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Description: Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica.

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DermatologíaCosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 13 / Número 2 / abril-junio 2015 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 n Número 2 n abril-junio 2015 Editores Jorge Ocampo Candiani Facultad de Medicina Hospital Universitario, uanl José Gerardo Silva Siwady Medipiel, Instituto de Dermatología Roberto Arenas Guzmán Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Asistente Edoardo Torres Guerrero Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Julio Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco “José Barba Rubio” Fernando de la Barreda Becerril Hospital Ángeles Lomas Luciano Domínguez Soto Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Jaime Ferrer Bernat Hospital Español María Teresa Hojyo Tomoka Hospital General “Doctor Manuel Gea González” Clemente Moreno Collado Hospital ABC León Neumann Schefer Clínica privada Yolanda Ortiz Becerra Clínica privada, Hospital Juárez Eduardo David Poletti Vázquez Universidad Autónoma de Aguascalientes Julieta Ruiz Esmenjaud Clínica privada Ramón Ruiz Maldonado Instituto Nacional de Pediatría Julio César Salas Alanís Facultad de Medicina, Universidad de Monterrey Oliverio Welsh Lozano Facultad de Medicina, Universidad de Monterrey Coordinación y dirección comercial Graciela Ponzoni Medipiel y Servicios Administrativos Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Quinta del Agua Ediciones Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 13, Núm. 2, abril-junio 2015, es una Publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 23 de junio 2015. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected] Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416. Corrección: Dr. José Ignacio Rodríguez Martínez.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 98

México Carruthers, Jean Tomecky, Kenneth J. Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Lui, Harvey Tosti, Antonella Alanís Ortega, Atalo Pollack, Sheldon Zaiac, Martin Anides Fonseca, Adriana Shapiro, Jerry Francia Arellano Mendoza, María Ivonne Chile Bouhanna, Pierre Asz-Sigall, Daniel Cabrera, Raúl Fournier, Pierre Beirana Palencia, Angélica Guarda, Rubén Letesier, Serge Benuto Aguilar, Rosa Elba Hasson, Ariel Grecia Boeta Ángeles, Leticia Honeyman, Juan Dasio Plakida, Dimitra Domínguez Cherit, Judith Molgo, Montserrat Katsambas, Andreas Durán McKinster, Carola Colombia Guatemala Estrada Castañón, Roberto Acosta, Álvaro Cordero, Carlos Fierro, Leonel Chalela, Guillermo Chang, Patricia Frías Ancona, Gabriela Halpert, Evelyne Villanueva, Carlos Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Duque, Hernán India Gómez Flores, Minerva Falabella, Rafael Jerajani, Hemangi González González, Sergio Martínez Puentes, Juan Carlos Verma, Shyam Gutiérrez Vidrio, Rosa María Olmos, Edgar Inglaterra Hernández Barrera, Nydia Roxana Páez, Elías Barlow, Richard Herz Ruelas, Maira Elizabeth Costa Rica Griffihs, Christopher Jaramillo Moreno, Gildardo Hidalgo, Harry Hay, Roderick Moreno González, Jorge Jaramillo, Orlando McGrath, John Mosqueda Taylor, Adalberto Ecuador Israel Orozco Topete, Rocío Ollague, Kléver Ginzburg, Alejandro Pérez Atamoros, Francisco Ollague Torres, José Landau, Marina Salas Alanís, Julio Uruaga Pazmiño, Enrique Italia Saez de Ocariz, María del Mar El Salvador Gelmetti, Carlo Toussaint Caire, Sonia Carpio, Orlando Gianetti , Alberto Vázquez Flores, Heriberto Hernández Pérez, Enrique Landi, Giorgio España Marini, LeonardoIntVeridnriaocGioónmaelz, Norma Aizpun Ponzon, Miguel Rusciani, Luigi Alomar, Agustín Lotti, Toriello MAlemania Camacho, Francisco Japón Fratila, Alina Camps Fresneda, Alejandro Miyachi, Yoshiky Podda, Maurizio Díaz Pérez, J Luis Líbano Ruzicka, Thomas Ferrandiz, Carlos Kibbi, Abdul-Ghani Sattler, Gerhard Ferrando, Juan Noruega Grimalt, Ramón Haneke, EckartArgentina Moreno, José Carlos Panamá Allevato, Miguel Sánchez Conejo-Mir, Julián Arosemena, Reynaldo Cabo, Horacio Sánchez Viera, Miguel Ríos Yuil, José Manuel Cabrera, Hugo Vilata, Juan José Paraguay Cordero, Alejandro Estados Unidos Guzmán Fawcett, Antonio Costa Córdova, Horacio Abramovits, William Perú Galimberti, Ricardo Benedetto, Anthony Bravo, Francisco Gatti, Carlos Fernando Brauner, Gary Lazarte, Juan José Kaminsky, Ana Diegel, Daniel Magill, Fernando Larralde, Margarita Draelos, Zoe Portugal Pierini, Adrián Elston, Dirk Masa, Antonio Troielli, Patricia Field, Larry Picoto, Antonio Florez, Mercedes República ChecaBolivia Janniger, Camila K. Hercogova, Jana De la Riva, Johnny García, Carlos República Dominicana Diez de Medina, Juan Carlos Goldberg, Leonard González de Bogaert, Luisa Zamora, Juan Manuel Hanke, William Guzmán de Cruz, Emma Kerdel, Francisco Isa Isa, RafaelBrasil Maloney, Suiza Alchorne, Alicia Millikan, Larry Saurat, Jean Azulay, Luna Monheit, Gary Uruguay Costa, Izelda Nouri, Keyvan Arévalo Brum, Alda Cunha, Paulo R. Pandya, Amit Macedo, Néstor Hexsel, Doris Pariser, David Venezuela Kadunc, Bogdana Victoria Parish, Jennifer Leigh González, Francisco Le Voci, Francisco Parish, Lawrence Charles Pasquali, Paola Lupi, Omar Pérez, Maritza Pérez Alfonzo, Ricardo Machado, Carlos Rendón, Martha Piquero, Jaime Perez Rosa, Ival Rigel, Darrel Rondón Lugo, Antonio Ponzio, Humberto Robins, Perry Ramos-e-Silva, Marcia Ruiz Esparza, Javier Shiratsu, Ricardo Schwartz, Robert A. Steiner , Denise Spencer, James Talhari, Sinesio Teiseira Gontijo, Gabriel Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQCanadá 99 Carruthers, AlastairVolumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015

Índice Index Editorial From the Editors 102 Dermocosméticos, ¿arsenal terapéutico o 102 Dermocosmetics: therapeutic arsenal or elegant placebos elegantes? placebos? María Bertha Torres Álvarez María Bertha Torres Álvarez Artículos originales Original articles 103 La psoriasis como factor de riesgo independiente 103 Psoriasis as an independent risk for developing para el desarrollo de eventos cardiovasculares cardiovascular disease in patients treated en pacientes tratados en la umae 25, del imss, en at imss umae 25, Monterrey, Nuevo León, Monterrey, Nuevo León Mexico Adriana González Santos, Mario Amaya Guerra Adriana González Santos, Mario Amaya Guerra 108 Dermatofitos en onicomicosis de una muestra de 108 Dermatophytes on Onychomycosis of an Argen- la población argentina tinian Population Sample Adriana Raquel Rinflerch, Viviana Flores, Pablo Francisco Adriana Raquel Rinflerch, Viviana Flores, Pablo Francisco Argibay, Ricardo Luis Galimberti Argibay, Ricardo Luis Galimberti 111 Cambios ungueales dermatoscópicos secundarios 111 Ungual dermoscopic changes secondary a aplicación de gel fotocurable. Informe de tres casos to uv-cured nail gels. A report of three cases. Adriana Guadalupe Peña Romero, Judith Domínguez Cherit Adriana Guadalupe Peña Romero, Judith Domínguez Cherit Casos clínicos / Cosmética Clinical cases /Cosmethics 113 Lipoatrofia semicircular, una patología emergente 113 Lipoatrophia semicircularis, an emerging disease María Eugenia Caram, Luis Agustín Bollea Garlatti, María Eugenia Caram, Luis Agustín Bollea Garlatti, Ana Clara Torre, Nuria Bibiloni, Gianina Margarita Ana Clara Torre, Nuria Bibiloni, Gianina Margarita Alcalá Cepeda, Ricardo Luis Galimberti Alcalá Cepeda, Ricardo Luis Galimberti Casos clínicos / Medicina interna Clinical cases / Internal medicine 116 Presentación atípica de tofos gotosos. Informe de 116 Atypical Presentation of Gouty Tophi. Case un caso Report. Ely Cristina Cortés Peralta, Lorena Barrón Hernández, Ely Cristina Cortés Peralta, Lorena Barrón Hernández, Leopoldo de Velasco Graue, Rosa María Lacy Niebla Leopoldo de Velasco Graue, Rosa María Lacy Niebla Artículos de revisión Review articles 120 Radiofrecuencia monopolar no ablativa: revisión 120 Monopolar non-ablative radiofrequency. del tema A review Nicholas A. Ross, Nazanin Saedi, Marco Romaán- Nicholas A. Ross, Nazanin Saedi, Marco Romaán- Montalvo, Íñigo de Felipe-Gárate, Alberto de la Fuente, Montalvo, Íñigo de Felipe-Gárate, Alberto de la Fuente, Julio César Salas-Alanís Julio César Salas-Alanís 128 Fototerapia durante el embarazo y la lactancia 128 Phototherapy during pregnancy and lactation Adriana Aguilar Donis, Rosa María Lacy Niebla, Tamar Adriana Aguilar Donis, Rosa María Lacy Niebla, Tamar Hajar Hajar Desafío clínico dermatológico Dermatological clinical challenge 134 Quiz 134 Quiz Eduwiges Martínez Luna, Elizabeth Salazar Rojas, Erika Eduwiges Martínez Luna, Elizabeth Salazar Rojas, Erika Rodríguez Lobato, María Elisa Vega Memije, Sonia Rodríguez Lobato, María Elisa Vega Memije, Sonia Toussaint Caire Toussaint CaireDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015100

Perla quirúrgica Surgical Pearl136 Reconstrucción de defecto en piel cabelluda 136 Reconstruction of hairy skin defect afterposterior a resección de carcinoma resection of squamous cell carcinoma:epidermoide: ¿cierre por segunda intención second attempt at closure or flap? Reporto colgajo? A propósito de un caso of a caseJosefina Carbajosa Martínez, Beatriz García de Acevedo Josefina Carbajosa Martínez, Beatriz García de AcevedoChávez Chávez Estomatología Stomatology139 Lesiones pigmentadas de la mucosa oral. Parte I 139 Pigmented lesions of the oral mucosa. Part I Graciela Fernández-Blanco, Antonio Guzmán-Fawcett, Graciela Fernández-Blanco, Antonio Guzmán-Fawcett, Irene Vera Irene Vera Educación médica continua Continuous medical eductaion149 Dermatofibrosarcoma protuberans: una revisión 149 Dermatofibrosarcoma protuberans: a review Elisa Monserrat González Medina, Rosa María Lacy Elisa Monserrat González Medina, Rosa María Lacy Niebla, Leticia Boeta Ángeles, María Elisa Vega Memije Niebla, Leticia Boeta Ángeles, María Elisa Vega Memije157 Cuestionario 157 Questionnaire In memoriam In memoriam159 Dr. Amado Saúl Cano (1931-2015) 159 Dr. Amado Saúl Cano (1931-2015) Carta al editor Letter to the Editor160 Leishmaniasis cutánea. Evolución natural de un 160 Cutaneous leishmaniasis . Natural evolution of a caso y su tratamiento case and its treatment Elisa Crystal Sánchez Moreno, Javier Filiberto Guevara Elisa Crystal Sánchez Moreno, Javier Filiberto Guevara Cervantes, Edoardo Torres Guerrero, Pablo Campos, Cervantes, Edoardo Torres Guerrero, Pablo Campos, Roberto Arenas Roberto Arenas162 Onicomatricoma. Informe de un caso 162 Onychomatricoma. Case report Patricia Chang, Tyzon Meaux Patricia Chang, Tyzon Meaux165 Paquioniquia 165 Pachyonichia Patricia Chang, Elba María Arana Davila Patricia Chang, Elba María Arana Davila Noticias News170 Reseña de libros 170 Books review172 Directiva SMD 172 Directiva SMD173 Reunión Dra. Yolanda Ortíz Becerra 173 Reunión Dra. Yolanda Ortíz Becerra174 Índice DCMQ 2014 174 Índice DCMQ 2014Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 101

DermatologíaCMQ2015;13(2):102 Dermocosméticos, ¿arsenal terapéutico o placebos elegantes? Dermocosmetics: therapeutic arsenal or elegant placebos? El abatimiento de diversas enfermedades infecciosas, aunado a un mejor control de las con- diciones crónico-degenerativas, ha permitido que la sociedad actual tenga un mayor grado de bienestar que redunda en una expectativa de vida más larga. En consecuencia, la presencia de signos cutáneos de envejecimiento y la búsqueda de tratamientos para embellecer la piel, actualmente son una causa frecuente de consulta con el dermatólogo. En respuesta, el mercado de productos para el cuidado y embellecimiento de la piel se ha incrementado ante la demanda social por verse joven, así como la ingeniosa publicidad que induce a emplearlos a partir de edades tempranas. El consumo público de estos productos es voraz, ya que tan sólo en Estados Unidos la venta de estos productos se aproxima a los 20 millones de dólares por día. Lo sorpren- dente es que la mayoría de éstos se comercializan sin estudios clínicos que determinen su meca- nismo de acción o que comprueben su eficacia. En nuestra práctica médica las condiciones no son muy diferentes, ya que la mayoría de los visitadores médicos no promocionan medicamentos sino productos dermocosméticos. Existen productos para mejorar diversas condiciones cutáneas, como deshidratación, envejecimiento, alo- pecia, pigmentaciones, o para el tratamiento de enfermedades inflamatorias, como acné, rosácea, la dermatitis atópica y la seborreica, incluida la psoriasis. En general tienen un costo elevado y carecen de estudios definitivos. Como se trata de cosméticos o suplementos nutricionales, no están regulados por la Food and Drug Administration (fda) ni por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris). Ante la invasión de estos bienes de consumo en el mercado mundial, el grupo europeo para medir la eficacia de cosméticos y otros productos tópicos (eemco) diseñó una metodología valida- da por grupos académicos y por la industria cosmética para apoyar la utilidad de los dermocos- méticos, y así poder contar con productos de relativa eficacia y evidente seguridad. Sin embargo, en México no contamos con organismos reguladores similares, lo que hace importante revalorar la utilidad de este tipo de complementos en nuestras prácticas de prescripción. Es decir, ¿qué puede ofrecer el producto en relación con el costo del mismo?, ¿añadirlo a la terapia farmacoló- gica origina sinergia y una mejoría clínica superior? Por otro lado, es necesario reconocer que podemos ser vulnerables a influencias externas, como la presión de ciertos pacientes o bien de los representantes de laboratorios que promueven la pres- cripción en ocasiones irracional de estos productos. También existe el interés de esta industria por patrocinar cursos o instrucción académica, cuyo interés es fomentar la costumbre de prescribirlos. Debemos recordar que la prescripción se debe hacer con base en información objetiva, pues atribuir alguna propiedad terapéutica a estos productos es responsabilidad de quien los prescribe, de forma que es obligación del dermatólogo conocer el alcance y las limitaciones terapéuticas de estos productos. María Bertha Torres Álvarez Departamento de Dermatología, Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto Universidad Autónoma de San Luis Potosí, MéxicoDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015102

ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2015;13(2):103-107La psoriasis como factor de riesgo independiente para eldesarrollo de eventos cardiovasculares en pacientes tratadosen la umae 25, del imss, en Monterrey, Nuevo LeónPsoriasis as an Independent Risk for Developing Cardiovascular Disease in Patients Treated atimss umae 25, Monterrey, Nuevo León, MexicoAdriana González Santos1 y Mario Amaya Guerra21 Residente dermatología2 Jefe de servicio de dermatologíaumae Hospital de Especialidades núm. 25, cmb Noreste, Servicio de dermatología, Monterrey, N.L. Fecha de aceptación: enero, 2015 RESUMEN ABSTRACTAntecedentes: la psoriasis es una enfermedad crónica que Background: psoriasis is a chronic disease that affects ap-afecta a aproximadamente 2% de la población mundial. Se ha proximately 2% of world’s population a relationship betweenestablecido una relación entre ésta y el riesgo cardiovascular; this and cardiovascular risk has been established.sin embargo, se ha planteado la posibilidad de que la psoriasis However, the possibility of psoriasis as an independent car-puede representar un factor de riesgo cardiovascular indepen- diovascular risk factor has been propound.diente. Methodology and material: retrospective analytic stud-Material y métodos: estudio analítico, de casos y controles, ies of cases and controls. Patients older than 30 years whoretrospectivo. Se incluyeron participantes mayores de 30 años were diagnosed with psoriasis, between October 1st 2011 andcon psoriasis, del 1 de octubre de 2011 al 30 de septiembre de September 30th 2012. Inferential statistics Student’s T test was2012. Se utilizó estadística inferencial, prueba T de Student para used for quantitative variables and squared Chi for qualitativevariables cuantitativas y chi cuadrada para variables cualitativas. variables. Risk factors were analyzed through odds ratio in theSe analizaron los factores de riesgo mediante razón de momios bivariate analysis. With p<0.05 as significance.en el análisis bivariado. Con una significancia de p<0.05. Results: 120 patients were included, 40 cases and 80 controls.Resultados: se incluyeron 120 pacientes, 40 casos y 80 Patients were arranged by age and gender. For cases s = 48 ± 18 while for controls s = 46 ± 16, with a significance of p 0.522.controles 1:2 pareados por edad y sexo, edad para los casos Regarding the cardiovascular incidents (cases) 28 males ands = 48 ± 18 y para los controles s = 46 ± 16 con una signifi- 12 females (ami) and controls (56 males, 24 females) or 1.0 andcancia p 0.522. Respecto a los eventos cardiovasculares (casos), ci = 0.43 – 2.28.28 hombres y 12 mujeres (iam) y los controles (56 hombres, Conclusions: psoriasis is not a direct risk factor to develop24 mujeres) or 1.0 e ic = 0.43 – 2.28. cardiovascular events.Conclusiones: la psoriasis no es un factor de riesgo directo Keywords: psoriasis, acute myocardial infarction, cerebrovascularpara desarrollo de eventos cardiovasculares. insult.Palabras clave: psoriasis, infarto agudo al miocardio, evento ce-rebral vascular.LIntroducción ta a entre 1 y 2% de la población mundial, sin predilección a psoriasis es una enfermedad crónica inflamatoria y de sexo, y tiene dos picos de incidencia, el primero entre sistémica, con manifestaciones mayormente cutáneas los 20-30 años y el segundo entre 50-60 años de edad.2a nivel de piel cabelluda; prominencias óseas en codos, ro-dillas, así como en genitales y tronco1. Esta patología afec- La psoriasis ha sido asociada con factores de riesgo cardiovascular que incluyen diabetes mellitus, hiperten-CORRESPONDENCIA Adriana González Santos n [email protected] Av. Fidel Velázquez esq. Av. Abraham Lincoln s/n, colonia Nueva Morelos, CP 64180, Monterrey, N.L. Celular: 8787 910366.Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 103

ARTÍCULOS ORIGINALES sión arterial, hiperlipidemia, obesidad y tabaquismo. Las enfermedad vascular periférica, se ha observado que des- evidencias indican que padecer psoriasis es un factor de pués de ajustar los otros factores de riesgo cardiovascular riesgo independiente para desarrollar enfermedad car- éste persiste, lo cual apoya que se trata de una entidad diovascular. Hace tres décadas McDonald y Calabresi independiente para el desarrollo de eventos cardiovas- fueron los primeros en identificar un aumento del riesgo culares.10 A pesar del número creciente de estudios que de mortalidad cardiovascular en pacientes hospitalizados muestran esta asociación, muy pocos de ellos determinan para el tratamiento en formas graves. El síndrome meta- el riesgo mediante el score de Framingham. En un es- bólico es un factor de riesgo importante para el desarrollo tudio, Gisondi y colaboradores encontraron un aumento de enfermedad cardiovascular, y su mecanismo genera- significativo de riesgo cardiovascular al hacer el cálculo dor fundamental es la insulinorresistencia. El factor de con este score a cinco y 10 años, comparándolos con un necrosis tumoral alfa (tnf-alfa), una citocina que está aso- grupo control.11 ciada a la psoriasis, induce insulinorresistencia por diver- sos mecanismos, por lo que podría ser una de las citocinas Material y métodos responsables del aumento del riesgo de padecer síndrome Se realizó un estudio analítico, de casos y controles, re- metabólico, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascu- trospectivo y prolectivo. Se estudiaron adultos mayores lar que experimentan los pacientes con psoriasis.3 Un es- de 30 años con diagnóstico de psoriasis que cumplieron tudio realizado en el Departamento de Dermatología del los criterios de inclusión que estuvieron bajo tratamiento, Hospital del Sagrado Corazón, de la Universidad Hallym en el servicio de dermatología del Centro Médico Na- de Anyang, Corea, con 197 pacientes con psoriasis y 401 cional Noreste, del Instituto Mexicano del Seguro Social controles, reveló una prevalencia mayor de síndrome me- (imss), Unidad Médica de Alta Especialidad núm. 25, en tabólico (17.8% vs. 11%), enfermedad cardiovascular (4.6% Monterrey, Nuevo León, México, del 1 de octubre de 2011 vs. 1.7%), hipertensión arterial (32.5% vs. 13.7%) e hiperli- al 30 de septiembre de 2012. pidemia (22.3% vs. 15%) en los pacientes con psoriasis con respecto a los controles.4 Caso: derechohabientes con diagnóstico de psoriasis que hayan desarrollado algún evento cardiovascular. En un estudio de casos y controles realizado en Israel, con 12 502 pacientes mayores de 20 años con psoriasis y Control: derechohabientes con diagnóstico de psoriasis 24 285 controles, reveló que la prevalencia de hiperten- que no hayan desarrollado un evento cardiovascular. sión arterial era significativamente mayor en pacientes con esta patología.5 El muestreo fue no probabilístico para los casos y con- troles, por selección consecutiva de todos los pacientes Un estudio realizado en Turquía en 30 pacientes con que reunieron los criterios de selección entre las fechas psoriasis y 23 controles reveló que las concentraciones mencionadas. séricas de fnt-alfa, il-6, il-8, il-12, il-17 e il-18 son sig- nificativamente mayores en los pacientes con psoriasis Criterios de inclusión: grupo control, pacientes mayores activa que en los controles.6 Al igual que en la psoriasis, de 30 años con diagnóstico de psoriasis sin anteceden- la obesidad es un estado inflamatorio de bajo grado en el te de evento cardiovascular mayor (evento isquémico ce- que hay elevación de las concentraciones de fnt-alfa y de rebral o infarto agudo al miocardio). Y para el grupo caso: il-6. Dichas concentraciones más proteína C reactiva au- pacientes mayores de 30 años con diagnóstico de psoriasis mentan de acuerdo con el incremento del índice de masa con antecedente de evento cardiovascular mayor (evento corporal.7 Esto explicaría por qué la psoriasis aparece con isquémico cerebral o infarto agudo al miocardio). más frecuencia en pacientes obesos y por qué éstos se be- nefician clínicamente al bajar de peso.8 Criterios de exclusión: participantes con evento cardio- vascular previo al diagnóstico de psoriasis. Pacientes con De acuerdo con esta descripción, podemos decir que comorbilidades asociadas, como enfermedad renal y pa- aunque es innegable la estrecha relación entre psoriasis decimientos hepáticos. y otros factores de riesgo cardiovascular, hoy en día se estima que esta patología es un factor de riesgo indepen- Criterios de eliminación: participantes a quienes se haya diente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular.9 diagnosticado psoriasis y no se les dio seguimiento en la Aunque existen algunos estudios en controversia, en los consulta para conocer si durante ese tiempo existió algún que se ha demostrado que la psoriasis aumenta el riesgo evento cardiovascular. relativo de infarto al miocardio, especialmente en pacien- tes jóvenes con psoriasis severa, evento vascular cerebral y Para el análisis estadístico se utilizó el software spss (Sta- tistical Package for Social Sciences). Las variables numéricas continuas se describieron con media y desviación estándar cuando tuvieron distribución normal y mediana e inter- valo cuartilar en aquéllas que tuvieron una distribuciónDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015104

