ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ
14. ครัวเรอื นมภี าระพ่ึงพิง มีผสู้ งู อายุ (มากกว่า 60 ปี) เปน็ พอ่ /แม่เล้ยี งเด่ียว มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรอ้ื รงั มคี นอายุ 15-60 ปที ่ีว่างงาน (ไม่ใชน่ ักเรียน/นกั ศกึ ษา) ครัวเรือนไม่มีภาระพง่ึ พิง 15. ความปลอดภัยของทอ่ี ยู่อาศยั ดี/ม่นั คง/ปลอดภยั /เป็นสดั สว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มสี ภาพทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภัย/ทำจากวัสดุท้องถิน่ (ไม่ไผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช)้ ไม่มีหอ้ งส้วมในท่ีอย่อู าศยั และบรเิ วณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นกั เรยี นพักอาศัยอยู่กับ (ตอบเพยี ง 1 ขอ้ ) แม่ ยา่ พ่/ี นอ้ ง (ไมไ่ ดอ้ ยู่กบั พอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผ้ปู กครองท่ีไมใ่ ชพ่ ่อ แม่ เก่ยี วขอ้ งเปน็ พ่อ พักอยู่คนเดยี ว (เช่าหอพกั /บา้ นเชา่ ระบุ เพอ่ื น/คนรู้จัก อื่นๆ ระบุ พกั อยทู่ ่ีโรงเรยี น (นกั เรียนประจำ) พักอย่กู บั มูลนธิ /ิ วดั /นายจา้ ง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น เดิน จักรยาน รถโรงเรียน เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ่วนตวั รถส่วนตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รับจ้าง จักรยานยนต์รบั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง 18. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรยี น 6-10 กิโลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กิโลเมตร 40 กิโลเมตรขึน้ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดินทางจากบ้านถึงโรงเรียน น้อยกว่า 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชัว่ โมง มากกว่า 3 ชว่ั โมง 20. แหลง่ ไฟฟา้ หลกั มไี ฟฟา้ (เครือ่ งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์) ไม่มี ไฟฟ้า/เครือ่ งกำเนิดไฟฟา้ อ่นื ๆ มไี ฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่) 21. แหล่งน้ำดมื่ น้ำบอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ประปา นำ้ ดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสย่ี ง ระบุ ปลอดภัย
23. สภาพแวดลอ้ มระหว่างการเดินทางจากท่พี ักมาโรงเรียน ปลอดภัย เส่ียงอนั ตราย ระบุ ตอนที่ 4 ขอ้ มูลเชิงลกึ 24. เพ่อื นสนทิ ของนกั เรยี น เพอื่ นสนทิ ของนกั เรยี นในโรงเรยี น คือ 1. ชอ่ื -สกลุ .....ด....ช...ช...ยั ..ป...ร..ะ..ส..ทิ...ธ..ิ.ช...ยั ..ว..ง..ค..์.............ช่ือเล่น...บ..็ิก...................ช้ัน.....ม...2.......ห้อง......1.... เบอร์โทรศพั ท์..-....................... 2. ช่ือ-สกลุ .....ด....ญ....ก...ช..ก..ร.....เ.ว..ช...ก..ร.......................ชื่อเลน่ ...อ..อ..ย.................ช้นั .....ม...2.......หอ้ ง......1.... เบอรโ์ ทรศัพท.์ .-....................... เพอื่ นสนทิ ของนักเรยี นนอกโรงเรียน คอื 1. ชอ่ื -สกลุ .....-...............................................................................................................ช่อื เล่น................................................. โรงเรียน............................................................................ ช้ัน.......-.................ห้อง............ เบอรโ์ ทรศพั ท์............................. 2. ช่อื -สกลุ .....-...............................................................................................................ช่ือเล่น................................................. โรงเรียน............................................................................ ชนั้ .......-.................หอ้ ง............ เบอรโ์ ทรศัพท์............................. 25. ประเภทความดอ้ ยโอกาส เด็กทถ่ี กู ทำร้ายทารณุ เดก็ ถกู บงั คับให้ขายแรงงาน เด็กท่ีอย่ใู นธุรกิจทางเพศ ไมด่ ้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เด็กเร่ร่อน เด็กยากจน เด็กทม่ี ปี ัญหาเกยี่ วกบั ยาเสพติด ชนกล่มุ น้อย เด็กถกู ทอดทิ้ง เด็กในสถานพนิ ิจและคุ้มครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางการมองเห็น บกพร่องทางการได้ยิน บกพรอ่ งทางร่างกายหรอื สุขภาพ บกพร่องทางการเรยี นรู้ ไม่พิการ บกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ ออทิสติก บกพรอ่ งทางสตปิ ัญญา บกพรอ่ งทางการพดู และภาษา ความพกิ ารซอ้ น
ตอนที่ 5 ความคิดเหน็ ครู 27. ขอ้ มูลครผู เู้ ยี่ยมบ้าน 1. ช่ือ-สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ุศ..ร..นิ....เ.ห...ม..น...น...ท..์................................................................... ตำแหน่ง......ค...ร..ผู ..ู้ช..่ว..ย.................................... 2. ชอ่ื -สกลุ .............................................................................................................. ตำแหนง่ ..................................................... 28. ความคิดเหน็ ของครทู ี่ลงเยยี่ มบา้ น ความเป็นส่วนตวั /สัดส่วนเมอ่ื นักเรยี นอยูท่ ่บี า้ น ชอบเกบ็ ตัวอยใู่ นหอ้ ง กิจกรรมท่ีทำร่วมกันในครอบครัว ไม่มี หนา้ ท่ี/ความรับผิดชอบของนกั เรยี นเมอ่ื อยูบ่ า้ น (เชน่ ทำงานบ้าน เล้ียงน้อง ......) ทำงานหารายได้เสรมิ พฤติกรรมของนักเรียนเม่อื อยู่บา้ น ทำงานหารายไดเ้ สริม คุณลกั ษณะ/ความคาดหวังของพอ่ แม่/ผู้ปกครองตอ่ นักเรยี น จบมามีงานทำทีด่ ี สภาพทนี่ ่าเปน็ ห่วงและความต้องการจำเป็น มพี ฤตกิ รรมเสีย่ งด้านการคบเพอื่ น การให้ความชว่ ยเหลอื เบ้ืองตน้ แนะนำ ว่ากลา่ วตกั เตอื นในพฤตกิ รรมที่ไมเ่ หมาะสม ข้อสรปุ จากการเยยี่ มบา้ น ไม่มี
แบบเกบ็ ขอ้ มลู เย่ยี มบ้านนกั เรยี นรายบคุ คล สงั กดั ....ส..ำ..น..กั...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...กึ ..ษ...า..ข..นั้...พ..ื้น...ฐ..า..น............ โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นท่ี ......1........... ปกี ารศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ขอ้ มูลพ้นื ฐาน 1. ข้อมลู พ้ืนฐานนักเรยี น คำนำหนา้ ..-............. ชือ่ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...พ..ัช...ร..พ...ล........... นามสกุล (ภาษาไทย)....อ...นิ ..ป...ร..ี......................... ช่ือเล่น......ฟ...อ..ร..ด์......... ช่อื (ภาษาอังกฤษ)..P..a...t.c..h..a...r.a..p...o..l............ นามสกุล (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตวั นักเรยี น..1...1..7..0..1........... เพศ ชาย หญงิ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 2 3 5 3 - 9 1 - 0 เลขที่ทางราชการออกให้ (กรณีเด็กต่างด้าว)......................................................ชนั้ เรยี น......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขท่.ี .....1...0.......... เกิดวนั ที่ …0...6.…..เดือน…..ธ..ัน...ว..า..ค..ม.............………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อาย.ุ ....1...3............................. ป.ี ..6................................เดือน สญั ชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เช้อื ชาติ...ไ..ท...ย............... นับถือศาสนา พุทธ ครสิ ต์ อสิ ลาม อนื่ ๆ…..................... โทรศัพท์มอื ถือ......-........................................ Id Line……-…---…--…………................….…. Facebook……พ…ัช…ร…พ.ล……อ…ินป…ร…ี ……......……. 2. ประวตั กิ ารเรียน จบการศกึ ษาระดับ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า..ป...ที...่ี .6........... ผลการเรียน…3….2….....…… จากโรงเรียน……บ…้าน…ส…า.ด..-..ผ..ึ้ง..น..า..เ.ก...ล..อื.....................…...…… ตำบล....ว..ัง..พ...ร..้า..ว............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวดั ………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สงั กัด………ส..ำ..น...กั ..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…กึ ษาขน้ั พ้นื ฐาน 3. ขอ้ มลู สุขภาพ หมู่โลหิต....O..................... น้ำหนกั .....6...7...0...................ส่วนสูง.......1..6..2..................รูปรา่ ง.............เ.ร..ิ่ม...อ..ว้..น............................................ โรคประจำตัวของนักเรียน ไม่มโี รคประจำตวั มีโรคประจำตวั คอื 4. ท่อี ยู่ ทอ่ี ยตู่ ามทะเบียนบ้าน เลขท่…ี …97…................… หมู่บา้ น…-…...................…….หมทู่ ี่……5…….......…. ตำบล……ว…ังพ...ร..า้ ..ว...........……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ทีอ่ ยูป่ จั จบุ ัน เลขท่ี……9…7................… หม่บู า้ น……- ...................…….หม่ทู ่ี…5……......….....…. ตำบล……ว…ังพ...ร..้า..ว.......................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย…์ …5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ข้อมลู ครอบครัว 5. ข้อมลู พอ่ - แม่ ไมม่ ีพ่อ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 1 - 0 0 1 9 4 - 2 8 - 1 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ช่ือ...น...น...ท..์......................................... นามสกุล...อ..นิ...ป...ร..ี .................................. อายุ ........4..3........... ปี อาชีพ....ร..ับ...จ..้า..ง..............................................……......... รายไดต้ ่อเดือน..0....0..0................ เบอร์โทรศพั ท์ ……08…4…-3..7..3...0..9..4..7....... สุขภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บปว่ ยเร้อื รัง ทุพพลภาพ ไมม่ ีแม่ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 1 3 6 - 9 3 - 5 คำนำหนา้ ..น...า..ง....…..... ช่ือ...พ...ล...ับ..พ...ล..งึ.................................... นามสกลุ ...อ..ิน...ป...ร..ี .................................. อายุ ........4..2........... ปี อาชีพ....ค...้า..ข..า..ย..............................................……......... รายไดต้ อ่ เดอื น..0....0..0................ เบอร์โทรศัพท์ ……08…4…-3..7..3...0..9..4..7....... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจบ็ ป่วยเรอื้ รงั ทุพพลภาพ
