เยี่ยมบ้าน

แบบเก็บข้อมลู เย่ียมบา้ นนกั เรียนรายบุคคล สงั กัด ....ส..ำ..น..ัก...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...กึ ..ษ...า..ข..น้ั...พ..้นื...ฐ..า..น............ โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นที่ ......1........... ปีการศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ข้อมลู พื้นฐาน 1. ข้อมูลพ้นื ฐานนกั เรยี น คำนำหน้า..-............. ช่ือ (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ห...ญ...งิ..ภ..ัท...ร..ณ...ิช...า....... นามสกลุ (ภาษาไทย)....ห...ม...ูแ..ก..้ว......................... ช่ือเลน่ ......อ..ง้ิ..ค...์ ......... ช่ือ (ภาษาองั กฤษ)..P..a...t.a..r.a...n..i.c..h..a.............. นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนกั เรียน..1...1..7..6..7........... เพศ ชาย หญงิ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 5 - 0 0 0 1 1 - 3 2 - 1 เลขท่ีทางราชการออกให้ (กรณีเดก็ ต่างด้าว)......................................................ชน้ั เรยี น......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขท่.ี .....3...5.......... เกิดวันท่ี …2...7.…..เดือน…..ม..ิถ...ุน..า..ย...น............………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อาย.ุ ....1...4............................. ปี...2................................เดอื น สญั ชาติ......ไ.ท...ย.................เชอ้ื ชาต.ิ ..ไ..ท...ย............... นบั ถอื ศาสนา พทุ ธ ครสิ ต์ อิสลาม อื่นๆ…..................... โทรศัพท์มอื ถอื ......-........................................ Id Line……………………................….…. Facebook…………….…………………......……. 2. ประวตั ิการเรยี น จบการศึกษาระดับ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ที...่ี .6........... ผลการเรยี น……….....…… จากโรงเรียน……ท…่าผ…า…........................................…...…… ตำบล....เ..ก..า..ะ..ค...า............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวดั ………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกัด………ส..ำ..น...ัก..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…กึ ษาขัน้ พน้ื ฐาน 3. ขอ้ มูลสขุ ภาพ หมู่โลหิต....O..................... น้ำหนัก.....4...4...0...................ส่วนสูง.......1..5..5...0...............รูปร่าง.............ส..ม...ส..ว่..น............................................. โรคประจำตวั ของนักเรียน ไมม่ ีโรคประจำตัว มโี รคประจำตัว คือ 4. ทีอ่ ยู่ ที่อยตู่ ามทะเบียนบา้ น เลขท่ี……18…9../..3............… หมบู่ า้ น…-…...................…….หม่ทู ี…่ …11…….......…. ตำบล……ท…า่ .ผ..า...............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ทอี่ ย่ปู จั จบุ นั เลขที่……1…8.9../..3...........… หมู่บ้าน……- ...................…….หมูท่ ่…ี 1…1…......….....…. ตำบล……ท…่า.ผ..า...........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี …์ …5…21...3.…0................................…. ตอนที่ 2 ขอ้ มลู ครอบครัว 5. ข้อมูลพ่อ - แม่ ไม่มีพอ่ เลขบัตรประจำตัวประชาชน _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ - _ คำนำหน้า...........…..... ชือ่ .................................................... นามสกุล............................................... อายุ ..................... ปี อาชพี ...........................................................……......... รายได้ตอ่ เดือน........................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ………….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บป่วยเรอ้ื รัง ทุพพลภาพ ไม่มีแม่ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 0 2 7 - 8 7 - 7 คำนำหนา้ ..น...า..ง.ส...า…ว..... ชื่อ...ป...ิย..ะ...ฉ..ัต..ร..................................... นามสกุล...ห...า..ป..ี..................................... อายุ ........5..6........... ปี อาชีพ....ร..บั...จ..้า..ง..............................................……......... รายไดต้ อ่ เดอื น..9...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจ็บปว่ ยเร้ือรัง ทพุ พลภาพ

สถานภาพของพอ่ แม่ แยกกนั อยู่ หย่าร้าง พอ่ แม่เสยี ชีวิต/สาปสญู แมส่ มรสใหม่ พ่อเสยี ชีวติ /สาปสูญ พอ่ สมรสใหม่ อยู่ดว้ ยกนั อื่น ๆ ระบุ แมเ่ สียชีวิต/สาปสูญ พ่อแม่ทอดท้งิ 6. ข้อมลู ผู้ปกครอง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 0 2 7 - 8 7 - 7 คำนำหน้า..น...า..ง.ส...า…ว..... ชือ่ ...ป...ิย..ะ...ฉ..ัต..ร..................................... นามสกุล...ห...า..ป..ี..................................... อายุ ........5..6........... ปี อาชีพ....ร..ับ...จ..า้..ง..............................................……......... รายไดต้ อ่ เดอื น..9...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……- …….................... การศึกษาสูงสุด..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า............................................ มีความเกยี่ วข้องกบั นกั เรยี นเปน็ …แ…ม…่ ……..................………….. ที่อยปู่ จั จุบนั เลขท…ี่ …1…8.9../..3...........… หมบู่ า้ น……- ...................…….หม่ทู ี…่ 1…1…......….....…. ตำบล……ท…่า.ผ..า....................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี …์ …5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตวั ไม่มีโรคประจำตัว มีโรคประจำตวั คือ ......................................................... 7. ข้อมลู พีน่ ้อง จากจำนวน.........คน (พ่อแม่เดียวกัน) จำนวน..............คน จำนวน..............คน เป็นพี่สาว/นอ้ งสาว จำนวน..............คน เปน็ ลกู คนเดยี ว จำนวน..............คน มีนอ้ งตา่ งพอ่ แม่ เปน็ ลกู คนท.ี่ ............... จำนวน..............คน (ไมน่ ับตวั เอง) เปน็ พชี่ าย/นอ้ งชาย มพี ีต่ ่างพ่อแม่ พ่ีนอ้ งท่ีกำลงั ศึกษาอยู่ 8. ความสัมพันธก์ บั สมาชกิ ในครอบครัว แม่ พอ่ สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารอื ได้เสมอ สนทิ สนมดี พดู คยุ ปรึกษาหารอื ไดเ้ สมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรึกษาไดเ้ ปน็ บางเรอื่ ง สนทิ สนมดี แต่พูดคยุ ปรกึ ษาได้เปน็ บางเรือ่ ง ปานกลาง พดู คยุ กันได้ แตไ่ มส่ นทิ สนม ปานกลาง พูดคุยกันได้ แต่ไมส่ นิทสนม ไม่ดี แตไ่ ม่ถึงกับทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ไมด่ ี แตไ่ ม่ถึงกับทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้งิ ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ทอดทิง้ ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลยี้ งดู ตอบไม่ไดเ้ พราะไม่เคยเลี้ยงดู ไมม่ ขี ้อมลู ไมม่ ขี อ้ มูล อนื่ ๆ ระบุ อ่นื ๆ ระบุ

ผปู้ กครอง สนิทสนมดี พูดคุยปรกึ ษาหารือได้เสมอ สนิทสนมดี แตพ่ ูดคยุ ปรกึ ษาได้เป็นบางเรื่อง ปานกลาง พูดคุยกันได้ แตไ่ มส่ นิทสนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กับทอดท้งิ หรือไมเ่ อาใจใส ทอดทิ้ง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไม่มีขอ้ มลู อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนักเรยี นสนิทสนมกบั ใครมากทสี่ ุด พีส่ าว น้องสาว ผู้ปกครอง อ่ืน ๆ ระบุ ยาย พ่อ แม่ พช่ี าย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทุกขใ์ จ/มปี ญั หา สว่ นใหญน่ ักเรียนปรึกษา พ่อ แม่ ผู้ปกครอง พ่นี อ้ ง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพอ่ื น ครู เก็บไวใ้ นใจ ไมบ่ อกใคร Hotline ระบุ อื่น ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยี่ยมบ้านนกั เรยี น รูปท่ี 1 ภาพถ่ายภายนอกทพ่ี กั อาศัยนักเรยี น รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในที่พกั อาศัยนักเรียน หมายเหต:ุ กรณีที่พกั อาศยั อยตู่ า่ งจังหวดั /ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ บั อนุญาตให้ถ่ายภาพ อนุโลมใหถ้ ่ายภาพนกั เรยี นคกู่ บั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ข้อมูลสถานะครัวเรอี น 12. สถานะที่อยอู่ าศยั บ้านพัก/บ้านเช่า อาศยั อย่กู ับผูอ้ น่ื อืน่ ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบา้ น บ้านช้นั เดียว บา้ นสองชน้ั ทาวน์เฮ้าส อ่ืน ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดล้อมระหว่างการเดินทางจากท่ีพกั มาโรงเรียน ปลอดภัย เสีย่ งอนั ตราย ระบุ ตอนท่ี 4 ขอ้ มลู เชิงลึก 24. เพอ่ื นสนิทของนกั เรียน เพ่ือนสนิทของนักเรียนในโรงเรียน คือ 1. ชื่อ-สกลุ ........................................................ช่ือเลน่ ........................ช้นั .....-..........หอ้ ง.......... เบอรโ์ ทรศัพท์......................... 2. ชอ่ื -สกุล ........................................................ชอ่ื เลน่ ........................ชัน้ .....-..........ห้อง.......... เบอรโ์ ทรศัพท.์ ........................ เพ่ือนสนทิ ของนกั เรยี นนอกโรงเรียน คอื 1. ชอ่ื -สกลุ ....................................................................................................................ชื่อเล่น................................................. โรงเรยี น............................................................................ ช้ัน.......-.................ห้อง............ เบอร์โทรศัพท์............................. 2. ชอื่ -สกุล ....................................................................................................................ช่ือเลน่ ................................................. โรงเรยี น............................................................................ ชั้น.......-.................ห้อง............ เบอรโ์ ทรศัพท.์ ............................ 25. ประเภทความด้อยโอกาส เดก็ ที่ถกู ทำร้ายทารุณ เด็กถูกบงั คบั ให้ขายแรงงาน เดก็ ท่อี ย่ใู นธุรกจิ ทางเพศ ไมด่ ้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เดก็ เรร่ ่อน เด็กยากจน เด็กทีม่ ีปญั หาเกย่ี วกับยาเสพตดิ ชนกลุ่มน้อย เดก็ ถกู ทอดทง้ิ เด็กในสถานพนิ ิจและคุ้มครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพกิ าร บกพรอ่ งทางการมองเหน็ บกพรอ่ งทางการได้ยิน บกพร่องทางร่างกายหรือสขุ ภาพ บกพร่องทางการเรยี นรู้ ไม่พกิ าร บกพรอ่ งทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ ออทิสติก บกพร่องทางสติปญั ญา บกพร่องทางการพูดและภาษา ความพกิ ารซอ้ น

ตอนที่ 5 ความคิดเหน็ ครู 27. ข้อมลู ครูผเู้ ยยี่ มบา้ น 1. ช่อื -สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ศุ ..ร..ิน....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหนง่ ......ค...ร..ูผ..ชู้..่ว..ย.................................... 2. ชอ่ื -สกลุ .............................................................................................................. ตำแหน่ง..................................................... 28. ความคิดเหน็ ของครูทลี่ งเย่ียมบา้ น ความเปน็ ส่วนตัว/สดั ส่วนเม่ือนักเรียนอยู่ที่บ้าน เก็บตวั อยู่ในห้อง กิจกรรมทที่ ำรว่ มกันในครอบครัว ไมม่ ี หน้าที/่ ความรับผดิ ชอบของนักเรยี นเม่อื อยู่บ้าน (เช่น ทำงานบา้ น เลีย้ งน้อง ......) ไมม่ ี พฤติกรรมของนกั เรยี นเมือ่ อยบู่ ้าน ไมอ่ ยู่บ้านชอบออกไปเท่ยี วกับเพอื่ น คณุ ลักษณะ/ความคาดหวังของพอ่ แม/่ ผู้ปกครองตอ่ นักเรยี น เรียนจบมงี านทำ สภาพท่นี า่ เป็นห่วงและความต้องการจำเป็น นกั เรียนมีพฤตกิ รรมเสยี่ งด้านสารเสพติดและการคบหาเพือ่ น การให้ความชว่ ยเหลือเบ้อื งตน้ ตกั เตอื นและแจ้งพฤตกิ รรมดงั กลา่ วเพ่ือร่วมกนั แกไ้ ขปญั หา ขอ้ สรปุ จากการเยี่ยมบา้ น นกั เรียนมีพฤติกรรมเส่ียงไมอ่ ยู่บ้านติดเพอื่ นและขอ้ งเกย่ี วกับสารเสพติด เช่น บหุ รี่ สุรา