ADRIANA GONZÁLEZ SANTOS Y COL. PSORIASIS COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULARESanormal. Las variables cualitativas se describieron con es- Resultadostimación de proporciones. Se utilizó estadística inferencial Las características demográficas de la población en gene-para variables numéricas continuas entre los grupos, se ral fueron homogéneas. Se incluyeron 120 pacientes, 40utilizó prueba T de Student para variables independien- casos (28 hombres, 12 mujeres) y 80 controles 1:2 parea-tes. Las variables cualitativas se analizaron mediante Chi dos por edad y sexo. En cuanto a edad, para los casos concuadrada. Se analizaron los factores de riesgo mediante el una media de 48 ± 18 de y para los controles 46 ± 16 decálculo de razón de momios en el análisis bivariado. con una significancia p 0.522. Se observa que la población femenina presentó más obesidad que la masculina, con El estudio se realizó de acuerdo con la declaración una p de 0.31.de Helsinki, incluyendo las últimas enmiendas; tam-bién se hizo conforme al reglamento de la Ley General En cuanto a los antecedentes heredo-familiares de en-de Salud en materia de investigación para la salud en su fermedad cardiovascular en primera línea, para el grupotítulo segundo, capítulo primero, artículo 16, artículo 17 masculino 68% (n = 84) y 57% (n = 20) para el femenino,fracciones i, ii, iii, y en la obligación de los investigadores con una p de 0.31. El índice cintura cadera elevado se en-clínicos. El presente estudio se ajustó a las normas institu- contró en 33% (n = 28) en el género masculino y en 91.66%cionales en materia de investigación científica, por tanto, (n = 33) en el femenino, correlacionándose con el imc altose inició hasta que fue aprobado por la comisión institu- del grupo femenino (cuadro 1).cional de ética e investigación. Por su diseño no afectóla integridad física de los participantes. La información En ambos géneros el pasi inicial fue leve, 65% (n = 78),se manejó de forma anónima y no se obligó, ni coaccio- mientras que en el grupo masculino hubo 25 pacientesnó de ninguna forma. Además, a los pacientes se les pidió con enfermedad grave, 29.76% (n = 84), y en el femeninofirmar un consentimiento informado donde se les explicó sólo dos, igual a 5.5% (n = 36). Otros factores de riesgoel objetivo del estudio y los riesgos de éste, para que se cardiovasculares, como hipertensión arterial sistémica,pudiera proceder con el mismo. diabetes mellitus, dislipidemia y síndrome metabólico, no existió diferencia significativa (cuadro 2). El grupo de pacientes expuestos (casos) y el grupo depacientes no expuestos (controles) fueron aquellos parti- Respecto a los eventos cardiovasculares (casos), hubocipantes con psoriasis, los cuales previamente debieron en total 40 que presentaron iam, 28 hombres y 12 mujeres;estar diagnosticados clínicamente y confirmados con 80 controles (56 hombres, 24 mujeres), con un resultadobiopsia de piel, y de quienes además se documentó me- de or = 1.0, ic = 0.43-2.28 (cuadro 3).diante expediente o interrogatorio haber presentado, o no,un evento cardiovascular mayor, como evento isquémico Del resto de factores de riesgo en los pacientes con pso-cerebral o infarto agudo al miocardio, respectivamente. riasis, sólo resultaron significativos los siguientes: edadSe procedió a calcular el peso corporal del participante entre 40-60 años, 23 pacientes con iam con un or de 2.41,con una báscula de pie, marca Homemedics® modelo 540 ic = 1.02-5.5; síndrome metabólico, también 23 pacienteshst, previamente certificada su calibración, y se midió la con iam con un or = 4.31, ic = 1.72-6.55 y vsg elevado en 37talla con una cinta métrica marca Hergom modelo bmi pacientes con or de 3.87, ic = 1.12-5.41. En donde se obser-para, posterior a ello, calcular el imc. En seguida se proce- vó una mayor asociación con los eventos cardiovascularesdió a medir la cintura y cadera para obtener el índice de fueron estos dos últimos. El resto de factores no parecie-cintura-cadera. Por último, se procedió a tomar muestras ron influir en el resultado final (cuadro 4).sanguíneas para tener actualizados los exámenes de labo-ratorio y el estado metabólico de los pacientes al momen- Discusiónto de la consulta, se solicitó biometría hemática, química El grupo etario de ambos grupos fue similar al descritosanguínea y perfil de lípidos completos. por Anselmi en su estudio de 2012.2 Aunque los estudios Posteriormente se llenó la hoja de recolección de datos Cuadro 1. Media de edad, peso e imc según el génerode ambos grupos por igual (tanto expuestos como no ex-puestos), donde se incluyeron datos generales, demográ- Edad (años) Masculino Femenino p*ficos, antecedentes personales de diabetes, hipertensión, Peso (n=84) (n=36)dislipidemia, tabaquismo, alcoholismo y finalmente se imc (kg/m2) 48 ± 18 46 ± 26 0.522hizo la evaluación mediante el instrumento pasi (psoriasis 74 ± 26 73 ± 18 0.65area and severity index) para clasificar la extensión y severi- 25 ± 10 30 ± 9 0.31dad de la enfermedad.Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 105

ARTÍCULOS ORIGINALES Cuadro 2. Variables sociodemográficas de los participantes en con estos eventos, como el síndrome metabólico, diabetes el estudio mellitus, obesidad, dislipidemia y tabaquismo, por lo que podría existir una asociación indirecta. Hombres Mujeres ic 95% n = 84 n = 36 En concordancia con el estudio del departamento de dermatología del Hospital del Sagrado Corazón, de ahf de ecv 57 (68%) 20 (57%) 0.309 la Universidad de Hallym, realizado por Anyang et al., los pacientes que sufrieron un infarto agudo al miocardio pasi 0.127 tuvieron otros factores de riesgo, como sindrome meta- bólico y sobrepeso.4 Por otro lado, un estudio realizado 1 47 (55.95%) 31 (86.11%) en Israel muestra que pacientes con evento cardiovascu- lar no tuvieron mayor incidencia de hipertensión arterial 2 12 (14.28%) 3 (8.3%) sistémica, respecto a los que la padecían.5 Considerando que la psoriasis es una patología inflamatoria, al igual que 3 25 (29.76%) 2 (5.5%) la enfermedad cardiovascular, los pacientes que padecie- ron iam tuvieron una prevalencia muy alta de vsg, por lo Índice cc (alto) 28 (33%) 33 (91.66%) 0.06 que podría existir una correlación importante entre causa y efecto.13 En otras palabras, los pacientes que tuvieron un Tabaquismo 26 (30.95%) 23 (63.88%) 0.028 desenlace final cardiaco también tenían otros factores de riesgo, los cuales en la literatura se han demostrado como Hipertensión 33 (39.28%) 8 (22.22%) 0.177 factores de riesgo para los mismos mediados por factores proinflamatorios, recordando la vsg alta en los pacientes dm2 2 (2.3%) 5 (13.88%) 0.125 infartados de nuestro estudio.14 S. metabólico 31 (36.9%) 37 (19.44%) 0.215 Una limitante en nuestro estudio fue la cantidad de pacientes. Para poder hacer una valoración más certera Dislipidemia 5 (5.95%) 3 (8.3%) 0.615 de los mismos, sería una buena estrategia realizar estu- dios prospectivos en nuestra unidad con seguimiento a Hepatopatía 0 3 (8.3%) 0.226 largo plazo o monitorear la evolución de los mismos, así como la medición de insulina, glucosas, homa ir homa b, Enf. tiroidea 2 (2.3%) 2 (5.5%) 0.125 ya que se correlaciona la enfermedad cardiovascular con la dermatopatía, como lo demostró el estudio de Fernán- Psiquiátrico 1 (1.19%) 0 0.70 dez et al.9 Enf. pulmonar 1 (1.19%) 0 0.56 Por último, se cuenta con pocas herramientas para me- dir el riesgo cardiovascular en general a 10 años, donde cuci 3 (3.57%) 0 0.457 sobresale la escala de Framingham; sin embargo, para los pacientes con psoriasis se podría hacer un marcador Oftalmopatía 8 (9.5%) 0 0.112 especial adaptado a la misma, para mejorar este riesgo y elaborar estrategias preventivas adecuadas para esta po- Toxicomanías 1 (1.19%) 1 0.4 blación en especial.11 iam 28 12 0.77 Conclusiones En el Centro Médico Nacional Noreste uame 25, del imss, *Ji cuadrada con corrección de Yates. Prueba exacta de Fisher. de Monterrey, Nuevo León, no se pudo demostrar que la psoriasis sea un factor de riesgo independiente para el Cuadro 3. Psoriasis como factor de riesgo cardiovascular según desarrollo de eventos cardiovasculares mayores, sólo se pasi y tiempo con la enfermedad reportaron infartos agudos al miocardio. Sin embargo, sí hay gran correlación en los pacientes con infarto agudo al Variable Evento No evento or* ic (95%) miocardio respecto a otros factores de riesgo cardiovas- cardio- cardio- cular, como la diabetes, dislipidemia, obesidad, hiperten- sión y en conjunto el síndrome metabólico, que pudieron vascular vascular ser factores directos para que ocurran los eventos cardio- (caso) (control) A. Años con diagnóstico de psoriasis Menos de 10 14 33 0.64 0.5-0.75 De 10 a 20 16 25 1.19 0.68-2.06 Más de 20 10 22 2.48 0.45-13.7 B. pasi 1 27 51 1.05 0.59-1.89 2 5 10 1.21 0.45-3.38 3 7 20 0.48 0.77-3.02 *Ji cuadrada con corrección de Yates. Prueba exacta de Fisher. de McDonald y Calabresi proponen que la psoriasis por sí misma es un factor de riesgo cardiovascular, en este es- tudio no se demostró esa asociación;3 lo que se observó fue que en los pacientes que sufrieron eventos cardiovas- culares sí tenían factores de riesgo que se relacionaronDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015106

ADRIANA GONZÁLEZ SANTOS Y COL. PSORIASIS COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULARESCuadro 4. Variables contrastadas con el riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis Variable Evento No evento or* ic 0.651Género cardiovascular cardiovascular 0.89 (95%) Hombre 1.03 Mujer 28 56 0.154 5.23 12 24 0.39 0.58 1.86Edad 2.41 18-39 5 15 1.82 0.16 0.97 40-60 23 31 1.34 1.02 5.5 más 60 12 34 0.93 0.9 2.45 0.58 0.49 3.64Ant. hf de enf. cv 20 41 3.6 0.33 2.57 1.39 0.47 0.728icc cadera alto 20 27 0.94 2.57 5.10 4.31 0.25 3.55Tabaquismo 10 23 0.21 0.89 1.07 0.91 1.72 6.55Sobrepeso 4 21 3.87 0.03 0.89 0.84 1,56Hipertensión art. 12 19 2.75 1.12 .98 0.966 0.819 5.41Diabetes mellitus 3 9 0.41 0.51 0.979 0.98 0.920 15.19Síndrome metabólico 13 18 0.13 1.01 0.44 1.26Dislipidemia 10 3 2.01Alt. bh 10 3vsg alto 37 28pcr alto 10 5Glicemia alta 2 19Enf. renal crónica 1 1Transaminasemia 2 12hba1c alta 27*Ji cuadrada con corrección de Yates. Prueba exacta de Fisher.vasculares. Aunque su asociación con psoriasis no se pudo    7. Ghazizadeh, R., Shimizu, H., Tosa, M., Ghazizadeh, M., “Pathogenicdemostrar, no se descarta una asociación indirecta de la mechanisms shared between psoriasis and cardiovascular disease”, Intdermatosis y el riesgo de enfermedad cardiovascular. J Med Sci, 2010, 7 (5): 284-289. REFERENCIAS    8. Setty, A.R., Curhan, G., Choi, H.K., “Obesity, waist circumference,   1. Gisondi, P. et al., “Metabolic comorbidities and Psoriasis”, Acta Derma- weight change and the risk of psoriasis in women: Nurses Health Study II”, Arch Intern Med., 2007, 167 (15): 1670-1675. tovenerol Croat, 2010, 18 (4): 297-304.   2. Anselmi, C.L., Galimberti, M.L., De Luca, D.A. et al., “Psoriasis: prevalen-    9. Fernández, T.R., Pita, F.S., Fonseca, E., “Psoriasis and cardiovascular risk. Assessement by different cardiovascular risk scores”, J Eur Acad Derma- cia de comorbilidades cardiovasculares en la población del Plan de tol Venereol, 2012, 27 (12), 1566-1570. Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires. Estudio de corte, 2010”, Dermatol. Argent., 2012, 18 (3): 239-244. 10. Farías, M.M., Serrano, V., De la Cruz, C., “Psoriasis y obesidad: revisión   3. Ríos Yuil, J.M., Yuil de Ríos, E., “Psoriasis y enfermedad cardiovascular: y recomendaciones prácticas”, Actas Dermosifiliogr, 2011, 102: 505-509. mecanismos inmunológicos y moleculares”, Rev. Med. Cient., 2011, 24 (1): 33-41. 11. Gisondi, P., Farina, S., Vittoria, M. et al., “Usefulness of the Framingham   4. Choi, W.J., Park, E.J., Kwon, I.H. et al., “Association between psoriasis Risk Score in Patients with Chronic Psoriasis”, Am J Cardiol, 2010, 106: and cardiovascular risk factors in Korean patients”, Ann Dermatol, 2010, 1754-1757. 22 (3): 300-306.   5. Cohen, A.D., Weitzman, D., Dreiher, J. et al., “Psoriasis and hyperten- 12. González, M.A., González, C. et al., “Psoriasis: A skin Disease Associated sion: a case-control study, Acta Derm. Venereol., 2010, 90: 23-26. With Increased Cardiovascular Risk”, Actas Dermosifiliogr, 2012, 103 (7):   6. Arican, O., Aral, M. et al., “Serum levels of tnf-alpha, ifn-y, il-6, il-8, il-12, 595-598. il-17, and il-18 in Patients with active Psoriasis and Correlation with Disease Severity”, Mediators inflamm., 2005 (5): 273-279. 13. Sidiropoulos, P., Karvounaris, S., Boumpas, D. et al., “Metabolic syn- drome in rheumatic diseases: epidemiology, pathophysiology and clinical implications”, Arthritis Res Ther, 2008, 10: 207. 14. Rizvia, A., “Inflammation markers as mediators of vasculo-endothelial dysfunction and atherosclerosis in the metabolic syndrome and type 2 diabetes”, Chin Med J, 2007, (120): 1918-1924.Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 107

DermatologíaCMQ2015;13(2):108-110 ARTÍCULOS ORIGINALES Dermatofitos en onicomicosis de una muestra de la población argentina Dermatophytes on Onychomycosis of an Argentinian Population Sample Adriana Raquel Rinflerch,1 Viviana Flores,2 Pablo Francisco Argibay,3 Ricardo Luis Galimberti4 1 Licenciada en genética, Doctora en ciencias biológicas, Unidad de Dermatología Experimental, Servicio de Dermatología 2 Bioquímica y farmacéutica especialista en micología, Unidad de Dermatología Experimental, Servicio de Dermatología 3 Doctor en medicina, director del icbme, Instituto de Ciencias Básicas y Medicina Experimental, Hospital Italiano de Buenos Aires 4 Jefe del servicio de dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires, profesor titular en la Universidad de Buenos Aires Fecha de aceptación: febrero, 2015 RESUMEN ABSTRACT La onicomicosis afecta a entre 5 y 20% de la población mundial. Onychomycosis affects 5-20% of the world population. It could Puede ser causada por tres tipos de hongos: dermatofitos, leva- be caused by three types of fungi: dermatophytes, yeasts, and duras y mohos, de los cuales los más comúnmente encontrados molds; being the dermatophytes, the most commonly found. son los dermatofitos. El objetivo de este trabajo fue evaluar The aim of this study was to evaluate the efficacy and sen- la eficiencia y sensibilidad de la técnica de pcr en tiempo real sitivity of real time pcr (rt pcr) to identify specie and gender (rt pcr) para identificar género y especie de Trichophyton rubrum Trichophyton rubrum and T. interdigitale, and the incidence of der- y T. interdigitale, y conocer la incidencia de los dermatofitos matophytes as causing agent of onychomycosis in a sample of como causantes de esta afección en una muestra de la pobla- argentinian population. ción argentina. A total of 60 clinical samples were examined by both mi- Se evaluaron 60 muestras clínicas por microscopía y rt pcr croscopic and rt pcr (using dna extracted directly from clinical (a partir del adn extraído de muestras clínicas). Se detectó la samples). In 58 (95%) of the samples, fungal dna was detected presencia de adn fúngico en 58 muestras (95%) mediante rt by rt pcr, while only 41 (68%) were positive by microscopy. Out pcr, mientras que fueron positivos al examen directo por mi- of 58 rt pcr positive clinical samples, 53 (91%) were identified as croscopía óptica sólo 41 muestras (68%). De las 58 muestras T. rubrum and 5 (9%) as T. interdigitale. clínicas positivas por rt pcr, 53 (91%) fueron identificadas como T. rubrum y 5 (9%) como T. interdigitale. The rt pcr approach is more sensitive to detect dermato- phytes in a clinical sample than the microscopic method, and La técnica de pcr en tiempo real demuestra ser mucho más faster than conventional culture. However, false positive results sensible que el examen micológico directo y más rápida que are a concern, since this method cannot evaluate the viability of el cultivo convencional. Sin embargo, pueden obtenerse falsos the fungi. Then, rt pcr approach may be useful for non-treated positivos ya que esta técnica no evalúa la viabilidad de los der- patients. matofitos, motivo por el cual consideramos que dicha técnica podría ser útil para pacientes sin tratamiento previo. LIntroducción zapatos cerrados, y otros individuales, como la edad, pre- a onicomicosis se define como toda infección causa- disposición genética, diabetes, enfermedades inmunoló- da por hongos que afecta a las uñas (lámina, lecho gicas o inmunosupresión. ungueal o matriz), y se estima que actualmente afecta a entre 5 a 20% de la población mundial, de acuerdo con la La onicomicosis puede ser causada por tres tipos de localización geográfica del país.1,9 hongos: dermatofitos, levaduras y mohos, de los cuales los más comúnmente encontrados son los primeros. Los der- Diferentes factores contribuyen a su desarrollo, algu- matofitos son hongos queratinofílicos integrados por tres nos de ellos ambientales, como la humedad, el calor o géneros: Trichophyton spp., Microsporum spp. y Epidermophyton CORRESPONDENCIA Dra. Adriana R. Rinflerch n [email protected] J.D. Perón 4230, piso 1, caba, Buenos Aires, Argentina, CP 1199. Teléfono/fax: +54 1149590392DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015108

ADRIANA RAQUEL RINFLERCH Y COLS. DERMATOFITOS EN ONICOMICOSISspp. En las uñas, las infecciones más comunes son causadas Las muestras se tomaron mediante raspado de la lesiónpor Trichophyton rubrum y T. interdigitale. con bisturí estéril sobre una placa de vidrio estéril, para su posterior procesamiento tanto en el método directo, El método convencional de diagnóstico de onicomico- por microscopia óptica, como por extracción de adn.sis a partir de las muestras clínicas consiste en la observa-ción rápida de estructuras fúngicas mediante microscopía Extracción de adndirecta, luego del tratamiento con koh (hidróxido de po- La extracción de adn de las muestras clínicas se realizótasio) al 10-40%. Este método carece de especificidad, por de acuerdo con la técnica publicada en 2014 por Vuranlo que se requiere la confirmación de la especie infectante y colaboradores,6 a partir de la muestra clínica obtenida.mediante cultivos en medio selectivos, como Lactrimel,Agar glucosado de Sabouraud con y sin cicloheximida y pcr en tiempo realAgar harina de maíz con tween y glucosa, entre otros.2 Los oligonucleotidos cebadores o primers de pan-dermato-Los cultivos tienen la desventaja del tiempo requerido, phytes, así como T. rubrum y T. interdigitale, para amplificarla baja tasa de crecimiento de los hongos y el riesgo de la secuencia específica del gen que codifica para quitinacontaminación de la muestra. sintasa 1 (chs1) y el programa para rt pcr, fue de acuerdo con lo publicado por Bergman y colaboradores.5 El diagnóstico micológico es esencial para el tratamien-to de las onicomicosis, y definir la especie de dermatofito Resultadosinfectante permite indicar un tratamiento correcto. Se recopilaron 60 muestras de pacientes con diagnóstico clínico de onicomicosis durante mayo de 2014 en el servi- En los últimos tiempos las técnicas de biología mole- cio de dermatología del Hospital Italiano de Buenos Ai-cular han facilitado los diagnósticos clínicos, y diversos res. En el examen directo en 41 (68%) muestras se obser-métodos son aplicables para identificar directamente los varon filamentos compatibles con dermatofitos. Mientrasdermatofitos en las muestras clínicas. Con el propósito de que por pcr se detectaron ácidos nucleicos fúngicos en 58identificar especies distintas, se han utilizado las sutiles (95%) (figura 1). De estas 58 muestras clínicas positivas pordiferencias en la secuencia de adn de genes específicos, pcr, 53 (91%) fueron identificadas como T. rubrum y 5 (9%)como la enzima que sintetiza la quitina de las paredes del como T. interdigitale (figura 2).hongo, la quitina sintasa 1 (chs1). El porcentaje de pacientes clasificados por sexo, infec- Considerando los métodos existentes, utilizamos la téc- tados por onicomicosis que se presentaron en dicho mesnica de pcr (reacción en cadena de la polimerasa) en tiem- es de 30 (60%) mujeres y 20 (40%) hombres. La edad pro-po real, para identificar las especies de hongos del género medio de las mujeres fue de 63 años (ds = 14.88) y la de losTrichophyton spp. a partir de muestras clínicas, protocolo hombres de 51 años (ds = 16.44).publicado en el año 2013 por Bergman y colaboradores.5 La localización anatómica de la infección, correspon- El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficiencia y dió en 55 (92%) de los casos a las uñas de los pies, tres (5%)sensibilidad de la técnica de pcr en tiempo real (rt pcr) a las manos y un caso tanto manos como pies afectados.para identificar género y especie de Trichophyton rubrum y T.interdigitale, y comparar con otras publicaciones la inciden-cia de onicomicosis por dermatofitos en nuestra población.MétodosMuestras 100% Figura 1. Diagnóstico de onicomicosisEl total de 60 muestras clínicas de pacientes con sospe- 90%cha de onicomicosis fueron recibidas para análisis de ruti- 80% 3%na en el servicio de dermatología del Hospital Italiano de 70% 32%Buenos Aires, durante un mes (mayo de 2014). El único 60%criterio de inclusión en este estudio fue que la cantidad de 50% 100% 68% 97%muestra obtenida brindara material suficiente para ambos 40%estudios, tanto para el examen micológico directo, como 30%para extracción de adn y posterior análisis por rt pcr. La 20%procedencia de las muestras correspondieron a: uñas de pies 10%en 56 de los casos y cuatro de uñas de las manos. Uno de los 0%pacientes presentaba infección tanto en pies como manos. Clínico Directo RT PCR Otros DermatofitosVolumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 109

