KELUAL DS LA CASPA AFECTA A 1 DE CADA 6 HOMBRES, SHAMPOO AUXILIAR PERO TAMBIÉN AFECTA PARA EL TRATAMIENTO AL 44% DE LAS MUJERES2 DE LA CASPA SEVERA CON COMEZÓN* Complemento SU FÓRMULA AYUDARÁ A: ELUTION Tener una acción puri cante contra la proliferación de Malassezia por la sinergia Shampoo en alternancia de Ciclopiroxolamina + Piroctona Olamina o relevos de los shampoos Disminuir el enrojecimiento y calmar la auxiliares para el tratamiento comezón* gracias a presencia del Ácido Glicirretínico de la caspa. Reducir la formación de escamas en el cuero cabelludo por la Keluamida 200 ml -73% menos comezón desde la 1era semana Ayuda a: Limitar la recaída. 100 ml Adaptado al cuero cabelludo fragilizado con alta tolerancia** SALUD ES BELLEZA No. SSA: 123300EL950944 PC-AGO 5 @DucrayMexico y respeto a la coloración. *Debido a la sequedad del cuero cabelludo. ** Una aplicación por semana como mantenimiento, puede Cuidados que mejoran la vida diaria 1) Estudio en 66 sujetos: Adultos (n=41) y adolescentes (n=25), con dermatitis seborreica en cuero cabelludo, edad entre 12 y 72 años. 2) La caspa, Causas y tratamiento. Sonia Leranoza; Doctora en Farmacia. Vol. 21. Núm. 2.
Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Cirugía Dermatológica y Oncológica, AC Volumen 19 / Número 3 / julio-septiembre 2021 [email protected] Publicación auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatología Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elsevier’s Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com
Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 n Número 3 n julio-septiembre 2021 Editores Jorge Ocampo Candiani Facultad de Medicina Hospital Universitario, UANL José Gerardo Silva Siwady Medipiel Dermatology, Cosmetic & Laser Clinic Roberto Arenas Guzmán Hospital General Dr. Manuel Gea González Consejo editorial José Fernando Barba Gómez Instituto Dermatológico de Jalisco José Barba Rubio Fernando de la Barreda Becerril Hospital Ángeles Lomas Jaime Ferrer Bernat Hospital Español María Teresa Hojyo Tomoka Hospital General Dr. Manuel Gea González Clemente Moreno Collado Hospital ABC León Neumann Schefer Clínica privada Eduardo David Poletti Vázquez Universidad Autónoma de Aguascalientes Nancy Pulido Díaz Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret Julieta Ruiz Esmenjaud Clínica privada Julio César Salas Alanís Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León María Bertha Torres Álvarez Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, San Luis Potosí Coordinación y dirección comercial Lic. Teresa Pámanes Medipiel Servicios Administrativos Diseño y formación electrónica Pedro Molinero Intidrinero Asesoría jurídica Lic. Germán Guillermo Rodríguez Islas Dermatología Cosmética Médica y Quirúrgica, Año 19, Núm. 3, julio-septiembre 2021, es una publicación trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Núm. 102-Altos, Col. Torreón Jardín, C.P. 27200, Torreón, Coahuila, México, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: José Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Núm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la última actualización de este número, Merkanet-Soluciones Web, Ramón García Enríquez, Blvd. Independencia Oeste 1759-6 Col. San Isidro, CP 27100, Torreón, Coahuila, México, fecha de última modificación, 30 de septiembre 2021. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Toda correspondencia deberá dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domínguez, Sección XVI, Delegación Tlalpan, CP 14080, México, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrónico: [email protected]. Para suscripciones llame al teléfono 52 (55) 5659 9416. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 222
México Machado, Carlos Parish, Lawrence Charles Comité editorial Adame Miranda, Gilberto Perez Rosa, Ival Pérez, Maritza Alanís Ortega, Atalo Ponzio, Humberto Rendón, Martha Anides Fonseca, Adriana Ramos-e-Silva, Marcia Rigel, Darrel Arellano Mendoza, María Ivonne Shiratsu, Ricardo Robins, Perry Asz-Sigall, Daniel Steiner , Denise Ruiz Esparza, Javier Barba Gómez, Julio Talhari, Sinesio Shapiro, Jerry Beirana Palencia, Angélica Teiseira Gontijo, Gabriel Schwartz, Robert A. Benuto Aguilar, Rosa Elba Canadá Spencer, James Boeta Ángeles, Leticia Carruthers, Alastair Tomecky, Kenneth J. Campos Macías, Pablo Carruthers, Jean Tosti, Antonella Domínguez Cherit, Judith Lui, Harvey Zaiac, Martin Durán McKinster, Carola Pollack, Sheldon Francia Estrada Castañón, Roberto Chile Bouhanna, Pierre Fierro, Leonel Cabrera, Raúl Fournier, Pierre Frías Ancona, Gabriela Guarda, Rubén Letesier, Serge García, María Teresa Hasson, Ariel Grecia Garza Rodríguez, Verónica Honeyman, Juan Dasio Plakida, Dimitra Gómez Flores, Minerva Molgo, Montserrat Katsambas, Andreas González González, Sergio Colombia Guatemala Gutiérrez Vidrio, Rosa María Acosta, Álvaro Cordero, Carlos Hernández Barrera, Nydia Roxana Chalela, Guillermo Chang, Patricia Herz Ruelas, Maira Elizabeth Halpert, Evelyne Villanueva, Carlos Jaramillo Moreno, Gildardo Duque, Hernán India Lacy Niebla, Rosa María Falabella, Rafael Jerajani, Hemangi Martínez Villareal, José Darío Martínez Puentes, Juan Carlos Verma, Shyam Mayorga Rodríguez, Jorge A. Olmos, Edgar Inglaterra Moreno González, Jorge Páez, Elías Barlow, Richard Mosqueda Taylor, Adalberto Costa Rica Griffihs, Christopher Navarrete Solís, Josefina Hidalgo, Harry Hay, Roderick Palacios López, Carolina Guadalupe Jaramillo, Orlando McGrath, John Pérez Atamoros, Francisco Ecuador Israel Saeb Lima, Marcela Ollague, Kléver Ginzburg, Alejandro Salas Alanís, Julio Ollague Torres, José Landau, Marina Saez de Ocariz, María del Mar Uruaga Pazmiño, Enrique Italia Tarango Martínez, Victor M. El Salvador Gelmetti, Carlo Toledo Bahena, Mirna Eréndira Carpio, Orlando Gianetti , Alberto Toussaint Caire, Sonia Hernández Pérez, Enrique Landi, Giorgio Vázquez Flores, Heriberto España Marini, Leonardo Vidrio Gómez, Norma Aizpun Ponzon, Miguel Rusciani, Luigi Alomar, Agustín Lotti, Toriello M Internacional Camacho, Francisco Japón Camps Fresneda, Alejandro Miyachi, Yoshiky Alemania Díaz Pérez, J Luis Líbano Fratila, Alina Ferrandiz, Carlos Kibbi, Abdul-Ghani Podda, Maurizio Ferrando, Juan Noruega Ruzicka, Thomas Grimalt, Ramón Haneke, Eckart Sattler, Gerhard Moreno, José Carlos Panamá Sánchez Conejo-Mir, Julián Arosemena, Reynaldo Argentina Sánchez Viera, Miguel Ríos Yuil, José Manuel Allevato, Miguel Vilata, Juan José Perú Cabo, Horacio Estados Unidos Bravo, Francisco Cabrera, Hugo Abramovits, William Lazarte, Juan José Cordero, Alejandro Benedetto, Anthony Magill, Fernando Costa Córdova, Horacio Brauner, Gary Portugal Galimberti, Ricardo Diegel, Daniel Masa, Antonio Gatti, Carlos Fernando Draelos, Zoe Picoto, Antonio Kaminsky, Ana Elston, Dirk República Checa Larralde, Margarita Field, Larry Hercogova, Jana Troielli, Patricia Florez, Mercedes República Dominicana Janniger, Camila K. González de Bogaert, Luisa Bolivia García, Carlos Guzmán de Cruz, Emma De la Riva, Johnny Goldberg, Leonard Suiza Diez de Medina, Juan Carlos Hanke, William Saurat, Jean Sangueza, Martin Kerdel, Francisco Uruguay Zamora, Juan Manuel Maloney, Mary Arévalo Brum, Alda Millikan, Larry Macedo, Néstor Brasil Monheit, Gary Venezuela Alchorne, Alicia Nouri, Keyvan González, Francisco Azulay, Luna Pandya, Amit Pasquali, Paola Costa, Izelda Pariser, David Pérez Alfonzo, Ricardo Cunha, Paulo R. Parish, Jennifer Leigh Piquero, Jaime Hexsel, Doris Kadunc, Bogdana Victoria Le Voci, Francisco Lupi, Omar Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 223
Índice Index Editorial From the Editors 226 La educación médica continua en dermatología durante la 226 Continuing medical education in dermatology in pandemia por sars-cov-2 (covid-19): rescatando algunos sars-cov-2 (covid-19) pandemic: Rescuing some aspectos favorables favorable aspects Pablo Campos Macías Pablo Campos Macías Artículos originales Original articles 228 Manifestaciones cutáneas e histopatología en pacientes 228 Cutaneous and histopathological characteristics in patients graves por covid-19 with severe sars-cov-2 infection Alicia Lemini López, Erick David Cruz Flores, Tania Islem Gamboa Alicia Lemini López, Erick David Cruz Flores, Tania Islem Gamboa Jiménez, Francisco Hernández Pérez, Alexandra Emma Pérez Jiménez, Francisco Hernández Pérez, Alexandra Emma Pérez Campos, Rocío Lorena Arreola Rosales et al. Campos, Rocío Lorena Arreola Rosales et al. 234 Enfermedad injerto contra hospedero: correlación 234 Graft-versus-Host disease: clinical-pathological clínico-patológica en 62 pacientes correlation in 62 patients Alexandra Emma Pérez Campos, Margarita Contreras Serratos, Alexandra Emma Pérez Campos, Margarita Contreras Serratos, Yelitza Astrid Valverde García, Francisco Hernández Pérez, Yelitza Astrid Valverde García, Francisco Hernández Pérez, Adriana Elizabeth Anides Fonseca y Alicia Lemini López Adriana Elizabeth Anides Fonseca and Alicia Lemini López 241 Intertrigo interdigital: estudio de 38 pacientes en un 241 Interdigital intertrigo: a study of 38 cases at a general hospital general hospital Ariadna Miranda Alvarado Benítez, José María Castillo Rangel, Ariadna Miranda Alvarado Benítez, José María Castillo Rangel, Diana C. Vega Sánchez, Éder R. Juárez-Durán y Roberto Arenas Diana C. Vega Sánchez, Éder R. Juárez-Durán and Roberto Arenas 245 Consenso mexicano sobre educación terapéutica para el 245 Mexican consensus on therapeutic education for the paciente con dermatitis atópica patient with atopic dermatitis María Teresa García Romero, Isabel Medina Vera, Carola Durán María Teresa García Romero, Isabel Medina Vera, Carola Durán McKinster, Erika Alba Rojas, Angélica Beirana Palencia, Alejandro McKinster, Erika Alba Rojas, Angélica Beirana Palencia, Alejandro García Vargas et al. García Vargas et al. Casos clínicos / Medicina interna Clinical cases / Internal medicine 256 Enfermedad de Behçet: un caso con hipertensión intra- 256 Behçet’s disease. A case report with benign intracranial hy- craneal benigna sin trombosis venosa cerebral y síndrome pertension without cerebral venous thrombosis and empty de silla turca vacía como manifestación de neuro-Behçet sella syndrome as a ,anifestation of neuro-Behçet Daniela Ann Reyes Weaver, Raúl Melo Acevedo y Daniela Ann Reyes Weaver, Raúl Melo Acevedo and Lizbet Tinajero Nieto Lizbet Tinajero Nieto 260 Blueberry muffin baby secundario a neuroblastoma 260 Blueberry muffin baby secondary to adrenal suprarrenal: reporte de un caso neuroblastoma: a case report Elizabeth Prieto Martínez, Fernando Romero Simón, Elizabeth Prieto Martínez, Fernando Romero Simón, Josefina Navarrete Solís y Diana González Cabello Josefina Navarrete Solís and Diana González Cabello 264 Síndrome de Sneddon: livedo reticularis y evento cere- 264 Sneddon syndrome: livedo reticularis associated with brovascular en una adolescente de Guatemla ischemic vascular event in a teenager from Guatemala Yulieth Fernanda García Mancipe, Helga María Sarti, Garbiñe Yulieth Fernanda García Mancipe, Helga María Sarti, Garbiñe Riley y Gabriela Ivette Barrios Gudiel Riley and Gabriela Ivette Barrios Gudiel Casos clínicos / Tricopatías Clinical cases / Trichopathies 268 Celulitis disecante de piel cabelluda en un adolescente 268 Dissecting cellulitis of the scalp in an adolescent Ricardo García-Sepúlveda, Josefina Navarrete-Solís, Patricia Aidé Ricardo García-Sepúlveda, Josefina Navarrete-Solís, Patricia Aidé López Olmos, Rosalía del Carmen Vélez Muñiz, Daniel Asz-Sigall, López Olmos, Rosalía del Carmen Vélez Muñiz, Daniel Miroslaba Rodríguez Puente, Javier A. Molina-Durazo y Roberto Asz-Sigall, Miroslaba Rodríguez Puente, Javier A. Molina-Durazo Arenas-Guzmán and Roberto Arenas-Guzmán Casos clínicos / Neoplasias Clinical cases / Neoplasms 272 Hidroadenoma poroide. Presentación de un caso y 272 Poroid hidroadenoma. A case report and literature revisión de la literatura review Araceli Alvarado Delgadillo, Maritza Aristimuño Torres, Araceli Alvarado Delgadillo, Maritza Aristimuño Torres, Israel Antonio Esquivel Pinto y Roberto Arenas Guzmán Israel Antonio Esquivel Pinto and Roberto Arenas Guzmán 276 Coriocarcinoma puro testicular con metástasis en piel. 276 Pure testicular choriocarcinoma with cutaneous metastases: Reporte de dos casos y revisión de la literatura report of two cases and review of literature Miriam Puebla Miranda, Carolina González Rivera, Teresa Miriam Puebla Miranda, Carolina González Rivera, Teresa Cristina Cuesta Mejías y Fernanda Bravo Contreras Cristina Cuesta Mejías and Fernanda Bravo Contreras DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 224
Casos clínicos / Neoplasias Clinical cases / Neoplasms 281 Enfermedad de Paget de la mama. Reporte de caso 281 Paget’s disease of the breast. Case report Lenny Gutiérrez, Ingrid Centurión, Victoria Rivelli, Graciela Goros- Lenny Gutiérrez, Ingrid Centurión, Victoria Rivelli, Graciela Goros- tiaga, Luis Celias,3 Camila Montoya y Arnaldo Aldama tiaga, Luis Celias,3 Camila Montoya and Arnaldo Aldama 285 Pseudolinfoma nodular de células t asociado a tatuaje 285 Nodular t-Cell Pseudolymphoma Associated to Red rojo Tattoo Miren Lorea Cárdenas-Hernández, Ilse Yolanda Osorio-Aragón, Miren Lorea Cárdenas-Hernández, Ilse Yolanda Osorio-Aragón, Nayelli Alejandra Olivares-Oropeza y María Elisa Vega-Memije Nayelli Alejandra Olivares-Oropeza and María Elisa Vega-Memije Educación médica continua Continuous medical education 289 Onicomicosis en la población diabética: importancia de las 289 Onichomycosis in diabetics: relevance of complication, complicaciones, tratamiento y prevención treatment and prevention Luis David Segundo-López, Karla Yaeko Sierra-Maeda y Luis David Segundo-López, Karla Yaeko Sierra-Maeda and Roberto Arenas Roberto Arenas 295 Cuestionario 295 Questionnaire Desafío clínico-patológico Pathological-clinical challenge 296 Quiz 296 Quiz Priscila Nohemí Verdugo Castro, Anahí Castañeda Zárraga, Priscila Nohemí Verdugo Castro, Anahí Castañeda Zárraga, Mariana Catalina de Anda Juárez y María Elisa Vega Memije Mariana Catalina de Anda Juárez and María Elisa Vega Memije Medicina y cultura Medicine and culture 297 La pandemia por sars-cov-2 (covid-19) obliga a 297 Pandemic sars-cov-2 (covid-19) forces to implement implementar nuevos modelos en la educación médica y new models in medical education and evidence of evidencia deficiencias en los procesos educativos de los deficiences in educational academic programs in programas académicos de las facultades medical schools Pablo Campos Macías y Luis Humberto López Salazar Pablo Campos Macías and Luis Humberto López Salazar Perla quirúrgica Surgical pearl 299 Queilitis actínica con evolución a carcinoma 299 Actinic cheilitis with progression to squamous cell espinocelular carcinoma Edgardo Rodríguez Reséndiz, María Josefina Carbajosa Martínez Edgardo Rodríguez Reséndiz, María Josefina Carbajosa Martínez y Roberto Arenas and Roberto Arenas 303 Colgajo de avance East-West para reparar defectos 303 East-West advancement flap to correct surgical nasal quirúrgicos en la punta nasal defects Aldana Soledad Vacas, Damián Ferrario, Gastón Néstor Aldana Soledad Vacas, Damián Ferrario, Gastón Néstor Galimberti y Luis Daniel Mazzuoccolo Galimberti and Luis Daniel Mazzuoccolo Comunicaciones breves SMCDC SMCDC brief communications 306 Cáncer de piel auricular: epidemiología y presentación 306 Auricular skin cancer: Epidemiology and clinical presentation, clínica, 33 años de experiencia en un centro de referencia a 33-year experience from a reference center Uriel Villela-Segura y Daniel Alcalá-Pérez Uriel Villela-Segura and Daniel Alcalá-Pérez In Memoriam In Memoriam 310 Dra. Ninfa del Rosario Miranda Chapa 310 Dra. Ninfa del Rosario Miranda Chapa (19 de enero de 1956-1 de junio de 2021) (19 de enero de 1956-1 de junio de 2021) 311 Dr. Benjamín Moncada González (1942-2021) 311 Dr. Benjamín Moncada González (1942-2021) Noticias News 313 Nueva presidenta del Patronato de Lucha contra la Lepra 313 New chairwoman of the Patronage for the Fight against en Santo Domingo, República Dominicana Leprosy in Santo Domingo, Dominican Republic 314 Premio La Roche-Posay 2020 314 2020 La Roche-Posay Prize 315 Publicaciones de libros 315 Book publications Nuevos productos New products 318 FLUIDBASE® / CDM Labs 318 FLUIDBASE® / CDM Labs INMUNO® ELIOS AQUA CREAM SPF50+ / Cesaretti Pharma INMUNO® ELIOS AQUA CREAM SPF50+ / Cesaretti Pharma INMUNO® ELIOS CC CREAM SPF50+ / Cesaretti Pharma INMUNO® ELIOS CC CREAM SPF50+ / Cesaretti Pharma 317 Respuesta a Quiz 317 Quiz Answer 320 Normas para autores 319 Authors guidelines Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 225
