larının belirgin olmaması bir diğer kısıtlama olarak karşımıza çıkmaktadır. Hacim oluşturma prensibine dayanan görüntüleme metotlarında ise doku ve organ yoğunluklarına göre renklen- dirme yapılmaktadır. Ancak tanı radyolojisinde yoğun olarak kullanılmasına rağmen bu yön- temlerde de yapıların üst üste binmesi durumu hayatsağlık 17

luklarının 0.94 mm gibi dar bir farkla ölçülebil- Medikal teknolojilerde artırılmış gerçeklik diği görülmüştür. Karotid arterin eğimleri, be- ile gelen yenilikler, hastane veya tıp merkez- lirlenmesi zor yapısı ve düşük seviyede göster- lerindeki uygulamalarla sınırlı değildir. Artı- diği genişlemeler göz önüne alındığında, damar rılmış gerçeklik teknolojisi oyun, navigasyon, uzunluğunun dar bir değişkenlikle ölçülmüş bilişim, sosyal ağ gibi popüler uygulamalarda olması, metodun başarısına işaret etmektedir. normal görme fonksiyonuna sahip bireyler baz Çalışma, 3D ekran ve dokunsal geribildirim sa- alınarak kullanılmaktadır. Oysa teknolojinin yesinde yöntemin geliştirilmiş tekrarlanabilirlik görme bozukluğu bulunan kişilerde yaşam ka- ve yüksek doğruluk oranıyla ölçüm sağladığını litesini arttırmak amacıyla kullanılması özgün ortaya koymuştur.10  Endovasküler operasyon- bir düşünce içermektedir. Oxsight ismiyle 2016 lar üzerinde yapılan bir diğer incelemede ise yılında sunulan bir tasarım, görme bozukluğu 3D görüntüleme tekniklerinin avantajları gös- yaşayan kişilere görüşün yeniden kazandırıl- terilmiştir. Çalışmaya göre, siroz hastalarındaki masını amaçlamıştır. Tasarım, görme merke- damar dallanmalarını daha net görüntüleyerek zinin hasar almadığı görüş bozukluklarında kateterizasyonu kolaylaştıran bu yöntemle, beynin ortamdaki ipuçlarını algılamaya açık operatörün doku ve organlara daha iyi hakim olmasından yararlanır. Objeden gelen renk ve olabildiği ve manevra kabiliyetinde artış izlen- boyut verilerinin iyileştirilerek beyne ulaştırıl- diği ifade edilmiştir.6 ması, merkezi sinir sisteminde hala var olan görme kabiliyetinin yeniden kullanılabilmesini Görüntüleme tekniklerinin artırılmış ger- sağlamıştır. Sistemin temel prensibi olan işit- çeklik ile geliştirilmesi sadece teşhis metotları sel-dokunsal etkileşim paradigması sayesin- için değil, klinikte uygulanan rutin testler için de birey işaret ederek, dokunarak, konumunu de avantaj sağlamaktadır. Accuvein ismiyle pi- veya yönünü değiştirerek etrafındaki nesneleri yasaya sürülen medikal cihaz, kızılötesi dalga- algılayabilmektedir. Diğer duyu yetileriyle bey- dan yararlanarak ışın yansıtma prensibini temel ne gelen ipuçları görsel bir veri haline getirilir alır. Cihazdan yayılan kızılötesi ışın, hastanın ve görme bozukluğu yaşayan kişilere bu sayede kan dokusu tarafından absorbe edilir. Ardın- günlük yaşamda belirgin bir yarar sağlanmış dan tekrar damarı çevreleyen dokuya yansır olur.12 ve hastanın damar dizilimini haritalandırarak gözle görülebilir hale getirir. Böylece cihaz Artırılmış gerçeklik sayesinde bireyin yaşam gerçek zamanlı bir damar görüntüsü sunarak kalitesinin geliştirildiği bir diğer uygulama ise flebotomi (kan alma) esnasında oluşan yanlış radyasyon maruziyetinin ölçülmesidir.13 Rad- uygulamaların önüne geçilmesine katkıda bu- yasyon temelli işlemler her ne kadar “mümkün lunmuştur.11 olduğunca az” prensibine dayanarak uygulansa da kemik iliği, tiroit ve lenf bezleri gibi radyas- yona duyarlı doku ve organlar üzerinde belirli kanser tiplerine yol açabilmektedir.14 Uzun me- sai saatleri boyunca radyasyona maruz kalan sağlık çalışanlarında vücuda geçen ışımanın tespit edilmesi, patolojik risklerin önlenebilme- si açısından kritik öneme sahiptir. Yapılan bir çalışma, sağlık personellerinin maruz kaldıkları günlük radyasyon oranını, artırılmış gerçeklik teknolojisi ile izlemeyi başarmıştır. Böylece aşı- rı yükleme sonucu oluşabilecek hayati risklerin önüne geçilmesi amaçlanmıştır.15 Görsel teknolojiyle gelen medikal yenilik- lerin tıbbi bilimlere ve teşhis-tedavi uygula- malarına dair meşakkatli ve zaman alan süreci 18 hayatsağlık

kolaylaştırdığı aşikardır. Artırılmış gerçeklik lity and Virtual Reality : Initial Successes Successes özelinde bahsedilen yöntemlerle, sağlık siste- in in Diagnostic Diagnostic Radiology Radiology. mindeki yanlış uygulamaların önüne geçilmesi 2018. doi:10.5772/intechopen.74317. hedeflenmiş ve tekniğin kullanıldığı klinik ça- 8. EchoPixel reveals CT, MRI, and ultrasound scans lışmalara dair olumlu sonuçlarının artmasıyla in 3D. 2017. https://medical.electronicspecifier. bahsedilen amaca ulaşılmıştır. Artırılmış ger- com/optomedical/echopixel-reveals-ct-mri-and- çeklik de bireysel düzeyde insan hayatına gire- ultrasound-scans-in-3d. bileceği noktayı, bahsedilen medikal teknoloji- 9. Mitchell T. vEchopixel: A New Flavor of Mixed ler alanında bulmuş, sektörel bazda ise mesleki Reality. http://arinmed.com/echopixel-new-fla- alanlara nüfuz alanını genişletme, hızlı iş üret- vor-mixed-reality/. Published 2017. Accessed Oc- me, öngörü oluşturabilme, verim artışı, pratik tober 22, 2018. sonuç alma gibi farklı fonksiyonlar kazandıra- 10. Kaminsky I, Adix M, Choi I. E-010 Ves- rak son yüzyılın ilgi çekici yenilikleri arasında sel Length Spline Measurement with Echo- yer almayı başarmıştır. Günden güne gelişimi- pixel True 3D Viewer. J Neurointerv Surg. ne ivme kazandıran görsel teknolojiler, küçük 2016;8(Suppl 1):A49.2-A50. doi:10.1136/neurint- ölçekte insan hayatını pratik hale getirmeyi surg-2016-012589.82. amaçlasa da büyük resme bakıldığında mekâ- 11. Paper C, Miyake RK, Kikuchi R. Vein Imaging : nı sınırsız ve kişiye göre tasarlanabilir kılma A New Method of Near Infrared. 2016;(May). do- eğilimi göstermektedir. Genel yaklaşım karma i:10.1111/j.1524-4725.2006.32226.x. gerçeklik, sanal gerçeklik ve artırılmış gerçeklik 12. Coughlan JM, Miele J. AR4VI : AR as an Accessibi- uygulamalarının insan hayatına katkı sağladığı lity Tool for People with Visual Impairments. yönünde olsa da yakın gelecekte sanal ile ger- 13. Taylor Mitchell. Improving Radiation Awareness çeğin kişiden kişiye değişkenlik göstermesine with Augmented Reality. http://arinmed.com/im- etkisinin olabileceği de üzerinde titizlikle du- proving-radiation-awareness-augmented-reality/. rulması gereken bir yorumdur. Published 2017. Accessed October 14, 2018. 14. Patients P, Strauss KJ, Kaste SC. The ALARA ( As Kaynakça Low As Reasonably Achievable ) Concept in Pe- 1. Isberto M. Augmented Reality Vs. Virtual Reality. diatric Interventional and Fluoroscopic Imaging : Striving to Keep Radiation Doses as Low as Pos- https://www.colocationamerica.com/blog/his- sible during White Paper Executive Summary 1. tory-of-augmented-reality. Published 2018. 2006;240(3). 2. Devopedia. Augmented Reality. https://devopedia. 15. Rodas N. A global radiation awareness system org/augmented-reality. Published 2018. Accessed using augmented reality and Monte Carlo simula- October 25, 2018. tions. 2018. 3. Kostov GY. Fostering Player Collaboration Within a Multimodal Co-Located Game. 2015;(September). 4. Kamphuis C, Barsom E. Augmented reality in me- dical education? 2014. doi:10.1007/s40037-013- 0107-7. 5. Brian Chau. Case Western & Cleveland Clinic using augmented reality for medical education. https:// www.imedicalapps.com/2016/06/case-western-cle- veland-clinic-augmented-reality-medical-educati- on/. Published 2016. 6. Ahmed M, Mohammed A, Khalaf MH, Kesselman A, Wang DS, Kothary N. BRIEF REPORT A Role for Virtual Reality in Planning Endovascular Pro- cedures. J Vasc Interv Radiol. 2018;29(7):971-974. doi:10.1016/j.jvir.2018.02.018. 7. David B, Wilke C, Wilke C, et al. Augmented Rea- hayatsağlık 19

Tanınmış Şahsiyetlerin Toplumsal Sağlık Davranışlarına Etkisi: Angelina Jolie Örneği Fatmanur Babalı Toplum tarafından tanınan ve saygı gören sonraki ay İngiltere’de servikal kanser görüntü- kişiler bir anlamda toplumsal kanaat ön- leme oranlarının geçen yılın iki katına çıkmasına derleridir. Bu kimseler geniş kitlelerce takip neden olmuştur.2 Gelgelelim modern medyanın edilir ve çok sayıda insanın yaşamını etkileye- hızla geniş kitleleri etkileyebilen karakteri ve bilirler. Her hareketleri kolayca takip edilebilen yeni iletişim teknikleri sayesinde ünlülerin etkisi ünlülerin, takipçilerinin hayatlarına bilinçli veya bugün her zamankinden daha büyük çaplı, uzun bilinçsiz olarak yön vermesi son derece olağan süreli ve kontrol edilmesi güçtür.  bir durumdur. Medya organlarının da desteği ile ünlülerden etkilenme akımının artışı, toplum Ünlülerin sağlıkla ilişkili davranışları, bi- nezdinde kısa sürede büyüyen geçici trendler limsel tıbbi veriler açısından doğru kararlar ol- oluşturur. Ancak nadir de olsa bu etkilerin uzun duğunda toplumu yönlendirmek için güçlü bir süreli devam ettiği ve anlamlı bir fark oluşturdu- halk sağlığı aracı olabilir. Fakat yeterli bilgi sa- ğu durumlar mevcuttur.1 hibi olunmadığında ünlülerin tıbbi tavsiyeleri sağlık profesyonelleri ile anlaşmazlık içinde ol- Sağlıkla ilgili süreçlerde karar verme meka- maktadır. Mevcut kanıtlarla desteklenmeyen bu nizmasına, tanınmış bireylerin etkisi yeni ortaya uygulamalar toplum sağlığı açısından tedirgin çıkan ve geçici bir trend değildir, aksine önemli edicidir. Örneğin prostat kanseri için kanıta da- örnekleri olan eski bir toplumsal alışkanlıktır. yalı olmayan ve muhtemelen tehlikeli bir “ken- İnsanlar genellikle güvenilir ve medyada görü- di kendine teşhis” tekniğinin İngiliz televizyon nürlüğü yüksek olan ünlülerin sağlık ile ilgili sunucusu Sir Michael Parkinson tarafından teş- yaptığı toplum yararına açıklamaları ve paylaş- vik edilmesi, pek çok hastayı uygun tıbbi teşhisi tıkları bireysel deneyimleri ilgi ile takip etmekte- aramaktan alıkoymuştur. Benzer şekilde aktör dirler. ABD’li politikacı Bob Dole’nın bir ilaç fir- Suzanne Somers destekleyici kanıtlar yönünden ması ile birlikte yürüttüğü farkındalık çalışması yetersiz olmasına rağmen prostat kanseri teda- ve aktör Julie Andrews’ın osteoporoz ilacı rek- visinde proteolitik enzimlerin savunuculuğunu lamı için televizyona çıkması bu alanda ilk ör- yapmıştır. Ancak kemoterapi ile Somers’ın pro- neklerdendir. İngiliz televizyon oyuncusu Jade teolitik enzim tedavisini karşılaştıran randomize Goody’nin servikal kanser nedeniyle ölmesi, kontrollü bir çalışmaya göre bilinen tedavinin 20 hayatsağlık

önemli ölçüde daha uzun sağkalım oranı ve yük- incelenmiştir.4 Buna göre medyanın ve ünlüle- sek yaşam kalitesine sahip olduğu anlaşılmıştır.2 rin teşvikinin çifte mastektomi sıklığında artışa neden olduğu öne sürülmüştür. Ayrıca Jolie’nin Ünlülerden etkilenme akımının belki de en açıklamasından sonra yapılan bir ankette kadın- popüler örneği ise 2013 Mayıs ayında, ünlü akt- ların %57’si mutasyonlu BRCA1 genine sahip ol- ris ve insan hakları gönüllüsü Angelina Jolie’nin maları durumunda cerrahi operasyon geçirmek “My Medical Choice” başlığı ile New York Ti- isteyeceğini belirtmiştir.5 mes’da yayımladığı makalesi ve sonrasında uzun süre medyayı meşgul eden genetik test tartışma- Harvard Üniversitesi sağlık hizmetleri poli- sıdır. Jolie yazısında BRCA1 gen mutasyonuna tikası departmanından Sunita Desai ve Anupam sahip olduğunu ve ailesel meme kanseri riski ta- Jena’nin yaptığı çalışmanın sonuçlarına göre, şıdığını, bu sebeple risk azaltıcı çifte mastektomi Angelina Jolie’nin 2013 yılında geçirdiği operas- (iki memenin de alınması) operasyonu geçirme- yon ve sonrasında yayımlanan New York Times ye karar verdiğini anlatmıştır. Mevcut literatür başyazısının ardından ABD’de genetik test yap- de BRCA1 ve BRCA2 genlerindeki bazı onko- tıran 18-64 yaş arası sigortalı kadınların sayısın- jenik mutasyonların meme ve ovaryum kanseri da büyük ve hızlı bir artış olmuştur.6 Ancak 2013 geliştirme riski ile ilişkili olduğu bilgisini destek- itibariyle yedi ay boyunca takip edilen toplam lemektedir. Bu kanserlerin genel insidansını ve mastektomi operasyonu sayısında değişim ol- mortalitesini azaltmak için BRCA mutasyonla- mamış, BRCA1 testini yaptırmış kadınların total rının taşıyıcılarında kimi zaman profilaktik çifte mastektomi oranında ise azalma olduğu görül- mastektomi önerilmektedir.3 müştür. Dolayısıyla Angelina Jolie’nin yaşadık- Foto: Anadolu Ajansı Jolie yazısında ayrıca tüm kadınları, özellikle larından etkilenilerek yapılan  BRCA mutasyon ailesel meme kanseri hikayesine sahip olanları testlerinin, muhtemelen koruyucu mastektomi genetik testler konusunda teşvik etmiş, bu saye- gerektiren BRCA mutasyonlarını saptayamadığı de toplumsal farkındalığı arttırmayı amaçlamış- düşünülmüştür. Ancak yine de yüksek maliyet- tır. Bu kararı ile kısa sürede dünya çapında etki li pek çok genetik test yaptırıldığı ve bu testleri oluşturmuş, halkın ve medyanın ilgisini çekmeyi yaptıran kadınlarda gereksiz endişe meydana başarmıştır. Öyle ki medikal yayınlarda ve lite- geldiği görülmüştür. ratürde, tanınmış kişilerin halkın sağlıkla ilgili kararlarını etkilemesi durumuna “Angelina Jolie Desai ve Jena’nın eksik kaldığı noktalardan biri Etkisi” adı verilmiştir. ise çalışmanın Jolie’nin makalesinin yayımlanma- sını takip eden altı ay gibi kısa bir süreyi kapsama- Cerrahi Onkoloji dergisi Nisan 2016 sayı- sıdır.6 Buna karşın  2018 Mayıs ayında Alexander sında göğüs kanseri tanısı konmuş  ünlülerin Liede ve arkadaşları tarafından yürütülen çalışma- seçtikleri tedaviyle ilgili çıkan medya raporları da, 1997-2016 yılları arasında gerçekleşen BRCA1 hayatsağlık 21

