Nutrition_canine_rus_2016_non_crop_v3_Часть1

Печень Таблица 4 —Породная Клинически более важны заболевания печени, связанные с аномалиями кровеносных сосу- предрасположенность собак дов, в том числе врожденными портокавальными анастомозами и гипоплазией воротной ве- 2 — Распространённость болезней печени и их причины ны (например, микрососудистой дисплазией и ювенальным фиброзом печени). Опухоли пе- к болезням печени чени регистрируют менее часто, и они носят вторичный характер. Заболевания печени, ассоциированные с медью Предрасположенность и факторы риска Бедлингтон-терьер* > Хронический гепатит Вест-хайленд-уайт-терьер Скай-терьер Причина хронического гепатита у собак обычно остается неизвестной. Некоторые породы Далматин чаще страдают от него, чем другие (таблица 4). Описана предрасположенность к хрониче- скому гепатиту ряда линий бедлингтон-терьера, вест-хайленд-уайт-терьера, скай-терьера, до- Доберман-пинчер бермана-пинчера, кокер-спаниеля и лабрадора-ретривера (Johnson, 2000). Повышенная инци- дентность хронического гепатита у определенных пород собак указывает на возможность ге- Хронический гепатит нетической основы этого заболевания.. Кокер-спаниель Доберман-пинчер Но пока доказана генетическая природа только гепатопатии бедлингтон-терьера, ассоцииро- ванной с накоплением меди (Johnson et al, 1980). Передача этого заболевания носит аутосом- Лабрадор-ретривер но-рецессивный характер. Пудель Медь аккумулируется в печени вследствие наследственного метаболического нарушения ее экс- Врожденные портокавальные анастомозы креции с желчью. Повышение концентрации меди вызывает повреждение гепатоцитов, хрониче- Ирландский волкодав* ский гепатит и цирроз (Twedt et al, 1979). Генетический дефект первоначально выявили с помощью Керн-терьер* ДНК-микросателлитного маркера (Yusbasiyan-Gurkan et al, 1997; Holmes et al, 1998; Rothuizen et al, 1999), Йоркширский терьер* но недавно удалось идентифицировать локус гена медной интоксикации (van De Sluijs et al, 2002). Мальтийский терьер Заболевание диагностируют на основании выявления высокой концентрации меди в биоптатах печени, хотя в настоящее время стало доступным выявление в тесте с ДНК-микросателлитным * Доказан наследственный характер патологии маркером не только больных бедлингтон-терьеров, но и носителей генетической мутации. Точ- ность данного теста не достигает 100% (вследствие рекомбинации), но его легко проводить, и он позволяет снизить инцидентность заболевания среди племенных собак этой породы..© D. Elliott В ряде случаев бывает трудно определить, что стало причиной заболевания — аккумуляция Хронический гепатит у добермана-пинчера, меди в гепатоцитах или уменьшение ее экскреции с желчью (Rolfe & Twedt, 1995; Thornburg, ассоциированный с повышением содержания в 2000). Накопление меди, ассоциированное с заболеванием печени, особенно часто наблюда- печени меди и железа и возникший как осложнение ют у собак следующих пород: доберман-пинчер, далматин, вест-хайленд-уайт-терьер и скай- пониженной экскреции меди. Болезнь имеет терьер (Rolfe & Twedt, 1995). Вероятность передачи по наследству предрасположенности к на- генетическую основу, отличную от той, которая коплению меди у этих пород собак остается неизвестной (Rolfe & Twedt, 1995; Webb et al, 2002). Хронический гепатит, регистрируемый у кокер-спаниелей, также обычно сопровождается ак- установлена при аналогичном заболевании у бедлингтон-терьера (Spee et al, 2005). кумуляцией меди в печени (Johnson, 2000). Описанная у молодых доберманов-пинчеров гепа- топатия, связанная с накоплением меди, проявляет много общих черт с упоминавшимся вы- ше заболеванием бедлингтон-терьера, но для доказательства их идентичности нужны допол- нительные исследования (Webb et al, 2002). > Портоваскулярные аномалии Врожденный внутрипеченочный портокавальный аностомоз чаще всего выявляют у собак крупных размеров. Доказано, что у ирландского волкодава он передается по наследству по- средством аутосомно-рецессивного механизма (Rothuizen et al, 2001). К врожденному внепече- ночному анастомозу предрасположены и собаки группы MINI. У керн-терьера это врожден- ное заболевание имеет полигенную природу (Rothuizen et al, 2001), вероятно также, что к не- му предрасположен и йоркширский терьер (Tobias, 2003; Tobias & Rohrbach, 2003). Гипоплазия воротной вены (микроваскулярная дисплазия) чаще встречается у собак мелких размеров (Van den Ingh et al, 1995). Йоркширский терьер и керн-терьер предрасположены как к врожденному поротокавальному анастомозу, так и к микроваскулярной дисплазии. > Лекарственные препараты Лечение собак рядом препаратов может служить фактором риска развития острых или хрони- ческих заболеваний печени. Хронический гепатит наиболее часто возникает как осложнение 138

применения противосудорожных средств (примидона, фенобарбитала, фенитоина) и диэтил- 3 — Патофизиологиякарбамазин оксибендазола. Острые токсические поражения печени описаны при лечении со-бак карпрофеном, мебендазолом и потенцированными сульфаниламидными препаратами (на-пример, триметоприм-сульфадиазином) (Hooser, 2000; Trepanier et al, 2003). Кроме того, повышен-ная концентрация глюкокортикоидов (эндогенных и экзогенных) и гиперадренокортицизмслужат частыми причинами типичной вакуольной гепатопатии (стероидной гепатопатии).3 — Патофизиология ПеченьДисфункция гепатоцитов может вызывать многочисленные метаболические наруше-ния, сопровождающиеся возникновением в организме дефицита питательных веществ.Дисфункция гепатоцитов ассоциируется с рядом метаболических нарушений, при которых сни-жается утилизация питательных веществ (таблица 5). Изменения обмена белков, углеводов ижиров отражают влияние нейроэндокринных медиаторов, и они особенно сильно выражены уголодающего животного. При уменьшении поражений печени концентрация глюкагона и инсу-лина в сыворотке крови повышается, причем обычно доминирует гиперглюкагонемия, ускоря-ющая истощение запасов гликогена в печени. Это ведет к досрочному катаболизму белков, необ-ходимых в качестве источников аминокислот, которые тратятся организмом на образование гли-когена. В условиях голодания возникновению гипогликемии часто препятствуют компенсатор-ное уменьшение периферического окисления глюкозы и усиление глюконеогенеза. Также уси-ливается периферический липолиз, в результате которого образуются жирные кислоты, исполь-зуемые для получения энергии (Marks et al, 1994). Длительное неполноценное кормление собакТаблица 5 — Метаболические последствия болезней печени Субстрат Клинический эффектОбмен углеводов Гипогликемия (острое заболевание печени)Снижение запасов гликогена в печени Слабость мышц, дефицит питательных веществУсиление глюконеогенеза Гипергликемия (завершающая стадия болезни печени)Непереносимость глюкозы и резистентность к инслинуОбмен жиров Дефицит питательных веществУсиленный липолиз Нарушение абсорбции жиров и жирорастворимых витаминовПониженная экскреция желчных кислот Стеаторея Нарушение свертываемости кровиОбмен белковУсиление катаболизма Дефицит питательных веществ, ПЭ*Усиление периферической утилизации аминокислот Осложнение ПЭс разветвленной цепью ПЭ*Ингибирование цикла мочевины ГипоальбуминемияСнижение синтеза альбумина Нарушение свертываемости кровиСнижение синтеза коагуляционных факторовОбмен витаминов Оксидативное повреждение (витамин E)Уменьшение запасов Нарушение свертываемости крови (витамин K)Снижение абсорбции витаминов A, D, E, K (холестаз)Макро- и микроэлементы Оксидативное повреждение, гепатитУвеличение содержания в печени меди Снижение содержания цинка(медный гепатотоксикоз) Уменьшение антиоксидантной защитыДетоксикация и экскреция ЖелтухаСнижение экскреции билирубина ПЭ*Уменьшение детоксикации (лекарственные препараты,аммиак)*ПЭ — печеночная энцефалопатия 139

3 — Патофизиология Рисунок 2 — Этиология дефицита питательных веществ с хроническим заболеванием печени ведет к прогрессирующей при болезнях печени утрате жировых отложений и мышечной ткани (рисунок 2). Снижение потребления Печень обладает большим функциональным резервом, Анорексия, тошнота, рвота благодаря которому может, несмотря на значительные по- вреждения, на протяжении длительного времени поддер- Невкусный корм живать гомеостаз и снижать до минимума катаболизм. Возникновение нарушений обмена веществ и клиниче-Печень ских признаков дисфункции печени обычно указывает на прогрессирование болезни. Мальабсорбция Возрастание потребностей Метаболизм углеводов, жиров и протеинов Холестаз Активизация метаболических процессов Энтеропатия (портальная гипертензия) Усиление разрушения белков © Патологоанатомическая служба ENVN Углеводы. Печень ответственна за поддержание уровня глюко- зы в крови, так как является первичным органом ее депонирова- ния (в форме гликогена) и предоставляет свои запасы глюкозы организму во время голодания (по- средством гликогенолиза). При заболеваниях печени ускоряется истощение запасов печеночно- го гликогена, после чего потребности в глюкозе начинают удовлетворяться за счет катаболизма мышечных белков до аминокислот. Это ведет к атрофии мышц и повышению нагрузки на орга- низм азотистых соединений, которые способны усиливать гипераммониемию и ПЭ (Bauer, 1996). Гипогликемия, обусловленная голоданием, может возникать при тяжелых острых болезнях пече- ни и поротокавальном анастомозе из-за недостатка в организме запасов гликогена и неадекват- ной интенсивности глюконеогенеза. Легкая гипергликемия, напротив, может возникать при цир- розе печени вследствие снижения клиренса глюкокортикостероидов в этом органе. Микрофотография запасов гликогена в печени Жиры. Печень выполняет такие важные функции, как синтез, окисление и транспортировка (PSA, увеличение X 40). липидов. При болезнях печени усиливается периферический липолиз, обеспечивающий по- требности организма в энергии за счет жирных кислот; утилизация запасов жира сопровож- дается повышением окисления жирных кислот в печени (Bauer, 1996). Благодаря синтезу желчных кислот и секреции желчи печень играет важную роль в перева- ривании и абсорбции липидов и жирорастворимых витаминов (A, D, E, K). Тем не менее при заболеваниях печени снижение абсорбции жиров в пищеварительном канале происходит не так уж часто, так как даже при полном отсутствии желчных кислот в органах пищеварения происходит абсорбция некоторых триглицеридов (Gallagher et al, 1965). При тяжелых холестатических болезнях печени недостаточное поступление желчных кислот в кишечник может стать причиной нарушения абсорбции жиров, жирорастворимых витаминов и ряда минеральных веществ. Холестерин синтезируется только в печени. При острой печеноч- ной недостаточности и портокавальном анастомозе может возникать гипохолестеринемия, в то время как при обструктивной желтухе, напротив, регистрируют гиперхолестеринемию. Протеины. Печень играет очень важную роль в синтезе и разрушении белка. Она контроли- рует содержание в сыворотке крови большинства аминокислот, за исключением аминокис- лот с разветвленной цепью — их концентрацию регулируют скелетные мышцы. В печени син- тезируется большая часть циркулирующих протеинов плазмы крови, и она является единст- венным местом синтеза альбумина. Синтез альбумина относительно приоритетен; гипоальбуминемии не возникает до тех пор, пока болезнь печени не становится хронической. Дополнительным механизмом ги- поальбуминемии служит дефицит питательных веществ. Кроме того, печень синтезирует большинство факторов свертывания крови. Снижение их об- разования может привести к удлинению сроков свертывания крови (протромбинового и час- тичного тромбопластинового времени), но это происходит при уменьшении концентрации 140

коагуляционных факторов до уровня, который ниже нормального более чем на 30%. Между Печень контролирует большое 3 — Патофизиологиятем диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВК) — наиболее часто регистрируе- количество метаболическихмая коагулопатия из числа связанных с болезнями печени и одна из основных причин спон- функций. Печеньтанного кровотечения (Center, 1999b). Уменьшение абсорбции витамина K при хронической Наиболее важные из них:непроходимости желчных протоков также может вести к замедлению свертывания крови, ноэто нарушение удается устранить парентеральным введением витамина K1. — поддержание постоянной концентрации в крови глюкозы, аминокислот иПри острых болезнях печени потребность организма в синтезе защитных протеинов удовле- микроэлементов;творяется за счет катаболизма функциональных протеинов в скелетных мышцах и других тка-нях. При хронических болезнях печени этиология усиленного катаболизма имеет мультифа- — синтез альбумина и факторов свертываниякторный характер (Mizock, 1999). Повышение концентрации ароматических аминокислот крови;(AA) в плазме крови при болезнях печени обусловлено их усиленным периферическим вы-свобождением и пониженным печеночным клиренсом, но содержание АРМ снижается вслед- — детоксикация и экскреция эндогенных иствие повышения утилизации мышцами этих аминокислот в качестве источника энергии. На- экзогенных шлаков (например, аммиака,рушение баланса между AA и АРМ считают фактором патогенеза ПЭ, хотя в настоящее время лекарственных препаратов и токсинов);такое предположение ставят под сомнение (Mizock, 1999). — регуляция иммунной функции;L-карнитин — важнейший кофактор транспортировки длинноцепочечных жирных кислот — регуляция гормонального баланса.из цитоплазмы в митохондрии (рисунок 3). Печень является центральным органом поддер-жания гомеостаза L-карнитина в организме, поэтому при ее хронических болезнях метабо- Катаболизм белков повышается при всехлизм L-карнитина может нарушаться. Причинами дефицита L-карнитина при болезнях пе- заболеваниях печени. Интенсивностьчени могут служить недостаток потребления с кормом карнитина и его предшественников, разрушения белков возрастает уснижение его синтеза в печени или усиления его обмена (Krahenbuhl & Reichen, 1997). В экс- пациентов при инфекциях ипериментальных условиях обогащение рациона L-карнитином предотвращает развитие ин- кровотечениях желудочно-кишечногодуцированной аммиаком ПЭ (Therrien et al, 1997) и может оказывать протективный эффект в тракта, что может вызвать ПЭ вследствиеотношении развития липидоза печени у кошек (Twedt, 2004), но пока неизвестно, приносит усиления образования аммония.ли он пользу собакам. Метаболизм микронутриентов> ВитаминыВ печени депонируются и трансформируются в активную форму многие витамины. Поэтому приее заболеваниях могут возникать гиповитаминозы (например, недостаток витаминов группы В).Значительное расходование витаминов на регенерацию печени, снижение метаболической ак- Рисунок 3 — Механизм действия L-карнитина1 — Мембрана митохондрий2 — L-карнитин3 — Жирная кислота МитохондрияL-карнитин включается в ферментативную цепочку, что необходимо для переносадлинноцепочечных жирных кислот через мембрану митохондрий.Таким образом, он обеспечивает транспортировку жирных кислот в митохондрии. Придефиците L-карнитина эта транспортная система нарушается и, как следствие, снижаетсяобразование энергии. 141

3 — Патофизиология тивности и увеличение их потерь с мочой усиливают гиповитаминозы. У людей (возможно, и у собак) при заболеваниях печени часто возникает дефицит витаминов группы В.Печень Витамин C может образовываться в организме собак, но в печени он не хранится. При болез- Дефицит цинка часто возникает нях печени синтез витамина С может нарушаться (Center, 1996a). при хронических заболеваниях печени при недостатке его в Дефицит жирорастворимых витаминов A, D, E и K может возникать при любом заболевании, рационе, а также вследствие сопровождающемся снижением энтерогепатической циркуляции желчных кислот или абсорб- сниженной абсорбции в ции жиров. Дефицит витаминов E и K имеет наибольшее значение. Витамин E — важнейший кишечнике и увеличенных потерь антиоксидант, защищающий липопротеиды и клеточные мембраны от пероксидации липидов. с мочой. Дефицит цинка вызывает Кроме того, часто возникающий при хронических болезнях печени дефицит витамина E (Sokol, снижение резистентности 1994) служит причиной повышения чувствительности организма к оксидативному стрессу, ко- организма к оксидативному торый усиливает повреждения печени. Дефицит витамина K особенно ярко проявляется у со- стрессу и детоксикации аммиака в бак: у этого вида животных он развивается быстрее и сопровождается легко выявляемыми из- цикле мочевины, что способствует менениями показателей свертываемости крови (Leveille-Webster, 2000). развитию ПЭ. > Макро- и микроэлементы Таблица 6 — Антиоксидантная защита Железо, цинк и медь — основные микроэлементы, накапливающиеся в печени. Железо и медь в высокой концентрации могут проявлять гепатотоксичность, но только медь относят к гепа- Антиоксиданты Эндогенная тотоксинам, потенциально опасным для собак. корма ферментативная Печень играет ключевую роль в поддержании гомеостаза меди, так как она захватывает боль- система шую часть абсорбированной меди и регулирует степень ее задержки в организме посредст- вом экскреции с желчью. Медь аккумулируется в печени вследствие первичных метаболиче- Витамин E Супероксид дисмутаза ских нарушений этого микроэлемента или вторичного снижения его экскреции, обусловлен- Витамин C Глютатион пероксидаза ного продолжительным холестазом (Thornburg, 2000). При первичной болезни накопления ме- ди ее аккумуляция у собак в печени предшествует развитию повреждений этого органа и хо- Таурин Каталаза лестаза. Установлено, что чрезмерная аккумуляция меди в печени у бедлингтон-терьеров воз- Каротиноиды никает в результате образования реактивных соединений кислорода и свободных радикалов, повреждения гепатоцитов и митохондрий (Sokol et al, 1994). Цинк — важный кофермент многих биологических процессов. Он выполняет антиоксидант- ную функцию, проявляет антифиброзные свойства и усиливает образование мочевины (Dhawan & Goel, 1995; Marchesini et al, 1996). Марганец — микроэлемент, обладающий антиоксидантными свойствами; при циррозе пече- ни возникает его дефицит. > Антиоксиданты Накапливается все больше данных, свидетельствующих о том, что свободные радикалы играют важную роль при многих болезнях печени. Они негативно воздействуют на макромолекулы кле- ток разными способами, в том числе в результате пероксидации липидов, могут вызывать повре- ждения печени и способствовать их развитию. Образование свободных радикалов усиливается при воспалении, холестазе, иммунологических процессах, воздействии тяжелых металлов и то- ксинов (Sokol et al, 1994; Feher et al, 1998). Существует большое количество экзогенных (поступа- ющих с кормом) и эндогенных ферментных антиоксидантных защитных механизмов, которые сдерживают образование свободных радикалов. Повреждение таких природных защитных ме- ханизмов ведет к оксидативному стрессу (рисунок 4). Этот тип нарушений может происходить при болезнях печени (таблица 6). Детоксикация и экскреция Печень служит первичным местом детоксикации как эндогенных промежуточных продуктов метаболизма (например, аммиака), так и экзогенных субстанций, абсорбируемых из желудоч- но-кишечного тракта. Те и другие могут принимать участие в этиологии ПЭ. Предполагается, что этот синдром имеет мультифакторную природу, а его патогенез основан на механизмах, 142

Рисунок 4 — Этиология оксидативного стресса при болезни печени 4 — Адаптация потребления питательных веществ Воспалительные и иммунообусловленные болезни печени ПеченьБолезни накопления меди и железа Холестаз Оксидативный стрессДефицит антиоксидантов: витаминов E и С, Дефицит эндогенноговитамина D, супероксид дисмутазы (СОД), образование антиоксидантовглютатиона, цинка... Повреждение печени Почки Рисунок 5 — Метаболизм аммиака Печень Глютамин Аминокислоты АминыПочечная Мочевинаэкскреция Мочевина Белок Экскреция с Большую часть аммиака фекалиями образуют в желудочно- кишечном тракте (ЖКТ) NH3 уреазо-образующие бактерии. Бактерия ЖКТприводящих к снижению в печени клиренса поступающих из кишечника веществ (напри- Цели диетотерапии пример, аммиака), нарушению транспорта в нервную систему аминокислот и эндогенных бен- болезнях печенизодиазипинов (Maddison, 2000). Аммиак — вещество, которое наиболее часто связано с воз-никновением ПЭ, хотя его содержание в сыворотке крови плохо коррелирует с тяжестью дан- (1) обеспечение энергиейного синдрома (рисунок 5). и питательными веществами в количестве, необходимом для4 — Адаптация потребления питательных удовлетворения основных веществ потребностей собаки и предотвращения возникновенияПри заболеваниях печени лучше всего составлять рацион на основании индивидуальных в ее организме дефицитаособенностей пациентов, учитывая при этом характер болезни, а также степень дисфункции питательных веществпечени (Laflamme, 1999). Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать чрезмерной на-грузки, превышающей метаболические возможности поврежденной печени. Корм должен (2) ограничение дальнейшегобыть как можно более вкусным и обеспечивать потребности организма энергией, белком, повреждения печенижиром и всеми необходимыми микронутриентами. Становится все более очевидной возмож- посредством предотвращенияность воздействия на метаболические и патологические процессы посредством применения накопления меди и свободныхспецифических компонентов рациона и метаболитов. радикалов (3) поддержка регенерации гепатоцитов (4) профилактика или минимизация метаболических осложнений, включая ПЭ и асцит 143

