Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica

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Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica® Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 21 / Número 2 / abril-junio 2023 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica® Volumen 21 n Número 2 n abril-junio 2023 Editores Jorge Ocampo Candiani Facultad de Medicina Hospital Universitario, UANL José Gerardo Silva Siwady Medipiel Dermatology, Cosmetic & Laser Clinic Roberto Arenas Guzmán Hospital General Dr. Manuel Gea González Consejo editorial Ricardo Quiñones Venegas Universidad de Guadalajara Fernando de la Barreda Becerril Hospital Ángeles Lomas Jaime Ferrer Bernat Hospital Español María Elisa Vega Memije Hospital General Dr. Manuel Gea González Clemente Moreno Collado Hospital ABC León Neumann Schefer Clínica privada Eduardo David Poletti Vázquez Universidad Autónoma de Aguascalientes Nancy Pulido Díaz Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret Julieta Ruiz Esmenjaud Clínica privada Julio César Salas Alanís Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León María Bertha Torres Álvarez Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, San Luis Potosí Coordinación y dirección comercial Lic. Teresa Pámanes Medipiel Servicios Administrativos Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Intidrinero Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 21, Núm. 2, abril-junio 2023, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2022-081114144700-102, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 20 de diciembre 2022. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 98

México Lupi, Omar Pérez, Maritza Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Machado, Carlos Rendón, Martha Alanís Ortega, Atalo Perez Rosa, Ival Rigel, Darrel Ávila, Salvador Ponzio, Humberto Robins, Perry Arellano Mendoza, María Ivonne Ramos-e-Silva, Marcia Ruiz Esparza, Javier Asz-Sigall, Daniel Shiratsu, Ricardo Shapiro, Jerry Barba Gómez, José Fernando Steiner , Denise Schwartz, Robert A. Barba Gómez, Julio Talhari, Sinesio Spencer, James Beirana Palencia, Angélica Teiseira Gontijo, Gabriel Tomecky, Kenneth J. Benuto Aguilar, Rosa Elba Canadá Tosti, Antonella Boeta Ángeles, Leticia Carruthers, Alastair Zaiac, Martin Campos Macías, Pablo Carruthers, Jean Francia Domínguez Cherit, Judith Lui, Harvey Bouhanna, Pierre Durán McKinster, Carola Pollack, Sheldon Fournier, Pierre Fierro Arias, Leonel Chile Letesier, Serge Frías Ancona, Gabriela Cabrera, Raúl Grecia García, María Teresa Hasson, Ariel Dasio Plakida, Dimitra Garza Rodríguez, Verónica Honeyman, Juan Katsambas, Andreas Gómez Flores, Minerva Molgo, Montserrat Guatemala González González, Sergio Colombia Cordero, Carlos Guevara Sanginés, Esther Acosta, Álvaro Chang, Patricia Gutiérrez ÁVila, Salvador Chalela, Guillermo Villanueva, Carlos Gutiérrez Vidrio, Rosa María Halpert, Evelyne India Hernández Barrera, Nydia Roxana Duque, Hernán Jerajani, Hemangi Herz Ruelas, Maira Elizabeth Falabella, Rafael Verma, Shyam Jaramillo Moreno, Gildardo Martínez Puentes, Juan Carlos Inglaterra Lacy Niebla, Rosa María Olmos, Edgar Barlow, Richard Lemini López, Alicia Páez, Elías Griffihs, Christopher Martínez Villareal, José Darío Costa Rica Hay, Roderick Mayorga Rodríguez, Jorge A. Hidalgo, Harry McGrath, John Moreno González, Jorge Jaramillo, Orlando Israel Mosqueda Taylor, Adalberto Ecuador Ginzburg, Alejandro Navarrete Solís, Josefina Ollague, Kléver Landau, Marina Palacios López, Carolina Guadalupe Ollague Torres, José Italia Pérez Atamoros, Francisco Uruaga Pazmiño, Enrique Gelmetti, Carlo Saeb Lima, Marcela El Salvador Gianetti , Alberto Saez de Ocariz, María del Mar Carpio, Orlando Landi, Giorgio Salas Alanís, Julio Hernández Pérez, Enrique Marini, Leonardo Sánchez Navarro, Luis Manuel España Rusciani, Luigi Tarango Martínez, Victor M. Aizpun Ponzon, Miguel Lotti, Toriello M Toledo Bahena, Mirna Eréndira Alomar, Agustín Japón Toussaint Caire, Sonia Camacho, Francisco Miyachi, Yoshiky Vázquez Flores, Heriberto Camps Fresneda, Alejandro Líbano Vidrio Gómez, Norma Díaz Pérez, J Luis Kibbi, Abdul-Ghani Ferrandiz, Carlos Noruega Internacional Ferrando, Juan Haneke, Eckart Alemania Grimalt, Ramón Panamá Moreno, José Carlos Arosemena, Reynaldo Fratila, Alina Pasquali, Paola Ríos Yuil, José Manuel Podda, Maurizio Sánchez Conejo-Mir, Julián Perú Ruzicka, Thomas Sánchez Viera, Miguel Bravo, Francisco Sattler, Gerhard Estados Unidos Lazarte, Juan José Argentina Abramovits, William Magill, Fernando Cabo, Horacio Benedetto, Anthony Portugal Cabrera, Hugo Brauner, Gary Masa, Antonio Costa Córdova, Horacio Diegel, Daniel Picoto, Antonio Galimberti, Ricardo Draelos, Zoe República Checa Gatti, Carlos Fernando Elston, Dirk Hercogova, Jana Kaminsky, Ana Field, Larry República Dominicana Larralde, Margarita Florez, Mercedes González de Bogaert, Luisa Troielli, Patricia Janniger, Camila K. Guzmán de Cruz, Emma Bolivia García, Carlos Isa, Mariel De la Riva, Johnny Goldberg, Leonard Suiza Diez de Medina, Juan Carlos Hanke, William Saurat, Jean Sangueza, Martin Kerdel, Francisco Uruguay Zamora, Juan Manuel Maloney, Mary Arévalo Brum, Alda Brasil Millikan, Larry Macedo, Néstor Alchorne, Alicia Monheit, Gary Venezuela Azulay, Luna Nouri, Keyvan González, Francisco Costa, Izelda Pandya, Amit Pérez Alfonzo, Ricardo Cunha, Paulo R. Pariser, David Piquero, Jaime Hexsel, Doris Parish, Jennifer Leigh Kadunc, Bogdana Victoria Parish, Lawrence Charles Le Voci, Francisco Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 99

Índice Index 102 Editorial 102 From the Editors 104 104 111 Dermatología tropical: la marginación de las mayorías 111 Tropical dermatology: the marginalization of the masses 115 Josefina Carbajosa y Marco Romano Quintanilla-Cedillo 115 Josefina Carbajosa and Marco Romano Quintanilla-Cedillo 121 121 Artículos originales Original articles 126 126 130 Epidemiología del micetoma en el 130 Epidemiology of mycetoma at Dermatological Center in Yucatan Centro Dermatológico de Yucatán (2001-2021) (2001-2021) 137 Nixma Eljure López, Michelle Alcocer Salas, Cristina Eugenia Conde 137 Nixma Eljure López, Michelle Alcocer Salas, Cristina Eugenia Conde 140 Ortiz, Edoardo Torres Guerrero y Carlos E. Atoche Diéguez 140 Ortiz, Edoardo Torres Guerrero and Carlos E. Atoche Diéguez 144 Frecuencia de onicomicosis en pacientes con enfermedad renal 144 Frequency of onychomycosis in patients with chronic kidney crónica en diálisis peritoneal. Estudio de 10 casos disease on peritoneal dialysis. Study of 10 cases 148 Carlos Tzalam Vega Nava, Diana Carolina Vega Sánchez y 148 Carlos Tzalam Vega Nava, Diana Carolina Vega Sánchez and Roberto Arenas Roberto Arenas Descripción del infiltrado inflamatorio en biopsias de heridas Inflammatory infiltrate description of scalp blunt wounds: study contusas causadas en piel cabelluda: estudio de 32 casos in 32 biopsies Claudia Ivette Paredes-López, Fernando Martínez-Hernández, Claudia Ivette Paredes-López, Fernando Martínez-Hernández, Fernando García-Dolores y Tania Miroslava Rodríguez-Chavolla Fernando García-Dolores and Tania Miroslava Rodríguez-Chavolla Onicomicosis: clínica y agentes causales en pacientes Onychomycosis: clinical features and causative agents in en terapia de sustitución de la función renal con patients undergoing renal function replacement therapy with hemodiálisis hemodialysis Ana San Juan-Romero, Ameyalli Rodríguez-Castro, Ramón F. Ana San Juan-Romero, Ameyalli Rodríguez-Castro, Ramón F. Férnandez-Martínez, Diana C. Vega-Sánchez y Roberto Arenas Férnandez-Martínez, Diana C. Vega-Sánchez and Roberto Arenas Casos clínicos / Neoplasias Clinical cases /Neoplasms Angioma en penacho congénito. Reporte de un caso Congenital tufted angioma. A case report Raúl Arteaga Pérez, Diana Valeria Guerrero Hernández, Clariza Raúl Arteaga Pérez, Diana Valeria Guerrero Hernández, Clariza Infante Fernández, Sonia Toussaint Caire y María Elisa Vega Memije Infante Fernández, Sonia Toussaint Caire and María Elisa Vega Memije Sarcoma de Kaposi epidémico y la respuesta psicológica del Epidemic Kaposi’s sarcoma and psicological response of the paciente según su perfil de personalidad patient according its personality profile María Trinidad Sánchez Tadeo, Blanca Estela Estrada Moreno, Liliana María Trinidad Sánchez Tadeo, Blanca Estela Estrada Moreno, Liliana Berenice Alcázar García, Roxana Marisol Vázquez Hernández, Valeria Berenice Alcázar García, Roxana Marisol Vázquez Hernández, Valeria Carrillo Manguart y Jeaneth Berenice de Santiago Gamero Carrillo Manguart and Jeaneth Berenice de Santiago Gamero Casos clínicos / Micobacterias Clinical cases / Mycobacterias Granuloma de las piscinas: reporte de un caso Swimming pool granuloma: a case report Karen Lorena López-Aguado Amador, Cristina Berumen Glinz, Karen Lorena López-Aguado Amador, Cristina Berumen Glinz, Sonia Toussaint Caire y Fernando de la Barreda Becerril Sonia Toussaint Caire and Fernando de la Barreda Becerril Casos clínicos / Dermatosis reaccionales Clinical cases / Reactional dermatoses Reacción linfomatoide a fármacos asociada a expresión cd30+: Lymphomatoid drug reaction associated to cd30+ expression: reporte de un caso a case report Arely Fernanda Tamáriz-Campillo, Yonatan Armendáriz Barragán, Arely Fernanda Tamáriz-Campillo, Yonatan Armendáriz Barragán, Alexandra Emma Pérez Campos, Sabrina Escandón Pérez, Alexandra Emma Pérez Campos, Sabrina Escandón Pérez, María Elisa Vega Memije y Sonia Toussaint-Caire María Elisa Vega Memije and Sonia Toussaint-Caire Pustulosis exantemática aguda generalizada inducida Acute generalized exanthematous pustulosis induced por ceftriaxona by ceftriaxone Guadalupe Sarahí Villanueva Olguín, Ignacio Martínez Soto, Guadalupe Sarahí Villanueva Olguín, Ignacio Martínez Soto, Jesús Melchor Parral Pacheco y Héctor Miguel Cázares Magaña Jesús Melchor Parral Pacheco and Héctor Miguel Cázares Magaña Artículos de revisión Review articles La pandemia por covid-19: el crecimiento de la telemedicina y la covid-19 pandemic: telemedicine and teledermatology growth. teledermatología. Parte ii: ramificaciones de la teledermatología, Part ii: teledermatology branches, human, ethical and legal aspectos humanos, éticos y legales de la teledermatología y el aspects of teledermatology, and promissory future of posible futuro de la telemedicina telemedicine José A. Seijo Cortés, José Alberto Ramos Garibay, José de Jesús José A. Seijo Cortés, José Alberto Ramos Garibay, José de Jesús Valdéz Velasco, Luis Ernesto Meneses Delgadillo y José Luis Ángeles Valdéz Velasco, Luis Ernesto Meneses Delgadillo and José Luis Alcántara Ángeles Alcántara DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 100

168 Artículos de revisión 168 Review articles 173 Trichophyton indotineae: un nuevo reto en dermatología Trichophyton indotineae: a new challenge in dermatology 186 Eduardo García Salazar, Erick Martínez Herrera, Gustavo Acosta Eduardo García Salazar, Erick Martínez Herrera, Gustavo Acosta 187 Altamirano, Roberto Arenas y María Guadalupe Frías de León Altamirano, Roberto Arenas y María Guadalupe Frías de León 189 Educación médica continua 173 Continuous medical education 191 186 Síndrome verrugoso: diagnóstico diferencial Verrucous syndrome: differential diagnosis 192 Laura Gabriela Soto Salazar, Yonatan Armendáriz Barragán, Verónica Laura Gabriela Soto Salazar, Yonatan Armendáriz Barragán, Verónica 195 Alexandra Hernández Núñez, Stephanie Mabel Lupercio Macías, Alexandra Hernández Núñez, Stephanie Mabel Lupercio Macías, Natasha Alexandra Medina Vicent, Adriana Verónica Sáenz Ramírez Natasha Alexandra Medina Vicent, Adriana Verónica Sáenz Ramírez 206 y Roberto Arenas Guzmán and Roberto Arenas Guzmán 202 Cuestionario Questionnaire 204 Desafío clínico-patológico 187 Pathological-clinical challenge 189 Quiz Quiz María José Zorrilla Marina, Laura Gabriela Soto Salazar, María José Zorrilla Marina, Laura Gabriela Soto Salazar, Dalit Zajdman Faitelson, Alexandra Emma Pérez Campos, Dalit Zajdman Faitelson, Alexandra Emma Pérez Campos, María Elisa Vega-Memije y Sonia Toussaint-Caire María Elisa Vega-Memije and Sonia Toussaint-Caire Quiz Quiz Gonzalo Peña-González, Eduwiges Martínez-Luna, Sonia Tous- Gonzalo Peña-González, Eduwiges Martínez-Luna, Sonia Tous- saint-Caire, Roberto Arenas y Diana C. Vega-Sánchez saint-Caire, Roberto Arenas and Diana C. Vega-Sánchez Cartas al editor 191 Letters to the Editor Dermatología del viajero y tropical: la marginación de las mayorías Tropical and travel dermatology: the margination of the masses Josefina Carbajosa Martínez, Marco Romano Quintanilla Cedillo y Josefina Carbajosa Martínez, Marco Romano Quintanilla Cedillo and Beatriz García de Acevedo Beatriz García de Acevedo Noticias 192 News 195 Primera Jornada Dermatológica y Otorrinolaringológica en el First Dermatological and Otorhinolaryngological Working Day Hospital Dr. Juventino Rodríguez García, en Atoyac de Álvarez, at the Hospital Dr. Juventino Rodríguez García, in Atoyac de Guerrero Alvarez, Guerrero 8va Jornada Dermatológica en Xicotepec de Juárez, 8th Rural Dermatological Consultation in Xicotepec de Juarez, Puebla Puebla Paulina Nundehui Cortés López, Estefanía Guzmán Montijo, Paulina Nundehui Cortés López, Estefanía Guzmán Montijo, Yonatan Armendáriz Barragán, Omar Vargas Martínez y Yonatan Armendáriz Barragán, Omar Vargas Martínez and Éder R. Juárez-Durán Éder R. Juárez-Durán Nuevos productos 206 New products CDM Labs, Tranacix® CDM Labs, Tranacix® Cesaretti Pharma, Reniux Cesaretti Pharma, Reniux Respuesta a quiz 202 Quiz answer Respuesta a quiz 204 Quiz answer Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 101

DermatologíaCMQ2023;21(2):101-102 Dermatología tropical: la marginación de las mayorías Tropical dermatology: the marginalization of the masses Dra. Josefina Carbajosa Dermatóloga, práctica privada, Médica Sur Dr. Marco Romano Quintanilla-Cedillo Dermatólogo, Clínica Carranza, Chetumal, Quintana Roo La dermatología tropical se define y enfoca en el diagnóstico y tratamiento de las en- fermedades de la piel que son más comunes en regiones tropicales y subtropicales. De acuerdo con estimaciones de la Organización de las Naciones Unidas (onu), para el año 2050 dos terceras partes de la población infantil del mundo residirá en los trópicos, en el área comprendida entre los paralelos denominados trópico de Cáncer, en el he- misferio boreal, y en el trópico de Capricornio, en el austral; equidistantes del ecuador, situados a 23° 27’ de latitud norte y sur, respectivamente. En los trópicos destacan la biodiversidad, la relativa invariabilidad estacional, el cre- ciente aumento de la población, urbanización progresiva, deforestación, sobreexplota- ción de recursos y mayores niveles de pobreza. El concepto de medicina tropical es relativamente reciente, apenas en el siglo xix los médicos e investigadores de las colonias europeas reconocieron la presencia de enfer- medades endémicas inexistentes o poco frecuentes en sus países, que minaban la salud de los colonizadores o sus trabajadores. Sir Patrick Manson, considerado por muchos el padre de la medicina tropical, señalaba la existencia de un grupo de enfermedades peculiares o confinadas a los climas cálidos, principalmente parasitarias. El origen de la medicina tropical está ligado a la expansión colonial europea del siglo xix, cuando se desarrollan hospitales y centros de investigación en enfermedades tropicales: en Liverpool en 1898, un año más tarde la London School for Hygiene and Tropical Medicine o el Instituto de Medicina Tropical en Hamburgo en 1900, así como a los avances de la medicina de campo por los militares que apuntalaban la colonización. Términos como enfermedades tropicales, enfermedades exóticas, enfermedades de los climas cálidos o medicina colonial se comenzaron a popularizar entre la comunidad médica europea y mundial con la realización de congresos internacionales y publicacio- nes, como el International Journal of Dermatology, que con frecuencia publica trabajos relacionados con la dermatología tropical. Los continuos y cada vez más frecuentes viajes con fines de recreación, turismo o negocios han impulsado de forma progresiva el concepto de medicina del viajero, refor- mulación del antiguo concepto de medicina tropical. Las patologías reconocidas como tropicales generalmente son enfermedades infec- ciosas o parasitarias poco comunes o que se presentan en regiones donde no son en- démicas, como la lepra, la leishmaniasis, la enfermedad de Chagas, el paludismo, entre otras. Actualmente, es en las regiones tropicales donde se originan y se desarrollan la mayoría de las denominadas enfermedades infecciosas emergentes, término acuñado para las nuevas enfermedades infecciosas en humanos aparecidas o que aumentan re- cientemente en una población o rango geográfico, así como las causadas por nuevos pa- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 102