สถานภาพของพ่อแม่ แยกกนั อยู่ หยา่ รา้ ง พ่อแม่เสียชวี ติ /สาปสญู แม่สมรสใหม่ พอ่ เสยี ชีวิต/สาปสูญ พ่อสมรสใหม่ อย่ดู ว้ ยกัน อืน่ ๆ ระบุ แมเ่ สียชีวิต/สาปสูญ พ่อแม่ทอดทิง้ 6. ขอ้ มูลผู้ปกครอง เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 1 3 6 - 9 3 - 5 คำนำหน้า..น...า..ง....…..... ชอ่ื ...พ...ล...ับ..พ...ล..งึ.................................... นามสกุล...อ..นิ...ป...ร..ี .................................. อายุ ........4..2........... ปี อาชพี ....ค...า้ ..ข..า..ย..............................................……......... รายไดต้ ่อเดือน..0....0..0................ เบอร์โทรศัพท์ ……08…4…-3..7..3...0..9..4..7....... การศึกษาสูงสุด..ม...ธั ..ย..ม...ศ..ึก..ษ...า..ป...ที ..่ี6....................................... มคี วามเก่ียวข้องกบั นักเรยี นเปน็ …ม…า…ร…ดา…..................………….. ท่ีอยูป่ จั จบุ ัน เลขท่…ี …9…7................… หมู่บา้ น……- ...................…….หมทู่ ่ี…5……......….....…. ตำบล……ว…งั พ...ร..้า..ว................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี ์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตัว ไม่มโี รคประจำตัว มโี รคประจำตัว คือ ......................................................... 7. ขอ้ มลู พี่นอ้ ง จากจำนวน.........คน (พอ่ แม่เดียวกนั ) จำนวน..............คน จำนวน..............คน เป็นพี่สาว/นอ้ งสาว จำนวน..............คน เป็นลูกคนเดยี ว จำนวน..............คน มนี ้องตา่ งพอ่ แม่ เปน็ ลูกคนท.่ี ............... จำนวน..............คน (ไมน่ บั ตวั เอง) เปน็ พี่ชาย/นอ้ งชาย มพี ตี่ า่ งพ่อแม่ พน่ี อ้ งที่กำลงั ศกึ ษาอยู่ 8. ความสัมพันธ์กบั สมาชกิ ในครอบครัว แม่ พอ่ สนทิ สนมดี พดู คุยปรกึ ษาหารือไดเ้ สมอ สนิทสนมดี พดู คุยปรึกษาหารือไดเ้ สมอ สนิทสนมดี แต่พดู คุยปรกึ ษาได้เปน็ บางเร่อื ง สนิทสนมดี แต่พูดคุยปรกึ ษาไดเ้ ป็นบางเร่ือง ปานกลาง พูดคยุ กันได้ แตไ่ ม่สนิทสนม ปานกลาง พูดคุยกันได้ แต่ไม่สนิทสนม ไมด่ ี แต่ไม่ถงึ กบั ทอดท้ิง หรอื ไมเ่ อาใจใส ไม่ดี แตไ่ ม่ถึงกับทอดทิ้ง หรือไม่เอาใจใส ทอดทงิ้ ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ทอดทิง้ ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ตอบไม่ได้เพราะไม่เคยเล้ียงดู ไม่มีข้อมูล ไมม่ ีข้อมลู อืน่ ๆ ระบุ อื่น ๆ ระบุ
ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ
14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย
23. สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางจากท่พี ักมาโรงเรียน ปลอดภยั เสย่ี งอันตราย ระบุ ตอนที่ 4 ขอ้ มลู เชงิ ลึก 24. เพื่อนสนทิ ของนักเรียน เพ่อื นสนทิ ของนักเรยี นในโรงเรยี น คือ 1. ชื่อ-สกุล .....ด....ช...ค...ิร..า..ก..ร...ร..ัง..ก...ฤ..ษ.......................ชอ่ื เลน่ ...ม..ิก...................ชน้ั .....ม...2.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศัพท์..-....................... 2. ชือ่ -สกุล .....ด....ช...จ...ัก..ร..พ...ตั ..ร...น...อ้..ย...ห..ม...อ................ชอื่ เล่น...เ.ก..ม..................ช้นั .....ม...2.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศัพท.์ .-....................... เพอื่ นสนทิ ของนกั เรยี นนอกโรงเรยี น คือ 1. ชื่อ-สกุล .....ด....ช...พ...ง..ศ..์พ...า..น...ิส...ป...ร..ะ..ศ...า..ร..........................................................................ช่อื เล่น....ล...โี .อ......................................... โรงเรียน.......น..ท...ะ..บ...ัน..จ...ง...................................................... ชั้น.......ม...2..............ห้อง....-........ เบอร์โทรศพั ท์.....-........................ 2. ชื่อ-สกลุ ....................................................................................................................ชือ่ เลน่ ................................................. โรงเรียน............................................................................ ชั้น.......-.................ห้อง............ เบอร์โทรศพั ท์............................. 25. ประเภทความดอ้ ยโอกาส เดก็ ทถี่ กู ทำร้ายทารณุ เด็กถกู บังคบั ใหข้ ายแรงงาน เด็กที่อยใู่ นธรุ กจิ ทางเพศ ไม่ด้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เด็กเรร่ อ่ น เด็กยากจน เด็กทมี่ ปี ญั หาเกยี่ วกบั ยาเสพตดิ ชนกลุ่มน้อย เด็กถกู ทอดท้ิง เด็กในสถานพนิ จิ และคมุ้ ครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพิการ บกพร่องทางการมองเหน็ บกพรอ่ งทางการได้ยิน บกพรอ่ งทางรา่ งกายหรือสขุ ภาพ บกพร่องทางการเรยี นรู้ ไม่พกิ าร บกพร่องทางพฤตกิ รรมหรืออารมณ์ ออทสิ ตกิ บกพรอ่ งทางสตปิ ัญญา บกพร่องทางการพดู และภาษา ความพิการซอ้ น
ตอนท่ี 5 ความคดิ เหน็ ครู 27. ขอ้ มลู ครผู เู้ ยย่ี มบ้าน 1. ช่อื -สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ศุ ..ร..นิ....เ.ห...ม..า..น...น..ท...์................................................................. ตำแหนง่ ......-............................................... 2. ชื่อ-สกุล .............................................................................................................. ตำแหนง่ ..................................................... 28. ความคดิ เห็นของครูที่ลงเย่ียมบ้าน ความเป็นส่วนตัว/สัดส่วนเมอ่ื นกั เรียนอยทู่ ีบ่ า้ น กิจกรรมท่ที ำรว่ มกนั ในครอบครัว หนา้ ท่ี/ความรับผิดชอบของนกั เรียนเมื่ออย่บู า้ น (เช่น ทำงานบา้ น เลี้ยงนอ้ ง ......) พฤติกรรมของนักเรยี นเมอ่ื อย่บู ้าน คณุ ลกั ษณะ/ความคาดหวังของพอ่ แม่/ผู้ปกครองต่อนกั เรยี น สภาพท่ีน่าเปน็ ห่วงและความตอ้ งการจำเป็น การให้ความชว่ ยเหลอื เบือ้ งต้น ข้อสรุปจากการเยย่ี มบ้าน
แบบเกบ็ ขอ้ มลู เยย่ี มบา้ นนกั เรยี นรายบคุ คล สังกดั ....ส..ำ..น..กั...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...ึก..ษ...า..ข..น้ั...พ..นื้...ฐ..า..น............ โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นท่ี ......1........... ปีการศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ข้อมลู พนื้ ฐาน 1. ข้อมลู พน้ื ฐานนักเรยี น คำนำหน้า..-............. ชอ่ื (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...ภ..า..น...ุว..ตั..น...์....... นามสกุล (ภาษาไทย)....เ..จ..ร..ญิ ............................. ชอ่ื เล่น......เ.ซ..ฟ............. ชอื่ (ภาษาองั กฤษ)..P..a...n..u..w...a...t.................. นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)..-..................................... เลขประจำตวั นกั เรียน..1...1..7..0..2........... เพศ ชาย หญิง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 2 3 4 7 - 5 3 - 7 เลขทท่ี างราชการออกให้ (กรณีเด็กต่างด้าว)......................................................ชัน้ เรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท่ี......1...1.......... เกดิ วันที่ …1...5.…..เดือน…..ต..ุล...า..ค..ม...............………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อายุ.....1...3............................. ป.ี ..8................................เดือน สญั ชาติ......ไ.ท...ย.................เชอื้ ชาต.ิ ..ไ..ท...ย............... นบั ถือศาสนา พทุ ธ ครสิ ต์ อสิ ลาม อ่ืนๆ…..................... โทรศพั ทม์ อื ถอื ......0..8...0..9..5..2..0...4..9..2.................... Id Line……-………………................….…. Facebook……P…a…n…u.w…a…t…J…ar…o…en…......……. 2. ประวัติการเรียน จบการศึกษาระดับ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า..ป...ีท...ี่ .6........... ผลการเรียน…2….8….....…… จากโรงเรียน……เก…า…ะค…า.ว...ทิ ..ย..า..ค...ม...........................…...…… ตำบล....เ..ก..า..ะ..ค...า............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวัด………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกดั ………ส..ำ..น...กั ..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…ึกษาขัน้ พ้ืนฐาน 3. ข้อมลู สุขภาพ หม่โู ลหิต....O..................... น้ำหนัก.....4...4...0...................สว่ นสงู .......1..5..5...0...............รูปรา่ ง.............ส..ม...ส..่ว..น............................................. โรคประจำตวั ของนกั เรียน ไม่มีโรคประจำตวั มีโรคประจำตวั คือ 4. ทอี่ ยู่ ทอ่ี ยูต่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท่…ี …26…................… หมบู่ า้ น…แ…ม.่ฮ..า..ม..............…….หมทู่ ี่……7…….......…. ตำบล……เก…า..ะ..ค..า............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี …์ …5…21...3.…0................................…. ทอ่ี ยูป่ ัจจบุ ัน เลขท่ี……2…6................… หมบู่ ้าน……แ.ม..่ฮ..า..ม............…….หมทู่ …ี่ 7……......….....…. ตำบล……เก…า..ะ..ค..า........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ข้อมลู ครอบครวั 5. ข้อมลู พ่อ - แม่ ไม่มพี อ่ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 0 3 - 0 0 0 0 1 - 3 8 - 3 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชือ่ ...ว...ัน..ช..ยั.......................................... นามสกลุ ...เ.จ..ร..ิญ....................................... อายุ ........3..7........... ปี อาชพี ....ค...้า..ข..า..ย..............................................……......... รายไดต้ ่อเดอื น..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บป่วยเรือ้ รัง ทพุ พลภาพ ไมม่ แี ม่ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 1 2 - 0 0 0 0 1 - 0 4 - 8 คำนำหนา้ ..น...า..ง....…..... ชอื่ ...อ...้อ..ม...เ.ด..อื...น................................... นามสกุล...เ.จ..ร..ิญ....................................... อายุ ........3..7........... ปี อาชพี ....ค...้า..ข..า..ย..............................................……......... รายไดต้ ่อเดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บปว่ ยเร้ือรงั ทุพพลภาพ
สถานภาพของพอ่ แม่ แยกกันอยู่ หยา่ รา้ ง พอ่ แมเ่ สยี ชีวิต/สาปสูญ แม่สมรสใหม่ พอ่ เสียชีวิต/สาปสญู พอ่ สมรสใหม่ อย่ดู ว้ ยกนั อื่น ๆ ระบุ แมเ่ สยี ชวี ิต/สาปสูญ พ่อแม่ทอดท้ิง 6. ขอ้ มูลผ้ปู กครอง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 1 2 - 0 0 0 0 1 - 0 4 - 8 คำนำหนา้ ..น...า..ง....…..... ชอ่ื ...อ...้อ..ม...เ.ด..อื...น................................... นามสกุล...เ.จ..ร..ิญ....................................... อายุ ........3..7........... ปี อาชพี ....ค...า้ ..ข..า..ย..............................................……......... รายไดต้ อ่ เดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……09…1…7.2..4..3...8..0..4........ การศกึ ษาสูงสุด..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า..ป...ที...่ี6.................................... มีความเก่ยี วข้องกับนกั เรยี นเป็น …ม…า…ร…ดา…..................………….. ที่อยปู่ ัจจบุ นั เลขท่…ี …2…6................… หมบู่ ้าน……แ.ม..ฮ่..า..ม............…….หมทู่ ่ี…7……......….....…. ตำบล……เก…า..ะ..ค..า.................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตวั ไม่มโี รคประจำตวั มโี รคประจำตัว คอื ......................................................... 7. ขอ้ มูลพี่นอ้ ง จากจำนวน....3.....คน (พ่อแมเ่ ดียวกัน) จำนวน......1........คน จำนวน.....1.........คน เปน็ พ่สี าว/น้องสาว จำนวน......-........คน เป็นลกู คนเดยี ว จำนวน.....-.........คน มนี อ้ งตา่ งพอ่ แม่ เปน็ ลกู คนที่....2............ จำนวน.....1.........คน (ไม่นบั ตัวเอง) เปน็ พี่ชาย/นอ้ งชาย มีพต่ี า่ งพอ่ แม่ พี่น้องที่กำลงั ศกึ ษาอยู่ 8. ความสมั พนั ธก์ บั สมาชิกในครอบครัว แม่ พอ่ สนทิ สนมดี พดู คุยปรกึ ษาหารือได้เสมอ สนิทสนมดี พดู คยุ ปรึกษาหารอื ได้เสมอ สนิทสนมดี แต่พูดคุยปรกึ ษาได้เปน็ บางเรือ่ ง สนิทสนมดี แต่พดู คุยปรึกษาไดเ้ ปน็ บางเร่อื ง ปานกลาง พดู คุยกันได้ แต่ไมส่ นทิ สนม ปานกลาง พูดคุยกันได้ แตไ่ มส่ นิทสนม ไม่ดี แตไ่ ม่ถึงกับทอดทงิ้ หรือไมเ่ อาใจใส ไม่ดี แตไ่ ม่ถงึ กับทอดท้ิง หรอื ไมเ่ อาใจใส ทอดทิ้ง ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ทอดทิง้ ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ไดเ้ พราะไม่เคยเล้ยี งดู ตอบไม่ได้เพราะไม่เคยเลีย้ งดู ไม่มขี อ้ มูล ไมม่ ขี ้อมลู อน่ื ๆ ระบุ อ่ืน ๆ ระบุ
ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ
14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย
23. สภาพแวดลอ้ มระหว่างการเดนิ ทางจากทพ่ี กั มาโรงเรยี น ปลอดภยั เส่ยี งอนั ตราย ระบุ ตอนที่ 4 ข้อมูลเชิงลึก 24. เพือ่ นสนทิ ของนักเรียน เพอื่ นสนิทของนกั เรยี นในโรงเรยี น คือ 1. ชอื่ -สกลุ .....ด....ช...ธ..น...ด..ล....พ...ริ ..ุณ...ส...า..ร....................ชอ่ื เล่น...ฟ..ล...กุ๊ ................ชั้น.....ม...2.......หอ้ ง......1.... เบอร์โทรศัพท์..-....................... 2. ช่อื -สกลุ .....ว..ฒุ....กิ ..ร...จ...ัน..ท...ร..ม..ร..ี..........................ช่อื เล่น...เ.ห...น..ือ...............ช้นั .....ม...2.......หอ้ ง......1.... เบอรโ์ ทรศพั ท.์ .-....................... เพอ่ื นสนิทของนกั เรียนนอกโรงเรียน คือ 1. ชอ่ื -สกุล .....-...............................................................................................................ช่ือเล่น....-............................................. โรงเรียน.......-..................................................................... ช้นั .......-.................หอ้ ง....-........ เบอร์โทรศพั ท.์ ....-........................ 2. ชอ่ื -สกลุ .....-...............................................................................................................ชอ่ื เล่น....-............................................. โรงเรยี น.......-..................................................................... ชัน้ .......-.................หอ้ ง....-........ เบอร์โทรศัพท์.....-........................ 25. ประเภทความด้อยโอกาส เดก็ ท่ถี ูกทำร้ายทารณุ เด็กถกู บังคบั ใหข้ ายแรงงาน เด็กที่อยู่ในธรุ กจิ ทางเพศ ไม่ด้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เด็กเรร่ ่อน เดก็ ยากจน เด็กท่ีมีปญั หาเกย่ี วกับยาเสพตดิ ชนกลมุ่ น้อย เดก็ ถกู ทอดทิง้ เดก็ ในสถานพนิ ิจและคุม้ ครองเดก็ เยาวชน 26. ประเภทความพิการ บกพร่องทางการมองเหน็ บกพร่องทางการไดย้ นิ บกพร่องทางร่างกายหรือสุขภาพ บกพร่องทางการเรยี นรู้ ไมพ่ กิ าร บกพร่องทางพฤติกรรมหรืออารมณ์ ออทสิ ตกิ บกพรอ่ งทางสติปญั ญา บกพรอ่ งทางการพูดและภาษา ความพกิ ารซ้อน
ตอนที่ 5 ความคิดเห็นครู 27. ข้อมูลครูผเู้ ยี่ยมบ้าน 1. ชื่อ-สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ุา..ร..นิ ...เ..ห..ม...ท...า.น...น...ท..์............................................................... ตำแหนง่ ......-............................................... 2. ชื่อ-สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..ส..ุท...ธ..า..ส..นิ...ี.ไ..ช..ย..ร..ัง..ษ...์ ................................................................ ตำแหนง่ ......-............................................... 28. ความคิดเหน็ ของครทู ลี่ งเยยี่ มบ้าน ความเป็นส่วนตัว/สัดสว่ นเมือ่ นกั เรียนอยู่ท่บี า้ น - กิจกรรมที่ทำรว่ มกันในครอบครัว - หน้าท่ี/ความรับผิดชอบของนกั เรยี นเม่อื อยูบ่ ้าน (เช่น ทำงานบ้าน เล้ยี งน้อง ......) - พฤตกิ รรมของนกั เรยี นเม่ืออยูบ่ า้ น - คุณลกั ษณะ/ความคาดหวังของพอ่ แม่/ผปู้ กครองตอ่ นกั เรียน - สภาพท่นี ่าเปน็ ห่วงและความตอ้ งการจำเป็น - การให้ความช่วยเหลือเบื้องต้น - ข้อสรปุ จากการเยีย่ มบ้าน -
แบบเกบ็ ขอ้ มลู เย่ยี มบ้านนักเรียนรายบคุ คล สังกัด ....ส..ำ..น..ัก...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...กึ ..ษ...า..ข..้นั...พ..ื้น...ฐ..า..น............ โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนท่ี ......1........... ปกี ารศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ข้อมูลพ้ืนฐาน 1. ขอ้ มลู พื้นฐานนักเรยี น คำนำหนา้ ..-............. ชือ่ (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ช..า..ย...ว..ัช..ร..พ...ง..ษ..์........ นามสกุล (ภาษาไทย)....อ...ง..ค..ะ..เ.ส......................... ช่ือเลน่ ......โ..อ..ป...อ......... ชอื่ (ภาษาองั กฤษ)..w...a..c..h...a..r.a..p...o..n...g.......... นามสกุล (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนักเรยี น..1...1..7..0..3........... เพศ ชาย หญิง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 1 - 5 0 9 9 - 6 6 5 3 0 - 1 1 - 1 เลขทท่ี างราชการออกให้ (กรณเี ดก็ ต่างด้าว)......................................................ชน้ั เรียน......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขที่......1...2.......... เกดิ วันท่ี …2...3.…..เดอื น…..ก..นั...ย..า..ย...น............………..พ.ศ…….2...5.…49……...…. อายุ.....1...4............................. ปี...9................................เดือน สญั ชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เชอื้ ชาต.ิ ..ไ..ท...ย............... นบั ถือศาสนา พทุ ธ ครสิ ต์ อิสลาม อน่ื ๆ…..................... โทรศพั ท์มือถือ......0..8...3..2..3..0..0...7..3..3.................... Id Line……-………………................….…. Facebook……W……ac…n.…ar…ap…o…n…g……Ao...n..g.…ka…s.e 2. ประวัตกิ ารเรียน จบการศกึ ษาระดับ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ีท...่ี .6........... ผลการเรียน…2….2…3.....…… จากโรงเรยี น……บ…้าน…จ…อ.ม...ป..ิง..................................…...…… ตำบล....น...า..เ.เ.ก...ว้ .............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จงั หวัด………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกดั ………ส..ำ..น...ัก..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…ึกษาขัน้ พ้นื ฐาน 3. ขอ้ มลู สุขภาพ หมโู่ ลหิต....O..................... นำ้ หนัก.....4...1...0...................สว่ นสูง.......1..5..9...0...............รูปรา่ ง.............ส..ม...ส..ว่..น............................................. โรคประจำตัวของนักเรยี น ไมม่ ีโรคประจำตัว มีโรคประจำตวั คอื 4. ท่ีอยู่ ท่ีอยูต่ ามทะเบียนบ้าน เลขท่ี……21…3../..1............… หมู่บ้าน…-…...................…….หมู่ท่ี……5…….......…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว.............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี …์ …5…21...3.…0................................…. ทอ่ี ยู่ปจั จบุ ัน เลขท…ี่ …2…1.3../..1...........… หมู่บ้าน……- ...................…….หมูท่ ่…ี 5……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว.........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย…์ …5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ข้อมูลครอบครัว 5. ข้อมูลพ่อ - แม่ ไม่มพี ่อ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 5 - 7 0 0 5 - 0 0 0 2 1 - 5 5 - 9 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชอื่ ...ล...ขิ ..ติ............................................ นามสกลุ ...อ..ิน...ท...ร..เ์ .ส..น............................... อายุ ........4..1........... ปี อาชีพ....ค...า้ ..ข..า..ย..............................................……......... รายได้ตอ่ เดอื น..0....0..0................ เบอร์โทรศัพท์ ……08…6…4.7..8..1...6..5..4........ สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจบ็ ปว่ ยเร้อื รงั ทุพพลภาพ ไม่มีแม่ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 4 4 3 - 5 4 - 4 คำนำหนา้ ..น...า..ง.ส...า…ว..... ชื่อ...แ...ส..ง..ห...ล..้า..................................... นามสกลุ ...อ..ง..ค...ะ..เ.ส.................................. อายุ ........4..3........... ปี อาชีพ....ค...า้ ..ข..า..ย....(.ข..า..ย..ข...อ..ง..ช..ำ..)........................……......... รายไดต้ ่อเดือน..0....0..0................ เบอร์โทรศพั ท์ ……08…6…4.7..8..1...6..6..5........ สขุ ภาพ ปกติ พิการ เจบ็ ป่วยเรอื้ รัง ทุพพลภาพ
สถานภาพของพอ่ แม่ แยกกนั อยู่ หยา่ ร้าง พอ่ แมเ่ สียชีวติ /สาปสูญ แม่สมรสใหม่ พอ่ เสยี ชวี ิต/สาปสูญ พอ่ สมรสใหม่ อยู่ดว้ ยกนั อนื่ ๆ ระบุ แม่เสียชีวิต/สาปสูญ พอ่ แม่ทอดทง้ิ 6. ขอ้ มูลผู้ปกครอง เลขบัตรประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 4 4 3 - 5 4 - 4 คำนำหน้า..น...า..ง.ส...า…ว..... ช่อื ...แ...ส..ง..ห...ล..้า..................................... นามสกุล...อ..ง..ค...ะ..เ.ส.................................. อายุ ........4..3........... ปี อาชพี ....ค...้า..ข..า..ย....(.ข..า..ย..ข...อ..ง..ช..ำ..)........................……......... รายได้ต่อเดอื น..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……08…9…8.9..9..2...1..7..3........ การศกึ ษาสงู สดุ ..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า............................................ มคี วามเกี่ยวข้องกบั นักเรียนเปน็ …ม…า…ร…ดา…..................………….. ท่ีอยปู่ ัจจบุ ัน เลขท…ี่ …2…1.3../..1...........… หมู่บ้าน……- ...................…….หมทู่ ี่…5……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้..................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตวั ไมม่ โี รคประจำตัว มโี รคประจำตวั คือ ......................................................... 7. ขอ้ มลู พ่ีนอ้ ง จากจำนวน.........คน (พอ่ แม่เดียวกัน) จำนวน..............คน จำนวน..............คน เป็นพี่สาว/น้องสาว จำนวน..............คน เปน็ ลูกคนเดยี ว จำนวน..............คน มีนอ้ งตา่ งพอ่ แม่ เป็นลกู คนที.่ ............... จำนวน..............คน (ไม่นับตัวเอง) เปน็ พชี่ าย/นอ้ งชาย มีพต่ี า่ งพ่อแม่ พ่ีน้องทกี่ ำลงั ศึกษาอยู่ 8. ความสมั พันธก์ บั สมาชกิ ในครอบครัว แม่ พอ่ สนทิ สนมดี พูดคุยปรกึ ษาหารอื ได้เสมอ สนิทสนมดี พดู คยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แตพ่ ูดคยุ ปรกึ ษาได้เปน็ บางเรอื่ ง สนทิ สนมดี แตพ่ ดู คยุ ปรกึ ษาได้เปน็ บางเรอื่ ง ปานกลาง พดู คุยกนั ได้ แตไ่ มส่ นิทสนม ปานกลาง พูดคยุ กันได้ แตไ่ ม่สนทิ สนม ไม่ดี แต่ไม่ถึงกบั ทอดท้ิง หรือไม่เอาใจใส ไม่ดี แตไ่ ม่ถงึ กบั ทอดท้งิ หรือไมเ่ อาใจใส ทอดทิ้ง ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ทอดท้งิ ไม่เอาใจใส่ หรือลงโทษรุนแรง ตอบไม่ไดเ้ พราะไม่เคยเลี้ยงดู ตอบไม่ไดเ้ พราะไม่เคยเลี้ยงดู ไม่มขี อ้ มูล ไม่มีข้อมลู อืน่ ๆ ระบุ อื่น ๆ ระบุ
ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ
14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย
23. สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางจากทีพ่ ักมาโรงเรียน ปลอดภัย เสีย่ งอนั ตราย ระบุ ตอนที่ 4 ขอ้ มลู เชงิ ลึก 24. เพ่อื นสนิทของนักเรยี น เพอื่ นสนทิ ของนักเรียนในโรงเรยี น คือ 1. ชื่อ-สกุล .....ด....ช....อ...คั ..ร..ด...น..ัย....ผ..ิว..ค...ำ....................ช่ือเลน่ ...ฟ..มิ...ล..์..............ชน้ั .....ม...2.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศัพท.์ .-....................... 2. ชอื่ -สกลุ .....ด....ช...อ..ทิ...ธ..กิ...ร...ม..ูล...ช..ยั........................ชอื่ เล่น...อ..อ..โ..ต..้.............ช้ัน.....ม...2.......ห้อง......1.... เบอร์โทรศพั ท์..-....................... เพื่อนสนิทของนกั เรยี นนอกโรงเรยี น คือ 1. ชอื่ -สกุล .....-...............................................................................................................ชอ่ื เล่น....-............................................. โรงเรยี น.......-..................................................................... ช้นั .......-.................หอ้ ง....-........ เบอร์โทรศัพท.์ ....-........................ 2. ช่ือ-สกลุ .....-...............................................................................................................ชื่อเลน่ ....-............................................. โรงเรียน.......-..................................................................... ชนั้ .......-.................หอ้ ง....-........ เบอรโ์ ทรศัพท.์ ....-........................ 25. ประเภทความด้อยโอกาส เดก็ ท่ถี กู ทำร้ายทารณุ เด็กถกู บงั คบั ใหข้ ายแรงงาน เดก็ ท่ีอยใู่ นธุรกจิ ทางเพศ ไม่ดอ้ ยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เดก็ เรร่ อ่ น เด็กยากจน เดก็ ทมี่ ปี ัญหาเก่ียวกบั ยาเสพตดิ ชนกล่มุ นอ้ ย เดก็ ถูกทอดทิ้ง เดก็ ในสถานพินิจและคมุ้ ครองเดก็ เยาวชน 26. ประเภทความพิการ บกพร่องทางการมองเหน็ บกพร่องทางการได้ยิน บกพรอ่ งทางร่างกายหรอื สขุ ภาพ บกพร่องทางการเรยี นรู้ ไมพ่ ิการ บกพร่องทางพฤตกิ รรมหรืออารมณ์ ออทสิ ตกิ บกพรอ่ งทางสตปิ ัญญา บกพร่องทางการพูดและภาษา ความพกิ ารซ้อน
ตอนที่ 5 ความคิดเห็นครู 27. ข้อมูลครูผเู้ ยีย่ มบา้ น 1. ชื่อ-สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ศุ ..ร..ิน....เ.ห...ม..า..ท...า..น..น...ท...์ ............................................................ ตำแหนง่ ......-............................................... 2. ชื่อ-สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..ส..ุท...ธ..า..ส..ิน...ี.ไ..ช..ย..ร..งั..ษ...ี ................................................................ ตำแหน่ง......-............................................... 28. ความคิดเหน็ ของครูทีล่ งเยย่ี มบ้าน ความเป็นส่วนตัว/สัดส่วนเมอื่ นกั เรียนอยู่ทีบ่ ้าน - กิจกรรมที่ทำรว่ มกันในครอบครัว - หน้าท่ี/ความรับผิดชอบของนักเรยี นเม่ืออย่บู ้าน (เชน่ ทำงานบ้าน เลีย้ งนอ้ ง ......) - พฤตกิ รรมของนกั เรยี นเมอ่ื อยบู่ า้ น - คุณลกั ษณะ/ความคาดหวงั ของพอ่ แม่/ผูป้ กครองต่อนักเรียน - สภาพท่นี ่าเปน็ ห่วงและความตอ้ งการจำเป็น - การให้ความช่วยเหลอื เบอ้ื งต้น - ข้อสรปุ จากการเย่ียมบ้าน -
แบบเก็บข้อมลู เยย่ี มบา้ นนกั เรยี นรายบคุ คล สงั กดั ....ส..ำ..น..กั...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...ึก..ษ...า..ข..นั้...พ..นื้...ฐ..า..น............ โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นที่ ......1........... ปกี ารศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ขอ้ มูลพื้นฐาน 1. ข้อมลู พื้นฐานนกั เรียน คำนำหน้า..-............. ช่อื (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ช..า..ย...ว..ุฒ...ิก..ร.............. นามสกลุ (ภาษาไทย)....จ...ัน..ท...ร..ม..ณ....ี ................... ชือ่ เล่น......เ.ห...น...ือ......... ชอื่ (ภาษาอังกฤษ)..W....U...T..T..I.K...O...R..N............. นามสกลุ (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนักเรยี น..1...1..7..0..4........... เพศ ชาย หญิง เลขบตั รประจำตัวประชาชน 1 - 3 9 9 9 - 0 0 3 3 5 - 2 2 - 3 เลขทท่ี างราชการออกให้ (กรณเี ดก็ ตา่ งด้าว)......................................................ช้นั เรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท.่ี .....1...3.......... เกดิ วันท่ี …0...4.…..เดือน…..พ...ฤ..ษ...ภ..า..ค...ม.........………..พ.ศ…….2...5.…51……...…. อาย.ุ ....1...3............................. ป.ี ..2................................เดือน สญั ชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เช้อื ชาติ...ไ..ท...ย............... นบั ถือศาสนา พทุ ธ คริสต์ อิสลาม อน่ื ๆ…..................... โทรศพั ทม์ อื ถอื ......0..9...8..8..1..3..2...6..3..8.................... Id Line……-………………................….…. Facebook……N…u…e…a.…W……ut…ti…kr…o…n......……. 2. ประวัตกิ ารเรียน จบการศึกษาระดับ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ที...่ี .6........... ผลการเรยี น…2….5…8.....…… จากโรงเรียน……ส…อง…เเ…ค.ว..ใ.ต...้ .................................…...…… ตำบล....ท...่า..ผ..า................อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวดั ………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกดั ………ส..ำ..น...ัก..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…ึกษาข้นั พ้นื ฐาน 3. ข้อมูลสขุ ภาพ หม่โู ลหิต....ไ..ม..่ท...ร..า..บ.......... นำ้ หนัก.....5...5...0...................สว่ นสงู .......1..7..3...0...............รปู ร่าง.............ส..ม...ส..ว่..น............................................. โรคประจำตัวของนักเรียน ไม่มโี รคประจำตวั มโี รคประจำตวั คอื 4. ทอี่ ยู่ ทอ่ี ยูต่ ามทะเบยี นบ้าน เลขท่…ี …38…/.1...............… หม่บู ้าน…-…...................…….หมูท่ ่…ี …2…….......…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว.............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี …์ …5…21...3.…0................................…. ทอ่ี ยูป่ จั จบุ ัน เลขที…่ …3…8./.1..............… หมบู่ า้ น……- ...................…….หมู่ที…่ 2……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว.........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี …์ …5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ขอ้ มลู ครอบครวั 5. ข้อมลู พ่อ - แม่ ไมม่ พี ่อ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน ไ - ม ่ ป ร - า ก ฎ _ _ - _ _ - _ คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ช่ือ...ไ..ม..่ป...ร..า..ก..ฎ.................................... นามสกุล...ไ..ม..ป่...ร..า..ก..ฎ............................... อายุ ........5..6........... ปี อาชพี ....เ..ก..ษ...ต..ร..............................................……......... รายไดต้ ่อเดอื น..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจบ็ ป่วยเร้อื รงั ทุพพลภาพ ไม่มีแม่ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 4 1 1 5 - 0 0 0 9 5 - 3 3 - 9 คำนำหน้า..น...า..ง.ส...า…ว..... ชอ่ื ...ม...สั..น...ีย..า....................................... นามสกลุ ...ต..ั๋น...เ.ต...๋ ................................... อายุ ........3..8........... ปี อาชพี ....เ..ก..ษ...ต..ร..............................................……......... รายไดต้ ่อเดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจ็บปว่ ยเรอื้ รงั ทพุ พลภาพ
สถานภาพของพ่อแม่ แยกกนั อยู่ หย่ารา้ ง พ่อแมเ่ สียชีวิต/สาปสญู แม่สมรสใหม่ พ่อเสยี ชวี ติ /สาปสูญ พอ่ สมรสใหม่ อย่ดู ว้ ยกนั อ่ืน ๆ ระบุ แม่เสียชีวติ /สาปสญู พ่อแม่ทอดทิ้ง 6. ข้อมูลผ้ปู กครอง เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 6 1 9 - 1 3 - 8 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชอื่ ...เ..ม..ฆ...ิน..ท...์..................................... นามสกุล...จ..ัน...ท...ร..ม..ณ...ี............................. อายุ ........5..6........... ปี อาชีพ....เ..ก..ษ...ต..ร..ก..ร....(.ท...ำ..ไ.ร..่/..ท..ำ..น...า../.ท...ำ..ส..ว..น.../..ป..ร.…ะม…ง..)....... รายไดต้ อ่ เดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……09…8…7.8..6..6...0..6..5........ การศึกษาสูงสุด..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า............................................ มคี วามเก่ียวขอ้ งกบั นักเรียนเป็น …บ…ิด…า……..................………….. ทอ่ี ยปู่ ัจจบุ นั เลขที…่ …3…8./.1..............… หมบู่ า้ น……ส.อ..ง..เ.เ.ค...ว..ใ.ต...้ ...…….หมทู่ …ี่ 2……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้..................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตัว ไมม่ โี รคประจำตวั มโี รคประจำตวั คอื ......................................................... 7. ข้อมลู พน่ี ้อง จากจำนวน....2.....คน (พอ่ แมเ่ ดยี วกัน) จำนวน......-........คน จำนวน.....1.........คน เป็นพีส่ าว/น้องสาว จำนวน......-........คน เป็นลกู คนเดยี ว จำนวน.....-.........คน มนี ้องต่างพอ่ แม่ เปน็ ลูกคนที่....1............ จำนวน.....1.........คน (ไม่นับตัวเอง) เปน็ พี่ชาย/น้องชาย มพี ีต่ า่ งพ่อแม่ พ่นี อ้ งท่ีกำลงั ศกึ ษาอยู่ 8. ความสมั พันธ์กับสมาชิกในครอบครัว แม่ พอ่ สนทิ สนมดี พดู คุยปรึกษาหารอื ได้เสมอ สนิทสนมดี พดู คุยปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พูดคุยปรกึ ษาได้เป็นบางเรอ่ื ง สนิทสนมดี แตพ่ ูดคุยปรึกษาไดเ้ ป็นบางเร่ือง ปานกลาง พดู คยุ กันได้ แต่ไมส่ นิทสนม ปานกลาง พูดคยุ กันได้ แตไ่ ม่สนทิ สนม ไม่ดี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้ิง หรอื ไมเ่ อาใจใส ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กับทอดทง้ิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดทิ้ง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ทอดทิง้ ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรนุ แรง ตอบไมไ่ ด้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ตอบไม่ไดเ้ พราะไมเ่ คยเลย้ี งดู ไม่มขี อ้ มูล ไมม่ ขี ้อมูล อื่น ๆ ระบุ อ่นื ๆ ระบุ
ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ
14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย
23. สภาพแวดล้อมระหว่างการเดินทางจากที่พกั มาโรงเรียน ปลอดภัย เส่ยี งอนั ตราย ระบุ ตอนที่ 4 ขอ้ มูลเชิงลึก 24. เพ่อื นสนิทของนักเรียน เพอื่ นสนทิ ของนักเรียนในโรงเรียน คือ 1. ชือ่ -สกุล .....ด....ช...ภ...า..น...วุ ..ฒั ...น..์..เ.จ..ร..ิญ......................ชอ่ื เลน่ ...เ.ซ..ฟ..................ชั้น.....ม...2.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศัพท์..-....................... 2. ชือ่ -สกลุ .....ด....ช...ธ..น...ด..ล....พ...ริ ..ณุ ...ส...า..ร....................ชอ่ื เลน่ ...ฟ..ล...คุ๊ ................ชน้ั .....ม...2.......ห้อง......1.... เบอร์โทรศัพท.์ .0..9...4..7..9..0...1..1..8..3... เพื่อนสนิทของนกั เรียนนอกโรงเรียน คือ 1. ช่ือ-สกุล .....-...............................................................................................................ช่ือเล่น....-............................................. โรงเรยี น.......-..................................................................... ชนั้ .......-.................ห้อง....-........ เบอรโ์ ทรศัพท.์ ....-........................ 2. ชอื่ -สกลุ .....-...............................................................................................................ชื่อเล่น....-............................................. โรงเรียน.......-..................................................................... ช้นั .......-.................หอ้ ง....-........ เบอรโ์ ทรศัพท์.....-........................ 25. ประเภทความด้อยโอกาส เดก็ ทถ่ี ูกทำร้ายทารุณ เด็กถกู บงั คบั ใหข้ ายแรงงาน เด็กท่ีอยใู่ นธุรกิจทางเพศ ไม่ดอ้ ยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เดก็ เรร่ อ่ น เดก็ ยากจน เดก็ ทมี่ ีปญั หาเกีย่ วกบั ยาเสพตดิ ชนกลุ่มน้อย เดก็ ถูกทอดทงิ้ เดก็ ในสถานพนิ ิจและคุ้มครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางการมองเห็น บกพรอ่ งทางการไดย้ ิน บกพรอ่ งทางรา่ งกายหรอื สุขภาพ บกพร่องทางการเรยี นรู้ ไมพ่ ิการ บกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรืออารมณ์ ออทสิ ตกิ บกพรอ่ งทางสติปัญญา บกพร่องทางการพูดและภาษา ความพกิ ารซอ้ น
