K03 Bab III - Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan (PKP)

2) Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (D)

Skrining lanjut dilakukan Petugas Gizi Skrining awal dilakukan Perawat Berhubungan dengan Bab 3 Standar 4 Ep.2 tentang kajian awal

Instrumen Bantu: Tersedia Formulir Asuhan Gizi (Dokumen)

3) Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan di dokumentasikan. (D,W) Instrumen Bantu: Tersedia Format Distribusi Makanan (Dokumen) • Pada wawancara, menanyakan kepada petugas/pasien tentang jadwal distribusi makanan

4) Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebersihan makanan. (D,W) Instrumen Bantu: Tersedia Formulir Pemberian Edukasi Gizi (dokumen) • Pada wawancara, menanyakan kepada petugas/pasien tentang edukasi yang diberikan/diterima

STANDAR 3.10 PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PERAWATAN (PKP 10) Maksud dan Tujuan • Klinik dapat memberikan pelayanan rawat inap paling lama 5 (lima) hari, apabila memerlukan rawat inap lebih dari 5 hari maka pasien harus secara terencana dirujuk ke rumah sakit sesuai dengan peraturan perundangan. • Pemulangan pasien dilakukan berdasarkan kriteria pulang yang ditetapkan oleh penanggung jawab klinik dan didokumentasikan pada resume pasien pulang.

Elemen Penilaian 1. Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan (D) 2. Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis. (D,O,W) 3. Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat pulang (D,W)



LOGO KLINIK 1) Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)

Instrumen Bantu : Tersedia dokumen Kriteria Pemulangan (Dokumen) • Tersedia Form Perencanaan Pulang (Dokumen)

2) Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis. (D,O,W) RINGKASAN MEDIS RAWAT JALAN RINGKASAN PASIEN PULANG (Discharge Summary)

Instrumen Bantu: Tersedia Form Ringkasan Pulang/Resume Medis • Pada wawancara, menanyakan kepada petugas tentang isi dari ringkasan pulang • Pada observasi, mencocokkan ringkasan pulang yang disampaikan petugas dengan apa yang tertera dalam form ringkasan pulang/resume medis

CARA KELUAR KLINIK 3) Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat pulang (D,W)

Instrumen Bantu: • Tersedia tanda tangan pasien/keluarga pada Form Perencanaan Pulang sebagai bukti pasien/keluarga telah diberi informasi (Dokumen) • Pada wawancara, menanyakan kepada petugas/pasien tentang informasi yang diberikan saat pulang

STANDAR 3.11 PELAYANAN RUJUKAN (PKP 11) Maksud dan Tujuan • Jika kebutuhan pasien terhadap pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus di rujuk ke fasyankes yang mampu menyediakan pelayanan yang berdasarkan kebutuhan pasien dan telah bekerja sama dengan klinik. • Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Elemen Penilaian 1. Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien (R) 2. Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan pasien (D,W). 3. Pasien/keluarga memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien (D,W) 4. Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat inap) (W,O) 5. Ada daftar jejaring rujukan klinik (D)





1) Ada tata cara dan prosedur rujukan PROSEDUR RUJUKAN FASKES pasien (R) ❑ SURAT RUJUKAN IGD ❑ Identitas ❑ Hasil Pemeriksaan RAWAT JALAN ❑ Diagnosa ❑ Terapi RAWAT INAP ❑ RESUME MEDIS ❑ Kondisi pasien ❑ Prosedur & Tindakan ❑ Tindak lanjut (kebutuhan) ❑ PERSETUJUAN RUJUKAN ❑ Alasan dirujuk ❑ Resiko bila tidak dirujuk ❑ Resiko selama perjalanan rujuk ❑ KOMUNIKASI DENGAN FASKES RUJUKAN ❑ SBAR ❑ TBAK ❑ LEMBAR OBSERVASI ❑ Di perjalanan ❑ KOMPETENSI PETUGAS ❑ TRANSPORTASI

Instrumen Bantu: • Tersedia SOP Rujukan Pasien Emergensi (regulasi)

Rujukan Vertikal KREDENTIAL Rujukan horisontal JENIS RUJUKAN ❑ Rujukan rawat jalan ❑ Rujukan gadar (ugd, ranap) ❑ Rujukan ranap (> 5 hari)

2) Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan pasien (D,W). DILAKUKAN KOMUNIKASI DENGAN FASKES TUJUAN SEBELUM PASIEN DIRUJUK

Instrumen Bantu: • Tersedia Register Komunikasi dengan Faskes Tujuan Rujukan (Dokumen) • Pada wawancara, menanyakan kepada petugas tentang isi komunikasi dengan faskes tujuan rujukan

