Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

MARÍA TERESA GARCÍA ROMERO Y COLS. HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANSTabla 2. Clasificación actual de la histiocitosis de células de Langerhans1 Grupo 1 Afección multisistémica de alto riesgo Afección de cualquier órgano de riesgo:* hígadoa, bazob y/o médula óseac Grupo 2 Afección multisistémica de bajo riesgo Afección de dos o más órganos (sin daño a órganos de riesgo) Grupo 3 Afección de un solo órgano o sistema Una o más lesiones en un solo órgano. *Se consideran órganos de riesgo porque al estar afectados, confieren un mayor riesgo de mortalidad asociada a la enfermedad. a Afección hepática = hepatomegalia >3 cm por debajo del borde costal, hiperbilirrubinemia >3 veces su valor normal, hipoalbuminemia, elevación de enzimas hepáticas, ascitis o edema. b Afección esplénica = esplenomegalia >3 cm por debajo del borde costal a nivel de la línea media clavicular, corroborado por ultrasonido. c Afección hematopoyética = trombocitopenia < 100 000/mm3 y hemoglobina <10 g/dl.Manifestaciones cutáneas abÉstas se presentan en entre 30 y 50% de los pacientes, Figura 4. Placas eritematoescamosas en la piel cabelluda que sangran al des-principalmente como parte de un cuadro con afección prenderse.multisistémica, mientras que sólo en 5% de los casosaparece la afección limitada en piel.1,4 Sin embargo, en Figura 5. Petequias en el abdomen y la región inguinal.la etapa neonatal y en lactantes la afección cutánea es laforma de presentación más frecuente de hcl, de ahí la im-portancia del dermatólogo como pieza fundamental en eldiagnóstico temprano de esta enfermedad. Las lesiones dermatológicas son muy variadas e incluyen: • Máculas, pápulas, vesículas y pústulas. Se observan en cualquier parte del cuerpo aunque predominan en la piel cabelluda, tronco e ingles y pueden afec- tar palmas y plantas. Las pápulas tienden a confluir formando placas cubiertas por costras hemáticas1,4 (figura 3). • Placas eritematoescamosas en la piel cabelluda que semejan dermatitis seborreica; pero a diferencia de ésta, la escama es más gruesa y al desprenderla sua- vemente presenta sangrado (figura 4).36 • Petequias (figura 5).1,4 • Eritema y exulceraciones en pliegues que pueden semejar un intertrigo, sin embargo no responde al tratamiento habitual (figura 6).2 • Pápulas o nódulos solitarios.37Otras formas de presentación poco frecuentes son: ab abFigura 3. Máculas, pápulas, vesículas y pústulas; algunas con costras hemáticas en Figura 6. Eritema y exulceraciones en a) región inguinal y b) axilas, asociado a pápulasla superficie. eritematosas con costras.Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 39

CASOS CLÍNICOS / DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA • Lesiones que simulan molusco contagioso: se pre- Tabla 3. Claves para el diagnóstico clínico de histiocitosis de sentan como neoformaciones de aspecto papular células de Langerhans de 1 a 5 mm de diámetro, del color de la piel, um- bilicadas. A diferencia del molusco contagioso, se Niños con cuadros que semejen dermatitis seborreica, pero al observan en pacientes más pequeños (lactantes en desprender la escama se presenta sangrado comparación con escolares), hay lesiones en la piel cabelluda y afección concomitante de mucosas.38-40 Lactantes con dermatitis en el área del pañal que no respondan adecuadamente al tratamiento habitual • Neoformaciones de aspecto vascular que semejan hemangiomatosis múltiple: a diferencia de los he- Pacientes con erosiones y exulceraciones crónicas en zonas intertrigi- mangiomas infantiles, están completamente desa- nosas, principalmente si afecta la región perianal, las ingles y las axilas rrollados desde los primeros meses de vida.41-43 Pacientes con otitis crónica recalcitrante a tratamiento • Síndrome de panquecillo de arándanos azules (blue- berry muffin baby): es una de las formas de presen- sistémica, a todo paciente con manifestaciones cutáneas, tación en neonatos con hcl congénita. Desde los independientemente de la edad o el tipo de lesión cutá- primeros días de vida se observan múltiples mácu- nea, se le debe realizar un manejo en busca de afección las, pápulas y nódulos milimétricos de coloración multisistémica. eritematoviolácea, que no blanquean durante la di- gitopresión. Generalmente la afección está limitada Manifestaciones extracutáneas a la piel y las lesiones resuelven en entre uno y ocho Las principales manifestaciones extracutáneas de la hcl meses.44-51 Sin embargo, existen casos con daño mul- se muestran en la tabla 4.11,36,58-60 tisistémico y desenlace letal.52 Diagnóstico • Manchas o pápulas hipopigmentadas (figura 7).37,53,54 El diagnóstico se corrobora con el estudio histopatológico • Úlceras en la región vulvar: úlceras o erosiones en de la piel o del órgano afectado, en donde se observa una infiltración del tejido por histiocitos con características la región vulvar que son resistentes a tratamientos estructurales e inmunofenotípicas de cl.2 convencionales, pueden ser la única manifestación cutánea. Se debe considerar entre los diagnósticos Biopsia de piel diferenciales de úlceras genitales crónicas, aun si no Se evidencia un infiltrado de células mononucleares, de se presentan otras manifestaciones sistémicas.55-57 12 a 15 mm de diámetro, con núcleo prominente y renifor- me, y citoplasma abundante y eosinofílico en la dermis y/o ab en la epidermis (figura 8a). El inmunofenotipo caracterís- Figura 7. Manchas y pápulas tanto eritematosas como hipopigmentadas en el tron- tico incluye la expresión de cd1a (figura 8b), proteína s100 co y la región inguinal. y cd207 (langerina). Mediante microscopía electrónica se identifican los gránulos de Birbeck, los cuales son estruc- turas citoplasmáticas alargadas con forma de bastón;61 sin embargo la identificación de estos gránulos se ha rempla- zado por la detección de cd207, dado que la expresión de langerina se correlaciona con la presencia de gránulos de Birbeck en 100% de los casos.1,62 Además se observa un infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos t, eosi- nófilos, macrófagos y células gigantes multinucleadas.36 En la tabla 3 se presentan algunas claves para el diagnós- Estudios de extensión tico clínico de la histiocitosis de células de Langerhans. En todos los pacientes con hcl corroborada es indispen- sable el manejo interdisciplinario, así como la realización En pacientes mayores de 18 meses la presencia de le- de estudios complementarios para valorar la extensión siones cutáneas generalmente se asocia con afección mul- de la enfermedad y la afección de otros órganos, inclu- tisistémica;54 y dado que el tipo de lesión en la piel no yendo biometría hemática completa, pruebas de función permite distinguir si hay daño limitado a la piel o multi- hepática y renal, tiempos de coagulación, radiografía deDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 40

MARÍA TERESA GARCÍA ROMERO Y COLS. HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANSTabla 4. Principales manifestaciones extracutáneas en la histiocitosis de células de Langerhans.11,36,58-60 Órgano/sistema ManifestacionesHueso • Sitio más frecuentemente afectado (80% de los casos)Sistema nervioso central y • Presentan lesiones líticas “en sacabocado”, sin esclerosis ni reacción perióstica, que se localizan principal-neuroendocrinoPulmón mente en cráneo (27%), fémur (13%), mandíbula (11%) y pelvis (10%). En general son asintomáticas, aunque pueden presentar dolor o fracturas patológicasSistema hematopoyético • Las lesiones en mastoides ocasionan otitis media o externa crónica, resistente a tratamiento antibiótico11,59Aparato gastrointestinal yhepatobiliar • La infiltración de la hipófisis por cl patológicas ocasiona diabetes insípida en 25% de los pacientes. Otras ma- nifestaciones incluyen deficiencia de la hormona del crecimiento, pubertad precoz o retardada, amenorrea, hiperprolactinemia, obesidad mórbida, trastornos del sueño y de la termorregulación11,36 • La afección pulmonar se manifiesta con tos, taquipnea y disnea; en la radiografía de tórax se observa un patrón reticulonodular y formación de bulas • Ocurre principalmente en pacientes con afección multisistémica.11 La afección aislada de pulmón es rara y se presenta sobre todo en adultos con tabaquismo positivo60 • Se manifiesta con citopenias tanto por infiltración de médula ósea como por destrucción periférica secunda- ria a hiperesplenismo61 • Puede existir hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia, elevación de enzimas hepáticas, edema y hepatoespleno- megalia. Las formas severas desarrollan colangitis esclerosante, fibrosis hepática y falla hepática11 intertrigo, histiocitosis de células no Langerhans, varice- la, escabiasis y otras causas de síndrome de panquecillo de arándanos azules (blueberry muffin baby) como infeccio- nes por el complejo torch.1 ab Tratamiento El tratamiento depende de la extensión y la severidad deFigura 8. a) Infiltrado de células mononucleares con núcleo reniforme y citoplas- la enfermedad.1 Es importante clasificar adecuadamentema abundante y eosinofílico (tinción hematoxilina y eosina). b) Inmunohistoquímica al paciente, lo que evita el tratamiento excesivo de las for-positiva para cd1a. mas que se asocian con un buen pronóstico, como el caso de la afección limitada a hueso o a piel.cráneo, de tórax y de huesos largos, así como ultrasonidoabdominal.1,2 Manifestaciones cutáneas El tratamiento varía si las lesiones están limitadas a la piel En casos específicos, dependiendo de la sintomatolo- o se presentan en un paciente con afección multisistémica.gía y la exploración clínica del paciente, será necesariorealizar además: aspirado de médula ósea, resonancia • Afección limitada a la piel. Estos pacientes se pueden ma-magnética, tomografía pulmonar o biopsia hepática.1 nejar de forma conservadora, vigilando estrechamente la aparición de manifestaciones extracutáneas.45 Si lasAnálisis genético lesiones son únicas y pequeñas se pueden tratar de for-La búsqueda intencionada de mutaciones en la vía mapk, ma quirúrgica; y en el caso de lesiones múltiples, se haespecialmente en braf v600e y map2k1, no se realiza de reportado respuesta favorable a esteroides tópicos,38 sinrutina, sin embargo, algunos autores lo consideran de uti- embargo, no existen estudios controlados que demues-lidad en pacientes en quienes sea inconcluso el diagnós- tren su eficacia.1tico o en aquellos que no respondan adecuadamente a los Si las manifestaciones cutáneas se presentan en el con-tratamientos de primera línea.2 texto de un paciente con afección multisistémica, el trata- miento sistémico mejorará las manifestaciones cutáneas.1Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas inclu- • Afección multisistémica. El tratamiento de primera líneaye: dermatitis seborreica, dermatitis del área del pañal, incluye el uso de esteroides sistémicos (prednisonaVolumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 41

CASOS CLÍNICOS / DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA 40 mg/m2/día) y vinblastina semanal (6 mg/m2/dosis).1 Anexo 1. Clasificación antigua de las histiocitosis En los casos refractarios, las opciones terapéuticas de células de Langerhans y sus características incluyen quimioterapia con citarabina (Ara-c) y cla- clínicas11,35 dribina63,64 o trasplante de células progenitoras hema- topoyéticas.65,66 Recientemente se han utilizado inhibi- Entidad Características dores de braf (vemurafenib) con respuesta favorable Granuloma al tratamiento, sin embargo, los efectos a largo plazo eosinofílico • Forma más frecuente (60 a 80% de los casos) y las recaídas con estos tratamientos aún deben ser • Se observa en pacientes de entre cinco y diez valorados.67-70 Hashimoto- Pritzker años Pronóstico • Lesión ósea única o múltiple, con buen El pronóstico dependerá de la extensión de la enferme- Enfermedad de dad, cuando la afección está limitada a la piel el pronós- Hand-Schüller- pronóstico tico es bueno, con tasas de supervivencia de 100%.71 Sin Christian embargo, todos los pacientes (especialmente los menores • Manifestaciones cutáneas desde el nacimiento de un año) requieren monitoreo continuo dado que cerca Enfermedad de o en las primeras semanas de vida de 40% puede evolucionar a una forma multisistémica en Letterer-Siwe el transcurso de la enfermedad,4 lo que disminuye su por- • Caracterizada por pápulas, vesículas y nódulos centaje de supervivencia a un 80 por ciento. eritematovioláceos en la piel El hígado, el bazo y la médula ósea son órganos de • Sin afección de otros órganos riesgo y su afección se considera un factor de mal pro- • Con tendencia a la autorresolución y de buen nóstico.11,61 pronóstico Conclusiones La hcl es un grupo de enfermedades heterogéneas clíni- • Entre 15 a 40% de los casos camente, cuyas manifestaciones cutáneas con frecuencia • Principalmente en pacientes de cuatro a siete son las iniciales y, por lo tanto, son clave para el diagnós- tico oportuno. Por esta razón es esencial que el derma- años de edad tólogo esté familiarizado con las manifestaciones clínicas • Enfermedad crónico-progresiva con la tríada de la hcl. La nueva clasificación de las histiocitosis toma en cuenta conceptos moleculares y genéticos, y categoriza característica de exoftalmos, lesiones líticas en las hcl en tres grupos dependiendo del número y tipo de huesos y diabetes insípida órganos afectados, lo cual orienta sobre el pronóstico de la enfermedad y el manejo terapéutico de elección. • Enfermedad aguda y progresiva Finalmente, hacemos énfasis en la importancia de reali- • Más frecuente en pacientes menores de dos zar un enfoque completo en todo paciente con hcl en busca de afección sistémica; así como referir de forma años de edad oportuna al enfermo con el fin de que tenga acceso a • Forma más severa con manifestaciones un manejo multidisciplinario con el seguimiento y tra- tamiento adecuados. cutáneas, hepatoesplenomegalia, adenopatías y citopeniasDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 42

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN DermatologíaCMQ2017;16(1):45-49Entomodermatoscopía como herramienta diagnósticaen ectoparasitosis: una revisiónEntomodermoscopy as a Diagnostic Tool in Ectoparasitosis: A ReviewCaren Jocelyn Aquino FarreraDermatóloga, Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando Latapí, Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. RESUMEN ABSTRACTLa dermatoscopía como técnica no invasiva se ha convertido en Dermoscopy is a non-invasive technique, that has been inte-una parte integral en la evaluación de lesiones cutáneas pigmen- grated in general dermatology as it helps to obtain a moretadas y tumorales, además de otras múltiples aplicaciones, se ha accurate evaluation of cutaneous tumors, especially in melano-demostrado cada vez más su utilidad en el diagnóstico y segui- ma and also in other skin lesions. It is also useful in the diagno-miento de las ectoparasitosis. El término “entomodermatosco- sis and in monotoring treatment response for ectoparasitosis,pía” se utiliza en referencia a la dermatoscopía de infecciones e “entomodermatoscopy”, and is used for skin infections andinfestaciones de la piel. En el presente artículo se proporciona infestations. This article aims to provide a brief review of theuna breve revisión de los patrones dermatoscópicos descritos entomodermatoscopic patterns described for ectoparasitosis.para el estudio de las ectoparasitosis. Keywords: dermoscopy, ectoparasitoses, entomodermoscopy, sca-Palabras clave: dermatoscopía, ectoparasitosis, entomodermatos- bies, pediculosis.copía, escabiasis, pediculosis.LIntroducción herramienta reporta un aumento en la sensibilidad y es- a dermatoscopía, también conocida como microsco- pecificidad diagnóstica de múltiples enfermedades de la pía de epiluminescencia o microscopía de superficie, piel, que la han convertido en una técnica indispensablees una técnica de diagnóstico no invasiva, in vivo, que ha en la consulta dermatológica diaria.5demostrado ser muy útil en la detección temprana de le-siones pigmentadas y neoplasias cutáneas,1-4 además de Entomodermoscopiaotras múltiples aplicaciones, se ha descrito su utilidad en La entomología médica se refiere al estudio de insectos oinfecciones5 e infestaciones de la piel.6-9 El dermatoscopio artrópodos de interés sanitario, incluyendo a las ectopara-manual consiste en un instrumento pequeño portátil con sitosis o infestaciones cutáneas.13 Entre las ectoparasitosisuna lente de aumento similar al microscopio de 10x y una más frecuentes destacan la escabiasis y la pediculosis,14-16fuente lumínica, que en la actualidad consiste en diodos que afectan a más de 300 millones de pacientes al año al-emisores de luz (led, light emission diodes),10-13 que se com- rededor de todo el mundo.4,17-18 A su vez, otras como la lar-plementan con filtros de luz polarizada; de esta manera va migrans,19-22 la tungiasis23 y la trombidiasis24 se encuen-el estrato córneo se convierte en una capa translúcida y tran limitadas a ciertas áreas geográficas19 y a pacientespermite visualizar estructuras más profundas no visibles a con antecedente de viaje a zonas endémicas.21,22,27-29 A pe-simple vista, aportando imágenes que se correlacionan de sar de que estas infestaciones se consideran de diagnós-forma directa con las alteraciones histopatológicas.4,10 Se tico clínico sencillo,6,7 en algunos casos según las caracte-ha demostrado que, en manos entrenadas, el uso de esta rísticas del paciente o cuando se presentan en poblaciónCORRESPONDENCIA Dra, Caren J. Aquino n [email protected] Centro Dermatológico del Sureste Dr. Fernando Latapí, Tuxtla Gutierrez, Chiapas.Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 45

ARTÍCULOS DE REVISIÓN que se encuentra fuera de áreas geográficas endémicas,19 dermatoscopía logra no sólo valores comparables de alta sin antecedentes, causas predisponentes o simplemente sensibilidad diagnóstica versus el examen directo micros- en un entorno socioeconómico con bajas probabilidades cópico o “prueba de Müller”,7,36-39 sino también mejora de infestación, pueden surgir problemas diagnósticos y las habilidades diagnósticas para la toma de decisiones a menudo pasar desapercibidas, retardando así el trata- terapéuticas correspondientes.39 Durante el monitoreo miento.5-7 En entomología al igual que en otras áreas de terapéutico, la remisión de los síntomas y de la dermato- la dermatología, la dermatoscopía facilita el diagnósti- sis, acompañado de un examen dermatoscópico negativo co in vivo de infestaciones de la piel, ya sea mediante la para el patrón descrito, confirman la respuesta favorable identificación directa de los organismos en la piel o por al tratamiento.4,37 la presencia de patrones dermatoscópicos ya descritos para las diferentes ectoparasitosis, abriendo un nuevo Pediculosis campo de investigación que conecta a los dermatólo- En los seres humanos, las pediculosis agrupan dos afec- gos y los entomólogos, llamado “entomodermoscopia”,6 ciones distintas causadas por tres especies de insectos del término usado por primera vez por Scanni y Bonifazi30 suborden Anoplura,4,15,16 que son insectos hematófagos y ampliamente adoptado que incluye la dermatoscopía que originan lesiones por la picadura, además de la sensi- de enfermedades infecciosas y ectoparasitosis cutáneas. bilización secundaria a la infestación.15,16,29,40 La pediculo- Además de su función diagnóstica, cada vez existe más sis de la cabeza y del cuerpo es ocasionada por el género evidencia de que también puede ayudar a observar la efi- Pediculus, vulgarmente conocido como piojo, de la especie cacia del tratamiento para algunas de estas entidades.7 P. humanus, la cual distingue dos subespecies que son P. humanus capitis y P. humanus humanus (corporis o vestimenti), Escabiasis respectivamente.29,30,40,41 La pediculosis pubis es una in- Comúnmente conocida como sarna, es una infestación festación de transmisión sexual causada por Pthirus pubis cosmopolita causada por el ácaro Sarcoptes scabiei variedad o inguinalis,8,40,42 también conocida como ladilla, a su vez hominis,5,18 ectoparásito de cuatro pares de patas que afec- considerado el agente causal encontrado en la pitiriasis ta a todas las razas y grupos de edad,4,18,31 sobre todo en palpebral o pediculosis de las pestañas.43 El prurito y las áreas urbanas de nivel socioeconómico bajo y en lugares lesiones que induce representan el signo principal de es- de concentración, con manifestaciones más evidentes en tas parasitosis.4,15 menores de cinco años.4,15,16 Clínicamente se caracteriza por una dermatosis que en lactantes y niños tiende a la La entomodermatoscopía es una herramienta útil en generalización; en adolescentes y adultos afecta el tronco la atención del paciente con pediculosis, además de su y las extremidades, en el área delimitada por dos líneas función diagnóstica,6,30 se considera un método de apo- imaginarias que pasan por los hombros y las rodillas, lla- yo en el monitoreo de la respuesta al tratamiento, ya que madas “líneas de Hebra”.4,18 Se caracteriza por pápulas, permite detectar tanto al parásito adulto (figura 2) como a vesículas, nódulos, escamas, costras hemáticas, excoria- ciones y rara vez surcos, acompañadas de prurito intenso Figura 1. Escabiasis. Imagen dermatoscópica (10x) que muestra un triángulo color de predominio nocturno.16,18,32,33 marrón adyacente a un círculo translúcido (que corresponden al ácaro Sarcoptes sca- biei), ambos ubicados en el extremo final de una estructura lineal (signo “ala delta”). Argenziano y colaboradores describieron por primera vez la dermatoscopía de la escabiasis,5 la cual revela es- tructuras triangulares de color marrón oscuro (que co- rresponden a la región anterior del ácaro: la boca y las patas anteriores) adyacentes a un círculo translúcido de diámetro dos veces mayor (parte posterior: el abdomen y las patas traseras) simulando un anillo,33 ambos ubicados en el extremo final de estructuras lineales blanquecinas curvas u onduladas sin contenido que corresponden al túnel5-7,34 o surco acarino (figura 1). Estas estructuras re- cordaban, según describen los autores en su trabajo, a la estela de un jet ala delta (jet with contrail).5,7 A mayor aumento por videodermatoscopía pueden distinguirse los huevos dentro del surco.35 Se ha demostrado que laDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 46

