GI2

หลักการพยาบาลแบบองค์รวมสาหรับผู้ใหญ่ท่มี ี ความเจบ็ ป่ วยเฉียบพลัน ฉุกเฉินและวกิ ฤต ตามปัญหาท่พี บบ่อยในระบบย่อยอาหาร อ.พัชรินทร์ ไชLCยoOสmุรGpิaนOnทy ร์

วัตถุประสงค์เม่ือสนิ้ สุดการเรียนการสอน นักศึกษาสามารถ1. ระบุปัญหาท่พี บบ่อยในระบบย่อยอาหารได้2. อธิบายสาเหตขุ องปัญหาท่พี บบ่อยในระบบย่อยอาหารได้3. อธิบายพยาธิสรีรภาพของแต่ละปัญหาได้4. อธิบายแนวทางการประเมนิ ทางการพยาบาลในแต่ละปัญหาได้5. ระบุข้อวนิ ิจฉัยทางการพยาบาลในแต่ละปัญหาได้6.อธิบายกิจกรรมการพยาบาลท่เี หมาะสมในแต่ละปัญหาได้ COMPANY LOGO

ระบบย่อยอาหาร www.themegallery.com(gastrointestinal system หรือ digestive system) COMPANY LOGO

www.themegallery.comปัญหาท่พี บได้บ่อยในระบบย่อยอาหาร1. ภาวะเลือดออกในระบบย่อยอาหาร 2. ภาวะอกั เสบในระบบย่อยอาหาร3. ภาวะอุดตนั ในระบบย่อยอาหาร COMPANY LOGO

ภาวะเลือดออกในระบบย่อยอาwหwwา.รthemegallery.com (gastrointestinal hemorrhage)Upper gastrointestinal hemorrhage Lower gastrointestinal hemorrhage (Bleeding upon the ligament of treiz) (Bleeding below the ligament of treiz) COMPANY LOGO

www.themegallery.comUpper gastrointestinal hemorrhage (GU&DU) (gastritis) (collatteral circulation)ยา,สารเคมี,อาหาร, Helicobacter (cardio-esophageal region) pylori ฯลฯEtiology of upper GI bleeding COMPANY LOGO

www.themegallery.comcardio-esophageal region COMPANY LOGO

www.themegallery.comUpper gastrointestinal hemorrhageDU เป็ นสาเหตุของการเกิด UGIH มากกว่า GU COMPANY LOGO

www.themegallery.comLower gastrointestinal hemorrhage (Anal lesions; hemorrhoids)(โรคทางลาใส้ใหญ่ส่วนปลายและทวารหนัก ) (ต่งิ ถุงเนือ้ ท่โี ผล่ออกมาทางผนังลาไส้)(ลาไส้อักเสบและเป็ นแผล)(มะเร็ง/ต่งิ เนือ้ ) (ความผิดปกตขิ องหลอดเลือดดาและแดงแต่กาเนิด-AVM) COMPANY LOGO

www.themegallery.comLower gastrointestinal hemorrhage hemorrhoid COMPANY LOGO

Lower gastrointestinal hemorrhage hemorrhoid •ถ่ายเป็ นสีแดงสดหรือแดงคลา้ •มหี รือไมม่ มี กู ปน ครง้ั ละไมม่ าก •เป็ นๆ หายๆ หรือเป็ นตอ่ เนอ่ื งได้ COMPANY LOGO

www.themegallery.comLower gastrointestinal hemorrhage มเี ลือดออกบริเวณต่งิ ถงุ เนือ้ ท่โี ผล่ออกมาทางผนังลาไส้ COMPANY LOGO

www.themegallery.comUpper gastrointestinal hemorrhage อาเจียนเป็ นเลือดสด (Hematemesis) เฉียบพลัน/รุนแรง มีการผสมกรด/สารคดั หล่งั มีเลือดค่งั ค้างอย่นู านอาเจียนเป็ นสีดาคลา้ ถ่ายดา (Coffee ground) (Melena) COMPANY LOGO

www.themegallery.com Lower gastrointestinal hemorrhageมีเลือดออกทางทวารหนักเป็ นสีแดงสด มีล่มิ เลือด (Hematochezia)ริดสีดวงทวาร แผลลาไส้ใหญ่(hemorrhoid) ส่วนล่าง COMPANY LOGO