E D I TO R I A L : D E R MATO LO G Í A T ROPICA L tógenos, con frecuencia originadas desde el reino animal sentido, pues suelen ser enfermedades endémicas, algunas y con capacidad infectante a los humanos. emergentes y muchas otras desatendidas. La medicina y la dermatología de estos países han contribuido al co- La globalización comercial interdependiente, la sobre- nocimiento de estos padecimientos, como la descripción explotación de los recursos naturales, la invasión de los hecha por Romaña3 acerca de las manifestaciones agudas hábitats, así como la desigual atención a los problemas de de la enfermedad de Chagas; el concepto de polaridad salud propician la aparición de enfermedades infecciosas de la lepra impulsado por Latapí, Estrada y un grupo de emergentes y reemergentes, como los padecimientos que dermatólogos sudamericanos; las contribuciones de Gon- tradicionalmente están en el ámbito de la medicina tropi- zález-Ochoa al estudio de los actinomicetos; y las aporta- cal, que afectan a los más pobres del mundo. ciones de Biagi para el estudio de la leishmaniasis cutánea, entre muchas otras. A esto hay que sumar la publicación Muchas de estas enfermedades no son atendidas ni de textos referenciales como los de Arenas y Estrada10 o por los poderes económicos, la industria farmacéutica, Tyring, Lupi y colaboradores.11 los centros de investigación y tampoco por las institu- ciones responsables de la salud. Dentro del grupo de las La dermatología tropical no es entonces una subespe- denominadas enfermedades tropicales desatendidas (ne- cialidad de la dermatología, sino más bien una contextua- glected tropical diseases) con manifestaciones cutáneas se lización geográfica, histórica y económica de la dermato- incluyen infecciones parasitarias como la tripanosomiasis logía en particular y de la medicina en general. Por tanto, americana, tripanosomiasis africana, dracunculosis, equi- se debe enseñar y practicar libre de conceptos ideológicos nococosis, leishmaniasis, filariasis linfática, oncocercosis, colonialistas, pues se ocupa nada menos que de la mitad escabiosis y otros ectoparásitos; la esquistosomiasis; in- de la población del mundo. fecciones bacterianas como úlcera de Buruli, lepra y frambesia; micosis como micetoma y cromoblastomi- BIBLIOGRAFÍA cosis; e infecciones virales como dengue, chikungunya o zika. En estos países la prevalencia de enfermedades como    1. Manson P, Tropical medicine and hygiene, Br Med J 1917; 2:103. la tuberculosis, el paludismo, el sida y otras tienen una doi:10.1136/bmj.2.2952.103. mayor prevalencia y características particulares que las distinguen en su presentación.    2. Baccard M, Dermatologie humanitaire, emc-Dermatologie 2019; 0(0):1-10. Disponible en: https://www.ar-mada.fr/wp-content/ En los países denominados tropicales, desde finales uploads/2022/09/Dermatologie-humanitaire-1.pdf. del siglo pasado se experimenta un proceso de transición epidemiológica con una disminución de las enfermeda-    3. Beucler N, Torrico F y Hibbert D, A tribute to Cecilio Romaña: des infecciosas y un aumento de las enfermedades cró- Romaña’s sign in Chagas disease, plos Negl Trop Dis 2020; nico-degenerativas. Según la Organización Mundial de la 14(11):e0008836. Disponible en: https://doi.org/10.1371/journal. Salud (oms), se espera que para el año 2025 las enferme- pntd.0008836. dades no transmisibles sean responsables del 80% de las muertes en países de bajos y medianos ingresos.    4. Torres-Guerrero E, Vargas-Martínez F, Atoche-Diéguez CE, Arra- zola J y Arenas Guzmán R, Lepra. Clasificación y cuadro clínico, En sentido estricto, el concepto de dermatología tropi- Dermatol Rev Mex 2012; 56(1):47-54. cal se refiere a los padecimientos dermatológicos que se observan en los trópicos, pero un uso corriente se refiere    5. Liverpool School of Tropical Medicine, Financial Statements fundamentalmente a las enfermedades infecciosas poco 2020-21, 2021. Disponible en: https://www.lstmed.ac.uk/sites/ vistas en Europa y Estados Unidos. Con esta visión atra- default/files/content/publications/attachments/LSTM_Finan- sada colonial europea, todavía existen textos dermatológi- cial%20Statements%202020-21-Digital.pdf. cos que proveen información de referencia a los médicos que “se enfrentan a pacientes que sufren de enfermeda-    6. Mackey TK, Liang BA, Cuomo R, Hafen R, Brouwer KC y Lee des exóticas y para los grupos médicos que trabajan en DE, Emerging and reemerging neglected tropical diseases: a las regiones tropicales y subtropicales”, o las incluyen en review of key characteristics, risk factors, and the policy and el concepto de dermatología “humanitaria” para aludir a innovation environment, Clin Microbiol Rev 2014; 27(4):949-79. aquellos padecimientos propios de países pobres, menos favorecidos o en conflicto.   7  . Chang AY y Ochoa MT, What neglected tropical diseases teach us about stigma?, Cutis 2019; 104(04): 202-3. Para quienes desarrollamos nuestra labor dermatoló- gica en los países tropicales, el concepto de enfermeda-    8. Santos-Filho JCL, Vieira MC, Xavier IGG et al., Quality of life des exóticas, emergentes, desatendidas o tropicales pierde and associated factors in patients with chronic Chagas disease, Trop Med Int Health 2018; 23:1213-22. Disponible en: https:// iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/51482/OPSNMH19016_ spa.pdf?sequence=2&isAllowed=y.    9. Schaller KF, Colour atlas of tropical dermatology and venerology, Heidelberg, Springer, 1994. 10. Arenas Guzmán R y Estrada R (eds.), Tropical dermatology. Va- demecum, Georgetown, Texas, Landes Bioscience, 2001. 11. Tyring S, Lupi O et al. (eds.), Tropical dermatology, Elsevier, Churghing Livingstone, 2006. Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 103

D e r m a t o l o g í a C M Q 2 0 2 3 ; 2 1 ( 2 ) : 10 4 - 110 ARTÍCULOS ORIGINALES Epidemiología del micetoma en el Centro Dermatológico de Yucatán (2001-2021) Epidemiology of mycetoma at Dermatological Center in Yucatan (2001-2021) Nixma Eljure López,1 Michelle Alcocer Salas,2 Cristina Eugenia Conde Ortiz,3 Edoardo Torres Guerrero4 y Carlos E. Atoche Diéguez4 1 Dermatóloga, Centro Dermatológico de Yucatán Dr. Fernando Latapí, ssy, Mérida, Yucatán 2 Residente de segundo año, Instituto Dermatológico Dr. José Barba Rubio, ssj, Guadalajara, Jalisco 3 Residente de tercer año, Hospital Regional Valentín Gómez Farías, issste, Zapopan, Jalisco 4 Dermatólogo, micólogo, Centro Dermatológico de Yucatán Dr. Fernando Latapí, ssy, Mérida, Yucatán RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: el micetoma es un síndrome anatomoclínico Background: mycetoma is a chronic, inflammatory syndrome inflamatorio crónico que resulta de la inoculación traumática de that results from traumatic inoculation of actinomycetes (actino- actinomicetos aerobios u hongos verdaderos, lo cual provoca acti- mycetoma) or fungi (eumycetoma). Estimated prevalence in Mexi- nomicetoma o eumicetoma. En México su prevalencia se estima co is 0.15 per 100 thousand inhabitants, with a total of 3 933 cases en 0.15 casos por cada 100 mil habitantes, con un total de 3 933 according to the last national casuistic in 2013. casos de acuerdo con la última casuística nacional (2013). Materials and methods: We performed an observational, de- Material y métodos: se realizó un estudio observacional, des- scriptive, retrospective study at the Mycology Laboratory in Der- criptivo y retrospectivo en el Laboratorio de Micología del Centro matological Center in Yucatan from 2001 to 2021. Descriptive sta- Dermatológico de Yucatán de 2001 a 2021. Se utilizó estadística tistics were applied. descriptiva. Results: seventy cases were studied: actinomycetomas 91.44% Resultados: se reunieron 70 casos, los actinomicetomas abarca- and eumycetomas 8.58%, Nocardia was the most frequent causal ron el 91.44% de éstos, el patógeno más común fue Nocardia; los agent, the trunk was the most affected corporal region in 60%, eumicetomas representaron el 8.58%. El tronco fue la principal to- contrasting significantly with national and international literature. pografía afectada (casi 60%), contrastando de manera significativa Conclusions: improve training in first contact health personnel, con lo informado en la literatura nacional e internacional. and more laboratory infrastructure must be a priority in the Yuca- Conclusiones: en la península de Yucatán se debe priorizar una tan peninsula to help visualize the real magnitude of the problem. mejor educación al personal de salud de primer contacto, además de contar con más infraestructura que ayude a visualizar la magni- Keywords: mycetoma, epidemiology, Yucatan. tud real del problema. Palabras clave: micetoma, epidemiologia, Yucatán. EIntroducción dades inferiores, hasta en 60%, en las que predomina en l micetoma es un síndrome anatomoclínico inflama- los pies, aunque se puede observar en cualquier otra lo- torio crónico que resulta de la inoculación traumática calización.1-3 exógena de hongos o actinomicetos aerobios y ocasiona eumicetoma o actinomicetoma, respectivamente. Afecta El hábitat característico de los microorganismos causa- la piel, el tejido celular subcutáneo, a menudo los hue- les se encuentra en las zonas con clima subtropical o seco sos, las articulaciones y, en ocasiones, las vísceras. En la tropical, con estaciones de lluvia bien definidas, cuyas literatura se reporta con más frecuencia en las extremi- precipitaciones pluviales van de 500 a 1 000 mm y tempe- raturas entre 20 y 40 °C, situación climática que es parale- CORRESPONDENCIA Dra. Nixma Eljure López n [email protected] Centro Dermatológico de Yucatán; Calle 59 × 90 s/n, Centro, C.P. 9700, Mérida, Yucatán DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 104

NIXMA ELJURE LÓPEZ Y COLS. EPIDEMIOLOGÍA DEL MICETOMA la entre India, África y México; sin embargo, la presencia Edades de los pacientes de las especies causales varía.1,2 25% Esta enfermedad se ha reportado en 102 países, y su dis- 20% tribución depende de las condiciones geográficas y clima- 15% tológicas de la región; predomina en una banda transversal 10% conocida como Cinturón del Micetoma, que incluye Sudán, Somalia, Senegal, México, Venezuela, India, Mauritania, 5% Chad, Etiopía,Yemen y parte de Colombia. En 2013, duran- 0% te su 69ª Asamblea, la Organización Mundial de la Salud (oms) incluyó este padecimiento entre las 17 enfermedades 0 a 10 años: 1.43% 11 a 20 años: 5.71% 21 a 30 años: 22.91% tropicales neglectas más olvidadas, con bajas tasas de cura- 31 a 40 años: 21.43% 41 a 50 años: 18.58% 51 a 60 años: 7.15% ción y con prioridad de atención.1,3-8 Hasta 2018, en revi- 61 a 70 años: 17.15% 71 a 80 años: 2.85% 81 a 90 años: 2.85% siones sistemáticas de la literatura mundial, los dos países del mundo en los que la enfermedad es más prevalente son Gráfica 1. Edades de los pacientes estudiados. Sudán y México, con 6 792 casos en 24 años y 3 933 casos en 54 años, respectivamente,9,10 con una prevalencia global Procedencia de los pacientes estimada de 0.15 casos por cada 100 mil habitantes para México y un total de 3 933 casos de acuerdo con la última Yucatán 82.86% Campeche 12.86% Quintana Roo 2.85% Oaxaca 1.43% casuística nacional (2013), con un promedio de 73 casos nuevos por año y una relación hombre/mujer de 3:1. Me- Gráfica 2. Procedencia de los pacientes. nos de 2% de los micetomas son causados por eumicetos, mientras que los actinomicetos se observan hasta en 98%; Entre las principales ocupaciones de estas personas Nocardia causa 80.5%, el resto lo ocasionan otras especies encontramos: campesino (40%) y ama de casa (20%), de Nocardia, actinomadura y otros actinomicetos, y 2% co- sin embargo, se registró 40% de casos que corresponde rresponde a eumicetomas, de los cuales, el principal agente a profesiones diversas, entre las que se identificaron: tres causal reportado es Madurella mycetomatis.1,4,11 estudiantes, un guardia de seguridad, un pescador, tres policías, un veterinario, un herrero, un mecánico, un alu- Material y métodos miniero, un ingeniero civil, una persona discapacitada, un empleado doméstico, tres albañiles, un obrero, un militar, Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retros- seis empleados, un comerciante y un criador de cerdos, los pectivo en el Laboratorio de Micología del Centro Der- cuales representan un porcentaje importante. matológico de Yucatán Dr. Fernando Latapí, en el que se incluyeron los expedientes de todos los pacientes con Las principales regiones topográficas afectadas fueron diagnóstico confirmado de micetoma (ya fuera por exa- el tronco (55.71%), seguido de las extremidades inferiores men directo con hidróxido de potasio o por medio de es- con 25.71% (y dentro de este porcentaje, 27.80% fueron tudio histopatológico y cultivo) pertenecientes a la base de causados por eumicetos, mientras que 22.25% los oca- datos propia del servicio, en el periodo comprendido entre sionó Actinomadura madurae) y los miembros superio- 2001 y 2021. Se analizaron las siguientes variables: sexo, res (11.42%). Otras áreas ocuparon porcentajes menores edad, lugar de origen, microorganismo causal identificado (gráfica 3). Cabe mencionar que uno de los pacientes cur- y topografía afectada; se utilizó estadística descriptiva. só con infección mixta, presentó eumicetoma en la pierna izquierda, en el que se observaron al mismo tiempo gra- Resultados nos eumicéticos negros y blancos en el examen directo; mientras que otro individuo inició con micetoma hace 10 Se reunió un total de 70 pacientes en el periodo 2001-2021, años en el tronco posterior a nivel de la región lumbar de los cuales 51 correspondieron a personas del sexo mas- derecha, y desde hace dos años, éste se extendió a las re- culino y 19 del sexo femenino, con edades entre los siete y giones abdominal (flanco derecho) y suprapúbica. 90 años de edad, se observó un predominio de pacientes en el grupo de 21 a 30 años, es decir, 22.91% (gráfica 1). La mayoría de los pacientes fueron originarios del es- tado de Yucatán (82.86%), mientras que el resto provenía de estados vecinos dentro de la península y una persona residente en Oaxaca (gráfica 2). Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 105

ARTÍCULOS ORIGINALES Topografía de los micetomas Microoganismos aislados en cultivos 60% 40% 20% 0% Tronco MsPs MsTs Nocardia Sp. 45.72% Nocardia brasilensis 14.29% Nocardia harenae 1.43% Nocardia takedensis 2.85% 55.71% 25.71% Actiomadura madurae 2.85% T. grisea 2.85% No tipi cados 5.71% Cultivos negativos 24.30% 11.42% Glúteos Cuello Gráfica 4. Microorganismos recuperados en cultivos. 5.71% 1.43% Gráfica 3. Frecuencia de afección por áreas corporales. (huaraches/sandalias) o andan descalzos.4 No obstante, entre los datos recopilados se encontraron casos de per- Los actinomicetomas abarcaron el 91.44%, de éstos, en sonas que no corresponden con estas características (40% el examen directo se observaron granos de Nocardia en del total de nuestra casuística), y que, a diferencia de otros 93.86%, y de Actinomadura madurae en 6.15%, mientras reportes nacionales en donde dichas ocupaciones a lo que los eumicetomas representaron el resto (8.58%). Los sumo representan el 20%, consideramos que se trata de cultivos para actinomicetos se realizaron en agar Sabou- una cifra importante que contrasta con datos encontra- raud y medio de Löwenstein-Jensen; en el caso de eumice- dos en la literatura. Hassan y colaboradores señalan un tos, se llevó a cabo en medio de Sabouraud simple. Se re- predominio entre estudiantes, seguido de campesinos y cuperó al agente causal en 75.71% de las siembras, 24.30% pastores como principales actividades involucradas en de los cultivos resultaron negativos, y en 5.71% no se logró esta enfermedad, aunque se debe tomar en cuenta que es la tipificación del agente causal (en estos últimos casos se muy probable que se trate de personas que también usan trató de eumicetos) (gráfica 4). sandalias o andan sin calzado, debido a que los casos co- municados en dicha publicación procedían de Khartoun Discusión y Sennar, que son localidades en condiciones rurales y cuyo análisis señala que 93% de las viviendas eran de piso En México el micetoma se considera la “micosis” profun- de tierra.11,13,14 da más frecuente (aunque en realidad es una enfermedad bacteriana por actinomicetos), con 98% de los casos oca- Por otra parte, en dos casuísticas realizadas a nivel na- sionados por actinomicetos y sólo 2% causados por eu- cional, una llevada a cabo por Arenas y colaboradores, micetos.12 se reportó un porcentaje entre campesinos semejante al obtenido en nuestro estudio; asimismo, en la que realizó En 1874 Charles McQuestin realizó la primera pesqui- el equipo de Cárdenas de la Garza en Monterrey tam- sa epidemiológica acerca de este padecimiento, encontró bién arrojó una cifra similar (41.9%), aunque el resto de casos en el estado de Sonora; más tarde, Ricardo Cicero las ocupaciones identificadas difiere de lo encontrado en hizo las primeras publicaciones sobre los casos que él es- nuestra base de datos, donde la segunda actividad más tudió (1912); mientras que Antonio González Ochoa en frecuente fue la de trabajador de labores domésticas (Are- 1945 identificó que Actinomyces mexicanus y Nocardia nas) y albañil (Cárdenas de la Garza); sin embargo, en un brasiliensis eran un mismo patógeno; y en 1947 Fernando estudio realizado por Dubey y colaboradores en India, se Latapí llevó a cabo las primeras observaciones terapéuti- identificaron las mismas ocupaciones que las reportadas cas empleando sulfonas.1,4 por Cárdenas de la Garza.12,13,15 Sin embargo, esta enfermedad continúa desatendida La enfermedad predominó entre personas del sexo y en ocasiones es mal diagnosticada por los médicos de masculino en una razón de 2.6:1 respecto de las muje- primer contacto, incluso por aquellos ubicados en sitios res, lo cual corresponde con lo reportado por Bonifaz y endémicos. Además, reviste mayor importancia ya que colaboradores, aunque en algunas casuísticas como la re- también se considera una enfermedad ocupacional e in- copilada por los equipos de López Martínez o Arenas la capacitante, propia de trabajadores rurales de bajo nivel proporción se eleva a 3:1, respectivamente; 2,11-13 mientras socioeconómico en edades productivas, que no usan un que en otras fuentes puede ser incluso de hasta 4:1;1 sin calzado adecuado que proteja los pies de traumatismos DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 106