CAREN JOCELYN AQUINO FARRERA ENTOMODERMATOSCOPIA EN ECTOPARASITOSIS ab Larva migrans cutáneaFigura 2. Pediculosis capitis. Aspecto dermatoscópico (10x) de Pediculus humanus ca- La larva migrans cutánea relacionada con nematodos espitis adulto (a) y liendres (b); arriba ocupada con una ninfa en el interior, abajo una una dermatosis aguda producida por la presencia deliendre vacía. parásitos móviles en la piel, principalmente Ancylostoma caninum, Ancylostoma braziliensis y Uncinaria stenocephala.4,24.44las liendres (huevos). Ante la duda de infestación activa, Se considera una enfermedad zoonótica de distribuciónsobre todo en ausencia de insectos maduros, el hallazgo mundial44,45 que predomina en regiones con clima tro-dermatoscópico de las liendres de forma oval color ma- pical y subtropical,4,6,25 por lo que es frecuente conside-rrón corresponden a infestación activa ya que contienen rarla como una parasitosis importada por los turistas quea la ninfa en su interior, lo que nos permite diferenciar- viajan a países endémicos,19-23 con un aumento recientelas de una infestación resuelta con presencia de liendres de reportes de casos autóctonos en países industrializa-vacías, translúcidas y aplanadas (figura 3).6,7,30 La presen- dos.19,28 La infección ocurre de forma accidental, por con-cia de huevos vivos son una indicación para continuar tacto directo de la piel con las larvas presentes en el suelo,el tratamiento o modificarlo.4 Por otra parte, el uso de la originadas de huevos fecundados contenidos en las hecesdermatoscopía nos permite diferenciar las liendres de las de perros o gatos en suelos arenosos, húmedos y cálidos,pseudoliendres secundarias a moldes de queratina, depó- condiciones favorables para transformarse en larvas ysito de sustancias, piedras o vainas peripilares de la der- penetrar en la superficie cutánea.4,25 Cualquier parte delmatitis seborreica (figura 4).4,7 cuerpo puede estar afectada, pero predomina en los pies, los glúteos, los muslos y las manos.4 Se caracteriza por tra- ab yectos lineales serpiginosos de 2 a 4 mm de ancho y variosFigura 3. Pediculosis pubis. Aspecto dermatoscópico (10x) de Pthirus pubis adulto (a) centímetros de largo, con una vesícula final que avanza dey múltiples liendres ocupadas y vacías (b). 1 a 20 mm al día. El prurito es el síntoma principal y en ocasiones se agregan infecciones bacterianas.4,23,25 El diagnóstico es fundamentalmente clínico,6,7 apoya- do por la historia clínica.25 Sin embargo se ha evaluado el uso de la dermatoscopía como apoyo diagnóstico.6,25,45,46 Elsner y colaboradores fueron los primeros en utilizar la dermatoscopía45 para el diagnóstico de larva migrans cu- tánea, y a pesar de que se había descrito que la dermatos- copía clásica con aumento de 10x no era suficiente para la identificación del parásito,45 Zalaudek y colaboradores de- finieron los patrones entomodermatoscópicos observados con un dermatoscopio manual (10x), y aceptados actual- mente, que se caracterizan por la presencia de estructuras marrón translúcidas divididas en segmentos que siguen trayectos que corresponden al cuerpo de la larva, además de puntos rojizos que se relacionan con trayectos vacíos.6 Otras ectoparasitosis ab Tungiasis La tungiasis es una ectoparasitosis importada produci-Figura 4. Imagen clínica y dermatoscópica (10x) de una larva migrans cutánea. La da por la penetración de la hembra de la pulga de arenaimagen dermatoscópica muestra estructuras marrón translúcidas divididas que se Tunga penetrans en la superficie cutánea del huésped.47 Ini-relacionan con el cuerpo de la larva. cialmente esta infestación estaba restringida a Latinoa- mérica (donde se denomina nigua) y el Caribe, pero tras ser exportada desde Brasil a Angola, se extendió por el África subsahariana, por lo que en la actualidad su en- demia abarca hasta la costa oeste de India, Pakistán y las Islas Seychelles.4,47,48Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 47

AD eRrTmÍ CaUt oL Ol oSg íDaEC MR EQV2I0S1I 7Ó;N1 6 ( 1 ) : 1 7 6 - 1 8 3 Fuera de las áreas mencionadas la tungiasis es rara,    3. Errichetti E y Stinco G, Dermoscopy in general dermatology: a practi- lo que puede causar retraso en el diagnóstico.49 En estas cal overview, Dermatol Ther (Heidelb) 2016; 6(4):471-507. circunstancias, la dermatoscopía como apoyo diagnóstico nos muestra un nódulo de color blanco marrón claro o    4. Arenas R, Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 6ª ed., Mc- color piel, con un anillo central de color marrón alrede- Graw-Hill Interamericana, México, 2015. dor de un poro central negro, que corresponde a la parte posterior del exoesqueleto de la pulga.49-51 En ocasiones se    5. Argenziano G, Fabbrocini G y Delfino M, Epiluminescence micros- puede observar una mancha azul-gris, la cual se cree que copy. A new approach to in vivo detection of Sarcoptes scabiei, Arch se correlaciona con la presencia de huevos intraabdomi- Dermatol 1997; 133(3):751-3. nales48 o la presencia de huevos externos como estructuras blancas que forman una cadena.51    6. Zalaudek I, Giacomel J, Cabo H et al., Entodermoscopy: a new tool for diagnosing skin infections and infestations, Dermatology 2008; Trombidiasis 216(1):14-23. La trombidiasis o tlazahuate es una zoonosis causada por la infestación de ácaros de la familia Trombiculidae,    7. Segura TS, Dermatoscopía en el diagnóstico de las infecciones cutá- que provoca dermatitis caracterizada por pápulas umbili- neas, Piel 2014; 29(1):20-8. cadas indoloras acompañadas por prurito intenso a cual- quier hora del día, que tienden a afectar las extremidades    8. Paštar Z y Lipozenˇc ic´ J, Significance of dermatoscopy in genital der- inferiores en huecos poplíteos y tobillos.27 matoses, Clinic in Dermatology 2014; 32(2):315-8. El diagnóstico se realiza al identificar las pápulas um-    9. Lacarrubba F, Verzi A, Dinotta F, Scavo S y Micali G, Dermatoscopy bilicadas y mediante el examen de las escamas de la piel in inflammatory and infectious skin disorders, G Ital Dermatol Venereol por la técnica de Graham o de Müller.4,27 Aún hay poco 2015; 150(5):521-31. descrito sobre la entomodermatoscopía en este campo, sin embargo esta herramienta confirma el diagnóstico al 10. Del Pozo L, Giacaman A, Corral O y Escudero M, Dermatoscopía en identificar al ácaro in vivo, como lo observado en un re- las infecciones de la infancia, Piel 2017; 32(7):424-32. porte de caso mediante videodermatoscopía.50 11. Lallas A, Zalaudek I, Argenziano G et al., Dermoscopy in general der- Conclusiones matology, Dermatol Clin 2013; 31(4):679-94. Actualmente la dermatoscopía se ha convertido en una herramienta de mucha utilidad en el estudio de enfer- 12. Grin CM, Friedman KP y Granst JM, Dermoscopy: a review, Dermatol medades de la piel, ampliando cada vez más su gama de Clin 2002; 20(4):1-8. usos alternativos a la oncología cutánea en la práctica dermatológica. Nos proporciona de una forma sencilla y 13. Machado C, Historia de la entomología médica, Entomotrópica 2004; práctica datos precisos para un diagnóstico más certero, 19(2):65-77. además de que es un apoyo para el seguimiento de los pacientes. A su vez, la entomodermatoscopía ha abierto 14. García E, Praena J, Ruíz M et al., Aproximación clínica a la eosinofilia un campo muy importante al diagnóstico oportuno de importada, Enferm Infec Microbiol Clin 2016; 34(10):661-84. estas infestaciones de la piel. En esta revisión hemos re- sumido los hallazgos dermatoscópicos encontrados en las 15. Chosidow O, Scabies and pediculosis, Lancet 2000; 355(9206):819-26. ectoparasitosis más frecuentes, que nos ayuden a sacar el 16. Chosidow O, Scabies and pediculosis: neglected diseases to highlight, máximo provecho a un instrumento accesible que puede facilitar nuestra práctica médica y a la vez mejorar nuestra Clin Microbiol Infec 2012; l8(4):311-2. precisión diagnóstica. 17. Feldmeier H, Jackson A, Ariza L et al., The epidemiology of scabies in BIBLIOGRAFÍA an impoverished community in rural Brazil: presence and severity of disease are associated with poor living conditions and illiteracy, J Am    1. Micali G, Lacarrubba F, Massimino G y Schwartz R, Dermatoscopy: Acad Dermatol 2009; 60(3):436-43. alternative uses in daily clinical practice, J Am Acad of Dermatol 2011; 18. Korycin´ska J, Dzika E, Lepczyn´ska M y Kubiak K, Scabies: clinical mani- 6(64):1135-46. festations and diagnosis, Polish Ann Med 2015; 22(1):63-6. 19. Panés A, Piera L, López A et al., Larva migrans cutánea de origen autóc-    2. 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DermatologíaCMQ2017;16(1):50-62 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Artículo de revisión: hiperpigmentaciones adquiridas Acquired Hyperpigmentations: A Review Nereyda González Benavides,1 Juan Carlos Robles Méndez1 y Jorge Ocampo Candiani2 1 Servicio de Dermatología. 2 Jefe del Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México. RESUMEN ABSTRACT Las hiperpigmentaciones adquiridas son de los principales mo- Acquired cutaneous hyperpigmentations represent one of the tivos de consulta dermatológica en nuestro país. La mayoría main causes of dermatological consultation in our country. de ellas representan una patología benigna, sin embargo, su Most of them, represent a benign hyperpigmentation, but their importancia radica en sus implicaciones cosméticas y en que importance is its aesthetical implications and its difficult treat- su tratamiento es difícil. Este artículo de revisión se enfoca en ment. We review article focuses on the etiology, physiopathol- la etiología, la fisiopatología y el tratamiento de algunas de las ogy and management of some of the most frequent acquired hiperpigmentaciones adquiridas más frecuentes en la consulta. hyperpigmentations of our daily dermatological consult. Palabras clave: hiperpigmentaciones, melanosis, fisiopatología, tra- Keywords: hyperpigmentations, melanosis, physiopathology, treat- tamiento, melasma. ment, melasma. LHiperpigmentaciones adquiridas en la región centrofacial, malar y mandibular (figura 1). as hiperpigmentaciones conforman un grupo de di- De forma menos frecuente se localiza en la región ester- versa etiología entre los trastornos de la pigmenta- nal y en las áreas extensoras de las extremidades superio- ción, éstas pueden ser congénitas o adquiridas. En esta res. Su prevalencia varía entre 1.5 y 33.3% dependiendo de revisión se presentan las principales dermatosis con hi- la población.3 Se presenta sobre todo en mujeres preme- perpigmentación adquirida, así como su etiología, carac- nopáusicas de fototipo oscuro (Fitzpatrick iv-vi), aunque terísticas clínicas y tratamiento. también se puede observar en hombres y en cualquier fototipo (figura 2).4 Las hiperpigmentaciones adquiridas son afecciones importantes ya que representan una de las principales La genética, los factores hormonales y la exposición causas de consulta dermatológica. Éstas se deben a un a radiación ultravioleta (ruv) son los principales aspec- incremento en la síntesis de melanina, aumento en el tos implicados en la patogénesis.5 La alta frecuencia de número de melanocitos, o son secundarias a procesos historia familiar sugiere una predisposición genética.4 La inflamatorios. exposición a la ruv juega un papel importante en el de- sarrollo del melasma, ya que estimula la melanogénesis, Melasma proliferación y migración de melanocitos. La luz uv oca- Es un desorden pigmentario adquirido común,1 carac- siona la liberación de diacilglicerol y ácido araquidónico terizado por la presencia de máculas hiperpigmentadas desde los melanosomas, lo que activa las vías de seña- irregulares, localizadas en zonas fotoexpuestas, como re- lización de la melanogénesis. Además generan la libe- sultado de un incremento de la melanina epidérmica y/o ración de citocinas, incluyendo el factor de crecimiento dérmica.2 Se ubica principalmente en la cara, sobre todo de fibroblastos, endotelina-1 y péptidos derivados de la CORRESPONDENCIA Dr. Jorge Ocampo Candiani n [email protected] n Teléfono: (81) 9348 1465 Francisco I. Madero Pte. y Av. Gonzalitos s/n, Col. Mitras Centro, C.P. 64460, Monterrey, N.L.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 50

JORGE OCAMPO CANDIANI Y COLS. HIPERPIGMENTACIONES ADQUIRIDASFigura 1. Melasma principalmente en la región malar. Figura 2. Melasma en paciente masculino.proopiomelanocortina activando la proliferación de me- examinación con luz de Wood no es específica para de-lanocitos.6 La predilección por el sexo femenino, la afec- terminar la profundidad del pigmento.3ción durante el embarazo y su aparición relacionada conel uso de anticonceptivos orales sugieren la participación En la histopatología existe principalmente un incre-de factores hormonales, sin embargo su mecanismo es mento en el depósito de melanina en la epidermis. Tam-poco claro.4 Un estudio realizado por Lieberman y Moy bién se puede observar elastosis solar y la presencia dedemostró un incremento en la expresión de receptores de mastocitos. Según la clasificación previamente mencio-estrógeno en la piel afectada por melasma.7 Finalmente, nada, es posible observar la presencia de melanófagos ense ha sugerido la participación de un componente vascu- la dermis en el tipo “dérmico”, mientras que en el “epi-lar al demostrar una mayor expresión en el factor de cre- dérmico” sólo veremos la presencia de melanocitos con-cimiento endotelial, un aumento en el número y tamaño finados en la epidermis, en especial sobre la membranade los vasos sanguíneos de la piel afectada, así como la basal y suprabasal.4respuesta terapéutica a láser de colorante pulsado.8 El tratamiento del melasma es difícil, generalmente se La clasificación del melasma está basada en la pro- obtiene una mejoría parcial con recurrencias frecuentes.fundidad donde se localizan los depósitos de melanina La hidroquinona (hq), la doble combinación con hq 4%(epidérmico, dérmico y mixto), lo cual ayuda a predecir y ácido glicólico al 15%, así como la triple combinaciónsu respuesta terapéutica. El tipo epidérmico presenta una con hq 4%, ácido retinoico al 0.05% y esteroide tópicomejor respuesta al tratamiento, mientras que el dérmico (acetonido de fluocinolona 0.01%) continúan siendo lasuele fallar con el tratamiento habitual.3 La luz de Wood terapia de elección.2 La fotoprotección es esencial para elnos puede orientar a determinar la profundidad del pig- tratamiento, por lo que se debe recomendar al pacientemento, ya que suele mostrar un reforzamiento en el con- que evite la exposición al sol, uso diario de protector so-traste de la piel en el tipo epidérmico, y una ausencia de lar de amplio espectro uva/uvb/luz visible (con óxido decontraste en el dérmico. Es importante mencionar que la zinc o dióxido de titanio) con aplicaciones de cantidad y frecuencia adecuadas, uso de sombrero y ropa protectora.2Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 51

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Debido a los efectos adversos ocasionados por la hidro- quinona, se han creado terapias de segunda línea, que también pueden ser utilizadas como coadyuvantes, como el ácido kójico, ácido azelaico, ácido glicólico, arbutina, ácido ascórbico, quimioexfoliación superficial con ácido glicólico o ácido salicílico y terapia láser. El tratamiento con ácido tranexámico ha demostrado tener buenos resul- tados. Un estudio realizado en Singapur en 561 pacientes tratados de manera coadyuvante con ácido tranexámico en dosis de 250 mg dos veces al día durante cuatro me- ses demostró una mejoría en 89.7%, presentando mejoría posterior a dos meses de tratamiento.9 Eritema discrómico perstans Figura 3. Eritema discrómico perstans. (dermatitis cenicienta) Este padecimiento fue descrito en 1957 por Oswaldo Ra- Histológicamente es similar al liquen plano pigmen- mírez, en El Salvador, quien describió a estos pacientes tado.13 Las lesiones activas muestran una degeneración con el nombre de “los cenicientos”, ya que presentaban vacuolar de la capa basal epidérmica, con infiltrado lin- un color cenizo.10 En 1961 Convit y colaboradores en Ve- fohistiocítico perivascular en la dermis papilar, hiperpig- nezuela reportaron pacientes con máculas grisáceas que mentación de la capa basal, edema de la dermis y presen- presentaban un halo eritematoso ligeramente elevado, el cia de incontinencia de pigmento. En lesiones crónicas cual nombraron eritema discrómico perstans (edp), nom- existe un número aumentado de melanófagos, con dismi- bre sugerido por Sulzberger. Se han hecho reportes en nución del infiltrado inflamatorio y ausencia de vacuoli- todo el mundo, sin embargo existe una mayor prevalencia zación de la capa basal epidérmica.2 en América Latina y más frecuentemente en mujeres en- tre la segunda y tercera décadas de la vida.11 No existe tratamiento efectivo para el edp. El trata- miento tópico con hidroquinona, esteroides y retinoides Su etiología y patogenia es poco clara. Se ha asociado no ha presentado buenos resultados. Se ha reportado el a diversos agentes de naturaleza infecciosa (virus hepa- uso de dapsona con resultados variables.14 El único trata- titis c, vih, parasitosis), tóxica (fertilizantes, pesticidas, miento que parece ser eficaz es la clofazimina, una amina herbicidas) y a medicamentos que podrían actuar como derivada de fenazinas que se acumula en la grasa y colo- desencadenantes. Además su presencia se ha asociado a rea la piel de manera uniforme. Se recomienda en dosis endocrinopatías y otras enfermedades autoinmunes.2 de 100 mg/día durante cuatro a seis meses, y puede pre- sentar efectos adversos a nivel gastrointestinal, cutáneo En su patogenia se presenta un ataque a antígenos ex- y ocular.15 presados en la epidermis, la destrucción se lleva a cabo por linfocitos t cd-8.12 En un estudio realizado en México Liquen plano pigmentado se encontró una relación con el alelo hla-dr4 en 65% de Se trata de una variante infrecuente del liquen plano. pacientes con edp, lo que sugiere una susceptibilidad ge- Se encuentra con mayor frecuencia en mujeres entre la nética y étnica, así como su naturaleza autoinmune.11 tercera y cuarta décadas de vida.16 Los primeros casos fueron descritos por Bhutani y colaboradores en India,17 Clínicamente se trata de una dermatosis asintomática, pero también se han reportado en América Latina y en el que afecta sobre todo al cuello, el tronco y las extremida- Medio Oriente.2 Su etiología es desconocida, pero se ha des superiores, con tendencia a la simetría, conformada sugerido una asociación con la exposición solar, la aplica- por máculas azul-grisáceas que varían desde 0.5 a varios ción de aceite de mostaza y aceite de amla.16 Se ha repor- centímetros, que tienden a confluir (figura 3).10 Inicia tado una relación entre liquen plano pigmentado (lpp) y como máculas grisáceas que pueden estar rodeadas de la infección por el virus de la hepatitis c.18 un halo eritematoso, el cual desaparece en el transcurso de meses pero deja un halo hipocrómico alrededor de la Las lesiones iniciales aparecen como máculas gris-vio- lesión. Las primeras lesiones aparecen en el tronco y se láceas, redondas u ovales, mal definidas, las cuales con- extienden de manera centrífuga a las extremidades, sin afectar las mucosas, las palmas y las plantas. Su evolución es progresiva sin regresión espontánea. 13DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 52

JORGE OCAMPO CANDIANI Y COLS. HIPERPIGMENTACIONES ADQUIRIDASfluyen formando áreas grandes de pigmentación. Ge- Figura 4. Liquen plano pigmentado en la cara y el cuello.neralmente aparece en zonas fotoexpuestas, sobre todoen la cara y el cuello (región preauricular y frente), y en tinocitos. Además, durante el proceso inflamatorio existeregiones flexoras de extremidades (figura 4). De igual un daño a la capa basal, lo que provoca la liberación demanera puede involucrar sitios de flexión como axilas, grandes cantidades de melanina (incontinencia de pig-región inframamaria e ingle. Generalmente las lesiones mento), la cual es fagocitada por los macrófagos forman-son bilaterales y simétricas. No existe afección de palmas do melanófagos.2,23 Es importante mencionar que la me-y plantas y el daño de mucosas es infrecuente.17 Suelen lanina dentro de melanófagos dérmicos tiende a persistirser asintomáticas, aunque un tercio de los pacientes refie- durante periodos largos.2ren prurito y sensación de quemazón.19 A diferencia deledp, las lesiones tempranas no presentan un borde activo Clínicamente se caracteriza por máculas hiperpig-eritematoso. Suele tener un curso crónico con exacerba- mentadas que pueden variar en color, desde café oscurociones y remisiones.2 (melanina epidérmica) hasta azul-grisáceo o café-grisáceo (melanina dérmica) en la distribución de la dermatosis En los hallazgos histológicos presenta una epidermis original. La examinación con la lámpara de Wood mues-atrófica, degeneración vacuolar de la capa basal epidér- tra una acentuación de los bordes de las máculas en la va-mica, infiltrado linfocítico en banda o perivascular en la riante epidérmica, mientras que los bordes de las máculasdermis papilar, así como incontinencia de pigmento y de hiperpigmentación dérmica permanecen poco demar-melanófagos.2 El infiltrado en el liquen plano pigmenta- cadas.25 Los desórdenes más frecuentes que ocasionando es más denso que en el edp, con una mayor cantidad hiperpigmentación epidérmica son: acné, prurigo porde cuerpos coloides.10 insectos, dermatitis atópica, psoriasis y pitiriasis rosada. Por otro lado, la hiperpigmentación dérmica se encuen- El lpp tiene un curso prolongado con resistencia al tra asociada con dermatosis que ocasionan inflamación ytratamiento. Se suele indicar tratamiento tópico con es- daño a la unión dermoepidérmica, como liquen plano,teroides o tacrolimus, aunque con resultados variables. lupus y eritema pigmentado fijo.2 La hiperpigmentaciónUn estudio realizado en 13 pacientes en el cual se aplicó dérmica tiene un curso crónico y tarda años en desapare-tacrolimus tópico, demostró una mejoría en 54%.20 Se ha cer, mientras que la hiperpigmentación epidérmica desa-utilizado el tratamiento sistémico con isotretinoina, dap- parece entre semanas y meses.23sona, esteroides orales, así como fototerapia uvb de ban-da angosta. En un estudio realizado en 27 pacientes con En el estudio histopatológico de la hiperpigmentacióndiagnóstico de lpp se administró isotretinoina en dosis de postinflamatoria epidérmica nos encontraremos con una20 mg/día junto con protección solar, mostrando respues- hiperpigmentación en los queratinocitos en todas las ca-ta moderada en 55.7% y buena respuesta en 21.8% de los pas de la epidermis, mientras que en la hiperpigmenta-pacientes.21,22 ción dérmica se pueden observar incontinencia de pig- mento y melanófagos en la dermis.2Hiperpigmentación postinflamatoriaÉsta representa una hiperpigmentación epidérmica o Al igual que en el resto de las hiperpigmentacionesdérmica posterior a un proceso dermatológico inflama- adquiridas, el tratamiento es difícil. Principalmente setorio. Puede aparecer en cualquier parte de la superficiecutánea, incluidas mucosas y uñas.2 Ocurre a cualquieredad y no existe predilección de sexo. Se encuentra demanera más frecuente en pacientes con piel oscura (Fitz-patrick iv-vi), incluyendo afroamericanos, asiáticos,americanos nativos e hispanos. En pacientes con fototipooscuro, el acné es la causa más común de hiperpigmenta-ción postinflamatoria.23 Existen diversas etiologías para la hiperpigmentaciónpostinflamatoria, como dermatosis inflamatorias, infec-ciosas, reacción a medicamentos, procedimientos qui-rúrgicos, quemaduras y traumatismos.24 En la epidermis,el daño a los queratinocitos ocasiona un aumento en laproducción de melanina y su transferencia a otros quera-Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 53