ตอนที่ 5 ความคิดเห็นครู 27. ข้อมูลครูผเู้ ยี่ยมบ้าน 1. ชื่อ-สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ศุ ..ร..ิน....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหนง่ ......-............................................... 2. ชื่อ-สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..ส..ุท...ธ..า..ส..นิ...ี.ไ..ช..ย..ร..ัง..ษ...์ ................................................................ ตำแหนง่ ......-............................................... 28. ความคิดเหน็ ของครทู ่ีลงเยีย่ มบา้ น ความเป็นส่วนตัว/สัดสว่ นเมือ่ นกั เรียนอยู่ท่บี า้ น - กิจกรรมที่ทำรว่ มกันในครอบครัว - หน้าท่ี/ความรับผิดชอบของนักเรียนเมื่ออยูบ่ ้าน (เช่น ทำงานบ้าน เล้ยี งน้อง ......) - พฤตกิ รรมของนกั เรยี นเม่ืออยู่บา้ น - คุณลกั ษณะ/ความคาดหวังของพอ่ แม/่ ผูป้ กครองตอ่ นกั เรียน - สภาพท่นี ่าเปน็ ห่วงและความตอ้ งการจำเป็น - การให้ความช่วยเหลือเบื้องต้น - ข้อสรปุ จากการเยีย่ มบ้าน -
แบบเก็บขอ้ มูลเย่ยี มบา้ นนักเรียนรายบคุ คล สังกัด ....ส..ำ..น..กั...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...กึ ..ษ...า..ข..ั้น...พ..้นื...ฐ..า..น............ โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นท่ี ......1........... ปีการศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ข้อมูลพ้นื ฐาน 1. ขอ้ มูลพนื้ ฐานนักเรยี น คำนำหนา้ ..-............. ชื่อ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...อ..ัค...ร.ด...น...ัย......... นามสกลุ (ภาษาไทย)....ผ...วิ ..ค..ำ............................ ช่อื เล่น......ฟ...ิล..ม์........... ชือ่ (ภาษาองั กฤษ)..A...k..a..r.a..d...a..n..a..i.............. นามสกลุ (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนกั เรยี น..1...1..7..0..6........... เพศ ชาย หญิง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 6 3 9 8 - 0 0 3 7 4 - 4 7 - 0 เลขที่ทางราชการออกให้ (กรณีเดก็ ตา่ งดา้ ว)......................................................ช้ันเรยี น......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขที่......1...4.......... เกิดวันท่ี …1...3.…..เดือน…..ก..มุ...ภ..า..พ...นั...ธ..์ .......………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อาย.ุ ....1...4............................. ปี...4................................เดือน สัญชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เช้ือชาติ...ไ..ท...ย............... นับถอื ศาสนา พุทธ ครสิ ต์ อสิ ลาม อน่ื ๆ…..................... โทรศัพท์มอื ถือ......0..6...4..7..2..3..5...9..7..1.................... Id Line……a…k…ar…an…a…i …Ph...e..w...k..h...a..m.….…. Facebook……A…k…a…ra.…na…i…P…he…w…k…h.a..m...……. 2. ประวตั ิการเรยี น จบการศึกษาระดบั ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ีท...ี่ .6........... ผลการเรียน…3….1…5.....…… จากโรงเรยี น……อ…อม…อ…า.ร..ีพ...ิท..ย...า.............................…...…… ตำบล....น...า..แ..ก...ว้ .............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จงั หวัด………ล..ํา..ป...า..ง.......………… สงั กดั ………ส..ำ..น...กั ..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…ึกษาขัน้ พนื้ ฐาน 3. ข้อมลู สุขภาพ หมโู่ ลหติ ....A...B.................. นำ้ หนัก.....4...3......................สว่ นสงู .......1..6..2..................รูปร่าง.............ส..ม...ส..ว่..น............................................. โรคประจำตัวของนักเรยี น ไม่มโี รคประจำตวั มโี รคประจำตวั คือ 4. ท่ีอยู่ ทอี่ ยู่ตามทะเบียนบา้ น เลขท…่ี …74…/.1...............… หมบู่ า้ น…-…...................…….หมทู่ ี…่ …8…….......…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว.............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ทอ่ี ยูป่ จั จบุ ัน เลขท่ี……7…4./.1..............… หมบู่ ้าน……- ...................…….หมูท่ ่…ี 8……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้.........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี …์ …5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ข้อมูลครอบครวั 5. ขอ้ มลู พอ่ - แม่ ไมม่ พี อ่ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 4 7 5 - 8 3 - 7 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ชอ่ื ...ป...ณ...ช...ยั ........................................ นามสกลุ ...ผ..วิ..ค...ำ..................................... อายุ ........4..2........... ปี อาชีพ....ค...า้ ..ข..า..ย..............................................……......... รายได้ต่อเดอื น..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……08…4…5.4..3..2...0..6..5........ สุขภาพ ปกติ พิการ เจ็บป่วยเรือ้ รัง ทุพพลภาพ ไมม่ ีแม่ เลขบัตรประจำตัวประชาชน _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ - _ คำนำหน้า..น...า..ง.ส...า…ว..... ชื่อ...ธ...ัน..ย..า..น...นั..................................... นามสกุล...ค..ำ..ห...า..ร..ผ..ล............................... อายุ ........4..3........... ปี อาชพี ....ค...้า..ข..า..ย..............................................……......... รายได้ตอ่ เดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศพั ท์ ……09…5…6.7..4..8...5..9..4........ สุขภาพ ปกติ พกิ าร เจบ็ ป่วยเรื้อรัง ทุพพลภาพ
สถานภาพของพอ่ แม่ แยกกนั อยู่ หย่ารา้ ง พ่อแมเ่ สียชวี ิต/สาปสญู แม่สมรสใหม่ พอ่ เสียชีวิต/สาปสูญ พ่อสมรสใหม่ อยดู่ ้วยกัน อน่ื ๆ ระบุ แมเ่ สียชีวติ /สาปสญู พอ่ แม่ทอดทิง้ 6. ขอ้ มลู ผปู้ กครอง เลขบัตรประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 4 7 5 - 8 3 - 7 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชอื่ ...ป...ณ...ช...ัย........................................ นามสกุล...ผ..ิว..ค...ำ..................................... อายุ ........4..2........... ปี อาชพี ....ค...า้ ..ข..า..ย..............................................……......... รายได้ตอ่ เดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……08…4…5.4..3..2...0..6..5........ การศกึ ษาสูงสุด..ม...ัธ..ย..ม...ศ..กึ..ษ...า..ป...ที ..ี3่....................................... มีความเกีย่ วขอ้ งกับนักเรียนเปน็ …บ…ิด…า……..................………….. ท่ีอยปู่ จั จุบนั เลขท่…ี …7…4./.1..............… หมบู่ ้าน……- ...................…….หมทู่ ่ี…8……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้..................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย…์ …5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตัว ไม่มโี รคประจำตัว มโี รคประจำตัว คอื ......................................................... 7. ขอ้ มูลพนี่ อ้ ง จากจำนวน....3.....คน (พ่อแม่เดียวกนั ) จำนวน......1........คน จำนวน.....1.........คน เป็นพ่สี าว/นอ้ งสาว จำนวน......-........คน เป็นลูกคนเดยี ว จำนวน.....-.........คน มีน้องต่างพ่อแม่ เป็นลูกคนท.ี่ ...3............ จำนวน.....2.........คน (ไมน่ ับตวั เอง) เป็นพีช่ าย/น้องชาย มีพ่ีต่างพ่อแม่ พ่ีน้องทีก่ ำลังศึกษาอยู่ 8. ความสัมพนั ธก์ ับสมาชกิ ในครอบครวั แม่ พอ่ สนทิ สนมดี พดู คุยปรึกษาหารอื ไดเ้ สมอ สนทิ สนมดี พดู คุยปรึกษาหารอื ได้เสมอ สนิทสนมดี แต่พูดคยุ ปรึกษาไดเ้ ปน็ บางเรือ่ ง สนทิ สนมดี แต่พดู คุยปรึกษาได้เป็นบางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กันได้ แตไ่ มส่ นิทสนม ปานกลาง พดู คุยกันได้ แตไ่ ม่สนิทสนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ ึงกบั ทอดท้งิ หรอื ไมเ่ อาใจใส ไม่ดี แต่ไม่ถึงกับทอดท้ิง หรอื ไมเ่ อาใจใส ทอดทง้ิ ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรนุ แรง ทอดท้ิง ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรนุ แรง ตอบไมไ่ ด้เพราะไม่เคยเล้ียงดู ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลยี้ งดู ไม่มขี อ้ มูล ไม่มีข้อมูล อ่นื ๆ ระบุ อื่น ๆ ระบุ
ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ
14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย
23. สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดนิ ทางจากท่ีพักมาโรงเรยี น ปลอดภัย เส่ียงอนั ตราย ระบุ ตอนที่ 4 ขอ้ มลู เชงิ ลึก 24. เพ่อื นสนิทของนักเรยี น เพอื่ นสนทิ ของนักเรยี นในโรงเรียน คอื 1. ชื่อ-สกุล .....ด....ช....ว..ัช...ร..พ...ง.ษ...์...อ..ง..ค..ะ...เ.ส................ช่ือเลน่ ...โ.อ...ป..อ...............ชน้ั .....ป...6.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศพั ท.์ .-....................... 2. ชอื่ -สกลุ .....ด....ช....ป...ร..เ.ม...ศ..ว..ร..์..ท..พิ...ย..์บ...ญุ...ธ..ร..ร..ม.......ช่อื เล่น...ถ..ัว..พ...ู ..............ชน้ั .....ป...6.......หอ้ ง......1.... เบอรโ์ ทรศัพท์..-....................... เพื่อนสนิทของนกั เรียนนอกโรงเรยี น คือ 1. ชอื่ -สกุล .....-...............................................................................................................ชื่อเลน่ ....-............................................. โรงเรยี น.......-..................................................................... ชน้ั .......ป...6..............หอ้ ง....-........ เบอรโ์ ทรศัพท์.....-........................ 2. ช่ือ-สกลุ .....-...............................................................................................................ชอ่ื เล่น....-............................................. โรงเรียน.......-..................................................................... ชัน้ .......ป...6..............ห้อง....-........ เบอรโ์ ทรศพั ท.์ ....-........................ 25. ประเภทความด้อยโอกาส เด็กทถี่ กู ทำร้ายทารุณ เด็กถูกบงั คบั ใหข้ ายแรงงาน เด็กท่ีอย่ใู นธุรกิจทางเพศ ไม่ดอ้ ยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เด็กเรร่ อ่ น เด็กยากจน เดก็ ทมี่ ปี ัญหาเกย่ี วกบั ยาเสพตดิ ชนกลุ่มน้อย เดก็ ถูกทอดทิ้ง เด็กในสถานพนิ จิ และคุม้ ครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพกิ าร บกพร่องทางการมองเห็น บกพรอ่ งทางการได้ยนิ บกพร่องทางร่างกายหรือสขุ ภาพ บกพร่องทางการเรยี นรู้ ไมพ่ ิการ บกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรืออารมณ์ ออทสิ ตกิ บกพรอ่ งทางสตปิ ัญญา บกพร่องทางการพูดและภาษา ความพกิ ารซ้อน