www.themegallery.comการสูญเสียเลือด ตามระดบั ความรุนแรง< 20% ของ BV 20 - 40% ของ BV > 40% ของ BV-เลือดไปเลีย้ งผวิ หนัง ไขมนั -เลือดไปเลีย้ งตับ ลาไส้ ไต -เลือดไปเลีย้ งหวั ใจ,สมองลดลงกล้ามเนือ้ กระดกู ลดลง ลดลง -กระวนกระวาย สะลมึ สะลือ-ผวิ หนังซดี เยน็ รู้สกึ หนาว -ปัสสาวะออกน้อย /หมดสติปัสสาวะสีเข้ม หรือไม่ออกเลย -PR เบา/คลาไม่ได้-PR เร็ว BP ปกติ -PR เบาเร็ว BP ต่าลง -BP ต่ามาก/วัดไม่ได้ -หวั ใจอาจหยุดเต้น (พฒั น์พงศ์ นาวีเจริญ, 2547) COMPANY LOGO

www.themegallery.comแนวทางการประเมนิ ทางการพยาบาล ข้อมูลอัตนัย PI : sing & symptom(subjective data) ปัจจัยส่งเสริม ; อาหาร ยา Alc.เครียด กลืนอาหารแขง็ เคีย้ วไม่ละเอียด PH : โรคประจาตัว/แผลในทางเดนิ อาหาร โรคตบั หลอดอาหารอักเสบ แผลในกระเพาะอาหารเรือ้ รัง&เฉียบพลัน การใช้ยา ; ASA, steroid, NSAIDs, anticoagulants การใช้ส่งิ เสพตดิ FH : การมีเลือดออกของบุคคล ในครอบครัว COMPANY LOGO

www.themegallery.comแนวทางการประเมนิ ทางการพยาบาล ข้อมูลปรนัย (objective data)การตรวจร่างกาย LAB การตรวจ การตรวจพเิ ศษ--ลกั ษณะทวั่ ไป -Hb, Hct ตา่ -Endoscopy, BS-V/S:shock -stool occult ทางรังสี -angiography ;-ตรวจหน้าท้อง positive -chest x-ray หาจดุ เลอื ดออก-PR:อจุ จาระ, -PT, PTT -abdominal x- -วดั ความดนัOccult blood ray; UGI tract เลอื ดดาพอร์ตลั -เอ็นไซม์ตบั สงู (cirrosis) -gastric lavage COMPANY LOGO

www.themegallery.com แนวทางการประเมินทางการพยาบาลProcedure of upper endoscopy Barium swallow for diagnosis COMPANY LOGO

www.themegallery.com• กรณีตวั อย่างผู้ป่ วย 1 นักศกึ ษาชายอายุ 21 ปี ภมู ลิ าเนาจังหวัดเชียงใหม่ มาพบแพทย์ท่ี ห้องฉุกเฉินด้วยอาการอาเจียนเป็ นเลือดปนนา้ ลายมา 1 ช่ัวโมงก่อน มาโรงพยาบาล โดยท่ีเม่ือ 12 ช่ัวโมงก่อนนีผ้ ู้ป่ วยด่มื สุราปริมาณมาก หลังจากนัน้ กม็ ีอาเจียนเป็ นเศษอาหารประมาณ 10 ครัง้ จนเจ็บคอ และแสบคออย่างมาก อาเจียนครัง้ สุดท้ายมีเลือดสีแดงปนนา้ ลาย ออกมา ร่วมกับรู้สกึ อ่อนเพลียอย่างมากจงึ มาโรงพยาบาล. การ ตรวจร่างกายแรกรับพบว่ามีชีพจรเต้นเร็ว ร่วมกบั ลักษณะของการ ขาดนา้ อย่างมาก. การตรวจร่างกายอ่ืนๆ อย่ใู นเกณฑ์ปกต.ิ ผล ตรวจเลือดพบ Hct 47 % WBC 13,000/ มม.3, N 89 %, L 5 %, Mono 6 %, platelet 193,000/มม.3 จากการใส่สายสวนล้างกระเพาะ อาหารพบว่ามีปริมาณเลือดออกในกระเพาะอาหารเพียงเลก็ น้อย COMPANY LOGO

www.themegallery.com• ได้รับการส่องกล้องตรวจทางเดนิ อาหารส่วนต้นพบว่ามีรอยฉีกขาด ท่ีรอยต่อระหว่างกระเพาะอาหารและหลอดอาหาร Mallory-Weiss Tear COMPANY LOGO