NIXMA ELJURE LÓPEZ Y COLS. EPIDEMIOLOGÍA DEL MICETOMA embargo, en países como Sudán prácticamente no hay di- significativa con lo típicamente reportado en la literatura ferencia, donde se registra una relación de 1.1:0.9.14 nacional e internacional. Por ejemplo, López Martínez y colaboradores, en una recopilación de todo México, en- En cuanto a la edad de los pacientes, se observó un pre- contraron cifras de 19.76% para el tronco y 60.29% para dominio ligero entre quienes se encontraban entre los 21 las extremidades inferiores,11 mientras que el equipo de y 30 años, seguidos de aquellos entre 31 y 40 años, lo cual Cruz Correa, en un hospital de la Ciudad de México, re- refleja las mismas tendencias que se han reportado a nivel portó 26.21 y 53.10%, respectivamente;12 y en otra casuís- nacional en publicaciones previas, en las que se señala una tica hecha en Ciudad de México, Bonifaz y colaboradores mayor frecuencia entre pacientes de 16 a 45 años, entre informaron 10.16 y 70.74%.2 Asimismo, en otras latitudes los 16 y los 30 años; o como lo reportado por Bonifaz y se ha documentado un franco predominio de las extre- colaboradores, quienes mencionan un predominio sólo midades, con afección de 68.2% en las inferiores (y hasta en la tercera década de la vida;1,2,11,12 o parecido a los re- 80% en una revisión), 72.3% exclusivamente en los pies, y sultados de Kwizera, Ziljstra y Dubey, quienes mencionan, 26.2% en las superiores; y una cantidad menor al 10% se por separado, un predominio en personas de 20 a 30 años, observó en otras topografías.7,9,14,15,17 20 a 40 años y entre pacientes de 25 + 15 años, respec- tivamente; sin embargo, contrasta un poco con los datos De acuerdo con lo históricamente reportado respecto reportados por Hassan y colaboradores, quienes señalan de los agentes causales reconocidos en países latinoameri- que los individuos entre cero y 15 años fueron los más canos, Nocardia sp. fue el principal patógeno recuperado comunes, volviendo a presentarse otro pico entre pacien- entre los microorganismos que se aislaron en los culti- tes de 16 a 30 años, muy probablemente debido a la alta vos realizados en nuestro laboratorio. Este resultado era endemia.7,9,14-16 el esperado debido a que en el continente americano son predominantes los actinomicetos, y en general, en todo el La afección del tronco representó cerca de 60% del to- mundo representan 60% de los agentes etiológicos,1 mien- tal, seguida con mucha diferencia de las extremidades pél- tras que en México corresponden a 96.52%.11 Por otro vicas, con 25.71% (figuras 1 y 2). Esto contrasta de manera Figura 1. Micetoma mediodorsal extenso. Figura 2. Micetoma paravertebral en una paciente renuente a tratamiento. Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 107

ARTÍCULOS ORIGINALES lado, estos datos contrastan con lo observado en África, más frecuencia en nuestra casuística, no obstante, no es en donde en un estudio realizado en el periodo 1991-2018 posible concluir si éste sea el agente fúngico más común los eumicetomas sumaron un total de 5 513 casos y los ac- en la península.12 Por otro lado, la presencia de hongos tinomicetomas 1 470.18 Del mismo modo, los equipos de melanizados sí resultó predominante en nuestro estudio Bonifaz2 y Cruz Correa12 reportaron cifras altas de Nocar- con respecto a los hongos hialinos, como se ha reportado dia, con 43.45 y 82.32%, respectivamente. Mientras que, en otras publicaciones.11,12,14 por otro lado, contrasta con lo reportado por Cárdenas de la Garza y colaboradores, para quienes apenas representó La península de Yucatán tiene clima cálido subhúmedo el 3.2%.13 en 84.5% de su territorio, con temporada de lluvias de junio a octubre, precipitación pluvial promedio de 1 100 mm3 El microorganismo que se aisló e identificó más co- y temperatura mínima promedio de 16 °C y máxima múnmente fue Nocardia brasiliensis, mismo que, al igual de 36 °C (aunque en años recientes ésta se ha visto re- que en otros reportes propios de México, se sigue mante- basada, llegando incluso a los 41 °C), con media de 26 a niendo como el patógeno predominante en nuestro me- 28 °C; mientras que hacia el norte del estado de Yucatán dio, con cifras que varían, dependiendo de la casuística, (en las proximidades a la zona costera) el clima es cáli- desde 9.04 hasta 78.21%, con una media de 65.58% a nivel do-semiseco, que conforma el porcentaje restante, y aun- nacional.2,11-13 que los agentes causales de esta enfermedad tienen varia- ciones en sus distribuciones geográficas que dependen del Es importante resaltar que entre las especies de Nocar- clima y la vegetación, las condiciones descritas, aunadas dia que fue posible secuenciar, se logró reconocer nuevas al predominio de euforbiáceas y flora templada xerófita, especies de Nocardia que no se habían aislado antes. En crean el entorno ambiental óptimo para el desarrollo de dos ocasiones se encontró N. harenae en pacientes de Yu- los agentes causales,23,24 de los cuales llama un poco la catán, que es una especie que no se había reportado en el atención que los actinomicetos, en especial Nocardia, que continente y sólo habían documentado, a partir de arena fue el más común (64.30% de todos los microorganismos de playa, los autores coreanos Seo y Lee en 2006 como un documentados), haya tenido una distribución práctica- nuevo miembro dentro del género;19,20 también se identifi- mente equitativa en el territorio de la península, ya que có un caso ocasionado por N. takedensis, que al igual que se observó casi con la misma densidad en zonas selváti- los anteriores, no había sido reportada en México y cas y en áreas semiáridas y costeras, e incluso en entornos que fue descubierta e incluida dentro del género en 2005 suburbanos, contrario a lo clásicamente descrito respecto por Yamamura y colaboradores en Japón.21 de su hábitat;1 no sucede los mismo con los aislados de Actinomadura, mismos que correspondieron a la paciente Actinomadura madurae se aisló e identificó en 2.85% de de Oaxaca y a personas de Tizimín, que se encuentra en los casos, lo cual concuerda con lo reportado por autores una zona ligeramente semiárida del estado (salvo un caso, mexicanos en publicaciones previas, donde se consigna proveniente de Chumayel, ubicado en la región selvática). como el segundo actinomiceto en frecuencia después de Nocardia, con cifras que van desde 6.5 hasta 17.93%, y con La presencia de estos microorganismos se puede ex- 7.93% dentro de la última casuística nacional de 2013.11-13 plicar mejor debido al tipo de suelo propio del territorio peninsular, el cual comprende cuatro tipos: litosoles (muy El 8.56% de los cultivos practicados correspondió a pedregosos y delgados), rendzina, akalchés (suelos que eumicetos (2.85% a T. grisea y 5.71% no identificados), bordean aguadas o que corresponden a antiguas aguas similar a lo que reportaron Bonifaz y colaboradores (8%), azolvadas) y ya’axhom (cambisoles, nitosoles y luvisoles), cifras que superan los resultados de Arenas y, en general, que son suelos con una capa de tierra de hasta dos metros con lo publicado por el equipo de López Martínez (5.52 de profundidad, prácticamente libres de piedras.25 Estas y 3.48%, respectivamente), y que, por otro lado, son in- características orográficas se comparten de manera par- feriores a lo comunicado por Estrada y colaboradores en cial con los estados de Nuevo León, Coahuila, San Luis un estudio realizado con pacientes del estado de Guerrero Potosí y Tamaulipas. Cárdenas de la Garza y colaborado- (México), donde éstos suman 19.2%.22 Naturalmente estos res han estudiado estos suelos y los patógenos que en ellos datos contrastan con publicaciones procedentes de África se desarrollan, y encontraron que tienen en común el tipo e India, en donde los porcentajes prácticamente se invier- de suelo (litosol), mismo que es el predominante en nues- ten, predominando por mucho los hongos verdaderos, tro territorio y de donde provenía la mayoría de los casos con cifras de hasta 88.8%, mientras que los actinomicetos de micetoma causado por Nocardia reportados por estos representan el 10%.7,11,12,15 De manera clásica, se mencio- autores13 (figura 3). na que Trematosphaeria grisea es raro en México, sin em- bargo, fue el microorganismo eumicético que se aisló con DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 108

NIXMA ELJURE LÓPEZ Y COLS. EPIDEMIOLOGÍA DEL MICETOMA EUMICETOMA Regiones de Yucatán Región I: Poniente Región II: Noroeste Región III: Centro Región IV: Litoral centro Región V: Noreste Región VI: Oriente Región VII: Sur CAMPECHE QUINTANA ROO Figura 3. Frecuencia de actinomicetomas por región en Yucatán. Por su parte, los eumicetos tuvieron una distribución CAMPECHE QUINTANA ROO predominante en la zona selvática del estado, sólo se en- contró un caso fuera de esta región, en Dzindzantún (fi- Figura 4. Ubicación de eumicetomas en Yucatán de acuerdo con la procedencia guras 4 y 5); estos datos se pueden comparar con los re- de los pacientes. portados por Zijlstra y colaboradores, quienes mencionan que los eumicetos en general son más propios de zonas lluviosas y húmedas, así como con los obtenidos por De- veloux, quien estudió las condiciones climáticas en las que se pueden aislar los eumicetos en una región de África, y encontró aislados frecuentes de Madurella sp. en regiones cercanas a las márgenes del río Senegal, suelos lodosos y lugares con humedad y vegetación, mientras que hongos hialinos, como Neotestudina rosattii, fueron más comunes en zonas arenosas y áridas.Asimismo, Ganawa y colabora- dores informaron una mayor incidencia de eumicetomas en pacientes que frecuentan o habitan cerca de las már- genes del río Nilo Azul, en el estado de Senear, en Sudán, observaron que los hongos verdaderos predominan en encosistemas con suelos arcillosos y que, al mismo tiem- po, presentan un mayor desarrollo de especies de Acacia, lo cual se puede extrapolar a nuestros resultados.9,18,26 Conclusiones Figura 5. Micetoma eumicético por Madurella sp. El micetoma continúa representando un serio problema En la península de Yucatán se debe priorizar una mejor de salud en países en vías de desarrollo que se localizan educación a los trabajadores de salud de primer contacto, dentro del “Cinturón del Micetoma”, en especial para contar con más personal capacitado e infraestructura que quienes trabajan en el medio rural, pudiendo condicionar ayude a visualizar la magnitud real del problema. discapacidad. Esta enfermedad acarrea complicaciones serias que incluso pueden ser mortales si el tratamiento es inadecuado o no se realiza. Se observó que predomina- ron los actinomicetomas en 91.44%, la gran mayoría por Nocardia (93.86%), y en menor proporción Actinomadura madurae (6.15%), así como eumicetomas en mayor canti- dad que la media nacional (8.58%). La topografía corporal más afectada fue el tronco (60%), contrario a lo típica- mente comunicado. Se añadieron dos especies nuevas (N. harenae y N. takedensis) previamente informadas y se pre- sentó un eumicetoma mixto por granos negros y blancos. Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 109

ARTÍCULOS ORIGINALES BIBLIOGRAFÍA Sennar locality, Sennar State, Sudan, plos Negl Trop Dis 2021; 15(12):e0009847.    1. Arenas R y Torres-Guerrero E, Micología médica ilustrada, 6ª ed., México, Mc Graw Hill Interamericana, 2019, pp. 141-64. 15. Dubey N, Capoor MR, Hassan AS, Gupta A, Ramesh V, Sharma    2. Bonifaz A, Tirado-Sánchez A, Calderón L, Saúl A, Araiza J, Her- S, Singh A, Rudramurthy SM y Chakrabarti A, Epidemiological nández M et al., Mycetoma: experience of 482 cases in a single center in Mexico, plos Negl Trop Dis 2014; 8(8):e3102. profile and spectrum of neglected tropical disease eumyceto-    3. Tilahun Zewdu F, Getahun Abdela S, Takarinda K, Mberu Kamau ma from Delhi, North India, Epidemiology and Infection 2019; E, Van Griensven J y Van Henten S, Mycetoma patients in Ethio- 147,e294:1-8. pia: case series from Boru Meda Hospital, J Infect Dev Ctries 2022; 16(8.1):41s-4. 16. Fahal A, Mahgoub ES, El Hasan AM et al., A new model for management of mycetoma in the Sudan, plos Negl Trop Dis    4. Torres-Guerrero E y Niebla-Maldonado A, Mycetoma. Clinical and 2014; 8:e3271. microbiological monograph, Sarrebruck, Scholars’ Press, 2015. 17. Nenoff P, Van de Sande WWJ, Fahal AH, Reinel D y Schöfer H,    5. Samy AM, Van de Sande WWJ, Fahal AH y Peterson AT, Map- ping the potential risk of mycetoma infection in Sudan and Sou- Eumycetoma and actinomycetoma: an update on causative th Sudan using ecological niche modeling, plos Negl Trop Dis 2014; 8(10):e3250. agents, epidemiology, pathogenesis, diagnostic and therapy,    6. who, Addressing the burden of mycetoma, 2016. Disponible jeadv 2015. doi: 10.1111/jdv.13008. en: https://www.who.int/neglected_diseases/mediacentre/ WHA_69.21_Eng.pdf?ua=1. 18. Hassan R, Simpson H, Cano J, Bakhiet S, Ganawa E, Argow D,   7  . Kwizera R, Bongomin F, David B. Meya DB, Denning DW, Fahal Newport MJ, Deribe K y Fahal AH, Modelling the spatial distri- AH et al., Mycetoma in Uganda: a neglected tropical disease, plos Negl Trop Dis; 14(4):e0008240. bution of mycetoma in Sudan, Trans R Soc Trop Med Hyg 2021; 115:1144-52.    8. Emery D y Denning DW, The global distribution of actinomy- cetoma and eumycetoma, plos Negl Trop Dis; 14(9):e0008397. 19. Kresch-Tronik N, Carrillo-Casas EM, Arenas R, Atoche C,    9. Zijlstra EE, Van de Sande WW, Welsh O, Mahgoub ES, Good- Ochoa-Carrera LA, Xicohtencatl-Cortés J, Manjarrez-Hernández fellow M y Fahal AH, Mycetoma: a unique neglected tropical disease, Lancet Infect Dis 2016; 16:100-12. A y Hernández-Castro R, Nocardia harenae, an uncommon cau- sative organism of mycetoma: report on two patients, Journal 10. Van de Sande W, Fahal AH, Ahmed AS, Serrano JA, Bonifaz A of Medical Microbiology 2012; 61:1153-5. y Zijlstra E, Closing the mycetoma knowledge gap, Med Mycol 20. Seo JP y Lee SD, Nocardia harenae sp. nov., an actinomyce- 2018; 56:s153-64. te isolated from beach sand, Int J Syst Evol Microbiol 2006; 56:2203-7. 11. López-Martínez R, Méndez-Tovar LJ, Bonifaz A, Arenas R, Ma- yorga J, Welsh O, Vera Cabrera L, Padilla-Desgarennes MC, 21. Kresch-Tronik NS, Carrillo-Casas EM, Arenas R, Atoche C, Del Contreras-Pérez C, Chávez G, Hernández Hernández F y Man- zano-Gayosso P, Actualización de la epidemiología del miceto- Río-Ávila C, Ochoa-Carrera LA, Xicohtencatl-Cortés J, Ley- ma en México. Revisión de 3 933 casos, Gac Med Mex 2013; 149:586-92. va-Leyva M y Hernández-Castro R, First case of mycetoma as- 12. Cruz Correa OF, Vega Sánchez DC, Ramírez Hobak L y Arenas sociated with Nocardia takedensis (Letters to the Editor), Int J Guzmán R, Micetoma. Informe de 174 casos estudiados en 30 Dermatol 2012; 135-6. años en el Hospital General Dr. Manuel Gea González de la Ciu- 22. Estrada R, Chávez-López G, Estrada-Chávez G y Hay R. Myceto- dad de México (1987-2017), dcmq 2018; 16(4):263-7. ma and the Community Dermatology Program, Mexico, Trans R 13. Cárdenas de la Garza JA, Welsh O, Cuéllar-Barboza A, Suárez- Soc Trop Med Hyg 2021; 115:383-6. Sánchez KP, Cruz Gómez LG, De la Cruz-Valadez E et al., Climate, 23. Atoche-Diéguez CE, Torres-Guerrero E, López-González R y Are- soil type, and geographic distribution of actinomycetoma cases in Northeast Mexico: a cross-sectional study, plos One 2020; nas R, Panorama epidemiológico de la cromoblastomicosis en 15(5):e0232556. el Centro Dermatológico de Yucatán, Dermatol Rev Mex 2016; 14. Hassan R, Deribe K, Fahal AH, Newport M y Bakhiet S., Cli- 60(6):459-6. nical epidemiological characteristics of mycetoma in Eastern 24. http://www.cuentame.inegi.org.mx/monografias/informacion/ yuc/territorio/clima. 25. Morales JJ, La península que surgió del mar, 1ª ed., México, pp. 10-6. 26. Ganawa ETS, Bushara MA, Musa AEA, Bakhiet SM y Fahal AH, Mycetoma spatial geographical distribution in the Eastern Sen- nar locality, Sennar State, Sudan, Trans R Soc Trop Med Hyg 2021; 115:375-82. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 110

