Dermatología, Cosmética, Médica y Quirúrgica

INNOVACIÓN DÍA Y NOCHE ANTI IMPERFECCIONES Y ARRUGAS Piel grasa y/o tendencia acnéica y con Tecnología e ingredientes patentados SUERO CORRECTOR ANTI-IMPERFECCIONES Textura ultraligera y de rápida absorción 1 APLICACIÓN MAÑANA Y NOCHE Ayuda a: P-REFINYL® Cerrar poros al instante1 SYNOVEA™ Reducir brotes -32%1 P-REFINYL® Controlar el exceso de grasa y brillo1 ÁCIDO GLICOLICO 6.04% Afinar la textura de la piel ÁCIDO LACTICO 1.80% IMPERFECCIONES TOTAL DE IMPERFECCIONES IMPERFECCIONES NO ENROJECIDAS ENROJECIDAS 35 vs D1 40 9 35 8 -13.1%1 30 vs D1 7 25 6 vs D1 20 -19.5%1 5 vs D1 15 4 30 -30.2%1 10 3 -41.0%1 vs D1 5 2 vs D1 1 -42.2%1 25 -32.9%1 20 15 10 SYNOVEA 5 TRATA IMPERFECCIONES 0 D1 D29 D57 0 D1 D29 D57 0 D1 D29 D57 PREVIENE MANCHAS # de Lesiones # de Lesiones # de Lesiones Acción anti-enrojecimiento Reducción significativa (p<0,05) en las lesiones al D29 y D57 Acción anti-oxidante

CREMA DE NOCHE ANTI-MANCHAS Y ARRUGAS Textura humectante, no grasa y de rápida absorción. APLICAR POR LA NOCHE Ayuda a: RETINALDEHIDO Disminuir arrugas y manchas en 1 mes2 X-PRESSIN® Reducir marcas residuales SYNOVEA™ Reducir imperfecciones -43%2 EVALUACIONES CLÍNICAS DEL INVESTIGADOR -15.8%2 -27.9%2 -23.6%2 -33.1%2 -15.8%2 -27.9%2 6 3.78 6 5.1 6 3.63 RETINALDEHIDO 5 5 4.73 5 5.24 5.17 ALISA LA PIEL 4.41 4 4.24 REDUCE LAS MANCHAS 4 3.83 4 3 3 Acción anti-comedogénica 3 Acción despigmentante 22 2 11 1 0 0 0 D1 (base) D29 D29 D1 (base) D29 D29 D1 (base) D29 D29 RESPLANDOR APARIENCIA POROS EFECTO ALISANTE Poros significativamente menos dilatados (p>0,05) inmediatamente después de la aplicación, al D29 y D57 SALUD ES BELLEZA No. SSA:123300EL950948 PC - 19186 *Cinética IH, 22 sujetos. 1) Estudio clínico en 31 sujetos, 100% mujeres, bajo control dermatológico y oftalmológico, 2 aplicaciones por día. 2) Estudio clínico de puntuación en 41 sujetos, 100% mujeres, bajo control dermatológico y oftalmológico, 1 aplicación por día. Esta publicidad y/o product shot es responsabilidad de Pierre Fabre Mexico, S.A. de C.V.



















Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica® Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 20 / Número 1 / enero-marzo 2022 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica® Volumen 20 n Número 1 n enero-marzo 2022 Editores Jorge Ocampo Candiani Facultad de Medicina Hospital Universitario, UANL José Gerardo Silva Siwady Medipiel Dermatology, Cosmetic & Laser Clinic Roberto Arenas Guzmán Hospital General Dr. Manuel Gea González Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Universidad de Guadalajara Fernando de la Barreda Becerril Hospital Ángeles Lomas Jaime Ferrer Bernat Hospital Español María Elisa Vega Memije Hospital General Dr. Manuel Gea González Clemente Moreno Collado Hospital ABC León Neumann Schefer Clínica privada Eduardo David Poletti Vázquez Universidad Autónoma de Aguascalientes Nancy Pulido Díaz Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret Julieta Ruiz Esmenjaud Clínica privada Julio César Salas Alanís Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León María Bertha Torres Álvarez Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, San Luis Potosí Coordinación y dirección comercial Lic. Teresa Pámanes Medipiel Servicios Administrativos Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Intidrinero Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 20, Núm. 1, enero-marzo 2022, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 31 de marzo 2022. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 2

México Perez Rosa, Ival Pérez, Maritza Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Ponzio, Humberto Rendón, Martha Alanís Ortega, Atalo Ramos-e-Silva, Marcia Rigel, Darrel Anides Fonseca, Adriana Shiratsu, Ricardo Robins, Perry Arellano Mendoza, María Ivonne Steiner , Denise Ruiz Esparza, Javier Asz-Sigall, Daniel Talhari, Sinesio Shapiro, Jerry Barba Gómez, Julio Teiseira Gontijo, Gabriel Schwartz, Robert A. Beirana Palencia, Angélica Canadá Spencer, James Benuto Aguilar, Rosa Elba Carruthers, Alastair Tomecky, Kenneth J. Boeta Ángeles, Leticia Carruthers, Jean Tosti, Antonella Campos Macías, Pablo Lui, Harvey Zaiac, Martin Domínguez Cherit, Judith Pollack, Sheldon Francia Durán McKinster, Carola Chile Bouhanna, Pierre Estrada Castañón, Roberto Cabrera, Raúl Fournier, Pierre Fierro Arias, Leonel Guarda, Rubén Letesier, Serge Frías Ancona, Gabriela Hasson, Ariel Grecia García, María Teresa Honeyman, Juan Dasio Plakida, Dimitra Garza Rodríguez, Verónica Molgo, Montserrat Katsambas, Andreas Gómez Flores, Minerva Colombia Guatemala González González, Sergio Acosta, Álvaro Cordero, Carlos Gutiérrez Vidrio, Rosa María Chalela, Guillermo Chang, Patricia Hernández Barrera, Nydia Roxana Halpert, Evelyne Villanueva, Carlos Herz Ruelas, Maira Elizabeth Duque, Hernán India Jaramillo Moreno, Gildardo Falabella, Rafael Jerajani, Hemangi Lacy Niebla, Rosa María Martínez Puentes, Juan Carlos Verma, Shyam Martínez Villareal, José Darío Olmos, Edgar Inglaterra Mayorga Rodríguez, Jorge A. Páez, Elías Barlow, Richard Moreno González, Jorge Costa Rica Griffihs, Christopher Mosqueda Taylor, Adalberto Hidalgo, Harry Hay, Roderick Navarrete Solís, Josefina Jaramillo, Orlando McGrath, John Palacios López, Carolina Guadalupe Ecuador Israel Pérez Atamoros, Francisco Ollague, Kléver Ginzburg, Alejandro Saeb Lima, Marcela Ollague Torres, José Landau, Marina Salas Alanís, Julio Uruaga Pazmiño, Enrique Italia Saez de Ocariz, María del Mar El Salvador Gelmetti, Carlo Tarango Martínez, Victor M. Carpio, Orlando Gianetti , Alberto Toledo Bahena, Mirna Eréndira Hernández Pérez, Enrique Landi, Giorgio Toussaint Caire, Sonia España Marini, Leonardo Vázquez Flores, Heriberto Aizpun Ponzon, Miguel Rusciani, Luigi Vidrio Gómez, Norma Alomar, Agustín Lotti, Toriello M Camacho, Francisco Japón Internacional Camps Fresneda, Alejandro Miyachi, Yoshiky Díaz Pérez, J Luis Líbano Alemania Ferrandiz, Carlos Kibbi, Abdul-Ghani Fratila, Alina Ferrando, Juan Noruega Podda, Maurizio Grimalt, Ramón Haneke, Eckart Ruzicka, Thomas Moreno, José Carlos Panamá Sattler, Gerhard Sánchez Conejo-Mir, Julián Arosemena, Reynaldo Sánchez Viera, Miguel Ríos Yuil, José Manuel Argentina Vilata, Juan José Perú Cabo, Horacio Estados Unidos Bravo, Francisco Cabrera, Hugo Abramovits, William Lazarte, Juan José Cordero, Alejandro Benedetto, Anthony Magill, Fernando Costa Córdova, Horacio Brauner, Gary Portugal Galimberti, Ricardo Diegel, Daniel Masa, Antonio Gatti, Carlos Fernando Draelos, Zoe Picoto, Antonio Kaminsky, Ana Elston, Dirk República Checa Larralde, Margarita Field, Larry Hercogova, Jana Troielli, Patricia Florez, Mercedes República Dominicana Janniger, Camila K. González de Bogaert, Luisa Bolivia García, Carlos Guzmán de Cruz, Emma De la Riva, Johnny Goldberg, Leonard Isa, Mariel Diez de Medina, Juan Carlos Hanke, William Suiza Sangueza, Martin Kerdel, Francisco Saurat, Jean Zamora, Juan Manuel Maloney, Mary Uruguay Millikan, Larry Arévalo Brum, Alda Brasil Monheit, Gary Macedo, Néstor Alchorne, Alicia Nouri, Keyvan Venezuela Azulay, Luna Pandya, Amit González, Francisco Costa, Izelda Pariser, David Pasquali, Paola Cunha, Paulo R. Parish, Jennifer Leigh Pérez Alfonzo, Ricardo Hexsel, Doris Parish, Lawrence Charles Piquero, Jaime Kadunc, Bogdana Victoria Le Voci, Francisco Lupi, Omar Machado, Carlos Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 3

Índice Index Editorial From the Editors 6 Panorama mundial de la lepra y de la pandemia de covid-19 6 Global leprosy overview and the covid-19 pandemic Aureliano Castillo Solana, Roberto Arenas y Marina Romero Navarrete Aureliano Castillo Solana, Roberto Arenas and Marina Romero Navarrete Artículos originales Original articles 8 Grado de concordancia entre la escala clínica de Hurley 8 Concordance degree between the Hurley clinical scale y la escala ultrasonográfica sos-hs en pacientes con and the sos-hs ultrasonographic scale in patients with hidradenitis supurativa hidradenitis suppurativa Carlos Daniel Sánchez Cárdenas, Marissa S. Quintal Ramírez, Carlos Daniel Sánchez Cárdenas, Marissa S. Quintal Ramírez, Aída A. González Alcudia y Liliana Godínez Aldrete Aída A. González Alcudia and Liliana Godínez Aldrete 12 Intertrigo por Candida spp. de grandes pliegues. Informe de 12 Intertrigo caused by Candida spp. of large folds. Report of 45 casos 45 cases José María Castillo-Rangel, Ariadna Miranda Alvarado-Benítez, José María Castillo-Rangel, Ariadna Miranda Alvarado-Benítez, Diana C. Vega, Éder R. Juárez-Durán y Roberto Arenas Diana C. Vega, Éder R. Juárez-Durán and Roberto Arenas 16 Casuística anual de dermatopatología en el Hospital General 16 Dermatopathology annual casuistry at the General Hospital Dr. Manuel Gea González Dr. Manuel Gea González K. Uriarte Ruiz y María Elisa Vega Memije K. Uriarte Ruiz and María Elisa Vega Memije Casos clínicos / Vasculitis Clinical cases /Vasculitis 19 Eritema elevatum diutinum: presentación de un caso con 19 Erythema elevatum diutinum: A case report with atypical manifestaciones clínicas atípicas presentation Leslie Lizeth Salas Hernández y Ely Cristina Cortés Peralta Leslie Lizeth Salas Hernández and Ely Cristina Cortés Peralta 24 Eritema elevatum diutinum de presentación inusual: 24 Unusual presentation of Erythema elevatum diutinum: Case reporte de caso y revisión de la literatura report and review of the literature Ana Karen Lily Vidal, Marcela del Carmen García Ventura, Ana Karen Lily Vidal, Marcela del Carmen García Ventura, Marissa de Jesús Quintal Ramírez y Nancy Pulido Díaz Marissa de Jesús Quintal Ramírez and Nancy Pulido Díaz Casos clínicos / Micobacterias y micosis Clinical cases / Mycobacteria and mycoses 29 bcgosis en lactante con inmunodeficiencia combinada severa 29 bcgosis in a nursing baby with severe combined immunodeficiency Valentina Balaguera Orjuela, Verónica Noguera Castro, Valentina Balaguera Orjuela, Verónica Noguera Castro, Juan Felipe Nieto Rodríguez y María Claudia Rodríguez Galvis Juan Felipe Nieto Rodríguez and María Claudia Rodríguez Galvis 33 Onicomicosis por Fusarium chlamydosporum en un paciente 33 Onychomycosis due to Fusariumm chlamydosporum in a diabético. Reporte de caso y revisión de la literatura diabetic patient. A case report Víctor Fernando Muñoz Estrada, Adriana Zapata González y Víctor Fernando Muñoz Estrada, Adriana Zapata González and Fernando Piña Lugo Fernando Piña Lugo Casos clínicos / Tumores Clinical cases / Tumors 37 Acantoma de células claras múltiple: revisión bibliográfica a 37 Multiple clear cell acanthoma: A case report propósito de un caso and review Rubén Guarda Tatin, Claudio Andrés Ñanco Meléndez, Alex Iván Rubén Guarda Tatin, Claudio Andrés Ñanco Meléndez, Alex Iván Castro Méndez, Antonia Sanz Acuña y Paula Hasbún Acuña Castro Méndez, Antonia Sanz Acuña and Paula Hasbún Acuña 44 Nevo sebáceo y su asociación con siringocistoadenoma 44 Syringocystadenoma papiliferum associated to nevus papilífero. Reporte de caso sebaceous. A case report Daniel Alcalá Pérez, Luisa Fernanda Baldassarri Ortego y Daniel Alcalá Pérez, Luisa Fernanda Baldassarri Ortego and Martha Gabriela Contreras Moreno Martha Gabriela Contreras Moreno 47 Melanoma de mucosa oral en adulto mayor. Reporte de caso 47 Oral mucosal melanoma in an elderly. Case Report Alicia Rumayor Piña, Sergio Alberto Flores Alvarado, Carmen Alicia Rumayor Piña, Sergio Alberto Flores Alvarado, Carmen Candelas González y Patricia de Jesús Valdés Dena Candelas González and Patricia de Jesús Valdés Dena 50 Linfoma plasmablástico: presentación cutánea atípica en un 50 Plasmablastic lymphoma: Atypical cutaneous presentation in paciente con vih-sida a patient with hiv-aids Maricarmen Rojas-Mena, Carlos Daniel Sánchez-Cárdenas, Liliana Maricarmen Rojas-Mena, Carlos Daniel Sánchez-Cárdenas, Liliana Godínez-Aldrete, Martha Leticia Palafox-Vargas y Nancy Pulido-Díaz Godínez-Aldrete, Martha Leticia Palafox-Vargas and Nancy Pulido-Díaz 53 Linfoma difuso t/nk extraganglionar: reporte de un caso 53 Diffuse extra nodal t/nk lymphoma: A case report asociado a virus de Epstein-Barr associated with Epstein-Barr virus Valerie Dafne Alcántara-Ramírez, Diana Gutiérrez-Ayala, Salvador A. Valerie Dafne Alcántara-Ramírez, Diana Gutiérrez-Ayala, Salvador A. Gutiérrez-Ávila, Metzli Y. López-Carrillo y Roberto Arenas Gutiérrez-Ávila, Metzli Y. López-Carrillo and Roberto Arenas Educación médica continua Continuous medical education 58 Alopecias y covid-19. ¿Qué nos hace falta saber? 58 Alopecias and covid-19. What do we need to know? Genaro Briseño-Gascón, Luis Enrique Cano-Aguilar y Genaro Briseño-Gascón, Luis Enrique Cano-Aguilar and María Elisa Vega-Memije María Elisa Vega-Memije 64 Cuestionario 64 Questionnaire DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 4