www.themegallery.com• กรณีตวั อย่างผู้ป่ วย 2• ผู้ป่ วยหญิง อายุ 50 ปี มีประวัตริ ับประทานยาแก้ปวดในกลุ่ม NSAIDs เป็ นประจา มาโรงพยาบาลด้วยอาเจียนเป็ นสีดาคลา้ ประมาณ 1 กระโถน ถ่ายอุจจาระออกมาเป็ นสีดาตลอดเวลา ตรวจ ร่างกายพบมีอาการอ่อนเพลียมาก ซีด หน้ามืด ใจส่ัน ท้องอืด อุณหภมู ิ 36.3 องศาเซลเซยี ส ชีพจร 110 ครัง้ /นาที หายใจ 24 ครัง้ / นาที ความดันโลหติ 90/60 มลิ ลเิ มตรปรอท upper gastrointestinal haemorrhage COMPANY LOGO

www.themegallery.comการรักษาgastrointestinal hemorrhageการรักษาแบบ การรักษาประคับประคอง โดยการผ่าตัด COMPANY LOGO

www.themegallery.com การรักษา IV fluid, NPO, ให้ยาลดกรดการรักษาแบบ Gastric lavage; บอกอตั ราการเสยี เลอื ดประคับประคอง Balloon tampanade (S-B tube); esophageal varices with rupture (ช่ัวคราว) ยาทาให้หลอดเลือดหดตวั ; vasopressin ลดปริมาณเลอื ดไหลผ่านอวยั วะภายใน & bleeding varices COMPANY LOGO

www.themegallery.com การรักษา Endoscope; ใช้ความร้อน/ฉีดยา/ hemoclips/band ligation เพ่ือห้ามเลือดการรักษาแบบ Transhepatic embolization;ประคบั ประคอง ฉีด clot ไปอดุ เส้นเลอื ดทมี่ ีเลอื ดออก (ต่อ) TIPS (Transcutaneous-jugular intrahepatic portosystemic shunts) COMPANY LOGO

www.themegallery.comBand ligation of esophageal varices COMPANY LOGO

www.themegallery.com Balloon temponade (Sengstaken-Blakemore tube)gastric balloon 250 cc. & esophageal balloon 30 mmHg. ถ่วงด้วยขวดนา้CเOกลMือPA5N00YcLcO. GO

www.themegallery.com Balloon temponadeระวงั !! esophageal perforation, delayed necrosis, สายเลC่ือOนMPANY LOGO

www.themegallery.com Procedure for performing TIPS(Transcutaneous-jugular intrahepatic portosystemic shunts) Jugular V. SVC V. Hepatic V. ผ่านเนือ้ ตบั Portal V. -ลด portal pressure และทาให้เลือดจาก esophageal varices หยุด COMPANY LOGO

www.themegallery.com การรักษา gastric erosion (เฉพาะแหง่ ) ต เพื่อลดการหลงั่ กรด การรักษาโดยการผ่าตัด ในผ้ปู ่ วยท่ีมีเลือดออกจากแผลที่กระเพาะอาหาร ห้ามเลือดในผ้ปู ่ วยที่มีภาวะ bleeding esophageal varices COMPANY LOGO

www.themegallery.comการรักษาโดยการผ่าตัดtruncal vagotomy selective vagotomy highly selective vagotomy COMPANY LOGO

www.themegallery.comTruncal vagotomyตดั nerve ท่ีไปตบั ถงุ นา้ ดี ตบั ออ่ น ลาไส้กระเพาะอาหารมีการเคลอื่ นไหวลดลง และท้องเดนิต้องทา drainage procedure เสมอ COMPANY LOGO

www.themegallery.comSelective vagotomy •เหลือ nerve ท่ีไป celiac และ hepatic •ลดผลด้าน metabolic & digestive •อาจต้องทา drainage procedure อยู่ COMPANY LOGO

www.themegallery.comHighly selective vagotomyตดั เฉพาะ nerve ท่ีไป cardia & fundusไมต่ ้องทา drainage procedure COMPANY LOGO

www.themegallery.com การรักษาโดยการผ่าตดั AntrectomyBillroth I (gastroduodenostomy)Billroth II (gastrojejunostomy) Subtotal gastrectomy Billroth I (gastroduodenostomy) Billroth II (gastrojejunostomy) Total gastrectomy Esophagoduodenostomy Esophagojejunostomy COMPANY LOGO

