Deermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 19 / Número 1 / enero-marzo 2021 buzon@dcmq.com Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 n Número 1 n enero-marzo 2021 Editores Jorge Ocampo Candiani Facultad de Medicina Hospital Universitario, UANL José Gerardo Silva Siwady Medipiel, Instituto de Dermatología Roberto Arenas Guzmán Hospital General Dr. Manuel Gea González Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco José Barba Rubio Fernando de la Barreda Becerril Hospital Ángeles Lomas Luciano Domínguez Soto Hospital General Dr. Manuel Gea González Jaime Ferrer Bernat Hospital Español María Teresa Hojyo Tomoka Hospital General Dr. Manuel Gea González Clemente Moreno Collado Hospital ABC León Neumann Schefer Clínica privada Eduardo David Poletti Vázquez Universidad Autónoma de Aguascalientes Julieta Ruiz Esmenjaud Clínica privada Julio César Salas Alanís Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Oliverio Welsh Lozano Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León Coordinación y dirección comercial Lic. Teresa Pámanes Medipiel Servicios Administrativos Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Intidrinero Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 19, Núm. 1, enero-marzo 2021, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 31 de marzo 2021. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: rarenas98@hotmail.com. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 2

México Perez Rosa, Ival Rendón, Martha Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Ponzio, Humberto Rigel, Darrel Alanís Ortega, Atalo Ramos-e-Silva, Marcia Robins, Perry Anides Fonseca, Adriana Shiratsu, Ricardo Ruiz Esparza, Javier Arellano Mendoza, María Ivonne Steiner , Denise Shapiro, Jerry Asz-Sigall, Daniel Talhari, Sinesio Schwartz, Robert A. Barba Gómez, Julio Teiseira Gontijo, Gabriel Spencer, James Beirana Palencia, Angélica Canadá Tomecky, Kenneth J. Benuto Aguilar, Rosa Elba Carruthers, Alastair Tosti, Antonella Boeta Ángeles, Leticia Carruthers, Jean Zaiac, Martin Campos Macías, Pablo Lui, Harvey Francia Domínguez Cherit, Judith Pollack, Sheldon Bouhanna, Pierre Durán McKinster, Carola Chile Fournier, Pierre Estrada Castañón, Roberto Cabrera, Raúl Letesier, Serge Fierro, Leonel Guarda, Rubén Grecia Frías Ancona, Gabriela Hasson, Ariel Dasio Plakida, Dimitra Fuentes Sermeño, Isabel Ludivina Honeyman, Juan Katsambas, Andreas García, María Teresa Molgo, Montserrat Guatemala Garza Rodríguez, Verónica Colombia Cordero, Carlos Gómez Flores, Minerva Acosta, Álvaro Chang, Patricia González González, Sergio Chalela, Guillermo Villanueva, Carlos Gutiérrez Vidrio, Rosa María Halpert, Evelyne India Hernández Barrera, Nydia Roxana Duque, Hernán Jerajani, Hemangi Herz Ruelas, Maira Elizabeth Falabella, Rafael Verma, Shyam Jaramillo Moreno, Gildardo Martínez Puentes, Juan Carlos Inglaterra Lacy Niebla, Rosa María Olmos, Edgar Barlow, Richard Martínez Villareal, José Darío Páez, Elías Griffihs, Christopher Mayrga Rodríguez, Jorge A. Costa Rica Hay, Roderick Moreno González, Jorge Hidalgo, Harry McGrath, John Mosqueda Taylor, Adalberto Jaramillo, Orlando Israel Orozco Topete, Rocío Ecuador Ginzburg, Alejandro Palacios López, Carolina Guadalupe Ollague, Kléver Landau, Marina Pérez Atamoros, Francisco Ollague Torres, José Italia Saeb Lima, Marcela Uruaga Pazmiño, Enrique Gelmetti, Carlo Salas Alanís, Julio El Salvador Gianetti , Alberto Saez de Ocariz, María del Mar Carpio, Orlando Landi, Giorgio Tarango Martínez, Victor M. Hernández Pérez, Enrique Marini, Leonardo Toussaint Caire, Sonia España Rusciani, Luigi Vázquez Flores, Heriberto Aizpun Ponzon, Miguel Lotti, Toriello M Vidrio Gómez, Norma Alomar, Agustín Japón Camacho, Francisco Miyachi, Yoshiky Internacional Camps Fresneda, Alejandro Líbano Díaz Pérez, J Luis Kibbi, Abdul-Ghani Alemania Ferrandiz, Carlos Noruega Fratila, Alina Ferrando, Juan Haneke, Eckart Podda, Maurizio Grimalt, Ramón Panamá Ruzicka, Thomas Moreno, José Carlos Arosemena, Reynaldo Sattler, Gerhard Sánchez Conejo-Mir, Julián Ríos Yuil, José Manuel Sánchez Viera, Miguel Paraguay Argentina Vilata, Juan José Guzmán Fawcett, Antonio Allevato, Miguel Estados Unidos Perú Cabo, Horacio Abramovits, William Bravo, Francisco Cabrera, Hugo Benedetto, Anthony Lazarte, Juan José Cordero, Alejandro Brauner, Gary Magill, Fernando Costa Córdova, Horacio Diegel, Daniel Portugal Galimberti, Ricardo Draelos, Zoe Masa, Antonio Gatti, Carlos Fernando Elston, Dirk Picoto, Antonio Kaminsky, Ana Field, Larry República Checa Larralde, Margarita Florez, Mercedes Hercogova, Jana Troielli, Patricia Janniger, Camila K. República Dominicana García, Carlos González de Bogaert, Luisa Bolivia Goldberg, Leonard Guzmán de Cruz, Emma De la Riva, Johnny Hanke, William Suiza Diez de Medina, Juan Carlos Kerdel, Francisco Saurat, Jean Sangueza, Martin Maloney, Mary Uruguay Zamora, Juan Manuel Millikan, Larry Arévalo Brum, Alda Monheit, Gary Macedo, Néstor Brasil Nouri, Keyvan Venezuela Alchorne, Alicia Pandya, Amit González, Francisco Azulay, Luna Pariser, David Pasquali, Paola Costa, Izelda Parish, Jennifer Leigh Pérez Alfonzo, Ricardo Cunha, Paulo R. Parish, Lawrence Charles Piquero, Jaime Hexsel, Doris Pérez, Maritza Kadunc, Bogdana Victoria Le Voci, Francisco Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ Lupi, Omar Machado, Carlos 3 Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021

Índice Index Editorial From the Editors 6 La pandemia desde la óptica de un dermatólogo 6 The Pandemic from the Perspective of a Dermatologist Cecilia Sandoval Tress Cecilia Sandoval Tress Artículos originales Original articles 7 Impacto psicosocial y calidad de vida en pacientes con 7 Psychological Impact and Quality of Life in Patients with alopecia androgenética Androgenetic Alopecia Daniela Alejandra Cisneros-Poireth, Adalid Yakelin Morales- Daniela Alejandra Cisneros-Poireth, Adalid Yakelin Morales- Miranda, Hiram Ugalde-Aguilar y Laura Juárez-Navarrete Miranda, Hiram Ugalde-Aguilar and Laura Juárez-Navarrete 12 El papel de la dermatología en tiempos de la pandemia 12 The Role of Dermatology During the covid-19 covid-19 en el Hospital de Especialidades Centro Médico Pandemic in the Hospital de Especialidades Centro Nacional Siglo xxi, imss Médico Nacional Siglo xxi, imss Guadalupe Bestina Tapia-Amador, Paulina Vázquez-Arroyo, Guadalupe Bestina Tapia-Amador, Paulina Vázquez-Arroyo, Emma Pérez-Campos, Diana Varela-Pedraza, Liliana Echeverría, Emma Pérez-Campos, Diana Varela-Pedraza, Liliana Echeverría, Alicia Lemini-López y Adriana Anides-Fonseca Alicia Lemini-López and Adriana Anides-Fonseca Casos clínicos / Neoplasias Clinical cases / Neoplasms 16 Carcinoma basoescamoso. A propósito de un caso y la 16 Basosquamous Carcinoma. A Case Report and importancia de la revisión clínica y dermatoscópica Importance of Dermoscopy for Diagnose Lucero Barreda-Zaleta, Diego O. Pérez-Rojas, Fernando E. de la Lucero Barreda-Zaleta, Diego O. Pérez-Rojas, Fernando E. de la Torre y Rendón y Lorena G. Estrada-Aguilar Torre y Rendón and Lorena G. Estrada-Aguilar 20 Metástasis en piel cabelluda de adenocarcinoma gástrico 20 Gastric Adenocarcinoma Skin Metastasis with Seal Ring con células de anillo de sello: reporte de un caso Cells: A Case Report Roberto Narro-Llorente, Iris Galván-Martínez, Roberto Narro-Llorente, Iris Galván-Martínez, G. Juanicotena-Madrigal y Verónica Fonte-Ávalos G. Juanicotena-Madrigal and Verónica Fonte-Ávalos 24 Síndrome de Muir-Torre con pérdida de expresión msh2 24 Muir-Torre Syndrome with Loss of Expression msh2 and y msh6: presentación de un caso msh6: A Case Report Víctor Hugo Ávila López y Marcela Saeb Lima Víctor Hugo Ávila López and Marcela Saeb Lima 28 Hidradenoma poroide papilar: reporte de caso 28 Papillary Poroid Hydradenoma: A Case Report Kenia Rodelo Riestra y Felipe de Jesús Bustos Rodríguez Kenia Rodelo Riestra and Felipe de Jesús Bustos Rodríguez Casos clínicos / Infecciosas Clinical cases / Infectious 32 Lepra dimorfa. Dos casos relacionados con Mycobacterium 32 Borderline Leprosy. A Report of Two Cases Related with lepromatosis Mycobacterium lepromatosis Clariza Infante-Fernández, Abraham González-Mondragón, Clariza Infante-Fernández, Abraham González-Mondragón, Diego O. Pérez-Rojas, Carlos Atoche-Diéguez, Roberto Arenas e Diego O. Pérez-Rojas, Carlos Atoche-Diéguez, Roberto Arenas and Ixtabay Ilizauturri Flored Ixtabay Ilizauturri Floreds 40 Pitiriasis versicolor hipercrómica: informe de cinco casos 40 Pityriasis Versicolor. Report of Five Cases Elideth Montserrat Íñiguez-Flores y Ely Cristina Cortés-Peralta Elideth Montserrat Íñiguez-Flores and Ely Cristina Cortés-Peralta Casos clínicos / Medicina interna Clinical cases / Internal medicine 43 Granulomatosis con poliangeitis: una perspectiva 43 Granulomatosis with Polyangiitis: dermatológica. Reporte de un caso A Case Report Eloísa Ramírez Mojica, Óscar Alfredo Blas Hernández y Eloísa Ramírez Mojica, Óscar Alfredo Blas Hernández and Ehekatzin Arturo Carreño-Gayosso Ehekatzin Arturo Carreño-Gayosso Educación médica continua Continuous medical eductation 47 Pitiriasis versicolor: variantes cromáticas, morfológicas y 47 Pityriasis Versicolor: Chromatic, Morphological and topográficas de interés clínico Topographic Variants of Clinical Interest Alejandra Sandoval Clavijo, Andrea Ortiz Florez y Alejandra Sandoval Clavijo, Andrea Ortiz Florez and Camilo Morales Cardona Camilo Morales Cardona 51 Cuestionario 51 Questionnaire Artículos de revisión Review articles 52 La revolución del microbioma y las enfermedades cutá- 52 The Microbiome Revolution and Cutaneous Diseases. neas. Artículo de revisión Review Article Mariana Maza Morales, Marian Kristalia Rivas Calderón y Mariana Maza Morales, Marian Kristalia Rivas Calderón and Maria Teresa García Romero Maria Teresa García Romero Desafío clínico-patológico Pathological-clinical challenge 64 ¿Cuál es su diagnóstico? 64 What is your Diagnosis? Araceli Alvarado Delgadillo, Maritza Aristimuño Torres, Araceli Alvarado Delgadillo, Maritza Aristimuño Torres, Arturo Arturo Pando Morales y Roberto Arenas Pando Morales and Roberto Arenas DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 4

Desafío clínico-patológico Pathological-clinical challenge 66 Quiz 66 Quiz Itzel Anayn Flores Reyes, Marco Antonio Rodríguez Castellanos, Itzel Anayn Flores Reyes, Marco Antonio Rodríguez Castellanos, Ezequiel Vélez Gómez y Juan Gabriel Barrientos García Ezequiel Vélez Gómez and Juan Gabriel Barrientos García 67 Quiz 67 Quiz Priscila Nohemí Verdugo Castro, Ilse Yolanda Osorio Aragón, Priscila Nohemí Verdugo Castro, Ilse Yolanda Osorio Aragón, María Elisa Vega Memije y Brenda Alejandra Hermosillo Cardoza María Elisa Vega Memije and Brenda Alejandra Hermosillo Cardoza Perla dermatopatológica Dermatopathological pearl 69 Triquilemoma desmoplásico 69 Desmoplastic Trichilemmoma Araceli Alvarado Delgadillo, Maritza Aristimuño Torres, Araceli Alvarado Delgadillo, Maritza Aristimuño Torres, Arturo Pando Morales, Israel Antonio Esquivel Pinto y Arturo Pando Morales, Israel Antonio Esquivel Pinto and Roberto Arenas Roberto Arenas 72 Milium coloide del adulto. Comunicación de un caso y 72 Adult Colloid Milium. A Case Report and revisión de la literatura Review Jimena Agostina Miranda, Marco Mario Mazzotta, Lorena Jimena Agostina Miranda, Marco Mario Mazzotta, Andrea Cippitelli y Natalia Andrea Sosa Lorena Andrea Cippitelli and Natalia Andrea Sosa Perla terapéutica Therapeutic pearl 75 Toxicidad cutánea severa por cetuximab tratada con 75 Severe Cutaneous Toxicity Due to Cetuximab Treated isotretinoína: a propósito de un caso with Isotretinoin: A Case Report Patricia Chang, Zonia Quijada Ucelo, Rixci Ramírez y Patricia Chang, Zonia Quijada Ucelo, Rixci Ramírez and Gylari Calderón Pacheco Gylari Calderón Pacheco Cartas al editor Letters to the Editor 81 Utilidad de la vacuna contra el virus del papiloma humano 81 Human Papillomavirus Vaccine in Non-Melanoma Skin en el cáncer de piel no melanoma Cancer David A. Castillo Molina, Mónica P. Carrera, Sara Muñoz David A. Castillo Molina, Mónica P. Carrera, Sara Muñoz Ordóñez, Paula A. Chacón Jaramillo, Ana María García Ordóñez, Paula A. Chacón Jaramillo, Ana María García Concha, Jesús D. Fierro Lozada y David E. Castillo Saavedra Concha, Jesús D. Fierro Lozada and David E. Castillo Saavedra 85 Las vacunas arnm para covid-19 85 covid-19 mrna Vaccines Carlos García Rementería Carlos García Rementería 87 Leishmaniasis cutáneo condral. Un caso tratado con 87 Chondral Cutaneous Leishmaniasis. A Case Treated with itraconazol Itraconazole Víctor Fernando Muñoz Estrada, Jesús Sebastián Rodríguez Víctor Fernando Muñoz Estrada, Jesús Sebastián Rodríguez Gutié- Gutiérrez, Maricela Omaña Domínguez y Lourdes Estrada Alpízar rrez, Maricela Omaña Domínguez and Lourdes Estrada Alpízar 90 Cambios ultrasonográficos tempranos de artritis 90 Early Ultrasonographic Changes of Psoriatic Arthritis in psoriásica en pacientes con psoriasis y psoriasis ungueal. Patients with Psoriasis and Nail Psoriasias. A Comparative Un estudio comparativo con sujetos sin psoriasis Study with Subjects Without Psoriasis Miren Lorea Cárdenas-Hernández, Rosa María Lacy-Niebla, Miren Lorea Cárdenas-Hernández, Rosa María Lacy-Niebla, Pedro Rodríguez-Henríquez, Gerardo Martín Perdigón-Castañeda Pedro Rodríguez-Henríquez, Gerardo Martín Perdigón-Castañeda y Lorena Lammoglia-Ordiales and Lorena Lammoglia-Ordiales Dermatología y cultura Dermatology and culture 92 De dermatología, genética y personajes ficticios: lo que 92 Dermatology, Genetics, and Fictional Characters: inspira lo “anormal” Inspiring “Abnormality” Juan Ramón Trejo-Acuña, María José García-Alonso y Juan Ramón Trejo-Acuña, María José García-Alonso and Tania Raisha Torres-Victoria Tania Raisha Torres-Victoria In Memoriam In Memoriam 98 Dr. Antonio Guzmán Fawcett (1954-2020) 98 Dr. Antonio Guzmán Fawcett (1954-2020) 100 Dr. José Carlos Lugo Godínez (1959- 2021) 100 Dr. José Carlos Lugo Godínez (1959- 2021) 101 Nota luctuosa 101 Mournful Note Noticias News 102 Publicación del libro Manual práctico de psoriasis 102 Publication of the book Manual práctico de psoriasis 103 Nueva mesa directiva del Colegio Médico de 103 New Board of Directors of Jalisco’s Colegio Médico de Dermatólogos de Jalisco Dermatólogos Nuevos productos New Products 111 INMUNO® ELIOS / INMUNO® SKIN / Cesaretti Pharma 111 INMUNO® ELIOS / INMUNO® SKIN / Cesaretti Pharma CDM Labs CDM Labs 105 Respuesta a ¿Cuál es su diagnóstico? 105 What is your Diagnosis? Answer 107 Quiz 1 107 Quiz 1 109 Quiz 2 109 Quiz 2 Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 5

DermatologíaCMQ2021;19(1):6 La pandemia desde la óptica de un dermatólogo The Pandemic from the Perspective of a Dermatologist La pandemia del sars-cov2 provocó muchos cambios en todos los ámbitos. Para quien escribe esto, sobre todo, en el aspecto laboral. En el sitio donde trabajo hubo una reconversión hospitalaria, por lo que al igual que otros especialistas, entré a laborar al área covid. Por supuesto hubo modificaciones notables: cambiar la bata por el traje quirúrgico, el dermatoscopio por un estetoscopio, el consultorio por el trabajo hospitalario, así como las clases en el aula por la educación a distancia También hubo que adaptarse: aprender a trabajar con el equipo de protección personal, leer sobre temas con los que uno no está familiarizado, reaprender a hacer gasometrías, a utilizar el oxímetro de pulso, a realizar electrocardiogramas, aprender de oxigenoterapia, entre otras actividades. Este gran cambio me hizo valorar más el esfuerzo que hacen los médicos que trabajan con los pacientes hospitalizados en su día a día; aprender a apreciar la cadena humana que hace que todo el engranaje de un hospital funcione correctamente; a revalorar el invalua- ble trabajo de enfermería, quienes son la “mano derecha” de los médicos y acompañan a los pacientes las 24 horas del día y, además, están ahí para confortar al enfermo y hacer más agradable su estancia intrahospitalaria. ¿Qué me deja todo esto? No tengo duda que mucho aprendizaje. Especialmente me ha enseñado que lo más importante es valorar el presente, porque es lo único que tenemos. El pasado ya fue y el futuro es posible que nunca llegue. Nos tocó atender a muchos pacientes con infección por sars-cov2 con dermatosis preexistentes, y otros que presentaban manifestaciones dermatológicas secundarias a la enfermedad. Han sido meses de mucho cansancio físico, mental y emocional, junto con jornadas de trabajo extenuantes. Ya quiero que todo esto termine y regresar a la “nueva” normalidad. Creo que este acontecimiento será un parteaguas para todos. Sobre todo, pienso que es algo que nos ayudará a establecer mejor nuestras prioridades y a darle valor a lo que real- mente importa. Cecilia Sandoval Tress Maestra en Gestión Directiva en Salud Servicio de Dermatología Hospital General de Zona núm. 42, imss Puerto Vallarta, Jalisco cecytress@hotmail.com DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 6

ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2021;19(1):7-11 Impacto psicosocial y calidad de vida en pacientes con alopecia androgenética Psychological Impact and Quality of Life in Patients with Androgenetic Alopecia Daniela Alejandra Cisneros-Poireth,1 Adalid Yakelin Morales-Miranda,2 Hiram Ugalde-Aguilar3 y Laura Juárez-Navarrete4 1 Residente de Dermatología 2 Dermatóloga y tricóloga 3 Dermatólogo 4 Dermatóloga y profesora emérita Fecha de aceptación: noviembre, 2020 RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: el pelo es un componente fundamental de la Background: hair constitutes an integral part of our self and identidad, la autoestima y la imagen personal. La alopecia an- our identity. Androgenetic alopecia (aga) is a common hair loss drogenética es la causa más frecuente de alopecia, se conside- disease, typically observed as a benign process with mostly cos- ra una enfermedad benigna y con repercusiones únicamente metic consequences. Recently the psychological, psychosocial cosméticas; sin embargo, en años recientes se han estudiado and individual’s overall quality of life have been described. las implicaciones en la calidad de vida y el impacto psicosocial Objective: to assess the impact of alopecia on quality of life debido a este padecimiento. and certain psychological domains such as depression and anxi- Objetivo: evaluar la calidad de vida y el impacto psicosocial de ety by using validated questionnaires. los pacientes con diagnóstico de alopecia androgenética. Methods: sixty-five patients with androgenetic alopecia were Metodología: se realizó un estudio descriptivo y prospectivo en studied and age and gender were reported. Every patient was pacientes con diagnóstico de alopecia androgenética en la consulta evaluated to assess the impact of quality of life (dlqi), anxiety externa del área de Dermatología de la Unidad de Especialidades (Zung’s scale) and depression (Zung’s scale). Médicas, Sedena. Se incluyó un total de 65 pacientes. Se conside- Results: sixty-five patients with androgenetic alopecia were raron los parámetros de edad y sexo. Todos los pacientes fueron studied. 80% (n = 52) male and 20% (n =13) female. The mean evaluados con cuestionarios validados para conocer la calidad de dlqi score was 13.21, findings indicate that in the majority of pa- vida (dlqi), ansiedad (escala de Zung) y depresión (escala de Zung) tients had a low qol. The mean in Zung’s depression scale was Resultados: se evaluó a 65 pacientes con diagnóstico de alo- 59.63 and the mean in Zung’s anxiety scale was 62.4, this also pecia androgenética. El 80% de éstos fueron de sexo masculino shows psychological disturbance in the studied patients. (n = 52) y 20% del sexo femenino (n = 13). En la mayoría de Conclusion: androgenetic alopecia, commonly known as male los pacientes se encontró afectación de la calidad de vida con pattern baldness, is the most common type of progressive hair una media total de dlqi de 13.21; en la escala de depresión se loss disorder in men, and the main reason for dermatological observó una media total de 59.63; y en la escala de ansiedad una consultation. It is important that physicians consider the psy- media total de 62.4, lo cual demostró afectación de la calidad chosocial impact of aga on diverse areas of patient’s lives. Phy- de vida y niveles moderados de ansiedad y depresión. sicians need to offer relevant treatment not just for hair loss, Conclusiones: la alopecia androgenética es la causa más co- but also for emotional distress, and design consultations and mún de alopecia y la primera causa de consulta dermatológica interventions according to the patient, to improve physical and por este motivo. Los dermatólogos deben considerar la alope- mental outcomes as well as qol in alopecia patients. cia androgenética como una patología con implicaciones más allá de las cosméticas y tener en cuenta las repercusiones psico- Keywords: baldness, androgenetic alopecia, quality of life. sociales, así como la afectación en la calidad de vida. Palabras clave: calvicie, alopecia androgenética, calidad de vida. CORRESPONDENCIA Dra. Daniela Alejandra Cisneros-Poireth n danale.cp@gmail.com n Teléfono: 5294 0105, ext. 1405 Unidad de Especialidades Médicas, Sedena. Av. Industria Militar 1088, Lomas de San Isidro, C.P. 53960, Naucalpan, Estado de México Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 7

ARTÍCULOS ORIGINALES LIntroducción Con el fin de conocer la calidad de vida de los pa- a alopecia androgenética (aga) es la forma más fre- cientes se aplicó el cuestionario dlqi (Dermatology Life cuente de alopecia. Afecta al 80% de los hombres y Quality Index), un instrumento validado y desarrollado 20% de las mujeres. Su incidencia y prevalencia depen- para evaluar la calidad de vida por padecimientos derma- den de la edad y del grupo étnico. Se ha demostrado que tológicos, cuenta con 10 preguntas y las respuestas están hasta 30% de los pacientes de raza blanca, a los 30 años se dispuestas en escala Likert, con un puntaje de 0 a 30. A verán afectados por esta condición, la cual se incrementa mayor puntaje, mayor afectación de la calidad de vida. El a 50% al llegar a los 50 años y se presenta en 80% de las puntaje ≥6 refleja un efecto moderado en la calidad de personas a los 70 años. La población caucásica se ve más vida, mientras que puntajes ≥11 demuestran un impacto afectada que la oriental.1,3,4 grave. La validez y confiabilidad de este cuestionario es de 0.89 (coeficiente α de Cronbach). La etiopatogenia de la aga es fundamentalmente ge- nética y hormonal. Los andrógenos ejercen un efecto de Para conocer el efecto psicosocial se evaluó mediante miniaturización sobre los folículos pilosos y acortan su la escala de depresión de Zung, la cual está elaborada con fase de anágeno en pacientes genéticamente predispues- un total de 20 ítems, las respuestas están dispuestas en tos, la herencia es poligénica y se estima que hay alrede- escala de Likert con un puntaje que va de 20 a más de dor de 200 genes implicados.6-16 70. Un puntaje de 50 a 59 refleja depresión leve, y pun- tajes mayores a 70 implican depresión grave. Su validez A través de la historia, el pelo siempre ha sido uno de y confiabilidad es de 0.803 (coeficiente α de Cronbach). los atributos de belleza y salud, por lo que no es de sor- Asimismo se aplicó la escala de ansiedad de Zung, ela- prender que se considere un componente fundamental borada con un total de 20 ítems, las respuestas están de la identidad, la autoestima y la imagen de cualquier dispuestas en escala de Likert, con un puntaje que va de persona.17-25 El pelo juega un rol importante en la comuni- 20 a más de 75. Un puntaje de 45 a 59 refleja ansiedad cación humana, social y sexual. Diversos estudios indican leve y puntajes mayores a 75 muestran ansiedad grave. Su que los hombres con pelo se perciben como más atracti- validez y confiabilidad es de 0.80 (coeficiente α de Cron- vos y parecen más jóvenes. Por lo que la calvicie repercute bach). Mediante tres preguntas con respuestas dispuestas en la autoestima y en la imagen corporal.4 en escala de Likert, los autores también realizaron una encuesta para conocer la percepción del paciente sobre Por otro lado, la alopecia androgenética es un proble- su padecimiento. ma que típicamente se ha visto como benigno, con conse- cuencias únicamente estéticas. Sin embargo, diversas in- Se llevo a cabo estadística descriptiva para el análisis vestigaciones alrededor del mundo han demostrado que de los datos. la percepción de quienes padecen alopecia puede tener un efecto negativo en su calidad de vida (qol) puesto que Resultados lo consideran como una desventaja social. Incluso se ha Se evaluó a un total de 65 pacientes con diagnóstico de demostrado que quienes tienen una percepción negati- alopecia androgenética. El 80% fueron de sexo masculino va al respecto suelen considerar su pérdida de pelo como (n = 52) y 20% del sexo femenino (n = 13). Dentro del gru- una condición mucho más grave que la calificada por los po de edad, el rango de 20 a 30 años se presentó en 30% mismos dermatólogos. Además, la pérdida de pelo pue- (n = 19), los pacientes de 30 a 50 años en 32% (n = 21), y los de favorecer el desarrollo de una variedad de trastornos mayores de 50 años en 38% (n = 25). psicosociales que interfieren con las actividades diarias, como depresión, ansiedad y baja autoestima, por lo que En la tabla 1 se muestra la media total del puntaje dlqi, el uso de escalas psicométricas resulta útil para medir el el cual fue de 13.21 con una desviación estándar de 3.52, la grado de afectación por este padecimiento. media obtenida en porcentaje fue de 44. La media total de la escala de depresión fue de 59.63 con una desviación Metodología estándar de 5.11 y una media total de 85%. Asimismo, en la Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal escala de ansiedad la media total fue de 62.4 con una des- en pacientes con diagnóstico de alopecia androgenética en viación estándar de 6.34 y una media en porcentaje de 83.2. la consulta externa del área de Dermatología de la Unidad de Especialidades Médicas, Sedena. Se incluyó un total de En la tabla 2 se indica la frecuencia de presentación 65 pacientes dentro del grupo de 20 a 60 años con alopecia por puntaje de dlqi, en la que se muestra a 50 pacientes androgenética grados i-vii de la escala Norwood-Hamil- (76.9%) con un puntaje de 11-20, lo que corresponde a una ton. Se consideraron parámetros como edad y sexo. afectación importante de la calidad de vida, seguido por 12 pacientes (18.4%) con un puntaje de 6-10 significa un DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 8

DANIELA ALEJANDRA CISNEROS-POIRETH Y COLS. ALOPECIA ANDROGENÉTICA Tabla 1. Representación general descriptiva de los datos dlqi Media ± ds Mediana Máximo Mínimo Rango Media (%) 13.21 ± 3.56 14 20 4 16 44 Depresión Ansiedad 59.63 ± 5.11 60 69 50 19 85 62.4 ± 6.34 62 71 46 25 83.2 efecto moderado en dicho aspecto, y finalmente tres pa- Tabla 2. Puntajes de dlqi y su frecuencia cientes (4.6%) con un puntaje de 2-5, que equivale a una afectación leve en la calidad de vida. dlqi En la tabla 3 se indican los puntajes y su frecuencia en (n = 65) la escala de depresión, en la que se observa a 34 pacientes (52.3%) con un puntaje de 60 a 69, lo que representa una 0-1 puntos 0 (0%) depresión moderada en la mayoría de los pacientes con alopecia androgenética, seguido por 31 casos (47.6%) con 2-5 puntos 3 (4.6%) 50 a 59 puntos, que equivale a depresión leve. 6-10 puntos 12 (18.4%) En la tabla 4 se observan los puntajes presentados con mayor frecuencia en la escala de ansiedad en los pacien- 11-20 puntos 50 (76.9%) tes con diagnóstico de alopecia androgenética. Aquí se muestra que 44 pacientes (67.6%) obtuvieron un puntaje 21-30 puntos 0 (0%) de 60 a 74, lo que equivale a una ansiedad moderada, se- guido por 21 pacientes (32.3%) con un puntaje de 45 a 59, 0-1: sin efecto, 2-5: efecto leve, 6-10: efecto moderado, que corresponde a una ansiedad leve. 11-20: efecto importante, 21-30: efecto extremadamente importante. Finalmente, mediante una encuesta realizada por los Tabla 3. Puntajes y frecuencia en la escala de depresión autores se evaluó la percepción que tienen los pacientes sobre la alopecia. En ésta se preguntó qué tanto afecta Escala de depresión en su vida la pérdida de pelo: 53.8% respondió que no (n = 65) influye en su vida, 24.6% dijo que en ocasiones le afec- ta y 21.5% contestó que le afecta de manera importante. 20-49 puntos 0 (0%) Se preguntó qué tanto le preocupa su pérdida de pelo: 41.5% respondió que no le preocupa, a 40% le preocupa 50-59 puntos 31 (47.6%) de forma eventual y 18.5% respondió que es una de sus preocupaciones principales. Por último, se indagó en los 60-69 puntos 34 (52.3%) pacientes sobre su conocimiento acerca de la alopecia, se les preguntó qué tanto comprendían sobre su pérdida de ≥70 puntos 0 (0%) pelo: 16.9% respondió que no conoce sobre el tema, 41.5% ha leído algo al respecto, y 41.5% entiende con perfección 20-49: normal, 50-59: depresión leve, 60-69: depresión moderada, sobre su padecimiento. ≥ 70: depresión grave. Discusión Tabla 4. Puntajes y frecuencia en la escala de ansiedad La alopecia androgenética es la forma más frecuente de alopecia. Se considera una entidad benigna y con reper- Escala de ansiedad cusión únicamente cosmética; sin embargo, en años re- (n = 65) cientes se ha comprobado su efecto en la calidad de vida así como su impacto psicológico, por lo que se han desa- 20-44 puntos 0 (0%) rrollado instrumentos para la medición objetiva y espe- cífica de la calidad de vida en pacientes con alopecia, no 45-59 puntos 21 (32.3%) obstante, hasta donde sabemos, éstos no se han validado para su uso en lengua hispana. 60-74 puntos 44 (67.6%) ≥ 75 puntos 0 (0%) 20-44: normal, 45-59: ansiedad leve, 60-74: ansiedad moderada, ≥ 75: ansiedad grave. En 2001 Schmidt y colaboradores estudiaron la cali- dad de vida en 82 mujeres con diagnóstico de alopecia androgenética, allí demostraron que esto tiene una reper- cusión negativa, con predominio en pacientes con una pérdida de pelo más visible, aunque también en pacientes Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 9

ARTÍCULOS ORIGINALES con pérdida de pelo poco visible se demostró afectación el control emocional y dificultad para la interacción en la autoestima y en el desenvolvimiento social, por lo social.20 que concluyeron que la gravedad de la alopecia no nece- sariamente se correlaciona con la afectación de la calidad En 2019 el equipo de Gupta estudió la calidad de vida de vida ni con el desarrollo social;16 contrario a lo demos- en 200 pacientes con alopecia androgenética, se demos- trado en 2012 por Sung-Hyub y colaboradores, quienes tró afectación en la calidad de vida con repercusión en el realizaron un estudio prospectivo multicéntrico con el fin desarrollo social asociado a ansiedad.24 de conocer la calidad de vida en los pacientes con diag- nóstico de este padecimiento, en el cual se evaluó a un Nuestro estudio, al igual que lo reportado en la lite- total de 998 pacientes y se demostró mayor afectación de ratura, demuestra que los pacientes con diagnóstico de la calidad de vida en aquéllos con una alopecia andro- alopecia androgenética presentan daño en la calidad génetica con mayor grado de severidad, más tiempo de de vida, así como niveles de depresión y ansiedad, los evolución, edad más joven de presentación y pacientes cuales son comparables con otras enfermedades derma- que habían recibido tratamiento previamente.23 tológicas como psoriasis, según lo reportado por Wi- lliamson y colaboradores,25 por lo que se sugiere que los En 2014 el equipo de Katoulis desarrolló un estudio pacientes con alopecia androgenética sean tratados de para conocer la calidad de vida y el efecto psicosocial en forma más integral y no únicamente como un problema pacientes con diagnóstico de alopecia cicatricial y no ci- de índole cosmético. catricial. Demostraron que en ambos grupos existía daño de la calidad de vida, aunque con predominio en los pa- Al evaluar los resultados de este estudio se deben con- cientes con diagnóstico de alopecia cicatricial. De igual siderar sus limitaciones, ya que aun cuando se demuestra forma aplicaron cuestionarios específicos para conocer si afectación en la calidad de vida, ansiedad y depresión en los pacientes presentaban depresión y ansiedad asociadas estos pacientes, no se realizó una correlación con el fin de a esta entidad, en los que se evidenció una correlación conocer si existe asociación con el grado de severidad; sin positiva entre éstas, por lo que se concluye que un ma- embargo, es necesario tomar en cuenta que esta asocia- yor deterioro de la calidad de vida conlleva a una mayor ción es discordante en los estudios mencionados, ya que repercusión psicológica. Estos resultados, al igual que lo no en todos se ha encontrado una correlación positiva de que sugieren los nuestros, indican que los pacientes con estas variables. Aun cuando el instrumento de estudio afectación en la calidad de vida presentan además dife- que utilizamos se desarrolló para patologías dermatoló- rentes grados de depresión y ansiedad.18 gicas, en la actualidad existen instrumentos con mayor precisión para conocer la calidad de vida específicamente En 2016 Nan-Lan y colaboradores compararon la cali- en cuanto a alopecia, los cuales hasta donde sabemos no dad de vida y la percepción de la enfermedad en pacien- han sido validados en lengua hispana. Se requiere hacer tes con diagnóstico de alopecia androgenética y alopecia estudios con una muestra más amplia y con un grupo areata, encontraron un daño mayor de la calidad de vida control para obtener resultados más precisos. Pese a las en alopecia androgenética, así como niveles más eleva- limitaciones mencionadas, nuestros resultados se pueden dos de ansiedad y depresión.22 Esto coincide con lo que considerar un punto de partida para estudios siguientes, se comprobó en un estudio realizado en 2018 por Gonul ya que describen la importancia de tratar de forma inte- y colaboradores en el que compararon la calidad de vida gral a los pacientes con alopecia androgenética y así evitar en pacientes con alopecia androgenética y alopecia are- que esta patología se considere un problema con repercu- ata, encontrando una mayor afectación en pacientes con siones únicamente cosméticas. alopecia androgenética; asimismo, en este estudio se de- mostró una correlación negativa entre la calidad de vida Conclusión y la duración de la enfermedad.17 La alopecia androgenética es la causa más común de alo- pecia y la primera causa de consulta dermatológica por En 2018 Russo y colaboradores estudiaron la calidad este motivo. Los dermatólogos la deben considerar como de vida y el efecto psicosocial debido a alopecia andro- una patología con implicaciones más allá de las cosméti- genética, alopecia areata y efluvio telógeno, encontraron cas y tener en cuenta sus repercusiones psicosociales, así mayor afectación en pacientes con alopecia androgené- como el daño en la calidad de vida de quienes la padecen. tica y concluyeron que, independientemente del tipo de Para ello se sugiere desarrollar estrategias diagnósticas alopecia y la severidad de la enfermedad, los pacientes con el fin de identificar a los pacientes afectados, así como con un mayor deterioro de la calidad de vida presentan realizar intervenciones terapéuticas integrales para mejo- niveles más elevados de ansiedad, baja habilidad para rar su estado físico y mental, así como su calidad de vida. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 10