Desafío clínico-patológico Pathological-clinical challenge 65 Quiz 65 Quiz Karina Elizabeth Bravo Cañar, Érika Rodríguez Lobato y Karina Elizabeth Bravo Cañar, Érika Rodríguez Lobato and María Elisa Vega Memije María Elisa Vega Memije Artículos de revisión Review articles 67 Dermatosis neutrofílicas asociadas a síndromes monogénicos 67 Neutrophilic dermatoses associated to monogenic autoinflamatorios autoinflammatory syndromes Natalia Giraldo López y Margarita María Velásquez Natalia Giraldo López and Margarita María Velásquez 78 Síndrome de las uñas verdes: una revisión 78 Green nail syndrome: A review Karla Yaeko Sierra-Maeda, Luis David Segundo-López, Karla Yaeko Sierra-Maeda, Luis David Segundo-López, Diana C. Vega, Éder R. Juárez Durán y Roberto Arenas Diana C. Vega, Éder R. Juárez Durán and Roberto Arenas Medicina y cultura Medicine and culture 86 Te puse y te llevo debajo de mi piel. Comentario a la canción 86 I’ve got you under my skin. Commentary to the Cole Porter de Cole Porter song Francisco Javier Campos Francisco Javier Campos Cartas al editor Letters to the Editor 88 Casuística de pénfigo en el Hospital General Dr. Manuel Gea 88 Casuistry of pemphigus at the General Hospital Dr. Manuel González, 1980-2021 Gea González, 1980-2021 K. Uriarte-Ruiz y María Elisa Vega-Memije K. Uriarte-Ruiz and María Elisa Vega-Memije 91 El síndrome metabólico como detonador del aumento de 91 The metabolic syndrome as a trigger of the increase of psoriasis entre los chiapanecos psoriasis in the population of Chiapas María Elisa Vega Memije y Elisa G. Apátiga V. María Elisa Vega Memije and Elisa G. Apátiga V. 93 Comentarios sobre el artículo “Trombidiasis (trombiculiasis): 93 Comments on the article “Trombiculiasis (thrombidiasis): revisión de una enfermedad común pero poco diagnosticada” Review of an underdiagnosed common skin disease” León Neumann León Neumann Noticias News 94 La Academia Mexicana de Dermatología rinde un homenaje 94 The Academia Mexicana de Dermatología pays tribute to al doctor Alexandro Bonifaz Trujillo doctor Alexandro Bonifaz Trujillo 98 Cambio de la mesa directiva del Consejo Mexicano de Der- 98 Change of the board of directors of the Mexican Council of matología Dermatology 99 Nueva Mesa Directiva de la Sociedad Dominicana de Derma- 99 New board of directors of the Dominican Society of tología para el periodo 2021-2023 Dermatology for the period 2021-2023 100 Toma de protesta de la mesa directiva del Colegio de Der- 100 Swearing of the board of directors of the College of matólogos de Guanajuato 2022-2023 Dermatologists of Guanajuato 2022-2023 101 Reconocimiento a Natalia Sobrino-Saeb 101 Recognition to Natalia Sobrino-Saeb 101 Homenaje a la doctora Rosa Francia Rojas en la Sociedad 101 Tribute to dr. Rosa Francia Rojas at the Dominican Society of Dominicana de Dermatología Dermatology 102 Nueva mesa directiva del Colegio Mexicano de Dermatología 102 New board of directors of the Mexican College of Pediatric Pediátrica Dermatology 102 Sociedad Mexicana de Tricología, A.C. 102 Sociedad Mexicana de Tricología, A.C. 103 Dra. María Elisa Vega Memije: nueva jefa del Departamento 103 Dr. María Elisa Vega Memije: New head of the Department de Dermatología of Dermatology In Memoriam In Memoriam 103 Nota necrológica, Dr. Zuño Burstein Alva 103 Obituary note, Dr. Zuño Burstein Alva 104 Profesor doctor Miguel Ángel José Allevato (1950-2021) 104 Profesor doctor Miguel Ángel José Allevato (1950-2021) 106 Ángela Restrepo Moreno (1931-2022) 106 Ángela Restrepo Moreno (1931-2022) 108 Yolanda Canales Falcón (1954-2021) 108 Yolanda Canales Falcón (1954-2021) Nuevos productos New products 112 INMUNOXIDIL® For Men / Cesaretti Pharma 112 INMUNOXIDIL® For Men / Cesaretti Pharma INMUNOXIDIL® For Woman / Cesaretti Pharma INMUNOXIDIL® For Woman / Cesaretti Pharma 113 Fluidbase Scrub / CDM Labs 113 Fluidbase Scrub / CDM Labs ATOPIX / CDM Labs ATOPIX / CDM Labs 110 Respuesta a Quiz 110 Quiz Answer 114 Normas para autores 115 Authors guidelines Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 5

DermatologíaCMQ2022;20(1):6-7 Panorama mundial de la lepra y de la pandemia de covid-19 Global leprosy overview and the covid-19 pandemic Aureliano Castillo Solana, Roberto Arenas y Marina Romero Navarrete Fundación Dr. Roberto Arenas, A.C. Desde 1954, el último domingo de enero se conme- a 2020: de 202 166 a 127 506, es decir, una disminución mora el día mundial de la lucha contra la lepra, su de 74 660 casos en 64 países, que representan el 37%. En objetivo es informar y hacer conciencia en el sector salud la región de las Américas el mayor decremento se dio en y en la población sobre esta enfermedad, considerada por Perú (67%), le siguieron Brasil (64.5%), Cuba (62%), Costa la Organización Mundial de la Salud (oms) como “enfer- Rica (60%), México (58%), Colombia y Paraguay (57%), medad infecciosa desatendida y olvidada”. Venezuela (49%), República Dominicana (42%), Bolivia (41%) y Ecuador (16%).5 En agosto de 2021, Yohei Sasakawa, embajador de buena voluntad de la oms para la eliminación de la le- La situación en México es semejante a lo mencionado pra, lanzó una campaña de concientización llamada “No antes, en 2019 se identificaron 182 casos y 106 en 2020, te olvides de la lepra”, para que no pase desapercibida en durante estos dos años, en menores de 15 años se detec- medio de la pandemia de covid-19 y garantizar que no se taron nueve casos: cinco en Sinaloa, un caso Guerrero, descuiden las necesidades de las personas afectadas por Oaxaca, Chiapas y Quintana Roo, con predominio en el esta enfermedad.1 sexo masculino (58%), el mayor número de casos se en- contró en los grupos de 65 y más y de 25 a 44 años, como La pandemia global de covid-19 obligó a los gobier- se observa en la figura 1.6 nos a replantear su modelo de atención a la salud, los hospitales se reconvirtieron y se destinaron recursos hu- Es posible que este descenso en la detección sea más manos, materiales y financieros no contemplados en su aparente que real y se puede explicar por la disminu- presupuesto. ción en la atención de enfermedades crónicas durante la pandemia. Por otra parte, en la lucha contra el covid-19 en la re- gión de las Américas al mes de septiembre de 2020 se ha- En 1941 el maestro Latapí, en su artículo “Lepra y bían enfermado aproximadamente 570 000 trabajadores de acción sanitaria”, se pronunciaba por la necesidad de la salud.2 Hasta octubre de 2021, en México el reporte fue un cambio en los sistemas de profilaxis de la lepra, que de 283 122: enfermeras (38.9%), otros trabajadores de la sa- había que ver al paciente no como un “caso” ni menos lud (32%), médicos (25.3%), laboratoristas (2%) y dentistas como un “leproso”, sino como una persona enferma que (1.8%);3 aunado a lo anterior, con el propósito de proteger vive, piensa y sufre. Actualmente, para el sector salud los a las poblaciones en situación de vulnerabilidad que pue- pacientes forman parte del programa de micobacteriosis, den desarrollar una complicación o morir por covid-19, se les visualiza como metas a cumplir, el acompañamien- en julio de 2020 la Secretaría de Salud, en coordinación to se realiza a partir de su diagnóstico y termina cuan- con las secretarías de Economía y del Trabajo y Previsión do concluye su vigilancia epidemiológica, no está con- Social, así como con el Instituto Mexicano del Seguro So- templado el seguimiento para los que tienen un grado de cial, acordaron que los centros de trabajo ubicados en una discapacidad. región considerada de riesgo epidémico máximo y alto (se- máforo rojo y naranja) se quedaran en casa en teletrabajo,4 La relación médico-paciente se centra en el conoci- por lo que una proporción importante del personal dejó miento de su enfermedad, durante su tratamiento, se- de asistir a sus centros de trabajo. Esta situación sigue pre- guimiento bacteriológico e histopatológico y el estudio valeciendo ante el repunte en este año con la presencia de de contactos, poco sabemos sobre qué piensan de su la variable ómicron, lo que ha afectado la operación de los enfermedad. Recientemente Beatriz Miranda Galarza programas permanentes de salud, lo cual pone en riesgo hizo una recopilación de testimonios desde el Hospital los avances obtenidos en décadas anteriores. Gonzalo González en Ecuador, en donde don Bolívar Salcedo le dijo a la autora: “Si publica un libro sobre El panorama mundial de la lepra mostró una tenden- nuestras vidas, ese libro va a ser prestado. No le perte- cia descendente en la detección de casos nuevos de 2019 nece, porque las historias son nuestras”.7 Cuánta verdad DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 6

EDITORIAL 53 46 31 34 28 21 22 65 y + 00 01 31 5 31 5 25 a 44 11 13 50 a 59 10 0 0 <1 1a4 5a9 15 a 19 45 a 49 60 a 64 10 a 14 20 a 24 2019 2020 Figura 1. Casos nuevos de lepra en México, 2019-2020. encierran sus palabras, olvidamos que son seres huma- BIBLIOGRAFÍA nos que a través de la historia y hasta la actualidad son    1. Naciones Unidas México, Mensaje por el Día Mundial de la Lepra 2022. discriminados y marginados por la sociedad en cualquier    2. ops-oms, Cerca de 570 000 trabajadores de la salud se han infectado parte del mundo. y 2 500 han muerto por covid-19 en las Américas. Disponible en: No olvidemos que en todo el mundo la lepra sigue https://www.paho.org/es/noticias/2-9-2020. siendo un problema de salud pública, curable, que es    3. Secretaría de Salud, covid-19 México, Personal de Salud, 25 de octu- muy importante diagnosticarla en etapas tempranas para bre de 2021. disminuir las discapacidades y romper la cadena de trans-    4. Gobierno de México, Criterios para las poblaciones en situación de misión. vulnerabilidad que tienen mayor riesgo de desarrollar una complica- ción o morir por covid-19 en la reapertura de actividades económicas En los tiempos actuales, donde quiera que haya lepra en los centros de trabajo, versión 3.0, 1 de junio de 2021. es urgente la formación de leprólogos prácticos, ya sean    5. World Health Organization, The global health observatory, Number médicos, enfermeras o trabajadoras sociales con vocación of new leprosy cases, Last update 2021-09-13. humanística.    6. Secretaría de Salud, Casos nuevos de lepra (A30) por grupos de edad 2019 y 2020.    7. Miranda Galarza B, Nuestra historia no es mentira. Vivir con “lepra” en Ecua- dor, Colección Diecisiete 9, Quito, 2017. Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 7

DermatologíaCMQ2022;20(1):8-11 ARTÍCULOS ORIGINALES Grado de concordancia entre la escala clínica de Hurley y la escala ultrasonográfica sos-hs en pacientes con hidradenitis supurativa Concordance degree between the Hurley clinical scale and the sos-hs ultrasonographic scale in patients with hidradenitis suppurativa Carlos Daniel Sánchez Cárdenas,1 Marissa S. Quintal Ramírez,2 Aída A. González Alcudia1 y Liliana Godínez Aldrete1 1 Servicio de Dermatología 2 Servicio de Imagenología Centro Médico Nacional La Raza, imss, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: la hidradenitis supurativa (hs) afecta folículos Background: hidradenitis suppurativa (hs) affects follicles y glándulas apocrinas. La medición de la severidad clínica de la and apocrine glands. The measurement of the clinical severity hs presenta limitaciones. El ultrasonido ha sido aprobado para of hs has limitations. Ultrasound has been approved for use in el diagnóstico y cálculo de la severidad de la hs con la escala the diagnosis and severity of hs with the sonographic hs scale ultrasonográfica de hs (sos-hs). (sos-hs). Objetivo: evaluar la concordancia entre la escala de severidad Objective: to assess the concordance between the Hurley clínica de Hurley y la escala ultrasonográfica sos-hs en pacientes clinical severity scale and the sos-hs ultrasonographic scale in con hs. patients with hs. Material y métodos: estudio comparativo y transversal en Material and methods: comparative and cross-sectional pacientes de la Clínica de hs del Departamento de Dermatolo- study in patients from the hs Clinic of the Dermatology De- gía del Centro Médico Nacional La Raza del imss, en Ciudad de partment of the La Raza National Medical Center of the imss, México, en el año 2019. Se incluyó a 34 pacientes que fueron in Mexico City, in 2019. 34 patients were included. They were evaluados de forma dermatológica para aplicación de la escala subjected to a dermatological evaluation for the application de Hurley. Después se realizó ultrasonografía por un médico of the Hurley scale. Ultrasonography was then performed by radiólogo con experiencia en ultrasonido de piel. Se utilizó el a radiologist with experience in skin ultrasound. The Kappa estadístico Kappa y se contrastó con la prueba de hipótesis de statistic was used and contrasted with the null hypothesis test nulidad de concordancia entre dichas escalas para el análisis of agreement between these scales. The study was approved estadístico. El estudio fue aprobado por el comité de ética e by the ethics and research committee of the La Raza National investigación del Centro Médico Nacional La Raza. Medical Center. Resultados: se incluyeron 34 pacientes con hs, la mayoría mu- Results: 34 patients with hs were included, 65% were women, jeres (65%), con una mediana de edad de 39.5 años. La concor- with a median age of 39.5 years. The concordance between dancia entre la escala Hurley y la ultrosonográfica sos-hs mos- the Hurley scale and the sos-hs ultrasound scan showed a tró un κ = 0.34 (p = 0.001). En 41.2% de los casos cambiaron a κ = 0.34 (p = 0.001). 41.2% of the cases changed to a stage of un estadio de mayor severidad con la escala sos-hs. greater severity with the sos-hs scale. Conclusiones: el estudio ecográfico en la evaluación de la se- Conclusion: the ultrasound study in the evaluation of the se- veridad de hs es más preciso que la escala clínica de Hurley, lo verity of hs is more precise than the Hurley clinical scale, which cual puede permitir establecer un mejor tratamiento. may allow establishing a better treatment. Palabras clave: hidradenitis supurativa, ultrasonido, concordancia. Keywords: hidradenitis suppurativa, ultrasound, concordance. CORRESPONDENCIA Dr. Carlos Daniel Sánchez Cárdenas n [email protected] Servicio de Dermatología, Centro Médico Nacional La Raza, imss, Alcaldía Azcapotzalco, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 8

CARLOS DANIEL SÁNCHEZ CÁRDENAS Y COLS. GRADO DE CONCORDANCIA LIntroducción Tabla 1. Concordancia de las escalas de Hurley y sos-hs en los a hidradenitis supurativa (hs) es una enfermedad in- pacientes con hidradenitis supurativa flamatoria, crónica, recurrente, de etiología descono- cida, que afecta la porción terminal de los folículos y áreas i sos-hs ii Total ricas en glándulas apocrinas.1,2 El diagnóstico es clínico, 1 basado en la inspección, aunque la severidad clínica de la Hurley ii i 4 iii hs presenta limitaciones. La escala de Hurley se emplea 5 1 28 para medir la severidad utilizando sólo datos clínicos, sin iii 0 6 11 15 dar información precisa de la anatomía afectada.3 El ultra- 0 10 11 sonido ha sido aprobado para el diagnóstico y cálculo de Total 5 23 34 la severidad de la hs con la escala ultrasonográfica de hs (sos-hs), la cual ha modificado el manejo de esta enferme- El examen ultrasonográfico se realizó en axilas e in- dad en 82%, aunado al uso de Doppler color.4 El objetivo gles; se encontraron 41 nódulos, 100 fístulas y 67 colec- de este estudio fue evaluar la concordancia entre la escala ciones. de severidad clínica de Hurley y la escala ultrasonográfica sos-hs en pacientes mexicanos con dicha enfermedad. En la tabla 1 se muestra la concordancia entre la escala clínica Hurley y la ultrosonográfica sos-hs, la cual mos- Material y métodos tró κ = 0.34 (p = 0.001). De los 34 casos con hidradenitis Se trata de un estudio observacional, descriptivo, compara- supurativa, 14 (41.2%) cambiaron de un estadio de menor tivo y transversal en pacientes atendidos en la Clínica de hs severidad clínica (escala de Hurley) a uno de mayor seve- del Departamento de Dermatología del Hospital de Espe- ridad ultrasonográfica (sos-hs) y uno (3%) pasó de una cialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, del Centro Médico mayor severidad clínica a una menor severidad ultraso- Nacional La Raza del imss, en la Ciudad de México, en el nográfica. En las figuras 1 y 2 se muestran la comparación año 2019. Se incluyó a 34 pacientes con hidradenitis supu- de la clínica y el estudio ultrasonográfico de pacientes rativa que fueron evaluados de forma física dermatológica con hs. completa para la aplicación de la escala clínica de Hurley (i, ii y iii). En un segundo tiempo, con previa firma de con- Discusión sentimiento informado, se realizó ultrasonografía por un La hidradenitis supurativa (hs) se caracteriza por nódu- médico radiólogo con experiencia en ultrasonido de piel los, fístulas y abscesos, dolorosos y profundos, en regio- utilizando un ultrasonido Toshiba con transductor lineal nes intertriginosas (axilas, región inguinal, anogenital).1 multifrecuencia de alta definición de 6-12 mhz en las zonas Es más frecuente en mujeres de la segunda a tercera dé- con lesiones por hs para estadificar la severidad de la enfer- cadas de la vida. Se considera una de las enfermedades medad, de acuerdo con la escala ultrasonográfica sos-hs. dermatológicas que más afecta la calidad de vida de los Los resultados se muestran en frecuencias y proporciones, pacientes.1,5 El diagnóstico es clínico, sin embargo la seve- las variables cuantitativas se presentan en medianas con ran- ridad clínica de la hs presenta limitaciones. La escala de gos intercuartiles. Para comparar la concordancia entre las escalas Hurley y sos-hs se utilizó el estadístico Kappa y se contrastó con la prueba de hipótesis de nulidad de concor- dancia entre dichas escalas en el programa spss versión 24. Se consideró una p <0.05 como significativa. El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación del Centro Médico Nacional La Raza, el cual está apegado a la Declaración de Helsinky de 1975 y a la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en el artículo 17, Sección iii. Resultados Figura 1. Cambio de severidad de la enfermedad de un estadio clínico i a un es- Se incluyeron 34 pacientes con hidradenitis supurativa, tadio ultrasonográfico iii en la axila derecha. A) Estadio clínico Hurley ii. B) Estadio 22 (65%) mujeres y 12 (35%) hombres, con una mediana de sos-hs iii: trayecto fistuloso dérmico, pared gruesa ecogénica, bordes regulares y edad de 39.5 años (ric:q1-q3;16-69). centro hipoecoico, con leve aumento del flujo vascular periférico por agudización (ecografía lineal 4-15 mhz, aplicación Doppler color). Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 9

