เยี่ยมบ้าน

23. สภาพแวดลอ้ มระหว่างการเดนิ ทางจากทีพ่ กั มาโรงเรียน ปลอดภัย เส่ยี งอนั ตราย ระบุ ตอนที่ 4 ข้อมลู เชงิ ลึก 24. เพื่อนสนทิ ของนักเรยี น เพ่ือนสนิทของนกั เรยี นในโรงเรยี น คือ 1. ช่ือ-สกลุ .....ด....ญ....เ.ด...อื ..น...ธ..ก..า..ญ...จ..น...์....................ชอื่ เล่น...แ..พ...ร..ว..............ชัน้ .....ม...1.......ห้อง......1.... เบอร์โทรศพั ท.์ ........................ นามเมอื ง 2. ช่อื -สกุล .....ด....ญ....บ...ณุ ...ย..า..ก...ร....แ..ส...ง..ห..ริ..ัญ...............ชือ่ เล่น...บ..ี...................ชนั้ .....ม...1.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศพั ท์......................... เพอ่ื นสนิทของนกั เรยี นนอกโรงเรียน คอื 1. ชอ่ื -สกุล .....ด....ญ....ส..ิร..ิร..ัต...น..์...อ..ิน...จ..ัก...ร...............................................................................ช่อื เล่น....ค...ร..ีม........................................ โรงเรยี น.......เ.ท...ศ..บ...า..ล..ส..่ี...................................................... ชั้น.......ม...1..............ห้อง....4........ เบอรโ์ ทรศัพท์............................. 2. ชื่อ-สกุล .....ด....ญ....ป...ัท..ม...ก..ร...ด...งั ..ถ..่ิน...................................................................................ชื่อเลน่ ....โ..ฟ...โ.ม...ส.................................... โรงเรียน.......เ.ท...ศ..บ...า..ล..ส..่ี...................................................... ชัน้ .......ม...1..............หอ้ ง....2........ เบอรโ์ ทรศัพท์............................. 25. ประเภทความด้อยโอกาส เดก็ ที่ถกู ทำรา้ ยทารณุ เด็กถูกบงั คบั ให้ขายแรงงาน ผลกระทบจากเอดส์ เดก็ ที่อยู่ในธุรกิจทางเพศ ไม่ด้อยโอกาส ชนกลมุ่ นอ้ ย เด็กเร่รอ่ น เดก็ ยากจน เด็กในสถานพนิ ิจและคุ้มครองเด็ก เดก็ ท่มี ปี ญั หาเก่ียวกับยาเสพติด เยาวชน เด็กถูกทอดทิ้ง 26. ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางการมองเหน็ บกพร่องทางการไดย้ ิน บกพรอ่ งทางรา่ งกายหรือสขุ ภาพ บกพรอ่ งทางการเรียนรู้ ไม่พิการ บกพร่องทางพฤตกิ รรมหรืออารมณ์ ออทิสติก บกพร่องทางสติปญั ญา บกพร่องทางการพดู และภาษา ความพิการซ้อน

ตอนท่ี 5 ความคดิ เหน็ ครู 27. ขอ้ มลู ครผู ้เู ยี่ยมบา้ น 1. ชอ่ื -สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..ส..ทุ...ธ..า..ส..ิน...ี.ไ..ช..ย..ร..งั..ษ...ี ................................................................ ตำแหนง่ ......ค...ร..ผู ..้ชู..่ว..ย.................................... 2. ชอ่ื -สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ศุ ..ร..นิ....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหน่ง......ค...ร..ผุ ..ู้ช..่ว..ย.................................... 28. ความคิดเห็นของครทู ี่ลงเยี่ยมบ้าน ความเป็นสว่ นตัว/สดั สว่ นเมอ่ื นกั เรียนอยูท่ ่ีบา้ น ไม่มคี วามเป็นสว่ นตัว อยูห่ ้องรวมกับพอ่ และแม่ กจิ กรรมท่ที ำรว่ มกันในครอบครวั ทานขา้ วเยน็ ร่วมกนั หนา้ ท่ี/ความรับผดิ ชอบของนักเรียนเมอ่ื อยู่บ้าน (เช่น ทำงานบา้ น เล้ยี งน้อง ......) ทำงานบา้ น กวาดบ้าน ถบู า้ น ลา้ งจาน พฤตกิ รรมของนักเรียนเมื่ออยบู่ า้ น ทำการบา้ นเมอ่ื กลับถึงบ้าน และออกไปเล่นบ้านเพอ่ื นแถวบ้านบ้าง คุณลกั ษณะ/ความคาดหวังของพ่อแม/่ ผ้ปู กครองตอ่ นักเรียน อยากให้นักเรยี นตง้ั ใจเรยี นและเรียนจบชน้ั มัธยมศึกษาปีท่ี 3 สภาพท่นี ่าเปน็ หว่ งและความต้องการจำเป็น เร่ืองคา่ ใช้จา่ ยในการเดินทางไปโรงเรียนของนกั เรยี น การให้ความช่วยเหลือเบือ้ งตน้ ทางโรงเรยี นพดู คุยกับรถรบั สง่ และขอ้ ตกลงในการรับสง่ ข้อสรุปจากการเยี่ยมบ้าน นักเรียนมีความรบั ผดิ ชอบตอ่ หน้าท่ี ช่วยเหลอื ผปู้ กครองในการทำงานบา้ นดี

แบบเกบ็ ข้อมูลเยยี่ มบ้านนักเรยี นรายบคุ คล สงั กดั ....-............................................................................... โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นท่ี ......1........... ปีการศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ข้อมลู พน้ื ฐาน 1. ข้อมูลพน้ื ฐานนักเรยี น คำนำหน้า..-............. ชื่อ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ห...ญ...งิ..จ..า..ร..ุว..ร..ร..ณ........ นามสกลุ (ภาษาไทย)....เ..ค..ร..อื..ว...ง.ค...์ .................... ชื่อเลน่ ......ม...า.ย............ ช่อื (ภาษาองั กฤษ)..j.a..r..u..w...a..n..................... นามสกุล (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตวั นักเรียน..1...1..7..1..1........... เพศ ชาย หญงิ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 2 3 5 8 - 5 0 - 4 เลขทท่ี างราชการออกให้ (กรณีเดก็ ตา่ งด้าว)......................................................ช้ันเรยี น......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขท่ี......1...9.......... เกิดวันท่ี …1...5.…..เดอื น…..ม..ก...ร..า..ค..ม.............………..พ.ศ…….2...5.…51……...…. อายุ.....1...3............................. ป.ี ..5................................เดอื น สัญชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เชอื้ ชาต.ิ ..ไ..ท...ย............... นบั ถือศาสนา พุทธ ครสิ ต์ อิสลาม อืน่ ๆ…..................... โทรศัพท์มอื ถือ......0..8...9..5..6..1..9...8..6..4.................... Id Line……………………................….…. Facebook…………….…………………......……. 2. ประวตั กิ ารเรยี น จบการศึกษาระดบั ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ที...่ี .6........... ผลการเรียน……….....…… จากโรงเรียน……บ…า้ น…จ…อ.ม...ป..งิ..................................…...…… ตำบล....น...า..แ..ก...้ว.............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวัด………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกัด………-..............................................… 3. ขอ้ มูลสขุ ภาพ หม่โู ลหิต....O..................... น้ำหนัก.....4...0...0...................สว่ นสูง.......1..5..4...0...............รปู รา่ ง.............ส..ม...ส..ว่..น............................................. โรคประจำตัวของนักเรยี น ไมม่ โี รคประจำตวั มีโรคประจำตวั คอื 4. ท่ีอยู่ ท่อี ยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขที…่ …21…/.1...............… หมู่บา้ น…-…...................…….หมทู่ ่…ี …8…….......…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว.............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย์……5…21...3.…0................................…. ทอ่ี ย่ปู จั จบุ ัน เลขที่……2…1./.1..............… หมบู่ า้ น……- ...................…….หมทู่ ี…่ 8……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว.........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี …์ …5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ข้อมูลครอบครวั 5. ขอ้ มลู พอ่ - แม่ ไม่มีพอ่ เลขบัตรประจำตัวประชาชน _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ - _ คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชอ่ื ...ช...า..ญ...ณ...ร..ง..ค...์ ............................... นามสกลุ ...แ..ส...ง..แ..ก..ว้................................. อายุ ........3..5........... ปี อาชพี ....ร..บั...จ..า้..ง..ท...่ัว..ไ.ป......................................……......... รายได้ตอ่ เดอื น..3...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศพั ท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พิการ เจ็บปว่ ยเรื้อรงั ทพุ พลภาพ ไม่มแี ม่ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 2 - 3 0 2 1 - 0 0 0 3 0 - 4 8 - 9 คำนำหน้า..น...า..ง.ส...า…ว..... ช่ือ...จ...ร..ิย..า.......................................... นามสกุล...เ.ค...ร..อื ..ว..ง..ค..์.............................. อายุ ........3..1........... ปี อาชีพ....ร..บั...จ..้า..ง..ร..า..ย..ว..ัน....................................……......... รายได้ตอ่ เดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พิการ เจ็บปว่ ยเรอ้ื รงั ทพุ พลภาพ

สถานภาพของพ่อแม่ แยกกนั อยู่ หยา่ ร้าง พอ่ แมเ่ สียชีวติ /สาปสูญ แม่สมรสใหม่ พอ่ เสยี ชวี ติ /สาปสูญ พอ่ สมรสใหม่ อย่ดู ้วยกนั อืน่ ๆ ระบุ แมเ่ สยี ชวี ิต/สาปสญู พ่อแมท่ อดทงิ้ 6. ขอ้ มลู ผูป้ กครอง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 2 - 3 0 2 1 - 0 0 0 3 0 - 4 8 - 9 คำนำหน้า..น...า..ง.ส...า…ว..... ชอื่ ...จ...ร..ิย..า.......................................... นามสกลุ ...เ.ค...ร..ือ..ว..ง..ค..์.............................. อายุ ........3..1........... ปี อาชพี ....ร..บั...จ..า้..ง..ร..า..ย..ว..นั....................................……......... รายได้ตอ่ เดอื น..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……09…4…7.2..1..2...0..5..8........ การศกึ ษาสูงสดุ ..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า............................................ มคี วามเกีย่ วข้องกับนกั เรียนเปน็ …ม…า…ร…ดา…..................………….. ท่ีอยปู่ จั จบุ นั เลขท…่ี …2…1./.1..............… หมู่บา้ น……- ...................…….หมูท่ ่…ี 8……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้..................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตัว ไม่มโี รคประจำตวั มีโรคประจำตัว คือ ......................................................... 7. ขอ้ มลู พน่ี อ้ ง จากจำนวน.........คน (พ่อแมเ่ ดียวกัน) จำนวน..............คน จำนวน..............คน เป็นพีส่ าว/นอ้ งสาว จำนวน..............คน เปน็ ลกู คนเดยี ว จำนวน..............คน มีน้องต่างพอ่ แม่ เป็นลกู คนที่................ จำนวน..............คน (ไมน่ ับตวั เอง) เป็นพีช่ าย/นอ้ งชาย มีพีต่ ่างพ่อแม่ พ่ีน้องท่ีกำลังศึกษาอยู่ 8. ความสมั พันธ์กับสมาชิกในครอบครัว แม่ พอ่ สนิทสนมดี พดู คุยปรกึ ษาหารอื ได้เสมอ สนิทสนมดี พูดคุยปรึกษาหารอื ได้เสมอ สนิทสนมดี แตพ่ ูดคยุ ปรกึ ษาได้เปน็ บางเรอื่ ง สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาได้เป็นบางเร่ือง ปานกลาง พูดคุยกนั ได้ แตไ่ มส่ นิทสนม ปานกลาง พดู คุยกันได้ แต่ไมส่ นิทสนม ไม่ดี แตไ่ ม่ถึงกบั ทอดท้ิง หรือไม่เอาใจใส ไมด่ ี แตไ่ ม่ถึงกบั ทอดท้ิง หรือไมเ่ อาใจใส ทอดทง้ิ ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ทอดท้งิ ไม่เอาใจใส่ หรือลงโทษรุนแรง ตอบไม่ได้เพราะไม่เคยเลี้ยงดู ตอบไมไ่ ด้เพราะไมเ่ คยเล้ยี งดู ไมม่ ีขอ้ มูล ไม่มีขอ้ มลู อนื่ ๆ ระบุ อน่ื ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครวั เรือนมภี าระพง่ึ พงิ มีผสู้ งู อายุ (มากกว่า 60 ป)ี เปน็ พ่อ/แม่เล้ียงเดี่ยว มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรอ้ื รัง มคี นอายุ 15-60 ปีท่วี ่างงาน (ไม่ใชน่ ักเรียน/นกั ศึกษา) ครวั เรอื นไม่มภี าระพ่ึงพงิ 15. ความปลอดภยั ของทอี่ ยอู่ าศัย ดี/มน่ั คง/ปลอดภัย/เป็นสัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรงุ มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดทุ ้องถน่ิ (ไม่ไผ่ ใบจากหรอื วสั ดเุ หลอื ใช้) ไมม่ ีหอ้ งส้วมในที่อยูอ่ าศยั และบริเวณบา้ น อ่นื ๆ ระบุ 16. นักเรยี นพักอาศยั อยู่กับ (ตอบเพียง 1 ข้อ) แม่ พี่/นอ้ ง (ไมไ่ ดอ้ ยู่กับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองทไี่ ม่ใช่พ่อ แม่ เกีย่ วข้องเปน็ พอ่ พักอยคู่ นเดียว (เช่าหอพกั /บ้านเช่า ระบุ เพ่ือน/คนรู้จัก อ่นื ๆ ระบุ พกั อยทู่ ีโ่ รงเรียน (นักเรยี นประจำ) พักอยู่กบั มูลนธิ ิ/วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน เดิน จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนต์ส่วนตวั รถส่วนตวั เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง จักรยานยนตร์ บั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง 18. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กิโลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขึ้นไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดินทางจากบา้ นถึงโรงเรยี น น้อยกว่า 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชั่วโมง มากกวา่ 3 ชว่ั โมง 20. แหล่งไฟฟา้ หลัก มไี ฟฟ้า (เคร่ืองปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์) ไมม่ ี ไฟฟา้ /เคร่ืองกำเนดิ ไฟฟ้าอน่ื ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอร่ี) 21. แหล่งน้ำดมื่ น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำประปา น้ำดื่มบรรจขุ วด/ตู้หยอดนำ้ นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เส่ียง ระบุ ไม่มรี ้วั ก้นั ข้างบา้ น ปลอดภยั

23. สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดนิ ทางจากทพ่ี กั มาโรงเรยี น ปลอดภัย เสีย่ งอนั ตราย ระบุ ตอนที่ 4 ข้อมลู เชิงลกึ 24. เพ่อื นสนทิ ของนักเรียน เพอื่ นสนิทของนักเรียนในโรงเรยี น คือ 1. ชอ่ื -สกลุ .....ด....ญ....อ..า..ร..ีร..ัต...น..์...เ.ข..ยี...น..เ.ป...า้...............ชือ่ เล่น...น..ิว...................ชน้ั .....ม...1.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศพั ท์..0..8...4..0..5..3...4..3..1..6... 2. ช่ือ-สกุล .....ด....ญ....ส..รุ..า..ง..ค..ณ....า...บ...ุญ...ใ.ห...ญ...่.............ชือ่ เลน่ ...ว..ิว...................ชัน้ .....ม...1.......หอ้ ง......1.... เบอร์โทรศัพท์......................... เพ่อื นสนิทของนักเรียนนอกโรงเรยี น คือ 1. ช่อื -สกุล ....................................................................................................................ช่ือเลน่ ................................................. โรงเรียน............................................................................ ช้นั .......-.................ห้อง............ เบอร์โทรศัพท.์ ............................ 2. ชื่อ-สกุล ....................................................................................................................ชอ่ื เล่น................................................. โรงเรยี น............................................................................ ช้นั .......-.................หอ้ ง............ เบอรโ์ ทรศัพท.์ ............................ 25. ประเภทความดอ้ ยโอกาส เด็กทถี่ ูกทำร้ายทารุณ เดก็ ถูกบงั คบั ใหข้ ายแรงงาน เด็กท่อี ยูใ่ นธุรกจิ ทางเพศ ไม่ด้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เด็กเรร่ อ่ น เดก็ ยากจน เดก็ ที่มีปัญหาเกี่ยวกับยาเสพติด ชนกลุ่มน้อย เดก็ ถูกทอดทิ้ง เดก็ ในสถานพินจิ และคมุ้ ครองเดก็ เยาวชน 26. ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางการมองเห็น บกพร่องทางการได้ยนิ บกพร่องทางรา่ งกายหรือสขุ ภาพ บกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ ไม่พกิ าร บกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรืออารมณ์ ออทสิ ตกิ บกพรอ่ งทางสตปิ ัญญา บกพร่องทางการพูดและภาษา ความพิการซอ้ น

ตอนท่ี 5 ความคดิ เหน็ ครู 27. ข้อมลู ครผู ู้เยี่ยมบา้ น 1. ชือ่ -สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..ส..ุท...ธ..า..ส..นิ...ี.ไ..ช..ย..ร..งั..ษ...ี ................................................................ ตำแหนง่ ......ค...ร..ูผ..ู้ช..ว่..ย.................................... 2. ช่ือ-สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ุศ..ร..นิ....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหนง่ ......ค...ร..ผู ..ชู้..ว่..ย.................................... 28. ความคิดเหน็ ของครูทล่ี งเยย่ี มบา้ น ความเปน็ สว่ นตัว/สดั ส่วนเมื่อนักเรียนอย่ทู บ่ี ้าน ไม่มีห้องเป็นสว่ นตวั นอนกับแม่ กิจกรรมทีท่ ำรว่ มกนั ในครอบครวั รบั ประทานอาหารเยน็ ร่วมกัน หนา้ ที่/ความรบั ผิดชอบของนักเรยี นเม่ืออยูบ่ ้าน (เชน่ ทำงานบา้ น เล้ียงน้อง ......) ทำความสะอาดบา้ น พฤติกรรมของนกั เรียนเม่ืออยู่บา้ น เลน่ เกม มอื ถอื คณุ ลกั ษณะ/ความคาดหวังของพ่อแม่/ผู้ปกครองต่อนกั เรยี น ต้งั ใจเรยี นใหจ้ บการศกึ ษาที่สูงสุด สภาพที่น่าเปน็ ห่วงและความตอ้ งการจำเป็น ปจั จยั ดา้ นการเงนิ การให้ความช่วยเหลือเบอื้ งตน้ - ข้อสรุปจากการเยยี่ มบา้ น ระแวกบ้านไม่มีร้วั กั้นข้างบ้าน และติดกบั ดงไม้

แบบเก็บข้อมลู เย่ียมบ้านนกั เรียนรายบคุ คล สังกัด ....-............................................................................... โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นท่ี ......1........... ปกี ารศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ข้อมลู พ้นื ฐาน 1. ขอ้ มลู พ้นื ฐานนักเรยี น คำนำหนา้ ..-............. ชือ่ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ห...ญ...งิ..ช..ฏ...า..พ..ร........... นามสกุล (ภาษาไทย)....เ..ร.ือ...ง..จ..ติ..ต...์ .................... ช่ือเลน่ ......บ...ีม............. ช่ือ (ภาษาอังกฤษ)..C...h..a..d...a..p..o...r.n............... นามสกุล (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนกั เรียน..1...1..7..1..2........... เพศ ชาย หญงิ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 9 5 - 0 0 0 1 1 - 8 6 - 1 เลขทท่ี างราชการออกให้ (กรณเี ดก็ ตา่ งด้าว)......................................................ช้นั เรียน......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขท่ี......2...0.......... เกดิ วันท่ี …1...4.…..เดอื น…..ธ..นั...ว..า..ค..ม.............………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อายุ.....1...3............................. ป.ี ..9................................เดอื น สญั ชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เชอื้ ชาต.ิ ..ไ..ท...ย............... นับถือศาสนา พุทธ คริสต์ อิสลาม อื่นๆ…..................... โทรศพั ทม์ ือถือ......0..6...1..3..4..1..0...8..5..1.................... Id Line……………………................….…. Facebook……C…h…a…d.a…p…o…rn….…R…ua…n..g..j.i.t……. 2. ประวตั กิ ารเรียน จบการศกึ ษาระดับ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า..ป...ที...ี่ .6........... ผลการเรียน…2….5….....…… จากโรงเรยี น……ศ…าล…า…สา..ม...คั ..ค...ี ..............................…...…… ตำบล....ท...่า..ผ..า................อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จงั หวดั ………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกัด………-..............................................… 3. ขอ้ มลู สุขภาพ หมู่โลหิต....ไ..ม..่ท...ร..า..บ.......... นำ้ หนัก.....4...4...0...................ส่วนสูง.......1..4..6...0...............รูปรา่ ง.............ส..ม...ส..่ว..น............................................. โรคประจำตัวของนกั เรียน ไม่มโี รคประจำตัว มีโรคประจำตัว คอื 4. ท่ีอยู่ ที่อยตู่ ามทะเบียนบ้าน เลขที่……16…8................… หม่บู า้ น…-…...................…….หม่ทู …่ี …8…….......…. ตำบล……ท…า่ .ผ..า...............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย…์ …5…21...3.…0................................…. ทีอ่ ยปู่ ัจจุบัน เลขท…ี่ …1…6.8...............… หมู่บ้าน……- ...................…….หมู่ที…่ 8……......….....…. ตำบล……ท…า่ .ผ..า...........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย…์ …5…21...3.…0................................…. ตอนที่ 2 ขอ้ มลู ครอบครัว 5. ข้อมลู พอ่ - แม่ ไม่มพี ่อ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 5 6 8 - 5 1 - 7 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ชอื่ ...ท...ัพ...ย..์เ.ท...พ..................................... นามสกุล...เ.ร..อื...ง.จ...ติ ..ต..์.............................. อายุ ........4..1........... ปี อาชีพ....ย...า..ม..................................................……......... รายไดต้ อ่ เดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจ็บป่วยเร้อื รัง ทุพพลภาพ ไมม่ ีแม่ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 1 0 0 8 - 0 0 4 0 5 - 4 6 - 1 คำนำหนา้ ..น...า..ง.ส...า…ว..... ชื่อ...ล...ล..ติ...า......................................... นามสกลุ ...ล..า..ว..ร..ร..ณ....์ .............................. อายุ ........3..5........... ปี อาชีพ....ร..ับ...จ..า้..ง..............................................……......... รายได้ตอ่ เดอื น..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บปว่ ยเรื้อรัง ทพุ พลภาพ

สถานภาพของพอ่ แม่ แยกกนั อยู่ หยา่ รา้ ง พอ่ แมเ่ สียชวี ติ /สาปสญู แมส่ มรสใหม่ พ่อเสยี ชีวิต/สาปสูญ พอ่ สมรสใหม่ อยดู่ ้วยกนั อน่ื ๆ ระบุ แม่เสยี ชวี ติ /สาปสญู พ่อแม่ทอดทิง้ 6. ข้อมูลผู้ปกครอง เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 5 7 3 - 9 2 - 8 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ชอื่ ...ธ...น..ว..ัฒ...น...์.................................... นามสกลุ ...เ.ร..ือ...ง.จ...ติ ..ต..์.............................. อายุ ........6..1........... ปี อาชีพ....ร..ับ...จ..้า..ง..ร..า..ย..ว..ัน....................................……......... รายไดต้ ่อเดอื น..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……08…1…3.8..7..7...0..3..2........ การศึกษาสงู สุด..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า............................................ มคี วามเกีย่ วขอ้ งกบั นักเรยี นเปน็ …ป…ู่………..................………….. ทีอ่ ยปู่ ัจจบุ ัน เลขท…ี่ …1…6.8...............… หมบู่ ้าน……- ...................…….หมู่ที่…8……......….....…. ตำบล……ท…า่ .ผ..า....................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตัว ไม่มีโรคประจำตวั มีโรคประจำตัว คอื ......................................................... 7. ขอ้ มูลพนี่ ้อง จากจำนวน.........คน (พ่อแม่เดียวกัน) จำนวน..............คน จำนวน..............คน เป็นพสี่ าว/น้องสาว จำนวน..............คน เปน็ ลูกคนเดยี ว จำนวน..............คน มีนอ้ งต่างพ่อแม่ เปน็ ลกู คนที.่ ............... จำนวน..............คน (ไม่นบั ตัวเอง) เป็นพ่ชี าย/นอ้ งชาย มีพ่ตี า่ งพอ่ แม่ พี่นอ้ งท่กี ำลังศกึ ษาอยู่ 8. ความสมั พันธก์ ับสมาชกิ ในครอบครวั แม่ พ่อ สนิทสนมดี พดู คุยปรกึ ษาหารอื ไดเ้ สมอ สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรกึ ษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แตพ่ ูดคยุ ปรกึ ษาไดเ้ ป็นบางเรือ่ ง สนทิ สนมดี แต่พูดคุยปรึกษาไดเ้ ปน็ บางเรอ่ื ง ปานกลาง พดู คยุ กันได้ แตไ่ มส่ นทิ สนม ปานกลาง พูดคุยกนั ได้ แตไ่ ม่สนทิ สนม ไมด่ ี แต่ไม่ถงึ กับทอดท้ิง หรอื ไม่เอาใจใส ไมด่ ี แต่ไม่ถึงกับทอดทิง้ หรอื ไมเ่ อาใจใส ทอดทิง้ ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรุนแรง ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไมเ่ คยเลยี้ งดู ตอบไมไ่ ด้เพราะไมเ่ คยเลยี้ งดู ไมม่ ีขอ้ มลู ไมม่ ขี อ้ มลู อน่ื ๆ ระบุ อื่น ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่ึงพิง มีผสู้ งู อายุ (มากกว่า 60 ปี) เปน็ พอ่ /แม่เล้ยี งเด่ียว มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรอ้ื รงั มคี นอายุ 15-60 ปที ่ีว่างงาน (ไม่ใชน่ ักเรียน/นกั ศกึ ษา) ครัวเรือนไม่มีภาระพง่ึ พิง 15. ความปลอดภัยของทอ่ี ยู่อาศยั ดี/ม่นั คง/ปลอดภยั /เป็นสดั สว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มสี ภาพทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภัย/ทำจากวัสดุท้องถิน่ (ไม่ไผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช)้ ไม่มีหอ้ งส้วมในท่ีอย่อู าศยั และบรเิ วณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นกั เรยี นพักอาศัยอยู่กับ (ตอบเพยี ง 1 ขอ้ ) แม่ น้า พ่/ี นอ้ ง (ไมไ่ ดอ้ ยู่กบั พอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผ้ปู กครองท่ีไมใ่ ชพ่ ่อ แม่ เก่ยี วขอ้ งเปน็ พ่อ พักอยู่คนเดยี ว (เช่าหอพกั /บา้ นเชา่ ระบุ เพอ่ื น/คนรู้จัก อื่นๆ ระบุ พกั อยทู่ ่ีโรงเรยี น (นกั เรียนประจำ) พักอย่กู บั มูลนธิ /ิ วดั /นายจา้ ง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น เดิน จักรยาน รถโรงเรียน เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ่วนตวั รถส่วนตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รับจ้าง จักรยานยนต์รบั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง 18. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรยี น 6-10 กิโลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กิโลเมตร 40 กิโลเมตรขึน้ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดินทางจากบ้านถึงโรงเรียน น้อยกว่า 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชัว่ โมง มากกว่า 3 ชวั่ โมง 20. แหลง่ ไฟฟา้ หลกั มไี ฟฟา้ (เครือ่ งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์) ไม่มี ไฟฟ้า/เครือ่ งกำเนิดไฟฟา้ อ่นื ๆ มไี ฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่) 21. แหล่งน้ำดมื่ น้ำบอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ประปา นำ้ ดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสย่ี ง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดล้อมระหว่างการเดินทางจากท่ีพกั มาโรงเรียน ปลอดภัย เสีย่ งอนั ตราย ระบุ ตอนท่ี 4 ขอ้ มลู เชิงลึก 24. เพอ่ื นสนิทของนกั เรียน เพ่ือนสนิทของนักเรียนในโรงเรียน คือ 1. ชื่อ-สกลุ ........................................................ช่ือเลน่ ........................ช้นั .....-..........หอ้ ง.......... เบอรโ์ ทรศัพท์......................... 2. ชอ่ื -สกุล ........................................................ชอ่ื เลน่ ........................ชัน้ .....-..........ห้อง.......... เบอรโ์ ทรศัพท.์ ........................ เพ่ือนสนทิ ของนกั เรยี นนอกโรงเรียน คอื 1. ชอ่ื -สกลุ ....................................................................................................................ชื่อเล่น................................................. โรงเรยี น............................................................................ ช้ัน.......-.................ห้อง............ เบอร์โทรศัพท์............................. 2. ชอื่ -สกุล ....................................................................................................................ช่ือเลน่ ................................................. โรงเรยี น............................................................................ ชั้น.......-.................ห้อง............ เบอรโ์ ทรศัพท.์ ............................ 25. ประเภทความด้อยโอกาส เดก็ ที่ถกู ทำร้ายทารุณ เด็กถูกบงั คบั ให้ขายแรงงาน เดก็ ท่อี ย่ใู นธุรกจิ ทางเพศ ไมด่ ้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เดก็ เรร่ ่อน เด็กยากจน เด็กทีม่ ีปญั หาเกย่ี วกับยาเสพตดิ ชนกลุ่มน้อย เดก็ ถกู ทอดทง้ิ เด็กในสถานพนิ ิจและคุ้มครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพกิ าร บกพรอ่ งทางการมองเหน็ บกพรอ่ งทางการได้ยิน บกพร่องทางร่างกายหรือสขุ ภาพ บกพร่องทางการเรยี นรู้ ไม่พกิ าร บกพรอ่ งทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ ออทิสติก บกพร่องทางสติปญั ญา บกพร่องทางการพูดและภาษา ความพกิ ารซอ้ น