ARTÍCULOS ORIGINALES Figura 2. Determinación mediante rt pcr de muestras clínicas tener información que permita, por ejemplo, desarrollar con Trychopyton spp.: 58 fueron positivas para dermatofitos, tratamientos más específicos y por lo tanto efectivos. de las cuales 53 fueron T. rubrum (91%) y cinco fueron Por otro lado, las recurrencias de esta infección son T. interdigitale (9%) un hecho común en la onicomicosis. La identificación de la especie infectante primaria, y la reinfección, nos per- 100% 91% 9% mitirá determinar si se debe al mismo patógeno o a uno 90% T rubrum T interdigitale diferente, lo que orientará al profesional respecto a las 80% modificaciones en el tratamiento, ya sea el medicamento 70% y/o el tiempo de tratamiento. 60% 50% Conclusión 40% La implementación del método diagnóstico basado en 30% técnicas de rt pcr es rápida, reproducible y relativamente 20% fácil de establecer como rutina. Sin embargo, es realmen- 10% te útil para muestras de pacientes sin tratamiento previo, 0% y en caso de reinfección postratamiento, servirá para identificar la especie y determinar si se trata de una falla Discusión del tratamiento, o reinfección por la misma especie o por Durante muchos años, los métodos convencionales para otra u otro patógeno. el diagnóstico de onicomicosis han sido la observación microscópica de filamentos de Eumicetos en las escamas REFERENCIAS de pacientes y el cultivo en medios selectivos.    1. Ghannoum, M., Hajjeh, R., Scher, R., Konnikov, N., Gupta, A., Sum- El diagnóstico correcto por este método depende de merbell, R., Sullivan, S., Daniel, R., Krusinski, P., Fleckman, P., Rich.,P. , la capacidad del profesional para la toma de muestra y la Odom, R., Aly, R., Pariser, D., Zaiac, M., Rebell, G., Lesher, J., Gerlach, observación microscópica. La confirmación de la especie B., Ponce-de-Leon, G., Ghannoum, A., Warner, J., Isham, N., Elewski, infectante se realiza mediante cultivo. Las desventajas del B., “A large-scale North American study of fungal isolates from nails: cultivo son el tiempo requerido (a veces hasta cuatro se- the frequency of onychomycosis, fungal distribution, and antifungal manas) para obtener el resultado y la menor sensibilidad susceptibility patterns”, J Am Acad Dermatol, 2000, 43 (4): 641-6488. a la hora de obtener cultivos positivos.8    2. Cuenca Estrella, M., Gadea Gironés, I., Mazuelos, E., Pemán García, J., Pontón, J., Rodríguez Tudela, J., “Diagnóstico microbiológico de las A partir de 1990 se ha intentado mejorar estos incon- micosis y estudios de sensibilidad a los antifúngicos. Procedimientos venientes con diversas técnicas. La técnica de rt pcr es un en microbiología clínica”, recomendaciones de la Sociedad Española efectivo método diagnóstico para detectar el agente causal de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 2006. de la onicomicosis de alta sensibilidad, y que ocupa poco    3. Jackson, C., Barton, R., Kelly, S., Evan, G., “Strain Identification of Tricho- tiempo.7 Es rápido, reproducible y relativamente fácil de phyton rubrum by Specific Amplification of Subrepeat Elements in the implementar como rutina diagnóstica. Incluso permite Ribosomal dna Nontranscribed Spacer”, Journal of Clinical Microbiology, identificar la especie de dermatofito patógeno.5 2000, 4527-4534.    4. Paugama, A., L’Ollivier, C., Viguié, C., Anaya, L., Maryb, C., de Ponfilly, G., En nuestro trabajo encontramos un mayor porcentaje Ranque, S., “Comparison of real-time pcr with conventional methods de mujeres que concurren a la consulta para tratamiento to detect dermatophytes in samples from patients with suspected de las onicomicosis; aunque consideramos que es muy dermatophytosis”, Journal of Microbiological Methods, 2013, 95: 218-222. probable que exista una proporción similar de hombres    5. Bergman, A., Heimer, D., Kondori, N., Enroth, H., “Fast and specific infectados, sin embargo, éstos son menos proclives a la dermatophyte detection by automated dna extraction and real-time búsqueda de tratamiento mientras no sientan dolor. pcr”, Clin Microbiol Infect, 2013, 19: 205-211.    6. Vuran, E., Karaarslan, A., Karasartova, D., Turegun, B., Sahin, F., “Identi- Otro dato a evaluar es la edad promedio, que es mayor fication of Malassezia Species from Pityriasis Versicolor Lesions with a en las mujeres con respecto a los hombres. Esto puede New Multiplex pcr Method”, Mycopathologia, 2014, 177: 41-49. deberse a diversos factores, entre ellos el más destacado    7. Jensen, R.H., Arendrup, M.C., “Molecular diagnosis of dermatophyte son las diferencias en hábitos de calzado. infections”, Curr. Opin. Infect. Dis., 2012, 25: 126-134.    8. Robert, R., Pihet, M., “Conventional methods for the diagnosis of der- La identificación de especies de Trichopyton spp. nos matophytosis”, Mycopathologia, 2008, 166: 295-306. brinda la posibilidad de analizar epidemiológicamente    9. Relloso, S., Arechavala, A., Guelfand, L., Maldonado, I., Walker, L., Ago- las especies que se encuentran en nuestra población y ob- rio, I., Reyes, S., Giusiano, G., Rojas, F., Flores, V., Capece, P., Posse, P., Nicola, F., Tutzer, S., Bianchi, M., “Onicomicosis, estudio multicéntrico clínico, epidemiológico y micológico”, Rev Iberoam Micol”, 2012, 29 (03): 157-163.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 110

ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2015;13(2):111-112Cambios ungueales dermatoscópicos secundarios a aplicaciónde gel fotocurable. Informe de tres casosUngual dermoscopic changes secondary to uv-cured nail gels. A report of three casesAdriana Guadalupe Peña Romero1 y Judith Domínguez Cherit21 Residente de dermatología2 Jefe del departamento de dermatologíaInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Fecha de aceptación: enero, 2015 RESUMEN ABSTRACTMillones de personas en todo el mundo usan los cosméticos un- Nail cosmetics are widely used worldwide. uv-cured nail gels aregueales. El gel fotocurable es uno de los más utilizados debido a the most currently used, do to its easy and fast implementa-su fácil y rápida aplicación. Aunque en general estos productos tion. Although generally these products are safe, the applicationson seguros, las malas técnicas de aplicación pueden provocar techniques may cause infections, allergic reactions and damageinfecciones, reacciones alérgicas y daño al plato ungueal. to the nail plate. En este artículo se presentan los cambios dermatoscópicos Dermoscopic changes in the nail plate secondary to thisen el plato ungueal, secundarios a la aplicación de gel fotocura- uv-cured nail gel on three healthy women are presented.ble en tres mujeres previamente sanas. Keywords: dermatoscopy, uv-cured gels, nail.Palabras clave: dermatoscopía, gel fotocurable, uña.LIntroducción jeres sanas, cuyas edades oscilaban entre 28 y 50 años. os cosméticos ungueales son un producto que se usa Los cambios observados en el plato ungueal en las pa- cada vez con más frecuencia en todo el mundo. Unode los más utilizados es el “gel fotocurable”, ya que se cientes 1 y 3 fueron onicólisis distal, onicosquisis y pseu-puede aplicar tanto en salones de belleza como en el ho- doleuconiquia. En la paciente 2 sólo se encontró pseudo-gar, y la técnica es sencilla. Este producto, que a diferen- leuconiquia y onicosquisis (figura 1).cia de los barnices convencionales, se compone de entre75 y 85% de oligómeros de acrilato uretano, entre 1 y 4% Discusiónde fotoiniciadores de polimerización y de 0.75 a 1.25% de De los múltiples cosméticos ungueales disponibles, loscatalizadores.1 que se usan con más frecuencia son los geles fotocurables. El proceso consiste en aplicar varias capas de sustancias. Actualmente se sabe que estos productos pueden pro- En primer lugar se pone un producto que deshidrata laducir alergias e infecciones, sin embargo, hay muy pocos superficie de la uña, seguido de la aplicación de un bar-informes acerca de los cambios provocados en el plato niz adherente (“primer”) y después se expone a luz uva;ungueal.2 En este artículo reportamos tres casos de cam- posteriormente se ponen tres capas de gel, pero entrebios dermatoscópicos en la lámina ungueal, secundarios cada aplicación se debe exponer a luz uva.1 Algunos dea la aplicación de gel fotocurable. los efectos locales que tiene la aplicación de estos geles son: sensación de presión a nivel del plato ungueal, hi-Casos clínicos perestesia en las puntas de los dedos secundaria al calen-Se detectaron cambios dermatoscópicos posteriores a la tamiento del plato ungueal, onicolisis y ruptura del platoaplicación del gel fotocurable en tres pacientes, todas mu- ungueal.3,4 Aunque la pseudoleuconiquia, que consiste enCORRESPONDENCIA Dra. Adriana Guadalupe Peña Romero n [email protected] Vasco de Quiroga No. 15, Sección XVI, Tlalpan, CP 14000, México, Distrito Federal. Teléfono: (55s)5487 0900 Ext. 2435Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 111

ARTÍCULOS ORIGINALES entre dos y siete días entre cada aplicación de estos cos- méticos ungueales. El gel adherente (“primer”) sirve para mejorar la fijación del cosmético al plato ungueal, sin em- bargo, no es necesario cubrir el 100% de la superficie de la uña, con que se cubra el 5% es suficiente para mejorar la adhesión, y al no cubrir toda la superficie de la uña con esta sustancia el gel fotocurable no queda tan adherido al plato ungueal, lo que ayuda a minimizar el daño a éste durante el retiro del producto.6 El uso de guantes de plás- tico sobre guantes de algodón, la aplicación de esmaltes modificados a base de productos como dimetil urea, así como el uso de biotina de manera sistémica han sido re- portadas como medidas que ayudan a mejorar la calidad del plato ungueal.7 Figura 1. A (clínica), B (dermatoscopía). Paciente 1 con onicosquisis y pseudoleuconi- Conclusión quia; C (clínica), D (dermatoscopía). Paciente 2 con pseudoleuconiquia y onicosquisis; Es importante que los pacientes conozcan los efectos ad- E (dermatoscopía). Paciente 3 con onicosquisis y pseudoleuconiquia. versos que los múltiples cosméticos de uñas tienen en el aparato ungueal. Asimismo, el dermatólogo general debe la granulación de la queratina del plato ungueal, se ha re- estar familiarizado con los procedimientos y sustancias lacionado con la reaplicación de esmalte sobre capas anti- usados en los cosméticos ungueales, para así poder hacer guas del mismo, en nuestras tres pacientes se reportó este recomendaciones acerca del cuidado de las uñas y mini- hallazgo secundario a la aplicación de geles fotocurables.4 mizar el daño secundario por estos productos. Otra complicación informada debido a la exposición Las tres pacientes suspendieron la aplicación de gel repetida a radiación uva, es el desarrollo de cáncer de piel fotocurable y se dejó esmalte trasparente dermatológico no melanoma en el dorso de las manos. Por lo anterior, a base de metilsulfonilmetano e hidroxipropil quitosan, actualmente se recomienda a los pacientes que utilizan con lo que gradualmente han presentado mejoría de los este tipo de cosméticos ungueales que usen bloqueador cambios ungueales. solar en las manos, proteger con tela blanca la piel del dorso de las manos durante el uso de la lámpara uva, así REFERENCIAS como protección ocular, ya que la exposición continua a    1. Haneke, E., “Onychocosmeceuticals”, J CosmetDermatol, 2006, 5 (1): este tipo de radiación puede derivar en una degeneración macular.5 95-100.    2. Baran, R., “Nail cosmetics: allergies and irritations”, Am J Clin Dermatol, Una de las medidas que se han propuesto para dismi- nuir el daño a la lámina ungueal es dejar un periodo de 2002, 3 (8): 547-555.    3. Baran, R., “Nail beauty therapy: an attractive enhancement or a poten- tial hazard?”, J Cosmet Dermatol, 2002, 1: 24-29.    4. Baran, R., André, J., “Side effects of nail cosmetics”, J Cosmet Dermatol, 2005, 4: 204-209.    5. MacFarlane, D.F., Alonso, C.A., “Occurrence of Nonmelanoma Skin Cancers on the Hands After uv Nail Light Exposure, Arch Dermatol, 2009, 145 (4): 447-449.    6. Jefferson J., Rich, P., “Update on nail cosmetics”, Dermatol Ther, 2012, 25 (6): 481-490.    7. Baran, R., Schoon, D., “Nail fragility syndrome and its treatment”, J Cos- met Dermatol, 2004, 3 (3): 131-137.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 112

COSMÉTICA DermatologíaCMQ2015;13(2):113-115Lipoatrofia semicircular, una patología emergenteLipoatrophia semicircularis, an emerging diseaseMaría Eugenia Caram,1 Luis Agustín Bollea Garlatti,2 Ana Clara Torre,3 Nuria Bibiloni,4Gianina Margarita Alcalá Cepeda5 y Ricardo Luis Galimberti61 Médica residente de cuarto año de dermatología2 Becario de oncología cutánea y cirugía micrográfica de Mohs3 Coordinadora de internación y médica de planta4 Médica de planta5 Ex residente de dermatología, 6Jefe de servicioServicio de dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires RESUMEN ABSTRACTLa lipoatrofia semicircular es un trastorno benigno, poco fre- Lipoatrophia semicircularis (LS) is a rare benign disorder associ-cuente, que se considera asociado a condiciones de trabajo es- ated with specific working conditions. Clinically it is character-pecíficas. Se presenta como una depresión lineal semicircular ized by a semicircular linear depression on the anterior aspecten la cara anterior de los muslos y su diagnóstico es clínico. En of both thighs and it’s diagnosed by clinical findings. Two fe-este trabajo se describe a dos pacientes de sexo femenino, con male patients presented with the characteristic lesions as de-antecedentes de realizar trabajos de oficina, que acudieron a scribed in this paper related to their office work. Diagnosis wasconsulta por un cuadro clínico con lesiones características de performed and treatment was the modification of their workesta entidad. Se realizó el diagnóstico de lipoatrofia semicircular environment.y se implementó como terapéutica el aislamiento del ambientede trabajo. Keywords: lipoatrophia semicircularis, work, officePalabras clave: lipoatrofia semicircular, trabajo, oficina.LIntroducción en la piel suprayacente, localizada en la cara anterior del a lipoatrofia semicircular es un trastorno benigno, muslo derecho, con un mes de evolución (foto 2). En am- poco frecuente, que se observa con mayor frecuencia bas pacientes las lesiones eran asintomáticas y no se evi-en el sexo femenino. Se presenta con depresiones linea- denciaban lesiones en el resto del tegumento. En ambosles, semicirculares y simétricas, localizadas en la cara an- casos se realizó una resonancia magnética nuclear (rmn)terior de los muslos. Las lesiones son asintomáticas en la donde se observó una disminución del espesor del tejidomayor parte de los casos. celular subcutáneo, sin cambios en la intensidad de la se- ñal de los tejidos blandos de la región afectada (fotos 3 yCasos 4). Se llegó al diagnóstico de lipoatrofia semicircular. SeSe presenta a dos pacientes de sexo femenino, de 56 y 50 sugirió a las pacientes modificar las condiciones de susaños, ambas con antecedentes de realizar trabajo de ofi- ambientes de trabajo que favorecen el desarrollo de estacina, que acudieron a consulta por lesiones en la región patología. Se desconoce su evolución debido a que noanterior de los muslos. Durante el examen físico, en el concurrieron a los controles posteriores.primer caso se observaron dos depresiones semicircula-res, lineales y simétricas, sin signos de esclerosis ni in- Comentariosduración de la piel suprayacente, localizadas en la cara La lipoatrofia semicircular (las) fue descrita en Alemania enantero-lateral de ambos muslos, con dos meses de evolu- 1974 por Gschwandtner y Münzberger en tres pacientes.1ción (foto 1). En el segundo caso, se apreció una depresión Un año más tarde, los mismos autores informaron ochosemicircular, lineal, sin signos de esclerosis ni induración casos nuevos.2CORRESPONDENCIA María Eugenia Caram n [email protected] Barrio Palmares M4 C3, CP 5501, Godoy Cruz, Mendoza, Argentina. Teléfono: +54 (261) 640 1914.Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 113

COSMÉTICA Foto 3. rmn correspondiente a la paciente de la foto 1. Se observa disminución del espesor del tejido celular subcutáneo. Foto 1. Depresiones lineales semicirculares en cara anterior de ambos muslos. Foto 4. rmn correspondiente a la paciente de la foto 2. Se observa disminución del espesor del tejido celular subcutáneo. Foto 2. Depresión lineal semicircular en cara anterior de muslo derecho. ña de alteración de la piel suprayacente ni de los planos musculares profundos. Se localiza con mayor frecuencia Es una forma poco frecuente de lipodistrofia localiza- de manera simétrica y bilateral, en la cara anterior de los da que afecta con mayor frecuencia a mujeres (6:2) entre muslos. Sin embargo, se han comunicado presentaciones 40 y 60 años. Se cree que esto se debe a que en las muje- unilaterales, como en el caso de una de nuestras pacien- res el tejido adiposo es más abundante en los muslos.3 La tes, así como lesiones localizadas en miembros superiores las se puede presentar como una entidad independien- y abdomen. En la mayor parte de los casos, las lesiones te, o bien como parte del síndrome del edificio enfermo. En son asintomáticas.8-10 la práctica, se entiende por edificio enfermo aquel que provoca entre sus habitantes quejas referentes a su salud.4 Se han postulado múltiples teorías fisiopatogénicas para este trastorno, entre las que se incluyen: malforma- Desde que se describió por primera vez, se han comu- ción de la arteria circunfleja femoral lateral, microtrau- nicado series de múltiples casos que se presentaron como mas repetidos y lipodistrofia secundaria en la generación brotes en diferentes sitios laborales.5,6 El síndrome del edi- de campos electromagnéticos. ficio enfermo se suele manifestar con sensación de ojos, nariz y boca seca, xerodermia, rash con predominio facial En la actualidad, se considera que la malformación y síntomas generales (cefalea, letargo). Estos síntomas son arterial es una causa poco probable de las debido a su frecuentes en la población general, pero para ser inclui- baja prevalencia en la población general (3%) y a la fre- dos en dicho síndrome debe existir una relación temporal cuente presentación en forma de brotes de casos de esta entre el inicio de la sintomatología y la actividad laboral.7 patología.5 La segunda teoría plantea que los microtrau- mas repetidos por las mesas de trabajo, la ropa ajustada9 La las se suele presentar como una depresión lineal, o las posturas ergonómicas inadecuadas,11 podrían ocasio- de 2 a 4 cm de ancho y de 1 a 5 mm de profundidad, con nar esta forma de lipodistrofia. Esto se fundamenta en la una extensión que oscila entre 5 y 20 cm. No se acompa- observación de que no hay casos comunicados antes de la década de 1970 (época en la cual las mujeres comenza- ron a utilizar pantalones), y que las lesiones se localizan con mayor frecuencia a 72 cm del piso (altura estándarDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 114