DermatologíaCMQ2021;19(3):226-227 La educación médica continua en dermatología durante la pandemia por sars-cov-2 (covid-19): rescatando algunos aspectos favorables Continuing medical education in dermatology in sars-cov-2 (covid-19) pandemic: rescuing some favorable aspects El coronavirus, además de provocar una pandemia que digmas que se deben analizar y, creo, continuar en épocas ha devastado a la población mundial, ha obligado a de no pandemia. modificar la práctica de enseñanza/aprendizaje de todas las instituciones educativas y de las sociedades médicas. Me referiré sólo a algunos eventos que lo ejemplifican. Esto que, indudablemente, ha sido un grave inconve- niente, pues no estábamos preparados para ello, repre- Educación virtual como una vía para ampliar senta una magnífica oportunidad para mejor el proceso el acceso a la formación continua de educación médica continua para el futuro inmediato. Tradicionalmente, entre sus actividades académicas la smd y la amd realizan un congreso bienal y diversas jor- La necesidad de aislamiento y el riesgo de contagio nadas en provincia, actividades que la mayoría de la veces han obligado a implementar, y de forma súbita, nuevas se llevan a cabo en bellos sitios, apoyan las actividades de estrategias para continuar un proceso de educación mé- las sociedades/colegios estatales y tienen un programa de dica que no puede tener periodos de reposo, los avances sesiones durante el año, estas últimas se realizan en Ciu- en todos los campos de la medicina continúan siendo ver- dad de México; temas de interés y ponentes reconocidos tiginosos. se programan entre semana y en horas normalmente la- borales, sus asistentes son algunos miembros que radican Una parte importante de la educación continua en en la capital. Ahora, obligados por la pandemia, se pro- dermatología, para los dermatólogos ya formados y radi- gramaron sesiones a través de plataformas virtuales y nos cados en diferentes entidades de México, la sustentan las dieron la posibilidad a los dermatólogos —no sólo de los agrupaciones médicas: la Sociedad Mexicana de Derma- rincones más lejanos de provincia, sino de otros países— tología (smd), la Academia Mexicana de Dermatología de estar presentes, la calidad de las sesiones fue extraordi- (amd), otras agrupaciones de áreas específicas como el naria, la asistencia magnífica, en algunos casos hasta 400 Colegio Mexicano de Dermatología Pediátrica, la So- dermatólogos presentes. El estar enlazados todos en tiem- ciedad Mexicana de Cirugía Dermatológica Oncológi- po y percibir la presencia del maestro, del amigo, hizo ca, A.C. y la Sociedad Mexicana de Tricología, siempre que las distancias desaparecieran, pero por sobre todo nos con la presencia del Colegio Ibero Latinoamericano de hizo tener un mayor sentido de pertenencia a la institu- Dermatología, además de las sociedades/colegios estata- ción y la sensación de una familia dermatológica. les; así como las publicaciones en las revistas especializa- das: Dermatología Revista Mexicana y Dermatología Cosmética, Congreso Nacional de Dermatología virtual Médica y Quirúrgica. Todas se esforzaron para —mientras La Sociedad Mexicana de Dermatología organiza un transitamos por una época poco habitual en la historia, congreso en forma bienal. Para los dermatólogos del saturada de miedos, preocupaciones y profunda triste- país su realización tiene diferentes significados: hay quie- za— continuar brindándonos la posibilidad de tener una nes ven en su asistencia la posibilidad de acumular puntos capacitación continua, y lo han logrado rebasando todas para poder lograr la certificación del Consejo, para otros las expectativas, muchas horas de trabajo, tiempo robado es un espacio que se abre para aprovechar un periodo de a la familia y a la noche, para todos ellos nuestro más pro- relajamiento, vacacional, hay quienes asisten por costum- fundo agradecimiento y reconocimiento. bre y con la finalidad de reencontrarse con sus maestros y amigos, y también hay quienes, sin dejar de aprovechar Lamentamos que una contingencia de esta naturaleza lo anteriormente mencionado, buscan un espacio de re- haya impedido la realización de congresos, talleres y cur- ciclaje académico. sos presenciales, pero la creatividad y esfuerzo de quie- nes presiden las instituciones han permitido innovar en Para la realización del xxix Congreso se seleccionó actividades que no sólo han sido excelentes alternativas como sede la ciudad de Veracruz, el trabajo de la mesa a las no presenciales, sino que han generado nuevos para- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 226
EDITORIAL directiva en conjunto con la Sociedad Veracruzana de enfermedades cutáneas, esto significa un enlace entre lo Dermatología inició en 2019, se elaboró un proyecto muy clínico (macroscópico) y lo histopatológico (microscópi- atractivo tanto en los académico como en lo social. Fue co). Ésta se ha convertido en una herramienta de primera en el amanecer de 2020 cuando se vislumbraron negros línea en el consultorio, un procedimiento que maneja un nubarrones en el horizonte para que el Congreso se lle- lenguaje visual diferente. Los cursos habituales presen- vara a cabo de forma presencial, con el virus sars-cov-2 ciales de dos a tres días, con varias sesiones, con informa- no hay posibilidades de negociación. Hubo quienes plan- ción sobre un abecedario visual nuevo, proporcionan una tearon la suspensión definitiva de éste, pero el ímpetu y gran cantidad de información e imágenes difíciles de pro- entusiasmo de Angélica Beirana, presidenta de la Socie- cesar en corto tiempo. El curso organizado por el Colegio dad, y de su equipo de trabajo superaron rápidamente Mexicano de Dermatología (Comedic) con una duración la frustración por el súbito anochecer de sus proyectos de cinco meses, con brillantes ponentes y que contó con —que inicialmente contemplaban un evento de alto ni- un material visual muy didáctico tuvo excelentes resulta- vel en lo académico y lo social—, esto permitió dar luz dos. La programación de una sesión semanal de un tema a un proyecto nunca realizado: un Congreso Nacional específico, la cual quedaba disponible en la plataforma, Virtual. El trabajo que implicó reconvertir un congreso permitió ver la sesión nuevamente e ir practicando en la presencial a virtual, la renegociación con laboratorios, consulta lo aprendido, esto se convirtió en un proceso di- hoteles, centro de convenciones, etcétera, fue una labor dáctico muy superior a cursos presenciales intensivos. titánica que quienes sólo tuvimos que “presionar on” en nuestra computadora no llegaremos a entender. El traba- Se realizaron otros eventos importantes y productivos, jo dio sus frutos, fue un evento impecable en lo académi- plasmo en esta reflexión algunos de los que tuve oportu- co, ponentes de primera línea, con ventajas respecto de nidad de presenciar. los que usualmente se habían realizado: quedó al margen la triste disyuntiva que enfrentamos cada dos años al ver El aprendizaje el programa y percatarnos de que hay dos sesiones muy La pandemia alteró el orden mundial, desquició el siste- interesantes, pero a la misma hora y en diferente salón, ma económico, rebasó los sistemas de salud, es difícil de- tuvimos la oportunidad de asistir a una en tiempo real y tectar un área que no se haya visto afectada. Una de ellas a la otra en otro momento; el tener todas las sesiones gra- es el sistema educativo, ya que al tratarse de un evento badas nos dio la posibilidad de escuchar nuevamente las de tal magnitud y tan súbito nos obligó a implementar que nos parecieron muy interesantes, la oportunidad de alternativas urgentes cuya implementación, para su ma- detener la grabación y tomar apuntes, y en caso de tener nejo adecuado, tuvo que ocurrir al unísono con cursos de poca compatibilidad con nuestro horario, la oportunidad capacitación rápida en todos los niveles. Es una situación de conectarnos a la hora más apropiada con nuestros inte- que ha dificultado los procesos educativos, pero también reses. Ventajas que desde una perspectiva académica son ha dado la posibilidad de que surjan nuevos paradigmas inobjetables. en la comunicación y la enseñanza, algunos de los cuales se deben analizar para que continúen una vez pasada la ¡Sí!, por supuesto extrañamos los abrazos efusivos de contingencia. los amigos que sólo vemos en estos eventos, el disfrutar con ellos una cerveza fría y una rica comida, así como las ac- Tengo la impresión de que, para quienes radicamos en tividades que nos regalan parte de la cultura de la región. la provincia, estos procesos nos han hecho sentir más in- tegrados y tomados en cuenta. Cursos en línea: la ventaja de lo asincrónico Dr. Pablo Campos Macías La dermatoscopia, una técnica no invasiva que permite Dermatólogo, académico y exdirector de la observar estructuras profundas no visibles al “ojo des- nudo”, mejora el diagnóstico precoz y diferencial entre Facultad de Medicina de León, Universidad de Guanajuato Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 227
DermatologíaCMQ2021;19(3):228-233 ARTÍCULOS ORIGINALES Manifestaciones cutáneas e histopatología en pacientes graves por COVID-19 Cutaneous and histopathological characteristics in patients with severe sars-cov-2 infection Alicia Lemini López,1 Erick David Cruz Flores,2 Tania Islem Gamboa Jiménez,3 Francisco Hernández Pérez,4 Alexandra Emma Pérez Campos,2 Rocío Lorena Arreola Rosales,3 Yelitza Astrid Valverde García,3 Diana Durón Vázquez,2 Ciara Geneva Mejía Mancera,2 Manuel Vladimir Franco Pasos,2 Fany Gabriela Juárez Aguilar,3 Guillermo Flores Padilla,5 Margarita Eligio Ángeles,3 Marco Antonio Aguilar Urbano,6 Luis Guillermo Castellanos Pallares,3 Katia Hop García3 y Adriana Elizabeth Anides Fonseca1 1 Médico adscrito, Servicio de Dermatología y Micología Médica 2 Médico residente, Servicio de Dermatología y Micología Médica 3 Médico adscrito, Servicio de Anatomía Patológica 4 Médico adscrito, Centro Regional Formador de Profesores en Área de la Salud 5 Médico adscrito, Servicio de Medicina Interna, Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez 6 Histotecnólogo, Servicio de Anatomía Patológica Centro Médico Nacional Siglo xxi, imss, Ciudad de México Fecha de aceptación: junio de 2021 RESUMEN ABSTRACT Las manifestaciones cutáneas en pacientes con infección por Skin manifestations due to sars-cov-2 have been reported in sars-cov-2 se han publicado en todo el mundo, con una amplia different countries. In Mexico, it has been published that urti- variedad de lesiones exantemáticas, purpúricas y ampollosas. Has- caria and maculopapular rashes are the most frequent associ- ta la fecha no se ha reportado información acerca de las derma- ated dermatosis. tosis asociadas a covid-19 en pacientes hospitalizados en México. Objetive: to describe the cutaneous manifestations and their Objetivo: describir las manifestaciones cutáneas más frecuen- histopathological characteristics in Mexican patients with sars- tes y sus características histopatológicas en pacientes mexica- cov-2 infection at the Hospital de Especialidades, Centro Médi- nos con infección por sars-cov-2 atendidos en el Hospital de co Nacional Siglo xxi, imss from March 15, 2020 to October 15, Especialidades Centro Médico Nacional Siglo xxi, del imss, en 2020. el periodo del 15 de marzo de 2020 al 15 de octubre de 2020. Material and methods: We carried out a retrospective, Material y métodos: llevamos a cabo un estudio retrospec- cross-sectional and descriptive study of patients diagnosed tivo, transversal y descriptivo de pacientes con diagnóstico de with covid-19 who were hospitalized in the covid area. Patients covid-19 que se encontraban hospitalizados en el área covid. Se older than 18 years were included, with a positive test for sars- incluyó a pacientes mayores de 18 años, con prueba positiva para cov-2, who presented a dermatological manifestation and skin sars-cov-2, que presentaron alguna dermatosis y a quienes se les biopsy was performed for histopathological studies with hema- realizó biopsia de piel para hacer estudios histopatológicos con toxylin-eosin and immunohistochemistry for c4d and langerina. hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica para c4d y langerina. Results: twelve patients with covid-19 associated dermatosis Resultados: Se incluyó a 12 pacientes con dermatosis asociada who underwent skin biopsy were included. In 50% they were a covid-19 a quienes se les realizó biopsia de piel. En el 50% localized-dermatoses with a greater affection to the lower fueron dermatosis localizadas en un segmento corporal, con limbs, characterized by purpuric dermatoses in half of the cases. afección mayor en las extremidades inferiores, caracterizadas Conclusions: the clinical-pathological correlation could not por dermatosis purpúricas en el 50% de los casos. be established, not the association between proinflammatory Conclusiones: debido al tamaño reducido de la muestra, no and thrombotic laboratory indicators with histopathology due fue posible establecer la correlación clínico-patológica ni la aso- to the reduced sample size. Even so, our study provides both CORRESPONDENCIA Dra. Alicia Lemini López n [email protected] n Teléfono: 55 5627 6900, ext. 21539 Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez, Centro Médico Nacional Siglo xxi, imss Avenida Cuauhtémoc 330, Colonia Doctores, C.P. 06720, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 228
ALICIA LEMINI LÓPEZ Y COLS. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS POR COVID ciación entre los indicadores de laboratorio proinflamatorios clinical and histopathological characteristics in patients hospital- y trombóticos con la histopatología. Aun así, nuestro estudio ized for severe covid. aporta las características tanto clínicas como histopatológicas en pacientes hospitalizados por covid grave. Keywords: covid-19, sars-cov-2, dermatosis, histopathology, c4d. Palabras clave: covid-19, sars-cov-2, dermatosis, histopatología, c4d. DIntroducción la vía clásica del complemento y representa un producto esde el inicio de la pandemia por el virus sars- de degradación del factor del complemento c4b. El anti- cov-2 en diciembre de 2019, se ha reportado afec- cuerpo c4d va dirigido a ese componente. El uso de este ción en diferentes órganos, incluida la piel.1 Las publi- anticuerpo es un auxiliar diagnóstico de la respuesta hu- caciones incluyen reportes de casos,2 series de casos3,4 y moral inflamatoria en la piel. Langerina es un marcador revisiones sistemáticas5 sobre la heterogeneidad de las ma- de células de Langerhans utilizado en este estudio para nifestaciones dermatológicas asociadas a covid-19 (coro- identificar si había activación de estas células presentado- navirus disease 2019). En nuestro país se han informado ras de antígenos y explorar la respuesta directa a nivel de series de casos6,7 de manifestaciones cutáneas y reportes la piel y su posible relación con población residente de te- de casos8 de dermatosis asociadas a covid. Se han postu- jido. Se registraron los estudios de laboratorio realizados lado mecanismos fisiopatogénicos en los cuales c4d, un en la fecha de la valoración: protrombóticos (dímero d y componente estable de la activación de la vía clásica del fibrinógeno) y de inflamación (pcr [proteína c reactiva] complemento, representa un producto de degradación y ferritina). del factor del complemento c4b y es un marcador de la respuesta humoral inflamatoria de la piel.9 Asimismo se Resultados ha utilizado langerina como marcador de células de La- Se valoraron 20 pacientes por dermatosis en el área co- gerhans y determinar su activación en la piel como res- vid del Hospital de Especialidades del Centro Médico puesta a la infección viral.11 Nacional Siglo xxi, de los cuales se incluyó a 12 pacientes que tenían biopsia de piel. Las características epidemio- Material y métodos lógicas, la topografía y los patrones clínicos se muestran Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y descrip- en la tabla 1. Se afectaron en la misma proporción hom- tivo de pacientes con diagnóstico de covid-19 que se en- bres y mujeres 1:1, la media de edad fue de 48 años (des- contraban hospitalizados en el área covid del Hospital viación estándar 18.96), en el 50% de los casos se presentó de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez, comorbilidad. del Centro Médico Nacional Siglo xxi, durante el pe- riodo del 15 de marzo de 2020 al 15 de octubre de 2020. En cuanto a las características clínicas (tabla 1a), se ob- Se incluyó a aquellos pacientes, mayores de 18 años, que servaron seis casos (50%) con dermatosis localizada en un presentaron manifestaciones cutáneas y fueron valorados segmento; el segmento corporal más afectado fueron las por dermatólogos del mismo hospital durante su rotación extremidades inferiores (40%) (figura 1a), seguido de las como apoyo al área covid, y se excluyó a quienes no te- extremidades superiores (figura 2a) con cinco casos (25%), nían biopsias de piel. A todos los pacientes se les hizo una y seis casos (50%) fueron dermatosis diseminadas (figura historia clínica, una exploración física dirigida a la piel y 3a). El patrón clínico más frecuente en orden descendente anexos, así como toma de biopsia de piel. Se recabaron fueron las dermatosis purpúricas con seis pacientes (50%) los datos de edad, sexo, comorbilidad, apoyo avanzado de (figura 4a), dos casos con dermatosis vesiculares (16.7%), la vía áerea y topografía involucrada en la dermatosis. La las dermatosis exantemáticas (figura 3a), urticariforme y morfología fue catalogada en uno de los siguientes patro- perniosis se presentaron en un solo caso cada categoría nes clínicos: perniosis, vesicular, exantema, urticariforme, (8.3%). livedoide y purpúrica. A la biopsia de piel se le realizó tinción de hematoxilina-eosina y se reportaron todos los En las biopsias de piel teñidas con hematoxilina y hallazgos detectados en cada una de las capas de la piel, eosina (tabla 1b) el principal diagnóstico histológico fue además la tinción de inmunohistoquímica para c4d y lan- compatible con púrpura retiforme y dermatitis purpúrica gerina. c4d es un componente estable de la activación de o perivascular (figuras 2b, 3c y 4b). Los hallazgos histopa- tológicos más frecuentes fueron: espongiosis (75%), dermatitis de interfase vacuolar en el 50% de los casos, Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 229
ARTÍCULOS ORIGINALES Tabla 1a. Características epidemiológicas Tabla 1b. Características histopatológicas más importantes reportadas en las biopsias de piel de los pacientes Categoría Variable Número Sexo Mujer 6 Características histológicas Número Espongiosis 9 Hombre 6 Dermatitis de interfaz vacuolar 6 Dermatitis perivascular 12 Edad en años 10-30 3 Infiltrado 5 30-50 3 Mixto 4 Neutrófilos 3 >50 6 Linfocitos 2 Vasos profundos trombosados 6 Comorbilidad dm2 3 Depósito de complemento vascular 2 Expresión de langerina en dermis has 3 Otras* 5 Apoyo avanzado de la vía Sí 6 aérea 6 No Topografía Localizada 6 Diseminada 6 Segmento corporal Cabeza y cuello 2 Tabla 1c. Determinación de la razón de momios de biomarca- dores y dermatitis de interfase, depósito de complemento Tronco 5 Extremidades superiores 5 rm (ic 95%) p* Extremidades inferiores 8 Dermatitis de interfaz Clasificación clínica Purpúrica 6 Dímero d elevado 2.0 (0.194-20.61) 0.500 Vesicular/ampollosa 2 pcr elevada 0.2 (0.14-2.911) 0.273 Perniosis 1 Fibrinógeno elevado 0.3 (0.108-1.034) 0.033 Exantema 1 Depósito de complemento Escrofulodermia 1 Dímero d elevado 0.5 (0.49-5.154) 0.500 Urticariforme 1 pcr elevada 5.0 (0.34-72.76) 0.273 Livedoide 0 Fibrinógeno elevado 5.0 (0.34-72.76) 0.273 DM (diabetes mellitus), HAS (hipertensión arterial sistémica), *otras: trasplante renal, Parámetros normales: dímero D 0.1-0.8 µg/L, PCR (proteína C reactiva) 10 mg/dL, enfermedad renal crónica, artritis reumatoide, obesidad, hipotiroidismo. fibrinógeno 190.3-374.9 g/L). *Chi2 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Figura 1. Paciente masculino con covid-19 y púrpura reti- forme. A) Dermatosis en la extremidad inferior caracteri- 230 zada por escaras, manchas purpúricas y retiformes. B) 40x hematoxilina-eosina. Vasculitis linfocítica. C) Inmunohisto- química (40x). Se observan depósitos de c4d dentro de la microvasculatura. Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021