Печень У собак при заболеваниях печени обычно Диетотерапия при болезнях печени должна предусматривать коррекцию и про- доминируют катаболические процессы филактику дефицита питательных веществ. Снижение потребления последних с 4 — Адаптация потребления питательных веществ и возрастают потребности в энергии. кормом, нарушение их абсорбции в пищеварительном канале при тяжелом хо- лестазе или портальной гипертензии, а также усиление катаболизма ответствен- Обеспечение животных белками ны за возникновение в организме больных собак дефицита белка и энергии, что высокого качества и адекватным ведет к снижению мышечной массы и гипоальбуминемии. Негативный азоти- количеством энергии необходимо для стый и энергетический баланс способствует возникновению ПЭ, уменьшению достижения положительного азотистого иммунного ответа и повышению смертности (Center, 1998). При частом кормле- баланса и ускорения регенерации нии собаки в течение суток небольшими порциями, и даче ей корма перед ноч- печени. ным сном азотистый баланс и доступность углеводов улучшаются. Принудитель- Потребление белков обычно ное кормление через носо-желудочный зонд, эзофагостомную или гастростом- неоправданно ограничивают собакам, ную трубки может потребоваться в случае, когда анорексия не исчезает у собаки страдающим болезнями печени, для того, в течение 3—5 дней. чтобы не допустить возникновения гипераммониемии. На самом деле, при Энергия патологиях печени потребности в белках в лучшем случае остаются на уровне Адекватное обеспечение энергией и протеином необходимо для предотвраще- нормы или даже возрастают, а у многих ния снижения массы тела. Наличие в рационе небелковых источников энергии собак при болезнях печени важно для того, чтобы не допустить использования аминокислот для получения гипераммониемия не развивается. энергии и снизить необходимость глюконеогенеза. Рацион должен быть очень калорийным, поскольку при заболеваниях печени у собак обычно снижается ап- петит. Суточная потребность в энергии здоровой собаки составляет 110—130 ккал ОЭ/кг0,75 (таблица 7) (Bauer, 1996). В норме лучшим источником энергии является жир, поскольку он сочетает в себе высокую калорийность и вкусовую привлекательность. Калорийность корма находится в прямой зависимости от концентрации в нем жира. В настоящее время установлено, что собаки с заболеваниями печени могут переносить значительно большее (до 30—50% калорийности) содержание жира в рационе, чем считалось ранее (Biourge, 1997). Ограничивать содержание жира в рационе целесообразно только при тяжелых холестатических заболеваниях печени и подозрении на наличие нарушений абсорбции жира, хотя и в этих слу- чаях собаки должны получать адекватное количество незаменимых жирных кислот. Таблица 7 — Потребность в поддерживающей энергии (ППЭ) у собак в зависимости от их массы тела Масса тела собаки (кг) ППЭ (ккал) = 110 ккал/кг массы тела0,75 ППЭ (ккал) = 130 ккал/кг массы тела0,75 1 110 130 5 368 435 10 619 731 15 838 991 20 1040 1229 25 1230 1453 30 1410 1666 35 1583 1871 40 1750 2068 45 1911 2259 50 2068 2444 55 2222 2626 60 2371 2803 65 2518 2976 70 2662 3146 75 2803 3313 80 3477 3477 144

Изменение метаболизма углеводов у собак при болезнях печени может привести как к гипер- 4 — Адаптация потребления питательных веществгликемии, так и к гипогликемии. Гипогликемию наблюдают при острых скоротечных болез-нях печени, в то время как гипергликемия иногда возникает у собак при циррозе. На долю уг- Печеньлеводов не должно приходиться свыше 45% калорийности рациона, особенно у собак с цир-розом печени, при котором животные могут проявлять непереносимость глюкозы. Лучшимисточником углеводов при болезнях печени является отварной рис, поскольку он характери-зуется высокой переваримостью. Растворимая клетчатка полезна при циррозе печени и ги-пергликемии вследствие сглаживания гликемической реакции, возникающей у собак послеприема корма, и пролонгации поступления глюкозы в печень (Center, 1998). Протеин> Уровень белка в рационеОграничивать собак при заболеваниях печени в протеине неверно, так как это ведет к усилениюкатаболизма эндогенных протеинов и снижению мышечной массы, и, тем самым, к повышениюриска возникновения ПЭ. Также следует избегать скармливания чрезмерно большого количествабелка и/или протеинов низкого качества , поскольку это может усиливать симптоматику ПЭ. Надолю белка у собак должно приходиться, как минимум, 10—14% калорийности рациона — пред-почтительнее, если данный показатель будет равен 20%, причем многие собаки хорошо перено-сят и большие его количества (Biourge, 1997; Laflamme, 1999). Задача состоит в постепенном уве-личении потребления больным животным белка до нормы, принятой для здоровых собак, еслиэто не будет сопровождаться появлением признаков ПЭ (Michel, 1995).> Тип протеинаВажны качество и источник белка. Протеины высокого качества лучше перевариваются(рисунок 6), а их аминокислотный состав в большей степени соответствует потребностямживотных. Считают, что по качеству белки животного происхождения превосходятрастительные. Но так как больные ПЭ люди лучше переносят изолят сои, пшеничнуюклейковину и молочные продукты, чем белки мяса, то можно предположить, что это в той жемере касается собак (Strombeck et al, 1983). Потенциальная польза растительных белковобусловлена высоким содержанием в них клетчатки, которая ускоряет продвижениеперевариваемых масс по пищеварительному каналу и способствует утилизации азотабактериями, а следовательно, его экскреции из организма с фекалиями. Польза молочныхпродуктов ограничивается, по всей видимости, влиянием лактозы на рН и скорость транзитаперевариваемых масс по пищеварительному каналу (Center, 1998). Рисунок 6 — Относительное содержание неперевариваемого белка в разных источниках, используемых для кормления собак (по данным Royal Canin) Кукурузная клейковина Дегидратированное мясо домашней птицы Дегидратированное мясо свинины Яичный белок Гидролизат сои Пшеничная клейковина Белок молока (казеин) Неперевариваемые белки Перевариваемые белки 145

Печень Преимущества соевого белка и казеина не связаны с их аминокислотным составом, посколь- ку он такой же, как у протеинов мяса и рыбы. Не рекомендуется ограничивать рацион толь- 4 — Адаптация потребления питательных веществ ко кормами на основе сои или молочных продуктов — они не слишком привлекательны для собак. Кроме того, они могут вызывать диарею, хотя при использовании очищенных белков это не столь актуально. > Роль АРМ Рацион людей обогащали АРМ для повышения утилизации его белков и энергии при ПЭ в слу- чаях затянувшейся болезни печени, так как снижение соотношения содержания АРМ и AA в плазме крови считали важным патогенетическим фактором ПЭ. Однако результаты таких экс- периментов различались (Als-Nielsen et al, 2003; Marchesini et al, 2003), и в настоящее время при- шли к мнению о том, что положительный эффект АРМ преимущественно связан с лучшим обеспечением организма питательными веществами, а не с непосредственной стимуляцией образования фактора роста гепатоцитов, ускоряющего регенерацию печени (Bianchi et a, 2005). Опыт, проведенный на собаках, показал отсутствие эффективности при ПЭ рациона, богато- го АРМ, но содержащего AA в небольшом количестве. На основании этого было сделано заклю- чение, что при данной патологии общее потребление белка важнее аминокислотного состава рациона (Meyer et al, 1999). В настоящее время АРМ, вследствие их высокой стоимости и диску- табельной эффективности, не относят к числу кормовых добавок, которые следует применять при диетотерапии болезней печени у собак. Клетчатка Кормовая клетчатка в умеренном количестве дает ряд положительных эффектов при болезнях пе- чени. Растворимая клетчатка особенно полезна при диетотерапии ПЭ. Ферментация растворимой клетчатки (такой, как фруктоолигосахариды, свекольный жом и камедь) в ободочной кишке сни- жает pH ее содержимого, тем самым уменьшая образование и абсорбцию аммиака, что дает такой же эффект, как при применении лактулозы. Ферментация в ободочной кишке также улучшает рост ацидофильных бактерий (например, Lactobacillus spp.) и, как следствие, способствует снижению образования аммиака, повышению его утилизации бактериями и выделению с фекалиями. Клет- чатка (растворимая и нерастворимая) связывает желчные кислоты в содержимом кишечника, обеспечивая их экскрецию. Нерастворимая клетчатка (лигнин, целлюлоза, гемицеллюлоза) нор- мализует время транзита перевариваемых масс по пищеварительному каналу, что предотвращает запор, и связывает токсины. Благодаря этому корма, содержащие растворимую клетчатку и неко- торое количество нерастворимой клетчатки, могут быть полезны при продолжительной диетоте- рапии ПЭ у собак (Marks et al, 1994; Center, 1998). Минеральные вещества > Калий Гипокалиемия часто становится причиной, способствующей возникновению ПЭ у собак при бо- лезнях печени (Center, 1998). Патогенетическое действие гипокалиемии складывается в результа- те влияния комбинации сопутствующих ей клинических нарушений, в том числе анорексии, рво- ты, диареи, а также асцита, при котором нередко приходится слишком часто применять диуре- тики. Поэтому рацион собак при болезнях печени должен быть богат калием. При анорексии возникший дефицит калия можно восполнять также внутривенным введением хлористого калия (10—40 мЭкв/500 мл жидкости; доза зависит от концентрации калия в сыворотке крови) или пе- роральной дачей глюконата калия (0,5 мЭкв/кг, 1—2 раза в день). Следует избегать применения цитрата калия из-за его щелочных свойств, так как алкалоз может утяжелить течение ПЭ. > Натрий Баланс натрия нарушается не так часто, но собакам с асцитом и/или портальной гипертензией ре- комендуется ограничивать его поступление с кормом уровнем, не превышающим 0,5 г/1000 ккал. 146

Микроэлементы Многие болезни печени приводят 4 — Адаптация потребления питательных веществ к повышению образования в> Цинк организме свободных радикалов Печень и оксидативному стрессу. ПоэтомуЦинк — важный микроэлемент, участвующий во многих метаболических и ферментативных обогащение рационафункциях организма. Он оказывает положительное влияние на течение цикла мочевины и про- антиоксидантами помогаетведение импульсов в центральной нервной системе, проявляет выраженный протективный эф- уменьшить тяжесть оксидативногофект в отношении различных гепатотоксических факторов и обладает антиоксидантной актив- повреждения печени.ностью (Marchesini et al, 1996). Поэтому богатый цинком рацион (>43 мг/1000 ккал) применяет-ся при всех болезнях печени. Повышение концентрации цинка в корме может быть полезно для Обогащение рациона цинкомпрофилактики накопления меди в печени при гепатотоксикозе, связанном с накоплением ме- может уменьшить пероксидациюди, поскольку у получающих такой рацион пациентов повышается концентрация в кишечнике липидов; кроме того, цинкметаллосвязывающего протеина — металлотионеина. Принятый с кормом цинк связывает ме- проявляет антифиброзныеталлотионеин, образуя комплексы, что предотвращает его переход из кишечника в кровь. Ког- свойства, предотвращаетда энтероциты отмирают и происходит их десквамация, медь, связанная с металлотиеном, аккумуляцию меди в печени ивыводится из кишечника с фекалиями, тем самым блокируя ее абсорбцию (Sokol, 1996). может снизить тяжесть ПЭ.Обогащение цинком рациона собак с тяжелыми болезнями печени осуществляют эмпириче-ски — обычно придерживаясь той же дозировки, что и при гепатопатии, обусловленной нако-плением меди. Выпускается несколько препаратов цинка: ацетат (2—4 мг/кг/день), сульфат иглюконат (3 мг/кг/день), а также метионин. Их суточную дозу дают животным в 2—3 приемасамостоятельно или добавляя в корм (Brewer et al, 1992). Цинк дают собакам на голодный желу-док. Одновременное применение хелаторов меди не допускается. Цинк может вызывать рвоту,но другие проявления его токсичности слабо выражены. При применении ацетата цинка сим-птомы со стороны пищеварительной системы выражены меньше..> МедьСобакам тех пород, которые предрасположены к аккумуляции меди в печени (таблица 8),особенно бедлингтон-терьерам, показан рацион с низким содержанием меди. Ограничениесодержания меди в кормах само по себе мало влияет на процесс ее аккумуляции в печени, нооно повышает эффективность дополнительных методов лечения, направленных на достиже-ние целей, таких, как применение D-пеницилламина и цинка. Витамины> Витамины группы ВСобакам при заболеваниях печени содержание в рационе витаминов группы В обычно эмпи-рически повышают вдвое по сравнению с рекомендуемой для здоровых животных нормой,основываясь на опыте диетотерапии таких болезней у людей.> Витамин CОбеспеченность собак при заболеваниях печени витамином С важна с учетом его антиокси-дантных свойств. Рацион должен содержать витамин С в количестве, необходимом для ком-Таблица 8 — Классификация кормов в соответствии с содержанием в них меди Ингредиенты рациона, Ингредиенты рациона Ингредиенты с умеренным рациона с низким богатые медью содержанием меди содержанием медиИсточники животных белков Свинина, мясо ягненка и утки, Мясо индейки, Говядина, субпродукты, лосось, куриное мясо, сыр, моллюски яйца рыбаИсточники крахмала Сухие фасоль и горох, Пшеничный хлеб, — чечевица, соя, ячмень, картофель зародыши пшеницы, отрубиРастительные корма Грибы, брокколи Свекла, шпинат, фасоль, Свежие томаты брюссельская капуста 147

Печень пенсации его пониженного синтеза в печени. В большинстве готовых кормов для собак содер- жится достаточное количестве витамина С, поэтому обогащение им этих продуктов необхо- 4 — Адаптация потребления питательных веществ димо только в случаях тяжелого нарушения абсорбции жира в пищеварительном канале (Laflamme, 1999). Необходимо избегать передозировки витамина C у собак с гепатотоксикозом, обусловленным накоплением меди в печени, так как витамин С при высокой концентрации тя- желых металлов может проявлять прооксидантную активность (Sokol, 1996). Обогащение рациона > Витамин E витамином E может снизить Витамин E — важный эндогенный нейтрализатор свободных радикалов, который предотвраща- концентрацию свободных ет оксидативное повреждение клеток и тканей. Сделаны наблюдения, указывающие на то, что ок- радикалов и предотвратить сидативное повреждение свободными радикалами играет важную патогенетическую роль в па- оксидативные поражения при тогенезе заболеваний печени. Особенно часто интенсивное образование свободных радикалов многих болезнях печени, а также и сопутствующий ему оксидативный стресс печени происходят при значительных изменениях прогрессирование последних. концентрации желчных кислот, аккумуляции тяжелых металлов, таких как медь и железо, а так- же при воспалении. Обогащать рацион витамином E (400—600 МЕ/день) особенно важно при холестатических и ассоциированных с аккумуляцией меди болезнях печени, а также хрониче- ских заболеваниях этого органа. При тяжелых холестатических болезнях предпочтительнее па- рентеральное и пероральное применение водорастворимых форм витамина Е, так как для его абсорбции в кишечнике необходима достаточно высокая концентрация желчных кислот. > Витамин K Дефицит витамина К наиболее значим при холестатических болезнях, хотя он может возни- кать также и при тяжелых хронических заболеваниях печени. Дефицит этого витамина про- является увеличением времени свертывания крови, которое нормализуется после паренте- рального введения витамина K1. Вторичные коагулопатии, возникающие на фоне дефицита витамина K, следует лечить подкожным введением витамина K1 (0,5—1,0 мг/кг 2—3 раза с ин- тервалом в 12 часов) (Laflamme, 1999). При хронических болезнях, при которых необходимо устранение дефицита витамина К, упомянутый препарат можно применять в той же дозе 1 раз в 2 недели или ежемесячно. Рисунок 7 — Защита клеток Антиоксиданты от свободных радикалов Хронические гепатит и фиброз, холестатические заболевания печени и гепатотоксико- Витамины С и Е зы, вызванные тяжелыми металлами, а также ряд других заболеваний печени ассоции- рованы с повышенным образованием свободных радикалов (Britton & Bacon, 1994; Feher Каротиноиды et al, 1998). Для сведения к минимуму оксидативных повреждений необходимо содержа- ние в рационе достаточного количества таких антиоксидантов, как витамины E и C, а Витамин Е также таурина. Наличие в корме комбинации антиоксидантов предпочтительнее вклю- чения в него только одного из них, так как антиоксиданты действуют синергично (ри- Таурин сунок 7). Хорошо сбалансированный рацион должен содержать такие питательные ве- щества, как цинк, марганец, селен, которые обычно входят в состав ферментативных Витамин Е антиоксидантных систем (Sokol, 1996). S-аденозилметитонин (SAMe) полезен для уменьшения тяжести оксидативных по- Витамин Е вреждений (Davidson, 2002). Он является предшественником глютатиона — важного пе- + каротиноиды ченочного антиоксидантного фермента, синтез которого часто снижается у собак при заболеваниях печени. Пероральное применение SAMe помогает восполнить запасы 1 — ДНК 4 — Клеточная мембрана глютатиона в печени и тем самым усиливает антиоксидантную защиту организма. Кро- 2 — Митохондрия 5 — Эндоплазматический ме того, SAMe проявляет противовоспалительные свойства (Center et al, 2002). 3 — Лизосомы Фосфатидилхолин (ФХ) — фосфолипид, входящий в состав желчи. Он отвечает за пе- ретикулум ренос желчных кислот и входит в состав клеточных мембран. Как предполагают, его ге- патопротективная активность связана с улучшением целостности и функций клеточных Потребление с кормом синергично действующих мембран (Twedt, 2004). Основываясь на разностороннем механизме действия ФХ, счита- антиоксидантов помогает защитить различные ют, что этот фосфолипид может быть полезен при диетотерапии хронических болезней чувствительные к свободным радикалом участки печени, ассоциированных с оксидативным стрессом, но на собаках пока не получено клеток и оптимизирует их защиту от окисления. экспериментального подтверждения такого предположения. Силимарин — активный компонент молочного чертополоха. Принято мнение, что он проявляет антиоксидантную активность и нейтрализует свободные радикалы, и это делает полезным его применение при различных заболеваниях печени, а также в ка- 148

честве протективного средства при гепатотоксикозах (Saller et al, 2001). Количество данных о 5 — Диетотерапия при различных болезнях печениклинической проверке эффективности силимарина на собаках при болезнях печени весьма Печеньограничено. Предположительная эффективная доза силимарина для собак составляет 50—250мг/день (Twedt, 2004).5 — Диетотерапия при различных болезнях печени Острые болезни печени У собак при острых заболеваниях © Royal Canin печени обычно активизируютсяОстрые болезни печени наиболее часто вызываются токсическими повреждениями и реже катаболические процессы, иинфекциями (например, инфекционным гепатитом собак, сепсисом), травмами, тепловым возникает необходимостьударом или сосудистыми нарушениями (Center, 1996b). Спектр этих заболеваний очень ши- немедленной диетотерапии,рок, а их клиническое проявление варьирует от легких до угрожающих жизни животного при- позволяющей избежатьзнаков печеночной недостаточности. Рвота и диарея возникают при острых болезнях пече- возникновения тяжелогони у собак часто, а ПЭ, мелена, гематохезия и диссеминированная внутрисосудистая коагуля- дефицита питательных веществ вция (ДВК) — спорадически. организме. Печень обладаетСтабилизация. На первом этапе стабилизации клинического состояния пациента при прове- огромной способностью кдении инфузионной терапии пользуются сбалансированными растворами электролитов. При регенерации, которая реализуетсятяжелой ПЭ в них добавляют соответствующее количество соли калия и глюкозу. Для контроля только при наличии достаточногорвоты используют противорвотные препараты (метоклопрамид, 0,2—0,5 мг/кг массы тела внут- количества питательных веществ.ривенно, внутримышечно или перорально с интервалом 6—8 часов), в то время как при гемате-мезисе или диарее назначают гастропротекторы (ранитидин 2 мг/кг внутривенно или перораль- В случае острой печеночнойно с интервалом в 8—12 часов). Лечение ПЭ, как об этом более подробно будет сказано ниже, недостаточности следуетможно проводить лактулозой и пероральной дачей антибиотиков. постепенно перейти на частое кормление собаки небольшими> Энтеральное кормление порциями, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на печень.Частое (проводимое с интервалом в 3—6 часов) энтеральное кормление через трубку прово-дят в случаях, когда собака не принимает корм более 48—72 часов (Michel, 1995). При таком 149кормлении не возникает проблемы неукротимой рвоты. Обычно его начинают проводить че-рез носо-желудочный зонд. На более поздней стадии болезни, если анорексия у собаки не ис-чезает, то применяют эзофагостомную и гастростомную трубки (см. главу 14).> ДиетотерапияК пероральному кормлению переходят постепенно, начиная с маленьких порций рациона стем, чтобы не подвергать печень чрезмерной метаболической нагрузке. Первоначально суточ-ное потребление рациона должно соответствовать половине нормы для здорового животноготой же массы тела. Затем количество корма ежедневно увеличивают на 10%, регистрируя реак-цию организма животного. В рацион включают до 20% белка (если это возможно), так как длявосстановления печени очень важен положительный азотистый баланс. Повысить переноси-мость протеина можно посредством увеличения калорийности рациона (например, смешива-нием корма, предназначенного для поддержания печени, с кормом, предназначенным для вы-здоравливающих собак) и/или применением лекарственных препаратов, препятствующих воз-никновению ПЭ (например, лактулозы, применяемых перорально антибиотиков). При перси-стентной ПЭ целесообразно умеренно ограничивать потребление пациентами протеина. Од-нако при остром заболевании печени особенно важно не переусердствовать в ограничении со-держания протеина в рационе, так как это может привести к усилению эндогенного образова-ния аммиака в результате катаболизма белков, а также замедлению восстановления печени из-за нехватки протеина. Важен и источник протеина, поскольку протеины сои и молока лучшепереносятся собаками, чем белки животного происхождения.В состав рациона должны также входить нейтрализаторы свободных радикалов и антиок-сиданты, в том числе витамины E и C, SAMe. В случаях подострого течения болезней пече-ни, когда концентрация желчных кислот в сыворотке крови остается на высоком уровне,в качестве гепатопротектора можно применять урсодезоксихолевую кислоту (10—15 мг/кг,перорально, каждые 24 часа).