MARÍA EUGENIA CARAM Y COLS. LIPOATROFIA SEMICIRCULARde las mesas de trabajo).5 En oposición a esta hipótesis, se rencias estadísticamente significativas respecto a las tasasplantea que las lesiones se presentan en una localización de curación y mejoría en el resto de los grupos evalua-constante, mientras que las producidas por microtraumas dos. Esto se atribuyó a la falta de aplicación de alguna dedeberían tener una distribución azarosa y, quizás, una las medidas terapéuticas o la aplicación secuencial de lasmayor incidencia.9 mismas. Concluyeron que las medidas mencionadas son altamente efectivas para el tratamiento de la las, cuando La teoría electromagnética es la más aceptada. Postula se utilizan de forma correcta y conjunta.10,12que la las se produce como consecuencia de la generaciónde campos electromagnéticos ocasionados por determi- Conclusionesnadas condiciones edilicias (humedad relativa menor a La las es una patología emergente relacionada con condi-40%, bordes angulados de las mesas de trabajo, materia- ciones modernas de trabajo. En la actualidad se proponeles sintéticos, ventilación inadecuada y alta tecnificación). incluirla en el síndrome del edificio enfermo, ya que ocu-Los campos electromagnéticos generarían transferencia de rre con mayor frecuencia como brotes de casos en edifi-electrones debido a la diferencia de potenciales eléctricos cios con condiciones específicas. Consideramos que es deentre la superficie de la piel y las mesas de trabajo. Esto especial importancia conocer esta patología para brindarocasionaría la activación de los macrófagos con liberación información acerca de la benignidad y reversibilidad dede tnf alfa y daño directo del adipocito. También se con- la afección. Se propone como tratamiento el aislamientosidera que estarían implicados factores de predisposición del ambiente de trabajo o la modificación de las caracte-individual, por lo que esta patología sería multifactorial.10,12 rísticas edilicias ya mencionadas, con lo cual se observa una alta tasa tanto de mejoría como de curación. El diagnóstico de la las es clínico. Algunos autoresproponen que el estudio histológico de la piel afectada REFERENCIASpodría ser útil, dado que permite observar la pérdida total    1. Gschwandtner, W.R. y Münzberger, H., “Ein Beitragzur band formigo parcial del tejido adiposo, el cual es reemplazado porfibras colágenas, sin signos de inflamación ni depósitos circularen atrophien del subcutanen fett gewebes in extremitätenhialinos. Los estudios de imágenes, como la rmn, son úti- bereich”, Hautarzt, 1974, 25: 222-227.les para el diagnóstico diferencial con otras causas de pa-    2. Gschwandtner, W.R. y Münzberger, H., “Lipoatrophia semicircularis”,niculitis. En la las se observa una disminución superficial Wien Klin Wochenschr, 1975, 87: 164-168.del tejido celular subcutáneo, sin engrosamiento de los    3. Zafra-Cobo, M., Yuste-Chaves, M., Garabito-Solovera, E., Santos-Briz,septos interlobulillares ni alteración de los lobulillos gra- Á., Morán-Estefanía, M. y Unamuno-Pérez, P. de, “Pressure-Inducedsos, a diferencia de otras patologías del tejido conectivo.3,13 Lipoatrophia Semicircularis”, Actas Dermosifiliogr, 2008, 99: 396-398.Como diagnósticos diferenciales de esta entidad, deben    4. Berenguer Subils, M.J., “ntp 289: síndrome del edificio enfermo: fac-considerarse diversos trastornos localizados en el tejido tores de riesgo”, http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Doc-adiposo de causa autoinmune (paniculitis lúpica, escle- umentacion/FichasTécnicas/NTP/Ficheros/201a300/ntp_289.pdf,rodermia localizada), infecciosa (terapia antirretroviral, fecha de consulta: 22 de abril de 2014.infecciones por Borrelia burgdogferi), metabólica (diabetes    5. Curvers, B. y Maes, A., “Lipoatrophia Semicircularis: A New Office Dis-mellitus y dislipidemias) así como inyecciones subcutá- ease?”, 2003, http://www.sfowler.com/esdjournal/lipoatrophia.htm,neas de medicamentos (metotrexate, insulina).3,8,13 fecha de consulta: 15 de abril de 2014.    6. Senecal, S., Victor, V., Choudat, D., Hornez-Davin, S. y Conso, F., “Semi- Para el tratamiento de esta patología se propone modifi- circular lipoatrophy: 18 cases in the same company”, Contact Dermatitis,car las características edilicias que se consideran involucra- 2000, 42: 101-120.das en su patogenia. Se sugiere aumentar la humedad re-    7. Burge, P.S., “Sick building syndrome”, Occup Environ Med, 2004, 61:lativa del ambiente a 50% (colocación de humidificadores 185-190.portátiles), evitar los bordes angulados de las mesas de tra-    8. Hauva Gröne, J.J., “Lipoatrofia semicircular, una visión general a unabajo y colocar cables a tierra en las instalaciones eléctricas. patología laboral emergente en Chile”, CiencTrab, 2013, 15: 81-85.    9. Herane, M.I., Urbina, F. y Sudy, E., “Lipoatrophia semicircularis: A com- En un trabajo publicado en el año 2012, Anna Pérez pressive lipoatrophy consecutive to persistent mechanical pressure”,et al. evaluaron la respuesta a estas modificaciones del J Dermatol, 2007, 34: 390-393.ambiente de trabajo en un total de 417 empleados con 10. Pérez, A., Nebot, M., Maciá, M. y Panadés, R., “An Outbreak of 400diagnóstico de las. Se aplicaron las medidas terapéuti- Cases of Lipoatrophia Semicircularis in Barcelona: Effectiveness ofcas antes mencionadas a todos los enfermos, y observa- Control Measures”, J Occup Environ Med, 2010, 52: 751-757.ron una tasa de mejoría de 98% y de curación completa 11. Hermans, V., Hautekiet, M., Haex, B., Spaepen, A.J. y Van der Perre, G.,de 92% en el grupo de trabajo (258 pacientes), al cual se “Lipoatrophia semicircularis and the relation with office work”, Applaplicaron las tres medidas de forma conjunta, con dife- Ergon, 1999, 30: 319-324. 12. Maes, A., Curvers, B. y Verschaeve, L., “Lipoatrophia semicircularis: An Electromagnetic Hypothesis”, Electromagn Biol Med, 2003, 22: 183-193. 13. Ogino, J., Saga, K., Tamagawa, M. y Akutsu, Y., “Magnetic Resonance Imaging of Semicircular Lipoatrophy”, Dermatology, 2004, 209: 340-341.Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 115

DermatologíaCMQ2015;13(2):116-119 CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Presentación atípica de tofos gotosos. Informe de un caso Atypical Presentation of Gouty Tophi. Case Report. Ely Cristina Cortés Peralta1, Lorena Barrón Hernández1, Leopoldo de Velasco Graue1, Rosa María Lacy Niebla2 1 Residente de Dermatología 2 Adscrita Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT La gota es un tipo de artritis inflamatoria ocasionada por de- Gout is a form of inflammatory arthritis caused by deposits pósito de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial y of monosodium urate in synovial fluid and other tissues. The otros tejidos. La manifestación cutánea clásica de esta enferme- classic cutaneous manifestations of this disease are tophi, ag- dad son los tofos, agregados de ácido úrico que se manifiestan gregates uric acid that appear as yellowish papules or subcu- como pápulas o nódulos subcutáneos de color amarillento, que taneous nodules that may have unusual locations. This is the pueden tener presentaciones clínicas inusuales. Se describe el case report of a 38 year-old male presenting with papules and caso de un paciente del sexo masculino de 38 años, con derma- subcutaneous nodules that formed large and indurated plaques tosis diseminada en la cara posterior de ambos muslos y cara in the posterior aspect of both thighs and body. posterior del tronco, caracterizada por grandes placas indura- das compuestas por neoformaciones subcutáneas de aspecto Keywords: Cutaneous manifestations, gout, tophi, hyperuricemia, papular, pétreas e infiltración cutánea. uric acid, atypical Palabras clave: Manifestaciones cutáneas, gota, tofos, hiperurice- mia, ácido úrico, atípico LINTRODUCCIÓN de cardioneumología para ventilación mecánica y trata- a gota es un trastorno sistémico caracterizado por miento con inotrópicos por insuficiencia cardiaca crónica ataques recurrentes de artritis e hiperuricemia, con secundaria a cardiopatía dilatada idiopática, la cual se ha- depósito de cristales de urato monosódico en los espacios bía descompensado por un cuadro de diarrea aguda. sinoviales y otros tejidos extraarticulares. La gota se ma- nifiesta por lesiones subcutáneas llamadas tofos, cuya dis- Se solicitó interconsulta dermatológica porque presen- tribución topográfica más común involucra hélix, olécra- taba una dermatosis de tiempo de evolución no especifi- non y ligamentos periarticulares, así como dermis y tejido cado, diseminada, bilateral y simétrica, con afectación de subcutáneo de manos, pies y codos. Se describe el caso codos y cara posterior de muslos y tronco, caracterizada excepcional de un paciente con tofos en configuración de por múltiples neoformaciones de aspecto papular y otras placas de gran tamaño distribuidas en la cara posterior de subcutáneas, de 0.3 a 0.4 cm de diámetro, confluentes, ambos muslos y el tronco. de consistencia firme y superficie lisa, color amarillento, formando placas de aproximadamente 15-20 cm de diá- Caso clínico metro, de bordes mal definidos, piel perilesional y supra- Hombre de 38 años, originario y residente de la Ciudad yacente de color marrón (Figuras 1 y 2). de México, desempleado, hospitalizado en una unidad Sus antecedentes heredofamiliares de primer grado incluían: hipertensión arterial sistémica y diabetes melli- CORRESPONDENCIA Ely Cristina Cortés Peralta n [email protected] Departamento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Sección XV, CP 14080, Delegación Tlalpan, México, D.F. Teléfono: 4000 3000.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 116

ELY CRISTINA CORTÉS PERALTA Y COLS. PRESENTACIÓN ATÍPICA DE TOFOS GOTOSOSFigura 1. Aspecto clínico de las lesiones en los muslos, caracterizado por placas indu-radas, con múltiples nódulos amarillentos. Figura 2. Presencia de neoformaciones cupuliformes amarillentas.tus tipo 2. Sus antecedentes personales importantes eran: constituido por linfocitos, histiocitos y células gigantessedentarismo, índice tabáquico de 1.6 y consumo de bebi- multinucleadas de tipo cuerpo extraño, así como infiltra-das alcohólicas durante 10 años cada 2 semanas, llegando do inflamatorio perivascular y perianexial de linfocitos.de manera ocasional a la embriaguez. Como enfermeda- No se detectaron alteraciones en el tejido adiposo (Figu-des concomitantes, el paciente padecía de hipertensión ra 3). El material amorfo mostró birrefringencia bajo elarterial sistémica, miocardiopatía dilatada idiopática y fi- microscopio de luz polarizada, compatible con depósitobrilación auricular de 8 años de evolución, en tratamiento de cristales de ácido úrico.con digoxina (0.25 mg/día), losartán (50 mg/día), furosemi-da (40 mg/día), clortalidona (25 mg/día), espironolactona Cinco días después de realizar la biopsia, el paciente(25 mg/día), acenocumarina (32 mg/semana). Así mismo, falleció a consecuencia de sepsis severa secundaria al focosufría de gota desde hacía 7 años con el antecedente de infeccioso gastrointestinal, daño renal agudo, insuficien-varios ataques agudos, aunque al momento de la consulta cia cardiaca crónica agudizada y miocardiopatía dilatadacursaba la fase intercrítica en tratamiento con alopurinol idiopática.(100 mg/día). Otros trastornos incluían: dislipidemia mix-ta de 5 años de evolución, en tratamiento con pravastatina Figura 3. HE 10X. Depósitos de material acelular, amorfo, rodeados por tejido de(20 mg/día); síndrome de apnea obstructiva del sueño, sin granulación.tratamiento; y obesidad mórbida (imc = 41.5 kg/m2). Los exámenes de laboratorio revelaron: leucocitos -21,300/L, neutrófilos - 20,600/L; linfocitos - 570/L; ácidoúrico en suero - 13.56 mg/dL; bilirrubina directa - 2.8 mg/dL;bilirrubina indirecta - 0.14 mg/dL; bilirrubinas totales -2.9 mg/dL; creatinina en suero - 4.45 mg/dL; nitrógenode urea en suero - 143.64 mg/dL; dhl - 543 U/L; fósfo-ro - 5.5 mg/dL; tsh - 0.91 U/ml; vsg - 24 mm/h; y PCR- 455.3 mg/L. Con la impresión diagnóstica de tofos gotosos vs. cal-cinosis cutis, se tomaron dos biopsias de piel de la caraposterior del muslo para estudio histopatológico. Unabiopsia se fijó con formalina y la otra, con alcohol absolu-to de 96o. El estudio reveló hiperpigmentación de la capabasal epidérmica y desde la dermis reticular media a laprofunda, se observaron depósitos de un material acelu-lar, amorfo y basófilo rodeado de tejido de granulaciónVolumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 117

CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Discusión manifestaciones inusuales es la paniculitis gotosa, carac- La gota es un tipo de artritis inflamatoria ocasionada por terizada por el depósito de cristales de urato monosódico el depósito de cristales de urato monosódico en el líquido en la hipodermis. La patogenia es poco conocida, pero se sinovial y otros tejidos y se asocia con hiperuricemia, que asocia con la hiperuricemia y la presencia clínica de pla- se define como un nivel de urato sérico ≥ 6.8 mg/dL.1 La cas subcutáneas induradas, que pueden preceder o apa- gota es una de las causas más comunes de artritis en ma- recer posteriormente a la expresión clínica articular de la yores de 40 años y se ha apuntado que su incidencia oscila gota tofácea.5 El caso descrito consistió de varias placas de 0.5% a 3% en la población general.2 induradas, de grandes dimensiones e hiperpigmentación en la superficie. Los factores de riesgo propuestos para el desarrollo de gota son una dieta rica en carne, consumo de bebidas azu- Se ha sugerido que los cambios inflamatorios en der- caradas, sedentarismo, resistencia a la insulina, obesidad, mis y el tejido adiposo pueden ser desencadenados y per- insuficiencia renal, hipertensión, insuficiencia cardiaca petuados por una interrupción del suministro de sangre congestiva, trasplante de órganos y consumo de fármacos arterial ocasionada por los cristales de urato monosódico como diuréticos tiazídicos, ciclosporina y aspirina. Por y microtraumas en la pared de los capilares terminales, otro lado, los estados inflamatorios se han relacionado los cuales dañan las anastomosis e interrumpen la co- con la gota tofácea independientemente de los niveles de municación entre los vasos, la dermis y el tejido adiposo ácido úrico.3 haciendo que se vuelvan vulnerables a las lesiones. Ade- más, los niveles séricos de ácido úrico no parecen estar El papel del ácido úrico como factor de riesgo para en- directamente relacionados con el desarrollo de los tofos, fermedad cardiovascular no se ha esclarecido. Kim y cola- ya que algunos pacientes con niveles séricos normales boradores hallaron que, por cada incremento de 1 mg/dL pueden presentar esta complicación. Una elevada tasa de ácido úrico, el riesgo relativo de mortalidad expresado metabólica de producción de ácido úrico puede conducir era de 1.12.4 En el caso aquí descrito, los factores asociados a la sobresaturación de urato monosódico en el depósi- fueron los antecedentes de etilismo crónico, sedentaris- to articular, con el posterior depósito en el tejido celular mo, obesidad, diabetes, hipertensión y la administración subcutáneo.10 En el caso aquí descrito, los niveles de ácido de diuréticos; sin embargo, es posible que la hiperurice- úrico se encontraban dentro de parámetros normales al mia representara también un factor de riesgo asociado a la momento de la hospitalización y sin embargo, había gran- gravedad de la cardioneumopatía subyacente. des depósitos de microcristales en la piel, cosa que puede explicarse por el carácter fluctuante de la hiperuricemia. La gota tiene dos fases clínicas. La primera se caracte- riza por ataques agudos, intermitentes que se resuelven La histopatología se caracteriza por depósito de un de forma espontánea –por lo general en un período de material amorfo grisáceo en la dermis, rodeado por gra- 7 a 10 días–, con períodos asintomáticos entre ataques nulomas en empalizada y los cristales de ácido úrico (gota intercrítica). Sin un tratamiento adecuado, el pade- muestran una característica birrefringencia multicolor cimiento puede evolucionar a la segunda fase, conocida bajo luz polarizada.11 como gota tofácea crónica, que a menudo consiste de ata- ques poliarticulares, síntomas entre los ataques y tofos en El diagnóstico diferencial de los tofos gotosos incluye: los tejidos blandos y las articulaciones.1 Esta es la fase que xantomas, calcinosis cutis y nódulos reumatoides.6 corresponde al caso aquí descrito. La combinación de historia clínica dirigida (antece- Las manifestaciones cutáneas de gota incluyen la artri- dentes familiares de gota, antecedente de alcoholismo, tis gotosa aguda y la enfermedad crónica con agregados tratamiento diurético y presencia de cálculos renales), de cristales en el tejido conectivo (tofos).5 Los tofos suelen características clínicas (depósitos tofáceos subcutáneos y presentarse diez o más años después de la aparición de la erosiones asimétricas con márgenes escleróticos y bordes gota y ocurren en menos de 10% de los individuos afec- superpuestos), características radiológicas específicas y tados. Los tofos son nódulos dérmicos o subcutáneos de los hallazgos de laboratorio (hiperuricemia e hiperuri- color rosa o blanquecino-amarillento, de superficie lisa o cosuria) orientan al diagnóstico, mas la confirmación de multilobulada y consistencia firme, localizados en sitios gota depende de la identificación de cristales de urato periarticulares de pies, tobillos, rodillas, dedos, hélix de monosódico en el líquido sinovial.5 la oreja y olécranon.5-6 El tratamiento prolongado con hipouricemiantes, Las presentaciones clínicas inusuales incluyen una como alopurinol, puede resolver los tofos pequeños y masa ulcerosa fungoide en el dedo del pie,7 tofos ampo- recientes, aunque la cirugía es una opción para eliminar llosos en los dedos,8 o lesiones tipo milia.6, 9 Otra de las las lesiones de mayor tamaño.6,12 El uso de alopurinol enDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 118

ELY CRISTINA CORTÉS PERALTA Y COLS. PRESENTACIÓN ATÍPICA DE TOFOS GOTOSOSdosis altas (600-1,200 mg/día, durante 2-3 años) podría BIBLIOGRAFÍAredundar en una mejoría progresiva de las lesiones de la    1. Tunhina N. “Gout”. N Engl J Med 2011; 364: 443-452.piel y prevenir la aparición de lesiones nuevas.10 En el    2. Bolzetta F, Veronese N, Manzato E, et al. “Tophaceous gout in thecaso aquí descrito, el paciente era tratado con dosis ba-jas de alopurinol (100 mg/día). Por lo demás, no existe elderly: a clinical case review”. Clin Rheumatol 2012; 31: 1127-1132.tratamiento estándar para las manifestaciones atípicas de    3. Kim SY, Guevara JP, Kim KM, et al. “Hyperuricemia and coronaryla gota. heart disease: a systematic review and meta-analysis”. Arthritis Care ResConclusión 2010; 62(2): 170-80.Hasta el momento, los autores no hemos visto en la li-    4. Cho S, Gwang-Jin K, Jee-Ho C, et al. “Chronic Tophaceous Gout Pre-teratura hispanoamericana una presentación clínica se- senting as Hyperpigmented Nodules in the Limbs of a Patient withmejante. El paciente descrito presentaba neoformaciones Coexisting Psoriasis”. J Dermatol 2001; 28: 433-436.amarillentas induradas en la cara posterior de muslos y    5. Bernat J, Barberá E, Soriano P. “Pápulas blanquecinas en las manos.tronco, las cuales formaban grandes placas induradas. La Actas Dermosifiliorg”, 2013; 104(4): 349-350.gran extensión de los tofos podría relacionarse con la gra-    6. Low LL, Cervantes AG, Melcher WL. “Tophaceous gout as a fungatingvedad de las enfermedades crónico degenerativas conco- mass”. Arthritis Rheum 1992; 35: 1399-1400.mitantes: cardiopatía isquémica, obesidad e hipertensión.    7. Schumacher HR. “Bullous tophi in gout”. Ann Rheum Dis, 1977; 36:Se recomienda a los clínicos considerar las presentaciones 91-93.atípicas de gota en pacientes con una historia conocida de    8. Fam AG, Assaad D. “Intradermal urate tophi”. J Rheumatol, 1996; 24:hiperuricemia y comorbilidades reconocidas, como facto- 1126-1131.res de riesgo cardiovascular. Es importante tener presente    9. Ochoa C, Valderrama V, Mejia J, et al. “Panniculitis: another clinicalque la gota es la expresión cutánea de una alteración me- expression of gout”. Rheumatol Int 2011; 31: 831-835.tabólica subyacente que lleva asociados los componentes 10. Barnhill R. Dermatopathology, EUA, McGraw-Hill, 2010: 383-384.del síndrome metabólico. 11. Perez-Ruiz F, Calabozo M, Pijoan JI, et al. “Effect of urate-lowering therapy on the velocity of size reduction of tophi in chronic gout”. Arthritis Rheum 2002; 47: 356-360Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 119

DermatologíaCMQ2015;13(2):120-127 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Radiofrecuencia monopolar no ablativa: revisión del tema Monopolar non-ablative radiofrequency. A review Nicholas A. Ross,1 Nazanin Saedi,2 Marco Romaán-Montalvo,3 Íñigo de Felipe-Gárate,4 Alberto de la Fuente,5 Julio César Salas-Alanís6 1 Becario de investigación clínica, Jefferson Dermatology Associates, Thomas Jefferson University, Filadelfia, PA, 19107. 2 Doctor en medicina, profesor asistente de dermatología, director del Laser and Cosmetic Surgery Center, Jefferson Dermatology Associates, Thomas Jefferson University, Filadelfia, PA, 19107. 3 Médico residente de medicina interna, Hospital Universitario José Eleuterio González. 4 Médico dermatólogo, profesor asociado, Universidad de Navarra, Barcelona. 5 Médico dermatólogo y profesor de dermatología pregrado, Universidad Xochicalco. 6 Doctor en medicina y dermatólogo, profesor e investigador del Departamento de Ciencias Básicas y Dermatología de la Escuela de Medicina, Universidad de Monterrey. RESUMEN ABSTRACT Actualmente las terapias estéticas no invasivas han ganado po- Currently noninvasive aesthetic therapies have gained popular- pularidad por su bajo costo y resultados moderados en poco ity because of its low cost and moderate results in no time. tiempo. La radiofrecuencia no ablativa (rfna) es un tratamiento Non-ablative radiofrequency (rfna) is a treatment for skin laxity para dermatoheliosis y laxitud de la piel, ya que la respuesta te- and dermatoheliosis since therapeutic response is focused on rapéutica se enfoca en la dermis y en la grasa subcutánea, mien- the dermis and subcutaneous fat while the skin remains intact tras la epidermis permanece intacta durante el procedimiento. and is respected by the procedure. La rfna fue aprobada por la Food and Drug Administration (fda) en 2002 como el primer procedimiento cutáneo de fotoenve- The rfna was approved by the fda in 2002 as the first jecimiento y “estiramiento” no quirúrgico. non-surgical method of skin photoaging and “stretching”. Mo- nopolar rf activate healing response of fibroblasts producing La rf monopolar activa la respuesta de cicatrización de los collagen fibers and glycosaminoglycans. The heat produced by fibroblastos, produciendo fibras de colágeno y glucosaminoglu- the equipment modifies collagen organization producing sat- canos. El calor generado por el equipo modifica la organización isfactory results in the structure and appearance of the skin. del colágeno dando resultados satisfactorios en la estructura y Early studies using the computer rfna Thermage ThermaCool aspecto de la piel. demonstrate a statistically significant improvement in scores of wrinkles on the face, neck and forehead. Los primeros estudios de rfna utilizando el equipo Ther- mage ThermaCool demostraron una mejoría estadísticamente The monopolar rf is an effective treatment for dermato- significativa en las puntuaciones de las arrugas de la cara, el cue- heliosis and skin laxity. As it is a non-invasive procedure with llo y la frente. few major side effects, patients increasingly choose this method over more invasive and more expensive alternatives. La rf monopolar es un tratamiento efectivo para la der- matoheliosis y la laxitud de la piel. Debido a que se trata de un Keywords: laser, rejuvenation, non-ablative laser, dermatoheliosis , procedimiento no invasivo con pocos efectos colaterales ma- yores, cada vez más pacientes eligen esta modalidad en lugar de radiofrequency alternativas más invasivas y costosas. Palabras clave: láser, rejuvenecimiento, láser no ablativo, derma- toheliosis, radiofrecuencia ERadiofrecuencia monopolar ciertas técnicas invasivas dan resultados más satisfacto- n las últimas dos décadas las terapias estéticas no rios, los costos excesivos y la morbilidad posoperatoria invasivas han ganado popularidad debido a que están convirtiendo esta opción en un procedimiento poco ofrecen resultados moderados en corto tiempo. Aunque atractivo para los pacientes modernos, ocupados en su día a día.1,2 La radiofrecuencia no ablativa (rfna) es un buen CORRESPONDENCIA Nicholas A. Ross n [email protected] 1020 Walnut St, Philadelphia, PA, 19107, Estados Unidos. Teléfono: (215) 955-6000DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015120