ALICIA LEMINI LÓPEZ Y COLS. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS POR COVID Figura 2. Paciente femenino con covid-19 y dermatosis eritematopurpúrica. A) Dermatosis en el antebrazo izquierdo caracterizada por manchas eritematopurpúricas. B) HE 40x. Infil- trado inflamatorio perivascular constituido por linfocitos maduros. C) 40x Inmunohistoquímica. Se observan depósitos de c4d dentro de la mi- crovasculatura. Figura 3. Paciente femenino con covid-19 y dermatosis exantemática. A) Dermatosis en el tronco anterior y el abdomen caracterizada por exantema purpúrico. B) Dermatosis periflexural caracterizada por eritema difuso C) HE 40x. In- filtrado inflamatorio perivascular por linfocitos y eosinófilos sin daño de la microvasculatura y extravasación de eritrocitos. D) 40x inmunohis- toquímica. Se observan depósitos de c4d den- tro de la microvasculatura. dermatitis perivascular (100%) en la dermis con infiltrado Discusión mixto (41%) compuesto principalmente por neutrófilos El cuadro clínico ocasionado por covid-19 es variado, y linfocitos, y la afección a los vasos profundos fue baja desde infecciones asintomáticas hasta casos de síndrome (16.6%). Los depósitos de c4d fueron positivos en la mi- de dificultad respiratoria agudo y falla orgánica múlti- tad de las biopsias, y sólo dos casos presentaron langerina ple.1,2 En la piel se han reportado casos en diferentes paí- positiva en la dermis superficial (figuras 1c, 2c, 3d y 4d) ses: Italia,2 China3 y Francia,4 donde se describen exan- temas, perniosis y urticarias como las manifestaciones Al realizar el análisis inferencial se encontró que no más frecuentes. Galván y colaboradores catalogaron las hubo diferencia estadística significativa entre los patro- manifestaciones clínicas en cinco patrones: perniosis, ve- nes histológicos y los valores de laboratorio, tampoco se siculares, exantemas, urticariformes y liveoides o necró- observó que fuera un riesgo para su desarrollo (tabla 1c). Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 231
ARTÍCULOS ORIGINALES Figura 4. Paciente femenino con covid-19 y dermatosis purpúrica ampollosa. A) Dermatosis en las extremidades inferiores caracterizada por ampollas y mancha retiforme purpúrica. B) HE 40x. Infiltrado inflamatorio perivascular por linfocitos y eosinófilos sin daño de la microvasculatura. C) HE 40x. Cuerpos apoptóticos, discreta vacuolización de células de la capa basal y epidermotropismo con linfocitos moderados. D) 40x inmunohistoquímica. Se observan depó- sitos de c4d dentro de la microvasculatura. ticas. Encontraron con mayor frecuencia exantemas, y en purpúricas y livedoides muestran vasculopatía trombogé- relación con el grado de afección, las lesiones semejan- nica acompañada de un depósito extenso y llamativo de tes a perniosis se asociaban con grado de afección leve, c5b-9 y c4d dentro de la microvasculatura.10 y las livedoides se relacionaron con los casos de mayor gravedad.5 En los estudios donde se incluyó a pacientes Con base en lo anterior, se tomaron biopsias de piel mexicanos, Rodríguez-Cerdeira y colaboradores reporta- para determinar el daño vascular y sólo se encontraron ron una investigación con 31 pacientes, donde las presen- tres casos con diagnóstico histológico compatible con taciones clínicas más frecuentes fueron la urticaria y las púrpura retiforme y seis casos presentaron tinciones po- lesiones semejantes a perniosis, además sugieren que las sitivas para el depósito de c4d en la microvasculatura. formas purpúricas y necróticas se presentan en casos más Los seis casos tuvieron al menos un indicador proinfla- graves y en estadios finales.6 Por otra parte, el equipo de matorio elevado y los tres casos de púrpura retiforme tu- Welsh reportó 164 pacientes con mayor daño en el tron- vieron dímero d elevado. Sin embargo, no se encontró co y la urticaria como el diagnóstico clínico más común.7 asociación estadística significativa entre los valores de En nuestro estudio se encontró, como en la bibliografía laboratorio indicadores de trombosis ni de inflamación internacional, que las extremidades inferiores fueron el con los patrones histopatológicos. Al igual que el reporte sitio con mayor frecuencia de afección y el patrón morfo- de Gianotti,11 los casos presentados involucran una gran lógico predominante fueron las dermatosis purpúricas. A variedad de manifestaciones cutáneas y la expresión de diferencia del resto de las investigaciones, el 50% de nues- c4d y langerina. tra población se encontraba con apoyo avanzado de la vía aérea al momento de la valoración y 10 pacientes hospi- De los 12 pacientes incluidos en el estudio, se presen- talizados que tenían por lo menos un valor de laboratorio taron tres casos que tienen diagnósticos no asociados a las proinflamatorio y/o trombótico elevado que podría estar dermatosis covid: el primero en un paciente con escrofu- ocasionando vasculopatía en la dermis, demostrado por lodermia y síntomas respiratorios de alarma, el segundo el depósito de c4d dentro de la microvasculatura, como un herpes zóster con presentación livedoide y el tercero informaron Magro y colaboradores, quienes identificaron un herpes simple diseminado. una vasculopatía trombogénica pauciinflamatoria, con depósito de c5b9 y c4d en la piel con lesiones purpúri- No obstante, una limitante de nuestro estudio son los cas.9 El equipo de Kaya también propone que las lesiones pocos casos que se incluyeron, siendo una población no representativa para poder realizar la evaluación estadísti- ca; aún así se logró hacer estudio histopatológico y análi- sis de marcadores de inflamación. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 232
ALICIA LEMINI LÓPEZ Y COLS. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS POR COVID Conclusiones Agradecimientos De acuerdo con nuestra experiencia, y debido a que las Los autores agradecemos el interés y esfuerzo de todo el manifestaciones cutáneas por covid-19 son heterogéneas, personal del Servicio de Dermatología y Anatomía Pato- en aquellas dermatosis comunes que tienen un compor- lógica. tamiento atípico y un patrón purpúrico necrótico sugeri- mos tener en cuenta investigar inmunocompromiso y a su BIBLIOGRAFÍA vez, en esta pandemia, descartar covid-19. 1. Singhal T, A review of coronavirus disease-2019 (covid-19), Indian J En pacientes conocidos con covid-19 que presentan Pediatr 2020; 87(4):281-6. un patrón exantemático o un componente purpúrico se 2. Recalcati S, Cutaneous manifestations in covid-19: a first perspective, debe realizar un protocolo de estudio que incluya biopsia de piel, a fin de observar cambios estructurales y descar- J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 34(5):e212-3. tar otras dermatosis, principalmente reacciones cutáneas 3. Zhang Y, Cao W, Xiao M, Li YJ, Yang Y, Zhao J et al., Clinical and co- a medicamentos. La histopatología de las lesiones cutá- neas en covid-19 es heterógenea, lo que puede reflejar agulation characteristics of 7 patients with critical covid-2019 pneu- los diferentes mecanismos de interacción de sars-cov-2 monia and acro-ischemia, Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi 2020;41(0):E006. en la piel. Es importante hacer biomarcadores para inves- 4. Bouaziz JD, Duong TA, Jachiet M, Velter C, Lestang P, Cassius C et al., tigar la respuesta inmune innata mediada por el comple- Vascular skin symptoms in covid-19: a French observational study, J mento como c4d y c5b-9, así como biomarcadores de la Eur Acad Dermatol Venereol 2020; 10.1111/jdv.16544. respuesta inmune adaptativa como langerina, entre otros. 5. Galván Casas C, Català A, Carretero Hernández G, Rodríguez-Jiménez P, Fernández-Nieto D, Rodríguez-Villa Lario A et al., Classification of En nuestra población, las dermatosis en los pacientes the cutaneous manifestations of covid-19: a rapid prospective na- con covid-19 afectan principalmente las extremidades tionwide consensus study in Spain with 375 cases, Br J Dermatol inferiores y se expresan en formas purpúricas. Sugerimos 2020;183(1):71-7. que la gravedad de los pacientes condiciona la expresión 6. Rodríguez-Cerdeira C, Uribe-Camacho BI, Silverio-Carrasco L, Mén- clínica de púrpura retiforme y los patrones histológicos dez W, Mahesh AR, Tejada A, Beirana A et al., Cutaneous manifes- purpúricos, así como el depósito del complemento in- tations in covid-19: report on 31 cases from five countries, Biology travascular en la dermis, aunque estadísticamente no fue (Basilea) 2021; 10(1):54. significativo por el número reducido de casos que se in- 7. Welsh EC, Alfaro Sánchez AB, Ortega Gutiérrez GL, Cárdenas-de cluyeron, se ha reportado que la púrpura retiforme puede la Garza JA, Cuéllar-Barboza A, Valdés-Espinosa RA et al., covid-19 ser por daño directo a la pared o bien por obstrucción de dermatological manifestations: results from the Mexican Academy of la luz del vaso. Se ha descrito una coexpresión de c4d y Dermatology covid-19 registry, Int J Dermatol 2021. la proteína Spike del virus. La importancia de nuestro 8. Cepeda-Valdés R, Carrión-Álvarez D, Trejo-Castro A, Hernández- estudio es la aportación de nuevos datos clínicos e histo- Torre M y Salas-Alanís J, Cutaneous manifestations in covid-19: famil- lógicos de las dermatosis asociadas a covid en pacientes ial cluster of urticarial rash, Clin Exp Dermatol 2020:10.1111/ced.14290. hospitalizados por síntomas pulmonares graves. 9. Magro C, Mulvey JJ, Berlin D, Nuovo G, Salvatore S, Harp J et al., Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe covid-19 infection: a report of five cases, Transl Res 2020; 220:1-13. 10. Kaya G, Kaya A y Saurat JH, Clinical and histopathological features and potential pathological mechanisms of skin lesions in covid-19: review of the literature, Dermatopathology (Basilea) 2020; 7(1):3-16. 11. Gianotti R, Zerbi P y Dodiuk-Gad RP, Clinical and histopathological study of skin dermatoses in patients affected by covid-19 infection in the Northern part of Italy, J Dermatol Sci 2020; 98(2):141-3. Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 233
DermatologíaCMQ2021;19(3):234-240 ARTÍCULOS ORIGINALES Enfermedad injerto contra hospedero: correlación clínico-patológica en 62 pacientes Graft-versus-Host disease: clinical-pathological correlation in 62 patients Alexandra Emma Pérez Campos,1 Margarita Contreras Serratos,2 Yelitza Astrid Valverde García,3 Francisco Hernández Pérez,4 Adriana Elizabeth Anides Fonseca1 y Alicia Lemini López1 1 Servicio de Dermatología y Micología Médica 2 Unidad de Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas 3 Servicio de Anatomía Patológica, Hospital de Especialidades 4 Centro Regional Formador de Profesores Área de la Salud Centro Médico Nacional Siglo xxi, imss, Ciudad de México Fecha de aceptación: junio de 2021 RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: la enfermedad injerto contra hospedero (eich) Background: graft-versus-host disease (gvhd) is a complica- es una complicación cutánea del trasplante de células proge- tion in hematopoietic stem cell transplant. Clinical manifesta- nitoras hematopoyéticas, y debido a que presenta manifesta- tions are varied so histopathology plays a main role. ciones clínicas variadas, la histopatología juega un papel funda- Objective: to determine correlation between the clinical mental. and histopathological classification of patients with acute and Objetivo: determinar la correlación entre la clasificación clínica chronic cutaneous gvhd, at the Hospital de Especialidades del e histopatológica de pacientes con eich cutánea aguda y crónica Centro Médico Nacional Siglo xxi, imss, from March 2016 to en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional December 2019. Siglo xxi del imss, de marzo de 2016 a diciembre de 2019. Material and methods: an observational, retrospective, ana- Material y métodos: estudio observacional, retrospectivo, de lytical cohort-type study of 62 patients with suspected acute or tipo cohorte analítica en 62 pacientes con sospecha de eich cu- chronic cutaneous gvhd was carried out. Routine skin biopsy tánea aguda o crónica. Para establecer el grado de correlación sections were reviewed to establish the clinical-pathological clínico-patológica, se revisó la biopsia de piel que se tomó de correlation. rutina. Results: the correlation coefficient (Spearman’s Rho) between Resultados: el coeficiente de correlación (Rho de Spearman) the clinical classification and the histopathological study in acute entre la clasificación clínica y el estudio histopatológico en la gvhd was 0.549 (moderate), and for chronic gvhd it was 0.575 eich aguda fue de 0.549 (moderada), y en cuanto a la eich cró- (moderate). nica, fue de 0.575 (moderada). Conclusions: a lack of correlation between clinical and histo- Conclusiones: existe falta de correlación entre el grado clínico logical grade has been reported in cutaneous gvhd. Although e histológico de eich cutánea. La interpretación de criterios his- there are histopathological criteria for the diagnosis of gvhd, topatológicos puede variar entre observadores. En nuestro es- their interpretation may vary between observers. The clinical tudio, la correlación clínica e histopatológica en la eich cutánea and histopathological correlation in cutaneous gvhd in our fue moderada, como se ha descrito en otras investigaciones. study was moderate, as has been described in other studies. Palabras clave: enfermedad injerto contra hospedero, eich, tras- Keywords: graft versus host disease, gvhd, hematopoietic progenitor plante de células progenitoras hematopoyéticas. cell transplantation. CORRESPONDENCIA Dra. Alicia Lemini López n [email protected] n Teléfono: 55 5627 6900, ext. 21539 Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez, Centro Médico Nacional Siglo xxi, imss Avenida Cuauhtémoc 330, Colonia Doctores, C.P. 06720, Ciudad de México DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 234
ALICIA LEMINI LÓPEZ Y COLS. ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HOSPEDERO LIntroducción quienes como parte del estudio de rutina se les realizó a enfermedad injerto contra hospedero (eich) es una biopsia de piel. Cada paciente fue invitado a participar reacción mediada inmunológicamente derivada de libremente, los que aceptaron firmaron una hoja de con- la presencia de células del donador en el organismo de sentimiento informado aprobada por el comité local de un receptor diferente, posterior al trasplante de células ética e investigación de nuestro hospital. progenitoras hematopoyéticas (tcph). Se asocia con mor- bilidad alta y tiene un efecto negativo en la calidad de Las variables que se tomaron en cuenta fueron: edad, vida de los pacientes. En el Servicio de Dermatología del sexo, diagnóstico hematológico, tipo de tcph, clasifica- Hospital de Especialidades existen más de 70 pacientes ción de la eich de acuerdo con los National Institutes of en seguimiento por dermatosis relacionadas con éste. La Health (nih)2 (tabla 1), grado clínico de la eich aguda de eich puede afectar a entre 40 y 80% de los pacientes que acuerdo con la superficie corporal afectada (sca)3 y de la reciben tcph, dependiendo de los factores del hospede- eich crónica de acuerdo con las manifestaciones clínicas, ro y del donante. En la forma aguda, la piel es el órgano hallazgos histológicos en la piel, si es eich aguda (según el más afectado hasta en el 80% de los pacientes, seguido sistema de Lerner)4, y si es eich crónica (limitada o extensa del tracto gastrointestinal, con una sobrevida prome- de acuerdo con el grado de esclerosis y/o similar a liquen). dio de 25% en estadio iii y de 5% en estadio iv. Respecto de la forma crónica, en algunos estudios1 la mortalidad se Las variables demográficas se evaluaron con medidas ha descrito hasta en 12%. de tendencia central. Los datos cualitativos se presenta- ron como porcentajes y frecuencias, los cuantitativos se Clínicamente puede presentar una amplia gama de describieron utilizando estadística descriptiva (media con manifestaciones cutáneas, por lo que la correlación clí- desviación estándar o mediana y rangos intercuartílicos, nico-patológica desempeña un papel fundamental en el dependiendo de su distribución). Se evaluó la relación diagnóstico, clasificación y tratamiento, con el fin de me- que existe entre la clasificación clínica e histológica utili- jorar el pronóstico y dar seguimiento a la evolución de la zando Rho de Spearman. Se tomaron como significativos enfermedad. los valores obtenidos menores de 0.05. El objetivo de nuestro estudio fue determinar si los Resultados cambios en la biopsia de piel están relacionados con el gra- En el periodo comprendido entre marzo de 2016 a di- do de afección clínica y las manifestaciones cutáneas en la ciembre de 2019, en la Unidad de tcph de nuestro Hos- eich cutánea, tanto en su forma aguda como en la crónica. pital de Especialidades se realizaron en total 111 trasplan- tes alogénicos y haploidénticos. De éstos, se revisó a 67 Material y métodos pacientes con diagnóstico inicial de eich cutánea aguda y Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, de tipo crónica. En el estudio se incluyó a 62 pacientes que cum- cohorte analítica en el Servicio de Dermatología y Mico- plieron con los criterios de selección. Se excluyeron cinco logía del Hospital de Especialidades del Centro Médico pacientes que no contaban con estudio histopatológico. Nacional Siglo xxi, imss, durante marzo de 2016 a di- ciembre de 2019. De acuerdo con la clasificación de los nih, los pa- cientes incluidos se dividieron en dos grupos de la eich Se incluyó a 62 pacientes enviados de la unidad de cutánea (tabla 2). La eich aguda se clasificó según el por- tcph con sospecha de eich cutánea aguda o crónica, a centaje de sca (tabla 3), y la eich crónica de acuerdo con Tabla 1. Clasificación de la eich de acuerdo con los nih Categoría Tiempo desde el inicio de los Características Características síntomas después del tcph de eich aguda de eich crónica eich aguda No No eich clásica aguda <100 días Sí Sí eich aguda persistente, recurrente o de inicio tardío >100 días Sí Sí eich crónica eich crónica clásica Sin tiempo límite No Síndrome de sobreposición Sin tiempo límite Sí eich: enfermedad injerto contra hospedero; nih: National Institutes of Health; tcph: trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 235