DANIELA ALEJANDRA CISNEROS-POIRETH Y COLS. ALOPECIA ANDROGENÉTICA BIBLIOGRAFÍA 15. Sawaya ME, Steroid chemistry and hormone controls during the hair follicle cycle. Ann NY Acad Sci 1991; 642:376.    1. Hamilton JB, Patterned loss of hair in man; types and incidence, Ann N Y Acad. Sci, 53:708-28. 16. Schmidt JB, Lindamaier A y Spona J, Hormonal parameters in andro- genetic hair loss in the male, Dermatologica 1991; 182:214.    2. Severi G, Sinclair R, Hopper JL, English DR, McCredie MRE, Boyle P y Giles GG, Androgenetic alopecia in men aged 40-69 years: prevalence 17. Gonul M, Cevirgen Cemil B, Hilal Ayyvaz H et al., Comparison of qual- and risk factors, Br J Dermatol, 149:1207-13. ity of life in patients with androgenetic alopecia, An Bras Dermatol 2018; 93(5):651-8.    3. Hanneken S, Ritzmann S, Nothen MM et al., Androgenetic alopecia: current aspects of a common phenotype, Hautarzt 2003; 54(8):703-12. 18. Katoulis A, Liakou A, Kouris A et al., Quality of life and psychosocial impact of scarring and non-scarring alopecia in women Deutsch Der-    4. Cash TF, The psychology of hair loss and its implications for patient matol Ges 2015; 1-5. care, Clin Dermatol 2001; 19(2):161-6. 19. Davis DS y Callender VD, Review of quality of life studies in women    5. Ellis JA, Sinclair R y Harrap SB, Androgenetic alopecia: pathogenesis with alopecia, Int J Womens Dermatol 2018; 4:18-22. and potential for therapy, Expert Rev Mol Med 2002; 4:1. 20. Russo PM, Fino E, Mancini C et al., hrqol in hair loss-affected patients    6. Nyholt DR, Gillespie NA, Heath AC y Martin NG, Genetic basis of with alopecia areata, androgenetic alopecia and telogen effluvium: male pattern baldness, J Invest Dermatol 2003; 121:1561. the role of personality traits and psycosocial anxiety, jeadv 2019; 33:608-11.    7. Kuster W y Happle R, The inherinance of common baldness: two b or ot two b?, J Am Acad Dermatol 1984; 11:921. 21. Schmidt S, Fischer TW, Chren MM et al., Strategies of coping and quality of life in women with alopecia, Br J Dermatol 2001; 144:1038-43.    8. Bergfeld WF, Androgenetic alopecia: an autosomal dominant disor- der, Am J Med 1995; 98:95S. 22. Nan-Lan Y, Huan T, Zhi-Qjang S et al., Illness perception in patients with androgenetic alopecia and alopecia areata in China, J Psychoso-    9. Ellis JA, Stebbing M y Harrap SB, Genetic analysis of male pattern bald- matic Research 2016; 86:1-6. ness and the 5alpha-reductase genes, J Invest Dermatol 1998; 110:849. 23. Sung-Hyub H, Ji-Won B, Won-Soo L et al., Quality of life assessment 10. Birch MP y Messenger AG, Genetic factors predispose to balding and in male patients with androgenetic alopecia: result of a prospective, non balding in men, Eur J Dermatol 2001; 11:309. multicenter study, Ann Dermatol 2012; 24(3):311-6. 11. Kaufman KD, Androgens and alopecia, Mol Cell Endocrinol 2002; 198:89. 24. Gupta S, Goyal I y Mahendra A, Quality of life assessment with andro- 12. Imperato-McGinley J y Zhu YS, Androgens and male physiology the genetic alopecia, Int J of Trichology 2019; 11(4):147-52. syndrome of 5alpha reductase-2 deficency, Mol Cell Endocrinol 2002; 25. Williamson D, González M y Finlay AY, The effect of hair loss on qual- 198:51. ity of life, J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15(2):137-9. 13. Hamada K y Randall VA, Inhibitory autocrine factors produce by the mesenchyme derived hair follicle dermal papilla may be a key to male pattern baldness, Br J Dermatol 2006; 154:609. 14. Sawaya ME y Price VH, Different levels of 5 alpha-reductase type i and ii, aromatase, and androgen receptor in hair follicles of women and men with androgenetic alopecia, J Invest Dermatol 1997; 109:296. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 11

DermatologíaCMQ2021;19(1):12-15 ARTÍCULOS ORIGINALES El papel de la dermatología en tiempos de la pandemia covid-19 en el Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo xxi, imss The Role of Dermatology During the covid-19 Pandemic in the Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo xxi, imss Guadalupe Bestina Tapia-Amador,1 Paulina Vázquez-Arroyo,1 Emma Pérez-Campos,1 Diana Varela-Pedraza,2 Liliana Echeverría,2 Alicia Lemini-López3 y Adriana Anides-Fonseca3 1 Residente de tercer año de Dermatología, Departamento de Dermatología y Micología Médica 2 Residente de segundo año de Dermatología, Departamento de Dermatología y Micología Médica 3 Médico adscrito al Departamento de Dermatología, Departamento de Dermatología y Micología Médica Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo xxi, imss Fecha de aceptación: diciembre, 2020 RESUMEN ABSTRACT La pandemia de covid-19 ha traído importantes cambios en la The covid-19 pandemic has brought important changes to the medicina, no sólo para las especialidades médicas de primera línea medical profession. Not only those first-line medical specialties que tratan a los pacientes con covid-19, sino también para los for covid-19 patients, but also dermatologists who are chal- dermatólogos que se han enfrentado a tratar nuevas dermatosis. lenged treating new dermatological diseases. Dermatology has La dermatología ha tenido un papel fundamental en esta pande- a fundamental role during this pandemic, since, it is the ideal mia dado que es la especialidad médica ideal para atender a aque- medical specialty to treat all those individuals who have der- llos pacientes que han tenido dermatosis asociadas al cuidado matological manifestations associated with general care, such general, como el lavado frecuente de manos, y también a quienes as frequent hand washing and the use of personal protection requieren el uso de equipo de protección personal. Presentamos equipment. An observational study on the staff of our hospital un estudio observacional del personal de nuestro hospital con is reported, in order to help treat and/or prevent skin affec- el fin de poder tratar y/o prevenir dermatosis causadas por el tions caused by the necessary protection that must be taken cuidado que se debe tener al combatir la pandemia de covid-19. when facing the covid-19 pandemic. Palabras clave: pandemia covid-19, dermatología, dermatitis me- Keywords: covid-19 pandemic, dermatology, mechanical dermatitis, cánica, dermatitis por contacto, mascarillas. contact dermatitis, masks. LIntroducción Los daños en la piel podrían afectar el estado de ánimo a protección del personal de salud y otros sectores de los trabajadores, así como incrementar cuadros de an- ante la pandemia covid-19 con el equipo de protec- siedad2 debidos a sintomatologías como ardor, prurito y ción personal, así como el lavado de manos frecuente y el lesiones secundarias residuales como melanosis y cicatri- uso de cubrebocas durante largas horas laborales es vital; ces. Las dermatosis detectadas se relacionan con diferen- sin embargo, también ha habido un incremento impor- tes tipos de cuidados necesarios y equipo de protección, tante en el número de reportes de patología cutánea de así como por la duración de las jornadas de trabajo, entre tipo ocupacional;1 se ha informado una prevalencia de las causas más importantes se encuentran el lavado de hasta 97% en los trabajadores del área de salud.2 Este tipo manos frecuente con agua y jabón o hidrogel alcohol, uso de reacciones adversas cutáneas se deben prevenir, iden- de cubrebocas, gafas de protección, guantes, respiradores tificar y ser tratadas oportunamente.3 y overoles.3 CORRESPONDENCIA Dra. Guadalupe Tapia Amador n tapiamagb@gmail.com n Teléfono: 55 5627 6900 Centro Médico Nacional Siglo xxi, Avenida Cuauhtémoc 330, Colonia Doctores, C.P. 06720, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 12

GUADALUPE TAPIA-AMADOR Y COLS. EL PAPEL DE LA DERMATOLOGIA EN LA PANDEMIA Las principales dermatosis encontradas en los trabaja- Material y método dores que combaten la pandemia covid-19 incluyen: der- Se reclutó al personal de salud: médicos, médicos resi- matitis de contacto, dermatitis mecánica o por presión, dentes, enfermeros, vigilantes y asistentes médicos del dermatitis acneiformes y humedad asociada a irritación hospital que buscaron atención en el Servicio de Derma- cutánea, así como empeoramiento de dermatosis preexis- tología durante el mes de mayo de 2020 por dermatosis tentes.3,4 Además, se destaca que se ha reportado que el asociadas a la pandemia covid-19. Fueron un total de virus sars-cov-2 podría adquirirse vía cutánea, por lo 40 pacientes, la mayoría de ellos médicos residentes de que es de gran importancia prever una barrera cutánea las especialidades de primera línea, como medicina in- íntegra, sobre todo en aquellos pacientes que ya padecían terna e infectología, además de otras áreas como cirugía, alguna dermatosis.5 hematología y alergia e inmunología. Se ha informado que las dermatosis causadas por el Resultados uso de cubrebocas, tanto de triple capa como N95, el uso Se clasificaron en dos grupos, en el primero se incluyó al de gafas de protección y respiradores puede provocar una personal que estuvo en el área de atención a pacientes con dermatitis por contacto, la cual afecta más el dorso nasal covid-19, fueron 31 afectados; y en el otro grupo al per- (hasta en 83%), las regiones auriculares y retroauriculares sonal que estuvo en la consulta externa de las diferentes y raramente el resto de la cara.4,5 especialidades, encontramos nueve afectados. El uso ajustado de respiradores, cubrebocas N95 y ga- Dentro del primer grupo, la dermatosis más frecuente fas de protección pueden ocasionar daño por presión en fue la dermatitis mecánica o por presión y oclusión en el puente nasal, en la región zigomática y en general en un total de 28 pacientes en quienes identificamos que te- aquellos sitios de mayor presión; se han identificado la nían piel seca; la localización más afectada fue la frente oclusión, la hiperhidrosis y la fricción como los mecanis- y el dorso nasal; otras zonas menos dañadas fueron las mos subyacentes;3,5 de igual manera, la humedad puede mejillas y la región retroauricular. La dermatitis mecáni- acumularse y predisponer a la ruptura de la barrera cu- ca se asoció con el uso de gafas protectoras, respiradores tánea favoreciendo infecciones. Respecto al uso de guan- y el uso de cubrebocas N95 (figura 1). Otras dermatosis tes, se puede asociar a dermatitis de contacto irritativa o encontradas en este grupo fueron las dermatosis preexis- alérgica.4 tentes exacerbadas, donde el acné fue el trastorno más frecuente, se encontró en ocho pacientes en quienes pu- En México, el 27 de febrero de 2020 se registró al pa- dimos identificar piel oleosa; otros cinco pacientes tuvie- ciente cero de covid-19, y desde entonces se ha visto un ron exacerbación de dermatosis que incluyeron derma- aumento en el requerimiento de un equipo multidisci- titis seborreica, pitiriasis versicolor, urticaria y eccemas. plinario que incluye médicos, enfermeras y otros secto- Todas estas dermatosis relacionadas con el uso de cubre- res (intendencia, nutriólogos) que brindan servicio para bocas N95 y overoles. combatir la pandemia. De marzo a la fecha se ha infor- mado sobre el uso de cubrebocas diariamente como me- En el segundo grupo, personal dedicado a la consul- dida preventiva tanto dentro como fuera de los ámbitos ta externa de las diferentes especialidades, la dermatosis hospitalarios; y en algunas ciudades se ha impuesto como más común fue dermatitis por contacto de manos en sie- medida obligatoria. te pacientes (figura 2), lo cual se relaciona con el lavado frecuente de manos y el uso de hidrogel de alcohol. Otra El Hospital de Especialidades del Centro Médico Na- dermatosis menos frecuente, en dos pacientes, fue la der- cional Siglo xxi es un hospital de tercer nivel de la Ciu- matitis perioral asociada al uso de cubrebocas de triple dad de México que forma parte del Instituto Mexicano capa y N95. del Seguro Social (imss), en el que de marzo a la fecha se designó un área especial para atención de pacientes con Todos los pacientes recibieron tratamiento con la fi- covid-19. nalidad de mantener la integridad de la barrera cutánea. El objetivo de este trabajo es mostrar el papel funda- Discusión y conclusiones mental de la dermatología en este hospital ante la pande- El papel de la dermatología en el combate a la pandemia mia de covid-19, pues aun cuando no es una especialidad covid-19 es fundamental. Las dermatosis asociadas a la de primera línea en la atención de los pacientes afectados pandemia en los trabajadores de salud, así como de otros por esta enfermedad, sí es una especialidad que se requie- sectores, puede provocar graves problemas emocionales re para los cuidados del personal de salud que se ve afec- y estéticos que pueden afectar su calidad de vida. La ma- tado por el uso de equipo de protección personal y otros cuidados necesarios. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 13

ARTÍCULOS ORIGINALES Figura 1. Dos residentes de especialidad médica con dermatitis mecánica por presión y oclusión secundaria al uso de respirador y gafas protectoras. Figura 2. Médico residente con dermatitis por contacto secundario a lavado frecuente de manos y uso de hidrogel de alcohol. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 14

GUADALUPE TAPIA-AMADOR Y COLS. EL PAPEL DE LA DERMATOLOGIA EN LA PANDEMIA yoría de los pacientes presentaron sólo una dermatosis y    9. World Health Organization, Global leprosy update 2015, Weekly Epi- el 25% del total tuvieron más de una. Además, podemos demiological Record, 2016; 91:405-20. concluir que la integridad de la barrera cutánea es deter- minante para prevenir las dermatosis, tanto en el grupo 10. Kaur G y Kaur J, Multifaceted role of lipids in Mycobacterium leprae, de pacientes con tendencia oleosa como en aquellos que Future Microbiology 2017; 12(4):315-35. https://doi.org/10.2217/fmb- presentan piel seca. Por ello, el dermatólogo es el me- 2016-0173. jor aliado para sugerir los cuidados que deben tener de forma general, así como prevenir la exacerbación de las 11. Arenas R, Lepra. En Arenas R, Dermatología. Atlas, diagnóstico y trata- dermatosis preexistentes, hacer un diagnóstico temprano miento, 6ª ed., México, McGraw-Hill, 2015, pp. 406-20. en caso de presentar alguna dermatosis y dar tratamiento oportuno para evitar secuelas. 12. Torres Guerrero E, Vargas Martínez F, Atoche Diéguez C, Arrazola J y Arenas Guzmán R, Lepra: clasificación y cuadro clínico, Dermatol Rev BIBLIOGRAFÍA Mex 2012; 56(1):47-54.    1. Aarão TL, De Sousa JR, Falcão ASC, Falcão LFM y Quaresma JAS, 13. Peniche A. y Saúl A, Dermatosis bacterianas. En Saúl A, Lecciones de Nerve growth factor and pathogenesis of leprosy: review and up- dermatología, 16ª ed., México, McGraw-Hill, 2015, pp. 56-90. date, Frontiers in Immunology 2018; 9:1-8. https://doi.org/10.3389/fim- mu.2018.00939. 14. Reibel F, Cambau E y Aubry A, Update on the epidemiology, diagno-    2. Silva CAM y Belisle JT, Host lipid mediators in leprosy: the hypoth- sis, and treatment of leprosy, Med Mal Infect 2015; 45(9):383-93. doi: esized contributions to pathogenesis, Frontiers in Immunology 2018; 9. 10.1016/j.medmal.2015.09.002. https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.00134.    3. De Andrade KVF, Nery JS, Pescarini JM, Ramond A, De Souza TS et al., 15. Milena Montes A, Orozco B y Gaviria M, Lepra dimorfa en estado Geographic and socioeconomic factors associated with leprosy treat- reaccional tipo 1 y 2, Rev Asoc Col Dermatol 2009; 17(1):51-3. ment default: an analysis from the 100 million Brazilian cohort, plos Neglected Tropical Diseases 2019; 13(9). https://doi.org/10.1371/journal. 16. Fleta Zaragozano J, Lepra: aspectos clínicos y tratamiento, Med Integral pntd.0007714. 2001; 38(7):309-14.    4. Pawar M y Zawar V, Mid-borderline leprosy masquerading as an overlap syndrome, Rheumatology 2018; 57(9):1686-88. https://doi. 17. Morfín Maciel B y Jiménez Martínez M, Evaluación inmunológica du- org/10.1093/rheumatology/key125. rante el tratamiento de un caso de lepra dimorfa lepromatosa, Rev    5. Pandhi D y Chhabra N, New insights in the pathogenesis of type 1 and Alergia Mex 2016; 63(4):413-19. doi: 10.29262/ram.v63i4.170. type 2 lepra reaction, Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013; 79:739-49.    6. Oo YM, Páez A y Brown R, Leprosy: a rare case of infectious pe- 18. Gunawan H, Utami F, Aji Achdiat P, Avriyanti E, Hindritiani R et al., ripheral neuropathy in the United States, IDCases 2020; 20:e00765. A unique case of borderline lepromatous leprosy with psoriasis-like https://doi.org/10.1016/j.idcr.2020.e00765. lesions t all over the body and mycosis fungoides-like lesions on the    7. Fischer M, Leprosy: an overview of clinical features, diagnosis, and face, J Clin Tuberc Other Mycobact Dis 2019; 17:100134. treatment, Journal of the German Society of Dermatology 2017; 15(8):801- 27. https://doi.org/10.1111/ddg.13301. 19. Vora RV, Kota RK y Pariath AK, Leprosy: a mimicker of psoriasis, J Clin    8. Grzybowski A, Sak J, Suchodolska E y Virmond M, Lepra: various eti- Diagn Res 2015; 9(9):1-2. ologies from miasma to bacteriology and genetics, Clinics in Dermatol- ogy 2015; 33(1):3-7. https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2014.07.012. 20. Re Domínguez ML, Di-Martino Ortiz B y Rodríguez Masi M, Pápulas umbilicadas en un varón adulto joven: ¿cuál es su diagnóstico?, Piel Barc 2017; 32(1):34-9. 21. Ramos e Silva M y Bessa Rebello PF, Leprosy: recognition and treat- ment, Am J Clin Dermatol 2001; 2(4):203-11. 22. Concha RM, Cossío TL, Salazar SI, Fich SF, Pérez CC et al., Enferme- dad de Hansen: revisión a propósito de un caso, Rev Chil Infect 2008; 25(1):64-69. 23. James WD, Elston DM, Treat JR, Rosenbach MA y Neuhaus IM, Han- sen disease. En James WD, Elston DM, Treat JR, Rosenbach MA y Neuhaus IM, Andrews’ diseases of the skin: clinical dermatology, 13ª ed., Nueva York, Elsevier, 2019, pp. 336-46.e1. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 15