แบบเกบ็ ขอ้ มลู เยยี่ มบ้านนักเรียนรายบคุ คล สังกัด ....-............................................................................... โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนท่ี ......1........... ปีการศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ข้อมลู พื้นฐาน 1. ขอ้ มลู พน้ื ฐานนักเรยี น คำนำหน้า..-............. ช่อื (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ห...ญ...งิ..ภ..ทั...ร..า..น...ิษ..ฐ..์.... นามสกลุ (ภาษาไทย)....ก...นั ..ท...ะ..ไ..ช..ย..................... ชือ่ เล่น......ข..้า..ว............ ชอ่ื (ภาษาองั กฤษ)..P..H...A..T...T..H...R..A...N..I.T.......... นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)..-..................................... เลขประจำตวั นักเรยี น..1...1..7..1..9........... เพศ ชาย หญิง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 1 - 2 0 9 6 - 0 1 5 9 3 - 8 7 - 6 เลขทที่ างราชการออกให้ (กรณีเดก็ ตา่ งดา้ ว)......................................................ช้ันเรียน......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขท.่ี .....2...5.......... เกิดวันที่ …1...8.…..เดอื น…..เ.ม...ษ..า..ย...น.............………..พ.ศ…….2...5.…51……...…. อาย.ุ ....1...3............................. ปี...4................................เดอื น สัญชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เชอื้ ชาต.ิ ..ไ..ท...ย............... นบั ถือศาสนา พทุ ธ คริสต์ อสิ ลาม อน่ื ๆ…..................... โทรศัพท์มือถือ......-........................................ Id Line……………………................….…. Facebook…………….…………………......……. 2. ประวัติการเรียน จบการศึกษาระดบั ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า..ป...ีท...่ี .6........... ผลการเรียน……….....…… จากโรงเรยี น……ท…่าผ…า…........................................…...…… ตำบล....เ..ก..า..ะ..ค...า............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จงั หวัด………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกัด………-..............................................… 3. ข้อมูลสุขภาพ หมโู่ ลหิต....O..................... น้ำหนัก.....4...5...0...................สว่ นสูง.......1..6..0...0...............รูปร่าง.............ส..ม...ส..่ว..น............................................. โรคประจำตัวของนกั เรยี น ไม่มโี รคประจำตวั มโี รคประจำตวั คอื 4. ทอี่ ยู่ ท่อี ยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขท…ี่ …11…8................… หมู่บ้าน…-…...................…….หมู่ที่……8…….......…. ตำบล……ล…ำป...า..ง..ห...ล..ว..ง....……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย…์ …5…21...3.…0................................…. ทอ่ี ยูป่ ัจจุบัน เลขท่ี……1…1.8...............… หมบู่ า้ น……- ...................…….หมู่ท่…ี 8……......….....…. ตำบล……ล…ำป...า..ง..ห..ล...ว..ง................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ข้อมลู ครอบครวั 5. ข้อมูลพอ่ - แม่ ไมม่ ีพ่อ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 2 5 7 - 2 8 - 7 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชือ่ ...ว...ร..เ.ช..ษ...ฐ..์ .................................... นามสกลุ ...ก..นั...ท...ะ..ไ.ช...ย.............................. อายุ ........3..9........... ปี อาชพี ....ค...า้ ..ข..า..ย..............................................……......... รายไดต้ ่อเดอื น..3...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศพั ท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจบ็ ปว่ ยเร้ือรงั ทุพพลภาพ ไม่มีแม่ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 1 - 3 0 9 9 - 0 0 0 1 6 - 7 6 - 4 คำนำหนา้ ..น...า..ง.ส...า…ว..... ชอื่ ...ร..ัส...ร..ิน..ท...ร..์................................... นามสกุล...พ...ุ่ม..โ..พ...ธ..สิ ..วุ..ร..ร..ณ........................ อายุ ........4..0........... ปี อาชพี ....ร..บั...จ..า้..ง..............................................……......... รายได้ต่อเดอื น..0....0..0................ เบอร์โทรศพั ท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจ็บป่วยเร้ือรงั ทพุ พลภาพ

สถานภาพของพ่อแม่ แยกกนั อยู่ หย่าร้าง พ่อแมเ่ สยี ชวี ิต/สาปสูญ แมส่ มรสใหม่ พอ่ เสียชวี ติ /สาปสูญ พ่อสมรสใหม่ อยูด่ ว้ ยกนั อน่ื ๆ ระบุ แม่เสยี ชีวิต/สาปสูญ พอ่ แม่ทอดทิ้ง 6. ขอ้ มลู ผปู้ กครอง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 2 5 7 - 6 9 - 4 คำนำหน้า..น...า..ง.ส...า…ว..... ช่ือ...ย...พุ ...นิ ........................................... นามสกุล...ก..นั...ท...ะ..ไ.ช...ย.............................. อายุ ........6..3........... ปี อาชีพ....ว..่า..ง..ง..า..น.............................................……......... รายไดต้ ่อเดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……06…2…9.5..0..1...7..0..8........ การศกึ ษาสงู สุด..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า............................................ มคี วามเกย่ี วขอ้ งกับนักเรียนเปน็ …ย…า่ ………..................………….. ท่ีอย่ปู ัจจบุ นั เลขที่……1…1.8...............… หม่บู ้าน……- ...................…….หมทู่ ี…่ 8……......….....…. ตำบล……ล…ำป...า..ง..ห..ล...ว..ง.........……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตวั ไม่มโี รคประจำตัว มโี รคประจำตัว คือ ......................................................... 7. ข้อมลู พ่นี ้อง จากจำนวน....1.....คน (พอ่ แมเ่ ดยี วกัน) จำนวน......-........คน จำนวน.....-.........คน เปน็ พ่สี าว/น้องสาว จำนวน......3........คน เปน็ ลกู คนเดยี ว จำนวน.....3.........คน มนี อ้ งต่างพ่อแม่ เปน็ ลูกคนที่....1............ จำนวน.....3.........คน (ไม่นบั ตวั เอง) เปน็ พชี่ าย/นอ้ งชาย มีพีต่ ่างพอ่ แม่ พน่ี อ้ งที่กำลังศึกษาอยู่ 8. ความสมั พนั ธก์ ับสมาชิกในครอบครวั แม่ พอ่ สนิทสนมดี พดู คุยปรึกษาหารอื ได้เสมอ สนทิ สนมดี พูดคุยปรึกษาหารอื ได้เสมอ สนิทสนมดี แต่พูดคยุ ปรกึ ษาไดเ้ ป็นบางเรอ่ื ง สนิทสนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรือ่ ง ปานกลาง พดู คยุ กนั ได้ แตไ่ ม่สนิทสนม ปานกลาง พูดคุยกันได้ แต่ไมส่ นิทสนม ไมด่ ี แตไ่ ม่ถงึ กับทอดทิ้ง หรือไมเ่ อาใจใส ไม่ดี แต่ไมถ่ ึงกับทอดทิ้ง หรือไมเ่ อาใจใส ทอดทิ้ง ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ทอดทิ้ง ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไมเ่ คยเล้ยี งดู ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลยี้ งดู ไม่มขี อ้ มลู ไม่มขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ อื่น ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่ึงพิง มีผสู้ งู อายุ (มากกว่า 60 ปี) เปน็ พอ่ /แม่เล้ยี งเด่ียว มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรอ้ื รงั มคี นอายุ 15-60 ปที ่ีว่างงาน (ไม่ใชน่ ักเรียน/นกั ศกึ ษา) ครัวเรือนไม่มีภาระพง่ึ พิง 15. ความปลอดภัยของทอ่ี ยู่อาศยั ดี/ม่นั คง/ปลอดภยั /เป็นสดั สว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มสี ภาพทรดุ โทรม/ไมป่ ลอดภัย/ทำจากวัสดุท้องถิน่ (ไม่ไผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช)้ ไม่มีหอ้ งส้วมในท่ีอย่อู าศยั และบรเิ วณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นกั เรยี นพักอาศัยอยู่กับ (ตอบเพยี ง 1 ขอ้ ) แม่ น้า พ่/ี นอ้ ง (ไมไ่ ดอ้ ยู่กบั พอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผ้ปู กครองท่ีไมใ่ ชพ่ ่อ แม่ เก่ยี วขอ้ งเปน็ พ่อ พักอยู่คนเดยี ว (เช่าหอพกั /บา้ นเชา่ ระบุ เพอ่ื น/คนรู้จัก อื่นๆ ระบุ พกั อยทู่ ่ีโรงเรยี น (นกั เรียนประจำ) พักอย่กู บั มูลนธิ /ิ วดั /นายจา้ ง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น เดิน จักรยาน รถโรงเรียน เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ่วนตวั รถส่วนตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รับจ้าง จักรยานยนต์รบั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง 18. ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรยี น 6-10 กิโลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กิโลเมตร 40 กิโลเมตรขึน้ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดินทางจากบ้านถึงโรงเรียน น้อยกว่า 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชัว่ โมง มากกว่า 3 ชวั่ โมง 20. แหลง่ ไฟฟา้ หลกั มไี ฟฟา้ (เครือ่ งปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์) ไม่มี ไฟฟ้า/เครือ่ งกำเนิดไฟฟา้ อ่นื ๆ มไี ฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่) 21. แหล่งน้ำดมื่ น้ำบอ่ /น้ำบาดาล นำ้ ประปา นำ้ ดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสย่ี ง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางจากทพี่ ักมาโรงเรยี น ปลอดภัย เสี่ยงอันตราย ระบุ ตอนที่ 4 ข้อมลู เชงิ ลึก 24. เพ่อื นสนทิ ของนกั เรียน เพือ่ นสนทิ ของนกั เรยี นในโรงเรยี น คอื 1. ช่ือ-สกลุ .....ด....ญ....อ..า..ร..ีร..ัต...น..์..เ.ข..ยี..น...เ.ป...้า................ชื่อเลน่ ...น..วิ...................ชน้ั .....ม...2.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศพั ท์..-....................... 2. ชอ่ื -สกลุ .....ด....ญ....ช..ฎ...า..พ...ร...เ.ร..อื..ง..จ..ิต...ต..์................ชอ่ื เลน่ ...บ..มี...................ช้นั .....ม...2.......ห้อง......1.... เบอร์โทรศัพท์..0..6...1..3..4..1...0..8..5..1... เพอื่ นสนิทของนกั เรยี นนอกโรงเรียน คือ 1. ชื่อ-สกุล .....ด....ญ....ป...า.น...ว..า..ด....ช..ุม่...อ..นิ...ท..ร..จ์...ัก..ร.....................................................................ชอ่ื เลน่ ....ใ..บ...เ.ต..ย..................................... โรงเรยี น.......บ..ุญ....ญ...า..ว..า..ท..ย...์ ................................................. ช้ัน.......ม...2..............หอ้ ง....1..0...... เบอรโ์ ทรศพั ท.์ ....-........................ 2. ชอ่ื -สกุล .....ด....ญ....ก..ช...ก..ร...ค...ำ..ค..ล..า้..ย..................................................................................ชื่อเลน่ ....ห...ม...ิง.ห...ม..งิ................................. โรงเรยี น.......อ..ัส...ส..มั..ช...ญั ......................................................... ชั้น.......ม...3..............ห้อง....-........ เบอร์โทรศัพท.์ ....-........................ 25. ประเภทความดอ้ ยโอกาส เด็กทถ่ี ูกทำรา้ ยทารุณ เด็กถกู บงั คับใหข้ ายแรงงาน เดก็ ที่อย่ใู นธรุ กจิ ทางเพศ ไม่ด้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เดก็ เรร่ ่อน เดก็ ยากจน เด็กทีม่ ปี ญั หาเกีย่ วกับยาเสพตดิ ชนกลุ่มน้อย เดก็ ถกู ทอดทิง้ เด็กในสถานพนิ ิจและคุ้มครองเดก็ เยาวชน 26. ประเภทความพิการ บกพร่องทางการมองเหน็ บกพร่องทางการได้ยิน บกพร่องทางรา่ งกายหรอื สขุ ภาพ บกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ ไม่พกิ าร บกพรอ่ งทางพฤตกิ รรมหรืออารมณ์ ออทสิ ติก บกพร่องทางสติปัญญา บกพร่องทางการพดู และภาษา ความพกิ ารซ้อน

ตอนที่ 5 ความคดิ เหน็ ครู 27. ข้อมลู ครผู ู้เย่ียมบ้าน 1. ชอ่ื -สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ศุ ..ร..นิ....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหนง่ ......ค...ร..ผู ..้ชู..่ว..ย.................................... 2. ช่อื -สกุล .............................................................................................................. ตำแหนง่ ..................................................... 28. ความคดิ เห็นของครูท่ีลงเยยี่ มบา้ น ความเป็นส่วนตวั /สัดสว่ นเม่ือนักเรียนอยู่ท่บี ้าน ฉนั เก็บตัวอยู่คนเดียวไมย่ ุ่งกับใคร กจิ กรรมทีท่ ำรว่ มกันในครอบครวั ธุรกจิ ครอบครวั หน้าท/่ี ความรับผดิ ชอบของนักเรียนเม่อื อยู่บา้ น (เช่น ทำงานบ้าน เล้ียงนอ้ ง ......) งานบ้าน พฤติกรรมของนักเรยี นเม่อื อยู่บ้าน เกบ็ ตัวอย่คู นเดียว คณุ ลกั ษณะ/ความคาดหวงั ของพอ่ แม่/ผปู้ กครองต่อนกั เรียน อยากใหน้ กั เรียนมกี ารศกึ ษาที่ดแี ละสามารถใชช้ ีวติ อยใู่ นสังคมได้ ประกอบอาชีพสุจรติ สภาพทน่ี า่ เปน็ หว่ งและความต้องการจำเป็น นกั เรียนมพี ฤตกิ รรมเสีย่ ง เนื่องจากไมไ่ ด้อยูก่ ับบิดามารดา ทำให้นักเรียนขาดความอบอ่นุ มีพฤติกรรมเท่ียวเตร่ มาโรงเรียนสาย ติดเพ่ือน การให้ความช่วยเหลือเบ้ืองต้น ได้ตกั เตือนอยเู่ สมอ ข้อสรปุ จากการเย่ยี มบา้ น นกั เรียนอาศยั อยู่กบั ญาตโิ ดยธรุ กจิ ครอบครวั นกั เรยี นจะต้องชว่ ยเหลอื