Foto: Anadolu Ajansı pılması, sonrasında tedaviden beklenen fayda ve oluşabilecek sorunlar hakkında hastaların ayrın- genetik testi ve risk azaltıcı çifte mastektomi oran- tılı bilgilendirilmesi zorunlu hale gelmektedir. ları incelenmiştir.7 Buna göre mastektomi operas- yonlarında ve genetik test yaptırılmasında istatis- Kaynakça tiksel olarak anlamlı fark elde edilmiş ve bu artışın 1. Evans DG, Barwell J, Eccles DM, Collins A, Izatt uzun süre devam ettiği bildirilmiştir. Bu durumda Angelina Jolie’nin BRCA1 gen mutasyonu ile ilgili L, Jacobs C, Donaldson A, Brady AF, Cuthbert A, yazdığı makalenin hem geniş kitlelere ulaştığı ve Harrison R, Thomas S, Howell A. The Angelina uzun süre gündemdeki yerini koruduğu, hem de Jolie effect : how high celebrity profile can have a ciddi sağlık kararları almada etkili olduğu ortaya major impact on provision of cancer related servi- konmuştur. ces. Breast Cancer Res. 2014; 1–6. 2. Hoffman SJ, Tan C. Biological, psychological and Jolie’nin yazısından doğan etkilerin hal- social processes that explain celebrities’ influence kın yararına mı yoksa zararına mı olduğu hala on patients’ health-related behaviors. Arch. Public tartışılmaktadır. Ayrıca ünlülerin ve medya- Health 2015; 1–11. nın sağlık kararlarını etkilemesinin sonuçları, 3. Lippi G, Mattiuzzi C, Montagnana M. BRCA po- tavsiyenin doğruluğuna ve uygulanabilirliğine pulation screening for predicting breast cancer: for göre değişmektedir. Ünlülerin onaması, kanıta or against? Ann. Transl. Medicine 2017; 5, 275–275. dayalı uygulama ve sağlık okuryazarlığını art- 4. Sabel MS, Cin SD. Trends in Media Reports of Ce- tırma yönünden faydalı veya hasta eğitiminde lebrities’ Breast Cancer Treatment Decisions. Ann çabayı azaltıcı olabilir. Buna ek olarak çoğu za- Surg Oncol 2016; doi:10.1245/s10434-016-5202-7 man bu yöntem devletin kamu bilinçlendirme 5. Borzekowski DLG, Guan Y, Smith KC, Erby LH, projelerinden daha etkili ve daha az maliyetlidir. Roter DL. The Angelina effect: Immediate reach, Ancak ünlülerin, halk sağlığı ile ilgili konularda grasp, and impact of going public. Genet. Med. insanların kaygılarını ve tercihlerini bu denli et- 2014; 16, 516–521. kilemeleri her zaman olumlu yönde olmayabilir. 6. Desai S, Jena AB. Do celebrity endorsements mat- Özellikle halk sağlığını ilgilendiren bir konuda ter ? Observational study of BRCA gene testing and belli bir ürünün veya uygulamanın doğrudan tü- mastectomy rates after Angelina Jolie’s New York keticiye tanıtımının bilinçsiz ve kontrolsüz kul- Times editorial 2016; 10–13. doi:10.1136/bmj.i6357 lanıma yol açması son derece olağandır. Genetik 7. Liede A, Cai M, Crouter TF, Niepel D, Callaghan F, test uygulanmadan önce genetik danışmanlık Evans. Risk-reducing mastectomy rates in the US : alınmaması sonucu, yalancı pozitif/yalancı ne- a closer examination of the Angelina Jolie effect. gatif sonuç elde edilmesi riski mevcuttur. Bu Breast Cancer Res. Treat. 2018; 171, 435–442. sebeplerle hasta odaklı genetik danışmanlık ya- 22 hayatsağlık

BATI’DAKİ BİYOMEDİKAL ETİK TARTIŞMALARINDA ÖZERKLİK VE İNSANLIK ONURU Heike Baranzke İngilizce orijinalinden çeviren M. Kemal Temel Kök hücre araştırmaları, reprodüktif insan klonlama tasarıları, kimerizm ve transgenez ürünü canlıların yaratımı vb. hususların tartışıldığı ve böylece kimin (ya da neyin) bir “insan” olduğunun biyolojik bakımından dahi sorgu- landığı günümüzde, “insanlık onuru“ içeriği her zamankinden de tartışmalı ve muğlak, geçmişteki sağlam yeri artık oynak bir nosyon haline gelmiştir. Dr. Baranzke, esaslara dair bu eserinde, bir süredir yerli yersiz bir biçimde kul- lanılmakta oluşundan ötürü halihazırda anlamı bulanıklaşmış olan bu esasi kavrama açıklık getirmeye girişmekte, bunu yaparken de kavramın antikite- den moderniteye dek tarihi süreçte beslenmiş olduğu eklektik kaynaklara ve dolayısıyla geçirdiği girift gelişime etraflıca değinmektedir. Alman biyoetiği ile Amerikan biyoetiği arasındaki yaklaşım farkına dikkat çekmekte, çeşit- li etik perspektifleri ve bunların sonuçlarını kıyaslamaktadır: özne-odaklılık, muhatap-odaklılık, eylem-odaklılık. Dr. Baranzke’nin bu çok yönlü çalışması, “insanlık onuru“nun gerek tarihini, gerekse bugünkü etik rol, anlam ve yerini inceleyenler için Türkçe literatürde yararlı bir kaynak olacaktır. hayatsağlık 23

Derin Öğrenme Nasıl Çalışır? Ömer Kırbıyık Bilinç problemi çok uzun zamandır felsefe ve çözülmeye çalışılan gelişime açık ve muhtaç bilimi peşinden sürüklemeyi başarıyor. Ki- bir yapıda olduğunu unutup felaket senaryoları mine göre metafiziğin son kalesi, kimine göre bir üretebiliyorlar ya da gerçekçi olmayan beklen- yanılsamadan ibaret olan bilinç hakkında emin tilere girebiliyorlar. Yapay zekâ fanusunu bir olduğumuz tek bir şey var, o da bilinç için ço- nebze de olsa açmak amacıyla bu yazıda derin ğunluğu tatmin eden bir açıklamaya sahip olma- öğrenmenin temel işleyiş şekli teknik detay- dığımız gerçeği. Bilincin doğasına dair araştırma lar izole edilerek bir örnek üzerinden sezgisel sahası içerisinde yer alan yapay bir bilincin üre- düzlemde incelenecektir. Böylece matema- tilip üretilemeyeceği sorusu etrafında şekillenen tiksel yoğunluğu nedeniyle güncel yapay zekâ çalışmalar, bu araştırma sahasının tümüne ışık yöntemlerine mesafeli duran felsefe, psikoloji, tutacak çok değerli bilgiler elde etme fırsatını sinirbilim, dilbilim ve bilişsel bilim gibi yapay bizlere sunmaktadır. Dolayısıyla yapay zekâ ça- zekâ ile dolaylı yoldan ilgili disiplinlere mensup lışmaları hem bilincin bilgisine dair önemi ile araştırmacıların da konu hakkında fikir edin- hem de endüstriyel anlamda yaygın uygulama- mesi amaçlanmaktadır. ları ile günümüzde oldukça ilgi çeken bir çalışma Yapay Zekâ, Yapay Öğrenme ve Derin alanı konumunda. Pek çok yapay zekâ araştır- macısının 2012 yılından beri odaklandığı derin Öğrenme Arasındaki Fark öğrenme yöntemi görece sessizce ilerleyen çalış- Bir bilgisayar bilimleri disiplini olarak yapay maları kış uykusundan uyandırdı ve işleri toplu zekâ [artificial intelligence], zeki bir canlıdan konut reklamlarında dahi yapay zekâ kavramı- beklenecek davranış ya da muhakeme yeteneğini nın kullanılması boyutuna kadar getirdi. bilgisayarlar ile gerçekleştirebilme yetisidir. Ya- pay öğrenme [machine learning] ise yapay zekâ- Öte yandan yapay zekânın bu denli popü- nın alt dalıdır ve programın mevcut veri üze- ler olması ve yapısı itibariyle spekülasyonlara rinden bir takım çıkarımlar yaparak sorunu bir müsait olması pek çok sorunu ortaya çıkarı- optimizasyon problemi haline getirip ilerlemesi yor. Heyecan verici sonuçları nedeniyle insan- amacını güder. Mesela bütün kombinasyonları lar yapay zekâ çalışmalarının da herhangi bir göz önüne alarak her durum için ne yapılması mühendislik problemi gibi belirli bir modelle gerektiğini tek tek kod hafızasında bulunduran 24 hayatsağlık

Impuls hücre gövdesine Akson sonu Sinaps doğru taşınır Dendrit Hücre gövdesi Dendritler Akson dalları Çekirdek Akson Akson Aksonal çıktı Hücre gövdesi Impuls hücre sonu gövdesinden aksona Aktivasyon doğru taşınır fonksiyonu Şekil 11 bir satranç programı bir yapay zekâ çalışması Derin Öğrenme Beyin Gibi mi Çalışır? örneğidir fakat yapay öğrenme örneği değildir. Yapay sinir ağları modellerinde temel fikir Bir problemin yapay öğrenme çerçevesinde çö- sinaptik bağların güçlerinin w ile gösterilen zülmesi için programcının tüm detayları kodla- değişken parametreler ile tutulması ve bu pa- masına gerek kalmadan programın gerekli bilgi- rametreleri veriyi işledikçe değiştirerek daha iyi leri veri üzerinden çıkarabilmesi beklenir. Derin bir temsilin sağlanmasıdır. Hesaplamada kulla- öğrenme [deep learning] de yapay öğrenmenin nılan modelde yapay sinir ağları çok katmanlı daha az müdahale gerektiren fakat veriye daha olduğu için derin öğrenme olarak adlandırılır. çok ihtiyacı olan özelleşmiş bir alt dalıdır. Matematiksel modelde bir nörona gelen her x kendi parametresi w ile çarpılır ardından o Derin Öğrenme Yeni Bir Çalışma Alanı mı? nörona özgü bir b sabiti ile toplanır. Daha son- Yapay Sinir Ağları prensipleri itibariyle yeni ra ilgili nöronun belli bir aktivasyon değerini ortaya çıkmış bir çalışma alanı değildir. McCul- aşıp aşmadığına bakılır. Matematiksel modelde loch ve Pitts 1943’te dönemin nöroloji bilgisi- nöronların ateşlenme zamanları göz ardı edile- ne dayanarak bir takım modeller hazırladılar.2 rek sadece ateşlenme frekansları dikkate alınır. 1954 yılında IBM’de araştırmacı bir grup Mc- Nöronların ateşlenme frekansları normal he- Gill Üniversitesindeki nörobilimcilerle ortak saplanan çıktının aktivasyon fonksiyonundan* çalışmalar yürüterek günümüze dek uzanacak geçirilmesiyle -değerinin değiştirilmesiyle- mo- multidisipliner bir beraberliğin ilk adımlarını dellenir daha sonra bu sayı bir sonraki bağlantı- attılar.3 1969’da ise Marvin Minsky ve Seymour ya iletilir. Aktivasyon fonksiyonu aynı zamanda Papert, Perceptrons4 isimli kitaplarında derin aktivasyon değerinin aşılıp aşılmadığını da do- katmanlı modellere geçilmesi için henüz erken laylı olarak kontrol eder. Bu bilgiler ışığında bi- olduğunu yazdı ve onların bu alandaki otorite yolojik model ile matematiksel model arasında konumunda olmaları diğer insanların araştır- ilişkiler kurmak elbette mümkündür fakat bu ma faaliyetlerinin de başka yönlere çevrilmesi- benzerlik iddiasına pek çok itiraz da mevcuttur. ne sebebiyet verdi. Biyolojik modeller elbette bu kadar basit değil- Günümüzde ise artan hesaplama kapasitesi ler ve çok farklı varyasyonları mevcut. Bunun ve çeşitli teknik ilerlemeler nedeniyle bu çalışma- gerçek anlamda bir benzerlik mi yoksa bir imi- larda tekrar canlanma yaşanıyor. Derin öğrenme tasyon mu olduğuna dair tartışmalar sürmekle imaj, dil, ses ve daha pek çok uygulama alanında birlikte bu konu okuyucunun takdirine bırakıl- en etkili yöntemlerden biridir ve bu yöntem ko- mıştır.5,6 lay kolay rüzgarını kaybedeceğe de benzemiyor. * Buradaki aktivasyon fonksiyonu matematiksel modelin iyi çalışması için hayati öneme sahiptir. Sistemin nonlineerliğinin hesaplama kapasitesine olan etkisini incelemek için bkz. [Michael A. Nielsen, “Neural Networks and Deep Learning”, Determination Press, 2015] hayatsağlık 25

Şekil 2: Bilgisayarda temsil edilen hali 28x28 Matris Bir Uygulama Örneği ni, aktivasyon değeri de denebilir, tutmaktadır. İmajlar üzerinden kanser olup olmadığını Nöronlar arasındaki bağların görüldüğü üzere tespit edebilen, bir insanın sesini taklit edebi- belirli kuvvetleri var. Bu kuvvetlerin kümesi ve len, başarılı ölçüde çeviri yapabilen ve gazete- nöronlara ait sabitler modelin parametreleri lerde hatta reklamlarda yapay zekâ kelimesini olarak adlandırılıyor. Modelin parametrelerine duymamıza yol açan derin öğrenme tekniğinin başta rastgele değerler atanıyor çünkü bu kadar aslında görece basit bir çalışma şekli var. Ge- yüksek boyutlarda çalışırken iyi sonuç verecek lişmiş yapay sinir ağı mimarilerini ve matema- değerleri tahmin etmek mümkün değil. Aslın- tiksel yoğunluğu olan kısmını arka planda bı- da modelin yeni veri geldikçe öğrenmesini, bir rakarak bir örnek üzerinden derin öğrenmenin röntgen filminde anomali olduğunu tahmin çalışma prensiplerini inceleyelim. El yazısı ra- etmesini ya da çeviri yaparken hangi kelimeyi kamların olduğu ve her bir resmin yalnızca bir seçeceğine karar vermesini sağlayan şey bu pa- rakam içerdiği MNIST7 veri seti üzerinden bir rametreler bütünü. Bu parametreler her gelen örnekle başlayalım. yeni resimle birlikte güncelleniyor ve model 28x28 piksel çözünürlükte olan bu resimler yavaş yavaş ulaşması gereken noktaya ilerliyor. yalnızca siyah ve beyaz renklere sahip olduğu için her bir piksel 0 ile 255 arasında değişen sa- Şimdi gösterimin kolaylığı açısından bütün yılar ile temsil edilir. Bir pikselin değer olarak resmin sadece 1 pikselden oluştuğunu, o pikse- 0’a sahip olması onun tamamen siyah olma- lin değerinin bir tam sayı olduğunu düşünelim. sını belirtirken 255 olması ise tamamen beyaz olduğu anlamına gelir. Aradaki geçişler ise ton Şekil 3 farklılıklarını yansıtır. Eğer renkli bir resim ile uğraşıyor olsaydık her piksel kırmızı, yeşil ve mavi için ayrı ayrı 0 ve 255 arasında değişen bir değer ile temsil edilecekti. Örnek için Şekil 2’ye bakınız. Artık elimizdeki görseli sayısal değerler bü- tününe çevirdiğimize göre yapay sinir ağı mo- delinin resimlere neler yaptığına göz atmaya başlayabiliriz. Şekil 3’te yuvarlak ile gösterilen her bir nöron kendisine gelen girdiyi ve girdiy- le bağlantılarına bağlı olan ile bir sayı değeri- 26 hayatsağlık