DermatologíaCMQ2021;19(1):16-19 CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS Carcinoma basoescamoso. A propósito de un caso y la importancia de la revisión clínica y dermatoscópica Basosquamous Carcinoma. A Case Report and Importance of Dermoscopy for Diagnose Lucero Barreda-Zaleta,1 Diego O. Pérez-Rojas,1 Fernando E. de la Torre y Rendón2 y Lorena G. Estrada-Aguilar3 1 Residente del Servicio de Dermatología 2 Jefe del Servicio de Anatomía Patológica 3 Jefa del Servicio de Dermatología Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, issste, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT El carcinoma basoescamoso, o basocelular metatípico, es una Basosquamous or metatypical basal cell carcinoma is a rare cu- neoplasia cutánea poco habitual que exhibe características clíni- taneous neoplasm with clinical and histopathological character- cas e histopatológicas del carcinoma basocelular y del carcino- istics from basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma. ma espinocelular. Su diagnóstico definitivo se realiza mediante estudio histopatológico debido a que clínicamente puede se- Dermoscopy can be helpful in early diagnosis of this neo- mejar múltiples neoformaciones. plasia that has metastatic potential and an aggressive behavior. La dermatoscopia puede resultar útil para hacer el diagnós- We present a 53-year-old male with a tumoral lesion on his tico temprano de esta neoplasia, la cual tiene potencial metas- left cheek diagnosed with this type of skin cancer. tásico y comportamiento agresivo. Keywords: basosquamous carcinoma, metatypical carcinoma, basal Se presenta el abordaje clínico, dermatoscópico y terapéuti- cell carcinoma, squamous cell carcinoma. co del caso de un paciente masculino de 53 años con una lesión en la mejilla izquierda, cuyos hallazgos son compatibles con este diagnóstico. Palabras clave: carcinoma basoescamoso, carcinoma metatípico, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular. EIntroducción Caso clínico l carcinoma basoescamoso (cbe), también conocido Describimos el caso de un hombre de 53 años, con an- como carcinoma metatípico o carcinoma mixto, se tecedente de hipertensión arterial sistémica y epilepsia, considera un subtipo histológico del carcinoma basocelu- ambos en control, quien presentaba una dermatosis lo- lar (cbc); sin embargo, biológicamente suele comportarse calizada en la cabeza y que afectaba la región malar iz- como un carcinoma espinocelular, con mayores tasas de quierda, caracterizada por una neoformación de 1 × 0.4 recurrencia tras la escisión y un comportamiento agresivo cm, de forma ovalada, color piel y rosado en el centro, (cuenta con un potencial descrito de producir metástasis de bordes sobreelevados, perlados y mal definidos, con de más de 5%).1 centro ligeramente deprimido y queratósico; se refirió como asintomática y de un mes de evolución. En el resto Este carcinoma conforma el 1% de todos los tumores de la exploración física no se identificaron adenomegalias de origen queratinocítico y representa aproximadamente regionales (figura 1). el 5% de todos los tipos de cáncer de piel no melanoma.1,2 CORRESPONDENCIA Dr. Diego Olin Pérez Rojas n diegoolinperezrojas@gmail.com n Teléfono: 55 5322 2300, ext. 89369 Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, issste, Av. Universidad 1321, Col. Florida, C.P. 01030, Alcaldía Álvaro Obregón, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 16

LUCERO BARREDA-ZALETA Y COLS. CARCINOMA BASOESCAMOSO Figura 1. Imagen clínica de dermatosis localizada en la región malar izquierda, ca- Figura 2. Imagen de dermatoscopia en la que se identifica una lesión con patrón racterizada por una neoformación de bordes sobreelevados, con centro depri- homogéneo rojizo, áreas rojo-lechosas y escamas centrales, de aspecto radiado, mido y queratósico. así como múltiples vasos serpiginosos y arborizantes en la periferia (10x). En la dermatoscopia se identificó una lesión no me- AB lanocítica con patrón homogéneo rojizo, áreas rojo-le- chosas y escamas centrales, de aspecto radiado, así como Figura 3. Estudio histopatológico. A) Proliferación celular desde la dermis papilar múltiples vasos serpiginosos y arborizantes en la perife- hasta la dermis profunda, con patrón de crecimiento infiltrante. Se observan múl- ria. Se utilizó un equipo de diagnóstico dermatoscópico tiples islas de células basaloides de citoplasma pálido, con palizada en la periferia, 3Gen-DermLite® DL4 (figura 2). en las que se muestran áreas de diferenciación escamosa dentro de la prolifera- ción (h-e, 10x). B) Acercamiento (h-e, 20x). Se realizó una biopsia incisional de la lesión para es- tudio histopatológico, el cual mostró una proliferación células basaloides a escamosas, o de diferenciación mix- celular que se extendía desde la dermis papilar hasta la ta.1 Esta morfología ha sido referida con los nombres de profunda con patrón de crecimiento infiltrante, constitui- carcinoma basoescamoso, carcinoma metatípico de célu- da por múltiples islas de células basaloides de citoplasma las basales, carcinoma basocelular con diferenciación es- pálido, con palizada en la periferia y áreas de diferen- camosa y carcinoma basocelular queratósico.1,2 ciación escamosa, en las que se observaban células de citoplasma grande y eosinofílico con disqueratosis (figu- En 1894 Beadels describió el primer caso de un tumor ra 3). Con los hallazgos descritos se integró el diagnóstico con hallazgos basaloides y escamosos, sin separación evi- clínico-dermatoscópico-patológico de un carcinoma ba- dente, en una “úlcera roedora”; posteriormente, en 1910, soescamoso o metatípico de variedad intermedia. McCormac expuso los hallazgos basaloides y escamosos entremezclados en una serie de casos de “úlceras roedo- Se hicieron estudios de laboratorio y gabinete para va- ras”. Más tarde, en 1928, Montgomery identificó 15 lesiones lorar la extensión a distancia de la tumoración, en la cual con transición entre carcinoma basocelular y epidermoide no se observaron hallazgos patológicos. Se citó al pacien- y le dio el nombre de epitelioma basoescamoso.2 te posteriormente para resección quirúrgica completa de la lesión, con márgenes de seguridad de 5 mm. El estudio histológico posquirúrgico se reportó como libre de tumor. Durante un año de seguimiento el paciente se mantuvo sin datos de recidiva. Discusión El cbe se define como un tumor que cuenta con las ca- racterísticas histopatológicas de un cbc y un carcinoma espinocelular (cec), que muestra áreas de transición de Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 17

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS Se considera un tumor de comportamiento agresivo Para su diagnóstico se requiere la confirmación histo- con alta tendencia a la recurrencia y metástasis. Represen- lógica, por lo que se debe tomar una biopsia profunda. En ta entre 1.2 y 2.7% de todos los cánceres de piel y ocurre caso de realizar una muestra sólo de la superficie del tu- con mayor frecuencia en personas de piel blanca, y espe- mor, al momento del estudio histopatológico se podrían cialmente en adultos mayores.2,3 observar exclusivamente hallazgos de un cbc, ya que los hallazgos de cbe quedan en áreas más profundas.1,2 Recientemente, Chiang y colaboradores describieron las alteraciones genéticas relacionadas con el cbe. Se La definición histológica más aceptada actualmente identificaron mutaciones en la vía Hedgehog como prin- es la de un carcinoma compuesto por dos elementos ce- cipal evento de la etiopatogenia. El 45% de los tumores lulares: el primero con células basaloides con citoplasma tuvo mutaciones recurrentes en el complejo swi/snf y escaso y núcleo grande, uniforme y pálido de crecimiento arid1a; se considera que este último otorga plasticidad infiltrante; y el segundo compuesto de células escamosas a los queratinocitos para la diferenciación escamosa. Los que contienen abundante citoplasma eosinofílico encon- hallazgos de este estudio apoyan la teoría de que el cbe tradas en el centro o dispersas por toda la lesión.2 Se han deriva de un cbc.4 descrito dos variedades histológicas: la forma intermedia, que corresponde al 80% de los casos, cuenta con áreas de La topografía más comúnmente reportada son las transición; y la mixta, en el 20% de los casos, en donde áreas fotoexpuestas de la cabeza y el cuello en entre 82 y se identifican en la misma proporción áreas tanto de cbc 97%,2 con predominio de la región centrofacial y perina- como de cec.1,5 sal, aunque puede aparecer en los párpados, el cuello, el tronco y las extremidades.1-3,5,6 Al momento de realizar el diagnóstico es importante excluir un tumor de colisión, en el cual se pueden obser- Se ha descrito como una neoformación, ocasionalmente var características histológicas de cbc y cec sin un área ulcerada, de color rosado a rojizo, incluso pigmentada, de de transición que los fusione. Dentro del diagnóstico di- superficie escamosa o queratósica, consistencia sólida y ferencial histológico se debe considerar un cbc queratini- de rápido crecimiento.5,6 Sin embargo, su morfología sue- zante que contiene queratinización abrupta, la cual usual- le ser inespecífica, por lo que puede confundirse con un mente se encuentra en el centro del cbc, y no presenta gran número de patologías como cbc, cec, enfermedad de áreas de células escamosas.2 Bowen, queratosis actínica y, menos frecuentemente, mela- noma, angioqueratoma, queratosis seborreica, entre otras.1,2,6 Las tinciones de inmunohistoquímica pueden ser úti- les para identificar las estirpes celulares: la mayoría mues- A pesar de que es un subtipo relativamente raro, tien- tra positividad fuerte para la tinción ber-ep4, mientras de a tener un comportamiento local agresivo, con poten- que el cec tiende a mostrar afinidad por el antígeno epi- cial aumentado de recurrencia y metástasis;2 esto difiere telial de membrana (aem). Un verdadero cbe muestra un significativamente del cbc clásico. Lo anterior se corre- patrón mixto de inmunohistoquímica con ber-ep4 y aem. laciona con el caso que reportamos, puesto que la lesión Las áreas de cbc son positivas para ber-ep4, citoqueratina tuvo crecimiento considerable en un mes. ae1, ae3 y cam5.2 con afinidad variable para aem.2 Se han realizado estudios con respecto a esta neoplasia La terapéutica ideal no se encuentra estandarizada ac- que se limitan a pequeñas cohortes y debates acerca de tualmente debido a la escasez de información disponible; la histología; algunos de ellos han reportado que tiende a sin embargo, el manejo quirúrgico es el de elección para tener un mal pronóstico y una mayor frecuencia de recu- la mayoría de los dermatólogos.1,2,6 El margen de resección rrencia y metástasis en comparación con el cbc; algunos necesario no está bien definido, aunque se recomienda de autores incluso han equiparado su comportamiento con 4 a 6 mm para tumores menores a 2 cm de diámetro, y el del cec.1,2 mayor de 6 mm para los ubicados en topografías de alto riesgo. Si el tumor es mayor a 2 cm en cualquier topogra- El cbe comparte hallazgos dermatoscópicos similares fía, deberá optarse por cirugía micrográfica de Mohs.7 al cbc y al cec; sin embargo, también presenta caracterís- ticas propias.7 En el patrón vascular se pueden observar La recurrencia local llega a ser hasta de 45% después de vasos serpiginosos y arborescentes; también se describen la escisión amplia, casi el doble de la del cbc y del cec; el las venas fuera de foco que se cree que traducen una epi- tamaño del tumor se considera como un factor predictivo dermis hiperqueratósica con acantosis, en contra de una para la recurrencia. El patrón de recurrencia más común localización profunda de los vasos; también se han des- es el local, seguida de metástasis en los ganglios linfáticos, crito escama, masa de queratina, ulceración, áreas blancas y el menos común reportado es el pulmonar.2,7 La tasa de desestructuradas, terrones blancos, puntos de sangre so- metástasis es de 2% cuando el tumor es mayor a 3 cm.2 bre una masa de queratina y el signo de la fibra.7-9 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 18

LUCERO BARREDA-ZALETA Y COLS. CARCINOMA BASOESCAMOSO Conclusión    4. Chiang A, Tan C, Kuonen F, Hodgkinson L, Chiang F, Cho R et al., El carcinoma basoescamoso debe formar parte de los Genetic mutation underlying phenotypic plasticity in basosquamous diagnósticos diferenciales de las lesiones tumorales cu- carcinoma, J Invest Dermatol 2019; 139(11):2263-71. doi: 10.1016/j.jid. táneas debido a su presentación clínica inespecífica, a sus 2019.03.1163. implicaciones de mal pronóstico, por su comportamiento agresivo, mayor riesgo de recurrencia y capacidad metas-    5. Del Castillo-Cabrera S y Escalante-Jibaja E, Carcinoma basoescamoso, tásica. Acta Med Peruana 2014; 31(1):60. BIBLIOGRAFÍA    6. Alcalá-Pérez D, Ramos-Garibay J, Martínez-Guerra E y González-Gu-    1. Tarallo M, Cigna E, Frati R, Delfino S, Innocenzi D, Fama U et al., Meta- tiérrez J, Carcinoma basocelular metatípico: «el gran simulador», Rev Cent Dermatol Pascua 2017; 26(3):100-3. typical basal cell carcinoma: a clinical review, J Exp Clin Cancer Res 2008; 27(1):65. doi: 10.1186/1756-9966-27-65.    7. Elmahi H, Lahlou A, Baybay H, Gallouj S, Mernissi F, Reggad F et al.,    2. Tan C, Rieger K y Sarin K, Basosquamous carcinoma: controversy, L’apport de la dermoscopie dans le carcinome basosquameux, Pan advances, and future directions, Dermatol Surg 2017; 43(1):23-31. doi: African Med J 2016; 25:252. doi: 10.11604/pamj.2016.25.252.11345. 10.1097/DSS.00000815.    3. García C, Poletti E y Crowson A, Basosquamous carcinoma, J Am Acad    8. Akay B, Saral S, Heper A, Erdem C y Rosendahl C, Basosquamous car- Dermatol 2009; 60(1):137-43. doi: 10.1016/j.jaad.2008.09.036. cinoma: dermoscopic clues to diagnosis, J Dermatol 2016; 44(2):127-34. doi: 10.1111/1346-8138.13563.    9. Giacomel J, Lallas A, Argenziano G, Reggiani C, Piana S, Apalla Z et al., Dermoscopy of basosquamous carcinoma, Br J Dermatol 2013; 169(2):358-64. doi: 10.1111/bjd.12394. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 19

DermatologíaCMQ2021;19(1):20-23 CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS Metástasis en piel cabelluda de adenocarcinoma gástrico con células de anillo de sello: reporte de un caso Gastric Adenocarcinoma Skin Metastasis with Seal Ring Cells: A Case Report Roberto Narro-Llorente,1 Iris Galván-Martínez,2 G. Juanicotena-Madrigal3 y Verónica Fonte-Ávalos4 1 Médico dermatooncólogo quirúrgico, egresado del Hospital General Dr. Manuel Gea González 2 Médico dermatopatólogo, egresada del Hospital General Dr. Manuel Gea González 3 Médico cirujano general, egresado de la Universidad Anáhuac Cancún 4 Médico Dermatooncólogo, Hospital General Dr. Manuel Gea González RESUMEN ABSTRACT Los tumores metastásicos en piel son relativamente poco fre- Metastatic skin tumors are relatively rare, their diagnosis re- cuentes, su diagnóstico requiere de una alta sospecha clínica, quires high clinical suspicion, and they are the expression of an son manifestación de un tumor maligno avanzado y permiten advanced malignant tumor, and allows us the diagnosis of un- el diagnóstico de neoplasias internas no conocidas, representan known internal malignancies. un factor de mal pronóstico para el paciente. We report a 45-year-old male with a metastatic adenocar- Se reporta el caso de un hombre de 45 años de edad con cinoma on the scalp. Histopathological study showed the pres- un adenocarcinoma metastásico en la piel cabelluda, en el estu- ence of “ring-seal” cells, so we initiated the search of the pri- dio histopatológico se observa la presencia de células “en anillo mary tumor. Endoscopy and immunohistochemistry confirmed de sello”, por lo que se inicia protocolo de estudio en busca del a gastric adenocarcinoma, demonstrating the relevance of the tumor primario; mediante inmunohistoquímica y endoscopía se study of the skin in hospitalized patients. confirma un adenocarcinoma gástrico, lo que demuestra la rele- vancia del estudio de la piel en pacientes hospitalizados. Keywords: cutaneous metastasis, scalp metastasis, gastric adenocar- cinoma, seal ring cells, gastric cancer. Palabras clave: metástasis cutáneas, metástasis en piel cabelluda, adenocarcinoma gástrico, células en anillo de sello, cáncer gástrico. AIntroducción El adenocarcinoma gástrico es un tumor que implica proximadamente 2% de los tumores de la piel ocu- una mortalidad elevada, suele manifestarse con sinto- rren en la piel cabelluda. En México el principal tu- matología inespecífica, lo que contribuye al retraso en el mor de piel cabelluda es el nevo intradérmico, seguido diagnóstico.3 Los sitios de metástasis más comunes son de la queratosis seborreica y el carcinoma basocelular.1 El el hígado, la cavidad peritoneal y los ganglios linfáticos carcinoma metastásico en esta región se ha reportado con regionales.3 Entre las presentaciones clínicas descritas de una frecuencia de 0.7%.2 metástasis cutáneas por esta patología están, con mayor frecuencia, los nódulos cutáneos o subcutáneos que pue- La incidencia de metástasis cutáneas (mc) se estima en- den ser únicos o múltiples, estar o no ulcerados y en ge- tre 0.7 y 10.8%.3 Éstas representan la invasión de células neral son asintomáticos.3 cancerosas a las diferentes estructuras de la piel, ya sea lo- cales o a distancia. Se consideran una manifestación poco Las metástasis en piel por carcinoma gástrico repre- frecuente de las neoplasias viscerales, generalmente se pre- sentan 2.6% del total,3,4 y en hombres puede llegar hasta sentan en estadios tardíos de la enfermedad, y en algunos a 6%.5 casos pueden preceder al diagnóstico del tumor primario.3 CORRESPONDENCIA Dr. Roberto Narro Llorente n dermanarro@gmail.com n Teléfono: 99 8216 2621 Dermatología Integral, Edificio Pabellón Caribe, Avenida Nichupté s/n, piso 3, consultorio PH5, Supermanzana 19, C.P. 77510 Cancún, Quintana Roo DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 20