ตอนท่ี 5 ความคิดเหน็ ครู 27. ขอ้ มลู ครูผู้เย่ียมบา้ น 1. ชื่อ-สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ุศ..ร..ิน....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหนง่ ......ค...ร..ูผ..ู้ช..ว่..ย.................................... 2. ชอ่ื -สกลุ .............................................................................................................. ตำแหนง่ ..................................................... 28. ความคิดเหน็ ของครทู ล่ี งเยยี่ มบ้าน ความเปน็ ส่วนตัว/สดั สว่ นเมือ่ นักเรยี นอยู่ท่บี ้าน ชอบอยใู่ นหอ้ งคนเดียว กจิ กรรมท่ีทำร่วมกันในครอบครัว ไม่มี หนา้ ท/่ี ความรับผิดชอบของนกั เรียนเม่อื อยู่บ้าน (เชน่ ทำงานบา้ น เลย้ี งนอ้ ง ......) ลา้ งจาน พฤติกรรมของนกั เรยี นเมือ่ อยบู่ ้าน ไม่ชอบอยู่บา้ นและไปหาเพอื่ น คุณลกั ษณะ/ความคาดหวังของพอ่ แม/่ ผูป้ กครองตอ่ นักเรยี น จบมามีงานทำ สภาพท่ีน่าเป็นห่วงและความต้องการจำเปน็ ตดิ เพื่อน การใหค้ วามชว่ ยเหลือเบื้องต้น ว่ากลา่ วตกั เตือนและช้ใี หเ้ ห็นถึงผลเสยี ข้อสรุปจากการเยย่ี มบ้าน นักเรียนมีพฤติกรรมที่หนา้ เป็นหว่ งเนือ่ งจากติดเพ่ือนและไม่คอ่ ยอยู่บ้าน

แบบเก็บขอ้ มลู เยย่ี มบ้านนักเรียนรายบคุ คล สังกดั ....ส..ำ..น..กั...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...กึ ..ษ...า..ข..ั้น...พ..้นื...ฐ..า..น............ โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนที่ ......1........... ปีการศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ขอ้ มูลพ้ืนฐาน 1. ขอ้ มลู พน้ื ฐานนกั เรียน คำนำหนา้ ..-............. ชอ่ื (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ห...ญ...งิ..ณ...ฐั..ช...ย..า.......... นามสกลุ (ภาษาไทย)....พ...ร..ม...จ..นั..ท...ร..์.................. ชือ่ เลน่ ......น...ำ้ ..ต..า..ล....... ชื่อ (ภาษาองั กฤษ)..N...U...T..C...H..A..Y..A................ นามสกุล (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตวั นกั เรยี น..1...1..7..1..3........... เพศ ชาย หญงิ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 1 - 7 3 9 9 - 0 2 2 7 8 - 7 1 - 1 เลขที่ทางราชการออกให้ (กรณเี ดก็ ต่างดา้ ว)......................................................ช้ันเรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท.่ี .....2...1.......... เกิดวันที่ …0...7.…..เดือน…..ธ..นั...ว..า..ค..ม.............………..พ.ศ…….2...5.…49……...…. อาย.ุ ....1...4............................. ปี...9................................เดือน สัญชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เชื้อชาติ...ไ..ท...ย............... นบั ถอื ศาสนา พุทธ คริสต์ อสิ ลาม อืน่ ๆ…..................... โทรศัพทม์ อื ถือ......-........................................ Id Line……………………................….…. Facebook…………….…………………......……. 2. ประวัตกิ ารเรียน จบการศกึ ษาระดับ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ีท...ี่ .6........... ผลการเรียน……….....…… จากโรงเรียน……ท…า่ ผ…า…........................................…...…… ตำบล....เ..ก..า..ะ..ค...า............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวัด………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกัด………ส..ำ..น...กั ..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…ึกษาขัน้ พ้นื ฐาน 3. ขอ้ มูลสขุ ภาพ หมูโ่ ลหติ ....B..................... นำ้ หนัก.....5...0...0...................ส่วนสูง.......1..5..6...0...............รปู รา่ ง.............ส..ม...ส..ว่..น............................................. โรคประจำตัวของนกั เรียน ไม่มโี รคประจำตวั มีโรคประจำตัว คือ 4. ที่อยู่ ที่อยู่ตามทะเบยี นบ้าน เลขท่ี……97…................… หมูบ่ ้าน…-…...................…….หมทู่ ี่……5…….......…. ตำบล……ท…า่ .ผ..า...............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี …์ …5…21...3.…0................................…. ท่ีอยูป่ ัจจุบัน เลขท่ี……9…7................… หมู่บ้าน……- ...................…….หมู่ท…่ี 5……......….....…. ตำบล……ท…่า.ผ..า...........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย์……5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ขอ้ มูลครอบครัว 5. ข้อมลู พ่อ - แม่ ไม่มพี อ่ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 3 - 6 7 0 2 - 0 0 8 7 1 - 0 9 - 8 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ช่ือ...จ...ีร..งั ............................................ นามสกุล...พ...ร..ม..จ...ัน..ท...ร..ื ........................... อายุ ........6..5........... ปี อาชพี ....ร..บั...จ..า้..ง..............................................……......... รายได้ต่อเดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศพั ท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจบ็ ป่วยเรอื้ รงั ทุพพลภาพ ไมม่ แี ม่ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 0 7 1 - 4 0 - 0 คำนำหน้า..น...า..ง....…..... ช่อื ...จ...า..ร..นุ ..ีย...์ ..................................... นามสกลุ ...พ...ร..ม..จ...นั ..ท...ร..์ ........................... อายุ ........5..4........... ปี อาชพี ....ค...้า..ข..า..ย....(.ข..า..ย..ข...อ..ง..ช..ำ..)........................……......... รายได้ต่อเดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……09…8…6.4..5..2...7..5..6........ สุขภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บปว่ ยเรอื้ รงั ทพุ พลภาพ

สถานภาพของพอ่ แม่ แยกกนั อยู่ หยา่ ร้าง พ่อแม่เสียชวี ติ /สาปสญู แม่สมรสใหม่ พอ่ เสยี ชีวติ /สาปสญู พอ่ สมรสใหม่ อยูด่ ้วยกนั อื่น ๆ ระบุ แม่เสียชีวติ /สาปสูญ พ่อแมท่ อดทงิ้ 6. ขอ้ มูลผ้ปู กครอง เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 0 7 1 - 4 0 - 0 คำนำหน้า..น...า..ง....…..... ชื่อ...จ...า..ร..ุน..ยี...์ ..................................... นามสกุล...พ...ร..ม..จ...นั ..ท...ร..์ ........................... อายุ ........5..4........... ปี อาชพี ....ค...า้ ..ข..า..ย....(.ข..า..ย..ข...อ..ง..ช..ำ..)........................……......... รายไดต้ ่อเดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……09…8…6.4..5..2...7..5..6........ การศึกษาสงู สุด..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า............................................ มคี วามเกย่ี วข้องกบั นกั เรยี นเป็น …แ…ม…่ ……..................………….. ที่อยปู่ ัจจุบนั เลขที่……9…7................… หมู่บ้าน……- ...................…….หมทู่ ่…ี 5……......….....…. ตำบล……ท…่า.ผ..า....................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตัว ไม่มโี รคประจำตวั มโี รคประจำตวั คอื ......................................................... 7. ขอ้ มลู พี่นอ้ ง จากจำนวน.........คน (พอ่ แมเ่ ดียวกนั ) จำนวน..............คน จำนวน..............คน เปน็ พส่ี าว/น้องสาว จำนวน..............คน เปน็ ลกู คนเดยี ว จำนวน..............คน มนี ้องตา่ งพอ่ แม่ เปน็ ลกู คนท.่ี ............... จำนวน..............คน (ไมน่ ับตวั เอง) เป็นพชี่ าย/น้องชาย มพี ่ีต่างพอ่ แม่ พนี่ ้องทกี่ ำลงั ศกึ ษาอยู่ 8. ความสมั พนั ธก์ ับสมาชิกในครอบครวั แม่ พ่อ สนิทสนมดี พูดคุยปรกึ ษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี พดู คยุ ปรึกษาหารอื ได้เสมอ สนิทสนมดี แตพ่ ดู คยุ ปรกึ ษาได้เปน็ บางเรือ่ ง สนิทสนมดี แตพ่ ูดคุยปรึกษาไดเ้ ป็นบางเรอ่ื ง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แตไ่ มส่ นิทสนม ปานกลาง พูดคยุ กันได้ แต่ไมส่ นทิ สนม ไม่ดี แต่ไม่ถงึ กับทอดทิง้ หรือไมเ่ อาใจใส ไม่ดี แต่ไม่ถงึ กบั ทอดทง้ิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดทิ้ง ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรนุ แรง ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรือลงโทษรุนแรง ตอบไม่ได้เพราะไม่เคยเล้ยี งดู ตอบไมไ่ ด้เพราะไมเ่ คยเลยี้ งดู ไมม่ ขี อ้ มลู ไมม่ ีขอ้ มลู อน่ื ๆ ระบุ อื่น ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางจากท่พี ักมาโรงเรียน ปลอดภยั เส่ียงอนั ตราย ระบุ ตอนท่ี 4 ขอ้ มลู เชิงลึก 24. เพอ่ื นสนิทของนักเรียน เพื่อนสนิทของนักเรียนในโรงเรยี น คอื 1. ช่อื -สกลุ .....ม...ะ..ล..ิ............................................ชอ่ื เลน่ ...ม..ะ..ล...ิ ..............ช้นั .....ม...2.......หอ้ ง......1.... เบอรโ์ ทรศัพท์..-....................... 2. ช่อื -สกุล .....ป...ัณ...ช...ญ...า...ป...นิ่ ..ส...อ..า..ด........................ชอื่ เล่น...แ..พ...ร..ว..............ชน้ั .....ม...2.......หอ้ ง......1.... เบอร์โทรศพั ท์..-....................... เพอื่ นสนิทของนกั เรียนนอกโรงเรยี น คอื 1. ชอ่ื -สกลุ ....................................................................................................................ชื่อเลน่ ................................................. โรงเรยี น............................................................................ ชนั้ .......-.................หอ้ ง............ เบอรโ์ ทรศพั ท์............................. 2. ช่ือ-สกลุ ....................................................................................................................ชื่อเล่น................................................. โรงเรียน............................................................................ ชัน้ .......-.................หอ้ ง............ เบอรโ์ ทรศพั ท์............................. 25. ประเภทความดอ้ ยโอกาส เดก็ ทถี่ กู ทำรา้ ยทารุณ เดก็ ถูกบงั คบั ให้ขายแรงงาน เด็กท่ีอยใู่ นธุรกจิ ทางเพศ ไม่ด้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เดก็ เร่รอ่ น เดก็ ยากจน เด็กทมี่ ีปัญหาเกย่ี วกบั ยาเสพตดิ ชนกลุ่มน้อย เดก็ ถูกทอดท้งิ เดก็ ในสถานพินจิ และคมุ้ ครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพกิ าร บกพร่องทางการมองเหน็ บกพรอ่ งทางการไดย้ นิ บกพร่องทางร่างกายหรือสขุ ภาพ บกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ ไม่พิการ บกพร่องทางพฤติกรรมหรืออารมณ์ ออทสิ ตกิ บกพร่องทางสตปิ ัญญา บกพร่องทางการพูดและภาษา ความพิการซอ้ น