ARTÍCULOS ORIGINALES Tabla 2. Clasificación de los pacientes de acuerdo con los nih Tabla 4. Clasificación clínica de la eich crónica Tipo de eich (nih) N = 62 Porcentaje Grado clínico de eich crónica N = 28 Porcentaje eich crónica esclerótica 7 23.3 eich aguda Presentación clásica 25 40.3 eich crónica tipo liquen plano 9 30 eich crónica tipo liquen escleroso 1 3.3 Presentación tardía 9 14.5 eich crónica con poiquilodermia 1 3.3 eich crónica con alteraciones de la 5 16.7 eich crónica Presentación clásica 19 30.6 pigmentación eich crónica con lesiones Sobreposición 9 14.5 papuloescamosas eich crónica con alopecia areata eich: enfermedad injerto contra hospedero; nih: National Institutes of Health. Otras lesiones Tabla 3. Clasificación clínica de la eich aguda de acuerdo con eich: Enfermedad injerto contra hospedero. 2 6.7 la sca 1 3.3 Grado clínico de eich aguda N = 34 Porcentaje 2 6.7 eich aguda grado 1 (sca menor de 25%) 8 23.5 eich aguda grado 2 (sca entre 25 y 50%) 17 50 eich aguda grado 3 (sca mayor de 50%) 7 20.6 Tabla 5. Clasificación histopatológica de la eich aguda de acuerdo con la de Lerner eich aguda grado 4 (eritrodermia) 2 5.9 eich: enfermedad injerto contra hospedero; sca: superficie corporal afectada. Grado histopatológico de eich aguda N = 34 Porcentaje las manifestaciones clínicas en dos grupos: lesiones escle- eich aguda grado 1 8 23.5 róticas y no escleróticas (lesiones tipo liquen plano y/o es- cleroso, poiquilodermia, alteraciones de la pigmentación, eich aguda grado 2 11 32.4 lesiones papuloescamosas y otras) (tabla 4). eich aguda grado 3 6 17.6 A todos los pacientes incluidos se les había realiza- do estudio histopatológico de la dermatosis, se clasificó eich aguda grado 4 1 2.9 la eich aguda de acuerdo con Lerner (tabla 5) y la eich crónica según el grado de esclerosis (limitada o extensa), Sin datos histopatológicos de eich aguda 8 23.5 infiltrado liquenoide u otros hallazgos (tabla 6). eich: enfermedad injerto contra hospedero. Asimismo se determinó el tipo predominante de der- matitis de interfase (vacuolar, liquenoide o mixta) presen- Tabla 6. Clasificación histopatológica de la eich crónica te o ausente en las biopsias de piel. Grado histopatológico de N = 28 Porcen- Características clínicas y demográficas La media de edad de los pacientes durante el diagnóstico eich crónica 3 taje fue de 34.65 años (ds 12.091). En cuanto al sexo, del total 4 de 62 pacientes, 19 (30.6%) fueron mujeres y 43 (69.4%) Esclerosis limitada 5 10 hombres. La indicación del tcph fue leucemia linfo- Esclerosis extensa 8 13.3 blástica aguda en 29 pacientes (46.8%), leucemia mieloi- Tipo liquenoide 8 16.7 de aguda en 14 (22.6%), leucemia mieloide crónica en 13 Sin datos de eich crónica 26.7 (21%), síndrome mielodisplásico en cuatro (6.5%), anemia Otros datos histopatológicos 26.7 aplásica en uno (1.6%) y mielofibrosis en uno (1.6%). El tipo más frecuente de tcph realizado fue el alogénico eich: enfermedad injerto contra hospedero. relacionado compatible (79%), seguido del haploidéntico (17.7%) y luego el alogénico relacionado mismatch (3.3%). También se determinó la dermatitis de interfase pre- La media de tiempo que transcurrió posterior al tcph dominante en las biopsias de piel, la cual se catalogó en hasta el diagnóstico de eich aguda fue de 69.24 días (ds cinco grupos: sin dermatitis de interfase, vacuolar, lique- 62.355), y la media de tiempo entre el tcph y el diagnósti- noide, mixta y no aplicable. co de la eich crónica fue de 1 369 días (ds 2116.024). En la eich aguda, del total de 34 pacientes, el tipo pre- dominante fue la vacuolar en 17 pacientes (50%), seguida de la mixta con siete (20.6%), liquenoide en tres casos (8.8%), un paciente (2.9%) sin dermatitis de interfase y en seis (17.7%) pacientes no se encontraron datos de eich ni dermatitis de interfase al momento de la revisión. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 236
ALICIA LEMINI LÓPEZ Y COLS. ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HOSPEDERO En cuanto a la eich crónica, de un total de 28 pacien- • Grado 3: de los siete pacientes con grado 3 clínico, en tes, se encontró lo siguiente: sin dermatitis de interfase cuatro (57%) se observaron datos de eich aguda grado uno (3.3%), vacuolar siete (23.3%), liquenoide siete (23.3%), mixta cinco (16.7%) y no aplicable en ocho (26.7%) de las 3 en la histopatología (figura 1). biopsias, ya que no se encontraron datos de eich al mo- • Grado 4: de los dos pacientes con grado 4 clínico, uno mento de la revisión. (50%) presentó datos de eich aguda grado 4 en la his- topatología (figura 2). Grado de correlación entre la clasificación clínica En la eich crónica el coeficiente de correlación (Rho de y la histopatológica Spearman) entre la clasificación clínica y el estudio histo- El coeficiente de correlación (Rho de Spearman) entre patológico fue de 0.575 (moderada), con una p de 0.000. la clasificación clínica y el estudio histopatológico en la De los 28 pacientes con eich crónica, la clasificación clí- eich aguda fue de 0.549 (moderada), con una p de 0.000. nica tuvo correlación con la clasificación histológica de la De los 34 pacientes con eich aguda, la clasificación clíni- siguiente forma: ca tuvo correlación con la clasificación histológica de la siguiente manera: • Tipo liquen: de los 11 pacientes con datos de liquen en la clínica, cinco (45.45%) presentaron datos de liquen • Grado 1: de los ocho pacientes con grado 1 clínico, cin- en la biopsia (figura 3). co (62.5%) presentaron datos de eich agudo grado 1 en la histopatología. • Esclerótica: de los siete pacientes con datos clínicos de esclerosis, tres (42.85%) manifestaron datos de esclero- • Grado 2: de los 17 pacientes con grado 2 clínico, siete sis en la histopatología (figura 4). (41%) tuvieron datos de eich aguda grado 2 en la his- topatología. En el estudio histopatológico de los pacientes con eich crónica, aquellos en quienes no se encontró esclerosis ni lesiones tipo li- quen, siete tenían datos de eich aguda en distintos grados. AB Discusión En el presente estudio se determinó la CD correlación entre la clasificación clínica e histopatológica de la eich cutánea en Figura 1. eich aguda grado 3. Clínica, dermatosis diseminada en el tronco y las extremidades. A) En las sus formas aguda y crónica. palmas caracterizada por manchas purpúricas puntiformes confluentes. B y C) En el tronco y las extre- midades inferiores con múltiples manchas puntiformes y pápulas eritematosas. D) Biopsia de piel, tinción Se ha descrito que la biopsia de piel (HE 40x). Epidermis con espongiosis con algunos queratinocitos apoptóticos y vacuolización de unión tiene un efecto relevante en el manejo de dermoepidérmica. la eich cutánea aguda y crónica. En un estudio retrospectivo en 439 receptores de tcph se realizaron 430 biopsias; los diagnósticos clínicos e histopatológicos difirieron 240 veces (56%) y la biopsia condujo a modificaciones del manejo en 69 de ellos (16%), resaltando la impor- tancia del estudio histopatológico.5 Los estudios de correlación entre las características clínicas e histopatológicas se han realizado en biopsias gastrointes- tinales, en las cuales se ha sugerido que existe una correlación entre ellas. En la eich cutánea se ha reportado una falta de correlación entre el grado clínico y el histológico.6 En algunos estudios se Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 237
ARTÍCULOS ORIGINALES grado clínico existe un incremento en la posibilidad de observar hallazgos histopa- tológicos positivos de eich. Sin embargo, sólo se hizo en eich agudo. A pesar de la importancia clínica de la eich cutánea, con frecuencia el diagnósti- co es meramente clínico; sin embargo, un análisis retrospectivo demostró que alre- dedor de 7% de los pacientes tratados por eich crónica predominantemente cutánea sin confirmación histopatológica, en reali- dad no presentaban eich cutánea.8 La biopsia de piel es un procedimien- to mínimamente invasivo que representa AC una herramienta útil en el diagnóstico de la eich. A pesar de que existen criterios histopatológicos para el diagnóstico de la eich, la interpretación de éstos puede variar entre los observadores; además la información clínica proporcionada al pa- tólogo puede tener un efecto importante al momento de la interpretación histopa- BD tológica.9 Figura 2. eich aguda grado 4. Clínica, dermatosis generalizada. A) Tronco posterior y B) dorso de la En cuanto a la eich crónica, existen mano. Caracterizada por múltiples áreas erosionadas, ampollas flácidas y costras hemáticas. C) Ex- nuevos sistemas de clasificación en los tremidades inferiores, caracterizada por manchas eritematopigmentadas confluentes. D) Biopsia de cuales se incorpora el estado funcional del piel, tinción (HE 10x). Ampolla subepidérmica e infiltrado inflamatorio linfohistiocitario en la dermis paciente y los síntomas clínicos, pero en papilar. ocasiones sólo se enfocan en el grado de ha determinado esta correlación en la eich cutánea agu- esclerosis y no incluyen las características liquenoides, y da, como el que llevaron a cabo Zhou y colaboradores, tampoco diferencian entre ambos tipos; sin embargo se donde los hallazgos observados en las biopsias cutáneas sabe que la eich crónica esclerótica y la tipo liquen mues- realizadas en los primeros 30 días posteriores al tcph no tran respuestas diferentes al tratamiento, siendo la eich se correlacionan con la gravedad clínica de la eich agu- tipo liquen la de peor pronóstico.10 da ni con el pronóstico de la enfermedad, probablemente En nuestro estudio, además, se determinó el tipo de porque en estadios clínicos grado 1 no existen cambios dermatitis de interfase predominante en las biopsias significativos en la piel, lo cual se ve reflejado en los po- de piel, ya que una de las características histopatológicas cos hallazgos histopatológicos encontrados.7 En nuestro más difíciles de evaluar fue la dermatitis vacuolar de in- estudio, en todos los estadios de la eich aguda la corre- terfase. De acuerdo con el estudio de Ziemer y colabora- lación entre la clasificación clínica y la histopatológica dores, expertos demostraron discrepancias en el recono- fue moderada, sin embargo, esto se relaciona con que la cimiento de ésta, lo cual se podría explicar por el hecho mayor parte de nuestros pacientes se encontraban en es- de que la alteración vacuolar era discreta y en ocasiones tadios i y ii; los estadios avanzados iii y iv se observaron sólo se observaba focalmente.11 La falta de interpretación en el 26.5% de la población. En la investigación hecha en de la dermatitis vacuolar de interfase puede ser un factor 2015 en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del limitante en el diagnóstico temprano de la eich, princi- issste por Chancay y colaboradores, como tesis de pos- palmente en la fase aguda de la enfermedad en ausencia grado para la Universidad Nacional Autónoma de Mé- de queratinocitos necróticos.9,11 xico, donde de la misma forma se estudiaron pacientes La diferenciación histopatológica entre eich cutánea con diagnóstico de eich aguda cutánea y se determinó el aguda y crónica, en casos de eich no esclerótica, puede grado de correlación clínico-patológico, se encontró que ser difícil, particularmente cuando existe dermatitis de esta correlación fue moderada en estadios i y ii, y a mayor interfase vacuolar y queratinocitos apoptóticos, los cuales DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 238
ALICIA LEMINI LÓPEZ Y COLS. ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HOSPEDERO se pueden observar en el exantema ma- A B culopapular de la eich aguda y en la fase temprana de las lesiones tipo liquen de la eich crónica. Como observamos en nues- tro estudio, 25% de los pacientes que clí- nicamente presentaban lesiones de eich crónica, histopatológicamente tenían da- tos de eich aguda. En nuestra investigación, en la eich aguda la dermatitis de interfase predomi- nante fue la vacuolar; en la eich crónica de tipo esclerótico fueron la vacuolar y la mixta; en la eich crónica de tipo liquen fue liquenoide; y en el resto de las ma- nifestaciones clínicas de la eich crónica la dermatitis de interfase fue heterogénea. Se ha demostrado que es necesario estandarizar y mejorar la reproducibili- dad del diagnóstico histopatológico de la eich. Principalmente, parece importante la evaluación de la dermatitis de interfase y la presencia o no de queratinocitos apop- tóticos en los anexos cutáneos. Por tanto, para poder realizar una mejor evaluación11 se prefieren biopsias de piel de mayor ta- maño, así como biopsias de aquellos sitios donde exista mayor cantidad de glándulas sudoríparas o de folículos pilososo. CD Conclusiones Figura 3. eich crónica tipo liquen. Clínica, dermatosis diseminada en los cuatro segmentos corporales. La eich cutánea es una reacción inmu- A) En la cavidad oral con afección de la mucosa yugal, caracterizada por placas reticulares blanquecinas. nológica frecuente posterior al tcph y B) Tronco anterior, se caracteriza por múltiples placas eritematopigmentadas liquenificadas. C) Ante- representa un efecto importante en la ca- brazo derecho, pápulas eritematovioláceas confluentes y placas eritematopigmentadas liquenificadas. lidad de vida del paciente. En promedio, D) Biopsia de piel, tinción (HE 10x). Epidermis con acantosis irregular (en dientes de sierra), con infiltrado linfohistiocitario en parches. la sobrevida en la eich aguda es de 25% en estadio iii y de 5% en estadio iv; respecto de la forma En la eich crónica debemos considerar, además de las crónica, en algunos estudios la mortalidad se ha descri- manifestaciones clínicas clásicas (esclerosis y lesiones tipo to hasta en 12%. En ocasiones la respuesta al tratamiento liquen), otras manifestaciones clínicas como alteraciones es limitada, por lo que es necesario comprender mejor la en la pigmentación, lesiones papuloescamosas, alteracio- fisiopatología de la eich para poder desarrollar nuevos nes de anexos como pelo y uñas, en estas últimas es fun- blancos terapéuticos que ayuden a mejorar la calidad de damental el estudio histopatológico. vida de estos pacientes. En México no se han publica- En nuestro estudio la correlación clínico-patológica en do estudios sobre eich cutánea. Consideramos necesario la eich cutánea fue moderada, como se ha descrito en otros realizar más investigaciones en los diferentes centros para trabajos. En el análisis histológico de la piel de los pacientes poder correlacionar nuestros resultados. con eich existe una variabilidad interobservador importan- El diagnóstico diferencial de la eich aguda es con far- te, esto implica que es necesario definir características espe- macodermias, procesos infecciosos, síndrome de injerto, cíficas de cambios cutáneos y su correlación histológica que entre otras causas de exantema, para lo cual nos apoyamos puedan orientar el tipo y grado de eich de cada paciente. en el estudio histopatológico y de esta forma poder brin- Es primordial estandarizar el análisis histopatológico dar un mejor manejo terapéutico. de las biopsias de piel de los pacientes con eich cutánea Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 239
ARTÍCULOS ORIGINALES AB Figura 4. eich crónica esclerosa. A) Clínica: dermatosis localizada en el dorso del pie izquierdo, caracterizada por esclerosis, manchas hiper e hipocrómicas, eritema y telangiectasias. B) Biopsia de piel, tinción (HE 10x). Epidermis con acantosis, con infiltrado agudo y crónico en banda, además con esclerosis en la dermis papilar y reticular. aguda y crónica para poder establecer una mejor correla- biopsy on patient management, Biol Blood Marrow Transplant 2013; ción. Además consideramos necesario tener marcadores 19(8):1204-9. inmunológicos que nos permitan hacer un diagnóstico 6. Elliot CJ, Sloane JP, Sanderson KV, Vincent M, Shepherd V y Powles temprano y más certero para proporcionar un plan tera- R, The histological diagnosis of cutaneous graft versus host disease: péutico adecuado y así evitar un deterioro en la calidad relationship of skin changes to marrow purging and other clinical vari- de vida de los pacientes y conducir a la morbimortalidad. ables, Histopathology 1987; 11(2):145-55. 7. Zhou Y, Barnett MJ y Rivers JK, Clinical significance of skin biopsies in BIBLIOGRAFÍA the diagnosis and management of graft-vs-host disease in early postal- 1. Ali N, Adil SN, Shaikh MU y Masood N, Frequency and outcome of logeneic bone marrow transplantation, Arch Dermatol 2000; 136:717- 21. graft versus host disease after stem cell transplantation: a six-year ex- 8. Jacobsohn DA, Montross S, Anders V y Vogelsang GB, Clinical impor- perience from a tertiary care center in Pakistan, isrn Hematol 2013; tance of confirming or excluding the diagnosis of chronic graft-versus- 2013:1-6. host disease, Bone Marrow Transplant 2001; 28:1047-51. 2. Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, Williams KM, Wolff M, Cowen EW 9. Hillen U, Häusermann P, Massi D, Janin A, Wolff D, Lawitschka A et et al., National Institutes of Health Consensus development project al., Consensus on performing skin biopsies, laboratory workup, evalu- on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: i. The ation of tissue samples and reporting of the results in patients with 2014 diagnosis and staging working group report, Biol Blood Marrow suspected cutaneous graft-versus-host disease, J Eur Acad Dermatol Ve- Transplant 2015; 21(3):389-401. nereol 2015; 29(5):948-54. 3. Cotliar JA, Atlas of graft-versus-host disease, California, Springer Interna- 10. Hogenes MCH, Te Boome LCJ, Van Der Valk DC, Van Dijk MR, De tional Publishing, 2017. Weger RA, Kuball J et al., Clinical versus histological grading in the as- 4. Strong Rodrigues K, Oliveira-Ribeiro C, De Abreu Fiuza Gomes S y sessment of cutaneous graft versus host disease, Eur J Med Res 2019; Knobler R, Cutaneous graft-versus-host disease: diagnosis and treat- 24:1-10. ment, Am J Clin Dermatol 2018; 19:33-50. 11. Ziemer M, Haeusermann P, Janin A, Massi D, Ziepert M, Wolff D et 5. Paun O, Phillips T, Fu P, Novoa R, Honda K, Lu K et al., Cutaneous al., Histopathological diagnosis of graft-versus-host disease of the skin. complications in hematopoietic cell transplant recipients: impact of An interobserver comparison, J Eur Acad Dermatology Venereol 2014; 28:915-24. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 240
ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2021;19(3):241-244 Intertrigo interdigital: estudio de 38 pacientes en un hospital general Interdigital intertrigo: a study of 38 cases at a general hospital Ariadna Miranda Alvarado Benítez,1 José María Castillo Rangel,1 Diana C. Vega Sánchez,2 Éder R. Juárez-Durán2 y Roberto Arenas3 1 Médico pasante de Servicio Social, Facultad de Medicina, unam 2 Médico adscrito a la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González 3 Jefe de la Sección de Micología, Hospital General Dr. Manuel Gea González Fecha de aceptación: mayo de 2021 RESUMEN ABSTRACT Antecedentes: la tiña de los pies es una micosis superficial Background: tinea pedis is a common superficial mycosis, frecuente, causada principalmente por Trichophyton rubrum. La mainly caused by Trichophyton rubrum. The interdigital form is variedad interdigital es la más común. the most frequent clinical variety Objetivo: determinar los agentes causales de intertrigo inter- Objective: to determine the etiology and frequency of inter- digital y la frecuencia de casos en la Sección de Micología del digital intertrigo in the Mycology Section at Dr. Manuel Gea Hospital General Dr. Manuel Gea González. González General Hospital. Metodología: estudio retrospectivo, observacional, descrip- Methodology: retrospective, observational, descriptive and tivo y transversal. Se analizaron los datos de 38 pacientes diag- cross-sectional study. From January 2015 to August 2020, 38 nosticados con tinea pedis en la Sección de Micología de enero samples were collected from patients diagnosed with tinea pedis de 2015 a agosto de 2020, se les realizó examen directo con in the Mycology Section, they underwent direct examination koh/negro de clorazol y cultivo en medio Sabouraud con an- with koh/chlorazol black and were subsequently cultivated in a tibióticos. Sabouraud agar plus antibiotics. Resultados: se observó un predominio en mujeres (71%), y la Results: We observed predominance in females, and most cas- mayoría se relacionó con humedad o hiperhidrosis. Los agentes es were associated to humidity or hyperhidrosis. The etiological etiológicos aislados en 14 pacientes con cultivo positivo fueron: agents isolated in 14 patients with positive culture were: Tricho- Trichophyton rubrum en nueve (64.28%), cuatro de Candida sp. phyton rubrum in nine (64.28%), Candida sp. in four (28.57%) and (28.57%) y Epidermophyton floccosum en uno (7.14%). En cuatro Epidermophyton floccosum in one (7.14%). In addition, four cases con cultivo negativo se obtuvo fluorescencia rojo coral en la with negative cultures were positive to Wood’s light, showing luz de Wood, y se confirmó eritrasma con frotis teñido con a red-coral fluorescence, therefore erythrasma was confirmed. Gram. Conclusions: the interdigital variety of tinea pedis is common Conclusiones: la variedad intertriginosa de la tiña de los pies in medical practice. It is recommended to confirm the diagno- es común en la consulta. Para confirmar su etiología se debe sis by performing direct examination, culture, Wood’s light and practicar examen directo, cultivo, examen con luz de Wood y Gram’s smear. frotis con Gram. Keywords: tinea pedis, hyperhidrosis, Trichophyton rubrum, Palabras clave: tiña de pies, interdigital, hiperhidrosis, Tri- Candida spp. chophyton rubrum, Candida spp. CORRESPONDENCIA Dr. Roberto Arenas n [email protected] n Teléfono: 55 4000 3000 Dra. Ariadna Miranda Alvarado Benítez n [email protected] n Teléfono: 55 4000 3000 Hospital General Dr. Manuel Gea González, Calzada de Tlalpan 4800, Col. Sección xvi, Alcaldía Tlalpan, Ciudad de México Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 241