ARTÍCULOS ORIGINALES D e r m a t o l o g í a C M Q 2 0 2 3 ; 2 1 ( 2 ) : 111- 11 4 Frecuencia de onicomicosis en pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis peritoneal. Estudio de 10 casos Frequency of onychomycosis in patients with chronic kidney disease on peritoneal dialysis. Study of 10 cases Carlos Tzalam Vega Nava,1 Diana Carolina Vega Sánchez2 y Roberto Arenas2 1 Médico adscrito a hospitalización, Hospital Ángeles del Pedregal 2 Servicio de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: la insuficiencia renal crónica tiene cambios y re- Background: chronic renal failure presents systemic repercus- percusiones a nivel sistémico, presenta alteraciones ungueales sions and changes, presenting alterations at the nail, that can be que pueden ser secundarias a un proceso infeccioso o no infec- secondary to non-infectious and infectious processes such as ony- cioso, como la onicomicosis. chomycosis. Objetivo: determinar la frecuencia de onicomicosis en pacientes Objective: to determine the frequency of onychomycosis in pa- con enfermedad renal crónica (erc) en tratamiento sustitutivo de tients with chronic kidney disease undergoing renal function re- la función renal mediante diálisis peritoneal. placement therapy by peritoneal dialysis. Material y métodos: estudio descriptivo, prospectivo y trans- Material and methods: descriptive, prospective and, cross-sec- versal en pacientes con erc, en diálisis peritoneal, con sospecha tional study in patients with chronic kidney disease, on peritoneal morfológica de alteración ungueal. dialysis, with suspicion of nail alteration Resultados: se estudió a 10 pacientes, seis mujeres y cuatro Results: 10 patients with nail involvement were studied, with a hombres. Predominó la afectación ungueal en las mujeres, con predominance in females, with an average age of 57.6 years, all promedio de edad de 57.6 años. Todos estos pacientes se encon- were in peritoneal dialysis management with an average treat- traban en tratamiento con diálisis peritoneal, con un promedio de ment of 3.5 years. Five presented positive direct examination for tiempo en el Servicio de 3.5 años. Cinco presentaron examen di- filaments, with negative culture in all the patients. recto positivo para filamentos, con cultivo negativo en la totalidad Conclusion: the prevalence of onychopathies in patients with de los pacientes. kidney disease is high, mainly onychomycosis. We suggest that Conclusión: la prevalencia de onicopatías en pacientes con en- specialists should be aware of this infection. fermedad renal es alta, entre las que predomina la onicomicosis, por lo que en dicha población se debe estudiar la prevalencia de Keywords: chronic renal disease, onychomycosis, peritoneal di- las mismas. alysis. Palabras clave: enfermedad renal crónica, onicomicosis, diálisis peritoneal. LIntroducción de los órganos, como la piel y sus anexos (uñas, pelo), a a enfermedad renal crónica (erc) es un síndrome través de diversos mecanismos, incluidos los bioquími- que se define como la alteración persistente de la es- cos, vasculares, neurológicos, inmunológicos, hematoló- tructura o de la función, o de ambas, con implicaciones gicos y endocrinos, así como desequilibrios de volumen en la salud de las personas.1 La uremia afecta la mayoría y electrolitos.2 CORRESPONDENCIA Dr. Carlos Tzalam Vega Nava n [email protected] n Teléfono: 55 5449 5500 Hospital Ángeles del Pedregal, Camino a Santa Teresa 1055, Colonia Héroes de Padierna, C.P. 10700, Alcaldía Magdalena Contreras, Ciudad de México Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 111

ARTÍCULOS ORIGINALES La prevalencia de la erc varía entre 7 y 12% en todo Material y métodos el mundo, sin embargo, en el sureste de Asia, en algu- nos países latinoamericanos (como México) y en África Se diseñó un estudio descriptivo, prospectivo y transver- subsahariana la prevalencia se estima entre 10 y 16% de la sal en el que se incluyó a pacientes de ambos sexos con población.3-5 En México la erc representa un problema de enfermedad renal crónica bajo tratamiento con diálisis salud pública, de acuerdo con datos del Instituto Mexica- peritoneal, que acudieron al Servicio de Medicina Interna no del Seguro Social (imss), es la tercera causa de muerte del Hospital de Especialidades Dr. Belisario Domínguez, hospitalaria y más de la mitad de los casos son secunda- de la Ciudad de México, en el periodo de abril de 2020 a rios principalmente a diabetes mellitus e hipertensión, febrero de 2021, se consideró que fueran mayores de edad aunque existen otros factores de riesgo asociados.6,7 y que presentaran cambios morfológicos a nivel ungueal. La diálisis peritoneal es la primera terapia de reempla- En todos los casos se realizó historia clínica, explora- zo en la mayoría de los pacientes con erc, pero no está ción ungueal, registro fotográfico, con toma de escama disponible de forma universal, por lo que la hemodiálisis ungueal, se hizo examen directo con negro de clorazol y es la más utilizada en todo el mundo.8 cultivo en agar Sabouraud con antibiótico, se incubaron a temperatura ambiente entre tres a cuatro semanas. La onicomicosis es la afección más común de las uñas, con una incidencia en más de 10% de la población general Resultados en todo el mundo; los dermatofitos son los agentes causa- les más frecuentes, hasta en 90% de los casos, aunque tam- Se estudió a 10 pacientes, seis mujeres y cuatro hombres bién pueden ser ocasionados por mohos no dermatofitos (gráfica 1), con un promedio de edad de 57.6 años (grá- y/o levaduras.9,10 Sin embargo, en nuevas investigaciones fica 2). Siete de ellos tenían diabetes mellitus e hiperten- se han observado infecciones mixtas causadas por hongos sión arterial, dos únicamente diabetes mellitus y uno sólo no dermatofitos que son más prevalentes en climas más hipertensión arterial, cinco de ellos presentaban obesidad calientes.11 Entre las onicopatías más frecuentemente en- (gráfica 3). El tiempo promedio de los pacientes con en- contradas en erc están las líneas de Mees, de Muehrcke, fermedad renal crónica fue de 3.5 años (gráfica 4). A to- las uñas de Lindsay, leuconiquia, coiloniquia y las hemo- dos se les realizó examen directo, cinco fueron positivos a rragias en astilla.12-14 Enfermedades subyacentes Género de pacientes reclutados, marzo 2020 40% Hombres DM2/HAS Mujeres Diabetes mellitus 60% Hipertensión arterial Hipoplasia renal Hiperplasia prostática Gráfica 1. Relación de pacientes por género, marzo de 2020. Gráfica 3. Enfermedades subyacentes de los pacientes. Edades de pacientes <6 meses 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 80 6 meses 70 60 2 años 50 6 años 40 4 años 30 1 año 20 3 años 10 5 años 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 Gráfica 2. Edad de los pacientes reclutados. Gráfica 4. Tiempo de diagnóstico de enfermedad renal crónica terminal. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 112

CARLOS TZALAM VEGA NAVA Y COLS. FRECUENCIA DE ONICOMICOSIS filamentos y el resto negativo; también se les hizo cultivo, mitad-mitad (uñas de Lindsay), seguida de coiloniquia, todos con resultados negativos (figuras 1-3). Durante la leucopatía y surcos de Beau. Las no relacionadas a erc valoración de dichos pacientes se reportaron otras altera- son la onicomicosis, seguida de onicogrifosis, hematomas ciones, en tres de ellos destacó la presencia de insuficien- subungueales, melanoniquia, onicodistrofia, onicocripto- cia arterial, en uno ameritó amputación (figuras 4 y 5). sis y onicorrexis. Discusión El equipo de Sandoval15 reportó onicopatías en enfer- mos con daño renal, centrándose en pacientes en hemo- La onicomicosis es la onicopatía más común y es ocasio- nada por hongos dermatofitos, hongos no dermatofitos y levaduras.15 Las onicomicosis están dentro de los grupos de las micosis superficiales, las cuales están organizadas en tres géneros anamorfos: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton.16 Chang y colaboradores17 informaron que la onicopa- tía en los pies más frecuente, asociada a erc, son las uñas Figura 3. Imagen clínica de paciente con afectación ungueal. Figura 1. Filamentos hialinos septados (koh 40×). Figura 4. Imagen clínica de paciente con insuficiencia arterial. Figura 2. Filamentos positivos (koh 40×). Figura 5. Imagen clínica de paciente con insuficiencia arterial. Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 113

ARTÍCULOS ORIGINALES diálisis con onicomicosis: de una población de 42 pacien-    5. Ene-Iordache B, Perico N, Bikbov B, Carminati S et al., Chron- tes, en 24 encontraron onicomicosis, en 10 de ellos iden- ic kidney disease and cardiovascular risk in six regions of the tificaron antecedente de diabetes mellitus, además de que presentaban como forma más frecuente onicomicosis su- world (isn-kddc): a cross-sectional study, Lancet Glob Health bungueal distal lateral (65%), y Trichophyton rubrum fue el 2016; 4:e307-19. agente etiológico más común (60%).    6. Pérez-Terrazas H, Treviño-Becerra A y Cervantes-Hernández J, Conclusión The blueprint of the Mexican Official Norm for peritoneal dialy- En cuanto al sexo, podemos observar que la onicomicosis tuvo una incidencia mayor en mujeres, no se pudo aislar sis, Nefrología Mexicana 2002; 23:69-72. el agente causal de las uñas que se vieron afectadas por   7  . Krop J, Coresh J, Chambless L et al., A community-based study hongos, sin embargo, sabemos que el agente causal más común es T. rubrum. Es importante hacer diagnóstico di- of explanatory factors for the excess risk for early renal function ferencial con otras onicopatías en pacientes con erc bajo diálisis peritoneal, ya que son comunes en estos pacientes. decline in blacks vs whites with diabetes: the atherosclerosis Por lo tanto, se recomienda siempre realizar examen mi- cológico debido a que los pacientes con erc tienen limita- risk in communities study, Arch Intern Med 1999; 159:1777-83. ciones a algunos medicamentos (incluidos antifúngicos).    8. Saran R, Robinson B, Abbott KC, Agodoa LY et al., US Renal BIBLIOGRAFÍA Data System 2016 Annual Data Report: epidemiology of kidney    1. Zoccali C, Vanholder R, Massy Z et al., The systemic nature of disease in the United States, Am J Kidney Dis 2017; 69(Suppl. ckd, Nat Rev Nephrol 2017; 13(6):344-58. 1):A7-8    2. Ali Shafiee MA, Akbarian F, Memon KK et al., Dermatologic    9. Shimoyama H, Kuwano Y y Sei Y, Retrospective survey of treat- manifestations in end-stage renal disease, Iranian Journal of Kidney Diseases 2015; 9:339-53. ment outcomes of efinaconazole 10% solution and luliconazole    3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (kdigo), ckd Work 5% solution for onychomycosis in our facility, Med Mycol J Group, kdigo 2012 clinical practice guideline for the evaluation 2019; 60:95-100. and management of chronic kidney disease, Kidney Int Suppl 2013; 3:1-150. 10. González L, Monteagudo B, Mosquera A et al., Onicomicosis subungueal proximal en paciente tratado con inhibidores del    4. Stanifer J, Muiru A, Jafar T et al., Chronic kidney disease in low- and middle-income countries, Nephrol Dial Transplant 2016; factor de necrosis tumoral alfa, Semergen 2017; 43:245-6. 31:868-74. 11. Gupta A, Stec N, Summerbell R et al., Onychomycosis: a re- view, J Eur Acad Dermatol Venereol 2020. 12. Chauhan S, D’Cruz S, Singh R y Sachdev A, A Mees’ lines, Lan- cet 2008; 18:372 (9647)1410. 13. Short N y Shah C, Muehrcke’s lines, Am J Med 2010; 123:991-2. 14. Lin CJ, Wu CJ, Chen YC y Chen HH, Half and half nail secondary to chronic renal failure, South Med J 2009; 102:1189-90. 15. Sandoval C, Gutiérrez M, Fernández R et al., Onicomicosis: inci- dencia en pacientes con insuficiencia renal crónica y hemodiáli- sis, dcmq 2014; 12(3):172-4. 16. Arenas R, Micología médica ilustrada, 5ª ed., México, McGraw Hill, 2014, p. 67. 17. Chang P y Rodas AC, Onicopatías en pacientes con insuficien- cia renal, dcmq 2009; 7(2):91-7. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 114

ARTÍCULOS ORIGINALES D e r m a t o l o g í a C M Q 2 0 2 3 ; 2 1 ( 2 ) : 11 5 - 1 2 0 Descripción del infiltrado inflamatorio en biopsias de heridas contusas causadas en piel cabelluda: estudio de 32 casos Inflammatory infiltrate description of scalp blunt wounds: study in 32 biopsies Claudia Ivette Paredes-López,1 Fernando Martínez-Hernández,2 Fernando García-Dolores3 y Tania Miroslava Rodríguez-Chavolla4 1 Hospital General Columba Rivera de Osorio, issste, Pachuca, Hidalgo 2 Departamento de Ecología de Agentes Patógenos, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México 3 Instituto de Ciencias Forenses, unam, Ciudad de México 4 Práctica privada, Ciudad de México RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: las características macroscópicas de una herida Background: the macroscopic characteristics of a wound to deter- para determinar su temporalidad son inadecuadas. Por lo tanto, mine its temporality are non-specific. Therefore, it is necessary to es necesario aplicar un método más confiable para determinar de apply a more reliable method to determine the age of the wound in manera veraz la edad de la herida en personas vivas. En el área fo- humans. In the forensic area, in Mexico there are none microscopic rense, en México no existen estudios a nivel microscópico sobre studies on the histological evaluation of wounds in humans. la evaluación histológica de las heridas en personas vivas. Objective: to identify microscopic changes in histological sec- Objetivo: identificar la presencia de cambios microscópicos en tions of wounds produced by application of kinetic energy (contu- cortes histológicos de heridas producidas por aplicación de ener- sion) in scalp, as well as its natural evolution in relation to time. gía cinética (contusión) localizada en piel cabelluda, así como su Material and methods: observational, descriptive, cross-sec- evolución en relación con el tiempo de producción de la misma. tional, and prospective study of subjects with blunt wounds locat- Material y métodos: estudio observacional, descriptivo, trans- ed in the scalp that were collected in the period between Decem- versal y prospectivo de personas con heridas contusas localizadas ber 2018 and May 2019, in a hospital in Mexico City and studied at en la región de la piel cabelluda, cuyos datos fueron recolectados the Institute of Forensic Sciences of Mexico City (Incifo). en el periodo de diciembre de 2018 a mayo de 2019 en un hospital Results: of 32 samples taken, 29 corresponded to males (90%) de Ciudad de México y estudiadas en el Instituto de Ciencias Fo- and the remaining three (10%) were females. The time between renses de la Ciudad de México (Incifo). the injury and the biopsy (also called age of the lesion), was be- Resultados: de 32 muestras tomadas, 29 pertenecen a hom- tween 30 minutes to 24 hours, with an average of 207.51 ± 6.9/4 bres (90%) y 10% (tres muestras) a mujeres. El tiempo entre que hours. The age ranged from 19 to 85 years. The contusion objects se produjo la lesión y la toma de la biopsia (también denominada were diverse, being: the pavement, with 12 cases (40%), stones in edad de la lesión) se establece entre 30 minutos a 24 horas, con five cases (16.6%), pistol butts with four cases (13.33%); wood bat un promedio total de 207.51 ± 6.9/4 horas. El rango de edad osciló and metal tubes in two cases (6.6%). In 30 biopsies, neutrophils entre los 19 a 85 años, que correspondió al 38.3% de las mues- were identified in the interstitial space, and two biopsies were ruled tras. Los objetos vulnerantes fueron diversos: en primer lugar fue out as the individuals were taking hypoglycemic agents. 15 cases el pavimento, con 12 casos (40%); en segundo, piedras en cinco (50%) presented a mild inflammatory infiltrate (+), in eight cases casos (16.6%); en tercero, las culatas de pistola con cuatro casos (26.6%) moderate inflammatory infiltrate (++) was observed, and in (13.33%); y el bat y los tubos metálicos en dos casos (6.6%). En seven cases (23.3%) severe inflammatory infiltrate (+++). 30 biopsias se identificaron neutrófilos en el espacio intersticial, Conclusions: the severity of the infiltrate is affected by the bio- se eliminaron dos muestras debido a que las personas tomaban logical variability and strength of the object with which the blunt hipoglucemiantes. De estas muestras, en 15 casos (50%) se pre- wound occurred. sentó un infiltrado inflamatorio leve (+), en ocho casos (26.6%) se observó infiltrado inflamatorio moderado (++), y en siete casos Keywords: inflammation, blunt wound, inflammatory infiltrate. (23.3%) se identificó infiltrado inflamatorio severo (+++). CORRESPONDENCIA Dra. Tania Miroslava Rodríguez-Chavolla n [email protected] n Teléfono: 55 4521 1383 Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 115