Piksel Değeri Lezyon relerini güncellemeyi öğrenmesi için bir ceza 8 Yok fonksiyonu tanımlayacağız. Modelden ceza 13 Var fonksiyonunu minimize etmesini isteyeceğiz 6 Yok dolayısıyla problemimiz artık bir optimizasyon problemi haline gelecek. Örnek bir ceza fonksi- Şekil 4 yonunu şöyle tanımlayabiliriz: Şekil 4’teki tablodaki gibi bir veri olduğunu ha- Ceza=Doğru olan sınıfın skoru/Yanlış olan yal edip, verilen resimde lezyon olup olmadığı- sınıfın skoru nı anlayan küçük bir yapay sinir ağı inşa edelim. Böylece modeli doğru olan sınıfın skorunu Lezyonun varlığı ya da yokluğu açısından 2 yükseltip diğer sınıfın skorunu düşürmesi için durum söz konusu olduğu için son katmana 2 teşvik etmiş olacağız. Gerçek uygulamalarda nöron koyduk. Bu nöronlardan eğer yukarıda- matematiksel açıdan kullanışlı olması için daha kinin değeri yüksekse lezyon var aşağıdakinin farklı bir fonksiyon kullanılıyor olsa da temel yüksekse lezyon yok şeklinde modelleyeceğiz. mantık bu şekildedir. Model parametreleri (nöronların bağlantı- Öğrenmenin gerçekleştiği belki de en önem- larının güçleri ve sabitler) ilk başta rastgele ola- li aşama ise parametrelerin yani nöronlar ara- rak başlatılır (Şekil 5). sındaki bağlantıların ve sabitlerin değerlerinin değiştiği aşamadır. Burada ceza fonksiyonunu Bağlantı Ağırlıkları = [{3,-1},{3,3},{2,1}] kullanarak modelin hesaplama grafiği üzerinde Sabitler = [{7,8},{9},{10,11}] türev almamızı sağlayan Geri Yayılım Algorit- ması8 devreye giriyor. Geri Yayılım Algoritmasının çalışmasının ardından parametrelerin güncellendiğini varsa- yalım. Şimdi piksel değeri 13 olan imaj ile aynı işlemler tekrar edecek ve Şekil 7’deki durum oluşacak. Şekil 5: Piksel değeri 8 olan imaj bütün nöronlardan geçtiğinde Şekil 6 elde edilir. Şekil 6 Şekil 7 Başlangıçta 8 piksel değerine sahip veriyi Yine aynı şekilde ceza fonksiyonuna bura- girdiğimiz için modelimizden lezyon yok çık- daki hata payını ekleyip Geri Yayılım Algorit- tısını bekliyorduk. Ancak sonuçta lezyon var ması ile nöronlar arasındaki bağlantıları gün- çıktısını okuduğumuz nöron daha büyük değe- celliyoruz. Şimdi piksel değeri 6 olan imajı iş- re sahip olduğu için modelimiz yanlış bir sınıf- leyelim.(Şekil 8) landırma yaptı. Modelin veriye göre paramet- Şu an elimizdeki ağırlık ve sabitleri kulla- narak veri setimizdeki tüm noktalarda doğru tahmin yapabilen bir model oluşturduk. Şu ana kadar lezyon olup olmadığı bilinen resimlerle modelin parametrelerini güncelledik. Bu aşa- maya modelin eğitilmesi adı veriliyor. Daha hayatsağlık 27

Şekil 8 kapsamasının mümkün olmadığını düşünü- yor. Yani klasik algoritmaların varyasyonlara sonra elimizdeki yeni bir imajda lezyon olup gerekli tepkiyi veremediklerini düşünüyor- olmadığını tahmin etmek için piksel değerini lar. Örneğin imajdan yüz tanıma problemin- elde edip, modelden geçirip sonucu aynı şekil- de aynı kişinin saçlarının, sakallarının ve yüz de okuyacağız. ifadesinin değişmesi gayet normal. Fakat aynı kişinin her fotoğrafta aynı kişi olduğuna karar Bu anlatımdan fark edileceği üzere temel verecek çok başarılı bir klasik algoritma henüz olarak yapay sinir ağlarıyla yapmaya çalıştığı- elimizde yok hatta böyle başarılı bir algoritma- mız belli girdileri verdiğimizde belli çıktıları nın bulunmasının mümkün olmadığı da iddia verecek karışık bir fonksiyon bulmak. Bunu ediliyor. Bu noktada yapay sinir ağları genel yapmak için girdiyi belli sayılarla çarpıp bel- yaklaşımı değiştirerek bir anlamda algoritmik li sayılarla toplayan bir model hazırlıyoruz ve bakış açısından fonksiyonel bakış açısına geçiş daha sonra bu sayıları güncelliyoruz. Elimiz- yapıyor, verinin anlamıyla uğraşmaktan ziya- deki veri setine bakarak daha basit bir formül de verinin içinde sayısal bir örüntü arıyor. bulmak da mümkündü fakat veri seti çok bü- yük olduğunda -imajların da sadece 1 değer- Öte yandan bu yöntemde özel bir yönlen- den değil milyonlarca değerden oluştuğunu dirme gerekmediği için çok fazla veriye ve he- düşünürsek- tüm veriyi kapsayacak basit bir saplama gücüne ihtiyaç duyuluyor. Özellikle formül oluşturmanın kolay bir yolu yok. Fakat son yıllarda her yerde duyduğumuz verinin derin öğrenme yöntemi ile on binlerce resim- önemine dair konuşmaların bir sebebi de bu. den oluşan bir veri setini daha büyük bir mo- Bahsedilen koşullar sağlandığında derin öğ- del yani daha fazla parametre kullanarak yine renme pek çok ses, dil, imaj gibi problemde bu şekilde tahmin edebilen bir sistem tasarla- onlarca yıldır üstüne çalışılan klasik algorit- yabiliriz. Dikkat edilmesi gereken bir nokta ise malardan çok daha iyi çalışıyor. Programcıya modelin eğitimini model verinin geneli hak- düşen temel görev farklı problem tiplerine kında doğru çıkarımda bulunmaya başladı- göre farklı modeller seçmek. Tartışmanın bü- ğında sonlandırıyor olmamız. Bütün veri için yük bir kısmı da burada başlıyor. Çünkü bu doğru çıktı vermesini beklersek ceza fonksiyo- seçimlerin önemli miktarı sadece deneysel ça- nu minimum olacaktır fakat bu sefer elimizde lışmaların sonuçlarına ve insanların sezgileri- herhangi bir istatiksel dağılımı öğrenmemiş ne dayalı. Pek çok yöntemin neden çalıştığına sadece veriyi ezberlemiş bir model olacaktır ki dair bir açıklamamız yok çünkü çok yüksek bu da pratikte kullanışsızdır.9 boyutlu uzayda çalışırken teknolojik ve kog- nitif sınırlara takılıyoruz. Buna rağmen yapay Derin Öğrenmenin Gücü Nerede Yatıyor? sinir ağlarını anlamlandırma konusunda da Normal yöntemlerin aksine derin öğren- ciddi çalışmalar10 söz konusudur. mede imajın hangi bölgelerine nasıl dikkat edileceği yönünde modeli yönlendirmiyoruz. Durum böyleyken nasıl çalıştığını bilmedi- Araştırmacılar ses tanıma, çeviri gibi problem- ğimiz ama elimizdeki veri setinde iyi perfor- leri çözecek algoritmaların genel olasılıkları mans gösteren bir programa sürücüsüz araba- yı emanet edip edemeyeceğimiz sorusu geliyor akıllara. Fakat her teknolojik gelişmede oldu- ğu gibi uygulamanın altında yatan teori hak- kında şüpheler ve endişeler olması gayet nor- mal. Daha önce insanlık tarafından üstesinden gelinen her problem gibi bu problem de ken- disi için hayatından fedakarlık edecek pek çok parlak zihni bekliyor. 28 hayatsağlık

Kaynakça Annu. Rev. Neurosci. 2005;28. 1. CS231n convolutional neural networks for visual 6. Brunel N, Hakim V, Richardson MJ. Single neuron recognition. http://cs231n.github.io/neural-net- dynamics and computation. Current opinion in works-1/ 2. McCulloch WS, Pitts W. A logical calculus of the neurobiology, 2014; 25. ideas immanent in nervous activity. The bulletin of 7. LeCun Y. The MNIST database of handwritten dig- mathematical biophysics, 1943; 5(4) 3. Farley BG, Clark WA. Simulation of self-organizing its. 1998; http://yann.lecun.com/exdb/mnist/. systems by digital computer. Transactions of the 8. Rumelhart DE, Hinton GE, Williams RJ. Learning IRE Professional Group on Information Theory, 1954; 4(4). representations by back-propagating errors. nature, 4. Minsky M, Papert S. Perceptrons: An Introduc- 1986; 323(6088), 533. tion to Computational Geometry. Cambridge, MA, 9. Caruana R, Lawrence S, Giles CL. Overfitting in USA: 1969; MIT Press. neural nets: Backpropagation, conjugate gradient, 5. London M, Häusser M. Dendritic computation. and early stopping. In Advances in neural informa- tion processing systems 2001; (pp. 402-408). 10. Montavon G, Samek W, Müller KR. Methods hayatsağlık 29

Büyük Veri ve Sağlıkta Kullanımı Taha Özket Büyük Veri Nedir? lanması örneklendirilecektir. Büyük verinin sağ- İçinde bulunduğumuz dijital çağda her lık alanında kullanılma şekillerine değinilmesi- hareketimiz yazılımlar tarafından anlamlandı- nin ardından sonuç kısmında ise büyük veri kul- rılacak bir veri setine dönüştürülmektedir. Bu lanımı, kişisel gizliliğin korunması çerçevesinde sürece bizler gün içerisinde kullandığımız akıllı tartışılacaktır. telefonlar, bileklikler, akıllı gözlükler ve diğer akıllı araçlarla katkıda bulunmaktayız. Geçtiği- Akıllı bileklikten toplanan veri, zaman dam- miz on yıl öncesine kadar, sadece laboratuvarda gası ve değer olarak iki ana unsurdan oluşmakta- verdiğimiz kan ya da çektirdiğimiz bir röntgen dır. Örneğin bir kalp atış hızına ait veri seti kalp ile sağlık alanında katkı sağladığımız bu veri ha- atış hızının ölçüldüğü ana ait zaman bilgisi ve o vuzu, şu anda zaman ve mekan farketmeksizin an yaşanan kalp atış hızının BPM [beat per mi- sürekli olarak bizlere ait verilerle beslenmekte- nute] olarak değerinden oluşmaktadır. Bu veri dir. Akıllı bilekliklerimizden bulut sistemlerine setleri daha sonra yapılacak analiz ve makine öğ- akan kalp atış hızımız, attığımız adım sayısı, renme çalışmalarında kullanılmak üzere zaman uyku düzenimiz bu verilerden sadece bir kaç serisi veri tabanlarına kaydedilmektedir.2 tanesini oluşturmaktadır. Aynı şekilde hem sağlığımızı ilgilendiren hem gündelik yaşantı- Verilerin yazılımlar tarafından anlamlandı- mız ile ilgili ipuçları veren söz konusu bu veri rılma süreci ilk olarak, farklı zamanlarda gelen setlerinin makineler tarafından anlamlandırı- bu verilerin çeşitli algoritmalar ile sınıflandırıl- larak, yorumlanabilir hale getirilmesi şu anda masıyla başlar. Örneğin Şekil 1’de, günün belirli yazılım dünyasında en trend başlıklar arasında saatlerinde meydana gelen kalp atışı hızların- yer almaktadır.1 daki değişim oranları benzerliklerine göre kü- melendirildiğinde, vücudun en aktif ve en pasif Büyük veriyi ele aldığımız bu çalışmamızda olduğu saatler gösterilmektedir. ilk olarak veri işleme ve anlamlandırma süreci değerlendirilecektir. Sonrasında veri setlerini Büyük verinin analizi esnasında kullanılan oluşturma aşaması açıklanıp bu veri setlerinin bazı yöntemleri aşağıdaki gibi sıralayabiliriz: anlamlandırılması ve makine tarafından yorum- Kantitatif Analiz: Bir veri setinin ve sahip olduğu ilişkili verilerle sayısal sonuçlara ulaşı- lacak şekilde analiz edilmesidir. Belirli bir etken 30 hayatsağlık

maddenin %1 artırılması sonucu 10 birimlik bir Şekil 1. Örnek bir veri sınıflandırması değişkenlik görülmesi bu tip analize örnek ola- rak verilebilir.3,4 aşamasında ihtiyaç duyabileceği bilgileri payla- şabilirler.8 Kalitatif Analiz: Bu analizde veri seti üze- rinde kişilerin yorumları ve incelemeleri ile sö- e-Nabız ve benzeri sağlık projeleri sağlık zel, açıklayıcı sonuçlara ulaşılır.4 alanında büyük veri için ana kaynakları oluş- turmaktadır. Bu sistemlere eklenecek verilerin Veri Madenciliği: Büyük veri setleri üze- kalitesi ve doğruluğu, bu veriler üzerinde daha rinde özel yazılım teknikleri kullanılarak iste- sonra gerçekleştirilecek analiz çalışmalarına nilen bilgiye ulaşılmaya çalışılmasıdır. Veri seti doğrudan etki edecektir. Bu verilerin işlenmesi üzerinde ilk bakışta farkedilmeyen şablonların ile sağlık alanında gündelik yaşantımıza etkileri gerçekleştirilen çalışmalarla ortaya çıkarılması, aşağıda farklı örnekler ile anlatılmaya çalışıla- veri setinin anlamlı daha ufak parçalara bölün- caktır: mesi veri madenciliği çalışmalarından birkaçını a. İlaç Etkileşimi: Bir hastanın daha önce kul- oluşturmaktadır.3,5 landığı ilaç ve doz miktarının başka bir ilaç İstatistiksel Analiz: Eldeki verinin istatis- ile etkileşim gösterdiğine dair bilginin pay- tiksel yöntemler kullanılarak özetleme (örneğin laşılması ve bu ilaç ve doz kombinasyonunu ortalama) ve daha küçük anlamlı veri setlerine kullanacak diğer hastaların uyarılması sağ- dönüştürülmesi hedefiyle gerçekleştirilen ana- lanabilmektedir. Ayrıca makine öğrenme lizdir. İstatistiksel analiz çıktısı sayısal veya yo- yöntemleriyle, kullanılan ilaç verisi, hastalı- rum içeren sözel çıktılar olabilir.6 ğın seyri, ortaya çıkan yan etkiler gibi bilgi- lerle dizayn edilmiş veri setlerinden, önleyi- Makine Öğrenme: İnsanlar bir veri seti üze- ci bir ilaç etkileşimi veri tabanı oluşturulma- rinde tekrar eden, belirli bir şablon ile uyuşan sı mümkündür.9 verileri ayıklamada çok başarılı sonuçlar elde b. Gerçek Zamanlı Uyarı: Giyilebilir sağlık edebilmektedirler. Ancak bu başarılı sonuçlar teknolojileri sayesinde, kişilere ait anlık ve- veri seti büyüdükçe tekrarlanamamakta ve so- riler (örneğin kalp atış hızı) bu büyük veri nuçlar sınırlı seviyelerde kalmaktadır. Bu yüz- setleri içerisinde tutularak yaşanacak bir den makine öğrenme yöntemleriyle çok büyük anomali durumunda, ilgili kişi için acil du- veri setleri üzerinde şablonların makine tarafın- rum prosedürlerinin harekete geçirilmesi dan tespit edilmesi sağlanabilmektedir.3,7 sağlanabilecektir.10 c. Kanser Araştırmaları: Çağımızın en komp- e-Nabız: Kişisel Sağlık Sistemi leks hastalıklarından biri olan kansere karşı Sağlık Bakanlığı tarafından gerçekleştirilen savaş, teknolojinin her geçen gün ilerleme- e-Nabız projesiyle, hastaların tüm sağlık bil- siyle birden fazla cephede devam etmesine gilerine tek bir noktadan erişilmesine imkan rağmen, tedavi süreçlerinde istenilen sonuç- sağlanmıştır. Proje kapsamında 1 Ocak 2015 lara ulaşılamamaktadır. Bunun en büyük se- sonrası gerçekleşen her türlü sağlık kaydının beplerinden birisi de kanser hastalarına ait ortak bir platformda toplanarak, Sağlık Bakan- lığı çatısı altında kurumlar tarafından erişilebi- lir olması hedeflenmektedir. e-Nabız içerisinde halihazırda tüm vatandaşlar sağlık geçmişlerine ulaşabilir, reçete ve raporlarını inceleyebilir, hastalık bilgisine ulaşıp, kendilerinden talep edilen tahlillerin sonuçlarını görebilir, sağlık görüntüleme sistemi üzerinden sisteme akta- rılan manyetik rezonans, tomografi, röntgen görüntülerine ulaşabilirler. Sağlık kurumların- dan girişi yapılan veriler dışında acil durum not girişi yaparak, herhangi bir acil durumda acil sağlık personelinin kendisine müdahale etme hayatsağlık 31