ARTÍCULOS ORIGINALES LIntroducción una prevalencia en mujeres en 71% de los casos y 29% en as dermatofitosis, o tiñas, son micosis superficiales hombres, con una media de edad de 44.5 años. causadas por hongos que tienden a invadir estruc- turas queratinizadas como la piel y sus anexos,1,2 éstos se El examen directo con koh fue positivo en 14 pacien- denominan dermatofitos y están conformados principal- tes (36.84%), negativo en 24 (63.15%) y se obtuvo un cul- mente por tres géneros: Trichophyton, Microsporum y Epi- tivo positivo en 14 pacientes (38.84%). Los agentes etioló- dermophyton.3 gicos más comunes fueron: Trichophyton rubrum en nueve (23.68%), cuatro de Candida sp. (10.52%) y Epidermophyton Actualmente se ha reportado que entre 20 y 25% de la floccosum en sólo uno (2.63%). De los 24 pacientes con cul- población mundial4 tiene una micosis superficial por der- tivo negativo, en cuatro de ellos (10.52%) se observó rojo matofitos, por lo que son un problema de salud pública y coral en la luz de Wood, y en los 20 restantes (52.63%) una causa importante de micosis.5,6 el intertrigo se relacionó con la humedad o hiperhidrosis (tabla 1). Estos hongos pueden afectar múltiples áreas corpora- les, como el cuero cabelludo, el tórax, el abdomen, el área En la tabla 2 se muestran el número de casos y los por- inguinal, los pies y las uñas.1,7 Entre ellas destaca la tiña centajes en relación con la ocupación de los pacientes. de los pies debido a su alta prevalencia.13,20 La diabetes mellitus fue el factor predisponente más La tiña de los pies (también llamada tinea pedis o pie de común: 11 (28.94%) de los 38 pacientes con tinea pedis pre- atleta) es una micosis superficial causada principalmente sentaban esta comorbilidad. por Trichophyton rubrum,1,3 seguido de Trichophyton interdigi- tale y Epidermophyton floccosum.1,3,8 Discusión La tinea pedis, conocida como pie de atleta, es una der- En los intertrigos interdigitales intervienen otros agen- matofitosis que se clasifica en cuatro variedades clínicas: tes como Candida spp. o bacterias, que pueden presentar- se en forma aislada o asociarse.8 Debido a esto, diversos Tabla 1. Causas identificadas en 38 casos de intertrigo autores proponen el nombre de “pie de atleta” como si- interdigital nónimo de tinea pedis, ya que la afección podal no es ex- clusiva de dermatofitos.9 Objetivos Etiología Número Porcentaje Determinar los agentes causales de intertrigo interdigital 23.68 y su frecuencia de casos en la Sección de Micología del Trichophyton rubrum de casos 10.52 Hospital General Dr. Manuel Gea González. Candida sp. 9 2.63 Epidermophyton floccosum 4 10.52 Material y métodos Corynebacterium minutissium 1 Estudio retrospectivo, transversal y observacional en el (eritrasma) 4 52.63 que se recopiló información de pacientes diagnosticados Humedad/hiperhidrosis 100 clínicamente con tinea pedis en la Sección de Micología Total 20 del Hospital Dr. Manuel Gea González, de enero de 2015 38 Porcentaje a agosto de 2020. 35.71 Tabla 2. Clasificación por ocupación 28.57 Se hizo una revisión de la base de datos de 233 pacien- 7.14 tes con sospecha de tiña, de los cuales 38 correspondieron Ocupación Número 7.14 a tinea pedis. A 37 pacientes se les practicó examen directo 7.14 con hidróxido de potasio (koh) o negro de clorazol y se Estudiante de casos 7.14 realizó cultivo en medio Sabouraud con antibióticos, se Hogar 7.14 excluyó a aquellos que tuvieron examen directo negativo. Comerciante 5 Ante sospecha de eritrasma se practicó examen con luz de Jubilado 4 100 Wood y frotis con tinción de Gram. Arquitecto 1 Trabajo social 1 Resultados Estilista 1 Se analizaron en total 38 pacientes con afección clínica Total 1 en el área de los pies: 36 con tiña interdigital (94.73%) y 1 dos pacientes (5.26%) además con tiña plantar. Se observó 14 DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 242
ARIADNA MIRANDA ALVARADO BENITEZ Y COLS. INTERTRIGO INTERDIGITAL interdigital o intertriginosa, inflamatoria (vesicular), hi- es una técnica adecuada para la confirmación del diag- perqueratósica crónica (mocasín) y ulcerada. La variedad nóstico, ya que de los 14 pacientes con resultado positivo, intertriginosa es la más frecuente, aunque puede super- el agente etiológico se aisló por medio del cultivo. ponerse con las otras variedades.10 Algunos agentes reportados en la literatura incluyen a La tiña de los pies afecta de manera predominante a otros dermatofitos como T. mentagrophytes o T. interdigitale.3 los adultos, se reporta hasta en 10% de la población. Se En nuestra serie de casos se aislaron otros agentes como presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino, y Epidermophyton floccosum en 7.14% y Candida spp. en 28.57%, tiene un pico de aparición entre los 31 y 60 años de edad,9 lo que se aproxima con lo documentado en un estudio esto contrasta con nuestros resultados, donde el predo- realizado por Diongue y colaboradores,4 que reportan un minio fue en el sexo femenino entre la cuarta y quinta aislamiento de Candida spp. de 39%. décadas de la vida. Además, se han relacionado otros hongos como Tri- Se desarrolla con mayor frecuencia en personas que chosporon spp., Scopulariopsis spp., Fusarium spp. y bacterias practican algún deporte, militares e indigentes.13 En como Corynebacterium minutissimum (agente del eritrasma).16-18 nuestra muestra se encontró una mayor prevalencia en En cuatro pacientes en quienes no se aislaron hongos ob- amas de casa y estudiantes y en menor proporción en ar- tuvimos fluorescencia rojo coral a la luz de Wood, lo cual quitectos, campesinos y comerciantes. nos orienta al eritrasma como una de las causas de inter- trigo en estos pacientes. Por otra parte, su desarrollo se favorece por múltiples factores como el calzado oclusivo, incremento en la hu- La importancia de este padecimiento radica en que medad o calor, hiperhidrosis, uso de duchas comunitarias puede ser una vía de entrada bacteriana al lesionar el es- y piscinas, ante inmunocompromiso (por ejemplo, uso de trato córneo, con complicaciones potencialmente graves corticosteroides, vih/sida, quimioterapia), enfermedad como abscesos, erisipela, celulitis, fascitis y osteomieli- arterial periférica y diabetes mellitus.11 Esta comorbilidad tis.19 Además de que es un reservorio de hongos que pue- fue la más frecuentes, se encontró en 28.94% de nuestra de propagarse a otras áreas. Aproximadamente un tercio población; la humedad y la hiperhidrosis se consideraron de los pacientes con tinea pedis tiene una infección de uñas la causa del intertrigo interdigital en los 20 pacientes con concomitante. Sin embargo, las infecciones asintomáticas cultivo y luz de Wood negativo. (tinea pedis oculta) son comunes, con una prevalencia de 36 a 88%, especialmente entre los deportistas. Trichophyton Existen patrones cambiantes de la tinea pedis que in- interdigitale causa la mayoría de los casos ocultos de tinea crementaron en la segunda mitad del siglo xx cuando se pedis y la condición de los pies húmedos pueden provocar presenció un aumento global, probablemente secundario infecciones mixtas con bacterias.9 a la urbanización y al uso de instalaciones deportivas, así como la creciente prevalencia de obesidad y el envejeci- Conclusiones miento de la población,9 lo que representa un problema La variedad intertriginosa de la tiña de los pies es común de salud pública importante en áreas urbanas secundario en la consulta, por lo que es importante realizar un inte- al estilo de vida.11,12 rrogatorio adecuado para establecer los factores de riesgo, así como una buena exploración física que nos permita Clínicamente se caracteriza por eritema, descamación, identificar las manifestaciones de este cuadro, ya que en maceración, fisuras y prurito interdigital.7,14 Típicamente muchas ocasiones son oligosintomáticas y pasan inad- las lesiones se observan entre el cuarto y quinto dedo del vertidas para el paciente. Aun cuando el diagnóstico se pie y se denominan colectivamente dermatofitosis sim- puede sospechar de manera clínica, se sugiere realizar un ple. Las razones más comunes de ingreso clínico son pi- examen directo confirmatorio, ya que es accesible y nos cazón, ardor y mal olor. En general la superficie dorsal permite administrar la terapéutica más apropiada. del pie no se ve afectada, pero las áreas plantares adya- centes sí pueden estarlo.9 BIBLIOGRAFÍA El diagnóstico de la tiña de los pies es principalmente 1. Arenas R, Dermatología: atlas, diagnóstico y tratamiento, 7ª ed., México, clínico, pero se puede confirmar mediante el examen di- McGraw-Hill, 2019, pp. 504-17. recto con koh y el cultivo. En nuestro análisis de casos, de los 38 pacientes con diagnóstico clínico sólo se com- 2. Mercer DK y Stewart CS, Keratin hydrolysis by dermatophytes, Med probó el agente etiológico en 14 de ellos, el más común Mycol 2019; 57(1):13-22. fue Trichophyton rubrum en 64.28%, esto coincide con lo reportado por Findley y colaboradores,15 quienes men- 3. Arenas R, Micología médica ilustrada, 5ª ed., México, McGraw-Hill, 2021, cionan un aislamiento de hasta 71.19%. El examen directo pp. 67-98. Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 243
ARTÍCULOS ORIGINALES 4. Diongue K, Ndiaye M, Diallo MA, Seck MC, Badiane AS, Diop A et al., 13. Field LA y Adams BB, Tinea pedis in athletes, Int J Dermatol 2008; Fungal interdigital tinea pedis in Dakar (Senegal), J Mycol Med 2016; 47(5):485-92. 26(4):312-6. 14. Woo TE, Somayaji R, Haber RM y Parsons L, Diagnosis and man- 5. Begum J, Mir NA, Lingaraju MC, Buyamayum B y Dev K, Recent ad- agement of cutaneous tinea infections, Adv Skin Wound Care 2019; vances in the diagnosis of dermatophytosis, J Basic Microbiol 2020; 32(8):350-7. 60(4):293-303. 15. Findley K, Oh J, Yang J, Conlan S, Deming C, Meyer JA, Schoenfeld 6. Gordon AK, McIver C, Kim M, Murrell DF y Taylor P, Clinical applica- D, Nomicos E, Park M, Program nihisccs, Kong HH y Segre JA, Topo- tion of a molecular assay for the detection of dermatophytosis and a graphic diversity of fungal and bacterial communities in human skin, novel non‐invasive sampling technique, Pathology 2016; 48:720‐6. Nature 2013; 498:367-70. 7. Kovitwanichkanont T y Chong AH, Superficial fungal infections, Aust J 16. Bahmaei M, Dehghan P, Kachuei R, Babaei H y Mohammadi R, In- Gen Pract 2019; 48(10):706-11. terdigital intertrigo due to Fusarium oxysporum, Curr Med Mycol 2016; 2(1):43-6. 8. Liu X, Tan J, Yang H, Gao Z, Cai Q, Meng L et al., Characterization of skin microbiome in tinea pedis, Indian J Microbiol 2019; 59(4):422-7. 17. Inci M, Serarslan G, Ozer B, Inan MU, Evirgen O, Erkaslan Alagoz G et al., The prevalence of interdigital erythrasma in Southern region of 9. Ilkit M y Durdu M, Tinea pedis: the etiology and global epidemiology Turkey: the prevalence of interdigital erythrasma, J Eur Acad Dermatol of a common fungal infection, Crit Rev Microbiol 2015; 41:374-88. Venereol 2012; 26(11):1372-6. 10. Wolf R, Oumeish OY y Parish LC, Intertriginous eruption, Clin Dermatol 18. Kamalam A, Senthamilselvi G, Ajithadas K y Thambiah AS, Cutaneous 2011; 29(2):173-9. trichosporosis, Mycopathology 1988; 101(3):167-75. 11. Kottner J, Everink I, Van Haastregt J, Blume-Peytavi U y Schols J, Prev- 19. Vanhooteghem O, Szepetiuk G, Paurobally D y Heureux F, Chronic alence of intertrigo and associated factors: a secondary data analysis interdigital dermatophytic infection: a common lesion associated with of four annual multicentre prevalence studies in the Netherlands, Int J potentially severe consequences, Diabetes Res Clin Pract 2011; 91(1):23-5. Nurs Stud 2020; 104:103437. 12. Voegeli D, Intertrigo: causes, prevention and management, British Jour- nal of Nursing 2020; 29(12):16-22. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 244
ARTÍCULOS ORIGINALES DermatologíaCMQ2021;19(3):245-255 Consenso mexicano sobre educación terapéutica para el paciente con dermatitis atópica Mexican consensus on therapeutic education for the patient with atopic dermatitis María Teresa García Romero,1 Isabel Medina Vera,2 Carola Durán McKinster,1 Erika Alba Rojas,3 Angélica Beirana Palencia,4 Alejandro García Vargas,5 Esther Guevara Sanginés,6 Leticia Lara Mendoza,7 Yuri Igor López Carrera,8 Guadalupe Maldonado Colín,9 Carolina Palacios López,1 Laura Isabel Ramos Gómez,10 Catalina Rincón Pérez,11 María Elena Sánchez Castellanos,12 Mirna Toledo Bahena,13 Lourdes Trevizo Ortíz14 y María del Mar Sáez de Ocariz1 1 Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México 2 Departamento de Metodología de la Investigación, Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México 3 Departamento de Dermatología, Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey 4 Práctica privada, Hospital Ángeles Metropolitano, Ciudad de México 5 Hospital Naval, Veracruz, Veracruz 6 Servicio de Dermatología, Hospital Regional Adolfo López Mateos, issste, Ciudad de México 7 Práctica privada, Matehuala, San Luis Potosí 8 Práctica privada, Hospital Ángeles, Puebla, Puebla 9 Departamento de Dermatología, Hospital General Dr. Manuel Gea González, Ciudad de México 10 Instituto de Pediatría, Hospital Zambrano Hellion Tec Salud, Monterrey, Nuevo León 11 Servicio de Dermatología, Unidad de Especialidades Médicas, Sedena 12 Departamento de Dermatología Pediátrica, Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio, Guadalajara 13 Servicio de Dermatología, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Ciudad de México 14 Hospital Infantil de Especialidades de Chihuahua, Chihuahua RESUMEN ABSTRACT Introducción: la dermatitis atópica (da) es una dermatosis Introduction: atopic dermatitis (ad) is a very frequent, inflamatoria crónica multifactorial muy frecuente. La educación chronic, multifactorial inflammatory skin disease. Therapeutic terapéutica del paciente (etp) es un proceso centrado en éste, e patient education (tpe) is a patient-centered process that im- implica la transferencia de información y habilidades necesarias plies the transfer of necessary information and skills to manage para manejar la enfermedad. disease effectively. Objetivos: elaborar recomendaciones sobre el contenido que Objectives: should be included in tpe interventions for pa- debe incluirse en las intervenciones de etp para pacientes con da. tients with ad. Material y métodos: se realizó un consenso de expertos uti- Material and methods: an expert consensus using Delphi lizando metodología de panel Delphi. Se incluyeron dermatólo- panel methodology was performed. Pediatric dermatologists gos pediatras con experiencia previa en el uso de etp en da. Se and dermatologists with previous experience using tpe for ad estableció que se consideraría consenso de acuerdo si ≥80% de were included. Consensus was achieved if ≥80% experts eval- los expertos evaluaban las declaraciones en el tercil superior de uated declarations in the upper tertile of a Likert scale; four una escala Likert; y se realizarían cuatro rondas, después de cada rounds of evaluation were held and, after each one, results una se presentarían los resultados usando estadística descriptiva were presented using descriptive statistics and graphics. Dec- y gráficas. Las declaraciones en las que no se alcanzó consenso larations where consensus was not achieved, were evaluated/ se evaluaron/modificaron de acuerdo con los comentarios y se modified according to experts’ comments, and were added in utilizaron en la siguiente ronda. the following round. Resultados: se incluyó a 16 dermatólogos/dermatólogos pe- Results: We included 16 pediatric dermatologists/dermatolo- diatras con experiencia previa en el uso de etp para da. Se ela- gist in the expert panel. Thirty-one questions were formulated boraron 31 preguntas según la literatura existente sobre el uso based on existing literature about the use of tpe in ad and sent de etp en da, y en las rondas subsecuentes se evaluaron las de- to experts. On subsequent rounds, declarations constructed claraciones construidas a partir de las respuestas. Se elaboró un with the answers to these questions were evaluated. A docu- CORRESPONDENCIA Dra. María del Mar Sáez de Ocariz n [email protected] Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Pediatría, Insurgentes Sur 3700 C, Insurgentes Cuicuilco, C.P. 04730, Alcaldía Coyoacán, Ciudad de México Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 245