NICHOLAS A. ROSS Y COLS. RADIOFRECUENCIA MONOPOLAR NO ABLATIVAtratamiento para dermatoheliosis y laxitud de la piel, ya el calentamiento y, por tanto, el daño, el remodelado y elque la respuesta terapéutica se enfoca en la dermis y en estiramiento subsecuente de los tejidos dérmicos e hipo-la grasa subcutánea, mientras la epidermis permanece dérmicos.intacta durante el procedimiento. El estiramiento de lapiel a corto y a largo plazos son el resultado de la reorga- La energía terapéutica se aplica en la piel de maneranización y síntesis de las fibras de colágeno obtenidas por uniforme con una punta que contiene un material con-medio de este método no invasivo. ductor dieléctrico, alternando cargas positivas a negati- vas, haciendo que los iones y moléculas presenten cam- La rfna fue aprobada por la fda en 2002 como el pri- bios y produzcan calor lesionando el tejido e incitando amer procedimiento cutáneo de fotoenvejecimiento y “es- la activación de los fibroblastos.5 Estos cambios celularestiramiento” no quirúrgico para la región periorbital.3 Pos- y extracelulares responden mediante la producción de co-teriormente, en 2004, otros estudios confirmaron estos lágeno, que hace que la piel se tense.6,12-14 A diferencia deprimeros resultados incluyendo nuevas aplicaciones en la las terapias basadas en luz, la rfna es capaz de dar mayorparte inferior de la cara.4-6 El primer dispositivo aproba- fluencia de energía a volúmenes más grandes de tejido sindo fue el Thermage ThermaCool® (Solta Medical Inc., dañar la epidermis.Hayward, CA), el cual utilizaba protocolos de tratamientode alta fluencia y pocos “pases”. Al principio su popula- La rfna es adecuada para todos los tipos de piel,ridad se limitó por las molestias y efectos adversos en el de acuerdo con la clasificación Fitzpatrick.15 El rango depaciente, ya que los resultados de este procedimiento de- energía fluctúa entre 3 kHz y 24 GHz, y se basa en laspenden de quien lo aplica, lo cual tiene que ver también variables del tejido blanco.2,16 Específicamente, la profun-con los efectos colaterales de la rfna.7-11 didad de la penetración se puede modificar con la confi- guración del electrodo, la frecuencia de la corriente, lasPrincipios básicos de equipos para electrocirugía y densidades de conducción del tejido y, finalmente, por laradiofrecuencia temperatura.12Existen dos tipos de corriente eléctrica aplicadas enla rfna: corriente directa (cd) y corriente alterna (ca). Las piezas de mano comúnmente utilizan configura-La energía se genera por medio de un circuito eléctrico ciones monopolares, bipolares o tripolares; sin embargo,unidireccional.9 La fuerza y tamaño del campo eléctrico hay dispositivos que usan hasta ocho polos. La corrien-están determinados por la geometría de la punta del tra- te es conducida del electrodo monopolar de la pieza detamiento.10 mano a un elemento que haga conducción a tierra unido al cuerpo del paciente (en general una placa). Esta con- En contraste con las terapias basadas en luz, la energía figuración permite una penetración más profunda. Loselectromagnética de la rfna no es cromóforo específica. dispositivos bipolares conducen la energía a través de dosEsta energía se dirige a estructuras con alto contenido en electrodos ubicados en la pieza de mano.agua, creando un calor proporcional a la resistencia deltejido y los cambios de la polaridad del campo eléctri- Modificar la temperatura de los tejidos permite di-co (cuadro 1).12 Las características de las partículas carga- rigir la energía a tejidos más profundos; por ejemplo,das y de las moléculas en el campo eléctrico determinan si mojamos la piel con un acoplador eléctrico, esto puede modificar los valores.12 Un aumento de 1o C de tempe-Cuadro 1. Conductividad eléctrica en tejidos ratura disminuye la impedancia del tejido en 2% y, en consecuencia, como un factor de resistencia reduce laTejido Conductividad Tejido Conductividad producción total de calor. El enfriamiento epidérmico por criogénesis disminuye la resistencia, por lo que tam- eléctrica Piel húmeda eléctrica bién reduce la conductividad.12,17 Mucosa (Siemens/m) Músculo (Siemens/m) Cuando se pasa la corriente de la epidermis a la der- Linfático 0.22 mis se provoca una disminución del tránsito eléctrico,Aire 0.00 Tiroides por tanto, el enfriamiento es útil para proteger la piel, Sangre 0.33 pero también se puede utilizar para aumentar la entregaHueso 0.02 0.50 de energía. La aplicación de un fluido de acoplamiento 0.60 (geles) mejora aún más el control de la temperatura al au-Uña 0.02 0.60 mentar el contacto del electrodo con la piel.12 0.70Grasa 0.03 El aumento de la frecuencia produce más cambios en la polaridad por unidad de tiempo, por lo que genera másPiel seca 0.03 calor (fuerza del tratamiento) por unidad de tiempo. LosNervio 0.13Cartílago 0.23Adaptado de Bogle, M.A.Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 121

ARTÍCULOS DE REVISIÓN factores ambientales del tejido (por ejemplo, hidratación, perados. Esto es particularmente importante en pacientes conductividad del tejido blanco, etc.), la configuración que se han sometido a procedimientos invasivos, como del dispositivo (como polaridad de la pieza de mano, ritidectomías, que proporcionan resultados más inmedia- frecuencia, entre otros) y la penetración de la rfna entre tos y notorios en relación con la rfna. 100 y 400 µm de la superficie de la piel son los factores más importantes para obtener resultados satisfactorios.11,12,14 Es necesario tomar fotografías estandarizadas para me- dir el progreso del procedimiento.14 Previo a las fotogra- Mecanismo de acción fías, los pacientes deben quitarse el maquillaje y peinarse La rf monopolar activa la respuesta de la cicatrización de hacia atrás colocando una banda negra para la cabeza. Un los fibroblastos produciendo y depositando fibras de co- fondo negro puede reducir la dispersión de luz incidente lágeno. Además, el calor producido por el equipo modi- del flash de la cámara, mejorando la calidad de las fo- fica la organización del colágeno produciendo resultados tografías. Una vista frontal y otras bilaterales de ambos satisfactorios en la estructura y aspecto de la piel. La vigi- lados de la cara ayudarán en la captura de las mejorías, lancia estrecha de las temperaturas del tratamiento (lesión tanto en general como del contorno de varias regiones. térmica controlada) es esencial para un resultado correc- Las fotografías de inicio y todas las imágenes de segui- to. Un calentamiento mayor de 70o C puede dar lugar a miento deben ser estandarizadas.13,14 una atrofia adiposa no deseada, necrosis o una herida con contracción irregular. Sin embargo, algunos estudios han Los pacientes con laxitud de piel leve a moderada sin mostrado seguridad hasta 78o C en la rf bipolar.10 defectos estructurales subyacentes podrán tener grandes beneficios con la rfna. Áreas como las de las cejas, pár- Las fibras de colágeno son particularmente suscep- pados, media cara, pliegues melolabiales, papada, cuello, tibles a la disrupción por energía electromagnética. Las pecho y extremidades superiores e inferiores responden uniones intramoleculares lábiles al calor son destruidas a bien.17,19 temperaturas mayores de 65o C, generado fácilmente por dispositivos de rf.4,7 Por otra parte, las personas entre 35 y 60 años de edad, individuos con piel finamente arrugada y los pacientes en Diferentes variables determinan el grado de contrac- estado de posparto y pérdida de peso tienen más proba- ción del tejido: temperatura máxima alcanzada, duración bilidades de lograr una mejoría clínica.12,19 Todos los tipos del calentamiento, pH del tejido, cantidad y orientación de de piel Fitzpatrick pueden utilizar rfna, ya que respeta la las fibras, hidratación del tejido y edad del paciente.12,16,17 epidermis. El vello facial tampoco se ve alterado por este Esta transición de estructuras cristalinas altamente organi- tratamiento. Además, la historia de cirugía estética previa zadas a una sustancia amorfa y gelatinosa no es gradual.4,7 y uso de inyectables no excluye el tratamiento con rf.14 Debido a que el tejido graso tiene muy poca impedan- Los pacientes con laxitud de piel severa, dermatohe- cia eléctrica, un calentamiento suficiente contraerá los liosis, obesidad, peso fluctuante y mal estado de salud septos fibrosos que rodean los lóbulos de grasa y los adi- en general son malos candidatos. Aquellos pacientes con pocitos. Temperaturas altas van a licuar la grasa permi- uso crónico de cortiocoesteroides, antiinflamatorios no tiendo que se reabsorba a la circulación sistémica. Estos esteroideos y tabaquismo tienen malas respuestas de cu- mecanismos contribuyen a que se dé un contorno mode- ración, pues estos factores reducen el potencial de neoco- rado y que la piel se estire.4 lagenesis durante el tratamiento, por lo que en general se obtienen malos resultados.14 Durante la fase de curación, el factor de crecimiento transformador-b (tgf-b) altera el medio ambiente de la Si se aumenta el número de técnicas puede mejorar la matriz extracelular (mec) y celular. La activación en casca- tolerancia al procedimiento. La principal queja del rfna da dentro de los fibroblastos conduce a neo colageno-gé- es el “malestar” superficial provocado por el tratamiento, nesis y remodelamiento de la .mec 4,11,18 el cual se puede evitar o disminuir al aplicar anestesia tó- pica. Los anestésicos tópicos y/o preparaciones aplicadas Selección del paciente y preparación del en la piel alteran la conducción de energía del tratamien- procedimiento to, pero no es usual que disminuya los resultados genera- El aumento de la popularidad de los procedimientos no les.16 Los ansiolíticos y narcóticos alivian el malestar “más invasivos necesita una apropiada selección de pacientes profundo” causado por el campo eléctrico a medida que para asegurar buenos resultados. También se deberán viaja a través de las capas subepidérmicas. La anestesia examinar a detalle las expectativas del paciente y respon- inyectable y tumescente se debe evitar, ya que altera sig- der en forma apropiada y realista sobre los resultados es- nificativamente la conducción y fluencia.16 Existen escalas de dolor predeterminadas que mejoran la comunicación delDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015122

NICHOLAS A. ROSS Y COLS. RADIOFRECUENCIA MONOPOLAR NO ABLATIVAmalestar intraoperatorio. Una escala de cero a cuatro, con ción. La configuración de energía se debe bajar al tratareste último representando dolor severo, es la que se utili- áreas de piel fina, donde las almohadillas de grasa son su-za con más frecuencia.19 perficiales (templo, mejillas, etc.) y durante la transición de la cara al cuello.11,12,17,20,21 Los efectos inmediatos finalesTécnicas del tratamiento son el eritema, edema y el estiramientoDe acuerdo con la consulta, los pacientes deben recibir leve de la piel (figuras 1 y 2).y firmar un consentimiento informado donde se indiqueque entiende que el tratamiento pretende generar calor Un tratamiento completo con pasadas múltiples en elpero no a un grado insoportable. Debido a la física del sitio a tratar, maximiza el resultado con un excelente es-aparato, la energía se concentra en grado alto en la pieza tiramiento y mejora del contorno facial. Para definir zo-de mano y puede ser muy doloroso para algunos pacien- nas de tratamiento, se debe colocar al paciente sentado ytes.12 Manejar las expectativas de antemano es muy útil. erguido, y dibujar las líneas vectoriales que representanAntes de colocarse en la mesa de tratamiento, todo el la dirección de la laxitud.14 En general, una de las áreasmaquillaje, cremas tópicas y joyería deben ser retirados cosméticas tiene un máximo de dos vectores. La primerapara prevenir conducción aberrante. Pacientes con an- pasada uniforme mantiene el estiramiento simétrico. Latecedente de herpes oral simple deben recibir profilaxis segunda pasada con la pistola láser trata las áreas superio-antiviral. res y laterales de la cara para lograr el levantamiento. El tercer paso logra la acentuación tridimensional al aplicar Un conductor de tierra debe estar unido al cuerpo del pulsos creando un estiramiento interno. Esto es particu-paciente, lejos del sitio de tratamiento. Asimismo, el lugar larmente útil para acentuar la línea de la mandíbula.2,18de tratamiento se debe limpiar con alcohol y marcar con Eficacia y resultadostinta. Se debe inspeccionar la integridad de la punta, ya Los resultados de los tratamientos con rfna se han de-que una punta defectuosa puede llevar a serios e irrever- mostrado por medio del paciente, los proveedores y lassibles eventos adversos. El tipo y aplicación del fluido deacoplamiento debe ser estandarizado, pues puede ser po- Figura 1. a) Paciente antes del tratamiento con rfna. Obsérvese la laxitud y arrugastencialmente peligroso si la configuración del tratamiento en mejillas y área periorbitaria; b) Después de una sesión en cara y cuello, nótese elno se ajusta como corresponde. La punta de tratamiento se eritema y el edema, que son efectos normales inmediatamente después del pro-debe aplicar en la superficie de la piel a 90o con una pre- cedimiento.sión uniforme. La mayoría de los dispositivos tienen siste-mas de retroalimentación para alertar al operador cuando Figura 2. a y b) Antes y después de una sesión de rfna. Obsérvese la mejoría clínicala presión es desigual, lo que podría perjudicar la epider- con una ligera disminución de las arrugas en mejillas y peribucales.mis o reducir la eficacia del tratamiento.12,14 Varias técnicas intraoperatorias también pueden me-jorar la comodidad, por ejemplo, cuando tratan piel so-bre las prominencias óseas, el operador puede cambiar atejidos blandos para maximizar la distancia interpuesta yreducir el dolor por la activación de nervios en las estruc-turas profundas. La técnica en “pellizco” es otra manerade incrementar la distancia entre la punta de tratamientode las estructuras subyacentes al maximizar el volumende tejido blando intervenido. Otra forma de apoyar al pa-ciente es colocando una gaza húmeda entre los dientes yla mucosa oral para reducir el dolor. Por otro lado, no serecomienda el tratamiento de la piel adyacente perioral,ya que puede resultar en estiramiento circunferencial yenfatizar arrugas verticales periorales. Los tratamientospalpebrales necesitan una punta especial de 0.25 cm2.Adicionalmente, se deben usar protectores de plástico enlos ojos. El uso de dos a tres gotas de proparacaína o tetra-caína, seguido de la aplicación de un ungüento lubricantepueden mejorar la tolerancia de esta medida de protec-Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 123

ARTÍCULOS DE REVISIÓN evaluaciones histopatológicas. En general, las puntuacio- nasolabial tuvo la mayor mejoría después del tratamiento nes de los proveedores son inferiores a las de los pacien- (p = 0.04).22 tes, lo cual, sin embargo, puede ser irrelevante ya que la satisfacción del paciente es lo primordial. Se han publicado algunos estudios que informan resul- tados positivos de rfna en la cabeza y el cuello.2,4,5,10,11,21,24-31 Los primeros estudios de rfna utilizando el equipo El-Domyati et al.15 llevaron a cabo una investigación a Thermage ThermaCool® demuestran una mejoría estadís- fondo de rfna histopatológico. Los autores señalan que ticamente significativa en las puntuaciones de las arrugas ciertos resultados son evidentes inmediatamente después de la cara, el cuello y frente. Las áreas de tratamiento más del tratamiento, sin embargo, la mejora continua se vio grandes, los pacientes más jóvenes y un mayor número de a los tres meses de seguimiento, junto con los cambios tratamientos, especialmente en los pliegues nasolabiales y arquitectónicos, que incluyeron ondulaciones profundas melolabiales, consiguieron mejores resultados. En gene- de la unión dermoepidérmica, con una media de espesor ral, con el envejecimiento las uniones termolábiles del co- epidérmico que aumentó de 62.7 ± 2.4 micras, con la lí- lágeno son substituidas por uniones multivalentes que no nea de base a 67 ± 3.9 micras inmediatamente después del responden al rfna. En la papada y el reborde mandibular tratamiento (p = 0.044). Esto siguió aumentando durante los resultados fueron menos satisfactorios. Las mejorías los tres meses de seguimiento (79.5 ± 8.9, p = 0.02). Los de laxitud de la piel continuaron mejorando durante me- autores postulan que los aumentos en el tamaño y núme- ses después del tratamiento.3,4,10,20,22 ro de epidermocitos representan este cambio.15 Fitzpatrick et al.3 llevaron a cabo la primera serie de El periodo de seguimiento más largo que se informa casos (n = 86) de pacientes tratados con el dispositivo de en la literatura es una revisión retrospectiva gráfica de ThermaCool. Después de un tratamiento periorbitario, siete pacientes asiáticos. Éstos tenían edades entre 35 y 62% tenía una elevación significativa de las cejas y 83% 65 años, recibieron un promedio de cuatro tratamientos señaló disminución de arrugas. Las puntuaciones de sa- espaciados durante un rango de 4-45 meses. Los resulta- tisfacción de los pacientes continuaron mejorando duran- dos comprobaron que la eficacia del tratamiento y la sa- te todo el estudio de seis meses. Un estudio posterior de tisfacción del paciente no se comprometieron, ni siquiera Abraham et al. informó elevación significativa de las cejas: cuando los tratamientos se espaciaron a intervalos de un de 1.6 a 2.4 mm tres meses después del tratamiento con el año (cuadro 2).18 equipo ThermaCool.3 Bassichis et al.23 también notaron elevación de las cejas en un estudio con 12 pacientes. Sin Efectos adversos de la terapia con radiofrecuencia embargo, los autores señalaron que, incluso cuando se El estiramiento con rf monopolar es un procedimiento utiliza la configuración estandarizada de tratamiento, el bien tolerado, con pocos efectos secundarios graves. El grado del estiramiento puede ser impredecible.23 eritema y el edema que se observan con frecuencia des- aparecen de uno a tres días. Los efectos colaterales más Ruiz-Esparza et al.24 examinaron la rf en 15 pacien- graves son erosiones, atrofia, alteraciones de la pigmen- tes por la laxitud de la piel facial. El pliegue nasolabial tación, formación de cicatrices y quemaduras (figura 3). mejoró en 50% de las personas, y algunas de las arrugas Los protocolos más nuevos, específicamente con bajas tuvo resolución completa. La mejora del contorno de las energías de pases altos, han demostrado una disminu- mejillas (reducción de la apariencia “floja”) se observó en ción de reacciones adversas con mejores resultados. La el 60%. De los pacientes que tenían líneas de marioneta, preparación adecuada del paciente, el manejo cautelo- 65% tuvo mejoría. La línea mandibular mejoró en sólo so intraoperatorio y el mantenimiento de dispositivos y 27% de éstos. Es importante destacar que un estudio an- equipo adecuado minimizan los resultados no deseados.32 terior realizado por Ruiz-Esparza demostró que la rfna redujo las cicatrices de acné en un margen clínicamente Se ha demostrado que el eritema y el edema se resuel- significativo de 92% (n = 18) de la población estudiada. ven en 24 horas en 50 y 40% de los pacientes, respectiva- Los pacientes estaban muy satisfechos con el tratamiento mente. Estos efectos secundarios comunes rara vez duran y sus resultados.24 más de una semana.33 Se ha informado en un paciente la aparición de ampollas, pero esto se atribuyó posterior- Fritz et al.22 examinaron los efectos en una compara- mente a una punta terapéutica defectuosa.33 En ocasiones, ción de dos tratamientos faciales rfna (n = 20). Cuatro los pacientes que reciben tratamiento en el cuello repor- meses después, la mejora significativa se observó en am- tan dolor. No es sorprendente que las tasas de complica- bos grupos. Sin embargo, un resultado más pronuncia- ciones se redujeron cuando la técnica de pases altos y con do se notó en los sitios que recibieron dos tratamientos. baja fluidez ganó popularidad. Hacemos hincapié en que la disminución del pliegueDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015124

NICHOLAS A. ROSS Y COLS. RADIOFRECUENCIA MONOPOLAR NO ABLATIVACuadro 2. Dispositivos monopolaresDispositivos Fabricante Especificaciones+ Características Thermage Solta Medical Inc., 330 W, 6 MHz ThermaTipTM para tejidos dérmicos profundos; computadora internaThermaCool tc† Hayward, CA monopolar con retroalimentación sobre la temperatura, aplicación de fuerza e impedancia36,37ThermaCool nxt Solta Medical Inc., 400 W, 6.78 MHz, Velocidad de tratamiento mejorada (25% más rápido que Therma- Hayward, CA monopolar Cool) y efectividad general; puntas específicas para ojos (0.25 cm2), cara (3.0 cm2) y cuerpo (3.0 cm2); pieza de mano para celulitis (3.0 cm2)36,37Thermage cpt Solta Medical Inc., 400 W, 6.78 MHz, Pieza de mano tens; entrega de energía pulsada; punta con control de Hayward, CA monopolar distribución termal para una entrega de energía uniforme a mayores volúmenes de tejido; nueva punta para cuerpo (16.0 cm2); diseño ergonómico36,37Exilis® btl Aesthetics, La tecnología efc lleva a una entrega de energía más homogénea; ener- Praga, República gía pulsada sincronizada; pulso único o dual; no enfriamiento; sistema de seguridad; termómetro incorporado en pieza de mano ChecaPellevé S5 Ellman International 120 W, 4.0 MHz Pieza de mano GlideSafe,TM cuatro tamaños; calentamiento progresivo Inc., monopolar continuo; sistema de gestión de calor interno para procedimientos lar- gos; características de audio y visuales de seguridad de alerta; se puede Oceanside, NY utilizar como fuente de electrocauterización quirúrgica.38gsd Biorad rf Shenzhen gsd Tech 1 000 W, 2-8 MHz, La prueba automática de resistencia otorga medidas en tiempo real de Co., monopolar la resistencia de la piel; sistema de enfriamiento continuo; modos de salida de energía individual o continuo.39 Guangdong, ChinaDermarf® esp Photo Bio Care Co. Hasta 200 W, 1.75 MHz, Continuo, repetir pulso, pulso único, super pulso.40 Ltd., Nonthaburi, monopolar TailandiaAccent Alma Lasers, 300 W, 40.68 MHz, Múltiples piezas de mano, incluyendo pieza “placebo” para estudios Buffalo Grove, IL monopolar controlados y la pieza de mano UniLarge para tratamiento corporal; tecnología microplasma usando PixelRF para ablación y calor mediante energía controlada.41Exilis Elite btl Industries, Ltd., Boston, MATruSculpt Cutera, Inc., Alerta cuando se ha alcanzado la temperatura deseada (43-45o C) Brisbane, CAAdaptado de Osley, K., Ross, N.A. y Saedi, N., “Monopolar Radiofrequency”, en Radiofrequency, Karger Publishing.Nota: las características son las declaraciones del fabricante, y no necesariamente representan las conclusiones basadas en la evidencia o las opiniones de losautores.+ Solamente se proveen las especificaciones monopolares; algunos dispositivos tienen múltiples modos de salida.† Dispositivo monopolar más estudiado.Figura 3. a y b) Enrojecimiento, erosión y necrosis epidérmica como complicación por el uso de la rfna.Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 125