ARTÍCULOS DE REVISIÓN debe tratar el proceso patológico primario que ocasionó demostró una prevalencia de 31.3% de daño en nudillos.29 la hiperpigmentación para evitar la aparición de nuevas Una presentación generalizada es una manifestación rara lesiones hiperpigmentadas. Se sugiere fotoprotección tó- en ciertos tipos de an y suele asociarse a malignidad.27 En pica y evitar la exposición solar. Los agentes tópicos son pacientes con an asociada a malignidad puede presentar más eficaces en pacientes con un componente epidérmi- manos en tripa, acrocordones y el signo de Leser-Trélat. co.25 La hidroquinona en concentraciones de 2 a 4% ha demostrado buenos resultados en tres a seis meses, sobre El examen histopatológico revela una hiperqueratosis, todo con el uso concomitante con un retinoide y este- acantosis y papilomatosis. La hiperpigmentación cutánea roide tópico. Otros tratamientos utilizados son el ácido se debe sobre todo a la presencia de hiperqueratosis, más azelaico, vitaminas e y c, arbutina, quimioexfoliaciones que a un incremento de melanina.30 químicas y tratamiento láser. Desafortunadamente di- chas modalidades de tratamiento no suelen ser efectivas El éxito del tratamiento depende de la resolución de la en la hiperpigmentación dérmica, por lo que en tales si- patología de base. La disminución de peso junto con activi- tuaciones el uso de camuflaje cosmético puede ser una dad física son parte esencial del tratamiento.26 El uso de bi- buena opción.23 guanidas, como la metformina, contribuyen a la reducción de la hiperinsulinemia. Se ha reportado el uso de retinoi- Acantosis nigricans des tópicos y orales con buenos resultados, pero su efecto Se trata de una dermatosis de alta prevalencia caracteriza- suele ser transitorio si no se controla la hiperinsulinemia. da por la presencia de placas hiperpigmentadas de aspec- Otros agentes queratolíticos, como el lactato de amonio o la to aterciopelado en la piel. Es más frecuente en nativos triple terapia (hq+ar+esteroide), también se han utilizado. americanos, seguido de afroamericanos, hispanos y cau- Existen informes de caso de an tratadas con calcipotriol, cásicos.26 Comúnmente está relacionada con desordenes aceite de pescado y láser con buenos resultados.30 endocrinológicos, como obesidad, resistencia a la insuli- na, diabetes mellitus tipo 2 y con el síndrome de ovario Figura 5. Acantosis nigricans en la axila. poliquístico.26-28 Se ha descrito una variante infrecuente de acantosis nigricans (an) asociada a malignidad, rela- cionada principalmente con adenocarcinoma gástrico. 28 El mecanismo por el cual la resistencia a la insulina ocasiona an es complejo. La resistencia a la insulina oca- siona un estado de hiperinsulinemia compensatoria. Los niveles elevados de insulina interaccionan con los recep- tores igf-1 e igfr en tejidos periféricos, creando una pro- liferación de queratinocitos y fibroblastos que ocasionan .an 26,27 La an asociada a malignidad se explica por los niveles elevados de tgf-alfa producidos por las células cancerígenas, los cuales interaccionan con el receptor del factor de crecimiento epidérmico (egf-r) al ser estructu- ralmente similares al egf-alfa, creando una proliferación epidérmica.27 Clínicamente se caracteriza por un engrosamiento cutáneo, hiperpigmentación y una textura aterciopelada. De manera temprana se observa una pigmentación café- grisácea rugosa, progresivamente se incrementa el en- grosamiento cutáneo y se acentúan las líneas de la piel. En general es asintomática, sin embargo ocasionalmente se asocia a prurito. El cuello es el sitio afectado de ma- nera más frecuente (99%), seguido de las axilas (73%) (fi- gura 5). También se puede encontrar en la cara, en su- perficies de flexión, extensoras y en zonas intertriginosas. Un estudio realizado por Gómez-Flores y colaboradoresDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 54

JORGE OCAMPO CANDIANI Y COLS. HIPERPIGMENTACIONES ADQUIRIDASAmiloidosis cutánea primaria bifásico con una sobreposición de liquen amiloide y ami-La amiloidosis cutánea primaria (acp) se caracteriza porel depósito de amiloide en piel y se puede presentar de loidosis macular, en el cual se observa una combinación deforma primaria o secundaria a procesos inflamatorios.31Se distingue de la sistémica porque no presenta depósito máculas y pápulas, con predominio en las extremidades.36en otros órganos. Las variantes clínicas de la acp son lamacular, papular (liquenoide), nodular y bifásica. Siendo En la histopatología se observa a nivel de la epidermisla forma macular la más frecuente. Existe un predominioen mujeres, entre la segunda y quinta décadas de la vida.32 la presencia de queratinocitos apoptósicos y vacuoliza- Su etiología es compleja, se ha descrito la implicación ción de la capa basal epidérmica. A nivel de la dermisde factores genéticos, ambientales y la exposición solar.Existen casos familiares, los cuales se han relacionado con superficial se muestra la presencia de glóbulos eosinófilosel locus 5p13.1q11.2 y el gen osmr que codifica para el re-ceptor beta de oncostatina m, expresado en queratinoci- (amiloide), incontinencia de pigmento y melanófagos. Eltos.32 La degeneración de queratinocitos basales juega unpapel importante en la fisiopatología, ya que los depósitos amiloide se puede teñir con rojo Congo, tioflavina t yde amiloide son derivados de los filamentos intermedia-rios de queratina. Hay una teoría que propone que la ci- cristal violeta.37toqueratina liberada de queratinocitos apopotósicos estácubierta por autoanticuerpos, los cuales son fagocitados El tratamiento se debe dirigir a romper el ciclo depor macrófagos y degradados de manera enzimática hastaformar amiloide k.33 Las formas localizadas se encuentran prurito-lesión-prurito presente en los pacientes. Hastapredominantemente en sitios de prominencias óseas, yaque la fricción crónica de la piel puede contribuir a la la fecha no se ha descrito ningún tratamiento curativo. Laproducción y al depósito de amiloide, secundario al dañoepidérmico y apoptosis de queratinocitos.34 También se utilización de esteroides de alta potencia dos veces al díaha asociado con factores autoinmunes y con la dermatitispor contacto.35,32 en oclusión junto con fotoprotección ha mostrado buenos Suele presentarse como máculas hiperpigmentadas de resultados en algunos casos. Si no hay mejoría tras un mescoloración café a gris, confluentes, en patrón reticulado,localizadas en la parte superior de la espalda, especial- de tratamiento se sugiere suspenderlo. Se ha informadomente sobre el área interescapular (figura 6).36 Tambiénse puede encontrar en zonas pretibiales, muslos, brazos y el uso de dimetil sulfóxido (dmso) de manera tópica, conglúteos.32 Es importante mencionar que existe un subtipo resultados poco concluyentes.38 Existen reportes de ca-Figura 6. Amiloidosis macular en la región interescapular. sos en los cuales se han utilizado otras modalidades de tratamiento, como fototerapia con uvb de banda angos- ta y láser tCraOta2mfrieacnctioodneadl oli,qcuoenn buenos resultados.39 En cuanto al amiloide, se ha reporta- do tratamiento satisfactorio con el uso de isotretinoina y acitretina oral.40 Melanosis de Riehl También denominada dermatitis por contacto pigmen- tada. Fue descrita por primera vez en 1917 como una forma de dermatitis de contacto, asociada a una hiper- sensibilidad a productos cosméticos.41 Se observa con mayor frecuencia en mujeres de fototipo oscuro. Se ha relacionado con la exposición de medicamentos, alqui- trán de hulla, fragancias, además de ingredientes pre- sentes en cosméticos. Se caracteriza por una hiperpigmentación de colora- ción café-grisácea, de patrón reticular, localizada de ma- nera preferente en la región frontal, cigomática y tempo- ral (figura 7), pero puede existir afección en el dorso de las manos y en los antebrazos. Ocasionalmente existen máculas eritematosas que sugieren una dermatitis por contacto leve. Las pruebas de parche pueden identificar el agente causante.42,43 La histopatología revela incontinencia de pigmentado además de la infiltración de melanófagos dérmicos. 42 El tratamiento se basa principalmente en el retiro del agente causal y en protección solar. Se puede utili- zar hidroquinona como tratamiento coadyuvante. Se han reportado casos de tratamiento con luz pulsada y láser q-switched nd:yag con buenos resultados.43Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 55

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Figura 8. Máculas hiperpigmentadas en la región oral en paciente con diagnóstico de enfermedad de Addison. Figura 7. Melanosis de Riehl en la cara, asociada a fragancias. La hiperpigmentación de la piel es un dato característi- co de la enfermedad, y es importante que el dermatólogo Enfermedad de Addison lo identifique. Es homogénea y se localiza principalmen- Descrita en 1855 por Thomas Addison,44 es una enferme- te en las zonas expuestas al sol, genitales, mucosa oral, dad poco frecuente, con una prevalencia de uno en 100 borde del bermellón, línea nigra, región axilar/perineal/ 000, sin predilección de sexo.45 Representa una insufi- areolar, en nevos preexistentes, lentigos, sitios de trauma ciencia suprarrenal, caracterizada por la incapacidad de y pliegues palmares. En la zona genital y oral se presenta secretar glucocorticoides y mineralocorticoides.46 Esto re- como máculas hipercrómicas homogéneas bien delimita- sulta en una clínica caracterizada por debilidad, hiperpig- das (figura 8).46,48 mentación cutánea, náusea, vómito, anorexia, hipotensión postural, dolor abdominal y choque en episodios agudos.47 El tratamiento se basa en el remplazo de los niveles fisiológicos de glucocorticoides y mineralocorticoides. La Existen diversas etiologías para la enfermedad de Ad- hidrocortisona oral en dosis de 12 a 15 mg/m2 diario, divi- dison. En el pasado la tuberculosis era la causa princi- dida en dos tomas, concede un remplazo fisiológico. Y el pal, sin embargo hoy en día la destrucción autoinmune remplazo mineralocorticoide se puede llevar a cabo con de la glándula suprarrenal corresponde a la etiología más la administración de fludrocortisona oral en dosis de 0.05 frecuente.46 En zonas poco desarrolladas la tuberculosis a 0.3 mg/día.46 continúa siendo la causa predominante para la enferme- dad de Addison. La falla adrenal genera la activación de Papilomatosis reticulada y confluente de la glándula pituitaria ocasionando un incremento en la Gougerot producción de propiomelanocortina, y así una liberación Se trata de un desorden raro descrito inicialmente en 1927 elevada de acth y msh como parte de un mecanismo de por Gougerot y Carteud.49 Es una condición poco fre- retroalimentación positiva. La hipersecreción de pépti- cuente y durante años sólo se describió en reportes de ca- dos derivados de la proopiomelanocortina estimulan los sos. Se presenta en todos los grupos étnicos, aunque no se melanocitos de la piel y la mucosa, ocasionando su hiper- han hecho estudios epidemiológicos sobre su prevalencia. pigmentación.48 En 2006 Davis y colaboradores describieron la serie de casos más grande conformada por 39 pacientes, en la cual se encontró que se presentaba de manera más frecuente entre los ocho y 32 años, con edad media de 15 años y una ligera predilección por el sexo femenino.50 Su etiología aún permanece desconocida. Por varios años se consideró como una variante de la acantosis ni- gricans por su parecido histopatológico.51 Su similitud clínica con la pitiriasis versicolor, además de la presencia de levaduras en el examen directo, hicieron creer que se trataba de una reacción anormal del huésped a Malassezia furfur, sin embargo no responde al tratamiento antimicó- tico.50 Se ha sugerido una susceptibilidad genética por la presencia de casos familiares.51 El análisis con microsco-DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 56

JORGE OCAMPO CANDIANI Y COLS. HIPERPIGMENTACIONES ADQUIRIDAS de caso describen buenos resultados con isotretinoina oral (0.25 mg/kg a 2 mg/kg) durante cinco meses.62 Hiperpigmentación inducida por fármacos Su incidencia es difícil de estimar ya que no todos los ca- sos se reportan. El mecanismo y la clínica no es específica y depende del fármaco administrado. A continuación se mencionan los fármacos más importantes que producen hiperpigmentación y las características relevantes de cada uno de ellos (tabla 1).Figura 9. Placas hiperpigmentadas en patrón reticular en la región intermamaria. Conclusión Las hiperpigmentaciones adquiridas son de los principa-pía electrónica revela una queratinización anormal como les motivos de consulta dermatológica en América Lati-parte de la fisiopatología.52 Se han propuesto otras teorías, na. Existe un predominio en mujeres, de fototipo oscuro,como la de una infección bacteriana por un actinomiceto, en la cuarta década de la vida. Su difícil tratamiento y elendocrinopatías y reacción a luz .uv 53,54 efecto negativo que tienen en la calidad de vida resaltan la importancia de su diagnóstico y tratamiento correctos Clínicamente se caracteriza por la presencia de placas (tabla 2).hiperpigmentadas o eritematosas, hiperqueratósicas conun patrón reticular (figura 9). Puede verse afectado el BIBLIOGRAFÍAtronco superior y la región intermamaria e interescapu-    1. Arellano I, Arias I, Barba J, Elizondo A y García A, Melasma: consensolar, con posterior daño en las axilas y el cuello.54 Suele serasintomática, pero en algunas ocasiones se asocia a pru- del Grupo Mexicano para el Estudio de los Trastornos Pigmentarios,rito. Se ha reportado afección de la cara (región frontal), dcmq 2007; 5(2):112-22.hombros, región proximal de las extremidades superio-    2. Wu Chang M. Dermatology. En Bologna J, Jorizzo J y Schaffer J (eds.),res, fosa antecubital y popiltea.50,54,55 Dermatology, Filadelfia, Elsevier Saunders, 2012, pp. 1049-74.    3. Sarkar R, Arora P, Kummar V, Sonthalia S y Gokhale N, Melasma El estudio histopatológico demuestra a nivel de la update, Indian Dermatology Online 2014; 5(4):426-38.epidermis un estrato córneo en red de canasta, hiperque-    4. Sheth V y Pandya A,“Melasma: s comprehensive update, J Am Acadratosis, papilomatosis, acantosis focal y un incremento Dermatol 2011; 65(4):689-97.de pigmento en la lámina basal. En la dermis existe un    5. Bartoli L, Amante H, Guimarães M y Alencar M, Physiopathology ofinfiltrado linfocítico perivascular superficial.54 En la der- melasma, An Bras Dermatol 2009; 84(6):623-35.matoscopía se puede observar una pigmentación color    6. Lee A, An updated review of melasma pathogenesis, Derm sinica 2014;marrón, con escamas y un patrón cerebriforme.56 32:233-9.    7. Lieberman R y Moy L, Estrogen receptor expression in melasma: Existen diversas opciones de tratamiento, sin embargo results from facial skin of affected patients, J Drugs Dermatol 2008;el tratamiento con minociclina en dosis de 50-100 mg al 7:463-5.día durante seis a ocho semanas continúa siendo la pri-    8. Kim E, Kim Y, Lee E y Kang H, The vascular characteristics of melasma,mera línea de tratamiento, con buenos resultados. Para J Dermatol Sci 2007; 46:e111-6.pacientes intolerantes a las tetraciclinas, se puede utilizar    9. Lee H, Thng T y Gob C, Oral tranexamic acid in the treatment ofazitromicina en dosis de 500 mg al día durante una sema- melasma: a restrospective analysis, J Am Acad Dermatol 2016; 1-8.na o 500 mg tres veces por semana durante tres semanas.54 10. Rodríguez M, Ramos A y Mejía R, Eritema discrómico perstans, RevDe igual manera existen reportes exitosos de tratamiento Cent Dermatol Pascua 2012; 21(1):6-11.con claritromicina en dosis de 500 mg al día durante cinco 11. Carrillo M, Vega E, Vargas G et al., hla-dr association with the geneticsemanas y eritromicina 1 000 mg al día por seis semanas.57 susceptibility to develop ashy dermatosis in Mexican mestizo patients,Se puede utilizar tratamiento tópico en casos de recaídas J Am Acad Dermatol 2007; 56(4):617-20.en zonas limitadas del cuerpo con retinoides,58 tacrolimus 12. Miyagawa S, Komatsu M, Okuchi T, Shirai T y Sakamoto K, Erythe-al 0.1%,59 tazaroteno,60 y calcipotriol.61 Algunos reportes ma dyschromicum perstans. Immunopathologic studies, J Am Acad Dermatol 1989; 20(5 Pt 2):882-6. 13. Puri N, A study of 10 cases of ashy dermatosis and lichen planus pigmentosum, Journal of International Medical Science Academy 2014; 27(1):49-50. 14. Hossain M, Bhuian I, Wahab A y Khan S, Outcome of dapsone in the treatment of ashy dermatosis, J Shaheed Suhrawardy Med Coll 2012; 4(1):18-21. 15. López A, Contreras J, Carrillo M et al., Dermatosis cenicienta, Med Cutan Iber Lat Am 2005; 33(3):97-102.Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 57

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Tabla 1. Hiperpigmentación inducida por fármacos2 Fármaco Características Comentarios Bleomicina Agentes quimioterapéuticos Busulfán Ciclofosfamida • Hiperpigmentación flagelada en el tronco y las • De 24 h a nueve semanas posterior a su administración64 5-Fluoracilo extremidades63,64 • Producido por rascado o irritación que ocasiona la Hidroxiurea • Melanoniquia transversa2 salida del fármaco de los vasos sanguíneos64 Metotrexate • Cambios esclerodermoides65 • Depende de la dosis63 Cloroquina, • Desaparece cuatro meses después de la descontinua- hidroxicloroquina, quinacrina ción del medicamento64 Bismuto • Hiperpigmentación generalizada, incluida la mucosa • Similar a la enfermedad de Addison66 Oro oral66 Hierro • Hiperpigmentación mucocutánea difusa, con afección • Regresión de seis a doce meses posteriores a su de palmas, plantas y dientes67 suspensión2 • Melanoniquia (longitudinal, transversa o difusa)68 • Hiperpigmentación supravenosa en serpentina en el • La toxicidad de la droga ocasiona un aumento del flujo sitio de infusión69 sanguíneo70 • Hiperpigmentación en patrón reticulado70 • Melanoniquia difusa o transversa71 • Melanoniquia (longitudinal, transversa o difusa)72-74 • La melanoniquia aparece entre los seis y doce meses • Hiperpigmentación con predilección en sitios de de tratamiento presión72 • Reversible con la descontinuación del medicamento • Hiperpigmentación en zonas de exposición solar75 • Un solo caso descrito Antimaláricos • Hiperpigmentación de coloración azul-grisácea en la • Existe una afinidad del medicamento con la melanina cara anterior de piernas y en cabeza, cuello, tronco, • Aparece posterior al tratamiento por tres meses76 axilas, manos y mucosa oral76,77 • En 25% de pacientes • Más raro con hidroxicloroquina78 • Disminuye con la descontinuación78 Metales pesados • Lengua negra79 • Resuelve con la descontinuación del medicamento79 • Crisiasis • El depósito de oro en la dermis estimula la producción • Hiperpigmentación azul-grisácea en zonas fotoexpues- de melanina80 tas, sin afectar mucosas80 • Hiperpigmentación permanente81 • Más pronunciada en la región periocular • Siderosis cutánea • Ocasionada por depósito de hierro en macrófagos a • Hiperpigmentación azul-grisácea o marrón en sitios de través de la dermis83 inyección82 (figura 10) • Permanente Figura 10. Placas hiperpigmentadas en sitios de aplicación de sulfato ferroso intramuscular.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 58

JORGE OCAMPO CANDIANI Y COLS. HIPERPIGMENTACIONES ADQUIRIDAS Fármaco Características ComentariosPlata • Argiria • Ejemplo: sulfadiazina de plataAnticonceptivos • Hiperpigmentación gris pizarra en zonas fotoexpuestas, • Progresión lentaoralesParacetamol, sin afectar zonas intertriginosas84salicilatos, derivados • Puede haber afectación en mucosas, esclera y uñas84de oxicam • Puede presentarse de manera diseminada o localizada85Amiodarona HormonalesMinociclina • Melasma86Hidroquinona • Incremento de la pigmentación de nevos y pezones2Clofazimina Antiinflamatorios no esteroideosPsicotrópicas • Eritema pigmentado fijo2(clorpromazina,imipramina, Misceláneas • A los seis meses de tratamientoamitriptilina) • Depende de la dosis88 • Hiperpigmentación azul-grisácea o violácea en sitios de • Reversible89 exposición solar, especialmente en la cara87 • Factores de riesgo:90 • Duración de tratamiento • Pigmentación de córnea87 • Riesgo elevado con dosis mayores a 50 g • Hiperpigmentación en lesiones previas de la piel • cuatro patrones clínicos:90 • Máculas azul-grisáceas en áreas de cicatrices de acné o • Por inhibición de la oxidasa de ácido homogentísico92 • Más frecuente con la aplicación de altas concentracio- de inflamación cutánea previa • Máculas hiperpigmentadas focales o difusas, que afec- nes de hidroquinona92 • Ligera mejoría con su descontinuación tan sobre todo la región anterior de las extremidades • Disminuye gradualmente con su descontinuación inferiores • (figura 11) • Coloración café-grisácea difusa • Hiperpigmentación del labio inferior • Más frecuente con la clorpromazina49 • Ocronosis exógena91 • Hiperpigmentación postinflamatoria en sitios de aplicación • Hiperpigmentación azul-violácea en lesiones nodulares de lepra93 • Afección de conjuntivas • Hiperpigmentación violácea metálica en áreas fotoex- puestas Figura 11. Hiperpigmentación en paciente con diagnóstico de lepra en tratamiento con clofazimina.Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 59