ROBERTO NARRO-LLORENTE Y COLS. METÁSTASIS EN PIEL CABELLUDA Reporte del caso ra 3a), y a la citoqueratina 7 (figura 3b) y 20 (figura 3c). Paciente masculino de 45 años que es ingresado al Área Este tumor se ubicó en el grupo de carcinomas positivos de Urgencias porque presentaba derrame pleural de dos a citoqueratina 7 y 20, dentro de los cuales se encuen- semanas de evolución. Como antecedentes patológicos, tra el carcinoma urotelial, el adenocarcinoma pancreáti- es diabético e hipertenso de cinco años de diagnóstico, co, adenocarcinoma de vejiga, adenocarcinoma gástrico y en tratamiento con médico familiar. El paciente presenta el colangiocarcinoma. pérdida de 11 kilos de peso en los últimos tres meses, sin que se asocie alguna otra sintomatología. Se realiza in- Debido a lo anterior se realizó tac de cráneo y tora- terconsulta con el Servicio de Dermatología porque pre- co-abdominal, se encontraron adenomegalias retrocru- senta una dermatosis localizada en la piel cabelluda en la rales y retroperitoneales. Posteriormente se hizo endos- región parietal izquierda, constituida por una neoforma- copía, en la que se observó deformidad del estómago a ción exofítica polilobulada de coloración rosada, superfi- nivel de la curvatura menor, probablemente secundaria cie lisa de consistencia dura y forma irregular (figura 1a). a tumoración, y en el mismo nivel se mostró una úlcera Refiere haber iniciado seis meses previos a la valoración, Forrest iic. Se tomó biopsia y se estableció el diagnóstico con una lesión de aspecto papular de rápido crecimiento de adenocarcinoma gástrico. (figura 1b). Finalmente, el paciente murió dos meses después de Se hizo biopsia y se envió al área de Dermatopatología realizarse la biopsia de piel y a seis días de haber hecho con los diagnósticos diferenciales de nevo sebáceo, espi- la endoscopía por choque hipovolémico, secundario a radenoma ecrino múltiple y cilindroma múltiple. El aná- hemorragia de tubo digestivo alto y carcinoma gástrico. lisis histopatológico mostró una proliferación de células dispuestas en fascículos que disecan fibras de colágena Discusión y que ocupan la dermis reticular superficial, media y La piel cabelluda es una región anatómica especializada, profunda. Las células proliferantes eran grandes, de cito- con una densidad mayor al resto de la piel de folículos plasma abundante, claro, eosinófilo y algunas con núcleo pilosebáceos. Al igual que en el resto de la piel, no está ovalado e hipercromático, otras mostraban núcleo excén- exenta de la aparición de tumores, que pueden presentar- trico “en anillo de sello” y algunas mitosis atípicas (figu- se desde el nacimiento o aparecer en el transcurso de la ra 2a y b). vida, y cambiar dependiendo de su tipo. Por inmunomarcación las células mostraron positi- Existen muchas manifestaciones de tumores cutáneos; vidad difusa e intensa a la citoqueratina ae1-3 (figu- en un estudio retrospectivo realizado de 1999 a 2009 donde se analizó una muestra de 27 497 informes histo- AB Figura 1A y B. Neoformación exofítica polilobulada de consistencia dura y forma irregular. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 21

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS B A Figura 2A y B. Células proliferantes de citoplasma abundante, eosinófilo con núcleo ovalado e hipercromático, algunas con núcleo excéntrico “en anillo de sello” y mitosis atípicas. ABC Figura 3. A) Inmunomarcación con positividad difusa e intensa a la citoqueratina ae1-3; B) Inmunomarcación para citoqueratina 7; C) Inmunomarcación para citoqueratina 20. patológicos, se encontró que 2% corresponde a tumores La detección temprana de la mayoría de las metástasis localizados en la piel cabelluda.1 requiere de pruebas complementarias sofisticadas; por el contrario, en la mayoría de los casos las mc se observan Se ha reportado que 0.7% de los casos de tumores en la fácilmente con una exploración física adecuada. piel cabelluda se originan por carcinomas metastásicos.2 Las metástasis surgen cuando las células neoplásicas se Sólo en 8% de los casos de neoplasia interna hay ma- desprenden de un tumor primario y se diseminan a otros nifestaciones cutáneas como primer dato clínico de la lugares.4 Se conoce que la aparición de este tipo de lesio- enfermedad,3 sin embargo, hasta un tercio de las mc se nes se manifiesta en estados avanzados de la enfermedad, diagnostican de forma previa o simultánea al tumor de lo que ocasiona un diagnóstico tardío y baja sobrevida al origen, por ello es esencial el papel del dermatólogo en la paciente. Las metástasis en la piel cabelluda no presentan evaluación de estos pacientes.4 morfología ni características específicas, lo que dificulta aún más el diagnóstico. Los tipos de cáncer que con mayor frecuencia llegan a presentar metástasis cutáneas son: el adenocarcinoma DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 22

ROBERTO NARRO-LLORENTE Y COLS. METÁSTASIS EN PIEL CABELLUDA gastrointestinal (20%), como en este caso, seguido por nas con manifestaciones en piel cabelluda. También las adenocarcinoma de la mama (17.5%), carcinoma hema- metástasis en piel de carcinomas viscerales son poco fre- tológico (17.5%), adenocarcinoma de origen desconocido cuentes, cuando estas lesiones aparecen en un estadio tar- (12.5%), cáncer de testículo, riñón y ovario (7.5%).2 dío de la enfermedad y son poco específicas, representan un reto diagnóstico y de mal pronóstico.1 Asimismo, en un estudio llevado a cabo en 1972 se re- unió una muestra de 724 pacientes donde se analizó el El objetivo de la presentación de este caso clínico es origen de las metástasis en piel, se encontró que los orí- dar a conocer cómo se llevó a cabo el diagnóstico de un genes más frecuentes en hombres son: el carcinoma de cáncer visceral común en México a partir de una mani- pulmón (24%), carcinoma colorrectal (19%) y melanoma festación cutánea, así como la importancia de dar segui- (13%); mientras que en mujeres la mayor incidencia fue miento a este tipo de lesiones cutáneas, la evaluación in- el cáncer de mama (69%), carcinoma colorrectal (9%) y tegral del paciente y la referencia oportuna. melanoma (5%). En ambos sexos el cáncer gástrico tuvo una incidencia de alrededor de 4.5%.4 BIBLIOGRAFÍA    1. Guevara-Castillo RM, Peniche-Castellanos A, Fierro-Arias L, Ponce-Ol- El adenocarcinoma gástrico es un tumor con una alta tasa de mortalidad y una sobrevida de alrededor de 10 vera RM y Mercadillo-Pérez P, Frecuencia de tumores en la piel ca- meses, presenta una sintomatología inespecífica como belluda en el Servicio de Dermato-Oncología del Hospital General de malestar epigástrico, astenia y anemia, y suele diagnosti- México. Un análisis retrospectivo de los últimos 10 años, Dermatol Rev carse en estadios avanzados de la enfermedad.3 Mex 2010; 54(4):173-6.    2. López TBO, García HL y Orozco TR, Metástasis cutáneas: biopsia El cáncer gástrico con células en anillo de sello (as) se de piel para el diagnóstico de neoplasias sistémicas, Dermatol Rev Mex origina en la mucosa gástrica a nivel del cuello glandular, 2009; 53(4):173-7. está relacionado con un fenotipo infiltrativo y es de peor    3. Martínez LE, Puebla MM y Vega ME, Metástasis cutáneas de adeno- pronóstico. De acuerdo con la Organización Mundial de carcinoma gástrico: informe de un caso, Rev Gastroenterol Mex 2009; la Salud (oms), el cáncer en as es aquel que en el estu- 74(4):362-5. dio histopatológico presenta más de 50% de células en as.    4. Fernández AM, Parra BV, Avilés IA y Suárez FR, Metástasis cutáneas de Este tipo de cáncer representa hasta el 39% de los cán- origen visceral, Actas Dermosifiliogr 2013; 104(8):41-53. ceres gástricos, y tienen como característica que son mal    5. Campos MP y Vega ME, Adenocarcinoma gástrico. Un caso con 320 diferenciados, infiltrativos y difusos.6 metástasis nodulares cutáneas como manifestación inicial, Med Cutan Iber Lat Am 2015; 43(1):56-9. Como se mencionó, de manera complementaria en    6. Venturelli MF, Carcamo IC, Venturelli LA, Carcamo BM, Born GM, la biopsia se utilizaron métodos de inmunohistoquími- Jara DC, Mansillas SE y Fermer EO, Análisis de sobrevida del cáncer ca para confirmar el diagnóstico de éstos, que fueron gástrico en anillo de sello según profundidad y compromiso linfoidal, positivos a citoqueratina 7 y 20, lo que sugiere un tumor Rev Chilena de Cirugía 2008; 60(5):398-402. primario de estómago debido a que la citoquina ck7 en    7. Tapia EO, Gutiérrez MV, Roa JC, Manterola DC, Villaseca HM y Ara- cáncer de estómago tiene una sensibilidad de 80.45% y ya JC, Carcinoma de células en anillo de sello gástrico: descripción una especificidad de 24.4%. La citoquina ck20 tiene una clínico-morfológica y valor pronóstico, Rev Chilena de Cirugía 2010; sensibilidad de 23.9% y una especificidad de 72.4% en el 62(5):458-64. carcinoma de estómago.5    8. Domínguez PO, Romero BL, Dies SP, Sarmiento AM, Valadez MT y Flores EM, Carcinoma difuso con células en anillo de sello y glioblasto- Existe poca bibliografía sobre los tumores en piel ca- ma multiforme como tumores primarios, presentación de un caso y su belluda en México, y aún menos sobre neoplasias inter- asociación en los mecanismos moleculares, Anales de Radiología México 2014; 13:79-85. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 23

DermatologíaCMQ2021;19(1):24-27 CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS Síndrome de Muir-Torre con pérdida de expresión msh2 y msh6: presentación de un caso Muir-Torre Syndrome with Loss of Expression msh2 and msh6: A Case Report Víctor Hugo Ávila López1 y Marcela Saeb Lima2 1 Residente de segundo año de la especialidad de Dermatología, Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional del Noreste 25, Monterrey, Nuevo León 2 Dermatopatóloga, Sección de Patología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT El síndrome de Muir-Torre es una genodermatosis rara, carac- Muir-Torre syndrome is a rare genodermatosis, characterized terizada por la aparición de neoplasias sebáceas y/o múltiples by the presence of sebaceous neoplasms and/or multiple kera- queratoacantomas asociados a la presencia de una neoplasia toacantome associated with the presence of an internal malig- maligna interna. Presentamos el caso de un paciente masculino nant neoplasm. We report a 55-year-old male with a history of de 55 años de edad con antecedente de adenocarcinoma de colon adenocarcinoma and he also presented a tumor on the colon diagnosticado en 2016. Se valoró porque presentaba una left gluteal region with a three-month evolution, to which an neoformación localizada en la región glútea izquierda, de tres excisional biopsy was performed. Sebaceous adenocarcinoma, meses de evolución, en la que se realizó biopsia excisional, ésta presenting lack of expression of msh2 and msh6, confirming fue concluyente con adenocarcinoma sebáceo, presentó falta Muir-Torre syndrome. de expresión de msh2 y msh6, se diagnosticó como síndrome de Muir-Torre. Keywords: Muir-Torre syndrome, Lynch syndrome type ii. Palabras clave: síndrome de Muir-Torre, síndrome de Lynch tipo ii. EIntroducción Presentación del caso l síndrome de Muir-Torre (smt) es una rara geno- Exponemos el caso de un paciente del sexo masculino de dermatosis hereditaria, caracterizada por la presen- 55 años de edad, entre sus antecedentes de relevancia des- cia de tumores sebáceos y/o queratoacantomas asociados tacan: padre y sobrino finados por cáncer de colon, diag- con neoplasias malignas internas.1 El número de casos nosticado con adenocarcinoma de colon poco diferen- reportados en la literatura supera escasamente los 200. Se ciado en 2016, recibió tratamiento con hemicolectomía considera una variante fenotípica del síndrome de Lynch derecha y quimioterapia adyuvante con folfox y poste- tipo ii con manifestaciones cutáneas, ya que se han detec- riormente capiri + bevacizumab debido a que continuaba tado mutaciones en los genes reparadores de discordan- con actividad tumoral. cias del adn que comparten ambos síndromes.2 El tumor maligno interno mayormente relacionado es el cáncer El 2 de agosto de 2019 acudió a consulta de derma- colorrectal, y de los tumores sebáceos, el carcinoma y el tología porque presentaba una dermatosis de tres meses adenoma sebáceo son los más asociados. El diagnóstico de evolución, localizada en la región glútea izquierda. es clínico con posterior confirmación genética.3 Se sigue Durante la exploración física dermatológica presentaba la misma estrategia de cribado de las neoplasias internas una neoformación cupuliforme, coloración rojo-violá- que en el síndrome de Lynch.4 cea, con bordes bien delimitados, de 1 cm de diámetro de aspecto granular y con su superficie ulcerada. Se realizó CORRESPONDENCIA Dr. Víctor Hugo Ávila López n hugo4319@hotmail.com n Teléfono: 66 8160 5738 Centro Médico Nacional del Noreste 25, imss, Monterrey, Nuevo León DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 24

VÍCTOR HUGO ÁVILA LÓPEZ Y COL. SÍNDROME DE MUIR-TORRE biopsia excisional la cual se tiñó con hematoxilina y eo- sina, se observó una tumoración en la dermis compuesta por lóbulos sebáceos con áreas de necrosis focal y sebo- citos pleomórficos en distintos grados de diferenciación, fue concluyente con carcinoma sebáceo bien diferenciado in situ. Se hizo inmunohistoquímica la cual presentó posi- tividad para mlh1 y falta de expresión de msh2 y msh6. Debido al antecedente de cáncer de colon en asociación con una tumoración sebácea, pérdida de expresión de msh2 y msh6, además del antecedente familiar, se con- cluyó el diagnóstico de smt (figuras 1-5). Discusión Figura 3. Acercamiento de la tumoración en donde se observan células sebáceas El síndrome de Muir-Torre (smt) es una rara genoder- en distintos grados de diferenciación y pleomorfismo nuclear, lo cual es conclu- matosis autosómica dominante considerada como un yente para carcinoma sebáceo in situ bien diferenciado. subtipo de cáncer colorrectal hereditario no polipósico Figura 1. Tumoración localizada en la región glútea izquierda. Figura 4. Ausencia de expresión msh2. Figura 2. Biopsia de piel en la que se muestra una tumoración de células con Figura 5. Ausencia de expresión msh6. diferenciación sebácea, no infiltrante. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 25

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS (cchnp), también denominado síndrome de Lynch, y se El smt se caracteriza por la asociación de al menos un caracteriza por la asociación de neoplasias sebáceas (ade- tumor cutáneo sebáceo y/o queratoacantomas y al menos noma, epitelioma/sebaceoma, carcinoma) y neoplasias in- una neoplasia maligna visceral. Los adenomas sebáceos ternas (colon, endometrio, urotelial, entre otros).1 y los carcinomas sebáceos son los tumores más típicos en pacientes con smt. En la población general los tumores El primer estudio del síndrome de Muir-Torre data de sebáceos son poco frecuentes (excluyendo hiperplasia y 1967, cuando Muir y sus colegas describieron a un hom- nevo sebáceo), pero hasta el 50% de estos tumores se aso- bre maltés con muchos carcinomas primarios en el colon, cian a smt.3 La hiperplasia sebácea es un aumento benig- el duodeno y la laringe, quien también tenía múltiples no del tamaño de las glándulas sebáceas. Se asocia al smt, queratoacantomas en la cara. En 1968 Torre informó so- pero la alta prevalencia en la población general hace que bre un paciente con muchos tumores sebáceos, que ade- no se considere un criterio diagnóstico. El adenoma sebá- más presentaba un carcinoma primario de la ampolla de ceo es el tumor cutáneo que con más frecuencia se asocia Vater que se resecó cuando éste tenía 50 años, y un segun- al smt; aparece hasta en 70% de los casos. Es un tumor do carcinoma primario a los 53 años.6 benigno del color de la piel o rosado, de crecimiento len- to, que puede medir hasta 1 cm. El epitelioma sebáceo se El número de casos reportados en la literatura supe- manifiesta como una pápula amarillenta de bordes lisos. ra escasamente los 200, pero es probable que se trate de El carcinoma sebáceo es un tumor raro, en el 75% de los un síndrome infradiagnosticado y que en realidad su fre- casos se localiza en el área periocular, y su ubicación más cuencia sea mayor. Se considera una variante del síndro- frecuente es en el párpado inferior. Se manifiesta con un me de Lynch tipo ii, en el que se asocian neoplasias sebá- nódulo indoloro de crecimiento rápido que sangra con ceas y queratoacantomas junto con neoplasias viscerales. facilidad, aunque también puede presentarse como un La proporción hombre-mujer es 3:2 y suele presentarse engrosamiento difuso de la piel o como lesiones pedicu- entre los 50 y 60 años.1,3 ladas. Existen altas tasas de recurrencia y de metástasis.1,3,6 Actualmente el smt se considera una variante del Las neoplasias asociadas presentan una evolución len- cchnp. De hecho, el espectro de tumores viscerales en ta, una capacidad metastatizante menor que en pacientes smt es similar al de cchnp; y algunos pacientes con smt oncológicos no afectados por el síndrome y una larga su- también se han encontrado en familias que cumplen con pervivencia, con una media de 12 años a partir del diagnós- los criterios para cchnp.7 Además, se han detectado mu- tico. El tumor asociado con más frecuencia es el carcinoma taciones de la línea germinal en genes de reparación de colon, que aparece hasta en 66% de los casos y, a diferencia desajustes (principalmente mlh1 y msh2) en familias con del esporádico, su localización suele ser proximal al ángulo smt y cchnp, aunque msh2 parece estar involucrado so- esplénico. Le siguen las neoplasias genitourinarias con una bre todo en smt.8 frecuencia de 22% y las neoplasias hematológicas con 11%.3,9 Los genes de reparación del desajuste del adn son res- Los tumores sebáceos pueden preceder en un 22%, ponsables de mantener la integridad genómica al corregir ocurrir simultáneamente en 6% o seguir el diagnóstico de los desajustes de sustitución de bases y los pequeños des- malignidad interna en 56% de los casos.3 ajustes de inserción-eliminación generados por errores en el emparejamiento de bases durante la replicación del Para su diagnóstico se emplea como primer paso la adn. La inestabilidad de microsatélites (ims) es el sello tinción inmunohistoquímica de tumores sebáceos para distintivo de la deficiencia de estos genes.6,8 las proteínas msh2, mlh1 y msh6, el cual es un método relativamente simple para evaluar ims. La inmunohis- Los microsatélites son secuencias repetitivas de mo- toquímica permite ver si las proteínas encargadas de la nonucleótidos, dinucleótidos, trinucleótidos o tetranu- reparación del desajuste del adn están presentes en los cleótidos que se distribuyen por todo el genoma.2 Son tejidos. La sensibilidad de la inmunohistoquímica en la especialmente propensos a errores de replicación debido detección de la expresión de proteínas de reparación del a su estructura; así, la inestabilidad de microsatélites se desajuste de adn es de aproximadamente 90%.10 convirtió en un sello distintivo de una deficiencia en los genes de reparación de desajustes del adn. A diferencia La falta de expresión de mlh1 o msh2 se asocia con ims del síndrome de Lynch, en el que las mutaciones de la en el 100% de los casos. En contraste, el mantenimiento línea germinal se distribuyen casi por igual en todos los de la expresión de estas proteínas se asocia con ims en sólo genes mmr, la mayoría de los pacientes con síndrome de el 7% de los casos. En los casos en que se expresan mlh1 Muir-Torre tienen mutaciones en msh2.6-7 En el smt, en o msh2 pero persiste la sospecha clínica del síndrome de 86% de los casos se encuentra inactivado msh2, en 11% Muir-Torre, se debe realizar un análisis de ims. 10 mlh1 y en 3% msh6.3,8 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 26