Subtotal gastrectomyA. Billroth I (gastroduodenostomy)with truncal vagotomy B. Billroth II (gastrojejunostomy) with truncal vagotomy COMPANY LOGO

www.themegallery.comAntrectomy with Gastroduodenostomy(Billoth I) and Truncal Vagotomy COMPANY LOGO

www.themegallery.comTotal gastrectomy Esophagojejunostomy COMPANY LOGO

www.themegallery.com การรักษาโดยการผ่าตดัPortasystemic shunt (shunt)-non-selective (total shunt ); portacaval shunt-selective shunt; distal splenorenal (Warren) shunt Sugiura procedure (non shunt ) COMPANY LOGO

www.themegallery.comPortasystemic shunt (shunt procedure) เช่ือม portal system & systemic vein เพ่ือระบายเลอื ดจาก portal system A. portacaval shunt (encephalopathy & IVC thrombosis) B. proximal splenorenal shunt (encephalopathy & IVC thrombosis ต่ากว่า) COMPANY LOGO

www.themegallery.comModified Sugiura procedure (non-shunt procedure) -esophageal transection -splenectomy -esophagogastric devascularization -selective vagotomy & pyloroplasty -ป้ องกนั collateral circulation -ลดจานวนเลือดท่ีไปเลีย้ งม้าม ข้อดี ; ไมเ่ กิดภาวะ encephalopathy & IVC thrombosis COMPANY LOGO

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลก่อนผา่ ตดั1.ไมส่ ขุ สบายเน่ืองจากแน่นอดึ อดั ท้อง ปวดท้อง2.เส่ยี งตอ่ ภาวะไมส่ มดลุ ของสารนา้ อเิ ลคโตรไลท์ และสารอาหารเนื่องจากมีการสญู เสยี เลอื ด หรือสารเหลวในร่างกายจากการอาเจียนคาสาย NG tube และ NPO3. เสยี่ งตอ่ การสาลกั เน่ืองจากมีภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหารและมีการเปลี่ยนแปลงระดบั ความรู้สกึ ตวั จากตบั เสียหน้าที่4. มีความวิตกกงั วลเกี่ยวกบั สภาพความเจบ็ ป่ วยและการรักษาทีไ่ ด้รับ 5. เสี่ยงตอ่ ปริมาณเลอื ดท่ีออกจากหวั ใจใน 1 นาทีลดลงเน่ืองจากสญู เสยี เลอื ด หรือสารเหลวในร่างกาย6. ขาดความรู้เก่ียวกบั การปฏบิ ตั ติ วั กอ่ นผา่ ตดั และหลงั ผา่ ตดั COMPANY LOGO

www.themegallery.com การพยาบาลก่อนผ่าตัด• 1. ให้พัก จากัดกจิ กรรมตามความจาเป็ น• 2. จดั ท่า Semi fowler/Fowler’s position หากไม่มีข้อจากดั เพ่อื ให้ gastric content ไหลออกดี ช่องท้องหย่อนตัว ลด อาการอดึ อัดท้อง• 3. V/S ทุก 15-30 นาที /1 ช่ัวโมงตามสภาพผู้ป่ วย ประเมิน CVP ,urine output ทกุ 1-2 ช่ัวโมง• 4. ดแู ลการได้รับเลือด IV fluid ประเมนิ intake & output• 5. ประเมนิ ภาวะเลือดออกจากอาเจียน อุจจาระ หรือ NG tube• 6. ให้ยาลดกรด COMPANY LOGO

www.themegallery.com การพยาบาลก่อนผ่าตัด (ต่อ)• 7. ตดิ ตามผล Hb, Hct, Electrolyte, BUN, PT, PTT & clotting time• 8. ประเมนิ S/S ของภาวะ shock และภาวะการขาดออกซเิ จน• 9. ดแู ลการได้รับออกซเิ จน 4-6 ลติ ร/นาที• 10. ดแู ลการทางานของ NG tube & suctionให้มีประสิทธิภาพ• 11. ประเมนิ BS ทุก 2-4 ช่ัวโมง สังเกตอาการอดื แน่นท้อง ลักษณะ gastric content• 12. เม่ือผู้ป่ วยเร่ิมรับประทานอาหาร สังเกตอาการ N/V การมี เลือดออกซา้ และ S/S หลังรับประทานอาหาร COMPANY LOGO

www.themegallery.com การพยาบาลก่อนผ่าตัด (ต่อ)• 13. สังเกตอาการ encephalopathy และช่วยดแู ลป้ องกัน อุบตั เิ หตุ• 14. ดแู ลให้การพยาบาลด้านจติ ใจ• 15. ดแู ลการได้รับยาท่ชี ่วยให้ผู้ป่ วยคลายความวติ กกังวล• 16. อธิบายวิธีการปฏบิ ตั ติ ัวก่อนผ่าตดั และสอนการปฏิบตั ิ ตัวภายหลังการผ่าตดั COMPANY LOGO