ตอนที่ 5 ความคดิ เหน็ ครู 27. ข้อมลู ครผู เู้ ยีย่ มบ้าน 1. ชื่อ-สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ศุ ..ร..นิ....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหนง่ ......ค...ร..ผู ..้ชู..ว่..ย.................................... 2. ช่อื -สกุล .............................................................................................................. ตำแหน่ง..................................................... 28. ความคิดเห็นของครูทีล่ งเยีย่ มบา้ น ความเปน็ ส่วนตัว/สดั ส่วนเมอื่ นักเรียนอยู่ทบี่ า้ น ช่วยเหลืองานบ้าน กจิ กรรมที่ทำร่วมกันในครอบครวั ช่วยแม่ เตรียมวัตถดุ บิ อุปกรณข์ ายของ หน้าท่ี/ความรบั ผดิ ชอบของนักเรียนเมือ่ อย่บู ้าน (เช่น ทำงานบา้ น เลี้ยงนอ้ ง ......) ทำงานบ้าน พฤติกรรมของนักเรียนเม่ืออยบู่ ้าน ชว่ ยแม่ เตรียมวตั ถุดิบ อปุ กรณข์ ายของ คณุ ลักษณะ/ความคาดหวังของพ่อแม/่ ผปู้ กครองต่อนกั เรียน เรยี นจบตามเกณฑบ์ ังคับ สภาพท่ีนา่ เป็นหว่ งและความตอ้ งการจำเปน็ นักเรยี นเป็นเด็กพเิ ศษทางการเรียนรู้ เรยี นรู้ชา้ กวา่ เพื่อนๆ และมกั โดนเพ่ือนแกลง้ การให้ความชว่ ยเหลอื เบือ้ งต้น ใหก้ ำลงั ใจและชว่ ยหาทนุ สนบั สนุน ข้อสรุปจากการเยย่ี มบา้ น นักเรียนอยู่ทีบ่ า้ นชว่ ยแมใ่ นการทำงานขายของ

แบบเก็บข้อมลู เยี่ยมบา้ นนักเรียนรายบุคคล สังกดั ....ส..ำ..น..กั...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...กึ ..ษ...า..ข..น้ั...พ..ืน้...ฐ..า..น............ โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นที่ ......1........... ปกี ารศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ขอ้ มลู พื้นฐาน 1. ข้อมลู พน้ื ฐานนกั เรียน คำนำหน้า..-............. ช่อื (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ห...ญ...ิง..เ.ด..ือ...น..ธ..ก...า..ญ...จ..นน์ ามสกลุ (ภาษาไทย)....น...า..ม..เ..ม..อื...ง..................... ช่อื เลน่ ......แ..พ...ร..ว......... ชอ่ื (ภาษาองั กฤษ)..d...ia...n..t.a...k..r.a..n................ นามสกลุ (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนักเรียน..1...1..7..1..4........... เพศ ชาย หญงิ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 5 - 0 0 0 1 1 - 1 0 - 1 เลขทท่ี างราชการออกให้ (กรณีเดก็ ต่างดา้ ว)......................................................ชัน้ เรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท่.ี .....2...2.......... เกิดวันท่ี …2...1.…..เดือน…..เ.ม...ษ..า..ย...น.............………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อาย.ุ ....1...4............................. ป.ี ..4................................เดือน สัญชาติ......ไ.ท...ย.................เชอ้ื ชาต.ิ ..ไ..ท...ย............... นบั ถอื ศาสนา พทุ ธ คริสต์ อสิ ลาม อ่นื ๆ…..................... โทรศัพทม์ อื ถอื ......0..8...4..6..0..9..4...6..8..7.................... Id Line……0…8…37…0…7…84…8..1..............….…. Facebook……เ…ด…ิอ…นธ.…ก…าญ…จ…น…์ น…า…ม.เ..ม..ือ.…ง…. 2. ประวัติการเรยี น จบการศกึ ษาระดบั ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ที...่ี .6........... ผลการเรยี น……….....…… จากโรงเรยี น……บ…า้ น…น…า.แ..ก...้ว..ป..ร..ะ...ช..า..ร..ัฐ...................…...…… ตำบล....น...า..แ..ก...้ว.............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวดั ………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกัด………ส..ำ..น...กั ..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…ึกษาขั้นพ้ืนฐาน 3. ขอ้ มูลสุขภาพ หมู่โลหติ ....O..................... นำ้ หนกั .....3...6...6...................สว่ นสงู .......1..4..8..................รปู รา่ ง.............ส..ม...ส..่ว..น............................................. โรคประจำตัวของนกั เรยี น ไมม่ โี รคประจำตวั มโี รคประจำตัว คือ 4. ทอ่ี ยู่ ท่ีอยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขท่ี……67…/.1...............… หมบู่ ้าน…-…...................…….หมทู่ ี่……7…….......…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว.............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย…์ …5…21...3.…0................................…. ท่อี ยปู่ จั จบุ นั เลขที…่ …6…7./.1..............… หม่บู ้าน……- ...................…….หม่ทู ี่…7……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้.........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย…์ …5…21...3.…0................................…. ตอนที่ 2 ขอ้ มูลครอบครัว 5. ขอ้ มลู พอ่ - แม่ ไม่มีพอ่ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 5 9 4 - 7 0 - 4 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชือ่ ...น...พ...ด..ล......................................... นามสกุล...ด..อ...น..ช...ัย.................................. อายุ ........5..0........... ปี อาชพี ....ร..บั...จ..า้..ง..............................................……......... รายได้ต่อเดอื น..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจบ็ ปว่ ยเรอ้ื รงั ทุพพลภาพ ไม่มีแม่ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 4 2 8 - 9 7 - 9 คำนำหนา้ ..น...า..ง....…..... ชื่อ...แ...ส..ง..เ.ด...ือ..น.................................... นามสกลุ ...น...า..ม..เ.ม...ือ..ง............................... อายุ ........4..9........... ปี อาชพี ....ร..บั...จ..้า..ง..ร..า..ย..ว..นั....................................……......... รายได้ต่อเดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศัพท์ ……08…5…7.0..7..8...4..8..1........ สุขภาพ ปกติ พกิ าร เจบ็ ป่วยเร้อื รงั ทพุ พลภาพ

สถานภาพของพ่อแม่ แยกกนั อยู่ หย่ารา้ ง พ่อแมเ่ สียชีวติ /สาปสญู แมส่ มรสใหม่ พอ่ เสียชวี ิต/สาปสญู พอ่ สมรสใหม่ อยูด่ ว้ ยกัน อนื่ ๆ ระบุ แม่เสียชวี ิต/สาปสูญ พ่อแมท่ อดทง้ิ 6. ขอ้ มลู ผู้ปกครอง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 4 2 8 - 9 7 - 9 คำนำหนา้ ..น...า..ง....…..... ชอ่ื ...แ...ส..ง..เ.ด...ือ..น.................................... นามสกลุ ...น...า..ม..เ.ม...อื ..ง............................... อายุ ........4..9........... ปี อาชพี ....ร..ับ...จ..้า..ง..ร..า..ย..ว..ัน....................................……......... รายไดต้ ่อเดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……08…5…7.0..7..8...4..8..1........ การศึกษาสงู สุด..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า............................................ มีความเกยี่ วขอ้ งกบั นักเรยี นเปน็ …แ…ม…่ ……..................………….. ที่อยปู่ ัจจุบนั เลขที่……6…7./.1..............… หมบู่ า้ น……- ...................…….หมู่ที…่ 7……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้..................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย…์ …5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตวั ไมม่ ีโรคประจำตัว มโี รคประจำตวั คอื ......................................................... 7. ขอ้ มูลพ่นี อ้ ง จากจำนวน.........คน (พ่อแม่เดยี วกัน) จำนวน..............คน จำนวน..............คน เปน็ พสี่ าว/นอ้ งสาว จำนวน..............คน เปน็ ลกู คนเดียว จำนวน..............คน มนี ้องตา่ งพอ่ แม่ เปน็ ลกู คนที่................ จำนวน..............คน (ไมน่ ับตัวเอง) เป็นพ่ีชาย/น้องชาย มพี ่ีตา่ งพ่อแม่ พนี่ ้องท่กี ำลังศึกษาอยู่ 8. ความสมั พนั ธก์ บั สมาชกิ ในครอบครวั แม่ พ่อ สนทิ สนมดี พูดคุยปรึกษาหารือไดเ้ สมอ สนิทสนมดี พดู คุยปรกึ ษาหารอื ไดเ้ สมอ สนิทสนมดี แต่พดู คุยปรึกษาได้เป็นบางเร่ือง สนิทสนมดี แตพ่ ดู คยุ ปรกึ ษาได้เป็นบางเรือ่ ง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไมส่ นิทสนม ปานกลาง พดู คยุ กันได้ แต่ไมส่ นทิ สนม ไมด่ ี แต่ไม่ถงึ กับทอดท้ิง หรอื ไมเ่ อาใจใส ไมด่ ี แตไ่ ม่ถึงกบั ทอดทิง้ หรือไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรือลงโทษรนุ แรง ทอดทงิ้ ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ตอบไมไ่ ด้เพราะไมเ่ คยเล้ยี งดู ตอบไม่ไดเ้ พราะไม่เคยเลีย้ งดู ไม่มีขอ้ มลู ไมม่ ขี อ้ มูล อน่ื ๆ ระบุ อื่น ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดลอ้ มระหว่างการเดนิ ทางจากท่พี ักมาโรงเรียน ปลอดภัย เสย่ี งอันตราย ระบุ ตอนที่ 4 ข้อมลู เชิงลกึ 24. เพื่อนสนิทของนกั เรียน เพอ่ื นสนทิ ของนกั เรียนในโรงเรยี น คอื 1. ช่ือ-สกุล .....ด....ญ....ก..น...ก..พ...ร...ค...ำ..ด..ว..ง.....................ชื่อเล่น...ก..ิ่ง...................ชน้ั .....ม...1.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศัพท์..-....................... 2. ช่อื -สกลุ .....ด....ญ....ห...ฤ..ท..ยั....ว..ง..ศ..์พ...ทุ...ธ..า..................ชอ่ื เลน่ ...แ..พ...ร................ช้นั .....ม...1.......ห้อง......1.... เบอร์โทรศพั ท.์ .-....................... เพือ่ นสนทิ ของนักเรยี นนอกโรงเรยี น คอื 1. ชอ่ื -สกลุ .....ด....ญ....ป...ท..ิต...ต..า...จ...ิต..ร..อ..ำ..ไ..พ.............................................................................ชอ่ื เลน่ ....ก...้อ..ย........................................ โรงเรยี น.......น..า..แ...ก..้ว..ป...ร..ะ..ช..า..ร..ัฐ............................................. ชัน้ .......ม...1..............ห้อง....1........ เบอรโ์ ทรศพั ท.์ ....-........................ 2. ชอ่ื -สกลุ .....ด....ญ....ก..ลั...ย..า..ภ..ร....แ..ป...้น..พ...ย..อ...ม.........................................................................ชือ่ เล่น....ม...ุก.......................................... โรงเรียน.......น..า..แ...ก..้ว..ป...ร..ะ..ช..า..ร..ัฐ............................................. ชน้ั .......ม...1..............ห้อง....1........ เบอร์โทรศัพท์.....-........................ 25. ประเภทความดอ้ ยโอกาส เด็กที่ถกู ทำรา้ ยทารุณ เดก็ ถูกบังคบั ใหข้ ายแรงงาน เด็กที่อยใู่ นธรุ กิจทางเพศ ไมด่ อ้ ยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เด็กเร่ร่อน เดก็ ยากจน เดก็ ทม่ี ปี ัญหาเกย่ี วกบั ยาเสพติด ชนกลมุ่ นอ้ ย เด็กถกู ทอดท้ิง เดก็ ในสถานพินจิ และคุ้มครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพิการ บกพร่องทางการมองเห็น บกพรอ่ งทางการได้ยนิ บกพร่องทางร่างกายหรอื สุขภาพ บกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ ไม่พิการ บกพร่องทางพฤตกิ รรมหรืออารมณ์ ออทิสติก บกพร่องทางสติปัญญา บกพร่องทางการพูดและภาษา ความพกิ ารซ้อน

ตอนที่ 5 ความคิดเหน็ ครู 27. ข้อมลู ครูผ้เู ยีย่ มบา้ น 1. ชอ่ื -สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..ส..ุท...ธ..า..ส..นิ...ี.ไ..ช..ย..ร..ัง..ษ...ี ................................................................ ตำแหนง่ ......ค...ร..ูผ..ชู้..่ว..ย.................................... 2. ช่อื -สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ุศ..ร..นิ....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหน่ง......ค...ร..ูผ..ูช้..่ว..ย.................................... 28. ความคดิ เห็นของครูท่ลี งเยี่ยมบ้าน ความเปน็ สว่ นตวั /สัดส่วนเม่อื นักเรียนอยู่ทบี่ ้าน มีห้องนอนเปน็ สัดส่วน กิจกรรมท่ที ำร่วมกันในครอบครวั รบั ประทานอาหารเยน็ รว่ มกนั หนา้ ที/่ ความรบั ผิดชอบของนกั เรยี นเม่ืออยูบ่ า้ น (เชน่ ทำงานบ้าน เลยี้ งน้อง ......) กวาดบา้ น ลา้ นจาน ซกั ผ้า พฤตกิ รรมของนักเรยี นเม่ืออย่บู า้ น เช่ือฟังผูป้ กครอง รบั ผดิ ชอบหน้าทพี่ อใช้ คณุ ลักษณะ/ความคาดหวงั ของพ่อแม/่ ผปู้ กครองตอ่ นกั เรียน การตง้ั ใจเรยี น และเรยี นต่อในระดบั ทสี่ งู ข้นึ สภาพท่นี ่าเปน็ ห่วงและความตอ้ งการจำเปน็ การเรียนเสริมในบางวิชา การให้ความชว่ ยเหลือเบ้อื งต้น พดู คยุ กับตา เรอื่ งการเรียนและแจง้ ครูประจำวชิ าทน่ี กั เรยี นไม่เขา้ ใจ ข้อสรุปจากการเย่ียมบา้ น สภาพบา้ นดูแข็งแรง ครอบครวั อบอุ่น