แบบเก็บข้อมูลเยี่ยมบ้านนกั เรยี นรายบคุ คล สงั กดั ....ส..ำ..น..กั...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...ึก..ษ...า..ข..นั้...พ..ื้น...ฐ..า..น............ โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนท่ี ......1........... ปกี ารศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ขอ้ มลู พืน้ ฐาน 1. ข้อมูลพ้นื ฐานนกั เรียน คำนำหน้า..-............. ชือ่ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ห...ญ...ิง..ม..ะ..ล...ิ ............. นามสกลุ (ภาษาไทย)....-................................... ชื่อเล่น......ม...ะ..ล..ิ......... ชอ่ื (ภาษาองั กฤษ)..M...A...L..I......................... นามสกุล (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตวั นกั เรยี น..1...1..7..0..8........... เพศ ชาย หญงิ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ - _ เลขที่ทางราชการออกให้ (กรณเี ดก็ ตา่ งด้าว)......G...6..3...5..2..0..0...0..0..2..6..9...3....................ชนั้ เรียน......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท่.ี .....1...6.......... เกดิ วนั ท่ี …0...1.…..เดอื น…..ม..ก...ร..า..ค..ม.............………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อายุ.....1...4............................. ป.ี ..6................................เดือน สญั ชาติ......เ.ม...ีย..น...ม..า..........เชอ้ื ชาต.ิ ..พ...ม...า่ .............. นับถือศาสนา พุทธ คริสต์ อสิ ลาม อ่ืนๆ…..................... โทรศพั ท์มือถือ......0..5...4..2..8..1..3...8..2...................... Id Line……………………................….…. Facebook……M……al…i.m.…i…m…i …………......……. 2. ประวตั ิการเรียน จบการศึกษาระดับ...ม...ัธ..ย..ม...ศ..กึ..ษ...า..ป...ที ..ี่..2............. ผลการเรยี น…2….8…3.....…… จากโรงเรียน……เก…า…ะค…า.ว...ทิ ..ย..า..ค...ม...........................…...…… ตำบล....ป...ง..ย..า..ง..ค..ก..........อำเภอ………หา้…ง…ฉตั...ร.........……….จังหวัด………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกดั ………ส..ำ..น...ัก..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…ึกษาขั้นพ้นื ฐาน 3. ข้อมลู สุขภาพ หม่โู ลหิต....O..................... น้ำหนัก.....3...8......................ส่วนสูง.......1..5..0..................รปู รา่ ง.............ส..ม...ส..่ว..น............................................. โรคประจำตัวของนกั เรียน ไมม่ โี รคประจำตัว มีโรคประจำตวั คอื 4. ท่อี ยู่ ทอ่ี ยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขที…่ …15…0../..1............… หมบู่ า้ น…ป…ง.ย..า..ง..ค..ก..........…….หมทู่ …่ี …19…….......…. ตำบล……อ…ิน.ท...ข..ิล............……… อำเภอ…แ…ม…่แ…ต.ง....….......…….......…….. จังหวดั ……เช..ีย...ง.ใ..ห..ม...่........…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…01...5.…0................................…. ท่อี ยูป่ จั จบุ นั เลขท…่ี …1…5.0../..1...........… หมบู่ า้ น……ป.ง..ย..า..ง..ค..ก........…….หมู่ที…่ 1…9…......….....…. ตำบล……อ…นิ .ท...ข..ิล........................……… อำเภอ…แ…ม…่แ…ต.ง....….......…….......…….. จงั หวัด……เช..ยี...ง.ใ..ห..ม...่........…........…………..รหัสไปรษณีย์……5…01...5.…0................................…. ตอนท่ี 2 ขอ้ มูลครอบครัว 5. ขอ้ มลู พ่อ - แม่ ไม่มีพ่อ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ - _ คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ชอ่ื ...ห...ม...่อ..ง..ห..ม...อ่ ..ง................................ นามสกลุ ...-............................................ อายุ ........3..8........... ปี อาชีพ....ร..บั...จ..้า..ง..ร..า..ย..ว..นั....................................……......... รายไดต้ ่อเดอื น..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พกิ าร เจบ็ ป่วยเรอื้ รัง ทุพพลภาพ ไมม่ แี ม่ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ _ - _ _ - _ คำนำหนา้ ..น...า..ง....…..... ชื่อ...โ..ซ..แ..ห...ม...ะ..................................... นามสกุล...-............................................ อายุ ........3..1........... ปี อาชีพ....ร..ับ...จ..า้..ง..ร..า..ย..ว..ัน....................................……......... รายได้ตอ่ เดอื น..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พิการ เจบ็ ป่วยเร้ือรัง ทุพพลภาพ

สถานภาพของพอ่ แม่ แยกกนั อยู่ หย่ารา้ ง พอ่ แมเ่ สยี ชีวิต/สาปสูญ แมส่ มรสใหม่ พ่อเสยี ชีวติ /สาปสญู พ่อสมรสใหม่ อยดู่ ้วยกัน อ่ืน ๆ ระบุ แมเ่ สียชวี ติ /สาปสญู พอ่ แมท่ อดท้ิง 6. ขอ้ มลู ผู้ปกครอง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 0 - 0 5 2 1 - 2 1 0 1 4 - 3 6 - 5 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชื่อ...ห...ม...อ่ ..ง..ห..ม...่อ..ง................................ นามสกุล...ไ..ม..ม่...ี ..................................... อายุ ........3..8........... ปี อาชพี ....ร..ับ...จ..้า..ง..ร..า..ย..ว..นั....................................……......... รายไดต้ ่อเดือน..3...,.0..0..0...0...0........ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……06…6…1.0..4..1...3..0..9........ การศกึ ษาสงู สดุ ..ต...่ำ..ก..ว..่า..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก..ษ...า................................. มคี วามเกี่ยวข้องกับนกั เรียนเปน็ …บ…ิด…า……..................………….. ที่อยปู่ ัจจบุ ัน เลขท่…ี …1…5.0../..1...........… หมบู่ ้าน……ป.ง..ย..า..ง..ค..ก........…….หมู่ที…่ 1…9…......….....…. ตำบล……อ…นิ .ท...ข..ิล.................……… อำเภอ…แ…ม…่แ…ต.ง....….......…….......…….. จงั หวัด……เช..ีย...ง.ใ..ห..ม...่........…........…………..รหสั ไปรษณีย…์ …5…01...5.…0.........................…. โรคประจำตวั ไมม่ โี รคประจำตวั มีโรคประจำตัว คือ ......................................................... 7. ขอ้ มูลพ่นี ้อง จากจำนวน....2.....คน (พ่อแมเ่ ดียวกนั ) จำนวน......-........คน จำนวน.....1.........คน เป็นพี่สาว/น้องสาว จำนวน......-........คน เป็นลูกคนเดยี ว จำนวน.....-.........คน มนี ้องตา่ งพอ่ แม่ เปน็ ลูกคนท.่ี ...2............ จำนวน.....1.........คน (ไมน่ ับตวั เอง) เป็นพชี่ าย/นอ้ งชาย มีพต่ี า่ งพอ่ แม่ พี่น้องที่กำลังศกึ ษาอยู่ 8. ความสมั พันธ์กับสมาชกิ ในครอบครัว แม่ พอ่ สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือไดเ้ สมอ สนิทสนมดี พูดคุยปรึกษาหารือได้เสมอ สนิทสนมดี แตพ่ ดู คุยปรึกษาได้เปน็ บางเรือ่ ง สนิทสนมดี แต่พูดคยุ ปรกึ ษาได้เปน็ บางเร่ือง ปานกลาง พดู คุยกนั ได้ แตไ่ ม่สนทิ สนม ปานกลาง พดู คุยกนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไม่ดี แต่ไม่ถึงกับทอดทง้ิ หรือไม่เอาใจใส ไมด่ ี แตไ่ มถ่ ึงกับทอดทง้ิ หรือไมเ่ อาใจใส ทอดท้ิง ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรนุ แรง ทอดทงิ้ ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ตอบไมไ่ ด้เพราะไมเ่ คยเล้ยี งดู ตอบไม่ได้เพราะไม่เคยเลีย้ งดู ไม่มีข้อมูล ไมม่ ขี ้อมูล อื่น ๆ ระบุ อ่นื ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดินทางจากท่ีพักมาโรงเรยี น ปลอดภยั เส่ยี งอันตราย ระบุ ตอนท่ี 4 ข้อมลู เชงิ ลึก 24. เพอ่ื นสนิทของนกั เรยี น เพ่อื นสนทิ ของนักเรียนในโรงเรียน คอื 1. ช่อื -สกุล .....ป...ัญ...ช..ญ....า......ป..่ิน...ส..อ...า..ด.....................ช่ือเล่น...แ..พ...ร..ว..............ช้ัน.....ป...2.......ห้อง......-.... เบอรโ์ ทรศพั ท์..0..9...4..8..3..1...2..8..1..0... 2. ชือ่ -สกลุ .....ร..ชั...น..ี...แ..ส...น..ถ..า..น...ะ...........................ช่ือเล่น...น..้ํา...................ชน้ั .....ป...2.......ห้อง......-.... เบอร์โทรศัพท์..-....................... เพ่อื นสนทิ ของนักเรยี นนอกโรงเรยี น คอื 1. ชือ่ -สกุล .....-...............................................................................................................ชือ่ เลน่ ....-............................................. โรงเรียน.......-..................................................................... ชัน้ .......-.................หอ้ ง....-........ เบอรโ์ ทรศพั ท์.....-........................ 2. ชื่อ-สกลุ .....-...............................................................................................................ชอื่ เล่น....-............................................. โรงเรียน.......-..................................................................... ช้นั .......-.................หอ้ ง....-........ เบอร์โทรศัพท.์ ....-........................ 25. ประเภทความด้อยโอกาส เด็กทถี่ ูกทำรา้ ยทารุณ เดก็ ถกู บงั คบั ใหข้ ายแรงงาน เดก็ ที่อยใู่ นธรุ กจิ ทางเพศ ไมด่ อ้ ยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เดก็ เร่ร่อน เดก็ ยากจน เด็กทมี่ ปี ญั หาเกย่ี วกบั ยาเสพติด ชนกลุ่มนอ้ ย เด็กถกู ทอดทง้ิ เดก็ ในสถานพนิ ิจและค้มุ ครองเดก็ เยาวชน 26. ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางการมองเห็น บกพร่องทางการไดย้ ิน บกพร่องทางร่างกายหรือสขุ ภาพ บกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ ไม่พิการ บกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ ออทิสตกิ บกพรอ่ งทางสติปญั ญา บกพร่องทางการพูดและภาษา ความพกิ ารซอ้ น

ตอนท่ี 5 ความคดิ เห็นครู 27. ข้อมูลครูผู้เยีย่ มบ้าน 1. ชอื่ -สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ศุ ..ร..ิน....เ.ห...ม..น...น...ท..์................................................................... ตำแหน่ง......ค...ร..ปู ..ร..ะ...จ..ำ..ช..้ัน............................. 2. ชือ่ -สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..ส..ุท...ธ..า..ส..นิ...ี.ไ..ช..ย..ร..ัง..ษ...ี ................................................................ ตำแหนง่ ......ค...ร..ปู ..ร..ะ...จ..ำ..ช..้นั............................. 28. ความคิดเห็นของครทู ่ีลงเยย่ี มบา้ น ความเป็นส่วนตวั /สดั สว่ นเมือ่ นักเรียนอยู่ทบ่ี า้ น นอนคนเดียว กจิ กรรมทท่ี ำร่วมกนั ในครอบครัว ทำบุญ หนา้ ท่/ี ความรบั ผิดชอบของนกั เรยี นเมอื่ อยูบ่ ้าน (เชน่ ทำงานบ้าน เลีย้ งน้อง ......) งานบา้ น พฤตกิ รรมของนกั เรยี นเมอ่ื อยู่บา้ น ปกติ คุณลกั ษณะ/ความคาดหวงั ของพอ่ แม่/ผปู้ กครองต่อนกั เรียน ตั้งใจเรยี นเปน็ เดก็ ดี สภาพที่น่าเป็นห่วงและความตอ้ งการจำเป็น การให้ความช่วยเหลอื เบือ้ งตน้ ข้อสรุปจากการเยยี่ มบา้ น

แบบเก็บข้อมลู เย่ยี มบา้ นนักเรียนรายบุคคล สงั กดั ....ส..ำ..น..กั...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...กึ ..ษ...า..ข..้ัน...พ..้นื...ฐ..า..น............ โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนท่ี ......1........... ปกี ารศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ขอ้ มลู พน้ื ฐาน 1. ข้อมูลพื้นฐานนกั เรียน คำนำหน้า..-............. ชอ่ื (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ห...ญ...งิ..ร..ชั ..น...ี ............. นามสกุล (ภาษาไทย)....แ...ส..น...ถ..า..น...ะ.................... ช่ือเล่น......น...้ำ............. ช่ือ (ภาษาองั กฤษ)..R..a...t.c..h..a...n..e..e................ นามสกุล (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนักเรียน..1...1..7..2..0........... เพศ ชาย หญิง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 2 3 6 7 - 0 9 - 1 เลขท่ที างราชการออกให้ (กรณเี ด็กตา่ งด้าว)......................................................ช้นั เรยี น......ม...2........ ห้อง.....1...... เลขท.่ี .....2...8.......... เกดิ วันท่ี …0...5.…..เดอื น…..เ.ม...ษ..า..ย...น.............………..พ.ศ…….2...5.…51……...…. อาย.ุ ....1...3............................. ปี...3................................เดอื น สัญชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เชื้อชาติ...ไ..ท...ย............... นบั ถือศาสนา พุทธ คริสต์ อิสลาม อนื่ ๆ…..................... โทรศพั ท์มอื ถือ......0........................................ Id Line……-………………................….…. Facebook……h…t…tp…s.:…//…w…w…w….f…a…ce..b..o..…ok….c. om/profile.php id=100022787647824 2. ประวัติการเรียน จบการศึกษาระดบั ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ที...ี่ .6........... ผลการเรียน……….....…… จากโรงเรยี น……บ…า้ น…ส…า.ด..ผ...งึ้ .น...า..เ.ก...ล..ือ......................…...…… ตำบล....ว..งั..พ...ร..า้..ว............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวัด………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกดั ………ส..ำ..น...กั ..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…กึ ษาขั้นพ้ืนฐาน 3. ขอ้ มลู สุขภาพ หมู่โลหติ ....O..................... น้ำหนัก.....7...0......................ส่วนสงู .......1..7..4..................รูปรา่ ง.............ส..ม...ส..่ว..น............................................. โรคประจำตัวของนกั เรียน ไมม่ ีโรคประจำตัว มีโรคประจำตัว คอื 4. ท่ีอยู่ ทอ่ี ยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขท…่ี …40…/.4...............… หมบู่ า้ น…-…...................…….หมูท่ ี…่ …5…….......…. ตำบล……ว…งั พ...ร..า้ ..ว...........……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ท่อี ยูป่ ัจจบุ ัน เลขที่……4…0./.4..............… หมูบ่ า้ น……- ...................…….หม่ทู …่ี 5……......….....…. ตำบล……ว…ังพ...ร..า้ ..ว.......................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย…์ …5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ข้อมูลครอบครัว 5. ข้อมูลพ่อ - แม่ ไมม่ พี ่อ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 1 3 2 - 4 8 - 4 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชอ่ื ...ป...ร..ะ..ย...ุท..ธ..์................................... นามสกลุ ...แ..ส...น..ถ...า..น..ะ.............................. อายุ ........4..5........... ปี อาชพี ....ก...่อ..ส..ร..า้..ง............................................……......... รายไดต้ อ่ เดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจบ็ ป่วยเร้อื รงั ทพุ พลภาพ ไมม่ แี ม่ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 3 - 5 2 1 0 - 0 0 5 4 6 - 6 8 - 3 คำนำหนา้ ..น...า..ง....…..... ชอื่ ...ร..่งุ..ท...ิพ...ย..์..................................... นามสกลุ ...แ..ส...น..ถ...า..น..ะ.............................. อายุ ........4..5........... ปี อาชีพ....ร..ับ...จ..า้..ง..............................................……......... รายได้ตอ่ เดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจบ็ ป่วยเร้ือรงั ทพุ พลภาพ