Печень Хронические болезни печени 5 — Диетотерапия при различных болезнях печени Под термином «хронический гепатит» объединяют группу заболеваний, характеризующихся появлением в печени инфильтратов, состоящих из различных типов клеток, среди которых преобладают лимфоциты и плазмоциты (Center, 1996b; Johnson, 2000). Этиологию болезней обычно установить не удается. Документально подтверждена возможность развития хрони- ческого гепатита при аккумуляции меди в печени, а также при поражениях этого органа, воз- никших на фоне применения лекарственных препаратов (антиконвульсантов) или воздейст- вия токсинов. Наличие лимфоцитарно-плазмоцитарных инфильтратов может служить при- знаком того, что в патогенезе хронического гепатита принимают участие иммунные меха- низмы, но их трудно отличить от вторичных иммунных заболеваний, которые развиваются на фоне гепатоцеллюлярных повреждений вследствие высвобождения антигенов печени и последующего образования антител к ним. Поэтому целесообразность проведения иммуно- депрессивной терапии ограничена небольшим количеством случаев явного лимфоцитарно- плазмоцитарного гепатита неизвестной этиологии (Center, 1996a,b); отчасти это обусловлено вредным воздействием иммунодепрессантов на функциональное состояние печени. Помните о том, что глюкокортикоидам присущи побочные эффекты, которые могут влиять на по- требность пациентов в корме, например, вследствие усиления тяжести ПЭ, индукции асцита, непе- реносимости глюкозы и/или изъязвления желудка (Laflamme, 1999). Эти болезни обычно диагно- стируют со значительным опозданием после их начала, и потому прогноз при них осторожный. Диетотерапия приобретает особое значение при хронических болезнях печени. Объем раци- она в первую очередь определяется энергетическими потребностями пациента (таблица 7). > Энергия Следует сделать все возможное, чтобы собака принимала пищу добровольно. Корм должен быть вкусным и иметь комнатную температуру. Его дают больным собакам небольшими пор- циями 3—6 раз в день. Животным, которые отказываются от питания или съедают его в не- достаточном количестве, может понадобиться кормление через носо-желудочный зонд, что- бы прервать порочный круг интенсивного катаболизма в мышцах и повышения тяжести кли- нических признаков дисфункции печени. Если у собаки сохраняется анорексия, то прибега- ют к ее кормлению через эзофагостомную или гастростомную трубку (см. главу 14). > Протеин Необходимо, чтобы на долю протеина приходилось 17—20% обменной энергии рациона. Он должен хорошо усваиваться организмом животного и иметь высокую биологическую цен- ность. Ограничивать содержание протеина в рационе целесообразно только при наличии кли- нических признаков ПЭ. Переносимость протеина можно повысить применением лактулозы (0,5 мл/кг, перорально, 3 раза в день). Допускается ее комбинация с пероральным применени- ем антибактериальных средств (метронидазол в дозе 7,5 мг/кг 2 раза в день или ампициллин в дозе 20 мг/кг 3 раза в день). Повышение содержания в рационе растительных, соевого и мо- лочного протеинов также может помочь в снижении риска развития ПЭ. Достаточно ли содержание протеина и энергии в рационе? Такая проверка в целом основана на еженедельном мониторинге массы тела собаки и концентрации альбумина в сыворотке крови. Прогрессирующая гипоальбуминемия (при отсутствии протеинурии) указывает на де- фицит протеина в организме и/или прогрессирующее заболевание печени. © C. Rutgers > Клетчатка Гистопрепарат биоптата печени Рацион должен содержать как растворимую клетчатку, способствующую снижению рН ободоч- собаки, страдающей хроническим ной кишки и абсорбции NH4, так и нерастворимую клетчатку, которая помогает нормализовать гепатитом. Заметна перипортальная время прохождения по пищеварительному каналу перевариваемых масс, предотвращает возник- новение запора и связывает токсины. В корма с низким содержанием клетчатки следует добав- воспалительная инфильтрация лять подорожник (каждое кормление по 1 чайной ложке на 5—10 кг массы тела). мононуклеарными фагоцитами (окраска гематоксилином и эозином). > Минеральные вещества и витамины 150 Важно, чтобы рацион содержал повышенное количество цинка и смесь антиоксидантов, в том числе витаминов E и C. Включение в рацион дополнительного количества цинка (ацетата цинка в дозе 2 мг/кг ежедневно) может быть весьма полезным вследствие его антиоксидант- ных и антифиброзных свойств, а также способности снижать тяжесть ПЭ.

Медный токсикоз Повторное возникновение 5 — Диетотерапия при различных болезнях печени проблемыУ бедлингтон-терьеров описан первичный медный токсикоз — это заболевание печени но- Печеньсит прогрессирующий характер и завершается летальным исходом в течение нескольких лет. Диетотерапия при хроническихДанное заболевание сходно с болезнью Вилсона человека, но отличается от последнего кли- болезнях печени должна бытьнически и генетически (Brewer, 1998; Muller et al, 2003); тем не менее, схема их лечения одина- направлена на поддержаниекова. Роль меди в патогенезе болезней печени у собак других пород менее ясна, хотя ее и не удовлетворительной упитанностиотрицают при ряде гепатопатий вест-хайленд-уайт-терьера, добермана-пинчера и далматина собаки, что необходимо для(Rolfe & Twedt, 1995; Webb et al, 2002; Spee et al, 2005). Определение содержания меди в печени, а регенерации печени и снижениятакже результаты патологогистологического исследования важны для дифференциации пер- тяжести клиническоговичных заболеваний, ассоциированных с депонированием меди в печени, от вторичных бо- проявления ПЭ.лезней, возникающих вследствие ее задержки в организме из-за холестаза. У собак с такимивторичными патологиями печени содержание меди в этом органе редко превышает 2000 ча- Бедлингтон-терьер, страдающий синдромомстей на миллион, причем медь накапливается не в тех частях долей органа, как при первич- медной интоксикации, при котором у собакиных заболеваниях (Center, 1996b; Rolfe & Twedt, 1995). в 2—4-летнем возрасте содержание медиДиетотерапия. Рацион собак при гепатотоксикозе, вызванном накоплением меди, должен в печени становится выше нормы.отличаться ее низким содержанием, но иметь повышенную концентрацию цинка, витаминов (Twedt et al, 1979).группы B, а также оптимальный уровень высококачественных протеинов. Многие корма для со-бак содержат меди значительно больше минимального уровня, рекомендуемого при данном за- Поддержание мышечной массы иболевании, и потому при выборе питания важно учитывать, чтобы этот показатель был наиболее положительного азотистогонизким. Перевод собаки на рацион с ограниченным содержанием меди замедляет ее аккумуля- баланса необходимо дляцию в печени, но в случаях, когда животное уже больно и у него в печени накопилось много ме- снижения риска ПЭ. Содержаниеди, при применении такого корма нельзя добиться высокого терапевтического эффекта.. протеина в рационе следуетУ собак с очень высокой концентрацией меди в печени (> 2000 частей на миллион при норме ограничивать только в том случае,< 400 частей на миллион) можно провести частичную очистку органа от меди посредством если необходимо предотвратить2—4-месячного применения хелатора меди (например, D-пеницилламина в дозе 10—15 мг/кг, ПЭ. Устранение кишечногоперорально с интервалом в 12 часов). Препарат цинка, который блокирует абсорбцию меди в кровотечения, запора, инфекций,кишечнике посредством индукции синтеза связывающего медь металлотионеина, следует перо- алкалоза, гипокалиемии ирально давать больным собакам на протяжении всей их жизни (Brewer et al, 1992). Лечение со- азотемии также имеет важноебак с вторичной задержкой меди в печени должно быть основано на устранении первичной значение для снижения риска ПЭ.причины и принятии мер по снижению аккумуляции меди в печени.Профилактика. Если собака относится к породам, которые склонны к аккумуляции меди впечени или в биоптатах этого органа у нее выявили повышенную концентрацию меди, целе-сообразно перевести животное на рацион с низким ее содержанием. Бедлингтон-терьерам,генетически предрасположенным к гепатотоксикозу, обусловленному накоплением меди, сле-дует давать такие корма с раннего возраста, потому что аккумуляция меди в печени продол-жается у них в течение всей жизни. В рационе не должно быть таких продуктов, как моллю-ски, печень, а также минеральных добавок и воды с высоким содержанием меди (таблица 8).Тестирование ДНК помогает идентифицировать заболевших бедлингтон-терьеров от носите-лей генов, ответственных за развитие медного токсикоза у этой породы собак. Печеночная энцефалопатия (ПЭ)ПЭ — метаболическое заболевание, которое развивается как осложнение болезней печени и со-провождается клиническими признаками поражения центральной нервной системы (Maddison,2000). Обычно она возникает на фоне врожденных аномалий воротной вены (врожденного пор-токавального анастомоза, микроваскулярной дисплазии) и реже при тяжелых гепатоцеллюляр-ных заболеваниях. Приобретенный анастомоз, который возникает в результате портальной ги-пертензии, вызванной тяжелым хроническим гепатитом, циррозом и фиброзом печени, такжеспособствует возникновению ПЭ. Изредка ПЭ развивается вследствие дефицита цикла мочеви-ны — такая патология описана у ирландского волкодава (Rothuizen et al, 2001). ПЭ в типичных слу-чаях носит рецидивирующий характер. Ее может провоцировать рацион с высоким содержани-ем протеина. Клиническая картина ПЭ вариабельна: от комплекса таких признаков, как анорек-сия, рвота, диарея и полиурия/полидипсия, до потери ориентации в пространстве и /или зрения,а также появления судорог. У молодых собак с врожденным портокавальным анастомозом могутснижаться привесы и замедляться рост. Очень важно своевременно диагностировать ПЭ, по-скольку обеспечение контроля данного синдрома значительно улучшает поведение пациента иможет восстановить у него аппетит. 151

Печень Рисунок 8 — Обзор диетотерапии > Модификация рациона при болезнях печени 5 — Диетотерапия при различных болезнях печени • Количество протеина Анамнез и клиническое Оценка рациона При возникновении ПЭ собак прежде всего переводят на высо- обследование копереваримый корм с ограниченным (приблизительно до 15% обменной энергии рациона) содержанием белка. Одновре- менно проводят лечение, направленное на снижение образова- Энергия БАЗА ДАННЫХ Витамины ния аммиака и его абсорбции в ободочной кишке: с этой целью Микронутриенты применяют перорально лактулозу и антибактериальные сред- Питательные ства (такие, как метронидазол или ампициллин) (рисунок 8). вещества Высокая переваримость рациона и включение в него умерен- ного количества ферментируемой клетчатки оказывают благо- приятное воздействие на состав кишечной микрофлоры. Час- тое кормление небольшими порциями улучшает обеспечение ПЭ организма питательными веществами и снижает активность катаболических процессов (Laflamme, 1999). Если у пациента ис- чезают признаки неврологического нарушения, то постепенно Коррекция курса лечения (еженедельно или 1 раз в 2 недели) увеличивают содержание белка в рационе. Содержание протеина в рационе следует под- Модификация типа протеина Ограничение в протеине держивать на нормальном или более низком уровне, если у жи- вотного вновь не проявится ПЭ. В этом случае обязательно во- зобновление медикаментозного лечения. Контролируют концентрацию протеинов в сыворот- ке крови для предотвращения гипоальбуминемии; если последняя возникнет, то содержание протеина в рационе повышают на фоне более интенсивной терапии. У собак с ПЭ, которая не поддается лечению, следует повысить качество протеинов рациона, например, за счет замены животных протеинов на растительные (сою) и/или молочный. • Качество протеина В дополнение к рациону с ограниченным содержанием протеина и медикаментозной терапии бывает полезно заменить протеины животного происхождения на растительные (например, изолят сои) и/или молочный (в виде казеина или домашнего сыра) (Strombeck et al, 1983; Center, 1998). • Растворимая клетчатка Добавление в рацион растворимой клетчатки может быть полезным благодаря закислению содержимого ободочной кишки и уменьшению абсорбции аммиака. Подорожник (1—3 чай- ные ложки на 5—10 кг массы тела в корм ежедневно) также содержит некоторое количество нерастворимой клетчатки, которая увеличивает объем фекалий и предотвращает запор. • Медикаментозная терапия Дополнительная медикаментозная терапия может повысить переносимость пациентом про- теина. Лактулоза — синтетический дисахарид, который ферментируется в ободочной кишке, что ведет к закислению содержимого последней и снижению абсорбции аммония. Ее начи- нают давать собакам в дозе 0,25—0,5 мл/кг массы тела 2—3 раза в день; о том, что доза подо- брана правильно, судят по тому, что у собаки ежедневно бывает по 2 акта дефекации, а фека- лии имеют размягченную консистенцию. Предназначенные для перорального применения антибактериальные средства (например, метронидазол в дозе 7,5 мг/кг массы тела 2—3 раза в день или ампициллин в дозе 20 мг/кг массы тела 3 раза в день) дают в периоды тяжелых рецидивов ПЭ с целью модификации ми- крофлоры кишечника, которая образует слишком много аммиака и других токсинов. Самостоятельно приготовленный или готовый корм? Готовые корма превосходят самостоятельно приготовленные рационы тем, что имеют пол- ноценный состав питательных веществ. В настоящее время стали доступны лечебные корма, предназначенные для собак с печеночной недостаточностью, — их состав отвечает специфи- 152

ческим потребностям пациентов с заболеваниями печени. В домашних условиях трудно при- 5 — Диетотерапия при различных болезнях печениготовить рацион, который настолько сбалансирован по питательным веществам, чтобы егоможно было бы давать животному на протяжении длительного времени (Laflamme, 1999). ПеченьВ целом, для кормления собак, страдающих болезнями печени, необходимо использовать вы-сокопереваримый рацион, а его повышенную энергетическую ценность должны обеспечи-вать жиры и углеводы (таблица 9). Умеренное ограничение содержания в нем протеина мо-жет быть полезным при ПЭ, но важно, чтобы качество белка в этом случае было очень высо-ким. Кроме того, рацион должен содержать больше, чем рекомендовано для кормления здо-ровых собак, водорастворимых витаминов, цинка (>43 мг/1000 ккал), но меньше меди и на-трия (<0,5 г Na/1000 ккал) в случае наличия у пациента асцита, а также умеренную концент-рацию клетчатки (преимущественно растворимой). Снижения содержания в рационе белкаследует избегать настолько, насколько это возможно, особенно если у собаки диагностиро-вали острое воспалительное заболевание печени или ее некроз.Таблица 9 — Рекомендации по диетотерапии болезней печени у собакОбеспечение адекватным количеством энергииОбеспечение достаточным количеством энергии (110—130 ккал ОЭ/кг массы тела 0,75)Обеспечение энергией за счет белка и небелковых компонентов рационаВкусовая привлекательность корма для животных и его адекватная калорийностьЧастое кормление маленькими порциями повышает общее количество потребляемых животнымэнергии и питательных веществ, при этом предотвращается чрезмерная нагрузка на печеньЖир: • 30—50% калорийности рациона • необходимо избегать высокого содержания жира в рационе при тяжелом холестазе, гиперлипидемии и вакуольной гепатопатииУглеводы: • при непереносимости глюкозы на их долю не должно приходиться более 45% калорийности рациона: избегайте дачи животным простых сахаров, повышайте содержание в корме сложных углеводовОбеспечение адекватным количеством белкаБелок должен быть высокого качества и хорошо перевариватьсяИзбегайте неоправданного ограничения содержания белка в рационе (>14% калорийности рациона, а еще лучше >20%)Оптимальное потребление животным белка определяется состоянием его организма и концентрацией альбуминав сыворотке кровиОграничивайте содержание белка в рационе только в случае ПЭ, и в дальнейшем повышайте переносимость про-теинов за счет использования его более калорийных источников (например, гидролизата сои) и дополнительноймедикаментозной терапииКлетчатка Умеренное количество, преимущественно растворимая клетчаткаАдекватное обеспечение витаминами и минеральными веществамиВключение в рацион витаминов группы В в количестве, которое вдвое выше, чем рекомендовано для здоровыхживотныхПовышение содержания в корме витамина EУмеренное ограничение содержания в рационе натрияПовышенное содержание в корме калияОграничение содержания в рационе медиДополнительное включение в рацион антиоксидантовПовышение содержания цинка (>43 мг/1000 ккал)Повышение содержания витамина E (10—100 ОЭ/кг)Повышение содержания витамина CВключение в рацион тауринаКонтроль осложненийa) ПЭ:• устранение факторов, способствующих усилению тяжести ПЭ (в том числе гипокалиемии, инфекций, желудочно- кишечного кровотечения)• ограничение содержания в рационе белка (12—16%, минимальное суточное потребление белка не должно быть ниже 2,1 г/кг массы тела)• улучшение переносимости кормового протеина посредством: — повышения калорийности корма — пероральной дачи лактулозы в дозе 0,25—0,5 мл/кг массы тела каждые 8 часов — пероральной дачи метронидазола в дозе 7,5 мг/кг массы тела каждые 12 часов — пероральной дачи ампициллина в дозе 20 мг/ кг массы тела каждые 8 часов — повышения содержания в рационе растворимой клетчатки• изменение качества включаемого в рацион источника белка: растительного и /или молочногоб) Асцит• ограничение содержания в рационе натрия (<0,5 г/1000 ккал)• пероральное применение диуретиков (спиронолактона в дозе 1—2 мг/кг массы тела с интервалом в 12 часов или фуросемида в дозе 2—4 мг/кг массы тела с интервалом в 8—12 часов) 153

Вопросы и ответы Кормление собак при болезнях печени: вопросы, которые задают наиболее частоПечень Вопрос Ответ У собак при заболеваниях Корм должен быть в таких случаях как можно более привлекательным и калорийным; надо, печени обычно снижается чтобы в нем содержалось необходимое количество протеина, жира и важнейших микро- аппетит или возникает нутриентов. Частое скармливание собакам влажных кормов небольшими порциями может анорексия. стимулировать у них аппетит. Как стимулировать у них Принудительное кормление (первоначально его проводят через носо-желудочный зонд) желание есть? может потребоваться в случае анорексии, которая длится свыше 3—5 дней, так как коррек- ция и профилактика дефицита питательных веществ в организме пациента необходимы для прекращения порочного круга чрезмерного мышечного катаболизма и усиления тя- жести признаков дисфункции печени. Исследование биоптатов печени Голден-ретривер не входит в число пород собак, предрасположенных к первичному медно- 7-летнего голден-ретривера му гепатотоксикозу. Поэтому обнаружение аккумуляции меди в печени у данной собаки, ве- выявило у него хронический роятно, является следствием холестатического заболевания печени, при котором уменьши- гепатит и аккумуляцию меди в лась экскреция меди с желчью. Обычно в таких случаях содержание меди в печени не быва- печени. ет настолько высоким, чтобы вызвать гепатоцеллюлярные поражения. Однако лечение пре- Что это означает? паратами цинка в сочетании с теми мерами, к которым прибегают при хронических болез- нях печени, помогает предотвратить дальнейшее накопление меди в печени. Важно ли применять Да. Все больше становится наблюдений, подтверждающих, что концентрация свободных ради- антиоксиданты для контроля калов возрастает при многих болезнях печени. Свободные радикалы могут играть важную роль болезней печени? в инициации и увеличении тяжести повреждений печени. Более того, эндогенные антиоксидантные системы угнетаются при болезнях печени, что усугуб- ляет проблему. Обогащение рациона такими антиоксидантами, как витамины E и C, а также SAMe, помогает свести к минимуму повреждения печени. Комбинирование антиоксидантов предпоч- тительнее применения их поодиночке, так как они действуют синергично. Следует ли собакам, страдающим Не обязательно. Содержание протеина часто необоснованно ограничивают в рационе со- болезнями печени, давать бак при болезнях печени для того, чтобы предотвратить гипераммониемию. На самом де- рацион с ограниченным ле, потребности собак в протеине при болезнях печени остаются на том же уровне, что до содержанием протеина? болезни, или даже слегка возрастают, кроме того, у многих собак при патологиях печени не бывает гипераммониемии. Обеспечение животных адекватными количествами высоко- качественного протеина и энергии необходимо для достижения положительного азотисто- го баланса и регенерации печени. Основной принцип диетотерапии при болезнях печени состоит в том, чтобы поддерживать содержание белка в рационе на уровне, близком к нор- мальному, который переносится пациентом без возникновения клинических проявлений ПЭ. Ограничивать содержание протеина в рационе следует только в случаях ПЭ. Дополнительная терапия лактулозой и применяемыми перорально антибактериальными средствами помогает избежать необходимости значительного снижения содержания про- теина в рационе. Как надо кормить собаку при Собака с острым заболеванием печени нуждается в достаточном обеспечении энергией и остром заболевании печени? белком для регенерации печени. Никогда не следует ограничивать содержание протеина в рационе; при необходимости повышения переносимости протеина увеличивают кало- рийность рациона и применяют лактулозу и антибактериальные средства (перорально). Собаку следует кормить часто, но небольшими порциями, чтобы избежать чрезмерной ме- таболической нагрузки на печень. Если у животного анорексия длится дольше 72 часов, прибегают к его принудительному кормлению через зонд. 154