ARTÍCULOS ORIGINALES Conclusiones: la aparición del infiltrado se ve afectada en gran medida por la variabilidad biológica y la fuerza del objeto con el que se produjo la contusión. Palabras clave: Inflamación, heridas contusas, infiltrado inflamatorio. EIntroducción calizadas en la región de la piel cabelluda, fueron 29 hom- s importante partir desde el concepto de traumato- bres y tres mujeres. Estos pacientes acudieron a solicitar logía forense, la cual se define como el estudio de los atención médica en el Servicio de Urgencias del Hospital estados patológicos inmediatos o mediatos causados por General Xoco, en Ciudad de México, en el periodo del 1 la violencia externa hacia el organismo.1 Sin embargo, las de diciembre de 2018 al 30 de abril de 2019. heridas por mecanismo contundente se producen por la acción de instrumentos contusos, causando lesiones su- Los criterios de exclusión para la toma de la muestra perficiales o profundas que se caracterizan por sobrepasar fueron: ser menor de edad, padecer diabetes, infección la elasticidad de la piel, con una fuerza estimada de dos a por vih, desnutrición, cáncer de cualquier tipo y región, tres kilos por cada 2.5 mm3.2,3 alteraciones de la coagulación, padecimientos autoinmu- nes, síndrome de Cushing, o hiperuricemia; la ingesta de La intensidad de la fuerza aplicada se determina por medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos, hi- medio de la energía cinética, en donde la energía es di- poglucemiantes orales, anticoagulantes, glucocorticoides, rectamente proporcional a la masa del agente vulnerante, inmunosupresores, así como encontrarse en quimiotera- directamente proporcional al cuadrado de la velocidad pia o radioterapia. del impacto, e inversamente proporcional al doble de la aceleración de la gravedad.3,4 Es decir, en circunstancias Inmediatamente después de la toma de los bordes de normales, el cuerpo humano es capaz de absorber dichas la herida, éstos se fijaron en una solución de formol al fuerzas, ya sea por la elasticidad de sus tejidos o por la 10%. Se procedió a procesar las biopsias en el Laboratorio rigidez de los huesos, sin embargo, cuando se excede la de Patología del Instituto Nacional de Ciencias Forenses capacidad de amortiguamiento de dichos tejidos blandos (Incifo), donde fueron incluidas en bloques de parafina, y duros, se originan estas heridas contusas.5 procesadas y teñidas con la técnica habitual de hematoxi- lina-eosina.6 Las heridas por mecanismo contundente tienen cier- tas características propias que las diferencian de otro tipo Resultados de heridas, éstas son: los bordes son irregulares, deshila- chados, despegados e infiltrados de sangre,2 con retrac- La edad promedio de la población fue variable, el rango ción y algo desprendidos respecto del lecho lesivo.4 Las de edad osciló entre los 19 a 85 años (38.3%). Los objetos paredes son de superficie irregular, presentan fibras de vulnerantes fueron diversos: en primer lugar el pavimen- tejido conjuntivo, paquetes nerviosos y pequeños vasos to, con 12 casos (40%); el segundo, piedras en cinco casos sanguíneos que se extienden de una pared a otra y cons- (16.6%), en tercero, las culatas de pistola con cuatro casos tituyen los denominados puentes dérmicos.2 Asimismo, (13.33%); el bat y los tubos metálicos en dos casos (6.6%) el fondo tiene una profundidad desigual,2 anfractuoso o (tabla 1). sinuoso y contundido.4 Tanto los bordes como el fondo, o lecho, presentan infiltración hemática y coágulos en di- Asimismo, en el total de las muestras se presentó ede- versos grados.4 ma (figura 1a y b). Se encontró edema leve (+) en 13 muestras (43.3%), edema moderado (++) en 12 piezas El propósito de este trabajo es exponer los hallazgos (40%) y severo (+++) en cinco muestras (16.6%). histopatológicos que se pueden encontrar en las heridas por mecanismo contundente, así como correlacionar la De estas 32 muestras se eliminaron dos biopsias de- presencia de neutrófilos y el tiempo ocurrido de la lesión. bido a que las personas tomaban hipoglucemiantes, y a nivel microscópico se analizaron 30 biopsias donde se Material y métodos identificaron neutrófilos en el espacio intersticial. De es- tas muestras, 15 casos (50%) presentaron un infiltrado Se realizó un estudio de forma descriptiva, observacional, inflamatorio leve (+), en ocho casos (26.6%) se observó transversal y prospectivo en el que se tomaron 32 biopsias infiltrado inflamatorio moderado (++), y en siete casos de personas con heridas por mecanismo contundente lo- (23.3%) se identificó infiltrado inflamatorio severo (+++) (figura 1c y d). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 116

TANIA MIROSLAVA RODRÍGUEZ-CHAVOLLA Y COLS. I N F I LT R A D O I N F L A MATO R I O E N B I O P SIAS Tabla 1. Características de las biopsias de los pacientes analizados No. de Edad Sexo Hora en Hora Edad Objeto Región Cantidad de 32 muestra 27 m que se de la de la vulnerante anatómica neutrófilos 1 22 m produjo toma lesión Bat lesionada Escasa 2 24 m 17:30 horas 20:40 horas 3:10 horas Frontal izquierda 3 50 m 1:00 horas 7:00 horas 6:00 horas Culata de pistola Escasa/moderada 4 56 m 9:50 horas 12:00 horas 2:10 horas Pavimento Vértex Moderada 5 23 f 23:00 horas 2:59 horas 3:59 horas Pavimento Occipital Escasa 6 61 f 18:00 horas 18:30 horas 30 minutos Pavimento Frontal derecha Escasa 7 29 m 15:40 horas 2:30 horas 11:10 horas Mesa Occipital Escasa 8 56 m 00:00 horas 2:08 horas 2:08 horas Piedra Parietal derecha Moderada 9 43 m 7:30 horas 8:30 horas 1:00 hora Piedra Frontal derecha Escasa 10 m 5:00 horas 8:00 horas 3:00 horas Bat Frontal izquierda Escasa 11 14:45 horas 15:20 horas 35 minutos Pavimento Vértex Escasa 20:20 horas 12:40 horas 16:20 horas Frontal izquierda Escasa Canto de ventana Frontoparietal izquierda Escasa/moderada 12 29 m 17:00 horas 19:15 horas 2:15 horas Contusión Occipital cráneo-cráneo 13 47 m 10:00 horas 14:19 horas 4:19 horas Barreta de metal Frontal izquierda Escasa/moderada Parietal izquierda Moderado/abundante 14 35 m 15:00 horas 18:35 horas 3:35 horas Pavimento Occipital Abundante 15 27 m 20:30 horas 22:45 horas 2:15 horas Pavimento Occipital Escasa Frontoparietal Escasa 16 85 f 7:50 horas 9:10 horas 1:20 horas Pavimento derecha Occipital Escasa/moderada 17 20 m 17:30 horas 20:30 horas 3:00 horas Pavimento Vértex Escasa Vértex 18 22 m 23:00 horas 9:30 horas 14:30 horas Piedra Frontoparietal Escasa/moderada izquierda Moderada 19 43 m 16:40 horas 23:35 horas 18:15 horas Culata de pistola Frontoparietal derecha Moderada 20 22 m 07:30 horas 19:00 horas 12:30 horas Palo Occipital Parietal derecha Escasa 21 25 m 23:30 horas 3:30 horas 4:00 horas Tubo de metal Vértex Escasa Occipital Escasa 22 28 m 15:00 horas 15:00 horas 24 horas Pavimento Frontoparietal Escasa derecha Escasa 23 52 m 11:30 horas 16:30 horas 5:00 horas Piedra Parietooccipital izquierda Moderada/abundante 24 19 m 17:00 horas 16:00 horas 1:00 hora Pavimento Occipital Vértex Moderada/abundante 25 26 m 5:30 horas 19:20 horas 14:10 horas Culata de pistola Parietal derecha Abundante Occipital Abundante 26 32 m 13:50 horas 14:00 horas 23:50 horas Lámina de puesto Abundante 27 60 m 9:30 horas 13:15 horas 4:15 horas Azulejo del baño 28 29 m 4:30 horas 10:00 horas 5:30 horas Tubo metálico 29 32 m 5:00 horas 11:40 horas 6:40 horas Pavimento 30 27 m 9:00 horas 15:00 horas 6:00 horas Culata de pistola 31 45 m 10:00 horas 00:30 horas 9:30 horas Piedra 32 56 m 2:15 horas 9:35 horas 7:20 horas Pavimento Discusión ya que es un indicador para determinar si éstas fueron causadas antes o después de la muerte, es decir, la trau- Los primeras investigaciones en medicina legal las lleva- matización durante la vida desencadena reacciones vitales ron a cabo Walcher y Orsos7 de acuerdo con la vitalidad, Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 117

ARTÍCULOS ORIGINALES B A CD Figura 1. Descripción del infiltrado inflamatorio en muestras representativas de las biopsias de heridas contusas causadas en piel cabelluda. A) Vaso sanguíneo con presencia de infiltrado inflamatorio, congestión y hemorragia. B) Vasos en corte transversal con congestión, marginación con apreciable presencia de edema a nivel tisular. C) Vaso sanguíneo roto con extravasación de eritrocitos (hemorragia). D) Vaso sanguíneo lleno de eritrocitos (congestión) y fenómeno de marginación. Todas las imágenes fueron tomadas con HE aumento de 40x. que no ocurren en las heridas post mortem; estos autores orgánico afectado. Los tres tipos diferentes de reacciones no realizaron estudios experimentales y se dedicaron a siguen cursos temporales más o menos paralelos que in- elaborar una amplia revisión de la literatura, donde en- cluyen interacciones en cascada entre ellos, sin embargo, contraron que se pueden distinguir tres tipos de reaccio- fueron los primeros en hacer notar a la comunidad cien- nes vitales en la cicatrización de heridas: a) reacciones de tífica que las características histopatológicas que carac- tipo carroñero, las cuales están mediadas casi exclusiva- terizan las diferentes fases de la curación de las heridas mente por células sanguíneas; b) reacciones por vías com- pueden ser aplicadas en la determinación de la vitalidad, plejas de transducción de señales, que implican la libera- así como la cronología de las mismas, haciendo énfasis en ción en cascada de quimiocinas, citocinas y moléculas de el reclutamiento de neutrófilos al sitio de la lesión a los adhesión; y c) reacciones del tipo cicatricial, que implican pocos minutos de su producción,5,7 con la posibilidad de la reparación final del tejido dañado y se llevan a cabo ser empleada en los casos médicos legales.7-9 principalmente por las células que residen en los bordes de la herida, es decir, las células mesenquimatosas y las En la actualidad existen tres criterios para valorar la células específicas del tejido que dependen del sistema vitalidad de las lesiones: el macroscópico, el histológico y el histoquímico, entre éstos, el criterio histológico se DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 118

TANIA MIROSLAVA RODRÍGUEZ-CHAVOLLA Y COLS. I N F I LT R A D O I N F L A MATO R I O E N B I O P SIAS considera el más confiable.10 Algunos autores describen Finalmente, es importante mencionar que el edema in- apariciones de infiltrado inflamatorio en temporalidades flamatorio es consecuencia del aumento en la permeabili- tan tempranas como 10 minutos y tan tardías como 24 dad vascular por la pérdida de células endoteliales, debido horas,11-13 con un promedio de entre cuatro a ocho ho- tanto a la lesión directa como a la indirecta (mediada por ras.11-14 En nuestro trabajo observamos que el infiltrado los neutrófilos), con el fin de permitir la transmigración inflamatorio en el espacio extravascular se aprecia a partir de los granulocitos neutrófilos, pero condicionando tam- de los 30 minutos posteriores a que se produce la herida, bién el escape de líquido y otros tipos celulares hacia el fue la lesión más joven y que siguió presente en todas las espacio intersticial.20 El infiltrado inflamatorio en el es- lesiones, inclusive en las de mayor edad que fueron de 24 pacio extravascular se aprecia a partir de los 30 minutos horas. Sin embargo, la severidad no se pudo correlacionar posteriores a que se produce la herida (la lesión más joven con la edad de la lesión, ya que se observaron infiltrados presente en el estudio) y que siguió presente en todas las inflamatorio y hemorrágico de diversos grados en las le- lesiones, inclusive en las de mayor edad (nuestra lesión siones con distintas edades. más vieja fue de 24 horas), sin embargo, no se pudo co- rrelacionar la severidad con la edad de la lesión, ya que Ross y Odland,15 en 1968, y Fronczek y colaborado- se apreció infiltrado inflamatorio en diversos grados de res,16 en 2015, refieren la aparición de neutrófilos en todos severidad en lesiones de distintas edades. los casos estudiados, éstos son los únicos dos estudios de este tipo informados en la actualidad. En el primero, la Maiese y colaboradores21 mencionan la presencia de aparición de infiltrado inflamatorio se reporta tres horas neutrófilos de cuatro a 12 horas, posteriores a ello, la pre- después de que se produce la lesión, mientras que, en el sencia de fibroblastos y tejido de granulación, sin embar- segundo, este rubro indica apenas 20 minutos después de go, en el aumento de la edad de la herida se incrementaron producida la misma. los niveles de los neutrófilos hasta las 24 horas, después hubo infiltración de macrófagos y predominio de fibro- Na y colaboradores17 refieren que las infiltraciones de blastos. granulocitos, citoquinas, neutrófilos e histamina pueden variar de acuerdo con la edad del paciente, y que presen- En nuestro estudio, el toral de las muestras presentaron tan mayor alteración en la histopatología en las mujeres. edema, independientemente de la temporalidad, sin que pudiésemos correlacionar la severidad con el tiempo de De acuerdo con las estadísticas nacionales,18 la relación producción de la herida. del traumatismo craneoencefálico entre hombres y mujeres se da en una relación de 3 a 1, lo cual se corrobora en nues- Conclusiones tro estudio. Respecto de la edad, afecta principalmente a la población de 15 a 45 años; en nuestra estadística arroja un El estudio histológico detallado de las estructuras celula- rango más amplio de edades, pues existe un alto porcentaje res en el tejido afectado como un método adicional para de personas lesionadas mayores de 45 años. Nuevamente, la un análisis completo de la edad de las lesiones, puede dar estadística nacional refiere que las causas más comunes de información acerca del intervalo de tiempo.13,19,22 Siempre este problema son los accidentes de tráfico con 75% apro- tomando en cuenta que la aparición del infiltrado se ve ximadamente, en los cuales se encuentra una discrepancia afectado en gran medida por la variabilidad biológica de con los datos arrojados en este estudio, en donde encon- la persona, considerando la variación de las enfermedades tramos una mayor incidencia de lesiones ocasionadas por sistémicas,2,5,10 así como la fuerza del objeto que produjo caída, de acuerdo con lo mencionado por cada una de las la contusión. personas que acudió a recibir atención, y fue el pavimento el objeto vulnerante con mayor predominio. BIBLIOGRAFÍA Debido al daño directo, los vasos pequeños se rompen,    1. 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ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2023;21(2):121-125 Onicomicosis: clínica y agentes causales en pacientes en terapia de sustitución de la función renal con hemodiálisis Onychomycosis: clinical features and causative agents in patients undergoing renal function replacement therapy with hemodialysis Ana San Juan-Romero,1 Ameyalli Rodríguez-Castro,2 Ramón F. Férnandez-Martínez,3 Diana C. Vega-Sánchez3 y Roberto Arenas3 1 Residente de primer año de Dermatología, Hospital Lic. Adolfo López Mateos, issste 2 Médico internista y diplomado en Micología Médica, Hospital General Dr. Manuel Gea González 3 Sección de Micología, Servicio de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González RESUMEN ABSTRACT Objetivo: determinar la variedad clínica y los agentes causales Objective: to determine the clinical variety and the most fre- más frecuentes de onicomicosis en pacientes con enfermedad quent causative agents of onychomycosis in patients with kdigo renal crónica kdigo g5 en terapia de sustitución de la función renal g5 chronic kidney disease on renal function replacement therapy con hemodiálisis, en la unidad de hemodiálisis del Hospital Gene- with hemodialysis at the hemodialysis unit of the General Hospital ral de Querétaro issste, en el periodo julio-septiembre de 2021. of Queretaro issste in the period July-September 2021. Material y método: se trata de un estudio prospectivo en pa- Material and methods: a prospective study was made with a cientes que acudieron a terapia de sustitución de la función renal population of patients who attended renal function replacement con hemodiálisis en el periodo julio-septiembre de 2021. Se revisa- therapy with hemodialysis in the period July-September 2021. ron las uñas y se tomaron muestras para examen directo y cultivo Nails were reviewed and samples were taken for direct examina- únicamente de las que tuvieron cambios sugerentes de infección tion and culture of those that presented changes suggestive of micótica. Además, se obtuvieron las principales características de- fungal infection. In addition, the main demographic characteristics mográficas de los pacientes. of the patients were obtained. Resultados: se estudió a 92 pacientes: 32% mujeres y 68% hom- Results: ninety-two patients were studied, of which only 32 bres; 32 de ellos presentaron un examen directo positivo. La edad presented a positive direct examination. Men represented 68% media fue de 62 años (34-87 años). La forma clínica más común and women 32%. The mean age was 62 years (34-87 years). The fue onicomicosis subungueal distal (34.4%), seguida de onicomico- most common clinical form was distal subungual onychomycosis sis distrófica total (25%) y onicomicosis subungueal distal y lateral (34.4%), followed by total dystrophic onychomycosis (25%), and (15.6%). En 25% de los casos se presentaron formas mixtas. El distal and lateral subungual onychomycosis (15.6%). Mixed forms examen directo fue positivo para filamentos en 96.9% y para espo- were present in 25% of the cases. The direct examination was ras en 3.1%. Se obtuvo desarrollo en el cultivo sólo en 18.8% de positive for filaments in 96.9% and spores in 3.1%. Development los casos. Las colonias cultivadas fueron dermatofitos en 12.5%, en in the culture was obtained only in 18.8% of the cases. The culti- donde se identificó Trichophyton rubrum como agente causal, y en vated colonies were dermatophyte in 12.5%, Trichophyton rubrum el 6.2% restante se desarrolló Acremonium spp. identified as the causative agent and in the remaining 6.2% Acre- Conclusión: la onicomicosis en pacientes en hemodiálisis es un monium spp. padecimiento frecuente, con predominio en el sexo masculino. La Conclusions: onychomycosis in hemodialysis patients is a fre- forma clínica más común es la onicomicosis subungueal distal, quent condition with a predominance of males. The most frequent confirmada por examen directo y con desarrollo de T. rubrum y clinical form is distal subungual onychomycosis, confirmed by koh Acremoniun spp. y en los cultivos. Dada la alta prevalencia de esta and with development of T. rubrum and Acremonium spp. in cul- enfermedad, los pacientes deben ser examinados periódicamente ture. Given the high prevalence of this disease, patients must be para su detección y tratamiento. examined periodically for detection and treatment. Palabras clave: onicomicosis, koh, hemodiálisis. Keywords: onychomycosis, koh, hemodialysis. CORRESPONDENCIA Dra. Ana San Juan Romero n [email protected] Avenida Universidad núm. 1321, Colonia Axotla, C.P. 01030, Alcaldía Álvaro Obregón, Ciudad de México Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 121