สถานภาพของพอ่ แม่ แยกกนั อยู่ หย่ารา้ ง พ่อแมเ่ สียชีวิต/สาปสูญ แมส่ มรสใหม่ พ่อเสยี ชวี ติ /สาปสูญ พ่อสมรสใหม่ อยดู่ ว้ ยกัน อนื่ ๆ ระบุ แมเ่ สยี ชวี ติ /สาปสูญ พอ่ แม่ทอดท้ิง 6. ขอ้ มูลผูป้ กครอง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 1 0 - 0 0 5 4 6 - 6 8 - 3 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ช่อื ...ป...ร..ะ..ย...ทุ ..ธ..................................... นามสกุล...แ..ส...น..ถ...า..น..ะ.............................. อายุ ........4..5........... ปี อาชีพ....ร..บั...จ..า้..ง..ร..า..ย..ว..นั....................................……......... รายได้ต่อเดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……09…3…1.8..4..3...5..2..0........ การศกึ ษาสงู สดุ ..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า............................................ มคี วามเกย่ี วข้องกับนักเรียนเปน็ …บ…ิด…า……..................………….. ท่ีอยูป่ ัจจุบัน เลขท่ี……4…0./.4..............… หมบู่ ้าน……- ...................…….หมูท่ ี…่ 5……......….....…. ตำบล……ว…งั พ...ร..า้ ..ว................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี ์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตัว ไมม่ โี รคประจำตัว มีโรคประจำตัว คือ ......................................................... 7. ข้อมูลพีน่ ้อง จากจำนวน....2.....คน (พอ่ แมเ่ ดียวกัน) จำนวน......1........คน จำนวน.....-.........คน เป็นพส่ี าว/น้องสาว จำนวน......-........คน เปน็ ลกู คนเดยี ว จำนวน.....-.........คน มนี อ้ งตา่ งพ่อแม่ เป็นลูกคนท.่ี ...2............ จำนวน.....1.........คน (ไม่นับตัวเอง) เปน็ พ่ีชาย/น้องชาย มพี ่ตี ่างพ่อแม่ พี่น้องท่กี ำลงั ศึกษาอยู่ 8. ความสมั พนั ธก์ บั สมาชิกในครอบครวั แม่ พอ่ สนิทสนมดี พูดคุยปรกึ ษาหารือไดเ้ สมอ สนทิ สนมดี พดู คุยปรึกษาหารอื ไดเ้ สมอ สนิทสนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาได้เป็นบางเรือ่ ง สนิทสนมดี แตพ่ ูดคยุ ปรกึ ษาไดเ้ ป็นบางเรือ่ ง ปานกลาง พดู คยุ กันได้ แต่ไม่สนทิ สนม ปานกลาง พูดคุยกันได้ แตไ่ ม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ ึงกับทอดทงิ้ หรอื ไมเ่ อาใจใส ไมด่ ี แต่ไม่ถงึ กับทอดทิ้ง หรอื ไมเ่ อาใจใส ทอดท้ิง ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรุนแรง ทอดทง้ิ ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเล้ยี งดู ตอบไมไ่ ด้เพราะไม่เคยเลยี้ งดู ไมม่ ขี ้อมลู ไมม่ ีขอ้ มลู อ่ืน ๆ ระบุ อนื่ ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครวั เรอื นมีภาระพงึ่ พิง มีผสู้ งู อายุ (มากกว่า 60 ปี) เป็นพอ่ /แม่เล้ียงเดย่ี ว มคี นพิการ/เจ็บป่วยเรอื้ รัง มคี นอายุ 15-60 ปที ่ีวา่ งงาน (ไม่ใช่นกั เรยี น/นกั ศึกษา) ครัวเรือนไมม่ ีภาระพงึ่ พิง 15. ความปลอดภัยของทอ่ี ยู่อาศยั ดี/มั่นคง/ปลอดภยั /เป็นสดั ส่วน พอใช้ ควรปรบั ปรุง มสี ภาพทรุดโทรม/ไม่ปลอดภยั /ทำจากวัสดทุ อ้ งถิ่น (ไม่ไผ่ ใบจากหรอื วัสดเุ หลือใช)้ ไมม่ ีหอ้ งส้วมในที่อยู่อาศัยและบรเิ วณบ้าน อื่น ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศยั อย่กู บั (ตอบเพยี ง 1 ขอ้ ) แม่ ตา ยาย พ่/ี นอ้ ง (ไม่ได้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พ่อแม่ ผปู้ กครองทไี่ มใ่ ช่พ่อ แม่ เก่ยี วขอ้ งเป็น พอ่ พกั อย่คู นเดยี ว (เช่าหอพกั /บา้ นเชา่ ระบุ เพอ่ื น/คนรู้จัก อน่ื ๆ ระบุ พกั อย่ทู โ่ี รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ บั มูลนธิ /ิ วัด/นายจา้ ง 17. การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรียน เดิน จกั รยาน รถโรงเรยี น เรอื ส่วนตัว จักรยานยนตส์ ว่ นตัว รถส่วนตวั เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรยี น 6-10 กิโลเมตร 11-15 กิโลเมตร 21-40 กิโลเมตร 40 กิโลเมตรข้นึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบา้ นถึงโรงเรียน น้อยกว่า 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชั่วโมง มากกว่า 3 ชั่วโมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มไี ฟฟา้ (เครอื่ งปัน่ ไฟ/โซลาเซลล์) ไม่มี ไฟฟา้ /เคร่ืองกำเนิดไฟฟ้าอ่ืน ๆ มไี ฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มไี ฟฟา้ (ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี) 21. แหลง่ นำ้ ดื่ม น้ำบ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ประปา น้ำด่มื บรรจขุ วด/ต้หู ยอดน้ำ นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบรเิ วณบา้ น เส่ียง ระบุ ปลอดภยั

23. สภาพแวดลอ้ มระหวา่ งการเดนิ ทางจากทพ่ี กั มาโรงเรียน ปลอดภยั เสีย่ งอันตราย ระบุ ตอนที่ 4 ขอ้ มลู เชิงลกึ 24. เพ่ือนสนทิ ของนักเรยี น เพ่อื นสนิทของนักเรียนในโรงเรียน คอื 1. ช่อื -สกุล .....ด....ญ.....พ...มิ..พ...ล์...ภ..สั....จ..ัน...ท..ร..์ท...ำ.............ชอื่ เล่น...พ..มิ...พ...์ .............ชั้น.....ม...2.......ห้อง......1.... เบอร์โทรศัพท์..0....................... 2. ช่อื -สกุล .....ด....ญ.....ป...ญั ...ช..ย...า...ป...่ิน..ส...ะ..อ..า..ด..............ชื่อเลน่ ...เ.เ.พ...ร..ว..............ช้ัน.....ม...2.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศัพท.์ .0....................... เพือ่ นสนิทของนกั เรยี นนอกโรงเรยี น คือ 1. ชือ่ -สกลุ .....ด....ญ.....จ..ติ...ส..ุภ...า...ป...า..ร..ะ..ส..า..ร............................................................................ชือ่ เลน่ ....ใ..บ...เ.ต..ย..................................... โรงเรียน.......ณ...ฐั..บ...ร..ร..จ..ง..ว..ิท...ย..า.............................................. ชน้ั .......ม...1..............ห้อง....1........ เบอร์โทรศพั ท์.....0........................ 2. ชือ่ -สกลุ .....-...............................................................................................................ชอ่ื เลน่ ....-............................................. โรงเรยี น.......-..................................................................... ชน้ั .......-.................ห้อง....-........ เบอร์โทรศัพท.์ ....-........................ 25. ประเภทความด้อยโอกาส เดก็ ทถี่ ูกทำรา้ ยทารณุ เดก็ ถกู บงั คับใหข้ ายแรงงาน เด็กทอ่ี ยใู่ นธุรกิจทางเพศ ไม่ด้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เด็กเรร่ อ่ น เดก็ ยากจน เด็กที่มีปัญหาเกย่ี วกบั ยาเสพติด ชนกลุ่มนอ้ ย เด็กถูกทอดท้ิง เด็กในสถานพนิ ิจและค้มุ ครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพกิ าร บกพรอ่ งทางการมองเหน็ บกพรอ่ งทางการไดย้ นิ บกพรอ่ งทางร่างกายหรอื สขุ ภาพ บกพรอ่ งทางการเรียนรู้ ไม่พิการ บกพร่องทางพฤตกิ รรมหรืออารมณ์ ออทิสตกิ บกพร่องทางสตปิ ัญญา บกพรอ่ งทางการพูดและภาษา ความพิการซอ้ น

ตอนที่ 5 ความคิดเหน็ ครู 27. ข้อมูลครูผ้เู ยย่ี มบา้ น 1. ชอื่ -สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ุศ..ร..ิน....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหน่ง......ค...ร..ูผ..ู้ช..่ว..ย.................................... 2. ชอื่ -สกลุ .............................................................................................................. ตำแหน่ง..................................................... 28. ความคิดเห็นของครูทล่ี งเยยี่ มบ้าน ความเป็นสว่ นตวั /สดั ส่วนเมอื่ นักเรยี นอยู่ทบี่ า้ น ฉันพดู คยุ กบั คนในบา้ นบา้ ง กิจกรรมท่ที ำรว่ มกนั ในครอบครัว ทำอาหาร หน้าที่/ความรบั ผิดชอบของนกั เรยี นเมอื่ อยบู่ า้ น (เช่น ทำงานบา้ น เลย้ี งน้อง ......) ไมไ่ ดท้ ำอะไร พฤติกรรมของนกั เรยี นเม่อื อยบู่ า้ น อย่ไู ม่น่งิ คุณลักษณะ/ความคาดหวังของพอ่ แม/่ ผูป้ กครองต่อนักเรยี น อยากให้นักเรยี นมีการศึกษาท่ดี ีและสามารถใชช้ วี ติ อยใู่ นสงั คมได้ ประกอบอาชพี สจุ รติ สภาพทน่ี า่ เป็นห่วงและความตอ้ งการจำเปน็ ไมม่ ี การให้ความช่วยเหลอื เบอ้ื งต้น ไม่มี ขอ้ สรุปจากการเยี่ยมบ้าน นกั เรียนไมไ่ ด้อยูก่ บั ผปู้ กครอง อาศัยอยกู่ บั ตายาย พ้ืนที่แถวบ้านเป็นหมู่บา้ นที่ปลอดภัย