ARTÍCULOS DE REVISIÓN Tabla 2. Etiología Características clínicas Histopatología Tratamiento Melasma • Genética • Máculas • Incremento en el • Triple Fórmula: hq + ar + • Factores hormonales esteroide tópico • Radiación ultravioleta hiperpigmentadas depósito de melanina en • Fotoprotección irregulares principalmente la epidermis • Quimioexfoliación • Ácido tranexámico en la región centrofacial, • Otros: ácido azelaico, malar y mandibular ácido kójico, ácido ascórbico, arbutina, ácido glicólico Eritema discrómico • Poco clara • Máculas azul-grisáceas • Degeneración vacuolar de • Clofazimina perstans • Infecciosa: hepatitis c, vih, que confluyen la capa basal , infiltrado • Dapsona principalmente en cuello, linfohistiocítico parasitosis tronco y extremidades perivascular en la dermis papilar, • Tóxica: fertilizantes, hiperpigmentación de la capa basal, edema de la pesticidas, herbicidas dermis, incontinencia de pigmento • Medicamentos Liquen plano • Exposición solar • Máculas gris-violáceas, • Epidermis atrófica, • Esteroides tópicos pigmentado • Aplicación de aceite de redondas u ovales, mal degeneración vacuolar • Tacrolimus definidas, confluyentes de la capa basal mostaza y aceite de amla que pueden aparecer en epidérmica, infiltrado • Virus hepatitis c zonas fotoexpuestas o linfocítico en banda o sitios de flexión perivascular en la dermis papilar, incontinencia de pigmento Hiperpigmentación • Dermatosis inflamatorias, • Máculas • Epidérmica: • Tratamiento de proceso postinflamatoria infecciosas, reacción hiperpigmentadas que a medicamentos, pueden variar en color, hiperpigmentación en los patológico primario procedimientos en la distribución de la quirúrgicos, quemaduras dermatosis original queratinocitos en todas • Hidroquinona 2-4% y traumatismos las capas de la epidermis • Ácido azelaico, vitamina • Dérmica: incontinencia e, vitamina c, arbutina, de pigmento y quimioexfoliaciónes y melanófagos en la dermis tratamiento láser Acantosis nigricans • Obesidad, resistencia a la • Placas hiperpigmentadas • Hiperqueratosis, acantosis • Disminución de peso + insulina, diabetes mellitus de textura aterciopelada tipo 2, síndrome de localizadas sobre todo en y papilomatosis actividad física ovario poliquístico el cuello y las axilas • Metformina • Malignidad • Retinoides tópicos u orales Amiloidosis • Compleja • Máculas • Queratinocitos • Esteroide tópico de alta macular • Implicación de factores hiperpigmentadas de coloración café a gris, apoptósicos en la potencia genéticos, ambientales y confluentes, en patrón la exposición al sol reticulado, localizadas en epidermis y vacuolización • Dimetil sulfóxido tópico • Fricción crónica el área interescapular de la capa basal • Fototerapia con uvb de epidérmica. Glóbulos banda angosta, laser CO2 eosinófilos (amiloide), fraccionado incontinencia de pigmento y melanófagos en dermis Melanosis de Riehl • Medicamentos, alquitrán • Máculas de coloración • Incontinencia de • Retiro de agente causal de hulla, fragancias, café-grisácea, de patrón pigmento, infiltración de • Protección solar cosméticos reticular, en la región melanófagos dérmicos • Hidroquinona 2-4% frontal, cigomática y temporalDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 60

JORGE OCAMPO CANDIANI Y COLS. HIPERPIGMENTACIONES ADQUIRIDAS Etiología Características clínicas Histopatología TratamientoEnfermedad de • Destrucción de la • Hiperpigmentación • Hiperpigmentación de la • Remplazo de losAddison glándula suprarrenal niveles fisiológicos dePapilomatosis por tuberculosis o homogénea en zonas de lámina basal y depósito glucocorticoides yreticulada y autoinmunidad mineralocorticoidesconfluente de mayor pigmentación y en de hemosiderina enGougerot mucosas dermis • Desconocida • Placas hiperpigmentadas • Estrato córneo en red de • Minociclina o canasta, hiperqueratosis, azitromicina • Susceptibilidad genética o eritematosas, papilomatosis, acantosis • Retinoides tópicos y focal y un incremento de orales • Reacción Malassezia furfur, hiperqueratósicas con pigmento en la lámina • Otros: tacrolimus, basal tazaroteno, calcipotriol infección bacteriana, un patrón reticular en el endocrinopatías, luz uv tronco superior16. 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ARTÍCULOS DE REVISIÓN DermatologíaCMQ2017;16(1):63-69Hidrosadenitis supurativa. Parte II.Tratamiento en medidas generales, médico y quirúrgicoHidradenitis Suppurativa. Part II. Management, Medical and Surgical TreatmentLuis García-Valdés,1 Jorge Felipe Flores-Ochoa2 y Roberto Arenas31 mpss, Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, Ciudad de México.2 Pregrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.3 Jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Secretaría de Salud, Ciudad de México. RESUMEN ABSTRACTLa hidrosadenitis supurativa es una enfermedad cutánea infla- Hidradenitis suppurativa is a suppurative and cicatricial inflam-matoria, supurativa y cicatricial de los glándulas apocrinas de matory skin disease of the apocrine glands of pilosebaceous fol-los folículos pilosebáceos en la zona de pliegues, con un curso licles most commonly in axillae and inguinal folds, with a chroniccrónico fluctuante con recaídas y reagudizaciones. El manejo recurrent course with relapses and exacerbations. The manage-de los pacientes que sufren esta afección es el de una enfer- ment of patients suffering this condition is like of a chronicmedad crónica: tratamientos largos, seguimiento cuidadoso, disease: long treatments, careful monitoring, patient educationeducación del paciente y soporte psicosocial. El tratamiento es and psychosocial support. The treatment is medical and surgi-médico y quirúrgico, con base en su estadio clínico y tiempo cal, based on its clinical stage and time of evolution. Recentde evolución. Los recientes avances en el conocimiento de la advances in the knowledge of the disease offer us new thera-enfermedad se han acompañado de novedades terapéuticas, peutic schemes, such as biological therapies. Currently we evencomo terapias biológicas. Llegando a tener incluso tratamiento have first or second line treatments.de primer o segunda línea. Keywords: hidradenitis suppurativa, hydrosadenitis suppurativa,Palabras clave: hidrosadenitis supurativa, hidradenitis, acné inver- acne inversa, apocrinitis, treatment, surgery, biologic therapy.sa, apocrinitis, tratamiento, cirugía, terapia biológica.LIntroducción grupos: medidas generales, tratamientos farmacológicos, a hidrosadenitis supurativa (hs) es una enfermedad quirúrgicos y otras pautas de manejo. Hasta la fecha no cutánea inflamatoria que afecta las zonas intertrigi- existe un tratamiento de base eficaz, ya que el objetivo esnosas en donde se encuentran glándulas apocrinas, vin- prevenir la aparición de nuevas lesiones primarias y la re-culadas al folículo pilosebáceo. Afecta más a las mujeres solución o regresión de las lesiones secundarias (cicatricesen una proporción de 3:1, con inicio después de la puber- y trayectos fibrosos), adicionalmente se busca controlar eltad. Tiene un componente genético y esta asociada a en- dolor y disminuir el exhudado, que son los principalesfermedades autoinmunes y autoinflamatorias. Sobre éste factores que influyen en el deterioro de la calidad de vidaactúan determinados factores exógenos desencadenantes del paciente con hs.o agravantes que modifican el curso de la enfermedad,como el tabaquismo, el sobrepeso y algún trauma físico.1 Medidas generalesEl diagnóstico es fundamentalmente clínico. En muchas Éstas se deeben realizar en forma independiente de suocasiones el manejo de esta entidad resulta complicado estadio:1debido a la mala respuesta que se suele presentar a losdiversos tratamientos. Éstos se pueden dividir en cuatro • Suspensión del tabaquismo.CORRESPONDENCIA Roberto Arenas n [email protected] n Teléfono: 4000 3059 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, C.P. 14080, Ciudad de MéxicoVolumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 63

ARTÍCULOS DE REVISIÓN • Mejorar la higiene en las zonas afectadas con jabón y pústulas; el efecto en las lesiones profundas, como los nó- y antisépticos (por ejemplo, peróxido de benzoilo o dulos y los abscesos, fue muy bajo.4 Las reacciones adversas clorhexidina). fueron prurito, irritación de la piel y resistencia bacteriana. • Uso de apósitos, ya que las abundantes descargas El resorcinol al 15%, el ácido fusídico y el ácido azelai- purulentas o serosanguinolentas representan una co en pacientes con Hurley i o ii ha mostrado efectos en molestia para la vida personal y social. Aun cuan- la disminución del dolor y el tiempo de duración de las do se lleve un tratamiento médico adecuado, éstas lesiones inflamatorias. pueden persistir durante días e incluso meses. Estos apósitos deben ser absorbentes, no irritantes, que Tratamiento sistémico se adapten a las zona afectada y fijarlos con mallas elásticas, con un recambio según la necesidad de Antibióticos cada paciente.2 Se considera el tratamiento médico de base. Las carac- terísticas de la infección son de carácter polimicrobiano • Reducir el traumatismo, la sudoración y la fricción con dos clases predominantes: los estafilococos coagulasa mediante el uso de ropa holgada, de preferencia al- negativos y los anaerobios. Los antibióticos con acción godón. antiestafilocóccica son: betalactámicos, macrólidos, ri- fampicina, ciclinas, lincosamidas y fluoroquinolonas. Los • Evitar uso de desodorantes. antibióticos con acción antianaerobios son metronidazol, • En caso de sobrepeso u obesidad, reducir el peso. betalactámicos, lincosamidas y moxifloxacino. • Evitar el desequilibrio metabólico con glucemias • La clindamicina oral 300 mg/12h asociada a rifam- normales. picina oral 600 mg/24h o 300 mg/12h durante 10 se- • Manejo de dolor con analgésicos. manas son las más utilizadas como inductor de • Sugerir la depilación láser frente al uso de rasurado- remisión en hs en cualquier estadio, ya que tienen un efecto antiinflamatorio. Los principales efectos ras (eléctricas o mecánicas). adversos son gastrointestinales. Deberá sumarse el apoyo psicológico cuando algunos pa- • Rifampicina 10 mg/kg/día; moxifloxacino 400 mg/día; cientes requieran atención especializada. metronidazol 500 mg/8h durante seis semanas. En un estudio hecho en el año 20115 se logró una remi- El 6 de junio se celebra el Día Internacional de Hi- sión completa de 100% en Hurley i, de 80% en Hur- drosadenitis Supurativa con el objetivo de crear concien- ley ii y de 10% en Hurley iii. Los efectos adversos cia y dar a conocer esta enfermedad, propuesto por la fueron tendinitis y hepatitis fulminante. Asociación de Enfermos de Hidrosadenitis (asendhi), en Madrid, España, la cual cuenta con un grupo de apoyo • Ceftriaxona 1g/día durante cuatro a seis semanas im. en línea: http://asendhi.org, así como el Hidradenitis Su- ppurativa Support Group by Daily Stregth, https://www. dailystrength.org/group/hidradenitis-suppurativa. Tratamiento tópico Biológicos Exfoliantes: el resorcinol al 15% en crema es el único exfo- Los agentes biológicos se utilizan cada vez más en el tra- liante descrito, presenta actividades queratolíticas, anti- tamiento de hs de moderada a grave. Los inhibidores de pruríticas y antisépticas. Está indicado en lesiones recu- factor de necrosis tumoral alfa (tnf-α) actualmente son el rrentes en pacientes con Hurley etapas i o ii. En caso de segundo paso de tratamiento en caso de fracaso al trata- agudización, la dosis recomendada es aplicarlo dos veces miento con antibióticos. al día; como tratamiento de mantenimiento, usarlo una vez al día. En un estudio en 12 mujeres mostró su eficacia • Adalimumab: anticuerpo monoclonal, el cual se une al mejorar el drenaje y la posterior involución.3 Como efec- a receptores de tnf en la pared celular modulando to adverso se describen casos de dermatitis por contacto. la respuesta biológica y de la migración leucocitaria. Se considera el tratamiento más específico de esta Antibióticos: clindamicina tópica al 0.1%, con mecanis- enfermedad, ya que es el fármaco central del trata- mo de acción que bloquea la subunidad ribosomal 50S. miento de Hurley ii refractaria o moderada-severa La indicación es para lesiones Hurley etapas i o ii leve. Se y Hurley iii. También se utiliza en el tratamiento recomienda aplicarla cada 12 horas durante tres meses. En de psoriasis con la mitad de la dosis. El esquema un estudio en 27 pacientes el efecto más significativo se ob- terapéutico es: la semana cero 160 mg; la segunda servó en lesiones superficiales, es decir, foliculitis, pápulasDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 64

LUIS GARCÍA-VALDÉS Y COLS. HIDROSADENITIS SUPURATIVA semana 80 mg; posteriormente dosis de 40 mg con y el resto del grupo tuvo una reducción en la su- una frecuencia semanal o cada dos semanas según puración y en la inflamación.14 Un segundo estudio el caso. Con la ventaja de que se utiliza de forma realizado en tres pacientes pediátricos mostró una subcutánea y la administra el paciente mismo. marcada reducción en lesiones graves.15 • Infliximab: es un anticuerpo monoclonal quiméri- co dirigido contra el tnf-α. Es el primer biológico Ocasionalmente se ha visto cómo la combinación de an- aprobado para ser utilizado en el tratamiento de la tiandrógenos y antibióticos puede resultar beneficiosa en enfermedad de Crohn. El esquema de mejor res- el manejo de esta patología.16 puesta terapéutica con pauta es: dosis de 5 mg/kg en las semanas cero, dos y seis, y posteriormente Retinoides mensual. La desventaja es la necesidad de acudir al • La isotretinoína ha demostrado resultados varia- hospital de día para su infusión.7 Se ha reportado bles. En un estudio de 68 pacientes, 23.5% mostró la aparición de un carcinoma epidermoide tras un aclaramiento de las lesiones, 20.6% tuvo una me- tratamiento con infliximab.8 joría marcada, 16.2% sólo mejoría y 10.3% no mos- tró cambios.17 Un segundo estudio reportó que deBiológicos de segunda línea 88 pacientes, 16.1% tuvo mejoría, 77% sin cambios y • Anakinra: antagonista de receptor il-1. Indicado en 6.9% se agravó.18 artritis reumatoide y enfermedades autoinflamato- • La acitretina ha tenido resultados positivos en lesio- rias. El efecto adverso es neutropenia y reacción lo- nes inflamatorias moderadas. Ha mostrado ser más cal por aplicación subcutánea. Éste no se debe aso- efectiva que la isotretinoina. En un estudio en 12 pa- ciar a fármacos biológicos anti-tnf. Su aplicación es cientes que recibieron 0.6 mg/kg al día durante 9 a subcutánea todos los días.9 12 meses, 83% mostró un aclaramiento o una mejoría • Canakinumab: anticuerpo monoclonal anti-il-1 importante, y 16% tuvo una mejoría leve.19 Sin em- beta del isotipo igg1/k completamente humano. bargo, en otro estudio en 17 pacientes, 47% mostró Se une a il-1 neutralizando su actividad median- una mejoría marcada, y 47% abandonó el estudio te el bloqueo de la interacción con sus receptores. por falta de mejoría o efectos adversos.20 Indicado en síndromes autoinflamatorios, artritis • La alitretinoína tiene un mecanismo de acción pa- idiopática juvenil sistémica y gota artrítica. La apli- recido a la acitretina con una semivida corta. En un cación es subcutánea cada cuatro a ocho semanas.10 estudio realizado en 14 pacientes femeninas que • Ustekinumab: anticuerpo anti-il-12 e il-23. Se ha recibieron 10 mg diarios durante 24 semanas, 42% investigado poco, pero hay un estudio en tres pa- mostró una mejoría mayor de 50%, el 35% tuvo me- cientes con hs moderada-severa con 45 mg sc al mes joría menor de 50%, y hubo fracaso en 21% de ellas.21 cero, uno y cuatro, el cual reportó a un paciente con remisión completa los seis meses, otro con mejoría, El uso de retinoides debe estar controlado por el riesgo de y el último paciente sin mejoría.11 teratogénesis, así como efectos adversos a nivel hepático y renal.Antiandrógenos • Acetato de ciproterona asociado a etinilestradiol, Otros medicamentos con el que se han visto remisiones a los dos meses • Corticosteroides orales: producen mejoría clínica pero con rápidas recidivas al disminuir la dosis de por acción antiinflamatoria e inmunosupresora. Las medicación.12 Un reporte de 18 pacientes tratados dosis altas son útiles en lesiones agudas, aunque los durante seis meses informó una mejoría en 28%, sin beneficios son transitorios, y con el uso prolongado cambios en 22% y empeoramiento en 11 por ciento.13 existen efectos adversos conocidos.22 • No se encontró ninguna diferencia entre etinilestradiol • Ciclosporina: es un inmunosupresor inhibidor de 50 mg/norgestrel 500 mg comparado con etinilestra- la calcineurina, tiene como diana terapéutica los lt, diol 50 mg/acetato de ciproterona 50 mg en un ensayo il-2 y tnf-alfa. Se ha utilizado en hs grave refracta- cruzado doble ciego, en el que la mitad de los pacien- ria y en otras terapias. Su eficacia sólo se conoce en tes mostraron curación en un periodo de 12 meses.13 reporte de casos. • Finasteride es otra forma de tratamiento en un re- • Metrotexato: antimetabolito que posee actividad porte de siete pacientes, en el que 42% de ellos sanó antiproliferativa e inmunosupresora porque inhibeVolumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 65

ARTÍCULOS DE REVISIÓN competitivamente la enzima dihidrofolato reducta- ción, la síntesis del adn y en la enzima superóxido sa (dhfr), enzima en el metabolismo del ácido fóli- dismutasa. Se usa en dosis altas: gluconato de zinc, co. En dosis de 12.5 a 15 mg por semana no mostró 90 mg/d, equivalentes a 45 mg/d de zinc. En un es- eficacia en términos de la reducción del número de tudio en 22 enfermos se comprobó una buena res- lesiones y la frecuencia de las exacerbaciones.23 Es puesta al tratamiento con gluconato de zinc en dosis un fármaco ineficaz cuando se utiliza sólo en hs.24 de 90 mg diarios, logrando remisiones completas en • Dapsona: es una sulfona que suprime la migración 36% de los casos y parciales en 63.6%. Cuando se de los neutrófilos bloqueando la adherencia, inhibe disminuye la dosis de gluconato de zinc, el cuadro la adherencia de anticuerpos, con acción regulado- vuelve a empeorar.27 ra de respuesta inmunitaria. En dosis de entre 25 y 150 mg/día, administradas de cuatro a 12 semanas, en Tratamiento intralesional un estudio se consiguió la remisión de los síntomas El uso de glucocorticoides intralesionales no se recomienda en cinco de sus pacientes, quienes permanecieron como monoterapia. Son útiles en el manejo precoz en cua- asintomáticos después de un seguimiento de dos dros de lesiones agudas y localizadas, ayudando en el dolor años con dosis de mantenimiento de 50-150 mg/día.25 y la inflamación. El acetónido de triamcinolona de libera- • Metformina: es una biguanida que mejora la sensi- ción lenta (40 mg/ml) aplicando 2-5 mg por lesión, consigue bilidad de las células periféricas a la insulina, dis- la remisión del dolor e inflamación en entre 48 y 72 horas. minuye la resistencia a la insulina, mejora el paso de glucosa en células y reduce los niveles de glucosa La toxina botulínica, al disminuir la secreción apocri- en plasma, baja el nivel de insulina circulante, con na, reduce la recurrencia de cuadros, sin embargo, tiene disminución de gluconeogénesis, y síntesis de ldl. una acción limitada a la vida media de la toxina en apro- Esto reduce la síntesis de receptores de andrógenos, ximademente cuatro a seis meses. Un caso tratado con aumenta el control metabólico y disminuye el peso. 50u de toxina botulínica por axila, durante tres años, logró Una dosis de 500 mg cada 8 horas es una posible una remisión por un año.28 alternativa terapéutica como coadyuvante. En un estudio de 25 pacientes que recibieron una dosis Tratamiento quirúrgico de 500 mg cada ocho horas durante 24 semanas de En general se utiliza en estadios avanzados de la enfer- tratamiento, 62% mostró una reducción de las le- medad, donde el tratamiento médico no fue lo suficien- siones, mientras que 30% no tuvo mejoría alguna.26) temente eficaz. Se debe realizar por cirujanos entrenados • Zinc: elemento químico necesario para el buen fun- y experimentados. Éste consiste en una escisión amplia cionamiento del sistema inmunitario, la cicatriza- donde los márgenes, anchura y profundidad varían de- pendiendo del caso (tabla 1). Tabla 1. Procedimientos quirúrgicos Procedimiento Generalidades Indicación Etapas agudas quirúrgico Etapas agudas Incisión y drenaje De realización sencilla, se puede practicar bajo anestesia local en el consultorio Produce alivio del dolor Lesiones recurren- tes Estadios i y ii Punch-desbridamiento Modificación de la técnica de incisión y drenaje La incisión se realiza con un sacabocados centrada en la unidad pilosebácea inflamada, poste- Etapas agudas riormente se desbrida por presión y se hace curetaje Estadios i y ii Estadios i y ii Deroofing y Esta técnica requiere de la ayuda de una sonda, se hace la transfixión del trayecto fistuloso o Etapas crónicas marsupialización del techo de un nódulo. Se retira el remanente con tijera Cierre de segunda intención Extirpación localizada Técnica sencilla que se puede llevar a cabo en el consultorio Causa poca morbilidad, pero presenta una alta tasa de recurrencias Extirpación amplia El defecto creado puede reconstruirse mediante cierre simple, colgajos locales o libres, injer- tos, expansores tisulares o simplemente cierre por segunda intención. Márgenes adecuados, el método de reconstrucción no influye en las recidivas y se debe elegir en función de la lesión Modificado de A. Martorella et al.29 y J. Pedraz y E. Daudén.30DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 66