แบบเก็บข้อมูลเยีย่ มบา้ นนักเรยี นรายบคุ คล สงั กัด ....-............................................................................... โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นที่ ......1........... ปกี ารศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ข้อมูลพนื้ ฐาน 1. ขอ้ มลู พ้ืนฐานนักเรยี น คำนำหน้า..-............. ชอ่ื (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ห...ญ...งิ..ธ..น..พ...ร............. นามสกุล (ภาษาไทย)....พ...ง..ษ...น์ ..ยิ...ะ..ก..ูล.................. ชอื่ เล่น......ม...า.ย...ด..์....... ช่อื (ภาษาอังกฤษ)..T..h...a..n..a...p..o..n................. นามสกลุ (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตวั นักเรยี น..1...1..7..1..5........... เพศ ชาย หญงิ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 5 - 0 0 0 1 1 - 3 7 - 2 เลขท่ีทางราชการออกให้ (กรณีเดก็ ต่างดา้ ว)......................................................ชั้นเรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท.่ี .....2...3.......... เกิดวนั ที่ …0...6.…..เดือน…..ก..ร..ก...ฎ..า..ค...ม..........………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อาย.ุ ....1...4............................. ปี...................................เดอื น สัญชาติ......ไ.ท...ย.................เชอื้ ชาติ...ไ..ท...ย............... นับถอื ศาสนา พุทธ ครสิ ต์ อิสลาม อน่ื ๆ…..................... โทรศัพทม์ อื ถอื ......0..5...4..2..8..1..5...1..0...................... Id Line……………………................….…. Facebook…………….…………………......……. 2. ประวัตกิ ารเรยี น จบการศึกษาระดับ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า..ป...ีท...่ี .6........... ผลการเรยี น……….....…… จากโรงเรียน……บ…้าน…ท…่า.ผ..า.....................................…...…… ตำบล....ท...า่..ผ..า................อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จงั หวัด………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกัด………-..............................................… 3. ข้อมลู สขุ ภาพ หมู่โลหิต....A..................... น้ำหนัก.....4...5...0...................ส่วนสูง.......1..5..7...0...............รปู ร่าง.............ส..ม...ส..ว่..น............................................. โรคประจำตัวของนักเรยี น ไมม่ โี รคประจำตวั มีโรคประจำตัว คือ 4. ทอ่ี ยู่ ทอี่ ยตู่ ามทะเบยี นบา้ น เลขที…่ …96…................… หมู่บา้ น…-…...................…….หมู่ท…ี่ …7…….......…. ตำบล……ศ…า.ล..า...............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย์……5…21...3.…0................................…. ที่อยู่ปัจจบุ ัน เลขท…ี่ …9…6................… หมู่บา้ น……- ...................…….หม่ทู ี…่ 7……......….....…. ตำบล……ศ…าล...า...........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย…์ …5…21...3.…0................................…. ตอนที่ 2 ขอ้ มูลครอบครัว 5. ขอ้ มูลพอ่ - แม่ ไม่มพี ่อ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 5 - 5 2 0 3 - 9 0 0 0 0 - 2 9 - 5 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชอ่ื ...ธ...น..พ...น..ธ...์ .................................... นามสกุล...พ...ง..ษ..น์...ิย..ะ..ก...ลู ........................... อายุ ........4..8........... ปี อาชพี ....ว..า่..ง..ง..า..น.............................................……......... รายไดต้ ่อเดอื น..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……08…1…0.2..4..1...6..3..0........ สขุ ภาพ ปกติ พิการ เจบ็ ป่วยเรอื้ รงั ทพุ พลภาพ ไมม่ ีแม่ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 0 1 - 0 0 0 4 1 - 1 3 - 6 คำนำหนา้ ..น...า..ง.ส...า…ว..... ชือ่ ...ส...ม..พ...ร......................................... นามสกลุ ...ช..ยั...ช..ม...ภ..ู................................ อายุ ........3..6........... ปี อาชีพ....ร..ับ...จ..า้..ง..ท...่วั ..ไ.ป......................................……......... รายได้ต่อเดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พิการ เจบ็ ปว่ ยเร้ือรัง ทพุ พลภาพ

สถานภาพของพ่อแม่ แยกกันอยู่ หยา่ ร้าง พ่อแมเ่ สยี ชีวิต/สาปสญู แม่สมรสใหม่ พ่อเสยี ชวี ติ /สาปสูญ พอ่ สมรสใหม่ อยดู่ ้วยกนั อืน่ ๆ ระบุ แมเ่ สยี ชวี ติ /สาปสญู พ่อแม่ทอดทงิ้ 6. ขอ้ มูลผู้ปกครอง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 5 - 5 2 0 3 - 9 0 0 0 0 - 2 9 - 5 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ช่อื ...ธ...น..พ...น..ธ...์ .................................... นามสกุล...พ...ง..ษ..น์...ิย..ะ..ก...ลู ........................... อายุ ........2..6........... ปี อาชพี ....ว..า่..ง..ง..า..น.............................................……......... รายได้ตอ่ เดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศพั ท์ ……08…3…0.6..3..0...3..4..4........ การศกึ ษาสูงสุด..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า............................................ มคี วามเก่ียวขอ้ งกับนักเรียนเปน็ …บ…ดิ…า……..................………….. ท่ีอยปู่ จั จุบัน เลขท่ี……9…6................… หมูบ่ ้าน……- ...................…….หมทู่ ่ี…7……......….....…. ตำบล……ศ…าล...า....................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี …์ …5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตวั ไม่มีโรคประจำตัว มีโรคประจำตวั คือ ......................................................... 7. ขอ้ มูลพ่นี อ้ ง จากจำนวน....3.....คน (พ่อแมเ่ ดยี วกนั ) จำนวน......1........คน จำนวน.....1.........คน เป็นพ่สี าว/นอ้ งสาว จำนวน......-........คน เปน็ ลูกคนเดียว จำนวน.....-.........คน มนี อ้ งต่างพ่อแม่ เปน็ ลกู คนที.่ ...1............ จำนวน.....2.........คน (ไม่นับตวั เอง) เป็นพ่ีชาย/นอ้ งชาย มีพี่ตา่ งพ่อแม่ พ่ีนอ้ งทก่ี ำลงั ศกึ ษาอยู่ 8. ความสมั พันธ์กับสมาชกิ ในครอบครัว แม่ พอ่ สนิทสนมดี พดู คยุ ปรกึ ษาหารอื ไดเ้ สมอ สนิทสนมดี พูดคุยปรกึ ษาหารอื ได้เสมอ สนทิ สนมดี แตพ่ ดู คุยปรกึ ษาได้เปน็ บางเร่อื ง สนิทสนมดี แตพ่ ูดคยุ ปรึกษาไดเ้ ปน็ บางเร่ือง ปานกลาง พูดคุยกนั ได้ แตไ่ ม่สนิทสนม ปานกลาง พดู คุยกันได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แต่ไม่ถึงกับทอดทิ้ง หรือไม่เอาใจใส ไม่ดี แต่ไมถ่ ึงกบั ทอดท้งิ หรอื ไมเ่ อาใจใส ทอดท้ิง ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรนุ แรง ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไม่เคยเลย้ี งดู ตอบไม่ได้เพราะไม่เคยเล้ียงดู ไมม่ ีขอ้ มลู ไม่มขี ้อมูล อ่นื ๆ ระบุ อ่นื ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครวั เรือนมภี าระพง่ึ พงิ มีผู้สูงอายุ (มากกวา่ 60 ป)ี เป็นพ่อ/แม่เล้ียงเดี่ยว มีคนพกิ าร/เจบ็ ป่วยเรือ้ รัง มคี นอายุ 15-60 ปีท่ีว่างงาน (ไมใ่ ช่นกั เรยี น/นักศกึ ษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพงึ่ พงิ 15. ความปลอดภัยของท่อี ยอู่ าศยั ดี/มนั่ คง/ปลอดภัย/เปน็ สัดส่วน พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไม่ปลอดภยั /ทำจากวัสดทุ อ้ งถิน่ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วัสดุเหลือใช้) ไมม่ ีหอ้ งสว้ มในทีอ่ ยู่อาศยั และบรเิ วณบ้าน อ่ืน ๆ ระบุ 16. นกั เรยี นพักอาศยั อยกู่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ นา้ พี/่ นอ้ ง (ไม่ได้อยูก่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผ้ปู กครองที่ไมใ่ ช่พ่อ แม่ เกี่ยวขอ้ งเป็น พอ่ พกั อยู่คนเดยี ว (เชา่ หอพกั /บา้ นเชา่ ระบุ เพื่อน/คนรู้จกั อนื่ ๆ ระบุ พักอย่ทู โ่ี รงเรียน (นักเรียนประจำ) พกั อย่กู ับมลู นธิ /ิ วดั /นายจา้ ง 17. การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน เดนิ จักรยาน รถโรงเรียน เรือส่วนตัว จกั รยานยนต์ส่วนตวั รถสว่ นตวั เรอื โดยสารประจำทาง/รับจา้ ง จกั รยานยนตร์ ับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง 18. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน 6-10 กิโลเมตร 11-15 กิโลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขึน้ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กโิ ลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบา้ นถงึ โรงเรียน นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ช่ัวโมง มากกว่า 3 ช่ัวโมง 20. แหลง่ ไฟฟา้ หลัก มีไฟฟ้า (เครอ่ื งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์) ไม่มี ไฟฟา้ /เคร่อื งกำเนิดไฟฟา้ อ่ืน ๆ มไี ฟฟา้ (ไฟการไฟฟ้า) มไี ฟฟ้า (ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่)ี 21. แหล่งน้ำด่ืม นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล น้ำประปา น้ำดม่ื บรรจุขวด/ต้หู ยอดน้ำ น้ำฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบ้าน เสี่ยง ระบุ อยใู่ ต้สะพาน ปลอดภยั

23. สภาพแวดลอ้ มระหว่างการเดินทางจากที่พักมาโรงเรียน ปลอดภัย เสีย่ งอนั ตราย ระบุ ตอนที่ 4 ขอ้ มูลเชงิ ลกึ 24. เพื่อนสนิทของนักเรียน เพอื่ นสนิทของนกั เรยี นในโรงเรยี น คือ 1. ชอ่ื -สกลุ .....ด....ญ....ส..าุ..ง..ค..น...า...บ...ุญ...ใ..ห..ม...่ ................ช่อื เล่น...ว..ิว...................ชัน้ .....ม...1.......ห้อง......1.... เบอร์โทรศพั ท.์ ........................ 2. ช่ือ-สกุล ........................................................ชอ่ื เล่น........................ชัน้ .....-..........หอ้ ง.......... เบอรโ์ ทรศัพท.์ ........................ เพ่อื นสนิทของนกั เรียนนอกโรงเรียน คอื 1. ช่อื -สกลุ ....................................................................................................................ช่ือเล่น................................................. โรงเรียน............................................................................ ช้นั .......-.................ห้อง............ เบอร์โทรศัพท.์ ............................ 2. ชื่อ-สกุล ....................................................................................................................ชอ่ื เลน่ ................................................. โรงเรียน............................................................................ ช้ัน.......-.................หอ้ ง............ เบอรโ์ ทรศพั ท์............................. 25. ประเภทความด้อยโอกาส เดก็ ทีถ่ ูกทำรา้ ยทารณุ เดก็ ถกู บงั คับให้ขายแรงงาน เด็กทอี่ ยใู่ นธรุ กิจทางเพศ ไม่ด้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เดก็ เร่ร่อน เดก็ ยากจน เด็กท่มี ปี ญั หาเกยี่ วกับยาเสพติด ชนกลมุ่ นอ้ ย เดก็ ถูกทอดทิง้ เด็กในสถานพนิ จิ และคมุ้ ครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพกิ าร บกพรอ่ งทางการมองเหน็ บกพรอ่ งทางการไดย้ นิ บกพร่องทางรา่ งกายหรือสขุ ภาพ บกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ ไมพ่ ิการ บกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ ออทสิ ติก บกพรอ่ งทางสติปัญญา บกพรอ่ งทางการพูดและภาษา ความพิการซอ้ น