verilerin toplanamayışı ve gerçekleştirilen yük veri bakış açısıyla tutulduğu sürece, hekim- kanser araştırmalarının çok küçük bir hasta ler alacakları bir tedavi kararında bu hastanın gurubuna ait veri setleri üzerinden yürütül- tüm tedavi süreçlerine ulaşabilecekler ve ayrıca meye çalışılmasıdır. Büyük veri bakış açısıyla makinelerden bu konuda yönlendirici öneriler toplanacak veri setleri üzerinde makine öğ- edinebilecektir.13 renme yardımıyla çok farklı şekillerde analiz- ler gerçekleştirilmesi sağlanabilecektir.11 Kişisel Verilerin Korunması d. Görüntüleme ve Derin Öğrenme: Makine Büyük veri ile birlikte makine öğrenme sü- öğrenmesinin sağlık alanında veri analizi reci sonucunda hayatımıza etki eden alanlar konusunda geldiği noktaya yakın zamanlı sadece sağlık uygulamalarından ibaret değildir. bir örnek olarak, manyetik rezonans gö- Her gün sosyal medya üzerinde karşı karşıya rüntüleme (MRG) ve fonksiyonel MRG kaldığımız içeriklerin çok büyük bir kısmı biz- (fMRG) çıktılarını kullanarak Alzheimer lerin kişisel tercihlerine göre makine öğrenme hastalığının sınıflandırılması verilebilir. algoritmalarıyla özel olarak karşımıza çıkartıl- Hastalara ait MRG ve fMRG verisinin ma- makta ve bazen bizleri bir ürünü satın aldırma- kine öğrenme yöntemiyle analiz edilmesi ya yönelten kampanyalara dönüşebilmektedir.14 sonucu, makinelerin Alzheimer hastalığına Bazı yönlendirmeler sadece talep, satın alma ait karakteristik semptomları ve özellikleri gibi dürtüleri uyarmaktan öte, siyasi konularda öğrenmesi sağlanmıştır. Bu karakteristiği tercih değişikliği gibi çok daha temel alanları öğrenen makineye başka hastalara ait MRG hedeflemektedir. Amerika’da gerçekleşen son ve fMRG verisi gönderildiğinde hastalığın başkanlık seçimlerinde Facebook üzerinden sınıflandırmasını %99 başarı oranıyla ger- kullanıcıların siyasi görüşlerine göre yönlen- çekleştirmiştir.12 dirme kampanyaları düzenlediği tespit edilen Farklı kaynaklardan toplanan büyük ve- Cambridge Analytica şirketi15 yakın zamanda rinin makine öğrenme ile birlikte anlamlan- büyük suçlamalara maruz kalmış ve bu olay dırılmasıyla bu çıktılar sağlık alanında büyük üzerinden bir kez daha kişisel verilerin güvenli- yeniliklerin gerçekleşmesine neden olacaktır. ği sorgulanmaya başlanmıştır. Kullanıcılarının Yüzlerce farklı hastaya ait veriler makine öğ- kişisel verilerini Cambridge Analytica şirketine renme yöntemleriyle yorumlanarak hastalığın paylaşmakla suçlanan Facebook, kişisel verilere farklı karakteristiklerinin ortaya çıkarılması erişim konusunda daha sert tedbirler almaya mümkün olacaktır. Sağlık alanında tedavi aşa- başlamıştır.16 masında en önemli noktalardan biri olan sağlık Benzer bir risk durumuyla ülkemizde de geçmişine ait hikayeye doğru bir şekilde sahip daha önce karşılaşılmış ve kişisel verilerin kul- olma problemi büyük veri yönetimi aracılığıyla lanılması ile paylaşılması hususunda Danıştay, ortadan kalkmaktadır. Kişinin doğduğu gün- e-Nabız projesinin 24/11/2015 tarihinde aldı- den beri tüm sağlık geçmişi, kullandığı ilaçlar, ğı kararla yürütmesini durdurmuştur. Yürüt- yakalandığı hastalıklar ve tedavi geçmişleri bü- me durdurma gerekçesinde kişisel verilerin korunmasına ilişkin kanunun ülkemizde yer almaması ve e-Nabız kullanımıyla ortaya çı- kacak bilgilerin paylaşılması durumunda ciddi problemlerin ortaya çıkacağına değinilmiştir. Kişisel verilerin korunmasının temel bir insan hakkı olduğuna yapılan atıfla, bu konuda bir kanunun yürürlüğe girmesinin gerekli olduğu belirtilmiştir.17 Bunun sonucu olarak, ülkemiz- de Kişisel Verileri Konuma Kanunu çıkarılmış, benzer şekilde Avrupa Birliği içerisinde Genel Veri Koruma Yönetmeliği ile kişisel verilerin toplanması ve işlenmesi konusunda bazı dü- 32 hayatsağlık

zenlemeler getirilmiştir. Böylece en başta sağlık Res Protoc. 2017;6(8):e175. doi:10.2196/resprot.7757. olmak üzere, kişisel verilerin toplanması ve di- 8. İleri Y, Uludag A. e-Nabız Uygulamasının Yönetim Bi- ğer kurumlar ile paylaşılması tamamen kişinin iznine bırakılmış ve bu durum her ne kadar lişim Sistemleri ve Hasta Mahremiyeti Açısından De- verinin sahipliğini düzenlemiş olsa da makine ğerlendirilmesi. Uluslararası Sağlık Yönetimi ve Strat öğrenme tarafında ihtiyaç duyulan büyük veri Araştırma Derg. 2017;3(3):318-325. http://dergipark. setlerinin oluşması konusunda bir engel olarak gov.tr/usaysad/issue/33254/370192. Accessed Novem- görülmektedir.18 ber 14, 2018. 9. Gao M, Igata H, Takeuchi A, Sato K, Ikegaya Y. Ma- Sonuç olarak yaşamımızda görmezden gel- chine learning-based prediction of adverse drug ef- diğimiz ya da farkında olmadığımız pek çok fects: An example of seizure-inducing compounds. olgu, olay ve eylem veri setine dönüştürülerek J Pharmacol Sci. 2017;133(2):70-78. doi:10.1016/j. büyük verinin oluşmasında etkili olmaktadır. jphs.2017.01.003. Bu veri setleri makine öğrenme yöntemlerinin 10. Kakria P, Tripathi NK, Kitipawang P. A Real-Time He- desteğiyle yaşam standardımızı yükseltmekte, alth Monitoring System for Remote Cardiac Patients iş gücü ve zamandan tasarruf edilmesine katkı- Using Smartphone and Wearable Sensors. Int J Tele- da bulunmaktadır. Sağlık sistemlerinin büyük med Appl. 2015;2015:1-11. doi:10.1155/2015/373474. veriye entegrasyonu sonucu hem hastalıkların 11. Kourou K, Exarchos TP, Exarchos KP, Karamouzis tedavisinde yüksek verim sağlanmakta hem de M V., Fotiadis DI. Machine learning applications in sağlık maliyeti düşürülebilmektedir. Ancak her cancer prognosis and prediction. Comput Struct Bio- teknolojik gelişme gibi büyük veride toplanan technol J. 2015;13:8-17. doi:10.1016/j.csbj.2014.11.005. kişisel bilgilerin suistimal edilip kötüye kulla- 12. Sarraf S, DeSouza DD, Anderson J, Tofighi G, Initia- nılma olasılığı mevcuttur. Bu durumun önüne tiv for the ADN. DeepAD: Alzheimer′s Disease Clas- geçmek için gelişen büyük veri teknolojisindeki sification via Deep Convolutional Neural Networks kişisel verilerin yasalar ve otoriteler tarafından using MRI and fMRI. bioRxiv. January 2017:070441. korumaya alınması gerekmektedir. doi:10.1101/070441. 13. IBM’s Watson is better at diagnosing cancer than hu- Kaynakça man doctors, WIRED UK. https://www.wired.co.uk/ 1. Fleming N. How artificial intelligence is changing article/ibm-watson-medical-doctor. Accessed No- vember 14, 2018. drug discovery. Nature. 2018;557(7707):S55-S57. 14. Bhatt B, Patel PJ, Gaudani H, Professor A. A Review doi:10.1038/d41586-018-05267-x. 2. Salamon J, Mouček R. Heart rate and sentiment ex- Paper on Machine Learning Based Recommendation perimental data with common timeline. Data Br. System. Vol 2.; 2014. www.ijedr.org. Accessed Novem- 2017;15:851-861. doi:10.1016/j.dib.2017.10.037. ber 14, 2018. 3. Erl T, Khattak W, Buhler P. Big Data Fundamen- 15. Facebook fined £500,000 for Cambridge Analytica tals : Concepts, Drivers & Techniques. https://www. scandal - BBC News. https://www.bbc.com/news/te- oreilly.com/library/view/big-data-fundamen- chnology-45976300. Accessed November 14, 2018. tals/9780134291185/. Accessed November 14, 2018. 16. Suspending Cambridge Analytica and SCL Group 4. Waller MA, Fawcett SE. Data Science, Predictive Anal- From Facebook, Facebook Newsroom. https://news- ytics, and Big Data: A Revolution That Will Transform room.fb.com/news/2018/03/suspending-cambrid- Supply Chain Design and Management. J Bus Logist. ge-analytica/. Accessed November 14, 2018. 2013;34(2):77-84. doi:10.1111/jbl.12010. 17. T.C Danıştay Onbeşinci Daire, Esas No: 2015/2900 - 5. Xindong Wu, Xingquan Zhu, Gong-Qing Wu, Google Search. http://www.tdb.org.tr/userfiles/files/ Wei Ding. Data mining with big data. IEEE Trans Danistay_15_Daire_ENo2015_2900_Enabiz.pdf Knowl Data Eng. 2014;26(1):97-107. doi:10.1109/ 18. Mostert M, Bredenoord AL, Biesaart MCIH, van Del- TKDE.2013.109. den JJM. Big Data in medical research and EU data 6. Wang C, Chen M-H, Schifano E, Wu J, Yan J. Statisti- protection law: challenges to the consent or anony- cal methods and computing for big data. Stat Interface. mise approach. Eur J Hum Genet. 2016;24(7):956-960. 2016;9(4):399-414. doi:10.4310/SII.2016.v9.n4.a1. doi:10.1038/ejhg.2015.239. 7. Luo G, Stone BL, Johnson MD, et al. Automating Construction of Machine Learning Models With Cli- nical Big Data: Proposal Rationale and Methods. JMIR hayatsağlık 33

Prenatal Teknolojilerin Tarihi Gelişimi ve Kullanım Alanları* Maide Barış Prenatal Tarama Nedir? Günümüzde ise prenatal döneme ait merak, Prenatal taramalar, henüz anne karnın- oldukça modern cihaz ve testlere dayanarak dayken fetüsün sağlığı ile ilgili bilgi edinmeyi giderilmeye çalışılmaktadır. Modern tıp yalnız- amaçlayan uygulamalar bütünüdür.1 Hamilelik ca doğacak bebeğin cinsiyetini tespit etmekle dönemi, çoğu kadının doğacak çocuğuyla ilgili kalmayıp, sağlık durumu hakkında da oldukça daha fazlasını öğrenmek istediği, kaygı, sevinç detaylı bilgiler sunabilecek teknik ve donanı- ve merak dolu bir dönemdir. Modern tıbbın ma sahip hale gelmiştir. Doğumdan sonraki ilk bize sağladığı olanaklar, günümüz kadınlarına yılda meydana gelen bebek ölümlerinin dörtte böylesi bir kolaylık sunmaktadır. Günümüz- birinden fazlasının fetal anomalilerden kaynak- deki geniş imkanların olmadığı antik çağlarda landığı anlaşıldığında, bilim adamları bu ano- bile, kadınların meraklarını tatmin etmenin malilerin anne karnındayken tespit edilebilmesi çeşitli yöntemleri bulunmaktaydı. Tıp tarihi için titiz çalışmalara başladılar. Zira fetal ano- kaynaklarından edinilen bilgilere göre, Mısır malilerin prenatal dönemde tespit edilmesiyle, Papirüsleri kadar eski tıbbi metinlerde dahi, bazı önlemler alınabilir ya da gebelik sonlandı- prenatal döneme dair duyulan meraktan ve bu rılabilirdi. Böylece yaşamın ilk yılında görülen merakı gidermek için uygulanan yöntemler- ölüm oranlarının azaltılması mümkün olabilir- den bahsedilmektedir. Örneğin Berlin Papirü- di.3 sü’nün belirttiği gibi, doğacak çocuğun cinsiye- tini tespit edebilmek için, hamile kadının idrarı Prenatal tarama tekniklerini görüntüleme, ayrı ayrı kaplarda bulunan buğday ve arpanın biyokimyasal ve genetik yöntemler olarak üç üzerine dökülürdü. “Önce buğday yeşerirse do- gruba ayırmak mümkündür. Bunlar içinde so- ğacak çocuk kızdır, önce arpa yeşerirse doğacak nogram en yaygın olarak kullanılan tarama tek- çocuk erkektir; eğer ikisi de yeşermezse kadın niğidir ve günümüzde obstetrik kliniğinin rutin hamile değildir” şeklinde bir sonuca varılırdı.2 uygulamalarından biri olmuştur. Hamilelikleri boyunca çoğu kadın en az bir kere, bir tür pre- * Bu makale, yazarın “Down Sendromu Bağlamında Seçici Kürtaj Hakkındaki Etik Argümanların Normatif Analizi” başlıklı yüksek lisans tezinin bir bölümünden faydalanılarak geliştirilmiştir. 34 hayatsağlık