LUIS GARCÍA-VALDÉS Y COLS. HIDROSADENITIS SUPURATIVA Se recomienda hacer un análisis donde se planeen de postoperatorias. En casos leves y moderados puede serforma individualizada las decisiones y pasos a seguir, to- suficiente un ciclo de antibióticos durante 10 a 12 sema-mando en cuenta la localización, extensión y el hecho de nas, pudiendo añadir un ciclo corto de corticoides orales.que nuestro paciente sea crónico o se trate de un episodio En casos graves puede emplearse prednisona en dosis deagudo,30 ya que esto nos indicará la realización de un dre- 40-60 mg/día durante dos a tres días, y posteriormente ennaje simple de absceso en el caso de los procesos agudos, dosis descendente de 10 a 12 días más.29o una cirugía radical en los estadios avanzados de la en-fermedad31 (figura 1). La cicatrización es paciente-dependiente, y puede ser en primer o segunda intención. A pesar de una planea- Dicho análisis se puede hacer en dos tiempos: el pri- ción y una técnica adecuadas, no se está exento de la re-mero es previo a la cirugía, donde el médico se apoya currencia en sitios distales al área quirúrgica.de métodos no invasivos, como la ultrasonografía o laresonancia magnética; el segundo se realiza durante la ci- Electrocirugíarugía, llamado “mapeo quirúrgico”, donde se siguen los La skin-tissue sparing excision with electrosurgical peeling (steep)trayectos fistulosos. es la unión entre la escisión amplia y la técnica deroofing, que nos amplía los beneficios, ya que es una excelente op- La identificación correcta de la superficie dañada es ción para los estadios ii y iii de Hurley.muy importante, puesto que el tejido remanente facilita-rá la recurrencia o el éxito del tratamiento. Al calcular Se realiza con anestesia general, siguiendo los pasoslos márgenes quirúrgicos se deberá contemplar el ahorro descritos para las técnicas que la conforman, se empleade tejido sano, esto con el fin de prevenir la formación de el electrocauterio para hacer una incisión con un wire loopcontracturas. tip emparejado con un Erbotoom, se remueve el tejido lesionado mediante secciones sucesivas, la hemostasia se Antes de llevar a cabo cualquier procedimiento qui- encuentra a cargo de la función de coagulación incluidarúrgico, es de vital importancia un manejo correcto con en el Erbotoom.antibióticos, con el objetivo de evitar complicaciones Los bordes se infiltran con acetónido de triamcinolona 10-20 mg y bupivacaina 0.5% como medida preventiva de la hipergranulación.32Figura 1. Hidrosadenitis después de tratamiento quirúrgico. Cirugía láser • Láser CO2: se utiliza en estadios leves a moderados, aunque la superioridad respecto de la cirugía tra- dicional se encuentra en debate.2 Este láser puede llegar hasta la grasa subcutánea profunda o fascia, reportando un índice bajo de recurrencia.33 Algunos otros beneficios son la obtención de mejoría entre cuatro a ocho semanas, y los pacientes sólo requie- ren una noche de internamiento hospitalario. La su- perioridad de este tratamiento respecto de la cirugía se encuentra en la mejor hemostasia, una visualiza- ción más amplia y con ello una mejor extirpación del tejido afectado.29 • Nd-yag láser: su efecto remodelador ha permitido obtener buenos resultados en pacientes con el gra- do ii de Hurley. En un estudio aleatorizado en 22 pacientes que recibieron una sesión mensual du- rante cuatro meses, se reportó una mejora de 72.7% en el lado tratado con láser en comparación con 22.9% en el lado de control.34 • ipl: mejora las lesiones al disminuir el número de folículos pilosos y el proceso inflamatorio asociado. En un estudio realizado en 18 pacientes que recibie-Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 67

ARTÍCULOS DE REVISIÓN ron un total de ocho sesiones durante ocho semanas,    6. Kimball AB, Kerdel F, Adams D et al., Adalimumab for the treatment 80% mostró una mejoría clínica y, en consecuencia, of moderate to severe hidradenitis suppurativa: a parallel randomized un gran nivel de satisfacción.35 trial, Ann Intern Med 2012; 157:846-55. Otras terapias    7. Moriarty B, Jiyad Z y Creamer D, Four-weekly infliximab in the treat- • Radioterapia: el riesgo de desarrollo de neoplasias y ment of severe hidradenitis suppurativa, Br J Dermatol 2014; 170:986-7. la amplia gama de nuevas alternativas hace que ésta se encuentre en desuso.29    8. Maalouf E, Faye O, Poli F y Cosnes A, Fatal epidermoid carcinoma • Crioterapia o crioinsuflación: se prefiere en el mane- in hidradenitis suppurativa following treatment with infliximab, Ann jo de nódulos únicos o pequeños trayectos fistulosos, Dermatol Venereol 2006; 133:473-4. se aplica nitrógeno líquido realizando dos ciclos de congelamiento, se reporta efectiva en casos aislados.    9. Fimmel S y Zouboulis CC, Comorbidities of hidradenitis suppurativa Los principales inconvenientes de esta terapia son el (acne inversa), Dermatoendocrinol 2010; 2:9-16. dolor y el tiempo de cicatrización prolongado.29 • Radiofrecuencia: se destaca porque muestra una 10. Jaeger T, Andres C, Grosber M et al., Pyoderma gangrenosum and mejoría sintomatológica a las dos o tres semanas concomitant hidradenitis suppurativa rapid response to canakinumab después de tres sesiones.36 (anti-il-1), Eur J Dermatol 2013; 23:408-10. • puva: se realizó en un ensayo con 13 pacientes que re- cibieron puva dos veces por semana y se encontraron 11. Gulliver WP, Jemec GB y Baker KA, Experience with ustekinumab for los siguientes resultados: cinco pacientes tuvieron the treatment of moderate to severe hidradenitis suppurativa, J Eur aclaramiento o mejoría de sus lesiones, la respuesta Acad Dermatol Venereol 2012; 26(7):911-4. se mantuvo durante al menos un periodo de tres me- ses, cuatro pacientes mostraron aclaramiento mode- 12. Sawers RS, Randall VA y Ebling FJ, Control of hidradenitis suppurativa rado y cuatro tuvieron mínima o ninguna respuesta.37 in women using combined antiandrogen and oestrogen therapy, Br J Dermatol 1986; 115:269-74. Conclusiones La hidrosadenitis supurativa es una enfermedad crónica, 13. Mortimer PS, Dawber RP, Gales MA et al., A double-blind controlled inflamatoria y cicatricial de glándulas apocrinas de los crossover trial of cyproterone acetate in females with hidradenitis folículos pilosebáceos. El manejo implica un seguimien- suppurativa, Br J Dermatol 1986; 115(3):263-8. to largo, educación del paciente y soporte psicosocial. El tratamiento está basado en su estadio clínico y tiempo de 14. Esmann S, Dufour DN y Jemec GB, Questionnaire-based diagnosis evolución. Puede ser con medicamentos locales o intrale- of hidradenitis suppurativa: specificity, sensitivity and positive pre- sionales y sistémico con antibióticos, agentes biológicos, dictive value of specific diagnostic questions, Br J Dermatol 2010; antiandrógenos y retinoides. También se utiliza cirugía, 163(1):102-6. electrocirugía y láser. El manejo es difícil y las recaídas frecuentes, por lo que las nuevas opciones terapéuticas, 15. Randhawa HK, Hamilton J y Pope E, Finasteride for the treatment como las terapias biológicas, son un camino prometedor. of hidradenitis suppurativa in children and adolescents, jama Dermatol 2013; 149(6):732-5. BIBLIOGRAFÍA    1. Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L et al., European S1 guideline for 16. Goldsmith PC y Dowd PM, Successful therapy of the follicular occlu- sion triad in a young woman with high dose oral antiandrogens and the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa, J Eur Acad minocycline, J R Soc Med 1993; 86:729-30. Dermatol Venereol 2015; 29:619-44.    2. Reveuz J, Hidrasedenitis supurativa, emc-Dermatología 2015; 49(1):1-16. 17. Boer J y Van Gemert MJ, Long-term results of isotretinoin in the    3. Boer J y Jemec GB, Resorcinol peels as a possible self-treatment of treatment of 68 patients with hidradenitis suppurativa, J Am Acad painful nodules in hidradenitis suppurativa, Clin Exp Dermatol 2010; Dermatol 1999; 40(1):73-6. 35:36-40.    4. Clemmensen OJ, Topical treatment of hidradenitis suppurativa with 18. Soria A, Canoui-Poitrine F, Wolkenstein P et al., Absence of effica- clindamycin, Int J Dermatol 1983; 22:325-8. cy of oral isotretinoin in hidradenitis suppurativa: a retrospective    5. Joint-Lambert O, Coignard H y Jais JP, Efficacy of rifampacin-moxiflo- study based on patients’ outcome assessment, Dermatology 2009; cacin-metronidazole combination therapy in hidradenitis suppurativa, 218(2):134-5. Dermatology 2011; 222:49-58. 19. Boer J y Nazary M, Long-term results of acetretin therapy for hidra- denitis suppurativa. Is acne inversa also misnomer?, Br J Dermatol 2011; 164:170-5. 20. Matusiak L, Bieniek A y Szepietowski JC, Acitretin treatment for hidra- denitis suppurativa: a prospective series of 17 patients, Br J Dermatol 2014; 171(1):170-4. 21. Verdolini R, Simonacci F, Menon S et al., Alitretinoin: a useful agent in the treatment of hidradenitis suppurativa, especially in women of childbearing age, G Ital Dermatol Venereol 2015; 150(2):155-62. 22. Scheinfeld N, Hidradenitis suppurativa: a practical review of possible medical treatments based on over 350 hidradenitis patients, Dermatol Online J 2013; 19. 23. Alhusayen R y Shear N, Pharmacologic interventions for hidradenitis suppurativa: what does the evidence say?, American Journal of Clinical Dermatology 2012; 13(5):283-91. 24. Jemec GB, Methotrexate is of limited value in the treatment of hidra- denitis suppurativa, Clin Exp Dermatol 2002; 27:528-9. 25. Kaur MR y Lewis HM, Hidradenitis suppurativa treated with dapsone: a case series of five patients, J Dermatolog Treat 2006; 17:211-3. 26. Verdolini R, Clayton N, Smith A et al., Metformin for the treatment of hidradenitis suppurativa: a little help along the way, J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27(9):1101-8. 27. Brocard A, Knol AC, Khammari A et al., Hidradenitis suppurativa and zinc: a new therapeutic approach. A pilot study, Dermatology 2007; 214(4):325-7.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 68

LUIS GARCÍA-VALDÉS Y COLS. HIDROSADENITIS SUPURATIVA28. Khoo AB y Burova EP, Hidradenitis suppurativa treated with clostridi- 34. Mahmoud BH, Tierney E, Hexsel CL et al., Prospective controlled clini- um botulinum toxin a, Clin Exp Dermatol 2014; 39(6):749-50. cal and histopathologic study of hidradenitis suppurativa treated with the long-pulsed neodymium:yttrium-aluminium-garnet laser, J Am29. Martorella A et al., Actualización en hidradenitis supurativa (ii): aspec- Acad Dermatol 2010; 62(4):637-45. tos terapéuticos, Actas Dermosifiliogr 2015; 106(9):716-24. 35. Highton L, Chan WY, Khwaja N y Laitung JKG, Treatment of hidrad-30. Pedraz J y Daudén E, Manejo práctico de la hidrosadenitis supurativa, enitis suppurativa with intense pulsed light: a prospective study, Plast Actas Dermosifiliogr 2008; 99:101-10. Reconstr Surg 2011; 128:459-65.31. Aguayo Ortiz R y Casanova Seuma J, Tratamiento de la hidradenitis 36. Herane MI et al., Hidrosadenitis supurativa y procesos afines, Más supurativa, Piel 2012; 27(1):37-42. Dermatol 2012; 16:4-12.32. Blok JL, Skin-tissue sparing excision with electrosurgical peeling (steep): 37. Shareef M y Dawe R, Bath psoralen plus ultraviolet a for hidradenitis a surgical tratment option for severe hidradenitis suppurativa Hurley suppurativa: a review of 13 patients, Br J Dermatol 2011; 164(4):895-6. stage ii/iii, jeadv 2015; 29:379-82.33. Madan V et al., Outcomes of treatment of nine cases of recalcitrant severe hidradenitis suppurativa with carbon dioxid laser, British Journal of Dermatology 2008; 159(6):1309-14.Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 69

DermatologíaCMQ2017;16(1):70-75 CIRUGÍA DERMATOLÓGICA Sobre el levantamiento brasileño de los glúteos. Una propuesta para optimizar los resultados About the Brazilian Butt Lift. A Proposal to Optimize the Results Enrique Hernández-Pérez,1 José Enrique Hernández-Pérez,2 Mauricio Hernández-Pérez3 y Hassan Abbas Khawaja4 1 Director, Centro de Dermatología y Cirugía Cosmética, San Salvador. 2 Dermatólogo asociado, cirujano cosmético, Centro de Dermatología y Cirugía Cosmética, San Salvador. 3 Dermatólogo, cirujano cosmético asociado, Centro de Dermatología y Cirugía Cosmética, San Salvador. 4 Director, Cosmetic Surgery and Skin Center International (cssc), Lahore, Pakistán. RESUMEN ABSTRACT Al revisar los datos publicados sobre esta técnica, los autores Reviewing the published data on this technique, the authors proponemos una combinación de métodos para optimizar los propose a combination of methods to optimize the results. resultados. Se analizan las razones a las que esta técnica debe Such combination includes: liposculpture, gluteal lifting with su nombre. Esta combinación de técnicas incluye lipoescultu- bulgarian threads and transfer with adipose stem cells. To be ra, lifting de glúteo con hilos búlgaros y trasplante de células complete, embellishment of gluteus must consist not only of madre adiposas. Se realiza una descripción detallada de cada volume but shape. Considerations are also made in order to uno de los pasos en este lifting brasileño (bbl, Brasilian Butt prolong the results and avoid complications. Lift) modificado. El embellecimiento de los glúteos debe incluir volumen y lifting, y los resultados deben ser duraderos. La com- Keywords: liposculpture, fat transfer, adipose stem cells, bulgarian binación de métodos que proponemos aquí proporciona me- jores resultados. threads, complications. Palabras clave: lipoescultura, trasplante de grasa, células madre adiposas, hilos búlgaros, complicaciones. Introducción. ¿Por qué el término? Estas características peculiares se relacionan en espe- A lo largo de los años, el término levantamiento brasi- cial con sitios como Salvador da Bahía, la ciudad más leño de los glúteos se ha vuelto cada vez más popular en grande del nordeste brasileño y la tercera más grande de cirugía cosmética. Esto se refiere a una peculiar y cier- ese país, después de São Paulo y Río de Janeiro.1 tamente muy bella forma de los glúteos en las mulatas (dicho esto con el mayor respeto) pertenecientes prin- A lo largo de los dos primeros siglos que siguieron cipalmente al nordeste brasileño. En esta hermosa área al descubrimiento de América, Salvador fue el punto geográfica, las mujeres son admiradas, además de por su principal de entrada de personas que venían de Áfri- proverbial e innata belleza, por algunas peculiaridades ca.1 Debido a esta circunstancia, en el pasado la ciu- de su anatomía, que consiste no solamente en sus pro- dad fue conocida como la Roma Negra, lo que dio lu- fundos ojos verdes, nariz respingada y delgada, cuello gar a una muy estrecha mezcla étnica entre europeos y largo y delgado, cuerpos estilizados y cintura estrecha, africanos.2-5 sino muy especialmente por sus prominentes y bien formados glúteos; todos estos atributos son claramente El escenario cosmético admirados de acuerdo con la cultura occidental, modas Es difícil definir qué características determinan la belleza y tradiciones. de los glúteos.6 Diferentes cirujanos cosméticos han pre- sentado algunas propuestas apoyadas en bases anatómi- CORRESPONDENCIA Dr. Enrique Hernández-Pérez n [email protected] n Teléfono: (503) 2264-2240 Av. Norte y Paseo Escalón 99, piso 3, int. 3-1 y 3-2, Plaza Villavicencio, San Salvador, El Salvador.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 70

ENRIQUE HERNÁNDEZ-PÉREZ Y COLS. LEVANTAMIENTO BRASILEÑO DE GLÚTEOScas. Cuenca y Quezada6 incorporan los glúteos al torso y dables sino de muy larga duración. Sin embargo, otraslas extremidades inferiores circundantes; en su opinión, dos cuestiones deben ser aclaradas en este punto: ¿cómola cirugía en los glúteos se debe interpretar como escul- prolongar aún más la sobrevida de la grasa? A lo largotura glútea, más que como cirugía para el aumento de los de los años hemos participado en esta vieja discusión. Yglúteos. Agregan que el contorno de los glúteos se debe además, ¿uso de máquina o jeringa para aspirar la gra-hacer removiendo grasa de áreas donde la hay en exceso e sa? Muchos de quienes trabajan en este campo, incluidosinyectándola en otras donde se beneficiarían estéticamen- quienes esto escriben, se han decantado por la jeringa,te. Centeno7 considera que una clasificación por unidades pues la consideran menos traumática y protege mejor losestéticas puede constituir una herramienta muy útil en el delicados y frágiles adipocitos.trabajo del contorno corporal. Para Serra y colaborado-res8 la gluteoplastía con trasplante de grasa da resultados Hemos estado trabajando con trasplantes de grasa des-mejores y más predecibles. Abboud y su equipo9 creen de 1984 y aprendimos que la jeringa preserva muy bienque el trasplante de grasa da mejores resultados y pocas los adipocitos. Entonces, ¿cómo aumentar aún más lacomplicaciones. Wang y colaboradores10 corrigieron sa- duración de la grasa trasplantada? La respuesta en estetisfactoriamente con grasa a 12 mujeres con deformidad momento parece ser el uso de células madre adiposas. Deglútea cóncava. Raposo Amaral y colaboradores11 compa- manera que, ¿cómo preparamos nuestras células madreraron diferentes instrumentos estandarizados que inclu- adiposas?yeron radiografías, ultrasonografía y antropometría con elobjetivo de cuantificar los métodos de proyección glútea La técnica. Preparación de las células madredespués de colgajo dérmico por rotación lumbar-cadera adiposasen 10 mujeres. Los tres métodos fueron satisfactorios para Nosotros seguimos una forma simplificada de la técnicala cuantificación de la proyección glútea postoperatoria. descrita por Ceccarelli y García.17Avendaño12 propone una clasificación de seis vaarieda-des de las deformidades de la espalda inferior, caderas Un día antes de la intervención el paciente acude ay glúteos. nuestro centro quirúrgico, a quien ya se le indicó que tres días antes se hiciera limpieza del área seleccionada Nosotros estamos de acuerdo con aquellos que creen con iodopovidona o clorhexidine. Debido a su volumen,que el embellecimiento de los glúteos se debe conside- el abdomen es el área donadora que se elige con másrar como un todo,12 incluyendo no solamente los glúteos frecuencia. Al paciente se le prescribe un antibióticoen sí, sino también las estructuras adyacentes, es decir, oral que debe tomar el día anterior y se mantiene porla cintura, las regiones trocantéricas y los miembros un total de cinco días (los más usados son amoxicili-inferiores proximales.13-15 De allí que tendremos que na-ácido clavulánico o ciprofloxacina). Además de tenerelegir dónde aspirar y dónde inyectar. Tal es la razón los exámenes hematológicos preoperatorios normales,por la que Mendieta13 prefiere el término de remodela- insistimos en tener también una evaluación escrita deldo glúteo. cardiólogo que nos permita usar epinefrina en el anes- tésico local. Desde nuestro punto de vista, la belleza de los glúteosse debe considerar, junto con una evaluación cuidadosa Diluimos 100 u.i. de insulina rápida en 500 cc dede aquellos puntos en los cuales debemos aspirar o inyec- solución salina normal. De allí tomamos 2 cc (0.4 u.i.tar grasa, básicamente bajo dos aspectos: volumen (pro- de insulina) y lo agregamos a 100 cc de glucosa al 5%.minencia, proyección) y elevación (lifting). Ambos aspec- Sin embargo, es importante mencionar que con sólotos son muy importantes al considerar un derrière atractivo 100 cc de grasa preparada es posible estimular todo ely tentador; si mejoramos sólo uno de ellos, el resultado abdomen (suficiente hasta para 400 cm2 de tejido gra-será incompleto. so abdominal).17 Se inyecta esta solución en el tejido subcutáneo abdominal usando jeringas de 20 cc con El trasplante de grasa se ha hecho durante muchos agujas espinales o jeringas Lamis. La única anestesiaaños y continúa siendo un excelente filler; es casi el único usada en esta parte del procedimiento es lidocaína másrelleno autólogo usado en cirugía cosmética.16 Para Men- epinefrina al 1% exclusivamente en los dos puntos dedieta,13 el trasplante de grasa proporciona un aumento de entrada de las agujas.volumen más preciso, con una recuperación más rápiday mayor satisfacción por parte del paciente. Si se maneja El paciente vuelve el siguiente día con ocho horas dede forma cuidadosa, evitando la desecación y la sobrema- ayuno, y entonces, bajo sedación ev (midazolam/fentan-nipulación, los resultados pueden ser no sólo muy agra- yl) y anestesia epidural por un anestesiólogo certificado, se practica una asepsia cuidadosa y se comienza el pro-Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 71

CIRUGÍA DERMATOLÓGICA cedimiento con la aspiración de la grasa preparada del abdomen. La anestesia tumescente la preparamos de la si- guiente forma: a cada litro de solución salina normal le agregamos 1 cc de epinefrina y 25 cc de lidocaína al 2%, infiltrándola con cánulas romas (infusores) de 15 cm de largo y 14 de diámetro. La inyección se practica muy lentamente de forma retrógrada y cuidando de usar siempre infusores romos,18,19 así se infiltra todo el abdo- men y los glúteos y esperamos al menos 15 minutos antes de comenzar.17,20-23 Aspiración de la grasa Fotografía 1. Con el uso apropiado de las jeringas y la manipulación muy delicada de Usamos jeringas de 20 cc con cánulas romas de aspi- la grasa, es posible obtener adipocitos de buena calidad. ración, 15 y 20 cm de largo y 14 de diámetro. La aspira- ción se hace muy lentamente, de forma retrógrada; la grasa se debe manipular tan delicadamente como sea posible. Para este fin la asistente deja las jeringas con el émbolo hacia arriba y las agujas enterradas en un recipiente estéril lleno de gasas. Sólo se necesita decan- tación para obtener grasa pura. Ciertamente no se re- quiere centrifugar o lavar el material aspirado, lo cual podría ser peligroso para los frágiles adipocitos. Un to- tal de 150 a 350 cc de células madre adiposas (fotogra- fía 1) están ahora preparadas para ser inyectadas en los glúteos. Tal cantidad se decide después de una cuida- dosa explicación a la paciente. Para obtener un aspecto hermoso y natural, siempre se debe hacer dentro de lí- mites razonables (fotografía 2). Colocación de los hilos búlgaros Fotografía 2. Las células madre adiposas se inyectan muy lentamente, de forma Se usan hilos búlgaros y agujas largas de Serdev.21 Se retrógrada, evitando las agujas cortantes. Nosotros preferimos las cánulas bambi. toma como base el pliegue subglúteo y marcamos dos traveses de dedo por debajo (4 cm), se hacen marcas al- Fotografía 3. Éstos son los puntos donde vamos a trabajar con los hilos búlgaros. Al rededor del glúteo en forma simétrica y estética, desta- final los glúteos se elevan en forma redondeada. cando los puntos de entrada de las agujas. Se marcan tres puntos de referencia: uno en la parte inferior del área sacra, a nivel del triángulo anatómico (triángulo sacro o de Serdev) y se marca como a; uno más en la mitad, en el polo externo del glúteo (b); y otro en el lado interno, a no menos de 2 cm del ano (c).21 Dependiendo del peso aparente del glúteo, en ocasiones es necesario colocar un punto adicional (d) en el pliegue subglúteo (fotografía 3). La aguja, usándola con el hilo largo, entra por a, sigue su curso alrededor y termina emergiendo de nuevo en a; en todo su trayecto se ancla a la fascia inmediatamente en el tejido adiposo glúteo profundo; en este momento ya las dos colas del hilo están afuera. De esta manera, cuando el hilo se anuda, el glúteo se eleva en la forma de un círculo laxo.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 72