ARTÍCULOS ORIGINALES Figura 2. Axila derecha. A) Estadio clínico Hurley ii. B) Estadio sos-hs iii: dermis dérmicos (hipo o anecoicos), colecciones líquidas (hipo de bordes regulares, pared delgada ecogénica y contenido hipoecoico, leve in- o anecoicas en dermis o hipodermis en la base de los fo- filtración grasa del tejido celular subcutáneo periférico y leve aumento del flujo lículos pilosos) y tractos fistulosos; la presencia de más vascular a nivel del plano graso en relación con el trayecto fistuloso, con proceso de tres hallazgos se considera criterios ultrasonográficos inflamatorio difuso adyacente (us de alta resolución con transductor lineal multi- positivos de hs.1 frecuencia 4-15mhz con Doppler color). C) Colección con pared gruesa hipoecoi- ca, bordes difusos y mal definidos, trayectos sinuosos hacia la hipodermis, conte- Kelekis y colaboradores reportaron una sensibilidad nido anecoico, con ecos lineales finos que sugieren presencia de gas, aumento de de 84.2% y una especificidad de 94.7% con el uso del ul- la ecogenicidad grasa y del flujo vascular periférico, cambios por actividad. trasonido para el diagnóstico de hs.7 La escala de severi- dad sos-hs consta de tres estadios: i, colecciones líquidas Hurley se emplea para medir la severidad utilizando sólo simples y/o cambios dérmicos, engrosamiento de folículos datos clínicos, sin dar información precisa de la anatomía pilosos, que afectan un solo segmento corporal (uni o bi- afectada.3 Presenta tres estadios: i, formación de abscesos, lateral), sin tractos fistulosos; ii, dos a cuatro colecciones simples o múltiples, sin fístulas ni cicatrices; ii, formación líquidas y/o un tracto fistuloso con cambios dérmicos con de abscesos con presencia de fístulas y cicatrices, amplia- afección a más de dos segmentos (uni o bilateral); iii, ma- mente separadas entre sí; iii, formación de abscesos, fístu- yor o igual a cinco colecciones líquidas, mayor o igual a las y cicatrices confluentes distribuidas de forma difusa.3 dos tractos fistulosos con cambios dérmicos y/o daño en más de tres segmentos (uni o bilateral).1,3 Los estudios de imagen en hs se usan para detectar el tipo y extensión anatómica afectada por la enfermedad El equipo de Wortsman realizó un estudio para iden- de forma objetiva y precisa, lo que ayuda al diagnóstico tificar las características ultrasonográficas de las lesiones temprano, evaluación de la severidad de la enfermedad, de siete pacientes con hs, éstas fueron: varias coleccio- monitoreo del tratamiento y mapeo prequirúrgico de las nes líquidas, aumento del grosor dérmico y disminución lesiones.1 de la ecogenicidad de la piel. Además, concluyeron que este instrumento ayuda a conocer la verdadera extensión El ultrasonido no emplea radiación, se basa en la pro- de las lesiones y lesiones subclínicas de esta enfermedad pagación y retorno de ondas de sonido en diferentes teji- en comparación con la descripción clínica.3,8-10 En otro dos. Ha sido aprobado para el diagnóstico y cálculo de la estudio realizado por este grupo en 34 pacientes con le- severidad de hs con la escala sonográfica de hs (sos-hs), siones en ingles y axilas, con el uso de ultrasonido en- la cual ha modificado el manejo de esta enfermedad en contraron colecciones líquidas en 76.4% de los pacientes, 82%, aunado al uso de Doppler color, incluyendo el cam- 29.4% tractos fistulosos, 70.6% pseudoquistes dérmicos y bio entre los diferentes tratamientos médicos o cambio a en todos ensanchamiento de los folículos pilosos, lo an- tratamiento quirúrgico en un 24%.4 terior modificó el tratamiento en 82% de los pacientes.8 Los criterios ultrasonográficos de hs son: ensancha- Segura y colaboradores evaluaron ecográficamente a miento de los folículos pilosos, engrosamiento y/o ecoge- 36 pacientes con hs. Se encontró una subestimación en nicidad anormal de la dermis, nódulos pseudoquísticos la clasificación de Hurley respecto de la clasificación de sos-hs en 22% de los pacientes (8/36), lo cual modificó el tratamiento en 25% de éstos.8 Loo y sus colegas llevaron a cabo un estudio trans- versal en 62 pacientes con hs de tres hospitales de ter- cer nivel en Malasia. De éstos, 83.9% fueron hombres, la media de edad fue de 29.2 años. Los estadios de Hurley encontrados fueron los siguientes: 24.2% estadio i, 61.3% estadio ii y 14.5% estadio iii. Sin embargo, al realizar es- tudio ultrasonográfico de las lesiones, 50% presentó es- tadios más severos de la enfermedad y 56.9% mostraron lesiones subclínicas. Con respecto a los hallazgos ultra- sonográficos, 81% presentó ensanchamiento del folículo piloso y engrosamiento de la dermis, 84.5% pseudoquistes dérmicos, 36.2% tractos fistulosos y 37.9% incremento de la vascularidad. La concordancia para la severidad de la enfermedad fue mejor con la escala ultrasonográfica vs. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 10

CARLOS DANIEL SÁNCHEZ CÁRDENAS Y COLS. GRADO DE CONCORDANCIA los estadios de Hurley (k = 0.25, p = 0.004). Concluyeron BIBLIOGRAFÍA que el examen ultrasonográfico es más útil en la detec-    1. Wortsman X, Imaging of hidradenitis suppurativa, Dermatol Clin 2016; ción de las lesiones subclínicas y provee un mejor enten- dimiento de la severidad de la enfermedad.11 En nuestro 34(1):59-68. doi: 10.1016/j.det.2015.08.003. estudio la mayoría de los pacientes afectados fueron mu-    2. Nguyen TV, Damiani G, Orenstein LAV, Hamzavi I y Jemec GB, Hi- jeres, con mediana de edad de 39 años, lo cual coincide con lo reportado previamente. Los hallazgos ultrasono- dradenitis suppurativa: an update on epidemiology, phenotypes, gráficos más frecuentes fueron las fístulas, seguidas de las diagnosis, pathogenesis, comorbidities and quality of life, J Eur Acad colecciones líquidas, lo cual es diferente a lo informado Dermatology Venereol 2021; 35(1):50-61. doi: 10.1111/jdv.16677. en la literatura y podría explicarse por la severidad de la    3. Wortsman X, Castro A y Figueroa A, Color Doppler ultrasound as- enfermedad con la que se presentan nuestros pacientes sessment of morphology and types of fistulous tracts in hidradenitis en la consulta, como se observa en la tabla 1, donde la suppurativa (hs), J Am Acad Dermatol 2016; 75(4):760-7. doi: 10.1016/j. mayoría de nuestros pacientes acudió entre un estadio jaad.2016.05.009. moderado a severo (Hurley ii-iii). Además, al aplicar el    4. Wortsman X, Rodríguez C, Lobos C, Eguiguren G y Molina MT, Ul- estudio ultrasonográfico, la mayoría de nuestros pacien- trasound diagnosis and staging in pediatric hidradenitis suppurativa, tes (67.6%) pasó a estadio iii tanto en la escala de Hurley Pediatr Dermatol 2016; 33(4):e260-4. doi: 10.1111/pde.12895. como en sos-hs, lo cual refleja que la valoración clínica    5. Nikolakis G, Kaleta KP, Vaiopoulos AG, Wolter K, Baroud S, Wojas- de la severidad con la escala de Hurley infraestima la hs. Pelc A et al., Phenotypes and pathophysiology of syndromic hidrad- enitis suppurativa: different faces of the same disease? A systematic Conclusiones review, Dermatology 2020; 1-25. doi: 10.1159/000509873. Nuestros resultados demuestran que la exploración física    6. Martorell A y Segura Palacios JM, Ecografía de la hidradenitis su- aislada es insuficiente para estimar la gravedad de la hs. purativa. Actas Dermosifiliogr 2015; 106:49-59. doi: 10.1016/S0001- Agregar el estudio ecográfico en la evaluación de la gra- 7310(16)30007-2. vedad de las lesiones consigue una evaluación más pre-    7. Kelekis NL, Efstathopoulos E, Balanika A, Spyridopoulos TN, Pele- cisa y útil para establecer un mejor tratamiento en estos kanou A, Kanni T et al., Ultrasound aids in diagnosis and severity assess- pacientes. ment of hidradenitis suppurativa, Br J Dermatol 2010; 162(6):1400-2. doi: 10.1111/j.1365-2133.2010.09710.x.    8. García-Martínez FJ, Pascual JC, López-Martín I, Pereyra-Rodríguez JJ, Martorell Calatayud A, Salgado-Boquete L et al., Update of hidrad- enitis suppurativa in primary care, Semergen 2017; 43(1):34-42. doi: 10.1016/j.semerg.2015.12.005.    9. Martorell A, García-Martínez FJ, Jiménez-Gallo D, Pascual JC, Pereyra- Rodríguez J, Salgado L et al., Actualización en hidradenitis supurativa (i): epidemiología, aspectos clínicos y definición de severidad de la enfermedad, Actas Dermosifiliogr 2015; 106(9):703-15. doi: 10.1016/j. ad.2015.06.004. 10. Wortsman X y Jemec GBE, Real-time compound imaging ultrasound of hidradenitis suppurativa, Dermatologic Surg 2007; 33(11):1340-2. doi: 10.1111/j.1524-4725.2007.33286.x 11. Loo CH, Tan WC, Tang JJ, Khor YH, Manikam MT, Low DE et al., The clinical, biochemical, and ultrasonographic characteristics of patients with hidradenitis suppurativa in Northern Peninsular Malaysia: a multi- center study, Int J Dermatol 2018; 57(12):1454-63. doi: 10.1111/ijd.14210. Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 11

DermatologíaCMQ2022;20(1):12-15 ARTÍCULOS ORIGINALES Intertrigo por Candida spp. de grandes pliegues. Informe de 45 casos Intertrigo caused by Candida spp. of large folds. Report of 45 cases José María Castillo-Rangel,1 Ariadna Miranda Alvarado-Benítez,1 Diana C. Vega,2 Éder R. Juárez-Durán2 y Roberto Arenas2 1 Médico pasante del Servicio Social, Facultad de Medicina, unam 2 Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: el intertrigo es una dermatosis inflamatoria de Background: intertrigo is an inflammatory condition that can los grandes pliegues que se puede sobreinfectar por levaduras affect large folds, and can be later infected by Candida spp. if del género Candida spp. ante la presencia de factores de riesgo. risk factors are present. Objetivo: determinar los aspectos epidemiológicos y micológi- Objective: to determine the epidemiological and mycological cos del intertrigo colonizado por Candida spp. en la Sección de aspects of intertrigo colonized by Candida spp. in the Mycology Micología del Hospital General Dr. Manuel Gea González. Section at Dr. Manuel Gea González General Hospital. Metodología: estudio retrospectivo, observacional, descripti- Methods: retrospective, observational, descriptive and cross- vo y transversal. Se analizaron 45 casos de intertrigo de enero sectional study. We analyzed 45 cases of intertrigo from Janu- de 2015 a agosto de 2020, se les realizó examen directo con ary 2015 to August 2020, they underwent direct examination koh/negro de clorazol y cultivo en medio Sabouraud. with koh/chlorazol black, and were subsequently cultivated in Resultados: Candida albicans se identificó como el agente cau- a Sabouraud agar. sal en 70% de los casos. Se observó un ligero predominio en Results: Candida albicans was the most isolated agent in 70% mujeres (57%) que se dedican al hogar y la región más afectada of the cases. We observed slight predominance in housewives fue la inguinal. Se encontraron diabetes mellitius e hipertensión (57%) affecting mainly the inguinal fold. Diabetes mellitius, and arterial en 40%. hypertension were found in 40%. Conclusiones: la importancia de este padecimiento radica en Conclusions: the importance of this condition lies in its high su alta prevalencia en pacientes con comorbilidades, por lo que prevalence in patients with comorbidities, so identifying them identificarlos de manera oportuna en el primer nivel de aten- properly at a first-level healthcare would reduce morbidity risks. ción disminuiría su morbilidad. Keywords: intertrigo, Candida spp., yeast, folds, diabetes mellitus. Palabras clave: intertrigo, Candida spp., levadura, pliegues, diabe- tes mellitus. LIntroducción presión (por ejemplo, vih-sida, uso de corticosteroides, as infecciones causadas por levaduras del género neoplasias, quimioterapia), extremos de la vida, uso de Candida spp., denominadas candidosis o candidiasis, antibióticos, diabetes, uso de prótesis dentales, desequi- son infecciones micóticas oportunistas. Estas levaduras librios hormonales, uso de drogas recreativas o catéteres forman parte del microbioma humano, sin embargo, bajo intravenosos y factores higiénicos.1,2 condiciones propicias o predisponentes se transforman en su forma patógena, afectando de manera predominan- Se han descrito 200 especies del género Candida spp., te a personas con alguna comorbilidad como inmunosu- de las cuales al menos 30 han causado infección en el ser humano, siendo C. albicans el agente más común, aunque CORRESPONDENCIA Dr. José María Castillo-Rangel n [email protected] n Teléfono: 55 4000 3000 Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 12

JOSÉ MARÍA CASTILLO-RANGEL Y COLS. INTERTRIGO POR CANDIDA SPP. se ha observado un aumento de otras especies debido a 71.2%, Candida albicans una creciente exposición a los factores de riesgo.3 20%, Candida spp. 6.6%, Candida albicans y Ésta puede dañar las mucosas, la piel, las uñas o cau- sar infecciones sistémicas. En la piel se afectan principal- Trichopyton rubrum mente los grandes pliegues generando eritema, descama- 2.2%, Candida tropicalis ción, maceración y fisuras. Uno de los problemas de estas infecciones es su ten- dencia a la cronicidad y la recurrencia, secundario al in- cremento de la resistencia a las terapias antimicóticas.4-6 Objetivo Figura 1. Agentes etiológicos. Determinar los aspectos epidemiológicos y micológicos de los intertrigos causados por Candida spp. en pacientes Tabla 1. Confirmación micológica en pacientes con diagnóstico con diagnóstico clínico de intertrigo de la Sección de Mi- clínico por grupo de edad cología del Hospital General Dr. Manuel Gea González. Metodología Edad Diagnóstico Confirmación Estudio observacional, descriptivo, transversal, retrospec- tivo, recopilando datos de aquellos pacientes que fueron Menores de 14 años clínico micológica enviados a la Sección de Micología Médica del Hospital 14-26 años General Dr. Manuel Gea González, de enero de 2015 a 27-43 años 2 1 diciembre de 2020, con diagnóstico clínico de intertrigo 44-59 años 6 5 por Candida spp. 60-75 años 14 13 Mayor de 75 años 25 12 Se realizó una revisión de la base de datos y se encon- Total de pacientes 19 10 traron 73 pacientes con sospecha de candidiasis intertri- 7 4 ginosa. Se excluyeron los intertrigos interdigitales de los 73 45 pies debido a que en su mayoría representan tiñas por T. rubrum. tras que en cuatro casos se afectó la región inguinal junto con otra localización (las más comunes fueron las áreas A todos los pacientes se les hizo examen directo de las lumbar y submamaria). Únicamente tres pacientes tenían escamas con koh o negro de clorazol. En quienes que no una forma extrainguinal (abdomen y manos) (figura 2). pudo obtener escama se realizó un frotis con tinción de Gram del exudado. Posteriormente se cultivó en medio El intertrigo candidiásico se observó con mayor fre- de Sabouraud y se utilizó chroMagar® para la identifica- cuencia en amas de casa, seguido por estudiantes, em- ción de la especie. pleados, desempleados, jubilados y personas que laboran en el campo y construcción. Resultados Se observó que en 49 pacientes (67.1%) el examen directo La diabetes mellitus y la hipertensión arterial sistémica resultó positivo, y en 24 (32.9%) fue negativo. Se obtuvie- fueron las comorbilidades más prevalentes en 18 pacientes ron 45 cultivos positivos, de los cuales 32 (71.1%) fueron (40%), seguidas de la infección por el virus de inmunode- Candida albicans, nueve (20%) Candida spp., en tres (6.6%) ficiencia humana en seis casos (13.3%) y las neoplasias en Candida albicans y T. rubrum y un único aislamiento (2.2%) cinco pacientes (11.1%), entre las que figuraban cáncer de de Candida tropicalis (figura 1). mama, pulmón, próstata y mieloma múltiple. De los 45 pacientes con cultivo positivo, 26 fueron mu- Discusión jeres (57.7%) y 19 hombres (42.2%), lo que dio una relación El intertrigo es una dermatosis inflamatoria que afecta so- hombre:mujer de 1:1.3. En el caso de los hombres, tenían bre todo los pliegues cutáneos, caracterizado clínicamente una edad promedio de 42.3 años; mientras que en el caso de por eritema, dolor y prurito. Es más común en pacientes las mujeres su promedio fue de 53.6 años. El grupo de edad que padecen obesidad debido a una hiperhidrosis secun- más afectado clínicamente fue el de 44 a 59 años (tabla 1). daria a las capas de grasa parda subcutánea. Esto aumenta los componentes térmicos, de fricción y de humedad de En cuanto a la topografía, se encontraron 38 casos (84.4%) de manera exclusiva en la región inguinal, mien- Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 13