ARTÍCULOS ORIGINALES documento con 19 recomendaciones sobre el contenido para ment with all 19 recommendations obtained through consensus un programa de etp en da. that should be included in tpe interventions for ad was made. Conclusiones: La etp es indispensable en el manejo de pacien- Conclusions: tpe is essential for the medical care of patients tes con da, y debe incluir explicaciones sobre la fisiopatología, with ad. It should include explanations about physiopathology, las medidas generales y cambios en el estilo de vida, así como general skin care measures and lifestyle changes, and existing los tratamientos existentes. treatments. Palabras clave: educación terapéutica para el paciente, dermatitis Keywords: therapeutic patient education, atopic dermatitis, consen- atópica, consenso, Delphi. sus, Delphi. LIntroducción sulta médica, y haber participado en por lo menos dos a dermatitis atópica (da) es una dermatosis inflama- talleres de etp en da. toria crónica que influye negativamente en la calidad b. Identificación de áreas de importancia para realizar de vida de los pacientes y sus cuidadores.1,2 La educación etp en da mediante revisión de la literatura y elabo- terapéutica del paciente (etp) implica la transferencia de ración de 19 preguntas (grmt, somm, dmc) para ser información de los profesionales de la salud a los pacien- contestadas por el panel de expertos vía electrónica tes y familiares para que desarrollen las habilidades nece- como primera ronda (Anexo 1). sarias para manejar su enfermedad.1 c. Formulación de 31 declaraciones a partir de las res- puestas a las 19 preguntas iniciales para ser evaluadas Los programas de etp son un eslabón prioritario en el mediante una escala Likert (figura 1). manejo integral de los pacientes con da para disminuir la d. Reunión presencial del panel de expertos donde se severidad de la enfermedad, la adherencia al tratamiento, evaluaron las declaraciones: cada enunciado se evaluó la calidad de vida y el manejo del prurito.1,2 Deben es- según la escala en forma anónima e individual me- tar basados en evidencia, ajustados al nivel educacional y diante una plataforma de encuesta electrónica. A priori cultural de los pacientes, y contar con un contenido y ac- se asentó que el máximo de rondas a evaluar serían tividades bien definidos; sin embargo, no existe una guía cuatro, y se estableció como consenso que el 80% de los precisa de cuál debe ser dicho contenido y las actividades. expertos evaluaran las declaraciones en el tercer (con- Por esta razón llevamos a cabo un consenso de expertos senso de acuerdo) o primer (consenso de desacuerdo) terciles. sobre el uso de etp en da en México. Se pidió al panel de expertos redactar argumentos para cada declaración si tenían alguno. Entre cada ronda se Materiales y métodos presentaron los resultados de forma descriptiva y grá- Para desarrollar el consenso se utilizó el proceso Delphi,3 fica, y con los argumentos anónimos se reformularon el cual consiste en: declaraciones para evaluarse en las siguientes rondas. e. Exposición al panel de expertos del análisis de todas a. Selección de los participantes de acuerdo con los si- las declaraciones al finalizar la cuarta ronda. guientes criterios: ser dermatólogos pediatras y/o der- f. Generación del documento con las recomendaciones matólogos, tener más o menos tres años de experiencia para el uso de etp en da (tabla 1). manejando pacientes con da, utilizar etp en su con- Desacuerdo Neutral Acuerdo Totalmente 23 4 5 6 7 8 9 en desacuerdo Fuertemente En desacuerdo Ligeramente Indiferente Ligeramente De acuerdo Fuertemente Totalmente en desacuerdo en desacuerdo de acuerdo de acuerdo de acuerdo Figura 1. Escala Likert utilizada para la evaluación de las declaraciones y categorías por terciles: el primer tercil (puntaje 1-3) se tomó como desacuerdo, el segundo tercil (puntaje 4-6) como neutral y el tercer tercil (7-9) como acuerdo. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 246
MARÍA DEL MAR SÁEZ DE OCARIZ Y COLS. CONSENSO MEXICANO SOBRE EDUCACIÓN TERAPÉUTICA Tabla 1. Recomendaciones sobre el contenido que debe incluir una intervención de educación terapéutica para el paciente con dermatitis atópica Fisiopatología 1. La explicación inicial a los pacientes y familiares sobre qué es la da debe incluir que: ◊ La da se caracteriza por una piel seca debido a la pérdida excesiva de agua secundaria a alteraciones en la capa superficial que protege a la piel ◊ La da se caracteriza por piel seca, fácilmente irritable, con bajo umbral a la comezón ◊ La da es una condición multifactorial con un componente genético o familiar, y en ocasiones cursa con alergias personales o familiares como asma, rinitis alérgica y conjuntivitis ◊ La da tiene un curso crónico y recurrente 2. Los conceptos que es importante incluir cuando se explican los defectos de barrera a los pacientes con da son: ◊ La barrera cutánea se comporta como una pared de ladrillos unidos con cemento, donde pueden estar defectuosos tanto los ladrillos como el cemento, generando alteraciones en la misma ◊ La parte más superficial de la piel no es capaz de producir suficientes ceramidas (un tipo específico de “grasas”) ◊ El daño en la capa más superficial de la piel genera menor producción de sustancias antibióticas naturales 3. Los principales factores desencadenantes que se deben mencionar a los pacientes con da son: clima frío y seco, clima caluroso, saliva, sudor, uso de telas sintéticas, uso de jabones o cremas perfumadas, uso de suavizantes de telas, aplicación de perfumes, uso de toallitas húmedas limpiado- ras, estrés y falta de lubricación o emolientes en la piel 4. Al explicar qué es la da se debe hacer referencia a la alergia, en especial cuando el paciente tiene inquietudes al respecto. Dicha explicación debe incluir los siguientes conceptos: ◊ El riesgo de padecer alguna alergia asociada a la da es variable, dependiendo del contexto del paciente ◊ La da cursa con una respuesta inmune alterada por diversos factores, y puede o no acompañarse de alergias 5. La explicación sobre la predisposición familiar en los pacientes con dermatitis atópica debe incluir los siguientes conceptos: ◊ El tipo de alteraciones en la piel del paciente con da se hereda frecuentemente ◊ Los pacientes con da comúnmente tienen antecedentes familiares de enfermedades alérgicas como rinitis, conjuntivitis y asma ◊ Existe un riesgo incrementado, pero no absoluto, de heredar la susceptibilidad a desarrollar da 6. Se debe explicar acerca de la marcha atópica de forma inicial, en particular cuando el paciente tiene inquietudes al respecto, mencionando que los pacientes con da, en especial de inicio temprano y poco controlada, pueden eventualmente presentar el resto de la marcha atópica: conjunti- vitis, rinitis, asma y/u otras alergias Medidas generales 7. Las medidas generales que se deben aconsejar para el control del prurito incluyen, en primer lugar, baño fresco y aplicación de crema. Otras indicaciones importantes son la aplicación de objetos fríos (como un cojín de arroz, ver figura), presionar la piel o aplicar agua fría 8. Se debe recomendar que el baño se realice diariamente, e incluso dos veces al día en climas cálidos. No se alcanzó consenso sobre su tiempo de duración, pero se pueden recomendar baños cortos de 3 a 5 minutos, o baños largos de 10 a 15 minutos, de forma indistinta 9. Respecto a la dieta, se sugiere no restringir ningún alimento a menos que haya clara evidencia de que desencadena un brote de da 10. Se debe explicar que el estrés emocional es un factor desencadenante y agravante de la da 11. Para el manejo del estado emocional en un paciente muy irritable, se considera que la mejor conducta a seguir es hablar con el paciente y sus familiares utilizando tus términos y las herramientas de las que dispones, considerando el entorno y tratando de comprender el proceso por el que atraviesa; y en caso necesario, referirlo al especialista en psicología o psiquiatría Tratamiento 12. Se debe explicar que el tratamiento tópico del paciente con da, además de las medidas generales, puede incluir esteroides de baja y/o mediana potencia, y/o inhibidores de calcineurina tópicos; y que una vez que el paciente mejora, se puede indicar tratamiento proactivo (dos días de la semana) con esteroides tópicos y/o inhibidores de calcineurina 13. En cuanto a modificaciones y citas subsecuentes, se recomienda que una vez que el paciente sea controlado, se explique cómo utilizar el trata- miento en caso de brotes 14. Se debe enfatizar que el uso de los emolientes y el resto de las medidas generales se deben continuar a largo plazo, mientras que el tratamiento médico solamente se usará en las zonas afectadas siguiendo las indicaciones del médico 15. Es necesario explicar que los esteroides tópicos son medicamentos muy útiles y seguros si se utilizan de la forma indicada; y que en caso de ser prescritos, se considera la potencia y la duración adecuada para el paciente con el fin de evitar efectos secundarios 16. Se debe hacer mención de que existen otros servicios o especialidades que pueden atender a los pacientes con da, pero que solamente se reco- miendan si el paciente tiene algún dato clínico que lo amerite (por ejemplo, alergología, neumología, oftalmología, psicología/psiquiatría) 17. Es importante explicar que los familiares y/o cuidadores de los pacientes deben ser referidos al psicólogo/psiquiatra si lo ameritan 18. Se debe sugerir que los pacientes con da lleven su vida normal tratando de evitar en la medida de lo posible los factores predisponentes 19. Si el paciente requiere tratamiento sistémico se sugiere explicar que las medidas generales no se deben modificar, que se pueden utilizar anti- histamínicos orales sedantes, y que se puede llegar a requerir de la prescripción de antibióticos sistémicos, fototerapia, inmunosupresores y/o medicamentos biológicos, entre otros Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 247
ARTÍCULOS ORIGINALES Resultados Con los resultados finales del proceso se elaboraron 19 El panel de expertos estuvo formado por 15 dermatólogos recomendaciones sobre el contenido que debe incluirse pediatras y un dermatólogo. Las 31 declaraciones se eva- en un programa de etp con da, en el que se incorpora- luaron durante la segunda ronda, y se llegó a un consenso ron aspectos de fisiopatología, medidas generales y trata- de acuerdo en 19 (tabla 2). Las 12 declaraciones restantes miento (tabla 2). se reformularon con base en los comentarios hechos por el panel de expertos, y con éstas se llevó a cabo la tercera Discusión ronda, donde se alcanzó consenso en cinco más. Las otras La etp se refiere a actividades educativas planeadas por siete declaraciones se reformularon y en la cuarta ronda profesionales de la salud con el fin de mejorar el estado se alcanzó consenso en tres (tabla 2). de salud o favorecer comportamientos saludables. Su ob- Tabla 2. Declaraciones iniciales y finales con los porcentajes “de acuerdo” mediante los cuales se alcanzó consenso “de acuerdo” en cada ronda Declaración Ronda 2 Ronda 3 Ronda 4 Recomenda- 87.2% A. Fisiopatología 87.5% ción final 1. La dermatitis atópica se caracteriza por piel seca debido a la pérdi- 1 86.6% 2 da excesiva de agua secundaria a alteraciones en la capa superficial que protege a la piel 87.5% 3œ 2. La dermatitis atópica se caracteriza por piel seca fácilmente irrita- ble con bajo umbral a la comezón 87.5% 3. La dermatitis atópica es una condición multifactorial con un componente genético o familiar, en ocasiones cursa con alergias 86.6% personales o familiares como asma, rinitis alérgica y conjuntivitis 4. La dermatitis atópica tiene un curso crónico y recurrente 93.32% 5. La da se puede explicar con el esquema de pared de ladrillos unidos con cemento, donde pueden estar defectuosos tanto los ladrillos 73.33% como el cemento, generando alteraciones en la barrera cutánea 6. La parte más superficial de la piel no es capaz de producir suficien- 100% tes “grasas” o ceramidas 100% 7. Al tener dañada la capa más superficial de la piel, se producen 93.3% menos sustancias antibióticas naturales 93.3% 8. Un factor desencadenante que mencionas a tus pacientes con da es: 93.3% ◊ Sudor 93.3% ◊ Falta de lubricación o emolientes en la piel 93.3% ◊ Clima frío y seco 93.3% ◊ Clima caluroso 86.7% ◊ Telas sintéticas 86.7% ◊ Jabones perfumados 86.7% ◊ Cremas perfumadas 80% ◊ Suavizantes de tela 73.3% ◊ Saliva 73.3% ◊ Perfumes 66.7% ◊ Estrés ◊ Toallitas húmedas limpiadoras ◊ Infecciones concomitantes ◊ Uso de estropajo o esponja ◊ Agua caliente DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 248
MARÍA DEL MAR SÁEZ DE OCARIZ Y COLS. CONSENSO MEXICANO SOBRE EDUCACIÓN TERAPÉUTICA Tabla 2. Declaraciones iniciales y finales con los porcentajes “de acuerdo” mediante los cuales se alcanzó consenso “de acuerdo” en cada ronda (continuación) Declaración Ronda 2 Ronda 3 Ronda 4 Recomenda- ◊ Blanqueadores 53.3% 75%¢ 100%* ción final ◊ Alimentos 53.3% 25%¢ 100%** 3 ◊ Albercas 53.3% 62.5% 100%** ◊ Alergenos o polen del ambiente 46.7% 93.75% 4 ◊ Sol 46.7% 50% 93.75%*** ◊ Orina y excremento 40% 100% 5 ◊ Metales 30% ◊ Humo de cigarro 26.7% 68.75% 6 9. Cuando explicas la enfermedad, ¿haces referencia a la alergia? 67.7% 93.75% ◊ Sí, siempre 26.7% (Siempre/Si ◊ Solamente si me preguntan 6.6% me pregun- ◊ No 64.22% 10. En caso de hacer referencia a la alergia, selecciona el grado de tan) acuerdo con el siguiente enunciado: 92.8% a. Existe un riesgo del 15% al 30% de padecer alguna alergia 35.72% asociada a la da 11. En caso de hacer referencia a la alergia, selecciona el grado de 73.3% acuerdo con el siguiente enunciado: 80% b. La da no es una alergia, es un problema intrínseco de la piel, 46.67% pero los pacientes son susceptibles a alergia 80% 12. En caso de hacer referencia a la alergia, selecciona el grado de (Siempre/Si acuerdo con el siguiente enunciado: me pregun- c. La da tiene un fondo alérgico con respuesta inmune exagerada 13. ¿Cuál es tu opinión en cuanto a la predisposición familiar al explicar tan) sobre da? a. El tipo de alteraciones en la piel del paciente con da se hereda 100% frecuentemente 0% 14. ¿Cuál es tu opinión en cuanto a la predisposición familiar al explicar sobre da? b. Los pacientes con da con frecuencia tienen antecedentes familiares de enfermedades alérgicas como rinitis, conjuntivitis y asma 15. ¿Cuál es tu opinión en cuanto a la predisposición familiar al explicar sobre da? c. Es inevitable heredar la susceptibilidad a da 16. En referencia a la marcha atópica, ¿explicas el concepto inicialmente? 17. Si tu respuesta es sí, ¿cual es la opción que mejor representa tu opinión en cuanto a la explicación sobre la marcha atópica en da? a. Los pacientes con da, especialmente de inicio temprano y poco controlada, pueden eventualmente presentar el resto de la marcha atópica: conjuntivitis, rinitis alérgica, alergias alimentarias y/o asma b. La marcha atópica se presenta de forma inevitable y progresiva en los pacientes con da, y se manifiesta con conjuntivitis, rinitis alérgica, alergias alimentarias y/o asma Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 249
ARTÍCULOS ORIGINALES Tabla 2. Declaraciones iniciales y finales con los porcentajes “de acuerdo” mediante los cuales se alcanzó consenso “de acuerdo” en cada ronda (continuación) Declaración Ronda 2 Ronda 3 Ronda 4 Recomenda- B. Medidas generales ción final 7 18. Numera en orden prioritario (del 1 al 3) las medidas generales que 8 aconsejas para el control del prurito: 9 10 ◊ Baño fresco y aplicación de crema humectante 93.33% 11 (1º y 2º lugar) 12 ◊ Medidas como un cojín de arroz frío/apretar la piel/aplicar agua 100% fría (1º y 2º lugar) 13 14 19. En relación con el baño en tu paciente con da, ¿con cuál de estas dos sugerencias estás más de acuerdo? a. El baño debe ser diario o 2 veces al día en clima cálido, corto 46.6% 43.7% 37.5% (de 3 a 5 minutos) 62.5% b. El baño debe ser diario o 2 veces al día en clima cálido, largo 53.3% 56.3% 18.75% (de 10 a 15 minutos) 81.25% 20. En cuanto a las recomendaciones respecto de la dieta, ¿sugieres no 100% restringir ningún alimento a menos que haya clara evidencia de que desencadena un brote de da? 21. El estrés emocional es un factor desencadenante y agravante de da 86.67% 22. En cuanto al manejo del estado emocional en un niño muy irrita- ble, ¿cuál consideras que es la mejor conducta a seguir? a. Hablar en tus términos y con tus herramientas con el paciente 40% 50%∞ y familiares sobre el entorno y tratar de comprender el proce- so por el que pasan b. Hablar con el paciente y familiares y referirlo al especialista en 53.3% 43.7%∞ psicología o psiquiatría c. Referir directamente al especialista en psicología o psiquiatría 6.7% 6.3% C. Tratamiento 23. Además de las medidas generales, el tratamiento tópico del pa- 100% ciente con dermatitis atópica debe ser con esteroides de baja y/o mediana potencia, y/o inhibidores de calcineurina tópicos. 24. En cuanto al tratamiento de mantenimiento o proactivo, ¿cuál es tu conducta a seguir? a. No lo prescribo 0% b. Una vez que el paciente está mejor, indico tratamiento proacti- 26.7%≠ vo (dos veces por semana) con esteroides tópicos c. Una vez que el paciente está mejor, indico tratamiento proacti- 53.5%≠ vo (dos veces por semana) con inhibidor de calcineurina d. Una vez que el paciente está mejor, indico tratamiento proac- 20%≠ tivo (dos veces por semana) en forma indistinta con esteroides tópicos o inhibidor de calcineurina 25. En cuanto a modificaciones de tratamiento tópico y citas, señala el enunciado que mejor se adapte a tu proceder a. Cito al paciente cada vez que sea necesario modificar el trata- 42.8% 73.3% miento b. Explico cómo utilizar el tratamiento en caso de brotes 57.2% 26.7% 26. Los emolientes y las medidas generales se deben continuar utilizan- 100% do a largo plazo, mientras que el tratamiento médico solamente en zonas afectadas, según las indicaciones del médico DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 250