VÍCTOR HUGO ÁVILA LÓPEZ Y COL. SÍNDROME DE MUIR-TORRE Si la tinción inmunohistoquímica y/o el análisis de ims Conclusión en un tumor sebáceo es indicativo de una mutación de las El smt es un padecimiento raro y con una mortalidad que proteínas de reparación del desajuste del adn, se debe rea- va de 30 a 50% a los cinco años del diagnóstico; es muy im- lizar una secuenciación genómica de leucocitos sanguíneos portante la pronta detección de esta entidad para realizar para identificar mutaciones de la línea germinal en los ge- un cribado adecuado tanto del paciente como de los fami- nes mlh1, msh2 y msh6. La ausencia de una mutación de liares de primer grado, para el diagnóstico y tratamiento línea germinal detectable en pacientes con tumores que temprano de los tumores asociados a este síndrome. muestran deficiencia de las proteínas de reparación ya mencionadas, sugiere entonces una participación de otras En estos casos, el papel del dermatólogo resulta im- proteínas de reparación, como resultado de mutaciones so- portante debido a que hasta en un 30% de los casos las tu- máticas o hipermetilación de la región promotora.11 moraciones internas se presentan al momento o después del diagnóstico de una tumoración sebácea asociada al El seguimiento de los pacientes con síndrome de síndrome. Por esto es importante plantear el estudio in- Muir-Torre es paralelo al de las personas con cchnp. Al munohistoquímico y genético de las tumoraciones sebá- menos el 57% de los pacientes diagnosticados con el sín- ceas ya mencionadas, las cuales hasta en 50% de los casos drome de Muir-Torre presentan una enfermedad maligna se encuentran asociadas al síndrome. interna (especialmente cáncer colorrectal) antes de que se desarrollen las lesiones cutáneas.6 Por lo tanto, en portado- BIBLIOGRAFÍA res de genes e individuos de alto riesgo (desde su posición en el árbol genealógico) se debe examinar todo el intes-    1. Tulpule S, Ibrahim H, Osman M, Zafar S et al., Muir-Torre syndrome tino grueso mediante endoscopía inferior, comenzando a presenting as sebaceous adenocarcinoma and invasive msh6-positive la edad de 25 a 30 años y repitiendo cada dos a tres años. colorectal adenocarcinoma, Case Reports in Oncology 2016; 9(1):95-9. Detección anual de cáncer de endometrio y ovario con examen pélvico, biopsia endometrial y ecografía transvagi-    2. Mahalingam M, msh6, past and present and Muir-Torre syndrome: nal a partir de los 30 a 35 años. La endoscopía superior con connecting the dots, The American Journal of Dermatopathology 2016; biopsia del antro gástrico a partir de los 30 a 35 años y la 39(4):239-49. vigilancia posterior cada dos o tres años. Análisis de orina anual y examen citológico a partir de los 30 a 35 años.6,12,13    3. Lucas S, Armengot M, Barrado N, Lloret C y Gimeno E, Síndrome de Muir-Torre, Piel 2016; 31(3):170-3. Las lesiones cutáneas son fáciles de detectar con un seguimiento dermatológico anual. Los tumores sebáceos    4. Schierbeck J, Vestergaard T y Bygum A, Skin cancer associated geno- benignos y los queratoacantomas se pueden tratar con es- dermatoses: a literature review, Acta Dermato Venereologica 2019; 99. cisión o crioterapia. Los dermatólogos son cruciales para el reconocimiento temprano y el diagnóstico del carcino-    5. Moliné J, Ferrari B, Alperovich R, Waimann J, Clara A, Schroh R et al., ma sebáceo periocular, y la propensión del carcinoma se- Carcinoma sebáceo, Dermatol Argent 2013; 19(2):112-6. báceo extraocular a la metástasis debe inducir al clínico a realizar una evaluación clínica exhaustiva para establecer    6. Ponti G y Ponz de León M, Muir-Torre syndrome, Lancet Oncol 2005; el alcance de la enfermedad. La escisión local amplia con 6(12):980-7. márgenes de 5-6 mm sigue siendo la base del tratamiento para el carcinoma sebáceo. Se debe realizar una aspiración    7. Perera S, Ramyar L, Mitri A, Pollett A, Gallinger S y Speevak M, A novel con aguja fina para cualquier ganglio linfático sospechoso, complex mutation in msh2 contributes to both Muir-Torre and Lynch seguido de linfadenectomía regional para metástasis gan- syndrome, Journal of Human Genetics 2009; 55(1):37–41. glionares confirmadas. El papel de la radioterapia en el tratamiento del carcinoma sebáceo es principalmente pa-    8. Machin P, Catasus L, Pons C, Muñoz J, Conde-Zurita J, Balmana J et liativo y debe reservarse para la enfermedad metastásica.3,14 al., Microsatellite instability and immunostaining for msh-2 and mlh-1 in cutaneous and internal tumors from patients with the Muir-Torre La sobrevida de los pacientes con carcinoma sebáceo syndrome, Journal of Cutaneous Pathology 2002; 29(7):415-20. asociado a smt es de 52.5% a los cinco años del diagnósti- co, por lo que es importante el cribado del paciente y de    9. Abbas O y Mahalingam M, Cutaneous sebaceous neoplasms as mark- familiares de primer grado para la búsqueda de neopla- ers of Muir-Torre syndrome: a diagnostic algorithm, Journal of Cutane- sias, principalmente colon, ovario, endometrio, estómago ous Pathology 2009; 36(6):613-9. y genitourinario.4 10. Abbas O y Mahalingam M, Cutaneous sebaceous neoplasms as mark- ers of Muir-Torre syndrome: a diagnostic algorithm, J Cutan Pathol 2009; 36(6):613. 11. Roberts M, Riegert-Johnson D, Thomas B et al., A clinical scoring sys- tem to identify patients with sebaceous neoplasms at risk for the Muir-Torre variant of Lynch syndrome, Genet Med 2014; 16(9):711. 12. Syngal S, Brand R, Church J, Giardiello F, Hampel H y Burt R, acg clini- cal guideline: genetic testing and management of hereditary gastroin- testinal cancer syndromes, Am J Gastroenterol 2015; 110(2):223. 13. Stoffel E, Mangu P, Gruber S, Hamilton S, Kalady M y Lau M, He- reditary colorectal cancer syndromes: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline endorsement of the familial risk- colorectal cancer: European Society for Medical Oncology Clinical Practice Guidelines, J Clin Oncol 2015; 33(2):209. 14. South CD, Hampel H, Comeras I, Westman J, Frankel W y De la Cha- pelle A, The frequency of Muir-Torre syndrome among Lynch syn- drome families, J Natl Cancer Inst 2008; 100(4):277. 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DermatologíaCMQ2021;19(1):28-31 CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS Hidradenoma poroide papilar: reporte de caso Papillary Poroid Hydradenoma: A Case Report Kenia Rodelo Riestra1 y Felipe de Jesús Bustos Rodríguez 2 1 Médico anatomopatóloga, Departamento de Patología, Facultad de Medicina Mexicali, Universidad Autónoma de Baja California 2 Médico oncopatólogo, Departamento de Microbiología y Patología, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara RESUMEN ABSTRACT Se presenta el tercer caso publicado en la literatura acerca de We present the third published case of a papillary poroid hy- un hidradenoma poroide papilar, una neoplasia benigna de ane- dradenoma, a benign appendageal neoplasm that may have an xos cutáneos que puede tener origen ecrino o apocrino, y es eccrine or apocrine origin, with a different architectural vari- una variante arquitectural diferente al hidradenoma poroide ant to the conventional poroid hydradenoma. It was identified convencional. Se identifica en una paciente de 63 años de edad, in a female patient of 63-years-old, consisting of a lesion of consiste en una lesión de 2 × 1.7 cm, en la tinción con hema- 2 × 1.7 cm. In hematoxylin and eosin, we observe a well-defined toxilina y eosina se aprecia como una lesión bien delimitada por lesion by a fibrous pseudocapsule with proliferation of papillae, una pseudocápsula fibrosa con proliferación de papilas en su coated by cells of poroid appearance, characteristic to the two interior, recubiertas por células de aspecto poroide, con carac- previous cases described in the literature by Piana and Dravid. terísticas similares a los dos casos previamente descritos en la literatura por Piana y Dravid. Keywords: papillary poroid hidradenoma. Palabras clave: hidradenoma poroide papilar. EIntroducción lulas que conforman los ductos de las glándulas ecrinas, n las lesiones neoplásicas de piel, sobre todo en las es decir, los poros;1 recientemente caracterizadas por de los anexos cutáneos, se ha visto un cambio cons- medio de marcadores de inmunohistoquímica para que- tante en las designaciones de éstas debido al mayor co- ratina, como aquellas que se originan en los queratinoci- nocimiento que se ha obtenido sobre las estructuras y tos del conducto excretor de la glándula sudorípara (en células que les dan origen, apoyados por los avances en la porción más superior donde se reviste de las células las técnicas de inmunohistoquímica, microscopía elec- basales, prolongaciones de la epidermis) y la parte infe- trónica, entre otras, con una variabilidad mayor que en rior del acrosiringio.2 otros órganos debido a que en la piel se pueden encontrar patologías con origen ecrino, apocrino, o ambos, lo que Dentro de estas neoplasias, Abenoza y Ackerman ini- aunado a las diferentes arquitecturas que pueden adoptar cialmente identificaron cuatro: 1) hidroacantoma simplex, aumenta la nomenclatura posible, dando lugar a denomi- que se ubica por completo en la epidermis; 2) el poroma naciones nuevas para lesiones no descritas hasta entonces ecrino, que incluye parte de la epidermis y la dermis; 3) el bajo esa descripción. tumor del conducto dérmico, con restricción a la dermis; y 4) el hidradenoma poroide, también únicamente en la Tenemos el caso de las neoplasias poroides, llamadas dermis, incluyendo aparte otras diferencias entre ellas. así porque se trata de tumores que se originan en las cé- Tienen en común el tipo de células que las conforman, CORRESPONDENCIA Dra. Kenia Rodelo Riestra n kenia.rodelo@uabc.edu.mx n Teléfono: 68 6240 1987 La Cartuja núm. 146, Fracc. Sevilla, C.P. 21378, Mexicali, Baja California DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 28

KENIA RODELO RIESTRA Y COL. HIDRADENOMA POROIDE PAPILAR en su mayoría se trata de células poroides, en menor pro- puede ser apocrino o ecrino.3 Consiste, como su nombre porción células cuticulares, y otros grupos de células que lo refleja, en un hidradenoma con características de un pueden variar (claras, pigmentadas, con secreción apocri- poroma, es decir, que contiene estas células poroides y na, entre otras).1 Las células poroides o similares a las que cuticulares.1 Suelen ser neoplasias bien circunscritas, ubi- conforman los poros o ductos en su capa externa, han sido cadas en la dermis, que pueden extenderse hacia el tejido descritas como células con escaso citoplasma, con núcleos celular subcutáneo, cuyo patrón de crecimiento puede ser pequeños e hipercromáticos, mientras que las cuticula- sólido o quístico, y además de las células poroides y cu- res presentan citoplasma más abundante y claro, referidas ticulares, se caracterizan porque tienen un estroma muy por Abenoza y Ackerman como aquellas que presentan vascularizado, con infiltrado inflamatorio que se asemeja cierta diferenciación ductal, ya que pueden llegar a tener al tejido de granulación,3 y necrosis en masse,1 que represen- vacuolas que se asemejan a los ductos en formación,1 sin ta pequeñas colecciones de células en necrosis de tipo embargo, Battistella y colaboradores reportaron que se coagulativa (bolognia), no asociada a malignidad.4 En trata de las mismas células poroides, más diferenciadas, cuanto a los patrones arquitecturales, se describe la dis- es decir, las que se pueden encontrar en la parte superior tribución en nódulos, en patrón sólido, con formaciones del acrosiringio.2 quísticas o sólido-quísticas, pero no se menciona la for- mación de papilas.1,3,4 Se han reportado dos casos de hi- Es aquí donde tenemos el hidradenoma poroide, des- dradenoma poroide con crecimiento papilar,5,6 por lo que crito en un principio como de origen ecrino, posterior- exponemos nuestro caso a continuación. mente la Organización Mundial de la Salud (oms) lo de- finió como una neoplasia benigna cuyo origen histológico Reporte de caso Exponemos el caso de una paciente de 63 años de edad, a quien se le realizó toma de biopsia de una lesión referida como tumoración de tejidos blandos ubicada en la región anterolateral del miembro pélvico derecho. No se cuenta con más datos sobre la paciente. Macroscópicamente se recibió un fragmento de teji- do de 2 × 1.7 × 1.5 cm, con huso de piel en su superficie de 1.5 × 1 cm, de superficie irregular color café claro, de consistencia blanda. En el corte, se observó una superfi- cie irregular de color gris con café oscuro, con un nódulo blanquecino de 1 × 0.6 cm, que se encontraba en contacto con uno de los límites quirúrgicos laterales. Figura 1. Imagen panorámica (reconstruida). En la parte inferior se observa la epi- Figura 2. Imagen a 4x que muestra detalle de unas papilas, con hemorragia y dermis sin tener contacto con la lesión, la cual se encuentra rodeada de una vasos congestivos en el tallo, múltiples capas de células de aspecto poroide que pseudocápsula fibrosa de espesor variable. En el interior, múltiples proyecciones las recubren, así como necrosis escasa. papilares. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 29

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS Figura 3. Detalle celular y nuclear, con citoplasma moderado a escaso de bordes mal definidos, núcleos redondos a ovales con cromatina granular fina, nucléolo inconspicuo, se observa una mitosis en la parte inferior izquierda de la imagen. Microscópicamente se encontró una lesión quística Se reportó como producto de biopsia que muestra ele- en la dermis profunda, que no tenía contacto con la epi- mentos histopatológicos compatibles con un hidroadeno- dermis, bien delimitada por una pseudocápsula fibrosa; ma poroide papilar, con tamaño de 1 × 0.6 cm. con proliferación papilar en su interior, con vasos di- latados en los tallos sin engrosamiento de las paredes, Discusión algunos con degeneración mixoide, otros con estroma En la literatura sólo se encontró el reporte de dos casos hialinizado; las células epiteliales que los recubren tie- de hidradenoma poroide con presentación papilar, el pri- nen citoplasma de escaso a moderado, basófilo, con bor- mero realizado por Piana y Tagliavini,5 y el segundo por des celulares mal definidos, núcleos redondos a ovales Dravid y colaboradores.6 Nuestro caso cuenta con una con cromatina granular fina, nucléolo inconspicuo, se morfología macroscópica y microscópica similar a la des- identificaron dos mitosis en el tejido analizado. Había crita por ambos autores, así como una positividad similar necrosis de tipo coagulativo entre las formaciones papi- en tinción de pas en las células más superficiales. lares, así como hemorragia en los tallos fibrovasculares. La mayoría de la celularidad estaba compuesta por las Se han encontrado reportes de caso, que dentro de la células mencionadas, con citoplasma de moderado a es- descripción histológica refieren la formación de papilas caso basófilo, y en un pequeño porcentaje se encontra- dentro de la lesión neoplásica, pero no se les da un diag- ban también células de características similares pero con nóstico diferente al de hidradenoma poroide. citoplasma abundante eosinófilo y otras con citoplasma claro, dentro de la misma conformación de las papilas, Incluso en los escritos iniciales de Abenoza y Acker- es decir, ubicadas entre el resto de las células de aspecto man,1 presentan microfotografías en las que se pueden poroide. apreciar unas cuantas papilas dentro de las lesiones, sin embargo, no se suele decribir alguna arquitectura dife- Se realizó tinción con ácido peryódico de Schiff (pas), rente a los nódulos y quistes, aun en la actualidad. se observó positividad en gránulos citoplásmicos en las células de la lesión, con predominio en las capas más su- Ante estos hallazgos surge la duda de cuántas lesiones perficiales que recubrían las papilas. se están agrupando bajo el mismo nombre y que podrían subclasificarse para mejorar su estudio. Muchos autores toman como referencia los escritos de Abenoza y Acker- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 30

KENIA RODELO RIESTRA Y COL. HIDRADENOMA POROIDE PAPILAR Figura 4. Tejido con tinción de pas, se observan gránulos citoplasmáticos en las células epiteliales, con predominio en las capas más externas. man de 1990,1 y llama la atención que en esos textos se BIBLIOGRAFÍA describieron las neoplasias con elementos en cierta forma    1. Abenoza P y Ackerman AB, Neoplasms with eccrine differentiation. ambigüos, es decir, se compartían muchas de las caracte- rísticas entre las mismas neoplasias poroides, no estaba En Ackermann’s histological diagnosis of neoplastic skin disease, Filadelfia, Lea bien definido qué criterios eran diagnósticos para una y & Febiger, 1990, pp. 113-182. qué criterios para otra, porque lógicamente se trataba de    2. Battistella M, Langbein L, Peltre B y Cribier B, From hidroacanthoma los primeros intentos en clasificarlas. Por lo anterior, en simplex to poroid hidradenoma: clinicopathologic and immunohisto- los tiempos actuales se podría trabajar para ampliar es- chemic study of poroid neoplasms and reappraisal of their histogen- tas descripciones y subclasificaciones, para aumentar los esis, The American Journal of Dermatopathology 2010; 32(5),459-68. criterios diagnósticos y facilitar su identificación en casos    3. Elder DE, Massi D, Scolyer RA y Willemze R, who classification of skin posteriores. tumours, 4ª ed., Lyon, iarc, 2018, p. 185.    4. Bolognia JL, Jorizzo JL y Schaffer JV, Dermatology, 3ª ed., Filadelfia, Conclusiones Elsevier Saunders, 2012, p. 1842. Se informa el caso de un hidradenoma poroide con mor-    5. Piana S y Tagliavini E, Papillary poroid hidradenoma, Am J Dermatopa- fología papilar debido a que, hasta ahora, sólo hay dos thol 2010; 32:101. casos reportados en la literatura.    6. Dravid NV, Gadre AS, Damle RP, Bagale PS y Suryawanshi KH, Papil- lary poroid hidradenoma: a distinct histopathological entity a rare case report, Journal of Clinical and Diagnostic Research 2014, 8:138-9. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 31