ตอนท่ี 5 ความคิดเห็นครู 27. ข้อมูลครผู ู้เย่ยี มบา้ น 1. ชอื่ -สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..ส..ทุ...ธ..า..ส..นิ...ี.ไ..ช..ย..ร..งั..ษ...ี ................................................................ ตำแหน่ง......ค...ร..ผู ..ู้ช..่ว..ย.................................... 2. ช่ือ-สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ศุ ..ร..นิ....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหน่ง......ค...ร..ูผ..้ชู..ว่..ย.................................... 28. ความคดิ เห็นของครทู ล่ี งเยี่ยมบ้าน ความเป็นส่วนตวั /สดั สว่ นเมอ่ื นกั เรียนอยู่ที่บา้ น ไม่มีหอ้ งสว่ นตวั กิจกรรมทีท่ ำรว่ มกนั ในครอบครวั ชว่ ยครอบครัวหารายได้ ดูแลบิดา หนา้ ที/่ ความรบั ผดิ ชอบของนกั เรยี นเม่อื อยู่บา้ น (เชน่ ทำงานบ้าน เลย้ี งนอ้ ง ......) ทำความสะอาดบา้ น พฤตกิ รรมของนักเรียนเมือ่ อยบู่ ้าน เชอื่ ฟงั เปน็ บางเรื่อง คณุ ลกั ษณะ/ความคาดหวงั ของพ่อแม/่ ผ้ปู กครองต่อนกั เรียน ตัง้ ใจเรยี นให้จบ สภาพทีน่ ่าเป็นหว่ งและความตอ้ งการจำเป็น ตอ้ งหาเงินสง่ ตัวเองเป็นบางเรือ่ ง การให้ความชว่ ยเหลอื เบอ้ื งต้น หาทุนการศกึ ษา ข้อสรปุ จากการเย่ียมบา้ น บ้านนกั เรียนอย่ใู ต่สะพานขา้ มแม่น้ำ มีพ่อท่ไี มส่ ามารถช่วยตัวเองได้ นกั เรียนตอ้ งหาเงินเลยี้ งตัวเอง จึงไมค่ อ่ ยมีเวลาพกั

แบบเก็บขอ้ มูลเยย่ี มบา้ นนักเรียนรายบคุ คล สังกัด ....-............................................................................... โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นที่ ......1........... ปกี ารศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ข้อมูลพืน้ ฐาน 1. ข้อมูลพ้ืนฐานนักเรียน คำนำหน้า..-............. ชื่อ (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ห...ญ...งิ..บ..ณุ....ย..า..ภ...ร....... นามสกลุ (ภาษาไทย)....แ...ส..ง..ห...ริ ..ัญ....................... ชอื่ เล่น......บ...ี ............. ชอ่ื (ภาษาองั กฤษ)..B..u...n..y..a..p...h..o...n.............. นามสกุล (ภาษาอังกฤษ)..-..................................... เลขประจำตวั นักเรยี น..1...1..7..1..6........... เพศ ชาย หญงิ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 1 - 1 2 9 7 - 0 1 4 5 9 - 8 5 - 4 เลขที่ทางราชการออกให้ (กรณเี ด็กตา่ งด้าว)......................................................ชัน้ เรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขที.่ .....2...4.......... เกดิ วนั ที่ …2...7.…..เดอื น…..พ...ฤ..ศ..จ...กิ ..า..ย..น........………..พ.ศ…….2...5.…51……...…. อายุ.....1...2............................. ปี...7................................เดือน สญั ชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เชอื้ ชาติ...ไ..ท...ย............... นับถือศาสนา พุทธ ครสิ ต์ อิสลาม อนื่ ๆ…..................... โทรศพั ทม์ ือถือ......0..5...4..3..4..9..3...3..6...................... Id Line……………………................….…. Facebook…………….…………………......……. 2. ประวัตกิ ารเรียน จบการศึกษาระดบั ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า..ป...ที...่ี .6........... ผลการเรียน……….....…… จากโรงเรียน……บ…า้ น…แ…ม.ห่...ล..ง..-.ส...บ..จ...า..ง.....................…...…… ตำบล....ว..ัง..พ...ร..้า..ว............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวัด………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกัด………-..............................................… 3. ขอ้ มลู สขุ ภาพ หมู่โลหติ ....O..................... น้ำหนกั .....3...4...0...................สว่ นสงู .......1..4..4...0...............รูปร่าง.............ส..ม...ส..ว่..น............................................. โรคประจำตัวของนกั เรยี น ไมม่ โี รคประจำตวั มโี รคประจำตวั คอื 4. ทอี่ ยู่ ท่ีอยูต่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท…่ี …18…2../..1............… หมบู่ ้าน…-…...................…….หมทู่ ี…่ …1…….......…. ตำบล……ว…ังพ...ร..้า..ว...........……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ที่อย่ปู จั จุบนั เลขท…่ี …1…8.2../..1...........… หมู่บ้าน……- ...................…….หมูท่ ี…่ 1……......….....…. ตำบล……ว…งั พ...ร..า้ ..ว.......................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย์……5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ข้อมลู ครอบครวั 5. ข้อมูลพ่อ - แม่ ไม่มีพ่อ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 1 0 0 2 - 0 0 9 3 0 - 4 4 - 7 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชือ่ ...ธ...ติ ..ิส..ร..ณ....์ .................................... นามสกลุ ...แ..ส...ง..ห..ิร..ัญ................................. อายุ ........4..1........... ปี อาชีพ....ร..บั...จ..้า..ง..ท...่ัว..ไ.ป......................................……......... รายไดต้ อ่ เดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พิการ เจ็บป่วยเรือ้ รงั ทพุ พลภาพ ไมม่ แี ม่ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 0 3 - 0 0 0 0 3 - 3 3 - 5 คำนำหนา้ ..น...า..ง.ส...า…ว..... ช่ือ...ช...ม..พ...นู...ชุ ...................................... นามสกุล...แ..ก...้ว..บ..งั..ว..นั............................... อายุ ........3..6........... ปี อาชพี ....พ...น...กั ..ง..า..น..บ...ร..ิษ...ัท.................................……......... รายได้ตอ่ เดอื น..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บปว่ ยเรือ้ รัง ทุพพลภาพ

สถานภาพของพอ่ แม่ แยกกันอยู่ หย่าร้าง พอ่ แม่เสียชีวติ /สาปสูญ แมส่ มรสใหม่ พ่อเสยี ชีวิต/สาปสญู พอ่ สมรสใหม่ อยู่ดว้ ยกนั อน่ื ๆ ระบุ แม่เสียชวี ิต/สาปสญู พ่อแม่ทอดทง้ิ 6. ข้อมลู ผปู้ กครอง เลขบัตรประจำตัวประชาชน 3 - 1 0 0 2 - 0 0 9 3 0 - 4 4 - 7 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ชื่อ...ธ...ติ ..สิ..ร..ณ....์ .................................... นามสกลุ ...แ..ส...ง..ห..ิร..ัญ................................. อายุ ........4..1........... ปี อาชีพ....อ...่นื ..ๆ....ร..ะ..บ...ุ.......................................……......... รายไดต้ อ่ เดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……08…1…4.5..1..4...3..6..6........ การศกึ ษาสูงสุด..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า............................................ มคี วามเกีย่ วข้องกับนักเรียนเป็น …บ…ิด…า……..................………….. ท่ีอยู่ปจั จุบัน เลขที่……1…8.2../..1...........… หมบู่ ้าน……- ...................…….หม่ทู …่ี 1……......….....…. ตำบล……ว…ังพ...ร..้า..ว................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตวั ไม่มโี รคประจำตัว มีโรคประจำตัว คือ ......................................................... 7. ข้อมูลพน่ี อ้ ง จากจำนวน.........คน (พอ่ แมเ่ ดยี วกนั ) จำนวน..............คน จำนวน..............คน เปน็ พส่ี าว/นอ้ งสาว จำนวน..............คน เปน็ ลูกคนเดียว จำนวน..............คน มนี ้องต่างพอ่ แม่ เปน็ ลกู คนท่.ี ............... จำนวน..............คน (ไมน่ ับตัวเอง) เปน็ พ่ีชาย/นอ้ งชาย มีพี่ต่างพ่อแม่ พ่นี ้องท่กี ำลังศึกษาอยู่ 8. ความสัมพนั ธ์กับสมาชิกในครอบครัว แม่ พอ่ สนิทสนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารอื ได้เสมอ สนิทสนมดี พดู คุยปรึกษาหารอื ได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คุยปรกึ ษาได้เป็นบางเรอื่ ง สนทิ สนมดี แต่พูดคุยปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรอ่ื ง ปานกลาง พูดคยุ กันได้ แต่ไม่สนิทสนม ปานกลาง พูดคุยกันได้ แตไ่ มส่ นทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ ม่ถึงกบั ทอดท้งิ หรอื ไมเ่ อาใจใส ไมด่ ี แต่ไมถ่ ึงกับทอดท้งิ หรือไมเ่ อาใจใส ทอดท้งิ ไม่เอาใจใส่ หรือลงโทษรุนแรง ทอดทง้ิ ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไมไ่ ด้เพราะไมเ่ คยเลย้ี งดู ตอบไม่ไดเ้ พราะไมเ่ คยเลี้ยงดู ไม่มขี ้อมูล ไมม่ ขี ้อมลู อื่น ๆ ระบุ อืน่ ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่ึงพิง มีผสู้ งู อายุ (มากกว่า 60 ปี) เปน็ พอ่ /แม่เล้ยี งเด่ียว มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรอ้ื รงั มคี นอายุ 15-60 ปที ่ีว่างงาน (ไม่ใชน่ ักเรียน/นกั ศกึ ษา) ครัวเรือนไม่มีภาระพง่ึ พิง 15. ความปลอดภัยของทอ่ี ยู่อาศยั ดี/ม่นั คง/ปลอดภยั /เป็นสดั สว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มสี ภาพทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภัย/ทำจากวัสดุท้องถิน่ (ไม่ไผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช)้ ไม่มีหอ้ งส้วมในท่ีอย่อู าศยั และบรเิ วณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นกั เรยี นพักอาศัยอยู่กับ (ตอบเพยี ง 1 ขอ้ ) แม่ ยาย พ่/ี นอ้ ง (ไมไ่ ดอ้ ยู่กบั พอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผ้ปู กครองท่ีไมใ่ ชพ่ ่อ แม่ เก่ยี วขอ้ งเปน็ พ่อ พักอยู่คนเดยี ว (เช่าหอพกั /บา้ นเชา่ ระบุ เพอ่ื น/คนรู้จัก อื่นๆ ระบุ พกั อยทู่ ่ีโรงเรยี น (นกั เรียนประจำ) พักอย่กู บั มูลนธิ /ิ วดั /นายจา้ ง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น เดิน จักรยาน รถโรงเรียน เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ่วนตวั รถส่วนตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รับจ้าง จักรยานยนต์รบั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง 18. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรยี น 6-10 กิโลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กิโลเมตร 40 กิโลเมตรขึน้ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดินทางจากบ้านถึงโรงเรียน น้อยกว่า 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชัว่ โมง มากกว่า 3 ช่ัวโมง 20. แหลง่ ไฟฟา้ หลกั มไี ฟฟา้ (เครือ่ งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์) ไม่มี ไฟฟ้า/เครือ่ งกำเนิดไฟฟา้ อ่นื ๆ มไี ฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่) 21. แหล่งน้ำดมื่ น้ำบอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ประปา นำ้ ดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสย่ี ง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดล้อมระหวา่ งการเดนิ ทางจากที่พักมาโรงเรยี น ปลอดภัย เสี่ยงอนั ตราย ระบุ ตอนที่ 4 ขอ้ มลู เชิงลกึ 24. เพ่ือนสนิทของนกั เรยี น เพ่อื นสนิทของนักเรยี นในโรงเรียน คอื 1. ชื่อ-สกลุ .....ด....ญ....ก..น...ก..พ...ร.....ค..ำ..ด..ว...ง...................ชื่อเล่น...ก..ิง่...................ชั้น.....ม...1.......หอ้ ง......1.... เบอร์โทรศพั ท์......................... 2. ชือ่ -สกลุ .....ด....ญ....ร..งุ้ ..น..ภ...า.....แ..จ..่ม..แ...จ..้ง..................ชื่อเลน่ ...เ.ม..ย...์ ...............ชนั้ .....ม...1.......หอ้ ง......1.... เบอร์โทรศพั ท์......................... เพอื่ นสนทิ ของนกั เรียนนอกโรงเรยี น คือ 1. ชื่อ-สกลุ .....ด....ช...ป...ฐ..ว..ี .อ...า..ษ..า..เ.ห...ล..า.................................................................................ชอื่ เล่น....พ...ี.......................................... โรงเรียน.......ล..ำ..ป...า..ง..ก..ลั..ย...า..ณ...ี .............................................. ชน้ั .......ม...1..............หอ้ ง....6........ เบอร์โทรศัพท์............................. 2. ชื่อ-สกลุ ....................................................................................................................ชอ่ื เล่น................................................. โรงเรียน............................................................................ ชน้ั .......-.................หอ้ ง............ เบอรโ์ ทรศัพท์............................. 25. ประเภทความด้อยโอกาส เดก็ ทถี่ กู ทำรา้ ยทารณุ เดก็ ถูกบังคบั ให้ขายแรงงาน เด็กที่อยใู่ นธุรกิจทางเพศ ไมด่ ้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เด็กเร่รอ่ น เด็กยากจน เด็กท่ีมปี ญั หาเก่ยี วกับยาเสพติด ชนกลมุ่ น้อย เด็กถกู ทอดทงิ้ เดก็ ในสถานพินจิ และคุ้มครองเดก็ เยาวชน 26. ประเภทความพิการ บกพร่องทางการมองเหน็ บกพรอ่ งทางการได้ยิน บกพรอ่ งทางร่างกายหรือสขุ ภาพ บกพรอ่ งทางการเรียนรู้ ไมพ่ กิ าร บกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรืออารมณ์ ออทิสติก บกพร่องทางสตปิ ัญญา บกพรอ่ งทางการพดู และภาษา ความพกิ ารซ้อน