แบบเกบ็ ข้อมูลเย่ียมบา้ นนกั เรียนรายบุคคล สงั กัด ....ส..ำ..น..ัก...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...กึ ..ษ...า..ข..้ัน...พ..น้ื...ฐ..า..น............ โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรยี นท่ี ......1........... ปกี ารศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ข้อมูลพ้ืนฐาน 1. ขอ้ มลู พ้นื ฐานนักเรียน คำนำหนา้ ..-............. ชื่อ (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ห...ญ...งิ..ร..ุ้ง..น..ภ...า........... นามสกลุ (ภาษาไทย)....แ...จ..ม่ ..แ...จ..ง้ ....................... ชอ่ื เล่น......เ.ม...ย..์.......... ชือ่ (ภาษาอังกฤษ)..R..u...n..g..n...a..p..h...a.............. นามสกลุ (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนกั เรยี น..1...1..7..2..1........... เพศ ชาย หญิง เลขบตั รประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 2 3 6 7 - 2 5 - 2 เลขท่ีทางราชการออกให้ (กรณีเด็กตา่ งดา้ ว)......................................................ชนั้ เรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท่ี......2...9.......... เกิดวันท่ี …0...7.…..เดือน…..เ.ม...ษ..า..ย...น.............………..พ.ศ…….2...5.…51……...…. อาย.ุ ....1...3............................. ปี...2................................เดือน สัญชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เชอ้ื ชาติ...ไ..ท...ย............... นับถือศาสนา พุทธ คริสต์ อสิ ลาม อน่ื ๆ…..................... โทรศัพทม์ ือถอื ......0........................................ Id Line……-………………................….…. Facebook……R…u…n…g.n…a…p…a…Ja…m…j…ae..n...g.……. 2. ประวตั ิการเรียน จบการศกึ ษาระดบั ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ที...ี่ .6........... ผลการเรียน……….....…… จากโรงเรียน……บ…า้ น…ส…า.ด..-..ผ..งึ้ ..น..า..เ.ก...ล..ือ.....................…...…… ตำบล....ว..ัง..พ...ร..้า..ว............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จงั หวดั ………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สงั กัด………ส..ำ..น...ัก..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…กึ ษาขัน้ พ้นื ฐาน 3. ข้อมลู สุขภาพ หมโู่ ลหติ ....O..................... นำ้ หนัก.....6...8......................ส่วนสูง.......1..6..0...0...............รปู ร่าง.............เ.ร..่มิ...อ..ว้..น............................................ โรคประจำตัวของนักเรียน ไมม่ โี รคประจำตวั มีโรคประจำตวั คือ 4. ทอี่ ยู่ ท่อี ยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขที…่ …63…/.2...............… หม่บู า้ น…บ…้า.น...ผ..ึ้ง..น..า..เ..ก.....…….หมทู่ …่ี …5…….......…. ตำบล……ว…งั พ...ร..้า..ว...........……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ทอ่ี ย่ปู ัจจุบัน เลขที่……6…3./.2..............… หมู่บ้าน……บ.า้..น...ผ..งึ้..น..า..เ..ก..ล.…ือ….หมู่ที…่ 5……......….....…. ตำบล……ว…งั พ...ร..้า..ว.......................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย…์ …5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ข้อมูลครอบครวั 5. ข้อมลู พ่อ - แม่ ไมม่ ีพ่อ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 3 9 8 - 8 4 - 1 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ช่อื ...ป...ร..ะ..เ..ส..ร..ิฐ.................................... นามสกุล...แ..จ...ม่ ..แ..จ..ง้................................. อายุ ........5..9........... ปี อาชพี ....ร..บั...จ..้า..ง..ท...ัว่ ..ไ.ป......................................……......... รายไดต้ ่อเดือน..0....0..0................ เบอร์โทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจบ็ ปว่ ยเร้ือรัง ทุพพลภาพ ไมม่ แี ม่ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 2 3 9 - 6 6 - 1 คำนำหนา้ ..น...า..ง....…..... ชื่อ...พ...ัช...ร..พ..ร....................................... นามสกลุ ...ก..า๋..แ...ก..ว้................................... อายุ ........5..8........... ปี อาชีพ....ร..บั...จ..้า..ง..ท...วั่ ..ไ.ป......................................……......... รายได้ตอ่ เดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจ็บป่วยเรอ้ื รงั ทุพพลภาพ

สถานภาพของพ่อแม่ แยกกันอยู่ หยา่ รา้ ง พ่อแม่เสยี ชวี ิต/สาปสญู แมส่ มรสใหม่ พอ่ เสียชีวิต/สาปสญู พอ่ สมรสใหม่ อยดู่ ว้ ยกนั อื่น ๆ ระบุ แมเ่ สยี ชวี ติ /สาปสูญ พ่อแมท่ อดทง้ิ 6. ข้อมลู ผปู้ กครอง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 3 9 8 - 8 4 - 1 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ชอื่ ...ป...ร..ะ..เ..ส..ร..ิฐ.................................... นามสกลุ ...แ..จ...่ม..แ..จ..ง้................................. อายุ ........5..9........... ปี อาชพี ....ร..ับ...จ..า้..ง..ร..า..ย..ว..ัน....................................……......... รายได้ตอ่ เดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……08…0…1.2..3..5...1..5..9........ การศึกษาสงู สดุ ..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า............................................ มคี วามเกย่ี วข้องกบั นักเรียนเป็น …บ…ิด…า……..................………….. ทอี่ ยู่ปัจจบุ นั เลขที…่ …6…3./.2..............… หมบู่ า้ น……บ.้า..น...ผ..้งึ..น..า..เ..ก..ล.…ือ….หมู่ที่…5……......….....…. ตำบล……ว…งั พ...ร..า้ ..ว................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตวั ไม่มโี รคประจำตวั มโี รคประจำตัว คือ ......................................................... 7. ขอ้ มูลพ่ีนอ้ ง จากจำนวน....3.....คน (พอ่ แม่เดยี วกัน) จำนวน......1........คน จำนวน.....1.........คน เป็นพส่ี าว/นอ้ งสาว จำนวน......-........คน เป็นลกู คนเดียว จำนวน.....-.........คน มนี ้องตา่ งพอ่ แม่ เปน็ ลูกคนท.ี่ ...3............ จำนวน.....-.........คน (ไมน่ ับตัวเอง) เป็นพชี่ าย/น้องชาย มพี ่ตี า่ งพอ่ แม่ พี่นอ้ งทก่ี ำลงั ศึกษาอยู่ 8. ความสัมพันธ์กบั สมาชกิ ในครอบครัว แม่ พ่อ สนทิ สนมดี พดู คุยปรกึ ษาหารอื ได้เสมอ สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารอื ไดเ้ สมอ สนิทสนมดี แต่พูดคุยปรึกษาได้เปน็ บางเรื่อง สนิทสนมดี แตพ่ ดู คุยปรึกษาได้เปน็ บางเรือ่ ง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แตไ่ ม่สนทิ สนม ปานกลาง พดู คุยกันได้ แต่ไม่สนิทสนม ไม่ดี แตไ่ มถ่ ึงกบั ทอดทิ้ง หรอื ไมเ่ อาใจใส ไม่ดี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดทิ้ง หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้งิ ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรนุ แรง ทอดทิ้ง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไมเ่ คยเล้ียงดู ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไม่เคยเลย้ี งดู ไมม่ ีข้อมูล ไมม่ ีข้อมลู อนื่ ๆ ระบุ อน่ื ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดล้อมระหวา่ งการเดนิ ทางจากทีพ่ กั มาโรงเรียน ปลอดภัย เสี่ยงอันตราย ระบุ ตอนที่ 4 ข้อมลู เชงิ ลกึ 24. เพือ่ นสนทิ ของนักเรยี น เพ่ือนสนทิ ของนักเรียนในโรงเรยี น คอื 1. ชอ่ื -สกลุ .....ด....ญ.....ห...ฤ..ท...ยั ...ว...ง.ศ...์พ...ุท..ธ..า.................ชอื่ เล่น...แ..พ...ร................ช้นั .....ม...2.......ห้อง......1.... เบอร์โทรศพั ท์..-....................... 2. ชือ่ -สกุล .....ด....ญ....ส..ุร..า..ง..ค..ณ....า...บ...ุญ...ใ.ห...ญ...่.............ชือ่ เล่น...ว..ิว...................ชั้น.....ม...2.......หอ้ ง......1.... เบอรโ์ ทรศัพท์..0..8...2..8..8..9...7..1..2..0... เพื่อนสนทิ ของนักเรยี นนอกโรงเรียน คอื 1. ชื่อ-สกลุ .....ด....ช...อ..น...ชั..ช...า...บ...วั ..เ.ห...ล..อื..ง..............................................................................ชือ่ เล่น....จ...อ๊ ..บ........................................ โรงเรยี น.......โ.ร..ง..เ.ร..ยี..น...ส..ุน...ท..ร..ศ...ึก..ษ...า....................................... ช้นั .......ม...3..............ห้อง....1........ เบอร์โทรศพั ท์.....-........................ 2. ชือ่ -สกุล .....ด....ญ....อ..มั...พ..กิ...า...ธ..ิส...า..ร...................................................................................ชือ่ เล่น....เ..เ.น...ท....................................... โรงเรียน.......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...อ..น...ุบ...า.ล...เ.ก..า..ะ...ค..า.................................. ชั้น.......ม...3..............ห้อง....1........ เบอรโ์ ทรศพั ท.์ ....-........................ 25. ประเภทความดอ้ ยโอกาส เด็กท่ีถกู ทำร้ายทารณุ เด็กถกู บังคับให้ขายแรงงาน เด็กที่อยใู่ นธุรกจิ ทางเพศ ไม่ด้อยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เด็กเรร่ ่อน เดก็ ยากจน เด็กท่มี ปี ญั หาเกย่ี วกับยาเสพตดิ ชนกลุ่มนอ้ ย เดก็ ถูกทอดทง้ิ เดก็ ในสถานพินจิ และคุ้มครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพกิ าร บกพรอ่ งทางการมองเหน็ บกพร่องทางการได้ยิน บกพรอ่ งทางรา่ งกายหรอื สขุ ภาพ บกพร่องทางการเรยี นรู้ ไม่พิการ บกพรอ่ งทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ ออทิสติก บกพรอ่ งทางสติปัญญา บกพร่องทางการพูดและภาษา ความพกิ ารซอ้ น

ตอนที่ 5 ความคิดเหน็ ครู 27. ขอ้ มลู ครผู ู้เยย่ี มบา้ น 1. ช่ือ-สกลุ .............................................................................................................. ตำแหน่ง......-............................................... 2. ช่ือ-สกลุ .............................................................................................................. ตำแหน่ง..................................................... 28. ความคิดเห็นของครทู ล่ี งเย่ยี มบา้ น ความเปน็ สว่ นตวั /สัดสว่ นเมอื่ นักเรียนอยู่ทบ่ี ้าน ฉนั ใชเ้ วลาสว่ นใหญ่อยกู่ ับคนในครอบครวั กิจกรรมท่ที ำรว่ มกนั ในครอบครัว ทำอาหาร หน้าท/ี่ ความรบั ผดิ ชอบของนักเรียนเมือ่ อยบู่ ้าน (เช่น ทำงานบา้ น เล้ยี งนอ้ ง ......) ทำความสะอาดนอกบา้ นและในตัวบา้ น กรองนำ้ ซักผ้า พฤตกิ รรมของนักเรียนเมื่ออยบู่ ้าน ชว่ ยเหลอื มีนำ้ ใจ คณุ ลักษณะ/ความคาดหวังของพอ่ แม/่ ผู้ปกครองตอ่ นกั เรยี น อยากใหน้ ักเรียนมีการศกึ ษาท่ีดีและสามารถใชช้ วี ิตอยใู่ นสงั คมได้ ประกอบอาชพี สุจริต สภาพท่นี า่ เปน็ หว่ งและความตอ้ งการจำเป็น ไมม่ ี การให้ความช่วยเหลือเบือ้ งตน้ ไม่มี ขอ้ สรุปจากการเยย่ี มบ้าน นกั เรยี นอาศัยอยบู่ ดิ า มารดา สภาพแวดล้อมท่บี ้านปลอดภัยเพราะอยใู่ นหมูบ่ า้ น มเี พ่ือนเล่นแถวบา้ นมภี าระหนา้ ทใ่ี นบา้ นที่ชดั เจน ไมเ่ คนออกไปเทีย่ วกลางคนื

แบบเก็บขอ้ มูลเยย่ี มบา้ นนกั เรยี นรายบคุ คล สังกัด ....ส..ำ..น..กั...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...ึก..ษ...า..ข..ั้น...พ..ืน้...ฐ..า..น............ โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนท่ี ......1........... ปกี ารศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ข้อมลู พ้นื ฐาน 1. ข้อมลู พนื้ ฐานนกั เรียน คำนำหน้า..-............. ชอื่ (ภาษาไทย)...เ.ด...ก็ ..ห...ญ...ิง..ส..รุ..า..ง..ค..ณ....า...... นามสกุล (ภาษาไทย)....บ...ญุ...ใ..ห..ญ....่ ..................... ช่อื เล่น......ว..วิ.............. ช่อื (ภาษาอังกฤษ)..S..U...R..A...N...G..K...A..N...A.......... นามสกลุ (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตัวนักเรียน..1...1..7..2..2........... เพศ ชาย หญงิ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 1 - 1 0 3 2 - 0 0 1 2 3 - 9 2 - 1 เลขที่ทางราชการออกให้ (กรณเี ด็กตา่ งด้าว)......................................................ชั้นเรยี น......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท.่ี .....3...0.......... เกดิ วนั ที่ …2...5.…..เดือน…..พ...ฤ..ษ...ภ..า..ค...ม.........………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อาย.ุ ....1...4............................. ปี...1................................เดอื น สัญชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เช้อื ชาต.ิ ..ไ..ท...ย............... นบั ถือศาสนา พทุ ธ คริสต์ อสิ ลาม อน่ื ๆ…..................... โทรศพั ทม์ อื ถอื ......-........................................ Id Line……-………………................….…. Facebook……h…t…tp…s.:…//…w…w…w….f…a…ce..b..o..…ok….c. om/profile.php id=100051642123882 2. ประวตั กิ ารเรียน จบการศกึ ษาระดบั ...ม...ัธ..ย..ม...ศ..กึ..ษ...า..ป...ีท..ี่..6............. ผลการเรยี น……….....…… จากโรงเรยี น……บ…้าน…ท…่า.ผ..า.....................................…...…… ตำบล....เ..ก..า..ะ..ค...า............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวัด………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สงั กัด………ส..ำ..น...ัก..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…ึกษาขน้ั พืน้ ฐาน 3. ขอ้ มูลสขุ ภาพ หมูโ่ ลหิต....ไ..ม..ท่...ร..า..บ.......... น้ำหนกั .....3...9......................สว่ นสูง.......1..5..9..................รูปรา่ ง.............ค..่อ...น..ข...า้ ..ง.ผ...อ..ม.................................... โรคประจำตวั ของนกั เรยี น ไม่มโี รคประจำตวั มโี รคประจำตวั คอื 4. ท่ีอยู่ ทอี่ ยตู่ ามทะเบยี นบ้าน เลขที…่ …18…................… หมู่บ้าน…ส…บ.ป...งุ...............…….หม่ทู ่ี……3…….......…. ตำบล……ท…่า.ผ..า...............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ท่ีอยปู่ จั จุบัน เลขท…ี่ …1…8................… หมู่บ้าน……ส.บ..ป...งุ.............…….หมทู่ ี่…3……......….....…. ตำบล……ท…่า.ผ..า...........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ข้อมลู ครอบครัว 5. ขอ้ มลู พอ่ - แม่ ไม่มพี อ่ เลขบตั รประจำตัวประชาชน 3 - 3 3 0 3 - 0 0 0 6 8 - 9 0 - 7 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ช่ือ...ป...ร..ะ..ส...า..น..................................... นามสกุล...บ...ุญ...ใ.ห...ม...่ ............................... อายุ ........-............. ปี อาชพี ....-.......................................................……......... รายได้ตอ่ เดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจบ็ ป่วยเรื้อรัง ทพุ พลภาพ ไม่มแี ม่ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 0 9 1 - 9 3 - 1 คำนำหน้า..น...า..ง....…..... ชอ่ื ...ว...ร..ร..ณ...า....................................... นามสกุล...บ...ุญ...ใ.ห...ม...่ ............................... อายุ ........-............. ปี อาชพี ....-.......................................................……......... รายได้ตอ่ เดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจ็บปว่ ยเร้อื รงั ทพุ พลภาพ

สถานภาพของพ่อแม่ แยกกันอยู่ หย่าร้าง พ่อแมเ่ สยี ชวี ติ /สาปสญู แม่สมรสใหม่ พ่อเสียชีวิต/สาปสญู พอ่ สมรสใหม่ อยู่ดว้ ยกัน อนื่ ๆ ระบุ แมเ่ สยี ชวี ติ /สาปสูญ พอ่ แมท่ อดทิ้ง 6. ข้อมลู ผปู้ กครอง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 0 9 1 - 9 1 - 5 คำนำหนา้ ..น...า..ย....…..... ชื่อ...ส...ม..ห...ม..า..ย..................................... นามสกลุ ...ม...โ.ฟ...ฬ...า..ร................................ อายุ ........6..8........... ปี อาชีพ....ช...่า..ง.ไ..ม../้..ช..า่..ง..ฝ..ีม...อื................................……......... รายได้ตอ่ เดือน..2...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศพั ท์ ……08…2…8.8..9..7...1..2..0........ การศกึ ษาสงู สุด..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า............................................ มคี วามเก่ียวข้องกับนกั เรียนเป็น …ต…า………..................………….. ทอี่ ยู่ปจั จุบัน เลขที…่ …1…8................… หมบู่ า้ น……- ...................…….หมูท่ ่ี…3……......….....…. ตำบล……ท…่า.ผ..า....................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี ์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตวั ไม่มีโรคประจำตวั มีโรคประจำตวั คอื ......................................................... 7. ขอ้ มลู พีน่ ้อง จากจำนวน....1.....คน (พอ่ แมเ่ ดียวกนั ) จำนวน......-........คน จำนวน.....-.........คน เปน็ พส่ี าว/นอ้ งสาว จำนวน......-........คน เป็นลกู คนเดียว จำนวน.....1.........คน มนี ้องตา่ งพอ่ แม่ เป็นลกู คนท่ี....1............ จำนวน.....-.........คน (ไมน่ บั ตวั เอง) เป็นพ่ีชาย/น้องชาย มพี ี่ตา่ งพ่อแม่ พน่ี ้องทก่ี ำลงั ศกึ ษาอยู่ 8. ความสมั พนั ธก์ บั สมาชิกในครอบครวั แม่ พอ่ สนทิ สนมดี พดู คุยปรึกษาหารือไดเ้ สมอ สนทิ สนมดี พูดคุยปรึกษาหารอื ไดเ้ สมอ สนทิ สนมดี แตพ่ ดู คุยปรกึ ษาได้เป็นบางเรือ่ ง สนทิ สนมดี แตพ่ ดู คุยปรกึ ษาได้เปน็ บางเร่อื ง ปานกลาง พูดคยุ กันได้ แตไ่ ม่สนทิ สนม ปานกลาง พดู คุยกนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไม่ดี แต่ไมถ่ ึงกับทอดทิ้ง หรอื ไม่เอาใจใส ไม่ดี แตไ่ มถ่ งึ กับทอดทิ้ง หรือไมเ่ อาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรือลงโทษรุนแรง ทอดท้ิง ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรุนแรง ตอบไมไ่ ด้เพราะไมเ่ คยเลย้ี งดู ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไมเ่ คยเล้ียงดู ไม่มีขอ้ มูล ไม่มขี อ้ มลู อื่น ๆ ระบุ อน่ื ๆ ระบุ เสียชวี ิต

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดลอ้ มระหว่างการเดินทางจากที่พกั มาโรงเรยี น ปลอดภยั เสยี่ งอันตราย ระบุ ตอนที่ 4 ขอ้ มลู เชิงลึก 24. เพ่อื นสนทิ ของนักเรยี น เพอื่ นสนิทของนักเรยี นในโรงเรยี น คอื 1. ชอ่ื -สกุล .....ด....ญ....ธ..น...พ...ร...พ...ง..ษ..์น...ิย..ะ..ก...ูล...............ชื่อเล่น...ม..า..ย..ด...์ ............ช้ัน.....ม...2.......หอ้ ง......1.... เบอร์โทรศพั ท.์ .-....................... 2. ช่ือ-สกุล .....ด....ญ....ก...ีร..ต..ิก..า..ล....ท...อ..ง..ด..นี...อ..ก..............ชื่อเลน่ ...จ..ะ๊..จ..๋า...............ช้นั .....ม...2.......หอ้ ง......1.... เบอรโ์ ทรศัพท.์ .-....................... เพอื่ นสนทิ ของนกั เรียนนอกโรงเรยี น คือ 1. ชอื่ -สกลุ .....ด....ญ....ท...พิ ...ย..พ...ร...ท...า..ว..ะ..ล..ัย..............................................................................ชอ่ื เลน่ ....ใ..บ...ห..ย...ก................................... โรงเรยี น.......บ..้า..น...ท...่า..ผ..า....................................................... ชั้น.......ป...6..............หอ้ ง....1........ เบอร์โทรศพั ท์.....-........................ 2. ช่ือ-สกลุ .....ด....ญ....ป...ร..วี ..ร..า..ย..์.ไ..ก..ร..ส...ย..ม...พ..ร.........................................................................ช่อื เล่น....ป...โี..ป..้...................................... โรงเรยี น.......บ..้า..น...ท...า่ ..ผ..า....................................................... ชนั้ .......ม...6..............หอ้ ง....1........ เบอร์โทรศัพท.์ ....-........................ 25. ประเภทความดอ้ ยโอกาส เด็กทถี่ กู ทำรา้ ยทารณุ เดก็ ถกู บังคบั ให้ขายแรงงาน เดก็ ที่อยใู่ นธรุ กจิ ทางเพศ ไมด่ อ้ ยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เดก็ เรร่ ่อน เดก็ ยากจน เด็กท่ีมีปัญหาเกี่ยวกบั ยาเสพติด ชนกลมุ่ นอ้ ย เด็กถกู ทอดท้ิง เดก็ ในสถานพินจิ และคุ้มครองเดก็ เยาวชน 26. ประเภทความพิการ บกพร่องทางการมองเห็น บกพรอ่ งทางการไดย้ ิน บกพรอ่ งทางรา่ งกายหรือสขุ ภาพ บกพรอ่ งทางการเรยี นรู้ ไมพ่ ิการ บกพรอ่ งทางพฤติกรรมหรืออารมณ์ ออทสิ ตกิ บกพร่องทางสตปิ ญั ญา บกพร่องทางการพดู และภาษา ความพิการซ้อน

ตอนที่ 5 ความคดิ เหน็ ครู 27. ข้อมลู ครผู ู้เยี่ยมบา้ น 1. ช่ือ-สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ุศ..ร..ิน....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหนง่ ......ค...ร..ผู ..ชู้..่ว..ย.................................... 2. ชื่อ-สกุล .............................................................................................................. ตำแหน่ง..................................................... 28. ความคิดเหน็ ของครูทีล่ งเยี่ยมบา้ น ความเปน็ ส่วนตวั /สดั สว่ นเมอ่ื นกั เรียนอยทู่ ี่บา้ น ฉันใชเ้ วลาสว่ นใหญ่อยู่กบั คนในครอบครวั กิจกรรมทีท่ ำรว่ มกันในครอบครวั ทำอาหาร หนา้ ท่ี/ความรบั ผดิ ชอบของนกั เรียนเม่อื อยู่บา้ น (เชน่ ทำงานบ้าน เลีย้ งนอ้ ง ......) กวาดบ้าน ถบู ้าน ลา้ งจาน ตากผา้ พฤติกรรมของนกั เรียนเมือ่ อยูบ่ า้ น ช่วยเหลอื มีนำ้ ใจ คณุ ลักษณะ/ความคาดหวงั ของพ่อแม/่ ผปู้ กครองตอ่ นักเรยี น อยากใหน้ กั เรียนมกี ารศึกษาที่ดีและสามารถใช้ชวี ิตอยู่ในสงั คมได้ ประกอบอาชพี สุจริต สภาพทน่ี า่ เป็นห่วงและความตอ้ งการจำเปน็ นกั เรียนอาศัยอย่กู ับตา ยาย ทแ่ี ก่ชรามากแล้ว และไม่มีรายได้ นักเรยี นเปน็ เด็กยากจน การใหค้ วามชว่ ยเหลอื เบื้องต้น ขอทนุ ปจั จัยพ้นื ฐานนกั เรยี นยากจน ข้อสรปุ จากการเยีย่ มบ้าน ทนกั เรียนอาศยั อยกู่ ับตา ยาย ทแ่ี ก่ชรา ลักษณะบ้านเปน็ บ้า2 ชน้ั และคณุ ตามอี าชีพเสริมทางดา้ นจักรสาน

แบบเก็บขอ้ มลู เยีย่ มบ้านนักเรียนรายบคุ คล สังกัด ....ส..ำ..น..กั...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...กึ ..ษ...า..ข..ั้น...พ..้ืน...ฐ..า..น............ โรงเรยี น......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ิท..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนที่ ......1........... ปกี ารศึกษา ....2..5..6..4..... ตอนที่ 1 ข้อมูลพื้นฐาน 1. ขอ้ มูลพนื้ ฐานนักเรียน คำนำหนา้ ..-............. ชอ่ื (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ห...ญ...ิง..ห..ฤ...ท..ัย............. นามสกลุ (ภาษาไทย)....ว..ง..ค...พ์ ..ุท...ธ..า..................... ชอื่ เล่น......แ..พ...ร........... ชอ่ื (ภาษาอังกฤษ)..H...a..r.u...e..t.h...a..i................ นามสกลุ (ภาษาอังกฤษ)..-..................................... เลขประจำตวั นักเรียน..1...1..7..2..3........... เพศ ชาย หญิง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 9 5 - 0 0 0 1 1 - 5 0 - 0 เลขทีท่ างราชการออกให้ (กรณีเด็กตา่ งดา้ ว)......................................................ชนั้ เรียน......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขที.่ .....3...1.......... เกิดวันที่ …1...3.…..เดอื น…..ส..งิ..ห...า..ค..ม.............………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อายุ.....1...3............................. ปี...1..0..............................เดอื น สัญชาต.ิ .....ไ.ท...ย.................เชอ้ื ชาติ...ไ..ท...ย............... นบั ถือศาสนา พุทธ คริสต์ อิสลาม อืน่ ๆ…..................... โทรศัพทม์ ือถือ......-........................................ Id Line……-………………................….…. Facebook……h…t…tp…s.:…//…w…w…w….f…a…ce..b..o..…ok….c. om/ haruethal.wongputta.1 2. ประวัตกิ ารเรียน จบการศึกษาระดบั ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า..ป...ีท...่ี .6........... ผลการเรยี น……….....…… จากโรงเรยี น……บ…้าน…ห…า.ด..ป...ูด่...า้ .ย..............................…...…… ตำบล....น...า..แ..ส...ง่ .............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จังหวดั ………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกัด………ส..ำ..น...กั ..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…กึ ษาข้นั พ้นื ฐาน 3. ขอ้ มูลสขุ ภาพ หมโู่ ลหิต....O..................... น้ำหนกั .....4...0...0...................ส่วนสูง.......1..5..4...0...............รูปรา่ ง.............ส..ม...ส..่ว..น............................................. โรคประจำตัวของนักเรียน ไม่มโี รคประจำตัว มีโรคประจำตัว คอื 4. ที่อยู่ ท่ีอย่ตู ามทะเบียนบา้ น เลขท…่ี …21…/.1...............… หมู่บ้าน…-…...................…….หม่ทู …ี่ …1…….......…. ตำบล……น…า.แ..ส..่ง.............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย…์ …5…21...3.…0................................…. ทอ่ี ยูป่ ัจจบุ นั เลขที่……2…1./.1..............… หม่บู ้าน……- ...................…….หมู่ท…่ี 1……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ส..่ง.........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย์……5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ขอ้ มูลครอบครัว 5. ข้อมลู พ่อ - แม่ ไมม่ พี อ่ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 5 2 0 3 - 0 0 5 4 2 - 6 6 - 6 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ชือ่ ...ว...น..พ...ล......................................... นามสกุล...ว..ง..ค..พ์...ทุ...ธ..า.............................. อายุ ........4..5........... ปี อาชีพ....ข...ับ..ร..ถ................................................……......... รายได้ตอ่ เดอื น..0....0..0................ เบอร์โทรศัพท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พกิ าร เจบ็ ปว่ ยเร้ือรัง ทุพพลภาพ ไม่มแี ม่ เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 0 0 7 2 - 5 8 - 1 คำนำหนา้ ..น...า..ง.ส...า…ว..... ช่ือ...อ...ร..ช..ร.......................................... นามสกุล...ม...ูล..ค..ำ..................................... อายุ ........4..5........... ปี อาชีพ....ร..บั...จ..า้..ง..ร..า..ย..ว..ัน....................................……......... รายได้ตอ่ เดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พิการ เจ็บป่วยเรอ้ื รัง ทพุ พลภาพ

สถานภาพของพ่อแม่ แยกกันอยู่ หย่ารา้ ง พ่อแม่เสียชีวิต/สาปสูญ แมส่ มรสใหม่ พอ่ เสยี ชีวิต/สาปสูญ พ่อสมรสใหม่ อยู่ดว้ ยกัน อ่นื ๆ ระบุ แม่เสียชวี ติ /สาปสูญ พ่อแมท่ อดทงิ้ 6. ขอ้ มูลผู้ปกครอง เลขบัตรประจำตัวประชาชน 1 - 5 2 9 9 - 0 0 0 7 2 - 5 8 - 1 คำนำหน้า..น...า..ง....…..... ช่อื ...อ...ร..ช..ร.......................................... นามสกลุ ...ว..ง..ค..์พ...ทุ...ธ..า.............................. อายุ ........4..5........... ปี อาชพี ....ร..ับ...จ..้า..ง..ร..า..ย..ว..ัน....................................……......... รายได้ตอ่ เดอื น..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศัพท์ ……08…6…1.9..5..0...7..6..7........ การศกึ ษาสงู สดุ ..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..ึก...ษ..า............................................ มีความเกยี่ วขอ้ งกบั นักเรยี นเป็น …ม…า…ร…ดา…..................………….. ที่อยปู่ จั จบุ ัน เลขท่…ี …2…1./.1..............… หมูบ่ า้ น……- ...................…….หม่ทู …่ี 1……......….....…. ตำบล……น…า.แ..ส..่ง..................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวัด……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตวั ไม่มโี รคประจำตวั มีโรคประจำตัว คือ ......................................................... 7. ขอ้ มลู พี่น้อง จากจำนวน....1.....คน (พอ่ แม่เดียวกัน) จำนวน......-........คน จำนวน.....-.........คน เปน็ พสี่ าว/น้องสาว จำนวน......-........คน เป็นลกู คนเดยี ว จำนวน.....-.........คน มีน้องต่างพ่อแม่ เป็นลูกคนที.่ ...1............ จำนวน.....-.........คน (ไมน่ บั ตวั เอง) เป็นพี่ชาย/น้องชาย มีพ่ตี า่ งพอ่ แม่ พี่น้องทก่ี ำลังศึกษาอยู่ 8. ความสมั พันธ์กับสมาชกิ ในครอบครวั แม่ พอ่ สนทิ สนมดี พดู คยุ ปรกึ ษาหารือได้เสมอ สนิทสนมดี พดู คุยปรกึ ษาหารอื ไดเ้ สมอ สนทิ สนมดี แต่พูดคุยปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรือ่ ง สนทิ สนมดี แตพ่ ดู คยุ ปรึกษาไดเ้ ป็นบางเรือ่ ง ปานกลาง พดู คยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ปานกลาง พดู คยุ กนั ได้ แตไ่ มส่ นทิ สนม ไมด่ ี แต่ไมถ่ ึงกับทอดทงิ้ หรอื ไมเ่ อาใจใส ไม่ดี แตไ่ ม่ถงึ กบั ทอดทิ้ง หรอื ไมเ่ อาใจใส ทอดท้ิง ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ทอดท้ิง ไมเ่ อาใจใส่ หรือลงโทษรุนแรง ตอบไม่ไดเ้ พราะไมเ่ คยเล้ยี งดู ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไม่เคยเลีย้ งดู ไมม่ ขี ้อมูล ไมม่ ขี ้อมูล อ่นื ๆ ระบุ อ่นื ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดล้อมระหวา่ งการเดนิ ทางจากที่พกั มาโรงเรยี น ปลอดภยั เส่ียงอันตราย ระบุ ตอนที่ 4 ขอ้ มูลเชิงลึก 24. เพื่อนสนทิ ของนักเรียน เพ่ือนสนทิ ของนักเรยี นในโรงเรยี น คือ 1. ชอ่ื -สกลุ .....ด....ญ....เ.ด...อื ..น...ธ..ก..า..ญ...จ..น...์....................ชอ่ื เล่น...แ..พ...ร..ว..............ช้นั .....ม...2.......หอ้ ง......1.... เบอรโ์ ทรศัพท์..-....................... นามเมือง 2. ชื่อ-สกลุ .....ด....ญ....ร..้งุ ..น..ภ...า...แ..จ...่ม..แ..จ...้ง...................ชื่อเล่น...เ.ม..ย...์ ...............ชั้น.....ม...2.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศัพท์..-....................... เพ่อื นสนทิ ของนกั เรียนนอกโรงเรยี น คอื 1. ชอ่ื -สกุล .....ด....ญ....อ..งั..ค...ณ...า...เ.ท...พ...อ..ดุ.................................................................................ช่ือเล่น....อ...งิ ..อ..ร...................................... โรงเรียน.......อ..อ...ม..อ..า..ร..ี........................................................ ชนั้ .......ม...1..............ห้อง....1........ เบอร์โทรศพั ท.์ ....-........................ 2. ชอ่ื -สกุล ....................................................................................................................ชอ่ื เล่น................................................. โรงเรียน............................................................................ ชัน้ .......-.................ห้อง............ เบอรโ์ ทรศัพท์............................. 25. ประเภทความดอ้ ยโอกาส เดก็ ที่ถกู ทำร้ายทารณุ เด็กถูกบงั คบั ใหข้ ายแรงงาน ผลกระทบจากเอดส์ เด็กทอี่ ยใู่ นธุรกจิ ทางเพศ ไมด่ อ้ ยโอกาส ชนกลุ่มนอ้ ย เดก็ เรร่ อ่ น เดก็ ยากจน เดก็ ในสถานพินิจและค้มุ ครองเดก็ เดก็ ทม่ี ีปัญหาเกีย่ วกบั ยาเสพตดิ เยาวชน เด็กถูกทอดท้ิง 26. ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางการมองเหน็ บกพรอ่ งทางการไดย้ นิ บกพรอ่ งทางร่างกายหรือสุขภาพ บกพร่องทางการเรียนรู้ ไมพ่ ิการ บกพร่องทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ ออทสิ ติก บกพรอ่ งทางสติปญั ญา บกพรอ่ งทางการพูดและภาษา ความพกิ ารซ้อน

ตอนท่ี 5 ความคิดเห็นครู 27. ข้อมูลครผู ู้เยยี่ มบ้าน 1. ชอ่ื -สกลุ .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ศุ ..ร..นิ....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหน่ง......ค...ร..ูผ..ชู้..ว่..ย.................................... 2. ชื่อ-สกลุ .............................................................................................................. ตำแหนง่ ..................................................... 28. ความคิดเหน็ ของครูทีล่ งเยี่ยมบ้าน ความเป็นสว่ นตัว/สดั ส่วนเม่อื นกั เรียนอย่ทู บ่ี า้ น ฉันพดู คยุ กับคนในบ้านบ้าง กิจกรรมทีท่ ำรว่ มกนั ในครอบครวั ดูทีวี หนา้ ท่ี/ความรับผดิ ชอบของนกั เรยี นเม่ืออย่บู ้าน (เช่น ทำงานบา้ น เล้ยี งนอ้ ง ......) กวาดบ้าน ถูบ้าน ลา้ งจาน พฤตกิ รรมของนักเรยี นเมื่ออยู่บ้าน เก็บตวั อยูค่ นเดยี ว คณุ ลกั ษณะ/ความคาดหวงั ของพอ่ แม่/ผู้ปกครองตอ่ นักเรยี น อยากใหน้ ักเรียนมกี ารศกึ ษาท่ดี แี ละสามารถใช้ชวี ิตอยใู่ นสังคมได้ ประกอบอาชีพสจุ รติ สภาพทนี่ า่ เป็นหว่ งและความต้องการจำเป็น ไม่มี การให้ความชว่ ยเหลอื เบ้ืองต้น ไมม่ ี ข้อสรปุ จากการเยี่ยมบา้ น นกั เรยี นอาศยั อยู่กบั บิดาและมารดา สภาพแวดล้อมรอบบา้ นปลอดภยั เนื่องจากอยใู่ นหม่บู ้าน

แบบเกบ็ ขอ้ มูลเยยี่ มบา้ นนักเรยี นรายบคุ คล สังกดั ....ส..ำ..น..กั...ง.า..น...ค..ณ....ะ..ก..ร..ร..ม..ก..า..ร..ก...า..ร.ศ...กึ ..ษ...า..ข..ัน้...พ..น้ื...ฐ..า..น............ โรงเรียน......เ.ก..า..ะ..ค..า.ว..ทิ..ย..า..ค..ม...................... ภาคเรียนท่ี ......1........... ปกี ารศกึ ษา ....2..5..6..4..... ตอนท่ี 1 ข้อมลู พ้ืนฐาน 1. ข้อมูลพ้นื ฐานนักเรยี น คำนำหน้า..-............. ชอื่ (ภาษาไทย)...เ.ด...็ก..ห...ญ...ิง..อ..า..ร..ีย..์ร..ัต...น..์..... นามสกุล (ภาษาไทย)....เ.ข...ยี ..น...เ.ป...้า...................... ชอ่ื เลน่ ......น...ิว............. ชือ่ (ภาษาองั กฤษ)..A...r.e..e...r.a..d..................... นามสกุล (ภาษาองั กฤษ)..-..................................... เลขประจำตวั นักเรียน..1...1..7..2..4........... เพศ ชาย หญิง เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 1 - 5 0 0 2 - 0 1 2 9 5 - 7 3 - 7 เลขท่ีทางราชการออกให้ (กรณเี ด็กตา่ งด้าว)......................................................ช้ันเรียน......ม...2........ หอ้ ง.....1...... เลขท.ี่ .....3...2.......... เกดิ วันท่ี …1...9.…..เดอื น…..ธ..นั...ว..า..ค..ม.............………..พ.ศ…….2...5.…50……...…. อาย.ุ ....1...3............................. ปี...6................................เดอื น สญั ชาติ......ไ.ท...ย.................เชอ้ื ชาต.ิ ..ไ..ท...ย............... นบั ถอื ศาสนา พทุ ธ คริสต์ อิสลาม อ่ืนๆ…..................... โทรศพั ทม์ ือถอื ......-........................................ Id Line……-………………................….…. Facebook……h…t…tp…s.:…//…w…w…w….f…a…ce..b..o..…ok….c. om/profile.php id=100026622735199 2. ประวัติการเรียน จบการศกึ ษาระดับ...ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ีท...่ี .6........... ผลการเรียน……….....…… จากโรงเรียน……บ…้าน…ท…า่ .ผ..า.....................................…...…… ตำบล....เ..ก..า..ะ..ค...า............อำเภอ………เก…าะ…ค..า..........……….จงั หวัด………ล..ำ..ป...า..ง.......………… สังกัด………ส..ำ..น...กั ..ง..า..น..ค...ณ...ะ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร.ก...า..ร..ศ.…ึกษาขัน้ พ้นื ฐาน 3. ขอ้ มูลสุขภาพ หมู่โลหิต....O..................... นำ้ หนกั .....4...3...0...................ส่วนสงู .......1..5..3...0...............รปู ร่าง.............ส..ม...ส..ว่..น............................................. โรคประจำตวั ของนักเรียน ไม่มีโรคประจำตวั มโี รคประจำตัว คือ 4. ท่ีอยู่ ท่อี ยู่ตามทะเบียนบา้ น เลขที่……11…4................… หมบู่ า้ น…-…...................…….หมู่ท่…ี …1…….......…. ตำบล……เก…า..ะ..ค..า............……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จังหวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณยี ์……5…21...3.…0................................…. ที่อยปู่ ัจจุบัน เลขท…่ี …1…1.4...............… หม่บู ้าน……- ...................…….หม่ทู ี…่ 1……......….....…. ตำบล……เก…า..ะ..ค..า........................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหสั ไปรษณีย์……5…21...3.…0................................…. ตอนท่ี 2 ข้อมูลครอบครัว 5. ขอ้ มูลพ่อ - แม่ ไมม่ ีพอ่ เลขบัตรประจำตัวประชาชน 3 - 6 0 1 1 - 0 0 0 3 6 - 9 1 - 1 คำนำหน้า..น...า..ย....…..... ช่อื ...ร..งุ่..ร..ตั...น..์...................................... นามสกุล...เ.ข..ยี...น..เ..ป..้า................................ อายุ ........5..4........... ปี อาชีพ....ค...า้ ..ข..า..ย..............................................……......... รายไดต้ อ่ เดอื น..3...,.0..0..0...0...0........ เบอร์โทรศัพท์ ……- …….................... สขุ ภาพ ปกติ พกิ าร เจบ็ ป่วยเร้อื รัง ทพุ พลภาพ ไมม่ ีแม่ เลขบตั รประจำตวั ประชาชน 3 - 6 0 0 1 - 0 0 8 6 7 - 4 1 - 2 คำนำหน้า..น...า..ง....…..... ชือ่ ...ร..ุง่..ร..ตั...น..์...................................... นามสกลุ ...เ.ข..ยี...น..เ..ป..า้................................ อายุ ........5..3........... ปี อาชีพ....ค...า้ ..ข..า..ย..............................................……......... รายได้ต่อเดือน..0....0..0................ เบอรโ์ ทรศพั ท์ ……- …….................... สุขภาพ ปกติ พิการ เจ็บปว่ ยเรือ้ รงั ทพุ พลภาพ

สถานภาพของพ่อแม่ แยกกนั อยู่ หยา่ ร้าง พ่อแมเ่ สียชีวติ /สาปสญู แมส่ มรสใหม่ พอ่ เสยี ชวี ติ /สาปสูญ พ่อสมรสใหม่ อยดู่ ว้ ยกนั อืน่ ๆ ระบุ แมเ่ สยี ชีวติ /สาปสูญ พอ่ แม่ทอดท้ิง 6. ข้อมูลผปู้ กครอง เลขบัตรประจำตวั ประชาชน 3 - 6 0 0 1 - 0 0 8 6 7 - 4 1 - 2 คำนำหนา้ ..น...า..ง....…..... ชอื่ ...ร..ุ่ง..ร..ัต...น..์...................................... นามสกุล...เ.ข..ีย...น..เ..ป..า้................................ อายุ ........5..3........... ปี อาชีพ....ค...้า..ข..า..ย..............................................……......... รายไดต้ ่อเดอื น..0....0..0................ เบอร์โทรศัพท์ ……- …….................... การศึกษาสูงสดุ ..ป...ร..ะ..ถ..ม...ศ..กึ...ษ..า..ป...ีท...ี่6.................................... มีความเก่ียวขอ้ งกบั นกั เรยี นเป็น …ม…า…ร…ดา…..................………….. ทอ่ี ยปู่ ัจจุบนั เลขท่ี……1…1.4...............… หมบู่ ้าน……- ...................…….หม่ทู ี…่ 1……......….....…. ตำบล……เก…า..ะ..ค..า.................……… อำเภอ…เ…ก…าะ…ค..า...….......…….......…….. จงั หวดั ……ล.ำ..ป...า..ง.............…........…………..รหัสไปรษณีย์……5…21...3.…0.........................…. โรคประจำตัว ไมม่ โี รคประจำตัว มีโรคประจำตัว คอื ......................................................... 7. ข้อมูลพี่น้อง จากจำนวน....6.....คน (พ่อแมเ่ ดยี วกัน) จำนวน......3........คน จำนวน.....2.........คน เป็นพี่สาว/น้องสาว จำนวน......-........คน เปน็ ลกู คนเดยี ว จำนวน.....-.........คน มนี ้องตา่ งพ่อแม่ เป็นลกู คนท่.ี ...6............ จำนวน.....-.........คน (ไมน่ ับตัวเอง) เปน็ พีช่ าย/น้องชาย มพี ต่ี ่างพอ่ แม่ พีน่ อ้ งท่กี ำลงั ศกึ ษาอยู่ 8. ความสัมพนั ธ์กบั สมาชิกในครอบครวั แม่ พ่อ สนิทสนมดี พดู คุยปรกึ ษาหารอื ได้เสมอ สนทิ สนมดี พดู คุยปรึกษาหารอื ได้เสมอ สนิทสนมดี แตพ่ ดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรอ่ื ง สนทิ สนมดี แตพ่ ดู คยุ ปรึกษาได้เป็นบางเร่ือง ปานกลาง พูดคุยกนั ได้ แตไ่ มส่ นิทสนม ปานกลาง พดู คยุ กันได้ แต่ไม่สนิทสนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ ึงกับทอดทงิ้ หรือไมเ่ อาใจใส ไม่ดี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไมเ่ อาใจใส ทอดทงิ้ ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ทอดท้งิ ไมเ่ อาใจใส่ หรอื ลงโทษรุนแรง ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไมเ่ คยเล้ียงดู ตอบไมไ่ ดเ้ พราะไม่เคยเลย้ี งดู ไมม่ ีขอ้ มลู ไม่มีขอ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ อนื่ ๆ ระบุ

ผูป้ กครอง สนทิ สนมดี พูดคยุ ปรึกษาหารือได้เสมอ สนทิ สนมดี แต่พดู คยุ ปรกึ ษาไดเ้ ปน็ บางเรื่อง ปานกลาง พูดคยุ กนั ได้ แต่ไม่สนทิ สนม ไมด่ ี แตไ่ มถ่ งึ กบั ทอดท้งิ หรอื ไม่เอาใจใส ทอดท้ิง ไม่เอาใจใส่ หรอื ลงโทษรนุ แรง ตอบไม่ได้เพราะไมเ่ คยเลีย้ งดู ไมม่ ขี อ้ มูล อ่นื ๆ ระบุ 9. ในครอบครัวนกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ พ่ีสาว น้องสาว ผูป้ กครอง อืน่ ๆ ระบุ พอ่ แม่ พ่ีชาย น้องชาย 10. เมื่อเวลาทกุ ข์ใจ/มีปัญหา สว่ นใหญน่ ักเรยี นปรึกษา พอ่ แม่ ผปู้ กครอง พน่ี ้อง เพ่อื นในโลกออนไลน์ ญาติ เพื่อน ครู เกบ็ ไว้ในใจ ไม่บอกใคร Hotline ระบุ อืน่ ๆ ระบุ 11. ภาพประกอบการเยยี่ มบ้านนักเรียน รปู ท่ี 1 ภาพถา่ ยภายนอกทีพ่ ักอาศัยนกั เรยี น รูปท่ี 2 ภาพถา่ ยภายในท่พี กั อาศัยนกั เรยี น หมายเหตุ: กรณีทพี่ กั อาศยั อยตู่ ่างจงั หวัด/ต่างประเทศ หรอื ไม่ไดร้ ับอนุญาตใหถ้ า่ ยภาพ อนโุ ลมให้ถา่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ปา้ ย สถานศกึ ษาแทน ตอนที่ 3 ขอ้ มูลสถานะครัวเรีอน 12. สถานะทีอ่ ย่อู าศัย บ้านพัก/บ้านเชา่ อาศยั อยกู่ ับผู้อื่น อน่ื ๆ ระบุ บ้านของตนเอง 13. ลักษณะกายภาพของบ้าน บา้ นชน้ั เดยี ว บ้านสองชน้ั ทาวน์เฮา้ ส อืน่ ๆ ระบุ

14. ครัวเรอื นมภี าระพ่งึ พงิ มผี ูส้ ูงอายุ (มากกวา่ 60 ปี) เปน็ พ่อ/แม่เลยี้ งเดีย่ ว มีคนพิการ/เจ็บปว่ ยเรื้อรัง มคี นอายุ 15-60 ปีทวี่ ่างงาน (ไมใ่ ช่นักเรียน/นักศึกษา) ครวั เรือนไม่มีภาระพึ่งพิง 15. ความปลอดภัยของทีอ่ ยู่อาศัย ด/ี ม่นั คง/ปลอดภยั /เปน็ สัดสว่ น พอใช้ ควรปรับปรุง มีสภาพทรุดโทรม/ไมป่ ลอดภยั /ทำจากวัสดุทอ้ งถ่นิ (ไมไ่ ผ่ ใบจากหรอื วสั ดุเหลือใช้) ไม่มีหอ้ งสว้ มในทอ่ี ย่อู าศัยและบริเวณบ้าน อน่ื ๆ ระบุ 16. นักเรียนพักอาศัยอยูก่ บั (ตอบเพียง 1 ขอ้ ) แม่ พ/่ี น้อง (ไมไ่ ด้อยกู่ ับพอ่ แม)่ พอ่ แม่ ผูป้ กครองที่ไม่ใช่พ่อ แม่ เกี่ยวข้องเปน็ พ่อ พักอยคู่ นเดยี ว (เชา่ หอพัก/บา้ นเช่า ระบุ เพอ่ื น/คนรจู้ ัก อื่นๆ ระบุ พักอยูท่ โี่ รงเรยี น (นักเรียนประจำ) พักอยกู่ ับมลู นธิ /ิ วัด/นายจ้าง 17. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น เรอื สว่ นตวั จกั รยานยนตส์ ว่ นตวั รถสว่ นตัว เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จ้าง จกั รยานยนตร์ บั จา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 18. ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน 6-10 กโิ ลเมตร 11-15 กโิ ลเมตร 21-40 กโิ ลเมตร 40 กิโลเมตรขน้ึ ไป 0-5 กิโลเมตร 16-20 กิโลเมตร 19. ระยะเวลาในการเดนิ ทางจากบ้านถงึ โรงเรยี น นอ้ ยกวา่ 30 นาที 30-50 นาที 1-3 ชวั่ โมง มากกว่า 3 ช่วั โมง 20. แหลง่ ไฟฟ้าหลัก มีไฟฟา้ (เคร่ืองป่ันไฟ/โซลาเซลล)์ ไม่มี ไฟฟ้า/เครื่องกำเนดิ ไฟฟา้ อนื่ ๆ มีไฟฟา้ (ไฟการไฟฟา้ ) มีไฟฟ้า (ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่) 21. แหลง่ น้ำดม่ื น้ำบ่อ/นำ้ บาดาล นำ้ ประปา น้ำดมื่ บรรจุขวด/ต้หู ยอดนำ้ นำ้ ฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 22. สภาพแวดล้อมบริเวณบา้ น เสี่ยง ระบุ ปลอดภัย

23. สภาพแวดล้อมระหวา่ งการเดินทางจากทพี่ ักมาโรงเรยี น ปลอดภยั เส่ยี งอนั ตราย ระบุ ไกลจากโรงเรยี ตอนท่ี 4 ขอ้ มูลเชิงลกึ 24. เพอื่ นสนทิ ของนักเรยี น เพื่อนสนิทของนักเรียนในโรงเรยี น คือ 1. ชื่อ-สกลุ .....ด....ญ....ช..ฎ...า..พ...ร...เ.ร..ือ..ง..จ..ติ...ต..์................ชอ่ื เล่น...บ..ีม...................ชั้น.....ม...2.......หอ้ ง......1.... เบอร์โทรศัพท.์ .-....................... 2. ช่อื -สกุล .....ด....ญ....ภ..ัท...ร..า..น...ษิ ..ฐ...์ .ก..ัน...ท..ะ...ไ.ช..ย............ชือ่ เล่น...ข..า้..ว.................ชน้ั .....ม...2.......ห้อง......1.... เบอรโ์ ทรศพั ท.์ .-....................... เพ่ือนสนทิ ของนักเรยี นนอกโรงเรียน คอื 1. ช่ือ-สกลุ .....ร..ว..สิ...ม..า...ไ..ก..ล...ถ..ิ่น..........................................................................................ชื่อเล่น....แ...ก..ม้........................................ โรงเรยี น.......ไ.ห...ล..ห่...นิ...ว..ิท..ย...า.................................................. ชัน้ .......ม...1..............ห้อง....1........ เบอร์โทรศพั ท.์ ....-........................ 2. ชอื่ -สกลุ .....-...............................................................................................................ช่อื เล่น....-............................................. โรงเรยี น.......-..................................................................... ชั้น.......-.................ห้อง....-........ เบอรโ์ ทรศพั ท.์ ....-........................ 25. ประเภทความดอ้ ยโอกาส เดก็ ทีถ่ ูกทำร้ายทารณุ เดก็ ถกู บังคบั ให้ขายแรงงาน เดก็ ทอี่ ย่ใู นธรุ กิจทางเพศ ไม่ดอ้ ยโอกาส ผลกระทบจากเอดส์ เด็กเรร่ อ่ น เดก็ ยากจน เดก็ ทมี่ ีปัญหาเกย่ี วกับยาเสพตดิ ชนกลุ่มน้อย เดก็ ถกู ทอดทิ้ง เด็กในสถานพินิจและคมุ้ ครองเด็ก เยาวชน 26. ประเภทความพกิ าร บกพร่องทางการมองเห็น บกพรอ่ งทางการได้ยนิ บกพรอ่ งทางรา่ งกายหรอื สขุ ภาพ บกพร่องทางการเรียนรู้ ไม่พกิ าร บกพรอ่ งทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์ ออทิสติก บกพรอ่ งทางสตปิ ญั ญา บกพร่องทางการพดู และภาษา ความพกิ ารซอ้ น

ตอนที่ 5 ความคดิ เหน็ ครู 27. ขอ้ มลู ครผู ู้เยย่ี มบ้าน 1. ชื่อ-สกุล .....น...า..ง..ส..า..ว..บ...ศุ ..ร..ิน....เ.ห...ม..ท...า..น...น..ท...์ .............................................................. ตำแหน่ง......ค...ร..ผู ..ูช้..ว่..ย.................................... 2. ชอ่ื -สกลุ .............................................................................................................. ตำแหนง่ ..................................................... 28. ความคดิ เหน็ ของครูทลี่ งเย่ียมบ้าน ความเป็นสว่ นตัว/สดั ส่วนเมื่อนักเรียนอยู่ที่บ้าน ฉันเกบ็ ตัวอยคู่ นเดยี วไมย่ งุ่ กบั ใคร กจิ กรรมทที่ ำร่วมกนั ในครอบครวั รับประทานอาหาร หน้าท/ี่ ความรบั ผิดชอบของนักเรยี นเมอ่ื อย่บู ้าน (เช่น ทำงานบ้าน เลยี้ งน้อง ......) ซกั ผ้า พฤตกิ รรมของนกั เรียนเม่ืออยูบ่ ้าน เกบ็ ตวั อยู่คนเดียว คณุ ลักษณะ/ความคาดหวังของพ่อแม/่ ผู้ปกครองต่อนกั เรียน อยากให้นักเรียนมกี ารศกึ ษาทด่ี ีและสามารถใชช้ ีวิตอยู่ในสังคมได้ ประกอบอาชีพสจุ ริต สภาพทน่ี า่ เป็นห่วงและความต้องการจำเปน็ นักเรยี นมีความเสีย่ งทางด้านพฤตกิ รรม ชอบเท่ียวเตร่ และมแี ฟน มาโรงเรียนสายเป็นประจำ การใหค้ วามชว่ ยเหลอื เบื้องต้น ตกั เตอื นพฤตกิ รรมของนกั เรียน ขอ้ สรปุ จากการเยีย่ มบ้าน นักเรยี นอาศัยอยูก่ บั บิดามารดา แต่ชอบเก็บตัวอยคู่ นเดียว และพฤตกิ รรมเสย่ี ง