MARÍA DEL MAR SÁEZ DE OCARIZ Y COLS. CONSENSO MEXICANO SOBRE EDUCACIÓN TERAPÉUTICA Tabla 2. Declaraciones iniciales y finales con los porcentajes “de acuerdo” mediante los cuales se alcanzó consenso “de acuerdo” en cada ronda (continuación) Declaración Ronda 2 Ronda 3 Ronda 4 Recomenda- ción final 27. Sobre los esteroides tópicos, explico que son medicamentos muy 100% 15 útiles y seguros si se utilizan de la forma indicada; usaremos la po- tencia y la duración adecuadas para el paciente para evitar efectos secundarios 28. Los servicios o especialidades médicas adicionales que pueden 93.4% 16 formar parte de la atención de pacientes con da solamente se recomiendan si el paciente tiene algún dato clínico que lo amerite (por ejemplo, alergología, neumología, oftalmología, psicología/ psiquiatría) 29. Si lo ameritan, es importante que los familiares y/o cuidadores de 100% 17 los pacientes sean referidos (al igual que los pacientes) al psicólo- go/psiquiatra 30. En cuanto al resto de las indicaciones que se dan a los pacientes 100% 18 con da, ¿sugieres que lleven su vida normal tratando de evitar en la medida de lo posible los factores predisponentes? 31. Si el paciente requiere tratamiento sistémico, ¿explicas que las 100% 19 medidas generales no se deben modificar y que puede llegar a requerir de antibióticos sistémicos, antihistamínicos, fototerapia, inmunosupresores y/o biológicos? œ Se incluyeron aquellos factores en que se alcanzó consenso por ≥80%. * Se modificó el enunciado para decir “riesgo variable” en vez de un porcentaje fijo. ** Se modificó el enunciado a: La dermatitis atópica cursa con una respuesta inmune alterada por diversos factores y puede o no acompañarse de alergias. *** Se modificó el enunciado a: Existe un riesgo incrementado pero no absoluto de heredar la susceptibilidad a desarrollar da. ≠ Se incluyeron las tres opciones de tratamiento en la recomendación. ¢ Se incluyeron juntas como respuesta afirmativa. ∞ Se incluyeron ambas opciones en la recomendación. jetivo es informar y reestructurar las percepciones del pa- dad, el tratamiento y los obstáculos para la adherencia al ciente respecto de su enfermedad, así como empoderarlo tratamiento del paciente. Después de escuchar al paciente para resolver problemas que puedan surgir en el curso de y sus familiares, se establecen los objetivos educacionales la misma.2 Cuando la etp está bien estructurada y tiene que el enfermo debe adquirir:5 indicadores precisos es efectiva para mejorar la calidad de vida y disminuir la severidad de la enfermedad.2 La 1. Conocimiento de la enfermedad: fisiopatología, trata- mayor parte de los estudios en etp se han enfocado en mientos disponibles y cómo actúan, así como factores diabetes o enfermedades pulmonares; aunque última- agravantes. mente se ha extendido a enfermedades dermatológicas como psoriasis y da.2,4 2. Habilidades prácticas: rutina de autocuidado y medi- das generales, cómo aplicar el tratamiento según la se- Existen muchos ejemplos de intervenciones de etp veridad del padecimiento y cómo evaluar la severidad aplicadas al tratamiento de da, con variaciones en cuanto de la da. al tipo, contenido, organización, temporalidad y métodos de evaluación. En teoría, la etp se debe ofrecer a todos 3. Habilidades de relación: ser capaz de explicar la enfer- los pacientes con da y sus familiares; aunque en la prác- medad a otros, saber cuándo, cómo y a quién contactar tica los programas educacionales se enfocan en pacientes en caso de requerir ayuda. con enfermedad severa y/o poca adherencia terapéutica.5 Los métodos para implementar etp para da son varia- La intervención se puede hacer de forma individual, dos, desde talleres multitudinarios hasta ilustraciones y grupal o ambas. Se recomienda una entrevista inicial en- folletos.6 Una intervención de calidad se debe basar en focada en conocer la afección en la vida diaria, la severi- la evidencia, personalizada según el contexto cultural y Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 251
ARTÍCULOS ORIGINALES educación individual del paciente, y tener contenido y Una pregunta frecuente es sobre la dieta del paciente. actividades bien definidas.5 Se calcula que entre 20 y 80% de los enfermos pueden tener alergias alimentarias;15 sin embargo, no está del todo El método Delphi es un abordaje sistemático para al- claro que la dieta de eliminación sea efectiva para con- canzar consenso entre un panel de expertos en un tema.6 trolar la da.14 Por esta razón hay que explicar que no está En la práctica médica está enfocado en lograr una mayor indicado restringir ningún alimento, a menos que haya comprensión de una realidad a partir de diferentes pers- evidencia de que desencadena un brote de da. pectivas, y alcanzar un nivel de acuerdo en un tema de interés sobre el que aún no se dispone de información En el tratamiento de da las medidas generales tienen concluyente.7 Su objetivo es discutir huecos en la eviden- un papel importantísimo, ya que ayudan a mantener la cia científica enfocados en la toma de decisiones para el integridad de la barrera cutánea y mejorar los síntomas cuidado de los pacientes. Tal es el caso de este trabajo, de la enfermedad. Las intervenciones educativas para da en el que buscamos obtener una guía consensada por ex- que enfatizan el desarrollo del autocuidado sobre los tra- pertos para estandarizar el contenido recomendable para tamientos médicos son más efectivas para reducir la se- realizar etp en el paciente con da. veridad y mejorar la calidad de vida de los pacientes.16 Es esencial explicar a los pacientes sobre la utilidad del La etp que incluye las causas de la enfermedad permi- baño diario (en lugares cálidos incluso dos veces al día) te empoderar a los pacientes y familiares para compren- con un sustituto de jabón o jabón neutro, y la aplicación der y tomar control de su condición.8 Se ha demostrado de suficiente crema humectante para mantener una piel que la educación y explicación sobre el porqué de los tra- hidratada. No se alcanzó un consenso en cuanto a la du- tamientos para da mejora el conocimiento de los padres ración del baño diario (3-5 minutos vs. 10-15 minutos), lo y el desenlace de la da en sus hijos.9 Cork y colaborado- cual refleja las diversas recomendaciones sobre este tema res encontraron que menos de 5% de los padres de pa- en todo el mundo. Hay hipótesis conflictuadas sobre los cientes con da habían recibido una explicación sobre efectos del agua en la piel de los pacientes con da; aún no las causas del padecimiento. Mediante un programa de se ha establecido si es recomendable pasar más o menos educación para incrementar el conocimiento de da im- tiempo en contacto con el agua.17 Tampoco existe eviden- partido por enfermeras especialistas se logró reducir en cia para recomendar el baño por inmersión (tina) sobre el 89% la severidad de da y aumentar 800% la aplicación de baño en regadera.18 emolientes.10 La terapia cognitiva que ayuda a manejar el ciclo pru- La información sobre un padecimiento permite a los rito-rascado mediante comportamientos o acciones para pacientes tomar decisiones compartidas con el médico.11 hacer frente al síntoma es parte efectiva de un programa Esto es importante en la da debido a que el tratamiento de etp.19,20 Por ello, en nuestras recomendaciones inclui- implica modificaciones en el estilo de vida, y la adhe- mos la aplicación de objetos fríos (como un cojín de arroz, rencia del paciente es parte clave de la efectividad de la ver figura 2), presionar la piel, o aplicar agua fría cuando terapia.12 Un programa de etp debe incluir, además de se tiene prurito, con el objetivo de manejar el síntoma y la explicación sobre la fisiopatología de la enfermedad disminuir el rascado. mediante conceptos pedagógicos, la descripción exten- sa sobre todos los factores que pueden desencadenarla Figura 2. Diferentes objetos que se pueden utilizar para el manejo del prurito o evitar el control adecuado.13 Para cada paciente puede (cortesía de la doctora Catalina Rincón-Pérez). haber factores desencadenantes particulares, que deben ser identificados a través del interrogatorio. La relación entre la da y los padecimientos alérgicos es frecuente, y fisiopatológicamente comprensible. La pato- génesis de la da involucra factores genéticos, inmunoló- gicos y ambientales. Con frecuencia se asocia con niveles elevados de ige e historia personal y/o familiar de diátesis atópica.14 Existe controversia entre las distintas especiali- dades médicas sobre el peso del componente alérgico de la enfermedad. Por esto se debe explicar y revisar el tema, enfatizando que la da puede o no acompañarse de otros padecimientos alérgicos, dependiendo del paciente y sus antecedentes familiares. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 252
MARÍA DEL MAR SÁEZ DE OCARIZ Y COLS. CONSENSO MEXICANO SOBRE EDUCACIÓN TERAPÉUTICA El estrés psicológico y emocional es un factor que des- e indicaciones de los tratamientos sistémicos va más allá encadena y agrava la da. Esto se debe a que, en respuesta del alcance de una sesión de etp, sin embargo, en casos al estrés, se elevan neuropéptidos cerebrales y endócri- individuales se puede explicar que existen opciones tera- nos, con la consiguiente liberación de mediadores que péuticas como dupilumab en adultos, ciclosporina, foto- regulan la respuesta inmune inflamatoria y alteran la ba- terapia, metotrexate, mofetil micofenolato y azatioprina rrera cutánea.21 A su vez, el estrés aumenta ante un brote para las formas recalcitrantes.28 de da, estableciendo un circuito de retroalimentación negativa. Por ello, parte del proceso de etp debe incluir Finalmente, es fundamental que en un programa de explicaciones e interrogatorio sobre el contexto personal etp en da se haga mención de que se puede requerir del paciente y su familia; y en caso de requerirlo, se debe del manejo por diversas especialidades, dependiendo de referir a un especialista en psicología o psiquiatría. las comorbilidades asociadas. En especial, el apoyo psi- cológico puede ayudar a los pacientes y sus familiares a Es indispensable que los pacientes y/o sus cuidadores identificar factores emocionales y conductuales que pue- sepan que las medidas generales son fundamentales y no dan detonar el ciclo prurito-rascado, así como detectar a se sustituyen por los tratamientos tópicos prescritos. La quienes podrían beneficiarse de apoyo psiquiátrico adi- adherencia a las medidas generales y el uso de emolien- cional.29 tes de forma frecuente mejoran la función de barrera y disminuyen la susceptibilidad a los irritantes, con lo cual Conclusiones se obtiene un efecto “ahorrador” de esteroides tópicos.22 La etp es indispensable en el manejo de pacientes con da y debe ser parte de las acciones que deben llevar a Se debe explicar que los antiinflamatorios tópicos dis- cabo los médicos tratantes en cada consulta. De acuerdo ponibles para el tratamiento de la da incluyen los esteroi- con un consenso por dermatólogos y dermatólogos pe- des tópicos y/o los inhibidores de calcineurina. La elec- diatras con experiencia en el uso de etp en pacientes con ción de uno u otro no se revisó en este consenso, existen da, cualquier intervención educativa debe incluir expli- numerosas guías de tratamiento que establecen cómo y caciones sobre la fisiopatología, las medidas generales y cuándo se deben utilizar. El interés es que durante la etp los cambios en el estilo de vida que se deben establecer, el paciente con da comprenda que, en caso de requerir- así como los tipos de tratamiento existentes. los, debe seguir las indicaciones médicas sobre la canti- dad y el tiempo que los va a utilizar. Conflicto de intereses María Teresa García Romero, Carola Durán McKinster, Se debe enfatizar que el tratamiento tópico se aplica Carolina Palacios López y María del Mar Sáez de Ocariz sobre la piel hidratada, exclusivamente en los sitios con han recibido honorarios por parte de Pierre Fabre Méxi- lesiones, y que, de acuerdo con la elección de su médico co. Ninguno de los autores tiene un conflicto de interés tratante, se suspenderá o se irá disminuyendo progresi- relacionado con este trabajo. vamente una vez que las lesiones visibles hayan desapa- recido. Después se puede continuar con un tratamiento Fuentes de financiamiento de la investigación proactivo que se aplicará dos veces por semana en las Los gastos relacionados con la reunión presencial del panel áreas de piel previamente afectadas, además del uso fre- de expertos fueron financiados por Pierre Fabre México. cuente de emolientes en todo el cuerpo.23-26 BIBLIOGRAFÍA Los esteroides tópicos son la primera línea de trata- 1. LeBovidge J, Borok J, Udkoff J, Yosipovitch G y Eichenfield LF, Atopic miento, en especial en la fase aguda de la da. Durante la etp es importante identificar si existe temor en cuanto al dermatitis: therapeutic care delivery: therapeutic education, shared uso de los esteroides, corticofobia, y en caso de ser así, des- decision-making, and access to care, Semin Cutan Med Surg 2017; pejar todas las dudas para favorecer la adherencia al trata- 36(3):131-6. miento cuando éstos sean prescritos.23-25,27 Los inhibidores 2. Lagger G, Pataky Z y Golay A, Efficacy of therapeutic education in de calcineurina se consideran la segunda línea de trata- chronic diseases and obesity, Patient Educ Couns 2010; 79(3):283-6. miento tópico y pueden estar indicados en áreas sensibles 3. Fink A, Kosecoff J, Chassin M y Brook RH, Consensus methods: char- (cara, regiones intertriginosas y región anogenital).23,25,26 acteristics and guidelines for use, Am J Public Health 1984; 74(9):979-83. 4. 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MARÍA DEL MAR SÁEZ DE OCARIZ Y COLS. CONSENSO MEXICANO SOBRE EDUCACIÓN TERAPÉUTICA Anexo 1. Preguntas enviadas a los expertos en la primera ronda 1. ¿Cómo explicas a tus pacientes y a sus familiares qué es la dermatitis atópica? 2. ¿Cómo explicas los defectos de barrera a tus pacientes con dermatitis atópica? 3. ¿Cuáles son los factores desencadenantes que mencionas a tus pacientes con dermatitis atópica? 4. Cuando explicas su enfermedad, ¿haces referencia a la alergia? ¿Qué les dices al respecto? 5. ¿Con tus pacientes con dermatitis atópica abordas temas como la herencia y la marcha atópica? ¿Qué les dices al respecto? 6. Numera en orden prioritario las medidas generales que consideres útiles para el control del prurito: Baño fresco ( ) Cojín de arroz frío ( ) Apretar la piel ( ) Aplicar crema fría ( ) Aplicar agua fría ( ) Antihistamínico oral ( ) 7. Marca la(s) respuesta(s) correcta(s). ¿Qué indicaciones enseñas a tu paciente respecto del baño? Diario ( ) Cada tercer día ( ) 2 veces al día en clima cálido ( ) Corto, de 3 a 5 minutos ( ) Largo, de 10 a 15 minutos ( ) 8. ¿Qué recomendaciones haces al paciente respecto de la dieta? 9. ¿Qué importancia consideras que tiene el estado emocional en los brotes de dermatitis atópica? 10. ¿Cómo sugieres que se maneje el estado emocional en un niño muy irritable? 11. ¿Cómo indicas el tratamiento tópico al paciente con dermatitis atópica? 12. ¿Cuánto tiempo indicas que lo utilice? 13. ¿Le explicas al paciente cómo utilizarlo en caso de volver a requerirlo, o para eso lo citas necesariamente? 14. ¿Qué consideras debe explicarse al paciente sobre el tratamiento tópico? 15. ¿Cómo abordas el tema de la corticofobia? 16. ¿Qué servicios o especialidades consideras deben atender a un paciente con dermatitis atópica? 17. ¿Te apoyas en algún otro especialista médico para la atención de los pacientes con dermatitis atópica? ¿Sugieres a los pacientes que vayan a consulta? 18. Además de las medidas generales y el tratamiento tópico, ¿qué otras indicaciones le das a los pacientes como parte de un tratamiento integral (por ejemplo, dietas, cosas que evitar, modificaciones en el estilo de vida, etcétera)? 19. Cuando un paciente requiere iniciar tratamiento sistémico, ¿cuál indicas, de qué forma y qué recomendaciones adicionales le ofreces? Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 255
DermatologíaCMQ2021;19(3):256-259 CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Enfermedad de Behçet: un caso con hipertensión intracraneal benigna sin trombosis venosa cerebral y síndrome de silla turca vacía como manifestación de neuro-Behçet Behçet’s disease. A case report with benign intracranial hypertension without cerebral venous thrombosis and empty sella syndrome as a manifestation of neuro-Behçet Daniela Ann Reyes Weaver,1 Raúl Melo Acevedo2 y Lizbet Tinajero Nieto3 1 Médico residente de segundo año de Medicina Interna 2 Médico internista adscrito y profesor titular en el Servicio de Medicina Interna 3 Médico reumatólogo Hospital General Regional 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Querétaro RESUMEN ABSTRACT La enfermedad de Behçet (eb) es una vasculitis multisistémica Behçet’s disease (bd) is a multisystemic, multifactorial vasculitis y multifactorial asociada con la región del complejo mayor de associated with the major histocompatibility complex (mhc) of histocompatibilidad (cmh) del cromosoma 6 y el hla-b*51. Las chromosome 6 and hla-b*51. The main clinical features are: re- características clínicas principales son: úlceras orales recurren- current oral ulcers, genital ulcers and eye lesions. The diagnosis tes, úlceras genitales y lesiones oculares. El diagnóstico de la of bd is made with the International Criteria for Behçet’s Dis- eb se realiza con los Criterios Internacionales para Enfermedad ease (icbd) 2014. Treatment will depend on the affected organ/ de Behçet (icbd) 2014. El tratamiento dependerá del órgano/ system. sistema afectado. We present a 27-year-old female with a history of bacte- Se presenta el caso de una mujer de 27 años de edad, con rial pharyngotonsillitis with oral ulcers, arthritis, and erythema antecedente de faringoamigdalitis bacteriana con úlceras ora- nodosum. She started with frontal headache, tunnel vision, oral les, artritis y eritema nudoso. Comenzó el padecimiento con and genital ulcers. Diagnosis of Behçet’s disease with non-pa- la presencia de cefalea frontal, visión en túnel, úlceras orales y renchymal neurological involvement was made, initiating induc- úlceras genitales. Se realizó diagnóstico de eb con compromiso tion of remission with cyclophosphamide, with adequate clinical neurológico no parenquimatoso, se inició manejo para inducir response. la remisión con ciclofosfamida, con adecuada respuesta clínica. bd is a chronic, relapsing disease, with high morbidity and La eb es una enfermedad crónica, recurrente, con frecuen- mortality, frequently diagnosed late due to the need to exclude cia se diagnostica tardíamente debido a la necesidad de exclu- differential diagnoses and the lack of specific markers of the sión de diagnósticos diferenciales y la falta de marcadores espe- disease. Multidisciplinary management is required for the pre- cíficos de la enfermedad. Se requiere manejo multidisciplinario vention-treatment of its complications. para la prevención-tratamiento de sus complicaciones. Keywords: Behçet’s disease, neuro-Behçet, oral ulcers, genital ulcers, Palabras clave: enfermedad de Behçet, neuro-Behçet, úlceras orales, erythema nodosum, diagnosis, treatment. úlceras genitales, eritema nodoso, diagnóstico, tratamiento. Introducción rara, que involucra cualquier tipo y tamaño de vaso san- La enfermedad de Behçet (eb) fue descrita por el derma- guíneo, así como afección de la piel, las articulaciones, tólogo turco Hulusi Behçet en 1937 como complejo tri- los ojos, las mucosas, y los sistemas gastrointestinal, mus- ple de síntomas: úlceras orales, úlceras genitales y uveítis culoesquelético, cardiovascular y neurológico.2,3 Es una anterior con hipopión.1 Es una vasculitis multisistémica enfermedad multifactorial de la que no se ha aclarado la CORRESPONDENCIA Dra. Daniela Ann Reyes Weaver n [email protected] n Teléfono: 44 2498 3679 Avenida 5 de Febrero 102, C.P. 76140, Santiago de Querétaro, Querétaro DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 256