ARTÍCULOS DE REVISIÓN En un estudio retrospectivo21 de 600 casos de pacientes lugar de alternativas más invasivas y costosas. Las nuevas tratados con rfna, se identificaron como efectos secunda- opciones técnicas con múltiples pases a baja energía, han rios menos comunes: costras, supuración, cicatrices, he- hecho que el procedimiento sea más tolerable y eficaz. El matomas, alteración del pigmento, daño neural, cambio eritema y el edema son los efectos colaterales más comu- de textura, atrofia, quemaduras y edema prolongado. En nes, sin embargo, las medidas y configuraciones inapro- este estudio, el único efecto adverso grave fue un caso de piadas antes del tratamiento pueden tener consecuencias atrofia grasa, el cual causó una depresión de la mejilla. importantes, como úlceras, quemaduras y cicatrices. La Estos efectos adversos desparecieron en tres meses y me- selección apropiada del paciente, un consejo adecuado dio. Es importante destacar que dichos efectos ocurrieron para establecer expectativas realistas, la documentación cuando se utilizó una punta de 1 centímetro cuadrado.21 por escrito del consentimiento informado e imágenes clí- nicas son medios efectivos para asegurar la satisfacción Mayoral et al.34 reportaron quemaduras de segundo del paciente. grado y erosiones en un hombre de 28 años tratado con Thermage ThermaCool® cpt sistema, en el cual utiliza- REFERENCIAS ron la punta cpt de 600 pulso; dos pasadas en la cara y    1. Atiyeh, B.S. y Dibo, S.A., “Nonsurgical nonablative treatment of aging cuello completas, usando múltiples niveles de energía con base en las puntuaciones de tolerancia del paciente (ran- skin: radiofrequency technologies between aggressive marketing and go 2.5-3.5). El tratamiento de la barbilla se detuvo cuando evidence-based efficacy”, Aesthetic plastic surgery, 2009, 33 (3): 283-294. el operador notó múltiples úlceras superficiales. Durante    2. Weiss, R.A., “Noninvasive radio frequency for skin tightening and body la exploración cuidadosa del paciente, se observaron pá- contouring”, Seminars in cutaneous medicine and surgery, 2013, 32 (1): 9-17. pulas perifoliculares y algunos folículos pilosos rasurados    3. Fitzpatrick, R., Geronemus, R., Goldberg, D., Kaminer, M., Kilmer, S. y desiguales. El autor sugiere que las nuevas características Ruiz-Esparza, J., “Multicenter study of noninvasive radiofrequency for añadidas del sistema cpt (nueva estructura de la punta y periorbital tissue tightening”, Lasers in surgery and medicine, 2003, 33 (4): la entrega de energía pulsátil con enfriamiento alterna- 232-242. do), combinado con la barba mal depilada, posiblemente    4. Hsu, T.S. y Kaminer, M.S., “The use of nonablative radiofrequency crearon fuerzas suficientes para dañar la punta. Las mem- technology to tighten the lower face and neck”, Seminars in cutaneous branas de puntas defectuosas son conocidas porque cau- medicine and surgery, 2003, 22 (2): 115-123. san quemaduras serias.34    5. Narins, D.J. y Narins, R.S., “Non-surgical radiofrequency facelift”, Jour- nal of drugs in dermatology: jdd, 2003, 2 (5): 495-500. Otros autores sugieren que las quemaduras pueden ser    6. Jacob, C.I. y Kaminer, M., “Skin Tightening with Radiofrequency”, en más comunes que lo observado inicialmente. De acuerdo Goldberg, D.J. (ed.), Procedures in Cosmetic Dermatology Lasers and Light, con un estudio retrospectivo de 290 casos de pacientes vol 2., Amsterdam, Saunders Elsevier, 2005: 43-60. con más de 757 tratamientos con rfna, las quemaduras    7. Arnoczky, S.P. y Aksan, A., “Thermal modification of connective tis- ocurrieron hasta en 2.7% de los pacientes.31 Fitzpatrick et sues: basic science considerations and clinical implications”, The Journal al. notaron 21 (24%) casos con quemaduras de segundo of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2000, 8 (5): 305-313. grado después del seguimiento único usando el Therma-    8. Uitto, J., Fazio, M.J. y Olsen, D.R., “Molecular mechanisms of cutaneous Cool tc. Hasta ahora, no se ha informado acerca de que- aging. Age-associated connective tissue alterations in the dermis”, Jour- maduras de tercer grado.35 nal of the American Academy of Dermatology, 1989, 21 (3 Pt 2): 614-622.    9. Zelickson, B.D., Kist, D., Bernstein, E. et al., “Histological and ultrastruc- Cuidados después del tratamiento tural evaluation of the effects of a radiofrequency-based nonablative La aplicación periódica de compresas frías puede reducir dermal remodeling device: a pilot study”, Archives of dermatology, 2004, el enrojecimiento y el edema. Se deberá dejar por escri- 140 (2): 204-209. to la evolución de los resultados del procedimiento, así 10. Jacobson, L.G., Alexiades-Armenakas, M., Bernstein, L. y Geronemus, como las fases de cicatrización con la finalidad de que el R.G., “Treatment of nasolabial folds and jowls with a noninvasive ra- paciente pueda reconocer algún signo anormal, por ejem- diofrequency device”, Archives of dermatology, 2003, 139 (10): 1371-1372. plo, erosiones, ampollas o manchas.14,33 11. Alster, T.S. y Tanzi, E., “Improvement of neck and cheek laxity with a nonablative radiofrequency device: a lifting experience”, Dermatologic Conclusiones surgery, publicación oficial de la American Society for Dermatologic La rf monopolar es un tratamiento efectivo para la der- Surgery, 2004, 30 (4 Pt 1): 503-507; discussion 507. matoheliosis y laxitud de la piel. Debido a que es un pro- 12. Bogle, M.A., “Radiofrequency Energy and Hybrid Devices”, en Alam, cedimiento no invasivo con pocos efectos colaterales ma- M. y Dover, J.S. (eds.), Non-Surgical Skin Tightening and Lifting, Amster- yores, los pacientes cada vez más eligen esta modalidad en dam, Saunders Elsevier, 2009. 13. Gold, M.H., “Tissue tightening: a hot topic utilizing deep dermal heat- ing”, Journal of drugs in dermatology: jdd, 2007, 6 (12): 1238-1242. 14. Polder, K.D. y Bruce, S., “Radiofrequency: Thermage”, Facial plastic sur- gery clinics of North America, 2011, 19 (2): 347-359. 15. 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NICHOLAS A. ROSS Y COLS. RADIOFRECUENCIA MONOPOLAR NO ABLATIVA16. Hruza, G., Arndt, K., Friedman, P. et al., “Monopolar Radiofrequency”, 29. Koch, R.J., “Radiofrequency nonablative tissue tightening”, Facial plastic asds Technology Report, https://www.asds.net/TechnologyReportMo- surgery clinics of North America, 2004, 12 (3): 339-346, vi. nopolarRadiofrequency.aspx. 30. Finzi, E. y Spangler, A., “Multipass vector (mpave) technique with17. Bogle, M.A. y Dover, J.S., “Tissue tightening technologies”, Dermatologic nonablative radiofrequency to treat facial and neck laxity”, Dermatolog- clinics, 2009, 27 (4): 491-499, vii. ic surgery, publicación oficial de la American Society for Dermatologic Surgery, 2005, 31 (8 Pt 1): 916-922.18. Sharad, J., “Nonablative facelift in Indian skin with superpulsed radiof- requency”, Indian dermatology online journal, 2011, 2 (1): 6-9. 31. Kushikata, N., Negishi, K., Tezuka, Y., Takeuchi, K. y Wakamatsu, S., “Is topical anesthesia useful in noninvasive skin tightening using ra-19. Kaplan, H. y Gat, A., “Clinical and histopathological results following diofrequency?”, Dermatologic surgery, publicación oficial de la American TriPollar radiofrequency skin treatments”, Journal of cosmetic and laser Society for Dermatologic Surgery, 2005, 31 (5): 526-533. therapy, publicación oficial de la European Society for Laser Dermatol- ogy, 2009, 11 (2): 78-84. 32. Kist, D., Burns, A.J., Sanner, R., Counters, J. y Zelickson, B., “Ultrastruc- tural evaluation of multiple pass low energy versus single pass high20. 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DermatologíaCMQ2015;13(2):128-133 ARTÍCULOS DE REVISIÓN Fototerapia durante el embarazo y la lactancia Phototherapy during pregnancy and lactation Adriana Aguilar Donis,1 Rosa María Lacy Niebla2 y Tamar Hajar3 1 Adscrita al servicio de fototerapia 2 Jefa del servicio de fototerapia 3 Residente último año Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT El objetivo de este artículo es dar a conocer los riesgos de la The objective of this work is to review the risks of photother- fototerapia y la fotoquimioterapia (puva); qué modalidades se apy (including nb-uvb, excimer laser, visible light, uva-1) photo- pueden usar, como uvb-be o láser excímero 308 nm y se revisa chemotherapy, and photodynamic therapy during pregnancy la literatura para otras modalidades terapéuticas. and lactation. Palabras clave: fototerapia, fotoquimioterapia, embarazo, lactan- Keywords: phototherapy, photochemotherapy, pregnancy, lactation, cia, seguridad, riesgos. safety, risks. CIntroducción les cromóforos para ruv son adn y arn, y las especies re- uando la piel humana se expone a la radiación activas de oxígeno (ros). La ruvb causa principalmente ultravioleta (ruv) se desencadenan respuestas perju- daño al adn, lo que da origen a los dímeros de pirimi- diciales y benéficas para el organismo. En los casos en dina ciclobutano, mientras que la producción de ros es que la radiación del espectro electromagnético, especial- más frecuente por uva. Sabemos que la exposición a ruv mente ruv, se utiliza con fines terapéuticos, se denomi- induce efectos agudos, como la hiperplasia epidérmica, na fototerapia.1 Este tipo de terapéutica se usa para tratar bronceado, quemaduras solares, síntesis de vitamina D, diferentes dermatosis y enfermedades sistémicas, como fotoinmunosupresión, alteración de la barrera cutánea, psoriasis, vitíligo, linfomas cutáneos, pitiriasis liquenoi- alteración de los niveles de ácido fólico en sangre, y de, dermatitis atópica, entre otras.2,3 Muchas de estas en- también efectos crónicos, como fotoenvejecimiento y car- fermedades tienen un curso crónico. cinogénesis.4,6-9 En la exposición solar cotidiana, el porcentaje de ruv Aunque asumimos que la administración de ruv ar- que llega a la superficie terrestre constituye alrededor de tificial durante el embarazo y la lactancia inducirá las 5%, del cual, 95% corresponde a ruva y 5% a ruvb. Mien- mismas respuestas en la madre que en la exposición coti- tras gran parte de la ruvb es absorbida en la epidermis diana, es de nuestro interés determinar qué terapéuticas debido a su longitud de onda (280-320 nm), la ruva llega de la fototerapia se consideran seguras y cuáles no; y los a nivel de la dermis, y alrededor de 1% llega al tejido ce- posibles efectos que podrían observarse derivados del uso lular subcutáneo.4,5 De esta manera, la ruv penetra alre- de estas exposiciones. dedor de 1-2 mm en la piel, pero sin alcanzar al feto. Sólo los fotones que son absorbidos por moléculas específicas puva oral o fotoquimioterapia (cromóforos) son los que desencadenan una respuesta, La terapia puva oral es la administración concomitan- a éstos se les conoce como fotoproductos. Los principa- te de un psoraleno por vía oral y de radiación uva. Los CORRESPONDENCIA Adriana Aguilar Donis n [email protected] Hospital General Dr. Manuel Gea González, Av. Calzada de Tlalpan 4800, Sección xvi, CP 14080, Tlalpan, México, D.F. Teléfono: (0155) 40003000DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015128

ADRIANA AGUILAR DONIS Y COLS. FOTOTERAPIA DURANTE EL EMBARAZOpsoralenos inhiben la replicación del adn, causan apopto- administración tópica. Salo et al.19 encontraron que lassis, provocan alteración en la expresión de los receptores concentraciones de tmp en plasma eran de 0.27-12.5 ng/mlde citocinas, e interactúan directamente con el arn, las dos horas después de su administración oral vs. 25 pg/ml-proteínas y otros componentes celulares, modificándo- 9 ng/ml tras el baño puva. Von Kobyletzki et al.20 midieronlos mediante la producción de radicales libres de oxíge- las concentraciones plasmáticas después del baño puva,no.4 Su mecanismo de acción se basa en la supresión de encontrando niveles plasmáticos muy bajos luego de unla síntesis de adn mediante la formación de monoaduc- tratamiento. En el grupo de puva oral los niveles de 8-moptos y enlaces cruzados cuando se intercala en las cadenas variaron desde 45 a 360 ng/ml después de una hora de sudel adn.10,11 administración vs. 5-7 ng/ml en el grupo de baño puva. Sin embargo, existen otras publicaciones que han encontrado En cuanto al feto, en el supuesto caso de que se produ- lo opuesto. Así, Fischer et al.21 hallaron que las concentra-jera la formación de monoaductos en las células fetales, ciones plasmáticas de tmp después de la administraciónla ruva no alcanzaría al feto por su grado de penetración. oral eran menores a 3 ng/ml, mientras que en dos pacien-Stern y Lange12 la han considerado un teratógeno poten- tes después del baño puva se pudieron determinar entrecial poco potente. Gunnarskog et al.13 encontraron que no 2-3 ng/ml. Kappes et al.22 encontraron niveles plasmáticoshay diferencias en los índices de mortalidad ni de mal- elevados de 8-mop después de baño puva, y que la vidaformaciones congénitas en 504 recién nacidos de madres media plasmática era mucho más corta comparada con laque recibieron fotoquimioterapia vs. población normal, administración oral, alterándose su farmacocinética de-pero sí un incremento en el número de recién nacidos pendiendo del modo de aplicación.con bajo peso. En la actualidad el embarazo se sitúa enlas contraindicaciones relativas al tratamiento con puva, Por otro lado, Halpern et al.17 reportan una susceptibi-debido a que los psoralenos se encuentran en la categoría lidad prolongada a la fotosensibilización hasta 72 horasC de tratamientos durante el embarazo, ya que son mu- después del tratamiento con baño puva, aun cuando latagénicos y teratógenos poco potentes.14,15 La lactancia es piel se encontraba libre del medicamento. Una posible ex-una contraindicación absoluta del uso de los psoralenos, plicación es que después de la irradiación inicial, los mo-ya que éstos son excretados a través de la leche materna y noaductos ocasionados por los psoralenos persisten mayorpueden causar reacciones de fotosensibilidad en los hijos tiempo en la piel que el psoraleno libre, y al ser expues-de estas pacientes. En caso de que la terapia con puva sea tos a radiación se aumenta la fotosensibilidad debida a laesencial para la madre, se aconseja la suspensión total de conversión de los aductos bifuncionales. No hay estudiosla lactancia, o al menos 24 horas después de la ingesta del epidemiológicos que evalúen la incidencia de malforma-psoraleno.10,16 ciones congénitas en aquéllas que se han expuesto a puva tópico, por lo que en las guías estadounidenses éste sepuva tópico considera categoría C de tratamientos durante el embara-El baño puva consiste en la aplicación tópica del psora- zo y no se recomienda su uso durante el embarazo y la lac-leno diluido en agua, con la irradiación subsecuente con tancia.14 Otras formas de puva tópico a base de paint-puva ouva. Existe una variedad de concentración de psoralenos de emulsiones pueden producir concentraciones plasmá-y regímenes de tratamientos utilizados. La mayor parte de ticas de psoraleno elevadas, obteniéndose incluso niveleslos estudios utilizan 8-mop (8-metoxipsoraleno) en con- comparables a los plasmáticos cuando se administran porcentraciones desde 0.5 a 4 o 6 mg/l, con tratamientos ad- vía oral. Estos niveles plasmáticos se correlacionan con elministrados con una frecuencia de dos a cuatro veces por grado de afectación de la barrera cutánea, de manera quesemana. El baño puva también se puede hacer con trime- a mayor afectación, mayor penetración.17tilpsoraleno (tmp) o con 5-mop (5-metoxipsoraleno), aun-que este último es más fototóxico y pigmentogénico que uva1el 8-mop.17 Además de los mecanismos de acción descritos La radiación uva1 (340-400 nm) es el mayor componenteen la terapia puva oral, el baño puva ha demostrado que del espectro uv que llega a la Tierra. Su mecanismo derestaura la población de células T reguladoras en pacien- acción se ha atribuido, principalmente, a la produccióntes con psoriasis, así como probablemente su función.18 de especies reactivas de oxígeno. Genera dímeros de pi- rimidina-ciclobutano, produce apoptosis de células T, En cuanto a la absorción sistémica del psoraleno du- inducción de colagenasas, angiogénesis y remodelamien-rante el baño puva, se han encontrado resultados contra- to del tejido.4,23 La irradiación con uva1 tiene importantesdictorios. Tanto el tmp como el 8-mop se pueden detectar efectos en la dermis, donde aumenta la expresión de oxi-en plasma en diferentes concentraciones después de unaVolumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 129

ARTÍCULOS DE REVISIÓN genasa hem-1 en los macrófagos dérmicos, produciendo uvb-be, continuó el tratamiento durante todo el embarazo monóxido de carbono, el cual tiene propiedades antia- a término con un parto eutócico y un recién nacido en poptóticas, antitrombóticas, antiadhesivas, antiprolifera- buenas condiciones. Mientras duró el periodo de lactan- tivas y vasodilatadoras en el endotelio; de hecho, se ha cia, la paciente continuó con uvb-be sin eventualidades reportado su uso en una mujer embarazada con lupus e para ella ni para el recién nacido. hipertensión pulmonar como tratamiento para la hiper- tensión pulmonar.24 El efecto de la fotodegradación del ácido fólico debido a la fototerapia con uvb-be es un tema controvertido y de Recientemente se publicó que la terapia con uva1 dis- suma importancia en el tema que nos ocupa. Branda y minuyó los niveles de 25 (oh) vitamina D de manera sig- Eaton32 detectaron que tras la exposición solar de plasma nificativa, sin embargo, se desconoce qué efectos podría humano in vitro, los niveles de folatos disminuyen entre tener esto en el embarazo.25 Así, las contraindicaciones 30 y 50% a los 60 minutos. Sabemos que la deficiencia absolutas para la terapia uva1 son la ingesta de medica- de ácido fólico se asocia a defectos del tubo neural y esto mentos fototóxicos o cualquier fotodermatosis desen- puede provocar dudas sobre la seguridad del uso de ruvb cadenada o exacerbada por esta longitud de onda, y las durante las primeras semanas del embarazo. relativas serían la historia de melanoma o cáncer de piel no melanoma, la inmunosupresión y pacientes que hayan En el estudio de El-Saie et al.,9 los niveles de folatos recibido radioterapia debido al incremento de riesgo de séricos se midieron después de 18 y 36 sesiones de uvb-be, carcinogénesis.9,26 y se encontró una disminución en los valores de 19 y 27% en más de 60% de los pacientes, demostrando que a ma- Radiacion ultravioleta B de banda estrecha yor dosis de uvb-be mayor fotodegradación de los folatos. La radiación uvb en su espectro de banda estrecha (uvb-be) Shaheen et al.33 indicaron que después de 36 dosis seriadas está restringida a una pequeña banda espectral en torno de uvb-be en pacientes con vitíligo, con una dosis media a los 311 ± 2 nms. Esta radiación produce dos reaccio- acumulada de 75.95 ± 3.67 J/cm2, los niveles de folatos nes fotoquímicas en el adn, siendo éste su principal cro- séricos disminuyeron significativamente. En una serie de móforo. Induce la formación de dímeros de pirimidina casos en Argentina, se analizó a tres pacientes no rela- y 6-4 fotoproductos.4 También inhibe la proliferación epi- cionadas que tuvieron exposición a camas de bronceado dérmica, tiene propiedades inmunomoduladoras a través durante el primer trimestre de embarazo, todos los niños de la inhibición de las células presentadoras de antígeno, nacieron con defectos del tubo neural, lo que sugirió que modifica el fenotipo de linfocitos T helpers th1 a th2, in- la fotodegradación del ácido fólico por las camas de bron- duce linfocitos T reguladores e inhibe la subpoblación de ceado podría relacionarse como probable causa.8 linofocitos th17.27 Por otra parte, en una investigación publicada por La radiación uvb-be se ha utilizado en pacientes em- Juzeniene et al.34 se estudió la influencia de la radiación barazadas con prurigo pigmentoso,28 acné29 y psoriasis30,31 solar, las camas de bronceado y la fototerapia con uvb con buenos resultados durante el embarazo; de hecho, en banda ancha sobre los niveles de folatos séricos y eritro- las Guías de cuidado para el manejo de psoriasis y artritis psoriá- citarios. Se tomaron mediciones basales y después de la sica publicadas en enero de 2010, se establece que uvb-be exposición, encontraron que no había cambio estadís- se debería considerar una indicación terapéutica de pri- ticamente significativo en una o múltiples exposiciones mera línea en pacientes no candidatas a tratamientos a la radiación solar o las camas de bronceado, mientras tópicos. En este documento se menciona que no se ha que dosis altas de fototerapia con uvb podían disminuir reportado ningún efecto teratogénico que hayan provo- levemente los folatos sanguíneos. Así, concluyen que cado la r-uvb,14 y mencionan un caso publicado por Vun hacen falta más estudios para clarificar este punto. Wi- et al. acerca de una paciente embarazada con psoriasis wanitkit35 considera que hay varios aspectos a tener en pustulosa generalizada que fue tratada a las 27 semanas cuenta, como el control de calidad en la determinación de gestación con uvb-be tres veces por semana, junto con del ácido fólico, el estado nutricional, las enfermedades valerato de betametasona tópica en ungüento al 0.1%, ha- congénitas sanguíneas, el consumo de alcohol o ciertas biendo acumulado una dosis total de 15.053 mJ. El niño dietas restrictivas que pudieran influir en la disminución nació sano a las 39 semanas de gestación.5 En nuestro de- del nivel sérico de folatos y que no sea consecuencia di- partamento tenemos el caso de una paciente de 32 años recta de la fotodegradación. En su estudio, Rose et al.36 de edad, con micosis fungoide, que se quedó embarazada miden los folatos séricos y en glóbulos rojos en pacientes mientras recibía tratamiento tres veces por semana con con psoriasis, detectando unos niveles basales de 6.34 y 410 ng/ml, y de 6.35 y 423 ng/ml después de 18 sesionesDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015130