ARTÍCULOS ORIGINALES Abdomen Región lumbar e inguinal 2.2% 6.6% Región submamaria e inguinal 2.2% Región inguinal Manos 84.4% 4.4% Figura 2. Topografía de intertrigo por Candida spp. la piel. A medida que el estrato córneo se macera debi- de estos grupos etarios. En nuestra muestra fue más co- do a la hiperhidratación, la fricción se intensifica, lo que mún en pacientes de la quinta y sexta décadas de la vida, debilita y daña aún más el tejido epidérmico, esto puede asociada a factores ocupacionales como labores del hogar. derivar en complicaciones graves que ponen en riesgo la vida del paciente al representar un punto de entrada a La candidiasis intertriginosa puede afectar diversos otro tipo de infecciones, ya sean micóticas o bacterianas. pliegues cutáneos: axilares, inframamarios, glúteos e ingui- nales, donde el inguinal fue el principal afectado en nues- El intertrigo sobreinfectado por hongos, principal- tro estudio, lo que coincide con lo reportado por Akoua y mente especies de Candida spp., puede producir caracte- colaboradores, quienes mencionan una frecuencia de hasta rísticamente pápulas y pústulas satélite. En el 89.3% de el 40.8%, seguido del interglúteo hasta en 36.9%.10 los casos los intertrigos son causados por levaduras, entre las que predominan Candida albicans (33%) y Candida pa- En la práctica clínica diaria el diagnóstico es principal- rapsilosis (19.4%), similar a nuestros resultados, donde la mente clínico, sin embargo, se deben solicitar los estudios más frecuente fue C. albicans (71%), además de C. tropicalis micológicos en situaciones de cronicidad, resistencia al y algunas especies no identificadas de Candida spp.7,8 tratamiento y recurrencia. El examen directo con koh o negro de clorazol evidencia estructuras como hifas, pseu- El principal determinante para la colonización pató- dohifas o blastoconidios, lo que corrobora el diagnóstico. gena por Candida spp. es el desequilibrio entre su proli- En el cultivo en medio Sabouraud crecen en 24 a 48 horas feración y las defensas del huésped. Es posible que esta colonias lisas, blancas y brillantes. Se pueden utilizar me- pérdida del equilibrio se deba a diversos factores como dios especiales como el chroMagar-Candida® que por enfermedades propias de la piel, de origen endocrinoló- sustratos cromogénicos produce colonias de colores di- gico, inmunológicas, nutricionales, enfermedades sisté- ferentes, lo que permite el reconocimiento de la especie. micas, uso de fármacos e incluso factores locales (mala Actualmente existen técnicas moleculares que permiten higiene, sudoración, heces u orina). En nuestra población un diagnóstico oportuno debido a su alta sensibilidad, de estudio se encontró diabetes mellitus tipo 2 e hiper- por ejemplo, la pcr.5,11,12 tensión arterial como las enfermedades sistémicas más frecuentes, seguidas de vih y neoplasias.9 El intertrigo candidiásico tiene un buen pronóstico en adultos sanos y se puede lograr una resolución comple- El intertrigo es más común en personas jóvenes y adul- ta con un diagnóstico y tratamiento oportunos, mientras tos mayores debido a inmunosenescencia, incontinencia que en pacientes con comorbilidades la evolución puede fecal y/o urinaria e inmovilidad, aunque no es exclusivo ser crónica y recidivante.5 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 14

JOSÉ MARÍA CASTILLO-RANGEL Y COLS. INTERTRIGO POR CANDIDA SPP. Conclusiones    5. Metin A, Genç Dilek N y Gunes Bilgili S, Recurrent candidal intertrigo: El intertrigo sobreinfectado con Candida es muy prevalen- challenges and solutions, Clin Cosmet Investig Dermatol 2018; 11:175-85. te en la población frente a ciertos factores predisponentes, por lo que es importante identificarlos de manera oportu-    6. Wolf R, Oumeish OY y Parish LC, Intertriginous eruption, Clin Dermatol na a través de un examen clínico y micológico, para una 2011; 29(2):173-9. intervención temprana y así disminuir el riesgo de recu- rrencia y las posibles complicaciones.    7. Holdiness MR, Management of cutaneous erythrasma, Drugs 2002; 62(8):1131-41. BIBLIOGRAFÍA    1. Nobles T y Miller RA, Intertrigo. En StatPearls, StatPearls Publishing,    8. Scheinfeld NS, Obesity and dermatology, Clin Dermatol 2004; 22(4):303-9. 2020.    2. Voegeli D, Intertrigo: causes, prevention and management, Br J Nurs    9. Ndiaye M, Taleb M, Diatta BA, Diop A, Diallo M, Diadie S, Seck NB, Diallo S, Ndiaye MT, Niang SO, Ly F, Kane A y Dieng MT, Etiology of 2020; 29(12):s16-22. intertrigo in adults: a prospective study of 103 cases, J Mycol Med 2017;    3. Brandt, ME y Lockhart SR, Recent taxonomic developments with 27(1):28-32. Candida and other opportunistic yeasts, Curr Fungal Infect Rep 2012; 10. Akoua VB, Kiki-Barro PC, Konaté A, Kpongbo EA, Kondo FK, Bosson- 6(3):170-7. Vanga H et al., Aspects cliniques et étiologiques des intertrigos d’origine    4. Tüzün Y, Wolf R, Ba˘glam S y Engin B, Diaper (napkin) dermatitis: a fold fongique à Abidjan (Côte d’Ivoire), Pan Afr Med J. 2019; 33:198. (intertriginous) dermatosis, Clin Dermatol 2015; 33(4):477-82. 11. Arenas R, Dermatología: atlas, diagnóstico y tratamiento, 7ª ed., México, McGraw-Hill, 2019, pp. 525-31. 12. Arenas R, Micología médica ilustrada, 5ª ed., México, McGraw-Hill, 2020, pp. 240-59. Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 15

DermatologíaCMQ2022;20(1):16-18 ARTÍCULOS ORIGINALES Casuística anual de dermatopatología en el Hospital General Dr. Manuel Gea González Dermatopathology annual casuistry at the General Hospital Dr. Manuel Gea González K. Uriarte Ruiz1 y María Elisa Vega Memije1 1 Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: el estudio histopatológico es la herramienta Background: when there is clinical doubt in dermatology, the diagnóstica definitiva cuando existe duda clínica en la derma- histopathological study is the definitive diagnostic tool. tología. Objectives: construct a database for future sociodemographic Objetivos: obtener una base de datos para futuros estudios research. sociodemográficos. Materials and methods: this was an observational, descrip- Materiales y métodos: estudio observacional, descriptivo, tive, and retrospective study conducted in the Dermatopathol- retrospectivo llevado a cabo en el Departamento de Derma- ogy division of the General Hospital Dr. Manuel Gea González, topatología del Hospital General Dr. Manuel Gea González, en where a search was conducted in the database of histopatho- donde se realizó una búsqueda en la base de datos de los diag- logical diagnoses reported in 2019. nósticos histopatológicos reportados durante el año 2019. Results: there were 2 324 histopathological studies found, Resultados: se encontraron 2 324 estudios histopatológicos, 16 of which were normal skin. Tumors (1 424 [61.27 %]) and de los cuales 16 resultaron piel normal. Se dividieron en dos inflammatory diseases (884 [38.03 %]) were the two main cat- grandes grupos principales: enfermedades tumorales (1 424 egories. Malignant epidermal tumors (645 [45.29 %]), melano- [61.27%]) e inflamatorias (884 [38.03%]). El grupo de las enfer- cytic neoplasms (222 [15.58 %]), benign tumors, and epidermal medades tumorales se dividió en subcategorías, en donde pre- cysts (196 [13.76 %]) were among the tumor diseases divided dominaron los tumores malignos de epidermis (645 [45.29%]), into subcategories. Infectious (316 [35.74 %]) and non-infectious neoplasias melanocíticas (222 [15.58%]), tumores benignos y (568 [64.25 %]) diseases were separated from the group of in- quistes de la epidermis (196 [13.76%]). El grupo de las enferme- flammatory diseases. dades inflamatorias se subdividió en enfermedades infecciosas Conclusions: tumor diseases (1 424 [61.27 %]) outnumber in- (316 [35.74%]) y no infecciosas (568 [64.25%]). flammatory diseases (884 [38.03 %]) in a typical year of work at Conclusiones: el predominio de biopsias en un año habitual the Dr. Manuel Gea González general hospital. de trabajo en el Hospital General Dr. Manuel Gea González es de enfermedades tumorales (1 424 [61.27%]) contra las enfer- Keywords: dermatopathology, biopsies, diagnostic utility, inflamma- medades inflamatorias (884 [38.03%]). tory diseases, cutaneous tumors. Palabras clave: dermatopatología, utilidad diagnóstica, biopsias, dermatosis inflamatorias, tumores cutáneos. CORRESPONDENCIA Dra. María Elisa Vega Memije n [email protected] n Teléfono: 55 4000 3000, ext. 1419 Departamento de Dermatopatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 16

K. URIARTE RUIZ Y COLS. CASUÍSTICA ANUAL DE DERMATOPATOLOGÍA EAntecedentes les: enfermedades tumorales y enfermedades inflamato- n dermatología el cuadro clínico es la herramienta rias (tabla 1). más importante para establecer el diagnóstico de las dermatosis, sin embargo, en muchas ocasiones no es posi- En el grupo de enfermedades inflamatorias encontra- ble realizar un diagnóstico clínico definitivo y es en estos mos 884 (38.03%) casos, se realizó una subdivisión en en- casos cuando se realiza un estudio histopatológico como fermedades infecciosas (316 [35.74%]) y no infecciosas (568 herramienta diagnóstica. En las lesiones tumorales el re- [64.25%]) (tabla 2). sultado histopatológico será el definitivo. Las biopsias de piel en dermatología son fáciles de obtener y aportan da- En el grupo de enfermedades tumorales encontra- tos para relacionar los diagnósticos diferenciales.1 mos 1 424 biopsias, subdividimos éstas en los siguientes grupos en orden de mayor a menor frecuencia: tumores El estudio de la histología de la piel se remonta al año malignos de epidermis (645 [45.29%]), neoplasias mela- 1600, sin embargo fue hasta 1792 cuando Henry Seguin nocíticas (222 [15.58%]), tumores benignos y quistes de la utilizó el término dermatopatología.2,3 Actualmente esta epidermis (196 [13.76%]), tumores vasculares (82 [5.75%]), práctica se ha estandarizado y forma parte de las subes- neoplasia sebácea y pilar (80 [5.61%]), tumores fibrosos (59 pecialidades impartidas en diferentes partes del mundo. [4.14%]), neoplasia de glándulas sudoríparas (49 [3.44%]), tumor de estirpe linfoide (39 [2.73%]), enfermedades Decidimos hacer una revisión del número de estudios granulomatosas histiocíticas (12 [0.84%]), tumores neu- histopatológicos que se realizan en un año de trabajo ha- rales (11 [0.72%]), tumores óseos (10 [0.70%]), mixomas y bitual en un centro dermatológico con diferentes clínicas quistes odontogénicos (siete [0.49%]), hiperplasia fibrosa en donde hay curso de cirugía dermatológica, así como (cuatro [0.28%]), alteración en la colágena y elastina (tres clínica de heridas, fototerapia y de micología, con el ob- [0.21%]), tumor muscular (tres [0.21%]) y cuerpo extraño jetivo de dar a conocer nuestra casuística para tener un (dos [0.14%]) (tabla 3). punto de referencia. Discusión Material y métodos La revisión de estos datos mostró que de las 2 324 biopsias Diseño: estudio observacional, descriptivo, retrospectivo realizadas en el Departamento de Dermatopatología del llevado a cabo en el Departamento de Dermatopatología Hospital General Dr. Manuel Gea González durante un del Hospital General Dr. Manuel Gea González. año, 1 424 fueron enfermedades tumorales (61.27%) y 884 fueron enfermedades inflamatorias (38.03%). Población: se realizó una búsqueda en la base de datos del Departamento de Dermatopatología de los diagnósti- Respecto de las enfermedades tumorales, las pato- cos histopatológicos reportados durante el año 2019. logías más frecuentes fueron los tumores malignos de epidermis (645 [45.29%]), dentro de esta categoría se en- Mediciones y variables exploratorias: los diagnósticos cuentra predominantemente el carcinoma basocelular histopatológicos se dividieron en dos grandes grupos: enfermedades inflamatorias y tumorales; posteriormente Tabla 1. Total de biopsias Número (%) éstas se dividieron en subcategorías. Las primeras se cla- 16 (0.68) sificaron en infecciosas y no infecciosas, mientras que las Categoría 884 (38.03) tumorales se dividieron en: tumor maligno de epidermis, Piel normal nevos melanocíticos, tumores benignos y quistes de la Inflamatorias 1 424 (61.27) epidermis, tumores vasculares, neoplasia sebácea y pilar, Tumorales 2 324 tumores fibrosos, neoplasia de glándulas sudoríparas, tu- Total mores de estirpe linfoide, tumores neurales, enfermeda- des granulomatosas histiocíticas, tumores óseos, mixomas y quistes odontogénicos, hiperplasia fibrosa y tumores musculares. Resultados Tabla 2. Patologías inflamatorias Número (%) El total de estudios histopatológicos realizados en el De- 568 (64.25) partamento de Dermatopatología del Hospital General Categoría 316 (35.74) Dr. Manuel Gea González durante el año 2019 fue de No infeccioso 884 2 324, de los cuales 16 resultaron piel normal. Estos ha- Infeccioso llazgos los presentamos en dos grandes grupos principa- Total Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 17

ARTÍCULOS ORIGINALES Tabla 3. Patologías tumorales Número (%) es ahí cuando el estudio histopatológico puede ser con- 645 (45.29) cluyente o proporcionar datos para hacer una adecuada Categoría 222 (15.58) correlación clínico-patológica. Tumor maligno de epidermis 196 (13.76) Neoplasias melanocíticas 82 (5.75) La dermatopatología es una subespecialidad que invo- Tumores benignos y quistes de la epidermis 80 (5.61) lucra la correlación clínica con los hallazgos observados Tumores vasculares 59 (4.14) en el microscopio en las biopsias de piel.4 La evaluación Neoplasia sebácea y pilar 49 (3.44) de éstas por dermatopatólogos en lugar de patólogos ge- Tumores fibrosos 39 (2.73) nerales tiene efecto en la realización de diagnósticos. En Neoplasia de glándulas sudoríparas 12 (0.84) su estudio, Trotter y Bruecks4 demostraron que después Tumor de células linfoides 11 (0.72) de un segundo examen por dermatopatólogos más preci- Enfermedades granulomatosas histiocíticas 10 (0.70) sos, 1.4% de las biopsias evaluadas por patólogos genera- Tumores neurales 7 (0.49) les fueron mal interpretadas . Tumores óseos 4 (0.28) Mixomas y quistes odontogénicos 3 (0.21) Los errores diagnósticos pueden afectar a los pacien- Hiperplasia fibrosa 3 (0.21) tes, llevar a prescripción de tratamientos erróneos o in- Alteración en la colágena y elastina 2 (0.14) necesarios y resultar en repercusiones psicológicas o fi- Tumor muscular nancieras.6 Cuerpo extraño endógeno y exógeno 1 424 biopsias Total Conclusión Con esta casuística buscamos resaltar la importancia de (394 [61.27%]), seguido del carcinoma de células escamo- la dermatopatología en la medicina y su trascendencia en sas (219 [34.05%]). Las neoplasias melanocíticas ocuparon el apoyo del diagnóstico clínico. Establecer el diagnóstico el segundo lugar en frecuencia (222 [15.58%]), dentro de definitivo de una enfermedad es fundamental para el pa- éstas encontramos principalmente neoplasias melano- ciente y para el sistema de salud, ya que se ahorran estu- cíticas benignas (161 [72.52%]), seguidas de las malignas dios de laboratorio, gabinete y tratamientos innecesarios (61 [26.99%]). El tercer lugar de incidencia lo ocupa- o erróneos. Consideramos importante expresar algunas ron los tumores benignos y quistes de la epidermis (196 cifras de referencia, como el predominio de enfermeda- [13.76%]). des tumorales (1 424 [61.27%]) contra las enfermedades inflamatorias (884 [38.03%]) para que al realizar estudios El Hospital General Dr. Manuel Gea González cuenta sociodemográficos se tenga conocimiento del material con un Servicio de Cirugía Oncológica en Dermatología, disponible en las bases de datos. por lo que consideramos que puede contribuir al resulta- do obtenido con predilección de tumores, especialmente BIBLIOGRAFÍA tumores malignos de epidermis. 1. Yélamos O, Braun RP, Liopyris K et al., Dermoscopy and dermatopa- En cuanto a las enfermedades inflamatorias, encontra- thology correlates of cutaneous neoplasms, J Am Acad Dermatol 2019; mos que la mayoría de estas patologías eran de etiología 80(2):341-63. no infecciosa (568 [64.25%]), seguidas de las infecciosas (316 [35.74%]). 2. Bhawan J, The evolution of dermatopathology: the American experi- ence, Am J Dermatopathol 2006; 28:67-71. Para el diagnóstico de las dermatosis, en la mayor par- te de casos se realiza con datos clínicos, por lo que los 3. Bernhardt MS, The history of dermatopathology, jama Dermatol 2013; números en este trabajo no evidencian los casos que se 149(10):1140. presentan en la consulta dermatológica clínica. La rea- lización de una biopsia se lleva a cabo cuando el aspecto 4. Goldenberg G, Patel MJ, Sangueza OP, Camacho F, Khanna VC y Feld- de la lesión da lugar a varios diagnósticos diferenciales, y man SR, US dermatopathology fellows career survey: 2004-2005, J Cutan Pathol 2007; 34:487. 5. Trotter MJ y Bruecks AK, Interpretation of skin biopsies by general pathologists: diagnostic discrepancy rate measured by blinded review, Arch Pathol Lab Med 2003; 127(11):1489-92. 6. Patrawala S, Maley A, Greskovich C, Stuart L, Parker D, Swerlick R y Stoff B, Discordance of histopathologic parameters in cutaneous melanoma: clinical implications, J Am Acad Dermatol 2016; 74(1):75-80. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 18