DANIELA ANN REYES WEAVER Y COLS. ENFERMEDAD DE BEHÇET etiopatogenia exacta. La región del complejo mayor de Figura 1. Fondo del ojo derecho: medios claros, papila pálida++, excavación 3/10, histocompatibilidad (cmh) del cromosoma 6 se relacionó emergencia central de vasos, bordes nítidos, mácula sin brillo con atrofia del epi- fuertemente con la enfermedad de Behçet, y el hla-b*51 telio pigmentario de la retina, patrón vascular atenuado, se observan algunas he- se considera la asociación principal, siendo positivo en morragias en mancha al cierre de las arcadas, atenuación vascular, retina aplicada. más de 60% de los pacientes con eb.4-6 Se presume que los factores ambientales, como los agentes infecciosos o la contaminación, desencadenan la activación de los lin- focitos t cd4+ en individuos genéticamente susceptibles, esto lleva a la secreción de citocinas que estimulan otras células inmunitarias inductoras de inflamación, lo que da como resultado una cascada autoinmune incontrolada en el tejido vascular.3-5 Los Criterios Internacionales para Enfermedad de Behçet de 2014 son los más sensibles pa- ra diagnosticar la eb: úlceras orales (dos puntos), úlceras genitales (dos puntos), lesiones oculares (dos puntos), le- siones dérmicas (un punto), test de patergia positivo (un punto), lesiones vasculares (un punto) y lesiones neuroló- gicas (un punto). Se hace el diagnóstico con cuatro o más puntos.2,6 Caso clínico ritis óptica anterior, el cual se descartó ya que la paciente Presentamos el caso de una mujer de 27 años de edad, no presentaba alteración de la respuesta pupilar aferente. con antecedente de hospitalización en abril de 2020 por Otro diagnóstico diferencial que se tuvo en cuenta fue la faringoamigdalitis bacteriana con úlceras orales, artritis trombosis de seno venoso debido a que presentaba cefa- y eritema nodoso. Se le trató con esteroide oral durante lea, diplopía por parálisis del vi par craneal derecho y iv dos semanas, con resolución del cuadro clínico. Comen- par craneal derecho. zó el padecimiento a finales de mayo con la presencia de cefalea frontal, acompañada de mareo, náuseas sin llegar Se solicitó neuroimagen por diagnóstico de hiperten- a emesis, fosfenos y tinitus. El 23 de junio empezó con sión intracraneal, con tomografía simple y contrastada, pérdida de la visión de forma intermitente, caracterizada angiografía y resonancia magnética sin alteraciones en por visión en túnel y visión borrosa, persistiendo con la parénquima cerebral, sin imágenes de masa, sin datos de cefalea antes mencionada. El 1 de julio inició con lesiones ulcerativas, bien delimitadas, redondeadas en la mucosa Figura 2. Angiotomografía del cráneo, corte sagital, sin datos de trombosis del oral y la lengua, con persistencia de la visión en túnel y seno venoso longitudinal. Se evidencia aracnoidocele selar grado iv. cefalea, por lo que acudió al Área de Urgencias donde se realizó tomografía de cráneo, sin alteraciones. El día 2 de julio aparecieron úlceras con ardor en la región in- terglútea y en los labios menores. El 5 de julio avanzó la pérdida visual, diplopía en la extraversión ocular derecha y discromatopsia ocular derecha; se solicitó interconsulta en el Área de Oftalmología donde se reportó papiledema bilateral con hipofunción de recto externo derecho. In- gresó a Medicina Interna para abordaje diagnóstico. En conjunto con el Servicio de Reumatología se solicitaron anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos antinucleares, antifosfolípidos, anticardiolipinas, panel viral para vih, hepatitis b y c, torch, sífilis y cmv, todos con resultado negativo. Por la presencia de alteración de los campos visuales y discromatopsia se realizó diagnóstico diferencial con neu- Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 257
CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA compromiso vascular (descartando trombosis de seno ve- tensión intracraneal sin compromiso vascular, involucro noso), ni datos de hidrocefalia, únicamente se apreciaba mucocutáneo y articular. Fue egresada de hospitalización aracnoidocele selar (silla turca vacía). Por diagnóstico de porque presentó mejoría clínica, con resolución de la di- sospecha de hipertensión intracraneal idiopática (pseudo- tumor cerebri) se hizo punción lumbar, obteniendo pre- Figura 4. Múltiples úlceras interglúteas con bordes bien delimitados, redondas, sión de apertura de 260 mm, sin complicaciones después con borde violáceo y fondo eritematoso, limpio, en sacabocados. Imagen tomada del procedimiento. Se realizó citológico y citoquímico de el día 2 de hospitalización, previo consentimiento informado. líquido cefalorraquídeo sin pleocitosis, proteinorraquia ni hiperglucorraquia, con un lactato de 1.9, por lo que se descartó etiología infecciosa Se indicaron bolos de metilprednisona 1 g durante cinco días porque la paciente presentó compromiso neu- rológico, con resolución de la parálisis del vi par craneal derecho, pero evolucionó con parálisis del iv par craneal derecho. Se inició tratamiento con acetazolamida debido al diagnóstico confirmado de hipertensión intracraneal benigna. Se solicitó valoración al Servicio de Dermatología, donde se hizo toma de biopsia del borde de la úlcera in- terglútea, se reportó dermatitis de interfase liquenoide con predominio de neutrófilos, así como vasculitis con predominio de linfocitos. Se dio tratamiento con colchi- cina y pentoxifilina, con resolución de las úlceras orales y disminución de las úlceras vulvares e interglúteas. La paciente estuvo hospitalizada para abordaje diag- nóstico durante 10 días en el Área de Medicina Interna, se realizó diagnóstico diferencial extenso el cual concluyó enfermedad de Behçet con involucro del sistema nervio- so central no parenquimatoso con síndrome de hiper- Figura 3. Biopsia del borde de la úlcera interglútea, dermatitis de interfase lique- Figura 5. Cicatrización de la úlcera interglútea. Imagen tomada, previo consenti- noide con predominio de neutrófilos, algunos intraepidérmicos, así como vasculi- miento informado, dos meses después del inicio del tratamiento con colchicina, tis con predominio de linfocitos (HE 10x). ciclofosfamida y pirfenidona tópica. DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 258
DANIELA ANN REYES WEAVER Y COLS. ENFERMEDAD DE BEHÇET plopía, discromatopsia y las úlceras orales; cefalea con tiene un segundo cuadro, se recomienda tratamiento con mejoría clínica importante, persistía la visión borrosa. Se azatioprina, ciclofosfamida o biológicos.5,11-14 Para los pa- comenzó manejo de inducción a la remisión con bolos cientes de alto riesgo se aconsejan ciclofosfamida y corti- de ciclofosfamida 1 g intravenoso mensual debido a que costeroides por vía intravenosa.11 se trata de una paciente de alto riesgo, esteroide oral y pregabalina por neuropatía en guante y calcetín. Actual- Conclusiones mente la paciente no tiene úlceras orales ni vulvares, sin La enfermedad de Behçet es crónica, recurrente-remi- sinovitis o artritis, cardiopulmonar normal, abdomen sin tente, con alta morbimortalidad, con frecuencia diag- datos de irritación peritoneal, alteraciones de la sensibili- nosticada tardíamente debido a los síntomas variados, dad superficial en dermatomas c7, c8 y l5. intermitentes y la necesidad de exclusión de diagnósticos diferenciales y la falta de marcadores específicos de la Discusión enfermedad.6,13 Se requiere de manejo multidisciplinario Para el diagnóstico de enfermedad de Behçet existen tres para la prevención-tratamiento de sus complicaciones. El clasificaciones: Criterios del Grupo de Estudio Interna- tratamiento dependerá del órgano/sistema afectado. En cional de 1990, Criterios Internacionales para Enferme- este caso, se realizó diagnóstico de enfermedad de Behçet dad de Behçet de 2006 y de 2014.2,7,8 En nuestro caso, la con compromiso neurológico no parenquimatoso, por lo paciente presentó úlceras orales, úlceras genitales, lesio- que se inició manejo de inducción a la remisión con bolos nes oculares caracterizadas por hemorragias retinianas en de 1 g intravenoso de ciclofosfamida, con respuesta clíni- astilla, lesiones cutáneas por eritema nudoso y lesiones ca adecuada. Actualmente la paciente continúa con bolos neurológicas caracterizadas por hipertensión intracraneal mensuales de ciclofosfamida. idiopática, dando un total de nueve puntos. Por la presen- cia de alteración de los campos visuales y discromatopsia BIBLIOGRAFÍA se realizó diagnóstico diferencial con neuritis óptica an- 1. Behçet H, Einige bemerkungen zu meinen beobachtungen über den terior, el cual fue descartado ya que la paciente no tuvo alteración de la respuesta pupilar aferente. Otro diagnós- tri-symptomenkomplex, Med Welt 1939; 13:1222-7. tico diferencial era la trombosis de seno venoso porque 2. Akdeniz N, Elmas ÖF y Karada˘g AS, Behçet syndrome: a great imita- presentó cefalea, diplopía por parálisis del vi par craneal derecho y iv par craneal derecho, dicho diagnóstico se tor, Clin Dermatol 2019; 37(3):227-39. descartó porque presentó adecuado llenado de los senos 3. Greco A, De Virgilio A, Ralli M, Ciofalo A, Mancini P, Attanasio G et al., venosos en los estudios de neuroimagen. Behçet’s disease: new insights into pathophysiology, clinical features Los criterios diagnósticos para hipertensión intracra- and treatment options, Autoimmun Rev 2018; 17(6):567-75. neal benigna son: papiledema, composición normal del 4. Zeidan MJ, Saadoun D, Garrido M, Klatzmann D, Six A y Cacoub P, líquido cefalorraquídeo (lcr), presión de apertura de lcr Behçet’s disease physiopathology: a contemporary review, Auto Immun elevada ≥250 mm (25 cm) y examen neurológico normal Highlights 2016; 7(1):4. excepto por pares craneales, estudios de neuroimagen 5. Cho SB, Cho S y Bang D, New insights in the clinical understanding of con parénquima cerebral normal sin evidencia de hidro- Behçet’s disease, Yonsei Med J 2012; 53(1):35-42. cefalia, lesión ocupante, lesión estructural, ni realce me- 6. International Team for the Revision of the International Criteria for níngeo ni ventriculomegalia, ni lesión vascular. Nuestra Behçet’s Disease (itr-icbd), Journal of the European Academy of Dermato- paciente cumplió todos los criterios, por lo que se hizo logy and Venereology 2014; 28(3):338-47. diagnóstico de hipertensión intracraneal idiopática, tam- 7. Criteria for diagnosis of Behçet’s disease, International Study Group bién conocido como pseudotumor cerebri, secundario for Behçet’s Disease, The Lancet 1990; 335(8697):1078-80. a neuro-Behçet.9,10 En el neuro-Behçet se pueden esta- 8. International Team for the Revision of the International Criteria for blecer dos compromisos: parenquimatoso y no paren- Behçet’s Disease (itr-icbd), The International Criteria for Behçet’s Di- quimatoso.11-13 En este caso se presentó neuro-Behçet no sease (icbd): a collaborative study of 27 countries on the sensitivity parenquimatoso ya que tuvo hipertensión intracraneal and specificity of the new criteria, J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; idiopática. El tratamiento de elección en la primera ma- 28(3):338-47. nifestación neurológica puede ser únicamente con bolos 9. Friedman DI, Pseudotumor cerebri, Neurol Clin 2004; 22(1):99-131, vi. de esteroide y vigilar la remisión, si ésta no se presenta o 10. Friedman DI, The pseudotumor cerebri syndrome, Neurol Clin 2014; 32(2):363-96. 11. Borhani-Haghighi A, Kardeh B, Banerjee S, Yadollahikhales G, Safari A, Sahraian MA, et al., Neuro-Behcet’s disease: an update on diagno- sis, differential diagnoses, and treatment, Mult Scler Relat Disord 2019; 39:101906. 12. Uygunoglu U, Saip S y Siva A, Behçet’s disease and neuro-Behçet’s syndrome, Neurology 2018; 6(1):77-85. 13. Nair JR y Moots RJ, Behcet’s disease, Clin Med 2017; 17(1):71-7. Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 259
DermatologíaCMQ2021;19(3):260-263 CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Blueberry muffin baby secundario a neuroblastoma suprarrenal: reporte de un caso Blueberry muffin baby secondary to adrenal neuroblastoma: a case report Elizabeth Prieto Martínez,1 Fernando Romero Simón,2 Josefina Navarrete Solís3 y Diana González Cabello4 1 Residente de tercer año de Dermatología 2 Residente de tercer año de Anatomía Patológica 3 Jefe del Servicio de Dermatología 4 Médico adscrito a Anatomía Patológica Centro Médico Nacional del Noreste 25, Instituto Mexicano del Seguro Social (imss) RESUMEN ABSTRACT La tendencia a presentar nódulos en la piel es una de las dife- The tendency to present nodules in the skin is one of the dif- rencias entre la aparición de metástasis en las edades pediátri- ferences between the presentation of metastases in pediatric cas. El diagnóstico diferencial de blueberry muffin baby, o nódulos ages. The differential diagnosis of blueberry muffin baby or blu- cutáneos azulados, se divide en neoplásicos y no neoplásicos. Es ish skin nodules is divided into neoplastic and non-neoplastic. It importante descartar infecciones congénitas, discrasias sanguí- is important to rule out congenital infections, blood dyscrasias, neas, síndrome transfusión feto fetal, síndrome de Bean e infil- fetal transfusion syndrome, Bean syndrome and neoplastic skin traciones neoplásicas de la piel, entre otros. Se describe el caso infiltrations among others. We present a 3-month-old baby de un lactante de tres meses de edad con metástasis cutáneas with cutaneous metastases is described as the first presentation como primera presentación de neuroblastoma suprarrenal. of adrenal neuroblastoma. Palabras clave: blueberry muffin baby, neuroblastoma, metás- Keywords: blueberry muffin baby, neuroblastoma, cutaneous me- tasis cutáneas. tastases. EIntroducción terior y posterior, así como a las extremidades superiores e l blueberry muffin baby es un síndrome característico inferiores a las cuatro semanas de vida. En la exploración en los recién nacidos que se manifiesta por múltiples física-dermatológica presentaba dermatosis diseminada nódulos azulados, tiene significancia clínica y pronósti- en todos los segmentos corporales, incluidos los genitales, co variable.1 Las neoplasias malignas pueden aparecer en constituida por múltiples nódulos eritemato-violáceos, de neonatos como metástasis cutáneas, lo cual puede ser la tamaño variable entre 0.5-1.5 cm de diámetro, móviles, no primera manifestación, y el neuroblastoma es la asocia- adheridos a planos profundos, con predominio en el ab- ción más común con éstas.2 domen, dolorosos a la palpación de los mismos, además destacaba el aumento del diámetro abdominal y la presen- Caso clínico cia de red venosa colateral (figuras 1 y2). Paciente de tres meses de edad, sin antecedentes heredo- familiares de importancia, producto de la segunda gesta, En paraclínicos se destacó Hb 6.3g/dl y dhl 735 u/l aparentemente sin complicaciones, con adecuado desa- afp 664.41, el resto de química sanguínea, biometría he- rrollo psicomotor para la edad. mática, pruebas de funcionamiento hepático, antígeno carcinoembrionario (ace), beta coriónica, perfil tiroideo En la primera semana de vida comenzó con la apari- normales; torch y vih negativos. El ultrasonido hepáti- ción de dos nódulos violáceos localizados en la región ge- co mostró hígado multinodular; tac simple y contrastada nital, con posterior diseminación a la cabeza, el tronco an- con presencia de nódulos subpleurales basales, hígado con CORRESPONDENCIA Dra. Elizabeth Prieto Martínez n [email protected] n Teléfono: 81 8371 4100 Av. Fidel Velázquez s/n, Mitras Norte, C.P. 64180, Monterrey, Nuevo León DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 260
ELIZABETH PRIETO MARTÍNEZ Y COLS. BLUEBERRY MUFFIN BABY SECUNDARIO Figura 1. Nódulos violáceos. Figura 2. Nódulos eritemato-violáceos. incremento de dimensiones por múltiples lesiones nodu- Se hizo valoración en los servicios de Oncología Pediá- lares, glándula suprarrenal izquierda con nódulo y tejidos trica y Dermatología, se decidió toma de biopsia de piel blandos con incontables lesiones subcutáneas (figura 3). con diagnóstico de infiltración por neoplasia maligna de Figura 3. Alteraciones hepáticas y suprarrenales. Figura 4. Células redondas pequeñas (10x) Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica DCMQ 261
CASOS CLÍNICOS / MEDICINA INTERNA Figura 6. Inmunohistoquímica con inmunofenotipo para neuroblastoma. Figura 5. Inmunohistoquímica positiva para CD56. células pequeñas redondas y azules con inmunofenotipo extenso, debe incluir biometría hemática completa, grupo para neuroblastoma; inmunohistoquímica positiva para sanguíneo, anticuerpos, torch, historia clínica y explo- cd56, enolasa neuroespecífica (nse), cromogranina, sinap- ración física completa del paciente y de la madre. Además tofisina (focal) y negativo para proteína gliofibrilar acídica de descartar causas neoplásicas, incluyendo estudios de (gfap), cd45 (lca), citoqueratinas ae1/ae3 (figuras 4 a 6). imagen como rayos x, resonancia magnética, tomografía, ultrasonido abdominal; y en caso de ser necesario, se pue- Se inició quimioterapia con vincristina (1.4 mg/m2), de requerir aspirado de médula ósea y biopsia de piel. doxorrubicina (35 mg/m2), ciclofosfamida (60-250 mg/m2), presentando evolución tórpida, deterioro de la función El neuroblastoma es una de las principales causas respiratoria y datos de respuesta inflamatoria sistémica al de este síndrome, y éste es el tumor sólido extracraneal finalizar el ciclo de quimioterapia; sin mejoría a pesar del más común en la infancia (8%). La mediana de edad de tratamiento médico, falleció durante el internamiento. presentación son los dos años, 50% se diagnostica en el primer año de vida, de los cuales 65% son de origen su- Discusión prarrenal. La presentación más típica es una masa asin- El síndrome de blue-berry muffin es un término descriptivo tomática y distensión abdominal.4 También es posible que se utiliza cuando un infante nace con múltiples nódu- encontrar proptosis, dolor óseo, pancitopenia, hiperten- los azul-violáceos en la piel, éstos pueden ser ocasionados sión y diarrea acuosa; y es menos frecuente la aparición por la presencia de células productoras de eritrocitos en de nódulos subcutáneos, los cuales son azulados, no do- la piel (eritropoyesis extramedular), sangrado en la piel lorosos y móviles, y éstos se pueden diseminar al tronco, (púrpura) o secundario a neoplasias.3 Clínicamente se tra- la cabeza y el cuello.6 ta de lesiones nodulares color rojo-azulado comúnmente localizadas en la cabeza, el cuello y el tronco.4 El primer paso para el diagnóstico es realizar una historia clínica y un examen físico adecuado, además de La eritropoyesis dérmica está asociada a infección in- hacer pruebas complementarias que incluyan analítica trauterina o patología hematológica con anemia crónica completa con iones y coagulación, dhl, enolasa neuroes- y severa; sobre todo las infecciones con citomegalovirus, pecífica y ferritina, cuyo valor elevado se ha asociado a coxsackie virus b2, rubeola y parvovirus b19. La segun- mal pronóstico.7 Además, alrededor del 85% de estos tu- da categoría abarca las causas neoplásicas, incluyendo en mores secretan catecolaminas y sus metabolitos pueden este grupo neuroblastoma, rabdomiosarcomas, leucemia ser relativamente fáciles de hallar en la orina como mar- congénita e histiocitosis de células de Langerhans.5 cadores de la presencia del tumor. Para la evaluación de las metástasis es indispensable la punción o aspiración Debido a que se trata de una gama muy amplia de po- de la médula ósea. Con respecto a los estudios de imagen, sibles etiologías, el abordaje diagnóstico también es muy las radiografías pueden mostrar calcificaciones, el ultraso- DCMQ Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica Volumen 19 / Número 3 n julio-septiembre 2021 262
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