ENRIQUE HERNÁNDEZ-PÉREZ Y COLS. LEVANTAMIENTO BRASILEÑO DE GLÚTEOS Trasplante de grasa Las células adiposas activadas se inyectan en los glúteos mediante infusores de punta roma, 15 cm de largo y 14 de diámetro. También se pueden usar cánulas bambi ro- mas.16,17 La inyección siempre debe hacerse de forma re- trógrada, asegurándose de evitar sangre en el aspirado24 (fotografía 4).Fotografía 4. Los hilos búlgaros se insertan en los tejidos usando agujas largas es- Materiales y métodospeciales (de Serdev). Si se usa anestesia tumescente, el sangrado prácticamente es Desde 1984 hemos practicado un importante número deinexistente. trasplantes de grasa en los glúteos, normalmente dos o tres por semana. Al menos en una tercera parte los he- mos combinado:19,24 lipoescultura, trasplante de grasa con células madre, e hilos búlgaros. A lo largo del tiempo la técnica se ha modificado ligeramente, en especial en la cantidad de grasa trasplantada. En la actualidad usamos de 150 a 350 cc por lado y por sesión. De acuerdo con la percepción del paciente, en cerca de 30% de los casos fue necesario repetir el trasplante una o dos veces, de acuerdo con sus deseos. Lógicamente, ahora que los adipocitos ya están estimulados, sólo se requiere el trasplante de grasa (fotografías 5 a, b y 6 a, b).Fotografía 5. El levantamiento glúteo brasileño modificado: nótese la cintura, las Complicacionescaderas y, obviamente, los glúteos (antes y después). Si la operación se lleva a cabo de forma cuidadosa, usan- do todos los principios comunes a cualquier cirugía im-Fotografía 6. El lifting glúteo brasileño modificado. Observe la cintura, el abdomen portante, las complicaciones realmente son muy raras. Ay los glúteos: volumen y forma (antes y después). lo largo de más de 30 años de practicar trasplante de grasa en diferentes partes del cuerpo (incluyendo glúteos), no- sotros hemos visto muy pocas complicaciones.18 Durante la revisión de 367 casos de trasplante de grasa, sin esti- mulación para células madre,18,19 observamos 30% de ab- sorción parcial y sólo cinco casos de infecciones menores que fueron tratadas con facilidad. En casos de infecciones severas que se han reportado,26,27 seguramente éstos están relacionados con fallas en la asepsia operatoria. Nosotros nunca hemos visto ningún caso de embolismo pulmonar y tal problema rara vez se ha informado en la literatura.25-27 Cifras similares a las mencionadas se han reportado en relación con liposucción tumescente.28,29 Al revisar infor- mes de la American Society of Plastic Surgery,26 en 2013 en Estados Unidos se practicaron más de 200 000 casos de liposucción solamente con complicaciones menores; de manera que esta cirugía puede considerarse como de mínimo riesgo. Vongpairsansin y colaboradores25 reportaron la muerte de un paciente debido a sepsis por P. aeruginosa después de habérsele practicado una liposucción y trasplante de grasa en los glúteos. Astarita y colaboradores30 mencionan que el embolismo graso usualmente está asociado a trauma deVolumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 73

CIRUGÍA DERMATOLÓGICA huesos largos u otros tipos de trauma, y reportaron el caso Cuando ofrecemos Brazilian butt lift, nuestro propósito de un paciente que murió durante una cirugía de glúteos es hacerlo lo más completo posible, es decir, un cambio con trasplante de grasa. Estos autores recomiendan que total en el aspecto de los glúteos: volumen y forma. en pacientes con venas varicosas en la escotadura ciática, no se debe llevar a cabo este procedimiento. Si procedemos de manera cuidadosa, paso a paso, preparando las células adiposas, con el uso de las jerin- Muy recientemente, sin embargo, Shiffman y Upko31 gas adecuadas para la aspiración e inyección de la grasa, hicieron una revisión exhaustiva, en especial relacionada manejando los adipocitos muy delicadamente, sin cen- con la fisiopatología, de siete casos de pacientes que de- trifugación, si evitamos el uso de agujas cortantes e in- sarrollaron embolismo de tejido graso después de some- yectamos muy lentamente de forma retrógrada, podemos terse a trasplante de grasa. La grasa inyectada se hizo en obtener buenos resultados sin complicaciones. grandes volúmenes en los glúteos, así como en la cara en muy pequeñas cantidades. Ningún paciente sobre- BIBLIOGRAFÍA vivió. Los síntomas que presagiaron embolismo fueron    1. Encyclop Britannica, vol. iii, 11a ed., Cambridge, Cambridge University mareos y vómitos; el problema continuó después con hi- poxia, disnea y falla respiratoria que los llevó a la muerte. Press, 1911, p 210. Los autores explican la cadena de eventos que se disparan    2. Coelho Filho LW, The fortress of Salvador in colonial Brazil, Petropolis cuando la grasa se inyecta en los músculos glúteos: la em- bolización ocurre a través de las venas glúteas superior e 2015; 325:978-85. inferior que drenan hacia las venas hipogástricas que van    3. http//web 2 sbg.org br/conress/sbg 2008/pdfs2008/23959. hacia la vena iliaca externa, de allí el problema continúa    4. Lima Costa MF, Rodríguez LC, Barreto ML et al., Genomic ancestry al lado derecho del corazón a través de la arteria pulmo- nar.31 Para prevenir esto, Shiffman y Upko aconsejan evi- and ethnoracial self classification based on 5 871 community dwelling tar que se perforen las arterias y venas mayores, así como Brazilians (The Epigenic Initiative), Sci Rep 2015; 5:9812. no usar agujas cortantes, aspirar para estar seguros de    5. http//www.pnas.org/content/1112/28/8696 full pdf? With-ds=yes. que no hay sangre retornada y que la grasa se inyecte muy    6. Cuenca-Guerra R y Quezada J, What makes buttocks beautiful? A re- lentamente de forma retrógrada con muy poca presión view and classification of the determinants of gluteal beauty and the a través de múltiples túneles.31 surgical techniques to achieve them, Aesth Plast Surg 2004; 28:340-7.    7. Centeno RF, Gluteal aesthetic unit classification: a tool to improve En su comentario al artículo anterior, Khawaja32 men- outcome in body contouring, Aesthet Surg J 2006; 26:200-8. ciona que tras muchos años y una buena cantidad de pa-    8. Serra F, Aboudib JH, Visser Cedrola JP y Cardoso de Castro C, Gluteo- cientes operados, él nunca ha visto un caso de embolismo plasty: anatomic basis and technique, Aesth Surg J 2010; 30(4):579-92. graso. En su opinión, las causas básicas del embolismo,    9. Abboud MH, Dibo SA y Abboud NM, Power-assisted gluteal augmen- junto con la inexperiencia y la técnica incorrecta, son: tation: a new technique for sculpting, harvesting and transferring fat, 1) uso de instrumentos inadecuados (agujas cortantes) Aesth Surg J 2015; 35:987-94. tanto para aspirar como para inyectar grasa, y 2) lace- 10. Wang G, Ren Y, Cao W, Yang Y y Li S, Liposculpture and fat grafting ración de arterias, arteriolas, venas o vénulas. También for aesthetic correction of the gluteal concave deformity associated enfatiza el uso de anestesia tumescente y que se evite la with multiple injections, Aesth Plast Sur 2013; 37:39-45. extramanipulación de la grasa. En relación con la can- 11. Raposo-Amaral CE, Miranda-Ferreira D, Warren SM, Magna MA tidad de grasa trasplantada, las cifras varían desde 70 a y Ferreira LM, Quantifying augmentation gluteoplasty outcomes: a 80 cc por lado y posesión32 hasta 450 o 1 100 por lado.12 En comparison of three instruments used to measure gluteal projection, nuestras manos varió entre 150 y 350 por lado. Aesth Plast Surg 2008; 32:333-8. 12. Avendaño-Valenzuela G, Contorno de la región glútea. Conceptos ac- Conclusión tuales y propuesta de clasificación, Cirug Plást Ibero Lat 2010; 36(3):239-45. Cuando pensamos en un mejoramiento del aspecto de los 13. Mendieta CG, Gluteal reshaping, Aesthetic Surg J 2007; 27:641-55. glúteos, es necesario incluir no sólo el volumen sino tam- 14. Hernández-Pérez E, Khawaja HA y Shiffman MA, Trasplantes de grasa bién la forma. A los dermatólogos nos resultan familiares autóloga. En Hernández-Pérez E (ed.), Temas selectos en cirugía cosmética, los términos zoster sine herpes, para denotar el compromiso México, Odontomédica, 2015, pp. 66-79. de los nervios sin la aparición de vesículas; también polimio- 15. Aiache A, Autologous fat transfer for gluteal augmentation. En Shiff- sitis o dermatomiositis sine cutaneous compromiso, o aun lupus sine man MA (ed.), Autologous fat transfer. Art, science, and clinical practice, Hei- lupo, que implica la ausencia de compromiso cutáneo,33,34 delberg, Springer, 2010, pp. 297-300. pero no tiene sentido el término Brazilian butt lift sin lifting. 16. Shiffman MA, Autologous fat transplantation, Am J Cosm Surg 1997; 14:433-43. 17. Ceccarelli M y García JV, Stem cell enriched fat transfer, Meso Am J Cosmet Surg 2015; 8(1):159. 18. Khawaja HA et al., Complications of fat transfer. En Shiffmann MA (ed.), Autologous fat transfer. Art, science and clinical practice, 1a ed., Heidel- berg, Springer, 2010, pp. 414-25. 19. Hernández-Pérez E, Khawaja HA y Shiffman MA, Trasplantes de grasa autóloga. En Temas selectos en cirugía cosmética, México, Odontomédica, 2015, pp. 66-79. 20. Serdev N, Elevación ambulatoria de los glúteos mediante suturas. En Hernández-Pérez E (ed.), Temas selectos en cirugía cosmética, México, Odontomédica, 2015, pp. 171-178.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 74

ENRIQUE HERNÁNDEZ-PÉREZ Y COLS. LEVANTAMIENTO BRASILEÑO DE GLÚTEOS21. Serdev N., Hilos en lifting de cara y cuerpo. En Hernández-Pérez E report and review of the literature, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct (ed.), Temas selectos en cirugía cosmética, México, Odontomédica, 2015, 1997; 8:377-80. pp. 166-70. 28. Coleman WP, Hanke CW y Glogau RG, Does thye specialty of the physician affect fatality rates in liposuction? A comparison of specialty22. Johnson G, Autologous fat graft by injection: ten years experience, specific data, Dermatol Surg 2000; 26:611-5. Am J Cosm Surg 1992; 9:61-5. 29. Hanke CW, Bernstein G y Bullock S, Safety of tumescent liposuc- tion in 15 336 patients. National survey results, Dermatol Surg 1995;23. Newman J y Brandow K, Facial multilayered micro lipo augmentation, 21:459-62. Int J Aesth Restor Surg 1996; 4:95-110. 30. Astarita DC, Scheinin LA y Sathyavahiswaran L, Fat transfer and fat microembolization, J Forensic Sci 2015; 60:509-10.24. Jackson RF y Mangione TP, Correction of deep gluteal and trochan- 31. Shiffman MA y Ukpo O, Fat issue pulmonary embolism syndromes teric depressions using combination of liposculpturing with lipo-aug- (types), msajcs 2017; 10:180. mentation. En Shiffman MA (ed.), Autologous fat transfer. Art, science, and 32. Khawaja HA, Comments on ftpes (fat transfer pulmonary embolism clinical practice, Heidelberg, Springer, 2010, pp. 281-90. syndrome) by Shiffman and Upko, msajcs 2017; 10(2):187. 33. Hernández-Pérez E, Clínica dermatológica, 5ª ed., San Salvador, Esthetic25. Vongpaisarnsin K, Transisawad N, Hoonwijit U y Jongsakul T, Pseudo- Net, 2005, pp. 238-82. monas aeruginosa septicemia causes death following liposuction with 34. Degos R, Dermatologie, París, Flammarion, 1953, pp. 217-22. allogenic fat transfer and gluteal augmentation, Int J. Legal Med 2015; 129:815-8.26. Gleeson CM, Lucas S, Langrish CJ y Barlow RJ, Acute fatal fat tissue embolism after autologous fat transfer in a patient with lupus profun- dus, Dermatol Surg 2011; 37:111-5.27. Currie I, Drutz HP, Deck J y Oxorn D, Adipose tissue and lipid drop- let embolism following periurethral injection of autologous fat: caseVolumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 75

DermatologíaCMQ2017;16(1):76-82 CIRUGÍA DERMATOLÓGICA Injertos por punch en el tratamiento de úlceras de difícil manejo. Informe de dos casos Punch Grafting Technique in Non-Healing Ulcers. A Report of Two Cases María Luz Bollea Garlatti,1 María Victoria Rodríguez Kowalczuk,2 Lorena Belatti Anahi,2 Noelia Capellato,3 María Florencia Rodríguez Chiappetta,3 María Manuela Martínez Piva4 y Alicia María Kowalczuk5 1 Médico residente. 2 Médico de planta. 3 Médico asociado. 4 Jefe de residentes. 5 Jefe de Servicio. Sección de Cicatrización de Heridas, Servicio de Dermatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. RESUMEN ABSTRACT Los injertos por punch son un tipo de autoinjerto de piel de espe- Punch grafts are a type of autologous full-thickness graft, which sor total, que constituyen una alternativa terapéutica de fácil rea- are a therapeutic alternative for wounds of different etiologies. lización, es ambulatoria, con resultados cosméticos aceptables y This technique is easy to perform, ambulatory and has accept- funcionan bien en el tratamiento de heridas de diferente etiología. able cosmetic and functional results. En este trabajo presentamos la técnica de realización de We present the treatment with punch grafting technique in injerto por punch/siembra en dos escenarios distintos de la ci- two cases of non-healing ulcers. The first case in a patient with catrización de heridas agudas y crónicas, a través de dos casos a wound following oncological surgery of a melanoma. The clínicos con úlceras de difícil manejo. En el primer caso se utilizó second case in a patient with a leg ulcer secondary to chronic el injerto por punch para una herida posterior a cirugía onco- venous insufficiency and diabetes. Subsequent to the accom- lógica por melanoma, y en el segundo, para una úlcera crónica plishment of the grafts, in both cases a modified version of secundaria a insuficiencia venosa y diabetes. Después de llevar multilayer dressing was used, in order to assure the cohesion of a cabo los injertos, en ambos casos se utilizó vendaje multicapa the grafts to the bed of the ulcer and to allow the ambulation modificado a fin de asegurar la cohesión de los mismos al lecho of both patients. y permitir la deambulación de los pacientes. Keywords: punch grafting technique, autologous grafts, non-healing Palabras clave: injerto por siembra, injerto por punch, autoinjertos, wounds. cicatrización de heridas. EIntroducción A continuación se describe la técnica de injerto por l injerto de piel es un procedimiento quirúrgico en siembra por punch a través de dos casos clínicos. el cual se trasplanta un segmento de piel de un área anatómica a otra. Los injertos por siembra por punch son Caso clínico 1 un tipo de autoinjerto de espesor total, que constituyen Paciente de sexo masculino de 86 años de edad, con ante- una alternativa terapéutica para acelerar el proceso de ci- cedentes de hipertensión arterial medicado con losartan, catrización de soluciones de continuidad en la piel, de que es enviado al Servicio de Dermatología para que se diversas etiologías. Su utilidad se extiende desde heridas le trate un defecto postquirúrgico tras una ampliación de agudas postquirúrgicas hasta úlceras crónicas de largo márgenes oncológicos de melanoma nodular, Breslow tiempo de evolución. Esta técnica, de fácil realización, 5.24 mm, localizado en la cara anterior de la pierna iz- tiene como ventajas que puede hacerse de forma ambula- quierda, que requirió vaciamiento ganglionar. En prime- toria, brinda excelentes resultados cosméticos y funciona- ra instancia, en el Servicio de Cirugía general se realizó les, y presenta complicaciones mínimas. la ampliación correspondiente, así como una reparación CORRESPONDENCIA María Luz Bollea Garlatti n [email protected] n Teléfono: (54-011) 49590200 Perón 4190, C.P. 1414, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, ArgentinaDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 76

MARÍA LUZ BOLLEA GARLATTI Y COLS. INJERTOS POR PUNCHinmediata en el mismo tiempo quirúrgico por medio de tánea. Se obtuvieron múltiples injertos de piel utilizandoun injerto de espesor parcial obtenido con dermatomo punch de 6 mm y se eliminó el tejido celular subcutáneode piel del muslo derecho, el cual evolucionó a necro- de los mismos. Este paso es esencial para permitir la revas-sis y pérdida del mismo. En la evaluación hecha 45 días cularización del injerto desde el lecho, que podría ser im-después de la cirugía, en el examen físico presentaba una pedida por el tejido graso. Luego se colocaron en una gasaúlcera de aproximadamente 7 × 5 cm de diámetro, fondo con solución fisiológica y se procedió al cierre primario de80% granulante, 20% fibrinoso, de límites bien definidos. los sitios donantes con sutura de nylon núm. 4.Se planteó la realización de injerto por siembra por punchpara la reparación del defecto, con la técnica ilustrada en Área receptoralas figuras 1 a 4. Antes de llevar a cabo el procedimiento, Se aplicó lidocaína al 2% en el lecho de la úlcera y se oclu-se indicaron curaciones con colagenasa y desbridamiento yó la zona con poliuretano durante 15 minutos.cortante seriado bisemanal durante dos meses, a fin deeliminar la fibrina y preparar el lecho de la úlcera. Una En el fondo de la úlcera se realizó punch de 4 mm a finvez logradas las condiciones locales se procedió al autoin- de crear el espacio necesario para la colocación de los injer-jerto por siembra. tos. Éstos se colocaron en forma de “siembra”, equidistantes entre sí, a una distancia aproximada de 1 cm, sin requerirDescripción de la técnica quirúrgica sutura para su fijación. Se cubrió alrededor de 30% del le- cho. El paciente no refirió dolor durante el procedimiento.Área donante Vendaje multicapa modificadoSe seleccionó la cara anterior del muslo derecho como sitio Se hizo un vendaje multicapa modificado utilizando gasadonante y se infiltró la región con lidocaína al 2% subcu- vaselinada estéril, en contacto directo con el lecho, gasa,Figura 1. Caso 1: a) úlcera secundaria a ampliación oncológica de melanoma con presencia de fibrina en el lecho. b) Lecho de úlceragranulante luego de su preparación con curaciones locales con colagenasa. c) Colocación de injertos obtenidos por punch a 1 cm dedistancia entre sí, posterior a la realización de punch núm. 4 en el lecho.Figura 2. Caso 1: a) obtención de injertos con punch núm. 6 de la cara anterior del muslo derecho. b) Remoción del tejido celularsubcutáneo de los injertos obtenidos. c) Sutura con nylon en el sitio donante.Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 77

CIRUGÍA DERMATOLÓGICA Figura 3. Caso 1, vendaje multicapa: a) gasa vaselinada colocada sobre el lecho, b) gasa, c) apósitos, d) venda tubular, e) venda obata, f) venda de crepé cohesiva. Figura 4. Caso 1, evaluación posterior a la realización de injertos por punch. a) Control a los siete días: obsérvese la coloración violácea en algunos injertos que indica sufrimiento de los mismos, así como coloración rosada en otros indicativa de vitalidad. b) Control a los 45 días: reepitelización casi completa en sitios donde se colocaron los injertos. c) Realización de nuevos injertos por punch en el lecho no injertado previamente: véase el espacio creado con punch núm. 4 para la colocación de los injertos. d, e y f) Controles sucesivos hasta el cierre definitivo tres meses después.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 78

MARÍA LUZ BOLLEA GARLATTI Y COLS. INJERTOS POR PUNCHapósito, venda tubular, obata y finalmente, un vendaje co- siológica y gasa vaselinada. A los 45 días la lesión presen-hesivo. La utilización de vendaje es de fundamental im- taba una evolución excelente, con reepitelización de losportancia para mantener la cohesión entre el lecho y los sitios en donde se habían colocado los injertos, por lo queinjertos cutáneos, así como para acelerar la cicatrización se decidió repetir el procedimiento en el lecho remanen-de la úlcera al mejorar el retorno venoso y linfático. te. La parte donante cicatrizó sin complicaciones. En el control realizado tres meses después, el paciente presentóCuidados posteriores al procedimiento reepitelización completa de la solución de continuidad.Se indicó mantener reposo relativo y compresión convendas elásticas para disminuir el exudado por edema. Caso clínico 2Para el tratamiento del dolor incidental postquirúrgico Paciente de sexo femenino de 91 años de edad, que acu-se recetaron antiinflamatorios no esteroideos, como ibu- de a consulta por úlcera en el miembro inferior de dosprofeno 600 mg cada ocho horas. A las 48 horas se reti- años de evolución. Como antecedentes de relevanciaró por primera vez la gasa vaselinada. Se pudo observar presentaba insuficiencia venosa, diabetes mellitus tipo 2coloración rosada en algunos de los injertos, indicativa e hipertensión arterial. Se solicitó ecodoppler venoso dede vitalidad. Otros presentaban coloración violácea que ambos miembros inferiores, y con el mismo se utilizósi bien se relaciona con sufrimiento del injerto, no supone la clasificación ceap: clínica grado 6 (por úlcera veno-su retiro ya que aun así pueden contribuir con la reepi- sa activa), etiología primaria, extensión anatómica sólotelización debido a la presencia de anexos cutáneos con del sistema venoso superficial y patofisiología por reflu-alto contenido de células madre. Se realizó nuevamente jo. La úlcera se localizaba en la cara anteroexterna de lavendaje como se describió antes. Después de 48 horas se pierna derecha y la paciente refirió que había aparecidoindicó continuar con venda elástica. Asimismo se dijo al después de un trauma mínimo. Presentaba fondo 30% fi-paciente que continuara con reposo relativo durante dos brinoso, 70% granulante, con bordes bien delimitados, desemanas para evitar alterar la vitalidad de los injertos, así 10 × 7 cm de diámetro. En las figuras 5 y 6 se ilustra la evo-como hacer curaciones diarias de lavado con solución fi- lución de la paciente. Se indicaron curaciones locales conFigura 5. Caso 2: a) úlcera en la cara ante- Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQroexterna de la pierna derecha antes delinicio de las curaciones locales e injertos. 79b) Evolución final con cierre definitivo alos seis meses, luego de la realización deinjertos por punch en tres etapas.Figura 6. Caso 2, evaluación posteriora la realización de injertos por punch:a) lecho de úlcera después de las cura-ciones locales. b y c) Primera y segundaetapas de colocación de injertos porpunch desde la periferia. d y e) Evoluciónposterior con marcada disminución deldiámetro de la úlcera. f) Evolución finalluego de la tercera etapa de colocaciónde injertos.Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018