ARTÍCULOS ORIGINALES LIntroducción laminilla limpia se colocaron algunas escamas con ayuda a onicomicosis (om) es la onicopatía más común, en de un asa estéril y se les aplicó una gota de tinción ne- la mayor parte de casos es ocasionada por hongos gro de clorazol, enseguida se valoraron bajo microscopia dermatofitos, y con menor frecuencia por Candida spp. y a 40x en búsqueda de filamentos o esporas, así se obtuvo por mohos no dermatofitos (mnd).1 Aunque la onicomi- el resultado inicial. El diagnóstico microscópico fue he- cosis no es una condición que amenace la vida, constituye cho por médicos y luego fue verificado por un dermató- un importante problema de salud pública debido a su alta logo-micólogo. A continuación se hizo el cultivo de las prevalencia en grupos de riesgo, su contagiosidad y por escamas tomando una muestra de las mismas mediante su naturaleza recurrente. Además puede tener consecuen- un asa estéril y colocando un barrido en zig-zag dentro cias negativas para los pacientes al afectar su vida laboral de la superficie del tubo con medio de cultivo Micosel®, y social. se les mantuvo a temperatura de 30 ºC y vigilancia del crecimiento y características de la colonia cultivada du- Entre los factores de riesgo descritos para su desarrollo rante cuatro semanas. se encuentran el ejercicio físico, el uso de zapato oclusivo, piscinas comunales, los tratamientos inmunosupresores, Por último se realizó la identificación del agente cau- el incremento de la población geriátrica, así como enfer- sal por las características macroscópicas de la colonia medades crónicas como la diabetes mellitus (dm) y la en- desarrollada, y se corroboró mediante visión directa de fermedad renal crónica (erc).1,2 las formas de reproducción tomando una muestra de la colonia, se colocó en un portaobjetos, se agregó tinción Los informes sobre la prevalencia de om en pacientes con azul de lactofenol y se aplicó un cubreobjetos para ser con erc va de 7.6 a 26.6%, y suele ser más común en pa- valorado mediante microscopía a 10× y 40×. cientes que tienen diagnóstico concomitante de dm. Ade- más de las comorbilidades padecidas, los tratamientos Se hizo estadística descriptiva, se emplearon los pro- instaurados, como la sustitución de la función renal con medios como medida de tendencia central, junto con los hemodiálisis (hd), suman alteraciones que predisponen a porcentajes, así como desviación estándar como medida om, como neuropatía, angiopatía, estasis vascular, hipoxia de dispersión. tisular, alteración en la sensibilidad y mayor riesgo de trauma.3,4 Se ha reportado que alrededor de 3 a 4% de los Resultados pacientes en tratamiento con hd y receptores de trasplan- te renal padecen esta infección micótica.5-8 Durante el periodo de estudio se identificó a 92 pacientes con erc en tratamiento con hd, 39 de ellos presentó cam- Materiales y métodos bios ungueales sugerentes de om. Siete fueron eliminados por examen directo negativo, obteniendo así una muestra Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en la uni- final de 32 pacientes. Los hombres representaron 68% y dad de hd del Hospital General de Querétaro issste, en el las mujeres 32%. La edad promedio al momento del diag- periodo de julio a septiembre de 2021. Se evaluó a todos nóstico fue de 62 años (34-87años), 40.63% tenía entre 61 los pacientes con erc que acudieron para sesión de hd, y 70 años, y poco más de la mitad (59.38%) fueron adultos independientemente del sexo y edad, mediante la explo- mayores (más de 60 años). El 59% de la población era ori- ración de las uñas de las manos y los pies: Se seleccionó a ginaria de Querétaro, 18.8% de Hidalgo y el resto de otras los pacientes con cambios ungueales sugerentes de om. Se entidades federativas. obtuvo y capturó la información demográfica, y se toma- ron fotografías clínicas de manos, pies, o ambos. Se exclu- Acerca de su actividad laboral, 56.3% (n = 18) estaba yó a aquellos pacientes que habían recibido tratamiento jubilado y 43% (n = 14) continúa laborando. Todos los antifúngico oral o tópico en las últimas cuatro semanas; pacientes se encontraban en hd con un tiempo promedio y a quienes habían usado cremas, pomadas, ungüentos o de 2.4 años (<1-7 años) y recibiendo de dos a tres sesiones laca en las uñas de las manos o los pies en las últimas dos por semana. La etiología de la erc se atribuyó a dm (68.8%, semanas. n = 22), causas obstructivas (6.3%, n = 2), hipertensión ar- terial sistémica (3.1%, n = 1), poliquistosis renal (3.1% n = Posteriormente se tomaron las muestras de las uñas 1) e idiopática en 18.8% (n = 6). Las comorbilidades más afectadas mediante la técnica de raspado y, por último, se frecuentes fueron hipertensión arterial sistémica (81.3%), guardaron entre dos laminillas estériles para ser enviadas dm (75%), enfermedad cardiaca en 12.5% (cardiopatía is- a la Sección de Micología del Hospital General Dr. Ma- quémica crónica y arritmia con uso de marcapasos per- nuel Gea González. En dicha Sección se procesaron las manente), oncológicas 6.3% (cáncer de vejiga y linfoma muestras realizando examen directo, para lo que en una no especificado) y enfermedad cerebrovascular (3.1%). DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 122

ANA SAN JUAN ROMERO Y COLS. ONICOMICOSIS: CLÍNICA Y AGENTES CAUSALES El 37.5% (n = 12) de la población cumplía con criterios sin esta última. Se identificó 75% (n = 24) con dm. Acerca de polifarmacia al consumir más de tres fármacos como de la variedad clínica de om, se observa mayor frecuencia tratamiento de las comorbilidades padecidas. en todas las variedades en el grupo con dm, a excepción de la forma mixta: osd más odt que muestra una frecuencia En 96.9% (n = 31) de los casos las uñas afectadas se en- contraban en las extremidades inferiores, en la gran ma- Tabla 1. Variedad clínica de onicomicosis en pacientes con yoría estaban dañados ambos pies 62.5% (n = 20), seguido erc en hd del pie derecho 25% (n = 8) y en menor proporción el izquierdo 12.5% (n = 4). No se observaron casos con afec- Frecuencia Porcentaje Porcentaje tación exclusiva de las manos, y en el restante 3.1% (n = 1) se encontró tanto en pies como en manos. Las principales acumulado uñas afectadas fueron la primera (90.6%), seguida de la tercera (15.6%), segunda (12.5%) y quinta uña (6.3%). El osd 11 34.4 34.4 tiempo de evolución de la om fue en promedio de 4.44 años (<1-25 años), la mitad de la población con una evo- odt 8 25.0 59.4 lución menor de dos años. M odt más 1 3.1 62.5 La forma clínica más común fue onicomicosis subun- i melanoniquia gueal distal (osd) con 34.4% (figura 1), seguida de la oni- x 6 18.8 81.3 comicosis distrófica total (odt) en 25% y onicomicosis t odt más osd 1 3.1 84.4 subungueal distal y lateral (osdl) en 15.6%. En 25% de los casos se presentaron formas mixtas con osd más odt a odt más osdl (18.8%), odt más osdl (3.1%) y odt más melanoniquia (3.1%) (tabla 1). osdl 5 15.6 100 El examen directo fue positivo a filamentos en 96.9% Total 32 100 100 (n = 31) y positivo a esporas en 3.1% (n = 1) (figura 2). Se obtuvo desarrollo de los cultivos en 18.8% de los casos. osd: onicomicosis subungueal distal; odt: onicomicosis distrófica total; osdl: onicomi- Las colonias cultivadas correspondieron a hongos derma- cosis subungueal distal y lateral. tofitos en 12.5% (n = 4), en donde se identificó T. rubrum como agente causal. En el 6.2% (n = 2) restante se desarro- lló un mnd (Acremonium spp.) (tabla 2). Finalmente se hizo una comparación de las caracterís- ticas clínicas entre los pacientes con erc en hd con dm y Figura 2. Examen directo positivo a esporas (negro de clorazul 40×). Tabla 2. Distribución de los agentes causales desarrollados por cultivo Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado T. rubrum 4 12.5 12.5 12.5 Acremonium spp. 2 Sin desarrollo 26 6.3 6.3 18.8 Total 32 81.3 81.3 100 Figura 1. Onicomicosis subungueal distal. 100 100 100 Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 123

ARTÍCULOS ORIGINALES Tabla 3. Comparación de variedades clínicas de om en pacientes con erc en hd, con dm vs. sin dm osd odt Mixta: Mixta: Mixta: osdl Total odt más melanoniquia osd más odt odt más osdl 3 24 2 8 Sí 9 7 1 31 5 32 dm No 2 1 0 30 Total 11 8 1 6 1 Chi2 = 4.207; p = 0.52. osd: onicomicosis subungueal distal; odt: onicomicosis distrófica total; osdl: onicomicosis subungueal distal y lateral. igual. Sin embargo, la diferencia no es estadísticamente mayoría de pacientes con y sin comorbilidades. En los en- significativa (p = 0.52) (tabla 3). fermos con om en hd se ha encontrado este agente como el más común, únicamente difiere de un estudio que re- Discusión porta un predominio de T. interdigitale.14 Pocos estudios reportan la incidencia de om en pacientes Es interesante que en 32.9% de todos los cultivos desa- con hd. La distribución por sexo identificada fue similar a rrollados se aisló un hongo no dermatofito (Acremonium lo reportado en la literatura, con una relación hombre-mu- spp.), organismo que es conocido como un hongo con- jer 2:1.1 La distribución por edad mostró predominio de taminante. Sin embargo, también se considera un agente adultos mayores con una edad promedio de 62 años, esto causal de om, sobre todo en pacientes con inmunocom- coincide con lo publicado por Shivanna,6 aunque contra- promiso, aunque no están suficientemente documenta- rio al contexto descrito en su publicación, 37.5% de nues- dos; por lo que en México podríamos considerarlo como tra población cumplió criterios para polifarmacia. agente causal en pacientes adultos con erc en hd. El tiempo de evolución de la erc y duración de la hd Conclusiones fue diferente al resto de los estudios publicados, posible- mente debido a que los criterios para los programas de La om en pacientes en hd tiene una mayor prevalencia hemodiálisis tienen especificaciones distintas en cada en hombres mayores. La forma clínica más común es la unidad. Sin embargo, aún es polémica la relación de estos onicomicosis subungueal distal con T. rubrum como la factores para el desarrollo de om, ya que distintos investi- etiología más frecuente, seguida por Acremonium spp. gadores 7-11 informan resultados opuestos en el análisis de su relación o asociación. La presencia de dm y la edad son los factores de ries- go independientes asociados al desarrollo de om. Dada la Por otra parte, la etiología de la erc fue principalmente alta prevalencia de estos factores de riesgo, los pacientes por dm (68.8%), y las comorbilidades más frecuentes fue- con hd y dm deben ser examinados periódicamente para ron hipertensión arterial sistémica (81.3%) y dm (75%), detectar om. Además, consideramos de suma importancia como lo descrito previamente para la población mexica- la educación de los pacientes diabéticos en hemodiálisis na. Aquí toma un papel importante la dm, ya que se sabe sobre el cuidado de los pies y las uñas, ya que es un com- que aumenta el riesgo como factor independiente en pa- ponente esencial en el manejo de estos pacientes. cientes con erc y hd (ors 2.44).12 BIBLIOGRAFÍA La forma clínica más frecuente fue la osd, seguida de    1. Arenas R y Torres E, Micología médica ilustrada, McGraw Hill, la odt y la osdl, similar a la población general y a lo re- portado en pacientes en hd.13 Además, se obtuvo un por- México, 2019, p. 82. centaje mayor a lo comunicado antes de formas mixtas,    2. Mendoza N, Palacios C, Cardona N et al., Onicomicosis: afec- posiblemente por el tipo de población estudiada. También coincide con el sitio afectado con mayor frecuencia, que ción común de difícil tratamiento, Rev Asoc Colomb Dermatol corresponde al primer dedo del pie. En la gran mayoría en- 2012; 20(2):149-58. contramos afectados ambos pies (62.5%), seguido del pie    3. Gupta AK, Daigle D y Foley KA, The prevalence of culture-confir- derecho 25%. En el estudio de Lamb y colaboradores se en- med toenail onychomycosis in at risk patient populations, J Eur contró una mayor prevalencia en el pie izquierdo (41%).7 Acad Deramtol Venereol 2015; 29(86):1039-44.    4. Naqvi SB y Collins AJ, Infectious complications in chronic kid- De las colonias desarrolladas obtuvimos un predomi- ney disease, Adv Chronic Kidney Dis 2006; 13:199-204. nio franco de T. rubrum, como se ha descrito en la gran    5. Salem A, Al Mokadem S, Attwa E, Abd El Raoof S et al., Nail changes in chronic renal failure patients under haemodialysis, J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22:1326-31. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 124

ANA SAN JUAN ROMERO Y COLS. ONICOMICOSIS: CLÍNICA Y AGENTES CAUSALES    6. Shivanna R, Managment of dermatophytosis in elderly and with yalisis in hemodyalisis units in Tanta University hospitals, Clin Cosmet Investig Dermtol 2014; 7:313-9. systemic comorbidities, Clin Dermatol Rev 2017; 1,Suppl S1:38- 11. García P, Domínguez I, Marín P, Linares M, Mir J y Calap J, Oni- 41. comicosis por hongos filamentosos no dermatofitos en Cádiz,   7  . Lamb F, Ottonelli Stopiglia C, Vetoratto G y Goldani J, Frequency Enferm Infecc Microbiol Clin 2000; 18(7):310-75. of onychomycoses in chronic renal failure patients undergoing 12. Filho AMS, Ventura CG, Criado PR, Del Negro GB, Freitas RS, hemodialysis in Porto Alegre, Brazil, Acta Dermatovenerol Croat Luiz OC et al., Hemodialysis and kidney transplantation as 2013; 21(1):19-23. predisposing conditions to onychomycosis, Nephron 2017; 137(1):38-46.    8. Charkhchian M, Beheshti A, Zangivand AA y Sedighi A, Nail di- 13. Sandoval C, Gutiérrez F, Fernández RF, Vásquez E, Moreno G y sorder among patients on maintenance hemodialysis, Dermatol Sin 2013; 31(1):7-10. Arenas R, Onychomycosis: incidence in chronic renal failure and    9. Saray Y, Seckin D, Gulec AT, Akgun S et al., Nail disorders in he- modialysis patients and renal transplant recipients: a case-con- hemodialysis patients, dcmq 2014; 12(3):172-4. trol study, J Am Acad Dermatol 2004; 50:197-202. 14. García P, Domínguez I, Marín P, Linares M, Mir J y Calap J, Oni- 10. Mourad B, Hegab D, Okasha K y Rizk S, Prospective study on comicosis por hongos filamentosos no dermatofitos en Cádiz, prevalence of dermatological changes in patients under hemod- Enferm Infecc Microbiol Clin 2000; 18(7):310-75. Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 125

DermatologíaCMQ2023;21(2):126-129 CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS Angioma en penacho congénito. Reporte de un caso Congenital tufted angioma. A case report Raúl Arteaga Pérez,1 Diana Valeria Guerrero Hernández,2 Clariza Infante Fernández,3 Sonia Toussaint Caire4 y María Elisa Vega Memije5 1 Residente de segundo año de Dermatología, División de Dermatología 2 Residente de segundo año de Dermatopatología, División de Dermatología 3 Médica adscrita de Dermatología Pediátrica, División de Dermatología 4 Jefa del Servicio de Dermatopatología, División de Dermatología 5 Jefa de la División de Dermatología Hospital General Dr. Manuel Gea González RESUMEN ABSTRACT El angioma en penacho congénito, o tufted angioma, es una neo- Congenital tufted angioma is a benign vascular neoformation formación vascular benigna de presentación rara en la infancia que with a rare presentation in childhood that can involve skin, sub- puede involucrar piel, tejido celular subcutáneo e incluso fascia cutaneous cell tissue, and even fascia and muscle. Mutations y músculo, a la cual se han asociado mutaciones de los genes of the nras and gna14 genes have been associated and a wide nras y gna14. Hay una amplia gama de presentaciones clínicas, range of clinical presentations The most common is an indurated sin embargo, la más común es la placa indurada eritematoviolácea erythematous-violaceous plaque with a vascular appearance that de aspecto vascular, que puede estar asociada a dolor y aumento may be associated with local pain and hair growth or sweating. In de pelo o sudoración en su superficie. En la mayoría de los casos most cases, it usually regresses, leaving an area of atrophy on the suele involucionar dejando una zona de atrofia en la piel afectada. affected skin; however, various treatments have been described, Se han descrito diversos esquemas de tratamiento, entre ellos los including topical steroids. We report the case of a 5-month-old fe- esteroides tópicos. Reportamos el caso de una paciente de cinco male with a plaque-type neoformation on the left shoulder with a meses de edad con una neoformación tipo placa en el hombro iz- histological diagnosis of tufted angioma with improvement of the quierdo, con diagnóstico histológico de angioma en penacho, con dermatosis and mobility after treatment. mejoría de la dermatosis y de la movilidad posterior al tratamiento tópico con esteroides. Keywords: congenital tufted angioma, congenital, angioma, vas- cular, topical steroids. Palabras clave: angioma en penacho congénito, congénito, an- gioma, vascular, esteroides tópicos. EIntroducción fenómeno de Kassabach-Merrit.9 La mayoría de los casos l angioma en penacho congénito es una neoforma- suelen involucionar dejando una zona de atrofia cutánea ción vascular benigna poco frecuente, de la que se importante sin otras complicaciones.11 Existen algunas conoce poco sobre su fisiopatología,1 sin embargo, se han opciones terapéuticas como el uso de esteroides tópicos,16 descrito algunos genes que lo involucran con otras neo- ácido acetilsalicílico oral,12 timolol,17 sirolimus,14,15 entre formaciones vasculares, como el hemangioendotelioma otros.13,18 Presentamos el caso de una bebé de cinco me- kaposiforme.10 Su presentación clínica es variable; suele ses de edad, quien respondió de forma adecuada al trata- aparecer como una mácula o placa eritematoviolácea de miento tópico con clobetasol 0.05%. aspecto vascular, de bordes mal definidos o irregulares, asociada a aumento de la sudoración o densidad del pelo Presentación del caso en su superficie.4-7 En el abordaje diagnóstico y terapéuti- co es importante considerar que se puede complicar con el Paciente de cinco meses de edad que fue llevada al Ser- vicio de Dermatología con una dermatosis localizada en CORRESPONDENCIA Dra. Clariza Infante Fernández n [email protected] n Teléfono: 55 4000 3000, ext. 1410 Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección xvi, C.P. 14080, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 126