ตอนที่ 5 ความคดิ เห็นครู 27. ข้อมลู ครูผ้เู ยี่ยมบา้ น 1. ชื่อ-สกุล .............................................................................................................. ตำแหนง่ ......-............................................... 2. ช่อื -สกุล .............................................................................................................. ตำแหนง่ ..................................................... 28. ความคดิ เหน็ ของครทู ่ีลงเยี่ยมบ้าน ความเปน็ สว่ นตวั /สดั ส่วนเมื่อนกั เรียนอย่ทู ี่บา้ น มีห้องส่วนตัว กจิ กรรมทท่ี ำรว่ มกนั ในครอบครัว รบั ประทานอาหารเย็นร่วมกัน หน้าท/ี่ ความรับผิดชอบของนกั เรียนเมื่ออยูบ่ า้ น (เชน่ ทำงานบา้ น เลย้ี งนอ้ ง ......) ทำความสะอาดบ้าน พฤตกิ รรมของนกั เรียนเมื่ออยู่บ้าน เชื่อฟังพอ่ แม่ผู้ปกครองดี คณุ ลกั ษณะ/ความคาดหวังของพ่อแม/่ ผู้ปกครองต่อนกั เรยี น เรียนต่อในระดบั ทสี่ ูงขึน้ สภาพทีน่ ่าเป็นหว่ งและความตอ้ งการจำเปน็ ไมม่ ี การให้ความชว่ ยเหลือเบือ้ งตน้ ไมม่ ี ข้อสรปุ จากการเยี่ยมบ้าน ครอบครวั ดแู ล ใกล้ชดิ นักเรยี นดี

แบบเก็บขอ้ มลู เยี่ยมบา้ นนกั เรยี นรายบคุ คล สงั กัด ....ส..ำ..น..กั...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...ึก..ษ...า..ข..้ัน...พ..้ืน...ฐ..า..น............ โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนที่ ......1........... ปีการศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ข้อมูลพน้ื ฐาน 1. ขอ้ มลู พืน้ ฐานนกั เรียน คำนำหน้า..-............. ชอ่ื (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ห...ญ...งิ..ป..ัณ....ช..ญ...า......... นามสกลุ (ภาษาไทย)....ป...ิน่...ส..ะ..อ...า..ด.................... ช่อื เลน่ ......แ..พ...ร..ว......... ช่อื (ภาษาอังกฤษ)..P..A...N..C...H...A..Y..A................ นามสกุล (ภาษาอังกฤษ)..-..................................... เลขประจำตวั นกั เรียน..1...1..7..1..7........... เพศ ชาย หญงิ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 2 3 4 9 - 7 0 - 0 เลขท่ีทางราชการออกให้ (กรณีเด็กตา่ งด้าว)......................................................ชน้ั เรียน......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขที.่ .....2...5.......... เกดิ วันที่ …2...1.…..เดือน…..ต..ุล...า..ค..ม...............………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อาย.ุ ....1...3............................. ป.ี ..8................................เดอื น สัญชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เชื้อชาต.ิ ..ไ..ท...ย............... นับถอื ศาสนา พทุ ธ ครสิ ต์ อิสลาม อ่นื ๆ…..................... โทรศพั ท์มอื ถือ......-........................................ Id Line……-………………................….…. Facebook……h…t…tp…s.:…//…w…w…w….f…a…ce..b..o..…ok….c. om/prawe.pina 2. ประวัติการเรียน จบการศกึ ษาระดบั ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า..ป...ที...ี่ .6........... ผลการเรยี น……….....…… จากโรงเรียน……ช…ุมช…น…ว.ัด...พ..ร..ะ..ธ...า.ต...ุล..ำ..ป...า..ง..ห..ล...ว..ง.....…...…… ตำบล....เ..ก..า..ะ..ค...า............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จงั หวดั ………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สงั กัด………ส..ำ..น...ัก..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…ึกษาขัน้ พ้ืนฐาน 3. ข้อมูลสุขภาพ หมู่โลหิต....O..................... นำ้ หนัก.....4...8......................ส่วนสูง.......1..4..5..................รปู รา่ ง.............ท...ว้ ..ม................................................. โรคประจำตวั ของนักเรยี น ไม่มโี รคประจำตวั มีโรคประจำตัว คือ 4. ท่อี ยู่ ทีอ่ ยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท่ี……28…9../..1............… หม่บู ้าน…-…...................…….หม่ทู ่…ี …1…….......…. ตำบล……ล…ำป...า..ง..ห...ล..ว..ง....……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ทอ่ี ยูป่ ัจจุบนั เลขท่…ี …2…8.9../..1...........… หมบู่ ้าน……- ...................…….หมูท่ ่…ี 1……......….....…. ตำบล……ล…ำป...า..ง..ห..ล...ว..ง................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ข้อมูลครอบครวั 5. ขอ้ มลู พอ่ - แม่ ไม่มีพอ่ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 0 - _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ - _ คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ชอ่ื ...อ...น..ชุ...า......................................... นามสกลุ ...ป...น่ิ ..ส...ะ..อ..า..ด.............................. อายุ ........3..7........... ปี อาชีพ....ค...า้ ..ข..า..ย..............................................……......... รายไดต้ ่อเดือน..0....0..0................ เบอร์โทรศพั ท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจบ็ ปว่ ยเรอ้ื รงั ทพุ พลภาพ ไมม่ ีแม่ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 0 - _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ - _ คำนำหนา้ ..น...า..ง....…..... ชื่อ...ป...า..ร..ิช..า..ต...ิ ................................... นามสกุล...ป...ิ่น..ส...ะ..อ..า..ด.............................. อายุ ........3..7........... ปี อาชพี ....ร..ับ...จ..า้..ง..............................................……......... รายไดต้ อ่ เดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พิการ เจ็บป่วยเรอื้ รัง ทพุ พลภาพ

สถานภาพของพอ่ แม่ แยกกันอยู่ หยา่ ร้าง พ่อแม่เสียชวี ติ /สาปสญู แมส่ มรสใหม่ พอ่ เสียชีวิต/สาปสูญ พอ่ สมรสใหม่ อยดู่ ว้ ยกนั อื่น ๆ ระบุ แมเ่ สยี ชีวติ /สาปสญู พ่อแม่ทอดทง้ิ 6. ขอ้ มูลผ้ปู กครอง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 0 - _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ - _ คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ช่ือ...อ...น..ุช...า......................................... นามสกลุ ...ป...่นิ ..ส...ะ..อ..า..ด.............................. อายุ ........3..7........... ปี อาชพี ....ค...้า..ข..า..ย..............................................……......... รายได้ต่อเดอื น..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... การศกึ ษาสูงสุด..ม...ธั ..ย..ม...ศ..กึ..ษ...า..ป...ที ..ี3่....................................... มคี วามเกยี่ วขอ้ งกบั นกั เรยี นเป็น …บ…ดิ…า……..................………….. ทอ่ี ย่ปู ัจจบุ นั เลขท…่ี …2…8.9../..1...........… หมู่บ้าน……- ...................…….หมู่ท่ี…1……......….....…. ตำบล……ล…ำป...า..ง..ห..ล...ว..ง.........……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี …์ …5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตวั ไมม่ ีโรคประจำตัว มีโรคประจำตวั คอื ......................................................... 7. ข้อมูลพน่ี ้อง จากจำนวน....1.....คน (พ่อแมเ่ ดียวกัน) จำนวน......-........คน จำนวน.....-.........คน เป็นพส่ี าว/น้องสาว จำนวน......1........คน เปน็ ลูกคนเดยี ว จำนวน.....1.........คน มีน้องตา่ งพ่อแม่ เป็นลูกคนท.่ี ...1............ จำนวน.....2.........คน (ไม่นบั ตัวเอง) เปน็ พช่ี าย/นอ้ งชาย มพี ต่ี ่างพอ่ แม่ พ่นี อ้ งทก่ี ำลงั ศกึ ษาอยู่ 8. ความสัมพนั ธก์ ับสมาชกิ ในครอบครวั แม่ พ่อ สนิทสนมดี พดู คยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรกึ ษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คุยปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเร่อื ง สนทิ สนมดี แตพ่ ูดคยุ ปรึกษาไดเ้ ป็นบางเรื่อง ปานกลาง พูดคุยกนั ได้ แต่ไมส่ นทิ สนม ปานกลาง พดู คุยกันได้ แต่ไม่สนิทสนม ไม่ดี แตไ่ มถ่ ึงกับทอดทิ้ง หรอื ไมเ่ อาใจใส ไม่ดี แต่ไม่ถึงกบั ทอดทิง้ หรือไมเ่ อาใจใส ทอดท้ิง ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรนุ แรง ทอดท้งิ ไม่เอาใจใส่ หรือลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ตอบไมไ่ ด้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไม่มีข้อมูล ไมม่ ีขอ้ มูล อื่น ๆ ระบุ อื่น ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่ึงพิง มีผสู้ งู อายุ (มากกว่า 60 ปี) เปน็ พอ่ /แม่เล้ยี งเด่ียว มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรอ้ื รงั มคี นอายุ 15-60 ปที ่ีว่างงาน (ไม่ใชน่ ักเรียน/นกั ศกึ ษา) ครัวเรือนไม่มีภาระพง่ึ พิง 15. ความปลอดภัยของทอ่ี ยู่อาศยั ดี/ม่นั คง/ปลอดภยั /เป็นสดั สว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มสี ภาพทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภัย/ทำจากวัสดุท้องถิน่ (ไม่ไผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช)้ ไม่มีหอ้ งส้วมในท่ีอย่อู าศยั และบรเิ วณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นกั เรยี นพักอาศัยอยู่กับ (ตอบเพยี ง 1 ขอ้ ) แม่ ยาย พ่/ี นอ้ ง (ไมไ่ ดอ้ ยู่กบั พอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผ้ปู กครองท่ีไมใ่ ชพ่ ่อ แม่ เก่ยี วขอ้ งเปน็ พ่อ พักอยู่คนเดยี ว (เช่าหอพกั /บา้ นเชา่ ระบุ เพอ่ื น/คนรู้จัก อื่นๆ ระบุ พกั อยทู่ ่ีโรงเรยี น (นกั เรียนประจำ) พักอย่กู บั มูลนธิ /ิ วดั /นายจา้ ง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น เดิน จักรยาน รถโรงเรียน เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ่วนตวั รถส่วนตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รับจ้าง จักรยานยนต์รบั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง 18. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรยี น 6-10 กิโลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กิโลเมตร 40 กิโลเมตรขึน้ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดินทางจากบ้านถึงโรงเรียน น้อยกว่า 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชัว่ โมง มากกว่า 3 ช่ัวโมง 20. แหลง่ ไฟฟา้ หลกั มไี ฟฟา้ (เครือ่ งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์) ไม่มี ไฟฟ้า/เครือ่ งกำเนิดไฟฟา้ อ่นื ๆ มไี ฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่) 21. แหล่งน้ำดมื่ น้ำบอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ประปา นำ้ ดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสย่ี ง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดล้อมระหวา่ งการเดนิ ทางจากท่ีพกั มาโรงเรยี น ปลอดภยั เสี่ยงอนั ตราย ระบุ ตอนที่ 4 ขอ้ มลู เชงิ ลึก 24. เพื่อนสนิทของนักเรียน เพอื่ นสนิทของนักเรียนในโรงเรยี น คือ 1. ชอ่ื -สกลุ .....ด....ญ....ม...ะ..ล..ิ..-..................................ชือ่ เลน่ ...ม..ะ..ล...ิ ..............ชน้ั .....ม...2.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศัพท์..0..8...2..4..1..0...6..9..9..4... 2. ชอ่ื -สกลุ .....ด....ญ....ร..ัช...น..ี.แ...ส..น...ส..ถ..า..น...ะ..................ชื่อเล่น...น..้ำ...................ชน้ั .....ม...2.......หอ้ ง......1.... เบอรโ์ ทรศัพท.์ .0..6...5..0..0..1...4..8..7..1... เพ่ือนสนิทของนกั เรยี นนอกโรงเรยี น คือ 1. ชือ่ -สกุล .....ด....ญ....น...ร..ีร..ัต..น...์ .ก..า..ม...ล...................................................................................ชื่อเล่น....ท...พิ...ย..์..................................... โรงเรยี น.......ช..มุ...ช..น...บ..า้..น...ฟ..้อ...น..ว...ทิ ..ย...า..................................... ชัน้ .......ม...2..............ห้อง....1........ เบอรโ์ ทรศัพท.์ ....-........................ 2. ชอ่ื -สกลุ .....-...............................................................................................................ช่ือเลน่ ....-............................................. โรงเรยี น.......-..................................................................... ช้นั .......-.................ห้อง....-........ เบอรโ์ ทรศพั ท์.....-........................ 25. ประเภทความด้อยโอกาส เดก็ ทถี่ กู ทำร้ายทารณุ เดก็ ถูกบงั คบั ใหข้ ายแรงงาน เด็กท่อี ยใู่ นธุรกิจทางเพศ ไมด่ ้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เดก็ เรร่ อ่ น เด็กยากจน เด็กทม่ี ีปัญหาเกยี่ วกบั ยาเสพติด ชนกลมุ่ นอ้ ย เด็กถกู ทอดท้งิ เดก็ ในสถานพินจิ และคุ้มครองเดก็ เยาวชน 26. ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางการมองเหน็ บกพรอ่ งทางการไดย้ นิ บกพร่องทางรา่ งกายหรือสุขภาพ บกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ ไม่พิการ บกพรอ่ งทางพฤตกิ รรมหรืออารมณ์ ออทสิ ติก บกพรอ่ งทางสตปิ ญั ญา บกพรอ่ งทางการพดู และภาษา ความพิการซอ้ น