DermatologíaCMQ2021;19(1):32-39 CASOS CLÍNICOS / INFECCIOSAS Lepra dimorfa. Dos casos relacionados con Mycobacterium lepromatosis Borderline Leprosy. A Report of Two Cases Related with Mycobacterium lepromatosis Clariza Infante-Fernández,1 Abraham González-Mondragón,1 Diego O. Pérez-Rojas,2 Carlos Atoche-Diéguez,3 Roberto Arenas4 e Ixtabay Ilizauturri Flored5 1 Médico residente de Dermatología Pediátrica, Hospital Infantil de México Federico Gómez 2 Médico residente de Dermatología, Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, issste 3 Dermatólogo, Centro Dermatológico de Yucatán, México 4 Dermatólogo, Hospital General Dr. Manuel Gea González 5 Patólogo, Centro Dermatológico de Yucatán, México RESUMEN ABSTACT La lepra es una enfermedad infecciosa, crónica, se caracteriza Leprosy is a chronic infectious disease affecting skin and periph- porque afecta principalmente la piel y el sistema nervioso pe- eral nervous system. It is an important public health problem riférico. Es un importante problema de salud pública, con una and has a wide spectrum of clinical manifestations. In this paper gran variedad de lesiones clínicas. El objetivo de este artículo we report two leprosy cases studied at Centro Dermatológico es dar a conocer su amplia gama de manifestaciones cutáneas, de Yucatán, Mexico. A 62-year-old male with lepromatous lep- muy importante en zonas endémicas. Reportamos dos casos rosy and a 52-year-old male with borderline leprosy. In both estudiados en el Centro Dermatológico de Yucatán. Un varón cases Mycobacterium lepromatosis was identified by pcr. de 62 años con lepra lepromatosa nodular y un varón de 52 años con diagnóstico de lepra dimorfa, ambos con identifica- Keywords: leprosy borderline, lepromatous leprosy, multibacilar, ción por pcr de Mycobacterium lepromatosis. paucibacilar. Palabras clave: lepra dimorfa, paucibacilar, multibacilar, lepromatoso. LIntroducción tuberculoide y lepromatoso, y entre éstos hay una amplia a lepra es una enfermedad infecciosa crónica causada variedad de formas limítrofes, dependiendo de las res- por Mycobacterium leprae, que afecta los nervios perifé- puestas inmunes del individuo a Mycobacterium leprae.4 ricos y la piel.1 Existen dos tipos de reaccciones de lepra (rl) que ocu- La mayor incidencia de lepra se encuentra en la India rren antes, durante o después del tratamiento. La rl tipo y en Brasil, constituye el 60 y el 13%, respectivamente, de i, o de “reversión”, es una reacción de hipersensibilidad los nuevos casos globales.2 Los casos nuevos de lepra se de tipo iv, la rl tipo ii se conoce como eritema nodoso dan por incumplimiento del tratamiento en el 5% de los leproso.4,5 casos y en población con escasos recursos económicos.3 La “neuropatía silenciosa” aparece en 10% de los pa- La Organización Mundial de la Salud (oms) la cla- cientes con lp y en 40% con lm; es importante el diag- sifica como lepra paucibacilar (lp) o multibaciliar (lm), nóstico, ya que para que el daño sensorial se pueda ob- sin embargo, la baciloscopia no siempre es posible, por servar en el examen físico se necesita destrucción de al lo que la lp se define como la presencia de dos a cinco menos 30% de las fibras nerviosas.5 lesiones cutáneas, y la lm con más de cinco.1 El diagnóstico oportuno, el tratamiento adecuado y un La clasificación de Ridley y Jopling plantea cinco for- enfoque multidisciplinario evita la persistencia de la fuen- mas clínicas basadas en criterios clínicos, histopatológi- te de infección, resistencia a los fármacos y discapacidades cos, inmunológicos y baciloscópicos. Existen dos polos: físicas irreversibles, como neuropatía y desfiguración.3,6 CORRESPONDENCIA Dra. Clariza Infante n claricif@gmail.com n Teléfono: 55 5228 9917 Hospital Infantil de México Federico Gómez, Dr. Márquez núm. 162, Col. Doctores, C.P. 06720, Alcaldía Cuauhtémoc, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 32

CLARIZA INFANTE-FERNÁNDEZ Y COLS. LEPRA DIMORFA Reporte de casos lepromatosis. La correlación clínico-patológica permitió integrar el diagnóstico de lepra dimorfa, por lo que se de- Caso 1 cidió iniciar poliquimioterapia (pqt). Sin embargo pre- Paciente del sexo masculino de 62 años de edad, casado, sentó diseminación de las lesiones, lo que es indicativo de originario de Mérida. Acudió al Servicio del Centro Der- una reacción de reversa tipo i. matológico de Yucatán con una dermatosis diseminada en la cabeza, el tronco y las extremidades superiores e in- Caso 2 feriores, que afectaba la región occipital, ambas mejillas, Se trata de un paciente del sexo masculino de 52 años de el tórax en sus caras anterior y posterior, el abdomen, la edad, originario de Mérida, quien presentaba dermatosis región lumbar, los brazos y antebrazos en sus caras poste- diseminada en el tronco anterior, posterior, el abdomen, rolaterales y en ambos muslos y piernas en todas sus caras los glúteos y las extremidades inferiores, bilateral y asi- (figura 1). Bilateral y asimétrica caracterizada por placas métrica, caracterizada por placas anulares con centros hi- y nódulos eritematosos de aspecto infiltrado de tamaños pocrómicos, bordes eritematosos de aspecto infiltrado de variables, de superficie lisa, con bordes definidos y de tamaños variables, de un año de evolución (figuras 3 y 4). consistencia blanda. Durante la exploración neurológica Durante la exploración neurológica se detectó sensibili- se encontró sensibilidad conservada. dad hasta el filamento violeta en algunas lesiones (anesté- sicas). El cubital derecho estaba discretamente engrosado En el interrogatorio refirió haber iniciado tres meses y conservaba la fuerza. atrás, con manchas rojas en el tórax que luego se disemi- naron. No había recibido tratamiento previo. Se realizó Como antecedente, en 2010 al paciente se le diag- baciloscopia del lóbulo de la oreja, que fue negativo. En nosticó lepra dimorfa, con baciloscopia negativa y biop- la biopsia de piel la dermis mostró en 70% de su superfi- sia compatible con el padecimiento. Recibió pqt con cie granulomas mal conformados sin necrosis, con histio- dds y rifampicina durante 11 meses de forma irregular. citos epiteloides rodeados de linfocitos que se disponen En mayo de 2012 tuvo remisión completa de las lesiones alrededor de anexos cutáneos, filetes neurales sin infil- y la biopsia de control reportó dermatitis perivascular trados, compatible con dermatitis granulomatosa (figu- superficial. ra 2). La tinción Fite-Faraco resultó negativa y la reacción en cadena de polimerasa (pcr) positiva para micobacteria Sin embargo, acudió a consulta con nuevas lesiones, por lo que se le realizó biopsia de piel, en la dermis super- AB D C Figura 1. Lepra dimorfa. A) Se observan nódulos de tamaños variables en la cara lateral del brazo y antebrazo izquierdo. B) Placa infiltrada con borde eritematoso en el abdomen. C) Placas infiltradas y nódulos en la cara posterior de las piernas y muslos. D) Nódulos y placas infiltradas en la cara posterior del tronco y los glúteos. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 33

CASOS CLÍNICOS / INFECCIOSAS B A Figura 2. A) Biopsia de piel con granulomas mal conformados con histiocitos epiteloides rodeados de linfocitos. B) Acercamiento del granuloma tuberculoide (h-e 20x y 40x). Figura 3. Lepra dimorfa en reacción de reversa. Se observa la diseminación de nódulos y placas infiltradas en todas las superficies de la piel. ficial se observaron infiltrados de linfocitos e histiocitos sensibilidad, inervación, daño intraepidérmico y lesio- distribuidos alrededor de los anexos, vasos de pequeño nes asociadas con la pérdida de mielina en las células de calibre e infiltran filetes neurales y músculo piloerector Schwann.1,3 en 20% de la superficie (figura 5). La baciloscopia del ló- bulo de la oreja fue negativo y la pcr positiva para mico- En 1897 se celebró el Primer Congreso Internacional bacteria lepromatosis. Se integró el diagnóstico de lepra de Leprología en Berlín, en reconocimiento a Armauer dimorfa y nuevamente se inició pqt. Hansen, quien descubrió y confirmó la infecciosidad de Discusión Mycobacterium leprae.7,8 La enfermedad de Hansen es causada por Mycobacterium La incidencia y prevalencia de esta enfermedad están leprae, un bacilo intracelular que conduce a la pérdida de disminuyendo: 3.2, 0.29/100 mil habitantes, respectiva- mente. En el año 2006 se diagnosticaron 265 661 casos nuevos, en comparación con los 210 758 casos en 106 paí- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 34

CLARIZA INFANTE-FERNÁNDEZ Y COLS. LEPRA DIMORFA A B Figura 4. A y B) Placa infiltrada anular con centros hipocrómicos en el brazo derecho de un paciente con lepra dimorfa. AB Figura 5. Biopsia de piel, en la dermis superficial se observan infiltrados de linfocitos e histiocitos distribuidos alrededor de los anexos, e infiltran filetes neurales y músculo piloerector (h-e 20x). ses en 2015. La incidencia más alta se observó en India directo de la piel con nódulos lepromatosos multibacila- (60%), Brasil (13%) e Indonesia (8%).7 res ulcerados y no tratados.7 En los últimos años se ha observado un incremento de Los lípidos complejos constituyen el 60% de su pared ce- la lepra en migrantes de 18 países, 743 casos de nacidos lular, principalmente por ácidos grasos poliinsaturados que en el extranjero registrados y tratados en sus respectivos originan prostaglandinas, leucotrienos, lipoxinas y trom- programas nacionales.7,9 boxanos que exhiben funciones inmunoinflamatorias.2,10 En el año 2015 la oms notificó que 60.2% de los casos La lepra tuberculoide está relacionada con una res- de lepra se clasificaron como multibacilares; el 38.8% de puesta Th1 y Th17, con baja carga bacteriana; y la lepra le- los pacientes eran mujeres y 8.9% de los casos ocurrieron promatosa con respuesta Th 1 ausente o disminuida, res- en niños. La mayoría de los casos infantiles fueron g2d puesta Th2 específica y actividad altamente supresora de (deformidades visibles o discapacidades de grado 2), por las células t reguladoras (Treg). Las variedades limítrofes lo que la detección temprana es importante para evitar el como borderline tuberculoide (bt) tienen una respues- desarrollo de discapacidades.9 ta dominante de ifn-γ y mayor actividad de las células Th17, mientras que los pacientes con lepra dimorfa (ld) Mycobacterium leprae es no móvil, de 4-7 μm de largo, presentan anergia de células t debido a la mayor frecuen- crece lentamente. Se transmite mediante gotitas a través cia de las células Treg y una mayor producción de il-4.2 de la mucosa nasal o transcutánea después del contacto Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 35

CASOS CLÍNICOS / INFECCIOSAS La neuropatía está relacionada con alteración del fac- al médico, sin embargo, en la ld es posible que haya gran tor de crecimiento nervioso con pérdida de fibras noci- variabilidad clínica. En el estudio bacteriológico se utiliza ceptivas, causado por un mayor número de bacilos en las la baciloscopia de linfa cutánea, la cual resultaría positi- ramas nerviosas cercanas a las células de Schwann.1 va en casos bl y bb. El estudio inmunológico comprende la reacción de Mitsuda o leprominorreacción, que tiene La lepra dimorfa se considera una forma inestable, tam- reactividad a los 21 días de su aplicación, su positividad bién denominada lepra interpolar, limítrofe o del inglés dependerá del espectro inmunológico en el que se en- borderline, debido a que puede contar con características cuentre el paciente con .ld 11,13,14,16,17 tanto del polo de tuberculoide como del lepromatoso.11,12 El estudio histopatológico de la ld demuestra datos Ridley y Jopling subdividieron en tres grupos la ld o de ll y lt. En un caso de bl se observa infiltrado granu- borderline: borderline lepromatoso (bl), borderline-borderline lomatoso difuso de células vacuoladas, predominio lin- (bb) y borderline tuberculoide (bt), dependiendo de la si- focitario o histiocitario y escasos bacilos aislados. Un bt militud clínica, inmunológica e histológica con un polo u demuestra reacción inflamatoria granulomatosa con célu- otro, o de si se encuentra en medio de ambos.11,12 las epiteloides, predominio de linfocitos, edema, células vacuoladas y ausencia de bacilos. Un bb presenta células Se ha observado una dermatosis aguda o subaguda epiteloides, pocos linfocitos, células gigantes y puede ha- que puede cambiar con el paso del tiempo y extenderse ber bacilos. La interpretación histológica requiere de una de semanas a meses. Clínicamente se muestran múltiples correlación clínico-patológica e inmunitaria, ya que los placas infiltradas, eritematoedematosas, circulares o anu- hallazgos pueden ser inespecíficos.11,13,14,16 lares, de bordes difusos, con tendencia a la simetría que evolucionan a atrofia. Afecta los lóbulos de los pabellones Para confirmar y/o apoyar el diagnóstico también se auriculares y puede encontrarse edema facial y acral, fie- pueden realizar pruebas inmunohistoquímicas y seroló- bre, astenia y adinamia.11-16 gicas como pcr, anticuerpos fluorescentes para lepra y antígeno específico para Mycobacterium leprae.14,17 En los bt se observan manchas hipopigmentadas, nó- dulos y placas eritematoedematosas anestésicas y lesiones Con respecto al diagnóstico diferencial, éste va a de- satélites; puede haber afectación nerviosa periférica múlti- pender de la morfología de la lesión, en los pacientes con ple. En los casos bl hay mayor número de lesiones asimé- mancha hipocrómica, principalmente con neurofibroma- tricas similares a la lepra lepromatosa (ll). En los bb hay tosis, dermatitis solar hipocromiante, pitiriasis versicolor lesiones semejantes a bt y ll, bilaterales y asimétricas.11-16 o nevo hipocrómico.11,12,18,19 En lesiones tipo placa: pitiria- sis rosada, granuloma anular, lupus vulgar, eritema anu- Puede cursar con dos fenómenos agudos: reacción de lar centrífugo y sarcoidosis.11,18,20 En lesiones nodulares: tipo i y ii. La reacción tipo i (de ascenso, reversa o des- xantomas, metástasis cutáneas, leishmaniasis anérgica, censo) es más común en ld y afecta desde 8 hasta 67% sífilis o micosis fungoide (mf).11,20 de los pacientes. Se acompaña con aumento de eritema, tumefacción y diseminación de lesiones, así como incre- El tratamiento es estándar y se basa en las recomen- mento de la anestesia, la cual no se identifica en todos los daciones de la oms.21 Los objetivos son tratar los signos casos. Se presenta por hipersensibilidad tardía mediada y síntomas de la inflamación aguda, romper la cadena de por linfocitos t contra antígenos micobacterianos y ocu- transmisión y prevenir la resistencia antibiótica y las alte- rre de seis a doce meses después de iniciar tratamiento o raciones nerviosas.11,18 durante el puerperio.12,15 Se utiliza terapia multidroga (mdt) con dapsona, ri- La reacción tipo ii (leprosa o eritema nudoso leproso) fampicina y clofazimina (tabla 1).21-23 La forma borderline-di- afecta al 10% de los pacientes con ld lepromatosa. Se des- morfa es inestable y se trata como si fuera lepromatosa.12 encadena con la administración de dapsona, halógenos o con infecciones asociadas. Se caracteriza por pápulas y nu- La dapsona inhibe la síntesis de ácido fólico y tiene efec- dosidades en la cara, el tronco y las extremidades que du- to bacteriostático.21,23 Se asocia principalmente con anemia ran de una a dos semanas, acompañadas de adenopatías. Es hemolítica en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato causada por depósito de complejos inmunes, quimiotaxis deshidrogenasa (g-6pd) y metahemoglobinemia.11,21 de neutrófilos, alteraciones vasculares y se asocia con nive- les altos de ifn-γ y tnf-α. Puede haber síntomas generales La rifampicina inhibe el arn polimerasa bacteriana al como anorexia, cefalea, fiebre y artralgias, y es posible que unirse a su subunidad-α.21,22 Puede asociarse a máculas se presenten manifestaciones viscerales o neurales.12,15 eritematosas en la cara y la piel cabelluda dos a tres ho- ras después de la ingesta y coloración rojo-naranja de los El diagnóstico y clasificación de los casos dimorfos fluidos corporales (saliva, orina y lágrimas).21 La clofazi- suele ser complicado. Los datos clínicos pueden orientar mina tiene mecanismo de acción desconocido.21,22 Hasta DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 36

CLARIZA INFANTE-FERNÁNDEZ Y COLS. LEPRA DIMORFA Tabla 1. Esquemas terapéuticos de la oms Tratamiento de lepra (oms) Tipo de Paciente Día 1 Días 2-28 Duración 6 meses lepra Adultos Dapsona Rifampicina Clofazimina Dapsona Clofazimina 6 meses Niños 100 mg 12 meses Paucibacilar (10-14 años) 50 mg 600 mg — 100 mg — 12 meses (pb) Adultos 100 mg Niños 50 mg 450 mg — 50 mg — Multibacilar (10-14 años) (mb) 600 mg 300 mg 100 mg 50 mg 450 mg 150 mg 50 mg 50 mg (cada tercer día) En niños menores de 10 años la dosis se debe ajustar de acuerdo con el peso corporal. Tabla 2. Esquemas terapéuticos alternativos por intolerancia a medicamentos Esquema en caso de intolerancia a la dapsona Tipo de Día 1 Días 2-28 lepra Ofloxacino o Rifampicina Clofazimina Ofloxacino o Clofazimina — Duración Paucibacilar — 6 meses minocilcina minociclina — 12 meses (pb) Multibacilar — 600 mg 50 mg — 50 mg Dapsona 6 meses 100 mg 24 meses (mb) 400 mg/100 mg 450 mg 300 mg 400 mg/100 mg 50 mg 100 mg 6 meses Paucibacilar Ofloxacino o Esquema en caso de intolerancia a la rifampicina — 24 meses (pb) — minociclina Dapsona Clofazimina Ofloxacino o Clofazimina — 24 meses Multibacilar 400 mg/100 mg (mb) minociclina Dapsona 100 mg Paucibacilar 100 mg — 400 mg/100 mg — (pb) 400 mg/100 mg 100 mg 300 mg 400 mg/100 mg 50 mg Multibacilar (mb) Esquema en caso de intolerancia a la dapsona y la rifampicina Multibacilar Ofloxacino o — Clofazimina Ofloxacino o Clofazimina (mb) minociclina minociclina 400 mg/100 mg — 50 mg 400 mg/100 mg 50 mg 400 mg/100 mg — 300 mg 400 mg/100 mg 50 mg Esquema en caso de intolerancia a la clofazimina Ofloxacino o Rifampicina Dapsona Ofloxacino o — minociclina minociclina 400 mg/100 mg 600 mg 100 mg 400 mg/100 mg — La claritromicina en dosis de 500 mg diarios se puede usar como un sustituto de cualquiera de los otros, en un régimen de medicamentos múltiples. 75% de los pacientes desarrollan hiperpigmentación ne- mina 1 mg/kg/día y dapsona 1 a 2 mg/kg diariamente.3 Se gra-grisácea en las lesiones de lepra.11,21 pueden utilizar ofloxacino, minociclina y claritromicina como alternativas en caso de intolerancia a los medica- En los menores de 10 años la dosis se ajusta de acuerdo mentos (tabla 2).21 con el peso corporal: rifampicina 25 a 30 mg/kg, clofazi- Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 37