CLARIZA INFANTE FERNÁNDEZ Y COLS. ANGIOMA EN PENACHO CONGÉNITO el hombro izquierdo, caracterizada por una neoformación monomorfa con estructuras vasculares alargadas y cada tipo placa de bordes irregulares, mal definidos, violácea, lóbulo bien delimitado por tabiques fibrosos, compati- indurada, con presencia de dermatosis desde los 15 días ble con angioma en penacho congénito (figuras 3 y 4). de vida, con limitación para mover el hombro afectado Se inició tratamiento con clobetasol 0.05% cada 12 horas (figuras 1 y 2). Se realizó toma de biopsia en huso, la cual durante un mes, luego se redujo a cada 24 horas por un reportó una neoformación subcutánea de estirpe vascular mes, la paciente mostró mejoría notable en la reducción dispuesta en lóbulos, constituida por células endoteliales de la induración de la lesión y permitió la movilidad de la extremidad afectada (figura 5). Discusión El angioma en penacho congénito, también conocido como angioblastoma de Nakagawa o tufted angioma, fue descrito inicialmente por Nakagawa en 1949, y de acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (oms) Figura 1. Fotografía clínica de la paciente a su llegada al Servicio de Dermato- logía. Figura 3. Neoformación subcutánea de estirpe vascular dispuesta en lóbulos, que abarca desde la dermis reticular superficial hasta la dermis media (tinción hema- toxilina-eosina, 10×). Figura 2. Fotografía clínica donde se observa de forma detallada una placa erite- Figura 4. Se observa una proliferación de células endoteliales monomorfas. Cada matoviolácea, de bordes irregulares, mal definidos, de aspecto indurado. lóbulo está separado por tabiques fibrosos que dan un aspecto en penacho (tin- ción hematoxilina-eosina, 40×). Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 127

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS Figura 5. Imagen de la neoformación después de dos meses de tratamiento con fáticos en semiluna en la periferia, con marcadores de in- clobetasol 0.05% tópico. El aplanamiento de la lesión es notable. munohistoquímica glut-1 negativo y wt-1, cd31, cd34, d2-40, lyve-1 y Prox-1 positivos.8 de 2013, se ubicó entre los tumores vasculares benignos.1 Su causa y fisiopatología aún no están claras, pero se ha Se han descrito tres patrones clínicos en los angiomas descrito un incremento de factores angiogénicos que per- en penacho: sin complicaciones, con fenómeno de Kas- miten la formación de lóbulos capilares.2 Se han descrito sabach-Merrit y con coagulopatía crónica sin trombo- algunas mutaciones genéticas, como en los genes nras y citopenia. El fenómeno de Kassabach-Merrit involucra gna14, que comparten mutaciones con el hemangioen- trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, dotelioma kaposiforme, por lo que se postula que pueden disminución de fibrinógeno, elevación de dímero-d y se pertenecer a un espectro de la misma entidad.3 presenta hasta en 38% de los casos de angioma en pena- cho.9 Se han asociado mutaciones genéticas a mayor pre- Clínicamente es muy variable y se debe sospechar ante sencia de este fenómeno, particularmente del gen gna14 la presencia de una lesión eritematosa con bordes mal en esta estirpe de tumores.10 definidos, indurada, profunda, incluso que involucre el músculo y asociado a dolor. En una serie de nueve ca- Los principales diagnósticos diferenciales que se deben sos realizada en España, 66% de los casos se presentaron considerar son: hemangioma infantil, granuloma piógeno, como una placa indurada, eritematoviolácea o de aspecto hemangioma congénito no involutivo y el hemangioen- vascular.4 Una de las características clínicas de estas neo- dotelioma kaposiforme.11 formaciones es que pueden tener una mayor densidad de pelo o sudoración.5 En la serie de cinco casos estudiada por Browning y colaboradores en 2006, reportaron que estos tumores Las formas diseminadas son raras, pueden llegar a tienden a involucionar en un lapso de uno a cuatro años más de cien lesiones.6 Es más frecuente en hombres y la sin tratamiento, y suelen dejar como complicación atrofia topografía más habitual incluye el tronco, el cuello y las cutánea.11 extremidades. Sin embargo, también pueden afectar los párpados, las orejas, los labios y la mucosa oral.7 Además de la vigilancia clínica, se han propuesto otros esquemas de tratamiento como ácido acetilsalicílico,12 ra- En el abordaje diagnóstico se recomienda realizar ul- pamicina,13 sirolimus,14,15 esteroides tópicos,16 timolol gel trasonografía, tomografía axial computarizada y/o reso- 0.5% tres veces por día17 e incluso escisión quirúrgica. En nancia magnética para valorar si hay invasión a estruc- casos de lesiones muy dolorosas, se han reportado casos turas profundas u otros órganos en caso de dolor con exitosos tratados con tacrolimus 0.1% dos veces al día, dificultad para mover una extremidad o velocidad de cre- con resultados aceptables después de 40 semanas.18 cimiento acelerada.1 En el caso de nuestra paciente, se realizaron exáme- El estudio histopatológico muestra una neoformación nes de laboratorio que incluyeron biometría hemática, que involucra hasta el tejido celular subcutáneo, con pre- tiempos de coagulación y dímero-d, los cuales resulta- sencia de lóbulos capilares en patrón de “balas de cañón”, ron en rangos normales y no se evidenció fenómeno de con células endoteliales rodeadas de pericitos y vasos lin- Kasabach-Merritt, por lo que recibió tratamiento con clobetasol crema 0.05% cada 12 horas durante un mes, y posteriormente cada 24 horas por un mes, con el cual se observó una mejoría importante en la induración de la lesión y la movilidad del hombro afectado. Conclusiones El angioma en penacho congénito es una neoformación vascular poco común, de presentación clínica variable, en el que es importante descartar el fenómeno de Kassa- bach-Merrit como complicación del mismo. Aunque la historia natural de esta entidad es la involución, cuando se asocia a dolor o inmovilidad de alguna extremidad es im- portante comenzar tratamiento médico, en nuestro caso, hubo una rápida y adecuada respuesta al tratamiento con esteroide de alta potencia tópico por dos meses, por lo que se propone como una alternativa a la vigilancia clínica, DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 128

CLARIZA INFANTE FERNÁNDEZ Y COLS. ANGIOMA EN PENACHO CONGÉNITO con resultados efectivos a corto plazo en caso de limita- 10. Lim YH, Fraile C, Antaya RJ y Choate KA, Tufted angioma with ción de la movilidad de la extremidad afectada. associated Kasabach-Merritt phenomenon caused by somatic BIBLIOGRAFÍA mutation in gna 14, Pediatr Dermatol 2019; 36:963-4.    1. pdq Pediatric Treatment Editorial Board, Childhood vascular 11. Browning J, Frieden I, Baselga E, Wagner A y Metry D, Con- tumors treatment (pdq®): health professional version. En pdq cancer information summaries, National Cancer Institute (Es- genital, self-regressing tufted angioma, Arch Dermatol 2006; tados Unidos), 2022. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih. 142:749-51. Disponible en: https://doi.org/10.1001/archderm.142. gov/books/NBK343452/#CDR0000774170__3. 6.749.    2. Da Silva CM, Schettini APM, Santos M y Chirano CAR, Tufted angioma, An Bras Dermatol 2017; 92:742.3. Disponible en: 12. Feito-Rodríguez M, Sánchez-Orta A, De Lucas R, López-Gutié- https://doi.org/10.1590/abd1806-4841.20175896. rrez JC, Ruiz-Bravo E, Baselga E et al., Congenital tufted angio-    3. Ten Broek RW, Koelsche C, Eijkelenboom A, Mentzel T, Crey- ma: a multicenter retrospective study of 30 cases, Pediatr Der- tens D, Vokuhl C et al., Kaposiform hemangioendothelioma and matol 2018; 35:808-16. Disponible en: https://doi.org/10.1111/ tufted angioma: (epi)genetic analysis including genome-wide pde.13683. methylation profiling, Ann Diagn Pathol 2020; 44:151434. Dis- ponible en: https://doi.org/10.1016/j.anndiagpath.2019.151434. 13. Escudero-Góngora MM, Corral-Magaña O, Gómez C y Mar-    4. Martínez AV, Sánchez LC, Martínez AE, Cubells JE, Bosch IF, De tín-Santiago A, Topical rapamycin: an additional therapeu- Miquel VA et al., Angiomas en penacho en la infancia. Serie de 9 casos y revisión de la literatura, An Pediatr 2015; 83:201-8. doi: tic option for tufted angioma in adults, Actas Dermosifilio- 10.1016/j.anpedi.2014.10.018. gr 2018; 109:192-4. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j. ad.2017.04.026.    5. Wang L, Liu L, Wang G y Gao T, Congenital disseminated tufted angioma, J Cutan Pathol 2013; 40:405-8. Disponible en: https:// 14. Mariani LG, Schmitt IR, García CD y Kiszewski AE, Low dose si- doi.org/10.1111/cup.12089. rolimus treatment for refractory tufted angioma and congenital    6. Rambhia KD y Khopkar US,Tufted angioma, Indian Dermatol On- line J 2016; 7:62-3. Disponible en: https://doi.org/10.4103/2229- kaposiform hemangioendothelioma, both with Kasabach‐Merri- 5178.174313. tt phenomenon, Pediatr Blood Cancer 2019; 66:e27810. Dispo-   7  . Putra J y Al-Ibraheemi A, Vascular anomalies of the head and nible en: https://doi.org/10.1002/pbc.27810. neck: a pediatric overview, Head Neck Pathol 2021; 15:59-70. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s12105-020-01236-x. 15. Ragab IA, Abdel-Kader SM, Abou Zeid AA, Mohammad SA,    8. Johnson EF, Davis DM, Tollefson MM, Fritchie K y Gibson LE, Abdel Raheem HG y Aly NH, A successful tale of sirolimus Vascular tumors in infants: case report and review of clinical, histopathologic, and immunohistochemical characteristics of treatment in refractory vascular tumors, J Pediatr Surg Case infantile hemangioma, pyogenic granuloma, non-involuting Rep 2022; 78:102180. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j. congenital hemangioma, tufted angioma, and kaposiform he- epsc.2022.102180. mangioendothelioma, Am J Dermatopathol 2018; 40:231-9. Dis- ponible en: https://doi.org/10.1097/dad.0000000000000983. 16. Pfister BK, King EC, Samet JD, Gulliver J y Wolf SF.,Tufted angio-    9. Mehrotra K, Khunger N, Sharma S, Muradia I, Chakravarty P y ma of the index finger middle phalanx, J Am Acad Orthop Surg Kathuria S, Tufted angioma with coagulopathy: a dermoscopic Glob Res Rev 2022; 6. Disponible en: https://doi.org/10.5435/ evaluation and successful treatment, Int J Dermatol 2021; JAAOSGlobal-D-21-00301. 60:e379-81. Disponible en: https://doi.org/10.1111/ijd.15593. 17. Behera B, Remya R, Chandrashekar L, Thappa DM y Gochhait D, Tufted angioma successfully treated with topical timolol gel-forming solution, Indian J Dermatol Venereol Leprol 2021; 87(4):581-4. doi: 10.25259/IJDVL_822_20. 18. Xiao Y, Hao D, Li Y, Ji Y y Jiang X, Topical tacrolimus reduces the severe pain of tufted angioma: case report, Dermatol Ther 2020; 33:e14412. Disponible en: https://doi.org/10.1111/dth.14412. Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 129

DermatologíaCMQ2023;21(2):130-136 CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS Sarcoma de Kaposi epidémico y la respuesta psicológica del paciente según su perfil de personalidad Epidemic Kaposi’s sarcoma and psicological response of the patient according its personality profile María Trinidad Sánchez Tadeo,1 Blanca Estela Estrada Moreno,2 Liliana Berenice Alcázar García,3 Roxana Marisol Vázquez Hernández,4 Valeria Carrillo Manguart5 y Jeaneth Berenice de Santiago Gamero6 1 Médico dermatólogo, Cirugía Dermatológica, Hospital General de Occidente, Zapopan, Jalisco 2 Médico infectólogo, Hospital General de Occidente, Zapopan, Jalisco 3 Médico residente de Medicina Interna, Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jalisco 4 Médico interno de pregrado, Universidad de Guadalajara, Hospital General de Occidente. Zapopan, Jalisco 5 Médico residente de Medicina Interna. Hospital General de Occidente, Zapopan, Jalisco 6 Médico residente de Medicina Interna, Hospital General de Occidente, Zapopan, Jalisco RESUMEN ABSTRACT El sarcoma de Kaposi (sk) es una de las neoplasias malignas más The Kaposi’s sarcoma (ks) is one of the most common malignan- comunes en pacientes con infección por el virus de la inmunodefi- cies in patients with human immunodeficiency virus (hiv). Usually ciencia humana (vih). Generalmente, al iniciar el tratamiento para at the beginning of the infection, treatment is to stabilize the le- esta patología se logra el control de las lesiones. Sin embargo, sions. However, when delivering the news of a life-long disease cuando se comunica la noticia al paciente de una enfermedad vitali- to a patient, the impact and psychological response that they cia, tanto el impacto como la respuesta psicológica que manifiesta manifest are crucial aspects to achieve a positive integral clinical éste son aspectos cruciales para lograr una buena respuesta clínica response. People who live with hiv can be better characterized by integral. Los pacientes que viven con vih se pueden caracterizar the “dimensions of personality” model, emphasizing the vulner- mejor según el modelo de las “dimensiones de la personalidad”, en- abilities of personality extremes. fatizando las vulnerabilidades de los extremos del comportamiento. We present a 33-year-old male with an extroverted-unstable Exponemos el caso de un paciente con perfil extrovertido-ines- profile and a revision of the behavior triggered by the situation. table, y una revisión de la conducta impulsada ante la situación.1,3,8 Keywords: hiv, personality, Kaposi’s sarcoma. Palabras clave: vih, personalidad, sarcoma de Kaposi. EIntroducción virus, condiciones psiquiátricas preexistentes, vulnerabi- l sarcoma de Kaposi (sk) es una de las neoplasias lidades de la personalidad, adicciones, así como la res- malignas más comunes en enfermos con vih. Gene- puesta personal al aislamiento social y la privación de ralmente el diagnóstico se realiza en pacientes que nunca derechos asociados con el diagnóstico de la infección. De han recibido terapia antirretroviral. Con la disminución todas estas circunstancias, la presencia de antecedentes de la viremia plasmática del vih y la reconstitución inmu- personales de trastornos afectivos es el mejor predictor nitaria, muchas lesiones del sk se estabilizan o incluso se de desarrollo de episodios depresivos en pacientes con resuelven por completo sin ningún tratamiento específi- vih. También los síntomas físicos y los signos clínicos co, aunque algunas veces es necesaria la quimioterapia.1 vinculados con la enfermedad por vih tienen un papel importante en la aparición de los síndromes afectivos. La adherencia al tratamiento se obstaculiza en ocasio- Los trastornos de la personalidad son más frecuentes nes por factores psicosociales y trastornos neuropsiquiá- entre las personas infectadas por vih (19 a 36%) que en tricos del paciente.2 la población general (10%). Dentro de las clasificaciones surgen las “dimensiones de la personalidad”, entre las que La alta prevalencia de desórdenes neuropsiquiátricos con vih depende de diversos factores: efecto directo del CORRESPONDENCIA Dra. María Trinidad Sánchez Tadeo n [email protected] n Teléfono: 33 3640 0345 Herrera y Cairo 2604, Circunvalación Vallarta, C.P. 44680, Guadalajara, Jalisco DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 130

MARÍA TRINIDAD SÁNCHEZ TADEO Y COLS. SARCOMA DE KAPOSI EPIDÉMICO están la introversión-extroversión y la inestabilidad-esta- que mantiene relaciones sexuales con personas de su mis- bilidad emocional, que aportan un mejor entendimiento mo sexo, diagnosticado con infección por vih una sema- y menor estigmatización del comportamiento de esta po- na previa a su primera consulta. blación.3,10 Se presentó en buen estado general, orientado en tiem- En la literatura está muy poco descrita la respuesta po, espacio y persona, coloración de tegumentos adecua- psicológica ante situaciones de estrés como la adquisición da, mucosas bien hidratadas, sin caries, en el cuello se ob- de una enfermedad crónica, controlable pero no curable servaron adenopatías de 5 mm en cadena lateral derecha, de índole del vih, lo cual se cataloga erróneamente como tórax normal, abdomen con hígado palpable 3 cm por trastornos psiquiátricos. En este trabajo se muestra el caso debajo del reborde costal derecho, bazo no palpable, ge- y la evolución de un paciente con diagnóstico reciente de nitales acordes con su edad y sexo. Tenía una dermatosis vih y su comienzo con sk, quien a partir de la dimensión que afectaba el tronco, sobre todo en la cara posterior, lo- de su personalidad, manifestó su inconformidad y desmo- calizada y con tendencia a la simetría, monomorfa, consti- ralización al observar sus lesiones. tuida por placas ovales de 10 a 15 mm, eritematovioláceas, consistencia firme, bordes precisos y superficie lisa-bri- Caso clínico llantes (figura 1), de tres meses de evolución, asintomáti- cas; el paciente comentó la sensación de inconformidad y Se trata de un hombre de 33 años, originario de Jalisco y desmoralización al observar sus “manchas”. residente de Guanajuato, soltero, profesional de la salud, Figura 1. Antes de iniciar terapia antirretroviral, sarcoma de Kaposi en fase de placa. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 131