ADRIANA AGUILAR DONIS Y COLS. FOTOTERAPIA DURANTE EL EMBARAZOde uvb-be, respectivamente. Concluyen que un curso es- Luz visibletándar de uvb-be no tiene efecto en los niveles de folatos Se le llama espectro visible a la región del espectro elec-séricos o en glóbulos rojos en pacientes con psoriasis. Sin tromagnético que el ojo humano percibe. No hay límitesembargo, no hay recomendaciones terapéuticas específi- exactos en el espectro visible, pero en general se conside-cas para abordar esta cuestión, así que en la mayoría de ra que abarca longitudes de onda desde 400 a 700 nm.las guías la fototerapia uvb se considera la modalidad te- Aunque algunas personas son capaces de percibir longi-rapéutica de elección durante el embarazo o la lactancia tudes de onda de 380 a 780 nm. Sus interacciones con el(nivel de evidencia 4).27 cuerpo humano han ido revelando diferentes reacciones, como la descrita en el estudio de Liebmann et al.,39 dondeLáser y fuentes monocromáticas de excímeros se irradiaron queratinocitos humanos y células endotelia-El láser excímero se halla en el espectro de los 308 nm, y les de piel humana con luz emitida por diodos (led) ase trata de un haz de luz coherente, unidireccional, y en diferentes longitudes de onda. Se encontró que la irradia-los sistemas no láser con emisión de luz monocromática ción de longitudes de onda entre 630 y 940 nm no teníanno unidireccional y divergente. Su principal mecanismo efecto en la viabilidad celular ni en su proliferación celu-de acción es la producción de apoptosis de linfocitos T. lar; sin embargo, la irradiación con longitudes de onda deSe ha demostrado que penetra más en la piel que uvb-be. entre 412 y 426 nm a altas fluencias (66-100 J/cm2) era tóxi-Hasta donde sabemos, no existen datos de su uso durante ca. En fluencias no tóxicas la luz azul (450-495 nm) reduceel embarazo ni en la lactancia. No obstante, la mayoría la proliferación dosis dependiente en 50%, efecto que sede los expertos considera segura su utilización en estas cree es atribuible a una inducción en la diferenciación ce-situaciones, ya que por su mecanismo de acción no parece lular. La luz azul produce óxido nítrico, que promuevetener efecto teratogénico.14,27 la diferenciación celular, motivo por el cual puede ser de utilidad para el tratamiento de trastornos hiperprolifera-Terapia fotodinámica durante el embarazo tivos, como la psoriasis.39La terapia fotodinámica consiste en la utilización de unfotosensibilizante y una fuente de luz que lo activa. Es al- Aunque no hay guías donde se regule el uso de luztamente efectiva en el tratamiento de queratosis actínicas, visible en embarazadas, se utiliza como alternativa de tra-enfermedad de Bowen, carcinomas basocelulares superfi- tamiento en embarazadas con acné40 o como tratamientociales y nodulares finos. Los dos fotosensibilizantes más antidepresivo en embarazadas o lactando que no puedenutilizados son el ácido 5 aminolevulínico (ala) y el metil tomar medicación contra la depresión.41 También hay re-aminolevulínico (mal).37 En modelos de ratones, la inyec- portes de su uso en pacientes embarazadas con síndromeción continua intraperitoneal de ala durante el embarazo de Crigler-Najjar, que han resultado en bebés sanos conno produjo efectos adversos. desarrollo neurológico normal,42 por lo que probable- mente su uso sea seguro durante el embarazo. Yang et al.38 trataron con terapia fotodinámica a cincomujeres embarazadas que presentaban condilomas acu- Un punto a desarrollar es el de los hombres que tie-minados en la región genital (vulva, región perianal, va- nen exposición a puva en el momento de la concepcióngina y cérvix), con tasas de aclaramiento de 100% desde de sus parejas. Stern y Lange12 determinaron que dosisel primer trimestre del embarazo. Todas tuvieron recién altas de radiación uva penetran la piel escrotal de losnacidos sanos. El ala generalmente se activa con una hombres en mayor proporción que la pared abdominal delongitud de onda de 635 nm, la cual penetra menos de las mujeres, por lo que podría afectar la espermatogénesis5 mm de profundidad en la piel. La longitud del cérvix más que a los ovarios o al feto. Se trata de una cohorte denormal es de 3-4 cm, por lo que podría pensarse como 1 380 pacientes (892 hombres y 488 mujeres) con psoria-una opción de tratamiento en el área de la vulva, vagina, sis que recibieron tratamiento con puva. En este estudioperianal o cérvix, como se realizó en estas pacientes, ya multicéntrico se encontraron 326 embarazos. El 34% deque tiene muy pocas probabilidades de afectar al feto que los hombres recibían puva en el momento de la concep-se encuentra en la cavidad intrauterina. A pesar de que el ción de sus parejas y 19% de las mujeres la recibían enala fue reportado no tóxico y no mutagénico en modelos el momento de la concepción o durante el embarazo. Elen ratones, aún faltan estudios en humanos para determi- único caso de síndrome de Down reportado no coincidiónar la seguridad del feto, por lo que la fda lo considera con la administración de puva durante el embarazo de lacategoría C. madre. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de malformaciones fetales vs. la pobla- ción general, por lo que Stern y Lange consideraron queVolumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 131

ARTÍCULOS DE REVISIÓN la terapia con puva es un mutágeno no potente. La puva 6. Garmyn, M. y Yarosh, D.B., “The Molecular and Genetic Effects of Ul- tampoco afectó el desarrollo ni el estado de los embara- traviolet Radiation Exposure on Skin Cells”, en Lim, H.W., Hönigsmann, zos subsecuentes, tampoco aumentó el riesgo de malfor- H. y Hawk, J.L.M., Photodermatology, Londres, Informa Healthcare, 2007, maciones ni fetos muertos. Los autores reportan que se 41-54. encontraron dos malformaciones congénitas y dos fetos muertos sin que la incidencia fuera mayor a lo esperado en 7. Yoon, J.H., Lee, C.S., O’Connor, T.R., Yasui, A. Pfeifer, G.P., “The dna la población general. Reconocen que el poder del estudio damage spectrum produced by simulated sunlight”, J Mol Biol, 2000, para detectar defectos específicos inducidos por la terapia 299: 681-693. es limitado, pero la información recabada no apoyaba que puva sea un teratógeno potente, pero sí mutagénico, por 8. Park, K. y Murase, J., “Narrowband uv-b Phototherapy During lo que es aconsejable que los pacientes no se expongan a Pregnancy and Folic Acid Depletion”, Arch Dermatol, 2012, 148 (1): puva.12 En nuestro conocimiento no hay un estudio que 132-133. evalúe específicamente este planteamiento con ruvb, pero si ésta se utiliza en la madre gestante, podemos inferir que 9. El-Saie, L.T., Rabie, A.R., Kamel, M.I., Seddeik, A.K. y Elsaie, M.L., “Effect utilizarla en su pareja también es seguro. of narrowband ultraviolet B phototherapy on serum folic acid levels in patients with psoriasis”, Laer Med Sci, 2011, 26 (4): 481-485. Conclusiones Hasta ahora los tipos de fototerapia utilizados durante 10. Morison, W.L. y Richard, E.G., “puva phototherapy and other pho- el embarazo son luz visible, uva1, uvb, uvb-be y láser totherapy modalities”, en Wolverton, S.E., Comprehensive Dermatologic excímero 308 nm. La uvb-be se considera el tratamiento Drug Therapy, Filadelfia, Saunders Elsevier, 2013, 279-290. de fototerapia de primera elección cuando se requiere su administración durante el embarazo o la lactancia. Aún 11. Krutmann, J., Morita, A. y Elmets, C.A., “Mechanisms of Photo(chemo) queda por definir el papel de la fotodegradación de los therapy”, en Krutmann, J., Hönigsmann, H. y Elmets, C.A., Dermatologi- folatos séricos en la administración de los tratamientos. cal Phototherapy and Photodiagnostic Methods, Berlín-Nueva York, Spring- Hasta ahora no hay ninguna recomendación de si se er-Verlag, 2001, 54-68. debe complementar con folatos en dosis mayores a las recomendadas actualmente, faltan estudios para poder 12. Stern, R.S. y Lange, R., “Outcomes of Pregnancies Among Women and definir las pautas de suplementación y el efecto de esta Partners of Men with a History of Exposure to Methoxsalen Photo- fotodegradación en el riego de malformaciones fetales. chemotherapy (puva) for The Treatment of Psoriasis”, Arch Dermatol, El tratamiento con puva oral, baño puva y puva tópico se 1991, 127: 347-350. encuentra contraindicado en las mujeres durante en el embarazo y la lactancia, ya que tienen propiedades mu- 13. Gunnarskog, J.G., Kallen, A.I., Lindelof, B.G. y Sigurgeirsson, B., “Psoralen tágenicas y fotosensibilizantes, aunque cabe destacar que photochemotherapy (puva) and pregnancy”, Arch Dermatol, 1993, 129: en los estudios realizados no se ha demostrado un poten- 320-323. cial teratogénico. 14. Menter, A., Korman, N.J., Elmets, C.A., Feldman, S.R., Gelfland, J.M., BIBLIOGRAFÍA Gordon, K.B. et al., “Guidelines of care for the management of psori- asis and psoriatic arthritis. Section 5. 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ADRIANA AGUILAR DONIS Y COLS. FOTOTERAPIA DURANTE EL EMBARAZO ferentially impacts serum 25-hydroxyvitamin-D3”, J Am Acad Dermatol, 35. Wiwanitkit, V., “Narrowband ultraviolet B phototherapy and serum 2013; 69 (4): 530-536. folic acid level”, Lasers Med Sci, 2012, 27 (3): 685.26. Zandi, S., Kalia, S. y Lui, H., “uva1 phototherapy: a concise and practical review”, Skin Therapy Lett, 2012, 17 (1): 1-4. 36. Rose, R.F., Batchelor, R.J., Turner, D. y Goulden, V., “Narrowband ultravi-27. Carrascosa, J.M., López-Estebaranz, J.L., Carretero, G., Daudén, E., Fer- olet B phototherapy does not influence serum and red cell folate levels rándiz, C., Vidal, D. et al., “Documento de consenso de fototerapia en in patients with psoriasis”, J Am Acad Dermatol, 2009, 61 (2): 259-262. psoriasis del Grupo Español de Psoriasis: ultravioleta B de banda es- trecha (uvbbe), láser y fuentes monocromáticas de excímeros y terapia 37. Braathen, L.R., Szeimies, R.M., Basset-Seguin, N., Bissonnette, R., Foley, fotodinámica”, Actas Dermatosifiliogr”, 2011, 102 (3): 175-186. P., Pariser, D. et al., “International Society for Photodynamic Therapy28. Jang, M.S., Baek, J.W., Kang, D.Y., Kang, J.S., Kim, S.T. y Suh, K.S., “Suc- in Dermatology Guidelines on the use of photodynamic therapy for cessful treatment with narrowband uvb phototherapy in prurigo nonmelanoma skin cancer: an international consensus”, 2005, J Am pigmentosa associated with pregnancy”, Eur J Dermatol, 2011, 21 (4): Acad Dermatosl, 2007, 56 (1): 125-143. 634-635.29. Zeicher, J.A., “Narrowband uv-b phototherapy for the treatment of 38. Yang, Y.G., Zou, X.B., Zhao, H., Zhang, Y.J. y Li, H.J., “Photodynamic acne vulgaris during pregnancy”, Arch Dermatol, 2011, 147 (5): 537-539. therapy of therapy of condyloma acuminata in pregnant women”,30. Vun, Y.Y., Jones, B., Al-Mudhaffer, M. y Egan, C., “Generalized pustular Chin Med J, 2012, 125 (16): 2925-2928. psoriasis of pregnancy treated with narrowband uvb and topical ste- roids”, J Am Acad Dermatol, 2006, 54 (2 Suppl): S28-30. 39. Liebmann, J., Born, M. y Kolb-Bachofen, V., “Blue-light irradiation reg-31. Tauscher, A.E., Fleischer, A.B., Jr, Phelps, K.C. y Feldman, S.R.J., “Psoriasis ulates proliferation and differentiation in human skin cells”, J Invest and pregnancy”, Cutan Med Surg, 2002, 6 (6): 561-570. Dermatol, 2010, 130 (1): 259-269.32. Branda, R.F. y Eaton, J.W., “Skin color and nutrient photolysis; an evo- lutionary hypothesis”, Science, 1978, 201: 625-626. 40. Kong, Y.L. y Tey, H.L., “Treatment of acne vulgaris during pregnancy33. Shaheen, M.A., Abdel Fattah, N.S. y El-Borhamy, M.I., “Analysis of serum and lactation”, Drugs, 2013, 73 (8): 779-787. folate levels after narrow band uvb exposure”, Egypt Dermatol Online J, 2006, 2: 13. 41. Richards, E.M. y Payne, J.L., “The management of mood disorders in34. Juzeniene, A., Stokke, K.T., Thune, P. y Moan, J., “Pilot study of folate pregnancy: alternatives to antidepressants”, cns Spectr, 2013, 10: 1-11 status in healthy volunteers and in patients with psoriasis before and [Epub ahead of print]. after uv exposure”, J Photochem Photobiol B, 2010, 101 (2): 111-116. 42. Wilson, J.H., Sinaasappel, M., Lotgering, F.K. y Langendonk, J.G., “Re- commendations for pregnancies in patients with crigler-najjar syndro- me”, jimd Rep, 2013, 7: 59-62.Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 133

DermatologíaCMQ2015;13(2):134-135 DESAFIO CLÍNICO-PATOLÓGICO Quiz Quiz Eduwiges Martínez Luna,1 Elizabeth Salazar Rojas,2 Erika Rodríguez Lobato,2 María Elisa Vega Memije1 y Sonia Toussaint Caire1 1 Departamento de Dermatopatología 2 Residente de Dermatología Hospital General” Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, Ciudad de México. MCaso clínico: te las de la región glútea. Refiere tres años de evolución, ujer de 28 años de edad, originaria y residente de iniciaron como lesiones de aspecto papular con aumento la Ciudad de México, dedicada al hogar. Presen- progresivo en número, como único síntoma refiere pruri- ta dermatosis en región púbica, labios mayores y ambos to moderado. Antecedente de neoplasia cervical intraepi- glúteos, constituida por múltiples neoformaciones de telial de bajo grado e hidrocistoma ductal en vulva, diag- aspecto papular de color marrón claro a oscuro de 2 a 3 nosticados dos meses antes. Glucemia dentro de valores mm de diámetro, bien delimitadas con bordes regulares. normales. Algunas lesiones son perifoliculares, predominantemen- Figura 1. Foto clínica 1. Figura 2. Foto clínica 2. CORRESPONDENCIA Eduwiges Martínez Luna n [email protected] Calzada de Tlalpan 4800, Sección xvi, CP 14080, Delegación Tlalpan, México, D.F. Teléfono: (55) 4000 3057DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015134

EDUWIGES MARTÍNEZ LUNA Y COLS. QUIZFigura 3. Foto clínica 3.Figura 4. Foto histopatológica 1. Figura 5. Foto histopatológica 2.Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 135

DermatologíaCMQ2015;13(2):136-138 PERLA QUIRÚRGICA Reconstrucción de defecto en piel cabelluda posterior a resección de carcinoma epidermoide: ¿cierre por segunda intención o colgajo? A propósito de un caso Reconstruction of hairy skin defect after resection of squamous cell carcinoma: second attempt at closure or flap? Report of a case Josefina Carbajosa Martínez1 y Beatriz García de Acevedo Chávez2 1 Dermatóloga, Hospital Médica Sur, Distrito Federal, México. 2 Dermatóloga, Hospital Ángeles del Pedregal, Distrito Federal, México. RESUMEN ABSTRACT En una paciente de 97 años de edad sin comorbilidades, con We describe one case of successful outcome with reconstruc- énfasis en la solución que respeta los aspectos psicológicos, tion of skin rotation flap in a surgical wound, using second-in- además de los anatomofisiológicos. Se describe la resolución tent healing in a 97 years old patient with no comorbidities, quirúrgica exitosa para la reconstrucción con técnica de colgajo, addressing the psychological issues as well as anatomical and de un defecto quirúrgico manejado por segunda intención en physiological aspects. piel cabelluda. Keywords: scalp, reconstruction, flaps, second-intent healing. Palabras clave: piel cabelluda, reconstrucción, colgajos, cierre por segunda intención. EIntroducción to (figuras 2 y 3). La sutura se realizó con nylon 3 ceros l cáncer de piel es una causa importante de morbili- mediante puntos simples separados y surjete continuo. dad. Su manejo implica no solamente el diagnóstico El postoperatorio transcurrió sin complicaciones, los col- oportuno y la extirpación completa, sino también la re- gajos acoplados cicatrizaron y se observó crecimiento de construcción adecuada o cierre del defecto, con el objeti- pelo en la zona intervenida (figura 4). vo de evitar complicaciones posteriores. Caso clínico Figura 1. Hueso expuesto por mas de dos años después de la extirpación de car- Paciente femenina de 97 años de edad sin ninguna en- cinoma epidermoide. fermedad comórbida. Fue tratada dos años antes por un carcinoma epidermoide localizado en la región parie- to-occipital de piel cabelluda. El médico que la atendió al principio decidió un cierre por segunda intención. Acudió a la consulta con exposición de la tabla exter- na, lo que provocaba dolor e infección en algunas áreas, además de consecuencias psicológicas, como tristeza y baja autoestima, al tener un área con alopecia (figura 1). Se le aplicó anestesia general para retirar la tabla ex- terna expuesta, dejando como lecho la zona esponjosa del hueso. Los dos colgajos de rotación, previamente dise- cados, se movieron desde la galea para cubrir el defec- CORRESPONDENCIA Josefina Carbajosa Martínez n [email protected] Hospital Médica Sur. Teléfono: 5666-9757DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015136

JOSEFINA CARBAJOSA MARTÍNEZ Y COL. RECONSTRUCCIÓN DE DEFECTO EN PIEL CABELLUDAFigura 2. Exposición de la esponjosa de hueso del cráneo ,antes de hacer el colgajo. Discusión Cuando se extirpa un carcinoma de piel cabelluda, ya seaFigura 3. Cierre del defecto con colgajo de doble rotación preservando zonas con con cirugía micrográfica o convencional, debe recons-pelo. truirse el defecto producido. El procedimiento a elegir depende de las condiciones generales del paciente, como edad, estado nutricional, enfermedades comórbidas (dia- betes, inmunodeficiencias, quimioterapia, radioterapia) y los factores locales o del tumor, como su topografía y dimensiones. La piel cabelluda presenta características anatómicas propias que son importantes en la reconstrucción de de- fectos por resección de tumores. La piel, el tejido subcutá- neo y la galea aponeurótica, combinada con los músculos epicraneales, forman una unidad anatómica relativamen- te homogénea, con poca elasticidad y adherencia firme a los huesos del cráneo (esquema 1). Es útil recordar que en los inicios de la cirugía der- matológica en este continente, sobre todo la escuela esta- dounidense, se utilizaba el método de segunda intención; en gran medida porque se requiere entrenamiento qui- rúrgico para manejar las técnicas en el cierre de defectos en esta zona. Con la evolución de la cirugía dermatoló- gica y las destrezas alcanzadas por este gremio, cada vez se usa menos. De esta manera, puede decirse que, en el estado actual del avance de la cirugía dermatológica na- cional y mundial, con el entrenamiento que existe en las residencias para dermatología, esta opción ya no debería utilizarse.2 El cierre por segunda intención deja la herida abier- ta para que cicatrice en una etapa inicial por tejido de granulación desde las capas profundas a la superficie, y una etapa final de contracción. Mediante esta técnica, el cierre se suele completar a los seis meses, y existe el riesgo de infección. En la actualidad el cierre por segunda in- Piel Galea Hueso Dura madre CerebroFigura 4. Post operatorio a los 15 dias . Colgajo bien integrado y crecimiento de pelo . Esquema 1. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQVolumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 137

PERLA QUIRÚRGICA tención se sigue empleando, pero en este caso las heridas Conclusiones deben ser menores de un centímetro. Debido a la proximidad de estructuras anatómicas impor- tantes cuando se reconstruyen defectos en piel cabelluda, En defectos de mayor tamaño, aun cuando se tengan es inadmisible que actualmente se continúe optando por opciones como el cierre primario, los colgajos de avance, el cierre por segunda intención. Los colgajos en manos rotación o transposición o injertos libres dan mejores re- expertas tienen pocas complicaciones. sultados. Reiteramos en este caso lo ya aprendido: es necesario El cierre directo o primario en piel cabelluda resul- individualizar cada caso, ya que la edad por sí sola no ta en heridas con tensión alta, incluso cuando se realiza es una contraindicación para la cirugía, sobre todo si el despegamiento lateral amplio, ya que esto predispone a paciente no tiene comorbilidades. dehiscencia y/o zonas de alopecia. Los injertos libres pue- den ser una opción de reconstrucción, especialmente en REFERENCIAS personas con calvicie; sin embargo, debido a la irrigación    1. Kaufmann, R. y Landes, E., “Dermatologische Operationen”, Stutt- de la zona, sobre todo en caso de exposición ósea, la so- brevida del injerto puede verse comprometida. gart-Nueva York, Thieme, 1992: 74-79.    2. Petres, J., Rompel, R. y Robins. P., Dermatologic Surgery, Springer, Berlín, En piel cabelluda el tipo de colgajo más recomendable es el de rotación, ya que el resultado es una herida sin 1996: 145-158. tensión, pues se diseca hasta el periostio y con colgajos    3. Fincher, E.F. y Gladstone, H.B., “Dual transposition flaps for the recons- grandes. Además tiene las ventajas de conservar el pelo, lo cual tiene un efecto psicológico positivo en los pacien- truction of large scalp defects”, J Am AcadDermatol, 2009, 60: 985-989. tes, un mejor resultado cosmético y la cicatrización es más rápida.1,3DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015138