CASOS CLÍNICOS / VASCULITIS DermatologíaCMQ2022;20(1):19-23 Eritema elevatum diutinum: presentación de un caso con manifestaciones clínicas atípicas Erythema elevatum diutinum: A case report with atypical presentation Leslie Lizeth Salas Hernández1 y Ely Cristina Cortés Peralta2 1 Estudiante de medicina 2 Profesor de cátedra del Departamento de Dermatología, Escuela de Medicina Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (itesm) RESUMEN ABSTRACT El eritema elevatum diutinum (eed) es una enfermedad cutánea Erythema elevatum diutinum (eed) is a chronic cutaneous disease crónica de causa desconocida. Consiste en una dermatosis de of unknown origin. Clinically it is characterized by nodules and distribución bilateral y simétrica caracterizada por nódulos y red-violet plaques mainly affecting acral and extensor surfaces placas eritematovioláceas de distribución acral y diseminadas in a symmetrical distribution. The histological hallmark of the sobre superficies extensoras. El hallazgo histopatológico carac- disease is a leukocytoclastic vasculitis, with concentric fibrin terístico es la vasculitis leucocitoclástica con posterior fibrosis deposits and microangiopathy at the final stage. We present concéntrica y microangiopatía. A continuación se presenta el a 90-year-old female patient who presented purpuric macules caso de una mujer de 90 años de edad, con placas conformadas and plaques associated with intense erythema, as well as few por máculas purpúricas con eritema intenso y escasas pápulas pruritic and painful papules. At first the patient was treated asociadas a prurito y ardor. La paciente fue tratada con corti- with topical and systemic steroids as a possible case of contact costeroide tópico y sistémico debido a la sospecha diagnóstica dermatitis, that worsened her symptoms. The histopathologi- de dermatitis por contacto, con agravamiento de los síntomas. cal findings were consistent with eed. Azathioprine 50 mg was Se realizó una biopsia que reveló hallazgos consistentes con eed. added with an adecuate clinical response. Se agregó azatioprina 50 mg, con lo que se observó una res- puesta clínica adecuada. Keywords: leukocytoclastic vasculitis, erythema elevatum diuti- num, corticosteroid, microangiopathy. Palabras clave: vasculitis leucocitoclástica, eritema elevatum diu- tinum, corticosteroide, microangiopatía. EIntroducción mujer con manifestaciones clínicas atípicas en el dorso l eritema elevatum diutinum (eed) es una enfermedad de las manos, con una respuesta favorable a tratamiento crónica y poco frecuente que se presenta de forma con azatioprina. bilateral y simétrica, habitualmente en las superficies extensoras de las extremidades y se caracteriza por pre- Caso clínico sentar pápulas y nódulos sobre una base purpúrica. Su Mujer de 90 años de edad, sin comorbilidades, quien etiología es desconocida, pero se ha asociado a enferme- presenta una dermatosis de dos semanas de evolución, dades autoinmunes, infecciosas, neoplasias y trastornos bilateral, simétrica, diseminada en el dorso de ambas ma- hematológicos. Histológicamente, en un principio apa- nos, abarca hasta la región distal de los antebrazos, con- rece como una vasculitis leucocitoclástica con evolución formada por placas eritematovioláceas que alternan con a una fibrosis concéntrica. Presentamos el caso de una máculas purpúricas de 3 a 6 mm de diámetro, de forma CORRESPONDENCIA Dra. Ely Cristina Cortés Peralta n [email protected] n Teléfono: + (52 81) 8888 2000 Av. Ignacio Morones Prieto 3000, Sertoma, C.P. 64710, Monterrey, Nuevo León, México Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 19

CASOS CLÍNICOS / VASCULITIS irregular, mal delimitadas; así como escasas pápulas aso- Discusión ciadas a prurito y ardor moderado (figura 1). Inicialmen- El eritema elevatum diutinum, o eritema elevado y persistente, te a la paciente se le diagnosticó dermatitis por contacto se clasifica dentro de las vasculitis de pequeños vasos y se y se le trató con clobetasol crema al 0.05% y tabletas de caracteriza por ser una enfermedad poco frecuente, cróni- betametasona/loratadina 0.25/5 mg cada 12 horas, res- ca y progresiva.1 Puede ocurrir a cualquier edad y sin pre- tauradores tópicos de barrera y medidas generales para dilección racial, pero afecta más comúnmente a adultos de el cuidado de la piel, con lo que la paciente desarrolló 40 a 60 años, con un ligero predominio en los hombres.2 un incremento sustancial de los síntomas referidos, a los Se manifiesta con nódulos, pápulas y placas eritematovio- que se agregó dolor intenso, por lo que se suspendieron láceas edematosas que pueden estar cubiertas por una cos- los corticosteroides y se le indicó azatioprina 50 mg/día tra hemática inicialmente blanca y que puede evolucionar vía oral. a lesiones firmes, queratósicas de color marrón. Suelen presentarse de forma simétrica en superficies extensoras Se hizo una biopsia tipo sacabocados para evaluación de las extremidades, sobre superficies articulares y, de histológica, la cual mostró una epidermis con espongiosis forma ocasional, en la cara, las palmas y los pabellones leve, se observó un infiltrado de neutrófilos de moderado auriculares.3 Las placas están bien delimitadas y ocasio- a denso en la dermis reticular superficial y media, con nalmente presentan vesículas, ampollas de contenido se- depósitos de fibrina dentro y alrededor de los pequeños rohemorrágico y petequias. La dermatosis evoluciona de vasos dérmicos, los cuales mostraron una discreta proli- manera crónica y se pueden presentar cambios en la tur- feración endotelial y la presencia de un infiltrado de pre- gencia y color de las lesiones, así como modificaciones que dominio polimorfonuclear entre las bandas de colágeno, duran de horas a días, como lesiones más elevadas, firmes compatible con un eed (figuras 2 y 3). Se le indicó aza- o de coloración más intensa.4 Usualmente las lesiones son tioprina antes del diagnóstico histológico, y tras observar asintomáticas, pero en ocasiones se puede presentar dolor, buena respuesta, ésta se continuó en conjunto con las prurito y artralgias de las articulaciones subyacentes.5 medidas generales para el cuidado de la piel hasta lograr estabilización completa del cuadro clínico al mes de ini- Aunque no se conoce el mecanismo exacto que desen- ciado el tratamiento. cadena el dolor asociado a las lesiones, se cree que éstas Figura 1. Dermatosis conformada por placas eritematovioláceas en el dorso de ambas manos. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 20

ELY CRISTINA SALAS HERNÁNDEZ Y COL. ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM Figura 2. Epidermis con espongiosis, infiltrado neutrofílico denso en la dermis reticular  (biopsia en sacabocado, h-e 20x). Figura 3. Depósitos de fibrina dentro y alrededor de los vasos dérmicos con proliferación endotelial (h-e 40x). son causadas por la deposición de complejos inmunes en cumentado histológicamente por la presencia de vasos los vasos de pequeño calibre. Esto induce una cascada sanguíneos dilatados con células endoteliales hipertrófi- inflamatoria que provoca daño vascular progresivo, do- cas que se proyectan al lumen y simulan una respuesta Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 21

CASOS CLÍNICOS / VASCULITIS de formación de tejido de granulación con posterior obs- ción, una importante fibrosis e histiocitos xantomatizados trucción de la luz vascular y fibrosis secundaria al daño por deposición secundaria de material lipídico,16 siendo repetitivo.6 El daño vascular y la inflamación podrían este depósito de colesterol extracelular probablemente in- estar implicados en la sintomatología, sobre todo en el ducido por el daño de la pared vascular y necrosis focal.14 dolor, el cual es secundario a la microangiopatía demos- trada histológicamente. En el caso de nuestra paciente, El diagnóstico diferencial histopatológico está en fun- este hecho tiene gran importancia dado que podría ex- ción del estadio de la lesión. El eed se debe distinguir plicar el empeoramiento en la sintomatología de dolor de dermatosis con involucramiento acral (tabla 1).2,4 En secundario al uso de clobetasol, un corticosteroide con etapas tempranas debe diferenciarse de la dermatitis her- potencia vasoconstrictora. Esta última propiedad se atri- petiforme debido a que en el eed también puede haber buye a los corticosteroides y se puede demostrar visual- acumulación de neutrófilos en los extremos superiores de mente con métodos como el skin blanching assay (prueba del las papilas dérmicas. Cuando hay necrobiosis, histiocitos blanqueamiento) que utiliza la palidez en la piel inducida espumosos y hendiduras de colesterol uno de los diag- por vasoconstricción como un indicador de la potencia nósticos diferenciales más importantes es el xantogranu- del fármaco.7 Es posible que el uso de clobetasol, al ser de loma necrobiótico.5 Además de la biopsia de las lesiones, alta potencia, generara un mayor daño microangiopático se puede realizar inmunofluorescencia directa que resulta agregado al inherente a la fisiopatología de la enferme- mayormente negativa, si bien en observaciones aisladas se dad, y de esta forma se manifestara con dolor tras la ad- ha descrito positividad para inmunoglobulinas, comple- ministración del fármaco. mento y fibrina en las paredes vasculares.16 Asimismo, el diagnóstico se puede apoyar con otros estudios de labo- Otra causa de la mala respuesta al clobetasol podría ser ratorio: inmunoelectroforesis para detectar gammapatías, la alergia al corticosteroide. Aun cuando se han reportado niveles de estreptocinasa, anticuerpos anca positivos y pocos casos, existe registro de que puede haber sensibili- exámenes serológicos como biometría hemática, electroli- dad a éstos, la cual es posible que se manifieste con ec- tos séricos, antígenos vih y perfil autoinmune que puede cema crónico, falta de mejoría en las lesiones a pesar del revelar enfermedades subyacentes asociadas con el eed.2 tratamiento o como una dermatitis por contacto que curse Sin embargo la historia clínica, los estudios de serología con dolor o empeoramiento de los síntomas previos. El e inmunofluorescencia directa negativos, la biopsia y la nivel de sensibilidad puede ser leve o grave y se puede presentación clínica de las lesiones son los datos clave y utilizar una prueba de parche para corroborar alergia a necesarios para realizar el diagnóstico de esta enferme- los esteroides.8 dad.17 El eed se ha descrito relacionado con procesos lin- El tratamiento de primera línea consiste en dapsona foproliferativos como la gammapatía monoclonal por iga oral, la cual muestra una tasa de respuesta mayor al 80%. y crioglobulinemia mixta.9 Otras asociaciones probables Este fármaco actúa inhibiendo la quimiotaxis y la fun- son la artritis reumatoide,10 el lupus eritematoso sistémi- ción neutrofílica,18 sin embargo, a pesar de que tiene una co,11 enfermedad intestinal crónica12 y síndrome de inmu- respuesta favorable, la dapsona no se puede utilizar en nodeficiencia adquirida.13 Sin embargo, en nuestra pa- pacientes con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidro- ciente no se encontró correlación de los hallazgos clínicos genasa o en quienes presenten efectos adversos con el uso e histológicos asociados a alguna enfermedad subyacente. del medicamento.19 Las terapias de segunda línea inclu- yen corticosteroides sistémicos, colchicina, metotrexate, La correlación histológica con las lesiones clínicas ca- cloroquina y fármacos antirretrovirales en caso de enfer- racterísticas es lo que permite hacer el diagnóstico.14 His- tológicamente esta patología varía en sus características Tabla 1. Diagnóstico diferencial de edd dependiendo de la etapa en la que se encuentre. En las etapas tempranas se observan características de vasculitis Vasculitis urticariana leucocitoclástica, mientras que en etapas tardías se mues- tran fibrosis y tejido de granulación predominantemen- Sarcoma de Kaposi te.15 En el estadio inicial aparece necrosis fibrinoide de la pared vascular junto a la cual las células inflamatorias Enfermedad de Behçet predominantes son neutrófilos con leucocitoclasia y se puede agregar edema de la dermis papilar con aspecto de Xantogranuloma necrobiótico pseudovesiculación. En lesiones crónicas el infiltrado in- flamatorio va siendo reemplazado por tejido de granula- Granuloma anular Lepra lepropomatosa nodular Linfoma cutáneo DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 22