Вопросы и ответыВопрос Ответ ПеченьКакие рекомендации дают при Рацион должен быть привлекательным для собаки, высококалорийным, содержать обыч-хроническом гепатите у собак? ное количество жира, необходимое, чтобы обеспечить калорийность и вкусовые качества, а также адекватный состоянию животного уровень качественного протеина (по калорий- ности >14%, а еще предпочтительнее > 20%) и некоторое количество ферментируемой клетчатки. При этом в корме ограничивают концентрацию меди и натрия. Кроме того, в рационе следует увеличить содержание витаминов группы В, цинка и включить в него ком- плекс антиоксидантов (витамины E и C, SAMe). В частности, цинк, который является антиоксидантом, тормозит процесс аккумуляции ме- ди в печени, может снижать тяжесть ПЭ и проявлять антифиброзную активность.Какие рекомендации дают при Необходимо, чтобы в рационе было мало меди, но много цинка, а количество белка, отли-медном гепатотоксикозе у чающегося высоким качеством, соответствовало потребностям пациента. Многие кормабедлингтон-терьера? для собак содержат медь в концентрации, превышающей минимальный допустимый уро- вень, поэтому целесообразно перевести больного бедлингтон-терьера на корм, в составе которого имеется как можно меньше меди. Скармливание корма с низким содержанием меди замедляет ее накопление в печени, но его применение дает низкий эффект при зна- чительной аккумуляции меди в печени. В таком случае требуется дополнительное лечение хелатором меди (D-пеницилламином), а затем в течение всей жизни собаки — лечение цинком для предотвращения дальнейшего накопления меди в печениКак контролировать ПЭ у собаки? В первую очередь определяют, что вызвало ПЭ — врожденный портокавальный анастомоз или тяжелая болезнь печени. Диетотерапию фокусируют на обеспечение пациента энерги- ей и протеином, необходимыми для регенерации печени, но не в таком количестве, чтобы усилить тяжесть ПЭ. Пациентов с ПЭ первоначально переводят на рацион с ограниченным содержанием протеина, а затем прибегают к комбинированной терапии, направленной на снижение абсорбции аммиака в ободочной кишке (с этой целью животному перорально дают антибактериальные средства и лактулозу). Количество протеина в корме постепенно (еженедельно или 1 раз в 2 недели) повышают после исчезновения неврологической симптоматики. Необходим контроль концентрации белка в сыворотке крови для предотвращения гипоальбуминемии; если же последняя воз- никнет, то следует повысить содержание протеина в рационе и перейти к более интенсив- ной дополнительной терапии. В случае, когда ограничение содержания в рационе протеина и дополнительная терапия не устраняют ПЭ, то может дать положительный эффект замена белков животного происхождения высокопереваримыми растительными и/или молочным. Добавление в ра- цион растворимой клетчатки (ежедневно по 1—3 чайной ложки подорожника) также мо- жет помочь снизить рН ободочной кишки и абсорбцию аммиака. 155

Литература ЛитератураПечень Adamus C, Buggin-Daubie M, Izembart A et al - Cullen JM - Vacuolar hepatopathies.In Proceedings Marchesini G, Bianchi G, Merli M et al - Chronic hepatitis associated with leptospiral infection 19th Annual Vet Forum Am College Vet Intern Nutritional supplementation with branched-chain in vaccinated beagles. J Comp Path 1997;117; 311- Med Denver 2001;769-771. amino acids in advanced cirrhosis: a double-blind, 328. randomized trial. Gastroenterology 2003; 124: Davidson G - S-Adenosylmethionine. Com Cont 1792-801. Als-Nielsen B, Koretz RL, Kjaergard LL et al - Educ 2002; 24: 600-603. Branched-chain amino acids for hepatic encephalopa- Marchesini G, Fabbri A, Bianchi G et al - Zinc-sup- thy. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2: Dhawan D, Goel A - Further evidence for zinc as a plementation and amino-acid-nitrogen metabolism in CD001939. hepatoprotective agent in rat liver toxicity. Exp Mol patients with advanced cirrhosis. Hepatology 1996; Pathol 1995; 63:110-117. 23: 1084-1092. Bauer JE - Hepatic disease, nutritional therapy, and the metabolic environment. J Am Vet Med Assoc Feher J, Lengyel G, Blazovics A -Oxidative stress in Marks SL, Rogers QR, Strombeck DR - Nutritional 1996; 209: 1850-1853. the liver and biliary tract diseases. Scand J support in hepatic disease. Part I. Metabolic alter- Gastroenterol Suppl 1998: 38-46. ations and nutritional considerations in dogs and Bianchi G, Marzocchi R, Agostini F et al - Update on cats. Comp Cont Educ Pract Vet (Small Anim) branched-chain amino acid supplementation in liver Gallagher N, Webb J, Dawson AM - The absorp- 1994: 971-978. diseases. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21: 197- tion of 14C oleic acids and 14Ctriolein in bile fistula 200. rats. Clin Sci 1965; 29: 73-80. Meyer HP, Chamuleau RA, Legemate DA et al - Effects of a branched-chain amino acid-enriched diet Biourge V - Nutrition and liver disease. Semin Vet Hooser SB - Hepatotoxins. In Bonagura JD (ed). on chronic hepatic encephalopathy in dogs. Metab Med Surg 1997;12: 34-44. Kirk’s Current Veterinary Therapy XIII. Brain Dis 1999; 14: 103-105. Philadelphia: WB Saunders Co, 2000: 217-219. Bishop L, Strandberg JD, Adams RJ et al - Chronic Michel KE - Nutritional management of liver dis- active hepatitis in dogs associated with leptospires. Am Holmes NG, Herrtage ME, Ryder EJ et al - DNA ease. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1995; J Vet Res 1979;40: 839-844. marker CO4107 for copper toxicosis in a population 25: 485-501. of Bedlington terriers in the United Kingdom. Vet Brewer GJ, Dick RD, Schall W et al - Use of zinc Rec 1998; 142: 351-352. Mizock BA - Nutritional support in hepatic acetate to treat copper toxicosis in dogs. J Am Vet encephalopathy. Nutrition 1999; 15: 220-228. Med Assoc 1992; 201:564-568. Johnson J, Sternlieb I, Twedt DC et al - Inheritance of copper toxicosis in Bedlington terriers. Am J Vet Muller T, Van de Sluis B, Zhernakova A et al - The Brewer GJ - Wilson disease and canine copper toxico- Res 1980; 41: 1865-1866. canine copper toxicosis gene MURR1 does not cause sis. Am J Clin Nutr 1998; 67: 1087S-1090S. non-Wilsonian hepatic copper toxicosis. J Hepatol Johnson SE - Chronic hepatic disorders. In Ettinger 2003; 38: 164-168. Britton RS, Bacon BR - Role of free radicals in liver SJ, Feldman EC (eds). Textbook of Veterinary diseases and hepatic fibrosis. Hepatogastroenterology Internal Medicine Diseases of the Dog and Cat. 5th Rolfe DS, Twedt DC - Copper-associated 1994; 1:343-348. edition. Philadelphia: WB Saunders Co, 2000: hepatopathies in dogs. Vet Clin North Am Small 1298-1325. Anim Pract 1995; 25: 399-417. Center SA - Nutritional support for dogs and cats with hepatobiliary disease. J Nutr 1998; 128: 2733S- Krahenbuhl S, Reichen J - Carnitine metabolism in Rothuizen J, Ubbink GJ, Meyer HP et al - Inherited 2746S. patients with chronic liver disease. Hepatology 1997; liver diseases: New findings in portosystemic shunts, 25: 148-153. hyperammonaemia syndromes, and copper toxicosis Center SA - Balanced therapy for chronic liver disease. in Bedlington terriers. In Proceedings 19th Annu Vet Eur J Com Gastroent 1999a; 4: 25-36. Laflamme DP - Nutritional management of liver dis- Forum Am Coll Vet Int Med 2001; Denver: 637- ease. In: Kirk’s Current Veterinary Therapy XIII, 639. Center SA - Chronic liver disease: current concepts of Bonagura JW (ed). Philadelphia: WB Saunders Co, disease mechanisms. J Sm Anim Pr 1999b; 40: 106- 1999: 693-697. Rothuizen J, Ubbink GJ, Van Zon P et al - 114. Diagnostic value of a microsatellite DNA marker for Leveille-Webster CR - Laboratory diagnosis of hepa- copper toxicosis in West European Bedlington terriers Center SA - Pathophysiology of liver disease: Normal tobiliary disease. In: Ettinger SJ, Feldman E (eds). and incidence of the disease. Anim Genet 1999; 30: and abnormal function. In: Strombeck’s Small animal Textbook of Veterinary Internal Medicine Diseases of 190-194. gastroenterology. 3rd ed, 1996a; W. Grant Guilford the Dog and Cat. 5th edition. Philadelphia: WB et al, WB Saunders Co, Philadelphia: 553-632. Saunders Co, 2000: 277-293. Saller R, Meier R, Brignol R - The use of sylmarin in the treatment of liver disease. Drugs 2001; 61: Center SA - Chronic liver disease. In: Guilford WG, Maddison JE - Newest insights into hepatic 2035-2063. Center SA, Strombeck DR et al (eds). Strombeck’s encephalopathy. Eur J Comp Gastroent 2000; 5: Small Animal Gastroenterology. 3rd edition. WB 17-21. Sokol RJ, Twedt DJ, McKim J et al - Oxidant injury Saunders, Philadelphia, 1996b: 705- 765. to hepatic mitochondria in patients with Wilson’s dis- ease and Bedlington terriers with copper toxicosis. Center SA, Warner KL, Erb HN - Liver glutathione Gastroenterology 1994; 107: 1788-1798. concentrations in dogs and cats with naturally occurring liver disease. Am J Vet Res 2002; 63: 1187-1197. 156

ЛитератураSokol RJ - Antioxidant defenses in metal induced Tobias KM, Rohrbach BW - Association of breed Van De Sluijs B, Rothuizen J, Pearson PL et al - Печеньliver damage. Semin Liver Dis 1996; 16: 39-46. with the diagnosis of congenital portosystemic shunts Identification of a new copper metabolism gene by in dogs: 2,400 cases (1980-2002). J Am Vet Med positional cloning in purebred dogs. Hum Mol GenetSokol RJ - Fat-soluble vitamins and their importance Assoc 2003; 223: 1636-1639. 2002; 11: 165-173.in patients with cholestatic liver disease. PediatrGastroenterol 1994; 23: 673-705. Tobias KM - Determination of inheritance of single Watson PJ - Chronic hepatitis in dogs: a review of congenital portosystemic shunts in Yorkshire terriers. current understanding of the aetiology, progressionSpee B, Mandigers PJ, Arends B et al - Differential J Am Anim Hosp Assoc 2003; 39: 385-389. and treatment. Vet J 2004; 167: 228-241.expression of copper-associated and oxidative stressrelated proteins in a new variant of copper toxicosis Trepanier LA, Danhoff R, Toll J et al - Clinical Webb CB, Twedt DC, Meyer DJ - Copper-associat-in Doberman pinschers. Comp Hepatol 2005: 24; findings in 40 dogs with hypersensitivity associated ed liver disease in Dalmatians: a review of 10 dogs4: 3. with administration of potentiated sulfonamides. J (1998-2001). J Vet Intern Med 2002; 16: 665- Vet Int Med 2003; 17: 647-652. 668.Strombeck DR, Schaeffer ME, Rogers QR - Dietarytherapy for dogs with chronic hepatic insufficiency. Twedt DC, Sternlieb I, Gilbertson SR - Clinical, Yuzbasiyan-Gurkan V, Halloran Blanton S, Cao YIn: Kirk’s Current Veterinary Therapy VIII, Kirk morphologic and chemical studies on copper toxicosis et al - Linkage of a microsatellite marker to theRW (ed). WB Saunders, Philadelphia, 1983: 817- of Bedlington terriers. J Am Vet Med Assoc 1979; canine copper toxicosis locus in Bedlington terriers.821. 175: 269-275. Am J Vet Res 1997; 58: 23-27.Therrien G, Ross C, Butterworth J et al - Protective Twedt DC - Nutraceuticals in liver disease. Proceedeffect of L-Carnitine in ammonia-precipitated 22nd ACVIM Forum, Minneapolis 2004; 678-680.encephalopathy in the portocaval shunted rat.Hepatology 1997; 25: 551-556. Van den Ingh TS, Rothuizen J, Meyer HP - Portal hypertension associated with primary hypoplasia ofThornburg LP - A perspective on copper and liver the hepatic portal vein in dogs. Vet Rec 1995; 137:disease in the dog. J Vet Diagn Invest 2000; 12: 424-427.101-110. 157

Печень ПРИМЕРЫ РАЦИОНОВ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ: Рационы, приготовленные в домашних условиях Пример 1 Состав (общая масса 1000 г) Цыпленок (грудка с кожей) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 г Рис отварной . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680 г Морковь (вареная, подсушенная) . . . . . . . . . . . . . . . 60 г Пшеничные отруби . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 г Рапсовое масло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 г Рекомендуется применение сбалансированных витаминно-минеральных добавок с низким содержанием натрия и меди. АНАЛИЗ РЕКОМЕНДУЕМЫЕ НОРМЫ КОРМЛЕНИЯ Рацион, приготовленный таким образом, Энергетический уровень (обменная энергия) 1355 ккал/1000 г содержит 31% сухого вещества и 69% воды готового корма (2380 ккал/1000 г сухого вещества) % сухого вещества г/1000 ккал Масса тела собаки Суточная норма Масса тела собаки Суточная норма (кг)* (г)** (кг)* (г)** Белки 22 50 2 160 45 1670 Жиры 12 27 4 270 50 1800 Усвояемые углеводы 60 136 6 370 55 1940 Клетчатка 4 10 10 540 60 2070 15 730 65 2200 20 910 70 2320 25 1070 75 2450 Основные положения 30 1230 80 2570 - Снизьте содержание меди для уменьшения риска 35 1380 85 2690 аккумуляции меди в печени 40 1530 90 2800 - Снизьте содержание натрия для уменьшения портальной гипертензии и ограничения отечности и образования транссудатов - Повысьте калорийность для предотвращения риска чрезмерного катаболизма протеина и контроля ПЭ *Нормы кормления разработаны с учетом массы тела здорового животного. При ожирении рацион составляют в соответствии с оптимальной, а не реальной массой тела собаки. **Суточный рацион питания рекомендуется разделить на 2—3 порции, чтобы ограничить нагрузку на печень после кормления. 158

ДЛЯ ПРИГОТОВЛЕНИЯ Рационы, приготовленные в домашних условияхЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ Печень Пример 2 Состав (общая масса 1000 г) Рубленая говядина, с 15% жира . . . . . . . . . . . . . . . 100 г Тофу (экстракт сои) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 г Рис отварной . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 г Морковь (вареная, подсушенная) . . . . . . . . . . . . . . . 30 г Пшеничные отруби . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 г Рапсовое масло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 гРекомендуется применение сбалансированных витаминно-минеральных добавок с низким содержанием натрия и меди.РЕКОМЕНДУЕМЫЕ НОРМЫ КОРМЛЕНИЯ АНАЛИЗЭнергетический уровень (обменная энергия) 1265 ккал/1000 г Рацион, приготовленный таким образом, готового корма (1900 ккал/1000 г сухого вещества) содержит 26% сухого вещества и 74% водыМасса тела собаки Суточная норма Масса тела собаки Суточная норма % сухого вещества г/1000 ккал (кг)* (г)** (кг)* (г)**2 170 45 1790 Белки 25 514 290 50 1930 Жиры 21 436 390 55 2080 Усвояемые углеводы 49 10010 580 60 2220 Клетчатка 3615 780 65 235020 970 70 249025 1150 75 262030 1320 80 2750 Противопоказания35 1480 85 2880 Беременность Лактация40 1630 90 3000 Рост Рационы для приготовления в домашних условиях предоставлены профессором Патриком Нгуеном (факультет биологии и патологии, кафедра кормления и эндокринологии Национальной ветеринарной школы в Нанте, Франция) 159

Royal Canin: полезная информацияПечень © UMES Важно давать животному корм в течение дня небольшими порциями с тем, чтобы ограничить нагрузку на печень, возникающую после кормления. Основные положения, которые необходимо запомнить Роль кормления в лечении и профилактике болезней печениПрофилактическое и лечебное кормле- — Профилактика или сведение к Рацион подбирается для больных собак вние при болезнях печени у собак пресле- минимуму тяжести таких ос- соответствии с особенностями их заболе-дует 4 основные цели: ложнений, как ПЭ, портальная ги- вания, типом гепатопатии, степенью дис- пертензия и асцит. функции печени, переносимости белков— Устранение дефицита питательных рациона и упитанностью животного. веществ в организме посредством При гепатопатиях часто возникает ано- обеспечения энергетических потреб- рексия. Продолжительность диетотерапии зави- ностей последнего за счет важнейших сит от причины болезни и способности питательных веществ. Принудительное кормление через зонд печени собаки к регенерации. В ряде может обеспечить животное недостаю- случаев при хронических болезнях пече-— Создание благоприятных условий щими питательными веществами и ни возникает необходимость в пожиз- для регенерации гепатоцитов бла- энергией. ненной диетотерапии. годаря поступлению в организм жи- вотного недостающих питательных ве- Высокопереваримые растительные и мо- ществ, особенно протеинов. лочный протеины собаки, страдающие ПЭ, переносят лучше, чем протеины жи-— Недопущение дальнейших по- вотного происхождения. вреждений печени путем предот- вращения аккумуляции в ней меди и захвата свободных радикалов.160

Royal Canin: полезная информация МЕДЬХотя медь присутствует в организме в — Как кофермент супероксид дисмутазы мерно высокой концентрации железа и Печеньочень небольшом количестве (< 10 мг/кг (СОД), медь является компонентом за- цинка может снизиться доступность ме-массы тела), она играет важную роль как щитной системы организма от оксида- ди. В энтероцитах цинк индуцирует син-кофермент очень большого количества тивного стресса. тез металлотионеина — металлопротеи-метаболических реакций. на, который в эпителиальных клетках ки- Большая часть меди, абсорбированной шечника образует крепкую связь с медью— Медь — один из противоанемийных из пищеварительного канала, накапли- и предотвращает ее абсорбцию. Поэтому факторов, к числу которых также отно- вается в печени, где она вступает в со- собакам с печеночной недостаточностью сятся фолаты, витамин B12 и железо. единение с печеночными белками. Спо- рекомендуют рацион с высоким содер- Она ускоряет процесс включения же- собность печени к накоплению меди ог- жанием цинка (> 40 мг/1000 ккал). леза в молекулу гемоглобина. раничена, и ее излишки выделяются с желчью. У собак ряда пород, предраспо- Породы собак, у которых— Медь участвует в синтезе коллагена и ложенных к отложению меди в печени, при гепатопатии миелина. ее чрезмерное накопление оказывает то- ксическое действие. повышается содержание— Медь также принимает участие в син- меди в печени тезе меланина, выполняя функцию ко- Отмечают взаимосвязь абсорбции меди, (по Johnson, 2000) фермента тирозиназы. цинка и железа в кишечнике. При чрез- Примеры основных функций, Эрдельтерьерв которых медь принимает участие Бедлингтон-терьер* БобтейлКожа и цвет шерсти Боксер Бультерьер Синтез гемоглобина Бульдог Кокер-спаниель Окисление клеток Колли ТаксаПри патологической аккумуляции содержание меди в печени достигает Далматинконцентрации нескольких тысяч мг/г сухого вещества ткани органа, Доберман-пинчерчто в 10 раз выше, чем в норме. Немецкая овчарка Голден-ретривер Кеесхонд Керри-блю-терьер Пекинес Пудель Самоедская лайка Шнауцер Скай-терьер* Вест-хайленд-уайт-терьер* Жесткошерстный фокстерьер *наследственный механизм аккумуляции меди в печениЛитератураBiourge V - Nutritional support, a key factor in Johnson SE - Chronic hepatic disorders. In:the management of liver disease. Waltham Focus Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of2004; 14(2): 22-27. Veterinary Internal Medicine. Philadephia: Saunders 2000: 1298-1325. 161

Панкреатит Роль питания в патогенезе и контроле нарушений экзокринной функции поджелудочной железы Кеннет В. Симпсон, бакалавр ветеринарных наук, доктор философии, MRCVS, дипломант ACVIM, ECVIM-CA Д-р Симпсон в 1984 году получил степень бакалавра ветеринарных наук в Эдинбургском университете. Защитил кандидатскую диссертацию (Лестерский университет, 1988 год) по проблемам функционирования поджелудочной железы и кишечника у собак, а затем прошел клиническую стажировку в Университете Пенсильвании и Университете штата Огайо. В настоящее время является адъюнкт-профессором медицины в Корнельском университете и продолжает заниматься изучением внутренних незаразных болезней и гастроэнтерологией. Э кзокринная функция поджелудочной железы крайне важна для переваривания корма и абсорбции питательных веществ. В ней синтезируются такие ферменты, как липаза, трипсин и амилаза, — попадая с секретом железы в кишечник, они переваривают жиры, белки и углеводы. Клетки протока поджелудочной железы выделяют бикарбонат, который поддерживает рН содержимого тонкой кишки на оптимальном для пищеварения и абсорбции уровне, эндогенный фактор (ЭФ), обеспечивающий абсорбцию цианокобаламина (витамина B12), а также бактериостатические пептиды и дефензины, регулирующие микрофлору среднего отдела желудочно-кишечного тракта и участвующие в поддержании слизистой оболочки кишечника и гомеостаза глюкозы. Нарушения экзокринной функции поджелудочной железы возникают при уменьшении массы функционально активных компонентов этого органа (экзокринная недостаточность поджелудочной железы, или ЭНПЖ) или в результате воспаления (панкреатита), сопровождающихся соответственно диареей и снижением массы тела или абдоминальными болями и рвотой. Эта глава посвящена роли питания в патогенезе и контроле экзокринной дисфункции поджелудочной железы у собаки. 162