natal tarama uygulamasına tabi tutulmaktadır. Prenatal taramalara artan talep doğrultu- Bunun yanında, yüksek riskli olarak belirlenen sunda, bu testlerin sunduğu bilgi skalası ge- bazı hasta gruplarına bu testler önerilmektedir. nişlerken, teknolojik gelişmeler sayesinde de Prenatal taramaların özellikle gerekli görüldü- daha nitelikli hale gelmiştir. Örneğin ilk ult- ğü durumlardan bazıları ise ileri maternal veya rason cihazı ile yalnızca fetüsün pozisyonu ve paternal yaş, geçmiş doğumsal anomali öyküsü, plasentanın konumu tespit edilebiliyorken, gü- yakın akrabalarda görülen doğumsal anomali nümüzdeki yüksek çözünürlüklü ve multi bo- varlığı, maternal diyabet ve eşlerin akraba oldu- yutlu ultrason cihazları sayesinde fetüsün kalp ğu evliliklerdir.4 kapakçıklarındaki minör bir problem bile tespit edilebilmektedir.7 Prenatal taramaların kalitesi Prenatal Taramaların Kullanım Alanları ve yaygınlık oranı arttıkça da, maternal, fetal ve Prenatal taramalar, fetüsün sağlık duru- yenidoğan mortalite ve morbidite oranı hızla muyla ilgili kesin sonuçlar vermeyip, çoğunluk- azalmaktadır. Örneğin Avrupa, Amerika, Orta la bir ihtimali işaret ederler. Bu taramalar so- Doğu ve Güney Pasifik’ten 36 ülkeyi kapsayan nucunda yüksek risk tespit edilirse, kadına pre- bir araştırmanın sonuçlarına göre, 1950’li yıl- natal teşhis testleri önerilir. Prenatal taramalar lardan 1994 yılına kadar geçen sürede konjeni- sonucunda tespit edilebilen durumlardan bazı- tal kalp anomalilerine bağlı görülen yenidoğan ları anensefali, nöral tüp defektleri, konjenital ölüm oranı %68.8 oranında azalmıştır.8 Bu pre- cilt defektleri, kistik higroma, duodenal ve/ya natal taramaların en önemli başarılarındandır. özafagus atrezi, fetal karın duvarı anomalileri (omfalosel, gastroşizis, vb.), diyafram hernisi, Prenatal tarama kapsamının nasıl belirlene- Down sendromudur. Bu durumlardan bazıları ceği, üzerinde tartışılan bir konudur. Bir çok ül- için neonatal evrede bir çözüm sunulabilirken, kede, ne testinin yapılacağına ve hangi sonuçla- bazıları için seçici kürtaj* dışında yapılabilecek rın söyleneceğine doktorlar kendileri karar ver- tıbbi bir uygulama bulunmamaktadır. mektedirler. Fakat bazı kadınlar ultrason ya da Prenatal taramaları bu kadar yaygın ve ge- kan testlerindeki tüm sonuçlardan haberdar ol- rekli kılan bazı özel avantajları bulunmaktadır. mak istememektedirler. Peki prenatal döneme Bunlardan bazıları, anne karnında tespit edilen bir durumun gerektirdiği ihtiyaçları karşılaya- bilecek bir doğum merkezinde doğuma yönlen- dirme; varsa böyle bir durum için önlem alma veya bir müdahale gerekiyorsa, cerrahi operas- yon için doğum anında hazırlıklı bulunma gibi durumlardır.5 Prenatal taramaların olumlu ge- tirileri, bu taramalara ailelerin rağbetini arttır- mış ve böylece gerek dünyada gerekse ülkemiz- de prenatal tarama testlerinin kullanım oranı zamanla artmıştır. Örneğin ülkemizde yapılan bir çalışma, 2000 yılında doğum yapan kadınla- rın, 1995 yılında doğum yapanlara göre prena- tal dönemde daha fazla tarama yaptırdıklarını belirtmektedir. Aynı çalısmada 1995 yılındaki kadınların yalnızca %76.6’sı ultrason taraması yaptırmışken, 2000 yılında kadınların hepsinin gebelikleri boyunca en az bir defa ultrason tara- ması yaptırdığı tespit edilmistir.6 * Seçici kürtaj fetüste tespit edilen bir durum (anomali) sebebiyle, gebeliğin sonlandırılmasıdır. Seçici kürtajın, isteğe bağlı kürtaj- dan farkı, gebeliğin fetal defekt tespit edilene kadar isteniyor olmasıdır. hayatsağlık 35

ait eldeki bilgiler kişilerin taleplerine göre nasıl ciddi uyarılar yapılmıştı.7 Daha sonraları, gebe sınırlandırılabilir? Bir çözüm önerisi olarak, fareler üzerinde yapılan deneyler ile embriyo- prenatal tarama öncesinde anne adaylarının nun, özellikle de erken dönemde, radyasyona neyi bilmek ya da neyi bilmemek istediklerini oldukça duyarlı olduğu ve radyasyona maruz özellikle belirtmeleri rica edilebilir. Bu da pre- kalınması durumunda ciddi malformasyonla- natal tarama öncesinde doldurulacak kısa bir rın meydana gelebileceği gösterilmişti. Hatta form ile yapılabilir. Örneğin, yapılan taramalar yüksek dozda radyasyonun, düşüğe sebep ola- “Tarama A, Tarama B, Tarama C” şeklinde sı- bileceği de elde edilen bulgular arasındaydı.7 Ne nıflandırılabilir. “Tarama A” yalnızca basit ult- var ki, bu uyarıların bilim camiasında men edici rason ile oldukça sınırlı bir tarama; “Tarama B” bir kural haline gelmesi için yaklaşık 20 yıl daha daha detaylı bir ultrason taraması ve “Tarama geçmesi gerekiyordu. 1975’lerden itibaren, pre- C” ise oldukça detaylı bir tarama olabilir. Böyle natal tarama amaçlı radyografi kullanımı hızla bir uygulama ile hasta özerkliğinin alanı da nis- azaldı ve günümüzde hamilelerin X-ray filmle- peten genişletilmiş olacaktır.9 rinin çekildiği odalara girmeleri dahi yasaktır.7 Prenatal Tarama Testlerinin Tarihi Prenatal görüntüleme yöntemlerinden bir diğeri ise sintigrafidir. 1960’larda bazı hekim- Gelişimi Geçtiğimiz yüzyılın son çeyreğinde fe- ler, radyoizotop tarama yöntemi ile, am- tüslerin sağlık durumlarının takibi niyosentez öncesinde plasentanın için farklı metotlar ortaya çık- yerini tespit etmek amacıyla mıştır. Bu metotların ön- sintigrafi tekniğini kullan- cüleri, hamile kadınların mışlardır.7 abdominal bölgesinin Günümüzün tartış- görüntülenmesi sonucu masız en temel prenatal elde edilen görüntünün tarama yöntemi olan analiz edilmesi ilkesine ultrasonografi ise ilk dayanıyordu. Bunlar- kez 1940’larda beyin tü- dan ilki radyografi yön- mörlerini, solid ve kistik temidir. Radyografide X yapıdaki kitleleri teşhis et- ışınları gebelik haftasını, mek amacıyla kullanılmış- fetüsün pozisyonunu ve fe- tır.10 Ultrasonografi yöntemi, tüsteki bazı kemik anomalileri- yüksek frekanslı ses dalgalarının nin (örneğin akondroplazi) varlığını tespit etmek amacıyla kullanılıyordu. Yaklaşık yardımıyla görüntü oluşumuna izin yirmi yıl kadar en çok kullanılan prenatal gö- vermektedir. Ultrason (yüksek ses) dalgaları do- rüntüleme yöntemi olan radyografi, kimi araş- kuya gönderilerek, sesin dokuyla gerçekleştirece- tırmacılar tarafından tenkit edilmeye başlandı. ği (sırasıyla yansıma, kırılma, geçme ve saçılma) 1929 yılında Dr. Murphy radyografi hakkında- etkileşimler, transdüser kristalleri tarafından ki endişelerini, 625 kadın üzerindeki araştır- alınmaktadır. Sonrasında ultrason cihazı tarafın- ması ile bilim dünyasına sundu.7 Bu araştırma, dan işlenen bu bilgiler kullanılarak görüntü oluş- gebelikleri süresince radyografi uygulanan ve turulmaktadır.11 Bu yöntemin obstetrik amaçlı uygulanmayan kadınların bebekleri karşılaş- ilk kullanımı 1966 yılında fetüsün kafa yarıça- tırıldığında, radyografi ile X ışınlarına maruz pının ultrason ile güvenli bir şekilde ölçülmesi kalanlarda, mikrosefali ve ciddi gelişim geriliği ile gerçekleştirilmiştir. Sonraki yıllarda fizik, gibi problemlere daha sık rastlanıldığını rapor mühendislik ve teknolojinin yardımıyla ultrason etmişti. Sonrasında sunulan benzer araştırma cihazının boyutu küçülmüş, taşınabilir ve klinik raporlarının da yardımıyla, radyografinin ha- kullanıma uygun hale getirilmiştir.11 Daha sonra milelerde kullanılmaması gerektiği konusunda Doppler ultrasonografi tekniği geliştirilmiş ve fe- tal kalp atışları ölçülebilmeye başlanmıştır. Fakat 36 hayatsağlık

asıl sıçrama 1970’lerde, parlaklık modunun ge- rak, invaziv yapıları nedeniyle, prenatal teşhis liştirilmesi sonucunda, iki boyutlu ultrason gö- testlerinin tümü anne ve bebek için bazı risk- rüntüleri ile daha fazla detay elde edilebilmesiyle ler taşıyabilmektedir. Dolayısıyla bu testlerin meydana gelmiştir. Böylece farklı doku ve kemik yapılmasını gerektiren durumlar söz konusu yapılarının birbirinden ayrılabilmesi ve incelen- olduğu takdirde uygulanmasına uzman hekim- mesi mümkün hale gelmiştir.10 Gerçek zamanlı lerce dikkat edilmektedir. İnvaziv yöntemlerin sonografi tekniği ise 1980’li yıllarda geliştirilmiş uygulandığı kadınlarda, bu yöntemlerin uygu- ve böylece bir saniyede ve aynı anda birçok gö- lanmadığı kontrol grubuna göre daha fazla dü- rüntü elde edilebilmiştir. 20. yüzyılın sonlarında şük riskiyle ilişkilendirilmiştir. Örneğin, amni- transvajinal sonografi ve 21. yüzyılda ise üç ya da yosentez %0.2-2.1 oranında düşüğe sebep ola- dört boyutlu, spektral ve renkli ultrason teknik- bilmektedir.15 Bu sebeple, invaziv teşhis testle- leri ile fetüsün, plasentanın, kordonun, rahmin, rinden önce, bu uygulamaların hangi kesinlikte rahim ağzının daha detaylı taramaları yapılabilir bilgi verdiği, varsa olası risklerinin neler olduğu hale gelmiştir. Günümüzde ultrason ile fetüsün gibi konularda aileler mutlaka bilgilendirilme- ağırlığı, boyutları, femur ve humerus ölçümleri- lidir.16 İnvaziv prenatal teşhis uygulamalarının nin yapılması; fetüsün gelişimi, iskelet formasyo- endikasyonları arasında, şüpheli ikili, üçlü veya nu, nefes alış veriş paternleri, kalbi ve iç organla- dörtlü test, anormal ultrason bulgusu ve ileri rının incelenmesi mümkün hale gelmiştir.7 anne yaşı bulunmaktadır.5 Zamanla hekimler ultrason kullanımı ko- Günümüzde üç çeşit invaziv ve bir de in- nusunda deneyimlendikçe ve bu konuda yapı- vaziv olmayan prenatal teşhis testi bulunmak- lan çalışmaların sayısı arttıkça, bazı sonografik tadır. Bunlar sırasıyla amniyosentez, koryonik bulguların belli durumlara işaret edebileceği villüs biyopsisi, kordosentez ve maternal se- anlaşılmıştır. Örneğin, günümüzde plasenta rumda bulunan serbest fetal DNA analizidir. hemanjiyomu gibi bazı selim tümörler, fetüsün Prenatal Teşhis Teknolojilerinin Tarihi akciğer gelişimi, plasentanın kalsifikasyonu, anöploidiler, prematüre rahim ağzı dilatasyo- Gelişimi nu, nöral tüp defektleri, plasentanın pozisyonu, Amniyosentez 1950’li yılların ortalarında iç organlara ve iskelete dair problemler, ultra- yaygınlaştı. İlk başlarda hidroamniyoz durum- son yöntemiyle tespit edilebilir hale gelmiştir.7 larında bir tür rahatlatıcı tedavi olarak uygu- lanmaktaydı. Daha sonraları amniyotik sıvının Prenatal tarama amacıyla yapılan ilk biyo- içinde fetal hücrelerin de bulunabildiği tespit kimyasal test ise 1970’li yıllarda uygulanmaya edildi ve Rh negatif annelerin fetüsleri ile kan başlanan ve ikinci trimesterde yapılan maternal uyuşmazlıklarının bulunup bulunmadığının serumda alfa-fetoprotein ölçümü olmuştur.12 tespitinde de kullanılan bir yöntem haline geldi. Bu test sayesinde nöral tüp defektleri tespit Yine 1950’li yıllarda, hücre çekirdeğinde bulu- edilebilmiştir. Alfa-fetoprotein ölçümünü daha nan ikinci X kromozomunda, diğer bir ifadeyle sonraları beta-hCG hormonu ve konjüge olma- kadınlarda, Barr cisimciği denilen yapılar bul- yan estriol gibi biyokimyasal belirteçler izlemis- gulandı. Amniyotik sıvıdan elde edilen hücre- tir.13 Günümüzde bu testler ikili, üçlü ve dörtlü lerin kromozomlarında Barr cisimciği bulunup kombinasyonlar şeklinde ve birinci trimesterde bulunmadığının tespiti ile fetal cinsiyet tespiti dahi yapılabilmekte, sonuçları rekombine ve yapılabilir hale geldi. Amniyosentez o tarihler- sıralı bir şekilde analiz edildiği takdirde, fetal de rutin bir uygulama olmadığı için, fetal cinsi- durumu doğru tahmin etme oranı %95’leri bu- yet tespiti yalnızca belirli bir cinsiyeti etkileyen labilmektedir.14 genetik ya da kromozomal bir anomali riski varlığında yapılmaktaydı. İlk kez 1960 yılında Prenatal Teşhis Nedir? Kopenhag’da, amniyosentez yoluyla yapılan Prenatal taramalarda risk içeren bir durum- cinsiyet tespiti sonucu, hemofili tanısı konulan dan şüphelenilmesi durumunda, prenatal teşhis fetüse seçici kürtaj uygulanmıştır. Bu tarihlerde testleri kesin tanı koymak amacıyla kullanıla- İskandinav ülkeleri haricindeki birçok ülkede bilmektedir. Prenatal taramalardan farklı ola- hayatsağlık 37

seçici kürtaj hatta kürtaj uygulanması henüz görmeye başlamıştır. 1980’li yılların ortaların- yasal olmadığından, bu teknolojilerin gelişimi dan itibaren Down sendromu, hemoglinopati- çoğunlukla İskandinav ülkelerinde gerçekleş- ler, kistik fibroz, orak hücreli anemi gibi fetal miştir.17 anomalileri tespit amacıyla prenatal teşhis test- leri birçok ülkenin prenatal sağlık programları- 1959 yılında Fransız bilim insanı Jerome Le- na dahil edilmiştir.17 Jeune, Down sendromunun 21. kromozomun trizomisi sonucu meydan geldiğini göstermiş- Prenatal Testler ve Etik Tartışmalar tir. Artık amniyosentez ile elde edilen fetal hüc- Prenatal testlerin tarihi, amaçları ve uygula- relere karyotipleme yapılarak, Down sendromu malarıyla ilgili detaylara değindikten sonra, bu teşhisi koyulabilirdi. Ne var ki, amniyosentez testlerin biyomedikal etik literatüründe olduk- ile elde edilen fetal hücre sayısı çok azdı ve bu ça hacimli bir yer kaplamasına sebep olan tar- hücrelerin kültürü de çok zordu. İdeal kültür tışmaların tarafsız bir şekilde değerlendirilmesi ortamının geliştirilmesi için 1960’lı yılların so- oldukça önemlidir. nunu beklemek gerekiyordu. Bu tarihten son- Prenatal testleri ahlaken kabul edilebilir ola- ra seçici kürtaj oranı Batı ülkelerinde artmaya rak değerlendiren yazarlar, prenatal testlerin başlamış ve bu durum kürtaj yasala- rının da esnekleşmesine sebep tıbben ve psikolojik olarak vazgeçile- olmuştur. 1970’li yıllarda mez yararlarının olduğu argü- ABD, İngiltere ve Ka- manını ileri sürmektedir- nada’da seçici kürtaj ler. Bu yararlar arasında yasal olarak serbest anne karnında tespit hale gelmiştir. Fa- edilen bir durumun kat bu kürtajlar gerektirdiği ihti- en erken üçüncü yaçları karşılaya- trimesterin orta- bilecek bir doğum larında yapılıyor- merkezinde do- du ve bu durum ğuma yönlendir- kadınların fiziki me; böyle bir du- hem de psikolojik rum varsa ve mü- sağlıklarını tehdit edi- dahale gerektiriyor- yordu. Bilim insanlari sa, cerrahi operasyon fetal anomalilerin birinci ya için doğum anında hazır- da erken ikinci trimesterde tespit lıklı bulunma gibi durumlar edilebilmesini, dolayısıyla da seçici kürtajın da daha erken bir dönemde yapılabilmesini sayılabilir. Yapılan tetkikler sonu- sağlayabilmek için, yeni teknikler geliştirmeye cunda, negatif sonuç elde edilmişse, kadının çabaladılar. Koryonik vilüs biyopsi denemeleri kaygısını azaltmak da prenatal taramanın fay- ilk kez bu motivlerle yine Kopenhag’da yapıl- daları arasında değerlendirilmektedir.16 Prena- mıştır. Fakat bu çalışmalar sonucunda çok faz- tal testleri ahlaken mutlak bir gereklilik olarak la düşük yaşanması üzerine, ekip çalışmalarını görenler de mevcuttur. Bu yazarlara göre, pre- 1974 yılında durdurma kararı almıştır. 1983 yı- natal testler, seçici kürtajı mümkün kılarak dev- lında Sovyet Rusya Sağlık Bakanlığı bünyesinde leti ömür boyu engelli bakım masraflarından ve görevli bilim insanları, biyopsi için kullanılan bir insanı istemeyeceği bir hayatı yaşamaktan fetoskop çapını 6 mm’den 1.7 mm’ye indirerek, kurtardığı için ahlaki bir zorunluluktur.18,19 düşük oranının ciddi ölçüde azaltılabileceğini ortaya koymuşlardır. Bunun üzerine gerek am- Prenatal taramalara karşı yöneltilen itirazlar niyosentez gerekse koryonik vilüs biyopsisinin ise özetle, iddia edilenin aksine, uzun ve endişe uygulama ve kullanım alanı tüm dünyada kabul dolu bekleyişler sebebiyle hamile kadındaki kay- gı ve korku düzeyinin artması, testlerin riskleri- nin bulunması ve yanlış pozitif veya yanlış nega- tif sonuçlar verebilmesi, fetal bir anomalinin tes- 38 hayatsağlık