CASOS CLÍNICOS / INFECCIOSAS Tabla 3. Estudios de laboratorio recomendados por la oms Estudios de laboratorio y frecuencia de realización Iniciales 1 a 2 meses 3 meses 6 meses 12 meses 18 meses 24 meses bh completa x x x x x x x ast y alt x xxxxx Ca x xxxxx Creatinina y bun x Bilirrubinas x g6pd x bh: biometría hemática, alt: alanino transaminasa, ast: aspartato transaminasa, bun: nitrógeno ureico en sangre, Ca: calcio, g6pd: glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. En el tratamiento de las reacciones leprosas no es BIBLIOGRAFÍA aconsejable suspender o reducir la medicación antile-    1. Aarão TL, De Sousa JR, Falcão ASC, Falcão LFM y Quaresma JAS, prosa debido a éstas. En la reacción tipo i leve: antiinfla- matorios no esteroideos (aines).12,23 En la forma severa: Nerve growth factor and pathogenesis of leprosy: review and update, prednisolona 40 a 60 mg/día y disminución gradual 5 a 10 Frontiers in Immunology 2018; 9: 1-8. doi.org/10.3389/fimmu.2018.00939. mg cada dos semanas, durante 12 semanas.18,21 La neuritis    2. Silva CAM y Belisle JT, Host lipid mediators in leprosy: the hypoth- y las lesiones oculares son indicaciones para terapia ur- esized contributions to pathogenesis, Frontiers in Immunology 2018; 9. gente con ce.23 En reacciones de tipo ii: talidomida hasta doi.org/10.3389/fimmu.2018.00134. 400 mg/día (mayores de 50 kg) con reducción gradual de    3. De Andrade KVF, Nery JS, Pescarini JM, Ramond A, De Souza Teles 100 mg cada 20 a 30 días.6,8 A largo plazo se asocia con Santos CA, Ichihara MY, Penna MLF, Brickley EB, Rodrigues LC, neuropatía sensorial.23 En el fenómeno de Lucio los ce Smeeth L, Barreto ML, Martins Pereira S y Penna GO, Geographic son el tratamiento de elección.11 and socioeconomic factors associated with leprosy treatment default: an analysis from the 100 million Brazilian cohort, plos Neglected Tropical Los pacientes con daño nervioso requieren fisioterapia Diseases 2019; 13(9). doi.org/10.1371/journal.pntd.0007714. y capacitación sobre cómo evitar lesiones en la piel insen-    4. Pawar M y Zawar V, Mid-borderline leprosy masquerading as an over- sible de manos y pies.21,23 lap syndrome, Rheumatology (Reino Unido) 2018; 57(9): 1686-88. doi. org/10.1093/rheumatology/key125. Con respecto a los contactos, hacer examen de la piel    5. Pandhi D y Chhabra N, New insights in the pathogenesis of type 1 and y los nervios periféricos a todos los contactos domicilia- type 2 lepra reaction, Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013; 79:739-49. rios al momento del diagnóstico y luego una vez al año,    6. Oo YM, Páez A y Brown R, Leprosy: a rare case of infectious periph- durante cinco años, en casos de lepra multibacilar. No se eral neuropathy in the United States, idcases 2020; 20: e00765. doi. recomienda hacer quimioprofilaxis a los contactos, sólo se org/10.1016/j.idcr.2020.e00765. trata al paciente cuando presenta el cuadro clínico.22    7. Fischer M, Leprosy: an overview of clinical features, diagnosis, and treatment jddg-Journal of the German Society of Dermatology 2017; El presente artículo es importante porque con estos 15(8):801-27. doi.org/10.1111/ddg.13301. dos casos clínicos se da a conocer la diversidad de las ma-    8. Grzybowski A, Sak J, Suchodolska E y Virmond M, Lepra: various eti- nifestaciones cutáneas en la lepra dimorfa, ya que éstas ologies from miasma to bacteriology and genetics, Clinics in Dermatol- son un amplio espectro de un mismo padecimiento. Lo ogy 2015; 33(1): 3-7. doi.org/10.1016/j.clindermatol.2014.07.012. mencionado anteriormente, además del antecedente epi-    9. World Health Organization, Global leprosy update 2015, Weekly Epi- demiológico, nos obliga a plantearlo dentro de nuestros demiological Record 2016; 91:405-20. diferenciales, lo cual se confirma con la biopsia de piel 10. Kaur G y Kaur J, Multifaceted role of lipids in Mycobacterium leprae, y la pcr. El diagnóstico y tratamiento oportuno evitará Future Microbiology 2017; 12(4):315.35. doi.org/10.2217/fmb-2016-0173. complicaciones como neuropatía y desfiguración. 11. Arenas R, Lepra. En Arenas R, Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamien- to, 6ª ed., México, Mc Graw-Hill, 2015, pp. 406-20. 12. Torres-Guerrero E, Vargas-Martínez F, Atoche-Diéguez C, Arrazola J y Arenas Guzmán R, Lepra. Clasificación y cuadro clínico, Dermatol Rev Mex 2012; 56(1):47-54. 13. Peniche A y Saúl A, Dermatosis bacterianas. En Saúl A, Lecciones de dermatología, 16ª ed., México, Mc Graw-Hill, 2015, pp. 56-90. 14. Reibel F, Cambau E y Aubry A, Update on the epidemiology, diagno- sis, and treatment of leprosy, Med Mal Infect 2015; 45(9):383-93. doi: 10.1016/j.medmal.2015.09.002. 15. Milena-Montes A, Orozco B y Gaviria M, Lepra dimorfa en estado reaccional tipo 1 y 2, Rev Asoc Col Dermatol 2009; 17(1):51-3. 16. Fleta-Zaragozano J, Lepra: aspectos clínicos y tratamiento, Med Integral 2001; 38(7):309-14. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 38

CLARIZA INFANTE-FERNÁNDEZ Y COLS. LEPRA DIMORFA 17. Morfín-Maciel B y Jiménez Martínez M, Evaluación inmunológica du- 21. Ramos e Silva M y Bessa Rebello PF, Leprosy: recognition and treat- rante el tratamiento de un caso de lepra dimorfa lepromatosa, Rev ment, Am J Clin Dermatol 2001; 2(4):203-11. Alergia Mex 2016; 63(4):413-9. doi: 10.29262/ram.v63i4.170. 22. Concha RM, Cossío TL, Salazar SI, Fich SF, Pérez CC y González BS, 18. Gunawan H, Utami F, Aji Achdiat P, Avriyanti E, Hindritiani R y Suwarsa Enfermedad de Hansen: revisión a propósito de un caso, Rev Chil Infect O, A unique case of borderline lepromatous leprosy with psoriasis-like 2008; 25(1):64-9. lesions t all over the body and mycosis fungoides-like lesions on the face, J Clin Tuberc Other Mycobact Dis 2019; 17:100134. 23. James WD, Elston DM, Treat JR, Rosenbach MA y Neuhaus IM, Han- sen Disease. En James WD, Elston DM, Treat JR, Rosenbach MA y 19. Vora RV, Kota RK y Pariath AK, Leprosy: a mimicker of psoriasis, J Clin Neuhaus IM, Andrews’ diseases of the skin: clinical dermatology, 13ª ed., Nue- Diagn Res 2015; 9(9):1-2. va York, Elsevier, 2019, pp. 336-46.e1. 20. Re Domínguez ML, Di Martino Ortiz B y Rodríguez Masi M, Pápulas umbilicadas en un varón adulto joven: ¿cuál es su diagnóstico?, Piel (Barcelona) 2017; 32(1):34-9. Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 39

DermatologíaCMQ2021;19(1):40-42 CASOS CLÍNICOS / INFECCIOSAS Pitiriasis versicolor hipercrómica: informe de cinco casos Pityriasis Versicolor. Report of Five Cases Elideth Montserrat Íñiguez-Flores1 y Ely Cristina Cortés-Peralta2 1 Estudiante de medicina 2 Profesor de cátedra, Departamento de Dermatología Escuela de Medicina, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (itesm) RESUMEN ABSTRACT La pitiriasis versicolor (pv) es una micosis superficial benigna, Pityriasis versicolor (pv) is a benign, chronic, and recurrent su- crónica y recurrente causada por Malassezia spp., de aparición perficial mycosis caused by Malassezia spp., frequently present- común en el tronco y los hombros. Con frecuencia la variante ing on the back, chest and shoulders. The hyperchromic variant hipercrómica se confunde con eritrasma y fitofotodermatitis. is frequently confused with erythrasma and phytophotoderma- A continuación se describen cinco casos clínicos con esta der- titis. A case series of five patients with this clinical presentation matomicosis. is discussed. Palabras clave: pitiriasis versicolor, Malassezia, hipercrómica. Keywords: pityriasis versicolor, Malassezia spp., hyperchromic. LIntroducción des definidos de 3 a 10 mm de diámetro, confluentes, que a pitiriasis versicolor (pv) es una micosis superficial alcanzan grandes extensiones, de superficie ligeramente benigna, crónica o recurrente causada por varias es- escamosa, con un tiempo variable de evolución de cuatro pecies del género Malassezia spp.; debido a que este hongo meses a un año, asociadas en todos los casos al inicio del es parte de la microbiota cutánea, se necesita un ambien- verano, con grados variables de prurito. te propicio que permita su proliferación y patogenia. Esta dermatosis consiste en manchas que pueden ser de tipo Para el diagnóstico se realizó raspado de la escama de hipocrómicas, hipercrómicas, eritematosas e hipohipercró- una lesión y observación con hidróxido de potasio al 20% micas, con escama fina. En adultos la topografía es predo- (koh), la cual resultó positiva al observar las esporas re- minante en el tronco, los hombros, los brazos y los muslos, dondas arracimadas y filamentos gruesos que semejan la y con menos frecuencia se encuentra en pliegues, abdomen apariencia de “espagueti y albóndigas” (figura 2). y antebrazos. En la población infantil es más común en la frente, la región interciliar y los surcos nasogenianos.1-2 El tratamiento consistió en una terapia combinada de antifúngicos tópicos y sistémicos, así como medidas gene- En este artículo se expone una serie de casos atípicos rales que consistieron en evitar la humedad en las zonas de pitiriasis versicolor de la variante hipercrómica. Es afectadas y uso de ropa de algodón con cambio frecuente, esencial dar un diagnóstico acertado, ya que comúnmente entre otras. se confunde con fitofotodermatitis. Discusión Casos clínicos La pv es un padecimiento universal que predomina en Se presentan los casos de cinco pacientes en un rango de zonas tropicales y subtropicales, con incidencia de 32% edad de 16 a 35 años con dermatosis que predominan en en estas áreas. En México es más frecuente en las costas. los hombros, el tronco y el cuello (figura 1). Las lesiones Es más común en el sexo masculino y en la adolescencia se caracterizan por máculas color marrón claro, de bor- y la adultez; esto puede estar relacionado con una mayor actividad de las glándulas sebáceas.3,4 CORRESPONDENCIA Dra. Ely Cristina Cortés-Peralta n dracristinacortes@tec.mx n Teléfono: + (52-81) 8888 2000 Av. Ignacio Morones Prieto 3000, Sertoma, C.P. 64710, Monterrey, Nuevo León, México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 40

ELIDETH MONTSERRAT ÍÑIGUEZ-FLORES Y COL. PITIRIASIS VERSICOLOR HIPERCRÓMICA D AB C EF G H Figura 1. A y B) Primer paciente, C y D) segundo paciente, E) Tercer paciente, F y G) cuarto paciente, H) quinto paciente. Se puede observar la topografía en el tronco, los hombros, los brazos y el abdomen; la morfología de las lesiones son máculas color marrón claro, de bordes definidios de 3 a 10 mm de diámetro, confluentes, que alcanzan grandes extensiones. Figura 2. En el examen directo se observan las esporas redondas en racimo e hifas, En su fase de levadura, el hongo Malassezia se encuen- imagen de “espagueti con albóndigas” (koh 20% 10x). tra como saprobio en la piel seborreica y en los folículos pilosos, mientras que en su fase micelial es patogénica. El género Malassezia spp. es un saprófito obligatorio La pv es causada por un conjunto de factores endóge- de la piel humana y de algunos mamíferos; en humanos nos como herencia genética, edad, sexo, raza, embarazo, la colonización parece iniciarse en los primeros días de hiperhidrosis, infecciones crónicas, desnutrición, inmu- vida y aumenta significativamente después de la primera nosupresión y piel seborreica; así como por factores exó- semana en un proceso asintomático. Se han descrito 14 genos como calor, exposición solar, humedad excesiva, especies del género Malassezia y sólo ocho han sido aisla- aplicación de productos con vehículo graso, uso de cor- das de las escamas de pacientes con pv, las más frecuentes ticoides tópicos y sistémicos, al igual que uso de ropa con son: M. globosa entre 55 y 84% de los casos, seguida de M. alto contenido de fibras sintéticas.1-3 sympodialis y M. furfur.3-7 El diagnóstico se basa en la apariencia clínica de lesio- nes en las que aparecen placas con cambios en la pigmen- tación, con escama fina. Se presenta el signo de Zireli, que consiste en el desprendimiento de las escamas debi- do a un estiramiento de la piel. Durante la exploración se utiliza la luz de Wood, la cual tiene una longitud de onda de 400 a 450 nm, para evidenciar la clásica fluorescencia amarillo-verdosa y determinar la extensión del padeci- miento; se debe tener en cuenta que los fluorocromos y la pitirialactona son los responsables de la fluorescencia de las lesiones, por lo que sólo se produce una respuesta positiva en un tercio de los casos, sobre todo en aquellos producidos por Malassezia furfur.4-6,8 Como diagnósticos diferenciales se deberán considerar tiña del cuerpo, casos indeterminados de lepra, psoriasis, Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 41

CASOS CLÍNICOS / INFECCIOSAS pitiriasis alba, pitiriasis rosada, vitiligo, roséola sifilítica y Debido a la alta incidencia de recidivas, 60% antes de un melanodermas postlesionales; para la variante hipercró- año y 80% en un periodo de dos años, se propone la admi- mica las principales son eritrasma y fitofotodermatitis. En nistración profiláctica de 400 mg de itraconazol una vez la historia clínica se debe preguntar si se ha tenido con- al mes durante seis meses. Las manchas pueden persistir tacto con sustancias botánicas sensibles a la radiación de de semanas a meses tras la cura microbiológica con koh.7,9 luz ultravioleta de longitud amplia (uva 320-380 nm) y aplicación de psoralenos, ya que su topografía coincidirá Conclusiones con las lesiones y puede apoyar el diagnóstico diferen- La pitiriasis versicolor es una dermatosis con mayor pre- cial de fitofotodermatitis. Para descartar eritrasma, en la valencia en las zonas tropicales y subtropicales, en Mé- exploración física se debe incluir la visualización de la xico es más frecuente en las costas. Es indispensable co- lesión bajo la luz de Wood, ya que ésta mostrará un color nocer todas sus variantes y los diagnósticos diferenciales rojizo a diferencia del amarillo-verdoso de pv.9,10 a descartar. Con frecuencia la variante hipercrómica se confunde con eritrasma y fitofotodermatitis, por lo que Debido a la diversidad en la presentación de la pv, se es crucial conocer las características de ésta para dar un debe confirmar el diagnóstico realizando la prueba de tratamiento certero, así como la realización de exámenes la cinta adhesiva (scotch-test) que consiste en aplicar una paraclínicos para la identificación del agente causal. película adhesiva transparente en las lesiones y después retirarla y aplicarla en un portaobjetos; las paredes de las BIBLIOGRAFÍA levaduras y los filamentos se tiñen con “tinta azul negra    1. Acosta M y Cazorla D, Aspectos clínico-epidemiológicos de la pitiriasis Parker” o con negro de clorazol. En el examen micros- cópico de las escamas se observan las esporas redondas versicolor (pv) en una comunidad pesquera de la región semiárida típicas arracimadas y filamentos gruesos que semejan la del estado Falcón, Venezuela, Revista Iberoamericana de Micología 2004; apariencia de “espagueti y albóndigas”.2,5 21(4):191-4.    2. Méndez A y Bonifaz A, Formas clínicas excepcionales de pitiriasis ver- Los rasgos dermatoscópicos pueden ser de utilidad sicolor, Dermatología Revista Mexicana 2019; 63(3):347-51. para el diagnóstico de la pv; en el análisis observamos una    3. Morales M, Padilla M y Martínez J, Pitiriasis versicolor variedad hiper- alteración del pigmento centro folicular que, en la mayo- crómica. Comunicación de un caso, Centro Dermatológico Pascua 2007; ría de los casos, se asocia con descamación y un halo de 16(2):93-5. contraste característico alrededor de la lesión primaria. El    4. Fernández-Vozmediano J y Armario-Hita J, Etiopatogenia y trata- aumento de la pigmentación es el resultado de un estrato miento de la pitiriasis versicolor, Medicina Clínica 2006; 126(suppl.1):7-13. córneo engrosado y un infiltrado inflamatorio linfocítico doi:10.1157/13097519. perivascular en la dermis que estimula la melanogénesis.    5. Romano C, Mancianti F, Nardoni S et al., Identification of Malassezia En la variante hipercrómica el halo de contraste podría species isolated from patients with extensive forms of pitiriasis versi- deberse al consumo de melanocitos en el proceso de me- color in Siena, Italy, Revista Iberoamericana de Micología 2013; 30(4):231-4. lanogénesis estimulada que ocurre como resultado de la doi:10.1016/j.riam.2013.02.001. inflamación perivascular en la lesión primaria.11-13    6. Abasq-Thomas C y Misery L, Pitiriais versicolor y otras dermatosis debidas a Malessezia spp. (con exclusión de la dermatitis seborreica), El tratamiento consiste en fármacos orales o tópicos. emc-Dermatología 2019; 53(3):1-7. doi:10.1016/s1761-2896(19)42816-1. La terapia tópica se recomienda para casos limitados o    7. Clavellina M, Moreno G, Sánchez A et al., Pitiriasis versicolor y Malas- iniciales y debe administrarse durante dos a cuatro sema- sezia spp.: una revisión, Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 2014; nas como mínimo. Los agentes no específicos utilizados 12(1):52-7. son el sulfuro de selenio (2.5%), propilenglicol (50%), po-    8. Bumgarner F y Burke R, Pityriasis versicolor: atypical, clinical and myco- mada de Whitfield (ácido benzoico y ácido salicílico 2:1), logic variations, Archives of Dermatology and Syphilology 1949; 59(2):192-5. ácido salicílico y azufre, povidona yodada, peróxido de doi:10.1001/archderm.1949.01520270068007. benzoilo y crema de tretinoína. Los agentes antifúngicos    9. Padilla M, Pitiriasis versicolor, Dermatología Revista Mexicana 2005; específicos son halprogina, piritiona de cinc (1%), tolci- 49(4):157-67. doi:10.1016/s1138-3593(01)73675-1. clato (1%), ciclopiroxolamina (1%), azoles, terbinafina y 10. Medina L, Medina I, Oropeza L et al., Hyperchromic and erythematous succinato de litio.4 pityriasis: case report and review of the literature, Journal of Dermatology Research and Therapy 2019; 5(2):1-7. doi:10.23937/2469-5750/1510073. La terapia sistémica se sugiere en casos donde la der- 11. Mathur M, Acharya P, Karki A et al., Dermoscopic pattern of pityriasis matomicosis es muy extensa o recurrente. Los tres anti- versicolor, Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2019; 12:303- fúngicos más recomendados son ketaconazol, 200 mg por 9. doi:10.2147/CCID.S195166. día durante 10 a 15 días; itraconazol, 200 mg por día du- 12. Ishmeet K, Jakhar D y Singal A, Dermoscopy in the evaluation of rante cinco a siete días; y fluconazol, 400 mg por un día. pityriasis versicolor: a cross sectional study, Indian Dermatology Online Journal 2017; 10(4):481-5. doi:10.4103/idoj.idoj_502_18. 13. Allen H, Charles C y Johnson B, Hyperpigmented tinea versico- lor, Archives of Dermatology 1976; 112(8):1110-2. doi:10.1001/arch- derm.1976.01630320020004. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 1 n enero-marzo 2021 42