1 — Экзокринная недостаточность © Royal Canin/Renner поджелудочной железы (ЭНПЖ) 1 — Экзокринная недостаточность поджелудочной железы Диагноз Панкреатит> ОбзорЭНПЖ диагностируют на основе сопоставления данных анамнеза и клинических наблюде-ний (таблица 1), а также исключения других этиологических факторов диареи и снижениямассы тела — инфекций, паразитарных инвазий, метаболических заболеваний и патолого-анатомических изменений тонкой кишки. Диагноз подтверждают выявлением пониженнойтрипсиноподобной иммунореактивности сыворотки крови (ТLI), подробная информация окоторой приведена в публикации Westermarck & Wiberg (2003).Таблица 1 — Наиболее частые проявления ЭНПЖ у 109 немецких овчарок, выявленные при сравнении со 186 здоровыми собаками той же породыСерый или желтоватый цвет фекалий 99 %Большой объем фекалий 95 %Частота дефекации > 3 раз /день 90 %Снижение мышечной массы или кахексия 90 %Частый метеоризм 88 %Диарея (несколько раз в неделю) 77 %Копрофагия 61 %Полидипсия 51 %Рвота 38 %Проблемы кожи 14% (отсутствие статистически достоверных(по Raiha & Westermack, 1989) различий с контрольной группой)> Клинические признакиСобак с ЭНПЖ обычно приводят к ветеринарным специалистам для установления причин хро-нической диареи (фекалии таких животных, как правило, имеют большой объем, похожи на «ко-ровьи лепешки» и окрашены в желтоватый или серый цвета) (рисунок 1) и выраженного в раз-личной степени снижения массы тела, которое часто происходит, несмотря на повышение ап-петита. Нередко такие животные склонны к копрофагии и поеданию несъедобных предметов.У некоторых собак с ЭНПЖ наблюдают ухудшение качества шерсти (выпадение и сухость волос,экзему, перхоть), полидипсию и выраженное снижение мышечной массы.В случаях, когда причиной ЭНПЖ стал хронический панкреатит, осложненный сахарным диабе-том, могут иметь место полиурия и полидипсия.> Дополнительные диагностические исследования © M. Weber • Клинические тесты Рисунок 1 - Фекалии собаки с ЭНПЖ обычно имеют большой объем,У собак, страдающих ЭНПЖ, не выявляют значительных изменений гематологических пока- измененный цвет и резкий запах,зателей (общего анализа крови и рутинно определяемых биохимических параметров сыво- напоминая с виду «коровьи лепешки».ротки крови). В некоторых случаях при ЭНПЖ отмечается умеренное повышение активностиаланинаминотрансферазы и снижение концентрации холестерина в крови. Пангипопротеи-немия не характерна для ЭНПЖ, и ее обнаружение указывает на то, что наиболее вероятнойпричиной диареи и снижения массы тела стало заболевание тонкой кишки.Наличие гипергликемии и глюкозурии у собак с ЭНПЖ указывает на вероятность у этих жи-вотных вторичного сахарного диабета, развившегося на фоне хронического панкреатита, илигипоплазии поджелудочной железы. 163

Панкреатит В сыворотке крови собак с ЭНПЖ может значительно снижаться концентрация витаминов В12 (кобаламина), А и Е. Содержание в крови фолатов, напротив, часто повышается. При экс- 1 — Экзокринная недостаточность поджелудочной железы периментальной ЭНПЖ концентрация цинка и меди в сыворотке крови собак снижается, а содержание железа и трансферрина повышается. • Специфическая диагностика Специфическая диагностика ЭНПЖ основана на выявлении снижения ТLI у пациента в сыворотке натощак (Williams & Batt, 1988). Трипсиноподобный фактор попадает в кровь исклю- чительно из поджелудочной железы, и его концентрация в сыворотке крови служит индикато- ром массы этого органа и наличия в нем воспалительной реакции (Simpson et al, 1991). Рисунок 2 — Оценка уровня ТLI у собак в сыворотке натощак ЭНПЖ Частичная Норма ЭНПЖ? Концентрация в сыворотке крови (мкг/л) 2,5 5,0 35,0 У здоровых собак ТLI после продолжительного (ночного) периода голодания превышает 5,0 мкг/л (5—35 мкг/л), а при ЭНПЖ, вызванной снижением массы поджелудочной железы, она снижается ниже 2,5 мкг/л. Концентрация на уровне 2,5-5,0 мкг/л может быть в норме или при частичной ЭНПЖ. При таком результате исследование необходимо повторить, убедившись, что оно проведено после достаточного периода голодания. Возможные диагностические ошибки У собак с ЭНПЖ, вызванной атрофией или хроническим воспалением подже- лудочной железы, показатель ТLI опускается ниже нормы (рисунок 2). Дли- ЭНПЖ следует дифференцировать от первичных тельное сохранение среднего уровня ТLI чаще всего указывает на частичную заболеваний кишечника. Сочетание диареи, ЭНПЖ, которая в будущем может стать полной (Wiberg et al, 1999a; Wiberg & West- снижения массы тела, чрезмерного аппетита ermarck, 2002). и относительно нормальных показателей лабораторных анализов у предрасположенных Определение ТLI — простой и надежный метод подтверждения диагноза на к ЭНПЖ пород собак (например, у немецкой ЭНПЖ. Однако если результаты оценки ТLI не будут соответствовать клиниче- овчарки) (рисунки 3 и 4) обычно указывает на скому состоянию пациента, то целесообразно провести повторное тестирова- то, что наиболее вероятной причиной ние, чтобы убедиться в отсутствии технических ошибок, которые могли быть заболевания является ЭНПЖ. допущены при взятии, обработке и исследовании проб крови. На основании величины ТLI не удается выявлять причины, которые могли вызвать интралю- Наличие признаков диареи, ассоциированной минальное разрушение ферментов, например, гиперацидоз, возникающий при с дисфункцией толстой кишки, частой рвоты, гастриноме или тучноклеточной опухоли, — эти нарушения дифференцируют бледности или желтушности слизистых от первичной ЭНПЖ по дополнительным клиническим изменениям (гемате- оболочек, отека или асцита указывает мезису, эзофагиту и т.д.). на высокую вероятность другой этиологии болезни. Гипопротеинемия не служит признаком > Схема дифференциальной диагностики ЭНПЖ неосложненной ЭНПЖ, а обычно указывает на наличие энтеропатии, сопровождающейся Дифференциальная диагностика ЭНПЖ предусматривает исключение других потерей белка. причин диареи, связанной с дисфункцией тонкой кишки, и снижения массы тела (таблица 2). Не следует ставить окончательный диагноз только по уровню ТLI при отсутствии других проявлений ЭНПЖ. 164

% случаев 1 — Экзокринная недостаточность поджелудочной железы ПанкреатитТаблица 2 — Дифференциальная диагностика диареи, вызванной дисфункцией тонкой кишкиИнфекции Гиардиоз, гистоплазмоз, инфекции патогенных бактерийМетаболические нарушения (сальмонелл, кампилобактерий, микобактерий), фикомикозНарушения, связанные с кормом Гиперадренокортицизм, болезни печени и почек Непереносимость корма/аллергияЭНПЖ Первичная или вторичная Частичная непроходимость: инвагинация, инородное тело, опухоль, лимфангиэктазия, врожденныеЗаболевания Структурные изменения нарушения развитиятонкой кишки Эозинофильное, лимфоплазмоцитарное, Воспаление гранулематозное Опухоли Избыточный рост бактерий Лимфосаркома, аденокарцинома, лейомиома, Функциональные нарушения фибросаркома Вторичный, идиопатический Изменение моторики, идиопатические нарушения Рисунок 3 — Распространённость ЭНПЖ у собак разного возраста по результатам изучения этой патологии у 199 немецких овчарок и 102 собак других пород (Результаты выражены в % случаев в каждой группе собак) (по Hall et al, 1991) Немецкая овчарка Другие породы собак Возраст (годы) Рисунок 4 — Распространённость ЭНПЖ у собак разных пород по результатам анализа 301 случая (Результаты выражены количеством собак каждой породы) (по Hall et al, 1991) Немецкая овчарка Метисы Кавалер-кинг-чарльз-спаниель Другие спаниели Терьеры Колли Другие Атрофия поджелудочной железы у немецкой овчарки и гладкошерстной колли, начавшаяся с лимфоцитарной инфильтрации (Westermarck et al, 1993a; Wilberg et al, 1999b). 165

Панкреатит Рисунок 5 — Микрофотографии Распространённость и предрасположенность срезов поджелудочной железы 1 — Экзокринная недостаточность поджелудочной железы собак с ЭНПЖ, вызванной ААПЖ, > Факторы риска хронической атрофией или Ацинарная атрофия поджелудочной железы (ААПЖ), вероятно, служит наиболее частой при- воспалением этой железы чиной развития у собак ЭНПЖ (рисунок 3). В случаях, когда ЭНПЖ диагностируют у живот- ных моложе 5 лет, обычно предполагают наличие ААПЖ, в то время как в более старшем воз- расте чаще атрофию железы вызывает ее воспаление (Hall et al, 1991). Собак с хроническим рецидивирующим панкреатитом считают наиболее предрасположенными к ЭНПЖ. 5A — Хронический панкреатит. На этом > Породная предрасположенность срезе заметны фиброз и атрофия поджелудочной железы собаки с ЭНПЖ, У многих пород собак диагностируют ЭНПЖ (рисунок 4). развившейся как осложнение панкреатита (окраска гематоксилином Предрасположенность к АAПЖ выявлена у ряда линий немецкой овчарки, колли и английско- и эозином, увеличение x10). го сеттера (Westermarck,1980; Boari et al, 1994; Moeller et al, 2002; Wiberg, 2004). И так как невозмож- но определить причину патологии на конечной стадии ААПЖ, то проводят изучение динами- ки её развития. По результатам продолжительных экспериментальных исследований было ус- тановлено, что субклинической ЭНПЖ, диагностированной на основании определения уров- ня ТLI, у немецкой овчарки и колли предшествует интенсивная лимфоцитарная инфильтрация поджелудочной железы (Westermarck et al, 1993a; Wiberg et al, 1999b, 2000). Это дает серьезные ос- нования для предположения об аутоиммунном механизме развития ААПЖ. Нет подтвержде- ний тому, что при ААПЖ патогенетическое значение имеют антитела к протеинам поджелу- дочной железы или отсутствие трофических факторов (например, холецистокинина). Породы, у которых чаще, чем у других, бывают рецидивы панкреатита (например, миниатюр- ный шнауцер), могут также иметь предрасположенность к ЭНПЖ. 5B — Лимфоцитарная инфильтрация при Патофизиологические механизмы ЭНПЖ воспалении, предшествующем развитию ЭНПЖ у собаки, относящейся к линии, У собак ЭНПЖ наиболее часто развивается как следствие значительного снижения массы под- предрасположенной к ААПЖ (окраска желудочной железы, вызванного ААПЖ или хроническим панкреатитом (рисунок 5). гематоксилином и эозином, увеличение x40). В литературе описано очень мало случаев гипоплазии поджелудочной железы с сопутствую- 5C — Морфологически нормальные клетки щими ЭНПЖ и сахарным диабетом. Теоретически ЭНПЖ может также развиваться как вто- островка поджелудочной железы, ричный патологический процесс на фоне: содержащие инсулин, окрашены в коричневый — усиленного разрушения или снижения активности ферментов поджелудочной железы у па- цвет и окружены большим количеством атрофированной экзокринной ткани у циентов с гиперацидным типом секреции; собаки с ЭНПЖ. Посредством добавления в — снижения синтеза и секреции ферментов при тяжелом дефиците питательных веществ в рацион ферментов удалось повысить толерантность к глюкозе (переносимость организме. глюкозы) у этого животного — детали изложены в тексте. Иммунологический Очевидные признаки экзокринной недостаточности поджелудочной железы появляются метод окраски на инсулин, увеличение x20). лишь при значительном снижении массы экзокринной части железы (приблизительно на 90%) вследствие атрофии или хронического воспаления (Simpson et al, 1992). Доминирующие 166 клинические проявления ЭНПЖ (диарея, потеря массы тела и чрезмерный аппетит) могут быть прямыми последствиями снижения концентрации в 12-перстной кишке ферментов под- желудочной железы и ряда других факторов, а также последующего нарушения ассимиляции жиров, углеводов и белков (рисунок 6). У собак с ЭНПЖ выявляют нарушение абсорбции жирорастворимых витаминов и кобаламина, а также качественные и количественные изменения микрофлоры тонкой кишки, что может отра- жаться на их клиническом состоянии (Williams et al, 1987; Westermarck et al, 1993b; Adamama-Moraitou et al, 2002). При этой патологии у собак часто (приблизительно в 75% случаев) отмечают сниже- ние концентрации кобаламина в сыворотке крови, что, по всей видимости, обусловлено дефи- цитом внутреннего фактора, ответственного за его абсорбцию, нарушением связывания им ко- баламина (при сдвиге рН в кишечнике или недостаточной активности протеаз) и утилизацией этого витамина бактериями (рисунок 7) (Batt et al, 1989; Simpson et al, 1989a; Simpson et al, 1993). К числу других изменений, регистрируемых у собак с ЭНПЖ, относятся: — нарушение гомеостаза глюкозы (ее субклиническая непереносимость) (Rogers et al, 1983);

— изменение концентрации регуляторных пептидов поджелудочной железы и желудочно-ки- 1 — Экзокринная недостаточность поджелудочной железы шечного тракта (например, вазоактивных кишечных полипептидов, желудочного ингибитор- ного полипептида, соматостатина, полипептида поджелудочной железы) (Hellmann et al, 1991); Панкреатит— нарушения регуляции роста слизистой оболочки тонкой кишки, синтеза и разрушения ферментов (Batt et al, 1979; Sorensen et al, 1988; Simpson et al, 1989b). Рисунок 6 — Патофизиология ЭНПЖ Осмотический потенциалФерменты Нарушение Бактерии OH солей желчных кислотHCO3 переваривания OH жирных кислотВнутренний питательных веществфактор? pH Активность ферментов Секреция воды Объем фекалий,b.s.p.? поджелудочной железы, в ободочной кишке стеаторея, креаторея, преципитация желчных кислот амилорея Абсорбция В12 Повреждение Абсорбция слизистой оболочки фолатов Обобщенные данные о люминальных и интралюминальных изменениях при ЭНПЖ. Рисунок 7 — Абсорбция кобаламина у собаки Печень Желудок Поджелудочная железаПосле приема корма кобаламин высвобождается Желчный Тонкая кишкаиз него в желудке. Затем он связывается с пузырь Циркуляция кровигаптокоррином — неспецифическим кобаламин- в воротной венесвязывающим протеином слюны или желудка. ДиафрагмаВнутренний фактор (ВФ), способствующий Кобаламинабсорбции кобаламина в подвздошной кишке, Гаптокорринобразуется в желудке и поджелудочной железе Внутренний факторсобаки. В кислой среде сродство кобаламина к Кубилингаптокоррину становится выше, чем к Транскобаламин 2 (TК)внутреннему фактору, поэтому в желудкебольшая часть этого витамина связывается сгаптокоррином.Попав в 12-перстную кишку, гаптокоррин Гепатобилиарный и поступивший с кормомразрушается протеазой поджелудочной железы, кобаламин переносится ВФ и претерпеваета кобаламин переходит от гаптокоррина к рецетор-опосредованную абсорбцию, чтовнутреннему фактору. Этому процессу обеспечивает энтерогепатическуюспособствует высокое сродство кобалабина к рециркуляцию витамина.внутреннему фактору при нейтральной pH.Комплекс кобаламина и ВФ мигрирует в стенку Низкое содержание кобаламина в сывороткекишечника, где связывается со специфическими крови собак сопутствует ЭНПЖ, тяжелорецепторами (ранее их обозначали протекающим болезням кишечника, аномалиямаббревиатурой IFCR, но теперь называют рецепторов, чувствительных к комплексу ВФ икубилином), расположенными на микроворсинках кобаламина, а также заболеваниям, приЩК энтероцитов подвздошной кишки. которых происходит чрезмерный рост бактерий в кишечнике (например, приЗатем кобаламин переносится в портальный синдроме «ленивой кишки»).кровоток и связывается с белком, называемымтранскобаламином 2, который способствуетабсорбции кобаламина клетками-мишенями.Часть кобаламина, захваченная гепатоцитами,быстро (в течение 1 часа) реэкскретируется вжелчь в комплексе с гаптокоррином. 167

Панкреатит Рисунок 8 — Случай ЭНПЖ у стерилизованной 7-летней суки породы боксер 1 — Экзокринная недостаточность поджелудочной железы Анамнез и клиническое обследование Анализ мочи Интерпретация — Уменьшение массы тела (на протяжении 6 Плотность 1,041 Хроническая диарея, снижение массы тела и полифа- месяцев), хроническая диарея (собака совершает гия указывают на нарушение пищеварения и мальаб- акт дефекации чаще 6 раз в день на протяжении 3 pH 6,5 сорбцию. Повышенная активность печеночных фер- месяцев), чрезмерный аппетит ментов служит признаком первичной или вторичной Белок ++ (значение этого (развившейся в ответ на применение экзогенных кор- — Исхудание (снижение балльной оценки упитанности показателя не значимо тикостероидов или на желудочно-кишечного заболе- на 1/5), появление на левой стороне шеи и правом из-за величины плотности вание) гепатопатии. Низкая концентрация холесте- боку кожных узелков величиной 3х2 мм рина предполагает наличие заболевания тонкой киш- мочи) ки, ЭНПЖ или болезни печени. Отсутствие нарушений — Лечение фторхинолоном (энрофлоксацином), других процессов синтеза в печени (нормальная кон- преднизолоном (10 дней) и метронидазолом не Фекалии центрация общего белка и азота мочевины в крови) привело к улучшению клинического состояния дает основания предполагать, что снижение содержа- Результаты исследования по данным ния холестерина обусловлено желудочно-кишечным Основные показатели крови иммуноферментного анализа на гиардиоз — заболеванием или ЭНПЖ. отрицательные, на наличие сульфата цинка — Гематокрит 39% отрицательные. В мазке обнаружили большое Нормальный показатель ТLI снижает вероятность на- количество бактериальных клеток, сходных личия ЭНПЖ и указывает на то, что высокая концент- с Clostridium perfringens. рация фолатов и нормальное содержание кобаламина обусловлены заболеванием кишечника. Вследствие зна- TLI 5,58 мкг/л (5—25) чительного уменьшения массы тела собаки и невоз- можности поставить окончательный диагноз провели Общий белок 7,5 г/дцл диагностическую лапаротомию, в ходе которой взята биопсия участков желудочно-кишечного тракта, пече- Азот мочевины в крови 30—40 мг/дцл Концентрация 184 пг/мл (175—550) ни и мезентериальных лимфатических узлов. кобаламина При проведении хирургического вмешательства обна- Глюкоза 86 мг/дцл Концентрация ружили 10-сантиметровый скрученный кусок ткани в фолатов желудке и 6-сантиметровый кусок ткани в тощей 27 нг/мл (4—13) кишке. Эти находки отнесли к числу случайных, так как они не вызывали непроходимости желудочно-ки- Клеточные элементы крови УЗИ: диффузная гиперэхогенность шечного тракта и были, по всей видимости, связаны с печени (причина неизвестна) полифагией. Отметили утолщение стенки желудка и Гематокрит (%) 44 (42—57) тяжелую атрофию поджелудочной железы. (63—74) Рентгенография грудной полости: Средний объем эритроцитов (фл) 74 (6,2—14,4) норма (3,4—9,7) Лейкоциты (тыс/мкл) 8,1 (1,3—4,7) Полученная аспирационным (179—483) методом проба кожи: содержит кровь Нейтрофилы (тыс/мкл) 6,6 Коагуляционные тесты: норма Лимфоциты (тыс/мкл) 1,4 (протромбиновое и частичное тромбопластиновое время) Тромбоциты (тыс/мкл) 475 Предварительный диагноз, поставленный после хирургического вмешательства Биохимические показатели крови ЭНПЖ, гастрит, предположительно вызванный геликобактериями, реактивная лимфаденопатия, развившаяся как вторичный патологический процесс на фоне желудочно-кишечного заболевания. Альбумин (г/дцл) 3,9 (3,1—4,1) В течение последующего месяца масса тела собаки увеличилась на 10 фунтов (42—52), консистенция фекалий нормализовалась. Глобулин (г/дцл) 3,0 (1,9—3,6) Комментарии Щелочная фосфатаза (МЕ/л) 1130 (12—122) Анамнестические данные о заметном снижении массы тела, диарее и полифагии в сочетании с Аланинаминотрансфераза (МЕ/л) 357 (25—106) нормальной концентрацией белка в сыворотке крови и низким содержанием в ней холестерина — Гамма-глутаминтрансфераза (МЕ/л) 33 (0—10) типичны для ЭНПЖ. Повышение активности печеночных ферментов, особенно щелочной фосфа- тазы, у животного было выше, чем обычно отмечают при ЭНПЖ, но это могло быть обусловлено проведенным в предшествующий период лечением стероидным препаратом и попаданием инород- Холестерин (мг/дцл) 106 (124—335) ных материалов в пищеварительный тракт. Изменения кон- центрации кобаламина и фолатов в крови указывают на на- Патологогистологическое исследование личие ЭНПЖ или синдрома «ленивой кишки». При проведении УЗИ и хирургической операции не выявили не- Поджелудочная железа: атрофия и проходимости пищеварительного канала, и потому наиболее лимфоплазмоцитарная инфильтрация, остаточные вероятно, что изменение концентрации кобаламина и фола- явления, характерные для ацинарного фиброза тов в крови было следствием ЭНПЖ. Однако ТLI равнялась 5,28, Печень: вакуольная гепатопатия — мультиочаговая, и это являлось веским аргументом, свидетельствующим об кластерная отсутствии ЭНПЖ. Обычно у собак с клиническим проявлени- Желудок: лимфоплазмоцитарная инфильтрация средней ем ЭНПЖ величина ТLI ниже 2,5. В этом случае гистологиче- тяжести, очаговый лимфоидный инфильтрат в глубине ское исследование подтвердило вторичный характер атро- основной пластинки слизистой оболочки; фии поджелудочной железы, которая развилась на фоне ее ин- +++ наличие геликобактерий фильтрации лимфоцитами. Так как воспалительная реакция Двенадцатиперстная/ тощая/ подвздошная кишка: в сохранившейся части поджелудочной железы была слабой, взяты пробы пейеровых бляшек ТLI поддерживалась в пределах нормы, в то время как экзок- Мезентериальный лимфатический узел: гиперплазия ринная функция органа значительно снизилась. Владелец соба- ки, к сожалению, не согласился на дальнейший мониторинг ТLI. 168