piti üzerine seçici kürtaj olunması durumunda 1950-1980. Ultrasound Med Biol. 1997;23(4):481- kürtaj sonrası yaşanılan sorunların ve duygusal 552. doi:10.1016/S0301-5629(96)00196-2. yükün kadına ciddi zararlar vermesi, engellilere 12. Cuckle H, Maymon R. Development of prena- karşı bir tür ayrımcılık oluşturma riski taşıması tal screening-A historical overview. Semin Pe- sayılabilir.20 Bunlara ek olarak prenatal tarama- rinatol. 2016;40(1):12-22. doi:10.1053/j.sempe- lar, gebeliği normal bir tecrübe olmaktan uzak- ri.2015.11.003. laştırıp, onun patolojik ve kararsız bir dönem 13. Al-Gailani S, Davis A. Introduction to “Transfor- olarak algılanmasına izin verdiği,21 diğer bir ifa- ming pregnancy since 1900.” Stud Hist Philos Sci Part deyle gebeliği doğal bir süreç olmaktan çıkarıp, C Stud Hist Philos Biol Biomed Sci. 2014;47(PB):229- tıbbi bir sorun haline getirip medikalize ettiği 232. doi:10.1016/j.shpsc.2014.07.001. iddiasıyla da eleştirilmektedir.22 14. Benn PA. Advances in prenatal screening for Down syndrome: II first trimester testing, integ- Kaynakça rated testing, and future directions. Clin Chim 1. Conrad D, Stanley CS. The (micro) array of opti- Acta. 2002;324(1-2):1-11. doi:10.1016/S0009- 8981(02)00187-0. ons for prenatal testing. Ethical dilemmas Genet 15. Saatci C, Ozkul Y, Tasdemir S, Kiraz A, Müderris, Genet Couns Princ through case Scenar. 2015:20-60. I, Tascıoglu N. Retrospective analysis of 2295 cases doi:10.1093/med/9780199944897.003.0002. with invasive prenatal diagnosis. Perinat Journal, 2. Ghalioungui P, Khalil S, Ammar AR. On an ancient 15, 120-126. 2007;15:120-126. egyptian method of diagnosing pregnancy and de- 16. Aksoy S. Antenatal screening and its possible me- termining foetal sex. Med Hist. 1963;7(3):241-246. aning from unborn baby’s perspective. BMC Med doi:10.1017/S0025727300028386. Ethics. 2001;2:1-11. doi:10.1186/1472-6939-2-1. 3. Riddell DR, Zhou H, Atchison K, et al. Impact of 17. Cowan RS. Aspects of the history of prena- apolipoprotein E (ApoE) polymorphism on brain tal diagnosis. Fetal Diagn Ther. 1993;8:10-17. ApoE levels. J Neurosci. 2008;28(45):11445-11453. doi:10.1159/000263869. doi:10.1523/JNEUROSCI.1972-08.2008. 18. Savulescu J. Is current practice around late termi- 4. Aydoğmuş S, Keskin HL, Avşar AF, Çelen E, Kaya nation of pregnancy eugenic and discriminatory ? J S. 1 ve 2. Trimesterde Fetal Anomali Taraması. Ka- Med Ethics. 2001;27(3):165-171. dın Doğum Dergisi, 6(1). 2007;6(1). 19. Savulescu J. Abortion, infanticide and allowing ba- 5. Garel L. Antenatal imaging: Does the postnatal im- bies to die, 40 years on. J Med Ethics. 2013;39(5):257- pact justify the effort? Pediatr Radiol. 2011;41(4):417- 259. doi:10.1136/medethics-2013-101404. 431. doi:10.1007/s00247-010-1929-7. 20. Baris M, Ilkilic I. Prenatal Tarama ve Teşhis Pro- 6. Akhan SE, Nadirgil G, Tecer A, Yuksel A. The qu- sedürlerinin Gebe Kadınlar, Engelliler ve Toplum ality of antenatal care in Turkey and the role of Üzerindeki Olası Etkilerine Dair Normatif Bir De- ultrasonography in the antenatal care system. Arch ğerlendirme. Anatol Clin J Med Sci. 2018;23(2):111- Gynecol Obstet. 2003;(1):9-14. doi:10.1007/s00404- 120. 002-0305-8. 21. Alderson P. Prenatal counselling and images of 7. Benson CB, Doubilet PM. The History of Imaging disability. In: Chapter for Ethical Issues in Mater- in Obstetrics. Radiology. 2014;273(2S):S92-S110. nal-Fetal Medicine Ed Donna Dickenson. Donna doi:10.1148/radiol.14140238. Dick. Cambridge University Press, 2002;195-212. 8. R osano A, Botto LD, Botting B, Mastroiacovo P. 22. Illich I. Sağlığın Gaspı. In: Sağlığın Gaspı,(Çev. Süha Infant mortality and congenital anomalies from Serthabiboğlu). İstanbul: Ayrıntı Yayınları; 2014. 1950 to 1994: An international perspective. J Epi- demiol Community Health. 2000;54(9):660-666. doi:10.1136/jech.54.9.660. 9. Boyle RJ, De Crespigny L, Savulescu J. An ethi- cal approach to giving couples information about their fetus. Hum Reprod. 2003;18(11):2253-2256. doi:10.1093/humrep/deg468. 10. Newman PG, Rozycki GS. The history of ultra- sound. Surg Clin North Am. 1998;78(2):179-195. doi:10.1016/S0039-6109(05)70308-X. 11. Levi S. The history of ultrasound in gynecology hayatsağlık 39

Blok Zincir Teknolojisi ve Medikal Uygulamaları Muhammed Yunus Bektay Blok zincir, kriptografik olarak üretilmiş bütünlüğünün bozulmasıyla sistem tarafından blokların birbirleri sırasınca/ardına bağla- reddedilmesine ve dışarıdan yapılacak müda- narak arttığı bir kayıt listesidir.1 Her bir blok bir halelere izin vermemektedir. Diğer bir deyişle önceki bloğun kriptografik Hash algoritmasını, kodlardan herhangi birinde yapılan değişiklik tarih bilgisini ve işlem verisini içermektedir.2 bütün bloklar üzerinde değişiklik yapılmadan Diğer bir deyişle iki taraf arasında yapılan iş- kayıt altına alınmamaktadır. lemlerin verimli, doğrulanabilir, kalıcı şekilde kaydedebildiği açık ve dağıtılmış bir dijital he- Blok zincir birçok farklı bilgisayardaki eş za- sap defteridir [Distributed Ledger]. Dağıtılmış manlı işlemleri kaydetmek için kullanılan, dağı- Dijital Hesap Defteri birden fazla konuma, ül- tılmış ve halka açık bir dijital kayıt defteri ola- keye veya kuruma coğrafi olarak yayılmış, ço- rak tasarlanmıştır.5,6 Bu özelliği ile blok zincir ğaltılmış sürekli olarak paylaşılan ve senkronize para transfer sistemleri kullanıcılarına, yapılan edilen dijital verilerden meydana gelmektedir.3,4 işlemlerin ucuz bir şekilde doğrulanmasını ve Dağıtılmış Dijital Hesap Defteri, merkezî yöne- denetlenmesini sunmaktadır. Blok zincir veri tici, otorite veya fiziki veri depolama sistemine tabanı sunucusu otonom çalışma kapasitesine sahip değildir.5 Bunun yerine farklı konum- sahiptir.7 Bu sistem yani katılımcıların dona- larda, birden çok veri saklama merkezi sürek- nımları üzerinde depolanan ve işlenen veriler, li güncellenen verileri depolamakta ve ihtiyaç karşılıklı çıkarlarla desteklenen kitlesel bir iş halinde kullanıcılara sunmaktadır. Hash algo- birliği aracılığıyla sağlanır. Sonuç, katılımcıla- ritması ise Amerika Ulusal Güvenlik Teşkilatı rın veri güvenliği konusunda yaşadıkları belir- (NSA) tarafından geliştirilmiş SHA-256 kodla- sizliklerin ortadan kalktığı bir iş akışıdır. ma sistemi kullanan kriptolama yazılımı sonu- cu üretilmiş 64 karakterden oluşan koddur. Her Blok zincir teknolojisi, içeriği ve özel dizaynı bir blok için 64 karakterlik bir kod oluşturulur sayesinde verilerin değiştirilmesine imkan sağ- ve bu kod bir sonraki bloğun kodunun içeri- lamaz. Bloklar oluşturulduktan sonra taraflar sinde bulunur. Oluşturulan blokların herhan- arası mutabakat olmaksızın mevcut bloklarda gi birinde yapılan değişikliğin Hash algoritma herhangi bir değişiklik yapılamaz. Bu özelliği, blok zincir teknolojisinin son dönemde sıkça tercih edilmesinin en önemli nedenidir. 40 hayatsağlık

Verilerin kriptolojik yöntemler kullanılarak rafından tespit edilmesi riskini barındırması kodlanması ve saklanması 1991 yılında ilk kez açısından güvenlik sorunları doğurmaktadır. Stuart Haber ve W. Scott Stornetta tarafından Sürekli enerji ihtiyacı, üst düzey güvenlik ge- tanımlanmıştır.2,8 Her ne kadar tarihteki kulla- reksinimleri ve fiziki alan, tek merkezli veri nımı eskilere dayanıyor olsa da, bu teknolojinin depolamada karşılaşılan diğer dezavantajlardır. hayatımıza girişi 2008 yılında Satoshi Nakamo- Merkezi veri depolama birimlerinin kurulması to tarafından taraflar arası alışverişte kullanım ve işletilmesi oldukça masraflıdır. Buna mu- metodunun geliştirilmesi ile olmuştur. Bitcoin kabil blok zincir teknolojisinde verilerin çok sisteminin tanımlandığı makalenin yazarı olan merkezde dağınık olarak ve sürekli senkronize Satoshi Nakamoto’nun gerçekte kim ya da kim- edilerek kullanılması, yukarıda bahsi geçen tüm ler olduğunun bilinmiyor olması ise bu tekno- tehditleri ve ihtiyaçları en aza indirebilmekte- lojiye bir gizem katmaktadır. Nakamoto’nun dir. Bu nokatada olası görünen güvenlik soru- yayımladığı makalede blok zincir teknolojisi nu ise blok zincirleri uzatmak için oluşturtulan taraflar arası para transferini gerçekleştirmede Hash algoritmalarının kullanılması ile ortadan kullanılmasını sağlamıştır. Bu sistem ise günü- kaldırılabilmektedir. müzde birçok kimse tarafından Bitcoin adı ile bilinmektedir. En meşhur dijital para birimi Hash algoritmalarının oluşturulmasında olarak ün salan Bitcoin birçok alanda blok zin- ihtiyaç duyulan işlemci kapasitesi oldukça yük- cir teknolojisinin kullanılmasına ilham vermiş- sektir. Hele ki bu algoritmalar her bir işlem için tir. Günümüzde para transferlerinin dışında, ve gün içerisinde binlerce kez oluşturulmaktay- sa. Blok zincir teknolojilerinde ihtiyaç duyulan finansal kayıtlar, dijital cüzdanlar, veri depo- bu işlemci kapasitesi kullanıcılar tarafından lanması, taraflar arası yapılan kontratlar, aka- sağlanmaktadır. Katılımcılar kendi donanımla- demik araştırmalar ve sağlık verilerinin kayıt rına ait işlem kapasitesi ile Hash fonksiyonları- edilmesi gibi alanlarda kullanılmaktadır. nın oluşturulmasını sağlamaktadır. Kullanılan hizmete karşılık verilen ödül ise Bitcoin olarak Bloklar Merkle ağacına çevrilmiş ve kodlan- adlandırılmaktadır. mış muteber işlem yığınlarını saklamaktadır. Her blok bir önündeki bloğun kodlanmış kar- Blok zincir para transfer sistemi Bitcoin, bir masını içerir ve ikincisi ile birleştirir. Birbirleri- değer değişimi protokolü olarak tasarlanmış- ne bağlanmış bloklar ise bir zincir oluşturmak- tır. Bu teknoloji taraflar arası antlaşmayı esas tadır.1 Verilerin taraflar arası ağda birden çok almaktadır ve finans yasalarını bypass ederek merkezde saklanması, tek merkezde depolama takip edilmesi zor para transferlerinin yapıl- ile oluşabilecek riskleri ortadan kaldırmaktadır. masına olanak sağlayabilmektedir. Blok zincir Öte yandan verilerin tek merkezde tutulması tabanlı değer değişimi, geleneksel sistemlerden ise, sistem açıklarının bilgisayar korsanları ta- çok daha hızlı, çok daha güvenli ve çok daha hayatsağlık 41