ELY CRISTINA SALAS HERNÁNDEZ Y COL. ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM medad asociada a vih. En algunos casos los antibióticos BIBLIOGRAFÍA con efectos supresores en neutrófilos como tetraciclinas,    1. García ME, Martínez SA, Eichelmann K, Gómez M y Ocampo J, Ery- eritromicina o sulfonamidas se han usado con una res- puesta adecuada.19 Finalmente, un esquema recomenda- thema elevatum diutinum: an atypical presentation, The American Journal do de tratamiento por Momen y colaboradores15 sugiere of the Medical Science 2015; 349:374-5. comenzar con un tratamiento orientado a la enfermedad    2. Momen SE, Jorizzo J y Al-Niaimi F, Erythema elevatum diutinum: a review sistémica subyacente seguida de monoterapia con dap- of presentation and treatment, Journal of the European Academy of Der- sona, posteriormente dapsona en combinación con otro matology and Venereology 2014; 28(12):1594-602. agente como algún corticosteroide o antibiótico, y en caso    3. Galeone M, Arunachalam M, Bassi A, Scarfi F y Difonzo EM, Clinical de no tener una buena respuesta, se puede agregar colchi- picture. Erythema elevatum diutinum, qjm: An International Journal of Medi- cina y finalmente un corticosteroide oral.2 cine 2014; 107:227-8.    4. Vargas F y Arenas R, Eritema elevatum diutinum: artículo de revisión, El tratamiento de las vasculitis cutáneas se debe indi- Dermatología cmq 2008; 6(4):252-61. vidualizar de acuerdo con el tipo de vasculitis, gravedad    5. High WA, Hoang MP, Stevens K y Cockerell CJ, Late stage nodu- de la condición y distribución local o sistémica. En el caso lar erythema elevatum diutinum, American Academy of Dermatology 2003; de una vasculitis leucocitoclástica sin compromiso sisté- 49(4):764-7. mico, pero con afectación cutánea grave, se recomienda    6. Gibson LE y El-Azhary RA, Erythema elevatum diutinum, Clinics in Derma- la administración de corticosteroides sistémicos. Cuando tology 2000; 18(3):295-9. ocurra una recidiva clínica, en los casos resistentes al tra-    7. Schoepe S, Schäcke H, May E y Asadullah K, Glucocorticoid therapy tamiento o en casos graves se puede emplear azatioprina, induced skin atrophy, Experimental Dermatology 2006; 15:406-20. ciclosporina a o ciclofosfamida.20    8. Guin JD, Contact sensitivity to topical corticosteroids, Journal of the American Academy of Dermatology 1984; 10(5):773-82. En nuestro caso, la paciente mostró una respuesta ade-    9. Patnala GP, Sunandini AP, Rayavarapu R y Yandapalli PS, Erythema el- cuada a la azatioprina. Como se mencionó previamente, evatum diutinum in association with iga monoclonal gammopathy: a el uso de un corticosteroide tópico en nuestra paciente rare case report, Indian Dermatology Online Journal 2016; 7(4):300-3. pudo agravar el cuadro debido a que hubo una intensi- 10. Nakajima H, Ikeda M, Yamamoto Y y Kodama H, Erythema elevatum ficación de la sintomatología, por lo que su caso resulta diutinum complicated by rheumatoid arthritis, The Journal of Dermatol- un cuadro atípico de las manifestaciones clínicas y con ogy 1999; 26(7): 452-6. respuesta tórpida a las alternativas terapéuticas conven- 11. Chan Y, Mok CC y Tang WY, Erythema elevatum diutinum in systemic cionales. lupus erythematosus, Rheumatology International 2011; 31(2):259-62. 12. Tasanen K, Raudasoja R, Kallioinen M y Ranki A, Erythema elevatum diuti- Conclusión num in association with coeliac disease, The British Journal of Dermatology El eed es un padecimiento poco frecuente con manifes- 1997; 136(4):624-7. taciones clínicas características y que puede llegar a aso- 13. Stringa O, Pascutto C, Caiafa D y Civitillo C, Eritema elevatum diutinum e ciarse a otras enfermedades sistémicas. Los hallazgos his- infección por vih, Dermatología Argentina 2007; 13(4):257-61. topatológicos son distintivos de la entidad y son los que 14. Benedetto J, Pinto MP, Saavedra J, Cabrera R y Castro A, Eritema el- permiten realizar el diagnóstico. Sin embargo, esta enfer- evatum diutinum. Reporte de dos casos y revisión de la literatura, Revista medad también puede llegar a simular otros padecimien- Chilena de Dermatología 2010; 26(2):164-8. tos ya sea clínica o histológicamente. La histología guarda 15. Al Abadie M, Oumeish F, Al-Rubaye M y Tariq A, Update and review correlación con los mecanismos fisiopatológicos de la en- of the treatment of erythema elevatum diutinum, Biomedical Journal of Sci- fermedad y es por eso que fluctúa dependiendo de la evo- entific & Technical Research 2019; 21(5):16176-8. lución de ésta y puede estar relacionada con los síntomas 16. Rodríguez E, Galache C, Junquera ML, Nosti D, Martínez A y Suárez que se presentan. Una vez que se ha hecho el diagnóstico, R, Eritema elevatum et diutinum con afectación palmar y asociación con existe una amplia variedad de alternativas terapéuticas p-anca, Actas Dermosifiliográficas 2002; 93(8):501-6. que se pueden utilizar dependiendo de las características 17. Sardiña LA, Jour G, Piliang M y Bergfeld WF, Erythema elevatum diutinum del paciente y la evolución del padecimiento. El eed es a rare and poorly understood cutaneous vasculitis: a single institution una enfermedad de patogénesis poco dilucidada que se experience, Journal of Cutaneous Pathology 2019; 46(2):97-101. reporta asociada a otras entidades clínicas con distintas 18. Wollina U, Krönert C, Koch A, Schönlebe J, Vojvodic A y Lotti T, Ery- presentaciones, por lo tanto, debe sospecharse como un thema elevatum ciutinum: two case reports, two different clinical presen- diagnóstico diferencial en dermatitis acrales refractarias tations, and a short literature review, Open Access Macedonian Journal of a tratamiento. Medical Sciences 2019; 7(18):3039-42. 19. Bevans S, Keeley J y Sami N, Erythema elevatum diutinum treated with mycophenolate mofetil, Journal of Clinical Rheumatology 2019; 25(6):e93-4. 20. Meza CM, Dehesa E, Ruelas AG y Peña E, Vasculitis leucocitoclástica: un reto diagnóstico para el médico internista, Medicina Interna de Mé- xico 2015; 31(1):113-8. Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 23

DermatologíaCMQ2022;20(1):24-28 CASOS CLÍNICOS / VASCULITIS Eritema elevatum diutinum de presentación inusual: reporte de caso y revisión de la literatura Unusual presentation of Erythema elevatum diutinum: Case report and review of the literature Ana Karen Lily Vidal,1 Marcela del Carmen García Ventura,2 Marissa de Jesús Quintal Ramírez3 y Nancy Pulido Díaz4 1 Médico residente de Dermatología 2 Médico adscrito al Servicio de Dermatología 3 Médico adscrito al Servicio de Anatomía Patológica 4 Jefa del Servicio de Dermatología y profesora titular del curso de dermatología Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Médico Nacional La Raza, imss RESUMEN ABSTRACT El eritema elevatum diutinum es una forma inusual de vasculitis de va- Erythema elevatum diutinum is a rare form of cutaneous small-ves- sos de pequeño calibre que se presenta en forma de pápulas, placas sel vasculitis that presents as violaceous to red-brown erythem- y nódulos eritematovioláceos o rojo-marrón. En estadios tempra- atous papules, plaques or nodules. Histological examination in nos, el estudio histopatológico muestra una vasculitis neutrofílica early lesions reveals a neutrophilic vasculitis that progresses to que evoluciona a fibrosis. Se ha asociado con otras patologías in- fibrosis. This condition is associated with infectious and non- fecciosas y no infecciosas. Presentamos el caso de una mujer de 54 infectious pathologies. We present a 54-year-old female with años, con 18 meses de evolución de esta enfermedad. 18-month history. Palabras clave: eritema elevatum diutinum, dermatosis neutro- Keywords: erythema elevatum diutinum, neutrophilic dermatosis, fílica, vasculitis. vasculitis. EIntroducción rus hepatitis b, paraproteinemias y enfermedades autoin- l eritema elevatum diutinum (eed) es una dermatosis munes, por lo que es importante su cribado durante el neutrofílica infrecuente, crónica y asintomática. Suele abordaje diagnóstico.1,5,6 aparecer con una distribución simétrica de pápulas, pla- cas y nódulos eritematovioláceos o marrón-rojizo, solita- El tratamiento de primera línea es dapsona y su sus- rios o confluentes y de consistencia dura sobre superfi- pensión se relaciona con recaídas.9 cies extensoras de las extremidades.3,10 Las presentaciones atípicas reportadas en la literatura incluyen lesiones he- Caso clínico morrágicas, ulcerativas, lesiones anulares y variantes ve- Se presenta el caso de una mujer de 54 años con antece- siculoampollosas, esta última es de presentación extrema- dente de biomasa positivo, tabaquismo suspendido hace damente rara.8 36 años con índice tabáquico de 10 paquetes/años, hipoti- roidismo en tratamiento, fibrosis pulmonar, insuficiencia Se desconoce la etiología exacta del eed, pero se debe venosa periférica y trastorno afectivo. a una reacción de hipersensibilidad tipo iii. Desde el punto de vista histológico se presenta como una vasculitis Inició el padecimiento actual 18 meses antes, con pre- leucocitoclástica con infiltrado de predominio neutrofíli- sencia de “placas y ampollas” de contenido seroso en co que evoluciona en etapas tardías a una fibrosis en “piel los miembros pélvicos, las cuales al romperse formaban de cebolla” perivascular.1,2,5,6 úlceras. Se acompañaban de artralgias, astenia y prurito ocasional. Fue tratada previamente con antibióticos, sin Se ha relacionado con varias enfermedades, las más mejoría. Después presentó extensión a los miembros to- frecuentes son infecciones bacterianas crónicas, vih y vi- rácicos y los glúteos, así como aparición de úlceras orales. CORRESPONDENCIA Dra. Ana Karen Lily Vidal n [email protected] n Teléfono: 22 9265 5067 Av. Hospital Benito Juárez 4, La Raza, C.P. 02990, Alcaldía Azcapotzalco, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 24

ANA KAREN LILY VIDAL Y COLS. ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM AB C Figura 1. A-C: Placas firmes con aspecto de cicatriz queloide. Figura 3. Nódulos eritematosos duros, mal delimitados y onicomadesis. Se realizó biopsia que reportó una vasculitis leucocito- gundo, tercero y cuarto dedos de la mano derecha (figura clástica, se comenzó tratamiento con prednisona, sin ob- 3). Las palmas y las plantas con máculas eritematoviolá- tener respuesta adecuada. ceas (figura 4). El paladar duro con tres úlceras de bordes eritematosos e irregulares y lecho amarillento (figura 5). En la exploración presentaba dermatosis diseminada en la cabeza, el tronco y las extremidades, con involucro de la mucosa oral. Constituida por múltiples pápulas y placas eritematovioláceas bien delimitadas, algunas con aspecto similar a una cicatriz queloide (figura 1a-c) y otras ulceradas con bordes sobreelevados violáceos (figura 2a y b). En las manos se observaban nódulos eritematosos de consistencia dura, mal delimitados y onicomadesis en el segundo y tercer dedos de la mano izquierda y en el se- AB Figura 2. A) Úlcera con esfacelo en el centro del lecho, bordes violáceos, irre- Figura 4. Planta con máculas eritematovioláceas. gulares y adheridos. B) Úlcera en el codo con lecho de tejido granular, bordes violáceos, adheridos y sobreelevados. Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 25

CASOS CLÍNICOS / VASCULITIS AB Figura 6. Fotografías de control a dos meses de tratamiento. Figura 5. Paladar duro con úlceras de bordes eritematosos e irregulares, con lecho litis leucocitoclástica focal (figura 7c-e). Otra biopsia to- amarillento. mada del glúteo con extenso proceso cicatricial con ede- ma, hemorragia reciente y antigua, nuevamente asociados Se continuó tratamiento con prednisona 0.33 mg/kg/ a vasculitis leucocitoclástica focal (figura 7f ). día, se inició azatioprina 50 mg/día y se envió a clínica de heridas. Por esta presentación inusual de eed, que comenzó con presencia de ampollas y úlceras, se propusieron va- Dos meses después se revaloró a la paciente, durante la rios diagnósticos diferenciales durante el protocolo diag- exploración física se encontró con mejoría clínica de las nóstico como pioderma gangrenoso, síndrome de Sweet úlceras (figura 6). atípico y dermatosis ampollosa por iga. Los cuales se des- cartaron durante el protocolo de estudio. Como parte del abordaje diagnóstico se realizó biome- tría hemática, pruebas de función tiroidea y hepática con Con los hallazgos clínicos y los estudios complemen- resultados en rangos normales, química sanguínea con hi- tarios se llegó al diagnóstico de eed y se descartó aso- peruricemia 7.7 mg/dl, biopsia-cultivo de úlcera: E. coli y ciación con alguna otra patología. Se dio tratamiento con Proteus hauseri. c3, c4 normales, factor reumatoide 732 ui/ml, prednisona 0.33 mg/k/d y azatioprina 50 mg cada ocho pcr 23.3 mg/dl. ana, anca 1:40 perinuclear, antiscl70, horas al no contar con el tratamiento de primera línea. antiadn doble cadena y antirnp negativos. anti hcv, La paciente continuó con brotes, pero con menor número hiv y aghbs no reactivos, igg, iga, igm, ige normales, de lesiones. crioglobulinas negativo, ac antipéptido citrulinado ne- gativo y electroforesis en suero negativo. Se solicitaron Discusión radiografías de las manos, sin alteraciones; radiografía de El eed es una forma muy infrecuente de dermatosis neu- tórax con datos de fibrosis pulmonar con patrón reticular trofílica. Existe mayor incidencia en pacientes adultos de grueso. tc de la cabeza y los senos paranasales sin altera- entre 30 a 60 años y no se ha visto predilección por algún ciones. Gammagrama óseo sin datos de osteomileitis. Fue sexo. En México se han reportado cuatro casos.3,5,9,10 valorada en el área de reumatología, donde se descartó patología reumática. Se desconoce su etiopatogenia, pero se debe al de- pósito vascular de complejos autoinmunes en vasos de Se realizaron biopsias seriadas para registrar la evolu- pequeño calibre. Lo anterior conlleva a una respuesta ción natural de esta patología. En la pierna izquierda se inflamatoria con un funcionamiento y/o activación anor- reportó ampolla subepidérmica de contenido neutrofíli- mal de neutrófilos. La formación de ampollas se debe a co con necrosis isquémica de la epidermis. Dermis con la liberación de gránulos enzimáticos por los neutrófilos, infiltrado inflamatorio neutrofílico, edema del endotelio que altera la membrana basal.1,3,5,6,8 vascular y extensa extravasación de eritrocitos (figura 7a y b). Biopsia de la rodilla izquierda con vasos en neoforma- Esta patología se caracteriza porque se presenta con ción, algunos verticalizados. Con extensa extravasación una distribución simétrica de pápulas, placas y nódulos de eritrocitos, infiltrado neutrofílico perivascular y vascu- eritematovioláceos o marrón-violáceo persistentes, soli- tarios o confluentes de consistencia dura sobre superfi- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 26

ANA KAREN LILY VIDAL Y COLS. ERITEMA ELEVATUM DIUTINUM A B CDE F Figura 7. A) Ampolla subepidérmica, infiltrado inflamatorio de prodominio neutrofílico, edema del endotelio vascular y extensa extravasación de eritrocitos. B) Con acercamiento, ampolla de contenido neutrofílico. C-E) Vasos en neoformación, extensa extravasación de eritrocitos, infiltrado neutrofílico perivascular y vasculitis leucocitoclástica. F) Estadio tardío caracterizado por fibrosis. cies extensoras de las extremidades.3,10 Se han reportado ya que a pesar de que histopatológicamente se presenta lesiones en zonas atípicas como en regiones flexoras, con ampollas subepidérmicas llenas de neutrófilos, clíni- palmas o plantas (4.2%), úlceras genitales (1%) u orales camente no era compatible. (0.3%).3,5 Con la evolución de la enfermedad las lesiones adquieren un aspecto que recuerda a cicatrices queloi- La onicomadesis se ha visto relacionada con múltiples des, estas lesiones se correlacionan con la cicatrización y causas como infecciones, enfermedades autoinmunes, fibrosis que siguen después de la respuesta inflamatoria medicamentos y enfermedades críticas. En esta paciente inicial.6,7 se descartaron las primeras tres causas, ya que su presen- tación era secundaria a su condición médica que llevó al Se han informado presentaciones atípicas que inclu- cese o al crecimiento lento de manera temporal de la lá- yen lesiones hemorrágicas, ulcerativas, lesiones anulares mina ungueal.10 y variante vesiculoampollosa, esta última es extremada- mente rara, con sólo 14 casos reportados.8 El eed se ha relacionado con varias enfermedades, como infecciones bacterianas, vih, infecciones por virus La paciente presentó lesiones ulcerativas y ampollosas, hepatitis b, paraproteinemias (gammapatías mono y poli- por lo que durante el abordaje se sospecharon otros diag- clonal iga), enfermedades del tejido conjuntivo y autoin- nósticos diferenciales. El pioderma gangrenoso fue uno mune, por lo que es importante su búsqueda intenciona- de los diagnósticos propuestos al inicio, y aunque existen da durante el protocolo diagnóstico. Cuando se encuentra reportes de casos donde se asocia con el eed, no se encon- alguna alteración hematológica se debe continuar su vi- tró asociación clínico-patológica con dicha enfermedad, gilancia, ya que se asocia a mayor riesgo de desarrollar por lo que se descartó. Otra propuesta diagnóstica fue una mieloma múltiple.1,2,5,6 A nuestra paciente se le hicieron dermatosis ampollosa por iga, pero también se descartó estudios de extensión donde se descartaron las patologías Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 27

CASOS CLÍNICOS / VASCULITIS previamente mencionadas y no se encontró asociación Conclusión con alguna otra patología. Se reporta el caso de una paciente con diagnóstico de eed con una presentación inusual que inició como una der- Desde el punto de vista histológico se observó en es- matosis ampollosa y que evolucionó a formación de úlce- tadio temprano una vasculitis leucocitoclástica con infil- ras con posterior aparición de nódulos, pápulas y placas trado inflamatorio de predominio neutrofílico en vasos eritematovioláceas en los cuatro segmentos corporales. de pequeño calibre en la dermis superficial y media, Su dificultad diagnóstica radica en los diagnósticos di- acompañado con oclusión vascular y necrosis fibrinoide. ferenciales que se deben realizar durante su curso clínico Se observó hiperqueratosis, acantosis, ulceración, edema cambiante y debido a que es una patología infrecuente. y formación de ampollas. Todas estas características no suelen presentarse al mismo tiempo.1,2,5,6 Esta entidad se BIBLIOGRAFÍA caracteriza porque presenta una evolución a fibrosis de    1. Comfere NI y Gibson LE, Eryrthema elevatum diutinum. En Fitzpatrick’s predominio perivascular, lo cual se observó en las biop- sias seriadas realizadas a la paciente. dermatology in general medicine, Nueva York, McGraw-Hill Medical, 7ª ed., 2008, pp. 1616-19. No se hizo biopsia de la úlcera del paladar. Existen re-    2. Hugel R, Brasch J, Yordanova I, Schroder JO, Fazel A, Glaser R et al., portes de caso donde se asocia el eed con úlceras orales, Erythema elevatum diutinum associated with severe oropharyngeal ul- ya que las manifestaciones orales son parte de las enfer- ceration and pyoderma gangrenosum, jddg 2018; 617-620. medades neutrofílicas.2-4 Puede existir relación de enfer-    3. Keyal U, Bhatta AK y Liu Y, Erythema elevatum diutinum involving palm a medad de Behçet con eed, no obstante, la paciente no soles, a case report and literatura review, Am J Trans Res 2017; 9:1956-9. cumplía los criterios diagnósticos para su asociación.    4. Maruthappu T, Tharakaram S, Calonje E, Shirlaw PJ y Setterfield J, Erythema elevatum diutinum with oral ulceration, bjd 2012; 167:222-4. El tratamiento de primera línea es dapsona de 50 a 100    5. Doktor V, Hadi A, Hadi A, Phelps R, Goodheart H, Erythema elevatum mg por día y terapias basadas en sulfonados, con mejoría diutinum: a case report and review of literature, ijd 2019; 58:408-15. en las primeras 48 horas de tratamiento y resolución des-    6. Sardiña LA, Jour G, Piliang MP, Piliang MP y Bergfeld WF, Erythema pués de semanas o meses. Tiende a recurrir si se suspende elevatum diutinum a rare and poorly understood cutaneous vasculitis: a el tratamiento, con tasas de recaídas en 32%. El uso de es- single institution experience, jcp 2018, 46:97-101. teroide sistémico o intralesional y/o colchicina en lesiones    7. Lee LA y Werth VP, Piel y enfermedades reumáticas. En Tratado de fibróticas es de segunda línea. Otras terapias descritas son reumatología, piel y enfermedades reumáticas, Madrid, Elsevier, 10ª ed., aines, niacinamida, tetraciclinas, cloroquinas y plasma- 2018, pp. 636-7. féresis. No suele haber una respuesta adecuada con el uso    8. Ossorio-García L, Jiménez-Gall D, Arjona-Agilera C, Salamanca-Sán- exclusivo de esteroides. En nuestra paciente se decidió chez M y Linares-Barrios M, Vesiculobullous variante of erythema eleva- terapia dual con esteroide sistémico y azatioprina, por no tum diutinum, ced 2017;1-4. contar con tratamiento de primera línea.    9. Wetter DA, Dutz JP, Shinkai K y Fox LP, Vasculitis cutánea. En Derma- tología, Nueva York, Elsevier, 4ª ed., 2019, pp. 422-3. Esta enfermedad es crónica y cursa con recaídas y re- 10. Hardin J y Haber RM, Onychomadesis: literature review, bjd 2015; misiones. La mayoría de los casos se resuelven de manera 172:592-6. espontánea en un periodo de cinco a diez años, pero la enfermedad puede durar hasta 40 años.1,2,5,9 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 28