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลหลงั ผา่ ตดั1. เสี่ยงตอ่ CO ลดลงเนื่องจากสญู เสียเลือด/สารเหลวทางบาดแผล/ทอ่ ระบาย2. เสยี่ งตอ่ การร่ัวของอวยั วะสว่ นที่ตอ่ เชื่อมกนัเนื่องจากมีการเพ่ิมความดนั บริเวณที่ทาผา่ ตดั จากการคงั่ ค้างของสารเหลว3. เส่ียงตอ่ การเกิดภาวะ dumping syndromeจากการได้รับสารอาหารที่มีความเข้มข้นสงู 4. เสี่ยงตอ่ การเกิดภาวะโลหิตจางจากการขาดวติ ามินบี 12(pernicious anemia)จากการตดั กระเพาะอาหาร 5. เส่ียงตอ่ การเกิดภาวะ IVC thrombosis หรือ encephalopathy เนื่องจากการทา portal systemic shunt COMPANY LOGO

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลหลงั ผา่ ตดั (ต่อ)6. มีความวติ กกงั วลตอ่ สภาพความเจ็บป่ วยหลงั ผา่ ตดั5. ขาดความรู้ในการปฏิบตั ิตวั เมอื่ กลบั ไปอยทู่ ่ีบ้าน COMPANY LOGO

www.themegallery.com การพยาบาลหลังผ่าตัดCO ลดลง• 1.ประเมินแผลผ่าตดั การสูญเสียเลือด จานวนสี ลักษณะ ของสารเหลวจากท่อระบายทกุ 1 ช่ัวโมง, V/S ทุก 15-30 นาที หรือ 1 ช่ัวโมงตามสภาพของผู้ป่ วย• 2. ดแู ลการได้รับเลือด IV fluid ประเมนิ intake & output• 3. S/S ของภาวะช็อกจากการเสียเลือด หากผู้ป่ วยเร่ิมมี ภาวะชอ็ ก ดแู ลให้ผู้ป่ วยนอนในท่า Semi fowler ยกปลาย เท้าสูงเล็กน้อย COMPANY LOGO

www.themegallery.com การพยาบาลหลังผ่าตัด (ต่อ)• การรั่วของอวัยวะส่วนทเี่ ชื่อมต่อ• 1. ประเมิน S/S ของภาวะการอักเสบของเย่อื บุช่องท้อง เช่น ปวดท้อง ไข้สูง หน้าท้องแข็งตงึ PR เร็ว, WBC สูง• 2. นอนในท่า Semi fowler/Fowler’s position หากไม่มีข้อจากัด ให้ gastric content ไหลออกดี• 3. ดแู ลการทางานของ NG tube และเคร่ืองดดู ให้มี ประสทิ ธิภาพ เพ่อื ลดแรงดนั จาก gastric content ไม่ขยบั สาย NG-tube เอง หากเล่ือนหลุดควรรายงานแพทย์ COMPANY LOGO

www.themegallery.com การพยาบาลหลังผ่าตดั (ต่อ)Billroth II (gastrojejunostomy) “dumping syndrome”-กระเพาะมีความจุ -อาหารความ -นา้ จากเลือดซมึ -ท้องอืด อดึ อดัลดลง เข้มข้นสูงไหลไป เข้า jejunum อย่าง ยอดอก N/V เหง่อื-รูเปิ ดกระเพาะ jejunum อย่าง รวดเร็ว (อาจถงึ 1 ออก หวั ใจเต้นเร็วอาหารไป jejunum รวดเร็ว ลติ ร) PR เบาเร็ว ใจส่ันกว้ างขนึ ้ -jejunum โป่ งพอง -จานวนนา้ ใน หน้ามืด ปวดท้อง ระบบไหลเวียน คล้ายตะคริว ลดลง ท้องเดนิ COMPANY LOGO

www.themegallery.comBillroth II (gastrojejunostomy) COMPANY LOGO