ตอนที่ 5 ความคิดเหน็ ครู 27. ขอ้ มลู ครูผู้เยี่ยมบา้ น 1. ช่ือ-สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ุศ..ร..ิน....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหน่ง......ค...ร..ผู ..ชู้..่ว..ย.................................... 2. ช่ือ-สกลุ .............................................................................................................. ตำแหน่ง..................................................... 28. ความคิดเห็นของครทู ่ีลงเยยี่ มบา้ น ความเป็นส่วนตวั /สดั ส่วนเม่ือนักเรียนอยูท่ ่บี ้าน ฉนั ใชเ้ วลาสว่ นใหญก่ นั เพื่อน กิจกรรมที่ทำรว่ มกนั ในครอบครวั คา้ ขาย หน้าท/่ี ความรับผิดชอบของนักเรียนเมือ่ อยู่บ้าน (เช่น ทำงานบา้ น เล้ยี งน้อง ......) ล้างจาน ตากผ้า พฤตกิ รรมของนักเรยี นเม่อื อยู่บ้าน อยไู่ ม่นงิ่ คณุ ลกั ษณะ/ความคาดหวงั ของพอ่ แม่/ผปู้ กครองต่อนกั เรียน อยากให้นกั เรยี นมกี ารศกึ ษาทดี่ แี ละสามารถใชช้ วี ติ อยู่ในสังคมได้ ประกอบอาชพี สุจริต สภาพทน่ี า่ เปน็ หว่ งและความตอ้ งการจำเป็น ไมม่ ี การให้ความชว่ ยเหลอื เบ้ืองต้น ไมม่ ี ข้อสรปุ จากการเยีย่ มบา้ น นักเรยี นอาศยั อย่กู ับยายและน้องตา่ งมารดาแตส่ นดิ สนมกนั ดี บ้านอย่ใู กลโ้ รงเรยี นอาศัยซอ่ นเพ่อื นไปเรยี น

แบบเกบ็ ข้อมลู เยี่ยมบา้ นนกั เรียนรายบุคคล สงั กัด ....ส..ำ..น..กั...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...ึก..ษ...า..ข..้ัน...พ..น้ื...ฐ..า..น............ โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนที่ ......1........... ปีการศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ขอ้ มลู พืน้ ฐาน 1. ข้อมลู พืน้ ฐานนักเรียน คำนำหนา้ ..-............. ช่ือ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ห...ญ...งิ..พ..มิ...พ...ล์ ..ภ...ัส....... นามสกลุ (ภาษาไทย)....จ...นั ..ท...ำ........................... ช่ือเลน่ ......พ...ิม..พ...์........ ชือ่ (ภาษาอังกฤษ)..P..I.M....R..A...P..A..T................. นามสกลุ (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนกั เรยี น..1...1..7..1..8........... เพศ ชาย หญิง เลขบตั รประจำตัวประชาชน 1 - 1 9 9 9 - 0 1 1 6 8 - 1 1 - 0 เลขทที่ างราชการออกให้ (กรณเี ด็กต่างด้าว)......................................................ช้นั เรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท่.ี .....2...6.......... เกิดวนั ที่ …0...6.…..เดอื น…..ก..ัน...ย..า..ย...น............………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อาย.ุ ....1...3............................. ป.ี ..1..0..............................เดอื น สญั ชาติ......ไ.ท...ย.................เชอื้ ชาต.ิ ..ไ..ท...ย............... นบั ถอื ศาสนา พุทธ ครสิ ต์ อสิ ลาม อืน่ ๆ…..................... โทรศพั ทม์ อื ถอื ......-........................................ Id Line……-………………................….…. Facebook……h…t…tp…s.:…//…w…w…w….f…a…ce..b..o..…ok….c. om/profile.php id=100016901047335 2. ประวัตกิ ารเรียน จบการศึกษาระดับ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า..ป...ที...่ี .6........... ผลการเรยี น……….....…… จากโรงเรยี น……บ…้าน…ส…า.ด..ผ...ึง้ .น...า..เ.ก...ล..ือ......................…...…… ตำบล....น...า..แ..ส...่ง.............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวดั ………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกดั ………ส..ำ..น...ัก..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…กึ ษาขนั้ พ้ืนฐาน 3. ขอ้ มลู สขุ ภาพ หมโู่ ลหิต....O..................... นำ้ หนกั .....8...1......................ส่วนสูง.......1..5..8..................รูปร่าง.............อ..ว้..น.................................................. โรคประจำตัวของนักเรียน ไมม่ ีโรคประจำตัว มโี รคประจำตัว คอื 4. ท่ีอยู่ ที่อยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท…่ี …16…9../..7..5..........… หมู่บ้าน…-…...................…….หมู่ท…ี่ …7…….......…. ตำบล……ท…ับ.ก...ว..า..ง..........……… อำเภอ…แ…ก…่ง…คอ...ย..….......…….......…….. จงั หวดั ……ส.ร..ะ..บ...ุร..ี...........…........…………..รหัสไปรษณยี ์……1…82...6.…0................................…. ทีอ่ ย่ปู จั จุบนั เลขท…่ี …1…6.9../..7..5.........… หมู่บา้ น……- ...................…….หม่ทู ่ี…7……......….....…. ตำบล……ท…บั .ก...ว..า..ง......................……… อำเภอ…แ…ก…ง่ …คอ...ย..….......…….......…….. จงั หวัด……ส.ร..ะ..บ...ุร..ี...........…........…………..รหัสไปรษณยี ์……1…82...6.…0................................…. ตอนที่ 2 ข้อมลู ครอบครัว 5. ข้อมลู พ่อ - แม่ ไมม่ พี อ่ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 3 - 3 3 1 2 - 0 0 1 6 7 - 4 9 - 1 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชอ่ื ...ส...ม..พ...ศิ......................................... นามสกลุ ...จ..ัน...ท...ำ.................................... อายุ ........4..3........... ปี อาชพี ....ร..บั...จ..า้..ง..............................................……......... รายได้ต่อเดอื น..0....0..0................ เบอร์โทรศพั ท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บป่วยเรอ้ื รัง ทพุ พลภาพ ไมม่ แี ม่ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 1 - 1 9 9 8 - 0 0 0 0 7 - 7 6 - 5 คำนำหน้า..น...า..ง....…..... ชื่อ...อ...ม..ร..ร..ัต...น..์................................... นามสกุล...อ..่ว...ม..ศ..ร..ี................................. อายุ ........4..3........... ปี อาชพี ....ร..ับ...จ..้า..ง..............................................……......... รายไดต้ อ่ เดือน..0....0..0................ เบอร์โทรศัพท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บปว่ ยเรื้อรัง ทพุ พลภาพ

สถานภาพของพ่อแม่ แยกกนั อยู่ หยา่ รา้ ง พ่อแมเ่ สียชีวติ /สาปสญู แมส่ มรสใหม่ พอ่ เสียชีวติ /สาปสูญ พ่อสมรสใหม่ อยดู่ ว้ ยกนั อน่ื ๆ ระบุ แมเ่ สยี ชวี ิต/สาปสญู พอ่ แม่ทอดท้งิ 6. ข้อมูลผู้ปกครอง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 1 9 9 8 - 0 0 0 0 7 - 7 6 - 5 คำนำหนา้ ..น...า..ง....…..... ชอื่ ...อ...ม..ร..ร..ัต...น..์................................... นามสกุล...อ..่ว...ม..ศ..ร..ี................................. อายุ ........4..3........... ปี อาชพี ....ร..ับ...จ..้า..ง..............................................……......... รายไดต้ อ่ เดอื น..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……- …….................... การศกึ ษาสงู สดุ ..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ที...6่ี .................................... มคี วามเกยี่ วขอ้ งกบั นกั เรยี นเป็น …ม…า…ร…ดา…..................………….. ทอ่ี ยู่ปัจจุบนั เลขท่ี……1…6.9../..7..5.........… หมบู่ ้าน……- ...................…….หมทู่ ี…่ 7……......….....…. ตำบล……ท…บั .ก...ว..า..ง...............……… อำเภอ…แ…ก…่ง…คอ...ย..….......…….......…….. จงั หวัด……ส.ร..ะ..บ...รุ..ี...........…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……1…82...6.…0.........................…. โรคประจำตวั ไม่มโี รคประจำตวั มโี รคประจำตัว คือ ......................................................... 7. ข้อมูลพี่น้อง จากจำนวน....2.....คน (พอ่ แม่เดยี วกัน) จำนวน......-........คน จำนวน.....1.........คน เปน็ พี่สาว/น้องสาว จำนวน......1........คน เปน็ ลูกคนเดียว จำนวน.....1.........คน มนี อ้ งต่างพ่อแม่ เป็นลกู คนที่....1............ จำนวน.....1.........คน (ไมน่ ับตัวเอง) เปน็ พ่ีชาย/นอ้ งชาย มพี ต่ี ่างพ่อแม่ พ่นี อ้ งที่กำลงั ศึกษาอยู่ 8. ความสัมพนั ธก์ บั สมาชกิ ในครอบครวั แม่ พอ่ สนิทสนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี พดู คุยปรึกษาหารอื ไดเ้ สมอ สนทิ สนมดี แต่พูดคุยปรึกษาได้เปน็ บางเร่อื ง สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรึกษาได้เป็นบางเรื่อง ปานกลาง พดู คุยกันได้ แต่ไม่สนิทสนม ปานกลาง พูดคยุ กันได้ แต่ไมส่ นิทสนม ไม่ดี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดทิ้ง หรอื ไม่เอาใจใส ไม่ดี แตไ่ ม่ถึงกบั ทอดท้ิง หรือไมเ่ อาใจใส ทอดทิง้ ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ทอดท้ิง ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไมไ่ ด้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไม่เคยเลีย้ งดู ไม่มขี อ้ มลู ไมม่ ีขอ้ มลู อนื่ ๆ ระบุ อ่ืน ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดลอ้ มระหว่างการเดินทางจากทีพ่ กั มาโรงเรียน ปลอดภัย เสย่ี งอันตราย ระบุ ตอนที่ 4 ข้อมลู เชิงลึก 24. เพื่อนสนิทของนักเรยี น เพอ่ื นสนทิ ของนกั เรียนในโรงเรียน คือ 1. ช่ือ-สกุล .....ร..ัช...น..ี..แ..ส..น...ถ..า..น...ะ............................ช่อื เลน่ ...น..้ำ...................ชน้ั .....ม...2.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศพั ท.์ .-....................... 2. ช่อื -สกลุ .....ป...ร..ัช..ญ...า....ป..นิ่...ส..ะ...อ..า..ด.......................ชอื่ เล่น...แ..พ...ร..ว..............ชนั้ .....ม...2.......หอ้ ง......1.... เบอร์โทรศพั ท.์ .-....................... เพือ่ นสนทิ ของนกั เรยี นนอกโรงเรียน คอื 1. ชอ่ื -สกลุ .....ว..ณี....า...ส..้ม....................................................................................................ชอ่ื เล่น....เ..ป..า......................................... โรงเรยี น.......ป..่า..ไ..ผ..่............................................................. ช้ัน.......ม...2..............ห้อง....2........ เบอร์โทรศัพท์.....-........................ 2. ชอ่ื -สกลุ .....-...............................................................................................................ชอ่ื เลน่ ....-............................................. โรงเรียน.......-..................................................................... ชน้ั .......-.................ห้อง....-........ เบอรโ์ ทรศพั ท.์ ....-........................ 25. ประเภทความดอ้ ยโอกาส เด็กท่ีถูกทำรา้ ยทารุณ เด็กถูกบังคับใหข้ ายแรงงาน เดก็ ที่อยู่ในธุรกิจทางเพศ ไมด่ อ้ ยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เด็กเร่รอ่ น เดก็ ยากจน เดก็ ทม่ี ปี ญั หาเกยี่ วกับยาเสพตดิ ชนกลุ่มนอ้ ย เด็กถกู ทอดท้ิง เด็กในสถานพินจิ และค้มุ ครองเดก็ เยาวชน 26. ประเภทความพกิ าร บกพร่องทางการมองเห็น บกพร่องทางการได้ยนิ บกพรอ่ งทางรา่ งกายหรอื สุขภาพ บกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ ไม่พิการ บกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ ออทสิ ตกิ บกพร่องทางสติปญั ญา บกพร่องทางการพูดและภาษา ความพิการซอ้ น

ตอนท่ี 5 ความคดิ เหน็ ครู 27. ข้อมูลครผู เู้ ยีย่ มบา้ น 1. ช่อื -สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ศุ ..ร..ิน....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหน่ง......ค...ร..ผู ..ู้ช..ว่..ย.................................... 2. ชือ่ -สกุล .............................................................................................................. ตำแหน่ง..................................................... 28. ความคดิ เห็นของครทู ีล่ งเยยี่ มบา้ น ความเปน็ สว่ นตวั /สดั ส่วนเม่ือนกั เรียนอยูท่ ี่บา้ น ฉนั เก็บตัวอยู่คนเดียวไมย่ ุ่งกับใคร กิจกรรมทที่ ำรว่ มกันในครอบครัว ไม่มี หน้าท่/ี ความรบั ผดิ ชอบของนักเรียนเมื่ออย่บู า้ น (เช่น ทำงานบ้าน เลีย้ งน้อง ......) งานบา้ น พฤตกิ รรมของนักเรยี นเมอ่ื อยู่บ้าน เกบ็ ตัวอย่คู นเดียว คณุ ลกั ษณะ/ความคาดหวังของพ่อแม่/ผู้ปกครองตอ่ นกั เรียน อยากให้นกั เรียนมกี ารศึกษาทีด่ ีและสามารถใช้ชวี ิตอยู่ในสังคมได้ ประกอบอาชีพสุจรติ สภาพที่น่าเป็นหว่ งและความต้องการจำเปน็ เวลามปี ญั หานักเรีนยมกั จะเก็บไว้คนเดียวไม่บอกใคร การให้ความชว่ ยเหลอื เบอ้ื งต้น คอยดแู ลพฤตกิ รรม ข้อสรปุ จากการเย่ียมบา้ น บา้ นนักเรียนอย่ใู นสวนซงึ่ คอ่ นขา้ งลึกมาก อาศัยอย่มู ารดาและพ่อเลย้ี ง