ตอนท่ี 5 ความคิดเห็นครู 27. ข้อมูลครผู ู้เย่ียมบา้ น 1. ช่ือ-สกลุ .............................................................................................................. ตำแหน่ง......-............................................... 2. ชื่อ-สกุล .............................................................................................................. ตำแหน่ง..................................................... 28. ความคิดเห็นของครทู ี่ลงเยีย่ มบ้าน ความเปน็ ส่วนตัว/สดั สว่ นเมอ่ื นกั เรยี นอยู่ที่บา้ น - กิจกรรมที่ทำร่วมกันในครอบครัว - หน้าที่/ความรับผดิ ชอบของนกั เรยี นเมือ่ อยู่บ้าน (เชน่ ทำงานบา้ น เลยี้ งนอ้ ง ......) - พฤติกรรมของนักเรียนเมื่ออยบู่ ้าน - คุณลักษณะ/ความคาดหวงั ของพ่อแม่/ผู้ปกครองตอ่ นกั เรียน - สภาพทน่ี า่ เป็นหว่ งและความต้องการจำเปน็ - การให้ความช่วยเหลือเบ้อื งตน้ - ข้อสรปุ จากการเยย่ี มบ้าน -
แบบเก็บขอ้ มลู เยย่ี มบา้ นนกั เรียนรายบุคคล สังกดั ....ส..ำ..น..ัก...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...ึก..ษ...า..ข..ั้น...พ..้ืน...ฐ..า..น............ โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นท่ี ......1........... ปกี ารศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ขอ้ มูลพื้นฐาน 1. ข้อมูลพนื้ ฐานนักเรียน คำนำหนา้ ..-............. ชือ่ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ช..า..ย...อ..ิท...ธ..กิ ..ร............ นามสกุล (ภาษาไทย)....ม...ูล..ช...ัย........................... ช่อื เลน่ ......อ..อ...โ.ต...้ ....... ชอ่ื (ภาษาอังกฤษ)..I.t.h...i.k..h..o...r.n................... นามสกลุ (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนักเรียน..1...1..7..0..7........... เพศ ชาย หญงิ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 2 3 4 9 - 6 1 - 1 เลขทีท่ างราชการออกให้ (กรณเี ด็กตา่ งด้าว)......................................................ชนั้ เรยี น......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขท.ี่ .....1...5.......... เกดิ วันท่ี …3...1.…..เดือน…..ต..ุล...า..ค..ม...............………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อายุ.....1...3............................. ปี...8................................เดือน สัญชาติ......ไ.ท...ย.................เช้อื ชาต.ิ ..ไ..ท...ย............... นับถอื ศาสนา พทุ ธ คริสต์ อิสลาม อ่ืนๆ…..................... โทรศพั ท์มือถอื ......0..6...5..0..3..2..3...0..7..1.................... Id Line……-………………................….…. Facebook……อ…ทิ …ธ…กิ .ร…ม…ลู…ช…ยั ………......……. 2. ประวตั กิ ารเรียน จบการศึกษาระดบั ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า..ป...ที...ี่ .6........... ผลการเรยี น…3….0….....…… จากโรงเรียน……บ…า้ น…ส…า.ด..ผ...้ึง.น...า..เ.ก...ล..ือ......................…...…… ตำบล....ว..งั..พ...ร..า้..ว............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จงั หวดั ………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สงั กดั ………ส..ำ..น...กั ..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…ึกษาข้ันพนื้ ฐาน 3. ขอ้ มูลสุขภาพ หมู่โลหติ ....B..................... นำ้ หนกั .....3...6...0...................ส่วนสงู .......1..4..5...0...............รปู รา่ ง.............ส..ม...ส..่ว..น............................................. โรคประจำตัวของนกั เรียน ไม่มีโรคประจำตัว มีโรคประจำตัว คือ 4. ท่อี ยู่ ทอ่ี ยตู่ ามทะเบียนบา้ น เลขท…่ี …24…/.1...............… หมู่บ้าน…บ…้า.น...ผ..ึ้ง..น..า..เ..ก.....…….หม่ทู …่ี …5…….......…. ตำบล……ว…ังพ...ร..า้ ..ว...........……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย…์ …5…21...3.…0................................…. ที่อยปู่ ัจจบุ นั เลขที…่ …2…4./.1..............… หมบู่ า้ น……บ.า้..น...ผ..ึ้ง..น..า..เ..ก..ล.…อื ….หมู่ท่ี…5……......….....…. ตำบล……ว…ังพ...ร..้า..ว.......................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี …์ …5…21...3.…0................................…. ตอนที่ 2 ขอ้ มลู ครอบครวั 5. ข้อมลู พ่อ - แม่ ไมม่ ีพ่อ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 5 6 0 7 - 0 0 2 4 9 - 5 5 - 9 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชื่อ...ป...ยิ..ะ...ร..า..ช..................................... นามสกลุ ...ม...ลู ..ข..ัย..................................... อายุ ........4..0........... ปี อาชพี ....ร..บั...จ..า้..ง..............................................……......... รายไดต้ อ่ เดือน..0....0..0................ เบอร์โทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจ็บปว่ ยเรอื้ รัง ทุพพลภาพ ไม่มีแม่ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 1 3 3 - 3 9 - 1 คำนำหน้า..น...า..ง....…..... ช่อื ...อ...น..ง..ค...์ ....................................... นามสกุล...ม...ลู ..ช..ัย..................................... อายุ ........1..3........... ปี อาชีพ....น...ัก..เ.ร..ยี...น............................................……......... รายไดต้ ่อเดอื น..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจ็บปว่ ยเรอ้ื รัง ทุพพลภาพ
สถานภาพของพอ่ แม่ แยกกนั อยู่ หย่ารา้ ง พ่อแม่เสยี ชีวติ /สาปสูญ แม่สมรสใหม่ พอ่ เสยี ชวี ติ /สาปสูญ พ่อสมรสใหม่ อย่ดู ้วยกัน อนื่ ๆ ระบุ แม่เสียชวี ิต/สาปสูญ พ่อแม่ทอดทง้ิ 6. ข้อมูลผปู้ กครอง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 5 6 0 7 - 0 0 2 4 9 - 5 5 - 9 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ชือ่ ...ป...ยิ..ะ...ร..า..ช..................................... นามสกุล...ม...ลู ..ข..ัย..................................... อายุ ........4..0........... ปี อาชพี ....ร..ับ...จ..า้..ง..............................................……......... รายไดต้ อ่ เดือน..0....0..0................ เบอร์โทรศัพท์ ……- …….................... การศกึ ษาสงู สุด..ป...ว..ช.......................................................... มคี วามเกีย่ วขอ้ งกับนกั เรยี นเป็น …บ…ิด…า……..................………….. ที่อยปู่ ัจจบุ ัน เลขท่ี……2…4./.1..............… หม่บู า้ น……- ...................…….หมทู่ ่ี…5……......….....…. ตำบล……ว…ังพ...ร..้า..ว................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตวั ไม่มีโรคประจำตวั มีโรคประจำตวั คอื ......................................................... 7. ขอ้ มูลพีน่ ้อง จากจำนวน.........คน (พอ่ แมเ่ ดียวกนั ) จำนวน..............คน จำนวน..............คน เปน็ พ่ีสาว/น้องสาว จำนวน..............คน เป็นลกู คนเดียว จำนวน..............คน มีนอ้ งต่างพ่อแม่ เปน็ ลูกคนที.่ ............... จำนวน..............คน (ไมน่ ับตัวเอง) เป็นพี่ชาย/น้องชาย มีพตี่ า่ งพ่อแม่ พนี่ อ้ งท่กี ำลังศกึ ษาอยู่ 8. ความสัมพนั ธ์กบั สมาชิกในครอบครวั แม่ พ่อ สนิทสนมดี พดู คยุ ปรกึ ษาหารือได้เสมอ สนิทสนมดี พดู คุยปรกึ ษาหารอื ไดเ้ สมอ สนทิ สนมดี แตพ่ ูดคุยปรกึ ษาได้เป็นบางเรอ่ื ง สนทิ สนมดี แต่พดู คุยปรกึ ษาได้เปน็ บางเร่ือง ปานกลาง พูดคุยกนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ปานกลาง พดู คยุ กันได้ แตไ่ มส่ นทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ ม่ถึงกบั ทอดทิง้ หรอื ไม่เอาใจใส ไม่ดี แตไ่ ม่ถึงกบั ทอดท้ิง หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ทอดทิ้ง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลี้ยงดู ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไม่เคยเลย้ี งดู ไมม่ ีข้อมูล ไมม่ ขี ้อมลู อืน่ ๆ ระบุ อ่นื ๆ ระบุ
ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ
14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย
23. สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดนิ ทางจากทพ่ี กั มาโรงเรียน ปลอดภยั เสย่ี งอันตราย ระบุ ตอนที่ 4 ข้อมูลเชิงลกึ 24. เพื่อนสนทิ ของนกั เรยี น เพ่ือนสนทิ ของนกั เรยี นในโรงเรยี น คือ 1. ชอื่ -สกุล .....อ...คั ..ร..ด..น...ัย....ผ..ิว..ค...ำ............................ชื่อเลน่ ...ฟ..ลิ...์ม................ช้ัน.....ม...2.......หอ้ ง......1.... เบอรโ์ ทรศพั ท์..0..6...4..7..2..3...5..9..7..1... 2. ชอ่ื -สกุล .....ด....ช...ว..ชั..ร..พ...ง..ษ...์ .อ..ง..ค...ะ..เ.ส...................ชื่อเล่น...โ.อ...ป..อ...............ชน้ั .....ม...2.......ห้อง......1.... เบอร์โทรศัพท.์ .-....................... เพ่อื นสนทิ ของนักเรียนนอกโรงเรยี น คือ 1. ชื่อ-สกุล .....-...............................................................................................................ช่ือเล่น....-............................................. โรงเรยี น.......-..................................................................... ชนั้ .......-.................ห้อง....-........ เบอร์โทรศัพท์............................. 2. ชื่อ-สกุล ....................................................................................................................ชื่อเลน่ ................................................. โรงเรียน............................................................................ ชน้ั .......-.................ห้อง............ เบอรโ์ ทรศัพท์............................. 25. ประเภทความดอ้ ยโอกาส เดก็ ท่ถี ูกทำรา้ ยทารณุ เดก็ ถกู บงั คบั ให้ขายแรงงาน เด็กทีอ่ ยใู่ นธุรกิจทางเพศ ไม่ดอ้ ยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เดก็ เร่รอ่ น เด็กยากจน เดก็ ทม่ี ปี ญั หาเกีย่ วกบั ยาเสพติด ชนกลุม่ นอ้ ย เด็กถูกทอดทิ้ง เดก็ ในสถานพินจิ และค้มุ ครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพกิ าร บกพรอ่ งทางการมองเหน็ บกพรอ่ งทางการไดย้ นิ บกพรอ่ งทางรา่ งกายหรอื สุขภาพ บกพรอ่ งทางการเรียนรู้ ไม่พกิ าร บกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรอื อารมณ์ ออทสิ ตกิ บกพรอ่ งทางสตปิ ัญญา บกพรอ่ งทางการพูดและภาษา ความพิการซอ้ น
ตอนท่ี 5 ความคดิ เหน็ ครู 27. ขอ้ มลู ครผู ู้เยี่ยมบา้ น 1. ชือ่ -สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ุศ..ร..นิ....เ.ห...ม..า..ท...า..น..น...ท...์ ............................................................ ตำแหน่ง......ค...ร..บู ..า..ท...ปี่...ร..กึ ..ษ...า......................... 2. ชอื่ -สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..ส..ุท...ธ..า..ส..นิ...ี.ไ..ช..ย..ร..ัง..ษ...ี ................................................................ ตำแหน่ง......ค...ร..ทู ..ีป่...ร..ึก..ษ...า.............................. 28. ความคดิ เห็นของครูท่ีลงเย่ียมบ้าน ความเปน็ ส่วนตวั /สดั สว่ นเม่อื นกั เรยี นอยทู่ ีบ่ า้ น - กิจกรรมทที่ ำร่วมกนั ในครอบครวั - หนา้ ท/ี่ ความรบั ผิดชอบของนกั เรยี นเม่อื อยูบ่ า้ น (เชน่ ทำงานบา้ น เล้ียงน้อง ......) - พฤตกิ รรมของนักเรยี นเมอ่ื อยู่บา้ น - คุณลักษณะ/ความคาดหวงั ของพอ่ แม/่ ผู้ปกครองตอ่ นกั เรียน - สภาพทนี่ ่าเป็นห่วงและความต้องการจำเป็น - การใหค้ วามช่วยเหลอื เบ้อื งตน้ - ข้อสรปุ จากการเยยี่ มบา้ น -