CASOS CLÍNICOS / MICOBACTERIAS Y MICOSIS DermatologíaCMQ2022;20(1):29-32 bcgosis en lactante con inmunodeficiencia combinada severa bcgosis in a nursing baby with severe combined immunodeficiency Valentina Balaguera Orjuela,1 Verónica Noguera Castro,2 Juan Felipe Nieto Rodríguez2 y María Claudia Rodríguez Galvis3 1 Médica 2 Médico residente 3 Dermatóloga Servicio de Dermatología, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia RESUMEN ABSTRACT La vacuna bcg (bacilo Calmette-Guérin), incluida en el esquema The bcg (bacillus Calmette-Guérin) vaccine included in the na- nacional de vacunación para recién nacidos a término y peso tional vaccination scheme for newborns with adequate weight, adecuado, tiene como objetivo proteger a la población infantil aims to protect the infant population against tuberculosis. contra la tuberculosis. Los eventos adversos se han clasificado Adverse events have been classified as localized and dissemi- como localizados y diseminados, de éstos, el eritema local, o nated, the most frequent are erythema, ulcer at the injection úlcera en el sitio de inyección, es el principal, y la linfadenitis con and lymphadenitis with the growth of ipsilateral regional lymph el crecimiento de los ganglios linfáticos regionales ipsilaterales nodes. A case of bcgosis in a nursling with severe combined im- es el más frecuente. Presentamos un caso de bcgosis en lactan- munodeficiency with the clinical presentation is discussed. te con inmunodeficiencia combinada severa y su presentación clínica Keywords: bacille Calmette-Guérin, vaccine, severe combined immu- nodeficiency, nursling. Palabras clave: bacilo de Calmette-Guérin, vacuna, inmunodeficien- cia combinada severa, lactante. LIntroducción nifestación local) o diseminados (bcgeitis diseminada o a vacuna bcg (bacillus Calmette-Guérin) se deriva también llamada bcgosis).1 El eritema local, o úlcera en de una cepa viva atenuada no infecciosa del bacilo el sitio de inyección, son los principales;1 sin embargo, la de tuberculosis bovina (Mycobacterium bovis)1 y tiene como linfadenitis es la complicación más frecuente, con el cre- objetivo proteger a la población infantil contra la tubercu- cimiento de los ganglios linfáticos regionales ipsilaterales losis, especialmente las formas meníngea y miliar, contra después de la vacunación en un paciente sano.3 la lepra y la úlcera de Buruli, y se utiliza como inmuno- estimulante en el tratamiento del carcinoma superficial Describimos el caso de una paciente lactante con tras- de vejiga.2 torno de inmunodeficiencia combinada severa con disge- nesia reticular, en quien se observó bcgosis tras la aplica- Se considera segura para recién nacidos a término y ción intradérmica de la vacuna bcg. peso adecuado para la edad gestacional con un sistema inmunológico competente,3 la cual está incluida en el es- Caso clínico quema nacional de vacunación.1 Se trata de una lactante de cinco meses de edad, proce- dente de la Plata (Huila), producto de parto pretérmino Los eventos adversos se han clasificado como locali- de 34 semanas de gestación por cesárea (dm gestacional y zados y/o bcgeitis local (linfadenitis regional, absceso en preeclampsia), que requirió manejo en la unidad de cui- el lugar de la inyección, úlcera mayor de 1 cm u otra ma- CORRESPONDENCIA Dra. Valentina Balaguera Orjuela n [email protected] n Teléfono: (+57) 31 1243 1017 TV 3C núm. 49-02, Bogotá, Colombia Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 29

CASOS CLÍNICOS / MICOBACTERIAS Y MICOSIS dados intensivos (uci) neonatal por síndrome de dificul- En el examen físico se observaron múltiples nódulos tad respiratoria aguda (sdra). Al nacer recibió inmuniza- cutáneos eritematovioláceos en las extremidades superio- ción con bcg, sin reacciones adversas. A los cinco meses res e inferiores (figura 1c y d), y en el sitio de vacunación de vida presentó emesis posprandial, fiebre y deposicio- se encontró placa eritematoviolácea infiltrada con centro nes diarreicas verdosas, pérdida de peso, poca ganancia ulcerado y secreción serosa (figura 1a y b). En la histopa- ponderal con signos de desnutrición, por lo fue remitida tología se observaron infiltrados linfoplasmohistiocitarios al Hospital Militar Central de Bogotá, Colombia. Se inició con coloración Ziehl-Neelsen positiva para baar con pa- manejo integral, recuperación nutricional y se diagnosticó niculitis septal por micobacterias atípicas (figura 2a). En inmunodeficiencia combinada severa con disgenesia reti- el cultivo se aisló Mycobacterium tuberculosis después de cua- cular (ly t: 0% igg:16) mediante estudio molecular gené- tro semanas. Por lo anterior se realizó diagnóstico de bc- tico y biopsia de médula ósea, con hallazgos en la materia gosis diseminada y se continuó tratamiento antitubercu- fecal de bacilos ácido-alcohol resistentes. Se le dio mane- loso con rifampicina/isoniazida 75/50 mg cada día vía oral jo con terapia tetraconjugada por sospecha de infección diluido, etambutol 100 mg cada día vía oral, claritromici- por bcg con foco intestinal. Durante su estancia en la uci na 30 mg cada 12 horas, manejo profiláctico trimetropin presentó aparición de nódulos cutáneos eritematosos en + sulfametoxazol jarabe (80+400 mg)/5 ml, se administró las extremidades, asociados a lesión de 1 cm en el hombro 36 mg vía oral tres veces a la semana, aciclovir 200 mg vía izquierdo renitente sospechoso de absceso, por lo que se oral, inmunoglobulina g humana en suplencia mensual o solicitó valoración en el área de dermatología. quincenal según la condición clínica, reposición hídrica AB C D DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Figura 1. A y B) Múltiples nódulos cutáneos eritematovioláceos en 30 las extremidades superiores e infe- riores. C y D) En el sitio de vacuna- ción de la bcg, la región deltoidea izquierda presenta placa eritema- toviolácea infiltrada con centro ulcerado y secreción serosa. Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022

VALENTINA BALAGUERA ORJUELA Y COLS. BCGOSIS EN LACTANTE CON INMUNODEFICIENCIA AB CD Figura 2. A) Se observa piel con paniculitis lobular y septal sin compromiso epidérmico. B) Con infiltrado linfohistioplasocitario sin necrosis. C y D) Ziehl-Neelsen para baar positivo. de pérdidas por gastrostomía, vitamina e 400 ui una ta- presentar bcgosis, desarrollar infecciones más graves y bleta al día, vitamina k 2 mg semanal, vitamina a 5 000 ui muerte por complicaciones de la enfermedad,4,5 ya que la una vez al día, vitamina d cinco gotas 1 000 ui una vez al forma diseminada de bcg o bcgosis puede iniciar a par- día y ácido ursodesoxicólico 63 mg vía oral cada 12 horas. tir del sitio de la inyección hacia los ganglios linfáticos Después de nueve meses la paciente continúa con larga distantes, con linfadenopatía axilar o cervical, hacia los estancia hospitalaria en la uci pediátrica por episodios huesos, el hígado, el pulmón y el bazo.6 La mayoría de intermitentes de sepsis y nutrición parenteral, con evo- los casos informados de bcgosis es en niños inmunizados lución clínica estable y buena respuesta al tratamiento. que tienen trastornos de inmunodeficiencia congénita o Actualmente está en manejo multidisciplinario paliativo, adquirida subyacentes4 o niños infectados por vih.7,8 Esto con la imposibilidad de trasplante de células hematopo- coincide con nuestro caso, ya que la paciente contaba con yéticas debido al riesgo de complicaciones y muerte. disgenesia reticular, la cual es una inmunodeficiencia rara que se caracteriza clínicamente por la combinación de in- Discusión munodeficiencia combinada grave (scid) con agranulo- La incidencia de reacciones adversas se estima en 0.4 por citosis y sordera neurosensorial bilateral, causada por la mil vacunados menores de un año y 0.03 por mil entre mutación en el gen que codifica la adenilato quinasa 2 uno y 20 años. Con frecuencia se manifiesta entre las dos (ak2), con riesgo alto de muerte generalmente por sepsis semanas y seis meses después de la aplicación, la gran fulminante pocos días después del nacimiento.10 mayoría se presenta dentro de los 24 meses.3 El diagnóstico de bcgitis/bcgosis se puede validar La vacuna bcg está contraindicada en pacientes afec- mediante tinción directa (Ziehl-Neelsen o auramina-ro- tados por inmunodeficiencias primarias o infección por damina), observación histológica (presencia de un patrón el virus de la inmunodeficiencia humana por el riesgo de granulomatoso con o sin necrosis caseosa) o los resulta- Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 31

CASOS CLÍNICOS / MICOBACTERIAS Y MICOSIS dos de los ensayos de reacción en cadena de la polimera- BIBLIOGRAFÍA sa (pcr)6.    1. Zamora L, Cortés G y Ramírez R, Linfadenitis por vacuna bcg en niños El tratamiento es conservador para infección local, al referidos a un hospital de tercer nivel, Enfermedades Infecciosas Microbio- contrario de la diseminada, es necesaria la terapia antitu- logía 2017; 37(4):121-4. berculosa, pero aún no es claro si es eficaz para la resolu-    2. Andrews JR, Noubary F, Walensky RP et al., Riesgo de progresión a ción de la enfermedad inducida por bcg.9 tuberculosis activa después de una reinfección por Mycobacterium tu- berculosis, Clin Infect Dis 2012; 54:784. Conclusión    3. Reyes A, Linfadenitis por vacuna de bacilo Calmette-Guérin, Acta Pe- El caso indica que los pacientes pediátricos con inmu- diatr Mex 2015; 36:122-5. nodeficiencias primarias de base tienen mayor riesgo o    4. Ying W, Sun J, Liu D, Hui X, Yu Y, Wang J y Wang X, Clinical charac- susceptibilidad a presentar enfermedad por bcg. Son fre- teristics and immunogenetics of bcgosis/bcgitis in Chinese children: a cuentes las manifestaciones locales, sin embargo, puede 6 year follow-up study, plos One 2014; 9(4):e94485. ocurrir infección sistémica o compromiso diseminado. El    5. World Health Organization, bcg vaccine. who position paper, Releve diagnóstico es un desafío porque primero deben descar- Epidemiologique Hebdomadaire 2004; 79(4):27-38. tarse otras infecciones y/o neoplasias. Los médicos deben    6. Kourime M, Akpalu EN, Ouair H, Jeddane L, Benhsaien I, Ailal F y Bous- estar familiarizados con la bcgitis ya que es necesario fiha AA, Bécégites de l’enfant: diagnostic, classification et exploration diagnosticar e iniciar tratamiento antituberculoso a tiem- [bcgitis/bcgosis in children: diagnosis, classification and exploration], po para evitar diseminación sistémica y la muerte. Archives de Pediatrie: Organe Officiel de la Société Française de Pediatrie 2016; 23(7), 754-9. Agradecimientos    7. Norouzi S, Aghamohammadi A, Mamishi S, Rosenzweig S y Rezaei N, Los autores agradecemos a la doctora María Fernanda Or- Bacillus Calmette-Guérin (bcg) complications associated with primary dóñez, quien nos proporcionó las imágenes presentadas. immunodeficiency diseases, Journal of Infection 2012; 64:543-54.    8. James JC, Nuttall B y Eley S, bcg vaccination in hiv-infected chil- dren, Tuberculosis Research and Treatment 2011; Article id 712736. doi:10.1155/2011/712736.    9. Ladeiraa I, Carvalhoa B y Correia A, bcgitis in children, Rev Port Pneumol 2014; 20(3):172-6. 10. Hoenig M, Pannicke U, Gaspar HB y Schwarz K, Recent advances in understanding the pathogenesis and management of reticular dys- genesis, British Journal of Haematology 2018; 180(5):644-53. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 32

CASOS CLÍNICOS / MICOBACTERIAS Y MICOSIS DermatologíaCMQ2022;20(1):33-36 Onicomicosis por Fusarium chlamydosporum en un paciente diabético. Reporte de caso y revisión de la literatura Onychomycosis due to Fusariumm chlamydosporum in a diabetic patient. A case report Víctor Fernando Muñoz Estrada,1 Adriana Zapata González2 y Fernando Piña Lugo3 1 Jefe del Servicio de Dermatología y Micología 2 Residente de Dermatología 3 Médico pasante del servicio social Centro de Investigación y Docencia de Ciencias de la Salud (cidocs), Hospital Civil de Culiacán, Sinaloa RESUMEN ABSTRACT La onicomicosis es una infección de las uñas generalmente cau- Onychomycosis is a nail infection usually caused by fungi. Ony- sada por hongos denominados dermatofitos. La onicomicosis chomycosis due to non-dermatophyte fungi, such as Fusarium, por hongos no dermatofitos, como Fusarium, es una enfermedad is an emerging disease, the most frequent pathogenic species emergente, y las especies patógenas más frecuentes son Fusarium being F. oxysporum and F. solani. Fusarium is a group of saprophytic oxysporum y F. solani. El género Fusarium es un grupo de hongos fungi in soil and plants, causing diseases in plant and opportu- saprofitos del suelo y de las plantas, ubicuo en la naturaleza y nistic infections in humans. Distal and lateral subungual onycho- causante de enfermedades en especies vegetales e infecciones mycosis, superficial white, total dystrophic, and paronychia are oportunistas en humanos. Las onicomicosis subungueal distal y the most common clinical presentations. We report a 63-year- lateral, blanca superficial, distrófica total y paroniquia son las for- old woman with a history of type 2 diabetes mellitus and distal mas clínicas más comunes. Presentamos el caso de una paciente subungual onychomycosis in the lower limb caused by Fusarium de 63 años con historia de diabetes mellitus tipo 2 en control, así chlamydosporum, a species rarely reported in this condition. como onicomicosis subungueal distal de tres años de evolución en el miembro inferior causada por Fusarium chlamydosporum, es- Keywords: onychomicosis, Fusarium chlamydosporum, diabetes. pecie escasamente reportada en este padecimiento. Palabras clave: onicomicosis, Fusarium chlamydosporum, diabetes. OIntroducción junto con Aspergillus spp. y Scopulariopsis spp., con una pre- nicomicosis es la onicopatía más frecuente en todo el valencia global de 2 a 18% de los casos.2,3 mundo. Afecta a alrededor de 5% de los seres huma- nos. Representa cerca de la mitad del total de lesiones en Taxonómicamente Fusarium se encuentra en la familia uñas. Entre los hongos que la causan, los dermatofitos son Nectriaceae, dentro de la división Ascomycota. Com- los más frecuentes (de 38 a 80% de los casos), seguido de prende más de 200 especies y la más frecuente y virulenta levaduras (10 a 24%) y mohos no dermatofitos (8 a 14%).1 es Fusarium solani.4 La infección por hongos no dermatofitos es una en- Para su diagnóstico es necesario aislarlo en repetidas fermedad emergente, se consideran saprofitos, habitan ocasiones para que sea considerado agente causal. Fusa- en la tierra y el agua, y algunos son fitopatógenos. Tra- rium spp. crece en tres a cinco días en múltiples medios dicionalmente se han visto como hongos contaminantes, de cultivo sin cicloheximida. Dependiendo de la especie, y secundariamente como patógenos de la piel y las uñas. producen colonias algodonosas o aterciopeladas de color El género Fusarium se encuentra entre los más comunes, blanco, rosa, gris, violeta, naranja o amarillo, las cuales pueden cambiar rápidamente de color.5,6 CORRESPONDENCIA Dra. Adriana Zapata González n [email protected] n Teléfono: 99 9217 0432 Eustaquio Buelna núm. 91, Colonia Gabriel Leyva, C.P. 80030, Culiacán, Sinaloa Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 33