В настоящее время мало известно о том, какие изменения микроэлементов происходят при 1 — Экзокринная недостаточность поджелудочной железыЭНПЖ в организме собак. В одной из публикаций сообщалось о нормальном уровне содер-жания меди и цинка в сыворотке крови у немецких овчарок с ЭНПЖ. Однако недавно уста- Панкреатитновили, что после лигирования протока поджелудочной железы в сыворотке крови собак сни-жается концентрация цинка и меди, но повышается содержание железа и насыщение транс-феррина (Adamama-Moraitou et al, 2001).Клиническое значение таких наблюдений не ясно. Значительное снижение ассимиляции пи-тательных веществ при ЭНПЖ может привести к дефициту энергии и белков (рисунок 8),что в последующем, скорее всего, негативно отразится на функциях поджелудочной железы,абсорбции питательных веществ в кишечнике и метаболическом гомеостазе.Частота обнаружения дерматологических нарушений у немецких овчарок с ЭНПЖ различна;их появление может быть обусловлено дефицитом энергии, белков, макро- и микроэлемен-тов, а также побочными реакциями на корм. Лечение> Ферментные добавкиПрепараты ферментов можно давать собакам с кормом в ситуациях, когда поджелудочная же-леза секретирует их в недостаточном количестве. Применяют исключительно порошкообраз-ные препараты ферментов с покрытием, которое противостоит действию кислоты желудоч-ного сока. Альтернативным способом компенсации дефицита ферментов служит скармлива-ние животным свежей поджелудочной железы.Собакам следует давать только покрытые оболочкой препараты ферментов с неистекшим сро-ком годности, хранившиеся с соблюдением всех необходимых норм. Их дают собакам из рас-чета 0,25—0,4 г/кг массы тела/кормление или по 2 чайные ложки/20 кг массы тела/кормление(Westermarck et al, 1987; Wiberg et al, 1998). Ферментные добавки смешивают с кормом. Выдержи-вание такой смеси до скармливания животным не обязательно (Pidgeon & Strombeck, 1982). Сме-на препарата, а также повышение дозировки могут вызвать соответствующие реакции у паци-ентов. Если при лечении в течение 2 недель прекратятся диарея и снижение массы тела, то фер-ментный препарат некоторое время продолжают давать по той же схеме, а затем постепеннопредпринимают попытку снизить его дозировку до минимально эффективного уровня.В случае, когда лечение не дает ожидаемых результатов, целесообразно сменить препарат,внести коррективы в режим его дачи животному или дозировку. Если улучшения клиническо-го состояния пациента не произойдет при получении им ферментного препарата, покрыто-го оболочкой, или цельной поджелудочной железы соответственно в дозах 0,4 г/кг массы те-ла и 3 г/кг массы тела/кормление, необходимо пересмотреть схему лечения.> Микронутриенты В большинстве случаев собакам можно снижать первоначальнуюУ немецкой овчарки при ЭНПЖ в первую очередь нарушается абсорбция жирорастворимых дозу ферментов поджелудочнойвитаминов A и E, что приводит к снижению их концентрации в крови. Витамин E можно да- железы на 50% (Simpson et al,вать пациентам перорально (ежедневно по 400—500 МЕ в один прием на протяжении одно- 1994). Изменение дозировкиго месяца). Целесообразно определить концентрацию витамина К у собак с признаками ко- имеет важное значение, так какагулопатии. высокая стоимость ферментов поджелудочной железы являетсяДефицит кобаламина влечет за собой огромное количество изменений в организме, для пре- препятствием для проведениядотвращения которых собакам парентерально вводят цианкобаламин, или витамин B12, — это лечения больных собак, и многиенеобходимо, так как добавление в рацион животного ферментных добавок не позволяет вос- владельцы отдают предпочтениеполнить дефицит витамина B12. Проведенные на собаках исследования показали, что одно- эвтаназии.кратного подкожного введения цианкобаламина (250—500 мкг) достаточно для профилакти-ки метаболических нарушений на протяжении одного месяца. В случаях, когда всасывание ко- 169баламина не нормализуется при добавлении в рацион больных собак ферментных препара-тов, рекомендуется введение животным этого витамина в течение всей их жизни.

Панкреатит Рисунок 9 — Значение витамина B12 для организма 1 — Экзокринная недостаточность поджелудочной железы Препятствует старению Противостоит анемии Синтез белков Витамин B12 играет ключевую роль в синтезе белков и образовании эритроцитов, выполняет функцию фермента во многих биохимических реакциях. Кормление собак с ЭНПЖ Важная роль, которую играет экзокринная функция поджелудочной железы в пищеварении и ассимиляции питательных веществ, позволяет предполагать, что при ЭНПЖ будет особенно эффективна диетотерапия. С теоретической точки зрения рацион собак с ЭНПЖ должен иметь высокую переваримость, содержать ограниченное количество жира (жир считают наи- более трудно ассимилируемым компонентом корма — его переваривание зависит от активно- сти липазы) и мало клетчатки (она не переваривается, имеет низкую калорийность и ингиби- рует активность ферментов поджелудочной железы). Однако анализ наблюдений за 116 соба- ками с ЭНПЖ показал отсутствие значимых различий в выживаемости животных, получавших стандартный рацион (n = 43; 35% пало) и рацион, отвечающий вышеперечисленным критери- ям (n = 73; 30% пало) (Hall et al, 1991). > Потенциальные преимущества высокого содержания жира Наблюдения, сделанные в экспериментальных условиях, полностью противоречат принципу ограничения жира в рационе собак с ЭНПЖ. Переваримость протеина, жира и углеводов у со- бак с ЭНПЖ при скармливании им рациона с высоким содержанием жира (43% калорийно- сти) была значительно выше, чем при даче таким животным кормов с низким содержанием жира (18 и 27% калорийности) (Suzuki et al, 1999). Полученные данные можно объяснить луч- шим сохранением в богатых жиром кормах экзогенных ферментов, аналогичных ферментам поджелудочной железы (особенно липазы). Следует отметить, что при экспериментальной ЭНПЖ количество выделяемого с фекалиями жира в большей степени зависит от его перева- ривания, чем от количества, поступившего с кормом (Pidgeon, 1982; Pidgeon & Strombeck, 1982). Сообщалось о трех немецких овчарках с ЭНПЖ и плохим состоянием шерстного покрова, кото- рых перевели с обычного рациона на корм на основе риса и гидролизата изолята сои, содержав- ший 19% жира (по сухому веществу, что эквивалентно 40,8% калорийности). Животные хорошо его переносили, у них улучшилось качество фекалий и шерсти, увеличилась масса тела на 2—10 кг. Собаки достигли оптимальной упитанности в течение 2 месяцев (Biourge &Fontaine, 2004). Пока окончательно не ясно, как те или иные изменения рациона отразятся на состоянии со- бак с ЭНПЖ, и вследствие высокой стоимости специальных лечебных кормов многие владель- 170

цы предпочитают подвергнуть таких животных эвтаназии. Поэтому мы рекомендуем внача- Преимущества 2-недельного 1 — Экзокринная недостаточность поджелудочной железыле давать им корма хорошего качества (в частности, высокопереваримые) с добавлением в скармливания 14 собакамних соответствующих ферментных препаратов. Если заметного улучшения клинического со- высокопереваримого рациона, Панкреатитстояния пациента не отмечается, то следует заменить состав рациона (см. ниже — подраздел характеризующегося умеренным«Неудачи лечения»). содержанием жира и небольшим количеством> Неудачи лечения клетчатки (по сравнению с обычным сбалансированным • Неадекватное обеспечение ферментами кормом) проявились снижением частоты случаев (8 из 14 собак)Вероятно, это служит важнейшей причиной неудачного лечения. У некоторых собак развива- урчания в животе, метеоризмается отвращение к ферментным препаратам — для них можно использовать сырую поджелу- и увеличенного объема фекалийдочную железу. Побочным действием ферментных препаратов является стоматит; для его уст- (Westermarck et al, 1990).ранения дозировку препаратов снижают на 50% (Rutz et al, 2002). Для большинства собак с В опыте, проведенномЭНПЖ такое уменьшение дозы ферментных препаратов не ведет к снижению эффективно- на 21 собаке с ЭНПЖ, не выявилисти лечения. преимуществ рациона с низким содержанием жира (13% • Чрезмерный рост бактерий/непереносимость калорийности) и клетчатки по сравнению с обычнымиЭНПЖ может влиять на качество фекалий и состав микрофлоры тонкой кишки, а также из- готовыми или самостоятельноменять реакцию на микрофлору. Эти изменения обычно удается устранить ферментными до- приготовленными кормамибавками. Однако у некоторых пациентов для прекращения диареи требуется антибиотикоте- (Westermarck et al, 1995).рапия. Неудача лечения таких животных может быть обусловлена тем, что ЭНПЖ сочетаетсясо снижением синтеза ферментов слизистой оболочки кишечника. По концентрации коба- Наконец, скармливаниеламина и фолатов в крови нельзя точно судить об опасных изменениях состава кишечной ми- 20 собакам, страдающим ЭНПЖ,крофлоры. Если они все-таки произошли, то следует провести курс антибиотикотерапии, на- рациона с низким содержаниемпример, окситетрациклином (20 мг/кг, перорально, 3 раза в день в течение 28 дней) или ти- жира (13% калорийности) влозином (10 мг/кг, перорально, 3 раза в день). комбинации с экзогенными ферментами (2,5 г/300 г корма) • Болезнь тонкой кишки обеспечило увеличение массы тела животных за 4-месячныйОбщий анализ и рутинное биохимическое исследование крови почти никогда не выявляют у период в среднем на 24% исобак при неосложненной ЭНПЖ значительных изменений. Поэтому следует сосредоточить улучшение клиническогосвои усилия на поиске таких нарушений, как гипопротеинемия, которая может служить при- состояния 17 из 20 собакзнаком энтеропатии, сопровождающейся потерей белка. (Simpson et al, 1994). Однако терапевтическое значение такой • Модификации рациона модификации рациона осталось неясным, так как послеПосле того, как удается устранить наиболее распространенные ошибки лечения (неадекват- 4-месячного примененияное обеспечение ферментами, чрезмерный рост бактерий или их непереносимость), а также испытанного рациона животныхсопутствующие заболевания тонкой кишки, приступают к оптимизации рациона. перевели на различные по составу корма, с помощью которых у 11Диетотерапия болезней тонкой кишки обычно основана на переводе пациентов на высоко- из 20 собак в этом исследованиипереваримый рацион (как правило, на основе риса) с ограниченным содержанием жира. Ес- удалось поддерживатьли есть подозрение на наличие повышенной чувствительности собаки к кормам, то приме- нормальное клиническоеняют питание с ограниченным содержанием антигенов или корма на основе гидролизатов состояние.белков. Последние получают посредством ферментного протеолиза натуральных протеи-нов, в результате которого образуются пептиды, имеющие слишком маленькую величину мо-лекулы, чтобы быть распознаваемыми иммунной системой или инициировать иммунные ре-акции в организме (Guilford, 1996). Эти пептиды характеризуются высокой переваримостью,а поэтому задерживаются в просвете кишечника непродолжительное время. Соевые гидро-лизаты интенсивно применяют при повышенной чувствительности к кормам у грудных де-тей и телят (Lallès et al, 1995; Terracciano et al, 2002). Если диетотерапия привела к устранениюклинических проявлений заболевания (обычно это происходит в течение 1—2 недель), не-обходимо вновь перевести пациента на привычное питание с тем, чтобы убедиться в непе-реносимости его ингредиентов. Постепенное включение в рацион специфических антиге-нов (таких, как говядина, соя, мясо цыплят) позволяет найти тот из них, который ответстве-нен за гиперчувствительность. 171

У собак с подтвержденнымПанкреатитИнтересно, что применение кормов на основе гидролизата сои с относительно высоким со-диагнозом ЭНПЖ, плохо держанием жира способствовало увеличению массы тела, снижению тяжести диареи и повы-поддающихся лечению1 — Экзокринная недостаточность поджелудочной железышению качества шерстного покрова у 3 собак с ЭНПЖ, в то время как добавление в корм экс-ферментными добавками и тракта поджелудочной железы не позволяло улучшить их клиническое состояние (Biourge &антибиотиками, необходимо © Dr J. FontaineFontaine, 2004) (рисунок 10).исключить болезни тонкой кишки. © Dr J. Fontaine Если терапия не дала ожидаемого результата, то можно попробовать снизить кислотность в пищеварительном тракте для защиты ферментов поджелудочной железы и эмпирически из- менить рацион. Одновременно необходимо тщательно проверить правильность диагноза на ЭНПЖ и исключить другие заболевания. Заключение/прогноз Высококачественный поддерживающий рацион, обогащенный ферментами поджелудоч- ной железы, позволяет в большинстве случаев избавить собак с ЭНПЖ от сопутствующих этому заболеванию клинических нарушений. Относительно высокая стоимость фермент- ных препаратов и специальных лечебных кормов негативно влияет на окончательные ре- зультаты лечения больных ЭНПЖ собак — многих из них подвергают эвтаназии. Если пан- креатит или диабет ассоциируются с ЭНПЖ, то прогноз исхода болезни становится более осторожным. Рисунок 10 — Немецкая овчарка, страдающая ЭНПЖ (A) До лечения (B) После лечения До (A) и после (B) диетотерапии, основанной на даче собаке риса и изолята соевого протеина.172

ЭНПЖ: Вопросы и ответывопросы, которые задают наиболее частоВопрос ОтветВысокая стоимость препаратов Затраты на лечение ферментами можно уменьшить посредством скармливания собакеферментов поджелудочной поджелудочной железы коровы или свиньи (если имеется такая возможность), которые де-железы затрудняет проведение лят на небольшие порции и хранят в замороженном виде. Рекомендуется также применятьлечения моей собаки. порошкообразный экстракт поджелудочной железы, дозу которого и, соответственно, рас-Как решить эту проблему? ходы на лечение, со временем можно снижать.Надо ли какое-то время перед ее Нет. Посыпьте препаратом корм и тщательно перемешайте. Выдерживать эту смесь нет Панкреатитдачей собаке выдерживать смесь необходимости.корма с ферментамиподжелудочной железы?Надо ли давать моей собаке Обычно так и бывает. Однако со временем можно снизить количество даваемых животно-ферменты поджелудочной му ферментов. В ряде публикаций сообщается о случаях, когда собаки переставали нуж-железы в течение всей ее жизни? даться в экзогенных ферментах поджелудочной железы.Можно ли использовать Ацинарная атрофия поджелудочной железы — наследственное заболевание у собак такихмою собаку, у которой пород, как немецкая овчарка и колли. Поэтому не рекомендуется вязать собак с ЭНПЖ илидиагностировали ЭНПЖ, относящихся к линиям, проявляющим предрасположенность к этому заболеванию.как племенную? 173

Литература ЛитератураПанкреатит Adamama-Moraitou K, Rallis T, Papasteriadis A et Pidgeon G — Effect of diet on exocrine pancreatic intestinal microvillar membrane proteins by al — Iron, zinc, and copper concentration in serum, insufficiency in dogs. J Am Vet Med Assoc 1982; polyacrylamide gel electrophoresis: a comparison various organs, and hair of dogs with experimentally 181(3): 232-5. between normal dogs and dogs with exocrine induced exocrine pancreatic insufficiency. Dig Dis Sci pancreatic insufficiency. Biochim Biophys Acta 2001; 46(7): 1444-57. Pidgeon G, Strombeck DR — Evaluation of treat- 1988; 955(3): 275-82. ment for pancreatic exocrine insufficiency in dogs Adamama-Moraitou KK, Rallis TS, Prassinos NN with ligated pancreatic ducts. Am J Vet Res 1982; Suzuki A, Mizumoto A, Rerknimitr R et al — Effect et al — Serum vitamin A concentration in dogs with 43(3): 461-4. of bacterial or porcine lipase with low— or high fat experimentally induced exocrine pancreatic diets on nutrient absorption in pancreatic-insufficient insufficiency. Int J Vitam Nutr Res 2002; Raiha M, Westermack E — The signs of pancreatic dogs. Gastroenterology 1999; 116: 431-437. 72(3): 177-82. degenerative atrophy in dogs and the role of external factors in the etiology of the disease. Acta Vet Scand. Terracciano L, Isoardi P, Arrigoni S et al — Use of Batt RM, Bush BM, Peters TJ — Biochemical 1989; 30(4): 447-52. hydrolysates in the treatment of cow’s milk allergy. changes in the jejunal mucosa of dogs with naturally Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89 (6 Suppl occurring exocrine pancreatic insufficiency. Gut Rogers WA, O’Dorisio TM, Johnson SE et al — 1): 86-90. 1979; 20(8): 709-15. Postprandial release of gastric inhibitory polypeptide (GIP) and pancreatic polypeptide in dogs with Westermarck E — The hereditary nature of canine Batt RM, Horadagoda NU, McLean L et al — pancreatic acinar atrophy. Correction of blunted GIP pancreatic degenerative atrophy in the German Identification and characterization of a pancreatic response by addition of pancreatic enzymes to a shepherd dog. Acta Vet Scand 1980; 21(3): intrinsic factor in the dog. Am J Physiol 1989; meal. Dig Dis Sci 1983; 28(4): 345-9. 389-94. 256(3 Pt 1): G517-23. Rutz GM, Steiner JM, Williams DA — Oral bleed- Westermarck E -Treatment of pancreatic Biourge V, Fontaine J — Exocrine Pancreatic ing associated with pancreatic enzyme supplementa- degenerative atrophy with raw pancreas homogenate Insufficiency and Adverse Reaction to Food in Dogs: tion in three dogs with exocrine pancreatic insuffi- and various enzyme preparations. Zentralbl a Positive Response to a High-Fat, Soy Isolate ciency. Veterinarmed A 1987; 34(10): 728-33. Hydrolysate-Based diet. J of Nutrition 2004; 134: J Am Vet Med Assoc 2002; 221(12): 1716-8. 2166S-2168S. Westermarck E, Batt RM, Vaillant C et al — Simpson KW, Alpers DH, De Wille J et al — Sequential study of pancreatic structure and function Boari A, Williams DA, Famigli-Bergamini P — Cellular localization and hormonal regulation of pan- during development of pancreatic acinar atrophy in a Observations on exocrine pancreatic insufficiency in creatic intrinsic factor secretion in dogs. Am J German shepherd dog. Am J Vet Res 1993a; 54(7): a family of English setter dogs. J Small Anim Pract Physiol 1993; 265(1 Pt 1): G178-88. 1088-94. 1994; 35: 247-251. Simpson KW, Johnstone JMS, Bell PRF et al — Westermarck E, Junttila JT, Wiberg ME — Role of Guilford WG — Adverse reactions to food and Pancreatic function following partial pancreatectomy low dietary fat in the treatment of dogs with exocrine Nutritional management of gastrointestinal diseases. and anastomosis of the pancreatic duct to the pancreatic insufficiency. Am J Vet Res 1995; 56: In: Strombeck’s small animal gastroenterology 1996; stomach or duodenum in dogs. Res Vet Sci 1992; 600-605. Guilford WG, Center SA, Strombeck DR, Williams 52: 97-104. DA & Meyer DJ eds, 436-450 & 889-910. WB Westermarck E, Myllys V, Aho M — Effect of Saunders Company, Philadelphia, A. Simpson JW, Maskell IE, Quigg J et al — Long term treatment on the jejunal and colonic bacterial flora of management of canine exocrine pancreatic dogs with exocrine pancreatic insufficiency. Pancreas Hall EJ, Bond PM, Butt RM et al — A survey of insufficiency. J Small Anim Pract 1994; 35: 1993b; 8(5): 559-62. the diagnosis and treatment of canine exocrine pan- 133-138. creatic insufficiency. J Small Anim Pract 1991; 32: Westermarck E, Wiberg M — Exocrine pancreatic 613-619. Simpson KW, Morton DB, Batt RM — Effect of insufficiency in dogs.Vet Clin North Am Small exocrine pancreatic insufficiency on cobalamin Anim Pract. 2003; 33(5):1165-79, VIII-IX. Hellmann J, Loppnow H — Hyperplasia of absorption in dogs. Am J Vet Res 1989a; somatostatin and pancreatic polypeptide 50(8): 1233-6. Westermarck E, Wiberg M, Junttila J — Role of immunoreactive cells in dogs with idiopathic atrophy feeding in the treatment of dogs with pancreatic of the exocrine pancreas. Zentralbl Veterinarmed A Simpson KW, Morton DB, Sorensen SH et al — degenerative atrophy. Acta Vet Scand 1990; 31(3): 1991; 38(2): 80-9. Biochemical changes in the jejunal mucosa of dogs with 325-31 exocrine pancreatic insufficiency following pancreatic Lallès, JP, Toullec R, Branco Pardal P et al. duct ligation. Res Vet Sci 1989b; 47(3): 338-45. Wiberg ME — Pancreatic acinar atrophy in German Hydrolyzed soy protein isolate sustains high shepherd dogs and rough-coated collies. nutritional performance in veal calves. Simpson KW, Simpson JW, Lake S et al — Effect of Etiopathogenesis, diagnosis and treatment. A review. J Dairy Sci 1995; 78: 194-204. pancreatectomy on plasma activities of amylase, Vet Q 2004; 26(2): 61-75. isoamylase, lipase and trypsin-like immunoreactivity Moeller EM, Steiner JM, Clark LA et al — in dogs. Res Vet Sci 1991; 51: 78-82. Wiberg ME, Lautala HM, Westermarck E — Inheritance of pancreatic acinar atrophy in German Response to long-term enzyme replacement treatment Shepherd Dogs. Am J Vet Res 2002; 63(10): Sorensen SH, Riley JE, Lobley RW et al — in dogs with exocrine pancreatic insufficiency. J Am 1429-34. Investigation of the physical properties of dog Vet Med Assoc 1998; 1; 213(1): 86-90. 174

ЛитератураWiberg ME, Nurmi AK, Westermarck E — Serum Wiberg ME, Westermarck E — Subclinical exocrine Williams DA, Batt RM, McLean L — Bacterialtrypsinlike immunoreactivity measurement for the pancreatic insufficiency in dogs. J Am Vet Med overgrowth in the duodenum of dogs with exocrinediagnosis of subclinical exocrine pancreatic Assoc 2002; 220(8): 1183-7. pancreatic insufficiency. J Am Vet Med Assoc 1987;insufficiency. J Vet Intern Med 1999a; 13(5): 191: 201-206. 76426-32. Williams DA, Batt RM — Sensitivity and specificity of radioimmunoassay of serum trypsin-likeWiberg ME, Saari SA, Westermarck E — Exocrine immunoreactivity for the diagnosis of canine exocrinepancreatic atrophy in German Shepherd Dogs and pancreatic insufficiency. J Am Vet Med Assoc 1988;Rough-coated Collies: an end result of lymphocytic 192: 195.pancreatitis. Vet Pathol 1999b; 36(6): 530-41. Панкреатит 175

2 — Острый панкреатит 2 — Острый панкреатит Методы диагностики Острый панкреатит диагностируют на основании данных клинического обследования, лабо- раторных клинических и визуальных методов диагностики. Для подтверждения диагноза мо- жет потребоваться исследование биоптатов поджелудочной железы, которые получают хи- рургическим методом, — их гистологическое исследование позволяет дифференцировать воспаление от опухоли.Панкреатит > Анамнез © KW Simpson По данным анамнеза можно судить о том, допускались ли владельцами в последнее время на- рушения кормления собаки, получала ли она потенциально токсичные продукты (например, шоколад и жирные корма) или лекарственные препараты. Собака, страдающая острым Острый панкреатит наиболее часто проявляется у собак сонливостью, анорексией, сгорблен- панкреатитом. ностью спины, рвотой (с кровью или без нее), диареей (с кровью в фекалиях или без нее), по- вышением частоты дыхания и увеличением объёма живота. У некоторых животных возник- новению рвоты предшествует желтуха. При одновременном течении панкреатита и сахарного диабета у собак могут быть полиурия и полидипсия. > Клиническое обследование Результаты клинического обследования собак с острым панкреатитом бывают весьма вариа- бельными: у них выявляют такие изменения, как угнетение, незначительное обезвоживание в сочетании с признаками абдоминальной боли, острый абдоминальный криз, шок (тахикар- дию, увеличение времени заполнения кровью капилляров, сухость слизистых оболочек, гипо- термию), петехиальные кровоизлияния, желтуху и асцит. У некоторых собак в брюшной по- лости при пальпации обнаруживают плотную структуру. > Дополнительные лабораторные клинические тесты • Гематология Картина крови чрезвычайно вариабельна — от легкой нейтрофилии и некоторого повышения гематокрита до выраженного лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево или без такового, тромбоцитопению, анемию и нейтропению с дегенеративным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У пациентов с ДВК и тромбоцитопенией определяют показатели, характеризу- ющие свертываемость крови (протромбиновое и частичное тромбопластиновое время, содер- жание продуктов разрушения фибрина, d-димера фибриногена, антитромбинового фактора III). • Биохимия сыворотки крови При данном заболевании выявляют ряд биохимических изменений сыворотки крови, в том чис- ле азотемию (предпочечную и почечную), повышение активности печеночных ферментов (ала- нинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, кислой фосфатазы), гипербилирубине- мию, липемию, гипергликемию, гипопротеинемию, гипокальциемию, метаболический ацидоз и различные изменения (обычно в сторону уменьшения) концентрации натрия, калия и хлора. • Анализ мочи Анализ мочи позволяет определить, является ли азотемия почечной или предпочечной. У ря- да собак при остром панкреатите возникает протеинурия, что, вероятно, служит следствием повреждения почечных клубочков ферментами поджелудочной железы; протеинурия обыч- но носит временный характер. Наличие глюкозы или кетоновых тел в моче диктует необхо- димость немедленной проверки на отсутствие у животного сахарного диабета. 176

• Специфические ферменты поджелудочной железы 2 — Острый панкреатитПовышение активности амилазы и липазы в сыворотке крови служит общепринятым ин- Пока не проводилась тщательная оценка возможно- Панкреатитдикатором воспаления поджелудочной железы у собак. Однако концентрация этих фер- сти диагностики спонтанного панкреатита у собак поментов может повышаться не только при панкреатите, но и при других заболеваниях, а у изменению параметров в крови ТLI, TAП и ИЛП.собак с панкреатитом, диагностированным по другим критериям, уровень амилазы и ли- У собак с подтвержденным диагнозом на панкреа-пазы в крови бывает нормальным. Например, среди собак, у которых диагноз на панкре- тит регистрируют нормальный, пониженный и по-атит подтвердили результатами гистологического исследования, активность липазы и вышенный показатель ТLI в сыворотке крови, при-амилазы оставалась в пределах нормальных границ в 28 из 61% и в 31 из 47% случаев чем по нему нельзя судить о тяжести поражения(Strombeck et al, 1981; Hess et al, 1998; Mansfield et al, 2003). Эти наблюдения стали стимулом поджелудочной железы (Ruaux & Atwell, 1999).для разработки более точных методов диагностики панкреатита, основанных на выявле- При тяжелом панкреатите у собак наблюдали повы-нии изменения активности в крови ферментов поджелудочной железы или соответству- шение концентрации в сыворотке крови и моче TAП.ющих маркеров, в том числе ТLI, трипсиноген-активирующего пептида (TAП) и иммуно- В случаях воспаления поджелудочной железы этот по-реактивности липазы поджелудочной железы (ИЛП). В условиях экспериментального вос- казатель может быть использован в большей степенипроизведения острого панкреатита подтверждено интенсивное повышение у собак при как прогностический, а не диагностический (Mansfieldданной патологии показателей в крови ТLI, TAП и ИЛП. & Jones, 2000; Mansfield et al, 2003). Попыток определения ИЛП для диагностики пан- • Рентгенография креатита у собак было немного, хотя этот показа- тель, по всей видимости, более точен, чем ТLI, по-Результаты рентгенографического обследования собак при остром панкреатите обычно скольку повышение концентрации ИЛП в сыворот-неспецифичны — этим методом при данной патологии выявляют стертость изображений ке крови животных при панкреатите носит болеесерозных оболочек, затемнения в правом подреберье, вентральное и/или правостороннее выраженный и продолжительный характер, чемсмещение 12-перстной кишки, дилатацию 12-перстной кишки, у которой снижается мото- ТLI. При ряде других заболеваний, например, бо-рика, и смещение в каудальном направлении поперечно расположенных участков толстой лезнях почек, также могут повышаться показатели в сыворотке крови ТLI, TAП и ИЛП.кишки. При длительном течение болезни у ряда собак выявляют точечные очаги кальци- Ультрасонографические находки у собакфикации пораженного органа и сапонификацию прилегающих к нему жировых отложений.Рентгенография грудной полости может пригодиться для выявления плеврального выпота,отека и воспаления легких, которые у собак нередко сопровождают панкреатит. • УЗИВ одном из опытов, проведенном на собаках с фатальным острым панкреатитом, диагности-ровать это заболевание с помощью УЗИ удалось в 23 из 34 случаев (Hess et al,1998).Тем не менее изменения, выявляемые данным методом у собак при панкреатите (рисунок 11), © KW Simpsonмогут проявляться и при других болезнях, например, при опухолях и отеке (обусловленномгипопротеинемией или портальной гипертензией) поджелудочной железы, а также увеличе- Рисунок 11A — Поджелудочная железании перипанкреатических структур (Lamb et al, 1995). Для дифференциации панкреатита от диффузно увеличена, имеет неправильныеабсцессов и псевдокист поджелудочной железы проводят цитологическое исследование пунк- очертания и смешанную эхогенность. Заметнытата, получаемого аспирацией через тонкую иглу. мезентериальные отложения жира в правой краниальной части брюшной полости — они • Другие визуальные методы диагностики гиперэхогенны и рассеивают ультразвук.Контрастная компьютерная томография нашла применение для диагностики воспаления под-желудочной железы у людей, у которых этим методом удается дифференцировать некроз под-желудочной железы и хронический панкреатит. На собаках этот визуальный метод диагно-стики только начинают испытывать (Jaeger et al, 2003). • Абдоминальный парацентез © KW SimpsonИсследование перитонеального выпота может помочь в установлении причины ряда острых па-тологических процессов в брюшной полости, включая панкреатит, прободение желудочно-ки-шечного тракта и разрыв общего желчного протока. • Хирургия Рисунок 11B — Двенадцатиперстная кишка в области краниального изгиба имеет диаметрИсследование патологического материала, полученного хирургическим путем от пациентов, 1,6 см и толщину стенки 6,2 мм. В нейстрадающих хроническим или рецидивирующим панкреатитом, дает возможность подтвердить находится умеренное количество газа. Кишкадиагноз и выявить опухоль или сопутствующие панкреатиту факторы, например, инфекцию. Хи- имеет «сморщенный» вид.рургическое вмешательство приемлемо и для дренирования абсцессов поджелудочной железы иперсистентных псевдокист (Salisbury et al, 1988). Применение лапароскопии позволяет избежать Заключение: предполагаемый диагноз на панкреатит, очаговый перитонит. 177

2 — Острый панкреатит тяжелых повреждений органов и тканей (Harmoinen et al, 2002). Хирургическим путем можно так- же вводить энтеральные трубки для принудительного кормления (см. ниже — подраздел «Дието-Панкреатит терапия»), причем это целесообразно делать до проведения диагностических хирургических ма- нипуляций, направленных на проверку предварительного диагноза на панкреатит. > Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика острого перитонита у собак обычно основана на оценке характера рвоты и абдоминальной боли (таблица 3). На основании анамнестических данных и результатов комплекса упомянутых выше исследо- ваний (клинического, лабораторных и визуальных диагностических) панкреатит дифферен- цируют от инфекций, метаболических, токсических, неврологических и других интраабдо- минальных причин рвоты. Таблица 3 — Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся абдоминальной болью и рвотой Причины абдоминальных болей Причины рвоты Желудок — Дилятация/заворот, язва • Интраабдоминальные — Гастрит, язва, опухоль, закупорка, Кишечник — Закупорка, инвагинация, разрыв, Желудок инородное тело Поджелудочная скручивание, энтерит Кишечник — Изменение моторики/ функциональные железа нарушения Печень — Панкреатит — Острый гепатит, разрыв желчного — Энтероколит, опухоль, инородное тело, Селезенка инвагинация, скручивание, разрыв, Мочеполовой протока, опухоль печени избыточный рост бактерий аппарат — Заворот, разрыв, опухоль — Функциональные заболевания Брюшная полость — Нефрит, пиелонефрит, разрыв • Органы вне — Поджелудочная железа: панкреатит, опухоль Псевдоабдоми- мочевого пузыря пищеварительного тракта — Печень: холангиогепатит, закупорка желчных нальные боли — Мочеточник/ мочекаменная Метаболические/ путей болезнь, пиометра, простатит эндокринные — Мочеполовая система: пиометра, нефрит, Лекарственные препараты — Первичный или вторичный Токсические вещества нефролитиаз, закупорка мочевыводящих перитонит (например, Рацион путей, простатит химический, вызванный желчью и Неврологические нарушения — Перитонит мочой, и септический, Инфекции — Уремия, гипоадренокортицизм, диабетический ассоциированный с разрывом кетоацидоз полых органов, в т.ч. мочевого — ПЭ, гиперкальциемия, септицемия пузыря, кишечника и др.). — Дигоксин, эритромицин, химиотерапия, апоморфин, ксилазин — Дискоспондилит, выпадение — Стрихнин, этиленгликоль, свиней межпозвоночного диска — Несбалансированность рациона, непереносимость корма, аллергия — Болезни вестибулярного аппарата, энцефалит, опухоль, повышенное внутричерепное давление — Чума плотоядных, парвовироз, вирусный гепатит собак, лептоспироз, сальмонеллез Если заболевание проявляется только абдоминальными болями, то необходимо определить их природу посредством рентгенографического исследования, УЗИ и парацентеза, а затем на основании полученных результатов и с учетом клинических наблюдений, а также данных ла- бораторного анализа организовать поддерживающую терапию пациента (Macintire,1988). У собак с острым панкреатитом может также возникать диарея, при которой в ряде случаев в фекалиях присутствует кровь. При дифференциальной диагностике причин желтухи и лихо- радки следует учитывать, что эти клинические нарушения могут сопровождать острый панкре- атит и его осложнения (инфекции, псевдокисты и абсцедирование поджелудочной железы). > Наиболее распространенные заблуждения и ошибки Использование в качестве основных или единственных диагностических критериев клини- ческих или выявляемых лабораторными методами изменений часто служит причиной поста- 178

новки неправильного диагноза на панкреатит. Острый энтерит, непроходимость кишечника 2 — Острый панкреатити большое количество других причин синдрома острого живота сопровождаются сходнымиизменениями.Чрезмерное доверие к сывороточным маркерам заболеваний поджелудочной железы такжеможет стать причиной ошибочного диагноза. При многих других патологических процессахв сыворотке крови повышается активность амилазы и липазы, а при панкреатите эти параме-тры могут оставаться в пределах нормы. Диагностическая ценность более специфическихмаркеров воспаления поджелудочной железы, таких как ТLI, TAП и ИЛП, окончательно не оп-ределена, поэтому пользоваться ими надо с осторожностью.Изменения эхогенности и величины поджелудочной железы может точно оценить только Панкреатитопытный специалист, а для объективной интерпретации результатов УЗИ их следует анали-зировать в комплексе с результатами других диагностических исследований. Панкреатит не-обходимо дифференцировать от опухолей и других причин скопления в паренхиме железыжидкости, в том числе портальной гипертензии и гипопротеинемии. Распространённость и предрасположенность> Факторы рискаНаибольшему риску развития панкреатита подвержены собаки среднего возраста (> 5 лет) сизбыточной массой тела. Четкой половой предрасположенности не отмечают. Нарушениякормления, слишком высокое содержание жира в рационе, лечение собак такими лекарствен-ными препаратами, как азатиоприн, фенобарбитал и бромистый калий, а также воздействиетоксинов (например, фосфорорганических соединений) нередко предшествуют развитиюприсущих панкреатиту клинических признаков (Simpson, 1993; Hess et al, 1999).Эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет и гиперадренокортицизм) такжеотносятся к факторам, повышающим риск заболевания собак панкреатитом (Hess et al, 1999).При обследовании 221 собаки с сахарным диабетом в 13% случаев диагностировали острыйпанкреатит. Еще одним фактором риска является гиперлипидемия (Hess et al, 2000). • Породная предрасположенность © HermelineПанкреатит чаще развивается у собак таких пород, как цвергшнауцер, йоркширский терьер, У собак породы цвергшнауцер высокмягкошерстный пшеничный терьер и, возможно, миниатюрный пудель. риск возникновения панкреатита. Патофизиологические механизмыЭтиология и патогенез панкреатита пока недостаточно изучены (Karne & Gorelick, 1999; Zyrom-ski & Murr, 2003). Острый панкреатит у собак считают полифакторным заболеванием. Об этомсвидетельствует большое количество эмпирических и экспериментально полученных данных.Потенциальные причины панкреатита, связанные с кормлением, приведены на рисунке 12.Рисунок 12 — Потенциальные причины панкреатита, связанные с кормлениемСпонтанные Экспериментальноеслучаи воспроизведениеОшибки кормления Рацион с высоким содержанием жира или с высоким содержанием жира и низким содержанием протеинаОжирение (a) Добавление в рацион этионина™ — аналога метионина (Simpson, 1993) Гиперстимуляция ХЦК, внутривенное 12a 12bГиперлипидемия (b) введение свободных жирных кислот 179

2 — Острый панкреатит По клиническому течению панкреатит делят на острый, острый рецидивирующий и хрони- ческий. Первые два типа панкреатита у собак встречаются наиболее часто и характеризуют- ся неожиданным развитием воспаления поджелудочной железы. • Острый панкреатит может пройти спонтанно, в противном случае развитие воспалитель- ного процесса ведет к возникновению рецидивирующего острого или хронического пан- креатита, а также некроза поджелудочной железы; последний может осложняться секундар- ными инфекциями, формированием кист и абсцессов (рисунки 13 и 14). • Хронический панкреатит характеризуется слабым или субклиническим воспалением. Он может привести к развитию сахарного диабета и ЭНПЖ.Панкреатит Рисунок 13 — Абсцесс Независимо от причины, панкреатит сопровождается преждевременной активизацией фер- поджелудочной железы ментов поджелудочной железы непосредственно в ней самой. В условиях эксперимента ги- Это осложнение острого перстимуляция поджелудочной железы ХЦК или его аналогом церулеином, включение в ра- панкреатита редко встречается у цион этионина и закупорка протока поджелудочной железы ведут к образованию крупных собак. Обычно применяют вакуолей в цитоплазме ацинарных клеток. Предполагают, что вакуолизация последних обу- словлена экзоцитозом зимогенов и нарушением нормальной транспортировки пищевари- хирургическое лечение. тельных и лизосомальных ферментов. Эти субклеточные нарушения способствуют внутри- клеточной активации пищеварительных ферментов. Панкреатит у собак может возникать на почве гиперстимуляции поджелудочной железы. В норме ХЦК высвобождается клетками 12-перстной кишки в ответ на попадание в нее жира и аминокислот; он координирует и стимулирует секрецию поджелудочной железы и сокраще- ние желчного пузыря во время пищеварения. Возможно, что эти эффекты усиливают повы- шенное содержание жира в рационе (благодаря индукции интенсивного высвобождения ХЦК), гиперкальциемия, фосфорорганические соединения и высокая концентрация цирку- лирующих глюкокортикоидов вследствие гиперстимуляции поджелудочной железы, но такое предположение пока не подтверждено. Рисунок 14 — Предположительная схема развития панкреатита у собак (по Simpson & Lamb, 1995) Факторы риска Механизм инициации патологического процесса Высвобождение ферментов и Острый Хронический панкреатит медиаторов воспаления панкреатит Местное или системное влияние Аккумуляция жидкости Псевдокиста Гипоперфузия Бактерии Абсцесс Инфекционный некроз Некроз 180

Отечный панкреатит, индуцированный у собак гиперстимуляцией выброса ХЦК, характеризу- 2 — Острый панкреатитется быстрой, но самоограничиваемой импульсной активацией трипсиногена (рисунок 15),что указывает на наличие механизма обратной связи, ограничивающего синтез и активирова-ние трипсиногена (см. — подраздел «Диетотерпия») (Simpson et al, 1995). Концепцию регулиро-вания деятельности поджелудочной железы необходимо учитывать при диетотерапии острогопанкреатита.Рисунок 15 — Отечный панкреатит и активирование трипсиногена в поджелудочной железе TAП в моче TAП в плазме крови (нM/л) (нM/л)AB ПанкреатитC Часы Отек Асцит Плазма крови МочаГипоэхогенная зона, соответствующаяскоплению жидкости.Отечный панкреатит обычно рассматривают как легкую форму панкреатита (A). Он ассоциируется с самоограничиваемойактивацией трипсиногена и высвобождением TAП в кровь (B). Скопление жидкости в поджелудочной железе выявляютпосредством УЗИ (C).Высвобождение из воспаленной поджелудочной железы активированных ферментов и меди-аторов воспаления (опухолевого некротического фактора TNF-a, интерлейкина ИЛ-1 и акти-вирующего тромбоциты фактора) усиливает тяжесть панкреатита, оказывает неблагоприят-ное воздействие на функциональное состояние многих органов (системный воспалительныйответ), а также становится причиной нарушения водно-электролитного и кислотно-щелоч-ного баланса организма (Denham & Norman, 1999; Ruaux et al, 1999; Brady & Otto, 2001; Mentulaet al, 2004 ; Raraty et al, 2004). Рисунок 16 — Некроз поджелудочной железы и его последствия Тяжелый панкреатит сопровождается тромбозом и некрозом поджелудочной железы (A), высвобождением ферментов и медиаторов воспаления, которые вызывают системный воспалительный ответ и дисфункцию органов. Это ведет к нарушениям свертываемости крови, которые проявляются в виде петехий (B) и экхимозов, ассоциированных соответственно с тромбоцитопенией и ДВК.AB 181

2 — Острый панкреатит По появлению системных нарушений можно отличить легкую форму панкреатита от тяже- лой, потенциально фатальной. Развитие системного воспалительного ответа диктует необхо-Панкреатит димость поиска новых средств лечения острого панкреатита; в настоящее время такие иссле- дования уже начаты (Johnson et al, 2004; Oruc et al, 2004). Диетотерапия > Выявление, предотвращение или устранение провоцирующих панкреатит факторов, связанных с кормлением Сообщалось о том, что ожирение, гиперлипидемия и нарушения кормления способствуют развитию панкреатита у собак. При наличии таких предрасполагающих факторов целесооб- разно установить их причины, чтобы в будущем не допустить рецидива болезни. > Обеспечение питательными веществами собак с панкреатитом Дать точные рекомендации по диетотерапии острого панкреатита у собак затруднительно, так как в этой области не проводились контролируемые эксперименты. Обычно ее проводят эм- пирически по принципу исключения из рациона всего того, что может нанести пациенту вред. > Дилемма между кормлением и стимуляцией поджелудочной железы Хорошо известно, что у здоровых собак попавшие в 12-перстную кишку питательные вещества, особенно жир и аминокислоты, стимулируют секрецию поджелудочной железы (рисунок 17). Прекращение перорального приема корма или внутривенное введение питательных веществ позволяет этого избежать (Stabile et al, 1984). Потому для предоставления отдыха поджелудоч- ной железе собаке не дают корм до тех пор, пока не исчезнут клинические признаки, или при- бегают к парентеральному кормлению, если симптомы болезни сохраняются в течение при- близительно 72—96 часов. Такого подхода придерживаются как в ветеринарной, так и гума- нитарной медицине. Рисунок 17 — Регуляция секреции поджелудочной железы (по Johnson, 1997) Клетки островков Париетальная клетка Пептиды + аминокислоты Блуждающий нерв Липиды Протеины ХЦК Клетки S H+ Клетки Жир H+ Секретин протока HCO– 3 Ферменты Ацинарные клетки ХЦК Секреторный ответ поджелудочной железы на принятие корма регулируют гормоны (ХЦК и секретин), парасимпатическая нервная система и нервы 12-перстной кишки. 182