CIRUGÍA DERMATOLÓGICA colagenasa ungüento y desbridamiento cortante seriado la unión dermoepidérmica aplicando calor y presión ne- un mes antes del procedimiento. Una vez logradas las gativa sobre la piel. Además existen injertos compuestos condiciones locales, se realizó el injerto por siembra en que involucran dos tipos diferentes de tejidos, como piel tres etapas, a razón de un procedimiento cada dos meses y cartílago.4,7 Los injertos por punch constituyen un tipo en forma centrípeta, es decir, desde la periferia de la úlce- de injerto autólogo dentro de los de espesor total. ra hacia el centro a medida que se constataba una evolu- ción favorable, debido al gran diámetro de la solución de Una vez realizados los injertos, la fibrina actúa unién- continuidad, el largo tiempo de evolución de la úlcera y a dolos al lecho receptor y en las primeras 24 horas se nu- las enfermedades concomitantes padecidas por la pacien- tren por imbibición plasmática. Los injertos se edemati- te que podrían ocasionar un retraso en la cicatrización. zan, aumentando hasta 40% su volumen. Luego, la fibrina Se utilizó la misma técnica que en el caso anterior. Se es remplazada por tejido de granulación y se inicia la re- obtuvo reepitelización completa de la úlcera al cabo de vascularización. Las anastomosis entre los vasos del lecho seis meses. y los preexistentes en los injertos comienzan a formarse a las 48 a 72 horas, por medio de un proceso conocido como Discusión inosculación. Los vasos comienzan a proliferar y se pro- Los injertos cutáneos son fragmentos de piel obtenidos duce un “fenómeno de puenteo” con conexiones vascula- de una región donante para ser transferidos a otra locali- res entre el lecho y el injerto, que restablece la circulación zación. El objetivo de su uso es acelerar la reparación de de cuatro a siete días, motivo por el cual está contraindi- una herida. Junto con los injertos se aportan diferentes cado realizar este tipo de injertos sobre tejidos avascu- citoquinas, quimioquinas y factores de crecimiento que lares. La circulación linfática se reconstituye de forma inducen la granulación, la angiogénesis y la reepiteliza- paralela a la sanguínea. La proliferación epidérmica se ción de la zona receptora.1-4 Las heridas crónicas en los inicia entre el cuarto y el octavo día después del injer- miembros inferiores son de etiologías diversas, donde to y continúa durante semanas. Las glándulas sebáceas y las más frecuentes son las causas vasculares y constituyen sudoríparas pueden degenerarse inicialmente, pero luego una enorme carga socioeconómica para el sistema de sa- se regeneran y mantienen una función parcial. La regene- lud, debido a los tiempos prolongados de tratamiento, los ración nerviosa comienza a las dos a cuatro semanas, sin costos, así como la alteración en la calidad de vida y en embargo, no suele recuperarse por completo hasta meses la dinámica familiar que implica su tratamiento. Por otro después. Múltiples factores pueden alterar el éxito del lado, las heridas agudas secundarias a defectos creados de procedimiento. La formación de hematomas, seromas, forma quirúrgica por diferentes motivos, pueden consti- infecciones y fuerzas de cizallamiento mecánicas pueden tuir un desafío por su extensión o localización.1,5,6 alterar las conexiones vasculares que se están formando y afectar la supervivencia del injerto. Este riesgo es mayor En función de su origen, los injertos se clasifican en: au- en los de espesor total debido a que suponen mayor vo- toinjerto o injerto autólogo cuando la piel se obtiene de lumen de revascularización. El principal factor negativo una zona donante del propio paciente; aloinjerto o injerto es fumar, ya que la nicotina produce vasoconstricción. heterólogo cuando se obtiene de otra persona; xenoinjer- Otros factores incluyen insuficiencia vascular, radiotera- to cuando se obtiene piel de otras especies, por ejemplo, pia previa, desnutrición proteica, déficit de vitaminas y de cerdos; y por último, sustitutos cutáneos sintéticos, que elementos esenciales, diabetes, estar en tratamiento con pueden ser epidérmicos (cultivos de queratinocitos), dér- corticoides, quimioterapia, inmunosupresores y anticoa- micos o dermoepidérmicos. Sólo se consideran  perma- gulantes que favorezcan la formación de coágulos.7 nentes los autoinjertos. El resto, ya sea por su composición (degradables por el huésped) o por su origen (rechazados El punch es una herramienta versátil cuya utilización por la respuesta inmunitaria del huésped), sólo aportan es fácil de aprender. Consiste en una cuchilla de forma una cobertura temporal durante algunas semanas. Por circular, unida a un mango similar a un lápiz, de diferen- otro lado, en función del grosor del injerto, éstos pueden ser tes tamaños (entre 1 y 8 mm).8,9 Los injertos por siembra de espesor parcial cuando incluyen epidermis y parte de por punch constituyen una técnica sencilla que implica la dermis, con un grosor de 0.2 a 0.4 mm; de espesor total morbilidad mínima y que, al ser de espesor total, otor- si incorporan ambas porciones en su totalidad junto con gan buenos resultados cosméticos y funcionales ya que anexos cutáneos como folículos pilosos y glándulas sudo- al incluir epidermis y dermis, el color, la textura y el gro- ríparas; o injertos epidérmicos formados únicamente por sor de la piel injertada pueden adaptarse si se selecciona epidermis, la cual se separa a nivel de la lámina lúcida, en de forma adecuada el sitio donante. Los anexos cutáneos contribuyen a la cicatrización, de hecho, algunos autoresDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 80

MARÍA LUZ BOLLEA GARLATTI Y COLS. INJERTOS POR PUNCHutilizan el cuero cabelludo como sitio donante por su ri- titutos cutáneos obtenidos por cultivo, realizado en 1991queza en folículos pilosos en la mitad del lecho de úlceras por Mol y colaboradores, se comparó la utilización devenosas y piel sin pelos en la otra mitad, obteniendo re- injertos por punch con sustitutos que consistían en gelsultados más rápidos en los sitios donde se utiliza el cue- de colágeno con fibroblastos alogénicos, cubiertos porro cabelludo. Sin embargo, se requiere mayor número de queratinocitos cultivados autólogos. La mediana para lapacientes para llegar a conclusiones sobre la elección del cicatrización completa fue de 15 días para los injertos porsitio donante y se debe considerar la posibilidad de cre- punch y de 18 días para los sustitutos, sin diferencias se-cimiento de pelo no deseado dentro del injerto cuando gún el tamaño inicial de la úlcera, aunque estos últimosse utiliza el cuero cabelludo.5,8,10,11 Se ha observado, como mostraron una mejor apariencia estética porque no pre-en nuestros casos, que el resultado cosmético del sitio do- sentaron aspecto de empedrado. Si bien este estudio senante cuando los injertos se obtienen por punch es me- hizo hace más de dos décadas, por lo que sus resultadosjor que cuando se utilizan otros tipos de procedimientos, podrían no se extrapolables a la actualidad, los injertoscomo el dermatomo. Cuando existen múltiples defectos por punch continúan siendo una opción terapéutica efi-pero de tamaño menor, resulta más sencillo reparar el de- caz y económica.9,15fecto.2 Si bien una revisión sistemática de Cochrane sobrela utilización de injertos para úlceras venosas concluyó Es posible combinar los injertos por siembra porque se requieren más estudios para evaluar la eficacia de punch con otras modalidades para acelerar el proceso deéstos para acelerar la curación, en la misma no se mencio- cicatrización. En el reciente estudio retrospectivo de Seonan los injertos por punch.12 y colaboradores, se combinó el injerto por punch con te- rapia de presión negativa para reparar heridas secunda- Es posible que la contracción del injerto traiga compli- rias a resección de melanoma acrolentiginoso en la plantacaciones funcionales, ya que puede llegar a ser de hasta del pie en 15 pacientes, y se le comparó con 13 pacientes38% a las 16 semanas.4,13 Esta contracción es mínima en en quienes se utilizó sólo terapia de presión negativa y 13los injertos por punch, ya que éstos actúan como “islas” pacientes en donde la cicatrización fue por segunda in-de epidermis y dermis a partir de las cuales se produce la tención. Se observó que el grupo con terapia combinadacicatrización. Por otro lado, cuando los injertos tienen el presentó, de forma estadísticamente significativa, menormismo grosor y se hacen agujeros en el lecho de la herida tiempo de curación con un promedio de 49.4 días, con-para colocarlos, se disminuye la cicatrización con aspecto tra 101 días para los pacientes en quienes la curación fuede empedrado.14 Otra alternativa para disminuir el as- por segunda intención, y de 86.8 días para los que sólo sepecto en empedrado consiste en utilizar punch de menor utilizó terapia de presión negativa, con resultados cosmé-diámetro, estrategia utilizada en el tratamiento quirúrgi- ticos y funcionales similares. Cabe destacar que la utili-co del vitiligo.9 En el caso de nuestros pacientes, como zación de terapia de presión negativa como método paralos defectos de reparación eran de dimensiones grandes, fijar los punch al lecho, permitió que todos los pacientesse utilizaron punch de 4 mm. Las complicaciones pos- fueran tratados de forma ambulatoria.2teriores al procedimiento son poco frecuentes, nuestrospacientes no presentaron ninguna.6 Por último, es necesario considerar la importancia del vendaje compresivo en combinación con los injertos. En la reparación de heridas de difícil manejo, los injer- Dichos vendajes actúan ejerciendo presión directa en latos por punch son una alternativa ambulatoria e implican extremidad y, en consecuencia, disminuyen el edema yuna disminución importante en los costos económicos. favorecen el retorno venoso al corazón. Se debe tener enEn un estudio realizado por Nordström y Hansson, don- cuenta que la presión ejercida aumenta de forma direc-de se evaluó a 22 pacientes con úlceras de distinto origen tamente proporcional con el número de capas y la fuerzay tiempo de evolución a quienes se les hicieron injertos aplicada al realizar el vendaje; y de manera indirecta-por punch, no se hallaron diferencias en los resultados mente proporcional con el perímetro de la extremidad.de reepitelización entre los enfermos que permanecieron Los vendajes multicapas tienen distintos componentes yinternados y los que se controlaron de forma ambulatoria, pueden combinar relleno y materiales con propiedadescon una media de curación de dos a cinco meses, similar elásticas e inelásticas. Si bien el número de componentesa la observada en nuestros casos.8 De acuerdo con otros en estos sistemas y, por tanto, la presión ejercida puedeautores, este procedimiento se lleva a cabo en pacientes variar, la mayoría consigue una compresión fuerte. Uninternados con el único objetivo de asegurar un reposo metaanálisis de Cochrane concluyó que existe evidenciaabsoluto en los primeros días posteriores al mismo.6 estadísticamente significativa de que el uso de compre- sión mejora la cicatrización de úlceras venosas, asimismo, En uno de los primeros trabajos publicados sobre sus-Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 81

CIRUGÍA DERMATOLÓGICA los vendajes multicomponentes son más eficaces que los    4. Kirsner RS, Bernstein B, Bhatia A, Lantis J et al., Clinical experience and de un solo componente. En el caso de nuestros pacientes best practices using epidermal skin grafts on wounds, Wounds 2015; se utilizó un vendaje multicapa modificado de tres capas, 27(11):282-92. con vendas de relleno como la venda tubular y la oba- ta, y un vendaje cohesivo inelástico, con el objetivo de    5. Martínez ML, Escario Travesedo E y Jiménez Acosta F, Healing of re- mantener los injertos en cohesión con el lecho y evitar el calcitrant chronic venous leg ulcers by punch grafts harvested from edema, durante un periodo de 48 horas. Se repitió el ven- the scalp, Dermatol Surg 2015; 41(9):1085-7. daje 48 horas después y se prosiguió con el uso de venda elástica.16,17    6. Yuen WY, Huizinga J y Jonkman MF, Punch grafting of chronic ulcers in patients with laminin-332-deficient, non-Herlitz junctional epider- Conclusión molysis bullosa, J Am Acad Dermatol 2013; 68(1):93-7. Los casos clínicos aquí presentados ejemplifican la téc- nica de injertos por punch, utilizada tanto en heridas    7. Ratner D, Grafts. En Bolognia J, Jorizzo J y Schaffer J, Dermatology, agudas como en crónicas. Este tipo de injerto constituye 3ª ed., Ámsterdam, Elsevier, 2012, pp. 2421-34. una alternativa terapéutica de baja complejidad y costo, que brinda buenos resultados funcionales y cosméticos.    8. Nordström A y Hansson C, Punch-grafting to enhance healing and Además tiene la ventaja de mejorar la calidad de vida del to reduce pain in complicated leg and foot ulcers, Acta Derm Venereol paciente ya que se realiza de forma ambulatoria y permite 2008; 88(4):389-91. mayor movilidad de éste. Los injertos por punch consti- tuyen una alternativa válida para acelerar los tiempos de    9. Al-Ghamdi KM y Al-Enazi MM, Versatile punch surgery, J Cutan Med cicatrización de heridas de diferente etiología. Surg 2011; 15(2):87-96. BIBLIOGRAFÍA 10. Jiménez F, Garde C, Poblet E et al., A pilot clinical study of hair grafting    1. Gibbs S, Van den Hoogenband HM, Kirtschig G, Richters CD et al., in chronic leg ulcers, Wound Repair Regen 2012; 20:806-14. Autologous full-thickness skin substitute for healing chronic wounds, 11. Fox JD, Baquerizo-Nole KL, Van Driessche F, Yim E et al., Optimizing Br J Dermatol 2006; 155(2):267-74. skin grafting using hair-derived skin grafts: the healing potential of hair    2. Seo J, Kim J, Nam .A et al., Reconstruction of large wounds using a follicle pluripotent stem cells, Wounds 2016; 28(4):109-11. combination of negative pressure wound therapy and punch grafting after excision of acral lentiginous melanoma on the foot, J Dermatol 12. Jones JE, Nelson EA y Al-Hity A, Skin grafting for venous leg ul- 2016; 43(1):79-84, Epub, 14 de julio de 2015. cers, Cochrane Database Syst Rev 2013; 31(1):cd001737, doi: 10.1002/    3. Jones JE, Nelson EA y Al-Hity A, Skin grafting for venous leg ulcers, 14651858.cd001737.pub4. Cochrane Database Syst Rev 2013; 31(1):cd001737. 13. Stephenson AJ, Griffiths RW y La Hausse-Brown TP, Patterns of contraction in human full thickness skin grafts, Br J Plast Surg 2000; 53(5):397-402. 14. Thami GP, Singal A y Bhalla M, Surgical pearl: full-thickness punch grafting in chronic nonhealing ulcers, J Am Acad Dermatol 2004; 50(1):99-100. 15. Mol MA, Nanninga PB, Van Eendenburg JP et al., Grafting of venous leg ulcers. An intraindividual comparison between cultured skin equiv- alents and full-thickness skin punch grafts, J Am Acad Dermatol 1991; 24(1):77-82. 16. World Union of Wound Healing Societies (wuwhs), Principios de las mejores prácticas: compresión en las úlceras venosas de las extremi- dades inferiores, Documento de consenso, Londres, mep Ltd, 2008. 17. O’Meara S, Cullum N, Nelson EA y Dumville JC, Compression for venous leg ulcers, Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:cd000265.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 82

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA DermatologíaCMQ2017;16(1):83-90Opciones terapéuticas y preventivas no invasivas parael cáncer de piel no melanoma en pacientes pediátricoscon xeroderma pigmentosoNon Invasive Preventive and Therapeutic Options to Treat Non Melanoma Cancerin Pediatric Cases with Xeroderma PigmentosumOrly Cheirif-Wolosky1 y Carolina Palacios-López21 Residente de tercer año de Dermatología, jefe de residentes, Hospital General Dr. Manuel Gea González.2 Dermatóloga pediatra, adscrita al Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Pediatría. RESUMEN ABSTRACTEl xeroderma pigmentoso es una enfermedad autosómica Xeroderma pigmentosum is an autosomal recessive diseaserecesiva que se caracteriza porque presenta hipersensibilidad characterized by skin hypersensitivity to ultraviolet (uv) lightcutánea a los rayos ultravioleta (uv) con un riesgo elevado de with an elevated risk of basal cell carcinoma, squamous cellpresentar carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular y me- carcinoma and melanoma since infancy. There are multiplelanoma desde la infancia. Existen múltiples opciones terapéuti- noninvasive therapeutic options to treat these patients. Amongcas no invasivas para tratar a estos pacientes. Entre las opciones the options there are topical treatments, some of them havese encuentran los tratamientos tópicos, algunos de los cuales se been tested in patients with xeroderma pigmentosum, but oth-han probado en pacientes con xeroderma pigmentoso. Algunas ers have not yet been evaluated. Among the options we haveopciones son el imiquimod, el 5-fluorouracilo y el mebutato de imiquimod, 5-fluorouracil and igenol mebutate. Systemic reti-ingenol. Para la quimioprevención se utilizan los retinoides sis- noids are used for chemoprevention and topical and systemictémicos, y también son parte del tratamiento preventivo los sunblocks are also part of the preventive treatment. There areprotectores tópicos y sistémicos. Existen otros tratamientos other innovative treatments such as photolyase and endonucle-innovadores como la fotoliasa y la endonucleasa t4n5. A conti- ase t4n5. We will revew each one of them in detail.nuación revisamos detalladamente cada uno de éstos. Keywords: xeroderma pigmentosum, imiquimod, chemoprevention.Palabras clave: xeroderma pigmentoso, imiquimod, quimioprevención.EAntecedentes Cleaver y colaboradores describieron que se trataba de l xeroderma pigmentoso (xp) es el prototipo de las en- un defecto en la reparación del adn y falla en la elimina- fermedades hereditarias que presentan sensibilidad ción de fotoproductos causados por los rayos ultravioleta.aumentada al daño celular. Fue descrito en 1874 por el Posteriormente se describieron las diferentes formas de ladermatólogo Moriz Kaposi basado en una serie de cuatro enfermedad y se dividió a la misma en subtipos que vanpacientes que presentaban piel delgada y seca con arru- de la a a la g, y una variante basada en la mutación delgas, pigmentación moteada, dilatación de vasos, contrac- gen de cada una.1ción de la piel y desarrollo de tumores de piel. En 1926se reconoció la fisiopatología de la enfermedad como una El xeroderma pigmentoso es una enfermedad autosómi-sensibilidad extrema a los rayos ultravioleta (uv) del sol. ca recesiva que se caracteriza porque presenta hipersensi-En 1932, DeSanctis y Cacchione publicaron por primera bilidad cutánea a los rayos ultravioleta, fotofobia, apariciónvez reportes de pacientes que además presentaban anor- a edad temprana de efélides y cambios neoplásicos en lasmalidades neurológicas y que se acompañaban de hipo- zonas expuestas tanto en ojos como en piel, con un riesgoplasia gonadal y retraso mental. Años después, en 1968, elevado de presentar carcinoma basocelular, carcinoma es- pinocelular y melanoma. El rango de edad de presentaciónCORRESPONDENCIA Orly Cheirif Wolosky n [email protected]; [email protected] n Teléfono: 04455 51058690Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 83