ESTOMATOLOGÍA DermatologíaCMQ2015;13(2):139-148Lesiones pigmentadas de la mucosa oral. Parte I.Pigmented lesions of the oral mucosa. Part I.Graciela Fernández-Blanco,1 Antonio Guzmán-Fawcett2 e Irene Vera31 Médica dermatóloga especialista en estomatología. Jefa del servicio de dermatología del Hospital E. Tornú, Buenos Aires. Miembro del grupo de trabajo de estomatología de la SociedadArgentina de Dermatología (sad).2 Médico dermatológo. Profesor titular de patología bucal y estomatología de la Facultad de Odontología Pierre Fauchard, de la Universidad Autónoma de Paraguay. Profesor adjunto depre y posgrado de dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Asunción, Paraguay.3 Médica dermatóloga. Becaria honoraria adscrita al servicio de dermatología del Hospital F.J. Muñiz, Buenos Aires. Miembro del grupo de trabajo de cirugía de la sad. RESUMEN ABSTRACTLas lesiones pigmentadas de la mucosa oral son numerosas y Pigmented lesions of the oral mucosa are numerous and rangeabarcan tanto entidades benignas, como la mácula melanótica from benign conditions such as the oral melanotic macule tooral, como malignas, como el agresivo melanoma. Tratar estas malignant ones such as melanoma. Its approach can be com-afecciones puede resultar complejo y abrumador. El principal plex and overwhelming. The main objective of the presentobjetivo de este trabajo es llevar a cabo una descripción por- review is to accomplish a detailed and didactic description ofmenorizada y didáctica de las lesiones orales pigmentadas, junto the pigmented oral lesions along with a report of our casuistry.con reportes de nuestra casuística. Se detalla la composición de Composition of the oral mucosa, the physiopathogenesis of thela mucosa oral, la fisiopatogenia de las melanosis, la clasificación, melanosis, classification, methods for its examination and diag-los métodos para su examinación y diagnóstico, y se abordan las nosis are detailed, and melanocytic inflammatory or idiopathiclesiones melanocíticas inflamatorias o idiopáticas (pigmentación lesions (physiological pigmentation, smoker’s melanosis, eph-fisiológica, melanosis del fumador, efélides y mácula melanótica elides y oral melanotic macule), melanocytic neoplasms (nevi,oral), las neoplasias melanocíticas (nevos, melanoma y progro- melanoma and prognoma), pigmentation by exogenous depositnoma), las pigmentaciones por depósito exógeno (tatuaje por (tattoo by amalgam, pigmentations by drugs and metals) andamalgama, pigmentaciones por drogas y metales) y las pigmen- endogenous pigmentations (ochronosis and hemochromatosis)taciones endógenas (ocronosis y hemocromatosis). are addressed.Palabras clave: melanina, pigmentación oral, pigmentación fisio- Keywords: melanin, oral pigmentation, physiological pigmentation,lógica, melanosis del fumador, efélides, mácula melanótica oral, nevos smoker’s melanosis, ephelides, oral melanotic macula, oral nevi, oral mel-orales, melanoma oral, progonoma, tatuaje por amalgama, pigmenta- anoma, prognoma, tattoo by amalgam, oral pigmentation by drugs, oralción oral por drogas, pigmentación oral por metales, ocronosis y hemo- pigmentation by metals, ochronosis, hemochromatosis.cromatosis.Parte 1. Introducción, composición de la mucosa La melanina es producida por los melanocitos y losoral, fisiopatogenia de las hipermelanosis, nevocitos, ambas células originadas en la cresta neural.clasificaciones y descripción de lesiones La primera produce pigmento y lo transfiere a los quera- tinocitos, en cambio, el nevocito es una célula continente.LIntroducción a mucosa oral está constituida por un epitelio plano es- Los melanocitos predominan en las zonas basales del tratificado y el corion. El color de la mucosa normal se epitelio y pueden evidenciarse mediante distintas tincio-debe fundamentalmente a la presencia de melanina en el nes. Los melanocitos en el corion son aquellos que se de-epitelio y de hemoglobina en los vasos del corion. tuvieron en su migración desde la cresta neural hasta el epitelio. CORRESPONDENCIA Graciela Fernández Blanco n [email protected] Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ Dirección postal: Arenales 3819 1º A. 139Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015

ESTOMATOLOGÍA Cuadro 1. Fisiopatogenia de las hipermelanosis: hiperpigmenta- Cuadro 2. Clasificación etiológica y semiológica de las lesiones ción melánica originada por el exceso en la producción de mela- pigmentarias orales. nina sin aumento en el número de melanocitos. Lesiones melanocíticas • Pigmentación racial o fisiológica Hipermelanocitosis: hiperpigmentación causada por el aumento idiopáticas o inflamatorias • Melanosis por tabaquismo en el número de melanocitos. • Efélides • Mácula melanótica Cerulodermias: coloración grisácea a parda de la mucosa, cuyo origen puede estar dado tanto por hipermelaninosis o hipermela- Neoplasias • Nevos nocitosis a nivel del corion. • Melanoma • Tumor neuroectodémico de la Incontinencia pigmentaria: acumulación en el corion de pigmen- to de origen epitelial. ej caída de pigmento en las enfermedades infancia o progonoma inflamatorias. Pigmentaciones • Tatuaje por amalgama Pigmentación exógena: la mucosa puede pigmentarse por pig- producidas por depósitos • Pigmentación por metales pesados: mentos exógenos como los tatuajes; y endógenos por medicacio- exógenos (no melánicas) nes como la amiodarona, la clofazimina o tetraciclinas. Mercurio, plata, bismuto, arsénico, oro y plomo Pigmentación endógena: Las hiperpigmentaciones ocasionadas • Pigmentación por fármacos por un exceso de pigmento sanguíneo son raras (hematomas, hemangiomas, cianosis). Pigmentaciones endógenas • Ocronosis • Hemocromatosis La intensidad de la pigmentación melánica varía en función de la cantidad de pigmento y la profundidad a la Sindromes y • Síndrome de Peutz Jeghers que éste se encuentra, desde marrón (localización super- enfermedades • Síndrome de Laugier Hunziker ficial) hasta negro o azul (localización profunda). relacionadas con • Enfermedad de Addison pigmentaciones bucales • Acantosis nigricans Las lesiones pigmentarias bucales se pueden originar • Liquen pigmentario por acumulación anómala de pigmentos habitualmente presentes en la mucosa oral (melanina) o ajenos a ella Seudomanchas • Lengua negra vellosa (pigmentos exógenos y endógenos). • Hemangioma • Angioma senil traumático La terminología usada en la descripción de las lesiones • Varices pigmentadas se revisa en el cuadro 1, y da cuenta de los • Síndrome de Rendú Osler Weber eventos fisiopatogénicos por los cuales aumenta el pig- • Granuloma piogénico mento y su localización. Existen distintas clasificaciones • Hemoflictenosis para agrupar las lesiones pigmentarias orales. La selec- • Blue rubber bleb nevus cionada para este trabajo se basa en la etiopatogenia y la semiología de las lesiones (cuadro 2). tecedentes de lesiones similares en otros familiares, la relación con otras lesiones dermatológicas, la ingesta de Estudio del paciente fármacos y la sintomatología general. El tratamiento de las lesiones pigmentadas orales se basa en una detallada historia clínica médica y dental, así La exploración física se debe realizar con un espejo como la exploración física acompañada en algunos casos bilenticular, un abatelenguas, gasas, guantes, buena ilu- de métodos complementarios para confirmar la presun- minación y de manera sistematizada, abarcando no sólo ción diagnóstica.1 la cavidad oral sino también la semimucosa, la piel de los labios y las cadenas ganglionares cervicales. En ocasio- En la historia clínica del paciente se deben detallar nes, se recomienda examinar algunas áreas cutáneas espe- enfermedades sistémicas, cirugías, alergias y medicación cíficas normalmente poco pigmentadas, como las axilas, habitual. También es necesario revisar los antecedentes el cuello y las palmas. Finalmente, como en todo examen laborales, así como los hábitos: adicción a drogas, taba- dermatológico, la totalidad del tegumento. quismo, y la ingesta diaria de alcohol y café. Si se trata de una mujer en edad fértil, preguntar si está embarazada Se consignará: localización, color, número, tamaño y o amamantando. En cuanto a la lesión oral en sí misma, morfología (forma, borde, superficie), distribución (loca- se evaluarán: cuándo comenzó la lesión para determinar lizada o generalizada o difusa) y consistencia. si se trata de un trastorno congénito o adquirido, los an- En ocasiones será necesario confirmar la presunción diagnóstica con una prueba complementaria. El laboratorio ayudará a confirmar la sospecha de al- guna enfermedad sistémica asociada. La radiología es un método simple y de gran utilidad para diagnosticar, por ejemplo, un tatuaje por amalgama.DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015140

GRACIELA FERNÁNDEZ BLANCO Y COLS. LESIONES PIGMENTADAS DE LA MUCOSA ORAL La biopsia es de gran valor para estudiar lesiones pig- Foto 1. Pigmentación fisiológica.mentadas cuando se quiere descartar o confirmar unaneoplasia. La demostración de los melanocitos tisulares difusa, simétricas y bien demarcadas (foto 1). Se localizanse puede hacer mediante tinciones argentafines, como el con mayor frecuencia en encía adherida vestibular supe-nitrato de plata y el Fontana Masson, y la reacción de dopa rior e inferior y en mucosa yugal, y en orden decrecientesobre tejido fresco. Es importante recordar que ninguna en paladar duro, labios y lengua. La pigmentación fisioló-de estas dos tinciones tiñe melanocitos inactivos, carentes gica puede aumentar con la edad, y es posible que el colorde melanina o sus precursores. Estos melanocitos sin pig- cambie con el hábito del tabaco, los cambios hormonalesmento pueden marcarse con S-100 (Ag de inmunohisto- y las medicaciones sistémicas.9química). El hmb-45 es un Ac monoclonal dirigido a unaglicoproteína del melanosoma, y el melan a un marcador El diagnóstico es clínico, pero la biopsia se justifica side diferenciación melanocítica, ambos útiles para iden- algunas características son atípicas y se desea descartartificar la estirpe de lesiones tumorales, névicas, etcétera.2 una neoplasia.10,11 En la histología se observa un aumento de la pigmentación en la capa basal, con ocasional incon- Dermatoscopía: la ventaja de ésta es que se trata de un tinencia de pigmento y melanófagos.método no invasivo que puede ayudar a descartar una le-sión maligna y evitar biopsias innecesarias, pero su uso Cuando la entidad es benigna no requiere tratamiento.en lesiones mucosas aún no está estandarizado, como el Sólo con fines estéticos, se puede usar el láser de erbiocutáneo. Varios autores informaron los distintos patrones para tratar de remover el pigmento.12observados en lesiones como nevos melanocíticos, me-lanoma, máculas melanóticas, lentigo solar, tatuaje por Melanosis del fumadoramalgama y lengua negra vellosa, pero faltan estudios de Se trata de la pigmentación parda de la mucosa oral aso-grandes series que permitan establecer criterios derma- ciada al hábito del tabaco, cuya intensidad guarda rela-toscópicos claros y reproducibles de las lesiones pigmen- ción con tiempo y dosis de tabaco consumido. La pato-tadas benignas y malignas.3-5 genia se debe a una hipermelaninosis reactiva, a modo de protección biológica de la mucosa a ciertos componentes Microscopía oral directa: es una nueva técnica de evalua- del humo del tabaco.1ción de la mucosa oral en vivo, cuyos principios derivande la colposcopía y la dermoscopía. Drogoszweka et al. Afecta a entre 25 y 30% de los fumadores. Es más fre-proponen reconocer mediante dicha técnica los patrones cuente en jóvenes de 25 a 45 años, mujeres que consumende una boca saludable, para luego detectar de manera anticonceptivos orales (sinergia entre el tabaco y las hor-precoz cambios orales preneoplásicos.6 monas femeninas) y niños de padres fumadores.1,2 La microscopía electrónica evidencia alteraciones ultraes- Se expresa como máculas pigmentadas múltiples detructurales de las lesiones, pero su uso no es habitual en menos de 1 cm de diámetro que pueden coalescer, connuestra práctica. un rango variable de color (foto 2). Principalmente se encuentra en mucosa yugal, en encía adherida labial an- Algunas técnicas que se utilizan con fines de investi- terior y en papilas interdentales inferiores.9 Se acompa-gación son: microscopía electrónica de barrido, espectro- ña de pigmentación dentaria y halitosis. Se ha señaladofotometría, microanálisis con rayos X y cultivos celulares,entre otras.7,81. Lesiones melanocíticas idiopáticas o inflamatoriasPigmentación fisiológicaSinonimia: pigmentación o discromía racial, melanopla-quia, discromía genotípica. Es la coloración parda de la mucosa oral que no alteralas estructuras normales, cuya fisiopatogenia es la hiper-melaninosis debido a una variante genotípica.9 Se observaen personas de cualquier edad y sexo, aunque es más fre-cuente en pacientes con fototipos altos. Se manifiesta como máculas orales que varían entre elmarrón claro a azuladas, dispuestas en banda o de formaVolumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 141

ESTOMATOLOGÍA la incidencia de melanoma cutáneo de dos a tres veces durante la adultez en este grupo, comparado con la po- blación general. Por tanto, es fundamental la fotoeduca- ción de los niños y adolescentes con efélides.17-19 Foto 2. Melanosis del fumador. Mácula melanocítica oral (mmo) Se trata de una lesión pigmentada focal, cuya patogenia que la melanosis del fumador que aparece en el paladar es una hipermelaninosis de causa desconocida o posinfla- blando se asocia con enfermedades relacionadas con el matoria. Afecta a todos los fototipos y edades, pero es más tabaquismo, como enfisema y carcinoma broncogénico.13 frecuente en mujeres entre los 20 y 30 años.20 La histopatología muestra un aumento de la melanina Clínica: máculas pequeñas (de 6 mm a 1 cm) de color en células epiteliales basales y de la lámina propia, y me- que varía entre marrón, azul o negro, únicas o múltiples, lanófagos con un leve infiltrado de linfocitos e histiocitos de distribución asimétrica, asintomáticas y benignas. Se en el corion. localizan en la semimucosa del labio inferior, cerca de la línea media, o en la mucosa intraoral: encía, paladar y Con el cese del hábito el cuadro mejora lentamente mucosa yugal (foto 4). Comúnmente surgen de forma len- en el curso de meses a años. La biopsia se reserva sólo ta a lo largo del tiempo y persisten de forma indefinida, en caso de persistencia luego de un periodo considerable pero algunas se desarrollan con relativa rapidez. de abstinencia, para descartar otro diagnóstico diferen- cial.12,14-16 La biopsia no es necesaria a menos que la presentación atípica requiera descartar el diagnóstico de melanoma. En Efélides Foto 3. Efelides. Son pequeñas máculas hiperpigmentadas fotoinducidas, Foto 4. Mácula melanocítica oral. localizadas en piel y semimucosa labial. Se postula que el mecanismo de la hipermelaninosis depende de pe- queños clones autolimitados de melanocitos y su reacti- vidad ante la exposición a luz ultravioleta. Se observan frecuentemente en personas de piel clara, cabellos rubios o pelirrojos, aparecen durante la infancia y la pubertad y disminuyen hacia la adultez. Clínica: máculas de menos de 5 mm de diámetro, color marrón claro, redondeadas u ovales, con bordes irregula- res bien demarcados de la piel vecina, que se oscurecen con la exposición a la luz ultravioleta y se aclaran durante los periodos de no exposición (foto 3). Se localizan en si- tios fotoexpuestos, en la región del borde bermellón de los labios, especialmente el inferior. La histopatología demuestra un aumento de pigmen- tación en la capa basal. Las efélides como lesiones cutá- neas son benignas, pero los pacientes que las portan son, como se mencionó, individuos de fototipos claros con predominio de feomelanina. Se demostró un aumento enDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015142

GRACIELA FERNÁNDEZ BLANCO Y COLS. LESIONES PIGMENTADAS DE LA MUCOSA ORALla histopatología se observa aumento del pigmento en lacapa basal, melanófagos en la lámina propia y un infiltradoleve de linfocitos e histiocitos. No requiere tratamiento.13,15,162. NeoplasiasNevos melanocíticos (nm) Foto 5. Nevo melanocítico gingival.Los nevos melanocíticos orales son lesiones poco comu-nes, a diferencia de su contraparte cutánea (incidencia Si bien no hay informes de transformación maligna4.35/10 millones de personas). Pueden ser adquiridos o de los nevos orales, se recomienda la extirpación, ya quecongénitos (se cree que la mayoría de ellos son adquiri- clínicamente no es posible diferenciarlos del melanoma.16dos).12 Se presentan en paladar duro, encías, mucosa oral Es importante recordar que hay reportes de melanoma ay labios como pequeñas máculas o pápulas, cuya pigmen- partir de un nevo azul celular, aunque esto es excepcional.tación va del gris al negro o azul (foto 5). Esta pigmenta-ción corresponde a una proliferación de nidos de nevo- Melanomamelanocitos (tecas) en el epitelio, el corion o en ambos.9 Es una neoplasia caracterizada por la proliferación dePueden estar ligeramente elevados cuando son intramu- melanocitos atípicos, de comportamiento muy agresivo.cosos o compuestos.19 Su presentación infrecuente se estima entre 0.2 y 8% de todos los melanomas, y en 0.5% de los tumores malignos Los nm constituyen neoplasias benignas de melanoci- orales. Afecta con más frecuencia a hombres (2.8-1) entretos cutáneos que portan mutaciones de la proteína serina/ las quinta y séptima décadas. La incidencia es mayor entreonina cinasa o del oncogén homólogo viral del neu- Japón y África. La etiología es desconocida, se postulan aroblastoma.9 Predominan en fototipos bajos, ligeramente la irritación mecánica crónica y al tabaco como posiblesmás frecuente en mujeres (F 1.5:1 M).12 factores de riesgo.2 En un tercio de los casos, una pig- mentación oral puede preceder a la neoplasia en meses Los nevos orales más frecuentes son los intramucosos o años.22(celular intradérmico de piel) y los menos frecuentes losnevos de unión.21 Con un propósito didáctico se describen las caracterís-ticas de los nevos orales más comunes en forma conjuntaen el cuadro 3, para contrastar sus características. Histopatología: cada lesión tiene su correlato histoló-gico, al igual que sus análogos cutáneos, y se clasificanen subtipos de acuerdo con la localización de los nevome-lanocitos en el epitelio y en el tejido conectivo (cuadro 3).Cuadro 3. Características diferenciales de los nevos orales. Tipo Características/ Clínica HistologíaNevo intramucoso Frecuencia cita Cualquier edad lento Macula marrón o pápula cupuliforme Proliferación de melanocitos en la lámina propiaNevo azul crecimiento 55% Mácula, pápula cupuliforme o nódulo de Subtipos histológicosNevo compuesto 3 -5ª década. borde regular, recubierto por mucosa • Común: células ahusadas en TCNevo de unión Predominio mujeres I normal, azul oscuro. • Epiteloide QNevos combinados 32% Combina características del nevo Melanocitos en la capa basal y lámina propiaTC: tejido conectivo. 5% intramucoso y el de unión Mácula marrón a negra Melanocitos en la capa basal 2% Combina distintos tipos clínicos de nevos. Combina 2 tipos histológicos de nevos 2%Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 143

ESTOMATOLOGÍA Clínica: se localiza especialmente en paladar duro (40%) ne un aspecto epiteloide o ahusado con finos gránulos de y en la mucosa gingival superior, le siguen en frecuencia melanina en su interior. La invasión de cartílago y hueso la mucosa yugal, la encía inferior, el labio, la lengua y se ve en 35% de los casos. el piso de la boca (foto 6). La neoformación puede tener distintas presentaciones clínicas, como pequeños puntos melá- El diagnóstico es clínico. La biopsia debe ser escisio- nicos, máculas pardas de tonalidad variable, de contorno nal salvo que la lesión sea muy extensa, en cuyo caso se irregular, con escotadura, únicas o múltiples y agrupadas, puede tomar incisional del sitio más grueso u oscuro. En nódulos negros o pardos sangrantes o ulcerados. Un sig- ocasiones es necesario confirmarlo mediante pruebas de no común es el edema pigmentado.22 También puede ma- inmunohistoquímica, como hmb45 S100 melan a o MitF. nifestarse como una masa expansiva ulcerada de rápido crecimiento, doloroso y sangrante, que destruye el hueso Para evaluar la invasión del tumor primario y la exis- y afloja las piezas dentales.9,12 La ulceración, el sangrado tencia de metástasis regionales o distantes se puede em- y la induración son síntomas tardíos cuando el tumor ha plear tomografía axial computarizada (tac), resonancia iniciado la fase vertical.21 Ocasionalmente se puede pre- magnética nuclear (rmn) o tomografía por emisión de sentar un puntillado negruzco que rodea al tumor y re- positrones (pet). presenta focos de satelitosis.2 No existe una clasificación definitiva para el melano- En los casos de melanoma amelanótico (5-15%), el índi- ma oral. La clasificación tnm para melanoma cutáneo no ce de sospecha debe ser mayor ante una masa eritematosa provee una guía fiable para el melanoma oral.22 o rosada con bordes poco definidos.2, 22 Actualmente se utiliza una clasificación simple de es- El melanoma oral se clasifica en in situ e invasivo, y no tadificación clínica para melanoma de cabeza y cuello en las categorías del melanoma cutáneo: melanoma ex- que ha mostrado tener valor pronóstico. En ella se des- tensivo superficial, acrolentiginoso y nodular. criben tres estadios: en el 1 sólo hay presencia del tumor primario, el 2 agrega metástasis a los ganglios linfáticos El melanoma oral puede ser primario o metastásico, regionales y el 3 a distancia. Prasad et al. subclasifican a su por tanto, para su diagnóstico hay que descartar un tumor vez el estadio 1 de acuerdo con el grado de invasión del primario corporal. Green et al. proporcionan los siguien- tumor primario.Citado en 22 tes criterios para el diagnóstico de melanoma oral prima- rio: 1) demostración clínica e histológica del tumor oral; 2) Tratamiento: resección quirúrgica con márgenes am- presencia de actividad de unión en la mucosa oral, y 3) in- plios adecuados, lo cual a veces se dificulta debido a la capacidad de demostrar un tumor en otro sitio primario.22 anatomía local. No hay guías específicas para el trata- miento quirúrgico del melanoma oral. Umeda et al. pro- Histopatología: el nivel de Clark no es aplicable porque ponen un protocolo para el manejo del melanoma oral la dermis papilar y reticular está ausente en la lámina pro- que se refiere a la extensión de los márgenes: 1) escisión pia de la mucosa bucal. La lesión in situ muestra una fase de la lesión primaria con 1.5 cm de tejido sano, 2) escisión de crecimiento radial con distribución pagetoide de los de metástasis linfáticas y 3) considerar quimioterapia.22 melanocitos atípicos en la superficie del epitelio. Cuando se hace invasor pierde la fase radiada, los melanocitos tie- El vaciamiento ganglionar profiláctico debido a la alta tasa de metástasis, constituye otro punto de controversia Foto 6. Melanoma de paladar. debido a que el melanoma puede saltar estaciones linfá- ticas. No hay pruebas de que el vaciamiento ganglionar profiláctico aumente la sobrevida. Para la mayoría de los autores debería reservarse para pacientes con metástasis ganglionares preoperatorias confirmadas.22 El tumor responde escasamente a la radioterapia y a la quimioterapia, y la inmunoterapia no ha demostrado beneficios concluyentes en la sobrevida. Desafortunada- mente aún no hay tratamientos adyuvantes estandariza- dos para el melanoma oral. Con interferón alfa 2 B en do- sis muy elevadas se ha podido mejorar la sobrevida libre de enfermedad, pero no la sobrevida global de melanoma cutáneo.23 Pronóstico: es peor que el de los melanomas cutáneos. La media de supervivencia luego del diagnóstico es de 28 meses. La supervivencia a cinco años no supera el 6% deDCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 13 / Número 2 n abril-junio 2015144


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