3) Pasien/keluarga memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)

Instrumen Bantu: • Tersedia bukti pasien/keluarga memperoleh informasi rujukan, berupa tanda tangan pasien/keluarga pada Surat Persetujuan Rujukan (Dokumen) • Tersedia bukti Surat Rujukan (Dokumen) • Pada wawancara, menanyakan kepada pasien/keluarga tentang pemberian informasi dan persetujuan rujukan

4) Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat inap) (W,O) Instrumen Bantu: • Pada observasi melihat Checklist Persiapan Pasien Rujukan (Dokumen) dan Form Monitoring Selama Rujukan (Dokumen) • Pada wawancara menanyakan kepada petugas tentang transportasi, petugas pendamping, dan kegiatan monitoring selama proses rujukan

5. Ada daftar jejaring rujukan klinik (D) Instrumen Bantu: • Tersedia Daftar Jejaring Rujukan Klinik (Dokumen)

STANDAR 3.12 REKAM MEDIS (PKP 12) Maksud dan Tujuan • Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. • Rekam medis elektronik adalah rekam medis yang dibuat dan disimpan dalam bentuk elektronik. • Isi rekam medis pada klinik disesuaikan dengan peraturan perundang- undangan

Elemen Penilaian 1. Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D) 2. Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (D) 3. Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis (R) 4. Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien (D,O)



Berhubungan dengan BAB 1 Standar 2 E.P 1 ttg pemenuhan dan ketersediaan tenaga

1) Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D) Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan : Registrasi pasien Pendistribusian rekam medis Instrumen Bantu: Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis ❖ Regulasi: Pengolahan data dan pengkodean Klaim pembiayaan SK Ttg Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis Penyimpanan rekam medis ❖ SK Ttg Panduan Penyelenggaraan Rekam Medis Penjaminan mutu Pelepasan informasi kesehatan (PMK 24/2022) Pemusnahan rekam medis ❖ SK Ttg Penetapan Petugas Yang Berhak Akses Rekam Medis ❖ SOP-SOP Pelayanan Rekam Medis : SOP Penyimpanan RM SOP Distribusi RM SOP Peminjaman RM SOP Pemusnahan RM

2) Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (D) KLINIK A Berhubungan dengan BAB 3 Std.4 EP 1 ttg ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA

CONTOH PENGISIAN REKAM MEDIK OLAH PPA Instrumen Bantu: Isi lengkap Rekam Medis tdd : a. Identitas Pasien b. Informasi Klinis (SOAPE) c. Tulisan dapat dibaca d. Simbol, Singkatan, Koreksi penulisan, sesuai aturan. e. Tandatangan/Paraf PPA

3) Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis (R) PENYIMPANAN



PEMINJAMAN

PEMUSNAHAN Instrumen Bantu: Terdapat SPO tentang tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis (Regulasi)

4) Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien (D,O)

Instrumen Bantu: Terdapat dokumen bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien. (Dokumen) Melaksanakan observasi dan wawancara terkait cara klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien Observasi thd : 1. Sarana penyimpanan RM diberi tanda kerahasiaan 2 Pendistribusian dan penggunaan RM dilakukan oleh petugas yang berhak.



Standar 3.13 PELAYANAN LABORATORIUM ( PKP - 13 )

Elemen Penilain 1. Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan 2. Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium 3. Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan 4. Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya 5. Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis 6. Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik 7. Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal(PME) secara berkala

ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING Terdapat SK penetapan jenis-jenis pelayanan 1. Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan. 10 laboratorium yang disediakan. 5 Terdapat dokumen SK Penanggung Jawab Laboratorium 0 2. Terdapat Penanggung Jawab sesuai perundang-undangan yang berlaku. 10 Laboratorium sesuai perundang- 5 undangan yang berlaku. Terdapat penetapan rentang nilai normal untuk setiap jenis 0 pemeriksaan yang disediakan. 3.Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk 10 setiap jenis pemeriksaan yang disediakan. Tersedia reagensia esensial dan bahan lain sesuai dengan jenis 5 pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya 0 4. Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain 10 tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang 5 ditetapkan, 0 pelabelan dan penyimpanannya.

Jenis-jenis pelayanan Laboratorium ditetapkan oleh PJ Klinik

Syarat Penanggung Jawab Laboratorium di Klinik

RENTANG NILAI NORMAL UNTUK SETIAP JENIS PEMERIKSAAN



bukti tentang pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan di beri label, termasuk tanggal kadaluarsa, kondisi fisik reagensia PMK 37 TAHUN 2012 TTG PENYELENGGARAAN LABORATORIUM PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT