คู่มือการบริหารกองทุน ปีงบประมาณ 2562

ค่มู ือบรหิ ารกองทุนหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2562

คู่มือบรหิ ารกองทนุหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติปงี บประมาณ 2562ISBN 978-616-11-3801-1พมิ พค์ รั้งที่ 1จำ� นวน 14,500 เลม่จดั พิมพ์โดย ส�ำนักงานหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ เลขที่ 120 หมู่ 3 ชั้น 2, 3, 4 อาคารรฐั ประศาสนภักดี “ศูนย์ราชการเฉลิมพระเกยี รติ 80 พรรษา 5 ธันวาคม 2550” ถนนแจง้ วัฒนะ แขวงทุง่ สองห้อง เขตหลักส่ี กรงุ เทพมหานคร 10210 โทรศัพท์ 0 2141 4000 โทรสาร 0 2143 9730 www.nhso.go.thออกแบบ นายวฒั นสินธุ์ สุวรัตนานนท์พิมพ์ท่ี บริษัท สหมิตรพร้นิ ตงิ้ แอนด์พบั ลิสชิ่ง จ�ำกดั 59/4 หมทู่ ่ี 10 ซอยวัดพระเงนิ ถนนตลิ่งชนั -สพุ รรณบุรี ตำ� บลบางม่วง อำ� เภอบางใหญ่ นนทบรุ ี 11140 โทรศพั ท์: 02 903 8257

คำ�นำ� การมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Health care Coverage: UHC) เป็นหนึ่งในเป้าหมายของสหประชาชาติ ดา้ นการพฒั นาทีย่ ่งั ยืน ประเทศไทยมีระบบหลกั ประกนั สุขภาพถ้วนหนา้มาตั้งแต่ในปี 2545 ซึ่งนับเป็นการลงทุนที่ช่วยสนับสนุนการพัฒนาศักยภาพคนไทยในการพัฒนาประเทศ สร้างเปน็ ธรรมดา้ นสุขภาพ อนั เป็นพืน้ ฐานส�ำคญั ไปสปู่ ระเทศท่ีม่ันคง ม่งั คง่ั ย่ังยนื การบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอย่างมีประสิทธิภาพ โดยการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วน เป็นกลไกส�ำคัญในการผลักดันให้ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพและมาตรฐานอย่างทั่วถึง และประชาชนไม่ล้มละลายหรือยากจนลงจากภาระค่ารักษาพยาบาลปีงบประมาณ 2562 รายละเอียดการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ท่ีบรรจุไว้ในคู่มือการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติน้ัน ส่วนใหญ่เหมือนปีที่ผ่านมา ยกเว้นบางรายการที่ถูกปรับปรุงรายละเอียดเพื่อให้สอดคล้องกับทิศทาง นโยบายรัฐบาล สิทธิประโยชน์ทเี่ พ่มิ ขึน้ และเพิม่ ประสิทธิภาพในการบริหารจัดการให้ดยี ่ิงขึน้ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หวังเป็นอย่างย่ิงว่าคู่มือน้ี จะเป็นประโยชน์ส�ำหรับทุกภาคสว่ นทเี่ กย่ี วขอ้ ง ในการรว่ มกนั ผลกั ดนั ระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ ทม่ี คี วามยง่ั ยนื ประชาชนเข้าถึงด้วยความมั่นใจ ผู้ให้บริการมีความสุข และก่อให้เกิดความเป็นธรรมท่ีประชาชนพึงได้รับจากระบบหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ สำ� นกั งานหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ตุลาคม 2561

สารบญับทท่ี 1 การบรหิ ารจดั การกองทนุ หลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาตภิ าพรวม 5 บทท่ี 2 การบรหิ ารค่าใชจ้ า่ ยบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว ปงี บประมาณ 2562 15 1. บรกิ ารผ้ปู ่วยนอกทว่ั ไป 15 2. บริการผปู้ ว่ ยในท่วั ไป 20 3. บริการกรณเี ฉพาะ 24 4. บริการสร้างเสริมสุขภาพ และป้องกนั โรค 51 5. บริการฟื้นฟูสมรรถภาพดา้ นการแพทย์ 67 6. บริการการแพทยแ์ ผนไทย 71 7. บริการทางการแพทยท์ ี่เบิกจา่ ยในลกั ษณะงบลงทนุ 74 8. เงินช่วยเหลอื เบอ้ื งต้น กรณผี ู้รับบริการไดร้ บั ความเสียหาย 79 จากการรักษาพยาบาลและผใู้ ห้บริการได้รบั ความเสียหาย จากการให้บริการสาธารณสขุ 9. การจา่ ยตามเกณฑค์ ณุ ภาพผลงานบริการ 81 10. การจดั สรรเงินเหมาจ่ายรายหัวส�ำหรบั หน่วยบรกิ ารภาครฐั 85 สังกดั สำ� นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข 11. การจัดสรรเงนิ เหมาจา่ ยรายหวั สำ� หรบั หน่วยบริการภาครัฐ 90 นอกสังกัดสำ� นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสขุ และหนว่ ยบริการเอกชนบทท่ี 3 การบรหิ ารค่าใชจ้ ่ายบรกิ ารผตู้ ิดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ 95 และบริการผ้ปู ่วยวณั โรค 1. บริการผู้ติดเชอ้ื เอชไอวีและผปู้ ่วยเอดส์ 95 2. บรกิ ารดูแลผปู้ ว่ ยวณั โรค 103บทที่ 4 การบรหิ ารค่าใชจ้ า่ ยบริการผูป้ ว่ ยไตวายเรื้อรัง 113บทท่ี 5 การบรหิ ารคา่ ใช้จา่ ยบรกิ ารควบคมุ ป้องกัน และรักษาโรคเร้ือรัง 121 1. บรกิ ารควบคมุ ปอ้ งกนั และรักษาผูป้ ว่ ยเบาหวานและความดันโลหติ สูง 121 2. บริการดูแลผู้ปว่ ยจติ เวชเร้ือรังในชมุ ชน 124บทที่ 6 การบรหิ ารค่าบรกิ ารสาธารณสขุ ส�ำหรบั ผู้สูงอายุทม่ี ภี าวะพึง่ พิง 129บทท่ี 7 การบริหารค่าบริการสาธารณสขุ เพ่ิมเตมิ สำ� หรับการบรกิ ารระดบั ปฐมภมู ิ 137 ทีม่ แี พทยป์ ระจำ� ครอบครัวภาคผนวก ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ เรอื่ ง หลักเกณฑ์การด�ำเนนิ งาน 143และการบรหิ ารจดั การกองทุนหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ สำ� หรับผู้มีสิทธิหลักประกนัสุขภาพแหง่ ชาติ ปีงบประมาณ 2562 และหลักเกณฑ์ วิธกี ารและเง่ือนไขการรบั คา่ ใช้จ่ายเพ่ือบรกิ ารสาธารณสุขของหน่วยบรกิ าร

บทที่ 1 บทท่ีการบริหารจดั การกองทุน 1หลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติภาพรวม1. แนวคิดการบริหารจดั การกองทุน หลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2562 กองทนุ หลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ รายการงบประมาณทไี่ ด้รบั ในปี 2562จำ� นวน 7 รายการ ประกอบดว้ ย 1) บรกิ ารทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว 2) บริการผู้ตดิ เชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ 3) บริการผู้ป่วยไตวายเร้ือรัง 4) บริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรื้อรัง5) คา่ ใชจ้ า่ ยเพม่ิ เตมิ สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารในพน้ื ทก่ี นั ดารพนื้ ทเ่ี สยี่ งภยั และพน้ื ทจี่ งั หวดั ชายแดนภาคใต้6) คา่ บรกิ ารสาธารณสุขส�ำหรบั ผสู้ ูงอายุท่มี ีภาวะพ่ึงพิง และ 7) คา่ บรกิ ารสาธารณสขุ เพมิ่ เตมิ สำ� หรบัการบรกิ ารระดบั ปฐมภมู ทิ ม่ี แี พทยป์ ระจำ� ครอบครวั โดยการกำ� หนดหลกั เกณฑก์ ารดำ� เนนิ งานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ค�ำนึงถึงความสอดคล้องกับพระราชบัญญัติหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2545 มาตรา 7 มาตรา 8 มาตรา 18(4) มาตรา 38 มาตรา 41มาตรา 45 มาตรา 46 และมาตรา 47 คำ� สงั่ หวั หน้ารกั ษาความสงบแหง่ ชาติ ท่ี 37/2559 (ค�ำส่งั คสช.ท่ี 37/2559) ลงวันที่ 5 กรกฎาคม 2559 และสอดคลอ้ งกับรัฐธรรมนญู แห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ.2560 แผนยทุ ธศาสตร์คณะกรรมการหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2561-2564 และแผนแมบ่ ทบูรณาการการพฒั นาระบบประกนั สุขภาพ พ.ศ. 2561-2564 ภายใต้แนวคิดหลกั ดังน้ี 1.1 การสร้างความเปน็ ธรรมต่อประชาชนและผ้ปู ว่ ยที่จะได้รบั บริการสาธารณสขุ 1.2 การเพมิ่ ประสทิ ธผิ ลและคณุ ภาพผลงานบริการสาธารณสุข 1.3 การมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในการร่วมด�ำเนินงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและการบริการสาธารณสขุ 1.4 การเพมิ่ ประสทิ ธภิ าพการบริหารเงนิ กองทุน โดย 1.4.1 ให้มีการบริหารเป็นวงเงินแบบมีเพดานระดับเขตตามเขตความรับผิดชอบของส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเขต (Global budget ระดับเขต) ภายใต้ความเห็นชอบของคณะอนุกรรมการหลักประกันสขุ ภาพระดบั เขต (อปสข.) เพอื่ เป็นการส่งเสรมิ ใหบ้ คุ คลสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขอย่างทั่วถึงมีประสิทธิภาพ โดยค�ำนึงถึงการพัฒนาบริการสาธารณสุขในเขตพ้ืนที่ที่ไม่มหี นว่ ยบริการเพียงพอหรือมกี ารกระจายหนว่ ยบรกิ ารอยา่ งไม่เหมาะสม บทท่ี 1 การบรหิ ารจดั การกองทุนหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติภาพรวม | 5

1.4.2 แนวทางการจ่ายค่าใช้จ่ายเงินกองทุน เป็นการจ่ายส�ำหรับการบริการสาธารณสุขและการสนบั สนนุ และสง่ เสรมิ การจดั บรกิ ารสาธารณสขุ ทงั้ นก้ี ารจา่ ยเปน็ เงนิ จะจา่ ยแบบเหมาจา่ ยตามหลักเกณฑ์ที่ก�ำหนด จ่ายตามปริมาณงานที่เรียกเก็บภายหลังการให้บริการ และจ่ายตามโครงการที่ก�ำหนดวัตถุประสงค์เฉพาะ โดยมอบให้ สปสช.ก�ำหนด การก�ำกับ การตรวจสอบและประเมินผลเงนิ ทีไ่ ดร้ บั จากกองทุน เพื่อใหส้ อดคล้องกบั ข้อเสนอแนะของหนว่ ยตรวจสอบ 1.4.3 เพื่อเป็นการส่งเสริมให้บุคคลสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ จึงก�ำหนดให้มีเครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ เพ่ือให้หน่วยบริการท่ีเป็นแกนกลางหรอื เปน็ แมข่ า่ ย ดำ� เนนิ การจดั หาและสนบั สนนุ ยา วคั ซนี เวชภณั ฑ์ อวยั วะเทยี ม และอปุ กรณ์ทางการแพทย์ ทจี่ ำ� เปน็ ตามโครงการพเิ ศษ ใหแ้ กห่ น่วยบรกิ ารอ่นื ในเครอื ข่ายได้ ตามท่ีคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเห็นชอบ (แผนและวงเงินการจัดหาฯ) โดยให้เครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภณั ฑม์ สี ิทธไิ ด้รับคา่ ใชจ้ ่ายจากกองทุน 1.4.4 การจ่ายค่าใช้จ่ายเงินกองทุนตามปริมาณงานที่เรียกเก็บภายหลังการให้บริการให้เป็นไปตามมาตรการเพ่ือรักษาวินัยการเรียกเก็บค่าบริการในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่คณะกรรมการหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาตกิ �ำหนด และตามขอ้ มูลท่ีสง่ มาในปงี บประมาณ 2562 1.4.5 การใหบ้ รกิ ารสาธารณสขุ ทเี่ ปน็ โครงการเฉพาะหรอื โครงการพเิ ศษอาจใหห้ นว่ ยบรกิ ารเครือข่ายหน่วยบริการ หน่วยบริการที่รับการส่งต่อผู้รับบริการ องค์กรชุมชน องค์กรเอกชนและภาคเอกชนที่ไม่มีวัตถุประสงค์เพื่อด�ำเนินการแสวงหาผลก�ำไร องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และหน่วยงานของรัฐท่ีได้รับมอบหมายให้ท�ำกิจการในอ�ำนาจหน้าที่ของส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตามแนวทางท่ี สปสช.ก�ำหนด โดยให้ท�ำสัญญาหรือข้อตกลงหรือโครงการด�ำเนินงาน และผลิตผลหรอื ผลลัพธ์ทจ่ี ะสง่ มอบกบั สปสช. 1.4.6 ใหม้ มี าตรการกำ� กบั และเรง่ รดั การใชเ้ งนิ กองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตทิ กุ ระดบัรวมท้ังกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถ่ินหรือพ้ืนที่และกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพที่จ�ำเป็นตอ่ สุขภาพระดบั จังหวดั 1.4.7 ส�ำหรับรายการบริการที่มีการจ่ายแบบระบบปลายเปิด ได้แก่ รายการบริการทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั (เฉพาะประเภทบรกิ ารกรณเี ฉพาะ และบรกิ ารเจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ วกิ ฤต มสี ทิ ธิทกุ ท่ี (Universal Coverage for Emergency Patients: UCEP) และรายการคา่ บริการผ้ปู ว่ ยไตวายเรื้อรัง ให้ สปสช.ติดตามก�ำกับ และควบคุมประสิทธิภาพการด�ำเนินงาน และหากมีผลงานบริการมากกว่าเป้าหมายท่ีได้รับงบประมาณหรือเงินงบประมาณท่ีได้รับในปีงบประมาณ 2562 ไม่เพียงพอภายหลงั จากปรับประสิทธภิ าพอยา่ งเต็มทีแ่ ลว้ ให้ สปสช.รวบรวมข้อมลู เพ่อื เสนอของบประมาณเพิม่เตมิ ตามความเหมาะสมตอ่ ไป6 | คู่มอื บรหิ ารกองทนุ หลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

1.4.8 ในระหว่างปีงบประมาณ หากเงินที่ก�ำหนดในรายการและประเภทบริการใด บทท่ีไมเ่ พยี งพอ เนอื่ งจากผลงานบรกิ ารมากกวา่ เปา้ หมายทไี่ ดร้ บั งบประมาณหรอื กรณจี ำ� เปน็ อน่ื ให้ สปสช. 1ใชเ้ งินกองทนุ จากรายการและประเภทบรกิ ารอน่ื จา่ ยไปก่อน และในชว่ งปลายปงี บประมาณ หากจ่ายหรือประมาณการจ่ายตามหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไข ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เร่ือง หลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนฯ ปีงบประมาณ 2562ในหมวด 2 ถงึ หมวด 8 เสรจ็ ส้นิ ตามเป้าหมายของปีงบประมาณ 2562 แล้ว ให้ สปสช.จา่ ยเงินที่อาจเหลือในภาพรวมทุกรายการและประเภทบริการ คืนเข้ารายการและประเภทบริการอ่ืนท่ียืมจ่ายในระหว่างปีงบประมาณก่อนและหากไม่เพียงพอให้ของบประมาณทดแทนในปีถัดไป หากมีเงินเหลือจงึ จ่ายตามผลงานการใช้บรกิ ารหรอื ตามจำ� นวนประชากรใหห้ นว่ ยบรกิ าร2. กรอบงบประมาณกองทนุ หลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ 2.1 บรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขรายการบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว เป็นงบประมาณสำ� หรบั การบรกิ ารตามประเภทและขอบเขตบรกิ าร (สทิ ธปิ ระโยชน)์ ดา้ นการรกั ษาพยาบาลผปู้ ว่ ยนอก/ผู้ป่วยใน การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรครายบุคคลและครอบครัว การบริการกรณีเฉพาะการฟน้ื ฟสู มรรถภาพด้านการแพทย์ การบรกิ ารการแพทย์แผนไทย คา่ บรกิ ารทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลกั ษณะงบลงทนุ (คา่ บรกิ ารทางการแพทยส์ ำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติเพื่อสนับสนุนเป็นค่าเสื่อมราคาของหน่วยบริการ) เงินช่วยเหลือเบื้องต้นกรณีผู้รับบริการได้รับความเสียหายจากการรักษาพยาบาล เงินช่วยเหลือเบ้ืองต้นกรณีผู้ให้บริการได้รับความเสียหายจากการใหบ้ รกิ ารสาธารณสุข ซึง่ เปน็ สิทธปิ ระโยชนภ์ ายใต้ระบบหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ มาตง้ั แต่เรม่ิ การดำ� เนินงานหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติใหก้ ับคนไทยท้งั ประเทศ โดยในปงี บประมาณ 2562 ได้รับการจัดสรรเงินบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ในอัตราเหมาจ่าย 3,426.56 บาทต่อผู้มีสิทธิตามกฎหมายวา่ ด้วยหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ (ผูม้ สี ทิ ธ)ิ ส�ำหรับผู้มสี ิทธิ จำ� นวน 48.5750 ล้านคน การบรหิ ารจดั การเงนิ บรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั ปงี บประมาณ 2562 แบง่ เปน็ ประเภทบรกิ าร 9 ประเภทบรกิ าร โดยจดั สรรเป็นค่าใช้จา่ ย หรือเงินต่างๆ เพอ่ื ส่งเสริมใหบ้ ุคคลสามารถเข้าถึงบรกิ ารสาธารณสุขไดอ้ ย่างท่วั ถงึ และมปี ระสทิ ธิภาพ ดังนี้บทที่ 1 การบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติภาพรวม | 7

1. บริการผปู้ ่วยนอกทว่ั ไป ประเภทบริการ จ�ำนวนบาท/ผูม้ สี ิทธิ 1,179.342. บรกิ ารผปู้ ว่ ยในท่ัวไป 1,294.943. บริการกรณเี ฉพาะ 357.504. บริการสร้างเสริมสขุ ภาพและปอ้ งกนั โรค 431.435. บริการฟนื้ ฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ 16.136. บริการการแพทยแ์ ผนไทย 11.617. ค่าบริการทางการแพทย์ทเ่ี บกิ จา่ ยในลกั ษณะงบลงทุน (ค่าบรกิ ารทางการ 128.69 แพทย์ส�ำหรบั ผ้มู สี ทิ ธใิ นระบบหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ เพือ่ สนับสนนุ 4.92 เปน็ คา่ เสอื่ มราคาของหน่วยบริการ) 2.008. เงินช่วยเหลอื เบื้องตน้ กรณีผรู้ ับบริการและผู้ให้บริการ 3,426.569. บริการจ่ายตามเกณฑ์คณุ ภาพผลงานบริการ รวม (บาทต่อผู้มสี ิทธิ)หมายเหต:ุ ประเภทบริการท่ี 4 จ�ำนวนเงินจะครอบคลุมคา่ ใช้จ่ายสำ� หรับประชาชนคนไทยทกุ คน 2.2 บริการผู้ตดิ เช้อื เอชไอวแี ละผ้ปู ่วยเอดส์ ค่าใช้จ่ายเพ่อื บริการสาธารณสุขรายการบริการผตู้ ิดเชื้อเอชไอวีและผปู้ ว่ ยเอดส์ เป็นงบประมาณท่ีเพ่ิมเติมจากเงินบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ส�ำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและประชาชนกลุ่มเฉพาะตามที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก�ำหนด โดยครอบคลุมบริการการรักษาด้วยยาต้านไวรัส และบริการที่เกี่ยวข้อง บริการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี รวมถึงการสนบั สนนุ และสง่ เสรมิ การจดั บรกิ ารสำ� หรบั ผตู้ ดิ เชอ้ื เอชไอวแี ละผปู้ ว่ ยเอดส์ ในปงี บประมาณ 2562จดั สรรเปน็ ประเภทบรกิ ารตา่ งๆ ดังน้ี ประเภทบริการ เปา้ หมาย จ�ำนวนเงิน (ลา้ นบาท)1. บริการดแู ลรกั ษาดว้ ยยาตา้ นไวรสั และบริการท่เี กยี่ วข้อง 229,400 2,808.3150 72,500 20.00002. บรกิ ารปอ้ งกนั การตดิ เชือ้ เอชไอวี 38.00003. การสนบั สนุนและสง่ เสรมิ การจัดบรกิ ารส�ำหรับผูต้ ดิ เชื้อเอช 301,900 3,046.3150 ไอวีและผู้ป่วยเอดส์ รวมทง้ั นี้ ให้ สปสช.สามารถเกล่ยี เงนิ ระหวา่ งประเภทบริการได้ตามศักยภาพของระบบบริการ8 | ค่มู ือบริหารกองทนุ หลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปี 2562

2.3 บรกิ ารผู้ปว่ ยไตวายเรอื้ รัง บทที่ ค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุขรายการบริการผู้ป่วยไตวายเร้ือรัง เป็นงบประมาณเพิ่มเติมจาก 1เงินบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ส�ำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครอบคลุมค่าใช้จ่าย ค่ายาและบริการท่ีเก่ียวข้องในการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม และการปลกู ถา่ ยไตส�ำหรบั ผู้ปว่ ยไตวายเร้อื รัง โดยในปงี บประมาณ 2562 จัดสรรเปน็ ประเภทบริการต่างๆ ดงั นี้ ประเภทบรกิ าร เปา้ หมาย จ�ำนวนเงิน (ลา้ นบาท)การบริการล้างไตผ่านทางช่องทอ้ งอยา่ งตอ่ เน่อื ง (CAPD) 25,340 4,114.7293 20,170 3,640.8617การบรกิ ารฟอกเลอื ดดว้ ยเครื่องไตเทยี ม (HD) 5,510 76.8668การบรกิ ารฟอกเลอื ดดว้ ยเครอ่ื งไตเทยี มรายใหมร่ บั ยา EPO (HDSelfPay) 172 58.2667บริการผา่ ตัดปลูกถา่ ยไต 1,908 391.0711- ผ่าตดั (KT) 53,100 8,281.7960- รับยากดภมู ิ (KTI) รวมทงั้ น้ีให้ สปสช.สามารถเกลยี่ เงินระหวา่ งประเภทบริการได้ตามศักยภาพของระบบบรกิ าร 2.4 บรกิ ารควบคมุ ป้องกนั และรกั ษาโรคเรอื้ รัง ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขรายการบริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเร้ือรัง เป็นงบประมาณทเี่ พม่ิ เตมิ จากเงนิ บรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั สำ� หรบั ผมู้ สี ทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ เพ่ือการเข้าถึงบริการควบคุมป้องกันความรุนแรงของโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูงตามมาตรฐาน ในปีงบประมาณ 2562 เน้นการป้องกันภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ซ่ึงจะช่วยชะลอไม่ให้เป็นโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง และ ครอบคลุมบริการผู้ป่วยจิตเวชเร้ือรังในชุมชนท่ีเป็นผู้ป่วยโรคจิตเภท (Schizophrenia) มีเป้าหมายในการเพิ่มการเข้าถึงบริการให้ได้รับการดแู ลตอ่ เนอื่ งในชมุ ชน โดยจดั สรรเปน็ ประเภทบรกิ ารตา่ งๆ ดังน้ีบทที่ 1 การบริหารจัดการกองทนุ หลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาตภิ าพรวม | 9

ประเภทบรกิ าร เปา้ หมาย (ราย) จำ� นวนเงิน1. การบรกิ ารควบคมุ ป้องกันและรกั ษาผู้ป่วยโรคเบาหวานและ 3,032,200 1,063.0250 ความดันโลหติ สูง โดยเน้นการควบคมุ ปอ้ งกันระดบั ทุตยิ ภมู ิ 12,000 72.0000 (Secondary prevention) 3,044,200 1,135.02502. การบรกิ ารผปู้ ่วยจิตเวชเรื้อรงั ในชมุ ชน รวม 2.5 คา่ ใชจ้ า่ ยเพมิ่ เตมิ สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารในพนื้ ทกี่ นั ดาร พนื้ ทเ่ี สยี่ งภยั และพนื้ ทจ่ี งั หวดัชายแดนภาคใต้ เป็นค่าใช้จ่ายเพื่อเพ่ิมเติมส�ำหรับหน่วยบริการในพื้นที่กันดาร พ้ืนที่เสี่ยงภัย และพ้ืนท่ีจังหวัดชายแดนภาคใต้ เปน็ งบประมาณท่ีเพ่มิ เตมิ จากเงินบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว ส�ำหรบั เปน็คา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารสาธารณสขุ เพม่ิ เตมิ สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารทจ่ี ำ� เปน็ ตอ้ งใหบ้ รกิ ารประชาชนในพนื้ ทกี่ นั ดารพนื้ ทเ่ี สย่ี งภยั และพน้ื ทจ่ี งั หวดั ชายแดนภาคใต้ ทเี่ ปน็ หนว่ ยบรกิ ารในสงั กดั สป.สธ. โดยในปงี บประมาณ2562 ได้รบั งบประมาณจำ� นวน 1,490.2880 ลา้ นบาท 2.6 ค่าบริการสาธารณสุขส�ำหรบั ผ้สู งู อายทุ ม่ี ีภาวะพ่งึ พงิ เป็นงบประมาณท่ีเพิ่มเติมจากเงินบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ส�ำหรับเป็นค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุท่ีมีภาวะพ่ึงพิงส�ำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซ่ึงมีเป้าหมายใหผ้ สู้ งู อายทุ มี่ ภี าวะพงึ่ พงิ สามารถเขา้ ถงึ ดา้ นสาธารณสขุ ทเี่ ชอ่ื มโยงบรกิ ารทางสงั คม โดยการมสี ว่ นรว่ มของทกุ ภาคสว่ น รวมถงึ การเชอ่ื มตอ่ ระหวา่ งบา้ น ชมุ ชน สถานพยาบาล/หน่วยบรกิ าร อยา่ งเปน็ ระบบในปงี บประมาณ 2562 ไดร้ บั งบประมาณจ�ำนวน 916.800 ล้านบาท 2.7 ค่าบริการสาธารณสุขเพ่ิมเติมส�ำหรับการบริการระดับปฐมภูมิท่ีมีแพทย์ประจ�ำครอบครวั (Primary Care Cluster: PCC) เป็นค่าบริการเพิ่มเติมส�ำหรับการบริการระดับปฐมภูมิท่ีมีแพทย์ประจ�ำครอบครัว ซ่ึงจะเป็นการสนับสนุนใหม้ ีการดำ� เนินการตามรัฐธรรมนญู แหง่ ราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2560 มาตรา 258ข้อ ช. (5) “ให้มีระบบการแพทย์ปฐมภูมิท่ีมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวดูแลประชาชนในสัดส่วนท่ีเหมาะสม” ในปงี บประมาณ 2562 มงี บประมาณจำ� นวน 268.64 ล้านบาท โดยจะทำ� ให้เกิดการเข้าถงึบริการระดับปฐมภูมิเพ่ิมมากข้ึนท้ังบริการในหน่วยบริการและบริการในชุมชน ในเขตและนอกเขตกรงุ เทพมหานคร10 | ค่มู อื บรหิ ารกองทนุ หลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

3. เปรียบเทยี บหลกั เกณฑ์และแนวทางบรหิ ารจัดการกองทุน บทที่ ปีงบประมาณ 2561 และปงี บประมาณ 2562 1 เฉพาะประเดน็ ท่เี ปลีย่ นแปลง หลกั เกณฑแ์ ละแนวทางบรหิ ารจดั การกองทนุ ปงี บประมาณ 2562 มกี ารเปลยี่ นแปลง ในประเดน็ท่ีสำ� คัญโดยสรุป ดังนี้ รายการบริการ รายละเอียดการเปลีย่ นแปลงของแตล่ ะรายการ1. บรกิ ารผปู้ ่วยนอก 1.1 บริการตรวจคัดกรองและตรวจยนื ยันมะเร็งลำ� ไส้ใหญ่ ในปี 25622. บริการผปู้ ่วยในท่วั ไป รวมบริการตดั ต่ิงเนอ้ื (Polypectomy)3. บรกิ ารกรณเี ฉพาะ (CR) 1.2 ปรบั การบริหารจัดการงบประมาณสำ� หรับบริการการตรวจยืนยนั และ4. บริการสรา้ งเสริมสขุ ภาพ การรักษาเบือ้ งต้น มาบริหารจดั การเปน็ ระดบั ประเทศแบบมีการก�ำหนด และป้องกันโรค เปา้ หมายระดบั เขต สำ� หรับบรกิ ารคัดกรองดว้ ยวิธี Fit test คงให้บริหาร5. บรกิ ารผปู้ ว่ ยไตวายเรือ้ รงั จัดการเปน็ ระดบั เขต 2.1 กำ� หนดอตั ราจา่ ยเบ้ืองตน้ สำ� หรับบรกิ ารผู้ปว่ ยในทั่วไป ในเขตและบรกิ าร เด็กแรกเกดิ ปกตทิ ี่น้�ำหนกั ตงั้ แต่ 1,500 กรมั ข้ึนไป เปน็ อัตราคงทีต่ ลอดปี ที่ 8,050 บาทตอ่ AdjRW 2.2 เพ่มิ รายการบรกิ ารผา่ ตดั ผา่ นกลอ้ งแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) ในโรคนิ่วในถงุ น้ำ� ดแี ละถุงน�ำ้ ดอี ักเสบ (Symptomatic gallstone/Cholecystitis) โดยจา่ ยตามคา่ น�ำ้ หนัก สัมพทั ธป์ รับด้วยวันนอน (AdjRW) จา่ ยทอ่ี ัตรา 9,600 บาทตอ่ AdjRW ตามแนวทางและเงือ่ นไขท่อี นุกรรมการก�ำหนดหลกั เกณฑ์การดำ� เนินงาน และบริหารจัดการกองทุน ก�ำหนด 3.1 กลุ่มประเภทยาจ�ำเป็นและยาทีม่ ีปญั หาการเขา้ ถงึ เพมิ่ การจา่ ยส�ำหรบั วคั ซนี ป้องกันพษิ สนุ ขั บ้า 3.2 เพิ่มรายการยา จ.(2) ใหมจ่ �ำนวน 2 รายการ 4.1 ค่าวัคซีนป้องกันโรคพื้นฐานตามแผนการให้วัคซีนของประเทศ ในปี 2562 รวมวคั ซีน Pentavalent vaccine (DTwP-HB-Hib) 4.2 ปรับการจ่ายค่าบรกิ ารส�ำหรับรายการบริการท่ีตอ้ งการเพ่ิมการ เข้าถงึ บริการ โดยเฉพาะกลุ่มสทิ ธิอ่ืนๆ จ�ำนวน 8 รายการ เป็นแบบจา่ ย ตามรายบริการ (Fee schedule) 4.3 เนน้ การบูรณาการงานกบั คณะกรรมการพฒั นาคุณภาพชวี ิตระดบั อำ� เภอ (พชอ.)/คณะกรรมการพฒนาคณุ ภาพชวี ติ ระดับเขตของกรงุ เทพมหานคร (พชข.) 5.1 นำ� ร่องโครงการความรว่ มมอื การจดั บรกิ ารการล้างไตทางชอ่ งท้องด้วย เครือ่ งอัตโนมตั ิ (Automated peritoneal dialysis: APD) สำ� หรบั ผปู้ ่วยไตวายเรอ้ื รัง บทที่ 1 การบริหารจดั การกองทนุ หลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติภาพรวม | 11

รายการบรกิ าร รายละเอียดการเปลย่ี นแปลงของแต่ละรายการ6. บรกิ ารควบคุมป้องกนั และ 6.1 เนน้ การควบคมุ ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ นในกลมุ่ ผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี 1 โดยรักษาผปู้ ว่ ยโรคเบาหวาน ใชข้ อ้ มลู จำ� นวนผู้ปว่ ยเบาหวานชนิดท่ี 1 มาค�ำนวณส�ำหรบั จดั สรรวงเงินและความดนั สูง Global budget ระดบั เขต7. บรกิ ารสาธารณสุขเพมิ่ เติม 7.1 พนื้ ท่ี PCC เป้าหมายนอก กทม. ปรบั แนวทางและสดั ส่วนการจา่ ย เปน็ ไม่สำ� หรบั การบรกิ ารระดับปฐม เกินรอ้ ยละ 50 จา่ ยแบบเหมาจ่ายตามจำ� นวนประชากร และไมน่ ้อยกวา่ภูมทิ ี่มแี พทย์ประจ�ำ ร้อยละ 50 จ่ายตามรายการบรกิ ารแบบ PCC และหรอื ตามผลงานบริการครอบครวั แบบ PCC4. การกำ�หนดทศิ ทางการพฒั นาและปรบั ปรงุ ในปงี บประมาณ 2562-2563 เพ่ือให้แนวทางการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ จึงมีการก�ำหนดทิศทางในการพัฒนาและปรับปรุง ซ่ึงในประเด็นมีการพัฒนาต่อเนื่องมาต้ังแต่ปี 2561โดยในแต่ละประเด็นจะมีการวางแผน การวิเคราะห์ข้อมูลผลกระทบต่อหน่วยบริการและผู้ให้บริการรวมทงั้ มกี ารหารอื กบั หนว่ ยงานทเ่ี กยี่ วขอ้ งเพอื่ เตรยี มระบบการจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยกอ่ นทจ่ี ะมกี ารดำ� เนนิ การทศิ ทางการพฒั นา/ปรับปรงุ ท่เี ก่ียวข้องกบั การบริหารกองทุนมดี งั นี้ 4.1 ขอ้ เสนอประเดน็ พฒั นาทีด่ �ำเนินการตอ่ เนื่องจากปี 2561 1) การศกึ ษากลวธิ /ี มาตรการเพอ่ื ไมใ่ หป้ ระชาชนถกู เรยี กเกบ็ เงนิ กรณรี ายการทป่ี รบั การจา่ ยค่าใช้จา่ ยเป็นเงิน 2) การศึกษาการตั้งงบประมาณโดยค�ำนึงถึงความแตกต่างของต้นทุนบริการของหน่วยบริการ แต่ละระดบั ทุกสงั กัดในระบบ รวมทง้ั ในประเด็นท่หี น่วยบรกิ ารสังกัด สป.สธ. ทีม่ ีการปรบั ดว้ ยค่าถ่วงน้ำ� หนักบริการผู้ป่วยใน (ค่า K) 3) การศึกษาขอ้ เสนอการพัฒนาและติดตามการบรหิ ารการจ่ายคา่ บริการผ้ปู ่วยใน 4) การศึกษาผลกระทบ และการใช้ DRGs v.6 ส�ำหรบั จ่ายค่าบรกิ ารผปู้ ่วยในท่ัวไป 4.2 ข้อเสนอประเดน็ พัฒนาเพมิ่ เติม 1) การบูรณาการงบค่าบริการท่ีจัดบริการในระดับชุมชน ได้แก่ งบค่าบริการสาธารณสุขส�ำหรับผู้สูงอายุท่ีมีภาวะพึ่งพิง งบบริการผู้ป่วยจิตเวชเร้ือรังในชุมชน งบบริการแบบประคับประคอง(Palliative care) และงบบรกิ ารฟ้ืนฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์12 | ค่มู อื บริหารกองทุนหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

2) การปรับประสิทธิภาพการบริหารจัดการที่เป็นการด�ำเนินการร่วมกับองค์กรปกครอง บทที่สว่ นท้องถ่ิน (อปท.) 1 3) การพัฒนาแนวทางการบูรณาการการด�ำเนินงานด้านสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค(P&P) อย่างมีประสทิ ธภิ าพรว่ มกบั ส�ำนักงานกองทนุ สนับสนนุ การสร้างเสรมิ สุขภาพ (สสส.), พชอ.,อปท., หนว่ ยงานที่เกีย่ วขอ้ ง และองคก์ รเอกชน 4) การศึกษาแนวทางการปรับปรุงแนวทางการใช้จ่ายงบค่าเส่ือมเพ่ือให้สอดคล้องกับความต้องการของหนว่ ยบรกิ าร 5) การขยายรายการบริการ ODS & MIS ทั้งนี้ต้องมีความพร้อมของระบบบริการ และไม่มีผลกระทบภาระงบประมาณ 6) การจ่ายค่าบริการการแพทย์แผนไทยเฉพาะหน่วยบริการที่มีแพทย์แผนไทยวิชาชีพปฏิบัตงิ านเพอ่ื ประกนั คุณภาพมาตรฐานบริการที่ประชาชนจะไดร้ บั 7) การปรับแนวทางการจ่ายบริการการตรวจคัดกรองและตรวจยืนยันมะเร็งล�ำไส้ใหญ่(CA colon) เข้าระบบปกติ 8) การศึกษาเพ่ือปรับรายการให้เคมีบ�ำบัดหรือฮอร์โมนหรือรังสีรักษา รวมถึงค่าใช้จ่ายอปุ กรณ์และอวัยวะเทียมในการบ�ำบัดโรคในบางรายการ เข้าระบบปกติ 9) กรณผี ปู้ ว่ ยไตทไ่ี ดร้ บั การผา่ ตดั เปลยี่ นไตแลว้ มภี าวะสลดั ไต (Reject) ใหส้ ามารถไดร้ บั ยากดภมู คิ มุ้ กนั ภายหลงั ผา่ ตดั ไดต้ อ่ เนอ่ื ง 6 เดอื น และการทบทวนตน้ ทนุ บรกิ าร Vascular access สำ� หรบัการฟอกเลือดด้วยเครือ่ งไตเทยี ม 10) การศึกษามาตรการเพ่ิมการเขา้ ถงึ บริการ และต้นทนุ บริการ P&P สำ� หรบั เขตเมอื ง 11) การตดิ ตามประเมนิ ผลการเขา้ ถงึ บรกิ ารการตรวจชนั สตู รไวรสั ตบั อกั เสบซี (Hepatitis C) 12) แนวทางการบรู ณาการขอ้ มลู ผลงานบรกิ ารฝากครรภ์ (Antenatal care: ANC) ระหวา่ งสทิ ธหิ ลักประกันสุขภาพแหง่ ชาตแิ ละสิทธิประกันสังคมบทที่ 1 การบรหิ ารจัดการกองทุนหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาตภิ าพรวม | 13

14 | ค่มู อื บรหิ ารกองทนุ หลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

บกทารทบ่ี ร2ิหารคา่ ใช้จ่ายบริการ บทที่ทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว 2ปงี บประมาณ 25621. บรกิ ารผ้ปู ว่ ยนอกทัว่ ไปก. วัตถปุ ระสงค์ เปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยสำ� หรบั ผมู้ สี ทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ กรณบี รกิ ารผปู้ ว่ ยนอกทวั่ ไปทกุ รายการยกเวน้ ทก่ี �ำหนดให้จ่ายจากประเภทบรกิ ารอนื่ข. วงเงนิ งบทีไ่ ด้รบั เงินค่าบริการผปู้ ว่ ยนอกท่วั ไป ได้รบั จ�ำนวน 1,179.34 บาทต่อผ้มู สี ิทธิ สำ� หรบั ผมู้ ีสิทธิ 48.5750ล้านคน โดย แบง่ การบรหิ ารจัดการเป็นประเภทบริการยอ่ ย 3 รายการ ไดแ้ ก่ 1. บริการทจ่ี า่ ยแบบเหมาจ่ายตอ่ ผ้มู สี ทิ ธิ จ�ำนวน 1,168.03 บาทตอ่ ผ้มู สี ิทธิ 2. บริการทีจ่ ่ายตามเกณฑค์ ุณภาพผลงานบริการ จ�ำนวน 9 บาทตอ่ ผูม้ สี ิทธิ 3. บริการตรวจคัดกรอง และตรวจยืนยันมะเร็งล�ำไส้ใหญ่ จำ� นวน 2.31 บาทต่อผมู้ ีสิทธิค. แนวทาง เง่ือนไข และหลกั เกณฑ์การจา่ ยค่าใช้จ่าย 1. บรกิ ารทจ่ี า่ ยแบบเหมาจา่ ยตอ่ ผมู้ สี ทิ ธิ จา่ ยใหก้ บั หนว่ ยบรกิ ารประจำ� แบบเหมาจา่ ยรายหวัตามจ�ำนวนผู้มีสิทธิท่ีลงทะเบียนในแต่ละหน่วยบริการประจ�ำ ด้วยอัตราเหมาจ่ายต่อหัวประชากรท่ีค�ำนวณระดบั จังหวดั 1.1. เกณฑ์การจา่ ยส�ำหรบั หน่วยบริการแต่ละสงั กดั 1.1.1. หน่วยบริการสังกัดส�ำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) ใช้จ�ำนวนผมู้ ีสิทธทิ ่ีลงทะเบียน ณ 1 เมษายน 2561 เป็นตวั แทนในการจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยแบบเหมาจ่ายทงั้ ปี สำ� หรับกรณีหน่วยบริการที่จะขึ้นทะเบียนใหม่ในปีงบประมาณ 2562 หรือกรณีท่ีจะมีการโอนย้ายประชากรให้ปรับข้อมูลจ�ำนวนผู้มีสิทธิตามที่ สปสช.เขตแจ้ง โดยให้อยู่ในกรอบของผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียน ณ1 เมษายน 2561 บทท่ี 2 การบรหิ ารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว ปงี บประมาณ 2562 | 15

1.1.2. หนว่ ยบรกิ ารสงั กดั อน่ื (รฐั นอกสงั กดั ฯ/เอกชน) จดั สรรตาม Point การลงทะเบยี นประชากรผู้มีสทิ ธิรายเดือนของปีงบประมาณ 2562 1.1.3. การบริหารการจ่ายส�ำหรับผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือและกรมแพทย์ทหารอากาศ ให้ สปสช.ก�ำหนดแนวทางการบริหารจัดการเป็นการเฉพาะได้ โดยให้มีการหารอื รว่ มกับหน่วยงานที่เกีย่ วขอ้ ง 1.1.4. ในกรณีท่ีจะให้กลุ่มผู้ด้อยโอกาสเข้าถึงบริการสาธารณสุขมากข้ึน เช่น ผู้มีสิทธิท่ีเป็นผู้ต้องขัง ผู้ไร้บ้าน เป็นต้น ให้ สปสช.ก�ำหนดแนวทางการบริหารจัดการเป็นการเฉพาะได้ โดยให้มีการหารอื รว่ มกับหนว่ ยงานทีเ่ กยี่ วข้อง 1.1.5. สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารในเขตพนื้ ที่ สปสช. เขต 13 กรงุ เทพมหานคร อาจปรบั อตั ราจ่ายได้ในระดับหน่วยบริการประจ�ำ (CUP) ตามโครงสร้างอายุและหรือปัจจัยอื่นๆ รวมทั้งก�ำหนดการจ่ายตามรายการบริการและหรือตามผลงานบริการได้ และอาจกันเงินค่าบริการผู้ป่วยนอกท่ัวไปไว้จ�ำนวนหน่ึงแบบบัญชีเสมือน (Virtual account) ส�ำหรับหน่วยบริการร่วมให้บริการ เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการผู้ป่วยนอกทั่วไปโดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. และให้ สปสช.เขต 13กรุงเทพมหานคร ทำ� หน้าท่หี ักชำ� ระบัญชรี ะหวา่ งกนั (Clearing house) แทนหนว่ ยบรกิ ารประจ�ำ ทง้ั น้ี สำ� หรบั คนพกิ ารตามกฎหมายวา่ ดว้ ยประกนั สงั คม ทเ่ี ลอื กรบั บรกิ ารสาธารณสขุ ตามกฎหมายวา่ ดว้ ยหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ เกณฑก์ ารจา่ ยค่าใช้จา่ ยบริการผู้ป่วยนอกแบบเหมาจา่ ยต่อคนพิการ ให้กับหน่วยบริการทุกสังกัด จัดสรรตาม Point การลงทะเบียนคนพิการตามกฎหมายวา่ ดว้ ยประกันสังคม รายเดอื นของปีงบประมาณ 2562 1.2. ส�ำหรับงวดการโอนเงินของหน่วยบริการแต่ละสังกัด สามารถดูรายละเอียดใน หัวข้อการจัดสรรเงินเหมาจ่ายรายหัวส�ำหรับหน่วยบริการภาครัฐสังกัดส�ำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขและหวั ขอ้ การจดั สรรเงนิ เหมาจา่ ยรายหวั สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารภาครฐั นอกสงั กดั สำ� นกั งานปลดั กระทรวงสาธารณสุขและหน่วยบริการเอกชน 1.3. สำ� หรบั บรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกรบั สง่ ตอ่ ในและนอกจงั หวดั และบรกิ ารผปู้ ว่ ยนอกกรณอี บุ ตั เิ หตุและเจ็บป่วยฉุกเฉินในจังหวัด ให้หน่วยบริการเรียกเก็บจากหน่วยบริการประจ�ำตามอัตราท่ีมีการเห็นชอบร่วมกันระหว่างหน่วยบริการท่ีให้บริการกับหน่วยบริการประจ�ำ หรือหากจังหวัดใดมีความประสงคท์ ีจ่ ะกันเงนิ ไว้แบบบัญชีเสมอื นระดับจงั หวดั (Virtual account) ส�ำหรับการหักชำ� ระบญั ชรี ะหวา่ งกนั (Clearing house) เพอ่ื ลดภาระในการตามจา่ ยของหนว่ ยบรกิ ารและเปน็ การกระจายความเส่ียง (Risk Sharing) เพ่ือไม่ให้หน่วยบริการได้รับผลกระทบในการตามจ่าย ให้จังหวัดหารือรว่ มกับ สปสช.เขต จดั ทำ� ข้อเสนอกนั เงิน Virtual account โดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. ท้ังน้ี ส�ำหรับกรณีบางจังหวัดท่ีไม่มีการกันเงินไว้ส�ำหรับช�ำระบัญชีระหว่างกัน (Clearinghouse) เพ่ือลดภาระในการตามจ่ายค่าใช้จ่ายระหว่างกัน หน่วยบริการประจ�ำที่ส่งต่อผู้ป่วยสามารถ16 | คูม่ อื บริหารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

แจ้งความประสงค์เพ่ือยินยอมให้ สปสช.หักรายรับจากเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อ บทที่ช�ำระค่าบริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อในจังหวัดและหรือค่าบริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุและเจ็บป่วย 2ฉกุ เฉินในจังหวัดแทนได้ 2. บรกิ ารทจ่ี า่ ยตามเกณฑค์ ณุ ภาพผลงานบรกิ าร ใหจ้ า่ ยใหห้ นว่ ยบรกิ าร/สถานบรกิ ารทง้ั ในสงั กัดภาครัฐ องคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถิน่ และภาคเอกชน ดงั นี้ 2.1. บริหารจัดการเป็นระดับเขต โดยจัดสรรเงินเป็น Global budget ระดับเขต (รวมทั้งผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือและกรมแพทย์ทหารอากาศ) ตามจ�ำนวนผู้มีสิทธิท่ีลงทะเบียน ณ 1 เมษายน 2561 2.2. ส�ำหรับหลักเกณฑ์การจ่ายให้เป็นไปตามหัวข้อที่ 9 การจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ 3. บริการตรวจคดั กรอง และตรวจยืนยนั มะเรง็ ลำ� ไสใ้ หญ่ 3.1. วัตถปุ ระสงค์ 3.1.1. เพ่ิมการเข้าถึงบริการตรวจคัดกรองและตรวจยืนยันมะเร็งล�ำไส้ใหญ่ในกลุ่มประชาชนสทิ ธหิ ลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ อายุ 50-70 ปี 3.2.2. ลดอตั ราการเกิดมะเร็งล�ำไสใ้ หญร่ ะยะลุกลาม 3.3.3. ส่งเสริมให้กลุ่มเส่ียงได้รับการส่งต่อและดูแลอย่างต่อเนื่อง โดยเครือข่ายของหน่วยบรกิ ารในระดับพนื้ ท่ี 3.2. ขอบเขตการบรกิ าร 3.2.1 บรกิ ารตรวจคดั กรองมะเรง็ ล�ำไสใ้ หญ่ดว้ ยวิธี FIT test 3.2.2 บริการตรวจยืนยันด้วยการส่องกล้อง (Colonoscopy) บริการการตัดติ่งเนื้อ(Polypectomy) และบรกิ ารส่งตรวจชิน้ เน้ือ (Biopsy) กรณที ม่ี ผี ลตรวจ FIT test เปน็ บวก 3.3. วงเงินงบท่ไี ดร้ ับ ปงี บประมาณ 2562 ไดร้ บั งบประมาณสำ� หรบั บรกิ ารตรวจคดั กรอง และตรวจยนื ยนั มะเรง็ลำ� ไสใ้ หญ่ จ�ำนวนเทา่ กบั 2.31 บาทตอ่ ผู้มสี ทิ ธิ (112,208,250 บาท) 3.4. แนวทาง เงื่อนไข และหลกั เกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย 3.4.1 การจ่ายคา่ ใช้จ่าย ในปีงบประมาณ 2562 แบ่งออกเปน็ 2 สว่ น ดังน้ี 1) จำ� นวน 0.92 บาทตอ่ ผมู้ สี ทิ ธิ ( 44,689,000 บาท) เปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยสำ� หรบั บรกิ ารคัดกรองตรวจอุจจาระด้วยวิธี FIT test จัดสรรเป็นวงเงิน Global budget ระดับเขตตามจ�ำนวนผมู้ สี ทิ ธทิ ล่ี งทะเบยี นอายุ 50-70 ปี ณ วนั ที่ 1 เมษายน 2561 และสามารถปรบั เกลยี่ ตามความสามารถ บทที่ 2 การบรหิ ารงบบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหัว ปีงบประมาณ 2562 | 17

ในการให้บริการแต่ละเขต ยกเว้นผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือและกรมแพทย์ทหารอากาศ ซง่ึ เปน็ กลุม่ ผู้มสี ทิ ธทิ ีไ่ มไ่ ด้อย่ใู นเปา้ หมาย ให้ปรบั เกล่ียค่าใชจ้ ่ายให้กบั Global budget ระดับเขตของเขต 1 ถงึ เขต 13 ตามจำ� นวนผมู้ สี ทิ ธทิ ล่ี งทะเบยี นอายุ 50-70 ปขี องแตล่ ะเขต โดยแนวทางการจ่ายค่าใช้จ่ายจากเขตไปยังหน่วยบริการอาจก�ำหนดการจ่ายในอัตราไม่เกิน 35 บาทต่อราย ทั้งน้ีใหเ้ ปน็ ไปตามแผนการดำ� เนินงานที่ตกลงร่วมกันในเขตและผ่านความเหน็ ชอบจาก อปสข. 2) จำ� นวน 1.39 บาทตอ่ ผมู้ สี ทิ ธิ (67,519,250 บาท) เปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยสำ� หรบั บรกิ ารการตรวจยนื ยนั และการรกั ษาเบอื้ งตน้ (การตรวจดว้ ยสอ่ งกลอ้ งพรอ้ มยาทเ่ี กย่ี วขอ้ ง การบรกิ ารตดั และตรวจชิ้นเนือ้ เพื่อยืนยนั และการบริการตัดตง่ิ เน้อื (Polypectomy)) บริหารจัดการระดับประเทศ โดยกำ� หนดจำ� นวนเปา้ หมายบรกิ ารเบอ้ื งตน้ ใหแ้ ตล่ ะเขตรว่ มกนั เพอื่ การนำ� ไปวางแผนการจดั ระบบบรกิ ารของแต่ละเขต และ สปสช.สามารถปรับเกลี่ยเป้าหมายระดับเขตได้ตามผลงานบริการ โดยแนวทางการจ่ายให้หนว่ ยบรกิ ารตามผลงานจรงิ โดยก�ำหนดอัตราดงั นี้ 2.1) คา่ ตรวจยนื ยนั ด้วย Colonoscopy จา่ ยไม่เกนิ 2,500 บาทตอ่ ราย 2.2) ค่าตดั และตรวจช้ินเนอื้ Biopsy จ่ายไม่เกิน 660 บาทตอ่ ราย 2.3) ค่าตรวจยืนยันด้วย Colonoscopy & Polypectomy จ่ายไม่เกิน3,300 บาทตอ่ ราย ท้ังน้ี สามารถปรับเกล่ียเป้าหมายภายในเขตและระหว่างเขตได้ เม่ือส้ินสุดไตรมาส 2 กรณีทีม่ เี งินเหลือให้ส่งคนื สปสช. 3.4.2. แนวทางการดำ� เนินงาน 1) สปสช. ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ กรมการแพทย์และ Service Plan มะเร็ง ก�ำหนดแนวทางด�ำเนินการตรวจคัดกรอง และการตรวจยืนยันมะเร็งล�ำไส้ใหญ่ และการส่งต่อเพื่อรบั การรกั ษา ก�ำหนดระบบขอ้ มลู และการรายงานผลการด�ำเนนิ การ 2) สปสช.เขต ร่วมกับ เขตสุขภาพ คณะท�ำงานก�ำหนดแนวทางการใช้จ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของหน่วยบริการสังกัดส�ำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขระดบั เขต (คณะทำ� งานร่วมฯ ระดบั เขต) หรือ Service Plan มะเร็ง หรือสาขาทเ่ี กยี่ วขอ้ งระดบั เขตและเครือข่ายหน่วยบริการ ร่วมกันก�ำหนดแนวทางการด�ำเนินงานในระดับเขต และจัดท�ำแผนงานการบริการระดบั เขตเสนอ อปสข. ใหค้ วามเห็นชอบ โดยรายละเอยี ดแผนงานบริการ มีดังนี้ 2.1) ก�ำหนดกลุ่มเป้าหมาย หน่วยบริการและพ้ืนที่ท่ีจะด�ำเนินการ รวมทั้งแนวปฏิบัติของระบบการให้บริการคัดกรองและระบบการส่งต่อเพื่อการตรวจยืนยัน ระหว่างหน่วยบริการหลกั และหนว่ ยบรกิ ารในเครือข่ายทีเ่ ขา้ รว่ ม 2.2) ก�ำหนดและการกระจายเป้าหมายการให้บริการ ให้แก่หน่วยบริการท่ีเขา้ รว่ มดำ� เนินการ ให้ครบถว้ นตามจำ� นวนเปา้ หมายทีไ่ ด้รับจดั สรรก่อนเรมิ่ ตน้ ปีงบประมาณ18 | คมู่ ือบริหารกองทนุ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2562

ใหค้ ำ� นึงถึงประสิทธภิ าพและการบรรลุผลงานตามเป้าหมาย โดยระบรุ ายชือ่ บทท่ีหนว่ ยบรกิ ารที่รว่ มจัดบริการ และงบประมาณ ตามเป้าหมายทีก่ ำ� หนด พรอ้ มทั้งระบุระยะเวลาในการ 2ด�ำเนินการ ต้ังแต่ เร่ิมต้นด�ำเนินการให้บริการ ถึงวันท่ี 30 กันยายน 2562 โดยสามารถปรับเกลี่ยเปา้ หมายภายในเขตได้เมอ่ื ส้นิ สุดไตรมาสท่ี 2 2.3) ก�ำหนดแนวทางการก�ำกับติดตามผลงานและการรายงานผล เพ่ือให้ประชาชนไดร้ บั การตรวจคัดกรองตามครบเปา้ หมาย ได้รับการตรวจยืนยัน ในเวลาท่ีเหมาะสม และได้รบั การส่งต่อเพ่ือรับการรกั ษาต่อไป 3.5 บทบาทของหน่วยงานท่เี กี่ยวข้อง 3.5.1. สถาบนั มะเรง็ แหง่ ชาติ สนบั สนนุ และกำ� กบั ตดิ ตามเชงิ วชิ าการ และผลงานบรกิ ารร่วมกับ Service Plan มะเรง็ 3.5.2. กรมสนบั สนนุ บรกิ ารสขุ ภาพ กระทรวงสาธารณสขุ ประสานงานและกำ� กบั ตดิ ตามเชิงบริหารจัดการรว่ มกับ สปสช. ส่วนกลาง 3.5.3. ผตู้ รวจราชการกระทรวงสาธารณสขุ คณะทำ� งานรว่ มฯ ระดบั เขต และ ServicePlan รว่ มกบั อปสข./อนุกรรมการควบคุมคณุ ภาพและ สปสช.เขต ก�ำกับ ติดตามระดบั พน้ื ที่ 3.5.4. สปสช. เขต ด�ำเนนิ การก�ำกับตดิ ตามผลงาน การตรวจสอบข้อมลู การดำ� เนนิ งานเพอ่ื การเบกิ จา่ ยงบประมาณ และไมเ่ บกิ จา่ ยซำ�้ ซอ้ นกบั รายการอนื่ รวมทงั้ การรายงานผลตอ่ ผเู้ กยี่ วขอ้ งบทที่ 2 การบริหารงบบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหวั ปงี บประมาณ 2562 | 19

2. บรกิ ารผู้ป่วยในทั่วไปก. วัตถปุ ระสงค์ เปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารสาธารณสขุ สำ� หรบั ประชากรสทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ทเ่ี ขา้ รบั บรกิ ารกรณบี ริการผูป้ ว่ ยในทกุ รายการ ยกเว้นท่ีกำ� หนดใหจ้ า่ ยจากประเภทบรกิ ารอน่ืข. วงเงนิ งบท่ีไดร้ บั เงินค่าบริการผู้ป่วยในทั่วไป ได้รับจ�ำนวน 1,294.94 บาทต่อผู้มีสิทธิ ส�ำหรับผู้มีสิทธิ 48.5750ล้านคน โดยในปีงบประมาณ 2562 ก�ำหนดให้มีการบริหารจัดการเป็นระดับเขต โดยจัดสรรเงินเป็นGlobal budget ระดับเขต (รวมทั้งผู้มีสิทธิท่ีลงทะเบยี นกับกรมแพทยท์ หารเรือและกรมแพทย์ทหารอากาศ) เปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยเพอื่ บรกิ ารผปู้ ว่ ยในทวั่ ไปสำ� หรบั ผมู้ สี ทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตทิ ลี่ งทะเบยี นกับหน่วยบริการประจ�ำท่ตี ้ังอยู่ในแต่ละเขตพ้นื ทีข่ อง สปสช.เขตค. แนวทาง เง่อื นไข และหลกั เกณฑก์ ารจ่ายค่าใช้จ่าย 1. ค่าบรกิ ารผู้ปว่ ยในทวั่ ไป บริหารจัดการคา่ ใช้จา่ ยบรกิ ารผูป้ ว่ ยในทวั่ ไป แบง่ เป็น 2 ระดับ คอื 1.1 กันไว้ส�ำหรบั บรหิ ารจดั การระดบั ประเทศ จ�ำนวนไม่เกิน 100 ล้านบาท 1.2 ส่วนทเี่ หลอื ใหบ้ รหิ ารจดั การเปน็ ระดบั เขต โดยจัดสรรเงินเป็น Global budget ระดบัเขต (รวมท้ังผู้มีสิทธิที่ลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือและกรมแพทย์ทหารอากาศ) เป็นค่าใช้จ่ายเพื่อบริการผู้ป่วยในทั่วไปส�ำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ลงทะเบียนกับหน่วยบริการประจำ� ท่ตี ัง้ อยใู่ นแต่ละเขตของ สปสช.เขต และบรกิ ารเด็กแรกเกดิ ทกุ รายของหน่วยบรกิ ารทตี่ ง้ั อย่ใู นแต่ละเขตของ สปสช.เขต 2. หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการผู้ป่วยในท่ัวไปจาก Global budget ระดับเขตจ่ายดว้ ยระบบ DRGs version 5 และตามเงอ่ื นไขบริการและไม่เกินอตั รากลางที่กำ� หนด ดงั นี้ 2.1 การใชบ้ รกิ ารนอกเขต จา่ ยทอ่ี ตั รา 9,600 บาทตอ่ AdjRW สำ� หรบั หนว่ ยบรกิ ารทกุ ระดบัโดยไม่ปรบั ลดค่าแรงส�ำหรบั หน่วยบริการของรัฐ และส�ำหรับหน่วยบริการสังกัด สป.สธ.ท่มี ที ่ตี ้งั อยู่ในจังหวัดที่ใกล้กับจังหวัดของพื้นที่ สปสช.เขตอ่ืน ให้สามารถก�ำหนดอัตราตามข้อตกลงระหว่างหน่วยบรกิ ารได้ แตอ่ ตั ราจ่ายต้องไมเ่ กิน 9,600 บาทต่อ AdjRW 2.2 การใชบ้ ริการนอกเขต บรกิ ารผ่าตดั แบบไมค่ า้ งคนื (One day surgery) ตามรายการท่ีกำ� หนดไวต้ ัง้ แต่ปงี บประมาณ 2561 จ่ายทอ่ี ัตรา 9,600 บาทต่อ RW20 | คู่มอื บรหิ ารกองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ปี 2562

2.3. การใชบ้ รกิ ารนอกเขต บรกิ ารผา่ ตดั ผา่ นกลอ้ งแบบ Minimally Invasive Surgery (MIS) บทที่ในโรคนว่ิ ในถงุ นำ้� ดแี ละถงุ นำ�้ ดอี กั เสบ (Symptomatic gallstone /cholecystitis) จา่ ยทอ่ี ตั รา 9,600 2บาทต่อ AdjRW ตามแนวทางและเง่ือนไขท่ีคณะอนุกรรมการก�ำหนดหลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและการบริหารจัดการกองทนุ ภายใต้คณะกรรมการหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติกำ� หนด 2.4. การใช้บริการกรณีส�ำรองเตียงตามเง่ือนไขท่ี สปสช.ก�ำหนด ให้เป็นไปตามอัตราท่ีมีการเห็นชอบร่วมกนั ระหว่างสถานบรกิ ารอ่ืนกบั สปสช.เขตแต่ละเขต โดยกำ� หนดอัตราจา่ ยไม่เกิน 15,000บาทตอ่ AdjRW 2.5. การใชบ้ รกิ ารกรณมี าตรา 7 ทสี่ ถานบรกิ ารอน่ื ใหเ้ ปน็ ไปตามทคี่ ณะกรรมการหลกั ประกนัสุขภาพแห่งชาติก�ำหนด ท้ังนี้กรณีที่มีเหตุสมควร ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ซึ่งเกินศักยภาพหน่วยบริการประจ�ำหรือหน่วยบริการท่ีท�ำการรักษาและจ�ำเป็นต้องส่งต่อไปยังสถานบริการอ่ืน ท่ีหนว่ ยบรกิ ารประจำ� หรอื สปสช.และผมู้ สี ทิ ธเิ หน็ ชอบรว่ มกนั ในการเขา้ รบั บรกิ ารทส่ี ถานบรกิ ารอน่ื โดยหน่วยบริการประจ�ำหรือ สปสช.ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามอัตราที่ตกลงกับสถานบรกิ ารอนื่ หรอื ตามจำ� นวนทจ่ี า่ ยจรงิ และใหห้ นว่ ยบรกิ ารประจำ� ไดร้ บั การชดเชยคา่ ใชจ้ า่ ยเสมอื นหนว่ ยบริการประจำ� ให้การรักษาเอง จาก Global budget ระดบั เขต 2.6. การใช้บริการรักษาผู้ป่วยโรคนิ่วเพ่ือน�ำน่ิวออกจากระบบทางเดินปัสสาวะด้วยเคร่ืองสลายน่วิ ทง้ั กรณผี ูป้ ว่ ยในและผู้ป่วยนอก จา่ ยในอัตรา 6,500 บาทตอ่ ครั้ง 2.7. กรณีเด็กแรกเกิดท่ีน้�ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม หรือเด็กแรกเกิดที่ป่วย จ่ายในอัตรา 9,000 บาทต่อ AdjRW 2.8. จา่ ยกรณที กี่ ำ� หนดเงอื่ นไขบรกิ ารและอตั ราจา่ ยสำ� หรบั บางบรกิ ารเฉพาะเขต เพอื่ สนบั สนนุสง่ เสรมิ การจดั บรกิ ารสาธารณสขุ ของหนว่ ยบรกิ ารคณุ ภาพบรกิ าร ตามทผี่ า่ นความเหน็ ชอบจาก อปสข. 2.9. การบริหารการจ่ายส�ำหรับผู้มีสิทธิท่ีลงทะเบียนกับกรมแพทย์ทหารเรือและกรมแพทย์ทหารอากาศ ให้ สปสช.กำ� หนดแนวทางการบริหารจดั การเปน็ การเฉพาะได้ โดยใหม้ กี ารหารือรว่ มกบัหนว่ ยงานทเ่ี ก่ยี วขอ้ ง 2.10. ในกรณีที่จะให้กลุ่มผู้ด้อยโอกาสเข้าถึงบริการสาธารณสุขมากข้ึน เช่น ผู้มีสิทธิท่ีเป็นผตู้ อ้ งขัง ผูไ้ รบ้ า้ น เป็นต้น ให้ สปสช.ก�ำหนดแนวทางการบรหิ ารจัดการเป็นการเฉพาะได้ โดยใหม้ ีการหารอื รว่ มกับหน่วยงานที่เกี่ยวขอ้ ง 2.11. การใชบ้ ริการผู้ป่วยในอืน่ ๆ 2.11.1. การใช้บริการภายในเขต บริการผ่าตัดแบบไม่ค้างคืน (One day surgery)ตามรายการทีก่ �ำหนดไวต้ งั้ แต่ปีงบประมาณ 2561 จา่ ยเบ้ืองต้นทีอ่ ัตรา 8,050 บาท ต่อ RW 2.11.2. การใช้บริการภายในเขต บริการผ่าตัดผ่านกล้องแบบ Minimally InvasiveSurgery (MIS) ในโรคน่ิวในถุงน้�ำดีและถุงน�้ำดีอักเสบ (Symptomatic gallstone/cholecystitis) บทท่ี 2 การบรหิ ารงบบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว ปีงบประมาณ 2562 | 21

จ่ายเบื้องต้นท่ีอัตรา 8,050 บาท ต่อ AdjRW ตามแนวทางและเงื่อนไขท่ีคณะอนุกรรมการก�ำหนดหลกั เกณฑก์ ารด�ำเนินงานและบรหิ ารจดั การกองทุนกำ� หนด 2.11.3. นอกเหนือจากขอ้ 2.1 ถึง 2.8 ขอ้ 2.11.1 และ 2.11.2 จ่ายเบอ้ื งตน้ ท่ีอัตรา 8,050 บาท ต่อ AdjRW 2.12. เมือ่ ส้ินรอบการบริหารการจ่ายปีงบประมาณ 2562 หาก Global budget ระดับเขตมีเงินเหลือ สปสช.จะจ่ายเงินที่เหลือของแต่ละเขต เพ่ิมเติมให้หน่วยบริการตามจ�ำนวนผลงานการให้บรกิ ารตามขอ้ 2.11 2.13. หาก Global budget ระดบั เขตมวี งเงนิ ไมเ่ พยี งพอสำ� หรบั จา่ ยผลงานการใหบ้ รกิ ารตามขอ้ 2.11 ทอ่ี ตั รา 8,050 บาท สปสช.จะใชเ้ งนิ กนั ไวส้ ำ� หรบั บรหิ ารจดั การระดบั ประเทศตามขอ้ 1.1 จา่ ยเพม่ิ เติมใหค้ รบในอัตราท่ี 8,050 บาท ซึง่ หากเงินกันไวไ้ มเ่ พยี งพอที่จะจ่ายให้ครบอัตราที่ 8,050 บาทจะจ่ายเพม่ิ เตมิ ให้ตามจำ� นวนทีม่ โี ดยเงือ่ นไขการจา่ ยเปน็ ไปตามทคี่ ณะอนกุ รรมการกำ� หนดหลักเกณฑ์การด�ำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนก�ำหนด และหากมีเงินคงเหลือ สปสช.จะจ่ายเงินท่ีเหลือเพิม่ เตมิ ใหห้ นว่ ยบรกิ ารตามจำ� นวนผลงานการให้บรกิ ารตามข้อ 2.11 2.14. ส�ำหรบั หน่วยบรกิ ารภาครัฐจะมีการปรับลดคา่ แรงตามที่กำ� หนด 3. สปสช. จะจ่ายชดเชยค่าใช้จ่ายบรกิ ารผปู้ ว่ ยในทว่ั ไปตามขอ้ มูลที่หน่วยบรกิ ารทีร่ กั ษาส่งขอ้ มูลในแตล่ ะเดอื น โดยแบง่ การจา่ ยเป็นรายเดอื นจำ� นวน 12 งวด ดังน้ี เดือนทส่ี ่งขอ้ มูล กำ� หนดวันตัดขอ้ มลู เพอื่ ประมวลผล ก�ำหนดวันโอนเงิน จ่ายชดเชยตุลาคม 2561 31 ตลุ าคม 2561 30 พฤศจกิ ายน 2561พฤศจิกายน 2561ธนั วาคม 2561 30 พฤศจกิ ายน 2561 28 ธันวาคม 2561มกราคม 2562กมุ ภาพนั ธ์ 2562 31 ธันวาคม 2561 31 มกราคม 2562มีนาคม 2562เมษายน 2562 31 มกราคม 2562 28 กมุ ภาพันธ์ 2562พฤษภาคม 2562มถิ นุ ายน 2562 28 กมุ ภาพนั ธ์ 2562 29 มีนาคม 2562กรกฎาคม 2562สิงหาคม 2562 31 มนี าคม 2562 30 เมษายน 2562กนั ยายน 2562 30 เมษายน 2562 31 พฤษภาคม 2562 31 พฤษภาคม 2562 28 มถิ นุ ายน 2562 30 มิถนุ ายน 2562 31 กรกฎาคม 2562 31 กรกฎาคม 2562 30 สิงหาคม 2562 31 สิงหาคม 2562 30 กนั ยายน 2562 25 กันยายน 2562 31 ตลุ าคม 256222 | คมู่ อื บริหารกองทนุ หลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

ง. การกำ� กับตดิ ตามและประเมินผลการจดั สรร บทที่ 2 1. จะมีการติดตามตรวจสอบการเรียกเก็บค่าบริการก่อนการจ่ายค่าบริการให้หน่วยบริการ(Pre-audit) ในบางบริการที่พบว่าในปีที่ผ่านมามีการเรียกเก็บค่าบริการมีแนวโน้มไม่เป็นไปตามขอ้ บง่ ชที้ างการแพทย์ หรอื ตามแนวทางเวชปฏบิ ตั ิ หรอื คณุ ภาพการรกั ษา หรอื เงอ่ื นไขบรกิ ารทกี่ ำ� หนดในการจา่ ยคา่ ใช้จา่ ย โดย สปสช.เขต และผ่านความเหน็ ชอบจาก อปสข. 2. สปสช. ก�ำกับติดตามผลงานบริการที่เกิดข้ึนจริงเปรียบเทียบกับคาดการณ์ที่จะเกิดข้ึนในปีงบประมาณ 2562 และการตรวจสอบการเรียกเก็บคา่ บริการ และใหม้ ีการเสนอขอ้ มูลการใชบ้ รกิ ารผู้ปว่ ยในและการตรวจสอบการเรียกเกบ็ คา่ บริการให้ทราบทว่ั กนั 3. สปสช.เขต จัดให้มีกลไกที่หน่วยบริการทุกสังกัดมาร่วมกันก�ำกับ ติดตาม ตรวจสอบ พัฒนาระบบการจัดบริการ และพัฒนาการให้มีต้นทุนบริการที่เหมาะสม โดยท่ีค�ำนึงถึงประสิทธิภาพการใช้ทรพั ยากร คณุ ภาพผลงานบริการ และการเขา้ ถึงบรกิ ารของประชาชน 4. สปสช.ไดจ้ ดั ทำ� ชดุ ขอ้ มลู บรกิ ารผปู้ ว่ ยใน เพอื่ ใหห้ นว่ ยบรกิ ารใชใ้ นการกำ� กบั ตดิ ตาม ตรวจสอบและพฒั นาระบบการจดั บรกิ ารภายในเขตรว่ มกนั โดยหนว่ ยบรกิ ารสามารถ Download ชดุ ขอ้ มลู ไดท้ ่ีเว็บไซต์ eclaim.nhso.go.th โดยใช้ Username และ Password ท่ใี ช้ Login เข้าระบบ E-Claimหลงั จากน้นั ให้เลอื กทเี่ มนู “ชุดข้อมลู เพอ่ื การก�ำกบั ในระดบั เขตพนื้ ท่”ี และทำ� การ Download ข้อมลูตอ่ ไปบทที่ 2 การบริหารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว ปงี บประมาณ 2562 | 23

3. บริการกรณีเฉพาะก. วัตถปุ ระสงค์ เป็นค่าใช้จ่ายส�ำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เป็นการบริหารจัดการเป็นการเฉพาะภาพรวมระดับประเทศ ภายใต้หลักการ “เป็นบริการที่การจ่ายค่าใช้จ่ายในระบบปกติจะท�ำให้เกิดผลกระทบที่สำ� คัญต่อผรู้ ับบริการ (ไมส่ ามารถเข้าถึงบริการท่ีมคี ุณภาพ) และผู้ให้บริการ (ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายสูง) รวมท้ังความเป็นธรรมและประสิทธิภาพของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” โดยมหี ลกั เกณฑ์ 4 ขอ้ ได้แก่ 1. การรวมความเสี่ยง (Risk pooling) เพอ่ื ประกนั การเข้าถึงบริการทมี่ คี ุณภาพ โดยเฉพาะโรคทมี่ ีคา่ ใช้จ่ายสงู และหรอื มีผู้ปว่ ยไม่มาก 2. ประสทิ ธภิ าพในการจดั การทรพั ยากร (Central bargaining and/or central procurement) 3. ประกนั การไดร้ บั บรกิ ารบางรายการทมี่ คี วามจำ� เปน็ เชน่ บรกิ ารเจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ นอกเครอื ขา่ ยบรกิ ารท่เี ปน็ นโยบายสำ� คญั 4. การคำ� นงึ ถงึ ความแตกตา่ งของปญั หาระดบั พนื้ ที่ข. วงเงนิ งบทไี่ ด้รบั ตามมตคิ ณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาตคิ รงั้ ที่ 8/2559 วนั ท่ี 1 สิงหาคม 2559 กำ� หนดหลกั เกณฑแ์ ละวงเงนิ ทจ่ี ะบรหิ ารแบบ “บรกิ ารกรณเี ฉพาะ” ไมเ่ กนิ รอ้ ยละ 12 ของงบคา่ บรกิ ารทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว โดยในปีงบประมาณ 2562 จัดสรรเป็นประเภทบริการกรณีเฉพาะ จ�ำนวน357.50 บาทตอ่ ผมู้ สี ทิ ธิ และรายละเอยี ดการบรหิ ารจดั การเปน็ ไปตามคมู่ อื แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการขอรบัคา่ ใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2562ค. แนวทาง เงือ่ นไข และหลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย ปีงบประมาณ 2562 บรกิ ารกรณเี ฉพาะ จดั เปน็ 5 กลมุ่ ได้แก่ 1. กรณีปกป้องการไดร้ ับบริการนอกเครอื ขา่ ยกรณจี �ำเปน็ 2. กรณเี พื่อเพ่มิ ความมัน่ ใจเรอื่ งคุณภาพบริการ 3. กรณเี พ่ือลดความเสยี่ งด้านการเงินของหนว่ ยบรกิ าร 4. กรณที ่ีจ�ำเป็นตอ้ งก�ำกบั การใช้บรกิ ารอย่างใกล้ชิด 5. กรณีทต่ี ้องบรหิ ารแบบเฉพาะโรค24 | คูม่ ือบรหิ ารกองทุนหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

ทงั้ น้ี มกี รอบแนวทางการบรหิ ารจัดการดงั นี้ บทท่ี 1. หลักเกณฑ์การจ่ายกรณีปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่ายกรณีจ�ำเป็น เป็นการ 2จ่ายเพม่ิ เตมิ ส�ำหรบั 1.1. การบริการผูป้ ่วยนอกกรณอี บุ ตั ิเหตหุ รือเจบ็ ปว่ ยฉุกเฉินขา้ มจงั หวดั 1.1.1. เป็นการเข้ารับบริการด้วยอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัดที่ผู้มีสิทธิลงทะเบยี นเลอื กหนว่ ยบรกิ ารประจำ� ทง้ั นกี้ ารวนิ จิ ฉยั อาการแรกรบั ฉกุ เฉนิ ใหเ้ ปน็ ไปตามคำ� นยิ ามกรณีอุบตั ิเหตุ หรอื เจ็บป่วยฉกุ เฉินของสถาบนั การแพทย์ฉุกเฉิน (สพฉ.) 1.1.2. ในกรณที เ่ี ปน็ การเขา้ รบั บรกิ ารของคนพกิ าร ทหารผา่ นศกึ สามารถเขา้ รบั บรกิ ารตามความจำ� เป็นทางการแพทย์ 1.1.3. วิธีการจ่ายเงิน จ่ายด้วยระบบ Point system ของราคาเรียกเก็บหรือราคาที่สปสช.กำ� หนด 1.2. การใชบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ยนอกกรณมี าตรา 7 ทส่ี ถานบรกิ ารอนื่ เปน็ คา่ ใชจ้ า่ ยบรกิ ารสาธารณสขุสำ� หรบั ผมู้ สี ทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ทเี่ ขา้ รบั บรกิ ารกรณอี บุ ตั เิ หตุ เจบ็ ปว่ ยฉกุ เฉนิ ทกุ กรณี ยกเวน้การเขา้ รบั บริการตามข้อบังคับฯ มาตรา 7 กรณที ่ีมีเหตอุ ันสมควร 1.3. การบริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อข้ามจังหวัด และบริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อภายในจังหวัด ท่ีอยู่ในพ้ืนท่ี สปสช.เขต 1-12 เฉพาะกรณีจ�ำเป็นต้องส่งต่อจากโรงพยาบาลท่ัวไป/โรงพยาบาลศนู ยไ์ ปรบั บรกิ ารที่โรงพยาบาลมหาวทิ ยาลยั (UHOSNET) ที่ต้งั อยู่ในจังหวัด ให้จา่ ยแบบรว่ มจา่ ยกบั หนว่ ยบรกิ ารประจำ� โดยหนว่ ยบรกิ ารประจำ� จา่ ยตามจรงิ ไมเ่ กนิ เพดานท่ี สปสช.กำ� หนดตอ่ ครัง้ บริการ สว่ นเกนิ เพดานท่ีกำ� หนดจ่ายจากกองทนุ กลาง และให้ สปสช.ท�ำหน้าที่ในการหักช�ำระบญั ชรี ะหวา่ งกนั (Clearing house) แทนหนว่ ยบริการประจ�ำ 1.4. ค่าพาหนะรับส่งต่อระหว่างหน่วยบรกิ าร ส�ำหรับการส่งต่อผปู้ ว่ ยท่ีจ�ำเป็นตอ้ ง ไปรบับริการท่ีหน่วยบริการอ่ืน เป็นการเบิกค่าใช้จ่ายค่าพาหนะในการรับ-ส่งต่อผู้ป่วย อันประกอบด้วยรถยนต์ เรือ และอากาศยานปีกหมุน (เฮลิคอปเตอร์) ท่ีเคลื่อนย้ายหรือการส่งต่อผู้มีสิทธิจากหนว่ ยบริการเพอื่ ไปรับบรกิ ารยังหนว่ ยบริการท่ีมศี ักยภาพสูงกวา่ รวมถึงการส่งผปู้ ว่ ยกลบั ไปรกั ษาตอ่ท่ีหน่วยบริการประจ�ำในกรณีดูแลรักษาต่อเน่ืองด้วย ทั้งน้ีไม่นับรวมการส่งต่อไปตรวจพิเศษระหว่างนอนพกั รักษาเป็นผ้ปู ว่ ยใน 1.5. กรณีผู้มีสิทธิทีย่ งั ไมไ่ ด้ลงทะเบียนเลือกหน่วยบรกิ ารประจำ� (ยกเวน้ เด็กแรกเกิด) เมอ่ืเข้ารับบริการครั้งแรกจนกว่าจะปรากฏสิทธิ ให้หน่วยบริการท่ีให้บริการแก่บุคคลดังกล่าวมีสิทธิเบิกคา่ ใช้จา่ ยในการบริการ โดยอัตราการจา่ ยส�ำหรับบรกิ ารผ้ปู ว่ ยใน ใหจ้ ่ายตามระบบ DRGs ดว้ ยอตั ราจ่ายต่อ AdjRW ตามเงื่อนไขบริการที่ก�ำหนด และอัตราการจ่ายส�ำหรับบริการผู้ป่วยนอกให้จ่ายด้วยระบบ Point system ของราคาเรยี กเกบ็ หรือราคาทก่ี ำ� หนด โดย บทท่ี 2 การบริหารงบบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั ปงี บประมาณ 2562 | 25

1.5.1. กรณผี ้มู สี ิทธทิ ่ยี งั ไมไ่ ดล้ งทะเบียนเลอื กหน่วยบรกิ ารประจ�ำ (ยกเว้นเดก็ แรกเกดิ )เปน็ การเขา้ รบั บรกิ ารครงั้ แรกจนกวา่ จะปรากฎสทิ ธขิ องผทู้ ย่ี งั ไมไ่ ดล้ งทะเบยี นเลอื กหนว่ ยบรกิ ารประจำ�ตาม มาตรา 8 แหง่ พระราชบัญญัติหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ พ.ศ. 2545 หน่วยบริการทใ่ี หบ้ ริการสามารถขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยได้ ทง้ั กรณผี ปู้ ว่ ยนอกและผปู้ ว่ ยใน ทงั้ นห้ี นว่ ยบรกิ ารตอ้ งดำ� เนนิ การลงทะเบยี นให้เปน็ ผมู้ สี ทิ ธใิ หเ้ สร็จสิ้น 1.5.2. กรณศี นู ยป์ ระสานการสง่ ตอ่ (สำ� รองเตยี ง) สำ� หรบั สทิ ธวิ า่ ง เปน็ การจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ยใหแ้ กห่ นว่ ยบรกิ ารสำ� รองเตยี งทใ่ี หบ้ รกิ ารแกผ่ ปู้ ว่ ยสทิ ธวิ า่ ง ซง่ึ หนว่ ยบรกิ ารในระบบไมส่ ามารถใหบ้ รกิ ารได้ เชน่ ผ่าตดั สมอง การใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ เด็กแรกเกดิ นำ�้ หนกั ตวั น้อยกวา่ 1,500 กรัม เป็นตน้ 1.6. บริการกรณีผู้ประกันตนที่ยังไม่ได้รับสิทธิจากกองทุนประกันสังคม เป็นการจ่ายคา่ ใชจ้ า่ ยเพอื่ บรกิ ารใหแ้ กห่ นว่ ยบรกิ ารทใ่ี หบ้ รกิ ารแกผ่ ปู้ ระกนั ตนทย่ี งั ไมไ่ ดร้ บั สทิ ธจิ ากกองทนุ ประกนัสงั คม ประกอบดว้ ย กรณสี ง่ เงนิ สมทบไมค่ รบ 3 เดอื น มาใชบ้ รกิ ารทางการแพทย์ และกรณสี ง่ เงนิ สมทบไมค่ รบ 5 เดือน มาใชบ้ รกิ ารคลอด 1.6.1. กรณีผ้ปู ว่ ยนอก จ่ายด้วยระบบ Point system ของราคาเรยี กเก็บหรือราคาท่ีสปสช.กำ� หนด 1.6.2. กรณีผู้ป่วยใน จ่ายตามระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) ด้วยอัตราจ่ายต่อAdjRW ตามเง่ือนไขบริการทีก่ ำ� หนด 1.7. บรกิ ารกรณผี ปู้ ว่ ยในทผี่ รู้ บั บรกิ ารทเ่ี สยี ชวี ติ กอ่ นลงทะเบยี นสทิ ธิ เปน็ การใหบ้ รกิ ารแก่ผู้รบั บริการทเ่ี สียชวี ิตก่อนลงทะเบยี นสิทธิ จ่ายตามระบบกลุ่มวนิ จิ ฉัยโรครว่ ม (DRGs) ดว้ ยอตั ราจ่ายต่อ AdjRW ตามเงอื่ นไขบริการที่กำ� หนด 2. หลักเกณฑ์การจ่าย กรณีเพ่ิมความมั่นใจเร่ืองคุณภาพบริการ เป็นการจ่ายเพ่ิมเติมสำ� หรบั 2.1. โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Stroke Fast Track) และโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลอื ดเฉยี บพลันชนิดทม่ี ีการยกขน้ึ ของคล่ืนไฟฟา้ หัวใจสว่ น ST (ST-Elevated MyocardialInfarction Fast Track) 2.1.1. วตั ถปุ ระสงค์ เพอ่ื ใหผ้ ปู้ ว่ ยสทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตสิ ามารถเขา้ ถงึ บรกิ ารทม่ี คี ณุ ภาพและมาตรฐาน ลดอตั ราการเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น ลดอตั ราการเกดิ ภาวะทพุ พลภาพ ลดอตั ราการเสียชีวติ เพม่ิ ประสทิ ธิภาพและประสทิ ธิผลในการจดั เครือขา่ ยบรกิ ารสขุ ภาพ 2.1.2. แนวทาง เง่ือนไข และหลกั เกณฑ์การจ่าย 1) คุณสมบัติหน่วยบริการที่จะได้รับค่าชดเชย เป็นหน่วยบริการท่ีข้ึนทะเบียนเป็นหน่วยบริการรับส่งต่อทั่วไป ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ท้ังภาครัฐและเอกชน ท่ีแสดง26 | คมู่ ือบริหารกองทนุ หลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2562

ความจำ� นงพรอ้ มกบั ประเมินศักยภาพหน่วยบรกิ าร (Self Assessment) เพือ่ เขา้ รว่ มเครือขา่ ยบริการ บทที่ใหย้ าละลายลมิ่ เลอื ด ในการรกั ษาโรคหลอดเลอื ดสมองตบี หรอื อดุ ตนั อยา่ งเรง่ ดว่ น หรอื เครอื ขา่ ยบรกิ าร 2ให้ยาละลายลิ่มเลือด เพื่อการรักษาโรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดท่ีมีการยกข้ึนของคล่ืนไฟฟ้าส่วน ST ตามเกณฑ์ท่ี สปสช.ก�ำหนด โดยส่งไปท่ี สปสช.เขต และผ่านการพิจารณาจากสปสช.สว่ นกลาง 2) การจา่ ยสำ� หรบั บรกิ ารโรคหลอดเลอื ดสมองตบี หรอื อดุ ตนั (Stroke fast track)เปน็ การชดเชยคา่ ยาละลายลิ่มเลือดเพมิ่ จากระบบ DRGs ปกติ โดยต้องท�ำเอ็กซเรยส์ มอง ท้งั กอ่ นและหลังการฉดี ยาละลายล่ิมเลือด และ/หรอื มีการท�ำกายภาพบำ� บัด และ/หรอื ให้บริการฟ้ืนฟสู มรรถภาพตามแนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน ส�ำหรับแพทย์คร้ังท่ี 3 พ.ศ. 2561โดยวธิ กี ารเบกิ จา่ ยเปน็ ไปตามแนวทางปฏบิ ตั ใิ นการขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ ปงี บประมาณ2562 3) การจ่ายส�ำหรับบริการโรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดท่ีมีการยกข้ึนของคล่ืนไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (Acute ST - elevated myocardial infarction fast track)โดยชดเชยค่าใชจ้ ่ายเพิม่ จากระบบ DRGs ปกติ เป็นคา่ ยาละลายล่มิ เลอื ดให้กบั หน่วยบริการ ทใ่ี หก้ ารรักษาตามแนวทางเวชปฏบิ ัตใิ นการดูแลผูป้ ่วยโรคหวั ใจขาดเลอื ดในประเทศไทย ปี 2557 2.2. การบรกิ ารใหเ้ คมบี ำ� บดั หรอื ฮอรโ์ มนหรอื รงั สรี กั ษาสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยโรคมะเรง็ เปน็ การให้เคมีบ�ำบัดหรือฮอร์โมนหรือรังสีรักษาส�ำหรับผู้ป่วยมะเร็ง ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปีงบประมาณ 2562 2.2.1. วัตถุประสงค์ เพ่ือให้ผู้ป่วยโรคมะเร็งเข้าถึงบริการรักษาตามมาตรฐานและมีคุณภาพและส่งเสริมสนับสนุนการบริหารจัดการเครือข่ายบริการดูแลรักษาและระบบส่งต่อระดับเขตให้มีประสทิ ธภิ าพ 2.2.2. แนวทาง เงือ่ นไข และหลักเกณฑก์ ารจา่ ยคา่ ใช้จา่ ย 1) หน่วยบริการที่สามารถขอรับค่าใช้จ่ายต้องเป็นหน่วยบริการท่ีมีคุณสมบัติตามประกาศสำ� นักงานหลกั ประกันสุขภาพแหง่ ชาติ เร่อื งเกณฑ์การตรวจประเมินเพื่อข้นึ ทะเบียนเปน็หนว่ ยบรกิ ารทร่ี บั การสง่ ตอ่ เฉพาะดา้ นรงั สรี กั ษาสำ� หรบั ผปู้ ว่ ยมะเรง็ พ.ศ. 2561 และประกาศสำ� นกั งานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เร่ือง หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีเพิ่มความมั่นใจเรื่องคุณภาพบริการ การให้เคมีบ�ำบัดหรือฮอร์โมน หรือรังสีรักษาส�ำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งพ.ศ. 2561 2) หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย จ�ำแนกเป็นการจ่ายชดเชยกรณีการรักษาโรคมะเรง็ ตามโปรโตคอลท่ีก�ำหนด การจา่ ยชดเชยกรณีไม่ไดร้ ักษาโรคมะเร็งตามโปรโตคอลทก่ี ำ� หนด และ บทที่ 2 การบรหิ ารงบบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจา่ ยรายหวั ปงี บประมาณ 2562 | 27

จ่ายชดเชยกรณีรักษาโรคมะเร็งท่ียังไม่ก�ำหนดโปรโตคอล รายละเอียดตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับคา่ ใช้จา่ ยเพื่อบรกิ ารสาธารณสุข ปงี บประมาณ 2562 2.3. การบรกิ ารรักษาผา่ ตัดต้อกระจก เป็นบริการผ่าตัดต้อกระจกแกผ่ ปู้ ่วยสทิ ธิหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ 2.3.1. วตั ถปุ ระสงค์ 1) เพมิ่ การเขา้ ถงึ บรกิ ารผา่ ตดั ตอ้ กระจกของผปู้ ว่ ยตอ้ กระจกชนดิ บอด (Blindingcataract) และชนดิ สายตาเลอื นรางระดบั รุนแรง (Severe low vision) ในผู้ป่วยโรคต้อกระจกสูงอายุ(Senile cataract) 2) ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดต้อกระจกที่มีคุณภาพและมาตรฐาน ที่สอดคล้องกับแนวทางเวชปฏิบตั ิการผ่าตดั ตอ้ กระจกของราชวทิ ยาลัยจกั ษุแพทย์แหง่ ประเทศไทย 3) ส่งเสริมและสนับสนุนการตรวจคัดกรองสายตาผู้ป่วย เพื่อจัดล�ำดับความสำ� คัญตามความจำ� เป็นและเหมาะสม 4) ส่งเสริมการจัดระบบบรหิ ารจดั การผา่ ตัดตอ้ กระจกในระดบั เขต โดยมีกลไกการมีสว่ นรว่ มจากทุกภาคสว่ น 2.3.2. แนวทาง เง่ือนไข และหลักเกณฑก์ ารจา่ ยค่าใช้จา่ ย 1) กลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วยโรคต้อกระจกในผู้สูงอายุ (Senile cataract) สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยมุ่งเน้นในผู้ป่วยต้อกระจกชนิดบอด และชนิดสายตาเลือนรางระดับรนุ แรง และผู้ปว่ ยทมี่ คี วามจ�ำเปน็ ด้วยปัจจัยอืน่ ๆ ทมี่ ผี ลต่อคณุ ภาพชวี ิต 2) เปา้ หมายการบริการผ่าตัดตอ้ กระจกในผู้ปว่ ย ปงี บประมาณ 2562 จ�ำนวน120,000 ดวงตา โดยมแี นวทางการจดั สรร ดังนี้ 2.1) จัดสรรจ�ำนวนเป้าหมายให้ สปสช.เขต โดยใช้ข้อมูลอัตราการเข้าถึงบริการระดับประเทศในประชากรผู้สูงอายุ และผลการด�ำเนินงานที่ผ่านมา 3 ปี ย้อนหลัง ต่อข้อมูลผู้ปว่ ยที่ไดร้ ับการคัดกรอง และขึ้นทะเบียนในระบบ Vision2020thailand ตามแนวทางของกระทรวงสาธารณสขุ 2.2) กันเป้าหมายไว้ท่ีส่วนกลางจ�ำนวนหน่ึงเพื่อจัดสรรเพิ่มกลางปี โดยพิจารณาจากผลการด�ำเนินงานและการเข้าถึงบริการ 2 ไตรมาส ปีงบประมาณ 2562 โดยมีคณะกรรมการหรือคณะท�ำงานร่วมจากทกุ ภาคสว่ นในสว่ นกลางพจิ ารณา 2.3) สปสช.เขต จดั สรรเปา้ หมายการผา่ ตดั ทไ่ี ดร้ บั ใหแ้ กห่ นว่ ยบรกิ ารในพนื้ ท่ีโดยมีกลไกระดับเขต ร่วมก�ำหนดหลักเกณฑ์/เงื่อนไขการจัดสรรและจัดสรรเป้าหมาย โดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. ทง้ั น้ี สามารถปรบั เกลยี่ เปา้ หมายในระหวา่ งปไี ดต้ ามความเหมาะสมภายใต้เป้าหมายท่เี ขตไดร้ บั การจดั สรร28 | คู่มือบรหิ ารกองทนุ หลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

2.4) กรณีเขตพ้ืนที่ ที่มีความจ�ำเป็นต้องจัดบริการผ่าตัดต้อกระจกมากกว่า บทที่จำ� นวนเปา้ หมายทีก่ �ำหนด ใหอ้ ุทธรณข์ ออนุมตั ิเพ่ิมเป้าหมายสว่ นท่เี กนิ ภายใตก้ ารพิจารณาของกลไก 2ระดบั เขต โดยผา่ นความเห็นชอบจาก อปสข. มายงั สปสช.ส่วนกลาง ภายในเดือนเมษายน 2562 3) หลักเกณฑก์ ารจา่ ยคา่ ใช้จา่ ย 3.1) จ่ายค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดต้อกระจกและค่าเลนส์แก้วตาเทียม ให้กับหนว่ ยบรกิ ารเฉพาะการบรกิ ารผา่ ตดั ตอ้ กระจกในผปู้ ว่ ยทแ่ี พทยว์ นิ จิ ฉยั เปน็ โรคตอ้ กระจกสงู อายุ (Senilecataract) เทา่ น้ัน ผปู้ ่วยโรคต้อกระจกอื่นๆ หรือผ้ทู จี่ ำ� เป็นตอ้ งไดร้ บั การเปลี่ยนเลนสแ์ กว้ ตาเทียมด้วยสาเหตุอืน่ ใหส้ ามารถรบั ชดเชยคา่ บริการตามหลักเกณฑท์ ่กี �ำหนดในระบบ DRGs ปกติ 3.2) คา่ ชดเชยการบรกิ ารครอบคลมุ ถงึ คา่ ผา่ ตดั ตอ้ กระจก คา่ ตรวจประเมนิสภาพร่างกายผู้ป่วย ค่าวัสดุอุปกรณ์ ค่ายาและค่าตรวจชันสูตรท่ีเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดต้อกระจกโดยตรง ค่าตอบแทนภาระงาน ค่ารักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นโดยตรงจากการผ่าตัดต้อกระจกและค่าใช้จ่ายในการติดตามดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดในช่วงระยะเวลาการติดตามผลการรักษา (1, 7,30 วนั ในกรณีปกติ และ 90 วนั ในกรณเี กดิ ภาวะแทรกซอ้ น) 3.3) อัตราการจา่ ยชดเชยคา่ บริการผา่ ตดั 3.3.1) การผ่าตัดต้อกระจกในรายกรณีปกติ ท่ีไม่มีภาวะแทรกซ้อนตามรหัส DRGs และ ICD 9, ICD 10 ท่ี สปสช.ก�ำหนด ซ่งึ เป็นกลุ่มผู้ป่วยท่มี รี ะดบั สายตา (VA) แยก่ ว่า 20/200 จ่ายชดเชยค่าบรกิ าร ในอตั ราข้างละ 7,000 บาท 3.3.2) การผ่าตัดต้อกระจกกรณีมีภาวะแทรกซ้อนจากกการผ่าตัด(Complication) ตามรหสั DRGs และ ICD 9, ICD 10 ท่ี สปสช.ก�ำหนด จา่ ยชดเชยคา่ บรกิ าร ในอตั ราข้างละ 9,000 บาท 3.3.3) การผ่าตัดต้อกระจกในผู้ป่วยที่มีระดับสายตา (VA) 20/200ถึง 20/100 ท่มี คี วามจ�ำเปน็ ต้องรับการผา่ ตดั จา่ ยชดเชยค่าบรกิ ารในอัตราขา้ งละ 5,000 บาท ท้งั น้ี ในกลมุ่ ทมี่ ีระดับสายตา (VA) ดกี วา่ 20/100 ให้พิจารณาผา่ ตดัตามความจ�ำเป็นท่ีเกี่ยวกับปัญหาด้านสุขภาพของสายตา การด�ำรงชีพหรือคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยจา่ ยชดเชยคา่ บรกิ ารในอตั ราข้างละ 5,000 บาท 3.4) อัตราการจ่ายชดเชยค่าเลนส์แก้วตาเทียม สปสช.จะชดเชยค่าเลนส์ให้กับหน่วยบริการท่ีให้บริการผ่าตัด เฉพาะเลนส์ตามบัญชีท่ีคณะท�ำงานพิจารณาและคัดเลือกเลนส์แกว้ ตาเทียมเห็นชอบ และ สปสช.ประกาศเทา่ นน้ั โดยกำ� หนดอัตราการจา่ ยชดเชยค่าเลนส์ ดงั นี้ 3.4.1) กรณเี ลนสแ์ ขง็ พบั ไมไ่ ด้ จา่ ยชดเชยคา่ บรกิ ารในอตั รา 700 บาทต่อเลนส์บทที่ 2 การบริหารงบบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ปงี บประมาณ 2562 | 29

3.4.2) กรณีเลนส์พับได้ จ่ายชดเชยค่าบริการในอัตรา 2,800 บาทต่อเลนส์ 3.4.3) ทั้งน้ี จะจ่ายชดเชยเม่ือหน่วยบริการได้ผ่าตัดต้อกระจกเสร็จส้ิน และเก็บหลักฐานข้อมูล Serial number ของเลนส์ไว้ในแฟ้มประวัติผู้ป่วยส�ำหรับการตรวจสอบข้อมูลกบั เลนสท์ ี่ สปสช.ก�ำหนด 4) แนวทางการใหบ้ รกิ ารผา่ ตดั ตอ้ กระจก 4.1) หน่วยบริการท่ีจะให้บริการหรือจัดให้มีบริการผ่าตัดต้อกระจก แก่ผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ต้องเป็นหน่วยบริการท่ีรับส่งต่อในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และมีคุณสมบัตแิ ละศกั ยภาพการให้บรกิ ารตามที่ สปสช.ก�ำหนด (รายละเอยี ดตามรวบรวมกฎ ระเบยี บ ขอ้ บังคบั ฯ) 4.2) หน่วยบริการต้องแจ้งความประสงค์และประเมินศักยภาพพร้อมแนบหลกั ฐานตามทก่ี ำ� หนดสง่ ไปยงั สปสช.เขต กอ่ นเรมิ่ ปงี บประมาณใหม่ หรอื กอ่ นใหบ้ รกิ ารผา่ ตดั ตอ้ กระจกในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งนี้ สปสช.จะประกาศรายชื่อหน่วยบริการท่ีมีคุณสมบัติและศกั ยภาพการผา่ ตดั ต้อกระจกในระบบหลักประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2562 4.3) หน่วยบริการท่ีได้รับการประกาศรายช่ือตามข้อ 4.2) ให้บริการตามประกาศแนวทางการให้บริการผ่าตัดต้อกระจกในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ต้ังแต่1 ตลุ าคม 2561 เป็นต้นไป 4.4) ส�ำหรับกรณีการให้บริการผู้ป่วยท่ีผ่านการตรวจคัดกรองสายตาตามแนวทางด�ำเนินการในพื้นที่ ให้หน่วยบริการที่ด�ำเนินการคัดกรอง ส่งต่อผู้ป่วยไปยังหน่วยบริการทไี่ ดร้ บั การประกาศรายชื่อตามขอ้ 4.2) เพอ่ื เขา้ รับการผา่ ตัดตามความจ�ำเปน็ และความเรง่ ด่วน 5) แนวทางพฒั นาระบบบรกิ ารผา่ ตัดตอ้ กระจก 5.1) สง่ เสรมิ และสนบั สนนุ กลไกการพฒั นาระบบบรกิ ารดา้ นจกั ษใุ นระดบั เขตโดยมีกลไกคณะทำ� งานท่ีมีส่วนรว่ มจากทกุ ภาคสว่ น เพื่อเพม่ิ ประสทิ ธภิ าพการบริหารจัดบรกิ ารผ่าตดัต้อกระจกทสี่ อดคลอ้ งกับบริบทในพื้นท่ี 5.2) ส่งเสริมและสนับสนุนการพัฒนาเครือข่ายการให้บริการด้านจักษุในระดับเขต เพ่ือให้เกิดระบบบริการค้นหาคัดกรองผู้ป่วยท่ีมีปัญหาด้านสายตา รวมถึงการส่งต่อเขา้ รบั การรักษา 5.3) สนบั สนนุ การคน้ หาคดั กรองผปู้ ว่ ยโรคตอ้ กระจกในผสู้ งู อายุ โดยเฉพาะผู้ป่วยต้อกระจกชนิดบอด และชนิดสายตาเลือนรางระดับรุนแรง ควบคู่ไปกับการค้นหาและคัดกรองภาวะผิดปกติทางสายตาด้านอื่นๆ โดยบูรณาการความร่วมมือระหว่างเครือข่ายหน่วยบริการและคณะกรรมการบริหารกองทุนหลกั ประกันสขุ ภาพระดบั ท้องถน่ิ /พน้ื ท่ี30 | คูม่ ือบรหิ ารกองทุนหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติ ปี 2562

5.4) สนับสนุนการบูรณาการงบประมาณด้านการส่งเสริมสุขภาพและ บทที่ปอ้ งกนั โรค และการบรกิ ารระดบั ปฐมภูมิ เพอ่ื ส่งเสรมิ การด�ำเนนิ การคดั กรองภาวะผดิ ปกตทิ างสายตา 2ในผู้สูงอายุ หรือสนับสนุนงบประมาณตามผลลัพธ์การให้บริการผ่าตัดต้อกระจกชนิดบอดในผู้สูงอายุตามความจ�ำเป็นในแต่ละเขตพนื้ ที่ 2.4. บรกิ ารทนั ตกรรมจดั ฟนั และฝกึ พดู สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยทผี่ า่ ตดั เพอื่ รกั ษาปากแหวง่ /เพดานโหว่ส�ำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดเพื่อรักษาปากแหว่ง/เพดานโหว่และต้องได้รับการฟื้นฟูดูแลต่อเน่ืองในการแก้ไขด้านทันตกรรมจัดฟัน และแก้ไขการพูด โดยจ่ายให้แก่หน่วยบริการที่แจ้งความประสงค์เข้าร่วมใหบ้ รกิ ารและบนั ทกึ ขอ้ มลู เพอ่ื ขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยมาในโปรแกรมทก่ี ำ� หนดซง่ึ ครอบคลมุ คา่ บรกิ ารทนั ตกรรมจัดฟันและอุปกรณ์ในบริการทันตกรรมจัดฟัน และค่าอรรถบ�ำบัด/แก้ไขการพูด โดยมีอัตราการจ่ายชดเชยให้แกห่ น่วยบริการ ดังน้ี 2.4.1. การฟ้ืนฟดู ้านทนั ตกรรมจัดฟัน จา่ ย 48,000 บาทต่อราย (ตลอดชีวติ ) 2.4.2. การแก้ไขการพดู และการได้ยิน จา่ ย 3,850 บาทต่อรายต่อปี ทงั้ นี้ รายละเอยี ดการบรหิ ารจดั การเปน็ ไปตามคมู่ อื แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยเพอื่ บรกิ ารสาธารณสุข ปงี บประมาณ 2562 3. หลักเกณฑ์การจ่าย กรณีเพ่ือลดความเสี่ยงด้านการเงินของหน่วยบริการ เป็นการจ่ายเพ่ิมเตมิ ส�ำหรับ 3.1. รายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบ�ำบัดโรค (Instruments) เป็นการจ่ายเพ่ิมเติมตามระบบ Point system with ceiling ส�ำหรับบริการผู้ป่วยนอกและบริการผู้ป่วยในท่หี น่วยบรกิ ารใช้ตามขอ้ บ่งชี้ท่ี สปสช.ก�ำหนดหรือพจิ ารณาเป็นกรณี หรือขอทำ� ความตกลงกับ สปสช.เปน็ การเฉพาะตามความจ�ำเป็น จา่ ยตามหลกั เกณฑ์ วิธกี ารและเงอื่ นไข ดงั น้ี 3.1.1. จ่ายตามราคาท่ีหน่วยบริการซื้อหรือจัดหาได้จริงบวกค่าด�ำเนินการตามควรแก่กรณีและไม่เกินเพดานราคาชดเชยของรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบ�ำบัดโรคตามท่ีสปสช. ประกาศก�ำหนดซึ่งเป็นราคาชดเชยที่ก�ำหนดภายใต้เง่ือนไขเกณฑ์คุณภาพของอุปกรณ์และอวยั วะเทยี มนั้นๆ 3.1.2. แนวทางการรบั อวยั วะเทยี มและอปุ กรณท์ างการแพทยก์ รณรี ายการทก่ี ำ� หนดอยู่ในแผนและวงเงินการจัดหาฯ ให้หน่วยบริการได้รับจากเครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ยกเว้นหน่วยบริการท่ีไม่อยู่ในเครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ ได้รับเป็นค่าชดเชยอวัยวะเทยี มและอปุ กรณท์ างการแพทย์ ตามอตั ราจา่ ยที่ สปสช.กำ� หนดบทที่ 2 การบริหารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว ปีงบประมาณ 2562 | 31

3.1.3. การบริการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน (PercutaneousCoronary Intervention: PCI) และการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัด (CardiacSurgery) 1) หน่วยบริการท่ีจะได้รับค่าชดเชย ต้องเป็นหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหนว่ ยบรกิ ารทรี่ บั การสง่ ตอ่ เฉพาะดา้ นการทำ� หตั ถการรกั ษาโรคหลอดเลอื ดโคโรนารผี า่ นสายสวน และหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัด ในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ตามประกาศสำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ เรอื่ งเกณฑก์ ารตรวจประเมนิ เพอื่ ขน้ึ ทะเบยี นเปน็ หนว่ ยบรกิ ารทรี่ บั การสง่ ตอ่ เฉพาะดา้ นการทำ� หตั ถการรกั ษาโรคหลอดเลอื ดโคโรนารผี า่ นสายสวน พ.ศ. 2561 ทงั้ นกี้ รณกี ารรกั ษาโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดทมี่ ภี าวะฉกุ เฉนิ เรง่ ดว่ นซึ่งการส่งต่อผู้ป่วยอาจท�ำให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย ให้หน่วยบริการที่ยังไม่ผ่านเกณฑ์การข้ึนทะเบียนรับส่งต่อเฉพาะด้าน การท�ำหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน และหน่วยบริการท่ีรบั การสง่ ตอ่ เฉพาะดา้ น การรกั ษาโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดดว้ ยวธิ กี ารผา่ ตดั ใหบ้ รกิ ารผปู้ ว่ ย ทใ่ี หบ้ รกิ ารทำ� การอทุ ธรณเ์ ป็นรายกรณีตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเง่ือนไขท่ี สปสช. ก�ำหนด 2) การจ่ายชดเชยค่าบริการท�ำหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนาร่ีผ่านสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) และการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัด รายละเอียดตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุขปีงบประมาณ 2562 3.1.4. การจ่ายส�ำหรับบริการผ่าตัดข้อเข่าเทียม (ทั้งค่าบริการผู้ป่วยในท่ัวไป และอปุ กรณข์ อ้ เขา่ เทยี มและอปุ กรณอ์ นื่ ทเี่ กย่ี วขอ้ ง) ใหจ้ า่ ยเฉพาะหนว่ ยบรกิ ารทแ่ี จง้ ความประสงคใ์ หบ้ รกิ ารและได้ประกาศเป็นหน่วยบริการรับส่งต่อที่มีศักยภาพการให้บริการผ่าตัดข้อเข่าเทียมในระบบหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ 1) กลุ่มเป้าหมาย เป็นผู้ป่วยข้อเข่าเส่ือมสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทมี่ ขี อ้ บง่ ชต้ี ามประกาศสำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ เรอื่ ง แนวทางปฏบิ ตั สิ ำ� หรบั การใหบ้ รกิ ารผ่าตัดรักษาข้อเข่าเส่ือมของหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2559 ข้ันตอนการด�ำเนนิ งานฯ และแบบฟอรม์ ทเ่ี กี่ยวขอ้ ง (รายละเอยี ดตามรวบรวมกฎ ระเบียบ ขอ้ บงั คับฯ) 2) เป้าหมายการให้บริการผ่าตัดรักษาข้อเข่าเทียมปีงบประมาณ 2562 ระดับประเทศ จ�ำนวน 12,000 ข้อ จัดสรรเป้าหมายระดับเขตตามอัตราความชุกของผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมทจี่ ำ� เป็นต้องได้รบั การผ่าตดั (Demand) ต่อศกั ยภาพการให้บรกิ ารผ่าตัดรกั ษาข้อเขา่ เทยี มเฉลีย่ 3 ปีทผี่ ่านมา (ปงี บประมาณ 2559-2561) (Supply) และปรบั เกลีย่ เปา้ หมายในต้นไตรมาส 3 3) หนว่ ยบรกิ ารทจี่ ะไดร้ บั คา่ ชดเชย ตอ้ งเปน็ หนว่ ยบรกิ ารทร่ี บั การสง่ ตอ่ ในระบบหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ และมคี ณุ สมบตั ิศกั ยภาพการใหบ้ รกิ ารตามที่ สปสช. กำ� หนดในประกาศ32 | ค่มู ือบริหารกองทุนหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

แนวทางปฏบิ ตั กิ ารใหบ้ ริการผ่าตัดรกั ษาขอ้ เข่าเส่ือม พ.ศ. 2559 โดยแสดงความประสงคแ์ ละประเมนิ บทที่ศกั ยภาพหนว่ ยบรกิ าร (รายละเอยี ดตามรวบรวมกฎ ระเบยี บ ขอ้ บงั คับฯ) พรอ้ มแนบหลักฐานตามที่ 2กำ� หนด แจง้ ไปยัง สปสช.เขต ก่อนให้บริการ เพื่อ สปสช. จะไดป้ ระกาศรายช่ือหน่วยบรกิ ารใหบ้ ริการผา่ ตัดรกั ษาข้อเขา่ เสอ่ื มในระบบหลกั ประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ ประจำ� ปงี บประมาณ 2562 4) เปน็ การใชบ้ รกิ ารภายในเขตเปน็ หลกั และหากจำ� เปน็ ตอ้ งสง่ ตอ่ ขา้ มเขตหรอืจัดหาหนว่ ยบริการนอกเขตมาดำ� เนนิ การ ให้เป็นไปตามข้อตกลงระหวา่ ง สปสช.เขตและหนว่ ยบริการโดยผ่านความเห็นชอบจาก อปสข. 5) หน่วยบริการต้องขออนุมัติก่อนผ่าตัดตามท่ีก�ำหนด (Pre Authorized)ต่อคณะท�ำงานบรหิ ารจัดการบรกิ ารผา่ ตดั รักษาขอ้ เข่าเสอื่ มระดับเขต ในกรณีดงั ต่อไปนี้ 5.1) การให้บริการผ่าตัดข้อเข่าเปล่ียนข้อเข่าเทียมทั้งข้อ (Total KneeArthroplasty: TKA) ในผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 55 ปี ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นข้อเข่าเสือ่ มปฐมภมู ิหรอื ข้อเขา่ เสอ่ื มไมท่ ราบสาเหตุ (Primary or Unspecified Knee OA) 5.2) กรณีเกนิ เปา้ หมายท่ีหน่วยบรกิ าร ไดร้ ับการจัดสรร 6) การจ่ายชดเชยค่าบริการผ่าตัดรักษาข้อเข่าเสื่อม จ่ายจากค่าบริการผู้ป่วยในท่วั ไปตาม DRGs 7) คา่ อปุ กรณ์ขอ้ เขา่ เทยี มและอุปกรณ์อนื่ หนว่ ยบรกิ ารบนั ทกึ ขอ้ มลู คา่ อปุ กรณข์ อ้ เขา่ เทยี มและอปุ กรณอ์ น่ื ทใี่ ชใ้ นระบบE-Claim พร้อมข้อมูลบริษัท/รุ่นและเข่าข้างท่ีผ่าตัด และให้มีการจัดเก็บหลักฐานการใช้อุปกรณ์ขอ้ เข่าเทยี ม (สติกเกอร)์ ในเวชระเบยี น โดยจ่ายชดเชยตามท่หี นว่ ยบรกิ ารเรยี กเก็บและไม่เกินเพดานราคาตามประกาศ สปสช. เรอื่ งรายการอุปกรณ์ อวยั วะเทยี ม ในการบำ� บดั รักษาโรค และขอ้ บง่ ชี้ พ.ศ.2561 และทปี่ ระกาศเพิ่มเติม 3.2. การรกั ษาด้วยออกซเิ จนความกดดนั สูง (Hyperbaric oxygen therapy) เปน็ การจา่ ยสำ� หรบั การรกั ษาเฉพาะโรคทเี่ กดิ จากการดำ� นำ�้ (Decompression sickness) ครอบคลมุ ทงั้ บรกิ ารผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน โดยจ่ายตามจริงตามที่ค�ำนวณได้แต่ไม่เกินช่ัวโมงละ 12,000 บาท ท้ังนี้รายละเอียดการบริหารจัดการเป็นไปตามตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสขุ ปีงบประมาณ 2562 3.3. การจัดหาดวงตาสำ� หรับผูป้ ว่ ยผ่าตัดเปลยี่ นกระจกตา 3.3.1. กลุ่มเป้าหมาย เป็นผู้ป่วยโรคกระจกตาสิทธิระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ได้รับการบริจาคดวงตาเพ่ือใช้ในการผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา ณ หน่วยบริการในเครือข่ายของศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทยบทท่ี 2 การบริหารงบบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหวั ปงี บประมาณ 2562 | 33

3.3.2. การจัดการหาดวงตาส�ำหรับผู้ป่วยผ่าตัดเปล่ียนกระจกตา เป็นการจัดหาและบรกิ ารดวงตาของหนว่ ยงานทเี่ กยี่ วขอ้ งภายใตก้ ารบรหิ ารจดั การของศนู ยด์ วงตาสภากาชาดไทย สปสช.จ่ายชดเชยค่าบริการในอัตราดวงตาละ 15,000 บาท ให้หน่วยบริการท่ีด�ำเนินการผ่าตัด และหน่วยบรกิ ารจ่ายต่อให้กบั ศูนยด์ วงตาสภากาชาดไทย 3.3.3. ส�ำหรับค่าบริการรักษาผ่าตัดเปล่ียนกระจกตาท่ีด�ำเนินการโดยหน่วยบริการที่เข้าร่วมในเครือข่ายบริการดวงตาร่วมกับศูนย์ดวงตา สภากาชาดไทย ก�ำหนดให้เบิกจ่ายชดเชยค่าบริการผ่าตัดจาก สปสช.ในระบบ DRGs โดยการบันทึกข้อมูลผ่านระบบ E-claim รายละเอียดการขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยตามคมู่ อื แนวปฏบิ ตั กิ ารขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยเพอ่ื บรกิ ารสาธารณสขุ ปงี บประมาณ 2562 3.4. การผ่าตัดปลูกถ่าย/เปล่ียนอวัยวะ ส�ำหรับแนวทางการให้บริการผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจการปลูกถ่ายตับในเด็ก และเกณฑ์มาตรฐานหน่วยบริการฯ เป็นไปตามประกาศฯ พ.ศ. 2559 หรือท่ีมปี ระกาศเพม่ิ เติม (รายละเอยี ดตามรวบรวมกฎ ระเบียบ ข้อบังคับฯ) 3.4.1. ผา่ ตดั เปลีย่ นหวั ใจ (Heart Transplantation) 1) หน่วยบริการที่จะให้บริการ ต้องแสดงความจ�ำนงเข้าร่วมบริการโดยต้องมีคณุ สมบตั ติ ามเกณฑแ์ ละผา่ นการรบั รองของศนู ยร์ บั บรจิ าคอวยั วะสภากาชาดไทย และสมาคมปลกู ถา่ ยอวัยวะแหง่ ประเทศไทย สปสช.จงึ จะดำ� เนินการขนึ้ ทะเบียน ท้ังนี้ จะมีการประเมินความพรอ้ มในการใหบ้ รกิ ารทกุ ปี ตามหลกั เกณฑท์ ี่ สปสช.กำ� หนด หนว่ ยบรกิ ารทข่ี นึ้ ทะเบยี นและแสดงความจำ� นง มดี งั นี้ 1.1) โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ ์ กรุงเทพมหานคร 1.2) โรงพยาบาลศริ ริ าช กรุงเทพมหานคร 1.3) โรงพยาบาลราชวถิ ี กรงุ เทพมหานคร 2) ผู้มีสิทธิ ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รวมท้ังสิทธิว่างและผ่านเกณฑก์ ารคดั เลือกผู้ป่วยเข้ารว่ มโครงการ ส่วนผ้บู รจิ าค (Donor) อาจเปน็ ผู้มสี ทิ ธอิ ่นื ได้ 3) การลงทะเบียนผู้ป่วยให้หน่วยบริการที่เข้าร่วมโครงการลงทะเบียนส่งแบบฟอร์มลงทะเบียนผู้ป่วยตามท่ี สปสช.ก�ำหนดเพ่ือขอรับการพิจารณา และลงทะเบียน ทั้งน้ีหนว่ ยบรกิ ารจะต้องตรวจสอบสทิ ธิกอ่ นการให้บริการทุกครัง้ ว่า ณ วนั ทผี่ ู้ป่วยรบั บรกิ ารเปน็ ผมู้ ีสิทธิในระบบหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ 4) การจัดสรรอวัยวะ (Organ Allocation) ให้เป็นไปตามประกาศของศูนย์รบั บริจาคอวยั วะสภากาชาดไทย เร่ือง เกณฑก์ ารจดั สรรอวยั วะ 5) แนวทางการผา่ ตดั และการใชย้ ากดภมู คิ มุ้ กนั ใหเ้ ปน็ ไปตามแนวทางการรกั ษาของสมาคมปลกู ถ่ายอวัยวะแหง่ ประเทศไทย34 | คู่มือบรหิ ารกองทนุ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2562

3.4.2. การผา่ ตดั ปลกู ถ่ายตบั ในเดก็ (Pediatric Liver Transplantation) เป็นวธิ กี าร บทท่ีรกั ษาท่ีจำ� เปน็ โดยการผา่ ตดั ปลกู ถ่ายตับในเด็ก (อายไุ มเ่ กิน 18 ปี) สำ� หรบั ผูป้ ่วยเด็กทีเ่ ป็นโรคทอ่ นำ�้ ดี 2ตีบตันแต่ก�ำเนิด และโรคอ่ืนๆ ท่ีท�ำให้เกิดภาวะตับวาย โดยการปลูกถ่ายทั้งจากผู้บริจาคที่ยังมีชีวิตและจากผู้เสยี ชีวิต 1) หน่วยบริการท่ีจะให้บริการ ต้องแสดงความจ�ำนงเข้าร่วมบริการโดยต้องมีคณุ สมบตั ติ ามเกณฑแ์ ละผา่ นการรบั รองของศนู ยร์ บั บรจิ าคอวยั วะสภากาชาดไทย และสมาคมปลกู ถา่ ยอวยั วะแห่งประเทศไทย สปสช.จึงจะด�ำเนินการขึน้ ทะเบยี น ทั้งน้ี จะมกี ารประเมนิ ความพร้อมในการใหบ้ รกิ ารทกุ ปี ตามหลกั เกณฑท์ ่ี สปสช.กำ� หนด หนว่ ยบรกิ ารทขี่ น้ึ ทะเบยี นและแสดงความจำ� นง มดี งั น้ี 1.1) โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ กรุงเทพมหานคร 1.2) โรงพยาบาลศริ ิราช กรงุ เทพมหานคร 1.3) โรงพยาบาลราชวถิ ี กรุงเทพมหานคร 1.4) โรงพยาบาลรามาธบิ ดี กรงุ เทพมหานคร 1.5) โรงพยาบาลศรนี ครินทร์ ขอนแกน่ ขอนแก่น 1.6) โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ เชยี งใหม่ 2) ผู้มีสิทธิ ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รวมทั้งสิทธิว่างและผา่ นเกณฑก์ ารคดั เลือกผู้ปว่ ยเขา้ รว่ มโครงการ ส่วนผู้บรจิ าค (Donor) อาจเป็นผ้มู สี ทิ ธอิ น่ื ได้ 3) การลงทะเบียนผู้ป่วยให้หน่วยบริการท่ีเข้าร่วมโครงการลงทะเบียนส่งแบบฟอร์มลงทะเบียนผู้ป่วยตามที่ สปสช.ก�ำหนดเพ่ือขอรับการพิจารณา และลงทะเบียน ทั้งน้ีหน่วยบริการจะต้องตรวจสอบสิทธิก่อนการให้บริการทุกครั้งว่า ณ วันท่ีผู้ป่วยรับบริการเป็นผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 4) การจัดสรรอวัยวะ (Organ Allocation) ให้เป็นไปตามประกาศของศนู ยร์ บั บริจาคอวัยวะสภากาชาดไทย เรอื่ ง เกณฑก์ ารจดั สรรอวัยวะ 5) แนวทางการผา่ ตดั และการใชย้ ากดภมู คิ มุ้ กนั ใหเ้ ปน็ ไปตามแนวทางการรกั ษาของสมาคมปลกู ถา่ ยอวัยวะแหง่ ประเทศไทย 3.4.3. การรกั ษาผู้ป่วยด้วยวิธีการปลกู ถา่ ยเซลล์ต้นก�ำเนิดเม็ดโลหิต (HematopoieticStem Cell Transplantation: HSCT) โดยในปีงบประมาณ 2562 มเี ป้าหมายจ�ำนวน 97 ราย 1) ขอบเขตบรกิ าร ผปู้ ว่ ยสทิ ธริ ะบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ทมี่ ขี อ้ บง่ ชแ้ี ละเง่ือนไขบริการ ตามที่ สปสช.กำ� หนด ดงั นี้บทท่ี 2 การบริหารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหวั ปงี บประมาณ 2562 | 35

ผู้ปว่ ยเดก็ ผูป้ ่วยผ้ใู หญ่1. Acute myeloid leukemia in remission 1. มะเรง็ เม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลนั (Acute2. Acute lymphoblastic leukemia (ALL) ในระยะ leukemia) ในระยะทีโ่ รคสงบโดยสมบูรณ์ 2.1. First Complete remission (CR): (Complete remission) Philadelphia chromosome, T cell 2. มะเรง็ เม็ดเลือดขาวมยั อีลอยดช์ นิดเรือ้ รัง ท่มี ีเมด็ เลือดขาวแรกรับมากกว่า 100,000/ (Chronic myeloid leukemia: CML) ไมโครลติ ร, Hypodiploidy chromosome, 2.1. ระยะ Chronic phase ที่ไม่สามารถ Induction failure, Infant ALL with age less than 6 months or initial white เขา้ ถึงยาหรือไมต่ อบสนองต่อยา tyrosine count more than 300,000/cumm to kinase inhibitor หรอื Intermediate and High Risk Infant ALL 2.2. ระยะ Accelerated phase หรอื Blast crisis ท่ีเข้าสรู่ ะยะ Chronic phase 2.2. Second Complete remission หรือได้ Complete remission3. Lymphoma 3. มะเร็งตอ่ มนำ้� เหลอื ง (Lymphoma) 3.1. ในรายท่ีกลบั เปน็ อีก (relapse) 3.1. First Complete remission (CR) หรือไม่ตอบสนอง (Refractory) ตอ่ การให้ Non-Hodgkin’s Lymphoma (NHL) ยาเคมบี �ำบัดตามมาตรฐานขัน้ ตน้ ชนิด high risk ที่เป็น Stage 3 หรอื 4 NHL (First line chemotherapy) ** Burkitt lymphoma, Stage 3 หรือ 4 ในรายที่มคี วามเสยี่ งสงู (ผูป้ ่วย B-cell aggressive DLBCL, Stage 3 หรอื 4 T cell ALCL lymphoma ท่ี High risk, High-intermediate (ALK -), Advanced stage PTCL (NOS) risk international prognostic index (IPI), T-cell lymphoma หรอื Mantle cell 3.2. Hodgkin’s disease (HD) ชนดิ high risk; lymphoma) ** bulky disease และ stage 4 ** หมายเหตุ: ข้อ 3.1 และ 3.2 ควรทำ� ในระยะ ท่โี รคสงบโดยสมบูรณ์ (Complete remission) 3.3. Relapse ทั้ง NHL และ HD ที่เปน็ หรอื ระยะทโ่ี รคเขา้ สรู่ ะยะสงบ (Partial chemosensitive disease remission) 4. มะเร็ง Multiple myeloma4. Chronic myeloid leukemia ในทกุ ระยะ 5. ไขกระดกู ผิดปกตชิ นิด Myelodysplastic5. Myelodysplastic syndrome ไขกระดูกผิดปกติ syndrome ในระยะทม่ี ีบลาสเซลลม์ าก หรอื Chronic myelomonocytic leukemia ระยะกอ่ นเปน็ มะเรง็ 6. ไขกระดกู ผิดปกติชนดิ เปน็ พังผืด6. Non malignant diseases (Myelofibrosis) 7. ไขกระดูกฝอ่ ชนิดรุนแรง (Severe aplastic 6.1. Inborn error of metabolisms ได้แก่ anemia) หรือไขกระดกู ฝ่อชนิดที่เปน็ รว่ มกบั ภาวะ 6.1.1. Lysosomal storage diseases Paroxysmal nocturnal ไดแ้ ก่ hemoglobinuria (Hypoplastic PNH) • Gaucher disease • Mucopolysaccharidosis ไดแ้ ก่ Type I (Hurler), Type II (Hunter), Type II (Sly) • Niemann-Pick disease • Krabbe’s leukodystrophy36 | คมู่ อื บริหารกองทุนหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ ปี 2562

ผปู้ ว่ ยเด็ก ผู้ป่วยผ้ใู หญ่ 6.1.2. X-linked adrenoleukodystrophy 6.1.3. Osteopetrosis บทที่6.2. Primary immune deficiencies ไดแ้ ก่ 2 Severe combined immunodeficiency (SCID), Hyper IgM syndrome, Wiskott-Aldrich syndrome, Chronic granulomatous disease6.3. Severe aplastic anemia 2) หน่วยบริการที่จะให้บริการต้องแจ้งความจ�ำนงและผ่านการตรวจประเมินตามเกณฑ์ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านบริการปลูกถ่ายเซลล์ต้นก�ำเนิดเม็ดโลหิต ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามประกาศส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเรื่อง เกณฑ์การตรวจประเมินเพื่อขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านบริการปลูกถ่ายเซลลต์ ้นก�ำเนดิ เมด็ โลหิตฯ พ.ศ.2560 (รายละเอยี ดตามรวบรวมกฎ ระเบยี บ ข้อบงั คับฯ) 3) หลักเกณฑก์ ารจา่ ยค่าใช้จา่ ย 3.1) จ่ายชดเชยแบบเหมาจ่ายค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการ ครอบคลุมระยะPre-transplant, Transplant และ Post-transplant) โดยจะจ่ายเปน็ 2 งวด ตามเงอ่ื นไขทก่ี ำ� หนดและจำ� แนกตามชนดิ การรักษาดงั น้ี 3.1.1) กรณี Autologous จ่ายชดเชยแบบเหมาจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบรกิ าร รายละ 750,000 บาท 3.1.2) กรณี Allogeneic จ่ายชดเชยแบบเหมาจ่ายค่าใช้จ่ายเพ่ือบรกิ าร รายละ 1,300,000 บาท 3.2) ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการดังกล่าวประกอบไปด้วย ค่า HLA matchingค่าท�ำการปลูกถ่ายไขกระดูก ค่ายากดภูมิคุ้มกัน เคมีบ�ำบัด รังสีรักษา ค่ายารักษาโรคติดเช้ือ/อาการแทรกซ้อนในระหว่างการดูแลผู้ป่วย รวมถึงค่าติดตามดูแลผู้ป่วยเป็นระยะเวลา 1 ปี นับตั้งแต่มีการจำ� หนา่ ยผปู้ ว่ ยออกจากโรงพยาบาล (ทง้ั นห้ี นว่ ยบรกิ ารไมส่ ามารถเรยี กเกบ็ เงนิ เพม่ิ เตมิ จากผปู้ ว่ ยไดอ้ กี )บทที่ 2 การบรหิ ารงบบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว ปงี บประมาณ 2562 | 37

4. หลักเกณฑ์การจ่าย กรณีที่จ�ำเป็นต้องก�ำกับการใช้บริการอย่างใกล้ชิด เป็นการจ่ายเพ่ิมเตมิ สำ� หรับ 4.1. ค่าบริการสารเมทาโดนระยะยาว (Methadone Maintenance Treatment) 4.1.1. ส�ำหรับผู้ป่วยสิทธหิ ลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ที่เปน็ ผตู้ ดิ สารเสพติดในกลมุ่ ฝ่ินและอนุพันธ์ของฝิ่นท่ีสมัครใจเข้าถึงบริการให้สารเมทาโดนระยะยาว ตามมาตรฐานการบ�ำบัดด้วยเมทาโดนระยะยาวของกระทรวงสาธารณสขุ 4.1.2. การจ่ายค่าใช้จ่าย เป็นค่าสารเมทาโดนโดยจ่ายตามจริงตามท่ีค�ำนวณได้ไม่เกินครั้งละ 35 บาท ดงั น้ี 1) จ่ายให้หนว่ ยบริการที่รับการส่งตอ่ หน่วยบริการประจ�ำ หรือ หน่วยบริการร่วมใหบ้ รกิ าร ที่ขึ้นทะเบยี นเปน็ สถานพยาบาลตามพระราชบัญญตั ิยาเสพตดิ ให้โทษ พ.ศ. 2522 และผา่ นเกณฑ์การให้บริการใช้สารเมทาโดนระยะยาว ท่ีกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ กำ� หนด 2) หนว่ ยบริการสง่ ขอ้ มูลในระบบ E-claim ตามเงอื่ นไขที่ สปสช.กำ� หนด และสามารถตดิ ตาม ตรวจสอบ อุทธรณ์ แกไ้ ขขอ้ มูลผลงานการให้บรกิ ารตามเงอ่ื นไข ระยะเวลา ที่กำ� หนดตามคมู่ อื แนวทางปฏิบัตใิ นการขอรบั คา่ ใช้จา่ ยเพ่อื บริการสาธารณสขุ ปีงบประมาณ 2562 4.2. ยาทจ่ี ำ� เปน็ และยาท่มี ปี ญั หาการเข้าถึง ได้แก่ ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ บัญชี จ (2) ยา Clopidogrel และยาท่ีมีปัญหาการเขา้ ถึงรวมยาก�ำพร้า วคั ซีนป้องกันพษิ สุนขั บา้ โดยในปีงบประมาณ 2562 อาจเป็นการสนบั สนุนในรูปแบบของยารายการต่างๆ หรือจ่ายเป็นค่าชดเชยค่ายาและหรือค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกยี่ วกบั การวนิ จิ ฉยั เพอ่ื ใชย้ านน้ั ๆ สำ� หรบั กรณวี คั ซนี ปอ้ งกนั พษิ สนุ ขั บา้ ใหเ้ ปน็ ไปตามที่ สปสช.กำ� หนดแนวทางการรบั ยาและเวชภณั ฑ์ กรณรี ายการทกี่ ำ� หนดอยใู่ นแผนและวงเงนิ การจดั หาฯ ใหห้ นว่ ยบรกิ ารได้รับจากเครือข่ายหน่วยบริการด้านยาและเวชภัณฑ์ ยกเว้นหน่วยบริการท่ีไม่อยู่ในเครือข่ายหนว่ ยบรกิ ารดา้ นยาและเวชภณั ฑ์ ไดร้ บั เปน็ คา่ ชดเชยคา่ ยาและเวชภณั ฑ์ ตามอตั ราจา่ ยที่ สปสช.กำ� หนด 4.2.1. ยาในบัญชยี าหลักแห่งชาติ บัญชี จ (2) 1) ยาบญั ชี จ (2) ในบญั ชียาหลกั แห่งชาติ สำ� หรบั ผูม้ ีสทิ ธิหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ มจี ำ� นวน 24 รายการ ไดแ้ ก่38 | คูม่ อื บริหารกองทนุ หลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

ยาบญั ชี จ (2) ขอ้ บ่งใช้1) Botulinum toxin type A inj. - โรคคอบดิ ชนดิ ไม่ทราบสาเหตุ (Cervical dystonia)ขนาด 100 iu/vial และ 500 iu/ - โรคใบหน้ากระตกุ ครง่ึ ซีกชนิดไม่ทราบสาเหตุ (Hemifacial spasm) บทท่ีvial - โรค Spasmodic dysphonia 22) Leuprorelin inj. ขนาด 3.75 - ภาวะ Central precocious pubertymg/syringe3) Immunoglobulin G - โรคคาวาซากิระยะเฉยี บพลัน (Acute phase ofIntravenous (IVIG) Kawasaki disease)ขนาด 2.5 g/vial - โรคภมู ิคุม้ กันบกพร่องปฐมภมู ิและ 5.0 g/vial (Primary immunodeficiency diseases) - โรค Idiopathic Thrombocypenic Purpura (ITP) ชนดิ รนุ แรง - โรค Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) ทไ่ี ม่ตอบสนองต่อ การรักษาตามขน้ั ตอนของมาตรฐานการรกั ษาและมอี าการรุนแรงทอ่ี าจ เปน็ อันตรายถึงแก่ชีวิต - โรค Guillain-Barre syndrome ท่ีมอี าการรุนแรง - โรค กล้ามเนอื้ ออ่ นแรงชนดิ ร้ายระยะวกิ ฤต (Myasthenia Gravis, Acute Exacerbation หรือ Myasthenic Crisis) - โรค Pemphigus vulgaris ท่มี ีอาการรนุ แรงและไมต่ อบสนองต่อการ รักษาดว้ ยยามาตรฐาน - โรค Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) - โรค Dermatomyositis (กรณี Secondary treatment)4) Docetaxel inj. - มะเรง็ เต้านมระยะเรม่ิ ต้นหรอื ลกุ ลาม ทม่ี ีปัญหาโรคหวั ใจขนาด 20 mg/vial - มะเร็งตอ่ มลกู หมากระยะแพรก่ ระจายและ 80 mg/vial - ใช้เปน็ Second-line drug สำ� หรับโรคมะเรง็ ปอด ชนดิ Non-small cell ระยะลกุ ลาม5) Letrozole tab ขนาด - มะเร็งเต้านมทีม่ ี HER 2 receptor เปน็ บวก2.5 mg6) Liposomal amphotericin B - โรค Invasive fungal infections (ที่ไม่ใช่ Aspergillosis) ในผู้ปว่ ยinj. ขนาด 50 mg/vial ทไ่ี ม่สามารถทนต่อยา Conventional amphotericin B inj.7) Bevacizumab inj. - Age-related macular degeneration (AMD) - โรคจดุ ภาพชัดจอตาบวมจากเบาหวาน (Diabetic Macular Edema)8) Voriconazole tab, inj. - ภาวะ Invasive fungal infection จากเชื้อรา Aspergillus - ภาวะ Invasive fungal infection จากเชอ้ื Fusorium spp., Scedosporium spp.9) Thyrothropin alfa inj. - Well differentiated thyroid cancer บทที่ 2 การบรหิ ารงบบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว ปงี บประมาณ 2562 | 39

ยาบญั ชี จ (2) ขอ้ บง่ ใช้10) Peginterferon inj. - การตดิ เชอ้ื ไวรสั ตบั อักเสบซีเร้ือรงั (สายพันธุ์ 3) ท้ังรปู แบบ Alpha 2a และ - ใชร้ ว่ มกับ Peginterferon ในการรักษาการติดเช้ือไวรัสตับอกั เสบซี Alpha 2b เร้ือรงั (สายพนั ธ์ุ 3)11) Ribavirin tab - ภาวะไขกระดูกฝ่อรนุ แรง (Severe aplastic anemia)12) Antithymocyte globulin inj. ชนิด rabbit - ภาวะการตดิ เช้ือ Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)13) Linezolid tab - Gaucher syndrome ชนดิ ท่ี 114) Imiglucerase inj. - มะเร็งเต้านมระยะเริ่มตน้ ทีม่ ี HER2 receptor เป็นบวก15) Trastuzumab inj. โดยเป็นการรักษา เสริม (Adjuvant therapy) รว่ มกบั ยา Paclitaxel16) Nilotinib - เปน็ Second-line ในผปู้ ่วย Chronic myeloid leukemia (CML)17) Dasatinib ทไ่ี มส่ ามารถใชย้ า Imatinib ได้ - เปน็ Third-line ในผปู้ ว่ ย Chronic myeloid leukemia (CML)18) Factor VIII19) Factor IX ทไ่ี ม่สามารถใช้ยา Nilotinib ได้20) Micafungin Sodium - โรคเลอื ดออกง่าย (Hemophilia) - โรคเลือดออกงา่ ย (Hemophilia) Sterile pwdr inj. - ใชร้ ักษา Invasive candidiasis ท่ดี ้อื ต่อยา Fluconazole21) Rituximab inj.22) Sofosbuvir 400 mg tab หรอื ไม่สามารถใช้ Conventional amphotericin B ได้ - Diffused Large B-Cell Lymphoma (DLBCL)23) Sofosbuvir 400 mg + - ใชร้ กั ษาโรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง สายพันธุ์ 3 ร่วมกบั Peginterferon Ledipasvir 90 mg tab (สตู รผสมในเมด็ เดยี ว) alfa (ชนิด 2a หรอื 2b) และ Ribavirin - ใชร้ ักษาโรคไวรัสตบั อกั เสบซเี รอ้ื รงั สายพันธุ์ 1, 2, 4 และ 624) Imatinib 100 mg - ใช้รักษา Chronic myeloid leukemia (CML) - Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) ระยะลกุ ลาม หรือมีการกระจายของโรค40 | คมู่ อื บริหารกองทนุ หลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาติ ปี 2562

2) ท้ังนี้ ต้องมีเงื่อนไขการส่ังใช้ยาตามข้อบ่งใช้ คุณสมบัติของแพทย์ผู้สั่งใช้ยา บทท่ีและหนว่ ยบรกิ าร ตามแนวทางการกำ� กบั การใชย้ าในบญั ชี จ (2) ของบัญชียาหลกั แหง่ ชาติ (สามารถ 2Download แนวทางก�ำกับการใช้ยาในบัญชี จ (2) ได้ท่ี Website บัญชียาหลักแห่งชาติhttp://www.nlem.in.th) หรอื เปน็ ไปตามประกาศของสำ� นกั งานหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ยกเวน้กรณียา Docetaxel และยา Letrozole ซ่ึงเดิม สปสช.มีการก�ำหนดแนวทางการจ่ายชดเชยให้กับหน่วยบริการเพื่อเพ่ิมการเข้าถึงของผู้ป่วยโรคมะเร็ง จึงก�ำหนดให้ หน่วยบริการท่ีจะขอเบิกชดเชยยา Docetaxel และ Letrozole สามารถใช้เง่ือนไขของหน่วยบริการ และเง่ือนไขคุณสมบัติแพทย์ตามข้อก�ำหนดของ ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับคา่ ใช้จา่ ยเพ่อื บรกิ ารสาธารณสขุ กรณกี ารรกั ษาโรคมะเรง็ ตามโปรโตคอล ได้ 3) ส�ำหรบั รายการยาในบญั ชี จ (2) 3 รายการ ที่ ส�ำนักงานหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติไม่ไดด้ �ำเนินการชดเชยใหก้ ับหนว่ ยบริการตามระบบบริหารจดั การยาบัญชี จ (2) ได้แก่ 3.1) Erythropoietin injection ส�ำหรับผู้ป่วยไตวายเร้ือรังระยะสุดท้ายทไี่ ด้สิทธิรับบรกิ ารล้างไตทางชอ่ งทอ้ ง (CAPD) และฟอกเลอื ดดว้ ยเครอื่ งไตเทียม (Hemodialysis) 3.2) Deferasirox tab ซึ่งเป็นรายการยาที่ใช้รักษา กรณี TransfusionDependent Thalassemia ใช้เป็นยารักษาล�ำดับแรกในผู้ป่วยอายุ 2-6 ปี และ ใช้เป็นยารักษาล�ำดับที่ 2 ในผู้ป่วยอายุตั้ง แต่ 6 ปี ขึ้น ไป ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือมีผลข้างเคียงท่ีรุนแรงจากการรักษาด้วยยา Deferiprone หน่วยบริการจะได้รับการสนับสนุนชดเชยค่ายาจากโดยเบิกจากโปรแกรม Thalassemia registry 3.3) Raltegravir ใชร้ ่วมกับ Darunavir ในสตู รยาท่ี 3 (DRV/r+RAL+TDF+3TC) ในการรกั ษาผู้ปว่ ยตดิ เชอ้ื เอชไอวีทล่ี ม้ เหลวจากการรักษามาแลว้ 2 ครัง้ และมีการดอ้ื ยามากกว่า 2 กลุ่มข้นึ ไป คอื ดื้อตอ่ สูตรพ้ืนฐาน และสตู รที่ 2 ตามแนวทางการรักษาผ้ปู ว่ ยตดิ เช้ือเอชไอวขี องประเทศหมายเหตุ 1. กรณีท่ีมีการปรับเปล่ียนรายการยาหรือเงื่อนไขและแนวทางก�ำกับการส่ังใช้ยาบัญชี จ (2) ในบัญชี ยาหลกั แหง่ ชาติ ส�ำนกั งานหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตจิ ะด�ำเนนิ การกำ� หนดสิทธปิ ระโยชน์ และแจง้ รายละเอียดใหห้ นว่ ยบรกิ ารรบั ทราบเพอื่ ถอื เปน็ แนวทางปฏบิ ตั ติ อ่ ไป สำ� หรบั รายการยาบญั ชี จ (2) ทมี่ กี ารปรบั ออกจากบญั ชียาหลักแห่งชาติ ระหว่างปีงบประมาณ แต่มีผู้ป่วยท่ียังคงมีความจ�ำเป็นท่ีจะต้องได้รับยาจนครบการรักษา (เฉพาะการสั่งใช้ต่อเน่ืองในผู้ป่วยรายเดิม) ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะเป็นผู้รับผิดชอบจัดหาให ้ผู้ปว่ ยจนครบการรกั ษาตามท่ีบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาตกิ �ำหนดไว้เดิม 2. แนวทางการจา่ ยชดเชยคา่ ตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทเี่ กยี่ วกบั การวนิ จิ ฉยั เพอื่ ใชย้ าบญั ชี จ (2) บางรายการให้เปน็ ไปตามหลักเกณฑ์ วธิ ีการ เงอื่ นไขและอตั ราท่ี ส�ำนกั งานหลักประกันสขุ ภาพแหง่ ชาติก�ำหนด บทท่ี 2 การบริหารงบบรกิ ารทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหวั ปงี บประมาณ 2562 | 41

4) หลกั เกณฑแ์ ละเงอ่ื นไขการชดเชยยาในบญั ชยี าหลกั แหง่ ชาติ บญั ชี จ (2) ตามบญั ชยี าหลัก พ.ศ. 2560 รายการยา หลกั เกณฑ์และเงอื่ นไขการชดเชยยาBotulinum toxin type A inj. ตามแนวทางก�ำกับการใชย้ าทีไ่ ดร้ ะบไุ วใ้ นบัญชยี าหลัก แห่งชาติ บญั ชี จ (2)Leuprorelin inj.Immunoglobulin G Intravenus (IVIG) inj.Liposomal amphotericin B inj.Bevacizumab inj.Voriconazole (tab, inj.)Thyrotropin alfa inj.Peginterferon inj.Ribavirin tabAntithymocyte immunoglobulin, rabbit inj.Linezolid tabImiglucerase inj.Trastuzumab inj.NilotinibImatinib mesilate tab.DasatinibMicafungin Sodium Sterile pwdr injRituximab injSofosbuvir 400 mg tabSofosbuvir 400 mg + Ledipasvir 90 mg tab(สูตรผสมในเมด็ เดยี ว)Imatinib 100 mg tabFactor VIII ตามแนวทางการดูแลรักษาโรคเลอื ดออกง่าย (Hemophillia)Factor IXDocetaxel inj. ตามแนวทางก�ำกับการใช้ยาทไ่ี ด้ระบุไวใ้ นบัญชยี าหลัก แหง่ ชาติ บญั ชี จ (2) หรือ ตามคมู่ ือแนวทางปฏบิ ตั ใิ นการLetrozole tab ขอรับคา่ ใชจ้ า่ ยเพ่ือบรกิ ารสาธารณสขุ ปี 2562 กรณีการรักษาโรคมะเรง็ ตามโปรโตคอลErythropoietin inj. ตามแนวทางการบริหารงบบริการผูป้ ่วยไตวายเร้อื รัง42 | คูม่ อื บรหิ ารกองทุนหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

5) เงือ่ นไขการรบั บริการ บทที่ 5.1) ผปู้ ว่ ยสทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตหิ รอื สทิ ธวิ า่ ง ทเ่ี ขา้ รบั การรกั ษา 2พยาบาลในหน่วยบริการภายใต้ระบบหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ 5.2) มผี ลการวนิ จิ ฉยั /การรกั ษา ตรงตามขอ้ บง่ ใชห้ รอื เขา้ เกณฑก์ ารสงั่ ใชย้ าตามเง่อื นไขท่กี ำ� หนดในบัญชียาหลกั แหง่ ชาติฉบบั ปจั จุบัน 6) คุณสมบตั ขิ องแพทย์ และหน่วยบริการท่เี ข้ารว่ มโครงการ 6.1) เปน็ หนว่ ยบรกิ ารในระบบหลักประกันสุขภาพแหง่ ชาติ 6.2) มีคุณสมบัติตามเงื่อนไขที่ก�ำหนดในบัญชียาหลักแห่งชาติ และคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข กรณีการรักษาโรคมะเร็งตามโปรโตคอลการชดเชยคา่ รักษาโรคมะเรง็ ตามทสี่ �ำนกั งานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติกำ� หนด 7) การเบิกชดเชยค่าตรวจทางห้องปฎิบัติการท่ีเกี่ยวข้องใช้ระบบการขอชดเชยรายละเอยี ดตามคมู่ อื แนวทางปฏบิ ตั ใิ นการขอรบั คา่ ใชจ้ า่ ยเพอื่ บรกิ ารสาธารณสขุ ปงี บประมาณ 2562และอา้ งองิ แนวทางการก�ำกบั สง่ั ใชย้ าบญั ชี จ (2) ของบญั ชียาหลักแหง่ ชาติ 7.1) การเบิกยา หน่วยบริการสั่งใช้ยาตามแนวทางการก�ำกับการใช้ยาบัญชี จ (2) ในบญั ชยี าหลักแหง่ ชาติ ต้องผา่ นกระบวนการอนมุ ัติก่อนการใชย้ า (Pre-Authorization)โดยเป็นอ�ำนาจของผู้อ�ำนวยการโรงพยาบาล หรือบุคคล/คณะกรรมการท่ีผู้อ�ำนวยการมอบหมายและหนว่ ยบรกิ ารตอ้ งมกี ารบนั ทกึ ขอ้ มลู ในแบบฟอรม์ กำ� กบั การใชย้ าตามแนวทางกำ� กบั การใชย้ า จ (2)ที่ บญั ชยี าหลักแหง่ ชาตกิ ำ� หนด และเตรียมพร้อมส�ำหรบั การตรวจสอบในภายหลงั 7.2) การเบิกยากรณีพิเศษส�ำหรับรายการยาท่ีผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาตอ่ เนอื่ งเป็นระยะเวลานานๆ หรอื ตลอดชีวิต 7.2.1) สปสช.จัดระบบบริหารจัดการส�ำหรับการเบิกยา ค่ายากรณีดงั กลา่ วนี้ ไดแ้ ก่ (1) ยาทก่ี ำ� หนดไว้ในระบบ ได้แก่ ยา Immunoglobulin G (IVIG) สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยโรค Primary Immunodeficiency Disease (PID) ซง่ึ จำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั ยา Immunoglobulin G (IVIG) ตลอดชีวิต (2) ยา Leuprorelin ส�ำหรับผู้ป่วย Central precocious puberty ซ่ึงผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องได้รับยาทุกเดือนต่อกัน จนกวา่ ผปู้ ่วยมอี ายคุ รบตามเกณฑท์ ่กี �ำหนด (3) หรือยาอื่นตามที่ สปสช.กำ� หนดบทท่ี 2 การบริหารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจา่ ยรายหัว ปีงบประมาณ 2562 | 43