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS Los resultados de los estudios paraclínicos mostraron Al tercer mes de tratamiento antirretroviral acudió a carga viral de 97 882 copias/ml,Log, linfocitos t (cd3/ consulta con buen control virológico (carga viral 77 co- cd4) 443 cel/µl. En la tomografía del cuello no se encon- pias ml.Log y linfocitos t (cd3/cd4) 360 cel/µl. Mencio- tró evidencia de adenopatías cervicales sospechosas. Se nó que no habían aparecido nuevas lesiones en la piel, sin apreciaban ganglios con centro graso en el nivel ii bila- embargo, el paciente se hizo tatuajes en 28 lesiones (figu- teral que medían 2.1 del lado derecho y 1.9 del lado iz- ra 2). La remisión total de las mismas ocurrió al sexto mes quierdo. La tomografía toracoabdominal simple: datos de de tratamiento (figura 3), pero persistieron las figuras ta- hígado graso con patrón difuso, hernia umbilical. tuadas con pigmento exógeno en colores negro y rojo. La biopsia en huso reportó epidermis atrófica con in- Discusión continencia del pigmento, en la dermis reticular había proliferación de vasos sanguíneos de pequeño calibre de El sk sigue siendo una de las neoplasias malignas más forma perianexial con células endoteliales de aspecto epi- comunes en pacientes con infección por el virus de la in- telioide, depósitos de pigmento de hemosiderina. Se con- munodeficiencia humana (vih), a quienes afecta de una firmó el diagnóstico de la dermatosis como sk. forma mucho más severa, agresiva y fulminante en com- paración con otros grupos poblacionales.1,4 Se comenzó tratamiento con bictegravir 50 mg, emtri- citabina 200 mg y alafenamida de tenofovir 25 mg vía oral Es una neoplasia o hiperplasia vascular multifocal de cada 24 horas. origen endotelial, inusual, que fue descrita por el derma- Figura 2. Durante el tercer mes de tratamiento antirretroviral, tatuajes en el sarcoma de Kaposi. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 132

MARÍA TRINIDAD SÁNCHEZ TADEO Y COLS. SARCOMA DE KAPOSI EPIDÉMICO tólogo húngaro Moritz Kaposi en 1872 en Viena, en un El sarcoma afecta principalmente la piel y las mucosas, principio llamada “sarcoma idiopático múltiple pigmen- en especial los miembros inferiores. Las lesiones elemen- tado de la piel”. Se caracteriza por neoformación capilar y tales son manchas y placas eritematovioláceas asintomá- proliferación de tejido conjuntivo perivascular. Antes de ticas, se distribuyen sobre todo a lo largo de las líneas de la aparición del vih era una neoplasia rara. La variedad tensión de la piel relajada, progresivamente infiltrantes, clásica que afectaba más a hombres ancianos del Medite- que no desaparecen por la vitropresión y con frecuencia rráneo era la más prevalente.5,6 adoptan un aspecto equimótico, hemorrágico o pigmen- tado. La evolución de la enfermedad es muy variable: los En 1994 Chang y Moore identificaron el herpes virus 8 tumores pueden permanecer sin cambios durante meses o como uno de los desencadentantes.5 Sin embargo, no todos años, o es posible que crezcan rápidamente en unas pocas los pacientes con inmunosupresión ni todos los infectados semanas y diseminarse. El crecimiento rápido puede pro- por herpes virus humano 8 presentan sarcoma de Kaposi, vocar dolor localizado y una decoloración verde-amari- por lo que se sugiere que es necesario un grupo de cofac- llenta del área alrededor del tumor, como resultado de una tores que aumentan el riesgo de presentar esta patología.7 hemorragia. Un mayor progreso del tumor puede condu- cir a necrosis central y ulceración. Los tumores pueden En México 6.8% de los pacientes con vih/sida tienen sangrar fácilmente. También es posible que aparezcan neoplasias malignas, de las que 72.7% corresponden a sar- nódulos angiomatosos de consistencia dura o nódulos coma de Kaposi. Es hasta seis veces mayor en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.4 Figura 3. Después de seis meses de tratamiento antirretroviral, sarcoma de Kaposi en remisión. Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 133

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS telangiectásicos de consistencia blanda, en ocasiones hay llante. Sin embargo, algunas lesiones pueden persistir de linfedema y fenómeno de Koebner.8 Dada la presentación por vida como hiperpigmentaciones, como el resultado de y el impacto en el aspecto físico, el paciente puede mani- depósitos de hemosiderina y/o melanina, que son causa- festar intolerancia y tristeza por la alteración de su imagen dos por una mayor estimulación de los melanocitos.1 corporal, llegando a ocasionar episodios de reacción de estrés agudo o depresión, influyendo de forma negativa en El impacto psicológico y la respuesta que cada persona la funcionalidad y la vida personal de quien la vive. manifiesta cuando se le diagnostica una enfermedad para la que el tratamiento es vitalicio, es un aspecto importante La afección de mucosas es poco frecuente, y cuando y crucial para lograr una buena respuesta clínica integral.9 existe se localiza en la boca o en el tracto gastrointestinal, e incluso en el pene. El daño visceral se da sólo en 10% de Las enfermedades mentales están mayormente asocia- los casos, los más frecuentes son pulmón, páncreas, cora- das a pacientes con vih/sida, lo que puede interferir con zón, médula ósea, hueso, músculo y ganglios.1,5,7 su adherencia al tratamiento; asimismo, algunos trastornos mentales se producen como resultado de esta infección.9 Sus variedades son: clásico, endémico o africano, epi- démico o asociado a sida, yatrogénico o por inmunosu- La alta prevalencia de desórdenes neuropsiquiátricos presión y no endémico, forma clásica de sk, en hombres depende de diversos factores: efecto directo del virus ya con vida sexual con hombres sin relación con vih.8 que tiene una predilección por las áreas límbicas que es- tán implicadas en la regulación de la experiencia emocio- El diagnóstico de sk cutáneo generalmente se basa en nal, condiciones psiquiátricas preexistentes, vulnerabili- hallazgos clínicos visibles. En casos cuestionables se re- dades de la personalidad, trastornos afectivos, adicciones, quiere el diagnóstico histológico. La estadificación del sk respuestas personales al aislamiento social y la privación incluye las membranas mucosas orales y genitales, una eco- de derechos asociados con el diagnóstico de vih.3,10 grafía abdominal y una radiografía de tórax (exclusión de un sk pulmonar). Cuando las membranas mucosas están Vázquez y Mukamutara realizaron un estudio descrip- involucradas se debe considerar la gastroduodenografía y tivo transversal en el que participaron 741 pacientes con la colonoscopia. Recientemente se propuso la estadifica- vih/sida, 70.7% manifestó algún síntoma psicológico al ción t como base para la planificación del tratamiento.1 momento de la entrevista, entre los que destacaron sín- tomas depresivos, seguido de ansiedad, agitación psico- El tratamiento depende de la presentación clínica, la motriz, insomnio, alucinaciones, déficits cognitivos y el extensión y la naturaleza cutáneo-mucosa o visceral de los consumo excesivo de alcohol. Los diagnósticos más co- trastornos funcionales ocasionados.5 munes fueros los trastornos adaptativos (18.7%), trastor- no depresivo mayor (16.8%), psicosis (10.5%), trastornos Dependiendo de donde se encuentre la afección limi- de personalidad (5%) y el trastorno distímico (3.6%).9 tada, algunas veces la abstención terapéutica es una op- ción. Las alternativas terapéuticas incluyen cirugía, láser, Los trastornos de la personalidad son más frecuentes crioterapia y quimioterapia intralesional con alcaloides de entre los enfermos infectados por vih (19 a 36%) que en vinca o ifn. Otras modalidades usadas son la radiación de la población general (10%). El antisocial es el más común.3 rayos X suaves, terapia con haz de electrones, radiación de cobalto (fraccionado), gel de alitretinoína o imiqui- Los síndromes depresivos de intensidad moderada mod. La terapia compresiva con medias elásticas puede pueden aparecer en cualquier momento en el curso de la ser una estrategia importante en el tratamiento del linfe- infección por vih. La depresión afecta a entre 20 y 30% de dema asociado al sk. La opción sistémica con quimiotera- estas personas y es el trastorno psiquiátrico más prevalen- pia específica está indicada sólo en patología diseminada, te en esta población.Algunos factores predisponentes fue- evolución rápida y edema segmentario doloroso. En el ron un patrón de consumo de alcohol perjudicial, abuso sk asociado a sida primero se debe establecer un trata- de sustancias, así como violencia (verbal, emocional, física miento antirretroviral con dos inhibidores nucleosídicos o sexual) en el último año y durante la infancia.2,10 de la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa. Con la disminución de la viremia plasmática del vih y la De acuerdo con la definición de depresión de la Cla- reconstitución inmunitaria, muchas lesiones del sk se es- sificación Internacional de Enfermedades-10 (cie-10) y tabilizan o incluso se resuelven por completo sin ningún la Escala de Hamilton, el paciente cursó con un episodio tratamiento específico.1,5 depresivo leve: no reconocía algún trastorno mental pre- vio, tuvo reducción de su energía, autoestima y confianza La regresión del sk durante el tratamiento no sólo está en sí mismo, con algunas ideas de culpa pero sin dejar indicada por una reducción en el tamaño de la lesión, sino de realizar sus actividades. Las estrategias para clasificar también por cambios en el color de rojo oscuro a rojo bri- fuera de los trastornos psiquiátricos descritos en la quin- ta edición del Diagnostic and statistical manual of mental DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 134

MARÍA TRINIDAD SÁNCHEZ TADEO Y COLS. SARCOMA DE KAPOSI EPIDÉMICO disorders (dsm-5) dándoles el enfoque de las dimensiones Se han propuesto enfoques particularmente útiles para de la personalidad, pueden ayudar a los pacientes con vih optimizar el tratamiento de pacientes extrovertidos ines- inestables y extrovertidos a cambiar la forma en que res- tables, como describir comportamientos en términos de ponden a los problemas al redefinir sus objetivos hacia la recompensas poniendo énfasis en lograr que el paciente salud y la función, y así cambiar gradualmente sus vidas elija el comportamiento deseado directamente relaciona- de una manera fundamental.3 do con la recompensa. Sugerir al paciente que se retire de situaciones potencialmente problemáticas o que tengan Es importarte considerar que los pacientes con vih se una respuesta planificada, reconociendo sus vulnerabi- pueden caracterizar mejor según el modelo de las “dimen- lidades; así como describir el plan de tratamiento clara- siones de la personalidad” enfatizando las vulnerabilida- mente y con límites firmes. Esto proporciona a todos los des de los extremos del comportamiento. En interés de médicos un conjunto unificado de objetivos y expectati- la claridad de mente y de los sentimientos, es importante vas, y aumenta la probabilidad de persuadir a un pacien- que una persona conozca cuántas dificultades de su vida te para que se adhiera a los objetivos de tratamiento del cotidiana son consecuencia de la enfermedad y cuáles se médico. Si la enfermedad es de extensión limitada o si relacionan con problemas de carácter y personalidad. Carl responde fácilmente al tratamiento instituido, el pacien- Jung no definió la personalidad introvertida y extroverti- te se adaptará mejor a tener una enfermedad no evidente da centrándose en lo social. Para él, lo que definía la di- disponiendo de sentimientos de mayor seguridad.3,12 mensión de personalidad introversión-extraversión eran las actitudes hacia los fenómenos subjetivos (frutos de la Conclusión imaginación y del propio pensamiento) y los objetos ex- ternos a uno mismo (lo que pasa a nuestro alrededor). El caso que se expone es representativo de sk epidémico La dimensión extroversión/introversión se define como con enfermedad limitada, donde la abstención terapéuti- la tendencia del individuo a responder a los estímulos: ca es la opción dado que, al disminuir la carga viral y la orientados en el presente, dirigidos por los sentimientos consecuente reconstitución inmunitaria, las lesiones se re- en búsqueda de recompensa o con predominancia de la solverían por completo sin ningún tratamiento específico. lógica y evitando consecuencias adversas, respectivamen- Además de los signos clínicos, debemos considerar que te. La dimensión estabilidad/inestabilidad se basa en el las características demográficas de cada paciente con vih grado de labilidad emocional. La yuxtaposición de estas se convierten en factores de estrés psicosocial, por lo tan- dos dimensiones lleva a la clasificación en cuatro tipos de to, pueden contribuir a agravar la situación del enfermo y personalidades: extroversión inestable, extroversión esta- propiciar la aparición de complicaciones psicopatológicas ble, introversión estable e introversión inestable.11,12 o bien llevarlos a tomar decisiones no asertivas respecto del manejo de las patologías asociadas al vih. El perfil predominante es el extrovertido-inestable, como en el caso de nuestro paciente, en quien se reali- Se debe considerar a los trastornos neuropsiquiátri- zó el Inventario de Personalidad Eysenck Forma B. Este cos como una comorbilidad importante en la gente que tipo de pacientes se encuentran más vulnerables cuando vive con vih, cuyas consecuencias son alteraciones en la se trata de evitar consecuencias y enfocarse en el futuro, adherencia a la terapia antirretroviral, incremento en la por ejemplo, apegarse a un régimen de tratamiento anti- mortalidad y aumento de costos en el tratamiento de estos rretroviral diario.3 Jung, quien en las etapas iniciales del pacientes.2,10 psicoanálisis decía que somos un cuerpo, vivimos en él y a partir del mismo trascendemos, también afirmaba que la Es necesario reconocer que existen los perfiles de per- psique es “la totalidad de la mente” y se regenera a sí mis- sonalidad y no sólo trastornos neuropsiquiátricos; el per- ma, tiende a la integración y señala al individuo hacia la fil extrovertido-inestable caracterizó a nuestro paciente actualización de sí mismo cuando se le desvía. Por lo que llevándolo a tatuar las lesiones cutáneas características el proceso de adaptación a esta situación de alteración del del sk. equilibrio psíquico muchas veces apela a acciones como la descrita en este caso. El tatuaje de sus lesiones revela Como dermatólogos formamos parte del equipo inter- una tendencia exhibicionista-masoquista, con la flor que disciplinario que trata a pacientes con infección por vih, simboliza la brevedad de la vida y lo efímero del placer; por lo que debemos detenernos e informar al afectado el rojo es sangre, es vida, pasión y amor, mientras que el con paciencia y claridad el proceso de regresión del sk, negro es penitencia, germinación oculta en la oscuridad ya que las enfermedades mentales y los perfiles de la per- o muerte.11 sonalidad interfieren en el apego al tratamiento y la toma de decisiones del paciente respecto de su salud. Una vez que se enseña a los pacientes estrategias para enfrentarse Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 135

CASOS CLÍNICOS / NEOPLASIAS a su dermatosis, es probable que encuentren que la alianza    6. Arenas-Guzmán R, Dermatología. Atlas diagnóstico y tratamien- terapéutica con ellos sea cada vez más fuerte y eficaz. to, 7ª ed., México, McGraw Hill, 2019, pp. 799-804. BIBLIOGRAFÍA   7  . Uribe E, Alba MV, Londoño Amalia et al., Sarcoma de Kaposi cutáneo y visceral extenso asociado a inmunosupresión, dcmq    1. Hoffmann C, Sabranskia M y Esser S, hiv: associated Kaposi’s sarcoma, Karger GmbH 2017; 40(3):94-8. Disponible en: https:// 2017; 15(1):18-21. doi.org/10.1159/000455971.    8. Jean BJ, Dermatología. En Sarcoma de Kaposi, 4ª ed., Madrid,    2. Salazar, LM et al., Trastornos neuropsiquiátricos en la población Elsevier, 2018, pp. 1421-2. con vih: una revisión narrativa, Universitas Médica 2017; 58 (1). Disponible en: https://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.umed58-1.    9. Vázquez MA y Mukamutara J, Psicopatología y características tnpv. sociodemográficas en personas con el virus de la inmunode-    3. Pieper AA, Treisman GJ, Silver JM y Salomon D, UpToDa- te. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/ ficiencia humana y el síndrome de inmunodeficiencia adquiri- ove r v i ew- o f - t h e - n e u r o p s ych i a t r i c - a s p e c t s - o f - h i v- i n fe c - tion-and-aids?search=aspectos%20neuropsiquiatricos,%20vi- da, Acta Med Cent 2019; 13(2):208-20. Disponible en: https:// h&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=- www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumenI.cgi?IDARTICU- default&display_rank=1. LO=86482.    4. Vázquez-Aguirre NA, Arenas-Guzmán R y Juárez-Durán E, Sarco- ma de Kaposi asociado con vih, Med Int Mex 2020; 36(4):570-4. 10. Mateos JLA y Del Barrio JAG, Trastornos neuropsiquiátricos Disponible en: https://doi.org/10.24245/mim.v36¡4.3164. asociados a la infección por vih. En Tratado de psiquiatría, 2021,    5. Figueroa E, López LD, Navarrete G et al., Sarcoma de Kaposi. pp. 483-90. Revisión de la literatura, un enfoque en la etiopatogenia, dcmq 2018; 16(2):128-33. 11. Winski N, Entendiendo a Jung. 6 tipos psicológicos: tipo sensi- tivo extravertido, México, Diana, 1973, p. 117. 12. Grimalt F, Dermatología y psiquiatría, Aula Médica Ediciones, 2002, pp. 245-8. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 21 / Número 2 n abril-junio 2023 136