ucuza tamamlanabilmektedir. Sabit bir değe- laboratuvar, eczacı ve sigorta şirketi gibi çeşitli re sahip olması, taraflar arası işlemlerde takip sağlık hizmeti veren kişi ve kurumlara uygun edilemez, hızlı ve ucuz olması en çok bilinen gördüklerinde koşullu bir şekilde erişim sağla- kripto para olan Bitcoin’in maddi değerinin yabilmelerine izin vermektedir. Böylelikle ha- yükselmesinin ve binlerce dolara alıcı bulabil- lihazırda sağlık sisteminin içerisinde pasif ko- mesinin ana sebepleri arasında sayılmaktadır. numda olan hastalar şahsi verileri söz konusu Sistem yöneticileri tarafından katılımcılara sağ- olduğunda aktif ve söz sahibi hale gelebilmek- ladıkları işlemci desteğine karşılık ödül olarak tedirler. dağıtılmamış Bitcoin miktarı her geçen gün azalmaktadır. Sistem içerisinde üretilebilecek Mevcut sağlık sistemlerinde, sağlık kayıtları Bitcoin miktarı 21 milyon olarak belirlenmiştir. farklı formatlar ve standartlar nedeniyle üçün- Günümüzde kullanılan tek kripto para birimi cül taraflar ile paylaşılamayacak derece zor ve Bitcoin değildir. Hem teknolojik altyapı, hem erişilemez durumdadır. Bu sistemler modern işlem kapasitesi, hem işlem hızı, hem de piya- sağlık kullanıcılarının anlık ihtiyaçları için par- sa hacmi bakımından daha gelişmiş kripto para çalanmış durumda olmaları kullanılabilirlikle- birimleri mevcuttur. rini azaltmaktadır. Bunun sonucu olarak gerçek sağlık kayıtlarının tek bir versiyonu oluşturula- Blok zincir teknolojisi sağlık sektöründe ge- mamaktadır. Paydaşların kendi kayıtlarını tut- niş uygulama alanlarına açılabilecek potansiye- maları teşvik edilmesinin sebebi bu bariyerleri le sahiptir. Özellikle sağlık kayıtlarının detaylı aşma isteğinden kaynaklanmaktadır. Günü- ve güvenilir depolanmasının halihazırda sağlık müzde kullanılan sistemin bir diğer eksiği ise sisteminin önemli ihtiyaçları arasında olduğu hasta merkezli olamayışıdır. Sağlık çalışanları belirtilmektedir. Sağlık verilerinin saklandığı ve hastalar arasında ki ataerkil ilişki, sağlık ve- dijital sistemler Medikal Zincir [Medicalchain] rilerine erişme hakkının hastalar tarafından ve- genel adı ile anılmaktadır. Medikal zincir taraf- rilmesi ile otorite merkezinin değişmesini tetik- lar arasında tıbbi verilerin güvenli, hızlı, şeffaf leyecektir. Öte yandan şeffaflığın, sağlık uygu- kullanımını sağlayan merkezi olmayan bir plat- lamalarında veri kontrolünün hastada olduğu formdur. Blok zincir teknolojisinin kullanıldı- sistemlerde daha fazla olacağı savunulmaktadır. ğı bu sistem kullanıcı odaklı elektronik sağlık Diğer bir deyişle tıp demokratikleşecek ve has- kaydı oluşturmak ve verilerin tek bir gerçek taların eli güçlenecektir. sürümünü korumak için tasarlanmıştır. Me- dikal zincir kullanıcıları yani elektronik sağlık Klinisyenler, hastanın teşhisi ve olası tedavi kayıtlarının sahibi olan kişiler, doktor, hastane, planı hakkında kararlar almak için hastalardan aldıkları bilgilere ve tetkiklere başvurmaktadır- lar. Tedavide önemli bulguları ortaya çıkaran bu tetkikler çoğunlukla yapıldığı merkezlerde kalmakta ve hastalar farklı merkezlere başvur- duklarında ya yeniden yapılmakta ya da hiç ya- pılamamaktadır. Tıbbi hatalar ise eksik bilgi ve yeterince organize olmamış tıbbi bakım sonu- cunda ortaya çıkabilmektedir. Johns Hopkins Üniversitesinde 2016 yılında yapılan araştırma- ya göre tıbbi hatalar kaynaklı ölümlerin sayısı, kardiyovasküler hastalıklar ve kanserden sonra üçüncü sırada gelmektedir.9 Bu durum sadece tıbbi hataların artmasına değil sağlık harcama- larının da yükselmesine sebep olmaktadır. Sağlık verilerinin tek kaynakta saklanıyor olması yukarıda da bahsedilen birçok sorunu ve ihtiyacı ortaya çıkartmaktadır. Sigorta şirketle- 42 hayatsağlık

rine elektronik sağlık kayıtlarının kontrol edil- kayıtların saklanması ve verilerin işlenmesini mesi üzerinden sigorta dolandırıcılığını önle- de daha güvenli ve daha verimli düzeye getire- yebilme imkanı medikal zincir teknolojileri ile bilecek potansiyele sahiptir. Yüz binlerce hasta- sunulabilmektedir. Kalabalıkların sağlık verileri nın dahil edildiği ve yıllarca devam eden kohort kullanılarak yapılan kötü niyetli analizlerin cid- çalışmalar belki elektronik sağlık kayıtlarının di tehditler oluşturabileceği akıllardan çıkar- yaygınlaşması ile onam alındıktan aylar hatta tılmamalıdır. Reuters’a göre sağlık verilerimiz haftalar sonra bile sonuçlanabilir. Devasa bo- kredi kartı numaramızdan on kat daha değerli- yutlarda verinin işlenmesi için geliştirilen bü- dir.10 Amerika Federal Araştırma Bürosu (FBI) yük veri işleme yazılımları, yapay zeka ve derin sigorta sahtekarlığının yıllık maliyetinin 40 mil- öğrenme metotlarının eş zamanlı uygulanması yar ABD dolarından fazla olduğunu belirtmek- ile belki de saatler içerisinde tamamlayabiliriz. tedir. Blok zincir teknolojisi ile oluşturulan sağ- Bütün bu öngörülere rağmen görünen gerçek lık kayıtlarında sahtecilik yapmanın neredeyse ise bilimsel ilerlemenin ivmesinin hiç azalma- imkansız olması bu kaybı ortadan kaldırabilme dan devam edeceğidir. potansiyeline sahiptir. Kaynakça Teletıp uygulamalarının 2017 yılında dünya 1. Economist T. The great chain of being sure about çapında 23,8 milyar dolarlık bir hacme ulaştığı düşünülmektedir. Kaliteli ve başarılı bir teletıp things; Blockchains. Econ. 2015. doi:10.3763/ hizmeti vermek için güvenilir sağlık kayıtlarına cpol.2008.0536. ihtiyaç vardır. Medikal zincir aracılığıyla güve- nilir verilerin profesyoneller tarafından değer- 2. Arvind N, Joseph B, Edward F, Andrew M, Ste- lendirilebileceği ve tıp uygulamalarında başarı oranlarını arttırabileceği düşünülmektedir. ven G. Bitcoin and Cryptocurrency Technologies: A Comprehensive Introduction.; 2016. doi:10.1139/ Medikal zincir sisteminde hastalar kendi b04-094. elektronik sağlık kayıtlarına birçok noktada ak- tif olarak erişebilmekte ve hatta günlük sigara 3. Walport M. Distributed Ledger Technology: Beyond tüketimi, spor miktarı, tüketilen yiyecekler gibi Block Chain.; 2015. doi:10.1021/acsaem.8b00240. verileri girebilmektedir. Medikal zincir tekno- lojilerinin kullanıldığı elektronik sağlık kayıt- 4. Scardovi C (2016). Restructuring and Innovation in ları klinisyenlere veri girme ve kayıtlara baka- Banking. Springer; 2016. bilme özelliğini sunmanın yanında başka sağlık profesyonelleri tarafından girilmiş kayıtlara eri- 5. Raval S. “What Is a Decentralized Application?”. şebilme ve veri ekleme özelliğini vermektedir. Sağlık enstitüleri ve araştırmacı kuruluşlara ise Decentralized Applications: Harnessing Bitcoin’s sağlık kayıtlarına bakabilme yetkisini sunmak- Blockchain Technology. O’Reilly Media, Inc.; 2016. tadır. Özellikle birçok hastalığın tedavisinde 6. Brito J, Castillo A. Bitcoin: A Primer for Po- daha büyük örneklemler ile araştırmalara ihti- yaç duyuluyor olduğu gerçeği düşünüldüğünde licymakers. Policy. 2013. doi:10.1017/ sağlık araştırmalarında ilerlemeyi hızlandıraca- CBO9781107415324.004. ğı ve maliyetleri düşüreceği düşünülmektedir. 7. Tapscott D, Tapscott A. Here’s Why Blockchains Teknoloji hayatımızın her alanını doğrudan etkilediği gibi sağlık uygulamalarında radikal Will Change the World. Fortune. değişikliklere sebep olmaktadır. Gerek tıbbi uygulamalarda, gerek tıp eğitiminde, gerekse 8. Haber S, Stornetta WS. How to time-stamp a di- sağlık verilerinin korunmasında teknolojik ye- niliklere olan ihtiyaç göz ardı edilemez. Blok gital document. J Cryptol. 1991. doi:10.1007/ zincir teknolojisi taraflar arasında emtia trans- BF00196791. ferini verimli ve güvenli hale getirdiği gibi tıbbi 9. Makary MA, Daniel M. Medical error-the third leading cause of death in the US. BMJ. 2016;353(May):1-5. doi:10.1136/bmj.i2139. 10. Caroline Humer JF. Your medical record is worth more to hackers than your credit card. REUTERS, TECHNOLOGY NEWS. https://www.reuters.com/ article/us-cybersecurity-hospitals/your-medi- cal-record-is-worth-more-to-hackers-than-your-c- redit-card-idUSKCN0HJ21I20140924. Accessed October 31, 2018. hayatsağlık 43

Fotoğraf Tanımlama Yönteminin Ruh Sağlığı Alanında Uygulanması Elifnur Asılkefeli Görsel araçlar bugüne kadar sosyoloji ve leri işleyen bölgesinin sözel bilgiyi işleyen bölge- antropoloji gibi bilim dallarında kullanıl- sine göre daha yaşlı olmasına bağlı olabilir.3 Bu mıştır. Fotoğrafın objektifliği, kadrajın kapsadığı sebeple de görsellerin insan bilinci üzerinde söz- alandaki manipülasyonlara açık olması nedeniy- lerden daha çok nüfuza sahip olduğu söylenebi- le eleştirilmekle birlikte günümüzde kullanılma- lir. Ayrıca görüşmelerde fotoğrafların kullanımı ya devam etmektedir. Fotoğraflar, görüşmelerde hatıraların daha net ortaya çıkarılmasına ve daha bir araştırma yöntemi olarak ilk kez antropolog uzun, kapsamlı görüşmeler yapılmasına olanak John Collier tarafından 1967’de kullanılmıştır.1 sağlamaktadır.4 Fotoğrafların kullanıldığı görüş- Bu yazıda fotoğraf tanımlama [photo elicitation] mede danışanlar, daha çok söz hakkı elde ederek yöntemi ile fotoğrafların ruh sağlığı alanındaki süreçte kendilerini daha güçlü hissedebilirler.2 kullanımı üzerinde durulacaktır. Böylece bu durum danışan tarafından gösteri- lebilecek olası direnci düşürerek sürecin olumlu Fotoğraf tanımlama yönteminde, danışan/ ilerlemesinde önemli bir etkiye sahip olabilir. katılımcı ya da danışman/araştırmacı tarafın- dan çekilmiş veya var olan fotoğraflar üzerin- Fotoğraf tanımlama yöntemi hem yetişkinler den konuşularak bilgi toplanmaya çalışılır. Bu hem çocuklarla yapılan çalışmalarda tercih edil- yönteminin kullanıldığı çalışmaların bir kısmı miştir. Klasik yöntemlerle çocuklardan toplanan yalnızca nitel veriler üzerinden yapılmışken, bir verilerde, çocuklar bir güç dengesizliği sezebilir kısmında nicel veriler de dahil edilmiştir. ve düşünüp hissettikleri şeyleri danışmanlara tam olarak yansıtmaktan çekinebilirler.5 Ancak Yöntemin Olumlu Yanları fotoğraf tanımlama yönteminde çocuk merkez- Fotoğraf tanımlama yönteminde özellikle de li bir yaklaşım sergilenmesine ek olarak, çocuğu görüşme sırasında ortaya çıkarılması güç bulu- yapılacak görüşmelerde daha fazla söz sahibi ola- nan duygu ve düşüncelerin paylaşımına yardım- bileceği bir konuma getirmektedir.6 cı olunmaktadır.2 Danışanlar fotoğraflarda bulu- nan sembolik detaylar üzerinden deneyimledik- Fotoğraf tanımlama yönteminin okullar, ço- leri duygular ve yaşantılar hakkında daha derin cuk yuvaları, kanserli çocuklar kampı, ev, klinik paylaşımlarda bulunabilmektedirler. Yapılan bir gibi farklı kültür ve ortamlarda uygulandığı ça- araştırmaya göre, bu durum beynin görsel bilgi- lışmalar mevcuttur.1,4,6,7 44 hayatsağlık

Fotoğraflar Kim Tarafından Çekilmeli? kendileri için değerli olan şeyleri yansıtmalarına Fotoğraf tanımlama yönteminde ya var olan daha fazla olanak tanıyacağı düşünülmüştür.5 Bu fotoğraflar görüşmelere dâhil edilir ya da belirli şekilde yapılan uygulamalarla çocuklar eşsiz dün- bir tema üzerinde yeni fotoğraflar çekilir. An- yalarının perdesini aralayabilir ve kendilerine ait cak kullanılacak fotoğraflar danışman tarafın- hikâyeleri anlatmak için fotoğrafları yardımcı bir dan çekilebileceği gibi, danışan tarafından da araç olarak kullanabilirler.9 çekilebilir. Fotoğrafları kimin çekeceği, neyin çekileceği ve çekilen fotoğraflardan seçim ya- Fotoğraflar danışan tarafından çekildiğinde, pılacaksa bunun nasıl ve neye göre yapılacağı fotoğraflarda ve çekilme sürecinde danışmanın hususunda çeşitli yaklaşımlar bulunmaktadır.1 herhangi bir etki ve kontrolünün olmaması Çeşitli çalışmalarda çocukların yaş grubu- olumsuz bir durum olarak da değerlendirilmiş- nun küçük olması, araştırmacının profesyonel tir.10 Özellikle de çocukların fotoğrafları çeke- fotoğrafçı olması ya da yalnızca belirli kavram ceği durumlarda kameranın uygun olmayan ve bölgeler üzerinde çalışmanın hedeflenmesi şekilde kullanımı sorun oluşturabilir, çocuklar gibi gerekçelerle fotoğrafların danışman tara- saklamak istedikleri şeylerin fotoğrafını çekebi- fından çekilmesi tercih edilmiştir.4 lir ve üzerinde konuşulacak tema ya da konu- Bazı danışmanlar ise danışan tarafından çeki- nun dışına çıkabilirler.9 Bazı çocuklar kamerayı len fotoğrafların görüşmede kullanılmasını tercih kullanmaktan, fotoğraf çekmekten keyif alırken etmişlerdir. Bu durumu danışman ile danışan bazı çocuklar kameralarını kaybedebilir, az sa- arasındaki güven ilişkisinin kurulmasına yardım- yıda fotoğraf çekebilir ya da fotoğraf çekme ye- tenekleri konusunda endişe duyabilir.10 cı olabilecek, aralarındaki uyumu artırabilecek bir Fotoğraf Tanımlama Yönteminin etken olarak değerlendirmektedirler.9 Ayrıca bu şekilde danışanın dikkatini konu üzerinde tut- Kullanıldığı Araştırma Örnekleri masını sağlamak daha kolay hale gelebilir. Özel- Stutey ve arkadaşları tarafından 2016’da yapı- likle de çocukların kendilerinin çekmiş olduğu lan nitel bir çalışmada 6 ile 10 yaşları arasında olan fotoğraflar üzerinden konuşmanın, çocukların ve son 2 yıl içinde bir yakınını kaybetmiş çocuk- larla fotoğraf tanımlama yöntemi ile görüşülmüş- hayatsağlık 45