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA de cáncer es desde uno hasta los 32 años de edad, con una con áreas hiper e hipopigmentadas (poiquilodermia). media de edad de presentación de cáncer no melanoma a Conforme crecen los niños, van presentando cáncer de los nueve años, y a los 22 años para melanoma.2,3 piel no melanoma y melanoma de predominio en zonas fotoexpuestas, pero no exlusivamente.10 También tienen Epidemiología mayor riesgo de cáncer de lengua y de conjuntiva. Los El xeroderma pigmentoso tiene distribución mundial y se pacientes con xp menores de 20 años tienen 50 veces más presenta en todas las razas. De 1863 a 1982, en la literatura riesgo de cáncer en el sistema nervioso central (como me- se han reportado 830 casos.4La incidencia en Estados Uni- duloblastoma, glioblastoma, astrocitoma y schwanoma).1 dos y Europa es de un caso por cada millón de habitantes. En África y Japón la incidencia en 10 veces mayor. Am- Las manifestaciones neurológicas se caracterizan por bos sexos son igualmente afectados y la consanguineidad pérdida de la función intelectual, alteraciones auditivas, de los padres se presenta en 30% de los casos.3 La forma alteraciones en el habla con lenguaje limitado, arreflexia, neurodegenerativa se asocial sobre todo con los tipos xpa, ataxia, neuropatía periférica y pérdida de habilidad para xpb, xpd, xpf y xpg.5 El subtipo clínico más común en Es- caminar y hablar. Los grupos mayormente afectados son tados Unidos, Europa y África del Norte es xpc y el xpa es xpd y xpa. Los pacientes con síndrome de DeSanctis-Cac- el más común en Japón. El xpv tiene mayor supervivencia chione tienen xp (sobre todo el subtipo a, pero también debido a que la mutación que presenta es en la polimera- los b, d y g aunque en menor proporción) y deficiencias sa del adn y no en el sistema de reparación de escisión de neurológicas severas progresivas como coreoatetosis, nucleótidos (sistema ner).6 Los pacientes con xp tienen 10 acortamiento del tendón de Aquiles que lleva a cuadripa- 000 veces más riesgo de desarrollar un cáncer de piel no resia y desarrollo sexual inmaduro (tabla 1).11 melanoma que una persona sana, y 2 000 veces más riesgo de melanoma. En 91% de los pacientes hay alteraciones Diagnóstico oftalmológicas, y en 24% alteraciones neurológicas. Tam- El diagnóstico debe hacerse lo antes posible para imple- bién tienen 50 veces más riesgo de desarrollar tumores mentar medidas de protección solar. La fotosensibilidad, cerebrales. La principal causa de muerte son las neopla- expresada como llanto en la infancia, y quemadura solar sias de piel, seguida por las manifestaciones neurológicas. son los signos tempranos. La sospecha del diagnóstico se Esta incidencia elevada de cáncer resulta en 58 años de basa en los datos clínicos. La confirmación del mismo y la reducción de la edad posterior al primer cáncer de piel determinación del subtipo se realiza con análisis genético. no melanoma, y 33 años de disminución después del pri- mer melanoma. Los pacientes con síntomas neurológicos Entre los diagnósticos diferenciales es necesario con- presentan una esperanza de vida de 29 años, y quienes no siderar la protoporfiria eritropoyética, porfiria eritropo- los tienen suelen vivir 37 años.7 yética, erupción polimorfa lumínica, síndrome de Roth- mund-Thomson y síndrome de Bloom (figura 1).3 Fisiopatología La anormalidad básica está en la ausencia de un com- Opciones terapéuticas no invasivas ponente del complejo de reparación de escisión de nu- No existe cura para el xp, sin embargo, la principal estra- cleótidos (sistema ner), lo cual lleva a una incapacidad tegia para disminuir la aparición de lesiones malignas es de remoción del adn dañado por los rayos uv. Hay siete evitar la exposición a rayos uv de cualquier fuente, in- grupos clínicos recesivos descritos que van del xp-a al xp-g (y una forma dominante) y 13 genes implicados; tiene expresión variable y heterogeneidad genética. La mayoría de los casos son causados por la mutación en el gen xpc.8,9 Presentación clínica Figura 1. Dos niños con xeroderma pigmentoso: a) síndrome de DeSanctis-Cacchio- El fenotipo clásico del xp se manifiesta en la infancia tem- ne, b) paciente con xeroderma pigmentoso sin alteraciones neurológicas. prana con efélides antes de los dos años de edad, quema- dura solar severa posterior a exposición solar mínima y cáncer de piel a edad temprana.1 La piel de los pacientes presenta fotoenvejecimiento prematuro, con atrofia pro- gresiva, xerosis, telangiectasias y lentigines anormalesDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 84

ORLY CHEIRIF WOLOSKY Y COL. CÁNCER DE PIEL CON XERODERMA PIGMENTOSOTabla 1. Subtipos de xeroderma pigmentoso2,3Gen/proteína Incidencia Afección cutánea Neoplasias Alteraciones Comentarios +++ Mayor asociación con manifesta- XPA Mayor en Japón +++ neurológicas ciones neurológicasXPB/ERCC3 Muy rara ++/+++ +++ +/+++ Mucha variabilidad en fenotipo XPC La más común ++/+++ ++, melanoma Fenotipo muy leve 20% de los casos +++ Asociado a síndrome de CockayneXPD/ERCC2 ++ + Raro Inicio tardío oXPE/DDB2 Rara + Rara ninguna ++ Pocas LeveXPF/ERCC4 Rara +++ Pocas Ninguna ++/+++ De inicio tardío Tipo CockayneXPG/ERCC5 Muy rara ++ en algunosXPV/POLH 30% de los casos+ leve, ++ moderado, +++ severo.cluidas luz del sol, luz fluorescente, halogenada o luces Las neoplasias de piel se pueden tratar con cirugía,de mercurio con vapor. Esto se puede evitar utilizando curetaje y electrodesecación, criocirugía, dermoabrasión,filtros físicos como ropa protectora y químicos, como pro- cirugía de Mohs, láser CO2 o tratamiento tópico.17,18tectores solares tópicos. Los pacientes deben evitar estarcerca de ventanas cuando están en lugares cerrados. La La cirugía se ha considerado el estándar de oro duran-transmisión de los rayos uv a través de ventanas depende te muchos años. Los métodos anteriormente menciona-del tipo de vidrio, su grosor y color; el vidrio laminado, dos, aunque son muy efectivos en carcinomas aislados, noque consiste en poner una capa de plástico entre dos ca- son lo ideal para pacientes con lesiones múltiples debidopas de vidrio, bloquea la transmisión de 99% de los rayos al riesgo de cicatrices permanentes, riesgo de recurrenciauv. Algunos automóviles tienen este tipo de vidrio, sin y de desfiguramiento de cara.19embargo, los vidrios de las casas y comercios en generalsolamente bloquean contra uvb.12,13 Existen muchas opciones terapéuticas no invasivas para tratar las lesiones premalignas y malignas en este tipo de Los pacientes deben protegerse los ojos con lentes os- pacientes. Entre las opciones se encuentran los tratamien-curos, de acuerdo con la Food and Drug Administration tos tópicos como el imiquimod, el 5-fluorouracilo (5-fu),(fda), los lentes oscuros deben cumplir un estándar de el ácido metil aminolevulínico y el mebutato de ingenol,menos de 0.001% de paso de luz uvb y menos de 0.01% algunos han sido probados en pacientes con xerodermade paso de luz uva a través de los mismos y deben ser de pigmentoso. El imiquimod al 5% en crema fue aprobadopolicarbonato o trivex, que es un nuevo plástico creado en en 1997 en Estados Unidos como tratamiento para verru-2001 el cual protege 100% de los rayos uv.14 En cuanto a la gas genitales, pero fue hasta 2004 cuando se aceptó su usoropa, estos pacientes deben utilizar telas de colores oscu- para tratar carcinomas basocelulares superficiales y que-ros, con fibras de tejido apretado, telas gruesas y de pre- ratosis actínicas. El imiquimod es un modificador de laferencia lana o poliéster, que son las que más bloquean el respuesta inmune que ha mostrado ser efectivo en múl-paso de los rayos uv. Existen aditivos para lavar la ropa, tiples enfermedades de la piel, como lesiones por viruscomo el tinosorb, que contraen los tejidos y las telas dis- del papiloma humano, lesiones premalignas y malignas,minuyendo el paso de los rayos uv y confieren un spf de así como en otros síndromes genéticos que predisponen a30. También los sombreros pueden ayudarnos a proteger cáncer de piel, como el xp. Es un tratamiento no invasivola cara del sol, éstos deben de ser de ala ancha y de colores y sin efectos secundarios sistémicos. Los efectos secun-oscuros, sin agujeros.12,15 darios tópicos son irritación transitoria, exulceraciones, edema, eritema y alteraciones de la pigmentación en la La protección tópica debe ser contra uva y uvb utili- zona tratada.19,20zando fotoprotector en crema 50+. El dermatólogo deberevisar a los pacientes cada tres a seis meses en busca de El mecanismo antitumoral del imiquimod no está to-nuevas neoplasias.16 talmente claro. Se cree que aumenta la respuesta inmune al activar al receptor tipo Toll-7, y de esta manera incre-Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 85

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA menta la expresión de interferones y citocinas Th-1, pro- tal del tumor, sin embargo proponen que es un buen tra- duce apoptosis del tumor al inducir receptores Fas y au- tamiento para neoplasias más superficiales y múltiples.26 menta la actividad de células presentadoras de antígenos, lo que contribuye a los efectos inmunomoduladores del El mebutato de ingenol es un extracto de la planta imiquimod en la inmunidad innata y adaptativa.17 Euphoria peplus que se ha usado durante muchos años como remedio casero para diferentes patologías de la piel, como Se han realizado varios estudios en donde se compara queratosis actínicas o carcinomas basocelulares. Tiene el uso de imiquimod, 5-fu y terapia fotodinámica con áci- un doble mecanismo de acción, causa quimioaleación y do metil aminolevulínico para el tratamiento de carcino- destrucción de la membrana plasmática con pérdida de ma basocelular, y se demostró que el imiquimod es el más la membrana mitocondrial y edema de la mitocondria, efectivo tras un año de uso.21 El esquema de aplicación sobre todo en queratinocitos displásicos, llevando a una puede ser de cinco hasta siete veces a la semana, durante rápida muerte celular por necrosis primaria. También in- seis a ocho semanas, o incluso hasta 12 semanas. También duce curación rápida y restauración de la morfología nor- se puede utilizar para el tratamiento el imiquimod junto mal de la piel. La necrosis permite al mebutato de inge- con acitretin oral.22 Hay varios reportes en la literatura de nol mantenerse activo en presencia de células tumorales pacientes con xp tratados con imiquimod 5% con excelen- resistentes a apoptosis. Como segundo mecanismo, causa tes resultados, algunos de ellos no presentaron respuesta infiltrado de neutrófilos y la producción de anticuerpos inflamatoria durante el tratamiento y aun así tuvieron ex- específicos de tumor y citocinas proinflamatorias, lo que celentes resultados.23,24 lleva a citotoxicidad celular dependiende de anticuer- pos que elimina a las células residuales. Se ha probado El imiquimod produce varios efectos clínicos además en muchos estudios para tratar queratosis actínicas con de la resolución de neoplasias en la piel, también parece resultados estadísticamente significativos, pero ninguno tener un papel profiláctico contra el desarrollo de lesio- hasta ahora en pacientes con xeroderma pigmentoso. Los nes premalignas y malignas en los pacientes con xp.22 En principales efectos secundarios incluyen eritema, desca- algunos estudios se ha recomendado el imiquimod como mación y formación de costras, no deja cicatrices. La con- terapia de mantenimiento una vez a la semana durante centración que se utiliza es de 0.015% para la cara y la piel 18 meses con buenos resultados, y en otro estudio se re- cabelluda y 0.05% en el resto del cuerpo.27,28 cetó tres veces a la semana durante 14 meses, sin embargo hasta ahora hay pocas investigaciones acerca de esta qui- El campo de cancerización es un término que se utiliza mioprofilaxis.19,23 En otros estudios se recomienda su uso en la literatura oncológica de la cabeza y el cuello, y que en caso de haber realizado una escisión y presentar már- aparece en 1950 cuando Slaughter y sus colegas se dan genes positivos, con el mismo esquema de aplicación.25 cuenta de que las anormalidades histológicas estaban ad- yacentes pero no contiguas a la lesión original, por lo que El 5-fluorouracilo (5-fu) es un antimetabolito que se toda el área adyacente al tumor primario está en riesgo de incorpora en el lugar de la timidina en la síntesis del adn, presentar otro tumor ya que estuvo expuesto a los mismos llevando a bloquear la síntesis del adn y la replicación daños ambientales.29 celular. El 5-fu se ha utilizado desde hace más de medio siglo para el tratamiento del cáncer, sobre todo cáncer Por esta causa se han utilizado tratamientos de campo de colon. La administración de 5-fu en pacientes con xp para prevenir la evolución de estas siembras de tumor. La se empezó a utilizar casi al mismo tiempo que en la po- vitamina a se ha utilizado como quimiopreventivo para blación general. El tratamiento no se utiliza en todos los el cáncer de piel, ya que la relación entre la vitamina a y el pacientes ya que causa mucha inflamación y edema en cáncer se conocen desde 1920, cuando se observó que las la zona. En un estudio publicado en el que se trató a 10 ratas con hipovitaminosis a presentaban cáncer de estó- pacientes con cec y xp a quienes se les aplicó 5-fu durante mago y cambios epiteliales sugestivos de malignidad. En seis meses (dos veces al día), se encontró que hubo regre- 1988, Peck publicó uno de los primeros estudios que ha- sión superficial del tumor en siete de ellos, ocho pacien- blan del uso de retinoides sistémicos (isotretinoína) como tes el resultado cosmético fue bueno, se realizó biopsia en prevención para el cáncer de piel, en donde administró cinco tumores, de los cuales en cuatro aún había carcino- dosis altas (3.1 mg/kg/día) durante ocho meses a pacientes ma en la parte más profunda de la dermis. En este estudio con cánceres de piel y observó una gran disminución de los autores concluyen que desde 1979 se han reportado los mismos.30 También hay resultados buenos con acitreti- pocos resultados con el 5-fu en pacientes con xp, ya que el na. Sin embargo, hay pocos estudios en niños.31 efecto terapéutico es muy superficial y solamente en uno de los 10 pacientes tratados se observó la desaparición to- No se conoce el mecanismo exacto por el cual la vitami- na a funciona como quimiopreventivo, pero sabemos queDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 86

ORLY CHEIRIF WOLOSKY Y COL. CÁNCER DE PIEL CON XERODERMA PIGMENTOSOlos retinoides afectan a los queratinocitos al modificar su los pacientes con xp es la fotoprotección. Estos pacientescrecimiento, su diferenciación y su respuesta inmune. Los deben utilizar diariamente protector solar tópico en todasretinoides modulan efectivamente vías de señalización las zonas fotoexpuestas, y éste se debe reaplicar cada dosinflamatorias críticas para la carcinogénesis, lo cual ofre- a tres horas. El protector debe tener un spf de 30 o mayor,ce blancos viables para la quimioprevención. Asimismo, y debe proteger contra rayos uva y uvb.35al disminuir la proliferación, bloquean la transformaciónpreneoplásica en las fases tempranas de las neoplasias. En También existen fotoprotectores sistémicos que, enlos pacientes con xp también se ha estudiado el uso de estudios pequeños, han demostrado ser efectivos. Entreretinoides orales: en una investigación prospectiva de tres ellos se encuentra el Polipodium leucotomos, que es un ex-años se observó una reducción de 63% de todos los cán- tracto de planta natural con propiedades antiinflamatoriasceres de piel con una dosis de 2 mg/kg/día, sin embargo y antioxidantes. La administración oral de P. leucotomos ase pueden usar dosis menores de hasta 0.5 mg/kg/día para un grupo de pacientes con antecedente de melanomadisminuir los efectos adversos.30,32,33 o síndrome de nevos dislplasicos llevó a una reducción significativa de sensibilidad y eritema ante rayos uv.36 Es importante recordar que los retinoides tienen múl-tiples efectos secundarios, por lo que su uso en niños debe Este extracto ha demostrado que reduce la dosis míni-ser cuidadoso.34 Es necesario considerar siempre que si se ma de eritema, la dosis fototóxica mínima, la proliferaciónva a utilizar por un periodo largo, debemos de monito- epidérmica inducida por rayos uv, el desarrollo de dañorizar el hígado, los triglicéridos y el aparato músculo-es- al adn y la generación de radicales libres, sin embargo noquelético por el riesgo de calcificación de tendones y liga- se han realizado estudios en pacientes con xp.37mentos e hiperostosis de la columna, así como cada uno atres años solicitar una densitometría ósea por el riesgo de Otros productos que se utilizan como fotoprotectoresosteoporosis. En otro estudio en el que se incluyó a cinco sistémicos son la afamelanotida, los carotenos, los polifeno-pacientes con xp, con un total de 121 carcinomas en piel, les, los antiinflamatorios no esteroideos, la nicotinamida ya quienes se les administró isotretinoína en dosis altas de otros antioxidantes. La afamelanotida es una hormona que2 mg/kg/día durante dos años y luego se les dio segui- induce la formación de melanina al aumentar la actividadmiento durante un año, se observó que a lo largo del trata- de la tirosinasa. Es un análogo de la hormona estimulan-miento los pacientes desarrollaron 25 nuevos carcinomas, te de melanocitos que disminuye los daños causados porsin embargo, al suspender el tratamiento la aparición de los rayos uv al remover dímeros de pirimidina, fue acep-tumores aumentó en 8.5 veces, lo cual demuestra que el tada por la fda en 2009 y se aplica de manera subcutánea.tratamiento suprime la expresión de lesiones premalig- Se ha demostrado que su uso disminuye la fotosensibilidadnas y su conversión a lesiones malignas, pero no inhibe la en pacientes con porfiria eritropoyética y urticaria solar;aparición de nuevas lesiones.30 también se ha probado su uso en erupción polimorfa lumí- nica y otras enfermedades de la piel, pero no hay ningún Algunos médicos que han utilizado el 5-fu como qui- reporte de su uso en xeroderma pigmentoso.39miopreventivo recomiendan aplicarlo tres semanas segui-das en todas las zonas expuestas al sol, y se debe repetir el Los carotenos son un tipo de vitamina a que está pre-tratamiento a los tres meses y luego cada tres a seis meses sente en ciertas plantas, y se ha visto que su uso contri-de manera indefinida, no se deben recetar antiinflama- buye a disminuir la formación de radicales libres y ayudatorios ya que la inflamación es necesaria para que el tra- a la fotoprotección. En cuanto a los antiinflamatorios notamiento sea efectivo. Algunos pacientes, sobre todo los esteroideos, se realizó un ensayo clínico controlado en elniños pequeños, pueden presentar una reacción sistémica que se concluyó que los inhibidores de la ciclooxigena-al 5-fu que puede incluir complicaciones neurológicas, sa 2, como el celecoxib, podían prevenir la aparición decomo alteración en la propiocepción. Estos efectos secun- carcinomas basocelulares y escamosos en pacientes condarios usualmente suceden porque los niños pequeños mucho fotodaño. Tampoco hay estudios en pacientes conse chupan los labios e ingieren el medicamento, lo cual xp. Los fotoprotectores sistémicos mencionados no hanpuede prevenirse aplicando vaselina encima del 5-fu en demostrado ser 100% efectivos, y nunca deben utilizarseesa zona.34 como monoterapia.13,40 Los pacientes con xp forman dímeros de pirimidina En 2001, Yarosh y colaboradores demostraron que lay otros productos genotóxicos, como fotoproductos 6-4, aplicación tópica en liposomas de una enzima reparadoralos cuales son inducidos por la luz uv. Por lo anterior, de los dímeros de pirimidina de adn (t4n5 endonucleasa)el principal tratamiento preventivo de cáncer de piel en es capaz de disminuir en un periodo de 12 meses (con significancia estadística) el desarrollo de nuevas lesiones premalignas y malignas en la piel de pacientes con xp.Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 87

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Fue un ensayo clínico controlado, doble ciego, con 30 pa- de seguimiento. No hay estudios en pacientes con xp, sin cientes con xp en el que se dividió en dos grupos y se apli- embargo podría ser una opción terapéutica.44 có placebo a 15 pacientes y loción con endonucleasa t4n5 a los otros 15 durante un año, se encontró que en el grupo Como otro tratamiento alternativo se propone el uso que recibió la endonucleasa se disminuyó la aparición de de melatonina exógena, ya que como los niños con xp no queratosis actínicas en 68%, y 30% en la aparición de car- se exponen al sol, tienen alteración en el control hipotalá- cinomas basocelulares comparado con el otro grupo, con mico y en el metabolismo de la misma. Por sus funciones ningún efecto advero importante y con buenos resultados antioxidantes, la administración de melatonina exógena incluso seis meses después de suspender la aplicación.41 podría mejorar el estrés oxidativo en la neurodegenera- ción de los niños con xp, también ayuda a regular el ritmo La fotoliasa es otra enzima reparadora del adn que circadiano y funciona como antiinflamatorio e inmuno- usualmente se utiliza junto con un protector solar de alta rregulador.45 protección. La fotoliasa es una flavoenzima que se activa con la luz (a una longitud de onda de 300-500 nm) que se Vale la pena mencionar que la deficiencia de vitami- une a los dímeros de pirimidina del adn y los repara. En na d en los pacientes con xp es altamente prevalente, ya múltiples estudios se ha demostrado que la fotoliasa sirve que la exposición al sol es necesaria para la producción para disminuir el eritema que causa la luz uv, así como la de la misma. En algunos estudios se menciona que la inmunosupresión y la formación de lesiones malignas. 42 suplementación de vitamina d es necesaria en estos pa- cientes no sólo para prevenir las consecuencias del apa- En un estudio realizado en Roma en el año 2014, se rato músculo-esquelético, sino también para disminuir estudió a ocho pacientes a quienes se les aplicó un pro- el riesgo de melanoma. Investigaciones epidemiológicas ductor fotorreparador (fotoliasa) junto con un protector han demostrado que los niveles altos de vitamina d se solar con un fps 100+ a diario (dos veces al día) y se les dio asocian con riesgo disminuido de melanoma y mejoría de seguimiento durante un año: se observó una reducción la supervivencia de los pacientes con cáncer de piel, por de 65% en la aparición de qa, 56% en cbc y 100% en cec lo que la suplementación de vitamina d es importante en comparado con el año previo al tratamiento (tabla 2).43 los paciente con .xp 46,47 La nicotinamida es una forma de amida activa de vita- Conclusiones mina b3, o niacina, que es un precursor del dinucleótido El xeroderma pigmentoso es una enfermedad devastado- adenina nicotinamida, un cofactor esencial para la pro- ra, con múltiples complicaciones y difícil de tratar debi- ducción de adenosín trifosfato, esencial en la respuesta do a la gran cantidad de carcinomas presentes en la piel. inmune de la piel y reparación del adn. Se ha observado Existen muchos tratamientos para el xp, sin embargo, la que la ingesta de nicotinamida en personas con daño so- fotoprotección con filtros solares sigue siendo el más im- lar ha disminuido la aparición de nuevas queratosis actí- portante. La quimioprevención con retinoides sistémicos, nicas y cáncer de piel no melanoma posterior a 12 meses Tabla 2. Opciones terapéuticas y quimiopreventivas en xeroderma pigmentoso y su mecanismo de acción17,26,28,30,41,43 Opciones terapéuticas Mecanismo de acción y quimiopreventivas Aumenta la respuesta inmune al activar el receptor tipo Toll-7. Produce apoptosis del tumor al inducir recep- tores Fas. Imiquimod Es un antimetabolito que se incorpora en el lugar de la timidina en la síntesis del adn, llevando a bloquear la 5-fluorouracilo (5-fu) síntesis del adn y la replicación celular. Mebutato de ingenol Causa quimioablación y destrucción de la membrana plasmática y pérdida de la membrana mitocondrial en queratinocitos displásicos, llevando a una rápida muerte celular por necrosis primaria. t4n5 endonucleasa Fotoliasa Enzima reparadora de los dímeros de pirimidina del adn. Retinoides Flavoenzima que se activa con la luz (300-500 nm) que se une a los dímeros de pirimidina del adn y los repara. Modulan efectivamente vías de señalización inflamatorias críticas para la carcinogénesis. Disminuyen la proliferación celular de queratinocitos y de esta forma bloquean la transformación preneoplásica en las fases tempranas de las neoplasias.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 16 / Número 1 n enero-marzo 2018 88