CASOS CLÍNICOS / MICOBACTERIAS Y MICOSIS Figura 2. Examen directo con hidróxido de potasio (koh) que mostró hifas septadas. Figura 1. Opacidad ungueal, estrías longitudinales, distrofia ungueal, paroniquia. se encontraron hifas delgadas, macroconidios fusiformes de cuatro a seis septos en forma de navecillas y abundan- La identificación a nivel género de Fusarium es senci- tes microconidios. Posteriormente se observaron abun- lla cuando se observan las características macroconidias, dantes clamidoconidios rugosos agrupados en pares o pero la identificación de la especie puede ser un desafío. hileras (figura 4). Se pueden diferenciar morfológicamente dependiendo de la presencia, forma, disposición y cantidad de las es- Con lo anterior se integró el diagnóstico de onicomi- tructuras características, pero el uso de métodos molecu- cosis por Fusarium chlamydosporum. lares como la reacción en cadena de la polimerasa (pcr) sigue siendo el estándar de oro para su identificación.7 Discusión En pacientes inmunocompetentes Fusarium causa infec- Caso clínico ciones localizadas, las más frecuentes son queratitis, in- Se trata de una paciente de 63 años, originaria y residente fecciones cutáneas y onicomicosis.8 de Culiacán, Sinaloa, México. Cuenta con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 de nueve meses de diagnóstico, en Las onicomicosis debidas a Fusarium spp. casi siempre tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas, hiperten- involucran las uñas grandes de los pies, especialmente sión arterial en tratamiento con losartán 50 mg cada 12 horas. aquellas afectadas por anomalías traumáticas y distrófi- cas, y/o uñas ya infectadas por dermatofitos. La evolución Comentó que empezó con cambio en el color de las de la enfermedad va de meses a años. La alta tasa de ais- uñas desde hace tres años, para lo cual se automedicó con lamiento en mujeres puede ser el resultado del uso con- tratamiento tópico no especificado. tinuo de zapatos abiertos, con mayor riesgo de lesiones y contacto con el suelo.8 En la exploración física presentó dermatosis localizada en las extremidades inferiores, la cual afectaba la uña del Las formas de presentación clínica más comunes son segundo dedo del pie derecho, asimétrica unilateral cons- subungueal distal y lateral, blanca superficial, paroniquia tituida por opacidad, estrías longitudinales, cromoni- y onicomicosis distrófica total, esta última es la manifesta- quia, queratosis subungueal, onicolisis y distrofia ungueal ción más frecuente y es indistinguible clínicamente de la de evolución crónica, asintomática, así como paroniquia enfermedad causada por dermatofitos. Alrededor de 50% (figura 1). de los pacientes tienen un factor asociado, como enferme- dad vascular periférica o diabetes mellitus.9 Con el diagnóstico clínico de onicomicosis subungueal distal, se realizó examen directo de uñas y escama, en el En un estudio realizado en México en 94 pacientes microscopio se observó la presencia de micelios (figu- con onicomicosis, cuatro fueron causadas por hongos no ra 2). Se hizo cultivo en medio de agar Sabouraud que dermatofitos, y de éstos, sólo en uno se aisló Fusarium spp. a los cinco días mostró crecimiento de colonias vellosas, como especie causal.10 aterciopeladas, anaranjadas al principio y posteriormen- te rojo carmín al reverso (figura 3). En el examen directo De acuerdo con la literatura, las especies más comunes de Fusarium responsables de enfermedades humanas son F. solani (50%), F. oxysporum (14%) y F. verticilliodes (11%). En cuanto a F. chlamydosporum, un estudio realizado en Fran- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 34

ADRIANA ZAPATA GONZÁLEZ Y COLS. ONICOMICOSIS POR FUSARIUM CHLAMYDOSPORUM Figura 3. Anverso: colonias blancas, planas, vellosas, con un color rosado tenue en desarrollo. Reverso: colonias rojizas. cia durante 10 años identificó esta especie en 13 de 715 Los pulsos de itraconazol son los que han demostra- pacientes con onicomicosis.11 do mejor respuesta hasta en 40 a 88% de los casos. En un estudio en seis pacientes con onicomicosis por Fusarium El tratamiento está en discusión y aún no se llega a se logró resolución clínica en 60% y micológica en el un consenso general para esta especie de hongos. En un 100% de los pacientes a los 12 meses de seguimiento. La estudio donde se utilizó itraconazol y terbinafina se ob- terapia con antimicóticos sistémicos se puede combinar servó que los síntomas mejoran después de 12 meses de con cirugía de avulsión para mejorar el aspecto de las tratamiento, 52% de los pacientes tratados con itraconazol uñas.13 mostró cura clínica, y 50% con terbinafina. La recurren- cia fue de 30% en los pacientes tratados con terbinafina y En una revisión de 259 casos de fusariosis invasiva, la 61% en quienes se indicó itraconazol.12 Sin embargo, son onicomicosis fue la patología primaria antes de la dise- escasos los estudios acerca de la eficacia de terbinafina en minación, por lo que es necesario dar seguimiento a la Fusarium y otros hongos no dermatofitos. evolución de los pacientes con inmunodeficiencia y esta micosis, ya que ésta podría ser la puerta de entrada a una infección sistémica que podría ocasionar la muerte.14 Aunado a esto, la onicomicosis en los diabéticos au- menta la posibilidad de desarrollar úlceras en los pies de etiología bacteriana o levaduriforme que pueden termi- nar en amputación, de ahí la relevancia de identificar y tratar a los pacientes de forma oportuna. Figura 4. El examen directo del cultivo teñido con azul de metileno mostró hifas Conclusión delgadas, macroconidios de cuatro a seis septos en forma de navecillas y clamido- Reportamos un caso de onicomicosis por Fusarium chlamy- conidios rugosos agrupados en hileras. dosporum, especie escasamente referida como patógena. La presencia de paroniquia, distrofia ungueal, así como la identificación de hifas septadas y clamidoconidios nos puede orientar a esta especie. Encontrar la especie causal posibilita desarrollar trata- mientos específicos y lograr una mejor respuesta terapéu- tica. Es un hongo a tener en cuenta en la práctica clínica, particularmente debido a la incidencia creciente, su natu- Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 35

CASOS CLÍNICOS / MICOBACTERIAS Y MICOSIS raleza invasora, pobre pronóstico al volverse sistémica y    8. Tosti A, Piraccini BM y Lorenzi S, Onychomycosis caused by nonder- mayor resistencia a los antifúngicos habituales. matophytic molds: clinical features and response to treatment of 59 cases, J Am Acad Dermatol 2000; 42(2):217-24. BIBLIOGRAFÍA    1. Herrán P, López H, Fierro L, Ponce R, Hernández M y Bonifaz A, Pa-    9. Monod M y Méhul B. “Recent findings in onychomycosis and their application for appropriate treatment, J Fungi 2019; 5(1):1-22. roniquia micótica por Fusarium solani: reporte de caso y revisión de la literatura, Dermatología cmq 2012; 10(2):139-42. 10. Méndez L, Manzano P, Rangel R, Silva I, Hernández F y López R, Fre-    2. Ramírez HL, Gómez-Sáenz A, Vega S et al., Onicomicosis por mohos cuencia de onicomicosis por hongos filamentosos no dermatofitos no dermatofitos. Una revisión, Dermatología cmq 2017; 15(3):184-95. en un hospital de tercer nivel, Dermatol Rev Mex 2013; 57:235-9.    3. Monod M y Méhul B, Recent findings in onychomycosis and their application for appropriate treatment, J Fungi 2019; 5(1):1-22. 11. Thomas B, Audonneau NC, Machouart M y Debourgogne A, Fusarium    4. Dalyan B, Hatmi A, Seyedmousavi S, Rijs A, Verweij P, Ener B et al., infections: epidemiological aspects over 10 years in a university hospi- Emergence of fusarioses in a university hospital in Turkey during a 20- tal in France, J Infect Public Health 2020; 13(8):1089-93. year period, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34(8):1683-91.    5. Batista B, De Chaves M, Reginatto P, Jaconi O y Meneghello A, Human 12. Rosa PD, Heidrich D, Corrêa C, Scroferneker ML, Vettorato G, Fuen- fusariosis: an emerging infection that is difficult to treat, Rev Soc Bras tefria A et al., Genetic diversity and antifungal susceptibility of Fusarium Med Tro 2020; 50:1-7. isolates in onychomycosis, Mycoses 2017; 60(9):616-22.    6. Bonifaz TJ, Micología médica básica, México, McGraw-Hill Interamerica- na, 2012, pp. 447-8. 13. Ranawaka RR, Nagahawatte A y Gunasekara TA, Fusarium onychomy-    7. Muhammed M, Anagnostou T, Desalermos A, Kourkoumpetis TK, cosis: prevalence, clinical presentations, response to itraconazole and Carneiro HA, Glavis-Bloom J, Coleman JJ y Mylonakis E, Fusarium in- terbinafine pulse therapy, and 1-year follow-up in nine cases, Int J Der- fection: report of 26 cases and review of 97 cases from the literatura, matol 2015; 54(11):1275-82. Medicine (Baltimore) 2013; 92(6):305-16. 14. Dutta P, Premkuma A, Chakrabarti A, Shah V, Behera A y Bhansali A, Fusarium falciforme infection of foot in a patient with type 2 diabe- tes mellitus: a case report and review of the literatura, Mycopathologia 2018; 176(3-4): 225. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 36

CASOS CLÍNICOS / TUMORES DermatologíaCMQ2022;20(1):37-43 Acantoma de células claras múltiple: revisión bibliográfica a propósito de un caso Multiple clear cell acanthoma: A case report and review Rubén Guarda Tatin,1 Claudio Andrés Ñanco Meléndez,2 Alex Iván Castro Méndez,3 Antonia Sanz Acuña4 y Paula Hasbún Acuña2 1 Profesor titular de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Santiago, Chile 2 Residente de Dermatología, Universidad de los Andes, Santiago, Chile 3 Departamento de Anatomía Patológica, Clínica Alemana / Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile 4 Médico general, Universidad de los Andes, Santiago, Chile RESUMEN ABSTRACT El acantoma de células claras (acc) en su forma múltiple de pre- Clear cell acanthoma (cca) in its multiple form of presentation sentación es muy infrecuente. Describimos el caso de un paciente is highly infrequent. We here describe a Chilean patient with chileno con múltiples lesiones de acc, el octavo reportado por multiple lesions of cca, the eight case reported by Iberoameri- autores iberoamericanos en la literatura internacional disponible. can authors in the available international literature. A 70-year- Se trata de un varón de 70 años de edad con múltiples pápulas old male consulted for bilateral multiple erythematous mostly eritematosas, la gran mayoría asintomáticas en ambos muslos y asymptomatic papules on his thighs and legs that had progres- piernas, que se fueron acumulando en los pasados 30 años. El sively appeared throughout 30 years. Histological examination estudio histológico de dos pápulas enteras confirmó el diagnós- of two papules confirmed the diagnosis of cca. He was suc- tico de acc. Con criocirugía se logró una remisión muy acepta- cessfully treated with cryosurgery. An extensive review of the ble. Una extensa revisión de la literatura internacional a nuestro literature allowed us to find 54 reported cases of multiple cca alcance nos permitió consultar los reportes de 54 casos de acc and to summarize its main epidemiologic, clinical, dermoscopic, múltiple y consolidar los hallazgos epidemiológicos, clínicos, his- histologic and therapeutic findings. The diagnosis of multiple tológicos, dermoscópicos y terapéuticos. El diagnóstico de acc cca must be suspected in a patient with gradual appearance múltiple debe sospecharse ante la aparición paulatina a lo largo of multiple red-brownish papules throughout years mainly on de años de pápulas rojo-marrones múltiples, especialmente en the lower limbs. Although the typical clinical and dermoscopic las extremidades inferiores. Aunque los hallazgos típicos clínicos findings point to the diagnosis, this must be confirmed by a y dermoscópicos orientan al diagnóstico, éste se debe confirmar histologic study of an entire papule. con el estudio histológico de una pápula entera. Keywords: multiple clear cell acanthoma, dermoscopy, cryosurgery. Palabras clave: acantoma de células claras múltiple, dermatoscopia, crioterapia. EIntroducción múltiple es muy infrecuente. Exponemos un nuevo caso l acantoma de células claras (acc), inicialmente en un paciente chileno con acc múltiple. descrito por Degos1 (y por ello llamado acantoma de Degos), es una tumoración epidérmica benigna cuyo Descripción del caso nombre deriva del aspecto microscópico pálido de los Se trata de un varón de 70 años de edad, sin anteceden- queratinocitos cargados de glicógeno que la componen.2,3 tes patológicos personales ni familiares de importancia, Habitualmente aparece como una macropápula solitaria acudió a consulta porque desde hace 30 años presenta- rojo-marrón de superficie cupuliforme; su presentación ba múltiples lesiones cutáneas rojas persistentes, la gran CORRESPONDENCIA Dr. Rubén Guarda n [email protected] n Teléfono: (+56) 99 236 0431 Avenida Apoquindo 4100, oficina 501, Las Condes, Santiago, Chile Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 37

CASOS CLÍNICOS / TUMORES mayoría asintomáticas (sólo algunas inducían prurito) y Figura 2. Pápulas rosadas y rojo-parduzcas múltiples, muy bien delimitadas con bilaterales en muslos y piernas. Estas lesiones aparecieron piel circundante sana. una tras otra acumulándose a lo largo de los años con un lento crecimiento individual sin que ninguna desapare- en patrón reticular (figura 3). Las tres pápulas que habían ciera. Algunas sangraban ante traumas menores; en los sangrado mostraban secuelas erosivo-costrosas. últimos tres años tres de ellas sangraron repetidamente persistiendo como erosiones costrosas. Nunca presentó Se extirparon dos pápulas completas para examen his- síntomas sistémicos asociados. En su ciudad de residen- tológico. En la epidermis se observó hiperparaqueratosis, cia (Concepción), su afección fue diagnosticada por años hiperplasia psoriasiforme regular y procesos interpapila- como prurigo nodular. Allí le hicieron dos biopsias cutá- res anchos anastomosados con adelgazamiento de la zona neas con muestras parciales de sus lesiones (no se extirpa- suprapapilar, además de una lesión intraepidérmica con ron lesiones completas); los informes recibidos señalan, delimitación neta a la epidermis adyacente, la cual estaba para la primera, una dermatitis espongiótica perivascular constituida por queratinocitos con citoplasma eosinófilo psoriasiforme, y para la segunda, una hiperplasia epidér- pálido y núcleos pequeños sin atipias (figura 4). La tin- mica con espongiosis, microvesículas y vacuolización ba- ción de pas+ demostró abundante depósito de glicógeno sal, una intensa mucinosis de la dermis papilar y reticular, intracelular (figura 5). En la dermis papilar se observa- proliferación vascular capilar y un infiltrado perivascular ron edema y numerosos vasos vénulo-capilares dilatados superficial y profundo; la inmunohistoquímica mostró un (figuras 6 y 7); en la dermis media y baja también había endotelio cd34+ y hhv-8 negativo, y se sugirió enton- una prominente vascularización y un infiltrado linfohis- ces la hipótesis de una acroangiodermatitis. Los exáme- tiocitario perivascular. Para ambas lesiones se concluyó el nes rutinarios hematológicos y bioquímicos de sangre y diagnóstico histológico de acc. Por otra parte, el pacien- orina siempre fueron normales o negativos durante esos te presentaba una lesión papular rosada en meseta algo 30 años. Serologías recientes para infecciones virales (in- cluida vih) fueron negativas. Los múltiples tratamientos tópicos y medicamentos orales siempre fueron ineficaces. En nuestra consulta, en el examen cutáneo en piernas y muslos del paciente se observaron unas pápulas rosadas y rojo-parduzcas múltiples (conteo inicial de 51) cuya su- perficie cupuliforme mostraba un punteado rojo a través de la lupa simple que le daban un aspecto de frutilla, muy bien delimitadas (con piel circundante sana) y de tamaño variable (figuras 1 y 2), la gran mayoría entre 3 y 10 mm de diámetro, aunque algunas alcanzaban los 25 mm. La dermatoscopia mostró vasos puntiformes glomeruloides Figura 1. Pápulas rojo-parduzco con superficie tipo frutilla en la extremidad Figura 3. Dermatoscopia de las lesiones: se observan vasos puntiformes glomeru- inferior. loides en patrón reticular. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 20 / Número 1 n enero-marzo 2022 38