7.2.2) เมอื่ หนว่ ยบรกิ ารทร่ี บั การสง่ ตอ่ และมแี พทยท์ อ่ี ยใู่ นเงอื่ นไขตามหลักเกณฑ์ได้วินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นโรค 2 โรคข้างต้น พิจารณาลงความเห็นว่าสามารถส่งตัวผู้ป่วยกลบั ไปรบั ยาตอ่ ทห่ี นว่ ยบรกิ ารรบั สง่ ตอ่ ใกลบ้ า้ นได้ ใหห้ นว่ ยบรกิ ารทร่ี บั การสง่ ตอ่ สง่ ตวั ผปู้ ว่ ยกลบั พรอ้ มส�ำเนาแบบฟอร์มก�ำกับการใช้ยาและหนังสือส่งตัวท่ีระบุรายการยา ปริมาณท่ีต้องใช้ ระยะเวลาใช้ยาไปยังหน่วยบริการรับส่งต่อใกล้บ้าน เม่ือหน่วยบริการรับส่งต่อใกล้บ้านได้รับผู้ป่วยแล้ว ให้ท�ำหนังสือขออนุมัตเิ บกิ ยาเป็นกรณีพเิ ศษ โดยกรอกแบบฟอรม์ การขออนมุ ัตยิ าเปน็ กรณีพเิ ศษ ตามเอกสารแนบรวมทั้งส�ำเนาหนังสือส่งตัวกลับจากหน่วยบริการรับส่งต่อใกล้บ้านที่ระบุรายการยาข้างต้น ส่งมายังสปสช.เขต 7.2.3) สปสช.เขต ด�ำเนินการตรวจสอบและแจ้งผลการอนุมัติให้หนว่ ยบริการทราบ และประสานกบั ผูป้ ระสานงานของหนว่ ยบริการเพ่อื ดำ� เนินการให้หนว่ ยบริการได้รับชดเชยยาดงั กลา่ ว อนงึ่ การส่งตวั ผปู้ ว่ ยเพ่ือให้ผู้ป่วยสามารถไปรบั ยาเปน็ กรณีพิเศษทห่ี นว่ ยบรกิ ารรบั สง่ ตอ่ ใกลบ้ า้ นน้ี หนว่ ยบรกิ ารดำ� เนนิ การสง่ แบบฟอรม์ การขออนมุ ตั เิ ปน็ กรณพี เิ ศษนเี้ ฉพาะครง้ั แรกท่ดี �ำเนินการเบกิ ยาให้ผูป้ ่วยแต่ละรายเทา่ นั้น หมายเหตุ: ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ ส�ำนักงานประกันสังคม มีข้อตกลงความร่วมมือระหวา่ งกนั เพอ่ื พฒั นาระบบโครงสรา้ งพน้ื ฐานของขอ้ มลู และการบรหิ ารจดั การสารสนเทศในระบบบรกิ ารสขุ ภาพร่วมกันเพื่อลดความซ้�ำซ้อนและสร้างระบบท่ีมีมาตรฐานเดียวกันในการบริหารจัดการอันจะน�ำไปสู่การมีระบบบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นในที่สุด จึงเป็นเหตุให้ทางส�ำนักงานประกันสังคมใช้ระบบการเบิกชดเชย ยาบัญชี จ (2) ของ สำ� นักงานหลกั ประกันสขุ ภาพแห่งชาตริ ว่ มกันตั้งแต่ปงี บประมาณ 255644 | คู่มอื บรหิ ารกองทนุ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2562

แผนภาพแสดงแนวทางบริหารจัดการยาบัญชี จ (2) รว่ มกนั หนว่ ยบริการ ได้รบั ยา บทที่ ผู้เชย่ี วชาญส่ังยา จ (2) 2 กรอกแบบฟอรม์ เลข PO องคก์ ารเภสชั กรรม ภายใต้การ ขออนุมตั ใิ ชย้ า จ (2) แสดงทนั ที ก�ำกบั ดูแลของเครอื ขา่ ย Authorized โดย ผอ. ท่ีสง่ ข้อมลู เบิก หนว่ ยบริการ รพ.ราชวถิ ี หรอื ผู้ที่ ผอ.มอบหมาย - รบั ข้อมูล - จัดสง่ ยาใหห้ น่วยบรกิ ารภายใน จ่ายยาให้ผู้ปว่ ย 5-7 วัน (VMI)บนั ทกึ ขอ้ มลู เบกิ ชดเชยยา ระบบตัดข้อมูลเพอ่ื ประมวลผลทกุของผ้ปู ่วย สปสช./สปส. เทย่ี งคืน เพ่ือ - ตรวจสอบสิทธิ ผ้ปู ่วย - รายงานข้อมูลปรมิ าณยาแยกตาม สิทธิ ราย หนว่ ยบริการ 4.2.2. ยา Clopidogrel เปน็ การสนบั สนนุ ยา Clopidogrel ใหแ้ กห่ นว่ ยบรกิ ารภายใตใ้ นระบบหลกั ประกนัสุขภาพแหง่ ชาติตามหลกั เกณฑแ์ ละเงอื่ นไขทก่ี �ำหนดไวใ้ นบัญชยี าหลกั แห่งชาติ ดังน้ี 1) ยาเม็ด Clopidogrel bisulfate 75 mg ซึ่งจัดหาโดยมาตรการประกาศใช้สิทธติ ามสิทธิบตั รโดยรฐั 2) เงอ่ื นไขการรบั บรกิ าร 2.1) ผปู้ ว่ ยสทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตหิ รอื สทิ ธวิ า่ ง ทเี่ ขา้ รบั การรกั ษาพยาบาลในหน่วยบริการภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือเป็นหน่วยบริการที่เข้าร่วมโครงการผา่ ตดั หวั ใจกับสำ� นักงานหลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติ 2.2) แพทย์ผู้ท�ำการรักษาสั่งจ่ายภายใต้เง่ือนไขท่ีก�ำหนดไว้ในบัญชียาหลักแหง่ ชาติ คือ 2.2.1) ใช้กับผู้ป่วยที่ใช้ Aspirin ไม่ได้ เฉพาะกรณีที่ใช้ป้องกันโรคที่เกยี่ วกับหลอดเลอื ดหวั ใจหรอื สมองแบบทตุ ยิ ภูมิ (Secondary prevention) 2.2.2) ให้ร่วมกับ Aspirin หลังการใส่ขดลวดค�้ำยันผนังหลอดเลือด(Stent) เป็นระยะเวลาไม่เกิน 1 ปี บทที่ 2 การบริหารงบบรกิ ารทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว ปงี บประมาณ 2562 | 45

2.2.3) ใชใ้ นกรณีผปู้ ว่ ยหลอดเลอื ดหัวใจทไ่ี ด้รับ Aspirin แล้วยังเกิดAcute coronary syndrome หรอื Recurrent thrombotic events 2.2.4) ใช้ในกรณที ไ่ี ด้รับการวินิจฉัยแล้วอยา่ งชัดเจนว่าเปน็ Non STelevated acute coronary syndrome ให้ Clopidogrel ร่วม Aspirin เป็นระยะเวลาไมเ่ กนิ 1 ปี 3) คุณสมบัติของหน่วยบริการท่ีเข้าร่วมโครงการ เป็นหน่วยบริการประจ�ำหนว่ ยบริการทรี่ บั การส่งตอ่ หรือเปน็ หนว่ ยบรกิ ารทเ่ี ข้ารว่ มโครงการผา่ ตัดหวั ใจ ในระบบหลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติ 4) การเบิกยา ใช้ระบบการเบกิ ยา Clopidogrel bisulfate 75 mg tablet ตามรายละเอียดตามคู่มือแนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่ายเพ่ือบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ2562 4.2.3. ยาท่มี ีปัญหาการเขา้ ถงึ รวมยาก�ำพรา้ 1) ยาทมี่ ีปัญหาการเขา้ ถึงรวมยากำ� พร้า มจี ำ� นวน 16 รายการ คอืลำ� ดับที่ รายการยา ข้อบ่งชี้1 Dimercaprol inj. ใชร้ ักษาพษิ จากโลหะหนัก ได้แก่ Arsenic, Gold, Mercury, Lead, Copper2 Sodium nitrite inj. Cyanide poisoning, Hydrogen sulfide3 Sodium thiosulfate inj. Cyanide poisoning4 Methylene blue inj. Methemoglobinaemia, Toxic encephalopathy จากยา Ifosfamide5 Botulinum antitoxin inj. รกั ษาพิษจาก Botulinum toxin6 Diphtheria antitoxin inj. รกั ษาโรคคอตีบ จาก Diphtheria toxin7 Succimer cap. ภาวะพิษจากตะก่ัว8 Calcium disodium ใชร้ ักษาพษิ จากโลหะหนัก edentate inj. ใชบ้ ำ� บดั ภาวะ Dystonia เนอื่ งจากยา9 Diphenhydramine inj. แก้พษิ งเู ห่า10 เซรมุ่ ตา้ นพิษงูเหา่ แก้พิษงเู ขยี วหางไหม้11 เซร่มุ ต้านพิษงูเขยี วหางไหม้ แก้พิษงกู ะปะ12 เซรมุ่ ตา้ นพษิ งกู ะปะ แกพ้ ษิ งูแมวเซา13 เซรุ่มต้านพิษงูแมวเซา แกพ้ ิษงูทบั สมิงคลา14 เซรุม่ ตา้ นพิษงูทับสมงิ คลา46 | คูม่ ือบรหิ ารกองทุนหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

ลำ� ดบั ท่ี รายการยา ข้อบ่งชี้15 เซรมุ่ ต้านพษิ งรู วมระบบเลือด แกพ้ ิษงทู ีม่ พี ษิ ตอ่ ระบบเลือด บทที่16 เซรมุ่ ตา้ นพิษงูรวมระบบประสาท แก้พิษงูท่ีมีพษิ ต่อระบบประสาท 2หมายเหตุ 1. เงอ่ื นไขการส่ังใชย้ า เปน็ ไปตามท่บี ญั ชยี าหลักแห่งชาตกิ ำ� หนด 2. กรณีผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องได้รับเซรุ่มต้านพิษงูจงอาง และเซรุ่มต้านพิษงูสามเหล่ียม ให้เบิกเซรุ่มต้านพิษง ูรวมระบบประสาท (Polyvalent antivenom for neurotoxin) ทดแทน 3. คณะอนกุ รรมการยากำ� พรา้ ฯ พจิ ารณาตดั ยา Esmolol inj. ออกจากรายการยากำ� พรา้ เนอ่ื งจากมวี ธิ กี ารรักษาอ่นื ทีไ่ ด้ผลทดแทน ในปีงบประมาณ 2559 สำ� นักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาตจิ ึงตดั รายการยาดังกลา่ วออกจากชุดสิทธิประโยชน์ อย่างไรก็ตาม หน่วยบริการยังสามารถเบิกยาเดิมท่ีมีอยู่ในระบบได้จนยาหมด หรือ หมดอายุ ทั้งนี้หากมีผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องใช้ยาดังกล่าวหน่วยบริการสามารถประสานศูนย์พิษวิทยารามาธิบดีหรือ ศนู ย์พษิ วิทยา รพ.ศริ ริ าช เพอ่ื รับค�ำแนะนำ� ในการดแู ลผปู้ ว่ ยได้ 2) เง่อื นไขการรับบริการ กรณีสนบั สนุนเป็นยา 2.1) ผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ มคี วามจำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั ยากำ� พรา้ และยาท่ีมปี ญั หาการเขา้ ถงึ ตามชดุ สทิ ธปิ ระโยชน์ และเขา้ รบั บรกิ ารในหนว่ ยบรกิ ารในระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแห่งชาติ 2.2) ผู้ป่วยจ�ำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาก�ำพร้าและยาที่มีปัญหาการเข้าถงึ เป็นการเรง่ ด่วนฉุกเฉนิ ตามประกาศคณะกรรมการการแพทยฉ์ กุ เฉิน 2.3) ทั้งนี้ยาในโครงการสามารถใช้ได้กับผู้ป่วยคนไทยทุกสิทธิการรักษาพยาบาล โดย สปสช.จะด�ำเนินการหักยอดทางบัญชีกับหน่วยงานต้นสังกัด (กรมบัญชีกลาง และส�ำนักงานประกันสังคม) ในภายหลัง 3) คณุ สมบตั ิของหนว่ ยบริการท่ีเข้าร่วมโครงการ 3.1) เป็นหน่วยบริการที่ข้ึนทะเบียนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติโดย สปสช.จะแจง้ รายชอ่ื หนว่ ยบรกิ าร/หนว่ ยงานทเี่ ปน็ แหลง่ สำ� รองยา พรอ้ มรายชอื่ และชอ่ งทางตดิ ตอ่ผปู้ ระสานงานของยาแตล่ ะรายการใหห้ นว่ ยบรกิ าร/หนว่ ยงานทเี่ ขา้ รว่ มโครงการทราบ และดำ� เนนิ การเชอ่ื มตอ่ ขอ้ มลู ปรมิ าณยาคงคลงั ของหนว่ ยบรกิ าร/หนว่ ยงานทเ่ี ปน็ แหลง่ สำ� รองยาในระบบออนไลนก์ บัระบบ Geographic Information System (GIS) ใหห้ นว่ ยบริการท่เี ข้าร่วมโครงการสามารถสืบค้นได้จากหน้าเวบไซดข์ องสปสช http://drug.nhso.go.th/Antidotes/ บทท่ี 2 การบรหิ ารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหวั ปีงบประมาณ 2562 | 47

3.2) เปน็ สถานบรกิ ารเอกชนทรี่ บั ผปู้ ว่ ยทม่ี คี วามจำ� เปน็ ตอ้ งไดร้ บั กำ� พรา้ และยาท่ีมีปัญหาการเข้าถึงเป็นการเร่งด่วน ตามค�ำนิยามในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฉุกเฉินโดยหน่วยบริการท่ีต้องการเบิกยากรณีเร่งด่วนฉุกเฉิน 3 กองทุนต้องด�ำเนินการแนวทางการเบิกยากำ� พร้าและยาจ�ำเป็นกรณีเร่งดว่ นฉุกเฉิน 3 กองทุน (รายละเอยี ดตามรวบรวมกฎ ระเบยี บ ข้อบงั คับฯ) 4) การเบกิ ยา ใชร้ ะบบการเบกิ ยากำ� พรา้ และยาต้านพิษ รายละเอยี ดตามคูม่ อืแนวทางปฏบิ ตั ใิ นการขอรบั ค่าใชจ้ า่ ยเพือ่ บรกิ ารสาธารณสขุ ปงี บประมาณ 2562 4.1) จ่ายชดเชยในรูปแบบของการชดเชยเป็นตามเงื่อนไขที่ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก�ำหนดให้กับหน่วยบริการ/สถานบริการเอกชนท่ีมีการสั่งใช้ยาตามแนวทางบญั ชยี าหลกั แห่งชาติ 4.2) กรณีมีการใช้ยา Diphtheria antitoxin inj. หรือ Botulinumantitoxin inj. ให้หน่วยบริการ/สถานบริการเอกชนด�ำเนินการตามแนวทางการบริการจัดการยาDiphtheria antitoxin และ Botulinum antitoxin 4.3) การจัดการยาก�ำพร้าและยาต้านพิษท่ีหมดอายุ รายละเอียดตามคู่มือแนวทางปฏิบัตใิ นการขอรับคา่ ใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ปีงบประมาณ 2562 5. หลักเกณฑก์ ารจา่ ยกรณโี รคท่ตี ้องบริหารจัดการเฉพาะโรค เปน็ การจ่ายเพิ่มเตมิ สำ� หรับ 5.1. การดแู ลรกั ษาผปู้ ่วยโรคธาลสั ซเี มยี 5.1.1. สำ� หรบั ผปู้ ว่ ยโรคโลหติ จางธาลสั ซเี มยี ชนดิ รนุ แรงไดร้ บั เลอื ดและหรอื ยาขบั เหลก็ตามความจำ� เปน็ อยา่ งตอ่ เนือ่ ง และไดร้ บั การดูแลอยา่ งเปน็ องคร์ วม 5.1.2. หลกั เกณฑก์ ารจา่ ยคา่ ใชจ้ า่ ย เปน็ การเหมาจา่ ยเพม่ิ เตมิ เพอื่ สนบั สนนุ และสง่ เสรมิการจัดบริการ ของหน่วยบริการประจ�ำ หรือ หน่วยบริการที่รับการส่งต่อ ท่ีดูแลผู้ป่วยโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง หรือพ่ึงพาเลือด (Transfusion dependent thalassemia: TDT) สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทุกกลุ่มอายุ ให้ได้รับเลือดและหรือยาขับเหล็กตามแนวทางเวชปฏิบัติต่อเนื่อง โดย 1) จา่ ยยาขบั เหลก็ ชนดิ รบั ประทาน คอื ยา Deferaxirox ตามขอ้ บง่ ช้ี โดยอา้ งองิเงื่อนไขจากประกาศบญั ชยี าหลกั แห่งชาตทิ เี่ ปน็ ปจั จบุ ัน ดังนี้ 1.1) กรณีเด็กอายุ 2 - 6 ปี ใชย้ า Deferasirox เปน็ ลำ� ดบั แรก เม่อื อายุครบ6 ปี ให้เปลยี่ นไปใชย้ า Deferiprone แทน 1.2) กรณเี ด็กอายมุ ากกว่า 6 ปี การพจิ ารณายา Deferasirox เปน็ ลำ� ดับถัดไปในผูป้ ว่ ยธาลัสซีเมียชนดิ พึ่งพาเลอื ด ทไ่ี ม่สามารถใชย้ า Deferiprone ได้ เนอ่ื งจากสาเหตุ ดงั น้ี48 | คมู่ อื บริหารกองทนุ หลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ ปี 2562

1.2.1) ผปู้ ว่ ยเกดิ อาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ าก Deferiprone ตอ้ งผา่ นการ บทท่ีประเมนิ และยนื ยนั โดยระบบ Adverse Drug Reactions ของสถานพยาบาลแลว้ (CTCAE = Common 2Terminology Criteria for Adverse Events) 1.2.2) ผู้ป่วยล้มเหลวจากการใช้ Deferiprone ตามเกณฑ์ต้องผ่านการประเมนิ วา่ ใหค้ วามร่วมมือในการใช้ยาแลว้ 2) จ่ายในอัตราเหมาจ่าย จากวงเงินที่เหลือจากการจ่ายค่ายา Deferasiroxตามจ�ำนวนผู้ป่วยท่ีลงทะเบียน ส�ำหรับการจัดบริการ ดังนี้ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ Hct,Hematocrit ก่อนการให้เลือดทุกคร้ัง การตรวจ Serum ferritin จ�ำนวน 4 คร้ังต่อปี ยาขับเหล็กชนิดฉีด คือ ยา Desferrioxamine (Desferal) และยาขบั เหล็กชนดิ รับประทาน คอื ยา Deferiporne(L1, DFP) หมายเหตุ: คา่ ใช้จา่ ยส�ำหรบั ผู้ปว่ ยโรคโลหติ จางธาลสั ซเี มยี เบกิ จา่ ยตามระบบ OP/IP ปกติ 5.1.3. หน่วยบริการบันทึกข้อมูลการให้บริการ การเจาะเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการHct, Hemoglobin การให้เลือด การเจาะเลอื ดตรวจ Serum ferritin และการใหย้ าขับเหล็กทุกชนดิผู้ป่วยโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง เพื่อลงทะเบียนผู้ป่วย ผ่านระบบบูรณาการการคัดกรองหญงิ ตั้งครรภแ์ ละทารกแรกเกดิ (National Perinatal Registry Portal) http://nprp.nhso.go.th >กลุ่มผ้ปู ่วยโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนดิ รนุ แรง 5.2. การดแู ลผูป้ ว่ ยวณั โรค รายละเอียดการบรหิ ารจัดการตามบทที่ 3 สว่ นท่ี 2 บรกิ ารดูแลผูป้ ว่ ยวัณโรค 5.3. การบรกิ ารแบบประคับประคอง (Palliative care) สำ� หรับผู้ปว่ ยระยะสุดท้ายทบี่ า้ น 5.3.1. เป็นการจ่ายเพ่ิมเติมส�ำหรับหน่วยบริการ ท่ีจัดบริการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคองท่ีบ้าน โดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ร่วมกับครอบครัวและภาคีเครือข่ายที่เก่ียวข้องในช่วงวันท่ี 1 เมษายน 2561 ถึง วันท่ี 30 กันยายน 2562 และ เสยี ชีวติ ในเดอื นตลุ าคม 2561 –กนั ยายน 2562 5.3.2. ครอบคลมุ ผปู้ ว่ ยสทิ ธหิ ลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตทิ กุ กลมุ่ โรค ทไี่ ดร้ บั การวนิ จิ ฉยัเปน็ ผปู้ ่วยระยะสดุ ท้าย ตามเกณฑแ์ นวทางท่กี รมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ก�ำหนด 5.3.3. หลักเกณฑ์การจ่ายค่าใช้จ่าย เป็นการเหมาจ่ายต่อราย ตามระยะเวลาที่ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการดูแลท่ีบ้าน โดยประมวลผล จากวันที่เร่ิมให้บริการที่บ้านครั้งแรก จนถึงวันท่ีผ้ปู ่วยเสียชีวติ เมอื่ ตรวจสอบกับฐานทะเบยี นราษฎร์ ซึง่ ก�ำหนดอตั ราจ่าย ดังนี้บทที่ 2 การบรหิ ารงบบริการทางการแพทยเ์ หมาจ่ายรายหัว ปงี บประมาณ 2562 | 49