แบบเก็บข้อมลู เยยี่ มบ้านนกั เรียนรายบคุ คล สังกัด ....-............................................................................... โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นที่ ......1........... ปีการศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ขอ้ มลู พนื้ ฐาน 1. ขอ้ มูลพน้ื ฐานนกั เรียน คำนำหนา้ ..-............. ชื่อ (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ห...ญ...ิง..ก..ช..ก...ร............. นามสกลุ (ภาษาไทย)....เ..ว..ช..ก..ร........................... ชื่อเลน่ ......ไ..อ..ซ..์.......... ช่ือ (ภาษาองั กฤษ)..K..O...D...C...H..A...K..O...R..N.......... นามสกลุ (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตวั นักเรยี น..1...1..7..6..6........... เพศ ชาย หญิง เลขบตั รประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 2 2 8 2 - 2 8 - 1 เลขที่ทางราชการออกให้ (กรณีเด็กตา่ งดา้ ว)......................................................ชัน้ เรียน......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขท่ี......3...4.......... เกิดวนั ท่ี …0...9.…..เดอื น…..ก..มุ...ภ..า..พ...ัน...ธ..์ .......………..พ.ศ…….2...5.…49……...…. อาย.ุ ....1...5............................. ปี...7................................เดอื น สัญชาติ......ไ.ท...ย.................เชื้อชาติ...ไ..ท...ย............... นับถือศาสนา พุทธ คริสต์ อิสลาม อ่นื ๆ…..................... โทรศพั ทม์ ือถือ......-........................................ Id Line……………………................….…. Facebook…………….…………………......……. 2. ประวัติการเรียน จบการศกึ ษาระดบั ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ีท...ี่ .6........... ผลการเรยี น……….....…… จากโรงเรียน……ม…ัธย…ม…ว.ทิ ..ย...า..................................…...…… ตำบล....ส...บ..ต...ยุ๋ ...............อำเภอ………เม…ือ…งล..ำ..ป...า.ง....……….จังหวัด………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกัด………-..............................................… 3. ขอ้ มูลสขุ ภาพ หมู่โลหิต....O..................... นำ้ หนกั .....3...5...0...................ส่วนสงู .......1..5..0...0...............รูปร่าง.............ส..ม...ส..ว่..น............................................. โรคประจำตัวของนักเรยี น ไม่มโี รคประจำตัว มีโรคประจำตวั คือ 4. ที่อยู่ ที่อยูต่ ามทะเบียนบา้ น เลขท…่ี …26…4................… หมู่บ้าน…-…...................…….หมทู่ ่ี……7…….......…. ตำบล……พ…ร.ะ..บ...า..ท..........……… อำเภอ…เ…ม…ือง…ล..ำ..ป.…าง.......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี …์ …5…20...0.…0................................…. ทอ่ี ยปู่ ัจจบุ ัน เลขท่ี……2…6.4...............… หมูบ่ า้ น……- ...................…….หมูท่ ่ี…7……......….....…. ตำบล……พ…ร.ะ..บ...า..ท......................……… อำเภอ…เ…ม…ือง…ล..ำ..ป.…าง.......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย…์ …5…20...0.…0................................…. ตอนท่ี 2 ขอ้ มลู ครอบครัว 5. ข้อมลู พอ่ - แม่ ไม่มีพ่อ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 2 - 0 0 2 5 1 - 1 1 - 2 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ชื่อ...อ...ร..ณุ ...ศ...ัก..ด..์ิ.................................. นามสกุล...แ..ก...ว้ ..ก..ล...่นิ ................................ อายุ ........4..5........... ปี อาชีพ....ร..บั...จ..า้..ง..............................................……......... รายได้ต่อเดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บป่วยเร้อื รัง ทุพพลภาพ ไม่มแี ม่ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 1 - 0 0 4 8 6 - 0 5 - 3 คำนำหน้า..น...า..ง.ส...า…ว..... ชือ่ ...ร..ัต...น..า..ภ...ร..ณ...์................................ นามสกุล...เ.ว..ช...ก..ร.................................... อายุ ........4..4........... ปี อาชพี ....ร..ับ...จ..า้..ง..............................................……......... รายได้ตอ่ เดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจบ็ ปว่ ยเรือ้ รงั ทพุ พลภาพ
สถานภาพของพ่อแม่ แยกกันอยู่ หยา่ รา้ ง พอ่ แม่เสยี ชีวิต/สาปสญู แม่สมรสใหม่ พอ่ เสียชีวติ /สาปสูญ พอ่ สมรสใหม่ อยู่ดว้ ยกนั อ่ืน ๆ ระบุ แมเ่ สียชวี ติ /สาปสญู พ่อแมท่ อดท้งิ 6. ข้อมลู ผู้ปกครอง เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 1 - 0 0 4 8 6 - 0 7 - 0 คำนำหน้า..น...า..ง.ส...า…ว..... ชือ่ ...ท...ิพ...า..พ...ร...................................... นามสกุล...เ.ว..ช...ก..ร.................................... อายุ ........5..4........... ปี อาชีพ....ร..ับ...จ..้า..ง..............................................……......... รายไดต้ อ่ เดอื น..9...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศพั ท์ ……- …….................... การศึกษาสูงสดุ ..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า............................................ มีความเกีย่ วขอ้ งกับนักเรยี นเป็น …ป…้า………..................………….. ที่อยปู่ จั จุบนั เลขท…่ี …2…6.4...............… หมู่บา้ น……- ...................…….หมูท่ ี…่ 7……......….....…. ตำบล……พ…ร.ะ..บ...า..ท...............……… อำเภอ…เ…ม…อื ง…ล..ำ..ป.…าง.......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย์……5…20...0.…0.........................…. โรคประจำตวั ไม่มีโรคประจำตวั มโี รคประจำตัว คือ ......................................................... 7. ข้อมลู พน่ี ้อง จากจำนวน.........คน (พ่อแม่เดียวกัน) จำนวน..............คน จำนวน..............คน เป็นพีส่ าว/น้องสาว จำนวน..............คน เปน็ ลกู คนเดยี ว จำนวน..............คน มนี อ้ งต่างพอ่ แม่ เปน็ ลกู คนท่ี................ จำนวน..............คน (ไมน่ ับตวั เอง) เปน็ พช่ี าย/นอ้ งชาย มพี ีต่ ่างพอ่ แม่ พ่ีนอ้ งทีก่ ำลังศึกษาอยู่ 8. ความสัมพันธก์ บั สมาชกิ ในครอบครวั แม่ พอ่ สนทิ สนมดี พดู คยุ ปรกึ ษาหารอื ไดเ้ สมอ สนทิ สนมดี พดู คยุ ปรกึ ษาหารือไดเ้ สมอ สนทิ สนมดี แตพ่ ูดคุยปรึกษาได้เป็นบางเรอื่ ง สนิทสนมดี แตพ่ ูดคุยปรึกษาได้เปน็ บางเร่อื ง ปานกลาง พูดคุยกันได้ แต่ไม่สนทิ สนม ปานกลาง พดู คยุ กนั ได้ แตไ่ มส่ นิทสนม ไมด่ ี แต่ไม่ถึงกับทอดทิ้ง หรอื ไม่เอาใจใส ไมด่ ี แต่ไมถ่ ึงกับทอดทงิ้ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดทงิ้ ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ทอดท้งิ ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไม่เคยเลย้ี งดู ตอบไม่ไดเ้ พราะไมเ่ คยเลยี้ งดู ไมม่ ีขอ้ มูล ไมม่ ีข้อมลู อื่น ๆ ระบุ อ่นื ๆ ระบุ
ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พดู คุยปรึกษาหารอื ได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรอื่ ง ปานกลาง พูดคุยกันได้ แต่ไม่สนิทสนม ไมด่ ี แต่ไมถ่ งึ กับทอดทง้ิ หรือไม่เอาใจใส ทอดทิ้ง ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรนุ แรง ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไม่เคยเลี้ยงดู ไมม่ ขี ้อมลู อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครวั นักเรียนสนิทสนมกับใครมากที่สดุ พ่สี าว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ ป้า พอ่ แม่ พ่ีชาย นอ้ งชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา ส่วนใหญน่ ักเรียนปรกึ ษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพือ่ นในโลกออนไลน์ ญาติ เพ่อื น ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อ่นื ๆ ระบุ ป้า 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายภายนอกทพ่ี ักอาศัยนักเรยี น รปู ที่ 2 ภาพถ่ายภายในทพ่ี ักอาศัยนักเรยี น หมายเหตุ: กรณที พ่ี ักอาศัยอยู่ตา่ งจังหวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ บั อนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนุโลมใหถ้ า่ ยภาพนักเรียนคู่กับปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครวั เรอี น 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บา้ นพัก/บา้ นเชา่ อาศยั อยู่กบั ผอู้ นื่ อืน่ ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบา้ น บา้ นชน้ั เดียว บา้ นสองช้นั ทาวน์เฮา้ ส อ่นื ๆ ระบุ
14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มีผู้สูงอายุ (มากกวา่ 60 ป)ี เปน็ พอ่ /แม่เล้ียงเด่ยี ว มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรือ้ รัง มคี นอายุ 15-60 ปที ่ีว่างงาน (ไม่ใชน่ ักเรียน/นกั ศกึ ษา) ครัวเรือนไม่มีภาระพง่ึ พงิ 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยอู่ าศยั ดี/ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สดั สว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มสี ภาพทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภัย/ทำจากวัสดุท้องถิน่ (ไม่ไผ่ ใบจากหรอื วัสดเุ หลอื ใช)้ ไม่มีหอ้ งส้วมในท่ีอย่อู าศัยและบรเิ วณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นกั เรยี นพักอาศัยอยู่กับ (ตอบเพยี ง 1 ขอ้ ) แม่ พ่/ี นอ้ ง (ไมไ่ ด้อย่กู ับพ่อแม่) พอ่ แม่ ผู้ปกครองท่ีไม่ใช่พอ่ แม่ เกี่ยวขอ้ งเป็น พ่อ พักอยู่คนเดยี ว (เช่าหอพัก/บา้ นเชา่ ระบุ เพอ่ื น/คนรู้จัก อนื่ ๆ ระบุ ปา้ พกั อยทู่ ่ีโรงเรยี น (นกั เรยี นประจำ) พักอย่กู บั มูลนธิ /ิ วดั /นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น เดิน จักรยาน รถโรงเรียน เรอื ส่วนตัว จกั รยานยนตส์ ่วนตวั รถส่วนตัว เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง จักรยานยนต์รบั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง 18. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรยี น 6-10 กิโลเมตร 11-15 กิโลเมตร 21-40 กิโลเมตร 40 กิโลเมตรข้นึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถึงโรงเรียน น้อยกว่า 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชัว่ โมง มากกวา่ 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟา้ หลกั มไี ฟฟา้ (เครอื่ งป่นั ไฟ/โซลาเซลล)์ ไมม่ ี ไฟฟา้ /เครือ่ งกำเนิดไฟฟา้ อืน่ ๆ มไี ฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอร่)ี 21. แหล่งน้ำดมื่ น้ำบ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ประปา นำ้ ดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดน้ำ นำ้ ฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสย่ี ง ระบุ ปลอดภัย