tür.7 Çocuklardan kaybettikleri kişiyi anımsatan Yaşları 6 ile 16 arasında değişen kanser has- ya da kayıp yaşadıkları zamandan şimdiye dek tası çocuklar ile yapılan farklı bir araştırmada, geçen yaşamlarını aktarmalarına yardımcı olacak kendileri için hazırlanan kamp ortamına dair herhangi bir şeyin fotoğraflarını çekmeleri isten- fikirleri fotoğraf tanımlama yönteminin kulla- miştir. Daha sonra çocuklarla, çekmiş oldukları nıldığı görüşmelerle değerlendirilmiştir. Becke fotoğraflar üzerinden görüşmeler yapılmıştır. ve Bongard tarafından yapılan çalışmada fotoğ- raflar araştırmacılar tarafından, çocukların en Makaledeki örneklerden birinde 9 yaşında- çok zaman geçirdikleri yerleri içerecek şekilde ki bir çocuk, küçük kardeşini henüz bebekken çekilmiştir.6 Araştırmacıların çekmiş olduğu kaybetmiştir. Görüşmelerin yapıldığı dönemde fotoğraflarda çocuklar için önemli olan şeyle- ise yeni bir kardeşi vardır. Bu çocuğun çekmiş rin eksik kalabileceği düşüncesiyle, görüşmele- olduğu resimlerden bir tanesi, şimdiki kardeşi- re çocukların da fotoğraf getirmesi istenmiştir. nin uyurken battaniyesinin kenarından dışarı Ancak araştırmanın analizlerinde çocukların sarkmış olan elidir. Makalede, çocuğun çekmiş getirdiği resimler kullanılmamıştır. Görüşme- olduğu resimlerden bahsederken, özellikle bu lerde bazı çocukların fotoğraf arka planında resmi arayıp bulduğu ve bu resimde uyuyan bulunan ve tamamı gözükmeyen yapıları da kardeşinin dışarı sarkan elinin, kaybettiği kar- konuşmaya dâhil ettikleri gözlenmiştir. Bu göz- deşinin elini tuttuğunu söylediği belirtilmiştir. lem, özellikle de çocuklarla çalışırken, çocukla- Kaybettiği kardeşinin de sıklıkla aynı şekilde rın objektifi istedikleri yöne çevirme fırsatına yattığı öğrenilmiş ve böylece bu fotoğraf çocu- sahip olmalarının daha etkili sonuçlar elde et- ğun zihninde kurduğu bağlantıyı açıklamasına meye fayda sağlayabileceğini akıllara getirmek- zemin hazırlamıştır. Bu küçük örnekten de an- tedir. laşılacağı üzere, 9 yaşındaki bir çocukla kaybet- tiği kardeşi üzerinden konuşurken, görsellerde- Özetle fotoğraf tanımlama yöntemi pek çok ki sembollerin anlamları üzerinden konuşarak kültürde, okul, hastane, ev gibi farklı ortamlar- sürecin daha derin paylaşımlarla ilerletilmesi da ve farklı yaş gruplarıyla uygulamaya elveriş- mümkün hale gelebilmektedir. li bir yöntem gibi görünmektedir. Yöntemin tercih edilmesini sağlayacak pek çok olumlu özelliğinin yanında çeşitli dezavantajları da mevcuttur. Güncel literatür ışığında değerlen- dirilirse, fotoğraf tanımlama yöntemi ruh sağ- lığı alanında özellikle de dil gelişimini henüz tamamlamamış küçük yaş gruplarıyla çalışan uzmanların, çocuk merkezli ve görüşmeye de- rinlik kazandıran bir yaklaşım olarak kullana- bilecekleri farklı bir yöntem olarak görülebilir. Ayrıca çoğu durumda danışanlar tarafından fotoğrafların çekilmesinin, görüşmeye daha olumlu etkileri olduğu çıkarımı da yapılabilir. Fotoğraf tanımlama yöntemini araştıracak yeni çalışmalar, danışanlar ve görüşmeler üzerinde- ki etkileri daha net ortaya koyacaktır. Kaynakça 1. Birkeland Å. Research dilemmas associated with photo elicitation in comparative early childhood education research. 2013; Cilt 8, 4, s. 455-467. 2. Glaw X, Inder K, Kable A, Hazelton M. Visual Met- hodologies in Qualitative Research: Autophotog- 46 hayatsağlık

raphy and Photo Elicitation Applied to Mental He- 7. Stutey DM, Helm HM, LoSasso H, Kreider HD. alth Research. International Journal of Qualitative Play therapyandphoto-elicitation: A narrativeexa- Methods. 2017; Cilt 16, 1. mination of children’s grief. International Journal 3. Harper D. Talking about pictures: A case for photo of Play Therapy. 2016; Cilt 25, 3, s. 154. elicitation. Visual Studies. 2002; Cilt 17, s. 13-26. 4. Epstein I, Stevens B, McKeever P, Baruchel S. Pho- 8. Cappello M. Photo interviews: Elicitingdatathrou- to elicitationinterview (PEI): Using photostoelicitc- ghconversationswithchildren. Fieldmethods. 2005; hildren’sperspectives. International journal of qua- Cilt 17, 2, s. 170-182. litativemethods. 2006; Cilt 5, 3, s. 1-11. 5. Samuels J. Breaking the ethnographer’s frames: 9. Fargas-Malet M, McSherry D, Larkin E, Robinson Reflections on theuse of photoelicitation in un- C. Research with children: Methodological issues derstanding Sri Lankanmonasticculture. American and innovative techniques. Journal of earlychildho- behavioral scientist. 2004; Cilt 47, 12, s. 1528-1550. odresearch. 2010; Cilt 8, 2, s. 175-192. 6. Becke SD, Bongard S. Using photo elicitation to introduce a network perspective on attachment 10. Barker J, Weller S. “Is it fun?” Developing children during middle childhood. International Journal of centred research methods. International journal of Qualitative Methods. 2018; Cilt 17, 1. sociology and social policy. 2003; Cilt 23, 1/2, s. 33-58. hayatsağlık 47

Nobel Ödüllerinin Sahipleri Belli Oldu Fatmanur Babalı Tarihte ilk kez 1901 yılında sahiplerini bu- insanları 100 yılı aşkın süredir immün sistemin lan Nobel Ödüllerinin bu yılki sahipleri Eylül kansere karşı kullanılacağı fikrinden yola çıkarak ayında Norveç Nobel Komitesi tarafından ilan etkin tedavi prensipleri geliştirmeye çalışmakta- edildi. Uzun yıllar sonra ilk defa bu yıl kanser dır. Nihayet kanser immünoterapisinde kontrol tedavisini konu alan iki çalışma ortaklaşa Nobel noktası inhibisyonu metodunun geliştirilmesi ile Tıp veya Fizyoloji ödülüne layık görüldü.1 No- büyük klinik başarılar elde edilmiştir. Ayrıca bu bel Kimya Ödülü ise enzimlerin yönlendirilmiş metod kanser tedavisinin nasıl yönetileceği ile il- evrimini keşfeden Frances H. Arnold ile faj gös- gili büyük yenilikler getirmiştir. Bu nedenle 2018 terimi yöntemini geliştiren George P. Smith ve Nobel Tıp veya Fizyoloji ödülüne layık görülen bu yöntemi bakteriyofajlardan yeni antikor ge- isimler, kansere karşı mücadelede bir dönüm liştirmede kullanan Gregory P. Winter arasında noktası olan immün kontrol noktası terapilerini paylaşıldı.2,3 geliştiren iki önemli bilim insanı, Tasuku Honjo ve James P. Allison olmuştur.1 Bağışıklık Sistemimiz Kanseri Yenebilir mi? Geçmiş yıllarda kanser üzerine yaptıkları İmmün sistem temelde vücudun kendine çalışmalar ile Nobel Tıp veya Fizyoloji ödülünü ait olan ile yabancı olanı ayırt etmesini, böy- almaya hak kazanan araştırmacılar hormonal lece zararlı yapılara karşı korunmasını sağlar. tedavi (Huggins, 1966), kemoterapi (Eli- on ve Hitchins, 1988) ve kemik iliği Bu savunmada T hücre üzerindeki reseptör transplantasyonu (Thomas, 1990) proteinlerinin tümör hücrelerine bağ- alanlarındaki çalışmaları ile lanarak savunma sistemini aktive önemli başarılara imza atmış- etmesi tümör hücrelerini öldür- tır. Ancak kanser halen en sık mede en etkili yoldur. Ancak rastlanan ölüm nedenleri ara- buna ek bazı T hücre hızlandı- sında ikinci sırada bulunmakta rıcı proteinler de bütüncül bir ve insanlığın en büyük sağlık immün savunma ve tümöre problemlerinden biri olmaya de- etki edebilme için gereklidir. vam etmektedir. Bu nedenle bilim Tüm kanser türlerinde anormal hücrelerin kontrolsüz büyümesi ve 48 hayatsağlık

sağlıklı doku ve organlara yayılması durumu Ill, Niklas Elmehed. © Nobel Medya söz konusudur.4 Ancak kanser dokusuna özgü mekanizmalar özellikle ilerlemiş evrelerde tü- Tasuku Honjo mör hücrelerinin immün sistem tarafından algılanmasını engellemektedir. Bu nedenle bu de immünoterapi metodunun öncüleri kabul alanda çalışan bilim insanları kanserde T hüc- edilmiş ve bu nedenle Nobel Tıp veya Fizyoloji relerini frenleyerek immün sistemi baskılayan Ödülüne layık görülmüşlerdir.1 mekanizmadan sorumlu proteinleri tanımla- maya odaklanmışlardır. Yönlendirilmiş Evrim ile İlaç Üretimi İnsanlığın kimyasal problemlerine çözüm Kanser immünoterapisi üzerine yaklaşık olacak çalışmalara verilen Nobel Kimya Ödülü, otuz yıldır çalışmalar yürüten her iki bilim insa- bu yıl enzimlerin yönlendirilmiş evrimi meto- nı da negatif immün regülasyonun inhibisyonu dunu keşfeden ve bunu yeni proteinlerin sen- ile kanser tedavisini keşfetmeyi amaçlamıştır. tezlenmesi yönünde kullanan üç farklı bilim İmmün sistemi aktive eden ya da baskılayan T insanı arasında paylaşıldı.5 hücresi hızlandırıcı ve frenleyici karmaşık me- Dünya’daki yaşamın var oluşundan beri de- kanizmalar otoimmün rahatsızlıklara sebebiyet vam eden genlerin mutasyonu ve enzimlerin verilmemesi için bir denge halinde olmalıdır. doğal evrimi organizmanın yeni ortamlara uyu- Bu yüzden T hücresi yüzeyinde bulunan CTLA- munu ve yeni koşulların üstesinden gelmesini 4 ve PD-1 gibi bazı proteinler T hücresi hızlan- sağlamaktadır. İnsanlar aslında binlerce yıldır dırıcı proteinin bağlanma bölgesini kapatarak istenilen özelliklere sahip organizmaları üre- T hücresinin aşırı aktivasyonunu durdurur. Bu tirken, doğal seçilime enzimler ve proteinleri olaya negatif immün regülasyon denir. Kanser etkileyerek müdahale ediyorlardı. Ancak pro- tedavisinde de bağışıklık sistemini frenleyen teinlerin istenen doğrultuda evrilmesi fikri ilk mekanizmaların kısa bir süre için ortadan kal- kez Manfred Eagen’in teorik çalışması ile ortaya dırılması ve vücudun kendini savunmasına izin atıldı. Yaklaşık on yıl sonra, 1993 yılında yapı- verilmesi hedeflenmiştir.1,4 lan ilk deneysel çalışma ile doğal seleksiyonu taklit ederek proteinlerin evrimini yönetme ve James P. Allison Kaliforniya Üniversitesi’nde enzim sentezleme metodu Frances H. Arnold bulunan laboratuvarında immün sistemi frenle- tarafından geliştirildi. Bugüne kadar yaptığı in- diği bilinen CTLA-4 proteininin T hücresi üze- sanlık yararına çalışmaların tümü ile Profesör rine etkisini araştırmak için CTLA-4 ’e bağla- Arnold 2018 Nobel Kimya Ödülünün yarısının nan ve onu bloke eden bir antikor geliştirdi. Bu sahibi oldu.2,3 sayede CTLA-4 blokajının kanser hücrelerinde frenlenmiş T hücrelerini serbest bırakacağını ve tümör hücrelerine saldıracağını göstermeyi amaçladı. Tasuku Honjo ise eş zamanlı olarak Kyoto Üniversitesi’nde PD-1 proteininin keş- fi ve PD-1’in engellenmesinin negatif immün cevabı regüle etmekteki etkinliği üzerine araş- tırmalar yapıyordu. Sonuçta PD-1’in de T hüc- re aktivitesini durdurduğunu gösterdi. Her iki araştırma ekibi de yapılan hayvan deneyleri ve klinik çalışmalardan yüz güldüren sonuçlar elde ettiler. Geliştirilen anti-CTLA-4 ve anti-PD-1 antikorlarının pek çok kanser türünde, bilinen kanser tedavilerini destekleyici etkisi olduğu ve tedavi gören hastalarda hayatta kalma oranını arttırdığı gösterilmiştir. Honjo ve Allison geçen zaman içerisinde başarısını kanıtlamış kanser- hayatsağlık 49

Ill, Niklas Elmehed. © Nobel Medya ve bu yöntemi geliştirerek yeni antikorlar üret- mede kullanan Sir Gregory P. Winter olmuştur.5 James P. Allison Büyük proteinler ve son derece kompleks Enzimler canlı organizmalarda bulunan kimyasal yapılar olan antikorlar, bağışıklık sis- ve kimyasal reaksiyonları katalize eden araç- temimiz tarafından zararlı bakteri ve virüsleri lardır. Optimize edilmiş ve spesifik bir alanda etkisiz hale getirmek için kullanılmaktadır. kullanılacak yeni enzimleri sentezlemek için Geleneksel yöntemler ile sentezlenemeyen bu Arnold doğal seçilimi taklit eden bir metot karmaşık peptid yapılardan istenen antikorun kullanmıştır. Hedeflenen enzime ait genler sentezlenmesi ve bu sayede bakteriyel toksin- rastgele mutasyona uğratılarak, kalıp olarak leri nötralize eden, otoimmün hastalıklarda kullanılacak bakteriye yerleştirilmiştir. Daha kullanılan ve hatta metastatik kanserlerde etki- sonra bakterinin ürettiği enzimler test edilmiş li ilaçların ortaya çıkması sağlanmıştır. Bunun ve istenen kimyasal reaksiyon bakımından en için bakteriyofajlar, diğer adı ile fajlar yani bak- verimli olanlar seçilerek tekrar mutasyona uğ- terileri enfekte ederek bakterinin yeni enzimler ratılmıştır. Profesör Frances Arnold böylece üretmesini sağlayan küçük virüsler ve faj gös- fonksiyonları geliştirilmiş ve çok yönlü çalışan terimi olarak adlandırılan yöntem kullanılmış- enzimlerin laboratuvar ortamında sentezlen- tır. Faj içerisine yerleştirilen, antikor bağlanma mesini sağlamıştır. Arnold bu başarısı ile bu- bölgesine ait genetik materyal kullanılarak bü- güne dek Nobel Kimya Ödülünü almaya hak yük çeşitlilik gösteren faj gösterimi kütüphane- kazanan beşinci kadın araştırmacı olmuştur.2,3 si oluşturulur. Buradan en yüksek afiniteli ve hedefe özgüllüğü artmış bağlanma proteinleri Bugün enzimlerin yönlendirilmiş evrimi ile seçilir. Bakteriyi enfekte eden faj çoğaldığı za- üretilen protein ve antikorlar enerji üretimin- man genetik Materyalini bakteri içine yerleşirir den ilaç geliştirmeye pek çok alanda kullanıl- ve bakterinin metabolizmasını ele geçirir. Bu makta ve insanlığın kimyasal problemlerine sayede bakteri, bakteriyofaj’a ait genetik mater- çözüm olmaktadır.3 Daha sonra yönlendirilmiş yali çoğaltmayı ve istenen proteini sentezleme- evrim teorisi geliştirilerek faj gösterimi metodu yi başarmaktadır. keşfedilmiş, sonuçta bu metod ile ilaç olarak kullanılacak yeni protein ve antikorların kolay- Winter ve meslektaşları, Smith tarafından ca üretilmesi sağlanmıştır. Bu sayede 2018 No- geliştirilen faj gösterimi yöntemini kullanarak bel Kimya Ödülünü alan diğer iki araştırmacı yeni antikorlar sentezlemeyi amaçlayan bir şir- faj gösterimi yöntemini bulan George P. Smith ket kurmuş ve 1990’larda insan antikorundan üretilen ilk ilaç olan “Adalimumab”ı geliştir- miştir. Adalimumab’ın 2002 yılında romatoid artrit tedavisi için onay almasıyla ilaç endüst- risinde faj gösterimi yönteminin önemi anlaşıl- mış ve kanser antikorları üretmede kullanılma- ya başlanmıştır. Bu sayede tümör büyümesini yavaşlatan ve bazı durumlarda metastatik kan- serli hastaları bile tedavi edebilen antikorlar üretilmiştir.2,3 Bugün 2018 Nobel Ödülü sahip- lerinin geliştirdiği yöntemler artık yeni ve sür- dürülebilir materyaller üretmek ve hastalıkları hafifleterek yaşamları kurtarmak için uluslara- rası alanda çalışılmakta ve her geçen gün geliş- tirilmektedir. 50 hayatsağlık