Однако накапливается все больше доказательств тому, что при остром панкреатите у людей и 2 — Острый панкреатитживотных энтеральное питание предпочтительнее парентерального. Кормление тех и другихчерез зонд, введенный в тощую кишку (дистальнее участка стимуляции поджелудочной желе- Панкреатитзы) не ведет к усилению острого панкреатита (Vu et al, 1999; Qin et al, 2002, 2003).Кормление людей с острым панкреатитом через тощекишечную трубку (вместо нее можноиспользовать введенный через рот транспилорический зонд) снижает тяжесть заболевания,укорачивает срок госпитализации пациентов и уменьшает затраты на парентеральную дие-тотерапию (рисунок 17) (Kalfarentzos et al, 1997; McClave et al, 1997; Windsor et al, 1998; Powell etal, 2000; Pupelis et al, 2000; Paraskeva et al, 2001; Duerksen et al, 2002).В настоящее время появилась техническая возможность вводить тощекишечную трубку соба-кам нехирургическим способом — через нос, пищевод или желудок. Однако вопрос о необ-ходимости введения питательных веществ пациентам с острым панкреатитом непосредствен-но в тощую кишку остается предметом дискуссий. Как свидетельствуют имеющиеся наблюде-ния, у собак при экспериментальном остром панкреатите (см. выше — подраздел «ХЦК-инду-цированный панкреатит») и у людей с тяжелым панкреатитом изменяется по сравнению снормой характер реагирования поджелудочной железы на стимуляцию секреции. У собак, вы-здоровевших от панкреатита, также происходило снижение показателя TLI в крови, что ука-зывало на уменьшение синтеза ферментов поджелудочной железы. Кроме того, есть основа-ния считать: положительный эффект поддерживающего кормления при спонтанном остромпанкреатите у человека и экспериментальном течении такого заболевания у собак скорее обу-словлен снижением системного воспалительного ответа и транслокации кишечных бактерий,чем уменьшением стимуляции поджелудочной железы. Этим можно объяснить успех приме-нения пробиотиков при панкреатите у людей (Olah et al, 2002).Перевод собак, заболевших парвовирусным энтеритом, на принудительное кормление жид-ким кормом (41% протеина, 18% жира, 3% сырой клетчатки) через носо-желудочный зонд ока-зывает положительное влияние на проницаемость кишечника и тяжесть течения болезни. Этоподтверждает правильность концепции (хотя она и требует критической оценки), согласнокоторой питательные вещества лучше вводить в кишечник, чем не допускать их попадания втощую кишку (Mohr et al, 2003).Несмотря на результаты клинических наблюдений за людьми и экспериментов, проведенныхна собаках, можно ожидать, что отношение к этому способу будет отрицательным.Распространенным аргументом в пользу парентерального кормления является то, что припанкреатите часто возникает рвота, препятствующая энтеральному кормлению. Однако экс-периментальные исследования, недавно проведенные на больных парвовирусным энтеритомсобаках, показали необоснованность таких опасений: собаки, несмотря на рвоту и диарею,хорошо переносили кормление через носо-желудочный зонд и быстрее выздоравливали,привесы у них были выше, а проницаемость кишечника — ниже, чем у собак, которых лиши-ли перорального приема корма (Mohr et al, 2003).Это не означает, что от парентерального кормления следует полностью отказаться, но к не-му надо прибегать только в тех случаях, когда в нем действительно есть необходимость, на-пример, использовать его для собак, у которых из-за рвоты, не прекращающейся в течениедлительного времени, возник значительный дефицит энергии. Когда есть показания для при-менения парентерального кормления, необходимо определить, каким оно должно быть — ча-стичным (ЧПК) или полным. Как правило, ЧПК практичнее и его легче осуществлять, чем пол-ное парентеральное кормление. ЧПК — самый безопасный и эффективный способ обеспече-ния питательными веществами собак с панкреатитом и болезнями желудочно-кишечного тра-кта (Chan et al, 2002). Интересен тот факт, что выживаемость собак с такими патологиями вы-ше при комбинировании энтерального кормления и ЧПК, чем при применении только ЧПК(Chan et al 2002). 183

2 — Острый панкреатит Изучение случая панкреатита Анамнез Рвота (с желчью), снижение аппетита и сонливость в течение 2 дней. До болезни у собаки был свободный доступ на улицу, и она ела найденные отбросы.Панкреатит Клиническое обследование Сгорбленность спины (A), угнетение, сухость слизистых оболочек Время заполнения кровью капилляров — 1,5 секунды A — 8-летняя стерилизованная помесная сука Частота сердечных сокращений — 150 ударов/мин Дифференциальная диагностика причин рвоты и абдоминальной боли Температура — 38,9 °C (см. таблицу 3). Сухость слизистых оболочек, учащенное дыхание Абдоминальная боль и сердцебиение — последствия возникшей из-за рвоты вторичной гиповолемии. Абдоминальная боль может быть также вызвана тахикардией. Первоначально для диагностики заболевания необходимо собрать минимальное количество данных (гематокрит, концентрация в крови общего белка, глюкозы и азота по показаниям тест-полосок), плотность мочи, результаты исследования мочи с помощью тест-полосок, а затем определить количество клеток в крови, содержание в ней липазы и амилазы. Минимальная база данных Гематокрит (%) 53 Tрипсиноподобный фактор (г/дцл) 7,9 Азот мочевины (мг/дцл) 30—40 Глюкоза (мг/дцл) 103 Na (мМ/л) 136 K (мМ/л) 4,5 Липемия + Анализ мочи Плотность: 1,047 Белок ++ pH : 6 Эти результаты свидетельствовали о B — Абдоминальная C — Ультразвуковое сканирование наличии сгущения крови и незначительной рентгенография преренальной азотемии. Через внутривенный брюшной полости катетер дважды вводили раствор лактата 1 — Гиперэхогенная зона Рингера для поддержания уровня жидкости в 2 — Сапонификация жира организме животного. 3 — Гипоэхогенная зона: аккумуляция жидкости На рентгеновском снимке (B) видны растянутая газом 12-перстная кишка и некоторое стирание деталей абдоминальных структур, что обычно бывает при перитоните. УЗИ выявило увеличение и гипоэхогенность поджелудочной железы (C), а также скопление в брюшной полости небольшого количества жидкости. 184

Результаты лабораторного клинического анализа крови Показатели 2 — Острый панкреатит Альбумин (г/дцл)Гематокрит (%) 52 (42—57) Глобулин (г/дцл) 2,7 (3,1—4,1) Щелочная фосфатаза (МЕ/л) 3,4 (1,9—3,6)Средний объем эритроцитов 72 (63—74) Аланинаминотрансфераза (МЕ/л) 750 (12—122) Холестерин (мг/дцл) 400 (25—106)Лейкоциты (тыс/мкл) 21,1 (6,2—14,4) Билирубин (мг/дцл) 400 (124—335) Амилаза (МЕ/л) 0,4 (0,1—0,2)Нейтрофилы (тыс/мкл) 19 (3,4—9,7) Креатинин (мг/дцл) 2,400 (286—1124) Глюкоза (мг/дцл) 1,8 (0,5—1,3)Палочкоядерные нейтрофилы (тыс/мкл) 1,1 (0—0.1) Сыворотка липемическая 131 (60—120)Лимфоциты (тыс/мкл) 1,0 (1,3—4,7) ПанкреатитТромбоциты (тыс/мкл) 290 (179—483)Коагуляционный каскадПовышение концентрации фибриногенаНормальные протромбиновое и частичноетромбопластиновое время, концентрация d-димерафибриногенаИнтерпретация Лечение КомментарииОтсутствуют признаки метаболических или Предварительный диагноз — панкреатит. У этой собаки выявили типичные для острогоэндокринных нарушений, которые могут быть Отсутствие тромбоцитопении или панкреатита изменения. Относительнопричиной рвоты. Нет информации о приеме нарушений свертываемости крови быстрый эффект лечения при отсутствииживотным лекарственных препаратов или свидетельствует в пользу отсутствия признаков нарушений свертываемости кровитоксичных субстанций. Скопление газа некроза поджелудочной железы. Продолжили подтверждал наличие у животного легкого, ав 12-перстной кишке, выявленное лечение кристаллоидами — их растворы не некротического панкреатита. В данномрентгенографией, позволяет предположить вводили в дозе, превышающей в 2 раза случае прибегли к традиционнойналичие вторичного илеуса, возникшего как поддерживающую дозу, а также внутривенно диетотерапии. В соответствии с последнимиследствие кишечного заболевания, вливали раствор гидроксиэтилированного данными, полученными в экспериментах напанкреатита или перитонита. УЗИ выявило крахмала из расчета 10 мл/кг массы тела. собаках и при лечении людей, энтеральноене только увеличение гипоэхогенности Для устранения липемии использовали гепарин кормление можно начинать проводить споджелудочной железы. Лабораторные (100 ед/кг массы тела, подкожно). помощью носо-желудочного зонда, однако ещеанализы выявили повышенную Для избавления животного от абдоминальной предстоит доказать, дает ли такой подходгемоконцентрацию (повышение гематокрита боли подкожно вводили ему бупренорфин преимущества.и преренальную азотемию), нейтрофилию и (0,01 мг/кг, каждые 8 часов). Вследствие сдвигасдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарной формулы влево начали Если у пациента развился тяжелыйнезначительную гипоальбуминемию, внутривенно вводить ампициллин (20 мг/кг, панкреатит или нет быстрого лечебногоповышенную активность печеночных 3 раза в день). В течение 48 часов собаке эффекта, то переходят на более интенсивныеферментов, гиперхолестеролемию, ничего не давали перорально. Контролировали схемы лечения и кормления— это, вповышенную концентрацию липидов и основные физиологические параметры, частности, трансфузия плазмы и введениефибриногена в крови. В целом эти изменения гематокрит, концентрацию белка и хирургическим путем тощекишечной трубкисоответствуют острому панкреатиту. электролитов в крови, количество для принудительного кормления. тромбоцитов и массу тела. Рвота и абдоминальная боль прекратились на третий день — с этого момента начали выпаивать собаке куриный бульон. Пациент продолжал поправляться и прибавлять в массе тела. Его перевели на рацион с ограниченным содержанием жира (вследствие гиперлипидемии). 185

Вопросы и ответы > Каким должен быть рацион у собаки, выздоровевшей от панкреатита?Панкреатит После восстановления у больной собаки аппетита, прекращения рвоты и абдоминальной боли переходят на ее кормление по принципу свободного выбора корма. Содержание жира в рацио- не обычно ограничивают, так как он стимулирует высвобождение ХЦК и усиливает секрецию в поджелудочной железе. Однако содержание в рационе аминокислот, которые также являются важными стимуляторами секреторной деятельности поджелудочной железы, не ограничивают. Следует избегать дачи переболевшим панкреатитом собакам корма с высоким содержанием жира (>50 г/1000 ккал) и низким содержанием протеина (<20 г/1000 ккал), так как это мо- жет спровоцировать рецидив болезни. Ожирение — один из основных факторов, способст- вующих развитию у собак панкреатита. Его предотвращают посредством использования сба- лансированного питания, а состав корма, простой или сложный, не имеет значения для пре- дупреждения рецидивов панкреатита. Состав самостоятельно приготовленного рациона должен соответствовать особенностям заболевания поджелудочной железы. • Экзокринная недостаточность поджелудочной железы Выберите ингредиенты, имеющие наиболее высокую переваримость. Оптимальное содержание жира в рационе подбирают собакам индивидуально: — при плохой упитанности: состав рациона должен быть таким, который рекомендован для собак с кахексией (см. главу 13) — при непереносимости жира: его концентрация в корме должна быть низкой, пригодны рационы, применяемые при гиперлипидемии (см. главу 7) Гипоаллергенный рацион можно также использовать для кормления собак, для которых описанный выше подход к диетотерапии оказался неэффективным, или если у них предполагают наличие аллергии (см. главу 2). • Острый панкреатит Выберите рацион с низким содержанием жира, применяемый при липидемии (см. главу 7). Панкреатит: вопросы, которые задают наиболее часто Вопрос Ответ Моя собака недавно выздоровела На этот вопрос нет простого ответа. Если удастся устранить факторы, повышающие риск развития от панкреатита. Могу ли я что- панкреатита, то вероятность его рецидивов уменьшится. В частности, следует избегать нарушений нибудь предпринять, чтобы не кормления или дачи животному таких препаратов, как фенобарбитал или бромид калия, которые произошел рецидив заболевания? могут обострять течение панкреатита. При наличии гиперлипидемии перевод собаки на рацион с ограниченным содержанием жира и поддержание ее массы тела на оптимальном уровне могут сни- зить вероятность наступления рецидива болезни. У моей собаки неделю тому назад Развитие желтухи при остром панкреатите обычно вызвано непроходимостью общего желчно- диагностировали панкреатит. го протока, возникшей из-за воспаления поджелудочной железы. Для диагностики панкреатита Сейчас у нее прекратилась рвота, лучше всего пользоваться комбинацией анализа крови и УЗИ брюшной полости. Если собака во но она приобрела желтушный всем остальном выглядит здоровой и ее общее состояние удовлетворительно, переходят к кон- вид. Почему это произошло? сервативному контролю ее клинических и биохимических параметров на протяжении прибли- зительно 2 недель: следят за тем, исчезают ли или становятся более интенсивными гипербили- рубинемия и желтуха. В случаях, когда непроходимость общего желчного протока сохраняется более 2—3 недель, обычно прибегают к хирургическому лечению. 186

Литература ЛитературвBrady CA, Otto CM — Systemic inflammatory Lamb CR, Simpson KW, Boswood A et al — Qin HL, Su ZD, Hu LG et al — Parenteral versus Панкреатитresponse syndrome, sepsis, and multiple organ Ultrasonography of pancreatic neoplasia in the dog: a early intrajejunal nutrition: effect on pancreatiticdysfunction. Vet Clin North Am Small Anim Pract. retrospective review of 16 cases. Vet Rec 1995; 137: natural course, entero-hormones release and its2001; 31(6): 1147-62. 65-68. efficacy on dogs with acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2003; 9(10): 2270-3.Chan DL, Freeman LM, Labato MA et al — Macintire DK — The acute abdomen — differentialRetrospective evaluation of partial parenteral diagnosis and management. Seminars in Veterinary Raraty MG, Connor S, Criddle DN — Acutenutrition in dogs and cats. J Vet Intern Med 2002; Medicine and Surgery Small Animal 1988; 3: pancreatitis and organ failure: pathophysiology,16(4): 440-5. 302— 310. natural history, and management strategies. Curr Gastroenterol Rep 2004; 6(2): 99-103.Denham W, Norman J — The potential role of Mansfield CS, Jones BR — Plasma and urinarytherapeutic cytokine manipulation in acute trypsinogen activation peptide in healthy dogs, dogs Ruaux CG, Atwell RB — Levels of totalpancreatitis. Surg Clin North Am 1999; 79: with pancreatitis and dogs with other systemic dis- alphamacroglobulin and trypsin-like767-782. eases. Aust Vet J 2000; 78(6): 416-22. immunoreactivity are poor indicators of clinical severity in spontaneous canine acute pancreatitis.Duerksen DR, Bector S, Parry D et al — Mansfield CS, Jones BR, Spillman T — Assessing Res Vet Sci 1999; 67(1): 83-7.A comparison of the effect of elemental and immune the severity of canine pancreatitis. Res Vet Scienhanceing polymeric jejunal feeding on exocrine 2003; 74(2): 137-44. Ruaux CG, Pennington HL, Worrall S et al —pancreatic function. J Parenter Enteral Nutr Tumor necrosis factor-alpha at presentation in 602002; 26:205-8. McClave SA, Greene LM, Snider HL et al. cases of spontaneous canine acute pancreatitis. Vet Comparison of the safety of early enteral vs Immunol Immunopathol 1999; 72: 369-376.Harmoinen J, Saari S, Rinkinen M, et al — parenteral nutrition in mild acute pancreatitis.The advent of laparascopic techniques may decrease J Parenter Enteral Nutr 1997; 21:14-20. Salisbury SK, Lantz GC, Nelson RW et al —morbidity (Evaluation of pancreatic forceps biopsy by Pancreatic abscess in dogs : six cases (1978-1986).laparoscopy in healthy beagles).Vet Ther 2002; Mentula P, Kylanpaa ML, Kemppainen E et al — J Am Vet Med Assoc 1988; 193: 1104-8.3(1): 31-6. Plasma anti-inflammatory cytokines and monocyte human leucocyte antigen-DR expression in patients Simpson KW — Current concepts of the pathogene-Hess RS, Kass PH, Shofer FS, et al — Evaluation with acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol 2004; sis and pathophysiology of acute pancreatitis in theof risk factors for fatal acute pancreatitis in dogs. J 39(2): 178-87. dog and cat. Comp Cont Ed Prac Vet 1993; 15:Am Vet Med Assoc 1999; 214: 46-51. 247— 253. Mohr AJ, Leisewitz AL, Jacobson LS et al — EffectHess RS, Saunders HM, Van Winkle TJ et al — of early enteral nutrition on intestinal permeability, Simpson KW, Beechey-Newman N, Lamb CR et alClinical, clinicopathologic, radiographic, and intestinal protein loss, and outcome in dogs with — Cholecystokinin-8 induces edematous pancreatitisultrasonographic abnormalities in dogs with fatal severe parvoviral enteritis. J Vet Intern Med 2003; in dogs which is associated with a short burst ofacute pancreatitis: 70 cases (1986-1995). J Am Vet 17(6): 791-8. trypsinogen activation. Dig Dis Sci 1995; 40:Med Assoc 1998; 213 (5): 665-670. 2152— 2161. Olah A, Belagyi T, Issekutz A et al -RandomizedHess RS, Saunders HM, Van Winkle TJ et al — clinical trial of specific lactobacillus and fibre Simpson KW, Lamb CR — Acute pancreatitis in theConcurrent disorders in dogs with diabetes mellitus: supplement to early enteral nutrition in patients with dog. In Practice — Journal of Veterinary221 cases (1993-1998). Am Vet Med Assoc 2000; acute pancreatitis. Br J Surg 2002; 89:1103-07. Postgraduate Clinical Study1995; 17: 328-337.15, 217(8):1166-73. Oruc N, Ozutemiz AO, Yukselen V et al — Stabile BE, Borzatta M, Stubbs RS — PancreaticJaeger JQ, Mattoon JS, Bateman SW et al — Infliximab: a new therapeutic agent in acute secretory responses to intravenous hyperalimentationCombined use of ultrasonography and contrast pancreatitis? Pancreas 2004; 28(1): e1-8. and intraduodenal elemental and full liquid diets.enhanced computed tomography to evaluate acute J Parenter Enteral Nutr 1984; 8(4): 377— 80.necrotizing pancreatitis in two dogs. Vet Radiol Paraskeva C, Smailis D, Priovolos A et al. EarlyUltrasound 2003; 44(1): 72-9. enteral nutrition reduces the need for surgery in Strombeck DR, Farver T, Kaneko JJ — Serum severe acute pancreatitis. Pancreatology 2001; amylase and lipase activities in the diagnosis ofJohnson LR — Gastrointestinal Physiology:Fifth edi- 1: 372. 88 pancreatitis in dogs. Am J Vet Res. 1981; 42(11):tion, 1997; Mosby-Year Book Inc. St. Louis MO: 1966-70.97. Powell JJ, Murchison JT, Fearon KC — Randomized controlled trial of the effect of early Vu MK, van der Veek PP, Frolich M et al — DoesJohnson GB, Brunn GJ, Platt JL — Cutting edge: enteral nutrition on markers of the inflammatory jejunal feeding activate exocrine pancreatic secretion?an endogenous pathway to systemic inflammatory response in predicted severe acute pancreatitis. Br J Eur J Clin Invest 1999; 29:1053-9.response syndrome (SIRS)-like reactions through Surg 2000;Tolllike receptor 4. J Immunol 2004; 172(1): 20— 87:1357— 81. Windsor AC, Kanwar S, Li AG et al. Compared4. with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates Pupelis G, Austrums E, Jansone A et al — the acute phase response and improves diseaseKalfarentzos F, Kehagias J, Mead N et al — Enteral Randomised trial of safety and efficacy of severity in acute pancreatitis. Gut 1998; 42: 431-5.nutrition is superior to parenteral nutrition in severe postoperative enteral feeding in patients with severeacute pancreatitis: results of a randomised pancreatitis: preliminary report. Eur J Surg 2000; Zyromski N, Murr MM — Evolving concepts in theprospective trial. Br J Surg 1997; 84:1665-9. 166:383-7 pathophysiology of acute pancreatitis. Surgery 2003; 133(3): 235-7.Karne S, Gorelick FS — Etiopathogenesis of acute Qin HL, Su ZD, Gao Q et al — Early intrajejunalpancreatitis. Surg Clin North Am 1999; 79: nutrition: bacterial translocation and gut barrier 187699— 710. function of severe acute pancreatitis in dogs. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2002; 1(1): 150-4.