23. สภาพแวดล้อมระหว่างการเดินทางจากท่ีพกั มาโรงเรียน ปลอดภัย เสีย่ งอนั ตราย ระบุ ตอนท่ี 4 ขอ้ มลู เชิงลึก 24. เพอ่ื นสนิทของนกั เรียน เพ่ือนสนิทของนักเรียนในโรงเรียน คือ 1. ชื่อ-สกลุ ........................................................ช่ือเลน่ ........................ช้นั .....-..........หอ้ ง.......... เบอรโ์ ทรศัพท์......................... 2. ชอ่ื -สกุล ........................................................ชอ่ื เลน่ ........................ชัน้ .....-..........ห้อง.......... เบอรโ์ ทรศัพท.์ ........................ เพ่ือนสนทิ ของนกั เรยี นนอกโรงเรียน คอื 1. ชอ่ื -สกลุ ....................................................................................................................ชื่อเล่น................................................. โรงเรยี น............................................................................ ช้ัน.......-.................ห้อง............ เบอร์โทรศัพท์............................. 2. ชอื่ -สกุล ....................................................................................................................ช่ือเลน่ ................................................. โรงเรยี น............................................................................ ชั้น.......-.................ห้อง............ เบอรโ์ ทรศัพท.์ ............................ 25. ประเภทความด้อยโอกาส เดก็ ที่ถกู ทำร้ายทารุณ เด็กถูกบงั คบั ให้ขายแรงงาน เดก็ ท่อี ย่ใู นธุรกจิ ทางเพศ ไมด่ ้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เดก็ เรร่ ่อน เด็กยากจน เด็กทีม่ ีปญั หาเกย่ี วกับยาเสพตดิ ชนกลุ่มน้อย เดก็ ถกู ทอดทง้ิ เด็กในสถานพนิ ิจและคุ้มครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพกิ าร บกพรอ่ งทางการมองเหน็ บกพรอ่ งทางการได้ยิน บกพร่องทางร่างกายหรือสขุ ภาพ บกพร่องทางการเรยี นรู้ ไม่พกิ าร บกพรอ่ งทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ ออทิสติก บกพร่องทางสติปญั ญา บกพร่องทางการพูดและภาษา ความพกิ ารซอ้ น
ตอนท่ี 5 ความคดิ เห็นครู 27. ขอ้ มลู ครูผเู้ ยี่ยมบ้าน 1. ช่อื -สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ุศ..ร..ิน....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหน่ง......ค...ร..ผู ..ู้ช..่ว..ย.................................... 2. ชอื่ -สกุล .............................................................................................................. ตำแหน่ง..................................................... 28. ความคดิ เหน็ ของครทู ่ลี งเยีย่ มบา้ น ความเป็นส่วนตัว/สดั สว่ นเมอ่ื นกั เรียนอยู่ท่บี า้ น มีห้องนอนสว่ นตัว ดแู ลสภาพห้องนอนตัวเอง กจิ กรรมทที่ ำรว่ มกนั ในครอบครัว ทำอาหารรว่ มกับคนในครอบครัง หนา้ ท่ี/ความรับผดิ ชอบของนักเรยี นเมอ่ื อยบู่ า้ น (เช่น ทำงานบ้าน เล้ยี งน้อง ......) กวาดบ้าน ลา้ งจาน พฤตกิ รรมของนกั เรยี นเมอ่ื อยู่บ้าน ชอบอยใู่ นห้อง คณุ ลกั ษณะ/ความคาดหวังของพอ่ แม่/ผูป้ กครองต่อนกั เรียน เรยี นจบแลว้ มงี าน สภาพท่นี ่าเป็นห่วงและความตอ้ งการจำเป็น มีแฟนขณะทีเ่ รียนอยู่ การใหค้ วามชว่ ยเหลอื เบ้ืองตน้ ใหค้ ำแนะนำพฤตกิ รรมท่ีเหมาะสมในการคบหาแฟน และการให้ความรู้เร่อื งการทอ้ งในวยั เรียน ข้อสรปุ จากการเยี่ยมบา้ น นักเรียนอยบู่ า้ นมกี จิ วตั รเป็นของตนเองและปฏิบัตไิ ด้ดี
แบบเก็บข้อมลู เย่ยี มบ้านนักเรียนรายบคุ คล สงั กดั ....-............................................................................... โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นที่ ......1........... ปีการศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ขอ้ มลู พน้ื ฐาน 1. ขอ้ มลู พนื้ ฐานนกั เรยี น คำนำหนา้ ..-............. ชอ่ื (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ห...ญ...งิ..ก..น...ก..พ...ร.......... นามสกลุ (ภาษาไทย)....ค...ำ..ด..ว..ง.......................... ช่ือเลน่ ......ก..่ิง.............. ช่ือ (ภาษาอังกฤษ)..k..a..n...k..p..r.o...n.................. นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนกั เรียน..1...1..7..0..9........... เพศ ชาย หญงิ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 2 3 4 0 - 7 6 - 1 เลขทที่ างราชการออกให้ (กรณเี ด็กตา่ งดา้ ว)......................................................ชั้นเรยี น......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขท่.ี .....1...7.......... เกดิ วันท่ี …1...6.…..เดือน…..ส..งิ..ห...า..ค..ม.............………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อายุ.....1...3............................. ป.ี ..1..0..............................เดอื น สัญชาติ......ไ.ท...ย.................เชื้อชาติ...ไ..ท...ย............... นับถอื ศาสนา พุทธ ครสิ ต์ อิสลาม อืน่ ๆ…..................... โทรศัพทม์ อื ถอื ......0..8...9..5..6..1..9...8..6..4.................... Id Line……………………................….…. Facebook…………….…………………......……. 2. ประวัตกิ ารเรียน จบการศึกษาระดับ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า..ป...ที...่ี .6........... ผลการเรียน……….....…… จากโรงเรยี น……บ…้าน…จ…อ.ม...ป..งิ..................................…...…… ตำบล....น...า..แ..ก...ว้ .............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวัด………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สงั กดั ………-..............................................… 3. ข้อมลู สขุ ภาพ หมูโ่ ลหิต....O..................... น้ำหนัก.....3...5...0...................สว่ นสงู .......1..5..8...0...............รูปรา่ ง.............ผ..อ...ม................................................. โรคประจำตวั ของนกั เรียน ไม่มีโรคประจำตัว มีโรคประจำตัว คอื 4. ท่อี ยู่ ทอ่ี ยู่ตามทะเบียนบา้ น เลขที…่ …29…0................… หมบู่ า้ น…-…...................…….หมู่ท…ี่ …8…….......…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว.............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี …์ …5…21...3.…0................................…. ทีอ่ ยปู่ จั จุบัน เลขท…่ี …2…9.0...............… หมบู่ ้าน……- ...................…….หมทู่ ี…่ 8……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..ว้.........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย…์ …5…21...3.…0................................…. ตอนที่ 2 ข้อมูลครอบครวั 5. ข้อมลู พ่อ - แม่ ไม่มพี ่อ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 4 8 2 - 7 7 - 9 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ชื่อ...ส...ุภ..า..พ.......................................... นามสกลุ ...ค..ำ..ด...ว..ง................................... อายุ ........6..0........... ปี อาชีพ....ร..ับ...จ..า้..ง..............................................……......... รายได้ต่อเดอื น..3...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศัพท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจบ็ ป่วยเรือ้ รัง ทพุ พลภาพ ไม่มแี ม่ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 4 4 8 - 2 5 - 2 คำนำหนา้ ..น...า..ง....…..... ชอ่ื ...น...ง..น..ชุ.......................................... นามสกลุ ...ค..ำ..ด...ว..ง................................... อายุ ........4..5........... ปี อาชพี ....ท...ำ..น..า................................................……......... รายได้ต่อเดอื น..3...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พกิ าร เจบ็ ป่วยเร้อื รัง ทุพพลภาพ
สถานภาพของพอ่ แม่ แยกกันอยู่ หยา่ ร้าง พ่อแมเ่ สียชีวติ /สาปสูญ แมส่ มรสใหม่ พ่อเสียชวี ิต/สาปสูญ พอ่ สมรสใหม่ อย่ดู ว้ ยกัน อ่นื ๆ ระบุ แม่เสยี ชวี ติ /สาปสูญ พ่อแมท่ อดท้งิ 6. ข้อมูลผู้ปกครอง เลขบัตรประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 4 4 8 - 2 5 - 2 คำนำหน้า..น...า..ง.ส...า…ว..... ชือ่ ...น...ุช.............................................. นามสกลุ ...ส..ม...ส..น...ทิ .................................. อายุ ........4..5........... ปี อาชีพ....ร..บั...จ..้า..ง..ร..า..ย..ว..ัน....................................……......... รายได้ต่อเดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศพั ท์ ……06…5…0.0..3..7...4..0..5........ การศกึ ษาสงู สดุ ..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า............................................ มคี วามเกย่ี วข้องกบั นกั เรยี นเปน็ …ม…า…ร…ดา…..................………….. ท่ีอยู่ปจั จบุ ัน เลขท่…ี …2…9.0...............… หมบู่ ้าน……- ...................…….หมทู่ ่ี…8……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ก..้ว..................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี …์ …5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตวั ไม่มีโรคประจำตัว มีโรคประจำตวั คือ .....เ.บ...า..ห..ว...า..น....................................... 7. ข้อมูลพี่นอ้ ง จากจำนวน.........คน (พ่อแมเ่ ดียวกนั ) จำนวน..............คน จำนวน..............คน เปน็ พ่ีสาว/น้องสาว จำนวน..............คน เป็นลกู คนเดียว จำนวน..............คน มีน้องตา่ งพ่อแม่ เป็นลูกคนท่.ี ............... จำนวน..............คน (ไม่นับตัวเอง) เป็นพี่ชาย/นอ้ งชาย มีพตี่ า่ งพอ่ แม่ พ่นี ้องทก่ี ำลงั ศึกษาอยู่ 8. ความสมั พันธก์ บั สมาชกิ ในครอบครัว แม่ พอ่ สนทิ สนมดี พดู คยุ ปรกึ ษาหารือได้เสมอ สนิทสนมดี พดู คยุ ปรกึ ษาหารือไดเ้ สมอ สนทิ สนมดี แตพ่ ูดคยุ ปรึกษาได้เปน็ บางเรอื่ ง สนทิ สนมดี แต่พูดคุยปรึกษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคุยกันได้ แตไ่ ม่สนิทสนม ปานกลาง พดู คยุ กนั ได้ แต่ไมส่ นิทสนม ไม่ดี แต่ไมถ่ งึ กับทอดทิ้ง หรือไมเ่ อาใจใส ไม่ดี แตไ่ ม่ถงึ กับทอดท้ิง หรอื ไมเ่ อาใจใส ทอดทงิ้ ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรุนแรง ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไม่เคยเลีย้ งดู ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไม่เคยเลย้ี งดู ไม่มขี ้อมูล ไม่มขี ้อมูล อนื่ ๆ ระบุ อน่ื ๆ ระบุ
ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ
14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย
Search
Read the Text Version
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
- 6
- 7
- 8
- 9
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19
- 20
- 21
- 22
- 23
- 24
- 25
- 26
- 27
- 28
- 29
- 30
- 31
- 32
- 33
- 34
- 35
- 36
- 37
- 38
- 39
- 40
- 41
- 42
- 43
- 44
- 45
- 46
- 47
- 48
- 49
- 50
- 51
- 52
- 53
- 54
- 55
- 56
- 57
- 58
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 64
- 65
- 66
- 67
- 68
- 69
- 70
- 71
- 72
- 73
- 74
- 75
- 76
- 77
- 78
- 79
- 80
- 81
- 82
- 83
- 84
- 85
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
- 132
- 133
- 134
- 135
- 136
- 137
- 138
- 139
- 140
- 141
- 142
- 143
- 144
- 145
- 146
- 147
- 148
- 149
- 150
- 151
- 152
- 153
- 154
- 155
- 156
- 157
- 158
- 159
- 160
- 161
- 162
- 163
- 164
- 165
- 166
- 167
- 168
- 169
- 170
- 171
- 172
- 173
- 174
- 175
- 176
- 177
- 178
- 179
- 180
- 181
- 182
- 183
- 184
- 185
- 186
- 187
- 188
- 189
- 190
- 191
- 192
- 193
- 194
- 195
- 196
- 197
- 198
